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Pae-Aborto Frustro
Pae-Aborto Frustro
FACULTAD DE ENFERMERIA
PROCESO DE
ATENCION DE
ENFERMERIA
ORIENTADO AL PROBLEMA DE
SALUD
APLICACIN DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL
HOSPITAL DE APOYO TOMAS LAFORA DE GUADALUPE, HACIA UN
CASO DE ABORTO FRUSTRO (CIE 10-O 02.1) CON LAS
INTERRELACIONES NANDA, NIC Y NOC (TAXONOMIA II)
CONTENIDO
AUTOR: Est. Enf. Joshuan Barboza Meca
INTRODUCCION
VALORACION
o DATOS GENERALES
o PROBLEMA DE SALUD
o ANTECEDENTE
o EXAMEN FISICO
o VALORACION POR LA TAXONOMIA II NANDA
DIAGNOSTICO
o PRIORIZACION
/
RESOLUCION
DE
DOMINIOS
ALTERADOS
o JERARQUIZACION DIAGNOSTICA
PLANIFICACION
EJECUCION
o CONTROL DEL PROCESO ANALITICO
EVALUACION
o CONSECUCION DE LOS OBJETIVOS
ANEXOS
INTRODUCCIN
El cuidado de enfermera es un proceso que comprende juicios y actos
dirigidos a la promocin y restablecimiento del equilibrio en los sistemas
humanos. El cuidado de enfermera se lleva a cabo gracias a la relacin
de colaboracin entre el enfermero y el paciente que incluye la
VALORACIN:
a. DATOS GENERALES
Nombre: M.H.L
Edad: 28 aos (26/10/81)
Sexo: Femenino
Servicio de Hospitalizacin: Ginecologa
Cama: #501
Fecha de Ingreso: 22/04/10
b. PROBLEMA DE SALUD
Aborto Frustro
Ginecorragia
Anemia por Perdida Hb.
c. ANTECEDENTES
01 Gestas / parto eutcico
Grupo Sanguneo: O Rh +
VIH: Negativo
d. EXAMEN FISICO
Ap. General: OTEP, AREG, AREN, AREH
Cabeza: Simtrica, no masas ni lesiones.
Cara: Cicatriz de aprox. 2 cm en rbita supraocular.
Ojos: Pupilas IC/FR, esclerticas ligeramente ictricas +/+++.
Nariz: Mucosas permeables, fosas nasales simtricas.
Orofaringe: Mucosas orales semiplidas, de un color blanquecino.
vez.
Manifiesta
que
su
primera
gestacin
no
tuvo
No
ha
defecado
en
los
das
de
DOMINIO 6 AUTOPERCEPCION
Refiere que su aborto se puede relacionar a su cicatriz por quemadura.
Aunque manifiesta sentirse algo avergonzada cuando se le realiza
exploracin, pero no tiene problemas con ello.
DOMINIO 7 ROL / RELACIONES
Asume sus roles de madre: cuida, viste, alimenta y conversa; segn
refiere paciente. Manifiesta que como esposa es buena; no obstante,
hasta ahora que llevan ms de 8 aos juntos no hay discusiones que
impliquen agresiones. Dice: Toda familia, y la pareja tienen problema
algunas veces.
DOMINIO 8 SEXUALIDAD
Paciente sexualmente activa, menciona no haber tenido relaciones
sexuales desde que se entero que estaba embarazada porque es
costumbre familiar.
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS
Refiere no tener problemas psicolgicos recientes tras quemaduras de
tercer grado que sucedi cuando tena 8 aos de edad. Menciona estar
apenada con la muerte del hijo que esperaba, y espera que no se repita
o que ocasione un dao en su relacin familiar. Refiere tener miedo de
morir por las posibles complicaciones de su estado, lo que ms le
preocupa es su hijo que tiene 3 aos de edad.
DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES
Refiere que es de costumbre que en su pueblo la mujer acompae al
esposo cuando este va a trabajar, despus de haber atendido todos los
deberes de la casa.
DOMINIO 11 SEGURIDAD / PROTECCION
Paciente fue hospitalizada el mismo da que lleg por Emergencia
(22/04). Al examen fsico del da 23/04 a horas de 7:30 am se encontr
paal con liquido sanguinolento semicoagulado, que provena del orificio
vaginal, de aprox. 50-80cc. Aparentemente tena estas hemorragias
desde el da anterior.
II.
DIAGNSTICO
a. PRIORIZACION / RESOLUCION DE DOMINIOS ALTERADOS
el
tejido
placentario
puede
mantenerse
10
et
al.
2005).
Las
Quimiocinas
son
de
PGE2,
endgenamente
por
que
tambin
el
son
estimuladas
Hipotlamo,
producen
11
como
resultado
de
un
espontanea
que
mantiene
en
mencionado.
la
regin
Adems,
cervicovaginal
la
hemorragia
los restos
12
causa
adems
sntomas
como
fiebre,
de
de
hemorragia
coagulada
en
regin
cervicovaginal.
3. DOMINIO 12 CONFORT
CLASE 1 CONFORT FISICO
DATOS SIGNIFICATIVOS
o Dolor en regin abdominal a la palpacin
o Molestias a causa del dolor
o Fascias de (des) bienestar.
ANALISIS DE DATOS
o El dolor supone una seal de aviso del organismo de que
se ha producido algn trastorno. El dolor es una seal
protectora frente a una amenaza vital (Caillet. 1993. En:
Urden et al. 2003). Se trata de una experiencia sensitiva
desagradable, relacionada con una alteracin potencial o
real en los tejidos. El dolor no es solo una respuesta
fisiolgica pura frente a una lesin, sino que se acompaa
de una respuesta emocional a esta sensacin (Urden et al.
2003). E dolor es una sensacin y una experiencia
subjetiva (emocional) desagradable asociada con una
lesin tisular real o potencial o descrita como tal (Ready.
1992. En: Porth et al. 2009). El sufrimiento que provoca
13
14
obliga
al
personal
de
enfermera
15
la
ausencia
de
enfermedades
de
la
salud
r/c
recursos
16
b. JERARQUIZACIN DIAGNSTICA
1) Riesgo de sangrado r/c complicacin del embarazo (aborto frustro).
2) Riesgo de shock r/c factores infecciosos.
3) Riesgo de shock r/c vulnerabilidad a hipovolemia.
4) Riesgo de infeccin r/c retencin prolongada de membranas placentarias
(sin funciones) en tero y acumulacin de hemorragia coagulada en
regin cervicovaginal.
5) Dolor agudo r/c agentes lesivos biolgicos (tegumentarios) e/p Fascias
de intranquilidad y manifestacin de molestias a la palpacin.
17
III.
PLANIFICACION
18
DOMINIO
DIAGNOSTICO
NOC
NIC
FUNDAMENTOS
EVALUACION
20
Actividad /
ejercicio
Riesgo
de
Evitar
Monitorizar
sangrado r/c
Riesgo
complicacin
Sangrado.
Prevenir
del embarazo
(aborto
frustro).
de
controlar
perfusin
de
lquidos.
Complicaci
La
sangre
est
compuesta en su
20
cc
90 % de Agua
aprox.
de
(Guyton
al.
sangre
en
El
paal.
Tranquila
et
2005).
sangrado
Potencial:
de
tras LUT.
cualquier
Hipovolemi
etiologa provoca
de
(Cooper
et al. 2008). El
medicamentos
prescritos y a
de
Facultad
esencial
para
prevenir
una
(Oxitocina
20
Hallazgo de
lquidos
UI en NaCl 0.9
complicacin
%x 1000cc).
potencial
es
sus
secuelas.
La
oxitocina
es
21
un oxitcico que
acta
estimulando
la
contraccin
del
msculo
liso
efecto
se
produzca,
se
antepone
una
vasoconstriccin
de
los
tanto
tejidos,
del
miometrio, como
los
del
endometrio y el
crvix.
La
vasoconstriccin
apoya
prevenir
sangrado.
en
mas
22
La
hiperventilacin
puede
ser
un
signo precoz de
acidosis
resultante
del
metabolismo
anaerobio
relacionado
con
la disminucin de
la
capacidad
celular
de
transporte
de
oxigeno.
La
taquicardia
puede
de
un
prevenir
efecto
compensatorio
para mantener el
23
gasto cardiaco en
caso
de
disminucin
del
volumen
sanguneo.
La
hipotensin es un
signo tardo de la
disminucin
del
volumen
vascular.
La
fiebre incrementa
las
necesidades
metablicas
puede
producir
deshidratacin.
24
DOMINIO
DIAGNOSTICO
NOC
NIC
FUNDAMENTOS
EVALUACION
25
Riesgo
shock
de
Prevenir
r/c
riesgo
factores
infecciosos.
Riesgo
de
shock
r/c
Identificar
PA
110/70
factores
de
reconocimiento
y FC de 90
shock
Riesgo
de
lpm al final
sptico.
Prevenir
Shock.
ya
su
del
reversibilidad
y,
turno
por
su
riesgo
de
Es importante el
de
vulnerabilidad
shock
a hipovolemia.
hipovolmi
que
tanto,
Morbimortalidad,
dependen
co.
del
estadio evolutivo
en
que
se
encuentre en el
momento
Monitorizar
Vitales
valorar
examen
(Jimnez
Montero.
2004)
(Anexo 3).
fsico
peridico.
Durante el curso
evolutivo
23/04/10.
No
se
evalu
BHE.
Al examen:
tranquila,
mucosas
permeable
diagnostico
Funciones
primer
del
pero
ligerament
e plidas.
26
shock se sucede
una
serie
de
hechos
que
indican
la
alteracin
hemodinmica
del paciente. La
PAS <90mmHg o
descenso
>30mmHg
respecto
valores
los
basales.
Oligoanuria
(Orina<500ml/24
Considerar
<35ml/h).
antibioterapia
Cianosis,
(Ceftriaxona
sudacin
1g: 1amp EV
prdida
c/12h).
recuperacin
capilar.
fra
y
de
27
Monitorizar
lquidos.
del
nivel
de
conciencia.
Taquicardia
Controlar
perfusin
Alteracin
de
(>100lpm).
Identificar
los
criterios
diagnsticos
ayuda a prevenir
complicaciones y
la
reversibilidad
del
cuadro
(Jimnez
Montero. 2004).
La Ceftriaxona es
una
cefalosporina de
3 generacin y
de
amplio
28
espectro
Gram
ante
negativo;
indicado
en
prevencin
la
de
sepsis.
Un
BHE
nos
indicara si puede
o no haber un
dficit de lquidos
y nos ayudara a
evaluar
las
pautas
actuar
para
con
las
complicaciones
del
paciente
durante
una
perdida excesiva
de lquidos.
29
DOMINIO
DIAGNOSTICO
NOC
NIC
FUNDAMENTOS
EVALUACION
30
Seguridad
Riesgo
infeccin
proteccin
retencin
de
Estado
Identificacin
r/c
inmune
Evitar
de Riesgos.
prolongada de
eliminacin de la
gnesis del Foco
Severidad
infeccioso es una
de
membranas
de las mayores
Infeccin.
placentarias
La identificacin /
prevenciones del
(sin funciones)
progreso
en
germen a invadir
tero
del
acumulacin
e infectar mas la
de hemorragia
zona u otros.
coagulada
en
regin
cervicovaginal
Proteccin
contra
las
infecciones.
.
La
con
el
medicacin
antibiticos,
apoyo
para
agilizar el LUT, el
descanso
colaboracin
su
31
para favorecerlo,
Prevenir
retencin
urinaria.
proteger
las
contra
infecciones
(Smeltzer et al.
2005)
Los
Monitorizacin
de los signos
vitales.
grmenes
alojados
en
las
cavidades
genitourinarias
se eliminan por
la propulsin de
la orina a travs
de
La
los
canales.
retencin
provocara
que
32
mas
grmenes
invadan
las
zonas
ascendentes
provoquen
infecciones
nosocomiales
graves
(Carpenito y cols.
2003).
Toda infeccin se
manifiesta
con
fiebre
que
provoca
una
vasoconstriccin
ocasionando
taquicardia
refleja.
sntesis
La
de
PG
33
provoca
una
reagudizacin de
la
vascularidad
disminuyendo la
resistencia
perifrica
ocasionando una
leve
depresin
de la PA
34
DOMINIO
DIAGNOSTICO
Confort
NOC
NIC
Control
del
dolor.
Nivel
de
Reducir
FUNDAMENTOS
o
La
EVALUACION
incredulidad
Paciente
eliminar
aparentemente
factores
al dolor propio: Si
tranquila
que
final de turno.
e/p Fascias de
intensifican
tratar
intranquilidad y
la
convencer
manifestacin
experiencia
profesionales
de molestias a
dolorosa.
sanitarios de que
la palpacin.
Manejo del
padece
dolor.
experimentara
biolgicos
(tegumentarios)
comodidad.
una
de
a
los
dolor,
mayor
ansiedad que a su
vez aumentara el
dolor (Carpenito y
cols. 2002). Falta
de conocimientos:
Las personas que
estn preparadas
para
al
35
procedimientos
dolorosos gracias
a
la
persona
determinar
qu
mtodos
reales
que
sentirn
menos
estrs
que
aquellas
que
obtienen
podran
explicaciones
utilizarse
imprecisas
para
(Smeltzer
reducir
intensidad
dolor.
Terapia
explicaciones
experimentarn,
para
del
han
recibido
Colaborar
con
que
de
relajacin.
et
al.
2005).
Al valorar con una
escala del dolor,
proporcionaramo
s
al
salud
equipo
de
una
36
Manejo
ambiental.
percepcin
del
significado
del
La
terapia
de
relajacin para el
control del dolor y
el
nivel
de
comodidad
son
favorables
para
evitar el uso de
analgsicos y sus
efectos
adversos
(Smeltzer
et
2005).
El
control
entorno
al.
del
favorece
la tranquilidad del
paciente,
la
37
seguridad de este
nace
de
la
confianza de dejar
su
salud
cuidado
en
de
el
los
profesionales
(Smith
1973)
et
al.
38
DOMINIO
DIAGNOSTICO
NOC
Percepcin /
Conocimientos
Conocimiento:
cognicin
deficientes
r/c
mala
de
la
informacin
poca
obtener
Control
de
la
Infeccin.
Conocimiento:
los
para
la
informacin e/p
Salud.
Educacin
Sanitaria.
Fomento de la
familiaridad
recursos
Conducta
Sanitaria.
Conocimiento:
interpretacin
con
NIC
FUNDAMENTOS
EVALUACION
Explicar
Paciente
educar a la
entiende
paciente
pautas
sobre
los
sobre
servicios
de
complicaci
salud
ones
brindar
salud
antes,
acata
durante
despus
de
una
hospitalizaci
de
y
alternativa
s
de
seguridad.
39
caso
omiso
signos
n,
etc.;
sntomas
por
asociarlo
funcionalidad
y
patolgico
(signos
esto
provoca
padecimiento
no
consulta,
sntomas de la
Identificaci
n
de
Riesgos.
sistematizaci
n
de
los
objetivos
gestacin).
trazados por
el
personal
de salud con
el paciente.
Proteccin
contra
las
infecciones.
De
la
premisa
anterior
se
40
desprende
que,
al
incorporar
medidas
preventivas,
Enseanza
individual de
la salud.
vamos
ensear a la
paciente
percatarse
cuando
funciona bien
o
no
su
organismo.
Este cuidado
no
solo
abarca a la
paciente,
sino tambin
a la pareja. El
41
sinergismo
de
la
responsabilid
ad de ambos
ser
el
progreso
salud
ella
de
para
la
satisfaccin
para l.
Explicarle
lo
funcional y lo
(dis)funcional
a la paciente
debe
de
acompaarse
con
pautas
de
autocuidado
42
sobre
porqu
el
y
como cuidar
a los dems.
DOMINIO
DIAGNOSTICO
NOC
NIC
FUNDAMENTOS
EVALUACION
43
Promocin
de la salud
Mantenimiento
ineficaz
de la
salud
r/c
recursos
insuficientes
e/p
falta
demostrada de
conocimientos
respecto a las
Autogestin
de
los
cuidados.
Conducta
refiere
bilidad.
solo
entender
Conducta
Sanitaria.
Conocimiento
sanitarias ante
Sanitarios.
Paciente
de la salud no
de
Recursos
La promocin
autorresponsa
salud.
Conocimiento
salud.
la
fomento de la
practicas
su problema de
Facilitar
intervencin
pautas
de equipo de
sobre
salud, sino la
Educacin
aplicacin del
de
autocuidado
Salud.
del
Aumentar
sistemas
apoyo.
los
de
implica
mismo
paciente y el
modo
en
cmo se llega
a
estos
(Smeltzer
et
al. 2005).
Incentivar
la paciente de
asistir
frecuentemen
te a su centro
su
44
Planificacin
del alta.
de salud ms
cercano
proporcionarle
ayuda
escrita/verbal
sobre su futo
estado
salud,
de
ayuda
al fomento del
bienestar
en
base
cambios
de
conducta.
El alta mdica
no
solo
implica
explicarle
la
cantidad de
medicamento
s
que
va
45
tomar
en
casa;
sino
prevenir todo
aquel
suceso
antes
realizado que
puede
provocar
un
reingreso
al
hospital.
DOMINIO
DIAGNOSTICO
NOC
Afrontamiento
Ansiedad
Afrontamiento
/ tolerancia al
ante
la
de problemas.
NIC
Apoyo
emocional.
FUNDAMENTOS
La
conversacin/dilog
EVALUACION
Expresio
nes
de
46
estrs
muerte r/c
incertidu
la ansiedad.
mbre
sobre
Autocontrol de
el
Manejo
de
conducta.
la
o/empata
es
un
dad
alcanzar
ante
la
confianza
del
pronstico
paciente
de
psicolgico
en
problema
mismo
en
el
de
personal
que
lo
su
salud
e/p
atiende (Vsquez
referencia
Barbero
s
miedo
morir.
de
a
tranquili
et
1998).
El control
del
(Vsquez
Yo
Barquero
1998)
al.
et
y
autocontrol
al.
el
son
definiciones
empricamente
diferentes.
conducta
La
es
la
vivido.
lo
47
expresin
del
relativa
yo
ante
situaciones
tomadas desde la
autoperspectiva. El
autocontrol
de
ansiedad
la
se
lograra
determinando
primero
el
afrontamiento
de
las situaciones y el
modo
de
superarlas.
cmo
IV.
EJECUCION:
CONTROL DEL PROCESO ANALITICO:
RECOLECCCION DE DATOS: La recoleccin de datos fue realizada
con una entrevista planificada, utilizando las guas de recoleccin de
datos de la Taxonoma II del NANDA.
CATEGORIZACION DIAGNOSTICA: se utiliz el NANDA 2009-2011,
actualizado y patentado.
PRIORIZACION EN LA PLANIFICACION DE INTERVENCION: se
utiliz las interrelaciones del NANDA con el NOC y NIC para la
aplicacin y evaluacin de los planes de cuidados.
EJECUCION SISTEMATICA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: el
PAE se aplico en el Hospital de Apoyo Tomas Lafora de Guadalupe, en
el servicio de Ginecologa.
I.
EVALUACION:
CONSECUCION DE LOS OBJETIVOS:
OBJETIVOS TRAZADOS: 17
OBJETIVOS LOGRADOS: 16
ENTONCES:
17 ---------------> 100%
16 ---------------> x
49
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
50
Montero,
et
al
(2004).
Medicina
de
Urgencias
51
Nanda
Internacional.
Diagnsticos
Enfermeros:
Definiciones
et
al
(1973).
Enfermera
Medico
Quirrgica.
Ed.
Interamericana. Espaa.
Urden, et al (2003). Cuidados Intensivos en Enfermera. Ed. Harcourt
Ocano. Espaa.
Vsquez Barquero, et al (1998). Psiquiatra en atencin primaria. Ed.
Biblioteca Aula Medica Ed. Espaa.
ANEXOS
52
ANEXO 1
54
ANEXO 2
ANEXO 3
ANEXO 4
56
Ausencia de dolor
Dolor mximo
Manifestacin del
paciente
Manifestacin del
paciente