MANEJO DEL DESNUTRIDO

Dr. Juan Rivera Medina

INSN
Lima- Per

HAMBRE OCULTA
DEFICIENCIAS MUNDIALES DE
MICRONUTRIENTES CRTICOS

Hierro
Zinc
Vitamina A
Diversas vitaminas del complejo B
Yoduro

Dr. Juan Rivera Medina

HAMBRUNA
Escasez extrema de alimento, que
conduce a inanicin masiva en
una poblacin
Suele relacionarse con fracasos
de cosechas, guerra, inquietud
poltica
Prdida de vidas a gran escala,
alteracin social y caos
econmico
Mal clima, guerra, contiendas
civiles
Dr. Juan Rivera Medina

DESNUTRICIN
Deficiencia en ingestin,
absorcin o utilizacin de los
nutrientes
Situacin de consumo o prdida
excesiva de caloras
Hambre de los tejidos.

Dr. Juan Rivera Medina

ETAPAS DONDE LA
DESNUTRICIN ES
DEVASTADORA

Embarazo
Etapa fetal
Etapa de lactancia
Niez
Ancianidad

Dr. Juan Rivera Medina

CUADRO CLNICO
Etiologa
Cronicidad
Grado de desnutricin

Dr. Juan Rivera Medina

CLASIFICACIN
ETIOLGICA
Desnutricin primaria: aporte inadecuado
cualitativo y cuantitativo de nutrientes
Desnutricin secundaria: existen
alteraciones fisiopatolgicas que impiden una
correcta digestin, absorcin o utilizacin de
nutrientes, aunque el aporte de stos sea
adecuada

Desnutricin mixta: combinacin de las dos

anteriores (mal aporte e infeccin, por
ejemplo)
Dr. Juan Rivera Medina

CLASIFICACIN POR TIEMPO

DE EVOLUCIN
Aguda: si se trata de manera oportuna, buen
pronstico (supresin brusca de
alimentacin: posquirrgicos no
supervisados, desastres naturales)
Subaguda: requiere acciones ms
prolongadas para su recuperacin (lactantes
con destete inadecuado
Crnica: daos irreversibles; ingestin baja
en energa y protenas
Dr. Juan Rivera Medina

CLASIFICACIN DE LA
OMS
Bajo peso para la edad
Baja talla para la edad -desmedro(riesgo de enfermedad y desarrollo
psicomotor; prev afectacin del
rendimiento intelectual)
Bajo peso para la talla: indicador de
desnutricin aguda (riesgo de muerte)
Dr. Juan Rivera Medina

CLASIFICACIN POR
ALTERACIN EN PESO TERICO
IDEAL

Desnutricin de 1er. Grado: 1025% del peso ideal

Desnutricin de 2do. Grado: 2640% del peso ideal
Desnutricin de 3er. Grado:
>40% del peso ideal (marasmo,
kwashiorkor)
Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO
Cuando su organismo, no recibe la
suficiente cantidad y calidad de
nutrientes, necesarios para
mantenerse creciendo y para poder
hacer frente a las infecciones.
Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO
La DN es la responsable de
aproximadamente tres a cinco millones
de muertes anuales en nios menores
de cinco aos.
Los Problemas Nutricionales se
asocian a:
Problemas socio-econmicos como la
pobreza.
Problemas de desnutricin secundaria a
trastornos congnitos y los secundarios a
infecciones.
Dr. Juan Rivera Medina

MALNUTRICION
Marasmo-Kwashiorkor
Deficiencia de micronut

Insuficiente
aporte de protenas,
energa o micronut

insuficiente
seguridad
alimentaria
en el hogar

Infecciones severas
o frecuentes; diarrea

pobre
cuidado
materno-infantil

ambiente
poco
saludable

POBREZA

Bajo estatus
y pobre educacin
de la mujer

guerra
desastres naturales
problemas civiles

Dr. Juan Rivera Medina

CMAJ 2005;173(3):279-86

EPIDEMIOLOGA.

Segn la UNICEF, la
desnutricin es la
principal causa de
muerte de lactantes y
nios pequeos en
pases en desarrollo.
Fuente: OMS, basado en C.J.L. Murray y A.D. Lpez,
The Global Burden of Disease, Harvard University
Press, Cambridge (USA), 1996; y D.L. Pelletier, E.A.
Frongillo y J.P. Habicht, 'Epidemiological evidence for a
potentiating effect of malnutrition on child mortality',
en American Journal of Public Health, 1993:83

Dr. Juan Rivera Medina

EL
PANORAMA
EN AMERICA
LATINA

Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO
Desnutricin Severa:
Adelgazamiento marcado (peso para la talla
< -3 Z-scores o < 70% de la mediana de
referencia NCHS/WHO), y/o
Presencia de edema nutricional,
tambin
cuando la circunferencia media del brazo
(CMB o MUC) es menor de 110 cm (nios
entre 6 a 59 meses).

WHO. Geneva, September 2004

Hamer C, Kvatum K, Jeffries D, et al. Arch Dis Child 2004;89(2):1814.
Myatt M, Khara T, Collins S. Food Nutr Bull 2006; 27(3):S723.

Dr. Juan Rivera Medina

Malnutricin
Hospitalaria

Dr. Juan Rivera Medina

Malnutricin
Hospitalaria

Dr. Juan Rivera Medina

Parasitosis y
malabsorcin

Dr. Juan Rivera Medina

Dr. Juan Rivera Medina

Circunferencia media del

antebrazo
Debera ser incluido como un elemento
estndar en los programas de seguimiento
de crecimiento y en el manejo integrado de
enfermedad infantil, a fin de diagnosticar MA
ms efectivamente.
La circunferencia del antebrazo medio es
fcil de usar y eficiente en identificar a los
nios que necesitan intervenciones
especializadas.
-Steve Collins, Nicky Dent, Paul Binns, Paluku Bahwere, Kate Sadler, Alistair Hallam
Lancet 2006; 368: 19922000
-Prakash Shetty Medicine 34:12,2006

Dr. Juan Rivera Medina

Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO
DESNUTRICION LEVE O MODERADA:
La recuperacin nutricional es rpida.
Las necesidades iniciales se
establecen en un rango intermedio
entre las que le corresponderan por
su peso actual y las calculadas para
su peso ideal.
Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO
MANEJO:
IMPORTANCIA de la forma como se
enfoque el diagnstico y el
tratamiento.

Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO

Disminucin de la mortalidad asociada a la desnutricin

severa, ATRIBUIDA a modificacin en tratamiento:
Prescripcin de antibiticos de amplio espectro al
ingreso
Transfusin de concentrados celulares en los casos de
anemia grave,
Omisin de suplementos de hierro en la primera semana
de tratamiento,
No dar rehidratacin intravenosa siempre que sea
posible,
Reinicio cauteloso de la alimentacin,
Empleo de una dieta con un bajo contenido de sodio, y
Vigilancia diaria para detectar signos de alarma y de
sobrecarga de lquidos

WHO Geneva, 1999.

WHO.Geneva, 2000.
Karaolis N, Jackson N, Ashworth A et al. Arch Dis Child 2007;92:198204.
Ramrez N. Ier Congr Per Gastroenterol Peditr Nutr. 2000. Lima-Per.
Bhan M, Bhandari N, et al. BMJ 2003: 326:146-151.

Muller
O and Krawinkel.
2005: 173(3): 279-286.
Dr. Juan
Rivera CMAJ.
Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO
El abordaje en el tratamiento del nio
desnutrido severo en tres momentos:
I) Manejo de la etapa aguda
II) Rehabilitacin Nutricional y Mantenimiento
III) Rehabilitacin Final y Seguimiento.

Estos pasos pueden superponerse en

algn momento

Dr. Juan Rivera Medina

Malnutrition and undernutrition Prakash Shetty Medicine 34:12,2006

Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO
En la primera fase:
Hacer nfasis en problemas agudos:
RIESGO DE VIDA.
Principales causas de muerte:
Sepsis, neumona, infeccin por HIV,
tuberculosis, deshidratacin, hipokalemia
e insuficiencia cardiaca (con o sin sobre
hidratacin)

David R Brewster. J Paediatr Child Health 42 (2006) 583593

H Ashraf, S A Jahan, N H Alam, et al. Arch Dis Child 2008;93:490494.
Ashworth A, Chopra M, McCoy D, et al. Lancet 2004; 363:1110-5.

Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO
MORTALIDAD EN DN SEVERA:
Mayor mortalidad en DN severa: en
primeras 48 horas de admisin Cofactores frecuentes:
Sepsis y las infecciones bacterianas
invasivas.

K Maitland, J. Berkley, M Shebbe et al. PLoS Medicine ( www.plosmedicine.org) 2006 (3): 24312439.

Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO
COMPLICACIONES EN DN SEVERA:
Anemia, Diarrea, Alteraciones
Hidroelectrolticas, neumona y sepsis.(1).
Diarrea, Anemia, sepsis (2)

1-Florin A, Lindo F, Rivera J, Gonzles J et. EVALUACIN DEL MANEJO INICIAL (FASE DE ESTABILIZACION),
COMPLICACIONES Y CAUSAS DE MUERTE, DEL MALNUTRIDO SEVERO EN EL INSN 2001 2004 . En Prensa.
2-Bernal C,Velasquez C,Alcaraz G and Botero J. Treatment of Severe Malnutrition in Children: Experience in
Implementing the World Health Organization Guidelines in Turbo, Colombia. Journal of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition. 2008;46:322328.

Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO
MORTALIDAD EN DN SEVERA:
Signos de alarma:
Letargia,
Hipotermia, e
Hipoglicemia,
Otros signos como:

bradicardia,
Llenado capilar mayor a 2 s.,
Pulso dbil. y
Alteracin del estado de conciencia.

K Maitland, J. Berkley, M Shebbe et al. PLoS Medicine ( www.plosmedicine.org) 2006 (3): 2431- 2439.

Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO
El tratamiento se desarrollada siguiendo una
secuencia de eventos:
1. Evaluacin del nio desnutrido: a travs de
historia clnica confeccionada donde se
tomarn los siguientes parmetros:
a. examen fsico completo, y
b. evaluacin antropomtrica.

Tahmeed A, Bilqis , Badiuzzaman et al. Indian J

Pediatr 2001; 68 (1) : 45-51.
Rivera-Medina, J:Manuel de Pediatra. de
Compen, Matias, Nombera y Pea, Trujillo; 2008:
188- 193

Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO
SECUENCIA:
2. Determinar criterios de internacin (segn normas).
3. Al ingreso, el manejo inicial, deber enfocar en
a. Tratar o prevenir hipoglicemia e hipotermia
b. Tratar o prevenir deshidratacin y restaurar el balance
electroltico;
c. Tratar el choque sptico inicial o en curso, si esta presente;
d. Inicio precoz de la alimentacin del nio
e. Tratar la infeccin
f. Identificar y tratar cualquier otro problema, incluyendo las
deficiencias vitamnicas, anemia severa y falla cardiaca.

Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO
4.

Realizar los exmenes de laboratorio

bsicos:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

5.

glicemia y hemograma,
cultivos,
electrolitos sericos,
gasometra,
protenas sericas,
calcemia, etc.

Evitar hipotermia. La temperatura ideal es

de 25 a 30 C con control de temperatura
cada 30 minutos.

Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO
6. Presencia de Hipoglucemia:
a. monitoreo estricto,
b. administracin de soluciones glucosadas
por va oral o endovenosa.

7. Tratar o prevenir deshidratacin y

restaurar el balance electroltico.
PREFERIR LA VA ORAL.
Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO
8. Tratar el choque sptico inicial o en
curso, si esta presente.
9. Considerar transfusin sangunea,
slo cuando es necesario.

Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO
10) Administrar vitamina K VEV o VSC
cada semana hasta su estabilizacin.
11) Inicio precoz de la alimentacin del
nio (segn normas).
Se comenzar con frmulas establecidas,
segn grupo etreo y tolerancia a la
lactosa

Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO
Tratar la infeccin (utilizando esquemas
antibiticos en base a epidemiologa).

Identificar y tratar cualquier otro problema,

incluyendo las deficiencias vitamnicas,
anemia severa y falla cardiaca. Si presenta
petequias administrar vitamina K.

Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO
12. Estabilizado el paciente (en las 24
horas): Valorar la tolerancia oral y
total de caloras ptimas (75- 80
Kcal/kg/da) -- Considerar uso de
SNG.
ADMINISTRAR SEGUNDA MEGADOSIS DE
VITAMINA A, segn grupo etreo.
Continuar con la administracin de cido
flico (1 mg VO).

Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO
Se puede dar vitamina A
oralmente:
< 6 meses:
612 meses:
> 1 ao:

50 000 IU/d;
100 000 IU/d;
200 000 IU/d

Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO
Corregir el dficit de Mg y K
tomar 2 semanas por lo menos
K IC retencin de H2O y Na contractilidad
miocrdica.

Recomendacin OMS, agregar en

la comida durante su preparacin
K: 34 mmol/kg/d
Mg: 0.40.6 mmol/kg
BMJ VOLUME 326 18 JANUARY 2003

Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO
13. Administrar sulfato de magnesio
(30 mg/kg/dosis IM), cuando se
presenten nuseas, vmitos o
distensin abdominal.

Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO Del
DESNUTRIDO SEVERO
Los nios severamente desnutridos tienen
deficiencia de:
Vitamina A y zinc:
funcin inmune alterada, estructura y funcin de
las mucosas alteradas.

Cobre:
neutropenia, anormalidades seas, anemia
microctica que no responde a Fe

Selenio:
disfuncin cardaca.
BMJ VOLUME 326 18 JANUARY 2003
Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO Del
DESNUTRIDO SEVERO
Suplementos de:
Zn: incidencia de diarrea y neumona,
mejora el crecimiento
Vitamina A: reduce mortalidad y morbilidad
por diarrea y sarampin
Fe: mejora cognicin y crecimiento pero no se
recomienda en la fase aguda.
Cu y Se: No existen resultados consistentes
sobre su suplementacin.

BMJ VOLUME 326 18 JANUARY 2003

Dr. Juan Rivera Medina

BMJ VOLUME 326 18 JANUARY 2003

Dr. Juan Rivera Medina

TRATAMIENTO
DIETETICO
La alimentacin se debe empezar
LO ANTES POSIBLE.
Las dietas para la alimentacin
inicial deben ser de baja
osmolaridad y poca lactosa,
brindando 75- 100 kCal/kg/dia
(330-420 kJ/kg) y 11.5 g/kg
protena/dia.
BMJ
326
Dr.
JuanVOLUME
Rivera Medina

18 JANUARY 2003

TRATAMIENTO
DIETETICO
Se debe alimentar al nio cada 2 a 3
horas, en el da y la noche.
Se debe continuar la lactancia.
Si la ingesta del nio no alcanza 75
kCal/kg/da a pesar de la comidas
frecuentes y la insistencia, el resto
de la comida se deber brindar por
SNG.
326
Dr.BMJ
Juan VOLUME
Rivera Medina

18 JANUARY 2003

Horario de alimentacin
recomendado
DIAS

Frecuencia

Volumen/kg/toma
(ml)

Volumen/kg/da
(ml)

1-2

Cada 2 horas

11

130

3-5

Cada 3 horas

16

130

Cada 4 horas

22

130

BMJ
VOLUME
Dr. Juan
Rivera
Medina

326 18 JANUARY 2003

Una frmula semejante se puede

hacer con 110 g de leche entera
en polvo, 50 g de azcar, 30 g de
Una dieta inicial comparable se puede
aceite, 20 ml de solucin electrolitoshacer con 35 g de leche entera en
polvo, y agua hasta completar
minerales
100g de azcar, 20g de aceite, 1000 ml. Si se usa leche fresca de vaca
20 ml de solucin de electrolitos-tomar 880 ml de leche, 75 g de azcar,
minerales y agua hasta
20 g de aceite, 20 ml de solucin electrolitoscompletar 1000 ml.
minerales y agua hasta completar 1000 ml.
Si se usa leche fresca de vaca,
tomar 300 ml de leche, 100 g de
azcar, 20 g de aceite, 20 ml de solucin
de electrolitos-minerales y agua hasta
completar 1000 ml.

BMJ VOLUME 326 18 JANUARY 2003

Menos osmolaridad,
Rivera
Medina
pero Dr.
se Juan
debe
cocinar
por 4 minutos

Dieta de Arroz y Leche

Ingredientes

Energa
Medidas Caseras
100 Kcal. 1000 Kcal.

Leche entera (g)

en polvo

7.6

76

5 cucharadas colmadas

Arroz (g)

7.4

74

5 cucharadas colmadas

Aceite vegetal (cc)

3.3

33

1 oz. o medir con jeringa

Azcar (g)

2.7

27

2 cucharadas colmadas

Kalium (cc)

0.9

Medir con jeringa

Volumen Total (cc)

100

1000

1 litro

Agregar mezcla de Vitaminas y Minerales

Dr. Juan Rivera Medina
Fuente: IIN
(Drs. Morales y Penny)

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO
14. Fase de Rehabilitacin (entre los 2 a 7 das
posteriores):
a. Valorar aporte calrico,
b. apetito,
c. estado general.
d. tolerancia a la lactosa.

Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO
APORTE DIETETICO:
Registrar la ingesta de alimentos (cantidades
ofrecidas e ingeridas) por fechas y horas.
Registrar presencia de vmitos y adecuar
cantidades.
Control y registro de peso diario.
Controles de laboratorio segn esquema de
la norma, y solicitar otros si fueran
necesarios.
Control de la dermatosis del kwashiorkor
(control de sobreinfeccin).
Considerar uso de antibiticos sistmicos.
Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO

Estimulacin emocional y fsica: apoyo

psicoafectivo y fisioterpico.
Evaluar criterios de alta:

Comiendo bien,
Mejora del estado mental,
Temperatura normal,
Ausencia de vmitos o diarrea,
Ausencia de edemas,
Ganancia de peso >5g/kg de peso por da durante
tres das consecutivos y ausencia de infecciones.

Dr. Juan Rivera Medina

MANEJO DEL
DESNUTRIDO SEVERO
Finalmente se deben considerar los Criterios de
Alta:
Haber alcanzado un Peso para la talla, halla
logrado -1 SD de la referencia (OMS/ NCHS).
Competencia, por parte de la madre o del
cuidador, para atender al nio en los
aspectos higinicos, diettico y de
estimulacin psico-afectiva.
Myatt M, Khara T, Collins S. Food Nutr Bull 2006;
27(3):S723.

Dr. Juan Rivera Medina

RUTF: Alimento
teraputico listo para usar

Reporte Collins: > de 23000 individuos con MAS tratados en

comunidades de Malawi, Etiopa y Sudn entre 2000 y 2005.
Este tratamiento basado en la comunidad.
El elemento utilizado para alimentar a los nios fue una
comida teraputica lista para usar (RUTF) que es una pasta
basada en lpidos, muy densa en energa, que resiste la
contaminacin bacteriana y no necesita cocinarse.
Usualmente contena leche en polvo, azcar, aceite vegetal,
mantequilla de man, vitaminas y minerales.
En los 3 pases estudiados, las tasas de cobertura fueron de
73% y 80% de los nios se recuper. 73% de los nios con
MAS fueron tratados en su comunidad. El costo por ao de
vida ganado fue de $ 12-132

Collins report
Food
and
Nutrition Bulletin 2006; 27: S4982
Dr. Juan
Rivera
Medina

RESUMEN
Elementos en el manejo de la malnutricin energtico
proteica severa
Hipotermia

Calentar al paciente, mantener y monitorizar la temperatura

corporal.

Hipoglicemia

Monitorizar glicemia, dar glucosa oral o endovenosa

Deshidratacin

Rehidratar cuidadosamente con SRO, que contengan

menos Na y ms K que las soluciones standard

Micronutrientes

Brindar Cu, Zn, Fe, Folato, multivitamnicos

Infecciones

Administrar antibiticos y antimalricos, aun en ausencia

de sntomas tpicos

Electrolitos

Dar suplementos de K y Mg

Nutricin inicial

Mantener bajas la carga de protenas y de volumen

Nutricin formadora de tejidos

Facilitar una dieta densa rica en energa, protenas y todos

los nutrientes esenciales que sea fcil de deglutir y digerir

Estimulacin

Prevenir efectos psicosociales permanentes de la inanicin

con estimulacin psicomotora

Prevencin de recadas

Iniciar precozmente para identificar las causas de la MEP en

cada caso, involucrar a la familia y la comunidad en la
prevencin

Dr. Juan Rivera Medina

CMAJ 2005;173(3):279-86

APORTES
Y
PREGUNTAS

Dr. Juan Rivera Medina