Soporte nutricional

específico del paciente

con hiperglucemia
¿CÓMO ABORDARLO?
Módulo 1 PACIENTE CRÓNICO

PATROCINADO POR

Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada

del Sistema Nacional de Salud y el Consejo Catalán de Formación
Continuada de las Profesiones Sanitarias con 2,7 créditos
y registrada con el núm. 09/032633-MD
 Patrocinado por:

Dirección editorial:

Avda. República Argentina, 165, pral. 1.a

08023 Barcelona

DL B 9907-2021
ISBN del programa: 978-84-88116-93-2
ISBN del módulo 1: 978-84-88116-94-9
ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON HIPERGLUCEMIA. 3

¿CÓMO ABORDARLO?
Dr. JUAN FRANCISCO MERINO TORRES

CASO CLÍNICO 1

PACIENTE ANCIANO DIABÉTICO CON BAJA INGESTA. ¿QUÉ 5

PODEMOS HACER?
Dra. MARTA MOTILLA DE LA CÁMARA

CASO CLÍNICO 2

NEUMONÍAS ASPIRATIVAS DE REPETICIÓN EN PACIENTE CON 9

DISFAGIA POSRADIOTERAPIA
Dra. CRISTINA COMÍ DÍAZ

CASO CLÍNICO 3

ASPECTOS CLAVES PARA LA RECUPERACIÓN DE UN PACIENTE

COMPLEJO CON PIE DIABÉTICO. POTENCIAR UNA MEJORA A 13
TRAVÉS DE LA NUTRICIÓN Y EL MANEJO INTEGRAL
Dra. YAMILE CONSTANTE PÉREZ

CASO CLÍNICO 4

LLEGAR AL CORAZÓN DE LA DESNUTRICIÓN: INSUFICIENCIA

CARDIACA, DESNUTRICIÓN Y DIABETES. OPTIMIZAR SU 17
ABORDAJE PARA LA PREVENCIÓN DE LA CAQUEXIA CARDIACA
Dr. JUAN MANUEL GUARDIA BAENA
 PRÓLOGO
SOPORTE
NUTRICIONAL EN
EL PACIENTE CON
HIPERGLUCEMIA.
¿CÓMO
ABORDARLO?
Dr. JUAN FRANCISCO MERINO TORRES
Jefe del Servicio de Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia)
Profesor Titular de Medicina. Universitat de València
La diabetes mellitus se encuentra entre los problemas
de salud más importantes del siglo xxi. Datos del es-
tudio di@bet.es muestran una prevalencia en nues-
tro medio del 13,8%, estando aproximadamente el 6%
sin diagnosticar. Además, con la edad su prevalencia
es mayor, superando en algunos estudios el 20% en
mayores de 60 años. Por otra parte, la diabetes melli-
tus supone un importante impacto económico y a ni-
vel mundial se estima que el coste de la diabetes y su
intervención alcanza un 11,6% del gasto en salud. En
EE.UU. se estima que consume el 24% del gasto dedi-
cado a salud. En España se estima que supone en tor-
no al 8% del gasto sanitario público. Estas cifras son
aún más impactantes si tenemos en cuenta que es
una enfermedad que se puede prevenir con interven-
ciones dirigidas a prevenir la obesidad, buscar el nor-
mopeso, con una modificación en los hábitos alimen-
tarios y un incremento en la actividad física.
La importancia del adecuado control glucémico du-
rante la enfermedad ha quedado claramente docu-
mentada en diversos trabajos. Tras unas fases ini-
ciales de dudas sobre los objetivos glucémicos, en la
actualidad se acepta que, en la fase aguda de enfer-
medad, un control glucémico con valores en torno a
150 mg/dl en el medio hospitalario es aceptable, con
un beneficio en morbimortalidad y bajo riesgo de hi-
poglucemias. Más allá de la hospitalización, el obje-
tivo glucémico individualizado con HbA1c del 6,5-7%
demuestra un beneficio a largo plazo en cuanto a las
complicaciones crónicas de la diabetes.
La necesidad de una adecuada valoración y soporte
nutricional del enfermo han quedado sobradamen-
te evidenciados en diversos trabajos; cabe desta-
car por su importancia trabajos como el PREDyCES
o el EuroOPPS, con una prevalencia de la desnutri-
ción relacionada con la enfermedad (DRE) en torno
al 24%, y de pacientes en riesgo para desarrollar DRE
del 33%, cifras que se ven notablemente incremen-
tadas cuando aumenta la edad del paciente y sobre-
pasa los 65 años.
Recientemente se ha publicado el estudio Effect of
early nutritional support on Frailty, Functional Out-
comes, and Recovery of malnourished medical in-
patients Trial (EFFORT). En este estudio se evalúa
el impacto de un cribado nutricional basado en el
NRS-2002 en pacientes con estancia prevista supe-
rior a los 4 días y con un score ≥3 en hospitales sui-
zos. Se reclutaron 2.088 pacientes y fueron aleatori-
zados a recibir soporte nutricional en base a su riesgo
nutricional por unidad especializada, o a seguir con-
trol nutricional convencional. En el grupo de inter-
vención, donde participó la Unidad de Nutrición en
su valoración y seguimiento, con la adecuada suple-
mentación en proteínas y calorías, tras 30 días de se-
guimiento no se observaron diferencias en los efec-
tos adversos basados en el soporte nutricional, y sí
3
 Prólogo    Dr. Juan Francisco Merino Torres

un claro beneficio en la morbimortalidad, con una HR
para supervivencia de 0,65 en favor del grupo de in-
tervención, reforzando los autores la importancia del
cribado sistemático del estado nutricional y su ade-
cuado tratamiento. En ambos grupos, el porcentaje
de pacientes incluidos con diabetes fue del 21%, pe-
ro el análisis por subgrupos no mostró diferencias en
base al diagnóstico de diabetes, con una p de inte-
racción de 0,76.
En el presente año, se está sufriendo una de las cri-
sis sanitarias más importantes de los últimos años.
La llamada COVID-19 ha venido a demostrar la de-
bilidad del Sistema Sanitario ante situaciones alta-
mente demandantes, como es la actual pandemia
por SARS-CoV-2. Además, las características fisio-
patológicas de este coronavirus han determinado su
mayor virulencia en población de avanzada edad, en
obesos y en pacientes con enfermedades como la hi-
pertensión arterial y la diabetes mellitus, enfermeda-
des ambas de una elevada prevalencia. Lógicamente,
si a esto añadimos larga hospitalización y, por tanto,
riesgo de desnutrición, es fácil entender la creciente
publicación de estudios donde queda de manifiesto
la necesidad de intervenir precozmente con el ade-
cuado soporte nutricional y control de comorbilida-
des como la obesidad y la diabetes.
En la práctica clínica se ve con frecuencia cómo el
riesgo de desnutrición y la diabetes se van a ver po-
tenciados en el contexto de la enfermedad. En el
presente programa de casos clínicos veremos ejem-
plos prácticos agrupados en cuatro módulos: pacien-
te crónico, diabetes y sus complicaciones, paciente
oncológico en distintos escenarios, y paciente en fa-
se aguda de enfermedad hospitalizado (trasplante,
COVID, fractura, unidades de agudos…).
En este curso se profundiza en estos aspectos: nutri-
ción y diabetes, escenarios clínicos que por su eleva-
da prevalencia frecuentemente van a coincidir, máxi-
me en pacientes en fase aguda de su enfermedad y
hospitalizados. El objetivo principal del mismo es, a
partir de casos clínicos reales, y con el apoyo de reco-
nocidos expertos en estos campos, destacar aquellos
aspectos de mayor interés en aras de un adecuado
abordaje diagnóstico y terapéutico del enfermo.

BIBLiOGRAFÍA

• Álvarez-Hernández J, Planas Vila M, León-Sanz M, et al. Prevalence and costs of malnutrition in hospitalized patients; the
PREDyCES Study. Nutr Hosp. 2012; 27(4): 1049-59.
• Hartmann-Boyce J, Morris E, Goyder C, et al. Diabetes and COVID-19: Risks, Management, and Learnings from Other National
Disasters. Diabetes Care. 2020; 43(8): 1695-703.
• Schuetz P, Fehr R, Baechli V, et al. Individualised nutritional support in medical inpatients at nutritional risk: a randomised clinical
trial. Lancet. 2019; 393(10188): 2312-21.
• Shi Q, Zhang X, Jiang F, et al. Clinical Characteristics and Risk Factors for Mortality of COVID-19 Patients with Diabetes in Wuhan,
China: A Two-Center, Retrospective Study. Diabetes Care. 2020; 43(7): 1382-91.
• Sorensen J, Kondrup J, Prokopowicz J, et al. EuroOOPS: an international, multicentre study to implement nutritional risk
screening and evaluate clinical outcome. Clin Nutr. 2008; 27(3): 340-9.

4
 CASO CLÍNICO 1
PACIENTE ANCIANO
DIABÉTICO CON
BAJA INGESTA.
¿QUÉ PODEMOS
HACER?
Dra. MARTA MOTILLA DE LA CÁMARA
Servicio de Endocrinología y Nutrición
Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid)
INTRODUCCIÓN
En España, el estudio Di@bet.es encontró que la pre-
valencia de diabetes por encima de los 75 años fue
del 30,7% en varones y del 33,4% en mujeres1.
Los pacientes de edad avanzada con diabetes me-
llitus son ingresados con frecuencia en el hospital
por problemas no relacionados con la diabetes, co-
mo trastornos cardiovasculares, respiratorios, diges-
tivos, genitourinarios o infecciosos2. Cada vez existe
mayor evidencia sobre la importancia del control glu-
cémico en la salud y en la recuperación tras la en-
fermedad. En el contexto de una enfermedad grave
o una cirugía, el control de la glucemia es especial-
mente importante en el paciente diabético, por lo que
es fundamental el tratamiento antidiabético y aplicar
las diferentes estrategias para disminuir la variabili-
dad glucémica.
Las dietas con alto contenido en fibra y de bajo ín-
dice glucémico, incluidos los productos específicos
para el tratamiento nutricional, pueden proporcio-
nar beneficios metabólicos y clínicos en las personas
con diabetes o con insulinorresistencia en situacio-
nes agudas graves o tras una cirugía, lo que unido al
tratamiento farmacológico disminuye el impacto ne-
gativo que tiene la hiperglucemia en los resultados
clínicos3.
Mujer de 84 años, que acudió a urgencias
por baja ingesta de 5 días de evolución
asociada a síntomas gastrointestinales.
A su llegada al hospital se encontraba
inestable hemodinámicamente y fue
diagnósticada de diverticulitis aguda con
un absceso paracólico de 2 cm, motivo por
el cual se pautó dieta absoluta.
Tras su estabilización y mejoría en planta
se reinició dieta oral, pero continuó
presentando una ingesta insuficiente, por lo
que se pautaron suplementos nutricionales
específicos de diabetes. Esto ayudó a
alcanzar los requerimientos nutricionales
estimados, a manejar el control glucémico y
a disminuir el riesgo de las complicaciones
asociadas a la desnutrición y a la
hiperglucemia.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Mujer de 84 años de edad que acudió al servicio de
Urgencias por fiebre y dolor abdominal de 5 días de
evolución.
ANTECEDENTES PERSONALES
Sin
f alergias a medicamentos conocidas.
Hipertensión
f arterial.
Dislipemia.
f
Diabetes
f mellitus tipo 2 de 20 años de evolución.
No
f hábito tabáquico ni alcohólico.
Fibrilación auricular. Se le practicó una cardioversión
f
eléctrica en el 2000. Insuficiencia cardiaca NYHA I.
Infecciones
f urinarias de repetición.
Divertículos
f en el colon.
Cirugías previas: apendicetomía en la infancia. Obs-
f
trucción intestinal secundaria a bridas en 2005; se
practicó una resección intestinal de 20 cm de íleon
con anastomosis terminoterminal.
Situación basal. Vive sola, con apoyo domiciliario y
familiar. Tiene 2 hijas. Come sin ayuda y es doble con-
tinente. Utiliza dentadura postiza. Índice de Barthel:
88 (dependencia leve).
5

Tratamiento habitual. Metformina (1-0-1), repagli-
nida (1-1-1), enalapril 10 mg (1-0-0), furosemida (1 al
día), atorvastatina (1 al día), paracetamol en caso de
dolor.
A su llegada a Urgencias, la paciente se encontraba
hemodinámicamente inestable, consciente y des-
orientada, y no era posible la anamnesis. Los fa-
miliares referían que la paciente había presentado
malestar general con diarrea, dolor abdominal y dis-
minución de la ingesta de 5 días de evolución, con
empeoramiento en las últimas 24 horas con náu-
seas, aumento de la diarrea hasta de 7 deposicio-
nes al día y fiebre de 39 ºC. Las deposiciones eran
líquidas, sin productos patológicos. No referían otra
sintomatología.
A LA EXPLORACIÓN FÍSICA
Constantes
f vitales: TA: 85/40 mmHg. FC: 110 lpm,
rítmica. Temperatura: 38ºC. Glucemia: 288 mg/dl.
Consciente
f y desorientada en persona, tiempo y
espacio. Palidez cutánea. Signos de deshidratación
en piel y mucosas, signo del pliegue positivo.
Auscultación
f cardiaca: rítmica, soplo sistólico en
foco aórtico (conocido).
Auscultación
f pulmonar: murmullo vesicular con-
servado, crepitantes en las bases pulmonares.
Abdomen:
f ruidos hidroaéreos disminuidos, dolor a
la palpación y signos de irritación peritoneal.
Extremidades
f inferiores: signos de insuficiencia
venosa, edema con fóvea hasta el tercio medio dis-
tal. Pulsos pedios conservados.
Diuresis:
f 300 cc al día.
Deposición:
f heces líquidas.
FIGURA 1
TAC abdominal de la paciente
6
Caso clínico 1    Dra. Marta Motilla de la Cámara
ANALÍTICA SANGUÍNEA
Hemograma:
f hematíes: 2,70 x 106/μl; hemoglobi-
na: 12,0 g/dl; leucocitos: 15,10 x 103/μl; neutrófilos:
88,7%. Hemostasia: TP: 12,4 s; INR: 1,04; fibrinóge-
no: 650 mg/dl.
Gasometría:
f pH: 7,24; pCO2: 30 mmHg; pO2: 30
mmHg; bicarbonato: 15 mmol/l; lactato: 2,0 mmol/l.
Bioquímica:
f glucosa: 287 mg/dl; AST: 20 U/l; ALT:
22 U/l; BR: 1,0; creatinina: 1,65 mg/dl; filtrado glo-
merular estimado: 50 ml/min; sodio: 130 mmol/l;
potasio: 4,3 mmol/l; magnesio: 1,6 mg/dl; fosfa-
to: 2,7 mg/dl; osmolaridad en sangre: 300 mmol/l;
PCR: 5,6 mg/dl.
Analítica de orina: proteína: indicios; glucosa: posi-
tiva; pH: 6,0.
Radiografía de tórax: sin alteraciones significativas.
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 120 lpm, QRS
estrecho sin elevación del ST.
Tomografía axial computarizada abdominal: di-
verticulitis aguda, absceso paracólico de 2 cm
(  FIGURA 1  ).
EVOLUCIÓN
Se pautó dieta absoluta y recibió tratamiento con
fluidoterapia, insulina y antibioterapia. Fue diagnos-
ticada de shock séptico secundario a diverticulitis
aguda, con fracaso renal agudo prerrenal secundario
a deshidratación, con acidosis metabólica asociada,
hipopotasemia e hiperglucemia en un paciente con
diabetes mellitus tipo 2. Descompensación leve de su
insuficiencia cardíaca crónica.
Se canalizaron dos vías periféricas y se realizó son-
daje vesical. La paciente presentó buena respuesta
hemodinámica a la fluidoterapia y la antibioterapia
(ertapenem, 1 g al día por vía i.v.), y mejoró el con-
trol glucémico (a 183 mg/dl), la orientación y la fie-
bre (37,5ºC). Tras su estabilización, a las 24 horas
se indicó ingreso hospitalario para continuar el tra­
tamiento.
A su llegada a planta se llevó a cabo un cribado nu-
tricional mediante la herramienta NRS-2002, con un
resultado de 6 puntos.
Se mantuvo en dieta absoluta y recibió, además,
tratamiento analgésico (paracetamol y metamizol),
antiemético (metoclopramida), profilaxis antitrom-
bótica (con una heparina de bajo peso molecular) e
insulinoterapia (insulina glargina, 6 UI, e insulina re-
gular subcutánea de rescate cada 8 horas, según el
protocolo y ajustando la dosis a los niveles de glu-
cemia). En planta, la paciente se mantuvo en dieta
absoluta por persistencia de náuseas, dolor abdo-
minal y diarrea liquida por lo que se continuó con la
Paciente anciano diabético con baja ingesta. ¿Qué podemos hacer?
fluidoterapia. Tras un día de estancia en la planta,
la paciente presentaba una mejoría de la sintoma-
tología e inició tolerancia oral con dieta líquida. Tras
comprobar la ausencia de complicaciones y una
buena tolerancia, se progresó a una dieta de pro-
tección intestinal, pero la paciente presentó anore-
xia con muy baja ingesta en ausencia de náuseas,
dolor abdominal o diarrea, por lo que se avisó a la
unidad de Nutrición para su valoración.
La valoración nutricional realizada por la unidad de
Nutrición fue la siguiente:
“La paciente refiere que su peso habitual es de 75-
76 kg en domicilio, realizando habitualmente una in-
gesta de alimentos adecuada para pacientes dia-
béticos. Previamente a su llegada a Urgencias
presentó una ingesta de <25% de los requerimientos
durante 5 días. Durante su estancia en el hospital
ha precisado dieta absoluta y sueroterapia duran-
te 2 días, y cuando se ha podido reintroducir la dieta
oral, la paciente refiere anorexia y una baja inges-
ta, aproximadamente del 30% de los requerimien-
tos. Presenta glucemias en torno a 220-250 mg/dl
a pesar de la insulinoterapia pautada. No presenta
datos de disfagia.
Peso
f habitual: 75 kg. IMC habitual: 28,5 kg/m2.
Peso:
f 71 kg. Talla: 162 cm. IMC: 27,05 kg/m2.
Porcentaje
f de pérdida de peso: 5,3% en 1 semana.
GET:
f 2.130 kcal; 106 g de proteína.
Analítica:
f triglicéridos: 90 mg/dl; proteínas totales:
5,6 g/dl; albúmina: 2,6 g/dl; PCR: 1 g/dl.
Valoración
f nutricional mediante:
VGS:
Z B (desnutrición moderada).
Criterios GLIM: desnutrición moderada.”
Z aportar tiamina si existe riesgo.
Tras la valoración, la unidad de Nutrición decidió mo-
dificar la dieta a una dieta de textura túrmix de pro-
tección intestinal de diabético y pautar suplementos
nutricionales orales específicos de diabetes (200 ml,
2 botellas al día a repartir en la media mañana y me-
dia tarde), así como ajustar la pauta de insulina.
La paciente se mantuvo ingresada para finalizar el
tratamiento antibiótico endovenoso, se promovió la
deambulación y, tras las modificaciones realizadas,
mejoró la ingesta hasta alcanzar un 60% de los re-
querimientos mediante la dieta y presentando bue-
na tolerancia a los suplementos, alcanzando con los
mismos un 90% de los requerimientos calculados.
Las glucemias estaban en rango, con máximas de
120 mg/dl preprandiales y 190 mg/dl posprandiales,
sin episodios de hipoglucemias.
Al alta hospitalaria, se aportaron recomendaciones
nutricionales y de ejercicio y se decidió mantener los
suplementos nutricionales, con revisión en la consul-
ta de Nutrición a los 2 meses.
DISCUSIÓN Y COMENTARIO
La paciente, a su llegada a Urgencias, se encuentra
inestable y con patología intestinal aguda con ries-
go de perforación intestinal, por lo que está con-
traindicado iniciar un tratamiento nutricional por
vía enteral y no se recomienda iniciar una nutrición
parenteral hasta la estabilización hemodinámica.
A su llegada a planta, la paciente se encuentra estable.
En una fase metabólica aguda en un paciente an-
ciano se recomienda calcular el GET a 30 kcal/kg, y
un aporte proteico de hasta 1,5-2,0 g/kg (si se tra-
ta de una enfermedad grave o el paciente presenta
desnutrición). En este momento, la vía enteral con-
tinúa estando contraindicada por persistencia de los
síntomas gastrointestinales, con riesgo de perforación
intestinal en el contexto de una diverticulitis aguda. En
este momento la paciente recibió sueroterapia, pro-
bablemente porque se preveía una dieta absoluta de
<7 días respecto al inicio de los síntomas. Otra opción
también válida hubiera sido iniciar en ese momento
una nutrición parenteral periférica (ya que la paciente
no tenía un acceso venoso central) y presentaba cri-
terios compatibles con desnutrición moderada, ya que
había perdido el 5,3% de su peso habitual en menos de
una semana, además de haber presentado una inges-
ta insuficiente (<30% de los requerimientos nutricio-
nales durante 6 días, 4 en domicilio y 2 en urgencias)
con persistencia de los síntomas gastrointestinales.
Siempre se debe considerar el riesgo de síndrome
de realimentación, sobre todo ante un paciente an-
ciano y desnutrido en los primeros 3 días tras rei-
niciar un soporte nutricional enteral o parenteral,
y se recomienda vigilar el fosfato y el magnesio y
Durante la estancia hospitalaria no se realizó el estu-
dio de la sarcopenia, ni mediante estudio de la com-
posición corporal ni mediante herramientas valida-
das, como la escala de SARC-F. Siempre sea posible
se debería analizar la sarcopenia, sobre todo por su
relación con la edad y con la presencia de diabetes.
Tras iniciar la dieta oral y observar una ingesta insu-
ficiente secundaria a anorexia, de nuevo se podrían
haber planteado otras opciones, como la colocación
de una sonda nasogástrica para nutrición enteral
complementaria a la ingesta oral, o una nutrición pa-
renteral complementaria a la ingesta oral. La pacien-
te, además de presentar anorexia, refería baja inges-
ta por “miedo” al dolor abdominal y por dificultades
de masticación. Se solicitó su dentadura postiza y se
decidió optar por un cambio en la textura de la dieta
por dos motivos: por un lado, porque con este tipo de
alimentación se puede ofrecer un mayor aporte caló-
rico y proteico en menor volumen que mediante una
dieta sólida, y por otro lado, por su mejor tolerancia a
nivel gastrointestinal al facilitar la digestión.
7
 Caso clínico 1    Dra. Marta Motilla de la Cámara

Se optó por aportar suplementos nutricionales orales
para alcanzar los requerimientos, para seguir con las
recomendaciones nutricionales de forma escalonada.
Respecto a los suplementos nutricionales, se eli-
gieron específicos en diabetes ricos en fibra so-
luble y enriquecidos en EPA/DHA para ayudar a
f hiperglucemia está asociada a un aumento de
mejorar el soporte nutricional y el control glucé-
mico de la paciente. En este caso se podría haber
optado por unos suplementos nutricionales sin fi-
bra para facilitar su absorción proximal, ya que éstos
son de elección si existe riesgo de perforación intes-
tinal, pero en el momento de pautar los suplemen-
tos la paciente no presentaba datos de riesgo como
f dietas específicas para la hiperglucemia, que
dolor abdominal, persistencia de la diarrea, vómitos
o distensión abdominal, y presentaba una mejoría de
los parámetros inflamatorios y el aporte de fibra es,
en su mayoría, fibra soluble. Si se hubiera optado por
suplementos sin fibra no específicos de diabetes po-
dría haber supuesto un desajuste glucémico, con hi-
perglucemias posingesta y aumentando el riesgo de
complicaciones asociadas a un descontrol metabó-
f disponibilidad excesiva de glucosa puede al-
lico, como pueden ser las infecciones, o de mayor
impacto económico, como es el aumento de la es-
tancia hospitalaria.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Las
f guías clínicas de la ESPEN (European Society
for Clinical Nutrition and Metabolism) de pacien-
te anciano recomiendan que, ante un paciente de
edad avanzada en una situación aguda, se debe
realizar un cálculo de requerimientos nutricionales
de hasta de 30 kcal/kg y 1,5 o 2,0 g de proteína/kg/
día si existe desnutrición o se trata de una enfer-
medad grave4.
La
complicaciones y de mortalidad en el paciente an-
ciano. En pacientes ingresados o institucionaliza-
dos de más de 65 años con diabetes, se recomien-
dan unos objetivos glucémicos de 100 a 140 mg/dl
en ayunas y de 140 a 180 mg/dl posprandiales, evi-
tando la hipoglucemia5.
Las
contienen fibra y carbohidratos de bajo índice glu-
cémico y están enriquecidas con ácidos grasos
monoinsaturados, pueden lograr un buen control
glucémico con menores requerimientos de insuli-
na, aunque faltan estudios en los que se valore su
impacto en resultados clínicos6.
Una
terar el metabolismo del músculo esquelético, del
tejido adiposo o del hígado. La sarcopenia puede
verse acelerada en presencia de diabetes, y se
recomienda que sea valorada mediante técni-
cas de composición corporal o mediante la he-
rramienta SARC-F. Esta escala está ampliamente
validada y ha demostrado tener un alto valor pre-
dictivo para futuros eventos de disfuncionalidad y
hospitalización2.

BIBLiOGRAFÍA

1. Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiu E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired
glucose regulation in Spain: The Di@bet.es Study. Diabetología. 2012; 55: 88-93.
2. LeRoith D, Biessels GJ, Braithwaite SS, Casanueva FF, et al. Treatment of diabetes in Older Adults: An Endocrine Society Clinical
Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab. 2019; 104(5): 1520-74.
3. Barazzoni R, Deutz NEP, Biolo G, Bischoff S, Boirie Y, Cederholm T, Cuerda C, et al. Carbohydrates and insulin resistance in clinical
nutrition: Recommendations from the ESPEN expert group. Clin Nutr. 2017; 36(2): 355-63.
4. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydratation in geriatrics. Clin
Nutr. 2019; 38(1): 10-47.
5. Umpierrez GE, Pasquel FJ. Management of Inpatient Hyperglycemia and Diabetes in Older Adults. Diabetes Care. 2017; 40(4):
509-17.
6. Doola R, Deane AM, Tolcher DM, Presneill JJ, Barrett HL, et al. The effect of a low carbohydrate formula on glycaemia in critically ill
enterally-fed adult patients with hyperglycaemia: A blinded randomised feasibility trial. Clin Nutr ESPEN. 2019; 31: 80-7.

8
 CASO CLÍNICO 2
Varón de 69 años, con diabetes mellitus tipo
NEUMONÍAS 2 y cáncer de cabeza y cuello intervenido
y radiado en año 2004, que presenta
ASPIRATIVAS bronquiectasias con relación a cuadros de
aspiraciones alimenticias de repetición. Se
DE REPETICIÓN inicia alimentación por sonda nasogástrica
y, posteriormente, por gastrostomía de
EN PACIENTE alimentación.

CON DISFAGIA
POSRADIOTERAPIA
Dra. CRISTINA COMÍ DÍAZ
Servicio de Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín
(Las Palmas)

DESCRIPCIÓN DEL CASO Hábitos tóxicos: exfumador de 40 cigarrillos/día

desde los 23 años a los 50. IPA: 54. Exbebedor de
Paciente varón, de 69 años de edad, que acudió a Ur- riesgo, hace 25 años que no bebe.
gencias por hemoptisis franca, sin otra sintomatolo-
Tratamiento domiciliario: metformina 850 mg (1-0-1),
gía acompañante.
valsartán 80 mg (1-0-1), ácido acetilsalicílico 100 mg,
Como antecedentes personales destacaba lo si- Lansoprazol, hierro proteinsuccilinato 800 mg.
guiente:
Situación basal: independiente para las actividades
Hipertensión
f arterial. básicas de la vida diaria. Índice de Barthel: 100/100.
Diabetes
f mellitus tipo 2 bien controlada, con com- Funciones superiores conservadas. No alergias a me-
plicaciones metadiabéticas (polineuropatía y arte- dicamentos conocidas.
riopatía) y en tratamiento con metformina 850 mg.
Durante su estancia en urgencias se realizó una to-
Claudicación
f intermitente en seguimiento por Ci- mografía axial computarizada, en la que se objetiva-
rugía Vascular. ron bronquiectasias en el contexto de episodios
Dislipemia.
f de aspiraciones alimenticias, y una fibrobroncosco-
Carcinoma epidermoide de supraglotis derecha,
f pia, que objetivó un gran coágulo en la pirámide basal
intervenido en mayo de 2004 mediante larin- del lóbulo inferior derecho, sin sangrado activo. Al 3º y
guectomía supraglótica y vaciamiento cervical 4º día realizó episodios de desaturación franca, por lo
funcional bilateral, más radioterapia posterior que fue trasladado a la unidad de críticos. Se practicó
de bordes próximos. una traqueostomía, ya que presentaba insuficiencia
respiratoria aguda severa pese a la oxigenoterapia de
Carcinoma
f epidermoide del suelo de la boca (pT1),
intervenido en 2010, sin radioterapia posterior. alto flujo. Se le trasladó a la UMI y se realizó una em-
bolización a nivel de la arteria bronquial derecha.
Carcinoma
f urotelial papilar de alto grado interveni-
Durante su estancia no se objetivó recurrencia de la
do en 2014 mediante resección transureteral, con
hemoptisis. Se colocó una sonda nasogástrica (SNG)
quimioterapia posterior.
y se comenzó con nutrición enteral (750 cc de nutri-
Anemia
f normocrómica y normocítica multifactorial. ción enteral estándar normoproteica y normocalórica
Sífilis
f en 1980. en perfusión continua). Presentó una hiperglucemia

9

FIGURA 1
TAC de tórax
Arteria bronquial derecha con origen en la aorta.
franca, que precisó insulina en perfusión continua en
un inicio y posteriormente insulina NPH en dos dosis
(16 UI cada 12 horas) y pauta móvil de insulina rápi-
da/4 horas. Una vez estabilizado hemodinámicamen-
te, se retiró la SNG y se inició tolerancia por vía oral,
pasando a la planta de Neumología.
Durante su estancia en planta presentó varios picos
febriles y un episodio de broncoaspiración franca.
Ante la sospecha clínica de disfagia, se realizó una
interconsulta al servicio de Otorrinolaringología. En la
nasofibroscopia practicada se objetivó un edema de
epiglotis de origen traumático, por intubación urgente.
Se colocó nuevamente la SNG y se comenzó con nu-
trición enteral hiperproteica específica para DM (1.500
cc), a pasar con bomba, con buena tolerancia a 70
ml/h y buen control glucémico, retirándose la insulina.
Tras dos semanas de nutrición con SNG, y ante la per-
sistencia de la disfagia, se decidió colocar una gastros-
tomía de alimentación y realizar una nueva intercon-
sulta a Otorrinolaringología para valoración. En la FEES
realizada destacaba un edema aritenoideo con una
pequeña úlcera en el muro faringo-laríngeo posterior,
con capa de fibrina (posible decúbito SNG). Se realizó
un test de disfagia con visión fibroscópica, con el re-
sultado siguiente: textura néctar y pudding: normali-
dad deglutoria a todos los volúmenes, no retenciones,
10
Caso clínico 2    Dra. Cristina Comí Díaz
ni penetración-aspiración. Textura líquida: normali-
dad deglutoria a 5 cc, pero aspiración a 10 cc sin
reflejo tusígeno. Se decidió continuar con la ali-
mentación exclusiva por gastrostomía y comenzar
con rehabilitación. Peso habitual: 70 kg. Pérdida im-
portante de peso durante el ingreso; peso antes de la
colocación gastrostomía: 62 kg.
Exploración física: Talla: 166 cm; peso: 62 kg; IMC:
22 kg/m2; GEB (Harris-Benedict): 1.300 kcal/día; GET
(x1,3 de factor de estrés): 1.690 kcal/día; necesidades
proteicas: 93 g/día; CB: 25; pérdida de peso: 11% en
un mes. Cribado MUST: riesgo alto de desnutrición.
Paciente consciente, orientado, con pupilas isocóri-
cas y normorreactivas. Taquicardia sinusal, normo-
tenso, taquipneico con trabajo respiratorio. MCV: hi-
pofonesis en base derecha. Afebril. Abdomen blando,
depresible, sin signos de peritonismo. Signos de in-
suficiencia venosa crónica, pulsos presentes.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica de urgencias: glucosa: 225 mg/dl; urea:
27 mg/dl; creatinina: 0,78 mg/dl; FG 98 ml/min/1,73
m2; Na: 139; K: 4,6: PCR: 22 mg/l; calcio iónico: 1,24.
Leucocitos: 11.180/μl; linfocitos: 850/μl; hemoglobi-
na: 10,8 g/l; VCM: 88,3 fl; plaquetas: 366.000/μl. Coa-
gulación: normal.
Analítica de ingreso: Glucosa: 205 mg/dl; urea: 42
mg/dl; creatinina: 0,7 mg/dl; FG: 112 ml/min/1,73 m2;
Na: 139; K: 4,4; proteínas totales: 5,46 g/dl; albúmi-
na: 2,7 g/dl; prealbúmina: 10 mg/l; AST: 57 U/l; ALT:
182 U/l; GGT: 71 U/l; hierro: 24; TSH: 0,3. Leucocitos:
9.780/μl; neutrófilos: 7.370/μl; linfocitos: 1.190/μl; he-
moglobina: 8,9 g/l; VCM 88,3 fl; plaquetas: 492.000/μl.
Coagulación: normal.
Tomografía axial computarizada de tórax: arte-
ria bronquial derecha con origen en la aorta torácica,
en un tronco común con la tercera arteria intercos-
tal posterior de ese lado. Dicha arteria bronquial es
prominente, con trayecto tortuoso hasta discurrir en
el espesor de la pared bronquial posterior del sector
distal del bronquio principal derecho/origen de pirá-
mide basal a lo largo de unos 6 mm. Coincide en esta
localización con la ocupación endoluminal del bron-
quio (probablemente coágulo), por lo que habrá que
considerar a la misma como posible origen del san-
grado (  FIGURA 1  ).
Arteriografía y embolización: se realiza un catete-
rismo selectivo del tronco intercostobronquial dere-
cho y superselectivo de la arteria bronquial derecha.
En la arteriografía bronquial se observa una arteria
bronquial derecha muy tortuosa, hipertrófica, y mar-
cada vascularización (  FIGURA 2  ). Tratamiento endo-
vascular: embolización bronquial, con buen resultado
angiográfico.
Neumonías aspirativas de repetición en paciente con disfagia posradioterapia

FIGURA 2
DISCUSIÓN

El primer objetivo del tratamiento médico nutricio-

nal en el paciente con diabetes mellitus debería ser
alcanzar y mantener unos niveles de glucosa plas-
mática en el límite normal o en unos márgenes entre
110 y 150 mg/dl, ya que la hiperglucemia se asocia
a peor evolución en el paciente hospitalizado. Como
objetivo no menos importante, debe perseguirse un
adecuado perfil lipídico y la prevención y/o el trata-
miento. Los objetivos del control metabólico en un
paciente con diabetes mellitus y nutrición enteral son
iguales que para el resto de los individuos. Respec-
to al porcentaje de macronutrientes, las recomenda-
ciones no difieren mucho de los estándares para la
población general. Se ha visto que las dietas con un
aporte del 30% como AGMI mejoran los niveles de li-
poproteínas y el control glucémico1. Las fórmulas es-
pecíficas para diabetes mellitus con carbohidratos
de bajo índice glucémico y un moderado-alto por-
centaje de grasa monoinsaturada han demostrado
mayor eficacia que las fórmulas estándar en el con-
trol metabólico, expresado en la disminución de la
glucemia posprandial, la glucemia pico y el área bajo
la curva. A su vez, se ha obtenido una reducción en
las necesidades de insulina2-4. La incorporación de la
Arteriografía
fibra a las dietas de nutrición enteral se ha efectuado
Se observa una arteria bronquial derecha muy tortuosa.
por sus potenciales efectos beneficiosos en el con-
trol metabólico y en la función intestinal. Contienen
fibra insoluble y soluble. Se le da más importancia al que comienza con una neumonía aspirativa, o
aporte de fibra soluble, ya que mejora el control glu- pueden presentar un cuadro clínico más claro, con
cémico, reduce la hiperinsulinemia y disminuye las predominio de la dificultad deglutoria asociada a
concentraciones de lípidos plasmáticos. En el pa- aspiraciones. La quimiorradioterapia también cau-
ciente hospitalizado se ha demostrado que la admi- sa disminución de la propulsión lingual y dificulta y
nistración de la NE de forma continua disminuye los enlentece la respuesta motora orofaríngea7,8. Co-
niveles promedio de glucemia, al atenuar su variabi- mo parte de la exploración clínica de la disfagia,
lidad, reduciendo los requerimientos de insulina con la evidencia disponible hasta ahora recomienda la
un mejor control glucémico, en comparación con su realización de un test con texturas, en el que se
administración en bolos o intermitente5,6. En este ca- observe la capacidad deglutoria del paciente, la
so clínico se ha visto que, al cambiar a una fórmula presencia de apraxia de la deglución, residuos ora-
específica para diabetes, las necesidades de insulina les, tos o carraspeo al tragar, voz húmeda o deglucio-
se redujeron significativamente y se obtuvo un ex- nes múltiples en un mismo bolo. Si el paciente pre-
celente control glucémico. senta signos de disfagia en la exploración clínica y/o
Respecto a la disfagia, hay que destacar que los tra- en el MECV-V, hemos de realizar una exploración ins-
tamientos con radioterapia o con quimiorradiotera- trumental que nos ayude a diagnosticar el trastorno
pia de las neoplasias de cabeza y cuello producen funcional y prescribir el tratamiento nutricional y re-
diferentes alteraciones que pueden provocar disfa- habilitador más adecuado. El término FEES se intro-
gia orofaríngea, tanto aguda como crónica. Hasta un dujo en 1988 en los trabajos que proponían la utiliza-
40% de estos pacientes pueden requerir una son- ción de un fibroscopio flexible para la exploración de
da nasogástrica o una gastrostomía, más o menos la deglución orofaríngea. La exploración de la deglu-
transitoria. La base de la disfagia es multifactorial: ción con alimento se realiza con volúmenes crecien-
hiposialia, mucositis, fibrosis, edema, disminución de tes (3, 5, 10, 15 y 20 ml) y en texturas pudding, néctar,
la sensibilidad en el tracto digestivo superior y depre- liquido y sólido, valorando el paso del alimento a la hi-
sión del reflejo tusígeno, entre otros. Los pacientes pofaringe, la penetración y la aspiración, tanto sinto-
pueden presentar una clínica insidiosa, dado que mática como silente, así como la capacidad del pa-
la aspiración puede pasar inadvertida debido a ciente para liberar los residuos de la vía respiratoria.

11
 Caso clínico 2    Dra. Cristina Comí Díaz

CONCLUSIONES En
f la fase más estable de la enfermedad, al cam-
biar a una fórmula específica para diabetes melli-
En
f pacientes críticos con diabetes mellitus, el em- tus, mejoró sustancialmente el control metabólico,
pleo de fórmulas hiperproteicas específicas para sin precisar insulina.
diabetes, respecto a la hiperproteica estándar, es En nuestro caso no se hizo cribado de la disfagia en
f
beneficioso para mejorar el control metabólico, y un inicio, antes de comenzar la vía oral, y no se de-
reduce las complicaciones como la infección res- tectó la alteración de la seguridad en la deglución
piratoria. de forma precoz. A su vez, es importante reevaluar
Como crítica a nuestro caso, se utilizó una nutrición
f la presencia de disfagia durante el ingreso antes
estándar y, en consecuencia, se produjo un mal de tomar decisiones. La coordinación de un equipo
control metabólico que precisó la perfusión conti- multidisciplinar es fundamental para un buen diag-
nua de insulina. nóstico y tratamiento (nutricional y rehabilitador).

BIBLiOGRAFÍA

1. Sanz-Paris A, et al. Diabetes-specific formulas high in monounsaturated fatty acids and metabolic outcomes in patients with
diabetes or hyperglycaemia. A systematic review and meta-analysis. Clinical Nutrition. 2020; 39(11): 3273–82.
2. Sanz-Paris A, Álvarez Hernández J, Ballesteros-Pomar MD, Botella-Romero F, León-Sanz M, Martín-Palmero A, Martínez Olmos
MA, Olveira G, Evidence-based recommendations and expert consensus on enteral nutrition in the adult patient with diabetes
mellitus or hyperglycemia. Nutrition. 2017; 41: 58-67.
3. Elia M, Ceriello A, Laube H, Sinclair AJ, Engfer M, Stratton RJ. Enteral nutritional support and use of diabetes-specific formulas for
patients with diabetes:a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care. 2005; 28: 2267e-79.
4. Olveira G, García-Luna PP, Pereira JL, Rebollo I, García-Almeida JM,Serrano P, et al., GARIN Group Andalusian Group for Nutrition
Reflectionand Investigation. Recommendations of the GARIN group for managing non-critically ill patients with diabetes or stress
hyperglycaemia and artificial nutrition. Nutr Hosp. 2012; 27: 1837e49.
5. Korytkowski MT, Salata RJ, Koerbel GL, Selzer F, Karslioglu E, Idriss AM, Lee KK, Moser AJ, Toledo FG. Insulin therapy and glycemic
control in hospitalized patients with diabetes during enteral nutrition therapy: a randomized controlled clinical trial. Diabetes Care.
2009; 32(4): 594-6.
6. Hsia E, Seggelke SA, Gibbs J, Rasouli N, Draznin B. Comparison of 70/30 biphasic insulin with glargine/lispro regimen in non-
critically ill diabetic patients on continuous enteral nutrition therapy. Nutr Clin Pract. 2011; 26(6): 714-7.
7. Greco E, Simic T, Ringash J, Tomlinson G, Inamoto Y, Martino R. Dysphagia Treatment for Patients With Head and Neck Cancer
Undergoing Radiation Therapy: A Meta-analysis Review. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018; 101(2): 421-44.
8. Clavé Civit P, García Peris P. Guía de diagnóstico y de tratamiento nutricional y rehabilitador de la disfagia orofaríngea. Barcelona:
Editorial Glosa,

12
 CASO CLÍNICO 3
La recuperación funcional en el paciente
ASPECTOS diabético con úlceras y pie diabético mejora
la calidad de vida; en esta situación es
CLAVES PARA LA clave el aporte de nutrientes para favorecer
la cicatrización. En el caso de existir un
RECUPERACIÓN déficit nutricional, puede ralentizar el
éxito de la curación de las heridas. Por
DE UN PACIENTE tanto, es primordial, además de relevante,
ajustar e individualizar las intervenciones
COMPLEJO CON PIE nutricionales desde el inicio del plan de
tratamiento, en asociación con todas las
DIABÉTICO. medidas terapéuticas habituales, para
lograr los objetivos de rehabilitación y

Potenciar una mejora prevenir la discapacidad. La realización de

una valoración geriátrica integral (VGI) es
a través de la nutrición fundamental para establecer un diagnóstico
global (clínico, funcional, mental y social)
y el manejo integral. y así precisar unos objetivos realistas en
función del contexto del paciente.
Dra. YAMILE CONSTANTE PÉREZ
Servicio de Geriatría
Hospital Sant Joan de Déu (Palma de Mallorca)

INTRODUCCIÓN ANTECEDENTES PERSONALES

No
f alergias.
El pie diabético es una complicación grave de la dia-
betes, que afecta a entre el 3-4% de las personas Fumador
f de 30 cigarrillos/día.
diabéticas en todo el mundo. La posibilidad de pa- Hipertensión
f arterial.
decer una úlcera en el pie diabético (UPD) para una
Dislipidemia.
f
persona con la enfermedad oscila entre el 19 y el 34%.
Se estima que la enfermedad arterial periférica está Diabetes
f mellitus.
presente en más del 50% de los pacientes con UPD, Tuberculosis
f en seguimiento por Medicina Interna,
sobre todo en países de ingresos medios y altos. La dado de alta en marzo de 2020.
infección afecta casi al 60% de las UPD, siendo ésta Artritis
f reumatoidea, poliartropatía inflamatoria.
la principal causa de amputación. La tasa de inciden-
cia de amputaciones mayores por 100.000 personas/ Adenocarcinoma de próstata diagnosticado en julio
f

año fue de 0,48 en España en el período comprendi- de 2018. Gleason 7, no se indicó tratamiento radio ni
do entre 2001 y 2015, con una variabilidad importante quimioterápico por comorbilidades.
entre comunidades autónomas. Claudicación
f intermitente.
Fractura
f por aplastamiento de L1 en octubre de
DESCRIPCIÓN DEL CASO 2019. Tratada mediante una artrodesis L4-S1.

Se trata de un paciente varón de 75 años de edad, TRATAMIENTO HABITUAL

que ingresó en nuestro centro por deterioro funcio-
nal y dolor mal controlado, para la continuidad de su Omeprazol
f 20 mg (1-0-0).
recuperación funcional. Dapaglifozina
f 10 mg (1-0-0).

13

Ácido
f acetilsalicílico 100 mg (1-0-0).
Valsartán/amlodipino/hidrocolorotiazida
f 160/5/12,5
mg (1-0-0).
Simvastatina
f 10 mg (0-0-1).
Serenoa
f repens 160 mg (1-0-1).
Prednisona
f 10 mg (1-0-0).
Teriparatida
f 250 µg/ml (2,4 ml pluma s.c., aplicar
cada 24 horas).
Leflunomida
f 20 mg (1-0-0).
Metotrexato
f 15 mg (0,6 ml jeringa precargada, cada
siete días por vía i.m.).
Oxicodona
f 20 mg (1-0-0).
Fentanilo
f 25 µg/h (parche transdérmico cada 72
horas).
Fentanilo
f 100 µg/h (parche transdérmico cada 72
horas).
Pregabalina
f 75 mg cáps. (1-0-1).
Alprazolam
f 0,25 mg (1-0-1).
Zolpidem
f 10 mg (0-0-1).
Escitalopram
f 10 mg (1-0-0).
Levofolinato cálcico 7,5 mg (un comp. cada semana).
f
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL
Social: casado, tiene dos hijos, vive con su mujer y
uno de sus hijos en una planta baja.
Funcional: previo al evento actual, era independiente
para las actividades básicas de la vida diaria, deam-
bulaba con andador en exteriores. Doble continente,
ingestas escasas y pérdida ponderal no cuantificada.
Cognitivo: fallos mnésicos y trastornos de conduc-
ta no filiados.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que ingresó por un cuadro de un mes de
evolución de dolor inguinal, lumbar y en los miembros
inferiores de predominio izquierdo, con dificultades
cada vez mayores para la deambulación, dos caídas
por inestabilidad, y una lesión dolorosa en región la-
teral de talón izquierdo.
Se le realizaron las siguientes pruebas complemen-
tarias:
Radiografía
f de columna lumbar (septiembre de
2020): artrodesis L4-S1 con fractura L1-L2 y des-
cartar listesis de L5.
Resonancia
f magnética nuclear de columna lum-
bar: fractura crónica de L1, con mínimos signos de
edema de médula ósea y estenosis leve del canal
raquídeo a dicho nivel. Acuñamiento crónico leve
de L2.
14
Caso clínico 3    Dra. Yamile Constante Pérez
Electromiograma
f (septiembre de 2020): afectación
plurirradicular L3, L4 y L5 bilateral, de predominio
para L3-L4 izquierdo, donde cursaba con lesión
subaguda (discreta denervación activa) con déficit
severo; resto con déficit leve y crónico/compensa-
torio.
Angio-TAC
f de miembro inferior izquierdo (octubre
de 2020): ateromatosis severa, que comprometía
principalmente a la arteria mesentérica inferior y
ejes femorales, con escasa evidencia de vasculari-
zación a nivel de los tobillos.
Tomografía
f axial computarizada cerebral (noviem-
bre de 2020): atrofia cortical frontal, leve microan-
giopatía crónica, de predominio izquierdo y au-
mento de los espacios perivasculares vs. infartos
lacunares crónicos, bibasales.
Analítica: hematíes: 3,99 x 106/mm3; hemoglobina:
11,6 g/dl; hematocrito: 35,1%; leucocitos: 5,0 x 10³/
mm³; neutrófilos: 52,3%; linfocitos: 38,9%; VSG 1ª ho-
ra: 46 mm; glucosa (suero/plasma): 87 mg/dl; crea-
tinina: 0,81 mg/dl; urea: 25 mg/dl; proteínas totales:
53 g/l; albúmina: 25 g/l; sodio: 140 mEq/l; pota-
sio: 3,3 mEq/l; hierro: 28 μg/dl; transferrina: 133
mg/dl; vitamina D 25OH (calcidiol): 14 ng/ml; pro-
teína C reactiva: 66,08 mg/l.
Examen físico: paciente consciente, orientado en
persona y espacio, no en tiempo, encamado, cola-
borador. Peso: 58 kg. Talla: 168 cm. IMC: 21,3 kg/m2.
MNA: 12. Circunferencia de la pantorrilla: 25 cm. Fuer-
za de prensión manual: 24 kg.
Auscultación cardiopulmonar: rítmica sin soplos au-
dibles, hipofonesis bilateral. Abdomen: blando, de-
presible, no masas ni megalias; peristaltismo presen-
te. Apofisalgia L1-L2.
Miembro superior: BA funcional global, con BM 4+/5.
Negaba alteración sensitiva distal. Miembro inferior:
BA funcional pasivo global conservado, negaba alte-
ración sensitiva distal. No dolor a la palpación inguinal
ni de la rodilla. BM: Flexor de la cadera: I: 1/5, D: 2/5
Extensor de la rodilla: I: 2-/5, D: 3-/5. Dorsiflexión del
tobillo: I: 2/5, D: 3/5. Flexor plantar del tobillo: I: 2/5,
D: 3/5. Flexor dorsal del primer dedo: 3/5. Mal con-
trol de tronco. No bipedestación. Lesión en el talón
izquierdo, grado IV de Wagner, de 4 x 5 cm, con pla-
ca necrótica.
EVOLUCIÓN
Se trata de un paciente con importantes comorbi-
lidades y polifarmacia, que ingresó con dificultades
para la deambulación y dolor importante en miem-
bro inferior izquierdo. Se indicó recuperación funcio-
nal, cura diaria y se inició suplementación nutricio-
nal. Se calculó una dieta de 2.000 kcal/día (según la
ecuación de Mifflin-St. Jeor) con aporte proteico de
Aspectos claves para la recuperación de un paciente complejo con pie diabético.
1,5 g/kg/día, requerimientos de proteínas de 70 g de
proteína/día. La suplementación nutricional oral era
específica con fórmula para diabético, hipercalórica,
hiperproteica, con fibra, calcio y vitamina D.
Fue valorado por Neuropsicología, dado el deterioro
cognitivo y las alteraciones conductuales. El resulta-
do de la valoración fue el siguiente: disfunción aten-
cional para procesos complejos. Disfunción ejecutiva
para organizar, revisar y corregir su ejecución. Esca-
sa conciencia de déficit. Deterioro cognitivo de pre-
dominio frontal. Compromiso funcional a nivel de las
actividades de la vida diaria instrumentales. Asocia
muy pobre conciencia de déficit y de las implicacio-
nes funcionales del mismo. Cumpliría criterios de de-
mencia.
Desde el punto de vista funcional, en terapia física
y ocupacional, con evolución progresiva y favorable.
Independiente para transferencias SR-camilla-SR
sin paso por bipedestación, buen control de tronco
en sedestación sin apoyo de los miembros inferiores.
Era capaz de realizar alcances a diferentes alturas y
con diferentes pesos. Realizaba ejercicios de movili-
dad activa asistida de miembros inferiores, con au-
mento de la fuerza muscular, podía deambular por las
barras paralelas.
Tras dos meses de tratamiento integral mejoraron
los parámetros analíticos con respecto al ingreso:
he­matíes: 5,09 x 106/mm³; hemoglobina: 14,7 g/dl;
hema­tocrito: 44,7%; leucocitos: 7,6 x 10³/mm³; neu-
trófilos: 58,5%; linfocitos: 30,9%; hemoglobina A1c:
5,5%; proteínas totales: 55 g/l; albúmina: 29 g/l;
hierro: 59 µg/dl; transferrina: 180 mg/dl.
Progresivamente fue mejorando su ingesta, con há-
bitos apropiados y ganancia ponderal. la úlcera tam-
bién mejoró, desde un estadio IV a un estadio II. Al al-
ta continuó con curas ambulatorias y rehabilitación el
en domicilio. El hecho de la suspensión del hábito de
fumar por parte del paciente es un factor coadyuvan-
te para la mejoría de los resultados en salud.
DISCUSIÓN
El desarrollo de una úlcera del pie (UPD) es una de
las complicaciones más comunes y desafiantes de la
diabetes, que afecta a entre el 25% y el 35% de los
pacientes a lo largo de su vida.
A pesar de los avances en la atención de heridas y
las estrategias terapéuticas multidisciplinarias, una
proporción significativa de UPD no cicatriza en un
plazo razonable. La falta de curación se asocia con
una morbilidad significativa, que incluye infecciones
recurrentes y hospitalización. Es preocupante que
también conlleva un alto riesgo de amputación de la
extremidad inferior. Los factores locales, como la hi-
poxia y las infecciones, junto con los factores sisté-
micos, en particular la edad, las respuestas a los fac-
tores de estrés, la diabetes y la nutrición, influyen en
la cicatrización de las heridas. El proporcionar apoyo
nutricional temprano se debe considerar una medi-
da de rutina.
La realización de pruebas diagnósticas del estado
nutricional y del riesgo de sarcopenia, así como pre-
venir el deterioro funcional y la aparición de úlceras
por presión, son medidas eficaces para reducir la dis-
capacidad y controlar el gasto sanitario.
Las pruebas complementarias de laboratorio se pue-
den utilizar junto con esta información clínica para
completar la valoración. El soporte nutricional indivi-
dualizado en pacientes ingresados en un hospital de
agudos es coste-efectivo y reduce el riesgo de com-
plicaciones asociadas del ingreso en la UCI y mejora
la supervivencia.
La administración de formulaciones de alimentación
adecuadas y suplementos de micronutrientes y ma-
cronutrientes para promover la cicatrización de heri-
das es una solución práctica para mejorar el estado
de salud de los pacientes en riesgo de desnutrición.
Es importante la educación a los pacientes y a sus
cuidadores durante el ingreso o en la consulta, Hay
que insistir sobre el riesgo de ulceración del pie y la
importancia de la protección adecuada con uso de
calzado apropiado, animar a los pacientes y a sus cui-
dadores a inspeccionar diariamente toda la superfi-
cie de ambos pies y el interior de los zapatos que se
usan, lavar los pies diariamente (con secado cuidado-
so, especialmente entre los dedos), utilizar emolien-
tes para lubricar la piel seca y cortar las uñas de ma-
nera apropiada.
15
 BIBLIOGRAFÍA

• Armstrong DG, Hanft JR, Driver VR; Diabetic Foot Nutrition Study Group. Effect of oral nutritional supplementation on wound
healing in diabetic foot ulcers: a prospective randomized controlled trial. Diabet Med. 2014; 31(9): 1069-77.
• Lázaro Martínez JL, et al. Documento de consenso sobre acciones de mejora en la prevención y manejo del pie diabético en
España. Endocrinol Diabetes Nutr. 2020. https://doi.org/10.1016/j.endinu.2020.08.001
• Molnar JA, Vlad LG, Gumus T. Nutrition and Chronic Wounds: Improving Clinical Outcomes. Plast Reconstr Surg. 2016; 138(3
Suppl): 71S-81S.
• Pena G, Kuang B, Cowled P, Howell S, Dawson J, Philpot R, Fitridge R. Micronutrient Status in Diabetic Patients with Foot Ulcers.
Adv Wound Care (New Rochelle). 2020; 9(1): 9-15.
• Schaper NC, van Netten JJ, et al, Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético (IWGDF) Directrices IWGDF en la
prevención y tratamiento de la enfermedad del pie diabético. Disponible en: iwgdfguidelines.org › IWGDF-Guidelines-2019_
Spanish
• Stanga Z, Gomes F, Rueda R, Mueller B, Partridge J for the EFFORT trial collaborators. Economic evaluation of individualized
nutritional support in medical inpatients: Secondary analysis of the EFFORT trial. Clinical Nutrition. 2020; 39: 3361-8.
• Vas PRJ, Edmonds ME, Papanas N. Nutritional Supplementation for Diabetic Foot Ulcers: The Big Challenge. International Journal
of Lower Extremity Wounds. 2017; 16(4): 226–9.

16
 CASO CLÍNICO 4
LLEGAR AL
CORAZÓN DE LA
DESNUTRICIÓN:
INSUFICIENCIA
CARDIACA,
DESNUTRICIÓN
Y DIABETES.
Optimizar su abordaje
para la prevención de
la caquexia cardiaca.
Dr. JUAN MANUEL GUARDIA BAENA
Servicio de Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada)
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Se expone un caso reciente valorado y tratado en la
UNCYD de nuestro centro hospitalario. Desde el ser-
vicio de Cardiología nos solicitaron una interconsulta
para la valoración de un varón de 71 años de edad que
había ingresado en su planta procedente de la UCI
por insuficiencia cardiaca con shock cardiogénico en
el contexto de un infarto agudo de miocardio (IAM).
Entre sus antecedentes personales destacaban los
de una DM tipo 2 en tratamiento con metformina
(850 mg/12 horas) y subcutáneo con insulina glar-
gina (40 UI diarias), una hipertensión arterial en tra-
tamiento con ramipril (5 mg/24 h) y torasemida (2,5
mg/24 h), antiagregación con ácido acetilsalicíli-
co, y tratamiento con lorazepam (1 mg/24 h) y zol-
pidem (10 mg/24 h) por un cuadro de ansiedad. No
Se presenta un caso llevado en nuestra
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética
(UNCYD) que refleja una situación muy
importante de desnutrición relacionada
con la enfermedad (DRE), que de forma
habitual es subestimada en cuanto a su
prevalencia y repercusión global sobre
los efectos en el estado nutricional de
los pacientes con insuficiencia cardiaca
(IC), pudiendo alcanzar su máxima
expresión en la denominada caquexia
cardiaca ya presente en situaciones
avanzadas y crónicas de fallo cardiaco.
En esta entidad se da la circunstancia
que, además, coexiste con frecuencia un
estado de disglucemia que conlleva una
intervención más especializada, como es
la presencia de una diabetes mellitus
(DM). Esta asociación de patologías va a
condicionar aún más la situación general
del paciente, porque implica en sí misma
el empleo de otros tratamientos. Es por
ello que realizar una adecuada valoración
nutricional es fundamental, adaptando la
dieta y seleccionando, en aquellos casos
que lo precisen, la fórmula nutricional más
idónea para facilitar el control glucémico,
al mismo tiempo que realizamos una
intervención nutricional efectiva en el
marco de su rehabilitación integral.
refería alergias medicamentosas conocidas, ni pro-
cedimientos quirúrgicos, y en cuanto a hábitos tóxi-
cos presentaba un tabaquismo significativo de 2 pa-
quetes diarios.
Había presentado clínica típica en los dos días pre-
vios y, ante el progreso de los síntomas junto con
un incremento de la disnea, acudió a Urgencias, ob-
jetivándose una IC y un bloqueo completo de rama
izquierda (BCRIHH) no conocido. En el ecocardio-
grama transtorácico (ETT) se detectó una miocar-
diopatía dilatada con fracción de eyección (FE) se-
veramente deprimida e insuficiencia mitral ligera.
La evolución posterior del paciente fue tórpida, con
franco empeoramiento hemodinámico, en relación
a un bloqueo auriculoventricular (BAV) que pre-
cisó la colocación de un marcapasos transitorio
transyugular, pese a lo cual el paciente continuó
17

FIGURA 1
Cateterismo coronario. Enfermedad coronaria de tres vasos
Árbol coronario difusamente enfermo. Coronaria derecha: lesiones mo-
deradas en tercio proximal y medio, siendo un vaso enfermo con oclu-
sión trombótica al final del tercio distal. TCI sin lesiones. DA: lesión mo-
derada en tercio proximal. Lesión muy severa en tercio medio. Lesión
critica en bifurcación de DA con segunda rama diagonal. El lecho distal
de DA es largo pero muy enfermo y filiforme. CX: oclusión crónica al final
del tercio proximal. Se visualizan dos ramas marginales por circulación
colateral homocoronaria.
deteriorándose, requiriendo el inicio de soporte va-
soactivo y de intubación orotraqueal para ventila-
ción mecánica invasiva (VMI). En el cateterismo co-
ronario se constató un árbol vascular difusamente
enfermo con afectación de tres vasos (  FIGURA 1  ),
procediéndose a una intervención percutánea sobre
la coronaria derecha, implantando dos stents far-
macoactivos con buen resultado.
En el tiempo en que estuvo en la UCI, la vía de ali-
mentación inicial fue mediante nutrición enteral (NE)
continua por sonda nasogástrica (SNG), con una fór-
mula nutricionalmente completa, polimérica normo-
proteica-normocalórica con un perfil de hidratos de
carbono de absorción lenta, específica para diabéti-
cos. La dosis de inicio fue de 20 ml/h, continuando la
progresión en los días siguientes hasta alcanzar un
ritmo de 63 ml/h (1.575 Kcal y 68 g proteínas al día),
y manteniendo este abordaje durante los primeros 8
días de ingreso, momento en que ya se pudo reiniciar
dieta oral y se suspendió la NE.
En el transcurso de la estancia en cuidados intensi-
vos presentó una bacteriemia con buena respues-
ta a la antibioterapia, y un difícil control metabólico
glucémico que requirió perfusión endovenosa de in-
sulina hasta que se pudo retomar una pauta subcu-
tánea bolo-basal. Fue valorado por el servicio de Re-
habilitación, detectándose atrofia muscular en los 4
miembros, y recibiendo sesiones de tratamiento re-
habilitador durante el ingreso, dándole continuidad
tras el alta. Fue estudiado además por Neurología
por un cuadro de desorientación y bradipsiquia, sien-
do diagnosticado de daño cerebral adquirido hipóxi-
co-isquémico de grado leve.
18
Caso clínico 4    Dr. Juan Manuel Guardia Baena
En nuestra primera valoración cuando fuimos con-
sultados, el paciente llevaba ya 2 semanas de ingre-
so entre la estancia en UCI y en Cardiología. Lo ideal
es que a todo paciente se le realice en el momento
de ingreso un test de despistaje de desnutrición,
y que en caso de que sea negativo o de bajo riesgo
sea revaluado periódicamente porque esta condi-
ción puede cambiar con la evolución que vaya pre-
sentando. Si se le hubiera aplicado el test de cribado
MUST, hubiera salido un resultado de alto riesgo, al
contar con una puntuación igual o mayor de 2 (1 pun-
to por la pérdida de peso y 2 puntos por el estrés me-
tabólico, en total 3 puntos). En este caso hay matices
que comentaremos en el apartado de la discusión.
Los datos de la valoración nutricional ampliada ob-
tenidos por el equipo de Enfermería de la UNCYD
fueron, a nivel de antropometría, de un peso en ese
momento de 84 kg, que suponía una pérdida del 6%
del peso en menos de 2 semanas de evolución, con
un peso habitual de 89 kg, aunque la pérdida de peso
real probablemente era superior por la presencia de
edemas distales en miembros inferiores, aunque de
carácter leve. Talla: 180 cm. IMC habitual: 27,5 kg/m2
(sobrepeso); IMC actual: 25,9 kg/m2. Peso ideal: 72,5
kg; peso ajustado: 75,5 kg. En la valoración de circun-
ferencias y pliegues se obtuvo con el plicómetro un
pliegue tricipital de 7 mm, y con la cinta métrica, una
circunferencia braquial de 26,5 cm y una circunfe-
rencia de pantorrilla de 31 cm. La valoración de la
masa muscular se llevó a cabo mediante dinamo-
metría, con un resultado de 21 kg (el valor medio de
referencia para su edad y sexo era de 34,2 kg, el va-
lor mínimo de 14,7 kg y el máximo de 53,7 kg). Era,
además, evidente la disminución de funcionalidad en
cuanto a la fuerza muscular, principalmente en los
miembros inferiores. De hecho, aún no había podi-
do reiniciar la deambulación y mantenía una activi-
dad cama-sillón.
Empleando los recientes criterios GLIM de diagnós-
tico y valoración de la gravedad de la desnutri-
ción1, el resultado que se obtenía era de desnutrición
moderada. Entre los criterios fenotípicos, presentaba
una pérdida de peso de entre el 5 y el 10% y una re-
ducción moderada de la masa muscular (con riesgo
de mayor pérdida). Analizando los criterios etiológi-
cos, presentaba una reducción de la ingesta de ali-
mentos, con ≤50% de los requerimientos energéticos
durante 1 semana, junto con el criterio de inflamación
por enfermedad/lesión aguda (  TABLAS 1 y 2  ).
En cuanto a la valoración de la alimentación oral,
ya advertían los cardiólogos en la hoja de consulta de
que era errática. Analizándolo a través de un méto-
do retrospectivo como es el recordatorio de 24 horas,
estaba ingiriendo menos del 50% de la bandeja con
una dieta diabética triturada; la consistencia modifi-
cada era debida al tiempo que estuvo con ventilación
Llegar al corazón de la desnutrición: insuficiencia cardiaca, desnutrición y diabetes
 Criterios GLIM de desnutrición1
TABLA 1 
Criterios fenotípicos
Pérdida de peso (%). Moderada: 5-10% en los últimos 6
meses o >10-20% después de 6 meses / Severa: >10%
en los últimos 6 meses o >20% después de 6 meses.
Bajo índice de masa corporal (kg/m2).
Moderado: IMC <20 si <70 años o IMC <22 si >70 años/
Severo: IMC <18,5 si <70 años o IMC <20 si >70 años.
Reducción de la masa muscular: Leve-moderada/
Severa.
Criterios etiológicos:
Reducción de la ingesta o asimilación de alimentos:
≤50% de RE >1 semana, o cualquier reducción
durante >2 semanas, o cualquier condición GI crónica
que tenga un impacto adverso en la asimilación o
absorción de alimentos.
Inflamación: enfermedad/lesión aguda o relacionada
con la enfermedad crónica.
mecánica invasiva, pero sin presentar disfagia a lí-
quidos. No refería especialmente una hiporexia sino
saciedad precoz, pero no otros síntomas de impac-
to nutricional, como náuseas/vómitos o alteración
del hábito intestinal. Influía principalmente el menor
gusto o apetencia por la comida elaborada en la co-
cina hospitalaria.
Analizando el perfil analítico, solicitado que incluía
parámetros nutricionales más específicos, los da-
tos fueron: glucosa: 202 mg/dl (75-115); HbA1c: 9,7%;
creatinina: 0,95 mg/dl (0,67-1,2); albúmina: 3,0 g/dl
(3,5-5,2); proteínas totales: 5,6 g/dl (6,6-8,3); preal-
búmina: 16 mg/dl (16-42); transferrina: 209 mg/dl
(200-360).
Colesterol total: 145 mg/dl (140-200); Na: 145 mEq/l
(136-146); K: 3,50 mEq/l (3,5-5,1); GGT: 60 U/l (1-55);
GPT: 61 U/l (0-55); GOT 32 U/l (40-150); proteína C re-
activa: 119,5 mg/l (0-5).
Minerales: calcio sin corregir: 8,6 mg/dl (8,8-10,6);
fósforo: 3,3 mg/dl (2,3-4,5); magnesio: 2,12 mg/dl (1,6-
2,6); vitamina D: 13 ng/ml (deficiencia: <10, insuficien-
cia: 10-20, límite superior de seguridad: 100); vitami-
na B12: 679 pg/ml (180-890); ácido fólico: 6,1 ng/ml
(3,1-20).
Hemograma: hemoglobina: 10,5 g/dl (11-17); hema-
tocrito: 33% (30-50); leucocitos: 11,19 x 103/µl (3,5-
10,5); linfocitos: 2,19 x 103/µl (1,1-4,5).
Los datos eran compatibles en su conjunto con una
desnutrición moderada, aunque condicionados los
parámetros por la situación de inflamación.
Sobre la estimación predictiva de requerimientos
energéticos, en ese momento eran de un gasto ener-
gético basal (GEB) de 1.517 kcal según la fórmula de
Harris-Benedict, y un gasto energético total (GET),
 Valoración del grado de severidad de la desnutrición:
TABLA 2 
moderada o severa
Risk AT RISK FOR MALNUTRITION:
screening f Use validated screening tools
ASSESSMENT CRITERIA:
Phenotypic
f
· Weight loss
Diagnostic · Low body mass index
assessment · Reduced muscle mass
Etiologic
f
· Reduced food intake or assimilation
· Disease burden/inflammatory condition
MEETS CRITERIA FOR MALNUTRITION DIAGNOSIS:
Diagnosis f Requires at least 1 Phenotypic criterion and
1 etiologic criterion
DETERMINE SEVERITY OF MALNUTRITION:
Severity
f Severity determined based on phenotypic
grading
criterion
aplicando sobre el GEB un factor de estrés de 1,1 y
un factor de actividad de 1,2, de aproximadamente
2.000 kcal/día. Si aplicáramos la ecuación predictiva
de 25-30 kcal/kg de peso, el resultado sería de 1.900
y 2.280 kcal, respectivamente. Sobre la estimación
en ese momento de requerimientos proteicos, ésta
era de 98 g/día (equivalente a 15,7 g de nitrógeno),
calculándolos en base al peso ajustado y unas nece-
sidades de 1,3 g de proteína/kg peso.
En relación al abordaje nutricional que se hizo de
entrada, fue el de modificar la dieta a una de blan-
da masticación, con control de ingestas y personali-
zación de la misma por parte del técnico en Dieté-
tica, figura clave, al igual que la Enfermería, dentro
de la UNCYD para el abordaje integral nutricional.
Asimismo, se le propuso, para incrementar el aporte
calórico-proteico de la dieta, la prescripción de su-
plementos nutricionales orales, una fórmula nu-
tricionalmente completa, polimérica, hiperprotei-
ca (20% VCT) e hipercalórica (densidad calórica 1,5
kcal/ml) específica para diabéticos. De esta forma se
le estaba complementando con 30 g de proteínas/día
y 600 kcal adicionales sobre la dieta. Se fue realizan-
do seguimiento del registro de ingesta de la dieta
sobre las modificaciones realizadas por los técnicos
en dietética, junto con la adherencia a los SON, que
fue favorable, alcanzando en el segundo día la to-
ma completa de los dos suplementos y evitando en
su conjunto reinstaurar la nutrición enteral. Al estu-
diar la situación de los micronutrientes se detec-
tó una hipovitaminosis D, por lo que se añadió tam-
bién suplementación de colecalciferol. Como estaba
siendo tratado por Rehabilitación, no se le encomen-
daron recomendaciones de ejercicios por nuestra
parte; en aquellos casos en los que no se está dando
19

orientación sobre este apartado, nosotros les insisti-
mos para evitar el catabolismo proteico y ayudar en el
anabolismo muscular.
Al respecto del control glucémico y el abordaje rea-
lizado, se constató una situación subóptima de con-
trol diabetológico del paciente ya previo al ingreso,
refrendado en una hemoglobina glicosilada (HbA1c)
de 9,7%. Por suerte, con margen de mejora en cuan-
to al empleo de farmacoterapia. Durante el ingreso,
ya en planta se pautó una terapia intensiva subcu-
tánea basal-bolus más corrección con la pauta de
ajuste estipulada en nuestro centro; había necesita-
do incluso en UCI una perfusión continua de insulina
endovenosa. Para el alta se le adicionó un fármaco de
la familia de los iSGLT-2 (inhibidores del cotranspor-
tador sodio-glucosa tipo 2) a su tratamiento previo de
metformina y se sustituyó la glargina U-100 por glar-
gina U-300, empleando 36 UI/día.
A los dos meses tras el alta se hizo una revisión en
consultas externas de Endocrinología y Nutrición.
Había mejorado el control glucémico, con una HbA1c
de 7,9%, empleando 42 UI de glargina U-300, y man-
tenía la doble terapia oral. En el apartado nutricional el
peso era de 80 kg, con ausencia de edemas periféri-
cos, e iba recuperando a nivel funcional la fuerza, ob-
jetivando un resultado en el dinamómetro de 29 kg. Ya
había dejado de emplear los SON como apoyo precoz
tras el alta y continuaba el trabajo de rehabilitación.
DISCUSIÓN Y COMENTARIOS
La desnutrición y la caquexia relacionadas con el
fallo cardiaco son un problema de salud preocu-
pante, más cuando hay evidencia de que una pér-
dida de peso mayor o igual al 6% es un predictor de
mortalidad independiente2. Se produce la tormenta
perfecta entre un incremento del gasto energético,
junto con dificultades en la alimentación y/o asimila-
ción de nutrientes, una mayor producción de citoqui-
nas proinflamatorias, y alteraciones hormonales que
derivan en la degradación muscular, resultando en la
presencia de sarcopenia. Asimismo, la asociación de
diabetes y edad avanzada supone un incremento
del riesgo de desnutrición y mortalidad. Hay evi-
dencia de que la desnutrición severa según los crite-
rios GLIM se relaciona con un aumento de la mortali-
dad por todas las causas en pacientes mayores de 65
años con DM tipo 23.
Al no existir consenso sobre cuál es el mejor méto-
do de despistaje, comentaremos que, de forma ge-
neral, en nuestro centro se emplea el MUST (Malnu-
trition Universal Screening Tool), aunque no se logra
el objetivo de que sea realizado de forma sistemáti-
ca al ingreso. Recientemente, también se ha inclui-
do la herramienta informatizada de screening CONUT
20
Caso clínico 4    Dr. Juan Manuel Guardia Baena
(Control Nutricional) en las analíticas; da la impresión
de que esta medida sensibiliza y pone más en alerta
al profesional sanitario, al existir el comentario escrito
en la propia analítica de riesgo de desnutrición o de
que está indicada una evaluación nutricional com-
pleta, aunque no deja de ser una interpretación au-
tomatizada de los parámetros bioquímicos (albúmina
sérica, colesterol total y linfocitos totales) sin la visión
del contexto clínico del paciente.
En cuanto a los pacientes críticos que ingresan en una
UCI, se aconseja que la herramienta de cribado nutri-
cional sea el NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) o
el NUTRIC score, definiéndose como paciente en ries-
go si presenta ≥3 puntos en el NRS 2002 o un NUTRIC
score ≥5 (en caso de que se contemple la medición de
la interleucina 6 como factor de inflamación, la pun-
tuación seria ≥6 para considerarlo como riesgo). En
este caso concreto, aplicando al paciente el NRS 2002
se obtenía una puntuación de 4 (3 puntos por la seve-
ridad de la enfermedad y 1 punto añadido al ser un pa-
ciente mayor de 70 años), siendo por tanto un pacien-
te en riesgo nutricional. Entre los tests de valoración
nutricional, tenemos disponibles el VGS (Valo­ ración
Global Subjetiva) y también el MNA (Malnutrition Nu-
tritional Assessment); este último tiene evidencia que
muestra que es mejor predictor de mortalidad en pa-
cientes con fallo cardiaco que el VGS4.
Igualmente, no existe un marcador bioquímico que
defina per se el estado nutricional; en el caso de
pacientes con IC y un evento agudo la interpretación
de la albúmina se ve condicionada por la inflamación
y la situación de exceso de hidratación. De la misma
forma, el colesterol está influenciado por el uso de hi-
polipemiantes como estatinas, de uso habitual en la
enfermedad cardiovascular. Por todo ello, una herra-
mienta muy relevante para la valoración nutricio-
nal de estos pacientes es la bioimpedanciometría
por análisis vectorial (BIVA) para una interpreta-
ción más específica de la composición corporal y
poder determinar el estado nutricional real y la hi-
dratación.
Sobre los micronutrientes, es relevante evaluar la si-
tuación de la vitamina D y de las del grupo B, que tam-
bién se relaciona con carencias en el selenio. Si nos
encontramos con una situación avanzada y crónica
de desnutrición, siempre hay que tener en cuenta la
posibilidad de que se pueda generar un síndrome de
realimentación, siendo fundamental su prevención
mediante el aporte progresivo de los requerimien-
tos estimados y de forma cautelosa, cuidando tam-
bién los posibles déficits de fósforo, magnesio, calcio
y tiamina, entre otros.
La hipoalimentación permisiva en pacientes críticos
también es objeto de debate en cuanto a qué pa-
cientes se pueden beneficiar de ello, cuáles son los
Llegar al corazón de la desnutrición: insuficiencia cardiaca, desnutrición y diabetes

plazos y los requerimientos a administrar, así como
la forma de administración, continua o intermiten-
te para un perfil más fisiológico, y en función de ello,
adaptar en los pacientes con hiperglucemia la pauta
de insulina: de un predominio de uso de insulina ba-
sal o lenta sobre los bolos en la modalidad de nutri-
ción enteral continua, a priorizar que coincida el bolo
de insulina rápida en la nutrición enteral intermitente.
También existe cada vez mayor evidencia que sus-
tenta el empleo de fórmulas específicas para dia-
béticos con alto contenido de ácidos grasos mo-
noinsaturados (MUFA), ya que ayudan a mejorar el
control glucémico y los factores de riesgo meta-
bólicos tanto en pacientes con DM como en aque-
llos en los que la hiperglucemia sea secundaria,
como sucede en la inducida por estrés, en compa-
ración con las fórmulas estándar5. Este es el ejem-
plo de los diversos suplementos nutricionales orales
existentes para NE, con un bajo aporte de hidratos
de carbono, alto contenido en ácidos grasos monoin-
saturados y enriquecimiento en EPA/DHA, que facili-
tan un mejor control glucémico con menor resisten-
cia insulínica y un perfil cardiovascular más favorable,
al existir en la propia enfermedad un estrés oxidativo
e inflamación. También el contenido en sodio es me-
nor, y al presentar baja osmolaridad, facilita la absor-
ción y la tolerancia digestiva.
Supone una dificultad añadida el que esta entidad no
sea subsidiaria de financiación de dietoterápicos, tal
y como recoge el Real Decreto 1030/2006, de 15 de
septiembre, por el que se establece la cartera de ser-
vicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el
procedimiento para su actualización (Anexo VII, que
describe la cartera de servicios comunes sobre los
productos dietéticos y los requisitos para el acceso
a la prestación). En opinión del autor, es una patolo-
gía en la que la administración seleccionada de es-
tos productos permitiría lograr una mayor recupera-
ción y una mejora en la calidad de vida del paciente.
No significa que de forma permanente deban estar
con este tipo de soporte, sino que se pueda emplear
en las etapas inmediatas del cuadro agudo para su
recuperación, cuando las necesidades nutricionales
del paciente no puedan ser cubiertas siempre con
alimentos de consumo ordinario o en aquellas eta-
pas avanzadas de caquexia. Se trata de una contra-
dicción el diagnosticar un proceso de desnutrición y
no poder emplear estas opciones de terapia nutricio-
nal, aunque ya en algunas comunidades autónomas
se viene autorizando y, en nuestro caso, de forma in-
dividualizada y con argumentos clínicos, se plantea
esta prestación para que accedan a su financiación.
No hay que olvidar que es clave, dentro del abor-
daje integral, el apoyo del servicio de Rehabilita-
ción para la recuperación funcional del paciente y
el acondicionamiento de la actividad física, con el di-
seño especifico de ejercicios.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Tenemos que incrementar la sospecha clínica de
desnutrición en los pacientes con insuficiencia
cardiaca y así prevenir, en la medida de lo posible,
llegar a un estado de caquexia cardiaca, difícilmente
reversible. Es, por ello, clave emplear tests de despis-
taje de desnutrición, adaptados a las particularida-
des de cada centro y al ámbito de la actividad asis-
tencial, para hacerlo lo más sencillo posible, y que a
su vez estén disponibles protocolos para atender es-
te perfil de pacientes, optimizando su alimentación, y
favoreciendo programas de actividad física y rehabi-
litadora, elemento también vital dentro de una inter-
vención integral de la recuperación de los pacientes.
En aquellos casos en los que no se alcanzan los obje-
tivos nutricionales mediante la dietoterapia, hay que
plantear el uso de suplementos nutricionales y/o NE,
como se ha expuesto en el caso, teniendo en cuen-
ta si coexiste una diabetes mellitus para así hacer
una selección apropiada de la fórmula nutricional,
dada la cada vez mayor experiencia y evidencia de
estas fórmulas específicas para diabéticos por los
beneficios que conllevan sobre el control glucé-
mico; no obstante, siempre individualizando la in-
tervención nutricional.

BIBLiOGRAFÍA

1. Cederholm T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition
community. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2019; 10(1): 207-17.
2. Rahman A, Jafry S, Jeejeebhoy K, Nagpal AD, Pisani B, Agarwala R. Malnutrition and Cachexia in Heart Failure. JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 2016; 40(4): 475-86.
3. Sanz-París A, et al. Study VIDA group. GLIM Criteria at Hospital Admission Predict 8-Year All-Cause Mortality in Elderly Patients
With Type 2 Diabetes Mellitus: Results From VIDA Study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020 Feb 6. https://doi.org/10.1002/
jpen.1781 Epub ahead of print.
4. Joaquín C, et al. Mini nutritional assessment is a better predictor of mortality than subjective global assessment in heart failure
out-patients. Clinical Nutrition. 2019; 38: 2740-6.
5. Sanz-París A, et al. Diabetes specific formulas high in monounsaturated fatty acids and metabolic outcomes in patients with
diabetes or hyperglycaemia. A systematic review and meta-analysis, Clinical Nutrition. 2020; 39(11): 3273-82.

21
 Información sobre
la prueba de evaluación
El programa de formación “Soporte nutricional específico del
paciente con hiperglucemia. ¿Cómo abordarlo?” está acreditado
por la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional
de Salud (SNS) y por el Consejo Catalán de Formación Continuada
de las Profesiones Sanitarias con 2,7 créditos.
Para hacerse acreedor al correspondiente diploma acreditativo, coin-
cidiendo con la publicación del tercer y último módulo del programa
se habilitará, en la página web www.nutricionhiperglucemia.com,
un apartado especial para poder realizar la prueba de evaluación
correspondiente.
Para acceder será preciso que se registre previamente
en la web utilizando la palabra clave:
HIPERGLUCEMIA
PATROCINADO POR
Ref: 1508