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CASOS CLÍNICOS

Mujer de 88 años con dolor abdominal,

ictericia y fiebre
M.L. Manzano Alonso
Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

Caso clínico
A partir de la exposición
S e trata de una mujer de 88 años sin alergias medicamentosas conocidas ni
hábitos tóxicos, con los siguientes antecedentes personales: hipertensión
arterial en tratamiento médico, y cardiopatía isquémica tipo ángor estable. Se-
clínica, ¿cuál sería el
diagnóstico sindrómico
inicial?
guía tratamiento con antihipertensivos por vía oral y parches de nitrogliceri-
na. No se le habían realizado intervenciones quirúrgicas. ¿Qué pruebas
complementarias
Motivo de ingreso estarían indicadas?
Acude a Urgencias por presentar un cuadro de dos semanas de evolución que
consistía en dolor epigástrico y en hipocondrio derecho, junto con ictericia ¿Cuál sería la sospecha
progresiva, y en las últimas 24 horas se añade a lo anterior fiebre de 39° C con diagnóstica actual y el
tiritona. No había presentado anorexia ni pérdida de peso. diagnóstico diferencial?
Exploración física ¿Cuál fue el
La paciente estaba febril, consciente, orientada y colaboradora. Asimismo apa- procedimiento
recía bien hidratada, nutrida y perfundida con ictericia cutáneo-mucosa. No diagnóstico de certeza?
presenta estigmas de hepatopatía crónica, ni adenopatías laterocervicales ni
submandibulares. Las carótidas laten rítmicas y simétricas. Auscultación car- ¿Cuál sería el
díaca rítmica, a 90 lpm, sin soplos. La auscultación pulmonar mostraba mur- planteamiento
mullo vesicular conservado. El abdomen se presentaba blando, depresible, no terapéutico?
doloroso, sin que se palpen visceromegalias ni masas. Ruidos hidroaéreos
presentes, no patológicos. No se apreciaban signos de irritación peritoneal.
Extremidades con pulsos conservados, sin edemas.

Pruebas complementarias en Urgencias

Hemograma: hemoglobina 12,6 g/dl, hematocrito 37%, volumen corpuscular
medio 86 fl, leucocitos 12.600/mm3 (85% neutrófilos), plaquetas 255.000 mm3;
bioquímica: GGT 529 mU/ml, fosfatasa alcalina 922 mU/ml, bilirrubina total
4,4 mg/dl, GOT 137 mU/ml, GPT 110 mU/ml. El resto de los parámetros
bioquímicos eran normales. Amilasa 139 mU/ml. Estudio de coagulación den-
tro de la normalidad. La radiografía simple de abdomen reflejaba abundante
meteorismo, sin signos de patología intestinal. Calcificaciones en ambos ejes
ilíacos.
Con la presentación clínica mencionada y las pruebas realizadas en Urgencias
se decide el ingreso de la paciente para estudio y tratamiento.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (X)
¿Cuál sería la primera prueba
complementaria a realizar
en esta paciente?
Estamos ante un cuadro de colestasis, y la técnica de ima-
gen de elección para estudiarla es, sin duda, la ecografía
abdominal. Esta prueba va a permitir determinar el origen
intra o extrahepático de la colestasis, siendo el hallazgo de
dilatación de las vías biliares el dato fundamental que indi-
ca una obstrucción extrahepática. La ecografía abdominal
convencional tiene un bajo coste, resulta rápida y no supo-
ne un riesgo de irradiación; por ello se considera que, ante
similar fiabilidad diagnóstica de la ecografía con respecto
a la tomografía computarizada en la determinación del
carácter obstructivo extrahepático (90%-95%) de la coles-
tasis, debe realizarse una ecografía en primer lugar, reser-
vando la tomografía para aquellos casos dudosos, sobre
todo en los que la ecografía es técnicamente deficiente por
presencia de abundante gas intestinal, obesidad, etc. No
obstante, la sensibilidad de ambas técnicas en el diagnós-
tico etiológico de la obstrucción no es excelente (75% en
el diagnóstico de coledocolitiasis por ecografía y sólo en
casos de gran experiencia del explorador). En fases muy
iniciales de la obstrucción, estas pruebas de imagen pue-
den ser negativas, ya que no habrá o será muy ligera la
dilatación del árbol biliar, mientras que en una segunda fa-
se se apreciará ya una dilatación de la vía biliar, extra e in-
trahepática. Por ello, se recomienda que ante la sospe-
cha diagnóstica por el cuadro clínico y los datos analíti-
cos, se repita esta exploración 24-48 horas después del
ingreso.
En esta paciente se practicó una ecografía abdominal
que mostró dilatación de la vía biliar intra y extrahepática
hasta colédoco distal, sin conseguir definir la causa de la
obstrucción. La vesícula biliar presentaba un tamaño y una
pared normales, y en su interior se visualizó contenido hi-
perecogénico redondeado que se movilizaba y dejaba som-
bra posterior.
¿Qué tratamiento pautaría
inicialmente?
Con el diagnóstico de colelitiasis y obstrucción biliar extra-
hepática con un cuadro de colangitis aguda (fiebre, dolor
abdominal, ictericia y leucocitosis con desviación izquier-
da), se solicitaron hemocultivos y se pautó tratamiento con
fluidoterapia, dieta absoluta, antibioterapia intravenosa (pi-
peracilina tazobactam ) y antitérmicos. En las siguientes
24-48 h la evolución clínica de la paciente fue favorable,
quedando afebril, sin complicaciones a nivel de función re-
nal ni de otro tipo en los días posteriores. Con estas medi-
das, por lo tanto, se controló el cuadro de colangitis aguda,
debiendo realizarse de forma diferida el tratamiento de la
obstrucción biliar.
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¿Cuál sería el diagnóstico
diferencial de la obstrucción biliar
extrahepática en este caso?
La paciente no tenía antecedentes de cólicos biliares, pero en
la ecografía se detectó colelitiasis. La presencia de colelitia-
sis en un paciente con colestasis extrahepática debe hacer
pensar en el diagnóstico muy probable de coledocolitiasis,
como primera posibilidad. La coledocolitiasis es la causa más
frecuente de obstrucción biliar extrahepática y de colangitis
aguda sobreañadida. Esta última se debe a que cuando exis-
ten cálculos en el colédoco suele colonizarse la bilis por bac-
terias y, al incrementarse la presión biliar por la obstrucción
de la vía, la bilis infectada pasa a la circulación causando sig-
nos sistémicos de infección.
No se recoge en la historia clínica el antecedente de cua-
dro constitucional que sugiera la posibilidad de que la obs-
trucción sea debida a la compresión de la vía biliar por una
neoplasia de páncreas, de la papila de Vater o incluso a un
colangiocarcinoma. Además, la obstrucción biliar maligna
suele cursar de forma indolora y muy raramente se añade una
colangitis aguda. No obstante, se solicitaron marcadores tu-
morales en esta paciente.
Tampoco hay referencias sobre cirugías previas sobre el
árbol biliar en el caso que nos ocupa que obliguen a descar-
tar una colangitis esclerosante secundaria complicada con
una infección aguda en este momento.
¿Qué técnica emplearía para
realizar el diagnóstico etiológico y
aplicar un tratamiento resolutivo
de la obstrucción del árbol biliar?
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE) es una técnica invasiva mixta, endoscópica y radio-
lógica cuya indicación se establece una vez que mediante
ecografía o TC se demuestra la existencia de obstrucción ex-
trahepática de la vía biliar, generalmente con fines terapéu-
ticos endoscópicos. La CPRE posee una elevada seguridad
diagnóstica en la detección de coledocolitiasis, y puede esta-
blecer el diagnóstico exacto en el 95% de los casos. También
ha mostrado su utilidad en el diagnóstico de enfermedades
inflamatorias de la vía biliar, de neoplasias, de fístulas y de
anomalías congénitas de las vías biliares. Mediante esta téc-
nica es posible la determinación de marcadores tumorales, y
la toma de biopsias o de citología de lesiones intraductales
para estudio histológico o citológico. Además, la CPRE va a
permitir descomprimir la vía biliar obstruída, pues es posible
realizar la esfinterotomía con extracción de cálculo en el mis-
mo acto.
La ecografía endoscópica es claramente superior a la eco-
grafía abdominal y a la tomografía en el diagnóstico de la
causa de la obstrucción de la vía biliar. Ello lleva a su consi-
deración como la técnica de elección a realizar después de
la ecografía abdominal, para la localización exacta del lugar
de la obstrucción de la vía biliar, y a su utilización en lugar de
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MUJER DE 88 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL, ICTERICIA Y FIEBRE
la CPRE en caso de que no sea necesario el intervencionismo
endoscópico. La colangiografía mediante resonancia magné-
tica es capaz de diagnosticar la obstrucción biliar en el 90%-
100% de los casos y el nivel de obstrucción en el 85%-100%.
La CRM no es invasiva y resulta más barata que la CPRE, por
lo que se ha convertido en una alternativa muy útil frente a la
CPRE en aquellos pacientes con poca probabilidad de cole-
docolitiasis, pues la exclusión de ésta está practicamente ga-
rantizada si no se detecta mediante la CRM.
Dada la alta sospecha de coledocolitiasis, en esta paciente
se realizó una CPRE, una vez superado el cuadro agudo
de colangitis, en la que se evidenció una dilatación de la
vía biliar intra y extrahepática con presencia de una coledo-
colitiasis en colédoco distal. Se practicó esfinterotomía en-
doscópica y extracción del cálculo, sin complicaciones, evolu-
cionando la paciente favorablemente. Posteriormente, se
procedió a realizar la colecistectomía de forma programada.
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Bibliografía recomendada
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
•• Baillie J, Paulson EK, Vitellas KM. Biliary imaging: a review [re-
view] Gastroenterology 2003;124(6):1686-99. Erratum in: Gatroen-
terology 2003;125(5):1565.
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hepatic cholestasis]. Gatroenterol Hepatol 2002;25(10):633-8.
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