OBTRUCCION INTESTINAL ALTA Obstrucción intestinal y estrangulación en asas cerradas: Presencia de un

asa intestinal en forma de U o C asociada con una distribución radial de

Causa frecuente: Adherencias intrabdominales relacionadas con cirugía
abdominal previa representan 75%. Menos frecuentes: Enfermedad de
Crohn, hernias, Obstrucción neoplásica del intestino.
Paciente que no tiene antecedente de cirugía abdominal previa: rotación
intestinal deficiente y vólvulo del intestino medio.
Paciente asténico joven con síntomas crónicos que sugieren una
obstrucción proximal del intestino delgado: Síndrome de la arteria
mesentérica superior.
vasos mesentéricos que convergen hacia el punto de torsión. La
estrangulación se insinúa por engrosamiento de la pared abdominal de la
pared intestinal, neumatosis intestinal, gas en la vena porta, opacidad
mesentérica y escasa captación de contraste intravenoso en la pared del
intestino afectado.
Tomografía: baja sensibilidad en la detención de la obstrucción del
intestino delgado de bajo grado o parcial.

Presentación clínica:

- Dolor abdominal, con cólicos, náuseas, vómitos y estreñimiento.

- Síntoma más relevante (Obstrucción proximal): VOMITO fecaloide
- Obstrucción parcial: Pase continuo de flatos y/o heces más allá de
6 a 12 horas después de los síntomas.
- Distensión abdominal (pronunciada si la obstrucción en íleon
distal)
- Obstrucción temprana: RHA hiperactivos
- Obstrucción tardía: RHA disminuidos.

Obstrucción estrangulada: dolor abdominal desproporcionado con el

grado de hallazgos abdominales. Taquicardia, sensibilidad abdominal
localizada, fiebre, leucocitosis marcada y acidosis.

OTRA BIBLIOGRAFIA:

- Los síntomas y signos clásicos de obstrucción intestinal incluyen:

dolor abdominal, distensión, borborigmos (ruidos abdominales
aumentados de timbre agudo) y bazuqueo (provocación de
borborigmos al movilizar el abdomen del paciente).

Diagnostico:

1. Historia clínica y examen físico (búsqueda de hernias)

2. Hallazgos en el laboratorio: disminución del volumen
intravascular, anomalías en la hemoconcentración y la de
electrolíticos.
3. El diagnostico se confirma: examen radiológico (Sensibilidad: 70
– 80%; Especificidad: baja)

TRIADA:

a) Asas dilatas del intestino delgado(>3cm de diámetro)

b) Niveles hidroaéreos observadas en películas verticales.
c) Y escasez de aire en el colon.

Tomografía Computarizada:

- Se realiza con contraste. (E: 70-90%; S: 80-90%)

- Hallazgos de la OID: Zona de transición con dilatación del intestino
proximal, comprensión del intestino distalmente, contraste
intraluminal que no pasa más allá de la zona de transición y un
colon que contiene poco gas o líquido.

TRATAMIENTO:
1. Hidratación del paciente:
2. Sonda Foley
3. Corregir alteraciones hidroelectrolíticas/ acido base
4. Paciente con deshidratación leve o enfermedad cardiaca:
Monitorización con catéter central.
5. Antibioticoterapia: a menos de que exista preocupación por
isquemia intestinal y se planifique la cirugía.
6. Sonda nasogástrica

En la actualidad: Tratamiento conservador en forma de descomprensión

con sonda NSG y reanimación con líquidos se recomienda en el tto inicial
de la obstrucción intestinal.
El tratamiento conservador con descompresión con SNG y reanimación con
líquidos es comúnmente la recomendación inicial para:

1. Obstrucción parcial del intestino delgado → tto de 2 a 3 semanas: reposo

intestinal, hidratación y administración de nutrición parenteral total.

2. obstrucción que ocurre en el periodo posoperatorio temprano.

3. obstrucción intestinal causada por enfermedad de Crohn.

4. Carcinomatosis.

Paciente con obstrucción intestinal parcial pequeña cuyos síntomas no

mejoran dentro de las 48 horas al inicio del tto conservador: Cirugía

CIRUGIA:

Paciente hemodinámicamente estable: se deben resecar cortes pequeños

de intestino de viabilidad cuestionable y realizar una anastomosis primaria
del intestino restante.

Obstrucción intestinal estrangulada y/o paciente con peritonitis: cirugía

urgente.

ADICIONAL:

Aspecto imaginologico:

EL SIGNO DE COLLAR DE PERLAS: cconsiste en un conjunto de burbujas

dispuestas en forma longitudinal, adyacentes unas a otras. Representan
pequeños acúmulos de gas atrapados entre las válvulas conniventes a lo
largo de la pared superior o anterior de asas de intestino delgado dilatadas
y predominantemente rellenas de líquido, a lo largo de su pared superior.
Diagnostico diferencial de signo de las perlas: Gastroenteritis aguda y Ileo
paralitico.
 Están relativamente contraindicadas enemas de contraste, endoscopia, o
ambas, debido al riesgo de perforación.

El diagnóstico diferencial incluye neoplasia maligna, colitis isquémica,

colitis infecciosa y enfermedad intestinal inflamatoria.

La colonoscopia no se hace en paciente con enfermedad

aguda(diverticulitis perforadas), SI en pacientes tranquilos sin dolor y
sospecha de divertículos.

DIVERTICULITIS SIN COMPLICACIONES

Sintomatología:

- Dolor e hipersensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo.

CT: del tejido blando pericólico, engrosamiento de la pared del colon,

flemón, o todos ellos.

Tratamiento: Conservador (antibióticos orales de amplio espectro y una

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
- Enfermedad diverticular es un término clínico que se emplea para
describir la presencia de divertículos sintomáticos.
- La diverticulosis se refiere a la existencia de divertículos sin
inflamación.
- Diverticulitis alude a la inflamación e infección relacionadas con
divertículos.
Divertículos falsos: se herniaron la mucosa y la muscular de la mucosa a
través de la pared del colon. Ocurren entre las tenias del colon, en los
puntos en que penetran los vasos principales en la pared del colon (lo que
tal vez cree un área de debilidad relativa en el músculo colónico).
Divertículos por pulsión que resultan de una presión intraluminal alta.
dieta con residuo bajo) Tto por 7 a 10 días.
20% de los pacientes, El día 10 hay dolor más intenso hipersensibilidad,
fiebre y leucocitosis deben tratarse como internos, con antibióticos
parenterales y reposo intestinal.
Casi todos los enfermos mejoran en 48 a 72 horas.
La falta de mejoría sugiere la formación de un absceso(evaluar por TC) →
abscesos pericólicos pueden drenarse de manera percutánea.
LAPAROTOMÍA: Deterioro del estado clínico o peritonitis.
- 50- 70% de los pacientes se recuperan sin medidas quirúrgicas.
- En casos específicos, el procedimiento de elección es una resección
del sigmoide con anastomosis primaria.

Los divertículos verdaderos, que comprenden todas las capas de la pared DIVERTICULITIS COMPLICADA
del intestino, son raros y casi siempre de origen congénito.
Diverticulitis con absceso, obstrucción, peritonitis difusa (perforación libre)
EPIDEMIOLOGIA: o fístulas entre colon y estructuras adyacentes.

- + frecuente en población mayor de 50 años.
- Sigmoides el sitio más afectado.
¿Causas adquiridas?: falta de fibra dietética producen un volumen más
pequeño de heces que necesita una presión intraluminal y tensión de la
pared del colon altas para impulsarse. La contracción crónica ocasiona,
entonces, hipertrofia muscular y divertículos por pulsión.
Además, pérdida de la fuerza de tensión y la disminución de la elasticidad
de la pared intestinal con la edad.
Secuelas a largo plazo: fístulas colovesical, colovaginal y coloentérica.
SISTEMA DE HINCHEY:
✓ Etapa I incluye inflamación del colon con un absceso pericólico
relacionado.
✓ Etapa II comprende inflamación del colon con absceso
retroperitoneal o pélvico
✓ La etapa III se acompaña de peritonitis purulenta
✓ La etapa IV se vincula con peritonitis fecal.

COMPLICACIONES INFLAMATORIAS:

DIVERTICULITIS

La diverticulitis se refiere a la inflamación e infección relacionadas con un

divertículo y se estima que ocurre en 10 a 25% de personas con
diverticulosis.

La infección peridiverticular y pericólica resulta de la perforación

(macroscópica o microscópica) de un divertículo, que origina
contaminación, inflamación e infección → Variable (no complicada a
complicada)

Sintomatología:

- Dolor en el abdomen del lado izquierdo con fiebre o sin ella y

leucocitosis.
- Puede haber una tumoración.

Las radiografías simples ayudan a detectar aire intraabdominal libre.

El estudio de CT es muy útil para definir inflamación pericólica, flemón o El mejor tratamiento para los abscesos más grandes es el drenaje
absceso. percutáneo guiado por CT y antibióticos.
LAPAROTOMIA URGENTE: absceso es inaccesible al drenaje percutáneo, el
paciente se deteriora o no mejora o si presenta aire libre intraabdominal o
peritonitis.

Las personas con abscesos pericólicos o pélvicos localizados y pequeños

(etapas I y II de Hinchey) son elegibles para resección del sigmoide con
anastomosis primaria (operación en una sola etapa).

En enfermos con abscesos más grandes, contaminación peritoneal o

peritonitis, el procedimiento más común es una resección del sigmoide con
colostomía terminal y bolsa de Hartmann.

MANEJO CLINICO (según las diapositivas)

MANEJO NO QUIRURGICO:

1. Manejo medico: dieta rica en fibra, espasmolíticos, mesalazina,

antibióticos, probióticos, rifamixina.
2. Drenaje percutáneo con guía ecograrica:
Abscesos mayores de 4 cm(2b) además de tto antibiotico
Abscesos menores de 4 cm solo tto antibiotico.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Preparación preoperatoria: lavado intestinal
• Antibioticoprofilaxis: Gérmenes gramnegativos y anaerobios
• Indica en diverticulitis de grado III y IV
1. Colectomía total o parcial con anastomosis u ostomía
2. Colostomía de Hartman
3. Colostomía a doble cañón o Mikulics
ILEOSTOMÍA: manejo de fístulas que se acompaña de tejido friable en
colon friable que hace difícil resección.
COMPLICACIONES:
5% de los individuos con diverticulitis complicada forman fistulas entre el
colon y un órgano adyacente.
Son más comunes las fístulas colovesicales, seguidas de las colovaginales y
coloentéricas. Dos pasos fundamentales de la valoración de las fístulas son
definir la anatomía de la fístula y excluir otros diagnósticos. Son muy útiles
los enemas con medio de contraste o los estudios de intestino delgado, o
ambos, para definir el trayecto de la fístula.
El diagnóstico diferencial incluye neoplasia maligna, enfermedad de Crohn
y fístulas inducidas por radiación.
ESTUDIOS AUXILIARES DE IMAGEN
- La precisión global de la ecografía es inferior a la de la TC en el
diagnóstico de DAC, especialmente en los casos complicados o en
pacientes obesos.
- Ecografía con “técnica de compresión gradual” puede ser una
alternativa en los casos no complicados (sin signos de sepsis),
especialmente en pacientes jóvenes con sintomatología inespecífica,
mujeres para excluir patología ginecológica, o embarazadas. También
en pacientes con antecedente de alergia al contraste o insuficiencia
renal.
- Cuando la evolución clínica se complica, se recomienda el empleo
sistemático de TC, netamente superior a la ecografía en la detección
de neumoperitoneo, peritonitis fecal y abscesos de pequeño tamaño
o localización profunda, muy especialmente en pacientes obesos o en
situación crítica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
• Digestivo: apendicitis, enfermedad de Crohn, cáncer de colon
• Ginecológico: enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico
• Nefrourológico: cólico renal, cistitis, pielonefritis
• Vascular: aneurisma de aorta fisurado, embolia mesentérica
ESTADIFICACION DE LA DIVERTICULITIS COMPLICADO
HINCHAY MODIFICADO

DATOS ADICIONALES:

a. Hemorragia diverticular: hemorragia de tubo digestivo bajo más

importante ocurre en pacientes ancianos, en quienes son comunes
diverticulosis y angiodisplasia
- 80%: hemorragia remite espontáneamente.
- El tratamiento clínico debe dirigirse a reanimar al sujeto y localizar el
sitio hemorrágico(colonoscopia→ inyección con epinefrina: leve;
laparotomía o colectomía segmentarias: profusa).

DIVERTICULOS DEL LADO DERECHO:

Los divertículos del lado derecho ocurren con mayor frecuencia en

pacientes más jóvenes que los divertículos del lado izquierdo y son
más comunes en personas de ascendencia asiática que en otras
poblaciones.

Carecen de síntomas; sin embargo, algunas veces diverticulitis.

Como los enfermos son jóvenes y presentan dolor en el cuadrante

inferior derecho, suele pensarse en apendicitis aguda y sólo cuando el
paciente se encuentra en el quirófano se establece el diagnóstico de
diverticulitis del lado derecho.

En casos de un divertículo grande aislado, con inflamación mínima,

puede practicarse una diverticulectomía, pero en tales casos la
operación de elección es una resección ileocecal.
 Tercera causa de obstrucción intestinal colónica.

Epidemiologia: pacientes entre 60-70 años que presentan factores

predisponentes, tales como como un “segmento de sigma redundante,
fallo en la fijación normal del mesenterio, malrotación intestinal, íleo
hiperactivo, dietas ricas en fibra, estreñimiento crónico, distensión por
gases, posturas anormales en niños con parálisis cerebral y la
enfermedad de Chagas.

El vólvulo sigmoide se diferencia del vólvulo cecal o del colon transverso

por el aspecto en las radiografías simples de abdomen. El vólvulo sigmoide
produce un aspecto característico de tubo interno doblado o grano de
café, con la convexidad del asa situada en el cuadrante superior derecho
(contrario al sitio de obstrucción).

Es normal que se observe que el borde superior de la sigma sobrepase la

10a vértebra dorsal y el colon transverso

El enema con Gastrografin muestra estenosis en el sitio del vólvulo y un

pico de pájaro patognomónico

Tratamiento:

Inicial: reanimación seguida de detorsión endoscópica (proctoscopio

rígido). Puede insertarse una sonda rectal para conservar la
descompresión. → No se logra reducir el vólvulo sigmoideo: recurrencia en
un 40%

TTo quirúrgico: colectomía sigmoidea programada una vez que se

estabiliza al enfermo y se prepara de modo apropiado el intestino.

De igual forma, la presencia de mucosa necrótica ulceración o sangre

VOLVULO oscura en el examen endoscópico sugiere estrangulamiento y es una
indicación para operar
El vólvulo se presenta cuando hay torsión de un segmento del colon lleno
con aire sobre su mesenterio.

90% de los casos se afecta el colon el sigmoide, pero el vólvulo puede

incluir el ciego o el colon transverso(<20%).

Con mayor frecuencia causa obstrucción intestinal y puede progresar a

estrangulamiento, gangrena y perforación.

Sintomatología:

- Son los de obstrucción intestinal aguda( distención del abdomen,

náusea y vómito)
- En ocasiones los enfermos refieren antecedente prolongado de
síntomas de obstrucción y distensión intermitentes que sugieren
vólvulo crónico intermitente.

VOLVULO SIGMOIDEO:
Cuando se encuentra intestino muerto en la laparotomía, la intervención
más segura es una colectomía sigmoide con colostomía terminal
(procedimiento de Hartmann).

Vólvulo de sigma. a) Radiografía simple con imagen típica de vólvulo de

sigma, una gran asa dilatada con forma de «U» invertida con un pliegue
central que dibuja un «grano de café» (flechas). El asa ocupa los cuadrantes
izquierdos y sobrepasa la 10a vértebra torácica (D10). b) Vista coronal de
TC. Los vasos mesentéricos y el sigma giran en torno a un punto central
(asterisco) y configuran el signo del remolino. c) Vista coronal en TC en un
plano más anterior. El estrechamiento progresivo de las asas en torno al
punto de torsión da lugar al signo del pico de pájaro (flechas). d)
Reconstrucción volumen rendering sagital de imágenes de TC. Se aprecia
un giro completo de la sigma adquiriendo la apariencia de una cuerda
torsionada (cabezas de flecha), con dilatación y nivel hidroaéreo del sigma
proximal obstruido (sig).

VOLVULO CECAL:

- Falta de fijación del colon derecho.

- La rotación se produce alrededor de los vasos sanguíneos ileocólicos
y el daño vascular ocurre pronto, aunque en 10 a 30% del ciego se
pliega sobre sí mismo (basculación cecal).
- Las radiografías simples de abdomen muestran una estructura
característica llena de aire, en forma de riñón, en el cuadrante
superior izquierdo (en oposición al sitio de la obstrucción) y el enema
con Gastrografin confirma la obstrucción al nivel del vólvulo.
- Al inicio de la evolución del vólvulo cecal hay afectación vascular →
es necesaria la exploración quirúrgica.
- Tto quirúrgico: hemicolectomía derecha con anastomosis ileocólica
primaria a fin de evitar recurrencias.

VOLVULO TRANSVERSO:

- Raro, por la falta de la fijación del colon y el estreñimiento crónico

- El aspecto radiográfico de este trastorno es similar al del vólvulo
sigmoide, pero el enema con Gastrografin revela una obstrucción
más proximal.

By. Danna Ticona Dobbertin