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CICLO : VIII
SEMESTRE ACADEMICO : 2023-1
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”
Sandhu, D. S., Fass, R., Current Trends in the Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gut and Liver. 2018; 12 (1), 7-16. https://doi: 10.5009/gnl16615
EPIDEMIOLGÍA
, Prevalencia del 10-20% en Occidente (más baja
en Asia). En Latinoamérica, 3-11,9%.
El estudio internacional DIGEST: la prevalencia de
síntomas de ERGE es de 7.7%, que la pirosis es el
más frecuente (13.5%) y la regurgitación un
porcentaje del 10.2%.
El sexo no es un factor de riesgo en
Norteamérica y Europa, pero las
mujeres tienen tasa más alta de
síntomas de ERGE en Sudamérica y
Oriente Medio.
Mayor Riesgo de (E, EB, ADC) en
Varones, raza blanca y ancianos.
Huerta et al. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: recomendaciones de Asociación Mexicana de Gastroenterología. (2015). Revista De
Gastroenterología de México 81 (4), 208-222. https://DOI: 10.1016/j.rgmx.2016.04.003
Incompetencia de la
Disfunción del EEI Factores anatómicos
barrera antireflujo
Hipotonia Relajaciones
transitorias REFLUJO PATOLÓGICO
basal
Barrera
mucosa
Enzima
Bilis
pancreática
Aclaramiento
H pepsina
FACTORES DEFENSIVOS
FACTORES AGRESIVOS
ESFUERZOS (INCREMENTO DE LA PRESION INTRAABDOMIAL)
BARRERA ANTIRREFLUJO (UEG):
RELAJACIONES TRANSITORIAS EEI (más frecuente)
CRURA DIAFRAGMATICA
EEI EEI HIPOTENSIVO
FACTORES GASTRICOS:
Retraso en el vaciamiento gástrico
Reflujo ácido que ocurre en el período postprandial inmediato tiene
que ver con el llamado “acid pocket”
Olmos, J. A., Piskorz, M. M., Vela, M. F. (2016), Revisión sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Acta
Gastroenterológica Latinoamericana 46 (2), 160-172
HERNIA HIATAL DESLIZANTE – Dx
ENDOSCÓPICO
• La distancia entre la unión escamo-columnar
y la indentación diafragmática (A y B de
las Figs. 3.1 A y B) es > 2 cm. Normalmente, es
< 0.5 cm.
• Durante retroflexión, la indentación
diafragmática (flechas negras en la Fig. 3.2) no
aparece ajustada alrededor del endoscopio. La
apariencia en forma de “campana” representa
el saco hiatal. La mucosa gástrica parece
halada hacia el saco hiatal.
Olmos, J. A., Piskorz, M. M., Vela, M. F. (2016), Revisión sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Acta Gastroenterológica Latinoamericana
46 (2), 160-172
FACTORES DE RIESGO.-
• PRUEBA TERAPÉUTICA.-
• CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS.-
• ESOFAGOGRAMA.-
• PH-METRIA.-
• PH-IMPEDANCIA.-
• 1) SÍNTOMAS:
• Tienen una sensibilidad del 30-76% y una especificidad del 62-96% para la presencia
de ERGE
• 2) PRUEBA TERAPÉUTICA.-
• En pacientes con síntomas típicos sin datos de alarma. No hay consenso acerca del
tipo de IBP, dosis, duración y evaluación de resultados.
• Se recomienda usar dosis doble de IBP por un mínimo de 2 semanas y se
considera positiva cuando la mejoría de los síntomas es superior al 50%.
• Su sensibilidad 78% y especificidad 54% son bajas.
• 3) CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS.-
• El ReQuest, Carlsson-Dent y RDQ han sido validados en español.
• Se usan frecuentemente en estudios de investigación, pero su utilidad en la
práctica clínica es limitada por los niveles de sensibilidad y especificidad
subóptimos.
Olmos, J. A., Piskorz, M. M., Vela, M. F. (2016), Revisión sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Acta Gastroenterológica Latinoamericana 46 (2),
160-172
• 4) ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA.-
• No debe usarse de forma rutinaria como prueba de escrutinio para ERGE por su pobre sensibilidad
diagnóstica. Deberían suspenderse los IBP al menos 15 días previos a la realización de la misma.
• Útil para la detección de ERGE con esofagitis erosiva y complicaciones como estenosis, EB y
adenocarcinoma. Está indicada en los casos de ERGE de más de 5 años de evolución o ERGE
refractaria, con signos de alarma como disfagia, HDA, dolor torácico y pérdida de peso no buscada,
así como en aquellos con factores de riesgo para EB y con sospecha de esofagitis eosinofílica.
• No deben tomarse biopsias para confirmar el diagnóstico de ERGE.
• Biopsia si se sospecha de esofagitis eosinofílica.
Clasificación de
los Ángeles
Presentaciones fenotípicas de ERGE:
La esofagitis erosiva (EE)
La enfermedad por reflujo no erosivo (NERD)
El esófago de Barrett
• 6) PH-METRÍA.-
• Está indicada en pacientes con síntomas típicos o extraesofágicos de ERGE, con endoscopia
negativa que no responden al IBP y para confirmar la presencia de reflujo patológico en
pacientes candidatos a cirugía antirreflujo sin evidencia de lesiones de la mucosa esofágica en
la endoscopia.
• La indicación de realizar la medición del reflujo esofágico con o sin IBP dependerá
de la probabilidad preprueba de tener ERGE:
• a. Los pacientes con baja probabilidad preprueba de tener ERGE, es decir,
aquellos pacientes con síntomas refractarios a IBP, con manifestaciones
extraesofágicas, endoscopia negativa o aquellos candidatos a cirugía
antirreflujo, pueden evaluarse con pH-metría convencional, pH-impedancia o
cápsula Bravo sin tratamiento con IBP.
• b. Los pacientes con alta probabilidad preprueba de tener ERGE, es decir,
aquellos pacientes con síntomas típicos, endoscopia con hernia hiatal o con
respuesta a IBP, deben evaluarse con pH-impedancia y con tratamiento con
IBP.
El agregado de la impedanciometría a la phmetría sola incrementa la sensibilidad del monitoreo del reflujo
a casi el 90% ya que permite la evaluación del reflujo débilmente ácido y no ácido
El monitoreo ambulatorio de reflujo sirve para categorizar a los pacientes en los siguientes
fenotipos:
1) ERGE definido por una exposición acida patológica o episodios excesivos de reflujo ácidos o no
ácidos (fracaso de barrera)
2) Esófago hipersensible: reflujo fisiológico con asociación temporal entre los episodios de reflujo
y los síntomas.
3) Pirosis funcional: Reflujo fisiológico sin asociación entre los síntomas y los episodios de reflujo
ERGE hay que optimizar el manejo antirreflujo, en cambio los pacientes sin ERGE es poco probable
que respondan a estas medidas.
Si hay correlación temporal entre los síntomas de ERGE y los episodios de reflujo van a presentar una
mejor respuesta al tratamiento que aquellos en los que no existe dicha asociación
• MANOMETRÍA DE ALTA RESOLUCIÓN E IMPEDANCIA.-
• Tiene un valor limitado para el diagnóstico primario de ERGE,
ya que ni el EEI hipotensivo ni las alteraciones motoras del
esófago son específicas de ERGE
• La manometría esofágica de alta resolución es superior a la
manometría convencional y permite ver la contractilidad de
todo el esófago en forma simultánea por lo que los patrones
de contractilidad se reconocen más fácilmente y tienen
mayor reproducibilidad.
• Es muy útil en la evaluación de la disfagia después de cirugía
antirreflujo.
• Debe ser usada para localizar el EEI antes de la realización de
impedanciometría/ph y antes de considerar una cirugía
antirreflujo, para descartar trastornos motores del esófago
(acalasia o hipomotilidad severa) que contraindiquen la
funduplicatura de Nissen.
MANEJO DE LA ERGE
TRATAMIENTO MÉDICO: FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO
Debe mantenerse el tratamiento con IBP en pacientes que han tenido complicaciones como la
esofagitis erosiva en su forma severa o el esófago de Barrett y en los pacientes con recidiva de los
síntomas luego de la suspensión de los IBP.
Cerca del 100% de los pacientes con esofagitis, Los Ángeles C y D, recidivarán en un lapso de 6 meses.
Los anti-H2 nocturnos en algunos estudios demostraron control del pH intragástrico durante la noche.
Sin embargo, la taquifilaxia parecería ser un hecho frecuente al mes de tratamiento.
Las drogas proquinéticas junto con los IBP se ha considerado como otra opción terapéutica. La meto-
clopramida aumenta la presión del EEI, aumentar la peristalsis y estimular el vaciamiento gástrico. Sin
embargo, su uso se limita por los efectos adversos a nivel del sistema nervioso central. Actualmente
se sabe que en ausencia de gastroparesia no existe un rol claro en cuanto al uso de la metoclopramida
en la ERGE.
Huerta et al. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: recomendaciones de Asociación Mexicana de Gastroenterología. (2015).
Revista De Gastroenterología de México 81 (4), 208-222. https://DOI: 10.1016/j.rgmx.2016.04.003
Huerta et al. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: recomendaciones de Asociación Mexicana de Gastroenterología. (2015).
Revista De Gastroenterología de México 81 (4), 208-222. https://DOI: 10.1016/j.rgmx.2016.04.003
Sandhu, D. S., Fass, R. (2018), Current Trends in the Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gut and Liver 12 (1), 7-16. https://doi: 10.5009/gnl16615
Cefalea, diarrea, dispepsia en menos del 2%
Deficiencias de vitaminas B12 y minerales
El uso crónico de IBP puede promover el
sobrecrecimiento bacteriano intestinal, infección por
Clostridium difficile.
El aumento en el riesgo de neumonía adquirida en la
comunidad no pudo ser claramente documentado en
asociación con el uso crónico de IBP.
Con respecto al metabolismo del calcio, en el estudio
con mayor tiempo de seguimiento a la fecha, se observó
que el uso de IBP los 5 años previos no estuvo asociado
con osteoporosis
Aumento en los eventos cardiovasculares en pacientes
que utilizaban concomitantemente IBP (particularmente
omeprazol, lanzoprazol y esomeprazol) y clopidogrel.
Pólipos fúndicos. POLIPOSIS POR IBP
MANEJO ENDÓSCOPICO DE LA ERGE
OBJETIVO DIAGOSTICO
Diferenciar ERGE persistente como causa de la refractariedad de los síntomas, de los que no tienen
ERGE.
El monitoreo del reflujo
1) falla de los IBP, con persistencia del reflujo ácido, que requiere revaluación del tratamiento y
eventual aumento de la dosis; 2) adecuado control del ácido pero persistencia de síntomas
asociados a reflujo no ácido; y 3) sin reflujo
ESÓFAGO DE BARRET
Condición adquirida en la cual el epitelio escamoso estratificado que normalmente recubre el esófago es reemplazado
por un epitelio columnar con células caliciformes o metaplasia intestinal especializada. Se desarrolla como
consecuencia de ERGE.