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FACULTAD DE ENFERMERA- DIRECCIN DE POST GRADO

ESPECIALIZACIN Y EDUCACIN CONTINUA


ESPECIALIDAD CUIDADOS INTENSIVOS

SHOCK CARDIOGENICO
ALUMNAS:
-Alva Prado, Edith.
- Evangelista Durand , Norma Sor
- Aquise Garcia, Susana
-Nolasco Zevallos, Cindy
-Pea , Patty

DEFINICION

Incapacidad del corazn


para mantener un adecuado
bombeo sistmico que
produce un estado de
hipoperfusin tisular severa
secundaria a falla miocrdica
originada mayormente por
infarto miocrdico agudo,

Una rigurosa definicin de SC requiere


de criterios hemodinmicos, como son:
1.Disminucin de la presin arterial
sistlica a < de 90 mm Hg o en
enfermos hipertensos a una reduccin
del 30% respecto a los niveles basales
anteriores, por un tiempo mayor a 30
minutos.
2.Presin de llenado ventricular elevada
o normal, bajo gasto cardaco y
vasoconstriccin perifrica y
3.Lo ms especfico, signos de
hipoperfusin tisular y disfuncin de
rganos vitales

fisiopatologia recopilacion.pdf

ETIOLOGIA
Dao intrnseco de la funcin contrctil del
msculo cardaco

Problemas mecnicos

ms comn

Infarto agudo del miocardio (IAM)


Otras
patologas

Miocarditis
cardiomiopata dilatada
depresin miocrdica en
shock sptico y como secuela
posterior al paso por la bomba
de circulacin extracor- prea
durante la ciruga
cardiovascular

Insuficiencia mitral (IM),


Ruptura del septum
interventricular o de la
pared libre del ventrculo,
insuficiencia artica
aguda generalmente
producida por
endocarditis bacteriana y
estenosis artica severa.

EPIDEMIOLOGIA

MORTALIDAD DE SHOCK CARDIOGENICO

EPIDEMIOLOGIA

La mayora de pacientes (80% a 90%)


no tienen SC al momento del ingreso a
la sala de urgencias 44% lo
desarrollaron en las primeras 24 horas,
12% en las siguientes 48 horas, 10% en
el tercer da y el resto posteriormente 3).
Se pudo observar que el SC temprano (<
24 horas) estaba relacionado con
extensa elevacin del ST y mayor
muerte hospitalaria (70% vs. 59%). El
SC de presentacin tarda (>24 horas)
estuvo asociado con isquemia recurrente
y aparicin de nuevas ondas Q en el
EKG .
el Worcester Community Study,

CRITERIOS CLINICOS

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
1. Historia clnica
2. Examen fsico
3. Electrocardiograma
4. Radiografa de trax
5. Ecocardiograma
6. Exmenes de laboratorio
7. Monitorizacin

TRATAMIENTO

OBJETIVO PRIMARIO: RESTABLECER EL FLUJO CORONARIO.

TRATAMIENTO INICIAL

O2 suplementario/VM Acceso venoso


Monitoreo electrocardiogrfico
Alivio del dolor
Soporte hemodinmico
Reto de fluidos en paciente sin congestin pulmonar
Vasopresores para hipotensin que no responde a
fluidos

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Optimizacin de precarga ( Presin capilar 18-20 mmHg)
Evitar que PA baje : (vasopresores)
NA (4 mg en 250 cc D5% >1-100ug/1)
Adrenalina (4 mg en 250 cc D5%
> 1-4 ug / Kg / 1 hasta PA > 80 mmHg)
Dopamina : 400 mg en 250 cc D5% >2-20 ug / kg / 1.
Dobutamina si PAS = 90 mmHg 200 en 250 cc D5%
> 2-20 ug / Kg / 1
Vasodilatadores a dosis bajas( si resistencia sistmica sigue alta)
NTP Na NTG.
Cardioversin elctrica de urgencia.
Marcapaso transitorio externo con catter endocavitario.

Fluidos intravenosos:

Debe de asegurarse el acceso IV tempranamente durante el


curso del paciente.
La administracin cautelosa de mltiples bolos pequeos de
fluido (50 100 cc) pueden ser de ayuda. Algunas veces son
necesarios volumenes grandes hasta de varios litros, como en el
infarto del ventrculo derecho severo. Observar radiografia y aga
del paciente

Diurticos:
Furosemida: El mayor impacto de los diureticos es la
vasodilatacin y reduccin de la precarga. Mientras que
la reduccin en la precarga puede tener un efecto
benfico sobre la congestin pulmonar y la presin de
cua elevada, sta puede derivar en una disminucin de
volumen de eyeccin y del gasto cardiaco.

Vasodilatadores
Durante el escenario de una funcin ventricular disminuida la
postcarga es
el
determinante mayor del
gasto
cardiaco. La reduccin
de
la postcarga mediante
el uso de vasodilatadores directos de accin corta tales como el
Nitroprusiato
de
sodio y
la Nitroglicerina IV
tienen como resultado
una disminucin en la
impedancia del flujo de salida de eyeccin del VI..El volumen de
eyeccin y el Gasto cardiaco son incrementados mientras que la
demanda de oxgeno miocrdico es disminuida. La insuficiencia
mitral y artica es mejorada y el shunt izquierda a derecha en la
ruptura septal es reducido. El mayor inconveniente para la terapia
vasodilatadora en este contexto es la hipotensin excesiva. La
respuesta en la reduccin de la postcarga debe ser monitoreada
cuidadosamente, pudiendo requerir monitoreo hemodinmico.

Vasopresores:

Si la hipotensin y el bajo gasto cardiaco persisten se debe agregar


soporte inotrpico con agentes simpticomimticos. Los agentes ms
usados comnmente son Dopamina, Dobutamina y Noradrenalina.
Dopamina. La
dopamina
IV
exhibe su
efecto
por
estimulacin
directa
de
receptores alfa, beta y dopaminrgicos. A dosis bajas la dopamina estimula
el lecho vascular esplcnico y renal, produciendo dilatacin. ste protege la
perfusin renal y puede facilitar un gasto urinario contnuo. A dosis altas
estimula los receptores alfa y beta mejorando la PA a travs de efectos
cronotrpicos e inotrpicos centrales y vasoconstriccin perifrica. En
pacientes hipotensos con signos de sobrecarga de fluidos, la dopamina
puede ser la mejor alternativa inicial para restaurar la perfusin. Los efectos
adversos incluyen taquicardia sinusal, taquiarritmias,
vasoconstriccin
perifrica excesiva y
compromiso
del
flujo sanguneo tisular.

Dobutamina.

Es una catecolamina sinttica que difiere de la dopamina en varios


aspectos. La Dobutamina tiene predominantemente accin adrenrgica y slo mnimos efectos alfa, resultando en una
postcarga reducida y mejora en la contractilidad cardiaca. La
Dobutamina generalmente es preferida sobre la dopamina dado
que tiende a producir incrementos equivalentes en el gasto
cardiaco pero con menor incremento en la frecuencia cardiaca,
menor riesgo de arritmias, no vasoconstriccin y una reduccin ms
consistente en las presiones de llenado del VI. Sin embargo si la
hipotensin es marcada la dobutamina puede no restaurar
adecuadamente la presin sistmica y se requerir de dopamina.

Noradrenalina.
Es un vasoconstrictor muy potente con mucho
menos efectos cronotrpicos comparados con la
dopamina y dobutamina. Mientras tales efectos
pueden temporalmente mejorar
la
presin
arterial en pacientes severamente hipotensos
produce un leve incremento o una disminucin
neta del gasto cardiaco ventualmente derivando en
un empeoramiento de la condicin del paciente.
As la Noradrenalina es una tercera opcin distante
ya sea junto a Dopamina o Dobutamina..

Inhibidores de la fosfodiesterasa
(amrinone, milrinone).
Esta clase de drogas incrementa
la contractilidad
mediante la
inhibicin
de la actividad
de la
fosfodiesterasa
AMPc-especfica incrementando de
esta
manera
el
AMPc disponible
el cul sucesivamente incrementa la contractilidad.
Estas drogas tienen un perfil hemodinmico similar a la
dobutamina con una ligera vasodilatacin perifrica.
Despus de la administracin IV el inicio de la acin esta
dentro de los 10-15 minutos con una vida media de 3-6
horas.

Terapia vasodilatadora y vasopresora combinada: Los efectos


favorables de la terapia vasodilatadora y vasopresora simultnea en el SC
ha sido descrita en varios estudios. La terapia combinada permite dosis
menores de cada agente a ser usado minimizando sus efectos colaterales
mientras mejora en general la funcin ventricular. Por
ejemplo
mientras
un
agente inotrpico
puede mejorar la
contractilidad este tambin incrementara la resistencia sistmica. El gasto
cardiaco neto podra no mejorar a menos que sea aadido un
vasodilatador para reducir la postcarga. Las combinaciones ms comunes
inluyen dopamina con nitroprusiato o nitroglicerina. Sin embargo uno
puede argumentar que la dobutamina provee tanto un incremento en el
gasto cardiaco a tavs del incremento de la contractilidad cardiaca y una
disminucin de la postcarga.
Glucsidos cardiacos: Aunque estas drogas se han utilizado por mucho
tiempo como agentes inotrpicos su rol en el SC es limitado debido a su
inicio de accin lento, vida media prolongada, respuesta impredecible y
potencial toxicidad.

MONITOREO HEMODINAMICO

FUNCIONES VITALES

LINEA ARTERIAL

AGA

BALON CONTRAPULSACION
CATETER SWAN GANZ

SOPORTE MECANICO

El BALON DE CONTRAPULSACION (BCIA) Es un dispositivo diseado con la

finalidad del aumento de la perfusion miocardica mejorando los parametros


hemodinamicos,
Es el mecanismo de soporte esencial para estabilizar al paciente y llevarlo a una
teraputica definitiva de revascularizacin. Su mecanismo es bombear una cantidad
determinada de gas, (helio)

DIASTOLE: Inflacin
Aumento de la presin
diastlica y la presion
media aortica.
Incrementa la perfusin
coronaria

SISTOLE: Deflacin
Extrae totalmente el contenido de
gas del interior del baln,
produciendo un efecto de vaco,
disminuyendo la PAS, la RVS, la
poscarga y la tensin de la pared
del VI, con lo cual facilita el trabajo
y disminuye el consumo
miocrdico de oxgeno.
Incrementa el gasto cardiaco

FUNCIONES

Reduce la postcarga
sistlica.
Aumenta la presin de
perfusin diastlica.
Incrementando el GC
Mejora el flujo coronario, sin
incrementar el consumo
miocrdico de oxgeno

REPERFUSIN MIOCRDICA

Angioplasta directa en el IMA.


Trombolisis.
Puente aorto-coronario.

Soporte circulatorio mecnico

Hemopump (turbinas)
Cicuitos circulatorios percutneos (centrfugas)

Dispositivo
de soporte
circulatorio

TRANSPLANTE CARDACO : ULTIMA ALTERNATIVA

CASO CLINICO
SITUACION PROBLEMTICA
Paciente varn de 54 aos, ingresa a UCI quirrgica procedente de sala
de operaciones, post cirugia de REVASCULARIZACION MIOCARDICA
2BYPASS (arteria mamaria interna ha arteria descendente anterior y de la
aorta hasta la segunda marginal) por lesin multivasos, EKG de ingreso se
evidencia supradesnivel ST en II,III, AVF y en V3,V4 y V5 e infradesniveles
en I, AVL. A 5 horas de salir de SOP presenta una FV siendo desfibrilado
en primera intencin con 360J. Paciente con monitoreo de la arteria
pulmonar a travs de cateter de Swang Ganz con IC= 1.24 l/min,
IRVS=1600 y una Presion Cua = 30 mmHg con soporte de
INOTROPICOS, Noradrenalina de 8cc/h, Dopamina 20cc/h, Dobutamina
5cc/h, Amiodarona 10cc/h bajo efectos de sedoanalgesia con Midazolam y
Remifentanilo para un RASS de -4, pupilas 2/2, isocricas, se encuentra
conectado a VM

modalidad CMV, FiO2=50%, Frecuencia respiratoria


programada=16, Volumen Tidal 500, PEEP=5, Monitoreo
paciente, Presin Pico=24, V min =7,8,FR= 16, VT Esp
=481, Sat. de O2=97%,Monitor cardiaco, ritmo sinusal,
FC=72 lpm, PA= 100 /50 mmHg, PAM=67 mmHg , apsitos
de esterno torax limpios y secos, drenaje torcico
mediastinico y
drenaje pleural serohematicos, SNG
clampada, CVC de 3 lumen en la subclavia derecha, Catter
venoso perifrico en miembro superior derecho, catter
perifrico en miembro superior izquierdo Lnea arterial en la
arteria radial Izquierda, sonda Foley conectado a bolsa
colectora, orina clara.

DATOS DE FILIACION
Nombre: Cesar Pezo Carrin
Sexo: Masculino
Edad : 54aos.
Estado Civil: Casado
Grado de Instruccin: Secundaria Completa
Religin: Catlica
Lugar de nacimiento: Cuzco
ANTECEDENTES:
HTA (2001) tto Telmisartan 80 mg 2v/d
DLP
Gastritis sin tratamiento
En setiembre del 2011-Paciente cursa con cansancio y fatiga al
subir escaleras, va a consultorio de cardiologa donde le realizan una
prueba de esfuerzo resultado de positivo para infarto, en noviembre le
realizan un cateterismo diagnostico encontrando lesin multivasos , con
enfermedad coronaria derecha e izquierda, as que es programado para
ciruga electiva

DATOS DE INGRESO
Procedencia del servicio
Fecha de Ingreso: 14/2/2012
Fecha de ingreso al servicio de UCI:16/2/2012
DIAGNOSTICO MEDICO
- Shock Cardiogenico.
- Postoperado inmediato de Revascularizacin miocardiaca 2 puentes.
TRATAMIENTO ACTUAL
-NPO
-Cl Na 9% 100cc +Kalium 1amp 84cc/h
-Cl Na 9% 100mg + Dobutamina 250mg 5cc/h
-Cl Na 9% 100mg + Dopamina 200mg 20cc/h
-Dextrosa 5% 100mg + Noradrenalina 200mg 8cc/h
-Dextrosa 5% 250mg + amiodarona 6 amp 10cc/h
-Cl Na 9% 50mg + Remifentanilo 5mg 8cc/h
-Cl Na 9% 100mg + Midazolam 50mg 5cc/h
-Omeprazol 40 mg EV c/24h
-Gluconato de calcio 1 amp c/8 h
-Cefazolina 1g c/8h
-Reto de potasio Cl Na 9% 100ml+ kalium 1 amp

EXAMENES AUXILIARES
16-2-2012
Anlisis

Electrolit

Valores

Estado

Oximetra

os

Metablicos

Acido Base

PH=7:54

Hb=8.1 gr/dl

K=3.2

Glucosa=203 mg/dl

HCO3=23.2

P O2=90.8

SO2=99.6%

Na=142

PCO2=28.9

Hto= 24%

Ca=7.1

Gases

de Valores

Arteriales

Cl=120

Bilirrubina=1.7

EXAMENES AUXILIARES
16-2-2012

ENZIMAS CARDIACAS
CPK= 39.2
MIOGLOBINA = 6.7
TROPONINA = 4.95
ECOVISION
Fraccin de eyeccin = 40%

II-VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES DE


RESPUESTA HUMANA
1.- PATRON INTERCAMBIO:
rea respiratoria
-Paciente en ventilador mecnico modalidad CMV, FiO2=50%,
Frecuencia respiratoria programada=16, Volumen Tidal 500, PEEP=5,
Monitoreo paciente, Presin Pico=24, V min =7,8,FR= 16, VT Esp
=481, Sat. de O2=97%,
-Secreciones bronquiales,densa,clara.
-Reflejo tusigeno presente.
Apsitos de esterno torax limpios y secos, drenaje torcico
mediastinico 80cc serohematico, drenaje pleural serohematico 60cc.

rea Cardiovascular
-Frecuencia cardiaca: 72 por min.
Presin arterial: 100/50 mmHg PAM 67 mmHg
Llenado capilar: >3
ndice cardiaco : 1.24 l/min (disminuido)
En el EKG se evidencia: Supra desnivel ST en II, III, AVF y en V3, V4 y V5 e
infra desniveles en I, AVL.
Presin cua: 30 mmHg (aumentada)
IRVS (ndice de resistencia vascular sistemica) normal de 1600 D.s/cm5.m2
V.N. (de 1600 a 2180 +/- 210)
Ritmo cardiaco sinusal
Soporte de inotrpicos: VASOPRESOR: Dopamina 20cc/h; noradrenalina
8cc/h VASODILATADOR: dobutamina 5cc/h
Antiarritmicos: Amiadarona 10cc/h.
Drenaje torcico mediastinico: 80 cc
Drenaje pleural serohematicos: 60 cc
Sedoanalgesia para un RASS -4

rea Nutricin
-SNG clampada
-NPO
-No residuo gstrico
-Peso: 80 Kg
rea Gastrointestinal
-Abdomen blando/depresible
-RHA presentes
rea Piel
-Tez blanca
-Plida
-Temperatura Axilar=37 C
-Apositos seroganginolento

rea Neurolgica
-Paciente bajo efectos de sedacin
-Pupilas 2/2
-RASS -4
rea Eliminacin
-Paciente se encuentra con sonda de Foley.
-Orina Clara.
-Flujo urinario conservado
2.-PATRON VALORES:
- Religin catlica
3.-PATRON RELACION:
-No evaluable
4.-PATRON SENTIMIENTOS:
-No evaluable
5.- PATRON COMUNICACIN:
-La paciente bajo efectos de sedante y ventilacion mecanica.
6.- PATRON PERCEPCION:
- Paciente bajo efectos de sedantes
7.-PATRON ELECCION:
- No evaluable

8.- PATRON CONOCIMIENTO


- La paciente desconoce su estado actual.
-La familia conoce la enfermedad.
9.-PATRON MOVIMIENTO
-Paciente bajo efectos de sedante
-Sin dficit motor.
-Limitada para realizar actividades de la vida diaria: higiene,
bao, vestido, movilizacin y alimentacin.

PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA

INDICADORES

Dx.
DE
ENFERMERIA

RESULTADO
ESPERADO

Disminucin
del
gasto
cardiaco r/c
aumento de
la poscarga
e/p,
IC=
1.24l/min,
Pcua=30 y
IRVS=1600

Efectivid
-GC,
de
la IC,POAP,IRV
S
bomba
-Frecuencia
cardiaca
cardiaca
-PAM
-Ausencia de
ingurgitacin
de las venas
del cuello
-Ausencia de
ruidos
cardiacos
anmalos
-Ausencia de
edema
perifrico
-Gasto
urinario

L K E R T
I

X
X

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA/CUID
NIC

REGULACION HEMODINAMICA(
-Reconocer alteracin dela presin arterial.
-Auscultar los pulmones para ver si hay crep
otros sonidos adventicios.
-Vigilar niveles de electrolitos.
-Monitorizar la resistencia vascular pulmona
-Monitorizar gasto cardiaco, ndice cardiaco
X
-Administrar inotrpicos de contractibilidad p
prescripcin.
-Evaluar efectos secundarios de frmacos a
-Observar pulsos perifricos, llenado capila
x
temperatura y color de las extremidades.
-Observar si hay edema perifrico, distenci
yugular y sonidos cardiacos S3-S4.
X -Monitorizar la presin cua, arterial y PVC.
-Mantener el equilibrio de lquidos administr
X -Controlar los ingresos y egresos.
-Registrar diuresis horaria.
-Administrar medicamentos antirritmicos:De
250mg + amiodarona 6 amp 10cc/h

Dx.
DE
ENFERMERI
A

RESULTAD
O
ESPERADO

INDICADORE
S

Disminuci
n del gasto
cardiaco
r/c
aumento
de
la
poscarga
e/p,
IC=
1.24l/min,
Pcua=30
y
IRVS=160
0

Efectivid
de
la
bomba
cardiaca

-GC,
IC,POAP,I
RVS
Frecuenci
a cardiaca
-PAM
-Ausencia
de
ingurgitaci
n de las
venas del
cuello
-Ausencia
de ruidos
cardiacos
anmalos
-Ausencia
de edema
perifrico
-Gasto
urinario

L K E R T
I

X
X

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA/CUIDADOS
NIC

MONITORIZACION HEMODINAMICA
INVASIVA(4210)
-Ayudar en la insercin y extraccin de las
lneas hemodinmicas invasivas.
- Ayudar con el test de Allen para la evolucin de
circulacin de la lnea arterial.
-Valorar la correcta morfologa de la de la onda
de presin cua.

X
X

DIAGNOSTICO
ENFERMERIA

DE

Patrn respiratorio ineficaz r/c


reduccin de la expansin
pulmonar y/o sedoanalgesia
evidenciado por RASS -4,
ventilacin mecnica invasiva.

NOC

Estado respiratorio (0415)


Indicadores:
o Frecuencia
respiratoria
Ritmo respiratorio.
o Profundidad respiratoria.
o Saturacin de oxigeno.

DIAGNOSTICO
ENFERMERIA

DE

NOC

Deterioro del intercambio de


Estado
respiratorio
intercambio gaseoso(0402)
perfusin,
evidenciado
por
Indicadores:
o Presin parcial de oxigeno
PH=7.54 , P O2=90.8 ,
en la sangre arterial.
o Presin parcial de dixido de
PCO2=28.9
carbono en la sangre arterial.
o pH arterial
o Saturacin de oxigeno
gases r/c alteracin en la ventilo

Dx
Limpieza
ineficaz de
las
vas
areas r/c
acmulo de
secreciones
traqueobro
nquiales
evidenciado
por
secreciones
por tubo y
boca

Noc

Indicad L k e r t
or
i

Estado
Capacid
respiratorio: ad
de
eliminar
permeabilid secrecio
ad de las
nes
:
vas
041012
respiratoria
s

Nic

Aspiracin de las vas areas


3160:
:3160
*determinar la
necesidad de la aspiracin oral y/o traqueal
*auscultar los sonidos respiratorios antes y despus
de la aspiracin
*disponer las precauciones
universales ;guantes ,mascaras,gafas
*
*hiperoxigenar con oxigeno al 100% mediante la
utilizacin del ventilador
*utilizar
equipo desechable esteril para cada procedimiento
de aspiracin traqueal
*observar el estado de
oxigeno del paciente (niveles de saturacion)estado
de hemodinamia (nivel de PAM y ritmo
cardiaco)inmediatamente antes ,durante y despus
de la succioN *
*anotar el tipo y cantidad de
secreciones obtenidas