ENTREVISTA CLÍNICA

1.-Datos de identificación:
Nombres y apellidos:…………………………………………………………….
Fecha de nacimiento:…………………………………………………………………
Edad:…………………………… ……. Sexo……………………………………….
Instrucción:………………………… Profesión:…………………………………......
Estado civil:…………………………………………………………………………..
Religión:………………………………………………………………………………
Nombres de los padres:
Lugar que ocupa entre hermanos:
Sexo: ……………………………….Genero……………………………………….
2.- Motivo de consulta (Estado actual):
……………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3.-Historia de la enfermedad:
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………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
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4.-Historia personal (anamnesis)
Etapa prenatal:
N. de gestación:……… planeados:……… antecedentes de abortos:………………………
Enfermedades en el embarazo:
…………….…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Accidente durante el embarazo:
……………………………………………………………………………………… Etapa
perinatal:
Enfermedades (a término- prematuro- post-maduro):
………………………………………………………………………………………………
Parto:………………………………………………………………………………………..
Atención (hospital público, privado, hogar u otros):……………………………………….
Meses de……………………………………………………………………………………..
gestación………………Peso:……...Talla:……..Lactancia:…………Destete:…………….
Biberón:……………Llanto fácil……………………………………………………………

1er. Infancia (0-6)

Desarrollo psicomotores:
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:
……………………………………………………………………………………….Dificulta
des para dormir: …………………………………………………………..
Reacciones del niño: tranquilo, inquieto…………………………………………….
Edad de gateo:………………………………………………………………………...
Control de cabeza:…………………………………………………………………….
Sedentación:…………………………………………………………………………..
Pedestación:…………………………………………………………………………
Marcha:……………………………………………………………………………..
Control de esfínteres:
Edad de inicio:……………………………………………………………………….
Trastorno de eliminación (enuresis- encopresis)…………………………………….
Desarrollo del lenguaje:………………………………………………………………
Juego bocal (balbuceo):………………………………………………………………
Primeras palabras:……………………………………………………………………
Inicio de conversación:………………………………………………………………

2da. Infancia (6-12)

Edad de inicio, aprovechamiento escolar:
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………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Desenvolvimiento social:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
Antecedentes de reprobación:……………………………………………………….
Preescolar:……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
Primaria:………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………….
3ra. Infancia: (12-18)
Entorno social:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Entorno Familiar:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Entorno Educativa:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Entorno Laboral:
………………………………………………………………………………………………
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Enfermedad:
5.-Historia familiar (genograma)

EDAD SEXO OCUPACION INSTRUCCION ESTADO AMBIENTE

CIVIL FAMILIAR

PADRE

MADRE

HERMANOS

OTROS

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6.-Anamnesis Patológicas
Enfermedades psiquiátrica, medicas, toxicas (familiares, maternas, paterna):
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7.-Examen de funciones psíquicas
Conciencia……………………............. Lenguaje………………………………………..
Orientación…………………………… Pensamiento…………………………………….
Atención……………………………...Instinto……………………………………………
Memoria………………………………Hábitos…………………………………………..
Afectividad………………………………………………………………………………..
Sueño………………………………Hora de sueño:………………………………………
Duerme solo u acompañado: …………………………………………………………
Sueños y fantasías más frecuentes (agradables y desagradables):
………………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………..
Satisfacción con la imagen (aspecto corporal):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Apariencia general: …………………………………………………………………
Comportamiento: …………………………………………………………………
Actitud: ………………………………………………………………………………
Expresión facial: …………………………………………………………………….
Características físicas, de vestimenta, arreglo personal, higiene y estado de nutrición:
………………………………………………………………………………………………
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Área afectiva:
Estado de ánimo o actual más frecuente:
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Principales temores actuales:
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Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquila y más alterado:
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………………………………………………………………………………………………
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Como suele expresar sus emociones más intensas (amor, ira, y a quien):
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8.-Exámenes complementarios:
Preocupaciones con respecto al funcionamiento físico:
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……………………………………………………………………………………Medicamen
tos consumidos durante los últimos seis meses:
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9.- Test y Resultado de pruebas psicológicas aplicadas:

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10.- Diagnostico presuntivo psicológico:

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