Autores Dr. Masaguer, Juan Dr. Noguera, Miguel Dr. Brahin, Federico Dr. Antenucci, Gustavo Dr. Ladetto, Raúl Dr. Martinez, Juan Dr. Sejas, José Dr. Brahin, Victor Dra. Grill, Claudia

Nota La ciencia médica es una ciencia en permanente cambio, actualización y renovación, y no todas las terapias están bien establecidas. Nuevas drogas y estrategias se describen casi diariamente. Los autores, y editores del presente libro de texto, han usado sus mejores conocimientos y esfuerzos en obtener la información probadamente más eficaz, segura y estandarizada en los principales centros de atención de emergencias médicas al momento de la publicación. Sin embargo, como la ciencia médica cambia constantemente y un error humano siempre es posible, los autores, editores y toda otra parte envuelta en la publicación del presente libro no garantizan que la información brindada es completa y no se hacen responsables por las omisiones o errores del texto o por los resultados del uso de dicha información. La lectura debe servir de guía y confirmar con la lectura de otras fuentes o bibliografía consultada y citada antes del uso, particularmente en el caso de las drogas, uso, dosificación y contraindicaciones para lo que se debe referir a los prospectos respectivos.

Colaboradores Prof. Dr. Brahin, Antonio Prof. Dr. Rodriguez Rey, Roberto Prof. Dr. Koch, Fernando Prof. Dr. Ledesma Padilla, Carlos Dr. Barreiro, Francisco Dr. Sardo, Carlos Dr. Boldrini, Carlos Dr. Iñon, Alberto Dr. Boscarino, Gerardo Dra. Morttaroti, Norma Dra. Tirado, Sandra Dra. Gongora, Ada Dr. Dilascio, Daniel Dra. Luna, Mariela Dra. Lemaitre, Nicole Dr. Diaz, Omar Dr. Sale, Hector Dr. Barrionuevo, Jorge Dr. Soria, Teobaldo Dr. Prado, Teófilo Dr. Collado, Guillermo Dr. Solorzano, Rubén Dr. Martinez, Guillermo Dr. Monayer, José Luis Dr. Gandur, Adolfo Dr. Andina, Miguel Dr. Baza, David Dra. Bo de Astudillo, Trinidad Dra. Bolomo, Clara Dra. Capúa, Nélida Dr. Penida, Alfredo

Indice
Prólogo.................................................................................................................. 11 Capítulo I - Atención Prehospitalaria y Hospitalaria del Paciente Traumatizado a. Atención Inicial....................................................................................... 15 b. Extricación............................................................................................. 25 c. Inmovilización y Traslados.................................................................... 30 d. Triage.................................................................................................... 41 e. Protocolo de Atención Hospitalaria del Paciente Traumatizado / Evaluación Primaria y Secundaria................................... 47 Capítulo II - Resucitación Cardiopulmonar a. RCP Básica........................................................................................... b. RCP Avanzada...................................................................................... c. Maniobras de RCP................................................................................ d. Algrorritmos en RCP............................................................................. Capítulo III - Urgencias Neuroquirúrgicas a. Atención Inicial del TEC....................................................................... b. Traumatismos del Sistema Nervioso b.1. TEC....................................................................................... b.2. TRM...................................................................................... c. Accidente Cerebrovascular................................................................... d. Epilepsia............................................................................................... e. Meningoencefalitis................................................................................ Capítulo IV - Traumatismo Maxilofacial a. Principios de Manejo de los Traumatizados Maxilofaciales.................. b. Traumatismo Facial Grave.................................................................... c. Traumatismo de Tejidos Blandos.......................................................... d. Fracturas Dentales y Dentoalveolares.................................................. e. Fracturas Mandibulares......................................................................... f. Fracturas Naso - Orbitaria...................................................................... g. Fractura Malar....................................................................................... h. Herida Grave de Cuello....................................................................... Capítulo V - Urgencias Torácicas a. Atención Prehospitalaria del Traumatismo de Tórax............................ b. Traumatismos Torácicos....................................................................... c. Derrame Pleural No Traumático........................................................... d. Neumotórax Espontáneo...................................................................... e. Infecciones Respiratorias Bajas (NAC)................................................

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......... c.. i.............................. 179 180 181 186 Capítulo XIII ........................ Hematuria Macroscópica no Traumática....................................................................... Insuficiencia Cardíaca......... Trombosis Venosa Profunda......................................... Abdomen Agudo....... Traumatismos de Abdomen.......................... Sindrome de Abstinencia....................................................................... Emergencias Endocrinologicas............................ Gastroenterocolitis............ b............................ Tratamiento de Urgencia del Asma Bronquial.................................... Capítulo IX ....... Epistaxis....Urgencias Dermatológicas a.................................................................................. f........................... Sindrome Compartimental Abdominal........................................ d............................................................ Traumatismo Neonatal.................................Urgencias Clínicas a..............................................................Urgencias Abdominales a........ Torsión Testicular....................................................................... Síndrome de Stevens ............................................................... 137 b.... Balanitis..................................................... c......................... 222 Capítulo XII .................................................................... Triage.... b......... 379 b............................. f......................... d..................Urgencias Oftalmológicas a........ Crisis de Angustia................................................. 380 ... d............... El Niño Politraumatizado.......................................... f...................................... e.. Hemorragias Digestivas... Fimosis y Parafimosis............................. Lesiones no Traumáticas...................................................................................................................................................... Cardiopatia isquemica....... e.............. d.......... e................... Medicina de Catástrofe....................................... Analgesia en el Paciente Traumatizado...........................................................Urgencias Tocoginecológicas a............. Parto Prolongado........................................................................................................... m......................................Capítulo VI .............. Abuso de Drogas.................... Embolia................................................................ Evaluación Inicial y Resucitación............................................................ Evaluación de las Extremidades...... b................................................ Alcoholismo........................ h............ 281 284 293 293 294 295 295 296 193 194 195 196 119 200 201 203 207 208 210 211 213 214 299 302 310 313 314 315 318 320 322 323 324 326 327 328 337 Capítulo XI ........... Hipertension Arterial... e.............................. Disuria.......... f.......................................................................... c.......................... d........................... Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET)..................................................... Capítulo XV . 174 Capítulo VII ........................................... b......... b................................................... Guía Básica...... Capítulo XVI .... b.................. 148 c..... Heridas y Suturas.... Emergencias del Expulsivo............................................................... d............. Erisipela................................................... c............................................ c........Analgesia y Anestesia en la Urgencia a....................................................................................................................... k.................................................................. Capítulo X ...... d................. o. f............... Exposición al Calor............. Manejo Inicial.. Diagnóstico................ Traumatismos Oculares........................................ Anuria Obstructiva y Retención Urinaria....................................... Principios de Inmovilización..................................................................................Urgencias Vasculares a.Traumatismos de las Extremidades a............................................................................................... Clínica......................................................... TVP de las Extremidades Superiores....Johnson........................................................... g............... TEP........................................................ La Neurosis Histérica. Sindrome de Piel Escladada........... Isquemia Arterial Aguda........................................... Principios Generales de Anestesia Local............................................................................................. c............................. Accidentes Químicos............................................. Eritrodermia (Dermatitis Exfoliativa Generalizada).............................................. Reacciones Anafilácticas................................. e.............................................................................. d................................................. Capítulo VIII ............................................................ 341 342 342 344 345 346 225 231 254 256 268 275 351 354 355 364 Capítulo XVII ............................ n.............................................................Emergencias en Salud Mental a......................................................................... h.... c............ Dolor Torácico...Urgencias Nefrourológicas a............................. 217 b................................................... Emergencias Metabólicas................................... Intoxicación Medicamentosa.......................... g................................ Exposición al Frio............ Quemaduras.................................................................Urgencias Pediátricas a............................ Litiasis Renal............................................................................... l................... Parto Precipitado......................................................... Intento de Suicidio..... j.................. b.......... b.... Picadura de Animales Ponzoñosos............................................................................................. b............................................... Herpes Zoster..............Emergencias Ambientales a........................................ Psicosis. c....................................................................................................... Recomendaciones para el Transporte Perinatal.......... Tratamiento....... Capítulo XIV .....................

............................. Haber comprobado que la elección de la Medicina como camino.. Infusión Intraósea... 462 ........... de aquellas que son valiosas por lo dolorosas...................... 5....... 27.................................... 8........................ Maniobra de Heimlich............. es para que la cadena del aprendizaje no se corte.......... c.............Tarjetas de Scores en Trauma...................... me llevó a la idea que nos preparábamos para estar al servicio de aquellos que más nos necesitan............ y mi frágil memoria podría traicionarme... La certeza de ese hecho es la que no logró quitarnos el aliento y menos aún impedir la realización de este pequeño manual....................................... Padilla y la Dirección Provincial de Emergencias del Sistema Provincial de Salud ................ Intubacion Nasotraqueal...................... 21................... era haber elegido una exacta mezcla de servicio y alegría............................... 7.......... 457 Bibliografía Consultada......................... porque de una forma u otra todo ser humano tiene que agradecer a qué o quienes lo dañan... Intubación sin laringoscopio....................................... 25...... En primer lugar quiero expresarles que la presentación de este manual.........Apéndices a. d.................. Puncion Lumbar...... tengo necesariamente que expresar algo personal y muy ligado a mis sentimientos.................................. A partir de la concreción de ese sueño........ Tarjeta de Triage........... 24................ Toracotomía de Urgencia....... se propuso la idea de escribir esto que hoy llega a sus manos..........Consideraciones Médico-Legales en Medicina de Urgencia......................................... Para decirlo más sencillamente... 13. Intubacion Endotraqueal....... 19.................... Gracias a ellos lo que pretendemos transmitir a través de este manual.................. Esos lugares son en especial el servicio de Guardia mayor de Urgencias es el Hospital Angel C........................... 6............. Técnicas de Inmovilización............... pude llevar a cabo esa despedida sin tristeza.............................................................................. aquellas que con gran generosidad nos brindaron todo cuanto sabían. Toracotomía de Resucitación..... y que me permitieron aportar el concurso de mis modestos esfuerzos............. b.... Precisamente allí pude comprobar que están vivas... Colocación del Chaleco de Extricación............ SNG y Lavado Gastrico Pantalon Antishock............................................... 9............... las energías de la solidaridad......... Colocación del Collar Cervical......................... y a todos ellos debo agradecerles........................................................... pensé en un primer momento que era una empresa poco menos que irrealizable........................................................................ 4. Inyección Intracardíaca............... Taponaje en Epistaxis...................................... omitiendo algún nombre..... porque estaba asistiendo interiormente a la despedida de una serie de experiencias largas.......Guía de Procedimientos en Emergencias 1........ AIS 85 para Traumatismos Abiertos.................. Además dentro de la Facultad están las Personas........................... 2......... 4........ la capacidad de crear y de creer................ Lavado Peritoneal Diagnóstico............ y que además era una manera más de mostrar un serio compromiso con la vida.......... 22.......................................... 3................ tiene una múltiple significación................................................................ Levantamiento Mandibular en Trauma.... Guía de Confección de la planilla de AIS................. Cricotiroidotomia Quirurgica....................................... que me brindó el lugar donde aprender los conocimientos para esta permanente batalla por la vida en contra de la muerte... aunque éste sea el más humilde de los eslabones............................... De alguna extraña y querida manera significa la enorme alegría de comprobar ciertos hechos..... Pantalón Neumático Antishock (PNAS).. 18.. que de alguna manera marcan definitivamente la vida de algunas personas.................................... 23............................. además de una maravillosa y peligrosa pasión por la libertad.............. Cricotiroidotomia por Punción.......... Cuando hace unos meses............................................................ Allí aprendí a perfeccionar lo técnico de mis conocimientos médicos y que nuestra individualidad se realiza sólo en nuestro grupo de pertenencia......... 383 384 385 386 387 389 390 391 393 393 395 396 397 398 400 401 403 406 407 408 409 410 411 414 415 418 421 423 426 428 430 432 434 436 Prólogo Con estas palabras que quiero utilizar para expresar mi agradecimiento.................... pero el transcurrir de los días fue dándonos la pauta de que era factible....... 2................... para que le confirmen en los hechos y sobre su persona la validez de sus convicciones y la razón de sus pasos.................. 12......................... implica algo muy intimo y personal................................ Por eso mi primer agradecimiento a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán.................. Remoción de Cascos... 16....... AIS 85 para Traumatismos Cerrados. 11..................Técnicas de Inmovilización Inicial de las Fracturas........... Accesos Vasculares Centrales.................... 28.......... Toracocentesis.. Pericardiocentesis. 26........ Venodisección Quirurgica............... Canula Orofaríngea.. 10.... muy duras............................................................... heridas pero vivas.................................................................... de territorios que tienen el dolor como bandera............................................................................... Colocación del Balon de Sengstaken-Blakemore... de esos seres que parecen provenir de mundos profundamente amargos............................................. Debo agradecer además a esos lugares que me abrieron generosamente sus puertas y me recibieron como a uno de los más dilectos de sus hijos...... Y de alguna forma la concreción de ese proyecto original. Cuerpos Extraños en Vía Aérea.. 3............... 17.......... me despedía de una situación pero conservando de ella prolija memoria....................... Drenaje Pleural Quirúrgico... 20...Categorización Hospitalaria 1........ nombrarlos a todos sería largo................................. 14.................................... 15...............Situación de la Provincia ante Desastres...................................... trabajando solidariamente uno se humaniza y el médico debe ser una per11 e.

porque gracias a ella. mis sueños y los libros. Por eso. Necesidad que brota de lo logrado. de seguir intentando. nuestra fe en el hombre y la humildad para expresar aquello que creemos pueda servir para salvar unas vidas. sobre temas vinculados a la nornatización y protocolización en Temas de Urgencias Médico quirúrgicas. esas que me encuentran cada vez que me pierdo y me levantan cada vez que me caigo. porque al lado de ellos aprendí que hay certidumbres más fuertes que la duda o el desaliento. Lo que me han dado no hay manera exacta de agradecerlo. les digo gracias. Hoy hasta podemos hablar de dolores sin perder la alegría y podemos estar felices porque hemos aprendido a asumir el dolor de los demás. Por eso ofrecemos a los que ya nombré. a los que están y aquellos que no pueden hacerlo. Esas certidumbres que tienen que ver con la continuidad de la aventura humana en cada lugar de trabajo. Es además tan nuevo como siempre resulta la calidez de la gente volcada hacia afuera. las palabras exactas. tengo la imperiosa necesidad de seguir haciendo. Y especialmente quiero agradecer a mi esposa y compañera Nicole.Sa. porque fuera de él solo encontrará la miseria social y la humana y se transformará en un apartado. Por ello es imprescindible el trabajo en equipo. pero a la vez muy distinto a todo. como lo es cada uno de los que puso cada letra dentro de este manual. Hoy. a mis compañeros de utopías. emocionado. las calles y las voces. Juan Masaguer 12 13 . Es tan simple que no soy capaz de decir las cosas que debiera. Me da un poco de vergüenza estar diciendo estas palabras. yo. los aplaudo y los abrazo. Tan importantes son que en plena época del desencanto. Me han recordado que tengo un lugar de cariño y han hecho renacer mi permanente ternura. es algo muy simple. un egoísta y en un resentido. Porque personas como ella pueden más que la fuerza y la comodidad de la vida por la vida misma. para ustedes que saben y pueden. de la gente que se ha puesto a querer a los demás. Prueba pero no medida. que se ha convertido en un artículo de consumo masivo y universal. Debo agradecer a mis amigos.Pro. sona en constante proceso de humanización. Les debo el aire libre y la luz. porque no hay medida que pueda abarcar todo lo que se vuelve posible para la gente que se ha puesto a poder. y a todos los que hicieron posible este manual. a las que quizás no sea digno de decirlas. Este manual se pudo escribir como prueba de ese poder. siento dentro mío que esta comunicación.Dirección Provincial de Emergencias Si. nos permite seguir creyendo en los asombrosos poderes del abrazo humano.

Para cada traumatizado en particular: aplicable tanto en víctimas aisladas. el orden de prioridades para su derivación al centro hospitalario. es condición esencial contar con: . la del paciente traumatizado y la de los centros de atención. a tal efecto la categorización o "triage" de los pacientes en el lugar del accidente.Medios de transportes rápidos y eficaces. De igual manera existe una categorización de los centros de derivación. . Su finalidad es clasificar a la mismas en base a la gravedad comparativa de sus lesiones y determinar así. .Personal competente y medios adecuados en cantidad y calidad para asistir en el lugar del accidente y durante el traslado. tanto humanos como de infraestructura y recursos materiales. a. como individualmente en las victimas de los accidentes masivos.Centros de referencias y de derivación con infraestructura suficiente y medios técnicos y humanos adecuados para una correcta atención de los pacientes. con frecuencia.Para víctimas de accidentes masivos: aplicable solo cuando existen numerosas víctimas. bien equipados y con comunicación radial conectada con centro de derivación. en base a la gravedad de las lesiones de los distintos sistemas. . sus posibilidades de sobrevida. Atención del Traumatizado en el Lugar del Accidente El manejo prehospitalario del traumatizado grave es el que determina. si las circunstancias lo permiten. Para conseguir el objetivo de brindar un tratamiento apropiado y aumentar la sobrevida de los traumatizados. Conociendo esas dos categorizaciones. admite dos posibilidades: .Capitulo I Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado La atención inicial de los pacientes politraumatizados debe considerarse en tres etapas sucesivas: en el lugar del accidente. Una correcta asistencia en las dos primeras etapas es de fundamental importancia para conseguir que lleguen con vida al hospital el mayor número de pacientes traumatizados. estableciendo niveles de complejidad en relación a los recursos disponibles. durante el traslado y al llegar a centro hospitalario. se conocerá cual es el nivel de atención requerido para la compleji15 .

-Tracción . con el hospital de derivación. No es esencial el tratamiento urgente.1. En el tercer grupo (Estables). salvo poner en practica medidas de prevención. Déficit neurológico a.1.5.Estables o compensados En el primer grupo (Mortales). abdominales. las siguientes etapas en el manejo inicial prehospitalario: a.1. sección de médula cervical o disrupción masiva de la vía aérea.1. con riesgo de muerte C.Dirección Provincial de Emergencias Si.1.Reanimación* a.Evaluación Inicial a.Urgentes. ya que sobrevivirán aún con mas de dos horas de demora hasta iniciar el tratamiento. pelvis.5. Circulación con control de hemorragia a.1.Lesiones cerebrales y medulares altas.Segunda Evaluación a. incluye lesiones menores.4. Etapas en el Manejo Prehospitalario del Politraumatizado Analizaremos.1. las lesiones mas frecuentes son: exanguinación rápida.1. trasladar inmediatamente al traumatizado al hospital más cercano (o al que corresponda). y transmitir los datos obtenidos del paciente para dar una idea de los requerimientos de emergencias para cuando se arribe al hospital. lo cual permite tanto la inspiración como la expiración del aire.Contactar. excepcionalmente lesiones mayores.Exanguinación.Parámetros de Triage para Transporte a un Centro de Trauma a. Esto permitirá racionalizar la derivación de los traumatizados y la utilización de los recursos. estarían comprendidos el 80% de todos los traumatismos. Serían causal del 10 al 15% del total de las muertes.1.Rápidamente mortales B.6.Obstrucción masiva de vías aéreas y/o hipoxia severa de otras causas.nasotraqueal Las cánulas. de inmediato. La mayoría de las muertes prehospitalarias se deben a alguna de estas causas: .4.1.válvula . Por lesiones torácicas.Luxación de la mandíbula hacia delante.1. En el segundo grupo (Urgentes) comprenden el 15% del total de los traumatismos y. La permeabilidad de la vía aérea debe ser efectuada de la manera mas efectiva * Tratado en el Capítulo de RCP 16 17 . mediante los equipos de comunicación de la ambulancia . de acuerdo al programa de atención prehospitalario.1.1. Procedimientos mecánicos -Cánula orofaríngea (cánula de Mayo) -Cánula nasofaríngea -Sistema máscara . Los pacientes traumatizados pueden dividirse.6-Comunicaciones a. Respiración y Oxigenación a.1. Estas lesiones producen la muerte en menos de 10 minutos y representan el 5% de todos los traumatismos y el 50% de las muertes por traumatismos caerían en esta categoría. con control de la columna cervical. grandes vasos. efectuadas las maniobras de reanimación y estabilización.1. . o pacientes con lesiones leves a centros de alta complejidad. Control de vía aérea con control de columna cervical a.1.1. -Elevación del mentón para liberar la vía aérea.1. sobre todo las nasotraqueales. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado dad lesional de un paciente determinado.1 Control de Vía Aérea con Control de Columna Cervical Procedimientos de posición: -Extracción de cuerpos extraños de la orofaringe que pudieran obstruir la vía aérea. analíticamente. para lo que se puede recurrir a: Procedimientos quirúrgicos -Cricotiroidotomía por punción -Cricotiroidotomía quirúrgica La vía aérea constituye una vía de comunicación entre el aire atmosferico externo y los alvéolos a través de la nariz y la boca.1. Evaluación de las lesiones del tronco.1. .1. No hay prácticamente posibilidad de mejorar la sobrevida en este grupo. . . por su grado de severidad lesional en tres categorías : A. El médico.Realizar una evaluación inicial completa del traumatizado en cuanto a sistema cardiorrespiratorio.1. lesión craneoencefálica. a. B y C) y estado de conciencia.1.2. de cumplir con los siguientes requisitos: . sobre este grupo que hay que focalizar la atención . Exposición con control de hipotermia a.1. miembros y cuello.2. Le corresponde entre el 30 al 40% de las muertes.Evaluación Inicial En esta etapa se identifican rápidamente las condiciones que hacen peligrar la vida del paciente y se comienza con su manejo: a. a. evitando trasladar pacientes muy graves a centros de baja complejidad.Sa. control de hemorragia (A. ya que estos pacientes pueden sobrevivir con un sistema de atención prehospitalaria rápido y eficaz.Pro. en forma sucesiva.3.3. deben ser usadas siempre y cuando no haya fractura de base de cráneo y/o de macizo facial. Son responsables del 50 al 55% de las muertes. paramédico o enfermero que llega al lugar del accidente debe tratar.Si las condiciones del paciente son estables o si el tiempo de traslado es corto.1.bolsa -Intubación endotraqueal .Atención Definitiva en el Lugar del Accidente a.

Pro.Boca a máscara con entrada lateral de oxigeno . lo que indica que la vía aérea está abierta y que se esta llevando a cabo la ventilación. Perfusión La valoración de la perfusión en la evaluación primaria comienza con el nivel del estado de conciencia.1. La piel azul o cianótica es indicativa de hemoglobina sin oxigenar y de ausencia de oxigenación adecuada a nivel pulmonar. a medida que el shock progresa.Boca a máscara . En general. Ventilar significa movilizar volúmenes de aire. Llenado Capilar El sistema cardiovascular tiene la capacidad de poder volver a llenar los capilares de sangre después de que esta ha sido exprimida de los mismos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado posible. a. Siempre debe sospecharse lesión de la columna cervical ante un paciente con traumatismo encéfalo craneano. El análisis de esta función se realiza mediante la compresión de los capilares para exprimir la sangre dentro de ellos y a continuación medir el tiempo de llenado capilar. Cualquier compromiso o insuficiencia de la vía aérea. Se debe asumir que todo paciente ansioso y/o beligerante presente isquemia cerebral y metabolismo anaeróbico. No obstante.Disminución de la cantidad de glóbulos rojos (anemia).. Generalmente el organismo disminuye primero el aporte sanguíneo en las partes mas distales del cuerpo. se debe valorar en el paciente la respuesta verbal. de cara. lo que empeora el pronóstico. la piel de color rosado. lo que proporciona una idea clara en cuanto a la perfusión de los lechos capilares.Vasoconstricción periférica. el pulso radial no es palpable si la presión sistólica se encuentra por debajo de 80mm/Hg. deben ser manejadas inmediatamente en ese momento. el cual puede ser consecuencia de una de las siguientes causas: . tal como podría suceder en una fractura. Coloración de la piel La piel rosada es indicativa de que el paciente se encuentra bien oxigenado.Interrupción del suministro de oxígeno. su regularidad. de shock. . son parámetro que nos ayudan a determinar la necesidad o a descartar la necesidad de continuar sospechando la presencia de condiciones que ponen en peligro la vida.. La piel pálida implica flujo sanguíneo inadecuado. o de la circulación. Este paciente tiene hambre de aire y siente la necesidad de una mejor respiración. lo cual representa un importante sistema de soporte. La calidad de la respuesta del paciente constituye una guía para determinar la función mental. La piel fría es un indicador de perfusión cutánea disminuida y.3 Circulación y Control de las Hemorragias Al aproximarse al paciente después de efectuar la evaluación de la escena. se debe asumir ante todo que es de origen pulmonar y llevar a cabo las medidas necesarias para asegurar una adecuada ventilación y oxigenación de los alvéolos. particularmente cuando está asociada con ansiedad y agresividad. debe aportarse alta fracción inspirada de oxígeno para evitar la hipoxemia que se haya asociada al paciente traumatizado. mas frecuentemente asociada con hipovolemia. . deben valorarse sus características y su fuerza y. si es posible efectuar el tratamiento inmediato de la isquemia cerebral. Temperatura de la Piel La temperatura de la piel disminuye como consecuencia de que el organismo desvía el flujo sanguíneo cutáneo hacia otros territorios orgánicos más importantes. El paciente que trata de quitarse la mascarilla de oxígeno.1.2 Respiración y Oxigenación Se refiere fundamentalmente a la forma de mantener una adecuada ventilación existiendo varias posibilidades de efectuarla: . y cuello.Boca a boca . o cianótica. indicativo de lo adecuado de la oxigenación cerebral. de la ventilación.1. antes de continuar. Identificar las lesiones examinantes. en realidad está haciendo patente otro signo de isquemia cerebral. La presencia o ausencia de pulso carotídeo o radial. esto puede ciertamente ser provocado por un pobre flujo sanguíneo hacia las extremidades por alguna causa. En tanto que la sobredosis de alcohol y drogas y la contusión cerebral son condiciones que no pueden ser tratadas rápidamente. la piel se torna aún más fría y se presenta sudoración marcada. externas o internas. y el pulso carotídeo no lo es cuando la presión esta por debajo de 60mm/Hg. por lo tanto.1.Bolsa resucitadora con entrada lateral de oxigeno Es fundamental asegurar una adecuada ventilación al paciente traumatizado. a. La evidencia mas temprana del desarrollo de hipoperfusión se obtiene evaluando el lecho unguel del dedo grueso del pie o del pul19 . en las cuales la restauración de la circulación ocurre al último. En los estadios tempranos de este último la piel es fría y pegajosa y.Sa. pálido. Si el pulso es palpable.Dirección Provincial de Emergencias Si. El siguiente punto importante en la evaluación de la perfusión es el pulso. el pulso femoral no es palpable cuando la presión 18 está por debajo de 70mm/Hg. y de focos de fracturas. el llenado capilar en dos segundos. La evaluación inicial del pulso determina en primer lugar si existe o no pulso en la arteria que esta siendo examinada. luego. Si el paciente ventila espontáneamente.

Si el paciente se encuentra conciente. empleando el método A.1.5 Exposición con Control de Hipotermia La exposición de todo el cuerpo. la hipotensión en el paciente con TEC debe atribuirse a hipovolemia por lesiones asociadas.Evaluación pupilar . Debe evitarse en lo posible. En casos de fracturas.1.A de alerta (Alert) . lo cual es indicativo de daño encefálico.U de (Unresponsive) No hay respuesta . condenando al paciente a la hipoxia y shock. Por lo tanto. simetría y diámetro de las pupilas. La medición del nivel de conciencia debe efectuarse mediante el AVPU y también utilizando la escala de Glasgow.4 Evaluación Neurológica Inicial Debe ser rápida y sencilla. El mejor signo de resucitación completa es la presencia del lóbulo de la oreja caliente.V. por lo que esos cambios deben servir de alarma y justificación para usar oxigeno en alta concentración y una asistencia ventilatoria temprana. con estas medidas se resuelve la mayoría de las lesiones sangrantes. actúa hemostáticamente deteniendo la hemorragia en el foco. No es necesario hacer movilizar los miembros ya que si existen fracturas pueden provocar impotencia funcional por dolor.Nivel de conciencia. al mismo tiempo. Interesa diagnosticar y tratar particularmente las lesiones que producen síndromes torácicos agudos: . ya que son mas las complicaciones que los beneficios. para evaluar dicho estado en los momentos iniciales. No nos cansaremos de decir que todo paciente con TEC tiene traumatismo raquimedular hasta que se demuestre lo contrario. Simultáneamente.Tamaño .1.1. mas que de daño medular. por su empleo inadecuado. seco y rosado. a.1. a través de un acceso venoso periférico con abbocatt 14. a. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas gar.Tórax móvil .V de (Voice) Respuesta a estímulos verbales .U: . una maniobra útil es evaluar los movimientos de flexo-extensión y aduccion-abduccion de los dedos de la mano. aunque ciertamente es el más dramático.6 Evaluación de las Lesiones del Tronco Las lesiones torácicas constituyen la segunda causa de muerte entre los pacientes traumatizados No obstante que la mayoría de estas lesiones. con utilización del collar cervical semirrigido y colocación de bolsas de arena a los costados del cuello.Dirección Provincial de Emergencias Si. o una almohada rodeando la cabeza y fijando la frente con vendas y tela adhesiva. y también la hemostasia directa a través de la herida. 16 -es decir catéter corto de diámetro grueso.y la administración de soluciones cristaloides -en nuestra medio solución fisiológica o preferentemente Ringer lactato-. Debe valorarse la forma. Un punto importante que debe ser recordado en pacientes con trauma craneoencefálico. y no a consecuencias del daño craneoencefálico.Pro. El primer paso es restablecer la mayor circulación posible e incrementar la precarga cardíaca mediante el reemplazo intravenoso de líquidos. y de flexión dorso plantar de los dedos del pie y la del tobillo.Neumotórax abierto 21 . Las lesiones torácicas que pasan desapercibidas. debe hacerse tratando de no incomodar el pudor ni provocar disminución de la temperatura corporal y las necesidades del paciente consciente. a. es que esta lesiones no causan hipotensión sino hasta que el cerebelo comienza a herniarse a través de la incisura y el foramen mágnum.P de (Pain) Respuesta a estímulos dolorosos 20 .1. las que actúan como expansores efectivos de volumen por un período corto de tiempo. La presión arterial comienza a bajar cuando el paciente está profundamente hipovolémico. con pinzas hemostáticas. Presión arterial La presión arterial es uno de los signos menos sensibles y más tardíos de estado de shock.P. la colocación de férulas inflables aporta dos ventajas: disminuye el dolor y. y sin que implique demora en el traslado del paciente al centro de atención definitiva. El manejo de los problemas de la circulación.Escala de coma de Glasgow. se debe realizar control de hemorragia con el clásico método de la compresión directa sobre el sitio de sangrado o la compresión de la arteria correspondiente en su trayecto anatómico. ya que pueden provocar lesión tisular vascular irreversible. para poder efectuar maniobras diagnosticas o terapéuticas. Debe recordarse que una causa común de depresión neurológica y alteración del nivel de conciencia en el politraumatizado es la hipoxia. un 90%.Sa. identificables por los parámetros antes mencionados se efectúa en varios pasos. la utilización de torniquetes.Reactividad . debe perderse entre 30 y 40 % del volumen sanguíneo. Por esta razón es por lo que el tiempo de llenado capilar. la valoración motora y sensorial en las extremidades constituye una guía clave para identificar déficit localizado a una parte del cuerpo ( hemiparesia o hemiplejia). para que la presión arterial sistólica disminuya por debajo de 90mm/Hg. o no son reconocidas debido a una evaluación incompleta. Por ello debe implementarse medidas de protección de la columna cervical.Igualdad . la frecuencia característica del pulso y la frecuencia ventilatoria son indicadores más sensibles de hipovolemia que la caída de la presión sanguínea. pueden ser manejadas con procedimientos quirúrgicos mínimos. pueden tener efectos catastróficos que afectan la ventilación y la respiración. se tienen en cuenta los siguientes aspectos: .

hiperestesia o distensión abdominal. el trauma abdominal constituye la segunda mas frecuente. Ninguna otra área corporal tiene la particularidad de sufrir hemorragias severas sin evidencia física aparente de lesión. Raramente es posible identificar prehospitalariamente la magnitud de la lesión de un órgano abdominal en particular. Los cuidados prehospitalarios apropiados de un paciente con sospecha de trauma abdominal. Segunda Evaluación Una vez estabilizados los pacientes descompensados con los procedimientos de reanimación. de la cabeza a los pies.Confuso . ninguna tiene la capacidad de almacenar en forma oculta la sangre perdida. en el período prehospitalario.Ruptura traumática de aorta El trauma abdominal es una de las lesiones que frecuentemente que pasan desapercibidas. basado en el mecanismo de la lesión. se puede aplicar la escala de coma de Glasgow: Apertura ocular .Sa. sino en valorar y tratar los hallazgos clínicos y mantener un alto índice de sospecha de una posible lesión abdominal y/o hemorragia intra-abdominal.Ojos .Heridas cortantes . Resulta muy difícil determinar.Hemotórax masivo . pero sin demorarse en procedimientos diagnósticos que no arrojen información útil para el tratamiento imprescindible en la fase prehospitalaria. dolor. Siempre que existan contusiones externas. durante y después de la inmovilización. más minuciosa. rigidez. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado . requieren resucitación con un buen manejo de la vía aérea y control de la hemorragia. Amputaciones Traumáticas Aplicar vendaje compresivo en el territorio amputado.3. inmovilizar las articulaciones por encima y por debajo de las fracturas.No responde 5 4 3 2 1 23 . no intentar reintroducir bajo la piel los fragmentos óseos emergentes.1. debe efectuarse un examen por regiones. colocarlo en hielo y transportarlo con el paciente. .Dirección Provincial de Emergencias Si. aplicar ligera tracción en el miembro. oídos y boca . envolverlo en gasa húmedas y de ser posible en una bolsa plástica estéril. la magnitud del trauma abdominal.Pro. y cuando esto sucede representan una de las principales causas de muerte en el paciente traumatizado.Vía aérea .Nariz. Lo que es más.Taponamiento cardíaco .Al estímulo verbal 3 .Orientado . Todo esto debe ser iniciado y continuado en ruta hacia el hospital apropiado. El paciente con lesión abdominal puede deteriorarse rápidamente sin manifestaciones previas. Entre las causas de muerte por trauma factibles de ser prevenibles.No responde 1 Respuesta verbal .Palabras inapropiadas .Neumotórax hipertensivo . alinear suavemente las fracturas muy anguladas.Cuello 22 Fracturas Realizar examen en todas las zonas de edemas y deformidades.Al estímulo doloroso 2 . lavar el segmento amputado con solución salina o Ringer lactato.Espontánea 4 . los factores que aseguran la sobrevida del paciente consisten en efectuar una evaluación rápida. controlar los pulsos distales a la lesión antes. Sistema Nervioso En esta etapa de la segunda evaluación. El indicador mas confiable de hemorragia intra-abdominal es la presencia de estado de shock de causa inexplicable. La muerte puede tener lugar por una pérdida masiva de sangre provocada tanto por lesiones penetrantes como por lesiones contusas cerradas.Cabeza . - Inmovilización de columna cervical Heridas Tórax Ventilación Contusión miocárdica Lesión de la pared torácica Lesiones pleurales Taponamiento cardíaco Objetos empalados Abdomen Evisceración Cuerpos extraños Hemorragia intra-abdominal Fractura de pelvis Extremidades a. El operador no debe preocuparse en determinar la extensión del trauma abdominal. Por ello.Palabras incomprensibles . una estabilización esencial y un transporte rápido. debe sospecharse sangrado intra-abdominal.

presión arterial. se puede completar la segunda evaluación mientras se realiza el traslado del paciente. El registro debe efectuarse cada 5 minutos y en ese lapso también debe constatarse el estado de las lesiones identificadas.4. a. en base a los parámetros del paciente.Cargar al paciente con la tabla en la camilla de la ambulancia . Con frecuencia las condiciones en el lugar del accidente impiden completar allí la segunda evaluación.4.Dirección Provincial de Emergencias Si.Estabilizar las fracturas .4. Preparación Prehospitalaria Manejo de las distintas lesiones con los parámetros ya señalados.Evitar el sangrado y mantener la hemodinamia . a.Sa.Pro. Parámetros de "Triage" para Transporte Directo a un Centro deTrauma En base a los siguientes parámetros: . La radiocomunicación es indispensable para permitir el enlace entre el médico o paramédico de la etapa prehospitalaria y el centro coordinador. En estos casos.1.Mantener la vía aérea permeable y adecuada ventilación .Combinación de cualquier lesión con quemadura de mas del 15% de superficie.1. o comprimir estructuras 25 . cabeza.Retira el miembro (al dolor) .Localiza el dolor .No hay respuesta 6 5 4 3 2 1 trolados.Evidencia de impacto de alta velocidad . para decidir conductas. abdomen. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado Respuesta motora .Obedece órdenes .6 Comunicaciones Las comunicaciones entre el medio de transporte y el centro hospitalario del que depende. De existir esta categorización.1.1.Escala de Glasgow menor de 13 . la cantidad de hospitales de dicho distrito. magnitud de desastres. por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito).Flexión (al dolor) .Enfermedad cardiorrespiratoria previa a. axilas o ingles . la elección del nivel de complejidad donde se hará la derivación dependerá de otros factores: el tipo de lesiones que presenta el paciente.4.3 Reevaluación Constante del Paciente El centro donde será transportado el traumatizado dependerá de varios factores: la organización sanitaria del distrito donde ocurrió el accidente. pulso y estado de conciencia. a.Heridas penetrantes de tórax. Extricación Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente.Proteger la columna cervical y dorso-lumbar .Edad menor de 5 años o mas de 55 años . disponibilidad de camas y capacidad de recepción. recordando que existen acciones en la atención prehospitalaria que pueden modificar la sobrevida del politraumatizado: . o quemaduras de cara o vías aéreas . requerimiento de equipo.1. Las líneas internas estarán conectadas con todos los servicios hospitalarios y las externas con sistemas de alta complejidad y otros centros.Tórax móvil . Ese monitoreo debe incluir los siguientes parámetros: frecuencia respiratoria. existencia o no de centros habilitados para la atención de traumatizados y de que estos estén categorizados por niveles de complejidad. banda ciudadana.Cargar la camilla en la ambulancia a.1. Se debe hacer un monitoreo contínuo de la condición en que se encuentra el paciente después de completados el primer y segundo examen. cuello. gravedad del paciente. Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya establecidas.Extensión (al dolor) .Presión arterial menor de 90 mmHg .Asegurar al paciente a la tabla larga . de acuerdo a la categorización. una vez que el paciente es cargado en la ambulancia. telefax y todo otro tipo de sistema que le permita una rápida y eficaz comunicación. o debajo de los escombros (aplastamiento).Dos o mas fracturas de fémur o húmero . las lesiones sectoriales se han asegurado y los parámetros vitales han sido con24 b. Atención Definitiva en el Lugar del Accidente a. Por lo tanto debe haber un contacto radial permanente y de doble vía para que el médico supervise y autorice constantemente las maniobras y traslados a realizar por el personal. son fundamentales. características del traslado.1. externas y comunicaciones por radio VHF. Monitoreo durante el transporte de diversas funciones. el " trauma Score" que le corresponda. como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical. y la distancia y el tiempo calculado para llegar al centro de derivación. números de víctimas. Deberá tener líneas internas.Frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29 por minuto .2 Transporte Llevar al paciente al hospital adecuado.5. como así también con los eventuales centros de derivación.

en casos de vehículos con sistemas eléctricos verificar en primera instancia la necesidad de desplazar asientos.Lugar preciso del accidente .Sa. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal de la ambulancia. .Verificar presencia de agentes combustibles en el lugar y en la medida de lo posible retirarlos. tabla espinal larga.Condiciones del vehículo (inestabilidad) . que se hallen en el lugar.Retirar todo objeto. La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravísimos del politraumatizado explica que. Para esto.Realizar todas las maniobras con seguridad.Ubicar la unidad de rescate urbano a una distancia de 25 metros (como mínimo) de la zona del accidente con códigos intermitentes y señalamientos de emergencia. verificando el procedimiento antes de realizarlo. volante y/o puertas por medio del sistema eléctrico de estos .En su caso materiales y/o equipo de apoyo para aproximarse al vehículo (cuando se desplomen a barrancos) .1.Condiciones climatológicas que prevalecen . tabla espinal corta. la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas.Vías alternativas de acceso . suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema.Contar con equipo de protección personal básico para trabajar en el área . Eliminación de Riesgos Resulta de vital importancia eliminar todo tipo de riesgos a la integridad física de las víctimas y del personal rescatista. Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se realice dependerá la vida o muerte del politraumatizado.Poseer extinguidores a la mano para uso inmediato en caso necesario . rapidéz. quienes deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia. especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención.Retirar corriente eléctrica del vehículo (baterías) por tierra. b. inhibirlos y/o contenerlos .Tiempo de evolución del accidente .Dirección Provincial de Emergencias Si. o colapso de estructuras adyacentes . . 27 26 . inmediato al accidente.Circulación en la que se presenta el accidente .Numero de víctimas "prensadas" . La eliminación y/o control de riesgos incluye los siguientes factores: .No realizar maniobras de arrastre del vehículo con lesionados y/o personal abordo .Personal y equipo presente en el lugar b.No utilizar motosierras en presencia de agentes combustibles . en no pocas circunstancias. sin riesgo de agravar lesiones.Condiciones de tráfico vehicular . En caso necesario cerrar el sector.Cantidad de lesionados .Estabilizar y/o asegurar el vehículo firmemente antes de iniciar maniobras de Extricación. El equipo de salud que actúa en estas circunstancias generalmente no está integrado por un médico. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente.Pro. "se atienda a un politraumatizado. se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver". la cual incluye los siguientes puntos: . material y/o cristal que represente peligro para la víctima y/o el rescatista .Tipos de vehículos involucrados . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad.Cantidad de vehículos involucrados .Hora del día .Peligro de explosión. Evaluación Primaria Para realizar Extricación vehicular es indispensable como principio realizar una evaluación clara y precisa de la situación que se presenta. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período.En su caso. materiales que transportan . seguridad y decisión. fuego.2.

Asientos . .Signos de asfixia. carotídeo o femoral. . .Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos. o o o Por lo tanto es primordial saber desplazar y/o movilizar estas áreas: .Pedales b. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado b. etc. Intubación con canúla de Mayo. tres factores básicos son: . apósitos.Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves..3. .Toldo . midriasis y ausencia de movimientos respiratorios determinan la tríada que permite el diagnóstico inmediato. etc. vómitos.3.Si se tiene en ese momento. El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o sangre. se emplea una cánula de Mayo. etc.Restitución de la respiración: respiración artificial boca a boca. .Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de sus lesiones.Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente elevado. Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea.Puertas . adoptar las medidas de seguridad pertinentes para el evento especifico que se presenta.Separar de inmediato a los simplemente contundidos.Por último. en estos enfermos se debe proceder a: 1 Establecer una vía aérea permeable: .Restitución de la circulación: masaje cardíaco externo.Posición semisentado.Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás. venda elástica.Conocimiento previo de uso adecuado de los equipos de rescate . ya que el riesgo de muerte es inminente. recostado sobre el lado enfermo.1. como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado. .Volante . fijando con tela adhesiva. 3 Restaurar la dinámica circulatoria: . Buscar en ellos: .Y control apropiado de la situación y de las emociones Las partes vehiculares que condicionan el mayor índice de lesiones y daños para los ocupantes son: . . histéricos. fajas. faringe.El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial.Signos de hemorragia grave externa o interna.Tablero .Pro. Técnicas de Salvamento y Extricación vehicular con Equipo Manual Para realizar Extricación vehicular es indispensable. colocación de cánula endo-traqueal previa a intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu. . traccionando la mandíbula hacia adelante. etc. respiración boca a boca. ante todo. .Soltar ropa. Debe conseguir: . .Si hay fracturas de varias costillas. heridos no complicados. la restitución de la circulación sin adecuada ventilación es inútil.Signos de shock.Quien dirige el equipo de salud. cinturones.Sa. Procedimiento a Seguir . prótesis dentarias. corpiños. pañuelo. etc. laringe: sangre.Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca. 28 29 . . debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones graves. Con estos la vida puede mantenerse por un período lo suficientemente largo. Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas.Dirección Provincial de Emergencias Si.Seguridad y responsabilidad de los rescatistas urbanos . . 2 Ocluir heridas abiertas de tórax: . idealmente un médico o enfermera capacitada. Quienes presenten estos signos requieren de una atención inmediata e intensiva. De acuerdo a la jerarquía de las lesiones. .Taponamiento de la herida con gasa.

Para su colocación. herméticamente cerrada. Debemos colocarlo siempre antes de movilizar al paciente. permitiendo el transporte sobre ella a modo de camilla. .Elevación de las extremidades. utilizando las correas de sujeción. utilizándose en pacientes para su extracción del vehículo. Está indicado especialmente. suficientemente entrenado. los propios elementos de inmovilización empleados pueden dificultar y en ocasiones impedir la realización de un correcto soporte vital del lesionado.2. quedando perfectamente inmovilizado. Siempre movilizaremos al herido formando un bloque que estabilice toda la columna vertebral. observamos que entre ellas se incluyen situaciones que son fácilmente tratables por un equipo asistencial que incluya personal médico y de enfermería. Sólo se recogerán los pacientes sin una inmovilización adecuada previa si existe peligro de incendio. cuello y tronco. Tener que retirar de nuevo los elementos de inmovilización. que se separa en dos mitades. mientras la otra adapta y fija. es el método de elección para víctimas que se encuentran tumbadas sobre una superficie más o menos regular. en caso de sospecha de lesiones de columna vertebral. asfixia o la presencia de una hemorragia imposible de cohibir dentro del vehículo. . permitiendo colocarla con un mínimo movimiento del paciente. La tabla espinal se utiliza para la retirada y transporte de víctimas en las que se sospecha que presentan lesiones de la columna vertebral. el colchón se adapta perfectamente a la curva de su cuerpo adquiriendo una gran rigidez al realizar el vacío (mediante una bomba manual). ajustándose posteriormente mediante correas al tronco. una vez colocado el paciente. explosión. mientras que el otro arrastra la mitad correspondiente por debajo del paciente. llamada también de tijera. Si el paciente no ha sido estabilizado. que facilita posibles maniobras de reanimación. rellena de partículas esféricas muy pequeñas de un material sintético ligero. Posteriormente. Habrá que escoger el tamaño adecuado para cada víctima. La camilla de cuchara. uno de los integrantes del equipo estabiliza manualmente la columna cervical. se debe mantener la tracción del cuello. Si volvemos a revisar las causas de evacuación inmediata.Compresión digital. Supone un plano rígido debajo del paciente. el tratamiento de las lesiones detectadas. que garantice una correcta fijación del cuello. Se compone de una envoltura neumática. de inmediato. al fijar toda ella en un mismo plano axial.1. longitudinalmente. diagnóstico y valoración de las lesiones deben ser prioritarias a cualquier movilización.Pro. si ha sido personal paramédico el encargado de la atención inicial. c. o c. haremos lo mismo con la otra mitad.Taponamiento con gasa. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos. pañuelo y vendaje compresivo. cerrando éste posteriormente con el velcro que posee. Medidas de Urgencia en el Lugar del Accidente. se les coloca en tabla larga. algodón. Es semirígido reforzado en su interior con bandas metálicas. Para su correcta colocación son necesarias más de una persona. Estabilización Actualmente se prefiere la estabilización "in situ". el personal sanitario está más familiarizado con todo y aplica de manera más fácil los protoco30 los estándar de tratamiento El collar cervical es un material imprescindible en la asistencia al politraumatizado para inmovilizar la columna cervical ante la más mínima sospecha de lesión de ésta. Permite movilizar el tronco y la 31 . El colchón de vacío es el mejor sistema de inmovilización completa. para conseguir las mejores condiciones tanto para el equipo de rescate como para el paciente. en posición horizontal. A menos que la permanencia en el lugar del accidente suponga un peligro evidente para la vida del paciente o del equipo asistencial. Si tuviéramos que retirarlo para realizar una intubación. De esta manera. . va a suponer exponer al paciente a manipulaciones y movilizaciones innecesarias. No descuidaremos en ningún momento las medidas de resucitación que se consideren oportunas. puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock. El dispositivo de salvamento de Kendrick es una evolución de la tabla corta.Sa. Uno de los integrantes del equipo se colocará al lado del accidentado para traccionar levemente del tronco. se pone la camilla al lado del paciente.Dirección Provincial de Emergencias Si. Sólo es justificable la evacuación inmediata del paciente sin estabilización. intentando después el traslado directo a la ambulancia. simultáneamente con la evaluación de la vía aérea. completando las medidas de inmovilización de columna y miembros. La tabla corta inmoviliza cabeza. colocándose a modo de chaleco entre la espalda de la víctima y el respaldo del asiento del vehículo. Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. preferiblemente el vehículo asistencial. se procederá en todos los casos a una correcta inmovilización que evite lesiones secundarias. Las medidas de estabilización. Aquí. separando sus dos mitades y poniendo una a cada lado del mismo. cabeza e ingles. Una vez extraídos. Movilización del Traumatizado Realizaremos la retirada del paciente del lugar donde es encontrado y su colo cación en un medio más favorable. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado 4 Control de hemorragia externa: De acuerdo a su magnitud. reponiendo el collarín en cuanto se termine la técnica. pelvis y extremidades. además de una pérdida de tiempo. ajustables en su longitud de modo que la cabeza y los pies queden dentro de las mismas. e iniciando. Inmovilización y Traslados c. empleando el equipamiento instrumental que sea necesario. confirmando que los cierres que juntan las dos partes se encuentran bien asegurados antes de elevar la camilla con la víctima. con una válvula que permite hacer el vacío. Se trata de una camilla de aluminio ligero con palas extensibles ligeramente cóncavas. sin que dificulte la respiración de la víctima.

se debe tener mucho cuidado que los movimientos sean coordinados para sostener el cuello y la espalda. Su objetivo es inmovilizar la columna y prevenir mayor daño. una tabla espinal. . revestida de aluminio. . Coloque cada correa sobre una pierna. Origen USA c. como parálisis. Recuerde: la tracción excesiva puede causar parálisis permanente. por uso de drogas o alcohol). .Baje la espalda del paciente hacia la tabla larda y deslícelo junto con la tabla corta hasta acomodarlo en la tabla larga. situarse detrás del paciente. . Coloque la tabla larga en la puerta hasta que esté debajo del paciente. como un solo bloque. si es posible.Cualquier paciente involucrado en trauma con déficit neurológico obvio. Es compatibles con rayos X y primeros auxilios que sean dados en el lugar. a modo de espejo. . En caso de un accidente automovilístico.Dirección Provincial de Emergencias Si. En caso de duda. pero que su evaluación es difícil debido a alteración del estado mental (por ejemplo. debe colocar un collarín semirígido. agiliza su aplicación.3. A los pacientes que requieren inmovilización deben realizárselas antes de moverlos. en lo que a inmovilizadores de personas en espacios reducidos o accidentes automovilístico se refiere.Asegure al paciente a la tabla: usualmente hay dos correas para esto. Aplique si es necesario acojinamiento debajo de la cabeza y del cuello para mantener una posición neutral. . Gire al paciente de tal manera que su espalda esté hacia la puerta por la que saldrá.Cualquier paciente sujeto a fuerzas de desaceleración.Coloque la tabla detrás del paciente. cuello o espalda. Fácil de enrollar para su transporte y embalaje. esto lo puede hacer mientras otro rescatador hace la evaluación y manejo de los ABC’s. "Inmovilice al paciente". cruce el pecho y luego únalas con las correas superiores contralaterales que vienen de los hombros. hacia atrás alrededor de la parte externa de la misma pierna. así que debe inmovilizar el cuello y la columna antes de empezar la extracción. El primer rescatador continúa la inmovilización del cuello mientras la tabla corta se coloca en su lugar. Inmovilización de Columna usando Tabla Corta La tabla corta se usa en pacientes que están en una posición (como en un automóvil) que no permite el uso de la tabla larga. c.Recuerde que las prioridades de la evaluación y manejo se hacen antes de colocar los dispositivos de inmovilización.4. pues su diseño envolvente de alta flexibilidad. . Presenta dos caras. colocar sus manos a cada lado de la cabeza del paciente e inmovilizar el cuello en una posición neutral.Un rescatador debe. c. debilidad o parestesia (adormecimiento u hormigueo). siempre trate de darse cuenta de la función motora y sensorial de las extremidades antes de mover al paciente. la cabeza y el cuello. Usada tanto para dar abrigo al accidentado (superficie dorada hacia el paciente para que devuelva a este la mayor parte del calor irradiado) como para proteger del sol (superficie plateada hacia fuera).Cualquier paciente involucrado en trauma que se queje de dolor en la cabeza. ligero y resistente e impermeable al agua y al viento. . minimiza riesgos ante posibles heridas y provee de gran rigidez. . Pacientes que Requieren de Inmovilización de Columna . . Este paso es parte de los ABC’s de la evacuación. Las correas con códigos de color facilitan la tarea incluso en zonas muy estrechas. puede ser colocada en una camilla normal. Esto se hace al mismo tiempo que comienza la evaluación de la vía aérea. . refleja la radiación térmica y luminosa. .Cuando tiene al paciente lo suficientemente estable para comenzar la ferulación. Puede ser adaptado a niños y mujeres embarazadas y al aplicarlo invertido es posible usarlo como una tablilla de cadera. y girar a la víctima hacia la puerta del vehículo y extraerla de su interior. por un lado dorada brillante y por el otro plateada que. debe inmovilizar al paciente antes de retirarlo del desastre. Se involucra más movimiento en la extracción que en cualquier otra ocasión. Afloje las correas en la tabla corta y permita que se 33 32 . La manta de supervivencia es de material plástico muy fino.5.Pro. llévelas hacia abajo por entre las piernas. Posteriormente. o un colchón de vacío sin necesidad de retirarle este dispositivo.Apriete las correas hasta que el paciente esté perfectamente asegurado.Cualquier paciente inconsciente que pudiera haber tenido trauma.Cualquier paciente involucrado en trauma que esté inconsciente. . .Transfiera al paciente a la tabla larga.Sa. Si hay personal suficiente. . A excepción de situaciones que requieren de extracción rápida de emergencia. neutralizando el torso. Quizá tenga que mover al paciente hacia delante para colocar al paciente en su lugar.Cualquier paciente involucrado en trauma con lesiones en cara o cabeza.Cualquier paciente involucrado en trauma que pueda tener lesiones de columna. Alguien debe sostener sus piernas de manera que sus muslos queden en un ángulo de 90 grados con el torso. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado cabeza. Chaleco de Extricación Ferno Este chaleco es un producto muy versátil. Tres agarraderas están integradas para asistir el control del paciente durante su aplicación y traslado.Asegure la cabeza del paciente a la tabla con un trozo ancho de tela adhesiva o venda elástica alrededor de la frente.

Sa. . c. Traslado . Un punto a tener en cuenta es que el control de hemorragias. heridas abiertas de tórax. aunque los recursos de atención sean modestos. pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación.Fracturas no complicadas. de tal forma que el tiempo de rescate y valoración no debe sobrepasar los 12 minutos. debe seleccionarse según una inteligente apreciación de sus condiciones generales: .1.Detener o controlar el tránsito.Lesiones de tórax o de vía aérea que requieren de ventilación asistida . existen ciertas situaciones donde debe usarse un método más rápido. diagnóstico. Extricación Rápida Los pacientes que quedan dentro de un vehículo después de un accidente se estabilizan sobre una tabla corta (o dispositivo de extracción). si acaso presenta vómito. . heridos no complicados. . y luego se transfieren hacia una tabla larga.Dirección Provincial de Emergencias Si. c. heridas de cuello.Controladas por personal auxiliar competente.Este procedimiento solo se usa en situaciones donde la vida de la víctima está en peligro inmediato.7. etc.Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades. Auque esta es la mejor manera de extraer un paciente con posible lesión de columna. que no admiten demora en llegar a un centro asistencial. Situaciones que Requieren de Extricación Rápida La valoración de la escena muestra una condición que puede poner en peligro inmediatamente la vida de la víctima o la suya.Señalización adecuada del sitio del accidente.6. víctimas de un accidente colectivo. El paciente debe permanecer inmovilizado adecuadamente. .Fuego o riesgo de fuego inmediato . con las máximas medidas de seguridad y siempre bajo supervisión médica minuciosa.Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva.Enfermos en shock.Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales. al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. considerando que pueden ser muchos los enfermos.7. c.Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave.Traumatismos encéfalocraneanos abiertos o cerrados. 35 34 .Exposición continua a tóxicos. . asfixia grave. c. y los medios de traslado son siempre limitados. se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo y carácter de sus lesiones.Pro. . Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales.Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida.Paro cardíaco o respiratorio .Identificación de cada paciente que se evacúa con datos completos. Se trasladan a un hospital de primera categoría. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado extiendan las piernas del paciente y después apriételas nuevamente. . .Seguras. Técnica de Traslado En general. . Cuando lo haya asegurado de esta manera será posible girar completamente de lado al paciente.Apartar a los curiosos. .Una estructura con riesgo de colapso .Rápidas.Los enfermos con lesiones extremadamente graves.Prioridad de traslado Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad.Obstrucción de la vía aérea que no puede retirarse con levantamiento mandibular o barrido digital . La evaluación primaria del paciente muestra una condición que requiere intervención inmediata que no puede hacerse dentro del vehículo. . Asegure ahora al paciente a la tabla larga con correas y fije su cabeza con un equipo acojinado para inmovilización. debe anotarse en el reporte escrito y debe estar preparado para respaldar sus acciones bajo la revisión de su dirección médica. . Entre éstos. grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas. .6. Se trasladan al hospital más cercano: .Fracturas expuestas. etc.Shock profundo o sangrado que no se puede controlar .Peligro de explosión . Una vez efectuado lo referido en la valoración y tratamiento anteriores. Este es un ejemplo de "situaciones desesperadas que requieren medidas desesperadas".1.Traumatismos máxilo-faciales. Siempre que se use este procedimiento.Maniobras suaves. . Ejemplos: . . . vías venosas y la inmovilización de fracturas pueden ser realizados en ruta.Nivel de agua que aumenta rápidamente . el paciente se trasladará en el menor tiempo posible al centro hospitalario adecuado. .

va descendiendo con la altura. la independencia de los aeropuertos.Aviones . Existen excepciones a esta regla. es de 10.Dirección Provincial de Emergencias Si. su intervención está condicionada por dos factores de seguridad: . La Asistencia Durante el Traslado c. guardia civil y bomberos. por lo que cada vez que se va a desfibrilar. No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo. para las personas normales. terrestre o aéreo. acerca de la seguridad en tierra que supone acercarse a un helicóptero con sus motores en marcha. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado . con una dotación mínima similar a la de las ambulancias. Para volar. incluso. su cercanía y la capacidad física del mismo. en función de la gravedad del paciente. Su uso viene limitado por necesitar de condiciones meteorológicas óptimas. debe reunir requerimientos mínimos. su rapidez y la posibilidad de trasladar equipos y personal al lugar de destino elegido. velocidad o disponibilidad. el Centro Control de Emergencias colaborará.1. a familiares.7.Otros vehículos aptos por su estructura. pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias. no estar presurizados y tener un alto nivel de ruido. además del de la altura. A estos sólo les afectará las fuerzas de aceleración y desaceleración consiguientes al movimiento de la aeronave.2. del tipo de carretera.7.2. . los servicios que ofrece cada centro. Como norma general.No presurizados. y dotada de material y medios terapéuticos básicos. La altura máxima de vuelo sin uso de oxígeno suplementario. oca37 . etc. necesitan de condiciones meteorológicas óptimas y precisan aeropuertos fijos.Helicópteros Es el medio aéreo más indicado en distancias entre 50 y 300 Km. Destino El hospital elegido será aquel que disponga de los medios técnicos necesarios para tratar adecuadamente las lesiones que presenta el paciente. como es el caso de una hemorragia no controlada o el de una intubación imposible. en los que la presión atmosférica no varía respecto a la del mar.2.2. sin otros elementos de apoyo. Sería también de interés el conocimiento mínimo de la población. etc. Tiene inconvenientes. El Destino c.2.Identificar colaboradores idóneos para que den informes referente al accidente y enfermos.2. auxiliares. En el transporte sanitario por vía aérea.7. como son: el material electromedico puede producir alteraciones en los equipos de navegación. En caso de existir varios centros. pabellones.1. condiciones de uso de las vías. en los que estaría justificado el traslado al hospital más próximo.2.3.No malgaste su tiempo en menesteres secundarios. periodistas. camas. .Sa. se utilizan dos tipos de medios: . también hay que tener presente el peligro de deflagración por la posible acumulación de oxígeno en alta concentración (en España las autoridades de Aviación Civil prohiben desfibrilar en vuelo).Altitud Este factor es importante sólo en los aviones no presurizados y helicópteros. distancia a los centros asistenciales. etc. .7.000 pies. en los que la presión atmosférica en el interior del aparato. . Sin embargo. situación meteorológica y lugar en que nos encontremos. La ambulancia debe permitirnos un mantenimiento estricto de los cuidados sin suspender la asistencia. No obstante.2. c. valorando las lesiones y necesidades del paciente.Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados.7. gravedad de sus lesiones. y radio que les permita un contacto permanente con el Centro Control. Transporte Existen tres aspectos fundamentales: c.Pro. policía local. debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo. 36 En orden de preferencia tenemos: . . se deben a los siguientes hechos: . El Medio de Transporte a Emplear c.La existencia de helipuertos permanentes o de helisuperficie con las suficientes garantías de seguridad. exista personal capacitado para solucionar la emergencia. Los factores que van a interferir en la fisiología del paciente durante el transporte aéreo.Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves. es preciso avisar al piloto.La coordinación con los miembros de protección civil. para que preparen con tiempo el equipo de médicos. no siempre va a ser el más próximo el idóneo. hace que sean los medios ideales para el transporte. siempre y cuando en éste. su maniobrabilidad.7. Utilizado fundamentalmente para casos de difícil acceso terrestre o traslados desde zonas rurales alejadas. enfermeras.Presurizados. El transporte aéreo normalmente es realizado en helicóptero. Medio de Transporte Debe elegirse el medio de transporte más adecuado. Por ello. . . independientemente de la altura. como el habitáculo amplio para todas las maniobras de acceso al paciente.Ambulancia acondicionadas con elementos de atención médica básica. de la distancia e. donde la mortalidad llega a ser hasta 5 veces superior al medio urbano. c.

rotura timpánica.Temperatura A medida que ascendemos. . . debido a la expansión del gas de su interior. anemia. no son recomendables en este transporte. por lo que se deberán hinchar con agua. . edema agudo de pulmón y cualquier trastorno isquémico. se emplearan auriculares de comunicación en cabina con micrófono incorporado. desgarros vasculares y roturas de las vísceras. para solucionar este problema. podrán sufrir desinserciones de sus pedículos. . lo cuál tiene importancia en las drogas en perfusión. De realizarse vía central torácica.Los órganos internos. Por eso es de importancia el diseño y aislamiento mecánico que tienen las plataformas de las camillas. De esta forma. ventilatoria y circulatoria. Es importante este factor que limitará una comunicación adecuada con el paciente en el caso de cambios clínicos. La segunda. por lo que habremos de modificarlas. a medida que desciende la PO2.Paciente inmovilizado con colchón de vacío y asegurado con cinturones. Serán muy susceptibles a estos cambios los pacientes portadores de insuficiencia respiratoria. ante una brusca aceleración y desaceleración. aumentadas en dos ó tres veces. Es un factor más a tener en cuenta. aún sin golpe directo. .Ruidos El nivel de los mismos es tan alto que deben tomarse medidas de protección acústica. hiperventilación refleja. siempre en decúbito supino.Distensión en tubo digestivo: aerofagia.Vibraciones Se considera que las vibraciones son biológicamente peligrosas cuando su frecuencia se sitúa entre 4 y 12 Hz. politraumatizados. 39 . . . según su estado crítico. cuándo se asciende. van a sufrir traumatismo debido a dos circunstancias.Repercusión sobre órganos y sistemas . deberemos abrigar al paciente y valorar este factor muy especialmente en quemados. por lo que de no disponer de calefacción en el habitáculo. pudiendo producir lesiones en la mucosa traqueal. siendo preciso revisar su dureza. ya que las vibraciones se transmitirán fácilmente a la camilla y al propio enfermo. perforados en la parte superior con una aguja hueca para igualar presiones ó bien con sistemas de microgoteo ó conectados a bombas de perfusión. también aumentarán su presión. de forma que. y aumentar el riesgo de hemorragias en pacientes politraumatizados ó en situación de shock. úlceras diverticulares. riesgo de vómito. tanto para el paciente. La primera debido a que no son órganos fijos. siendo mejor dos. aumentará la PCO2. y si no damos apoyo suplementario.Fuerzas de aceleración y desaceleración Por lo general son de menor importancia y transcendencia que en el transporte terrestre.Dirección Provincial de Emergencias Si. cardiópatas y recién nacidos (incubadoras).Pro. 38 pueden acarrear consecuencias importantes. que una. se le proporcionaran unos simples auriculares de protección acústica o bien unos auriculares idénticos a la tripulación. Los balones traquéales usados para la fijación de los tubos orotraqueales. Para compensar estos parámetros. aumentan el nivel de vibraciones. asegurar radiológicamente ausencia de complicaciones tipo neumotórax. . siempre será mejor la elección de un rotor principal con más de dos palas. según el estado del paciente. Todo enfermo que es trasladado en un medio terrestre. tratarlos con válvulas unidireccionales.Aparato respiratorio: agravamiento de neumotórax y posible rotura de bullas. Todos deberán ser monitorizados con oxímetro de y capnógrafos portátiles en el caso de que se considere necesario. pueden producir efectos indeseables. motivada por el aumento aparente de peso que experimentan al ser desplazada su masa. aumento de la presión diafragmática. Se evita colocando siempre una sonda nasogástrica y opcionalmente rectal. pudiendo llegar a la inconsciencia y alcalosis respiratoria. En cuanto a la elección de la aeronave. especialmente en los capilares sanguíneos. Así. En el caso de que se desee perfundir volúmenes altos. shock. Debido al excesivo nivel de ruido en la mayoría de las cabinas. como para los acompañantes. la temperatura desciende notablemente. por lo contrario disminuirán su consistencia. deberá contarse con material electrónico. . por lo que de ser precisa su vigilancia. los envases plásticos permitirán el acoplamiento de un balón de presión. y la imposibilidad de la toma de constantes como la TA por manguito. Se alterará así mismo el ritmo de los goteros.Consideraciones Prácticas del Transporte Aéreo no Presurizado .Repercusión sobre el material asistencial: todos los equipos neumáticos aumentan sus presiones. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado sionando tres fenómenos importantes: . La expansión de gases influye también en los volúmenes pulmonares suministrados en la ventilación mecánica. A niveles menores. va a sufrir una serie de influencias mecánicas y que. nuestro organismo reacciona con aumento del gasto cardíaco.Siempre con vía venosa accesible. . en el caso de los helicópteros. Los colchones de vacío de inmovilización. en todos los casos se les monitorizará la temperatura corporal. Es imprescindible descartarlos con RX antes de realizar el traslado y en caso de existir. agravamiento de íleos. seguras y amplias. dehiscencia de suturas abdominales. .Disminución de la presión parcial de Oxígeno: según aumenta la altitud. nivel a partir del cuál se puede producir destrucción tisular. el ritmo será más rápido y más lento al descender. . ya que los de sólo dos palas.Nunca evacuar sin estabilización previa. Se entiende fácilmente la necesidad de una valoración previa y el suministro de oxígeno suplementario ó incremento de la FiO2 en el caso de los pacientes ventilados. como dolores articulares y ansiedad. el pantalón antishock y las férulas neumáticas utilizadas en la inmovilización de fracturas.Otros órganos: aumento de la presión intraocular. se emplearán siempre envases plásticos.Sa. por lo que se deberá disminuir el volumen vital ligeramente a medida que ascendemos.

emplear bombas de infusión. descartar anemia. prevista en cada centro. d. a lo que se le agrega tipo de lesión y estado mental. debemos ser capaces de continuar la terapéutica iniciada. incluyendo la hora. .Si hay ventilación mecánica: disminuye el volumen vital con la altura.3. La mayoría de los sistemas de emergencias médicas modernos tienen criterios de triage bien definidos que determinan cuales victimas de accidentes necesita ser evacuados a un centro de mayor complejidad y cuales se pueden tratar en un hospital local (evitando la sobrederivación tan frecuente en nuestro medio). Monitorización con oximetro de pulso y aumentar suministro de oxígeno con la altura.Control de TA no invasiva. La transferencia es el proceso de la entrega del paciente al equipo de urgencias del hospital de referencia. >29 3 Frecuencia 6-9 2 cuando mayor es el número mayor son las Respiratoria 1-5 1 probabilidades de sobrevida. el cual utiliza tres parámetros clíniTRAUMA STORE Revisado cos claves .1 Triage de Campo Para que un sistema de triage sea válido debe reunir los criterios de rapidez y eficacia. c. ya que ellos influirán fuertemente en la oportunidad de evacuación y a que hospital será derivado.Si se usan drogas vasoactivas. circulatorio. informando al equipo receptor cual es la situación del paciente.1. Los sistemas de triage conocidos utilizan siempre una combinación de los criterios siguientes: Mecanismo de lesión.Disponer de material completo para RCP. se recuperará la operatividad en el menor tiempo posible. Triage actualmente significa una rápida evaluación clinica que determina el tiempo y la secuencia en los cuales los pacientes deben ser vistos en el departamento de emergencias. drenaje con válvulas unidireccionales. con los datos obtenidos. sencillo de hacer y que sus datos sean reconocidos universalmente. . .Sedar al paciente y evitar ansiedad. Repetiremos la valoración reglada y completa e igualmente. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado . . de tórax previo a la evacuación y sí hay neumotórax. el estado previsible de éste a su llegada y las posibles necesidades inmediatas de tratamiento. Sin embargo. . > 89 4 Como se puede observar este es un Presión 76-89 3 Arterial sistema de triage de campo muy útil. Estas decisiones se basa en una rápida evaluación del paciente y valoración de signos vitales. que brinda un dato importantisimo 1-49 1 0 0 como es la posibilidad de sobrevida. de acuerdo a algunos valores se VALOR PUNTAJE le asigna un número.Pro. Realizaremos un breve historial clínico. . .Protección acústica.7. . alrededor del 1800 (triage deriva de la palabra francesa trier que significa to sort). por lo que lo trataremos por separado.Emplear el menor techo de vuelo posible. Hasta que algún médico del hospital asuma la responsabilidad del enfermo. Lo ideal es hacer esta entrega en una zona de recepción de emergencias (de enfermos críticos). de identificar nuevos problemas y de tratar las posibles complicaciones.Sa. . elección del tipo del mismo y elección del mejor hospital de destino. Existen divergencias en el triage de campo y el intrahospitalario.En el caso de tener que proceder a una cardioversión.Abrigar si hace frío y no existe calefacción. en el lugar de accidente significa la oportunidad de transporte.. Triage Prehospitalario d. mantendremos un continuo contacto con el hospital. desde el punto de vista ventilatorio. Asistencia durante el Traslado La primera norma antes de iniciar cualquier transporte es intentar la estabilización del paciente.Gases arteriales previos a la evacuación. . Criterios anatómicos de lesión.1. fácil de 50-75 2 Sistólica realizar. monitorizar presión de vía aérea e hinchar balón traqueal con suero. Triage El triage nació en Francia. debemos mantener nuestra asistencia.Todos los sueros empleados con envase plástico. 9-12 4 Escala de Glascow 6-8 4-5 3 3 2 1 40 41 . Uno de los mejores ejemplos de triage de campo rápido y útil es el Trauma Score Revisado. . que se calcula 0 0 con una formula. avisar con anterioridad a la tripulación. de la suma de los 3 10-29/min 4 parciales se tiene un numero total de 1 a 12.Antes del traslado.Dirección Provincial de Emergencias Si. La entrega en el hospital se acompañará de una completa información tanto verbal como escrita. etc. rectal opcional. Finalizados traslado y transferencia. la valoración clínica realizada y las medidas de reanimación vital que han sido precisadas. Perforar con aguja para igualar presiones. debido a la necesidad de priorizar el cuidado de la atención de los soldados heridos en batalla. d. reponiendo el material empleado y acondicionando el interior del vehículo para cualquier nueva situación de emergencia y demás medidas de soporte vital avanzado. y que requiere un mínimo de entrenamiento para 13-15 5 su realización. .2.Rx. . y Parámetros Clínicos.Monitorización electrocardiográfica. lugar y mecanismo del accidente.Sonda vesical y sonda nasogástrica a todos.

Las posibilidades de integración de este módulo son (ver cuadro). De acuerdo a las distintas patologías que el paciente pueda tener. .Sa.Palabra Pts diendo luego a identificar los Palabra normal 2 pacientes con la tarjeta correspon. según nuestro criterio. Esta escala agrega a los signos de deterioro fisiológico la modalidad lesional: Circulación (Cramp). que requiere de una dirección en el sitio de accidente firme y capaz.Pro.Existencia de lesiones. Se profundiza a continuación sobre el método. Si bien existen numerosos métodos.M). proce. R: Respiración y Tórax Pulso Se examina en forma rápida y 60-100 simultánea: >100 <60 . No pronuncia palabra comprensible 0 Existe una leve diferencia Pts en los colores de tarjeta adoptada Examen Motor Responde ordenes 2 por Argentina de la coloración Decorticación-Lesión en Miembros 1 internacional. ya que esto hace que se puedan identificar y transportar rápidamente aquellos pacientes con grandes probabilidades de sobrevida. . defensa o lesiones. es un sistema imperfecto y antidemocrático.El ordenamiento de acuerdo a estos elementos.Valoración de urgentes en cuanto a su gravedad y a la posibilidad de sobrevida en el tiempo. la topografía y cinemática lesional y la edad y otros factores agravantes o reductores de morbilidad. . Deben evaluarse en forma simétrica y de los periféricos a centrales. . . 100 85-100 < 85 Relleno Capilar 3-4 >5 No hay Lesión Ausente Presente Presente o no Pts 2 1 0 Pts 2 1 0 A: Abdomen Se realiza la semiología clásica que evalúa dolor. proponemos el Crams Scale de Gormican adaptado a nuestro medio como CRAMP y adoptado por resolución biministerial (Salud y Defensa) en 1988.Dirección Provincial de Emergencias Si. Un dedo gordo frío al tacto supone hipoperfusión y. defensa o lesión 1 Vientre en tabla 0 M: Motor / P: Palabra Se evalúan en forma simultánea con sencillas pruebas que determinan el compromiso neurológico y las lesiones motoras en los miembros.V.Frecuencia y modalidad res. El primer elemento a determinar es que. se agrupará a los mismos en 5 categorías.2. Abdómen (crAmp). . Respiración (cRamp). considerando al mismo como la objetivación del criterio. implica severa alteración de la microcirculación. + de 80 mm. Intervienen en esta determinación factores como el impacto fisiopatológico. La mejoría en los resultados del triage de campo necesita de la imprescindible comunicación e integración con los recursos médicos disponibles. nos interesa solamente la tensión arterial sistólica. Clásicamente. Este último signo tiene más estrecha relación con la posibilidad de sobrevida. Hallazgos semiológicos Semiologia Abdominal Pts Semiologia Normal 2 Dolor. la cual destina a los Descerebración o No responde al dolor 0 fallecidos el color negro. de aparecer livideces sobre todo en la región suprapatelar. son los 5 territorios evaluados con tres posibilidades 0. permite distinguir a los 43 Frec Resp Tipo 10-35 Normal <10 >35 Disnea Apnea Estertor . C: Circulación Se valora el estado hemodinámico con procedimientos simples.Tensión Arterial: A los fines de este sistema de triage.Pulso: Normal en el adulto--60-100 por minuto. a los críticos no recuperables con azul. un sistema de Triage en EVM se diseña para determinar las prioridades de tratamiento y de transporte de las víctimas. y el relleno capilar. Técnicas y Procedimientos para Realizar el Triage para Victimas Múltiples Esta difícil tarea tiene múltiples intrumentos de categorización a utilizar que. el criterio que la sustenta es internacionalmente el mismo: . suficientemente expuestas en la literatura. Motor (craMp) y Palabra (cramP).Relleno capilar: Comprimir fuertemente los tejidos blandos o el lecho ungueal durante 5 segundos y observar cuanto tarda el área blanqueada en retomar color. la tensión arterial sistólica. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado d.La separación de pacientes urgentes de los no urgentes (ilesos y muertes). independientemente de la escala empleada o la simbolización y señalización elegida. 1 y 2 puntos cada uno sumando 10 puntos un paciente sin alteraciones y decreciendo en relación directa con la gravedad que éste presenta. Hg. siendo el resto igual. Triage en Desastre En los Eventos de Víctimas Múltiples (E.Sin pulso piratoria. se debe rápida y eficazmente identificar a los pacientes con lesiones críticas mas que al total de lesionados presentes. no invasivos como el pulso. Cuando se realiza la evaluación inicial en la escena. pero que mejora notablemente la sobrevida de los accidentados. Otro dato importante cuando buscamos evaluar la hipoperfusión es la temperatura corporal. dado que un pulso radial o pédio presente se correla 42 ciona con una tensión arterial suficiente para hacerlo palpable.Confuso o incoherente 1 diente.1. TA Sist. tarea en nuestra provincia realizada por el Centro Control de Emergencias.

Dirección Provincial de Emergencias Si.Trauma de cráneo con pérdida del conocimiento. Este método es propuesto en general por países europeos. Así. quedando con un retriage al finalizar la estabilización y atención inicial. . para continuar haciéndolo durante el traslado.Retriage: ya que las condiciones de los pacientes pueden variar desde el campo hasta la llegada al departamento de emergencia. En contraposición el sistema Norteamericano (donde predomina el trauma abierto y que hace que el rol de la cirugía sea mas importante). . las controversias con respecto a cual sería el sistema más adecuado aún persisten. o pudo haber errores que cambian la prioridad de los pacientes. siendo una de ellas el tratamiento de las patologías mas graves derivadas del trauma en el sitio mismo del accidente. exceptuando las emergencias. debe haber otro tipo de triage. .4. cuando se brinda asistencia en el campo de una emergencia por parte de personal no entrenado. En el otro extremo.Quemaduras de + del 15%.Urgencias relativas: esperan hasta 36 horas. Recuperables 2-6 Rojo inicial a todos los pacientes según el Diferibles o moderados 7-8 Amarillo método que acabamos de exponer.Trauma severo sin asfixia o hemorragia severa. Triage Hospitalario Normalmente. un sistema informático de respuesta a llamados telefónicos en el cual se da a personas del público indicaciones básicas de procedimiento y se coordina su derivación al centro asistencial mas adecuado d. por lo que la atención es proporcionada por personal médico especializado en reanimación.Heridas faciales sin compromiso ventilatorio. se realiza otra forma de Triage a Distancia.2. muchos médicos por décadas han dado indicaciones y priorizaciones basándose en consutas telefónicas. Un ejemplo de lo antedicho es lo que los americanos llaman "Triage Telefónico". se privilegia el traslado. asegurando la ventilación. el cual se basará en dos factores. priorizandose ahora la atención de los pacientes según sus patologías y posibilidad de brindarles atención. para observar algún cambio en la situación y fijar definitivamente las prioridades de tratamiento y evacuación.3. inmovilizando al paciente.Quemaduras leves. detener hemorragias externas.Urgentes: Rojos. de la víctima al centro de trauma mas cercano y adecuado para recibir allí la atención definitiva. por ejemplo. por parte del Centro Control de Emergencias de la Provincia se encuentra en uso experimental.No urgentes: Verdes y Blancos Crit. Son las que no se hallan comprendidas en las anteriores. Rescate y Transporte Según estudios hechos en Norteamérica. o cuando en un sistema de atención telefónica se le indica a una ambulancia dirigirse con las sirenas prendidas o se envía una de alta o baja complejidad. el factor de mayor importancia como determinante de la sobrevida en pacientes con traumas múltiples (aparte obviamente del carácter de las lesiones). . por lo que deben contar con personal médico altamente especializado en ambulancias de rescate. y se reciben las indicaciones por parte de un centro coordinador. . en dos grupos que nos dará también la prioridad de evacuación: . . donde etiológicamente predomina el trauma cerrado. . . su concepto no es nuevo. existen situaciones donde éste se realiza a distancia. d. Incluyen: . idealmente. . El traslado. A pesar que sus defensores señalan que la atención prehospitalaria avanzada tiene poca incidencia en la sobrevida y en el resultado final del tratamiento otorgado.Tratamiento Avanzado: muchos cambios de triage se producen al llegar un paciente y ser sometido a las normas ATLS de tratamiento.Asfixia de origen cérvico-máxilo facial traumático . En estos casos se está realizando un triage a distancia. lo más rápido posible.Traumatismo de cráneo alerta. implica un conocimiento técnico avanzado. lo debe hacer el personal especializado. y en perfeccionamiento.Hemorragia exsanguinante. capacitado para manejar adecuadamente la vía aérea.Sa. Triage a Distancia Si bien el concepto de triage nos habla de una muy íntima relación entre el 44 evaluador y el paciente. se Leves 9-10 Verde deben realizar las comunicaciones con el centro de referencia y el retriage de todos los pacientes. es el tiempo que media entre el transporte desde el sitio del accidente hasta el lugar donde las víctimas reciban la atención inicial (anteriormente detallado). que requiere de acciones terapéuticas mas complejas. .Urgencias mediatas: pueden esperar hasta 18 horas: . en un centro hospitalario de emergencia que reciba a múltiples víctimas.Emergencias: fallecen inmediatamente sin asistencia y a veces con ella. implica 45 . Esto. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado pacientes. La literatura Francesa en medicina de desastres agrupa las distintas patologías en las siguientes prioridades de atención: . Se manifiestan como tal: . El manejo prehospitalario avanzado tiene una serie de ventajas. Actualmente. prevenir la hipotermia y que pueda llevar a cabo todas las maniobras comprendidas en la resucitación básica. La simple lectura acerca de la organización desarrollada por los europeos.Destrucciones en los miembros. d.Urgencias inmediatas: peligro de muerte a corto plazo. Amarillos Categoría Cramp Tarjeta y negros en ese orden Fallecido --Blanca .Pro. Irrecuperables 0-1 Negra Una vez que realizamos el triage Crit. necesariamente.

d.Verificar las condiciones del vehículo.Manejo de al vía aérea con control de la columna cervical .Evaluar si se necesitan equipos especiales para extricación . por ahora. d. cirujanos emergentólogos e internistas a todos los hospitales que serían necesarios. vasos sanguíneos medios.1.Extricación del paciente 46 . Mantenimiento de la Vía Aérea y Control de la Columna Cervical B. por lo que nuestro sistema de emergencias dará mayor importancia al traslado precoz.Control de hemorragias externas . cuentan con elementos para cortar metales. 2º Urgentes con riesgo de muerte: este grupo precisa de la mayor cantidad de acciones terapéuticas.Tracción del Mentón y elevación de la mandíbula con control cervical . donde la falencia de algunas especialidades de urgencia es tan dramática que actualmente impide de dotar de anestesiólogos. Circulación con control de hemorragias D. los distintos sistemas de rescate básico se explicarán en detalle en el punto de extricación y traslado.Dirección Provincial de Emergencias Si. Respiración / Ventilación C.Si es necesario aislar vía aérea. el equipo de rescate deberá realizar lo siguiente: . Evaluación Primaria A. 3º Estables o Compensadas: son mas o menos el 80% de las víctimas de accidentes. Que hacer en el Sitio del Accidente Una vez en el sitio de accidente. etc.RCP Lo ideal es extraer a la víctima del vehículo en conjunto con los bomberos.Descartar fracturas faciales y desviación traqueal . intensivistas.Pro. traumas raquimedulares cervicales altos. Déficit Neurológico E. Fueron explicados en detalle en el punto anterior sobre extricación y traslados. Ello hace que el tratamiento no sea tan urgente y su mortalidad muy baja. Protocolo de Atención Hospitalaria del Paciente Traumatizado Evaluación Primaria y Secundaria e. además de disminuir la capacidad de hemorragias en relación a heridas o fracturas. ya que ellos. señalizando la zona sin exponerse a riesgos . que si son adecuadas y oportunas los hacen recuperables. lesiones de grandes vasos torácicos.6.Mantener la permeabilidad con cánula orofaríngea en pacientes inconscientes Atención a: sin reflejo nauseoso Obstrucción inminente de vía . Resucitación A. descartando peligros inminentes de explosión . e.1. a éstas debe dárseles prioridad. pero si hay lesiones graves que ponen en serio riesgo la vida del paciente.Sa. Como explicamos al hablar de triage.Mantener permeabilidad con cánula nasofaríngea en pacientes concientes . en teoría. Sistema de Transporte Puede ser Terrestre (ambulancias) o Aéreo (helicópteros). que previene el daño a partes blandas. contar con personal médico altamente calificado en ambulancias de rescate avanzado. al realizar un rescate nos encontramos que las víctimas de trauma pueden ser divididas en tres grupos: 1º Rápidamente Mortales: aquellos con lesiones craneoencefálicas graves.Inmovilización completa . La inmovilización de las extremidades también tiene gran importancia.Aspiración de secreción o cuerpo extraño .5. Presentan lesiones no graves de las extremidades (fracturas aisladas) y lesiones de partes blandas. fracturas múltiples con o sin TEC.1. Se debe ser sumamente cuidadoso en el manejo de la columna cervical.1. Vía aérea y Control Cervical . d. lesión traqueal definitiva) 47 . es una meta demasiado lejana. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado una mayor inversión económica lo que hace muy difícil su implementación en países como el nuestro.Asegurar una adecuada protección del equipo que realizará el rescate. El concepto en extricación es sacarle el auto al paciente y no sacar al paciente del auto. Por ello. Exposición / Control Ambiental e. Sistemas de Rescate Básico Varios estudios han demostrado que las víctimas de accidentes automovilísticos tienen una mayor posibilidad de sobrevida si son llevados a centros especializados con personal calificado y entrenado para tratar en forma rápida y efectiva aquellas lesiones que pongan en peligro la vida del paciente. lesión cerviintubar o cricotirotomia (vía aérea cal. fractura facial. Son las victimas que presentan hemorragias masivas por lesiones toracoabdominales. hemorragias masivas y lesiones severas de la vía aérea.6. aérea.

I. Scalp en niños (0 negativo) e.Drenar neumotórax hipertensivo (abbocath 14) en 2º E. Rx de pelvis. Patología previa Li. otorragia. Desvestir completamente al paciente Atención a: Prevenir Hipotermia 48 .Colocar dos vías venosas con catéteres de gran calibre. renal.Pro.2. prominencia apófisis espinosa. Lavado peritoneal diagnóstico f. enfisema subcutáneo. aniso Coria. trabajo respiratorio. hemotórax. Valorar Déficit Neurológico I. medial y sínfisis del pubis) 49 D. intubación endotraqueal.Sin respuestas.Pelvis (comprobar dolor e inestabilidad a la presión antero-posterior. abierto hemotórax masivo C.Desnudar tórax (si lo permiten las lesiones) . Descartar: cuerpo extraño en vía aérea. herida soplante.Ventilación asistida en volet Atención a: costal Neumotórax hipertensivo.Abdomen (auscultar ruidos intestinales. Ambiente y eventos relacionados con el trauma . color y temperatura de la piel. alteración sensibilidad cuello. pancreáticas. TEC. nivel de conciencia) Atención a: .Oximetría del pulso (saturación adecuada de hemoglobina) . tubos y dedos en cada orificio. . Rx y estudios diagnósticos (Rx de tórax.Sellado valvular en neumotórax motórax abierto. extracción de sangre. . scalp. relleno capilar. tiraje.Antecedentes personales (historia) A. rotura aórtica. hemotórax. lesión de carótida . taponamiento cardíaco. Medicamentos habituales P. valorar dolor u sensibilidad a palpación. administrar dos o tres litros de soluciones salinas balanceadas (ringer lactato) y calentada. fractura maxilar. . Descartar: lesión de columna. bazo. Descartar: contusión pulmonar.Oxígeno suplementario (mascarilla con reservorio) a todo paciente politraumatizado . sangre tipo específico pelvis y fémur. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado B. Rx cervical) e. L. clavícula y escápula) . Monitoreo de parámetros fisiológicos (FR. fracturas faciales. neu. ruptura esofágica. neumotórax. Alergias M. Exposición del Paciente I. ingurgitación yugular) . fractura con hundimiento. fractura de costillas.Palpación (enfisema subcutáneo. resonancia) .Sa. equimosis mastoides. desviación de tráquea.Cuello (asegurar inmovilización cervical. Libaciones y últimos alimentos A. auscultación de pared anterior base y precordio). crepitante) . Ecografía abdominal e.Dirección Provincial de Emergencias Si. intubar) Atención a: Mala oxigenación. Circulación . PIC E.Clavicular . alteración de expansión de tórax.Exploración Física .Cabeza y cara (reevaluar vía aérea. shock. lesión de tráquea. rotura traqueobronquial.Auscultación (ausencia de entrada de aire) . fractura de . agudeza visual. diuresis) d. ruptura diagrama. fractura con hundimiento craneal). Gases en sangre. reevaluar pupilas. Monitorización electrocardiográfica b. Estudios radiográficos y de laboratorio. Auxiliares de la Evaluación Primaria y de la Resucitación a.Mecanismo de la Lesión (actitud de sospecha basada en la exploración clínica y mecanismo lesional) . Sonda nasogástrica y vesical c.Descartar Lesiones Vitales (neumotórax a tensión.Inspección (simetría tórax. Valorar conciencia (Glasgow < 8. soplos carotídeos). tórax inestable.Administrar oxígeno y/o ventilar (cánulas. .1.Percusión (matidez. temperatura. Valorar pupilas II. enfisema subcutáneo.Control de hemorragias externas Hemorragias internas. Evaluación Secundaria Paciente con normalización de sus funciones vitales. rotura vísceras huecas.Tórax (signos de trauma torácico cerrado o abierto. FC. herida penetrante de tórax) . revisar todas las costillas y clavícula. volet costal. vía aérea quirúrgica) . ingurgitación yugular. PA. heridas tórax.Valorar estado hemodinámica (pulso. Respiración: Ventilación / Oxigenación . resistencia muscular) Descartar: rotura hepática.2.M.

1. . amilasa. Descartar: Sde compartimental. Auxiliares de la Evaluación Secundaria .Sa. hematoma escrotal.Dirección Provincial de Emergencias Si. sensibilidad. posición de próstata. relleno capilar). bioquímica. pruebas de embarazo. coloración distal. lesiones de columnas.) . Descartar: heridas penetrantes.Neurológico (reevaluar conciencia -Glasgow-. dolor local o irradiado. fracturas con compromiso vascular. Descartar: hemorragia epidural.Recto y Genitales (buscar equimosis y heridas en perine. . hematoma subdural. etc.Extremidades (hematomas. y sangre en meato. hemograma. Descartar: lesión de uretra. alcohol y droga) . e. deformidades. . sangre intrarrectal. vagina y recto. pulsos. heridas penetrantes). prominencia o escaló óseo. indemnidad de pared rectal. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado Descartar: fractura de pelvis. TAC de abdmone.Pruebas de laboratorio (clasificación sanguínea. arteriografías.2.Estudios de diagnósticos específicos (TAC de cráneo.Espalda (palpar apófisis espinosas. lesión recto y genito urinaria. crepitación. . pupilas y déficit motor en extremidad).Tratamiento analgésico 50 51 . vejiga. tono esfinter anal).Pro. pruebas cruzadas.

POR LO QUE LA RAPIDEZ ES LO MAS IMPORTANTE Si dichas asistencias se brindan en los 4 minutos para la RCPB y dentro de los 8 minutos para la RCPA. Es una situación de EMERGENCIA que debe ser resuelta lo antes posible. Lo más probable es que ante una situación de paro cardio-respiratorio durante los cuatro primeros minutos la víctima sea asistida por un NO MEDICO el cual pondrá en marcha una serie de maniobras mínimas (RCP Básico) tendientes a mantener a la víctima en las mejores condiciones. la sobrevida estimada es de un 50%. puesto que es el mejor lugar para realizar las maniobras: . para obtener el nivel de atención que la situación merece. Pero. las cuales trataremos de dejar en claro en este trabajo. Dichas normas deben ser conocidas y llevadas a cabo por personas entrenadas en RCP (sean estos médicos o no). hasta la llegada de la ambulancia (CCE) la cual se encargará de la RCP Avanzada. es fundamental para lograr el más elevado índice de sobrevida de las víctimas asistidas. el porcentaje de sobrevida cae a niveles cercanos a 0%.Diagnostico de Inconciencia 53 . primero se la debe colocar en el piso. en la medida en que tanto una como la otra comiencen más tardíamente (+ de 8 minutos para la RCPB y + de 16 minutos para la RCPA). El objetivo de este texto es de dictar las normas necesarias para EVITAR que la MUERTE CLINICA que es REVERSIBLE. y el arribo a una Avanzada (RCPA). Se ha demostrado que el tiempo transcurrido entre el inicio de la Reanimación Cardio-Pulmonar Básica (RCPB).Capitulo II Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Conjunto de maniobras puestas en marcha ante la presencia de una víctima de paro cardio-respiratorio. siguiendo normas estándares preestablecidas. Conductas a seguir por el Reanimador Ante una víctima en supuesto paro cardio-respiratorio. no se transforme en una MUERTE BIOLOGICA la cual es IRREVERSIBLE.

b.Pro. Si el paciente debe ser trasladado. ABC Secundario b.1.Neumotórax a Tensión . flujo mínimo de 8 a 12 l/min. . Aquí se utiliza una regla nemotécnica denominada "las 5 H y las 5 T": Las 5 H: . Oxigenación y ventilación. . Utilizando bolsa . la compresión sin ventilación es mejor que no realizar ninguna maniobra de RCP.Trombosis coronaria (síndrome coronario agudo) . independientemente de que sea con uno o dos rescatadores. Si durante la Resucitación. y no simplemente como medida tardía de último recurso.V.1. etc.PCR con traumatismo abdominal penetrante.1. reubicarla en decúbito dorsal y continuar con las maniobras. buffers. Diagnósticos Diferenciales: en algunas situaciones de RCP (fundamentalmente en asistolia y actividad eléctrica sin pulso) el retorno a la circulación espontánea depende casi exclusivamente del reconocimiento y posterior tratamiento de una causa potencialmente reversible. antiarrítmicos.Auscultación de cinco puntos: campos pulmonares anterior y medio-axilares izquierdos y derechos.máscara.Hipoxia .1. . Resucitación Cardio Pulmonar Avanzada b.Hipotermia / hipertermia Las 5 T: . alimentos etc. b. si los hubiere. . Apertura de la Vía Aérea y extracción de cuerpos extraños (dentaduras postizas.). . Valoracion del Pulso Carotideo cará a la víctima en decúbito lateral de inmediato.Hipovolemia .Diagnostico de Paro Circulatorio Comprobada la ausencia de pulso carotídeo durante 5 a 10 segundos. .PCR por hipotermia.1. o por otra circunstancia. b. cuando haya cesado de vomitar. Resucitación Cardio Pulmonar Básica a. drogas ilícitas) . Se sugiere una frecuencia de 100 compresiones por minuto y mantener una relación 15:2 (15 compresiones cada dos ventilaciones). Acceso a la Circulación a través de Vía I. y Medicación Adecuada: vasopresores.Tromboembolismo pulmonar (TEP) 55 Técnicas Alternativas de Masaje Cardíaco Externo .1. especialmente en probables traumatizados. Confirmar la oxigenación y la ventilación iniciales: monitor de CO2 de fin de espiración y saturómetro.Uso de equipos para confirmación de la posición del TET: detector de CO2 espirado. .1. Vía Aérea: Colocación del tubo endotraqueal (TET).Sa. a. En pacientes en PCR puede haber ausencia de CO2 espirado con tubo correctamente ubicado.Condensación en el tubo con la exhalación (el tubo se empaña). ABC Primario: a. Si se usa oxígeno suplementario.1.Masaje cardíaco directo (a cielo abierto).Hidrogeniones (acidosis) . Tener en cuenta que en caso de no poder ventilar al paciente. El profesional debería conocer también la maniobra de tracción del maxilar inferior. se colo 54 . a.Toxicos/tabletas (sobredosis de fármacos. Confirmar y asegurar la posición del TET. o de no saber realizar respiración boca a boca (u otro impedimento).1.RCP ineficaz por deformidad torácica.También se debe considerar una toracotomía: .Observación del movimiento del tórax con cada insuflación. se produjeran vómitos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada a. se recomienda utilizar cuello ortopédico y tabla para inmovilización de columna. El 20% de los TET prehospitalarios llegan mal colocados por lo que se debe controlar: .2. .Taponamiento cardíaco .Diagnóstico de Paro Respiratorio: si no hay evidencia de trauma.1.2 Ventilación Realizar respiración boca a boca 2 ventilaciones. y epigastrio.3.Visualización directa del TET en la tráquea. Para asegurar la posición del TET. Para mantener la permeabilidad se podrá utilizar una cánula orofaríngea (cánula de Guedel o de Mayo).Hiperkalemia / hipokalemia y trastornos metabólicos . . es aconsejable la maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón. indicado en pacientes con traumatismo torácico penetrante que sufren un PCR mediante toracotomía. embolia pulmonar o taponamiento cardíaco. se comenzara a efectuar el masaje cardíaco externo. Las nuevas recomendaciones hacen hincapié en que se puede considerar el masaje cardíaco directo a cielo abierto en circunstancias especiales.3.válvula . Circulación . se recomiendan los sujetadores de tubo fabricados a tal fin en lugar de cintas o vendas.Uso de saturometría de pulso.Dirección Provincial de Emergencias Si.

La dosis sugerida es de 300 mg.V. era la primera droga antiarrítmica en ser utilizada. I. etc. es una droga de elección luego de los primeros choques. colocar una vía IV. es aceptable reanudar la administración de adrenalina.Dirección Provincial de Emergencias Si. 200-300 Joules y 360 Joules.V. o más eficáz. 10 a 20 minutos. Amiodarona: para las guías 2000. las indicaciones son TV polimorfa (torsades des pointes) y la sospecha de hipomagnesemia. en bolo. I. La dosis recomendada de vasopresina es de 40 UI como dosis única. Se debe recordar que la desfibrilación precoz y el manejo de la vía aérea son más importantes que la inyección de drogas. luego respiración. Si no hay ninguna respuesta de 5 a 10 minutos después de una sola dosis 56 de vasopresina.5 mg/kg I. El siguiente paso es la administración de drogas antiarrítmicas. manteniendo apoyadas las paletas en su posición.Vasoconstrictores. No se comercializa en nuestro país. La vasopresina es la hormona antidiurética natural..95 % de los sobrevivientes de un PCR presentan FV/TV al comienzo de las maniobras de RCP. la energía a seleccionar será la misma que usamos hasta ahora: 200 Joules. La utilización de equipos con onda bifásica (similar a la utilizada por los cardiodesfibriladores internos) ha tomado gran impulso. El algoritmo universal de Cuidados Cardíacos de Emergencia (Ver Algorritmos en RCP). Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso (FV/TV) Aproximadamente el 85 .2. La dosis acumulada no debería exceder los 2. Procainamida: la dosis es de 30 mg/min. Si el paciente no tiene pulso se torna crucial definir uno de los dos ritmos: FV/TV o no FV/TV. antes de pasar al ABCD secundario se deberán realizar hasta 3 desfibrilaciones. hasta una dosis máxima acumulada de 3 mg/kg. Si el ritmo es otro (no FV/TV) se debe comenzar inmediatamente con el ABCD secundario. la vasopresina actúa como un vasoconstrictor periférico no adrenérgico. La dosis es de 1. como a agentes más nuevos como la amiodarona. Otro concepto importante es que todas las víctimas de paro cardíaco deben recibir los mismos cuatro tratamientos: . se deberá intentar (antes que ninguna otra maniobra).Pro. Si esta dosis falla.V. . Lidocaína: hasta hace poco tiempo. antiarrítmicos. A continuación se indicarán vasopresores en bolo IV.2 gramos en 24 hs. cada 3 .Sa. Algoritmo Universal de Cuidados Cardíacos de Emergencias Diagrama inicial para todo paciente que esta en PCR. Vasopresores: La adrenalina continúa siendo la droga de elección en pacientes en PCR por ritmos no FV/TV utilizada a la dosis estándar de 1mg IV cada 3 a 5 minutos. por estimulación directa de los receptores V1 del músculo liso. Se puede repetir en 3-5 minutos. Luego de cada medicación.) A continuación se tratará el manejo general del PCR y de cada una de las tres situaciones en particular. etc. y más tarde pulso (ABCD primario).5 minutos. transmite el concepto de que todas las víctimas de paro cardíaco presentan uno de dos ritmos: Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso (FV/TV) y ritmos distintos de FV/TV. o después de cada minuto de RCP. en bolo (dosis de PCR). La vida media de la vasopresina es más prolongada que la de la adrenalina.Drogas adecuadas para el ritmo cardíaco. etc. que la utilización de onda monofásica a dosis escalonadas. b. existe recomendación para dosis altas (hasta 0. Se puede considerar la administración de una segunda dosis de 150 mg. seguido de una nueva descarga de 360 Joules. I. Se la considera como una alternativa presora a la adrenalina en el PCR por FV/TV en los adultos.V.Manejo invasivo de la vía aérea . Las nuevas guías relegan a una participación secundaria a estas drogas utilizadas en RCP. Antiarrítmicos. Las altas dosis de adrenalina pueden producir disfunción miocárdica postparo. se deben repetir 57 . Si luego de los primeros 3 choques persistiera la FV/TV. se deberá comenzar con el ABCD secundario: Intubar.0 . Confirmar y asegurar el TET. la desfibrilación hasta 3 veces seguidas. la mayoría en nuestro medio). En dosis mucho mas altas que las necesarias para los efectos de hormona antidiurética. (atropina. Sulfato de magnesio: 1-2 grs. Los ritmos distintos de FV/TV son: la Asistolia y la Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP). Actualmente se la clasifica como Clase Indeterminada debido a la falta de eficacia demostrada. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Los algoritmos de tratamiento del PCR representan un conjunto de acciones que se deben tomar en todos los individuos que pueden presentar un PCR. El uso de energías menores de 200 Joules es seguro y aparenta ser equivalente. Una vez hecho el diagnóstico de la arritmia. tanto a las tradicionales (lidocaína.2 mg/kg). b. Se considera inaceptable demorar el cuarto choque para proporcionar un antiarrítmico. Si se utilizan cardiodesfibriladores con onda monofásicas (actualmente.RCP . 1 mg IV en bolo. confirmar la ventilación efectiva.). La secuencia de evaluación es la misma: primero se evalúa inconsciencia. procaínamida.1.3. las cuales deberán ser tratadas de manera similar. Si el ritmo es FV/TV.

Dirección Provincial de Emergencias Si. y con los dedos índice y medio de la otra mano. b. y de haber activado el CCE. que le pasa?. al igual que en la AESP. y esta situación de paro respiratorio se trata con ventilaciones (una cada 5 segundos para un adulto). Esto incluye la extracción de cuerpos extraños que estuvieran ocluyendo la vía aérea (dentaduras postizas. Una vez abierta la vía aérea. la que nos permitirá tener acceso a una RCP avanzada.Señora. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada choques de 360 Joules (o su equivalente en onda bifásica) hasta la reversión del cuadro o bien hasta considerar terminados los esfuerzos de resucitación. SENTIR en nuestra mejilla. porque éste puede no estar familiarizado con las técnicas de RCP y se demoraría el comienzo de la RCP avanzada). El marcapaso transcutáneo está indicado en la asistolia solo cuando su colocación es precoz. para comprobar el grado de flaccidez. la salida de ese aire. se colocará a la víctima en decúbito lateral de inmediato y. 1mg cada 3 a 5 minutos. Maniobras de RCP Para efectuar correctamente los pasos ABCD. SENTIR Y MIRAR. etc. que provoca el descenso del piso de la lengua. ESCUCHAR el ruido provocado por la salida del aire espirado. que a su vez obstruye la vía aérea. Al tiempo que se coloca en posición de decúbito dorsal. bicarbonato de sodio) con el agregado de atropina. tomándolo de los hombros. es necesario ubicar a la víctima en decúbito dorsal sobre una superficie plana y firme. Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP). cuando haya cesado de vomitar. Desarrollamos a continuación la secuencia de GESTOS BASICOS. en el menor tiempo posible (se hace hincapié en llamar a una AMBULANCIA y no a un MEDICO. restos alimentarios. por lo que el lugar ideal para realizar dichas maniobras es el piso. Está usted bien?. procedemos al DIAGNOSTICO DE PARO RESPIRATORIO. reubicarla y continuar con el ciclo de maniobras. Se procede de la siguiente manera: como por el estado de inconciencia se produce una flaccidez. dirigiendo la mirada hacia el tórax de la víctima para poder: ESCUCHAR. Una vez realizado el diagnóstico de Inconciencia de la víctima. por lo no se sugiere su utilización rutinaria. de allí se desprende la importancia de las 5 H y de las 5 T descriptas más arriba. debiendo centralizar los esfuerzos en buscar y tratar. No está demostrada la utilidad del uso rutinario de los marcapasos en la asistolia. procedemos a realizar una maniobra de HIPEREXTENSIÓN del cuello. Para ello se deben realizar dos maniobras: cambiar la derivación en el monitor (o la posición de las paletas) y colocar la máxima ganancia (amplitud) posible. 58 Aproximarse a la víctima e impartirle una o dos órdenes verbales con energía.Pro.). preguntando: Señor . 1º Paso: . se le debe solicitar a los observadores ocasionales que llamen a una AMBULANCIA. una causa corregible para lograr el éxito de la RCP. encontrándose todo el cuerpo de la víctima en el mismo plano horizontal. Asistolia De los ritmos cardíacos que podemos encontrar en un paciente con PCR. A continuación.Hacer un CORRECTO DIAGNÓSTICO DE INCONCIENCIA. comprobando su tono muscular. que debe practicar el rescatador entrenado en RCP básica. etc. la asistolia es la de peor pronóstico. con una mano apoyada en la frente de la víctima. c. Se define como AESP a la presencia de actividad eléctrica (que no sea TV o FV) en un paciente sin pulso palpable. En esta situación de PCR es fundamental encontrar una potencial causa reversible. Para ello aproximamos nuestra cara a la cara de la victima. elevamos el mentón de manera de dejar libre la vía aérea desde la nariz y boca hasta el árbol respiratorio. si existe bradicardia. En algunos casos puede ocurrir que no haya respiración espontánea pero sí pulso. Se debe insistir en confirmar la asistolia (vs FV de onda fina).4. procedemos a llevar a cabo la APERTURA DE LA VÍA AÉREA (letra "A" del ABC de las maniobras de RCP). Si durante la resucitación o por otra circunstancia se produjeran vómitos.Sa. Se debe realizar un correcto examen ABCD primario y secundario. Las drogas a utilizar en AESP son las mismas que en otras situaciones de PCR (adrenalina. La información existente sobre el beneficio de la vasopresina en la asistolia (así como en AESP) es insuficiente. MIRAR hacia el tórax para comprobar si presenta o no 59 .

es decir lo mas fisiológico posible. y la mano izquierda sobre la otra entrelazando los dedos. a un ritmo de 10 ventilaciones y 75 compresiones por minuto.Este gesto lo debemos repetir a razón de 15 compresiones y dos ventilaciones.Concluimos en decir que para que las maniobras de RCP básica sean eficaces. lo que equivale en la práctica a PARO CIRCULATORIO. Para realizar las compresiones procederemos de la siguiente manera: .Luego de varios ciclos procederemos a monitorizar la respiración y la circulación. procedemos a realizar el DIAGNOSTICO DE PARO CIRCULATORIO. perpendiculares. y sobre la depresión esternal. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada movimientos de excursión respiratoria. soltamos los dedos que ocluyen las fosas nasales y alejamos nuestra cara unos centímetros de la víctima. lo introducimos en la boca de la víctima procurando provocar una expansión torácica.Pro. Para ello con la vía aérea bien abierta procedemos a ocluir las fosas nasales de la víctima. que lo haremos comprobando la existencia o no de PULSO CAROTÍDEO. . . con los brazos extendidos y fijos. sino que se deben realizar prácticas en maniquíes con la supervisión de instructores capacitados 61 .Dirección Provincial de Emergencias Si. de manera que los brazos solamente transmitan el 60 peso de los mismos.Nos colocamos de rodilla en el piso. Esta maniobra la realizamos durante unos 5 segundos al cabo de los cuales llegaremos al diagnostico de PARO CIRCULATORIO. apoyando aquella que lo requiera.A dos o tres traveces del dedo por encima. . el que encontramos al lado de la línea media (nuez de Adán) y por dentro del músculo esternocleidomastoideo.Repetimos las compresiones 15 veces.Con los dedos índice y pulgar de la mano derecha. descendiendo los hombros. se procede a ubicar el punto de reparo (punto donde se unen las costillas). . luego de practicada cada insuflación. Una vez que aseguramos las dos ventilaciones como eficaces.De esta manera provocaremos una depresión torácica de 3 a 6 cm. tomando aire. y de esta manera evitemos una probable regurgitación. no solo se requiere del conocimiento teórico de los pasos a seguir. correspondiente al apéndice xifoides. representativa de un movimiento respiratorio normal (mas o menos 500 cc de aire corriente). Esta situación nos llevará a proceder a realizar las COMPRESIONES TORACICAS (letra "C" del ABC). . . Esta operación la repetimos procurando siempre que lo insuflado vaya a la vía aérea. cuyo valor dependen que por debajo de 50 mmHg de presión arterial no lo encontramos. colo camos el talón de la mano derecha. .Sa. Este gesto lo realizamos durante 5 a 10 segundos al cabo de los cuales llegaremos a confirmar el diagnóstico de paro respiratorio. Para prevenir un evento tal. que nos llevará a la necesidad de practicar la respiración BOCA A BOCA (letra "B" del ABC).

Dirección Provincial de Emergencias Si. FV/TV . Cada 3 a 5 min. buffers y MCP. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada d. si no hayt .Evaluar ritmo FV persistente o recurrente TV/FV Desfribrilar (hasta 3 veces si persiste FV) No TV/FV No FV/TV (asistolia o AESP) (evaluación y manejo avanzado) A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiración: asegurar el tubo correctamente B Respiración: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: vía IV. RCP Considerar Antiarrítmicos: Amiodarona – Lidocaina – Magnesio – Procainamina Considerar Buffers Hasta 3 min. agentes adrenérgicos considerar t antiarrítmicos.Pro.Colapso . Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 minutos O Vasopresina 40 U IV en único bolo Desfibrilar con 360J a los 30-60 seg RCP 1 min. Algorritmos en RCP . indicar drogas apropiadas al ritmo D Diagnósticos Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles ABCD secundario ABCD Secundario A: Vía Aérea.Evaluar respuesta (RCP básica y desfibrilación) • Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: compresiones torácicas D Desfibrilación: hasta 3 choques (200J. colocar TET B: Confirmar ubicación y asegurar TET.C Comenzar compresiones torácicas Sin Pulso . Cada 3 a 5 min.C Evaluar pulso.Sa. causas reversibles. No FV/TV: .Vasopresina: 40U IV bolo único o t . C: Circulación vía IV. 200-300J. ventilación y oxigenación. D: Diagnóst icos diferenciales.Adrenalina: 1 mg.Adrenalina 1 mg. identificar el ritmo.B Dar dos ventilaciones .Posible PCR . 360J) ABCD primario No Responde Comenzar ABCD primario Activar el SME Pedir desfribilador A abrir la vía aérea (MES) _Ritmo luego de los 3 choques iniciales? No Respira .Continuar RCP . Nuevos intentos de desfibrilación 62 63 .

Dirección Provincial de Emergencias Si. indicar drogas apropiad as al ritmo y condición C Circulació n: evaluar flujo sanguí neo oculto D Diagnósticos Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles ABCD secundario • • • • • • • • • Hipovolemia Hipoxia Acidosis Hipercalemia Sobredosis Taponamiento Cardíaco Neumotórax hipertensivo TEP Trombosis Coronaria • • • • • • • • • Hipovolemia Hipoxia Acidosis Hipercalemia Sobredosis Taponamiento Cardí aco Neumotórax hipertensivo TEP Trombosis Coronaria Marcapasos Transcutáneo.Pro. indicar drogas apropiadas al ritmo y condición C Circulació n: evaluar flujo sanguí neo oculto D Diagnóstico s Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles ABCD secundario (evaluación y manejo av anzado) A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiració n: asegurar el tubo correctamente B Respiració n: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: confirmar asistolia. (hasta 0. Revisar calidad del intento de RCP. Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 m. Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 m. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Asistolia Actividad Eléctrica Sin Pulso (RCP básica y desfibrilación) • Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: compresiones torácicas D Desfibrilaci ón: evaluar si es necesaria ABCD primario (RCP básica y desfibrilación) • Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: evaluar pulso si no hay comenzar las compresiones torácicas.04mg/kg) Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 m. Comprobar asistolia D Desfibrilació n: si hay TV/FV ABCD primario (evaluación y manejo avanzado) A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiració n: asegurar el tubo correctamente B Respiració n: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: vía IV.04mg/kg) Asistolia Persistente: continuar o abandonar.Sa. vía IV.(hasta 0. Evaluar cuadros atípicos 64 65 . Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 m. identificar el ritmo.

La única historia que puede recogerse es proporcionada por ocasionales testigos y la relativa a la evaluación de la escena. en todo paciente con lesión craneoencefálica significativa.1. El cuidado rápido y eficiente en el escenario es lo que marca la diferencia entre la recuperación del paciente y la presencia de secuelas de daño neurológico o la muerte. 67 . por lo cual debe mantenerse una inmovilización de la misma alineada en tanto se está estableciendo y manejando la vía aérea. a. corresponde a un adulto joven involucrado en un accidente vehicular motorizado. La mayor parte de las víctimas de colisiones de vehículos a motor presentan algún grado de lesión craneoencefálica.Capitulo III Urgencias Neuroquirúrgicas a. ya que el paciente. y éste ser rápidamente transportado al hospital más cercano y adecuado para su tratamiento definitivo. La hiperoxigenación es efectiva para incrementar el suministro de oxigeno a las células hipoperfundidas. El incremento del CO2 debe ser corregido a través de la hiperventilación del paciente con una frecuencia de 24 a 30 respiraciones por minuto. la vía aérea tiene la primera prioridad. por lo general. Se debe siempre asumir que. Debe cuidadosamente protegerse la columna cervical del paciente. Entre las otras causas de lesión craneoencefálica se encuentran las caídas. heridas por armas de fuego. puede coexistir una lesión de columna cervical hasta que no sea descartada radiológicamente. frecuentemente con historia de intoxicación por alcohol o drogas. Debe pensarse siempre que el paciente presenta una lesión de columna cervical. Al igual que. Atención Inicial del TEC El trauma craneoencefálico es la causa principal de muerte en pacientes traumatizados. Este se encuentra. habitualmente. Manejo El tratamiento prehospitalario de todo paciente con lesión encefálica debe enfocarse al mantenimiento de una buena oxigenación y de un buen flujo sanguíneo cerebral. asaltos y lesiones producidas en la actividad deportiva. con cualquier otro paciente. agresivo o poco cooperador. esta inconsciente o incapacitado para proporcionar antecedentes médicos previos. usualmente. Puede ser necesaria la inserción de un tubo endotraqueal con objeto de mantener y proteger la vía aérea. La víctima de trauma cráneo encefálico.

pueden representar información clave para el médico que va a realizar el tratamiento definitivo. en tabla larga. Lasix. Debe asegurarse de mantener un monitoreo constante de la velocidad de administración de líquidos durante el trayecto al hospital. conserve un registro cuidadoso por escrito de la secuencia de eventos en el escenario y durante el transporte. Cerca del 60 % de los pacientes con TEC que reciben algún tipo de atención hospitalaria pueden catalogarse como "leves". a. Como medida preventiva. En los casos en que exista una deformación o bien un defecto óseo palpable o inestabilidad de fragmentos óseos.Pro. y el que provea la atención inicial pre-hospitalaria. El estado de shock en un paciente adulto víctima de trauma. controlando las hemorragias y realizando reposición rápida de volúmenes. en casos de que se manifiesten signos de shock.2. no puede ser atribuido a la lesión craneoencefálica a menos que se encuentre en fase terminal.Sa. teniendo especial cuidado de efectuarla contra una superficie estable del cráneo. 68 Existe una variedad de medicamentos (Manitol. tendría una enorme repercusión en la Salud Pública. de 12 a 16 por minuto.) que se utilizan para disminuir la PIC. posicionándolo en Trendelemburg. para provocar vasoconstricción cerebral con la subsiguiente disminución de la PIC. La quinta parte de los pacientes con TEC moderado o grave quedan con secuelas invalidantes de distinto grado. evitando la hipotermia y. En resumen. Sería muy importante tener siempre a mano un equipo de succión y cánula o catéter grueso de aspiración. por lo cual existe. El tiempo es esencial.Traumatismos del Sistema Nervioso b. es igualmente importante realizar un avance al hospital receptor para que se prepare a recibir al paciente. la estabilización de la columna cervical. Debe protegerse al paciente inconsciente contra el riesgo de bronco aspiración. a una frecuencia de 24 a 30 por minuto. Dada la gran importancia de los TEC. debe mantenerse un flujo de 50 cc / hora. La información pertinente sobre que pupila se dilató primero. Todo paciente politraumatizado en shock debe ser manejado como cualquier otro paciente traumatizada en estado de shock. Es importante que el rescatador.1. cercano y en la forma más rápida y segura.1. o la secuencia de cambios suscitados en las condiciones del paciente. a fin de prevenir la sobre hidratación del paciente. En caso necesario. pero éstos deben restringirse al uso intra-hospitalario. Una vez que el cuello ha sido inmovilizado manualmente. Si los signos vitales se estabilizan durante el traslado y son adecuados. consiste en hiperventilar al paciente con oxigeno al 100%. sin sangrado excesivo de las lesiones faciales y del cuero cabelludo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas El paciente con TEC tiene predisposición a presentar episodios de vómitos. de otra manera. especialmente en niños. lo cual puede lograrse al incrementar la frecuencia ventilatoria normal. Introducción. por ello. Resulta obvio que no se puede en la etapa prehospitalaria realizar actos quirúrgicos para aliviar el aumento de la presión intra-craneana. de los cuales más de un 20 % mueren antes de llegar a un hospital. y no al ámbito prehospitalario. el manejo óptimo en el campo de los pacientes con TEC requiere de la evaluación temprana de la magnitud del daño. etc. Es deseable que.1. El paciente debe estar perfectamente inmovilizado. la posibilidad de shock debido a sangrado profuso. Es esencial el permitir un tiempo de exhalación suficiente entre las inhalaciones a presión positiva ya que. Transporte No solamente es importante transportar al paciente con traumatismo cráneo encefálico al hospital más adecuado. Se debe transportar al paciente en forma rápida y segura a un hospital capaz de proporcionar atención neurológica adecuada. el lograr una reducción en la morbi-mortalidad de esta patología. Tanto la cara como el cuero cabelludo son muy vascularizados. la alternativa para hartar de hacer descender la PIC y prevenir la herniación del tallo cerebral. el médico que tiene el primer contacto con el paciente después del accidente y que generalmente no es un experto en su tratamien69 . Esto puede lograrse con elevación del extremo cefálico de la tabla larga. Generalidades Cada año ocurren en nuestra Provincia numerosos casos de pacientes con lesiones múltiples asociados a traumatismos cráneo encefálicos. el control de la vía aérea y la hiperventilación a fin de disminuir el edema cerebral. fundamentalmente. por pequeña que esa reducción. El sangrado a través de los vasos de la piel (cuero cabelludo) puede ser controla da fácilmente. se procede a efectuar el control del sangrado y el restablecimiento de la circulación. debe implementarse el tratamiento del estado de shock a fin de mantener el encéfalo adecuadamente prefundido e iniciarse el transporte lo mas rápidamente posible. en un paciente que se está deteriorando. b. Trauma Cráneo Encefálico (TEC) b.Dirección Provincial de Emergencias Si. evitando con ello la movilización de la columna cervical. un 25% son “moderados” y un 15% son "graves". se mantenga una PC2 de 30 mmHg o menor. el sangrado puede controlarse ejerciendo compresión en el área periférica de la herida. hay que colocar dos vías venosas cortas y gruesas para perfusión rápida de Solución de Ringer lactato. ejerciendo directamente sobre los mismos una presión suave y contínua. Es bien sabido que la hipoxia y la hipercapnia agravan el edema cerebral. Hay que buscar otras lesiones internas u ocultas. que la vía aérea ha sido controlada y la ventilación es adecuada. el paciente retendrá CO2 por incapacidad para exhalar. por si llega a ser necesario ponerlo de costado rápidamente. El paciente con traumatismo cráneo encefálico debe ser transportado con elevación de la cabeza para ayudar a disminuir el edema cerebral. En virtud de ello.

Presión Intracraneana (PIC) Varios procesos patológicos. después del trauma. debe desarrollar conocimientos prácticos en su manejo inicial ya que. . toma importancia el diagnóstico de un hematoma intracerebral ya que. 70 b.2. es fundamental que dicho traslado sea comunicado al hospital receptor.1.Estado respiratorio y cardiovascular consignando la presión arterial. Luego del contacto inicial con el paciente con TEC una de las principales metas es mantener una decuada oxigenación y una presión sanguínea suficiente para prefundir el cerebro. será peor la evolución.Presencia y tipo de lesiones asociadas.Baja velocidad (caídas. ya sea por vía radial o telefónica y. . Clasificacion del Trauma Cráneo Encefálico 1 Por su Mecanismo . una prioridad muy importante en el manejo de los pacientes con TEC grave es el de mantener la presión de perfusión cerebral. b. es tan o más riesgoso para la evolución posterior del paciente que el hecho de haber demorado innecesaria mente el traslado. a fin de que el paciente sea derivado en el menor tiempo posible y en las mejores condiciones clínicas para permitir tratamientos definitivos de buenos resultados y que sean llevados al hospital con la mayor capacidad tecnológica para resolver adecuadamente su patología. Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) En una persona no lesionada existe un mecanismo de autorregulación que tiende a mantener un flujo sanguíneo cerebral (FSC). además de consignar estado de las pupilas y la presencia o no de foco deficitario motor (hemiparesias o hemiplejías).Dirección Provincial de Emergencias Si. la autorregulación está alterada en pacientes con TEC. reducir la posibilidad de una buena evolución o ser esta mala o fatal. Frecuentemente. la PPC afecta especialmente a pacientes hipotensos. Cabe acotar que.Morfología Para simplificar mostramos la siguiente tabla: b. Padilla. tanto para la urgencia como para la internación de patologías afines y éste es el Hospital Angel C.Sa. un paciente trasladado con una mala evaluación previa. o 71 . particularmente. en la Provincia sólo hay un hospital que cuenta con servicio de neurocirugía. por ello pueden ser vulnerables a un daño cerebral secundario por isquemia asociada a episodios de hipotensión.Mecanismo . por lo tanto. con fines prácticos. la inter-consulta temprana con un neurocirujano resulta trascendental. Cuando se deba trasladar a un paciente con un TEC moderado a severo. a nivel del público.1.Gravedad .1. Conceptos de Fisiología a tener en cuenta b.Alta velocidad (choque automovilístico) .Edad del paciente. Por ello. sin adecuadas maniobras de resucitación o en malas condiciones de traslado. Mientras mayor sea la elevación de la PIC. entre ellos el trauma. asaltos) .1. Una vez que los mecanismos de regulación se agotan y hay un aumento de la PIC. b.3. son tres las descripciones útiles: .3. El retraso en el traslado del paciente puede llevar a su deterioro y. de una TAC de cerebro de ser posible. El traslado del paciente no debe retrasarse solamente para obtener estudios diagnósticos ya que. generalmente.3. en especial si el paciente está comatoso o se sospecha que padezca una lesión ocupante de espacio intracraneal o con efecto de masa.Resultados de los estudios diagnósticos disponibles (radiología o laboratorio y. tiene un valor dudoso. con presiones arteriales medias entre 60 y 160 mmhg. La PPC es la diferencia entre la presión arterial media menos la PIC.1. así como el mantenimiento de una presión arterial sistémica adecuada. por eso. .Resultados de un mini examen neurológico consistente en la escala de coma de Glasgow (poniendo énfasis en la mejor respuesta motora).2.2. Clasificación Los TEC se clasifican de diferentes formas. una TAC que se realice en un hospital que no pueda tratar la lesión craneoencefálica en forma definitiva. sino que además puede empeorarlo. b.Penetrante: heridas por proyectil de armas de fuego u otras heridas penetrantes. Al establecer contacto el neurocirujano con relación a un paciente con un TEC. Por ello. evaluado adecuadamente por el médico del CCE.1.1. es muy importante la evacuación temprana de los hematomas intracraneales.2.Pro. en estos pacientes. pueden provocar aumento de la presión intra craneana (PIC). la presencia exige que deba ser evacuado quirúrgicamente.Cerrado: . no sólo la presencia de un problema. mecanismo lesional y hora del evento. relativamente constante. debe aceptarse el concepto de que la presión de perfusión cerebral (PPC) es tan importante como la PIC. factores que son fundamentales para prevenir el daño cerebral secundario y una buena evolución.1. Después de haber realizado correctamente el “abcde”. . La elevación de la misma indica. no hay disponible un neurocirujano en forma inmediata. el médico debe proporcionar obligadamente la siguiente información: . Hay que recordar que.2. Presión de Perfusion Cerebral (PPC) Además de la importancia de mantener una presión arterial adecuada en todo paciente con TEC. Por eso. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas to. o hacerlo al centro asistencial más cercano pero no adecuadamente equipado.

La importancia de una fractura de cráneo no debe subestimarse. expresar palabras y abrir los ojos. Los pacientes que presentan fracturas lineales tienen una alta probabilidad de tener o desarrollar un hematoma intracraneal. Tipos Básicos de Lesiones Intra-craneanas A partir de ahora haremos referencia a los dos tipos básicos de lesiones intracraneanas y que pueden ser focales o difusas. pudiendo a su vez ser lineales o estrelladas. aunque ambas pueden coexistir. usaremos la escala de coma de Glasgow para cuantificar los hallazgos neurológicos y permitir una descripción del estado del paciente que sea la misma. que no abren los ojos ante ningún tipo de estímulo y que tampoco hablan.1. Las fracturas de cráneo pueden ocurrir en la bóveda o en la base. en la región temporal o parieto temporal y se deben. mucho más si estos están comatosos.Apertura Ocular Espontánea 4 puntos Al estímulo verbal 3 puntos Al dolor 2 puntos Ninguna 1 punto . Cerrada . requieren de elevación quirúrgica. . ya que se necesita de una fuerza muy considerable para fracturar el cráneo. que para calcular el puntaje es importante utilizar la mejor respuesta motora. los hematomas subdurales y las contusiones hemorrágicas o hematomas intracerebrales b. nuevamente. En general.Grave: puntaje de score de Glasgow de 3 . . abiertas o cerradas.Focales: Extradurales Subdurales Intracerebrales . y a los fines de uniformar criterios. Como regla general. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas 2 Por su Gravedad . para cualquier médico.1.4. que establezca el contacto inicial con el paciente.Fracturas de Cráneo .Pro. Las lesiones focales comprenden los hematomas epi o extradurales.Leve: puntaje de score de Glasgow de 14 . el estado de deterioro neurológico o hemodinámico hacen que deban ser intervenidos sin una TAC previa.Dirección Provincial de Emergencias Si.15. No deprimida Abierta vs.De Calota: Lineal vs. Por ello. Escala de Coma de Glasgow . hemos aceptado como definición de coma un puntaje de 8 o menos en la escala. La mayoría de los pacientes con TEC deberían tener una TAC previa antes de ser llevados a cirugía aunque.1.De Base: Con y sin pérdida de LCR Con y sin parálisis del VII par craneal. obedecen órdenes y están orientados tienen un puntaje de 15 en la escala. equimosis retroauricular (signo de battle). Hacemos notar.5.Respuesta Verbal Orientada Conversación confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna 5 4 3 2 1 puntos puntos puntos puntos punto Recordemos que el coma se define como la incapacidad para seguir órdenes. La TAC de cráneo ha revolucionado la clasificación y el manejo de un TEC. en contraposición con aquellos pacientes que están flácidos.Sa.Lesiones Intracraneanas .5. a veces.Mejor Respuesta Motora Obedece órdenes 6 Localiza el dolor 5 Flexión normal (retirada) 4 Flexión anormal (decorticación) 3 Extensión (descerebración) 2 Ninguna (flaccidez) 1 72 o o .13. b. b. la salida de LCR por nariz o conducto auditivo y la parálisis del VII par craneal (nervio facial).8.1. los pacientes que abren espontáneamente los ojos.Difusas: Concusión leve Concusión clásica Daño axonal difuso En resumen. Los hematomas Extradurales Se localizan por fuera de la duramadre pero dentro de la caja craneana. a los que se les asigna un puntaje de 3. al desgarro de la arteria 73 puntos puntos puntos puntos puntos punto . Hay signos clínicos de fractura de base de cráneo que deben tenerse en cuenta y que son la equimosis peri-orbitaria (ojos de mapache).Moderado: puntaje de score de Glasgow de 9 . generalmente. Estrellada Deprimida vs. . 3 Por su Morfología . y a los fines de hacer más simple la cuantificación del estado de coma. los fragmentos de fracturas deprimidos más allá del espesor del cráneo.

Las lesiones difusas representan el espectro de lesiones cerebrales por fuerzas de aceleración y desaceleración. especialmente si existe el antecedente de pérdida de la conciencia. Criterios para Observación o Ingreso Hospitalario Falta de disponibilidad de TAC TAC anormal. b. solo el 0.1. según esté indicado.Recuperación de la conciencia inmediata al traumatismo . columna cervical y otras. deben ser considerados siempre en el proceso diagnóstico y tratarlos con rapidez. La forma más leve resulta en confusión y desorientación sin amnesia.5% de todos los pacientes con TEC y 9 % de los comatosos.5. b.2. Cefalea moderada a grave.4.5.Tiempo transcurrido desde la lesión. Pérdida de LCR (rinorrea. la mortalidad es del 90%. . En resumen: El paciente está alerta y puede estar orientado en tiempo y espacio (escala de Glasgow 14 .15).1. a menos que el deterioro del estado neurológico sea diagnosticado oportunamente. b. . Idealmente.5. aproximadamente el 30% de los TEC graves. .Pérdida de conocimiento inmediata al traumatismo .Rx. Dicho de otra forma: si se operan antes de las cuatro primeras horas del evento la sobrevida es del 70 al 80 %. Deterioro del estado de conciencia. pero excedido ese tiempo. . ocupación. Nadie que lo cuide en la casa.Mecanismo de la lesión. sin embargo. moderada. Las Contusiones Hemorrágicas y los Hematomas Intracerebrales Son relativamente comunes. b.1.1.Amnesia: retrógrada. La elevada tasa de mortalidad. porque esto hace el pronóstico excelente. amnesia o dolor de cabeza intenso.2. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas meníngea media.6. una alternativa es mantenerlo bajo régimen de internación durante 12 a 24 horas para su observación. Intoxicación importante con alcohol o drogas. puede disminuir si se realiza una rápida intervención quirúrgica y un agresivo manejo médico. Aunque son raros.1. severa. La Concusión Leve Es un daño en donde la conciencia está preservada pero hay un cierto grado de disfunción neurológica.6. en todos los pacientes con TEC. sexo. b. b.Nombre. de ser posible. otorrea) Lesiones importantes asociadas. Imposibilidad de regresar con prontitud al hospital. Fractura de cráneo.1. asociada con los hematomas subdurales. . aproximadamente el 3% de los pacientes. Confeccionar una historia donde conste: .Cefalea: leve. Se producen por ruptura de venas y senos venosos corticales y pueden estar asociados a laceraciones cerebrales subyacentes.Examen neurológico limitado .1.Examen general para excluir lesiones sistémicas. Los Hematomas Subdurales Son mucho más comunes. si no se puede disponer de una TAC y el paciente está despierto y alerta. Si es mayor puede causar amnesia anterogradas y retrógradas.1. acompañada de grados variables de amnesia postraumática. b. La pérdida de la conciencia es transitoria y reversible.Dirección Provincial de Emergencias Si. se deterioran inesperadamente evolucionando a disfunciones neurológicas graves. estableciéndose arbitrariamente un límite de 6 horas para que el paciente retorne a lo normal. aunque muestran una mínima afección neurológica.5.Sa.Crisis convulsivas. Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Leve (Escala de Coma de Glasgow 14 . Historia de pérdida de la conciencia. además de asociarse a hematomas subdurales. . edad. y/o familiares. Informar sobre la necesidad de regresar si se presentan problemas posteriores y paciente. anterógrada. La Lesión Axonal Difusa es un término que se usa para definir el coma prolongado post-traumático que no se deba ni a lesión con efecto de masa. de una "hoja de precauciones e indicaciones" Programar una consulta por servicio de consultorio externo de neurología dentro 75 - darle al - .Pro.5. quedan muy incapacitados. o bien "hablar y morir" si no son tratados a tiempo por un neurocirujano.3.5. debería obtenerse una TAC de crá74 neo.Nivel sérico de alcohol y tóxicos. Amnesia. domicilio. El daño cerebral difuso es el más común en el TEC. .6. Estos pacientes suelen presentar un intervalo lúcido. Criterios de Alta Hospitalaria Ausencia de los criterios de ingreso ya mencionados. .15) La mayoría de los pacientes con TEC leve se recuperan de los incidentes. La Concusión Clásica es una lesión que implica pérdida de la conciencia. Sin embargo. b. Todos los traumatismos penetrantes de cráneo. Es completamente reversible y no se asocia con secuelas importantes. ni a lesión isquémica. Los pacientes se encuentran profundamente comatosos y permanecen en ese estado por largos períodos de tiempo. Si sobreviven.6.1.

Convulsiones o eventos que se parezcan .Ingresarlo al hospital para observación. regrese al hospital o consulte telefónicamente. ya que la hipotensión asociada a la hipoxia se relaciona con más del 80% de las muertes.Dolor de cabeza intenso o no habitual . Por definición. . bajo la observación y cuidado de un familiar confiable. No tomar sedantes ni medicamentos para el dolor más potentes que los aines. si se prolonga. .1. un 10 a 20% se deterioran neurológicamente y entran en coma.Al ingreso .Si el paciente mejora (90% de los casos) . estos pacientes son capaces de obedecer ordenes sencillas pero.Náusea o vómitos .1.13) Son. Si el paciente está hipotenso.3.Si el paciente se deteriora (10 % de los casos) . Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Moderado (Escala de Coma de Glasgow 9 .Pro. por lo que este último grupo debe manejarse como si fueran graves. aún después de la estabilización cardio pulmonar. regresar al hospital lo más rápidamente posible si se presentan algunos (o más de uno de ellos) de los siguientes signos y síntomas: .8. la hipotensión y la hipoxia son las causas más comunes de deterioro neurológico.Control por consultorio externo de neurología.Evaluación neurológica inicial . por lo que esta apnea.1.Exámenes de laboratorio básicos . a pesar de ello la hinchazón aumenta notoriamente. además. el volumen deberá restablecerse a lo 77 . aunque no se intuban rutinariamente sin embargo deben tomarse todas las precauciones para proteger la vía aérea.Después del ingreso . por ello.TAC de control si el paciente se deteriora o. Evitar analgésicos que contengan aspirina.Valoración neurológica frecuente. b. pueden presentarse complicaciones o molestias en las horas o días subsiguientes por lo que las próximas 24 horas son cruciales y debe permanecer. de ellos. repetir la TAC de cráneo y manejarlo con el protocolo de traumatismo cráneo encefálico grave. la dirección y teléfono del hospital o del servicio de guardia. indicando el nombre del médico tratante.Darlo de alta cuando se considera conveniente y seguro. del 10 al 20 % de los pacientes vistos en las salas de urgencias. sin excesos. pero está desaconsejada la ingesta de bebidas alcohólicas por lo menos hasta el primer control neurológico.1. eventualmente.Pulso demasiado lento o muy rápido .Movimientos raros de los ojos. de preferencia.8) Estos pacientes son incapaces de obedecer o seguir órdenes. el aspecto más importante del manejo inmediato de estos pacientes es la intubación endotraqueal temprana. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas del lapso prudencial de una semana. Es imperioso conseguir muy rápidamente una estabilización cardiopulmonar. están somnolientos o confusos y pueden tener déficit motores como hemiparesias. visión doble u otras alteraciones visuales .Obtener una breve historia clínica . puede ser la causa "inmediata" de la muerte en el momento del accidente. Evaluacion Inicial y Manejo Realizar rapidamente un “abcde”.Salida de líquido acuoso o sanguinolento por nariz u oídos .Circulación Como dijimos. habitualmente. . aun con una TAC normal . Por ello. .Dirección Provincial de Emergencias Si.Confusión o conducta extraña . .Via Aérea y Ventilación Es muy común que los pacientes que sufren un TEC grave presenten un paro respiratorio transitorio.1.8. 76 .Lograr su estabilización cardio pulmonar . b. . en estos pacientes la estrategia de "esperar y ver que pasa" puede ser desastrosa y el apresurar diagnóstico y tratamiento es de gran importancia. Puede comer y tomar líquidos en forma habitual.Si el paciente deja de recibir órdenes sencillas. asociada a la ventilación con oxigeno al 100% hasta que se cuente con gases arteriales y se hagan los ajustes necesarios.Debe realizarse TAC de cráneo en todos los casos . Es de buena práctica que estas recomendaciones se anoten en una hoja (mejor si está preimpresa).7. Instrucciones para Cuidados del Paciente al Egreso del Hospital Es de buena práctica explicar al paciente que no hay evidencia que el TEC sea grave pero que. aproximadamente. antes de darlo de alta hospitalaria. Hay que despertarlo cada 2 horas como mínimo . Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Grave (Escala de Coma de Glasgow 3 . b. b.Cambios en la forma de respirar Si nota hinchazón en la zona del traumatismo colocar una bolsa de hielo y si.Somnolencia o dificultad cada vez mayor para despertar al paciente. por lo que identifica a aquellos pacientes que están en riesgo mayor de sufrir morbilidad importante o aún de morir.Debilidad o pérdida de la sensibilidad en brazo o pierna .6.Sa.Una pupila más grande que la otra .

con adecuada ventilación y oxigenación. b. tienen una forma lenticular biconvexa y a veces resultan difíciles de distinguir entre ellos y los hematomas subdurales.1. son un paradigma de urgencia neuroquirúrgica. con una vía aérea permeable. se insiste. la cual no puede evidenciarse siempre.Lesión de la médula espinal b.1. 78 Es muy importante realizar un mini examen neurológico antes de sedar o relajar al paciente. en especial cuando son asimétricas. Procedimientos Diagnósticos Una vez que se hallan completado todas las maniobras de resucitación. Ello le permite al examinador tener una idea de la estabilidad del paciente o de su progresivo deterioro y de la importancia de detectarlo precozmente.4. por ello las respuestas motoras del lado derecho y del lado izquierdo deben reportarse por separado. Interpretación de hallazgos pupilares en pacientes con TEC: . en todo paciente previamente compensado es decir. Un desplazamiento real de 5 centímetros se considera generalmente significativo en pacientes con TEC y usualmente indica la necesidad de neurocirugía. . Los sitios más comunes de hemorragia en pacientes politraumatizados son: .8. salvo en estadios terminales cuando ocurre disfunción del bulbo raquídeo. frecuentemente. Dicha TAC podría repetirse cada vez que haya un cambio significativo del estado neurológico del paciente. la hipotensión es debida.1. En el paciente comatoso. debe obtenerse una TAC de cráneo. también en forma urgente.Dilatación bilateral (lenta o fija) = perfusión cerebral inadecuada o parálisis del III par bilateral . Revisión Secundaria Hay que recordar siempre que más de la mitad de los pacientes que han sufrido un TEC grave. vancuronio. Lesiones maxilo faciales Fracturas abiertas Otras heridas de tejidos blandos. a una pérdida sanguínea grave.Fractura de hueso largo o pelvis . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas normal lo más rápidamente posible. pancuronio en bajas dosis). Taponamiento cardíaco Neumotórax a tensión. ya que éste es indicativo de efecto de masa. Los hematomas extradurales. la mejor respuesta provocada. b.8. Esta consiste en determinar el estado de conciencia mediante el uso de la escala de coma de Glasgow y la respuesta de las pupilas a la luz. Estas lesiones suelen ser: . con buena presión de perfusión sanguínea. han sufrido además severos traumas múltiples con lesiones sistémicas que han requerido de la intervención de otros especialistas. idealmente dentro de los 30 minutos posteriores al accidente pero. lesión tronco cerebral. controladas las hemorragias y fuera de un estado de shock. Se deben usar relajantes de corta duración (succinilcolina. con valores normales de pco2. Hematoma pélvico En las extremidades por fracturas de huesos largos (fémur) Ruptura traumática de la aorta En los lactantes: hematoma subgaleal o extradural . así como analgésicos como la morfina en dosis pequeñas y repetidas. . aunque también debe reportarse la peor. Examen Neurológico Tan pronto como el estado cardiopulmonar del paciente haya sido estabilizado.3.Traumatismo torácico grave .Lesión visceral abdominal .Dirección Provincial de Emergencias Si. encefalopatía metabólica. vías venosas adecuadas. y habiendo estabilizado probables fracturas de extremidades. es decir.Sa. mientras se busca la causa de la hipotensión. Los hallazgos cruciales en las TAC son los hematomas intracraneales y el desplazamiento de la línea media. cuadrilplejía) Contusión cardíaca. .8. y posterior a la consulta neuroquirúrgica. las respuestas motoras se obtienen con estímulos dolorosos y tiene valor como indicador. Durante el examen neurológico es muy importante observar la respuesta pupilar y el tamaño de las mismas a los estímulos luminosos. La hipotensión no es debida al daño encefálico mismo.Constricción unilateral = lesión de la vía simpática. se debe realizar una evaluación neurológica rápida y dirigida. los formados entre la duramadre y la calota craneana cuyo origen es habitualmente arterial. con control de la circulación. aunque a veces hacerlo es sólo un ejercicio 79 .Evidentes Lesiones del cuero cabelludo.Constricción bilateral (difícil de determinar) = efecto de drogas opiáceos.2. ya que el manejo posterior o definitivo dependen de este.Otros casos a considerar Lesión de médula espinal (paraplejia.Fractura mandibular o maxilar . la administración de volumen debe administrarse inmediatamente.Pro. Como conducta inicial.Dilatación unilateral (lenta o fija) = compresión III par craneal por herniación transtentorial. Los exámenes deben realizarse en forma seriada debido a la variabilidad de las respuestas conforme pasa el tiempo.Ocultos Intraperitoneal Retroperitoneal.

control de hemorragias. se aconseja que el uso del manitol debe estar supervisado por un neurocirujano.9. b. como regla general. como así la aplicación correcta del abcde (vía aérea permeable. ya que su uso puede elevar la glucemia. una serie de medicamentos que se encuentran bajo investigación clínica. y el traslado asistido a un centro de trauma con presencia y permanencia de neurocirugía de guardia. con la historia del paciente. b.2.5 mg/kilo. En los niños pueden ser causa de hemorragias muy importantes.9. los hematomas intracerebrales traumáticos.3 a 0. La presencia de LCR indica ruptura de la duramadre. Dicha hemorragia puede controlarse por compresión directa o por ligadura de los vasos sangrante o bien con puntos de sutura. No se deben administrar dosis elevadas de manitol a pacientes hipotensos. b. subagudos y crónicos. El régimen de administración es de 80 1 gramo/kilo de peso en bolo. El principio de su uso es que la hiperventilación ayuda a producir vasoconstricción cerebral. La fenitoína y el fenobarbital son los agentes utilizados actualmente en la fase aguda. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas académico.5. subdividirse en agudos (con urgencia neuroquirúrgica).1. Anticonvulsivantes No se ha demostrado que tengan efecto protector benéfico usándolos como neuroprotectores.1. adecuado manejo del shock con reposición de volúmenes.2. salvo la fenitoína que parece prevenir las crisis convulsivas durante la primera semana. Hiperventilacion Esta debe ser utilizada con mucha precaución y su uso debe dejarse a ambientes de neurointensivismo.9.9.9. Hay que monitorear los niveles de sodio. no es a causa de una herida sangrante del cuero cabelludo.9. cuidando de no sobre-hidratar al paciente. por el contrario. aún así. las contusiones cerebrales hemorrágicas. Líquidos Parenterales Estos deben ser administrados en la cantidad necesaria para reanimar al paciente y mantener una volemia normal. b. Pero existe el riesgo de provocar isquemia cerebral por vasoconstricción. Fracturas de Cráneo Deprimidas Generalmente. pero no después que ésta ha transcurrido. para poder realizarles una TAC o bien de llevarlos a un quirófano directamente. Siempre debe consultarse a un neurocirujano antes de cerrar una herida con fractura de cráneo expuesta o deprimida. b. para no agravar la hipovolemia. El daizepam y el lorazepam pueden ser utilizados para el control agudo de las crisis convulsivas. Manejo Quirúrgico b.1.4. pero que de todas maneras se recomienda que su uso sea supervisado por un neurocirujano. Heridas del Cuero Cabelludo A pesar de lo dramáticas. b. Los hematomas subdurales pueden. sólo se recomiendan soluciones salinas o ringer lactato.10. b. Terapéutica Médica del Traumatismo Cráneo Encefálico El manejo intensivo y los protocolos del tratamiento prehospitalario. También está indicado en pacientes con dilatación pupilar bilateral sin hipotensión arterial. un medio hostil o no óptimo la pueden llevar a morir. se desaconsejan. deben ser manejadas por un neurocirujano en un quirófano. en dosis de 0.1. Deben dejarse para el manejo neuroquirúrgico y su evaluación y decisión de conductas posteriores.9. Furosemida (Lasix) Se ha utilizado conjuntamente con el manitol para incrementar la diuresis en pacientes con la PIC elevada. La meta principal de estos protocolos de cuidados críticos ha sido la de prevenir el daño secundario en un cerebro.10. Por lo tanto.7. b.1. han logrado disminuir los índices de morbi-mortalidad de los TEC moderados y graves. El principio básico es que si a una neurona se le proporciona un medio óptimo para recuperarse. adecuada ventilación y oxigenación. las hemarragias intraventriculares traumáticas y la hidrocefalia obstructiva aguda. b.1. Las heridas que se localizan por arriba del seno longitudinal superior u otros vasos venosos importantes.6. Manitol Es ampliamente utilizado para reducir la PIC.1.Sa. evaluación precoz de daño neurológico y estabilización de fracturas). El viejo concepto de deshidratar al paciente se considera ahora más peligroso que beneficioso. a las maniobras tendientes a proporcionar a la neurona un medio óptimo. Es importante el rasurado alrededor de las mismas y limpiarlas bien antes de suturarlas. Es crítico utilizar soluciones hipotónicas (no usar dextrosa al 5%). ya de por sí lesionado por el traumatismo en sí mismo.1. Su uso no es recomendable. Barbitúricos Su uso no está aconsejado en la fase aguda de la reanimación. Para hacerlo en forma profiláctica. b.1. De cualquier forma. se debe dejar al criterio del neurocirujano. debe tratarse que la PCO2 se mantenga en valores 30 mmhg o levemente inferiores. La TAC de cráneo con ventana ósea es útil para valo81 . Si un adulto está en shock. éstas son bien toleradas y causan pocas complicaciones.3. Corticoides No han demostrado ningún efecto benéfico en el control de la PIC elevada o en mejorar la evolución del paciente con TEC grave. requieren de elevación quirúrgica si el grado de depresión rebasa el espesor del cráneo adyacente. haciendo todos los esfuerzos para evitar que la PCO2 descienda por debajo de 25 mmhg. reduciendo el volumen intracraneano y por ende la PIC. Actualmente se adicionan. Su indicación más precisa es la de aquellos pacientes que presentan una anisocoria sin hemiparesia contralateral.10.Dirección Provincial de Emergencias Si. por el contrario. Puede ser utilizada con la aprobación de un neurocirujano.Pro. Debe examinarse cuidadosamente la herida bajo visión directa para buscar signos de fractura o de cuerpos extraños. sin embargo. lo cual ha demostrado que es dañino para el cerebro lesionado. ella podría restablecerse a una función normal.1.1.1.1.9.

Pronóstico Todos los pacientes deben ser tratados en forma intensiva en tanto se tenga la revisión de un . en el tiempo adecuad4".Mayores de 65 años . .3. no pudiendo disponer de un .Pro. además de descartar la presencia de un hematoma intracraneal.TEC abiertos .Hiperventilar moderadamente al paciente para mantener la PCO2 entre 25 y 35 mmhg.1. de preferencia antes que el paciente llegue a urgencias. .Evitar el uso de agentes paralizantes de larga duración.12. . y comunicarlos a quien va a realizar el tratamiento definitivo b.Muerte de un ocupante del habitáculo del vehículo accidentado .Evacuación de un vehículo accidentado muy prolongada .75 Tf -0.75 Tf -0.Valorar frecuentemente el estado neurológico del paciente. Los pacientes ancia24s tienen menos probabilidades de tener una buena recuperación. . siempre que se cuente con medios adecuad4 y con Tf -0. .75 Tf -0. contactar a un neurocirujano.En el paciente comatoso asegurar y mantener la vía aérea permeable mediante intubación endotraqueal.Sa. dedicación y buen manejo por parte de toda persona de la cadena de socorro y rescate. .Trastornos esfinteria24s.24 al primer hospital donde llega el paciente sea trasladado lo más pronto posible a otro donde se cuente con 0 9.Documentar todos los hallazgos clínicos y neurológicos y sus eventuales cambios.Reanimar con solución salina isotónica.Antecedentes de patología . siempre debe buscarse y excluirse en el paciente con trauma múltiple.Caídas de más de 5 metros de altura .24. . 3º Tratar agresivamente el shock y buscar su causa.Presencia de los siguientes signos clínicos en el momento del rescate: .24 de guardia. al lugar adecuad4. Criterios de Manejo . Aproximadamente el 15% de los pacientes que tienen una lesión por encima de la clavícula tendrán también una lesión severa de la columna cervical y.1. aproximadamente más de la mitad de las lesiones vertebrales ocurren a ese nivel. . b. mientras que la cuarta parte de los pacientes con lesiones de la columna tienen asociada una lesión 83 . Trauma Raquimedular La compresión medular traumática.Trasladar a todos los pacientes con traumatismo craneo-encefálico moderado o grave a un hospital donde se cuente con 0 9. 82 b.24 calificado.iños. las trepanaciones de urgencia pueden ser una opción.12.Tan pronto como sea posible. .11. . los cuales tienen una gran capacidad de recuperación aún en casos de lesiones aparentemente devastadoras.Dirección Provincial de Emergencias Si. hacer un mini examen neurológico buscando además lesiones asociadas. así como de todo médico que trabaje en urgencias. Resumen b.75 lógica previa .12. . ya que el objetivo en estos raros casos es el de mantener vivo al paciente mediante la evacuación parcial del hematoma y dar tiempo para un traslado hacia un hospital donde se cuente con .24.1. b. quedando el porcentaje restante divididos en iguales proporciones para las regiones torácica. La meta de la resucitación en un paciente con TEC es lograr un estado de volemia normal. En casos muy excepcionales. por su efecto tan devastador y gravemente incapacitante debería ser un motivo de preocupación.75 Tf -0.Alteración severa de la conciencia. asi como las medidas terapéuticas y de sostén realizadas. la lesión de la columna vertebral. Manual de Normas en Emergencias Medicoquf -rgicas Capítulo III: Urgencias N75 quf úrgicas rar la magnitud de la depresión.Signos de fractura de base de cráneo. Cualquier lesión por arriba de la clavícula es indicación suficiente para investigar una lesión de la columna cervical.10.Una vez normalizada la presion arterial y antes de provocar una sedación o ralajación del paciente. . cuando un hematoma intra -raneal se expanda muy rápidamente y ponga en peligro inmediato la vida del paciente.1. de la unión toracolumbar y lumbosacra.Déficit mot r focal (hemiparesia).Accidentes vehiculares a más de 60 km/hora .Menores de 5 años .2. El 5% de los pacientes con TEC tienen asociada una lesión vertebral. ringaEr lactato o con soluciones isotónicas sin dextrosa. . con o sin déficit neurológico.2. b. .No utilizar soluciones hipotónicas (dextrosa al 5%) .24s generales previamente entrenados en dicho procedimiento.Deformación craneana o raquídea.Trauma máxilo-facial severo. Lesiones Intracraneanas con Efecto de Masa Su manejo debe dejarse para el neurocirujano.Anisocoria. .Descartar clínica y radiológicamente lesiones de columna cervical y obtener todos los estudios radiológicos que se consideren necesarios. por ello es fundamental que si no hay 0 9.1.75 Tf -0.Evitar la hipovolemia y la deshidratación. Criterios de Derivación Se debe derivar a un Hospital con la máxima complejidad que se disponga a: . si bien es menos frecuente que la lesión cráneo encefálica.75 Tf -0. . Esto es particularmente cierto en .24 por razones de distancia o no exista tiempo real para trasladar al paciente. para cumplir con el principio de: "el paciente adecuad4.1.Accidentados de mot Tfcletas . por ello.

inclusive (capelina cervical).L4: superficie medial de la pierna . un tercio de los pacientes con lesiones en dicha región mueren en el lugar del accidente debido a cuadriplejía cervical alta. es más sencillo excluir la presencia de una lesión de la columna vertebral. ya que tiene el soporte adicional de la caja torácica.2. con un collar cervical. la mayoría de los pacientes que sobreviven con lesiones a este nivel están neurológicamente intactos cuando llegan al hospital. la columna del paciente debe permanecer inmovilizada y protegida hasta que se puedan realizar otros estudios posteriores. b. pudiendo mejorar la perfusión sin normalizar la presión arterial. sin embargo. constituyen el 15% de todas las lesiones vertebrales. no es consecuencia de hipovolemia verdadera.C7: dedo medio . La bradicardia puede contrarrestarse con atropina. además. con los elementos antes descriptos.S4 y S5: region perianal b. ESPECIALMENTE CERVICAL.T4: pezón . y alertas. El movimiento de un paciente con una lesión vertebral no reconocida coloca a la médula espinal en riesgo de mayores lesiones. en ellos la ausencia de dolor o hiperestesia a lo largo de la columna vertebral virtualmente excluye la presencia de una lesión vertebral importante. La unión toraco lumbar es el punto de apoyo entre la región torácica inflexible y los niveles lumbares más fuertes.Dirección Provincial de Emergencias Si. el diafragma también se paraliza con lesiones cervicales a nivel del segmento C3-C5.S3: tuberosidad isquiática .S1: borde lateral del pié . Shock Neruogénico Vs. aproximadamente. cuando ocurre fractura-luxación casi siempre hay daño neurológico con sección medular. La incapacidad para sentir dolor puede enmascarar lesiones potencialmente serias en otras partes del cuerpo. por lo que debe considerarse el uso juicioso de vasopresores. dan inervación sobre la región pectoral. De acuerdo con los postulados del Colegio Americano de Cirujanos. por lo que la presión arterial no se restaura por la infusión de líquidos únicamente y por lo tanto deben realizarse intentos agresivos para tratar la hipotensión del shock. hay mayores posibilidades de daño neurológico deficitario.2. es mandatorio que el médico obtenga los estudios radiológicos necesarios para excluir probables lesiones de la columna. el resto serían: .T12: sínfisis del pubis . Sin embargo. en un paciente con depresión del estado de conciencia o comatoso. aquel que puede movilizarse en forma diferida para su evaluación clínica y radiológica. Ojo. El canal cervical es amplio en la región cervical superior y. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas cráneo encefálica. que darán como resultado hipotensión arterial y bradicardia. b. y las que se producen son en cuña por compresión y sin demasiado daño medular.L5: espacio entre el primero y segundo dedo del pié .2. Hay que recordar que el nivel sensorial es el dermatoma más distal con función sensorial normal y puede ser diferente de un lado o del otro del cuerpo. Examen Sensorial Un dermatoma es el área de la piel inervada por un determinado segmento medular o una determinada raíz nerviosa. por el contrario. En los pacientes que están despiertos. Efecto en otros Organos y Sistemas La lesión de la médula cervical alta puede dar parálisis de la musculatura intercostal y llevar a un estado de hipo-ventilación. Todo el personal médico y paramédico de estos pacientes debe saber y estar conscientes. para el manejo de los pacientes con TRM " TODO PACIENTE ES PORTADOR POTENCIAL DE UNA LESION DE LA COLUMNA VERTEBRAL. que las maniobras no cuidadosas o la inmovilización inadecuada pueden causar un daño medular asociado que previamente no existía.C6: pulgar . VISUALIZANDO LAS SIETE VERTEBRAS CERVICALES Y LA PRIMERA VERTEBRA DORSAL” Ello debe lograrse con un paciente cuya columna cervical esté previamente protegida e inmovilizada.1. que el tratamiento del shock neurogénico únicamente con líquidos puede resultar en sobrecarga. La movilidad de la columna torácica es mucho menor. En forma práctica los podremos agrupar de la siguiente manera: Nervio supraclaviculares (C2-C4). Con lesiones de C3 hacia abajo.Pro. 85 .Sa. Por muchas razones la columna cervical es más vulnerable a lesionarse. Shock Medular El shock neurogénico resulta de la alteración de las vías simpáticas descendentes de la médula espinal y esto condiciona una pérdida del tono vasomotor y de la inervación simpática del corazón. El shock medular se refiere a la flaccidez y pérdida de los reflejos que se presenta después de una lesión medular. aún cuando no todas sus zonas están completamente dañadas.T8: apéndice xifoides . con sujeción lateral y una tabla corta o larga de inmovilización espinal. por ende la frecuencia de fracturas vertebrales es mucho menor.2.C5: área sobre el deltoides . El shock de la médula lesionada puede probocar una completa carencia de sus funciones.C8: meñique . Si dichos estudios radiológicos no son concluyentes. como los signos comunes de un abdomen agudo.T10: ombligo . El conocimiento de los dermatomas mayores es de gran valor para determinar el 84 nivel de la lesión traumática y para evaluar la mejoría o deterioro neurológico.3. HASTA QUE NO SE DEMUSTRE LO CONTRARIO CON UNA RADIOGRAFIA DE COLUMNA CERVICAL EN PROYECCIÓN LATERAL. Es justamente el paciente que está previo y correctamente inmovilizado. en todo momento. La duración de este estado es variable.

Clasificación de las Lesiones de la Médula Espinal Las lesiones de la médula espinal pueden clasificarse de acuerdo al nivel.Flexión lateral . Describiremos brevemente cada uno de ellos. está caracterizado por una desproporción entre la severidad de la pérdida de la fuerza muscular de los miembros superiores con relación a los miembros inferiores y.Distracción. teniendo en cuenta que cualquier sensación o función encontrada por debajo de la lesión constituye una lesión incompleta. . con ruptura del anillo tanto anterior como posterior.Fractura del Atlas (C1): son el 5% de las fracturas cervicales. .Flexión . causando lesión a la médula espinal. Frecuentemente existen diferencias entre el nivel óseo y el neurológico. La mayoría de estos pacientes mueren por destrucción del tallo cerebral. EL SÍNDROME DE BROWN . teniendo habitualmente algo de recuperación. Pueden ser de Tipos 1. tratamiento por especialista solamente.Fractura de los Elementos Posteriores de C2: conocida como la fractura del ahorcado judicial. salvo en trauma penetrante de la médula. un síndrome de cordón espinal y su morfología. siendo lo más común que estén asociadas a fracturas del Axis (C2). pero sólo con una TAC se puede establecer su manejo definitivo. cuando algunas funciones sensoriales y/o motoras se encuentran alteradas por debajo del segmento normal más inferior. por lo que estos pacientes deben ser mantenidos en inmovilización hasta su manejo definitivo por el especialista.SEQUARD. generalmente. Por ello. . aunque en niños se la puede confundir) y 3. b. . contracción voluntaria del esfínter anal o flexión voluntaria de los dedos del pie. "en el manejo inicial. EL SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR.6. mayor o menor.Morfología: las lesiones medulares pueden ser descriptas como fracturas.5. Representan el 20% de todas las lesiones de la columna cervical.Dirección Provincial de Emergencias Si. pudiendo ser cada una de ellas estables o inestables.Fracturas y luxaciones de C3 a C7: de ellas. Estos patrones de lesión identificadas involucran además a toda la columna vertebral y en progresión céfalocaudal son: . . El nivel óseo de lesión es la vértebra en la cual el hueso está dañado.Fractura de Odontoides: el 60% de las fracturas de C2.2. El patrón de lesión más común es la fractura del cuerpo vertebral. además de preservación sacra. asociada o no a Subluxación de los procesos articulares. que son inicialmente identificadas con una radiografía transoral con proyección para visualizarla. . . muy raro. Las lesiones de la médula en los ocho primeros segmentos cervicales resultan en cuadriple jía. fracturas luxaciones.Subluxación rotatoria de C1: es frecuente en niños.Sa. de estos mecanismos de lesión: . se refiere como la zona de preservación parcial. la tracción cervical sino simplemente la inmovilización de la columna. y 86 . tiene el peor pronóstico. La más conocida es la de Jefferson. . lesiones medulares espinales sin anormalidades radiológicas (LMESAR) o lesiones penetrantes. En pacientes que sobreviven. PERO CON DISMINUCIÓN DE LA FUERZA FUERZA COMPLETA NO EXAMINABLE todos aquellos con déficit neurológico.Severidad del daño neurológico: las lesiones pueden catalogarse como tetraple jías o paraplejías completas o incompletas. luego de inmovilización sin desplazar su posición.Síndromes medulares: EL SÍNDROME MEDULAR CENTRAL.2.Sobracrga axial . . no estando indicada. siendo su mecanismo el de sobrecarga axial. es debido a lesiones de tipo vascular de la arteria que irriga la parte central de la médula y su pronóstico de recuperación es relativamente mejor que el de las lesiones completas.Sensorial PARÁLISIS TOTAL CONTRACCIÓN VISIBLE O PALPABLE AM COMPLETO ELIMINANDO GRAVEDAD AM COMPLETO CONTRA GRAVEDAD AM COMPLETO. En 87 b.Pro. 2 (la más común. se debe a un cuadro de hemisección medular. todos los pacientes con evidencia radiológica de lesión. una infección de vías respiratorias altas o en artritis reumatoidea.Fracturas del Axis (C2): es la vértebra cervical más grande y la de más variada forma.Rotación .Luxación Atlanto-occipital: son poco frecuentes y resultan de un traumatismo muy severo con flexión y distracción. generalmente no hay mayor daño neurológico. en los que sobreviven. sensación perianal. involucran a la apófisis odontoides. El nivel neurológico de la lesión se determina primariamente por el examen clínico. Puede observarse con una Rx transoral y confirmada mediante TAC. se caracteriza por paraplejía y pérdida de la sensación al dolor y a la temperatura. de todos.Extensión . Amerita. Tipos Específicos de Lesiones de Columna Vertebral Las lesiones de la columna cervical pueden resultar de uno.2. o de la combinación.4. el sitio más común de fractura es C5 y el más común de Subluxación es C5-C6. pudiendo ocurrir después de trauma. es producida por una lesión en extensión. sus lesiones dependen de la fuerza y de la dirección del impacto. se debe al infarto medular del territorio irrigado por la arteria espinal anterior y. deben ser considerados como poseedores de una lesión inestable de la columna vertebral y deben ser inmovilizados hasta la ínter-consulta con un neurocirujano u ortopedista". mientras que por debajo de D1 resultan en paraplejía. En las lesiones completas. anual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas b. Escala GRADO O: GRADO 1: GRADO 2: GRADO 3: GRADO 4: GRADO 5: NE: de Gradación Músculo . . la severidad del daño neurológico. con función sensorial y motora en ambos lados del cuerpo.Nivel: el nivel neurológico es el segmento más caudal de la médula espinal.

agitado o violento. consecuentemente son inestables.Fracturas lumbares: radiológica y neurológicamente son similares a los hallazgos toracolumbares. b. Manejo General b. Aproximadamente el 10% de los pacientes con fractura de columna cervical tiene asociada una segunda fractura de columna vertebral distante y viceversa.2. el 80% de los pacientes tienen lesiones neurológicas muy graves.Fracturas-luxaciones . o del arma.7.2. Debe buscarse obligatoriamente la presencia de hemoneumotórax. por lo que. Evaluación Radiológica . pasa por el canal vertebral la lesión será seguramente completa. necesita de la inmovilización contínua de todo el paciente con una tabla.Lesiones por estallamiento . Líquidos intravenosos Se limitan a los niveles de mantenimiento.2.Columna Torácica y Lumbar: las radiografías en vistas AP y lateral de estas áreas son rutinarias. C2).Dirección Provincial de Emergencias Si. Las víctimas son aquellas que caen de elevada altura.4. b. . se debe hacer una radiografía de columna cervical lateral.2. Si bien la Resonancia Magnética (IRM) provee los datos más exactos. en presencia de déficit neurológico. No debe ser administrada inicialmente después de las ocho horas de lesionados.8. aunque no impacten directamente contra ella. antes y durante el traslado a un centro de atención definitiva. Todo paciente en quien se sospeche una lesión de columna debe ser inmovilizado por arriba y por abajo del sitio en donde se presuma la lesión. en lo inmediato. estos pacientes deben ser movilizados en bloque. A pesar de ello los corticoesteroides son motivos de controversias frecuentes. en dicha región. Las lesiones a este nivel afectan la cauda equina y se traducen en disfunciones vesicales. además de bolsas de sujeción lateral de la cabeza. salvo que sean requeridos para solucionar situaciones de shock (recordar shock hipovolémico versus shock neurogénico).1. si no son bien manejadas. Traslado Los pacientes con fracturas inestables o con déficit neurológico deben ser traslada89 .8. aunque daños completos pueden ocurrir con grandes transferencias de energía asociadas a proyectiles de alta velocidad que pasan cerca de la médula espinal. En los pacientes con lesión de médula espinal. y su manejo es prioritario en relación al daño neurológico (recordar ABCD). La vía aérea es de gran importancia y la intubación temprana debe realizarse si hay debilidad respiratoria. debe retirar lo más rápidamente posible la tabla larga de inmovilización espinal.Fracturas de la Unión Toracolumbar: pueden no ser tan dramáticas como las cervicales pero.4 mg/Kg por hora durante las 23 horas subsiguientes. se debe practicar una proyección transoral y visualizar la apófisis odontoides y las articulaciones. La TAC es particularmente útil para mostrar detalles óseos y también es excelente para determinar el compromiso del canal vertebral b. Si la trayectoria del proyectil. Por ningún motivo debe forzarse al paciente a una posición que provoque dolor. Si no se logra esto.8.Columna Cervical: después de que los problemas que ponen en riesgo la vida del paciente hayan sido identificados y corregidos. Cuando 88 no se obtenga una buena visualización del área a investigar (cervico-torácica). Sólo el collar cervical no garantiza la estabilidad de la columna cervical ya que la lesión. Se preconizan por tiempos breves el uso de sondas vesicales y nasogástricas. Son el resultado de la combinación de hiperflexión y rotaciones agudas. se debe usar la posición del nadador.Sa. La inmovilización apropiada es llevada a cabo en posición neutra. a menos que produzcan grandes destrucciones de cuerpos vertebrales.Pro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas presencia de lesiones facetarias. aunque la probabilidad de daño completo es mucho menor. dejando el uso de agentes sedantes o paralizantes a criterio del especialista. . Es de especial importancia mantener al paciente inquieto. hasta que se descarte su existencia por medio de estudios radiológicos.2. siendo de extrema importancia determinar el trayecto del proyectil o del arma blanca. si ello no es posible. un collar semirígido.2. Habitualmente son estables desde el punto de vista vertebral. intestinales y disminución de la fuerza y la sensibilidad en miembros inferiores. con visualización de la séptima vértebra cervical y primera vértebra dorsal.8. frecuentemente no puede obtenerse en un paciente inestable.Lesiones penetrantes: las más comunes son aquellas causadas por proyectiles de armas de fuego o por arma blanca. pueden resultar en morbilidad significativa.8. se debe realizar una TAC. y cuando esté indicado. Las fracturas pueden estar asociadas con lesiones viscerales retroperitoneales o abdominales. . b. Las radiografías que requieran de posiciones especiales deben realizarse bajo la supervisión directa y el control de un médico con mucha experiencia en el tema. el cuello del paciente debe mantenerse inmovilizado en un collar cervical. siendo necesario el uso de acolchados para prevenir escaras de decúbito. en dosis de 30 mg/Kg durante los primeros 15 minutos. abdomen agudo o lesiones de grandes vasos. en una inmovilización adecuada. por lo que este estudio y otros (mielografía con TAC) deben dejarse para ser indicados por el neurocirujano u ortopedista.Fracturas de la Columna Torácica (T1 a T10): pueden ser clasificadas en cuatro grandes grupos: . la mayoría de ellos con lesiones medulares completas. b. además de visualizar la base del cráneo.2. . Debido a su vulnerabilidad a los movimientos rotacionales. cintas y cinturones. el aporte excesivo de líquidos puede causar edema pulmonar.3.Fractura de Chance .Lesiones en cuña por compresión anterior . Medicamentos Está preconizada la METILPREDNISOLONA dentro de las primeras ocho horas de lesionados. Inmovilización El personal que participe de la atención prehospitalaria deberá inmovilizar al paciente ANTES de su transporte al departamento de urgencias. seguidos de 5. Para valorar adecuadamente la columna cervical alta (C1.

ofrecen a los médicos la oportunidad de limitar el daño neurológico y mejorar el pronóstico de los pacientes con ACV.2.9.Reconocimiento precoz de los signos del ACV. La hipertensión arterial es la causa más frecuente de hemorragia intracerebral. se deben obtener las radiografías laterales de la columna cervical. diabetes) o tratados(terapia antiagregante.Establecer y mantener la inmovilización correcta del paciente hasta que se hayan descartado lesiones de la médula espinal o de la columna vertebral.Cuando se sospeche o detecte cualquier lesión de columna vertebral. c.Desplazamiento rápido al hospital mejor equipado y preparado. visualizando: base de cráneo.3. así pueden ser: anteriores o del territorio carotídeo o posteriores o del territorio vertebro basilar (que ocluyen arterias vertebrales o el tronco de la basilar). . otros controlados(HTA.Accidentes Cerebro-Vasculares Hemorrágicos: que se producen debido a la rotura de una arteria cerebral. el ACV isquémico rara vez causa la muerte durante la primera hora. El termino reciente de ATAQUE CEREBRAL. endarterectomia). Factores de Riesgo Modificables Hipertensión arterial Tabaquismo Ataques de isquemia transitoria Cardiopatías previas Diabetes mellitus Hipercoagulopatía Obesidad Obesidad abdominal Dislipemias 91 c.1.Selección y valoración rápidas en el hospital. Clasificación El ACV es un daño neurológico causado por la interrupción del aporte sanguíneo a una región más o menos extensa del cerebro.Pro. Se debe evitar cualquier retraso del traslado. el paciente debe ser intubado antes de su traslado. si existe alguna duda de una adecuada ventilación. . Hasta hace poco tiempo la atención médica del ACV era en gran parte de apoyo. Los ACV hemorrágicos son causados por la rotura de una arteria. - 90 . Su clasificación es actualmente importante dado que el tratamiento difiere notablemente. Otros que son de baja significancia cuando son aislados pueden ser significativos cuando se suman(tabaquismo y anticonceptivos orales en mujeres jóvenes) c. Las malformaciones arteriovenosas son responsables de sólo el 5% de las HSA. Accidente Cerebro-Vascular Agudo c. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas dos a centros de atención definitiva. evitando cualquier movimiento de la columna vertebral. haciendo que las siguientes medidas sean imperativas: . . por lo que. Factores de Riesgo del Accidente Cerbro-Vascular Aunque algunos ACV se producen sin que hayan habido signos de advertencia. Pueden clasificarse groseramente en dos grandes grupos . Algunos pueden ser eliminados(fumar). la mayoría de las víctimas tienen factores de riesgos previos.Tratar primero las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente. séptima cervical y primera dorsal. . . que puede provocar hemorragia en la superficie del cerebro(hemorragia subaracnoidea) o dentro del parénquima cerebral(hemorragia intracerebral).Educación de los pacientes en riesgo precoz.Sa. . mientras que el hemorrágico puede ser mortal desde el principio. . enfocando el tratamiento al de las complicaciones respiratorias y cardio vasculares y se hacía poco énfasis en un rápido transporte o intervención. Generalidades El ACV agudo es una de las principales causas de muerte en nuestro medio.Trasladar a los pacientes con fractura vertebral inestable o lesión medular a una institución de atención médica más especializada c.3. se debe obtener una ínter-consulta temprana con el neurocirujano y/u ortopedista. Sin embargo la aparición de nuevos fármacos.1. La mejor forma de prevenir un ACV es identificar y tratar de controlar la mayor cantidad de factores de riesgo posibles. debiendo dicho traslado ser convenido previamente mediante consulta telefónica o radial. recordando que las lesiones cervicales altas pueden resultar en pérdida parcial o total de la función respiratoria. Aunque ambas formas pueden poner en riesgo la vida del paciente. .Dirección Provincial de Emergencias Si. Resumen .Accidentes Cerebro-Vasculaes Isquémicos: que se producen debido a la oclusión de vaso sanguíneo que irriga el cerebro.2. ha destacado el sentido de la urgencia en el tratamiento del ACV. además de dejar severas secuelas por invalideces permanentes en adultos que sobreviven al ataque cerebral. . Aproximadamente el 75% de los ACV son isquémicos y a su vez pueden clasificarse de acuerdo al territorio cerebral que irriga la arteria ocluida. La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea es la rotura de un aneurisma.Documentar la historia clínica del paciente y su examen físico con el fin de establecer una base para los cambios en el estado neurológico del paciente.Tan pronto como las lesiones que ponen en peligro la vida hayan sido controladas. El desafío actual es que los tratamientos han de aplicarse en las primeras horas tras el inicio del ACV. b.

. .1. secundario a una situación de hipo flujo sanguíneo cerebral. Afecta la mano. El campo visual afectado está en lado opuesto de la arteria afectada.Hemorragia Subaracnoidea: el síntoma más frecuente es la CEFALEA de tal intensidad para hacer que el paciente busque atención médica. Debe pesquisarse un síndrome meníngeo.4. Síntomas y Signos de la Circulación Posterior o Vertebrasilar . a menudo descripta como una cortina que cae. nausea.Vértigo: puede acompañarse de nistagmus. .Dirección Provincial de Emergencias Si. algunas características clínicas son útiles para distinguir inicialmente el infarto cerebral de la hemorragia intracerebral o de la subaracnoidea. pronunciación y articulación anormal de las palabras.1. siendo más frecuente la mano y la cara. . siendo generalizada y con irradiación hacia nuca y cuello. pero como suele acompañar a otras enfermedades no vasculares. c. El AIT es el predictor más importante del infarto cerebral.Alteraciones del Habla: dificultada para escoger las palabras correctas. Deben estudiarse y tratarse. sin embargo los ACV hemorrágico tienen más probabilidad de presentar un nivel de conciencia más deprimido. aunque tardan en desaparecer desde algunos minutos a pocas horas(generalmente menos de 24 horas).5.Sa.Eritrocitosis y anemia de células falciformes .5. El 5% de los pacientes con AIT desarrollan un infarto en el primer mes. no suelen dejar secuelas. aunque puede ser unilateral.Pro. c. sonofobia. Otros signos asociados son la rigidez de nuca y columna. hasta el uso profiláctico de aspirina ticlopidina y el control de los factores de riesgo. .Parálisis Unilateral: debilidad. niebla.Adormecimiento: pérdida de la sensibilidad. Generalmente ocurren simultáneamente y en el mismo lado que la debilidad y también las partes del cuerpo afectadas están del lado opuesto de la arteria afectada. Los síntomas son similares a los de un infarto cerebral completado. y luego 5% por cada año que pasa. descartando radiológicamente la existencia o no de trauma cervical. la nausea y el vómito. dificultad para entender el leguaje de otros. Signos y Síntomas frecuentes en Ataques de Isquema Transitoria y Accidentes Cerebro-Vasculares SE DEBE CONSIDERAR UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR EN CUALQUIER INDIVIDUO QUE TIENE UN INICIO SUBITO DE DEFICT NEUROLÓGICO FOCAL O DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA.Soplo carotídeo c. habla incomprensible o sin sentido.Alteraciones Visuales: visión borrosa o indefinida en un lado del campo visual de ambos ojos.2. Desde las endarterectomias. torpeza o pesadez. Si se asocia a pérdida de la conciencia es particularmente alarmante. crisis convulsiva.Ceguera Monocular: pérdida visual indolora en un ojo. o alteraciones del ritmo cardíaco. Ataque de Isquemia Transitoria Es un episodio reversible de disfunción focal del cerebro. Además en el ACV hemorrágico es más prominente la cefalea. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas . Lenguaje farfullante o incomprensible.Hemorragia Intracraneal: los pacientes con ACV hemorrágicos se presentan como los que presentan ACV isquémicos(ver resumen de signos y síntomas de los ACV). Accidente Cerebro-Vascular Isquémico Los signos premonitorios de un ACV isquémico o de un AIT pueden ser sutiles o transitorios.2.5.4.Diplopía: ver dos imágenes en vez de una con sensación de salto y movimiento 93 . debe por lo menos acompañarse de los otros signos y síntomas que nombraremos más abajo. Las partes del cuerpo afectadas están del lado opuesto de la arteria afectada. que puede implicar pérdida de toda o parcial de la visión. c. . Accidente Cerebro-Vascular Hemorrágico Aunque la historia y los hallazgos de la exploración física de los ACV isquémicos y hemorrágicos por veces se superponen. El personal de los servicios de urgencia debe reconocer la importancia de estos síntomas y debe responder rápidamente con medidas médicas o quirúrgicas de eficacia comprobada e la prevención del accidente cerebro vascular. dificultad para escribir o leer(afasia). pierna o cara. hormigueo o sensación anormal. c.3. fotofobia. c. vómito y cefalea. aumentando el riesgo a 12% en el primer año.4. . El ojo afectado ser encuentra en el mismo lado de la arteria afectada.Sedentarismo . nauseas y vómitos. brazo. describiéndola como la más intensa que haya padecido en su vida. Los signos y síntomas se desarrollan en un cuadro resumido más abajo. pero traducen una enfermedad neurológica que puede poner en peligro la vida. Factores de Riesgo no Modificables Edad Sexo Raza Accidente cerebro-vascular previo Herencia - c. las alteraciones de la conciencia. . Signos y Síntomas de la Circulación Anterior o Carotídea . disminución o desaparición de la visión. solas o en combinación.Alteraciones Visuales: visión borrosa o indefinida en ambos ojos simultáneamente.2. 92 En general los pacientes con ACV hemorrágico parecen más gravemente enfermos y tienen una evolución de deterioro más rápida que los ACV isquémicos.

6. en el tiempo indicado al lugar indicado. Despacho Activación inmediata del sistema médico de urgencias. porque hay un tiempo muy limitado para el tratamiento. Una vez que se diagnóstica un ACV. c. deben considerarse la colocación de vías venosas. c. Tratamiento Cadena de Supervivencia y Recuperación del Accidente Cerebro-Vascular La cadena de supervivencia ha sido utilizada para los eventos relacionados con la muerte súbita cardiaca.Entumecimiento: pérdida de la sensibilidad. La valoración neurológica inicial debe practicarse lo más rápidamente posible. eliminando cualquier probabilidad de terapéutica innovadora. como el control de la vía aérea. ya que el contacto con un médico primario sólo retarda la llegada al servicio de emergencias y es lo menos recomendable. Muchas víctimas niegan el inicio de los síntomas y la mayoría retrasan el acceso a la atención médica varias horas después del inicio de los síntomas.6. Puede ser unilateral o menos frecuentemente afectar a las cuatro extremidades. el tratamiento prehospitalario incluye el ABC de los cuidados críticos. . Produce colapso. c. La notificación rápida al personal del departamento de urgencias permite a dicho personal prepararse para la llegada inminente de cualquier paciente gravemente enfermo. cara o mano. Una vez que se sospecha del diagnóstico del ACV se debe minimizar el tiempo en el traslado. . imposibilidad de realizar prueba de dedo índice . pesadez. que además pondrá a la familia o a la víctima con alguien que podrá proporcionar información de prearribo. en especial cuando los síntomas no son espectaculares o dramáticos.2.4.6. En nuestro medio el contacto debe realizarse a través del Centro Control de Emergencias del Si.Pro.5.Pro. balbuceo.6. el apoyo de las funciones vitales. instruyendo a las víctimas y a sus familiares en la forma de cómo activar el SMU tan pronto como detecten los primeros síntomas o signos del ACV. El ABC de los cuidados críticos se aplica a los pacientes con ACV. Datos Valoración y tratamiento en el servicio de urgencias.Dirección Provincial de Emergencias Si. para que lo atienda un médico evaluador. cara o mano. tambaleo. El transporte realizado por los familiares en autos o taxis. Los líquidos a usar son soluciones salinas isotónicas como solución fisiológica y Ringer lactato.Parálisis: debilidad. es decir: VIA AEREA PERMEABLE. pierna. Las metas del tratamiento prehospitalario de las víctimas con sospecha de ACV incluyen la rápida identificación del evento. . Se debe evitar la dextrosa al 5% y no están indicados los líquidos en bolos. puede haber parálisis ocular o pueden moverse asincrónicamente(mirada desconjugada). que es la que puede alertar al sistema de emergencias. Desgraciadamente en la mayoría de los pacientes no se inician rápidamente los cuidados para obtener los beneficios de los nuevos tratamientos. En otras medidas de apoyo.3. Una cadena de supervivencia y recuperación del ACV requiere un conocimiento rápido del inicio de los signos y síntomas del ACV y además intervenciones prehospitalarias. Es crucial obtener el tiempo 95 . RESPIRACIÓN(ventilación y oxigenación) y CIRCULACIÓN Y LA MONITORIZACIÓN ESTRECHA DE LOS SGNOS VITALES. el transporte rápido de la víctima al hospital que lo recibe y la notificación de preingreso.6. pierna. Se deben desarrollar protocolos para guiar las acciones del personal sanitario prehospitalario. Si es posible los equipos prehospitalarios deben establecer el tiempo de inicio de los síntomas. la posición del paciente y la respiración de rescate. Se realizó un protocolo que incluye 7 pasos y que conforman la cadena de supervivencia y recuperación de los ACV. prenotificación al hospital que recibe el paciente y un rápido diagnóstico y tratamiento definitivo. ya que este tiempo tiene implicancias para el tratamiento definitivo. deben iniciarse antes de las tres horas de inicio de los síntomas. Existe una escala prehospitalaria del ACV desarrollada en Cincinnati que ayuda a identificar eficazmente a los pacientes con ACV. para ello se deben desarrollar programas de entrenamiento para las necesidades específicas de los pacientes con ACV en la fase prehospitalaria de la atención médica. diagnóstico y tratamiento de la hipoglucemia. articulación deficiente. Un ataque de caída(dropp attack) es el inicio súbito de la parálisis de las cuatro extremidades sin pérdida de la conciencia. marcha no coordinada. . Los líquidos hipotónicos están contraindicados. Esto indica que la consulta neurológica no debe demorarse y volvemos al principio de llevar al paciente indicado. pero hay que tener cuidado que el cuadro clínico de los pacientes con ACV puede variar rápidamente. La gran mayoría de las víctimas no utilizan las ambulancias para llegar al hospital. y generalmente acompaña a los síntomas motores. El médico evaluador telefónico podrá instruir a los espectadores en las habilidades para salvar la vida. Detección Del inicio de los signos y síntomas del accidente cerebro vascular. como los trombo líticos.Ataxia: falta de equilibrio. Entrega Transporte y tratamiento prehospitalario. confeccionado por Hazinky: c. Este enfoque reconoce el papel de la REC precoz y la cardiodesfibrilización precoz para revertir ese proceso de la muerte súbita cardiaca. c. mientras una ambulancia va en camino. La cara puede estar afectada de un lado y los miembros del otro(hemiplejías alternas).Sa. impide la notificación de preingreso al servicio 94 de urgencias. por ello cuando el paciente llega a la emergencia se debe revalorizar el ABC y verificarlo frecuentemente. hormigueo o pérdida de la sensación del brazo. control de las convulsiones.Disartria: habla farfullante o incomprensible. no hay coordinación de un lado del cuerpo. torpeza o disfunción del brazo. Esta escala valora tres hallazgos principales de exploración física: asimetría facial. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas de las imágenes visuales. Puerta Selección de un servicio de urgencias. La presencia de un ACV agudo es una indicación de "recoger y transportar".1.nariz. algunos de los cuales. Aquí tiene fundamental importancia la educación de la población en general.6. debilidad motora del brazo y alteraciones del habla. c.Sa.

. Para las convulsiones intratables o el estado de mal se debe usar el MIDAZOLAM Y EL PENTOBARBITAL.Pro. Decisión Tratamientos específicos del accidente cerebro vascular: . Se debe iniciar una vía IV con solución salina normal o Ringer 96 lactato. DOSAJE DE GLUCOSA Y ELECTROLITOS. No se deben administrar trombo líticos ni anticoagulantes hasta que la TAC haya descartado una hemorragia cerebral. RECUENTO DE PLAQUETAS. la TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA es el estudio diagnóstico más importante y el objetivo es tener la TAC en los primeros 25 minutos e interpretarla en los primeros 45 minutos de la llegada de la víctima al servicio de urgencias. MASAS INTRACRANEANAS(TUMOR. que es la característica principal de los ACV. También pueden valorarse la BIOMETRÍA HEMATICA COMPLETA. que tienen por objeto establecer el ACV como la causa de los síntomas y signos del paciente. En el caso de un paciente con hemorragia intracraneal u otra causa de PIC elevada puede ser necesaria una PA más elevada para mantener una perfusión cerebral adecuada. Si se utilizan fármacos parenterales se prefiere LABETALOL O ENELAPRIL. pero pueden causar depresión respiratoria. CONVULSIONES CON SIGNOIS NEUROLÓGICOS PERSISTENTES(PARÁLISIS DE TODD). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas exacto del inicio de los síntomas del ACV a partir de los familiares o de los presentes. La RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA Y LA ANGIOGRAFÍA CEREBRAL SON ESTUDIOS DIFERIDOS. Isquémico). Los pacientes con ACV pueden presentar fluctuaciones clínicas por lo que se deben realizar valo raciones neurológicas focales frecuentemente para detectar mejorías o agravamientos. Los valores moderadamente altos de glucemia en la urgencia no deben corregirse por el riesgo de hipoglucemia. c.Tratamiento de las Convulsiones: son una complicación que puede poner en peligro la vida del paciente. La TAC debe realizarse sin contraste. En la mayoría de los casos el estudio definitivo para determinar si un ACV es hemorrágico o isquémico es la TAC sin contraste. por lo que es esencial mantener la adecuada oxigenación tisular. NO SE RECOMIENDA NIFEDIPINA SUBLINGUAL. de Tiamina Si existe fiebre antipirético. c) Localización del ACV (carotídeo o vertebro basilar) y d) Gravedad del ACV. . y PA diastólica mayor de 110 mmHg. y SNG ante riesgo de aspiración. por el contrario se administra insulina si la glucemia es superior a 300 mg%. además la respuesta puede ser exagerada. MENINGITIS. EPIDURAL). la agitación. COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO. En la mayoría de los pacientes la presión arterial disminuye espontáneamente al controlar el dolor. disección aortica. MIGRAÑA CON SIGNOS NEUROLÓGICOS PERSISTENTES. Entre los estudios diagnósticos de urgencia. ENCEFALITIS.Tratamiento de la Presión Arterial en el ACV Hemorrágico: aunque todavía hay cierta controversia la práctica más frecuente es iniciar con fármacos parenterales(labetalol. De hecho la terapia antihipertensiva puede disminuir la presión de perfusión cerebral y agravar el ACV. METABOLICOS(HIPERGLUCEMIA. encefalopatía hipertensiva verdadera o insuficiencia ventricular izquierda. para asegurar un flujo sanguíneo normal.6. b) Tipo de ACV (hemorrágico vs. HIPOGLUCEMIA). Si los valores fuesen superiores a 230/130 mmHg. HEMATOMAS SUBDURAL. Diversos trastornos pueden mantener una PIC anormalmente elevada. el vómito y la PIC elevada. SOBREDOSIS DE FÁRMACOS.Manejo de la Presión Intra Craneana: la hemorragia intracraneal u otras masas aumentan la PIC produciendo distorsión y compresión de estructuras cerebrales normales y cuando es muy elevada puede deteriorar el flujo sanguíneo cerebral y causar la muerte del paciente. . pueden agravar el ACV y se deben controlar. LA VALORACIÓN NEUROLÓGICA INICIAL DE URGENCIA del ACV se enfoca a cuatro puntos claves: a) Nivel de conciencia. La RADIOGRAFIA DE TORAX puede revelar cardiomegalia. TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA.Sa.5 a 10 microgramos / minuto) o perfusión de NTG. Muchos pacientes tienen hipertensión arterial después del ACV. Si existe hipoglucemia severa de inicio se administra un bolo de dextrosa al 50%. No administrar tratamiento con agentes orales a menos que la presión sistólica sea mayor de 220 mmHg o la diastólica sea mayor de 120 mmHg. Son muy pocas las enfermedades neurológicas no vasculares que causan inicio súbito de disfunción focal cerebral. Se debe valorar inicialmente la saturación de oxigeno con OXIMETRIA DE PULSO y medir los GASES ARTERIALES.Dirección Provincial de Emergencias Si. ISQUEMIA POST PARO CARDIACO.Cuidados Generales: el paciente con ACV tiene a menudo riesgo de aspiración y obstrucción de la vía aérea con hipo ventilación. Pero si el paciente está en coma y no se dispone de una historia clínica relativa al curso de la enfermedad actual o si la evolución se agrava gradualmente en varios días puede estar presente una enfermedad neurológica no vascular. iniciar terapia con Nitro prusiato de Sodio(0. en especial cuando la clínica sugiere fuertemente una hemorragia subaracnoidea y la TAC es negativa. La función del cerebro requiere de una presión de perfusión mayor de 60 mmHg. . Entre ellos debemos tener en cuenta la siguiente lista de potenciales diagnósticos diferenciales: TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO/CERVICAL. La PUNCION LUMBAR puede revelar sangre en el LCR.Tratamiento de la Presión Arterial en el ACV Isquémico: el tratamiento antihipertensivo se reserva sólo para los que tienen la TA marcadamente elevada. edema pulmonar o aspiración. o que sean candidatos a terapia trombo lítica o que tengan indicaciones médicas como infarto agudo de miocardio. HIDROCE97 . . TIEMPO DE PROTOMBINA. La FENITOÍNA Y EL FENOBARBITAL son fármacos de acción más prolongada. enalapril) cuando existen cifras un poco más bajas que si el ACV fuese isquémico: PA sistólica mayor de 195 mmHg.6. pero muy pocos necesitan de tratamiento de urgencia. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA. LORAZEPAM) generalmente controlan las crisis. La ELECTROCARDIOGRAFÍA puede revelar un infarto de miocardio reciente o arritmias como la fibrilación auricular como causa de un ACV embólico. Las BENZODIAZEPINAS (DIAZEPAM.Tratamiento de la Presión Arterial Elevada: las recomendaciones actuales se basan el tipo de ACV (isquémico o hemorrágico). . Si está desnutrido o alcoholizado 100 Mg.

Crisis Convulsivas Generalizadas Tónico . PRESIONES INSPIRATORIAS ELEVADAS. ENTONCES LA ACTITUD DE BUENA VOLUNTAD.2.Dirección Provincial de Emergencias Si. por lo tanto cuanto. el que más rápida respuesta exige. Lo mismo ocurre. EN LA MAYORIA DE LOS CASOS. si ocurre con el paciente en una mala posición. Su causa se debe. sensitivos. antes el paciente acceda a una terapéutica eficaz menor será el daño a recibir y más pronta será su recuperación. EL AUMENTO DE LA PRESION INTRATORACICA CAUSADA POR LAS ARCADAS. SI EN CAMBIO. que en nuestro sistema público de salud todavía están en fase de formación. TRAE COMO CONSECUENCIA ALGUNAS SITUACIONES MUY DESAGRADABLES Y HASTA FATALES. A todo ello debemos sumarle una actitud muy frecuente en la gente que asiste o presencia una crisis convulsiva: ES QUE EL PACIENTE SE VA TRAGAR LA LENGUA. SE HABIA LOGRADO INTRODUCIR LOS DEDOS. Además de esta complicación ocurre un fenómeno muy común durante la crisis que es la salivación aumentada (babeo) que. ya que deben seguirse protocolos muy rigurosos en especial para las lla madas UNIDADES DE STROKE. FIEBRE. SOLUCIONES HIPOTÓNICAS. donde en el Hospital Ángel C. LASTIMÁNDOLA. HIPONATREMIA. aunque están más desarrollados los tratamientos específicos para los accidentes cerebro vasculares hemorrágicos.1. a descargas neuronales cerebrales. y con personal multidisciplinario de médicos de urgencias. A pesar de que no hay datos ciertos de que las crisis puedan dañar al cerebro. de persistir. neurocirujanos. mediante la intubación y la hiperventilación. QUE ES LA DE TRATAR DE SUJETAR LA LENGUA Y ADEMAS INTENTAR SACARLA HACIA FUERA DE LA BOCA.Pro. en especial el de la hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma. Cartilla de Manejo Inicial del Paciente Epiléptico d. Si no se tratan en forma rápida y eficaz. sensoriales. UNA VEZ INICIADA LA CRISIS. YA QUE POR UN LADO EL PACIENTE SE MORDERA AUN MAS LA LENGUA. d. algo frecuente es que el paciente SE MUERDE LA LENGUA. desde el punto de vista terapéutico. Esto significa y comprende a las convulsiones generalizadas. LOS VOMITOS. Hay que tener en cuenta que la descerebración y la dilatación pupilar bilateral. PARA QUE NO SE LA TRAGUE. lo que no ocurre jamás por razones de tipo anatómico. Se acompaña generalmente de trastornos de la conciencia. d. IRAN A OBSTRUIR MAS LAS VIAS RESPIRATORIAS Y PROVOCAR MAYOR ASFIXIA Y MAYOR RIESGO DE MUERTE. debido a que su personal y equipamiento está en el mejor nivel de la provin cia. Los BARBITÚRICOS pueden usarse en combinación con ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA Y MONITOREO INTENSIVO DE LA PIC. lo que ocurre frecuentemente antes que el paciente haya llegado a la sala de guardia. puede ser fatal.Clónicas Aisladas Es el trastorno convulsivo más peligroso y. en el Servicio de Neurocirugía se están resolviendo con elevado éxito los clipajes de los aneurismas. INCREMENTANDO SU HERIDA Y SANGRADO. de enfermería. Entonces. de farmacia y además de personal en el tratamiento prehospitalario con unidades de rescate adecuadas y con equipamientos y laboratorios. puede llegar a obstruir las vías respiratorias. lo que se debe evitar son fundamentalmente las COMPLICACIONES DE LA MISMA: 98 99 . neurólogos. Padilla. estas pueden repetirse. por lo general. pero es mejor dejar su uso para un neurólogo o neurocirujano que vaya a adoptar una conducta definitiva.Sa. OBVIAMENTE A CARGO DE UN NEUROCIRUJANO. Un paciente con PIC elevada puede agravarse rápidamente y llegar a la muerte encefálica. ACTITUD INICIAL DURANTE LA CRISIS ES TENER EN CUENTA QUE. EN EL PEOR DE LOS CASOS. LA MAYORIA DE LAS VECES ESTA CEDE ESPONTANEAMENTE. anormales. Cuadros Clínicos de Presentación mas Frecuente en Emergencias d. seguidas de nuevas crisis y el paciente entrar en coma que. REFELEJO DE NAUSAE DURANTE LA INTUBACIÓN. Conceptos Generales Es un cuadro clínico caracterizado por la aparición brusca y repetitiva de fenómenos motores.1. El medio más rápido para disminuir la PIC en una emergencia es reducir la PCO2. VENTILACIÓN CON PRESION POSITIVA. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas FALIA. vegetativos y/o psíquicos.2. LA POSICIÓN DE LA CABEZA. con pérdida de la conciencia. que comprometen a todo el cuerpo. HIPERGLUCEMIA. El MANITOL se utiliza. internistas. La amenaza para la vida más grave y común durante las crisis es el VOMITO SEGUIDO POR LA BRONCOASPIRACION de los contenidos gástricos. Quedan para la discusión y que por supuesto no encuadran dentro de los alcances de este manual el uso de fármacos para terapia trombo lítica en el accidente cerebro vascular isquémico. es razonable suponer que cada crisis grande provoque daño al mismo. La FUROSEMIDA Y LA ACETAZOLAMIDA TAMBIEN PUEDEN USARSE. LA INTRODUCCION DE LOS DEDOS DARA COMO RESULTADO LA PRODUCCION DE MAS NAUSEA Y MÁS VOMITOS QUE. LO QUE SE LOGRARA ES QUE EL PACIENTE EN ESA ETAPA DE INCONSCIENCIA MUERDA LOS DEDOS DE LA PERSONA QUE ESTA TRATANDO DE AYUDAR Y. se dan antes que la muerte cerebral. Por lo tanto la. CONVULSIONES. Queda para considerar la DESCOMPRESION NEUROQUIRURGICA.

d.2 a 0. está proclive a repetir las crisis y entrar en un estado de mal epiléptico que es una verdadera emergencia neurológica. b.1. MORDEDURA DE LA LENGUA. Tratamiento Farmacológico de las Crisis Convulsivas .2 mg/Kg. OBSTRUCCION DE LAS VIAS AEREAS CON VOMITOS. La hipertensión no ha de tratarse sino hasta que se controla el estado epiléptico . Además es común que el paciente pueda sufrir la luxación de uno o de ambos hombros y hay que tener en cuenta esta posibilidad antes de su rescate. es decir. . . posteriormente. Típicamente. b. d. Tratamiento Farmacológico del Estado de Mal Epiléptico .ADMINISTRACIÓN RAPIDA Y GOTEO DE MIDAZOLAM: administrar 0.2.2.ADMINISTRACIÓN RAPIDA Y GOTEO DE PENTOBARBITAL: 12 mg/Kg a un ritmo máximo de 0. se transfiere el paciente a una unidad de cuidados intensivos y se intuba si todavía no se ha hecho.FENITOÍNA: 20 mg/Kg a más de 50 mg/minuto. b. no son infrecuentes los traumas oculares con la introducción de cuerpos extraños. Si hubiera disponoble.1 a 2 mg/kg/hora hasta que cesen las crisis.Evitar la bronco aspiración. eventualmente. manteniendo el respeto hacia los eventuales observadores.2. SALIVACION EXCESIVAS Y/O CUERPOS EXTRAÑOS.Evitar la mordedura de la lengua.Establecimiento de una vía aérea segura: cánula de mayo. como no se inicio la terapéutica con medicacion específica. el paciente convulsivo NO DEBE SER NUNCA COLOCADO EN POSICION DE DECUBITO DORSAL (BOCA ARRIBA).Dirección Provincial de Emergencias Si. hasta 50 mg/minuto.1. asegurar la circulacion y saber usar medicaciones anticonvulsivantes de primera y segundas líneas al respecto. Evitar los Probables Traumatismos Merece la mayor atención el paciente que sufre de crisis antes de ser llevado al hospital. Una vez estabilizado. A partir de ese momento se deberá trasladar al paciente a un centro asistencial que cuente con médicos entrenados en emergencias.Diazepam por vía endovenosa lenta. cadera y miembros inferiores. ya que se perderá un tiempo precioso además de poner en grave riesgo la vida del paciente ya que. es casi una irresponsabilidad.Administrar cuidadosamente 100 mg. teniendo cuidado con la bradicardia o la hipotensión que suelen aparecer a los 20 o 30 minutos de iniciada la infusión. hay que imponer un cierto grado de autoridad. hasta un máximo de 18 miligramos por kilo de peso del paciente.2.2. de manera tal que los vómitos y las secreciones escurran libremente por la comisura labial y no ocluyan las vías respiratorias.04 mg/kg/minuto. Solicitarles permiso para actuar con rapidez. y sera muy conveniente la administración de oxígeno suplementario. tratar las crisis.2. con solución de dextrosa (1 mg/Kg). Se insiste en la pronta derivación a un centro especializado en neurología. realizar el traslado más rápido y cuidadoso al lugar más indicado.Medición de la presión arterial: si hubiera hipotensión iniciar reemplazo de volumen o vasopresores.Sa. . convenientemente fijado y sujetado por cinturones a nivel de hombros. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas . Llevar al paciente al lugar más cercano posible. y pone en riesgo la vida del paciente. el paciente sera colocado comodamente en una camilla.Terminación del estado epiléptico: . Una vez logrado lo arriba indicado. sino el mejor equipado que esté a menor distancia de donde se hace el rescate. los adultos responden hacia una dosis total de 8 miligramos. la espalda o el cuello.05 a 0.Evitar los traumatismos a que se expone el paciente cuando cae. etc. evitando las complicaciones de las crisis: TRAUMATISMOS.3. ya que existe la posibilidad de que se traumatice la cabeza. . capaces de manejar vía aérea. y de ser posible con la cabeza ligeramente rotada hacia abajo. estando alerta por la probable depresión respiratoria o la hipotension. Se hace oblig atorio el examen del globo ocular. . 101 100 . En dicha unidad de cuidados intensivos se pueden usar los siguientes esquemas: .4 mg/Kg de peso / hora. Si las crisis persisten.1. aunque a estas dosis el paciente ya debería estar intubado. con capacidad para evaluaciones de laboratorio y otros examenes complementarios. además de contar con la posibilidad de tener que intubar al paciente para someterlo a una eventual asistencia respiratoria. con mascarilla. a una velocidad de 0.2.Pro. Si sobreviene hipotensión es necesario usar volúmenes de líquido y vasopresores. sin tomar en cuenta lo antedicho. Como la mayoría de los traumatismos craneales son consecuencia de caídas hacia delante.LORAZEPAM: 0.FENOBARBITAL: 10 mg/Kg.3. por algun familiar. Con esto se quiere decir que el paciente no debe ser llevado a cualquier lugar sino a aquel que disponga de la mayor cantidad de recursos humanos y tecnicos que sirvan para estudiar y. intubación endotraqueal. SINO QUE DEBE SER COLOCADO DE COSTADO. iniciar infusión endovenosa de fenitoína no más rápido que 50 miligramos por minuto. la que deberá ser sujetada por un paramédico acompañante y/o. Resumiendo Ante un paciente en crisis convulsiva. 2 miligramos por minuto hasta que cesen las crisis. no el que quede más cerca.2 mg/Kg en forma rápida para mantener una infusión lenta de 0. . Evitar la Broncoaspiración Se había dicho más arriba que la causa más frecuente era la aparición de vómitos y/o secreciones por exceso de salivación.

el miembro inferior del lado opuesto imita el mismo movimiento. Pueden sobrevenir al instalarse el síndrome o en el curso del mismo. cuando se acompaña de dilatación pupilar. Se aprecia al intentar flexionar la cabeza observándose una gran resistencia que impide una flexión pasiva y que despierta dolor al mismo tiempo. da lugar a una actitud denominada en "gatillo de fusil o escopeta". La leptomeningitis repercute en el LCR.Sa. Las leptomeningitis son las que originan la serie de síntomas y signos que integran el síndrome meníngeo. de fuera a dentro. y a los fenómenos de irritación meníngea o la compresión de sus exudados sobre los elementos del SNC.Rigidez de Nuca: se debe a la contractura de la musculatura de dicha zona. y se verá que al llegar a cierta altura el paciente no puede mantener extendido su miembro inferior y flexiona forzosamente a nivel de la rodilla. . En el sujeto afectado de meningitis se observa la flexión de las rodillas y.Dirección Provincial de Emergencias Si.Signos de Brudzinski: estando acostado el enfermo se le flexiona con una mano fuertemente la cabeza. el menor contacto pues despierta reacciones dolorosas. Hay quienes atribuyen esta actitud en gatillo de fusil a la hiperestesia de las regiones pubianas e isquiáticas. tratando de oponerse a todo movimiento de éstas.2. mientras que la mano que ha quedado libre se apoya sobre las rodillas del enfermo.Hiperestesia Cutánea y Muscular: el enfermo no puede soportar.Signo de Kernig: hay dos maneras de explorarlo: una. quedando entre ambas un espacio. por la hoja parietal de la aracnoides que se adhiere íntimamente a ella. otras veces no basta con provocar una excitación cutánea (pellizco). originando el denominado vientre en batea. y los procesos inflamatorios localizados en dicha zona se llaman paquimeningitis. La piamadre es la membrana nutricia que recubre directamente el neuroeje.Rigidez del Raquis o Columna: la contractura de los músculos paravertebrales determina este signo: el enfermo no puede doblar el tronco. . Si al tratar de sentar al paciente éste flexiona las rodillas. junto al decúbito lateral que guarda el enfermo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas e.1. que se encuentra tapizada. denominado espacio subaracnoideo. Meningoencefalitis Síndrome Meníngeo e. . se llama signo de Flatau. . determinando un síndrome de hipertensión endocraneana y modificaciones en la composición histoquímica del mismo.Contracturas: constituyen uno de los elementos capitales del síndrome. buscando el signo de Kernig y los signos descriptos por Brudzinski. lle gando a todas las anfractuosidades que presenta la superficie de éste.Singo de la Pierna Contralateral de Brudzinski: si estando el paciente acostado se le flexiona pasivamente la pierna sobre el muslo y éste sobre la pelvis. . . . siendo mejor observado dicho fenómeno en miembros inferiores.Fotofobia: la luz provoca al enfermo una sensación molesta que lo obliga a cerrar los ojos.Cefalea: muy intensa. e. que constituyen una verdadera actitud antálgica. se pasa un brazo por detrás de su espalda y se trata de hacerlo sentar pasivamente. las siguientes: la duramadre. . 103 . La pia madre y la hoja visceral de la aracnoides conforman las meninges blandas o leptomeninges y su inflamación se conoce como leptomeningitis o meningitis propiamente dicha.Pro. A veces la rigidez del raquis y de la nuca asociadas permiten levantar al sujeto por la cabeza. en chorro. estando el enfermo acostado se levanta uno de sus miembros por el talón y en forma extendida. Síntomas y Signos . La asociación de signos y síntomas de hipertensión endocraneana y endoraquídea a los cambios cito-bioquímicos del LCR. la aracnoides con sus dos hojas (parietal y visceral) y la piamadre. que tienen gran importancia dentro del síndrome meníngeo. Junto a las contracturas constituye el elemento más característico del síndrome.Constipación: pertinaz. existe un signo de Kernig. La duramadre es una membrana fibrosa. llegando a provocar expresiones de dolor en los pacientes. por donde circula el líquido céfalo raquídeo. mientras que con la otra mano se le sujeta el pecho. . el abdomen está retraído y deprimido. Afectan a ciertos grupos musculares dando lugar a los diversos signos que se detallan a contin uación: 102 . . por dentro. tratando de no provocar dolor. por ser signos que pertenecen en propiedad a la irritación meníngea. Lo mismo puede observarse al intentar extender pasivamente la cabeza. como si fuera una sola pieza. Esta contractura de los flexores del muslo se la puede revelar cuando está latente.Vómitos: de tipo cerebral. . y la rigidez puede ser tan acentuada que el enfermo adopte un posición de opistótonos. da lugar al síndrome meníngeo.Convulsiones: generalizadas o localizadas a la cara o a un miembro.Contractura de los Músculos de Miembros Inferiores: la contractura de los músculos flexores del muslo determina una flexión forzada de los MMII que. pese a oponernos a dicho movimiento. sino que hay que comprimir los músculos para comprobar la hiperestesia. algunas veces. dos. estando el enfermo en decúbito dorsal. . resistente. La rigidez de nuca es un signos de gran importancia y de aparición precoz en las meningitis agudas. Por fuera de ella se dispone la hoja visceral de la aracnoides.Contractura de los Músculos de la Pared Abdominal Anterior: a consecuencia de esta contractura. denominándosela también paquimeninge. Generalidades El sistema nervioso central está envuelto por tres membranas que son. dura.

Composición Química: la albúmina está aumentada (hiperalbuminorraquia). . . El examen del mismo suministrará el dato decisivo de la afección meníngea. xantocrómico o hemorrágico.2. lo que se revela por la tensión. composición química y citología.1.Meningitis Cerebrales Agudas a diversos Gérmenes: neumococo. . acompañadas de ligeras reacciones del LCR.Existen otras contracturas menos frecuentes como la de los músculos masticadores originando el TRISMUS. los cloruros están disminuidos o normales. a lo que deberán agregarse. y generalmente el LCR presenta hiperalbuminorraquia y linfocitosis.Pro.2.1. y que acompañan a diversos procesos a veces infecciosos o por deshidratación . un aumento mayor para la fracción de las globulinas. presión de salida. que aparece como un fenómeno congestivo en forma de raya. 104 . habiendo además. en los casos de enfermedades infecciosas. siendo de buen pronóstico. generalmente ubicado en la base del cráneo. y su tratamiento es por lo general sólo sintomático.Vegetativas e.Otras manifestaciones: . cuando puede mensurarse por medio de una equipo especial (raquimanómetro de Claude).Meningitis Linfocitaria Benigna: su agente etiológico es un virus filtrable. Todas aquellas alteraciones que encontremos en el LCR nos darán la causa del síndrome meníngeo.Hemorragia Meníngea: ya sea de origen traumático. sarampión. parotiditis. etc: sus diagnósticos deben ser realizados en laboratorios equipados para tales casos. glóbulos de pus y hematíes.Meningitis Agudas: la más grave es la producida por el meningococo.Meningitis Serosas: con ese nombre se conocen inflamaciones agudas o subagudas de las meninges que ocasionan un síndrome meníngeo. 105 . en especial en las meningitis no tratadas y en fases muy agudas. constituyendo la mayoría de las veces un cuadro séptico.Meningitis Subagudas: la más conocida y frecuente es la meningitis tuberculosa. Alteraciones Fundamentales .Aspecto: incoloro. hemophilus influenzae.2. que está por encima de lo normal.Bacteriología: se comprueba la presencia de gérmenes. pero con LCR claro. . Causas más Frecuentes del Síndrome Meníngeo .Psíquicas .1.1. denominado dermografismo. turbio o purulento.Oculares . dando a la cara la facies de risa sardónica. en el polígono de Willis. o por sangrados de otro origen como las de la hipertensión arterial y la hemorragia subaracnoidea por la ruptura de un aneurisma arterial.Citología: el recuento celular muestra elevaciones del número normal de ele mentos y alteraciones en su fórmula: pleocitosis con linfo o polinucleosis.Motoras . el que se obtiene por punción lumbar. . que puede llevar a una falla múltiple de órganos y sistemas. . la presencia de gérmenes diversos. El LCR en un síndrome meníngeo presentará una serie de alteraciones en su cantidad. estreptococo. estafilococo.2. . aspecto.Cantidad: generalmente aumentada. . . en fases agudas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas .Meningismos y Reacciones Meníngeas: son manifestaciones clínicas esbozadas del síndrome meníngeo. generalmente son secundarias a gripe.Dirección Provincial de Emergencias Si.Sa. La glucosa está disminuida (hipoglucorraquia).Raya Meningítica de Trousseau: es un fenómeno de naturaleza vasomotora. Examen de LCR Una vez realizado el diagnóstico clínico del síndrome meníngeo queda por confirmar su sospecha con el examen del LCR. . e. a.

dientes. etc. por lo que ante todo se deberá valorar sistemáticamente la presencia de: lesiones toracoabdominales. Un 60 % de pacientes pediátricos tiene otros traumatismos asociados. tiraje.2. . Control de la Vía Aérea . El objetivo inicial del tratamiento es el mantenimiento de las funciones vitales. los traumatismos faciales no son emergencias quirúrgicas.Retirar cuerpos extraños: En los niños pequeños las dimensiones de la tráquea y de la faringe son limitadas y por lo tanto pueden ser obstruidas con facilidad por coágulos. Los signos y síntomas de estas fracturas craneales pueden estar enmascarados por reacciones emocionales dependientes del accidente (estados confusionales. maxilar interna. mocos. . es necesaria la INTUBACION.3. fracturas y heridas de tejidos blandos de las extremidades. fracturas o cuerpos extraños. Traumatismo Facial Grave . Control de la Hemorragia Etiología: Arterias etmoidales.1. sutura o imperdible.Capitulo IV Traumatismo Maxilofacial a. El traumatismo facial grave aislado es infrecuente. sino también de la dificultad o detención del crecimiento originado por la lesión traumática. Principios de Manejo de los Traumatismos Maxilofaciales a. etc.Si es preciso traccionar la lengua con un tubo de Guedel. b. traumatismo cerebral.Paciente Politraumatizado Salvo en pocos casos. b. estridor. La causa más frecuente son los accidentes de tráfico.1. lingual. de ellos hay que considerar en todos los casos la posibilidad de fracturas de cráneo y columna cervical.Compresión Manual 107 .Si pese a lo anterior el paciente presenta cianosis. alveolar inferior. "sed de aire". b. palatinas. Tratamiento . b. Introducción Las fracturas y heridas faciales de los niños son especialmente interesantes por el riesgo potencial que poseen de condicionar efectos tardíos en el desarrollo definitivo de la cara: una deformidad facial postraumática puede ser el resultado no sólo del desplazamiento de los huesos producido por la fractura. Si no se puede intubar plantear coniotomía o traqueotomía. desorientación.).

adaptación limpia. traumático.1.Dificultad respiratoria Las indicaciones para intervención quirúrgica son dificultad respiratoria y/o deformidad.Recuperación de la Función.2. Signos y Síntomas .Equimosis en anteojos .Sa.Movilidad .Equimosis 109 * Caídas. Los requisitos indispensables para este son: mínimo intervalo libre. desplazarse hacia la zona bucal o lingual. aunque en algunos casos se podrá actuar bajo anestesia local troncular. Fractura Nasal . Sólo se eliminarán aquellos tejidos que estén claramente desvitalizados. mordeduras perro. El reimplante debe intentarse aunque no es frecuente el éxito. Principios del Tratamiento . d. golpes con juguetes.Ensanchamiento de la raíz nasal .Dientes Definitivos 108 .Movilidad arcada dental .Dolor espontáneo y/o a la movilización mandibular . g.Telecanto . TRAFICO 50% VIOLENCIA FISICA 21% DEPORTES 15% OTROS* 14% e. Debido a la relativa blandura de la premaxila el trauma más frecuente es el desplazamiento de los incisivos superiores que pueden impactarse en la zona premaxilar.Edema . c. Fracturas Dentales y Dentoalveolares Las dividiremos en función de que afecten a la dentición temporaria o a la definitiva: .1. pequeño fragmento con amplia superficie de contacto con el lecho. Definición Fractura que afecta al complejo naso-orbitario.Mala oclusión dental .1.Edema .Epistaxis .Deformidad nasal . en ocasiones. los dientes impactados suelen salir en las semanas siguientes y pueden alcanzar su desarrollo total entre 4-6 meses.Dirección Provincial de Emergencias Si.Edema periorbitario . Fractura Malar Se asocia a golpes directos. f. Clínica . Traumatismos de Tejidos Blandos c. Se tratará de conservar a ultranza la máxima cantidad posible de tejido. quedar fijos. Fracturas Mandibulares e.Pro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial - Taponamiento nasal anterior Taponamiento nasal anterior + posterior Intentar ligadura del vaso Ligadura uni o bilateral de carótida externa Control del Shock: Hipovolémico.Gingivorragia .2.2.Hematoma oral . etc. Los arrancamientos deben ser reimplantados inmediatamente siendo la nariz la estructura más frecuentemente afectada (Mordeduras de perro).Epífora .Dientes Temporarios Suelen producirse entre el año y los dos años cuando el niño empieza a caminar.1.1.Recuperación del aspecto estético habitual. Suele asociarse a lesión del tabique nasal y. .Epistaxis . Fractura Naso-Orbitaria f. a fracturas del seno frontal. Clínica .Enfisema subcutáneo f. apífisis ascendente del maxilar superior y etmoides. buena técnica quirúrgica. o ser arrancados. Se procederá a limpieza cuidadosa una vez anestesia da la herida.Crepitación . constituido por los huesos nasales. En muchos casos se procederá bajo anestesia general. El desbridamiento de los tejidos debe ser muy restringido. La sutura debe ser muy meticulosa y se deben considerar las estructuras faciales clave: Nervio Facial y Conducto de Stenon. c. g.Ocasional anestesia labio inferior (Nervio dentario) f.Asimetría facial . Si no se tocan. Etiología ACC. . etc.

Pro. Para toda herida penetrante de cuello primero aplicar las normas de ATLS.3.1. cerrar la herida . el paciente debe ser llevado a sala de operaciones inmediatamente para realizar cervicotomía exploradora: . enfisema subcutáneo.Sa.Para evaluar las estructuras afectadas se realizará un examen físico exhaustivo. platysma.Hemorragia masiva . prestando particular atención al manejo de vía aérea. hematoma expansivo. hematemesis .1 Objetivo Delinear pautas de manejo del traumatismo penerante de cuello. se debe clasificar la herida según su localización.Si el m. Clasificación topográfica herida grave de cuello Zona I: Desde el estrecho superior de tórax hasta una línea horizontal a nivel del borde inferior del cartílago cricoides Zona II: Desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta una línea horizontal a nivel del ángulo del maxilar inferior Zona III: Desde el ángulo del maxilar inferior hacia arriba.Sistema nervioso: 111 110 . en estos casos las secuelas pueden ser diplopia permanente a la mirada superior (Por atrapamiento del contenido orbitário) y el enoftalmos.Deformidad (Hundimiento arco cigomático) . Definición Toda herida penetrante que atraviesa más allá del músculo cutáneo del cuello (platysma). comprendiendo base de cráneo . especialmente cuando requiera implementar una estrategia quirúrgica. temporal superficial. El mecanismo traumático puede ser: herida de arma de fuego.Dirección Provincial de Emergencias Si. Recordar que las heridas de cuello pueden estar asociadas a lesión torácica. etc. presencia de proyectiles secundarios. trayecto. ausencia o disminución de pulso radial. En caso de encontrarse intacto.Lesión de vía aérea: salida de aire por la herida.Lesión vascular: sangrado activo. Si la lesión de cuello se encuentra asociada a alguna de las situaciones enumeradas abajo.2.Rx columna cervical: La prevalencia de fractura de columna cervical en estos pacientes es del 2%.2. h.Previo a la toma de decisión de la conducta quirúrgica a seguir. Según los síntomas y signos positivos.Enfisema subcutáneo (Inconstante) . odinofagia. Para heridas incisas. se debe evaluar si el músculo cutáneo del cuello ha sido penetrado. Manejo h. con paciente estable. enfisema subcutáneo .Diplopia (Inconstante) . ésta puede ser prolongada bajo anestesia local para visualizar directamente el m.3. De todas maneras debe considerarse que el mismo padece este tipo de lesión hasta que no se demostré lo contrario .Limitación apertura bucal (Inconstante) La fractura malar se puede asociar a fractura del Suelo Orbitário. se sospechará el órgano dañado: .3. h. siendo fácil de determinar en caso de heridas cortantes . ya que representa la condición que más compromete la vida en estos pacientes.Aparato digestivo: disfagia. con uso racional de los métodos auxiliares de diagnóstico h. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial .Rx de Cráneo (frente y perfil): para evaluar localización de proyectil. . shock.3. desviación de la tráquea. Herida Grave de Cuello h. fracturas óseas. cutáneo del cuello ha sido penetrado. carotídeo.Anestesia territorio nervio infraorbitario . el paciente debe contar con: .Escalón reborde orbitário . . hemoptisis (tos). de arma blanca o cuerpo extraño penetrante de cualquier naturaleza h.3. cuerpos extraños. Para el resto de los casos. hipovolemia.Hematoma expansivo h.Compromiso de vía aérea secundaria lesión de cuello .

se realizará tratamiento antibiótico profiláctico que cubra los gérmenes habituales de cavidad oral. pudiendo prolongar hacia el tórax mediante esternotomía.laringotomía) h.Tránsito esofágico (lesión digestiva) . Si ambas yugulares interna se 112 encuentran afectadas.Angiografía (lesión vascular estable) . se recomienda cervicotomía exploradora cuando el paciente presenta sintomatología. con disección de planos superficiales.2. laríngea.Sa. h. En pacientes jóvenes. Las lesiones de la vía aérea son accesibles mediante cervicotomía mediana vertical. se evaluará con los métodos auxiliares de diagnóstico.4.3. no presenta mayores inconvenientes. Algoritmo para Manejo Inicial de la Herida Grave de Cuello 113 . considerando que sea consecutivo a isquemia cerebral.Rinolaringofibroscopía (lesión faríngea.Pro. apartando o seccionando el itsmo tiroideo (ver traqueotomía . con salida a través de la herida o de la cervicotomía exploradora. debida a la inaccesibilidad de los vasos afectados.Mediata: colocación de sonda tipo Nélaton con salida por contraabertura. En cuanto a la carótida interna.Las heridas ubicadas en Zona I y III.4. h. Siempre que se sospeche lesión digestiva. Lesión Carotídea Se intenta en primer lugar su reparación mediante sutura. La conducta varía según el tiempo transcurrido: .4.4 Tratamiento Específico Clásicamente las lesiones que se sospecha comprometan estructuras vasculares o digestivas son abordadas mediante incisiones longitudinales paralelas al borde anterior del músculo ECM.Dirección Provincial de Emergencias Si. será recomendable la ligadura.Inmediata( antes 24 hs): sutura en dos planos más fijación de flap muscular (ECM) para proteger la sutura . realizando cervicotomía exploradora según los hallazgos. primero deberán ser evaluados mediante métodos auxiliares de diagnóstico: . En el caso de lesiones vasculares en zona III.4. Si el paciente se encuentra en coma. con circulación colateral suficiente (polígono de Willis). La tendencia actual es revascularizar. lesión raíces medulares) . alcohol o intoxicación. La carótida externa siempre es posible ligarla. h. independiente del estado neurológico del paciente. descartando su origen por hipotermia. la conducta depende de la edad del paciente y el estado neurológico. Venas Yugulares Todas la venas del cuello pueden ser ligadas. h. al ser de más fácil acceso.Las herida ubicadas en Zona II. anastomosis. dificultad para toser (X) Desviación de la lengua de la línea media (XII) Incapacidad de elevar el hombro (XI) Miosis. Puede utilizarse la herida para la introducción de tubo endotraqueal o cánula de traqueotomía. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial - Escala de coma de Glasgow (GCS) Motilidad (VII par). traqueal. anisocoria. al ser de difícil acceso y por contener varios elementos nobles. una alternativa será la embolización selectiva bajo control angiográfico. se intentará reparar al menos una. Vía Digestiva Puede ser de utilidad la introducción de una SNG tipo K-11 e instilación de azul de metileno. con trayecto ascendente. Si el paciente se encuentra asintomático. ptosis palpebral (simpático) Monoparesia. Vía Aérea Se realizará laringotomía de urgencia o traqueotomía programada según el compromiso de la vía aérea. tercio superior y medio de esófago La conducta quirúrgica varía según los hallazgos .1. En lesiones severas es mandatorio la colocación de tubo en "T" de silastic (Montgomery). parestesia (plexo braquial.4. interposición de vena o material protésico. sensibilidad facial (V) Disfonía.

Transportar. merece un primer tratamiento realizado en el sitio del accidente o bien en un centro de atención primaria sin posibilidad de dar tratamiento definitivo. Si esta inconsciente Intubarlo. ECG. presente habitualmente en un paciente politraumatizados. Transportarlo Hemotórax Neumotórax Drenaje Torácico. Herida Abierta Sellar herida con apósito en tres lados (ver). Transportar. Atención Prehospitalaria del Traumatismo de Tórax El traumatismo de tórax. Transportar Neumotórax Hipertensivo Drenar. Monitorizar neumotórax hipertensivo. Buscar herid de a salida. Inicialmente puede manejarse según el siguiente algorritmo: Manejo Inicial ABC Trauma Fracturas Costales Inmovilizar el Tórax ECG Transportarlo Tórax Inestable Inmovilizar el segmento inestable y asegurarlo con cinta. Si está inconsciente Intubar. En su defecto punzar según técnica. Evaluar reexpanción. Inconsciente Obstrucción Vía Aérea Protocolo de Tratamiento de vía aérea (ver).Capitulo V Urgencias Torácicas a. 115 .

finalmente. Exploracion Inicial Esta exploración. no sólo la situación hemodinámica valorada por la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistémica sino. repasando brevemente. debe de ser tratado primariamente mediante drenaje torácico. asociación de fracturas costales múltiples y lesión parenquimatosa asociada y.Estado Hemodinámico: son importantes.Obstrucción de la Vía Aérea Superior: es la primera de las lesiones a descartar de forma inmediata. más de 1500 ml. contusión. informa sobre posibles obstrucción de la vía aérea superior o sobre la gravedad de las lesiones añadidas. pueden matar al paciente en cualquier momento. . y cómo se ha producido el traumatismo torácico.Pro. Como ya hemos visto anteriormente.3. adelantarnos a complicaciones que pueden matar al paciente b. también. con el fin de comprender al traumatismo torácico en conjunto de forma didáctica y no en la secuencia clásica del ABCDE.Enfisema Subcutáneo: es un signo de extraordinaria importancia. la persistencia de sangrado a un ritmo superior a 200 ml hora es indicación de toracotomía urgente. o incluso derrame pericárdico sino. indirecto. con o sin signos de hipertensión venosa. en sellar inmediatamente mediante apósitos que tapen el paso de aire por tres lados mientras se valoran otras lesiones y la cirugía. . Informa rápidamente sobre posibles hemo-neumotórax. basado en datos respiratorios y hemodinámicos. lo antes posible. solamente. Lesiones Torácicas a Descartar de Forma Inmediata Basándonos en estos datos clínicos. así como su localización a nivel de hemitórax. .4. Traumatismos Torácicos Dentro de este Capítulo retomaremos puntos tratados en otros Capítulos del libro (Atención Inicial. y en la primera complicación a descartar el neumotórax a tensión. por desaceleración brusca. que ya hemos extensamente explicado. Una vez detectado. Asociación de volet costal/tórax inestable.Taponamiento Cardíaco: ésta complicación es extremadamente rara en los traumatismos cerrados. el manejo inicial va a consistir. en la cual se realizará en cuatro apartados en forma ordenada.1. b. Inicialmente se realizará mediante bolsas de ambú o respiradores portátiles.Torax Inestable: deberemos de tener en cuenta.Apertura y permeabilización de la vía aérea mediante intubación traqueal. este Capítulo incluye tanto la oxigenación como la ventilación.2. anterior. b. 2º. suele ser secundaria a traumas abiertos que lesionan vasos intercostales o mediastínicos. expulsión. dificultad. restauración de la sangre perdida mediante cristaloides y concentrado de hematíes.Mantener la hemodinámica del paciente. Lo primero que haremos será la valoración clínica inicial. Ante la sospecha se debe proceder al drenaje mediante toracotomía de urgencias o punción pericárdica momentáneamente. . sobre todo. teniendo en cuenta inicialmente la 117 116 . nos está dando la información fiable sobre si exite una lesión de la vía aérea a cualquiera de los niveles de traquea/laringe hasta nivel alveolar. abierto. . y mediante técnicas de diagnóstico por imagen que aclaren su origen. que debe de ser extremadamente cuidadosa y ordenada. debe ser drenado de forma inmediata sin esperar a radiología de urgencia. . La presencia de ingurgitación yugular es sugerente. e independientemente.Mantener la respiración. Su presencia. . sí se debe sospechar su aparición en cualquier traumatismo torácico abierto que curse con cuadro de shock. tenemos: 1º. sobre posibles heridas abiertas. 3º. retracción supraclavicular. que hemos explorado anteriormente. Vía Aérea. etc). pudiendo. se basa en parámetros muy fáciles de relizar y que dan una información muy acertada sobre las posibles lesiones intratorácicas asociadas: . La cricoidotomia o traqueostomía de urgencias se indicaría en los casos en que es imposible la intubación traqueal (ver Capítulo respectivo). se tendrá en cuenta previamente el haber descartado un neumotórax a tensión. De todas formas. la explo ración de un signo de gran importancia y extremadamente válido y la ausencia o la presencia de distensión de las venas yugulares en el cuello. que por su gravedad. que el trastorno más importante que origina es la hipoxemia aguda y de presentación muy rápida en pacientes ancianos o con patología respiratoria previa. . bilateral o a nivel de cuello. En estos casos no se debe de demorar la intubación y ventilación mecánica que deberá ser lo más precoz. de esta forma.Neumotórax Abierto: su gravedad depende directamente del tamaño del orificio en la pared torácica.Simetría Torácica o asimetría tanto a la inspección como a la auscultación. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas b. Información sobre el Mecanismo Conocer desde el principio el mecanismo directo. no sólo de disfunción cardíaca.Sa. . el diagnóstico de neumotórax a tensión es clínico. .Neumotórax a Tensión: se presenta y desarrolla generalmente en pacientes con ventilación mecánica. ayuda a enfocar desde el prin cipio y descartar lesiones concretas y extremadamente graves. la resolveremos mediante las técnicas de intubación traqueal habitual o por cricotiroidotomía.Dolor a la palpación y compresión torácica nos indicará sobre lesiones de la parrilla costal y esternón. de lo que nos indica. b.Hemotórax Masivo: su presencia. que va a ser siempre un diagnóstico clínico. cuidando siempre la posibilidad del traumatismo cervical a la hora de hiperextender el cuello. hay que recordar que. así como la tolerancia clínica al mismo muy importante de forma evolutiva.Patrón Respiratorio: la exploración de tipo de respiración. va a ser de gran ayuda.Dirección Provincial de Emergencias Si. y debe de ser valorado como tal.Maniobras de Reanimacion y Estabilización Iniciales Se basan en los principios de la resucitación cardiopulmonar y soporte vital avanzado. en caso de presentarse esta situación. tiraje. no radiológico. pasaremos de forma inmediata a descartar una serie de lesiones.

. b. b. hoy en día. tanto por arma de fuego como blanca que hagan sospechar lesión del paquete vascular mediastínico.Sa. más allá de la lesión de pared.Fracturas de las tres primeras costillas. nos debe llevar a extremar los cuidados buscando las lesiones asociadas. Cuadros Clínicos Una vez explorado el paciente.2. va a anunciarnos complicaciones graves como el tórax inestable y lesiones pulmonares subyacentes. después de la estabilización inicial van a ser sugerentes de lesión vascular intratorácica. con mucho. ya que es bien conocida la relación y el agravamiento de una temida complicación en estos pacientes: el distrés respiratorio del adulto.Estado de Salud Previo: es muy importante conocer los antecedentes respiratorios del paciente.5.Dirección Provincial de Emergencias Si. y muchas veces es sugerente de una lesión pulmonar severa teniendo que ser descartado el neumotórax. Lesiones Mediastínicas En forma de aire y. desde el principio.7. la causa que lo origina debe 118 de ser siempre aclarada.7. clásicamente asociada a lesiones de vía aérea principal y grandes vasos. su forma de presentación y. . b. Son las lesiones mas frecuentes en este tipo de traumas. b.6. y del predominio de los síntomas y signos anteriores. visualizables ya en Urgencias. Formas Clínicas de Presentación y su Manejo Específico En función de la gravedad inicial.6. El hemotórax debe de ser valorado en tres vertientes.7. b. auscultación y la presencia de ingurgitación yugular.6. su volumen y si es uni o bien bilateral.7. así como los sangrados persistentes. b. ya que en éstos pacientes la restricción respiratoria que impone el 119 . Lesiones Traumáticas Torácicas a Descartar b. 4º. pasaremos a hacer un recuento de las posibles estructuras torácicas que se han podido lesionar con motivo del traumatismo torácico.3. La infusión de líquidos.1. Las imágenes radiológicas sugestivas de ensanchamiento-desplazamiento mediastínico. Traumatismos Torácicos Asociado a Cuadro de Shock y Acompañado o no de IRA b.800 ml . Las lesiones cardíacas son extremadamente raras en los traumas cerrados. siempre que éste sea bilateral. se localizan fundamentalmente en el hemidiafragma izquierdo.1. por radiología simple. sobre todo en su contexto. desde una arteria intercostal hasta lesiones vasculares mediastínicas. En los traumas cerrados implican un importante impacto de gran energía con aumento súbito de presiones intrabdominales. que para nosotros resulta más adecuada la de cristaloides. Lesiones Pulmonares En este sentido las lesiones más frecuentes son las contusiones pulmonares que son un marcador muy fiel de gravedad y mal pronóstico. El manejo clínico se realizaría en función de los siguientes aspectos: . Traumatismos de Pared Torácica. La presencia de dos o más fracturas costales.6.4. pueden ser sugerentes más de aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo. b. ya que su presencia. al valorar el estado hemodinámico.6.Fracturas costales de la 9ª a la 12ª. procediendo de forma inmediata al drenaje mediante tubo torácico. o bien el borramiento del botón aórtico o de la linea de la aorta descendente deben de ser investigadas de forma que se descarten lesiones vasculares a ese nivel. Las lesiones radiológicas muy precoces. Trauma / Contusión de Pared Torácica Este tipo de trauma es. vamos a dividir el trauma torácico desde el punto de vista clínico en tres grandes grupos: b. la presencia de posibles hematomas mediastínicos. sobre todo. generalmente pulmonares. obligan a descartar lesiones abdominales acompañantes. Lesiones del Diafragma Son más frecuentes en heridas penetrantes de tórax. Se debe de realizar siempre por un equipo quirúrgico entrenado. concretamente el suero salino isotónico en la menor cantidad posible para mantener las cifras de presión arterial sistémica.7. Traumatismos Torácicos que Cursan con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA). deberemos descartar una lesión tan grave como la rotura de traquea intratorácica o un bronquio principal. b. b. si padecía o noeste paciente de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). el más frecuente. Las fracturas costales son un signo que debemos apreciar. se suelen sospechar. en el dominan el dolor torácico de tipo mecánico que se exacerba con los movimientos respiratorios y en los que la dificultad respiratoria es secundaria al dolor que producen los movimientos respiratorios de la caja torácica. Su ausencia en jóvenes y niños es frecuente. tiene sentido y ha quedado relegado a las lesiones traumáticas penetrantes. el manejo diagnóstico y terapéutico de base o incluso definitivo del paciente. Deberemos establecer siempre su causa y volúmenes iniciales superiores a 600. en función de ello. se debe de descartar siempre la posibilidad del neumotórax a tensión mediante la inspección.Pro. en el sentido de desarrollo de insuficiencia respiratoria.Toracotomía: el manejo inicial en el área de Urgencias.2. Lesiones de la Cavidad Pleural La presencia de neumotórax va a detectar una pérdida de integridad en la vía aérea a nivel alveolar.1 Lesiones de Pared Torácica Incluye lesiones costales y de esternón.6.5. en dos áreas de la parrilla costal.3. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas causa más frecuente que es la hipovolemia. procediendo a la inserción de dos a más catéteres. y descartadas o tratadas las lesiones potencialmente letales de forma inmediata y adecuada. se producen en traumas severos de gran energía.

En pacientes con insuficiencia cardíaca compensada la sobrecarga que impondrá la taquipnea y la polipnea puede.Control y prevención de la descompensación respiratoria: la ventilación mecánica no invasiva constituye. es muy importante y ayuda a la estabilización de la mecánica pulmonar. En los pacientes de edad avanzada. sin embargo.500 ml. estando relacionados balances positivos de líquidos. 2º. o el edema. podemos ver dificultada la resolución del neumotórax por persistencia de una fístula broncopleural por persistencia de fuga debido a altas presiones en vias aéreas. con esta modalidad. . actualmente en desuso. b. éste factor es todavía más importante en el paciente traumático ya que. es la aplicación precoz de PEEP.3. controle el dolor de la forma más adecuada. ya que está demostrado el empeoramiento del cuadro de forma evolutiva. aunque la aplicación precoz clínicamente no ha demostrado mejorar la mortalidad ni disminuir la incidencia de ARDS en pacientes con factores de riesgo. que nos parece importante resaltar. la ventilación mecánica en estos pacientes no debe alcanzar valores elevados de presión en vías aéreas. por supuesto. de estos comentarios se deduce que recomendamos volúmenes corrientes inferiores a 10 ml/kg peso.Pro. a su vez. La IRA secundaria al SDRA ocurre de forma multifactorial en estos pacientes y suele aparecer evolutivamente no antes de las 24-36 horas despúes del trauma. Los derivados morfínicos son de primera indicación en este tipo de dolor. su musculatura respiratoria o incluso hemodinámicamente su poca disponibilidad frena su utilización. perfusión intrapleural. Así pues. mediante transfusión de cristaloides y concentrado de hematies. Independientemente de la causa. pensamos que el reclutamiento precoz de unidades alveolares cerradas por la hemorragia. pero hoy en día con la analgesia raquídea tipo epídural se consiguen excelentes resultados sin deprimir el reflejo tusígeno. PEEP precoz entre 5 y 12 cm H20 . Traumatismo Torácico con Cuadro de Shock Acompañado o no de Insuficiencia Respiratoria La pauta de actuación a seguir debe de ser por orden: 1º.Descartar Lesiones Asociadas: el segundo paso será descartar lesiones asociadas. lógicamente se suman varios de los factores antes expuestos. lesiones pleurales tipo neumotórax. b. Así mismo. el neumotórax a tensión debe de ser descartado en función de los criterios clínicos ya explicados. hoy en día. presenta neumotórax o bien presenta lesiones secundarias al trauma que lo van a favorecer de forma especial. drenaje inmediato mediante tubo torácico de grueso calibre. de neumotórax bilateral. es el bloqueo intercostal que constituye un buen método. una alternativa a la ventilación mecánica convencional sin los inconvenientes de la intubación traqueal. ya que el infiltrado radiológico de la contusión pulmonar no suele aparecer antes de las 6 horas.Sa. con la consiguiente descompensación y desarrollo de una insuficiencia respiratoria crónica agudizada.2.7. El hemotórax suele ser moderado y autolimitado en aquellos casos secundarios a lesiones pulmonares. . así mismo. Finalmente hay que descartar cualquier tipo de procedimiento de fijación externa. Este tipo de ventilación estaría indicada en pacientes con traumas de pared torácica con antecedentes tipo EPOC o insuficiencia cardíaca y. en muchas ocasiones.Características de la Ventilación Mecánica en la IRA Traumática: no existen criterios específicos para la ventilación mecánica postraumática. Desde el punto de vista hemodinámico. que posteriormente analizaremos . Otra alternativa. Ante la persistencia de fuga aérea en el drenaje torácico. no se deben de infundir liquidos en exceso. sino tambien con su mortalidad. El lugar más frecuente suele ser el bronquio principal derecho a unos 2 cm de la carina. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas dolor junto con la dificultad para la expectoración. Rx portátil. una vez estabilizado el paciente.Descartar un hemotórax masivo.Dirección Provincial de Emergencias Si. y se debe valorar la analgesia epidural. La IRA debe de ser tratada de forma precoz con intubación traqueal y ventilación mecánica. podemos evitar que fracasen la caja torácica. La asociación de neumotórax suele ser habitual a trauma graves. especialmente una disrupción o rotura tráqueo-bronquial.Cuantificación de Lesiones Asociadas: las contusiones pulmonares graves que cursan con IRA se acompañan de forma casi constante de otras lesiones torácicas costales las más frecuentes. valoración de la autotransfusión del líquido drenado. En primer lugar.Valoración del Origen de la IRA: un criterio que ayuda a valorar la etiopatogenia de esta IRA es la cronología o tiempo que tarda en aparecer. aumentar la postcarga del ventrículo izquierdo y hacerlo fracasar. lógicamente evitando cualquier tipo de depresión respiratoria. hará disminuir la capacidad residual funcional (CRF). . . muy frecuentes en paciente con EPOC tipo enfisematoso o presencia de hemotórax que puedan plantear un patrón restrictivo sobreañadido. o la aparición de signos de colapso pulmonar en la radiología deberemos de descartar una lesion de la vía aérea principal. . bien a nivel pulmonar como contusiones mixtas. en un hemotórax en el que persiste un drenaje 121 . tipo tórax inestable y. es un pauta segura. así como las medidas de estabilización hemodinámicas habituales. cristaloides y coloides con el desarrollo no sólo de síndrome de distrés respiratorio del 120 adulto (SDRA). . seguida de perfusión contínua.7. ya que están asociados a aparición de barotraumas. pero también pleurales y vasculares. junto con una sedación adecuada que evite que el paciente se desadapte del respirador. La pauta de un bolo de malbufina. volumen superior a 1. El otro aspecto. eficaz y de muy fácil manejo. y es un hallazgo habitual. pensamos que son importantes dos aspectos. donde las fracturas costales son mucho más fáciles. Traumatismos Torácicos que Cursan con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA).Pauta de Analgesia: plantear la pauta de analgesia más eficaz y que ésta.Descartar de forma inmediata el neumotórax a tensión. Infiltrados que aparecen ya al ingreso en Urgencias es más probable que se deban a mecanismos de aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo.

pélvicas. su altura. 4º. . originando la disrupción de la aorta a nivel del istmo.Dirección Provincial de Emergencias Si.Ocupación del paciente (exposición a tóxicos) De lo antedicho inferimos que.1. y en especial de la aorta. y en el hombre el de pulmón y próstata). Hemotórax sin lesiones asociadas o en cantidad desproporcionada. aunque sólo con la semiología compatible.1. etc.Derrames pleurales previos y el tratamiento que se instauró . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas en cantidad superior a 200 ml / h se debe valorar la necesidad de toracotomía explo radora. notando sobre todo la altura en el tórax que alcanza el derrame pleural. orienta un diagnóstico etiológico. en la cual observaremos el derrame pleural. es frecuente como causa de derrame paraneoplásico el cáncer de mama.4. Traumatismo Torácico con Sospecha de Lesiones de Grandes Vasos Mediastínicos Las lesiones de grandes vasos mediastínicos. raramente derechos.. alteraciones de conciencia. por debajo de la subclavia izquierda (90% casos). Según la altura que presente el derrame.1.Antecedentes de Insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia renal .Mecanismos del Trauma: desaceleraciones bruscas. la presencia de desviaciones mediastinales. desviación de estructuras como la tráquea o el esófago. La radiología de tórax estándar es la telerradiografía de tórax de frente. una patología torácica relativamente frecuente es el derrame pleural de causa no traumática. deberemos pasar a técnicas diagnósticas por imagen que permiten. pasaremos a descartar la lesión mediante técnicas de imagen más sensibles y más especificas. c. presencia de patología pulmonar. son frecuentes hallazgos en las autopsias de pacientes que fallecen en el lugar del accidente y en cuyo mecanismo intervienen fuerzas importantes de aceleración-desaceleración. La pauta diagnóstica inicial debe de centrarse en descartar lesiones vasculares mediastínicas como causa del shock.No visualización del arco aórtico/aorta descendente en la Rx tórax. drenajes torácicos. Compresión o desplazamiento de traquea o esófago. con la aorta descendente.Pro.Establecer la causa del cuadro de hemorragia. si es uni o bilateral. confirmar dicho diagnóstico y que a continuación exponemos. y ante un caso de urgencia con insuficiencia respiratoria severa derivada del derrame.1 Anamnesis Cobra especial importancia ya que. . El diagnóstico de RTA se va a basar en establecer un índice de sospecha importante según los siguientes supuestos: .Comorbilidades presentes . por ejemplo.Antecedentes de neoplasias conocidas . expulsión del vehículo que originan una diferente desaceleracion del cayado.Tumoraciones palpables (en mujeres. el manejo debe de ser quirúrgico.Semiología Pleural: observando la matidez del hemitórax correspondiente con su columna mate. Una vez sospechadas.El Correcto Diagnóstico y Tratamiento de un Derrame Pleural no Traumático Se deben seguir los siguientes lineamientos básicos: c.1. etc. c. sino que muchos de ellos. las lesiones vasculares suelen originar sangrados pleurales izquierdos. c. Se debe investigar sobre todo la presencia de: . cianosis. Hay que resaltar que no todos los pacientes con este cuadro llegan en situación crítica. se clasificará a los mismos en 123 122 .Descartar lesiones abdominales. Los sangrados por lesiones de la arteria mamaria o intercostales son relativamente raros en los traumas cerrados y suelen relacionarse más con mecanismos penetrantes: heridas.2. caidas desde altura. disminución del murmullo vesicular. la ecocardiografía transesofágica (ETE) y la aortografía. lesiones mediastínicas en forma de ensanchamiento. actualmente las utilizadas son tres: la tomografia computarizada (TAC) de alta resolución con contraste. Manejo del Derrame Pleural NO Traumático Dentro de las consultas recibidas dentro de una unidad de emergencias médicas. Radiología Constituye el mejor método de diagnóstico de un derrame pleural.Son signos de gravedad la presencia de taquipnea. se puede realizar su toracocentesis diagnóstica y eventualmente evacuadora. con mayor sensibilidad y especificidad. en la gran mayor0237a de los casos. Una vez sospechado este cuadro. lugar donde se fija la arteria . inicialmente en las Urgencias. la mayoría de los cuales podrán ser correctamente valorados y tratados en un servicio de guardia de mediana complejidad ( que cuente con servicio de radiologìa y laboratorio). c. 3º. Se dice que el 90% de las roturas traumáticas de aorta (RTA) fallecen el el lugar del accidente. b.3.Búsqueda sistemática de edemas periféricos o antecedentes del mismo en un período reciente .7. uso de músculos respiratorios accesorios. el paraneumónico y el paraneoplásico. etc. Semiología . el 10% durante su traslado y sólo llega al hospital el 10% restante. La valoración inicial debe de descartarse con radiología portátil de tórax. ortopnea. focos de fracturas asociadas que sean responsables del cuadro de shock hemorrágico. las tres causas más frecuentes de derrame pleural no traumático son: el derrame secundario a insuficiencia renal o cardíaca.Sa. ingresan de forma relativamente estable y que la sospecha diagnóstica va a venir dada por datos del mecanismo del accidente y radiológicos rutinarios.Signo-síntomatología de infección respiratoria baja .

5 del valor en sangre (o > a 3 gr) .Proteinas totales en líquido mayor a 0. se puede recurrir a la radiografía posteroanterior de tórax con el paciente en decúbito lateral (con el lado a explorar hacia abajo) donde se podrá observar la presencia de pequeños derrames pleurales que quedan ocultos por la silueta del diafragma en una telerradiografía de tórax convencional. c.Una hospitalización prolongada .Pro. al menos uno. Para su correcto diagnóstico y tratamiento es clave diferenciar los derrames pleurales que son trasudados y los que son exudados..1.Sa.LDH en líquido pleural mayor a dos tercios del máximo normal en sangre (valor que depende de cada mètodo de laboratorio utilizado) . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas tres grados: I. Si no se realiza de esa forma. Algunos DPN se solucionan sólo con tratamiento de la neumonía basal y no requieren terapia especifica. utilizamos una muestra extraida por toracocentesis (ver Capítulo respectivo). Para ello. y hacer recomendaciones para el manejo de los pacientes con DPN y diagnóstico de neumonía bacteriana.Dirección Provincial de Emergencias Si..Cirrosis Hepática Tuberculosis lan líquido en el espacio pleural. mientras que los Sind. la realización de una toracocentesis diagnostica. de los tres requisitos se considerará exudado.. Con el fin de obtener muestras para estudio fisicoquímico y bacteriológico. Todo derrame pleural que cumpla. Mencionamos en la tabla siguiente las causas mas frecuentes de derrame pleural exudativo y trasudativos. Nefrótico Paraneoplásicos exudados son generalmente enfermedades que Diálisis Peritoneal Pancreatitis afectan al pulmón o a la pleura en forma directa. Los factores de riesgo a analizar en un paciente con DPN se basarían en tres variables: 125 . o derrames quilosos.6. otros deben ser tratados con algún procedimiento quirúrgico. Cardiaca Paraneumónicos sistémicas que solo en forma secundaria acumu. todo derrame pleural no traumático sintomático o con causa no evidente. el derrame pequeño que no se ve en una telerradiografía de tórax se estudia mejor mediante una radiografía en decúbito lateral.El límite superior excede el 2º arco costal anterior Si existiera duda. la causa de los derrames Trasudados Exudados pleurales trasudativos son enfermedades Insuf. A nuestro criterio. Los DPN se descubren en hasta el 57% de los pacientes hospitalizados con neumonía bacteriana.Evidencias de sepsis . c. Como vemos.2.Riesgo aumentado de secuelas respiratorias El manejo inicial de los pacientes con DPN incluye la búsqueda del derrame y. Laboratorio Nos referiremos acá sólo al laboratorio del líquido pleural en un contexto práctico. a la cual se le estudian los llamados criterios de Light: .Semiología Toracocentesis Diagnóstica (Light) Trasurado Exudado Sintomático Sintomatología NO SI Inf.Su límite superior se encuentra por debajo del 4º arco costal anterior II.Tratamiento Presentaremos un algoritmo de tratamiento inicial de un derrame pleural no traumático: Derrame Pleural Anamnesis . de lo contrario estaremos ante la presencia de un trasudado. Esta radiografía es útil también para observar si un derrame pleural se encuentra libre o no. por incompatibilidad entre la clínica y la radiología.1.Cociente de LDH entre líquido pleural y sangre mayor a 0.2.4. debe ser estudiado por lo menos físico-químicamente.Su límite superior se encuentra entre el 2º y 4º arco costal anterior III.Aumento de la morbilidad y mortalidad . se excluyen aquellos DPN que complican al trauma o post-operatorios. De Enfermedad de Base Algorritmo de manejo de los derrames paraneumónicos Toracocentesis EvacuadoraInterconsulta Neumolológica c. Tratamiento Inicial de los Derrames Paraneumónicos El propósito de esta guía es establecer criterios para evaluar el riesgo de pobres 124 resultados en el manejo de los pacientes con derrames paraneumónicos (DPN). una vez evidenciado. se obtiene: . Respiratoria Disnea Tratamiento Enfermedad de Base Toracocentesis Evacuadora – Internación – Trat.

Tamaño del Neumotórax: si bien lo podemos cuantificar de distintas formas. grandes neumotórax cuando dicha distancia es mayor.Categ ogia sivamente. . Por ejemplo. En la urgencia debemos definir tres términos para plantear un protocolo de tratamiento del neumotórax espontáneo: . C0 es categoría Pleura Bacteriol Quimica 4. desconocidos B0: cultivos y gran negativos B1: cultivo o gram positivos B2: pus ph Líquido Pleural Cx: pH desconocido C0: pH > 7. saturación mayor a 90% respirando aire ambiente. y ella será la categoría definitiva del paciente. tantas veces como sea necesario hasta que se observe la resolución del neumotórax.La Bioquímica del Líquido Pleural Anatomía Espacio Pleural: se lo divide en: A0: derrame mínimo. en la urgencia podemos adaptar la clasificación americana que establece un tamaño basado en la distancia entre la cúpula torácica y el vértice pulmonar. Si el seguimiento no se podrá realizar por distancia (condición socioeconómica u otro factor). puede evolucionarse en el departamento de emergencia. B2.La Anatomía del Espacio Pleural . se tomará la mayor distancia presente entre la pared y el pulmón.20 C1: pH < 7. A continuación presentaremos los lineamientos de tratamiento en las distintas situaciones planteadas: d. si existen neumotórax con adherencia pulmonares parciales. Neumotórax Secundario: ocurre en aquellos pacientes que tienen una enfermedad pulmonar de base. así definimos como pequeños neumotórax cuando dicha distancia es menor a 3 cm.1. su evolución suele ser favorable con tratamiento médico adecuado. si una nueva radiografía de tórax excluye la progresión del neumotórax pueden ser dados de alta. y que el paciente puede hablar con claridad oraciones completas entre respiraciones. En este subgrupo de pacientes no esta indicada la aspiración simple del neumotórax o la colocación de drenaje pleural a menos que el neumotórax aumente. un paciente A0.1. Se realiza un seguimiento del neumotórax con radiografía seriadas cada 12 o 24 hs.2. . se requiere interconsulta quirúrgica especializada. por lo que. o loculado. y así suce. Manejo del Neumotórax Espontáneo El neumotórax espontáneo ocurre en la ausencia de trauma torácico.2. En los pacientes con categoría II.Dirección Provincial de Emergencias Si.Paciente Estable: llamaremos pacientes estables a los que tienen una frecuencia respiratoria menor a 24 por minuto.Pro. la mayoría de las veces son pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.La Bacteriología del Líquido Pleural . Lo podemos dividir en dos grandes grupos: d. En los casos de recidivas. El uso de fibrinolíticos (prohibitivos en nuestro medio). luego del tratamiento inicial de urgencias (tema de este manual). libre. Bacteriología del Líquido Pleural Bx: cultivos y gram. presión arterial normal. Recomendaciones de Tratamiento La presencia de DPN debe ser considerada y buscada en todos los pacientes con neumonía bacteriana. entre 10 mm y ½ hemitórax A2: grande y libre.Sa. B0 y C0 es categoría 3. frecuencia cardíaca mayor a 60 y menor a 120 por minuto. la cirugía torácica videoasistida y la cirugía son pautas aceptables de manejo de las categorías III y IV. 127 126 . 1 2 3 4 A0 A1 A2 Bx B0 B1 B2 Cx C0 C1 d.Paciente Inestable: será todo paciente que no cumpla cualquiera de los requisitos para considerarlos estables. El drenaje pleural es el tratamiento recomendado para las categorías III y IV. o engrosamiento de pleura parietal.20 Con esto lo ubicaremos en la siguiente tabla a un DPN en alguna de las cuatro categorías. La categoría I y II no requieren drenajes. menor a 10 mm en Rx en decúbito lateral A1: pequeño a moderado. Neumotórax Primario: los cuales ocurren en pacientes sin clínica de una alteración pulmonar d. evaluando el tamaño del neumotórax y verificando la estabilidad del paciente. aunque no sea el vértice.2. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas . c. uno A2. Así tenemos: .Pacientes estables con pequeños neumotórax: los mismos pueden observarse en el departamento de emergencias por 3 a 6 horas. Neumotórax Espontáneo Primario En todos los casos. libre. Para obtener la categoría nos fijaremos en cual de los tres parámetros es el que se ubica en la categoría más alta. si el derrame aumenta o las condiciones clínicas desmejoran (pero sigue en esta categoría) puede tener valor el uso de la toracocentesis evacuadora seriada. el primer procedimiento es una teleradiografía de tórax (de preferencia en espiración forzada). aunque esta presente la necesidad de una segunda intervención.

2. aunque se considera adecuada una toracotomia oligotraumatica con bullectomía y pleurodesis por abrasión mecánica de la mitad superior de lapleura parietal. Se tomará una radiografía de tórax para evaluar la cavidad pleural luego de la inexistencia de fuga aérea. d. la realización de un procedimiento para prevenir las recurrencias. se los observa por 4 días. d. durante el manejo de la vía aérea o para planear una intervención quirúrgica.1. Así. Se halla contraindicada la observación de estos pacientes. d. si ésta se encuentra bien. Si el pulmón falla en expandir rápidamente. En aquellas circunstancias especiales donde la cirugía se halle contraindicada o el paciente la rechace. Extracción del Drenaje Pleural Se deberá extraer el drenaje pleural cuando nos aseguremos que el pulmón ha expandido y que no existe aeroragia. Se evaluará al paciente para cirugía para cerrar la pérdida de aire y realizar un procedimiento de pleurodesis para evitar la recurrencia. Si no aceptan la cirugía. reservándose el mismo para el segundo episodio.4. viajes largos frecuentes. d. de preferencia en cuidados críticos. Imagenología La obtención de una TAC de tórax es aceptada para el manejo del neumotórax espontáneo secundario. La cirugía por videotoracoscopía es la mas indicada. Aerorragia Persistente Quedará establecida luego de 4 días de pérdida aérea prologada. aclarando que es una medida de excepción y no la mejor opción. se podrá utilizar la pleurodesis química. pero ante la ausencia o tardanza de expansión pulmonar se aplicará succión.Pacientes estables con neumotórax pequeños: los pacientes se hospitalizarán en todos los casos y se colocará un drenaje pleural de tamaño pequeño (14 a 22F).1. Se expondrá a continuación los algoritmos de tratamiento de los neumotórax espontáneos: 129 . al quinto debe ser urgido a aceptar la intervención.3.2. . el cual puede conectarse al sistema valvular o sello de agua.2.Pacientes inestables con neumotórax de cualquier tamaño: se hospitalizará al paciente. se recomienda el tratamiento quirúrgico definitivo. Según estos dos parámetros tendremos: . Existen situaciones laborales o recreacionales de importancia. y se colocará un drenaje pleural (16 a 22F). la presencia de un paciente aviador o buceador u otra situación especial (vivir en zona remota. lo cual se hará mediante un catéter especial de 14 French (Neumothorax Set o similar) o con un tubo de drenaje pleural de 16 F o 22 F. Puede colocarse un catéter mas grande si el paciente requerira ventilación con presión positiva o si se sospecha una fuga aérea grande. El tratamiento de elección es la videotoracoscopía. en el primer episodio de neumotórax espontáneo. Se utiliza siempre un sistema de sello de agua. y se evaluará la estabilidad del paciente. se puede realizar pleurodesis química con doxiciclina o talco. Prevención de las Recurrencias Debido al gran porcentaje de recurrencias de un neumotórax secundario.Pacientes inestables con gran neumotórax: estos pacientes se hospitalizarán y se colocará.2. El catéter se une a una válvula de Heimlich o una campana de drenaje pleural con sello de agua. Extracción del Drenaje Pleural Para los pacientes que tienen un drenaje pleural sin haber aceptado la cirugía.Pacientes estables con neumotórax grandes: se hospitalizarán.1. Segundo episodio En este momento esta indicado el tratamiento mediante cirugía. etc). Prevención de la Recurrencia No esta indicado. con numerosos fallos en el tratamiento. deben ser consideradas para hacer el tratamiento quirúrgico definitivo en el primer episodio de neumotórax espontáneo. . Se realiza bullectomía y pleurodesis con abrasión o pleurectomía de la mitad superior del tórax. . o ésta se halla contraindicada. La radiografía de tórax se tomará luego de 12 hs de la última evidencia de salida de aire. inicialmente sin succión. siendo preferible 128 la videotoracoscopía. El drenaje se conecta a sistema bajo agua con o sin succión. d. No deben ser remitidos a cirugía hasta que se compense con un drenaje pleural. d. sobre todo por la alta proporción de estos pacientes que requerirán ARM. se procederà a sacar el drenaje pleural.1.2.2.1.1. accesorios o broncoscopía para procurar tratar la aerorragia. la cual se podrá realizar con doxiciclina o talco a través del drenaje. No se debe realizar cirugía mientras el paciente no esté clínicamente estable. El drenaje se deja en su lugar hasta que el pulmón se expande hasta la pared torácica y se resuelve la fuga aérea.2. d. d. en todos los casosn un drenaje pleural tipo 16F. con bullectomía y pleurodesis abrasiva limitada a la mitad superior del hemitórax. Para ello es recomendable la videotoracoscopía (aunque resulta aceptable el tratamiento por una toracotomía oligotraumática).Pacientes estables con un gran neumotórax: los mismos se hospitalizan y se debe reexpandir el pulmón.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas . Se colocará un drenaje pleural de tamaño grande (24 a 28F).3. d.3. y aerorragia prolongada que habían rechazado inicialmente la cirugía. se aplicara succión a la campana. tratado solamente con drenaje (y de un alto porcentaje de muertes asociados con el mismo). el manejo del drenaje pleural es igual que para el primer episodio. No se recomienda el uso de tubos de drenaje pleural. Aerorragia Persistente En pacientes con drenaje pleural. Neumotórax Espontáneo Secundario El tratamiento del neumotórax espontáneo secundario comienza con una radiografía de tórax de frente para evaluar el tamaño del neumotórax.

3.. CIRUGIA 1. si no progresa.4. Definición Infección del parenquima pulmonar producida por microorganismos de adquisición extrahospitalaria. Grupo I: manejo ambulatorio (menores de 55 años sin comorbilidad) Grupo II: manejo ambulatorio o en internacion (mayores de 55 años y/o comorbilidad) Grupo III: internacion en terapia intensiva (pacientes con NAC severa) 130 131 .-Internación Inestables 1.3. Cuidados Críticos Pequeños / Estables 1.Internación Inestables Int.5.Internación 2..Pro. control ambulatorio cada 12 o 24 hs Hospitalización Drenaje 14 o 16F Hospitalización Drenaje 16-22F Drenaje < 14F or 1622F Drenaje 16-22F Drenaje 24-28 F C/S succión. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO SECUNDARIO Valoración del neumotórax y estabilidad del paciente Pequeños / Estables 1.5.InternaciónObservación Grandes/Estables 1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas 1. campana o Heimlich C/S succión.-Observación 2.Dirección Provincial de Emergencias Si.- Sin aerorragia Detener succión Rx tórax a las 12 hs Extraer drenaje Alta Se detiene Aerorragia prolongada mayor a 4 días 1.Sa... alta.-Internación Cuidados Críticos 3-6 hs – Rx.- Para los que no aceptan la cirugía Sin aerorragia Detener succión Rx tórax a las 24 hs Extraer drenaje Alta Se detiene Aerorragia prolongada mayor a 5 días Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Quirúrgico e. campana o Heimlich.1.4.2. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO PRIMARIO Valoración del neumotórax y estabilidad del paciente 1. Infecciones Respiratorias Bajas Neumonéas de la Comunidad en Adultos (NAC) e.2.Drenaje Pleural Grandes Estables 1.

tiraje intercostal . severidad de la infección al iniciarse la infección y epidemiologia.21. pericarditis) .Pro.2. cardíaca y hepática definidas por: Función renal: oliguria . 133 .Taquipnea mayor de 30 /min. cultivo y antibiograma. tratamiento antibiótico de máxima. bacteriología de esputo Grupo 2 . pericarditis .a.Líquido pleural . compromiso inminológico severo. movimiento paradojal toracoabdominal) .Mala mecanica respiratoria (tiraje. NAC severa que ingresa a ARM . Otros serán utilizados de acuerdo a las posibilidades (sumado a los anteriores conforman la opcion máxima). Criterios de Internación Internar a los que presenten 2 o más de los siguientes 10 criterios: . incluir serología Ante paciente con diagnóstico clínico de NAC.3. Métodos Diagnósticos: . para los que requieren internacion en terapia intensiva . .1.Radiografía de tórax ( rx/tx): información anatómica . laboratorio básico. aumento del infiltrado mayor al 50% con respecto a la radiografía previa).Complicaciones infecciosas a distancia y supuraciones (empiema. internación por neumonía el ultimo año. . líquido pleural) Grupo 3 . shock. e. Comorbilidades: diabetes mellitus insuficiencia renal crónica. insuficiencia cardíaca .Laboratorio: evaluación de la condición general del paciente. un mínimo de test diagnóstico no pueden ser omitidos (opcion mínima).Opcion mínima: rx tx frente y perfil.4.Opcion máxima: rx tx frente y perfil .Inseguridad en el cumplimiento del tratamiento por razones socioeconómicas o psiquiátricas.Hemograma completo. hemocultivos. glusemia y urea (laboratorio básico). hepática. el tratamiento inicial es generalmente empírico.Sa.Exámenes microbiológicos y serológicos: identificación del agente eitiológico . Criterio de Internación en Terapia Intensiva . y/o alguno de los siguientes: alternancia toraco-abdominal. uso de musculos accesorios. etc) e.Ante sospecha de HIV. .Dirección Provincial de Emergencias Si. inmunosupresion por transplante de órganos. basado en la edad del paciente. Grupo 1 . comorbilidades. epoc.4. urea > 50 mg % o necesidad de diálisis 132 Neurológica: score de Glasgow < 10 Función cardíaca: >140 / min.Descompensación aguda grave de enfermedades preexistentes (acidosis diabética. Identificación de Baar antes sospecha de TBC que se presenta como NAC .Hipoxemia grave: pa02 / fi02 < 30 y/o hipercapnia ( PaCo2 > 50 con asidosis aguda ). urea > 50mg %. hematocrito < 30%. etc. Se caracteriza por alta mortalidad. ionograma plasmático. neoplasias oncohematologícas.Trastorno del sensorio. Función Hepática: test de función alterados .Asociación (2 o más) de estas situaciones: edad mayor de 55 años. alcoholismo. e. prueba de fusión hepática . Inmunocomprometido severo: por HIV/sida.Hemocultivos .Alteraciones radiológicas indicativas de severidad (compromiso de más de un lóbulo.Gases en sangre arterial. y bacteriología de esputo .Compromiso extrapulmonar grave: meningitis . hepatopatía crónica. hepatograma.Opcion máxima: la anterior mas hepatograma y exámenes microbiológicos (esputo. sepsis o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Agente Etiológico Habitualmente desconocido en el momento de iniciar la terapéutica antibiótica.Secreciones abundantes con tos infectiva . reservados para casos especiales de inmunocompromiso severo. e. habitualmente con insuficiencia respiratoria aguda y necesidad potencial o concreta de asistencia respiratoria mecánica u otra condición de gravedad que se justifique la internación en terapia intensiva. De ser necesario. . respirando fio2 0. frecuencia alta de basilos gram (-). cavitación. punción pulmonar). neurológica. por ello. < 90 / 60 mmhg.Hipotensión arterial (menor de 90/60) . . . eritrosedimentación. epoc. .Serio trastorno deglutorio que sugiera claro mecanismo aspirativo.4. . T.000/mm3) o leucocitosis (> 30. insuficiencia cardíaca.Alteración grave de los análisis : paO2 < 60mmhg o paCo2> 50mmhg con acidosis.Métodos invasivos de diagnóstico bacterilógico (fibroncoscopía con lavado bronquial o broncoalveolar más cepillado protegido.Hipotesión sostenida que requiere el uso de drogas vasopresoras y/o monitoreo hemodinámico.Falla multiorgánica con alternación de la función renal. comorbilidades. Leucopenia (< 4.2. . colagenopatías. laboratorio básico.Esputo: examen bacteriológico directo. laboratorio básico.000 /mm3).Opcion mínima: rx tx frente .Opcion mínima: rx tx frente y perfil . falla teraupetica. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas e. Neumonía Severa Cuadro grave.Taquipnea > 35 / min.

Ante claro mecanismo aspirativo considerar el agregado de antibióticos para cubrir germenes anaerobios.Cefotaxima 1 gr.Doxiciclina:100mg c/12 hs 10 días . Esquema empírico inicial sugerido (parenteral. Grupo 1 . Alta con rx tx normal. bacilos gram (-) (ej.cada 8 hs + 1gr. .4. staphylococcus aureus. cada 8hs. . alta hospitalaria si no presenta ninguno de los 10 criterios de internación (ver criterios de internación) e. chlamydia.Ante claro mecanismo aspirativo.4. haemophilius influenzae.Cefuroxime axetil 500mg. Klebsiella pneumoniae. haemophilius influenzae.Fluoroquinolonas de 4º generación 10 días Grupo 2: pacientes mayores de 55 años y o comorbilidades: manejo con internacion (aplicar "criterios de internacion") o ambulatorio.5. combinación de antibióticos) . Klebsiella pneumoneae). Esquema Empírico Inicial Sugerido (parenteral) . Microorganismos "blanco" streptococcus pneumoniae. cada 6 hs.Evaluar criterios de internación en sala comun (ver item criterios de internación) e.Fluoroquinolonas de 4º generación (sola) . Evaluación General 72 horas después. legionella.Amoxicilina 1 gr..El agregado de macrólidos o doxiciclina se reserva para NAC con infiltrados bilaterales y alta sospecha de gérmenes atípicos. Microorganismos "blanco": más frecuentes: streptococcus pneumoniae y mycoplasma neumoniae. cada 8hs. chlamidia.Ceftriaxona 1 gr.Amoxicilina / clavulanico 1. radiológica y laboratorio.Imipenem o meropenem + macrólido 500 mg.Dirección Provincial de Emergencias Si. Tratamiento Empírico Inicial en los Tres Grupos de Pacientes Grupo 1: pacientes menores de 55 años sin comorbilidades (manejo ambulatorio). disminuyen en importancia los atípicos mycoplasma. . staphylococucus aureus. Grupo 3: paciente con NAC severa: manejo con internación en terapia intensiva (aplicar "criterios de NAC severa").Sa. gases en sangre y exámenes microbiológicos. considerar el agregado de metronidazol 500 mg. cada 8 hs. Microorganismos "blanco" streptococcus pneumoniae. desaparición de la fiebre y descenso de glóbulos blancos. cada 8hs 10 días .Amoxicilina / clavulanico 1g/250mg c/8hs 10 dias .Criterios de internación: (ver criterios de internación) Grupo 2 . . bacilos gram (-) (ej.Pro. u ornidazol 1 gr. sospecha de gérmenes no bacterianos: . Otros: chlamidia psittaci. cada 24 hs . . comprende evaluación clínica.Mantiene criterios de manejo ambulatorio: control cada 7 días. .Mantiene criterios de manejo ambulatorio: ver item manejo ambulatorio . ante la mejoria clínica.. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas ionograma.Al 4º dia.2 gm. e. cada 8hs.4. pseudomona aeruginosa) atípicos (mycoplasma. considerar antibiótico oral. . cada 24hs.Fluoroquinolonas de 4º generación: Levofloxacina Sparfloxacina Gatifloxacina Moxifloxacina Menor de 40 años. 200 mg. C/12 hs 10 días .Opcion máxima: lo anterior mas métodos invasivos.5 gr.Ceftazidima + vancomicina + macrólido 1gr. ó usar beta lactámicos con inhibidor de beta lactamasa para cubrir gérmenes anaerobios.Ampicilina / sulbactam 1. Criterios de Alta .Internado: evaluar criterios de alta hospitalaria Grupo 3 . .Macrólido: Claritromicina 500mg cada 12 hs 10 días Azitromicina 500 mg cada 24 hs 5 días Roxitromicina 300 mg cada 24 hs 10 días 134 . cada 12 hs .Ceftriaxona o cefotaxima + quinolona (ciprofloxacina) + macrólido 1gr. o clindamicina. 2º semana: rx tx y laboratorio básico.3. hemophilus influenzae. coxiella burnetti. .A las 72 hs. Virus respiratorios: chlamidia neumoniae. 135 . legionella). Fuerte sospecha de etiología bacteriana: . cada 8 hs.

a. pero sí la posibilidad de una laparotomía urgente.Cavidad Peritoneal. Se subdivide en: Penetrante: con apertura del peritoneo. a. éstos órganos también pueden afec137 . y el tratamiento de las lesiones determinado por los mismos. . En la espiración. Clasificación . estêmago. En el manejo inicial del politraumatizado no busca el diagnóstico del órgano lesionado. se subdivide en: . . al ascender el diafragma.Capítulo VI Urgencias Abdominales a. No penetrante: sin apertura del peritoneo. hígado y bazo. son debidas a lesiones de vísceras abdominales no detectadas.1. endócrino y urogenital. .Traumatismo Cerrado: donde el agente traumático no produce la ruptura del tegumento que recubre el abdomen. Traumatismo de Abdomen El diagnóstico de los traumatismo de abdomen.Atrás: columna vertebral. .Laterales: músculos del flanco abdominal La división anatómica actual se establece en dos compartimiento: la cavidad peritoneal y el retroperitoneo. colon transverso.Traumatismo Abierto: cuando la acción de un cuerpo extraño produce la efracción de los tegumentos que recubre el abdomen. pared abdominal posterior . Limitada por : .Arriba: diafragma.Región superior: comprende el diafragma.Adelante: pared abdominal anterior. .2.Abajo: huesos pélvicos. es de vital importancia debido a que gran numero de muertes post traumáticas factibles de ser prevenidas. Anatomía El abdomen contiene los principales órganos de los sistemas digestivo.

.Pro. etc. gases en sangre. a. Fisiopatología . posición dentro vehículo.4. la combinación de estos factores puede determinar el uso de algún método diagnóstico para establecer la conducta terapéutica. .3. La auscultación busca ausencia de ruidos por el íleo determinado por el vuelco de líquidos Ej. etc. Radiología .3. a. Ananmesis Tiene importancia crítica los datos específicos del mecanismo de producción de la lesión. si hay muertos en el accidente. si no es posible del personal o testigos del evento. con alto índice de sospecha.. al absorber la mayor cantidad de energía. se debe comprimir crestas ilíacas. etc. Evaluación Semiológica General En el trauma abdominal no importa el diagnóstico y la calidad de lesiones viscerales.. El tacto rectal evalúa el tono del esfínter. según sospecha de órgano lesionado. abrasiones. consumo de drogas o alcohol. a. son "índices" de lesiones viscerales o hemorrágicas. La palpación superficial y profunda se realiza en búsqueda de defensa. evidencias físicas (equimosis-contusiones). uso de cinturón de seguridad -los impactos laterales el cinturón es de menor eficacia para protección de lesiones abdominales-.Traumatismo Cerrado: las lesiones se pueden producir por mecanismo de aumento de presión abdominal debido a golpe directo.Región inferior: comprende intestino delgado. cara posterior de colon ascendente y descendente.Shock de intensidad mayor a lo explicable por lesiones observadas. se debe obtener la mayor cantidad de información del paciente (la más importante) y. Es muy importante saber antecedentes médicos o alérgicos a medicamentos de la víctima. equimosis. aplastamiento aceleración y desaceleración brusca productoras de estallidos. uréteres. distensión. si existe la sospecha de posibles lesiones. a.Dirección Provincial de Emergencias Si. La característica de esta región es la dificultad en el diagnóstico de lesión de los órganos que la comprende.4. La percusión útil como signo de reacción peritoneal sutil. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales tarse en traumatismos de tórax.2. cuagulograma. a vísceras que ocupen mayor espacio dentro de la cavidad abdominal. Hematoma retroperitoneal. cambio de posición de la próstata por lesión de uretral. principalmente en traumatismos cerrados. interesa el "tipo de accidente" (tránsito.Traumatismo Abierto: el ingreso de un cuerpo extraño afectará. signo de irritación peritoneal. presionar sobre sínfisis pubiana en búsqueda de fractura de pelvis. las vísceras sólidas.4. por ejemplo. a. vejiga.3.: sangre a cavidad abdominal o como en lesiones extra-peritoneales. electrolitos. ya que cambios ulteriores pueden resultar en los primeros signos de lesión oculta. caída. heridas penetrantes. Por ejemplo. con indicación de exploración quirúrgica. etc. orina.2. combinando la anamnesis. a. . evalúa zonas de matidez por hematomas o timpanismo por aire libre en cavidad. la presencia de sangre. datos aportados por testigos. la presentación de los signos y síntomas es solapada debiendo el médico profundizar su capacidad diagnóstica. por lo que el médico debe realizar una reevaluación constante.Sa.Shock de etiología indeterminada. al ser positivos. son las más comúnmente afectada en este tipo de trauma. el "tipo de papel del la víctima" (peatón.Retroperitoneo: contiene parte del duodeno. páncreas. hipersensibilidad y rebote los cuales. se puede encontrar defectos en la pared.4. para la que una presión ligera en las costillas inferiores ayuda a establecer posibles fracturas que pueden acompañar una lesión visceral-hígado o bazo-. aire intraperitoneal o retroperitoneal en 139 . directamente proporcional a su velocidad. en mayor frecuencia.4. entre los que se pueden valorar: hemograma. onda expansiva.).3. en la mujer útero y anexos. mecanismo de lesión.Mecanismo de lesión.1. colon ascendente-descendente-sigmoide.Rigidez. Existen casos con signos inequívocos de compromiso visceral-abdominal grave. "circunstancias que rodean al hecho" (víctima proyectada fuera del vehículo. Los indicadores mas confiables de sospecha de lesión intra-abdominal son: . Exámenes Complementarios Con respectos a los procedimientos diagnósticos a. contusiones internas y desgarros/cizallamiento. paciente con herida de arma de fuego en abdomen con shock hipovolémico.Examen Físico La inspección en paciente desvestido en búsqueda de contusiones. etc. La gran mayoría de la veces. . recto. heridas penetrante el elemento lesional. 138 .1.). con respecto a las armas de fuego se toma en cuenta los fenómenos de: contusión perile sional en vísceras hueca por la energía cinética del proyectil.Evidencias físicas: signos externo de trauma.4. . la integridad de la pared del órgano. en víscera maciza el efecto de cavitación que sigue por detrás del proyectil en su trayecto aumentando el daño lesional.Radiografía simple del abdomen: se buscan lesiones óseas que pueden hacer pensar en un compromiso visceral concomitante.). Laboratorio Tiene poco valor en lo inmediato pero su valor aumenta al transcurrir el tiempo. las manifestaciones clínica de compromiso abdominal sufren variaciones en el tiempo. riñones. defensa o distensión abdominal. . grandes vasos.

fosfatasa alcalina mayor 3UL. .Arteriografía: uso limitado. .Urograma excretor: útil a la sospecha de lesión renal pero.Terapéutica: las lesiones requieren maniobras quirúrgicas reparadoras.3.000 GR.3.Paciente lúcido. con medios de contraste E. en cada tipo de lesión orgánica se adjudica puntaje por tabla multiplicándolo por un "factor de riesgo". .4. puede ser reemplazada por la T.A. con contraste y/o Ecografía. siendo las hepáticas o esplénicas las que.C.Dirección Provincial de Emergencias Si.5. y/o T. Video-Laparoscopía Diagnóstica Buena sensibilidad en el diagnóstico de lesiones hepáticas. Tratamiento operatorio: cuando es necesaria la exploración se indicará una LAPAROTOMIA que se clasificará en: .Se obtiene 5ml o más de sangre u otro líquido . la escasa incidencia de lesiones.Diagnóstico y seguimiento realizado por ECO. . Conductas Terapéuticas A continuación se analizarán y evaluarán las conductas terapéuticas en las lesiones de las vísceras abdominales. Punción Abdominal actualmente se podría indicar su utilización en forma combinada con ecografía y/o T.6. estado árbol vascular. a. . requisitos mínimos: . Se utilizan también la: AAST (American Association for the Surgery of Trauma) y Clasificación Flint para lesiones de colon.4. en el diagnóstico de lesiones gastroduodenales. para certificar o descartar imágenes dudosas de estos métodos.3.4. a. representa posibilidad de sepsis postoperatoria. .3..Tomografía axial computarizada: desempeña un importante papel diagnóstico con una sensibilidad del 92% para el sangrado y alta especificidad en la lesión.Uretrocistografía retrógrada: útil para descartar lesión uretral.No terapéutica: divididas en. . Endoscopía Muy limitado el uso. donde la cifra total (obtenida al sumar las distintas cifras según lesiones que presente el paciente).5. Ultrasonido La ecografía es considerada actualmente como el primer método diagnostico a efectuar en un traumatismo cerrado de abdomen. en traumatismos como el cerrado de abdomen.4.Sa.Ausencia de lesiones orgánicas asociadas.Internado en UTI. . colon en cara retroperitoneal con el inconveniente de ser necesaria anestesia general y neumoperitoneo. bacterias y fibras vegetales.6. siendo.Inadecuada: ausencia de penetración peritoneal y lesión.1.C.Evaluado y seguido por un equipo quirúrgico "bajo expectación armada". .Laboratorio informa hallazgo en la muestra del líquido de más de 100. Trauma Gástrico El estómago esta protegido.Negativas: existe lesión pero NO requiere maniobra quirúrgica correctora. la información en lesiones de víscera huecas. aumenta densidad de órganos altamente irrigados. por cm3. colónica y diafragmática.2. reciben esta conducta terapéutica. Lavado Peritoneal Diagnóstico Con un 98% de sensibilidad para la detección del hemoperitoneo es positivo cuando: . Tratamiento La toma de decisiones para el tipo de tratamiento a implementar. . o 500 GB. Para la clasificación de las lesiones se utilizaran: el ATI (Abdominal Trauma Index).4. un 16% la posibilidad de infección.A.C. se adecua a la complejidad de cada centro. disminuye su utilidad en lesiones del intestino delgado.5. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales perforación de víscera hueca. hasta ese punto. en gran parte.3.Hemodinámicamente estable . a. pigmento biliares. tiene indicaciones en pacientes con fractura pelviana y gran descompensación. Confirma herida penetrante. se evalúa la funcionalidad renal. a.V. . es así 140 como con el advenimiento de alta tecnología.6.7. a. a. en mayor frecuencia. Punto de corte 25 puntos donde comienza en forma exponencial a subir el riesgo. el contraste oral tiñe el líquido intraluminal identificando fugas.1. sin indicación de laparotomía como para evaluar recto extraperitoneal por lesiones penetrantes o fracturas pelvianas. esto hace que la por el tórax siendo este el motivo por Clasificación ATI para Estómago Factor de riesgo Store 1* pared única 2* lado a lado 3* desgarro menor 4* resección de bordes 5* +35% resección 141 2 .4. a. evaluando el hemoperitoneo con sensibilidad 90% y exactitud 97%. pancreática y diafragmática es dudosa. a. esplénica.5.3. posibilitó en casos seleccionados a.A. su pared gruesa y bien irrigada con un contenido con muy escasos de microorganismos endógenos aseguran una rápida curación de las heridas. amilasa superior a 20 UL. gástrica. Es un órgano que tiene una fácil movilización permitiendo descartar heridas dobles (entrada y salida).. o en sangrado de otra región plausible de ser controlado por embolización arterial. a. permite evaluar varias vísceras identificando sitio de la lesión en órganos macizos. en la actualidad. Tratamiento NO operatorio: llevado a cabo en centros de alta complejidad y con estrictas normas de seguimiento.Pro.

-5cm 1/3 proximal gástrico. previa regularización de los bordes si la lesión esta cerca del píloro. Trauma de Intestino Delgado Estas lesiones aumentaron su frecuenClasificación ATI de Yeyunoikon cia. Resección + duodenoyeyuno-anastomosis en Y de Roux: Lesiones extensas que no permitan la duodeno-duodenoanastomosis. Escala de Lesiones Gástricas AAST Grado I II III IV V Descripción de lesión Contusión / hematoma laceración fina-parcial Laceración –2cm cardias píloro.Factor de Riesgo nóstico tardío origina un problema séptico 1* pared única progresivo. ligadura píloro gastroenteroanastomosis. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales morbi-mortalidad en heridas penetrantes sean muy bajas.Sa. Donde la actitud conservadora de reparación y desviación esta siendo sustituida por una conducta más agresiva de reparación primaria. ligadura de píloro y gastroenteroanastomosis: .Si no cumple las condiciones anteriores .2. se valora la píloroplastia por prolongación de la herida al duodeno o incisión separada. a. requiere una Riesgo selección cuidadosa del tipo de reparación 1* pared única operatoria. Los síntomas de compromiso de esta víscera son confusos (por lo que siempre se debe tener un índice elevado de sospecha). tardío en su presentación. generalmente subtotal. en contraste. anastomosis T-T. . La gastrectomía: exepcional sólo en heridas muy extensa. la lesión se produce con más frecuencia en heridas penetrantes. La clasificación del ATI es correcta por el posible desarrollo de sepsis. siendo este espontáneo. 3 tificar todas las posibles lesiones. +5cm1/3 proximal gástrico.6. En el tratamiento de las heridas se debe efectuar sutura. pero la contusión y disrupción puede establecerse por: . con importante posibilidad de 2* < 25% pared complicaciones postoperatoria. +10cm 2/3 distales Perdida tejido o desvascularización = o – 2/3 estomago Perdida tejido o desvascularización = o + 2/3 estomago - Duodenorafía con descompresión por SNG en: Lesión única de 24hs deevolución Compromiso del 40% de la circunferencia Sin shock o lesión séptica asociada Bordes vitales y regulares Sin lesión asociada de colédoco y páncreas Ausencia del compromiso de la irrigación Sutura de lesión. al ser de tratamiento más tardío.6. se plantean 5 3* >25% de pared 4* pared + irrigación numerosas variantes terapéuticas: 5* duodeno-pancreatectomía 142 .6.Aplastamiento: la fuerza aplicada a la pared abdominal comprime el duodeno contra la columna. recientemente a sido objeto de cambios notables. 5 que una herida en el borde mesentérico lesiones puede ser ocultada por un hematoma. acompañado de íleo Clasificación ATI del Duodeno paralítico. si no hay perforación de la víscera se puede optar por una conducta expectante. con o sin reacción peritoneal.Estallido: cuando la fuerza encuentra al duodeno lleno. con dolor en hemiabdomen superior.Cizallamiento: entre la porción fija y móvil del duodeno por la acción de la aceleración y desaceleración. por ser retroperitoneal se halla bastante protegido. -10cm 2/3 distales Laceración +2cm cardias piloro. si su cierre puede estrechar la luz.3.Trauma Duodenal Incide en un 3% a 6% de traumas abdominales. puede originar contaminación extensa de la cavidad peritoneal con una gran morbi-mortalidad. La clínica de la lesión colónica esta dada por el dolor. 5* pared e irrigación o + 5 lesiones La cirugía debe restablecer la continuidad del intestino con cierre simple. a. Hematoma intramural duodenal: puede estar en cualquier porción duodenal. 143 a. la intervención quirúrgica debe 2* lado a lado incluir una exploración sistemática para iden2 3* < 25% de pared o 2.Lesiones extensa resecar. l ph gástrico debajo de 4 evita la colonización bacteriana del contenido. debes ser Store buscadas con cuidado debido a que un diag. por su característica Factor de anatómica-fisiológica peculiar. o resección y anastomosis en el compromiso de más del 50% del diámetro de la pared y/o hallar varias perforaciones cercanas. las lesiones no penetrantes generalmente. desbridanlesiones do todos los tejidos no viables.Dirección Provincial de Emergencias Si. Trauma Colon La valoración y el tratamiento de las lesiones del colon. Score El duodeno. estando cerrado el píloro y ángulo duodeno-yeyunal.Pro. Pero la llegada del alimento neutraliza este ph permitiendo la contaminación con la flora salival esto hace que las heridas anteriores a dos horas de ayuno pueden crear abscesos peritoneales. Duodenopancreatectomia: Lesiones combinadas que no permiten otra reparación. gastrectomia total en el compromiso polar superior. considerar 4* >25% de pared o 4.4. son difíciles de diagnosticar. pero si no cede el cuadro obstructivo se explora. .

Dirección Provincial de Emergencias Si.Pro.Sa.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales

incrementándose con la palpación; además Clasificación ATI de Colon apareciendo defensa y reacción peritoneal, puede iniciarse solapado como por ejemplo: en per- Factor de Score Riesgo foración por espina de pescado, completándose 1* serosa posteriormente hasta llegar al shock; el tacto rec2* pared única tal puede evidenciar sangre. 3* < 25% de la pared 4 El diagnóstico en las heridas penetrantes 4* >25% de la pared se realiza durante la laparotomía, en las contu5* pared colónica + irrigación siones se sospecha por neumoperitoneo en Rx. Simple de abdomen, lavado-peritoneal positivo, TAC fuga de contraste, engrosamiento de la pared, líquido intraperitoneal. a.6.4.1. Índice de gravedad de lesiones colónica de Flint Grado 1: lesión aislada de colon, contaminación mínima, sin shock, mínima demora, sin lesión asociada. Grado 2: perforación lado a lado, laceración, contaminación moderada. Grado 3: pérdida de tejido severa, desvascularización, contaminación severa, lesión asociada. a.6.4.2 Tratamiento - Reparación Primaria: resección de tejidos desvitalizados seguido de sutura o anastomosis ileocolónica o colocolónica, el ATI es idóneo para indicar esta reparación al identificar pacientes con lesión leve y moderada. Los criterios de "exclusión" en la reparación primaria son: más de 50 años, P.A. 80/50, más de 1000cc sangre intraperitoneal, lesiones asociadas, vuelco fecal en +1 cuadrante, evolución +8hs., cuagulopatía, Flint grado 3, ATI +25. - Colostomía: cuando existe alguno de los factores de exclusión, se debe decidir por la confección de una desviación al exterior del segmento comprometido, si la lesión esta en un sector difícil de exteriorizar o con compromiso extenso del colon se debe suturar y/o resecar efectuando una desviación proximal del contenido intestinal siendo lateral, a cabos disociados u operación tipo Hartmann. La morbilidad esta en relación con el tiempo entre la injuria y tratamiento, tipo de bacterias, shock hipovolémico;, cuagulopatía, lesiones asociadas; se presentan alrededor del 30% de los casos con: absceso en pared, cavidad, pericolostómico, fístula intestinal, peritonitis fecal, evisceración, sepsis, TEP. Mortalidad en un 15% por sepsis y TEP. a.6.5. Trauma Hepático La mayor parte de las lesiones únicas hepáticas (acercándose al 50%) presentan auto-hemostasia, por lo que no requieren de maniobra quirúrgica para lograr la misma; pero, en un 20% de las lesiones, son de tal gravedad que compromete seriamente la vida del paciente. Para valorar este tipo de traumatismo y decidir sobre la conducta terapéutica es útil tomar en cuenta la clasificación AAST.
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Por lo general las lesiones en traumatismo cerrado de hígado son de grado I a III, en los cuales un centro capacitados de primer nivel y alta complejidad se pueden tomar, como conducta terapéutica, protocolos "no operatorios" (bajo normas estrictas y requisitos mínimos descriptos en "tratamiento NO operatorio"). En casos de traumatismo abierto o cerrados más graves se indica laparotomía, realizándose hemostasia aunque sea transitoria por compresión directa, taponamiento o clampeo del pedículo hepático (maniobra de Pringle que no debe ser superior a 20 minutos), hasta realizar las maniobras quirúrgicas adecuadas según el caso y tipo de lesión. Lesiones del Parénquima Lesiones superficiales donde se realizan sutura simple y/o aspirado de sangre y drenaje o, de realizarse desbridamiento y exéresis de parénquima desvitalizado, completar segmentectomías o hepatectomías atípicas, colocación de sustancias hemostáticas en amplias superficies cruentas Lesiones con Compromiso Biliar de Consideración Se indica drenajes biliares, reparaciones biliares con sutura (más común en vía biliar extrahepática). Hemorragias de Consideración Por lesión vascular se realizarán sutura selectiva, previas maniobras de abordajes adecuadas, ya sea ingresando por abdomen y/o tórax, movilización hepática para lesiones en cava retrohepática, suprahepáticas, utilizando un clampeo parcial lateral y sutura; o emplear un bypass transitorio entre cava infrahepática y cava suprahepática o aurícula derecha por algún tipo de cánula que permita un retorno venoso mientras se repara el vaso (única posibilidad de solución a pesar de la alta mortalidad 70%); según el caso, hasta se ve obligado a incidir el parénquima del hígado (teniendo en cuenta el mapa anatómico de Coinaud) para el abordaje de las venas suprahepáticas. Clasificacion AAST de Traumatismos Hepáticos
Grado I II Lesión Hematoma Lac eración Hematoma Laceración Hematoma Laceración Descripción Subcapsular –10% de superficie Ruptura capsular o parenquimatosa –1cm profundidad Subcapsular 10 al 50% superficie o intraparnquimatoso de –10cm diámetro 1 a 3 cm profundidad –10 cm longitud Subcapsular +50 cm superficie o expansivo; subcapsular o expansivo roto Intraparénquimatosa +10cm o expansiva +3cm de profundidad del parénquima Parenquimatosa del 25-75% del lóbulo hepático o de 1 a 3 segmentos de Couinaud del mismo lóbulo Parenquimatosa +75% lóbulo o +3 segmentos Couinaud mismo lóbulo Lesión venas yuxtahepáticas ej: suprahepática Avulsión hepática 145

III

IV

Laceración

V

Laceración Vascular Vascular

VI

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Control de Daño "Packing" en circunstancia extremas: hemorragias difusas, pacientes politransfundido, hipotensión prolongada, hipotermia, acidosis, cuagulopatía. a.6.6. Trauma Vías Biliares Extrahepáticas La ruptura traumática es rara por estar protegido por el hígado; a su vez, por este motivo, se asocia a lesiones de otras vísceras: Categorizacion de ATI de Vías hígado, páncreas, bazo, etc. El diagnóstico de Biliares lesión se puede realizar por ECO y/o TAC, Score donde la contusión puede verse como Factor de engrosamiento de la pared; en la ruptura o lac- Riesgo eración se observa la vesícula mal definida con 1* Contusión líquido alrededor de ella o en el espacio sub2* Colecistéctomia hepático. 3* <25% pared de 3 La conducta terapéutica en caso de concolédoco 4* >25% pared de tusión puede ser expectante pero, en la colédoco mayoría de los casos, la cirugía se impone 5* Reconstrucción resecando vesícula, cierre de colédoco sobre bilioentérica tubo en "T" o drenaje al exterior. a.6.7. Trauma Pancreático Las lesiones del páncreas son raras Clasificacion ATI de Páncreas por encontrarse en el retroperitoneo. Pero, Factor Score cuando se presentan, suelen ir acompañada Riesgo de compromiso de grandes vasos u otros 1* Tangencial órganos abdominales (hasta en un 90% de 2* Lado a lado c/conducto sano las veces); por esto, la prioridad del 5 3* Gran desbridamiento o lesión distal conducto tratamiento es el control de la hemorragia y/o 4* lesión proximal conducto contaminación bacteriana para evitar la 5* Duodenopancreatectomia morbi-mortalidad temprana; posteriormente, continuar con el tratamiento de las lesiones en el páncreas, dependiendo del estado del conducto principal, compromiso del parénquima y localización anatómica de la lesión, realizando la inspección de esta víscera por cara anterior abriendo el epiplón gastrocólico, en cara posterior con maniobra de Kocher para la cabeza del páncreas y por el borde inferior (a la izquierda de la vena mesentérica superior) para el cuerpo. Las conductas establecidas según tipo lesión son: - Contusión, hematoma o lesiones sin compromiso del conducto: hemostasia y drenaje. - Injurias o lesiones distales con compromiso del conducto: pancreatectomía distal o esplenopancreatectomía distal desde el sitio de la lesión con ligadura del Wirsung y cierre del muñón.
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- Lesión, fractura o sección de la cabeza con compromiso del conducto: cuando no tiene gran compromiso necrótico practicar resección completa desde el sitio lesión (pancratectomía distal). Pero cuando hay un gran compromiso necrótico, proximal o asociado a lesiones duodenales, se indica exclusión: gastroenteroanastomosis + ligadura del píloro + drenaje peripancreático; diverticulización: antrectomia + duodenostomía + colecistostomía + gastroenteroanastomosis + vagotomía + drenaje. - Lesión masiva, ampolla Vater destruida, desvascularización cabeza: duodenopancreatectomía. Las complicaciones postoperatoria dependen del compromiso del conducto; comprenden: hemorragias, fístulas pancreáticas, abscesos intrabdominales y peripancreático, pancreatitis, seudoquiste. a.6.8. Trauma Bazo Con el conocimiento del desempeño así también la muy rara presentación del Síndrome de sepsis fulminante posesplenctomía, se toma mayor precaución cuando se tratan traumatismos esplénicos. Un vez diagnosticado el hemoperitoneo por un lavado peritoneal, ECO y/o TAC (siendo las 2 últimas las modalidades diagnósticas que confirmarían el trauma esplénico y su compromiso), se decide por dos tipos de tratamiento, la esplenectomía o la conservación esplénica, siendo la conducta quirúrgica siempre la más segura. La salvación del bazo esta indicada si el estado general del paciente y el órgano merece un intento de reparación operatorio o no operatorio. El no operatorio: aplicable más frecuentemente en niños (aproximadamente 70% de pacientes pediátricos con éxito previsible del 90% de los casos, por características hemostáticas en la cápsula esplénica por el grosor y por contener células mioepiteliales con capacidad constrictiva) siguiendo protocolo descrito: en tratamiento de traumatismo abdominal, como tratamiento NO operatorio, al cual se

del bazo en las defensa del huésped, como Clasificacion AATS del Bazo
Grado I Lesión Hematoma Laceración Descripción Subcapsular < 10% superficie Ruptura capsular < 1cm profundidad Subcapsular 10-15% superficie, intraparenquimatoso < 5cm diámetro 1-3cm profundidad no compromete vasos trabeculares Subcapsular > 50% superficie o expansivo, ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso. > 3cm que involucra vasos trabeculares Involucra vasos segmentarios o hiliares produciendo desvascularización > 25% del bazo Estallido completo Desvascularización total por lesión hiliar 147

Hematoma Laceración II

Hematoma Laceración III

Laceración IV

V

Laceración Vascular

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debe aumentar las siguientes condiciones: - Trauma no penetrante - Preferentemente en niños - Lesión esplénica única y menor Se debe interrumpir el protocolo y realizar laparotomía ante el incumplimiento de algunas de las condiciones o el requerimiento + de 2 unidades de sangre, aparición de íleo o peritonismo. Operatorio: la cirugía conservadora de bazo cuenta con una variedad de técnicas que se adaptan a las posibilidades del medio, experiencia del operador y circunstancia de los casos. Es útil para tomar esta conducta la clasificación del AAST. Utilizando esta clasificación las tácticas conservadoras pueden ser utilizadas solas o combinando las mismas; consisten en: - Esplenorrafia: lesiones grado I - Adhesivos hemostáticos: lesiones grado I y II - Redes o mallas hemostáticas: lesiones grado II y III - Esplenectomias parciales: lesiones grado IV - Ligadura arteria esplénica: lesiones grado IV Pero cuando las circunstancia lo requiere no se debe DUDAR en realizar una esplenectomia; las lesiones grado V se pueden acompañar de autotransplante esplénico; como cuidado especial, es la vacunación de los pacientes esplenectomizado contra el neumococo y otras medidas protocolizada del servicio que maneje al paciente posesplenectomia.

nales. Es un síndrome acompañado casi siempre de dolor abdominal, ya sea visceral o peritoneal, de aparición brusca, gradual o lenta, que requiere un tratamiento clínico temprano (de reanimación) y quirúrgico (de resolución).
Abdomen Agudo Médico IAM, pericarditis aguda, neumopatías basales, embolia pulmonar, etc. Afecciones Endócrinas y Metabólicas Acidosis diabética, uremia, insuficiencia suprarrenal, paratiroidea, tirotoxicosis, etc. Afecciones con Acción sobre Centro y/o Fractura de columna, tabes, herpes, etc. Tronco Nervioso Afecciones Abdominales Intoxicación alimentaria, cólico renal, gastritis, enterocolitis aguda, cólico saturnino, pancreatitis aguda, gastroenteritis. Afecciones Neurológicas y/o Infecciosas Meningitis, tétano, sarampión,.... Afecciones Psíquicas Crisis histérica Afecciones por Intoxicación Arsenismo, saturnismo. Afecciones Hemáticas Leucemias, linfomas, púrpura de SchönleinHenoch. Afecciones Torácicas Inflamatorio Perforativo Obstructivo Hemorrágico Vascular Abdomen Agudo Quirúrgico Apendicitis, peritonitis, colecistitis, pancreatitis complicada, diverticulitis, sigmoidea, EPI, etc. Ulcera gastroduodenal perforada Ileo paralítico, íleo mecánico (adherencias, hernias complicadas, etc.) Embarazo ectópico, quiste de ovario roto Isquemia intestinal, aneurisma de aorta complicado, torsión de epiplón, quiste de ovario o pedículo torcido, etc. Abierto (arma blanca, arma de fuego) y cerrado Complicación de cirugía abdominal (colecciones postoperatorias, dehiscencias de suturas, etc.)

b. Abdomen Agudo b.1. Introducción Murphy utiliza el término de abdomen agudo ya a fines del siglo pasado. Esta integrado por un conjunto de afecciones de los diferentes órganos alojados en el abdomen con diferencia etiopatogénica topográfica que traducen una serie de signos y síntoma integrando los diferentes síndromes de abdomen agudo quirúrgico que todo médico de guardia debe conocer para realizar un diagnostico oportuno o efectuar la derivación correcta para su resolución. b.2. Definición Puede definirse como un síndrome caracterizado por dolor abdominal de aparición relativamente brusca y que requiere tratamiento de urgencia. b.3. Clasificación - Abdomen agudo medico: conjunto de enfermedades con síntomas predominantemente abdominales y que no requieren una intervención quirúrgica. - Abdomen agudo quirúrgico: representa mas del 95% de los cuadros abdomi148

Traumático post-operatorio

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b.4. Diagnóstico b.4.1. Interrogatorio
- Visceral - Tipos - Peritoneal - Referido

Aparición Temprana Intermedia (2 horas) tardía

Altura de la obstrucción Contenido gástrico Contenido intestinal biliosos contenido de materia fecal

Causa Pilorismo Obstrucción del intestino delgado obstrucción de colon o íleo terminal

- Comienzo
a.- Dolor abdominal

- Brusco - Gradual - Lento

- Irradiación: significativa en los dolores cólicos hepáticos hacia la derecha y en el cólico renal hacia genitales externos - Migración: comienza en un sitio y migra con mayor intensidad a otro. - Intensidad - Localización

b.4.3. Alteraciones del Tránsito Intestinal Muchas enfermedades que presentan dolor abdominal cursan con alteraciones del transito intestinal, Los síntomas van desde diarrea hasta las detención del transito intestinal. La diarrea es poco frecuente en el abdomen agudo quirúrgico y hay que diferenciarla de la seudo diarrea que se ve en las obstrucciones, en las isquemias intestinales y algunos cuadros infecciosos de cavidad abdominal (peritonitis localizada o absceso pelviano y/o del fondo de saco de Douglas). La seudo diarrea se caracteriza por múltiples deposiciones de poco volumen, constituidos casi siempre por moco, pus o sangre con materia fecal dura y pequeña (escibálos) por irritación peritoneal. La detención del transito intestinal caracterizada por la falta de eliminación de gases y materia fecal, vómitos y distensión abdominal. b.4.4. Alteración de los Movimientos Respiratorios En cuadros oclusivos persistentes por elevación del diafragma con consiguiente disminución de la capacidad respiratoria. En cuadros peritoneales importantes, los pacientes pueden inmovilizar los músculos abdominales con respiración torácica. b.4.5. Síntomas Urogenitales Varios La polaquiuria, sobre todo nocturna, es indicativa de hipertrofia de próstata pero acompaña a la apendicitis, embarazo ectópico o enfermedad pelviana inflamatorias (EPI). Las retenciones urinarias (globo vesical) son producidas por fenómenos mecánicos de obstrucción del vaciamiento de la vejiga. La distensión vesical excesiva con dolor en hipogastrio o periumbilical puede hacernos pensar en una peritonitis o masa ocupante abdominal de causa imprecisa. Los cólicos renales casi siempre cursan con cierto grado de íleo y hematuria. b.4.6. Temperatura La fiebre es casi una constante en el abdomen agudo inflamatorio, pero no es habitual que comience con mas de 39°C. Las variaciones térmicas no deben excluir ni incluir ningún diagnostico. La evolución en picos nocturna, hace pensar en colecciones abdominales. b.4.7. Antecedentes Personales La investigación de patologías pasadas y sobre todo de cirugías es de gran valor para descartar ciertas patologías en el diagnostico diferencial, por ejemplo el antecedente de colecistectomía, apendicectomía, etc. El conocimiento de haber operaciones anteri151

En el abdomen existen receptores nerviosos periféricos que se ubican: - en las vísceras - en el peritoneo - en los vasos sanguíneos Una vez estimulados, transmiten los impulsos dolorosos hasta las raíces posteriores de la medula siguiendo las conexiones centrales de la vía del dolor
(Tomado de Proaci, Abdomen agudo Parte I) Tipos de Dolor Abdominal Visceral o Cólico Origen Peritoneo visceral (por estiramiento con fractura, distensión de vísceras huecas) Peritoneo parietal (con modificación en la tensión de los músculos de la pared abdominal) Otras zonas Etiología mas frecuente Oclusión intestinal Clínica Interviene el sistema neurovegetativo Dolor en el sitio de la afección, aumenta con los movimientos. Es intenso y sostenido Los métodos de diagnostico no coinciden con la clínica

Peritoneal o Somático Referido o Extra Abdominal

Peritonitis

Neuropatía de base derecha

b.4.2. Vómitos y Náuseas Es uno de los síntomas que aparecen con mas frecuencia independiente del origen del abdomen agudo. Constituye un acto reflejo procedente de diversos sectores del organismo, entre ellos el abdomen.
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Estudios Complementarios . extendiéndose transversalmente de una pared a otra. atigradas en la pelvis. La distensión abdominal no hace pensar en un cuadro oclusivo. . imágenes en tubos de órganos. También la radiografía directa nos informa la presencia de aire en la cavidad peritoneal "neumoperitoneo" siendo su localización más frecuente por debajo del diafragma. Por la auscultación. la salpingitis quistes de ovarios con hemorragias o torsiones. .) y vísceras en tensión. y ante la sospecha de abdomen agudo médico. etc. Este último estudio no esta indicando las obstrucciones colónicas con válvula ileocecal continente. b. El ionograma debe ser solicitado en aquellos cuadros abdominales con deterioro progresivo (ileon con tercer espacio). debe solicitarse una amilasemia. el colon forma pliegues que lo cruzan parcialmente. propio del vólvulo y de los tumores.Dirección Provincial de Emergencias Si.La equinosis periumblical o de los flancos es signo de pancreatitis aguda grave. simulando defensa o reacción peritoneal con materia a la percusión. en el cual el ciego se dilata en forma progresiva pudiendo estallar cuado su diámetro radiológico supera los 10 cm. El aumento de intensidad de los ruidos hidroaéreos pone en evidencia contracciones de lucha de la primera fase del íleo mecánico que disminuyen al final. falta de relleno o en pico. La infección urinaria puede simular un cuadro abdominal agudo con dolor retroperitoneal trasmitido al abdomen acompañado de fiebre y leucocitosis. Segmentario . Ante la sospecha de obstrucción colónica se confirma con estudios contrastados (colon por enema) que permite determinar el nivel de obstrucción y la eventual etiología. la presencia de hernias o eventraciones permitirán. signos del revoque.La palpación inicial debe ser superficial buscando zonas en hiperestesia cutánea. En los íleos paralíticos generalmente los ruidos hidroaéreos están abolidos. bulbo duodenal.Las infecciones respiratorias con dolor irradiado al abdomen superior pueden simular una ulcera perforada o un cuadro de colecistitis aguda. delimitada. . Las etiologías mas comunes son las enfermedades pelvianas inflamatorias (EPI). el embarazo ectópico. las pérdidas vaginales y las posibles maniobras instrumentales trascervicales. uremia y sedimento urinario. El sedimento urinario es siempre patológico (leucocitos. nidos de paloma. En un cuadro oclusivo los líquidos se separan del aire constituyendo niveles los que no alcanzan a formarse en el colon por la densidad de su contenido. sobre todo en niños. VSG. la endometriosis. . palpando tumoraciones ( plastrón.En la inspección la contractura de la pared abdominal (vientre en tabla) pone en evidencia a un proceso peritonítico agudo.La puño percusión (+) en la región lumbar diagnostica patología renal con repercusión en el abdomen. colo cación de DIU. los ruidos intestinales traducen el contenido de líquido y aire y el movimiento intestinal que normalmente es suave y propulsivo. Los fecalomas se observan como masas sólidas. dolor en la pared. En condiciones normales sólo se visualiza aire en estómago. frente a la sospecha de un íleo mecánico de pensar en adherencias o bridas postoperatoria.8. hace sospechar la presencia de un plastrón tumor. Los signos de vólvulos son típicos. El peristaltismo del intestino delgado mezcla los gases con los líquidos en movimiento por lo que no pueden visualizarse. El intestino delgado se identifica por su ubicación centro abdominal y por las válvulas conniventes.La palpación profunda permite confirmar la zona de dolor. tensión arterial. La presencia de timpanismo en todo el abdomen se debe a asas intestinales distendidas.4.) b. defensa muscular y área de contractura. etc.Sa.(raspado.Análisis de Laboratorio: se debe solicitar los llamados análisis de rutina que son: hemograma. Las figuras típicas son los niveles hidroaéreos. la retención de orina provoca dolor intenso en el hipogástrico que dificulta la palpación. fecalomas. En aquellos cuadros abdominales dudosos.4.Debe ser competo. etc. frecuencia respiratoria y temperatura) . Se deben registrar los parámetros vitales (pulso. esqueleto de arenque y pila de moneda.Pro. glucemia. La matidez que varia con los cambios de decúbito sugieren la presencia de ascitis en tanto cuando es localizada. . Cuando el aire se localiza infradiafragmático suprahepático (digno de Poper) podemos estar en presencia de la perforación de una víscera hueca. Examen Físico General .El dolor a la descompresión de la zona afectada puede estar localizado en el área afectada (Blumberg) o generalizada a todo el abdomen (Gueneau de Mussy) traducción de una peritonitis generalizada. El dolor abdominal agudo en las mujeres sexualmente activas es frecuente.Radiología: Las radiografías directas de abdomen de pie y de tórax con buena visualización de ambos diafragmas son fundamentales. el tiralíneas y en los estudios contratados el stop. Por su ubicación periférica y por las haustras.En los traumatismos abdominales la zona de la lesión nos hace sospechar la topografía del posible daño. el timpanismo con pérdida de la matidez hepática (signo de 152 Jobert) hace el diagnostico de neumoteritoneo. . Hay que interrogar para conocer la regularidad de los ciclos menstruales. La presencia de cicatriz nos alerta sobre la presencia de bridas y presencia de hernia o eventración complicada. En los pacientes ancianos con o sin antecedentes prostáticos.9. piocitos o gérmenes). . . . Otras causan de presencia de 153 .En la percusión.Examinar la orofaringe. etc. debido a que los procesos inflamatorios pueden acompañarse de dolor abdominal. colon y recto. absceso. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales ores en la cavidad abdominal.

Una vez introducido el catéter por cualquier procedimiento anteriormente descrito. debe enviarse el material al laboratorio para mejorar los resultados del procedimiento. el lavado peritoneal permite obtener 96. etc. . La técnica semiabierta es recomendada por el American College of Surgeons commitee on Trauma a través del programa ATLS (Advanced Trauma Life Support) por considerarlo más seguro y requerir menor entrenamiento del operador. . El área periumbilical se realiza la antisepsia con solución yodo-povidona y se cubre con campos estériles.Ecografías: procedimiento de bajo costo. (Fig.Dirección Provincial de Emergencias Si. de sangre. cuando persisten las dudas ecografía y en tumores abdominales complicados. Punción Peritoneal La punción abdominal fue descrita por primera vez por Salomón en 1906. Este fue el procedimiento más usado en las series analizadas de pacientes con traumatismo de abdomen asistido en el Hospital Centro de Salud Zenón Santillán de San Miguel de Tucumán. de mayor costo y complejidad. sin adrenalina). como en las fístulas. un 2. es decir se recogen aproximadamente 10 ml. no invasivo pero operador dependiente.7% de falsos positivos y un 49. La disponibilidad en los servicios de urgencias así como el entrenamiento de los médicos emergentólogos es de vital importancia. 1. Perry y Olsen.5% de diagnóstico ciertos y un 3. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales aire (neumoperitoneo) son los abscesos con presencia de bacterias productoras de gases. Según datos recogidos de distintos autores. reservado para evaluar la magnitud de los procesos inflamatorios: pancreatitis aguda. brindando un medio rápido. politraumatizados inconscientes en los que la valoración clínica de posibles lesiones viscerales es difícil. Permite demostrar la presencia de líquido libre en cavidad como también grafica patologías ginecológicas como embarazo ectópico.5% de errores.Pro. enfermedad diverticular sigmoidea.La técnica abierta atravesando la pared abdominal con control visual directo. por la facilidad de lesionar algunas vísceras a causa de las adherencias y por los compartimentos que éstas determinan. Por el contrario es contraindicación relativa de este procedimiento los pacientes con antecedentes de cirugía previas.5. como abscesos. por consistir en un método rápido y sencillo. La presencia de aire en la vía biliar se debe a una comunicación de ésta con el intestino.5% de positivos. En 1926 Neuhof y Cohen introducen la punción abdominal como método de diagnóstico en los traumatismos abdominales. el mismo principio mejorarán los resultados. 155 b. etc.Sa. Se ha estimado que con un volumen inferior a los 200 cc menos del 20% dará resultado positivo y que con 500 cc sólo el 80%. segura y merece gran confianza. politraumatizado grave para no correr riesgo de que pase inadvertida una lesión abdominal.La técnica semiabierta efectuada a nivel del anillo infraumbilical. en las cuales se usó en el 57% de los casos con un 89% de resultados positivos. la punción lavado peritoneal está indicada en las siguientes circunstancias: contusiones abdominales con sospecha clínica de lesiones viscerales. Procedimientos y Maniobras Complementarias de Diagnóstico b. poco costoso. La misma se realiza en el punto de Mac Burney izquierdo pero puede utilizarse en los cuatro cuadrantes del abdomen. es más segura pero toma más tiempo y causa la penetración de aire en la cavidad.5.1. En el abdomen agudo postoperatorio.Método cerrado consiste en introducir la sonda en forma percutánea ciega con el problema de la penetración no controlada.9% de negativos con un 2. especialmente en las contusiones abdominales.5. plastrón o apendicular. Cuando se realiza una punción con resultado positivo. Hay tres métodos para introducir la sonda del lavado peritoneal en la cavidad abdominal: . preciso y relativamente seguro de modalidad diagnóstica para tratar pacientes con traumatismos no penetrantes de abdomen. por lo que debe tenerse siempre presente que una punción positiva significa una indicación quirúrgica. quiste de ovario. etc. peritonitis generalizada o ascitis se borran estructuras que normalmente se visualizan como: músculos psoas las sombras correspondientes a los riñones. . también en embarazadas por el peligro de punzar el útero y por último la única contraindicación absoluta para el lavado peritoneal es la indicación de la laparotomía. se puede observar aire por debajo de los diafragmas. Stricker en 1968 comunica haberla utilizado en diversas afecciones abdominales. La existencia de resultados falsos llevó a la búsqueda de técnicas que basados en 154 . Es indudable el valor frente a la colecistitis aguda y en los últimos años se utiliza en los cuadros apendiculares (apendicitis aguda.2) b. rápido. E el caso de colecciones líquidas.2. aunque la seguridad en la detección del hemoperitoneo está en relación con la cantidad de sangre intraperitoneal. con un 44. De acuerdo con Thal. Se diferencia de la abierta porque en este procedimiento se diseca hasta la aponeurosis la cual se tracciona con pinzas y se procede a punzar el peritoneo.Tomografía Axial Computada: procedimiento no rutinario.) . es rápida. La zona se infiltra con anestesia local (xilocaína al 1%. biliodigestivas. Lavado Peritoneal Diagnóstico En 1965 Canizaro lleva a cabo un trabajo experimental en perros utilizando la punción lavado peritoneal y en el mismo año Root y colaboradores introdujeron el lavado peritoneal en el humano. pero un resultado negativo es sin significación. Como primer paso antes de realizar este método se debe evacuar la vejiga por medio de una sonda vesical y el estómago con sonda nasogástrica. En nuestro país popularizada por Villafañe en 1944.8% de falsos negativos un con un acierto en el diagnóstico de lesiones intestinales o pancreáticas del 100%. anastomosis biliodigestivas etc. Aquí es oportuno recordar que hasta más de 4 (cuatro) días después de laparotomía o una laparoscopía.

El líquido recuperado debe ser observado en el recipiente y en el tubo de aspiración muestras del mismo serán enviadas al laboratorio para su estudio citológico químico (bilis.000/mm3 >200/mm3 Glóbulos rojos Leucocitos Enzimas Bilis --------- 157 . y con recuento de entre 50. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales se perfunde a través del mismo un litro de solución salina balanceada tibia en cinco a diez minutos. 1 156 de colon y que el índice de complicaciones o excede de 1% siendo la mayoría leves y relacionadas con la herida. El valor de la determinación de la amilasa y fosfatasa alcalina no está totalmente clarificado. La interpretación no ofrece dificultades cuado el resultado es francamente positivo (Olsen 98%.000 por mm3 y de glóbulos blancos mayor de 500 por mm3 el 94% tenía laparotomías positivas con un 5.000 y 100. El lavado peritoneal diagnóstico no reemplaza al examen físico ni al juicio quirúrgico pero es un elemento de valor en los pacientes con traumatismo abdominal (Henneman). en niños se perfunde con 15 ml. 2 de mesenterio. Parvin 94%).6%) correspondiendo 2 a lesiones intestinales. ambas enzimas combinadas demostraron una sensibilidad del 54% y una especificidad del 98%. El porcentaje de complicaciones atribuibles al método es lo suficientemente bajo para considerarlo segura. Es criterio aceptado que un recuento de glóbulos rojos mayor de 100.7%) siendo la mayoría lesiones menores y con sólo 11 (0.Sa. Las heridas diafragmáticas por su poco sangrado hacia la cavidad abdominal tampoco son generalmente detectadas. Estos autores recomiendan la determinación enzimática como parte integral del estudio del líquido de lavado peritoneal diagnóstico y concluyen que la elevación de la amilasa indica una posible lesión intestin al y la elevación de ambas enzimas aumenta la sospecha de lesión de vísceras hueva y requiere rigurosa observación del paciente. etc. Así Fischer sobre 2.4%) de lesiones intestinales. A continuación el mismo frasco vacío de la solución utilizada se desciende a nivel del piso para recuperar el líquido por un mecanismo de sifón considerando que la obtención de un 75% del líquido afluente se considera la prueba como válida. Criterio para lavado peritoneal diagnóstico después de traumatismo abdominal no penetrante Indice Aspiración Positivo Dudoso Sangre Líquido Lavado >10ml Contenido Intestinal >100.000/mm3 >500/mm3 Amilasa m20Ul/l y Fosfatasa alcalina m 3UI Confirmada bioquímicamente >5ml ---->50. El trabajo de Mac Anema Marx y Moore. El lavado peritoneal ha logrado uniformemente una precisión mayor de 95% y una morbilidad menor del 1%.Dirección Provincial de Emergencias Si. el problema de comparar resultados está dado por la diversidad de métodos para medir las enzimas. El aumento de amilasa no sostiene el diagnóstico de lesión pancreático duodenal ya que sólo el 25% de pacientes con valores ele vados eran portadores de dicha lesión. sugiere que niveles de amilasa mayores o iguales a 20 Ul/l tiene un sensibilidad del 87% y una especificidad del 54% y para fosfatasa alcalina valores mayores o iguales a 3 Ul/l la sensibilidad y especificidad son del 75% y 88% respectivamente.000 el 80% tenía lesión orgánica con un 20% de falsos positivos.)./kg. pero en situaciones intermedias las dudas diagnósticas pueden ser importantes. Henneman sobre 944 casos rela ta 6 complicaciones (0.585 pacientes sometidos a lavaje peritoneal diagnóstico encuentra 45 complicaciones (1.5% de falsos positivos. Se a comprobado que en el líquido del lavado una concentración de fosfatasa alcalina mayor a 3 Ul/l tiene precisión que el recuento de leucocitos para sospechar lesión de intestino delgado. fragmentos digestivos.Pro. Si las condiciones del paciente lo permiten es conveniente movilizarlo lateralmente hacia ambos costados para provocar la difusión del líquido intraperitoneal. pero la mayoría de las series consultadas muestran una disminución de las laparotomías innecesarias con su uso. por debajo de estas cifras sólo el 23% las laparotomías eran necesarias. Se debe tener en cuenta que es un método inseguro para diagnosticar lesiones retroperitoneales a menos que el peritoneo posterior esté fisurado.

La técnica es simple.5. Negativa Laparotomía Herida por arma de fuego Herida por arma blanca Laparotomía Exploración local Lavado peritoneal diagóstico Penetrantes No penetrantes Negativo Leve Positivo Lavado peritoneal diagnóstico Observación Observación 24 hs. laparoscopia. Se expone el cuello uterino con un espéculo o. mejor aún.Pro. Paciente Estable Paciente Inestable Laparotomía Positivo Dudoso Negativo Est. etc. etc.Dirección Provincial de Emergencias Si. TAC.3.) Laparotomía Positivo Negativo Estudios complementarios (Rx. se toma el labio posterior con una pinza erina y se lo trac158 159 . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Traumatismo Cerrado de Abdomen Herida Abdominal Penetrante Signos Clínicos claros Dudoso Inestable Evisceracion signos peritoneales Estable Punción abdominal Negativo Positivo Positivo Observación 24 hs. ECO. Punción del Fondo de Saco de Douglas por Vía Vaginal Corresponde efectuarla cuando se comprueba en el Douglas la existencia de una colección líquida cuya naturaleza conviene investigar. Laparotomía Positivo Negativo Laparotomía b. hecha la antisepsia. laparoscopia.) Observación Observación 24 hs. Complementario (Rx. ECO. TAC. con valvas.Sa.

se debe generalmente a la existencia de ascitis. ante un abdomen agudo. para evitar de esta manera la posible lesión del intestino. Tacto Rectal Con frecuencia. pero puede deberse a que el Douglas esté bloqueado por adherencias. Permite identificar la presencia del hemoperitoneo traumático aunque se encuentre en cantidades mínimas. que se comprueban expulsando la sangre contenida en la jeringa sobre una gasa. el aspecto es mucoide). se reconoce por una sensación de falta de resistencia. El examen rectal nunca debiera omitirse en un examen pélvico de rutina. es preferible que se efectúe el tacto rectal. previa anestesia local (la anestesia general se emplea solo ocasionalmente). fosa ilíaca derecha en la apendicitis. cotejando luego los hallazgos así obtenidos con los que proporciona el tacto vaginal. si es oscura y con pequeños coágulos. El médico introduce todo el índice derecho. peritonitis apendicular y cuadros agudos ginecológicos La más importante de las contraindicaciones la constituye el bloqueo peritoneal por adherencias de operaciones anteriores. menos de 2 ml. montada en una jeringa de 20 ml. La palpación abdominal combinada con tacto rectal se lleva a cabo con el enfermo en decúbito dorsal. La palpación combinada con tacto rectal (palpación abdominorrectal de Yódice. . pude provenir de la punción de un vaso vaginal. en cambio. la valo ración del estado visceral intraperitoneal. Las ventajas que se atribuyen al método es que asegurarían en politraumatizados estables hemodinámicamente. b. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales ciona hacia la sínfisis para presentar en toda su amplitud el fórnix posterior.5.Pro. También indicado en colecistitis aguda. Si después de esta micción el examen parece indicar que la vejiga no está completamente vacía. Cuando presenta turbiedad.Dirección Provincial de Emergencias Si. ocasionada casi siempre por un embarazo ectópico complicado o más raramente por rotura folicular. y ello por dos importantes razones: 1.5 mm y de bisel corto. la jeringa se irá llenando con el líquido acumulado cuyas características se busca conocer. convenientemente lubricado. Podrían evitarse algunas laparotomías. denota una hemorragia que data de más tiempo. La punción negativo ocurre por un error de técnica o de diagnóstico.4. el tacto unidigital es a menudo posible y se debe intentar hacerlo. En este procedimiento el dedo 161 160 . hipocondrio derecho en la colecistitis. en el recto (palpación abdominorrectal de Yódice). pero no infrecuentemente pueden obtenerse más datos mediante el tacto vaginal unidigital. puesto que es menos incómodo y la paciente está más relajada.la experiencia que se logra al tactar los órganos por la vía rectal. por ejemplo. Aspecto del material obtenido por punción. La exploración ginecológica de mayor valor es la recto-vagino-abdominal. palpación ano-parieto-abdominal de Sammartino) suele presentar utilidad en los pacientes con vientres contracturados.Líquido seroso: si es claro. y en los procesos abdominales difusos o extendidos. Hace desaparecer la contractura y también el dolor con la presión. El examen pélvico bimanual se lleva a cabo con dos dedos. b. que se introduce en el Douglas a través del fórnix siguiendo una dirección paralela a la cara posterior del útero. pero puede provenir de la punción accidental de un cistoma seroso (en caso de cistoma mucinoso. La palpación combinada con tacto rectal tiene por objeto fundamental. es probable que se trate de un proceso inflamatorio peritoneal. o sólo la falangeta y la falangina. cuando pudiera actuarse terapéuticamente durante la laparoscopía. . con la cabeza y la parte superior del tronco ligeramente sobreelevadas. la punción se lleva a cabo. úlcera perforada. La mano izquierda se coloca sobre la pared abdominal. o 3 dedos. Depende del agente causal: . Producida la penetración. 2.5. epigastrio en la perforación por úlcera gástrica o duodenal. para el tacto vaginal.5. indica una hemorragia reciente.Pus: revela la existencia de una colección purulenta. También se recurre al tacto rectal para descubrir las pequeñas ascitis. En la mujer virgen. y usarlo en aquellos casos en los que el examen vaginal resulta imposible.el estado del recto debe ser conocido debido a su posible relación con los síntomas pelvianos. también se puede deber a un tumor ovárico de pedículo torcido. los miembros inferiores flexionados y separados.Sangre: cuando es roja y escasa. localizar el dolor y la contractura muscular en el sitio del abdomen correspondiente a las vísceras que los ocasionan. de 1. el agente causal debe ser investigado por examen bacteriológico. estableciendo con certeza la ruptura de ciertos órganos y orientando la terapéutica. Tacto Vaginal Si la paciente no ha sido sondada con el objeto de obtener una muestra de orina. Al retirar lentamente el émbolo.Líquido sero-hemático: con frecuencia es el resultado de una neoplasia maligna ovárica (la citología oncológica presta una ayuda importante). 2. el médico completa su palpación con un tacto rectal y en ciertas oportunidades se realiza la palpación abdominal combinada con tacto vaginal o rectal. si la cantidad es mayor y coagula lentamente. calibre 1. Se coloca a la misma en posición ginecológica de decúbito dorsal.5.Sa. Laparoscopía Este es un procedimiento que está de moda. b. se procederá a sondar a la paciente.6. pero si la enferma está muy molesta y no puede relajarse satisfactoriamente. se le invita a que vacíe su vejiga. utilizando una aguja larga. resultan de gran valor como un medio de acostumbrar el dedo rectal. con el fin de dilatar al máximo el ano (palpación ano-parieto-abdominal de Sammartino). permite localizar el sitio de origen de la afección. en las casadas. el derrame abomba el fondo de saco de Douglas y es fácilmente advertido por el dedo introducido en el recto. cuando dependen de una víscera torácica.

Grandes Síndromes de Abdomen Agudo Quirúrgico abcdefghijAbdomen agudo quirúrgico inflamatorio Dolor abdominal de iniciación brusca. taquicardia Reacción peritoneal. En el caso de falta de respuesta a tratamiento médico o peritonitis se realiza cirugía de urgencia (operación tipo Hartmann) con resección del segmento colónico afectado. la sospecha de un tratamiento quirúrgico y la accesibilidad a los medios. el sexo. Ante la posible cirugía.Clínica: dolor abdominal localizado en hipogastrio y en fosa ilíaca izquierda. . hemograma.Métodos Complementarios: leucocitosis. También ofrece una excelente oportunidad para la palpación de órganos pelvianos con dos dedos por separado. Náuseas o vómitos biliosos. b. excluyendo posibles diagnósticos hasta concluir con el más probable. . Puede haber fiebre. Esto permite un examen del recto hasta un nivel más alto que cuando se tacta con el índice. Se indica hidratación parenteral con electrólitos previo.Terapéutica: Hidratación parenteral más analgésicos más antibióticos. Pronóstico Depende de la gravedad del cuadro.Dirección Provincial de Emergencias Si. Tumoración de esta localización dolorosa con reacción peritoneal localizada. y la capacidad para interpretar los hallazgos exploratorios a la luz de los antecedente clínicos es quizás el objetivo preoperatorio más importante. muchas veces irradiado al dorso y región escapular derecha. apendicectomía + atb + analgésicos + hidratación Diverticulitis Sigmoidea . el examen físico y los estudios complementarios. antibióticos terapéuticos o profilácticos.6. b.8.5. Colecistitis Aguda . distendida con engrosamiento de la pared. .5.5. La sonda vesical está indicada en pacientes de edad muy avanzada con proble mas en la micción o ante la necesidad de un control estricto de la diuresis horaria. La posibilidad de una cirugía de urgencia y en el postoperatorio de cirugías de gran envergadura en la que se espera un íleo. contínuo e intenso.Métodos complementarios: Leucocitosis. los antecedentes. para evacuar restos de alimentos. b. . se colocan sondas nasogástricas cuando hay vómitos. bloqueo. Tratamiento Una vez decidida la internación del paciente que depende de las enfermedades asociadas. b. Fiebre. Signos de colestasis en menos del 30% de los casos . ya que así cabe realizar una palpación más exacta que la obtenida con los dos dedos juntos en la vagina. Paciente tranquilo Fiebre. la gravedad del enfermo. antibióticos con cobertura de anaeróbicos.Pro. y pensar en la posibilidad de un postoperatorio en unidad de cuidados intensivos.Sa.Terapéutica: quirúrgica. Diagnóstico Diferencial Surge de acuerdo a la edad. analgésicos. Ecografía con vesícula biliar litiásica. La destreza con que se efectúe un examen pélvico completo y exacto. vómitos Hipertensión cutánea Blunberg + y Gueneau de Mussy en peritonitis generalizada Leucocitos con desviación a la izquierda Punción abdominal: en peritonitis: pus Ecografía: líquido en cavidad Ejemplos de AAQ Inflamatorio más frecuente: Apendicitis Aguda .Terapéutica: hidratación parenteral. Colecistestomía percutánea en pacientes con riesgo quirúrgico elevado.Métodos complementarios: leucocitosis ecográfica con aumento del tamaño apendicular o plastrón apendicular. del tiempo en el que se decida la cirugía. 163 162 . antecedentes de divertículos en colon o de constipación crónica. de la edad del paciente y sus patologías asociadas y de la realización diagnosticada correcta. etc. nada por vía oral.9. Es de gran importancia la evaluación preoperatoria de estos pacientes en forma conjunta con internistas. ayuno total para prevenir nauseas y/o vómitos. ecografía o TAC contrastada que visualiza tumoración inflamatoria. avocamiento proximal y cierre del muñon distal (cirugía en 2 (dos) tiempos). defensa abdominal o contractura Nausea.7. taquicardia.Clínica: paciente que refiere dolor abdominal en epigástrico y en hipocondrio derecho.Clínica: dolor contínuo que comienza en epigastrio y en horas migra a fosa ilíaca derecho. Vesícula palpable o Plastrón. . Defensa y reacción peritoneal localizada. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales índice se introduce en la vagina y el dedo medio en el recto. Una vez tomada la decisión quirúrgica que debe ser compartida con el paciente y sus familiares por medio de un consentimiento informado. cardiológicos y anestesistas para detectar y corregir patologías en horas como las arritmias. Colecistetomía convencional o laparoscópica.

Enfermedad Inflamatoria Pelviana .Método complementario: Leucocitosis. RHA aumentados. vómitos biliosos y luego fecaloides y falta de eliminación de materia fecal y gases. Gueneau de Mussy A la percusión desaparición de la matidez hepática. taquicardia Abdomen en tabla por contractura muscular generalizada Respiración torácica Hiperestesia cutánea. Íleo Mecánico del colon . Tratamiento quirúrgico. distensión abdominal. Ejemplos de Abdomen Agudo Quirúrgico Obstructivo más frecuentes: Íleo Mecánico del Intestino Delgado . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Pancreatitis Aguda Biliar . bilis.Radiografía directa de abdomen de pie. vómitos intensos. (válvula continente) realizar cirugía de urgencia. Ecografía con líquido en fondo del saco de Douglas. Distensión abdominal generalizada. . intestinal.Clínica: dolor cólico.Clínica: dolor abdominal intenso localizado en epigastrio irradiado a dorso en cin turón. clamidia y GRAM (-). cirugía de urgencia. Sigo de Popert. hidratación + antibióticos + cirugía de urgencia (en 2 (dos) tiempos) Íleo Paralítico . . signo de Jobert. niveles hidroaéreos o niveles líquidos.Dolor Abdominal de comienzo brusco tipo cólico en el íleo mecánico y dolor abdominal persistente de poca intensidad generalizado en el íleo paralítico.Métodos de diagnósticos: leucocitosis.Métodos complementarios: en la Rx directa de abdomen de pie asas de intestino delgado dilatadas y ausencia de aire en el colon.Ausencia de eliminación de gases y materia fecal f. etc.Terapéutica: hidratación parenteral + analgésicos + sonda nasogástrica. Antecedentes de ingesta de Aines.Taquicardia c. ausencia de la matidez hepática. dolor a la descompresión generalizada. Cuando a la radiografía es directa el ciego es de más de 10 cm.Clínica: dolor abdominal de iniciación brusca localizada en pelvis con generalización a todo el abdomen. Generalmente se produce en pacientes con antecedentes de laparotomías o evidencia de una hernia atascada.Terapéutica: Internación.Dirección Provincial de Emergencias Si.Vómito que de acuerdo a la localización del obstáculo puede ser desde alimenticio hasta fecaloideo d. 164 . Abdomen Agudo Quirúrgico Obstruido a.Sa.Métodos complementarios: Leucocitos en los peritoníticos. . hidratación parenteral. Ecografía con vesícula litiásica y alteración del páncreas con aumento del tamaño. Punción Abdominal: contenido gástrico.Terapéutica: internación.A la percusión timpanismo localizado en los íleos mecánicos y generalizados en los funcionales g. Defensa y reacción peritoneal en hipogastrio. . . Fiebre y taquicardia. tacto vaginal con cuello uterino doloroso.Métodos complementarios: en la radiografía directa de abdomen de pie. Fiebre y taquicardia en los peritoníticos . A menudo. stress o enfermedad ulcerosa gastroduodenal.Distensión Abdominal: localizada en la oclusiones mecánicas y generalizadas en los funcionales e. Sin aire en colon sigmoide y en recto. . . . A tacto rectal ampolla vacía cuando el cuadro nos permite realizar una radiografía contrastada se puede visualizar una amputación o virola en colon sigmoides.Clínica: dolor abdominal localizado en epigastrio de iniciación brusca en puñala da. distensión abdominal. .Clínica: dolores cólicos. vómitos y falta de eliminación de gases y materia fecal. Niveles hidroaéreos. sonda nasogástrica e interconsulta con cirujano.Métodos complementarios: Hiperamilasemia. . Leucocitos con Neutrofilia Radiografía directa de abdomen de pie con neumoperitoneo subdiafragmático.Terapéutica: Hidratación parenteral + antibióticos + sonda nasogástrica. neumoperitoneo subdiafragmático.A la auscultación ruidos hidroaéreos propulsivos y aumentados en el íleo mecánico y ruidos hidroaéreos ausentes en el íleo paralítico h.Clínica: ausencia de dolor cólico o sin signos de lucha. Laparoscópica o laparotomía de urgencia Abdomen Agudo Quirúrgico Perforatorio Dolor abdominal en puñalada Paciente inmóvil Fiebre. Si el cuadro no revierte. distensión abdominal periférica y asimétrica. Ausencia de ruidos 165 abcdefghij- Ejemplos de Abdomen Agudo quirúrgico perforatorio Úlcera gástrica o duodenal Perforatorio . orina. Falta de a eliminación de materia fecal y gases. defensa y reacción peritoneal con vientre en tabla. distensión de colon proximal y asas delgadas. etc.Pro. centroabdominal. antecedentes de cambio en el ritmo evacuatorio y/o enterorragia. Antibióticos cuando se encuentra asociado a infección biliar. b.Terapéutica: Hidratación parenteral + antibióticos con cobertura para anaeróbicos.

timpanismo abdominal g.Anemia con hematocrito bajo h. sudoración y frialdad. Radiografía directa de abdomen. resección intestinal) Aneurisma de aorta abdominal (complicado) . Paciente taquicárdico e hipotenso. aortobifemoral con prótesis) b.Sa.Caída de la diuresis f.Predominio de síntomas abdominales con ausencia de semiología torácica .Métodos complementarios: Leucocitos. dolor abdominal e íleo en algunos casos .Métodos de Diagnóstico: palpación de tumoración pulsátil.Embolia e infarto pulmonar Pleuropulmonares Afecciones Torácicas Cardiovasculares - IAM . Ejemplos de Abdomen Agudo Quirúrgico Vascular más frecuente Isquemia Intestinal . 166 167 .Terapéutica: cirugía de urgencia (bypass.Hipotensión arterial d.Tacto rectal: enterorragia j. hipotensión. .Taquicardia. Abdomen Agudo Vascular a. en inmunodeprimidos. de pie con aire en delgado y colon con ausencia de dilatación.Matidez en los flancos e hipogastrio g.Dolor abdominal contínuo de aparición brusca pero de intensidad moderada.Paciente en shock. pero mayor que colecistitis o apendicitis . dolor a la descompresión h.Irritación diafragmática con localizaciones inferiores . fétido.Pro. d.Defensa abdominal. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales abdominales.Auscultación: silencio abdominal i. dolor e hipersensibilidad semejante a una colecistitis o apendicitis .Clínica: Dolor intenso en región lumbar. a la descompresión e. Punción abdominal con líquido oscuro y fétido.7. violento. .Palidez cutánea.En localización basal derecha. b.Punción abdominal: líquido oscuro. Videolaparoscopia diagnóstica ante la sospecha.Dirección Provincial de Emergencias Si.Ecografía: líquido en cavidad.Neumonía basal derecha.Neumonía .Pericarditis Neumonía . tromboendarteroctomía. pálido con gran compromiso del estado general e. . tendencia a la pérdida de conocimiento. Antecedentes de arterioesclerosis.Clínica: dolor abdominal intenso y persistente que no responde a los analgésicos. ansiedad c.En casos de infarto pulmonar en zonas basales o en la cercanía de la superf icie pleural mediastinal ocasiona dolor abdominal.En la zona derecha puede confundirse con colecistitis Embolia pulmonar .La radiografía de tórax confirma el diagnóstico Pleuresía . Abdomen Agudo Médico Abdomen Agudo Hemorrágico a. a veces.Fiebre y leucocitos. Arteriografía. facie tóxica c. dolor a la palpación profunda y. .Vómitos reiterados con frecuencia fecaloides f. Antecedentes de arteriopatías o enfermedades embolígenas . mucosa. persistente y generalizado b.Taquicardia.Pleuresia . .Dolor abdominal agudo de máxima intensidad. paciente hipotenso en shock hipovolénico.Punción abdominal o en el fondo de saco de Douglas: Sangre i.Insuficiencia cardíaca . Ecografía abdominal. súbito.Terapéutica: cirugía de urgencia (embolectomía.Distensión abdominal.Terapéutica: hidratación + sonda nasogástrica + antibióticos y cirugía de urgencia en el íleo paralítico peritonítico.Defensa abdominal.

Dolor abdominal intenso .Desasosiego . generalmente se autolimita.En el niño .Vómitos . anemia hemolítica microangiopática con trombocitopenia Leucemias .Puede existir Íleo paralítico . de la ingesta . solicitar ECG y enzimas cardíacas.Dolor Torácico con irradiación en epigastrio e irritación diafragmática .Afección esplénica . Cetoacidosis Diabética Intoxicación por plomo Insuficiencia suprarrenal aguda Porfirio Tirotoxicosis Hiper lipoprofeinemia Abstinencia de drogas 169 Afecciones Metabólicas o Endocrinas .Puede haber náuseas y vómitos .Dolor abdominal Colon Irritable .Pro.Dolor y distensión abdominal .No hay dolor a la descompresión ni abdomen rígido Pericarditis .Ante epigastralgia atípica.Sa.Dolor abdominal .Rara vez mortal.Vómitos (vagales) .El ECG y el ecocardiograma definen el diagnóstico Afeccionones Gastrointestinales Intoxicación alimentaría Gastritis Gastroenteritis bacteriana Adenitis mesenérica Afecciones Hemotopoyéticas Síndrome urémico hemolítico Leucemia Linfomas Púrpura de Shönlein-Henoch - Intoxicación Alimentaría .Dolor abdominal tipo cólico en región periumbilical .A veces.Dolor Abdominal .Dolor quemante en epigastrio .Aumento del tamaño en los ganglios mesentéricos fleo cólico (Placas de Peyer) .Paciente con antecedentes de infección respiratoria alta .Vómitos . obstrucción intestinal secundaria Púrpura de Schönlein-Henoch .Esplenomegalia .Petequias cutáneas confluentes con hemorragia pequeña en distintos tejidos .Náuseas .Puede haber nauseas Gastroenteritis Bacteriana . aproximadamente 7 hs.Compromiso de los ganglios retroperitoneales o mesentéricos .Dirección Provincial de Emergencias Si. Insuficiencia Cardíaca Congestiva .Mayor frecuencia en niños .En IAM de cara diafragmática.Puede haber hipo o dispepsia .Dolor abdominal tipo cólico .Náuseas y vómitos .Secundario a procesos infecciosos de vías aéreas superiores .Vómitos profusos y diarrea.Dolor retroesternal o epigástrico .Compromiso intestinal o gástrico .Alimentos contaminados con exotoxinas estafilocococicas . en un 13% de los casos: .Diarrea Adenitis Mesentérica .Produce congestión pasiva hepática .Enfermedad de etiología desconocida (probablemente auto inmune) .Leucocitosis .Fiebre .No hay dolor a la descompresión ni abdomen rígido Gastritis .Compromiso ganglionar Linfomas .Ocasiona dolor en hipocondrio derecho que simula un cuadro de colecistitis aguda . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Infarto de Miocardio .Insuficiencia renal progresiva.Dolor interno periumbilical (tipo cólico) .Fiebre .Alteración del ritmo evacuatorio 168 Síndrome Urémico Hemolítico .

En las formas intermitentes agudas (autosómica dominante) con mayor incidencia en mujeres de la tercera edad con factores desencadenantes como: .Intoxicación de bronce fundido .Drogas (barbitúricos.Fiebre . trastornos abdominales nerviosos o cutáneos.Promiscuidad sexual .Dolores abdominales tipo cólicos . vómitos y en algunas oportunidades íleo .Toda tumoración infraumbilical en la línea media se debe evaluar luego del sondeo Cistitis .Dolor abdominal bajo .Dirección Provincial de Emergencias Si. infecciones mixtas con disminución del gonococo Afecciones Infecciones - Paludismo Fiebre Tifoidea Tuberculosis Hepatitis 171 .El control de los niveles séricos de lípidos disminuye la frecuencia de los episodios de dolor Abstinencia de Drogas .Radiografía de abdomen y ecografía abdominal.Eliminación aumentada de porfirias o sus precursores .Gérmenes: clamidias.Vómitos.Fiebre .Asociada a dolor testicular o inguinal .Diarreas por hipermotilidad intestinal Hiper lipoproteinemia I-V .Infecciones con dolores abdominales .Produce dolor abdominal recurrente de origen desconocido . ergotamina) . ecografía o el urograma.Orina patológica Epididimitis Aguda .Vómitos importantes .Diarrea .Orinas oscuras Tirotoxicosis (tormenta tiroidea) .Náuseas.Dolor abdominal en hemiabdomen superior .Dolor abdominales y/o lumbares . dolores cólicos y diarrea .Más frecuente en niños y jóvenes .Utilización de anticonceptivos .Vómitos.Ingestión de agua contaminada .Desguace de embarcaciones Insuficiencia Suprarrenal .Dolor abdominal.La elevación del testículo alivia el dolor a diferencia de la torsión testicular Enfermedad Inflamatoria Pelviana .Dolor abdominal que se irradia a genitales homolaterales -Micción dificultosa con hematuria -El paciente no puede adquirir posición de descanso -Antecedentes.Produce.Traumatismos . náuseas y vómitos .Iniciación sexual precoz .Ambas son factor de pancreatitis aguda . sudoración profusa.Con mayor frecuencia en mujeres con . nerviosismo e hiperactividad 170 Afecciones Genitourinarias - Cólico renal o uretral Retención aguda de orina Cistitis Epididimitis aguda Enfermedad inflamatoria pelviana Cólico Renal o Uretral .Enfermedad producida por alteración en alguna de las fases del hem .Sobre todo con heroína . cuando es sintomática.Fábrica del cristal de vidrio y de cerámica .Pupilas dilatadas.Antecedentes: .Pro.Sa.Dolor intenso en hemiabdomen inferior .Trastornos sensitivo-motores (parálisis flácida) . confirman el diagnóstico Retención Aguda de Orina (Globo Vesical) . o ambos . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Cetoacidosis Diabética .Micción imperiosa . normal Porfirio .Disuria . deshidratación .Respiración rápida y profunda (aliento cetónico) Intoxicación por Plomo .

Incluyen: el cólico biliar.Dirección Provincial de Emergencias Si.En un principio el tratamiento debe ser conservador pero si este no responde.Náuseas.Aunque no esta demostrada la relación entre embarazo y formación de cálculos.Pro. vómitos y distensión abdominal . puede afectar el ileon terminal. siempre es conveniente intervenir quirúrgicamente en el segundo trimestre del embarazo o en el posparto inmediato Obstrucción Intestinal . SNG y nada por boca.Las etiologías más frecuentes son la adherencias y luego los vólvulos de diferentes tipos .En casi un 5% se produce la pérdida fetal 172 Enfermedades Biliares .Como métodos complementarios son de gran importancia la ecografía y la video laparoscopia diagnóstica y/o terapéutica .Escalofrío.Clínica abdominal confusa .TBC intestinal: puede producir oclusión intestinal o peritonitis Hepatitis . pacientes trasplantados.Frecuencia: 1 caso cada 2000 gestaciones .Náuseas. vómitos y diarrea . . Si existen dudas sobre la viabilidad intestinal se debe intervenir quirúrgicamente.La clínica es similar a la de la NO embarazada .La hipotermia es un signo de sepsis .Dolor abdominal y fiebre Tuberculosis (TBC) . la colecistitis.Dolor abdominal en epigastrio. fiebre y sudoración Fiebre Tifoidea . pacientes ancianos y con diálisis peritoneal .Puede haber ascitis u oclusión intestinal pro adherencias .Tratamiento.En TBC intestinal.Dolor urente con irradiación al dorso que no atraviesa la línea media .Puede ocurrir en cualquier momento del embarazo .Sa. con SIDA.Pleuritis tuberculosa: dolor en los cuadrantes superiores del abdomen .El retrazo en el diagnóstico aumenta el riesgo de perforación y peritonitis con incremento de partos prematuros. 173 . náuseas. antes del compromiso cutáneo Abdomen Agudo en Situaciones Especiales Abdomen Agudo y Embarazo Apendicitis .Náuseas y vómitos Afecciones Neuromusculares Herpes Zoster . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Paludismo . el ciego y el peritoneo. reposición hidroelectrolítica. la coledocolitiasis y la pancreatitis aguda .TBC de columna: dorsalgia crónica con irradiación al abdomen con tos . Abdomen Agudo en Pacientes Inmunocomprometidos . pero a medida que el embarazo progresa el ciego asciende por lo que es infrecuente que sea positivo al sexto mes a nivel de la cresta ilíaca .Pacientes oncológicos.En pacientes embarazadas con apendicitis es raro encontrar defensa abdominal y reacción peritoneal .Producidas por la contaminación fecal de los alimentos .Colitis profusa en los enfermos con sida o en los transplantados .Dolor por aumento del tamaño del hígado .El dolor se manifiesta 18 a 96 hs.McBurney: es común en el primer trimestre del embarazo. TBC.Dolor por diferentes mecanismos: .La ecografía es fundamental para el diagnóstico . existe mayor frecuencia de cálculos vesiculares y en la vía biliar principal en las puérperas . vómitos y distensión . abortos o mortalidad materna . vómitos y anorexia luego del primer trimestre del embarazo .Aumento de linfomas en inmunocomprometidos.Diagnóstico diferencial: EPI y con el embarazo ectópico . siendo más frecuente en el ileon terminal.Radiografía directa de abdomen con protección fetal .Clínica: dolores cólicos abdominales.Dolores abdominales (que pueden ser producidos por contracciones uterinas) pero en esta oportunidad están localizados en fosa ilíaca derecha . con uso prolongado de corticosteroides.De fácil diagnóstico cuando hay erupción .Puede no existir defensa ni dolor a la descompresión en los ancianos .

Síndrome Compartimental Abdomina l El síndrome compartimental abdominal es un cuadro que puede presentarse en el posoperatorio de algunos tipos de cirugias. La primera vez que se rela ciono al S. la pancreatitis aguda grave. . c. existe distension abdominal y posteriormente se suman todos los signos y síntomas debidos a las fallas respiratorias. . . c. c.C. reduccion del flujo sanguineo esplacnico e isquemia de la mucosa inrtestinal. grandes tumores. bazo.A. el aumento de la resistencia periferica y la compresión venosa. Al afectarse la microcirculacion esplacnica por disminucion del gasto cardiaco.C.A. la peritonitis fecal y las grandes quemaduras. Otra causa frecuente es la hipertension debido a la colocación de packs [taponaje] como tratamiento de lesiones hepaticas severas. c. El aumento de la presión de abdomen por arriba de 20 milimetros de mercurio produce diversos cambios funcionales en los distintos organos y sistemas. o de 174 . la obstruccion intestinal. pudiendo variar minimamente con los movimientos respiratorios. la disminucion del filtrado glomerular y aumento de la renina y aldosterona. Una de las principales causas de SCA . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Antecedentes del traumatismo Antecedentes de alteraciones en el ciclo menstrual en paciente joven otras lesiones abdominales en las cuales se efectua el "Control del Dano" Las hemorragias posoperatorias de cualquier causa especialmente la cirugia vasculares y la reparacion de injurias de organos solidos [higado. disminucion del retorno venoso y del gasto cardiaco. obesidad morbida.Alteraciones cerebrales se produce un aumento de la presión intracraneanea debido a la obstruccion del sistema venoso yugular con elevacion de la presión venosa central.Alteraciones respiratorias. Clínica Generalmente el primer signo clinico en aparecer es la oliguria. Se produce disminucion de la compliance y de su circulación debido a la distensión muscular y a la elongacion de los vasos. es el edema intramural del intestino delgado y del retroperitoneo. colestasis.3. cardiacas y de los demas organos y sistemas. rinon] y la dilatacion del intestino delgado de cualquier etiologia. la disminucion del flujo sanguineo. dificultando así la ventilacion. . Aumento de la resistencia vascular sistemica. Diagnóstico Ante todo paciente que se sospeche de la existencia del SCA se debe efectuar 175 Con Lipotimia Recidivante Sospecha Sospecha Rotura Visceral Embarazo Ectópico c. . embarazo.Alteraciones cardiocirculatorias. se produce acidosis de la mucosa alterandose la barrera bacteriana. Se define como Sindrome Compartimental Abdominal (SCA)al conjunto de signos y síntomas que reflejan la disfuncion progresiva de los distintos organos y sistemas debido a un aumento agudo de la presión intraabdominal.Sa. aumento de la resistencia vascular renal. Etiologia Diversas son las causas que producen aumento de la presión intraabdominal estas pueden ser Cronicas [Ascitis. .Alteraciones renourinarias como ser. Otras causas que raramente puede producir SCA son el neumoperitoneo.1.2. de hemorragias retroperitoneales por fracturas pelvicas. con los pacientes traumatizados fue en 1988 cuando se lo hallo en un paciente que presentaba un hematoma retroperitoneal traumático. secundarias a las injurias propias del shock hipovolemico y a los volumenes de cristaloides y sangre administrados para la resucitacion. que no responde a medidas diureticas y que se presenta en algunas oportunoidades con presión arterial y PVC normales. el mecanismo por el cual la hipertesion abdominal afecta la función pulmonar seria de indole mecanica debida a que empuja al difragma hacia el torax comprimiendo los pulmones y aumentando la presión en la vía aérea.Pro.3. pero son estas ultimas las que presentan el S.1. Fisiopatologia La presión intrabdominal normal es cero.Alteraciones de la pared abdominal. del flujo portal.Alteraciones gastrointestinales con disminucion del flujo hepatico. la compresión del parenquima y vena renal.Dirección Provincial de Emergencias Si. etc] y Agudas.

c.11 11-20 20-26 > 26 mmHg mmHg mmHg mmHg normal peoria ++ +++ debe tener en cuenta que el SCA puede recurrir. la intervencion debe ser efectuada lo antes posible. Se debe explorar toda la cavidad abdominal para identificar la presencia de eventuales colecciones y otras posibles causas de Hipertension Abdominal. . El metodo mas utilizado por diferentes autores es el ultimo: . La intervencion consiste en una laparotomia descompresiva.A través de una sonda tipo foley intravesical. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales algun metodo de medicion para poder establecer su diagnostico.Dirección Provincial de Emergencias Si. el dato obtenido puede ser incorrecto. El concepto a tener en cuenta es que realizado el diagnostico.Punzando el abdomen con una aguja tipo Veress o un abbocath conectada con una guía a un manometro o un aparato insuflador para cirugia laparoscopica. esta asciende al 100% en los casos que no fueron intervenidos. Se debe prevenir la hipotermia.3. . debido a que cuanto mas tiempo lleve de instalado el cuadro la posibilidad de reversion de las funciones organicas y sistemicas es menor.Pro. Se 176 177 . Se pueden utilizar distintos metodos: . El grado II el tratamiento debe considerarse de acuerdo a si el paciente presenta signos o síntomas. si se colocan por abajo o por arriba.Sa.Se conecta a la foley el tubo de una bolsa recolectora de orina clampeado. solo indicando descompresion quirurgica en presencia de clinica. El grado III y IV deben ser intervenidos quirurgicamente presentes o no síntomas clínicos de SCA. Según la presión intraabdominal hallada. Es importante que tanto la puncion del tubo como el cero del manometro se colo quen a la altura de la sinfisis del pubis. Tratamiento El Grado I se puede consider normal en el posoperatorio. . podemos clasificar al SCA en grados: Grado I Grado II Grado III Grado IV 7 .2. .Se punza el tubo de la bolsa colectora ( entre la bolsa y el clamp) con una aguja tipo abbocath N` 16 que esta conectada por una guía de suero a un manometro y se obtiene la presión abdominal. la cual en casos extremos es necesaria realizarla en la sala de Terapia Intensiva.Punzando la vena femoral con un cateter conectado a un manometro. dejando luego el abdomen abierto y contenido por una malla de polietileno multifenestrado u otro material.Con la vejiga vacia se inyectan a través de la foley 150 cc de solución fisiológica. La mortalidad oscila entre el 42 y el 68%. En los dias subsiguientes a la descompresion si el paciente presenta mejoria clin ica global se comienzan a aproximar los bordes de la pared en forma progresiva.

Microbianas .Inmunológicos a. Factor Parietal Lesiones del endotelio de manera diversa. Puede lesionarse por diversos factores: . Se pone en evidencia el importante carácter evolutivo de la trombosis de las venas profundas.Estados de Shock .Compresiones extrínsecas 179 . Trombosis Venosa Profunda a.1. y sanguíneo descriptos por Virchow (1856). a. Factor Hemodinámico La estasis (reducción de velocidad o del volumen minuto sanguíneo) es un factor primordial.3. Se puede producir por: . destacando el hecho a veces fatal de la embolia pulmonar.2.Inmovilidad . sino un sector de compleja fisiopatología.Cardiopatías . Es evidente la importancia de la estasis en los sacos valvulares. a. hemodinámico. junto al posible desprendimiento.Lesiones químicas .Edad .Capítulo VII Urgencias Vasculares a. recuérdese que el endotelio no es sólo un grupo de células. desplazamiento y fijación en el pulmón de un coágulo ( embolia).Traumatismos mecánicos . Etiopatogenia Continúan vigentes los factores parietal.Várices .3. Concepto Entendemos por enfermedad tromboembólica venosa al proceso caracterizado por la coagulación de la sangre en el interior de las venas ( trombosis). interactúa con los elementos formes de la sangre.

pueden dar lugar a embolos. pueden formarse trombos a nivel del muslo.Neoplasias .Alteraciones respiratorias a.2.Embarazo. está relacionada con dos factores : traumatismo venoso repetido y alteraciones anatómicas compresivas. prolongándose a la primera colateral. el trombo suele organizarse consecuencia del proceso inflamatorio entre trombo y pared. c. Por lo tanto. mas tarde. Embolia Mientras está sucediendo el proceso los vasos están contraídos. el 20% restante crecen y se extienden . .puerperio . es posible que la pared se separe del trombo al aumentar la presión intravascular. de la pierna o de los lagos venosos del soleo. b. hasta la primera colateral. aunque ello provoque destrucción de las válvulas ocasionando secuelas. Cuando el trombo se extiende. Obstrucción Las consecuencias hemodinámicas dependen de la amplitud del sistema ocluido. la TVP evoluciona hacia la recanalización del trombo. Consideraciones de orden funcional (actividad prácticamente constante de las extremidades. o bien estable cer contacto parietal y adherirse. como sucede con la maniobra de valsalva. porque las plaquetas liberan sustancias vasoconstrictoras. a medida que se van bloqueando colaterales y se produce una intensa hipertensión venosa de la que deriva el edema difuso que afecta toda la extremidad.5.Embolia. hay afección arterial por espasmo reflejo o por mecanismo de defensa. constituyéndose el trombo blanco. Precisamente la cola puede quedar flotando en la luz de la vena. que son mas peligrosos por su capacidad embolígena. formándose así el trombo rojo o de coagulación ( ola del trombo). la afección de todo el sistema profundo da lugar al cuadro de flegmasia alba dolens. se crea una hipertensión que intenta ser compensada por medio de circulación colateral (SVS). Si el cuadro progresa.fibrinolisis).2 % de todas las trombosis. b. mas tarde existirá invasión de brotes conectivos vasculares que recanalizan la vena.4. En esta coagulación secundaria intervienen también los hematíes. Entre las causas secundarias tenemos las complicaciones de las técnicas de canalización venosa.Pro. ponen de manifiesto la baja frecuencia de TVP.Dirección Provincial de Emergencias Si. continuando la propagación en sentido proximal. se produce el cuadro de flegmasia cerúlea dolens. sobre todo en un ambiente séptico. b. Finalmente.3. Si es grande. situado en algún seno valvular en las venas del muslo. si es proximal. entre otras razones. poliglobulia.Infecciones . Formación y Estructura del Trombo Inicialmente se aglutinan plaquetas y luego fibrina. b. Cuando esto cesa. aunque no tiene causa evidente.1 Localización Inicial de la Trombosis El proceso comienza como un nido microscópico. la ICC y las compresiones extrínsecas. el bloqueo venoso masivo asociado a un déficit arterial. con frecuente destrucción valvular y/o obstrucción definitiva de algún sector.Afecciones hematológicas . cuando se desprende total o parcialmente. quedando como secuela el síndrome post flebítico. los trombos encuentran mas posibilidades de desprenderse.6.Obstrucción.Cirugía mayor b. lleva a una gangrena venosa. Recanalización Superada la fase aguda. fenómenos de licuefacción del trombo por enzimas procedentes de los leucocitos o de gérmenes (trombos sépticos).Sa. TVP de las Extremidades Superiores Representan sólo el 1. 181 . o síndrome Paget -Von Schroeter) su etiología. Factor Sanguíneo Los factores de la función coagulolitíca (coagulación . Este primer trombo ocluye la vena y provoca un estasis que permite el depósito de sangre hacia arriba. Puede ocurrir que dicha capacidad de derivación disminuya progresivamente.4. Si el drenaje se encuentra totalmente ocluido. También ocurre que el trombo se separa de la pared venosa al sufrir retracción propia de su evolución y por otra parte.Anticonceptivos orales . e incluso la rebasa. Habitualmente las venas de la pantorrilla son los mas precoces. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares . Entre ellas tenemos la trombosis de esfuerzo (idiopática. 180 Posteriormente. la vasoconstricción reduce la cantidad de sangre en un territorio venoso sin drenaje. Fisiopatología Un trombo que no sufre lisis tiene dos posibilidades: . el trombo definitivo es mixto. Evolución del Trombo El 80% evolucionan a la lisis espontánea. b. b. si el trombo crece hasta la primera colateral.Transfusiones .Obesidad . pueden afectarse por : . mejor retorno venoso) y otras mas complejas. A este magma se incorporan los leucocitos. Por último.

Por el contrario. Métodos Invasivos Flebografía Es una técnica cruenta y no exenta de riesgos .2.Cuando se piensa en técnicas de interrupción de vena cava La flebografía puede ser ascendente( desde una vena del dorso del pié) o descendente a (través de la vena femoral común).Supuración y sepsis . Su utilidad es en estudios epidemiológicos y valoración de los métodos profilácticos . localización. c. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares c. Métodos Semi-invasivos Flebografìa Radioisotópica Inyección I.Hipersensibilidad.1 Métodos no Invasivos A su inocuidad se unen otras ventajas tales como su rapidez de ejecución. Esta técnica tiene sus limitaciones: . desde distal a proximal a medida que se van bloqueando las colaterales. Síntomas Generales . Complicaciones . Ultrasonografía Doppler De forma esquemática estudian la velocidad del flujo sanguíneo. Payr ( comprimiendo el trayecto de los vasos tibiales posteriores). .5. Test del Fibrinogeno Se basa en la incorporación de fibrinógeno marcado con yodo radiactivo a los trombos en formación.Gangrena venosa . c. c. Las indicaciones son: .Lagunas de opacificación causada por trombos . actualmente se ha incorporado nuevas tecnologías como el eco doppler. es una técnica costosa.Embolia sin clínica de trombosis o con test no invasivos sugiriendo la presencia 182 de trombos no oclusivos. que no irrita el endotelio y permite realizar conjuntamente una gammagrafía pulmonar. localizado en el miembro y que aumenta con los movimientos.No es útil en trombosis proximales. dependen de la localización. c. y su bajo costo.Cuando se sospecha de duplicación de vena cava .Pro. pesadez e impotencia funcional. que permite ver conjuntamente la función y la morfología de las venas.Terminación brusca de la columna de contraste .Enfermedad venosa previa y recidiva trombótica .No se puede realizar en el embarazo Su gran ventaja es que es mas sensible para detectar trombos en formación y por lo tanto aporta información sobre si se lisa o se extiende.Cuando el edema es sospechoso de ser por compresión tumoral .5 Métodos Biológicos Investigan en la sangre del paciente sustancias liberadas exclusivamente a partir del trombo y procedentes de las plaquetas o del fibrinógeno.Dolor: de tipo contínuo.Síndrome post flebítico .3.4.Taquicardia y/o taquipnea . 183 .5. extensión y rapidez de propagación del trombo. además ha incorporado el color a sus imágenes. Permite la valoración morfológica similar a la convencional. extensión y características de una trombosis. progresivo. o elongando estos vasos mediante la dorsiflexión del pié (Homans).5. caliente.Malestar general. . Diversas maniobras despiertan o aumentan el dolor: Deneke.5.Observación del contraste en venas colaterales c.Si el trombo es antiguo no incorpora fibrinógeno y es falsamente negativo . .Edema: blando.Payr (presio nando la planta del pié por delante del talón). porque se acumula en vejiga y vasos pelvianos . no obstante cuando se hace evidente sus síntomas. sólo tienen un defecto: la exactitud diagnóstica es algo inferior a la flebografía.Fracaso de la terapéutica . Es muy seguro y fiable para establecer la existencia.Fiebre en las formas sépticas .No es válida en extremidades que se ha actuado quirúrgicamente. Síntomas Locales .Embolia Pulmonar . c. Los criterios flebográficos de TVP son: . c.3.4. porque el isótopo se acumula en el hematoma.5.Sa.Dirección Provincial de Emergencias Si. Diagnóstico c. y su detección mediante un contador de radiactividad. con la ayuda de una gammacámara. doloroso a la palpación.1.2.5. Clínica Puede cursar de forma asintomática.No visualización del sistema venoso profundo .El test puede ser anormal en presencia de una inflamación . . con la ventaja de ser una técnica indolora rápida.V de trazador radiactivo.Discrepancia clínica / test no invasivos . en una vena del pié y la posterior detección del flujo de las partículas radiactivas en las venas profundas. posible repetitividad.de ahí que actualmente se prefiera de primera instancia el ecodoppler.Recidiva de TVP c.

7. adenopatías.1. Heparinas de Bajo Peso Molecular El efecto biológico más importante consiste en presentar una elevada actividad anti factor X a junto a una relativa baja actividad antitrombínica ( anti II ). etc.1. como tumores. ACV reciente. no se debe introducir a nivel distal por peligro de destruir las válvulas. es decir. hasta ajustar dosis con el TP alargándolo 3 veces lo normal y el RIN entre 2-3 . siendo considerada la cirugía como comple mento del tratamiento médico. además presentan escasa interacción con las plaquetas.ICC . en casos severos se puede combinar Activador del Plasminógeno 5-10 mg en bolo.6. hepatopatías.000 U de heparina sódica en bolo y se continúa con una dosis de 400 a 600 U/ Kg. fenómenos hemorrágicos. Tratamiento Médico El paciente debe guardar cama con los miembros elevados y sin movilizarse.000 U/ h en infusión durante 12 a 24 horas.1. Las contraindicaciones absolutas son: ulcera peptica.Tratamiento medico ineficaz o productor de complicaciones .4.6. disminuyendo de esa manera los efectos sistémicos de los fármacos con una lisis del 90%. Transcurrido 5-6 días desde el inicio del tratamiento y sin síntomas el paciente puede deambular con vendaje elástico.6. c. c.1.Dirección Provincial de Emergencias Si. embarazo 184 y falta de cooperación del paciente.400. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares c.Sa. Posteriormente debe ir seguido de anticoagulación convencional para evitar la retrombosis.Cuadros compresivos ( tumores) .5.6. c.además presenta la ventaja de que se puede administrar por vía subcutánea una o dos veces al día.1. Diagnóstico Diferencial . hay que tener cuidado con la prescripción de otros medicamentos ya que modifican su actividad. c. luego se va modificando la dosis de acuerdo al KPTT que debe ser el doble de lo normal. Tratamiento Será fundamentalmente conservador. c. que depende de las escuelas. con bomba de infusión. Al finalizar la terapia trombolítica se debe realizar flebografía de control.6. Son mas útiles para evaluar la posibilidad de compresiones extrínsecas. no se administraran medicamentos vía intramuscular durante la heparinización.6. Anticuagulantes Heparina Debe ser precoz.6.Síndrome post trombótico . vida media mas prolongada y una gran biodisponibilidad ( menor dosis para igual efecto).6.2. facilitando la lisis del trombo. previenen el síndrome post flebítico. de localización proximal y en pacientes jóvenes. El fibrinolítico mas usado es la uroquinasa. c. Dicumarinicos Estos fármacos inhiben la formación de los factores de la coagulación K dependientes que se sintetizan en el hígado. Los controles de laboratorio incluyen TP y niveles de fibrinógeno.Nefropatías .Trombosis con trombo flotante c. en reemplazo de la heparina sódica.1. Por lo general se comienza con 5. Las complicaciones son: hemorragias. Actualmente se está usando las HBPM de primera elección.5. y X. Técnicas Desostructivas: Trombectomía Se trata de extraer trombos con catéteres de Fogarty. Las contraindicaciones son las mismas que para los anticoagulantes. posteriores al inicio de la terapeutica con dicumarínicos. buena eficacia antitrombótica con débil efecto anticoagulante. c. Su indicación es la TVP reciente ( menos de tres días de evolución). c.Linfedemas. y no necesita control de laboratorio.Contraindicación de anticoagulación . Las contraindicaciones para su uso son: anemia grave.3. linfangitis . se puede realizar al final una fístula A-V temporal. seguido de uroquinasa en infusión. Tratamiento Quirúrgico Sus indicaciones incluyen: .2.Embolia masiva o recurrente . Esta técnica es de uso restringido y en casos exepcionales. IX. los factores XII. Como ya se ha expuesto se debe comenzar con dicumarínicos via oral y mantener la terapéutica durante 6 meses. trombocitopenia.Reacciones alergicas. 185 .Pro.Hipoproteinemias . La terapia trombolítica puede realizarse intratrombo. reacciones alérgicas o la retrombosis.6. se administra en bolo 25.000 .1. seguido de 250.2. trombocitopenia y lesiones viscerales o intracraneales. permiten el exámen de las venas centrales y periféricas. y la RMN al estar libres de los efectos de la radiación. Deben tomar dieta rica en residuos para evitar excesivos esfuerzos con la defecación. Otros Métodos La TAC . controlando. esta actúa interfiriendo la coagulación sanguínea . Se debe realizar una flebografía de control post trombectomía. en forma endovenosa en 24 Hs. se puede comenzar simultáneo a la heparinización o al tercer día y manteniéndola durante 6 meses.. se debe mantener la heparinización 48 Hs. Plasmático.inhibiendo la trombina. sino que también al conservar las válvulas venosas.000 U. Fibrinolíticos Su fundamento no es sólo lisar el trombo y prevenir el TEP.000 500. XI.Trombosis gangrenantes o sépticas .

sobre todo a los accidentes de tránsito .2.3.HBPM.Sa.Trombo flotante en cava o iliaca . sino además.6. se traduce clínicamente por sensación de frialdad. o hipovolémico. Trombosis arterial aguda d.Profilaxis Consiste en luchar contra los factores predisponentes.2. Debemos entender que el tratamiento de las lesiones vasculares no sólo es conservar la vida del paciente. secundarios a la actividad laboral y.Pared arterial enferma ( aneurisma) 186 . c.Arritmias .Kinesioterapia activa y pasiva.3. Embolia Definición: consiste en la oclusión brusca de una arteria sana por material embolico ( émbolo) procedente de territorios mas distantes.1 Contusión d.7.Bajo flujo: ICC. Causas: d.3. por drogadicción.Injertos protésicos . Trombosis .1. Traumatismo arterial d.2.3.7. asegurar la integridad orgánica y funcional de las estructuras comprometidas.1.Corazón (Trombo mural ) a consecuencia de cardiopatía arteriosclerótica o reumática.2.3. Introducción y Etiología Al margen de los conflictos bélicos.Vendaje elástico . El espasmo de origen traumático es miógeno y mas o menos circunscripto.3. Isquemia Arterial Aguda La isquemia arterial aguda. las auto agresiones y la iatrogenia. en la vida civil.1 Contusión: sobre el vaso. Técnicas Interruptivas de la Vena Cava Inferior Sus indicaciones son: .3. Traumatismos Arteriales d. De origen arterial: .Placa de ateroma d.IAM .Antiagregantes plaquetarios ( aspirina) De origen cardíaco: . el ver187 d. . Básicamente la lesión de un vaso. Embolia d.Hipercoagulabilidad . Métodos Físicos . actualmente las mas usadas a dosis profilácticas. conduce a uno de los siguientes cuadros: espasmo. Trombosis Arterial Aguda Definición: presupone la existencia de una afección severa de la pared arterial por un proceso estenosante o ectasiante sobre el que se añade un factor que precipita la oclusión.Deambulación precoz .Contraindicación de anticoagulación . degenerativa. se define como la interrupción del aporte sanguíneo a un determinado territorio del organismo. .Sensibilidad manifiesta a la heparina . trombosis y aneurisma. Elongación d.Geenfield.Heparina sódica a dosis de 5.1. con mayor frecuencia se sitúan en: .Aneurismas . c.Pro. y consiste en colocar por vía transvenosa y con control radioscópico a nivel de la cava infrarrenal un filtro en forma de paraguas( Mobin -Uddin) o el de Kinray . grandes generadores de lesiones vasculares. Métodos Farmacológicos . c. Aunque los émbolos pueden tener origen y localización diferente. subcutánea . asistimos a un progresivo aumento de traumatismos de esta naturaleza .Patología valvular reumática. shock cardiogénico.1.1.Ateromatosis .1.1.000U cada 8 hs.2.Asociada a trombectomía La técnica mas utilizada es la intraluminal. Rotura arterial d. congénita. bacteriana. conduce a un deterioro de las capas de la pared.Embolias recurrentes o masivas durante una anticoagulación adecuada .Iatrogénicas d. protésica.También son causa de lesión vascular las agresiones delictivas (arma de fuego y blanca).1. Palidez y ausencia de pulso distal.2. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares c. . a consecuencia de la obstrucción brusca de la arteria que lo irriga.3. en primer lugar.Dirección Provincial de Emergencias Si.7. puede producirse por uno de los siguientes mecanismos: d.Elevación de los pies de la cama .

Tiempo transcurrido desde el accidente ( hasta 6 horas) . produce empeoramiento de una isquemia de causa obstructiva.etc.Utilizar material autógeno.Trombectomía proximal y distal .Corrección de las lesiones osteoarticulares.Localización de la lesión vascular ( depende si hay circulación colateral o no) Es importante saber que las lesiones neurológicas son. sutura con parche. anastomosis termino.5. muy vinculantes para el resultado clínico definitivo .El método diagnóstico por excelencia es la arteriografía.3. . . d.Control proximal y distal de la zona lesionada .1.3. La trombosis no es inmediata.terminal. y se producen infecciones muy graves. es quizás el mecanismo mas frecuente de lesión vascular y. hemorragia externa con shock. siempre que sea posible . o al exterior creando una hemorragia. evolutivo o pulsátil Hemorragia mayor con hipotensión o shock - Herida en la proximidad de los grandes vasos Signos neurológicos asociados ( amaurosis fugáz. Cuidados Iniciales en un Traumatismo Vascular Control adecuado de la hemorragia. además de orientar sobre las posibilidades técnicas y pronósticas de la reparación lesional que se necesita poner en marcha). generalmente por hipovolemia. d. crea aumentos de presión compartimental. La apertura de la pared del vaso tiene como causa inmediata la salida de sangre al entorno para dar lugar a la formación de un hematoma. y protección de la misma con tejidos viables .Sa.Reconstrucción venosa asociada. puede ser variable a causa de la intensidad del daño en la pared y de circunstancias locales.3.Naturaleza del agente traumático . no se debe demorar con estos pacientes. by pass. d.Delimitar con seguridad el alcance anatómico de las lesiones arteriales y venosas .Practicar fasciotomías. ( esta es diferida) . signos neurológicos asociados . si existe la menor duda. Aspectos Clínicos y Diagnósticos .2. La contusión puede deteriorar la pared arterial y con el tiempo desarrollar una lesión aneurismática.Preparar reconstrucción venosa.6. d. sin duda.Lesiones asociadas ( osteoarticular. Factores que Influyen en el Pronóstico . si es necesario. son los que presentan dudas diagnósticas dada la reactividad de sus arterias a los estímulos. Datos que Sugireren Lesión Vascular Disminución o ausencia de pulso distal ( 20% puede tener pulsos distales) Sangrado activo ( presente o pasado) Hematoma: estacionario. hematoma evolutivo y pulsátil.4. realmente.Signos de isquemia aguda.3.Dirección Provincial de Emergencias Si. siempre y cuando el cuadro del paciente lo permita.Pro. partes blandas. Rotura Arterial: Producida por desgarro.Reconstrucción arterial mediante sutura directa.Anestesia regional o general . es consecuencia de ruptura de las capas internas de la arteria y deriva en trombosis e isquemia aguda. sección o perforación. puede llegar a establecerse entre ambos vasos una fístula A-V. si el traumatismo es abierto Remitir urgente a un Centro Especializado. el mas dramático en sus consecuencias. la lisis muscular libera mioglobina. El intervalo libre entre contusión-isquemia aguda. La atricción de partes blandas influye en el pronóstico de distintos modos.1.Debridamiento adecuado del foco lesional . Elongación: Esta sucede cuando existen grandes desplazamientos articulares. por ello debe mantenerse una observación permanente para detectar los cambios que pueden ir apareciendo . isquemia cerebral aguda. Principios Básicos de Actuación Quirúrgica .Otro método útil es el ecodoppler. una trombosis .) Manifestaciones de isquemia aguda Fracturas o luxaciones Evidencia clínica de fístula A-V d. d.3. Si el agente agresor lesiona al mismo tiempo arteria y vena. puede realizarse incluso en quirófano ( permite resolver las dudas diagnósticas. Los niños. no aplicar frío ni calor Protección adecuada de los decúbitos Estabilizar las lesiones osteoarticulares Antibióticoterapia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares dadero peligro está en hacer un diagnóstico erróneo y atribuir a un espasmo lo que es.3. si existe Estabilizar la situación general del paciente No elevar la extremidad.Atención al síndrome de revascularización 189 .La presencia de hipotensión. Toda pérdida del pulso debe hacer pensar en una trombosis. La contusión arterial conduce a una trombosis del vaso afectado y causar isquemia del territorio afectado. como un flap intimal. . suprime circulación colateral. si es posible . neurológicas) .3.Tipo de lesión vascular .Reconstrucción ortoanatómica. si a pesar de ello se llega al diagnóstico de espasmo.3.Debe ser evaluado y tratado en primer lugar mediante las normas del ATLS . siempre y cuando se disponga en la urgencia del mismo. desde el punto de vista funcional. ello debe implicar un seguimiento clínico y arteriografía. - 188 d. siempre que sea posible .3. los pulsos pueden estar presentes.2.

4.3. GOT.Practicar fasciotomía precoz y amplia . los pro y los contra de una acción tan dudosamente rentable Factores como el tiempo de evolución. acidosis . hipocalcemia.2. GPT. definidos por manifestaciones locales y generales. con claros indicios de la severidad de esa isquemia o con un alto grado de atrición de las estructuras óseas y de partes blandas. anuria. anestesia.Alcalinización de la orina. rabdomiolisis aumento de la CPK. Locales . asociar reparación venosa . CONCLUSIONES: . que no debe descartar la amputación como único tratamiento. La abstención quirúrgica también es importante.Lesiones venosas no corregidas . Complicaciones d. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares d. son de necesaria consideración en el momento de la opción terapéutica.8.Edema tenso e importante que sigue a la revascularización .Estabilización del paciente y control de la hemorragia . deriva de una isquemia severa con importante lesión de partes blandas. con toda equidad.1. debe frenar nuestro impulso reparador y obligarnos a sopesar. que inician su desarrollo en el momento del traumatismo FASE DE ISQUEMIA (palidez.Dirección Provincial de Emergencias Si.Sa. impotencia funcional. la edad del paciente y su patología asociada de base. una vez en la fase final. la intensidad de la isquemia. junto con el grado de atrición de la extremidad.8. edema muscular masivo. isquemia severa y gangrena.Infusión de manitol .La amputación puede llegar a ser el único tratamiento conveniente 191 .4. Generales . hiperfosfatemia.3. 190 d.Vigilar la posible aparición del síndrome de revascularización .Angiografía: no es imprescindible . sus consecuencias son siempre negativas.8. d.Shock o hipotensión prolongados El fracaso de una fasciotomía va ligado a la expresión :DEMASIADO POCO.Adecuar en tiempo y forma las necesidades técnicas derivadas del traumatismo osteoarticular asociado .Síndrome de revascularización d.3. Profilaxis del Síndrome de Revascularización .Amputación de la extremidad. DEMASIADO TARDE. funcional y orgánicamente.Fallo de la reconstrucción vascular . afección de los compartimentos.Pérdida de sustancia por tejidos desvitalizados cuya eliminación es obligada . acidosis.3. frialdad.Vigilar atentamente si el diagnóstico es espasmo . se da por concluido el proceso de isquemia aguda FASE DE REVASCULARIZACION y por último la FASE FINAL (dolor intenso.Reparación ortoanatómica . Presenta rasgos clínicos llamativos.Fasciotomías de los compartimentos afectados . Este síndrome debe ser identificado en la fase de isquemia porque. evitando la precipitación de mioglobina en los túbulos renales .Proceso infeccioso con el riesgo de sangrado secundario por afectación de la anastomosis . como elemento terapéutico a considerar. hipotensión y paro cardíaco). como único método para salvar al paciente.Síndrome compartimental por edema de revascularización d. gracias a la reconstrucción arterial. mioglobinuria y anuria).7.Pro.Tiempo de isquemia elevado . Indicación de Fasciotomía .Procesos infecciosos . microembolias pulmonares. Un miembro sobrepasado en horas de isquemia. hiperpotasemia. dolor y ausencia de pulsos. LDH.Cuidar el balance hidroelectrolítico .1. Síndrome de Revascularización Se denomina también síndrome mionefropático metabólico. y lo consolidan a partir del momento en que.Diagnóstico precoz y actuación quirúrgica de urgencia .Coagulopatías . incluso sin revascularizar.

fémur bilateral y cerradas múltiples). Manejo Inicial a.Inmovilización con férulas y/o tracción . Si se necesitan muchas radiografías.2.Restauración de la perfusión 193 . aunque las lesiones asociadas sí pueden hacerlo.3. inestabilidad y crepitación). Revisión Primaria: es la misma que en cualquier politraumatizado. a. dejando para el especialista el tratamiento definitivo.Identificar lesiones ocultas (buscando deformidad.Evaluar función muscular . son causa de gangrena y sepsis. Las prioridades en el manejo secundario de los miembros son: .Comprobar la perfusión . a.1. ABCDE. luego de que las lesiones amenazantes de vida hayan sido descartadas.Cuidado de las heridas .Movilidad articular normal Toda herida abierta que se halle se cubrirá con un apósito estéril.Alineación las extremidades . El presente Capítulo tenderá a dar las bases del manejo inicial de los traumatismos. Las lesiones conminutas. Revisión Secundaria: acá se realiza el examen cuidadoso de las extremidades.Identificar heridas abierta . a. El Manejo Inicial de las Lesiones se hará mediante: . . La única causa de traumatismo de miembros que puede ocasionar la muere son aquellos con hemorragia mayor no controlada.Capitulo VIII Traumatismos de las Extremidades El trauma de las extremidades rara vez pone en riesgo las vida. edema. se determinar las características de una lesión obvia y se identifican las lesiones ocultas. El riesgo debe reducirse mediante un adecuado manejo temprano y una estabilización de la fractura. tanto externa (fácil de identificar) como oculta ( fracturas graves de pelvis. dolor. con machacamiento severo de los tejidos. éstas quedarán para el último.

ya que puede producir hemorragia que pone en peligro la vida y se acompaña frecuentemente de lesiones locales. un torniquete en el muñón proximal de la extremidad si la compresión no fuera efectiva.5 lts.1. como medida prehospitalaria de emergencia. La presencia de un hematoma extenso o lesión neurológica periférica sugieren una lesión vascular importante.Heridas vecinas a una arteria mayor .Dirección Provincial de Emergencias Si.Expansión del hematoma .Heridas con tejido denervado o isquémico b. dolorosa y puede aumentar la lesión .Sa.) . La posibilidad de revascularizar o amputar la extremidad no debe retardar la evaluación inicial y su tratamiento.Inspección: es de utilidad ver la. La movilidad pasiva demuestra movimientos anormales.Cuidados prehospitalarios b. Lesiones Vasculares La hemorragia debe ser controlada por presión directa aplicada sobre apósitos 195 . . c. en especial de fémur y pelvis. aunque puede haber sólo un pulso disminuido o palidez (los cuales no deben ser tomados como por vasoespasmo).Heridas con contusión o avulsión . sujete la parte anterior de las crestas ilíacas y trate de rotarlas hacia adentro dirigiéndolas a la línea media y hacia fuera. Las lesiones cerradas de las extremidades pueden producir suficiente pérdida sanguínea como para causar shock hipovolémico. Amputación Traumática Es una lesión catastrófica. Examen Físico El examen de un paciente con traumatismos en las extremidades deben: identificar una lesión que pone en peligro la vida. Las fracturas expuestas mas complicadas son aquellas que: . crepitación.5. identificar lesiones que ponen en peligro la extremidad y el examen sistemático para no obviar ninguna lesión. Evaluación de las Extremidades b. Tratamiento c. para su semiología. No debe utilizarse ningún instrumento para explorar una herida o para demostrar una fractura expuesta por el riesgo de infección. b.3. Heridas Abiertas Cualquier herida cercana a una fractura debe considerarse comunicada hasta que se descarte. .4.Debilidad motora . son las mas peligrosas en los pacientes con múltiples fracturas cerradas. en presencia de lesión obvia no se debe movilizar la articulación ya que es innecesaria. El examen de los pulsos distales es crucial para la identificación temprana de las lesiones arteriales. Suelen acompañarse de lesiones vasculares o ser ocasionadas por ésta o por síndrome compartimental. etc.Heridas con importante contaminación . en especial el conocer: . Para identificar la lesión.Coloración y perfusión .Estabilidad Pélvica: debe buscarse con sumo cuidado. Cualquier movilidad es anormal y confirma la presencia de ruptura importante de la pelvis. en una de fémur 1 a 1.1.Fremito o soplos arteriales .Lesiones de proyectiles de alta velocidad .Pulsos anormales . todas estas representan una amenaza para la vida del paciente y sobrevida de la extremidad. Lesiones Vasculares Pueden producir hemorragia o isquemia. b. Lesión Nerviosas Requiere. lluvia.Disminución de la sensibilidad .Relleno capilar retardado . llenado capilar.Enfriamiento relativo . dolor. lejos de ella. de un paciente cooperador.Pro.Heridas . b. barro. ya que éstas se contraen y dan trombosis. Es una de las pocas situaciones donde esta indicado hacer. A continuación le mostraremos los signos que son indicativos de lesión vascular: -Hemorragia externa activa .Tienen mas de 6 hs de evolución .Venas vacías .2. En una fractura pélvica puede perder 3 o más litros de sangre. es muy útil compararlos con los del otro 194 miembro si la lesión fuera unilateral.Aumento progresivo del dolor después de su inmovilización adecuada. que suelen pasar inadvertidas.6.Deformidades .Palidez .Tumefacciones -Palpación: sensibilidad. Las lesiones arteriales parciales suelen producir hemorragias peores que las lesiones totales. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VIII: Traumatismo de las Extremidades b.Mecanismo de lesión .Factores Ambientales (tiempo de exposición a temperaturas. temperatura y pulsos -Movilidad: la movilidad activa confirma la indemnidad de una unidad musculo tendinosa. vidrios. Historia Clínica Ella adquiere mucho interés.

de preferencia en una compresa húmeda grade.4.El brazo se fija con un cabestrillo al cuerpo al igual que las lesiones de hombro Antes de inmovilizar recuerde extraer todas las joyas. Las siguientes Lesiones son de Manejo Exclusivo por el Traumatólogo: . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VIII: Traumatismo de las Extremidades estériles. En forma alterna. Amputación Traumática Se debe colocar un apósito estéril voluminoso sobre la herida con la presión que sea necesaria para controlar la hemorragia. si ésta fallara.El antebrazo y muñeca se inmovilizan en forma plana sobre férulas acolchadas o almohadillas . NO se la debe congelar. c. a su vez ésta dentro de otra que contenga hielo y se transporta juntamente con el paciente al centro de trauma.Pro.2.3. o fijo con un cabestrillo al cuerpo y una faja alrededor del cuerpo . c.Lesión articular . Principios de Inmovilización Si bien la inmovilización es secundaria.En las fracturas de fémur lo ideal es la férula de tracción (ver Inmovilización). teniendo cuidado en que haya reducido la rotación 196 197 . se tratan en quirófano.Las de tobillo se tratan con una férula acolchonada corta. Se debe acolchar para dar algo de flexión en la rodilla. c. se aplican apósitos estériles y el miembro es ferulado si lo necesita. se las lava en forma abundante.El codo se inmoviliza en flexión. . además. se la envuelve. se aplicará un torniquete y se realizará una consulta quirúrgica rápida. y NO la ponga en hielo seco. El tratamiento primario no es complicado. . la pierna lesionada puede ser inmovilizada a la otra pierna y/o a la camilla.Dirección Provincial de Emergencias Si. se harán luego de que las prioridades urgentes se hayan efectuado. se puede aplicar la presión en la arteria proximal. d. anillos. La tabla larga de columna provee de una férula corporal total para el paciente con múltiples lesiones en columna. relojes que puedan en un miembro edematizado dar lugar a fenómenos compresivos vasculares. y los scalps.Síndrome compartimental . al igual que las fracturas de cadera. . pulseras.Sa. . debe hacerse antes de que sea trasladado. y se la coloca en una bolsa plástica limpia (de residuos). . En el manejo prehospitalario de un extremo amputado se debe realizar el lavado de la parte amputada. suelen lesionar estructuras vecinas. Si falla.En las lesiones de rodilla se utiliza una férula neumática larga para pierna. en relación al tratamiento de las lesiones con riesgo vital. se puede dar estabilidad adicional ferulándola a la pierna opuesta. . No hay urgencia por tratarlas.En las fracturas de tibia se inmoviliza con férula. No están indicados los intentos por exploración de la herida y pinzar los vasos en el departamento de urgencias ya que tienen escasa significación y. las mayores.Las lesiones de mano se inmovilizan temporalmente en leve dorsiflexión y con los dedos flexionados (lo que se logra al inmovilizar la mano suavemente sobre un rollo grande de gasa).Fracturas abiertas (solo se hará el tratamiento general de una fractura y una herida y se los derivara urgentemente). Heridas Abiertas Las menores se tratan en el departamento de emergencia. usando férulas acolchadas.

hace progresar la presentación y se produce la rotación de la cabeza sin obstáculos. Se recordará a la parturienta de la preparación psico-física de este momento. Si la presentación se encuentra fija se realizará la amniotomía durante la contracción. El tiempo final del período expulsivo es el desprendimiento de la presentación. 199 . durante el intervalo de las contracciones. Si las contracciones. termina el desprendimiento de la cabeza y el resto del cuerpo se desprende en general espontáneamente.1.F en forma continua c/10 min.2. esfínter y recto. con la ayuda de los pujos. al tacto.Capítulo IX Urgencias Tocoginecológicas Emergencias del Expulsivo Definición del Período Expulsivo Es el período del parto que comienza con la dilatación completa del cuello y termina con el nacimiento del feto. la dilatación completa del cuello uterino. Podemos realizar la episiotomía según el caso. durante este período. a. a. Con la protección del periné. Dura normalmente entre 15-60 minutos para el grupo de parturientas de bajo riesgo y en posición semisentada. ¿Cómo asistimos normalmente a este período del parto ? a. Momento en que se practica la amniotomía con la pinza Kocher. Diagnóstico La paciente siente espontáneamente la necesidad de pujar y existe. se mantiene la integridad de las membranas hasta la coronación de la cabeza. se enlentece la salida del líquido amniótico por vagina con los dedos. Si la cabeza no está encajada. y el principal rol del médico es la correcta protección del periné para evitar desgarros y la propagación de los mismos hasta el ano. Se caracteriza por los pujos (contracciones del los músculos abdominales) ocasionados por la penetración profunda de la cabeza en la pelvis y que ocasiona el reflejo que lo produce.C. Posteriormente se procede al control de las contracciones y L.

A y si coexiste con una Rotura Prematura de Membranas.1.C pulmonar.5.1. S. Parto Precipitado Es aquel en que el período de dilatación y el expulsivo se completan en menos de 1 hora.F se detecte Sufrimiento fetal Intraparto (S. Elementos Dinámicos ¿Cuáles son las consecuencias de estas distocias si uno las deja evolucionar ? b. Si es una presentación cefálica flexionada puede encajar y pasar.1. Falta de Encaje b.2.1.1.Podríamos tener el caso de un parto detenido. Estados patológicos graves: Descompensación Cardíaca. caso contrario operación cesárea. ¿ Cuál es la conducta ? . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas b. Edema Agudo de Pulmón. donde ya existe un agotamiento de la fibra uterina. Retracción Uterina b. Esto a su vez puede ocasionar por ejemplo: agotamiento materno. hernia que amenaza estrangularse. .Si hay Retracción y Tétanos: Cesárea.3. La Hiperdinamia significa hipoperfusión placentaria e hipoxia fetal: si tiene buena reserva superará la hiperdinamia y si no desencadenará el S.Causas maternas generales en las que se estima que no es conveniente permitir el pujo de la paciente: Cardíaca Congestiva.2.En la Hiperdinamia va a producirse el parto precipitado que tendrá inconvenientes para la madre y el feto.PP.1.De Partes Blandas Generales: I.Si hay Inminencia de Rotura Uterina: Reanimación intraútero.1. Hernia. T. tumultosas y acompañadas de dilatación cervical rápida.Si existe Hiperdinamia y Compromiso Fetal: Recuperación intraútero. .1.1. desgarros de partes blandas y por la progresión rápida del feto a la hemorragia intracraneal fetal y a la depresión del recién nacido por la descompresión brusca. que no exista estrechez pélvica.Sa.A. Falta de Descenso b. Hipodinamia b.2. de ocitocina en el expulsivo sin respuesta y con S. . Convulsiones epilépticas o eclámpticas.F.1.Dirección Provincial de Emergencias Si.F.1. Hiperdinamia Puede complicarse con: inminencia de rotura uterina e hipodinamia secundaria o agotamiento materno. es decir.Pro. Circular de Cordón b. Estos cuadros son pocos frecuentes de ver porque se toman medidas preventivas anteriores.Podría presentarse una distocia de los hombros y de las partes blandas. Elementos Dinámicos b. Es el caso donde se inicia con una dosis baja de ocitocina y luego se incrementa a 5 . Eclampsia.Que al vigilar los L.3.2.C.6.3. Las contracciones son violentas. 201 200 . Tétanos Uterino b. Procedencia y/o b.N. Emergencias del Expulsivo b.2. Falta de Desprendimiento b.2. oxigeno bien y luego inicio la estimulación con ocitocina. Elementos Maternos Locales . que el expulsivo se detenga por falta de progresión y rotación de la cabeza con los pujos sumados a las contracciones.10 U.F.Podríamos encontrar: Hipodinamia o Hiperdinamia con su evolución y consecuencias características.2.B. Enclavamiento de la Presentación b. Elementos Fetales b. Elementos Ovulares b. Porque sino tendré un parto distócico. ¿ Cuál es la conducta ? .F. . Hiperdinamia b. Epilepsia.Podría presentarse una procidencia del cordón en el momento de realizar la amniotomía . Las contracciones predisponen a la rotura del útero. . Distocia de los Hombros b. y si está en 3°.4.Hipodinamia Puede conducir al Parto Prolongado y al Parto Detenido. una corioamnionitis. En la hipodinamia coloco a la paciente en Decúbito lateral izquierdo. .2. Etc. es decir. b. fórceps.2. Si esto ocurre depende en el plano que se encuentre la presentación para indicar parto Instrumental (3° Plano) o Cesárea (2° Plano). T.4.En los casos de hipo e hiperdinamia debo descartar que se trate de un parto obstruído.B. Edema Agudo de Pulmón.4. Mencionaremos a continuación las situaciones de emergencia que pueden presentarse en este momento : .Descarto también que no sea una Hipodinamia secundaria a una hiperdinamia.4° plano.C. a Intraparto b.2.C.3. .A) . b. . pero si hay desproporción se indica cesárea.1.Puede también existir una falta de progresión y deflexión para el desprendimiento y una retención de cabeza última en los pelvianos. al D. S.2. Esta última situación es ya poco frecuente debido a que actualmente existe la indicación de cesárea para toda paciente embarazada con presentación pelviana.Distocias Oseas y/o .3.A.F.

Presentaciones Deflexionadas Enclavadas: Se define con operación Cesárea.1.2. dependerá de la salud fetal. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas . ya pasó el plano de angustia y debe rotar (rotación de descenso).Hidratar a la madre con suero glucosado.Cara: el enclavamiento se produce después del encaje de la presentación.Puede ser una causa del Móvil Fetal: . La falta de progresión. ocurre en cualquier tiempo del mecanismo del parto. Es una anomalía del 3° tiempo del Mecanismo de Trabajo de Parto. b.Pro.P. . ¿ Cuál es la conducta ? .Se presenta más frecuentemente en las presentaciones deflexionadas: . tétanos uterino e hiposistólia.Si hay Rotura Uterina: ni pensar en la vía vaginal.Frente: el enclavamiento se produce cuando el occipucio no ha penetrado en la pelvis. . La vía de terminación del parto (Forceps/ cesárea). retracción uterina. y el encaje se realiza del occipucio y del cuello simultáneamente.1. en forma adecuada. .Entre las causas mecánicas: se puede preveer la proporción cefalopelviana y 203 .Puede ser una causa del Canal: Estrechez pelviana.S y se realiza el desprendimiento en esta variedad. .En el caso de las flexiones indiferentes (dos fontanelas al mismo nivel): la cabeza se presenta de manera inadecuada en la excavación por lo que no cumple.Sa. de cara. la frente se ubica en el subpubis La presentación queda enclavada y el parto se bloquea porque ofrece el diámetro occipito frontal (O. transversa. Por definición.Presentaciones atípicas: Pelviano. ¿ Porqué se produce esto ? .En las presentaciones Cefálicas Flexionadas: .O.Dirección Provincial de Emergencias Si. hipodinámia.F).F). se requiere de un nivel con condiciones para operar.Presentaciones Enclavadas en Occipito-Posterior y con Pelvis Normal y Dilatación Completa: fórceps.1. rota hacia transverso o variedad posterior y se detiene.I.En las presentaciones Flexionadas: Las variedades O. queda enclavada. en cambio.D. cuando el mentón rota hacia el sacro en vez de hacerlo hacia el pubis. aquí el diámetro en juego es el suboccipito frontal (S.Entre las causas dinámicas mencionaremos: incoordinación uterina. se rota a O. Falta de Progresión ¿Porqué se produce ? .P y O.Distocias de Encaje y Descenso .I. El feto está encaja do. es la falta de rotación de la presentación cefálica en la excavación pelviana. la rotación no es posible porque el promontorio no permite la rotación del occipital.Puede ser una Distocia Dinámica Así la Hipodinamia podrá ser primitiva: . tumor previo.Distocia de Desprendimiento .En una paciente obesa o secundaria . Parto Prolongado Se define así al parto que se prolonga más allá de los tiempos normales.Un útero cansado de luchar contra un obstáculo . . de frente. hidrocefalia). Procedo de la siguiente manera: . . 202 .En un útero fibromatoso .Rotura artificial de las membranas y medicación con espamolíticos. Se establecen en el parto sin que sea posible anticiparlas. casi siempre traumático por la necesidad de una rotación de 135°. Se efectúa cesárea y se evalúa conducta conservadora con respecto al útero y/o eventual histerectomía. b. por exceso de L.Sobredistención Uterina: por exceso de volumen fetal (embarazo gemelar.I. Si resultase muy dificultoso. ¿ Cómo realizo el diagnóstico? ¿ Cuál es la conducta ? Debo efectuar una correcta evaluación obstetrica y el control de la dinámica uterina para identificar cualquiera de las causas mencionadas.Contractura uterina .A (polihidramnios) .Sindrome de Schikellè . macrosomía fetal. Mejorar el balance ácido-base.Hipodinámia: efectúo estimulación con ocitocina. cuando después de 3 horas en la nulípara y de 1½ hora en la multípara. Enclavamiento de la Presentación Cuando la presentación en la pelvis no avanza ni retrocede.Si existiera una Distocia Osea: Cesárea. Patogenia ¿ Porqué se produce esta anomalía ? .2 Elementos Fetales b. Más de 20 horas en la nulípara y de 15 horas en la multípara. . del tipo de presentación y del descenso de la misma.2. La frente se enclava en el diámetro transverso. la rotación interna y la presentación se detiene en la variedad transversa o rota a la posterior.

debo seccionar el cordón entre dos pinzas Kocher.2. manejo de la distocia dinámica y cuando: . por inserción velamentosa o por que estamos con una vasa previa. Anomalías de la Longitud Por tener circulares entre las anomalías tendré. La vasa previa tiene elevada tasa de muerte fetal por el sangrado abundante. El tratamiento es la cesárea.Circular de cordón: en el expulsivo debo deslizar la circular entre los hombros y. las presentaciones deflexionadas.A: decúbito lateral izquierdo.3. presentaciones deflexionadas.Si no está encajado y con feto vivo: cesárea .Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas puede llevar hasta el bloqueo del parto.1. ¿ Cuál es la conducta ? . b. Anomalías de la Posición y de la Inserción Puede ocurrir que al efectuar R.2.A.A.M. si no hubiese desproporción u otra contraindicación para la vía vaginal. Se puede indicar tambien cesárea. oxigenoterapia y evaluar la vía de terminación (forceps /cesárea). Se traslada a la paciente en Trendelemburg. b. con una mano en vagina rechazando la cabeza para evitar la compresión funicular con el polo de presentación. es una presentación deflexionada o es una pelvis distócica (raquítica).2. entonces. . se produzca la procidencia del cordón (generalmente se da en los cordones largos).2. Recordemos que la progresión del parto comprende 3 tiempos fundamentales y por lo tanto la falta de progresión se puede dar en los 3 tiempos: b.3. b. alteraciones en el descenso.. acidótica.A.. o que salga sangre por rotura del cordón. junto con la salida del L. Elementos Ovulares: Distocias Funiculares b. 204 205 .La presentación está encajada con dilatación completa: fórceps. .Tratar el S. si está muy ajustada.F.4.2. .F. Sintomatología La madre se agota. el expulsivo se prolonga y la presentación asciende fuera de la contracción y desciende con la misma. Falta de Encaje El encaje se encuentra impedido por una estrechez pélvica por un feto macrosómico. Falta de Descenso Se produce la rotación interna a una variedad posterior. Falta de Desprendimiento Cuando existen distócias de la partes blandas.Con Feto Muerto: fetostomía.3. está deshidratada. b. ¿ Cuál es la conducta ? Mejorar el estado general materno: hidratar. del estrecho inferior. falta de rotación de las variedades posteriores.3. Si existe un trastorno mecánico puede existir un útero de lucha y rotura uterina.Si el cordón se corta porque es corto: sacar el feto y ligar inmediatamente. una presentación atípica (deflexionada). S.

Examen físico Predomina la sintomatología dolorosa con un paciente inquieto y movedizo. En los pacientes mayores de 60 años debe hacerse el diagnostico diferencial con un aneurisma de aorta abdominal complicado.2. absceso perinefritico o hidronefrosis. Se observa presencia de piuria.5. salvo que 207 . Introducción La nefrolitiasis afecta a un 2 a 5% de las personas en países en desarrollo. aunque las mujeres tienen mayor tendencia a la uronefrosis. Imaginología Si bien el método de elección es la urografía excretora la ecografía renoureteral es buena en el diagnóstico y evaluación del primer episodio (75 a 100% de sensibilidad). (la sobrehidratación aumenta la presión y el dolor).1. El pico de sintomatología se encuentra entre los 30 a 40 años de edad.Hidratación a 7 gts. el 85 % de las piedras se excretan en forma asintomática. a. Puede haber dolor irradiado a los testículos. la relación hombre-mujer es de 3:1. a. con una tasa de recurrencia luego de la primera piedra de 53% a los 10 años. y el 15 a 10% restante recurre a un servicio de urgencias. klebsiella y pseudomonas. Tratamiento en la Urgencia . con lo cual sería necesario tratamiento y pedido de urocultivo.Capítulo X Urgencias Nefrourológicas Cuadros de Urgencia Específicos a. Litiasis Renal a. a. El ph mayor de 7 orienta a cálculos infectados por proteus.Acceso venoso periférico .4. a. y si es menor a 5 sugiere cálculos de ácido úrico. Laboratorio El sedimento urinario es el laboratorio recomendado debido a que muestra la presencia de microhematuria (5-10 GR / campo).3. La presencia de fiebre hace pensar en pionefrosis. y para evaluar si existe uronefrosis y/o abscesos perinefriticos.

Fiebre .Metrodinazol .Dirección Provincial de Emergencias Si. también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la vía urinaria baja. en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más común (Tabla de Evaluación). Evaluación de Causas Comunes de Disurias En la aproximación inicial al paciente con disuria.Ex secreción uretral .Urocultivo . Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres.Ciprofloxacino .Antiemético: Metoclopramida 10 mg EV repetidas cada 4 a 6 hs . leucorrea. dolor lumbar. b.Urocultivo para gram negativos .Ex y cultivo de secreción vaginal . Asociado a masaje prostático ha sido de valor en el estudio de las prostatitis.1. En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa mas frecuente es la uretritis.Doxiciclina? . Disuria Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra posterior. Nubaina 1 amp diluida en 10 cc de SF. Algunas causas se resumen en la tabla de Ulceras Genitales. Evaluación de Causas Comunes de Disurias Historia Uretritis Hombre . .1.Antimicóticos .Dolor pelviano y disuria .Puede haber fiebre.3. diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea.Puede haber descarga uretral -Disuria.Ex masaje prostático .Antibióticos Vaginitis Mujer 209 . la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico. pielografía endovenosa y/o interconsulta especializada. Examen de secreción uretral o genital Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis. También permite distinguir vaginitis micóticas. En el caso de descarga uretral.Pro.Cultivo gonococo y clamidia .Deshidratación severa en jóvenes o moderada en ancianos . 208 .Sedimento orina . urgencia y poliquiuria Infección urinaria Mujer & hombre . Si se identifican.ATB: protocolo infectológico para infecciones urinarias . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas se acompañe de infección o deshidratación. Diclofenac EV 75 mg inicial y repetir c/6 hs no mas de 5 dosis 2° Elección: Ante falla de los AINES. Aunque generalmente es asociada a infección.Sedimento orina .1. A su vez. 3 cc cada 4Hs solo 4 dosis. despareunia . uretra o próstata. Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de úlceras genitales.Criterios de Internación: .Analgesia: 1° Elección: Ketorolac 60 mg inicial y 30 mg c/6hs hasta supresión del dolor o.Ex secreción uretral . .1.Disuria acentuada al final de la micción. parasitarias o inespecíficas. Es una causa muy común de consulta de urgencia y esta relacionada a la inflamación aguda de la vejiga. b.Dolor intratable de la forma mencionada o con vómitos persistentes luego de las 4 dosis ya establecidas .Ex rectal próstata inflamada y dolorosa . Sedimento de orina Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por la presencia de piocitos.Uronefrosis infectada .Antecedente contacto sexual Prostatitis Hombre . Evaluación Diagnóstica b. en su defecto. que se hará un plan según peso y deshidratación (inicial 35 gts/min).Ceftriaxona .Penicilina .Orina sanguinolenta y mal olor .Extraer orina para sedimento urinario . además. Cultivos Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal.Antibióticos para gram negativos Ev.Sa.Descarga uretral . orinas de mal olor y otros síntomas "irritativos" vesicales. placas piocitarias y bacterias. b.Disuria y urgencia Sindrome uretral Mujer . diagnóstica Tratamiento .Disuria intensa desde inicio de micción.1. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal.Sintomático .2. fiebre. dolor lumbar o hipogástrico . la historia puede orientar el diagnóstico.El alta se dará indicando analgésicos y antieméticos orales. .Doxiciclina b.

c. Tratamiento El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. En los casos difíciles. La decisión de derivación es generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional. firme. El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral.dolorosa. (Tabla de Elementos Diagnósticos de Retención de Orina). d.500). dura Firme "cauchosa" Doxiciclina eritromicina Penicilina doxicilina Herpes genital rogénica. Las recomendaciones son: .Sa. dura o ausente Tratamiento Aciclovir Valaciclovir Azitromicina Chancroide Haemophilus Cultivo ducreyi Dura. d. fluctuante eritema local eritromicina ceftriaxona Tetraciclina Granuloma inguinal Calymmatob. Estos casos se descartan por la ausencia de glóbulos rojos en el sedimento urinario. esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria. Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. se puede demostrar la distensión vesical por ecografía. la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B).Pro. cuello uterino). También pueden ser útiles los geles preparados para uso uretral con anestésico local. profunda. . En estos casos se necesita de una obstrucción bilateral. Obstrucción de la Vía Urinaria Baja Es el cuadro más común de anuria obstructiva. indurada Fluctuante. si se sospecha retención urinaria crónica (evitar la hematuria por vacío).2. vejiga neuUlceras genitales Etiología V. Anuria Obstructiva y Retención Urinaria La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas. es recomendable proceder inicialmente con la extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas gruesa (Fr 20 ó 22).En el caso de hematuria con coágulos. Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria. Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo. Si el cateterismo no tiene éxito. ureterostomía). Hematuria Macroscópica no Traumática La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada. socabada. oscuro serología Indolora. En la mayoría es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico.Dirección Provincial de Emergencias Si. borde elevado Sin adenopatía eritromicina sulfas Linfogranuloma Clamidia venéreo tracomatis Sífilis primaria Treponema pallidum Cultivo Generalmente ausente Serología C.1. En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. la obstrucción de la vía urinaria alta afecta el volumen urinario. como en el paciente obeso. c. La causa más frecuente es la infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata. En los casos difíciles. Obstrucción de la Vía Urinaria Alta Ocasionalmente.dolorosas y blandas Unica. indolora. Hematuria Macroscópica Asociada a otros Síntomas El caso más típico es el dolor cólico. se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata. Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la instalación de un catéter suprapúbico permanente. Entre las causas más frecuentes en el paciente adulto. vejiga. aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal. herpes simple Laboratorio Cultivo viral Citología Cracterísticas de úlcera Varias vesículas agrupadas. Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda. . blanda o indurada. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestación de una hemólisis.Vaciamiento lento del globo vesical. Se tratarán aquí solo las causas obstructivas o postrenales. c.1. considerar la microtalla por punción. Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada 1:1.1.Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento.1. Tratamiento En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o externa (nefrostomía percutánea. purulenta Adenopatías Firme. Ocasionalmente.2. Citología granulomatis Unica. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas c. firme. puede 211 210 . c. usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o en combinación con lidocaína. Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas. se recomienda efectuarlo bajo ecografía.1.

1.Traumatismo local. En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. antigripales. . Vejiga neurogénica +/- Cateterización sin dificultad Urodinamia diagnóstica 212 . Balanitis Infección superficial del área del glande y prepucio. Próstata aumentada de volumen Evaluación diagnóstica Cateterización uretral en general fácil. . Pueden verse déficit de reflejos sacros. Fimosis y Parafimosis e. e.Dirección Provincial de Emergencias Si. . . Es una complicación frecuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición.1. Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación. d.2.3. puede gangrenarse.2.Fimosis (que dificulta un aseo adecuado).1.2. pero no es una urgencia. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y.1. La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva. Hematuria sin otros Síntomas o Hematuria Silente Debe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta demostrar lo contrario.2. .2. generalmente corresponde a una infección urinaria. sin Elementos Diagnósticos de Retención Urinaria Frecuencia Historia y examen físico Uropatía obstructiva previa. La Fimosis Es la constricción generalmente anular y fibrosa del prepucio. el siguiente paso es la incisión dorsal del prepucio. las hematurias iniciales a la uretra y las de fin de micción a la vejiga. Ecografía confirma agrandamiento prostático embargo su utilidad real no ha sido demostrada. se instala una sonda de triple lumen para irrigación vesical contínua. Común en pacientes ancianos. El cateterismo vesical solo está indicado en los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos. en especial en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas.En los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender. se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso 213 Hipertrofia ++++ Estrechez uretral ++ Antecedentes de uretritis o trauma uretral Cateterización difícil o imposible. Si la reducción manual no es exitosa. en el caso extremo.3.1. Uretrocistografía. Tratamiento Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas provocar un dolor similar. En los casos que lo requiera. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia. .Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. . e. d. se presenta con frecuencia como complicación de: . Predisponentes: alcohol y drogas (antiespasmódicos. Con frecuencia se presenta también retención urinaria. La manifestación más común es la dificultad en exponer completamente el glande y.Cuando la hematuria se asocia a una infección. e. indoloro. Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicales y/o fiebre. cistografía o cistoscopía apoyan el diagnóstico Tumor vesical Cálculos vesicales + Asociada a hematuria Tabaquismo frecuente Obstrucción intermitente Antecedentes de uropatía obstructiva baja o litiasis urinaria. la presencia de balanitis que también empeoran la estrechez . Las hematurias totales orientan a un origen renal.Ocasionalmente. La Parafimosis Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco balánico. Inicio gradual.Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico. urinaria deben indicarse los antibióticos adecuados. diabéticos o postrados. ßbloqueadores). Evaluación Diagnóstica Le corresponde al especialista determinar en estudio más adecuado. Tratamiento . La relación de la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización del sangramiento. uretroscopía confirman diagnóstico Cateterización sin dificultad Ecografía.Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño. Tratamiento Debe intentarse primero la reducción manual: . d. Estos pacientes necesitan ser hospitalizados. frecuentemente. Después de efectuar un lavado vesical y la extracción de coágulos.Pro. se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación. Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar la formación de coágulos en la vía urinaria. e.Sa. Balanitis.En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria).El manejo general incluye el reposo y una hidratación abundante. e.

ecografía doppler : > flujo arterial ocasionalmente testicular esteroides Sedimento de orina normal. Evaluación Diagnóstica En la tabla de Dolor Escrotal Agudo se describen otros cuadros a considerar en el Diagnóstico Diferencial. de inicio brusco.Ecografía doppler color que muestra ausencia de flujo arterial. de cordón Quirúrgico Epididmitis Inicio gradual. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados.En la mayoría de los casos dudosos. resección quirúrgica en algunos casos. de Prent) útil examen con anestesia de cordón. especialmente si se considera que el período de tiempo en que el testículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs). Torsión Testicular Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología.Pro. f. la mejor evaluación diagnóstica es la explo ración quirúrgica. niños y hombres jóvenes. unilateral. algunas veces historia de cuadros previos de dolor t esticular. abdom inal. . Historia Diagnóstico Diferencial del Dolor Escrotal Agudo Examen físico Dolor y aumento de volumen testicular uni o bilateral. unilateral testítculo inicialmente normal. Testículo doloroso. Antibióticos Torsión testicular Inicio brusco. Tratamiento Cirugía de Urgencia: . (*) Laboratorio Tratamiento f.2. analgésicos. que aparece generalmente mientras está durmiendo. la evaluación puede incluir: . Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos.Orquiectomía en caso de infarto testicular . la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias. síntomas de infección viral o parotiditis. testículo dolor cólico abdominal. distensión inguinal. Epidídimo normal. si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular. testicular.Destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable . Alivio de dolor al suspender el escroto (s. cintigrafía: captación epidídimo. historia de uretritis o infección uri naria. rx simple puede mostrar signos de obstrucción intestinal Sedimento orina: leucocitos y bacterias.Examen con anestesia del cordón espermático que se infiltra a nivel del anillo inguinal externo. . f.Cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato.Sa. Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro. Epidídimo doloroso y engrosado. Por el contrario. ecografía: aumento de volumen epididimario. Con frecuencia se presentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a la túnica vaginal. inicio gradual. Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o conseguir una historia adecuada. Hernia inguinal incarcerada Ruidos hidroaéreos en Historia de hernia escroto. permite un diagnóstico certero en más del 90% de los casos. Muy útil examen con anest. urocultivo o cultivo secreción uretral positivos. rechazado de consistencia cualquier edad normal. Un elemento clave es la posición del testículo (horizontal) y el epidídimo de características normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente). en casos dudosos ecografía inguinal. elevado y horizontal.1. niños Reposo. .En ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral Orquitis viral Inicio gradual. suspensión escrotal y analgésicos. La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo isquémico. El factor predisponente más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. suspensión Sedimento orina normal.Dirección Provincial de Emergencias Si. intenso. adultos o viejos Reposo y suspención escrotal. 214 215 . Doppler y cintigrama anormales Destorsión y pexia quirúrgica Torsión de hidátide Inicio brusco niños Nódulo firme y doloroso en polo superior del testículo Ecografía puede mostrar área engrosada en polo superior Reposo. El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor localizado en uno de los testículos.

1.Descartar cuerpo extraño intraocular.1.Derivación al especialista a.AINES .1.2. Crepitación y epistaxis.Hielo local .2. .1. a. Contusiones Son muy frecuentes. Ojo rojo Conducta: . Globo ocular a. motilidad.Tomar agudeza visual.Apertura palpebral y examen del globo ocular.Rx de orbita (frente y perfil) . Conducta: . reflejo fotomotor . Contusiones a.Capítulo XI Urgencias Oftalmológicas a.1. queratitis y uveítis a. Párpados .3. conjuntivitis. Quemaduras a.1. glaucoma. 217 .1.Hematoma. enfisema (por lesión ósea del etmoides): Ptosis. Heridas a.Edema. . hipertensión arterial y discrasias sanguíneas. También es provocada por aumento de la presión venosa cefálica. Traumatismos Oculares a.1.2. diabetes. Hemorragia subconjuntival Puede ser la única manifestación clínica de un traumatismo.2. sobre todo en prácticas deportivas y en ciertas actividades laborales.2.

Si la hemorragia es localizada. reflejo fotomotor conservado y consensual abolido. blefaroespasmo y lagrimeo.Maxilares puras: equimosis cutánea y subconjuntival.Oclusión bilateral .Orbitonasales: .AINES . descartar causas generales. a. Suele ser irreversible.2.Derivación a.Mixtas: anestesia del nervio maxilar superior.Pro.Rx de órbita . epífora por destrucción del canal lacrimonasal. Conducta: .Descartar lesión del nervio óptico (Rx de órbita) a. .3.Enfisema palpebral. pérdida de LCR (fractura de lámina cribosa).1. Conducta: . alteración de la olfacción. Fracturas de la órbita Deben diferenciarse tres grandes grupos de fracturas: .Conducta: . a.Evitar el uso de aspirina. El paciente suele quejarse de dolor intenso.2. pupila irregular. Enoftalmía Si se produce una hemorragia orbitaria aparece una exoftalmía más equimosis conjuntival y periocular que desaparece espontáneamente en pocos días. fotofobia. crepitación. dolor a la palpación del reborde orbitario inferior. licuorrea -pérdida de LCR por la nariz -.Vacuna Antitetánica . A veces se observa miosis refleja o espástica por parálisis simpática. Traumatismos Perforantes del Globo Ocular y Anexos a. epistaxis.1. marcada hipotensión ocular.2. asimetría facial. . Rotura de la esclerótica.Instilación de anestésicos tópicos . dolor y el antecedente del traumatismo ocular.Hemorragia más densa hacia los fondos de saco y párpados: fractura de órbita o de base de cráneo. Heridas de la Conjuntiva Conducta: . enoftalmía con limitación de los movimientos oculares a la elevación. . alteración de la motilidad. oftalmoplegía total con anestesia corneal y exoftalmía si está afectada la hendidura. diplopía (visión doble) y ptosis (descenso del párpado superior) Fracturas del techo de la órbita: epistaxis. Signos: nubosidad rojiza en cámara anterior.1. Fracturas irradiadas al agujero óptico y hendidura esfenoidal: ceguera unilateral.1. Estallido del globo Pérdida de la agudeza visual.3. Exoftalmía.1. presencia de sangre con nivel.Hielo local .Oclusión .Orbitofrontales: Fracturas del reborde orbitario superior: dolor a la presión.Reposo con la cabeza a 30 a 60 grados .1.Sa.Gota o ungüento oftalmológico de antibiótico . Si la exoftalmía es pulsátil y con auscultación de un soplo en la región parietal.Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XI: Urgencias Oftalmológicas Sintomatología: . .2.2. .1.Antibióticos por vía general . Midriasis traumática La pupila está dilatada y no reacciona a la luz.1.1.2.3. .2.Derivación 219 218 . descartar cuerpo extraño intraocular. .4.3.Colirios y pomadas oftálmicas con antibióticos . . puede deberse a un aneurisma arteriovenoso.Hemorragia más densa hacia el limbo o que afecte toda la conjuntiva.AINES . incarceración del músculo recto inferior y diplopía.2. shock y cuadro meníngeo.Oclusión .1.Vacuna Antitetánica .Heridas del Globo Ocular a.Derivación urgente al oftalmólogo a.1. Hipema Es la presencia de sangre en la cámara anterior.5.2. Síntomas: visión borrosa.Derivación a. Conducta: . Erosiones y Ulceras Traumáticas de la Córnea Las más comunes son las secundarias a cuerpos extraños superficiales. cámara anterior plana.Maxilomalares: . Órbita a.Sedación del paciente .Derivación urgente a.

2. a. manteniendo los párpados abiertos con solución salina o Ringer Lactato o simplemente agua de la canilla durante 15´como mínimo a 1 hora.Lavado ocular abundante. Si hay nistagmus o anestesia corneal (lesión bulboprotuberancial) así como parálisis del VI par.Ocluir el ojo . Órbita La lesión de la órbita puede ser parte de una lesión más extensa en la base del cráneo y es fundamental precisar si existe daño o compresión del nervio óptico.2. córnea y esclerótica . lagrimeo y blefaroespasmo.Cuando el cuerpo extraño se ubica en la córnea. Físicas .1. Conducta: .3.Evertir el párpado superior y tras la instilación de un anestésico tópico. por lo que deben ser realizadas por el especialista. el paciente refiere además de dolor referido al párpado superior y sensación de cuerpo extraño. ocluir con pomada antibiótica .2. Traccionar el párpado inferior hacia abajo y evertir el superior.2.3. a.3.Anamnesis del accidente: circunstancias y naturaleza del elemento.Ácidos: uso doméstico.Dirección Provincial de Emergencias Si.2.Por radiación (sol.2.2.Por contacto (frío. ptosis (por compromiso del elevador del párpado superior) Las heridas del ángulo interno pueden estar asociadas a una lesión de los canalículos lagrimales que dejen una epífora residual permanente.2. el pronóstico es grave.2.Vacuna Antitetánica .2. extraerlos con una torunda de algodón y. Clasificación a.3.Examinar la agudeza visual. Conducta: . Laceración de la Esclerótica Conducta: idem al anterior a.2. soldadura. Son las más graves .2. Cuerpos Extraños a.1. Heridas Perforantes de la Córnea El diagnóstico se sospecha ante un traumatismo que provoca la salida de humor acuoso y el examen muestra la protrusión del iris. deformación de la pupila y pérdida parcial o total de la cámara anterior con hipotonía ocular. Párpados Reconstruir cuidadosamente por el riesgo de formación de un coloboma.3.3. a.Pro. Heridas de los Anexos y Regiones Perioculares a. uso industrial a. Conducta: . Cuerpos Extraños Intraoculares Ante un traumatismo que hubiera provocado una perforación del globo. motilidad ocular y los reflejos pupilares.Álcalis: cal. para irrigar 221 .Examen ocular: determinar puerta de entrada y examinar conjuntiva. calor) . . fotofobia. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XI: Urgencias Oftalmológicas a.AINES -Derivación urgente al especialista a.4. deberá investigarse siempre la presencia de un cuerpo extraño intraocular.Sa. Tratamiento .3. Conducta: . Cuerpos Extraños Superficiales o Extraoculares Conjuntiva: Pueden ubicarse sobre la conjuntiva tarsal superior o el fondo de saco conjuntival.1.3.2.Realizar un estudio radiológico (frente y perfil ) .2. En ese caso ocluir con pomada antibiótica y derivar al especialista 220 para su extracción.1.Examen radiológico: Permite descubrir los cuerpos extraños metálicos.1. Bullas Escaras Ulceraciones Conjuntiva Lesiones Ulcerativas Lesiones Isquémicas Córnea Lesiones Epiteliales Lesiones Parenquimatosas a.2.1. .Antibióticos por vía general .3. tratamientos ionizantes) a.Derivación urgente a.1.Vacuna Antitetánica . Quemaduras Oculares Párpados Hiperemia. Químicas .Antibioticoterapia oral .Evitar infecciones.1. de ser posible. y provocar sensación de cuerpo extraño.

de peso a razón de 60 a 90 gotas/ min. Glaucoma Agudo .Instilar anestésico local para aliviar el intenso dolor.Colirio antibiótico b. .1. Lesiones no Traumáticas Conjuntivitis Ojo rojo Secreción Sensación de cuerpo extraño Glaucoma Agudo Ojo rojo Dolor intenso Visión borrosa Náuseas.Medicación analgésica según necesidad.Pro. Tratamiento .No debe usarse soluciones ácidas para neutralizar álcalis o viceversa.1.Antibioticos Tópicos .2.1. Dacriocistitis Aguda Inflamación aguda del saco lagrimal. (etilen-amina-acetato).2.Ungüento antibiótico tópico (por ej.A. 7) debe proseguirse la irrigación hasta lograr la neutralización.Beta bloqueantes. .D.Masajes en la zona lagrimal .Ojo rojo . . al 1% cada 15´ la segunda hora y luego al 2% cada 6 horas.Fomentos . en dosis de 1 a 2 gr.4. c. Conjuntivitis . . 1-2 gotas cada 15´ durante la primera hora. . Conducta b.Parche compresivo por 24 hs.AINES . Si el ph no es neutro (por ej.(dosis de ataque). durante el primer día. 2 comp.3. .Sa.Pilocarpina al 0.Dolor e inflamación localizado en el área inferointerna del párpado inferior. vómitos Sin secreción Pupila semidilatada Ulcera de Córnea Ojo rojo Dolor Ardor Sensación de cuerpo extraño Blefaroespasmo Lagrimeo Uveítis Ojo rojo Dolor ocular y periorbitario Disminución de la visión Sin secreción b.En el caso de quemaduras con cal lavado con E..Dirección Provincial de Emergencias Si.Derivación al especialista c. . Ulcera de Córnea . .Derivación inmediata al especialista. producida por una obstrucción del mismo o del conducto lacrimonasal. cada 6 hs.Se puede acompañar de fiebre en la etapa aguda c.ATB vía oral: Amoxicilina + Acido Clavulánico o Cefalosporinas de segunda generación (cefaclor) .Epífora . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XI: Urgencias Oftalmológicas los fondos de saco (usar jeringa con cánula para la irrigación) . b.5%. . Uveítis .Acetazolamida 250mg./kg.T.Derivación al especialista b. .A los 5´de terminar la irrigación. . colocar en el fondo de saco inferior una tira de papel de tornasol. b. Motivo de Consulta .1. 222 223 .Oclusión con pomada antiótica . luego 250 mg.Derivación al especialista para evaluar el tratamiento quirúrgico.1.Manitol al 20 %.1. Eritromicina) .1.Derivación inmediata al especialista.

La prevención secundaria constituye la cadena de cuidados en la atención del paciente politraumatizado una vez que ha ocurrido el accidente y se compone de las 225 . en este caso del Cirujano Pediátrico. a. Prevención El problema palnteado por la enfermedad accidente necesita de una districución por igual de los esfuerzos destinados a la prevención primaria y a la prevención secundaria. la conducció del equipo está a cargo del Cirujano. Dentro del equipo de trauma. haya siempre que recurrir a la cirugía.Capítulo XII Normatización del Manejo de Emergencias y Trauma en Pediatría a. El TRAUMA es una patología eminentemente quirúrguica. Esto no desmerece la jerarquía e impotancia de los distintos profesionales que lo integran. El resto del personal de una institución también tienen un papel muy importante y cada uno debe estar integrado al sistema de atención de este tipo de pacientes. Este concepto no implica que. las enfermeras o los enfermeros son insustituibles. El Niño Politraumatizado Un paciente pediátrico politraumatizado es aquel cuyas lesiones involucran dos o más órganos o uno o más sistemas.1. así como de la manera de categorizar. obligadamente. dentro de estos se incluye la esfera psíquica. Este equipo ha de ser multidisciplinariom. La prevención primaria es sin lugar a dudas el mejor y más económico modo de enfocar el tratamiento de esta enfermedad. el cual se mueve dentro del marco de un claro concepto del trabajo en equipo. Se necesita un claro conocimiento del manejo operatorio y no operatorio de las distintas lesiones de los órganos y/o sistemas involucrados. En general. y un conocimiento y entrenamiento sobre la forma de evaluar y resucitar a la víctima en la fase inicial. El compromiso global del paciente y la multiplicidad de eventos que constituyen el entorno del politraumatizado exigen que el cuidado de estos pacientes esté a cargo de un equipo de trabajo: el Equipo de Trauma. tranferir y brindar el mejor tratamiento definitivo. ni impide que otro médico con el entrenamiento apropiado pueda liderar el equipo. bien integrado y con entrenamiento periódico. Juegan un papel relevante y participan de un nivel de entrenamiento similar al de los médicos.

La Fase I del RTP duró cinco años y generó una serie de 5013 paceintes internados provenientes de 23 centros. se ha una variación para la valoración de los niños mas pequeños. Por ello se recomienda el acceso a un registro unificado en cada país. La morbilidad.3. En cambio. No se deben agravar las lesiones producidas por el accidente. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría siguientes fases o etapas: a. Respuesta Verbal Respuesta Motora a.Sa. durante esta fase se repiten muchos conceptos de la anterior. Es un atapa crítica en la cual hay que definir los diagnósticos y cuidados generales con rapidez y eficiencia. pero el paso de una etapa a otra es difícil de definir. Prehospital a. y el resto se distribuyó entre aplastamiento. En la mayoría de los países la enfermedad accidente es la primera cuasa de muerte entre el año y los 18 años de vida.2 %.2 %.1. Los varones resultaron involucrados en un 68. Los datos precedentes puden variar de región a región yde país a país. expresada por la discapacidad funcional al momento del alta alcanzó al 25 %. Esta información podrá ser usada como base racional para cambios de actiudes en prevención primaria y secundaria en trauma. inmersión y varios.Pro.Dirección Provincial de Emergencias Si. Este instrumento de investigación y docencia permitió conocer aspectos definidos de la realidad del trauma pediátrico en Argentina. de los cuales uno era de Montevideo (Uruguaz).1.2 % los accidentes de tráfico. la mortalidad desglosada según el Indice de Traumatismo Pediátrico para ITP < 8 fue del 10. Coma Dada desarrollado dicha escala Glascow Score en Niños las particularidades del desarrollo psicológico de los niños. pero fundamentalmente en ella se realiza el tratamiento definitivo de las lesiones y comienza la 226 227 . Hospital a. ya que de esa manera se podrá disponer de información específica. Rehabilitación Estas fases han sido descritas con fines docentes y organizativos.1.9 %.1.1 % de los accidentes y las niñas en un 31.1.1. Epidemiología Para establecer cualquier tipo de programa o sistema de asistencia es necesario primero conocer y comprender el problema. El tipo de traumatismo más frecuente fue el romo (78 %). más allá de los datos generales que se publican en las estadísticas vitales. para lo cual además de los trámites propios del alta institucional el paciente y su familia deben ser ayudados y entrenados para la rehabilitación y reinserción en la comunidad. quedando como se muestra a continuación: Respuesta Apertura Ocular Niños/Lactantes Espontánea A la voz Al dolor Ninguna respuesta Arrullos y balbuceos Irritable Llora con el dolor Se queja ante el dolor Ninguna Respuesta Movimiento normal Espontáneo Retiradas al tocarle Retiradas al dolor Postura decorticación Postura Descerebraciòn Ninguna Respuesta Puntos 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 rehabilitación temprana. Etapa Prehospital Es el período que transcurre desde el momento del accidente hasta la primera hora del ingreso de la víctima en el centro de tratamiento. La edad media fue de 6 años y la mortalidad global observada fue del 3. a.2. de acuerdo a la gravedad de las secuelas de la víctima. ni agregar nuevas por omisión o comisión.1 %).2. El alta ha de ser preparada.2. Etapa Hospital En forma convencional se acepta que esta período se inicia después de la primera hora de ingreso al hospital y termina con el alta hospitalaria del paciente. En Argentina se creó el REGISTRO DE TRAUMA PEDIATRICO (RTP) en 1990 ante la necesidad de contar con uan herramienta de investigación aplicada que permitiera conocer el perfil de las víctimas y de las lesiones por accidentes. a.1. Etapa de Rehabilitación Este período comienza con el alta hospitalaria del paciente y puede durar meses o años. El mecanismo más común fue la caída (43 %) y le siguieron en frecuencia con un 37.3. La rehabilitación es todavía una etapa muy postergada en nuestro medio y espera un desarrollo de acuerdo a la importancia de la misma. luego el penetrante (8. tal cual lo describen las diferentes publicaciones de la Organización Mundial de la Salud.1. en base a un protocolo prospetivo de trabajo de colaboración entre varios centros. a. de acuerdo a una serie de situaciones coyunturales.

1.3. está 229 . Es necesario incorporar este concepto dinámico de que una vez sucedido el trauma hay ua relación entre el compromiso funcional en desarrollo y el tiempo de evolución.3.Re-evaluación contínua y medidas terapéuticas acordes a las necesidades de la víctima . Por los conceptos enunciados anteriormente sobre la mortalidad y morbilidad en trauma. Intermedia a. discuta y/o difunde.Recepción en el centro especializado . o a los pocos días después como resultado de un compromiso funcional progresivo y grave del SNC. Las secuelas más graves observadas correspondieron a las lesiones de neuroeje. corazón e hígado. En este período la muerte se produce por lesiones masivas y graves del sistema nerviosos central. paradójicamente. Mortalidad La muerte en los niños ocurre por lo general instantáneamente o a los pocos min utos como resultado de severas lesiones. El impacto que el mismo produce en los pacientes.3. fracturas graves.Dirección Provincial de Emergencias Si. racional y sistematizado) . y sin embargo la mayoría de las veces no es jerarquiazado. a. El cuidado del paciente implica: . fallecieron después de los diez días del accidente. En este período ya existen lesiones en los distintos órganos y los efectos funiconales de las mismas están presentes y en evolución. todas las acciones tendientes a mejorar los sistemas de atención inicial seguramente modificaán esta situación. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría a.Cuidados definitivos 228 La clave de los cuidados hacia el paciente para esta segunda etapa o pico de mortalidad radica en el desarrollo y aplicación de un sistema asistencial eficaz de atención prehospitalaria y hospitalaria.3 %. del ingreso. La magnitud de las lesiones y el compromiso funcional fulminante hacen prácticamente imposible un tratamiento eficaz. La prevención primaria constituye el único tratamiento para las muertes que ocurren en este primer pico o etapa. En un estudio realizado en una institución de alta complejidad sobre 97 pacientes politraumatizados.3.4. a.1. hemotórax y/o neumotórax. en especial a nivel del SNC.3.3.2. o sea un 2. Morbilidad La discapacidad que general las lesiones por accidente es de una magnitud desconocida. Etapa Intermedia Es el período que trascurre a continuación y que se extiende durante unas horas o pocos días. El paciente traumatizado.3. La muerte se produce por hematomas subdurales o epidurales. control de infecciones nosocomiales y entrenamiento en rehabilitación temprana. Los primeros 30 minutos después del accidente son muy importantes para la evolución posterior del pacente. evolución.3. y por ello a este lapso se lo denomina la "media hora de oro". De esa manera es posible anticipar las medidas terapéuticas específicas a los efectos de obtener un mejor control de las lesiones y un mejor cuidado de los pacientes. de este proceso poco se comenta. El seguimiento durante los doce meses posteriores al traumatismo demostró que un 37 % persistían al año con secuelas anatómicas y/o funcionales de sitinto tipop y magnitud. La muerte por accidente pude acontecer en tres situaciones: a. El niño tiene una serie de características generales que concien resaltar porque inciden directamente en la presentación.3. Etapa Tardía Esta estapa es esencialmente hospitalaria.Sa.Una evaluación inicial rápida y eficaz . el 50 % de estos pacientes presentó al alta algún tipo de discapacidad.Resucitación (tratamiento inicial agresivo.Estabilización . Inicial a. La esfera psíquica es un componente muy importante. La muerte tardía por infecciones nosocomiales es menos frecuente en la població pediátrica. La prevención primaria necesita ser desarrollada sobre la base de un análisis inteligente de los componentes que constituyen la ecuación “interacción huésped-medio” en cada comunidad. etc.Trasporte eficiente . En el RTP la discapacidad funcional al alta fue del 25 %. y un 28 % entre los 3 y 10 días. La muerte se produce por sepsis y/o insuficiencia multisistémica.Triage . Sin embargo.2. n su familia y en la comunidad es enorme y. ruptura de vísceras sólidas. Tardía Este concepto de muerte trimodal o los tres picos de la muerte fue descrito por Boyden y colaboradoes. tratamiento y pronóstico de la enfermedad accidente. logrando una disminución de la mortalidad y morbilidad en las víctimas. En el RTP esta tendencia parece reflejarse por cuanto el 63 % de las víctimas que fallecieron lo hicieron antes de las 48 hs. El resto. grandes vasos. a.Derivación consensuada . Etapa Inicial Esta etapa transcurre durante los primeros segundos o minutos después del accidente. si no está inconsciente.Pro. en la serie del RTP de Argentina se observó una tendencia bimodal en la mortalidad de los pacientes internados. Para disminuir la mortalidad que se observa durante esta etapa se requieren programas de investigación y adquisición de conocimientos sobre los mecanismos fisiopatológicos y el tratamiento de la insuficiencia multiorgánica. a. ya explicada anteriormente.

Evaluación Inicial y Resucitación b. con la desfiguración del cuerpo. Los huesos están en proceso de calcificación y existen muchos núcleos de crecimiento. El tamaño del cuerpo determina que por unidad de superficie exista una mayor concentración de órganos. La hipovolemia o disminución del volumen sanguíneo circulante es casi una constante en el paciente plitraumatizado. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría muy asustado y a veces con pánico. mas allá de las secuelas físicas. dolor ansiedad. En la mayoría de los casos la evaluación y las medidas para salvar la vida (resucitación). y este niño llora. Los traumatismos en esta región deben aler230 tar por las lesiones sobre el SNC. Introducción La atención inicial del paciente politraumatizado. puede tener: oxigenación disminuída. En la práctica. por ejemplo. grita y/o llama a sus padres La semiología descripta demuestra que este niño tiene: vía aérea. en especial el cerebro.I. Esta asociación favorece grandes pérdidas de calor. b.Pro. Por otro lado. los traumatismos en esa región son más frecuentes y potencialmente graves. cuando la lesión afecta a un núcleo de crecimiento se afecta el normal desarrollo de esa unidad ósea. y por ello las víctimas tienen una probre capacidad para tolerar el enfriamiento. En los niños la masa craneofacial es comparativamente más grande que en los adultos. La hipotermia es causa de falta de respuesta a las medias para tratar el shock. Esto se debe a que cuanto mayor sea el período de hipoxemia mayores serán las consecuencias sobre los distintos órganos. se atienden las lesiones que implican un riesgo inminente de muerte.: apófisis edontoides del axis). hay que demostrar una serena firmeza para poder comunicarse y trasmitirle confianza.. bajo la coordinación y guía del líder al mismo tiempo que se hace una rápida evaluación global. y los mencionados núcleos pueden ser confundidos con fracturas (ej. debe llevarse a cabo en forma rápida. se realizan en forma simultánea. ésta es difícil de revertir y si se revierte las secuelas son de gran magnitud. con la muerte. Esto se ve reflejado en los datos provenientes del RTP. hasta los 4 años llega a representar un 20 % de la superficie corporal. por la obstrucción de la vía aérea y por las secuelas tardías. En los niños las situaciones traumáticas. Los signos y síntomas son manifestaciones tardías. con el hecho de ser separado de sus seres queridos. todas estas condiciones producen hipoxia. Las reservas funcionales del nió hacen que cuando el shock se hace evidente ya está establecido el compromiso fisiopatológico. cordialidad y lenguaje adaptado a cada edad. comprometen el desarrollo y crecimiento armónico del pequeño. de explicarle lo sucedido y lograr su colaboración requiere paciencia. Estas respuestas son capaces de generar modificaciones en los signos vitales que es necesario conocer para evitar diagnósticos erróneos.P. Las maniobras de resucitación deben adecuarse al tamaño del paciente. así como una piel más fina y delicada con rica vascularización subyacente. La forma de hablarle a un niño. porque al respetar la secuencia propuesta logrará el máximo de eficiencia. La simple realidad del tamaño físico es un hecho evidente. etc. La elasticidad y flexibilidad de los tejidos permiten un daño de vísceras sin lesiones externas. Por ejemplo. con lo desconocido. En general. A medida que trascurren los minutos aparecen distintas expresiones psicológicas: miedo. fisiológicas y psicológicas muy importantes y cambiantes que configuran un ser con características propias que le confieren una identidad única y no comparable a la del adulto. Las conductas regresivas y la tendencia a encerrarse en sí mismo se observan habitualmente en estas circunstancias. El miedo puede estar relacionado con la posibilidad de recibri mayores lesiones. a consecuencia del traumatismo. un niño puede tener una servera contusión cardio-pulmonar sin fracturas costales. en el cual la incidencia global de lesiones del SNC es del 66 %. Una víctima pediátrica es fácil de trasladar o mover. falta de protección ante la eventual ausencia de los padres. Esta es la primera respuesta global de su persona frente a la interacción huésped0-medio. La descripción de la secuencia del método propuesto en los Cursos A. La hipoxia es causa de parada cardio-respiratorioa (PCR).T. En niño. En trauma produce pérdidas saguíneas visibles y/o ocultas. resucitación y/o trasla do. El trasla do debe reunir las condiciones de inmovilización para evitar lesiones secundarias. y aquellos pacientes que fallecieron en su gran mayoría tuvieron lesiones del SNC (96 %). durante la atención de un paciente no existe una clara separación entre un paso y el otro. La menor masa corporal hace que la energía de un impacto se trasfiera y sea absorbida en una masa corporal pequeña. En un equipo armónico y entrenado. ventilación y 231 . y esto hace que las lesiones producidas por el impacto puedan ser mayores a lo esperado. Por otro lado. o una lesión de la médula espinal sin compromiso visible de la columna vertebral. con el dolor. Los niños tienen menor cantidad de grasa corporal.Dirección Provincial de Emergencias Si. Es importante detectar en forma temprana la existencia de hipoperfución de tejidos y células para evitar la cascada de eventos fisiopatológicos que definen al shock. Se requiere que el operador tenga claro este esquema. etc. ordenada y eficiente.1. La edad del paciente define condiciones físicas. cuanto más pequño es el niño son mayores las posiblidades de requerir una resucitación inicial agresiva. ventilación insuficiente y/o shock hipovolémico. tiene un carácter didáctico. En ocasiones se presente pánico o excitación psicomotriz. Si en el lugar del accidente o durante el trasporte el paciente politraumatizado sugre una parada cardio-respiratoria. Por ello. La relación superficie/masa corporal es mayor cuanto más pequeño es el paciente. y esto puede ser causa de lesiones graves durante los movimientos propios en la atención.Sa. Por ejemplo: si un niño ingresa a la guardia con una hemorragia activa por lesión de la arteria humeral a nivel de la cara interna del brazo.

Las lesiones por ondoa explosiva (estallidos de bombas. Arnaud. 3-7 %. son datos de gran valor que no deben ser ignorados o subestimados. 233 . debe ser examinado en forma minuciosa. si bien son seguras para los adultos en términos que disminuyen la gravedad de las lesiones cráneo-faciales. Las historias incompletas general información incorrecta en desmedro del paciente. mantienen al pasajero en forma solidaria al móvil. por cuanto la absorción del impacto se hace en la mayor parte de los casos con esa parte del cuerpo. En los accidentes en donde están involucrados vehículos se pueden asociar los dos mecanismos: el golpe directo y la desaceleración. El operador debe utilizar los cinco sentidos y el sentido común. tiene un 45 % de posibilidades de sufrir lesiones graves. Las muertes se debieron a pérdida de calota craneana y pérdida de masa encefálica (evisceración encefálica). siempre y cuando viajen con sujeción. brindan una información muy rica en datos semiológicos sobre el impacto que el accidente ha tenido sobre la víctima y genera rápidamente actitudes terapéuticas efectivas. por ejempli. de tres o cuatro puntos de suje ción. buscando lesiones en el himitórax homolateral y en el cráneo. sobre todo los daños sufridos por el habitáculo de pasajeros. El acompañante del asiento delantero es quien sigue en grado de exposición.3 metros de altrua. fractura de cráneo.La onda de energía se expande en forma de línea recta desde el punto del impacto . En el traumatismo romo o cerrado se pone en juego dos mecanismos: el impacto directo y la desaceleración. Por ejemplo. De la misma manera. debe ser una constante preocupación para los operadores. en los niños pueden ser 232 causa de sofocación. La asociación de estas lesiones es común y se la denomina Triada de Waddell. La evaluación inicial de una víctima traumatizada es eminentemente clínica y la semiología es la mejor herramienta. se comprobó una alta tasa de mortalidad (84 %). Los traumatismo romos presentan otras características que deben ser tenidas en cuenta al correlacionar el tipo de accidente con las lesiones que presenta el paciente: . Cuando este es el mecanismo de lesión. las lesiones craneoencifálicas son potencialemente masgraves. el niño que ha sufrido un traumatismo por impacto lateral y presenta una fractura del fémur. SE DEBE COHIBIR LA HEMORRAGIA MEDIANTE COMPRESIÓN Este ejemplo demuestra claramente que el primer contacto con la víctima. lesiones tóraco-abdominales. etc.Pro. el estado de conciencia. El registro prolijo de todos los datos que se obtuvieran ya sea en el lugar del accidente así como en la atención posterior. La dirección del impacto determina el patrón de la injuria.2 metras de altura. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría condición neurológica suficientes e intactas.Dirección Provincial de Emergencias Si. El golpe directo se produce por ejemplo cuando un niño es embestido o golpeado por un vehículo. una desaceleración brusca a 25 km/h equivale a una caída libre desde 2. es el que da mayor protección al pasajero. La frecuencia y magnitud de lesiones sufridas por la víctima en un accidente. el color. exponen a sus usuarios a lesiones de vísceras abdominales y/o vértebras. Las lesiones por explosión son graves y dependen de una serie de factores tales como proximidad al artefacto explosivo. Las lesiones traumáticas tienen una dinámica propia. fracturas. explosión de cualquier otra naturaleza) no se han documentado exhaustivamente en niños. Por lo tanto. fracturas de cráneo. pueden incidir en forma negativa sobre la evolución del paciente. o sea los primeros 30 segundos. cuando en un accidente automovilístico hay un muerto. deben ser registradas en forma precisa y ordenada. Las enfermedades o discapacidades previas. mientras que aquellos cinturones que sólo poseen banda abdominal. La actitud general del paciente. La desaceleración se produce. si se desconocen u omiten en lugar de integrarse al examen. Los hallazgos durante la evaluación.. Una eqímosis en banda en un niño que tenía puesto un cinturón de seguridad en banda hace presuponer la existencia de una lesión de yeyuno y de vértebra lumbar (sindrome de cinturón de seguridad). La caída de altura implica una caída desde un plano que está por encima del plano de los pies de la víctima. Los niños supervivientes del atentado presentaron una variada gama de lesiones tales como quemaduras. mientras que la misma desaceleración a 150 km/h corresponde a una caída libre desde 88. El lugar del conductor en el vehículo es el mas expuesto. cuando hay choque de vehículos o en la caídas de altura. El modelo de cinturón mixto. y sin perder el tiempo. tienen relación con la ubicación de la víctima dentro del rodado. demostró que para los ocupantes de un vehículo. y los ocupantes del asiento trasero son los pasajeros menos expuestos. o los hechos acaecidos después del accidente. En este caso el daño resultante es directamente proporcional a la intensidad y duración de la fuerza que lo produce y a la velocidad de la misma. Al respecto en un estudio hecho sobre las víctimas del atentado terrorista en Oklahoma. por lo que la víctima asimila la desaceleración en conjunto con el vehículo. potencia del miso. la capacidad de hablar o llorar. Por ello es muy importante observar y describir el aspecto del vehículo y los daños que el mismo presenta. lesiones oculares. Las autoinflables. la cual debe ser comprendida y correlacionada con la forma en que se produjo el accidente. Los medios de sujeción (cinturones de seguridad). con un 26 %. Este dato es índice de un choque de gran energía.El modo del impacto o absorción de energía produce a veces lesiones características. e inversamente proporcional al área sobre la cual se aplica el impacto. se estima que el compañante de ese habitáculo tiene 300 veces más posibilidades de sufrir graves lesiones. la movilidad espontánea.Sa. así como las medidas terapéuticas imple mentadas. amputaciones y graves lesiones cutáneas.

Estas pautas están basadas en los principios elementales propuestos por las siguientes instituciones: American College of Surgeons. dos accesos venosos (es el momento de obtener la muestra para determinación de grupo y factor y análisis de rutina).1.3. Este método es el llamado "Regla o Secuencia de los ABC's. American Academy of Pediatrics y American Heart Association y las Pautas de Atención Inicial del Paciente Pediátrico Politraumatizado ACACI-SAP. una vez que ingresa al cuerpo. . 234 . Circulación (con control de hemorragia) Este punto está orientado a evaluar el estado hemodinámica del paciente.Trasferencia del paciente (implica: derivación consensuada. Estabilización. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría víctima en lugar abierto o cerrado.3. por lo que son factores a tener en cuenta al evaluar las consecuencias potenciales de una herida penetratne. Por ejemplo. En la práctica cuando el operador toma contacto por primera vez con la víc235 .Dirección Provincial de Emergencias Si. Evaluación y Tratamiento Inicial La identificación de las lesiones así como su tratamiento deben hacerse en forma sistemática.1. V= Velocidad) EC= MxV² 2 La velocidad del proyectil y el calibre del mismo están en relación directa con la cantidad de energía disipada. .1. Las lesiones son producidas por la onda expansiva en sí. b. en presencia de una herida penetrante en la región costal derecha. Examen físico somero o exposición la víctima b.3.3.1 . b. la ventilación y comenzado la reposición de líquidos. No es lo mismo una lesión por bala común que por bala con punta hueca. La Regla de los ABC's consiste en la evaluación de b.1.3.Pro. La energía en los traumatismos penetrantes. La atención inicial de los pacientes traumatizados consta de seis etapas: . por los fragmentos del explosivo y/o de estructuras destruidas por la explosión. En los traumatismos penetrantes las lesiones dependen de tres factores: . permitiendo la identificación de las lesiones. una herida cervical con orientación de arriba hacia abajo. b.1.1. seguir distintas trayectorias y éstas dependen no sólo de la densidad del tejido sino también del tipo de proyectil. Esta evaluación neurológica se hace luego de haber controlado la vía aérea.Triage . Vía aérea con control de columna cervical b.2. Respiración o ventilación b.3.La transferencia de energía cinética del proyectil dentro del cuerpo de la víctima.2. b. la misma puede.3.Evaluación repetida y medidas terapéuticas acordes a las necesidades de la víctima. aprobadas por el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación.2.4. así como su tratamiento urgente. suecesiva y rápida. expresado por la masa del mismo (calibre) y la velocidad. Definición de la condición neurológica o evaluación neurológica b. . categorización y resucitación ). por debajo de la mamila. Atención Inicial La atención inicial de los pacientes traumatizados sigue las pautas que se describen a continuación.1. se asegura la permeabilidad y suficiencia de la vía aérea (por maniobras elementales o vanazadas) y se comienza la evaluación de la ventilación.3. trasporte eficiente y recepción en el centro especializado). por la energía calórica. hace sospechar un compromiso hepático y pulmonar.1.3. se expande en forma lateral a partir de la senda del proyectil.Segundo Examen Físico (o evaluación secundaria sistematizada). Con permenete control de la columna cervical mediante fijación bimanual.El tercer factor es la expación de la energía.1.4. Definición de la condición neurológica o evaluación neurológica La evaluación Neurológica.1. b. se hace en forma rápida a través del componente SNC del Indice de Trauma Pediátrico.3. Circulación (con control de hemorragia) b. .Evaluación y Tratamiento Inicial (incluye diagnóstico semiológico. De esa menra se busca excluir las alteraciones de la conciencia producidos por hipoxia e hipovolemia.1.Cuidados definitivos.3. Sin embargo conviene tener presente que la trayectoria del proyectil puede ser errática. En las heridas de bala. obliga a pesquisar lesiones de órganos torácicos y abdómino-pelvianos. Vía aérea con control de columna cervical Los controles de la "vía aérea y columna cervical" se realizan en forma simultánea. En este último caso se buscan las lesiones con "riesgo inminente de muerte" las que son tratadas si dilación.1. cohibir por compresión culaquier hemorragia visible y sospechar la presencia de una fuente oculta de hemorragia.Sa. iniciar la reposición de volúmenes y controlar la hemorragia. Para ello es necesario colocar.3.5. M= masa.El segundo factor a tener en cuenta es la región del cuerpo y la dirección estimada del objeto. ya que los órganos afectados dependerán del área por lo ucal penetra el objeto. en forma sistemática. . Respiración o ventilación En la ventilación se define si la víctima tiene ventilación suficiente o si la misma es insuficiente. según la ecuación (donde: EC= energía cinética. Consta de 5 pasos que se realizan en forma ordenada.

El segundo comentario concierne al tipo de placa que se pide. Choque de punta Ver. así como se pueden ejecutar diversos procedimientos.3. se hacen de acuerdo a indicación del especialista.4. Sangre en meato urinario. Deformidad. percusión y auscultación. Enfisema. Shock. Convulsiones repetidas. que permite reconocer lesiones evidentes que comprometan la vida o funciones vitales (por ej. tacto rectal.5. e inicia tratamiento de 237 . 236 Área Cabeza Sistematización del Segundo Examen Físico Semiología Evaluar y Controlar Ver. hematomas. auscultar. Distensión. sino que es preferible brindar las guías generales. Heridas. palpar.Pro. Movilidad espontánea. Recopilación de datos.La secuencia meticulosa .E. tacto vaginal. la evaluación del estado de conciencia es prácticamente inmediato. auscultar. b.. palpar. Dolor. SNC Cuello Tórax Abdomen Pelvis y Perineo Dorso Miembros Otros Ver palpar. auscultar todas las áreas.2. tienen como objetivo fundamental. entonces no es necesario obtener esta placa.Sa. auscultar. El secreto del Segundo Examen Físico consiste en evaluar cada segmento del cuerpo siguiendo un modelo mental como si se estuviera haciendo una tomografía computada. Repetir M. b. Reanimación Pediátrica b. Inmovilización corporal (tabla). percutir. Uretra. lo que incluye orficios naturales. es el último paso de la evaluación inicial. proteger la estructura y funciones del encéfalo. Hematomas. Ecografía (eventual). además de salvar la vida del paciente. A menudo. Disfonías. heridas de tronco. Shock. Dolor.). heridas penetrantes.3. Fijación completa en tabla.1. etc. Ver. Inmovilización de columna cervical en eje. Estudios radiológicos. lesiones ocultas. Se emplean las clásicas maniobras semilógicas de inspección.3. La manera de presentar el Segundo Examen Físico se basa en la siguiente idea: este examen tiene gran riqueza y durante el mismo se puede detectar múltiples variables. periné y dorso. Vía aérea permeable. tono esfínter anal. Las otras incidencias. lesiones. Segundo Examen Físico Luego de la evaluación y resucitación inicial (o Regla de los ABC's). Sospecha de Examen de orificios y cavidades.: amputaciones. Por el contrario suele ser el resultado final del deterioro progresivo de la función respiratoria y circulatoria.N. así como el uso de TAC. Deformidad ósea.La jerarquización de la semiología como instrumento principal del diagnóstico . comienza el Segundo Examen Físico. Heridas.La rapidez de la evaluación.2. es posible prevenir el paro cardiorrespiratorio si el clínico reconoce los síntomas de insuficiencia respiratoria o de shock. b. Los puntos b. Desgarros. Vasos Cervicales Ver. Hematomas. por lo tanto no es práctica una descripción de cada paso. Estabilización: este término significa que el paciente mantiene es estado "de suficiencia" sus sistemas fisiológicos esenciales. Dolor. Evaluar pares craneales.1.1. El primero relacionado a la oportunidad para pedir la radiografía de pelvis. percutir. La secuencia del examen comienza en el cuero cabelludo y finaliza en los dedos de los pies. palpar. Prevenir lesiones secundarias del SNC.1. auscultar. Este es en esencia un detallado examen semilógico de todo el cuerpo. El objetivo de esta etapa es detectar lesiones que hubiesen pasado desapercibidas en la evaluación inicial y poner en marcha otras fases del tratamineto. palpar. Vacuna antitetánica.3. Con respecto a la radiografía de pelvis hay dos comentarios. Este es un examen rápido.Dirección Provincial de Emergencias Si. o sea las placas radiográficas que se solicitan en la Atención Inicial. Ver. Reconocimiento de la Insuficiencia Respiratoria y el Shock El paro cardiorrespiratorio en lactantes y niños rara vez es un episodio súbito. Durante el segundo examen es el momento de obtener las radiografías de Columna Cervical perfil. palpación. Tórax frente y Pelvis frente. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría tima. b. sangre. crepitación. Provisión de Oxígeno.2. Colocar drenajes definitivos.3. Si el paciente está en coma y/o tiene síntomas de lesión pelviana entonces es necesario obtener esta placa. Hemorragias visibles. Tráquea. Dolor Control de Drenaje Pleural y/o pericárdico. próstata altura. Posición anormal. Hematomas. Examen físico somero o exposición la víctima El "Primer Examen Físico". auscultar. Qué se realizará: columna cervical de perfil y tórax de frente. Inmovilización. percutir. palpar. heridas. Sensibilidad.1. Si el paciente está lúcido y no tiene dolor u otros síntomas de fractura pelviana. palpar. lesiones de miembros. percutir. Ver. sólo se solicita la radiografía de frente. Colocar SNG. En la tabla de Sistematización del Segundo Examen Físico. Mini-examen neurológico. y b. hematomas. Pulsos. es decir en cortes trasnversales desde la cabeza a los pies. se presenta la secuencia del examen en forma sucinta y esquemática que engloba los principios fundamentales de la evaluación secundaria.1. El operador tiene que incorporar en su sistemática: .1. Dado que las lesiones cerebrales determinan sin duda el pronóstico de vida y de calidad de vida de los pacientes politraumatizados. Examen rectal y vaginal.

Murmullo vesicular .Pro.1.Quejido .Intensidad de los pulsos centrales .Ausencia de respuesta .Frecuencia .Color . falta de respuesta a los padres) .Respuesta a la voz .Presentes/Ausentes .Recién nacido <80 o >200 . pulso filiformes.Expansión torácica . b.Frecuencia cardíaca .Músculos accesorios .En riesgo de insuficiencia respiratoria o shock . relleno capilar >2 segundos.1.Sibilancias .anuria Todo clínico que asista a niños debe ser capaz de reconocer el riesgo de insuficiencia respiratoria y circulatoria y el paro cardiorrespiratorio inminente sobre la base de una evaluación cardiopulmonar rápida.2.Necesidad de coadyuvantes / asistencia para ser mantenida b.Tiraje . aleteo nasal.Frecuencia Respiratoria >60 (según edad) o bradipnea . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría urgencia. alteración del sensorio) .1.Aleteo nasal . Permeabilidad de la Vía Aérea .Mala perfusión sistémica (discrepancia de amplitud entre los pulsos centrales y periféricos.Amplitud .Tamaño pupilar .Perfusión Cutánea .Presión arterial . En función de la evaluación cardiopulmonar rápida.Mecánica .Aumento del trabajo respiratorio (tiraje.Respuesta alerta . se deben efectuar evaluaciones frecuentes.Estable . Respiración .Reconocimiento de los padres .Pulsos periféricos .Hipotensión arterial . Circulación .Cianosis o disminución de la saturación de oxígeno .Frecuencia Cardíaca: .2.Estridor .0 a 1 año <80 o >120 .Alteración del sensorio (irritabilidad poco habitual o letargo.Oliguria .> a 8 años <60 o >160 .2. quejido) .Movimiento torácico paradójico .Tiempo de llenado capilar (considerar temperatura ambiente) . piel fría.Postura Esta evaluación requiere menos de 1 minuto e integrando los hallazgos físicos importantes tiene por objeto valorar la función respiratoria y cardiovascular y sus efectos sobre la perfusión y la función de los órganos terminales.Mala entrada de aire a la auscultación Para evaluar clínicamente la función cardiovascular se tendrá en cuenta: .2.En insuficiencia cardiorrespiratoria Cuando los signos de dificultad son sutiles y se presume una posible insuficiencia respiratoria o circulatoria.3. Para evaluar clínicamente la función respiratoria se debe: . Un niño en riesgo de insuficiencia respiratoria o shock compensado debe ser asistido de manera urgente y eficiente.Amplitud/Intensidad .Perfusión del SNC . pero reflexivamente y con suavidad para minimizar el 239 238 .Dirección Provincial de Emergencias Si.1.Entrada de aire .Posibilidad de ser mantenida independientemente .Sa.Respuesta al dolor . se clasifica al niño como: .Tono muscular .Color b.En insuficiencia respiratoria o shock definitivo .1 a 8 años <80 o >160 .

Si se sospecha una lesión cervical. se debe inmovilizar por completo la columna cervical e impedir la extensión. estucha y siete el aire espirado por la boca. Colocar 2 o 3 dedos por debajo de cada lado del ángulo del maxilar inferior y levantar la madíbula hacia arriba y afuera. o puede prevenir que el niño en paro respiratorio presente paro cardíaco. . se debe efectuar respiración artificial mientras se mantiene permeable la vía aérea. Una pausa para tomar aliento maximiza el contenido de oxígeno y minimiza la concentración de dióxido de carbono de las respiraciones administradas. A los pacientes mayores. se debe asegurar una buena oxigenación. se debe establecer una vía aérea permeable y asegurar una ventilación adecuada aportando oxígeno suplementario máximo. Siempre que un 241 .2. Respiración Evaluación de la Respiración Después de permeabilizar la vía aérea. Si la circulación y la perfusión no mejoran con rapidez.Si hay respiración espontánea. Evaluación de la Vía Aérea La relajación de los músculos y el desplazamiento posterior pasivo de la lengua pueden provocar obstrucción de la vía aérea en la víctima inconsciente. mientras se inmoviliza por completo la columna carvical.Si no se detecta respiración espontánea. Los lactantes deben ser sostenidos con la cabeza en posición neutra.1. el reanimador que está solo debe gritar pidiendo ayuda y después proceder a la reanimación básica (RB) del niño. Si hay signos de insuficiencia respiratoria verdadera. Siempre que sea posible. Se debe mantener una temperatura ambiente y corporal normal y suspender la alimentación. No se debe mover ni sacudir innecesariamente a la víctima si se sospecha lesión de la médula espinal Una vez determinada la ausencia de respuesta. Si no se cuenta con material adecuado se realiza la misma mediante respiración boca-boca: . Si hay signos de shock. los suplementos de oxígeno deben ser administrados de manera no amenazadora.Administrar a la víctima dos respiraciones lentas con una pausa después de la primera para tomar aliento. la ventilación y la oxigenación son la prioridad inicial. El examinador observa el ascenso y el descenso del tórax y el abdomen. b. Vía Aérea Establecer y mantener una vía aérea permeable y sostener la ventilación adecuado son los componentes MAS importantes de la RB.Primero inspirar profundamente .Sa.2. la flexión y la rotación del cuello. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría miedo y la demanda de oxígeno.Dirección Provincial de Emergencias Si. b. Como la mayoría de las veces el paro cardíaco y cardiorrespiratorio en niños se asocia con hipoxemia aproximadamente 1 minuto de soporte de rescata restablece la oxigenación y la ventilación efectiva. se instituye tratamiento del shock.2.2. El reanimador debe determinar si el niño está consciente. En caso de sospechar traumatismo.Pro. hay que evitar inclinar la cabeza y la vía aérea se debe permeabilizar por proyección de la mandíbula. según sea necesario. la vía aérea se debe mantener permeable . se debe determinar si el niño está respirando. se les debe permitir adoptar la posición que les resulte más cómoda para minimizar el trabajo respiratorio y optimizar la permeabilidad de la vía aérea. El nivel de respuesta se valora aplicándole suaves golpecitos y hablándole en voz alta para inducir una respuesta. Cuando se detecta insuficiencia cardiorrespiratoria. Reanimación Básica Pediátrica La reanimación básica pediátrica consiste en evaluaciones y conductas motoras secuenciales destinadas a sostener o restablecer la ventilación y la circulación efectiva del niño en paro respiratorio o cardiorrespiratorio.Si la víctima es un LACTANTE GRANDE o un NIÑO crear un sello boca a boca y oprimir ligeramente la nariz de la víctima con el pulgar y el ínidce de la mano que mantiene la cabeza reclinada 240 . establecer rápidamente un acceso vascular y administrar expansores de volumen y medicación.

También se puede palpar el femoral. entre el codo y el hombro del lactante.Las ventilaciones lentas y efectivas ofrecen al paciente un flujo de aire con presión baja que es suficiente para la ventilación .La Vía aérea de los niños es pequeña por lo tanto ofrece mayor resistencia al flujo de aire. esto se logra con la maniobra de inclinación de la cabeza elevación del mentón. 243 242 . Palpe suavemente la arteria. Localice el cartílogo tiroides de la víctima con dos o tres dedos de una mano. Circulación Una vez permeabilizada la vía aérea y practicada dos respiraciones artificiales. Verificación del pulso en Lactantes El cuello corto y gordo de los lactantes dificulta la rápida localización de la arteria carótida. se debe sospechar obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño.Sa. y llevar la mandíbula hacia arriba y hacia fuera. extraerlo En la respiración boca a boca no es posible definir valores exactos por la gran variación en tamaño de los pacientes. excepto el pulgar debajo de la parte ósea del maxilar inferior en el nivel del mentón.Pro. b. Verificación del pulso en Niños En los niños mayores de un año.2. No puede ser practicada por un solo reanimador.Colocar una mano sobre la frente del niño e inclinarle suavemente la cabeza hacia atrás hasta una posición neutra. la arteria central más accesible a la palpación es la carótida. pero el reanimador inexperto debe dedicar sólo unos pocos segundos en tratar de hallar el pulso de un lactante o un niño apneico. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría sujeto inconsciente no respire. Si HAY pulso pero NO respiración espontánea: .Colocar los dedos de la otra mano. Esta maniobra puede prevenir la distensión gástrica y reducir la posibilidad de regurgitación. Con el pulgar en la cara externa del brazo. mientras con la otra le mantiene inclinada la cabeza.La ventilación es efectiva (volumen suficiente) cuando eleva el tórax. . Evaluación de la Circulación: verificación del pulso Aquí se muestran los sitios anatómicos para localizar los pulsos. Si hay dos reanimadores. de modo que se recomienda palpar la arteria humeral. El cuello se extiende ligeramente.Practique respiración artificial sola con una frecuencia de 20 respiraciones por minuto (una vez cada 3 segundos) hasta que el lactante o el niño reanude respiración espontánea.2.Si la respiración artificial no logra provocar la expansión torácica pese a los intentos de permeabilizar la vía aérea. presione suavemente con los dedos índice y medio hasta palpar el pulso. en la cara lateral del cuello. Ante la duda si el paciente tiene o no pulso. se determina la necesidad de compresión cardíaca. lo que comprime el esófago contra la columna vertebral (maniobra de Sellick).2. el reanimador debe iniciar compresiones torácicas ya que las complicaciones asociadas con RCP son infrecuentes en lactantes y niños. Por lo general.Si hay un cuerpo extraño o material de vómito visible.Se debe cuidar de no cerrarle la boca ni comprimir los tejidos blandos debajo del mentón. . . Deslice los dedos hacia el surco de la cara lateral del cuello más próxima al reanimador. se debe permeabilizar la vía aérea de inmediato. antes de practicar compresiones torácicas. El pulso humeral se encuentra en la cara interna del brazo. . el segundo puede ejercer presión cricoidea para desplazar la tráquea en sentido posterior. sin embargo hay aspectos prácticos a tener en cuenta: .Dirección Provincial de Emergencias Si. . . entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo.

Permita que el esternón regrese brevemente a su posición normal. con una frecuencia de 100 por minuto. Si se tiene la certeza o una firma presunción de aspiración de cuerpo extraño. Premita que el tórax regrese a la posición de reposo después de cada compresión. Se debe reevaluar al niño después de 20 ciclos de compresiones-ventilaciones (alrededor de 1 minuto) y después a intervalos de unos pocos minutos.Al final de cada compresión. que hacen circular sangre oxigenada a los órganos vitales (corazón. El dedo índice se levanta del plano del esternón.2. estridor o sibilancia. El eje longitudinal del talón coincide con eje longitudinal del esternón.Se traza una línea imaginaria entre las dos mamilas. evitando el apénice xifoides.Las compresiones deben ser suaves. La compresión y la relajación deben tener aproximadamente la misma duración. En lactantes y niños la relación compresión-ventilación es siempre 5:1 independientemente si la reanimación está a cargo de una persona o si la efectúan dos. Se debe lograr un ritmo uniforme compresión-relajación.Comprima el tórax hasta aproximadamente un tercio a la mitad de su profundidad total.2.Con dos dedos de la mano que no sostiene la cabeza de la víctima. arcadas. . . con una relación compresión-ventilación de 5:1.La frecuencia de compresión debe ser por lo menos de 100 veces por minuto. .Con dos o tres dedos comprima el esternón aproximadamente de un tercio a la mitad de la profundidad del tórax.Comience las compresiones torácicas . siga el borde inferior de la caja torácica del lado del tórax más próximo al reanimador. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Si el pulso NO es palpable o la frecuencia cardíaca es menor de 60 con signos de hipoperfusicón sistémica: . plana.Pro.Sa. Es de aproximadamente un dedo de ancho.La compresión debe estar coordinada con la ventilación en relación 5:1.Coordine la compresión y la ventilación.2. . . libere la presión sobre el tórax sin retirar los dedos. para detectar cualquier signo de reaparición de la respiración espontánea o del pulso. en tanto la tos sea enérgica.2.3.4.El área donde se apoyan los dedos anular y medio será la zona de compresión. Compresiones Torácicas en el Niño (1 a 8 años) . Estos consis- 244 245 . el reanimador debe alentar al niño a continuar con la tos espontánea y los esfuerzos respiratorios. . Asfixia por Cuerpo Extraño Se debe sospechar obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño en lactantes y niños que presentan dificultad respiratoria de comienzo agudo asociada con tos. . se debe intentar liberar la obstrucción de la vía aérea sólo si se observan signos de obstrucción completa de la vía aérea. b.Observe dónde está la escotadura y evite comprimir sobre ella y sobre el apéndice xifoides. . hasta la escotadura en la que se encuentra el esternón y las costillas. Se apoya el dedo índice de la mano que no sostiene la cabeza sobre esta línea en la intersección con el esternón. En los lactantes la mano del operador colocada en la espalda da un punto de apoyo y permite una mejor ventilación al flexionar levemente la cabeza y permeabilizar la vía aérea. . Las compresiones torácicas siempre deben ser acompañadas de ventilación. pulmones y cerebro). b. Compresiones Torácicas en Lactantes .Dirección Provincial de Emergencias Si. El paciente debe estar en decúbito dorsal sobre una superficie dura. Compresiones Torácicas Las compresiones torácicas consisten en compresiones seriadas y rítmicas del tórax. pero no separe la mano del tórax. No hay que comprimir el apéndice xifoides. Mantenga los dedos separados de las costillas mientras el talón de la mano permanece sobre el esternón.Coloque el talón de la mano sobre la mitad inferior del esternón (entre la línea intermamaria y la escotadura).

Lactantes: golpes en la espalda y Compresiones Torácicas Consiste: . la mandíbula y el tórax. aliviar 246 parcialmente la obstrucción.Después de aplicar los golpes en la espalda. sujetando la cabeza. La cabeza debe permanecer más abajo que el tronco.Permeabilizar la vía aérea mediante elevación lengua-mandíbula.Si la víctima pierde la conciencia.Intente respiración artificial . coloque la mano libre en la espalda del lactante. por sí misma.Aplique cinco golpes enérgicos en la espalda entre las escápulas con el talón de la mano.Párese detrás de la víctima con los brazos por debajo de las axilas rodeándole el torso . aumento de la dificultad respiratoria asociado con estridor. .Intente respiración artificial Compresiones abdominales en la Víctima Inconsciente .Continúe con compresiones abdominales hasta que el cuerpo extraño sea expulsado o hasta que el paciente pierda la conciencia.Ábrale la boca mediante la elevación lengua-mandíbula y. Una mano sostiene la cabeza y el cuello. Si visualiza el cuerpo extraño extraígalo.Si la ventilación es inefectiva. la cabeza de éste debe estar mas debajo que el tronco. Sosténgale la cabeza sujetando firmemente la mandíbula. en este último caso. porque la fuerza aplicada puede lesionar órganos internos. . . aparición de cianosis y pérdida de la conciencia. Si la víctima está inconsciente: . .Aplique cinco compresiones torácicas descendente rápidas en el mismo lugar y de la misma manera que se practica la compresión torácica: dos dedos colocados en la mitad inferior del esternón aproximadamente un través de dedo por debajo de las tetillas.Si el primer intento no es efectivo. mientras la otra sostiene la espalda. extráigalo. si visualiza el objeto extraño. descansando sobre su antebrazo. Apoye el antebrazo sobre el muslo para sostener al lactante. . Los pasos deben ser repetidos hasta que el objeto sea expulsado o hasta que el lactante pierda la conciencia.Coloque al lactante boca abajo. No toque el apéndice xifoides ni los rebordes inferiores de la caja torácica. No se deben efectuar barridos a ciegas con el dedo en lactantes o niños. Ésta acción arrastra la lengua alejándola de la parte posterior de las fauces y puede. permeabilice la vía aérea por elevación lenguamandíbula: sujete la lengua y el maxilar inferior entre el pulgar y un dedo y levántelos. .Colocar a la víctima en decúbito dorsal .Gire al lactante y colóquelo en decúbito dorsal.Empuñe su pulgar y colóquelo contra el abdomen de la víctima en la líea media por arriba del ombligo y por debajo del apéndice xifoides. . . extraer el objeto mediante un barrido con el dedo si se lo visualiza. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría ten en tos inefectica (pérdida del ruido).Dirección Provincial de Emergencias Si. .Pro. permeabilice la vía aérea con una elevación lengua-mandíbula y si visualiza el objeto extráigalo mediante un barrido con el dedo.Sujete el puño con la otra mano y ejerza una serie de compresiones ascendentes rápidas.Repita los pasos hasta que la ventilación sea efectiva (expansión del tórax) Niños: maniobra de Heimlich Compresiones abdominales en la víctima consciente: . 247 . . aplique cinco golpes en la espalda y cinco compresiones torácicas .Permeabilice la vía aérea del lactante con la maniobra de elevación lenguamandíbula. pues se puede empujar el cuerpo extraño agravando la obstrucción. reubique la cabeza y reintente la ventilación .Sa.

incorporando aire ambiente u oxígeno suplementario. Con un flujo de ingreso de oxígeno de 10 l/min. Esto crea una maniobra unimanual de tracción de la mandíbula. la mandíbula se sostiene con la base del dedo mayor o del anular. Vía Aérea Endotraqueal Las indicaciones de intubación endotraqueal son: .Dirección Provincial de Emergencias Si.Hay menos posibilidad de aspirar contenido gástrico . En lactantes y niños preescolares. Durante la compresión de la bolsa.Intentar respiración artificial.Obstrucción anatómico o funcional de la vía aérea. Las bolsas de reanimación utilizadas para ventilar a lactantes deben tener un volumen mínimo de 450 ml.Inadecuado control del sistema nervioso central de la ventilación+ . reubicar la cabeza y volver a intentar la ventilación. dos personas pueden lograr una ventilación efectiva. los cuales deben inlfarse hasta que se percibe un ligera pérdida de aire por laringe El tamaño del tubo a usar se determina en forma práctica comparando el tubo con el tamaño de un dedo meñique del paciente o con el de una de las narinas. se colocan las puntas de los dedos medio. Se deben usar ambas manos para ventilar con bolsa-válvula-mascarilla.Pro. extraerlo . No se debe presionar la región sub-mentoniana porque esto puede causar compresión y obstrucción de la vía aérea.Necesidad de soporte ventilatorio mecánico . Practicar una serie de 5 compresiones. b. Ventilación con Bolsa . . Con una mano se sostiene la mascarilla sobre la cara y se inclina la cabeza.Permite administrar medicación por vía traqueal . En los niños mayores de 8 años se usan los tubos con manguito inflable.2. es un procedimiento avanzado en la instrumentación en la vía aérea y hay riesgo de dañar la vía aérea superior o la médula espinal si no se respetan las normas de su indicación técnica. Colocar la otra mano sobre la primera . es apropiada para lactantes y deambuladores. En niños mayores de 2 años el calibre del tubo endotraqueal se puede calcular de la siguiente manera: edad (años)/4 + 4.5 mm es adecuado para los recién nacidos de término y los lactantes pequeños. se abre la válvula de ingreso de gas.Repetir los pasos hasta que la ventilación sea efectiva.Sa. Cuando los esfuerzos de un solo operador no bastan. una posición de olfateo neutra. . anular y meñique en la hoja del maxilar inferior para sostenerla mandíbula hacia delante y extender la cabeza. En los niños menores de 8 años se usan tubos endotraqueales sin manguito inflable ya que el cartílago criocoides sirve de manguito funcional. . Un tubo de 3 mm o 3. En niños mayores. arrodillarse al lado de la víctima o colocarse a horcajadas de sus caderas. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría . Si la ventilación no es efectiva.Permite una aspiración efectiva en la vía aérea .Si ésta es inefectiva.5. la válvula de ingreso de gas se cierra y se abre una segunda válvula que posibilita el flujo de gas hacia el paciente. a menos que se aporte oxígeno suplementario.Mantiene a la vía aérea aislada. Durante la ventilación a veces es necesario rotar con suavidad la cabeza y el cuello a diferentes posiciones para determinar cual es la óptima para lograr la permeabilidad 248 de la vía aérea. mientras el otro comprime la bolsa de ventilación.Riesgo de cualquiera de los fenómenos mencionados durante el traslado del paciente. lo que asegura la ventilación y el suministro de oxígeno adecuado . 249 . Ventajas de la intubación traqueal: . los dispositivos bolsa-válvula autoinflables pediátricos sin reservorios de oxígeno suministran concentraciones de oxígeno del 60 al 95%. Por lo general. sin hiper extensión de la cabeza.2. por arriba del ombligo y por debajo del apéndice xifoides.Permite la ventilación con presión positiva La intubación endotraqueal exige entrenamiento y destreza para llevarla a cabo.Permeabilizar la vía aérea si se visualiza el cuerpo extraño. Un dispositivo de bolsa-válvula autinflable suministra aire ambiente (oxígeno al 21%).Presionar ambas manos sobre el abdomen con una rápida compresión ascendente.Mascarilla Un dispositivo autoinflable bolsa-válvula con una mascarilla facial representa un medio rápido de ventilar un paciente en una emergencia y no requiere una fuente de oxígeno. cada una debe ser un movimiento definido e independiente .Colocar el talón de una mano en el abdomen del niño en la línea media. Se requiere un flujo de ingreso de oxígeno mínimo de 10 a 15 l/min para mantener un volumen adecuado de oxígeno en el reservorio.Trabajo respiratorio excesivo que puede provocar fatiga e insuficiencia respiratoria. con la otra se comprime la bolsa de ventilación. Durante la reinsuflación. los de 4 mm para los lactantes de hasta 1 año y uno con un diámetro interno de 5 mm para niños de hasta 2 años. Un reanimador emplea ambas manos para permeabilizar la vía aérea y crear un sello hermético mascarailla-cara.Válvula .

Si se usa hoja recta la punta pasa por debajo de la epiglotis para quedar por encima de la glotis. se debe establecer una vía venosa central por vía Intentar el acceso venoso periférico. pues su base y reborde más amplios facilitan el desplazamiento de la lengua y mejoran la visualización de la glotis. Acceso Vascular El establecimiento de una vía vascular es un paso crucial en la Reanimación Avanzada.2. se debe establecer el acceso intraóseo si o no se logra una vía periférica confiable en tres intentos o 90 segundos. Vena femoral 2. Esta vía es una alternativa confiable cuando no se puede lograr una vía venosa periférica en pocos minutos. vale la pena intentar ese recurso. La hoja puede ser curva o recta.Se toma el mango del laringoscopio con la mano izquierda . El equipo de reanimación debe seguir un protocolo para el establecimiento de una acceso venoso en niños. el sitio de acceso venoso preferido es la vena de mayor calibre y más accesible. la vena cubital mediana del codo o la vena safena interna del tobillo.2.Pro. Cuando hay certeza que no hay lesión vertebral se usa la posición de olfateo para la intubación. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría La distancia apropiada en cm que se debe introducir el tubo para niños mayores de 2 años se calcula: edad (años)/ 2 + 12 También se puede estimar la distancia de introducción multiplicando por 3 el diámetro interno del tubo utilizado. Las maniobras deben ir acompañadas de ventilación con oxígeno. para limitar el tiempo dedicado a intentos inútiles de lograr el cateterismo periférico y venoso central. Se seleccionar la vena femoral pues su localización anatómica previsible y su gran calibre la convierten en la vena más segura y fácil de canalizar.Con visión directa de la glotis se introduce el tubo endotraqueal . Se prefiere una hoja curva para niños mayores. 250 Ausencia de traumatismo Fracaso Traumatismo 1.Una vez intubado el paciente se constata la correcta posición del tubo pro: o Movimientos simétricos del tórax o Auscultación positiva en ambos campos pulmonares o No se ausculta ingreso de aire al estómago o Sacando una placa de tórax Una vez que el operador se aseguró que el tubo está bien colocado se fija el mismo con cinta adhesiva. que no exija interrumpir la reanimación.Se realiza tracción hacia arriba con lo cual se expone la glotis . Los intentos de intubación traqueal no deben superar los 30 segundos. como la vena femoral. La vía intraósea permite infundir fármacos. líquidos y derivados hemáticos. La vía intraósea posibilita el acceso a un plexo venoso no colapsable y puede ser establecida en segundos. En caso que un operador falle en 2 intentos sucesivos debe dejar la maniobra de intubación en manos de otro operador con más experiencia. Si no se logra de inmediato y se requiere un vía vascular para fármacos o líquidos: Fármacos Líquidos Tubo ET colocado? S I N O Entonces <6 años? Adrenalina Atropina Lidocaína Naloxona A través del tubo ET según sea necesario S I NO Canalización Intraósea RCP en marcha N O Reintentar acceso venoso periférico S I b.Se introduce la hoja del laringoscopio siguiendo el borde derecho de la lengua hasta que la punta llegue a la base de la lengua. Vena yugular interna 4. . Si se usa hoja curva la punta se coloca en la valécula de la epiglotis. Para lactantes se prefiere una hoja recta pues permite visualizar mejor la glotis.Vena femoral 2. Vena safena El orden también depende de la experiencia del operador Exito Retire la aguja intraósea (si fuese usada) una vez iniciada la administración intravenosa de líquidos 251 . Técnica: . Durante la RCP en niños de 6 años o menos.6. y el procedimiento no interfiere en la reanimación.Dirección Provincial de Emergencias Si. sea lo que llegue primero En niños mayores de 6 años. en ese momento se desplaza la hoja hacia el medio . El laringoscopio consta de un mango con una batería y una hoja con fuente de luz. Se deben seleccionar las venas que son relativamente constantes respecto de su localización anatómica. Vena subclavia 1. Durante la RCP.Sa. Si en el momento de la emergencia es posible que profesionales experimentados puedan lograr un acceso venoso central con rapidez y sin riesgo. Vena yugular externa 3. La venopuntura periférica brinda una vía de administración de líquidos y fármacos satisfactoria si es posible establecerla en el término de unos pocos minutos.

aunque esto no se logra siempre. se debe administrar adrenalina por vía endotraqueal.Pro. alrededor de 1 a 3 cm por debajo de la tuberosidad tibial es el sito perfecto.El líquido fluye libremente a través de la aguja sin evidencia de infiltración subcutánea. se debe infundir una gran cantidad de solución cristaloide (posiblemente 4 o 5 veces el déficit) para establecer la volemia. son expansores de volumen mucha más eficientes. También se pueden administrar por ésta vía otros fármacos de reanimación liposolubles. porque sólo alrededor de un cuarto de la solución administrada permanece en el compartimento intravascular por más de unos pocos minutos. Terapia Hídrica y Medicamentosa Expansión de Volumen La hipovolemia es la causa más común de shock en todo el mundo en pediatría. Toda aspiración de médula ósea debe ser seguida de irrigación para prevenir la obstrucción de la aguja con médula .7.Limpiar el sitio con una solución aséptica . En este punto es posible aspirar médula ósea. aumente del perímetro de los tejidos blandos de la pantorrilla o aumento de la firmeza del tejido. Canalización Intraósea Todo fármaco o líquido requerido durante la reanimación puede ser administrado por vía intraósea Complicaciones Estudios has demostrado que los efectos locales de la infusión intraósea sobre la médula ósea y el efecto a largo plazo sobre el crecimiento óseo son mínimos. el plasma fresco congelado y las soluciones coloides sintéticas (dextran 40 y dextran 60). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría percutánea o canalizar quirúrgicamente la vena safena interna si no se logra un acceso venoso confiable dentro de los primeros 90 segundos de reanimación.Si la inyección de prueba no es exitosa retirarle la aguja e intentar en la otra pierna.Es posible aspirar médula hacia una jeringa unida a la aguja. Preferentemente se deben asegurar dos catéteres vasculares de gran calibre para contar con vías óptimas para la reposición de líquidos. como atropina. La sangre y las soluciones coloides como la albúmina al 5%. Sitio La superficie plana anteriointerna de la tibia. El shock cardiogénico.Estabilizar la aguja e inyectar con lentitud 10 ml de solución fisiológica investigando cualquier signo de aumento de la resistencia a la inyección. 253 . Este bolo desplaza al fármaco hacia la circulación central y acelera su llegada al coracón.Si la inyección de prueba es exitosa unir el equipo de infusión. o por inyección manual con una jeringa. Por lo tanto. Los fármacos administrados deben ser seguidos de una inyección de solución fisiológica. una vez reconocido. Dispositivo Set de intraósea. lidocaína y naloxona. Las soluciones coloides permanecen en el espacio intravascular por mayor cantidad de horas que las cristaloides.Hay una súbita disminución de la resistencia a la introducción cuando la aguja atraviesa la cortical de hueso hacia la médula. .Hacer avanzar a través de la cortical ósea orientándola en sentido perpendicular 252 al eje longitudinal o ligeramente caudal (hacia los dedos de los pies) para evitar la placa epifisaria y aplicando un movimiento de rotación suave pero firme.2. De todos modos. b.Sujetar el muslo y la rodilla por arriba y por fuera del sitio de inserción con la palma de la mano no dominante. 1 a 3 cm por debajo de la misma en la superficie interna de la tibia . pero sin embargo. Rodear la rodilla con los dedos y el pulgar para estabilizar el segmento proximal de la tibia.Introducir la aguja a través de la piel . pero sólo expanden transitoriamente la volemia. pueden provocar reacciones de sensibilidad y otras complicaciones. de bajo volumen. Técnica: . Todas las formas de shock exigen considerar la reposición de volumen durante el tratamiento inicial. Los estudios de reanimación pediátrica en seres humanos y animales mostraron que la administración venosa periférica. Las complicaciones son: fractura de tibia o una bolsa de presión.2.No hacer avanzar más la aguja cuando se siente una súbita disminución de la resistencia. a menudo requiere de tratamiento alternativo por lo tanto se debe establecer con rapidez el acceso vascular con un catéter corto de gran calibre. La introducción es exitosa si se observan las siguientes condiciones: . Fijar la aguja . venosa central e intraósea de fármacos determinaron un comienzo de acción y niveles pico comparables. . sobretodo si el fármaco es seguido de un bolo de no menos de 5 ml de solución fisiológica después de la inyección del mismo. La administración intravenosa o intraósea de fármacos es preferible a la administración endotraqueal. si se prevé que no se logrará acceso vascular a los 3-5 minutos. Los líquidos deben ser administrados a presión con una bomba de infusión o una bolsa de presión.Localizar el sitio de canalización.Dirección Provincial de Emergencias Si. La pierna debe estar apoyada en una superficie firme .Sa. . Menos del 1% de los pacientes ha presentado complicaciones después de la infusión intraósea.La aguja puede permanecer derecha sin ayuda . Las soluciones cristaloides isotónicas como el Ringer Lactato y la solución fisiológica expanden de manera efectiva el espacio hídrico intersticial y corrigen el déficit de sodio. Identificar por palpación la tuberosidad tibieal. o por inyección manual con una jeringa.Colocarse guantes . catéteres sobre aguja Nº 16 0 14. .

el trasporte eficiente y la recepción en el centro especializado. pues la hiperglucemia puede inducir diuresis osmótica.01 mg/kg de 1:10000. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Sólo se deben administrar derivados hemáticos para reponer pérdidas de sangre o corregir coagulopatías. Lo que significa una adecuada comunicación entre los centros. Razón: la institución que recibió a la víctima no cuenta con la infraestructura y recursos humanos adecuados para los cuidados del paciente. el niño debe ser reevaluado de inmediato. es de 0. Sitación 2: la víctima deberá ser trasladada a otra institución. c. Una vez logrado el acceso vascular. una logística para trasportar a la víctima y la preparación de la recepción del paciente. La dosis endotraqueal recomendada de adrenalina es de 0. e infusión de un volumen suficiente de líquidos para reestablecer la perfusión sistémica efectiva. comenzando con la primera dosis de 0.3. El efecto beta aumenta la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardiaca.3.3.Dirección Provincial de Emergencias Si. Si persisten los signos de shock. Evaluación Repetida La evaluación repetida o reevaluación es una premisa fundamental en la atención de las víctimas.3.3.3.1 cc/kg de la solución 1:1000). durante la reanimación. 255 . a menudo se requieren 60-80 cc/kg durante la primera hora de terapia. etc. Durante la reanimación se debe repetir la administración de adrenalina cada 3-5 minutos. o sea la "ruta intrahospitalaria". Su primera dosis endovenosa o intraósea. c. b. Se decide si la víctima premanecerá en la institución (sitaución 1) o si deberá ser derivada a un centro de mayor complejidad para recibir los Cuidados Definitivos 254 (situación 2). la víctima no se podrá beneficiar de los cuidados definitivos. Después de la infusión en bolo.Sa. c. La terapia hídrica exitosa requiere evaluación frecuente del paciente.1.3.1. Sus indicaciones son par cardíaco.4. Segunda Examen Físico Tiempo 0-5 minutos 5-8 minutos 8-15 minutos 15-60 minutos Objetivo Resucitación Funcional Evaluación y protección Neurológica Control de Daños anatómicos Evaluación de las acciones y comienzo de Tratamiento Definitivo Estos pasos se deben cumplir tanto en la trasferencia de una víctima dentro de una institución como en la derivación a otro centro de mayor complejidad. b. El efecto alfa (vasoconstricción) aumenta la resistencia vascular sistémica y eleva las presiones sistólicas y diastólicas. Si persiste el paro cardíaco sin pulso.1 mg/kg (0. mientras más pequeños son.01 mg/kg (0. + b.2. La terapia de reanimación con líquidos consiste en infusión lo más rápida posible (menos de 20 minutos) de 20cc/kg de solución cristaloide isotónica inmediatamente después de lograr un acceso vascular o intraóseo. c. La vigilancia permitirá realizar los cambios y ajustes necesarios en el tratamiento instituido para mantener la estabilidad del paciente. se debe indicar un segundo bolo de 20 cc/kg de cirstaloides. Se pone entonces en marcha los mecanismos para el traslado al servicio de Imágenes.2. la segunda dosis y las ulteriores se aumentan a 0. + b. víctimas fallecidas enfermedades previas. provocar o agravar la hipokalemia y empeorar la lesión cerebral isquémica. a Terapia Intensiva o a Quirófano. Los niños. Triage El triage se define mediante el Indice de Trauma Pediátrico (ITP) y se evalúan además otras condiciones como lesión de alto impacto. tienen mayor tendencia a rápidas modificaciones de su estado clínico. Trasferencia La trasferencia es la suma de una serie de acciones que implican la derivación consensuada. Sin una adecuada preparación (Atención Inicial). Razón: la misma cuenta con la infraestructura y recursos humanos adecuados para los cuidados del paciente. En este caso se prepara y realiza el Triage interno. de acuerdo a las necesidades terapéuticas que requiera el paciente y a las facilidades que posea la institución en la que se haya efectuado la atención inicial. la adrenalina debe ser administrada por vía endovenosa. quemaduras asociadas. Pasos b.Pro. Esta dosis debe ser diluida en solución fisiológica hasta un volumen de 3-5 cc e instalada en el tubo endotraqueal.1 mg/kg )0. Adrenalina Es una catecolamina endógena con efectos alfa y beta adrenérgicos. y ya esté en la institución adecuada comenzará la etapa de los cuidados definitivos. No se deben infundir grandes volúmenes de soluciones dextrosadas durante la reanimación.1 cc/kg de la solución 1:1000). Cuidados Definitivos Cuado el paciente haya recibido los cuidados ya mencionados a lo largo de la etapa de Atención Inicial. Situación 1: la víctima permanecerá en la institución.1 cc/kg de la solución 1:10000). Un niño con shock hipovolémico suele requerir 40-60 cc/kg durante la primera hora de reanimación. después de la administración se deben practicar varias ventilaciones con presión positiva.5. En el shock séptico. bradicardia sintomática que no responde a la ventilación ni a la administración de oxígeno e hipotensión no relacionada con depleción de volumen.

3. fémur.1.1. d. Clínica Pediátrica d. Según la OMS. Agentes Citóxicos (Diarrea Absortiva + Secretora) Bacterias Virus Parásitos .1. Invasivos d.Isosporabilli Entero Invasiva .1.4.Campylobacter . Citotóxicos d. Virales d. Toxígenos d. salmonella).E.1. líquidas con más de 4 deposiciones por día.1.Cryptosparidium Entero patógena .1. Parálisis frénica Epifisiólisis: húmero. Coli entero invasiva. lo que da lugar a la inflamación de la mucosa y alteración de las células del epitelio (Shigella.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría c.Sa.Shigella .Dirección Provincial de Emergencias Si.Pro. Fisiopatología Los principales procesos fisiopatológicos productores de diarrea son: d.Giardia lambia Entero toxígenas . Bacterias Invasoras (Diarrea Absortiva) es por invasión y penetración de las mucosas del Ileon terminal y el colon. Yersinia enterocolítica. Resumiendo Factores de Riesgo para el Trauma durante el Período En síntesis. Cholerae) o ingeridas con alimentos o agua contaminada (Estafilococo).Clostridium difficile .Plesiononas hidrophilas .1. que no fueron metabolizados en el intestino delgado. Diarrea Aguda El término de diarrea deriva del Grieto Día "a través" y Rhien "fluir".Bacillus cereus Esta se produce por destrucción de las células mucosas de las vellosidades del intestino delgado por lo que la superficie de absorción se ve diminuida al mismo tiempo proliferan las células de las criptas que tienen un mecanismo predominantemente secretor (algunos tipos de E.1.1. campylobacter.1. Parálisis Braquial húmero. solutos e hidratos de carbono.1. El término de anormal es decisivo en pediatría ya que en niños pequeños las deposiciones pueden ser anormalmente frecuentes y líquidas. Toxígenos 256 .1. E.Yersinia enterocolítica . Diarrea Osmótica la disminución de la absorción y/o aumento de la secreción determina la llegada al colon de mayor cantidad de agua.1. desdoblando a moléculas de hidratos de carbono más pequeñas y otros productos de fermentación (ac. por las diferentes enzimas debido a la lesión del ribete de cepillo.3.2.Astrovirus . Diarrea Aguda es la eliminación de Heces líquidas en número de 3 o más en término de 12 hs. Las toxinas actúan aumentando la función secretora de las células de la cripta mediante aumento de AMPc o GMPc (intestino delgado).Balantidium coli Entero hemorrágica .1.Entamoeba histolytica .1.4. y las luxaciones por Areas en el Período Neonatal Aparato Respiratorio Abdomen Neumotórax Hígado Quilotórax Bazo Lesión Faríngea Suprarrenales Neumomediastino Riñón Lesión traquobronquial Hemoneumotórax Son las llamadas diarreas secretoras producidas por enterotoxinas liberadas por agentes infecciosos (E.Slaphylococcus aureus .Aeromonas hidrophila . definiéndose como deposiciones anormalmente frecuentes. d. En el tiempo.2.Clostridium perfringer . d. Orgánicos) de la acumulación de estos produce efecto osmótico con pasaje de agua a la 257 d. Coli productora de verotoxina I y II y cepas de Shigellas productoras de toxinas Shiga que pueden dar como complicación Síndrome Urémico Hemolítico).1. estos son atacados en el colon por la microflora habitual.Nor Walk . la Perinatal Atención Inicial de los Alto peso Trastorno de coagulación Asfixia pacientes traumatizados Prematurez Presentación podálica consta de etapas que se Tumores Malformaciones congénitas Desproporción fetomaterna desarrollan en forma sisde órganos o pared Uso de Fórceps temática y que constituyen Diabetes materna Traumatismo en la mujer el núcleo del método para embarazada los cuidados iniciales. Colli . d.Adenovisur entericos . Osmóticos d. Coli. el Método de Atención Inicial se puede presentar de acuerdo al siguiente esquema que sintetiza las acciones con objetivos dinámicos: Lesiones Traumáticas más comunes Cabeza y Cuello Osteoarticulares Parálisis facial Fracturas: clavículas.1.Rotavirus .1.Calcivirus . V. o 1 sola deposición anormal asociada a la presencia mocopus o sangre.Salmonella .5.1.1. Tortícolis fémur.4.1.

En niños mayores algunos cuadros de tipo disenteriforme puede acompañarse de pujos y tenesmo. . características.Clínica: interrogatorio. diarrea sanguinolenta. brote epidémico. fiebre. en cambio en aquellos procesos diarreicos que se producen en mayor proporción de pérdida de agua que de electrolitos se puede observar deshidratación Hipertónica (no mayor 150 mEq/l) cuadro frecuente en pacientes alimentados con dieta Hiperproteica y/o Hiperconcentradas cuado padecen de diarrea pueden deshidratarse también. diarrea severa que no responde a la hidratación. antecedentes previos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría luz intestinal disminuyendo el PH de la materia fecal y aumentando el peristaltismo.1.Laboratorio: en ambulatorios no registrar exámenes complementarios de rutina a no ser que su estado general lo requiera. Otras manifestaciones de enfermedad diarreica se produce como consecuencia de las alteraciones fisiotatogénicas tales como la Acidosis Metabólica.Sed + . En los niños pequeños. fiebre.1. sangre en las deposiciones. desnutridos graves.Examen Físico: evaluación global (estado general del niño).4.Signos de colapso ++ . hipertrofia de las células de la cripta y disminución de la actividad enzimática del ribete de cepillo (intestino delgado). eliminación de moco. dolor cólico. recién nacidos. sangre) en frasco estéril con varilla estéril sin conservantes. Pérdida de Electrolitos asociados a cuadros de Deshidratación importante con disminución significativa de la colemia pudiendo observarse el cuadro de Shock Hipovolémico. la deshidratación en distinto grado y tipo es muy frecuente. grado de nutrición. En la deshidratación Hipotónica la pérdida de sodio es mayor que la de agua.Convulsiones .1. examen de abdomen. sobre todo en los desnutridos. enfermedades metabólicas. Plasmático 130 a 150 meq/l .3. registro de peso. d. Diagnóstico .1.3. examen de piel (micosis perianal y otras infecciones).Evacuación espontánea: colocando la materia fecal recién emitida.Dirección Provincial de Emergencias Si. número de deposiciones. septicemias. sanitarios).Pro. Clínica A partir de la diarrea puede presentar vómitos. Se puede realizar el coprocultivo mediante: . pus. pus.Reflejos Tendinosos Normales o disminuidos . tratamientos previos.5. antecedentes familiares. agua potable.Tonicidad Muscular Hipotónica Normal .1. diarreas intrahospitalarias. edad. Diarreas Virales actúan por penetración de las células epiteliales con inflamación de la mucosa. Disminuye la absorción y aumenta la secreción. Los coprocultivos deben ser tomados en los primeros estadios de la enfermedad. cuando los patógenos están presentes en las disposiciones en gran cantidad y preferentemente antes de administrar antibióticos. la porción más demostrativa (moco.Sequedad de mucosa y de ++ lengua . . Clínica de Deshidratación Isotónicas .Leucocitos en materia fecal . síndrome urémico hemolítico. registro de fiebre.Coprocultivo: es necesario siempre realizar este cultivo en síndromes disentéricos con o sin fiebre. sospecha de cólera. condición social (vivienda. diarrea crónica (+ de 14 días).Signo de Pliegue ++ .2. vómitos. inmunodeprimidos. tratar que el material no esté contaminado de orina 259 258 . .1. En aquellos cuadros de diarrea que se acompañan de pérdida importante de aguas y electrolitos presentan diferentes grados de deshidratación Isotónica y es la más frecuente en pediatría. d. grado de hidratación. intoxicación alimentaría. acortamiento de las vellosidades.Sa.1.Orina Oliguria Hipotónicas + +++ + +++ Hipotónica Disminuidos < de 130 meq/l Normal o disminuida Hipertónicas +++ + +++ + Hipertónico rumentados + > 150 meq/l Oliguria marcada d. Epidemiología d. d. fecha de comienzo. Na.

/kg. moderado o grave. pueden seguir tomando en forma usual y NO debe diluirse la leche.Si vomita. C: Plan A: es para prevenir la deshidratación en un normohidratado con diarrea y/o vómitos.Pro. caldos.Después que ceso la diarrea. huevo hervido. se realiza hisopado tratando de llegar a la ampolla rectal con hisopo estéril. enseñarle a la madre que cantidad debe darle después de cada evacuación: < de 1 año: 50 a 100 ml+ 1 a 10 años: 100 a 200 rol > a 10 años y adultos: todo lo que desee./kg. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría porque disminuye la viabilidad de los microorganismos.horas) durante 30 minutos . según la intensidad de la deshidratación (leve o moderada). .Consultar al médico si no mejora o aparece algunos síntomas de alarmas como ser niño molesto. iniciar gastroclisis (SNG) de la siguiente forma: . Hay que enseñarle a la madre a: . contraindicado este método en vigilancia epidemiológica de diarrea.A los mayores de 6 meses además de la leche humana o de vaca debe dárseles alimentos que provean la mayor cantidad posible de nutrientes y calorías.) . tiene fiebre y/0 vómitos.Dar más líquido de lo usual para prevenir la deshidratación.1.Si vomita. Administrar líquidos hasta que la diarrea ceda. Forma de administrar el suero oral: . ojos hundidos.Si el paciente desea más suero que lo indicado.Dirección Provincial de Emergencias Si. e iniciar más despacio. Se utilizan tres tipos de planes: A./horas) si tolera perfectamente 261 d.Examen de orina energías y banana porque contiene potasio.Si no se conoce el peso del niño. pescado. esperar 10 minutos y luego dar el suero más despacio. es mejor ofrecer comidas cada 3 o 4 hs. no debe refrigerarse y remitir el material inmediatamente./minutos (30 ml./horas) durante 30 minutos . llora sin lágrimas. arroz o polenta con queso de rallar. siempre por cucharitas. porque se digiere más fácilmente y el paciente lo acepta mejor. Si el niño va a recibir suero oral en el hogar. ofrecerle más . por 50 o 100 ml. Las madres que amamantan a sus hijos deben darles de mamar más frecuentemente cuando estos tiene diarrea porque así esta enfermedad es menos grave y más corta.Se puede llegar hasta 20 macrogotas/kg. Dar tanto líquido como el paciente pueda tomar y luego de cada deposición. carne de pollo sin piel o de vaca bien picada. dar suero oral hasta que el paciente no desee más. sopa de vitina o de arroz agregándole a cada comida una cucharadita de aceite vegetal para hacerla más rica en 260 .o Stuart) a temperatura ambiente.Evaluar cambios en el estado del paciente cada hora . sumergiendo luego en el medio de trasporte. llora sin motivos. desaparece cuando está hidratado. Plan B: "para tratar la deshidratación por vía oral". se usa sonda estéril. por ejemplo.5. Siempre tener en cuenta el tipo de alimentación que recibirá previamente.Hay que estimular al paciente que como todo lo que quiera siempre dieta hipofermentativa. .Sa. por ejemplo.Rx.Continuar lactancia materna . esperar 10 minutos./minuto (15 ml.Inicial: 5 macrogotas/kg. . Dietética. B./kg.Hisopado rectal: se usan tubos de vidrio con medios de transporte (Cary Blair . en caso de no poder trasladar inmediatamente se usan: . SRO. no incorporar alimentos nuevos./minutos (60 ml. sea normohidratado o hidratado leve.Continuar la lactancia materna ya que la leche humana es el alimento más adecuado para los niños. . Tratamiento (Hidroelectrolítico. decaído. . Para saber la cantidad aproximada de suero oral para las primeras 4 horas. al ser un mecanismo homeostático.Luego: 10 macrogotas/kg.Sondaje Rectal: reservado en aquellas situaciones donde haya dificultad en la toma de muestra y verdadera urgencia en realizar coprocultivo. fontanela deprimido. Ejemplo: Peso Volumen Niño de 3 kg.Por cucharaditas si es menor de 1 año (no usar biberones) . agua. cada 2 minutos. Abdominal .Los niños menores de 4 meses que sólo toman leche de vaca (líquida o en polvo) como único alimento. .Dar suficientes alimentos para prevenir la desnutrición: .Si vomita más de 3 veces. NO suspender el pecho bajo ningún aspecto. . .cólera. colocando la muestra en frasco estéril. o no más de 2 horas. hay que administrar una comida adicional diaria durante 2 semanas para que recupere más rápidamente el peso perdido durante la enfermedad. . ya que la sed. 150-300 (50-100 ml/kg. Anti-infeccioso) Se realiza de acuerdo al estado de hidratación del paciente. verificando que no exista gran irritación. . se calcula multiplicando el peso en Kg.Examen parasitológico .Dar sorbos frecuentes de una taza .

/día cada 12 hs. En pediatría es el motivo de consulta más frecuente y la mayoría corresponde a una etiología 262 . se presenta además con mayor 263 d.Desnutridos con diarrea . infecciones urinarias.. . Esta situación de fiebre sin foco aparente es más común y problemática en este grupo.Enteritis .Disminuir tiempo de enfermedad . otitis media.Sa. diarreas con infección parenteral. Registros de temperatura de 37. algunos tumorales o infecciones de sistema. La hipotermia es un factor de riesgo severo en neonatos (temperaturas menores de 36 ºC). pero entre el 5 y 10% de los pacientes con síndrome febril necesitan una buena evaluación y manejo pediátrico para evitar complicaciones como meningitis. pues a menudo es el síntoma inicial y muchas veces el dominante y aún el exclusivo al menos durante algún tiempo en una serie de procesos infecciosos. d./kg. articulaciones o del oído.Disminuir diseminación . etc. neumonías. Fiebre sin Foco Aparente La fiebre es una de las reacciones generales del organismo de mayor importancia. en las cuales no se identifica fácilmente el foco que origina la fiebre.Streptococcus Aureus Los microorganismos virales comprenden el 40 al 60%. gastroenteritis. Si se conoce.Vómitos incohercibles (más de 4 por hora) ./hora) . coprocultivo. La administración de antibióticos esta condicionada al resultado del antibiograma obtenido del coprocultivo. sepsis.1. osteomielitis.1. ampicilina y en caso de sospechar meningitis agregar vancomisina hasta saber resultado de cultivos.Furazolidona 10 mg. desnutridos. enteritis./kg. mastitis y otras infecciones de piel y tejidos blandos.No se hidrata luego de 4 horas. tanto que en tales condiciones se habla de síndrome febril.5 ºC son considerados febrículas. neumonía. paras a Plan C. Microorganismos Responsables . en recién nacidos. Los lactantes con estado tóxico deben ser hospitalizados donde se deben policultivar (hemocultivo. Niños entre 3 y 36 meses La línea de base oscila entre 39 y 39.Haemophilus Influenzae .Listeria Monositogenes . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría ¿Cuándo fracasa la gastroclisis? .5 ºC. Sólo el 5% presenta bacteriemia.Streptococcus Pneumoniae . más de 39 ºC hipertermia. ceftriaxona.Colistin 15 mg.Dirección Provincial de Emergencias Si. En este grupo atareo se debe sospechar siempre de la posibilidad de una enfermedad bacteriana grave. Ejemplo: . y el virus de la gripe con más frecuentes en invierno. En este caso.5. En el 70% de esos lactantes se descubre un foco infeccioso. Los lactantes sanos con buen aspecto sin manifestaciones de infección en piel. entre el 10 y 15% de esta población que presenta fiebre son.Prevenir complicaciones Criterios en administración en Antibióticos NO en formo rutinaria SI en diarreas con compromiso del estado general. Menores de 3 meses La línea de riesgo es de al menos 39 ºC. cefotaxime.Neisseria Meningitidis . cultivos de LCR) y administrar inmediatamente antibióticos por vía parenteral. onfalitis. Antinfeccioso Objetivos: . no sólo por su frecuencia./kg.Abundantes pérdidas por deposiciones (más de 10 ml.6 a 39 ºC fiebre.Ceftriaxóna 50 mg. Tiempo del tratamiento de 5 a 7 días Criterios de Internación .Menores de un mes con diarrea y deshidratación . generalmente son estacionales como virus sincitial respiratorio.Distensión abdominal . meningitis.Factores socioeconómicos críticos menor de causa generalmente viral donde la intervención del pediatra no modifica el curso de la enfermedad. infecciones urinarias. sépticos./kg.Deshidrataciones que no responden a sales de hidratación oral ./día cada 6 hs.Estreptococo B . tejidos blandos.1 a 37. ./día cada 6 hs. caso contrario derivar al paciente a un centro especializado con vía. artritis séptica. 37. los enterovirus del verano.5 a 38 ºC según el CEFEN (Comité de Estudios Feto-Neonatales de la SAP). Menores de un Mes La línea de riesgo de base para neonatos es de 37.2. sino también por su significación. con leucocitos de más de 5000 y menos de 15000 con orina normal es poco probable que tenga una infección bacteriana grave. urocultivo.Pro.

ampicilina 100 mg. artritis. Un niño febril séptico en general tendrá una vasoconstricción y por ello las extremidades estarán 2 a 3 ºC más frías que el resto del cuerpo. disminuir la temperatura ambiental./kg. movimientos de succión (gran apetencia hídrica)./día.F iebre mayor o igual a 39 ºC sin aspecto tóxico y sin foco aparente se señalan dos opciones: . hemocultivo. mojar al recién nacido con agua tibia. linfomas y leucemia. encimas hepáticas. amoxiclavulanico 40 mg. laboratorio patológico. Adolescentes Además de las ya nombradas.3. Tratamiento Incubadora o cuna.2. Menores de 6 años Las infecciones más frecuentes son: infecciones urinarias. meningitis.2. osteomielitis.2. distensión abdominal sin medio epidemiológico familiar viral.Bajo Riesgo: apariencia no tóxica no comprometida. Neumoniae se aísla en el 85% de los niños con bacteriemia oculta./día.Fiebre menor de 39 ºC sin aspecto tóxico. leptospirosis. centello grama. taquicardia. Un niño febril sobrecalentado por el ambiente tendrá vasodilatación para intentar perder calor. hemograma completo. gastroenteritis. radiografía de senos paranazales y mastoides. La fiebre superior a 39 ºC aparecida al tercer día de vida es sugestiva de etiología infecciosa. agitación psicomotriz y posibles convulsiones./día. . dieta absoluta si el recién nacido esta grave. interconsulta con otorrinolaringología.Se considera fundamentalmente diagnóstico por imágenes. d. Errores en el examen físico.1. de no tratar la hipertermia puede llegar a producir una deshidratación. radiografía seriada gastroduodenal y de médula ósea. lo más importante en la evaluación es identificar a aquellos pacientes que tienen enfermedades serias que comprometen su vida en las cuales una demora en el diagnóstico pueden perjudicar o impedir una intervención exitosa. ceftriaxona 50 mg. Las infecciones habituales son: otitis media. . d. Hipertermia Neonatal Se admitirá cuando la temperatura axilar sea superior a 38 ºC. salmonellósis.5 ºC o hipotermia (temperatura menor a 36 ºC) para neonatos. ecografía abdominal. orina completa y urocultivo. Rx de Tórax con imágenes patológicas. la conducta es internar. Sin tratamiento la bacteriemia oculta puede desaparecer sin dejar secuela o puede persistir y producir infecciones localizadas como meningitis. Citomegalovirus.Pro. medición de temperatura. el recién nacido presenta piel sudorosa enrojecida. control de temper265 . el H./día.5 ºC en niños de 3 a 36 meses y/o igual o mayor de 37. abscesos. neumonía. control en 24 a 48 hs. brucellosis. . Neisseria Meningitidis y Salmonella solo aparecen el 15% de los cultivos. seguimiento 24 a 48 hs./kg. infecciones urinarias. Se describen tres fases: . toxoplasmosis. Clasificación de Grupos de Riesgo .Dirección Provincial de Emergencias Si.. tener en cuenta los procesos autoinmunes. test cutáneo para TBC (PPD). cultivo de LCR. Diagnóstico La historia clínica. temperatura de menos de 39 ºC con medio epidemiológico familiar viral. hepatitis A y B.3. laboratorio normal. realizar exa264 men oftalmológico). gentamicina 5 mg. una historia clínica incompleta ola utilización inadecuada de estudios diagnósticos impiden un diagnóstico correcto y precoz. Se recomienda que los lactantes entre 3 y 36 meses con: .1.Sa. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría frecuencia bacteriana oculta con una incidencia de alrededor del 5%.Hemocultivo y tratamiento antibiótico empírico . controles de frecuencia cardíaca respiratoria y diuresis. coprocultivo. por lo cual el médico que recibe un paciente con fiebre debe evaluar los medios con que cuenta su establecimiento tanto en infraestructura como en laboratorio. respiratorias. aportar líquido. tomografía. Influenzae B.Examen Clínico e Historia Completa: detallada incluyendo examen otorrinolaringológico.Se agregan estudios serológicos para diferentes enfermedades infecciosas (S para epstein-barr. otra opción es tomar muestras de hemocultivo con control estricto de la temperatura y dar pautas de alarma a los padres debiendo consultar nuevamente en 24 hs. apagar focos. sífilis.Laboratorio completo con leucocitos mayor o igual a 15000. S para HIV -si hay factores de riesgo-. chagas. faringitis. eritrocedimentación. la conducta es primero antitérmicos. Micoorganismos Responsables En este grupo son: S.2.Alto Riesgo: apariencia tóxica. radiografía de tórax./kg. suprimir ropa. La evaluación de laboratorio debe ser adecuada a cada paciente y considerando la gravedad de la enfermedad. Cuando la hipertermia es superior a 40 ºC se denomina golpe de calor y puede aparecer un estado de colapso o un status convulsivo. se pueden observar ambulatoriamente antes de efectuar pruebas diagnósticas o de administrar antibióticos. d. un buen interrogatorio y el examen físico debe ser muy detalla do./kg. policultivar. calulitis o artritis séptica y el tipo de secuela varia tanto con factores del huésped como del microorganismo nocivo. control ambulatorio. hipertermia de 38 ºC o más. dermatitis. impresión de sepsis. temperatura igual o mayor de 39./día. iniciar tratamiento antibiótico como: amoxicilina 50 a 100 mg. radiografía normal. infecciones intestinales.2. d. y las extremidades y el tronco mostrarán la misma temperatura. realizar hemocultivo y dar antibiótico empíricamente hasta obtener resultado de cultivo./kg. neumonía. .

C/ 8 hs. C/ 24 hs.Sa. luego 5 mg/kg/día Faringitis 15 mg/kg/día 40 mg/kg/día 30 mg/kg/día 8 mg/kg/día 50 a 180 mg/kg/día Meningitis 200 a 250 mg/kg/día 50 a 100 mg/kg/día Meningitis 100 a 150 mg/kg/día 100 a 150 mg/kg/día Meningitis 100 a 200 mg/kg/día 80 a 100 mg/kg/día 75 a 125 mg/kg/día 50 a 75 mg/kg/día Meningitis 75 a 100 mg/kg/día 15 mg/kg/día 2.Disautonomía familiar Muy pocos pacientes tienen enfermedades que comprometen la vida y aquellos que lo harán muestran evidencias durante la observación cuidadosa o con laboratorio simple. atropínicos. vómitos. C/ 24 hs.000 Ul/kg/día 25.Dirección Provincial de Emergencias Si. penicilida (reacción de Herxheimer). las convulsiones y el shock. C/ 4 hs.äIngreso: Leche hiperconcentrada. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría atura cada 15 a 30 minutos. C/ 6 hs.Fiebre Ambiental Yatrogena º Incubadora Excesivamente caliente º Radiador Cercano º Fototerapia. C/ 6 hs.000 a 250.000 a 250. . Antimicrobianos Aciclovir Amikacina Amoxicilina Amoxicilina Clav. Etiología de la Hipertermia . C/ 6 hs. d.Trastorno del SNC . C/ 6 u 8 hs.Pro. C/ 8 hs.3. tratar las complicaciones.) descartar causa infecciosa. Ampicilina Ampi-sulbactan Azitromicina Cefaclor Cefadroxil Cefixima Cefotaxima Ceftriaxona Cefuroxime Cefalexina Cefalotina Cloranfelicol Claritromicina Colistin Eritromicina Estreptomicina Etambutol Fluconazol Gentamicina Vías de Administración IV VO IM – EV VO VO VO IM – IV IV VO VO VO VO IV – IM IV – IM IM – IV VO IM – EV VO – EV VO IV VO IM VO VO – EV IM – EV Intratecal VO – IM VO IV VO – IV IV VO VO IM IV VO IM – IV Drogas Pediátricas Dosificación 25 a 50 mg/kg/día 80 mg/kg/día 15 a 22 mg/kg/día 40 a 100 mg/kg/día 40 mg/kg/día 50 a 80 mg/kg/día 10 a 200 mg/kg/día Meningitis 200 a 300 mg/kg/día Idem Ampicilina Otitis 10 mg/kg/día.Trastorno del SNV .5 a 5 mg/kg/día 40 mg/kg/día 20 a 30 mg/kg/día 15 mg/kg/día 2 a 6 mg/kg/día 3 a 7 mg/kg/día FQP 7 a 10 mg/kg/día 1 a 2 mg/kg/día 10 a 20 mg/kg/día 100 mg/kg/día 50 a 120 mg/kg/día 15 a 30 mg/kg/día 20 a 40 mg/kg/día 50 a 100 mg/kg/día Lactantes 2 ml/dosis Niños 4 a 6 ml/dosis 50. C/ 24 hs. . C/ 12 a 24 hs.Meningitis . C/ 12 hs. reexaminar al niño y buscar signos o hallazgos adicionales que le permitan una evaluación apropiada. no ingestión . C/ 12 hs.Defecto de Hidratación . C/ 12 hs. C/ 6 hs.Sepsis . C/ 6 a 12 hs.2. Isomiacina Mebendazol Meropenem Metronidazol Miconazol Neomicina Nistatina Penicilina G Bensatinica Penicilina G Potasica Penicilina G Procainica 267 .Exceso de ropa .Aumento de Metabolismo -Hipertiroidismo -Síndrome de abstinencia . C/ 12 a 24 hs. luz solar º Bolsa de agua caliente.Traumatismo craneal . esterilla. C/ 8 a 12 hs.Hemorragia Intracraneal . C/ 6 hs. Una dosis C/ 4 hs.Hemorragia retenida . C/ 12 a 24 hs.000 Ul/kg 100.Fiebre Metabólica -Defecto pérdida de calor . C/ 6 hs.ãPérdidas: diarrea. hiperventilación. C/ 6 hs. colchón térmico º Administración de perfusión con pirógenos. C/ 6 hs. C/ 8 hs. C/ 12 a 24 hs.Fiebre Infecciosa .000 Ul/kg/día Intervalo de dosis C/ 6 u 8 hs.Asfixia Neonatal . Si la normalización no es rápida (1 a 2 hs. C/ 4 a 6 hs. poliuria. en la mayoría de los casos el médico deberá ser prudente y muy cuidadoso en obtener una historia clínica prolija.Infección Urinaria . llanto.000 a 50. C/ 12 hs.Displacia extodérmica anhidrótica . C/ 24 hs.2.000 Ul/kg/día 100. C/ 8 hs. C/ 8 hs. diagnóstico preciso y un tratamiento 266 adecuado.Fiebre Central . C/ 6 u 8 hs. C/ 6 a 12 hs.

Publicaciones ulteriores relacionaron este proceso con necrosis isquémica y tombosis arterial o venosa. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Penicilina V. En aquellas lesiones que comprometen el tercio medio. En la parálisis de Erb-Duchenne se evidencia falta de movilidad en el hombro. A pesar de avances como la operación cesárea. Estas lesiones nerviosas periféricas del neonato muchas veces se encuentran formando parte de verdaderos politraumatismos obstétricos de gran implicación funcional para estos niños y su familia. se presenta en forma de tumor laterocervical con una posterior lateralización de la cabeza del recién nacido relacionada con trauma obstétrico. e. secuelas cosméticas y emocionales en sus formas severas. Cuestionan esa relación. La relación con maniobras obstétricas es común. sino admás pueden aparecer alteraciones posturales y de balanceo en la carrera y marcha. Traumatismo del Plexo Braquial Este traumatismo siempre se ha relacionado con el alto peso del niño. los trastornos de la coagulación. Rifampicina Tetraciclina Tiabendazol Trimetoprima Sulfametoxazol Vancomicina VO VO – IV VO VO VO – IV IV Salbutamol VO – Inhalatoria AAS Dipirona Paracetamol Ibuprofeno Metoclopramida VO VO – IM – IV VO VO VO – IM – IV 50. sino que además tiene valor pronóstico.2. otras veces lo hace con distorsión facial marcada. En la parálisis Klumke la sensibilidad en general está comrpometida a diferencia de la parálsis de Erb. La semiología es muy características. En la gran mayoría de las parálisis faciales la recuperación se produce dentro del año de vida. las distocias en general.Sa. Introducción El término traumatismo neonatal incluye las lesiones que se producen en el feto.3.Dirección Provincial de Emergencias Si. Traumatismo Neonatal e. la amniocentesis y los cuidados neonatales. debido al compromiso de las fibras simpáticas de los primeros segmentos torácicos. aunque la fractura no esté demostrada. Sin embargo. Traumatismo de Cabeza y Cuello La parálisis es una de las lesiones frecuentes. C/6 hs.2 mg/kg/día ó ½ gotas/kg/día en nebulización max. así como caídas de altura. e. e. descrito por Dieffenbacher en 1830. C/ 12 hs. sin embargo.5 mg/kg/día C/ 6 u 8 hs. 268 . como el miembro superior.1. La electromiografía no sólo es útil para el diagnóstico. Como se detectó en 17 casos observados en el Hospital del "Niño Jesús" de Tucumán. la ecografía. En ocasiones. el pronóstico es más reservado y se requiere descompresión quirúrgica. en el primer caso se trata de una parálisis espástica y en el segundo de una parálisis fláccida. las generadas durante el nacimiento y las ulteriores. la incidencia y la frecuencia de las lesiones neonatales no ha disminuido de manera marcada. con hemorragia y formación de hematomas. cosa que se puede constatar en la mayoría de los casos. Los estudios histopatológicos seriados demuestran disección y desgarros de las fibras musculares. C/ 12 hs. Tortícolis El tortícolis congénito. C/ 6 hs. C/ 6 hs. trabajos de parto laboriosos o ciertas presentaciones. hasta los 30 días de vida.4. El nervio frénico puede estar lesionado en un 5% de los casos. Las estadísticas de compromiso residuales oscilan entre el 9% y el 50% de los casos. las maniobras con fórceps. A veces esta entidad evoluciona hacia la recuperación espontánea sin secuelas. C/ 6 u 8 hs. e. La movilización activa y pasiva es parte integrante del 269 C/ 6 hs. la ecografía es un excelente estudio para confirmación diagnóstica. traumatismos romos o lesiones penetrantes en la embarazada. Los factores predisponentes o desencadenantes de lesiones durante el período neonatal son variados. En ocasiones la parálisis braquial se asocia con un sindrome de Horner homolateral. las malformaciones pelvianas fetales por macrosomía. 0. en 15 había antecedentes de uso de fórceps (observación personal). que conduce a un reemplazo fibroescleroso posterior que llevaría a la retracción.000 Ul/kg/día 10 a 20 mg/kg/día (max 600) 25 a 50 mg/kg/día 50 mg/kg/día 8 a 12 mg de TMP 40 a 60 SMX/kg/día 40 mg/kg/día Meningitis 60 mg/kg/día Infusión en 1 hs. El costo de los cuidados es elevado y éstos pueden generar una alta proporción de consecuencias legales. diferenciar la parálisis braquial de la epifisiólisis es dificultoso. A continuación se describen las lesiones más comunes que se observan en el período perinatal. se pueden mencionar los trastornos metabólicos que conllevan hipoxia. Las lesiones no sólo general distintos grados de déficit funcionales en una estructura anatómica de alta precisión.Pro. alteraciones en los informadores cenestésicos para el aprendizaje. Puede ser causada tanto por lesiones centrales como periféricas. pero Graham y col. C/ 6 u 8 hs. en la bibliografía este proceso se relaciona más con causas intrauterinas. El miembro está en aducción y no puede ser superado. C/ 6 a 8 hs. la prematurez. como compresión facial contra la pelvis o el promontorio. Por ejmplo. la mano se encuentra en la posición conocida como de "mozo de café" con la escápula alada. pero sin dolor y con conservación de la movilidad de la mano. C/ 6 hs. C/ 12 a 24 hs. 10 gotas 30 mg/kg/día 30 a 50 mg/kg/día 30 a 50 mg/kg/día 20 a 70 mg/kg/día 0.2 a 0.

aunque también pueden deberse a maniobras del parto. pero sólo se refiere al desplazamiento y aumeto de la epífisis. Los tendones están luxados y por lo tanto actúan como tensores más que como flexores. aunque también pueden ser secundarias a un defecto mesenquimático o a una posición traumática en el útero.Húmero: la inmovilidad del miembro.Epifisiólisis femoral: el término luxación se ha usado para describir las fracturas epifisarias. En algunos casos puede observar la desaparición del pulso radial y la asociación con la parálisis de Erb. el dolor con la movilización pasiva y a veces 270 una deformidad en la extremidad del húmero son elementos de sospecha de una epifisiólisis. por lo común compromete el tercio medio y es el tipo en "tallo verde". se adopta una conducta expectante ya que es posible una recuperación paulatina. Para ello la tibia es flexionada y la luxación reducida. Otras veces hay dificultad respiratoria y síntomas gastrointestinales. Estas lesiones se deben diferenciar de aquellas fracturas patológicas por osteogénesis imperfecta o defectos tales como la seudartrosis tibial. Esta maniobra se repite hasta lograr en forma progresiva una flexión de 90º a 125º. completa y compromete el tercio medio del hueso. Teniendo en cuenta el desplazamiento de la tibia. El fragmento proximal casi siempre está en abducción. flexionado por el músculo psoas. El tratamiento consiste en llevar el miembro en tracción al cenit y los resultados en el largo plazo con excelentes. y forma un ángulo recto con el fragmento distal. El tratamiento consiste en fijar durante tres semanas el miembro afectado en flexión a la pared torácica. Fracturas La mayoría de las fracturas de huesos largos se produce en los recién nacidos con presentación de nalga. e.6. fundamentalmente. En general.Neumotórax En el recién nacido el neumotórax se observa con una frecuencia mayor que en ningún otro período de la vida.subluxación: hay desplazamiento. La radiografía muestra depósitos de calcio. sobre todo si hay un desprendimiento perióstico. con controles radiográficos que demuestren la reducción. Clavícula Es una de las fracturas más comunes en el recién nacido. El diagnóstico diferencial queda entonces entre un fractura femoral y una luxación congénita. pero en los casos sintomáticos se indica la corrección quirúrgica. . . la desinserción quirúrgica del músculo esternocleidomastoideo es otra opción terapéutica. es una lesión del nervio frénico que lleva a una elevación diafragmática. la ecografía. se coloca una férula hasta obtener la estabilidad definitiva de los ligamentos. mediante técnica de plicatura. o inveterados. El acortamiento de la extremidad lesionada por lo común es aparente y el niño evitará la movilización de la extremidad. La inyección de hialuronidasa es útil. en ese caso es prudente colo car un vendaje en "ocho". con movilidad disminuida o abolida del hemidiafragma afectado.Sa.Fracturas epifisarias: en orden de frecuencia estas lesiones comprometen la proción distal del fémur. Si el núcleo está visible. Parálisis Frénica La parálisis frénica.desviación completa de la articulación femorotibial: en esta última la articulación está totalmente desplazada hacia adelante. como su nombre lo indica. se han identificado tres tipos: . se lo verá desplazado lateralmente respecto del eje del húmero.6. En ocasiones se asocia con lesiones del plexo braquial.7. El proceso es frecuente en niños con enfisema intersticial y en los que reciben asistencia respiratoria. por medio de un vendaje tipo Velpeau. En casos rebeldes al tratamiento.Pro. Es común en pretérminos de menos de 2. En caso de duda. las imágenes por resonancia magnética o la artografía (cuyo uso es cada vez menor) pueden aclarar el diagnóstico. Cuando ésta es completa. La tracción del músculo deltoides angula el fragmento proximal en sentido anterior. 271 .500 g de peso. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría tratamiento. e.Fémur: esta lesión por lo general es transversal. pero la desviación de la rodilla (articulación) no es completa .5. e. La rodilla flexionada al máximo es compatible con una circulación suficiente y sensibilidad conservada. El aire migra a través del espacio perivascular al mediastino y de éste a la pleura. Con frecencia se asocia con broncoaspiraciones del recién nacido (meconio o sangre) o con barotrauma. e.Húmero: la fractura transversal o en espiral comprende el tercio medio del hueso.genu recurvatum: hiperextensión de la rodilla con la articulación femorotibial . La remodelación es completa. . En la radiografía la epífisis lesionada da la impresión de ser más grande que la sana. Insuficiencia Respiratoria . en tanto la luxación de la rodilla es documentada de manera más frecuente. Luxaciones La luxación del olécranon se describió como un hecho esporádico. salvo que se observe un desplazamiento marcado de los fragmentos. .8.Dirección Provincial de Emergencias Si. y a lo que aparente ser una luxación. la proximal del fémur. ya que los signos inflamatorios y la crepitación desaparecen con rapidez. Los hallazgos son flexión y abducción del miembro con rotación externa. Las fracturas de clavícula se asocian con una presentación con distocia de hombro. . la superior e inferior del húmero y. La rodilla afectada está hiperextendida y los cóndilos femorales pueden palparse en el hueco poplíteo. Los síntomas a veces pasan desapercibidos y son un hallazgo de la etapa adulta. el manejo no operatorio es suficiente si se inicia temprano. Estas lesiones pueden deberse a maniobras del parto. e.1. como el reflujo gastroesofágico. La luxación de la rodilla con hiperextensión puede ser la causa más que la consecuencia de una presentación de hombro. No es necesario tratamiento alguno.

para luego comenzar con alimentación oral con ácidos grasos de cadena media y corta. desviación del choque de punta cardíaco. Perforación Traqueobronquial En un recién nacido la perforación traqueobronquial es más común en las manio bras de intubación que como resultado de cualquier otro mecanismo. En ocasiones se han constatado aumentos en la presión venosa central de hasta 25 cm de agua. el hidrotórax adquiere las características del quilotórax (líquido lechoso). hipersonoriedad de hemitórax comprometido. disnea. e. Rara vez será necesario el tratamiento quirúrgico. La presentación podálica y la necesidad de manipulación también son causas de traumatismo hepático. shock y muerte.4. Otras veces se produce a causa de instrumentación esofágica. se puede efectuar la reparación quirúrgica del esófago por toracotomía. El neumotórax hipertensivo de diagnóstico clínico es una emergencia y como tal debe resolverse mediante evenamiento torácico. Un neumotórax mínimo unilateral puede que no requiera tratamiento. Hígado Tanto los recién nacidos pretérmino como los niños de alto peso tiene riesgo de padecer una lesión hepática. Se presenta como un hidrotórax. Suele haber insuficiencia respiratoria y linfocitopenia. producidas durante el parto. para localizar y ligar el conducto torácico lesionado. e. El tratamiento puede variar desde la necesidad de drenaje quirúrgico hasta la espera de la resolución espontánea del proceso.la compresión torácica. tanto mediante toracocentesis como por tubo pleural. El tratamiento es la colocación de un drenaje subesternal. disfagia y pueden sugerir los diagnósticos diferenciales con atresia de esófago.2.Sa. por lo que este mecanismo puede ser el responsable de muchos neumotórax en niños que quieran aspiraciones reiteradas en ARM. disminución o ausencia del murmullo vesicular. El 80% se produce en el lado derecho y en la parte media del esófago. El neumotórax hipertensivo es el cuadro clínico que expresa insuficiencia respiratoria grave con compromiso de la dinámica cardiovascular.9. Los síntomas son la aparición de insuficiencia respiratoria por hidroneumotórax y vómito sanguinolento. se coloca un drenaje irreversible según técnica. en especial si hubo trabajo de parto dificultoso o prolongado.3.8. aunque su diagnóstico etiológico es muy difícil de definir y diferenciar del producido por variaciones de la presión durante el parto.1. unilateral o bilateral. El tratamiento consiste en la evaluación repetida del quilotórax y en un plan de alimentación parenteral. Como patología no traumática está descripta la perforación espontánea del esófago. Quilotórax El quilotórax se define por la presencia de quilo dentro de uno o ambos himitórax. tiraje. La evolución varía hacia una colección en el mediastino posterior o hacia la formación de un seudodivertículo. pero sí control. Dos son los mecanismos que producen esta lesión en el recién nacido: . Cuando el recién nacido comienza a alimentarse.8. Lesiones Abdominales El hemoperitoneo se puede reconocer como una de las complicaciones más serias del trauma abdominal del recién nacido. El drenaje del espacio pleural. pero a medida que el volumen del aire intrapleural aumenta. sin antecedentes claros de trauma obstétrico.8. que causa desplazamiento de hígado y consecuente tracción en los puntos de fijación diafragmática.Pro. Perforación Esofágica La perforación esofágica. bronquiales y musculares fuera del mediastino. cianosis. que es muy rara. tanto la clínica como la evolución y la resolución dependerán de la localización y el tamaño de la lesión. pueden ser mínimos o detectarse como un hallazgo radiológico. e. Desde 1900 las lesiones hepáticas. 273 . En general. ya que en general escapa por las vainas vasculares. es una maniobra que salva la vida y debe preceder a la radiografía. estaría relacionada con variaciones en 272 la presión intraesofágica. e. con desfuncionalización del esófago mediante aspiración continua.9.Dirección Provincial de Emergencias Si. bradicardia y paro cardio-respiratorio). En el llamado neumomediastino cerrado o tabicado se puden producir trastornos severos en el retorno venos y en la función pulmonar. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Los síntomas dependen del grado de neumotórax. Aun un catéter de aspiración puede avanzar sin mayor esfuerzo al espacio pleural atravesando el lóbulo inferior derecho. los signos y síntomas se hacen evidentes (irritabilidad. esplénicas y de las glándulas suprarrenales fueron reconocidas como causa de hipovolemia. Si se diagnostica en forma temprana. Si se progresa o se hace bilateral. duplicación o seudodivertículos. de desarrollo espontáneo. que llevarían al estallido del esófago lleno de líquido amniótico. La infección rara vez se presenta en pacientes con múltiples punciones. e. Los síntomas son sialorrea. en el 10% de los pacientes puede haber un curso febril o bilateral del cuadro.1. Perforación Faríngea La perforación faríngea puede relacionarse con la intubación y otras maniobras instrumentales sobra la vía aérea.8. o con el trauma obstétrico. El neumomediastino suele no tener una evolución tan grave como el neumotórax hipertensivo. e. El tratamiento consiste en drenaje pleural y mediastínico.

por lo que deberña instituirse restitución hifroelectrolítica. Las hemorragias limitadas se tratan con observación y reposición de volumen. Entonces aparecen el shock hipovolémico. e.9. el resto recién manifiesta 48 hs. cuando el paciente está hemodinámicamente inestable. Recomendaciones para el Transporte Perinatal El concepto preventivo basado en el criterior de "riesgo perinatal" permite predecir si el reción nacido va a necesitar asistencia especializada hasta en el 60% de las gestacioens. los controles de coagulación y la intervención quirúrgica. La hepatomegalia. Proporcionar a los recién nacidos una atención adecuada en la sala de partos y un traslado en buenas condiciones consigue una disminución de la morbimortalidad perinatal y de las minusvalíaa de origen perinatal de aproximadamente el 50%. f. cuando la cápsula estalla y el sangrado es más marcado.2.Sa. En general. ya que la vena suprarrenal drena directamente en la vena cava. 275 . la hipoxia. shock.9. entre los que se encuentran los que tienen lugar5 en el curso del parto. la cual se puede manifestar de los maneras: . Las lesiones graves (desgarros. con imagen en forma de anillo o arandela. Estas gestaciones de riesgo y los partos que de ella se derivan deben ser atendidos en hospitales que dispongan de unidades de neonatología bien dotadas. Bazo A pesar de que las lesiones son menos frecuentes que las hepáticas. o . puede requerir tratamiento sustitutivo con hidrocortisona. las hemorragias mayores requieren la resolución quirúrgica. El parto dificultoso. En los niños. pueden contribuir a la hemorragia hepática. El unltrasonido o el TAC pueden confirmar el diagnóstico de las lesiones traumáticas de hígado y si éstas son primitivas o secundarias a otras lesiones. el antiguo concepto de "bazo roto es sinónimo de bazo extirpado" no tiene vigencia en la actualidad. terapia esteroidea y antibioticoterapia. Si la hemorragia es causa de shock hipovolémico severo que no responde a la reposición de volúmenes. está indicada una exploración quirúrgica. que puede responder a una alteración en los mecanismos de coagulación o una asociación de ambos. Esta glándula está expuesta a compresión mecánica. no son predecibles y tienen que ser atendidos inicialmente en el lugar donde se presentan. que es raro detectar por palpación. La TAC o la ecografía son estudios por imágenes que definen el diagnóstico. Con excepción de las lesiones graves. En hemorragias bilaterales pueden presentarse alteraciones en el equilibrio hidrosalino. La posición anatómica de la glándula suprarrenal derecha se con274 sidera que es la responsable de su frecuente compromiso. los trastornos de la coagulación y la presencia de un tumor suprarrenal están habitualmente ligados con esta hemorragia. Suele ser una lesión asintomática. Hemorragia Suprarrenal La hemorragia suprarrenal se presenta en un 78% de los casos del lado derecho y es bilateral en el 8%. después. retroperitoneal o intraperitoneal) por lo general se presentan entre el nacimiento y el cuarto día de vida. El cuadro clínico es el de una hemorragia intraabdominal con mayor o menor repercusión sobre el estado hemodinámica del recién nacido. La reposición de volumen. deben considerarse entre las causas de hemorragia del recién nacido.Insuficiencia suprarrenal. en especial en el recién nacido.Pro. Los signos de hemorragia suprarrenal (subcapsular. la hipoxia o los defectos de coagulación.La compresión directa contra la pared posterior del abdomen o la columna espinal.Dirección Provincial de Emergencias Si. e. que pese a ser bien tolerada. Los signos y síntomas varían desde el íleo con anemia leve hasta signos de hemorragia masiva. Alrededor del 40% de los problemas perinatales. dada su relación con el hígado y la columna vertebral. el hematoma subcapsular es la más común de las lesiones. con la ligadura vascular o suprarrenalectomía. son el tratamiento habitual para este tipo de lesiones. El transporte perinatal debe formar parte de los programas de regionalización y por lo tanto ser planificados de acuerdo con el mapa sanitario de cada comunidad dentro de un sistema coordinado de atención perinaltal por niveles. La hemorragia incoercible de este órgano implica que la lesión del parénquima es muy grave. estallidos. distocias del parto y trastornos de coagulación. Las hemorragias no requieren tratamiento y luego en la radiografía directa se presenta como una calcificación de la glándula suprarrenal afectada. convulsiones y riesgo de infección con signos de insuficiencia suprarrenal.Hemorragias. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría . el manejo de las lesiones hepáticas que no producen shock grave puede basarse en los mismos criterios que el de los traumatismos hepáticos. La esplenectomía debe evitarse siempre que se puede. ruptura de venas suprahepáticas) explican el alto porcentaje de muertes perinatales. La infiltración hemorrágica del ombligo puede ser un signo tan frecuente como el hematoma escrotal. Entre los factores etiopatogénicos pueden mendionarse patologías preexistentes. la distención abdominal y una caída marcada del hematocrito.3. además es sensible a los cambios de presión intravaca. según la extensión y la localización de la hemorragia. La radiografía abdominal muestra un abdomen opaco con asas flotantes. como tumores hepáticos.

Malformaciones congénitas graves ..se valorará la posibilidad de transportar a la madre a un centro de nivel superior.Enfermedad materna grave o complicaciones del embarazo (diabetes insulin odependiente y enfermedad cardíaca) f.Si la madre necesita cuidados intensivos permanentes 276 . el transporte debe activarse en el momento en que se conoce l aimposiilidad del transporte intraútero y la necesidad del transporte neonatal urgente f..Correcto control hemodinámico. que la madre en postparto puede visitarlo con frecuencia estableciendo ua buena realación madre-hijo.. drenaje pleural si existe neumotorax. f.Sangrado importante . es preciso valorar: ..2...Asfixia perinatal grave .. Contraindicaciones .Asegurar las vías respiratorias libres con ventilación correcta .Dirección Provincial de Emergencias Si.. Indicaciones .Corregir las alteraaciones metabólicas ... drogas inotrópicas o expansores plasmáticos si está indicado..Incompatibilidad sanguínea grave . . Traslado Postnatal El transporte neonatal debe ser realizado después de la estabilización del recién nacido según la sintomatología que presente se tratará de un transporte crítico o no crítico. cultivos previos y tratamiento antibiótico..1.Aquellla enfermedad que necesita cuidados intensivos o tratamientos complejos Siempre se debe procurar que la madre también sea transportada tan pronto como sea posible en condiciones de estabilidad. Tiene como ventajas: que el recién nacido será atendido correctamente durante e inmediatamente después del nacimiento.Edad gestacional de menos de 32 semanas o peso de nacimiento de menos de 2000 grs .Hydrops fetal ..Evitar la pérdida de calor y mantener la temperatura axilar alrededor de 36. si no es posible.2. Este es el mejor sistema de transporte para el feto y deberá ser facilitado siempre que sea posible.2. y la disminución de costos. f. Indicaciones mas frecuentes .la posibilidad de realizar dicha asistencia en el hospital donde se esta controlando la madre..1.Retraso de crecimiento intrauterino grave de menos de 34 semanas ..se realizará el parto en la maternidad de origen y se trasladará al recién nacido inmediatamente después del nacimiento.2.1. pero siempre será necesario realizar las siguentes maniobras: . Transporte Intraútero Es el transporte de la madre para la sistencia al parto desde una maternidad que no dispone d los medios adecuados para la asistencia de un recién nacido a otra de un nivel asistencial superior.Parto múltiple de menos de 32 semanas . .2.Tratar los problemas especiales por ejemplo.si se prevee que el recién nacido nacerá en estado crítico o que puede necesitar cuidados inmediatos que no puedan realizarse en el centro emisor.Polihidramnios u oligoamnios grave .1.Sufrimiento fetal agudo grave o procidencia de cordón o extremidades f. Estimación de Tiempo de Parto según Exploración Cervical Dilatación Cervical 5 cm 7 cm 9 cm 10 cm Primipara 4 hs 2 hs 1 Parto Secundípara 3 hs 1 hs 30 min Parto Multípara 1hs 30 min 30 min 5 –10 minutos Parto f. .Amenaza de parto prematuro en gestaciones de menos de 32 semanas con o sin ruptura prematura de membranas .3. si eso no es posible. etc. si existe infección grave. Equipo y Material El material utilizqdo para el transporte debe estar inventariado y controlado ase277 .Pro.2.Sospecha de enfermedad metabólica que necesita un control inmediato .Trastornos hematológicos graves incluyendo aquellos que necesitan intervenciones como la exanguinotransfusión .Preeclampsia grave o hemólisis o aumento de las enzimas hepáticoas o plaquetas bajas (sindrome de Hellp) .Parto inminente . con administración de soluciones glucosadas de DW5% o al 10%.Abruptio placentae . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría f...Malformaciones congénitas que obligan a un tratamiento inmediato .5 a 37° C.Sa.Distres respiratorio grave . .1. . Dinámica del Traslado Perinatal Cuando durante la gestación surge la necesidad de una atención especializada para el reción nacido..Apnea persistente y/o bradicardia .

Asegurar una vía aérea permeable y oxigenación efectiva .Monitoreo constante y permanente . con las debidas hojas de derivación y de novedades de traslado. se dispondrá de: Incubadora de cuidados intensivos Cabezal para administración de oxígeno con manómetro Sistema de aspiración central con manómetro Monitor portátil Bomba de infusión Control periódico de glucemia con tiras reactivas Maleta portatil con material de reanimación neonatal Medicacion para RCP pediátrica. Durante el traslado se mantendrá frecuente comunicación radial con las maternidades de origen y de recepción. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría gurando siempre su funcionamiento correcto.Asegurar administración de fluidos y medicamentos . 278 279 . f.Informar al centro receptor del estado del paciente.Dirección Provincial de Emergencias Si. Conclusiones Ante el nacimiento de un recién nacido crítico que necesite traslado superado las maniobras de reanimación se debe proceder a estabilizar el paciente previo al traslado y: .Asegurar la termorregulación . hecho lo cual recién se procederá a trasladar al paciente.Pro. teniendo la confirmación de la posibilidad de recepción antes del traslado.Sa.3.

peces eléctricos.1. ácido nítrico. .Noxas Electricas: pueden ser de origen industrial (corriente eléctricas). vapores.Capítulo XIII Urgencias Dermatológicas a. electricidad. entre ellos fósforo. gases.1.3. batracios. fuego. medusas. Profundidad a. Quemaduras Las quemaduras son lesiones tisulares producidas por la acción de diversos agentes físicos.1. radium. a. rayos x. Agentes Biológicos Insectos. Agentes Químicos Incluyen los ácidos y los álcalis que en su acción sobre los tejidos provocan destrucción de tipo corrosivo. frío. En los niños los líquidos calientes causan mas del 70% de los casos.Noxas por Radiacion: son las originadas en las fuentes productoras de energía radiante como ser el sol. explosiones atómicas por la liberación de energía nuclear. sólidos. Las zonas mas comprometidas tanto en niños como en adultos son: cabeza. el fuego. líquidos. soda cáustica. agentes químicos.Noxas Termicas: son metales calientes.2. explosiones de calentadores.1. ácido muriático. químicos o biológicos.1 Clasificación de las Quemaduras Se pueden clasificar según a. Localización 281 . médicos (electricidad medica) o atmosferico ( descarga eléctrica). . Extensión a. Los agentes etiológicos mas frecuentes son los líquidos calientes. cuello y extremidades inferiores. líquidos hirviendo. sólidos calientes o metal fundido. aire helado. y aguas vivas. hielo seco. Agentes Físicos .

por lo tanto se sugiere administrar una buena cantidad de líquidos sobre todo en las primeras 24hs.3. la inhalacion de vapores toxicos que llevan a traqueobronquitis quimica y neummonia. . puesto que la asfixia es la causa principal de muerte prehospitalaria . a. tos y estridor respirtatorio. manos y genitales. .Se debe comenzar a suministrar soluciones de Ringer Lactato o Sol. pies. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas a. axilas. Fisiológica. se consideran quemaduras graves a aquellas que presentan las siguientes características: . se puede determinar la superficie corporal en metros cuadrados. La otra mitad delo volumen se debe admin283 282 .3.Pro.Sa. Intermedia Esc. F.Dirección Provincial de Emergencias Si. quemaduras faciales. esputo carbonaceo. Son mas graves las localizadas en cara. . Por su Extensión Si se conoce el peso y la talla del paciente.3.Lesiones por inhalación de humo. Ventilación En estos pacientes hay que tener en cuenta. Una forma fácil de calcular la superficie es recurrir a la regla de los nueve. ojos.Quemaduras eléctricas.Quemaduras de manos.1. .1.Quemaduras de 3 grado que abarcan mas del 10 % de superficie corporal tanto adultos y niños. Esto se debe a que en el niño y adolescentes los distintos segmentos del cuerpo varían con las del adulto (fig. . vibrisas nasales quemadas.Presencia de hipoxia cerebral o TEC.Presencia simultanea de traumatismos. Se puede hacer un calculo mas detallado según la edad del paciente utilizando la regla de Lund y Browder. (cuadro Nº 2) a. También se puede utilizar la palma de la mano. contando desde el omento en que sufrio la quemadura y desde el momento de inicio de la administracion de líquidos. Valorando conjuntamente la extensión y la profundidad.3. Vía Aérea Permeable Las vías aéreas deben ser valoradas inmediatamente.. a. Por su Localización Tiene importancia para el pronostico y tratamiento sobre todo las de tipo B.Quemaduras de segundo grado que abarcan mas del 25% del área corporal en el adulto y mas del 20% en los niños . . La mitad del volumen resultante de aplicar la formula se debe administrar en las primeras 8 hs. Circulación Los grandes quemados pierden una cantidad importante de volumen intravascular hacia los espacios interticiales y hacia el ambiente. cuello. la lesión termica directa con esfacelamiento de la mucosa con broncorrea y edema pulmonar y la exposicion a monoxido de carbono en aquellos pacientes quemados en recintos cerrados.1 Profundidad Tipo de Quemadura A 1ª 2ª superficial AB 2ª profundo B 3ª grado Aspecto Eritema Flictenas Esc. la lesión termica de las vías aéreas o la inhalacion intensa de humo o gases toxicos requiere de prioridad immediata en la atención del paciente. la cual representa aproximadamente al 1% de la superficie corporal quemada. por ser áreas de gran movilidad en las cuales las cicatrices significan un déficit de función y secuelas estéticas. .2. Conducta frente a la Emergencia Los principios básicos del A B C D E se aplican en el paciente quemado grave. según formula : 2 a 4 ml de sol. este método es practico para valorar áreas quemadas no muy extensas.1.2.3. de peso / porcentaje corporal de superficie quemada.En el gran quemado es difícil evaluar el volumen circulante por medio de la presión arterial o la presión venosa central.Antecedentes patológicos previos. a.1). Siempre hay que suministrar oxigeno suplementario.Establecer en forma inmediata una vía intravenosa gruesa ( abbocath 14 -16) . . Se debe sospechar este tipo de lesión con . ronquera.1. pliegues.3. a. / kg.La presencia de piel quemada no debe impedir la colocación del cateter. Prónostico de Gravedad De acuerdo con la clasificación de la American Burn Association (EEUU) . moderadas y graves. Profunda Color Rojizo Blanco Rosado Pardo/Negro Sensibilidad Hiperalgesia Hipoalgesia Analgesia Profundidad Tipo A Tipo AB Tipo B Grupo I Leve Hasta 10% Hasta 5% Hasta 1% Grupo II Moderado 11 a 30% 6 a 15% 2 a 5% Grupo III Grave 31 a 60% 15 a 45% 6 a 30% Grupo IV Crítico más del 60% más del 45% más del 30% a. cejas y bellos quemados.2. necesitando por lo tanto incrementar su volumen circulatorio. Benaim clasifica la gravedad de las quemaduras en leves. Si se sospecha lesión aguda por inhalacion requiere la intubacion endotraqueal a. orejas o periné.

b.1.Contaminadas: heridas en un ambiente no esteril. no amenazan la vida. .Punzantes: son aquellas en las que predomina el largo por sobre el ancho.1 Definición Se denomina herida a cualquier lesión traumática con solución de continuidad de piel y tejidos subyacentes.Cortantes: en estas predomina el ancho sobre el largo. b. el mejor procedimiento es la compresión directa de la heri285 .Protección gastrica. .6. Morfología . Pueden afectar cualquier parte del cuerpo pero lo hacen con mas frecuencia en cabeza y miembros. .Antibioticoterapia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas istrar en las 16 horas siguientes.Realizar profilaxis antitetanica.Sa. . Heridas Y Suturas b.Lavarse las manos y colocarse los guantes de látex. Tratamiento El tratamiento de una herida comprende dos aspectos principales. etc) .En los niños la reposición de líquidos es de 20 ml/ kg. . etc) b.1.1. pelvis. Los objetivos del mismo son parar la hemorragia.Profundas: cuando llegan a atravesar la aponeurosis superficial.Colocar la víctima en posición cómoda y preguntarle la causa de la lesión.Superficiales: al igual que en anatomía se llamarán así a todas las heridas por arriba de la aponeurosis superficial. son hechas por elementos con filo y alargados. a.Si hay nauseas o vómitos. amenaza la vida.Pro. b. Evaluación Secundaria .1. son las mas graves.1. Inflamación .Mantenimiento del ritmo evacuatorio intestinal .2.Dirección Provincial de Emergencias Si. b. ya que según sea ésta clasificada en uno u otro sentido será su tratamiento particular.2. Profundidad . Lo primero que se debe hacer: .Retire la ropa que cubre la herida. llamadas así a las que ingresan a una cavidad corporal (craneo. uno el tratamiento general y otro el específico de una herida determinada.Existencia de enfermedades asociadas.2. abdomen. b. no interesan elementos nobles.3. Clasificación Debido a la gran importancia que tiene. se realizará primero un intento práctico de clasificación de los distintos tipos de heridas.1. infección. . que no amenazan la vida ni la vitalidad de un órgano. .3. .4. de peso con control estricto de los signos vitales a. Son heridas generalmente simples. prevenir la infección.Parar la hemorragia.1. generalmente lineal y con bordes netos.Limpias: por definición una herida limpia solamente es la que se produce con intrumento estéril en ambiente estéril como en un quirófano. serían las heridas quirúrgicas.Simples: se denominan así a las heridas que su evolución no reviste gravedad ( superficiales. Exposición Se debe quitar toda la ropa al paciente como así también todo tipo de alhajas y adornos.1. evitar tocar la herida con los dedos.4.2.Kinesioterapia .2.1. . originadas por un traumatismo con algún elemento romo. de menos de 6 hs de producidas.1. .2. ileo o trastorno de la conciencia colocar SNG . a.3.Obtener datos de cómo fue el accidente . preservar la función y recuperar la forma.Mixtas: cualquier combinación de las precedentes.5. compromete órganos profundos.Tomar muestra de sangre para laboratorio. . Una variedad de éstas serían las heridas penetrantes.Complicada: cuando el daño que provoca es de gran magnitud y estamos ante la presencia o sospecha de manifestaciones generales de la herida (hemorragia severa. etc) b. En forma práctica se pueden clasificar las heridas según distintos puntos en consideración: 284 b. Déficit Nerurológico Se debe tener precaución con la administración de sedantes y analgésicos potentes en pacientes inquietos y ansiosos cuya causa generalmente se debe a la hipoxia o hipovolemia por lo que no se deben suministrar dichos medicamentos sin antes corregir estos factores. b. Evolución . .Contusas: son aquellas que no tienen bordes definidos. . Heridas Las heridas son las lesiones traumáticas por la que se solicita atención medica con mas frecuencia en los servicios de emergencias producen en el ambiente hogareño como en el trabajo. tórax.3. .Infectadas: luego de 6 horas de producidas.3.Colocar sonda vesical .1.3. el agente causal es filoso. escasa hemorragia.

. b) de segunda intención: no se aproximan los bordes de la herida y el proceso de cicatrización se realiza mediante la formación de un tejido de granulación. puede utilizarse anestesia general. Pudiendo distinguir a) de primera intención: sutura inicial. gravedad. b.sino que se los debe proteger con un vendaje hasta llegar al centro asistencial donde se realizara el tratamiento definitivo.Desbridamiento Ampliar la herida para poder ver el fondo. -Resistencia adecuada. fije el apósito por todos los bordes. . edad. b. -Fácil de manejar. nunca con algodón. Medidas Generales Por norma general se debe realizar en un ambiente estéril y que cuente con todos los elementos necesarios para efectuar el procedimiento con todas las reglas de asepsia y antisepsia (quirófano) .Síntesis de la herida: recién luego de todas estas medidas generales llegamos a la sutura de la herida en sí. elementos extraños. . El Tratamiento general . etc.Analgesia: es fundamental la analgesia general y la anestesia local de la herida.3. . lavando con agua y jabón toda la zona que se encuentra alrededor de la herida. Se ejecuta con solución fisiológica. el taponaje de tres bordes en las heridas penetrantes de tórax.Local: se utiliza lidocaína o xilocaína.2. cuando hay perdida importante de sustancias. A partir de este se realiza la infiltración subcutánea con una aguja más larga en forma perifocal.Sa. Puede ayudarse con gasas. coágulos. gérmenes. -Bajo costo y alta disponibilidad.Toillette Consiste en retirar todos los apósitos que cubran la herida.No se deben movilizar los objetos incrustados. .Anestesia Es fundamental para realizar el tratamiento sin dolor. ubicación. Sutura La sutura propiamente dicha es el uso de hilos de material natural o sintético para ligar o aproximar el tejido. menos por uno que debe quedar suelto para permitir que el aire pueda salir durante la exhalación. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas da. el cubrir con apositos esteriles húmedos a los órganos eviscerados. . Coloque la víctima sobre el lado afectado para evitar complicación del otro pulmón. -No alergénico ni carcinogénico. . etc.1. heridas muy contaminadas. etc. cubra la misma. El anestésico se infiltra en los tejidos cutáneos y subcutáneos de la zona a intervenir. antibioticoterapia y antiinflamatorios. .Escisión Es la eliminación de los tejidos desvitalizados y contaminados.Clasificarla: parece una contradicción. Según una serie de consid eraciones como tamaño. . mejor si se realiza con un apósito estéril. A continuación se realiza si es necesario la hemostasia.2. sobre todo en los miembros. 287 .No se deben explorar las heridas. .Para disminuir el dolor lo mejor es la inmovilización de la zona. regional o local.Semiología de la herida: observar la presencia de hemorragias.Inmovilización para poder tratarla adecuadamente una herida debe estar adecuadamente inmovilizada. El hilo de sutura ideal sería el: -Adecuada para cada procedimiento quirúrgico -Estéril.. -Mínima reacción tisular. A continuación se realiza el campo quirúrgico con antiséptico. pero lo importante es el efecto mecánico de arrastre por lo que debe usarse un chorro fino a presión. Se usa cuando la herida lleva más de 8hs de evolución al realizar el tratamiento. para facilitar el proceso de cicatrización. cuya dosis es 7mg/kg .3. en una extensión de 2cm.Pro.Si la herida es en tórax. y todos los restos de material contaminante. facilitando la coalescencia de la herida.Medidas Generales Se realiza la profilaxis de tétanos con gamaglobulina. Primero se realiza un habón intradermico con aguja de insulina. pero una correcta clasificación de la herida (que dura segundos) nos permitirá tratarla adecuadamente. . . buscando la supresión de focos potenciales de infección y absorción de toxinas. b. . cuya dosis máxima es 4 mg/kg (no usar más de 30 ml al 1% adultos) o combinada con vasoconstrictor como epinefrina.Dirección Provincial de Emergencias Si. bordes. compromiso de elementos profundos. o cepillos de cerda firme y blanda. compromiso general del paciente. Demora en alcanzar el efecto a los 30-60 seg y tiene una duración 286 de 1-3 hs. disminuyendo el proceso inflamatorio.1. y una correcta anamnesis.3. sus prolongaciónes y poderla tratar con comodidad. .Lavado de la Herida Tiene como objetivo la eliminación mecánica de materiales extraños. .Maniobras urgentes: sobre todo el control de hemorragias.Síntesis de la Herida Es el procedimiento mediante el cual se aproximan los bordes de la herida sin tensión. .

En este tipo de punto el hilo entra por un borde y sale por el opuesto como en el simple. Hilos: Reabsorbibles Naturales: CATGUT simple o crómico.2.2. etc) con el movimiento normal soportarán tensión. Sección: Redondas o Triangulares.Pro.Soporta Tensión: es de preferencia en aquellos bordes de herida que se encuentren a tensión .2. En estas suturas el hilo penetra por un borde. Reabsorbibles Sintéticos: MONOCRYL .2.1.Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas b. b.Continua: SURGET SIMPLE SURGET PASADO GUARDA GRIEGA . siendo las características de la misma: . Puntos Simples Es la forma mas sencilla de realizar la sutura de una herida.Discontinua : PUNTOS . pero en lugar de anudarlo se desplaza lateralmente un centímetro aproximadamente y se introduce nuevamente para sacárlo por el borde donde comenzó el punto. las heridas ubicadas sobre zonas de pliegue (codo.2.Separados U HORIZONTAL U VERTICAL PUNTOS CAPITONADOS b. Irreabsorbible Naturales : SEDA Irreabsorbibles Sintéticos : NYLON -POLIESTER-POLIPROPILENO.Sin Tensión: es requisito que los bordes de la herida NO esten a tensión. tornando a los puntos en "U" como los de elección en el tratamiento de una herida en estas zonas.Zonas de pliegue: aunque no tengan tensión en el momento de suturarse.2. Material Agujas: Tipo: Atraumáticas o Comunes. de lo contrario se cortará el punto o la piel dando falla en la sutura. sale por el borde contrario y se anuda en forma simple.Sa. rodilla. b. Con esto ganamos un apoyo de piel extra para nuestra sutura. 289 288 .Sutura Firme: es difícil que se desplace y mantiene la coaptación de la herida . Puntos en "U" Horizontales Sería como realizar dos puntos simples. Las características de este tipo de sutura son: .2.Sencillo: el mas fácil de todos .Universal: se aplica a casi todo tipo de heridas .VICRYL recubierto o no. Forma: Rectas o Curvas.1. Tipos de Sutura Forma: . Reabsorción lenta : PSD (poliester de polidioxona ) absorción en 6 meses.2.

Sus características principales son su sencillez y la rapidez de su confección. en la cual hacemos con una sola hebra de hilo un grupo de puntos simples simétricos.7. siendo utilizado solo cuando tenemos grandes heridas abiertas cuyos bordes no se pueden aproximasr de otra forma debido a que cortaría la piel. debido a que sus puntos transcurren íntegramente en la dermis de la piel.2.2. Se debe tener sumo cuidado en que los segmentos sean simétricos y que cuando salga por un borde el punto enfrente al otro borde directamente.2. para poder hacer una buena coaptación de herida.4. Puntos Capitonados Su uso es altamente limitado. Sus características son similares a la anterior. que mantiene perfectamente la tensión. con lo cual ganamos en este tipo de suturas una mayor resistencia a la tensión y que es un tipo de sutura continua autofijable. Puntos en "U" verticales: Son una variante del precedente donde la "U" se forma en sentido vertical y no horizontal ya que cuando se desplaza el punto se lo hace alejándolo del borde y no parale lo a la herida.2.Sa.2. b.2.2.6. b. debido a que es la sutura preferida cuando queremos obtener un excelente resultado cosmético.3. Su confección comos e aprecia en la figura siguiente recorre cada uno de los bordes a manera de un punto en "U" horizontal.2. sin angulacione de ningún tipo.5. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas b. b. A su vez e s un tipo de sutura que soporta pésimamente la tensión. El capitón que se utiliza es un drenaje de latex. y que todos los espacios entre los hilos sean del mismo tamaño.2. Surget Simple Es la mas sencilla de las suturas continuas. esta sutura continua vendría a ser similar a utilizar varios puntos en "U"horizontales juntos. b. Guarda Griega Esta sutura merece una especial atención. o infectada (donde sospechamos una gran reaacción inflamatoria) 290 291 .Dirección Provincial de Emergencias Si. o gasa. por lo tanto en una herida con gran hematoma perilesional.Pro. transcurriendo íntegramente en la dermis. Es llamada también sutura intradérmica. o que sus bordes sean romos.2. Debe tenerse presente como en toda sutura continua el mantener el hilo tenso. Surget Pasado Así como el anterior.

Psoriasis: es uno de sus precursores mas frecuentes.Dermatitis atópica . taquipnea. entre otras.3. La enfermedad se inicia con a aparición de placas edematosas y eritematosas que se extienden rápidamente hasta afectar todo el tegumento. c. Eritrodermia (Dermatitis Exfoliativa Generalizada) c. es de difícil confección la cual debe ser hecha con mucha minuciosidad. con fiebre de 30 a 40 grados. Su comienzo es repentino. tiene excelentes resultados cosméticos. Clínica Es una enfermedad grave. se acompaña de prurito y linfoadenopatias . y a menudo fatal. con intensa perdida calórica. el pulso es débil con taquicardia. sulfamidas. con un ataque que puede seguir a otro cada mes (poco mas o menos). Síndrome de Stevens . oro. postración y dolores articulares. Los escalofríos constituyen una molestia constante.Se aplicaran sobre la piel del paciente preparados suavizantes a base de cremas emolientes En una herida en T.Pro.2. Cuando sigue a una intoxicación medicamentosa. isoniacida.Alergia medicamentosa: entre los fármacos mas comunes se encuentran el allopurinol.Johnson d.Dirección Provincial de Emergencias Si. b. malestar general y dolor de garganta y boca. Casos Particulares A continuación mostraremos una serie de casos de heridas especiales y la forma adecuada de resolverlas: c. difenilhidantoina.1.Esteroides sistémicos: prednisona. Enumeraremos sintéticamente algunas causas: .1. 293 .Buscar el posible origen de la enfermedad y eliminar si se puede el posible causante . c. cefalea. Etiología puede resultar considerablemente influido por el factor causal. Tratamiento .Pitiriasis rubra pilaris . Clínica Es una descamación rebelde universal o muy extensa unida a eritrodermia pruriginosa y a menudo asociada a perdida de cabello. principalmente interrumpiendo la administración del fármaco luego de haber aparecido la erupción.2. El pronostico suele ser grave. y sus mejores resultados se obtienen con agujas atraumáticas. observándose formas benignas y maligna y en algunos casos se presenta en forma idiopática. 50 mg de entrada y repetir a los 4 o 5 días si la respuesta no es satisfactoria . yodo. el primer punto une los tres bordes Una herida profunda se debe suturar por planos En las heridas en angulo se coloca primero el punto central 292 d. puede ser fatal si no se trata. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas no se puede utilizar debido a que esas situaciones ocasionaran tensión en la sutura y falla de la misma. fenobarbital. Sus principales características son: NO puede utilizarse en heridas a tensión o infectadas. es considerado una forma de eritema multiforme mayor.Neurodermatitis .Sa.3.

Colagenopatías . inflamaciones de piel.1. cefalea.Corticoides: Dosis matinal y única de prednisona 1 a 2 mg/kg/día.1. g.Infecciones micóticas .Identificación de agente causal para su eliminación . Puede haber casos de extrema gravedad con neumonía. Suele haber también erupción vesiculoampullosas en cara.3. Síndrome de Piel Escaldada Es una enfermedad pediátrica. ya que la tercera parte se debe al virus del herpes. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con una enfermedad pediátrica producida por un estafilococo Aureus. se presenta con vesículas sobre labios. salivación y ulceraciones de modo que resulta muy difícil comer y beber. Suelen ser resistentes a penicilina y tetraciclinas. Erisipela g. d. en los casos fatales pueden ser por septicemia. analgésicos. Etiología Estreptococo Beta hemolítico del grupo A 295 .Infecciones Víricas: puede ser este el factor mas frecuente. Tratamiento . Tratamiento .Infecciones bacterianas . convulsiones.2. Puede aparecer conjuntivitis bilateral. . Existe una leucocitosis polimorfonuclear de 20. superiores. comenzando con infecciones respiratorias o de piel. coma y afectación hepática. Las lesiones de piel pueden variar desde una placa hiperemica transitoria hasta inflamaciones intensas con posterior vesiculación y formación de flemones. Puede ser una forma evolutiva del síndrome de Steven-Johnson. . Se coloca el linimento de calamina sobre arreas afectadas.Pro.Monitorear y excluir afecciones subyacentes dermis se despega en grandes laminas dejando la dermis expuesta con aspecto de piel escaldada. e.2. Clínica Se presenta con enrojecimiento localizado. Va precedido por prodromos como malestar. Los sitios mas frecuentes son miembros inferiores. calor.Las infecciones secundarias se tratan con los antimicrobianos según cultivos f. manos y pies. Aparecen grietas en labios y mucosas. manteniendo los cuidados dérmicos e hidratación. La piel es sensible y dolorosa al tacto.Como las quemaduras extensas.Sa. e.3. o dicloxacilina o eritromicina. Aparecen ampollas claras con el tamaño de una mano. antipiréticos. se vuelve laxa y descamativa por fricciones o movimiento dejando la piel como escaldada. artritis. fiebre. diarrea.Vacunas .Combatir el cuadro infeccioso . hinchazón y un borde indurado elevado muy característico. trastornos gastrointestinales.Contactantes cutáneos alergénicos . . Etiología . poliomielitis y tétanos. Vacunas de la difteria.Fármacos . producida por una infección estafilococica. Etiologías Medicamentos: sulfamidas. Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET) e.Tumores malignos d. especialmente si esta fisurada o con ulceras. rinitis con epistaxis y formación de costras en las ventanas nasales.2. lengua y mucosa bucal. nauseas. angina y vómitos. grandes ampollas flácidas convergentes.Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas La estomatitis constituye un sintoma precoz y destacado. ulceras corneales. escalofríos. La vulvovaginitis y balanitis erosivas pueden adquirir gran intensidad y puede afectar también la mucosa anal. Con el tratamiento evoluciona rápidamente. Los casos graves pueden presentarse con complicaciones como sepsis o celulitis profunda. Clínica Es una erupción medicamentosa ampollar tan intensa que tiene el aspecto de una amplia que madura por líquido. La epi294 g. anticonvulsivantes y AINES entre los as frecuentes. Generalmente se limita a sitios intertriginosos. e. de segundo grado. Son causas predisponentes las heridas operatorias. aliviando el dolor. cara y cabeza. vómitos y dolores articulares.Equilibrio electrolítico y de líquidos . el síndrome de la piel escaldada que se asemeja mucho al NET. Se presenta con fatiga intensa. El tratamiento de elección es la cloxacilina. El paciente puede estar en coma. son los prodromos y se agrava rápidamente.000 o más.Buscar y eliminar en lo posible cualquier origen etiológico . luego se hace mas intensa con exudados seudomembranosos. El NET es de comienzo repentino con erupción de placas urticaria y eritema en el cuello. fiebre alta.

1.localmente se utiliza bolsas de hielo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas g.Aciclovir 800 mg 5 veces al día . rápido. después de un período de incubación de 7 a 14 días.AINES para control del dolor h.Penicilina benzatínica intramuscular. lumbar (15%).3. Tratamiento . Va precedido de prurito local. Tiene hiperalgesia al ligero contacto en la zona afectada e hipertrofia de ganglios linfáticos vecinos.Dirección Provincial de Emergencias Si.000. compresas frías y pomadas antibióticas .400. cicatrices con la consiguiente pérdida de la visión. pudiendo dar úlceras. h.Carbamacepina oral. 2. La erupción aparece formando pla cas de tamaño variable de hasta 10 cms de diámetro. y sacro (5%). El comienzo.Mayores de 50 años corticoides sistémicos .Neuralgia postherpética: .Poxepina tópica . situada unilateralmente a lo largo de la distribución de los nervios craneales y raquídeos procedentes de uno o mas ganglios posteriores. los dermatomas mas frecuentes son: el torácico (55%). lo que le dá importancia para el diagnóstico.Sa. Herpes Zoster Clínica: Se caracteriza por un grupo de vesículas sobre una base eritematosa y edematosa. repetir cada 7 días hasta un total de 4 dosis (en caso de alergia reemplazar con azitromicina) . 296 297 . algunas veces acompañado de fiebre y dolores neurálgicos. Tratamiento . El herpes zoster oftálmico puede afectar el globo ocular con vesícular sobre la córnea. sensibilidad o dolor en la zona del nervio afectado.Analgésicos .Pro.Coadyuvante para prurito y neuralgia: aciclovir tópico 5 veces al día . Acostumbra a ser unilateral.AINES mas vitaminas del grupo B . craneal (20%. especialmente el trigémino). Algunas vesículas se convierten en hemorrágicas o necróticas y pueden ulcerarse hasta volverse gangrenosas.

Capítulo XIV Urgencias Clínicas a.1. las cuales nos revelarán la magnitud de la pérdida sanguínea. pinza de bayoneta. Existen ciertas medidas que se pueden realizar. anestesia.Rinoscopía Anterior: se realiza la limpieza de las fosas nasales por aspiración o soplo nasal. frecuencia cardíaca. estado de conciencia del paciente. Entre las medidas que se deben tener presente se debe recalcar el control de presión arterial. luz y. luego colocamos un algodón con anestesia y adrenalina por un tiempo de 5 a 10 minutos. Emergencia a. si no los tiene nos puede indicar la presencia coagulopatías. después de ésto.1. a.3. si viene de atrás y del piso se debe sospechar en la arteria esfenopalatina. si es el del techo de las fosas nasales se debe pensar en las arterias etmoidales. Epistaxis a. 299 . Emergencia En las emergencias el tratamiento puede ser inmediato o mediato. en lo posible. Criterios de Internación a.Rinoscopía Posterior: es muy dificultosa de realizar por la presencia de la hemorragia. . como ser: . . nos permite observar por medio del rinoscopio el lugar de donde proviene la sangre. Epistaxis Anterior Se necesita el siguiente instrumental: gasa de taponamiento. tijera. Se verificará si forma coágulos. espéculo nasal.Examen de Faringe: con esto se puede observar la presencia de coágulos y el escurrimiento de la sangre fresca por sus paredes laterales y posterior. espejo frontal.2. Una vez hecho el diagnóstico si es anterior o posterior se procede a realizar el taponaje según el caso. Datos de Historia Clínica a.1.1. palidez cutáneo mucosa. En las primeras el examen físico nos permite apreciar la magnitud de la hemorragia y el estado del paciente.

Examen Físico: rinoscopía anterior. cardiólogos e internistas. a.sifilis. a.Paciente en mal estado general.Pro.Traumatismos internos y externos. luego el techo y se completa con la zona media.2.1.Examen Complementarios: hemograma. . previa anestesia local. corresponden mencionar el tratamiento quirúrgico que se realiza ante el fracaso del tratamiento con taponaje o en epistaxis posterior recidivantes. .Ligadura de la arteria carótida externa .Shock hipovolémico. dirigido a controlar la enfermedad que originó la epistaxis. orina completa . Criterios de Internación . si se visualiza el vaso. se procede a la cauterización con una sustancia química (nitrato de plata) o con galvanocauterio. si es posible. tratar la HTA.2. la epistaxis posteriore requiere de internación para su control. Este taponaje debe ser bien realizado. frecuencia cardiaca.Sa.1.Ulcera trófica simple o ideopática.Se pasa una sonda de Nelaton fina por el piso de la fosa nasal que sangra y se extrae el extremo de la sonda por la boca con un bajalengua y una pinza bayoneta.Vasodilataciones. .Posquirúrgicos.Local: Taponaje Anterior o Postero-anterior . . .Se utiliza un tapón de gasa de un tamaño del una nuez (2 x 2. corregir la anemia. .Tumores benignos o malignos.Vasculopatías.5 cm aproximadamente). examen de faringe. recidivantes.Trastornos de la coagulación. Epistaxis Posterior Se anestesian las fosas nasales.Epistaxis Posteriores severas. La epistaxis anterior se la trata en forma ambulatoria. una sobre la otra. . a. Entre estas podemos mencionar: . Localización: Anterior o Posterior. .Enfermedades específicas (leishmaniasis.. hemostático. La duración del taponaje es de 48 a 72 horas y se complementa con antibióticos para evitar la sobreinfección (ver Procedimientos). .Cuerpo extraño .Ligadura de la arteria maxilar interna.2. . .Inflamaciones .Se realiza un taponaje anterior. .1. Si no se visualiza el vaso sangrante o no se tienen los elementos necesarios para realizar la cauterización. hasta impactarla en las coanas.Rx de Cavum. se realiza taponaje anterior.Enfermedades febriles. después de lo cual se procede a retirar el mismo. Las tiras de gasa deben llegar a su extremo distal hasta la coana. fiebre. El taponaje se deja de 3 a 5 días.Causas Generales .coagulograma. y si vuelve a repetir la perdida de sangre. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Procedimiento: se anestesia la fosa nasal con xilocaina con adrenalina y. .1. y su extremo proximal queda expuesto en la narina.lepra. . También se puede emplear una sonda de Foley.General: restablecer la hemodinamia. Diagnosticar etiología y/o localización. . Datos de Historia Clínica El diagnóstico de la Epistaxis en objetivo. etc. 300 a. el reflejo nauseoso y estornudo. diuresis.Frecuencia: única.3. a. . comenzando desde el piso hasta la mitad de la altura de la fosa nasal.Se atan a la sonda los cabos del hilo.1. con controles posteriores del especialista por consultorio externo. es decir. se lleva la gasa ayudándola manualmente a deslizarse por debajo y detrás del velo del paladar. a.Se tira suavemente la sonda por la nariz.Diátesis. a. Etiología . . Se debe recurrir a la interconsultas con médicos hematólogos.Se coloca una gasa como anclaje y se anudan los dos cabos. Tratamiento . frecuencia respiratoria. la gasa envaselinada no permite que se pegue en la mucosa. compresivo. Entre las medidas mediatas.2. .2.Causas Locales . 301 . el cabo bucal de 5 cm se deja en la orofaringe para poder extraer el tapón.2. .Dirección Provincial de Emergencias Si. .Atamos al tapón de gasa tres cabos de hilo fuerte. rinoscopía posterior.2. Internación De ser posible debe realizarse en una sala de ORL donde exista personal capacitado para el manejo de estos pacientes. . se realiza anestesia general.Los extremos del hilo que sale por la fosa se separan entre sí.Cauterización de las Arterias Etmoidales. con una pinza bayoneta se colocan tiras de gasas envaselinadas de 10 cm de longitud. .Ligadura de la arteria esfenopalatina. .Hipertensión Arterial.2. . La enfermera debe controlar los signos vitales como la presión arterial.1.micosis) . la rino y orofaringe para evitar el dolor.

1.1.3.1. Emergencias Metabólicas b. Factores Predisponentes y Desencadenantes .Sa.1. Cetoacidosis Diabética b.Pro.Deshidratación severa .Hiperglucemia .Mujeres embarazadas Transgresión alimentaria Infecciones Stress quirúrgico o traumatico ACV . Fisiopatología 302 303 . producción de ácidos orgánicos (ACIDOSIS) b.1.Diabéticos Jóvenes Reducción o supresión de la inyección de insulina . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas b.2.Alteraciones hidroelectrolíticas .IAM b.Alteraciones del equilibrio acidobase. Características .Dirección Provincial de Emergencias Si.

Fis.Acumulación de ácidos (anion GAP elevado) .7. Si es de 30 cc por hora se puede agregar una ampolla de potasio en cada frasco de suero. Bases. .1.Luego la infusión puede ser endovenosa. intramuscular o subcutánea. Acidosis Metabólica Esta se produce por: . b.1.5.1 U/Kg del paciente administrando la mitad por vía endovenosa.7. lo que dependerá fundamentalmente del estado de hidratación del paciente.4.7.Si hay hiperkalemia se iniciará reposición pasadas tres a cuatro horas de reposición.20 a 40 mEq/hs. en una hora. . El goteo con insulina debe mantenerse hasta que se corrige la acidosis.3. no superar la dosis .Dirección Provincial de Emergencias Si. siguiendo el siguiente esquema según el valor del HGT. superior a 5mmol/L Cetonuria. salvo patologías de base que obliguen a una administración mas lenta de fluidos (16 a 24hs) . normal o elevado Bicarbonato.15 con Bicarbonato menor de 10 .(Cl + Co3H).1. no iniciar reposición. Medidas Generales b.7.Siempre se debe considerar respuesta diurética.1. Cuando los valores de glucosa descienden a 250 mg% alternar con DW5%. -3 a -30 Urea.Pro. positiva Ph.Intramuscular: se utilizan 10 a 20 U de insulina al comienzo continuando con 6 U intramusculares cada hora. Tratamiento con Insulina b.Si la diuresis no es adecuada. Tratamiento b.1. 305 - b.1.Subcutánea: se inician cuando hay datos que muestran corrección del trastorno metabólico.Formula de Reposición: (Bic medido . estado hemodinámico e hidratación.7.Bicarbonato . Aumentado Leucocitosis Acidosis láctica b. 15 mEq/l o menor Exc. . Por lo tanto. inferior a 7.3. preferentemente porcina o humana . Clínica Poliuria Polidipsia Pérdida de peso Polifagia / Anorexia Calambres Deshidratación Vómitos Respiración de Kusmaull b. con 50 U de insulina corriente.1. y la mitad por vía intramuscular.Sa.Potasio . . se perfunde a razón de 6 a 10 unidades por hora. entre 300 y 1000 mg% (en urgencia HGT> 300) Cetonemia. Otra opción es utilizar una dosis de 0.2.2. Alternar con Dextrosa al 5% cuando el HGT sea inferior a 200 mg%. Tratamiento de los Factores Precipitantes y Complicaciones b.1.Endovenosa: se prepara un goteo de 500 cm3 de Sol. . Administración de Líquidos y Electrolitos b. Insulinoterapia Se utiliza insulina corriente.Se efectúa cuando el Ph es menor de 7 o 7.Formula anión GAP = Na . .7.20 K .7. consultar en el envase). Aumentada por Hemoconcentración Hematocrito.Perdida de álcalis (anión GAP normal) . Se debe saber cuanto tiene cada frasco de bicarbonato (1 molar o 1/6 molar.Se realiza un bolo endovenoso inicial de 10U . En esta solución contamos con una concentración de 0. al resultado se lo divide en tres y se administra los dos tercios del calculo.1.4. Reposición Hidroelectrolítica Se realiza preferentemente con el uso de Solución Fisiológica según el siguiente esquema: 304 . deben administrarse 60 a 100 ml/hs lo que se logra con un goteo de 60 a 100 microgotas/minuto.1. Medidas Generales Colocación de SNG Sondaje vesical: en caso de retención urinaria o anuria Vía de Administración parenteral: en lo posible vía central para medir PVC Detección del factor desencadenante Primeras dos horas 2000 cm3 3° y 4° 1000 cm3 Luego 500 cm3 cada 1 o 2 hs .7.1 U por ml.1.1.Bic Normal ) x ½ Peso paciente. el restante en las siguientes 16 horas. Valor normal 10 a 14 b.La reposición se hará en un intervalo de 8 a 12 hs.1. Laboratorio Glucemia . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas b.6.

Factores predisponentes y desencadenantes .El valor normal es 310 mOsm/l. jugos. puré.Polidipsia / Poliuria .Trastornos hidroelectrolíticos . Laboratorio Se define el cuadro por elevada osmolaridad plasmática Fórmula: 2 (Na + K) + Glucemia en mg% + Urea en mg% 18 5.2.3. alto o bajo .Normalidad del estado de conciencia..Aumento de la osmolaridad plasmática .2.Sequedad cutánea b.2.2.Perturbaciones de la conciencia b. Se fracciona la misma antes del desayuno y antes de la cena. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas 160 4U 200 8U 300 12U Como existe mejoría metabólica.1. betabloq.2.Intensa deshidratación .Diuresis osmótica . Infecciones .2.Seniles Alimentación parenteral Quemaduras Estrés quirúrgico b.Deshidratación celular severa . .Pro.Diabéticos Tipo II. medicamentos (diuréticos.6 . posibilidad de acidosis metabólica leve no cetosica 306 307 .4.Pérdida de líquido hipotónico .Instalación lenta . Fisiopatologica b. b.Uremia: elevada .Ausencia de Cetosis. se comienza a administrar insulina NPH. u obnubilación. frutas.Sa. Usualmente entre 600 a 800 . corticoides) .Glucemia: cifras superiores a 1000 o 1200 mg%.Potasio: normal. estupor o coma .Natremia: elevada .Obesos .Hipotensión arterial .2. la dosis será 2/3 de la empleada en las últimas 24 hs de insulina cristalina.Dirección Provincial de Emergencias Si.Aumento de la glucemia . Características .5. leche descremada. Luego de 24 hs. Estado Hiperglucémico Hiperosmolar no Cetósico b. se puede comenzar con alimentación vía oral con caldos. Clínica .

8.4. luego se disminuye el ritmo de perfusión hasta la mitad del ritmo anterior en las siguientes 12 a 18 hs.Las formas subcutáneas o intramusculares son iguales que en la cetoacidosis diabética. Medidas Generales b.8. b. por lo tanto deben administrarse 50 microgotas/minuto.Colocar SNG .Temblor . b.Sa. Reposición Hidroelectrolítica b.8.Infusión a razón de 1 a 3 lts por hora hasta tener diuresis.Incremento de la actividad física .8. Tratamiento b.1.O 1 mg de glucagón intramuscular. Heparinización Se administran 5000 U subcutáneas cada 4 horas.5.Cefalea .2. En esta solución contamos con una concentración de 0.3.Dirección Provincial de Emergencias Si.2.5.Variaciones de la velocidad de absorción .8.4.6. Tratamiento del Factor Desencadenante - b.7.Fis.Falla de la función renal b.1 U por ml.Aumento de la síntesis .Endovenosa: Se realiza un bolo previo de 10 U endovenosas.8. se perfunde a razón de 5 a 6 unidades por hora. Complicaciones Si no se corrige. . marca.Disminución o retraso de la ingesta .2. Complicaciones Coagulación intravascular diseminada por hemoconcentración Necrosis tubular aguda Pancreatitis aguda Citoesteatonecrosis Acidosis láctica b. Reposición Hidroelectrolítica: . Coma Hipoglucémico Cuando la glucemia es cercana a 60 mg%.8.2. Clínica . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas b.Parestesias periorales . luego se prepara un goteo de 500 cm3 de Sol.5.2. b.3.2.3.Defecto de su metabolismo . Examen Físico .2. sensorio + ausencia de cetosis b. Diagnóstico Hiperglucemia + hiperosmolaridad plasmática + deshidratación intensa + alt.2. provoca daño cerebral irreversible b. Causas .Piel: pálida. tipo y concentración) . b.2. 308 309 .Inicio brusco o progresivo . Si no resulta.Potasio: no más de 20 mEq/h ni 100 mEq en el día siempre que haya ritmo diurético adecuado (30 ml/h).3.8.Pupilas: midriáticas . Acidosis Láctica Acumulación de ácido láctico por: . sudorosa.Pro.Reponer 7 a 12 litros en las primeras 20 a 24 hs con SF . hidrocortisona 100 mg.Uso de otros medicamentos .Sudoración profusa .8. Tratamiento con Insulina b.2.3.3.Respiración lenta y superficial .8.3.6.3.2. b.Sensación de hambre b.Ambos factores Ocasiona: Perturbación de la respiración celular El déficit de insulina inhibe una enzima (la piruvato deshidrogenasa) llevando toda la producción de piruvato a lactato. Medidas Generales: .2.Vía Central . hay clínica de hipoglucemia.Depresión del sensorio b.3.1.4. Tratamiento .2.1.2. Insulinoterapia . con 50 U de insulina corriente.Sonda Vesical b.8. Laboratorio Glucemia 60 mg% o menor b. Tratamiento del Factor Desencadenante b.4. .Dosis excesiva de insulina (Vía.2.2. fría .Administración de soluciones glucosadas hipertónicas al 25 o 50% endovenosas . Heparinizar b.3.

c. Primitivas c.vómitos). Secundarias a Diversas Causas c.2.4.3. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas - b. en las que la severidad de la parálisis no guarda relación con las alteraciones del potasio y que.3.1. o de Westphal. somnolencia.4. una ingesta rica en alimentos hidrocarbonados. sean de paresia o parálisis.2. Primitivas: Familiar.2. c.Pro. en correspondencia con la hipokalemia. respetando los fonatorios .1. en general asociados a alteraciones del potasio sérico. completando la reposición en 24 hs. pueden ser desencadenados por: esfuerzos físicos excesivos realizados en días húmedos y calurosos. con afectación menor de los músculos faciales.1. Los accesos. de variada magnitud (muy similar a la 311 - b.3.5 mEq/l.Los desencadenantes de las crisis son: el reposo luego del ejercicio intenso. Clasificación Se reconocen tres tipos de Parálisis Periódicas Hipokalémicas: c. Puede haber trastornos del ritmo cardíaco por alteraciones de la repolarización. y su frecuencia es variable. Asociadas a Patologías Tiroideas: Parálisis Periódica Tirotóxica Es una complicación poco frecuente del Hipertiroidismo que cursa con un cuadro de pérdida transitoria de la fuerza muscular. La afección periférica es simétrica.El objetivo es llevar el Ph a cifras normales (se puede lograr solamente corrigiendo los factores desencadenantes) . sulfatos.3. masticatorios y respiratorios. las infecciones. Debe tenerse en cuenta que cualquier circunstancia en la que el potasio sérico sea superior a 8 mEq/l o inferior a 2. existen unas formas familiares. Clínica Malestar general Anorexia Nauseas y vómitos Dolor abdominal Delirio Hiperpnea Arritmias cardíacas Taquipnea Depresión del sensorio b. incluso. ingesta excesiva de hidratos de carbono refinados. Enfermedad autosómica dominante. La formula para sacar el anión GAP: Na . la exposición al frío. Diagnóstico Descenso del Ph arterial Descenso del bicarbonato plasmático Aumento del acido láctico mayor o igual a 5 mEq/L Anión GAP elevado.bicarbonato actual multiplicado por 0. dolores o parestesias de los miembros . y el diafragma. dentro 310 . desde paresias hasta parálisis fláccida de los músculos del tronco y las extremidades. sed. los de la deglución. Los accesos sobrevienen a cualquier hora del día. Tratamiento . pueden comprometer todos los músculos esqueléticos.Dirección Provincial de Emergencias Si. Emergencias Endocrinológicas Parálisis Periódica Diskalémicas c. Los ataques pueden durar desde pocas horas a varios días. caracterizadas por debilidad muscular de diferente magnitud. Administrando la mitad del déficit total calculado en las primeras 12 hs. En los períodos ínter crisis los pacientes son totalmente asintomáticos. náuseas o vómitos. entre los que se hallan las proteínas plasmáticas con carga negativa. los traumatismos fuertes.Reposición de CO3HNA según la fórmula: déficit de concentración de bicarbonato en plasma (24 mmol/l) .3.1. cuadros que provoquen deshidratación (diarreas. c. se da más en hombres que en mujeres. c. y la recuperación comienza por los últimos músculos afectados.(Cl + CO3H) = 10 a 14 mEq Es el conjunto de aniones que no son medidos rutinariamente. Asociadas a Patologías Tiroideas c.3. Clínica Las formas clínicas más frecuentes las constituyen las Parálisis Periódicas Hipopotasémicas. Sin embargo. No afecta la musculatura lisa. Las crisis pueden durar desde pocas horas a varios días.Sa. favoreciendo la conversión de piruvato a Acetil COA. es una parálisis fláccida con hipotonía y abolición de los reflejos osteotendinosos. fosfatos y aniones orgánicos como el lactato de este grupo.Se debe administrar insulina ya que ésta es capaz de devolver la enzima piruvato deshidrogenasa. Introducción Las Parálisis Periódicas constituyen un grupo de trastornos que cursan con pérdidas transitorias de la fuerza muscular. Puede tener pródromos como fatiga anormal.administración de drogas (insulina-epinefrina-etanol-acetazolamida).3. . puede provocar parálisis o paresia muscular. corrigiendo el desvío metabólico a la producción de lactato.4. al comprometerse los potenciales de membrana del sarcolema.3.4 por peso corporal en kg. el 60% de los casos se manifiestan en la pubertad. pueden darse con cifras normales de este ion.2.

Periodicidad d. función renal.Primera impresión diagnóstica.Otros: ECO. TAC.T4) cuando se sospeche hipertiroidismo.Evolución . Dolor Torácico d.3.1. neuralgia. se acompañan más bien de un estado de debilidad muscular generalizado y más raramente de una verdadera parálisis.Intensidad . Ojo Clínico . el tratamiento con mineralocorticoides.Examen físico . d.Ritmo . aquellas que caracterizan a la tirotoxicosis: temblor distal. la Hiperplasia Yuxtaglomerular.Iniciación .1. . las Tiroiditis Tirotóxicas y el Bocio Multinodular Tóxico.Pro. asociada a trastornos del potasio.Irradiación .La mayoría de los pacientes son varones y padecen de Enfermedad de Graves Basedow. además de las manifestaciones musculares.3. el Adenoma Velloso del recto. c.Los antecedentes familiares (para descartar las de tipo familiar) -Las posibles patologías acompañantes ( Tirotóxicas y Secundarias) -Pesquisas de laboratorio: Ionograma plasmático.Positivo: conjunto de signos y síntomas que definen a una enfermedad puntualmente. exoftalmos.3. bocio. adelgazamiento . etc. gases en sangre.1. taquicardia. la reposición hídrica. (puede ser a la compresión) . el abuso de laxantes. piel caliente. Interrogatorio . centellografía c. y de acuerdo al déficit calculado según el ionograma . Tratamiento Se basa en: la corrección de la hipokalemia.Concomitantes .Diferencial .Contenido: .Características .Sa. las Acidosis Tubulares Renales ( Síndrome de Fanconi). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Familiar). las diarreas crónicas. Secundarias Son debidas a una depleción del potasio.E. pero también se la ha visto asociada a otras patologías hipertiroideas. y la corrección de la patología subyacente en caso de las Tirotóxicas o las secundarias.1. c. 312 d.Horario .Torax: -Corazón: Coronariopatía Pericarditis.Motivo de consulta con semiotecnia del dolor: .) .Laboratorio de rutina .4.G .Dirección Provincial de Emergencias Si. etc. Aneurisma disecante 313 . d.1. c. con recuperación completa y curación después del tratamiento de la tirotoxicosis.2. Diagnóstico .Localización . .T3. Antecedentes .Rx TORAX . Son causales reconocidas: el Hiperaldosteronismo Primario. la intoxicación con tiazidas. como el Adenoma Toxico. en caso de deshidratación.5. Diagnóstico El diagnóstico de las Parálisis Periódicas Diskalémicas se basa en fundamentalmente en: .2.4. ingesta de glúcidos. las fístulas gastrointestinales. Diagnóstico Diferencial Debe ser hecho con otras patologías que provocan debilidad muscular y/o parálisis: Síndrome de Guillain Barré Polimiositis Miopatías Porfiria Aguda Intermitente Miastenia Gravis Esto mejora en cuestión de horas la clínica del paciente. En este cuadro es capital detectar.La semiología del cuadro ya descripta -El interrogatorio sobre las causas desencadenantes (reposo luego del ejercicio.C. dosaje de hormonas tiroideas (TSH.1. generalmente hipopotasemia. llegando a la restitución completa de su función muscular dentro de las veinticuatro horas de iniciados los síntomas.Datos de filiación biológica.Exámenes complementarios .Continente: condritis. la restricción de la ingesta de glúcidos. Mini Historia Clínica d. en forma oral o parenteral según el estado del paciente.

1. Las características del componente orgánico y funcional define las distintas formas clínicas: 315 . perforaciones e. Afortunadamente ahora se dispone de nuevos métodos para reconocer. El asma causa episodios recurrentes de tos. Cardiopatía Isquémica Se denomina así al disbalance entre la OFERTA de sangre por las arterias coronarias y la DEMANDA de oxígeno del miocardio.Los síntomas aparecen o empeoran en presencia de: . taponamientos mucosos e inflamación aumentada) cuando las vías respiratorias se exponen a varios estímulos o desencadenantes.Humo . Las vías respiratorias son hipersensibles. La causa principal es la obstrucción del flujo sanguíneo por ateroesclerosis y el "accidente de placa" (ruptura del ateroma y formación de un trombo).El FEM varía más de un 20% desde la medición matinal hasta la medición realizada 12 hs después. Diagnóstico del Asma Se debe considerar asma si cualquiera de los siguientes signos o síntomas están presentes: .Dificultad recurrente al respirar . e.Opresión torácica recurrente (el eczema.Polen .El FEM aumenta mas del 15%.Aerosoles químicos . en pacientes tratados con un broncodlatador ( mas del 10% en pacientes que no están utilizando broncodilatadores ) o . polución ambiental. Tratamiento según el nivel de gravedad en adultos y niños mayores de 5 años Presentamos a continuación el tratamiento hospitalario de la crisis de asma según las normativas de la OMS. A éste componente orgánico se suma el funcional del vasoespasmo. diagnosticar. moho. especialmente nocturna . ejercicio. etc. TEP Traqueitis .Pulmón: Neumotorax.Cambios en la temperatura .El FEM disminuye mas del 15% después de 6 minutos de correr o hacer ejercicio. .Dirección Provincial de Emergencias Si. esofagitis Hernia hiatal . Tratamiento de Urgencia del Asma Bronquial El asma bronquial lamentablemente es una enfermedad cuya prevalencia está aumentando sobre todo en los niños. Es una alteración crónica inflamatoria de las vías respiratorias. reacciones emocionales intensas.Fármacos .).Animales con pelo . Entre los desencadenantes habituales del asma se incluyen las infecciones víricas. betabloqueantes. Gastritis. opresión torácica y dificultad al respirar.Sibilantes recurrentes . minimizando el impacto socioeconómico de la enfermedad. humo de tabaco.Historia de las siguientes: . la alergia al polen o la historia familiar de asma o enfermedades atópicas se asocian a menudo con asma) . que luego de tratada la exacerbación.Polvo doméstico . < 2 veces al mes > 80% teórico Asintomático y con FEM Variabilidad < 20% normal entre los ataques Nivel 4 Grave Persistente Nivel 3 Moderada Persistente Nivel 2 Leve Persistente Nivel 1 Intermitente f. sibilantes. cucarachas. El asma es un trastorno crónico.Sa.Pro.Esófago: Espasmos. Clasificación de la Gravedad Síntomas Síntomas Nocturnos FEM Continuos Frecuente < 60% del teórico Actividad Fisica limitada Variabilidad > 30% Diarios.Los sintomas aparecen o empeoran por la noche.Infección vírica . y se reconoce la enorme importancia que tiene la educación del paciente en el éxito del tratamiento a lo largo de la vida del paciente.Ejercicio 314 .Limitación reversible y variable de las vías respiratorias (determinada mediante un medidor de Flujo Espiratorio Máximo (FEM) en cualquiera de las siguientes maneras: . pleuresias Neumonía. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas . Los Variabilidad 20 – 30% ataques afectan la actividad > 1 vez semana pero < > 2 veces al mes > 80% teórico 1 pez al día Variabilidad 20 – 30% < 1 vez a la semana. alergenos como el polvo doméstico.Sibilancias ( una auscultación normal no excluye el asma) . Usa Beta 2 > 1 vez por semana 60 – 80% del teórico diariamente. irritantes químicos y fármacos (aspirina.Abdomen: Colecistitis. o . se debe continuar un tratamiento a largo plazo. animales con pelo. Es una enfermedad infradiagnosticada e infratratada.Reacción emocional intensa . la inflamación de las vías respiratorias existe de forma crónica. se obstruyen y el flujo de aire queda limitado ( por broncoconstricción. Si bien los ataques son episódicos. pólenes. pancreatitis. 15 a 20 minutos después de la inhalación de un agonista beta dos de acción corta. tratar y controlar el asma.Tos.

seguimiento médico estricto Agonista Beta 2 inhalado. Por ej: ejercicio.1. si lo toma habitualmente o es grave el episodio D O L reciente comienzo < 3 meses grado I: a esfuerzos importantes. peinarse o hablar. FEM.Corticoide sistémico grado III: a pequeños esfuerzos.Fis.FEM 60-80% . Prizmetal: (angina Se presenta con vagal): se presenta idénticos esfuerzos. del segmento S-T del ECG.3. educación del paciente. caminar servadora. relación a los esfuerzos y sin respues . Dinitrato de isosorbide (DNI) 5 mg. Por ej. hasta 72 hs. O2. evaluar corticoides. . hasta 7-14 días.Corticoide sistémico si no hay respuesta inmediata. retracción torácica . Diagnóstico f.C. Infarto Agudo de Miocardio (IAM) f.04 seg.3. GOT: aumenta 8-12 hs. f. Episodios Moderados . signo de lesión: supra o infradesnivel del segmento S-T. Ácido acetil salicílico 500 mg. después del IAM.FEM < 60% teórico .C. después del IAM. anticolinérgicos. Examen físico(EF).Dirección Provincial de Emergencias Si. Silente: Asintomática f. SL (Isordil).Oxígeno par conseguir una saturación > 90% . duran te el descanso nocturno Regresiva: disminuye la con supradesnivel frecuencia y severi. en NBZ. Mejora Agonista Beta2.2.G. LDH: aumenta 24 hs.Agonista Beta 2 nhalado. . vigoroso. R I E S G O O Reevaluación Ex. etc. O2. VO (Aspirina). Intubación y ARM No Mejora Si no mejora en 6 a 12 hs internar en UTI - Si FEM > 70% 316 . signo de infarto: onda Q ¼ de la onda R o de 0.1.Agonista Beta 2 inhalado cada 60 minutos .HC: paciente de alto riesgo .1. Corticoide. considerar aminofilina intravenosa. caminar Alto menos de 200 metros o subir menos de 2 pisos. una dosis cada 20 minutos durante 1 hora .Telerradiografía de tórax 317 Continuar tratamiento con os Beta 2 agonistas inhalado. mas de 200 metros o subir mas de 2 pisos. Bajo rápido y continuo. Control de signos vitales. en casos graves oximetría. uso de músculos accesorios.G.dad.EF: síntomas graves en reposo.Agonista Beta 2 continuo o cada hora c/s anticolinérgico inhalado .Sa. hasta 3-5 días.3.Pro. otras crónico > 3 meses Estable: sin cambios.Considerar Corticosteroides Episodios Graves . Clínica Enzimas CPK-MB: aumenta 4-6 hs.3. gases en sangre y otras pruebas según estén indicadas Tratamiento Inicial . corticoide inhalado.2.medianos. Progresiva: aparece a Post-IAM : en días esfuerzos cada vez posteriores (IAM menores. Por ej: vencionista. Saturación. etc. "sin tiempo" Actitud inter. oximetría. "con tiempo" grado II: a esfuerzos Actitud con. Angina de Pecho f. Realizar: .EF con síntomas moderados.1.E.ta a nitratos.decuado que deja alto riesgo Inestable: Aparece sin isquémico). Por ej. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Valoración Inicial Historia Clínica (HC).grado IV: de reposo o mínimos esfuerzos. después del IAM. Signos de isquemia: onda T invertida o picuda. FEM. Condiderar aminofilina EV. E. Tratamiento Recepción: sospecha de insuficiencia coronaria. Valor significativo: es el doble del valor normal. Causada por aumento del tono vagal. ina. R Buena respuesta Respuesta mantenida 60´ EF normal FEM > 70% Sin distrés Saturación > 90% Respuesta incompleta HC paciente alto riesgo EF leve o moderado FEM 50 – 70% Saturación O2 no mejorada Mala respuesta 1 hs HC alto riesgo EF grave o confusión FEM < 30% PCO2 > 45mmHg PO2< 60 mmHg Alta Internación Guardia Internación UTI f.Oxigeno .

10. desarrollada generalmente a consecuencia de hipertensión arterial y/o de la cardiopatía isquémica. o precapilar. se le realiza el plan de estudios complementarios habitual de todos los que se internan (pacientes críticos). g. En la IC por falla de la función diastólica hay aumento de la rigidez de la pared ventricular.2. de acuerdo a la clasificación de la New Hear Association: Clase 1: Pacientes cardiópatas sin litación de la actividad física. que dificulta el llenado durante la diástole.. en 10 cc.Secundaria: a la hipertrofia y fibrosis miocardíaca. de base genética y que no se observan en nuestro medio. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas - .36. participación de Según la Cámara Afectada Izquierda factores desencadenantes. g. que plantea dificul. DNI (Isoket) o 50 mg. gruesa y termina bruscamente en punta de lápiz. Derecha Global etc. IC por falla de la función diastólica (lusotropismo) con imagen de corazón normal (sin agrandamiento). Grado 2: moderada. . por fibrosis de EPOC o TEP. La actividad física habitual produce disnea o fatiga Clase 3: Pacientes con enfermead cardíaca que lleva a una marcada limitación de la actividad física. tiempo de evolución.Hiperflujo: vasos aumentados en número y calibre. de Dextrosa 5 % pasar 3cc E. o signos de la cardiopatía de base y otras patologías concomitantes. Gasto Cardíaco Bajo La insuficiencia Alto cardíaca izquierda puede Mecanismo Anterogrado (bajo Vol/min) presentarse en un grado Retrógrado (Congestión) mínimo.Hipoflujo: inverso de lo anterior . Ciertos autores refieren.000 UI (1-2 cc. con latidos. . atendiendo diferentes Evolución Aguda aspectos se puede la cificar Crónica a la IC con varios criterios Severidad Grado 1 a Grado 4 como ser (ver cuadro). Plantearse tratamiento trombolítico o angioplastía.DRX de tórax: puede objetivar con relación a la IC. infecciones respiratorias). Se suele clasificar a la IC en cuatro grados.1. según la etiología de la cardiopatía.Laboratorio de rutina: para evaluar patologías concomitantes y.) EV. eventualmente. O sea. Control de signos vitales y monitoreo cardíaco. en un tercio de los paciente.V. proximo a 0. . cada 12-24 hs.ECG: para el manejo de al IC nos informa. como dato más importante del ritmo cardíaco y además de patentes con relación a la patología de base y concomitantes . Puede ser de causa poscapilar: la IC es lo comùn.Análisis de laboratorio de rutina con enzimas cardíacas En sala Vía principal: Dextrosa 5% + 100 cc.000 UI (5cc) por minuto Heparina 5. El aumento de la rigidez parietal puede ser: . Vasculatura Pulmonar en la RX Tiene cuatro formas posibles de alteración: .Dirección Provincial de Emergencias Si. dosis única. y lleva a la congestión retrógrada (en aurícula y venas pulmonares). frecuentemente con patologías concomitantes que los descompensan (por ejemplo.Primaria: como se describe en las miocardiopatías restrictivas. estructura cardíaca afectada. Los síntomas pueden estar presentes aún en reposo. Insuficiencia Cardíaca Puede definirse como la falta de un adecuado bombeo de sangre por causas propias del corazón. La cardiomegalia se clasifica en tres grados: Grado 1: leve. 319 g. la que se obseva habitualmente es la rama izquierda inferior. alteraciones en la silueta cadíaca (cardiomegalia) y vasculopulmonares (hipertensión venopulmonar).6. La actividad física habitual no produce disnea o fatiga excesiva. un paciente esta en IC cuando su corazón no puede bombear la sangre necearia para los requerimientos fisiológicos del organismo. Clase 2: Pacientes con enfermedad cardíaca que lleva a una ligera limitación de la actividad física.Pro.Hipertensión arterial pulmonar: arterias pulmonares amputadas. Cualquier actividad física incrementa los síntomas. que mata por asfixia en el edema agudo de pulmon o en shock cardiogénico.5. mayor densidad pulmonar. disnea o fatiga Clase 4: Pacientes con una enfermedad cardíaca que lleva a una incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestias. Dieta hiposódica.000 . asintomático durante el reposo. La IC tiene manifestaciones clínicas que varían banstante.Sa. Cardiomegalia El hallazgo habitual en la IC es la falla de la función sistólica (inotropismo) y el agrandamiento cardíaco con predominio del ventrículo izquierdo. Vía colateral: Dextrosa 5% + Heparina 25. Analgésico: Clorhidrato de Morfina 1 amp. SOS Acido acetil salicílico 100-300 mg. severidad. NTG 21 microg. o en un grado máximo.Función Alterada Sistólica (Contracción) Diastólica (relajación) tad para diferenciarla de los lóites fisiológicos. índice cardiotorácico próximo a 0. la edad del paciente. análisis particularmente orientados por la clínica del paciente (gasometria. asintomático durante el reposo una mínima actividad física produce 318 . etc) . Los pacientes que ingresan a guardia en IC. y abarca todo el abanico de graduaciones intermedia. Grado 3: mayor a 0.

G. .Sa. várices en miembros inferiores.Clasificación según el tamaño del émbolo. antecedentes de cirugía reciente. o sus ramas. el edema intersticial y el edema pulmonar. obesidad. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas .1.1. Definición Obstrucción de una arteria pulmonar. .000 UI EV única dosis.m. Respiratorio Reflejos nerviosos y hormonales: ♦ BRONCOESPASMO ♦ H IPERTENSIÓN PULMONAR C ONSOLIDACIÓN INCOMPLETA PLEURESÍASECAOCON DERRAME Infarto pulmonar: 1. h. mayor dosis) .2.Postcarga: Enalapril 5 a 10 mg cada 12 a 24 hs VO Nitratos y nitritos: . menos frecuentes. 2. (la dosis dependerá de la retención hídrica que se observe.Hipertenso: nitroprusiato de sodio 50mg + DW 5% 7-14 mgtas.Clase III-IV: Vía EV con hidratación a 7 gtas de DW 5% + potasio + magnesio .Dieta hiposódica . (Por caída del volumen minuto) h. g.Heparina 5.Dirección Provincial de Emergencias Si. tejidos placentarios en parturientas. 2. etc.Hidratación: D5% + Heparina 25.: sobrecarga auricular derecha + sobrecarga ventricular derecha. por embolia grasa en politraumatismo.Hipertensión venosa pulmonar: tiene tres grados: la congestión venosa. T OS (Taponamiento y sobrecarga ventricular derecha aguda) ♦ P ULSO PARADOJAL VENOSA Y ARTERIAL ♦ ü ♦ ♦ ♦ SHOCK Otros T RASTORNOS DE CONCIENCIA OLIGURIA ETC. .25 cada 24 hs . ♦ D OLOR ♦ D ESASOSIEGO ü Del Ap.25 cada 24 hs No digitalizado: 0.Tratamiento del broncoespasmo y de patologías concomitantes PEQUEÑO (Milímetros) MEDIANO (Centímetros) GRANDE (Decímetros) NADA INFARTO PULMONAR MUERTE SÚBITA SÍNTOMAS ♦ ü D ISNEA SIGNOS Del Ap. por un embolo.Habrá más lesión pulmonar cuanto más deterioro pulmonar tenga previamente la circulación bronquial nutricia.Pro.3.p. Tratamiento Anticoagulación .2. Dobutamina.Generales .C. Exámenes Complementarios E.Hipotenso: isosorbide 100 mg + DW 5% a 21 mgtas p. Laboratorio: determinación de PDF (D-Dimeros). a 21 mgtas p. .m. reposo prolongado. .Reposo . .Normotenso: nitroglicerina 50 mg + DW 5%. H EMÓPTI SIS - h. Cardiovascular 1.Oxigenoterapia . a mayor retensión. 321 320 . Tratamiento de la IC . Tromboembolismo Pulmonar (TEP) h. ingesta de anticonceptivos orales.Dopamina.000-30.000 UI comenzar a 21 mgotas minuto variando según KPTT. etc. Rx: cualquier imagen cambiantes en horas o días. generalmente un coágulo desprendido de los miembros inferiores y.Inotropismo: .Digoxina EV: Digitalizado 0. Clínica: .m.2. h.) .Precarga: Furosemida 20 mg cada 12 hs ev.Inicial (primeros días): .5 mg inicio y 0. Sospechar: ante un paciente con insuficiencia cardíaca congestiva.Sacar sangre para controlar el KPTT inicial (VN= 30-45 seg. ECO: hipertensión pulmonar.2. Centellograma pulmonar (ventilación perfución).

Renales y cardiopatías alrededor máxima de 120 mmHg.. EAP o angor pectoris.) 50 a 100 mg.Metoclopramida 10 mg.Warfarina (NC: Coumadin compr.Insuficiencia cardíaca .Pulso antidiarréico: . etc.2.Ranitidina 50 mg.Broncoespasmo .Sa. Nota: eventualmente se repite el tratamiento a las 6 u 8 horas. Por ejemplo. Furosemida 1 comp..Tratamiento: del motivo de consulta y se deriva a consultorio externo.) E. por ejemplo Alprazolam 0. encefalopatía hipertensiva.Enalapril: VO 20 a 40 mg.Sartan: VO (ibers. La respuesta al tratamiento decide su internación.1. . Tratamiento A continuación presentamos el tratamiento de la gastroenterocolitis no complicada ni infecciosa. Usamos: . . . de potasio.Colocar en 250 cc. Nifedipina. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas . Trombolítico: (idem a IAM). i.Las encefalopatías hasta máxima de170 mmHg.Dirección Provincial de Emergencias Si.Mantenimiento: se comienza 2 o 3 días después. Nitroprusiato de Sodio 7-14 microg. Controlar el RIN.Control de signos vitales y T/A cada minutos. Urgencia Sin compromiso de funciones vitales (compensado). SNG y sonda vesical).2.Tratamiento: Se interna con tratamiento de la HTA y del órgano blanco. No complicada: viene con su HTA "pero por otra causa" Por ej: una bronquitis. Por ejemplo. . 322 j. Narvediol.Otros. de Hg. .Triple vía (vía venosa.Opcionales: Diuréticos.V.días con la Heparina.V . Gastroenterocolitis j. de agua 60 g de Carbón activado con 1 g de Estreptomicina y beber en una hora. alternada y permanente Electrolítica Balanceada30-50 cc/Kg/día . pueden requerir anticoagulación indefinida. . .) E. gradualmente. .Hidratación: Dextrosa 5% + 1 amp.Dextrosa 5% + 50 mg. haciendo superposición de 3-5. Los Anticoagulantes orales . . en un paciente con síndrome postrombótico (venoso de miembro inferiores). La duración dependerá de la enfermedad embolígena de base.Acenocumarol (NC: Sintrom comp. manteniéndolo en 2-3 (VN=1). . Complicada: viene por lesión de órgano blanco.Inhibición de la secreción ácida . Tiazidas 50 mg. Por ej: Insuficiencia cardíaca grado II a III. Se disminuye y mantiene la T/A en: .Sintomático: NOTA: el pulso antidiarreico pueden repetirse 2 o 3 veces por día.1.Tratamiento: Se debe reducir la T/A "ya mismo" y quedar internada. min o SOS . de potasio Dextrosa 5% + 1 amp. Son pacientes graves. Por ejemplo. Invasivos Sedantes. .Captopril: SL 50-100 mg. Hipertensión Arterial Crónica T/A diastólica menor 120 mm.Pro. CONTROLADO EL CUADRO CLÍNICO. de 1-2-5 mg. . . Sintomático . En cambio. . losartan. para mantener el doble del valor inicial. con episodios de TEP repetidos. (2 amp.Infecciones . 4 mg). (2 amp. 40 mg. i. Aguda Crisis hipertensiva: T/A diastólica mayor de 120 mm de Hg. insuficiencia renal.Solicitar KPTT cada 4-6 hs.5 mg Otros vasodilatadores: Clonidina. En caso de fiebre agregamos ATB sistémico (Cloranfenicol o Ciprofloxacina) 323 . Nitratos. SE PASA A TRATAMIENTO POR VÍA ORAL i. en un paciente con trombosis venosa profunda por reposo puede suspenderse a 1 o 2 meses de reanudada la actividad.).Tratamiento: Se procura descender la T/A en horas o días. Emergencia: con compromiso de funciones vitales. .

.Agua. además de lo antedicho. galletas saladas . mermelada dietética. té de té. salvo indicación del gastroenterólogo . 1 amp cada 6 hs EV Omeprazol 20 mg cada 12 hs EV . IC gastroenterológica por posibilidad de hemostasia endoscópica.Verduras cocidas: zapallo.3. cáncer colorectal. soda. Las Altas (HDA) Se producen generalmente por lesiones sangrantes.Edulcorante. NO . .Unas gotas de limón. Clasificación k.Hidratación: Dextrosa 5% + 1 amp potasio Dextrosa 5% + 1 amp potasio.estómago .Descompensados: resposición de sangre o glóbulos rojos sedimentados de acuerdo a la necesidad del paciente (las pautas se dan en el tratamiento de la anemia aguda y en shock hipovolémico).Tostadas.Queso.Várices Esofágicas: se debe agregar.2. localizadas del ángulo de Treitz hacia arriba (esófago . .Picantes. la sangre se visualiza facilmente en las heces cuando se origina en recto o ano.Sa. dulce de membrillo. enema evacuante cada 12 hs y neomicina 500mg/ida por vía oral. Si se asocia a insuficiencia hepática se agrega: lactulón 30 cc cada 4 hs. suelen ser severas y causa de descompensación hemodinámica (shock hipovolémico). pero en yeyunoileon puede dar melena. según su origen este por arriba o por debajo del Angulo de Treitz.3. úlcera péptica. batata. Particular según la Causa de la Hemorragia . divertículos. Un grupo especial son los pacientes en cuidados críticos que.1.Compensados: eventualmente expandir.Azúcar. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas j. Protocolo de Tratamiento General de la HDA k.2 cucharadas de azúcar.8 cucharaditas de sal fina. choclo y fruta cruda. de comienzo con SF en goteo rápido 1000 a 1500 cc para ayudar la hemodilucion compensadora que debe realizar el organismo. pescado. La manifestación típica es la hematemesis y melena (es característico su aspecto alquitranado y olor fétido). Sus 324 . en su evolución.Mayonesa.Arroz. . desarrollan las llamadas úlceras de estrés (llamadas de Curling o Cushing). Hemorragias Digestivas Clásicamente podemos dividir a las hemorragias digestivas en Altas y Bajas. obviamente en insuficiencia renal y síndrome ascítico edematoso.Gaseosa.4 cucharaditas de bicarbonato de sodio. . y cáncer gástrico. Las Bajas (HDB) Son distales al angulo de Treitz (por lo tanto su origen esta en intestino delgado. Dieta Astringente SI . varices esofagogástricas. . donde expandimos con albúmina o plasma . k. té de manzanilla.Dirección Provincial de Emergencias Si. General . que son manifestaciones de falla multiorgánica asociada a trastornos de coagulación. zanahoria puré de zapallo. pastas .Inhibición Gástrica: Ranitidina 50 mg. agua de arroz.3. causas mas frecuentes son los pólipos. k. son de muy mal pronóstico.duodeno). café. de allí la profilaxis con ranitidina como profilaxis. manteca.1.Pollo (sin piel). vasoconstrictores esplácnicos (somatostatina). Hemodinámico . 30-50cc/Kg/dia Electrolítica balanceada . El método diagnostico de elección en las HDA es la endoscopia sobre todo en las primeras 24 hs. polenta. . tres veces por día. . Su uso es restringido. recto o ano).Papas.1. divertículo de Meckel y colopatías inflamatorias. . bebidas alcohólicas.1. el balón esofagogástrico. mate. k. cuando la diarrea haya terminado Suero de hidratación casero: .Coagulante: Vitamina K 10 mg en el goteo 1-2 amp por día k.2.Gastritis: es sólo el tratamiento general. . cada 4 unidades de sangre transfundir 1 de plaquetas y 1 de plasma fresco congelado más una amp. en lo general.Ulcera: interconsulta quirúrgica por posibilidad de tratamiento quirúrgico .1 litro de agua hervida durante 5 minutos. k. de Gluconato de Calcio (por vía distinta a la que pasa la sangre). . .Mallory Weis: agregar antiheméticos El tratamiento de la HDB tiene pautas similares.2.Pro. habitualmente de pequeña magnitud y causa de anemia crónica. por lo que si está disponible se realizará interconsulta precoz y evitar dar neutralizantes que bloquean la visualización k. su sintomatologia clasica es la enterorragia.1. . En más del 90% de los casos se deben a gastritis aguda. colon. y hemodinámico a 325 Leche Biótica o Probiótica 250 cc.3.3.

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la HDA, enfocando el tratamiento particular a las patologías identificadas como causantes, con interconsulta quirúrgica y gastroenterológicas.

l. Intoxicación Aguda Medicamentosa El tratamiento de urgencia se basa en tres pilares fundamentales: - Evitar la absorción - Aumentar la eliminación del tóxico - Dar un antídoto o antagonista específico al tóxico ingerido, teniendo siempre presente el control extricto de las condiciones clínicas del paciente. l.1. Sustancias no Caústicas l.1.1. Generales - Triple vía (parenteral, nasogástrica y vesical). - Dieta cero. - ASISTENCIA de PARÁMETROS VITALES, tratamiento sintomático. l.1.2. Evitar Absorción Intoxicación oral: LAVADO GÁSTRICO. - Colocar 300-400 cc de agua y retirar. Repetir cuantas veces sea necesario hasta que no salga restos del tóxico. - Colocar por SNG Carbón activado 1-2 gr/Kg peso, dejar 30 minutos y sacarlo. - Colocar por SNG Carbón activado 1-2 gr/Kg peso, dejar. - Catárticos Magnesio o Manitol 250 cc por SNG. Intoxicación por piel: - Sacar toda la ropa. - Bañar y lavar el pelo. l.1.3. Aumentar la Eliminación Hidratación (Alternada y permanentea 42 gotas) - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Electrolítica Balanceada 500 cc l.1.4. Antídoto Específico - Organofosforados: Atropina, depende de la gravedad de la intoxicación, comenzar con 20-30 mg + 500 cc de Dextrosa 5%, regular el goteo según la necesidad. - Opiáceos: Naloxona Toxicidad= 0,01 mg/ Kg o 0,4 mg dosis única IM, Ev o SC. Depresión= 0,1-0,2 mg EV en intervalos de 2-3 min hasta obtener ventilación y niveles de conciencia adecuados.
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- Benzodiaxepinas: Flumazemil (NC= Lanexat amp 0,5 mg). Carga: 0,2 mg durante 15 seg.. Si no responde luego de 45 seg. administrar 0,2 mg cada hora hasta llegar a 1 mg. - Alcohol metílico: - Alcohol etílico: Carga 1,1 ml/Kg en 100 cc de D 5% pasarlo 15 min. Mantenimiento: 0,1 ml/Kg/hora - Diálisis. l.2. Sustancias Cáusticas - Los ácidos forman escamas por desnaturalización de proteínas y limitan la progresión de la sustancia. Ej: ácido clorhídrico, ácido fosfórico, ácido sulfámico. - Los álcalis avanzan a través de los tejidos, aún después de cesar su ingestión. Por ej: el hidróxido de sodio, hidróxido de potasio, amoníaco. - Sales: como el hipoclorito de sodio (lavandina). l.2.1. Generales - Vía venosa y sonda vesical. - ASISTENCIA de PARÁMETROS VITALES tratamiento sintomático. l.2.2. Aumentar Hidratación (Alternada y permanente a 42 gotas) - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Electrolítica Balanceada 500 cc l.2.3. Antídoto - Líquidos vía oral con bicarbonato de sodio. Excepto en intoxicación con ácido sulfúrico (Ej. líquido de batería de auto). NO dar agua. - Específico, según el compuesto. l.2.4. Complicaciones: Perforación Esofágica y/o Estómago. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INMEDIATO

m. Síndrome de Abstinencia m.1. Alcohólica m.1.1. Horas a Días de Abstinencia - Alucinosis alcohólica, generalmente visuales, auditivas y olfatorias. - Deliriun Tremens: gran excitación psicomotriz, el enfermo debe ser contenido físicamente. Hay, además, una intensa deshidratación y aumento del catabolismo. - Epilepsia: puede presentarse durante la intoxicación aguda, crónica o la abstinencia. - Encéfalopatía de Wernike: cuadro demencial con daños estructurales. - Síndrome de Korsakoff: amnesias lagunares rellenadas con fabulación.
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m.1.2. Tratamiento - Benzodiazepinas: - Diazepán (Valium amp.= 10 mg , comp.= 2,5-5 y 10 mg.) 5-10 mg. cada 1 a 6 horas E.V. o I.M. - En la forma epiléptica tratamiento convencional. - Debe darse vitamina B1 (tiamina) EV (déficit crónico), siempre antes de sueros de Dextrosas (para evitar avitaminosis aguda con leucomalacia).

n.1.5.2 Cuadro Neurológico - Excitación psicomotriz - Contracción tónico- clónicas n.1.5.3. Alteración Cardiovasculares y Respiratorias - Llamativa palidez n.1.5.4. Otros - Sudoración, escorpionismo Grave - Triada Maligna; aparición precoz de Rinorrea - Sialorrea, Epifora (SNV colinérgico) n.1.6. Emponzoñamiento Grave - Taquicardia seguido de bradicardia - Hipotermia - Palidez - Frialdad de miembros - Bradipnea - Crisis de Sudoración, parálisis de los músculos intercostales y diafragmaticos. n.1.7. Tratamiento - El accidente en individuos adultos no reviste gravedad y no requiere el uso del antiveneno especifico - Basta con tratamiento sintomático - En niños pequeños el accidente es grave, exige el uso del antiveneno especifico por vía SC o IM. Se aconseja administrar 10-20 ml. En casos graves la dosis puede aumentarse a 30-40 ml repitiendo, si la sintomatología se mantiene, 20 ml cada 60 minutos. - Casos leves: si el dolor persiste, aplicar calmantes y sedantes. Colocar hielo en el lugar del aguijonamiento. Aplicar vacuna antitetánica, ATB. Si no aparecen síntomas adicionales, estos casos revierten sin aplicación de suero específico. Si los síntomas persisten más de 2 horas de ocurrido el accidente, aplicar una ampolla de suero antiescorpiónico por vía IM. - Casos graves: aplicar tres ampollas de suero específico, de una vez y por vía EV. Si los síntomas persisten luego de dos horas repetir la dosis. En todos los casos aplicar corticoides, previo a la utilización del suero - Otros: oxígeno y apoyo con cardiotónicos si fuese necesario. Sedar con benzodiacepinas o derivados - Vacuna antitetanica y antibióticos - Si no hay suero específico, usar corticoides a altas dosis, dos o tres veces la
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n. Picaduras de Animales Ponzoñosos n.1. Normas Básicas de Procedimientos y Terapéutica en Escorpionismo Humano Filum: Arthropoda - Subfilum: Chelicerata - Clase: Aracnida - Orden: Scorpionida - Familia: Buthidae - Genero: Tityus - Especies: Bahienses, Serulatus, Trivittatus. n.1.1. Morfología Color castaño claro o rojizo. Sus órganos de defensa son fuertes pinzas anteriores, que utilizan para inmovilizar las presas, y una cola articulada que termina en púa. Ambas de aspecto afinado y delicado con doble púa en su cola. n.1.2. Hábitat Zonas rurales y extradomiciliarias. Prefiere lugares secos y al amparo de la luz (debajo de corteza de arboles, piedras, ladrillos, etc.). También se lo encuentra en lugares húmedos (sótanos, túneles, depósitos, cámaras telefónicas). De recorrido nocturno. n.1.3. Distribución En el norte y hasta Buenos Aires. Se extiende mas al sur. n.1.4. Fisiopatología Neurotoxico, actúa en la placa motriz terminal (unión neuromuscular), induce a efectos neurovegetativos por liberación de acetil colina y catecolaminas. Al parecer su acción especifica radica en la presipnasis del sistema simpático. n.1.5. Clínica n.1.5.1. Síntomas locales: por lo general de poca magnitud y manifestaciones de orden general. - En el sitio del aguijonamiento, el individuo refiere dolor de intensidad variable, de tipo quemante, se irradia a todo el miembro afectado. - Eritema y leve edema local - Sensación de hormigueo o hipoestesia local - Puede haber contracciones muscular-fibrilar en el recorrido del miembro afectado - A veces en el sitio del aguijonamiento "Piel de Gallina", por estimulación del reflejo pilorector
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dosis habitual, hasta que el cuadro ceda - Control por un lapso de seis horas - No usar opiáceos y meperidina. n.1.8. Diferentes Tipos de Suero - Monovalente: con ampollas de 5 ml que neutralizan 5 DMM (dosis mínimas mortales) -Polivalente: cada 5 ml neutraliza 7,5 DMM, para escorpión, junto a veneno para Lycosa, loxoceles y Phoneutria. Monovalente con ampollas de 2 ml

n.2. Accidentes Provocados por Picaduras de Araña Los de importancia médica son los del género aracnidae. Sistemática: Phylum- Artropoda; Subphylum- Chelicerata; Clase - Aracnida; Orden- Aranae; Grupo- Labidognatha; Familia- Scytodidae; Subfamilia- Loxocelinae; Genero- Loxoceles; Especie- Laeta- Rufipes- Reclusa- Rufercus- Gaucho n.2.1. Morfología En el país la especie más frecuente es la Laeta. De dimensiones pequeñas, la hembra de 8 a 15 mm. (cuerpo sin patas), el macho es más chico. De color tostado, marrón o grisáceo. Presenta seis ojos,dispuestos en tres pares, un par anterior y un par a cada lado, formando un triángulo. Araña de hábito domiciliario, prefiere lugares secos y oscuros, se la encuentra detrás de los muebles, cuadros, espejos, hendiduras de paredes, roperos, pliegues de ropa colgados en la pared. Mayor incidencia en meses cálidos (Primavera-Verano). Su tela es de tipo irregular, adherente, algodonosa, ubicada en lugares oscuros, lo que puede ayudar al diagnóstico. n.2.2. Distribución La especie ha sido notificada en todo el país. n.2.3. Veneno: Fisiopatología Cuatro Actividades: - Necrosante: por acción proteolítica de los peptidos - Hemolítica: por activación de una vía del complemento - Vasculitica: Angeitis - Coagulante: Trombocitopenia - Hipofibrinogenemia - CID. n.2.4. Aspecto Clínico Dos tipos de cuadros: n.2.4.1. Loxocelismo cutáneo n.2.4.2. Loxocelismo cutáneo - viscero - hemolítico
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n.2.4.1. Loxocelismo Cutáneo La picadura de la araña produce una sensación punzante, de intensidad variable, que puede pasar desapercibida generalmente en miembros, tronco, o cara. Pasado algún tiempo, minutos u horas aparece dolor urente (como quemadura), se acompaña de edema en la región afectada. En el sitio de la picadura se desarrolla una pápula pequeña, que evoluciona al cabo de unas horas, como placa eritematosa o la clásica "placa Livedoide" o marmórea (áreas rojo violáceo, alternada con gris); sobre esta placa puede haber vesícula o ampollas con contenido seroso o serohemático. Entre el 5° o 7° día, el área afectada se oscurece y, hasta la 3° semana, se constituye la escara necrótica que suele desprenderse dejando al descubierto una úlcera con fondo irregular y bordes socavados. La cicatrización espontánea es lenta y suele producirse cerca de las 6 semanas Las cicatrices profundas y extensas pueden originar cicatrices retráctiles. n.2.4.2. Loxocelismo Cutáneo - Víscero - Hemolítico En el curso de las primeras 12 horas del accidente (raro luego de 24 Hs.), puede agregarse, al síndrome local, manifestaciones generales, como escalofríos, fiebre, hematuria, hemoglobinuria, anemia, ictericia, que caracterizan al compromiso sistémico. Puede afectar al cerebro, pulmón, intestino y/o riñones, El cuadro humoral puede presentar anemia tipo hemolítico, leucocitosis con neutrofilia con desviación a la izquierda, aumento de la eritrosedimentación, plaquetopenia. coagulación intravascular diseminada. n.2.5. Diagnóstico Cuadro clínico, que se confirma si se encuentra el agente agresor. n.2.6. Tratamiento: no existe criterio unánime El uso del antiveneno especifico resulta el único eficaz, siempre que sea administrado en forma adecuada y oportuna al momento evolutivo. n.2.7. Tratamiento Específico El antiveneno específico es una ampolla de 5 ml. que neutraliza 75 DMN (dosis mínimas mortales) Se utiliza en las siguientes circunstancias: - Cuando el paciente que llega a la consulta dentro de las primeras 24 Hs. del accidente. - El animal es una araña con la morfología del loxoceles - El paciente no trae al anima, pero manifiesta que la picadura se produjo dentro de la vivienda, más el cuadro sugestivo de Loxocelismo - El sujeto no precisa origen,ni circunstancia pero la inspección local del lugar, donde presumiblemente se inició, permite comprobar restos identificables de la araña. - Clínica de Loxocelismo: la dosis total del veneno se adecua a la forma clínica.
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Se aplica de una sola vez, por vía endovenosa. Loxocelismo Cutáneo: la dosis que neutraliza 375 DMN (5 amp.), diluida en 500cc de dextrosa. Loxocelismo Sistémico: la dosis que neutraliza 750 DMN (10 amp.). Si el paciente con Loxocelismo cutáneo experimenta evolución hacia la forma sistémica se realiza la dosis suplementaria del antiveneno hasta cubrir la dosis total del sistémico. n.2.8. Medidas Complementarias - Corticoides: su uso esta discutido, pero si es utilizado precozmente, dentro de las 6 u 8 hs., puede tener su beneficio en la prevención de los efectos proteolíticos y proinflamatorios del veneno, al estabilizar las membranas celulares. - Exanguinotransfusión, en casos de hemólisis severa - Reposición de agua y electrolitos - Analgésicos - Antibióticos - Profilaxis antitetánica n.2.9. Tratamiento Quirúrgico Cuando esta indicado para toillete de las escaras necróticas y su infectación.

- Frontalis - Corallinus Familia Viperidae - Sub-familia - Viperinae (No existen en nuestro país) -Sub-familia - Bothrops (Yarará) - Alternatus - Crotalinae - Ammodytoides - Neuweidi Diporus - Jararaca - Jararacussu - Crotallus (Cascabel) - Durissus Terrificus n.3.2. Bothrops - Yarara n.3.2.1. Descripción El tamaño varía, según el tipo, entre los 80 y 150 cm. de longitud, cabeza lanceolada con fosetas laterales termosensibles detrás de los ojos. Con figuras corporales laterodorsales, alternadas en forma arriñonada, de color pardo- verdoso, con arcos claros-blanco amarillentos, a veces más oscuro según la especie, hasta color marrón. Pupilas verticales, escamas carenadas, cabeza triangular. n.3.2.2. Distribución - Alternatus: (víbora de la Cruz- Yarará grande - Yara) Mesopotamia-Nordeste y centro del País, se extiende hasta La Pampa. Habita regiones húmedas, márgenes de ríos, zonas pantanosas. - Neuweidi Diporus: (yarará chica - Yarará Overa) Norte, centro y nordeste del País, hasta Río Negro - Ammodytoides: (Yarará Ñata) Provincias del Oeste, San Luis, La Pampa, Toda La Patagonia, Sur de la Provincia de Buenos Aires, Tucumán. - Jararaca - Jararacusu: sólo se encuentran en Misiones. n.3.2.3. Veneno Acción: - Proteolítico - Coagulante

n.3. Ofidismo Es importante establecer si la serpiente es venenosa, pues las mordeduras de las que no lo son provocará dolor, inflamación, heridas y eventual infección. El veneno de las serpientes difiere según las especies. Pueden ser: - Neurotoxico: actúa sobre el S.N.C - Hemolítico: actúa sobre los elementos figurados de la sangre (GR, GB, etc.) - Proteoliticos: actúan sobre las proteínas provocando necrosis - Coagulante: reacciona con el colágeno provocando coagulación Los tiempos de acción son difíciles de precisar, depende de: - Serpiente: edad, estado fisiológico, estación del año, agresividad de la serpiente - Persona: edad, estado fisiológico (enfermedades), lugar de la mordedura. n.3.1. Serpientes Venenosas Familia Elapidae - Sub-familia - Elapinae - Micrurus
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con la figura romboidales mas claros. cefalea.3. sin fovea. Córdoba y San Luis.Síndrome Nefrohemolítico: anemia.A .Equimosis.Hemolítica .6. Dolor local poco manifiesto.250 mg. en semanas por insuficiencia respiratoria. disminución de la agudeza visual cercana y lejana.3. .A por necrosis tubular . epistaxis).Edema local intenso . ampollas con contenido seroso o serohematico . Con los Crotalus Durisimus y Terrificus Casos leves y moderados: . producen un ruido característico.4.Alteración del equilibrio.2. de veneno para Jararaca 15mg.Muerte dentro de las 48 hs. de veneno.En el sitio de la lesión. aparición tardía (1 o 2 semanas) . de veneno de Yarará de la Cruz 15mg. de veneno Casos Moderados: . hipotensión arterial.Dirección Provincial de Emergencias Si.3. .Signos de shock Dosis: la que neutraliza 200 . visión borrosa.R. melena. n.200mg.200mg. Cascabel (Crotalus durissus Terrificus) Presenta prolongaciones caudal cornea.Hiporreflexia osteotendinosa.Pro. 335 La dosis a utilizar depende del cuadro clínico.R. por ampolla de 10 ml neutraliza: 25mg.Alteración factores coagulopatía por consumo. Tratamiento . . Foseta boreal termosensible en la cabeza.Ausencia de alteración de la hemostasia .Estado general conservado o levemente comprometido Dosis: la que neutraliza hasta 150 . que puede extenderse al resto del muslo afectado. n.2. albuminuria. . leve eritema. Distribución Norte y centro del país. .3.3.Necrosis de tegumentos.Disminución o abolición de los reflejos cutaneoabdominal . del veneno 334 . puede abarcar todo el miembro afectado .Plaquetopenia . Figuras laterodorsales romboidales.2. . hematuria. Manual de Normas en EmergenciasCapítulo XIV: Urgencias Clínicas Medicoquirurgicas n.3.15mg. de veneno de Yarará de la Cruz . Edemas voluminosos .Importante compromiso del estado general .Dolor de aparición inmediata.Acción Neurotóxica: sobre pares craneanos . Clínica .Edema local discreto . Color uniforme castaño. Zonas secas y arenosas. Tratamiento El antiveneno neutraliza 4 mg. Sensación de adormecimiento. vómitos biliosos. por ampollas de 10ml neutraliza: . n. de veneno de Yarará chica Polivalente.3.2.Compromiso general: fiebre.3.3.Edema local importante. Clínica . Laboratorio Poco demostrativo: . de veneno para Jararacussu Casos Graves: . de veneno de Yarará chica 18mg. Venenos . I.En horas. áreas equióticas. .3. de veneno n.Sa.Compromiso paralítico discreto y focalizado . hemoglobinuria.Poca reacción local.Muerte en 24 o 48 hs.3. de veneno por ampolla de 10 ml. por shock hemorrágico n. al hacerlo vibrar. diplopía.Neurotoxica (Crotoxina: inhibe la liberación de acetilcolina presináptica.5.Fusión hemorrágica (petequias.Impronta de los colmillos .Incoagulabilidad sanguínea .Grave: parálisis de los músculos respiratorios . Casos leves: . Misiones.Bivalente.I. epigastralgia.4.Aparece edema circunscripto.Leve hemólisis Dosis: la que neutraliza 150 . ptosis palpebral. incoagulabilidad .15' a 30'. de intensidad variable .25mg.3. en la placa neuronal) n. hematemesis. n. Puede no haber edemas.3.Ligera alargamiento del TC Dosis: la que neutraliza hasta 100mg. formado por anillos achatados articulados entre si que.3. pero nunca será menos que la necesaria para neutralizar 100mg.1.

3. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Casos graves: .Insuficiencia Renal Aguda Dosis: la que neutraliza mas de 200 mg. en 10 o 20' ver papula urticariforme.Compromiso paralítico severo ."Falsa Coral" anillos incompletos n. vistosa con anillos cilíndricos completos.Pocos síntomas locales . de adrenalina de 1 mg. la cara se abotaga y los párpados hinchados ocluyen la abertura palpebral.4.4.Administrar antiveneno fraccionado con intervalo de 10'. negro y blanco. Corales Micrurus ( Corallinus .Afecta pares craneanos V . constituye el shock anafiláctico que puede matar al paciente en minutos. Hay taquicardia y caída de la presión arterial. n. que esta contraindicada en el caso de hipersensibilidad. En su expresión máxima. crisis de H.Prueba de sensibilidad: inyectar 0.Largo de 80 cm.3. Clínica . Descripción . cuerpo cilíndrico. En los casos más severos.Sa.a si hay dolor ATB. 0. Tratamiento Medidas Generales Reposo absoluto Expresión suave en la zona de la mordedura para facilitar salida del veneno Lavar con agua y jabón el lugar de la mordedura Mantener miembros elevados Analgesi.Pro.1 ml del suero intradérmico en antebrazo. por vía SC.Dirección Provincial de Emergencias Si. Los paciente suelen referir administración de medicamentosos.3.4. parálisis músculos respiratorios. la piel se levanta edematosa. sino con el del animal agresor .Corticoides: hidrocortisona 200 a 500 mg ev o equivalentes .4.Colocar 15' antes antihistamínico (benadryl) o dexametasona .IX . por lo tanto. náuseas).Muerte por paro cardiorrespiratorio en 4 u 8 hs.mMidriasis progresiva (mal Prx) .1 . Venenos . corallinus: 1 anillo negro en cada serie. mareos.Antihistamínicos: Prometazina 1 a 2 amp en el goteo de perfusión (Fenergan) .Cantidad igual en niños y adultos .Especificad del veneno 336 .Dosis suficiente y única .3. La progresión da edema de la vía respiratoria (edema de glotis) y el paciente corre riesgo de morir por asfixia (suele ser necesario realizar un acceso a vía aérea por intubación o quirúrgico).150 mg.Vía EV con Dextrosa al 5% .T.1. cefalea.1 . . o. la dosis es la que neutraliza entre 100 .3.Corallinus). Antitetánica No aplicar ligaduras ni torniquetes No quemar las heridas No aplicar desinfectantes No chupar las heridas . rojo. que neutraliza 10 mg. en 10 cc de solución fisiológica e inyectar 3 cc de dilución sub337 - Específicos . En la mayoría de los casos se manifiesta por un brote cutáneo eritematoso y característicamente pruriginoso.5. aparece la intolerancia.Corallinus: casi exclusiva de Misiones.4.1.4. la ingesta de alimentos sospechosos o la picadura de insectos. para evitar la aparición de secuelas .Indoloro con edema . Distribución . Todos los accidentes elapidicos se consideran graves. . disartria. de veneno.X . mientras se toma vía EV.5 ml . . n.mínimo . .Dosis única. si es así.Trastornos deglutorios. en determinado momento. periódicos.En pocos minutos (compromiso neurológico. o. de veneno n.Tratamiento . a veces inclusive fue tolerada por años y.Frontalis) n.2.3. Frontalis Norte y centro del país .No se relaciona con el peso de la activa.Pueden ser usados sueros vencidos que disminuyen al 50% su efectividad. según el animal y cuadro clínico . crisis de sofocación.4.A.3.En los pacientes con shock anafiláctico. porque el fraccionamiento puede dejar veneno circulante . Accidente Elapidico El antiveneno Micrurus (pool para géneros Frontalis . diluir 1 amp. Reacción Anafilácticas Cualquier cosa da alergia.Precocidad en la administración: para evitar cuadros graves..Vía conveniente de administración: la mas eficaz es la EV.Cantidad necesaria para cada accidente.Luego resto de la dosis .Hemólisis importante .Acción: Neurotóxico n. de veneno por ampolla.Frontalis: 3 anillos negros.

cutánea que se repiten según necesidad. En formas mas atenuadas.Dirección Provincial de Emergencias Si. .Oxigenoterapia Pasada la emergencia.Pro. En los casos leves. puede externarse continuado con corticoides y antihistamínicos por vía oral. 338 339 . en los casos severos el paciente queda internado en observación. con dosis de mantenimiento de corticoides y antihistamínicos por vía EV. protección gástrica con inhibidores de la secreción y dieta hipoalergénica. puede iniciarse con la medicación oral en forma ambulatoria. producida una franca remisión o desaparición de las manifestaciones.Sa.

disnea. que puede incluso llevar al paciente a un intento de suicidio cuando esa angustia se torna insoportable. el duelo).Intentar que el paciente verbalice su situación.Si la angustia es desbordante. Pautas para seguir en la Urgencia . . 341 .1. el dolor. etc. EV diluida y colocada lentamente con permanente control de los parámetros vitales. Crisis de Angustia Cuadro que se presenta con frecuencia en los Servicios de Guardia. Las sensaciones a nivel físico que aquejan al paciente pueden dar lugar a confusiones diagnosticas. se puede utilizar un neuroléptico eminentemente sedativo. como la Levomepromacina (1 amp. así como un infarto de miocardio por ejemplo. Existen otros cuadros clínicos en que puede aparecer esta manifestación (angustia). ciertas intoxicaciones (con estimulantes del Sistema Nervioso Central. "Si esta medicación no ejerce el efecto esperado. o 1 amp. La dosis media es de 15 a 40 mg/ida). puede acompañarse de una gran angustia.). Aproximándonos a las apreciaciones de Freud podemos decir que la angustia es un sentimiento de carácter displaciente. stress. difícil de definir.Capítulo XV Emergencias en Salud Mental a. a. tanto histéricas como fóbicas u obsesivas. La angustia es un afecto y como tal. ubicadas sobre todo a nivel respiratorio y circulatorio (taquicardia. La Neurosis descompensadas. por vía oral y en casos mas severos 1 amp. pero con una significación psíquica diferente: la Psicosis descompensada.). pero que se diferencia de otros similares (la ansiedad. toxicoinfecciosa. etc. . IM)". porque en ella están presentes sensaciones físicas mas precisas. etc.Realizar un examen clínico para descartar patología pulmonar. Serra necesario acudir a los psicofármacos: ansiolíticos como el Diazepan pueden lograr un efecto de tranquilización (dosis: 1 comp. por ejemplo) situaciones reactivas (perdidas. etc. La angustia muestra además un carácter de imprecisión y de carencia de objeto. pueden presentarse en una guardia como una crisis de angustia. cardiaca.

. etc. c. Pautas para seguir en la urgencia . Por todo esto se insiste en que es imprescindible que un sujeto que ha realizado un intento de suicidio sea internado o permanezca en observación hasta que un profesional de la Salud Mental lo asita. .1. por lo que es imprescindible realizar en cada caso un buen diagnostico diferencial con diversos cuadros orgánicos a través de un detallado interrogatorio y examen físico.Crisis depresiva psicótica . Manifestaciones clínicas mas frecuentes .Intentos de suicidio. . se reciben pacientes que han realizado acciones de diversas características y con diferentes consecuencias sobre su integridad física. Pedido que frecuentemente no es escuchado como tal. Es destacable que la mayoría de sus manifestaciones sintomáticas se asientan en el cuerpo. . alcohol.Formas delirantes histéricas: se asemejan a los delirios psicóticos y es difícil diferenciarlos en una situación de urgencia.Neurosis descompensada en crisis de angustia o en posiciones depresivas. . alteraciones que no obedecen a las reglas de la anatomía ni de la fisiología. sentimientos que. c.Crisis maníacas . contracturas.Realizar los diagnósticos diferenciales. etc. desmayos. La Neurosis Histérica La Histeria es una Neurosis que en su forma descompensada se presente frecuentemente en los servicios de Urgencia. dan lugar a actitudes de fuga o de desvalorización. Un sujeto que llega a un servicio de urgencia por haber ingerido una mínima dosis de algún fármaco. pueden generar en el médico angustia e impotencia. Pautas para seguir en la Urgencia .Psicosis: . hemiplejías. meningitis. b. el dolor moral. por ejemplo.Conversión: es un síntoma. Algo que el paciente siente. tumores. retener al paciente en observación hasta que pueda ser asistido por el mismo. paresias. sindromes post-conmocionales. hipoglucemia. 343 . . etc. etc. .3. casi imposibles de responder.Otros.1.b. como decíamos. encefalopatía hipertensiva. dependen de la significación inconsciente que cada parte del cuerpo tenga para el paciente.2.Luego de la atención médica correspondiente derivar a un profesional de la Salud Mental para valoración del cuadro. Desde las situaciones más "intrascendentes" que son consideradas a veces "simulaciones".Si en el momento no se cuenta con un especialista. . (ver medicación en crisis de angustia).La crisis puede resolverse al encontrarse el paciente contenido en la Institución o al permitírsele la verbalización de su situación.Paranoia: donde una alucinación auditiva. Este es un tema de difícil abordaje por la significación que tiene en sí mismo. o sea que se traduce como un atentado contra la propia vida. realiza incluso en este acto un pedido de auxilio inconsciente. . Aparece en el cuerpo como: parálisis. Intento de Suicidio Se define el suicidio como el "acto de morir por su propia mano". Patología mas frecuentes a tener en cuenta para el diagnostico diferencial: .Crisis de Excitación. mas no entiende su significación. sin poder explicarse.Cuadros Toxinfecciosos: encefalitis. . Cuados clínicos en los que aparecen Intentos de Suicidio .2. autoacusación. .Cuadros Endocrinos: hiper o hipotiroidismo. b. hipoxia. parezca más intrascendente o nimio. desvalorización. no debe ser desestimado.Crisis de Angustia. etc.Autointoxicaciones con alucinógenos. de consecuencias muchas veces negativas para el paciente.Medicar con psicofármacos solo en aquellos casos en que el grado de excitación o de angustia no permita comunicarse con el paciente. La palabra suicidio proviene del latín sui (sí mismo) y cidium (muerte). hasta las más graves que terminan con la muerte del sujeto. por ejemplo. c. paresias. .Melancolía: se caracteriza especialmente por la tristeza. pede llevar al paciente a hacerse daño.Derivación a un especialista en Salud Mental. c.Cuadros Clínicos: alteraciones de la temperatura. una manifestación de un conflicto a nivel inconsciente. alteraciones de la sensibilidad. epilepsias. sin darse cuenta.Cuadros Neurológicos: parálisis. Reflexiones acerca de este tema El intento de suicidio es un llamado de atención. b. Estos "llamados" del suicida. . . Desde el punto de vista práctico interesa reflexionar a cerca de este tema ya que 342 Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental en los Servicios de Urgencias. Aun el acto que. .3.

especialmente en los secundarios a trastornos tóxicos. el paciente que se recupera de una intoxicación retendrá poco de lo que se diga. Las manifestaciones clínicas del Sindrome de Abstinencia sugieren una respuesta hiperactiva del SNC sobresedado. el médico a cargo puede sentirse presionado a derivar al paciente sin haber completado un examen y por ende un diagnóstico cierto. e. por ejemplo por consumo de anfetaminas. neurológicos. Pautas a seguir en la Urgencia Ante el inicio a la descompensación de una psicosis esquizofrénica. Es importante tener en cuenta la edad del paciente. epilepsia del lóbulo temporal o intoxicaciones. Por lo general. Sindromes de Abstinencia El beber en exceso diariamente durante un tiempo prolongado produce dependencia física al alcohol con el subsiguiente sindrome de abstinencia al mismo. Puede emplearse Diazepán 5 a 10 mg. requiriendo las medias de sostén habituales en cualquier sobredosis de sedantes. Pautas Generales para la Urgencia e. El paciente psicóticos puede conocer el día de la semana y el lugar. La psicosis aguda que ha evolucionado en pocos minutos y horas sugiere una causa vascular.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental d. en caso contrario deberá estar preparado para el abordaje. Ante la presencia de Psicosis Esquizofrénica o Maníaca se debe derivar al especialista de Salud Mental o bien derivar a una institución especializada en Salud Mental. endócrinos. de aparición precoz o 345 . incluida la intubación y la ventilación asistida. durante su readaptación a la sobriedad. Intoxicación y Sobredosis La intoxicación y la sobredosis se ven frecuentemente en los Servicios de urgencias y todos los grados de intoxicación pueden dar lugar a problemas graves. también se deberá sospechar de hemorragia intracraneana. e. e. por venoclisis. cambios rápidos del humor y dificultad de razonamiento. Alcoholismo La prevalencia del alcoholismo es muy alta en nuestra comunidad. Diagnóstico Diferencial El problema que puede ser crítico para el médico de urgencia que estudia a un paciente psicótico es hacer el diagnóstico diferencial con algunos cuadros orgánicos que se expresan con alteraciones de la conciencia al modo de las psicosis. que se harán evidentes ante un exhaustivo examen. Es importante tener en cuenta que el episodio agudo inicial provoca una gran conmoción individual y familiar. por lo que los mensajes deben ser breves y claros.1.1. En general la alteración de la orientación espacial y temporal indica una enfermedad orgánica aguda. Cabe recordar que cuando la psicosis es de causa orgánica hay otros síntomas. La desorientación en cuanto a la persona es típica de la histeria. por lo general la psicosis suele presentar su primer episodio agudo antes de los 40 años. como la incorrecta identificación del año. otros síntomas de ansiedad. cuando el grado de agitación del paciente es muy marcado. aún con un profundo trastorno del discernimiento.A. sugiere un trastorno orgánico del sistema nerviosos central. El paciente con intoxicación moderada pude presentar cierto grado de agitación con pérdida del control voluntario de los actos por lo que pude ser necesaria la sedación con psicofármacos. neurológicos.1. pasada esta edad cabe sospechar organicidad o bien entre los antecedentes se contarán episodios anteriores y/o internaciones en instituciones psiquiátricas. tóxica. Una vez sobrio el paciente debe ser dado de alta del Servicio de Urgencias previa información a este o a su familia de la posibilidad de efectuar tratamiento con un profesional de Salud Mental y/o A. Un obstáculo que puede dificultar el abordaje de un paciente es la actitud negativa del personal de urgencia.2. aconsejándose la administración de Haloperidol 5 a 10 mg. hay que evaluar los peligros potenciales de la agitación del paciente y de la sedación adicional que produciría el fármaco. En la psicosis son frecuentes las alucinaciones auditivas siendo raras las visuales 344 que son más frecuentes en los sindromes específicos orgánicos. agitación o lentitud psicomotora. infecciosa o epiléptica. alucinaciones. siendo los Servicios de Urgencia los que reciben con mayor frecuencia las patologías relacionadas con el consumo abusivo de alcohol. para lo cual se hace necesario medicar en algunas oportunidades. ideas de referencia. ya sean tóxicos. inmovilidad y mutismo. LSD o agentes anticolinérgicos. Im asociado o no a Clorpromacina. existe tendencia a considerar al paciente psicótico como un problema que no tiene nada que hacer un Servicio de Urgencia Médico. diagnóstico y derivación del paciente a una institución especializada en Salud Mental. Psicosis d.2. No debe administrarse fármaco alguno si el grupo no está preparado para proporcionar respiración asistida. El paciente con intoxicación grave pude encontrarse en estado comatoso. por lo cual si el Servicio de Urgencia cuenta con profesional de Salud Mental deberá hacer una pronta interconsulta al mismo. El juicio profesional puede verse afectado por temor o por ira.1. maníaco depresiva o melancólica existe una situación de urgencia que muy frecuentemente debe ser abordada por los Servicios de Urgencias Médicas. metabólica. Los Sindromes de Abstinencia pueden ser leves o graves. La psicosis se caracteriza en su período sintomático por una alteración importante de la percepción de la realidad. (Alcohólicos Anónimos). d. delirios. La profunda desorientación temporal.1.

abstinencia y las acciones concomitantes de varias drogas. sobredosis. . indicadores de un abuso crónico de estimulantes. malestar gástrico con náuseas y dolor.1. nerviosismo. vómitos. alteración del sueño y deseos ansiosos de sedantes. signos hiperadrenérgicos y en ocasiones alucinatorias. pueden encontrarse también delirios paranoides. Previo a ser dado de alta el paciente debe ser entrevistado por profesionales especializados en salud Mental. El diagnóstico diferencial de la intoxicación por estimulantes o sobredosis comprende la esquizofrenia paranoide crónica. temblor e hiperreflexia. las alucinaciones pueden o no estar presentes en el sindrome de abstinencia moderado. llegando los edictos crónicos a utilizar entre 10 y 20 veces la dosis inicial.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental tardía y de morbilidad baja o alta. náuseas. diluyentes y vehículos que en ella se encuentran. agitación. En la sobredosis grave. IM que puede repetirse a los 60'. Estimulantes f. La instalación del cuadro se presenta a las 72 hs. aumento del pulso y de la tensión arterial. Se abordarán a continuación las drogas de consumo más frecuentes en nuestro medio. f. La medicación de elección del Sindrome de Abstinencia es el Diazepán por venoclisis cuya dosis dependerá de la gravedad de los síntomas pudiéndose administrar en los casos extremos hasta 100 mg. El usuario experimenta una sen346 sación de energía. aunque también puede aparecer sin que se haya alterado el ritmo de la ingesta. los estados de pánico. Requiere la asistencia de profesional especializado en Salud 347 . la psicosis maníaco depresiva en fase maníaca. Desde el punto de vista psíquico lo más notable son las alucinaciones. anorexia y estimulación simpática. La historia y los signos de abuso crónico como huellas de agujas. palpitaciones. pérdida extrema de peso contribuyen a hacer el diagnóstico. Abuso de Drogas El abuso de drogas es un fenómeno cada vez más frecuente en nuestra sociedad y por ende los Servicios de Urgencia pueden llagar a ser su fuente principal de cuidados. Lo característico es que el paciente aunque manifiesta muy pocos signos vegetativos y tenga temblor o ansiedad ligeros. otra droga alternativa es la Clorpromacina 25 mg. las mucosas están secas y pueden manifestarse tanto palidez como rubor. dado que a posteriori de superar la problemática física deberá iniciar tratamiento especifico de la adicción a drogas. Diagnóstico Diferencial En ocasiones es difícil el diagnóstico diferencial entre la intoxicación y la abstinencia. La memoria está intacta tanto para hechos recientes como remotos y las respuestas de estos pacientes al contenido de sus alucinaciones es más molesto y preocupante que el que se produce en el caso de la esquizofrenia. oliguria y arritmia requieren probablemente el ingreso a una unidad de cuidados intensivos.1. En sobredosis más graves se agregan dolores en el pecho. o de los contaminates. Sobredosis e Intoxicación La intoxicación por estimulantes se presenta con euforia y verborrea. siendo de naturaleza psíquica.los problemas de poca a moderada gravedad se instauran en minutos y horas tras la última copa con síntomas tales como: temblor. excitación o clama f. alerta y euforia que se describen en forma muy variada como sentimiento de omnipotencia. temores varios.2. Tolerancia y Abstinencia La tolerancia para la anfetamina como para la cocaína es considerable.Delirium Tremens: es la abstinencia de alcohol grave. el feocromocitoma y otras ingestas de drogas (principalmente alucinógenos).Alucinosis Alcohólica: la llamada alucinosis alcohólica es una variante del sin drome de abstinencia leve o moderadamente grave.2.1. ansiedad. El Haloperidol es una droga de segunda elección.3. el comportamiento agresivo y ansioso es semejante en los dos cuadros. el tratamiento de sostén y corrector de la elevación de la temperatura. siendo la labilidad emocional más característica de la embriaguez. Cocaína y Anfetaminas La cocaína y los derivados de las anfetaminas son compuestos que producen excitación cortical. suele haber midriasis. . f. de haber dejado de beber. arritmias ventriculares. Tratamiento Sobredosis: el tratamiento de la sobredosis debe constar en la retirada del estimulante (no es necesario que sea gradualmente) y si se requiere sedación el Diazepán y la Clorpromacina son los sedantes de elección. letargia. e. Los síntomas de sobredosis leve comprenden mareos.1. irritabilidad y temblores. cefalea. o más en 24 hs. la hipotensión. y a partir de entonces declinan gradualmente durante 2 ó 4 días. En el Delirium Tremens es conveniente hacer el diagnóstico diferencial con las enfermedades que producen delirio y especialmente las metabólicas y tóxicas. convulsiones. acompañado por alucinaciones. Las alucinaciones aparecen poco después de haber dejado de beber. . sudoración. las crisis de hipertiroidismo. alu cina intensamente. ya sea por intoxicación. El delirio es el componente principal del cuadro. dificultad extrema para conciliar el sueño.1. El paciente suele estar orientado en tiempo y espacio. La abstinencia para la anfetamina y la cocaína se producen tras unos días de la ultima dosis. Estos síntomas son máximos a las 24 hs. f. la hipertensión. signos vegetativos y agitación psicomotora.

349 . Abuso de Inhalantes El uso de disolventes orgánicos como agentes euforizantes es común entre menores y adolescentes. ideación paranoide y despersonalización. f. La intoxicación por inhalantes se distingue de la alcoholica por el olor característico. hilaridad y cambios sutiles en las percepciones visuales y auditivas. No se registra sindrome de abstinencia por consumo de marihuana. Con dosis mayores se producen confusión. solo en casos de intoxicación moderada puede requerir el uso de ansiolíticos como el Diazepan. relajación. vómitos. el mareo y las alucinaciones auditivas o visuales.3. sugestionabilidad.4. Las mascaras y bolsas.3. f. afectan también el humor. por lo general se la consume fumando. confusión mental y diplopía. aparece nistagmo. Antes de ser dado de alta el paciente debe ser derivado al especialista en Salud Mental. Puede haber tos. Tratamiento Es el de sostén: aire fresco y alejamiento de la sobreestimulación. f. producen ilu siones y alucinaciones y alteran las pruebas de realidad. En el segundo estadio sobresalen los acúfenos. con que se inhalan estas sustancias. Produce efectos sobre el SNC que depende en gran parte de las expectativas y la experiencia del usuario. estornudos. estimulación del apetito.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Mental. Por lo general se encuentra taquicardia. al encontrarse fuertemente ajustadas pueden dejar al paciente inconsciente con gran rapidez mientras sigue colocado el dispositivo. no suele ser necesario el uso de sedantes. los datos de la realidad y el tiempo. f.2. f. Aunque estas sustancias pueden producir tolerancia farmacológica. Intoxicación y Sobredosis La intoxicación por disolventes recuerda a la embriaguez alcohólica.1. que modifican las percepciones del sentido. que de problemas de sobredosis o abstinencia. lenguaje disártrico y disminución de reflejos. Intoxicación y Sobredosis Con 1 ó 2 cigarrillos se produce euforia. ataxia. En el tercer estadio la obnubilación es mayor. conjuntivas secas e inyectadas y a veces un leve temblor. Alucinógenos f.2. f.2.3. el paciente puede encontrarse pálido y desorientado.3. El carácter urgente del abuso de inhalantes se debe mas bien a los efectos tóxicos de la intoxicación aguda.1. Abuso de Trihexifenidilo (Artane) Medicamento antiparkinsoniano de uso muy frecuente en nuestro medio por los adictos a drogas provocando un estado de confusión y alucinaciones que ceden con la administración de Haloperidol. En una primera fase son típicas la euforia.3. Intoxicación y Sobredosis Los alucinógenos forman un grupo de sustancias.2.3. a excepción de la ansiedad que suscitan no se ha descrito sindrome de abstinencia. la rapidez con que evolucionan los estadios y la presencia de alucinaciones.2. Marihuana Se llama marihuana a las hojas y flores secas de la planta Cannabis sativa. el pensamiento y el comportamiento. 348 f. El tratamiento depende de los síntomas. La intoxicación por inhalantes se presenta en ocasiones con asfixia o muerte súbita. químicamente heterogéneo.

351 . . se produce una dilución llevando a un estado de hiponatremia que es el prerrequisito para los calambres por calor. el abdomen o ambos. Calambres por Calor Son usualmente calambres dolorosos de las extremidades inferiores.No masajee los miembros acalambrados porque aumenta el dolor. Exposición al Calor En nuestra provincia es frecuente. antieméticos y.Si el paciente esta nauseoso. Usualmente. Si continúa la ingesta de agua.Capítulo XVI Emergencias Ambientales a. . Se reconocen dos formas de lesiones causadas por el calor que son: los calambres por calor y el llamado golpe de calor.Lleve al paciente a un ambiente frío. taquicardia y malestar general. Como el paciente refirió durante su exposición sed.Si no tiene náuseas. sin hacer actividad física.Cuando el balance hidroelectrolítico llegue a lo normal. ingirió agua que no evita la pérdida de electrolitos. la exposición al calor produce una variedad de síndromes dependiendo del tipo de calor (seco o húmedo). debe tener una vía central e infundir solución fisiológica. luego. en los tórridos meses de verano. . la intensidad de la exposición. a. trate de rehidratar oralmente. afecta a personas en buena condición física que han estado realizando ejercicio vigoroso en ambientes de alta temperatura o humedad.1.1. a. las consultas por alteraciones físicas causadas por el calor. . hipotensión y náuseas. El paciente puede tener además de los calambres.1. ocurren por una sudoración profusa con la consecuente depleción salina. desaparecerán los síntomas. administre un sobre de sales de rehidratación oral. Dejando de lado las quemaduras tratadas en el Capítulo XIII. y la edad y estado previo del paciente. Tratamiento . pero se debe advertir al paciente que permanezca en reposo relativo por al menos 12 hs.

en la práctica. debe recibir inicialmente el mismo tratamiento. desorganiza la función del centro respiratorio e induce a un paro cardio-respiratorio inmediato. . etc. ya que la alta humedad afectó la transpiración. Estas condiciones hacen que los mecanismos de pérdida de calor no funcionen correctamente.Parálisis prolongada de los músculos respiratorios.2. se puede lesionar el miocardio por acción directa de la corriente elevada de alto o bajo voltaje.2. El paciente tiene hipertermia pero sin deshidratación. llevando a que el cuerpo produzca calor por el ejercicio que no puede descargar correctamente. Los rayos tienen mucha mayor magnitud de energía que el shock eléctrico.Monitorice el ritmo cardíaco y actúe según las alteraciones presentes. La causa primaria de muerte por choque eléctrico es el paro cardíaco por fibrilación ventricular (corriente alterna) o asistolia (corriente contínua).3. en delirio o comatoso. Es menos agresiva pero su mortalidad puede llegar al 20% sin tratamiento. se administrara lactato de sodio con cuidado. continúan sudando y su temperatura corporal comienza a subir.2. La corriente del rayo puede alcanzar 1 millón a 2 billones de voltios y 200 amperes.Taquicardia .Dirección Provincial de Emergencias Si.Taquipnea . por efecto directo o por espasmo coronario. Lesiones por Corriente Eléctrica Se considera que el shock eléctrico tiene una tasa de mortalidad de 0.4. Golpe de Calor Este estado reconoce una gran cantidad de grados. Esta causado por un severo disturbio en los mecanismos reguladores de la temperatura corporal y es una emergencia. Todo esto lleva a la hipoxia y al paro cardíaco secundario. con alucinaciones. La frecuencia repetitiva de la corriente. dos síndromes relacionados con el golpe de calor que afecta a poblaciones distintas: . cardíacos. Descarga de Rayo Las lesiones por rayos tienen un 30% de mortalidad. a pesar de estar severamente deshidratados. . o paro cardíaco instantáneo por electrocución accidental. impidiendo a la víctima liberarse de la fuente eléctrica. La víctima de la corriente eléctrica. esto lleva a una exposición prolongada e incrementa la transmisión de la corriente. En EE. Las victimas de shock eléctrico experimentan un amplio espectro de lesiones. La descarga produce una arritmia cardíaca que puede ser tanto fibrilación ventricular o asistolia. Las corrientes de alta tensión causan lesiones más severas. y arriba de un 70% de los sobrevivientes quedan con lesiones de difícil o ninguna recuperación. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales a. aumenta la excitabilidad del músculo cardíaco llevándolo a una arritmia (FV).Obtener vía endovenosa y colocar Dextrosa en agua al 5%. anulando la función del centro respiratorio medular . En ellos.Hipertermia: puede llegar a los 40.1. hasta que un servicio médico avanzado se haga cargo.Pasaje de la corriente eléctrica por el cerebro. aunque pueden ocurrir muertes por corrientes de bajo voltaje (hasta de 110 V). llegando hasta ser mortal. o alcohólicos.Clásico: que ocurre usualmente durante olas de calor ambiental. Puede sobrevenir paro respiratorio secundario a: .Vía aérea y suplemento de oxígeno . por corrientes de baja intensidad.Colocar al paciente en un ambiente frío . incapacitados para la vida normal. a. . o rayos. con duración de exposición mas corta. A la sola exposición a corriente de alto o bajo voltaje pueden resultar otras arritmias cardíacas como la taquicardia o fibrilación ventricular.2.Contracción tetánica del diafragma y musculatura de la pared torácica o .Sa. desde una sensación displacentera transitoria. a.Relacionado con el Ejercicio: es típicamente una enfermedad de los jóvenes. . Características Clínicas .Alteraciones de conciencia: confundido.Pro. Tratamiento . El contacto con la corriente eléctrica puede causar contracción musculoesquelética tetánica. irritabilidad.5º. . Las lesiones de la electricidad se origina por efecto directo de la corriente y por conversión de energía eléctrica en calórica al pasar por los tejidos corporales.Hipotensión en el clásico: normal o hipertensión en el relacionado con el ejercicio a. Por ello. a. Existen.UU. es responsable de 1000 muertes por año y 5000 pacientes que requieren tratamiento de emergencia. Si tiene hipotensión. La corriente que logra imprimir al individuo. afectando generalmente a los ancianos. una alta temperatura peligrosa y una deshidratación (que en una población susceptible como los ancianos tiene alta mortalidad). los cuales estuvieron realizando ejercicio en condiciones de mucho calor y humedad. y es la variedad clásica. el paciente tiene dos problemas. sino 353 352 .5/100000 habitantes y por año.Aplicar bolsas con hielo a los costados del paciente y humidificar la piel. niños o debilitados por enfermedades crónicas como diabéticos. el calor los hace sudar profusamente pero en un punto.

Puede afectar a individuos sanos que no están preparados para las condiciones adversas (hipotermia primaria). y profunda cuando es menor a 32º C. la cual se divide en tres categorías: . o no es adecuadamente tratada.Dirección Provincial de Emergencias Si. En la hipotermia profunda el paciente se queja de frío. Los pacientes víctimas de sumersión. Por ejemplo cuando se camina con lluvia y viento congelantes puede convertirse en víctima de hipotermia. Es fundamental un manejo sutil y suave del paciente. Accidente Químico Alteraciones en las personas. explosiones.Subaguda: de una hora a un día .1. bienes o medioambiente. Pueden darse líquidos parenterales con soluciones IV calentadas a temperatura corporal. Si hay FV se actúa en consecuencia con las normas de RCP adecuadas (ver Capítulo respectivo). Es de relevancia la duración de la exposición.Sacar a la víctima del lugar del accidente .1. generalmente debida a diferentes condiciones médicas agudas y crónicas que hacen al paciente mas susceptible a la hipotermia.2. transporte rápido e iniciar el recalentamiento. o secundariamente a enfermedad o lesión del paciente (hipotermia secundaria). es fatal en períodos menores de dos horas. Si el ECG muestra cualquier tipo de ritmo cardíaco eléctrico organizado no inicie la RCP aún en ausencia de pulso. Estas situaciones son: recién nacidos.Pro. incapacidad o muerte a generalmente. 354 . 355 4. por ser lesiones que se producen alejados de centros urbanos.1. con RCP ( i esta apneico y sin pulso) y procedimientos de apoyo vital cardíaco avanzado inmediatos. Evaluación Se debe tener un alto índice de sospecha. alcohólicos.Masaje cardíaco externo hasta que se pueda brindar cuidados cardiológico avanzados. depresión de conciencia.Aguda: exposición de hasta una hora . Tratamiento Los cuidados consisten en la prevención de una mayor pérdida de calor.1. así es moderada cuando es de 32 a 35ºC. b. b. Se han descripto resucitaciones exitosas sin déficit neurológico en casos de sumersiòn en aguas frías por 66 minutos. La severidad de la hipotermia se determina por el grado de disminución de la temperatura corporal central. Debe efectuarse monitoreo electrocardiográfico en todos los pacientes hipotérmicos. Hipotermia por Sumersión Es la combinación de hipotermia e hipoxia. gran cantidad de personas. enfermedad. El recalentamiento de las extremidades disminuyen la temperatura central por lo que complican la resucitación.Crónica: mayor a un día. confusión. derrames y escapes de sustancias químicas que pueden causar lesiones. hipotensión. sobre todo en presencia de tiritación y temblor muscular. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales es difícil mejorar la sobrevida algo que. Guía Práctica para Actuación ante Accidentes Químicos c. iniciándose el desarrollo de hipoglucemia y acidosis. Definiciones c. causadas por la liberación súbita y no deseada de una sustancia química. generalmente pacientes sanos que practican deportes o actividades recreativas al aire libre. es de difícil solución. no hay tiriteo. Si pasa desapercibida. b. Debe evitarse la aplicación de bolsas de agua caliente y el masaje en las extremidades. los servicios. llega a la inconciencia o coma. se le pueden suministrar líquidos dulces calientes por vía oral. Se debe quitar la ropa mojada.Oxigenar y ventilar adecuadamente para asegurar la oxigenación del cerebro . deben ser tratados como cualquier otra víctima de ahogamiento. abusos de drogas. Son eventos que incluyen incendios. movilización cuidadosa del paciente. Cuanto más tiempo permanezca el paciente expuesto a las bajas temperaturas la temperatura central se asemeja más a la temperatura corporal periférica. cubrir al paciente con sábanas calientes. indigentes. c. ya que incrementan la acidosis y la hipercalemia. Hipotermia Urbana La cual puede pasar desapercibida. pupilas hiporeactivas. Para describir los escenarios se citan las siguientes 4 amplias categorías.Control de la vía aérea y de la columna cervical . amenazando la continuación del metabolismo aeróbico. hipotiroidismo. desnutrición. Se distinguen los pacientes en diferentes escenarios y situaciones. Las pautas básicas de tratamiento son: . etc. Hipotermia por Inmersión Ocurre cuando un individuo permanece en un ambiente frío sin estar preparado. Se puede observar en un ECG fibrilación auricular o ventricular. definida como un descenso de la temperatura corporal (rectal) por debajo de los 35º C.Sa. La Hipotermia en el Campo Involucra una exposición prolongada al ambiente. si el paciente esta consciente y alerta. marcha alterada y torpeza. bradipsiquia. Se obtienen excelentes resultados en resucitación de pacientes ahogados en aguas frías 4. Lesiones Sistémicas por Frío La lesión sistémica por frío más común es la hipotermia. bradipnea.

c. descontaminación de víctimas.Explicar la composición del plantel de seguridad c.Es necesario tener un registro de especialistas .Pro. fijos o de transporte. Sin embargo. 3 Grupo de Seguridad: compuesta por las fuerzas de seguridad (Policía. evaluar la dimensión del accidente.Escape gaseoso de cilindros mayores de 6 m3 . Para un cartel correspondiente a la clase de riesgo primario de un material. se deben establecer claramente tres grupos de trabajo: 1 Grupo de Respuesta Médica: compuesta por el personal de atención prehospitalaria.Derrame . Tamaño del accidente: .Explosiones de tanques o cilindros. pudiendo además contar con personal capacitado en accidentes industriales. ninguna clase de riesgo o número de división puede mostrarse en un cartel representando el riesgo secundario de un material.4.Derrame menor a 200 litros o Kg. y Saneamiento ambiental.Escape .3. enfermedad o muerte a los seres vivos expuestos.Sa.Todas las víctimas padecerán los mismos daños . enfermedad o muerte a quienes están expuestos a ellos. líquidos y gaseosos que tienen la propiedad de provocar daños a personas.Grande: . el texto que indique un riesgo (por ejemplo. traslado de víctimas desde el lugar del accidente al hospital.2.Pueden haber un número muy elevado de víctimas bajo observación Ante un accidente químico.Incendio . .La identificación normalmente es dificultosa . o 2 Grupo de Intervención: compuesto por el Cuerpo de Bomberos.3. Son los encargados de identificar el producto.). asaltos. c. depreservar la seguridad en el área afectada (por robos. Centros de información química.Contaminación ambiental .Hospitales y rutas de transporte pueden volverse inutilizables . equipamiento pesado.Pequeño: . Son los encargados de dar apoyo al personal de intervención. los servicios.3. facilitar el traslado de víctimas y equipos mediante la apertura de vías de entrada y escape del lugar. soporte logístico (medios de transporte.Escape gaseoso de cilindro de 6 m3 . evaluación de los efectos sobre la salud. etc.Describir los tres tipos de agentes dañinos . "CORROSIVO") no es requerido.Las víctimas pueden constituir una amenaza . Gendarmería.) y Defensa Civil. Sisitema de Clasificación de Riesgo La clase de riesgo de materiales peligrosos está indicada tanto por su número de clase (o división) o por nombre.Lesiones traumáticas . Para otros ya sean de la Clase 7 o el cartel de OXIGENO. control y supresión del derrame/escape y extinción de incendio. la clase de riesgo o número de división deberá estar impreso en la esquina inferior del cartel. Desastre Químico Alteraciones intensas en las personas. de uno o más envases . Agentes Físicos Peligrosos Cuerpos que emiten radiaciones que producen lesiones. bienes o medioambiente. c.Puede existir un "Zona Tóxica" . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales c. el hospitalario. La clase de peligro o número de división deberá aparecer en el documento de embarque después de cada nombre de embarque.Pequeña fuga en un envase grande . los hospitales especializados y las autoridades sanitarias.1.1.Intoxicación .Dirección Provincial de Emergencias Si. aislar el área afectada.Explosión . que supera la capacidad de respuesta de la comunidad afectada.Identificar las 9 clases de materiales peligrosos por su señal distintiva . etc.Derrame mayor a 200 litros o Kg.2.Daños materiales Características Generales . Sus funciones son mantener el área en aislamiento. Agentes Biológicos Peligrosos Son seres vivos con capacidad para provocar lesiones. Fuerzas Armadas. rescate de víctimas. bienes y ambiente.2. El texto es utilizado solamente en los Estados Unidos. o o 356 357 . c. Materiales Peligrosos Consideramos como material peligroso a los sólidos. realizar un monitoreo ambiental. el centro de intoxicaciones. Formas de Accidente Químico . atención primaria y derivación a centros especializados. Objetivo Al finalizar la lectura de este capítulo deberá ser capaz de. . causadas por la liberación súbita y no deseada de una sustancia química. etc) y establecer una adecuada red de comunicaciones.

3 Materiales Peligrosos Misceláneos Materiales peligrosos misceláneos (Canadá) Sustancias ambientalmente peligrosas (Canadá) Residuos peligrosos (Canadá) 5.1 Oxidantes División 5.5. teniendo además la precaución de anotar los números que se hallen dentro o al lado del cartel identificador.Dirección Provincial de Emergencias Si. si ésto no pone en riesgo al observador.5.Sólidos inflamables Materiales espontáneamente combustibles y peligrosos cuando los materiales se humedecen. .Oxidantes y Peróxidos Orgánicos División 5.2 División 1. si no conoce las señales realice un dibujo lo mas exacto posible.4 Explosivos Explosivos con un peligro de explosión en masa Explosivos con un riesgo de proyección Explosivos con riesgo de fuego predominante Explosivos con un riesgo de explosión no significativo Explosivos muy insensibles.1 Sólidos inflamables División 4. Respuesta c.1 División 9.5 División 1.5.Traje encapsulado . TEL.Materiales Tóxicos5 y Sustancias Infecciosas División 6. colocándose el personal y vehículos de asistencia en dirección contraria al viento 6.2. el cual incluye: .427-7777/427-0010 7. posibilidad de propagación del peligro. División 4. para comunicarlo luego al CCE para su identificación correcta. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales Clase 1 División 1. se debe crear un radio de acceso restringido (solamente pasará el personal de emergencias) de cómo mínimo 200 metros alrededor del accidente.2 Peróxidos orgánicos Clase 6 . c. hasta que se tenga datos mas fidedignos de la sustancia.Reconocer la presencia de Fuego 7.3 División 2.Botas resistentes a químicos .1. Clase 3 . no tóxicos5 Gases tóxicos5 por inhalación Gases corrosivos (Canadá) c.Equipo autónomo de respiración .Placas y señales identificadoras de la sustancia en el contenedor: se deben observar.5.Pro.4 División 1. .5. Protección Personal c. Procedimientos Generales En todo tipo de accidente químico se proceden a realizar una serie de pasos que se consideran universales (con variantes para cada tipo de sustancia).3 División 1.3.3 Peligroso cuando los materiales se humedecen Clase 5 .Casco de Seguridad .Guantes resistentes a químicos . Identificación / Evaluación Comprende los siguientes puntos: .5. oxígeno inferior al 19% o superior al 25%. en lo posible. o concentración del contaminante dentro de su "rango de inflamabilidad" .5.3. según indicaciones que brinde el Centro Control de Emergencias del Si.4. . Propia de cada sustancia.2.Materiales Radiactivos Clase 8 -Materiales Corrosivos Clase 9 División 9.2 División 9.Líquidos inflamables [y líquidos combustibles (Estados Unidos)] Clase 4 . Re-evaluación c. Identificación / Evaluación c. Protección Personal Comprende la evacuación rápida de probables afectados y la protección que debe utilizar el personal de asistencia de emergencias.Es un escape o es un derrame? 6.2 Materiales espontáneamente combustibles División 4.Sa. Las indicaciones podrán variar con respecto al tipo de sustancia involucrada. agentes explosivos Substancias detonantes extremadamente insensibles Gases Gases inflamables Gases comprimidos no-inflamables.Pro. Tóxico y Veneno son sinónimos para este tipo de clasificación.6 Clase 2 División 2.1. 358 359 .5.5.Intercomunicador c.1 Materiales tóxicos División 6.Sa.5.2 División 2. Aislamiento c. Aislamiento Por lo menos.Establecer si existe la presencia de atmósfera peligrosa: en los casos de accidentes químicos.2 Sustancias infecciosas Clase 7 .1 División 2. nos referimos a la presencia de una o más de las siguientes situaciones: nivel alto de radiación. c.1 División 1. Además siempre que sea posible se debe comunicar con el personal encargado del transporte o manipulación de la sustancia para identificarlo correctamente. se posee base de datos en el CCE.

Evaluación permanente.5.Establecer zonas de trabajo para el personal de emergencias.6.5. a las que podemos clasificar en: Grupo I: lesiones con amenaza a la vida. Compuesta por personas lesionadas con tos intensa. Clases de Tóxicos A continuación veremos el principal peligro asociado a cada clase de material peligroso. 4. Clase 2: Gases Subclases: .2 de inflamación espontánea. c. teniendo en cuenta que estos accidentes tienen una gran variabilidad en el tiempo.3. teniendo sumo cuidado en el llamado Punto de Inflamación (flash point). c.6. sus vías de ingreso al organismo y los efectos sobre el medio ambiente.1 que son inflamables a la fricción.Descontaminación del personal en contacto y de afectados .4.Medidas activas de Contención y Control del accidente . en contacto con el aire.¿Qué medidas puedo aplicar sin arriesgar mi vida? c.6.6. Re-Evaluación Se debe re-evaluar permanentemente la situación y se deben tomar las modificaciones a las acciones realizadas acordemente con el cambio de condiciones.Que recursos necesito y cuales dispongo? .Pro. las cuales se hallen en un área segura. Clase 3: Líquidos Inflamables Se debe tener los mismos cuidados que con los de Clase 1.Dirección Provincial de Emergencias Si.Protección del personal tanto del uso del traje de protección personal y de protección respiratoria adecuada .Inflamables .Evitar el golpe o fricción.1. dificultades respiratorias pero que no presentan efectos sistémicos Grupo III: lesiones leves. c. el cual es la temperatura mínima a la que un líquido desprende suficiente cantidad de vapores que.No inflamables. Personas lesionadas con tos moderada o leve y cefalea. c. Personas lesionadas con tos fuerte. lo suficientemente amplia para que trabaje todo el personal de emergencia con comodidad. . Clase 4: Sólidos Inflamables Comprende tres variedades llamadas subclases: 4.2.Sa. 360 361 .Eliminar fuentes de calor y de ignición . contraria al viento. no tóxicos . con fácil acceso.Hay víctimas? Cuantas? Fallecidos? Síntomas? . Clase 1: Explosivos Precauciones . c.5.Tóxicos Los gases irritantes pueden causar diversas alteraciones en las personas. Respuesta La respuesta a un accidente químico se realizará teniendo en cuenta: .6.3 que se inflaman al contacto con el agua.4. y 4. c.Alejar de emisiones de ondas . forman una mezcla capaz de arder en las proximidades de la superficie del líquido. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales . insuficiencia respiratoria y efectos sistémicos Grupo II: lesiones severas.

363 c. conjuntivitis (enrojecimiento de ojos /síntomas de agente nervioso). el uso de dispositivos de dispersión hogareños (jardinería). dificultad en la marcha. transpiración localizada. .Animales/pájaros/peces muertos . Generalmente. olor penetrante.6. etc. Los métodos de dispersión pueden ser tan simples como la apertura de un contenedor. 362 . muertas o enfermas (víctimas en masa). Si está cerca del agua. Clase 6: Sustancias Tóxicas Las mismas producen su daño teniendo en cuenta la llamada Ruta de Exposición.9. a almendras. Es importante diferenciar que el olor no corresponda a alguna planta del lugar. aire y/o agua). eritema (enrojecimiento de la piel / síntomas de agente vesicante) y muerte. o en las superficies con las que tenemos contacto.Sa. . pájaros y peces en una misma área.7.6. a heno recién cortado.Inhalación .Dirección Provincial de Emergencias Si. Residuo peligroso c. Indicadores de un Posible Incidente Químico .Contacto Ocular.6. c. Clase 9: Sustancias Peligrosas Diversas 9.Distancia al foco de radiación c. follaje muerto. c.Pro. por lo que es necesario la utilización de equipo protector adecuado para cada sustancia. animales o insectos muertos). Clase 7: Materiales Radiactivos Con estos materiales se debe tener en cuenta los siguientes factores: . .Ingestión .Tiempo de exposición . o elaborados como la detonación de un explosivo. Si son encontradas dentro de casas o edificios. a naftalina. c. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales c. verifique la presencia de peces o pájaros acuáticos muertos. la superficie del agua o la playa la presencia de insectos muertos.Numerosos animales muertos (salvajes y domésticos.6.7. a través de sistemas de ventilación. Cargas peligrosas no reguladas 9.Patrón de víctimas: las víctimas normalmente se encontrarán en la dirección del viento.1.8. picantes. Sustancias peligrosas al medio ambiente 9. en el agua que tomamos.Olores inexplicables: los olores pueden ser: tipo frutales o florales.Protección adecuada .5.7.Contacto Dérmico . Los Incidentes Biológicos se caracterizan por un desarrollo de síntomas que va de horas a días. verifique en la tierra. a ajo. penetrantes. desorientación. Clase 8: Sustancias Corrosivas Con este tipo de sustancia se debe tener en cuenta que la gran mayoría son inflamables.3.2. no habrá elementos fácilmente observables debido a que los agentes biológicos son usualmente inodoros e incoloros.6.Número inusual de personas: problemas de salud como náusea. Diferencias entre un Agente Químico y un Agente Biológico Los agentes químicos y biológicos pueden ser dispersados en el aire que respiramos.6.Ausencia de insectos: si se advierte la ausencia de insectos (tierra. . convulsiones. Clase 5: Sustancias Oxidantes Las mismas requieren la presencia de oxigeno para inflamarse y una fuente de ignición. Los Incidentes Químicos se caracterizan por el rápido desarrollo de síntomas médicos (de minutos a horas) y elementos fácilmente observables (residuos coloreados. el área afectada por un incidente biológico puede ser mayor debido al movimiento de individuos afectados.1. grandes y chicos). la cual puede ser por: . Debido al tiempo prolongado en el desarrollo de síntomas.

Catástrofes: suceso que altera gravemente el orden regular de las cosas (Larousse).3.Huracanes .Tecnológicos: . cultivos y/o césped. Clasificación de Catástrofe Existen distintos tipos de catastrofes.Inundaciones .1. Instalación de refinados y refinería de almacenamiento de hidrocarburos. Se podría sintetizar diciendo que Desastre "es una situación de aparición brusca. etc. atentados con bombas. excediendo los recursos físicos.1.Escapes de Producto en complejos industriales que trabajan con químicos. bruma que no corresponde con el clima. creando riesgos reales y potenciales que incrementan las necesidades sanitarias.Ratas d.) y los producidos por el hombre (choque de trenes.Marítimos . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales . La O. etc. Catástrofes provocados por la Actividad Humana: . decolorados. niebla. los resastres naturales (Inundaciones.Aéreos . Dispositivos de dispersión abandonados Los dispositivos pueden no tener olores distintivos. incendios intencionales. Suceso intenso y extraordinario que altera el orden natural de las cosas.Deslizamientos de Terrenos . Medicina de Catástrofe Los desastres son eventos comunitarios o regionales muy complejos en cuanto a prevención y actuación de Profesionales y Entidades relacionadas a los problemas de Salud. Terremotos.Áreas con apariencia distinta: área de árboles.Carreteros . dependiendo de donde el agente fue liberado. ronchas (picaduras tipo abejas). es cuando el número de víctimas supera los recursos humanos.1. .Olas Gigantes ( Tsunamis) . El tiempo necesario para el desarrollo de los síntomas depende de cada agente. Las víctimas pueden aparecer en horas o días después de ocurrido el incidente. Producto diseminado en forma inusual o no planeada Especialmente si esto ocurre en el exterior durante períodos de oscuridad. . c.M.2.Nubes bajas. .Climatológicas: . como "fenómeno súbito ecológico de magnitud suficiente como para requerir ayuda externa".Invasión de Langostas .Por Medio de Transporte: . están muertos. .1.Termitas . Zoológico . 365 - d.Epidemias d. etc. físicos y técnicos. marchitados o secos (no confundir con sequía). Catástrofes Naturales .Ampollas / erupciones: numerosos individuos que presentan. Instalaciones subterráneas de extracción de mineral.) vienen en forma súbita e inesperada. debiendo recurrir a ayuda externa".Geológicas: .2. complejos industriales de fabricación de armas y municiones. alterando las situaciones normales de Salud. disponibles. Erupciones.Calor .Sequías . arbustos.Terremotos .Erupciones Volcánicas .Olas de Frío .1.S define a los Desastres. Bacteriológico . materiales y humanos 364 .Lluvias Intensas . ampollas de agua. que rompe el equilibrio socioeconómico y sicológico de una población afectando la seguridad física de las personas. así tenemos: d.Dirección Provincial de Emergencias Si. y/o erupciones.Sa. en forma inexplicable.Explosiones .4. . En su mayoría. d.Ferroviarios .Restos metálicos inusuales: materiales tipo restos de bombas o municiones.7. especialmente si contienen algún líquido.Pro. Instalación de perforación y extracción de hidrocarburos gaseosos y líquidos. Indicadores de un Posible Agente Biológico Número inusual de animales y personas muertas o enfermas Diversos síntomas pueden presentarse.Incendios .Enfermedad en áreas confinadas: diferencia de la tasa de mortalidad de personas que estaban en recintos cerrados contra los que estaban en el exterior. Desastre para un Centro Asistencial público o privado.Gotas de líquido inusuales: en numerosas superficies aparecen pequeñas gotas o una capa de aceite. hierbas.Tifones .Avalanchas d. numerosas superficies de agua tienen una capa aceitosa (sin llu via reciente).1.

Cruz Roja . Si bien la escena cambia de acuerdo a las características del siniestro. 115 en Francia. Campings.Llevar un inventario de recursos humanos. orgánica. 366 o o o . sino también en caso de Desastre. el lugar de rescate y él o los Centros de Salud receptores que deben tener Sistema de Comunicación bien preparados. ubicar geográficamente el lugar en forma precisa. testigo y víctima al mismo tiempo. equipados y en perfecto estado. el 119 en Japón. Esta es iniciada por testigos. afectiva familiar.Dirección Provincial de Emergencias Si. caídas provocadas por pánicos o enfrentamientos). tanto públicos y privados. escuelas. Teléfonos) . 100 (Bomberos).Llevar a cabo tareas de capacitación del personal del Área de Salud.Causas Sociales: .Testigos especializados: por lo general son responsables en diverso grado. los cuales deben contar con normas para la derivación y la recepción. Se puede decir que deben existir planes para Desastres Intra-Hospitalarios y Extra-Hospitalarios.Controlar que se establezca una coordinación y cooperación eficaz. y las acciones al comienzo se emprenden sin demasiada información. Gas. Este Plan involucra también por igual a Organismos y Sectores Públicos y Privados de la Salud. para evitar la duplicidad de acción y funciones. 1 Preparación antes del Desastre 2 Operación durante el Desastre 3 Rehabilitación luego del mismo en función del cometido que le es asignado en el Plan General. .Obras Públicas (Vialidad Provincial.2.Defensa Civil . dictado por un Comité de Emergencia Comunitario. etc. Pero en un comienzo el carácter extremo del daño y la amenaza presente no se evidencian. siendo simple espectador material por destrucción de biene. Funcionar con igual eficacia las 24 horas. de los cuales se pueden reconocer: . planes de evacuación de Pacientes internados. túneles. etc. para el enlace entre las unidades de Emergencia.. En éste Plan de Emergencia de Salud están involucrados varios Sectores: . por separados. .Manifestaciones deportivas masivas (aplastamiento. este esquema organizacional es de aplicación más o menos generalizada para la actuación del Personal Sanitario. Una vez producido el primer llamado es importante contar con una Red de Comunicación.Testigos ordinarios: han presenciado el acontecimiento y su participación en el siniestro es variable o nula. cuando ocurre un desastre. materiales e Institucionales en el área médico-asistencial.Atentados por armas automáticas . d. embajadas. Estos errores provocan retraso en la movilizació recursos disponibles para la atención inicial. vías férreas.Servicios Públicos (Agua. en la implementación de los planes de Salud para casos de desastre. pisoteamiento.. entre los Organismos actuantes. . Competencias aéreas y carreras automovilísticas. deben elaborar su Plan de Acción en tres etapas cronológicas. enterramientos. que deben formar parte inmediatamente del Plan de Emergencia Regional para Casos de Desastre. Establecimiento comercial y en principio conocen los posibles riesgos. la calidad de las respuestas y sus efectos dependen de la rapidez y precisión con que se dé la alarma. Son especialista en algún tipo de accidentes tecnológicos. . . En nuestro País actualmente funciona el 101 (Policía). voluntarios y personal de Organismos del Sistema de Atención para Emergencias. y determinar tipo de desastre y magnitud actual.S. Es necesario que los Sistemas de Salud y Sectores involucrados estén organizados y preparados para funcionar no sólo en condiciones normales.Transportes Todos.Bomberos . etc. objetiva y completa del siniestro. que sea capaz de contener la ansiedad del solicitante de la Emergencia. para llamar y dar la alarma de lo sucedido. y en forma independiente de la preparación previa.Explosiones por bombardeos aéreos o terrestres (guerras o terrorismo) . 367 . Es útil que la población cuente con un número de Emergencias único para éstas Situaciones. 112 en los Países Nórdicos.Atentados por explosivos en represas. como el 911 en U.A. .Sa. La finalidad del Comité de Emergencia Comunitario serían: . de la seguridad del funcionamiento de un Industria. Espectáculos deportivos. 107 (Ambulancias o Médicos). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales Centrales Térmicas o Nucleares. de que en nuestro medio pueda ocurrir una situación con víctimas numerosas.Orientar a la Comunidad para actuar en los casos de Desastre.Testigos privilegiados: Tienen información del suceso y su formación y experiencia permiten la transmisión precisa. En Situaciones de Emergencias. Las Centrales de Recepción de las llamadas deben contar con: personal calificado y entrenado. se cometen muchos errores fruto de la improvisación.Fuerzas Armadas . con frecuencia única preestablecida y sin interferencia.Coordinar y hacer mejor utilización de los recursos disponibles.Pro. Organización del Sistema En una Situación de Emergencia que involucra víctimas numerosas. Luz. la respuesta del Plan de Salud presenta una estructura que diferencia varias etapas. Nacional) .Esto se debe principalmente a la indiferencia de la población en general y a la incredulidad de los Médicos. La experiencia ha demostrado que. .

ningún rescatador debe convertirse en víctima adicional del accidente.La segunda prioridad. Para lograr esto. en mayor o menor medida. que tiende a dificultar más la acción de los auxiliadores y aumentan el número final de víctimas. con autorización y cuando el riesgo sea controlado. el segundo fracasa la tarea para la cuál el rescatador fue enviado. En éste punto es importante destacar dos concepto fundamentales: . Luego concurren las fuerzas de Seguridad que tienen también poco o ningún entrenamiento. aumenta la seguridad de las víctimas y de los rescatadores. identificando al paciente que se encuentra más lesionado y con mayor posibilidad de recuperación.2.Sa. consecutiva a la seguridad del rescatador. 369 . es necesario establecer lo más rápido posible la restricción del área. "Recordar que se busca disminuir el número de víctimas.2. ésto permite la actividad simultánea de diferentes grupos interdisciplinarios. o grupo de rescate. no entrar. lo que produce un impacto mayor en ellos. cuenta con los elementos y adiestramiento necesario para manejar los distintos peligros que implican.Falta de preparación del personal de seguridad para éstas tareas. Tenemos así: d. que en otros sucesos. hasta que llegue la autoridad oficial pertinente. médicos y paramédicos.1.que permitan localizar rápidamente el sitio del accidente. Tiene como misión clasificar pacientes en cuanto a prioridad de traslado y posibilidad de sobreviva. ésto exige el acercamiento con protección adecuada. explosiones.1.Un supuesto respeto. éste tipo de situaciones comienzan con desorden y confusión. accidentes carreteros). éste debe ser sacado a un lugar más seguro para comenzar su atención. intransitabilidad por fenómenos meteorológi368 cos o de inseguridad. los cuales por lo general. en medio de una multitud.zona de riesgo): es aquella en la que se origina el desastre.3.Pro.Estimar el número inicial de víctimas. la posibilidad de rescatar el mayor número de víctimas. Si bien. también pueden ingresar. informando además vías de acceso al mismo. d. lo más completa posible. deben aprender a cumplir su objetivo (rol asignado).3. Organización de la Atención Médica en la Zona de Desastre El operativo puede esquematizarse en tres elementos: d. se instala un puesto avanzado o coordinación del primer triage.2. En la periferia de esta área. Del tiempo que lleve restablecer el orden y restringir el área depende el comienzo real del operativo y. posibilidades de uso. Reconocimiento Este primer grupo debe realizar una evaluación general del siniestro.3. Las fuerzas de seguridad actuantes.Ubicar geográficamente en forma precisa: con referencias. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales d. número de víctimas y tipo de riesgo potencial: analizar si el suceso se ha extinguido o pueden seguir generando riesgos ( segunda explosión en un atentado.Dirección Provincial de Emergencias Si.3. . en éstos siniestros. aún en comunidades más organizadas. que por permanecer en el lugar. a una distancia no menor a 30 metros.1. así como la participación de los testigos ocasionales en las primeras tareas de rescate. un encargado del primer triage correctamente identificado.La Seguridad personal. personal de seguridad. Asistido en sus funciones por otros médicos. quienes deben estar y sus funciones. a su vez subdividido en sectores. Triage y eEvacuación d. Búsqueda y Rescate d. personal paramédicos y auxiliares médicos.1.incidente . . aunque ésta tarea se ve afectada a veces por: . por el voluntarismo y la buena intención de los terceros.3. no aumentarlo". su gravedad actual y potencial: transmitir la impresión de la magnitud del siniestro. . ya que en ésta forma ocurren dos hechos negativos. atascamiento de autopistas. debe establece el operativo y se constituye en la autoridad del mismo. el primero es que aumente el número de víctimas.Tipo de siniestro. d. Zonas de Desastres: es una zona virtual que rodea al área crítica. para otorgar seguridad para su funcionamiento. cuya tarea es : clasificar y ordenar procedimientos (es no operativos en la atención de víctimas). Debe existir acá. virtual (incendios. y el espacio circundante alcanzado como consecuencia directa e inmediata del mismo. camiones o vagones que transportan sustancias peligrosas ).3. carecen del entrenamiento adecuado. pueden aumentar el número de víctimas. Debe: . El acceso a ésta zona es exclusiva del grupo de búsqueda y rescate (por lo general bomberos). . es la Seguridad de la víctima. Este espacio puede ser real (derrumbes. Socorro Lo habitual en éstos casos es que la primera ayuda sea dada por personas que se encuentran en el lugar o pasan por allí ocasionalmente.2. dado que su personal.3. o de incendio en lugares donde se manipula combustibles.3. e ir trasmitiéndola a su Central para adecuar la respuesta paso a paso. en teoría. d. ya que de esto depende la dimensión y tipo de respuesta del operativo. El primer rescatador especializado. Sectorización d. limita los riesgos. Si las condiciones de Seguridad no están dadas. emanaciones de gases o sustancias tóxicas). se coloca una primera tarjeta de identificación o categoría lesional para priorizar traslados. No es posible trabajar en rescates especiales.2. Es un lugar de tránsito desde y hacia el epicentro del desastre de ambulancia y vehículos especiales y de transporte de heridos. Sectorización Se debe establecer un lugar físico.1 Área crítica (Zonas de impacto .1.

improvisar.Pro. .Coordinar las acciones en la zona de desastres.Marina . con el fin de comenzar cuanto antes el tratamiento de las víctimas porque de la rapidez con que se instale la respuesta. conocer técnicas de rescate. Policías.Puesto de Estabilización: en éste se estabiliza al paciente para asegurar su salida. transporte.3. . de acuerdo al Triage Hospitalario (cama. y efectuar el análisis de presencia de víctimas potenciales. maniobras básicas de R. por lo general Bomberos. d. debidamente identificado. una entrada de vehículos y una salida de vehículos distinta bien establecidas. apuntalamiento). . Estos rescatadores. la misión de éste puesto es la de: . Si la Región está organizada y tiene un plan de Emergencias. Su figura de líder es importante para ordenar tareas.C. férulas inflables. evaluar.Unidad de Apoyo Logístico: esta coordina las acciones interdisciplinarias. para controlar la situación y evitar que se extienda. Deben contar con equipos adecuados (taladros. reconocer estructuras en los planos del edificio. Debe haber también un encargado de Triage.2. colocar tarjetas arriba de las anteriores (no tiene función operativa). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales En la periferia de ésta zona se instalan: .P. Se ha descripto una caída muy importante de sobrevidas con extricasiones mayores de 24 horas y es muy difícil hallar alguien con vida. Todo personal autorizado y asignado al puesto de comando debe utilizar un distintivos que lo identifique claramente.Ordenar la derivación a hospitales según la complejidad. etc.Zona de Seguridad: destinada a la ubicación de Centros de segunda líneas y de apoyo a los Centros de tareas del epicentro y zona de desastre.Dirección Provincial de Emergencias Si.Unidad de Comunicación: establece las comunicaciones entre los distintos equipos de rescate. y otro encargado de la búsqueda y evacuación inicial de los sobrevivientes. . según su necesidad terapéti371 370 .Unidad de Búsqueda: estas deben efectuar el reconocimiento y Triage de las estructuras colapsadas. Deben estar entrenados. enuncian las unidades de búsqueda y rescate que de existir deben acudir: . comunicación y de cada sector en particular.Unidad Sanitaria o Médicos de Desastre: deben contar con el equipo necesario para cada caso en particular: tablas cortas y largas. quién forma parte del cuerpo de comando. fibra óptica. dividen su tarea en dos grupos. Para evitar esto.depósito de Aguas. metodología de búsqueda técnica ( elementos sensibles de escuchas. Esta zona permite reacomodar las primeras líneas en caso de que el área crítica se extienda. Estos últimos son. ACLS. los roles de coordinación ya están establecidos. es necesario establecer un jefe del operativo que coordine las acciones en el sitio. uno de lucha contra el agente causante (fuego.Sa. Barbera y Cadoux. derrumbes. collares cervicales. banco de sangre. en la utilización de éstos elementos. deberá ser reconocido y estar capacitado para asignar tareas. el del operativo médico. El control de este perímetro es función de las fuerzas de seguridad.).Prefectura. .). De ésta manera existen víctimas en lugares de accesibilidad inmediata (víctimas diseminadas en lugares abiertos. etc. quirófanos. ordenar. apósitos. clasificar.Área de Triage Acá se intenta clasificar y seleccionar los pacientes. elaborar y desarrollar medidas de urgencias acorde a la necesidad. lo que llevaría al caos. No pasa nadie que no tenga que ver con el operativo. accidentes navales .Unidad de Apoyo Técnico: debe contar con especialistas en manejo de materiales peligrosos. fenómenos meteorológicos).derrumbes -Policía.). ya sea sonoro o visual. Cruz Roja.3. incendios . cuya misión es la de supervisar. etc. catéteres y soluciones para hidratación. es decir. y otros en lugares de accesibilidad parcial o nula (víctimas atrapadas por explosiones en lugares cerrados. . .Deben tratar de contactar a las víctimas atrapadas por cualquier medio.Policía Aeronáutica. naufragios. accidentes Aéreo Portuario -Gendarmería. equipos de elevación.Proveer apoyo logístico a su sector o grupo de gente.Área o Puesto de Comando: ubicado a una distancia tal del hecho que le brinde seguridad. ejercer autoridad evitando multiplicidad de ordenes. gases. incluido el sanitario.3. BTLS o PHTLS. Búsqueda y Rescate Representado por el personal especializado que cuenta con elementos y adiestramiento necesario para manejar los distintos peligros que el área de siniestro implica. que acuden al escenario (Bomberos. Debe contar con generadores de luz . depende la disminución de la mortalidad.. Esto determina la necesidad de entrenar sanitariamente a éstos rescatadores casuales. personal. equipos para manejo de la vía aérea. en las mayoría de los casos. . etc. Este coordinador como parte del grupo de comando. siniestros fronterizos A estos Jefes deben subordinarse el Jefe de logística. La modalidad de conducción más aceptada es la de Jefatura itinerante.Perímetro de Riesgo: zona amplia que rodea la anterior y destinada a limitar el acceso de vehículos o personal innecesarios. rescatados por vecinos o población común. o de acuerdo al tipo de siniestro: -Bomberos. al igual que los profesionales en primeros auxilios y Triage. sabanas y vendas estériles. d. Cada órgano determina su representante. Lo ideal es que tengan hecho algunos cursos de ATLS. ingenieros en equipos pesados. En todos éstos sectores debe existir el concepto de NORIA. Defensa Civil) ocasionan el caos. cámara con control remoto. Zona de Clasificación de Pacientes en la Escena . accidentes viales . La falta de organización y la simultánea presencia de entidades diversas y auxiliadores. etc.).

Urgencias Mediatas: Pueden esperar hasta 18 horas.Planificar una evacuación racional de acuerdo a las patologías presentes.C lúcido. 3 Evaluación Completa en Área de Triage: entre dos y tres minutos se realiza evaluación completa en el área periférica a la zona de Desastre.Lesiones con peligro de muerte a corto plazo. con pérdida de conocimiento. reconocidos y aceptados al igual que su actividad. se comienza medidas de tratamiento Básico en el lugar.E. con diez punto para el mejor y cero para el peor. T. .1. Es decir que se debe llevar al Paciente indicado.C. en el país por Resolución Biministerial (Defensa y Salud).Disponibles en un tiempo no mayor a los 15 minutos. d. 2 Evaluación rápida del Triage: separa y agrupa los urgentes de los no urgentes duran menos de 1 minuto. por colores. .En el Puesto de Triage y en el Hospital: Desde el año 1988.Tener experiencia quirúrgica en procedimientos básicos para salvar la vida. Esta evaluación tiene tres etapas: 1 Evaluación primaria de sobrevida: Identificación y resolución de situaciones que comprometen la vida (vía aérea. a tal efecto. Herramientas del Triage Como acá se debe evaluar a los pacientes. con los talones de diferentes colores.Se debe tratar de salvar la mayor cantidad de vidas a largo plazo. 373 o o o .E.Lugar de atención. . (para mas detalles ver Capítulo de Triage). Otros países con más experiencias en Desastres.Urgentes ( rojos. se optó por la Escala CRAMP de Gormican. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales ca en relación. La evaluación inicial en la escena permite distinguir a los pacientes en: . etc. se deben utilizar parámetros significativamente sensibles para clasificar a los pacientes que requieran cuidados médicos rápidos.Quemaduras de más del 15%.3. y otra en la zona periférica o puesto avanzado de Triage.3. . pero el no contar con ellas no debe ser un impedimento ya que debe prevalecer el concepto de gravedad del paciente.Pro. . Esta escala evalúa cinco territorios con tres posibilidades cada uno.T. Pueden subdividirse en: .Modalidad lesional. Se deben distinguir dos zonas para la evaluación: una en la zona de desastre o Área crítica.Estabilizar funciones vitales antes del transporte.Familiarizado con los recursos. . . Se trata así de evitar el atascamiento del Hospital próximo. Las tarjetas o sus equivalentes.3. .Sa.Capacidad de decisión y liderazgo. Aparte de comenzar el Triage de víctimas. . responsables de la atención. debe indicar que hay que hacer. . en ésta área se comienza a: . A veces pacientes autoevacuados concurren espontáneamente a Centros de atención.No urgentes (verdes. La utilización de las tarjetas. En algunos países se utilizan. Escuelas. cartulinas. La misma se realiza respetando las prioridades de gravedad según tres premisas: . se aplica a una tarjeta de cuatro o cinco colores. no en ropas o cordones. hemorragias masivas). números.2. El Encargado de Triage recorre la zona cada 15 minutos. que establece una categoría.Urgencias Relativas: Pueden esperar hasta 36 horas.3.Deben recibir atención prioritaria aquellos con mayor posibilidad de sobrevida. Algunas características de éstos coordinadores se reúnen acá: .No permitir la intervención de Funcionarios Políticos. d.3. . que se montan según necesidad en pocos minutos. poseen Áreas Sanitarias móviles.Emergencias Inmediatas: .Capacidad para manejar situaciones de stress. heridas leves. etc.3. un método simple que evalúa tres sistemas que es el Trauma Store Revisado (ver Capítulo de Triage). facilita la tarea del Triage.Probabilidad de sobrevida.Capacidad para anticipar el tipo de víctimas.Fácil identificación. En el Triage se debe tener ciertos conceptos claros: .con los medios disponibles. . . fracturas. si están cercanos: Hospitales.No deben tener tareas operativas. al lugar indicado y en el tiempo adecuado.Dirección Provincial de Emergencias Si. Las personas encargadas del Triage deben ser calificados. negros) . . 372 . amarillos. principales lesiones. . . categorizando las víctimas para dar prioridad a la evacuación y traslado a un Centro Asistencial. . o deambulan por la zona sin ser registrados. Centros Comerciales. d. . casi como "golpe de vista".De acuerdo al Puntaje obtenido. tomando en cuenta el recurso de admisión optimo más cercano. Estadios.Tratar de identificar todos los pacientes antes que abandonen el área. y lo suficientemente específico para evitar incluir pacientes no urgentes. Se debe colocar en tobillos o muñecas. . . etc. sexo. deben permitir identificar a las víctimas. se procede a evacuar las víctimas. utilizando cintas. Evacuación del Paciente Una vez realizada la categorización. y hacer otros preparativos para evitar el deterioro y el sufrimiento innecesarios durante el mismo. hemorragias masivas. blanco o sin talón).Emergencias: asfixia. habilidad y potencial evacuación.En el Área Crítica se puede utilizar.3. para decidir prioridad y tipo de transporte.

distancia en tiempo desde la zona de desastre. verde .cocina . etc. El más grave. etc.Revisar y reclasificar a los pacientes . Pueden ser usadas como áreas de Triage: jardines. para evitar el agotamiento temprano se pueden hacer turnos rotativos del Personal cada 8 u 12 horas. para evitar que la detención accidental de algún vehículo frene el ritmo de evacuación. etc.3. con alta probabilidad de sobrevida.tratamiento inmediato. Los Pacientes con heridas leves o ilesos serán agrupados en un sector distintos al de los graves. afecta a la 375 . Una vez realizado el examen inicial o primer examen de Triage.convalecientes .Valoración y señalización permanente de los Pacientes en condiciones de ser evacuados (ambulatorios . sin tomar en cuenta la lesión.tratamiento diferido.). que debe realizarse en la primera hora de ser posible. hall de entrada.Pro. debe ser alguien que conozca profundamente los Hospitales de la zona. Por lo general. demarcar áreas. número aproximado de víctimas. buena iluminación. con sus colores es como sigue: 1º Rojo 2º Amarillo 3º Negro 4º Verde 5º Blanco Por lo general. blancos .Sa.4. Un Desastre persistente origina la utilización a pleno de la capacidad Hospitalaria. los fallecido se dejan en el sitio de su hallazgo hasta la intervención judicial.tratamiento expectante. Debe existir un encargado de Triage Hospitalario quién.Dirección Provincial de Emergencias Si.Si hay que colocarle tarjetas nuevas.Evaluación inicial y terapéutica para la sobrevida de paciente 374 .Si eso ocurre. Los cadáveres suelen ocupar rápidamente la instalación destinada a tal efecto en las Instituciones Sanitarias. los ilesos o leves deben ser contenidos en lo posible alejados del grupo de pacientes urgentes. y con reconocimiento profesional. funcionando. se los moviliza a menos que entorpezcan las tareas de rescate o la reanudación del funcionamiento de estructuras irremplazables. según su categorización. El coordinador debe evitar el transporte del Desastre al Hospital más cercano.3.enfermería . deberán: . y de esta manera optimizar los Servicios. a situacones de difícil resolución. con los colores característicos para la atención. En el otro extremo. que puede estar señalizado permanentemente o sólo cuando la situación lo hace necesario. tanto edilicia como de Recursos Humanos. que posean Comité de Emergencias y Trauma. se establecerá un sitio alternativo para su depósito. acceso tipo NORIA. La Planificación de la evacuación permite utilizar el concepto de NORIA. . enviando todas las víctimas al mismo. para ser re-evaluados o categorizados por primera vez. diagnóstico por imágenes . playa de estacionamiento. y facilitar la identificación y reconocimiento posterior.Priorizar los estudios de laboratorio.reforzar plantel médico . al Hospital de mayor complejidad.Contactar los pacientes que ingresan . Se requieren algunas características como ser: amplitud suficiente para albergar gran números de víctimas. . La planificación Hospitalaria en caso de Desastre incluye la puesta en práctica de los siguientes pasos: . Recepción Hospitalaria La misma debe llevarse a cabo en Hospitales previamente designados. debe realizarse el segundo examen. El coordinador de la evacuación. ya que ello permitirá la identificación posterior en algunas deformaciones traumáticas o descomposición.posibles altas . realizar evaluación de los Recursos disponibles (camas libres .Priorizar los estudios de diagnóstico por imágenes. allí serán identificados y contenidos.morgue u otro lugar destinado para ello. El grupo de Triage Hospitalario deben.servicios generales. . Por lo tanto. d. como urgencias. junto a sus asistentes. El Hospital debe transformarse y adaptarse a la Emergencia.en estudio).tratamiento diferido. al deambular por áreas más peligrosas aumentando la necesidad Sanitaria. Esto evita situaciones que entorpezcan las tareas de salvataje o la lesión de éstos. Conclusiones "La Medicina de catástrofe.Banco de sangre. que comunique lugar de recepción de Ambulancias con sectores claros. conocer el tipo de desastre. son agrupados en lugares separados del Sector médico de avanzada. a la vez que se le puede colocar formol al 4% para demorar la descomposición. se los empaca en bolsas de plásticos de paredes gruesas. quirófanos. acá se prioriza la atención: rojos . es decir que lo que entra por un lugar debe salir por otro distinto. para dar priorridad a los casos críticos inestables. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales La evacuación puede ser hecha por cualquier medio aéreo. al Médico y las Instituciones ligadas a él.esterilización . para dejar camas libres.4. camas y recursos disponibles. acuático o terrestre. se coloca encima de la anterior Todos los Pacientes clasificados o no deben ser agrupados en ese Sector.o sin talón . d. El primer Sector funcional a desplegar es el Área de Triage Hospitalario.). buena comunicación entre los diferentes servicios. La Prioridad de traslado que dan las tarjetas. el Trauma Score (T.seguridad .Utilizar racionalmente el quirófano. . comedores. enfrenta a la población en general. amarillo . y si es posible junto a sus pertenencias. Se debe poner a disposición todo el Personal. negros .S.

sino también otras ocasionada por la interrupción de servicios básicos como Saneamientos. para que cuando ocurran estos Sucesos se salve el mayor número de víctimas. Como dice Haroun Tazieff "ningún pueblo puede protegerse contra una catástrofe. por lo que involucra a todos su prevención y organización de los Sistemas de Salud. otra Etapa durante el suceso (cuando hay que actuar).Dirección Provincial de Emergencias Si. deben planificar Planes de Emergencias para éstos casos y además instruir. capacitando y adiestrando al Personal. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales Salud y obstaculiza el desarrollo socioeconómico de la Región al agotar sus Recursos esenciales. aportando Planes de Trabajo que incluyan una Etapa previa. presentes en un País.Sa. Es necesarios que los Sistemas de Salud. sino también en casos excepcionales como los Desastres que pueden ocurrir en la vida cotidiana. Falta de control de Enfermedades. donde no sólo ocurre demora en la atención inmediata de las víctimas. estén organizadas y preparadas para funcionar no sólo en situaciones normales. es necesario instruir a la población". En el área de la Salud.Pro. Los casos de Desastre ponen a todos los habitantes de una Región en situación de peligro. restitución y fundamentalmente. el apoyo psicológico a la personas que han actuado durante el Desastre"). y la otra Etapa de rehabilitación posterior al Suceso (cuando se debe comenzar la reconstrucción. así como las estructuras relacionadas con él. Todos los estamentos de la Salud deben abocarse a esa Emergencia. 376 377 . Alimentos. etc. La Medicina de Catástrofe no puede improvisarse sea cual sea el drama al que se enfrentan los salvadores. los efectos abarcan una amplia gama de situaciones.

Capítulo XVII Analgesia Y Anestesia en la Urgencia

a. Pautas Generales para la Ejecución de Anestesia Local La práctica de la anestesia local para realizar una sutura y/o intervenciones menores en la consulta externa conlleva para el facultativo una gran satisfacción personal, por el trabajo realizado y por el agradecimiento del paciente y sus familiares ante la atención brindada al mismo. La mayoría de las intervenciones de cirugía menor se puede realizar utilizando anestesia infiltrativa: extirpación de absceso, tumores de piel, suturas, etc. A través de este procedimiento se bloquea la conducción nerviosa mediante la inyección del anestésico local a nivel de la piel y tejidos celular subcutáneo. Para tal practica se deberá limpiar la zona con una solución antiséptica, y si el caso es de una herida sucia con cepillo, agua y jabón abundante o con solución jabonosa de iodopovidona. a.1. Técnica Para las infiltraciones anestésicas se usa lidocaina con o sin epinefrina al 1 y 2%. Realizada la antisepsia de la zona y luego de haber procedido de la punción de la piel, deberá comprobarse que no se esta en un vaso sanguíneo mediante la aspiración y rotación de la aguja, pues de no realizarse esta simple medida de precaucion, se corre el riesgo de ocasionar un colapso grave o accidente isquemico en caso de inyección arterial. Para la extirpación de pequeñas formaciones cutáneas, tumores de piel, heridas, etc., se deben realizar inyecciones en V por arriba y por debajo de la formación, infiltrando al entrar y al salir con la aguja. En tejidos infectados no es conveniente infiltrar la zona, pues al mismo tiempo que el anestésico es inactivado en medio ácido, la infiltración produce una mayor diseminación bacteriana; es más conveniente infiltrar con aguja fina (27G)en forma lenta el tope del absceso con 0,5ml. de lidocaina al 1% formando una papula intradérmica lo suficientemente grande para realizar una incisión sin dolor. La infiltración de los dedos de pies y manos se bloquean fácilmente en su base a ambos lados de la 1ª falange que es por donde transcurren los nervios que inervan los dedos. Se realiza una inyección superficial y profunda desde la cara dorsal.
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Se deberá tomar la precaución de no realizar infiltraciones de anestésicos locales con epinefrina en zonas con circulación terminal(oreja, pene, dedos, punta de nariz)pues se corre el riesgo de producir una severa isquemia con necrosis de la zona infiltrada.a.2. Presentación y Dosis Dosis máxima para lidocaina: - Lidocaina sin vasoconstrictor 200mg. - Lidocaina con vasoconstrictor 500mg. a.3. Presentaciones - Lidocaina 1% con o sin epinefrina: frasco con 20ml. que contienen 200mg. de droga. - Lidocaina al 2% con o sin epinefrina, frasco con 20ml. que contienen 400mg.de droga. a.4. Complicaciones Ocurren generalmente cuando se excede la dosificación o cuando la inyección se hace en zonas ricamente vascularizadas(garganta, perine, y uretra.) Las reacciones toxicas fatales son raras. Las complicaciones son: - Neurológicas: espasmo y convulsiones - Cardiovasculares: hipotensión y depresión miocárdica - Reacciones de carácter psicogenico: palidez, nauceas, sudoración fría e hipotensión, como comienzo de un sincope neurogenico. a.5. Esquema del Tratamiento - Depresión respiratoria: con O2 y respiración artificial - Depresión circulatoria: con O2 y respiración artificial, hipotensores, si se sospecha paro cardiaco masaje externo. - Las convulsiones se tratan con O2, diazepan o tiopental 100mg.

evaluado por el cirujano, debe ser hecha con agentes reversibles y no debe tener efectos psicológicos negativos. b.1. Recomendaciones para analgesias Sulfato de morfina 2 mg EV, incrementando la dosis cada 5 minutos hasta un máximo de 10 mg, hasta que el dolor reduzca a niveles favorables. No debe intentarse eliminar el dolor, pero si reducirlo a niveles tolerables. Debe ser administrado por un médico Se necesita un equipo adicional cuando se administra - Narman 2 amp. - Equipo de intubación - Equipo de infusión endovenosa Nota: el mismo protocolo debe ser usado para tratar pacientes que vayan a ser sometidos o que están esperando pruebas diagnósticas (Rx, laboratorio)

b. Analgesia en el Paciente Politraumatizado La anlgesia y la sedación en pacientes que van a ser sometidos a una evaluación por una potencial intervención quirúrgica es altamente no deseada. Todas los analgésicos y sedantes interfieren en la evaluación y en el diagnóstico urgente. Todos los pacientes que, necesitando una evaluación diagnóstica por un posible emergencia quirúrgica, son vistos por el cirujano en menos de una hora desde que es solicitada la interconsulta. Nota: anotar la urgencia de la interconsulta Si, a pesar de ello, es necesarios administrarle analgesia hasta el momento de ser
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Apéndices
a. Guía De Procedimientos en Emergencia
1. Cánula Orofaríngea Es probablemente la vía aérea de uso más frecuente, sobre todo por ser muy efectiva y fácil de realizar. La cánula orofaríngea sujeta la lengua hacia delante para asistir en el mantenimiento de una vía aérea abierta para ventilar a un paciente que no esta respirando o que esta inconsciente y que no tiene reflejo nauseoso. El error más común es colocar la cánula orofaríngea con la concavidad hacia abajo con lo cual se desplaza la lengua aún más atrás, hacia la faringe. Para evitar eso se la debe colocar con técnica estandarizada y precisa: Material: - Dos operadores - Guantes y antiparras - Cánula orofaríngea

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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias

1.1. Procedimiento - Un rescatador auxiliar mantiene la inmovilización neutral alineada de la cabeza y simultáneamente abierta la vía aérea con el levantamiento mandibular (ver Capítulo respectivo). El segundo operador toma con su mano menos hábil la cánula orofaríngea apropiada. - Se confirma que el paciente este inconsciente y sin reflejo nauseoso - Se coloca la mano con el pulgar dentro de la boca bajando la lengua. En forma simultanea eleva la mandíbula manteniendo la lengua fuera del trayecto aéreo (lo que se llama levantamiento lengua-mandíbula) - La cánula se sostiene en ángulo recto al eje longitudinal del cuerpo, con la punta distal dirigida posterior y ligeramente lateral para no enganchar la lengua al ser insertada. - Avance la cánula a la hipofaringe, girándola medialmente hacia la línea media del cuerpo del paciente, respetando la curvatura natural de la vía aérea del paciente. Si el paciente estuviera nauseoso se retirará la cánula. - Continúe insertando la cánula hasta que el borde ancho proximal llegue hasta los labios.

2. Intubación Endotraqueal 2.1. Indicaciones - Coma, falla respiratoria o cardíaca - Insuficiencia respiratoria - Paciente sin reflejo de tos que requiera lavado gástrico - Cuando se requiera prolongada ventilación artificial 2.2. Equipamiento - Laringoscopio completo - Tubo endotraqueal - Mandril del tubo - Jeringa 10 cc - Lubricante - Equipo de succión - Ambu completo - Cinta adhesiva - Conector de oxígeno y tubo de oxígeno - Guantes y Anteojos 2.3. Procedimiento - Tomar precauciones universales contra infecciones - Continuar ventilando con ambu
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Forma correcta de tomar el laringoscopio

- Aspirar las secreciones - Ensamblar el laringoscopio y chequear si funciona la luz - Elegir el tubo endotraqueal y fijarse si el balón no tiene pérdidas - Insertar el mandril dentro del tubo dándole la forma adecuada - Lubricar los 5 o 7 cm distales del tubo - Hiperventilar al paciente con la máscara - Detener la ventilación y extraer la máscara - Usar la mano derecha para abrir la boca - El ayudante mantiene la posición de la columna cervical - Introducir el laringoscopio con la mano izquierda, del lado derecho de la boca, moviendo la lengua hacia la izquierda - Bajo visión directa introduzca la hoja del laringoscopio hasta que vea la epiglotis, manteniendo el ascenso mandibular como se muestra en la figura. - Visualice luego las cuerdas vocales para lo cual introduzca la hoja del laringoscopio en la valecula (espacio entre la epiglotis y la lengua) - Introduzca luego el tubo en la boca y bajo visión directa introduzca el tubo en la tráquea hasta los 22 o 23 cm. *en niños se introduce usando la siguiente fórmula: Edad del niño dividida en dos mas 12, lo que nos da los centímetros a ser introducidos). - Retire el laringoscopio. - Infle el balón del tubo con 7 a 10 cc de aire - Ausculte el tórax bilateralmente y en el epigastrio para observar si esta bien colocado - Asegure el tubo endotraqueal con cinta adhesiva - Reausculte el tórax luego de cualquier movilización del tubo o del paciente - Chequee periódicamente el balón.

3. Intubación Sin Laringoscopio Como es lógico, comprender ésta es una medida de excepción, extrema, que se utiliza rara vez y no por elección, ya que siempre la intubación con laringoscopio es la preferida, pero podemos encontrarnos con situaciones en las que es posible una intubación orotraqueal llamada táctil o ciega.

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Anestesia Local 10 ml .Asegure finalmente el tubo .Confirme la posición del tubo con ventilación y auscultación .Infle el balón del tubo. de lo contrario en decúbito dorsal) y convenientemente expuesto.Baje la legua y deslice sus dedos por detrás hasta palpar la epiglotis .Antiséptico .1.Sa. aplicado sobre la cara dorsal del espacio entre sus dos dedos.Conecte al sistema de provisión de oxígeno . pacientes de cuello corto.Si no se puede realizar en 30 segundos. Tecnica .Tome precauciones universales contra infecciones . Indicaciones .Mueva hacia delante la epiglotis. 4.Campana de Drenaje torácico 5.Laringoscopio roto o no presente . 3. El paciente estará en posición de decùbito lateral (si fuera posible en la emergencia. Equipamiento . Drenaje pleural Quirúrgico 5.Tome precauciones universales .Paciente en posición supina y con el cuello inmovilizado . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias 3. imposibilidad de mover la columna cervical.Conecte el equipo y coloque el mandril en el tubo endotraqueal dando la forma curva necesaria .Dirección Provincial de Emergencias Si. .Pro.Compruebe el estado del balón endotraqueal . o aquellos en los que su vía aérea esta tapada por sangre o secreciones 3.Guíelo despacio pero firmemente a traves de la nariz. Contraindicaciones . 5. ventile al paciente con máscara y repita la operación. .Colóquese de cara al paciente al lado de su hombro derecho . . Intubación Nasotraqueal La intubacion nasotraqueal es una técnica que reconoce.Sostenga en su mano derecha el tubo endotraqueal y aváncelo. como contraindicación absoluta. estabilice el tubo con su mano derecha y retire suavemente la izquierda . la presencia de un paciente apneico y está indicada en aquellos pacientes con traumatismo de tercio medio facial severo o sospecha de fractura de base de cráneo.Aváncelo 5 cm desde la punta de sus dedos.Escuche la respiración.Laringoscopia inefectiva como en casos de: trauma extenso.Se introduce mas para que se dirija hacia abajo. Preparación Todos los pacientes que se le coloque un drenaje pleural deben estar con vía endovenosa funcionante y monitoreo de signos vitales.Caja de Cirugía Menor . Procedimiento .2.Tubo de Drenaje .Chequee la colocación del tubo.Luego la curva del tubo lo dirige a la nasofaringe (puede ser ayudado con un estilete.El sitio de abordaje será el 5ª espacio intercostal.Lubrique el pasaje nasal y el tubo endotraqueal . extraiga el tubo. .1. entre la línea axilar anterior y 387 386 . 5. Equipamiento .Aguja e hilo para piel . mirando y auscultando bilateralmente el tórax y el epigastrio .3.4.Si la inserción no es exitosa repita el procedimiento aplicando una presión ligera sobre el cartílago tiroides.Material hidrófilo . guiándolo hasta la glotis .Inserte el dedo índice y medio de su mano izquierda en el lado derecho de la boca del paciente .Posibilidad de establecer una vía orotraqueal con laringoscopio en un tiempo prudencial.Inserte el tubo en la nariz .2.Fije el tubo endotraqueal 4. cargándola con su dedo . obesos mórbidos.Un ayudante mantiene la inmovilización manual de la cabeza y el cuello . .3.Infle el balón con 7 a 10 cc de aire . . y durante la inhalación avance el tubo rápidamente.El mismo que para la intubación orotraqueal clásica 3.Una vez en la faringe escuche el flujo de aire que sale del tubo endotraqueal hasta que este sea màximo sugiriendo la ubicación en la parte alta de la tráquea. Procedimiento . .1.

Equipo de succión .1. .Pro. 6.Posibilidad de establecer otra vía fácil y menos invasiva en forma rápida . . desórdenes de coagulación. edema de glotis por reacción alérgica. se colapsará evitando el ingreso de aire nuevamente hacia el tórax.Si es posible.Antiséptico . . .Tubo endotraqueal cortado (7 o 7. lesiones por debajo del nivel de la Cricotiroidotomía 6.Comprobar el funcionamiento del drenaje (salida de liquido. 6. niños menores a 10 años. .4. Si en la rx de tórax el tubo no se encuentra dirigido al vértice.Fije con abundante tela adhesiva gruesa formando un “packing” hermético que exceda ampliamente la herida.3. Medidas de Emergencia El método de drenaje pleural aquí expuesto es el preferible. severas lesiones maxilofaciales.Paciente en posición supina y con el cuello inmovilizado .3.Oxígeno con conectores .Gasas . .2. 5. La utilización de esta medida extrema debe ser acompañada de un mayor celo en el cuidado y la observación minuciosa del dispositivo por personal entrenado debido al alto porcentaje de mal funcionamiento.5 mm) de 10 cm. se puede reemplazar la campana de drenaje pleural por un dedo de guante o un profiláctico (ambos con un orificio en su extremo relativamente pequeño.Guantes y antiparras .Anestesia local cuidadosa incluyendo todos los planos.Tales casos son usualmente los traumatismos espinales graves.Mango y hoja de Bisturí . o cánula de Traqueostomía 4o5 . Cricotiroidotomía Quirúrgica 6.Haga los campos quirúrgicos en la cara anterior del cuello 389 388 . pero funciona adecuadamente.Coloque una gasa cortada al medio para cubrir la herida . Equipamiento .Obtenga una radiografìa de tórax frente8. introducir el pulpejo de un dedo en la cavidad pleural comprobando la falta de adherencias pleuropulmonares.Jeringa de 10 cc . durante la inspiración.Tome precauciones universales contra infecciones .Fijar el tubo firmemente a la piel con dos puntos de lino fuerte. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias media.Lesiones laríngeas agudas como fracturas laríngeas con distorsión o obliteración de los reparos anatómicos. a igual longitud se clampea un tubo de drenaje. transversa sobre el espacio intercostal . se pueden realizar maniobras de excepción durante una emergencia que sean imprescindibles hasta que el paciente sea referido a un centro que pueda brindarle la atención requerida. epiglotitis severa.Dos pinzas delicadas .Cinta adhesiva 6.Incisión cutánea de 3 cm. lesión por inhalación o quemadura de vía aérea superior. oscilación respiratoria del nivel del líquido del tubo o campana). no extraer ni cambiar el mismo.Antisepsia de la zona lateral del tórax y se realiza un campo quirúrgico. Indicaciones .Sa.Disección roma de los planos musculares sobre el borde superior de la costilla inferior . . lo que permitirá la salida del aire o líquido durante la expiración y. 8.Compresa fenestrada . se lo introduce en la cavidad orientado hacia el vértice pleural con la ayuda de una pinza. . Así.Conectar el drenaje pleural a la campana de drenaje o sistema valvular .La única indicación para Cricotiroidotomía es la imposibilidad de conseguir una vía aérea segura por otro método invasivo . Contraindicaciones . Procedimiento . obstrucciones orofaríngeas causadas por cuerpos extraños irremovibles.Dirección Provincial de Emergencias Si.Tomar la distancia entre la herida y la articulación esternoclavicular homolateral.

.Asegure el tubo al paciente con cinta adhesiva - Conector en "Y" Guantes y antiparras Equipo de succión Oxígeno con regulador de alto flujo. . Cinta adhesiva 7. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias . cricoides y la membrana cricotiroidea.Antiséptico .Monitorice estrechamente los sonidos respiratorios del paciente. Colocación del Collar Cervical Los collares cervicales no inmovilizan totalmente la cabeza.Sa.2.Jeringa de 10 cc con solución fisiológica .Pro.Palpe el cartílago tiroides. además del epigastrio.1. coloración y gasometría (desarrollan fácilmente hipercapnia) 8. .Inserte en dicha incisión el mango del bisturí y rótelo 90 grados para abrir la vía aérea.Dirección Provincial de Emergencias Si. Cuidado con las secreciones .Tome precauciones contra infecciones.La aspiración de aire indicará que se está en la luz traqueal.Para oxigenar al paciente abra el regulador y configúrelo a flujo máximo (por lo menos 15 litros por minuto) y ocluya el extremo libre del conector en "Y" . Indicaciones Son las mismas que para la cricotiroidotomia quirúrgica. el cricoides y la depresión correspondiente a la membrana cricotiroidea .La proporción entre insuflación y espiración es de uno a cuatro. Equipamiento . . .Haga cuidadosamente una incisión sobre la parte baja de la membrana . al menos. . 7.Llave de tres vías 390 7. Procedimiento .Conecte la manguera con la provisión de oxígeno al catéter estando el tubo en "Y" intercalado. de al menos 2 cm de largo -Con su dedo índice palpe la membrana cricotiroidea . de los otros movimientos.Gasas . El propósito primario de un collar cervical es proteger la columna cervical de la compresión.Cuidadosamente avance el cateter completamente dentro de la tráquea. minimizando la compresión cervi391 .Debe observarse el libre flujo de aire (si el paciente no esta en apnea) lo que certifica que el cateter esta bien conectado. a su vez el amarre mandibular hace que la carga entre la cabeza y el tronco sea eliminada de la columna cervical y transferida al collar. con el agregado que ésta es preferible a la cricotiroidotomía por punción ya que éste último método proporciona una vía aérea de menor calidad y con limitaciones de tiempo (recomendándose no usarla más de 30 minutos.Conecte la jeringa al abbocath o similar.Infle el balón y ventile al paciente . Dos juegos de mangueras conectoras.Coloque la compresa fenestrada . .Sostenga con su mano izquierda la tráquea.3.Estabilice la laringe con su mano izquierda (si es diestro) manteniendo siempre visible la línea media . Cricotiroidotomía Por Punción 7.Observe el tórax y auscúltelo bilateralmente.Compresa fenestrada . donde el movimiento tisular es mínimo y previene la compresión de las vértebras bajas.Prepare la piel con antiséptico. así disminuye en más de un 75% la flexión y un 50%. . para verificar que esté ventilado correctamente. extrayendo la aguja. . . pero reducen notoriamente el rango de movimientos de la cabeza. lapso en el cual debe cambiarse a otro tipo de vía aérea). .Cateter abbocath o similar 12 o 14 G. .Haga una incisión transversa en la piel y tejido celular subcutáneo sobre la membrana cricotiroidea.Inserte en el orificio el tubo de traqueostomía o el endotraqueal cortado . Para que su funcionamiento sea máximo se debe colocar sobre la cintura escapular. con la otra introduzca el cateter aspirando hacia los pies a través de la membrana en un ángulo de 45º.Palpe el cartílago tiroides.

Levantamiento Mandibular . separándola de la vía aérea y manteniendo la boca abierta brevemente. con el 4º y 5º dedo. lo que hacemos es desplazar la lengua hacia delante. se le coloca un rollo en la region lumbar.2. se coloca tela adhesiva ancha que conecte la cabeza con la tabla de transporte de ser posible colocando dos elementos laterales para disminuir aún mas la flexión lateral. . 8. Un collar flojamente aplicado es inefectivo para limitar el movimiento de la cabeza y uno muy apretado puede comprimir las venas del cuello.Se ajustan ambas mitades del collar en forma firme . Elevación del Mentón .1.1. que de otra manera se produciría. debido a que se accede al pericardio por vía inferior.Si fuera ajustable. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias cal. sobresaliendo el reborde costal y. el segundo operador jala el mentón anteriormente y con ligera dirección caudal. con sus manos a ambos lados de la cabeza mantiene la posición neutral alineada . un collar corto no es efectivo y permitirá flexión significativa. enganchándolos por debajo de la mandíbula .Sa.Se coloca la porción anterior para lo cual el ayudante coloca sus dedos al costado y no por debajo de la mandíbula . 9. 9. uno muy largo causara hiperextensión (existen unos con altura regulable.1. Levantamiento Mandibular en Trauma En trauma existen dos maniobras básicas que nos permiten mantener la entrada de aire a la vía aérea expedita como son. El collar debe ser de la medida adecuada. Cuando nosotros levantamos la mandíbula en sentido anterior y hacia caudal. Pericardiocentesis 10.Dirección Provincial de Emergencias Si. elevando la mandíbula y abriendo la boca9. Ambas maniobras se combinan por su transitoriedad con la colocación de una cánula de mayo u otro tipo de vía aérea más permanente 393 . sin duda los mejores).Un operador mantiene desde atrás de la cabeza la inmovilización alineada de la columna cervical . el zlevantamiento mandibular y la elevación del mentón. 392 10. 9. se regula la altura en estos momentos de tal forma que toque sobre la protuberancia occipital externa y sobre los hombros. de modo de provocar una lordosis forzada. manteniendo ambas la inmovilización manual alineada de la cabeza. . . se aproxima a la pared torácica el saco pericárdico.Se desensambla el collar cervical y se pasa el extremo inferior por detrás de la cabeza y cuello del paciente.El segundo operador toma el mentón entre su pulgar y el 2º y 3º dedo a nivel de la línea media. Procedimiento .El ayudante mantiene la cabeza alineada. empuja el ángulo mandibular en cada lado para hacer que la porción inferior de la mandíbula se desplace hacia delante 9. El collar debe ser aplicado al paciente luego de que la cabeza ha sido alineada a una posición neutra.Mientras que el primer operador mantiene fija la cabeza e inmóvil.Pro.Mientras mantiene la inmovilización.El operador auxiliar se colocará por detrás de la cabeza del paciente y realizará las maniobra de levantamiento mandibular manteniendo la alineación neutral de la cabeza .Es una maniobra de dos operadores. Posición del Paciente Semisentado.El operador se coloca por detrás de la cabeza del paciente.

Si se obtiene sangre que coagula. La aguja se conecta a un perfus. o cambio en el ECG. 11. llegando al pericardio al penetrar 2 o 3 centímetros. etc) constituye un problema especial que debe ser analizado en detalle. cuello o cara. Esto previene el movimiento exagerado y el escape del casco .Si no posee contraindicación.El segundo operador coloca una mano en la mandíbula del paciente. practicar una pequeña incisión cutánea a fin de hacer mas sensible la mano del operador al eliminar la resistencia de la piel La aguja se introduce por alguno de los sitios de punción anteriormente mencionados.Paciente con objetos empalados a través del casco. Si no se lo ha hecho anteriormente. formando un angulo con el 394 395 . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias tornándolo accesible para la punción.A todo paciente que requiera evaluación de su cabeza.Un rescatador estabilizará la columna cervical del paciente. 11.1. el cual se conecta a un sistema que permita medir la cantidad extraída. . o latido transmitido.Pacientes inconscientes . Rehn aconseja. cara. A continuació se expondrá sus características principales. . Introducción Los pacientes traumatizados que poseen casco protector (accidente de motocicleta.2. el ángulo entre el xifoides y la 10º costilla.Paciente que está obviamente muerto . si ésta tocara al miocardio. cambiarán las deflexiones del complejo QRS. colocando una mano en cada lado del casco con los dedos en la mandíbula del paciente.Paciente en los que se sospecha lesión de cabeza.Valoración del paciente y determinació de su nivel de conciencia .3. respiracion y circulación como siempre . o aparecerán extrasístoles.3. deportes. No es conveniente aspirar en forma activa con la jeringa. aproximando la punta hacia el esternón en un ángulo de 30º. generalmente xilocaína al 1%. que se transformarán de positivas en negativas. cara o cerebral. Procedimiento . 11.Paciente con casco roto y lesiones craneales asociadas. industria.Dirección Provincial de Emergencias Si.MARFAN: el punto de punción se halla inmediatamente por debajo del borde inferior del xifoides. se debe conectar la pinza cocodrilo a la aguja para convertirla en electrodo explorador. se procederà a realizar la extracción: .Pacientes que necesiten inmovilización de la columna cervical . Contraindicaciones para Extracción .Sa. al sobrepasar el xifoides se cambia la dirección de la aguja. o que deban ser extraídos para poder sacar el casco . el cual debe fluir hacia el elemento colector por su propio peso. Indicaciones de Extracción . se debe retirar la aguja de inmediato.Pro. 11.Pacientes que requieran manejo de la vía aérea . además. y columna cervical.4. Remoción de Cascos 11. se apunta en un angulo de 45º respecto de los tres planos del espacio (dirigido hacia la región interescapular).Anestesia Local. La valoración y manejo de una lesión de vía aérea superior puede ser dificil o aun imposible debido a las limitaciones de accesibilidad que presentan ciertos tipos de cascos para alcanzar la cabeza.2. 10.Punción Se puede utilizar dos lugares de punción: . sin epinefrina. 10. .REHN: en ésta se utiliza la región costoxifoidea izquierda es decir.Evaluación de su vía aérea. La remoción de los cascos debe hacerse con DOS personas entrenadas en el procedimiento.

T. el primer rescatador realiza la tracción alineada de la columna con sus manos en cada lado de la cabeza del paciente desde el ángulo de la mandíbula. pulmonares o auriculares.I.Controlar cualquier sangrado activo por compresion. para lesiones aisladas del tórax derecho. así se dice que en un paro cardíaco TRAUMÁTICO PENETRANTE. Actualmente tiene indicaciones limitadas.Desfibrilar en forma directa.Si el paciente se recupera transfiéralo a unidad coronaria o U. los cuales pueden detenerse a nivel de la nariz. lugar en que la masa muscular es más delgada. Toracotomía de Resucitación La toracotomía. habón dérmico e infiltración de todos los planos hasta el pleural. . del debajo del reborde del dorsal ancho.Su forma de huevo.Sa. Toracocéntesis Material Sólo se requiere una aguja tipo abbocatt Nº 14. aplica presión en la region occipital.Si el casco cubre totalmente la cara. siendo la toracotomía de resucitación el procedimiento de elección.Dirección Provincial de Emergencias Si. .Paro cardíaco en la escena del accidente .y éstos sobre la camilla. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias pulgar en un lado y el dedo medio e indice en la otra. administrar inotrópicos y demás medicaciones indicadas 396 397 .Aplicar un collar cervical e inmovilizar la columna de forma apropiada. La estabilización de la columna cervical es responsabilidad de este operador . para ello se debe hacer levemente hacia atrás el casco. 13. clampeo o sutura.Luego de la remocion del casco.Paro cardíaco secundario a múltiples traumatismos cerrados. 12. Iindicaciones Relativas .Toracotomía izquierda por el 4º o 5º EIC.Paro cardíaco secundario a traumatismo de cráneo . era una técnica normatizada en muchos servicios hasta no hace mucho tiempo.1. inmediatamente por debajo del ángulo inferior de la escápula.El primer rescatador remueve el casco recordando tres factores del casco: . Indicaciones Absolutas .Pro.Paro cardíaco al llegar por lesiones cerradas o penetrantes del abdomen. apoyando la cabeza sobre ambos brazos cruzados.En lesiones asociadas venosas. Con su otra mano. la colección se encuentra fácilmente punzando el 7º espacio intercostal. en el departamento de emergencias. . No se debe realizar el procedimiento si hubo: . 12. En derrames libres.Clampear la aorta sobre el diafragma. Técnica . xilocaina al 1% sin epinefrina y frascos estériles para la obtención de muestras para estúdios físico-químico y citológicos.Debe tenerse cuidado con ciertos cascos de cobertura facial total. una tubuladura de suero. introduciendo siempre la aguja por encima del reborde costal del espacio elegido. no hay lugar para el masaje cardíaco externo. . Otro sitio de punción puede ser el 8º espacio intercostal. o trauma cerrado de tórax. sobre la línea axilar posterior. puede estar indicada una toracotomía derecha. Posicion Paciente sentado con el torso descubierto. un recipiente. aspirar el corazón por el embolismo aéreo .Abrir longitudinalmente el pericardio (evitando la lesión del nervio frénico) y comenzar masaje cardíaco directo. como ya fue explicado . por lo que debe ser expandido lateralmente a la altura de las orejas . identificándose los espacios intercostales. Sitio No debe ser necesariamente el más declive. Anestesia Local con xilocaína al 1% sin epinefrina.Paro cardíaco durante el transporte o al ingreso a guardia por lesiones penetrantes de tórax o cuello. un par de jeringas. Si se dispone en emergencia una esternotomía media es un abordaje aceptable . . los anteojos deben ser extraído previamente si los hubiera .

si mide o no PVC. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias Punción Elegido el sitio.Rotule adecuadamente la herida mencionando tipo de venodisección.Caja de Cirugía Menor . se cambia la jeringa y la aguja. bajando el nivel del líquido hasta el elemento colector. para que fluya lentamente por acción del peso de la gravedad.Fije el mismo anudando la ligadura proximal sobre la vena y el catéter . .Hilo de sutura 398 14.Jeringas y agujas . pero en una emergencia.5 cm .Sa.Dirección Provincial de Emergencias Si. conectado a un perfus.Con disección roma paralela a la vena.Campo Quirúrgico fenestrado . con la cual se crea vacío asegurándonos que se llene la tubuladura con líquido pleural. haga un corte transversal de unos 2. identifique la misma y libérela de las estructuras vecinas .Conecte el catéter al equipo de infusión endovenoso . se conecta a una jeringa de 20 cm. se progresa la jeringa inyectando la anestesia hasta atravesar la pleura. infiltre la piel con Xilocaina al 1% sin epinefrina .Antisépticos . no se la liga) . .Pro. K31 .Con la pinza hemostática curva se la separa de su lecho por dos centímetros .Guía endovenosa de perfusión completa y montada .Cierre la incisión con puntos de sutura separado .Aplique antiséptico y cubra con apósitos estériles .En la zona anestesiada. al encontrar la colección. para luego efectuar succión con el émbolo de la jeringa. obviamente.A través de la misma introduzca el catéter. Procedimiento . en su extremo. Venodisección Quirúrgica 14. introduciendo un abbocat.Se pasa la ligadura proximal alrededor de la vena (pero.Guantes .2.Gasas .La vena movilizada se liga distalmente conservando los extremos de la ligadura para tracción . donde se debe obtener un acceso venoso rápido. NOTA Los sitios de acceso para realizar la flebodisección quirúrgica son múltiples y bastante explicados en la literatura.. Material .Si el paciente esta conciente. 14. y autor.Catéter K30. día y hora.1.Se efectúa una flebotomía pequeña transversa .Anestesia para infiltrar . el sitio de preferencia es el acceso de la vena safena interna a nivel del maleolo interno y en 399 .Apósitos .Limpie el sitio de abordaje con antiséptico y prepare un campo quirúrgico.

Conectar el catéter de diálisis a una jeringa y aspire.Pro.Infiltración local con xilocaína al 1% con epinefrina (evita contaminación de la cavidad con sangre de la piel o del celular subcutáneo).Incida la aponeurosis y tome los bordes con pinzas. Componentes a. y se procederá a abrir la cavidad peritoneal.3.Incisión vertical en la piel y los tejidos subcutáneos hasta la aponeurosis.2. se envía una muestra al laboratorio sin centrifugar. Colocación del Chaleco de Extricación 16. y el estómago con una sonda nasogástrica.Se coloca un catéter en el peritoneo. sobre la línea media y a un tercio de la distancia entre el ombligo y el pubis. 16. . El primero asistente solo sostiene la cabeza en posición. dirigiéndoselo hacia la pelvis (sonda nasogástrica o catéter de diálisis peritoneal. 16. Ferno Ked Este importante y útil elemento necesita para funcionar correctamente que sea colocado de una forma particular. para que se realice un recuento de eritrocitos y leucocitos.Aletas Torácicas c. se coloca 10 ml/kg de lactato de Ringer o solución fisiológica (hasta un máximo de 1 litro) en el peritoneo a través del catéter. o perfus de ser preciso). . si no se obtiene sangre fresca macroscópica. pero de acceso generalmente más lento. 15. Lavado Peritoneal Diagnóstico 15. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias segunda medida (mejor vía.Una vez que el líquido vuelve.Descomprima la vejiga urinaria con una sonda vesical.Estabilización general del paciente y colocación de un collar cervical (aún con collar puesto. . Si el paciente está estable.Almohadilla para la cabeza 16.1. traccionando la fascia. Técnica . si la presencia de GR es mayor de 100. para una situación de emergencia) es el acceso de la vena basílica por encima del pliegue del codo.Cinturones para los muslos e.Debemos recordar que un lavado negativo no excluye lesiones retroperitoneales. Se necesitan 3 personas para colocárselo a un paciente sentado (la mayoría de los accidentados en auto que quedan atrapados). . un ayudante sostiene el cuello y cabeza todo el tiempo) 400 401 . deje el líquido entre 5 a 10 minutos antes de dejarlo salir por gravedad (recuerde que el recipiente debe tener una salida de aire para que pueda fluir el líquido). . la prueba se considera positiva y requiere de intervención quirúrgica.Aletas Cefálicas b.Cinturones torácicos d.000 o los leucocitos son mayores de 500 unidades por milímetro cúbico.Preparar quirúrgicamente el abdomen. . y los otros dos uno de cada lado del paciente colocan el chaleco de extricación.Sa. .Se realiza una suave agitación del abdomen distribuyendo el líquido por toda la cavidad peritoneal lo cual aumenta el mezclado con la sangre. . perforación aislada de una víscera hueca o desgarros en diafragma.Dirección Provincial de Emergencias Si. Colocación a Pacientes Sentados .

Ausencia de colapso venoso aún en pacientes en shock .Puntos de referencia muy precisos y constantes . para ello se envuelve con los flaps el tórax a ambos lados asegurando los cinturones medio e inferior (todavía no el superior). Ventajas . nutrición parenteral.Deja las vías venosas de los miembros libres para ser usados 17.Se fija el tórax.Es una vena de alto flujo. .Se envuelve la cabeza con los flaps cefálicos. 402 .1. para ello debe practicarse regularmente. conteniéndolos en su lugar con el cinturón de cabeza y el cinturón de mentón completa la inmovilización de la cabeza.Se aseguran a continuación las piernas del paciente. En las embarazadas los flaps torácicos se colocarán doblados hacia adentro para dejar expuesto el abdomen de la paciente. en simulacros de extricaciones.Individuos con coagulopatias. .1. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias .Uso restringido en traumatismos torácicos Distintos Accesos Infraclaviculares graves. 17.Distancia entre la piel y la vena muy cortas. tire o incline al paciente para facilitar la extricación hacia la tabla larga o similar. apta para todo tipo de sustancias (quimioterapia. El chaleco de extricación tiene una funcionalidad adecuada sólo si es colocado en la forma correcta.5 a 4 cm por vía supraclavicular y de 5 a 8 por vía infraclavicular .Dirección Provincial de Emergencias Si. . un procedimiento ya rutinario en la práctica diaria.Ahora se rellena cualquier espacio entre el cuello del paciente y el chaleco (el mismo trae una almohadilla para ésto).Se toma el chaleco de sus manijas laterales y se lo levanta hasta que el borde superior de los flaps torácicos presionen firmemente debajo de las axilas del paciente y luego proceda a ajustar ambos cinturones (medio e inferior) 10.Cuidadosamente rote.Sa. 10.1.Raramente causa flebitis . Accesos Vasculares Centrales Con el fin de brindar una aplicación práctica a lo expuesto. . etc) .2. .Menor índice de infecciones que con la canalización .1. En la figura mostramos un esquema con las relaciones de los grandes vasos del cuello y los elementos anatómicos cercanos. Punción Subclavia 17. discracisas sanguíneas. tendencia hemorragípara.Se desliza el chaleco por detrás de la espalda del paciente con un mínimo movimiento y el otro ayudante lo toma del otro lado.Pro. donde un neumotórax puede ser fatal . entre 0. Contraindicaciones .Vaso de grueso calibre (entre 12 a 25 mm) . para ello se tiran los cintos de hebillas blancas del chaleco y se las pasan por debajo de las piernas asegurándolas y ajustándolas (la única excepción es una fractura evidente de fémur). creemos conveniente el explicar acá las técnicas de los accesos a las grandes venas del cuello.Centrar el chaleco con la columna vertebral del paciente. 403 . . con el fin de obtener una vía central. 17.Finalmente abroche y ajuste el cinturón torácico superior.

.Se procede a pasar la cuerda guía a través de la aguja. 17.Hipertensión en el territorio de la vena cava superior . .2. Ventajas .Asepsia de la piel y campos estériles . lo cual ocurre al avanzar o retirar la aguja.Se avanza suavemente y aspirando continuamente hasta obtener libre flujo de sangre venosa.Via cómoda para el paciente Contrindicaciones: . en Trendelemburg. .Infiltración de la piel y planos profundos con anestesia local .No se debe realizar si no se tiene el entrenamiento suficiente .No se debe realizar si no se puede resolver una eventual complicación fruto de la punción. .1. .Se punza con la jeringa llena a la mitad con suero.Rotación de la cabeza al lado opuesto . Punción Yugular Interna 17. mientras se punza.1.Hipertensión del sistema de la vena cava superior . alineadas con ella.Realizar campo quirúrgico con elementos estériles.Traumatismos cervicales o cirugías previas de cabeza y cuello . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias .Se punza a 2 traveses de dedo por encima de la clavícula. se retira ésta y se procede a colocar el catéter que se conecta a la línea endovenosa.Debe comprobarse el libre goteo.Se entra en la vena casi en la unión con la vena yugular interna .Pro.Se debe dejar luego de punzar la arteria ipsilateral . 17.Posición de Trendelemburg .Así se entra por detrás del hueso.El sitio de punción se sitúa a nivel de esa línea medioclavicular (LMC) por debajo del borde inferior de la clavícula .Dirección Provincial de Emergencias Si. Técnica Quirúrgica 17. rozando la cara inferior del hueso. .Medición de PVC muy sencilla .Pacientes con antecedentes de trastornos neurológicos o cerebrovasculares. y de la cúpula pulmonar. NOTA: se suele preferir las venas de la mitad derecha del cuello y hombro dado de que estan a muy poca distancia de la vena cava superior.1.Posición anatómica constante . penetrando en la vena lo más paralelo posible y lejo de las estructuras (arterial y nerviosa).Se comprueba luego la oscilación con los movimientos respiratorios para estar 404 seguros que mide PVC. . un poco por dentro del hueco subclavio.Pacientes con fístulas o cÿnulas A-V en el miembro superior homolateral a la punción.2. se corrige la dirección de tal manera de colocar la jeringa y aguja pegadas al tórax. ya que los catéteres en VYI dificultarían el drenaje venoso del SNC. La vena yugular interna derecha tiene una anatomía distinta. además de estar mejor alineada.2.Patologías del SNC que presente o puedan generar aumento de la presión intracraneana. una vez que se lo sobrepasa. por dentro del pulgar .Presiones sistólicas mayores a 180 mmHg . hasta penetrar en la 405 .Se dirige la aguja hacia el hueco supraesternal.Escaso riesgo.2. 17. y tiene un calibre levemente superior a la yugular interna del lado opuesto.Los miembros superiores deben estar a ambos lados del cuerpo .Posición del paciente en decúbito dorsal. con lo que se debe producir la salida por el catéter de sangre.Posibilidad de perfusión rápida a alto flujo .Se debe abandonar luego de haber punzado sin éxito en 3 oportunidades .Colocar rodillo interescapular . Acceso Posterior (de Jeringan) .Cirugía de cuello .La cabeza se debe rotar hacia el lado opuesto.3. y la presencia de retorno descendiendo el suero por debajo del paciente.Paciente exitado .Traumatismo encefalocraneano grave . Técnica Quirúrgica Vía Infraclavicular .Buen acceso aún en pacientes en shock . . mucho más si soportan tensión positiva de fin espiratorio . lo más paralelo al eje de la clavícula . ya que no se alcanza la cupula pleural . a nivel del borde externo del ECM . aumentando la preción endocraneana .Sa. menor que la puncion subclavia. aspirando suavemente. .2. esta mas distante (en el extremo inferior del cuello) de la arteria carotida primitiva. por debajo de la clavícula a nivel de la linea media clavicular.Primeramente se entra perpendicular a la piel.Pacientes concectados a respirador.2.Se coloca el dedo índice de la mano libre sobre la horquilla esternal y el dedo pulgar de la misma mano presiona.

Sa. o si está acostada. se procederá a realizar las compresiones en el tórax con idéntica técnica. en alcoholizados. 17. pero luego empeorar.2. ventilación. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias vena . Cuerpos Extraños en Vía Aérea Maniobra de Heimlich Son una de las principales causas de obstrucción de la vía aérea que puede llevar a la inconciencia. y se inclina la misma hasta un ángulo de 30° con respecto al plano posterior.Se punza en el centro del mismo. el rescatador arriba del mismo con sus rodillas a ambos lados del mismo. así mismo. Si el paciente no puede sacarla tosiendo. aproximadamente a 3 cm por fuera del borde izquierdo del esternón.Se avanza la aguja con sentido caudal. por lo tanto la víctima puede tener. Acceso Medio (de Daily) . rápidos y enérgicos. La mano empuñada se toma con la otra y se comprime el abdomen con movimientos ascendentes. Acostada: se coloca a la misma boca arriba.Laceración inadvertida de una arteria coronaria . al principio.Realice la antisepsia de la zona .2.Se desconecta la jeringa . 18. objetos pequeños en la boca tragados por error. Será distinto si la víctima esta parada o sentada. Se repiten cuantas veces haga falta hasta que se elimine el elemento o la víctima caiga inconsciente. se debe realizar una maniobra llamada Maniobra de Heimlich. rodeando con sus brazos la cintura y proceder como sigue: el rescatador debe empuñar una mano.Inyección dentro del miocardio ocasionando fibrilación ventricular refractaria . Si la paciente se hallase con un embarazo avanzado o fuera muy obesa. a veces la adrenalina es administrada directamente dentro de las cámaras cardíacas por una inyección intracardíaca. Pueden causar una obstrucción total o parcial. hasta hallar la vena.Sólo cuando haya un flujo libre de sangre a la jeringa se presume que a entrado a la luz ventricular y se procede a inyectar el contenido de la jeringa . y aún a la muerte.Se pasa la cuerda y se procede igual que en la punción subclavia. . debemos enfatizar que esta técnica no ha demostrado ventajas sobre la instilación de adrenalina a través del tubo endotraqueal. .Dirigir la cabeza hacia el lado opuesto al que se punzará . Coloca el talón de la mano sobre el abdomen inmediatamente por arriba del ombligo.Se identifican los siguientes reparos: ECM en sus haces esternales y claviculares. el rescatador primeramente abrirá la boca del paciente y procedrá a realizar un intento de extraer con los dedos el elemento extraño.Localice el 4º o 5º espacio intercostal. colocándola en el abdomen de la víctima en la línea media entre el ombligo y el esternón. con la jeringa y aguja paralela al plano sagital del cuerpo.Posición de Trendelemburg . sólo si éstas dos no estuvieran disponibles en un lapso prudencial se utilizará esta vía y se realiza así: .Rápidamente extraiga la aguja y retorne la ventilación y compresión torácica.Inserte la aguja en ángulo recto con la pared torácica mientras va aspirando . etc.Conecten una aguja espinal de 20 a 22 G o abbocath a una jeringa con adrenalina. y el borde superior de la clavícula . Sin embargo.Taponamiento cardíaco Además se debe suspender las ventilaciones y las compresiones torácicas durante su ejecución.2. Si la víctima se halla inconsciente. y se procede igual que en los demás procedimientos profundamente en la vía aérea. Inyección Intracardíaca Cuando una ruta intravenosa no puede ser establecida durante un paro cardíaco.Se demarca el triángulo de Sedillot entre estos tres elementos anatómicos . la inyección intracardíaca tiene varios puntos en contra: . Ocurren no solo en traumatismos. con la segunda mano por arriba de la primera y se comprime utilizando todo el peso del cuerpo.Pro. teniendo cuidado de ir hacia atrás hasta la base de la lengua sin introducir el objeto más 406 19. . Por todas esas razones los expertos actuales en resucitación prefieren la vía endovenosa o endotraqueal. Esta maniobra provoca una especie de "tos artificial" para ayudar a expeler el cuerpo extraño. 407 . sino al tragar grandes trozos de alimentos.Dirección Provincial de Emergencias Si. Parada o Sentada: el rescatador se colocará detrás de la víctima.Neumotórax . mientras la administración endotraqueal es un procedimiento seguro.

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20. SNG y Lavado Gástrico La sonda nasogastrica (SNG) esta indicada para descomprimir un estómago distendido, o para la evacuación de contenido estomacal por lavado gástrico. La SNG sólo debe ser insertada en un paciente que esté alerta y con reflejo de tos intacto. Si es colocada en un paciente comatoso siempre debe ser precedida por la intubación traqueal para proteger la vía aérea de la aspiración. La colocación de una SNG es un proceso que crea mucha disconformidad al paciente, por lo tanto es muy importante la comunicación con el paciente y la explicación de la importancia del procedimiento y la necesidad de su colaboración. 20.1. Equipamento - SNG K9, K10 o similar - Lubricante soluble - Cinta adhesiva - Jeringa de irrigación (50 ml) - Vaso con agua para el paciente - Sistema recolector del drenaje 20.2. Técnica - Tome precauciones universales - Mida la distancia que hay entre la nariz del paciente y el estómago del paciente, como se muestra en la figura, y marque el tubo en dicho lugar. - Lubrique la punta hasta unos 10 cm de la misma - Pase el tubo suavemente a través del piso de la nariz, sosteniendo el tubo horizontal al piso (si se dirige hacia arriba daña los cornetes y se produce una hemorragia) - Cuando el tubo pase la orofaringe, indique al paciente que beba y trague el agua a pequeños sorbos, se notara un resalto al pasar al esofago. - Avance el tubo hasta llegar al estomago. Se esta seguro de que se encuentra en el estómago si se obtiene un rápido retorno de contenido gastrico al aspirar con la jeringa. - Otro método para chequear la correcta colocación es inyectar rápidamente 40 ml de aire en el tubo con una jeringa mientras se ausculta el epigastrio, sintiendo el sonido del burbujeo. - Si se aplico la SNG para un lavado gástrico con carbón activado, se colocará el
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mismo en una dosis que será igual a 15-30 gr para un adulto y para un niño menor a 12 años será de 1 gr/kg. - El carbón se coloca en un frasco con 250 cm3 de solución fisiológica, y se pasará lentamente la totalidad del líquido, luego de lo cual se inyecta con la jeringa 20 cm3 de solución fisiológica para evitar que se tranque la jeringa. - Si el lavado no es con carbón activado el pasaje del líquido y posterior aspiración se hará en forma continua hasta obtener el resultado clínico necesario.

21. Infusión Intraósea Constituye una forma de tener un acceso venoso cuando no se puede conseguir otra vía en pacientes menores a 6 años. Se utiliza para la resucitación de emergencia en el niño y se discontinuará apenas se puedan colocar otros accesos venosos. 21.1. Técnica - Coloque al paciente en posición supina. Acojine la rodilla para formar un ángulo de 30º. - Identifique el sitio de punción en la cara anteromedial de la tibia proximal, a un través de dedo por debajo del tubérculo anterior de la tibia - Limpie la piel y desinfecte - Si esta conciente realice anestesia local en el sitio de punción - En un ángulo de 90º introduzca una aguja gruesa corta de aspiración de medula ósea o una aguja raquídea numero 18 con el bisel dirigido hacia el pié - Con un movimiento de rotación se avanza la aguja hasta la medula ósea - Se retira el estilete y se conecta a una jeringa de 10 cm3 llena con solución fisiológica, succionando gentilmente y la aspiración de medula ósea hacia la jeringa significa que se ha penetrado en la cavidad medular. -Se inyecta solución salina en la aguja para destaparla de cualquier coagulo que la obstruya. Si el suero pasa fácilmente a través de la aguja y no hay evidencia de edema, la aguja puede ser fijada en ese sitio. - Conecte la aguja a un tubo de infusión intravenosa grande e inicie la infusión de liquido. - Cubra la aguja y la herida. - Verifique periódicamente su correcta colocación y libre flujo de liquido.

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22. Técnicas de Inmovilización 22.1 Rotación del paciente (en decubito supino) Los métodos de rotación del paciente que involucran la elevación del brazo sobre la cabeza o que permiten el movimiento lateral de las piernas, pueden facilmente condicionar angulación de la pelvis y movimiento de la columna, por lo que no deben ser utilizadas. El método que se presenta utiliza los brazos del paciente para ferular el cuerpo del mismo, mantiene la alineación neutral de la pelvis y de las piernas y elimina o minimiza cualquier movimiento indeseable. - El operador Nº 1 por atrás de la cabeza del paciente mantiene la inmovilización neutral alineada de la misma, se aplica el collar cervical y se coloca una tabla larga a lo largo del paciente. - El operador Nº 2 se arrodilla a la altura del tórax del paciente y el Operador Nº 3 a su lado a la altura de las rodillas. Se extienden los brazos del paciente don las palmas hacia adentro en tanto que las piernas se alinean en posición neutral. - El operador Nº 2 extiende los brazos del paciente y lo coge por el hombro y la muñeca. El operador Nº 3 abraza la paciente por la cadera a nivel distal de la muñeca y fuertemente por las piernas de los pantalones a nivel de los tobillos.( si trae pantalón corto o fueron cortados, se coloca un cinturón o correa alrededor de los tobillos, esto proporciona un adecuado medio de fijación. - Manteniendo sus brazos firmemente pegados a su cuerpo el paciente es rotado lentamenrte sobre su lado hasta quedar perpendicular al suelo. El operador que se encuentra a nivel del tórax controla la mayor parte del peso y por lo tanto es quien establece el ritmo y velocidad de rotación. El operador de la cabeza solamente sigue el movimiento del tórax conservando la alineación neutral de la cabeza, rotandola simultaneamente al tórax y evitando la extensión o flexión. El operador Nº 3 a nivel de las piernas, asiste en la rotación del tronco con su mano puesta en la cadera, en tanto que con la otra rota las piernas manteníéndolas en alineación neutral en todo momento. - La tabla es posicionada a lo largo en proximidad al paciente por un asistente. No hace diferencia significativa la colocación de la tabla sobre el suelo o en ángulo de 30 o 40 grados, o plana contra la espalda del paciente. - A continuación se rota al paciente en sentido inverso sobre la tabla. Cuando la tabla es colocada contra la espalda o en ángulo, el movimiento del paciente y de la tabla se hace simultaneo hasta apoyar esta contra el suelo. - Mantener al paciente en alineación neutral. Ajustar la posición del paciente de tal manera que se encuentre centrado sobre la tabla y exista un espacio apropiado entre la cabeza del paciente y el extremo de la tabla correspondiente a la cabeza. 22.2. En Tabla Larga - Si no esta contraindicado, mueva la cabeza a la posición neutral alineada manteniendo la inmovilización manual. - Coloque al paciente sobre la tabla, siguiendo los recaudos anteriores.
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- Inmovilice el tronco superior a la tabla para que no se mueva hacia arriba, hacia abajo o lateralmente. - Inmovilice la pelvis, de manera tal que no pueda moverse hacia arriba, hacia abajo o lateralmente. Puede pasar una correa sobre las crestas iliacas o bien utilizar asas inguinales. - Reajuste los cinturones del tronco. - Coloque las almohadillas debajo de la cabeza. - Coloque almohadillas o sabanas a cada lado de la cabeza - Inmovilice la cabeza sobre la tabla. Pase una correa o venda sobre las almohadillas y sobre la parte inferior de la frente. Coloque una segunda venda o correa sobre las almohadillas y el collar cervical, asegurándola a la tabla. - Fije las piernas a la tabla sujetándolas con vendas o correas proximal o distalmente a las rodillas. La correa distal debe ser lo suficientemente ajustada para prevenir el desplazamiento lateral. Para esto pueden emplearse sábanas enrolladas a nivel de las piernas. - Coloque los brazos del paciente extendidos con las palmas hacia dentro a cada lado del mismo y fíjelos. 22.2. En Tabla Corta En algunas tablas cortas el espacio a nivel de la cabeza es muy estrecho. La sujeción de la cabeza únicamente con correas no previene adecuadamente la rotación. Este tipo de tabla "anatómica" debe utilizarse haciendo la fijación de la cabeza con tela adhesiva, o preferentemente en sentido inverso es decir con la parte estrecha hacia abajo a nivel del cóccix y la parte amplia a nivel del tronco y cabeza conjuntamente con inmovilizadores de cabeza comerciales o rollos de sabanas y correas o tela adhesiva. Una vez introducida detrás del paciente manualmente inmovilizado, habiendo previamente aplicado el collar cervical, se hace de la siguiente manera: - Inmovilización del tronco superior. - A continuación inmovilización del tronco medio. - Después se hace la fijación a la pelvis utilizando una correa sobre las crestas iliacas o asas inguinales. - Finalmente se reajustan las correas del tronco. - Se colocan almohadillas atrás de la cabeza. - Se colocan almohadillas o rollos de sabanas a los lados de la cabeza. - Por ultimo se inmoviliza la cabeza con tela adhesiva o correas.

23. Taponaje en Epistaxis Existen diversos tipos de taponajes que dependen del tipo de epixtasis. Para las epixtasis anteriores tenemos:

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23.1. Taponaje Anterior Se realiza cuando no se visualiza el vaso sangrante. Se procede a anestesiar la zona con un algodón embebido en lidocaína con adrenalina al 1% con una pinza bayoneta, se van colocando tiras de gasa envaselinadas de 10 cm de longitud, una sobre la otra, comenzando desde el piso, hasta la mitad de la altura de la fosa nasal, luego el techo y completando, por último, la zona media. Las tiras de gasa deben llegar hasta la coana y su extremo proximal queda expuesto en la narina. Este taponaje debe ser bien copresivo, pues éste es su mecanismo hemostático. El hecho de que las gasas sean envaselinadas evita que las mismas se peguen en la mucosa provocando escaras. La duracion del taponaje depende de la intensidad de la hemorragia y, en general, se retira a las 72 o 96 hs, debiéndose medicar con antibióticos por vía sistémica, para evitar la sobreinfección que pudiera ocasionar. Existen balones de goma inflables (tipo sonda de foley), cuya forma permite que se amolde a los relieves de la fosa nasal y que pueden reemplazar al taponaje anterior. 23.2. Epixtasis Posteriores Taponaje posteroanterior Se anestesia la fosa nasal, la rino y orofaringe con lidocaína en aerosol para evitar dolor, reflejos nauseosos y estornudos. El taponaje posterior puede realizarse: 23.2.1. Con Balón Inflable Nasal 23.2.2. Con Gasa 23.2.1. Con Balón Inflable Nasal Con sonda de doble balón o sonda de balón único. Si no se dispone de esos elementos, se usa la sonda de foley de la siguiente manera: - Se introduce la sonda por la fosa nasal afectada hasta que veamos el extremo detrás del velo del paladar. - Con una jeringa inflamos el balón con aire o agua, aproximadamente 7 a 10 cm cúbicos, y traccionamos suave pero firmemente del extremo nasal para lograr que se impacte en la zona de la coana y tercio posterior de la fosa, procurando la compresión del vaso lesionado. Si prosigue el sangrado, se agrega un taponaje anterior transformando la fosa nasal en una cavidad cerrada. - Colocación de un retén de gasa por delante de la narina y un alfiler de gancho que impida que se deslice la sonda.
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23.2.2. Con Gasa Se utiliza un tapón de gasa cuando no se cuenta con los elementos anteriores; debe ser del tamaño de una nuez (2 x 2,5 cm), aproximadamente. La anestesia puede ser local o general: - Atamos al tapón de gasa tres cabos de hilo fuerte. - Se pasa una sonda Nelaton fina por el piso de la fosa nasal que sangra y se extrae el extremo por la boca con una pinza. - A este se le atan los cabos. - Traccionando del extremo nasal se lleva la gasa, ayudándola manualmente a deslizarse, por debajo y por detrás del velo del paladar, hasta impactarla en la coana. El cabo bucal de 5 cm de longitud de deja pendiendo en la orofaringe. Es imprescindible para la extracción del taponaje. - Los dos extremos que salen por la ventana nasal se separan entre si. - Se realiza un taponaje anterior. - Se anudan los dos cabos interponiendo una gasa como anclaje por delante de la narina. El taponaje posteroanterior con balones o gasas se deja de 5 a 7 días y el paciente debe quedar internado. Para su extracción se comienza cortando los hilos anudados delante de la narina; se debe tener referido con una pinza el cabo que cuelga por la orofaringe para evitar que el tapón, caiga produciendo obstrucción respiratoria. Se extraen las gasas del taponaje anterior y luego traccionando el cabo faringeo hacia abajo y hacia la boca se saca el tapon posterior. Hay que advertir al paciente y familiares que van a percibir un fuerte olor fétido por la descomposicion de la sangre acumulada y las secreciones. La extracción de los balones es mas simple, debien413

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do extraer el aire o líquido, luego se retiran las gasas y, por último ,la sonda. Durante el período que dura el taponaje, se medicará con: antibióticos (ampicilina, amoxicilina) para evitar la sobreinfección facilitada por la retención de las secreciones en los senos, analgesicos y tranquilizantes; el taponaje posteroanterior es sumamente molesto.

25. Técnicas de Inmovilización Inicial de las Fracturas 25.1. Fractura de Clavícula - Coloque el brazo sobre el pecho, con la mano hacia el hombro contrario a la lesión. - Coloque un cabestrillo compuesto utilizando lo que tenga a la mano (pañoleta, cinturón, corbata, camisa).

24. Toracotomía de Emergencia La toracotomía en el departamento de emergencias era una técnica normatizada en muchos servicios hasta no hace mucho tiempo. Actualmente tiene indicaniones limitadas; así se dice que en un paro cardíaco TRAUMATICO no hay lugar par el masaje cardíaco externo, siendo la toracotomía de resucitación el procedimiento de elección. 24.1. Técnica - Toracotomía izqueirda por el 4 o 5 EIC. para lesiones aisladas del tórax derecho, puede estar indicada una toracotomía izquierda. Si se dispone (en emergencia) una esternotomía media es un abordaje aceptable - Controlar cualquier sangrado activo por compresion, clampeo o sutura - Abrir longitudinalmente el periocardio (evitando la lesion del nervio frénico) y comenzar masaje cardíaco directo - Clampear la aorta sobre el diafragma - En lesiones asociadas venosas, pulmonares o auriculares, aspirar el corazón por el embolismo aéreo - Desfibrilar en forma directa, administrar inotrópicos y demas medicaciones indicadas - Si el paciente se recupera transfieralo a unidad coronaria o UTI Indicaciones Absolutas Paro cardíaco durante el transporte o al ingreso a guardia por lesiones penetrantes de tórax o cuello, o trauma cerrado de tórax. Indicacioens Relativas Paro-cardíaco al llegar por lesiones cerradas o penetrantes del abdomen. No se debe realizar el procedimiento en: - Paro cardíaco en la escena del accidnete - Paro cardíaco secundario a traumatismo de cráneo - Paro cardíaco secundario a múltiples traumatismos cerrados.
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25.2. Fractura de Brazo - Coloque el antebrazo flejado sobre el pecho. - Proteja la axila colocando un trozo de algodón o tela doblada debajo de ésta. - Coloque una férula, en la parte externa del brazo. - Sostenga el antebrazo con un cabestrillo. - Amarre en la parte superior e inferior de la fractura. - Traslade la víctima a un centro Asistencial.

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. . mano o pie. 25.Acueste o siente la víctima. protegiendo las prominencias óseas (rodilla.Aunque una lesión grave puede aparecer de inmediato.Tome las medidas necesarias para reducir la posibilidad de que la víctima entre en estado de shock. para proteger las prominencias óseas (rodilla y tobillo).Amárrela. Fractura de la Parte Superior de la Pierna (Femur) . desde el codo hasta los dedos y la otra férula en la parte interna desde el pliegue del codo hasta los dedos y amárrelas con vendas triangulares.Coloque la férula por debajo de la pierna.6. Fractura de la Parte Inferior de la Pierna (Tibia .Este tipo de inmovilizador de puede utilizar para el brazo.Coloque una férula desde el codo hasta la punta de los dedos y amárrela. 25. . .Si la lesión es leve. Fractura de Rodilla .Inmovilice la fractura en la posición que la encontró. algunas tardan más tiempo en desarrollarse. 25. Fractura de Cadera (Pelvis) .Coloque un cabestrillo. .Si dispone de un cartón largo haga una férula en L y amarre.7. desde la parte inferior de la región glutea hasta el talón. coloque una férula y amarre con vendas triangulares o asegúrela contra el cuerpo. desde la punta del dedo hasta la articulación de la mano.Si el brazo esta en extensión.Puesto que una lesión en la pelvis también puede afectar la parte inferior de la columna vertebral. Una lesión en los huesos de la pelvis puede ser tanto como mortal. . un golpe fuerte puede causar una hemorragia interna. observando si hay señales de sangrado interno. Fractura de la Mano y de los Dedos .3. 25.Los huesos grandes y pesados de la cadera se conocen como la pelvis.Si no dispone de férulas amarre las dos piernas (férula anatómica) colocando una almohadilla en medio de estas. .También pueden utilizar férula neumática. anudando al lado contrario de la lesión.8. manéjela como lesionado de fémur colocando una venda triangular ancha en la cadera. desde la parte superior del muslo hasta el tobillo.Acueste la víctima sobre la espalda. .Coloque una almohadilla en la palma de la mano y la muñeca. el pie y la tablilla.Pro. 25.Sa. . Fractura de Codo y Antebrazo . . . lo mejor es no mover la víctima innecesariamente e inmovilizarla como lesionado de la columna. Aplique un vendaje en forma de ocho alrededor del tobillo. . .4. una en la parte externa. . . Debido a que estos huesos grandes sirven para proteger órganos internos importantes del cuerpo.En caso de fractura de una falange de los dedos podemos usar como inmovilizador un bajalenguas acolchado. de tal manera que la mano quede más alta que el codo. Esta tiene 417 416 .Peroné) .Si el brazo esta flejado inmovilícelo con férulas rígidas en forma de L.Anude una venda en forma de ocho alrededor de los pies. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias 25.Coloque dos férulas así: una desde la axila hasta el tobillo y otra en la parte interna del muslo hasta el tobillo y amárrela.Coloque dos férulas. . . Lo fijamos con esparadrapo. tobillo) y amárrela.5. una en la parte interna y otra en la parte externa. .Haga una férula en forma de L o coloque dos férulas.Dirección Provincial de Emergencias Si.

comenzando en el sitio inminente de la punción y en forma concéntrica.En lo posible. debemos dejar muy en claro y con la mayor insistencia que son más los pacientes que han sufrido daños por no habérseles practicado una punción lumbar.Las férulas neumáticas son de gran utilidad para inmovilizar este tipo de lesiones. Fractura de Tobillo o Pie . 418 . Puede precisarse consentimiento informado.Pro. El procedimiento se le explica al paciente y se describen todos los pasos a seguir.10.2. inclinado hacia delante. 26. Punción Lumbar 26.Si la punción no puede llevarse a cabo con el paciente acostado deberá hacerse con el paciente sentado. Cuando un síndrome meníngeo está basado en la sospecha de una meningitis bacteriana aguda la punción lumbar oportuna es la base para establecer un diagnóstico etiológico preciso y rápido. que ante la sospecha de presencia de procesos expansivos debería hacerse previamente a la PL. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias la ventaja de mantener el pie en posición funcional.2. porque este mismo sirve para inmovilizar la fractura. en especial cuando se sospecha o cuando existen procesos expansivos intracerebrales (tumores. . .Se determina glucosa en sangre 15 minutos antes de comenzar el procedimien- 25. to. En muchos trastornos neurológicos no está indicada la punción lumbar y en otros puede ser peligrosa. 419 26. Preparación del paciente .Dirección Provincial de Emergencias Si. debe estar en decúbito lateral. Es esencial que la columna del paciente esté vertical. así que todo el material para el examen bacteriológico debe realizarse antes de iniciar cualquier terapia antibacteriana.Pídale a la víctima que cierre la boca.3.No retire el zapato si es plano. etc). que los pacientes perjudicados por llevar a cabo una punción lumbar innecesaria.Sa. Preparación de la piel .Lavar el dorso con soluciones de yodo.2.9. la obtención adecuada de LCR no contaminado por punción del espacio subaracnoideo espinal lumbar.2.Haga una férula en L que cubra el pie y la parte inferior de la pierna y amarre. . con rodillas y caderas flexionadas. Sin embargo dicha identificación en más de un 25% de los casos no es posible. .Si no dispone de una férula.Coloque un vendaje por debajo del mentón y amárrelo en la parte superior de la cabeza pasándola por delante de las orejas. Siempre es aconsejable tener colocada una vía IV segura y estar preparado para la infusión de agentes hiperosmolares(manitol).El ínter espacio L3-L4 se localiza a nivel de las crestas iliacas superiores y se observa cualquier escoliosis o anormalidad de la columna vertebral.1. Hay que tener cuidado ante situación de mucha presión de salida del LCR. con la consiguiente demora en el diagnóstico y tratamiento de una meningitis bacteriana aguda. El examen del LCR es el único medio de formar un diagnóstico definido y de obtener una identificación positiva del microorganismo infectante.2. para minimizar su ansiedad. Técnica 26. inmovilice utilizando una almohada o abrigo (férula blanda). 26. Por la urgencia de iniciar un tratamiento antibacteriano específico es imperativo examinar una muestra del LCR lo más pronto posible. Posición del paciente . cuidando de quitar todo el yodo. En las meningitis bacterianas sin complicaciones la PL es relativamente segura y debe hacerse de inmediato surja la sospecha razonable de su necesidad. ya que dicha enfermedad no tratada es mortal en un 100% de los casos y en pocos días. . para que los dientes superiores e inferiores hagan contacto. Lavar luego con alcohol. .Cambiar de guantes antes de seguir. pero aunque estos riesgos son reales. En general cuando más aguda sea la presentación de los síntomas y más rápida la progresión de la enfermedad más urgente será la necesidad del tratamiento.1. Fractura de Mandíbula . 26. 25. Conceptos Generales Es esencial para el diagnóstico de muchas enfermedades clínicas.

Una vez obtenido éste se introduce 1 a 2 mm más y se coloca el bisel de la aguja en forma perpendicular a como ingresó. en especial si no se conocen los antecedentes apropiados. se comprueba que la presión del LCR está aumentada.Los signos de herniación progresiva constituyen la única contraindicación de la punción lumbar.Si el retorno del LCR no puede obtenerse en el ínter espacio L3-L4 debe intentarse en el L2-L3 o en L4-L5. . Por ello se considera al taponamiento como una medida 421 . . 26.2. estado mental alterado y meningismo. Recolección del LCR . El taponamiento es una técnica efectiva que permite el control de la hemorragia en aproximadamente el 90% de los casos . . y que sugieren la existencia de procesos expansivos de masa. empiema subdural o derrame subdural. .Sa.7. Guías para realizar una punción lumbar en situaciones riesgosas . retirando el mandril de la misma. Dirigir la aguja 10 a 15 grados en dirección cefálica. tratando que la distribución del mismo sea la siguiente: Tubo N° 1: 2 ml para proteína y glucosa. sin embargo la incidencia de resangrado es alta.Si el paciente está alerta hacer un habón de Xylocaína. . 26. . 420 . . hasta verificar el retorno del LCR. Colocaión del Balón de Sengstaken-Blakemore Taponamiento Esofágico En aquellos pacientes en los cuales no se logra el control de la hemorragia con el tratamiento farmacológico y/o endoscópico es posible la utilización del taponamiento mediante el uso de sondas con balones esofágicos y gástricos que realizan una presión directa en la variz sangrante y disminuyen el flujo a través de las colaterales portosistémicas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias .Pacientes con absceso cerebral que pueden tener fiebre. a través de la piel. hay casos en que las raíces nerviosas quedaron atrapadas por la aguja al reponer el mandril por lo que se aconseja retirar la aguja sin el mandril colo cado.Antecedentes de déficit focal neurológico de lenta progresión. . Introducción de la aguja .2.Dirección Provincial de Emergencias Si. 26. pero que por si solos no contraindican una PL.2.Si la presión de apertura es alta no sirve de mucho recolectar menos líquido.Ciertas complicaciones de las meningitis bacterianas como trombosis venosas cortical con infarto venoso.Tener listo todo el equipo necesario para la punción antes de la introducción de la aguja.Al retirar la aguja. parálisis de los nervios craneales aislados. ocupantes de espacio. A partir de allí se la introduce 2 a 3 mm.4. tratando de asegurarnos que el paciente ya esté lo más relajado posible cuando medimos la presión.Medir la presión de salida del LCR con un manómetro. El absceso cerebral puede ser difícil de distinguir de la meningitis bacterianas. incluso las focales.2. . en cantidades no superiores a los 2 cc.Cubrir al paciente con un campo estéril 26. 27. . o se la crea cercana a la duramadre.Crisis.5. lo que sugiere que el taponamiento es efectivo mientras se ejerce compresión.Pro. Situaciones en que la punción lumbar es peligrosa o riesgosa .6.Al introducir la aguja. Tubo N° 3: 1 ml para recuento celular y 1 ml para serología.Prácticamente en todos los casos de meningitis bacteriana. administrando agentes hiperosmolares si hay deterioro neurológico. pero cuando existe sugiere la presencia de una lesión de masa ocupante de espacio. infarto arterial. ocurriendo en el 35-50% de los pacientes. ya que el riesgo y el peligro de la punción provienen de la pérdida de LCR a través del defecto dural creado por la aguja. .El edema de papila es raro en la meningitis bacteriana. como apuntando al ombligo. que debe ser de calibre 20 o 18 y tener disponibles 3 o 4 tubos para recolección de la muestra.Recoger el LCR en tres tubos estériles. que precede a la aparición de los síntomas de meningitis bacteriana. e introducir la aguja lenta pero sostenidamente hasta que se sienta perforar una membrana dura. Existen dos tipos básicos de balón: los que poseen sólo un gran balón gástrico ( Linton-Nachlas ) y los que poseen tanto balón gástrico como esofágico (SengstakenBlakemore y Minnesota ).Cuando existe la posibilidad de una lesión ocupante de espacio son útiles algunos principios generales: . Es por ello que el paciente debe observarse cada 15 minutos durante las próximas 4 horas. dirigir el bisel de la aguja de modo que su superficie plana esté paralela al eje mayor de la columna del paciente de manera que separe en ves de cortar. signos neurológicos focales de aparición aguda y estado mental deprimido.Tumores cerebrales u otras masas pueden también estar asociados con Meningismos y estos pacientes son propensos a diversas infecciones que pueden producir fiebre. que pueden aparecer en etapas tempranas de la evolución de la enfermedad. Tubo N° 2 1 a 2 ml para cultivos y sensibilidades.

desgarros de la mucosa.Compresión de hemorragias externas. se recomienda la colocación de una sonda adicional paralela a la sonda de Sengstaken-Blakemore a lo largo del esófago. . es un balón de presión.Insuficiencia Cardíaca Congestiva. Contraindicaciones . una luz para el lavado gástrico y las otras dos restantes están comunicadas con los balones gástrico y esofágico. El PNAS tiene muchos nombres.Shock hipovolémico.Inicialmente se infla el balón gástrico con unos 100 ml de aire. ). sin embargo corremos el gran peligro del desplazamiento del balón y la consiguiente obstrucción de la vía aérea. envuelve las extremidades inferiores y el abdomen. ésta es la llamada tracción pasiva.Sa. una vez que el balón gástrico está encajado en la unión gastroesofágica. para disminuir de esta forma el riesgo de isquemia de la mucosa. El balón gástrico es un balón de volumen. obnubilados o comatosos.En caso de tener que ser colocada en pacientes somnolientos.Hemorragia intraabdominal o gastrointestinal. . ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal. 423 . . para aumentar la perfusión a los órganos vitales y fijar la pelvis y/o los miembros inferiores. Su empleo está asociado a un número importante de complicaciones . . . es preferible la intubación orotraqueal previa. Este debe de ser llenado con aire hasta llegar a una presión de 35-40 mmHg. destacando aspiración. luego de tracciona ligeramente hasta que el balón se encaja en la zona del cardias. El más común es el "pantalón neumático antishock" o "pantalón antishock médico o militar" (PAM).Pro. . . lo que significa que una vez colocado en el paciente debe de ser inflado con una cierta cantidad de aire ( 250 ml. la sonda debe de ser lubricada y pasada a través de la boca o nariz hasta el estómago. ambos balones deben de ser comprobados. .Antes de su colocación. no pueden pasar hacia el estómago desde el esófago. . que permita la aspiración de las secreciones y restos hemáticos que una vez los balones inflados.La colocación y manejo de esta sonda debe de ser realizado por personal familiarizado en su uso. que suelen ocurrir entre el 15 y el 30% de los pacientes. 422 .Estabilización de la pelvis o de las extremidades inferiores fracturadas. . . Pantalón Neumático Antishock (PNAS) El Pantalón Neumático Anti-Shock (PNAS). Esto es generalmente hecho en la zona perinasal.La sonda de Sengstaken-Blakemore debe de ser fijada externamente. . A la hora de la colocación de la sonda de Sengstaken-Blakemore se recomienda el seguir las siguientes normas: . mediante la aplicación de tracción constante con un sistemas de poleas o pesas. con lo que tras su colocación debe ser inflado con cierta cantidad de aire para mantener una presión determinada ( 35-40 mmHg ). migración del balón con oclusión de la vía aérea. . En algunos casos se utiliza la tracción activa. mientras que se realizan planes para un control más estricto de la hemorragia.Si el sangrado se continúa produciendo.2. Es utilizado para tratar la hipotensión por trauma.Traumatismo abierto de abdomen con evisceración. 28. shock séptico. se coloca una sonda ordinaria en el esófago que nos permita la aspiración de secreciones. 28. con lo que inflaremos el balón esofágico. entonces se infla los restantes 150 ml de aire.Si la sonda tiene que ser retirada rápidamente (por complicaciones). la cual permite la aspiración del contenido esofágico. La situación gástrica se confirmará de la forma tradicional.Si la sonda carece de una cuarta luz. . El método produce un incremento de la resistencia vascular periférica. pero solo produciendo una autotransfusión de aproximadamente 250 ml de sangre de los miembros inferiores y del abdomen en los adultos. disminuyendo con ello el riesgo de aspiración bronquial.Dirección Provincial de Emergencias Si. Existen sondas con una cuarta luz. teniendo siempre en cuenta la comodidad del paciente. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias temporal. para que la sonda pueda ser extraída con facillidad y de una forma rápida.Relativas: . anafiláctico. y es utilizado en el control del sangrado. mientras se planean otras formas de actuación. Si ésta no exite.Se recomienda el desinflar el balón esofágico media hora por cada 12 horas de uso. sobredosis.Otras situaciones en las que el PNAS puede ser útil: shock espinal?. inyectando aire a través de la luz de lavado gástrico y auscultando sobre el abdomen superior.Edema Agudo de Pulmón. El balón esofágico al contrario. No hay que olvidar que la sonda de Sengstaken-Blakemore es una medida temporal. basta con cortar las tres luces a su salida de nariz o boca. 28.1. es de suponer que la fuente del mismo son varices esofágicas. perforación esofágica o necrosis gástrica.Shock cardiogénico. El balón de Sengstaken-Blakemore es el más usado habitualmente a la hora del control de la hemorragia por varices. Consiste en una sonda con tres luces.Una vez que la cavidad gástrica ha sido lavada de sangre y el diagnóstico de hemorragia por varices confirmado.Absolutas: . . Indicaciones .

. El área cervical y la cabeza están protegidos por una persona.Reevaluar los signos vitales y si no ocurren cambios significativos continúe el procedimiento hasta desinflarlo. otro que tiene válvulas "pop-of" (que suenan) a presiones limites de 106 mmHg aproximadamente. salga aire a través de las válvulas de escape y/o la presión sanguínea del paciente sea mayor de 10 mmHg de PAS. Para empezar. hasta que suenan los velcros.Revise el traje para asegurarse que la bomba de pie continue fija (en caso que surja la necesidad de volver a inflar) y que todas las válvulas están en la posición de cerrado. representa u cambio significativo. la bomba de pie para inflar el pantalón. son: uno. levantar las piernas y deslizar el traje hasta sacar las extremidades del paciente.4. Equipamiento Los tipos principales de PNAS que están disponibles.A.Evaluar los signos vitales del paciente y verificar que esta estable.Use sólo el compartimiento de las piernas en pacientes pediátricos.Traumatismos abiertos de tórax. Use solo el compartimiento de los miembros inferiores.Inestabilidad de la columna lumbar.El método del "Pañal". . El desinflado debe ser realizado bajo dirección y control médico. que simplemente consiste en colocar el traje en el piso. 28. . Luego el paciente es rolado como una unidad dentro del traje asegurándose los "velcros" (abrojos). mientras que los otros dos sostienen el cuerpo y giran (rolan) el paciente hacia el paramédico que esta de rodillas. deslizan el traje hacia arriba (por debajo del paciente) y colocan las piernas dentro del traje. hasta que el traje se desinfle totalmente.4. Bajar las extremidades del paciente y mover 424 hacia arriba la pelvis.4. . .Embarazo. Levantar simplemente la pelvis y deslizar la parte abdominal superior debajo del torso justo por debajo de la 12º costilla y asegurar como se describio previamente. que tiene manómetro de presión para monitorizar la presión dentro del traje.Pro. .El método del "Pantalón" que puede ser usado de dos maneras. fijar el aparato. Métodos de Aplicación e Insuflación Existen tres métodos para aplicar el PNAS: . Procedimiento 28. . que el paciente recibió un apropiado volumen y que el equipo de rescate médico. Desinflado y Remoción . usando la bomba de pie.Sa. 28.Insuflado el traje.Monitorear los cambios hemodinámicos y respiración del paciente así como también escapes del traje.Traumatismos de cráneo aislados. 28. .2.1. . Cuando la condición respiratoria del paciente empeora con la insuflación. tales como cirujanos. . Un cuidadoso alineamiento de las tiras de velcros previene que las mismas se suelten durante la insuflación. abrir el pantalón y ajustar los velcros en la posición de mayor apertura creando un verdadero par de medias largas (can-can). . La regla del Pulgar dice que un cambio en la frecuencia cardíaca de 5 latidos por minuto o una caida de 5 mmHg en la P. .Objetos empalados en piernas o abdomen. es el más comúnmente usado cuando se sospecha una injuria de la columna y por lo menos tres personas estaran disponibles para colocarlo apropiadamente. abierto a los pies del paciente en supino. envuelve el paciente y se aseguran los velcros. Si esto ocurre deje de desinflar y abra las 4 vías. Use el compartimiento de los miembros inferiores sólo en el tercer trimestre del embarazo.El método Logroll (rodar tronco). . Una infusión de 250 ml de Ringer lactato o solución Salina sirve como un fluido líquido salvador. están disponibles. Por último se levanta la cadera y se desliza el traje hasta la 12º costilla. Un paramédico puede colocar un brazo en cada pierna del pantalón (uno en el derecho y otro en el izquierdo) respectivamente. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias .Asegurar que las 4 vías de hidratación (líneas) esten accesibles.Una vez que el traje esta asegurado.3. . Luego colocar una mano debajo de los pies del paciente.manguera abdominal y abra la válvula por 2 segundos aproximadamente.Abrir todas las válvulas de manera tal que los tres compartimientos puedan ser inflados simultáneamente (algunas áreas-regiones pueden requerir que el compartimiento de las piernas sea inflado primero y luego la parte abdominal). El traje es deslizado por debajo del paciente hasta un poco por debajo de la 12º costilla. Puede llevarle 30 minutos para remover apropiadamente el PNAS.Cierre todos los picos de salida (la bomba de pie debe permanecer fija y quedarse con el paciente hasta que el traje sea removido). se debe considerar la posibilidad de ruptura diafragmática o neumotórax a tensión. Cierre la válvula. Dos paramédicos levantan simultaneamente las piernas.Repita los pasos 4 y 5 con cada pierna. El traje debe ser doblado y después colocado al paciente. .Saque el tubo . 425 . soltando cerca de un tercio de la presión en la parte abdominal.Dirección Provincial de Emergencias Si. .

Pro.Sa.Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en Emergencias Medicoquir Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergenciasurgicas b. Tarjeta de Score en Trauma 426 427 .

riñón. LP sin perdida de perdida de tejido sustancia. Transeccion Vena yugular. vejiga o uréter. Lesión medular con signos neurológicos. o vasos iliacos y otros menores. bronquios. Laceración aórtica menor. Sección medular competa Miembros Laceración mayor humeral o femoral. páncreas.Dirección Provincial de Emergencias Si. Hemo o neumotórax unilateral. con neumotórax hipertensivo o hemotórax mayor a 1000 cm. VCS. o mayor iliacos o vena cava. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria c. Perforación de traquea. Injuria de vasos de hígado. mesenterio. LP con pérdida superficial de tejido LP con perdida de tejido mayor o laceración corneal o escleral. Laceración multilobar pulmonar. mayor de vasos axilares o humerales y popliteos. Laceración superficial de estomago.Sa. Laceración superficial de la arteria innominada. mesenterio. musculares múltiples Laceración mayor de músculo. Laceración menor a 1 lóbulo pulmonar. Centro Control de Emergencias. Perdida de tejido o contaminación severa de colon. Laceración superficial de vasos axilares. LP de cerebro. Categorizació Hospitalaria 1. LP con cuerpo. axilar o poplitea Perdida segmentaria de arteria femoral ISS (Injury Severity Score) ISS por zona AIS Cabeza y cuello Cara Tórax Abdomen Extremidades Externas ISS ( suma de los 3 mayores cuadrados) = AIS al cuadrado 428 429 . pleural o Laceración pleural Tórax LP compleja pero sin violación de la pleura. Lesión diafragmática. LP superficial de laringe o faringe. crural. Lesión medular completa Cara LP sin pérdida de tejidos LP sin compromiso de la cavidad Laceración del conducto torácico. Laceración tiroidea. Laceración aórtica mayor. LP simple sin compromiso de LP compleja. hígado. Hemo o neumomediastino. pulmonar o subclavia. recto. Sección medular incompleta Laceración mayor de aorta. Abdomen LP con perdida de tejido superficial pero sin penetración peritoneal. Laceración peritoneal Laceración superficial de aorta. tibial. Transección carotídea o vertebral o yugular interna. contusión medular con síndrome incompleto 5 = CRITICAS LP con orificio de entrada y salida. SIPROSA. Lesión mayor de grandes vasos. Lesión medular completa. Laceración compleja de laringe y faringe. pulmonar u otras menores. bazo. páncreas. Laceración mayor de innominada. Laceración menor de carótida o arteria vertebral. Perdida de tejido de riñón. Laceración superficial de traquea. Lesiones Penetrantes 2 = MODERADA LP en cuello sin compromiso de órganos 3 = SEVERA LP compleja en cuello con pérdida de tejido o lesión de órganos. Transficción de estomago. Laceración superficial de cava. cerebelo. uréter. radial. bazo o páncreas. colon. con hemoperitoneo mayor a 1000 cc. Perforación de estomago. Perdida segmentaria de arteria humeral. Taponamiento cardíaco. Laceración de traquea. transección de vena cava o iliaca. esófago con perdida de tejido. Perforación laríngea o faríngea. Perdida de tejido o contaminación severa de estomago. Laceraciones cubital. Laceración superficial < 5 cm en Laceración mayor a 5 cm en cara o cara o mano o de 10 cm en mano 10 cm en cuerpo. recto o duodeno. Laceración de miocardio o válvulas. Laceración popliteaos. riñón. con compromiso de estructuras internas. vejiga. Cabeza y Cuello 4 = Amenaza de Óbito Laceración menor de carótida o vertebral con déficit neurológico. AIS 85 para Traumatismos Abiertos AIS 1 = MENOR Lesión penetrante (LP) superficial menor Dirección de Emergencias. bronquios o esófago. Contusión medular con signos neurológicos incipientes LP sin perforación peritoneal Externas LP con perdida significante de tejido pero sin ruptura peritoneal. colon y recto. Hemotórax > 1000 cc. Laceración superficial de duodeno. mismo miembro. Laceración de ciático o mayor de venas superficiales. mesenterio. perdida segmentaria de carótida o vertebral. Laceración pulmonar multilobar.Pro. duodeno. hígado. bazo. peroneo. Herida estructuras internas. Contusión medular con signos neurológicos incipientes Laceración superficial de venas. mas de 1 nervio dañado en el Lesión de nervios mediano. subclavia. bronquios o esófago. Transección o perdida de tejido de otras venas pequeñas. vejiga o uréter. Hemo o neumotórax bilateral.

Fracturas o dislocación de dedos. vagina. Fractura laríngea Lefort III 5 = CRITICAS Inconsciente con movimientos inapropiados. Compresión medular menor del 20% Fractura cigomatica. bazo. Neumotórax hipertensivo. Amputación superior a la rodilla. Fractura de LeFort II 4 = Amenaza de Óbito Inconsciente 1 – 6 hs con déficit neurológico. muñeca. Laceración mayor muscular o tendinosa. Compresión medular menor al 20%. omoplato. radio ⊗. de 2° o 3° grado o scalp menores a 10% Externas Fractura de Humero ⊗. Perforación con perdida de tejido de estomago. colon. Hemo o neumotórax bilateral. Respuesta a estímulos dolorosos. Abrasión o contusión menor a 25 cm en cara o < a 50 cm en cuerpo. laceración superficial de escroto. laceración mayor a 5 cm en cara o 10 cm en cuerpo. colon. Luxación de rodilla. Sección medular competa Fractura encajada de pelvis. hígado. hemorragia subaracnoidea. tarso. uréter o uretra. o páncreas. zumbidos secundarios a trauma. Hemo o Neumo unilateral Ruptura diafragmática. Fractura de cráneo con depresión >= 2 cm. Laceración hepática mayor. Fractura / avulsión de dientes. Contusión duodeno o colon. popliteas. Hematuria Abdomen Contusión superficial o laceración de estomago. Síndrome medular incompleto. Laceración del ciático. Ruptura de ligamentos de la rodilla.Dirección Provincial de Emergencias Si. Contusión laríngea o faríngea. o recto. duodeno. Inconscie nte < 1hs. recto. Lesión completa medular de C4 o superior. Fractura abierta de pelvis. Fractura de mas de 4 costillas ⊗ . orbital o del cuerpo del Mx Inf. Ruptura compleja de hígado. lesión duramadre o perdida de tejido. Laceración menor de riñón. colon. Contusión cerebral. hombro. Volet costal. Luxación o fractura de la lámina vertebral o del pedículo. Laceración mayor o trombosis axilar. Hematoma intracraneal > 100 ml. vejiga. Lesión de plexo braquial. Lesión cervical incompleta. ⊗ Fractura costal ⊗ . femoral. Daño aórtico en la intima. Fractura con compresión menor a 20% de medula. Laceración menor de vasos iliacos. Fractura columna con compresión menor a 20%. hemo o neumomediastino bilateral. Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 20 a 29% Contusión o laceración pulmonar multilobular. Desprendimiento de placenta. Quemadura menor por inhalación. muñeca. clavícula. mano. 3 = SEVERA Inconsciente de 1 a 6 hs. Hematoma intracraneal < 100 ml. Daño intima o laceración menor de arteria femoral. uréter. Contusión medular. AIS 85 para Traumatismos Cerrados AIS Cabeza y Cuello 1 = MENOR Cefalea. Cara 2 = MODERADA Amnesia – Letárgico – Estupuroso. Fractura de base de cráneo. Síndrome sección medular incompleto Perforación de estomago. Inconsciente > 24 hs. tibia⊗. Volet costal o quemadura por inhalación que requieren ARM. b azo. Daño de la intima de vasos axilares.Pro. poplitea o v. Contusión esternal o posterior de costillas. Laceración mayor de arterias femoral o humeral. codo. laceración corneal o escleral. Hematoma retroperitoneal. Luxación de codo. Golpe en columna cervical sin fractura o dislocación Abrasión Corneal. trombosis carotídea. uréter. Perforación de mesenterio. Laceración superficial de lengua. hígado. Hemotórax > 1000 cc. de riñón. Laceración cardíaca. Fractura traqueal. Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 30 a 39% Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 40 a 89% ISS (Injury Severity Score) ISS por zona AIS Cabeza y cuello Cara Tórax Abdomen Extremidades Externas ISS ( suma de los 3 mayores cuadrados) = AIS al cuadrado 430 431 . Responde a estímulos verbales. Fractura nasal o de rama ascend. Lesión mayor de vasos iliacos. mandíbula. Contusión o laceración pulmonar < 1 lóbulo. Contusión medular con signo neurológico. humerales. ⊗ daño en la intima o trom bosis de subclavia o innominadas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria 2. Quemaduras de 2° y 3° grado entre el 10 y 19% del cuerpo.Sa. cúbito⊗. Ruptura de bronquio o traquea.Laceración . Abrasión o cont usión mayor a 25 cm en cara o mayor a 50 cm en cuerpo. Contusión cartílago tiroides. fractura del pubis o simple de pelvis. Laceración mayor de subclavia o innominada. bazo y páncreas. o inconsciente de 6 a 24 hs. Fractura de fémur. riñón y páncreas. Laceración aórtica mayor. uretra. vulva o periné. recto. Contusión cardíaca. uretra. Inconsciente < 1hs pero con déficit neurológico. calcáneo. carpo. Dislocación o fractura de ap. Abrasión o contusión. Avulsión laringotraqueal. vejiga. Quemaduras de 1° grado hasta 100%. Lesión medular compl eta Laceración mayor con perdida de tejido o contaminación grosera de duodeno. Miembros Contusión de hombro. Tórax ⊗ Fracturas de la 2° y 3°⊗ . espinosa o transversa en columna cervical. vejiga. mesenterio. Laceración superficial de duodeno. Fractura compresiva > 1 vértebra o > 20% Laceración de nervio óptico. Fractura esternal. Contusión mayor o laceración menor con compromiso de los vasos mayores o hemoperitoneo > 1000 cm. lesión “Brain Steim “. Dislocac ión o fractura de apófisis espinosa o transversa. Fracturas con lesión de > 1 vértebra o signos neurológicos Fractura conminuta de pelvis. Laceraciones superficiales menores a 5 cm en la cara o 10 cm en el cuerpo. Lefort I. Laceración multilobar con neumotórax hipertensivo o hemotórax > 1000.

Dirección Provincial de Emergencias Si. . Seguramente usted conoce la importancia de la realización de un correcto triage de los pacientes a la par que sumado a un sistema que en forma eficiente le brinde a usted un índice de la probabilidad de sobrevida del paciente en forma científica y con un respaldo estadístico de haber sido usado en mas de medio millón de pacientes traumatizados solo en EEUU. arrojando distintos índices. abajo a la derecha anote el número del AIS. las cuales correctamente clasificadas permiten mediante un cálculo matemático establecer la probabilidad de sobrevida para ese tipo de lesiones. a la par de permitirnos disponer mejor de recursos en el lugar necesario y realizar un control de calidad del servicio de salud que presta el sistema en conjunto. siendo de gran utilidad al médico encargado del paciente y al sistema de salud en conjunto para predecir la posibilidad de sobrevida de un paciente determinado. en la base de datos del Centro Control de Emergencias existe la tabla completa si usted encuentra una lesión que no pueda ubicar correctamente en la tabla abreviada. Guía de Confección de la Planilla AIS Instructivo para confección de planilla de AIS ( Abreviated Injury Scale) La AIS ( Abreviated Injury Scale) se creó hace un par de décadas en EE.Anote la lesión calificada de mayor en cada segmento corporal. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria 3. existen dos tablas. a nuestro sistema de salud le es conveniente utilizar que nos permita predecir la evolución. brindándole una ayuda en la comunicación del pronóstico del paciente. Se adjunta a la presente las dos tablas de la AIS.Los siguientes datos a enviar serán el nombre. y a la larga nos permitirá la mejor distribución de recursos con lo cual se verá beneficiado la calidad de atención médica en la emergencia. solo los tres mayores. sirviendo primeramente como medio de evaluación hospitalaria de pacientes traumatizados. Para confeccionar la planilla por favor tenga en cuenta los siguientes puntos: . sugerimos se ponga en contacto usted o un personal médico entrenado para el manejo de la información. en sus revisiones ultimas incluye un total de mas de 500 lesiones específicas.Que sea llenado por el Cirujano. sexo y edad del paciente.Llénelas luego de que haya completado la evaluación y tratamiento definitivo del paciente con el fin de que el valor sea el definitivo. . Por dicho motivo es que se utilizará de forma estándar la AIS. . . con el fin de posibilitar luego la comparación estadística de los mismos. estando abierta la probabilidad de que usted o el lugar donde ejerza utilice algún otro sistema de evaluación de forma paralela. La utilización en forma sistemática del AIS permitirá al sistema eficientizar los recursos. las cuales se hallan en forma abreviada.Si se produce algún cambio luego que modifique la categorización por favor comuníquelo al Centro Control de Emergencias. con un médico cirujano de guardia permanente para brindar y recabar la información respectiva. Ese nos servirá para el cálculo de probabilidad de sobrevida. No utilice otros números. posibilidad de complicaciones y severidad de lesiones.UU. Si bien existen numerosos métodos de clasificación de los traumatismos. incluyendo la gran mayoría de las lesiones específicas halladas en los pacientes traumatizados. . La guía completa de la AIS. una de las cuales se aplica a los pacientes con traumatismos penetrantes y la otra a los traumatismos cerrados. Neurocirujano o/o Traumatólogo de guardia que haya realizado el tratamiento definitivo o en caso de necesidad deléguelo en personal médico capacitado.Pro. Debido a la gran diferencia en sus mecanismos de producción.Sa. 433 . y para evaluar la calidad de atención médica en sistemas hospitalarios encargados de la atención del traumatizado (aún del traumatizado "menor"). en la segunda columna se incluye el cuadrado de ese 432 valor.La suma de LOS TRES MAYORES cuadrados nos da el valor definitivo del ISS (Injury Severity Score = Escala de Severidad Lesional).

Pro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria 434 435 .Dirección Provincial de Emergencias Si.Sa.

El agua del Dique El Cadillal es conducida a la planta potabilizadora del Dique que se encuentra ubicada en las proximidades del Río Loro. India Muerta y Tapia. Belgrano seguridad para actuar en la vía pública. Pozos Semisurgentes (San MIguel de Tucumán y Alrededores) Para la distribución domiciliaria de agua para consumo humano se deberá recurrir a camiones cisternas que se encuen1 Barrio Policial .23 Complejo Gral.A. Peste Bubónica. Cólera. En lo que hace a la Estación Terminal de Ómnibus y Aeropuerto Benjamín Matienzo la higiene de baños públicos será en extremo cuidadoso. Avda. Situación de la Provincia ante Desastres d. de Educación Física En cada Barrio será responsable 25 26 Lawn Tenis Club de la disciplina de distribución de agua 27 Tucumán Rugby Club. Ante contingencias.Pro. sanatorios. 24 Complejo Teniente Ledesma Esc. Pcia. Buena el/los vecinos pertenecientes al Centro 28 Unidad Sionista Tucumana.toma el agua es conducida por cañerías subterráneas al establecimiento Muñecas para su potabilización y posterior liberación al consumo de San Miguel de Tucumán debidamente potabilizada y con las normas de cloración establecidas por la OMS. Existen actualmente pozos de abastecimiento de agua con características de semisurgencia ubicados en el Oeste del ejido capitalino y que permiten reforzar el abastecimiento en épocas de máximo consumo. 436 437 . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres d. Yerba Buena establecimientos.3 4 Perilago del Parque 9 de Julio ginales). hospi.Atlético Tucumán. Afectación de la Producción y Distribución de Agua Potable San Miguel de Tucumán tiene dos fuentes de abastecimientos directos de agua para consumo humano: . de ser posible se incorporan a 5 Sector Viveros Parque 9 de Julio estas tareas todas las unidades que 6 Sanatorio El Parque tengan equipos de bombeo 7 Ex Sanatorio ADOS aspirantes/impelentes. no así los Hoteles y Hospedajes quienes ante la carencia deberán analizar la suspención la recepción de pasajeros por razones de domino público.700 tren al momento de la emergencia 2 Intersección de W. Aconquija 900 Vecinal quienes informarán sobre la 29 Embotelladora del Interior (Pepsi) 30 Tucumán Refrescos S. con las cuales presuntivamente se vería afectado el abastecimiento de agua por captaciones superficiales. Lavalle 4. Y. Univ.001 Aeropuerto Benjamín Matienzo mitirá elevar el agua de los camiones de 9 Hospitales: Padilla. Las nuevas urbanizaciones que el Instituto Provincial de la Vivienda está construyendo en el radio del municipio capitalino.12 Aero Club Tucumán – Yerba Buena tales.) se deberá recurrir a fuentes alternativas de abastecimiento. El transportando agua (ya sea para riego Colmenar Estación Experimental Tucumán de calles o su distribución a mar . por bio-sabotajes (Ebola. 13 Club Asociación Mitre Club Atlético Central Córdoba Se requisaran las mangueras 14 Club San Martín – Cevil Redondo necesarias y sus accesorios de equipos 15 16 Complejo Ojo de Agua . Tucumán El personal afectado a las tareas 19 Club Colegio Médico Club Tucumán de Gimnasia de distribución de agua deberá estar 20 21 Club Universitario. Lavalle 4400 munido de indumentaria impermeable 22 Colegio Suizo que reúna las condiciones de bio. el agua allí tratada es conducida por un sistema de cañerías subterráneas al establecimiento potabilizador de Villa Muñecas desde donde es distribuido al uso público de la población de San Miguel de Tucumán debidamente clorada según lo establece las normas de la OMS. Vipos.Dirección Provincial de Emergencias Si. Con respecto al punto dos.Sa. 18 Club Bco.8 Citrícola San Miguel. Ruta 38 de incendios existentes en edificios de 17 Club Bco.1.Trancas y mediante una boca . Buena Departamentos y Organismo Estatales. etc. (Coca Cola) cantidad de familias a servir. En situaciones normales el abastecimiento de agua en nuestra Ciudad de San Miguel de Tucumán esta asegurado. en muchos casos cuentan con el abastecimiento de agua por pozos semisurgentes. Niño y Avellaneda acopio a los tanques de distribución de 10 11 ACIT Avda. Aconquija 880. el vaso del Dique El Cadillal colecta (represa) el agua de la alta cuenca del Departamento Trancas siendo las cuencas que aportan desde la Provincia de Salta en el límite con Tucumán al Río Tala que al ingresar al territorio Tucumano recibe el nombre de Salí y al que tributan sus aguas los Ríos Acequiones. Choromoro. Cross y Diego de Rojas.El Colmenar altura Rivadavia 2. pozos semisurgentes próximos a la Ciudad de Tucumán. lo que nos per.Espejo de Agua Dique El Cadillal Como su nombre lo indica (Toma Río Vipos) esta captación forma parte de la Red Hídrica de la Cuenca Tapia .Toma Río Vipos . Comercial del Norte Y. se suspenderá la actividad de Bares y Restaurantes ante la carencia de agua por la lógica higiene de su actividad cotidiana. Tendrán preferente atención todos los establecimientos de Salud. etc.

físico y psicológico. Agua. Conducta del Hospital Ante la Catástrofe Debido al incremento de los cada vez más frecuentes accidentes con víctimas múltiples.Jefe de Laboratorio . El después.Sa.). . en el plan de acción.Jefe del Departamento Quirúrgico . para la expansión Hospitalaria. . Gastroenterología. y disminuir la morbimortalidad. en la comunidad.Jefe de Enfermería . para normatizar en dos momentos: El primero. cuando todo ha concluido y se debe iniciar las tareas de rehabilitación y reorganización. Neurología) . En la parte hospitalaria el primer paso a realizar. Para establecer una coordinación y cooperación eficaz entre los organismos del Sistema de Emergencia. . para organizar su acción y el rol de cada uno de ellos.2.Dirección Provincial de Emergencias Si. cada Hospital debe elaborar por separado un plan de ejecución rápida y sencillo. deben elaborar un plan conjunto.Representante de Autoridad Suprahospitalaria . tanto fuera como dentro. que debe ser elaborado por un grupo de personas con capacidad probada.Prever la necesidad de comunicación. Entre sus funciones se hallan : . implementando simulacros de ejecución del plan para probar su efectividad y mantener al personal alerta y preparado. Voluntarios y otros. . etc.Director del Hospital .etc.Asignar funciones a cada Médico y empleado e instruirlo sobre sus deberes y responsabilidades. en el lugar de la catástrofe. disponible para hacer mejor utilización de dichos recursos. es la designación de un Comité Hospitalario General Para catástrofe.Jefe de Guardia . Etc. . integrado por: . El segundo.Preparar un plan general para la catástrofe. se refiere al hecho de organizar.Establecer contactos externos para aprovisionamiento de emergencia de materiales estériles. .Jefe de Radiología . pudiendo aumentar su numero según la necesidad. es que los organismos de salud tanto públicos como privados. . un durante y un después de la situación de emergencia.Llevar un inventario de recursos humanos. para brindar la atención adecuada a las víctimas. Vapor.Imprimir copias de l plan y distribuirlos entre los involucrados Médicos y no Médicos. descartables. Etapas en la preparación del Hospital para enfrentar casos de Catástrofe En todo plan general para casos de catástrofe debe haber : un antes. Neumonología. agregando nuevos sistemas o utilizar alternativos. medicamentos. Fuerzas de Seguridad.Almacenamiento de equipos.etc. Voluntarios.Representante de la Cooperadora. sin olvidar la organización de la comunidad. . Urología. la organización hospitalaria.Revisar el plan de catástrofe periódicamente.Prever aquellas reservas que necesitan tiempo para su adquisición: . El antes. Su composición puede incluir: . planificar. Traumatología. sujeto a la revisión de los grupos de trabajo destinados para tal fin.2.Revisar e integrar los planes departamentales solicitados dentro del plan general . hacia fuera y hacia adentro. medicamentos. etc.Jefe de Cirugía . etc. Fuerzas de Seguridad. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres d.Instalaciones del Sector Salud d. es el funcionamiento del operativo durante la catástrofe. El segundo paso.2.Pro.Preparar elementos necesarios.Jefes de los Servicios ( Clínica Médica.Jefe de Farmacia .). para trabajar asociados y disminuir el numero final de víctimas. Se puede dividir la organización para la atención de víctimas masivas. Otros Hospitales. es la designación de un Comité de Emergencia y Trauma. alimentos.2.Jefe de Servicios Diagnósticos. para actualizarlos. materiales e institucional. El durante. para dada la necesidad abrir otros ambientes para la atención: Carritos especiales de transporte de material quirúrgico. este integrado idealmente por no más de ocho miembros. Defensa Civil.Prever la necesidad de emergencias de luz. que también debe cooperar y además instruirse y capacitarse en maniobras básicas para salvar vidas (RCP. capacitar y adiestrar a los sectores involucrados. Ginecología.Extricación Inmovilización de Fracturas. Si bien estos dos puntos son parte de un plan general de acción. d.Jefe de Emergentología 438 .1. servicios generales. . 439 . tanto en lo material. La siguiente es una propuesta para estos casos. que forme parte de un Comité Regional para Casos de Catástrofe. la organización para el plan de acción In Situ. y aquellos rela cionados con ellos (Defensa Civil. . Grupos de Rescate.Llevar a cabo tareas de capacitación del personal de Salud.

Producir planes docentes y de entrenamiento................. 1 P Sin Presión ......Dictar pautas........Sa.... 2 P Lento . según adelantos Médicos y técnicos......Buena comunicación entre los diferentes sectores..... utilizando para ello fichas o elementos de parámetros fáciles de usar...0 P .............. ...4 P 25 a 35 respiraciones por minuto. puede estar señalizado permanente.. Los pacientes con heridas leves o los ilesos...................3 P 36 a más por minuto........... Hay que recordar que este lugar debe permitir....Rojos: tratamiento inmediato. 1 P Disminuida .Actualización y modificación periódica de los procedimientos antes mencionados.. . dividiendo a la institución en Areas .4 P 70 a 80 mmHg . debe realizarse el segundo examen en las áreas determinadas................... Halls de entrada. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres Sus funciones serán: ......... allí serán identificados y contenidos............ Mente o solo cuando la situación lo hace necesario.... etc.... Todos los pacientes clasificados o no deben ser agrupados en este sector.................3........ ....Dirección Provincial de Emergencias Si............... ...Verde: tratamiento diferido.. se coloca encima de la anterior...Contactar los pacientes que ingresan ... flexibilidad para adaptarse a las diferentes situaciones. Debe reunir algunas características como ser: ... se establecerá un sitio alternativo para su deposito.....................................Acceso tipo Noria .... urgencias....3.2......... Para ello.....Presión Arterial Sistémica: Mayor a 90 mmHg.... Es el primer sector a desplegar....0 P ........... 1 P Ausente ............ el Hospital debe tener áreas demarcadas....... 0 P .... d...........Lleno Capilar: Normal ....Escala de Glasgow: 14 a 15 P ........ con sectores claros. 2 P Menos de 50 mmHg .... 3 P 50 a 70 mmHg ..... según su categorización.... quien junto a sus asistentes deberá: ....Blancos o Sin Tarjeta: Morgue u otro lugar destinado para ello..1 P Ninguna. En esta estación los pacientes están pocos segundos......... el reconocimiento por parte de familiares y amigo.... Por lo tanto.............. Los cadáveres (Blancos o sin Talón)...Amarillo: Tratamiento diferido.......... suelen afectar rápidamente la instalación destinada a tal efecto en las instituciones sanitarias...... que se hace en la primera hora de ser posible....3 Plan de Catástrofe Todo plan de Catástrofe debe poseer........ de todos los procedimientos más comunes o no.................. 440 .........1.. d............ 5 P 441 ............... se los empaca en bolsas de plástico de paredes gruesas..................... serán agrupados en un sector diferente al de los graves. ..................... para ser destinados a las áreas especificas de tratamiento inicial.......Consignar lugar de recepción................... Pueden ser usados como áreas de Triage Hospitalario: Jardines... Todo Hospital debe responder según un diagrama de trabajo...Recepción Hospitalaria ....Pro.Frecuencia Respiratoria: 10 a 20 respiraciones por minuto..Expansión Respiratoria Normal .2 P 1 a 9 respiraciones por minuto .... d..... para ser re-evaluados o categorizados por primera vez........Negro: Tratamiento expectante........... es el Trauma Score (TS).....Area de Triage Hospitalario..... a las que se le agrega formol al 4 % para demorar la descomposición y facilitar la identificación y reconocimiento posterior....Preparar planes departamentales detallados.......Revisar y reclasificar a los pacientes Si hay que colocarles tarjetas nuevas.. Quirófanos............ utilizando los siguientes datos: . Segundo examen: Una vez realizado el examen inicial o primer examen del Triage... tiene función clasificadora.. playas de Estacionamiento..................... .... ....... .... Diagnostico por imágenes etc. con los colores característicos para la atención según la prioridad del paciente. 0 P . para que su aplicación en la emergencia sea posible e inmediata....... Debe existir un encargado de Triage Hospitalario.............. Comedores. el que más difusión posee..........

pasillos. o trasladarlos a otro Hospital.... como ser: .. Cuando la capacidad ha sido colmada. también se debe contar con personal..........3.. comedores... posible de ser evacuados. Areas de Procedimientos Diagnósticos Radiología y Laboratorio funcionan en sus lugares habituales.La Evacuación....5.. Esta segunda área constara de una o más salas con numero suficiente de mesas..... camillas... siendo el de mayor posibilidad de sobrevida.... Reubicar y reunir pacientes habituales.......... inmovilización temporaria de fracturas.... para dirigir los vehículos hacía la entrada que le corresponda. .4. incluye la presencia de empleados no técnicos... alimentaría.. control de la circulación. Debe establecerse las vías de evacuación... lugares físicos y técnicos.... También informar a los familiares su nuevo destino.. Nº de patente y proveerlo de una identificación..... tratar Shock.... Ginecología. Se deberá confeccionar una lista de voluntarios con sus vehículos.. puede recurrirse a otros medios distintos de las ambulancias (Omnibus..Personal: El personal debe tener su destino ya asignado dentro del plan (administrativo. o a la necesidad de aumentar el numero de camas.. ser ambulatorios. solo la segunda y tercera se realizan en el local propio.. Camionetas..... Traumatología.Dirección Provincial de Emergencias Si...... con los respectivos refuerzos de material y personal.. que permitan el funcionamiento adecuado y la ejecución del plan..Pro. teléfonos.. en puntos 443 442 . etc... tipificación. para evitar el agotamiento precoz. Para ello: Primero: Cada sala debe tener asignado un Médico.). Segundo: Cuando se haga evacuación a otro Hospital.. Además de la tarea asistencial.Comunicación interna y externa: Restringir las llamadas a lo indispensable.. sistema de mensajería.. 3 5 a 7 P . Fundamental es Respetar el rol asignado. curación de grandes heridas.. almacenamiento y administración. ni entorpezcan la circulación. para cirugías menores.. 4 8 a 10 P .)... en vestíbulos.Sa.. asistencial... etc.3.... clasificándolos de 1 a 10.... Priorizar y reglamentar los estudios diagnósticos. Area de tratamiento.. vías de recuperación.. Se debe en lo posible separar las áreas destinadas a. o la evolución así lo hagan necesario.... extracción.. radios. La circulación interna........Circulación intra y extrahospitalaria: La circulación externa no depende del hospital. Vehículos Particulares.... tener rutas de acceso libre. de modo que los pacientes no se depositen en el suelo.). debe permitir un tránsito fluido desde esta... en prioridad descendente...... Area de Tratamiento Inicial Definitivo Esta área continua al área de Triage. En esta área se iniciará el tratamiento. En el conmutador del hospital debe existir una lista actualizada del personal clave en Orden de prioridades... etc... que serán distintas a las del ingreso de los accidentados.. etc... de ropa. necesidad de índole medica... en forma diaria...3... O sea que de las cuatro funciones básicas del Banco.... deben tener por lo menos un reemplazante Para hacer frente a cualquier necesidad.... sino las horas de funcionamiento.... Se puede improvisar pequeños quirófanos. d. etc..3. o mensual para que rotule a los pacientes o sus camas respectivas. Todo paciente evacuado.. de modo que los dadores no circulen por el lugar de trabajo Médico. d. según que el segundo examen más detallado. los heridos se dirigen a otro Hospital.. para no ser interceptado cuando se requiera sus servicios. o darlo de alta (por estar en estudio.... Se pueden habilitar camas... habilitándose otro para la extracción y la administración será realizada por otro personal asistencial. Cirugía General.... también se refiere al traslado de pacientes de una sala a otra dentro del mismo Hospital... . 1 P P P P El puntaje ideal es 16 puntos..Quirófano Lo que determina su efectividad no es tanto la cantidad de quirófanos. será registrado.. etc. e informar a los Servicios Sociales y Médicos sobre su estado.. Neurocirugía...... concentrados en salas comunes..... mensajería.. consignando nuevo destino... para conectarse entre el Director del plan y otros Médicos dentro del Hospital y comunicarse también con la zona de desastre. etc.. se hace necesario que halla una comunicación directa con el exterior.. teléfono.. camas de emergencia.. Todo personal asignado a puestos claves. En la planificación Hospitalaria debe contemplarse: .. .... por lo que habrá que prever el personal necesario o hacer turnos de 8 o 12 horas. Además en esta etapa se procede a la identificación de los heridos y a la transferencia a uno u otro sector. ya que debe haber puestos de guardia. semanal.... debido al gran numero de dadores.... afectados a la catástrofe. responde al riesgo en el propio hospital.... La evacuación.La Expansión.. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres 11 a 13 P .. d..... con todas las señas para ser convocados.. identificar las personas que desean entrar... 2 3 a 4 P . En los Bancos de Sangre.

Se debe contar con una habitación segura para almacenarlos. y no puede cumplir adecuadamente su tarea si la comunidad no ha desarrollado un plan para catástrofe. La Historia Clínica inicial debe ser lo más sucinta posible y consignar todos los datos y medicamentos de ingreso.Centro de Información Pública: Debe tener por lo menos dos ámbitos. numeradas servirán para contener valores y ropa. y las personas encargadas serán responsables de la confección de listas actualizadas de las víctimas. La Historia Clínica completa se hace después. distribución y almacenamiento. Medios de transporte. excepto las afectadas a fines específicos.Capacidad administrativa . refuerzos de algunos servicios. Uno destinado a las personas y otro para familiares de las víctimas. el Médico encargado del Triage Hospitalario.Dirección Provincial de Emergencias Si.Pro. en el que intervenga además de otros Bomberos. ya que no solo debe dirigir los accidentados a sus sectores correspondientes. . Si bien el Hospital es la base. Toda la información se concentra en esa zona. A esta se la denomina Director del Plan de Catástrofe. en el tratamiento de las víctimas de una catástrofe. Defensa Civil. sino que también se le da categoría lesional. Policía. Todas las entradas del Hospital. deben ser clausuradas. Vialidad Nacional. El centro de información estará ubicado lejos de la puerta de entrada de los heridos y del área de tratamiento.Solidez de juicio. en el recae uno de los pasos claves para el éxito del plan. Autoridades del Plan Hospitalario Es importante que una sola persona este a cargo de la situación. debe recorrer el Hospital comunicándose con sus delegados y asistentes.Debe ser Cirujano . PLAN DE LLAMADAS HOSPITALARIA MEDICO INTERNO CLINICO DIRECTOR SUB-DIRECTOR MD. realizar cambios de acuerdo a la 444 Magnitud del desastre. dependen en gran parte de la comunidad. de comunicar y hacer comprender a la prensa. .4. el hospital debe habilitar una entrada especial con personal apto para su clasificación.Tener capacidad reconocida Es responsable de determinar la puesta en marcha del plan. es diferente a las habituales.Determinar las necesidades del personal.Servicios Centrales: La provisión. medicamentos. etc. electricidad. El tránsito en áreas muy activas debe ser restringido al máximo. Vialidad Provincial. alimentos. . debe prever la necesidad de los heridos. acompañado por uno o más siquiatras(Salud Mental) y Capellán. . recolección de residuos. como abastecimiento de agua.Con conocimiento del Trauma y Accidentes con víctimas masivas . que su acceso al hospital esta limitado exclusivamente a ese lugar. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres críticos para dirigir el tránsito. Reforzar sectores de lavandería y esterilización. en cuanto a material y personal. Para recibir alimentos. medicamentos.Historia Clínica. Esta centro de información puede estar a cargo de personal Médico de alguna antigüedad avezado. JEFE DTO.Identificación de Accidentados: La historia Clínica de urgencia..Sa. URGENCIA JEFE UNIDAD TRAUMA SUB-DIRECTOR ADMINISTRATIVO PLAN DE LLAMADAS DIRECTOR PRENSA AUTORIDADES SALUD PUBLICA 445 . en forma parcial o Total. Le sigue en orden de importancia.Valores y ropa: Bolsas comunes de plástico o papel. d. Comunicación. Es responsabilidad del hospital. con propia numeración correlativa y se deben guardar en archivos separados. . no esta aislado. Debe estar plenamente informada de los acontecimientos dentro y fuera del Hospital. debe reunir ciertos requisitos: .

D.ELEMENTOS C. PLAN LLAMADAS HOSPITAL PADILLA PLAN DE LLAMADAS HOSPITALARIO JEFE DTO MEDICINA INTERNA SUB .PLAN LLAMADAS B. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres C. MEDICINA INTERNA JEFE DTO CIRUGIA JEFE NEFROLOGIA JEFE CARDIOLOGIA JEFE NEUMONOLOGIA JEFE CLINICA MEDICA JEFE RADIOLOGIA JEFE LABORATORIO JEFE DTO ENFERMERIA JEFE CONSUL.UTIN REFUERZA CLINICA GUARDIA REFUERZOS REFUERZOS REFUERZOS ENFERMERIA INSTRUMENTISTAS DISPONIBILIDAD ROPA .Dirección Provincial de Emergencias Si. JEFE DTO. PLAN DE LLAMADAS HOSPITAL PADILLA A.Sa. EXTERNO JEFE FARMACIA JEFE GASTROENTEROLOGIA JEFE SALUD MENTAL REFUERZA UTIR.HOSPITAL PADILLA SEGURIDAD SUB -DIRECTOR ADMINISTRATIV COMUNICACIONES JEFE DTO CIRUGIA SERVICIO SOCIAL JEFE DTO SERVICIOS GENERALES ADMINISTRACION SUMINISTROS ESTADISTICAS TRANSPORTES DE VOLUNTARIOS CIRUGIA GENERAL TRAUMATOLOGIA CIRUGIA MAXILO -FACIAL MANTENIMIENTO LIMPIEZA MANTENIMIENTO PRIVADO LAVADERO OFTALMOLOGIA UROLOGIA ANESTESIA GINECOLOGIA NEUROCIRUGIA 446 447 .DIRECTOR MD.Pro.

Integrado por: .Poner en funcionamiento los sectores destinados durante y para la emergencia VERDE Ambulatorios Consultorios externos ROJO Críticos Shock Room NEGROS Críticos irrecuperables Buscar lugar BLANCOS Muertos Morgue Médicos verdes Médicos rojos Residentes Cirugía y Clínica Lugar físico amplio GUARDIA UTIN REFUERZO GUARDIA GUARDIA UTIR JEFE REFUERZO UTIN JEFE REFUERZO UTIR d.Preparación de nuevas camas en sectores no habituales destinados.Medico .Evaluar pacientes previamente clasificados .Utilización de las normatización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos .Un medico entrenado . Activación del Plan .Solicitar la concurrencia del Director y de los responsables del área de emergencias . de ser posible a otro Hospital .Evaluar banco de sangre .Desarrollo del Plan 1° Medico Interno: Determina la catástrofe ALERTA VERDE: .Comunicar novedad al director y jefe de urgencias .Clínica .Auxiliar de estadística .Destinar al paciente para su atención definitiva(quirófano. SECTOR ROJO: Equipo Rojo .V. Zona de triage hospitalario: Equipo de triage d.6.UTI.2.Listado de llamadas .A.Poner en marcha el plan .1. de acuerdo a la capacidad existente para conformarlos d.UTIR-UCOMorgue -etc.Suspender estudios programados(rx .Dirección Provincial de Emergencias Si.) 449 ALERTA ROJO: 448 .residentes de Cirugía .Suspender cirugías programadas . y en sectores que sean destinados a pacientes estables Integrado por el personal mas experimentado en las urgencias.5.Evaluar recursos de cirugía y materiales . puede ir precedida de las anteriores o iniciarse directamente . Roles en el Plan de Catástrofes d.Pro.6.Censo de recursos: camas (evaluar pacientes potenciales de ser evacuados Expansión) .Estabilización/Resucitación Integrado por: . PLAN LLAMADAS HOSPITAL PADILLA CLINICO DE GUARDIA Se inicia una vez que se establece la demanda cierta.Sa.Laboratorio .Atención de las víctimas de acuerdo a prioridad establecida .Reforzar las guardias .Recursos de Rx .2 camilleros Funciones .Evacuación de pacientes.6.Restringir las comunicaciones .El personal se organiza para la atención de una posible emergencia .Endoscopia) .N.Enfermera o practicante .2 camilleros Se dispondrá de tanto equipos de triage como sean necesarios.Estabilización .destinar todos los elementos a la emergencia ALERTA AMARILLA: . su función es la de clasificar o reclasificar a la s víctimas para asignarles una prioridad de tratamiento o destino área R. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres E.Una enfermera o practicante .Laboratorio .

Personal de estadística SUBDIRECTOR ADMINISTRATIVO responsable de: .agua.Proveer identificación correspondiente 451 d. residentes.4. alimentos. y controlados por Médicos.C . Colaborar con la identificación de las victimas .7.Cuidados mínimos Diferibles Integrado por: .Personal administrativo con funciones especificas SUBDIRECTOR MEDICO a cargo de: . de urgencias JEFE DEPARTAMENTO DE URGENCIAS .) .Refuerzos de Radiología Laboratorio Enfermería Farmacia Consultorios externos CAPACITAR PERSONAL ADMINISTRATIVO PARA: Encargado de: . necesidades de índole médico. tarjetas. Encargado de: .Practicantes .Residentes de Cirugía y Clínica . recetarios.Proveer material HC.3.Confeccionar lista de voluntarios. rojo. hay que estar preparados" DIRECTOR DEL HOSPITAL .ropa. Al llegar los refuerzos.Dirección Provincial de Emergencias Si.Registrar el paciente evacuado. descartables. practicantes.Cocina . destino.1. etc. verde. papeles.teléfono. SECTOR VERDE: Equipo Verde . Desarrollo del Plan Al principio funciona la guardia del día. SECTOR AMARILLO: Equipo Amarillo .Esta en contacto con los grupos de rescate y médicos emergentologos en el lugar de la catástrofe 450 . etc.Registro de pacientes que ingresan a la sala de emergencias.Mantenimiento del hospital .Ambulatorios .Medico . Se trata de pacientes levemente lesionados y ambulatorios.Servicios sociales .Tener al día la lista de pacientes pasibles de ser evacuados. Con los colores correspondientes de las áreas a las que se destinen. d. d. Funciones durante la emergencia " Se debe Respetar el rol asignado" "No vale estar prevenido. . se van constituyendo los grupos que pasaran a ser B.Sa.7. para realizar evacuación. es el llamado grupo A. medicamentos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres d.Pro. .Se hace cargo de la organización general del operativo . ropa estéril. con vehículos no ambulancias.Se comunica con la prensa y autoridades de Salud Pública .Comunica al director el curso de loa acontecimientos .Recursos (radiografías. suministrados por el jefe dicha sala (¿ estadística o aranceles?) Encargado de: .Enfermeros .Jefe de Cirugía y Clínica . otros) .6.Estables (estos se contienen lejos del sector de urgencias) Pueden ser los consultorios externos.6.Control del N° de camas disponibles y utilizables. Averiguar lugar de residencia de los familiares de las víctimas -Internados. consignar n° de patente.Asigna tareas de los refuerzos . ocupadas o no . tipo de vehículo. enfermeros. Total. amarillo.Seguridad .Etc.Asigna tareas a los voluntarios . estado.Recibe la información de los acontecimientos a través del jefe del dpto. etc. comunicaciones.Servicios generales (luz.Contactar familiares e informar nuevo destino .Limpieza .

453 . en recuperación.Se debe restringir al máximo la circulación en áreas muy activas . para contener familiares de víctimas.Censar a los vecinos del Hospital. ropas. . grupos de rescate Obtener la siguiente información: .452 SEGURIDAD: Unico Rol "Controlar y acordonar el Hospital para evitar desbordes y pillaje" Externa: . etc. en espera de estudios .Clausurar el área de emergencia.Comunicación con la zona del desastre(encargado del operativo).Los operadores informan que no se atienden llamadas.Siempre en su lugar Encargado de: . donaciones.El lugar puede ser. . para contactar en forma interna . a excepción de las procedentes de la extensión de urgencias o en respuesta a una llamada hecha con relación al desastre . etc.2. según el comité de trauma hospitalario Encargado de: .Banco de sangre . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres Encargado de: .Señalizar las áreas físicas que se deberán adoptar para ser utilizadas en caso de catástrofe. .7.Sa. anfiteatro.ubicación geográfica.Dejar de recibir llamadas.Tiempo estimado de llegada -Medio de transporte .Cerrar el área del radio operativo(100-150 mts.Rayos X .Dirigir y orientar. Encargado del sector de recepción de donaciones.jefe de guardia Jefe del Dpto.Pro.Quien esta llamando . 1° 2° 3° 4° Médico Interno.Numero de víctimas reales y potenciales en el lugar del accidente. seguridad privada etc. etc.Señalización interna .Controlar y dirigir la circulación en áreas criticas(dirige él transito) .Restringir las llamadas a lo indispensable . sala de prensa.No entra al Hospital nadie que no tenga que ver con la emergencia Interna: . para toda persona que sea ajena al operativo(Identificaciones.Un operador diferente debe iniciar las llamadas de notificación del desastre a los servicios o departamentos.Debe existir sistemas de mensajeros(optativo). Referencias. . Notificara en orden a las siguientes personas. que no esten relacionadas con la situación de emergencias.Coordinar con instituciones vecinas. del desastre.Clínica .N° de teléfono de la persona que da la información telefónica El operador no tiene autoridad para declarar el desastre. la utilización de ese ámbito para recibir pacientes.Enfermería .Laboratorio .).Centro de información sobre colaboración para víctimas d. distribuir y almacenar. ver.Administración .Esterilización . moviles. de urgencias Director del Hospital Jefe del comité Hospitalario de desastre presidente del comité de emergencias y trauma El operador debe: .Centro de Relaciones Públicas . El radioperador en la emergencia: . para ver quienes pueden contener pacientes ambulatorios.Servicio social .(realizar un croquis para cada uno) . medicamentos.Provisiones.Localización. para clasificar. . N° de casos que llegan al Hospital .Seguridad . capilla.Dirección Provincial de Emergencias Si. para mejor acceso de ambulancias .Reforzar personal policial del destacamento.Naturaleza del desastre .Emergencias . donaciones.Acompañado o a cargo de un Médico.Quirófano . . Lugar donde se la retira . voluntarios.Salas de Cirugía .

etc. 454 .urología . para que su aplicación en la emergencia sea posible e inmediata .Preparar planes departamentales detallados . etc. e instruir sobre sus deberes y responsabilidades . COMITÉ HOSPITALARIO GENERAL PARA CATASTROFES.Producir plan docente y de entrenamiento .Asigne funciones a cada médico y empleado. lugar físico para dar información a la familia de las víctimas.Actualización y modificación periódica de los procedimientos antes mencionados.Preparar plan general para emergencias y catástrofes.Revisar el plan de catástrofes periódicamente para actualizarlo . Voluntarios.8. descartables.2. Designación formal. etc.Jefe dpto.8. para probar su efectividad y mantener el personal alerta y preparado . .Llevar a cabo tareas de capacitación del personal de salud. Para establecer una coordinación y cooperación eficaz entre los organismos del sistema de emergencia .Jefe de emergencias . médicos y no médicos. .Prever la necesidad de comunicación.Preparar elementos necesarios para dada la necesidad abrir otros ambientes para la atención. defensa civil.Revisar e integrar los planes departamentales solicitados dentro del plan general . etc. mejor si hay un médico avezado. .3. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas El jefe del destacamento policial es el responsable de la misma.Jefe de radiología .Prever la necesidad de emergencias de. implementando simulacros de ejercicios del plan. . medicamentos. materiales e institucional disponible para hacer mejor utilización de los recursos .traumatología . Carritos especiales de transporte de material quirúrgico.Elaborar normas y protocolos de atención del paciente politraumatizado y comunicar. según adelantos y técnicas. y la posibilidad que esto forme parte de algún tipo de acción de amedrentamiento o de alto riesgo de atentado.ginecología .Representante de autoridades suprahospitalaria . en la comunidad.Jefe de laboratorio . d. . Pasos a seguir en caso de la recepción de algún objeto extraño Considerando el auge de la modalidad de acción consistente en el envío de cartas y/o encomiendas que la población recibe desconociendo el remitente.Imprimir copias del plan y distribuirlos entre los involucrados. FUNCIONES .Pro. cura etc. d. se especifica el sistema operativo en resguardo de la población: .8. otros hospitales. voluntarios y otros.Almacenamiento de equipo.Jefe de servicios de diagnóstico radiología y laboratorio. alimentos. COMITÉ DE EMERGENCIA Y TRAUMA Jefe de Cirugía Jefe de guardia Jefe de servicios Clínica Médica .neumonología .8. para la expansión hospitalaria. Funciones: . . etc. servicios generales. fuerzas de seguridad. d.1.neurología .gastroenterología .Director . agregando nuevos sistemas o utilizar alternativos. .Sa. luz.Llevar un inventario de recursos humanos.Jefe de farmacia .Dirección Provincial de Emergencias Si.9.Establecer contactos externos para aprovisionamiento de emergencia de material estéril. hacia fuera hacia adentro. agua. Conformación y Funciones de los comités d. se debe establecer sustitutos o suplentes para garantizar el funcionamiento y operatividad durante las 24 Hs del día los 365 días del año. A disposición de las autoridades Hospitalarias(coordina y distribuye el personal dentro y fuera) Queda buscar lugares físico para dar información a la prensa que este separado del hospital. medicamentos.Representante de la cooperadora.Dictar pautas de todos los procedimientos más comunes o no. siquiatra.Indicar a las diversas áreas de detección que toda situación de tales características debe ser puesta en conocimiento inmediato de las autoridades Policiales de la Jurisdicción 455 d.Prever aquellas reservas que necesitan tiempo para su adquisición. Lejos o cerca del hospital ¿Iglesia? . de Cirugía . tanto fuera como dentro. vapor.

CARLOS MALBRAN. se halla reconocido el papel fundamental de la medicina de urgencia y de los servicios para tal fin y en las últimas décadas se han considerado una sala de urgencia para la atención de accidentados pero además es reconocido tanto por los profesionales como por al comunidad toda. sea para el ejercicio diario del quehacer especifico o constituirse de urgencia en el terreno de un hecho asistencial. la emergentología hace o surgen los aspectos médico-legales así como la responsabilidad médica en los últimos tiempos. Responsabilidad Médica e. rotulado (origen.Estudio de los elementos constitutivos de los delitos de secreto médico y responsabilidad médica . además interiorizar al medico practico sobre temas muy dispares. 3º Colocar el recipiente. e. Consideraciones Médico-legales en Medicina de Urgencia La medicina legal personaliza una particular rama del Arte de Curar. Ministerio de Asuntos Sociales. Dar comunicado a la Autoridad competente: Dirección de Emergencias (423-9524) o Defensa Civil (103) o Policía (101) o Bomberos (100 . con tapa a rosca. Historia Clínica e. Todos los entes mencionados deben dar comunicación inmediata para el procedimiento a Bomberos (Tel: 100 . Secreto Médico e.Sa. tan Antigua como esta misma y cuya razón de ser es ilustrar a la justicia respecto a los planteos que la vida o la muerte del ser humano le formulan una y otra vez. Tel: 011-4303-1804.1. preferentemente de plástico.1. como un importante centro de diagnostico y tratamiento dentro de un hospital o centro asistencial para la atención medica. identificación y fecha) envuelto en papel absorbente dentro de una caja de cartón rellenada apropiadamente con papel de manera de inmovilizar al mismo.Casos Especiales e.1. Concepto de Iatrogenia Como Médico Perito: . 4º Informar a la autoridad correspondiente.que tendrá como datos: Fecha y Hora de recepción de la llamada. Fax: 0114303-1433. con las medidas de bioseguridad adecuadas procederá a: 1º Colocar el sobre en una bolsa de plástico. la sala de urgencia es pues.Informe pericial .Como Médico Perito .Pro.Sa. delictivo o de un desastre como en el tema que nos ocupa y que a veces es requerido por la autoridad policial o sanitaria del lugar. .1. Dentro de los aspectos médicos. trataremos: e. No debemos olvidar que en la actualidad la medicina de urgencia es una especialidad reconocida. e. Cada una de las entidades involucradas deberán elaborar un parte diario sobre las llamadas recibidas solicitando la intervención sobre este tema (sobres sospechosos) y enviar dicha planilla a la Dirección de Emergencias (Si.San Miguel Y Chile Fax: 423-0261). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas . Marta Rivas e Isabel Chinen y los Dres. Características del Sobre y Hora de Pase de Información a Bomberos (Se adjunta modelo). la cual debe ser cerrada y sellada con cinta de embalar. como médicos asistenciales. adhesiva o similar.1. Daniel Albano y Francisco Rosetti.2. designada por cada Jurisdicción. con el fin de elaborar las estadísticas pertinentes y mantener informados a las Comisiones de Seguridad Provincial. de Lunes a Viernes de 10:00 a 12:00 y de 15:00 a 17:00 hs. Carlos Malbrán": Avda.3.Pro.421-2148) quien..1. se deberá proceder de la siguiente manera: NO ABRIR EL SOBRE. 2º Colocar la bolsa en un recipiente de paredes rígidas. un centro donde convergen pacientes y profesionales de la salud.4. a fin de que el material quede a resguardo de la Policía Federal quien se encargará de enviarla a la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud "Dr.1.1.Estudio de la historia clínica . y Comité Nacional de Emergencias Sanitarias (Ministerio de Salud de la Nación). para su análisis. Ante la recepción de un sobre de origen desconocido sospechado de contener una substancia de riesgo.Dirección Provincial de Emergencias Si.En casos especiales: consideraremos practicas generales de carácter legal. de Buenos Aires. Historia Clínica El principio primario para evitar juicios es establecer una buena relación con el paciente. Cdad. por lo tanto y como consecuencia de esta modalidad.La Autoridad Policial verificará el cumplimiento de las condiciones de seguridad y arbitrará los mecanismos pertinentes a los fines de hacer llegar el objeto en cuestión a la ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE LABORATIORIOS E INSTITUTOS DE SALUD Dr. Velez Sarsfield 563 (1281). a las Dras. existen programas de enseñanza y por todo ello la medicina legal tiene activa representación. Dirección y Teléfono.4212148). Debemos comprender los temores y las incertidumbres de los pacientes para 456 457 . Nombre y Apellido.Como Médico Asistencial . En la actualidad. Con un fin didáctico tratamos el tema: .

En su articulo 67 establece que esta es una obligación. es decir que el médico haya cometido un acto culposo ya sea por impericia.Protocolo de Evaluación del paciente A manera de recordatorio es necesario establecer que el secreto puede ser absoluto y relativo.Pro. envenenamientos. Al respecto dice Nerio Rojas: " no hable sino cuando haya justa causa y hágalo siempre buscando el máximo de bien con el mínimo de palabras". El médico debe tener presente en el ejercicio de su profesión. El código o la Legislación Argentina tanto penal como civil hablan de dolo o culpa para que exista responsabilidad médica es necesario que exista culpa.Terapéutica instituida . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas obtener una buena relación basada en la confianza. que el error del diagnóstico no basta por sí solo para hacer surgir la responsabilidad siempre y cuando se hayan tomado los recaudos necesarios para dicho fin. civil o penal. estima que se emplea con el sentido con que se aplica e interpreta: "daño causado por el hacer médico o por el médico". La historia clínica hecha con corrección es el único documento realmente probatorio de la calidad de la atención médico dispensada. por el hecho de su ministerio y que no debe ser divulgado. De todo lo expuesto es necesario explicar que el médico cumple correctamente con su deber. 458 . falta que puede comportar una doble acción. 459 e. El fundamento de esa obligación varía con la situación psicológica del autor del hecho. Los médicos y personas que pertenecen al arte de curar deben informar dentro de las 24 hs. en el segundo es un daño físico con perjuicio económico halla o no delito penal y el médico debe pagar a damnificados una reparación en dinero. 66 establece que el Secreto Profesional es un deber que nace de la esencia misma de la profesión.Diagnostico de admisión y de egreso .Exámenes Complementarios . en tanto que lo logrado ocupa en 2° lugar. este último inexistente ante la justicia y ante la conciencia del médico. el juicio puede evitarse.Protocolo Quirúrgico . revelarlo sin justa causa. Concepto de Iatrogenia La Academia Nacional de Medicina ha considerado el término "iatrogenia" de empleo corriente en el mundo médico. para juzgar la praxis se evalúan principalmente lo medios y la forma en que se han utilizado los recursos de la terapéutica. La responsabilidad médica es la obligación para los médicos de sufrir las consecuencias de ciertas faltas por ellos cometidas en el ejercicio de su ate. etc. Responsabilidad Médica Un principio jurídico general establece para todas las personas la obligación de responder por los daños que ocasionen a un tercero. e. del tipo del Certificado de Defunción. que causas legales. responsabilidad. Los profesionales del arte de curar están en el deber de conservar como secreto todo cuanto vean..Sintomatología .3. confianza. judicial y moral. El médico como tal puede caer en responsabilidad penal y civil. de inmediato cuando se trate de peligros graves. Es necesario tener presente que existen justas causas de orden legal. ellas deben reflejar con precisión la atención que ha recibido el paciente.1. Esta relación es especialmente necesaria en los servicios de urgencia. ya que el paciente se siente demasiado angustiado por su enfermedad o por el concepto erróneo que tiene de lo que es una Sala de Urgencia. entraña un error. lo revelan de la obligación de guardar el secreto. según el perjuicio halla sido intencional o no (dolo y culpa). oigan o descubran en el ejercicio de la profesión. Una historia clínica desde el punto de vista legal requiere: . Toda vez que el médico transcribe lo que el enfermo le refiere o cuando extiende un certificado está realizando un acto jurídico de importancia.Interconsultas . no siendo así se encontrará incapacitado para demostrarlo por falta de pruebas que corroboren lo que sostiene.1. Para que ello no ocurra se deben llevar con todo cuidado las historias clínicas. atentados personales. asuntos en los que debieron actual profesionalmente.2. en el primer caso se trata de un delito y el facultativo es pasible de una pena de "Prisión o Multa". Denuncias de Enfermedades Infecto Contagiosas. dado que la historia clínica constituye el elemento médico legal por excelencia. Secreto Médico El código de ética de la Confederación Médica de la República Argentina en el capitulo octavo. Debemos tener presente cuando hablemos de la parte pericial del problema.Dirección Provincial de Emergencias Si. servicio. etc. por negligencia o inobservancia de los deberes a su cargo. Cuando un profesional es demandado por daño culposo (responsabilidad médica). Generalmente el abogado querellante examina esta historia clínica antes de comenzar el juicio y si ellos indagan que el médico ha corrido un riesgo que era razonable dentro de cierta circunstancia. Repetimos que en esta relación MédicoPaciente debe existir como elementos necesarios: intimidad.4. lo que será con justa causa. por imprudencia. e. en estas circunstancias lo médicos tienen opción de denunciarlo o guardar el secreto. le asiste el derecho en su propia defensa de revelar el secreto profesional (causas judiciales).1. haya sido esta exitosa o no. causando o pudiendo causar daños a un tercero es un delito previsto por el articulo 156 del código penal.Sa. pues la relación de ambas partes crea una obligación de medio y no de resultados. Art. como ya se ha dicho.

El maestro inolvidable Juan Dalma solía citar una frase del no menos insigne español Letamendi. para que puedan ver dos veces mas de lo que hablan "(Colton). técnica y humanidad. Que nunca sus lenguas pierdan sus naturales domicilios. Es decir aliviar. e.Pro. Aquellas situaciones. dar apoyo a la vida es iatrogenia. sintetizando en la forma siguiente: . pero los problemas derivados de la aplicación de la tecnología moderna en la práctica médica nos están mostrando que somos gigante científicos pero enanos éticos.Que tenga fe en la medicina que ejerce. El internarse en el mundo desconocido de la muerte ha hecho que el médico desconozca muchas veces en su práctica cotidiana este límite. absorbiendo con cautelosa prudencia todo lo nuevo de la ciencia. . trasplantes de órganos. Con Hans King podemos coincidir que no todo lo técnicamente posible es humanamente correcto y éticamente responsable. Que actúe con el cerebro. Isaac Freidenberg acuñó en 1979 un decálogo ético-deontológico para el médico. . Cuando el médico se encuentra junto al enfermo.Que sea un médico bien informado y bien formado. única. hechos. reparar. han abierto las puertas a la especulación biótica de las cosas que se están realizando. congelación de embriones. es decir cuando lo asiste integralmente.La medicina es cada vez menos humilde. Pero. ni medicina sabe". el láser. etc. sí. y considera la enfermedad desde estos puntos de vista personificantes y éticos. . Un médico sin curiosidad intelectual y sin conocimientos generales es un profesional mediocre. al servicio de la sociedad y el enfermo.Que sea un hombre de primera calidad para una función de primera calidad. . Porque "iatrogenia" es exactamente. sobre todo al emergentólogo. se le plantea un problema de límites. por eso debemos seguir el axioma de Bergson:"obrar como hombre de pensamiento.Que sea exponente moral de la conducta profesional de su generación . y su sentido dentro de la sociedad que vivimos. En parte influido por estas reflexiones el Dr. . ciencias. por capacitación. "La medicina es un apostolado. A tal punto que el empleo de la palabra iatrogenia con los errores involucrados señalados equivale precisamente a lo contrario de lo que ella significa. pero la vieja fórmula no ha perdido actualidad: cura algunas veces. Por eso hoy es procedente el interrogante clave de al ética médica. El error médico por impericia."Cada instante de la vida tiene un sentido. eugenesia.La medicina se apoya en un trípode: Ciencia Arte y Humanidad. curar. es notable que se está haciendo cada vez mas profunda la separación entre el "poder" de la ciencia para cambiar la condición humana y la prescripciones que es necesario aplicar de modo racional y sensato a los nuevos poderes. exclusivamente todo cuanto hace el médico en función de tal. Sintetizando la responsabilidad médica. atañe siempre involucrado pero no atañe en ningún sentido al significado real de la palabra iatrogenia. El científico actual está reclamando el auxilio de la Etica biomédica que intenta dar respuesta que requieren otro espacio de reflexión que no es el técnico o el investigativo propiamente dicho. Bioética y Emergencia Médica Las conquistas de la medicina. Por eso hoy consideramos un mal social el ejercicio de la medicina sin rectitud y sin escrúpulos."El hombre sin ideales hace de la ciencia un comercio"(ingenieros). desconocimiento. . al periodizar la medicina actual. que ha comenzado a ser "medicalizda" en las unidades de vigilancia intensiva. corazón y las manos. casos. y sus naturales dimensiones recordando "que los hombres nacen con dos ojos y una sola lengua. Al médico actual. Error grave. es el daño causado por una falta o acto médico culposo (error de medicación) y la iatrogenia es el daño ocasionado por la medicina interna (correcta medicación y mal tolerada por el enfermo por idiosincrasia. tales como la TAC. quien afirmaba que " un médico que solo sabe medicina. etc. paliar. El equilibrio histórico entre ciencia amoral y religión a-científica se quebró ya a partir del renacimiento y de allí en mas los problemas existenciales diarios tuvieron cabida en los laboratorios y en los consultorios. etc.Dirección Provincial de Emergencias Si. No en vano Laín. una tarea que satisfacer" (Vallejo). la vida suspendida. las técnica de fecundación asistida. la han acercado mas a su excelsa misión de curar enfermedades y prolongar la vida en forma jamás soñada en siglos. al mismo tiempo.Que recuerde que el diploma no es un aval perenne. En este sentido.2. ya que la resucitación y las técnicas de mantenimiento de la vida han borrado de él la muerte. la función médica en sí. por lo que el hombre puede 460 llegar a hacer. Poderío inagotable que le permite al hombre usar la misma fuerza atómica para irradiar a un cáncer o para destruir a toda la humanidad y perplejidad por esta dualidad. saber. no una profesión comercial" (Mazzei). El empleo de esta palabra debe de tomar a expresar su significado real y preciso y con estricta exclusividad conceptual. Deberá ser sabio. etc. su verdadera significación debe por consiguiente ser custodiada y resguardada silenciosamente por los médicos.. sabrá encontrar elementos básicos de enlace entre ciencia y cultura. aquel que debe establecer si todo es lícito en la medicina de hoy. le adjudica las notas definitorias de "poderío" y "perplejidad".Sa. 461 . que una vida puede rehacer diez fortunas y que diez fortunas no rehacen una vida. . alivia muchas veces y consuela siempre. incapacidad. de su significado gramatical y de su interpretación conceptual.). ética. irresponsabilidad. pensar como hombre de acción y deber". pasando a ser un hecho cotidiano. significan justamente lo opuesto a iatrogenia.Que huya de al calumnia y de la deslealtad profesional. medicamentear. pero con co9nciencia de la tabla de valores que hay que conservar para un ejercicio correcto de la medicina. arte. la función médica esencial por excelencia. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas una desvirtuación de su etimología.

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