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C A P Í T U L O 2 8

VARÓN DE 60 AÑOS CON INTOLERANCIA A LA ALIMENTACIÓN A TRAVÉS DE LA SONDA DE GASTROSTOMÍA
CASO CLÍNICO
Varón de 60 años, ex fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 14 años, con antecedentes médicos de asma intrínseca sin tratamiento broncodilatador de mantenimiento y carcinoma epidermoide de lengua diagnosticado hace 3 años. El paciente tenía antecedentes de carcinoma de lengua con infiltración extensa de mandíbula y encía, aunque con borde óseo libre y sin metástasis (estadio T4 N0 M0), por lo que fue sometido a tratamiento quirúrgico mediante glosectomía total con hemimandibulectomía y vaciamiento ganglionar cervical. Posteriormente se le administraron varios ciclos de radioterapia local, y secundariamente presentó una estenosis carotídea izquierda que debutó con un accidente cerebrovascular hemisférico derecho que dejó como secuelas crisis comiciales parciales motoras de origen vascular que se controlaron con fenitoína y un deterioro cognitivo grave con imposibilidad para la alimentación por vía oral, por lo que se decidió colocarle una gastrostomía percutánea permanente mediante radiología intervencionista. En este momento fue derivado a consultas de gastroenterología para seguimiento y control de la gastrostomía. Tras 2 meses de seguimiento ambulatorio durante los que el paciente había presentado al menos en dos ocasiones cuadros de neumonía aspirativa, que se trataron de forma conservadora en su domicilio con ciclos de 15 días de amoxicilina-clavulánico 1 g/ 8 horas, el paciente fue trasladado al servicio de urgencias por pre-

M. RIVERO FERNÁNDEZ J. M.ª MILICUA SALAMERO P NAVIA ÁLVAREZ* . Colaboradores: V. BENITA LEÓN C. BLESA RADRIGALES * Radiología

y teicoplanina 200 mg/ 12 horas i. 770 mg/dl.3 103 /ºl.v. • www. 1.5 °C. Estaba consciente (aunque presentaba deterioro cognitivo residual grave). 120 lat/min y frecuencia respiratoria.v.i. se ha administrado Gastrografín® por la sonda de gastrostomía.com 332 Varón de 60 años con intolerancia a la alimentación… A B Fig. BT. 7. en fase tardía. leucocitos. y el cuadro clínico mejoró en 3-4 días. Se ajustaron las dosis de fenitoína sin que el . y el abdomen era blando. creatinina y iones fueron normales. TC abdominal. y la radiografía de abdomen no aportó cambios significativos en la orientación diagnóstica. No se pusieron de manifiesto visceromegalias. con predominio en base izquierda. En la exploración abdominal. amilasa y lipasa en rango normal.© EdikaMed S. que se encontraban en rango infraterapéutico. presión arterial. a excepción del aumento de la frecuencia cardiaca y una discreta disminución del murmullo vesicular de forma generalizada. los ruidos hidroaéreos estaban presentes. Junto a esto refirió dolor abdominal centrado en el epigastrio. Hb. sin datos de focalidad neurológica ni meningismo. fibrinógeno. pautándose tratamiento antibiótico con meropenem 1 g/8 horas v. Se visualiza el catéter de gastrostomía en el antro en forma de globo radioopaco. y no se aprecia paso de contraste al duodeno. de contenido oscuro y predominio diurno. No refirió la presencia de melenas. que coincidía con los momentos de administración de la nutrición a través de la sonda de gastrostomía. 120/60 mmHg. Se visualiza el catéter de gastrostomía en el antro en forma de globo radioopaco. Con estos datos se decidió ingresar al paciente.L. apreciándose el pase de contraste al duodeno. sentar durante 48-72 horas vómitos abundantes. En la radiología simple de tórax se visualizó un dudoso infiltrado localizado en el lóbulo inferior izquierdo.. 11. El resto de valores incluyendo plaquetas. no distendido y depresible aunque doloroso de forma selectiva a la palpación profunda en el epigastrio.edikamed. con buen estado general sin signos de deshidratación. A) En este corte se ha administrado contraste por vía i. El análisis de orina elemental no fue patológico. no irradiado.8 g/dl. En la palpación de cuello no se objetivaron adenopatías laterocervicales ni signos de recidiva tumoral. GPT. y contraste oral a través de la sonda de gastrostomía (puede visualizarse su trayecto). 39. 24 resp/min. coagulación. La auscultación cardiopulmonar fue normal. No había presentado fiebre en su domicilio ni refirió aumento de tos ni expectoración. aunque estaba sudoroso e inquieto. En la exploración física se encontraron los siguientes hallazgos: temperatura. frecuencia cardiaca. B) En este corte. Los hallazgos en la analítica realizada en urgencias fueron los siguientes: GOT. y se determinaron de forma urgente los valores de fenitoína. En el servicio de urgencias presentó una convulsión tonicoclónica generalizada de menos de 1 minuto de duración que cedió espontáneamente sin necesidad de administrar medicación. y no había datos de complicación en los orificios herniarios. con desviación izquierda (84 % neutrófilos).

Al administrar contraste i. su bajo coste y su reducida morbimortalidad. – Neumonía espirativa probablemente secundaria a crisis comicial generalizada. • www.com M.© EdikaMed S. Se procedió a recolocar la sonda y recambiar el kit. J. M.v. y por SNG se confirmaron los siguientes hallazgos: infiltrados pulmonares localizados en el lóbulo inferior izquierdo.v. presentando en este momento nuevamente vómitos oscuros de tipo negruzco. 1) administrándosele. aunque sin datos de hemorragia digestiva. . Posteriormente se confirmó el paso de Gastrografín® al duodeno tras administrarlo a través de la gastrostomía con el balón desinflado. compatibles con neumonía por aspiración. comprobándose al inflarlo que estaba excesivamente introducida en el píloro y condicionaba la clínica obstructiva (fig. dado que no precisa anestesia general. por la sonda de gastrostomía. y al aspirar contenido a través de la sonda de gastrostomía se visualizó un líquido de coloración amarillenta. de forma secuencial.ª Milicua Salamero. con medidas de sueroterapia. se vio en el área prepilórica el balón de la sonda de gastrostomía. corroborándose de forma satisfactoria la tolerancia. mediante SNG y. ha experimentado un rápido desarrollo y una creciente relevancia debido fundamentalmente a la simplicidad de la técnica. 2. sin que volviera a repetirse el cuadro de vómitos ni presentara anemia. P Navia Álvarez… .edikamed.. tras aspirar la abundante cantidad de contenido gástrico retenido. 2).v. lo que condiciona clínica obstructiva. COMENTARIOS GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA (GEP) INTRODUCCIÓN La gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) es un sistema de nutrición enteral basado en la colocación de una sonda de alimentación directamente en la cavidad gástrica mediante punción percutánea guiada bajo control endoscópico. por este motivo se decidió reiniciar a las 72 horas. Esquema demostrativo de la impactación del balón en el área pilórica. – Recambio del kit de gastrostomía con buen funcionamiento posterior. dos cirujanos pediátricos. La GEP es una técnica relativamente novedosa. retención pilórica del contraste administrado por la SNG (que estaba situada en el cuerpo gástrico). 333 paciente volviera a presentar cuadros comiciales. y localización de la sonda de la gastrostomía alojada en el antro gástrico. introducida por Ponsky y Gauderer. analgésicos y antitérmicos por vía i. una cámara gástrica distendida pero con morfología normal. como se muestra en la tabla 1. Rivero Fernández. Veinticuatro horas más tarde se realizó una endoscopia oral en la que. coincidiendo con la mejoría del cuadro febril. Existen múltiples vías de acceso para asegurar la nutrición enteral. Al colocar una sonda nasogástrica (SNG) drenó un líquido de contenido negruzco. Actualmente se calcula que en Estados Unidos DIAGNÓSTICO DEFINITIVO – Obstrucción antropilórica por balón de gastrostomía con retención gástrica intermitente. Se dejó inicialmente al paciente en dieta absoluta. Se decidió realizar una TC abdominal con carácter urgente (fig. en 1980 [1] como alternativa a la gastrostomía quirúrgica clásica. posteriormente. la tolerancia a través de la sonda de gastrostomía.L. FIG. contraste por vía i.

al menos durante las primeras 6 horas. en condiciones de esterilidad y bajo anestesia local. se retira el mandril y se pasa una guía que se engancha con un asa de polipectomía introducida a través del endoscopio y se retira la guía unida al asa de polipectomía por la boca. utilizar de forma preoperatoria profilaxis antibiótica e incluso aplicación de pomada antibiótica en el extremo interno del tubo de gastrostomía antes de su colocación. Los estudios comparativos realizados entre ambas técnicas no han demostrado diferencias significativas en la tasa de éxito ni en el número de complicaciones. extremando al máximo los cuidados tanto previos como posteriores a la colocación de la GEP.edikamed. Se ha descrito la colocación de sonda de nutrición enteral asistida por clip hemostático TABLA 1. de forma que aparece por tracción a través de la pared abdominal.L. resulta muy importante el seguimiento posterior de estos pacientes. posteriormente se comprueba con el endoscopio que el tope interno de la sonda queda adosado a la pared gástrica y se coloca un tope externo en la pared abdominal. cuidados de la sonda y del orificio (estoma) [5]. que debe verse a su través perfectamente nítida (transiluminación).© EdikaMed S. Debe mantenerse una higiene dental y oral cuidadosa con lavado antiséptico antes de la GEP. y se realiza una incisión de 1 cm en la pared abdominal.000 GEP/año. • www. y este número tiende al aumento debido al envejecimiento de la población. que debe ser el cuadrante superoexterno del epigastrio. Con el paciente en decúbito supino se señala el sitio de inserción de la GEP. el esófago y el estómago. el interés por la mejoría en la calidad de vida en determinadas patologías. aunque la mayoría de los autores defienden un plazo .com 334 Varón de 60 años con intolerancia a la alimentación… se colocan más de 200. Normas tras la colocación de GEP Debe realizarse profilaxis antibiótica durante las primeras 48 horas. Recientemente se han publicado variantes de las técnicas habituales que facilitan la colocación de sondas de GEP por un único endoscopista [3]. Después se coloca en la guía un dilatador unido a la sonda de gastrostomía y se tira del conjunto a través de la boca. TÉCNICA DE COLOCACIÓN La colocación de una sonda de GEP se realiza habitualmente en la unidad de endoscopia. Se mantiene al paciente en ayunas tanto por vía oral como a través de la sonda de gastrostomía. y durante los días previos no administrar antiácidos ni inhibidores de la bomba de protones para no perder las características bactericidas del pH ácido del estómago. el incremento de actuaciones médicas y quirúrgicas agresivas sobre la patología tumoral y las enfermedades neurológicas degenerativas. y precisa de dos endoscopistas con experiencia en la técnica. y el consecuente aumento de los sistemas de soporte metabólico como la nutrición enteral domiciliaria [2]. se introduce el endoscopio en el estómago y se insufla aire dirigiendo la luz hacia la pared abdominal. Además de las propias variaciones de la técnica. Normas previas a la colocación de GEP Existen una serie de medidas previas a la colocación de la GEP destinadas a minimizar las complicaciones asociadas a la técnica. Nutrición enteral: vías de acceso Vía gástrica Sonda nasogástrica (SNG) Gastrostomía Gastrostomía quirúrgica clásica (GQ) Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) Gastrostomía percutánea radiológica (GPR) Vía yeyunal Sonda nasoyeyunal (SNY) Yeyunostomía Yeyunostomía quirúrgica (YQ) Yeyunostomía endoscópica percutánea (GYEP) Yeyunostomía percutánea radiológica (YPR) que facilita el procedimiento y acorta el tiempo de endoscopia [4]. Las técnicas más empleadas son la «pull-arrastre» o de Ponsky-Gauderer y la «pushempuje» de Sacks-Vine. habitualmente con penicilinas (amoxicilina-clavulánico 500 mg/8 horas. En la técnica de arrastre se introduce una aguja gruesa con un mandril y se comprueba endoscópicamente que pasa a la cavidad gástrica. o cefotaxima 1 g/6 horas).

pues no requieren un aprendizaje para su colocación. inflamación o secreción gástrica. hay que comprobar cada día que alrededor del estoma no existe irritación cutánea. y éstos deben ser administrados por un personal de enfermería cualificado o. al menos. reversible. se ha demostrado que en pacientes con patología tumoral de cabeza y cuello y en niños la GEP mejora significativamente la calidad de vida [6]. y cada día debe comprobarse que el soporte externo no oprime la pared del paciente. Sin embargo. 335 no inferior a 24 horas. en general se acepta que con las GEP se alcanzan mejores objetivos nutricionales y resultan más cómodas para el paciente. etc. La nutrición siempre debe realizarse con el paciente sentado o incorporado. y regular la distancia entre el soporte externo y el estoma. la nutrición enteral a través de GEP es cómoda y poco estigmatizante. Además. suponen un problema psicológico y social para el paciente (deterioran su imagen corporal y son estigmatizantes) y su calibre restringe su uso a fórmulas enterales líquidas. Sin embargo. Tras cada administración de medicación o fórmulas nutricionales deben perfundirse 50 ml de agua. COMPARACIÓN ENTRE LAS DIFERENTES TÉCNICAS DE NUTRICIÓN ENTERAL GEP frente a sonda nasogástrica No existen muchos estudios comparativos aleatorizados que evalúen la nutrición enteral mediante GEP o a través de SNG. para evitar infecciones relacionadas con el estoma. La sonda debe limpiarse diariamente en la parte externa.L. agua. con 859 pacientes en una primera fase y 321 en una segunda. M. Tras estas 24 horas debe comenzarse con 200-300 ml de alimento al día e ir incrementando gradualmente en días sucesivos la cantidad infundida. por lo que permiten una adecuada nutrición. durante los primeros 15 días debe limpiarse cuidadosamente la zona con una gasa. Por tanto. o hacerlo cada 4-6 horas en caso de nutrición continua para evitar su obstrucción por productos o medicamentos secos en el interior de la sonda y mantener así la permeabilidad.edikamed. manteniendo esta posición durante la comida y. Cuidados de la sonda de GEP La GEP requiere una serie de cuidados básicos para evitar la aparición de complicaciones. en su defecto. A pesar de que las SNG son procedimientos de muy bajo coste y de fácil inserción. Rivero Fernández. y no existen diferencias significa- . comprobando la permeabilidad de la sonda mediante aspiración antes de iniciar la alimentación. sin producir clínica irritativa nasofaringeoesofágica ni complicaciones asociadas al efecto mecánico de la sonda (úlceras de decúbito. • www.). GEP frente a gastrostomía percutánea radiológica (GPR) La colocación de sondas de gastrostomía por vía percutánea radiológica presenta unas tasas de éxito similares a las sondas de GEP (entre el 95 y el 100 %). básicamente. El dispensador debe estar situado por encima de la cabeza del paciente. a pesar de que exista mayor riesgo de complicaciones y no se relacione claramente con una mejor evolución [7]. 9]. jabón y solución antiséptica. El tope externo de la sonda debe girarse diariamente al menos una vuelta completa. evitando que la sonda se «entierre» en la pared abdominal del paciente. concluye que la colocación de sondas de GEP puede reducir la mortalidad de forma no significativa en relación con las SNG. durante una 1 hora después. suelen salirse u obstruirse con facilidad. para evitar que la sonda se adhiera a la piel.ª Milicua Salamero.com M. Cuidados del orificio (estoma) El estoma también requiere una serie de cuidados básicos para evitar la aparición de complicaciones. que compara la SNG con la GEP. pero tienen mayor número de complicaciones y más graves [8. y además estas sondas se obstruyen menos. La serie más amplia. P Navia Álvarez… . hemorragias. los primeros días se utiliza agua y jabón para evitar infecciones asociadas a la sonda. por cuidadores o familiares instruidos. J.© EdikaMed S. aunque precisan de facultativos expertos en la técnica de colocación y pueden tener mayores complicaciones derivadas de la anestesia/sedación o de la propia sonda.

como demuestran los estudios comparativos realizados [11]. aunque no han conseguido demostrarse diferencias en la morbimortalidad y se no ha conseguido eliminar el riesgo de aspiración de estos pacientes. ni mayor índice de complicaciones [10]. Patología oncológica del tracto gastrointestinal y de las vías respiratorias altas En pacientes con patología oncológica de cabeza. la GPR es una alternativa preferible a la GEP. encefalopatía anóxica. cáncer de faringe. no existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la mortalidad ni al número de complicaciones. lo que supone un menor coste económico y una reducción del tiempo de realización de la técnica. síndrome de Down. en las situaciones en que existe una obstrucción esofágica y/o una dificultad de abordaje por vía oral. a diferencia de la GEP.© EdikaMed S.L.Demencias Alzheimer. que puede realizarse en la sala de endoscopias y en la mayoría de ocasiones bajo anestesia local. encefalopatía postraumática. la GQ parece tener un mayor índice de complicaciones [12]. GEP frente a gastrostomía quirúrgica (GQ) La colocación de sondas GQ implica habitualmente para el paciente someterse a una anestesia general y su realización de forma reglada en el quirófano. Las principales indicaciones de colocación de sondas de GEP se exponen en la tabla 2 [13]. demencias seniles avanzadas 3. las sondas de GYEP presentan más problemas que las de GEP. en este caso GEP.com 336 Varón de 60 años con intolerancia a la alimentación… tivas en la mortalidad al mes. Sin embargo. alcohólicos con desnutrición grave. hiperemesis gravídica y malnutrición grave Adaptado de Pereira et al. INDICACIONES La colocación de sondas de gastrostomía. cáncer de esófago y estómago 2. [13]. tanto en adultos como en niños.Encefalopatías postraumáticas/posanóxicas Incluyen accidentes vasculares cerebrales. resulta fundamental tener en cuenta una serie de consideraciones éticas que varían en función de la patología. cáncer de laringe. • www. teniendo en cuenta las características del paciente y las escasas diferencias de mortalidad y complicaciones TABLA 2. Indicaciones principales de la GEP 1. quirúrgica). cuello y esófago se ha demostrado que la pérdida de peso y un estado nutricional deficitario se asocian a una peor evolución. entre las distintas técnicas. En niños. esclerosis múltiple o esclerosis lateral amiotrófica 4. lo más coherente es realizar la que disponga de mayor experiencia en el centro.edikamed. Además. Sin embargo. debe considerarse en los pacientes en que exista una necesidad de mantener una nutrición por vía enteral definitiva o transitoria durante más de 6-8 semanas. en muchos de estos pacientes puede ser necesario mantener una descompresión gástrica.Patología oncológica del tracto gastrointestinal y de las vías respiratorias Incluye tumores de cabeza y cuello. uno de los principales motivos que popularizó esta técnica en relación a la GEP. cáncer de faringe. cirrosis evolucionada. Parkinson. Una de las áreas de la oncología que más se beneficia de la colocación de GEP son los tumores de cabeza y cuello. radiológica. GEP frente a yeyunostomía endoscópica percutánea (GYEP) Se ha argumentado que la colocación percutánea de sondas en el yeyuno guiada por endoscopia puede mejorar los objetivos nutricionales de la GEP. Este tipo de tumores se diagnostican habitualmente en estadios avanzados de la enfermedad y son sometidos a cirugías muy agresivas y . Dada la gran cantidad de técnicas disponibles (endoscópica. Además de evaluar la enfermedad de base del paciente y la necesidad de nutrición enteral.Otras Infección VIH avanzada. del propio paciente y de su entorno cercano. Además.

provee de una adecuada hidratación y favorece la descompresión gástrica. debe sopesarse la opinión del paciente y respetarse las preferencias de la familia y de los cuidadores [16]. J. fundamentalmente en los que presentan patología terminal. aunque nunca con expectativas de mejorar la supervivencia. En pacientes con patología neurodegenerativa e isquémica la GEP puede acelerar la recuperación y mejorar el nivel nutricional. CONTRAINDICACIONES La existencia de una obstrucción mecánica que impida el paso de la alimentación es la única . Por tanto.edikamed. Es controvertido el uso de sondas de GEP en pacientes con patología tumoral en fase terminal en la que la técnica no va a suponer un impacto en la calidad de vida del paciente. quimioterapia. como la administración demedicación y de alimentos de manera más confortable. P Navia Álvarez… . puede ser patologías en las que el paciente de forma transitoria se vea privado de la capacidad para realizar una correcta nutrición por vía oral y pueden beneficiarse de la colocación de sondas de GEP [15]. a fin de mejorar su estado nutricional y su calidad de vida y para evitar el estigma social que supone portar una sonda nasogástrica.com M. No existen estudios aleatorizados que hayan demostrado diferencias en la supervivencia en pacientes con demencia portadores de GEP frente a los no portadores. Encefalopatías postraumáticas/posanóxicas Los accidentes vasculares cerebrales. de alimentos e hidratación de forma. En algunos pacientes. Demencia En pacientes con disfagias secundarias a demencia la indicación de GEP es controvertida y debe basarse en las preferencias de la familia y de los cuidadores. odinofagia. entre otras. b) que precisan de descompresión gástrica. las encefalopatías postraumáticas y posanóxicas. La PEG es una opción valorable. sin embargo. • www. incluso en pacientes con estado vegetativo persistente tras fijar con la familia y los cuidadores una serie de objetivos. o ambos. el aumento de la supervivencia o la mejoría del estatus funcional de su enfermedad de base pueden considerarse objetivos poco realistas y. su cuidador y la familia. se acepta que la colocación de nutrición enteral a través de GEP es una opción apropiada en los pacientes: a) con estado mental intacto y disfagia neurógena. la esclerosis múltiple o la esclerosis lateral amiotrófica. siempre que sea aceptada por el propio paciente. además. Por tanto. y la decisión debe ser adoptada teniendo en cuenta las preferencias del paciente y de sus cuidadores. en cada paciente. Consideraciónes finales de las indicaciones Las guías para la colocación de sondas de GEP necesitan incorporar una serie de objetivos y tener en cuenta un número de factores muy variado. Considerando los datos disponibles hasta el momento. deshidratación y malnutrición que en ocasiones contribuyen a interrumpir el tratamiento o al fracaso de éste. la GEP puede resultar una alternativa eficaz a la sonda nasogástrica en estos pacientes [14]. aunque teniendo en cuenta que los objetivos nunca van a ser mejorar la supervivencia ni el estado nutricional sino mejorar la calidad de vida del paciente y sus cuidadores y familiares.ª Milicua Salamero. la ganancia de peso. puede favorecer la mejoría clínica y la respuesta al tratamiento médico instaurado. Otras indicaciones Existen otra serie de indicaciones. Rivero Fernández. en los pacientes con estado mental alterado y disfagia (incluyendo pacientes con demencia). la colocación de estos dispositivos puede mejorar su calidad de vida y la de sus cuidadores. que deben ser valoradas individualmente en cada situación teniendo en cuenta las expectativas de vida del paciente y el soporte social de que disponga. además de evaluar el riesgo-beneficio de la intervención. facilitando la adecuada administración de medicación. sin embargo. en pacientes con anorexia o estados hipercatabólicos con pérdida de peso (como ocurre en pacientes oncológicos). en estos pacientes la GEP es una opción razonable ya que mejora los parámetros nutricionales (peso). 337 múltiples ciclos de quimioterapia y radioterapia que pueden favorecer la aparición de disfagia. La GEP es una opción muy razonable. y c) con patología tumoral de cabeza y cuello sometidos a tratamientos de radioterapia.L.© EdikaMed S. M.

como son: – Cirugías abdominales previas. fundamentalmente debido a la dificultad para localizar la cavidad gástrica mediante transiluminación para identificar un acceso percutáneo seguro. Siempre que se plantee la colocación de una sonda de GEP el beneficio obtenido para el paciente debe ser netamente superior a los riesgos. tener en cuenta los intereses legales y financieros de la familia. No existen actualmente estudios prospectivos que confirmen la seguridad de la GEP en pacientes con ascitis. En este caso es preferible la colocación de sondas guiadas por radiología (GPR). – Además de una correcta selección de pacientes en cuanto a la indicación médica. existen una serie de circunstancias que suponen una contraindicación relativa o temporal para realizar una GEP. siendo sensible a los factores emocionales. la antibioterapia de amplio espectro y la realización de paracentesis evacuadoras en las semanas previas y posteriores a la realización de la técnica pueden disminuir el riesgo en este grupo de pacientes.2 y el 1 % [20]. La mortalidad asociada a la técnica es relativamente baja. sin embargo. y oscila entre el 0. – Pacientes en diálisis peritoneal. y se relaciona fundamentalmente con la patología de base del paciente más que con la propiatécnica. manteniendo así el principio de no maleficiencia.© EdikaMed S. así como evitar las zonas cicatriciales para disminuir las complicaciones. Existen además una serie de complica- . hemorragia alta. debe tenerse en cuenta la posibilidad de atravesar las asas de intestino interpuestas. Las complicaciones se subdividen en mayores y menores. y en su defecto reunir a la familia para que tome la decisión). 18]. en los que deben sentarse correctamente las indicaciones en función de las expectativas de vida y la etiología. las mayores suelen precisar intervensionismo endoscópico. existen ciertos pacientes en los que la colocación de sondas de GEP puede resultar controvertida y se plantean una serie de problemas medicolegales.edikamed. En los pacientes con antecedentes de cirugías abdominales previas a los que se les va a colocar una sonda de GEP. El riesgo en pacientes embarazadas depende sobre todo de la sedación utilizada al realizar la técnica. En este grupo de pacientes la alimentación por GEP es un método idóneo que puede facilitar la administración de la nutrición e incluso puede mejorar la calidad de vida [19]. sin consecuencias negativas para el desarrollo fetal ni la evolución del embarazo [13]. el entorno cultural y las creencias religiosas [16. – Trastornos no corregibles de la coagulación. En general. además de respetar el derecho de autonomía del paciente (si puede ejercerlo.com 338 Varón de 60 años con intolerancia a la alimentación… contraindicación absoluta para colocar una sonda de gastrostomía e iniciar la nutrición enteral. – Ascitis. – Obesidad – Embarazo. Sin embargo. – Obesos mórbidos. COMPLICACIONES En términos generales. numerosos casos aislados han demostrado la seguridad de esta técnica. Recientemente se ha utilizado la GYEP como soporte nutricional en la hiperemesis gravídica grave. – Patología gástrica activa: patología ulcerosa. se acepta que la colocación de sondas de GEP debe reservarse para pacientes con incapacidad para la deglución tras intentar de forma conservadora durante 2-3 semanas la alimentación a través de SNG. la presencia de ascitis es una contraindicación relativa para colocar sondas de GEP.L. • www. Según algunos autores. en función de su gravedad. CONSIDERACIONES ESPECIALES Existen una serie de situaciones que dependen de las circunstancias del paciente que pueden justificar una variación de la técnica estándar. como son [17]: – Presencia de ascitis tabicada y/o refractaria a paracentesis. En estos pacientes debe confirmarse un acceso percutáneo seguro mediante una palpación abdominal y una correcta transluminación. Sin embargo. la supervivencia al mes de los pacientes con sonda deGEP está en torno al 80-90 % en la mayoría de las series. Éste es el caso de los pacientes con demencias avanzadas.

ª Milicua Salamero. Sin embargo.edikamed. debido al número emergente de infecciones locales por SARM (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina). • www. que suele manifestarse en forma de distensión abdominal.L. Es importante realizar una adecuada profilaxis antibiótica y mantener una correcta higiene bucal e incluso actualmente. y globalmente es la infección más frecuente [20]. Rivero Fernández. algunos autores recomiendan la descontaminación selectiva en portadores [24]. complicación conocida con el término inglés buried bumpersyndrome. en trasplantados. en función de si considera infección la presencia de absceso/celulitis o si se incluye también la presencia de material purulento o secreción con aislamiento microbiológico sin repercusión clínica. aparecen en menos del 3 % de los casos y la mayoría se deben a la incarceración («enterramiento») de la sonda en la pared abdominal. dado que éste es un hallazgo generalmente autolimitado y no precisa tratamiento [25]. M. originando enfisema subcutáneo. Excluida la perforación. suponen aproximadamente del 15 al 20 % de los casos. En ausencia de datos clínicos y/o analíticos de peritonitis. P Navia Álvarez… . Hemorragia digestiva Ocurre con mayor frecuencia en pacientes con alteraciones de la coagulación y con desnutrición grave.com M. en los pacientes sin profilaxis antibiótica o mala desinfección del campo [22. Habitualmente responden bien a las cefalosporinas o a las quinolonas. Complicaciones menores Infección de la herida/estoma TABLA 3. ausencia de ruidos hidroaéreos intestinales. 339 ciones intrabdominales mucho menos frecuentes (tabla 3). Las complicaciones menores son mucho más habituales. estas cifras son muy variables según las series. El 75 % de estas complicaciones aparecen en pacientes con edades superiores a 75 años [21]. la presencia de neumoperitoneo no Es un cuadro secundario a la gastroparesia transitoria generada por el intervencionismo abdominal. Neumoperitoneo debe impedir el inicio de la alimentación. Íleo paralítico La presencia de neumoperitoneo en la radiografía de tórax tras la colocación de una GEP es un hecho relativamente frecuente que se ha relacionado con una gran presión al insuflar aire a través del endoscopio que pasa por la pared gástrica «perforada» por la sonda de gastrostomía. Este paso de aire puede alojarse incluso subcutáneamente. Las complicaciones mayores son poco frecuentes. J. el cuadro suele responder a medidas conservadoras con reposo intestinal y descompresión con SNG. náuseas y vómitos tras la GEP [26]. Complicaciones de la GEP Complicaciones menores Infección de la herida/estoma Neumoperitoneo Íleo paralítico Hemorragia Ulceración Obstrucción de la sonda Disfunción de la sonda Obstrucción gástrica Reflujo gástrico periestoma Reflujo gastroesofágico Complicaciones mayores Fascitis necrosante Buried bumper syndrome Fístula colocutánea Perforación gástrica Salida del tubo de gastrostomía Otras complicaciones intraabdominales Obstrucción del intestino delgado GEP intrahepático Herniación gástrica a través de la gastrostomía Dolor en la pared abdominal Peritonitis Migración de células tumorales Adaptado de DeLegge [17]. 23]. Ocurre con mayor frecuencia en pacientes con deficiente estado de nutrición y/o hipoalbuminemia. Habitualmente responden bien al .© EdikaMed S.

Incarceración/enterramiento de la sonda en la pared abdominal (buried bumper syndrome) Esta complicación ocurre cuando el tubo de la GEP migra hacia el duodeno y se fija al píloro. Es la complicación más grave. es endoscópico. Reflujo gastroesofágico Es una de las complicaciones más frecuentes.com 340 Varón de 60 años con intolerancia a la alimentación… tratamiento médico y endoscópico habitual de la hemorragia digestiva [27]. El tratamiento debe ser endoscópico de forma precoz tras identificar el cuadro clínico. Es una complicación relativamente frecuente en pacientes portadores de sondas de gastrostomía durante largos periodos. y depende del tipo de tubo de GEP [31]. además de educar al paciente y a los cuidadores para diluir la medicación o la nutrición en 40-50 ml de líquido. provocando que el tope interno erosione la pared y se adhiera a la pared gástrica y abdominal. Esta complicación es significativamente más frecuente con tubos fabricados con polímeros de silicona que con los nuevos materiales de poliuretano (que son más resistentes y más duraderos) [28.© EdikaMed S. Disfunción de la sonda de gastrostomía La disfunción o mal funcionamiento de la sonda de gastrostomía se debe al deterioro de los materiales. El tratamiento. y se relaciona habitualmente con una colocación excesivamente ajustada del tope externo. El tratamiento consiste en «desatascar» la sonda mediante infusiones o bolos de agua caliente. En la prevención de esta complicación debe asegurarse el control de los valores de hemoglobina. • www. pero habitualmente no representa un riesgo importante para el paciente. de plaquetas y de coagulación antes de la intervención.edikamed. trasplantados o en los no sometidos a profilaxis antibiótica o con infección de la herida no controlada con antibioterapia convencional. lo que condiciona un aumento de tensión en la pared gástrica. diabéticos.L. Para evitar esta complicación es importante evitar el paso de material voluminoso o no diluido. se sugiere que la existencia de los antecedentes previos de esofagitis por reflujo y fundamentalmente la presencia de hernia de hiato pueden ser factores predictivos de reflujo gastroesofágico en estos pacientes e incluso de broncoaspiración [30] Complicaciones mayores Fascitis necrotizante/celulitis En pacientes en los que el recambio de la sonda se prolonga más de lo establecido pueden producirse úlceras en la pared gástrica o por el efecto decúbito de la porción interna del tubo. Ulceración El concepto de reflujo gastroesofágico en pacientes con GEP implica la existencia de vómitos o aspiración de contenido gástrico o aumento del esputo tras la alimentación por la sonda de gastrostomía. El tratamiento implica un desbridamiento quirúrgico extenso asociado a antibióticos de amplio espectro. Obstrucción de la sonda de gastrostomía generando clínica obstructiva. aunque algunos autores recomiendan esterilizar el tubo con etanol y valorar el recambio del kit por otro material. Obstrucción gástrica por deslizamiento de la GEP La fascitis necrotizante es una complicación infecciosa relativamente infrecuente pero muy grave que aparece en pacientes desnutridos. Se caracteriza por una disfunción de la sonda de gastrostomía secundaria a la obstrucción por la medicación y/o fórmula enteral. En este caso resulta fundamental instruir tanto a la enfer- . en este caso. Esta complicación puede minimizarse teniendo la precaución de mantener una distancia de seguridad (1-2 cm) entre el cabezal externo de la sonda de GEP y la pared abdominal para evitar ejercer excesiva presión sobre la piel y el tejido celular subcutáneo. 29]. Las medidas preventivas y terapéuticas no están estandarizadas. En un estudio de casos y controles con 178 pacientes.

2005. La morbilidad varia mucho. Long RG. la hipoalbuminemia. Gastroenterol Hepatol. 7. Gauderer MW. – GEP intrahepático [33]. Senft M.24:848-61. aunque son poco frecuentes: – Obstrucción de intestino delgado. 6. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition-percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Fístula colocutánea Es una complicación que se asocia con el lugar de colocación de la GEP. por lo que en estas situaciones se debe valorar con precaución la indicación de colocar una sonda de GEP [36]. The influence of supportive nutritional therapy via percutaneous endoscopically guided gastrostomy on the quality of life of cancer patients. .1:272-5. Debe tenerse en cuenta que la mayoría de los pacientes en los que se plantea la colocación de sondas de GEP son mayores de 60 años (habitualmente mayores de 75). 1992. 9. Hébuterne X. 2006. y la de mayor gravedad es el buried bumper sydrome. Dermis MS. En ocasiones. pacientes con tumores de tracto gastrointestinal alto. Baeten C. M.27:95-8. muy malnutridos (cirróticos) y los antecedentes de aspiración pulmonar. Como factores de predicción de mortalidad precoz se han implicado la edad del paciente. Sailer D. hay que asegurarse de una correcta transiluminación para localizar mejor la pared gástrica. etc. Otras complicaciones intraabdominales Se han descrito otras complicaciones intraabdominales asociadas a la técnica de colocación de la GEP.edikamed. BIBLIOGRAFÍA 1. PRONÓSTICO La tasa de mortalidad global prácticamente no varía. – Peritonitis. Ponsky JL. Globalmente. 1996.15:872-5. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J. los pacientes inmunodeprimidos (trasplantados. pudiendo precisar en algunos pacientes (obesos. Support Care Cancer. 5. la mortalidad se relaciona más con la enfermedad de base del paciente que con la propia técnica de GEP o sus complicaciones asociadas. Iro H. como cáncer de cabeza y cuello o cáncer de esófago.273-5. Warlow C. Gastrointest Endosc. 2006. Izant RJ. 2006. – Migración de células tumorales [35]. Sean J Gastroenterol. • www. AbuSuboh M. Muscaritoli M. Geriatrics. randomized comparison study. Horiuchi A. con ascitis. a la curva de aprendizaje y a la experiencia de cada centro. Colocación de sonda de nutrición enteral asistida por clip hemostático. Bryan L. Feeding via nasogastric tube o percutaneous endoscopic gastrostomy. Fujii H. Norton B.) de técnicas de imagen como apoyo. Mathus-Vliegen EMH. Cervo FA.64:627-31. 2. 1980. Niv Y. Además. Fietkau R. 3. et al.© EdikaMed S. To PEG or not to PEG: a review of evidence for placing feeding tubes in advanced dementia and the decision-making process. 2005. Endoscopic holder-assisted percutaneous endoscopic gastrostomy placement: results of a prospective. 341 mería como a los familiares y los cuidadores del paciente para realizar una rotación completa diaria del tope externo. Kajiyama M.ª Milicua Salamero. J Pediatr Surg.29. Farber S. Esta variación se debe fundamentalmente al concepto de «complicación» atribuida a la técnica según cada autor. Loser CHR. como es lógico. Ashl G. P Navia Álvarez… . la complicación más frecuente es la infección. y se debe a la interposición intestinal (ángulo esplénico) entre la pared anterior del abdomen y la pared gástrica. y oscila entre el 32 y el 70 %. Vena A. en función de las series.61:30-5. 1993. Sauer R. 4. Nakayama Y.L. Lewis SC. Garreta Messegué J. A comparison. Habitualmente precisa de alguna prueba de imagen para excluir que no exista un hematoma asociado. Hoefnagels J. VIH). Homer-Ward M. Martínez Cerezo FJ. Miralbés M.365:764-72 8. A randomized prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke. Lancet.312:13-6. independientemente de la técnica empleada. Routine oral nutritional suplementation for stroke patients in hospital (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Para prevenirla. Br Med J. Suele deberse a la formación de un hematoma en el intestino delgado tras la colocación del tubo de GEP [32]. Donelly MT. Rivero Fernández. Holmes GK. – Herniación del estómago a través de la sonda [34].com M. Clin Nutr. – Dolor de la pared abdominal. tienen riesgo de diseminación de células tumorales por transferencia mecánica del endoscopio a la sonda de GEP.

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