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C A P Í T U L O 2 8

VARÓN DE 60 AÑOS
CON INTOLERANCIA
A LA ALIMENTACIÓN
A TRAVÉS DE LA SONDA
DE GASTROSTOMÍA

CASO CLÍNICO

Varón de 60 años, ex fumador de 20 cigarrillos/día desde hace


14 años, con antecedentes médicos de asma intrínseca sin trata-
miento broncodilatador de mantenimiento y carcinoma epidermoide
de lengua diagnosticado hace 3 años. El paciente tenía anteceden-
tes de carcinoma de lengua con infiltración extensa de mandíbula y
encía, aunque con borde óseo libre y sin metástasis (estadio T4 N0
M0), por lo que fue sometido a tratamiento quirúrgico mediante glo-
sectomía total con hemimandibulectomía y vaciamiento ganglionar
cervical. Posteriormente se le administraron varios ciclos de radiote-
rapia local, y secundariamente presentó una estenosis carotídea
izquierda que debutó con un accidente cerebrovascular hemisférico
derecho que dejó como secuelas crisis comiciales parciales motoras
de origen vascular que se controlaron con fenitoína y un deterioro
M. RIVERO FERNÁNDEZ cognitivo grave con imposibilidad para la alimentación por vía oral,
J. M.ª MILICUA SALAMERO por lo que se decidió colocarle una gastrostomía percutánea perma-
P. NAVIA ÁLVAREZ* nente mediante radiología intervencionista. En este momento fue
derivado a consultas de gastroenterología para seguimiento y control
Colaboradores: de la gastrostomía.
V. BENITA LEÓN Tras 2 meses de seguimiento ambulatorio durante los que el
C. BLESA RADRIGALES paciente había presentado al menos en dos ocasiones cuadros de
neumonía aspirativa, que se trataron de forma conservadora en su
* Radiología domicilio con ciclos de 15 días de amoxicilina-clavulánico 1 g/
8 horas, el paciente fue trasladado al servicio de urgencias por pre-
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332 Varón de 60 años con intolerancia a la alimentación…

A B

Fig. 1. TC abdominal. A) En este corte se ha administrado contraste por vía i.v. y contraste oral a través de la
sonda de gastrostomía (puede visualizarse su trayecto). Se visualiza el catéter de gastrostomía en el antro en
forma de globo radioopaco, y no se aprecia paso de contraste al duodeno. B) En este corte, en fase tardía,
se ha administrado Gastrografín® por la sonda de gastrostomía. Se visualiza el catéter de gastrostomía en el
antro en forma de globo radioopaco, apreciándose el pase de contraste al duodeno.

sentar durante 48-72 horas vómitos abundantes, En la exploración abdominal, los ruidos hidroaé-
de contenido oscuro y predominio diurno. Junto reos estaban presentes, y el abdomen era blan-
a esto refirió dolor abdominal centrado en el do, no distendido y depresible aunque doloroso
epigastrio, no irradiado, que coincidía con los de forma selectiva a la palpación profunda en el
momentos de administración de la nutrición a tra- epigastrio. No se pusieron de manifiesto viscero-
vés de la sonda de gastrostomía. En el servicio megalias, y no había datos de complicación en
de urgencias presentó una convulsión tonicocló- los orificios herniarios.
nica generalizada de menos de 1 minuto de dura- Los hallazgos en la analítica realizada en
ción que cedió espontáneamente sin necesidad urgencias fueron los siguientes: GOT, GPT, BT,
de administrar medicación. No refirió la presencia amilasa y lipasa en rango normal; Hb, 11,8 g/dl;
de melenas. No había presentado fiebre en su leucocitos, 7,3 ⫻ 103 /ºl, con desviación izquierda
domicilio ni refirió aumento de tos ni expectora- (84 % neutrófilos); fibrinógeno, 770 mg/dl. El
ción. resto de valores incluyendo plaquetas, coagula-
En la exploración física se encontraron los ción, creatinina y iones fueron normales. El análi-
siguientes hallazgos: temperatura, 39,5 °C; pre- sis de orina elemental no fue patológico, y se
sión arterial, 120/60 mmHg; frecuencia cardiaca, determinaron de forma urgente los valores de
120 lat/min y frecuencia respiratoria, 24 resp/min. fenitoína, que se encontraban en rango infratera-
Estaba consciente (aunque presentaba deterioro péutico.
cognitivo residual grave), sin datos de focalidad En la radiología simple de tórax se visualizó
neurológica ni meningismo, con buen estado un dudoso infiltrado localizado en el lóbulo infe-
general sin signos de deshidratación, aunque rior izquierdo, y la radiografía de abdomen no
estaba sudoroso e inquieto. En la palpación de aportó cambios significativos en la orientación
cuello no se objetivaron adenopatías laterocervi- diagnóstica.
cales ni signos de recidiva tumoral. La ausculta- Con estos datos se decidió ingresar al pacien-
ción cardiopulmonar fue normal, a excepción del te, pautándose tratamiento antibiótico con mero-
aumento de la frecuencia cardiaca y una discreta penem 1 g/8 horas v.i. y teicoplanina 200 mg/
disminución del murmullo vesicular de forma 12 horas i.v., y el cuadro clínico mejoró en 3-4 días.
generalizada, con predominio en base izquierda. Se ajustaron las dosis de fenitoína sin que el
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paciente volviera a presentar cuadros comiciales.


Se dejó inicialmente al paciente en dieta absoluta,
con medidas de sueroterapia, analgésicos y anti-
térmicos por vía i.v., sin que volviera a repetirse el
cuadro de vómitos ni presentara anemia; por este
motivo se decidió reiniciar a las 72 horas, coinci-
diendo con la mejoría del cuadro febril, la toleran-
cia a través de la sonda de gastrostomía, presen-
tando en este momento nuevamente vómitos
oscuros de tipo negruzco. Al colocar una sonda
nasogástrica (SNG) drenó un líquido de contenido
negruzco, aunque sin datos de hemorragia diges-
tiva, y al aspirar contenido a través de la sonda de
gastrostomía se visualizó un líquido de coloración
amarillenta. Se decidió realizar una TC abdominal
con carácter urgente (fig. 1) administrándosele, de
forma secuencial, contraste por vía i.v. mediante
SNG y, posteriormente, por la sonda de gastrosto-
mía. Al administrar contraste i.v. y por SNG se con-
firmaron los siguientes hallazgos: infiltrados pul-
monares localizados en el lóbulo inferior izquierdo,
compatibles con neumonía por aspiración, reten-
ción pilórica del contraste administrado por la SNG FIG. 2. Esquema demostrativo de la impactación del
(que estaba situada en el cuerpo gástrico), una balón en el área pilórica, lo que condiciona clínica
cámara gástrica distendida pero con morfología obstructiva.
normal, y localización de la sonda de la gastrosto-
mía alojada en el antro gástrico. Posteriormente se
confirmó el paso de Gastrografín® al duodeno tras COMENTARIOS
administrarlo a través de la gastrostomía con el
balón desinflado. Veinticuatro horas más tarde se GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA
realizó una endoscopia oral en la que, tras aspirar PERCUTÁNEA (GEP)
la abundante cantidad de contenido gástrico rete-
nido, se vio en el área prepilórica el balón de la INTRODUCCIÓN
sonda de gastrostomía, comprobándose al inflarlo
que estaba excesivamente introducida en el píloro La gastrostomía endoscópica percutánea
y condicionaba la clínica obstructiva (fig. 2). Se (GEP) es un sistema de nutrición enteral basado
procedió a recolocar la sonda y recambiar el kit, en la colocación de una sonda de alimentación
corroborándose de forma satisfactoria la toleran- directamente en la cavidad gástrica mediante
cia. punción percutánea guiada bajo control endos-
cópico. Existen múltiples vías de acceso para
asegurar la nutrición enteral, como se muestra en
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO la tabla 1.
La GEP es una técnica relativamente novedo-
sa, introducida por Ponsky y Gauderer, dos ciru-
– Obstrucción antropilórica por balón de gas-
janos pediátricos, en 1980 [1] como alternativa a
trostomía con retención gástrica intermi-
la gastrostomía quirúrgica clásica; ha experimen-
tente.
tado un rápido desarrollo y una creciente relevan-
– Recambio del kit de gastrostomía con buen
cia debido fundamentalmente a la simplicidad de
funcionamiento posterior.
la técnica, su bajo coste y su reducida morbimor-
– Neumonía espirativa probablemente secun-
talidad, dado que no precisa anestesia general.
daria a crisis comicial generalizada.
Actualmente se calcula que en Estados Unidos
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se colocan más de 200.000 GEP/año, y este TABLA 1. Nutrición enteral: vías de acceso
número tiende al aumento debido al envejeci-
miento de la población, el interés por la mejoría Vía gástrica
en la calidad de vida en determinadas patologías, Sonda nasogástrica (SNG)
el incremento de actuaciones médicas y quirúrgi- Gastrostomía
cas agresivas sobre la patología tumoral y las Gastrostomía quirúrgica clásica (GQ)
enfermedades neurológicas degenerativas, y el Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP)
consecuente aumento de los sistemas de sopor- Gastrostomía percutánea radiológica (GPR)
te metabólico como la nutrición enteral domicilia- Vía yeyunal
ria [2]. Sonda nasoyeyunal (SNY)
Yeyunostomía
TÉCNICA DE COLOCACIÓN Yeyunostomía quirúrgica (YQ)
Yeyunostomía endoscópica percutánea (GYEP)
La colocación de una sonda de GEP se reali- Yeyunostomía percutánea radiológica (YPR)
za habitualmente en la unidad de endoscopia, en
condiciones de esterilidad y bajo anestesia local,
que facilita el procedimiento y acorta el tiempo de
y precisa de dos endoscopistas con experiencia
endoscopia [4].
en la técnica. Las técnicas más empleadas son la
Además de las propias variaciones de la téc-
«pull-arrastre» o de Ponsky-Gauderer y la «push-
nica, resulta muy importante el seguimiento pos-
empuje» de Sacks-Vine. Los estudios comparati-
terior de estos pacientes, extremando al máximo
vos realizados entre ambas técnicas no han
los cuidados tanto previos como posteriores a la
demostrado diferencias significativas en la tasa
colocación de la GEP, cuidados de la sonda y del
de éxito ni en el número de complicaciones.
orificio (estoma) [5].
Con el paciente en decúbito supino se señala
el sitio de inserción de la GEP, que debe ser el
cuadrante superoexterno del epigastrio; se intro- Normas previas a la colocación de GEP
duce el endoscopio en el estómago y se insufla
aire dirigiendo la luz hacia la pared abdominal, Existen una serie de medidas previas a la
que debe verse a su través perfectamente nítida colocación de la GEP destinadas a minimizar las
(transiluminación), y se realiza una incisión de complicaciones asociadas a la técnica.
1 cm en la pared abdominal. Debe mantenerse una higiene dental y oral
En la técnica de arrastre se introduce una cuidadosa con lavado antiséptico antes de la
aguja gruesa con un mandril y se comprueba GEP, utilizar de forma preoperatoria profilaxis
endoscópicamente que pasa a la cavidad gástri- antibiótica e incluso aplicación de pomada anti-
ca, se retira el mandril y se pasa una guía que se biótica en el extremo interno del tubo de gastros-
engancha con un asa de polipectomía introduci- tomía antes de su colocación, y durante los días
da a través del endoscopio y se retira la guía previos no administrar antiácidos ni inhibidores
unida al asa de polipectomía por la boca. Des- de la bomba de protones para no perder las
pués se coloca en la guía un dilatador unido a la características bactericidas del pH ácido del
sonda de gastrostomía y se tira del conjunto a estómago.
través de la boca, el esófago y el estómago, de
forma que aparece por tracción a través de la Normas tras la colocación de GEP
pared abdominal; posteriormente se comprueba
con el endoscopio que el tope interno de la Debe realizarse profilaxis antibiótica durante
sonda queda adosado a la pared gástrica y se las primeras 48 horas, habitualmente con penici-
coloca un tope externo en la pared abdominal. linas (amoxicilina-clavulánico 500 mg/8 horas, o
Recientemente se han publicado variantes de las cefotaxima 1 g/6 horas).
técnicas habituales que facilitan la colocación de Se mantiene al paciente en ayunas tanto por
sondas de GEP por un único endoscopista [3]. vía oral como a través de la sonda de gastrosto-
Se ha descrito la colocación de sonda de mía, al menos durante las primeras 6 horas, aun-
nutrición enteral asistida por clip hemostático que la mayoría de los autores defienden un plazo
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no inferior a 24 horas. Tras estas 24 horas debe COMPARACIÓN ENTRE LAS DIFERENTES
comenzarse con 200-300 ml de alimento al día e TÉCNICAS DE NUTRICIÓN ENTERAL
ir incrementando gradualmente en días sucesivos
la cantidad infundida, comprobando la permeabi- GEP frente a sonda nasogástrica
lidad de la sonda mediante aspiración antes de
iniciar la alimentación. No existen muchos estudios comparativos
La nutrición siempre debe realizarse con el aleatorizados que evalúen la nutrición enteral
paciente sentado o incorporado, manteniendo mediante GEP o a través de SNG. Sin embargo,
esta posición durante la comida y, al menos, se ha demostrado que en pacientes con patolo-
durante una 1 hora después. El dispensador debe gía tumoral de cabeza y cuello y en niños la GEP
estar situado por encima de la cabeza del pa- mejora significativamente la calidad de vida [6].
ciente. A pesar de que las SNG son procedimientos
de muy bajo coste y de fácil inserción, pues no
Cuidados de la sonda de GEP requieren un aprendizaje para su colocación,
suelen salirse u obstruirse con facilidad, supo-
La GEP requiere una serie de cuidados bási- nen un problema psicológico y social para el
cos para evitar la aparición de complicaciones, y paciente (deterioran su imagen corporal y son
éstos deben ser administrados por un personal estigmatizantes) y su calibre restringe su uso a
de enfermería cualificado o, en su defecto, por fórmulas enterales líquidas. Sin embargo, la
cuidadores o familiares instruidos. nutrición enteral a través de GEP es cómoda y
La sonda debe limpiarse diariamente en la poco estigmatizante, reversible, y además estas
parte externa; los primeros días se utiliza agua y sondas se obstruyen menos, por lo que permi-
jabón para evitar infecciones asociadas a la ten una adecuada nutrición, sin producir clínica
sonda. irritativa nasofaringeoesofágica ni complicacio-
Tras cada administración de medicación o nes asociadas al efecto mecánico de la sonda
fórmulas nutricionales deben perfundirse 50 ml (úlceras de decúbito, hemorragias, etc.), aunque
de agua, o hacerlo cada 4-6 horas en caso de precisan de facultativos expertos en la técnica
nutrición continua para evitar su obstrucción por de colocación y pueden tener mayores compli-
productos o medicamentos secos en el interior caciones derivadas de la anestesia/sedación o
de la sonda y mantener así la permeabilidad. de la propia sonda.
El tope externo de la sonda debe girarse dia- La serie más amplia, con 859 pacientes en
riamente al menos una vuelta completa, para evi- una primera fase y 321 en una segunda, que
tar que la sonda se adhiera a la piel, y cada día compara la SNG con la GEP, concluye que la
debe comprobarse que el soporte externo no colocación de sondas de GEP puede reducir la
oprime la pared del paciente, evitando que la mortalidad de forma no significativa en relación
sonda se «entierre» en la pared abdominal del con las SNG, a pesar de que exista mayor riesgo
paciente. de complicaciones y no se relacione claramente
con una mejor evolución [7].
Cuidados del orificio (estoma) Por tanto, en general se acepta que con las
GEP se alcanzan mejores objetivos nutricionales
El estoma también requiere una serie de cui- y resultan más cómodas para el paciente, pero
dados básicos para evitar la aparición de com- tienen mayor número de complicaciones y más
plicaciones; básicamente, hay que comprobar graves [8, 9].
cada día que alrededor del estoma no existe irri-
tación cutánea, inflamación o secreción gástri- GEP frente a gastrostomía percutánea
ca, y regular la distancia entre el soporte exter- radiológica (GPR)
no y el estoma. Además, durante los primeros
15 días debe limpiarse cuidadosamente la zona La colocación de sondas de gastrostomía por
con una gasa, agua, jabón y solución antisépti- vía percutánea radiológica presenta unas tasas
ca, para evitar infecciones relacionadas con el de éxito similares a las sondas de GEP (entre el
estoma. 95 y el 100 %), y no existen diferencias significa-
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tivas en la mortalidad al mes, ni mayor índice de TABLA 2. Indicaciones principales de la


complicaciones [10]. GEP
Sin embargo, en las situaciones en que exis-
te una obstrucción esofágica y/o una dificultad 1.Patología oncológica del tracto
de abordaje por vía oral, la GPR es una alternati- gastrointestinal y de las vías respiratorias
va preferible a la GEP. Incluye tumores de cabeza y cuello, cáncer de
faringe, cáncer de laringe, cáncer de faringe,
GEP frente a gastrostomía quirúrgica (GQ) cáncer de esófago y estómago
2.Demencias
La colocación de sondas GQ implica habi- Alzheimer, Parkinson, demencias seniles avan-
tualmente para el paciente someterse a una zadas
anestesia general y su realización de forma 3.Encefalopatías
reglada en el quirófano, a diferencia de la GEP, postraumáticas/posanóxicas
que puede realizarse en la sala de endoscopias Incluyen accidentes vasculares cerebrales, en-
y en la mayoría de ocasiones bajo anestesia cefalopatía postraumática, encefalopatía anóxi-
local, lo que supone un menor coste económico ca, esclerosis múltiple o esclerosis lateral amio-
y una reducción del tiempo de realización de la trófica
técnica, como demuestran los estudios compa- 4.Otras
rativos realizados [11]. Sin embargo, no existen Infección VIH avanzada, síndrome de Down,
diferencias estadísticamente significativas en cirrosis evolucionada, alcohólicos con desnu-
cuanto a la mortalidad ni al número de com- trición grave, hiperemesis gravídica y malnutri-
plicaciones. En niños, la GQ parece tener un ción grave
mayor índice de complicaciones [12].
Adaptado de Pereira et al. [13].

GEP frente a yeyunostomía endoscópica


percutánea (GYEP)
entre las distintas técnicas. Además de evaluar la
Se ha argumentado que la colocación percu- enfermedad de base del paciente y la necesidad
tánea de sondas en el yeyuno guiada por endos- de nutrición enteral, resulta fundamental tener en
copia puede mejorar los objetivos nutricionales cuenta una serie de consideraciones éticas que
de la GEP, aunque no han conseguido demos- varían en función de la patología, del propio
trarse diferencias en la morbimortalidad y se no paciente y de su entorno cercano. Las principales
ha conseguido eliminar el riesgo de aspiración de indicaciones de colocación de sondas de GEP se
estos pacientes, uno de los principales motivos exponen en la tabla 2 [13].
que popularizó esta técnica en relación a la GEP.
Además, las sondas de GYEP presentan más Patología oncológica
problemas que las de GEP. del tracto gastrointestinal
y de las vías respiratorias altas
INDICACIONES
En pacientes con patología oncológica de
La colocación de sondas de gastrostomía, en cabeza, cuello y esófago se ha demostrado que
este caso GEP, debe considerarse en los pacien- la pérdida de peso y un estado nutricional defici-
tes en que exista una necesidad de mantener una tario se asocian a una peor evolución. Además,
nutrición por vía enteral definitiva o transitoria en muchos de estos pacientes puede ser nece-
durante más de 6-8 semanas. sario mantener una descompresión gástrica.
Dada la gran cantidad de técnicas disponi- Una de las áreas de la oncología que más se
bles (endoscópica, radiológica, quirúrgica), lo beneficia de la colocación de GEP son los tumo-
más coherente es realizar la que disponga de res de cabeza y cuello, tanto en adultos como en
mayor experiencia en el centro, teniendo en niños. Este tipo de tumores se diagnostican habi-
cuenta las características del paciente y las esca- tualmente en estadios avanzados de la enferme-
sas diferencias de mortalidad y complicaciones dad y son sometidos a cirugías muy agresivas y
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múltiples ciclos de quimioterapia y radioterapia Consideraciónes finales de las indicaciones


que pueden favorecer la aparición de disfagia,
odinofagia, deshidratación y malnutrición que en Las guías para la colocación de sondas de
ocasiones contribuyen a interrumpir el tratamien- GEP necesitan incorporar una serie de objetivos y
to o al fracaso de éste. tener en cuenta un número de factores muy varia-
Por tanto, en estos pacientes la GEP es una do. En algunos pacientes, fundamentalmente en
opción razonable ya que mejora los parámetros los que presentan patología terminal, la ganancia
nutricionales (peso), provee de una adecuada de peso, el aumento de la supervivencia o la mejo-
hidratación y favorece la descompresión gástrica. ría del estatus funcional de su enfermedad de base
Es controvertido el uso de sondas de GEP en pueden considerarse objetivos poco realistas y, sin
pacientes con patología tumoral en fase terminal embargo, la colocación de estos dispositivos
en la que la técnica no va a suponer un impacto puede mejorar su calidad de vida y la de sus cui-
en la calidad de vida del paciente, y la decisión dadores, facilitando la adecuada administración
debe ser adoptada teniendo en cuenta las prefe- de medicación, de alimentos e hidratación de
rencias del paciente y de sus cuidadores. forma. Por tanto, en cada paciente, además de
evaluar el riesgo-beneficio de la intervención,
Demencia debe sopesarse la opinión del paciente y respe-
tarse las preferencias de la familia y de los cuida-
En pacientes con disfagias secundarias a dores [16]. Considerando los datos disponibles
demencia la indicación de GEP es controvertida hasta el momento, se acepta que la coloca-
y debe basarse en las preferencias de la familia y ción de nutrición enteral a través de GEP es una
de los cuidadores. No existen estudios aleatori- opción apropiada en los pacientes: a) con estado
zados que hayan demostrado diferencias en la mental intacto y disfagia neurógena; b) que preci-
supervivencia en pacientes con demencia porta- san de descompresión gástrica, y c) con patología
dores de GEP frente a los no portadores; sin tumoral de cabeza y cuello sometidos a tratamien-
embargo, la GEP puede resultar una alternativa tos de radioterapia, quimioterapia, o ambos.
eficaz a la sonda nasogástrica en estos pacien- La GEP es una opción muy razonable, aunque
tes [14]. nunca con expectativas de mejorar la superviven-
cia, en pacientes con anorexia o estados hiper-
Encefalopatías postraumáticas/posanóxicas catabólicos con pérdida de peso (como ocurre en
pacientes oncológicos), siempre que sea acepta-
Los accidentes vasculares cerebrales, las da por el propio paciente, su cuidador y la fami-
encefalopatías postraumáticas y posanóxicas, la lia, a fin de mejorar su estado nutricional y su cali-
esclerosis múltiple o la esclerosis lateral amiotró- dad de vida y para evitar el estigma social que
fica, entre otras, puede ser patologías en las que supone portar una sonda nasogástrica.
el paciente de forma transitoria se vea privado de La PEG es una opción valorable, aunque
la capacidad para realizar una correcta nutrición teniendo en cuenta que los objetivos nunca van
por vía oral y pueden beneficiarse de la coloca- a ser mejorar la supervivencia ni el estado nutri-
ción de sondas de GEP [15]. cional sino mejorar la calidad de vida del
En pacientes con patología neurodegenerati- paciente y sus cuidadores y familiares, en los
va e isquémica la GEP puede acelerar la recupe- pacientes con estado mental alterado y disfagia
ración y mejorar el nivel nutricional; además, pue- (incluyendo pacientes con demencia), incluso en
de favorecer la mejoría clínica y la respuesta al pacientes con estado vegetativo persistente tras
tratamiento médico instaurado. fijar con la familia y los cuidadores una serie de
objetivos, como la administración demedicación
Otras indicaciones y de alimentos de manera más confortable.

Existen otra serie de indicaciones, que deben CONTRAINDICACIONES


ser valoradas individualmente en cada situación
teniendo en cuenta las expectativas de vida del La existencia de una obstrucción mecánica
paciente y el soporte social de que disponga. que impida el paso de la alimentación es la única
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contraindicación absoluta para colocar una previas y posteriores a la realización de la téc-


sonda de gastrostomía e iniciar la nutrición ente- nica pueden disminuir el riesgo en este grupo
ral. En este caso es preferible la colocación de de pacientes. No existen actualmente estudios
sondas guiadas por radiología (GPR). prospectivos que confirmen la seguridad de la
Sin embargo, existen una serie de circunstan- GEP en pacientes con ascitis.
cias que suponen una contraindicación relativa o – Además de una correcta selección de pacien-
temporal para realizar una GEP, como son [17]: tes en cuanto a la indicación médica, existen
ciertos pacientes en los que la colocación de
– Presencia de ascitis tabicada y/o refractaria a sondas de GEP puede resultar controvertida
paracentesis. y se plantean una serie de problemas medi-
– Pacientes en diálisis peritoneal. colegales. Éste es el caso de los pacientes
– Obesos mórbidos, fundamentalmente debido a con demencias avanzadas, en los que deben
la dificultad para localizar la cavidad gástrica sentarse correctamente las indicaciones en
mediante transiluminación para identificar un función de las expectativas de vida y la etio-
acceso percutáneo seguro. logía, además de respetar el derecho de auto-
– Trastornos no corregibles de la coagulación. nomía del paciente (si puede ejercerlo, y en
– Patología gástrica activa: patología ulcerosa, su defecto reunir a la familia para que tome la
hemorragia alta. decisión), tener en cuenta los intereses lega-
les y financieros de la familia, siendo sensible
CONSIDERACIONES ESPECIALES a los factores emocionales, el entorno cultu-
ral y las creencias religiosas [16, 18]. Siempre
Existen una serie de situaciones que depen- que se plantee la colocación de una sonda de
den de las circunstancias del paciente que pue- GEP el beneficio obtenido para el paciente
den justificar una variación de la técnica estándar, debe ser netamente superior a los riesgos,
como son: manteniendo así el principio de no maleficien-
cia.
– Cirugías abdominales previas. En los pacientes
con antecedentes de cirugías abdominales pre- En general, se acepta que la colocación de
vias a los que se les va a colocar una sonda de sondas de GEP debe reservarse para pacientes
GEP, debe tenerse en cuenta la posibilidad de con incapacidad para la deglución tras intentar
atravesar las asas de intestino interpuestas, así de forma conservadora durante 2-3 semanas la
como evitar las zonas cicatriciales para dismi- alimentación a través de SNG. En este grupo de
nuir las complicaciones. En estos pacientes pacientes la alimentación por GEP es un método
debe confirmarse un acceso percutáneo segu- idóneo que puede facilitar la administración de la
ro mediante una palpación abdominal y una nutrición e incluso puede mejorar la calidad de
correcta transluminación. vida [19].
– Obesidad
– Embarazo. El riesgo en pacientes embarazadas COMPLICACIONES
depende sobre todo de la sedación utilizada al
realizar la técnica. Sin embargo, numerosos En términos generales, la supervivencia al
casos aislados han demostrado la seguridad mes de los pacientes con sonda deGEP está en
de esta técnica. Recientemente se ha utilizado torno al 80-90 % en la mayoría de las series, y
la GYEP como soporte nutricional en la hipere- se relaciona fundamentalmente con la patología
mesis gravídica grave, sin consecuencias de base del paciente más que con la propiatéc-
negativas para el desarrollo fetal ni la evolución nica. La mortalidad asociada a la técnica es
del embarazo [13]. relativamente baja, y oscila entre el 0,2 y el 1 %
– Ascitis. Según algunos autores, la presencia de [20].
ascitis es una contraindicación relativa para Las complicaciones se subdividen en mayo-
colocar sondas de GEP; sin embargo, la anti- res y menores, en función de su gravedad; las
bioterapia de amplio espectro y la realización mayores suelen precisar intervensionismo endos-
de paracentesis evacuadoras en las semanas cópico. Existen además una serie de complica-
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ciones intrabdominales mucho menos frecuentes TABLA 3. Complicaciones de la GEP


(tabla 3). El 75 % de estas complicaciones apa-
recen en pacientes con edades superiores a Complicaciones menores
75 años [21]. Infección de la herida/estoma
Las complicaciones mayores son poco fre- Neumoperitoneo
cuentes, aparecen en menos del 3 % de los Íleo paralítico
casos y la mayoría se deben a la incarceración Hemorragia
(«enterramiento») de la sonda en la pared abdo- Ulceración
minal, complicación conocida con el término Obstrucción de la sonda
inglés buried bumpersyndrome. Disfunción de la sonda
Las complicaciones menores son mucho más Obstrucción gástrica
habituales, suponen aproximadamente del 15 al Reflujo gástrico periestoma
20 % de los casos, y globalmente es la infección Reflujo gastroesofágico
más frecuente [20]. Sin embargo, estas cifras son Complicaciones mayores
muy variables según las series, en función de si Fascitis necrosante
considera infección la presencia de absceso/celu- Buried bumper syndrome
litis o si se incluye también la presencia de mate- Fístula colocutánea
rial purulento o secreción con aislamiento micro- Perforación gástrica
biológico sin repercusión clínica. Salida del tubo de gastrostomía
Otras complicaciones intraabdominales
Complicaciones menores Obstrucción del intestino delgado
GEP intrahepático
Infección de la herida/estoma Herniación gástrica a través de la gastrostomía
Dolor en la pared abdominal
Ocurre con mayor frecuencia en pacientes Peritonitis
con deficiente estado de nutrición y/o hipoalbu- Migración de células tumorales
minemia, en trasplantados, en los pacientes sin
profilaxis antibiótica o mala desinfección del Adaptado de DeLegge [17].
campo [22, 23]. Habitualmente responden bien a
las cefalosporinas o a las quinolonas.
Es importante realizar una adecuada profila- debe impedir el inicio de la alimentación, dado
xis antibiótica y mantener una correcta higiene que éste es un hallazgo generalmente autolimita-
bucal e incluso actualmente, debido al número do y no precisa tratamiento [25].
emergente de infecciones locales por SARM (Sta-
phylococcus aureus resistente a la meticilina), Íleo paralítico
algunos autores recomiendan la descontamina-
ción selectiva en portadores [24]. Es un cuadro secundario a la gastroparesia
transitoria generada por el intervencionismo
Neumoperitoneo abdominal, que suele manifestarse en forma de
distensión abdominal, ausencia de ruidos hidro-
La presencia de neumoperitoneo en la aéreos intestinales, náuseas y vómitos tras la
radiografía de tórax tras la colocación de una GEP [26].
GEP es un hecho relativamente frecuente que Excluida la perforación, el cuadro suele res-
se ha relacionado con una gran presión al insu- ponder a medidas conservadoras con reposo
flar aire a través del endoscopio que pasa por la intestinal y descompresión con SNG.
pared gástrica «perforada» por la sonda de gas-
trostomía. Este paso de aire puede alojarse Hemorragia digestiva
incluso subcutáneamente, originando enfisema
subcutáneo. Ocurre con mayor frecuencia en pacientes
En ausencia de datos clínicos y/o analíticos con alteraciones de la coagulación y con desnu-
de peritonitis, la presencia de neumoperitoneo no trición grave. Habitualmente responden bien al
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340 Varón de 60 años con intolerancia a la alimentación…

tratamiento médico y endoscópico habitual de la generando clínica obstructiva. El tratamiento, en


hemorragia digestiva [27]. este caso, es endoscópico.
En la prevención de esta complicación debe
asegurarse el control de los valores de hemoglo- Reflujo gastroesofágico
bina, de plaquetas y de coagulación antes de la
intervención. El concepto de reflujo gastroesofágico en
pacientes con GEP implica la existencia de vómi-
Obstrucción de la sonda de gastrostomía tos o aspiración de contenido gástrico o aumen-
to del esputo tras la alimentación por la sonda de
Es una de las complicaciones más frecuentes. gastrostomía.
Se caracteriza por una disfunción de la sonda de En un estudio de casos y controles con 178 pa-
gastrostomía secundaria a la obstrucción por la cientes, se sugiere que la existencia de los ante-
medicación y/o fórmula enteral. cedentes previos de esofagitis por reflujo y fun-
El tratamiento consiste en «desatascar» la damentalmente la presencia de hernia de hiato
sonda mediante infusiones o bolos de agua calien- pueden ser factores predictivos de reflujo gastro-
te. Para evitar esta complicación es importante esofágico en estos pacientes e incluso de bron-
evitar el paso de material voluminoso o no diluido, coaspiración [30]
además de educar al paciente y a los cuidadores
para diluir la medicación o la nutrición en 40-50 ml Complicaciones mayores
de líquido.
Fascitis necrotizante/celulitis
Ulceración
La fascitis necrotizante es una complicación
En pacientes en los que el recambio de la infecciosa relativamente infrecuente pero muy
sonda se prolonga más de lo establecido pueden grave que aparece en pacientes desnutridos, dia-
producirse úlceras en la pared gástrica o por el béticos, trasplantados o en los no sometidos a
efecto decúbito de la porción interna del tubo. profilaxis antibiótica o con infección de la herida
no controlada con antibioterapia convencional.
Disfunción de la sonda de gastrostomía El tratamiento implica un desbridamiento qui-
rúrgico extenso asociado a antibióticos de amplio
La disfunción o mal funcionamiento de la espectro.
sonda de gastrostomía se debe al deterioro de Esta complicación puede minimizarse tenien-
los materiales. Es una complicación relativamen- do la precaución de mantener una distancia de
te frecuente en pacientes portadores de sondas seguridad (1-2 cm) entre el cabezal externo de la
de gastrostomía durante largos periodos, pero sonda de GEP y la pared abdominal para evitar
habitualmente no representa un riesgo importan- ejercer excesiva presión sobre la piel y el tejido
te para el paciente. celular subcutáneo.
Esta complicación es significativamente más
frecuente con tubos fabricados con polímeros de Incarceración/enterramiento de la sonda en la
silicona que con los nuevos materiales de poliu- pared abdominal (buried bumper syndrome)
retano (que son más resistentes y más duraderos)
[28, 29]. Es la complicación más grave, y se relaciona
Las medidas preventivas y terapéuticas no habitualmente con una colocación excesivamen-
están estandarizadas, aunque algunos autores te ajustada del tope externo, lo que condiciona
recomiendan esterilizar el tubo con etanol y valo- un aumento de tensión en la pared gástrica, pro-
rar el recambio del kit por otro material. vocando que el tope interno erosione la pared y
se adhiera a la pared gástrica y abdominal.
Obstrucción gástrica por deslizamiento de la GEP El tratamiento debe ser endoscópico de
forma precoz tras identificar el cuadro clínico, y
Esta complicación ocurre cuando el tubo de depende del tipo de tubo de GEP [31]. En este
la GEP migra hacia el duodeno y se fija al píloro, caso resulta fundamental instruir tanto a la enfer-
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M. Rivero Fernández, J. M.ª Milicua Salamero, P. Navia Álvarez… 341

mería como a los familiares y los cuidadores del Como factores de predicción de mortalidad
paciente para realizar una rotación completa dia- precoz se han implicado la edad del paciente, la
ria del tope externo. hipoalbuminemia, los pacientes inmunodeprimi-
dos (trasplantados, VIH), muy malnutridos (cirró-
Fístula colocutánea ticos) y los antecedentes de aspiración pulmonar,
por lo que en estas situaciones se debe valorar
Es una complicación que se asocia con el con precaución la indicación de colocar una
lugar de colocación de la GEP, y se debe a la sonda de GEP [36].
interposición intestinal (ángulo esplénico) entre la La morbilidad varia mucho, en función de las
pared anterior del abdomen y la pared gástrica. series, y oscila entre el 32 y el 70 %. Esta varia-
Para prevenirla, hay que asegurarse de una ción se debe fundamentalmente al concepto de
correcta transiluminación para localizar mejor la «complicación» atribuida a la técnica según cada
pared gástrica, pudiendo precisar en algunos autor, a la curva de aprendizaje y a la experiencia
pacientes (obesos, con ascitis, etc.) de técnicas de cada centro.
de imagen como apoyo. Globalmente, la complicación más frecuente
es la infección, y la de mayor gravedad es el
Otras complicaciones intraabdominales buried bumper sydrome.

Se han descrito otras complicaciones intraab-


dominales asociadas a la técnica de colocación de BIBLIOGRAFÍA
la GEP, aunque son poco frecuentes:

1. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ. Gastrostomy without


– Obstrucción de intestino delgado. Suele deber-
laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J
se a la formación de un hematoma en el intes-
Pediatr Surg. 1980;15:872-5.
tino delgado tras la colocación del tubo de GEP 2. Cervo FA, Bryan L, Farber S. To PEG or not to PEG: a review
[32]. of evidence for placing feeding tubes in advanced demen-
– GEP intrahepático [33]. tia and the decision-making process. Geriatrics. 2006;61:30-5.
– Herniación del estómago a través de la sonda 3. Horiuchi A, Nakayama Y, Fujii H, Kajiyama M. Endoscopic
[34]. holder-assisted percutaneous endoscopic gastrostomy pla-
– Dolor de la pared abdominal. Habitualmente cement: results of a prospective, randomized comparison
precisa de alguna prueba de imagen para study. Gastrointest Endosc. 2006;64:627-31.
excluir que no exista un hematoma asociado. 4. Martínez Cerezo FJ, Garreta Messegué J, Vena A, Abu-
Suboh M, Miralbés M. Colocación de sonda de nutrición
– Peritonitis.
enteral asistida por clip hemostático. Gastroenterol Hepatol.
– Migración de células tumorales [35]. En ocasio-
2006;29;273-5.
nes, pacientes con tumores de tracto gastroin- 5. Loser CHR, Ashl G, Hébuterne X, Mathus-Vliegen EMH,
testinal alto, como cáncer de cabeza y cuello o Muscaritoli M, Niv Y, et al. ESPEN guidelines on artificial ente-
cáncer de esófago, tienen riesgo de disemina- ral nutrition-percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG).
ción de células tumorales por transferencia Clin Nutr. 2005;24:848-61.
mecánica del endoscopio a la sonda de GEP. 6. Senft M, Fietkau R, Iro H, Sailer D, Sauer R. The influence of
supportive nutritional therapy via percutaneous endoscopi-
PRONÓSTICO cally guided gastrostomy on the quality of life of cancer
patients. Support Care Cancer. 1993;1:272-5.
7. Dermis MS, Lewis SC, Warlow C. Routine oral nutritional
La tasa de mortalidad global prácticamente no
suplementation for stroke patients in hospital (FOOD): a mul-
varía, independientemente de la técnica emplea-
ticentre randomised controlled trial. Lancet. 2005;365:764-72
da. Debe tenerse en cuenta que la mayoría de los 8. Baeten C, Hoefnagels J. Feeding via nasogastric tube o
pacientes en los que se plantea la colocación de percutaneous endoscopic gastrostomy. A comparison.
sondas de GEP son mayores de 60 años (habi- Sean J Gastroenterol. 1992;27:95-8.
tualmente mayores de 75). Además, como es lógi- 9. Norton B, Homer-Ward M, Donelly MT, Long RG, Holmes
co, la mortalidad se relaciona más con la enfer- GK. A randomized prospective comparison of percutaneous
medad de base del paciente que con la propia endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after
técnica de GEP o sus complicaciones asociadas. acute dysphagic stroke. Br Med J. 1996;312:13-6.
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
342 Varón de 60 años con intolerancia a la alimentación…

10. Vanek VW. In and out of enteral acces: part 2-long term prospective, randomized, double-blind trial. Aliment Phar-
access-esophagostomy and gastrostomy. Nutr Clin Pract. macol Ther. 2003;18:209-15.
2003,18:50-74 24. Horiuchi A, Nakayama Y, Kajiyama M, et al. Nasopharyn-
11. Stiegmann G, Goff J, Silas D, Pearlman N, Sun J, Norton L. geal decolonization of meticillin-resistant Staphylococcus
Endoscopic versus operative gastrostomy: final results of a aureus can reduce PEG periestomal wound infection. Am J
prospective randomized trial. Gastrointest Endosc. 1990;36: Gastroenterol. 2006;101:274-7.
1-5. 25. Wiesen AJ, Sideridis K, Fernandes A, Hiñes J, Indaram A,
12. Cameron BH, Blair GK, Murphy JJ, Fraser GC. Morbidity in et al. True incidence and clinical significance of pneumo-
neurologically impaired children after percutaneous endos- peritoneum alter PEG placement: a prospective study. Gas-
copic versus Stamm. Gastrointest Endosc. 1995;42:41-4. trointest Endosc. 2006;64:886-9.
13. Pereira JL, Belda O, Parejo J, Serrano P, Fraile J, Garrido 26. Dulabon GR, Abrams JE, Ruthrford EJ. The incidence
M, et al. La gastrostomía endoscópica percutánea. Reali- and significance of free air after PEG. Am Surg.
dad en la práctica nutricional clínica intra y extrahospitala- 2002;68:590-3.
ria. Rev Clin Esp. 2005;205:472-7. 27. Capell MS, Abdullah M. Managenemet of gastrointesti-
14. Bustillo J, Durán JC, García Pantoja J. Gastrostomía nal bleeding induced by gastrointestinal endoscopy. Gas-
endoscópica percutánea, una solución para la disfagia en troenterol Clin North Am. 2000;29:125-67.
los pacientes con demencia. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2002; 28. Blacka J, Donoghue J, Sutherland M, et al. Dwell time
37:60-4. and funcional failure in percutaneous endoscopio gastros-
15. Williams LS. Feeding patients after stroke: who, when, tomy tubes: a prospective randomized-controlled compari-
and how. Ann Intern Med. 2006;144:59-60. son between silicon polymer and polyurethane percutane-
16. DeLegge MH. PEG placement: justifying the intervention. ous endoscopic gastrostomy tubes. Aliment Pharmacol Ther.
Uptodate 2006 [consultado 13-10-2006]: Disponible en www. 2004;20:875-82.
uptodate.com. 29. Delegge RL, Delegge MH. Percutaneous endoscopic
17. DeLegge MH. Prevention and management of compli- gastrostomy evaluation of device materials: are we «failsa-
cations from percutaneous endoscopic gastrostomy. Upto- fe»? Nutr Clin Pract. 2005;20:613-7.
date 2006 [consultado 15-12-2006]: Disponible en www. 30. Nishiwaki S, Araki H, Goto N, Niwa Y, Kubota M, et al. Cli-
uptodate. com. nical analysis of gastroesophageal reflux after PEG. Gas-
18. Hallenbeck J. Ethical and medico legal aspects of PEG- trointest Endosc. 2006;64:890-7.
tube placement and provision of artificial nutritional the- 31. Venu RP, Brown RD, Pastika BJ, et al. The buried bumper
raphy. Gastrointest Endosc. 2005;62:952-9. syndrome: a simple management approach in two patients.
19.Sung J. Does everyone benefit from PEG. Gastrointest Gastrointest Endosc. 2002;56:582-8.
Endosc. 2006;64:898. 32. Williams E, Sabor DA, Delegge M. Small bowel obstruc-
20. McClave SA, Ritchie CS. The role of endoscopically pla- tion caused by bowel wall haematoma alter PEG. Gastroin-
ced feeding or decompression tubes. Gastroenterol Clin N test Endosc. 2003;57:273-4.
Am. 2006;35:83-100. 33. Chaer RA, Rekkas D, Trevino J, et al. Intrahepatic place-
21. Kobayashi K, Cooper Gs, Chak A, et al. A prospective ment of a PEG tube. Gastrointest Endosc. 2003;57:763-5.
evaluation of outcome in patients referred for PEG place- 34. Chiang CH, Chen CY. Gastric herniation throough PEG
ment. Gastrointest Endosc. 2002;55:500-6. site. Gastrointest Endosc. 2003;58:416.
22. Sharma VK, Howden CW. Meta-analysis of randomized, 35. Khurana V, Singh T. Percutaneous endoscopic gastros-
controlled trails of antibiotic prophylaxis before percutane- tomy site metastasis in esophageal cancer. Gastrointest
ous endoscopic gastrostomy. Am J Gastroenterol. 2000;95: Endosc. 2005;62:612.
3133-6. 36. Gauderer M. Twenty years of percutaneous endosco-
23.Ahmad I, Mouncher A, Abdoolah A, et al. Antibiotic pic gastrostomy: origin and evolution of a concept and its
prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy —a expanded applications. Gastrointest Endosc. 1999;50:879-