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C A P Í T U L O 2 3

DOLOR ABDOMINAL
EN VARÓN OBESO
DE 43 AÑOS

CASO CLÍNICO

Varón de 43 años, bebedor de aproximadamente 100 g de alco-

hol al día y con antecedentes de hipercolesterolemia e hipertrigliceri-
demia sin tratamiento, que acudió al servicio de urgencias de nues-
tro hospital el 28 de agosto de 2005 por presentar dolor abdominal
continuo localizado en el epigastrio de, aproximadamente, 24 horas
de evolución que se acompañaba de vómitos alimentarios, ausencia
de deposición, disminución de la diuresis y fiebre de hasta 38,5 ºC.
En la exploración física destacaba una frecuencia cardiaca de 100 lat/
min, una temperatura de 36,3 ºC y una saturación de oxígeno del
94 %. El paciente daba la impresión de gravedad y presentaba pali-
dez cutánea. En la exploración abdominal, los ruidos hidroaéreos
estaban ausentes, el abdomen se encontraba distendido y era dolo-
roso en el epigastrio, aunque sin signos de irritación peritoneal.
En la analítica realizada destacaron los siguientes parámetros:
glucosa, 301 mg/dl; Na, 132 mmol/l; K, 4,2 mmol/l; creatinina, 2,71
E. GARRIDO GÓMEZ mg/dl; BT, 0,4 mg/dl; GOT, 27 U/l; GPT, 40 U/l; LDH, 494 U/l; crea-
E. VÁZQUEZ SEQUEIROS tincinasa, 594 U/ml; amilasa, 255 U/l; lipasa, 538 U/l, informando la
V. F. MOREIRA VICENTE muestra como suero lipémico. En el hemograma: Hb, 14 g/dl; leuco-
citos, 9,2 ⫻ 103/µl; neutrófilos, 81 %; plaquetas, 211 ⫻ 103/µl. En la
coagulación: INR (cociente internacional normalizado), 1,4; fibrinóge-
no, 805 mg/dl. En la analítica de rutina realizada 24 horas después se
observan valores de triglicéridos de 572 mg/dl; colesterol, 252 mg/dl,
y PCR > 350 mg/l.
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276
FIG. 1. TC abdominal del paciente (véase texto).
El paciente presentaba pancreatitis aguda
con dos criterios de Ramson y de probable etio-
logía mixta alcohólica e hipertrigliceridémica.
Se realizó una TC abdominal en las 24 horas
siguientes, en la que se observó un derrame pleu-
ral bilateral junto con atelectasias pulmonares
basales; esteatosis hepática; páncreas aumen-
tado de tamaño con bordes mal definidos, con
realce homogéneo y sin necrosis, con múltiples
colecciones peripancreáticas también mal defini-
das, que correspondía a un grado E en la clasifi-
cación de Balthazar.
A las 36 horas el paciente presentó deterioro
de la función renal con oliguria, hipotensión e
insuficiencia respiratoria, por lo que se decidió su
ingreso en la unidad de vigilancia intensiva para
tratar el fracaso multiorgánico. Fue cuidado
mediante intubación orotraqueal, hemodiálisis y
administración de fármacos vasoactivos.
Se repitió 13 días después la TC abdominal,
y se observó un aumento de la colección peri-
pancreática —que medía 11 ⫻ 5 cm y se locali-
zaba en la transcavidad de los epiplones—,
necrosis pancreática < 30 % del parénquima
glandular y afectación necrótica de la grasa
peripancreática y pararrenal izquierda, que
correspondía a una puntuación 6 en la clasifica-
ción de Balthazar (fig. 1)
A los 30 días del ingreso, el paciente se
encontraba extubado y no precisaba fármacos
vasoactivos, por lo que se decidió su traslado a
planta de gastroenterología.
El paciente presentaba febrícula mantenida
sin encontrarse foco y refería saciedad precoz y
plenitud con la ingesta. Se decidió realizar una
Dolor abdominal en varón obeso de 43 años
FIG. 2. Punción de la colección.
PAAF de la colección de mayor tamaño para cul-
tivar el material, en medio para crecimiento de
aerobios y anaerobios, con resultado de esterili-
dad (fig. 2). Se decidió entonces retirar el antibió-
tico administrado de forma profiláctica, y con
esta medida cedió la fiebre.
Se realizó una ecoendoscopia a los 40 días
del ingreso, que mostró una gran lesión quística,
no septada, con contenido líquido y detritos en
su interior, compatible con un seudoquiste mayor
de 10 cm; dicha lesión era susceptible de drena-
je por vía endoscópica, ya que se localizaba a
menos de 10 mm de la pared gástrica y en el tra-
yecto de la punción no había vasos.
El drenaje gastroquístico realizado bajo con-
trol ecoendoscópico se llevó a cabo 2 semanas
después. El paciente presentó un nuevo pico
febril 2 días después de la intervención, y se reci-
bió el resultado de los cultivos extraídos durante
el drenaje, en los que crecieron Staphylococcus
schleiferi y Neisseria spp. Ante la persistencia de
la fiebre, se decidió repetir la punción del seudo-
quiste una semana más tarde; en los cultivos cre-
cieron Enterococcus spp y Staphylococcus spp,
y se asumió que era debido a la contaminación
del quiste con las bacterias procedentes del
estómago.
Se realizó una nueva TC abdominal de con-
trol, en la que se observó que el tamaño del seu-
doquiste había disminuido más del 50 % y que el
drenaje se encontraba bien colocado (fig. 3).
Después de 10 días con tratamiento antibióti-
co, desaparecieron la fiebre y la sensación de
saciedad precoz y plenitud continua, y el pacien-
te recibió el alta hospitalaria.
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E. Garrido Gómez, E. Vázquez-Sequeiros y V. F. Moreira Vicente
FIG. 3. Pancreatitis aguda grado E de Balthazar. Dre-
naje de estómago con colección retrogástrica.
El seguimiento ambulatorio mostró una bue-
na evolución, sin que volviera a repetirse la clíni-
ca. La TC de abdomen de control realizada a los
6 meses no visualizaba la lesión quística, por lo
que el drenaje había sido efectivo.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Pancreatitis aguda grave. Seudoquiste
pancreático. Drenaje ecoendoscópico.
COMENTARIOS
SEUDOQUISTE PANCREÁTICO
DEFINICIÓN [1-3]
Se denomina seudoquiste a una cavidad quís-
tica localizada en el páncreas o en su vecindad.
Aparece como consecuencia de la inflamación
del tejido pancreático o por la obstrucción y pos-
terior fuga de contenido del conducto pancreáti-
co (ocurre con mayor frecuencia si hay necrosis
pancreática asociada).
Existe controversia sobre la idoneidad de cla-
sificar los seudoquistes en función de la propor-
ción de necrosis pancreática asociada [2].
CARACTERÍSTICAS
Los seudoquistes no están rodeados de una
pared epitelial, sino que presentan un recubri-
277
miento grueso formado por tejido de granulación,
por fibrosis o por las estructuras adyacentes
(pared del estómago, mesocolon transverso,
omento gastrocólico y páncreas). Esta caracterís-
tica los diferencia de las verdaderas lesiones
quísticas del páncreas, que sí tienen una pared
verdadera [1].
El rango de densidad visualizado en la TC
dentro del seudoquiste oscila desde fluido a
sólido, pasando por semisólido. La autodiges-
tión pancreática, con acúmulo de los detritos
celulares, origina el componente sólido del seu-
doquiste.
El seudoquiste contiene jugo pancreático
rico en amilasa, lipasa y tripsina [1]. En ocasio-
nes, la amilasa puede degradarse y perder su
actividad enzimática; si una colección no se
comunica con el conducto pancreático, no se
puede añadir nueva amilasa; así, el fluido drena-
do o aspirado de un seudoquiste crónico puede
tener sorprendentemente poca concentración
de amilasa cuando se cuantifica por las técnicas
habituales [2].
Lo más frecuente es que sea un fluido estéril,
aunque pueden crecer bacterias en el cultivo del
material hasta en el 20-50 % de los casos. Por lo
general, no deben existir signos de infección sis-
témica, y si el cultivo es positivo, probablemente
se deba a su manipulación; el diagnóstico dife-
rencial entre colección infectada, absceso y seu-
doquiste puede ser difícil [1, 2].
El seudoquiste puede ser grande o pequeño;
solitario (90 %) o múltiple (típico de la pancreati-
tis crónicas asociadas a alcohol), y presentar
comunicación o no con el conducto pancreático
principal. Suele ser de forma esférica o esfenoi-
dal, aunque en ocasiones es irregular o multilo-
culado. Se han descrito seudoquistes de hasta
35 cm de diámetro. Si se trata de un quiste com-
plejo, hay que descartar que corresponda a una
neoplasia.
Requiere al menos 4 semanas para su forma-
ción. La clasificación de Atlanta es la más acep-
tada por todos los autores, y comprende las
siguientes complicaciones de la pancreatitis
aguda [2, 3]:
– Colecciones líquidas agudas: aparecen tempra-
namente en el curso de una pancreatitis aguda
tanto en el páncreas como alrededor de él. No
tienen pared.
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278
– Seudoquistes agudos: se trata del jugo pan-
creático rodeado por una pared de tejido infla-
matorio y ocurre como resultado de un trauma-
tismo o de una pancreatitis aguda de al menos
4 semanas de evolución.
– Seudoquiste crónico: se trata de jugo pancreá-
tico envuelto por una pared de tejido inflamato-
rio, y aparece en la fase crónica (> 4-6 se-
manas) tras el brote agudo de pancreatitis. Pre-
senta mayor incidencia en las pancreatitis cri-
ticas de origen alcohólico.
– Absceso pancreático: se trata de una colección
intraabdominal de pus en las proximidades del
páncreas (asociada en ocasiones a necrosis
pancreática), resultado de una pancreatitis
aguda, una pancreatitis crónica o un trauma-
tismo.
Precisa antecedente de pancreatitis aguda,
pancreatitis crónica o traumatismo abdominal [4].
ETIOLOGÍA E INCIDENCIA [1]
Seudoquistes agudos
Se desarrollan hasta en el 15 % de las pan-
creatitis agudas o tras un traumatismo pancre-
ático [5], y entre el 30 y el 50 % de los casos se
resuelven espontáneamente en los 2 meses
siguientes [6]. Las colecciones líquidas se des-
arrollan entre el 30 y el 60 % de los casos de
pancreatitis aguda, pero la mayoría se resuel-
ven sin llegar a formar seudoquiste. Con el
empleo habitual de técnicas de imagen abdo-
minales ha aumentado la incidencia de estas
lesiones [1].
Seudoquistes crónicos
Se desarrollan en el 20-40 % [6] de los casos
de pancreatitis crónica, con mayor frecuencia si
la etiología es el abuso de alcohol. No existen
datos precisos, ya que no existe seguimiento a
largo plazo, durante años, de las pancreatitis cró-
nicas. Algunos patólogos consideran que los
microquistes son parte integral de la histología de
la pancreatitis crónica, de tal forma que a partir
de un tamaño determinado se pueden considerar
seudoquistes, pero no existe un acuerdo sobre
cuál debería ser el tamaño [1].
Dolor abdominal en varón obeso de 43 años
FISIOPATOLOGÍA
Formación del seudoquiste agudo
La inflamación y la necrosis del tejido pancreá-
tico y peripancreático pueden progresar a una
licuación del tejido, con la consecuente organiza-
ción y evolución a seudoquiste pancreático. Los
seudoquistes que resultan de la necrosis parenqui-
mal pueden obstruir completamente el conducto
pancreático y originar una fuga de líquido pancreá-
tico [5]. La resolución espontánea del seudoquiste
ocurre entre el 8 y el 70 % de los casos.
Formación del seudoquiste crónico
Se han considerado dos mecanismos [2, 6]:
a) episodios de pancreatitis agudas sobre pan-
creatitis crónica, y b) obstrucción de las ramas
del conducto pancreático (por litiasis o por fibro-
sis) que provoca dilatación sacular y retención
quística; estos quistes pueden fusionarse hasta
llegar a formar un seudoquiste bien circunscrito.
Cuando se rompe la cápsula se forma una fístula
y dependiendo de la dirección que toma, se
puede originar ascitis pancreática (pancreatico-
peritoneal) o colecciones localizadas lejos del
páncreas (en el mediastino o en cavidad pleural).
Mediante la CPRE y los estudios con contras-
te del drenaje percutáneo se observa que la inte-
rrupción del conducto pancreático se da en el
50 % de los casos en la cabeza, en el 30 % en el
cuerpo y en el 20 % en la cola. La mayoría de los
estudios sugieren una alta incidencia de persis-
tencia de la fístula en los seudoquistes crónicos
en comparación con los seudoquistes agudos
(70-35 %).
Algunos estudios concluyen que los seudo-
quistes crónicos no se resuelven espontánea-
mente, pero en otros la resolución espontánea
alcanza hasta el 26 % de los casos [7].
Formación de seudoquiste postraumatismo
Por rotura del conducto pancreático.
LOCALIZACIÓN [2]
Es importante para su tratamiento y a menu-
do determina la sintomatología asociada.
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E. Garrido Gómez, E. Vázquez-Sequeiros y V. F. Moreira Vicente
La mayoría de los seudoquistes son de loca-
lización retrogástrica y se suelen asentar en el
saco omental menor (espacio potencial definido
anteriormente por el estómago, inferiormente por
el colon transverso, a la izquierda por el bazo y la
flexura esplénica en el colon y a la derecha por el
duodeno). El foramen de Winslow, que se sitúa
entre el omento menor y el mayor, se convierte en
la pared del proceso inflamatorio.
Si son de localización intrapancreática, apa-
recen con mayor frecuencia en la cabeza del pán-
creas.
CLÍNICA [5]
La mayoría de los seudoquistes son asinto-
máticos, aunque puede existir una clínica muy
variable dependiendo de su localización. Muchas
veces la clínica se debe a la inflamación de alre-
dedor y no al propio seudoquiste.
– Por compresión del seudoquiste al estómago,
al duodeno, al conducto biliar, o a una estruc-
tura vascular. Pueden provocar saciedad pre-
coz, vómitos, ictericia, dolor abdominal o una
masa palpable.
– Por fistulización o rotura directa del seudoquis-
te a la pleura aparece un derrame pleural; al
pericardio, un derrame pericárdico, o al perito-
neo, una ascitis pancreática.
– Por infección espontánea con formación de un
absceso, pueden dar clínica de infección sisté-
mica.
– Por formación de un seudoaneurisma por la
digestión del vaso adyacente a éste, puede
sangrar en el tubo digestivo o a través del con-
ducto pancreático, y entonces se denomina
hemosuccus pancreaticus.
La clínica de los seudoquistes crónicos con-
siste muy frecuentemente en dolor abdominal
(70-90 %); más raramente se presenta como una
masa palpable, náuseas, vómitos, ictericia o he-
morragia.
DIAGNÓSTICO [1]
– ECO abdominal: ayuda al diagnóstico diferencial
entre una lesión sólida y otra quística, en oca-
siones dificultada por la interposición de gas; el
seudoquiste es de características anecoicas.
279
– TC con contraste intravenoso: no es la técnica
de imagen de primera elección; detecta el cal-
cio en la pared, los septos, los nódulos murales
y datos de pancreatitis crónica (atrofia glandu-
lar, dilatación ductal, calcificaciones del parén-
quima, cálculos en el conducto pancreático).
– RM: la CPRM en T2, al magnificar los fluidos,
representa las características morfológicas y la
presencia de comunicación entre el conducto
pancreático y el seudoquiste.
– Ecoendoscopia: se observan las característi-
cas morfológicas del seudoquiste y del pán-
creas, ayudando al diagnóstico diferencial con
los tumores quísticos. Si se diferencian ecos en
el interior del seudoquiste, se suele tratar de
contenido hemorrágico o de detritos celulares.
– Aspirado del líquido quístico: cultivo, citología,
marcadores, amilasa: suele presentar valores
elevados de amilasa (si en el líquido ascítico o
en el líquido pleural la amilasa es superior a
1.000 U/l se trata de una ascitis o de un derra-
me de origen pancreático).
– Existe un aumento de enzimas séricas pancre-
áticas en aproximadamente el 50 % de los
casos [4].
– Se debe realizar una técnica de imagen (ECO/
TC) cada 3-6 meses para el control de la evolu-
ción del seudoquiste no drenado [4], aunque
sea asintomático.
DURACIÓN Y TAMAÑO [2]
Existen varios estudios donde se observa una
gran variabilidad respecto a la resolución de los
seudoquistes según el tamaño que presentan y el
tiempo de evolución.
En algunos estudios se observa que en los
seudoquistes de más de 6 semanas de evolución
no hay resolución espontánea [8]. En otros, que
los seudoquistes de entre 7 y 12 semanas de
evolución se pueden resolver espontáneamente
hasta en el 8 % de los casos, pero a partir de la
semana 12 este porcentaje desciende al 0 % [9].
En el estudio anterior (de 1979), que trata de
la historia natural de los seudoquistes, se obser-
varon los siguientes resultados en cuanto al por-
centaje de complicaciones según el tiempo de
evolución [9]:
– De menos de 6 semanas, aparecían complica-
ciones en el 20 %.
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280
– Entre 7 y 12 semanas, aparecían complicacio-
nes en el 46 %.
– Con evolución mayor de 13 semanas, apare-
cían complicaciones en el 75 %.
Existe otro trabajo, publicado en 1990, en el
que se revisan a 75 pacientes con seudoquistes,
de los cuales sólo son intervenidos quirúrgica-
mente los que presentan dolor abdominal o com-
plicaciones. El 60 % de los seudoquistes trata-
dos de forma conservadora se resuelven
espontáneamente en un año, y el 40 % restante
disminuyen de tamaño o se mantienen igual. Se
concluye que su seguimiento clínico y radiológico
evita intervenciones quirúrgicas innecesarias [10].
En 1992 se publicó un estudio que realizaba
una revisión de 68 pacientes, y se detectó reso-
lución espontánea en el 38% de los casos en
seudoquistes de más de 6 meses de evolución, y
sólo en un 9% de ellos se presentan complica-
ciones serias (seudoaneurismas, perforación,
abscesos), ocurriendo generalmente en las 8 pri-
meras semanas [11]. En otro estudio, publicado
en 1999, se observa una resolución espontánea
del 65% en el primer año de seguimiento, y este
porcentaje es mayor en los menores de 5 cm [12].
Parece claro que cuanto mayor tamaño tiene
el seudoquiste, más difícil es que se resuelva
espontáneamente. Los crónicos tienen un menor
porcentaje de resolución espontánea, sobre todo
si presentan comunicación con el conducto pan-
creático o necrosis pancreática asociada.
COMPLICACIONES DE LOS SEUDOQUISTES
NO TRATADOS [9]
Seudoaneurisma
Puede ocurrir hasta en el 10 % de los casos;
la localización más frecuente es la arteria espléni-
ca, y el diagnóstico se puede realizar por ecoen-
doscopia con Doppler, angio-RM, TC con fase
arterial o arteriografía celiaca; esta última es la
técnica de elección, ya que permite realizar tera-
péutica [5].
El tratamiento se realiza mediante la emboli-
zación por técnicas radiológicas intervencionis-
tas con coils o gel-espuma [6]. El drenaje endos-
cópico y el percutáneo no se deben realizar en
presencia de un seudoaneurisma por temor de
manipular la cavidad con guías de alambre y con
Dolor abdominal en varón obeso de 43 años
catéteres que pueden traumatizar los vasos y
provocar hemorragia [13]. Para prevenir la com-
plicación hay que realizar una TC con fase arte-
rial antes del drenaje.
Debe sospecharse si hay hemorragia diges-
tiva inexplicable, de repente crece el seudoquis-
te o hay una caída del hematócrito sin conocer
la causa [5].
Seudoquiste gigante
Los seudoquistes mayores de 10 cm son más
difíciles de tratar, tienen muchas complicaciones
y recidivan con mayor frecuencia.
En algunos estudios se recomienda realizar
anastomosis del seudoquiste gigante a un asa de
yeyuno desfuncionalizada. Hay que ser prudente
cuando los seudoquistes son gigantes, asegu-
rando el drenaje y confirmando la resolución del
mismo por pruebas de imagen [14].
TRATAMIENTO [1]
Un seudoquiste asintomático precisa con-
troles ecográficos cada 3-6 meses. Las opcio-
nes terapéuticas son radiológicas, endoscópi-
cas o quirúrgicas.
Las indicaciones de drenaje de seudoquistes
son: a) si el seudoquiste es sintomático; b) si se
infecta, c) si es grande e interfiere en la función de
órganos adyacentes (cavidad gástrica, vía biliar,
etc.), y d) si es de más de 6 cm: esta indicación es
controvertida. Algunos autores recomiendan el
drenaje de seudoquistes mayores de 6 cm una vez
que la pared ha madurado, es decir, una evolución
mayor de 6 semanas [15]. En la actualidad es prác-
ticamente aceptado por todos los clínicos que el
tamaño por sí solo no es un criterio de drenaje [1].
No existe consenso en cuanto al tratamiento
de los seudoquistes crónicos y agudos, ni en la
importancia de la necrosis asociada [2].
La siguiente lista muestra las cuestiones que
deben plantearse ante el tratamiento de un seu-
doquiste [1, 13]:
– ¿Es sintomático o asintomático?
– ¿Se ha excluido la neoplasia quística?
• ¿Es complejo (loculado, con tabiques o con
varices)?
• ¿Existe historia de pancreatitis aguda o
crónica?
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E. Garrido Gómez, E. Vázquez-Sequeiros y V. F. Moreira Vicente
– ¿Existe necrosis?
– ¿Ha madurado, es decir ha evolucionado al
menos 6 semanas?
– ¿Hay razón para sospechar la presencia de un
seudoaneurisma? Habría que identificarlo y tra-
tarlo.
– ¿Hay hipertensión portal o varices gástricas?
– ¿Dónde está localizado?
– ¿Existe comunicación u obstrucción del con-
ducto pancreático? La realización de una
colangipancreatografía (por resonancia o
endoscópica) es en la actualidad opcional.
– ¿Qué técnica es realmente la más disponible
en mi medio?
– ¿Qué facultativo es el más entrenado en el
manejo del seudoquiste: cirujano, gastroente-
rólogo, radiólogo?
– ¿Se ha realizado una intervención previa sin
éxito?
En los seudoquistes crónicos se suele reco-
mendar la realización de pruebas de imagen
antes del drenaje, para determinar el tamaño, el
número y la localización, la proporción de fluido y
de necrosis, la presencia de lesiones ductales, la
comunicación con el conducto principal y la aso-
ciación a lesiones vasculares.
No hay ensayos clínicos aleatorizados que
comparen la eficacia del drenaje radiológico,
endoscópico y quirúrgico. Aunque la cirugía es el
tratamiento de referencia, cada vez se utiliza
menos por su alta morbimortalidad, dejando
paso a las técnicas radiológicas y endoscópicas,
que son menos agresivas. En cada paciente se
debe realizar un abordaje individual y multidisci-
plinario para elegir el tratamiento más adecuado.
Tratamiento quirúrgico
Se considera la técnica de referencia con res-
pecto a los nuevos métodos terapéuticos, y es el
tratamiento de rescate cuando no se consigue el
éxito terapéutico con abordajes no quirúrgicos.
Es un tratamiento seguro y apropiado, y se
realiza mediante cirugía abierta o laparoscopia.
Existen varias opciones [4, 5]:
– Drenaje interno: varía según la localización ana-
tómica (cistogastrostomía, cistoduodenotomía
o cistoyeyunostomía en «Y» de Roux).
– Drenaje externo: cuando falla el interno.
281
– Resección: se recomienda realizarla si el seu-
doquiste se localiza en la cola del páncreas,
donde con frecuencia se asocia esplenectomía,
o si existe una obstrucción/estenosis del con-
ducto pancreático principal por debajo del sitio
de la anastomosis, para minimizar el riesgo de
recurrencia.
El éxito terapéutico se consigue en aproxima-
damente el 90 % de los casos. La morbilidad
oscila entre el 10 y el 30 %, la mortalidad entre el
1 y el 5 % y la recurrencia entre el 10 y el 20 %
(mayor porcentaje si existe obstrucción ductal
pancreática).
Los drenajes endoscópico y percutáneo tie-
nen un menor porcentaje de morbilidad y morta-
lidad, y un mayor riesgo de recidivas. Estas nue-
vas técnicas sólo se realizan habitualmente en
hospitales de referencia [1].
Las ventajas y los inconvenientes del trata-
miento quirúrgico se citan a continuación [13].
Ventajas
– Es un tratamiento definitivo en la mayoría de
los casos.
– Puede drenar los seudoquistes, corregir las fís-
tulas, efectuar necrosectomía y realizar una
yeyunostomía para la alimentación al mismo
tiempo.
– Puede controlar la hemorragia rápidamente.
– Puede ser un tratamiento de rescate o coadju-
vante si fallan los otros.
Inconvenientes
– Es el método más agresivo, con mayor morbi-
mortalidad.
– Algunos pacientes tienen un riesgo quirúrgico o
anestésico elevado.
– Puede ser técnicamente difícil por la existencia
de complicaciones locales de la pancreatitis
aguda o crónica, como la trombosis de la vena
esplénica o la presencia de circulación cola-
teral.
Tratamiento endoscópico o ecoendoscópico
Algunos autores consideran este método de
elección en la mayoría de los pacientes. Existen
dos técnicas [4, 6]: a) drenaje transpapilar, que se
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282
utiliza en seudoquistes de pequeño tamaño
(< 6 cm), únicos y con comunicación o estenosis
del conducto de Wirsung, o litiasis en su interior
(50-60 % de los seudoquistes crónicos) [5]. Aun-
que reduce el riesgo de hemorragia, existe un
mayor riesgo de infección que con la técnica
endoscópica transmural, sobre todo si hay detri-
tos celulares. La prótesis se puede colocar en el
interior del seudoquiste o en el conducto pancre-
ático, y b) drenaje transmural, que se utiliza en
seudoquistes de gran tamaño que se localizan
cerca del estómago o duodeno [2].
La técnica transmural consiste en lo siguiente
[13, 16]:
1. Asegurarse de que el paciente ha recibido anti-
bióticos de forma profiláctica (ciprofloxacino
400 mg o ceftazidima 1.000 mg).
2. Identificar el seudoquiste pancreático, ya sea
mediante la visualización de la protrusión en la
luz del estómago/duodeno o mediante su
identificación por ecoendoscopia. A continua-
ción se localiza el punto ideal de drenaje, que
debe ser perpendicular al área de máxima pro-
trusión. Se puede realizar toda la técnica con
ecoendoscopio, sin precisar duodenoscopio.
3. En el punto elegido se realiza la incisión con
una aguja de punción o un needle-knife hasta
perforar el quiste. A continuación se introduce
un hilo guía en el interior del seudoquiste para
mantener el acceso.
4. El material drenado (normalmente un líquido
claro, aunque en ocasiones puede ser turbio,
lo que sugiere necrosis o infección) se debe
enviar para analizar Gram, cultivo, amilasa y
marcadores tumorales.
5. Cuando el acceso es seguro, se avanza una
prótesis sobre la guía para asegurarse de que
se está en el interior del quiste.
6. El siguiente paso consiste en dilatar la comuni-
cación creada entre estómago y quiste con un
balón de 8-10 mm.
7. A continuación se coloca una prótesis (stent)
de «doble pigtail» de un tamaño de 10 F o
incluso varios. No se usan prótesis rectas tipo
Amsterdam por su tendencia a migrar.
8. La prótesis se mantiene hasta que se resuelva
el seudoquiste, normalmente 2 o 3 meses.
9. Si aparecen detritos o si el fluido es espeso, se
puede colocar un drenaje nasoquístico que se
lava diariamente con suero salino estéril. Si se
Dolor abdominal en varón obeso de 43 años
observan datos de infección o de necrosis se
debe lavar durante varias semanas, aunque en
la mayoría de los casos se termina requiriendo
un drenaje quirúrgico externo.
Con esta técnica se consigue crear una fístu-
la entre el seudoquiste y el tubo digestivo, el flui-
do se difunde a la zona de menor resistencia y la
baja presión de la fístula permite el drenaje del
contenido con posterior cierre de la cavidad.
Algunos autores recomiendan esta técnica
como de primera elección para el drenaje por su
elevada seguridad. El problema es que no está
disponible en todos los centros [2, 13].
El drenaje endoscópico tiene menos com-
plicaciones (10-20 %), menos morbilidad y
mortalidad, y un éxito similar a la técnica qui-
rúrgica (70-90 %), sobre todo si se dispone de
ecoendoscopia. La recurrencia se da en el 6-18 %
de los casos [4].
Después de realizar el drenaje endoscópico
se deben seguir los siguientes cuidados [16]: a)
en seudoquistes crónicos de menos de 6 cm, se
recomienda 1 día de hospitalización y 7 días de
antibiótico oral, y b) en seudoquistes grandes o
infectados se recomiendan 2 o 3 días de hospi-
talización y un ciclo antibiótico de mayor dura-
ción.
Se recomienda realizar un seguimiento
mediante TC abdominal a las 4-6 semanas; si se
observa un colapso completo del seudoquiste, se
retira el drenaje; si esto no ocurre se valora la rea-
lización de diferentes técnicas: bien repetir el dre-
naje endoscópico, o bien proceder a tratamiento
quirúrgico. Se realizan un máximo de 3 sesiones
endoscópicas.
He aquí las ventajas y los inconvenientes del
tratamiento endoscópico, en comparación con el
enfoque quirúrgico [13].
Ventajas
– Si se selecciona bien al paciente, se consigue
el éxito en la mayoría de los casos.
– Se puede tratar conjuntamente la comunica-
ción con el conducto de Wirsung y el drenaje
del seudoquiste.
– Es un procedimiento menos agresivo que una
intervención quirúrgica, que puede utilizarse en
pacientes con elevado riesgo quirúrgico y
endoscópico.
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E. Garrido Gómez, E. Vázquez-Sequeiros y V. F. Moreira Vicente
– Con la ecoendoscopia se obtiene mayor infor-
mación y mayor seguridad.
Inconvenientes
– Si existe necrosis pancreática acompañante,
aumenta el riesgo de infección; la necrosis
puede no ser detectada por las técnicas de
imagen habituales, como la TC y la RM; en
estas situaciones, la colocación de un drenaje
nasoquístico para realizar lavados disminuye el
riesgo de infección [4].
– Puede complicarse y provocar una hemorragia,
que precisa cirugía hasta en el 5 % de los
casos, o una perforación retroperitoneal.
– El catéter puede provocar alteraciones del con-
ducto pancreático.
– Se precisa una experiencia importante en la
CPRE, y se efectúa sólo en hospitales de refe-
rencia.
Tratamiento percutáneo con control
radiológico
Se debe realizar previamente una CPRE o una
CPRM para conocer la presencia de comunica-
ciones entre el seudoquiste y el conducto de Wir-
sung, estenosis parciales y obstrucciones com-
pletas del conducto pancreático.
Ante la presencia de una comunicación no
debe realizarse este tipo de drenaje, debido al
alto riesgo de que se forme una fístula que se
convierta en permanente [17].
Algunos autores desaconsejan este método
en los seudoquistes crónicos, por la asociación
con obstrucción o con estenosis del conducto
por debajo del seudoquiste.
Si existe obstrucción del conducto principal
pancreático o los quistes son multiloculados no
debe realizarse este procedimiento. Tampoco se
aconseja si existe necrosis pancreática [5].
Las ventajas y los inconvenientes del trata-
miento radiológico son [13]:
Ventajas
– Es un tratamiento menos agresivo que una
cirugía (pero a su vez lo es más que el drenaje
endoscópico).
– Se puede tratar un seudoquiste infectado o
estéril.
283
– La mayoría de los seudoquistes son accesibles
a esta técnica.
– Crea una fístula que suele cerrarse si se da sufi-
ciente tiempo, salvo las situaciones citadas
previamente.
– Si existe necrosis se pueden realizar lavados
con suero fisiológico a través de la fístula for-
mada, pero existe riesgo de infección.
Inconvenientes
– Puede colonizarse con bacterias, y hasta en el
50 % de los casos se infecta después de la
colonización [18].
– Las fístulas pueden no solucionar la necrosis y
además no cerrarse, generando una fístula
cutánea crónica.
El drenaje percutáneo tiene un menor porcen-
taje de éxito que la cirugía (≈ 85 %). Recidivan el
10 % de los casos, y aparecen complicaciones en
menos del 10-15%; presenta menor morbilidad y
mortalidad que el tratamiento quirúrgico [4, 6].
El drenaje debe mantenerse hasta que salgan
5-10 ml/día (en algunas series la media de dura-
ción son 42 días [18]). Si no funciona el drenaje,
se realiza TC de control para asegurar la colo-
cación, y se puede administrar octreótido 50-
200 µg, subcutáneo, cada 8 horas [4].
Necrosectomía endoscópica [13]
Es una técnica controvertida, de alta comple-
jidad, que debe ser realizada sólo por expertos,
dado su alto riesgo de infección, de necrosis y de
hemorragia.
Los pioneros fueron Baron et al. [19], que
comunicaron unos resultados esperanzadores,
ya que resuelven la necrosis, los seudoquistes
crónicos y los agudos en el 72, el 92 y el 74 %,
respectivamente, y aparecen complicaciones
en el 37, el 17 y el 19 % de los grupos anterio-
res.
Complicaciones del tratamiento endoscópico
[20]
Hemorragia precoz
Es la complicación más importante y la más
temida, sobre todo si es causada por la punción
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284
de un seudoaneurisma. Muchas veces no se
pueden controlar con el tratamiento endoscópi-
co (adrenalina 1/10.000, coagulación endoscó-
pica o colocación de clips) y se debe realizar
una embolización por arteriografía o un trata-
miento quirúrgico. Siempre se debe tener sopor-
te quirúrgico y poner sobre aviso a los radiólo-
gos vasculares ante la sospecha de esta
complicación.
Hemorragia tardía
Por erosión de la arteria esplénica por la pró-
tesis. Este tipo de complicaciones pueden ser
fatales.
Perforación retroperitoneal o neumoperitoneo
Ocurre si el seudoquiste se localiza a más de
1 cm en el drenaje endoscópico transmural [16];
se suele resolver espontáneamente bajo cobertu-
ra antibiótica [6].
Fallo de resolución
Puede deberse a: a) uso de prótesis de diá-
metro pequeño que se ocluyen, y b) fallo en el
reconocimiento de la obstrucción del conducto
principal del páncreas y la elección del procedi-
miento inadecuado.
Infección
Es la complicación más frecuente; cuando
se drena a estómago o duodeno la coloniza-
ción bacteriana es inevitable, y es difícil dife-
renciar colonización de infección. Puede ocu-
rrir por un malfuncionamiento de la prótesis
transpapilar, por obstrucción del conducto o
por necrosis pancreática asociada (aumenta el
riesgo un 50 %); este último es el mayor factor
de riesgo.
La infección se puede tratar inicialmente
mediante drenaje endoscópico. Si se complica,
con formación de un absceso o infección de la
necrosis, se puede intentar realizar un drenaje per-
cutáneo siempre que se trate de una colección
simple y se localice en la periferia de la glándula; si
no se consigue o no se cumplen estas cualidades
(es multiloculado, grande o existen datos de sep-
sis), debe aplicarse tratamiento quirúrgico [13].
Dolor abdominal en varón obeso de 43 años
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Antes de realizar el drenaje de un seudoquis-
te, es necesario excluir que se trate de una neo-
plasia quística pancreática.
Existen multitud de lesiones quísticas pancre-
áticas, y a la cabeza de ellas figuran los seudo-
quistes, de los que ya se ha tratado de forma
amplia. Los quistes pancreáticos son frecuentes,
y se encuentran en más del 20 % de la población
de un hospital general cuando se realizan criba-
dos mediante RM [17].
A continuación se presenta una de las diver-
sas clasificaciones de las lesiones quísticas pan-
creáticas [21]:
– Seudoquistes (70-90 %).
– Neoplasias quísticas (10-15 %):
• Cistoadenoma seroso.
• Neoplasias quísticas mucinosas (cistoade-
noma y cistoadenocarcinoma).
• Tumor intraductal mucinoso papilar.
• Neoplasia seudopapilar sólida.
• Neoplasia quística endocrina.
• Adenocarcinoma ductal con degeneración
quística.
• Cistoadenocarcinoma de células acinares.
• Coriocarcinoma, teratoma.
– Quistes verdaderos:
• Enfermedad poliquística del páncreas (ais-
lada, asociada con la enfermedad poliquís-
tica de los riñones o asociada con la enfer-
medad de Von Hippel-Lindau).
• Quiste verdadero simple o de retención:
son pequeños, aparecen con el desarrollo,
están formados por conductos normales y
células centroacinares Se diagnostican de
forma accidental, no tienen significación
clínica y no precisan tratamiento.
• Quiste dermoide.
– Otros: quiste linfoepitelial, quiste de endome-
trio, macroquistes de fibrosis quísticas, quiste
de retención, quiste parasitario.
Las neoplasias quísticas del páncreas corres-
ponden a menos del 10 % de las neoplasias pan-
creáticas [22]; suelen tener un crecimiento lento y
mejor pronóstico que las lesiones sólidas.
Los tumores quísticos del páncreas suelen ser
asintomáticos, y el diagnóstico se suele realizar de
forma accidental. Si dan manifestaciones clínicas,
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E. Garrido Gómez, E. Vázquez-Sequeiros y V. F. Moreira Vicente
suelen consistir en pancreatitis recurrente, dolor
abdominal crónico, ictericia (por obstrucción de la
vía biliar extrahepática), masa palpable e incluso,
si son avanzados, pueden dar lugar a un síndrome
constitucional con pérdida de peso [22].
Las técnicas utilizadas para el diagnóstico
son las mismas que se han expuesto en el diag-
nóstico de los seudoquistes [22]:
– ECO abdominal.
– TC helicoidal o multicorte.
– RM.
– Ecoendoscopia: sirve para describir las carac-
terísticas morfológicas que orientan en el diag-
nóstico junto con el análisis del líquido [23],
pero no proporciona un diagnóstico de certeza.
– Aspirado del líquido del quiste para cultivo,
valores de amilasa, marcadores tumorales y
citología (PAAF). Se administra antibioterapia
de amplio espectro antes del procedimiento y
durante 48 horas después. El resultado negati-
vo no excluye la malignidad.
Tumores quísticos pancreáticos [24]
Cistoadenoma seroso (32-39 %)
1. Es más frecuente en mujeres (> 80 %) de
mediana edad [25].
2. Suele ser asintomático, pero si presenta sinto-
matología, los signos y síntomas más frecuen-
tes son dolor abdominal, masa palpable e icte-
ricia [26, 27].
3. Suele ser bien definido e hipervascular; pre-
senta un epitelio cuboidal simple rico en glu-
cógeno y tiene una cicatriz central hasta en el
20 % de los casos; si llega a calcificarse es
entonces casi diagnóstico, y se visualiza con
facilidad por técnicas de imagen [22].
Se observan microquistes (normalmente más
de 6 quistes de tamaño menor de 1 cm cada
uno) en «panal de abeja», que pueden crecer o
estabilizarse, aunque a veces se presentan
como una masa sólida (confundiéndose con
un carcinoma) o como una macrocavidad sim-
ple dominante, que se denomina cistoadeno-
ma oligoquístico y se confunde con los tumo-
res mucinosos [22].
Puede existir alteración ductal en la cercanía,
pero excepcionalmente presenta comunica-
ción con el conducto pancreático.
285
4. Con las técnicas de imagen de alta resolución
ha aumentado la frecuencia de diagnóstico
(25 %) cuando son todavía pequeños y asinto-
máticos [23].
5. Tiene un bajo potencial maligno (< 1 % de los
casos) [28].
6. Se ha asociado a alteraciones cromosómicas
(deleciones o mutaciones) en el brazo largo del
cromosoma 3, que se encuentra afectado en la
enfermedad de Von Hippel-Lindau [29].
7. El líquido del quiste es poco viscoso y con baja
concentración de marcadores tumorales. La
citología realizada por PAAF sólo es diagnósti-
ca en el 50 % de los casos, en los que se
observan células del epitelio cuboidal ricas en
glucógeno. La presencia de microquistes difi-
culta la realización de la PAAF.
8. En caso de diagnóstico de certeza no precisa
intervención quirúrgica.
Neoplasia quística mucinosa [NQM] (10-45 %)
1. Es más frecuente en mujeres (80 %) de edad
media y se localiza típicamente en el cuerpo y
la cola de páncreas (66 %) [25].
2. Clasificación: entre el 10 y el 50 % son malig-
nos cuando se diagnostican [22].
– 44 %: benigno (cistoadenoma mucinoso).
– 15 %: carcinoma in situ.
– 33 %: adenocarcinoma invasivo.
– 8 %: borderline.
3. Puede ser uni, oligo o multiquística; se presen-
ta normalmente como macroquistes (> 1 cm)
con contenido mucoviscoso recubiertos por
células secretoras de mucina, separados por
septos de paredes densas y fibrosas y una
superficie lisa y brillante [22].
Pueden crecer hasta incluso 36 cm. El mayor
tamaño, las calcificaciones periféricas (en su
pared), las paredes irregulares y gruesas y la
presencia de zonas sólidas o de una masa sóli-
da adyacente se correlaciona con una mayor
incidencia de malignidad [26].
No es infrecuente la comunicación con el con-
ducto pancreático.
4. Con el uso de técnicas de imagen de alta reso-
lución ha aumentado la frecuencia de diagnós-
tico accidental (13-30 %) [26].
5. La realización de PAAF es más fácil porque las
cavidades son mayores, pero la aspiración es
más difícil al tratarse de contenido viscoso. La
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286
presencia de mucina o de marcadores tumora-
les, como el CEA mayor de 192 ng/ml, aumen-
ta la probabilidad de que se trate de este tipo
de tumor. El epitelio de células cúbicas o en
columna productoras de mucina se observa
sólo en el 50 % de los casos, y pueden apare-
cer falsos positivos si se contamina con muco-
sa gastroduodenal [24]. Mediante la PAAF no se
puede diferenciar del tumor intraductal mucino-
so papilar (TIMP) [26]. Algunos autores reco-
miendan no realizar biopsias para evitar su
diseminación.
6. Pueden presentar mutaciones en el oncogén
K-ras y en el gen supresor de tumor p53; la
presencia de mutaciones se correlaciona con
la existencia de malignidad [17].
Tumor intraductal mucinoso papilar [TIMP]
(21-33 %)
1. No hay un claro predominio de sexos [17], y la
localización más frecuente es en la cabeza
pancreática [28].
2. Se definen tres tipos: el que afecta al conduc-
to principal pancreático, el que afecta a las
ramas secundarias (denominado variante de
rama ductal) y el mixto [30].
3. Hasta el 33 % son asintomáticos, pero pueden
manifestarse como dolor abdominal, ictericia o
pancreatitis de repetición debido a la obstruc-
ción producida por los tapones mucosos que
produce [25, 26].
4. Clasificación [22]: 5-27 %, carcinioma in situ;
15-40 %, carcinoma invasivo.
5. Puede ser difuso o localizado, y dilatar el con-
ducto principal, sus ramas o ambos [26]. Se
rodea de un epitelio de células que secretan
mucina con un alto potencial de malignidad
[25]. Suele tener comunicación con el conduc-
to pancreático.
6. En las técnicas de imagen se observan defec-
tos de llenado intraductal con el contraste, y en
ocasiones nódulos murales.
La CPRM se usa para valorar su extensión, su
comunicación ductal y si existen nódulos
murales. Con la TC de alta resolución median-
te reconstrucciones incluso se puede observar
la presencia de comunicación. Indican maligni-
dad la presencia de nódulos murales, una
masa focal hipoecoica, un componente quísti-
co unilocular grande o la dilatación tanto seg-
Dolor abdominal en varón obeso de 43 años
mental como difusa del conducto principal
pancreático mayor de 15mm. El uso de la to-
mografía por emisión de positrones (PET) con
18F-fluorodesoxiglucosa en las neoplasias
quísticas no ha sido establecido [22].
Si en la endoscopia se observa moco que sale
por la papila, es un signo patognomónico de
esta neoplasia.
7. La variante de rama ductal del TIMP, que no
presenta predominio de sexo y se localiza
equitativamente en todo el páncreas, se puede
distinguir a menudo claramente y suele pre-
sentar comunicación ductal; además tienen
menor potencial de malignidad (el porcentaje
de carcinoma invasivo al diagnóstico oscila
entre 0 y 15 %) y no requiere cirugía tan agre-
siva [22, 26].
8. Puede presentar mutaciones en el encogén K-
ras, al igual que en la NQM, pero en este caso las
mutaciones no se relacionan con malignidad
[17].
9. En ocasiones se han asociado otras neopla-
sias de forma sincrónica o metacrónica en dis-
tintos órganos, incluido el páncreas [30].
La NQM y el TIMP son casi idénticos histopa-
tológicamente, excepto por la presencia de un
estroma denso similar al parénquima ovárico
característico de NQM [22].
Marcadores tumorales, amilasa y citología [22, 31]
Presentan baja sensibilidad y especificidad
[25]; proporcionan información adicional, pero
nunca un diagnóstico de certeza, de tal forma
que su papel es controvertido.
Se determinan en la muestra obtenida por
PAAF:
– CA 19-9: suele encontrarse aumentado en el
seudoquiste y es poco útil, ya que no discrimi-
na bien las lesiones mucinosas de las no muci-
nosas. Los valores por encima de 50.000 U/ml
se suelen asociar con malignidad, y en este
caso puede encontrarse un leve aumento de
este mismo marcador en el suero. Se ha publi-
cado que un valor de Ca 19-9 inferior a 37 U/ml
distingue los cistoadenomas mucinosos de los
seudoquistes y de los cistoadenomas serosos
con una baja sensibilidad (19 %) pero una alta
especificidad (98 %) [31].
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E. Garrido Gómez, E. Vázquez-Sequeiros y V. F. Moreira Vicente
– CEA y CA 72-4: son de mayor utilidad y se ele-
van en las lesiones productoras de mucina.
Algunos autores sugieren que un valor de CEA
superior a 400 ng/ml tiene una sensibilidad del
100 % para estos tumores [32], y es incluso
mejor marcador de las lesiones mucinosas que
la demostración de mucina; en algunos estu-
dios se propone como punto de corte un valor
de CEA superior a 192 ng/ml, consiguiéndose
el 79 % de exactitud en el diagnóstico diferen-
cial de lesiones mucinosas (la exactitud de la
citología es únicamente del 59 %) [33]; sin
embargo, se ha descrito que en el seudoquiste
infectado se pueden elevar los valores de CEA.
– Amilasa: un valor mayor de 5.000 U/l presenta
una sensibilidad del 61 % y especificidad del
58 % para el diagnóstico de seudoquiste pan-
creático [29]. Dicho parámetro se puede elevar
también en otros cuadros en los que exista
comunicación con el conducto pancreático prin-
cipal, y esto también es frecuente en los TIMP. El
punto de corte de 250 U/l de amilasa en el líqui-
do del quiste se asocia al diagnóstico de seudo-
quiste con el 44 % de sensibilidad, el 98 % de
especificidad, el 98 % de valor predictivo positi-
vo, el 53 % de valor predictivo negativo y el
65 % de exactitud de diagnóstico [31].
– Citología: es muy específica, aunque poco sen-
sible (27-64 %). En el cistadenoma seroso se
observan células ricas en glucógeno. En la
NQM se obtiene mucina (presenta baja sensibi-
lidad pero una especificidad muy alta), pero en
un conducto pancreático normal pueden existir
células secretoras de mucina. En el seudoquis-
te se observan células inflamatorias y nunca
epiteliales. La citología presenta el 35 % de
TABLA 1. Diagnóstico diferencial de las lesiones quísticas del páncreas
Tipo de lesión Morfología Localización
Distribución
Seroso Microquístico
uniforme
Mucinoso Macroquístico Cola
TIMP Mixto Cabeza
Distribución
Seudoquiste Unilocular
uniforme
Adaptada de Brugge WR. Endoscopy, 2006;38 Suppl 1:S40-7.
287
sensibilidad, el 83 % de especificidad y el 59 %
de exactitud diagnóstica para el cistoadenoma
mucinoso [31].
Con marcadores tumorales, principalmente el
CEA, añadido a los valores de amilasa, la tinción
de mucina y la citología se obtiene un diagnósti-
co aproximado en el 80-90 % de los casos, aun-
que el diagnóstico de certeza sólo se consigue
con la resección quirúrgica [26].
En la tabla 1 se presentan algunas caracterís-
ticas del diagnóstico diferencial de las lesiones
quísticas del pácreas.
Tratamiento de tumores quísticos
pancreáticos [22]
Toda lesión quística del páncreas, incluso la
encontrada de forma accidental, puede ser
maligna o premaligna, por lo que requiere una
evaluación diagnóstica independientemente de
su tamaño [34].
No está estandarizado cuál es el mejor trata-
miento de estas lesiones, y hay gran dificultad para
diferenciar benignidad de malignidad antes de su
resección. No se conoce bien su historia natural,
ya que si se supiera la probabilidad de progresar a
malignidad podría procederse a una observación
continua y no realizar una resección inmediata. Las
lesiones quísticas asintomáticas de menos de
2 cm son malignas sólo en un 3,5 % de los casos
[34]. Recientemente se ha confirmado que quistes
pancreáticos de 3 cm o menos, sin componente
sólido (Ann Surg. 2006;244:572-82) o sin septos,
es decir uniloculares (Radiology. 2006;238:912-9)
tienen un riesgo de ser malignos del 3 %.
Citología CEA (ng/ml)
Ligeramente
< 0,5
PAS +
Mucinoso > 200
Mucinoso > 200
Histiocitos pigmen- < 200
tados
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288
La primera acción es descartar que la lesión
corresponda a un seudoquiste [17].
La resección quirúrgica se realiza en la mayo-
ría de los casos sintomáticos con bajo riesgo qui-
rúrgico. En los casos asintomáticos no está defi-
nida la conducta que debe seguirse, y para
decidirlo es importante conocer el tipo de tumor
y su pronóstico
Los factores que deben considerarse para ini-
ciar tratamiento son: presencia de síntomas,
edad, riesgo quirúrgico, localización y tamaño,
potencial maligno esperado, probabilidad de
tumor invasivo y experiencia [26]. En pacientes
mayores de 70 años las lesiones quísticas pan-
creáticas son malignas hasta en el 60 % [35].
Siempre se debe realizar una TC de alta reso-
lución o una RM.
La ecoendoscopia con PAAF está indicada si
el diagnóstico de la lesión quística fuese incierto
[31]. Según algunas guías, se debe usar en todos
los pacientes con sospecha de tumor quístico
para excluir el seudoquiste, intentar determinar el
tipo de tumor e identificar la transformación
maligna. Algunos endoscopistas prefieren reali-
zarla incluso aunque se piense en la resección,
para descartar malignidad y extensión locorregio-
nal o a distancia, lo que modificaría la técnica
quirúrgica [26].
La mortalidad por resección pancreática es
de menos del 2 % en centros especializados, de
tal forma que se acepta el tratamiento preventivo
de algunas lesiones benignas o premalignas.
En los excepcionales casos de degenera-
ción maligna del cistoadenoma seroso se realiza
pancreatectomía distal, asociada a esplenecto-
mía si se trata de un carcinoma invasivo [17],
cefálica (Whipple) o media (técnica nueva para
lesiones en el cuello o cuerpo proximal) según la
localización; no se debe realizar enucleación por
el alto riesgo perioperatorio. Si son pequeños,
asintomáticos y no aumentan de tamaño, algu-
nos autores recomiendan realizar un seguimien-
to, ya que la transformación maligna raramente
ocurre, aunque no se conoce el intervalo más
útil para repetir las pruebas de imagen [17, 24,
25, 27]; otros autores disienten en este punto, y
opinan que se deben resecar todos debido a la
relativa frecuencia de los síntomas, de las com-
plicaciones, de la dificultad diagnóstica preope-
ratoria y por el riesgo, aunque bajo, de maligni-
zación [36].
Dolor abdominal en varón obeso de 43 años
El cistadenoma mucinoso debe resecarse por
su alto potencial de malignidad, realizando una
pancreaticoduodenectomía o una pancreatecto-
mía distal, según la localización [25], siempre
comprobando los márgenes quirúrgicos. No se
debe realizar enucleación, por el elevado riesgo
de provocar fístulas y de resecar mal los márge-
nes. La supervivencia a los 5 años es mayor del
95 % si son benignos y entre el 50 y el 75 % si
son malignos [28]. Si se realiza la resección qui-
rúrgica y se trata de un tumor adenomatoso o
borderline el pronóstico es excelente; si se trata
de un carcinoma in situ, tiene peor pronóstico; en
algunos estudios se ha observado una supervi-
vencia mayor del 60 % a los 5 años si se realiza
una resección extensa [37]. Si recurren, lo hacen
tarde (3-6 años después) [26].
El TIMP debe resercarse por su alto potencial
maligno; se suele realizar un Whipple, ya que la
localización predominante es la cabeza. Tiende a
crecer intraductalmente y es importante analizar
intraoperatoriamente los márgenes en muestra
congelada (en el 20 % de los casos se realiza
pancreatectomía total). Se debe resecar sólo la
zona afectada para preservar la función pancreá-
tica, y además se ha visto que la mayor resección
no disminuye el riesgo de recidivas [26]. Tiene un
pronóstico excelente si no existe invasión tumo-
ral; si existe carcinoma en la pieza quirúrgica (60 %
de los casos resecados), la supervivencia a
5 años es del 50 %.
La neoplasia sólida seudopapilar sólo requie-
re cirugía si ésta es posible; la resección depen-
de, al igual que en los casos anteriores, de la
localización del tumor.
Se están experimentando nuevas técnicas,
como lavados con etanol a distintas concentra-
ciones dirigidos por ecoendoscopia —que puede
provocar la ablación del epitelio y la resolución
del quiste [38]—, la radiofrecuencia y los inhibi-
dores de la ciclooxigenasa, para parar la progre-
sión del adenoma.
Actualmente no está establecido un tratamien-
to endoscópico para las neoplasias quísticas.
Se necesitan futuros estudios para determi-
nar la historia natural de estos tumores, saber
cuál es la mejor forma de diferenciar entre malig-
nos y benignos, cuáles son las indicaciones y la
extensión ideal de resección, y cuál es el mejor
método de vigilancia cuando no se intervienen
quirúrgicamente [26].
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Lesiones
quísticas del
páncreas

Unilocular Microquístico Componente Macroquiste

quístico y sólido

Seudoquiste Citoadenoma Citoadenoma

Diagnósticos
(pancreatitis, seroso Neoplasia mucinoso
alternativos
↑ amilasa) maligna TIMP

Asintomático Sintomático Asintomático Sintomático Cirugía Sintomático Asintomático

o dilata
conducto
Tratamiento
Tratamiento Cirugía o Seguimiento Cirugía pancreático
dependiente
dependiente aspiración del por imagen de factores de
de factores de quiste Cirugía riesgo*
riesgo*

FIG. 4. Algoritmo terapéutico de las lesiones quísticas del páncreas basado en aspectos morfológicos y clí-
nicos [39]. *Factores de riesgo: edad del paciente, riesgo quirúrgico, tamaño y localización de la lesión
quística. TIMP: tumor intraductal mucinoso papilar.

En la figura 4 se representa un algoritmo tera-
péutico de las lesiones quísticas del páncreas,
combinando la presentación clínica y el aspecto
morfológico de las mismas.
BIBLIOGRAFÍA
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docysts. Recent Advances in Surgery. 2004;27:113-22.
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