MALNUTRICIÓN EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

Prof. Dámaris Zapata F.

 INTRODUCCIÓN

1. Identificar la desnutrición hospitalaria es fundamental para evitar o minimizar la repercusión en la

evolución clínica de los enfermos y la asociación a:
▪ Mayores complicaciones
▪ Mayor tiempo de estancia hospitalaria
▪ Incremento de la mortalidad
▪ Costos aumentados

Nutr Hosp.2011;26:254-264
 DESNUTRICIÓN

▪ 1971: “Desnutrición proteica-calórica” incluye las diferentes fases de la desnutrición, desde

moderada hacia grave.

▪ Paciente hospitalizado: desnutrición es un estado de morbidez secundario a una deficiencia

relativa o absoluta, de uno o más nutrientes, que se manifiesta clínicamente o es detectado por
medio de exámenes bioquímicos, antropométricos y/o clínicos.

▪ Luego fue definida como estado de nutrición en el cual una deficiencia, o desequilibrio de
energía, proteína y otros nutrientes causan efectos adversos en el organismo (talla, forma,
composición) con consecuencias clínicas y funcionales.

Comité de Nutrición de la Organización Mundial de la Salud, en 1971

Caldwell et al. 1981
Moreira Jr JC, Waitzberg DL. Consecuencias funcionais da Desnutrición. In: Waitzberg DL. Nutrición Oral, Enteral e Parenteral na
Prática Clínica. 3a ed. Atheneu: São Paulo, 2000, pp. 399-409.
 PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN

18 a 85 %

D. L. Waitzberg, G. R. Ravacci y M. Raslan Nutr Hosp. 2011;26(2):254-264

CAUSAS DE DESNUTRICIÓN??
Disminución de ingresos.
Aumento del consumo energético
Perdidas aumentadas.
Disminución de ingesta.

HÁBITOS HOSPITALARIOS QUE FAVORECEN LA MALNUTRICIÓN??

Tratado de Nutrición. Gil A.2005

¿EN QUÉ ETAPAS SE DEBE INICIAR LA PREVENCION DE LA DESNUTRICIÓN?

▪ Al diagnóstico de enfermedad
▪ Antes del ingreso
▪ Debe continuar durante la hospitalización
▪ Posterior al alta hospitalaria
 ETIOLOGÍA DE MALNUTRICIÓN

Etiology-based malnutrition definitions. Adapted with permission from Jensen GL, Bistrian B, Roubenoff R, Heimburger DC.
Malnutrition syndromes: a conundrum vs continuum. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:710.
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37:802-807
 SÍNDROME DE DESNUTRICIÓN EN ADULTOS

La intensidad de la inflamación es un factor clave en el grado de malnutrición y el

desarrollo.

Enfermedad
crónica inflamación crónica de grado leve a moderado. (ejemplos: fallo de un
relacionada con la órgano, cáncer pancreático, obesidad, artritis reumatoide o sarcopénica.
desnutrición

Enfermedad aguda
oEnfermedad
lesiones • Inflamación aguda de grado severo. (ejemplos: infección grave, quemaduras,
aguda
relacionada con la traumas o TEC cerrado).
desnutrición

Bouillanne O, Golmard JL, Coussieu C, Noel M, Durand D, Piette F, Nivet-Antoine V. Leptin: a new biological marker for evaluating
malnutrition in elderly patients. Eur J Clin Nutr 2007; 61 (5): 647-54.
 TIPOS DE DESNUTRICIÓN

Desnutrición aguda
Desnutrición crónica
Asociada a trauma e infección, generalmente en
UTI-UCI Examen clínico.
• Soluciones de glucosa a 5% por 10 a 15 días Reducción de masa grasa y muscular.
• Masa muscular y grasa conservada Inmunocompetencia, cicatrización y resistencia al
• Depresión de la inmunidad celular estrés medianamente conservadas.
• Edemas y ascitis Funciones corporales disminuidas.
• Hipoalbuminemia Intervención nutricional favorable.
• Transferrina
• Leucopenia

D.L.Waitzberg, G.R. Ravacci y M. Raslan. Desnutrición hospitalaria Nutr Hosp.2011;26 (2):254-264

 DESNUTRICIÓN MIXTA
• La combinación entre desnutrición crónica y aguda es consecuencia del
estado de desnutrición crónico en paciente sometido a estrés agudo,
como trauma, intervención quirúrgica o infección.

• Es una situación grave, el paciente presenta riesgo aumentado de

infecciones y de otras complicaciones.

Müller O, Krawinkel M. Malnutrition and health in developing countries. CMAJ 2005; 173 (3): 279-86

D.L.Waitzberg, G.R. Ravacci y M. Raslan. Desnutrición hospitalaria Nutr Hosp.2011;26 (2):254-264

 Criterios propuestos por la ADA y ASPEN

▪ Ingesta energética insuficiente

▪ Pérdida de peso
▪ Pérdida de masa muscular
▪ Pérdida de grasa subcutánea 2 criterios

▪ Acumulación de fluidos
▪ Pérdida de fuerza de prensora

Jane V. White, PhD, RD, FADA1; Peggi Guenter, PhD, RN2; Gordon Jensen, MD, PhD, FASPEN3; Ainsley Malone, MS, RD,
CNSC4 Consensus Statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition:
Characteristics Recommended for the Identification and Documentation of Adult Malnutrition (Undernutrition) JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 2012;36:275-283

Gordon L. Jensen, MD, PhD1; Charlene Compher, PhD, RD, CNSC, LDN, FADA2; Dennis H. Sullivan, MD3; and Gerard E. Mullin,
MD Recognizing Malnutrition in Adults: Definitions and Characteristics, Screening, Assessment, and Team Approach JPEN J
Parenter Enteral Nutr. 2013;37:802-807
 Síndrome de realimentación

El síndrome de realimentación (SR) es un cuadro clínico complejo que ocurre como consecuencia
de la reintroducción de la nutrición en pacientes malnutridos.

Trastornos en el balance de fluidos, anomalías electrolíticas, alteraciones en el metabolismo

hidrocarbonado y déficits vitamínicos.

Anomalías metabólicas que pueden complicar la administración de hidratos de carbono y

proteínas en pacientes con nutrición subóptima.

Martínez Nuñez ME, Hernández Muniesa B. Prevención del síndrome de realimentación. Nutr Hosp. 2010 Sep; 25(6):1045-1048
Martínez Nuñez ME, Hernández Muniesa B. Prevención del síndrome de realimentación. Nutr Hosp. 2010 Sep; 25(6):1045-1048
 Incidencia
48 % en una cohorte de 148 pacientes con desnutrición de leve a severa.
25 % de 107 pacientes oncológicos que recibieron NP o NE.
34 % de los pacientes de UCI después de un ayuno de tan sólo 48 h.

Hernández Aranda JC.Desnutrición y nutrición parenteral total: estudio de una cohortepara determinar la incidencia del
síndrome de realimentación. Rev Gastroenterol Mex. 1997;62:260-5.
González AG. The incidente of the refeeding syndrome in cancer patients who receive artifi cial nutricional treatment. Nutr
Hosp. 1996;11:98.
Flesher ME.Assesing the metabolic and clinical consequences of early enteral feeding in the malnourished patient. JPEN J
Parenter Enteral Nutr. 2005;29:108-17.
 DESNUTRICIÓN

Raúl Carrillo Esper y cols. Revista de Investigación Médica Sur, México Vol. 15, núm. 2, Abril-Junio 2008
 AYUNO/MALNUTRICIÓN

Marliss EB, Aoki TT, Unger RH, Soeldner JS, Canill GF Jr. Glucagon levels and metabolic effects in fasting man. J Clin
Invest. 1970;49:2256-70.
M.T. Fernández Lópeza,*, M.J. López Oterob, P. Álvarez Vázqueza, J. Arias Delgadob y J.J. Varela Correab Farm Hosp.
2009;33(4):183-193
 REALIMENTACIÓN

M.T. Fernández Lópeza,*, M.J. López Oterob, P. Álvarez Vázqueza, J. Arias Delgadob y J.J. Varela Correab Farm Hosp.
2009;33(4):183-193
 HIPOFOSFATEMIA

80%

Raúl Carrillo Esper y cols. Revista de Investigación Médica Sur, México Vol. 15, núm. 2, Abril-Junio 2008
 MEDIDAS DE PREVENCIÓN

1. Valoración médica y nutricional completa.

2. Monitoreo de hemograma y bioquímica completa antes y durante la realimentación.
3. Corregir equilibrio hídrico y anomalías electrolíticas.
4. Evitar la sobrealimentación.
- 25% de las necesidades calculadas para el primer día
- incrementar gradualmente hasta lograr el objetivo 3-5 día
- 20 kcal/kg/día
- proteínas 1,2-1,5g/kg/día*
- incrementar 200 calorías cada 24-48 horas
5. Suplementación de vitaminas

De Andrade Viana L, Pessoa de Araújo Burgos MG, De Andrade Silva R. Refeeding Syndrome: Clinical and Nutritional
Relevance. Arq Bras Cir Dig Jan/Mar 2012; 25(1):56-59.
Raúl Carrillo Esper y cols. Revista de Investigación Médica Sur, México Vol. 15, núm. 2, Abril-Junio 2008
 MEDIDAS DE PREVENCIÓN

Energía
▪ 10-15 kcal/kg/día (aproximadamente 1000 kcal/día).
▪ A partir del 4º día se puede aumentar el aporte de energía a 15-20 kcal/kg/día, progresando a
20-30 kcal/kg/día a partir del 7º, hasta cubrir los requerimientos del paciente.
▪ Distribución calórica equilibrada (50-60% carbohidratos, 30-40% lípidos y 15-20% de
proteínas.

Fluidos
▪ Se aconseja restringir el aporte hídrico al máximo, garantizando el mantenimiento de la función
renal. (evaluar incremento de peso).

Martínez Núñez Mª E., Hernández Muniesa B.. Prevención del Síndrome de Realimentación. Nutr.Hosp. 2010 Dic; 25(6):
1045-1048.
 MEDIDAS DE PREVENCIÓN

Aporte de sodio
▪ Se debe restringir el aporte de sodio a < 1 mmol/kg/día, especialmente ante la
aparición de edema.
Vitaminas
▪ Se aconseja la administración de 200- 300mg de tiamina iv, al menos 30 minutos antes
del inicio de la realimentación y continuar con 200-300mg/día durante los 3 primeros
días.
1 mmol/L = 2.3 mg/dL

Martínez Núñez Mª E., Hernández Muniesa B.. Prevención del Síndrome de Realimentación. Nutr.Hosp. 2010 Dic; 25(6):
1045-1048.
 TRATAMIENTO

-Suspensión inmediata del soporte nutricional.

-Reintroducir nutrición con paciente asintomático y estable.
-Progresión lenta a lo largo de 4-5 días, suplementar electrolitos y vitaminas.

CONCLUSIÓN
La prevención, mediante una identificación de los pacientes con riesgo de sufrir SR, así
como, un soporte nutricional correcto y cuidadoso, es la principal herramienta para
evitar su desarrollo y la morbi-mortalidad asociada.
¿Está el paciente bien nutrido?

¿Tiene un riesgo elevado de morbilidad y/o

mortalidad?

¿Cuál es la causa de la malnutrición o el

sobrepeso?

¿Puede responder al tratamiento nutricional?

 MÉTODOS PARA EVALUAR EL ESTADO DE NUTRICIÓN

Estas herramientas deben tener una validez aceptable, ser

fáciles de administrar, tener una amplia aplicabilidad a través de múltiples
entornos clínicos y considerar las condiciones del paciente.
 COMPARACIÓN DE HERRAMIENTAS

Screening Descripción Parámetros utilizados

1. Malnutrition Screening Tool (MST) Fácil y rápido de aplicar Pérdida de peso involuntario
Apetito
2. Nutritional Risk Screening Creado por ESPEN IMC
(NRS-2002) Uso hospitalario en Europa Gravedad de la enfermedad
Edad
Estado de deterioro general
3. Malnutrition Universal Screening Tool Orientado a la comunidad Pérdida de peso involuntario
(MUST) Uso hospitalario IMC
Gravedad de la enfermedad
Ingesta de alimentos
4. Short Nutritional Assessment Fácil de administrar Pérdida de peso involuntario
Questionnaire 3 preguntas Apetito
(SNAQ) Uso hospitalario Uso de suplemento oral o alimentación
por sonda
Ferguson M, Development of a valid and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital patients.Nutrition. 1999;15(6):458-464.
Kondrup J, ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003;22(4):415-421.
BAPEN. The ‘MUST’ itself. 2012. http://www.bapen.org.uk/screeningfor-malnutrition/must/must-toolkit/the-must-itself. Accessed September
12, 2012.
Kruizenga HM, Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr.
2005;82(5):1082-1089.
 1. Malnutrition Screening Tool (MST)

Pérdida de peso reciente de manera involuntaria.

¿Cuánto peso ha perdido?.

¿Ha estado comiendo mal, debido a una

disminución del apetito?.

Clasificación

Sin RD 0-2
Australasian Radiology (1999) 43, 325–327
Con RD >2
 2. Nutritional Risk Screening (NRS-2002)

≥ 3: riesgo nutricional se inicia

plan nutricional.
< 3: reevaluación semanal.

Kondrup J, ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003;22(4):415-421.
BAPEN. The ‘MUST’ itself. 2012. http://www.bapen.org.uk/screeningfor-malnutrition/must/must-toolkit/the-must-itself
 3. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the
‘malnutrition universal screening tool’ (‘MUST’) for adults† British Journal of Nutrition (2004), 92, 799–808 DOI:
10.1079
 4.Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)

≥ 3 desnutrición
2 riesgo de desnutrición

Kruizenga H, Jonge P, Seidell J, Neelemmat F, van Bodegraven, Wierdsma N, et al. Are malnourished patients
complex patients? Health status and care complexity of malnourished patients detected by the Short Nutritional
Assessment Questionnaire (SNAQ). Eur J Intern Med. 2006; 17: 189-94.
1. Ha perdido el 10 a 12. ETC
apetito. alimentario
2. Pérdida de peso
reciente 13. Ingesta de
líquidos.
3. Movilidad
14.Formas de comer.
4. Presencia de
enfermedad aguda.
15. Percepción del
5. Problemas EN.
nuerológicos.
16. Percepción
6. IMC estado de salud

7. Vive solo
8.Toma > 3 17. CB
medicamentos
9.Úlceras o lesiones 18. CP
cutáneas.

Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini-Nutritional Assessment: Gerontology, Supplement 2:15-59, 1994.
 Evaluación Global Subjetiva (EGS)

-.cambios en el peso
-.cambios en el consumo de alimentos
-.presencia de síntomas gastrointestinales
-.capacidad funcional
-.estrés metabólico
-.pérdida de grasa subcutánea y masa muscular
-.presencia de edema o ascitis.

Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP y cols. What is subjective global assessment of nutricional status? JPEN 1987; (11): 8-13.
C. Gómez Candela y cols. Utilidad de un método de cribado de malnutrición en pacientes con cáncerNutr Hosp. 2010;25(3):400-405
Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP y cols. What is subjective global assessment of nutricional status? JPEN 1987; (11): 8-13.
C. Gómez Candela y cols. Utilidad de un método de cribado de malnutrición en pacientes con cáncerNutr Hosp. 2010;25(3):400-
405
 Caso clínico
Varón de 77 años que acude a urgencias del hospital por vómitos de una semana de evolución asociados a
ausencia de deposición, con dolor en la región inguinal derecha de tres días de duración. No presenta deterioro
cognitivo pero sí un grave deterioro social.
Refiere que desde hace un año sólo ingiere líquidos con una pérdida de 15kg de peso durante este periodo (peso
habitual aproximado de 70kg; peso actual al ingreso de 55kg). No sale de casa desde hace quince días con vida
cama-sillón, vive con su mujer invidente de 87 años de edad y presenta escasa higiene corporal.
El paciente presenta como antecedentes personales epitelioma basocelular terebrante supranasal no
intervenido y úlcera gástrico tratado con cimetidina anteriormente.
En la exploración física al ingreso se objetivan signos de hipoperfusión periférica, caquexia severa y hernia
inguinoescrotal derecha irreductible, con probable contenido intestinal y abdomen distendido doloroso a la
palpación. Se diagnostica obstrucción intestinal secundaria a hernia inguinal incarcerada por lo que se decide
intervenir quirúrgicamente, realizándose resección del segmento intestinal isquémico y perforado con
anastomosis latero-lateral y herniorrafia.
Durante la intervención quirúrgica se observa peritonitis difusa e inestabilidad hemodinámica. Ante la presencia
de signos de shock y disminución del nivel de conciencia a pesar de estar sin sedación, el paciente ingresa a
cargo de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Se comienza tratamiento antibiótico con imipenem presentando una evolución favorable durante los primeros
cuatro días, hasta comienzo de aumento progresivo de signos de infección e inflamación (leucocitosis de 38.320
leucocitos/mm3 y PCR de 273 mg/L) sugestivos de sepsis abdominal, con inestabilidad hemodinámica, fracaso
renal agudo (estado edematoso, anuria y creatinina sérica de hasta 3,35 mg/dL), anemización brusca (niveles
de hemoglobina de 6,2 g/dL y hematocrito de 18,5%), y salida de contenido biliar por los drenajes. Ante tales
hallazgos se procede a una nueva intervención quirúrgica.

Paciente presenta una albúmina 1.4 g/dL y proteina 3.7 g/dL

¿Qué tipo de desnutrición presenta el paciente?

¿Indique la alimentación que debería seguir el paciente?
¿Cuál es el porcentaje de pérdida de peso que ha tenido el paciente durante un año?
¿Qué peso debemos utilizar para determinar requerimientos nutricionales?
Tras estabilización hemodinámica, soporte nutricional por vía iv desde el segundo día de ingreso en la
unidad.

Inicialmente se prescribe nutrición parenteral total (NPT) con un aporte de macronutrientes

correspondiente a un paciente de 70kg con estrés metabólico severo. Desde el Servicio de Farmacia
se identifica al enfermo como un paciente con alto riesgo de sufrir SR, dado su estado caquéctico y
los antecedentes personales previamente descritos (pérdida > 20% del peso corporal en un año,
graves problemas psicosociales y depresión en el anciano).
Ante la complejidad añadida del fracaso renal agudo del paciente y el alto riesgo de SR se
recomienda un comienzo progresivo del soporte nutricional adaptando el aporte de
macronutrientes al peso real y no ideal del paciente. Atendiendo a las recomendaciones de las
principales guías clínicas para la prevención del SR, se recomienda la administración profiláctica de
tiamina, y se inicia nutrición parenteral con un aporte calórico de aproximadamente 15 kcal/kg de
peso actual.
En los días consecutivos se incrementa lentamente el aporte calórico-proteico, teniendo especial
precaución con el aporte de nitrógeno durante la primera semana debido al fallo renal del paciente.
A partir del décimo día se cubren finalmente los requerimientos nutricionales del paciente. El
aporte energético es de 30 kcal/kg (distribución calórica de 48% carbohidratos, 30% lípidos y
22% proteínas), con un aporte protéico de 1,6g/kg, adaptándose a la situación metabólica del
enfermo.
Durante los primeros días los parámetros analíticos y nutricionales evolucionan favorablemente de
forma paralela a la mejoría de la función renal, hasta la aparición de sepsis abdominal y todas las
complicaciones descritas anteriormente.

Dada la edad del paciente, la enfermedad actual y el mal pronóstico de las complicaciones
desarrolladas se decide en sesión conjunta la limitación del esfuerzo terapéutico, falleciendo al 17º
día de ingreso.
 Conclusiones

1. En el entorno hospitalario es difícil organizar la alimentación adecuada a los gustos y

necesidades de cada enfermo.

2. Las consecuencias de la malnutrición genera una peor evolución de la enfermedad y un

aumento de las complicaciones, de la estancia hospitalaria, de la mortalidad y del gasto
sanitario.

3. La aplicación de screening es una forma práctica y segura de prevenir la malnutrición

hospitalaria.