Autores Dr. Masaguer, Juan Dr. Noguera, Miguel Dr. Brahin, Federico Dr. Antenucci, Gustavo Dr. Ladetto, Raúl Dr. Martinez, Juan Dr. Sejas, José Dr. Brahin, Victor Dra. Grill, Claudia

Nota La ciencia médica es una ciencia en permanente cambio, actualización y renovación, y no todas las terapias están bien establecidas. Nuevas drogas y estrategias se describen casi diariamente. Los autores, y editores del presente libro de texto, han usado sus mejores conocimientos y esfuerzos en obtener la información probadamente más eficaz, segura y estandarizada en los principales centros de atención de emergencias médicas al momento de la publicación. Sin embargo, como la ciencia médica cambia constantemente y un error humano siempre es posible, los autores, editores y toda otra parte envuelta en la publicación del presente libro no garantizan que la información brindada es completa y no se hacen responsables por las omisiones o errores del texto o por los resultados del uso de dicha información. La lectura debe servir de guía y confirmar con la lectura de otras fuentes o bibliografía consultada y citada antes del uso, particularmente en el caso de las drogas, uso, dosificación y contraindicaciones para lo que se debe referir a los prospectos respectivos.

Colaboradores Prof. Dr. Brahin, Antonio Prof. Dr. Rodriguez Rey, Roberto Prof. Dr. Koch, Fernando Prof. Dr. Ledesma Padilla, Carlos Dr. Barreiro, Francisco Dr. Sardo, Carlos Dr. Boldrini, Carlos Dr. Iñon, Alberto Dr. Boscarino, Gerardo Dra. Morttaroti, Norma Dra. Tirado, Sandra Dra. Gongora, Ada Dr. Dilascio, Daniel Dra. Luna, Mariela Dra. Lemaitre, Nicole Dr. Diaz, Omar Dr. Sale, Hector Dr. Barrionuevo, Jorge Dr. Soria, Teobaldo Dr. Prado, Teófilo Dr. Collado, Guillermo Dr. Solorzano, Rubén Dr. Martinez, Guillermo Dr. Monayer, José Luis Dr. Gandur, Adolfo Dr. Andina, Miguel Dr. Baza, David Dra. Bo de Astudillo, Trinidad Dra. Bolomo, Clara Dra. Capúa, Nélida Dr. Penida, Alfredo

Indice
Prólogo.................................................................................................................. 11 Capítulo I - Atención Prehospitalaria y Hospitalaria del Paciente Traumatizado a. Atención Inicial....................................................................................... 15 b. Extricación............................................................................................. 25 c. Inmovilización y Traslados.................................................................... 30 d. Triage.................................................................................................... 41 e. Protocolo de Atención Hospitalaria del Paciente Traumatizado / Evaluación Primaria y Secundaria................................... 47 Capítulo II - Resucitación Cardiopulmonar a. RCP Básica........................................................................................... b. RCP Avanzada...................................................................................... c. Maniobras de RCP................................................................................ d. Algrorritmos en RCP............................................................................. Capítulo III - Urgencias Neuroquirúrgicas a. Atención Inicial del TEC....................................................................... b. Traumatismos del Sistema Nervioso b.1. TEC....................................................................................... b.2. TRM...................................................................................... c. Accidente Cerebrovascular................................................................... d. Epilepsia............................................................................................... e. Meningoencefalitis................................................................................ Capítulo IV - Traumatismo Maxilofacial a. Principios de Manejo de los Traumatizados Maxilofaciales.................. b. Traumatismo Facial Grave.................................................................... c. Traumatismo de Tejidos Blandos.......................................................... d. Fracturas Dentales y Dentoalveolares.................................................. e. Fracturas Mandibulares......................................................................... f. Fracturas Naso - Orbitaria...................................................................... g. Fractura Malar....................................................................................... h. Herida Grave de Cuello....................................................................... Capítulo V - Urgencias Torácicas a. Atención Prehospitalaria del Traumatismo de Tórax............................ b. Traumatismos Torácicos....................................................................... c. Derrame Pleural No Traumático........................................................... d. Neumotórax Espontáneo...................................................................... e. Infecciones Respiratorias Bajas (NAC)................................................

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.......Urgencias Oftalmológicas a.......................................................... e.......................... 281 284 293 293 294 295 295 296 193 194 195 196 119 200 201 203 207 208 210 211 213 214 299 302 310 313 314 315 318 320 322 323 324 326 327 328 337 Capítulo XI ...... Analgesia en el Paciente Traumatizado.... Capítulo IX ................................ Principios de Inmovilización.................................................................... h..................Analgesia y Anestesia en la Urgencia a....... Heridas y Suturas.................... Hematuria Macroscópica no Traumática.................... Epistaxis.................................................................................................................................................................................. Evaluación de las Extremidades............... c...... Insuficiencia Cardíaca.....................................................................................................................Urgencias Pediátricas a.............. b.................. 217 b. Balanitis................ La Neurosis Histérica.................. Intoxicación Medicamentosa............................ Recomendaciones para el Transporte Perinatal................ b.. Capítulo XVI ................ Hemorragias Digestivas...................................... d....................................................... Diagnóstico........................... b............. Dolor Torácico................................................................................... Cardiopatia isquemica........................... 148 c................................ Emergencias del Expulsivo.............................. Lesiones no Traumáticas............................................ d.......................... Evaluación Inicial y Resucitación............. Medicina de Catástrofe............................................................ Eritrodermia (Dermatitis Exfoliativa Generalizada).......................................................... d...........Urgencias Clínicas a..................................... Crisis de Angustia............ f............................... Gastroenterocolitis...... Sindrome de Piel Escladada....................... Parto Prolongado.............................................................................. Exposición al Calor................. b............... 379 b......Emergencias Ambientales a. e................................................................................................................ b.......... Exposición al Frio......Urgencias Abdominales a.............................. c...... d......................... Accidentes Químicos....................................................................................Urgencias Nefrourológicas a........ g................................................................... Capítulo X ..... i.......................... k...................... e................................................................................................................................................... f................................................................... Erisipela......................................... c.. 222 Capítulo XII .............................. Psicosis.... Embolia........... Abdomen Agudo. Herpes Zoster.............................. d...................... Anuria Obstructiva y Retención Urinaria.......................................................... Torsión Testicular....... 179 180 181 186 Capítulo XIII ............ Manejo Inicial................................................ e......................................................................................................................................................... m.................. Disuria....... Traumatismos de Abdomen...............Johnson.................................................................... l........................................................................................................Capítulo VI ...................... Quemaduras.. Síndrome de Stevens ........... Parto Precipitado....................... Triage........... 137 b....... Sindrome de Abstinencia......... Capítulo VIII .......................................... o........................................................................................ Clínica.............................................................................................. Emergencias Metabólicas.............. Principios Generales de Anestesia Local................... Guía Básica.....Urgencias Vasculares a............. c................................................ TEP.............. Fimosis y Parafimosis.................................... Picadura de Animales Ponzoñosos..... Traumatismos Oculares...... g....... Alcoholismo............................. b......................... b................................................................................ Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET)........................................................................... c....... Hipertension Arterial...............................Emergencias en Salud Mental a............................................................................. b......................... 380 .... Sindrome Compartimental Abdominal..... Isquemia Arterial Aguda.................................................................................. f....Urgencias Dermatológicas a................ c...... d.............................................................................................. Traumatismo Neonatal......... j......................... TVP de las Extremidades Superiores.... h..................... El Niño Politraumatizado.......................................................................................... b............................................... Emergencias Endocrinologicas............. c.. e....................................................................................................................... Intento de Suicidio....Traumatismos de las Extremidades a.....................Urgencias Tocoginecológicas a...................... c................................ f.......................... Tratamiento de Urgencia del Asma Bronquial........ d................................ Capítulo XV .............................. n.. d..................................................................... Litiasis Renal........................................................................................................ f................................ Reacciones Anafilácticas.............................................. Capítulo XIV .............. Tratamiento............................................................... Abuso de Drogas............... 174 Capítulo VII .......................... 341 342 342 344 345 346 225 231 254 256 268 275 351 354 355 364 Capítulo XVII .................................................................................. Trombosis Venosa Profunda.................

........ las energías de la solidaridad........... 16............................ pero el transcurrir de los días fue dándonos la pauta de que era factible... 3.................. y que me permitieron aportar el concurso de mis modestos esfuerzos......... 9................ SNG y Lavado Gastrico Pantalon Antishock.............................. implica algo muy intimo y personal.................................... Drenaje Pleural Quirúrgico................................. 20................. y a todos ellos debo agradecerles........................Guía de Procedimientos en Emergencias 1......... aquellas que con gran generosidad nos brindaron todo cuanto sabían........... Cuerpos Extraños en Vía Aérea.... me llevó a la idea que nos preparábamos para estar al servicio de aquellos que más nos necesitan.... Maniobra de Heimlich.......................... 12............ Cricotiroidotomia por Punción.................................................................. tengo necesariamente que expresar algo personal y muy ligado a mis sentimientos.. 17.. 4...................................................................... Para decirlo más sencillamente.......... Padilla y la Dirección Provincial de Emergencias del Sistema Provincial de Salud ..... era haber elegido una exacta mezcla de servicio y alegría.......... 11......... tiene una múltiple significación.....................................Situación de la Provincia ante Desastres.... 24... Infusión Intraósea....... me despedía de una situación pero conservando de ella prolija memoria.......... 10.... Intubación sin laringoscopio............ De alguna extraña y querida manera significa la enorme alegría de comprobar ciertos hechos............... Pantalón Neumático Antishock (PNAS)...................... la capacidad de crear y de creer................ Técnicas de Inmovilización.............. omitiendo algún nombre...................................... Gracias a ellos lo que pretendemos transmitir a través de este manual............... de aquellas que son valiosas por lo dolorosas.................. 26................................ y mi frágil memoria podría traicionarme. En primer lugar quiero expresarles que la presentación de este manual. c... de territorios que tienen el dolor como bandera..................................................... Colocación del Collar Cervical......................... que de alguna manera marcan definitivamente la vida de algunas personas................................ 3....................... 19.... AIS 85 para Traumatismos Abiertos........... Lavado Peritoneal Diagnóstico.. porque estaba asistiendo interiormente a la despedida de una serie de experiencias largas.................................. La certeza de ese hecho es la que no logró quitarnos el aliento y menos aún impedir la realización de este pequeño manual........... 25......................... 22..... Haber comprobado que la elección de la Medicina como camino................... 18...... Pericardiocentesis.... Toracotomía de Urgencia............... Canula Orofaríngea..... 13............ y que además era una manera más de mostrar un serio compromiso con la vida........................ 7.............Apéndices a..........Tarjetas de Scores en Trauma............... aunque éste sea el más humilde de los eslabones...... Accesos Vasculares Centrales..... Tarjeta de Triage.. Inyección Intracardíaca...Técnicas de Inmovilización Inicial de las Fracturas............................ Remoción de Cascos..................................................................... AIS 85 para Traumatismos Cerrados............. que me brindó el lugar donde aprender los conocimientos para esta permanente batalla por la vida en contra de la muerte......... Cricotiroidotomia Quirurgica................................ Intubacion Nasotraqueal..... 23..... se propuso la idea de escribir esto que hoy llega a sus manos.. 8............... Por eso mi primer agradecimiento a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán... pude llevar a cabo esa despedida sin tristeza............................ 6................................... b................................. de esos seres que parecen provenir de mundos profundamente amargos.............................. Taponaje en Epistaxis.......................... A partir de la concreción de ese sueño............................................. 14............................................................ además de una maravillosa y peligrosa pasión por la libertad..................... 5................................................................................................. Debo agradecer además a esos lugares que me abrieron generosamente sus puertas y me recibieron como a uno de los más dilectos de sus hijos..... 462 ............ Colocación del Balon de Sengstaken-Blakemore................. para que le confirmen en los hechos y sobre su persona la validez de sus convicciones y la razón de sus pasos.............................................. 457 Bibliografía Consultada..................... 28............... Guía de Confección de la planilla de AIS........ Colocación del Chaleco de Extricación.... Esos lugares son en especial el servicio de Guardia mayor de Urgencias es el Hospital Angel C........................ porque de una forma u otra todo ser humano tiene que agradecer a qué o quienes lo dañan......................... Y de alguna forma la concreción de ese proyecto original......................... es para que la cadena del aprendizaje no se corte................. nombrarlos a todos sería largo.. Venodisección Quirurgica.................. 2........................................ 4........ 21.... Precisamente allí pude comprobar que están vivas.. Toracotomía de Resucitación................... heridas pero vivas........................ muy duras......................... pensé en un primer momento que era una empresa poco menos que irrealizable............................................................................... Además dentro de la Facultad están las Personas........ Allí aprendí a perfeccionar lo técnico de mis conocimientos médicos y que nuestra individualidad se realiza sólo en nuestro grupo de pertenencia..Consideraciones Médico-Legales en Medicina de Urgencia..............Categorización Hospitalaria 1......... 383 384 385 386 387 389 390 391 393 393 395 396 397 398 400 401 403 406 407 408 409 410 411 414 415 418 421 423 426 428 430 432 434 436 Prólogo Con estas palabras que quiero utilizar para expresar mi agradecimiento................................. Toracocentesis..... 15....... Intubacion Endotraqueal.............. Levantamiento Mandibular en Trauma......... 2... trabajando solidariamente uno se humaniza y el médico debe ser una per11 e. Cuando hace unos meses... d...................... 27.... Puncion Lumbar........................................................

les digo gracias.Dirección Provincial de Emergencias Si. de seguir intentando. para ustedes que saben y pueden. que se ha convertido en un artículo de consumo masivo y universal. Debo agradecer a mis amigos. Por eso ofrecemos a los que ya nombré. Me han recordado que tengo un lugar de cariño y han hecho renacer mi permanente ternura. mis sueños y los libros. tengo la imperiosa necesidad de seguir haciendo. Juan Masaguer 12 13 . porque gracias a ella. los aplaudo y los abrazo. Es tan simple que no soy capaz de decir las cosas que debiera. a las que quizás no sea digno de decirlas. Les debo el aire libre y la luz. Este manual se pudo escribir como prueba de ese poder. a los que están y aquellos que no pueden hacerlo. un egoísta y en un resentido. porque al lado de ellos aprendí que hay certidumbres más fuertes que la duda o el desaliento. Es además tan nuevo como siempre resulta la calidez de la gente volcada hacia afuera. Tan importantes son que en plena época del desencanto. Esas certidumbres que tienen que ver con la continuidad de la aventura humana en cada lugar de trabajo.Sa. Me da un poco de vergüenza estar diciendo estas palabras. es algo muy simple. Porque personas como ella pueden más que la fuerza y la comodidad de la vida por la vida misma. de la gente que se ha puesto a querer a los demás. yo. emocionado. Por eso. esas que me encuentran cada vez que me pierdo y me levantan cada vez que me caigo. porque no hay medida que pueda abarcar todo lo que se vuelve posible para la gente que se ha puesto a poder. sobre temas vinculados a la nornatización y protocolización en Temas de Urgencias Médico quirúrgicas. las calles y las voces. como lo es cada uno de los que puso cada letra dentro de este manual. Prueba pero no medida. las palabras exactas. Por ello es imprescindible el trabajo en equipo.Pro. y a todos los que hicieron posible este manual. Hoy hasta podemos hablar de dolores sin perder la alegría y podemos estar felices porque hemos aprendido a asumir el dolor de los demás. siento dentro mío que esta comunicación. Lo que me han dado no hay manera exacta de agradecerlo. a mis compañeros de utopías. Hoy. nuestra fe en el hombre y la humildad para expresar aquello que creemos pueda servir para salvar unas vidas. Necesidad que brota de lo logrado. pero a la vez muy distinto a todo. porque fuera de él solo encontrará la miseria social y la humana y se transformará en un apartado. nos permite seguir creyendo en los asombrosos poderes del abrazo humano. Y especialmente quiero agradecer a mi esposa y compañera Nicole. sona en constante proceso de humanización.

como individualmente en las victimas de los accidentes masivos. De igual manera existe una categorización de los centros de derivación. bien equipados y con comunicación radial conectada con centro de derivación. Conociendo esas dos categorizaciones.Para víctimas de accidentes masivos: aplicable solo cuando existen numerosas víctimas. . . Una correcta asistencia en las dos primeras etapas es de fundamental importancia para conseguir que lleguen con vida al hospital el mayor número de pacientes traumatizados.Para cada traumatizado en particular: aplicable tanto en víctimas aisladas. tanto humanos como de infraestructura y recursos materiales. con frecuencia. estableciendo niveles de complejidad en relación a los recursos disponibles. durante el traslado y al llegar a centro hospitalario.Capitulo I Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado La atención inicial de los pacientes politraumatizados debe considerarse en tres etapas sucesivas: en el lugar del accidente. Su finalidad es clasificar a la mismas en base a la gravedad comparativa de sus lesiones y determinar así. se conocerá cual es el nivel de atención requerido para la compleji15 .Centros de referencias y de derivación con infraestructura suficiente y medios técnicos y humanos adecuados para una correcta atención de los pacientes. admite dos posibilidades: . . la del paciente traumatizado y la de los centros de atención. el orden de prioridades para su derivación al centro hospitalario. sus posibilidades de sobrevida. a tal efecto la categorización o "triage" de los pacientes en el lugar del accidente. en base a la gravedad de las lesiones de los distintos sistemas.Personal competente y medios adecuados en cantidad y calidad para asistir en el lugar del accidente y durante el traslado. Atención del Traumatizado en el Lugar del Accidente El manejo prehospitalario del traumatizado grave es el que determina. es condición esencial contar con: . a.Medios de transportes rápidos y eficaces. si las circunstancias lo permiten. Para conseguir el objetivo de brindar un tratamiento apropiado y aumentar la sobrevida de los traumatizados.

nasotraqueal Las cánulas.1.Reanimación* a.2. abdominales. las lesiones mas frecuentes son: exanguinación rápida.1. Por lesiones torácicas. lesión craneoencefálica.Realizar una evaluación inicial completa del traumatizado en cuanto a sistema cardiorrespiratorio.1. de inmediato. Evaluación de las lesiones del tronco.5.Rápidamente mortales B. .1.Luxación de la mandíbula hacia delante. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado dad lesional de un paciente determinado. La mayoría de las muertes prehospitalarias se deben a alguna de estas causas: . pelvis. con riesgo de muerte C. paramédico o enfermero que llega al lugar del accidente debe tratar.1. por su grado de severidad lesional en tres categorías : A. analíticamente.Evaluación Inicial a. . deben ser usadas siempre y cuando no haya fractura de base de cráneo y/o de macizo facial.1. sección de médula cervical o disrupción masiva de la vía aérea.Lesiones cerebrales y medulares altas.1.1. Exposición con control de hipotermia a.Exanguinación. evitando trasladar pacientes muy graves a centros de baja complejidad.Parámetros de Triage para Transporte a un Centro de Trauma a. estarían comprendidos el 80% de todos los traumatismos. ya que estos pacientes pueden sobrevivir con un sistema de atención prehospitalaria rápido y eficaz. B y C) y estado de conciencia.5.Dirección Provincial de Emergencias Si.4.Pro. excepcionalmente lesiones mayores.1.1. El médico.1.Si las condiciones del paciente son estables o si el tiempo de traslado es corto.1.1. No es esencial el tratamiento urgente. incluye lesiones menores. . En el tercer grupo (Estables). con control de la columna cervical. Los pacientes traumatizados pueden dividirse.Sa.1 Control de Vía Aérea con Control de Columna Cervical Procedimientos de posición: -Extracción de cuerpos extraños de la orofaringe que pudieran obstruir la vía aérea.6. trasladar inmediatamente al traumatizado al hospital más cercano (o al que corresponda). Le corresponde entre el 30 al 40% de las muertes.1.1. de cumplir con los siguientes requisitos: . -Elevación del mentón para liberar la vía aérea. sobre todo las nasotraqueales.Atención Definitiva en el Lugar del Accidente a. control de hemorragia (A. Son responsables del 50 al 55% de las muertes. grandes vasos.válvula .2. las siguientes etapas en el manejo inicial prehospitalario: a.1. La permeabilidad de la vía aérea debe ser efectuada de la manera mas efectiva * Tratado en el Capítulo de RCP 16 17 .1. a. mediante los equipos de comunicación de la ambulancia .1.bolsa -Intubación endotraqueal .4. miembros y cuello. a. Déficit neurológico a.Contactar.Urgentes. lo cual permite tanto la inspiración como la expiración del aire.Segunda Evaluación a. en forma sucesiva. .3. Control de vía aérea con control de columna cervical a.1.Estables o compensados En el primer grupo (Mortales). Estas lesiones producen la muerte en menos de 10 minutos y representan el 5% de todos los traumatismos y el 50% de las muertes por traumatismos caerían en esta categoría.6-Comunicaciones a. salvo poner en practica medidas de prevención.1.Obstrucción masiva de vías aéreas y/o hipoxia severa de otras causas. ya que sobrevivirán aún con mas de dos horas de demora hasta iniciar el tratamiento. Serían causal del 10 al 15% del total de las muertes. No hay prácticamente posibilidad de mejorar la sobrevida en este grupo.1. Circulación con control de hemorragia a. Esto permitirá racionalizar la derivación de los traumatizados y la utilización de los recursos. -Tracción .1. o pacientes con lesiones leves a centros de alta complejidad. En el segundo grupo (Urgentes) comprenden el 15% del total de los traumatismos y. efectuadas las maniobras de reanimación y estabilización. con el hospital de derivación. Procedimientos mecánicos -Cánula orofaríngea (cánula de Mayo) -Cánula nasofaríngea -Sistema máscara .1. y transmitir los datos obtenidos del paciente para dar una idea de los requerimientos de emergencias para cuando se arribe al hospital. para lo que se puede recurrir a: Procedimientos quirúrgicos -Cricotiroidotomía por punción -Cricotiroidotomía quirúrgica La vía aérea constituye una vía de comunicación entre el aire atmosferico externo y los alvéolos a través de la nariz y la boca.1. Etapas en el Manejo Prehospitalario del Politraumatizado Analizaremos. sobre este grupo que hay que focalizar la atención . Respiración y Oxigenación a. de acuerdo al programa de atención prehospitalario.Evaluación Inicial En esta etapa se identifican rápidamente las condiciones que hacen peligrar la vida del paciente y se comienza con su manejo: a.3.1.

y el pulso carotídeo no lo es cuando la presión esta por debajo de 60mm/Hg. a. La evaluación inicial del pulso determina en primer lugar si existe o no pulso en la arteria que esta siendo examinada. el llenado capilar en dos segundos.Pro. La piel pálida implica flujo sanguíneo inadecuado. son parámetro que nos ayudan a determinar la necesidad o a descartar la necesidad de continuar sospechando la presencia de condiciones que ponen en peligro la vida. externas o internas. esto puede ciertamente ser provocado por un pobre flujo sanguíneo hacia las extremidades por alguna causa.Boca a máscara . el pulso femoral no es palpable cuando la presión 18 está por debajo de 70mm/Hg. Siempre debe sospecharse lesión de la columna cervical ante un paciente con traumatismo encéfalo craneano. debe aportarse alta fracción inspirada de oxígeno para evitar la hipoxemia que se haya asociada al paciente traumatizado. la piel se torna aún más fría y se presenta sudoración marcada. En los estadios tempranos de este último la piel es fría y pegajosa y. en las cuales la restauración de la circulación ocurre al último. lo que proporciona una idea clara en cuanto a la perfusión de los lechos capilares.Boca a máscara con entrada lateral de oxigeno .3 Circulación y Control de las Hemorragias Al aproximarse al paciente después de efectuar la evaluación de la escena. luego. Se debe asumir que todo paciente ansioso y/o beligerante presente isquemia cerebral y metabolismo anaeróbico. Temperatura de la Piel La temperatura de la piel disminuye como consecuencia de que el organismo desvía el flujo sanguíneo cutáneo hacia otros territorios orgánicos más importantes. Si el paciente ventila espontáneamente. La piel azul o cianótica es indicativa de hemoglobina sin oxigenar y de ausencia de oxigenación adecuada a nivel pulmonar. el pulso radial no es palpable si la presión sistólica se encuentra por debajo de 80mm/Hg. y de focos de fracturas.1. Generalmente el organismo disminuye primero el aporte sanguíneo en las partes mas distales del cuerpo. lo que empeora el pronóstico. o cianótica. lo cual representa un importante sistema de soporte. . antes de continuar.. de la ventilación. La presencia o ausencia de pulso carotídeo o radial. indicativo de lo adecuado de la oxigenación cerebral. . si es posible efectuar el tratamiento inmediato de la isquemia cerebral. lo que indica que la vía aérea está abierta y que se esta llevando a cabo la ventilación.Bolsa resucitadora con entrada lateral de oxigeno Es fundamental asegurar una adecuada ventilación al paciente traumatizado.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado posible. Identificar las lesiones examinantes. en realidad está haciendo patente otro signo de isquemia cerebral.Vasoconstricción periférica. se debe asumir ante todo que es de origen pulmonar y llevar a cabo las medidas necesarias para asegurar una adecuada ventilación y oxigenación de los alvéolos. o de la circulación. El paciente que trata de quitarse la mascarilla de oxígeno. No obstante. Si el pulso es palpable. a medida que el shock progresa. El análisis de esta función se realiza mediante la compresión de los capilares para exprimir la sangre dentro de ellos y a continuación medir el tiempo de llenado capilar.2 Respiración y Oxigenación Se refiere fundamentalmente a la forma de mantener una adecuada ventilación existiendo varias posibilidades de efectuarla: . Cualquier compromiso o insuficiencia de la vía aérea. deben ser manejadas inmediatamente en ese momento. tal como podría suceder en una fractura.1. El siguiente punto importante en la evaluación de la perfusión es el pulso.Dirección Provincial de Emergencias Si. a. deben valorarse sus características y su fuerza y. el cual puede ser consecuencia de una de las siguientes causas: . particularmente cuando está asociada con ansiedad y agresividad. La piel fría es un indicador de perfusión cutánea disminuida y. En tanto que la sobredosis de alcohol y drogas y la contusión cerebral son condiciones que no pueden ser tratadas rápidamente.1. Perfusión La valoración de la perfusión en la evaluación primaria comienza con el nivel del estado de conciencia. la piel de color rosado. y cuello.Boca a boca . La calidad de la respuesta del paciente constituye una guía para determinar la función mental. Llenado Capilar El sistema cardiovascular tiene la capacidad de poder volver a llenar los capilares de sangre después de que esta ha sido exprimida de los mismos. por lo tanto. Ventilar significa movilizar volúmenes de aire. de cara.Sa. se debe valorar en el paciente la respuesta verbal. de shock. mas frecuentemente asociada con hipovolemia. La evidencia mas temprana del desarrollo de hipoperfusión se obtiene evaluando el lecho unguel del dedo grueso del pie o del pul19 .Interrupción del suministro de oxígeno.. pálido. Coloración de la piel La piel rosada es indicativa de que el paciente se encuentra bien oxigenado. su regularidad. Este paciente tiene hambre de aire y siente la necesidad de una mejor respiración. En general.Disminución de la cantidad de glóbulos rojos (anemia).

El mejor signo de resucitación completa es la presencia del lóbulo de la oreja caliente. a. El manejo de los problemas de la circulación. para que la presión arterial sistólica disminuya por debajo de 90mm/Hg. para evaluar dicho estado en los momentos iniciales. No es necesario hacer movilizar los miembros ya que si existen fracturas pueden provocar impotencia funcional por dolor. Interesa diagnosticar y tratar particularmente las lesiones que producen síndromes torácicos agudos: . 16 -es decir catéter corto de diámetro grueso.Evaluación pupilar .Reactividad .P de (Pain) Respuesta a estímulos dolorosos 20 . se debe realizar control de hemorragia con el clásico método de la compresión directa sobre el sitio de sangrado o la compresión de la arteria correspondiente en su trayecto anatómico. por lo que esos cambios deben servir de alarma y justificación para usar oxigeno en alta concentración y una asistencia ventilatoria temprana.1.1. Si el paciente se encuentra conciente. o no son reconocidas debido a una evaluación incompleta. las que actúan como expansores efectivos de volumen por un período corto de tiempo. Por lo tanto.V. ya que son mas las complicaciones que los beneficios. la frecuencia característica del pulso y la frecuencia ventilatoria son indicadores más sensibles de hipovolemia que la caída de la presión sanguínea. Un punto importante que debe ser recordado en pacientes con trauma craneoencefálico.Tamaño . con estas medidas se resuelve la mayoría de las lesiones sangrantes. Presión arterial La presión arterial es uno de los signos menos sensibles y más tardíos de estado de shock.Igualdad . empleando el método A. una maniobra útil es evaluar los movimientos de flexo-extensión y aduccion-abduccion de los dedos de la mano. El primer paso es restablecer la mayor circulación posible e incrementar la precarga cardíaca mediante el reemplazo intravenoso de líquidos. al mismo tiempo. aunque ciertamente es el más dramático. actúa hemostáticamente deteniendo la hemorragia en el foco. con pinzas hemostáticas.1. con utilización del collar cervical semirrigido y colocación de bolsas de arena a los costados del cuello.6 Evaluación de las Lesiones del Tronco Las lesiones torácicas constituyen la segunda causa de muerte entre los pacientes traumatizados No obstante que la mayoría de estas lesiones. condenando al paciente a la hipoxia y shock. Por esta razón es por lo que el tiempo de llenado capilar. pueden tener efectos catastróficos que afectan la ventilación y la respiración. En casos de fracturas.1. y de flexión dorso plantar de los dedos del pie y la del tobillo.y la administración de soluciones cristaloides -en nuestra medio solución fisiológica o preferentemente Ringer lactato-.Dirección Provincial de Emergencias Si.Tórax móvil . simetría y diámetro de las pupilas.Neumotórax abierto 21 .5 Exposición con Control de Hipotermia La exposición de todo el cuerpo. la utilización de torniquetes. y sin que implique demora en el traslado del paciente al centro de atención definitiva. la colocación de férulas inflables aporta dos ventajas: disminuye el dolor y. pueden ser manejadas con procedimientos quirúrgicos mínimos. por su empleo inadecuado. la hipotensión en el paciente con TEC debe atribuirse a hipovolemia por lesiones asociadas.Nivel de conciencia.A de alerta (Alert) . la valoración motora y sensorial en las extremidades constituye una guía clave para identificar déficit localizado a una parte del cuerpo ( hemiparesia o hemiplejia). a.1.Pro.1. para poder efectuar maniobras diagnosticas o terapéuticas. debe hacerse tratando de no incomodar el pudor ni provocar disminución de la temperatura corporal y las necesidades del paciente consciente. o una almohada rodeando la cabeza y fijando la frente con vendas y tela adhesiva. mas que de daño medular. es que esta lesiones no causan hipotensión sino hasta que el cerebelo comienza a herniarse a través de la incisura y el foramen mágnum. se tienen en cuenta los siguientes aspectos: . La medición del nivel de conciencia debe efectuarse mediante el AVPU y también utilizando la escala de Glasgow. No nos cansaremos de decir que todo paciente con TEC tiene traumatismo raquimedular hasta que se demuestre lo contrario.V de (Voice) Respuesta a estímulos verbales . Simultáneamente. seco y rosado. La presión arterial comienza a bajar cuando el paciente está profundamente hipovolémico. lo cual es indicativo de daño encefálico. Por ello debe implementarse medidas de protección de la columna cervical. y no a consecuencias del daño craneoencefálico. ya que pueden provocar lesión tisular vascular irreversible. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas gar. un 90%. y también la hemostasia directa a través de la herida.Sa. a.U: . identificables por los parámetros antes mencionados se efectúa en varios pasos. Debe valorarse la forma. Debe evitarse en lo posible. debe perderse entre 30 y 40 % del volumen sanguíneo.4 Evaluación Neurológica Inicial Debe ser rápida y sencilla. a través de un acceso venoso periférico con abbocatt 14. Las lesiones torácicas que pasan desapercibidas.U de (Unresponsive) No hay respuesta .P.Escala de coma de Glasgow. Debe recordarse que una causa común de depresión neurológica y alteración del nivel de conciencia en el politraumatizado es la hipoxia.

oídos y boca . Segunda Evaluación Una vez estabilizados los pacientes descompensados con los procedimientos de reanimación.No responde 1 Respuesta verbal . ninguna tiene la capacidad de almacenar en forma oculta la sangre perdida.Palabras incomprensibles . El indicador mas confiable de hemorragia intra-abdominal es la presencia de estado de shock de causa inexplicable. los factores que aseguran la sobrevida del paciente consisten en efectuar una evaluación rápida.Neumotórax hipertensivo .Confuso . Los cuidados prehospitalarios apropiados de un paciente con sospecha de trauma abdominal. sino en valorar y tratar los hallazgos clínicos y mantener un alto índice de sospecha de una posible lesión abdominal y/o hemorragia intra-abdominal. una estabilización esencial y un transporte rápido. aplicar ligera tracción en el miembro. colocarlo en hielo y transportarlo con el paciente. Entre las causas de muerte por trauma factibles de ser prevenibles.Sa.No responde 5 4 3 2 1 23 . . controlar los pulsos distales a la lesión antes. y cuando esto sucede representan una de las principales causas de muerte en el paciente traumatizado. no intentar reintroducir bajo la piel los fragmentos óseos emergentes. dolor. de la cabeza a los pies. se puede aplicar la escala de coma de Glasgow: Apertura ocular .Ruptura traumática de aorta El trauma abdominal es una de las lesiones que frecuentemente que pasan desapercibidas. pero sin demorarse en procedimientos diagnósticos que no arrojen información útil para el tratamiento imprescindible en la fase prehospitalaria. Resulta muy difícil determinar. más minuciosa.Vía aérea . Por ello.Al estímulo doloroso 2 . Lo que es más. La muerte puede tener lugar por una pérdida masiva de sangre provocada tanto por lesiones penetrantes como por lesiones contusas cerradas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado . hiperestesia o distensión abdominal. El operador no debe preocuparse en determinar la extensión del trauma abdominal.Cuello 22 Fracturas Realizar examen en todas las zonas de edemas y deformidades.Dirección Provincial de Emergencias Si.Palabras inapropiadas .Nariz. Amputaciones Traumáticas Aplicar vendaje compresivo en el territorio amputado. basado en el mecanismo de la lesión. Todo esto debe ser iniciado y continuado en ruta hacia el hospital apropiado. durante y después de la inmovilización. - Inmovilización de columna cervical Heridas Tórax Ventilación Contusión miocárdica Lesión de la pared torácica Lesiones pleurales Taponamiento cardíaco Objetos empalados Abdomen Evisceración Cuerpos extraños Hemorragia intra-abdominal Fractura de pelvis Extremidades a. debe efectuarse un examen por regiones. inmovilizar las articulaciones por encima y por debajo de las fracturas.Heridas cortantes .Ojos . la magnitud del trauma abdominal. requieren resucitación con un buen manejo de la vía aérea y control de la hemorragia.Hemotórax masivo . alinear suavemente las fracturas muy anguladas.Pro.1.Al estímulo verbal 3 . Ninguna otra área corporal tiene la particularidad de sufrir hemorragias severas sin evidencia física aparente de lesión.Cabeza .3. Raramente es posible identificar prehospitalariamente la magnitud de la lesión de un órgano abdominal en particular.Espontánea 4 .Orientado . en el período prehospitalario. rigidez. lavar el segmento amputado con solución salina o Ringer lactato. El paciente con lesión abdominal puede deteriorarse rápidamente sin manifestaciones previas. el trauma abdominal constituye la segunda mas frecuente. debe sospecharse sangrado intra-abdominal.Taponamiento cardíaco . envolverlo en gasa húmedas y de ser posible en una bolsa plástica estéril. Sistema Nervioso En esta etapa de la segunda evaluación. Siempre que existan contusiones externas.

de acuerdo a la categorización.4.1. cabeza.Enfermedad cardiorrespiratoria previa a. Se debe hacer un monitoreo contínuo de la condición en que se encuentra el paciente después de completados el primer y segundo examen.Obedece órdenes . Preparación Prehospitalaria Manejo de las distintas lesiones con los parámetros ya señalados. requerimiento de equipo. externas y comunicaciones por radio VHF.Localiza el dolor . axilas o ingles .Presión arterial menor de 90 mmHg .Evidencia de impacto de alta velocidad .1.4.Pro. como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical. Extricación Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente. Deberá tener líneas internas. se puede completar la segunda evaluación mientras se realiza el traslado del paciente. banda ciudadana.Dirección Provincial de Emergencias Si.1. En estos casos.Edad menor de 5 años o mas de 55 años . Con frecuencia las condiciones en el lugar del accidente impiden completar allí la segunda evaluación. son fundamentales.No hay respuesta 6 5 4 3 2 1 trolados. Parámetros de "Triage" para Transporte Directo a un Centro deTrauma En base a los siguientes parámetros: . como así también con los eventuales centros de derivación. pulso y estado de conciencia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado Respuesta motora .Combinación de cualquier lesión con quemadura de mas del 15% de superficie. el " trauma Score" que le corresponda.Retira el miembro (al dolor) . recordando que existen acciones en la atención prehospitalaria que pueden modificar la sobrevida del politraumatizado: . existencia o no de centros habilitados para la atención de traumatizados y de que estos estén categorizados por niveles de complejidad.Tórax móvil .Estabilizar las fracturas .Heridas penetrantes de tórax.Frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29 por minuto . Ese monitoreo debe incluir los siguientes parámetros: frecuencia respiratoria.Escala de Glasgow menor de 13 .Cargar la camilla en la ambulancia a.Evitar el sangrado y mantener la hemodinamia .Asegurar al paciente a la tabla larga . Monitoreo durante el transporte de diversas funciones. la cantidad de hospitales de dicho distrito. para decidir conductas. telefax y todo otro tipo de sistema que le permita una rápida y eficaz comunicación.Mantener la vía aérea permeable y adecuada ventilación .4.4.5. De existir esta categorización. a.3 Reevaluación Constante del Paciente El centro donde será transportado el traumatizado dependerá de varios factores: la organización sanitaria del distrito donde ocurrió el accidente. Por lo tanto debe haber un contacto radial permanente y de doble vía para que el médico supervise y autorice constantemente las maniobras y traslados a realizar por el personal.2 Transporte Llevar al paciente al hospital adecuado.1.1.1.Extensión (al dolor) . números de víctimas.Cargar al paciente con la tabla en la camilla de la ambulancia . magnitud de desastres. o quemaduras de cara o vías aéreas .Sa. disponibilidad de camas y capacidad de recepción. cuello. por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito). presión arterial. y la distancia y el tiempo calculado para llegar al centro de derivación. El registro debe efectuarse cada 5 minutos y en ese lapso también debe constatarse el estado de las lesiones identificadas.Proteger la columna cervical y dorso-lumbar . o debajo de los escombros (aplastamiento). abdomen.Dos o mas fracturas de fémur o húmero . a. a. Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya establecidas. características del traslado.6 Comunicaciones Las comunicaciones entre el medio de transporte y el centro hospitalario del que depende.Flexión (al dolor) . en base a los parámetros del paciente. la elección del nivel de complejidad donde se hará la derivación dependerá de otros factores: el tipo de lesiones que presenta el paciente.1. o comprimir estructuras 25 . las lesiones sectoriales se han asegurado y los parámetros vitales han sido con24 b. gravedad del paciente. una vez que el paciente es cargado en la ambulancia. Atención Definitiva en el Lugar del Accidente a. Las líneas internas estarán conectadas con todos los servicios hospitalarios y las externas con sistemas de alta complejidad y otros centros. La radiocomunicación es indispensable para permitir el enlace entre el médico o paramédico de la etapa prehospitalaria y el centro coordinador.

Poseer extinguidores a la mano para uso inmediato en caso necesario .Vías alternativas de acceso . sin riesgo de agravar lesiones. quienes deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia.Tiempo de evolución del accidente .Lugar preciso del accidente . En caso necesario cerrar el sector.Ubicar la unidad de rescate urbano a una distancia de 25 metros (como mínimo) de la zona del accidente con códigos intermitentes y señalamientos de emergencia.No realizar maniobras de arrastre del vehículo con lesionados y/o personal abordo . se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver". Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se realice dependerá la vida o muerte del politraumatizado.Numero de víctimas "prensadas" .Contar con equipo de protección personal básico para trabajar en el área .2.Condiciones de tráfico vehicular . tabla espinal corta.Dirección Provincial de Emergencias Si. en no pocas circunstancias. material y/o cristal que represente peligro para la víctima y/o el rescatista . rapidéz.En su caso. La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravísimos del politraumatizado explica que. volante y/o puertas por medio del sistema eléctrico de estos .Retirar todo objeto. verificando el procedimiento antes de realizarlo. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período. Evaluación Primaria Para realizar Extricación vehicular es indispensable como principio realizar una evaluación clara y precisa de la situación que se presenta. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad.Circulación en la que se presenta el accidente . 27 26 . que se hallen en el lugar. tabla espinal larga. suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema. La eliminación y/o control de riesgos incluye los siguientes factores: .1. la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas. la cual incluye los siguientes puntos: .Condiciones del vehículo (inestabilidad) .Peligro de explosión. Para esto. seguridad y decisión.Retirar corriente eléctrica del vehículo (baterías) por tierra. .Condiciones climatológicas que prevalecen .Pro.Estabilizar y/o asegurar el vehículo firmemente antes de iniciar maniobras de Extricación. fuego. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal de la ambulancia. Eliminación de Riesgos Resulta de vital importancia eliminar todo tipo de riesgos a la integridad física de las víctimas y del personal rescatista.Personal y equipo presente en el lugar b.Sa. en casos de vehículos con sistemas eléctricos verificar en primera instancia la necesidad de desplazar asientos.Realizar todas las maniobras con seguridad. o colapso de estructuras adyacentes . especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención.No utilizar motosierras en presencia de agentes combustibles . . materiales que transportan . inhibirlos y/o contenerlos . El equipo de salud que actúa en estas circunstancias generalmente no está integrado por un médico. inmediato al accidente. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente.Hora del día . "se atienda a un politraumatizado.Tipos de vehículos involucrados . b.Cantidad de vehículos involucrados .Verificar presencia de agentes combustibles en el lugar y en la medida de lo posible retirarlos.En su caso materiales y/o equipo de apoyo para aproximarse al vehículo (cuando se desplomen a barrancos) .Cantidad de lesionados .

Pedales b. . prótesis dentarias.. debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones graves.3. o o o Por lo tanto es primordial saber desplazar y/o movilizar estas áreas: .El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial. carotídeo o femoral. .Posición semisentado.Restitución de la respiración: respiración artificial boca a boca. recostado sobre el lado enfermo.Soltar ropa.Volante . colocación de cánula endo-traqueal previa a intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu. histéricos. Quienes presenten estos signos requieren de una atención inmediata e intensiva. Con estos la vida puede mantenerse por un período lo suficientemente largo. . etc. traccionando la mandíbula hacia adelante. en estos enfermos se debe proceder a: 1 Establecer una vía aérea permeable: . etc. De acuerdo a la jerarquía de las lesiones.Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás. apósitos. . Intubación con canúla de Mayo.1. pañuelo. fajas. fijando con tela adhesiva. corpiños. Buscar en ellos: . Técnicas de Salvamento y Extricación vehicular con Equipo Manual Para realizar Extricación vehicular es indispensable.Seguridad y responsabilidad de los rescatistas urbanos . Procedimiento a Seguir .Tablero . .Puertas . 28 29 . .Quien dirige el equipo de salud. etc. se emplea una cánula de Mayo.Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca.Por último.Si se tiene en ese momento. Debe conseguir: . El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o sangre. Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea.Taponamiento de la herida con gasa.Si hay fracturas de varias costillas.Signos de asfixia.Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves. laringe: sangre. faringe.Separar de inmediato a los simplemente contundidos.Y control apropiado de la situación y de las emociones Las partes vehiculares que condicionan el mayor índice de lesiones y daños para los ocupantes son: .Signos de shock. .3. la restitución de la circulación sin adecuada ventilación es inútil.Asientos . respiración boca a boca. vómitos. 2 Ocluir heridas abiertas de tórax: . . venda elástica. tres factores básicos son: .Sa. cinturones. etc. . Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas.Dirección Provincial de Emergencias Si. ante todo. .Pro. . midriasis y ausencia de movimientos respiratorios determinan la tríada que permite el diagnóstico inmediato. . etc. como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado b. idealmente un médico o enfermera capacitada. adoptar las medidas de seguridad pertinentes para el evento especifico que se presenta. ya que el riesgo de muerte es inminente. 3 Restaurar la dinámica circulatoria: .Toldo .Signos de hemorragia grave externa o interna. .Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos.Restitución de la circulación: masaje cardíaco externo. heridos no complicados.Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de sus lesiones.Conocimiento previo de uso adecuado de los equipos de rescate .Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente elevado.

Taponamiento con gasa. el personal sanitario está más familiarizado con todo y aplica de manera más fácil los protoco30 los estándar de tratamiento El collar cervical es un material imprescindible en la asistencia al politraumatizado para inmovilizar la columna cervical ante la más mínima sospecha de lesión de ésta. Movilización del Traumatizado Realizaremos la retirada del paciente del lugar donde es encontrado y su colo cación en un medio más favorable. haremos lo mismo con la otra mitad. de inmediato. permitiendo colocarla con un mínimo movimiento del paciente. ajustables en su longitud de modo que la cabeza y los pies queden dentro de las mismas. Sólo se recogerán los pacientes sin una inmovilización adecuada previa si existe peligro de incendio. colocándose a modo de chaleco entre la espalda de la víctima y el respaldo del asiento del vehículo. utilizando las correas de sujeción. La tabla corta inmoviliza cabeza. La camilla de cuchara. o c. completando las medidas de inmovilización de columna y miembros. Medidas de Urgencia en el Lugar del Accidente. al fijar toda ella en un mismo plano axial. mientras que el otro arrastra la mitad correspondiente por debajo del paciente. se les coloca en tabla larga. que facilita posibles maniobras de reanimación. Posteriormente. Uno de los integrantes del equipo se colocará al lado del accidentado para traccionar levemente del tronco. pelvis y extremidades. se procederá en todos los casos a una correcta inmovilización que evite lesiones secundarias. Está indicado especialmente. Habrá que escoger el tamaño adecuado para cada víctima. observamos que entre ellas se incluyen situaciones que son fácilmente tratables por un equipo asistencial que incluya personal médico y de enfermería. mientras la otra adapta y fija. para conseguir las mejores condiciones tanto para el equipo de rescate como para el paciente.Dirección Provincial de Emergencias Si. si ha sido personal paramédico el encargado de la atención inicial.Compresión digital. c.Elevación de las extremidades. diagnóstico y valoración de las lesiones deben ser prioritarias a cualquier movilización. . e iniciando. una vez colocado el paciente. Se compone de una envoltura neumática. que se separa en dos mitades. los propios elementos de inmovilización empleados pueden dificultar y en ocasiones impedir la realización de un correcto soporte vital del lesionado. Estabilización Actualmente se prefiere la estabilización "in situ". ajustándose posteriormente mediante correas al tronco. reponiendo el collarín en cuanto se termine la técnica. cuello y tronco. Supone un plano rígido debajo del paciente. Si el paciente no ha sido estabilizado. utilizándose en pacientes para su extracción del vehículo. Si tuviéramos que retirarlo para realizar una intubación. Las medidas de estabilización. con una válvula que permite hacer el vacío. Tener que retirar de nuevo los elementos de inmovilización. confirmando que los cierres que juntan las dos partes se encuentran bien asegurados antes de elevar la camilla con la víctima. cerrando éste posteriormente con el velcro que posee. empleando el equipamiento instrumental que sea necesario. longitudinalmente. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos. herméticamente cerrada. el colchón se adapta perfectamente a la curva de su cuerpo adquiriendo una gran rigidez al realizar el vacío (mediante una bomba manual). Aquí. el tratamiento de las lesiones detectadas. Si volvemos a revisar las causas de evacuación inmediata. se debe mantener la tracción del cuello. Se trata de una camilla de aluminio ligero con palas extensibles ligeramente cóncavas. pañuelo y vendaje compresivo. llamada también de tijera. cabeza e ingles. uno de los integrantes del equipo estabiliza manualmente la columna cervical. preferiblemente el vehículo asistencial. separando sus dos mitades y poniendo una a cada lado del mismo. puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock. además de una pérdida de tiempo. . que garantice una correcta fijación del cuello.Pro. La tabla espinal se utiliza para la retirada y transporte de víctimas en las que se sospecha que presentan lesiones de la columna vertebral. Una vez extraídos. El colchón de vacío es el mejor sistema de inmovilización completa. No descuidaremos en ningún momento las medidas de resucitación que se consideren oportunas. Es semirígido reforzado en su interior con bandas metálicas. algodón. Para su correcta colocación son necesarias más de una persona. Para su colocación.Sa. Sólo es justificable la evacuación inmediata del paciente sin estabilización. Debemos colocarlo siempre antes de movilizar al paciente. Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. asfixia o la presencia de una hemorragia imposible de cohibir dentro del vehículo. rellena de partículas esféricas muy pequeñas de un material sintético ligero. Permite movilizar el tronco y la 31 . es el método de elección para víctimas que se encuentran tumbadas sobre una superficie más o menos regular. en caso de sospecha de lesiones de columna vertebral. El dispositivo de salvamento de Kendrick es una evolución de la tabla corta. en posición horizontal. intentando después el traslado directo a la ambulancia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado 4 Control de hemorragia externa: De acuerdo a su magnitud. A menos que la permanencia en el lugar del accidente suponga un peligro evidente para la vida del paciente o del equipo asistencial. simultáneamente con la evaluación de la vía aérea. permitiendo el transporte sobre ella a modo de camilla. Siempre movilizaremos al herido formando un bloque que estabilice toda la columna vertebral. . Inmovilización y Traslados c. se pone la camilla al lado del paciente. explosión. suficientemente entrenado.1.2. quedando perfectamente inmovilizado. sin que dificulte la respiración de la víctima. De esta manera. va a suponer exponer al paciente a manipulaciones y movilizaciones innecesarias.

debilidad o parestesia (adormecimiento u hormigueo).Cualquier paciente involucrado en trauma con déficit neurológico obvio.4.Cuando tiene al paciente lo suficientemente estable para comenzar la ferulación. siempre trate de darse cuenta de la función motora y sensorial de las extremidades antes de mover al paciente. Pacientes que Requieren de Inmovilización de Columna . situarse detrás del paciente. c. . . Su objetivo es inmovilizar la columna y prevenir mayor daño. .Cualquier paciente sujeto a fuerzas de desaceleración. Gire al paciente de tal manera que su espalda esté hacia la puerta por la que saldrá. Chaleco de Extricación Ferno Este chaleco es un producto muy versátil. c. "Inmovilice al paciente". . Origen USA c. Coloque la tabla larga en la puerta hasta que esté debajo del paciente. Aplique si es necesario acojinamiento debajo de la cabeza y del cuello para mantener una posición neutral. pero que su evaluación es difícil debido a alteración del estado mental (por ejemplo. agiliza su aplicación. . como un solo bloque. una tabla espinal.Cualquier paciente involucrado en trauma que se queje de dolor en la cabeza. El primer rescatador continúa la inmovilización del cuello mientras la tabla corta se coloca en su lugar. Este paso es parte de los ABC’s de la evacuación. .Asegure la cabeza del paciente a la tabla con un trozo ancho de tela adhesiva o venda elástica alrededor de la frente. se debe tener mucho cuidado que los movimientos sean coordinados para sostener el cuello y la espalda.Recuerde que las prioridades de la evaluación y manejo se hacen antes de colocar los dispositivos de inmovilización. .Dirección Provincial de Emergencias Si. llévelas hacia abajo por entre las piernas.5.Sa.Transfiera al paciente a la tabla larga. Presenta dos caras. debe inmovilizar al paciente antes de retirarlo del desastre.Un rescatador debe. .Cualquier paciente involucrado en trauma que esté inconsciente. si es posible.Pro. Fácil de enrollar para su transporte y embalaje. Posteriormente. La manta de supervivencia es de material plástico muy fino. pues su diseño envolvente de alta flexibilidad. Coloque cada correa sobre una pierna.Asegure al paciente a la tabla: usualmente hay dos correas para esto. ligero y resistente e impermeable al agua y al viento. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado cabeza. . puede ser colocada en una camilla normal. Inmovilización de Columna usando Tabla Corta La tabla corta se usa en pacientes que están en una posición (como en un automóvil) que no permite el uso de la tabla larga. o un colchón de vacío sin necesidad de retirarle este dispositivo. así que debe inmovilizar el cuello y la columna antes de empezar la extracción. A excepción de situaciones que requieren de extracción rápida de emergencia. Recuerde: la tracción excesiva puede causar parálisis permanente. cruce el pecho y luego únalas con las correas superiores contralaterales que vienen de los hombros.Coloque la tabla detrás del paciente.3. Si hay personal suficiente. A los pacientes que requieren inmovilización deben realizárselas antes de moverlos. Puede ser adaptado a niños y mujeres embarazadas y al aplicarlo invertido es posible usarlo como una tablilla de cadera. . revestida de aluminio. En caso de un accidente automovilístico.Baje la espalda del paciente hacia la tabla larda y deslícelo junto con la tabla corta hasta acomodarlo en la tabla larga. hacia atrás alrededor de la parte externa de la misma pierna. en lo que a inmovilizadores de personas en espacios reducidos o accidentes automovilístico se refiere. Esto se hace al mismo tiempo que comienza la evaluación de la vía aérea. como parálisis. . debe colocar un collarín semirígido.Cualquier paciente involucrado en trauma con lesiones en cara o cabeza. . minimiza riesgos ante posibles heridas y provee de gran rigidez. Alguien debe sostener sus piernas de manera que sus muslos queden en un ángulo de 90 grados con el torso. Quizá tenga que mover al paciente hacia delante para colocar al paciente en su lugar. En caso de duda.Cualquier paciente involucrado en trauma que pueda tener lesiones de columna.Cualquier paciente inconsciente que pudiera haber tenido trauma. la cabeza y el cuello. Es compatibles con rayos X y primeros auxilios que sean dados en el lugar. colocar sus manos a cada lado de la cabeza del paciente e inmovilizar el cuello en una posición neutral. Las correas con códigos de color facilitan la tarea incluso en zonas muy estrechas.Apriete las correas hasta que el paciente esté perfectamente asegurado. . . Afloje las correas en la tabla corta y permita que se 33 32 . y girar a la víctima hacia la puerta del vehículo y extraerla de su interior. por un lado dorada brillante y por el otro plateada que. por uso de drogas o alcohol). Usada tanto para dar abrigo al accidentado (superficie dorada hacia el paciente para que devuelva a este la mayor parte del calor irradiado) como para proteger del sol (superficie plateada hacia fuera). a modo de espejo. esto lo puede hacer mientras otro rescatador hace la evaluación y manejo de los ABC’s. cuello o espalda. neutralizando el torso. Tres agarraderas están integradas para asistir el control del paciente durante su aplicación y traslado. Se involucra más movimiento en la extracción que en cualquier otra ocasión. . refleja la radiación térmica y luminosa.

c. Se trasladan a un hospital de primera categoría. Asegure ahora al paciente a la tabla larga con correas y fije su cabeza con un equipo acojinado para inmovilización. pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación. .Detener o controlar el tránsito.6. . . . . grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas. que no admiten demora en llegar a un centro asistencial.Enfermos en shock.Una estructura con riesgo de colapso .Peligro de explosión . Traslado . .Maniobras suaves.Seguras.Controladas por personal auxiliar competente.Lesiones de tórax o de vía aérea que requieren de ventilación asistida . aunque los recursos de atención sean modestos. debe seleccionarse según una inteligente apreciación de sus condiciones generales: . . . Se trasladan al hospital más cercano: .Rápidas. Un punto a tener en cuenta es que el control de hemorragias. existen ciertas situaciones donde debe usarse un método más rápido. heridas abiertas de tórax. heridas de cuello.1.6. .Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales.Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida. .Traumatismos máxilo-faciales. etc. c.Fracturas expuestas. y luego se transfieren hacia una tabla larga.Pro. . Situaciones que Requieren de Extricación Rápida La valoración de la escena muestra una condición que puede poner en peligro inmediatamente la vida de la víctima o la suya.Obstrucción de la vía aérea que no puede retirarse con levantamiento mandibular o barrido digital .Shock profundo o sangrado que no se puede controlar . víctimas de un accidente colectivo.Identificación de cada paciente que se evacúa con datos completos. con las máximas medidas de seguridad y siempre bajo supervisión médica minuciosa.Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades.Apartar a los curiosos. de tal forma que el tiempo de rescate y valoración no debe sobrepasar los 12 minutos.Traumatismos encéfalocraneanos abiertos o cerrados.Prioridad de traslado Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad. Una vez efectuado lo referido en la valoración y tratamiento anteriores. y los medios de traslado son siempre limitados. se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo y carácter de sus lesiones. . .Este procedimiento solo se usa en situaciones donde la vida de la víctima está en peligro inmediato. . diagnóstico.Señalización adecuada del sitio del accidente. Cuando lo haya asegurado de esta manera será posible girar completamente de lado al paciente. .7. c. si acaso presenta vómito. . Auque esta es la mejor manera de extraer un paciente con posible lesión de columna. vías venosas y la inmovilización de fracturas pueden ser realizados en ruta. heridos no complicados.Paro cardíaco o respiratorio . Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales. Técnica de Traslado En general.Fuego o riesgo de fuego inmediato . etc. Ejemplos: .Fracturas no complicadas.Sa. al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. Extricación Rápida Los pacientes que quedan dentro de un vehículo después de un accidente se estabilizan sobre una tabla corta (o dispositivo de extracción). Siempre que se use este procedimiento.Nivel de agua que aumenta rápidamente . La evaluación primaria del paciente muestra una condición que requiere intervención inmediata que no puede hacerse dentro del vehículo.Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva.Dirección Provincial de Emergencias Si.Exposición continua a tóxicos. c. .Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave. asfixia grave. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado extiendan las piernas del paciente y después apriételas nuevamente. .7. El paciente debe permanecer inmovilizado adecuadamente.Los enfermos con lesiones extremadamente graves. considerando que pueden ser muchos los enfermos. debe anotarse en el reporte escrito y debe estar preparado para respaldar sus acciones bajo la revisión de su dirección médica. 35 34 . el paciente se trasladará en el menor tiempo posible al centro hospitalario adecuado.1. Entre éstos. Este es un ejemplo de "situaciones desesperadas que requieren medidas desesperadas".

No presurizados. c. Transporte Existen tres aspectos fundamentales: c. pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias. sin otros elementos de apoyo. El transporte aéreo normalmente es realizado en helicóptero. . debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo. .3. periodistas.Aviones .2. condiciones de uso de las vías. su rapidez y la posibilidad de trasladar equipos y personal al lugar de destino elegido. Para volar. como el habitáculo amplio para todas las maniobras de acceso al paciente. el Centro Control de Emergencias colaborará. necesitan de condiciones meteorológicas óptimas y precisan aeropuertos fijos. guardia civil y bomberos.2.7. policía local. siempre y cuando en éste. valorando las lesiones y necesidades del paciente. etc. no siempre va a ser el más próximo el idóneo. A estos sólo les afectará las fuerzas de aceleración y desaceleración consiguientes al movimiento de la aeronave. Como norma general. en los que la presión atmosférica en el interior del aparato. La ambulancia debe permitirnos un mantenimiento estricto de los cuidados sin suspender la asistencia. auxiliares. Los factores que van a interferir en la fisiología del paciente durante el transporte aéreo.La existencia de helipuertos permanentes o de helisuperficie con las suficientes garantías de seguridad.No malgaste su tiempo en menesteres secundarios.000 pies. Su uso viene limitado por necesitar de condiciones meteorológicas óptimas. pabellones. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado . donde la mortalidad llega a ser hasta 5 veces superior al medio urbano. En caso de existir varios centros. situación meteorológica y lugar en que nos encontremos.Otros vehículos aptos por su estructura. La Asistencia Durante el Traslado c. 36 En orden de preferencia tenemos: . velocidad o disponibilidad. No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo.Presurizados.La coordinación con los miembros de protección civil. . es de 10.1.Sa. acerca de la seguridad en tierra que supone acercarse a un helicóptero con sus motores en marcha. con una dotación mínima similar a la de las ambulancias. .2. En el transporte sanitario por vía aérea. como son: el material electromedico puede producir alteraciones en los equipos de navegación.2. en los que estaría justificado el traslado al hospital más próximo. .7. enfermeras.7. hace que sean los medios ideales para el transporte.7. es preciso avisar al piloto. no estar presurizados y tener un alto nivel de ruido. camas. c. y radio que les permita un contacto permanente con el Centro Control.Pro. y dotada de material y medios terapéuticos básicos. terrestre o aéreo.2. en función de la gravedad del paciente. Sería también de interés el conocimiento mínimo de la población.Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados. etc. también hay que tener presente el peligro de deflagración por la posible acumulación de oxígeno en alta concentración (en España las autoridades de Aviación Civil prohiben desfibrilar en vuelo).Dirección Provincial de Emergencias Si. debe reunir requerimientos mínimos. como es el caso de una hemorragia no controlada o el de una intubación imposible. su maniobrabilidad. Utilizado fundamentalmente para casos de difícil acceso terrestre o traslados desde zonas rurales alejadas.Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves.2. incluso. del tipo de carretera. se utilizan dos tipos de medios: . su intervención está condicionada por dos factores de seguridad: . Existen excepciones a esta regla. en los que la presión atmosférica no varía respecto a la del mar. distancia a los centros asistenciales. a familiares.Helicópteros Es el medio aéreo más indicado en distancias entre 50 y 300 Km. para que preparen con tiempo el equipo de médicos. .7. El Medio de Transporte a Emplear c. Por ello. . gravedad de sus lesiones. La altura máxima de vuelo sin uso de oxígeno suplementario. No obstante. por lo que cada vez que se va a desfibrilar.Altitud Este factor es importante sólo en los aviones no presurizados y helicópteros. El Destino c.Identificar colaboradores idóneos para que den informes referente al accidente y enfermos. Destino El hospital elegido será aquel que disponga de los medios técnicos necesarios para tratar adecuadamente las lesiones que presenta el paciente. los servicios que ofrece cada centro. se deben a los siguientes hechos: .1. etc. su cercanía y la capacidad física del mismo. Tiene inconvenientes. de la distancia e. exista personal capacitado para solucionar la emergencia. Medio de Transporte Debe elegirse el medio de transporte más adecuado. para las personas normales.7. Sin embargo.2. va descendiendo con la altura.2. oca37 . independientemente de la altura.Ambulancia acondicionadas con elementos de atención médica básica. la independencia de los aeropuertos. además del de la altura.

aún sin golpe directo. rotura timpánica.Consideraciones Prácticas del Transporte Aéreo no Presurizado . . Por eso es de importancia el diseño y aislamiento mecánico que tienen las plataformas de las camillas. deberemos abrigar al paciente y valorar este factor muy especialmente en quemados. pueden producir efectos indeseables. motivada por el aumento aparente de peso que experimentan al ser desplazada su masa. . para solucionar este problema. y la imposibilidad de la toma de constantes como la TA por manguito. . según su estado crítico. de forma que.Sa. Se alterará así mismo el ritmo de los goteros. . nuestro organismo reacciona con aumento del gasto cardíaco. .Temperatura A medida que ascendemos.Paciente inmovilizado con colchón de vacío y asegurado con cinturones. La expansión de gases influye también en los volúmenes pulmonares suministrados en la ventilación mecánica. siendo mejor dos. va a sufrir una serie de influencias mecánicas y que.Vibraciones Se considera que las vibraciones son biológicamente peligrosas cuando su frecuencia se sitúa entre 4 y 12 Hz.Repercusión sobre el material asistencial: todos los equipos neumáticos aumentan sus presiones. que una. siempre será mejor la elección de un rotor principal con más de dos palas. Debido al excesivo nivel de ruido en la mayoría de las cabinas.Otros órganos: aumento de la presión intraocular. En el caso de que se desee perfundir volúmenes altos.Dirección Provincial de Emergencias Si. Todo enfermo que es trasladado en un medio terrestre. ya que los de sólo dos palas. debido a la expansión del gas de su interior. según el estado del paciente. La segunda. se emplearán siempre envases plásticos. aumento de la presión diafragmática. A niveles menores. por lo que se deberá disminuir el volumen vital ligeramente a medida que ascendemos. siendo preciso revisar su dureza. también aumentarán su presión.Ruidos El nivel de los mismos es tan alto que deben tomarse medidas de protección acústica. Los balones traquéales usados para la fijación de los tubos orotraqueales. . De realizarse vía central torácica. el ritmo será más rápido y más lento al descender. Así. úlceras diverticulares. no son recomendables en este transporte. anemia. seguras y amplias. siempre en decúbito supino.Siempre con vía venosa accesible.Fuerzas de aceleración y desaceleración Por lo general son de menor importancia y transcendencia que en el transporte terrestre. tanto para el paciente. los envases plásticos permitirán el acoplamiento de un balón de presión. riesgo de vómito. . especialmente en los capilares sanguíneos. dehiscencia de suturas abdominales.Aparato respiratorio: agravamiento de neumotórax y posible rotura de bullas. aumentan el nivel de vibraciones.Pro. Se evita colocando siempre una sonda nasogástrica y opcionalmente rectal. a medida que desciende la PO2. Para compensar estos parámetros. . por lo que de no disponer de calefacción en el habitáculo. cardiópatas y recién nacidos (incubadoras). . lo cuál tiene importancia en las drogas en perfusión.Nunca evacuar sin estabilización previa. cuándo se asciende. la temperatura desciende notablemente. 39 . pudiendo producir lesiones en la mucosa traqueal. pudiendo llegar a la inconsciencia y alcalosis respiratoria. ya que las vibraciones se transmitirán fácilmente a la camilla y al propio enfermo. desgarros vasculares y roturas de las vísceras. agravamiento de íleos. asegurar radiológicamente ausencia de complicaciones tipo neumotórax. Se entiende fácilmente la necesidad de una valoración previa y el suministro de oxígeno suplementario ó incremento de la FiO2 en el caso de los pacientes ventilados. nivel a partir del cuál se puede producir destrucción tisular. En cuanto a la elección de la aeronave. ventilatoria y circulatoria. y si no damos apoyo suplementario. edema agudo de pulmón y cualquier trastorno isquémico.Disminución de la presión parcial de Oxígeno: según aumenta la altitud. Todos deberán ser monitorizados con oxímetro de y capnógrafos portátiles en el caso de que se considere necesario. el pantalón antishock y las férulas neumáticas utilizadas en la inmovilización de fracturas. Serán muy susceptibles a estos cambios los pacientes portadores de insuficiencia respiratoria. La primera debido a que no son órganos fijos. Es importante este factor que limitará una comunicación adecuada con el paciente en el caso de cambios clínicos. perforados en la parte superior con una aguja hueca para igualar presiones ó bien con sistemas de microgoteo ó conectados a bombas de perfusión. aumentará la PCO2. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado sionando tres fenómenos importantes: . en todos los casos se les monitorizará la temperatura corporal.Los órganos internos. por lo que se deberán hinchar con agua.Distensión en tubo digestivo: aerofagia. . como para los acompañantes. Es imprescindible descartarlos con RX antes de realizar el traslado y en caso de existir. deberá contarse con material electrónico. 38 pueden acarrear consecuencias importantes. por lo que de ser precisa su vigilancia. . ante una brusca aceleración y desaceleración. por lo que habremos de modificarlas.Repercusión sobre órganos y sistemas . De esta forma. hiperventilación refleja. shock. Los colchones de vacío de inmovilización. aumentadas en dos ó tres veces. tratarlos con válvulas unidireccionales. politraumatizados. se le proporcionaran unos simples auriculares de protección acústica o bien unos auriculares idénticos a la tripulación. . Es un factor más a tener en cuenta. podrán sufrir desinserciones de sus pedículos. en el caso de los helicópteros. van a sufrir traumatismo debido a dos circunstancias. por lo contrario disminuirán su consistencia. como dolores articulares y ansiedad. se emplearan auriculares de comunicación en cabina con micrófono incorporado. y aumentar el riesgo de hemorragias en pacientes politraumatizados ó en situación de shock.

Triage El triage nació en Francia. Perforar con aguja para igualar presiones. Triage Prehospitalario d. Criterios anatómicos de lesión. Triage actualmente significa una rápida evaluación clinica que determina el tiempo y la secuencia en los cuales los pacientes deben ser vistos en el departamento de emergencias. se recuperará la operatividad en el menor tiempo posible. .Control de TA no invasiva. La transferencia es el proceso de la entrega del paciente al equipo de urgencias del hospital de referencia. Los sistemas de triage conocidos utilizan siempre una combinación de los criterios siguientes: Mecanismo de lesión. que brinda un dato importantisimo 1-49 1 0 0 como es la posibilidad de sobrevida.1 Triage de Campo Para que un sistema de triage sea válido debe reunir los criterios de rapidez y eficacia. circulatorio.7.Pro.2.Disponer de material completo para RCP. drenaje con válvulas unidireccionales. de acuerdo a algunos valores se VALOR PUNTAJE le asigna un número. emplear bombas de infusión.. avisar con anterioridad a la tripulación. . el estado previsible de éste a su llegada y las posibles necesidades inmediatas de tratamiento.Si hay ventilación mecánica: disminuye el volumen vital con la altura.Protección acústica. . debemos ser capaces de continuar la terapéutica iniciada.1.Si se usan drogas vasoactivas. Asistencia durante el Traslado La primera norma antes de iniciar cualquier transporte es intentar la estabilización del paciente. elección del tipo del mismo y elección del mejor hospital de destino. monitorizar presión de vía aérea e hinchar balón traqueal con suero.Gases arteriales previos a la evacuación. debemos mantener nuestra asistencia. > 89 4 Como se puede observar este es un Presión 76-89 3 Arterial sistema de triage de campo muy útil. Hasta que algún médico del hospital asuma la responsabilidad del enfermo. . c. desde el punto de vista ventilatorio. Existen divergencias en el triage de campo y el intrahospitalario. el cual utiliza tres parámetros clíniTRAUMA STORE Revisado cos claves . .Sa. . ya que ellos influirán fuertemente en la oportunidad de evacuación y a que hospital será derivado. Monitorización con oximetro de pulso y aumentar suministro de oxígeno con la altura.Antes del traslado.Abrigar si hace frío y no existe calefacción. >29 3 Frecuencia 6-9 2 cuando mayor es el número mayor son las Respiratoria 1-5 1 probabilidades de sobrevida. Uno de los mejores ejemplos de triage de campo rápido y útil es el Trauma Score Revisado. con los datos obtenidos.Dirección Provincial de Emergencias Si.Monitorización electrocardiográfica. . descartar anemia. de la suma de los 3 10-29/min 4 parciales se tiene un numero total de 1 a 12. d. que se calcula 0 0 con una formula. fácil de 50-75 2 Sistólica realizar.Rx. . Lo ideal es hacer esta entrega en una zona de recepción de emergencias (de enfermos críticos). mantendremos un continuo contacto con el hospital. de tórax previo a la evacuación y sí hay neumotórax. . informando al equipo receptor cual es la situación del paciente. debido a la necesidad de priorizar el cuidado de la atención de los soldados heridos en batalla. de identificar nuevos problemas y de tratar las posibles complicaciones. . reponiendo el material empleado y acondicionando el interior del vehículo para cualquier nueva situación de emergencia y demás medidas de soporte vital avanzado. alrededor del 1800 (triage deriva de la palabra francesa trier que significa to sort). . lugar y mecanismo del accidente.Emplear el menor techo de vuelo posible. y Parámetros Clínicos. por lo que lo trataremos por separado.Todos los sueros empleados con envase plástico. 9-12 4 Escala de Glascow 6-8 4-5 3 3 2 1 40 41 . La entrega en el hospital se acompañará de una completa información tanto verbal como escrita. d. rectal opcional. prevista en cada centro. . en el lugar de accidente significa la oportunidad de transporte. a lo que se le agrega tipo de lesión y estado mental. incluyendo la hora.En el caso de tener que proceder a una cardioversión. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado . Repetiremos la valoración reglada y completa e igualmente. y que requiere un mínimo de entrenamiento para 13-15 5 su realización.Sonda vesical y sonda nasogástrica a todos. Finalizados traslado y transferencia.1. Estas decisiones se basa en una rápida evaluación del paciente y valoración de signos vitales. .3. la valoración clínica realizada y las medidas de reanimación vital que han sido precisadas. sencillo de hacer y que sus datos sean reconocidos universalmente. Realizaremos un breve historial clínico.Sedar al paciente y evitar ansiedad. etc. La mayoría de los sistemas de emergencias médicas modernos tienen criterios de triage bien definidos que determinan cuales victimas de accidentes necesita ser evacuados a un centro de mayor complejidad y cuales se pueden tratar en un hospital local (evitando la sobrederivación tan frecuente en nuestro medio). Sin embargo.

El primer elemento a determinar es que.Pro.La separación de pacientes urgentes de los no urgentes (ilesos y muertes). se debe rápida y eficazmente identificar a los pacientes con lesiones críticas mas que al total de lesionados presentes. siendo el resto igual. 1 y 2 puntos cada uno sumando 10 puntos un paciente sin alteraciones y decreciendo en relación directa con la gravedad que éste presenta.Sa. defensa o lesiones. independientemente de la escala empleada o la simbolización y señalización elegida.Frecuencia y modalidad res. nos interesa solamente la tensión arterial sistólica.Relleno capilar: Comprimir fuertemente los tejidos blandos o el lecho ungueal durante 5 segundos y observar cuanto tarda el área blanqueada en retomar color. La mejoría en los resultados del triage de campo necesita de la imprescindible comunicación e integración con los recursos médicos disponibles. Cuando se realiza la evaluación inicial en la escena. . Triage en Desastre En los Eventos de Víctimas Múltiples (E. no invasivos como el pulso.El ordenamiento de acuerdo a estos elementos. . el criterio que la sustenta es internacionalmente el mismo: . según nuestro criterio. implica severa alteración de la microcirculación. No pronuncia palabra comprensible 0 Existe una leve diferencia Pts en los colores de tarjeta adoptada Examen Motor Responde ordenes 2 por Argentina de la coloración Decorticación-Lesión en Miembros 1 internacional.1.Valoración de urgentes en cuanto a su gravedad y a la posibilidad de sobrevida en el tiempo. dado que un pulso radial o pédio presente se correla 42 ciona con una tensión arterial suficiente para hacerlo palpable. Abdómen (crAmp). + de 80 mm. defensa o lesión 1 Vientre en tabla 0 M: Motor / P: Palabra Se evalúan en forma simultánea con sencillas pruebas que determinan el compromiso neurológico y las lesiones motoras en los miembros.Dirección Provincial de Emergencias Si. la tensión arterial sistólica. Se profundiza a continuación sobre el método. . la topografía y cinemática lesional y la edad y otros factores agravantes o reductores de morbilidad. y el relleno capilar. la cual destina a los Descerebración o No responde al dolor 0 fallecidos el color negro. . TA Sist.2. Este último signo tiene más estrecha relación con la posibilidad de sobrevida. Un dedo gordo frío al tacto supone hipoperfusión y. tarea en nuestra provincia realizada por el Centro Control de Emergencias. considerando al mismo como la objetivación del criterio. proce. ya que esto hace que se puedan identificar y transportar rápidamente aquellos pacientes con grandes probabilidades de sobrevida.Sin pulso piratoria. Respiración (cRamp).Tensión Arterial: A los fines de este sistema de triage.Palabra Pts diendo luego a identificar los Palabra normal 2 pacientes con la tarjeta correspon. permite distinguir a los 43 Frec Resp Tipo 10-35 Normal <10 >35 Disnea Apnea Estertor . proponemos el Crams Scale de Gormican adaptado a nuestro medio como CRAMP y adoptado por resolución biministerial (Salud y Defensa) en 1988. suficientemente expuestas en la literatura. de aparecer livideces sobre todo en la región suprapatelar. . es un sistema imperfecto y antidemocrático. que requiere de una dirección en el sitio de accidente firme y capaz. Técnicas y Procedimientos para Realizar el Triage para Victimas Múltiples Esta difícil tarea tiene múltiples intrumentos de categorización a utilizar que. 100 85-100 < 85 Relleno Capilar 3-4 >5 No hay Lesión Ausente Presente Presente o no Pts 2 1 0 Pts 2 1 0 A: Abdomen Se realiza la semiología clásica que evalúa dolor. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado d.V.M). se agrupará a los mismos en 5 categorías. Esta escala agrega a los signos de deterioro fisiológico la modalidad lesional: Circulación (Cramp). un sistema de Triage en EVM se diseña para determinar las prioridades de tratamiento y de transporte de las víctimas. Hallazgos semiológicos Semiologia Abdominal Pts Semiologia Normal 2 Dolor. son los 5 territorios evaluados con tres posibilidades 0. Hg.Existencia de lesiones. pero que mejora notablemente la sobrevida de los accidentados. R: Respiración y Tórax Pulso Se examina en forma rápida y 60-100 simultánea: >100 <60 . a los críticos no recuperables con azul. C: Circulación Se valora el estado hemodinámico con procedimientos simples. Otro dato importante cuando buscamos evaluar la hipoperfusión es la temperatura corporal.Confuso o incoherente 1 diente. De acuerdo a las distintas patologías que el paciente pueda tener. . Intervienen en esta determinación factores como el impacto fisiopatológico. Motor (craMp) y Palabra (cramP).Pulso: Normal en el adulto--60-100 por minuto. Clásicamente. Si bien existen numerosos métodos. Las posibilidades de integración de este módulo son (ver cuadro). Deben evaluarse en forma simétrica y de los periféricos a centrales.

Trauma severo sin asfixia o hemorragia severa. que requiere de acciones terapéuticas mas complejas. Incluyen: . un sistema informático de respuesta a llamados telefónicos en el cual se da a personas del público indicaciones básicas de procedimiento y se coordina su derivación al centro asistencial mas adecuado d. . su concepto no es nuevo.4.Retriage: ya que las condiciones de los pacientes pueden variar desde el campo hasta la llegada al departamento de emergencia. implica un conocimiento técnico avanzado. Este método es propuesto en general por países europeos. exceptuando las emergencias. existen situaciones donde éste se realiza a distancia. . asegurando la ventilación. de la víctima al centro de trauma mas cercano y adecuado para recibir allí la atención definitiva. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado pacientes. capacitado para manejar adecuadamente la vía aérea. idealmente. el cual se basará en dos factores. se Leves 9-10 Verde deben realizar las comunicaciones con el centro de referencia y el retriage de todos los pacientes. el factor de mayor importancia como determinante de la sobrevida en pacientes con traumas múltiples (aparte obviamente del carácter de las lesiones). Amarillos Categoría Cramp Tarjeta y negros en ese orden Fallecido --Blanca . o cuando en un sistema de atención telefónica se le indica a una ambulancia dirigirse con las sirenas prendidas o se envía una de alta o baja complejidad. siendo una de ellas el tratamiento de las patologías mas graves derivadas del trauma en el sitio mismo del accidente.Tratamiento Avanzado: muchos cambios de triage se producen al llegar un paciente y ser sometido a las normas ATLS de tratamiento. se realiza otra forma de Triage a Distancia. Esto. o pudo haber errores que cambian la prioridad de los pacientes.Dirección Provincial de Emergencias Si. Un ejemplo de lo antedicho es lo que los americanos llaman "Triage Telefónico". La literatura Francesa en medicina de desastres agrupa las distintas patologías en las siguientes prioridades de atención: .Urgencias relativas: esperan hasta 36 horas. lo más rápido posible. es el tiempo que media entre el transporte desde el sitio del accidente hasta el lugar donde las víctimas reciban la atención inicial (anteriormente detallado). Así. Triage Hospitalario Normalmente. En estos casos se está realizando un triage a distancia.Traumatismo de cráneo alerta.Quemaduras leves. implica 45 . prevenir la hipotermia y que pueda llevar a cabo todas las maniobras comprendidas en la resucitación básica.Quemaduras de + del 15%. Recuperables 2-6 Rojo inicial a todos los pacientes según el Diferibles o moderados 7-8 Amarillo método que acabamos de exponer.Urgentes: Rojos. La simple lectura acerca de la organización desarrollada por los europeos.2.3. . cuando se brinda asistencia en el campo de una emergencia por parte de personal no entrenado. en dos grupos que nos dará también la prioridad de evacuación: .Emergencias: fallecen inmediatamente sin asistencia y a veces con ella. para continuar haciéndolo durante el traslado. por ejemplo. El manejo prehospitalario avanzado tiene una serie de ventajas.Pro. por lo que la atención es proporcionada por personal médico especializado en reanimación. d. Son las que no se hallan comprendidas en las anteriores. Actualmente. en un centro hospitalario de emergencia que reciba a múltiples víctimas. . . debe haber otro tipo de triage. En el otro extremo. Se manifiestan como tal: . priorizandose ahora la atención de los pacientes según sus patologías y posibilidad de brindarles atención. para observar algún cambio en la situación y fijar definitivamente las prioridades de tratamiento y evacuación. se privilegia el traslado. Irrecuperables 0-1 Negra Una vez que realizamos el triage Crit. las controversias con respecto a cual sería el sistema más adecuado aún persisten. . y se reciben las indicaciones por parte de un centro coordinador. A pesar que sus defensores señalan que la atención prehospitalaria avanzada tiene poca incidencia en la sobrevida y en el resultado final del tratamiento otorgado. . donde etiológicamente predomina el trauma cerrado. d. muchos médicos por décadas han dado indicaciones y priorizaciones basándose en consutas telefónicas.Hemorragia exsanguinante. Rescate y Transporte Según estudios hechos en Norteamérica.Sa. .Urgencias inmediatas: peligro de muerte a corto plazo. lo debe hacer el personal especializado. por lo que deben contar con personal médico altamente especializado en ambulancias de rescate.No urgentes: Verdes y Blancos Crit.Urgencias mediatas: pueden esperar hasta 18 horas: . En contraposición el sistema Norteamericano (donde predomina el trauma abierto y que hace que el rol de la cirugía sea mas importante). necesariamente.Asfixia de origen cérvico-máxilo facial traumático .Heridas faciales sin compromiso ventilatorio.Trauma de cráneo con pérdida del conocimiento. Triage a Distancia Si bien el concepto de triage nos habla de una muy íntima relación entre el 44 evaluador y el paciente.Destrucciones en los miembros. inmovilizando al paciente. El traslado. por parte del Centro Control de Emergencias de la Provincia se encuentra en uso experimental. y en perfeccionamiento. . quedando con un retriage al finalizar la estabilización y atención inicial. . detener hemorragias externas.

Sistema de Transporte Puede ser Terrestre (ambulancias) o Aéreo (helicópteros).Control de hemorragias externas . que previene el daño a partes blandas. en teoría. por lo que nuestro sistema de emergencias dará mayor importancia al traslado precoz. 2º Urgentes con riesgo de muerte: este grupo precisa de la mayor cantidad de acciones terapéuticas. además de disminuir la capacidad de hemorragias en relación a heridas o fracturas. d. Que hacer en el Sitio del Accidente Una vez en el sitio de accidente.Extricación del paciente 46 .6. señalizando la zona sin exponerse a riesgos .1. Mantenimiento de la Vía Aérea y Control de la Columna Cervical B. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado una mayor inversión económica lo que hace muy difícil su implementación en países como el nuestro.5.RCP Lo ideal es extraer a la víctima del vehículo en conjunto con los bomberos. Circulación con control de hemorragias D. pero si hay lesiones graves que ponen en serio riesgo la vida del paciente. fracturas múltiples con o sin TEC.Verificar las condiciones del vehículo.Descartar fracturas faciales y desviación traqueal . Como explicamos al hablar de triage. donde la falencia de algunas especialidades de urgencia es tan dramática que actualmente impide de dotar de anestesiólogos. contar con personal médico altamente calificado en ambulancias de rescate avanzado. d. Presentan lesiones no graves de las extremidades (fracturas aisladas) y lesiones de partes blandas.1. d.Aspiración de secreción o cuerpo extraño . Déficit Neurológico E. Sistemas de Rescate Básico Varios estudios han demostrado que las víctimas de accidentes automovilísticos tienen una mayor posibilidad de sobrevida si son llevados a centros especializados con personal calificado y entrenado para tratar en forma rápida y efectiva aquellas lesiones que pongan en peligro la vida del paciente. fractura facial.Pro. Respiración / Ventilación C. lesión cerviintubar o cricotirotomia (vía aérea cal.Sa.Mantener la permeabilidad con cánula orofaríngea en pacientes inconscientes Atención a: sin reflejo nauseoso Obstrucción inminente de vía . hemorragias masivas y lesiones severas de la vía aérea. cuentan con elementos para cortar metales. La inmovilización de las extremidades también tiene gran importancia. el equipo de rescate deberá realizar lo siguiente: . Son las victimas que presentan hemorragias masivas por lesiones toracoabdominales. Resucitación A.Tracción del Mentón y elevación de la mandíbula con control cervical . Por ello.1. 3º Estables o Compensadas: son mas o menos el 80% de las víctimas de accidentes.Manejo de al vía aérea con control de la columna cervical .Inmovilización completa . Exposición / Control Ambiental e.Si es necesario aislar vía aérea. ya que ellos.Asegurar una adecuada protección del equipo que realizará el rescate. Se debe ser sumamente cuidadoso en el manejo de la columna cervical. al realizar un rescate nos encontramos que las víctimas de trauma pueden ser divididas en tres grupos: 1º Rápidamente Mortales: aquellos con lesiones craneoencefálicas graves. los distintos sistemas de rescate básico se explicarán en detalle en el punto de extricación y traslado. e. aérea. El concepto en extricación es sacarle el auto al paciente y no sacar al paciente del auto. Fueron explicados en detalle en el punto anterior sobre extricación y traslados. Evaluación Primaria A. intensivistas. Vía aérea y Control Cervical . traumas raquimedulares cervicales altos. descartando peligros inminentes de explosión . es una meta demasiado lejana. a éstas debe dárseles prioridad. por ahora. Ello hace que el tratamiento no sea tan urgente y su mortalidad muy baja. cirujanos emergentólogos e internistas a todos los hospitales que serían necesarios. vasos sanguíneos medios.Evaluar si se necesitan equipos especiales para extricación . que si son adecuadas y oportunas los hacen recuperables. etc.1.Mantener permeabilidad con cánula nasofaríngea en pacientes concientes . lesión traqueal definitiva) 47 . lesiones de grandes vasos torácicos.Dirección Provincial de Emergencias Si.6. Protocolo de Atención Hospitalaria del Paciente Traumatizado Evaluación Primaria y Secundaria e.

agudeza visual. lesión de tráquea. Descartar: contusión pulmonar. Auxiliares de la Evaluación Primaria y de la Resucitación a. Scalp en niños (0 negativo) e. .Drenar neumotórax hipertensivo (abbocath 14) en 2º E. heridas tórax.Oxígeno suplementario (mascarilla con reservorio) a todo paciente politraumatizado . extracción de sangre. tiraje. ingurgitación yugular. Respiración: Ventilación / Oxigenación .2.Tórax (signos de trauma torácico cerrado o abierto. lesión de carótida . neu. herida penetrante de tórax) . intubación endotraqueal.Pro. Gases en sangre. fractura de . Evaluación Secundaria Paciente con normalización de sus funciones vitales. enfisema subcutáneo. Sonda nasogástrica y vesical c. herida soplante.Auscultación (ausencia de entrada de aire) . fractura con hundimiento craneal). rotura traqueobronquial. renal. fractura maxilar. Monitoreo de parámetros fisiológicos (FR. alteración sensibilidad cuello. . medial y sínfisis del pubis) 49 D.M. shock. alteración de expansión de tórax. Estudios radiográficos y de laboratorio. ruptura diagrama. desviación de tráquea.Descartar Lesiones Vitales (neumotórax a tensión. . Monitorización electrocardiográfica b.Cabeza y cara (reevaluar vía aérea. Libaciones y últimos alimentos A. color y temperatura de la piel.Palpación (enfisema subcutáneo.Control de hemorragias externas Hemorragias internas. taponamiento cardíaco. clavícula y escápula) . fracturas faciales.Administrar oxígeno y/o ventilar (cánulas.Mecanismo de la Lesión (actitud de sospecha basada en la exploración clínica y mecanismo lesional) . . prominencia apófisis espinosa. neumotórax.Percusión (matidez. Valorar pupilas II. soplos carotídeos). vía aérea quirúrgica) . diuresis) d. otorragia. administrar dos o tres litros de soluciones salinas balanceadas (ringer lactato) y calentada. FC. resistencia muscular) Descartar: rotura hepática. tórax inestable. Ecografía abdominal e. rotura aórtica.Cuello (asegurar inmovilización cervical. equimosis mastoides.Colocar dos vías venosas con catéteres de gran calibre. Valorar Déficit Neurológico I.1. reevaluar pupilas. Rx y estudios diagnósticos (Rx de tórax. sangre tipo específico pelvis y fémur.2. abierto hemotórax masivo C. ruptura esofágica. aniso Coria.I. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado B.Sa. resonancia) . valorar dolor u sensibilidad a palpación. PA. auscultación de pared anterior base y precordio). tubos y dedos en cada orificio.Sin respuestas. revisar todas las costillas y clavícula.Oximetría del pulso (saturación adecuada de hemoglobina) . TEC. bazo. hemotórax.Clavicular . fractura con hundimiento. Descartar: cuerpo extraño en vía aérea. Rx de pelvis. pancreáticas. relleno capilar. Circulación . fractura de costillas.Valorar estado hemodinámica (pulso.Inspección (simetría tórax. nivel de conciencia) Atención a: . Alergias M. hemotórax. ingurgitación yugular) .Pelvis (comprobar dolor e inestabilidad a la presión antero-posterior. crepitante) .Desnudar tórax (si lo permiten las lesiones) . enfisema subcutáneo. L. Medicamentos habituales P. Descartar: lesión de columna. Exposición del Paciente I.Sellado valvular en neumotórax motórax abierto.Abdomen (auscultar ruidos intestinales.Ventilación asistida en volet Atención a: costal Neumotórax hipertensivo.Exploración Física . Patología previa Li. Desvestir completamente al paciente Atención a: Prevenir Hipotermia 48 . Rx cervical) e.Dirección Provincial de Emergencias Si. Valorar conciencia (Glasgow < 8. Lavado peritoneal diagnóstico f. rotura vísceras huecas. trabajo respiratorio. Ambiente y eventos relacionados con el trauma .Antecedentes personales (historia) A. scalp. volet costal. temperatura. intubar) Atención a: Mala oxigenación. PIC E.

relleno capilar). hematoma subdural. sangre intrarrectal.Tratamiento analgésico 50 51 . amilasa. lesión recto y genito urinaria. posición de próstata.Espalda (palpar apófisis espinosas. dolor local o irradiado. alcohol y droga) . deformidades.Pro. Descartar: lesión de uretra. .Extremidades (hematomas. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado Descartar: fractura de pelvis. indemnidad de pared rectal.) . Descartar: hemorragia epidural.Sa. Descartar: heridas penetrantes.2. pruebas cruzadas. e. Descartar: Sde compartimental.Dirección Provincial de Emergencias Si. y sangre en meato. arteriografías. TAC de abdmone.Pruebas de laboratorio (clasificación sanguínea. Auxiliares de la Evaluación Secundaria .Estudios de diagnósticos específicos (TAC de cráneo. lesiones de columnas. hemograma. vejiga. . hematoma escrotal. etc.Neurológico (reevaluar conciencia -Glasgow-. pulsos. tono esfinter anal).Recto y Genitales (buscar equimosis y heridas en perine. pruebas de embarazo. heridas penetrantes).1. bioquímica. crepitación. vagina y recto. prominencia o escaló óseo. . pupilas y déficit motor en extremidad). coloración distal. fracturas con compromiso vascular. sensibilidad.

Conductas a seguir por el Reanimador Ante una víctima en supuesto paro cardio-respiratorio. las cuales trataremos de dejar en claro en este trabajo. POR LO QUE LA RAPIDEZ ES LO MAS IMPORTANTE Si dichas asistencias se brindan en los 4 minutos para la RCPB y dentro de los 8 minutos para la RCPA. Es una situación de EMERGENCIA que debe ser resuelta lo antes posible. el porcentaje de sobrevida cae a niveles cercanos a 0%. Pero. hasta la llegada de la ambulancia (CCE) la cual se encargará de la RCP Avanzada. Dichas normas deben ser conocidas y llevadas a cabo por personas entrenadas en RCP (sean estos médicos o no). la sobrevida estimada es de un 50%. es fundamental para lograr el más elevado índice de sobrevida de las víctimas asistidas.Capitulo II Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Conjunto de maniobras puestas en marcha ante la presencia de una víctima de paro cardio-respiratorio. en la medida en que tanto una como la otra comiencen más tardíamente (+ de 8 minutos para la RCPB y + de 16 minutos para la RCPA).Diagnostico de Inconciencia 53 . primero se la debe colocar en el piso. siguiendo normas estándares preestablecidas. El objetivo de este texto es de dictar las normas necesarias para EVITAR que la MUERTE CLINICA que es REVERSIBLE. puesto que es el mejor lugar para realizar las maniobras: . para obtener el nivel de atención que la situación merece. Lo más probable es que ante una situación de paro cardio-respiratorio durante los cuatro primeros minutos la víctima sea asistida por un NO MEDICO el cual pondrá en marcha una serie de maniobras mínimas (RCP Básico) tendientes a mantener a la víctima en las mejores condiciones. no se transforme en una MUERTE BIOLOGICA la cual es IRREVERSIBLE. Se ha demostrado que el tiempo transcurrido entre el inicio de la Reanimación Cardio-Pulmonar Básica (RCPB). y el arribo a una Avanzada (RCPA).

y no simplemente como medida tardía de último recurso. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada a. se comenzara a efectuar el masaje cardíaco externo. ABC Primario: a. . . y epigastrio. Valoracion del Pulso Carotideo cará a la víctima en decúbito lateral de inmediato.Hipotermia / hipertermia Las 5 T: . Apertura de la Vía Aérea y extracción de cuerpos extraños (dentaduras postizas. indicado en pacientes con traumatismo torácico penetrante que sufren un PCR mediante toracotomía. ABC Secundario b.1. Resucitación Cardio Pulmonar Básica a.Hipovolemia .Uso de equipos para confirmación de la posición del TET: detector de CO2 espirado. Tener en cuenta que en caso de no poder ventilar al paciente. Aquí se utiliza una regla nemotécnica denominada "las 5 H y las 5 T": Las 5 H: . .1.válvula . .).2.RCP ineficaz por deformidad torácica.Auscultación de cinco puntos: campos pulmonares anterior y medio-axilares izquierdos y derechos.Condensación en el tubo con la exhalación (el tubo se empaña).1. Utilizando bolsa . la compresión sin ventilación es mejor que no realizar ninguna maniobra de RCP.1. si los hubiere. Vía Aérea: Colocación del tubo endotraqueal (TET).3. se recomienda utilizar cuello ortopédico y tabla para inmovilización de columna.2 Ventilación Realizar respiración boca a boca 2 ventilaciones. En pacientes en PCR puede haber ausencia de CO2 espirado con tubo correctamente ubicado.Neumotórax a Tensión .Hiperkalemia / hipokalemia y trastornos metabólicos .Toxicos/tabletas (sobredosis de fármacos. Circulación .Pro.Uso de saturometría de pulso. b. y Medicación Adecuada: vasopresores.Observación del movimiento del tórax con cada insuflación.Tromboembolismo pulmonar (TEP) 55 Técnicas Alternativas de Masaje Cardíaco Externo .3.Dirección Provincial de Emergencias Si.1. . drogas ilícitas) . .máscara. El 20% de los TET prehospitalarios llegan mal colocados por lo que se debe controlar: . es aconsejable la maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón. Si el paciente debe ser trasladado. Diagnósticos Diferenciales: en algunas situaciones de RCP (fundamentalmente en asistolia y actividad eléctrica sin pulso) el retorno a la circulación espontánea depende casi exclusivamente del reconocimiento y posterior tratamiento de una causa potencialmente reversible. cuando haya cesado de vomitar. El profesional debería conocer también la maniobra de tracción del maxilar inferior. Las nuevas recomendaciones hacen hincapié en que se puede considerar el masaje cardíaco directo a cielo abierto en circunstancias especiales. Si durante la Resucitación. b. o de no saber realizar respiración boca a boca (u otro impedimento).1. especialmente en probables traumatizados. o por otra circunstancia. Confirmar la oxigenación y la ventilación iniciales: monitor de CO2 de fin de espiración y saturómetro.También se debe considerar una toracotomía: . se recomiendan los sujetadores de tubo fabricados a tal fin en lugar de cintas o vendas. se colo 54 . independientemente de que sea con uno o dos rescatadores.Diagnostico de Paro Circulatorio Comprobada la ausencia de pulso carotídeo durante 5 a 10 segundos.Masaje cardíaco directo (a cielo abierto).Hidrogeniones (acidosis) .Hipoxia .1.Trombosis coronaria (síndrome coronario agudo) . se produjeran vómitos. . embolia pulmonar o taponamiento cardíaco. a. Oxigenación y ventilación. Para asegurar la posición del TET. buffers. .Diagnóstico de Paro Respiratorio: si no hay evidencia de trauma. Si se usa oxígeno suplementario. alimentos etc.1.V. Confirmar y asegurar la posición del TET.1.PCR con traumatismo abdominal penetrante. b.Taponamiento cardíaco . Para mantener la permeabilidad se podrá utilizar una cánula orofaríngea (cánula de Guedel o de Mayo). Se sugiere una frecuencia de 100 compresiones por minuto y mantener una relación 15:2 (15 compresiones cada dos ventilaciones).1.PCR por hipotermia. Resucitación Cardio Pulmonar Avanzada b. etc.Visualización directa del TET en la tráquea. . antiarrítmicos. flujo mínimo de 8 a 12 l/min. Acceso a la Circulación a través de Vía I. a. reubicarla en decúbito dorsal y continuar con las maniobras.Sa.

etc. y más tarde pulso (ABCD primario).V. El uso de energías menores de 200 Joules es seguro y aparenta ser equivalente.2 mg/kg). La dosis es de 1.. Se puede repetir en 3-5 minutos.2 gramos en 24 hs. A continuación se indicarán vasopresores en bolo IV.RCP . o después de cada minuto de RCP. Se puede considerar la administración de una segunda dosis de 150 mg.) A continuación se tratará el manejo general del PCR y de cada una de las tres situaciones en particular. la vasopresina actúa como un vasoconstrictor periférico no adrenérgico. las indicaciones son TV polimorfa (torsades des pointes) y la sospecha de hipomagnesemia. seguido de una nueva descarga de 360 Joules. etc. confirmar la ventilación efectiva. Otro concepto importante es que todas las víctimas de paro cardíaco deben recibir los mismos cuatro tratamientos: .5 mg/kg I. (atropina. Confirmar y asegurar el TET. I. es una droga de elección luego de los primeros choques. hasta una dosis máxima acumulada de 3 mg/kg. El algoritmo universal de Cuidados Cardíacos de Emergencia (Ver Algorritmos en RCP). antiarrítmicos.Vasoconstrictores. La secuencia de evaluación es la misma: primero se evalúa inconsciencia. es aceptable reanudar la administración de adrenalina. Los ritmos distintos de FV/TV son: la Asistolia y la Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP). Si se utilizan cardiodesfibriladores con onda monofásicas (actualmente. Se la considera como una alternativa presora a la adrenalina en el PCR por FV/TV en los adultos. Si no hay ninguna respuesta de 5 a 10 minutos después de una sola dosis 56 de vasopresina. Una vez hecho el diagnóstico de la arritmia. tanto a las tradicionales (lidocaína. en bolo (dosis de PCR). 10 a 20 minutos. Luego de cada medicación. La dosis recomendada de vasopresina es de 40 UI como dosis única. Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso (FV/TV) Aproximadamente el 85 . Procainamida: la dosis es de 30 mg/min. En dosis mucho mas altas que las necesarias para los efectos de hormona antidiurética. manteniendo apoyadas las paletas en su posición. Las nuevas guías relegan a una participación secundaria a estas drogas utilizadas en RCP. se deberá comenzar con el ABCD secundario: Intubar. por estimulación directa de los receptores V1 del músculo liso. I. procaínamida.V. Si esta dosis falla. 1 mg IV en bolo. La utilización de equipos con onda bifásica (similar a la utilizada por los cardiodesfibriladores internos) ha tomado gran impulso. Si el paciente no tiene pulso se torna crucial definir uno de los dos ritmos: FV/TV o no FV/TV.Sa. en bolo. b.). Lidocaína: hasta hace poco tiempo. Sulfato de magnesio: 1-2 grs. era la primera droga antiarrítmica en ser utilizada. Amiodarona: para las guías 2000. . o más eficáz.95 % de los sobrevivientes de un PCR presentan FV/TV al comienzo de las maniobras de RCP. Antiarrítmicos. Las altas dosis de adrenalina pueden producir disfunción miocárdica postparo. la energía a seleccionar será la misma que usamos hasta ahora: 200 Joules. Algoritmo Universal de Cuidados Cardíacos de Emergencias Diagrama inicial para todo paciente que esta en PCR. Actualmente se la clasifica como Clase Indeterminada debido a la falta de eficacia demostrada.Manejo invasivo de la vía aérea . se deberá intentar (antes que ninguna otra maniobra).5 minutos.Drogas adecuadas para el ritmo cardíaco.1. etc. b. I. La dosis sugerida es de 300 mg.Dirección Provincial de Emergencias Si. transmite el concepto de que todas las víctimas de paro cardíaco presentan uno de dos ritmos: Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso (FV/TV) y ritmos distintos de FV/TV. Si el ritmo es otro (no FV/TV) se debe comenzar inmediatamente con el ABCD secundario. Si el ritmo es FV/TV. Si luego de los primeros 3 choques persistiera la FV/TV.0 .3. cada 3 . Se debe recordar que la desfibrilación precoz y el manejo de la vía aérea son más importantes que la inyección de drogas. La vasopresina es la hormona antidiurética natural. colocar una vía IV.Pro.V. No se comercializa en nuestro país. la mayoría en nuestro medio). antes de pasar al ABCD secundario se deberán realizar hasta 3 desfibrilaciones. Vasopresores: La adrenalina continúa siendo la droga de elección en pacientes en PCR por ritmos no FV/TV utilizada a la dosis estándar de 1mg IV cada 3 a 5 minutos. Se considera inaceptable demorar el cuarto choque para proporcionar un antiarrítmico.V. La dosis acumulada no debería exceder los 2. La vida media de la vasopresina es más prolongada que la de la adrenalina. 200-300 Joules y 360 Joules. existe recomendación para dosis altas (hasta 0. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Los algoritmos de tratamiento del PCR representan un conjunto de acciones que se deben tomar en todos los individuos que pueden presentar un PCR. las cuales deberán ser tratadas de manera similar. El siguiente paso es la administración de drogas antiarrítmicas. la desfibrilación hasta 3 veces seguidas. que la utilización de onda monofásica a dosis escalonadas. luego respiración. se deben repetir 57 .2. como a agentes más nuevos como la amiodarona.

). por lo que el lugar ideal para realizar dichas maniobras es el piso. que le pasa?. 58 Aproximarse a la víctima e impartirle una o dos órdenes verbales con energía. SENTIR en nuestra mejilla. y con los dedos índice y medio de la otra mano. con una mano apoyada en la frente de la víctima. Desarrollamos a continuación la secuencia de GESTOS BASICOS. b.Señora. que a su vez obstruye la vía aérea. No está demostrada la utilidad del uso rutinario de los marcapasos en la asistolia. Al tiempo que se coloca en posición de decúbito dorsal. Las drogas a utilizar en AESP son las mismas que en otras situaciones de PCR (adrenalina. Se define como AESP a la presencia de actividad eléctrica (que no sea TV o FV) en un paciente sin pulso palpable. la salida de ese aire. etc. El marcapaso transcutáneo está indicado en la asistolia solo cuando su colocación es precoz. al igual que en la AESP. Una vez abierta la vía aérea. Esto incluye la extracción de cuerpos extraños que estuvieran ocluyendo la vía aérea (dentaduras postizas. bicarbonato de sodio) con el agregado de atropina. restos alimentarios. Una vez realizado el diagnóstico de Inconciencia de la víctima. preguntando: Señor . tomándolo de los hombros. Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP). dirigiendo la mirada hacia el tórax de la víctima para poder: ESCUCHAR. Asistolia De los ritmos cardíacos que podemos encontrar en un paciente con PCR. la asistolia es la de peor pronóstico. de allí se desprende la importancia de las 5 H y de las 5 T descriptas más arriba. que provoca el descenso del piso de la lengua. debiendo centralizar los esfuerzos en buscar y tratar. se le debe solicitar a los observadores ocasionales que llamen a una AMBULANCIA.Dirección Provincial de Emergencias Si. para comprobar el grado de flaccidez. La información existente sobre el beneficio de la vasopresina en la asistolia (así como en AESP) es insuficiente.Sa.Pro. etc. Si durante la resucitación o por otra circunstancia se produjeran vómitos. comprobando su tono muscular. Se procede de la siguiente manera: como por el estado de inconciencia se produce una flaccidez. porque éste puede no estar familiarizado con las técnicas de RCP y se demoraría el comienzo de la RCP avanzada). y esta situación de paro respiratorio se trata con ventilaciones (una cada 5 segundos para un adulto). que debe practicar el rescatador entrenado en RCP básica. ESCUCHAR el ruido provocado por la salida del aire espirado. En esta situación de PCR es fundamental encontrar una potencial causa reversible. por lo no se sugiere su utilización rutinaria. procedemos a llevar a cabo la APERTURA DE LA VÍA AÉREA (letra "A" del ABC de las maniobras de RCP). Para ello se deben realizar dos maniobras: cambiar la derivación en el monitor (o la posición de las paletas) y colocar la máxima ganancia (amplitud) posible. Se debe realizar un correcto examen ABCD primario y secundario. se colocará a la víctima en decúbito lateral de inmediato y. cuando haya cesado de vomitar. En algunos casos puede ocurrir que no haya respiración espontánea pero sí pulso. 1º Paso: . 1mg cada 3 a 5 minutos. Maniobras de RCP Para efectuar correctamente los pasos ABCD. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada choques de 360 Joules (o su equivalente en onda bifásica) hasta la reversión del cuadro o bien hasta considerar terminados los esfuerzos de resucitación. c. encontrándose todo el cuerpo de la víctima en el mismo plano horizontal. A continuación. una causa corregible para lograr el éxito de la RCP. procedemos a realizar una maniobra de HIPEREXTENSIÓN del cuello.Hacer un CORRECTO DIAGNÓSTICO DE INCONCIENCIA. si existe bradicardia. en el menor tiempo posible (se hace hincapié en llamar a una AMBULANCIA y no a un MEDICO. y de haber activado el CCE. procedemos al DIAGNOSTICO DE PARO RESPIRATORIO.4. elevamos el mentón de manera de dejar libre la vía aérea desde la nariz y boca hasta el árbol respiratorio. Para ello aproximamos nuestra cara a la cara de la victima. MIRAR hacia el tórax para comprobar si presenta o no 59 . es necesario ubicar a la víctima en decúbito dorsal sobre una superficie plana y firme. reubicarla y continuar con el ciclo de maniobras. la que nos permitirá tener acceso a una RCP avanzada. SENTIR Y MIRAR. Está usted bien?. Se debe insistir en confirmar la asistolia (vs FV de onda fina).

descendiendo los hombros. Para realizar las compresiones procederemos de la siguiente manera: . Para prevenir un evento tal. . luego de practicada cada insuflación. que nos llevará a la necesidad de practicar la respiración BOCA A BOCA (letra "B" del ABC). Este gesto lo realizamos durante 5 a 10 segundos al cabo de los cuales llegaremos a confirmar el diagnóstico de paro respiratorio. . lo introducimos en la boca de la víctima procurando provocar una expansión torácica. Una vez que aseguramos las dos ventilaciones como eficaces. Esta maniobra la realizamos durante unos 5 segundos al cabo de los cuales llegaremos al diagnostico de PARO CIRCULATORIO. representativa de un movimiento respiratorio normal (mas o menos 500 cc de aire corriente). lo que equivale en la práctica a PARO CIRCULATORIO. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada movimientos de excursión respiratoria. y la mano izquierda sobre la otra entrelazando los dedos. Para ello con la vía aérea bien abierta procedemos a ocluir las fosas nasales de la víctima.A dos o tres traveces del dedo por encima.Repetimos las compresiones 15 veces. es decir lo mas fisiológico posible.Luego de varios ciclos procederemos a monitorizar la respiración y la circulación. que lo haremos comprobando la existencia o no de PULSO CAROTÍDEO. colo camos el talón de la mano derecha. se procede a ubicar el punto de reparo (punto donde se unen las costillas).Dirección Provincial de Emergencias Si. y de esta manera evitemos una probable regurgitación. . no solo se requiere del conocimiento teórico de los pasos a seguir. sino que se deben realizar prácticas en maniquíes con la supervisión de instructores capacitados 61 . tomando aire. procedemos a realizar el DIAGNOSTICO DE PARO CIRCULATORIO.Concluimos en decir que para que las maniobras de RCP básica sean eficaces. y sobre la depresión esternal.Sa. . Esta operación la repetimos procurando siempre que lo insuflado vaya a la vía aérea. apoyando aquella que lo requiera. soltamos los dedos que ocluyen las fosas nasales y alejamos nuestra cara unos centímetros de la víctima. Esta situación nos llevará a proceder a realizar las COMPRESIONES TORACICAS (letra "C" del ABC). con los brazos extendidos y fijos.Con los dedos índice y pulgar de la mano derecha. correspondiente al apéndice xifoides. el que encontramos al lado de la línea media (nuez de Adán) y por dentro del músculo esternocleidomastoideo.Este gesto lo debemos repetir a razón de 15 compresiones y dos ventilaciones. . .Nos colocamos de rodilla en el piso. perpendiculares. a un ritmo de 10 ventilaciones y 75 compresiones por minuto. cuyo valor dependen que por debajo de 50 mmHg de presión arterial no lo encontramos.Pro.De esta manera provocaremos una depresión torácica de 3 a 6 cm. de manera que los brazos solamente transmitan el 60 peso de los mismos. .

D: Diagnóst icos diferenciales. causas reversibles.Adrenalina: 1 mg.Colapso . si no hayt . C: Circulación vía IV.Continuar RCP .Dirección Provincial de Emergencias Si.Evaluar respuesta (RCP básica y desfibrilación) • Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: compresiones torácicas D Desfibrilación: hasta 3 choques (200J. Cada 3 a 5 min. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada d. No FV/TV: . buffers y MCP.Pro. Cada 3 a 5 min. ventilación y oxigenación. 200-300J.Adrenalina 1 mg.Evaluar ritmo FV persistente o recurrente TV/FV Desfribrilar (hasta 3 veces si persiste FV) No TV/FV No FV/TV (asistolia o AESP) (evaluación y manejo avanzado) A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiración: asegurar el tubo correctamente B Respiración: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: vía IV.B Dar dos ventilaciones .Sa. 360J) ABCD primario No Responde Comenzar ABCD primario Activar el SME Pedir desfribilador A abrir la vía aérea (MES) _Ritmo luego de los 3 choques iniciales? No Respira .C Comenzar compresiones torácicas Sin Pulso . colocar TET B: Confirmar ubicación y asegurar TET.Vasopresina: 40U IV bolo único o t . agentes adrenérgicos considerar t antiarrítmicos.Posible PCR . identificar el ritmo.C Evaluar pulso. indicar drogas apropiadas al ritmo D Diagnósticos Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles ABCD secundario ABCD Secundario A: Vía Aérea. FV/TV . Nuevos intentos de desfibrilación 62 63 . Algorritmos en RCP . RCP Considerar Antiarrítmicos: Amiodarona – Lidocaina – Magnesio – Procainamina Considerar Buffers Hasta 3 min. Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 minutos O Vasopresina 40 U IV en único bolo Desfibrilar con 360J a los 30-60 seg RCP 1 min.

vía IV.Sa. Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 m. indicar drogas apropiadas al ritmo y condición C Circulació n: evaluar flujo sanguí neo oculto D Diagnóstico s Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles ABCD secundario (evaluación y manejo av anzado) A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiració n: asegurar el tubo correctamente B Respiració n: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: confirmar asistolia. Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 m. Comprobar asistolia D Desfibrilació n: si hay TV/FV ABCD primario (evaluación y manejo avanzado) A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiració n: asegurar el tubo correctamente B Respiració n: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: vía IV. Revisar calidad del intento de RCP. indicar drogas apropiad as al ritmo y condición C Circulació n: evaluar flujo sanguí neo oculto D Diagnósticos Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles ABCD secundario • • • • • • • • • Hipovolemia Hipoxia Acidosis Hipercalemia Sobredosis Taponamiento Cardíaco Neumotórax hipertensivo TEP Trombosis Coronaria • • • • • • • • • Hipovolemia Hipoxia Acidosis Hipercalemia Sobredosis Taponamiento Cardí aco Neumotórax hipertensivo TEP Trombosis Coronaria Marcapasos Transcutáneo.04mg/kg) Asistolia Persistente: continuar o abandonar. (hasta 0. Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 m.Dirección Provincial de Emergencias Si.Pro. identificar el ritmo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Asistolia Actividad Eléctrica Sin Pulso (RCP básica y desfibrilación) • Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: compresiones torácicas D Desfibrilaci ón: evaluar si es necesaria ABCD primario (RCP básica y desfibrilación) • Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: evaluar pulso si no hay comenzar las compresiones torácicas.(hasta 0.04mg/kg) Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 m. Evaluar cuadros atípicos 64 65 .

la vía aérea tiene la primera prioridad. La mayor parte de las víctimas de colisiones de vehículos a motor presentan algún grado de lesión craneoencefálica. El cuidado rápido y eficiente en el escenario es lo que marca la diferencia entre la recuperación del paciente y la presencia de secuelas de daño neurológico o la muerte. Se debe siempre asumir que. Atención Inicial del TEC El trauma craneoencefálico es la causa principal de muerte en pacientes traumatizados. a.Capitulo III Urgencias Neuroquirúrgicas a. Manejo El tratamiento prehospitalario de todo paciente con lesión encefálica debe enfocarse al mantenimiento de una buena oxigenación y de un buen flujo sanguíneo cerebral. puede coexistir una lesión de columna cervical hasta que no sea descartada radiológicamente. heridas por armas de fuego. asaltos y lesiones producidas en la actividad deportiva. agresivo o poco cooperador. en todo paciente con lesión craneoencefálica significativa. Puede ser necesaria la inserción de un tubo endotraqueal con objeto de mantener y proteger la vía aérea. La única historia que puede recogerse es proporcionada por ocasionales testigos y la relativa a la evaluación de la escena. 67 . por lo cual debe mantenerse una inmovilización de la misma alineada en tanto se está estableciendo y manejando la vía aérea. esta inconsciente o incapacitado para proporcionar antecedentes médicos previos. Este se encuentra. por lo general. Entre las otras causas de lesión craneoencefálica se encuentran las caídas. El incremento del CO2 debe ser corregido a través de la hiperventilación del paciente con una frecuencia de 24 a 30 respiraciones por minuto. corresponde a un adulto joven involucrado en un accidente vehicular motorizado. La hiperoxigenación es efectiva para incrementar el suministro de oxigeno a las células hipoperfundidas. Al igual que. frecuentemente con historia de intoxicación por alcohol o drogas. usualmente. con cualquier otro paciente. Debe pensarse siempre que el paciente presenta una lesión de columna cervical. ya que el paciente. y éste ser rápidamente transportado al hospital más cercano y adecuado para su tratamiento definitivo. habitualmente. La víctima de trauma cráneo encefálico. Debe cuidadosamente protegerse la columna cervical del paciente.1.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas El paciente con TEC tiene predisposición a presentar episodios de vómitos. debe implementarse el tratamiento del estado de shock a fin de mantener el encéfalo adecuadamente prefundido e iniciarse el transporte lo mas rápidamente posible. En resumen. El sangrado a través de los vasos de la piel (cuero cabelludo) puede ser controla da fácilmente. debe mantenerse un flujo de 50 cc / hora. y no al ámbito prehospitalario. La quinta parte de los pacientes con TEC moderado o grave quedan con secuelas invalidantes de distinto grado. El tiempo es esencial. la posibilidad de shock debido a sangrado profuso. que la vía aérea ha sido controlada y la ventilación es adecuada. el médico que tiene el primer contacto con el paciente después del accidente y que generalmente no es un experto en su tratamien69 . El paciente con traumatismo cráneo encefálico debe ser transportado con elevación de la cabeza para ayudar a disminuir el edema cerebral. En virtud de ello. en casos de que se manifiesten signos de shock.1. a. pero éstos deben restringirse al uso intra-hospitalario. consiste en hiperventilar al paciente con oxigeno al 100%. evitando la hipotermia y. de los cuales más de un 20 % mueren antes de llegar a un hospital. Esto puede lograrse con elevación del extremo cefálico de la tabla larga. y el que provea la atención inicial pre-hospitalaria. La información pertinente sobre que pupila se dilató primero. Debe protegerse al paciente inconsciente contra el riesgo de bronco aspiración.Traumatismos del Sistema Nervioso b. Es esencial el permitir un tiempo de exhalación suficiente entre las inhalaciones a presión positiva ya que.Sa. tendría una enorme repercusión en la Salud Pública. de 12 a 16 por minuto. Se debe transportar al paciente en forma rápida y segura a un hospital capaz de proporcionar atención neurológica adecuada. En los casos en que exista una deformación o bien un defecto óseo palpable o inestabilidad de fragmentos óseos. pueden representar información clave para el médico que va a realizar el tratamiento definitivo. la alternativa para hartar de hacer descender la PIC y prevenir la herniación del tallo cerebral. fundamentalmente. Es importante que el rescatador. para provocar vasoconstricción cerebral con la subsiguiente disminución de la PIC. por lo cual existe. Tanto la cara como el cuero cabelludo son muy vascularizados.Pro. no puede ser atribuido a la lesión craneoencefálica a menos que se encuentre en fase terminal. cercano y en la forma más rápida y segura. por si llega a ser necesario ponerlo de costado rápidamente. por pequeña que esa reducción. la estabilización de la columna cervical.1. en un paciente que se está deteriorando.2. Hay que buscar otras lesiones internas u ocultas. Todo paciente politraumatizado en shock debe ser manejado como cualquier otro paciente traumatizada en estado de shock. el control de la vía aérea y la hiperventilación a fin de disminuir el edema cerebral.) que se utilizan para disminuir la PIC. b.Dirección Provincial de Emergencias Si. teniendo especial cuidado de efectuarla contra una superficie estable del cráneo. un 25% son “moderados” y un 15% son "graves". el lograr una reducción en la morbi-mortalidad de esta patología. Dada la gran importancia de los TEC. por ello. Sería muy importante tener siempre a mano un equipo de succión y cánula o catéter grueso de aspiración. Resulta obvio que no se puede en la etapa prehospitalaria realizar actos quirúrgicos para aliviar el aumento de la presión intra-craneana. conserve un registro cuidadoso por escrito de la secuencia de eventos en el escenario y durante el transporte. Debe asegurarse de mantener un monitoreo constante de la velocidad de administración de líquidos durante el trayecto al hospital. Lasix. ejerciendo directamente sobre los mismos una presión suave y contínua. Generalidades Cada año ocurren en nuestra Provincia numerosos casos de pacientes con lesiones múltiples asociados a traumatismos cráneo encefálicos. a una frecuencia de 24 a 30 por minuto. Es deseable que. controlando las hemorragias y realizando reposición rápida de volúmenes. Si los signos vitales se estabilizan durante el traslado y son adecuados. Introducción. se mantenga una PC2 de 30 mmHg o menor. El estado de shock en un paciente adulto víctima de trauma. el paciente retendrá CO2 por incapacidad para exhalar. el manejo óptimo en el campo de los pacientes con TEC requiere de la evaluación temprana de la magnitud del daño. 68 Existe una variedad de medicamentos (Manitol. o la secuencia de cambios suscitados en las condiciones del paciente. Cerca del 60 % de los pacientes con TEC que reciben algún tipo de atención hospitalaria pueden catalogarse como "leves". Es bien sabido que la hipoxia y la hipercapnia agravan el edema cerebral. Como medida preventiva. el sangrado puede controlarse ejerciendo compresión en el área periférica de la herida. en tabla larga. Una vez que el cuello ha sido inmovilizado manualmente. especialmente en niños.1. etc. sin sangrado excesivo de las lesiones faciales y del cuero cabelludo. a fin de prevenir la sobre hidratación del paciente. de otra manera. es igualmente importante realizar un avance al hospital receptor para que se prepare a recibir al paciente. Trauma Cráneo Encefálico (TEC) b. posicionándolo en Trendelemburg. se procede a efectuar el control del sangrado y el restablecimiento de la circulación. evitando con ello la movilización de la columna cervical. lo cual puede lograrse al incrementar la frecuencia ventilatoria normal. Transporte No solamente es importante transportar al paciente con traumatismo cráneo encefálico al hospital más adecuado. En caso necesario. El paciente debe estar perfectamente inmovilizado. hay que colocar dos vías venosas cortas y gruesas para perfusión rápida de Solución de Ringer lactato.

.3.Resultados de un mini examen neurológico consistente en la escala de coma de Glasgow (poniendo énfasis en la mejor respuesta motora).3. Por ello.2.Gravedad . ya sea por vía radial o telefónica y. Clasificacion del Trauma Cráneo Encefálico 1 Por su Mecanismo .Mecanismo . Hay que recordar que.Morfología Para simplificar mostramos la siguiente tabla: b. El retraso en el traslado del paciente puede llevar a su deterioro y.Sa. Presión Intracraneana (PIC) Varios procesos patológicos. Al establecer contacto el neurocirujano con relación a un paciente con un TEC. asaltos) . es fundamental que dicho traslado sea comunicado al hospital receptor. será peor la evolución. por lo tanto. b. Cabe acotar que. Frecuentemente.2. es tan o más riesgoso para la evolución posterior del paciente que el hecho de haber demorado innecesaria mente el traslado. una TAC que se realice en un hospital que no pueda tratar la lesión craneoencefálica en forma definitiva. Por eso. son tres las descripciones útiles: . El traslado del paciente no debe retrasarse solamente para obtener estudios diagnósticos ya que. evaluado adecuadamente por el médico del CCE. b. toma importancia el diagnóstico de un hematoma intracerebral ya que.1. 70 b.Penetrante: heridas por proyectil de armas de fuego u otras heridas penetrantes. debe aceptarse el concepto de que la presión de perfusión cerebral (PPC) es tan importante como la PIC. la presencia exige que deba ser evacuado quirúrgicamente. . particularmente. Luego del contacto inicial con el paciente con TEC una de las principales metas es mantener una decuada oxigenación y una presión sanguínea suficiente para prefundir el cerebro. Cuando se deba trasladar a un paciente con un TEC moderado a severo. así como el mantenimiento de una presión arterial sistémica adecuada. debe desarrollar conocimientos prácticos en su manejo inicial ya que. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas to. tanto para la urgencia como para la internación de patologías afines y éste es el Hospital Angel C. por ello pueden ser vulnerables a un daño cerebral secundario por isquemia asociada a episodios de hipotensión.1. . Mientras mayor sea la elevación de la PIC. en especial si el paciente está comatoso o se sospecha que padezca una lesión ocupante de espacio intracraneal o con efecto de masa.Alta velocidad (choque automovilístico) . el médico debe proporcionar obligadamente la siguiente información: .Dirección Provincial de Emergencias Si.1. Una vez que los mecanismos de regulación se agotan y hay un aumento de la PIC. Conceptos de Fisiología a tener en cuenta b. generalmente. con presiones arteriales medias entre 60 y 160 mmhg. por eso. o 71 .Resultados de los estudios diagnósticos disponibles (radiología o laboratorio y.Edad del paciente. no hay disponible un neurocirujano en forma inmediata. sin adecuadas maniobras de resucitación o en malas condiciones de traslado. un paciente trasladado con una mala evaluación previa.2.3.Cerrado: .2. Después de haber realizado correctamente el “abcde”. factores que son fundamentales para prevenir el daño cerebral secundario y una buena evolución.Pro.1. o hacerlo al centro asistencial más cercano pero no adecuadamente equipado. una prioridad muy importante en el manejo de los pacientes con TEC grave es el de mantener la presión de perfusión cerebral. relativamente constante. la PPC afecta especialmente a pacientes hipotensos. Por ello.Estado respiratorio y cardiovascular consignando la presión arterial. la inter-consulta temprana con un neurocirujano resulta trascendental. . la autorregulación está alterada en pacientes con TEC. La PPC es la diferencia entre la presión arterial media menos la PIC. Clasificación Los TEC se clasifican de diferentes formas.1. a nivel del público. entre ellos el trauma. Presión de Perfusion Cerebral (PPC) Además de la importancia de mantener una presión arterial adecuada en todo paciente con TEC. a fin de que el paciente sea derivado en el menor tiempo posible y en las mejores condiciones clínicas para permitir tratamientos definitivos de buenos resultados y que sean llevados al hospital con la mayor capacidad tecnológica para resolver adecuadamente su patología. es muy importante la evacuación temprana de los hematomas intracraneales. mecanismo lesional y hora del evento.Baja velocidad (caídas. reducir la posibilidad de una buena evolución o ser esta mala o fatal. b. tiene un valor dudoso.1. de una TAC de cerebro de ser posible.Presencia y tipo de lesiones asociadas. en la Provincia sólo hay un hospital que cuenta con servicio de neurocirugía. en estos pacientes.2.1. después del trauma. La elevación de la misma indica. sino que además puede empeorarlo. Padilla. con fines prácticos. además de consignar estado de las pupilas y la presencia o no de foco deficitario motor (hemiparesias o hemiplejías).1. no sólo la presencia de un problema. pueden provocar aumento de la presión intra craneana (PIC). Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) En una persona no lesionada existe un mecanismo de autorregulación que tiende a mantener un flujo sanguíneo cerebral (FSC).

15. el estado de deterioro neurológico o hemodinámico hacen que deban ser intervenidos sin una TAC previa.De Base: Con y sin pérdida de LCR Con y sin parálisis del VII par craneal.Apertura Ocular Espontánea 4 puntos Al estímulo verbal 3 puntos Al dolor 2 puntos Ninguna 1 punto . nuevamente. Como regla general. los hematomas subdurales y las contusiones hemorrágicas o hematomas intracerebrales b.4.Mejor Respuesta Motora Obedece órdenes 6 Localiza el dolor 5 Flexión normal (retirada) 4 Flexión anormal (decorticación) 3 Extensión (descerebración) 2 Ninguna (flaccidez) 1 72 o o . hemos aceptado como definición de coma un puntaje de 8 o menos en la escala. que establezca el contacto inicial con el paciente. Hacemos notar. abiertas o cerradas.Moderado: puntaje de score de Glasgow de 9 . expresar palabras y abrir los ojos. Las fracturas de cráneo pueden ocurrir en la bóveda o en la base.Respuesta Verbal Orientada Conversación confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna 5 4 3 2 1 puntos puntos puntos puntos punto Recordemos que el coma se define como la incapacidad para seguir órdenes.1.5.Difusas: Concusión leve Concusión clásica Daño axonal difuso En resumen. Los pacientes que presentan fracturas lineales tienen una alta probabilidad de tener o desarrollar un hematoma intracraneal. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas 2 Por su Gravedad . La mayoría de los pacientes con TEC deberían tener una TAC previa antes de ser llevados a cirugía aunque. que no abren los ojos ante ningún tipo de estímulo y que tampoco hablan.1. en contraposición con aquellos pacientes que están flácidos. La importancia de una fractura de cráneo no debe subestimarse. y a los fines de hacer más simple la cuantificación del estado de coma. Estrellada Deprimida vs.Fracturas de Cráneo . Hay signos clínicos de fractura de base de cráneo que deben tenerse en cuenta y que son la equimosis peri-orbitaria (ojos de mapache). En general. Las lesiones focales comprenden los hematomas epi o extradurales. la salida de LCR por nariz o conducto auditivo y la parálisis del VII par craneal (nervio facial). . a veces. los fragmentos de fracturas deprimidos más allá del espesor del cráneo.1. .Sa. y a los fines de uniformar criterios. Tipos Básicos de Lesiones Intra-craneanas A partir de ahora haremos referencia a los dos tipos básicos de lesiones intracraneanas y que pueden ser focales o difusas. b. en la región temporal o parieto temporal y se deben. equimosis retroauricular (signo de battle). Escala de Coma de Glasgow . La TAC de cráneo ha revolucionado la clasificación y el manejo de un TEC. a los que se les asigna un puntaje de 3. 3 Por su Morfología . que para calcular el puntaje es importante utilizar la mejor respuesta motora. obedecen órdenes y están orientados tienen un puntaje de 15 en la escala. para cualquier médico.Lesiones Intracraneanas .De Calota: Lineal vs.Focales: Extradurales Subdurales Intracerebrales . Cerrada .Pro. usaremos la escala de coma de Glasgow para cuantificar los hallazgos neurológicos y permitir una descripción del estado del paciente que sea la misma. .Dirección Provincial de Emergencias Si.Grave: puntaje de score de Glasgow de 3 . generalmente. Los hematomas Extradurales Se localizan por fuera de la duramadre pero dentro de la caja craneana. los pacientes que abren espontáneamente los ojos. al desgarro de la arteria 73 puntos puntos puntos puntos puntos punto . requieren de elevación quirúrgica.8.1.Leve: puntaje de score de Glasgow de 14 . mucho más si estos están comatosos. pudiendo a su vez ser lineales o estrelladas. aunque ambas pueden coexistir. Por ello. b. No deprimida Abierta vs.5.13. ya que se necesita de una fuerza muy considerable para fracturar el cráneo.

Es completamente reversible y no se asocia con secuelas importantes.15). si no se puede disponer de una TAC y el paciente está despierto y alerta. ocupación. Idealmente. Si sobreviven. La Concusión Clásica es una lesión que implica pérdida de la conciencia. . de una "hoja de precauciones e indicaciones" Programar una consulta por servicio de consultorio externo de neurología dentro 75 - darle al - .15) La mayoría de los pacientes con TEC leve se recuperan de los incidentes. solo el 0. . moderada. o bien "hablar y morir" si no son tratados a tiempo por un neurocirujano. Los pacientes se encuentran profundamente comatosos y permanecen en ese estado por largos períodos de tiempo. El daño cerebral difuso es el más común en el TEC. Criterios de Alta Hospitalaria Ausencia de los criterios de ingreso ya mencionados.1. Historia de pérdida de la conciencia. b. de ser posible. . Pérdida de LCR (rinorrea. a menos que el deterioro del estado neurológico sea diagnosticado oportunamente. Los Hematomas Subdurales Son mucho más comunes. edad. Las lesiones difusas representan el espectro de lesiones cerebrales por fuerzas de aceleración y desaceleración.5. pero excedido ese tiempo.Pro. Confeccionar una historia donde conste: .1. ni a lesión isquémica.1. Intoxicación importante con alcohol o drogas. . Cefalea moderada a grave.1. b.Recuperación de la conciencia inmediata al traumatismo . Las Contusiones Hemorrágicas y los Hematomas Intracerebrales Son relativamente comunes.5% de todos los pacientes con TEC y 9 % de los comatosos. la mortalidad es del 90%. en todos los pacientes con TEC.Cefalea: leve.5. puede disminuir si se realiza una rápida intervención quirúrgica y un agresivo manejo médico.Nombre.6.Nivel sérico de alcohol y tóxicos.Sa.6. Amnesia. Se producen por ruptura de venas y senos venosos corticales y pueden estar asociados a laceraciones cerebrales subyacentes. porque esto hace el pronóstico excelente. sexo. severa. una alternativa es mantenerlo bajo régimen de internación durante 12 a 24 horas para su observación.Dirección Provincial de Emergencias Si. y/o familiares.Examen neurológico limitado . Si es mayor puede causar amnesia anterogradas y retrógradas. b. según esté indicado.Mecanismo de la lesión.5. debería obtenerse una TAC de crá74 neo. Criterios para Observación o Ingreso Hospitalario Falta de disponibilidad de TAC TAC anormal.Tiempo transcurrido desde la lesión.Rx. . quedan muy incapacitados. Nadie que lo cuide en la casa. b. anterógrada. aproximadamente el 30% de los TEC graves. Informar sobre la necesidad de regresar si se presentan problemas posteriores y paciente. . . Fractura de cráneo. aproximadamente el 3% de los pacientes. La forma más leve resulta en confusión y desorientación sin amnesia. deben ser considerados siempre en el proceso diagnóstico y tratarlos con rapidez.6.5. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas meníngea media. asociada con los hematomas subdurales. b. se deterioran inesperadamente evolucionando a disfunciones neurológicas graves. Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Leve (Escala de Coma de Glasgow 14 .2. amnesia o dolor de cabeza intenso.5. Aunque son raros.1. En resumen: El paciente está alerta y puede estar orientado en tiempo y espacio (escala de Glasgow 14 .Amnesia: retrógrada. La elevada tasa de mortalidad.Pérdida de conocimiento inmediata al traumatismo . Estos pacientes suelen presentar un intervalo lúcido. especialmente si existe el antecedente de pérdida de la conciencia. domicilio. b. Sin embargo. b. La Concusión Leve Es un daño en donde la conciencia está preservada pero hay un cierto grado de disfunción neurológica.Examen general para excluir lesiones sistémicas.Crisis convulsivas.1. aunque muestran una mínima afección neurológica. .5. Dicho de otra forma: si se operan antes de las cuatro primeras horas del evento la sobrevida es del 70 al 80 %. estableciéndose arbitrariamente un límite de 6 horas para que el paciente retorne a lo normal.1.6. Deterioro del estado de conciencia. sin embargo.2. otorrea) Lesiones importantes asociadas. La Lesión Axonal Difusa es un término que se usa para definir el coma prolongado post-traumático que no se deba ni a lesión con efecto de masa. Todos los traumatismos penetrantes de cráneo.1.1. b.4.3. Imposibilidad de regresar con prontitud al hospital. La pérdida de la conciencia es transitoria y reversible. acompañada de grados variables de amnesia postraumática. columna cervical y otras. además de asociarse a hematomas subdurales.

. Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Grave (Escala de Coma de Glasgow 3 . estos pacientes son capaces de obedecer ordenes sencillas pero. el aspecto más importante del manejo inmediato de estos pacientes es la intubación endotraqueal temprana. b. por ello. un 10 a 20% se deterioran neurológicamente y entran en coma.Exámenes de laboratorio básicos . Por definición.7. Evaluacion Inicial y Manejo Realizar rapidamente un “abcde”. la hipotensión y la hipoxia son las causas más comunes de deterioro neurológico. 76 . Hay que despertarlo cada 2 horas como mínimo .Náusea o vómitos . Es de buena práctica que estas recomendaciones se anoten en una hoja (mejor si está preimpresa).1. regrese al hospital o consulte telefónicamente. Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Moderado (Escala de Coma de Glasgow 9 . por lo que esta apnea.Si el paciente se deteriora (10 % de los casos) .Una pupila más grande que la otra .Confusión o conducta extraña . aun con una TAC normal .Convulsiones o eventos que se parezcan . pueden presentarse complicaciones o molestias en las horas o días subsiguientes por lo que las próximas 24 horas son cruciales y debe permanecer. Es imperioso conseguir muy rápidamente una estabilización cardiopulmonar. b. Si el paciente está hipotenso. si se prolonga.Circulación Como dijimos. . .Cambios en la forma de respirar Si nota hinchazón en la zona del traumatismo colocar una bolsa de hielo y si.1. bajo la observación y cuidado de un familiar confiable. repetir la TAC de cráneo y manejarlo con el protocolo de traumatismo cráneo encefálico grave.Si el paciente deja de recibir órdenes sencillas. aunque no se intuban rutinariamente sin embargo deben tomarse todas las precauciones para proteger la vía aérea. . a pesar de ello la hinchazón aumenta notoriamente. Por ello. de ellos. por lo que este último grupo debe manejarse como si fueran graves.6. Evitar analgésicos que contengan aspirina.8) Estos pacientes son incapaces de obedecer o seguir órdenes.TAC de control si el paciente se deteriora o. b. además.Pulso demasiado lento o muy rápido . eventualmente. puede ser la causa "inmediata" de la muerte en el momento del accidente. visión doble u otras alteraciones visuales . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas del lapso prudencial de una semana. Instrucciones para Cuidados del Paciente al Egreso del Hospital Es de buena práctica explicar al paciente que no hay evidencia que el TEC sea grave pero que.Dirección Provincial de Emergencias Si. regresar al hospital lo más rápidamente posible si se presentan algunos (o más de uno de ellos) de los siguientes signos y síntomas: . sin excesos.Al ingreso .1.Somnolencia o dificultad cada vez mayor para despertar al paciente.Control por consultorio externo de neurología. en estos pacientes la estrategia de "esperar y ver que pasa" puede ser desastrosa y el apresurar diagnóstico y tratamiento es de gran importancia. antes de darlo de alta hospitalaria. están somnolientos o confusos y pueden tener déficit motores como hemiparesias.Valoración neurológica frecuente. No tomar sedantes ni medicamentos para el dolor más potentes que los aines. aún después de la estabilización cardio pulmonar. indicando el nombre del médico tratante.Debilidad o pérdida de la sensibilidad en brazo o pierna . el volumen deberá restablecerse a lo 77 .Sa. b.8.3. .8. pero está desaconsejada la ingesta de bebidas alcohólicas por lo menos hasta el primer control neurológico.Salida de líquido acuoso o sanguinolento por nariz u oídos . habitualmente. ya que la hipotensión asociada a la hipoxia se relaciona con más del 80% de las muertes. del 10 al 20 % de los pacientes vistos en las salas de urgencias. Puede comer y tomar líquidos en forma habitual.Ingresarlo al hospital para observación.Pro. asociada a la ventilación con oxigeno al 100% hasta que se cuente con gases arteriales y se hagan los ajustes necesarios.Lograr su estabilización cardio pulmonar .Evaluación neurológica inicial . aproximadamente.Darlo de alta cuando se considera conveniente y seguro.Via Aérea y Ventilación Es muy común que los pacientes que sufren un TEC grave presenten un paro respiratorio transitorio.Si el paciente mejora (90% de los casos) .Movimientos raros de los ojos. . por lo que identifica a aquellos pacientes que están en riesgo mayor de sufrir morbilidad importante o aún de morir.13) Son. la dirección y teléfono del hospital o del servicio de guardia.1.1.Después del ingreso .Dolor de cabeza intenso o no habitual . de preferencia.Debe realizarse TAC de cráneo en todos los casos .Obtener una breve historia clínica .

En el paciente comatoso. pancuronio en bajas dosis). Estas lesiones suelen ser: . controladas las hemorragias y fuera de un estado de shock.Sa. Los hematomas extradurales. es decir. Ello le permite al examinador tener una idea de la estabilidad del paciente o de su progresivo deterioro y de la importancia de detectarlo precozmente.Dilatación bilateral (lenta o fija) = perfusión cerebral inadecuada o parálisis del III par bilateral . la mejor respuesta provocada. se debe realizar una evaluación neurológica rápida y dirigida.Lesión de la médula espinal b. Hematoma pélvico En las extremidades por fracturas de huesos largos (fémur) Ruptura traumática de la aorta En los lactantes: hematoma subgaleal o extradural .Dirección Provincial de Emergencias Si. debe obtenerse una TAC de cráneo.1. y posterior a la consulta neuroquirúrgica. La hipotensión no es debida al daño encefálico mismo. así como analgésicos como la morfina en dosis pequeñas y repetidas. la administración de volumen debe administrarse inmediatamente. idealmente dentro de los 30 minutos posteriores al accidente pero. b.Fractura mandibular o maxilar . con una vía aérea permeable.Lesión visceral abdominal . Taponamiento cardíaco Neumotórax a tensión. . vancuronio. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas normal lo más rápidamente posible. lesión tronco cerebral. frecuentemente. b. y habiendo estabilizado probables fracturas de extremidades. Los exámenes deben realizarse en forma seriada debido a la variabilidad de las respuestas conforme pasa el tiempo. Se deben usar relajantes de corta duración (succinilcolina. Como conducta inicial.Constricción bilateral (difícil de determinar) = efecto de drogas opiáceos. aunque también debe reportarse la peor. Procedimientos Diagnósticos Una vez que se hallan completado todas las maniobras de resucitación. mientras se busca la causa de la hipotensión.8. Durante el examen neurológico es muy importante observar la respuesta pupilar y el tamaño de las mismas a los estímulos luminosos. Revisión Secundaria Hay que recordar siempre que más de la mitad de los pacientes que han sufrido un TEC grave. Dicha TAC podría repetirse cada vez que haya un cambio significativo del estado neurológico del paciente. ya que el manejo posterior o definitivo dependen de este. tienen una forma lenticular biconvexa y a veces resultan difíciles de distinguir entre ellos y los hematomas subdurales. Esta consiste en determinar el estado de conciencia mediante el uso de la escala de coma de Glasgow y la respuesta de las pupilas a la luz.Otros casos a considerar Lesión de médula espinal (paraplejia.Ocultos Intraperitoneal Retroperitoneal. cuadrilplejía) Contusión cardíaca.3. se insiste.Constricción unilateral = lesión de la vía simpática. 78 Es muy importante realizar un mini examen neurológico antes de sedar o relajar al paciente.4. salvo en estadios terminales cuando ocurre disfunción del bulbo raquídeo. Los hallazgos cruciales en las TAC son los hematomas intracraneales y el desplazamiento de la línea media.1. . con adecuada ventilación y oxigenación. en todo paciente previamente compensado es decir. la hipotensión es debida.8.Traumatismo torácico grave . vías venosas adecuadas.2.Evidentes Lesiones del cuero cabelludo.Fractura de hueso largo o pelvis .1. encefalopatía metabólica.Pro. aunque a veces hacerlo es sólo un ejercicio 79 . Examen Neurológico Tan pronto como el estado cardiopulmonar del paciente haya sido estabilizado.8. con valores normales de pco2. . son un paradigma de urgencia neuroquirúrgica. Interpretación de hallazgos pupilares en pacientes con TEC: . los formados entre la duramadre y la calota craneana cuyo origen es habitualmente arterial. también en forma urgente. Los sitios más comunes de hemorragia en pacientes politraumatizados son: . Un desplazamiento real de 5 centímetros se considera generalmente significativo en pacientes con TEC y usualmente indica la necesidad de neurocirugía. las respuestas motoras se obtienen con estímulos dolorosos y tiene valor como indicador. con control de la circulación. Lesiones maxilo faciales Fracturas abiertas Otras heridas de tejidos blandos. a una pérdida sanguínea grave. en especial cuando son asimétricas.Dilatación unilateral (lenta o fija) = compresión III par craneal por herniación transtentorial. por ello las respuestas motoras del lado derecho y del lado izquierdo deben reportarse por separado. han sufrido además severos traumas múltiples con lesiones sistémicas que han requerido de la intervención de otros especialistas. ya que éste es indicativo de efecto de masa. con buena presión de perfusión sanguínea. la cual no puede evidenciarse siempre.

El principio de su uso es que la hiperventilación ayuda a producir vasoconstricción cerebral. adecuado manejo del shock con reposición de volúmenes.1.Pro. subdividirse en agudos (con urgencia neuroquirúrgica). En los niños pueden ser causa de hemorragias muy importantes.10. b.7. reduciendo el volumen intracraneano y por ende la PIC. Actualmente se adicionan. adecuada ventilación y oxigenación. como regla general.9. El viejo concepto de deshidratar al paciente se considera ahora más peligroso que beneficioso. No se deben administrar dosis elevadas de manitol a pacientes hipotensos. evaluación precoz de daño neurológico y estabilización de fracturas).5 mg/kilo.1.9. La meta principal de estos protocolos de cuidados críticos ha sido la de prevenir el daño secundario en un cerebro. Manitol Es ampliamente utilizado para reducir la PIC. Por lo tanto. Dicha hemorragia puede controlarse por compresión directa o por ligadura de los vasos sangrante o bien con puntos de sutura. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas académico. haciendo todos los esfuerzos para evitar que la PCO2 descienda por debajo de 25 mmhg.9. un medio hostil o no óptimo la pueden llevar a morir.3.4. Es importante el rasurado alrededor de las mismas y limpiarlas bien antes de suturarlas. sin embargo. salvo la fenitoína que parece prevenir las crisis convulsivas durante la primera semana. Líquidos Parenterales Estos deben ser administrados en la cantidad necesaria para reanimar al paciente y mantener una volemia normal.1. a las maniobras tendientes a proporcionar a la neurona un medio óptimo. b. b.1. las contusiones cerebrales hemorrágicas.6. las hemarragias intraventriculares traumáticas y la hidrocefalia obstructiva aguda. pero no después que ésta ha transcurrido. pero que de todas maneras se recomienda que su uso sea supervisado por un neurocirujano.1. Su indicación más precisa es la de aquellos pacientes que presentan una anisocoria sin hemiparesia contralateral. Pero existe el riesgo de provocar isquemia cerebral por vasoconstricción. b. aún así. Deben dejarse para el manejo neuroquirúrgico y su evaluación y decisión de conductas posteriores. han logrado disminuir los índices de morbi-mortalidad de los TEC moderados y graves. Manejo Quirúrgico b. en dosis de 0. Puede ser utilizada con la aprobación de un neurocirujano.Sa. Para hacerlo en forma profiláctica. una serie de medicamentos que se encuentran bajo investigación clínica. subagudos y crónicos. La presencia de LCR indica ruptura de la duramadre. con la historia del paciente.2. Su uso no es recomendable. b. control de hemorragias.9.9. Las heridas que se localizan por arriba del seno longitudinal superior u otros vasos venosos importantes.5. debe tratarse que la PCO2 se mantenga en valores 30 mmhg o levemente inferiores. b. Terapéutica Médica del Traumatismo Cráneo Encefálico El manejo intensivo y los protocolos del tratamiento prehospitalario. La fenitoína y el fenobarbital son los agentes utilizados actualmente en la fase aguda. De cualquier forma.9. Barbitúricos Su uso no está aconsejado en la fase aguda de la reanimación. b.1. Furosemida (Lasix) Se ha utilizado conjuntamente con el manitol para incrementar la diuresis en pacientes con la PIC elevada. Siempre debe consultarse a un neurocirujano antes de cerrar una herida con fractura de cráneo expuesta o deprimida. cuidando de no sobre-hidratar al paciente.10.9. Debe examinarse cuidadosamente la herida bajo visión directa para buscar signos de fractura o de cuerpos extraños. se desaconsejan.1. También está indicado en pacientes con dilatación pupilar bilateral sin hipotensión arterial. La TAC de cráneo con ventana ósea es útil para valo81 . se aconseja que el uso del manitol debe estar supervisado por un neurocirujano. b. Anticonvulsivantes No se ha demostrado que tengan efecto protector benéfico usándolos como neuroprotectores. Es crítico utilizar soluciones hipotónicas (no usar dextrosa al 5%). b. Hiperventilacion Esta debe ser utilizada con mucha precaución y su uso debe dejarse a ambientes de neurointensivismo. éstas son bien toleradas y causan pocas complicaciones. sólo se recomiendan soluciones salinas o ringer lactato. y el traslado asistido a un centro de trauma con presencia y permanencia de neurocirugía de guardia. Si un adulto está en shock. lo cual ha demostrado que es dañino para el cerebro lesionado.1. no es a causa de una herida sangrante del cuero cabelludo.Dirección Provincial de Emergencias Si. los hematomas intracerebrales traumáticos. ya que su uso puede elevar la glucemia. por el contrario. por el contrario. El principio básico es que si a una neurona se le proporciona un medio óptimo para recuperarse.1. Heridas del Cuero Cabelludo A pesar de lo dramáticas. para no agravar la hipovolemia. El daizepam y el lorazepam pueden ser utilizados para el control agudo de las crisis convulsivas. como así la aplicación correcta del abcde (vía aérea permeable.1. requieren de elevación quirúrgica si el grado de depresión rebasa el espesor del cráneo adyacente. Corticoides No han demostrado ningún efecto benéfico en el control de la PIC elevada o en mejorar la evolución del paciente con TEC grave. Hay que monitorear los niveles de sodio.3 a 0. Los hematomas subdurales pueden. El régimen de administración es de 80 1 gramo/kilo de peso en bolo. para poder realizarles una TAC o bien de llevarlos a un quirófano directamente.2. ya de por sí lesionado por el traumatismo en sí mismo. se debe dejar al criterio del neurocirujano.10. Fracturas de Cráneo Deprimidas Generalmente.1. b.1.9.1. ella podría restablecerse a una función normal. deben ser manejadas por un neurocirujano en un quirófano.

Evitar la hipovolemia y la deshidratación. b.Alteración severa de la conciencia. siempre debe buscarse y excluirse en el paciente con trauma múltiple. al lugar adecuad4.Pro. . . .24. además de descartar la presencia de un hematoma intracraneal.24 de guardia.1. .Trasladar a todos los pacientes con traumatismo craneo-encefálico moderado o grave a un hospital donde se cuente con 0 9. la lesión de la columna vertebral. Aproximadamente el 15% de los pacientes que tienen una lesión por encima de la clavícula tendrán también una lesión severa de la columna cervical y. En casos muy excepcionales. si bien es menos frecuente que la lesión cráneo encefálica.En el paciente comatoso asegurar y mantener la vía aérea permeable mediante intubación endotraqueal.1.Una vez normalizada la presion arterial y antes de provocar una sedación o ralajación del paciente. .1.Hiperventilar moderadamente al paciente para mantener la PCO2 entre 25 y 35 mmhg. .75 Tf -0. . .Evacuación de un vehículo accidentado muy prolongada . ya que el objetivo en estos raros casos es el de mantener vivo al paciente mediante la evacuación parcial del hematoma y dar tiempo para un traslado hacia un hospital donde se cuente con .11. por ello es fundamental que si no hay 0 9.Trastornos esfinteria24s. Trauma Raquimedular La compresión medular traumática.24. mientras que la cuarta parte de los pacientes con lesiones de la columna tienen asociada una lesión 83 . dedicación y buen manejo por parte de toda persona de la cadena de socorro y rescate. Lesiones Intracraneanas con Efecto de Masa Su manejo debe dejarse para el neurocirujano.Tan pronto como sea posible. Pronóstico Todos los pacientes deben ser tratados en forma intensiva en tanto se tenga la revisión de un . . .75 Tf -0.1. .24 por razones de distancia o no exista tiempo real para trasladar al paciente.TEC abiertos .2. 82 b. . La meta de la resucitación en un paciente con TEC es lograr un estado de volemia normal.75 Tf -0.Valorar frecuentemente el estado neurológico del paciente. contactar a un neurocirujano.Accidentes vehiculares a más de 60 km/hora .Descartar clínica y radiológicamente lesiones de columna cervical y obtener todos los estudios radiológicos que se consideren necesarios. Manual de Normas en Emergencias Medicoquf -rgicas Capítulo III: Urgencias N75 quf úrgicas rar la magnitud de la depresión.3.24s generales previamente entrenados en dicho procedimiento.75 Tf -0.Accidentados de mot Tfcletas . por ello.12.12. de preferencia antes que el paciente llegue a urgencias.10. y comunicarlos a quien va a realizar el tratamiento definitivo b. aproximadamente más de la mitad de las lesiones vertebrales ocurren a ese nivel.Menores de 5 años .Deformación craneana o raquídea. Cualquier lesión por arriba de la clavícula es indicación suficiente para investigar una lesión de la columna cervical.Antecedentes de patología .24 calificado.Evitar el uso de agentes paralizantes de larga duración. así como de todo médico que trabaje en urgencias.Muerte de un ocupante del habitáculo del vehículo accidentado . b.Reanimar con solución salina isotónica. . de la unión toracolumbar y lumbosacra. .Déficit mot r focal (hemiparesia).12.Anisocoria. Esto es particularmente cierto en . asi como las medidas terapéuticas y de sostén realizadas.75 lógica previa .Sa. El 5% de los pacientes con TEC tienen asociada una lesión vertebral. Criterios de Manejo . los cuales tienen una gran capacidad de recuperación aún en casos de lesiones aparentemente devastadoras.Trauma máxilo-facial severo. b.2.No utilizar soluciones hipotónicas (dextrosa al 5%) .24 al primer hospital donde llega el paciente sea trasladado lo más pronto posible a otro donde se cuente con 0 9.Dirección Provincial de Emergencias Si. 3º Tratar agresivamente el shock y buscar su causa. por su efecto tan devastador y gravemente incapacitante debería ser un motivo de preocupación. cuando un hematoma intra -raneal se expanda muy rápidamente y ponga en peligro inmediato la vida del paciente.Documentar todos los hallazgos clínicos y neurológicos y sus eventuales cambios.1.iños. las trepanaciones de urgencia pueden ser una opción.1. . hacer un mini examen neurológico buscando además lesiones asociadas. Los pacientes ancia24s tienen menos probabilidades de tener una buena recuperación. .Caídas de más de 5 metros de altura .75 Tf -0. en el tiempo adecuad4". con o sin déficit neurológico. ringaEr lactato o con soluciones isotónicas sin dextrosa. quedando el porcentaje restante divididos en iguales proporciones para las regiones torácica. siempre que se cuente con medios adecuad4 y con Tf -0.Signos de fractura de base de cráneo.75 Tf -0. Resumen b. no pudiendo disponer de un .Presencia de los siguientes signos clínicos en el momento del rescate: . Criterios de Derivación Se debe derivar a un Hospital con la máxima complejidad que se disponga a: .Mayores de 65 años . para cumplir con el principio de: "el paciente adecuad4.

El movimiento de un paciente con una lesión vertebral no reconocida coloca a la médula espinal en riesgo de mayores lesiones. Examen Sensorial Un dermatoma es el área de la piel inervada por un determinado segmento medular o una determinada raíz nerviosa.T4: pezón . el resto serían: .Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas cráneo encefálica. La incapacidad para sentir dolor puede enmascarar lesiones potencialmente serias en otras partes del cuerpo. como los signos comunes de un abdomen agudo. El shock medular se refiere a la flaccidez y pérdida de los reflejos que se presenta después de una lesión medular. por ende la frecuencia de fracturas vertebrales es mucho menor.T12: sínfisis del pubis .2. La unión toraco lumbar es el punto de apoyo entre la región torácica inflexible y los niveles lumbares más fuertes. La movilidad de la columna torácica es mucho menor. un tercio de los pacientes con lesiones en dicha región mueren en el lugar del accidente debido a cuadriplejía cervical alta.S1: borde lateral del pié . Efecto en otros Organos y Sistemas La lesión de la médula cervical alta puede dar parálisis de la musculatura intercostal y llevar a un estado de hipo-ventilación. dan inervación sobre la región pectoral. El canal cervical es amplio en la región cervical superior y.1. VISUALIZANDO LAS SIETE VERTEBRAS CERVICALES Y LA PRIMERA VERTEBRA DORSAL” Ello debe lograrse con un paciente cuya columna cervical esté previamente protegida e inmovilizada. pudiendo mejorar la perfusión sin normalizar la presión arterial. por lo que la presión arterial no se restaura por la infusión de líquidos únicamente y por lo tanto deben realizarse intentos agresivos para tratar la hipotensión del shock. que el tratamiento del shock neurogénico únicamente con líquidos puede resultar en sobrecarga. en un paciente con depresión del estado de conciencia o comatoso. la columna del paciente debe permanecer inmovilizada y protegida hasta que se puedan realizar otros estudios posteriores.L5: espacio entre el primero y segundo dedo del pié .C6: pulgar .2. ya que tiene el soporte adicional de la caja torácica. Hay que recordar que el nivel sensorial es el dermatoma más distal con función sensorial normal y puede ser diferente de un lado o del otro del cuerpo. además. aproximadamente. b. en ellos la ausencia de dolor o hiperestesia a lo largo de la columna vertebral virtualmente excluye la presencia de una lesión vertebral importante. 85 . por el contrario.S4 y S5: region perianal b. ESPECIALMENTE CERVICAL. La bradicardia puede contrarrestarse con atropina.T10: ombligo .C5: área sobre el deltoides . De acuerdo con los postulados del Colegio Americano de Cirujanos. con los elementos antes descriptos. aquel que puede movilizarse en forma diferida para su evaluación clínica y radiológica. sin embargo. inclusive (capelina cervical). Shock Medular El shock neurogénico resulta de la alteración de las vías simpáticas descendentes de la médula espinal y esto condiciona una pérdida del tono vasomotor y de la inervación simpática del corazón. El shock de la médula lesionada puede probocar una completa carencia de sus funciones. aún cuando no todas sus zonas están completamente dañadas. Shock Neruogénico Vs. no es consecuencia de hipovolemia verdadera. con sujeción lateral y una tabla corta o larga de inmovilización espinal.T8: apéndice xifoides . es mandatorio que el médico obtenga los estudios radiológicos necesarios para excluir probables lesiones de la columna. el diafragma también se paraliza con lesiones cervicales a nivel del segmento C3-C5. Sin embargo. En forma práctica los podremos agrupar de la siguiente manera: Nervio supraclaviculares (C2-C4).C7: dedo medio .S3: tuberosidad isquiática .3. por lo que debe considerarse el uso juicioso de vasopresores. constituyen el 15% de todas las lesiones vertebrales. que darán como resultado hipotensión arterial y bradicardia. b. Es justamente el paciente que está previo y correctamente inmovilizado. la mayoría de los pacientes que sobreviven con lesiones a este nivel están neurológicamente intactos cuando llegan al hospital. El conocimiento de los dermatomas mayores es de gran valor para determinar el 84 nivel de la lesión traumática y para evaluar la mejoría o deterioro neurológico. Con lesiones de C3 hacia abajo. Ojo.2.L4: superficie medial de la pierna . cuando ocurre fractura-luxación casi siempre hay daño neurológico con sección medular.C8: meñique . En los pacientes que están despiertos.2. con un collar cervical. para el manejo de los pacientes con TRM " TODO PACIENTE ES PORTADOR POTENCIAL DE UNA LESION DE LA COLUMNA VERTEBRAL. y las que se producen son en cuña por compresión y sin demasiado daño medular. que las maniobras no cuidadosas o la inmovilización inadecuada pueden causar un daño medular asociado que previamente no existía.Sa. Si dichos estudios radiológicos no son concluyentes. HASTA QUE NO SE DEMUSTRE LO CONTRARIO CON UNA RADIOGRAFIA DE COLUMNA CERVICAL EN PROYECCIÓN LATERAL.Pro. es más sencillo excluir la presencia de una lesión de la columna vertebral. en todo momento. Por muchas razones la columna cervical es más vulnerable a lesionarse. Todo el personal médico y paramédico de estos pacientes debe saber y estar conscientes. La duración de este estado es variable. hay mayores posibilidades de daño neurológico deficitario. y alertas.

está caracterizado por una desproporción entre la severidad de la pérdida de la fuerza muscular de los miembros superiores con relación a los miembros inferiores y. .Sensorial PARÁLISIS TOTAL CONTRACCIÓN VISIBLE O PALPABLE AM COMPLETO ELIMINANDO GRAVEDAD AM COMPLETO CONTRA GRAVEDAD AM COMPLETO.SEQUARD. . EL SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR. siendo su mecanismo el de sobrecarga axial. causando lesión a la médula espinal. una infección de vías respiratorias altas o en artritis reumatoidea. Estos patrones de lesión identificadas involucran además a toda la columna vertebral y en progresión céfalocaudal son: . que son inicialmente identificadas con una radiografía transoral con proyección para visualizarla. de estos mecanismos de lesión: .Fracturas del Axis (C2): es la vértebra cervical más grande y la de más variada forma.Sa. mientras que por debajo de D1 resultan en paraplejía. Representan el 20% de todas las lesiones de la columna cervical. El nivel óseo de lesión es la vértebra en la cual el hueso está dañado. En las lesiones completas. lesiones medulares espinales sin anormalidades radiológicas (LMESAR) o lesiones penetrantes. Puede observarse con una Rx transoral y confirmada mediante TAC. b. Clasificación de las Lesiones de la Médula Espinal Las lesiones de la médula espinal pueden clasificarse de acuerdo al nivel.Fracturas y luxaciones de C3 a C7: de ellas. En 87 b. se refiere como la zona de preservación parcial.Flexión . pero sólo con una TAC se puede establecer su manejo definitivo. .2. .Luxación Atlanto-occipital: son poco frecuentes y resultan de un traumatismo muy severo con flexión y distracción. mayor o menor. además de preservación sacra. Escala GRADO O: GRADO 1: GRADO 2: GRADO 3: GRADO 4: GRADO 5: NE: de Gradación Músculo . tratamiento por especialista solamente. pudiendo ser cada una de ellas estables o inestables.Extensión . se debe a un cuadro de hemisección medular.4. La más conocida es la de Jefferson. sensación perianal. o de la combinación. deben ser considerados como poseedores de una lesión inestable de la columna vertebral y deben ser inmovilizados hasta la ínter-consulta con un neurocirujano u ortopedista".Dirección Provincial de Emergencias Si. y 86 . por lo que estos pacientes deben ser mantenidos en inmovilización hasta su manejo definitivo por el especialista. "en el manejo inicial. Por ello.6. Frecuentemente existen diferencias entre el nivel óseo y el neurológico. de todos. La mayoría de estos pacientes mueren por destrucción del tallo cerebral. con ruptura del anillo tanto anterior como posterior. es debido a lesiones de tipo vascular de la arteria que irriga la parte central de la médula y su pronóstico de recuperación es relativamente mejor que el de las lesiones completas. Las lesiones de la médula en los ocho primeros segmentos cervicales resultan en cuadriple jía.5. EL SÍNDROME DE BROWN . . todos los pacientes con evidencia radiológica de lesión.Fractura de los Elementos Posteriores de C2: conocida como la fractura del ahorcado judicial.2. generalmente. . 2 (la más común. Tipos Específicos de Lesiones de Columna Vertebral Las lesiones de la columna cervical pueden resultar de uno. . no estando indicada. involucran a la apófisis odontoides. siendo lo más común que estén asociadas a fracturas del Axis (C2).Rotación .Síndromes medulares: EL SÍNDROME MEDULAR CENTRAL. Describiremos brevemente cada uno de ellos.Pro. . pudiendo ocurrir después de trauma.Distracción. aunque en niños se la puede confundir) y 3. El nivel neurológico de la lesión se determina primariamente por el examen clínico. . salvo en trauma penetrante de la médula.Nivel: el nivel neurológico es el segmento más caudal de la médula espinal.Sobracrga axial . tiene el peor pronóstico. fracturas luxaciones. Pueden ser de Tipos 1. la severidad del daño neurológico. contracción voluntaria del esfínter anal o flexión voluntaria de los dedos del pie. En pacientes que sobreviven.Morfología: las lesiones medulares pueden ser descriptas como fracturas. se debe al infarto medular del territorio irrigado por la arteria espinal anterior y.2. se caracteriza por paraplejía y pérdida de la sensación al dolor y a la temperatura. sus lesiones dependen de la fuerza y de la dirección del impacto. cuando algunas funciones sensoriales y/o motoras se encuentran alteradas por debajo del segmento normal más inferior. PERO CON DISMINUCIÓN DE LA FUERZA FUERZA COMPLETA NO EXAMINABLE todos aquellos con déficit neurológico. El patrón de lesión más común es la fractura del cuerpo vertebral. un síndrome de cordón espinal y su morfología. Amerita. luego de inmovilización sin desplazar su posición.Subluxación rotatoria de C1: es frecuente en niños. teniendo en cuenta que cualquier sensación o función encontrada por debajo de la lesión constituye una lesión incompleta.Fractura del Atlas (C1): son el 5% de las fracturas cervicales. en los que sobreviven.Severidad del daño neurológico: las lesiones pueden catalogarse como tetraple jías o paraplejías completas o incompletas.Fractura de Odontoides: el 60% de las fracturas de C2. . anual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas b. el sitio más común de fractura es C5 y el más común de Subluxación es C5-C6. generalmente no hay mayor daño neurológico. asociada o no a Subluxación de los procesos articulares. con función sensorial y motora en ambos lados del cuerpo. es producida por una lesión en extensión.Flexión lateral . muy raro. la tracción cervical sino simplemente la inmovilización de la columna. teniendo habitualmente algo de recuperación.

Si no se logra esto. b. Debido a su vulnerabilidad a los movimientos rotacionales. abdomen agudo o lesiones de grandes vasos. Cuando 88 no se obtenga una buena visualización del área a investigar (cervico-torácica). se debe realizar una TAC. No debe ser administrada inicialmente después de las ocho horas de lesionados. se debe hacer una radiografía de columna cervical lateral. . un collar semirígido. seguidos de 5.8. intestinales y disminución de la fuerza y la sensibilidad en miembros inferiores. dejando el uso de agentes sedantes o paralizantes a criterio del especialista. b.Fracturas de la Columna Torácica (T1 a T10): pueden ser clasificadas en cuatro grandes grupos: . Manejo General b.2. por lo que. en dicha región.Columna Torácica y Lumbar: las radiografías en vistas AP y lateral de estas áreas son rutinarias. aunque daños completos pueden ocurrir con grandes transferencias de energía asociadas a proyectiles de alta velocidad que pasan cerca de la médula espinal. La TAC es particularmente útil para mostrar detalles óseos y también es excelente para determinar el compromiso del canal vertebral b. Inmovilización El personal que participe de la atención prehospitalaria deberá inmovilizar al paciente ANTES de su transporte al departamento de urgencias. Las víctimas son aquellas que caen de elevada altura.Fracturas-luxaciones . además de visualizar la base del cráneo. b.3. en una inmovilización adecuada. necesita de la inmovilización contínua de todo el paciente con una tabla.1.Columna Cervical: después de que los problemas que ponen en riesgo la vida del paciente hayan sido identificados y corregidos. C2). aunque no impacten directamente contra ella. Las fracturas pueden estar asociadas con lesiones viscerales retroperitoneales o abdominales.Pro.Fractura de Chance .2. Es de especial importancia mantener al paciente inquieto.2. b. Habitualmente son estables desde el punto de vista vertebral. Si la trayectoria del proyectil. el 80% de los pacientes tienen lesiones neurológicas muy graves. por lo que este estudio y otros (mielografía con TAC) deben dejarse para ser indicados por el neurocirujano u ortopedista. el cuello del paciente debe mantenerse inmovilizado en un collar cervical.7. Se preconizan por tiempos breves el uso de sondas vesicales y nasogástricas. A pesar de ello los corticoesteroides son motivos de controversias frecuentes. a menos que produzcan grandes destrucciones de cuerpos vertebrales. antes y durante el traslado a un centro de atención definitiva.2. se debe practicar una proyección transoral y visualizar la apófisis odontoides y las articulaciones. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas presencia de lesiones facetarias. o del arma. .8. la mayoría de ellos con lesiones medulares completas. Traslado Los pacientes con fracturas inestables o con déficit neurológico deben ser traslada89 . Por ningún motivo debe forzarse al paciente a una posición que provoque dolor. si no son bien manejadas. en lo inmediato.Fracturas de la Unión Toracolumbar: pueden no ser tan dramáticas como las cervicales pero. hasta que se descarte su existencia por medio de estudios radiológicos.Lesiones por estallamiento . Para valorar adecuadamente la columna cervical alta (C1. La vía aérea es de gran importancia y la intubación temprana debe realizarse si hay debilidad respiratoria. pasa por el canal vertebral la lesión será seguramente completa.4 mg/Kg por hora durante las 23 horas subsiguientes. salvo que sean requeridos para solucionar situaciones de shock (recordar shock hipovolémico versus shock neurogénico). el aporte excesivo de líquidos puede causar edema pulmonar. Evaluación Radiológica . Las lesiones a este nivel afectan la cauda equina y se traducen en disfunciones vesicales. Debe buscarse obligatoriamente la presencia de hemoneumotórax. Medicamentos Está preconizada la METILPREDNISOLONA dentro de las primeras ocho horas de lesionados.Lesiones en cuña por compresión anterior . siendo de extrema importancia determinar el trayecto del proyectil o del arma blanca.2. Aproximadamente el 10% de los pacientes con fractura de columna cervical tiene asociada una segunda fractura de columna vertebral distante y viceversa.Fracturas lumbares: radiológica y neurológicamente son similares a los hallazgos toracolumbares. consecuentemente son inestables. debe retirar lo más rápidamente posible la tabla larga de inmovilización espinal. .Dirección Provincial de Emergencias Si.Lesiones penetrantes: las más comunes son aquellas causadas por proyectiles de armas de fuego o por arma blanca. aunque la probabilidad de daño completo es mucho menor. . Si bien la Resonancia Magnética (IRM) provee los datos más exactos. pueden resultar en morbilidad significativa.2. en presencia de déficit neurológico.4. en dosis de 30 mg/Kg durante los primeros 15 minutos.Sa. y cuando esté indicado. Sólo el collar cervical no garantiza la estabilidad de la columna cervical ya que la lesión. estos pacientes deben ser movilizados en bloque. Las radiografías que requieran de posiciones especiales deben realizarse bajo la supervisión directa y el control de un médico con mucha experiencia en el tema. Todo paciente en quien se sospeche una lesión de columna debe ser inmovilizado por arriba y por abajo del sitio en donde se presuma la lesión. siendo necesario el uso de acolchados para prevenir escaras de decúbito. con visualización de la séptima vértebra cervical y primera vértebra dorsal.8. Líquidos intravenosos Se limitan a los niveles de mantenimiento.8. además de bolsas de sujeción lateral de la cabeza. y su manejo es prioritario en relación al daño neurológico (recordar ABCD). frecuentemente no puede obtenerse en un paciente inestable. En los pacientes con lesión de médula espinal.8. se debe usar la posición del nadador. agitado o violento. cintas y cinturones. La inmovilización apropiada es llevada a cabo en posición neutra. Son el resultado de la combinación de hiperflexión y rotaciones agudas. si ello no es posible.2.

La mejor forma de prevenir un ACV es identificar y tratar de controlar la mayor cantidad de factores de riesgo posibles. ha destacado el sentido de la urgencia en el tratamiento del ACV. . recordando que las lesiones cervicales altas pueden resultar en pérdida parcial o total de la función respiratoria. Sin embargo la aparición de nuevos fármacos.Establecer y mantener la inmovilización correcta del paciente hasta que se hayan descartado lesiones de la médula espinal o de la columna vertebral.2. . . La hipertensión arterial es la causa más frecuente de hemorragia intracerebral. .3. - 90 . Generalidades El ACV agudo es una de las principales causas de muerte en nuestro medio. Factores de Riesgo Modificables Hipertensión arterial Tabaquismo Ataques de isquemia transitoria Cardiopatías previas Diabetes mellitus Hipercoagulopatía Obesidad Obesidad abdominal Dislipemias 91 c.Tratar primero las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente. . c.9. séptima cervical y primera dorsal. así pueden ser: anteriores o del territorio carotídeo o posteriores o del territorio vertebro basilar (que ocluyen arterias vertebrales o el tronco de la basilar). la mayoría de las víctimas tienen factores de riesgos previos.Documentar la historia clínica del paciente y su examen físico con el fin de establecer una base para los cambios en el estado neurológico del paciente. b. debiendo dicho traslado ser convenido previamente mediante consulta telefónica o radial. se deben obtener las radiografías laterales de la columna cervical.1.Reconocimiento precoz de los signos del ACV. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas dos a centros de atención definitiva.Dirección Provincial de Emergencias Si.1. Se debe evitar cualquier retraso del traslado. . por lo que. Las malformaciones arteriovenosas son responsables de sólo el 5% de las HSA. además de dejar severas secuelas por invalideces permanentes en adultos que sobreviven al ataque cerebral.Accidentes Cerebro-Vasculaes Isquémicos: que se producen debido a la oclusión de vaso sanguíneo que irriga el cerebro.2. Su clasificación es actualmente importante dado que el tratamiento difiere notablemente.Pro.Selección y valoración rápidas en el hospital. haciendo que las siguientes medidas sean imperativas: .Educación de los pacientes en riesgo precoz. El desafío actual es que los tratamientos han de aplicarse en las primeras horas tras el inicio del ACV. otros controlados(HTA.Tan pronto como las lesiones que ponen en peligro la vida hayan sido controladas. enfocando el tratamiento al de las complicaciones respiratorias y cardio vasculares y se hacía poco énfasis en un rápido transporte o intervención. Los ACV hemorrágicos son causados por la rotura de una arteria.Trasladar a los pacientes con fractura vertebral inestable o lesión medular a una institución de atención médica más especializada c. .Sa. visualizando: base de cráneo.Desplazamiento rápido al hospital mejor equipado y preparado. .3. . Aunque ambas formas pueden poner en riesgo la vida del paciente. si existe alguna duda de una adecuada ventilación. Accidente Cerebro-Vascular Agudo c. diabetes) o tratados(terapia antiagregante. La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea es la rotura de un aneurisma.Cuando se sospeche o detecte cualquier lesión de columna vertebral. que puede provocar hemorragia en la superficie del cerebro(hemorragia subaracnoidea) o dentro del parénquima cerebral(hemorragia intracerebral). evitando cualquier movimiento de la columna vertebral. Factores de Riesgo del Accidente Cerbro-Vascular Aunque algunos ACV se producen sin que hayan habido signos de advertencia. Clasificación El ACV es un daño neurológico causado por la interrupción del aporte sanguíneo a una región más o menos extensa del cerebro. Algunos pueden ser eliminados(fumar). Aproximadamente el 75% de los ACV son isquémicos y a su vez pueden clasificarse de acuerdo al territorio cerebral que irriga la arteria ocluida. endarterectomia). el paciente debe ser intubado antes de su traslado. Hasta hace poco tiempo la atención médica del ACV era en gran parte de apoyo. ofrecen a los médicos la oportunidad de limitar el daño neurológico y mejorar el pronóstico de los pacientes con ACV. el ACV isquémico rara vez causa la muerte durante la primera hora. se debe obtener una ínter-consulta temprana con el neurocirujano y/u ortopedista. Resumen . Otros que son de baja significancia cuando son aislados pueden ser significativos cuando se suman(tabaquismo y anticonceptivos orales en mujeres jóvenes) c. mientras que el hemorrágico puede ser mortal desde el principio.Accidentes Cerebro-Vasculares Hemorrágicos: que se producen debido a la rotura de una arteria cerebral. Pueden clasificarse groseramente en dos grandes grupos . El termino reciente de ATAQUE CEREBRAL.

Afecta la mano.Vértigo: puede acompañarse de nistagmus. descartando radiológicamente la existencia o no de trauma cervical.1. Factores de Riesgo no Modificables Edad Sexo Raza Accidente cerebro-vascular previo Herencia - c.1. Además en el ACV hemorrágico es más prominente la cefalea. sin embargo los ACV hemorrágico tienen más probabilidad de presentar un nivel de conciencia más deprimido.Alteraciones del Habla: dificultada para escoger las palabras correctas. Signos y Síntomas de la Circulación Anterior o Carotídea .Dirección Provincial de Emergencias Si.Alteraciones Visuales: visión borrosa o indefinida en ambos ojos simultáneamente.Sa. nausea. pronunciación y articulación anormal de las palabras.Ceguera Monocular: pérdida visual indolora en un ojo. Otros signos asociados son la rigidez de nuca y columna.Pro.5. . Los síntomas son similares a los de un infarto cerebral completado.Adormecimiento: pérdida de la sensibilidad. siendo generalizada y con irradiación hacia nuca y cuello. no suelen dejar secuelas.2. vómito y cefalea. . nauseas y vómitos.2. aunque puede ser unilateral. Ataque de Isquemia Transitoria Es un episodio reversible de disfunción focal del cerebro.5. aumentando el riesgo a 12% en el primer año. . Síntomas y Signos de la Circulación Posterior o Vertebrasilar .Hemorragia Subaracnoidea: el síntoma más frecuente es la CEFALEA de tal intensidad para hacer que el paciente busque atención médica. Si se asocia a pérdida de la conciencia es particularmente alarmante. torpeza o pesadez.5. pero traducen una enfermedad neurológica que puede poner en peligro la vida.Sedentarismo .3.Diplopía: ver dos imágenes en vez de una con sensación de salto y movimiento 93 . o alteraciones del ritmo cardíaco.4. c. . hasta el uso profiláctico de aspirina ticlopidina y el control de los factores de riesgo.Alteraciones Visuales: visión borrosa o indefinida en un lado del campo visual de ambos ojos. habla incomprensible o sin sentido. El personal de los servicios de urgencia debe reconocer la importancia de estos síntomas y debe responder rápidamente con medidas médicas o quirúrgicas de eficacia comprobada e la prevención del accidente cerebro vascular. . c. .Eritrocitosis y anemia de células falciformes . hormigueo o sensación anormal. niebla. Lenguaje farfullante o incomprensible.2. El 5% de los pacientes con AIT desarrollan un infarto en el primer mes. fotofobia.Soplo carotídeo c. . las alteraciones de la conciencia. aunque tardan en desaparecer desde algunos minutos a pocas horas(generalmente menos de 24 horas). Generalmente ocurren simultáneamente y en el mismo lado que la debilidad y también las partes del cuerpo afectadas están del lado opuesto de la arteria afectada. algunas características clínicas son útiles para distinguir inicialmente el infarto cerebral de la hemorragia intracerebral o de la subaracnoidea. Accidente Cerebro-Vascular Isquémico Los signos premonitorios de un ACV isquémico o de un AIT pueden ser sutiles o transitorios. Debe pesquisarse un síndrome meníngeo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas . El campo visual afectado está en lado opuesto de la arteria afectada.Hemorragia Intracraneal: los pacientes con ACV hemorrágicos se presentan como los que presentan ACV isquémicos(ver resumen de signos y síntomas de los ACV). pero como suele acompañar a otras enfermedades no vasculares. Accidente Cerebro-Vascular Hemorrágico Aunque la historia y los hallazgos de la exploración física de los ACV isquémicos y hemorrágicos por veces se superponen. c.Parálisis Unilateral: debilidad. 92 En general los pacientes con ACV hemorrágico parecen más gravemente enfermos y tienen una evolución de deterioro más rápida que los ACV isquémicos. dificultad para escribir o leer(afasia). disminución o desaparición de la visión. El AIT es el predictor más importante del infarto cerebral. Desde las endarterectomias. dificultad para entender el leguaje de otros. Las partes del cuerpo afectadas están del lado opuesto de la arteria afectada. debe por lo menos acompañarse de los otros signos y síntomas que nombraremos más abajo. sonofobia. pierna o cara. Los signos y síntomas se desarrollan en un cuadro resumido más abajo. c. secundario a una situación de hipo flujo sanguíneo cerebral. Deben estudiarse y tratarse. . y luego 5% por cada año que pasa. c.4. crisis convulsiva.4. Signos y Síntomas frecuentes en Ataques de Isquema Transitoria y Accidentes Cerebro-Vasculares SE DEBE CONSIDERAR UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR EN CUALQUIER INDIVIDUO QUE TIENE UN INICIO SUBITO DE DEFICT NEUROLÓGICO FOCAL O DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA. brazo. que puede implicar pérdida de toda o parcial de la visión. describiéndola como la más intensa que haya padecido en su vida. a menudo descripta como una cortina que cae. la nausea y el vómito. El ojo afectado ser encuentra en el mismo lado de la arteria afectada. siendo más frecuente la mano y la cara. solas o en combinación.

La notificación rápida al personal del departamento de urgencias permite a dicho personal prepararse para la llegada inminente de cualquier paciente gravemente enfermo. .Disartria: habla farfullante o incomprensible. impide la notificación de preingreso al servicio 94 de urgencias.Dirección Provincial de Emergencias Si. . balbuceo. Esto indica que la consulta neurológica no debe demorarse y volvemos al principio de llevar al paciente indicado. La gran mayoría de las víctimas no utilizan las ambulancias para llegar al hospital. El ABC de los cuidados críticos se aplica a los pacientes con ACV.3. el tratamiento prehospitalario incluye el ABC de los cuidados críticos. c.nariz.6.6. para ello se deben desarrollar programas de entrenamiento para las necesidades específicas de los pacientes con ACV en la fase prehospitalaria de la atención médica. Un ataque de caída(dropp attack) es el inicio súbito de la parálisis de las cuatro extremidades sin pérdida de la conciencia. por ello cuando el paciente llega a la emergencia se debe revalorizar el ABC y verificarlo frecuentemente. puede haber parálisis ocular o pueden moverse asincrónicamente(mirada desconjugada).5.4. es decir: VIA AEREA PERMEABLE.Sa. Los líquidos a usar son soluciones salinas isotónicas como solución fisiológica y Ringer lactato. RESPIRACIÓN(ventilación y oxigenación) y CIRCULACIÓN Y LA MONITORIZACIÓN ESTRECHA DE LOS SGNOS VITALES. . pesadez. c. Tratamiento Cadena de Supervivencia y Recuperación del Accidente Cerebro-Vascular La cadena de supervivencia ha sido utilizada para los eventos relacionados con la muerte súbita cardiaca. debilidad motora del brazo y alteraciones del habla. La cara puede estar afectada de un lado y los miembros del otro(hemiplejías alternas). Detección Del inicio de los signos y síntomas del accidente cerebro vascular.Ataxia: falta de equilibrio. Aquí tiene fundamental importancia la educación de la población en general. algunos de los cuales. tambaleo. ya que este tiempo tiene implicancias para el tratamiento definitivo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas de las imágenes visuales. En nuestro medio el contacto debe realizarse a través del Centro Control de Emergencias del Si. deben considerarse la colocación de vías venosas.Pro. marcha no coordinada. como los trombo líticos.Sa. confeccionado por Hazinky: c. Muchas víctimas niegan el inicio de los síntomas y la mayoría retrasan el acceso a la atención médica varias horas después del inicio de los síntomas.Pro. Existe una escala prehospitalaria del ACV desarrollada en Cincinnati que ayuda a identificar eficazmente a los pacientes con ACV. El transporte realizado por los familiares en autos o taxis. Los líquidos hipotónicos están contraindicados. deben iniciarse antes de las tres horas de inicio de los síntomas. cara o mano. ya que el contacto con un médico primario sólo retarda la llegada al servicio de emergencias y es lo menos recomendable. pero hay que tener cuidado que el cuadro clínico de los pacientes con ACV puede variar rápidamente. Es crucial obtener el tiempo 95 . Produce colapso. mientras una ambulancia va en camino. Si es posible los equipos prehospitalarios deben establecer el tiempo de inicio de los síntomas. c. Este enfoque reconoce el papel de la REC precoz y la cardiodesfibrilización precoz para revertir ese proceso de la muerte súbita cardiaca. Una vez que se sospecha del diagnóstico del ACV se debe minimizar el tiempo en el traslado. en el tiempo indicado al lugar indicado. La valoración neurológica inicial debe practicarse lo más rápidamente posible. Datos Valoración y tratamiento en el servicio de urgencias. para que lo atienda un médico evaluador. torpeza o disfunción del brazo. Esta escala valora tres hallazgos principales de exploración física: asimetría facial. y generalmente acompaña a los síntomas motores. hormigueo o pérdida de la sensación del brazo.2. en especial cuando los síntomas no son espectaculares o dramáticos. Puede ser unilateral o menos frecuentemente afectar a las cuatro extremidades. control de las convulsiones. El médico evaluador telefónico podrá instruir a los espectadores en las habilidades para salvar la vida. Una cadena de supervivencia y recuperación del ACV requiere un conocimiento rápido del inicio de los signos y síntomas del ACV y además intervenciones prehospitalarias.6.Entumecimiento: pérdida de la sensibilidad. porque hay un tiempo muy limitado para el tratamiento. como el control de la vía aérea.6. c. prenotificación al hospital que recibe el paciente y un rápido diagnóstico y tratamiento definitivo. que es la que puede alertar al sistema de emergencias. .1. pierna. instruyendo a las víctimas y a sus familiares en la forma de cómo activar el SMU tan pronto como detecten los primeros síntomas o signos del ACV. el transporte rápido de la víctima al hospital que lo recibe y la notificación de preingreso. diagnóstico y tratamiento de la hipoglucemia. Las metas del tratamiento prehospitalario de las víctimas con sospecha de ACV incluyen la rápida identificación del evento. En otras medidas de apoyo. Entrega Transporte y tratamiento prehospitalario. eliminando cualquier probabilidad de terapéutica innovadora. La presencia de un ACV agudo es una indicación de "recoger y transportar". Una vez que se diagnóstica un ACV. no hay coordinación de un lado del cuerpo. Se realizó un protocolo que incluye 7 pasos y que conforman la cadena de supervivencia y recuperación de los ACV. Se debe evitar la dextrosa al 5% y no están indicados los líquidos en bolos. imposibilidad de realizar prueba de dedo índice . Se deben desarrollar protocolos para guiar las acciones del personal sanitario prehospitalario. la posición del paciente y la respiración de rescate. pierna. que además pondrá a la familia o a la víctima con alguien que podrá proporcionar información de prearribo. Puerta Selección de un servicio de urgencias. c. articulación deficiente.6. Desgraciadamente en la mayoría de los pacientes no se inician rápidamente los cuidados para obtener los beneficios de los nuevos tratamientos. el apoyo de las funciones vitales.Parálisis: debilidad. cara o mano. Despacho Activación inmediata del sistema médico de urgencias.6.

que es la característica principal de los ACV. Entre ellos debemos tener en cuenta la siguiente lista de potenciales diagnósticos diferenciales: TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO/CERVICAL. Pero si el paciente está en coma y no se dispone de una historia clínica relativa al curso de la enfermedad actual o si la evolución se agrava gradualmente en varios días puede estar presente una enfermedad neurológica no vascular. También pueden valorarse la BIOMETRÍA HEMATICA COMPLETA. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas exacto del inicio de los síntomas del ACV a partir de los familiares o de los presentes. RECUENTO DE PLAQUETAS. DOSAJE DE GLUCOSA Y ELECTROLITOS.. edema pulmonar o aspiración. De hecho la terapia antihipertensiva puede disminuir la presión de perfusión cerebral y agravar el ACV. No administrar tratamiento con agentes orales a menos que la presión sistólica sea mayor de 220 mmHg o la diastólica sea mayor de 120 mmHg. Muchos pacientes tienen hipertensión arterial después del ACV. La función del cerebro requiere de una presión de perfusión mayor de 60 mmHg. o que sean candidatos a terapia trombo lítica o que tengan indicaciones médicas como infarto agudo de miocardio. LA VALORACIÓN NEUROLÓGICA INICIAL DE URGENCIA del ACV se enfoca a cuatro puntos claves: a) Nivel de conciencia.5 a 10 microgramos / minuto) o perfusión de NTG.Cuidados Generales: el paciente con ACV tiene a menudo riesgo de aspiración y obstrucción de la vía aérea con hipo ventilación. La PUNCION LUMBAR puede revelar sangre en el LCR. c. el vómito y la PIC elevada. EPIDURAL). ISQUEMIA POST PARO CARDIACO. Se debe iniciar una vía IV con solución salina normal o Ringer 96 lactato.Sa. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA. COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO. c) Localización del ACV (carotídeo o vertebro basilar) y d) Gravedad del ACV. La FENITOÍNA Y EL FENOBARBITAL son fármacos de acción más prolongada. ENCEFALITIS. la TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA es el estudio diagnóstico más importante y el objetivo es tener la TAC en los primeros 25 minutos e interpretarla en los primeros 45 minutos de la llegada de la víctima al servicio de urgencias. En la mayoría de los casos el estudio definitivo para determinar si un ACV es hemorrágico o isquémico es la TAC sin contraste. Se debe valorar inicialmente la saturación de oxigeno con OXIMETRIA DE PULSO y medir los GASES ARTERIALES. NO SE RECOMIENDA NIFEDIPINA SUBLINGUAL. . La RADIOGRAFIA DE TORAX puede revelar cardiomegalia. Decisión Tratamientos específicos del accidente cerebro vascular: . Si está desnutrido o alcoholizado 100 Mg. b) Tipo de ACV (hemorrágico vs. Las BENZODIAZEPINAS (DIAZEPAM. No se deben administrar trombo líticos ni anticoagulantes hasta que la TAC haya descartado una hemorragia cerebral. Los valores moderadamente altos de glucemia en la urgencia no deben corregirse por el riesgo de hipoglucemia. y SNG ante riesgo de aspiración. Isquémico). MIGRAÑA CON SIGNOS NEUROLÓGICOS PERSISTENTES. HIPOGLUCEMIA). pero muy pocos necesitan de tratamiento de urgencia. CONVULSIONES CON SIGNOIS NEUROLÓGICOS PERSISTENTES(PARÁLISIS DE TODD).Tratamiento de las Convulsiones: son una complicación que puede poner en peligro la vida del paciente. La TAC debe realizarse sin contraste. encefalopatía hipertensiva verdadera o insuficiencia ventricular izquierda. pero pueden causar depresión respiratoria. por lo que es esencial mantener la adecuada oxigenación tisular. HEMATOMAS SUBDURAL.Tratamiento de la Presión Arterial en el ACV Hemorrágico: aunque todavía hay cierta controversia la práctica más frecuente es iniciar con fármacos parenterales(labetalol. . para asegurar un flujo sanguíneo normal.6. Para las convulsiones intratables o el estado de mal se debe usar el MIDAZOLAM Y EL PENTOBARBITAL. . La ELECTROCARDIOGRAFÍA puede revelar un infarto de miocardio reciente o arritmias como la fibrilación auricular como causa de un ACV embólico. Los pacientes con ACV pueden presentar fluctuaciones clínicas por lo que se deben realizar valo raciones neurológicas focales frecuentemente para detectar mejorías o agravamientos. LORAZEPAM) generalmente controlan las crisis. TIEMPO DE PROTOMBINA. Son muy pocas las enfermedades neurológicas no vasculares que causan inicio súbito de disfunción focal cerebral. Diversos trastornos pueden mantener una PIC anormalmente elevada. MENINGITIS.Pro.Tratamiento de la Presión Arterial Elevada: las recomendaciones actuales se basan el tipo de ACV (isquémico o hemorrágico). SOBREDOSIS DE FÁRMACOS. TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA. . Si existe hipoglucemia severa de inicio se administra un bolo de dextrosa al 50%. iniciar terapia con Nitro prusiato de Sodio(0. HIDROCE97 . la agitación. enalapril) cuando existen cifras un poco más bajas que si el ACV fuese isquémico: PA sistólica mayor de 195 mmHg. Si los valores fuesen superiores a 230/130 mmHg. disección aortica. La RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA Y LA ANGIOGRAFÍA CEREBRAL SON ESTUDIOS DIFERIDOS. en especial cuando la clínica sugiere fuertemente una hemorragia subaracnoidea y la TAC es negativa. además la respuesta puede ser exagerada. Si se utilizan fármacos parenterales se prefiere LABETALOL O ENELAPRIL. .Manejo de la Presión Intra Craneana: la hemorragia intracraneal u otras masas aumentan la PIC produciendo distorsión y compresión de estructuras cerebrales normales y cuando es muy elevada puede deteriorar el flujo sanguíneo cerebral y causar la muerte del paciente. pueden agravar el ACV y se deben controlar.Dirección Provincial de Emergencias Si. En el caso de un paciente con hemorragia intracraneal u otra causa de PIC elevada puede ser necesaria una PA más elevada para mantener una perfusión cerebral adecuada. que tienen por objeto establecer el ACV como la causa de los síntomas y signos del paciente.Tratamiento de la Presión Arterial en el ACV Isquémico: el tratamiento antihipertensivo se reserva sólo para los que tienen la TA marcadamente elevada. y PA diastólica mayor de 110 mmHg.6. METABOLICOS(HIPERGLUCEMIA. de Tiamina Si existe fiebre antipirético. Entre los estudios diagnósticos de urgencia. por el contrario se administra insulina si la glucemia es superior a 300 mg%. En la mayoría de los pacientes la presión arterial disminuye espontáneamente al controlar el dolor. MASAS INTRACRANEANAS(TUMOR.

UNA VEZ INICIADA LA CRISIS. Entonces. LA INTRODUCCION DE LOS DEDOS DARA COMO RESULTADO LA PRODUCCION DE MAS NAUSEA Y MÁS VOMITOS QUE. por lo tanto cuanto. Su causa se debe. La FUROSEMIDA Y LA ACETAZOLAMIDA TAMBIEN PUEDEN USARSE. si ocurre con el paciente en una mala posición. PARA QUE NO SE LA TRAGUE. La amenaza para la vida más grave y común durante las crisis es el VOMITO SEGUIDO POR LA BRONCOASPIRACION de los contenidos gástricos. sensitivos. en el Servicio de Neurocirugía se están resolviendo con elevado éxito los clipajes de los aneurismas.Clónicas Aisladas Es el trastorno convulsivo más peligroso y. Por lo tanto la. el que más rápida respuesta exige. debido a que su personal y equipamiento está en el mejor nivel de la provin cia. de persistir. internistas. SE HABIA LOGRADO INTRODUCIR LOS DEDOS. Cartilla de Manejo Inicial del Paciente Epiléptico d. a descargas neuronales cerebrales. EN EL PEOR DE LOS CASOS. Conceptos Generales Es un cuadro clínico caracterizado por la aparición brusca y repetitiva de fenómenos motores. neurólogos.2. mediante la intubación y la hiperventilación. Lo mismo ocurre. ya que deben seguirse protocolos muy rigurosos en especial para las lla madas UNIDADES DE STROKE. INCREMENTANDO SU HERIDA Y SANGRADO. seguidas de nuevas crisis y el paciente entrar en coma que. YA QUE POR UN LADO EL PACIENTE SE MORDERA AUN MAS LA LENGUA. vegetativos y/o psíquicos. HIPERGLUCEMIA. LOS VOMITOS. LASTIMÁNDOLA. Esto significa y comprende a las convulsiones generalizadas. d. ACTITUD INICIAL DURANTE LA CRISIS ES TENER EN CUENTA QUE. lo que no ocurre jamás por razones de tipo anatómico.Sa. puede llegar a obstruir las vías respiratorias. LA MAYORIA DE LAS VECES ESTA CEDE ESPONTANEAMENTE. neurocirujanos. QUE ES LA DE TRATAR DE SUJETAR LA LENGUA Y ADEMAS INTENTAR SACARLA HACIA FUERA DE LA BOCA. Cuadros Clínicos de Presentación mas Frecuente en Emergencias d. aunque están más desarrollados los tratamientos específicos para los accidentes cerebro vasculares hemorrágicos. LA POSICIÓN DE LA CABEZA. algo frecuente es que el paciente SE MUERDE LA LENGUA. El MANITOL se utiliza. PRESIONES INSPIRATORIAS ELEVADAS. REFELEJO DE NAUSAE DURANTE LA INTUBACIÓN.Dirección Provincial de Emergencias Si. sensoriales. Quedan para la discusión y que por supuesto no encuadran dentro de los alcances de este manual el uso de fármacos para terapia trombo lítica en el accidente cerebro vascular isquémico. FIEBRE. Crisis Convulsivas Generalizadas Tónico .1. por lo general. Si no se tratan en forma rápida y eficaz. de enfermería. Los BARBITÚRICOS pueden usarse en combinación con ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA Y MONITOREO INTENSIVO DE LA PIC. d. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas FALIA. TRAE COMO CONSECUENCIA ALGUNAS SITUACIONES MUY DESAGRADABLES Y HASTA FATALES. Además de esta complicación ocurre un fenómeno muy común durante la crisis que es la salivación aumentada (babeo) que.2. SI EN CAMBIO. con pérdida de la conciencia. Un paciente con PIC elevada puede agravarse rápidamente y llegar a la muerte encefálica. de farmacia y además de personal en el tratamiento prehospitalario con unidades de rescate adecuadas y con equipamientos y laboratorios. ENTONCES LA ACTITUD DE BUENA VOLUNTAD. A todo ello debemos sumarle una actitud muy frecuente en la gente que asiste o presencia una crisis convulsiva: ES QUE EL PACIENTE SE VA TRAGAR LA LENGUA. lo que ocurre frecuentemente antes que el paciente haya llegado a la sala de guardia. anormales. desde el punto de vista terapéutico. lo que se debe evitar son fundamentalmente las COMPLICACIONES DE LA MISMA: 98 99 . puede ser fatal. se dan antes que la muerte cerebral. HIPONATREMIA. Queda para considerar la DESCOMPRESION NEUROQUIRURGICA. OBVIAMENTE A CARGO DE UN NEUROCIRUJANO. pero es mejor dejar su uso para un neurólogo o neurocirujano que vaya a adoptar una conducta definitiva. A pesar de que no hay datos ciertos de que las crisis puedan dañar al cerebro. estas pueden repetirse. y con personal multidisciplinario de médicos de urgencias. Se acompaña generalmente de trastornos de la conciencia. SOLUCIONES HIPOTÓNICAS. LO QUE SE LOGRARA ES QUE EL PACIENTE EN ESA ETAPA DE INCONSCIENCIA MUERDA LOS DEDOS DE LA PERSONA QUE ESTA TRATANDO DE AYUDAR Y. EL AUMENTO DE LA PRESION INTRATORACICA CAUSADA POR LAS ARCADAS. Padilla. es razonable suponer que cada crisis grande provoque daño al mismo.1.Pro. CONVULSIONES. que comprometen a todo el cuerpo. donde en el Hospital Ángel C. VENTILACIÓN CON PRESION POSITIVA. que en nuestro sistema público de salud todavía están en fase de formación. IRAN A OBSTRUIR MAS LAS VIAS RESPIRATORIAS Y PROVOCAR MAYOR ASFIXIA Y MAYOR RIESGO DE MUERTE. antes el paciente acceda a una terapéutica eficaz menor será el daño a recibir y más pronta será su recuperación. El medio más rápido para disminuir la PIC en una emergencia es reducir la PCO2. en especial el de la hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma. EN LA MAYORIA DE LOS CASOS. Hay que tener en cuenta que la descerebración y la dilatación pupilar bilateral.

2 a 0. SALIVACION EXCESIVAS Y/O CUERPOS EXTRAÑOS. Típicamente.3.2.1. Con esto se quiere decir que el paciente no debe ser llevado a cualquier lugar sino a aquel que disponga de la mayor cantidad de recursos humanos y tecnicos que sirvan para estudiar y. manteniendo el respeto hacia los eventuales observadores. Resumiendo Ante un paciente en crisis convulsiva. la que deberá ser sujetada por un paramédico acompañante y/o. intubación endotraqueal. . Se insiste en la pronta derivación a un centro especializado en neurología. .ADMINISTRACIÓN RAPIDA Y GOTEO DE MIDAZOLAM: administrar 0.2 mg/Kg en forma rápida para mantener una infusión lenta de 0. hay que imponer un cierto grado de autoridad. hasta 50 mg/minuto. MORDEDURA DE LA LENGUA.Administrar cuidadosamente 100 mg.2. estando alerta por la probable depresión respiratoria o la hipotension. etc.Medición de la presión arterial: si hubiera hipotensión iniciar reemplazo de volumen o vasopresores. Como la mayoría de los traumatismos craneales son consecuencia de caídas hacia delante. La hipertensión no ha de tratarse sino hasta que se controla el estado epiléptico . Tratamiento Farmacológico de las Crisis Convulsivas . por algun familiar. el paciente sera colocado comodamente en una camilla. teniendo cuidado con la bradicardia o la hipotensión que suelen aparecer a los 20 o 30 minutos de iniciada la infusión.2.05 a 0.FENOBARBITAL: 10 mg/Kg. es decir. b. Si las crisis persisten. no el que quede más cerca.2.2. la espalda o el cuello.3. d. Solicitarles permiso para actuar con rapidez. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas .Sa. Si hubiera disponoble. Una vez estabilizado.LORAZEPAM: 0.2. . los adultos responden hacia una dosis total de 8 miligramos. . además de contar con la posibilidad de tener que intubar al paciente para someterlo a una eventual asistencia respiratoria.ADMINISTRACIÓN RAPIDA Y GOTEO DE PENTOBARBITAL: 12 mg/Kg a un ritmo máximo de 0. asegurar la circulacion y saber usar medicaciones anticonvulsivantes de primera y segundas líneas al respecto. hasta un máximo de 18 miligramos por kilo de peso del paciente. está proclive a repetir las crisis y entrar en un estado de mal epiléptico que es una verdadera emergencia neurológica. sino el mejor equipado que esté a menor distancia de donde se hace el rescate. de manera tal que los vómitos y las secreciones escurran libremente por la comisura labial y no ocluyan las vías respiratorias. y sera muy conveniente la administración de oxígeno suplementario. d.Establecimiento de una vía aérea segura: cánula de mayo. En dicha unidad de cuidados intensivos se pueden usar los siguientes esquemas: . se transfiere el paciente a una unidad de cuidados intensivos y se intuba si todavía no se ha hecho. Si sobreviene hipotensión es necesario usar volúmenes de líquido y vasopresores. el paciente convulsivo NO DEBE SER NUNCA COLOCADO EN POSICION DE DECUBITO DORSAL (BOCA ARRIBA).Evitar los traumatismos a que se expone el paciente cuando cae. tratar las crisis. con solución de dextrosa (1 mg/Kg). . Evitar los Probables Traumatismos Merece la mayor atención el paciente que sufre de crisis antes de ser llevado al hospital. SINO QUE DEBE SER COLOCADO DE COSTADO. Tratamiento Farmacológico del Estado de Mal Epiléptico . Una vez logrado lo arriba indicado. cadera y miembros inferiores. a una velocidad de 0. es casi una irresponsabilidad. OBSTRUCCION DE LAS VIAS AEREAS CON VOMITOS. A partir de ese momento se deberá trasladar al paciente a un centro asistencial que cuente con médicos entrenados en emergencias. Además es común que el paciente pueda sufrir la luxación de uno o de ambos hombros y hay que tener en cuenta esta posibilidad antes de su rescate. sin tomar en cuenta lo antedicho.04 mg/kg/minuto.Pro.1 a 2 mg/kg/hora hasta que cesen las crisis. con capacidad para evaluaciones de laboratorio y otros examenes complementarios. posteriormente. Evitar la Broncoaspiración Se había dicho más arriba que la causa más frecuente era la aparición de vómitos y/o secreciones por exceso de salivación.Dirección Provincial de Emergencias Si.1. 101 100 . realizar el traslado más rápido y cuidadoso al lugar más indicado. evitando las complicaciones de las crisis: TRAUMATISMOS.2. capaces de manejar vía aérea. Llevar al paciente al lugar más cercano posible. como no se inicio la terapéutica con medicacion específica.Terminación del estado epiléptico: . .2 mg/Kg. eventualmente. con mascarilla. y de ser posible con la cabeza ligeramente rotada hacia abajo. no son infrecuentes los traumas oculares con la introducción de cuerpos extraños.Diazepam por vía endovenosa lenta. b. iniciar infusión endovenosa de fenitoína no más rápido que 50 miligramos por minuto.FENITOÍNA: 20 mg/Kg a más de 50 mg/minuto.Evitar la bronco aspiración.Evitar la mordedura de la lengua. b. 2 miligramos por minuto hasta que cesen las crisis.4 mg/Kg de peso / hora. aunque a estas dosis el paciente ya debería estar intubado.1. ya que existe la posibilidad de que se traumatice la cabeza. ya que se perderá un tiempo precioso además de poner en grave riesgo la vida del paciente ya que. . convenientemente fijado y sujetado por cinturones a nivel de hombros. y pone en riesgo la vida del paciente. Se hace oblig atorio el examen del globo ocular.

.Hiperestesia Cutánea y Muscular: el enfermo no puede soportar.Rigidez del Raquis o Columna: la contractura de los músculos paravertebrales determina este signo: el enfermo no puede doblar el tronco. Síntomas y Signos . en chorro. .Pro. 103 . como si fuera una sola pieza. Lo mismo puede observarse al intentar extender pasivamente la cabeza. La asociación de signos y síntomas de hipertensión endocraneana y endoraquídea a los cambios cito-bioquímicos del LCR. cuando se acompaña de dilatación pupilar. . que constituyen una verdadera actitud antálgica. Si al tratar de sentar al paciente éste flexiona las rodillas. junto al decúbito lateral que guarda el enfermo. dura. En el sujeto afectado de meningitis se observa la flexión de las rodillas y. las siguientes: la duramadre. por dentro. Afectan a ciertos grupos musculares dando lugar a los diversos signos que se detallan a contin uación: 102 . la aracnoides con sus dos hojas (parietal y visceral) y la piamadre. . y se verá que al llegar a cierta altura el paciente no puede mantener extendido su miembro inferior y flexiona forzosamente a nivel de la rodilla. mientras que con la otra mano se le sujeta el pecho. La leptomeningitis repercute en el LCR. mientras que la mano que ha quedado libre se apoya sobre las rodillas del enfermo. siendo mejor observado dicho fenómeno en miembros inferiores. por ser signos que pertenecen en propiedad a la irritación meníngea. Generalidades El sistema nervioso central está envuelto por tres membranas que son. tratando de oponerse a todo movimiento de éstas.Contractura de los Músculos de Miembros Inferiores: la contractura de los músculos flexores del muslo determina una flexión forzada de los MMII que. algunas veces. Junto a las contracturas constituye el elemento más característico del síndrome. Pueden sobrevenir al instalarse el síndrome o en el curso del mismo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas e. se pasa un brazo por detrás de su espalda y se trata de hacerlo sentar pasivamente. . el menor contacto pues despierta reacciones dolorosas. sino que hay que comprimir los músculos para comprobar la hiperestesia. por la hoja parietal de la aracnoides que se adhiere íntimamente a ella. el abdomen está retraído y deprimido. .Rigidez de Nuca: se debe a la contractura de la musculatura de dicha zona.Contractura de los Músculos de la Pared Abdominal Anterior: a consecuencia de esta contractura.Singo de la Pierna Contralateral de Brudzinski: si estando el paciente acostado se le flexiona pasivamente la pierna sobre el muslo y éste sobre la pelvis. y los procesos inflamatorios localizados en dicha zona se llaman paquimeningitis. Por fuera de ella se dispone la hoja visceral de la aracnoides. pese a oponernos a dicho movimiento. .Sa. estando el enfermo acostado se levanta uno de sus miembros por el talón y en forma extendida. Las leptomeningitis son las que originan la serie de síntomas y signos que integran el síndrome meníngeo. . otras veces no basta con provocar una excitación cutánea (pellizco). da lugar a una actitud denominada en "gatillo de fusil o escopeta". Esta contractura de los flexores del muslo se la puede revelar cuando está latente. que tienen gran importancia dentro del síndrome meníngeo. . Hay quienes atribuyen esta actitud en gatillo de fusil a la hiperestesia de las regiones pubianas e isquiáticas.Signos de Brudzinski: estando acostado el enfermo se le flexiona con una mano fuertemente la cabeza. . denominado espacio subaracnoideo. tratando de no provocar dolor. resistente. La pia madre y la hoja visceral de la aracnoides conforman las meninges blandas o leptomeninges y su inflamación se conoce como leptomeningitis o meningitis propiamente dicha. originando el denominado vientre en batea. La duramadre es una membrana fibrosa. A veces la rigidez del raquis y de la nuca asociadas permiten levantar al sujeto por la cabeza.2. de fuera a dentro. estando el enfermo en decúbito dorsal. lle gando a todas las anfractuosidades que presenta la superficie de éste. y la rigidez puede ser tan acentuada que el enfermo adopte un posición de opistótonos.Cefalea: muy intensa. denominándosela también paquimeninge. quedando entre ambas un espacio. que se encuentra tapizada. por donde circula el líquido céfalo raquídeo. e. llegando a provocar expresiones de dolor en los pacientes. Meningoencefalitis Síndrome Meníngeo e.Convulsiones: generalizadas o localizadas a la cara o a un miembro. y a los fenómenos de irritación meníngea o la compresión de sus exudados sobre los elementos del SNC. La piamadre es la membrana nutricia que recubre directamente el neuroeje. La rigidez de nuca es un signos de gran importancia y de aparición precoz en las meningitis agudas. . el miembro inferior del lado opuesto imita el mismo movimiento. dos. Se aprecia al intentar flexionar la cabeza observándose una gran resistencia que impide una flexión pasiva y que despierta dolor al mismo tiempo.Vómitos: de tipo cerebral. existe un signo de Kernig.Constipación: pertinaz. .Fotofobia: la luz provoca al enfermo una sensación molesta que lo obliga a cerrar los ojos. buscando el signo de Kernig y los signos descriptos por Brudzinski. determinando un síndrome de hipertensión endocraneana y modificaciones en la composición histoquímica del mismo.1.Dirección Provincial de Emergencias Si.Contracturas: constituyen uno de los elementos capitales del síndrome. da lugar al síndrome meníngeo. se llama signo de Flatau.Signo de Kernig: hay dos maneras de explorarlo: una.

el que se obtiene por punción lumbar. . acompañadas de ligeras reacciones del LCR. constituyendo la mayoría de las veces un cuadro séptico. Causas más Frecuentes del Síndrome Meníngeo .Raya Meningítica de Trousseau: es un fenómeno de naturaleza vasomotora. la presencia de gérmenes diversos. .1. etc: sus diagnósticos deben ser realizados en laboratorios equipados para tales casos. . . . lo que se revela por la tensión. y generalmente el LCR presenta hiperalbuminorraquia y linfocitosis. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas .Meningitis Subagudas: la más conocida y frecuente es la meningitis tuberculosa. en especial en las meningitis no tratadas y en fases muy agudas. 105 . composición química y citología.Aspecto: incoloro. siendo de buen pronóstico. o por sangrados de otro origen como las de la hipertensión arterial y la hemorragia subaracnoidea por la ruptura de un aneurisma arterial. . . generalmente ubicado en la base del cráneo.Meningitis Linfocitaria Benigna: su agente etiológico es un virus filtrable. un aumento mayor para la fracción de las globulinas. a. los cloruros están disminuidos o normales. 104 . presión de salida. glóbulos de pus y hematíes.2. La glucosa está disminuida (hipoglucorraquia).Meningitis Agudas: la más grave es la producida por el meningococo. y su tratamiento es por lo general sólo sintomático. . en fases agudas.Vegetativas e.1.2.1.Hemorragia Meníngea: ya sea de origen traumático. Examen de LCR Una vez realizado el diagnóstico clínico del síndrome meníngeo queda por confirmar su sospecha con el examen del LCR. turbio o purulento. habiendo además. generalmente son secundarias a gripe. parotiditis.Composición Química: la albúmina está aumentada (hiperalbuminorraquia). pero con LCR claro.2.Existen otras contracturas menos frecuentes como la de los músculos masticadores originando el TRISMUS. cuando puede mensurarse por medio de una equipo especial (raquimanómetro de Claude). El LCR en un síndrome meníngeo presentará una serie de alteraciones en su cantidad. sarampión. dando a la cara la facies de risa sardónica. .Sa. e. denominado dermografismo.Meningitis Serosas: con ese nombre se conocen inflamaciones agudas o subagudas de las meninges que ocasionan un síndrome meníngeo.Cantidad: generalmente aumentada.1.Pro. Todas aquellas alteraciones que encontremos en el LCR nos darán la causa del síndrome meníngeo. estreptococo.Meningismos y Reacciones Meníngeas: son manifestaciones clínicas esbozadas del síndrome meníngeo.Dirección Provincial de Emergencias Si. y que acompañan a diversos procesos a veces infecciosos o por deshidratación . estafilococo. Alteraciones Fundamentales . aspecto. en el polígono de Willis.Psíquicas . a lo que deberán agregarse. .Otras manifestaciones: . en los casos de enfermedades infecciosas. que está por encima de lo normal.Oculares . hemophilus influenzae.Meningitis Cerebrales Agudas a diversos Gérmenes: neumococo.2. El examen del mismo suministrará el dato decisivo de la afección meníngea. que puede llevar a una falla múltiple de órganos y sistemas. que aparece como un fenómeno congestivo en forma de raya.Citología: el recuento celular muestra elevaciones del número normal de ele mentos y alteraciones en su fórmula: pleocitosis con linfo o polinucleosis.Motoras . xantocrómico o hemorrágico.Bacteriología: se comprueba la presencia de gérmenes.

Compresión Manual 107 .Paciente Politraumatizado Salvo en pocos casos. lingual. El objetivo inicial del tratamiento es el mantenimiento de las funciones vitales. estridor.). Un 60 % de pacientes pediátricos tiene otros traumatismos asociados.3. b. mocos. traumatismo cerebral. de ellos hay que considerar en todos los casos la posibilidad de fracturas de cráneo y columna cervical. alveolar inferior. b. maxilar interna.Retirar cuerpos extraños: En los niños pequeños las dimensiones de la tráquea y de la faringe son limitadas y por lo tanto pueden ser obstruidas con facilidad por coágulos. fracturas y heridas de tejidos blandos de las extremidades. . por lo que ante todo se deberá valorar sistemáticamente la presencia de: lesiones toracoabdominales. El traumatismo facial grave aislado es infrecuente. desorientación. Si no se puede intubar plantear coniotomía o traqueotomía. .Si pese a lo anterior el paciente presenta cianosis.Capitulo IV Traumatismo Maxilofacial a. Control de la Hemorragia Etiología: Arterias etmoidales. sutura o imperdible. Control de la Vía Aérea . dientes. Introducción Las fracturas y heridas faciales de los niños son especialmente interesantes por el riesgo potencial que poseen de condicionar efectos tardíos en el desarrollo definitivo de la cara: una deformidad facial postraumática puede ser el resultado no sólo del desplazamiento de los huesos producido por la fractura.1.Si es preciso traccionar la lengua con un tubo de Guedel. b.2. sino también de la dificultad o detención del crecimiento originado por la lesión traumática. etc. b. "sed de aire". Tratamiento . Los signos y síntomas de estas fracturas craneales pueden estar enmascarados por reacciones emocionales dependientes del accidente (estados confusionales. tiraje. La causa más frecuente son los accidentes de tráfico. Traumatismo Facial Grave . los traumatismos faciales no son emergencias quirúrgicas.1. palatinas. es necesaria la INTUBACION. fracturas o cuerpos extraños. Principios de Manejo de los Traumatismos Maxilofaciales a. etc.

La sutura debe ser muy meticulosa y se deben considerar las estructuras faciales clave: Nervio Facial y Conducto de Stenon.Equimosis en anteojos . Fractura Nasal .Dificultad respiratoria Las indicaciones para intervención quirúrgica son dificultad respiratoria y/o deformidad.2.Sa.Recuperación del aspecto estético habitual. Etiología ACC. traumático. etc.Edema .Enfisema subcutáneo f. .Edema . Clínica . c. f. pequeño fragmento con amplia superficie de contacto con el lecho.1. Se procederá a limpieza cuidadosa una vez anestesia da la herida. apífisis ascendente del maxilar superior y etmoides. Signos y Síntomas . Los requisitos indispensables para este son: mínimo intervalo libre.Dientes Temporarios Suelen producirse entre el año y los dos años cuando el niño empieza a caminar. Fracturas Dentales y Dentoalveolares Las dividiremos en función de que afecten a la dentición temporaria o a la definitiva: . Debido a la relativa blandura de la premaxila el trauma más frecuente es el desplazamiento de los incisivos superiores que pueden impactarse en la zona premaxilar. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial - Taponamiento nasal anterior Taponamiento nasal anterior + posterior Intentar ligadura del vaso Ligadura uni o bilateral de carótida externa Control del Shock: Hipovolémico. etc. El reimplante debe intentarse aunque no es frecuente el éxito.Recuperación de la Función. Principios del Tratamiento .Equimosis 109 * Caídas. a fracturas del seno frontal.1.1. Se tratará de conservar a ultranza la máxima cantidad posible de tejido.Hematoma oral . quedar fijos. adaptación limpia. g. constituido por los huesos nasales.Epistaxis . Traumatismos de Tejidos Blandos c. mordeduras perro. Si no se tocan. o ser arrancados.Asimetría facial . TRAFICO 50% VIOLENCIA FISICA 21% DEPORTES 15% OTROS* 14% e. En muchos casos se procederá bajo anestesia general.Movilidad .Mala oclusión dental .Movilidad arcada dental .Ensanchamiento de la raíz nasal .2.Epífora . en ocasiones. d. Sólo se eliminarán aquellos tejidos que estén claramente desvitalizados.Deformidad nasal .Telecanto . buena técnica quirúrgica.Gingivorragia . .Pro. c.Dirección Provincial de Emergencias Si. aunque en algunos casos se podrá actuar bajo anestesia local troncular. Fractura Malar Se asocia a golpes directos. golpes con juguetes. El desbridamiento de los tejidos debe ser muy restringido.Dolor espontáneo y/o a la movilización mandibular . Los arrancamientos deben ser reimplantados inmediatamente siendo la nariz la estructura más frecuentemente afectada (Mordeduras de perro).Ocasional anestesia labio inferior (Nervio dentario) f.2. desplazarse hacia la zona bucal o lingual.Crepitación .1. Suele asociarse a lesión del tabique nasal y.1. los dientes impactados suelen salir en las semanas siguientes y pueden alcanzar su desarrollo total entre 4-6 meses. g. Definición Fractura que afecta al complejo naso-orbitario. Fractura Naso-Orbitaria f.Edema periorbitario . Fracturas Mandibulares e. Clínica .Dientes Definitivos 108 .Epistaxis .

Para el resto de los casos. especialmente cuando requiera implementar una estrategia quirúrgica. presencia de proyectiles secundarios. temporal superficial. con uso racional de los métodos auxiliares de diagnóstico h. hematemesis . Recordar que las heridas de cuello pueden estar asociadas a lesión torácica.2. platysma.3. se debe clasificar la herida según su localización. desviación de la tráquea.Aparato digestivo: disfagia. comprendiendo base de cráneo .Hematoma expansivo h. .Sistema nervioso: 111 110 . en estos casos las secuelas pueden ser diplopia permanente a la mirada superior (Por atrapamiento del contenido orbitário) y el enoftalmos. shock.Rx de Cráneo (frente y perfil): para evaluar localización de proyectil. hipovolemia.3.3.1. de arma blanca o cuerpo extraño penetrante de cualquier naturaleza h.Rx columna cervical: La prevalencia de fractura de columna cervical en estos pacientes es del 2%. se sospechará el órgano dañado: . cerrar la herida .Deformidad (Hundimiento arco cigomático) .2. ésta puede ser prolongada bajo anestesia local para visualizar directamente el m. con paciente estable. El mecanismo traumático puede ser: herida de arma de fuego.Sa. Para heridas incisas. etc. prestando particular atención al manejo de vía aérea.Limitación apertura bucal (Inconstante) La fractura malar se puede asociar a fractura del Suelo Orbitário. enfisema subcutáneo. Para toda herida penetrante de cuello primero aplicar las normas de ATLS.Si el m.1 Objetivo Delinear pautas de manejo del traumatismo penerante de cuello. siendo fácil de determinar en caso de heridas cortantes .Dirección Provincial de Emergencias Si. ya que representa la condición que más compromete la vida en estos pacientes.Previo a la toma de decisión de la conducta quirúrgica a seguir. En caso de encontrarse intacto.Compromiso de vía aérea secundaria lesión de cuello . h. el paciente debe ser llevado a sala de operaciones inmediatamente para realizar cervicotomía exploradora: .Lesión de vía aérea: salida de aire por la herida. odinofagia. ausencia o disminución de pulso radial. cuerpos extraños. hemoptisis (tos). se debe evaluar si el músculo cutáneo del cuello ha sido penetrado. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial . fracturas óseas.Hemorragia masiva . Clasificación topográfica herida grave de cuello Zona I: Desde el estrecho superior de tórax hasta una línea horizontal a nivel del borde inferior del cartílago cricoides Zona II: Desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta una línea horizontal a nivel del ángulo del maxilar inferior Zona III: Desde el ángulo del maxilar inferior hacia arriba. Manejo h. Definición Toda herida penetrante que atraviesa más allá del músculo cutáneo del cuello (platysma). hematoma expansivo. h. De todas maneras debe considerarse que el mismo padece este tipo de lesión hasta que no se demostré lo contrario .Anestesia territorio nervio infraorbitario . Si la lesión de cuello se encuentra asociada a alguna de las situaciones enumeradas abajo. . trayecto.Pro. enfisema subcutáneo .3. Según los síntomas y signos positivos.Para evaluar las estructuras afectadas se realizará un examen físico exhaustivo.Escalón reborde orbitário . carotídeo.Lesión vascular: sangrado activo. el paciente debe contar con: .Diplopia (Inconstante) . cutáneo del cuello ha sido penetrado.Enfisema subcutáneo (Inconstante) .3. Herida Grave de Cuello h.

realizando cervicotomía exploradora según los hallazgos.2. laríngea. dificultad para toser (X) Desviación de la lengua de la línea media (XII) Incapacidad de elevar el hombro (XI) Miosis.4 Tratamiento Específico Clásicamente las lesiones que se sospecha comprometan estructuras vasculares o digestivas son abordadas mediante incisiones longitudinales paralelas al borde anterior del músculo ECM. al ser de difícil acceso y por contener varios elementos nobles. parestesia (plexo braquial. se evaluará con los métodos auxiliares de diagnóstico. apartando o seccionando el itsmo tiroideo (ver traqueotomía . independiente del estado neurológico del paciente. Vía Digestiva Puede ser de utilidad la introducción de una SNG tipo K-11 e instilación de azul de metileno.Dirección Provincial de Emergencias Si.1. En lesiones severas es mandatorio la colocación de tubo en "T" de silastic (Montgomery). se intentará reparar al menos una. traqueal. al ser de más fácil acceso.4. h. primero deberán ser evaluados mediante métodos auxiliares de diagnóstico: . En el caso de lesiones vasculares en zona III. ptosis palpebral (simpático) Monoparesia. Venas Yugulares Todas la venas del cuello pueden ser ligadas.Inmediata( antes 24 hs): sutura en dos planos más fijación de flap muscular (ECM) para proteger la sutura . con circulación colateral suficiente (polígono de Willis). con salida a través de la herida o de la cervicotomía exploradora. Algoritmo para Manejo Inicial de la Herida Grave de Cuello 113 . con trayecto ascendente. con disección de planos superficiales. La conducta varía según el tiempo transcurrido: .4. alcohol o intoxicación. Si el paciente se encuentra asintomático.Angiografía (lesión vascular estable) . considerando que sea consecutivo a isquemia cerebral. Puede utilizarse la herida para la introducción de tubo endotraqueal o cánula de traqueotomía. Lesión Carotídea Se intenta en primer lugar su reparación mediante sutura. anisocoria. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial - Escala de coma de Glasgow (GCS) Motilidad (VII par).4.4. En cuanto a la carótida interna. Si el paciente se encuentra en coma. debida a la inaccesibilidad de los vasos afectados.Sa.Las herida ubicadas en Zona II. La carótida externa siempre es posible ligarla. descartando su origen por hipotermia. h. h.Tránsito esofágico (lesión digestiva) . interposición de vena o material protésico. lesión raíces medulares) .Mediata: colocación de sonda tipo Nélaton con salida por contraabertura. Si ambas yugulares interna se 112 encuentran afectadas.Pro. se recomienda cervicotomía exploradora cuando el paciente presenta sintomatología. La tendencia actual es revascularizar. no presenta mayores inconvenientes. sensibilidad facial (V) Disfonía. anastomosis. Vía Aérea Se realizará laringotomía de urgencia o traqueotomía programada según el compromiso de la vía aérea. En pacientes jóvenes. una alternativa será la embolización selectiva bajo control angiográfico. será recomendable la ligadura.Las heridas ubicadas en Zona I y III.laringotomía) h.3. h. pudiendo prolongar hacia el tórax mediante esternotomía. la conducta depende de la edad del paciente y el estado neurológico. Las lesiones de la vía aérea son accesibles mediante cervicotomía mediana vertical. se realizará tratamiento antibiótico profiláctico que cubra los gérmenes habituales de cavidad oral.Rinolaringofibroscopía (lesión faríngea. Siempre que se sospeche lesión digestiva. tercio superior y medio de esófago La conducta quirúrgica varía según los hallazgos .4.

En su defecto punzar según técnica. merece un primer tratamiento realizado en el sitio del accidente o bien en un centro de atención primaria sin posibilidad de dar tratamiento definitivo. Transportarlo Hemotórax Neumotórax Drenaje Torácico. Transportar. Si está inconsciente Intubar. Evaluar reexpanción. Monitorizar neumotórax hipertensivo. Atención Prehospitalaria del Traumatismo de Tórax El traumatismo de tórax. Transportar. 115 . Si esta inconsciente Intubarlo. ECG. Transportar Neumotórax Hipertensivo Drenar. presente habitualmente en un paciente politraumatizados. Inicialmente puede manejarse según el siguiente algorritmo: Manejo Inicial ABC Trauma Fracturas Costales Inmovilizar el Tórax ECG Transportarlo Tórax Inestable Inmovilizar el segmento inestable y asegurarlo con cinta.Capitulo V Urgencias Torácicas a. Inconsciente Obstrucción Vía Aérea Protocolo de Tratamiento de vía aérea (ver). Buscar herid de a salida. Herida Abierta Sellar herida con apósito en tres lados (ver).

. Como ya hemos visto anteriormente.Taponamiento Cardíaco: ésta complicación es extremadamente rara en los traumatismos cerrados. cuidando siempre la posibilidad del traumatismo cervical a la hora de hiperextender el cuello. teniendo en cuenta inicialmente la 117 116 . nos está dando la información fiable sobre si exite una lesión de la vía aérea a cualquiera de los niveles de traquea/laringe hasta nivel alveolar. adelantarnos a complicaciones que pueden matar al paciente b.Neumotórax a Tensión: se presenta y desarrolla generalmente en pacientes con ventilación mecánica. bilateral o a nivel de cuello. en la cual se realizará en cuatro apartados en forma ordenada. . lo antes posible.3. debe ser drenado de forma inmediata sin esperar a radiología de urgencia. finalmente.Maniobras de Reanimacion y Estabilización Iniciales Se basan en los principios de la resucitación cardiopulmonar y soporte vital avanzado.Dirección Provincial de Emergencias Si. va a ser de gran ayuda. e independientemente.Hemotórax Masivo: su presencia. por desaceleración brusca. de esta forma. el manejo inicial va a consistir. no radiológico. se tendrá en cuenta previamente el haber descartado un neumotórax a tensión. b.Neumotórax Abierto: su gravedad depende directamente del tamaño del orificio en la pared torácica. pudiendo. con el fin de comprender al traumatismo torácico en conjunto de forma didáctica y no en la secuencia clásica del ABCDE. basado en datos respiratorios y hemodinámicos. restauración de la sangre perdida mediante cristaloides y concentrado de hematíes. se basa en parámetros muy fáciles de relizar y que dan una información muy acertada sobre las posibles lesiones intratorácicas asociadas: . en caso de presentarse esta situación.Torax Inestable: deberemos de tener en cuenta. Traumatismos Torácicos Dentro de este Capítulo retomaremos puntos tratados en otros Capítulos del libro (Atención Inicial. no sólo de disfunción cardíaca. solamente. etc). sí se debe sospechar su aparición en cualquier traumatismo torácico abierto que curse con cuadro de shock. y cómo se ha producido el traumatismo torácico. en sellar inmediatamente mediante apósitos que tapen el paso de aire por tres lados mientras se valoran otras lesiones y la cirugía.Patrón Respiratorio: la exploración de tipo de respiración. repasando brevemente. Ante la sospecha se debe proceder al drenaje mediante toracotomía de urgencias o punción pericárdica momentáneamente. retracción supraclavicular. . tenemos: 1º. expulsión. el diagnóstico de neumotórax a tensión es clínico.2.Sa.Obstrucción de la Vía Aérea Superior: es la primera de las lesiones a descartar de forma inmediata. la persistencia de sangrado a un ritmo superior a 200 ml hora es indicación de toracotomía urgente. sobre posibles heridas abiertas. informa sobre posibles obstrucción de la vía aérea superior o sobre la gravedad de las lesiones añadidas. debe de ser tratado primariamente mediante drenaje torácico. con o sin signos de hipertensión venosa. Lesiones Torácicas a Descartar de Forma Inmediata Basándonos en estos datos clínicos. . . suele ser secundaria a traumas abiertos que lesionan vasos intercostales o mediastínicos.Pro. la explo ración de un signo de gran importancia y extremadamente válido y la ausencia o la presencia de distensión de las venas yugulares en el cuello. anterior. 2º. . la resolveremos mediante las técnicas de intubación traqueal habitual o por cricotiroidotomía. de lo que nos indica. ayuda a enfocar desde el prin cipio y descartar lesiones concretas y extremadamente graves. La presencia de ingurgitación yugular es sugerente. más de 1500 ml. Inicialmente se realizará mediante bolsas de ambú o respiradores portátiles.Dolor a la palpación y compresión torácica nos indicará sobre lesiones de la parrilla costal y esternón. Informa rápidamente sobre posibles hemo-neumotórax.Estado Hemodinámico: son importantes. y en la primera complicación a descartar el neumotórax a tensión. .4.Mantener la hemodinámica del paciente. que va a ser siempre un diagnóstico clínico. o incluso derrame pericárdico sino. abierto. así como la tolerancia clínica al mismo muy importante de forma evolutiva. De todas formas. b. pasaremos de forma inmediata a descartar una serie de lesiones. no sólo la situación hemodinámica valorada por la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistémica sino. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas b. que hemos explorado anteriormente. . La cricoidotomia o traqueostomía de urgencias se indicaría en los casos en que es imposible la intubación traqueal (ver Capítulo respectivo).1. asociación de fracturas costales múltiples y lesión parenquimatosa asociada y. que el trastorno más importante que origina es la hipoxemia aguda y de presentación muy rápida en pacientes ancianos o con patología respiratoria previa. también. . hay que recordar que. b. Información sobre el Mecanismo Conocer desde el principio el mecanismo directo. . 3º. Asociación de volet costal/tórax inestable. que ya hemos extensamente explicado.Enfisema Subcutáneo: es un signo de extraordinaria importancia.Simetría Torácica o asimetría tanto a la inspección como a la auscultación. contusión.Apertura y permeabilización de la vía aérea mediante intubación traqueal. indirecto. y mediante técnicas de diagnóstico por imagen que aclaren su origen. En estos casos no se debe de demorar la intubación y ventilación mecánica que deberá ser lo más precoz. así como su localización a nivel de hemitórax. Su presencia. dificultad. tiraje. y debe de ser valorado como tal.Mantener la respiración. sobre todo. que debe de ser extremadamente cuidadosa y ordenada. Exploracion Inicial Esta exploración. Una vez detectado. Lo primero que haremos será la valoración clínica inicial. este Capítulo incluye tanto la oxigenación como la ventilación. pueden matar al paciente en cualquier momento. que por su gravedad. Vía Aérea.

1 Lesiones de Pared Torácica Incluye lesiones costales y de esternón. Son las lesiones mas frecuentes en este tipo de traumas. Lesiones de la Cavidad Pleural La presencia de neumotórax va a detectar una pérdida de integridad en la vía aérea a nivel alveolar.6. en el sentido de desarrollo de insuficiencia respiratoria. La infusión de líquidos.1.5. Formas Clínicas de Presentación y su Manejo Específico En función de la gravedad inicial. pueden ser sugerentes más de aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo. sobre todo en su contexto.2. b. la causa que lo origina debe 118 de ser siempre aclarada. Trauma / Contusión de Pared Torácica Este tipo de trauma es. vamos a dividir el trauma torácico desde el punto de vista clínico en tres grandes grupos: b. Traumatismos Torácicos Asociado a Cuadro de Shock y Acompañado o no de IRA b. concretamente el suero salino isotónico en la menor cantidad posible para mantener las cifras de presión arterial sistémica.Fracturas costales de la 9ª a la 12ª. La presencia de dos o más fracturas costales. el más frecuente. Su ausencia en jóvenes y niños es frecuente. procediendo a la inserción de dos a más catéteres. procediendo de forma inmediata al drenaje mediante tubo torácico. y del predominio de los síntomas y signos anteriores. sobre todo. su volumen y si es uni o bien bilateral. b. deberemos descartar una lesión tan grave como la rotura de traquea intratorácica o un bronquio principal. y muchas veces es sugerente de una lesión pulmonar severa teniendo que ser descartado el neumotórax. auscultación y la presencia de ingurgitación yugular. Lesiones Mediastínicas En forma de aire y.4.Pro. En los traumas cerrados implican un importante impacto de gran energía con aumento súbito de presiones intrabdominales. nos debe llevar a extremar los cuidados buscando las lesiones asociadas. clásicamente asociada a lesiones de vía aérea principal y grandes vasos. hoy en día.Toracotomía: el manejo inicial en el área de Urgencias. b.1. y descartadas o tratadas las lesiones potencialmente letales de forma inmediata y adecuada.2. en función de ello. b. . por radiología simple. siempre que éste sea bilateral.7.800 ml . tanto por arma de fuego como blanca que hagan sospechar lesión del paquete vascular mediastínico. se producen en traumas severos de gran energía. . b.Estado de Salud Previo: es muy importante conocer los antecedentes respiratorios del paciente. Cuadros Clínicos Una vez explorado el paciente. ya que es bien conocida la relación y el agravamiento de una temida complicación en estos pacientes: el distrés respiratorio del adulto. Las lesiones cardíacas son extremadamente raras en los traumas cerrados. obligan a descartar lesiones abdominales acompañantes.7. la presencia de posibles hematomas mediastínicos. Lesiones del Diafragma Son más frecuentes en heridas penetrantes de tórax. b. se localizan fundamentalmente en el hemidiafragma izquierdo. pasaremos a hacer un recuento de las posibles estructuras torácicas que se han podido lesionar con motivo del traumatismo torácico. al valorar el estado hemodinámico.6. va a anunciarnos complicaciones graves como el tórax inestable y lesiones pulmonares subyacentes. Las imágenes radiológicas sugestivas de ensanchamiento-desplazamiento mediastínico. más allá de la lesión de pared.3. b.7. tiene sentido y ha quedado relegado a las lesiones traumáticas penetrantes.7.6.Fracturas de las tres primeras costillas. visualizables ya en Urgencias. El hemotórax debe de ser valorado en tres vertientes. ya que en éstos pacientes la restricción respiratoria que impone el 119 . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas causa más frecuente que es la hipovolemia.5. Traumatismos de Pared Torácica. Traumatismos Torácicos que Cursan con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA).7. se debe de descartar siempre la posibilidad del neumotórax a tensión mediante la inspección. Las lesiones radiológicas muy precoces. Deberemos establecer siempre su causa y volúmenes iniciales superiores a 600. Lesiones Traumáticas Torácicas a Descartar b. se suelen sospechar. si padecía o noeste paciente de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). en dos áreas de la parrilla costal.6. o bien el borramiento del botón aórtico o de la linea de la aorta descendente deben de ser investigadas de forma que se descarten lesiones vasculares a ese nivel. 4º.Dirección Provincial de Emergencias Si.Sa. Lesiones Pulmonares En este sentido las lesiones más frecuentes son las contusiones pulmonares que son un marcador muy fiel de gravedad y mal pronóstico. Las fracturas costales son un signo que debemos apreciar.3. b.6. así como los sangrados persistentes. su forma de presentación y. b.6. en el dominan el dolor torácico de tipo mecánico que se exacerba con los movimientos respiratorios y en los que la dificultad respiratoria es secundaria al dolor que producen los movimientos respiratorios de la caja torácica. Se debe de realizar siempre por un equipo quirúrgico entrenado. con mucho. ya que su presencia. desde una arteria intercostal hasta lesiones vasculares mediastínicas. el manejo diagnóstico y terapéutico de base o incluso definitivo del paciente. El manejo clínico se realizaría en función de los siguientes aspectos: . generalmente pulmonares. después de la estabilización inicial van a ser sugerentes de lesión vascular intratorácica. que para nosotros resulta más adecuada la de cristaloides. desde el principio.

La pauta de un bolo de malbufina. de estos comentarios se deduce que recomendamos volúmenes corrientes inferiores a 10 ml/kg peso. presenta neumotórax o bien presenta lesiones secundarias al trauma que lo van a favorecer de forma especial. en un hemotórax en el que persiste un drenaje 121 .7. y se debe valorar la analgesia epidural. es un pauta segura. o el edema.Pro. 2º. actualmente en desuso. aumentar la postcarga del ventrículo izquierdo y hacerlo fracasar. muy frecuentes en paciente con EPOC tipo enfisematoso o presencia de hemotórax que puedan plantear un patrón restrictivo sobreañadido. Desde el punto de vista hemodinámico. tipo tórax inestable y. así mismo. En pacientes con insuficiencia cardíaca compensada la sobrecarga que impondrá la taquipnea y la polipnea puede. Independientemente de la causa. controle el dolor de la forma más adecuada. podemos evitar que fracasen la caja torácica. Otra alternativa. pensamos que son importantes dos aspectos. una vez estabilizado el paciente.Dirección Provincial de Emergencias Si. pero hoy en día con la analgesia raquídea tipo epídural se consiguen excelentes resultados sin deprimir el reflejo tusígeno. el neumotórax a tensión debe de ser descartado en función de los criterios clínicos ya explicados. En los pacientes de edad avanzada. Este tipo de ventilación estaría indicada en pacientes con traumas de pared torácica con antecedentes tipo EPOC o insuficiencia cardíaca y. Ante la persistencia de fuga aérea en el drenaje torácico. lógicamente evitando cualquier tipo de depresión respiratoria. volumen superior a 1. .Descartar de forma inmediata el neumotórax a tensión. perfusión intrapleural. La asociación de neumotórax suele ser habitual a trauma graves. una alternativa a la ventilación mecánica convencional sin los inconvenientes de la intubación traqueal. . sin embargo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas dolor junto con la dificultad para la expectoración. es muy importante y ayuda a la estabilización de la mecánica pulmonar.Sa.Cuantificación de Lesiones Asociadas: las contusiones pulmonares graves que cursan con IRA se acompañan de forma casi constante de otras lesiones torácicas costales las más frecuentes. que posteriormente analizaremos . junto con una sedación adecuada que evite que el paciente se desadapte del respirador. valoración de la autotransfusión del líquido drenado. podemos ver dificultada la resolución del neumotórax por persistencia de una fístula broncopleural por persistencia de fuga debido a altas presiones en vias aéreas. . es el bloqueo intercostal que constituye un buen método. sino tambien con su mortalidad.Descartar Lesiones Asociadas: el segundo paso será descartar lesiones asociadas.7. Finalmente hay que descartar cualquier tipo de procedimiento de fijación externa. PEEP precoz entre 5 y 12 cm H20 . que nos parece importante resaltar. Traumatismos Torácicos que Cursan con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA). de neumotórax bilateral. bien a nivel pulmonar como contusiones mixtas. ya que el infiltrado radiológico de la contusión pulmonar no suele aparecer antes de las 6 horas. o la aparición de signos de colapso pulmonar en la radiología deberemos de descartar una lesion de la vía aérea principal.Pauta de Analgesia: plantear la pauta de analgesia más eficaz y que ésta. Infiltrados que aparecen ya al ingreso en Urgencias es más probable que se deban a mecanismos de aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo. en muchas ocasiones. ya que está demostrado el empeoramiento del cuadro de forma evolutiva.500 ml. eficaz y de muy fácil manejo. . b. éste factor es todavía más importante en el paciente traumático ya que. con esta modalidad.3.Control y prevención de la descompensación respiratoria: la ventilación mecánica no invasiva constituye. . cristaloides y coloides con el desarrollo no sólo de síndrome de distrés respiratorio del 120 adulto (SDRA). pensamos que el reclutamiento precoz de unidades alveolares cerradas por la hemorragia. drenaje inmediato mediante tubo torácico de grueso calibre. hoy en día. no se deben de infundir liquidos en exceso. Traumatismo Torácico con Cuadro de Shock Acompañado o no de Insuficiencia Respiratoria La pauta de actuación a seguir debe de ser por orden: 1º. su musculatura respiratoria o incluso hemodinámicamente su poca disponibilidad frena su utilización. a su vez. b. con la consiguiente descompensación y desarrollo de una insuficiencia respiratoria crónica agudizada. hará disminuir la capacidad residual funcional (CRF). seguida de perfusión contínua. estando relacionados balances positivos de líquidos.Características de la Ventilación Mecánica en la IRA Traumática: no existen criterios específicos para la ventilación mecánica postraumática.Descartar un hemotórax masivo. . mediante transfusión de cristaloides y concentrado de hematies. es la aplicación precoz de PEEP.Valoración del Origen de la IRA: un criterio que ayuda a valorar la etiopatogenia de esta IRA es la cronología o tiempo que tarda en aparecer. La IRA secundaria al SDRA ocurre de forma multifactorial en estos pacientes y suele aparecer evolutivamente no antes de las 24-36 horas despúes del trauma. En primer lugar. Los derivados morfínicos son de primera indicación en este tipo de dolor. La IRA debe de ser tratada de forma precoz con intubación traqueal y ventilación mecánica. la ventilación mecánica en estos pacientes no debe alcanzar valores elevados de presión en vías aéreas. El otro aspecto. Así mismo. donde las fracturas costales son mucho más fáciles. aunque la aplicación precoz clínicamente no ha demostrado mejorar la mortalidad ni disminuir la incidencia de ARDS en pacientes con factores de riesgo. especialmente una disrupción o rotura tráqueo-bronquial. El hemotórax suele ser moderado y autolimitado en aquellos casos secundarios a lesiones pulmonares. Así pues. lesiones pleurales tipo neumotórax. El lugar más frecuente suele ser el bronquio principal derecho a unos 2 cm de la carina. lógicamente se suman varios de los factores antes expuestos. así como las medidas de estabilización hemodinámicas habituales. por supuesto. ya que están asociados a aparición de barotraumas. y es un hallazgo habitual. pero también pleurales y vasculares. Rx portátil.2.

cianosis.No visualización del arco aórtico/aorta descendente en la Rx tórax. El diagnóstico de RTA se va a basar en establecer un índice de sospecha importante según los siguientes supuestos: . Los sangrados por lesiones de la arteria mamaria o intercostales son relativamente raros en los traumas cerrados y suelen relacionarse más con mecanismos penetrantes: heridas. Traumatismo Torácico con Sospecha de Lesiones de Grandes Vasos Mediastínicos Las lesiones de grandes vasos mediastínicos. aunque sólo con la semiología compatible. las tres causas más frecuentes de derrame pleural no traumático son: el derrame secundario a insuficiencia renal o cardíaca. Una vez sospechado este cuadro. alteraciones de conciencia. en la cual observaremos el derrame pleural.Antecedentes de Insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia renal . son frecuentes hallazgos en las autopsias de pacientes que fallecen en el lugar del accidente y en cuyo mecanismo intervienen fuerzas importantes de aceleración-desaceleración.Mecanismos del Trauma: desaceleraciones bruscas. .2. c. caidas desde altura.. c. ortopnea. etc.Derrames pleurales previos y el tratamiento que se instauró . Manejo del Derrame Pleural NO Traumático Dentro de las consultas recibidas dentro de una unidad de emergencias médicas. se clasificará a los mismos en 123 122 .Establecer la causa del cuadro de hemorragia.1.4. con la aorta descendente. inicialmente en las Urgencias. las lesiones vasculares suelen originar sangrados pleurales izquierdos. la ecocardiografía transesofágica (ETE) y la aortografía. Se debe investigar sobre todo la presencia de: . el 10% durante su traslado y sólo llega al hospital el 10% restante. por debajo de la subclavia izquierda (90% casos).Descartar lesiones abdominales. etc. Semiología . lugar donde se fija la arteria .3. orienta un diagnóstico etiológico. lesiones mediastínicas en forma de ensanchamiento. una patología torácica relativamente frecuente es el derrame pleural de causa no traumática.Tumoraciones palpables (en mujeres. Se dice que el 90% de las roturas traumáticas de aorta (RTA) fallecen el el lugar del accidente. c. raramente derechos. ingresan de forma relativamente estable y que la sospecha diagnóstica va a venir dada por datos del mecanismo del accidente y radiológicos rutinarios. La pauta diagnóstica inicial debe de centrarse en descartar lesiones vasculares mediastínicas como causa del shock. por ejemplo.Dirección Provincial de Emergencias Si.Ocupación del paciente (exposición a tóxicos) De lo antedicho inferimos que. y en especial de la aorta.1. drenajes torácicos. Hay que resaltar que no todos los pacientes con este cuadro llegan en situación crítica. Según la altura que presente el derrame. focos de fracturas asociadas que sean responsables del cuadro de shock hemorrágico. expulsión del vehículo que originan una diferente desaceleracion del cayado. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas en cantidad superior a 200 ml / h se debe valorar la necesidad de toracotomía explo radora. Radiología Constituye el mejor método de diagnóstico de un derrame pleural. pélvicas. actualmente las utilizadas son tres: la tomografia computarizada (TAC) de alta resolución con contraste. el manejo debe de ser quirúrgico. . la mayoría de los cuales podrán ser correctamente valorados y tratados en un servicio de guardia de mediana complejidad ( que cuente con servicio de radiologìa y laboratorio).Sa. su altura. en la gran mayor0237a de los casos. es frecuente como causa de derrame paraneoplásico el cáncer de mama. confirmar dicho diagnóstico y que a continuación exponemos. sino que muchos de ellos. y en el hombre el de pulmón y próstata).Antecedentes de neoplasias conocidas . desviación de estructuras como la tráquea o el esófago.Pro. pasaremos a descartar la lesión mediante técnicas de imagen más sensibles y más especificas. Hemotórax sin lesiones asociadas o en cantidad desproporcionada. con mayor sensibilidad y especificidad. la presencia de desviaciones mediastinales. originando la disrupción de la aorta a nivel del istmo. Una vez sospechadas. presencia de patología pulmonar. se puede realizar su toracocentesis diagnóstica y eventualmente evacuadora. si es uni o bilateral. deberemos pasar a técnicas diagnósticas por imagen que permiten. etc.El Correcto Diagnóstico y Tratamiento de un Derrame Pleural no Traumático Se deben seguir los siguientes lineamientos básicos: c. b. notando sobre todo la altura en el tórax que alcanza el derrame pleural.1 Anamnesis Cobra especial importancia ya que. La valoración inicial debe de descartarse con radiología portátil de tórax. 3º. La radiología de tórax estándar es la telerradiografía de tórax de frente. uso de músculos respiratorios accesorios.Búsqueda sistemática de edemas periféricos o antecedentes del mismo en un período reciente .1. y ante un caso de urgencia con insuficiencia respiratoria severa derivada del derrame. el paraneumónico y el paraneoplásico. Compresión o desplazamiento de traquea o esófago. c.Signo-síntomatología de infección respiratoria baja .1. disminución del murmullo vesicular.Son signos de gravedad la presencia de taquipnea.Semiología Pleural: observando la matidez del hemitórax correspondiente con su columna mate. 4º.Comorbilidades presentes .7.

. Cardiaca Paraneumónicos sistémicas que solo en forma secundaria acumu. Tratamiento Inicial de los Derrames Paraneumónicos El propósito de esta guía es establecer criterios para evaluar el riesgo de pobres 124 resultados en el manejo de los pacientes con derrames paraneumónicos (DPN).Su límite superior se encuentra por debajo del 4º arco costal anterior II.Semiología Toracocentesis Diagnóstica (Light) Trasurado Exudado Sintomático Sintomatología NO SI Inf. Con el fin de obtener muestras para estudio fisicoquímico y bacteriológico.. de lo contrario estaremos ante la presencia de un trasudado. por incompatibilidad entre la clínica y la radiología. Algunos DPN se solucionan sólo con tratamiento de la neumonía basal y no requieren terapia especifica.Dirección Provincial de Emergencias Si. la causa de los derrames Trasudados Exudados pleurales trasudativos son enfermedades Insuf.4. Los factores de riesgo a analizar en un paciente con DPN se basarían en tres variables: 125 .2. c. Respiratoria Disnea Tratamiento Enfermedad de Base Toracocentesis Evacuadora – Internación – Trat.2. el derrame pequeño que no se ve en una telerradiografía de tórax se estudia mejor mediante una radiografía en decúbito lateral. Laboratorio Nos referiremos acá sólo al laboratorio del líquido pleural en un contexto práctico.1. Nefrótico Paraneoplásicos exudados son generalmente enfermedades que Diálisis Peritoneal Pancreatitis afectan al pulmón o a la pleura en forma directa. a la cual se le estudian los llamados criterios de Light: .El límite superior excede el 2º arco costal anterior Si existiera duda. A nuestro criterio.Evidencias de sepsis .LDH en líquido pleural mayor a dos tercios del máximo normal en sangre (valor que depende de cada mètodo de laboratorio utilizado) . Todo derrame pleural que cumpla.Sa.1. Si no se realiza de esa forma. y hacer recomendaciones para el manejo de los pacientes con DPN y diagnóstico de neumonía bacteriana. se excluyen aquellos DPN que complican al trauma o post-operatorios.Pro. se puede recurrir a la radiografía posteroanterior de tórax con el paciente en decúbito lateral (con el lado a explorar hacia abajo) donde se podrá observar la presencia de pequeños derrames pleurales que quedan ocultos por la silueta del diafragma en una telerradiografía de tórax convencional.Riesgo aumentado de secuelas respiratorias El manejo inicial de los pacientes con DPN incluye la búsqueda del derrame y.Proteinas totales en líquido mayor a 0.. Los DPN se descubren en hasta el 57% de los pacientes hospitalizados con neumonía bacteriana. utilizamos una muestra extraida por toracocentesis (ver Capítulo respectivo). todo derrame pleural no traumático sintomático o con causa no evidente. al menos uno. otros deben ser tratados con algún procedimiento quirúrgico. c.Una hospitalización prolongada .5 del valor en sangre (o > a 3 gr) . Mencionamos en la tabla siguiente las causas mas frecuentes de derrame pleural exudativo y trasudativos.Aumento de la morbilidad y mortalidad . Como vemos. una vez evidenciado. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas tres grados: I. la realización de una toracocentesis diagnostica. debe ser estudiado por lo menos físico-químicamente.Cirrosis Hepática Tuberculosis lan líquido en el espacio pleural. De Enfermedad de Base Algorritmo de manejo de los derrames paraneumónicos Toracocentesis EvacuadoraInterconsulta Neumolológica c. Esta radiografía es útil también para observar si un derrame pleural se encuentra libre o no. o derrames quilosos.Cociente de LDH entre líquido pleural y sangre mayor a 0. de los tres requisitos se considerará exudado.Su límite superior se encuentra entre el 2º y 4º arco costal anterior III. se obtiene: . Para su correcto diagnóstico y tratamiento es clave diferenciar los derrames pleurales que son trasudados y los que son exudados.6. Para ello.Tratamiento Presentaremos un algoritmo de tratamiento inicial de un derrame pleural no traumático: Derrame Pleural Anamnesis . mientras que los Sind.

Neumotórax Secundario: ocurre en aquellos pacientes que tienen una enfermedad pulmonar de base.Dirección Provincial de Emergencias Si. y ella será la categoría definitiva del paciente. Para obtener la categoría nos fijaremos en cual de los tres parámetros es el que se ubica en la categoría más alta. desconocidos B0: cultivos y gran negativos B1: cultivo o gram positivos B2: pus ph Líquido Pleural Cx: pH desconocido C0: pH > 7. luego del tratamiento inicial de urgencias (tema de este manual). El uso de fibrinolíticos (prohibitivos en nuestro medio).20 C1: pH < 7.2. aunque esta presente la necesidad de una segunda intervención.Pacientes estables con pequeños neumotórax: los mismos pueden observarse en el departamento de emergencias por 3 a 6 horas. Neumotórax Primario: los cuales ocurren en pacientes sin clínica de una alteración pulmonar d. uno A2. entre 10 mm y ½ hemitórax A2: grande y libre. c. La categoría I y II no requieren drenajes. B0 y C0 es categoría 3. . se tomará la mayor distancia presente entre la pared y el pulmón.1. B2. grandes neumotórax cuando dicha distancia es mayor. un paciente A0. Manejo del Neumotórax Espontáneo El neumotórax espontáneo ocurre en la ausencia de trauma torácico. se requiere interconsulta quirúrgica especializada. y que el paciente puede hablar con claridad oraciones completas entre respiraciones. libre. por lo que. si existen neumotórax con adherencia pulmonares parciales. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas .1.Paciente Inestable: será todo paciente que no cumpla cualquiera de los requisitos para considerarlos estables.2. frecuencia cardíaca mayor a 60 y menor a 120 por minuto. o engrosamiento de pleura parietal. aunque no sea el vértice. En este subgrupo de pacientes no esta indicada la aspiración simple del neumotórax o la colocación de drenaje pleural a menos que el neumotórax aumente. Por ejemplo. si una nueva radiografía de tórax excluye la progresión del neumotórax pueden ser dados de alta.Categ ogia sivamente. en la urgencia podemos adaptar la clasificación americana que establece un tamaño basado en la distancia entre la cúpula torácica y el vértice pulmonar. puede evolucionarse en el departamento de emergencia. En la urgencia debemos definir tres términos para plantear un protocolo de tratamiento del neumotórax espontáneo: .Sa.Paciente Estable: llamaremos pacientes estables a los que tienen una frecuencia respiratoria menor a 24 por minuto. la cirugía torácica videoasistida y la cirugía son pautas aceptables de manejo de las categorías III y IV.Pro. Bacteriología del Líquido Pleural Bx: cultivos y gram. Se realiza un seguimiento del neumotórax con radiografía seriadas cada 12 o 24 hs. menor a 10 mm en Rx en decúbito lateral A1: pequeño a moderado. Neumotórax Espontáneo Primario En todos los casos. En los pacientes con categoría II. o loculado.2. 1 2 3 4 A0 A1 A2 Bx B0 B1 B2 Cx C0 C1 d. libre.Tamaño del Neumotórax: si bien lo podemos cuantificar de distintas formas.La Anatomía del Espacio Pleural .La Bacteriología del Líquido Pleural . presión arterial normal. la mayoría de las veces son pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En los casos de recidivas. y así suce. tantas veces como sea necesario hasta que se observe la resolución del neumotórax. El drenaje pleural es el tratamiento recomendado para las categorías III y IV. Si el seguimiento no se podrá realizar por distancia (condición socioeconómica u otro factor). C0 es categoría Pleura Bacteriol Quimica 4. . así definimos como pequeños neumotórax cuando dicha distancia es menor a 3 cm.20 Con esto lo ubicaremos en la siguiente tabla a un DPN en alguna de las cuatro categorías. saturación mayor a 90% respirando aire ambiente. 127 126 . Recomendaciones de Tratamiento La presencia de DPN debe ser considerada y buscada en todos los pacientes con neumonía bacteriana. su evolución suele ser favorable con tratamiento médico adecuado. evaluando el tamaño del neumotórax y verificando la estabilidad del paciente. A continuación presentaremos los lineamientos de tratamiento en las distintas situaciones planteadas: d. si el derrame aumenta o las condiciones clínicas desmejoran (pero sigue en esta categoría) puede tener valor el uso de la toracocentesis evacuadora seriada.La Bioquímica del Líquido Pleural Anatomía Espacio Pleural: se lo divide en: A0: derrame mínimo. Así tenemos: . Lo podemos dividir en dos grandes grupos: d. el primer procedimiento es una teleradiografía de tórax (de preferencia en espiración forzada).

Según estos dos parámetros tendremos: . d.Pacientes estables con neumotórax pequeños: los pacientes se hospitalizarán en todos los casos y se colocará un drenaje pleural de tamaño pequeño (14 a 22F). d.1. El catéter se une a una válvula de Heimlich o una campana de drenaje pleural con sello de agua. d. Así. Se evaluará al paciente para cirugía para cerrar la pérdida de aire y realizar un procedimiento de pleurodesis para evitar la recurrencia. Neumotórax Espontáneo Secundario El tratamiento del neumotórax espontáneo secundario comienza con una radiografía de tórax de frente para evaluar el tamaño del neumotórax.3. Para ello es recomendable la videotoracoscopía (aunque resulta aceptable el tratamiento por una toracotomía oligotraumática). El drenaje se conecta a sistema bajo agua con o sin succión. Prevención de la Recurrencia No esta indicado. se procederà a sacar el drenaje pleural. d. Extracción del Drenaje Pleural Se deberá extraer el drenaje pleural cuando nos aseguremos que el pulmón ha expandido y que no existe aeroragia. durante el manejo de la vía aérea o para planear una intervención quirúrgica. inicialmente sin succión. d.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas . se los observa por 4 días.Pacientes inestables con neumotórax de cualquier tamaño: se hospitalizará al paciente. sobre todo por la alta proporción de estos pacientes que requerirán ARM.1. Se halla contraindicada la observación de estos pacientes. la presencia de un paciente aviador o buceador u otra situación especial (vivir en zona remota. Se expondrá a continuación los algoritmos de tratamiento de los neumotórax espontáneos: 129 .3.1.2. El tratamiento de elección es la videotoracoscopía. Si no aceptan la cirugía. accesorios o broncoscopía para procurar tratar la aerorragia.2. en todos los casosn un drenaje pleural tipo 16F. lo cual se hará mediante un catéter especial de 14 French (Neumothorax Set o similar) o con un tubo de drenaje pleural de 16 F o 22 F. y se colocará un drenaje pleural (16 a 22F). reservándose el mismo para el segundo episodio. aclarando que es una medida de excepción y no la mejor opción. pero ante la ausencia o tardanza de expansión pulmonar se aplicará succión.1. con numerosos fallos en el tratamiento. siendo preferible 128 la videotoracoscopía. Puede colocarse un catéter mas grande si el paciente requerira ventilación con presión positiva o si se sospecha una fuga aérea grande. tratado solamente con drenaje (y de un alto porcentaje de muertes asociados con el mismo). se puede realizar pleurodesis química con doxiciclina o talco.2. se aplicara succión a la campana.3. se recomienda el tratamiento quirúrgico definitivo.2.Pacientes estables con un gran neumotórax: los mismos se hospitalizan y se debe reexpandir el pulmón. No se recomienda el uso de tubos de drenaje pleural. Se colocará un drenaje pleural de tamaño grande (24 a 28F). o ésta se halla contraindicada. La radiografía de tórax se tomará luego de 12 hs de la última evidencia de salida de aire. d. con bullectomía y pleurodesis abrasiva limitada a la mitad superior del hemitórax. etc).Pacientes inestables con gran neumotórax: estos pacientes se hospitalizarán y se colocará. No deben ser remitidos a cirugía hasta que se compense con un drenaje pleural.1. Aerorragia Persistente Quedará establecida luego de 4 días de pérdida aérea prologada. Si el pulmón falla en expandir rápidamente. d. Prevención de las Recurrencias Debido al gran porcentaje de recurrencias de un neumotórax secundario. si ésta se encuentra bien. En aquellas circunstancias especiales donde la cirugía se halle contraindicada o el paciente la rechace. . el manejo del drenaje pleural es igual que para el primer episodio.2.1. deben ser consideradas para hacer el tratamiento quirúrgico definitivo en el primer episodio de neumotórax espontáneo. Extracción del Drenaje Pleural Para los pacientes que tienen un drenaje pleural sin haber aceptado la cirugía. Se realiza bullectomía y pleurodesis con abrasión o pleurectomía de la mitad superior del tórax. el cual puede conectarse al sistema valvular o sello de agua. El drenaje se deja en su lugar hasta que el pulmón se expande hasta la pared torácica y se resuelve la fuga aérea. Se utiliza siempre un sistema de sello de agua. Segundo episodio En este momento esta indicado el tratamiento mediante cirugía. se podrá utilizar la pleurodesis química. Aerorragia Persistente En pacientes con drenaje pleural. . d. La cirugía por videotoracoscopía es la mas indicada. No se debe realizar cirugía mientras el paciente no esté clínicamente estable. la cual se podrá realizar con doxiciclina o talco a través del drenaje. aunque se considera adecuada una toracotomia oligotraumatica con bullectomía y pleurodesis por abrasión mecánica de la mitad superior de lapleura parietal.4. de preferencia en cuidados críticos. Imagenología La obtención de una TAC de tórax es aceptada para el manejo del neumotórax espontáneo secundario. . viajes largos frecuentes. Se tomará una radiografía de tórax para evaluar la cavidad pleural luego de la inexistencia de fuga aérea. d. al quinto debe ser urgido a aceptar la intervención. en el primer episodio de neumotórax espontáneo. y se evaluará la estabilidad del paciente.2. Existen situaciones laborales o recreacionales de importancia. y aerorragia prolongada que habían rechazado inicialmente la cirugía.2. la realización de un procedimiento para prevenir las recurrencias.Pacientes estables con neumotórax grandes: se hospitalizarán.

3.Drenaje Pleural Grandes Estables 1.Sa.5. Definición Infección del parenquima pulmonar producida por microorganismos de adquisición extrahospitalaria.5..InternaciónObservación Grandes/Estables 1..4.4. CIRUGIA 1. Infecciones Respiratorias Bajas Neumonéas de la Comunidad en Adultos (NAC) e.3. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO PRIMARIO Valoración del neumotórax y estabilidad del paciente 1.2. campana o Heimlich C/S succión. si no progresa. control ambulatorio cada 12 o 24 hs Hospitalización Drenaje 14 o 16F Hospitalización Drenaje 16-22F Drenaje < 14F or 1622F Drenaje 16-22F Drenaje 24-28 F C/S succión.- Sin aerorragia Detener succión Rx tórax a las 12 hs Extraer drenaje Alta Se detiene Aerorragia prolongada mayor a 4 días 1.Pro.-Internación Cuidados Críticos 3-6 hs – Rx. Grupo I: manejo ambulatorio (menores de 55 años sin comorbilidad) Grupo II: manejo ambulatorio o en internacion (mayores de 55 años y/o comorbilidad) Grupo III: internacion en terapia intensiva (pacientes con NAC severa) 130 131 ..-Observación 2. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO SECUNDARIO Valoración del neumotórax y estabilidad del paciente Pequeños / Estables 1..Internación 2.Dirección Provincial de Emergencias Si. Cuidados Críticos Pequeños / Estables 1.1.2. campana o Heimlich.Internación Inestables Int.- Para los que no aceptan la cirugía Sin aerorragia Detener succión Rx tórax a las 24 hs Extraer drenaje Alta Se detiene Aerorragia prolongada mayor a 5 días Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Quirúrgico e.-Internación Inestables 1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas 1. alta.

Opcion máxima: la anterior mas hepatograma y exámenes microbiológicos (esputo. laboratorio básico. colagenopatías. . T. pericarditis .Taquipnea > 35 / min.Trastorno del sensorio. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas e.Complicaciones infecciosas a distancia y supuraciones (empiema.4. comorbilidades.000 /mm3).Líquido pleural . Criterio de Internación en Terapia Intensiva . neurológica. laboratorio básico. hepatopatía crónica. Leucopenia (< 4.Inseguridad en el cumplimiento del tratamiento por razones socioeconómicas o psiquiátricas.Asociación (2 o más) de estas situaciones: edad mayor de 55 años. .Laboratorio: evaluación de la condición general del paciente. Comorbilidades: diabetes mellitus insuficiencia renal crónica.000/mm3) o leucocitosis (> 30. . Identificación de Baar antes sospecha de TBC que se presenta como NAC . urea > 50mg %.Alteración grave de los análisis : paO2 < 60mmhg o paCo2> 50mmhg con acidosis.Ante sospecha de HIV. movimiento paradojal toracoabdominal) . insuficiencia cardíaca . eritrosedimentación. pericarditis) . etc) e.a. hepática.Radiografía de tórax ( rx/tx): información anatómica .Descompensación aguda grave de enfermedades preexistentes (acidosis diabética.2. insuficiencia cardíaca.Hipotensión arterial (menor de 90/60) . un mínimo de test diagnóstico no pueden ser omitidos (opcion mínima).4. Función Hepática: test de función alterados . NAC severa que ingresa a ARM . líquido pleural) Grupo 3 . habitualmente con insuficiencia respiratoria aguda y necesidad potencial o concreta de asistencia respiratoria mecánica u otra condición de gravedad que se justifique la internación en terapia intensiva.Métodos invasivos de diagnóstico bacterilógico (fibroncoscopía con lavado bronquial o broncoalveolar más cepillado protegido. 133 .Exámenes microbiológicos y serológicos: identificación del agente eitiológico . Inmunocomprometido severo: por HIV/sida. Agente Etiológico Habitualmente desconocido en el momento de iniciar la terapéutica antibiótica.Opcion mínima: rx tx frente y perfil . epoc. Criterios de Internación Internar a los que presenten 2 o más de los siguientes 10 criterios: . aumento del infiltrado mayor al 50% con respecto a la radiografía previa). Neumonía Severa Cuadro grave. epoc. Grupo 1 . laboratorio básico. e. etc. el tratamiento inicial es generalmente empírico. y bacteriología de esputo .21. urea > 50 mg % o necesidad de diálisis 132 Neurológica: score de Glasgow < 10 Función cardíaca: >140 / min.3. tiraje intercostal .Opcion máxima: rx tx frente y perfil .Esputo: examen bacteriológico directo.Hemocultivos .Taquipnea mayor de 30 /min. shock. hepatograma. por ello.Hipoxemia grave: pa02 / fi02 < 30 y/o hipercapnia ( PaCo2 > 50 con asidosis aguda ). incluir serología Ante paciente con diagnóstico clínico de NAC. glusemia y urea (laboratorio básico).Hemograma completo.Pro. . bacteriología de esputo Grupo 2 .Serio trastorno deglutorio que sugiera claro mecanismo aspirativo.Mala mecanica respiratoria (tiraje. Otros serán utilizados de acuerdo a las posibilidades (sumado a los anteriores conforman la opcion máxima). sepsis o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. prueba de fusión hepática . para los que requieren internacion en terapia intensiva .2. frecuencia alta de basilos gram (-). y/o alguno de los siguientes: alternancia toraco-abdominal. . inmunosupresion por transplante de órganos. e. Métodos Diagnósticos: . uso de musculos accesorios.Gases en sangre arterial. . internación por neumonía el ultimo año. reservados para casos especiales de inmunocompromiso severo. tratamiento antibiótico de máxima. basado en la edad del paciente. e.Falla multiorgánica con alternación de la función renal.1. cavitación. . alcoholismo. ionograma plasmático. respirando fio2 0.Opcion mínima: rx tx frente y perfil.Hipotesión sostenida que requiere el uso de drogas vasopresoras y/o monitoreo hemodinámico. falla teraupetica. punción pulmonar). compromiso inminológico severo. neoplasias oncohematologícas. cultivo y antibiograma.Secreciones abundantes con tos infectiva .Sa. . Se caracteriza por alta mortalidad.Opcion mínima: rx tx frente . hematocrito < 30%.Alteraciones radiológicas indicativas de severidad (compromiso de más de un lóbulo.Compromiso extrapulmonar grave: meningitis . hemocultivos. .Dirección Provincial de Emergencias Si. cardíaca y hepática definidas por: Función renal: oliguria . De ser necesario. severidad de la infección al iniciarse la infección y epidemiologia. comorbilidades.4. < 90 / 60 mmhg.

. Microorganismos "blanco": más frecuentes: streptococcus pneumoniae y mycoplasma neumoniae. staphylococcus aureus.A las 72 hs. sospecha de gérmenes no bacterianos: .2 gm. legionella. pseudomona aeruginosa) atípicos (mycoplasma. gases en sangre y exámenes microbiológicos.Doxiciclina:100mg c/12 hs 10 días .Amoxicilina / clavulanico 1g/250mg c/8hs 10 dias . 2º semana: rx tx y laboratorio básico. alta hospitalaria si no presenta ninguno de los 10 criterios de internación (ver criterios de internación) e. Fuerte sospecha de etiología bacteriana: . cada 8 hs. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas ionograma. hemophilus influenzae. haemophilius influenzae.cada 8 hs + 1gr. .Ante claro mecanismo aspirativo. cada 8 hs.Amoxicilina 1 gr.Dirección Provincial de Emergencias Si. cada 8hs. Evaluación General 72 horas después.4.4. Otros: chlamidia psittaci.Evaluar criterios de internación en sala comun (ver item criterios de internación) e. . u ornidazol 1 gr. considerar el agregado de metronidazol 500 mg.Internado: evaluar criterios de alta hospitalaria Grupo 3 . ó usar beta lactámicos con inhibidor de beta lactamasa para cubrir gérmenes anaerobios.Mantiene criterios de manejo ambulatorio: control cada 7 días. chlamidia. cada 6 hs. . Klebsiella pneumoniae. Grupo 1 . cada 24hs. cada 24 hs . desaparición de la fiebre y descenso de glóbulos blancos. bacilos gram (-) (ej. cada 8hs 10 días . chlamydia. ante la mejoria clínica. Klebsiella pneumoneae).Ampicilina / sulbactam 1. e. Tratamiento Empírico Inicial en los Tres Grupos de Pacientes Grupo 1: pacientes menores de 55 años sin comorbilidades (manejo ambulatorio).5. coxiella burnetti.Cefuroxime axetil 500mg. combinación de antibióticos) .Macrólido: Claritromicina 500mg cada 12 hs 10 días Azitromicina 500 mg cada 24 hs 5 días Roxitromicina 300 mg cada 24 hs 10 días 134 .Ante claro mecanismo aspirativo considerar el agregado de antibióticos para cubrir germenes anaerobios.Pro. . bacilos gram (-) (ej.El agregado de macrólidos o doxiciclina se reserva para NAC con infiltrados bilaterales y alta sospecha de gérmenes atípicos. Grupo 3: paciente con NAC severa: manejo con internación en terapia intensiva (aplicar "criterios de NAC severa").Al 4º dia. .Ceftriaxona 1 gr.Fluoroquinolonas de 4º generación: Levofloxacina Sparfloxacina Gatifloxacina Moxifloxacina Menor de 40 años.Mantiene criterios de manejo ambulatorio: ver item manejo ambulatorio .Fluoroquinolonas de 4º generación 10 días Grupo 2: pacientes mayores de 55 años y o comorbilidades: manejo con internacion (aplicar "criterios de internacion") o ambulatorio. comprende evaluación clínica. considerar antibiótico oral.Ceftriaxona o cefotaxima + quinolona (ciprofloxacina) + macrólido 1gr.5 gr.Opcion máxima: lo anterior mas métodos invasivos.Cefotaxima 1 gr. Microorganismos "blanco" streptococcus pneumoniae.3. legionella). Criterios de Alta . .. 200 mg. Virus respiratorios: chlamidia neumoniae. 135 .. haemophilius influenzae. cada 12 hs . disminuyen en importancia los atípicos mycoplasma. cada 8hs.Sa.4. Esquema empírico inicial sugerido (parenteral.Criterios de internación: (ver criterios de internación) Grupo 2 . . Microorganismos "blanco" streptococcus pneumoniae. C/12 hs 10 días . .Amoxicilina / clavulanico 1. cada 8hs. radiológica y laboratorio. Esquema Empírico Inicial Sugerido (parenteral) . o clindamicina.Ceftazidima + vancomicina + macrólido 1gr.Fluoroquinolonas de 4º generación (sola) .Imipenem o meropenem + macrólido 500 mg. staphylococucus aureus. Alta con rx tx normal.

Abajo: huesos pélvicos. Anatomía El abdomen contiene los principales órganos de los sistemas digestivo.Laterales: músculos del flanco abdominal La división anatómica actual se establece en dos compartimiento: la cavidad peritoneal y el retroperitoneo. a.Región superior: comprende el diafragma. endócrino y urogenital.Atrás: columna vertebral.Cavidad Peritoneal. . éstos órganos también pueden afec137 .Adelante: pared abdominal anterior.Traumatismo Cerrado: donde el agente traumático no produce la ruptura del tegumento que recubre el abdomen. hígado y bazo. Se subdivide en: Penetrante: con apertura del peritoneo. . al ascender el diafragma. .Arriba: diafragma. Limitada por : . estêmago. es de vital importancia debido a que gran numero de muertes post traumáticas factibles de ser prevenidas. se subdivide en: . colon transverso. Clasificación . pared abdominal posterior . y el tratamiento de las lesiones determinado por los mismos.Traumatismo Abierto: cuando la acción de un cuerpo extraño produce la efracción de los tegumentos que recubre el abdomen. .1.Capítulo VI Urgencias Abdominales a. En la espiración. a. son debidas a lesiones de vísceras abdominales no detectadas.2. En el manejo inicial del politraumatizado no busca el diagnóstico del órgano lesionado. No penetrante: sin apertura del peritoneo. Traumatismo de Abdomen El diagnóstico de los traumatismo de abdomen. pero sí la posibilidad de una laparotomía urgente. .

Retroperitoneo: contiene parte del duodeno. Por ejemplo. equimosis.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales tarse en traumatismos de tórax. a. heridas penetrantes. uréteres.Dirección Provincial de Emergencias Si. a. por ejemplo. La palpación superficial y profunda se realiza en búsqueda de defensa. distensión.Traumatismo Abierto: el ingreso de un cuerpo extraño afectará. aplastamiento aceleración y desaceleración brusca productoras de estallidos. presionar sobre sínfisis pubiana en búsqueda de fractura de pelvis.Mecanismo de lesión. aire intraperitoneal o retroperitoneal en 139 .Shock de intensidad mayor a lo explicable por lesiones observadas. con indicación de exploración quirúrgica.4.Radiografía simple del abdomen: se buscan lesiones óseas que pueden hacer pensar en un compromiso visceral concomitante. abrasiones.. al absorber la mayor cantidad de energía. . para la que una presión ligera en las costillas inferiores ayuda a establecer posibles fracturas que pueden acompañar una lesión visceral-hígado o bazo-.). posición dentro vehículo.Sa. son las más comúnmente afectada en este tipo de trauma. etc. en la mujer útero y anexos.2. Laboratorio Tiene poco valor en lo inmediato pero su valor aumenta al transcurrir el tiempo. Exámenes Complementarios Con respectos a los procedimientos diagnósticos a. Fisiopatología . onda expansiva. etc. Los indicadores mas confiables de sospecha de lesión intra-abdominal son: .4. la presentación de los signos y síntomas es solapada debiendo el médico profundizar su capacidad diagnóstica. a. colon ascendente-descendente-sigmoide. uso de cinturón de seguridad -los impactos laterales el cinturón es de menor eficacia para protección de lesiones abdominales-. páncreas. recto. La gran mayoría de la veces. en mayor frecuencia.: sangre a cavidad abdominal o como en lesiones extra-peritoneales. la integridad de la pared del órgano.). la presencia de sangre. La característica de esta región es la dificultad en el diagnóstico de lesión de los órganos que la comprende.Evidencias físicas: signos externo de trauma. . El tacto rectal evalúa el tono del esfínter. a. . mecanismo de lesión. evidencias físicas (equimosis-contusiones). son "índices" de lesiones viscerales o hemorrágicas. Ananmesis Tiene importancia crítica los datos específicos del mecanismo de producción de la lesión. etc. se debe comprimir crestas ilíacas. . a vísceras que ocupen mayor espacio dentro de la cavidad abdominal. gases en sangre. caída. a.4. heridas penetrante el elemento lesional. principalmente en traumatismos cerrados. etc. si existe la sospecha de posibles lesiones.3.2.4. entre los que se pueden valorar: hemograma. La percusión útil como signo de reacción peritoneal sutil. datos aportados por testigos. Existen casos con signos inequívocos de compromiso visceral-abdominal grave. defensa o distensión abdominal. se debe obtener la mayor cantidad de información del paciente (la más importante) y.Rigidez. a.1. etc.. al ser positivos. Radiología .3. con respecto a las armas de fuego se toma en cuenta los fenómenos de: contusión perile sional en vísceras hueca por la energía cinética del proyectil. ya que cambios ulteriores pueden resultar en los primeros signos de lesión oculta. paciente con herida de arma de fuego en abdomen con shock hipovolémico. si hay muertos en el accidente. con alto índice de sospecha. hipersensibilidad y rebote los cuales.Traumatismo Cerrado: las lesiones se pueden producir por mecanismo de aumento de presión abdominal debido a golpe directo. si no es posible del personal o testigos del evento. en víscera maciza el efecto de cavitación que sigue por detrás del proyectil en su trayecto aumentando el daño lesional. cara posterior de colon ascendente y descendente. el "tipo de papel del la víctima" (peatón. Es muy importante saber antecedentes médicos o alérgicos a medicamentos de la víctima.3.4. . directamente proporcional a su velocidad. cambio de posición de la próstata por lesión de uretral. las manifestaciones clínica de compromiso abdominal sufren variaciones en el tiempo. electrolitos. interesa el "tipo de accidente" (tránsito.3. "circunstancias que rodean al hecho" (víctima proyectada fuera del vehículo. evalúa zonas de matidez por hematomas o timpanismo por aire libre en cavidad. orina.Examen Físico La inspección en paciente desvestido en búsqueda de contusiones. .Pro. Hematoma retroperitoneal. la combinación de estos factores puede determinar el uso de algún método diagnóstico para establecer la conducta terapéutica. riñones. contusiones internas y desgarros/cizallamiento. las vísceras sólidas.4.Región inferior: comprende intestino delgado. grandes vasos. cuagulograma. se puede encontrar defectos en la pared. Evaluación Semiológica General En el trauma abdominal no importa el diagnóstico y la calidad de lesiones viscerales. por lo que el médico debe realizar una reevaluación constante. 138 . consumo de drogas o alcohol.Shock de etiología indeterminada. vejiga. según sospecha de órgano lesionado.). La auscultación busca ausencia de ruidos por el íleo determinado por el vuelco de líquidos Ej. signo de irritación peritoneal. combinando la anamnesis.

1. en el diagnóstico de lesiones gastroduodenales. en traumatismos como el cerrado de abdomen.Internado en UTI. Es un órgano que tiene una fácil movilización permitiendo descartar heridas dobles (entrada y salida).5. . posibilitó en casos seleccionados a. siendo las hepáticas o esplénicas las que.Se obtiene 5ml o más de sangre u otro líquido . Lavado Peritoneal Diagnóstico Con un 98% de sensibilidad para la detección del hemoperitoneo es positivo cuando: .6.Diagnóstico y seguimiento realizado por ECO. la información en lesiones de víscera huecas.Tomografía axial computarizada: desempeña un importante papel diagnóstico con una sensibilidad del 92% para el sangrado y alta especificidad en la lesión.Hemodinámicamente estable .7.Negativas: existe lesión pero NO requiere maniobra quirúrgica correctora. en la actualidad. a. con medios de contraste E.5. . Endoscopía Muy limitado el uso. un 16% la posibilidad de infección.4.. a.Uretrocistografía retrógrada: útil para descartar lesión uretral. en gran parte.C. colónica y diafragmática. la escasa incidencia de lesiones. en cada tipo de lesión orgánica se adjudica puntaje por tabla multiplicándolo por un "factor de riesgo". esto hace que la por el tórax siendo este el motivo por Clasificación ATI para Estómago Factor de riesgo Store 1* pared única 2* lado a lado 3* desgarro menor 4* resección de bordes 5* +35% resección 141 2 . se evalúa la funcionalidad renal. o 500 GB.4. . sin indicación de laparotomía como para evaluar recto extraperitoneal por lesiones penetrantes o fracturas pelvianas. amilasa superior a 20 UL.3. a.Terapéutica: las lesiones requieren maniobras quirúrgicas reparadoras. siendo. a. requisitos mínimos: . Tratamiento La toma de decisiones para el tipo de tratamiento a implementar. pancreática y diafragmática es dudosa.3. permite evaluar varias vísceras identificando sitio de la lesión en órganos macizos.A.4. Ultrasonido La ecografía es considerada actualmente como el primer método diagnostico a efectuar en un traumatismo cerrado de abdomen.No terapéutica: divididas en. pigmento biliares.Evaluado y seguido por un equipo quirúrgico "bajo expectación armada".6. . Confirma herida penetrante. el contraste oral tiñe el líquido intraluminal identificando fugas. Conductas Terapéuticas A continuación se analizarán y evaluarán las conductas terapéuticas en las lesiones de las vísceras abdominales. en mayor frecuencia. evaluando el hemoperitoneo con sensibilidad 90% y exactitud 97%.Sa. reciben esta conducta terapéutica.5.C.Arteriografía: uso limitado. Punción Abdominal actualmente se podría indicar su utilización en forma combinada con ecografía y/o T. y/o T. su pared gruesa y bien irrigada con un contenido con muy escasos de microorganismos endógenos aseguran una rápida curación de las heridas.Laboratorio informa hallazgo en la muestra del líquido de más de 100.Dirección Provincial de Emergencias Si. .A.Pro.000 GR. hasta ese punto. para certificar o descartar imágenes dudosas de estos métodos.4. Para la clasificación de las lesiones se utilizaran: el ATI (Abdominal Trauma Index).3. disminuye su utilidad en lesiones del intestino delgado. . aumenta densidad de órganos altamente irrigados. a.C. Se utilizan también la: AAST (American Association for the Surgery of Trauma) y Clasificación Flint para lesiones de colon.A. . a. o en sangrado de otra región plausible de ser controlado por embolización arterial. colon en cara retroperitoneal con el inconveniente de ser necesaria anestesia general y neumoperitoneo. a.1. fosfatasa alcalina mayor 3UL. . .4. esplénica. a. bacterias y fibras vegetales.5. Tratamiento NO operatorio: llevado a cabo en centros de alta complejidad y con estrictas normas de seguimiento. donde la cifra total (obtenida al sumar las distintas cifras según lesiones que presente el paciente).Ausencia de lesiones orgánicas asociadas. Tratamiento operatorio: cuando es necesaria la exploración se indicará una LAPAROTOMIA que se clasificará en: . a.4.3. es así 140 como con el advenimiento de alta tecnología. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales perforación de víscera hueca.. . Trauma Gástrico El estómago esta protegido. tiene indicaciones en pacientes con fractura pelviana y gran descompensación. por cm3.2. se adecua a la complejidad de cada centro.V.6.3. con contraste y/o Ecografía.Paciente lúcido. Punto de corte 25 puntos donde comienza en forma exponencial a subir el riesgo. gástrica. Video-Laparoscopía Diagnóstica Buena sensibilidad en el diagnóstico de lesiones hepáticas.Urograma excretor: útil a la sospecha de lesión renal pero. representa posibilidad de sepsis postoperatoria.Inadecuada: ausencia de penetración peritoneal y lesión. puede ser reemplazada por la T. estado árbol vascular.3.

ligadura de píloro y gastroenteroanastomosis: . la lesión se produce con más frecuencia en heridas penetrantes. debes ser Store buscadas con cuidado debido a que un diag. las lesiones no penetrantes generalmente. La gastrectomía: exepcional sólo en heridas muy extensa. al ser de tratamiento más tardío. l ph gástrico debajo de 4 evita la colonización bacteriana del contenido. Trauma Colon La valoración y el tratamiento de las lesiones del colon. 3 tificar todas las posibles lesiones. estando cerrado el píloro y ángulo duodeno-yeyunal.6. +10cm 2/3 distales Perdida tejido o desvascularización = o – 2/3 estomago Perdida tejido o desvascularización = o + 2/3 estomago - Duodenorafía con descompresión por SNG en: Lesión única de 24hs deevolución Compromiso del 40% de la circunferencia Sin shock o lesión séptica asociada Bordes vitales y regulares Sin lesión asociada de colédoco y páncreas Ausencia del compromiso de la irrigación Sutura de lesión. Los síntomas de compromiso de esta víscera son confusos (por lo que siempre se debe tener un índice elevado de sospecha). pero la contusión y disrupción puede establecerse por: . -10cm 2/3 distales Laceración +2cm cardias piloro. Resección + duodenoyeyuno-anastomosis en Y de Roux: Lesiones extensas que no permitan la duodeno-duodenoanastomosis.Estallido: cuando la fuerza encuentra al duodeno lleno.Sa.Pro. 143 a.2. siendo este espontáneo.4. Donde la actitud conservadora de reparación y desviación esta siendo sustituida por una conducta más agresiva de reparación primaria. Escala de Lesiones Gástricas AAST Grado I II III IV V Descripción de lesión Contusión / hematoma laceración fina-parcial Laceración –2cm cardias píloro.6. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales morbi-mortalidad en heridas penetrantes sean muy bajas. tardío en su presentación. 5* pared e irrigación o + 5 lesiones La cirugía debe restablecer la continuidad del intestino con cierre simple. anastomosis T-T. ligadura píloro gastroenteroanastomosis. generalmente subtotal.Si no cumple las condiciones anteriores . -5cm 1/3 proximal gástrico.Factor de Riesgo nóstico tardío origina un problema séptico 1* pared única progresivo. son difíciles de diagnosticar. +5cm1/3 proximal gástrico.Aplastamiento: la fuerza aplicada a la pared abdominal comprime el duodeno contra la columna.3. o resección y anastomosis en el compromiso de más del 50% del diámetro de la pared y/o hallar varias perforaciones cercanas. Duodenopancreatectomia: Lesiones combinadas que no permiten otra reparación.Cizallamiento: entre la porción fija y móvil del duodeno por la acción de la aceleración y desaceleración. En el tratamiento de las heridas se debe efectuar sutura.6.Trauma Duodenal Incide en un 3% a 6% de traumas abdominales. Score El duodeno. considerar 4* >25% de pared o 4.Dirección Provincial de Emergencias Si. . Trauma de Intestino Delgado Estas lesiones aumentaron su frecuenClasificación ATI de Yeyunoikon cia. Pero la llegada del alimento neutraliza este ph permitiendo la contaminación con la flora salival esto hace que las heridas anteriores a dos horas de ayuno pueden crear abscesos peritoneales. si su cierre puede estrechar la luz. a. recientemente a sido objeto de cambios notables. si no hay perforación de la víscera se puede optar por una conducta expectante. puede originar contaminación extensa de la cavidad peritoneal con una gran morbi-mortalidad.Lesiones extensa resecar. por ser retroperitoneal se halla bastante protegido. Hematoma intramural duodenal: puede estar en cualquier porción duodenal. por su característica Factor de anatómica-fisiológica peculiar. acompañado de íleo Clasificación ATI del Duodeno paralítico. previa regularización de los bordes si la lesión esta cerca del píloro. La clasificación del ATI es correcta por el posible desarrollo de sepsis. con o sin reacción peritoneal. pero si no cede el cuadro obstructivo se explora. a. 5 que una herida en el borde mesentérico lesiones puede ser ocultada por un hematoma. se valora la píloroplastia por prolongación de la herida al duodeno o incisión separada. desbridanlesiones do todos los tejidos no viables. gastrectomia total en el compromiso polar superior. con dolor en hemiabdomen superior. en contraste. con importante posibilidad de 2* < 25% pared complicaciones postoperatoria. se plantean 5 3* >25% de pared 4* pared + irrigación numerosas variantes terapéuticas: 5* duodeno-pancreatectomía 142 . requiere una Riesgo selección cuidadosa del tipo de reparación 1* pared única operatoria. La clínica de la lesión colónica esta dada por el dolor. . la intervención quirúrgica debe 2* lado a lado incluir una exploración sistemática para iden2 3* < 25% de pared o 2.

Dirección Provincial de Emergencias Si.Pro.Sa.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales

incrementándose con la palpación; además Clasificación ATI de Colon apareciendo defensa y reacción peritoneal, puede iniciarse solapado como por ejemplo: en per- Factor de Score Riesgo foración por espina de pescado, completándose 1* serosa posteriormente hasta llegar al shock; el tacto rec2* pared única tal puede evidenciar sangre. 3* < 25% de la pared 4 El diagnóstico en las heridas penetrantes 4* >25% de la pared se realiza durante la laparotomía, en las contu5* pared colónica + irrigación siones se sospecha por neumoperitoneo en Rx. Simple de abdomen, lavado-peritoneal positivo, TAC fuga de contraste, engrosamiento de la pared, líquido intraperitoneal. a.6.4.1. Índice de gravedad de lesiones colónica de Flint Grado 1: lesión aislada de colon, contaminación mínima, sin shock, mínima demora, sin lesión asociada. Grado 2: perforación lado a lado, laceración, contaminación moderada. Grado 3: pérdida de tejido severa, desvascularización, contaminación severa, lesión asociada. a.6.4.2 Tratamiento - Reparación Primaria: resección de tejidos desvitalizados seguido de sutura o anastomosis ileocolónica o colocolónica, el ATI es idóneo para indicar esta reparación al identificar pacientes con lesión leve y moderada. Los criterios de "exclusión" en la reparación primaria son: más de 50 años, P.A. 80/50, más de 1000cc sangre intraperitoneal, lesiones asociadas, vuelco fecal en +1 cuadrante, evolución +8hs., cuagulopatía, Flint grado 3, ATI +25. - Colostomía: cuando existe alguno de los factores de exclusión, se debe decidir por la confección de una desviación al exterior del segmento comprometido, si la lesión esta en un sector difícil de exteriorizar o con compromiso extenso del colon se debe suturar y/o resecar efectuando una desviación proximal del contenido intestinal siendo lateral, a cabos disociados u operación tipo Hartmann. La morbilidad esta en relación con el tiempo entre la injuria y tratamiento, tipo de bacterias, shock hipovolémico;, cuagulopatía, lesiones asociadas; se presentan alrededor del 30% de los casos con: absceso en pared, cavidad, pericolostómico, fístula intestinal, peritonitis fecal, evisceración, sepsis, TEP. Mortalidad en un 15% por sepsis y TEP. a.6.5. Trauma Hepático La mayor parte de las lesiones únicas hepáticas (acercándose al 50%) presentan auto-hemostasia, por lo que no requieren de maniobra quirúrgica para lograr la misma; pero, en un 20% de las lesiones, son de tal gravedad que compromete seriamente la vida del paciente. Para valorar este tipo de traumatismo y decidir sobre la conducta terapéutica es útil tomar en cuenta la clasificación AAST.
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Por lo general las lesiones en traumatismo cerrado de hígado son de grado I a III, en los cuales un centro capacitados de primer nivel y alta complejidad se pueden tomar, como conducta terapéutica, protocolos "no operatorios" (bajo normas estrictas y requisitos mínimos descriptos en "tratamiento NO operatorio"). En casos de traumatismo abierto o cerrados más graves se indica laparotomía, realizándose hemostasia aunque sea transitoria por compresión directa, taponamiento o clampeo del pedículo hepático (maniobra de Pringle que no debe ser superior a 20 minutos), hasta realizar las maniobras quirúrgicas adecuadas según el caso y tipo de lesión. Lesiones del Parénquima Lesiones superficiales donde se realizan sutura simple y/o aspirado de sangre y drenaje o, de realizarse desbridamiento y exéresis de parénquima desvitalizado, completar segmentectomías o hepatectomías atípicas, colocación de sustancias hemostáticas en amplias superficies cruentas Lesiones con Compromiso Biliar de Consideración Se indica drenajes biliares, reparaciones biliares con sutura (más común en vía biliar extrahepática). Hemorragias de Consideración Por lesión vascular se realizarán sutura selectiva, previas maniobras de abordajes adecuadas, ya sea ingresando por abdomen y/o tórax, movilización hepática para lesiones en cava retrohepática, suprahepáticas, utilizando un clampeo parcial lateral y sutura; o emplear un bypass transitorio entre cava infrahepática y cava suprahepática o aurícula derecha por algún tipo de cánula que permita un retorno venoso mientras se repara el vaso (única posibilidad de solución a pesar de la alta mortalidad 70%); según el caso, hasta se ve obligado a incidir el parénquima del hígado (teniendo en cuenta el mapa anatómico de Coinaud) para el abordaje de las venas suprahepáticas. Clasificacion AAST de Traumatismos Hepáticos
Grado I II Lesión Hematoma Lac eración Hematoma Laceración Hematoma Laceración Descripción Subcapsular –10% de superficie Ruptura capsular o parenquimatosa –1cm profundidad Subcapsular 10 al 50% superficie o intraparnquimatoso de –10cm diámetro 1 a 3 cm profundidad –10 cm longitud Subcapsular +50 cm superficie o expansivo; subcapsular o expansivo roto Intraparénquimatosa +10cm o expansiva +3cm de profundidad del parénquima Parenquimatosa del 25-75% del lóbulo hepático o de 1 a 3 segmentos de Couinaud del mismo lóbulo Parenquimatosa +75% lóbulo o +3 segmentos Couinaud mismo lóbulo Lesión venas yuxtahepáticas ej: suprahepática Avulsión hepática 145

III

IV

Laceración

V

Laceración Vascular Vascular

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Control de Daño "Packing" en circunstancia extremas: hemorragias difusas, pacientes politransfundido, hipotensión prolongada, hipotermia, acidosis, cuagulopatía. a.6.6. Trauma Vías Biliares Extrahepáticas La ruptura traumática es rara por estar protegido por el hígado; a su vez, por este motivo, se asocia a lesiones de otras vísceras: Categorizacion de ATI de Vías hígado, páncreas, bazo, etc. El diagnóstico de Biliares lesión se puede realizar por ECO y/o TAC, Score donde la contusión puede verse como Factor de engrosamiento de la pared; en la ruptura o lac- Riesgo eración se observa la vesícula mal definida con 1* Contusión líquido alrededor de ella o en el espacio sub2* Colecistéctomia hepático. 3* <25% pared de 3 La conducta terapéutica en caso de concolédoco 4* >25% pared de tusión puede ser expectante pero, en la colédoco mayoría de los casos, la cirugía se impone 5* Reconstrucción resecando vesícula, cierre de colédoco sobre bilioentérica tubo en "T" o drenaje al exterior. a.6.7. Trauma Pancreático Las lesiones del páncreas son raras Clasificacion ATI de Páncreas por encontrarse en el retroperitoneo. Pero, Factor Score cuando se presentan, suelen ir acompañada Riesgo de compromiso de grandes vasos u otros 1* Tangencial órganos abdominales (hasta en un 90% de 2* Lado a lado c/conducto sano las veces); por esto, la prioridad del 5 3* Gran desbridamiento o lesión distal conducto tratamiento es el control de la hemorragia y/o 4* lesión proximal conducto contaminación bacteriana para evitar la 5* Duodenopancreatectomia morbi-mortalidad temprana; posteriormente, continuar con el tratamiento de las lesiones en el páncreas, dependiendo del estado del conducto principal, compromiso del parénquima y localización anatómica de la lesión, realizando la inspección de esta víscera por cara anterior abriendo el epiplón gastrocólico, en cara posterior con maniobra de Kocher para la cabeza del páncreas y por el borde inferior (a la izquierda de la vena mesentérica superior) para el cuerpo. Las conductas establecidas según tipo lesión son: - Contusión, hematoma o lesiones sin compromiso del conducto: hemostasia y drenaje. - Injurias o lesiones distales con compromiso del conducto: pancreatectomía distal o esplenopancreatectomía distal desde el sitio de la lesión con ligadura del Wirsung y cierre del muñón.
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- Lesión, fractura o sección de la cabeza con compromiso del conducto: cuando no tiene gran compromiso necrótico practicar resección completa desde el sitio lesión (pancratectomía distal). Pero cuando hay un gran compromiso necrótico, proximal o asociado a lesiones duodenales, se indica exclusión: gastroenteroanastomosis + ligadura del píloro + drenaje peripancreático; diverticulización: antrectomia + duodenostomía + colecistostomía + gastroenteroanastomosis + vagotomía + drenaje. - Lesión masiva, ampolla Vater destruida, desvascularización cabeza: duodenopancreatectomía. Las complicaciones postoperatoria dependen del compromiso del conducto; comprenden: hemorragias, fístulas pancreáticas, abscesos intrabdominales y peripancreático, pancreatitis, seudoquiste. a.6.8. Trauma Bazo Con el conocimiento del desempeño así también la muy rara presentación del Síndrome de sepsis fulminante posesplenctomía, se toma mayor precaución cuando se tratan traumatismos esplénicos. Un vez diagnosticado el hemoperitoneo por un lavado peritoneal, ECO y/o TAC (siendo las 2 últimas las modalidades diagnósticas que confirmarían el trauma esplénico y su compromiso), se decide por dos tipos de tratamiento, la esplenectomía o la conservación esplénica, siendo la conducta quirúrgica siempre la más segura. La salvación del bazo esta indicada si el estado general del paciente y el órgano merece un intento de reparación operatorio o no operatorio. El no operatorio: aplicable más frecuentemente en niños (aproximadamente 70% de pacientes pediátricos con éxito previsible del 90% de los casos, por características hemostáticas en la cápsula esplénica por el grosor y por contener células mioepiteliales con capacidad constrictiva) siguiendo protocolo descrito: en tratamiento de traumatismo abdominal, como tratamiento NO operatorio, al cual se

del bazo en las defensa del huésped, como Clasificacion AATS del Bazo
Grado I Lesión Hematoma Laceración Descripción Subcapsular < 10% superficie Ruptura capsular < 1cm profundidad Subcapsular 10-15% superficie, intraparenquimatoso < 5cm diámetro 1-3cm profundidad no compromete vasos trabeculares Subcapsular > 50% superficie o expansivo, ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso. > 3cm que involucra vasos trabeculares Involucra vasos segmentarios o hiliares produciendo desvascularización > 25% del bazo Estallido completo Desvascularización total por lesión hiliar 147

Hematoma Laceración II

Hematoma Laceración III

Laceración IV

V

Laceración Vascular

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debe aumentar las siguientes condiciones: - Trauma no penetrante - Preferentemente en niños - Lesión esplénica única y menor Se debe interrumpir el protocolo y realizar laparotomía ante el incumplimiento de algunas de las condiciones o el requerimiento + de 2 unidades de sangre, aparición de íleo o peritonismo. Operatorio: la cirugía conservadora de bazo cuenta con una variedad de técnicas que se adaptan a las posibilidades del medio, experiencia del operador y circunstancia de los casos. Es útil para tomar esta conducta la clasificación del AAST. Utilizando esta clasificación las tácticas conservadoras pueden ser utilizadas solas o combinando las mismas; consisten en: - Esplenorrafia: lesiones grado I - Adhesivos hemostáticos: lesiones grado I y II - Redes o mallas hemostáticas: lesiones grado II y III - Esplenectomias parciales: lesiones grado IV - Ligadura arteria esplénica: lesiones grado IV Pero cuando las circunstancia lo requiere no se debe DUDAR en realizar una esplenectomia; las lesiones grado V se pueden acompañar de autotransplante esplénico; como cuidado especial, es la vacunación de los pacientes esplenectomizado contra el neumococo y otras medidas protocolizada del servicio que maneje al paciente posesplenectomia.

nales. Es un síndrome acompañado casi siempre de dolor abdominal, ya sea visceral o peritoneal, de aparición brusca, gradual o lenta, que requiere un tratamiento clínico temprano (de reanimación) y quirúrgico (de resolución).
Abdomen Agudo Médico IAM, pericarditis aguda, neumopatías basales, embolia pulmonar, etc. Afecciones Endócrinas y Metabólicas Acidosis diabética, uremia, insuficiencia suprarrenal, paratiroidea, tirotoxicosis, etc. Afecciones con Acción sobre Centro y/o Fractura de columna, tabes, herpes, etc. Tronco Nervioso Afecciones Abdominales Intoxicación alimentaria, cólico renal, gastritis, enterocolitis aguda, cólico saturnino, pancreatitis aguda, gastroenteritis. Afecciones Neurológicas y/o Infecciosas Meningitis, tétano, sarampión,.... Afecciones Psíquicas Crisis histérica Afecciones por Intoxicación Arsenismo, saturnismo. Afecciones Hemáticas Leucemias, linfomas, púrpura de SchönleinHenoch. Afecciones Torácicas Inflamatorio Perforativo Obstructivo Hemorrágico Vascular Abdomen Agudo Quirúrgico Apendicitis, peritonitis, colecistitis, pancreatitis complicada, diverticulitis, sigmoidea, EPI, etc. Ulcera gastroduodenal perforada Ileo paralítico, íleo mecánico (adherencias, hernias complicadas, etc.) Embarazo ectópico, quiste de ovario roto Isquemia intestinal, aneurisma de aorta complicado, torsión de epiplón, quiste de ovario o pedículo torcido, etc. Abierto (arma blanca, arma de fuego) y cerrado Complicación de cirugía abdominal (colecciones postoperatorias, dehiscencias de suturas, etc.)

b. Abdomen Agudo b.1. Introducción Murphy utiliza el término de abdomen agudo ya a fines del siglo pasado. Esta integrado por un conjunto de afecciones de los diferentes órganos alojados en el abdomen con diferencia etiopatogénica topográfica que traducen una serie de signos y síntoma integrando los diferentes síndromes de abdomen agudo quirúrgico que todo médico de guardia debe conocer para realizar un diagnostico oportuno o efectuar la derivación correcta para su resolución. b.2. Definición Puede definirse como un síndrome caracterizado por dolor abdominal de aparición relativamente brusca y que requiere tratamiento de urgencia. b.3. Clasificación - Abdomen agudo medico: conjunto de enfermedades con síntomas predominantemente abdominales y que no requieren una intervención quirúrgica. - Abdomen agudo quirúrgico: representa mas del 95% de los cuadros abdomi148

Traumático post-operatorio

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b.4. Diagnóstico b.4.1. Interrogatorio
- Visceral - Tipos - Peritoneal - Referido

Aparición Temprana Intermedia (2 horas) tardía

Altura de la obstrucción Contenido gástrico Contenido intestinal biliosos contenido de materia fecal

Causa Pilorismo Obstrucción del intestino delgado obstrucción de colon o íleo terminal

- Comienzo
a.- Dolor abdominal

- Brusco - Gradual - Lento

- Irradiación: significativa en los dolores cólicos hepáticos hacia la derecha y en el cólico renal hacia genitales externos - Migración: comienza en un sitio y migra con mayor intensidad a otro. - Intensidad - Localización

b.4.3. Alteraciones del Tránsito Intestinal Muchas enfermedades que presentan dolor abdominal cursan con alteraciones del transito intestinal, Los síntomas van desde diarrea hasta las detención del transito intestinal. La diarrea es poco frecuente en el abdomen agudo quirúrgico y hay que diferenciarla de la seudo diarrea que se ve en las obstrucciones, en las isquemias intestinales y algunos cuadros infecciosos de cavidad abdominal (peritonitis localizada o absceso pelviano y/o del fondo de saco de Douglas). La seudo diarrea se caracteriza por múltiples deposiciones de poco volumen, constituidos casi siempre por moco, pus o sangre con materia fecal dura y pequeña (escibálos) por irritación peritoneal. La detención del transito intestinal caracterizada por la falta de eliminación de gases y materia fecal, vómitos y distensión abdominal. b.4.4. Alteración de los Movimientos Respiratorios En cuadros oclusivos persistentes por elevación del diafragma con consiguiente disminución de la capacidad respiratoria. En cuadros peritoneales importantes, los pacientes pueden inmovilizar los músculos abdominales con respiración torácica. b.4.5. Síntomas Urogenitales Varios La polaquiuria, sobre todo nocturna, es indicativa de hipertrofia de próstata pero acompaña a la apendicitis, embarazo ectópico o enfermedad pelviana inflamatorias (EPI). Las retenciones urinarias (globo vesical) son producidas por fenómenos mecánicos de obstrucción del vaciamiento de la vejiga. La distensión vesical excesiva con dolor en hipogastrio o periumbilical puede hacernos pensar en una peritonitis o masa ocupante abdominal de causa imprecisa. Los cólicos renales casi siempre cursan con cierto grado de íleo y hematuria. b.4.6. Temperatura La fiebre es casi una constante en el abdomen agudo inflamatorio, pero no es habitual que comience con mas de 39°C. Las variaciones térmicas no deben excluir ni incluir ningún diagnostico. La evolución en picos nocturna, hace pensar en colecciones abdominales. b.4.7. Antecedentes Personales La investigación de patologías pasadas y sobre todo de cirugías es de gran valor para descartar ciertas patologías en el diagnostico diferencial, por ejemplo el antecedente de colecistectomía, apendicectomía, etc. El conocimiento de haber operaciones anteri151

En el abdomen existen receptores nerviosos periféricos que se ubican: - en las vísceras - en el peritoneo - en los vasos sanguíneos Una vez estimulados, transmiten los impulsos dolorosos hasta las raíces posteriores de la medula siguiendo las conexiones centrales de la vía del dolor
(Tomado de Proaci, Abdomen agudo Parte I) Tipos de Dolor Abdominal Visceral o Cólico Origen Peritoneo visceral (por estiramiento con fractura, distensión de vísceras huecas) Peritoneo parietal (con modificación en la tensión de los músculos de la pared abdominal) Otras zonas Etiología mas frecuente Oclusión intestinal Clínica Interviene el sistema neurovegetativo Dolor en el sitio de la afección, aumenta con los movimientos. Es intenso y sostenido Los métodos de diagnostico no coinciden con la clínica

Peritoneal o Somático Referido o Extra Abdominal

Peritonitis

Neuropatía de base derecha

b.4.2. Vómitos y Náuseas Es uno de los síntomas que aparecen con mas frecuencia independiente del origen del abdomen agudo. Constituye un acto reflejo procedente de diversos sectores del organismo, entre ellos el abdomen.
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La distensión abdominal no hace pensar en un cuadro oclusivo.(raspado. el embarazo ectópico. dolor en la pared. Este último estudio no esta indicando las obstrucciones colónicas con válvula ileocecal continente. Otras causan de presencia de 153 . defensa muscular y área de contractura. bulbo duodenal. frecuencia respiratoria y temperatura) . En los íleos paralíticos generalmente los ruidos hidroaéreos están abolidos. Las etiologías mas comunes son las enfermedades pelvianas inflamatorias (EPI). tensión arterial. palpando tumoraciones ( plastrón. la endometriosis.Radiología: Las radiografías directas de abdomen de pie y de tórax con buena visualización de ambos diafragmas son fundamentales.Análisis de Laboratorio: se debe solicitar los llamados análisis de rutina que son: hemograma.El dolor a la descompresión de la zona afectada puede estar localizado en el área afectada (Blumberg) o generalizada a todo el abdomen (Gueneau de Mussy) traducción de una peritonitis generalizada. colo cación de DIU. . frente a la sospecha de un íleo mecánico de pensar en adherencias o bridas postoperatoria.En la inspección la contractura de la pared abdominal (vientre en tabla) pone en evidencia a un proceso peritonítico agudo. En aquellos cuadros abdominales dudosos. La presencia de timpanismo en todo el abdomen se debe a asas intestinales distendidas. . Los fecalomas se observan como masas sólidas. El intestino delgado se identifica por su ubicación centro abdominal y por las válvulas conniventes. extendiéndose transversalmente de una pared a otra.8.La palpación inicial debe ser superficial buscando zonas en hiperestesia cutánea. VSG. . la retención de orina provoca dolor intenso en el hipogástrico que dificulta la palpación. nidos de paloma. También la radiografía directa nos informa la presencia de aire en la cavidad peritoneal "neumoperitoneo" siendo su localización más frecuente por debajo del diafragma. . absceso.) b. la presencia de hernias o eventraciones permitirán. La matidez que varia con los cambios de decúbito sugieren la presencia de ascitis en tanto cuando es localizada. la salpingitis quistes de ovarios con hemorragias o torsiones. . falta de relleno o en pico.Pro. etc.En la percusión.En los traumatismos abdominales la zona de la lesión nos hace sospechar la topografía del posible daño. uremia y sedimento urinario. Por su ubicación periférica y por las haustras. Examen Físico General . El ionograma debe ser solicitado en aquellos cuadros abdominales con deterioro progresivo (ileon con tercer espacio).4. debido a que los procesos inflamatorios pueden acompañarse de dolor abdominal. El peristaltismo del intestino delgado mezcla los gases con los líquidos en movimiento por lo que no pueden visualizarse. El aumento de intensidad de los ruidos hidroaéreos pone en evidencia contracciones de lucha de la primera fase del íleo mecánico que disminuyen al final. el timpanismo con pérdida de la matidez hepática (signo de 152 Jobert) hace el diagnostico de neumoteritoneo. Ante la sospecha de obstrucción colónica se confirma con estudios contrastados (colon por enema) que permite determinar el nivel de obstrucción y la eventual etiología. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales ores en la cavidad abdominal. delimitada. propio del vólvulo y de los tumores. Las figuras típicas son los niveles hidroaéreos. el tiralíneas y en los estudios contratados el stop. El dolor abdominal agudo en las mujeres sexualmente activas es frecuente. En condiciones normales sólo se visualiza aire en estómago. El sedimento urinario es siempre patológico (leucocitos. piocitos o gérmenes).Dirección Provincial de Emergencias Si.La puño percusión (+) en la región lumbar diagnostica patología renal con repercusión en el abdomen. La infección urinaria puede simular un cuadro abdominal agudo con dolor retroperitoneal trasmitido al abdomen acompañado de fiebre y leucocitosis.4. imágenes en tubos de órganos.Examinar la orofaringe. etc. atigradas en la pelvis. sobre todo en niños. las pérdidas vaginales y las posibles maniobras instrumentales trascervicales. colon y recto. glucemia. Cuando el aire se localiza infradiafragmático suprahepático (digno de Poper) podemos estar en presencia de la perforación de una víscera hueca. signos del revoque. debe solicitarse una amilasemia. en el cual el ciego se dilata en forma progresiva pudiendo estallar cuado su diámetro radiológico supera los 10 cm.Debe ser competo. Se deben registrar los parámetros vitales (pulso. Estudios Complementarios . etc. Segmentario . el colon forma pliegues que lo cruzan parcialmente. Hay que interrogar para conocer la regularidad de los ciclos menstruales. etc. simulando defensa o reacción peritoneal con materia a la percusión.Las infecciones respiratorias con dolor irradiado al abdomen superior pueden simular una ulcera perforada o un cuadro de colecistitis aguda. b. .Sa. En un cuadro oclusivo los líquidos se separan del aire constituyendo niveles los que no alcanzan a formarse en el colon por la densidad de su contenido. En los pacientes ancianos con o sin antecedentes prostáticos.) y vísceras en tensión. . esqueleto de arenque y pila de moneda.La palpación profunda permite confirmar la zona de dolor. y ante la sospecha de abdomen agudo médico. Los signos de vólvulos son típicos. . . Por la auscultación. fecalomas.La equinosis periumblical o de los flancos es signo de pancreatitis aguda grave. los ruidos intestinales traducen el contenido de líquido y aire y el movimiento intestinal que normalmente es suave y propulsivo. La presencia de cicatriz nos alerta sobre la presencia de bridas y presencia de hernia o eventración complicada. hace sospechar la presencia de un plastrón tumor.9.

En el abdomen agudo postoperatorio. no invasivo pero operador dependiente.1. reservado para evaluar la magnitud de los procesos inflamatorios: pancreatitis aguda. La técnica semiabierta es recomendada por el American College of Surgeons commitee on Trauma a través del programa ATLS (Advanced Trauma Life Support) por considerarlo más seguro y requerir menor entrenamiento del operador. el mismo principio mejorarán los resultados. plastrón o apendicular. Punción Peritoneal La punción abdominal fue descrita por primera vez por Salomón en 1906. biliodigestivas.Pro. preciso y relativamente seguro de modalidad diagnóstica para tratar pacientes con traumatismos no penetrantes de abdomen. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales aire (neumoperitoneo) son los abscesos con presencia de bacterias productoras de gases. Cuando se realiza una punción con resultado positivo. quiste de ovario. (Fig. La existencia de resultados falsos llevó a la búsqueda de técnicas que basados en 154 . es rápida. . Como primer paso antes de realizar este método se debe evacuar la vejiga por medio de una sonda vesical y el estómago con sonda nasogástrica. Lavado Peritoneal Diagnóstico En 1965 Canizaro lleva a cabo un trabajo experimental en perros utilizando la punción lavado peritoneal y en el mismo año Root y colaboradores introdujeron el lavado peritoneal en el humano. Por el contrario es contraindicación relativa de este procedimiento los pacientes con antecedentes de cirugía previas.La técnica semiabierta efectuada a nivel del anillo infraumbilical. pero un resultado negativo es sin significación. como en las fístulas. Una vez introducido el catéter por cualquier procedimiento anteriormente descrito.2. De acuerdo con Thal.2) b. es decir se recogen aproximadamente 10 ml. etc.5. por consistir en un método rápido y sencillo. por la facilidad de lesionar algunas vísceras a causa de las adherencias y por los compartimentos que éstas determinan. politraumatizados inconscientes en los que la valoración clínica de posibles lesiones viscerales es difícil.Dirección Provincial de Emergencias Si.) . etc. segura y merece gran confianza.5% de errores.5. Stricker en 1968 comunica haberla utilizado en diversas afecciones abdominales. Hay tres métodos para introducir la sonda del lavado peritoneal en la cavidad abdominal: . En nuestro país popularizada por Villafañe en 1944. brindando un medio rápido. politraumatizado grave para no correr riesgo de que pase inadvertida una lesión abdominal. rápido. debe enviarse el material al laboratorio para mejorar los resultados del procedimiento.8% de falsos negativos un con un acierto en el diagnóstico de lesiones intestinales o pancreáticas del 100%. de sangre. enfermedad diverticular sigmoidea.La técnica abierta atravesando la pared abdominal con control visual directo. . por lo que debe tenerse siempre presente que una punción positiva significa una indicación quirúrgica. Es indudable el valor frente a la colecistitis aguda y en los últimos años se utiliza en los cuadros apendiculares (apendicitis aguda. El área periumbilical se realiza la antisepsia con solución yodo-povidona y se cubre con campos estériles. con un 44. La disponibilidad en los servicios de urgencias así como el entrenamiento de los médicos emergentólogos es de vital importancia.Ecografías: procedimiento de bajo costo. es más segura pero toma más tiempo y causa la penetración de aire en la cavidad.5.5% de diagnóstico ciertos y un 3. también en embarazadas por el peligro de punzar el útero y por último la única contraindicación absoluta para el lavado peritoneal es la indicación de la laparotomía. el lavado peritoneal permite obtener 96. en las cuales se usó en el 57% de los casos con un 89% de resultados positivos. la punción lavado peritoneal está indicada en las siguientes circunstancias: contusiones abdominales con sospecha clínica de lesiones viscerales. Aquí es oportuno recordar que hasta más de 4 (cuatro) días después de laparotomía o una laparoscopía. cuando persisten las dudas ecografía y en tumores abdominales complicados. Este fue el procedimiento más usado en las series analizadas de pacientes con traumatismo de abdomen asistido en el Hospital Centro de Salud Zenón Santillán de San Miguel de Tucumán. sin adrenalina). 1. poco costoso. Según datos recogidos de distintos autores.Sa. La zona se infiltra con anestesia local (xilocaína al 1%. de mayor costo y complejidad. se puede observar aire por debajo de los diafragmas. La presencia de aire en la vía biliar se debe a una comunicación de ésta con el intestino. . aunque la seguridad en la detección del hemoperitoneo está en relación con la cantidad de sangre intraperitoneal. Perry y Olsen. Se ha estimado que con un volumen inferior a los 200 cc menos del 20% dará resultado positivo y que con 500 cc sólo el 80%.7% de falsos positivos y un 49.9% de negativos con un 2. 155 b. Permite demostrar la presencia de líquido libre en cavidad como también grafica patologías ginecológicas como embarazo ectópico.Método cerrado consiste en introducir la sonda en forma percutánea ciega con el problema de la penetración no controlada. anastomosis biliodigestivas etc. etc. La misma se realiza en el punto de Mac Burney izquierdo pero puede utilizarse en los cuatro cuadrantes del abdomen. Procedimientos y Maniobras Complementarias de Diagnóstico b.5% de positivos.Tomografía Axial Computada: procedimiento no rutinario. un 2. peritonitis generalizada o ascitis se borran estructuras que normalmente se visualizan como: músculos psoas las sombras correspondientes a los riñones. Se diferencia de la abierta porque en este procedimiento se diseca hasta la aponeurosis la cual se tracciona con pinzas y se procede a punzar el peritoneo. especialmente en las contusiones abdominales. E el caso de colecciones líquidas. como abscesos. En 1926 Neuhof y Cohen introducen la punción abdominal como método de diagnóstico en los traumatismos abdominales.

Dirección Provincial de Emergencias Si. 1 156 de colon y que el índice de complicaciones o excede de 1% siendo la mayoría leves y relacionadas con la herida.000 por mm3 y de glóbulos blancos mayor de 500 por mm3 el 94% tenía laparotomías positivas con un 5. El líquido recuperado debe ser observado en el recipiente y en el tubo de aspiración muestras del mismo serán enviadas al laboratorio para su estudio citológico químico (bilis.000 el 80% tenía lesión orgánica con un 20% de falsos positivos. ambas enzimas combinadas demostraron una sensibilidad del 54% y una especificidad del 98%. El trabajo de Mac Anema Marx y Moore. Si las condiciones del paciente lo permiten es conveniente movilizarlo lateralmente hacia ambos costados para provocar la difusión del líquido intraperitoneal. 2 de mesenterio. Así Fischer sobre 2. Parvin 94%).6%) correspondiendo 2 a lesiones intestinales. Henneman sobre 944 casos rela ta 6 complicaciones (0. el problema de comparar resultados está dado por la diversidad de métodos para medir las enzimas. El lavado peritoneal diagnóstico no reemplaza al examen físico ni al juicio quirúrgico pero es un elemento de valor en los pacientes con traumatismo abdominal (Henneman). Es criterio aceptado que un recuento de glóbulos rojos mayor de 100. Criterio para lavado peritoneal diagnóstico después de traumatismo abdominal no penetrante Indice Aspiración Positivo Dudoso Sangre Líquido Lavado >10ml Contenido Intestinal >100.000/mm3 >500/mm3 Amilasa m20Ul/l y Fosfatasa alcalina m 3UI Confirmada bioquímicamente >5ml ---->50. fragmentos digestivos. pero la mayoría de las series consultadas muestran una disminución de las laparotomías innecesarias con su uso. El porcentaje de complicaciones atribuibles al método es lo suficientemente bajo para considerarlo segura. El lavado peritoneal ha logrado uniformemente una precisión mayor de 95% y una morbilidad menor del 1%.5% de falsos positivos.Sa.000/mm3 >200/mm3 Glóbulos rojos Leucocitos Enzimas Bilis --------- 157 . A continuación el mismo frasco vacío de la solución utilizada se desciende a nivel del piso para recuperar el líquido por un mecanismo de sifón considerando que la obtención de un 75% del líquido afluente se considera la prueba como válida. Se a comprobado que en el líquido del lavado una concentración de fosfatasa alcalina mayor a 3 Ul/l tiene precisión que el recuento de leucocitos para sospechar lesión de intestino delgado. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales se perfunde a través del mismo un litro de solución salina balanceada tibia en cinco a diez minutos.). Estos autores recomiendan la determinación enzimática como parte integral del estudio del líquido de lavado peritoneal diagnóstico y concluyen que la elevación de la amilasa indica una posible lesión intestin al y la elevación de ambas enzimas aumenta la sospecha de lesión de vísceras hueva y requiere rigurosa observación del paciente. y con recuento de entre 50. sugiere que niveles de amilasa mayores o iguales a 20 Ul/l tiene un sensibilidad del 87% y una especificidad del 54% y para fosfatasa alcalina valores mayores o iguales a 3 Ul/l la sensibilidad y especificidad son del 75% y 88% respectivamente. por debajo de estas cifras sólo el 23% las laparotomías eran necesarias. etc.Pro. pero en situaciones intermedias las dudas diagnósticas pueden ser importantes./kg. Las heridas diafragmáticas por su poco sangrado hacia la cavidad abdominal tampoco son generalmente detectadas. en niños se perfunde con 15 ml. La interpretación no ofrece dificultades cuado el resultado es francamente positivo (Olsen 98%.585 pacientes sometidos a lavaje peritoneal diagnóstico encuentra 45 complicaciones (1.000 y 100.4%) de lesiones intestinales. El valor de la determinación de la amilasa y fosfatasa alcalina no está totalmente clarificado.7%) siendo la mayoría lesiones menores y con sólo 11 (0. El aumento de amilasa no sostiene el diagnóstico de lesión pancreático duodenal ya que sólo el 25% de pacientes con valores ele vados eran portadores de dicha lesión. Se debe tener en cuenta que es un método inseguro para diagnosticar lesiones retroperitoneales a menos que el peritoneo posterior esté fisurado.

Negativa Laparotomía Herida por arma de fuego Herida por arma blanca Laparotomía Exploración local Lavado peritoneal diagóstico Penetrantes No penetrantes Negativo Leve Positivo Lavado peritoneal diagnóstico Observación Observación 24 hs. La técnica es simple. TAC.) Observación Observación 24 hs. laparoscopia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Traumatismo Cerrado de Abdomen Herida Abdominal Penetrante Signos Clínicos claros Dudoso Inestable Evisceracion signos peritoneales Estable Punción abdominal Negativo Positivo Positivo Observación 24 hs. etc. hecha la antisepsia.Pro. mejor aún. Laparotomía Positivo Negativo Laparotomía b. Paciente Estable Paciente Inestable Laparotomía Positivo Dudoso Negativo Est. con valvas.3.Sa. TAC. Punción del Fondo de Saco de Douglas por Vía Vaginal Corresponde efectuarla cuando se comprueba en el Douglas la existencia de una colección líquida cuya naturaleza conviene investigar.) Laparotomía Positivo Negativo Estudios complementarios (Rx. Se expone el cuello uterino con un espéculo o. ECO.Dirección Provincial de Emergencias Si. laparoscopia. ECO. etc. Complementario (Rx.5. se toma el labio posterior con una pinza erina y se lo trac158 159 .

el aspecto es mucoide). pero puede deberse a que el Douglas esté bloqueado por adherencias. en cambio.Pus: revela la existencia de una colección purulenta. Cuando presenta turbiedad. Producida la penetración. si la cantidad es mayor y coagula lentamente. La palpación abdominal combinada con tacto rectal se lleva a cabo con el enfermo en decúbito dorsal. . pero no infrecuentemente pueden obtenerse más datos mediante el tacto vaginal unidigital. es preferible que se efectúe el tacto rectal. con la cabeza y la parte superior del tronco ligeramente sobreelevadas.Dirección Provincial de Emergencias Si. es probable que se trate de un proceso inflamatorio peritoneal. se procederá a sondar a la paciente. fosa ilíaca derecha en la apendicitis.5. el médico completa su palpación con un tacto rectal y en ciertas oportunidades se realiza la palpación abdominal combinada con tacto vaginal o rectal. La exploración ginecológica de mayor valor es la recto-vagino-abdominal. Si después de esta micción el examen parece indicar que la vejiga no está completamente vacía. Tacto Rectal Con frecuencia. Depende del agente causal: . En este procedimiento el dedo 161 160 . calibre 1. en el recto (palpación abdominorrectal de Yódice). de 1. . cuando pudiera actuarse terapéuticamente durante la laparoscopía.Líquido sero-hemático: con frecuencia es el resultado de una neoplasia maligna ovárica (la citología oncológica presta una ayuda importante).Sa. La palpación combinada con tacto rectal tiene por objeto fundamental. puesto que es menos incómodo y la paciente está más relajada. en las casadas.5. palpación ano-parieto-abdominal de Sammartino) suele presentar utilidad en los pacientes con vientres contracturados. pude provenir de la punción de un vaso vaginal. También indicado en colecistitis aguda. localizar el dolor y la contractura muscular en el sitio del abdomen correspondiente a las vísceras que los ocasionan. El médico introduce todo el índice derecho.6. Aspecto del material obtenido por punción. los miembros inferiores flexionados y separados. el derrame abomba el fondo de saco de Douglas y es fácilmente advertido por el dedo introducido en el recto. cuando dependen de una víscera torácica. se le invita a que vacíe su vejiga. y usarlo en aquellos casos en los que el examen vaginal resulta imposible. o 3 dedos.5. El examen pélvico bimanual se lleva a cabo con dos dedos. En la mujer virgen. 2. epigastrio en la perforación por úlcera gástrica o duodenal. para evitar de esta manera la posible lesión del intestino. si es oscura y con pequeños coágulos. denota una hemorragia que data de más tiempo.Sangre: cuando es roja y escasa. hipocondrio derecho en la colecistitis. la punción se lleva a cabo. b. la jeringa se irá llenando con el líquido acumulado cuyas características se busca conocer.5. b. estableciendo con certeza la ruptura de ciertos órganos y orientando la terapéutica. Podrían evitarse algunas laparotomías. indica una hemorragia reciente. La palpación combinada con tacto rectal (palpación abdominorrectal de Yódice. se debe generalmente a la existencia de ascitis. que se introduce en el Douglas a través del fórnix siguiendo una dirección paralela a la cara posterior del útero. la valo ración del estado visceral intraperitoneal. La punción negativo ocurre por un error de técnica o de diagnóstico. pero puede provenir de la punción accidental de un cistoma seroso (en caso de cistoma mucinoso. resultan de gran valor como un medio de acostumbrar el dedo rectal.Pro. el agente causal debe ser investigado por examen bacteriológico. montada en una jeringa de 20 ml. se reconoce por una sensación de falta de resistencia. cotejando luego los hallazgos así obtenidos con los que proporciona el tacto vaginal.la experiencia que se logra al tactar los órganos por la vía rectal. También se recurre al tacto rectal para descubrir las pequeñas ascitis. Laparoscopía Este es un procedimiento que está de moda.Líquido seroso: si es claro.5 mm y de bisel corto. b. ocasionada casi siempre por un embarazo ectópico complicado o más raramente por rotura folicular. Permite identificar la presencia del hemoperitoneo traumático aunque se encuentre en cantidades mínimas. ante un abdomen agudo. Se coloca a la misma en posición ginecológica de decúbito dorsal. Al retirar lentamente el émbolo.4. por ejemplo. con el fin de dilatar al máximo el ano (palpación ano-parieto-abdominal de Sammartino). peritonitis apendicular y cuadros agudos ginecológicos La más importante de las contraindicaciones la constituye el bloqueo peritoneal por adherencias de operaciones anteriores. Hace desaparecer la contractura y también el dolor con la presión. que se comprueban expulsando la sangre contenida en la jeringa sobre una gasa. también se puede deber a un tumor ovárico de pedículo torcido. Las ventajas que se atribuyen al método es que asegurarían en politraumatizados estables hemodinámicamente. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales ciona hacia la sínfisis para presentar en toda su amplitud el fórnix posterior. pero si la enferma está muy molesta y no puede relajarse satisfactoriamente.el estado del recto debe ser conocido debido a su posible relación con los síntomas pelvianos. previa anestesia local (la anestesia general se emplea solo ocasionalmente). o sólo la falangeta y la falangina. El examen rectal nunca debiera omitirse en un examen pélvico de rutina. para el tacto vaginal. el tacto unidigital es a menudo posible y se debe intentar hacerlo. y ello por dos importantes razones: 1. permite localizar el sitio de origen de la afección. 2. . úlcera perforada. convenientemente lubricado. menos de 2 ml. utilizando una aguja larga. y en los procesos abdominales difusos o extendidos. La mano izquierda se coloca sobre la pared abdominal. Tacto Vaginal Si la paciente no ha sido sondada con el objeto de obtener una muestra de orina.

Defensa y reacción peritoneal localizada. para evacuar restos de alimentos.Métodos complementarios: leucocitosis ecográfica con aumento del tamaño apendicular o plastrón apendicular. . del tiempo en el que se decida la cirugía. b. Esto permite un examen del recto hasta un nivel más alto que cuando se tacta con el índice.5. La sonda vesical está indicada en pacientes de edad muy avanzada con proble mas en la micción o ante la necesidad de un control estricto de la diuresis horaria.7. apendicectomía + atb + analgésicos + hidratación Diverticulitis Sigmoidea . antibióticos terapéuticos o profilácticos. También ofrece una excelente oportunidad para la palpación de órganos pelvianos con dos dedos por separado.8. Fiebre. Ecografía con vesícula biliar litiásica.Terapéutica: Hidratación parenteral más analgésicos más antibióticos.Terapéutica: quirúrgica. La posibilidad de una cirugía de urgencia y en el postoperatorio de cirugías de gran envergadura en la que se espera un íleo. Pronóstico Depende de la gravedad del cuadro. bloqueo. el sexo. Una vez tomada la decisión quirúrgica que debe ser compartida con el paciente y sus familiares por medio de un consentimiento informado. ayuno total para prevenir nauseas y/o vómitos. hemograma. Es de gran importancia la evaluación preoperatoria de estos pacientes en forma conjunta con internistas. Tratamiento Una vez decidida la internación del paciente que depende de las enfermedades asociadas. muchas veces irradiado al dorso y región escapular derecha.Terapéutica: hidratación parenteral. de la edad del paciente y sus patologías asociadas y de la realización diagnosticada correcta. En el caso de falta de respuesta a tratamiento médico o peritonitis se realiza cirugía de urgencia (operación tipo Hartmann) con resección del segmento colónico afectado. y la capacidad para interpretar los hallazgos exploratorios a la luz de los antecedente clínicos es quizás el objetivo preoperatorio más importante. distendida con engrosamiento de la pared. cardiológicos y anestesistas para detectar y corregir patologías en horas como las arritmias. la sospecha de un tratamiento quirúrgico y la accesibilidad a los medios. antecedentes de divertículos en colon o de constipación crónica.Pro. etc.Dirección Provincial de Emergencias Si. Colecistetomía convencional o laparoscópica. Se indica hidratación parenteral con electrólitos previo. Náuseas o vómitos biliosos. Ante la posible cirugía. Colecistestomía percutánea en pacientes con riesgo quirúrgico elevado. contínuo e intenso. Diagnóstico Diferencial Surge de acuerdo a la edad. b. taquicardia Reacción peritoneal.Clínica: paciente que refiere dolor abdominal en epigástrico y en hipocondrio derecho.5. Tumoración de esta localización dolorosa con reacción peritoneal localizada. .Clínica: dolor abdominal localizado en hipogastrio y en fosa ilíaca izquierda. defensa abdominal o contractura Nausea. antibióticos con cobertura de anaeróbicos. b. 163 162 . .Sa.Grandes Síndromes de Abdomen Agudo Quirúrgico abcdefghijAbdomen agudo quirúrgico inflamatorio Dolor abdominal de iniciación brusca. y pensar en la posibilidad de un postoperatorio en unidad de cuidados intensivos. ecografía o TAC contrastada que visualiza tumoración inflamatoria. analgésicos.Clínica: dolor contínuo que comienza en epigastrio y en horas migra a fosa ilíaca derecho.6. Signos de colestasis en menos del 30% de los casos . nada por vía oral. Puede haber fiebre. . se colocan sondas nasogástricas cuando hay vómitos.5. excluyendo posibles diagnósticos hasta concluir con el más probable. la gravedad del enfermo. taquicardia. b.Métodos complementarios: Leucocitosis. Paciente tranquilo Fiebre. Vesícula palpable o Plastrón.Métodos Complementarios: leucocitosis.9. . los antecedentes. ya que así cabe realizar una palpación más exacta que la obtenida con los dos dedos juntos en la vagina. La destreza con que se efectúe un examen pélvico completo y exacto. vómitos Hipertensión cutánea Blunberg + y Gueneau de Mussy en peritonitis generalizada Leucocitos con desviación a la izquierda Punción abdominal: en peritonitis: pus Ecografía: líquido en cavidad Ejemplos de AAQ Inflamatorio más frecuente: Apendicitis Aguda . Colecistitis Aguda . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales índice se introduce en la vagina y el dedo medio en el recto. el examen físico y los estudios complementarios. avocamiento proximal y cierre del muñon distal (cirugía en 2 (dos) tiempos).

Clínica: ausencia de dolor cólico o sin signos de lucha.Terapéutica: hidratación parenteral + analgésicos + sonda nasogástrica.Dirección Provincial de Emergencias Si. Si el cuadro no revierte.A la percusión timpanismo localizado en los íleos mecánicos y generalizados en los funcionales g. hidratación parenteral. distensión abdominal. .Métodos complementarios: en la Rx directa de abdomen de pie asas de intestino delgado dilatadas y ausencia de aire en el colon.Vómito que de acuerdo a la localización del obstáculo puede ser desde alimenticio hasta fecaloideo d. A menudo. ausencia de la matidez hepática. . Distensión abdominal generalizada.Clínica: dolor abdominal de iniciación brusca localizada en pelvis con generalización a todo el abdomen. distensión abdominal periférica y asimétrica. . cirugía de urgencia. .Métodos complementarios: en la radiografía directa de abdomen de pie. Sigo de Popert.Terapéutica: Hidratación parenteral + antibióticos + sonda nasogástrica. Falta de a eliminación de materia fecal y gases. vómitos intensos. bilis. Tratamiento quirúrgico. neumoperitoneo subdiafragmático. etc.Radiografía directa de abdomen de pie. Defensa y reacción peritoneal en hipogastrio.Distensión Abdominal: localizada en la oclusiones mecánicas y generalizadas en los funcionales e.Clínica: dolor cólico. intestinal. Punción Abdominal: contenido gástrico. tacto vaginal con cuello uterino doloroso. Fiebre y taquicardia en los peritoníticos . RHA aumentados. Laparoscópica o laparotomía de urgencia Abdomen Agudo Quirúrgico Perforatorio Dolor abdominal en puñalada Paciente inmóvil Fiebre. . taquicardia Abdomen en tabla por contractura muscular generalizada Respiración torácica Hiperestesia cutánea.Dolor Abdominal de comienzo brusco tipo cólico en el íleo mecánico y dolor abdominal persistente de poca intensidad generalizado en el íleo paralítico. Ecografía con vesícula litiásica y alteración del páncreas con aumento del tamaño.A la auscultación ruidos hidroaéreos propulsivos y aumentados en el íleo mecánico y ruidos hidroaéreos ausentes en el íleo paralítico h. sonda nasogástrica e interconsulta con cirujano.Pro.Terapéutica: Internación. A tacto rectal ampolla vacía cuando el cuadro nos permite realizar una radiografía contrastada se puede visualizar una amputación o virola en colon sigmoides. . Niveles hidroaéreos. 164 .Métodos complementarios: Leucocitos en los peritoníticos. b. Enfermedad Inflamatoria Pelviana . Cuando a la radiografía es directa el ciego es de más de 10 cm.Terapéutica: internación. Íleo Mecánico del colon . Antecedentes de ingesta de Aines. antecedentes de cambio en el ritmo evacuatorio y/o enterorragia. Generalmente se produce en pacientes con antecedentes de laparotomías o evidencia de una hernia atascada. Ausencia de ruidos 165 abcdefghij- Ejemplos de Abdomen Agudo quirúrgico perforatorio Úlcera gástrica o duodenal Perforatorio .Terapéutica: Hidratación parenteral + antibióticos con cobertura para anaeróbicos.Métodos complementarios: Hiperamilasemia. Sin aire en colon sigmoide y en recto. clamidia y GRAM (-). distensión de colon proximal y asas delgadas. orina. distensión abdominal. vómitos y falta de eliminación de gases y materia fecal. stress o enfermedad ulcerosa gastroduodenal. . etc. Abdomen Agudo Quirúrgico Obstruido a. (válvula continente) realizar cirugía de urgencia.Clínica: dolor abdominal localizado en epigastrio de iniciación brusca en puñala da. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Pancreatitis Aguda Biliar . Ecografía con líquido en fondo del saco de Douglas. niveles hidroaéreos o niveles líquidos.Ausencia de eliminación de gases y materia fecal f. hidratación + antibióticos + cirugía de urgencia (en 2 (dos) tiempos) Íleo Paralítico . . Gueneau de Mussy A la percusión desaparición de la matidez hepática.Método complementario: Leucocitosis. vómitos biliosos y luego fecaloides y falta de eliminación de materia fecal y gases. Leucocitos con Neutrofilia Radiografía directa de abdomen de pie con neumoperitoneo subdiafragmático. defensa y reacción peritoneal con vientre en tabla. Antibióticos cuando se encuentra asociado a infección biliar.Clínica: dolores cólicos. signo de Jobert. Ejemplos de Abdomen Agudo Quirúrgico Obstructivo más frecuentes: Íleo Mecánico del Intestino Delgado .Clínica: dolor abdominal intenso localizado en epigastrio irradiado a dorso en cin turón.Sa. dolor a la descompresión generalizada. . .Métodos de diagnósticos: leucocitosis. centroabdominal. Fiebre y taquicardia.Taquicardia c.

Radiografía directa de abdomen. Videolaparoscopia diagnóstica ante la sospecha. aortobifemoral con prótesis) b.Pleuresia .Métodos de Diagnóstico: palpación de tumoración pulsátil.En casos de infarto pulmonar en zonas basales o en la cercanía de la superf icie pleural mediastinal ocasiona dolor abdominal. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales abdominales.Embolia e infarto pulmonar Pleuropulmonares Afecciones Torácicas Cardiovasculares - IAM .Métodos complementarios: Leucocitos.Hipotensión arterial d. violento. Ejemplos de Abdomen Agudo Quirúrgico Vascular más frecuente Isquemia Intestinal . . paciente hipotenso en shock hipovolénico.La radiografía de tórax confirma el diagnóstico Pleuresía .Pericarditis Neumonía .Distensión abdominal.Defensa abdominal. pero mayor que colecistitis o apendicitis .Dolor abdominal contínuo de aparición brusca pero de intensidad moderada. 166 167 .Anemia con hematocrito bajo h. Punción abdominal con líquido oscuro y fétido.Dolor abdominal agudo de máxima intensidad. Antecedentes de arteriopatías o enfermedades embolígenas . dolor e hipersensibilidad semejante a una colecistitis o apendicitis .Neumonía basal derecha. ansiedad c.7. a veces. timpanismo abdominal g. dolor a la descompresión h. .Taquicardia.Sa. fétido. tendencia a la pérdida de conocimiento. de pie con aire en delgado y colon con ausencia de dilatación. Arteriografía.Terapéutica: cirugía de urgencia (embolectomía. facie tóxica c. persistente y generalizado b.Insuficiencia cardíaca . a la descompresión e.Terapéutica: hidratación + sonda nasogástrica + antibióticos y cirugía de urgencia en el íleo paralítico peritonítico. Abdomen Agudo Médico Abdomen Agudo Hemorrágico a. pálido con gran compromiso del estado general e.Punción abdominal o en el fondo de saco de Douglas: Sangre i.Dirección Provincial de Emergencias Si.Predominio de síntomas abdominales con ausencia de semiología torácica . b. hipotensión. dolor abdominal e íleo en algunos casos .Neumonía . mucosa.Punción abdominal: líquido oscuro.Vómitos reiterados con frecuencia fecaloides f.Fiebre y leucocitos.Pro. sudoración y frialdad.Palidez cutánea.Caída de la diuresis f. Paciente taquicárdico e hipotenso. Ecografía abdominal.Clínica: Dolor intenso en región lumbar. dolor a la palpación profunda y. resección intestinal) Aneurisma de aorta abdominal (complicado) .En la zona derecha puede confundirse con colecistitis Embolia pulmonar .Irritación diafragmática con localizaciones inferiores . Antecedentes de arterioesclerosis.Paciente en shock. tromboendarteroctomía. en inmunodeprimidos. .En localización basal derecha. súbito. d.Auscultación: silencio abdominal i.Defensa abdominal.Terapéutica: cirugía de urgencia (bypass.Ecografía: líquido en cavidad.Tacto rectal: enterorragia j.Taquicardia.Matidez en los flancos e hipogastrio g. Abdomen Agudo Vascular a.Clínica: dolor abdominal intenso y persistente que no responde a los analgésicos. . .

Secundario a procesos infecciosos de vías aéreas superiores .Sa.Dolor abdominal tipo cólico . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Infarto de Miocardio .Ante epigastralgia atípica.Paciente con antecedentes de infección respiratoria alta .Dolor abdominal .Dolor Abdominal . obstrucción intestinal secundaria Púrpura de Schönlein-Henoch .Dolor abdominal Colon Irritable .Vómitos .En el niño .Enfermedad de etiología desconocida (probablemente auto inmune) .Puede haber nauseas Gastroenteritis Bacteriana .Fiebre .Vómitos .Afección esplénica .No hay dolor a la descompresión ni abdomen rígido Gastritis . anemia hemolítica microangiopática con trombocitopenia Leucemias .Dolor interno periumbilical (tipo cólico) .Insuficiencia renal progresiva.Vómitos profusos y diarrea.Dolor quemante en epigastrio .Vómitos (vagales) .Produce congestión pasiva hepática .Puede haber náuseas y vómitos . aproximadamente 7 hs.En IAM de cara diafragmática.Náuseas .Puede haber hipo o dispepsia .Dolor abdominal tipo cólico en región periumbilical .Desasosiego .Dirección Provincial de Emergencias Si.Leucocitosis .Dolor abdominal intenso .Aumento del tamaño en los ganglios mesentéricos fleo cólico (Placas de Peyer) .Alteración del ritmo evacuatorio 168 Síndrome Urémico Hemolítico .Náuseas y vómitos . en un 13% de los casos: .Diarrea Adenitis Mesentérica .Compromiso intestinal o gástrico .Petequias cutáneas confluentes con hemorragia pequeña en distintos tejidos .El ECG y el ecocardiograma definen el diagnóstico Afeccionones Gastrointestinales Intoxicación alimentaría Gastritis Gastroenteritis bacteriana Adenitis mesenérica Afecciones Hemotopoyéticas Síndrome urémico hemolítico Leucemia Linfomas Púrpura de Shönlein-Henoch - Intoxicación Alimentaría .No hay dolor a la descompresión ni abdomen rígido Pericarditis . Insuficiencia Cardíaca Congestiva . generalmente se autolimita.Compromiso ganglionar Linfomas .Dolor y distensión abdominal . Cetoacidosis Diabética Intoxicación por plomo Insuficiencia suprarrenal aguda Porfirio Tirotoxicosis Hiper lipoprofeinemia Abstinencia de drogas 169 Afecciones Metabólicas o Endocrinas .A veces.Fiebre .Ocasiona dolor en hipocondrio derecho que simula un cuadro de colecistitis aguda .Esplenomegalia .Mayor frecuencia en niños .Dolor retroesternal o epigástrico . de la ingesta .Puede existir Íleo paralítico .Pro.Dolor Torácico con irradiación en epigastrio e irritación diafragmática .Alimentos contaminados con exotoxinas estafilocococicas .Rara vez mortal. solicitar ECG y enzimas cardíacas.Compromiso de los ganglios retroperitoneales o mesentéricos .

Orina patológica Epididimitis Aguda .El control de los niveles séricos de lípidos disminuye la frecuencia de los episodios de dolor Abstinencia de Drogas .Dolores abdominales tipo cólicos . trastornos abdominales nerviosos o cutáneos.Fábrica del cristal de vidrio y de cerámica .Dirección Provincial de Emergencias Si.Vómitos.Desguace de embarcaciones Insuficiencia Suprarrenal . náuseas y vómitos .Traumatismos .Iniciación sexual precoz . vómitos y en algunas oportunidades íleo .Produce dolor abdominal recurrente de origen desconocido .Infecciones con dolores abdominales .Toda tumoración infraumbilical en la línea media se debe evaluar luego del sondeo Cistitis . infecciones mixtas con disminución del gonococo Afecciones Infecciones - Paludismo Fiebre Tifoidea Tuberculosis Hepatitis 171 .Más frecuente en niños y jóvenes .Radiografía de abdomen y ecografía abdominal. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Cetoacidosis Diabética .Produce. ergotamina) .Enfermedad producida por alteración en alguna de las fases del hem .La elevación del testículo alivia el dolor a diferencia de la torsión testicular Enfermedad Inflamatoria Pelviana .Micción imperiosa . normal Porfirio .Ingestión de agua contaminada .Vómitos importantes . cuando es sintomática.Utilización de anticonceptivos .Promiscuidad sexual .Pupilas dilatadas.Disuria .Fiebre .Dolor intenso en hemiabdomen inferior .Diarreas por hipermotilidad intestinal Hiper lipoproteinemia I-V .Dolor abdominal en hemiabdomen superior .Asociada a dolor testicular o inguinal . confirman el diagnóstico Retención Aguda de Orina (Globo Vesical) .Dolor abdominal que se irradia a genitales homolaterales -Micción dificultosa con hematuria -El paciente no puede adquirir posición de descanso -Antecedentes. deshidratación .Drogas (barbitúricos.Dolor abdominal bajo .En las formas intermitentes agudas (autosómica dominante) con mayor incidencia en mujeres de la tercera edad con factores desencadenantes como: .Respiración rápida y profunda (aliento cetónico) Intoxicación por Plomo .Diarrea .Gérmenes: clamidias.Antecedentes: .Náuseas.Orinas oscuras Tirotoxicosis (tormenta tiroidea) .Vómitos.Ambas son factor de pancreatitis aguda .Intoxicación de bronce fundido .Fiebre .Eliminación aumentada de porfirias o sus precursores . ecografía o el urograma.Dolor abdominal.Sobre todo con heroína . sudoración profusa. nerviosismo e hiperactividad 170 Afecciones Genitourinarias - Cólico renal o uretral Retención aguda de orina Cistitis Epididimitis aguda Enfermedad inflamatoria pelviana Cólico Renal o Uretral .Con mayor frecuencia en mujeres con .Pro.Sa.Dolor abdominales y/o lumbares . dolores cólicos y diarrea .Trastornos sensitivo-motores (parálisis flácida) . o ambos .

TBC de columna: dorsalgia crónica con irradiación al abdomen con tos . 173 . puede afectar el ileon terminal.De fácil diagnóstico cuando hay erupción . fiebre y sudoración Fiebre Tifoidea .En un principio el tratamiento debe ser conservador pero si este no responde.Pacientes oncológicos.TBC intestinal: puede producir oclusión intestinal o peritonitis Hepatitis . siempre es conveniente intervenir quirúrgicamente en el segundo trimestre del embarazo o en el posparto inmediato Obstrucción Intestinal .Aunque no esta demostrada la relación entre embarazo y formación de cálculos. abortos o mortalidad materna .Clínica: dolores cólicos abdominales. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Paludismo .Clínica abdominal confusa .La ecografía es fundamental para el diagnóstico .En TBC intestinal. .Sa.Dirección Provincial de Emergencias Si.Como métodos complementarios son de gran importancia la ecografía y la video laparoscopia diagnóstica y/o terapéutica . pacientes trasplantados. Si existen dudas sobre la viabilidad intestinal se debe intervenir quirúrgicamente.Pleuritis tuberculosa: dolor en los cuadrantes superiores del abdomen .Dolor abdominal en epigastrio.Frecuencia: 1 caso cada 2000 gestaciones .Dolor por diferentes mecanismos: .Radiografía directa de abdomen con protección fetal . con uso prolongado de corticosteroides. con SIDA.Las etiologías más frecuentes son la adherencias y luego los vólvulos de diferentes tipos . pero a medida que el embarazo progresa el ciego asciende por lo que es infrecuente que sea positivo al sexto mes a nivel de la cresta ilíaca . vómitos y distensión . náuseas.Puede haber ascitis u oclusión intestinal pro adherencias . vómitos y anorexia luego del primer trimestre del embarazo .Diagnóstico diferencial: EPI y con el embarazo ectópico .Producidas por la contaminación fecal de los alimentos . antes del compromiso cutáneo Abdomen Agudo en Situaciones Especiales Abdomen Agudo y Embarazo Apendicitis . existe mayor frecuencia de cálculos vesiculares y en la vía biliar principal en las puérperas . siendo más frecuente en el ileon terminal.Aumento de linfomas en inmunocomprometidos.McBurney: es común en el primer trimestre del embarazo.Colitis profusa en los enfermos con sida o en los transplantados .Náuseas.El dolor se manifiesta 18 a 96 hs.Dolor urente con irradiación al dorso que no atraviesa la línea media .Dolor abdominal y fiebre Tuberculosis (TBC) . reposición hidroelectrolítica.Náuseas.El retrazo en el diagnóstico aumenta el riesgo de perforación y peritonitis con incremento de partos prematuros. SNG y nada por boca. la coledocolitiasis y la pancreatitis aguda . Abdomen Agudo en Pacientes Inmunocomprometidos .La hipotermia es un signo de sepsis . el ciego y el peritoneo. pacientes ancianos y con diálisis peritoneal .En pacientes embarazadas con apendicitis es raro encontrar defensa abdominal y reacción peritoneal . vómitos y diarrea .Dolores abdominales (que pueden ser producidos por contracciones uterinas) pero en esta oportunidad están localizados en fosa ilíaca derecha .Puede ocurrir en cualquier momento del embarazo .Dolor por aumento del tamaño del hígado .La clínica es similar a la de la NO embarazada .Incluyen: el cólico biliar.Tratamiento. vómitos y distensión abdominal . la colecistitis.Escalofrío.Pro.Náuseas y vómitos Afecciones Neuromusculares Herpes Zoster .En casi un 5% se produce la pérdida fetal 172 Enfermedades Biliares . TBC.Puede no existir defensa ni dolor a la descompresión en los ancianos .

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Antecedentes del traumatismo Antecedentes de alteraciones en el ciclo menstrual en paciente joven otras lesiones abdominales en las cuales se efectua el "Control del Dano" Las hemorragias posoperatorias de cualquier causa especialmente la cirugia vasculares y la reparacion de injurias de organos solidos [higado. Fisiopatologia La presión intrabdominal normal es cero. colestasis. secundarias a las injurias propias del shock hipovolemico y a los volumenes de cristaloides y sangre administrados para la resucitacion. Diagnóstico Ante todo paciente que se sospeche de la existencia del SCA se debe efectuar 175 Con Lipotimia Recidivante Sospecha Sospecha Rotura Visceral Embarazo Ectópico c. dificultando así la ventilacion. Aumento de la resistencia vascular sistemica.A. obesidad morbida. es el edema intramural del intestino delgado y del retroperitoneo.C. con los pacientes traumatizados fue en 1988 cuando se lo hallo en un paciente que presentaba un hematoma retroperitoneal traumático.A. c. Se produce disminucion de la compliance y de su circulación debido a la distensión muscular y a la elongacion de los vasos. aumento de la resistencia vascular renal.3. c. existe distension abdominal y posteriormente se suman todos los signos y síntomas debidos a las fallas respiratorias. grandes tumores.Alteraciones de la pared abdominal.Alteraciones cerebrales se produce un aumento de la presión intracraneanea debido a la obstruccion del sistema venoso yugular con elevacion de la presión venosa central. Se define como Sindrome Compartimental Abdominal (SCA)al conjunto de signos y síntomas que reflejan la disfuncion progresiva de los distintos organos y sistemas debido a un aumento agudo de la presión intraabdominal.Alteraciones cardiocirculatorias. la disminucion del filtrado glomerular y aumento de la renina y aldosterona. c. . la disminucion del flujo sanguineo. Clínica Generalmente el primer signo clinico en aparecer es la oliguria.3. embarazo. el aumento de la resistencia periferica y la compresión venosa. Síndrome Compartimental Abdomina l El síndrome compartimental abdominal es un cuadro que puede presentarse en el posoperatorio de algunos tipos de cirugias.Alteraciones gastrointestinales con disminucion del flujo hepatico.Alteraciones renourinarias como ser. de hemorragias retroperitoneales por fracturas pelvicas.1. que no responde a medidas diureticas y que se presenta en algunas oportunoidades con presión arterial y PVC normales. reduccion del flujo sanguineo esplacnico e isquemia de la mucosa inrtestinal.2. la peritonitis fecal y las grandes quemaduras. la compresión del parenquima y vena renal. o de 174 . Otras causas que raramente puede producir SCA son el neumoperitoneo. Una de las principales causas de SCA . cardiacas y de los demas organos y sistemas. Etiologia Diversas son las causas que producen aumento de la presión intraabdominal estas pueden ser Cronicas [Ascitis. . . Otra causa frecuente es la hipertension debido a la colocación de packs [taponaje] como tratamiento de lesiones hepaticas severas. La primera vez que se rela ciono al S. la pancreatitis aguda grave.Pro. pudiendo variar minimamente con los movimientos respiratorios. del flujo portal.Dirección Provincial de Emergencias Si. rinon] y la dilatacion del intestino delgado de cualquier etiologia. El aumento de la presión de abdomen por arriba de 20 milimetros de mercurio produce diversos cambios funcionales en los distintos organos y sistemas. .Sa. pero son estas ultimas las que presentan el S. disminucion del retorno venoso y del gasto cardiaco. la obstruccion intestinal. bazo. el mecanismo por el cual la hipertesion abdominal afecta la función pulmonar seria de indole mecanica debida a que empuja al difragma hacia el torax comprimiendo los pulmones y aumentando la presión en la vía aérea. etc] y Agudas. Al afectarse la microcirculacion esplacnica por disminucion del gasto cardiaco.1. se produce acidosis de la mucosa alterandose la barrera bacteriana. . .C. c.Alteraciones respiratorias.

el dato obtenido puede ser incorrecto. Se debe prevenir la hipotermia. Es importante que tanto la puncion del tubo como el cero del manometro se colo quen a la altura de la sinfisis del pubis. la cual en casos extremos es necesaria realizarla en la sala de Terapia Intensiva. El grado II el tratamiento debe considerarse de acuerdo a si el paciente presenta signos o síntomas.A través de una sonda tipo foley intravesical.Se conecta a la foley el tubo de una bolsa recolectora de orina clampeado. El metodo mas utilizado por diferentes autores es el ultimo: .Se punza el tubo de la bolsa colectora ( entre la bolsa y el clamp) con una aguja tipo abbocath N` 16 que esta conectada por una guía de suero a un manometro y se obtiene la presión abdominal.2. Se pueden utilizar distintos metodos: . . c. dejando luego el abdomen abierto y contenido por una malla de polietileno multifenestrado u otro material. Según la presión intraabdominal hallada. Tratamiento El Grado I se puede consider normal en el posoperatorio. solo indicando descompresion quirurgica en presencia de clinica.Punzando la vena femoral con un cateter conectado a un manometro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales algun metodo de medicion para poder establecer su diagnostico.Con la vejiga vacia se inyectan a través de la foley 150 cc de solución fisiológica. debido a que cuanto mas tiempo lleve de instalado el cuadro la posibilidad de reversion de las funciones organicas y sistemicas es menor. la intervencion debe ser efectuada lo antes posible.11 11-20 20-26 > 26 mmHg mmHg mmHg mmHg normal peoria ++ +++ debe tener en cuenta que el SCA puede recurrir.Punzando el abdomen con una aguja tipo Veress o un abbocath conectada con una guía a un manometro o un aparato insuflador para cirugia laparoscopica. La mortalidad oscila entre el 42 y el 68%.3. . . En los dias subsiguientes a la descompresion si el paciente presenta mejoria clin ica global se comienzan a aproximar los bordes de la pared en forma progresiva. si se colocan por abajo o por arriba. podemos clasificar al SCA en grados: Grado I Grado II Grado III Grado IV 7 . El concepto a tener en cuenta es que realizado el diagnostico.Sa.Pro. La intervencion consiste en una laparotomia descompresiva. Se debe explorar toda la cavidad abdominal para identificar la presencia de eventuales colecciones y otras posibles causas de Hipertension Abdominal. esta asciende al 100% en los casos que no fueron intervenidos. El grado III y IV deben ser intervenidos quirurgicamente presentes o no síntomas clínicos de SCA.Dirección Provincial de Emergencias Si. Se 176 177 . .

1. Etiopatogenia Continúan vigentes los factores parietal. desplazamiento y fijación en el pulmón de un coágulo ( embolia). a. Concepto Entendemos por enfermedad tromboembólica venosa al proceso caracterizado por la coagulación de la sangre en el interior de las venas ( trombosis).Traumatismos mecánicos .3. Trombosis Venosa Profunda a. junto al posible desprendimiento.2. Se puede producir por: .Estados de Shock .Cardiopatías .3. hemodinámico.Várices .Edad . sino un sector de compleja fisiopatología.Microbianas . a.Inmovilidad . Puede lesionarse por diversos factores: . Es evidente la importancia de la estasis en los sacos valvulares. Factor Hemodinámico La estasis (reducción de velocidad o del volumen minuto sanguíneo) es un factor primordial.Inmunológicos a. interactúa con los elementos formes de la sangre.Capítulo VII Urgencias Vasculares a. recuérdese que el endotelio no es sólo un grupo de células. Se pone en evidencia el importante carácter evolutivo de la trombosis de las venas profundas. Factor Parietal Lesiones del endotelio de manera diversa. destacando el hecho a veces fatal de la embolia pulmonar.Compresiones extrínsecas 179 .Lesiones químicas . y sanguíneo descriptos por Virchow (1856).

quedando como secuela el síndrome post flebítico.Obstrucción. Embolia Mientras está sucediendo el proceso los vasos están contraídos. b. Por lo tanto. 180 Posteriormente. b. se crea una hipertensión que intenta ser compensada por medio de circulación colateral (SVS). Obstrucción Las consecuencias hemodinámicas dependen de la amplitud del sistema ocluido.3. En esta coagulación secundaria intervienen también los hematíes. o síndrome Paget -Von Schroeter) su etiología. está relacionada con dos factores : traumatismo venoso repetido y alteraciones anatómicas compresivas. que son mas peligrosos por su capacidad embolígena. a medida que se van bloqueando colaterales y se produce una intensa hipertensión venosa de la que deriva el edema difuso que afecta toda la extremidad.Transfusiones . Recanalización Superada la fase aguda. hasta la primera colateral. Habitualmente las venas de la pantorrilla son los mas precoces. porque las plaquetas liberan sustancias vasoconstrictoras.2.4. pueden formarse trombos a nivel del muslo. Formación y Estructura del Trombo Inicialmente se aglutinan plaquetas y luego fibrina. es posible que la pared se separe del trombo al aumentar la presión intravascular.Cirugía mayor b. A este magma se incorporan los leucocitos. c. Si el cuadro progresa. la TVP evoluciona hacia la recanalización del trombo.fibrinolisis). o bien estable cer contacto parietal y adherirse. poliglobulia. se produce el cuadro de flegmasia cerúlea dolens. b. de la pierna o de los lagos venosos del soleo. Cuando esto cesa. el trombo definitivo es mixto. Fisiopatología Un trombo que no sufre lisis tiene dos posibilidades: . mejor retorno venoso) y otras mas complejas. ponen de manifiesto la baja frecuencia de TVP.puerperio .6. Entre ellas tenemos la trombosis de esfuerzo (idiopática. hay afección arterial por espasmo reflejo o por mecanismo de defensa. mas tarde. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares . Por último. constituyéndose el trombo blanco.4. Cuando el trombo se extiende.Pro. entre otras razones. e incluso la rebasa. mas tarde existirá invasión de brotes conectivos vasculares que recanalizan la vena.Infecciones . la vasoconstricción reduce la cantidad de sangre en un territorio venoso sin drenaje. b. Si es grande. cuando se desprende total o parcialmente. si el trombo crece hasta la primera colateral. . el 20% restante crecen y se extienden . También ocurre que el trombo se separa de la pared venosa al sufrir retracción propia de su evolución y por otra parte.Afecciones hematológicas . Este primer trombo ocluye la vena y provoca un estasis que permite el depósito de sangre hacia arriba. Finalmente. Puede ocurrir que dicha capacidad de derivación disminuya progresivamente.Embarazo. aunque ello provoque destrucción de las válvulas ocasionando secuelas. como sucede con la maniobra de valsalva.Anticonceptivos orales . continuando la propagación en sentido proximal. 181 . si es proximal. pueden dar lugar a embolos. sobre todo en un ambiente séptico.Embolia.Dirección Provincial de Emergencias Si. formándose así el trombo rojo o de coagulación ( ola del trombo). lleva a una gangrena venosa. b.Alteraciones respiratorias a. Si el drenaje se encuentra totalmente ocluido. el trombo suele organizarse consecuencia del proceso inflamatorio entre trombo y pared.Obesidad . situado en algún seno valvular en las venas del muslo.2 % de todas las trombosis. el bloqueo venoso masivo asociado a un déficit arterial. la afección de todo el sistema profundo da lugar al cuadro de flegmasia alba dolens. Factor Sanguíneo Los factores de la función coagulolitíca (coagulación .5. la ICC y las compresiones extrínsecas. Evolución del Trombo El 80% evolucionan a la lisis espontánea. b. aunque no tiene causa evidente. Consideraciones de orden funcional (actividad prácticamente constante de las extremidades. con frecuente destrucción valvular y/o obstrucción definitiva de algún sector. TVP de las Extremidades Superiores Representan sólo el 1. Entre las causas secundarias tenemos las complicaciones de las técnicas de canalización venosa. prolongándose a la primera colateral. pueden afectarse por : . fenómenos de licuefacción del trombo por enzimas procedentes de los leucocitos o de gérmenes (trombos sépticos).Sa. los trombos encuentran mas posibilidades de desprenderse. Precisamente la cola puede quedar flotando en la luz de la vena.Neoplasias .1 Localización Inicial de la Trombosis El proceso comienza como un nido microscópico.

Enfermedad venosa previa y recidiva trombótica .Recidiva de TVP c.5.Supuración y sepsis .Dirección Provincial de Emergencias Si.El test puede ser anormal en presencia de una inflamación .Terminación brusca de la columna de contraste . c.No es válida en extremidades que se ha actuado quirúrgicamente. en una vena del pié y la posterior detección del flujo de las partículas radiactivas en las venas profundas.Pro. c.3.5. con la ayuda de una gammacámara. c. Síntomas Generales . .Cuando el edema es sospechoso de ser por compresión tumoral .Gangrena venosa .No visualización del sistema venoso profundo . que no irrita el endotelio y permite realizar conjuntamente una gammagrafía pulmonar.Taquicardia y/o taquipnea . . es una técnica costosa.Embolia Pulmonar .No es útil en trombosis proximales.5 Métodos Biológicos Investigan en la sangre del paciente sustancias liberadas exclusivamente a partir del trombo y procedentes de las plaquetas o del fibrinógeno. Por el contrario. progresivo.Payr (presio nando la planta del pié por delante del talón).Cuando se piensa en técnicas de interrupción de vena cava La flebografía puede ser ascendente( desde una vena del dorso del pié) o descendente a (través de la vena femoral común).Discrepancia clínica / test no invasivos .1. Las indicaciones son: . porque el isótopo se acumula en el hematoma.Síndrome post flebítico . doloroso a la palpación.Fiebre en las formas sépticas . Clínica Puede cursar de forma asintomática. c. Diversas maniobras despiertan o aumentan el dolor: Deneke.Lagunas de opacificación causada por trombos . Ultrasonografía Doppler De forma esquemática estudian la velocidad del flujo sanguíneo.Malestar general.de ahí que actualmente se prefiera de primera instancia el ecodoppler. Permite la valoración morfológica similar a la convencional.2. Diagnóstico c. Métodos Semi-invasivos Flebografìa Radioisotópica Inyección I. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares c. c. . desde distal a proximal a medida que se van bloqueando las colaterales. que permite ver conjuntamente la función y la morfología de las venas. no obstante cuando se hace evidente sus síntomas.5. y su detección mediante un contador de radiactividad.5. Los criterios flebográficos de TVP son: . . y su bajo costo. Es muy seguro y fiable para establecer la existencia.V de trazador radiactivo. 183 . posible repetitividad.Cuando se sospecha de duplicación de vena cava .Edema: blando. caliente. Esta técnica tiene sus limitaciones: . localizado en el miembro y que aumenta con los movimientos. actualmente se ha incorporado nuevas tecnologías como el eco doppler.Si el trombo es antiguo no incorpora fibrinógeno y es falsamente negativo .5.4.2. c. extensión y características de una trombosis.1 Métodos no Invasivos A su inocuidad se unen otras ventajas tales como su rapidez de ejecución. con la ventaja de ser una técnica indolora rápida.4. pesadez e impotencia funcional. dependen de la localización. Su utilidad es en estudios epidemiológicos y valoración de los métodos profilácticos . extensión y rapidez de propagación del trombo. Payr ( comprimiendo el trayecto de los vasos tibiales posteriores).Hipersensibilidad.3.No se puede realizar en el embarazo Su gran ventaja es que es mas sensible para detectar trombos en formación y por lo tanto aporta información sobre si se lisa o se extiende.5. porque se acumula en vejiga y vasos pelvianos .Observación del contraste en venas colaterales c. además ha incorporado el color a sus imágenes. Complicaciones .Dolor: de tipo contínuo. o elongando estos vasos mediante la dorsiflexión del pié (Homans). localización. sólo tienen un defecto: la exactitud diagnóstica es algo inferior a la flebografía.Fracaso de la terapéutica . Test del Fibrinogeno Se basa en la incorporación de fibrinógeno marcado con yodo radiactivo a los trombos en formación. Síntomas Locales .Embolia sin clínica de trombosis o con test no invasivos sugiriendo la presencia 182 de trombos no oclusivos. Métodos Invasivos Flebografía Es una técnica cruenta y no exenta de riesgos .Sa.

Pro. se debe mantener la heparinización 48 Hs.000 U de heparina sódica en bolo y se continúa con una dosis de 400 a 600 U/ Kg. Heparinas de Bajo Peso Molecular El efecto biológico más importante consiste en presentar una elevada actividad anti factor X a junto a una relativa baja actividad antitrombínica ( anti II ). Las contraindicaciones absolutas son: ulcera peptica. trombocitopenia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares c. Deben tomar dieta rica en residuos para evitar excesivos esfuerzos con la defecación.Sa.Nefropatías .Embolia masiva o recurrente . c. La terapia trombolítica puede realizarse intratrombo.1.2.Tratamiento medico ineficaz o productor de complicaciones . Al finalizar la terapia trombolítica se debe realizar flebografía de control. sino que también al conservar las válvulas venosas. c. IX. además presentan escasa interacción con las plaquetas.6. reacciones alérgicas o la retrombosis.400. y X. hasta ajustar dosis con el TP alargándolo 3 veces lo normal y el RIN entre 2-3 . siendo considerada la cirugía como comple mento del tratamiento médico. Fibrinolíticos Su fundamento no es sólo lisar el trombo y prevenir el TEP.6.000 U/ h en infusión durante 12 a 24 horas.7.6.6.Contraindicación de anticoagulación .5. Otros Métodos La TAC .5.1. posteriores al inicio de la terapeutica con dicumarínicos. Esta técnica es de uso restringido y en casos exepcionales. previenen el síndrome post flebítico. Anticuagulantes Heparina Debe ser precoz. hepatopatías. adenopatías. en casos severos se puede combinar Activador del Plasminógeno 5-10 mg en bolo..6. Son mas útiles para evaluar la posibilidad de compresiones extrínsecas. ACV reciente. como tumores.1.1. El fibrinolítico mas usado es la uroquinasa. vida media mas prolongada y una gran biodisponibilidad ( menor dosis para igual efecto). luego se va modificando la dosis de acuerdo al KPTT que debe ser el doble de lo normal. Por lo general se comienza con 5.6. es decir. Tratamiento Médico El paciente debe guardar cama con los miembros elevados y sin movilizarse. c. no se administraran medicamentos vía intramuscular durante la heparinización. c. se puede realizar al final una fístula A-V temporal. y la RMN al estar libres de los efectos de la radiación. facilitando la lisis del trombo. disminuyendo de esa manera los efectos sistémicos de los fármacos con una lisis del 90%. de localización proximal y en pacientes jóvenes. Posteriormente debe ir seguido de anticoagulación convencional para evitar la retrombosis.Cuadros compresivos ( tumores) .1. Técnicas Desostructivas: Trombectomía Se trata de extraer trombos con catéteres de Fogarty. que depende de las escuelas. c. y no necesita control de laboratorio. se puede comenzar simultáneo a la heparinización o al tercer día y manteniéndola durante 6 meses.Trombosis con trombo flotante c. seguido de 250. Las contraindicaciones son las mismas que para los anticoagulantes.6. Las complicaciones son: hemorragias. Dicumarinicos Estos fármacos inhiben la formación de los factores de la coagulación K dependientes que se sintetizan en el hígado.000 . con bomba de infusión. Su indicación es la TVP reciente ( menos de tres días de evolución). XI. permiten el exámen de las venas centrales y periféricas.2.1. Diagnóstico Diferencial .6.000 500. se administra en bolo 25.4. en forma endovenosa en 24 Hs.Hipoproteinemias .Linfedemas.1. linfangitis . los factores XII. seguido de uroquinasa en infusión. Tratamiento Quirúrgico Sus indicaciones incluyen: .además presenta la ventaja de que se puede administrar por vía subcutánea una o dos veces al día. buena eficacia antitrombótica con débil efecto anticoagulante. hay que tener cuidado con la prescripción de otros medicamentos ya que modifican su actividad.6.3. c. controlando. embarazo 184 y falta de cooperación del paciente. en reemplazo de la heparina sódica. Se debe realizar una flebografía de control post trombectomía. etc. no se debe introducir a nivel distal por peligro de destruir las válvulas. Como ya se ha expuesto se debe comenzar con dicumarínicos via oral y mantener la terapéutica durante 6 meses. Transcurrido 5-6 días desde el inicio del tratamiento y sin síntomas el paciente puede deambular con vendaje elástico.2.000 U. esta actúa interfiriendo la coagulación sanguínea .Trombosis gangrenantes o sépticas . Actualmente se está usando las HBPM de primera elección.Reacciones alergicas. Plasmático. fenómenos hemorrágicos. c.Dirección Provincial de Emergencias Si. Tratamiento Será fundamentalmente conservador. trombocitopenia y lesiones viscerales o intracraneales. 185 . Los controles de laboratorio incluyen TP y niveles de fibrinógeno.inhibiendo la trombina.Síndrome post trombótico . Las contraindicaciones para su uso son: anemia grave.ICC . c.

Corazón (Trombo mural ) a consecuencia de cardiopatía arteriosclerótica o reumática. Trombosis Arterial Aguda Definición: presupone la existencia de una afección severa de la pared arterial por un proceso estenosante o ectasiante sobre el que se añade un factor que precipita la oclusión. . c. trombosis y aneurisma. c. degenerativa.1.3. por drogadicción. Aunque los émbolos pueden tener origen y localización diferente.2.Sa.Trombo flotante en cava o iliaca .Pro. Introducción y Etiología Al margen de los conflictos bélicos.7.Ateromatosis . Traumatismo arterial d.1.3. subcutánea . El espasmo de origen traumático es miógeno y mas o menos circunscripto.000U cada 8 hs. secundarios a la actividad laboral y. Trombosis . Métodos Farmacológicos . grandes generadores de lesiones vasculares. . el ver187 d. en la vida civil.1. y consiste en colocar por vía transvenosa y con control radioscópico a nivel de la cava infrarrenal un filtro en forma de paraguas( Mobin -Uddin) o el de Kinray . conduce a un deterioro de las capas de la pared.Injertos protésicos .Iatrogénicas d. Embolia Definición: consiste en la oclusión brusca de una arteria sana por material embolico ( émbolo) procedente de territorios mas distantes.6.Kinesioterapia activa y pasiva.7. bacteriana. actualmente las mas usadas a dosis profilácticas. protésica.2.Patología valvular reumática.Sensibilidad manifiesta a la heparina .IAM . shock cardiogénico. o hipovolémico.7. sobre todo a los accidentes de tránsito . a consecuencia de la obstrucción brusca de la arteria que lo irriga.Deambulación precoz .3.Asociada a trombectomía La técnica mas utilizada es la intraluminal. Isquemia Arterial Aguda La isquemia arterial aguda. Debemos entender que el tratamiento de las lesiones vasculares no sólo es conservar la vida del paciente. Rotura arterial d.1.Elevación de los pies de la cama .1. asistimos a un progresivo aumento de traumatismos de esta naturaleza .Placa de ateroma d. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares c. Traumatismos Arteriales d.Embolias recurrentes o masivas durante una anticoagulación adecuada .Profilaxis Consiste en luchar contra los factores predisponentes. en primer lugar.3. Técnicas Interruptivas de la Vena Cava Inferior Sus indicaciones son: .Vendaje elástico . Palidez y ausencia de pulso distal. Métodos Físicos . congénita.1.También son causa de lesión vascular las agresiones delictivas (arma de fuego y blanca).Aneurismas .Heparina sódica a dosis de 5.Geenfield.1 Contusión: sobre el vaso. asegurar la integridad orgánica y funcional de las estructuras comprometidas. De origen arterial: . se traduce clínicamente por sensación de frialdad.HBPM.Pared arterial enferma ( aneurisma) 186 .3.2. Elongación d. sino además.2.Contraindicación de anticoagulación .2.1.3. Trombosis arterial aguda d.Antiagregantes plaquetarios ( aspirina) De origen cardíaco: .3.Dirección Provincial de Emergencias Si.Hipercoagulabilidad . con mayor frecuencia se sitúan en: . las auto agresiones y la iatrogenia. Embolia d.2. Básicamente la lesión de un vaso. puede producirse por uno de los siguientes mecanismos: d.1 Contusión d.Arritmias . Causas: d. conduce a uno de los siguientes cuadros: espasmo. .Bajo flujo: ICC. c. se define como la interrupción del aporte sanguíneo a un determinado territorio del organismo.3.1.

Lesiones asociadas ( osteoarticular.3.3. no aplicar frío ni calor Protección adecuada de los decúbitos Estabilizar las lesiones osteoarticulares Antibióticoterapia. además de orientar sobre las posibilidades técnicas y pronósticas de la reparación lesional que se necesita poner en marcha). d.3. hemorragia externa con shock.3. son los que presentan dudas diagnósticas dada la reactividad de sus arterias a los estímulos.Tipo de lesión vascular . partes blandas.2. si existe la menor duda. d. El intervalo libre entre contusión-isquemia aguda. neurológicas) .La presencia de hipotensión. d.Otro método útil es el ecodoppler. crea aumentos de presión compartimental.El método diagnóstico por excelencia es la arteriografía.Debridamiento adecuado del foco lesional . anastomosis termino. siempre que sea posible . siempre y cuando se disponga en la urgencia del mismo. puede ser variable a causa de la intensidad del daño en la pared y de circunstancias locales. . - 188 d.4. los pulsos pueden estar presentes. sin duda. si el traumatismo es abierto Remitir urgente a un Centro Especializado. es quizás el mecanismo mas frecuente de lesión vascular y.3. Toda pérdida del pulso debe hacer pensar en una trombosis. La contusión arterial conduce a una trombosis del vaso afectado y causar isquemia del territorio afectado.3. isquemia cerebral aguda.Pro.Reconstrucción ortoanatómica.Reconstrucción arterial mediante sutura directa.Reconstrucción venosa asociada. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares dadero peligro está en hacer un diagnóstico erróneo y atribuir a un espasmo lo que es.2.Signos de isquemia aguda. evolutivo o pulsátil Hemorragia mayor con hipotensión o shock - Herida en la proximidad de los grandes vasos Signos neurológicos asociados ( amaurosis fugáz. suprime circulación colateral.3. Aspectos Clínicos y Diagnósticos .Naturaleza del agente traumático . . si existe Estabilizar la situación general del paciente No elevar la extremidad. puede realizarse incluso en quirófano ( permite resolver las dudas diagnósticas. ( esta es diferida) . o al exterior creando una hemorragia. desde el punto de vista funcional. d.Trombectomía proximal y distal . generalmente por hipovolemia. Si el agente agresor lesiona al mismo tiempo arteria y vena.Sa. La contusión puede deteriorar la pared arterial y con el tiempo desarrollar una lesión aneurismática. y protección de la misma con tejidos viables .Anestesia regional o general . y se producen infecciones muy graves.Tiempo transcurrido desde el accidente ( hasta 6 horas) . como un flap intimal.) Manifestaciones de isquemia aguda Fracturas o luxaciones Evidencia clínica de fístula A-V d. Principios Básicos de Actuación Quirúrgica .Corrección de las lesiones osteoarticulares. siempre y cuando el cuadro del paciente lo permita. sección o perforación.Delimitar con seguridad el alcance anatómico de las lesiones arteriales y venosas . el mas dramático en sus consecuencias. muy vinculantes para el resultado clínico definitivo . Factores que Influyen en el Pronóstico .Dirección Provincial de Emergencias Si. Elongación: Esta sucede cuando existen grandes desplazamientos articulares.etc.1.Preparar reconstrucción venosa.Debe ser evaluado y tratado en primer lugar mediante las normas del ATLS .1. si es necesario. una trombosis . puede llegar a establecerse entre ambos vasos una fístula A-V.6. hematoma evolutivo y pulsátil.3. realmente. si a pesar de ello se llega al diagnóstico de espasmo.Practicar fasciotomías. produce empeoramiento de una isquemia de causa obstructiva. d. La apertura de la pared del vaso tiene como causa inmediata la salida de sangre al entorno para dar lugar a la formación de un hematoma. by pass. ello debe implicar un seguimiento clínico y arteriografía. Los niños. La atricción de partes blandas influye en el pronóstico de distintos modos. .Control proximal y distal de la zona lesionada . signos neurológicos asociados .3. es consecuencia de ruptura de las capas internas de la arteria y deriva en trombosis e isquemia aguda. por ello debe mantenerse una observación permanente para detectar los cambios que pueden ir apareciendo .Localización de la lesión vascular ( depende si hay circulación colateral o no) Es importante saber que las lesiones neurológicas son.terminal. siempre que sea posible . Rotura Arterial: Producida por desgarro.Utilizar material autógeno.5. la lisis muscular libera mioglobina.Atención al síndrome de revascularización 189 . si es posible . La trombosis no es inmediata. sutura con parche. no se debe demorar con estos pacientes. Cuidados Iniciales en un Traumatismo Vascular Control adecuado de la hemorragia. Datos que Sugireren Lesión Vascular Disminución o ausencia de pulso distal ( 20% puede tener pulsos distales) Sangrado activo ( presente o pasado) Hematoma: estacionario.

y lo consolidan a partir del momento en que.Fallo de la reconstrucción vascular . deriva de una isquemia severa con importante lesión de partes blandas. son de necesaria consideración en el momento de la opción terapéutica.8. con toda equidad. funcional y orgánicamente.Fasciotomías de los compartimentos afectados . anestesia.Pérdida de sustancia por tejidos desvitalizados cuya eliminación es obligada .1. como elemento terapéutico a considerar. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares d.4. anuria.7. DEMASIADO TARDE. Un miembro sobrepasado en horas de isquemia.Shock o hipotensión prolongados El fracaso de una fasciotomía va ligado a la expresión :DEMASIADO POCO. definidos por manifestaciones locales y generales.Proceso infeccioso con el riesgo de sangrado secundario por afectación de la anastomosis . se da por concluido el proceso de isquemia aguda FASE DE REVASCULARIZACION y por último la FASE FINAL (dolor intenso. d. dolor y ausencia de pulsos. la edad del paciente y su patología asociada de base. LDH.8.3.Amputación de la extremidad.La amputación puede llegar a ser el único tratamiento conveniente 191 . con claros indicios de la severidad de esa isquemia o con un alto grado de atrición de las estructuras óseas y de partes blandas. que no debe descartar la amputación como único tratamiento.Síndrome compartimental por edema de revascularización d. que inician su desarrollo en el momento del traumatismo FASE DE ISQUEMIA (palidez. rabdomiolisis aumento de la CPK. 190 d. edema muscular masivo.2. afección de los compartimentos. Este síndrome debe ser identificado en la fase de isquemia porque.8. la intensidad de la isquemia. Generales . Síndrome de Revascularización Se denomina también síndrome mionefropático metabólico. isquemia severa y gangrena.Síndrome de revascularización d. La abstención quirúrgica también es importante.Adecuar en tiempo y forma las necesidades técnicas derivadas del traumatismo osteoarticular asociado . hiperfosfatemia.Edema tenso e importante que sigue a la revascularización .Procesos infecciosos . GPT. los pro y los contra de una acción tan dudosamente rentable Factores como el tiempo de evolución.Angiografía: no es imprescindible .Tiempo de isquemia elevado . hipocalcemia.3. microembolias pulmonares.3. Complicaciones d. Presenta rasgos clínicos llamativos.1. hiperpotasemia. una vez en la fase final. acidosis . mioglobinuria y anuria).4. Locales .Infusión de manitol .Sa.Pro. CONCLUSIONES: .Lesiones venosas no corregidas .Coagulopatías .Vigilar atentamente si el diagnóstico es espasmo .Dirección Provincial de Emergencias Si.Estabilización del paciente y control de la hemorragia . sus consecuencias son siempre negativas. como único método para salvar al paciente.Vigilar la posible aparición del síndrome de revascularización .Practicar fasciotomía precoz y amplia . junto con el grado de atrición de la extremidad.3. Profilaxis del Síndrome de Revascularización . asociar reparación venosa . frialdad.Diagnóstico precoz y actuación quirúrgica de urgencia . impotencia funcional. GOT. incluso sin revascularizar. gracias a la reconstrucción arterial. evitando la precipitación de mioglobina en los túbulos renales .Reparación ortoanatómica . Indicación de Fasciotomía .Cuidar el balance hidroelectrolítico . acidosis. hipotensión y paro cardíaco).Alcalinización de la orina. debe frenar nuestro impulso reparador y obligarnos a sopesar.

Las lesiones conminutas. dejando para el especialista el tratamiento definitivo. con machacamiento severo de los tejidos. Manejo Inicial a. se determinar las características de una lesión obvia y se identifican las lesiones ocultas.1. luego de que las lesiones amenazantes de vida hayan sido descartadas. fémur bilateral y cerradas múltiples).2.3. dolor.Alineación las extremidades . El presente Capítulo tenderá a dar las bases del manejo inicial de los traumatismos. inestabilidad y crepitación). éstas quedarán para el último. aunque las lesiones asociadas sí pueden hacerlo.Identificar lesiones ocultas (buscando deformidad.Cuidado de las heridas . son causa de gangrena y sepsis. Revisión Secundaria: acá se realiza el examen cuidadoso de las extremidades.Inmovilización con férulas y/o tracción . Revisión Primaria: es la misma que en cualquier politraumatizado. a.Restauración de la perfusión 193 . a. . ABCDE.Evaluar función muscular . tanto externa (fácil de identificar) como oculta ( fracturas graves de pelvis.Capitulo VIII Traumatismos de las Extremidades El trauma de las extremidades rara vez pone en riesgo las vida. Si se necesitan muchas radiografías.Movilidad articular normal Toda herida abierta que se halle se cubrirá con un apósito estéril.Identificar heridas abierta . La única causa de traumatismo de miembros que puede ocasionar la muere son aquellos con hemorragia mayor no controlada. a. Las prioridades en el manejo secundario de los miembros son: . El riesgo debe reducirse mediante un adecuado manejo temprano y una estabilización de la fractura. El Manejo Inicial de las Lesiones se hará mediante: .Comprobar la perfusión . edema.

Aumento progresivo del dolor después de su inmovilización adecuada. sujete la parte anterior de las crestas ilíacas y trate de rotarlas hacia adentro dirigiéndolas a la línea media y hacia fuera. Amputación Traumática Es una lesión catastrófica.Heridas con contusión o avulsión . Tratamiento c.1.6.Tienen mas de 6 hs de evolución . en presencia de lesión obvia no se debe movilizar la articulación ya que es innecesaria.Expansión del hematoma . lejos de ella. que suelen pasar inadvertidas.) . un torniquete en el muñón proximal de la extremidad si la compresión no fuera efectiva. No debe utilizarse ningún instrumento para explorar una herida o para demostrar una fractura expuesta por el riesgo de infección. todas estas representan una amenaza para la vida del paciente y sobrevida de la extremidad. La posibilidad de revascularizar o amputar la extremidad no debe retardar la evaluación inicial y su tratamiento.Factores Ambientales (tiempo de exposición a temperaturas. etc. de un paciente cooperador.3.Debilidad motora .Relleno capilar retardado .Venas vacías . Heridas Abiertas Cualquier herida cercana a una fractura debe considerarse comunicada hasta que se descarte.Cuidados prehospitalarios b. b.5 lts. El examen de los pulsos distales es crucial para la identificación temprana de las lesiones arteriales. aunque puede haber sólo un pulso disminuido o palidez (los cuales no deben ser tomados como por vasoespasmo). Historia Clínica Ella adquiere mucho interés. Lesiones Vasculares Pueden producir hemorragia o isquemia. Es una de las pocas situaciones donde esta indicado hacer. vidrios. Examen Físico El examen de un paciente con traumatismos en las extremidades deben: identificar una lesión que pone en peligro la vida. llenado capilar. Suelen acompañarse de lesiones vasculares o ser ocasionadas por ésta o por síndrome compartimental.Palidez .Heridas vecinas a una arteria mayor .Dirección Provincial de Emergencias Si. Las lesiones arteriales parciales suelen producir hemorragias peores que las lesiones totales. A continuación le mostraremos los signos que son indicativos de lesión vascular: -Hemorragia externa activa . lluvia. . Lesión Nerviosas Requiere. Cualquier movilidad es anormal y confirma la presencia de ruptura importante de la pelvis. . Las fracturas expuestas mas complicadas son aquellas que: . En una fractura pélvica puede perder 3 o más litros de sangre. La presencia de un hematoma extenso o lesión neurológica periférica sugieren una lesión vascular importante. para su semiología.4. La movilidad pasiva demuestra movimientos anormales.Fremito o soplos arteriales . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VIII: Traumatismo de las Extremidades b.Heridas con tejido denervado o isquémico b.Heridas con importante contaminación .Heridas . c.5.Tumefacciones -Palpación: sensibilidad.1. es muy útil compararlos con los del otro 194 miembro si la lesión fuera unilateral. Para identificar la lesión. temperatura y pulsos -Movilidad: la movilidad activa confirma la indemnidad de una unidad musculo tendinosa.Pulsos anormales . Las lesiones cerradas de las extremidades pueden producir suficiente pérdida sanguínea como para causar shock hipovolémico.2.Lesiones de proyectiles de alta velocidad .Pro. b. Lesiones Vasculares La hemorragia debe ser controlada por presión directa aplicada sobre apósitos 195 . como medida prehospitalaria de emergencia.Deformidades .Coloración y perfusión .Sa.Estabilidad Pélvica: debe buscarse con sumo cuidado.Mecanismo de lesión .Inspección: es de utilidad ver la.Disminución de la sensibilidad . barro. b. dolorosa y puede aumentar la lesión . son las mas peligrosas en los pacientes con múltiples fracturas cerradas.Enfriamiento relativo . en especial el conocer: . en una de fémur 1 a 1. identificar lesiones que ponen en peligro la extremidad y el examen sistemático para no obviar ninguna lesión. crepitación. ya que puede producir hemorragia que pone en peligro la vida y se acompaña frecuentemente de lesiones locales. ya que éstas se contraen y dan trombosis. dolor. en especial de fémur y pelvis. Evaluación de las Extremidades b.

El brazo se fija con un cabestrillo al cuerpo al igual que las lesiones de hombro Antes de inmovilizar recuerde extraer todas las joyas. se tratan en quirófano.El codo se inmoviliza en flexión. Si falla. y se la coloca en una bolsa plástica limpia (de residuos). se puede dar estabilidad adicional ferulándola a la pierna opuesta. . Principios de Inmovilización Si bien la inmovilización es secundaria. y NO la ponga en hielo seco. suelen lesionar estructuras vecinas. anillos. la pierna lesionada puede ser inmovilizada a la otra pierna y/o a la camilla. debe hacerse antes de que sea trasladado. d. de preferencia en una compresa húmeda grade.En las lesiones de rodilla se utiliza una férula neumática larga para pierna. c.Lesión articular . El tratamiento primario no es complicado.Pro. se aplicará un torniquete y se realizará una consulta quirúrgica rápida. se aplican apósitos estériles y el miembro es ferulado si lo necesita. Heridas Abiertas Las menores se tratan en el departamento de emergencia. si ésta fallara. o fijo con un cabestrillo al cuerpo y una faja alrededor del cuerpo .2. Las siguientes Lesiones son de Manejo Exclusivo por el Traumatólogo: . se harán luego de que las prioridades urgentes se hayan efectuado. . usando férulas acolchadas. En el manejo prehospitalario de un extremo amputado se debe realizar el lavado de la parte amputada. No están indicados los intentos por exploración de la herida y pinzar los vasos en el departamento de urgencias ya que tienen escasa significación y. Amputación Traumática Se debe colocar un apósito estéril voluminoso sobre la herida con la presión que sea necesaria para controlar la hemorragia.Sa.El antebrazo y muñeca se inmovilizan en forma plana sobre férulas acolchadas o almohadillas . Se debe acolchar para dar algo de flexión en la rodilla.En las fracturas de tibia se inmoviliza con férula. a su vez ésta dentro de otra que contenga hielo y se transporta juntamente con el paciente al centro de trauma. en relación al tratamiento de las lesiones con riesgo vital. pulseras.En las fracturas de fémur lo ideal es la férula de tracción (ver Inmovilización). al igual que las fracturas de cadera. No hay urgencia por tratarlas. En forma alterna. . además. y los scalps.Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VIII: Traumatismo de las Extremidades estériles. se las lava en forma abundante.Las lesiones de mano se inmovilizan temporalmente en leve dorsiflexión y con los dedos flexionados (lo que se logra al inmovilizar la mano suavemente sobre un rollo grande de gasa). se la envuelve. . teniendo cuidado en que haya reducido la rotación 196 197 . se puede aplicar la presión en la arteria proximal.4. c. La tabla larga de columna provee de una férula corporal total para el paciente con múltiples lesiones en columna.Síndrome compartimental .3. las mayores.Las de tobillo se tratan con una férula acolchonada corta. NO se la debe congelar. c.Fracturas abiertas (solo se hará el tratamiento general de una fractura y una herida y se los derivara urgentemente). . . relojes que puedan en un miembro edematizado dar lugar a fenómenos compresivos vasculares.

Diagnóstico La paciente siente espontáneamente la necesidad de pujar y existe.2. Se recordará a la parturienta de la preparación psico-física de este momento. Si la presentación se encuentra fija se realizará la amniotomía durante la contracción. El tiempo final del período expulsivo es el desprendimiento de la presentación. Podemos realizar la episiotomía según el caso.F en forma continua c/10 min. esfínter y recto. se mantiene la integridad de las membranas hasta la coronación de la cabeza. ¿Cómo asistimos normalmente a este período del parto ? a. a. Momento en que se practica la amniotomía con la pinza Kocher. Se caracteriza por los pujos (contracciones del los músculos abdominales) ocasionados por la penetración profunda de la cabeza en la pelvis y que ocasiona el reflejo que lo produce. hace progresar la presentación y se produce la rotación de la cabeza sin obstáculos. a. durante este período. 199 . termina el desprendimiento de la cabeza y el resto del cuerpo se desprende en general espontáneamente. la dilatación completa del cuello uterino. Posteriormente se procede al control de las contracciones y L.C. al tacto.1. y el principal rol del médico es la correcta protección del periné para evitar desgarros y la propagación de los mismos hasta el ano. se enlentece la salida del líquido amniótico por vagina con los dedos. durante el intervalo de las contracciones. Si la cabeza no está encajada.Capítulo IX Urgencias Tocoginecológicas Emergencias del Expulsivo Definición del Período Expulsivo Es el período del parto que comienza con la dilatación completa del cuello y termina con el nacimiento del feto. Dura normalmente entre 15-60 minutos para el grupo de parturientas de bajo riesgo y en posición semisentada. Si las contracciones. con la ayuda de los pujos. Con la protección del periné.

1.4. Mencionaremos a continuación las situaciones de emergencia que pueden presentarse en este momento : .Podría presentarse una distocia de los hombros y de las partes blandas. hernia que amenaza estrangularse. a Intraparto b. Elementos Maternos Locales . Es el caso donde se inicia con una dosis baja de ocitocina y luego se incrementa a 5 . Edema Agudo de Pulmón.C. Enclavamiento de la Presentación b. al D. Parto Precipitado Es aquel en que el período de dilatación y el expulsivo se completan en menos de 1 hora.B.1.1.En los casos de hipo e hiperdinamia debo descartar que se trate de un parto obstruído.C.3.F. .1. Estados patológicos graves: Descompensación Cardíaca. 201 200 .Si hay Retracción y Tétanos: Cesárea. Hiperdinamia b.5. .3.A y si coexiste con una Rotura Prematura de Membranas.Hipodinamia Puede conducir al Parto Prolongado y al Parto Detenido. Epilepsia.3.Podríamos encontrar: Hipodinamia o Hiperdinamia con su evolución y consecuencias características.6. es decir.Si hay Inminencia de Rotura Uterina: Reanimación intraútero.3. Elementos Ovulares b.Pro. Si es una presentación cefálica flexionada puede encajar y pasar. Elementos Fetales b.1. Circular de Cordón b.De Partes Blandas Generales: I. y si está en 3°.2. b.2.2. caso contrario operación cesárea.C.A. S. . Falta de Encaje b. Esto a su vez puede ocasionar por ejemplo: agotamiento materno. En la hipodinamia coloco a la paciente en Decúbito lateral izquierdo.1. . tumultosas y acompañadas de dilatación cervical rápida.F.B. Hernia. T. que no exista estrechez pélvica. b. Falta de Desprendimiento b. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas b. oxigeno bien y luego inicio la estimulación con ocitocina.1.1.F se detecte Sufrimiento fetal Intraparto (S.2.Podría presentarse una procidencia del cordón en el momento de realizar la amniotomía . Esta última situación es ya poco frecuente debido a que actualmente existe la indicación de cesárea para toda paciente embarazada con presentación pelviana.Que al vigilar los L. Las contracciones predisponen a la rotura del útero.10 U. Estos cuadros son pocos frecuentes de ver porque se toman medidas preventivas anteriores. Elementos Dinámicos b. Elementos Dinámicos ¿Cuáles son las consecuencias de estas distocias si uno las deja evolucionar ? b.2. que el expulsivo se detenga por falta de progresión y rotación de la cabeza con los pujos sumados a las contracciones.Distocias Oseas y/o . Hipodinamia b.Sa.Podríamos tener el caso de un parto detenido. . . Hiperdinamia Puede complicarse con: inminencia de rotura uterina e hipodinamia secundaria o agotamiento materno.4.2.N.Puede también existir una falta de progresión y deflexión para el desprendimiento y una retención de cabeza última en los pelvianos.2.A) . una corioamnionitis.1. T.4° plano. Porque sino tendré un parto distócico.F.En la Hiperdinamia va a producirse el parto precipitado que tendrá inconvenientes para la madre y el feto. Las contracciones son violentas. Edema Agudo de Pulmón.1.4. Convulsiones epilépticas o eclámpticas.Dirección Provincial de Emergencias Si. desgarros de partes blandas y por la progresión rápida del feto a la hemorragia intracraneal fetal y a la depresión del recién nacido por la descompresión brusca.2. pero si hay desproporción se indica cesárea.F.C pulmonar. ¿ Cuál es la conducta ? .PP. .1.Si existe Hiperdinamia y Compromiso Fetal: Recuperación intraútero. Eclampsia. Si esto ocurre depende en el plano que se encuentre la presentación para indicar parto Instrumental (3° Plano) o Cesárea (2° Plano). Etc. Tétanos Uterino b.Causas maternas generales en las que se estima que no es conveniente permitir el pujo de la paciente: Cardíaca Congestiva. donde ya existe un agotamiento de la fibra uterina.F. Retracción Uterina b.A.2.2.2. Procedencia y/o b.Descarto también que no sea una Hipodinamia secundaria a una hiperdinamia. fórceps.1. de ocitocina en el expulsivo sin respuesta y con S. S. Distocia de los Hombros b.3. es decir. Emergencias del Expulsivo b. Falta de Descenso b. La Hiperdinamia significa hipoperfusión placentaria e hipoxia fetal: si tiene buena reserva superará la hiperdinamia y si no desencadenará el S. . ¿ Cuál es la conducta ? .

Presentaciones Deflexionadas Enclavadas: Se define con operación Cesárea. hipodinámia. queda enclavada.Sobredistención Uterina: por exceso de volumen fetal (embarazo gemelar. hidrocefalia). es la falta de rotación de la presentación cefálica en la excavación pelviana. en cambio. de frente.Dirección Provincial de Emergencias Si.Hipodinámia: efectúo estimulación con ocitocina. La falta de progresión. cuando después de 3 horas en la nulípara y de 1½ hora en la multípara. tumor previo. macrosomía fetal.Hidratar a la madre con suero glucosado.I. transversa.S y se realiza el desprendimiento en esta variedad. la rotación no es posible porque el promontorio no permite la rotación del occipital. ¿ Cuál es la conducta ? .1. .F).Un útero cansado de luchar contra un obstáculo . se rota a O.O. rota hacia transverso o variedad posterior y se detiene. . la frente se ubica en el subpubis La presentación queda enclavada y el parto se bloquea porque ofrece el diámetro occipito frontal (O.P. por exceso de L.Contractura uterina .I. en forma adecuada. La vía de terminación del parto (Forceps/ cesárea).En las presentaciones Flexionadas: Las variedades O. dependerá de la salud fetal.Sa. casi siempre traumático por la necesidad de una rotación de 135°. El feto está encaja do.Entre las causas dinámicas mencionaremos: incoordinación uterina. b.D.P y O. ¿ Cómo realizo el diagnóstico? ¿ Cuál es la conducta ? Debo efectuar una correcta evaluación obstetrica y el control de la dinámica uterina para identificar cualquiera de las causas mencionadas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas . . La frente se enclava en el diámetro transverso. del tipo de presentación y del descenso de la misma. retracción uterina.2 Elementos Fetales b.Cara: el enclavamiento se produce después del encaje de la presentación.Puede ser una causa del Móvil Fetal: . Procedo de la siguiente manera: . Parto Prolongado Se define así al parto que se prolonga más allá de los tiempos normales.Si existiera una Distocia Osea: Cesárea.En las presentaciones Cefálicas Flexionadas: . .En una paciente obesa o secundaria . Mejorar el balance ácido-base.Frente: el enclavamiento se produce cuando el occipucio no ha penetrado en la pelvis. . y el encaje se realiza del occipucio y del cuello simultáneamente. Patogenia ¿ Porqué se produce esta anomalía ? .Se presenta más frecuentemente en las presentaciones deflexionadas: .1. Se efectúa cesárea y se evalúa conducta conservadora con respecto al útero y/o eventual histerectomía.En un útero fibromatoso . Por definición.Entre las causas mecánicas: se puede preveer la proporción cefalopelviana y 203 .F).A (polihidramnios) .En el caso de las flexiones indiferentes (dos fontanelas al mismo nivel): la cabeza se presenta de manera inadecuada en la excavación por lo que no cumple.Si hay Rotura Uterina: ni pensar en la vía vaginal. aquí el diámetro en juego es el suboccipito frontal (S.Distocia de Desprendimiento . ocurre en cualquier tiempo del mecanismo del parto. cuando el mentón rota hacia el sacro en vez de hacerlo hacia el pubis. la rotación interna y la presentación se detiene en la variedad transversa o rota a la posterior.Pro.Presentaciones Enclavadas en Occipito-Posterior y con Pelvis Normal y Dilatación Completa: fórceps. Enclavamiento de la Presentación Cuando la presentación en la pelvis no avanza ni retrocede. ¿ Porqué se produce esto ? . ya pasó el plano de angustia y debe rotar (rotación de descenso). Falta de Progresión ¿Porqué se produce ? .Distocias de Encaje y Descenso .Rotura artificial de las membranas y medicación con espamolíticos. tétanos uterino e hiposistólia. Más de 20 horas en la nulípara y de 15 horas en la multípara. b.Puede ser una Distocia Dinámica Así la Hipodinamia podrá ser primitiva: .Presentaciones atípicas: Pelviano. Se establecen en el parto sin que sea posible anticiparlas.2. 202 . Es una anomalía del 3° tiempo del Mecanismo de Trabajo de Parto. . se requiere de un nivel con condiciones para operar.I. de cara.1.Puede ser una causa del Canal: Estrechez pelviana. .Sindrome de Schikellè . Si resultase muy dificultoso.2. .

3. debo seccionar el cordón entre dos pinzas Kocher. es una presentación deflexionada o es una pelvis distócica (raquítica).2.A. La vasa previa tiene elevada tasa de muerte fetal por el sangrado abundante. .F. presentaciones deflexionadas. Anomalías de la Longitud Por tener circulares entre las anomalías tendré. .1. Falta de Encaje El encaje se encuentra impedido por una estrechez pélvica por un feto macrosómico. . las presentaciones deflexionadas.2. Falta de Descenso Se produce la rotación interna a una variedad posterior. S. si está muy ajustada. 204 205 . ¿ Cuál es la conducta ? . Falta de Desprendimiento Cuando existen distócias de la partes blandas. con una mano en vagina rechazando la cabeza para evitar la compresión funicular con el polo de presentación. entonces. del estrecho inferior. está deshidratada. b.F. el expulsivo se prolonga y la presentación asciende fuera de la contracción y desciende con la misma. manejo de la distocia dinámica y cuando: . Sintomatología La madre se agota.La presentación está encajada con dilatación completa: fórceps. Recordemos que la progresión del parto comprende 3 tiempos fundamentales y por lo tanto la falta de progresión se puede dar en los 3 tiempos: b.A. b. se produzca la procidencia del cordón (generalmente se da en los cordones largos).Con Feto Muerto: fetostomía. junto con la salida del L. Elementos Ovulares: Distocias Funiculares b. Se puede indicar tambien cesárea.Circular de cordón: en el expulsivo debo deslizar la circular entre los hombros y.2.M. Si existe un trastorno mecánico puede existir un útero de lucha y rotura uterina. b. una presentación atípica (deflexionada).3.Si el cordón se corta porque es corto: sacar el feto y ligar inmediatamente.A: decúbito lateral izquierdo..Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas puede llevar hasta el bloqueo del parto.Si no está encajado y con feto vivo: cesárea . alteraciones en el descenso.A. Se traslada a la paciente en Trendelemburg. Anomalías de la Posición y de la Inserción Puede ocurrir que al efectuar R.4.. falta de rotación de las variedades posteriores. por inserción velamentosa o por que estamos con una vasa previa.2. oxigenoterapia y evaluar la vía de terminación (forceps /cesárea). o que salga sangre por rotura del cordón. acidótica.3.2. El tratamiento es la cesárea. b.3. si no hubiese desproporción u otra contraindicación para la vía vaginal.Tratar el S. ¿ Cuál es la conducta ? Mejorar el estado general materno: hidratar.

El pico de sintomatología se encuentra entre los 30 a 40 años de edad. Puede haber dolor irradiado a los testículos. con lo cual sería necesario tratamiento y pedido de urocultivo. absceso perinefritico o hidronefrosis.3. Examen físico Predomina la sintomatología dolorosa con un paciente inquieto y movedizo.Acceso venoso periférico .1. y para evaluar si existe uronefrosis y/o abscesos perinefriticos. Laboratorio El sedimento urinario es el laboratorio recomendado debido a que muestra la presencia de microhematuria (5-10 GR / campo). la relación hombre-mujer es de 3:1.Hidratación a 7 gts. Introducción La nefrolitiasis afecta a un 2 a 5% de las personas en países en desarrollo. a. El ph mayor de 7 orienta a cálculos infectados por proteus. Tratamiento en la Urgencia .2. a.4. a. a.5. La presencia de fiebre hace pensar en pionefrosis. Litiasis Renal a. klebsiella y pseudomonas. aunque las mujeres tienen mayor tendencia a la uronefrosis. con una tasa de recurrencia luego de la primera piedra de 53% a los 10 años. Se observa presencia de piuria. Imaginología Si bien el método de elección es la urografía excretora la ecografía renoureteral es buena en el diagnóstico y evaluación del primer episodio (75 a 100% de sensibilidad). En los pacientes mayores de 60 años debe hacerse el diagnostico diferencial con un aneurisma de aorta abdominal complicado. el 85 % de las piedras se excretan en forma asintomática.Capítulo X Urgencias Nefrourológicas Cuadros de Urgencia Específicos a. y si es menor a 5 sugiere cálculos de ácido úrico. salvo que 207 . y el 15 a 10% restante recurre a un servicio de urgencias. (la sobrehidratación aumenta la presión y el dolor).

El alta se dará indicando analgésicos y antieméticos orales. dolor lumbar.Puede haber descarga uretral -Disuria.1. A su vez. En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa mas frecuente es la uretritis.Fiebre . también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la vía urinaria baja. urgencia y poliquiuria Infección urinaria Mujer & hombre .Disuria intensa desde inicio de micción.2.Analgesia: 1° Elección: Ketorolac 60 mg inicial y 30 mg c/6hs hasta supresión del dolor o. parasitarias o inespecíficas.Descarga uretral .Doxiciclina b.Pro.Uronefrosis infectada . 208 .1. Es una causa muy común de consulta de urgencia y esta relacionada a la inflamación aguda de la vejiga.Metrodinazol .1. placas piocitarias y bacterias. Evaluación Diagnóstica b.3. en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más común (Tabla de Evaluación).ATB: protocolo infectológico para infecciones urinarias . que se hará un plan según peso y deshidratación (inicial 35 gts/min).Doxiciclina? . Nubaina 1 amp diluida en 10 cc de SF. Cultivos Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal.Ex y cultivo de secreción vaginal . Asociado a masaje prostático ha sido de valor en el estudio de las prostatitis. despareunia . Examen de secreción uretral o genital Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis.Sedimento orina . Diclofenac EV 75 mg inicial y repetir c/6 hs no mas de 5 dosis 2° Elección: Ante falla de los AINES. la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico.Urocultivo para gram negativos . dolor lumbar o hipogástrico .Penicilina . Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de úlceras genitales. diagnóstica Tratamiento . . . 3 cc cada 4Hs solo 4 dosis.Antimicóticos .Criterios de Internación: .Orina sanguinolenta y mal olor . Disuria Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra posterior.Antibióticos para gram negativos Ev.Extraer orina para sedimento urinario .Ciprofloxacino . Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres.1.Disuria y urgencia Sindrome uretral Mujer .Sa. la historia puede orientar el diagnóstico.Cultivo gonococo y clamidia . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas se acompañe de infección o deshidratación.Puede haber fiebre. diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea. leucorrea.Ceftriaxona . Algunas causas se resumen en la tabla de Ulceras Genitales.Ex masaje prostático . . Si se identifican.Dolor intratable de la forma mencionada o con vómitos persistentes luego de las 4 dosis ya establecidas .Antibióticos Vaginitis Mujer 209 . Aunque generalmente es asociada a infección.Ex rectal próstata inflamada y dolorosa . También permite distinguir vaginitis micóticas.Disuria acentuada al final de la micción.Antiemético: Metoclopramida 10 mg EV repetidas cada 4 a 6 hs . b.Sedimento orina . En el caso de descarga uretral.Sintomático . fiebre. pielografía endovenosa y/o interconsulta especializada. orinas de mal olor y otros síntomas "irritativos" vesicales. en su defecto.Ex secreción uretral .Deshidratación severa en jóvenes o moderada en ancianos . Evaluación de Causas Comunes de Disurias Historia Uretritis Hombre . Evaluación de Causas Comunes de Disurias En la aproximación inicial al paciente con disuria.Dirección Provincial de Emergencias Si. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal. uretra o próstata. además.Ex secreción uretral . Sedimento de orina Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por la presencia de piocitos. b.Dolor pelviano y disuria .Urocultivo . b.1.Antecedente contacto sexual Prostatitis Hombre .

En los casos difíciles. considerar la microtalla por punción.1.2. profunda. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestación de una hemólisis.dolorosa. c.dolorosas y blandas Unica. También pueden ser útiles los geles preparados para uso uretral con anestésico local. purulenta Adenopatías Firme. si se sospecha retención urinaria crónica (evitar la hematuria por vacío). fluctuante eritema local eritromicina ceftriaxona Tetraciclina Granuloma inguinal Calymmatob. socabada. Si el cateterismo no tiene éxito. se recomienda efectuarlo bajo ecografía. Ocasionalmente. puede 211 210 . dura o ausente Tratamiento Aciclovir Valaciclovir Azitromicina Chancroide Haemophilus Cultivo ducreyi Dura.Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento. Tratamiento En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o externa (nefrostomía percutánea. Tratamiento El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical.1. Las recomendaciones son: .En el caso de hematuria con coágulos. c. firme.Sa. En estos casos se necesita de una obstrucción bilateral. La decisión de derivación es generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional. Obstrucción de la Vía Urinaria Baja Es el cuadro más común de anuria obstructiva. blanda o indurada. d. Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada 1:1. En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas c. oscuro serología Indolora. herpes simple Laboratorio Cultivo viral Citología Cracterísticas de úlcera Varias vesículas agrupadas. .2. (Tabla de Elementos Diagnósticos de Retención de Orina). . es recomendable proceder inicialmente con la extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas gruesa (Fr 20 ó 22). ureterostomía). como en el paciente obeso. c. Se tratarán aquí solo las causas obstructivas o postrenales. Estos casos se descartan por la ausencia de glóbulos rojos en el sedimento urinario. vejiga. dura Firme "cauchosa" Doxiciclina eritromicina Penicilina doxicilina Herpes genital rogénica. cuello uterino). la obstrucción de la vía urinaria alta afecta el volumen urinario. En la mayoría es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico. El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria. Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la instalación de un catéter suprapúbico permanente. Anuria Obstructiva y Retención Urinaria La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas.1. la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B).1. Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda.Pro. Hematuria Macroscópica no Traumática La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada. Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria. En los casos difíciles. cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. firme. Hematuria Macroscópica Asociada a otros Síntomas El caso más típico es el dolor cólico. indurada Fluctuante. usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o en combinación con lidocaína. Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo.500). aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal. se puede demostrar la distensión vesical por ecografía. La causa más frecuente es la infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata. Citología granulomatis Unica. borde elevado Sin adenopatía eritromicina sulfas Linfogranuloma Clamidia venéreo tracomatis Sífilis primaria Treponema pallidum Cultivo Generalmente ausente Serología C.Dirección Provincial de Emergencias Si.1. Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata. Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas. c. d. Entre las causas más frecuentes en el paciente adulto.Vaciamiento lento del globo vesical. indolora. Obstrucción de la Vía Urinaria Alta Ocasionalmente. vejiga neuUlceras genitales Etiología V.

La manifestación más común es la dificultad en exponer completamente el glande y. e. Estos pacientes necesitan ser hospitalizados.1. Próstata aumentada de volumen Evaluación diagnóstica Cateterización uretral en general fácil. Las hematurias totales orientan a un origen renal. en el caso extremo.Ocasionalmente.3. Es una complicación frecuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición. ßbloqueadores).El manejo general incluye el reposo y una hidratación abundante. se instala una sonda de triple lumen para irrigación vesical contínua. en especial en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas. se presenta con frecuencia como complicación de: . En los casos que lo requiera. se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso 213 Hipertrofia ++++ Estrechez uretral ++ Antecedentes de uretritis o trauma uretral Cateterización difícil o imposible. Balanitis.Sa. d. Fimosis y Parafimosis e. puede gangrenarse. cistografía o cistoscopía apoyan el diagnóstico Tumor vesical Cálculos vesicales + Asociada a hematuria Tabaquismo frecuente Obstrucción intermitente Antecedentes de uropatía obstructiva baja o litiasis urinaria. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia. sin Elementos Diagnósticos de Retención Urinaria Frecuencia Historia y examen físico Uropatía obstructiva previa.Pro. . urinaria deben indicarse los antibióticos adecuados. Hematuria sin otros Síntomas o Hematuria Silente Debe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta demostrar lo contrario.En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria).Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico. generalmente corresponde a una infección urinaria.Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. . Si la reducción manual no es exitosa.Cuando la hematuria se asocia a una infección. .2. e. Ecografía confirma agrandamiento prostático embargo su utilidad real no ha sido demostrada. frecuentemente. pero no es una urgencia. Vejiga neurogénica +/- Cateterización sin dificultad Urodinamia diagnóstica 212 .Traumatismo local. El cateterismo vesical solo está indicado en los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos. indoloro.2. . Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación.1. La Parafimosis Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco balánico. Tratamiento . e.2. d. Predisponentes: alcohol y drogas (antiespasmódicos. . Evaluación Diagnóstica Le corresponde al especialista determinar en estudio más adecuado. Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar la formación de coágulos en la vía urinaria. Pueden verse déficit de reflejos sacros. e. Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicales y/o fiebre.2.1. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y.2. diabéticos o postrados.3. la presencia de balanitis que también empeoran la estrechez . Inicio gradual. las hematurias iniciales a la uretra y las de fin de micción a la vejiga.Dirección Provincial de Emergencias Si. antigripales. Común en pacientes ancianos. se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación. Uretrocistografía. e. Balanitis Infección superficial del área del glande y prepucio. Después de efectuar un lavado vesical y la extracción de coágulos. Con frecuencia se presenta también retención urinaria. La Fimosis Es la constricción generalmente anular y fibrosa del prepucio.Fimosis (que dificulta un aseo adecuado).1. el siguiente paso es la incisión dorsal del prepucio. uretroscopía confirman diagnóstico Cateterización sin dificultad Ecografía. Tratamiento Debe intentarse primero la reducción manual: . La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva. d. Tratamiento Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales. En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas provocar un dolor similar.Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño.En los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender.1. . La relación de la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización del sangramiento. .

El factor predisponente más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. Epidídimo doloroso y engrosado. Historia Diagnóstico Diferencial del Dolor Escrotal Agudo Examen físico Dolor y aumento de volumen testicular uni o bilateral. suspensión Sedimento orina normal. elevado y horizontal. 214 215 . unilateral. algunas veces historia de cuadros previos de dolor t esticular. la mejor evaluación diagnóstica es la explo ración quirúrgica.En la mayoría de los casos dudosos. ecografía doppler : > flujo arterial ocasionalmente testicular esteroides Sedimento de orina normal. analgésicos. .Dirección Provincial de Emergencias Si. la evaluación puede incluir: . resección quirúrgica en algunos casos. que aparece generalmente mientras está durmiendo. Tratamiento Cirugía de Urgencia: . unilateral testítculo inicialmente normal. de Prent) útil examen con anestesia de cordón. Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o conseguir una historia adecuada. Testículo doloroso. Epidídimo normal. . de inicio brusco. distensión inguinal. especialmente si se considera que el período de tiempo en que el testículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs). f. Doppler y cintigrama anormales Destorsión y pexia quirúrgica Torsión de hidátide Inicio brusco niños Nódulo firme y doloroso en polo superior del testículo Ecografía puede mostrar área engrosada en polo superior Reposo. si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular. (*) Laboratorio Tratamiento f. historia de uretritis o infección uri naria. niños y hombres jóvenes. adultos o viejos Reposo y suspención escrotal. testículo dolor cólico abdominal. Evaluación Diagnóstica En la tabla de Dolor Escrotal Agudo se describen otros cuadros a considerar en el Diagnóstico Diferencial. f. Por el contrario. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados. urocultivo o cultivo secreción uretral positivos.En ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral Orquitis viral Inicio gradual. Hernia inguinal incarcerada Ruidos hidroaéreos en Historia de hernia escroto. Con frecuencia se presentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a la túnica vaginal. testicular.Pro. ecografía: aumento de volumen epididimario.Sa. La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo isquémico.2. la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias. Alivio de dolor al suspender el escroto (s. permite un diagnóstico certero en más del 90% de los casos. inicio gradual. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos. El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor localizado en uno de los testículos.Ecografía doppler color que muestra ausencia de flujo arterial.1.Destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable . suspensión escrotal y analgésicos. cintigrafía: captación epidídimo. síntomas de infección viral o parotiditis. rechazado de consistencia cualquier edad normal. Un elemento clave es la posición del testículo (horizontal) y el epidídimo de características normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente). .Examen con anestesia del cordón espermático que se infiltra a nivel del anillo inguinal externo. intenso. Torsión Testicular Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. niños Reposo. de cordón Quirúrgico Epididmitis Inicio gradual. rx simple puede mostrar signos de obstrucción intestinal Sedimento orina: leucocitos y bacterias. en casos dudosos ecografía inguinal.Cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato. Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro. abdom inal.Orquiectomía en caso de infarto testicular . Antibióticos Torsión testicular Inicio brusco. Muy útil examen con anest.

1. enfisema (por lesión ósea del etmoides): Ptosis. glaucoma.AINES . Conducta: .1. Hemorragia subconjuntival Puede ser la única manifestación clínica de un traumatismo.Tomar agudeza visual. Crepitación y epistaxis. . Contusiones Son muy frecuentes. diabetes.2. queratitis y uveítis a.Hielo local . motilidad.Descartar cuerpo extraño intraocular. También es provocada por aumento de la presión venosa cefálica.2. a.Derivación al especialista a.1. hipertensión arterial y discrasias sanguíneas.2.Apertura palpebral y examen del globo ocular. Heridas a.Rx de orbita (frente y perfil) . conjuntivitis.2.Edema. Ojo rojo Conducta: .1.1.Capítulo XI Urgencias Oftalmológicas a. Quemaduras a. 217 . Párpados . Globo ocular a.Hematoma. Contusiones a.1. reflejo fotomotor . Traumatismos Oculares a.3.1.1.2. sobre todo en prácticas deportivas y en ciertas actividades laborales. .

2.Orbitofrontales: Fracturas del reborde orbitario superior: dolor a la presión. alteración de la olfacción.1. crepitación. Conducta: .Hemorragia más densa hacia los fondos de saco y párpados: fractura de órbita o de base de cráneo.AINES .Enfisema palpebral.1. oftalmoplegía total con anestesia corneal y exoftalmía si está afectada la hendidura.Antibióticos por vía general .Heridas del Globo Ocular a.1. dolor y el antecedente del traumatismo ocular. shock y cuadro meníngeo.Mixtas: anestesia del nervio maxilar superior. alteración de la motilidad.1. licuorrea -pérdida de LCR por la nariz -. Midriasis traumática La pupila está dilatada y no reacciona a la luz. . epistaxis.Evitar el uso de aspirina.Hemorragia más densa hacia el limbo o que afecte toda la conjuntiva. pérdida de LCR (fractura de lámina cribosa).2.Sedación del paciente .Rx de órbita . . enoftalmía con limitación de los movimientos oculares a la elevación. puede deberse a un aneurisma arteriovenoso.Derivación 219 218 .Vacuna Antitetánica . Fracturas de la órbita Deben diferenciarse tres grandes grupos de fracturas: .Maxilomalares: . Enoftalmía Si se produce una hemorragia orbitaria aparece una exoftalmía más equimosis conjuntival y periocular que desaparece espontáneamente en pocos días. Estallido del globo Pérdida de la agudeza visual.Reposo con la cabeza a 30 a 60 grados .Gota o ungüento oftalmológico de antibiótico . .2. . dolor a la palpación del reborde orbitario inferior. Erosiones y Ulceras Traumáticas de la Córnea Las más comunes son las secundarias a cuerpos extraños superficiales. Si la exoftalmía es pulsátil y con auscultación de un soplo en la región parietal. marcada hipotensión ocular. Traumatismos Perforantes del Globo Ocular y Anexos a.Colirios y pomadas oftálmicas con antibióticos . blefaroespasmo y lagrimeo.AINES .Pro.4.3. .Orbitonasales: . .Si la hemorragia es localizada.1.2.2. a.Dirección Provincial de Emergencias Si. Conducta: . cámara anterior plana.2.2. descartar cuerpo extraño intraocular. Signos: nubosidad rojiza en cámara anterior. presencia de sangre con nivel.3.Descartar lesión del nervio óptico (Rx de órbita) a.Conducta: .1. Heridas de la Conjuntiva Conducta: .Derivación a.3. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XI: Urgencias Oftalmológicas Sintomatología: . Suele ser irreversible. Fracturas irradiadas al agujero óptico y hendidura esfenoidal: ceguera unilateral.Maxilares puras: equimosis cutánea y subconjuntival. pupila irregular. a. reflejo fotomotor conservado y consensual abolido.1.Derivación urgente a. Hipema Es la presencia de sangre en la cámara anterior.Derivación urgente al oftalmólogo a.1. . descartar causas generales.Oclusión .Hielo local .3.1. epífora por destrucción del canal lacrimonasal. incarceración del músculo recto inferior y diplopía.Derivación a. El paciente suele quejarse de dolor intenso.1. A veces se observa miosis refleja o espástica por parálisis simpática.Oclusión bilateral . Síntomas: visión borrosa. diplopía (visión doble) y ptosis (descenso del párpado superior) Fracturas del techo de la órbita: epistaxis. Conducta: .5.1.Vacuna Antitetánica . fotofobia. Órbita a.2.Sa.Oclusión . asimetría facial.Instilación de anestésicos tópicos . Exoftalmía. Rotura de la esclerótica.2. .

2. a. manteniendo los párpados abiertos con solución salina o Ringer Lactato o simplemente agua de la canilla durante 15´como mínimo a 1 hora. Laceración de la Esclerótica Conducta: idem al anterior a. Traccionar el párpado inferior hacia abajo y evertir el superior.1. fotofobia.2.Cuando el cuerpo extraño se ubica en la córnea.Examinar la agudeza visual. calor) .1.Por radiación (sol. deberá investigarse siempre la presencia de un cuerpo extraño intraocular.1.3.Por contacto (frío. En ese caso ocluir con pomada antibiótica y derivar al especialista 220 para su extracción.Evitar infecciones. Párpados Reconstruir cuidadosamente por el riesgo de formación de un coloboma. Conducta: .2.2.3.Derivación urgente a.3.2. Tratamiento . el paciente refiere además de dolor referido al párpado superior y sensación de cuerpo extraño.Realizar un estudio radiológico (frente y perfil ) . Conducta: .Anamnesis del accidente: circunstancias y naturaleza del elemento.Evertir el párpado superior y tras la instilación de un anestésico tópico. Cuerpos Extraños Intraoculares Ante un traumatismo que hubiera provocado una perforación del globo. Conducta: .2.3.3.2. Cuerpos Extraños Superficiales o Extraoculares Conjuntiva: Pueden ubicarse sobre la conjuntiva tarsal superior o el fondo de saco conjuntival.1. soldadura. córnea y esclerótica . lagrimeo y blefaroespasmo.3.Ocluir el ojo . Clasificación a. extraerlos con una torunda de algodón y.Álcalis: cal. el pronóstico es grave.Lavado ocular abundante.Antibioticoterapia oral .Vacuna Antitetánica .2.2. tratamientos ionizantes) a. por lo que deben ser realizadas por el especialista.2.2.4. .2. deformación de la pupila y pérdida parcial o total de la cámara anterior con hipotonía ocular.3.1. Si hay nistagmus o anestesia corneal (lesión bulboprotuberancial) así como parálisis del VI par.1.Ácidos: uso doméstico.3. Químicas .Examen radiológico: Permite descubrir los cuerpos extraños metálicos. ptosis (por compromiso del elevador del párpado superior) Las heridas del ángulo interno pueden estar asociadas a una lesión de los canalículos lagrimales que dejen una epífora residual permanente. de ser posible. a.1. motilidad ocular y los reflejos pupilares. Son las más graves . Conducta: .AINES -Derivación urgente al especialista a. Heridas de los Anexos y Regiones Perioculares a. ocluir con pomada antibiótica . Órbita La lesión de la órbita puede ser parte de una lesión más extensa en la base del cráneo y es fundamental precisar si existe daño o compresión del nervio óptico. Bullas Escaras Ulceraciones Conjuntiva Lesiones Ulcerativas Lesiones Isquémicas Córnea Lesiones Epiteliales Lesiones Parenquimatosas a.3.Examen ocular: determinar puerta de entrada y examinar conjuntiva. Físicas .Vacuna Antitetánica .Antibióticos por vía general .2. Cuerpos Extraños a. y provocar sensación de cuerpo extraño. Quemaduras Oculares Párpados Hiperemia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XI: Urgencias Oftalmológicas a. a. uso industrial a. .Dirección Provincial de Emergencias Si.Pro.2.Sa. Heridas Perforantes de la Córnea El diagnóstico se sospecha ante un traumatismo que provoca la salida de humor acuoso y el examen muestra la protrusión del iris. . para irrigar 221 .1.2.

durante el primer día. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XI: Urgencias Oftalmológicas los fondos de saco (usar jeringa con cánula para la irrigación) .Antibioticos Tópicos .2.Ungüento antibiótico tópico (por ej.1.Beta bloqueantes. Ulcera de Córnea . de peso a razón de 60 a 90 gotas/ min. .Sa.3.2.Derivación inmediata al especialista. colocar en el fondo de saco inferior una tira de papel de tornasol.Dolor e inflamación localizado en el área inferointerna del párpado inferior.T.Medicación analgésica según necesidad.. .Se puede acompañar de fiebre en la etapa aguda c.A.Ojo rojo . Si el ph no es neutro (por ej. Conducta b. Eritromicina) . . 1-2 gotas cada 15´ durante la primera hora.1.5%.Fomentos .Acetazolamida 250mg.1. b. .1. 2 comp.AINES .Manitol al 20 %. .Derivación al especialista b.Instilar anestésico local para aliviar el intenso dolor.Oclusión con pomada antiótica .Colirio antibiótico b. .Epífora . .Derivación inmediata al especialista. al 1% cada 15´ la segunda hora y luego al 2% cada 6 horas.Pilocarpina al 0.Parche compresivo por 24 hs. c. 7) debe proseguirse la irrigación hasta lograr la neutralización. Conjuntivitis .Derivación al especialista para evaluar el tratamiento quirúrgico. Motivo de Consulta . vómitos Sin secreción Pupila semidilatada Ulcera de Córnea Ojo rojo Dolor Ardor Sensación de cuerpo extraño Blefaroespasmo Lagrimeo Uveítis Ojo rojo Dolor ocular y periorbitario Disminución de la visión Sin secreción b.Pro.4./kg.ATB vía oral: Amoxicilina + Acido Clavulánico o Cefalosporinas de segunda generación (cefaclor) .Derivación al especialista c.1. producida por una obstrucción del mismo o del conducto lacrimonasal.En el caso de quemaduras con cal lavado con E. Glaucoma Agudo .1. Dacriocistitis Aguda Inflamación aguda del saco lagrimal. Lesiones no Traumáticas Conjuntivitis Ojo rojo Secreción Sensación de cuerpo extraño Glaucoma Agudo Ojo rojo Dolor intenso Visión borrosa Náuseas. luego 250 mg.No debe usarse soluciones ácidas para neutralizar álcalis o viceversa. (etilen-amina-acetato). .(dosis de ataque). cada 6 hs. en dosis de 1 a 2 gr.A los 5´de terminar la irrigación.D. Tratamiento .Dirección Provincial de Emergencias Si. 222 223 .1. . Uveítis . . b.Masajes en la zona lagrimal . .

La prevención secundaria constituye la cadena de cuidados en la atención del paciente politraumatizado una vez que ha ocurrido el accidente y se compone de las 225 . El compromiso global del paciente y la multiplicidad de eventos que constituyen el entorno del politraumatizado exigen que el cuidado de estos pacientes esté a cargo de un equipo de trabajo: el Equipo de Trauma. así como de la manera de categorizar. Este concepto no implica que.Capítulo XII Normatización del Manejo de Emergencias y Trauma en Pediatría a. en este caso del Cirujano Pediátrico. bien integrado y con entrenamiento periódico.1. Dentro del equipo de trauma. El TRAUMA es una patología eminentemente quirúrguica. El Niño Politraumatizado Un paciente pediátrico politraumatizado es aquel cuyas lesiones involucran dos o más órganos o uno o más sistemas. el cual se mueve dentro del marco de un claro concepto del trabajo en equipo. y un conocimiento y entrenamiento sobre la forma de evaluar y resucitar a la víctima en la fase inicial. ni impide que otro médico con el entrenamiento apropiado pueda liderar el equipo. Se necesita un claro conocimiento del manejo operatorio y no operatorio de las distintas lesiones de los órganos y/o sistemas involucrados. las enfermeras o los enfermeros son insustituibles. Esto no desmerece la jerarquía e impotancia de los distintos profesionales que lo integran. haya siempre que recurrir a la cirugía. El resto del personal de una institución también tienen un papel muy importante y cada uno debe estar integrado al sistema de atención de este tipo de pacientes. dentro de estos se incluye la esfera psíquica. Este equipo ha de ser multidisciplinariom. Prevención El problema palnteado por la enfermedad accidente necesita de una districución por igual de los esfuerzos destinados a la prevención primaria y a la prevención secundaria. Juegan un papel relevante y participan de un nivel de entrenamiento similar al de los médicos. a. tranferir y brindar el mejor tratamiento definitivo. obligadamente. En general. La prevención primaria es sin lugar a dudas el mejor y más económico modo de enfocar el tratamiento de esta enfermedad. la conducció del equipo está a cargo del Cirujano.

a. más allá de los datos generales que se publican en las estadísticas vitales. se ha una variación para la valoración de los niños mas pequeños. Etapa Prehospital Es el período que transcurre desde el momento del accidente hasta la primera hora del ingreso de la víctima en el centro de tratamiento.3. durante esta fase se repiten muchos conceptos de la anterior. La edad media fue de 6 años y la mortalidad global observada fue del 3. a. La morbilidad. Es un atapa crítica en la cual hay que definir los diagnósticos y cuidados generales con rapidez y eficiencia. y el resto se distribuyó entre aplastamiento. tal cual lo describen las diferentes publicaciones de la Organización Mundial de la Salud.2 %.2. El tipo de traumatismo más frecuente fue el romo (78 %). expresada por la discapacidad funcional al momento del alta alcanzó al 25 %. Prehospital a. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría siguientes fases o etapas: a.2. En cambio.1. En Argentina se creó el REGISTRO DE TRAUMA PEDIATRICO (RTP) en 1990 ante la necesidad de contar con uan herramienta de investigación aplicada que permitiera conocer el perfil de las víctimas y de las lesiones por accidentes. luego el penetrante (8.2 %. Los varones resultaron involucrados en un 68.1. ni agregar nuevas por omisión o comisión. para lo cual además de los trámites propios del alta institucional el paciente y su familia deben ser ayudados y entrenados para la rehabilitación y reinserción en la comunidad.2 % los accidentes de tráfico. Los datos precedentes puden variar de región a región yde país a país.1 %). Etapa de Rehabilitación Este período comienza con el alta hospitalaria del paciente y puede durar meses o años. de acuerdo a una serie de situaciones coyunturales. quedando como se muestra a continuación: Respuesta Apertura Ocular Niños/Lactantes Espontánea A la voz Al dolor Ninguna respuesta Arrullos y balbuceos Irritable Llora con el dolor Se queja ante el dolor Ninguna Respuesta Movimiento normal Espontáneo Retiradas al tocarle Retiradas al dolor Postura decorticación Postura Descerebraciòn Ninguna Respuesta Puntos 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 rehabilitación temprana. Por ello se recomienda el acceso a un registro unificado en cada país.1. Respuesta Verbal Respuesta Motora a. Este instrumento de investigación y docencia permitió conocer aspectos definidos de la realidad del trauma pediátrico en Argentina. Coma Dada desarrollado dicha escala Glascow Score en Niños las particularidades del desarrollo psicológico de los niños.1. Epidemiología Para establecer cualquier tipo de programa o sistema de asistencia es necesario primero conocer y comprender el problema. en base a un protocolo prospetivo de trabajo de colaboración entre varios centros. Esta información podrá ser usada como base racional para cambios de actiudes en prevención primaria y secundaria en trauma.1. El alta ha de ser preparada. La rehabilitación es todavía una etapa muy postergada en nuestro medio y espera un desarrollo de acuerdo a la importancia de la misma. La Fase I del RTP duró cinco años y generó una serie de 5013 paceintes internados provenientes de 23 centros.Sa. pero el paso de una etapa a otra es difícil de definir.1. de acuerdo a la gravedad de las secuelas de la víctima. No se deben agravar las lesiones producidas por el accidente. ya que de esa manera se podrá disponer de información específica. Rehabilitación Estas fases han sido descritas con fines docentes y organizativos.1 % de los accidentes y las niñas en un 31. inmersión y varios. En la mayoría de los países la enfermedad accidente es la primera cuasa de muerte entre el año y los 18 años de vida.2.Pro. de los cuales uno era de Montevideo (Uruguaz). la mortalidad desglosada según el Indice de Traumatismo Pediátrico para ITP < 8 fue del 10. pero fundamentalmente en ella se realiza el tratamiento definitivo de las lesiones y comienza la 226 227 .Dirección Provincial de Emergencias Si.1. Hospital a. a.9 %.3. Etapa Hospital En forma convencional se acepta que esta período se inicia después de la primera hora de ingreso al hospital y termina con el alta hospitalaria del paciente.1. El mecanismo más común fue la caída (43 %) y le siguieron en frecuencia con un 37.

Derivación consensuada .2. Inicial a. a. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría a.3. En este período la muerte se produce por lesiones masivas y graves del sistema nerviosos central. Por los conceptos enunciados anteriormente sobre la mortalidad y morbilidad en trauma. La esfera psíquica es un componente muy importante. Es necesario incorporar este concepto dinámico de que una vez sucedido el trauma hay ua relación entre el compromiso funcional en desarrollo y el tiempo de evolución. La prevención primaria constituye el único tratamiento para las muertes que ocurren en este primer pico o etapa. paradójicamente. está 229 . La muerte se produce por sepsis y/o insuficiencia multisistémica. La magnitud de las lesiones y el compromiso funcional fulminante hacen prácticamente imposible un tratamiento eficaz.Resucitación (tratamiento inicial agresivo.3. ruptura de vísceras sólidas. Tardía Este concepto de muerte trimodal o los tres picos de la muerte fue descrito por Boyden y colaboradoes. Etapa Tardía Esta estapa es esencialmente hospitalaria. logrando una disminución de la mortalidad y morbilidad en las víctimas.Cuidados definitivos 228 La clave de los cuidados hacia el paciente para esta segunda etapa o pico de mortalidad radica en el desarrollo y aplicación de un sistema asistencial eficaz de atención prehospitalaria y hospitalaria. En el RTP la discapacidad funcional al alta fue del 25 %. a. Los primeros 30 minutos después del accidente son muy importantes para la evolución posterior del pacente.Recepción en el centro especializado . del ingreso. y sin embargo la mayoría de las veces no es jerarquiazado. etc.4. en especial a nivel del SNC.Trasporte eficiente . el 50 % de estos pacientes presentó al alta algún tipo de discapacidad. La muerte se produce por hematomas subdurales o epidurales. Intermedia a. De esa manera es posible anticipar las medidas terapéuticas específicas a los efectos de obtener un mejor control de las lesiones y un mejor cuidado de los pacientes.Sa. fracturas graves. discuta y/o difunde.1. La muerte tardía por infecciones nosocomiales es menos frecuente en la població pediátrica. a. En un estudio realizado en una institución de alta complejidad sobre 97 pacientes politraumatizados. todas las acciones tendientes a mejorar los sistemas de atención inicial seguramente modificaán esta situación. Para disminuir la mortalidad que se observa durante esta etapa se requieren programas de investigación y adquisición de conocimientos sobre los mecanismos fisiopatológicos y el tratamiento de la insuficiencia multiorgánica. Las secuelas más graves observadas correspondieron a las lesiones de neuroeje.2. o sea un 2.Estabilización . El seguimiento durante los doce meses posteriores al traumatismo demostró que un 37 % persistían al año con secuelas anatómicas y/o funcionales de sitinto tipop y magnitud. de este proceso poco se comenta. si no está inconsciente. y por ello a este lapso se lo denomina la "media hora de oro".Pro. corazón e hígado. grandes vasos. a.Dirección Provincial de Emergencias Si. El impacto que el mismo produce en los pacientes. hemotórax y/o neumotórax.3. en la serie del RTP de Argentina se observó una tendencia bimodal en la mortalidad de los pacientes internados.3. El paciente traumatizado. Sin embargo. n su familia y en la comunidad es enorme y.Una evaluación inicial rápida y eficaz . ya explicada anteriormente. El cuidado del paciente implica: .3. evolución.Re-evaluación contínua y medidas terapéuticas acordes a las necesidades de la víctima . La prevención primaria necesita ser desarrollada sobre la base de un análisis inteligente de los componentes que constituyen la ecuación “interacción huésped-medio” en cada comunidad. fallecieron después de los diez días del accidente. Morbilidad La discapacidad que general las lesiones por accidente es de una magnitud desconocida. y un 28 % entre los 3 y 10 días.3. Mortalidad La muerte en los niños ocurre por lo general instantáneamente o a los pocos min utos como resultado de severas lesiones. Etapa Intermedia Es el período que trascurre a continuación y que se extiende durante unas horas o pocos días. control de infecciones nosocomiales y entrenamiento en rehabilitación temprana. En el RTP esta tendencia parece reflejarse por cuanto el 63 % de las víctimas que fallecieron lo hicieron antes de las 48 hs.Triage . El niño tiene una serie de características generales que concien resaltar porque inciden directamente en la presentación. La muerte por accidente pude acontecer en tres situaciones: a.3 %.3.3. El resto. racional y sistematizado) . Etapa Inicial Esta etapa transcurre durante los primeros segundos o minutos después del accidente. o a los pocos días después como resultado de un compromiso funcional progresivo y grave del SNC. En este período ya existen lesiones en los distintos órganos y los efectos funiconales de las mismas están presentes y en evolución.1. tratamiento y pronóstico de la enfermedad accidente.3.

Estas respuestas son capaces de generar modificaciones en los signos vitales que es necesario conocer para evitar diagnósticos erróneos. se atienden las lesiones que implican un riesgo inminente de muerte. Los signos y síntomas son manifestaciones tardías. hay que demostrar una serena firmeza para poder comunicarse y trasmitirle confianza. por ejemplo. todas estas condiciones producen hipoxia. un niño puede tener una servera contusión cardio-pulmonar sin fracturas costales.Sa. Evaluación Inicial y Resucitación b. La descripción de la secuencia del método propuesto en los Cursos A. fisiológicas y psicológicas muy importantes y cambiantes que configuran un ser con características propias que le confieren una identidad única y no comparable a la del adulto. en especial el cerebro. por la obstrucción de la vía aérea y por las secuelas tardías. La elasticidad y flexibilidad de los tejidos permiten un daño de vísceras sin lesiones externas. Por ejemplo. falta de protección ante la eventual ausencia de los padres. ésta es difícil de revertir y si se revierte las secuelas son de gran magnitud.. Por otro lado. etc. Esta asociación favorece grandes pérdidas de calor. cuanto más pequño es el niño son mayores las posiblidades de requerir una resucitación inicial agresiva. se realizan en forma simultánea. durante la atención de un paciente no existe una clara separación entre un paso y el otro. hasta los 4 años llega a representar un 20 % de la superficie corporal. Esto se ve reflejado en los datos provenientes del RTP. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría muy asustado y a veces con pánico. En trauma produce pérdidas saguíneas visibles y/o ocultas. con el dolor. En la práctica. en el cual la incidencia global de lesiones del SNC es del 66 %. Las reservas funcionales del nió hacen que cuando el shock se hace evidente ya está establecido el compromiso fisiopatológico. con la desfiguración del cuerpo. ventilación y 231 . comprometen el desarrollo y crecimiento armónico del pequeño. Si en el lugar del accidente o durante el trasporte el paciente politraumatizado sugre una parada cardio-respiratoria. así como una piel más fina y delicada con rica vascularización subyacente. con lo desconocido. y los mencionados núcleos pueden ser confundidos con fracturas (ej.1. y esto hace que las lesiones producidas por el impacto puedan ser mayores a lo esperado. de explicarle lo sucedido y lograr su colaboración requiere paciencia. etc. y por ello las víctimas tienen una probre capacidad para tolerar el enfriamiento. b. Una víctima pediátrica es fácil de trasladar o mover. dolor ansiedad. Por ello. Es importante detectar en forma temprana la existencia de hipoperfución de tejidos y células para evitar la cascada de eventos fisiopatológicos que definen al shock. resucitación y/o trasla do. mas allá de las secuelas físicas. La simple realidad del tamaño físico es un hecho evidente. A medida que trascurren los minutos aparecen distintas expresiones psicológicas: miedo. Se requiere que el operador tenga claro este esquema.Dirección Provincial de Emergencias Si. En niño. Por ejemplo: si un niño ingresa a la guardia con una hemorragia activa por lesión de la arteria humeral a nivel de la cara interna del brazo. La hipoxia es causa de parada cardio-respiratorioa (PCR). En la mayoría de los casos la evaluación y las medidas para salvar la vida (resucitación). ordenada y eficiente. Los traumatismos en esta región deben aler230 tar por las lesiones sobre el SNC. En ocasiones se presente pánico o excitación psicomotriz. Esto se debe a que cuanto mayor sea el período de hipoxemia mayores serán las consecuencias sobre los distintos órganos. con el hecho de ser separado de sus seres queridos. La edad del paciente define condiciones físicas. El trasla do debe reunir las condiciones de inmovilización para evitar lesiones secundarias. Las conductas regresivas y la tendencia a encerrarse en sí mismo se observan habitualmente en estas circunstancias. El tamaño del cuerpo determina que por unidad de superficie exista una mayor concentración de órganos. Las maniobras de resucitación deben adecuarse al tamaño del paciente. La hipovolemia o disminución del volumen sanguíneo circulante es casi una constante en el paciente plitraumatizado. y aquellos pacientes que fallecieron en su gran mayoría tuvieron lesiones del SNC (96 %). Por otro lado. cordialidad y lenguaje adaptado a cada edad. y esto puede ser causa de lesiones graves durante los movimientos propios en la atención. Los niños tienen menor cantidad de grasa corporal. grita y/o llama a sus padres La semiología descripta demuestra que este niño tiene: vía aérea. La forma de hablarle a un niño. En los niños las situaciones traumáticas. cuando la lesión afecta a un núcleo de crecimiento se afecta el normal desarrollo de esa unidad ósea.Pro. puede tener: oxigenación disminuída. o una lesión de la médula espinal sin compromiso visible de la columna vertebral. En general.I.P. Esta es la primera respuesta global de su persona frente a la interacción huésped0-medio. La relación superficie/masa corporal es mayor cuanto más pequeño es el paciente. con la muerte. debe llevarse a cabo en forma rápida. La hipotermia es causa de falta de respuesta a las medias para tratar el shock. porque al respetar la secuencia propuesta logrará el máximo de eficiencia.T.: apófisis edontoides del axis). La menor masa corporal hace que la energía de un impacto se trasfiera y sea absorbida en una masa corporal pequeña. y este niño llora. tiene un carácter didáctico. bajo la coordinación y guía del líder al mismo tiempo que se hace una rápida evaluación global. los traumatismos en esa región son más frecuentes y potencialmente graves. ventilación insuficiente y/o shock hipovolémico. Los huesos están en proceso de calcificación y existen muchos núcleos de crecimiento. Introducción La atención inicial del paciente politraumatizado. El miedo puede estar relacionado con la posibilidad de recibri mayores lesiones. a consecuencia del traumatismo. En los niños la masa craneofacial es comparativamente más grande que en los adultos. En un equipo armónico y entrenado.

Dirección Provincial de Emergencias Si. Los traumatismo romos presentan otras características que deben ser tenidas en cuenta al correlacionar el tipo de accidente con las lesiones que presenta el paciente: . por ejempli. el color. son datos de gran valor que no deben ser ignorados o subestimados. Por ejemplo. si bien son seguras para los adultos en términos que disminuyen la gravedad de las lesiones cráneo-faciales. El operador debe utilizar los cinco sentidos y el sentido común. Los medios de sujeción (cinturones de seguridad). debe ser examinado en forma minuciosa. por cuanto la absorción del impacto se hace en la mayor parte de los casos con esa parte del cuerpo. La caída de altura implica una caída desde un plano que está por encima del plano de los pies de la víctima. o sea los primeros 30 segundos. Las historias incompletas general información incorrecta en desmedro del paciente. Este dato es índice de un choque de gran energía. el estado de conciencia. etc. amputaciones y graves lesiones cutáneas. deben ser registradas en forma precisa y ordenada. debe ser una constante preocupación para los operadores. siempre y cuando viajen con sujeción. cuando hay choque de vehículos o en la caídas de altura. En este caso el daño resultante es directamente proporcional a la intensidad y duración de la fuerza que lo produce y a la velocidad de la misma. exponen a sus usuarios a lesiones de vísceras abdominales y/o vértebras. potencia del miso. fractura de cráneo. El modelo de cinturón mixto. 233 . Los niños supervivientes del atentado presentaron una variada gama de lesiones tales como quemaduras. Las lesiones por ondoa explosiva (estallidos de bombas. Una eqímosis en banda en un niño que tenía puesto un cinturón de seguridad en banda hace presuponer la existencia de una lesión de yeyuno y de vértebra lumbar (sindrome de cinturón de seguridad). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría condición neurológica suficientes e intactas. Las lesiones por explosión son graves y dependen de una serie de factores tales como proximidad al artefacto explosivo. o los hechos acaecidos después del accidente. buscando lesiones en el himitórax homolateral y en el cráneo.Sa. las lesiones craneoencifálicas son potencialemente masgraves. Las lesiones traumáticas tienen una dinámica propia. pueden incidir en forma negativa sobre la evolución del paciente.El modo del impacto o absorción de energía produce a veces lesiones características. tienen relación con la ubicación de la víctima dentro del rodado. La desaceleración se produce. se comprobó una alta tasa de mortalidad (84 %). La dirección del impacto determina el patrón de la injuria. Las autoinflables. e inversamente proporcional al área sobre la cual se aplica el impacto. si se desconocen u omiten en lugar de integrarse al examen. El acompañante del asiento delantero es quien sigue en grado de exposición. cuando en un accidente automovilístico hay un muerto. Por ello es muy importante observar y describir el aspecto del vehículo y los daños que el mismo presenta. Las muertes se debieron a pérdida de calota craneana y pérdida de masa encefálica (evisceración encefálica).. y los ocupantes del asiento trasero son los pasajeros menos expuestos. La evaluación inicial de una víctima traumatizada es eminentemente clínica y la semiología es la mejor herramienta. El golpe directo se produce por ejemplo cuando un niño es embestido o golpeado por un vehículo. así como las medidas terapéuticas imple mentadas. La asociación de estas lesiones es común y se la denomina Triada de Waddell. fracturas de cráneo. mientras que la misma desaceleración a 150 km/h corresponde a una caída libre desde 88. de tres o cuatro puntos de suje ción. En los accidentes en donde están involucrados vehículos se pueden asociar los dos mecanismos: el golpe directo y la desaceleración. Por lo tanto. La frecuencia y magnitud de lesiones sufridas por la víctima en un accidente.Pro. una desaceleración brusca a 25 km/h equivale a una caída libre desde 2. El registro prolijo de todos los datos que se obtuvieran ya sea en el lugar del accidente así como en la atención posterior. con un 26 %. por lo que la víctima asimila la desaceleración en conjunto con el vehículo. es el que da mayor protección al pasajero. sobre todo los daños sufridos por el habitáculo de pasajeros. De la misma manera. la capacidad de hablar o llorar. Los hallazgos durante la evaluación. mantienen al pasajero en forma solidaria al móvil. brindan una información muy rica en datos semiológicos sobre el impacto que el accidente ha tenido sobre la víctima y genera rápidamente actitudes terapéuticas efectivas. demostró que para los ocupantes de un vehículo. El lugar del conductor en el vehículo es el mas expuesto. y sin perder el tiempo. explosión de cualquier otra naturaleza) no se han documentado exhaustivamente en niños. tiene un 45 % de posibilidades de sufrir lesiones graves.La onda de energía se expande en forma de línea recta desde el punto del impacto .2 metras de altura. la cual debe ser comprendida y correlacionada con la forma en que se produjo el accidente. la movilidad espontánea. fracturas. 3-7 %. el niño que ha sufrido un traumatismo por impacto lateral y presenta una fractura del fémur. SE DEBE COHIBIR LA HEMORRAGIA MEDIANTE COMPRESIÓN Este ejemplo demuestra claramente que el primer contacto con la víctima. mientras que aquellos cinturones que sólo poseen banda abdominal. Al respecto en un estudio hecho sobre las víctimas del atentado terrorista en Oklahoma. La actitud general del paciente. lesiones oculares. en los niños pueden ser 232 causa de sofocación. En el traumatismo romo o cerrado se pone en juego dos mecanismos: el impacto directo y la desaceleración. lesiones tóraco-abdominales. Las enfermedades o discapacidades previas.3 metros de altrua. Arnaud. se estima que el compañante de ese habitáculo tiene 300 veces más posibilidades de sufrir graves lesiones. Cuando este es el mecanismo de lesión.

aprobadas por el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Para ello es necesario colocar. La energía en los traumatismos penetrantes. Vía aérea con control de columna cervical b.Evaluación repetida y medidas terapéuticas acordes a las necesidades de la víctima. 234 . Circulación (con control de hemorragia) b. permitiendo la identificación de las lesiones.3.1.3. Definición de la condición neurológica o evaluación neurológica b. b. Las lesiones son producidas por la onda expansiva en sí. dos accesos venosos (es el momento de obtener la muestra para determinación de grupo y factor y análisis de rutina). . Vía aérea con control de columna cervical Los controles de la "vía aérea y columna cervical" se realizan en forma simultánea.2. b. En los traumatismos penetrantes las lesiones dependen de tres factores: . Por ejemplo. ya que los órganos afectados dependerán del área por lo ucal penetra el objeto.Cuidados definitivos. Con permenete control de la columna cervical mediante fijación bimanual. American Academy of Pediatrics y American Heart Association y las Pautas de Atención Inicial del Paciente Pediátrico Politraumatizado ACACI-SAP. b. cohibir por compresión culaquier hemorragia visible y sospechar la presencia de una fuente oculta de hemorragia. Atención Inicial La atención inicial de los pacientes traumatizados sigue las pautas que se describen a continuación. b. según la ecuación (donde: EC= energía cinética. Este método es el llamado "Regla o Secuencia de los ABC's. iniciar la reposición de volúmenes y controlar la hemorragia. obliga a pesquisar lesiones de órganos torácicos y abdómino-pelvianos. V= Velocidad) EC= MxV² 2 La velocidad del proyectil y el calibre del mismo están en relación directa con la cantidad de energía disipada.Sa. así como su tratamiento urgente. Consta de 5 pasos que se realizan en forma ordenada. por lo que son factores a tener en cuenta al evaluar las consecuencias potenciales de una herida penetratne.Pro.3.1. Circulación (con control de hemorragia) Este punto está orientado a evaluar el estado hemodinámica del paciente.4. .1. .5. En este último caso se buscan las lesiones con "riesgo inminente de muerte" las que son tratadas si dilación. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría víctima en lugar abierto o cerrado. La atención inicial de los pacientes traumatizados consta de seis etapas: . por la energía calórica.El tercer factor es la expación de la energía. una herida cervical con orientación de arriba hacia abajo. hace sospechar un compromiso hepático y pulmonar.1. en presencia de una herida penetrante en la región costal derecha. se hace en forma rápida a través del componente SNC del Indice de Trauma Pediátrico. se expande en forma lateral a partir de la senda del proyectil.2. Respiración o ventilación b.3. Esta evaluación neurológica se hace luego de haber controlado la vía aérea.Segundo Examen Físico (o evaluación secundaria sistematizada). .2. una vez que ingresa al cuerpo.La transferencia de energía cinética del proyectil dentro del cuerpo de la víctima.1. En la práctica cuando el operador toma contacto por primera vez con la víc235 . No es lo mismo una lesión por bala común que por bala con punta hueca. Definición de la condición neurológica o evaluación neurológica La evaluación Neurológica.Triage .1.4. se asegura la permeabilidad y suficiencia de la vía aérea (por maniobras elementales o vanazadas) y se comienza la evaluación de la ventilación. b.3. De esa menra se busca excluir las alteraciones de la conciencia producidos por hipoxia e hipovolemia.3. Estabilización.1. la misma puede.3. M= masa. la ventilación y comenzado la reposición de líquidos. Sin embargo conviene tener presente que la trayectoria del proyectil puede ser errática. seguir distintas trayectorias y éstas dependen no sólo de la densidad del tejido sino también del tipo de proyectil.Trasferencia del paciente (implica: derivación consensuada.El segundo factor a tener en cuenta es la región del cuerpo y la dirección estimada del objeto.1.3.1.3. La Regla de los ABC's consiste en la evaluación de b.Evaluación y Tratamiento Inicial (incluye diagnóstico semiológico. por debajo de la mamila. trasporte eficiente y recepción en el centro especializado).3.1.1.Dirección Provincial de Emergencias Si. suecesiva y rápida. por los fragmentos del explosivo y/o de estructuras destruidas por la explosión.3. En las heridas de bala. .3. Evaluación y Tratamiento Inicial La identificación de las lesiones así como su tratamiento deben hacerse en forma sistemática. categorización y resucitación ).1 . Examen físico somero o exposición la víctima b. Respiración o ventilación En la ventilación se define si la víctima tiene ventilación suficiente o si la misma es insuficiente. expresado por la masa del mismo (calibre) y la velocidad. en forma sistemática.1. Estas pautas están basadas en los principios elementales propuestos por las siguientes instituciones: American College of Surgeons.

Estudios radiológicos. Dolor. Hemorragias visibles. Ver. auscultar. próstata altura. Hematomas.). Pulsos. sangre. Deformidad ósea. Si el paciente está en coma y/o tiene síntomas de lesión pelviana entonces es necesario obtener esta placa. hematomas. es posible prevenir el paro cardiorrespiratorio si el clínico reconoce los síntomas de insuficiencia respiratoria o de shock. Heridas. Vacuna antitetánica.Pro. heridas penetrantes. además de salvar la vida del paciente. El operador tiene que incorporar en su sistemática: .3. percutir. Ver. Segundo Examen Físico Luego de la evaluación y resucitación inicial (o Regla de los ABC's). b. así como se pueden ejecutar diversos procedimientos. Shock. e inicia tratamiento de 237 . Inmovilización. percusión y auscultación. tacto rectal. Sangre en meato urinario.N. sólo se solicita la radiografía de frente. Dolor. palpar.1. se hacen de acuerdo a indicación del especialista. Ecografía (eventual). Repetir M.E. que permite reconocer lesiones evidentes que comprometan la vida o funciones vitales (por ej. b. Prevenir lesiones secundarias del SNC.5. Provisión de Oxígeno. palpar. Vasos Cervicales Ver. auscultar. Convulsiones repetidas. Si el paciente está lúcido y no tiene dolor u otros síntomas de fractura pelviana. percutir. Choque de punta Ver. o sea las placas radiográficas que se solicitan en la Atención Inicial. así como el uso de TAC. Los puntos b. lesiones ocultas. Ver. En la tabla de Sistematización del Segundo Examen Físico. tono esfínter anal. Hematomas. se presenta la secuencia del examen en forma sucinta y esquemática que engloba los principios fundamentales de la evaluación secundaria. Reconocimiento de la Insuficiencia Respiratoria y el Shock El paro cardiorrespiratorio en lactantes y niños rara vez es un episodio súbito. auscultar. lo que incluye orficios naturales. la evaluación del estado de conciencia es prácticamente inmediato.1. auscultar todas las áreas.2. percutir. A menudo. La secuencia del examen comienza en el cuero cabelludo y finaliza en los dedos de los pies.4. El secreto del Segundo Examen Físico consiste en evaluar cada segmento del cuerpo siguiendo un modelo mental como si se estuviera haciendo una tomografía computada. palpar. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría tima. Distensión. lesiones.3. Con respecto a la radiografía de pelvis hay dos comentarios. proteger la estructura y funciones del encéfalo. entonces no es necesario obtener esta placa. Tráquea. Qué se realizará: columna cervical de perfil y tórax de frente. Shock. Estabilización: este término significa que el paciente mantiene es estado "de suficiencia" sus sistemas fisiológicos esenciales.2. palpar. Este es un examen rápido. lesiones de miembros. Inmovilización corporal (tabla).La rapidez de la evaluación. sino que es preferible brindar las guías generales.2. Examen rectal y vaginal.3. Posición anormal. Disfonías. Heridas. Se emplean las clásicas maniobras semilógicas de inspección. por lo tanto no es práctica una descripción de cada paso. y b. es decir en cortes trasnversales desde la cabeza a los pies. 236 Área Cabeza Sistematización del Segundo Examen Físico Semiología Evaluar y Controlar Ver. Inmovilización de columna cervical en eje. tienen como objetivo fundamental. palpar.. Tórax frente y Pelvis frente. Recopilación de datos. Las otras incidencias. Colocar SNG. tacto vaginal. auscultar. Sospecha de Examen de orificios y cavidades.1.3. Colocar drenajes definitivos.1.1. Dolor.Sa. Sensibilidad. Deformidad. Este es en esencia un detallado examen semilógico de todo el cuerpo. Hematomas. Fijación completa en tabla.1. Dado que las lesiones cerebrales determinan sin duda el pronóstico de vida y de calidad de vida de los pacientes politraumatizados. Enfisema.1.: amputaciones. comienza el Segundo Examen Físico. Examen físico somero o exposición la víctima El "Primer Examen Físico". Durante el segundo examen es el momento de obtener las radiografías de Columna Cervical perfil. Por el contrario suele ser el resultado final del deterioro progresivo de la función respiratoria y circulatoria. Uretra.Dirección Provincial de Emergencias Si. Movilidad espontánea. b. Reanimación Pediátrica b. percutir. Evaluar pares craneales. crepitación. Dolor Control de Drenaje Pleural y/o pericárdico. SNC Cuello Tórax Abdomen Pelvis y Perineo Dorso Miembros Otros Ver palpar. b. periné y dorso. hematomas. etc. es el último paso de la evaluación inicial. heridas de tronco. Mini-examen neurológico.La jerarquización de la semiología como instrumento principal del diagnóstico . El primero relacionado a la oportunidad para pedir la radiografía de pelvis. auscultar. heridas.3. palpar. El segundo comentario concierne al tipo de placa que se pide. Vía aérea permeable. Desgarros. palpación. El objetivo de esta etapa es detectar lesiones que hubiesen pasado desapercibidas en la evaluación inicial y poner en marcha otras fases del tratamineto.La secuencia meticulosa . La manera de presentar el Segundo Examen Físico se basa en la siguiente idea: este examen tiene gran riqueza y durante el mismo se puede detectar múltiples variables.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría urgencia.Amplitud/Intensidad .Recién nacido <80 o >200 .Estable .Cianosis o disminución de la saturación de oxígeno .Entrada de aire .1.Alteración del sensorio (irritabilidad poco habitual o letargo.Amplitud .Pulsos periféricos .1. alteración del sensorio) .Color b.Respuesta al dolor .Frecuencia Respiratoria >60 (según edad) o bradipnea .Tiempo de llenado capilar (considerar temperatura ambiente) .0 a 1 año <80 o >120 . falta de respuesta a los padres) .Hipotensión arterial .1.Frecuencia Cardíaca: .Dirección Provincial de Emergencias Si. Circulación .Sa.Estridor .2.anuria Todo clínico que asista a niños debe ser capaz de reconocer el riesgo de insuficiencia respiratoria y circulatoria y el paro cardiorrespiratorio inminente sobre la base de una evaluación cardiopulmonar rápida. Para evaluar clínicamente la función respiratoria se debe: .> a 8 años <60 o >160 .Sibilancias .Tono muscular .Frecuencia cardíaca .Aumento del trabajo respiratorio (tiraje. pero reflexivamente y con suavidad para minimizar el 239 238 .Aleteo nasal .Perfusión Cutánea .Quejido .Movimiento torácico paradójico .Tamaño pupilar . se deben efectuar evaluaciones frecuentes.Presentes/Ausentes .2.2. aleteo nasal.Expansión torácica .Mala entrada de aire a la auscultación Para evaluar clínicamente la función cardiovascular se tendrá en cuenta: .Intensidad de los pulsos centrales .1.En insuficiencia respiratoria o shock definitivo .Mecánica .Pro.Oliguria . Respiración .Necesidad de coadyuvantes / asistencia para ser mantenida b.Perfusión del SNC . quejido) .Respuesta alerta .Respuesta a la voz .Mala perfusión sistémica (discrepancia de amplitud entre los pulsos centrales y periféricos.2. b. se clasifica al niño como: .Color .3.Reconocimiento de los padres .Músculos accesorios . En función de la evaluación cardiopulmonar rápida. pulso filiformes.Presión arterial .Murmullo vesicular .En insuficiencia cardiorrespiratoria Cuando los signos de dificultad son sutiles y se presume una posible insuficiencia respiratoria o circulatoria. Permeabilidad de la Vía Aérea . Un niño en riesgo de insuficiencia respiratoria o shock compensado debe ser asistido de manera urgente y eficiente.Ausencia de respuesta .Postura Esta evaluación requiere menos de 1 minuto e integrando los hallazgos físicos importantes tiene por objeto valorar la función respiratoria y cardiovascular y sus efectos sobre la perfusión y la función de los órganos terminales. relleno capilar >2 segundos.En riesgo de insuficiencia respiratoria o shock .Tiraje .Posibilidad de ser mantenida independientemente .1 a 8 años <80 o >160 . piel fría.Frecuencia .

Pro. se debe inmovilizar por completo la columna cervical e impedir la extensión. Si no se cuenta con material adecuado se realiza la misma mediante respiración boca-boca: . se debe efectuar respiración artificial mientras se mantiene permeable la vía aérea. se debe asegurar una buena oxigenación. A los pacientes mayores. Vía Aérea Establecer y mantener una vía aérea permeable y sostener la ventilación adecuado son los componentes MAS importantes de la RB. Si hay signos de insuficiencia respiratoria verdadera. mientras se inmoviliza por completo la columna carvical. o puede prevenir que el niño en paro respiratorio presente paro cardíaco.Si no se detecta respiración espontánea. hay que evitar inclinar la cabeza y la vía aérea se debe permeabilizar por proyección de la mandíbula. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría miedo y la demanda de oxígeno.Sa.2. Cuando se detecta insuficiencia cardiorrespiratoria. la ventilación y la oxigenación son la prioridad inicial.Administrar a la víctima dos respiraciones lentas con una pausa después de la primera para tomar aliento. se les debe permitir adoptar la posición que les resulte más cómoda para minimizar el trabajo respiratorio y optimizar la permeabilidad de la vía aérea.1. según sea necesario. Se debe mantener una temperatura ambiente y corporal normal y suspender la alimentación.Si la víctima es un LACTANTE GRANDE o un NIÑO crear un sello boca a boca y oprimir ligeramente la nariz de la víctima con el pulgar y el ínidce de la mano que mantiene la cabeza reclinada 240 . Reanimación Básica Pediátrica La reanimación básica pediátrica consiste en evaluaciones y conductas motoras secuenciales destinadas a sostener o restablecer la ventilación y la circulación efectiva del niño en paro respiratorio o cardiorrespiratorio. Respiración Evaluación de la Respiración Después de permeabilizar la vía aérea. Los lactantes deben ser sostenidos con la cabeza en posición neutra. Como la mayoría de las veces el paro cardíaco y cardiorrespiratorio en niños se asocia con hipoxemia aproximadamente 1 minuto de soporte de rescata restablece la oxigenación y la ventilación efectiva. El examinador observa el ascenso y el descenso del tórax y el abdomen. se debe determinar si el niño está respirando. se debe establecer una vía aérea permeable y asegurar una ventilación adecuada aportando oxígeno suplementario máximo. los suplementos de oxígeno deben ser administrados de manera no amenazadora.Primero inspirar profundamente . Si se sospecha una lesión cervical. establecer rápidamente un acceso vascular y administrar expansores de volumen y medicación.Si hay respiración espontánea. la flexión y la rotación del cuello. la vía aérea se debe mantener permeable .2. El nivel de respuesta se valora aplicándole suaves golpecitos y hablándole en voz alta para inducir una respuesta. Si la circulación y la perfusión no mejoran con rapidez. b. Si hay signos de shock. estucha y siete el aire espirado por la boca.2. el reanimador que está solo debe gritar pidiendo ayuda y después proceder a la reanimación básica (RB) del niño. . No se debe mover ni sacudir innecesariamente a la víctima si se sospecha lesión de la médula espinal Una vez determinada la ausencia de respuesta. Colocar 2 o 3 dedos por debajo de cada lado del ángulo del maxilar inferior y levantar la madíbula hacia arriba y afuera. Evaluación de la Vía Aérea La relajación de los músculos y el desplazamiento posterior pasivo de la lengua pueden provocar obstrucción de la vía aérea en la víctima inconsciente. En caso de sospechar traumatismo. Una pausa para tomar aliento maximiza el contenido de oxígeno y minimiza la concentración de dióxido de carbono de las respiraciones administradas. Siempre que sea posible. El reanimador debe determinar si el niño está consciente.2. se instituye tratamiento del shock. Siempre que un 241 . b.Dirección Provincial de Emergencias Si.

Deslice los dedos hacia el surco de la cara lateral del cuello más próxima al reanimador. mientras con la otra le mantiene inclinada la cabeza. lo que comprime el esófago contra la columna vertebral (maniobra de Sellick). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría sujeto inconsciente no respire. se determina la necesidad de compresión cardíaca. Palpe suavemente la arteria.Las ventilaciones lentas y efectivas ofrecen al paciente un flujo de aire con presión baja que es suficiente para la ventilación . b.Se debe cuidar de no cerrarle la boca ni comprimir los tejidos blandos debajo del mentón. entre el codo y el hombro del lactante.La ventilación es efectiva (volumen suficiente) cuando eleva el tórax. Ante la duda si el paciente tiene o no pulso. Circulación Una vez permeabilizada la vía aérea y practicada dos respiraciones artificiales. y llevar la mandíbula hacia arriba y hacia fuera. También se puede palpar el femoral. Con el pulgar en la cara externa del brazo. No puede ser practicada por un solo reanimador.Si la respiración artificial no logra provocar la expansión torácica pese a los intentos de permeabilizar la vía aérea. la arteria central más accesible a la palpación es la carótida. el segundo puede ejercer presión cricoidea para desplazar la tráquea en sentido posterior. antes de practicar compresiones torácicas. El cuello se extiende ligeramente. el reanimador debe iniciar compresiones torácicas ya que las complicaciones asociadas con RCP son infrecuentes en lactantes y niños. esto se logra con la maniobra de inclinación de la cabeza elevación del mentón.2. Verificación del pulso en Lactantes El cuello corto y gordo de los lactantes dificulta la rápida localización de la arteria carótida. Por lo general. extraerlo En la respiración boca a boca no es posible definir valores exactos por la gran variación en tamaño de los pacientes. excepto el pulgar debajo de la parte ósea del maxilar inferior en el nivel del mentón.Practique respiración artificial sola con una frecuencia de 20 respiraciones por minuto (una vez cada 3 segundos) hasta que el lactante o el niño reanude respiración espontánea.La Vía aérea de los niños es pequeña por lo tanto ofrece mayor resistencia al flujo de aire. pero el reanimador inexperto debe dedicar sólo unos pocos segundos en tratar de hallar el pulso de un lactante o un niño apneico.2. sin embargo hay aspectos prácticos a tener en cuenta: . . Esta maniobra puede prevenir la distensión gástrica y reducir la posibilidad de regurgitación.Dirección Provincial de Emergencias Si.Pro. . se debe sospechar obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño. Evaluación de la Circulación: verificación del pulso Aquí se muestran los sitios anatómicos para localizar los pulsos. presione suavemente con los dedos índice y medio hasta palpar el pulso.Colocar los dedos de la otra mano. El pulso humeral se encuentra en la cara interna del brazo. 243 242 . . en la cara lateral del cuello. de modo que se recomienda palpar la arteria humeral.Colocar una mano sobre la frente del niño e inclinarle suavemente la cabeza hacia atrás hasta una posición neutra.2.Sa. Verificación del pulso en Niños En los niños mayores de un año. . Localice el cartílogo tiroides de la víctima con dos o tres dedos de una mano. entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo. se debe permeabilizar la vía aérea de inmediato.Si hay un cuerpo extraño o material de vómito visible. . . Si hay dos reanimadores. Si HAY pulso pero NO respiración espontánea: .

Mantenga los dedos separados de las costillas mientras el talón de la mano permanece sobre el esternón. el reanimador debe alentar al niño a continuar con la tos espontánea y los esfuerzos respiratorios.2. b.Con dos dedos de la mano que no sostiene la cabeza de la víctima.La frecuencia de compresión debe ser por lo menos de 100 veces por minuto. se debe intentar liberar la obstrucción de la vía aérea sólo si se observan signos de obstrucción completa de la vía aérea. Compresiones Torácicas Las compresiones torácicas consisten en compresiones seriadas y rítmicas del tórax.Con dos o tres dedos comprima el esternón aproximadamente de un tercio a la mitad de la profundidad del tórax. pulmones y cerebro). con una frecuencia de 100 por minuto.Se traza una línea imaginaria entre las dos mamilas. En lactantes y niños la relación compresión-ventilación es siempre 5:1 independientemente si la reanimación está a cargo de una persona o si la efectúan dos. .La compresión debe estar coordinada con la ventilación en relación 5:1.Comprima el tórax hasta aproximadamente un tercio a la mitad de su profundidad total. . . en tanto la tos sea enérgica.4.3.Coloque el talón de la mano sobre la mitad inferior del esternón (entre la línea intermamaria y la escotadura). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Si el pulso NO es palpable o la frecuencia cardíaca es menor de 60 con signos de hipoperfusicón sistémica: .Las compresiones deben ser suaves. que hacen circular sangre oxigenada a los órganos vitales (corazón. El eje longitudinal del talón coincide con eje longitudinal del esternón. Compresiones Torácicas en el Niño (1 a 8 años) . Premita que el tórax regrese a la posición de reposo después de cada compresión. con una relación compresión-ventilación de 5:1. libere la presión sobre el tórax sin retirar los dedos.El área donde se apoyan los dedos anular y medio será la zona de compresión. . El dedo índice se levanta del plano del esternón. plana. Se debe reevaluar al niño después de 20 ciclos de compresiones-ventilaciones (alrededor de 1 minuto) y después a intervalos de unos pocos minutos.Dirección Provincial de Emergencias Si. Se apoya el dedo índice de la mano que no sostiene la cabeza sobre esta línea en la intersección con el esternón. Si se tiene la certeza o una firma presunción de aspiración de cuerpo extraño. b. evitando el apénice xifoides. Estos consis- 244 245 . Es de aproximadamente un dedo de ancho.Pro. Permita que el esternón regrese brevemente a su posición normal. siga el borde inferior de la caja torácica del lado del tórax más próximo al reanimador. pero no separe la mano del tórax. hasta la escotadura en la que se encuentra el esternón y las costillas. La compresión y la relajación deben tener aproximadamente la misma duración. Se debe lograr un ritmo uniforme compresión-relajación. Asfixia por Cuerpo Extraño Se debe sospechar obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño en lactantes y niños que presentan dificultad respiratoria de comienzo agudo asociada con tos. .Observe dónde está la escotadura y evite comprimir sobre ella y sobre el apéndice xifoides. . .Al final de cada compresión.2. estridor o sibilancia.Sa.Comience las compresiones torácicas . arcadas.2. . . para detectar cualquier signo de reaparición de la respiración espontánea o del pulso. El paciente debe estar en decúbito dorsal sobre una superficie dura.2. Las compresiones torácicas siempre deben ser acompañadas de ventilación. Compresiones Torácicas en Lactantes . En los lactantes la mano del operador colocada en la espalda da un punto de apoyo y permite una mejor ventilación al flexionar levemente la cabeza y permeabilizar la vía aérea.Coordine la compresión y la ventilación. No hay que comprimir el apéndice xifoides.

Intente respiración artificial Compresiones abdominales en la Víctima Inconsciente . Una mano sostiene la cabeza y el cuello. si visualiza el objeto extraño.Colocar a la víctima en decúbito dorsal . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría ten en tos inefectica (pérdida del ruido). La cabeza debe permanecer más abajo que el tronco.Permeabilice la vía aérea del lactante con la maniobra de elevación lenguamandíbula. en este último caso. reubique la cabeza y reintente la ventilación . sujetando la cabeza.Aplique cinco golpes enérgicos en la espalda entre las escápulas con el talón de la mano.Sujete el puño con la otra mano y ejerza una serie de compresiones ascendentes rápidas.Gire al lactante y colóquelo en decúbito dorsal.Ábrale la boca mediante la elevación lengua-mandíbula y. No se deben efectuar barridos a ciegas con el dedo en lactantes o niños. .Dirección Provincial de Emergencias Si. . . permeabilice la vía aérea con una elevación lengua-mandíbula y si visualiza el objeto extráigalo mediante un barrido con el dedo.Empuñe su pulgar y colóquelo contra el abdomen de la víctima en la líea media por arriba del ombligo y por debajo del apéndice xifoides.Intente respiración artificial .Pro. . aumento de la dificultad respiratoria asociado con estridor. descansando sobre su antebrazo. Lactantes: golpes en la espalda y Compresiones Torácicas Consiste: .Permeabilizar la vía aérea mediante elevación lengua-mandíbula.Repita los pasos hasta que la ventilación sea efectiva (expansión del tórax) Niños: maniobra de Heimlich Compresiones abdominales en la víctima consciente: .Si el primer intento no es efectivo. coloque la mano libre en la espalda del lactante. . . extráigalo. . Los pasos deben ser repetidos hasta que el objeto sea expulsado o hasta que el lactante pierda la conciencia.Continúe con compresiones abdominales hasta que el cuerpo extraño sea expulsado o hasta que el paciente pierda la conciencia. aplique cinco golpes en la espalda y cinco compresiones torácicas . aliviar 246 parcialmente la obstrucción. mientras la otra sostiene la espalda. No toque el apéndice xifoides ni los rebordes inferiores de la caja torácica. 247 . . .Coloque al lactante boca abajo. Si visualiza el cuerpo extraño extraígalo. . Apoye el antebrazo sobre el muslo para sostener al lactante. aparición de cianosis y pérdida de la conciencia.Si la ventilación es inefectiva. por sí misma.Si la víctima pierde la conciencia. permeabilice la vía aérea por elevación lenguamandíbula: sujete la lengua y el maxilar inferior entre el pulgar y un dedo y levántelos.Párese detrás de la víctima con los brazos por debajo de las axilas rodeándole el torso .Aplique cinco compresiones torácicas descendente rápidas en el mismo lugar y de la misma manera que se practica la compresión torácica: dos dedos colocados en la mitad inferior del esternón aproximadamente un través de dedo por debajo de las tetillas. la cabeza de éste debe estar mas debajo que el tronco.Sa. Si la víctima está inconsciente: . extraer el objeto mediante un barrido con el dedo si se lo visualiza. Ésta acción arrastra la lengua alejándola de la parte posterior de las fauces y puede. la mandíbula y el tórax. Sosténgale la cabeza sujetando firmemente la mandíbula. porque la fuerza aplicada puede lesionar órganos internos. pues se puede empujar el cuerpo extraño agravando la obstrucción.Después de aplicar los golpes en la espalda.

Si ésta es inefectiva.5 mm es adecuado para los recién nacidos de término y los lactantes pequeños. los cuales deben inlfarse hasta que se percibe un ligera pérdida de aire por laringe El tamaño del tubo a usar se determina en forma práctica comparando el tubo con el tamaño de un dedo meñique del paciente o con el de una de las narinas. extraerlo . la válvula de ingreso de gas se cierra y se abre una segunda válvula que posibilita el flujo de gas hacia el paciente. se colocan las puntas de los dedos medio. Las bolsas de reanimación utilizadas para ventilar a lactantes deben tener un volumen mínimo de 450 ml. Practicar una serie de 5 compresiones. lo que asegura la ventilación y el suministro de oxígeno adecuado .Inadecuado control del sistema nervioso central de la ventilación+ . Colocar la otra mano sobre la primera . En los niños mayores de 8 años se usan los tubos con manguito inflable. . es un procedimiento avanzado en la instrumentación en la vía aérea y hay riesgo de dañar la vía aérea superior o la médula espinal si no se respetan las normas de su indicación técnica. Cuando los esfuerzos de un solo operador no bastan. . No se debe presionar la región sub-mentoniana porque esto puede causar compresión y obstrucción de la vía aérea.Colocar el talón de una mano en el abdomen del niño en la línea media. 249 .Sa. anular y meñique en la hoja del maxilar inferior para sostenerla mandíbula hacia delante y extender la cabeza. Con una mano se sostiene la mascarilla sobre la cara y se inclina la cabeza. . dos personas pueden lograr una ventilación efectiva. Se deben usar ambas manos para ventilar con bolsa-válvula-mascarilla. . Vía Aérea Endotraqueal Las indicaciones de intubación endotraqueal son: . Durante la compresión de la bolsa.Riesgo de cualquiera de los fenómenos mencionados durante el traslado del paciente.2. sin hiper extensión de la cabeza.Mantiene a la vía aérea aislada.Dirección Provincial de Emergencias Si. los dispositivos bolsa-válvula autoinflables pediátricos sin reservorios de oxígeno suministran concentraciones de oxígeno del 60 al 95%.Intentar respiración artificial. Esto crea una maniobra unimanual de tracción de la mandíbula. Se requiere un flujo de ingreso de oxígeno mínimo de 10 a 15 l/min para mantener un volumen adecuado de oxígeno en el reservorio.Repetir los pasos hasta que la ventilación sea efectiva. los de 4 mm para los lactantes de hasta 1 año y uno con un diámetro interno de 5 mm para niños de hasta 2 años. Durante la ventilación a veces es necesario rotar con suavidad la cabeza y el cuello a diferentes posiciones para determinar cual es la óptima para lograr la permeabilidad 248 de la vía aérea. Un tubo de 3 mm o 3.Presionar ambas manos sobre el abdomen con una rápida compresión ascendente. la mandíbula se sostiene con la base del dedo mayor o del anular.Válvula . Por lo general. En niños mayores de 2 años el calibre del tubo endotraqueal se puede calcular de la siguiente manera: edad (años)/4 + 4. Con un flujo de ingreso de oxígeno de 10 l/min. Ventilación con Bolsa . con la otra se comprime la bolsa de ventilación. reubicar la cabeza y volver a intentar la ventilación. se abre la válvula de ingreso de gas. b.Permeabilizar la vía aérea si se visualiza el cuerpo extraño.Pro.Hay menos posibilidad de aspirar contenido gástrico .2.Permite administrar medicación por vía traqueal . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría . Un reanimador emplea ambas manos para permeabilizar la vía aérea y crear un sello hermético mascarailla-cara. Si la ventilación no es efectiva.Mascarilla Un dispositivo autoinflable bolsa-válvula con una mascarilla facial representa un medio rápido de ventilar un paciente en una emergencia y no requiere una fuente de oxígeno.Obstrucción anatómico o funcional de la vía aérea.5. a menos que se aporte oxígeno suplementario. En los niños menores de 8 años se usan tubos endotraqueales sin manguito inflable ya que el cartílago criocoides sirve de manguito funcional. cada una debe ser un movimiento definido e independiente .Necesidad de soporte ventilatorio mecánico . Ventajas de la intubación traqueal: . arrodillarse al lado de la víctima o colocarse a horcajadas de sus caderas. En lactantes y niños preescolares.Permite la ventilación con presión positiva La intubación endotraqueal exige entrenamiento y destreza para llevarla a cabo.Trabajo respiratorio excesivo que puede provocar fatiga e insuficiencia respiratoria. incorporando aire ambiente u oxígeno suplementario. Durante la reinsuflación. por arriba del ombligo y por debajo del apéndice xifoides. una posición de olfateo neutra.Permite una aspiración efectiva en la vía aérea . Un dispositivo de bolsa-válvula autinflable suministra aire ambiente (oxígeno al 21%). es apropiada para lactantes y deambuladores. mientras el otro comprime la bolsa de ventilación. En niños mayores.

líquidos y derivados hemáticos. Durante la RCP en niños de 6 años o menos.Si se usa hoja recta la punta pasa por debajo de la epiglotis para quedar por encima de la glotis.Una vez intubado el paciente se constata la correcta posición del tubo pro: o Movimientos simétricos del tórax o Auscultación positiva en ambos campos pulmonares o No se ausculta ingreso de aire al estómago o Sacando una placa de tórax Una vez que el operador se aseguró que el tubo está bien colocado se fija el mismo con cinta adhesiva. Para lactantes se prefiere una hoja recta pues permite visualizar mejor la glotis. La venopuntura periférica brinda una vía de administración de líquidos y fármacos satisfactoria si es posible establecerla en el término de unos pocos minutos. Vena yugular interna 4. Vena subclavia 1. Esta vía es una alternativa confiable cuando no se puede lograr una vía venosa periférica en pocos minutos. se debe establecer el acceso intraóseo si o no se logra una vía periférica confiable en tres intentos o 90 segundos.Se introduce la hoja del laringoscopio siguiendo el borde derecho de la lengua hasta que la punta llegue a la base de la lengua. Vena safena El orden también depende de la experiencia del operador Exito Retire la aguja intraósea (si fuese usada) una vez iniciada la administración intravenosa de líquidos 251 . La vía intraósea posibilita el acceso a un plexo venoso no colapsable y puede ser establecida en segundos. la vena cubital mediana del codo o la vena safena interna del tobillo. La hoja puede ser curva o recta. Los intentos de intubación traqueal no deben superar los 30 segundos. Si se usa hoja curva la punta se coloca en la valécula de la epiglotis. Vena yugular externa 3. Técnica: . El laringoscopio consta de un mango con una batería y una hoja con fuente de luz. que no exija interrumpir la reanimación.Con visión directa de la glotis se introduce el tubo endotraqueal . el sitio de acceso venoso preferido es la vena de mayor calibre y más accesible. Vena femoral 2.Dirección Provincial de Emergencias Si. Acceso Vascular El establecimiento de una vía vascular es un paso crucial en la Reanimación Avanzada. se debe establecer una vía venosa central por vía Intentar el acceso venoso periférico.Sa. en ese momento se desplaza la hoja hacia el medio .Vena femoral 2. La vía intraósea permite infundir fármacos. El equipo de reanimación debe seguir un protocolo para el establecimiento de una acceso venoso en niños.6. pues su base y reborde más amplios facilitan el desplazamiento de la lengua y mejoran la visualización de la glotis. 250 Ausencia de traumatismo Fracaso Traumatismo 1. y el procedimiento no interfiere en la reanimación. Se seleccionar la vena femoral pues su localización anatómica previsible y su gran calibre la convierten en la vena más segura y fácil de canalizar. Si en el momento de la emergencia es posible que profesionales experimentados puedan lograr un acceso venoso central con rapidez y sin riesgo. para limitar el tiempo dedicado a intentos inútiles de lograr el cateterismo periférico y venoso central. Las maniobras deben ir acompañadas de ventilación con oxígeno.2.Pro. Se prefiere una hoja curva para niños mayores. vale la pena intentar ese recurso. Se deben seleccionar las venas que son relativamente constantes respecto de su localización anatómica. Durante la RCP. Si no se logra de inmediato y se requiere un vía vascular para fármacos o líquidos: Fármacos Líquidos Tubo ET colocado? S I N O Entonces <6 años? Adrenalina Atropina Lidocaína Naloxona A través del tubo ET según sea necesario S I NO Canalización Intraósea RCP en marcha N O Reintentar acceso venoso periférico S I b. .2. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría La distancia apropiada en cm que se debe introducir el tubo para niños mayores de 2 años se calcula: edad (años)/ 2 + 12 También se puede estimar la distancia de introducción multiplicando por 3 el diámetro interno del tubo utilizado. como la vena femoral. En caso que un operador falle en 2 intentos sucesivos debe dejar la maniobra de intubación en manos de otro operador con más experiencia. Cuando hay certeza que no hay lesión vertebral se usa la posición de olfateo para la intubación.Se realiza tracción hacia arriba con lo cual se expone la glotis .Se toma el mango del laringoscopio con la mano izquierda . sea lo que llegue primero En niños mayores de 6 años.

Por lo tanto. se debe infundir una gran cantidad de solución cristaloide (posiblemente 4 o 5 veces el déficit) para establecer la volemia. se debe administrar adrenalina por vía endotraqueal.Estabilizar la aguja e inyectar con lentitud 10 ml de solución fisiológica investigando cualquier signo de aumento de la resistencia a la inyección. pero sólo expanden transitoriamente la volemia.Sa. catéteres sobre aguja Nº 16 0 14.La aguja puede permanecer derecha sin ayuda .Localizar el sitio de canalización. Toda aspiración de médula ósea debe ser seguida de irrigación para prevenir la obstrucción de la aguja con médula . aunque esto no se logra siempre. lidocaína y naloxona. 1 a 3 cm por debajo de la misma en la superficie interna de la tibia . Técnica: . Preferentemente se deben asegurar dos catéteres vasculares de gran calibre para contar con vías óptimas para la reposición de líquidos. Identificar por palpación la tuberosidad tibieal.No hacer avanzar más la aguja cuando se siente una súbita disminución de la resistencia. o por inyección manual con una jeringa.Pro. son expansores de volumen mucha más eficientes. El shock cardiogénico. una vez reconocido. porque sólo alrededor de un cuarto de la solución administrada permanece en el compartimento intravascular por más de unos pocos minutos. Los fármacos administrados deben ser seguidos de una inyección de solución fisiológica. b. de bajo volumen. Menos del 1% de los pacientes ha presentado complicaciones después de la infusión intraósea. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría percutánea o canalizar quirúrgicamente la vena safena interna si no se logra un acceso venoso confiable dentro de los primeros 90 segundos de reanimación. Terapia Hídrica y Medicamentosa Expansión de Volumen La hipovolemia es la causa más común de shock en todo el mundo en pediatría. Fijar la aguja .Colocarse guantes .Hacer avanzar a través de la cortical ósea orientándola en sentido perpendicular 252 al eje longitudinal o ligeramente caudal (hacia los dedos de los pies) para evitar la placa epifisaria y aplicando un movimiento de rotación suave pero firme. En este punto es posible aspirar médula ósea. . si se prevé que no se logrará acceso vascular a los 3-5 minutos. Las complicaciones son: fractura de tibia o una bolsa de presión.Sujetar el muslo y la rodilla por arriba y por fuera del sitio de inserción con la palma de la mano no dominante. Los líquidos deben ser administrados a presión con una bomba de infusión o una bolsa de presión. Rodear la rodilla con los dedos y el pulgar para estabilizar el segmento proximal de la tibia.Si la inyección de prueba no es exitosa retirarle la aguja e intentar en la otra pierna.7. . 253 . como atropina. Canalización Intraósea Todo fármaco o líquido requerido durante la reanimación puede ser administrado por vía intraósea Complicaciones Estudios has demostrado que los efectos locales de la infusión intraósea sobre la médula ósea y el efecto a largo plazo sobre el crecimiento óseo son mínimos. También se pueden administrar por ésta vía otros fármacos de reanimación liposolubles.Limpiar el sitio con una solución aséptica . sobretodo si el fármaco es seguido de un bolo de no menos de 5 ml de solución fisiológica después de la inyección del mismo. Todas las formas de shock exigen considerar la reposición de volumen durante el tratamiento inicial.2. Las soluciones coloides permanecen en el espacio intravascular por mayor cantidad de horas que las cristaloides. Los estudios de reanimación pediátrica en seres humanos y animales mostraron que la administración venosa periférica.Si la inyección de prueba es exitosa unir el equipo de infusión. La pierna debe estar apoyada en una superficie firme .Es posible aspirar médula hacia una jeringa unida a la aguja. Las soluciones cristaloides isotónicas como el Ringer Lactato y la solución fisiológica expanden de manera efectiva el espacio hídrico intersticial y corrigen el déficit de sodio. Este bolo desplaza al fármaco hacia la circulación central y acelera su llegada al coracón.Introducir la aguja a través de la piel . el plasma fresco congelado y las soluciones coloides sintéticas (dextran 40 y dextran 60). La introducción es exitosa si se observan las siguientes condiciones: . Sitio La superficie plana anteriointerna de la tibia. o por inyección manual con una jeringa.Hay una súbita disminución de la resistencia a la introducción cuando la aguja atraviesa la cortical de hueso hacia la médula.El líquido fluye libremente a través de la aguja sin evidencia de infiltración subcutánea. . pero sin embargo. . La administración intravenosa o intraósea de fármacos es preferible a la administración endotraqueal. Dispositivo Set de intraósea. venosa central e intraósea de fármacos determinaron un comienzo de acción y niveles pico comparables.2.Dirección Provincial de Emergencias Si. aumente del perímetro de los tejidos blandos de la pantorrilla o aumento de la firmeza del tejido. alrededor de 1 a 3 cm por debajo de la tuberosidad tibial es el sito perfecto. De todos modos. pueden provocar reacciones de sensibilidad y otras complicaciones. La sangre y las soluciones coloides como la albúmina al 5%. a menudo requiere de tratamiento alternativo por lo tanto se debe establecer con rapidez el acceso vascular con un catéter corto de gran calibre.

es de 0. + b. bradicardia sintomática que no responde a la ventilación ni a la administración de oxígeno e hipotensión no relacionada con depleción de volumen. El efecto alfa (vasoconstricción) aumenta la resistencia vascular sistémica y eleva las presiones sistólicas y diastólicas.3. el niño debe ser reevaluado de inmediato. Se pone entonces en marcha los mecanismos para el traslado al servicio de Imágenes.3. El efecto beta aumenta la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardiaca. La terapia hídrica exitosa requiere evaluación frecuente del paciente. Situación 1: la víctima permanecerá en la institución. b. Sitación 2: la víctima deberá ser trasladada a otra institución. b.1. + b. Su primera dosis endovenosa o intraósea. La vigilancia permitirá realizar los cambios y ajustes necesarios en el tratamiento instituido para mantener la estabilidad del paciente. Pasos b.01 mg/kg (0.1. No se deben infundir grandes volúmenes de soluciones dextrosadas durante la reanimación.1 mg/kg (0.2. Después de la infusión en bolo. una logística para trasportar a la víctima y la preparación de la recepción del paciente. quemaduras asociadas. Segunda Examen Físico Tiempo 0-5 minutos 5-8 minutos 8-15 minutos 15-60 minutos Objetivo Resucitación Funcional Evaluación y protección Neurológica Control de Daños anatómicos Evaluación de las acciones y comienzo de Tratamiento Definitivo Estos pasos se deben cumplir tanto en la trasferencia de una víctima dentro de una institución como en la derivación a otro centro de mayor complejidad. Se decide si la víctima premanecerá en la institución (sitaución 1) o si deberá ser derivada a un centro de mayor complejidad para recibir los Cuidados Definitivos 254 (situación 2).Sa. víctimas fallecidas enfermedades previas.4. a Terapia Intensiva o a Quirófano. etc. Lo que significa una adecuada comunicación entre los centros. En el shock séptico. tienen mayor tendencia a rápidas modificaciones de su estado clínico. Si persisten los signos de shock. Si persiste el paro cardíaco sin pulso. de acuerdo a las necesidades terapéuticas que requiera el paciente y a las facilidades que posea la institución en la que se haya efectuado la atención inicial.1 cc/kg de la solución 1:1000).1 mg/kg )0. Un niño con shock hipovolémico suele requerir 40-60 cc/kg durante la primera hora de reanimación. La dosis endotraqueal recomendada de adrenalina es de 0. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Sólo se deben administrar derivados hemáticos para reponer pérdidas de sangre o corregir coagulopatías. 255 . la segunda dosis y las ulteriores se aumentan a 0. Adrenalina Es una catecolamina endógena con efectos alfa y beta adrenérgicos. mientras más pequeños son. Razón: la misma cuenta con la infraestructura y recursos humanos adecuados para los cuidados del paciente. c. Una vez logrado el acceso vascular. la víctima no se podrá beneficiar de los cuidados definitivos. Esta dosis debe ser diluida en solución fisiológica hasta un volumen de 3-5 cc e instalada en el tubo endotraqueal. Cuidados Definitivos Cuado el paciente haya recibido los cuidados ya mencionados a lo largo de la etapa de Atención Inicial. y ya esté en la institución adecuada comenzará la etapa de los cuidados definitivos.3. se debe indicar un segundo bolo de 20 cc/kg de cirstaloides. Razón: la institución que recibió a la víctima no cuenta con la infraestructura y recursos humanos adecuados para los cuidados del paciente. durante la reanimación. pues la hiperglucemia puede inducir diuresis osmótica.3. la adrenalina debe ser administrada por vía endovenosa.3. c. o sea la "ruta intrahospitalaria". Evaluación Repetida La evaluación repetida o reevaluación es una premisa fundamental en la atención de las víctimas. En este caso se prepara y realiza el Triage interno.1 cc/kg de la solución 1:1000). c. Triage El triage se define mediante el Indice de Trauma Pediátrico (ITP) y se evalúan además otras condiciones como lesión de alto impacto. comenzando con la primera dosis de 0.3. La terapia de reanimación con líquidos consiste en infusión lo más rápida posible (menos de 20 minutos) de 20cc/kg de solución cristaloide isotónica inmediatamente después de lograr un acceso vascular o intraóseo. el trasporte eficiente y la recepción en el centro especializado. después de la administración se deben practicar varias ventilaciones con presión positiva. provocar o agravar la hipokalemia y empeorar la lesión cerebral isquémica. c. a menudo se requieren 60-80 cc/kg durante la primera hora de terapia.3. Trasferencia La trasferencia es la suma de una serie de acciones que implican la derivación consensuada. Los niños.5. Sus indicaciones son par cardíaco.1 cc/kg de la solución 1:10000).2.Pro. e infusión de un volumen suficiente de líquidos para reestablecer la perfusión sistémica efectiva. Durante la reanimación se debe repetir la administración de adrenalina cada 3-5 minutos.01 mg/kg de 1:10000. Sin una adecuada preparación (Atención Inicial).Dirección Provincial de Emergencias Si.

Aeromonas hidrophila . En el tiempo.Sa.Salmonella .2. líquidas con más de 4 deposiciones por día. Parálisis frénica Epifisiólisis: húmero.4.Isosporabilli Entero Invasiva .1.1. Agentes Citóxicos (Diarrea Absortiva + Secretora) Bacterias Virus Parásitos . estos son atacados en el colon por la microflora habitual. Las toxinas actúan aumentando la función secretora de las células de la cripta mediante aumento de AMPc o GMPc (intestino delgado). que no fueron metabolizados en el intestino delgado. d.1.1. Resumiendo Factores de Riesgo para el Trauma durante el Período En síntesis. solutos e hidratos de carbono.Rotavirus .1.4. d.Calcivirus .Adenovisur entericos .5.1.1.Clostridium difficile . Según la OMS. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría c. Tortícolis fémur. d.1.2.1.Slaphylococcus aureus .4. Coli productora de verotoxina I y II y cepas de Shigellas productoras de toxinas Shiga que pueden dar como complicación Síndrome Urémico Hemolítico).Pro. desdoblando a moléculas de hidratos de carbono más pequeñas y otros productos de fermentación (ac.Plesiononas hidrophilas . Diarrea Aguda es la eliminación de Heces líquidas en número de 3 o más en término de 12 hs. Clínica Pediátrica d.1. Orgánicos) de la acumulación de estos produce efecto osmótico con pasaje de agua a la 257 d. E. d.Entamoeba histolytica . o 1 sola deposición anormal asociada a la presencia mocopus o sangre. Toxígenos d. salmonella). Toxígenos 256 . Virales d. Osmóticos d. lo que da lugar a la inflamación de la mucosa y alteración de las células del epitelio (Shigella.Yersinia enterocolítica .1.1.1. la Perinatal Atención Inicial de los Alto peso Trastorno de coagulación Asfixia pacientes traumatizados Prematurez Presentación podálica consta de etapas que se Tumores Malformaciones congénitas Desproporción fetomaterna desarrollan en forma sisde órganos o pared Uso de Fórceps temática y que constituyen Diabetes materna Traumatismo en la mujer el núcleo del método para embarazada los cuidados iniciales. el Método de Atención Inicial se puede presentar de acuerdo al siguiente esquema que sintetiza las acciones con objetivos dinámicos: Lesiones Traumáticas más comunes Cabeza y Cuello Osteoarticulares Parálisis facial Fracturas: clavículas.Bacillus cereus Esta se produce por destrucción de las células mucosas de las vellosidades del intestino delgado por lo que la superficie de absorción se ve diminuida al mismo tiempo proliferan las células de las criptas que tienen un mecanismo predominantemente secretor (algunos tipos de E. Coli entero invasiva.Clostridium perfringer .E. Parálisis Braquial húmero.Dirección Provincial de Emergencias Si.1.1.1. Citotóxicos d. Diarrea Aguda El término de diarrea deriva del Grieto Día "a través" y Rhien "fluir".1.Cryptosparidium Entero patógena . y las luxaciones por Areas en el Período Neonatal Aparato Respiratorio Abdomen Neumotórax Hígado Quilotórax Bazo Lesión Faríngea Suprarrenales Neumomediastino Riñón Lesión traquobronquial Hemoneumotórax Son las llamadas diarreas secretoras producidas por enterotoxinas liberadas por agentes infecciosos (E. fémur.Balantidium coli Entero hemorrágica .1. Colli . V.Nor Walk .3. Invasivos d.1.1. campylobacter. El término de anormal es decisivo en pediatría ya que en niños pequeños las deposiciones pueden ser anormalmente frecuentes y líquidas. Yersinia enterocolítica. Cholerae) o ingeridas con alimentos o agua contaminada (Estafilococo).Giardia lambia Entero toxígenas . Bacterias Invasoras (Diarrea Absortiva) es por invasión y penetración de las mucosas del Ileon terminal y el colon. Fisiopatología Los principales procesos fisiopatológicos productores de diarrea son: d. Coli. Diarrea Osmótica la disminución de la absorción y/o aumento de la secreción determina la llegada al colon de mayor cantidad de agua.1. definiéndose como deposiciones anormalmente frecuentes.1.Shigella .Astrovirus .Campylobacter .3. por las diferentes enzimas debido a la lesión del ribete de cepillo.1.

inmunodeprimidos. En la deshidratación Hipotónica la pérdida de sodio es mayor que la de agua. d. fecha de comienzo. número de deposiciones.Tonicidad Muscular Hipotónica Normal . registro de fiebre. registro de peso.2.4. dolor cólico. antecedentes previos. diarrea severa que no responde a la hidratación.1. Disminuye la absorción y aumenta la secreción. fiebre. brote epidémico.Sequedad de mucosa y de ++ lengua . Otras manifestaciones de enfermedad diarreica se produce como consecuencia de las alteraciones fisiotatogénicas tales como la Acidosis Metabólica. antecedentes familiares. desnutridos graves. grado de hidratación. la porción más demostrativa (moco. enfermedades metabólicas. En niños mayores algunos cuadros de tipo disenteriforme puede acompañarse de pujos y tenesmo. .Clínica: interrogatorio.3.Sa. en cambio en aquellos procesos diarreicos que se producen en mayor proporción de pérdida de agua que de electrolitos se puede observar deshidratación Hipertónica (no mayor 150 mEq/l) cuadro frecuente en pacientes alimentados con dieta Hiperproteica y/o Hiperconcentradas cuado padecen de diarrea pueden deshidratarse también. condición social (vivienda.5. En los niños pequeños.Convulsiones .1.Orina Oliguria Hipotónicas + +++ + +++ Hipotónica Disminuidos < de 130 meq/l Normal o disminuida Hipertónicas +++ + +++ + Hipertónico rumentados + > 150 meq/l Oliguria marcada d. acortamiento de las vellosidades. sangre) en frasco estéril con varilla estéril sin conservantes.Reflejos Tendinosos Normales o disminuidos . pus.Pro.Evacuación espontánea: colocando la materia fecal recién emitida. d.Signos de colapso ++ . intoxicación alimentaría. Na. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría luz intestinal disminuyendo el PH de la materia fecal y aumentando el peristaltismo.1. sangre en las deposiciones. sobre todo en los desnutridos.Leucocitos en materia fecal . diarreas intrahospitalarias.1. eliminación de moco. la deshidratación en distinto grado y tipo es muy frecuente. vómitos.Examen Físico: evaluación global (estado general del niño). examen de piel (micosis perianal y otras infecciones). septicemias. agua potable. En aquellos cuadros de diarrea que se acompañan de pérdida importante de aguas y electrolitos presentan diferentes grados de deshidratación Isotónica y es la más frecuente en pediatría. recién nacidos. características.1. sospecha de cólera.Sed + .3. Clínica A partir de la diarrea puede presentar vómitos. edad. Plasmático 130 a 150 meq/l .Coprocultivo: es necesario siempre realizar este cultivo en síndromes disentéricos con o sin fiebre. Pérdida de Electrolitos asociados a cuadros de Deshidratación importante con disminución significativa de la colemia pudiendo observarse el cuadro de Shock Hipovolémico. diarrea sanguinolenta. tratamientos previos. grado de nutrición. cuando los patógenos están presentes en las disposiciones en gran cantidad y preferentemente antes de administrar antibióticos. examen de abdomen. tratar que el material no esté contaminado de orina 259 258 . .Dirección Provincial de Emergencias Si. Epidemiología d. Clínica de Deshidratación Isotónicas . Diagnóstico . d.1. . Diarreas Virales actúan por penetración de las células epiteliales con inflamación de la mucosa. hipertrofia de las células de la cripta y disminución de la actividad enzimática del ribete de cepillo (intestino delgado). síndrome urémico hemolítico. fiebre.Signo de Pliegue ++ . pus. sanitarios). diarrea crónica (+ de 14 días). Los coprocultivos deben ser tomados en los primeros estadios de la enfermedad.1. Se puede realizar el coprocultivo mediante: .Laboratorio: en ambulatorios no registrar exámenes complementarios de rutina a no ser que su estado general lo requiera.

caldos. e iniciar más despacio. o no más de 2 horas. Anti-infeccioso) Se realiza de acuerdo al estado de hidratación del paciente.Sa. agua.Examen parasitológico . siempre por cucharitas. Se utilizan tres tipos de planes: A. Forma de administrar el suero oral: . fontanela deprimido.Si vomita. carne de pollo sin piel o de vaca bien picada. colocando la muestra en frasco estéril./minuto (15 ml. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría porque disminuye la viabilidad de los microorganismos.Por cucharaditas si es menor de 1 año (no usar biberones) . . por ejemplo./kg. pueden seguir tomando en forma usual y NO debe diluirse la leche. .Después que ceso la diarrea./kg. porque se digiere más fácilmente y el paciente lo acepta mejor. verificando que no exista gran irritación.Si vomita. SRO. . al ser un mecanismo homeostático. Dar tanto líquido como el paciente pueda tomar y luego de cada deposición.A los mayores de 6 meses además de la leche humana o de vaca debe dárseles alimentos que provean la mayor cantidad posible de nutrientes y calorías. 150-300 (50-100 ml/kg. esperar 10 minutos. sopa de vitina o de arroz agregándole a cada comida una cucharadita de aceite vegetal para hacerla más rica en 260 .Pro. por ejemplo.Dar suficientes alimentos para prevenir la desnutrición: .1.horas) durante 30 minutos .Si el paciente desea más suero que lo indicado. Tratamiento (Hidroelectrolítico. Las madres que amamantan a sus hijos deben darles de mamar más frecuentemente cuando estos tiene diarrea porque así esta enfermedad es menos grave y más corta.Evaluar cambios en el estado del paciente cada hora . dar suero oral hasta que el paciente no desee más. pescado. no debe refrigerarse y remitir el material inmediatamente.o Stuart) a temperatura ambiente.Continuar lactancia materna . llora sin motivos. según la intensidad de la deshidratación (leve o moderada). moderado o grave.Examen de orina energías y banana porque contiene potasio. desaparece cuando está hidratado. esperar 10 minutos y luego dar el suero más despacio. Ejemplo: Peso Volumen Niño de 3 kg. por 50 o 100 ml./minutos (30 ml.Dar sorbos frecuentes de una taza . Plan B: "para tratar la deshidratación por vía oral". sumergiendo luego en el medio de trasporte./horas) si tolera perfectamente 261 d. Siempre tener en cuenta el tipo de alimentación que recibirá previamente. cada 2 minutos.Se puede llegar hasta 20 macrogotas/kg.Si vomita más de 3 veces. contraindicado este método en vigilancia epidemiológica de diarrea. arroz o polenta con queso de rallar. ojos hundidos. tiene fiebre y/0 vómitos. B.Si no se conoce el peso del niño.5.Sondaje Rectal: reservado en aquellas situaciones donde haya dificultad en la toma de muestra y verdadera urgencia en realizar coprocultivo. en caso de no poder trasladar inmediatamente se usan: . llora sin lágrimas.Dirección Provincial de Emergencias Si. sea normohidratado o hidratado leve.Luego: 10 macrogotas/kg. enseñarle a la madre que cantidad debe darle después de cada evacuación: < de 1 año: 50 a 100 ml+ 1 a 10 años: 100 a 200 rol > a 10 años y adultos: todo lo que desee.Los niños menores de 4 meses que sólo toman leche de vaca (líquida o en polvo) como único alimento. decaído. .) . C: Plan A: es para prevenir la deshidratación en un normohidratado con diarrea y/o vómitos. . Hay que enseñarle a la madre a: .Hisopado rectal: se usan tubos de vidrio con medios de transporte (Cary Blair . Para saber la cantidad aproximada de suero oral para las primeras 4 horas./kg. . Si el niño va a recibir suero oral en el hogar. . Dietética. se realiza hisopado tratando de llegar a la ampolla rectal con hisopo estéril. Administrar líquidos hasta que la diarrea ceda. huevo hervido. .Continuar la lactancia materna ya que la leche humana es el alimento más adecuado para los niños.Rx. se calcula multiplicando el peso en Kg. iniciar gastroclisis (SNG) de la siguiente forma: . . se usa sonda estéril.Hay que estimular al paciente que como todo lo que quiera siempre dieta hipofermentativa.Consultar al médico si no mejora o aparece algunos síntomas de alarmas como ser niño molesto./horas) durante 30 minutos .Dar más líquido de lo usual para prevenir la deshidratación. hay que administrar una comida adicional diaria durante 2 semanas para que recupere más rápidamente el peso perdido durante la enfermedad. ofrecerle más . NO suspender el pecho bajo ningún aspecto. no incorporar alimentos nuevos.Inicial: 5 macrogotas/kg. Abdominal . ya que la sed./minutos (60 ml.cólera. es mejor ofrecer comidas cada 3 o 4 hs. .

gastroenteritis. tanto que en tales condiciones se habla de síndrome febril. En este grupo atareo se debe sospechar siempre de la posibilidad de una enfermedad bacteriana grave.Neisseria Meningitidis . cefotaxime.Streptococcus Aureus Los microorganismos virales comprenden el 40 al 60%./día cada 6 hs. Tiempo del tratamiento de 5 a 7 días Criterios de Internación . tejidos blandos.1.5 ºC. En el 70% de esos lactantes se descubre un foco infeccioso./kg.5. más de 39 ºC hipertermia.Sa.Pro.Vómitos incohercibles (más de 4 por hora) . Antinfeccioso Objetivos: . enteritis. mastitis y otras infecciones de piel y tejidos blandos.5 ºC son considerados febrículas. infecciones urinarias.No se hidrata luego de 4 horas. se presenta además con mayor 263 d. neumonía..Enteritis . Menores de 3 meses La línea de riesgo es de al menos 39 ºC. ./kg. articulaciones o del oído. En pediatría es el motivo de consulta más frecuente y la mayoría corresponde a una etiología 262 ./kg. desnutridos. en recién nacidos./día cada 12 hs. En este caso. Sólo el 5% presenta bacteriemia. La administración de antibióticos esta condicionada al resultado del antibiograma obtenido del coprocultivo. Registros de temperatura de 37. sepsis.Streptococcus Pneumoniae .Menores de un mes con diarrea y deshidratación .Desnutridos con diarrea . coprocultivo.6 a 39 ºC fiebre. etc. otitis media. sino también por su significación. osteomielitis./hora) . urocultivo. Los lactantes con estado tóxico deben ser hospitalizados donde se deben policultivar (hemocultivo. Microorganismos Responsables .Disminuir diseminación . diarreas con infección parenteral. generalmente son estacionales como virus sincitial respiratorio. 37.Distensión abdominal . los enterovirus del verano.1.Estreptococo B .Listeria Monositogenes . La hipotermia es un factor de riesgo severo en neonatos (temperaturas menores de 36 ºC). pero entre el 5 y 10% de los pacientes con síndrome febril necesitan una buena evaluación y manejo pediátrico para evitar complicaciones como meningitis. algunos tumorales o infecciones de sistema.Ceftriaxóna 50 mg.Factores socioeconómicos críticos menor de causa generalmente viral donde la intervención del pediatra no modifica el curso de la enfermedad. ceftriaxona.Colistin 15 mg. infecciones urinarias. artritis séptica. paras a Plan C.Abundantes pérdidas por deposiciones (más de 10 ml. Niños entre 3 y 36 meses La línea de base oscila entre 39 y 39.5 a 38 ºC según el CEFEN (Comité de Estudios Feto-Neonatales de la SAP). Los lactantes sanos con buen aspecto sin manifestaciones de infección en piel. con leucocitos de más de 5000 y menos de 15000 con orina normal es poco probable que tenga una infección bacteriana grave.Prevenir complicaciones Criterios en administración en Antibióticos NO en formo rutinaria SI en diarreas con compromiso del estado general. entre el 10 y 15% de esta población que presenta fiebre son. .Haemophilus Influenzae ./kg. caso contrario derivar al paciente a un centro especializado con vía.Disminuir tiempo de enfermedad . Fiebre sin Foco Aparente La fiebre es una de las reacciones generales del organismo de mayor importancia.Deshidrataciones que no responden a sales de hidratación oral . neumonías. no sólo por su frecuencia. ampicilina y en caso de sospechar meningitis agregar vancomisina hasta saber resultado de cultivos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría ¿Cuándo fracasa la gastroclisis? . Menores de un Mes La línea de riesgo de base para neonatos es de 37. y el virus de la gripe con más frecuentes en invierno. Si se conoce. sépticos. Ejemplo: . cultivos de LCR) y administrar inmediatamente antibióticos por vía parenteral.Furazolidona 10 mg. d. en las cuales no se identifica fácilmente el foco que origina la fiebre./día cada 6 hs. meningitis. Esta situación de fiebre sin foco aparente es más común y problemática en este grupo.2. onfalitis. pues a menudo es el síntoma inicial y muchas veces el dominante y aún el exclusivo al menos durante algún tiempo en una serie de procesos infecciosos.Dirección Provincial de Emergencias Si.1 a 37.

una historia clínica incompleta ola utilización inadecuada de estudios diagnósticos impiden un diagnóstico correcto y precoz./día. laboratorio patológico. temperatura igual o mayor de 39. Sin tratamiento la bacteriemia oculta puede desaparecer sin dejar secuela o puede persistir y producir infecciones localizadas como meningitis. centello grama. radiografía seriada gastroduodenal y de médula ósea.Se considera fundamentalmente diagnóstico por imágenes. orina completa y urocultivo. distensión abdominal sin medio epidemiológico familiar viral. suprimir ropa. agitación psicomotriz y posibles convulsiones. Errores en el examen físico./kg. disminuir la temperatura ambiental./día./kg. Cuando la hipertermia es superior a 40 ºC se denomina golpe de calor y puede aparecer un estado de colapso o un status convulsivo. d.2. d. infecciones intestinales. un buen interrogatorio y el examen físico debe ser muy detalla do. por lo cual el médico que recibe un paciente con fiebre debe evaluar los medios con que cuenta su establecimiento tanto en infraestructura como en laboratorio. ceftriaxona 50 mg. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría frecuencia bacteriana oculta con una incidencia de alrededor del 5%. Las infecciones habituales son: otitis media. de no tratar la hipertermia puede llegar a producir una deshidratación. ecografía abdominal. dieta absoluta si el recién nacido esta grave. Hipertermia Neonatal Se admitirá cuando la temperatura axilar sea superior a 38 ºC. sífilis. medición de temperatura. Citomegalovirus. aportar líquido. Se recomienda que los lactantes entre 3 y 36 meses con: . hemocultivo. neumonía. salmonellósis. temperatura de menos de 39 ºC con medio epidemiológico familiar viral. radiografía de tórax. La fiebre superior a 39 ºC aparecida al tercer día de vida es sugestiva de etiología infecciosa. eritrocedimentación. meningitis. tener en cuenta los procesos autoinmunes. leptospirosis. linfomas y leucemia. control en 24 a 48 hs.2. encimas hepáticas. neumonía. hemograma completo.Bajo Riesgo: apariencia no tóxica no comprometida.1./día. . impresión de sepsis./kg. la conducta es internar. Micoorganismos Responsables En este grupo son: S. control ambulatorio.2. Adolescentes Además de las ya nombradas. Menores de 6 años Las infecciones más frecuentes son: infecciones urinarias. dermatitis.2./kg.1. cultivo de LCR.F iebre mayor o igual a 39 ºC sin aspecto tóxico y sin foco aparente se señalan dos opciones: . . d. artritis.2. Un niño febril séptico en general tendrá una vasoconstricción y por ello las extremidades estarán 2 a 3 ºC más frías que el resto del cuerpo./kg. tomografía.Alto Riesgo: apariencia tóxica.Laboratorio completo con leucocitos mayor o igual a 15000. hipertermia de 38 ºC o más.Fiebre menor de 39 ºC sin aspecto tóxico. calulitis o artritis séptica y el tipo de secuela varia tanto con factores del huésped como del microorganismo nocivo. realizar hemocultivo y dar antibiótico empíricamente hasta obtener resultado de cultivo.5 ºC en niños de 3 a 36 meses y/o igual o mayor de 37. brucellosis. Clasificación de Grupos de Riesgo . control de temper265 . policultivar. respiratorias. y las extremidades y el tronco mostrarán la misma temperatura. apagar focos./día. amoxiclavulanico 40 mg. Tratamiento Incubadora o cuna.Hemocultivo y tratamiento antibiótico empírico . Neumoniae se aísla en el 85% de los niños con bacteriemia oculta. radiografía de senos paranazales y mastoides. osteomielitis. infecciones urinarias. Se describen tres fases: . mojar al recién nacido con agua tibia. radiografía normal. chagas. movimientos de succión (gran apetencia hídrica). controles de frecuencia cardíaca respiratoria y diuresis. abscesos. iniciar tratamiento antibiótico como: amoxicilina 50 a 100 mg. ampicilina 100 mg.Se agregan estudios serológicos para diferentes enfermedades infecciosas (S para epstein-barr. Un niño febril sobrecalentado por el ambiente tendrá vasodilatación para intentar perder calor.. Neisseria Meningitidis y Salmonella solo aparecen el 15% de los cultivos.Examen Clínico e Historia Completa: detallada incluyendo examen otorrinolaringológico.Dirección Provincial de Emergencias Si. Diagnóstico La historia clínica. gastroenteritis. el recién nacido presenta piel sudorosa enrojecida. La evaluación de laboratorio debe ser adecuada a cada paciente y considerando la gravedad de la enfermedad. d. Rx de Tórax con imágenes patológicas. S para HIV -si hay factores de riesgo-.3. taquicardia. . gentamicina 5 mg.Sa./día. test cutáneo para TBC (PPD). seguimiento 24 a 48 hs. hepatitis A y B.3. otra opción es tomar muestras de hemocultivo con control estricto de la temperatura y dar pautas de alarma a los padres debiendo consultar nuevamente en 24 hs. el H. la conducta es primero antitérmicos. realizar exa264 men oftalmológico). lo más importante en la evaluación es identificar a aquellos pacientes que tienen enfermedades serias que comprometen su vida en las cuales una demora en el diagnóstico pueden perjudicar o impedir una intervención exitosa. faringitis. coprocultivo. interconsulta con otorrinolaringología. . Influenzae B.Pro. toxoplasmosis. laboratorio normal. se pueden observar ambulatoriamente antes de efectuar pruebas diagnósticas o de administrar antibióticos.5 ºC o hipotermia (temperatura menor a 36 ºC) para neonatos.

Dirección Provincial de Emergencias Si.Trastorno del SNV . penicilida (reacción de Herxheimer).000 a 250.Aumento de Metabolismo -Hipertiroidismo -Síndrome de abstinencia . Si la normalización no es rápida (1 a 2 hs.äIngreso: Leche hiperconcentrada.Sepsis . C/ 8 hs. C/ 4 a 6 hs. no ingestión .Traumatismo craneal .2.) descartar causa infecciosa. colchón térmico º Administración de perfusión con pirógenos. C/ 8 a 12 hs. Ampicilina Ampi-sulbactan Azitromicina Cefaclor Cefadroxil Cefixima Cefotaxima Ceftriaxona Cefuroxime Cefalexina Cefalotina Cloranfelicol Claritromicina Colistin Eritromicina Estreptomicina Etambutol Fluconazol Gentamicina Vías de Administración IV VO IM – EV VO VO VO IM – IV IV VO VO VO VO IV – IM IV – IM IM – IV VO IM – EV VO – EV VO IV VO IM VO VO – EV IM – EV Intratecal VO – IM VO IV VO – IV IV VO VO IM IV VO IM – IV Drogas Pediátricas Dosificación 25 a 50 mg/kg/día 80 mg/kg/día 15 a 22 mg/kg/día 40 a 100 mg/kg/día 40 mg/kg/día 50 a 80 mg/kg/día 10 a 200 mg/kg/día Meningitis 200 a 300 mg/kg/día Idem Ampicilina Otitis 10 mg/kg/día. C/ 6 hs. en la mayoría de los casos el médico deberá ser prudente y muy cuidadoso en obtener una historia clínica prolija. reexaminar al niño y buscar signos o hallazgos adicionales que le permitan una evaluación apropiada. C/ 8 hs. C/ 24 hs. C/ 12 a 24 hs. Antimicrobianos Aciclovir Amikacina Amoxicilina Amoxicilina Clav.3. poliuria. C/ 6 hs. hiperventilación. C/ 12 hs. d. C/ 6 u 8 hs.Displacia extodérmica anhidrótica . C/ 12 hs. C/ 12 a 24 hs. Etiología de la Hipertermia .000 Ul/kg/día 100. Una dosis C/ 4 hs.Trastorno del SNC . C/ 6 hs.Infección Urinaria . C/ 12 a 24 hs. atropínicos.Fiebre Central . C/ 24 hs.ãPérdidas: diarrea.Meningitis .Exceso de ropa .Disautonomía familiar Muy pocos pacientes tienen enfermedades que comprometen la vida y aquellos que lo harán muestran evidencias durante la observación cuidadosa o con laboratorio simple. C/ 4 hs. las convulsiones y el shock.Fiebre Metabólica -Defecto pérdida de calor . C/ 8 hs. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría atura cada 15 a 30 minutos. C/ 24 hs.000 Ul/kg/día 25. .Fiebre Ambiental Yatrogena º Incubadora Excesivamente caliente º Radiador Cercano º Fototerapia. luego 5 mg/kg/día Faringitis 15 mg/kg/día 40 mg/kg/día 30 mg/kg/día 8 mg/kg/día 50 a 180 mg/kg/día Meningitis 200 a 250 mg/kg/día 50 a 100 mg/kg/día Meningitis 100 a 150 mg/kg/día 100 a 150 mg/kg/día Meningitis 100 a 200 mg/kg/día 80 a 100 mg/kg/día 75 a 125 mg/kg/día 50 a 75 mg/kg/día Meningitis 75 a 100 mg/kg/día 15 mg/kg/día 2.Asfixia Neonatal . C/ 6 hs. C/ 6 a 12 hs. C/ 6 hs.000 Ul/kg 100. esterilla.Defecto de Hidratación . Isomiacina Mebendazol Meropenem Metronidazol Miconazol Neomicina Nistatina Penicilina G Bensatinica Penicilina G Potasica Penicilina G Procainica 267 . tratar las complicaciones.000 a 50. C/ 6 hs.Fiebre Infecciosa .Hemorragia Intracraneal .5 a 5 mg/kg/día 40 mg/kg/día 20 a 30 mg/kg/día 15 mg/kg/día 2 a 6 mg/kg/día 3 a 7 mg/kg/día FQP 7 a 10 mg/kg/día 1 a 2 mg/kg/día 10 a 20 mg/kg/día 100 mg/kg/día 50 a 120 mg/kg/día 15 a 30 mg/kg/día 20 a 40 mg/kg/día 50 a 100 mg/kg/día Lactantes 2 ml/dosis Niños 4 a 6 ml/dosis 50. C/ 12 hs. diagnóstico preciso y un tratamiento 266 adecuado. C/ 6 hs. C/ 12 a 24 hs.000 a 250.Sa. C/ 6 hs. C/ 12 hs. luz solar º Bolsa de agua caliente. C/ 8 hs.2. C/ 6 a 12 hs.Hemorragia retenida . llanto. C/ 24 hs. C/ 8 hs. vómitos.Pro. . C/ 6 u 8 hs.000 Ul/kg/día Intervalo de dosis C/ 6 u 8 hs.

la amniocentesis y los cuidados neonatales. hasta los 30 días de vida. C/6 hs. trabajos de parto laboriosos o ciertas presentaciones. sino admás pueden aparecer alteraciones posturales y de balanceo en la carrera y marcha.1. C/ 6 a 8 hs. el pronóstico es más reservado y se requiere descompresión quirúrgica. debido al compromiso de las fibras simpáticas de los primeros segmentos torácicos.3. e. La movilización activa y pasiva es parte integrante del 269 C/ 6 hs. la mano se encuentra en la posición conocida como de "mozo de café" con la escápula alada. Traumatismo Neonatal e. como compresión facial contra la pelvis o el promontorio. la ecografía es un excelente estudio para confirmación diagnóstica. 0. Cuestionan esa relación. Traumatismo del Plexo Braquial Este traumatismo siempre se ha relacionado con el alto peso del niño. en la bibliografía este proceso se relaciona más con causas intrauterinas.Pro. Rifampicina Tetraciclina Tiabendazol Trimetoprima Sulfametoxazol Vancomicina VO VO – IV VO VO VO – IV IV Salbutamol VO – Inhalatoria AAS Dipirona Paracetamol Ibuprofeno Metoclopramida VO VO – IM – IV VO VO VO – IM – IV 50. C/ 6 hs. secuelas cosméticas y emocionales en sus formas severas. descrito por Dieffenbacher en 1830. aunque la fractura no esté demostrada. e. La relación con maniobras obstétricas es común. En aquellas lesiones que comprometen el tercio medio. A continuación se describen las lesiones más comunes que se observan en el período perinatal. Las estadísticas de compromiso residuales oscilan entre el 9% y el 50% de los casos. se pueden mencionar los trastornos metabólicos que conllevan hipoxia.5 mg/kg/día C/ 6 u 8 hs. traumatismos romos o lesiones penetrantes en la embarazada. que conduce a un reemplazo fibroescleroso posterior que llevaría a la retracción. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Penicilina V. la prematurez. Estas lesiones nerviosas periféricas del neonato muchas veces se encuentran formando parte de verdaderos politraumatismos obstétricos de gran implicación funcional para estos niños y su familia. En la parálisis de Erb-Duchenne se evidencia falta de movilidad en el hombro. C/ 6 hs. alteraciones en los informadores cenestésicos para el aprendizaje. se presenta en forma de tumor laterocervical con una posterior lateralización de la cabeza del recién nacido relacionada con trauma obstétrico. con hemorragia y formación de hematomas.2 a 0. En la parálisis Klumke la sensibilidad en general está comrpometida a diferencia de la parálsis de Erb. e. en 15 había antecedentes de uso de fórceps (observación personal). C/ 12 a 24 hs. A veces esta entidad evoluciona hacia la recuperación espontánea sin secuelas. las generadas durante el nacimiento y las ulteriores.Dirección Provincial de Emergencias Si. las malformaciones pelvianas fetales por macrosomía. en el primer caso se trata de una parálisis espástica y en el segundo de una parálisis fláccida. El costo de los cuidados es elevado y éstos pueden generar una alta proporción de consecuencias legales. Puede ser causada tanto por lesiones centrales como periféricas. 10 gotas 30 mg/kg/día 30 a 50 mg/kg/día 30 a 50 mg/kg/día 20 a 70 mg/kg/día 0. La electromiografía no sólo es útil para el diagnóstico. C/ 6 hs. pero sin dolor y con conservación de la movilidad de la mano. la ecografía. las distocias en general. los trastornos de la coagulación. La semiología es muy características.2 mg/kg/día ó ½ gotas/kg/día en nebulización max. diferenciar la parálisis braquial de la epifisiólisis es dificultoso.000 Ul/kg/día 10 a 20 mg/kg/día (max 600) 25 a 50 mg/kg/día 50 mg/kg/día 8 a 12 mg de TMP 40 a 60 SMX/kg/día 40 mg/kg/día Meningitis 60 mg/kg/día Infusión en 1 hs. C/ 6 u 8 hs.4. pero Graham y col. otras veces lo hace con distorsión facial marcada. En ocasiones la parálisis braquial se asocia con un sindrome de Horner homolateral. Por ejmplo. Como se detectó en 17 casos observados en el Hospital del "Niño Jesús" de Tucumán. así como caídas de altura. El nervio frénico puede estar lesionado en un 5% de los casos. como el miembro superior. C/ 6 u 8 hs. Los factores predisponentes o desencadenantes de lesiones durante el período neonatal son variados.Sa. sin embargo. las maniobras con fórceps. Publicaciones ulteriores relacionaron este proceso con necrosis isquémica y tombosis arterial o venosa. Las lesiones no sólo general distintos grados de déficit funcionales en una estructura anatómica de alta precisión. C/ 12 hs. C/ 12 hs. Traumatismo de Cabeza y Cuello La parálisis es una de las lesiones frecuentes. la incidencia y la frecuencia de las lesiones neonatales no ha disminuido de manera marcada. Tortícolis El tortícolis congénito. e.2. 268 . sino que además tiene valor pronóstico. Introducción El término traumatismo neonatal incluye las lesiones que se producen en el feto. Sin embargo. cosa que se puede constatar en la mayoría de los casos. Los estudios histopatológicos seriados demuestran disección y desgarros de las fibras musculares. En la gran mayoría de las parálisis faciales la recuperación se produce dentro del año de vida. A pesar de avances como la operación cesárea. En ocasiones. El miembro está en aducción y no puede ser superado.

La remodelación es completa. el dolor con la movilización pasiva y a veces 270 una deformidad en la extremidad del húmero son elementos de sospecha de una epifisiólisis. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría tratamiento.Neumotórax En el recién nacido el neumotórax se observa con una frecuencia mayor que en ningún otro período de la vida. pero sólo se refiere al desplazamiento y aumeto de la epífisis. El tratamiento consiste en fijar durante tres semanas el miembro afectado en flexión a la pared torácica. se adopta una conducta expectante ya que es posible una recuperación paulatina.8. flexionado por el músculo psoas. e. y forma un ángulo recto con el fragmento distal.Sa. Si el núcleo está visible.6.Epifisiólisis femoral: el término luxación se ha usado para describir las fracturas epifisarias. Parálisis Frénica La parálisis frénica. Con frecencia se asocia con broncoaspiraciones del recién nacido (meconio o sangre) o con barotrauma. Insuficiencia Respiratoria . aunque también pueden ser secundarias a un defecto mesenquimático o a una posición traumática en el útero. En general. Los síntomas a veces pasan desapercibidos y son un hallazgo de la etapa adulta. Los tendones están luxados y por lo tanto actúan como tensores más que como flexores. El fragmento proximal casi siempre está en abducción. e. e. En ocasiones se asocia con lesiones del plexo braquial. e. Luxaciones La luxación del olécranon se describió como un hecho esporádico. como su nombre lo indica.Pro. en ese caso es prudente colo car un vendaje en "ocho".subluxación: hay desplazamiento. La rodilla afectada está hiperextendida y los cóndilos femorales pueden palparse en el hueco poplíteo. El aire migra a través del espacio perivascular al mediastino y de éste a la pleura. El tratamiento consiste en llevar el miembro en tracción al cenit y los resultados en el largo plazo con excelentes. e. en tanto la luxación de la rodilla es documentada de manera más frecuente. sobre todo si hay un desprendimiento perióstico. salvo que se observe un desplazamiento marcado de los fragmentos.1. es una lesión del nervio frénico que lleva a una elevación diafragmática. aunque también pueden deberse a maniobras del parto. Clavícula Es una de las fracturas más comunes en el recién nacido. mediante técnica de plicatura. las imágenes por resonancia magnética o la artografía (cuyo uso es cada vez menor) pueden aclarar el diagnóstico. completa y compromete el tercio medio del hueso. la ecografía. El proceso es frecuente en niños con enfisema intersticial y en los que reciben asistencia respiratoria. El diagnóstico diferencial queda entonces entre un fractura femoral y una luxación congénita. se lo verá desplazado lateralmente respecto del eje del húmero.Fémur: esta lesión por lo general es transversal. o inveterados. . .Fracturas epifisarias: en orden de frecuencia estas lesiones comprometen la proción distal del fémur.6. La radiografía muestra depósitos de calcio. pero la desviación de la rodilla (articulación) no es completa . En caso de duda.genu recurvatum: hiperextensión de la rodilla con la articulación femorotibial . y a lo que aparente ser una luxación. . No es necesario tratamiento alguno.Dirección Provincial de Emergencias Si. la proximal del fémur. . la superior e inferior del húmero y. La rodilla flexionada al máximo es compatible con una circulación suficiente y sensibilidad conservada. En casos rebeldes al tratamiento. se han identificado tres tipos: .Húmero: la fractura transversal o en espiral comprende el tercio medio del hueso. Es común en pretérminos de menos de 2. La luxación de la rodilla con hiperextensión puede ser la causa más que la consecuencia de una presentación de hombro. con controles radiográficos que demuestren la reducción. Otras veces hay dificultad respiratoria y síntomas gastrointestinales. pero en los casos sintomáticos se indica la corrección quirúrgica. el manejo no operatorio es suficiente si se inicia temprano. fundamentalmente. Estas lesiones se deben diferenciar de aquellas fracturas patológicas por osteogénesis imperfecta o defectos tales como la seudartrosis tibial. Fracturas La mayoría de las fracturas de huesos largos se produce en los recién nacidos con presentación de nalga. Para ello la tibia es flexionada y la luxación reducida.500 g de peso. Estas lesiones pueden deberse a maniobras del parto. Las fracturas de clavícula se asocian con una presentación con distocia de hombro. La tracción del músculo deltoides angula el fragmento proximal en sentido anterior. la desinserción quirúrgica del músculo esternocleidomastoideo es otra opción terapéutica. Cuando ésta es completa. Los hallazgos son flexión y abducción del miembro con rotación externa. se coloca una férula hasta obtener la estabilidad definitiva de los ligamentos.5. . En la radiografía la epífisis lesionada da la impresión de ser más grande que la sana. por medio de un vendaje tipo Velpeau. Esta maniobra se repite hasta lograr en forma progresiva una flexión de 90º a 125º.7. ya que los signos inflamatorios y la crepitación desaparecen con rapidez. con movilidad disminuida o abolida del hemidiafragma afectado. como el reflujo gastroesofágico.Húmero: la inmovilidad del miembro. por lo común compromete el tercio medio y es el tipo en "tallo verde". El acortamiento de la extremidad lesionada por lo común es aparente y el niño evitará la movilización de la extremidad. En algunos casos puede observar la desaparición del pulso radial y la asociación con la parálisis de Erb.desviación completa de la articulación femorotibial: en esta última la articulación está totalmente desplazada hacia adelante. La inyección de hialuronidasa es útil. 271 . Teniendo en cuenta el desplazamiento de la tibia.

273 .8. para localizar y ligar el conducto torácico lesionado. Rara vez será necesario el tratamiento quirúrgico. los signos y síntomas se hacen evidentes (irritabilidad.Sa. El tratamiento es la colocación de un drenaje subesternal. En general. El neumotórax hipertensivo es el cuadro clínico que expresa insuficiencia respiratoria grave con compromiso de la dinámica cardiovascular. El neumotórax hipertensivo de diagnóstico clínico es una emergencia y como tal debe resolverse mediante evenamiento torácico. duplicación o seudodivertículos. Los síntomas son la aparición de insuficiencia respiratoria por hidroneumotórax y vómito sanguinolento. desviación del choque de punta cardíaco. Cuando el recién nacido comienza a alimentarse.Dirección Provincial de Emergencias Si. e. En el llamado neumomediastino cerrado o tabicado se puden producir trastornos severos en el retorno venos y en la función pulmonar. que es muy rara. El tratamiento consiste en drenaje pleural y mediastínico. sin antecedentes claros de trauma obstétrico. e. pero sí control.1. Hígado Tanto los recién nacidos pretérmino como los niños de alto peso tiene riesgo de padecer una lesión hepática. disfagia y pueden sugerir los diagnósticos diferenciales con atresia de esófago. con desfuncionalización del esófago mediante aspiración continua. tiraje. Suele haber insuficiencia respiratoria y linfocitopenia. ya que en general escapa por las vainas vasculares. Aun un catéter de aspiración puede avanzar sin mayor esfuerzo al espacio pleural atravesando el lóbulo inferior derecho.la compresión torácica. por lo que este mecanismo puede ser el responsable de muchos neumotórax en niños que quieran aspiraciones reiteradas en ARM. La presentación podálica y la necesidad de manipulación también son causas de traumatismo hepático.Pro. e. se puede efectuar la reparación quirúrgica del esófago por toracotomía. Desde 1900 las lesiones hepáticas. disnea. e. El neumomediastino suele no tener una evolución tan grave como el neumotórax hipertensivo. o con el trauma obstétrico. Si se diagnostica en forma temprana. que llevarían al estallido del esófago lleno de líquido amniótico.4. en especial si hubo trabajo de parto dificultoso o prolongado. Como patología no traumática está descripta la perforación espontánea del esófago. para luego comenzar con alimentación oral con ácidos grasos de cadena media y corta. Si se progresa o se hace bilateral. aunque su diagnóstico etiológico es muy difícil de definir y diferenciar del producido por variaciones de la presión durante el parto. Perforación Faríngea La perforación faríngea puede relacionarse con la intubación y otras maniobras instrumentales sobra la vía aérea.3. producidas durante el parto. shock y muerte.9.2. tanto la clínica como la evolución y la resolución dependerán de la localización y el tamaño de la lesión. es una maniobra que salva la vida y debe preceder a la radiografía.8. unilateral o bilateral. Perforación Traqueobronquial En un recién nacido la perforación traqueobronquial es más común en las manio bras de intubación que como resultado de cualquier otro mecanismo. estaría relacionada con variaciones en 272 la presión intraesofágica. El 80% se produce en el lado derecho y en la parte media del esófago. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Los síntomas dependen del grado de neumotórax. pueden ser mínimos o detectarse como un hallazgo radiológico. Los síntomas son sialorrea. cianosis.9. La infección rara vez se presenta en pacientes con múltiples punciones. se coloca un drenaje irreversible según técnica. tanto mediante toracocentesis como por tubo pleural.8. Lesiones Abdominales El hemoperitoneo se puede reconocer como una de las complicaciones más serias del trauma abdominal del recién nacido. En ocasiones se han constatado aumentos en la presión venosa central de hasta 25 cm de agua. Perforación Esofágica La perforación esofágica. Otras veces se produce a causa de instrumentación esofágica. en el 10% de los pacientes puede haber un curso febril o bilateral del cuadro. Un neumotórax mínimo unilateral puede que no requiera tratamiento. el hidrotórax adquiere las características del quilotórax (líquido lechoso). de desarrollo espontáneo. e. La evolución varía hacia una colección en el mediastino posterior o hacia la formación de un seudodivertículo.8. pero a medida que el volumen del aire intrapleural aumenta. Se presenta como un hidrotórax. esplénicas y de las glándulas suprarrenales fueron reconocidas como causa de hipovolemia. Quilotórax El quilotórax se define por la presencia de quilo dentro de uno o ambos himitórax. El drenaje del espacio pleural. que causa desplazamiento de hígado y consecuente tracción en los puntos de fijación diafragmática. El tratamiento puede variar desde la necesidad de drenaje quirúrgico hasta la espera de la resolución espontánea del proceso. hipersonoriedad de hemitórax comprometido. Dos son los mecanismos que producen esta lesión en el recién nacido: . disminución o ausencia del murmullo vesicular. e. bradicardia y paro cardio-respiratorio).1. bronquiales y musculares fuera del mediastino. El tratamiento consiste en la evaluación repetida del quilotórax y en un plan de alimentación parenteral.

por lo que deberña instituirse restitución hifroelectrolítica. pueden contribuir a la hemorragia hepática. dada su relación con el hígado y la columna vertebral. el hematoma subcapsular es la más común de las lesiones. e. ya que la vena suprarrenal drena directamente en la vena cava. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría . La TAC o la ecografía son estudios por imágenes que definen el diagnóstico. o . que es raro detectar por palpación. la distención abdominal y una caída marcada del hematocrito. Estas gestaciones de riesgo y los partos que de ella se derivan deben ser atendidos en hospitales que dispongan de unidades de neonatología bien dotadas.Dirección Provincial de Emergencias Si. Suele ser una lesión asintomática. Las hemorragias limitadas se tratan con observación y reposición de volumen. La hemorragia incoercible de este órgano implica que la lesión del parénquima es muy grave. Si la hemorragia es causa de shock hipovolémico severo que no responde a la reposición de volúmenes. Los signos de hemorragia suprarrenal (subcapsular. La reposición de volumen. Las hemorragias no requieren tratamiento y luego en la radiografía directa se presenta como una calcificación de la glándula suprarrenal afectada.Pro. e. puede requerir tratamiento sustitutivo con hidrocortisona. El transporte perinatal debe formar parte de los programas de regionalización y por lo tanto ser planificados de acuerdo con el mapa sanitario de cada comunidad dentro de un sistema coordinado de atención perinaltal por niveles. según la extensión y la localización de la hemorragia. Proporcionar a los recién nacidos una atención adecuada en la sala de partos y un traslado en buenas condiciones consigue una disminución de la morbimortalidad perinatal y de las minusvalíaa de origen perinatal de aproximadamente el 50%.3. La infiltración hemorrágica del ombligo puede ser un signo tan frecuente como el hematoma escrotal. que pese a ser bien tolerada. entre los que se encuentran los que tienen lugar5 en el curso del parto.La compresión directa contra la pared posterior del abdomen o la columna espinal.9. los trastornos de la coagulación y la presencia de un tumor suprarrenal están habitualmente ligados con esta hemorragia. en especial en el recién nacido. Las lesiones graves (desgarros. las hemorragias mayores requieren la resolución quirúrgica. con imagen en forma de anillo o arandela. está indicada una exploración quirúrgica. que puede responder a una alteración en los mecanismos de coagulación o una asociación de ambos. la hipoxia o los defectos de coagulación. ruptura de venas suprahepáticas) explican el alto porcentaje de muertes perinatales.Insuficiencia suprarrenal. cuando la cápsula estalla y el sangrado es más marcado. shock. estallidos. En los niños. Entre los factores etiopatogénicos pueden mendionarse patologías preexistentes. Entonces aparecen el shock hipovolémico. El unltrasonido o el TAC pueden confirmar el diagnóstico de las lesiones traumáticas de hígado y si éstas son primitivas o secundarias a otras lesiones.9. Con excepción de las lesiones graves. La radiografía abdominal muestra un abdomen opaco con asas flotantes. Recomendaciones para el Transporte Perinatal El concepto preventivo basado en el criterior de "riesgo perinatal" permite predecir si el reción nacido va a necesitar asistencia especializada hasta en el 60% de las gestacioens. retroperitoneal o intraperitoneal) por lo general se presentan entre el nacimiento y el cuarto día de vida.2. En hemorragias bilaterales pueden presentarse alteraciones en el equilibrio hidrosalino. Bazo A pesar de que las lesiones son menos frecuentes que las hepáticas. no son predecibles y tienen que ser atendidos inicialmente en el lugar donde se presentan. convulsiones y riesgo de infección con signos de insuficiencia suprarrenal. terapia esteroidea y antibioticoterapia. como tumores hepáticos. f. el resto recién manifiesta 48 hs. la hipoxia. La hepatomegalia. Esta glándula está expuesta a compresión mecánica. con la ligadura vascular o suprarrenalectomía. el antiguo concepto de "bazo roto es sinónimo de bazo extirpado" no tiene vigencia en la actualidad. El cuadro clínico es el de una hemorragia intraabdominal con mayor o menor repercusión sobre el estado hemodinámica del recién nacido. Alrededor del 40% de los problemas perinatales. los controles de coagulación y la intervención quirúrgica. La esplenectomía debe evitarse siempre que se puede. deben considerarse entre las causas de hemorragia del recién nacido.Sa. En general. la cual se puede manifestar de los maneras: . son el tratamiento habitual para este tipo de lesiones. Hemorragia Suprarrenal La hemorragia suprarrenal se presenta en un 78% de los casos del lado derecho y es bilateral en el 8%.Hemorragias. El parto dificultoso. 275 . además es sensible a los cambios de presión intravaca. La posición anatómica de la glándula suprarrenal derecha se con274 sidera que es la responsable de su frecuente compromiso. después. el manejo de las lesiones hepáticas que no producen shock grave puede basarse en los mismos criterios que el de los traumatismos hepáticos. cuando el paciente está hemodinámicamente inestable. Los signos y síntomas varían desde el íleo con anemia leve hasta signos de hemorragia masiva. distocias del parto y trastornos de coagulación.

si se prevee que el recién nacido nacerá en estado crítico o que puede necesitar cuidados inmediatos que no puedan realizarse en el centro emisor. Contraindicaciones ...Enfermedad materna grave o complicaciones del embarazo (diabetes insulin odependiente y enfermedad cardíaca) f.Asfixia perinatal grave . Indicaciones .Tratar los problemas especiales por ejemplo.1.Aquellla enfermedad que necesita cuidados intensivos o tratamientos complejos Siempre se debe procurar que la madre también sea transportada tan pronto como sea posible en condiciones de estabilidad.Correcto control hemodinámico.3.Hydrops fetal .Malformaciones congénitas graves .. es preciso valorar: .2.2. Equipo y Material El material utilizqdo para el transporte debe estar inventariado y controlado ase277 ..Sospecha de enfermedad metabólica que necesita un control inmediato .Polihidramnios u oligoamnios grave . Traslado Postnatal El transporte neonatal debe ser realizado después de la estabilización del recién nacido según la sintomatología que presente se tratará de un transporte crítico o no crítico. el transporte debe activarse en el momento en que se conoce l aimposiilidad del transporte intraútero y la necesidad del transporte neonatal urgente f..Corregir las alteraaciones metabólicas . ...Edad gestacional de menos de 32 semanas o peso de nacimiento de menos de 2000 grs .Evitar la pérdida de calor y mantener la temperatura axilar alrededor de 36.. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría f..se realizará el parto en la maternidad de origen y se trasladará al recién nacido inmediatamente después del nacimiento.Pro..2.2.Apnea persistente y/o bradicardia .2.. Este es el mejor sistema de transporte para el feto y deberá ser facilitado siempre que sea posible.. .Parto múltiple de menos de 32 semanas ..Sufrimiento fetal agudo grave o procidencia de cordón o extremidades f..Si la madre necesita cuidados intensivos permanentes 276 . si existe infección grave. Dinámica del Traslado Perinatal Cuando durante la gestación surge la necesidad de una atención especializada para el reción nacido.. Indicaciones mas frecuentes . pero siempre será necesario realizar las siguentes maniobras: . Transporte Intraútero Es el transporte de la madre para la sistencia al parto desde una maternidad que no dispone d los medios adecuados para la asistencia de un recién nacido a otra de un nivel asistencial superior. cultivos previos y tratamiento antibiótico. .Preeclampsia grave o hemólisis o aumento de las enzimas hepáticoas o plaquetas bajas (sindrome de Hellp) .5 a 37° C. Tiene como ventajas: que el recién nacido será atendido correctamente durante e inmediatamente después del nacimiento. .Dirección Provincial de Emergencias Si. si eso no es posible.Retraso de crecimiento intrauterino grave de menos de 34 semanas .Asegurar las vías respiratorias libres con ventilación correcta .Amenaza de parto prematuro en gestaciones de menos de 32 semanas con o sin ruptura prematura de membranas . y la disminución de costos.Incompatibilidad sanguínea grave .se valorará la posibilidad de transportar a la madre a un centro de nivel superior.1.Trastornos hematológicos graves incluyendo aquellos que necesitan intervenciones como la exanguinotransfusión . . con administración de soluciones glucosadas de DW5% o al 10%.Parto inminente . etc.la posibilidad de realizar dicha asistencia en el hospital donde se esta controlando la madre. que la madre en postparto puede visitarlo con frecuencia estableciendo ua buena realación madre-hijo. si no es posible..1.Malformaciones congénitas que obligan a un tratamiento inmediato .1.Distres respiratorio grave .. drenaje pleural si existe neumotorax.2. Estimación de Tiempo de Parto según Exploración Cervical Dilatación Cervical 5 cm 7 cm 9 cm 10 cm Primipara 4 hs 2 hs 1 Parto Secundípara 3 hs 1 hs 30 min Parto Multípara 1hs 30 min 30 min 5 –10 minutos Parto f. drogas inotrópicas o expansores plasmáticos si está indicado. f..1.Sa.Sangrado importante . f.Abruptio placentae .

con las debidas hojas de derivación y de novedades de traslado.Pro. 278 279 . teniendo la confirmación de la posibilidad de recepción antes del traslado.3.Dirección Provincial de Emergencias Si. f.Sa. se dispondrá de: Incubadora de cuidados intensivos Cabezal para administración de oxígeno con manómetro Sistema de aspiración central con manómetro Monitor portátil Bomba de infusión Control periódico de glucemia con tiras reactivas Maleta portatil con material de reanimación neonatal Medicacion para RCP pediátrica.Asegurar una vía aérea permeable y oxigenación efectiva . Conclusiones Ante el nacimiento de un recién nacido crítico que necesite traslado superado las maniobras de reanimación se debe proceder a estabilizar el paciente previo al traslado y: .Asegurar la termorregulación .Monitoreo constante y permanente . hecho lo cual recién se procederá a trasladar al paciente. Durante el traslado se mantendrá frecuente comunicación radial con las maternidades de origen y de recepción.Asegurar administración de fluidos y medicamentos .Informar al centro receptor del estado del paciente. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría gurando siempre su funcionamiento correcto.

líquidos hirviendo. . líquidos. radium. agentes químicos. Agentes Físicos . médicos (electricidad medica) o atmosferico ( descarga eléctrica).2. sólidos calientes o metal fundido. vapores. explosiones atómicas por la liberación de energía nuclear. explosiones de calentadores. electricidad. químicos o biológicos. Localización 281 .Noxas Termicas: son metales calientes. peces eléctricos.Capítulo XIII Urgencias Dermatológicas a. ácido muriático. rayos x.1.Noxas por Radiacion: son las originadas en las fuentes productoras de energía radiante como ser el sol. y aguas vivas. Agentes Químicos Incluyen los ácidos y los álcalis que en su acción sobre los tejidos provocan destrucción de tipo corrosivo. gases. Extensión a. Agentes Biológicos Insectos. entre ellos fósforo. Las zonas mas comprometidas tanto en niños como en adultos son: cabeza. ácido nítrico.1.3. aire helado. Los agentes etiológicos mas frecuentes son los líquidos calientes. hielo seco. fuego. a. el fuego.1 Clasificación de las Quemaduras Se pueden clasificar según a. . batracios.Noxas Electricas: pueden ser de origen industrial (corriente eléctricas). soda cáustica.1. cuello y extremidades inferiores. sólidos. Profundidad a. Quemaduras Las quemaduras son lesiones tisulares producidas por la acción de diversos agentes físicos. En los niños los líquidos calientes causan mas del 70% de los casos. frío.1. medusas.

la cual representa aproximadamente al 1% de la superficie corporal quemada. . También se puede utilizar la palma de la mano. F. orejas o periné. Se debe sospechar este tipo de lesión con . ronquera.Establecer en forma inmediata una vía intravenosa gruesa ( abbocath 14 -16) . se puede determinar la superficie corporal en metros cuadrados.Pro.1 Profundidad Tipo de Quemadura A 1ª 2ª superficial AB 2ª profundo B 3ª grado Aspecto Eritema Flictenas Esc. pliegues.Quemaduras de 3 grado que abarcan mas del 10 % de superficie corporal tanto adultos y niños. manos y genitales. Intermedia Esc. ojos.1. Por su Localización Tiene importancia para el pronostico y tratamiento sobre todo las de tipo B.3. por ser áreas de gran movilidad en las cuales las cicatrices significan un déficit de función y secuelas estéticas. . a.2. a. Valorando conjuntamente la extensión y la profundidad. Fisiológica. Vía Aérea Permeable Las vías aéreas deben ser valoradas inmediatamente.Quemaduras de manos. Se puede hacer un calculo mas detallado según la edad del paciente utilizando la regla de Lund y Browder.Se debe comenzar a suministrar soluciones de Ringer Lactato o Sol. por lo tanto se sugiere administrar una buena cantidad de líquidos sobre todo en las primeras 24hs.2. Siempre hay que suministrar oxigeno suplementario. se consideran quemaduras graves a aquellas que presentan las siguientes características: . . . La otra mitad delo volumen se debe admin283 282 .Quemaduras eléctricas.. Prónostico de Gravedad De acuerdo con la clasificación de la American Burn Association (EEUU) . Conducta frente a la Emergencia Los principios básicos del A B C D E se aplican en el paciente quemado grave. quemaduras faciales.1. la lesión termica de las vías aéreas o la inhalacion intensa de humo o gases toxicos requiere de prioridad immediata en la atención del paciente. puesto que la asfixia es la causa principal de muerte prehospitalaria . . cejas y bellos quemados. a.Quemaduras de segundo grado que abarcan mas del 25% del área corporal en el adulto y mas del 20% en los niños . Una forma fácil de calcular la superficie es recurrir a la regla de los nueve.Dirección Provincial de Emergencias Si. Esto se debe a que en el niño y adolescentes los distintos segmentos del cuerpo varían con las del adulto (fig. la lesión termica directa con esfacelamiento de la mucosa con broncorrea y edema pulmonar y la exposicion a monoxido de carbono en aquellos pacientes quemados en recintos cerrados. necesitando por lo tanto incrementar su volumen circulatorio. La mitad del volumen resultante de aplicar la formula se debe administrar en las primeras 8 hs. la inhalacion de vapores toxicos que llevan a traqueobronquitis quimica y neummonia.3.3.3. de peso / porcentaje corporal de superficie quemada. Profunda Color Rojizo Blanco Rosado Pardo/Negro Sensibilidad Hiperalgesia Hipoalgesia Analgesia Profundidad Tipo A Tipo AB Tipo B Grupo I Leve Hasta 10% Hasta 5% Hasta 1% Grupo II Moderado 11 a 30% 6 a 15% 2 a 5% Grupo III Grave 31 a 60% 15 a 45% 6 a 30% Grupo IV Crítico más del 60% más del 45% más del 30% a. Por su Extensión Si se conoce el peso y la talla del paciente. .En el gran quemado es difícil evaluar el volumen circulante por medio de la presión arterial o la presión venosa central. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas a.Antecedentes patológicos previos.1.3.Presencia de hipoxia cerebral o TEC.1). / kg. a. . Benaim clasifica la gravedad de las quemaduras en leves. (cuadro Nº 2) a. según formula : 2 a 4 ml de sol.3. Ventilación En estos pacientes hay que tener en cuenta. Son mas graves las localizadas en cara. este método es practico para valorar áreas quemadas no muy extensas. Circulación Los grandes quemados pierden una cantidad importante de volumen intravascular hacia los espacios interticiales y hacia el ambiente. . moderadas y graves.2. . pies. cuello. contando desde el omento en que sufrio la quemadura y desde el momento de inicio de la administracion de líquidos. Si se sospecha lesión aguda por inhalacion requiere la intubacion endotraqueal a.La presencia de piel quemada no debe impedir la colocación del cateter. esputo carbonaceo. vibrisas nasales quemadas.1. axilas.Presencia simultanea de traumatismos.Sa. tos y estridor respirtatorio.Lesiones por inhalación de humo.

1. a. Heridas Las heridas son las lesiones traumáticas por la que se solicita atención medica con mas frecuencia en los servicios de emergencias producen en el ambiente hogareño como en el trabajo.En los niños la reposición de líquidos es de 20 ml/ kg.2.Simples: se denominan así a las heridas que su evolución no reviste gravedad ( superficiales. b.1. .Realizar profilaxis antitetanica.Limpias: por definición una herida limpia solamente es la que se produce con intrumento estéril en ambiente estéril como en un quirófano.2.Profundas: cuando llegan a atravesar la aponeurosis superficial.3. b. se realizará primero un intento práctico de clasificación de los distintos tipos de heridas.3. pelvis. b.3.2. son las mas graves.Obtener datos de cómo fue el accidente . . Evaluación Secundaria . llamadas así a las que ingresan a una cavidad corporal (craneo. Clasificación Debido a la gran importancia que tiene.1. evitar tocar la herida con los dedos.4. generalmente lineal y con bordes netos.1.Contusas: son aquellas que no tienen bordes definidos.1. b.5. Inflamación .1. Heridas Y Suturas b.Parar la hemorragia. Exposición Se debe quitar toda la ropa al paciente como así también todo tipo de alhajas y adornos.1 Definición Se denomina herida a cualquier lesión traumática con solución de continuidad de piel y tejidos subyacentes. ileo o trastorno de la conciencia colocar SNG . En forma práctica se pueden clasificar las heridas según distintos puntos en consideración: 284 b. . son hechas por elementos con filo y alargados.2. . abdomen.4.1.Cortantes: en estas predomina el ancho sobre el largo. el agente causal es filoso.Punzantes: son aquellas en las que predomina el largo por sobre el ancho.Complicada: cuando el daño que provoca es de gran magnitud y estamos ante la presencia o sospecha de manifestaciones generales de la herida (hemorragia severa.Mantenimiento del ritmo evacuatorio intestinal . Profundidad . escasa hemorragia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas istrar en las 16 horas siguientes.Si hay nauseas o vómitos.6. .Pro. que no amenazan la vida ni la vitalidad de un órgano. ya que según sea ésta clasificada en uno u otro sentido será su tratamiento particular.Colocar sonda vesical . .Infectadas: luego de 6 horas de producidas.2. infección.Tomar muestra de sangre para laboratorio. Los objetivos del mismo son parar la hemorragia.Colocar la víctima en posición cómoda y preguntarle la causa de la lesión.1. .1. Déficit Nerurológico Se debe tener precaución con la administración de sedantes y analgésicos potentes en pacientes inquietos y ansiosos cuya causa generalmente se debe a la hipoxia o hipovolemia por lo que no se deben suministrar dichos medicamentos sin antes corregir estos factores. de peso con control estricto de los signos vitales a. etc) .Lavarse las manos y colocarse los guantes de látex. Lo primero que se debe hacer: . Pueden afectar cualquier parte del cuerpo pero lo hacen con mas frecuencia en cabeza y miembros. a. etc) b. . compromete órganos profundos.Existencia de enfermedades asociadas.Retire la ropa que cubre la herida. b. . . amenaza la vida. Morfología .3. no amenazan la vida. uno el tratamiento general y otro el específico de una herida determinada. Evolución . Tratamiento El tratamiento de una herida comprende dos aspectos principales. originadas por un traumatismo con algún elemento romo. . prevenir la infección. preservar la función y recuperar la forma. .1. tórax.Kinesioterapia .3.1.3. el mejor procedimiento es la compresión directa de la heri285 . no interesan elementos nobles.Mixtas: cualquier combinación de las precedentes. . b.Sa.Contaminadas: heridas en un ambiente no esteril. de menos de 6 hs de producidas. Son heridas generalmente simples. etc) b.Superficiales: al igual que en anatomía se llamarán así a todas las heridas por arriba de la aponeurosis superficial. serían las heridas quirúrgicas.Protección gastrica. .Antibioticoterapia.2.Dirección Provincial de Emergencias Si. Una variedad de éstas serían las heridas penetrantes.

No se deben movilizar los objetos incrustados. El Tratamiento general . -Resistencia adecuada.Sa. . compromiso de elementos profundos.sino que se los debe proteger con un vendaje hasta llegar al centro asistencial donde se realizara el tratamiento definitivo. . -Mínima reacción tisular. antibioticoterapia y antiinflamatorios. -No alergénico ni carcinogénico. cubra la misma. Se ejecuta con solución fisiológica. Primero se realiza un habón intradermico con aguja de insulina. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas da. Coloque la víctima sobre el lado afectado para evitar complicación del otro pulmón. A partir de este se realiza la infiltración subcutánea con una aguja más larga en forma perifocal. Puede ayudarse con gasas. -Fácil de manejar.Si la herida es en tórax. -Bajo costo y alta disponibilidad. cuando hay perdida importante de sustancias.Local: se utiliza lidocaína o xilocaína. Demora en alcanzar el efecto a los 30-60 seg y tiene una duración 286 de 1-3 hs. b. Medidas Generales Por norma general se debe realizar en un ambiente estéril y que cuente con todos los elementos necesarios para efectuar el procedimiento con todas las reglas de asepsia y antisepsia (quirófano) . cuya dosis máxima es 4 mg/kg (no usar más de 30 ml al 1% adultos) o combinada con vasoconstrictor como epinefrina. ubicación. buscando la supresión de focos potenciales de infección y absorción de toxinas. . . gravedad. o cepillos de cerda firme y blanda.Síntesis de la herida: recién luego de todas estas medidas generales llegamos a la sutura de la herida en sí. 287 . .Maniobras urgentes: sobre todo el control de hemorragias.2. etc. Sutura La sutura propiamente dicha es el uso de hilos de material natural o sintético para ligar o aproximar el tejido. .Desbridamiento Ampliar la herida para poder ver el fondo. Según una serie de consid eraciones como tamaño.Toillette Consiste en retirar todos los apósitos que cubran la herida. gérmenes.1. coágulos.Pro. El anestésico se infiltra en los tejidos cutáneos y subcutáneos de la zona a intervenir. menos por uno que debe quedar suelto para permitir que el aire pueda salir durante la exhalación.Lavado de la Herida Tiene como objetivo la eliminación mecánica de materiales extraños. . pero una correcta clasificación de la herida (que dura segundos) nos permitirá tratarla adecuadamente.Inmovilización para poder tratarla adecuadamente una herida debe estar adecuadamente inmovilizada.Medidas Generales Se realiza la profilaxis de tétanos con gamaglobulina. elementos extraños. puede utilizarse anestesia general. Se usa cuando la herida lleva más de 8hs de evolución al realizar el tratamiento.1. heridas muy contaminadas. .3. en una extensión de 2cm.Analgesia: es fundamental la analgesia general y la anestesia local de la herida. y una correcta anamnesis.2. A continuación se realiza el campo quirúrgico con antiséptico. y todos los restos de material contaminante. disminuyendo el proceso inflamatorio.Dirección Provincial de Emergencias Si. etc. sus prolongaciónes y poderla tratar con comodidad.3. . b. Pudiendo distinguir a) de primera intención: sutura inicial. . cuya dosis es 7mg/kg . fije el apósito por todos los bordes. .No se deben explorar las heridas. . . lavando con agua y jabón toda la zona que se encuentra alrededor de la herida. regional o local. . . compromiso general del paciente.Anestesia Es fundamental para realizar el tratamiento sin dolor. facilitando la coalescencia de la herida. pero lo importante es el efecto mecánico de arrastre por lo que debe usarse un chorro fino a presión. mejor si se realiza con un apósito estéril. para facilitar el proceso de cicatrización. el cubrir con apositos esteriles húmedos a los órganos eviscerados.Para disminuir el dolor lo mejor es la inmovilización de la zona. nunca con algodón. b. sobre todo en los miembros. El hilo de sutura ideal sería el: -Adecuada para cada procedimiento quirúrgico -Estéril. A continuación se realiza si es necesario la hemostasia. bordes.Escisión Es la eliminación de los tejidos desvitalizados y contaminados.Clasificarla: parece una contradicción. etc.Semiología de la herida: observar la presencia de hemorragias.. b) de segunda intención: no se aproximan los bordes de la herida y el proceso de cicatrización se realiza mediante la formación de un tejido de granulación. . edad.3. el taponaje de tres bordes en las heridas penetrantes de tórax.Síntesis de la Herida Es el procedimiento mediante el cual se aproximan los bordes de la herida sin tensión.

Pro. siendo las características de la misma: . Tipos de Sutura Forma: .1. rodilla.Sin Tensión: es requisito que los bordes de la herida NO esten a tensión. 289 288 .Sutura Firme: es difícil que se desplace y mantiene la coaptación de la herida . Las características de este tipo de sutura son: .2. Hilos: Reabsorbibles Naturales: CATGUT simple o crómico. Reabsorbibles Sintéticos: MONOCRYL .Continua: SURGET SIMPLE SURGET PASADO GUARDA GRIEGA .VICRYL recubierto o no.Separados U HORIZONTAL U VERTICAL PUNTOS CAPITONADOS b. En este tipo de punto el hilo entra por un borde y sale por el opuesto como en el simple.2. sale por el borde contrario y se anuda en forma simple.2. las heridas ubicadas sobre zonas de pliegue (codo.2.2.2.Soporta Tensión: es de preferencia en aquellos bordes de herida que se encuentren a tensión . tornando a los puntos en "U" como los de elección en el tratamiento de una herida en estas zonas. Puntos en "U" Horizontales Sería como realizar dos puntos simples. Con esto ganamos un apoyo de piel extra para nuestra sutura.Dirección Provincial de Emergencias Si. de lo contrario se cortará el punto o la piel dando falla en la sutura.2.Sencillo: el mas fácil de todos .Discontinua : PUNTOS . b. Forma: Rectas o Curvas. Irreabsorbible Naturales : SEDA Irreabsorbibles Sintéticos : NYLON -POLIESTER-POLIPROPILENO. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas b. Reabsorción lenta : PSD (poliester de polidioxona ) absorción en 6 meses.Sa. Material Agujas: Tipo: Atraumáticas o Comunes.Zonas de pliegue: aunque no tengan tensión en el momento de suturarse. Sección: Redondas o Triangulares. etc) con el movimiento normal soportarán tensión.Universal: se aplica a casi todo tipo de heridas . Puntos Simples Es la forma mas sencilla de realizar la sutura de una herida. b. En estas suturas el hilo penetra por un borde. pero en lugar de anudarlo se desplaza lateralmente un centímetro aproximadamente y se introduce nuevamente para sacárlo por el borde donde comenzó el punto.1.2.

b. Surget Pasado Así como el anterior.2. b. Es llamada también sutura intradérmica. o gasa.2.4. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas b. Su confección comos e aprecia en la figura siguiente recorre cada uno de los bordes a manera de un punto en "U" horizontal.2. El capitón que se utiliza es un drenaje de latex. Puntos Capitonados Su uso es altamente limitado. o que sus bordes sean romos.2. y que todos los espacios entre los hilos sean del mismo tamaño. A su vez e s un tipo de sutura que soporta pésimamente la tensión. Se debe tener sumo cuidado en que los segmentos sean simétricos y que cuando salga por un borde el punto enfrente al otro borde directamente. Sus características son similares a la anterior. b. que mantiene perfectamente la tensión. en la cual hacemos con una sola hebra de hilo un grupo de puntos simples simétricos. para poder hacer una buena coaptación de herida. Debe tenerse presente como en toda sutura continua el mantener el hilo tenso.2. Surget Simple Es la mas sencilla de las suturas continuas. esta sutura continua vendría a ser similar a utilizar varios puntos en "U"horizontales juntos. transcurriendo íntegramente en la dermis.Pro.7.Sa. Puntos en "U" verticales: Son una variante del precedente donde la "U" se forma en sentido vertical y no horizontal ya que cuando se desplaza el punto se lo hace alejándolo del borde y no parale lo a la herida. b.3.2. siendo utilizado solo cuando tenemos grandes heridas abiertas cuyos bordes no se pueden aproximasr de otra forma debido a que cortaría la piel.6. debido a que sus puntos transcurren íntegramente en la dermis de la piel.5. con lo cual ganamos en este tipo de suturas una mayor resistencia a la tensión y que es un tipo de sutura continua autofijable. por lo tanto en una herida con gran hematoma perilesional.2. sin angulacione de ningún tipo.2. debido a que es la sutura preferida cuando queremos obtener un excelente resultado cosmético. Guarda Griega Esta sutura merece una especial atención.2.Dirección Provincial de Emergencias Si. o infectada (donde sospechamos una gran reaacción inflamatoria) 290 291 . Sus características principales son su sencillez y la rapidez de su confección.2.

fenobarbital. malestar general y dolor de garganta y boca.2. Los escalofríos constituyen una molestia constante. 293 .Johnson d. c. cefalea.Psoriasis: es uno de sus precursores mas frecuentes.Dermatitis atópica . y a menudo fatal. isoniacida. Enumeraremos sintéticamente algunas causas: .Se aplicaran sobre la piel del paciente preparados suavizantes a base de cremas emolientes En una herida en T. Tratamiento . 50 mg de entrada y repetir a los 4 o 5 días si la respuesta no es satisfactoria . oro.Dirección Provincial de Emergencias Si. Su comienzo es repentino.1. se acompaña de prurito y linfoadenopatias . taquipnea. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas no se puede utilizar debido a que esas situaciones ocasionaran tensión en la sutura y falla de la misma. con intensa perdida calórica. Casos Particulares A continuación mostraremos una serie de casos de heridas especiales y la forma adecuada de resolverlas: c. postración y dolores articulares.Pitiriasis rubra pilaris . b.1. Clínica Es una descamación rebelde universal o muy extensa unida a eritrodermia pruriginosa y a menudo asociada a perdida de cabello. Etiología puede resultar considerablemente influido por el factor causal.Buscar el posible origen de la enfermedad y eliminar si se puede el posible causante . Eritrodermia (Dermatitis Exfoliativa Generalizada) c. principalmente interrumpiendo la administración del fármaco luego de haber aparecido la erupción. Síndrome de Stevens . entre otras. Cuando sigue a una intoxicación medicamentosa. el pulso es débil con taquicardia. tiene excelentes resultados cosméticos. difenilhidantoina. con un ataque que puede seguir a otro cada mes (poco mas o menos). Sus principales características son: NO puede utilizarse en heridas a tensión o infectadas.3.Sa. La enfermedad se inicia con a aparición de placas edematosas y eritematosas que se extienden rápidamente hasta afectar todo el tegumento.Neurodermatitis .3. observándose formas benignas y maligna y en algunos casos se presenta en forma idiopática. sulfamidas.2. El pronostico suele ser grave. con fiebre de 30 a 40 grados. yodo.Pro.Esteroides sistémicos: prednisona. Clínica Es una enfermedad grave. es considerado una forma de eritema multiforme mayor. el primer punto une los tres bordes Una herida profunda se debe suturar por planos En las heridas en angulo se coloca primero el punto central 292 d. puede ser fatal si no se trata. y sus mejores resultados se obtienen con agujas atraumáticas. c.Alergia medicamentosa: entre los fármacos mas comunes se encuentran el allopurinol. es de difícil confección la cual debe ser hecha con mucha minuciosidad.

vómitos y dolores articulares. Vacunas de la difteria. Aparecen grietas en labios y mucosas. Los casos graves pueden presentarse con complicaciones como sepsis o celulitis profunda. ulceras corneales. comenzando con infecciones respiratorias o de piel. La vulvovaginitis y balanitis erosivas pueden adquirir gran intensidad y puede afectar también la mucosa anal. Clínica Es una erupción medicamentosa ampollar tan intensa que tiene el aspecto de una amplia que madura por líquido. se vuelve laxa y descamativa por fricciones o movimiento dejando la piel como escaldada. Puede ser una forma evolutiva del síndrome de Steven-Johnson. Suelen ser resistentes a penicilina y tetraciclinas.3. ya que la tercera parte se debe al virus del herpes.3. e. Erisipela g. manos y pies. Tratamiento .Buscar y eliminar en lo posible cualquier origen etiológico . hinchazón y un borde indurado elevado muy característico.Infecciones Víricas: puede ser este el factor mas frecuente.Corticoides: Dosis matinal y única de prednisona 1 a 2 mg/kg/día. Va precedido por prodromos como malestar.Identificación de agente causal para su eliminación . aliviando el dolor. grandes ampollas flácidas convergentes. anticonvulsivantes y AINES entre los as frecuentes. cefalea. . Tratamiento . o dicloxacilina o eritromicina. luego se hace mas intensa con exudados seudomembranosos. Etiología .Combatir el cuadro infeccioso . e.Colagenopatías . son los prodromos y se agrava rápidamente. Síndrome de Piel Escaldada Es una enfermedad pediátrica.Las infecciones secundarias se tratan con los antimicrobianos según cultivos f.2. manteniendo los cuidados dérmicos e hidratación. Etiología Estreptococo Beta hemolítico del grupo A 295 . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas La estomatitis constituye un sintoma precoz y destacado. angina y vómitos.Infecciones micóticas . e. calor. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con una enfermedad pediátrica producida por un estafilococo Aureus. La piel es sensible y dolorosa al tacto. trastornos gastrointestinales. rinitis con epistaxis y formación de costras en las ventanas nasales.Pro. Se coloca el linimento de calamina sobre arreas afectadas. producida por una infección estafilococica. antipiréticos. fiebre alta. coma y afectación hepática. g.Infecciones bacterianas . . Etiologías Medicamentos: sulfamidas.Dirección Provincial de Emergencias Si. Existe una leucocitosis polimorfonuclear de 20.Sa. el síndrome de la piel escaldada que se asemeja mucho al NET. Puede aparecer conjuntivitis bilateral. El NET es de comienzo repentino con erupción de placas urticaria y eritema en el cuello. escalofríos. La epi294 g. salivación y ulceraciones de modo que resulta muy difícil comer y beber. .Monitorear y excluir afecciones subyacentes dermis se despega en grandes laminas dejando la dermis expuesta con aspecto de piel escaldada.Fármacos .000 o más.Equilibrio electrolítico y de líquidos . se presenta con vesículas sobre labios. convulsiones. Generalmente se limita a sitios intertriginosos.Como las quemaduras extensas. Los sitios mas frecuentes son miembros inferiores.1. artritis. en los casos fatales pueden ser por septicemia. Clínica Se presenta con enrojecimiento localizado. de segundo grado. analgésicos. especialmente si esta fisurada o con ulceras. superiores.Contactantes cutáneos alergénicos . Con el tratamiento evoluciona rápidamente. Las lesiones de piel pueden variar desde una placa hiperemica transitoria hasta inflamaciones intensas con posterior vesiculación y formación de flemones. Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET) e. Suele haber también erupción vesiculoampullosas en cara. El paciente puede estar en coma.Vacunas . fiebre. lengua y mucosa bucal. poliomielitis y tétanos. Puede haber casos de extrema gravedad con neumonía. nauseas. Son causas predisponentes las heridas operatorias.1.Tumores malignos d. cara y cabeza. El tratamiento de elección es la cloxacilina.2. diarrea. Aparecen ampollas claras con el tamaño de una mano. inflamaciones de piel. d.2. Se presenta con fatiga intensa.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas g. La erupción aparece formando pla cas de tamaño variable de hasta 10 cms de diámetro. Va precedido de prurito local.Analgésicos .1. craneal (20%. El comienzo.Carbamacepina oral. Tratamiento . 296 297 .000. después de un período de incubación de 7 a 14 días.Aciclovir 800 mg 5 veces al día .Dirección Provincial de Emergencias Si.AINES para control del dolor h. Tratamiento .Poxepina tópica . los dermatomas mas frecuentes son: el torácico (55%). lo que le dá importancia para el diagnóstico.Penicilina benzatínica intramuscular. repetir cada 7 días hasta un total de 4 dosis (en caso de alergia reemplazar con azitromicina) . Algunas vesículas se convierten en hemorrágicas o necróticas y pueden ulcerarse hasta volverse gangrenosas. algunas veces acompañado de fiebre y dolores neurálgicos. pudiendo dar úlceras. h.Coadyuvante para prurito y neuralgia: aciclovir tópico 5 veces al día .400.Pro.localmente se utiliza bolsas de hielo.Mayores de 50 años corticoides sistémicos .AINES mas vitaminas del grupo B . cicatrices con la consiguiente pérdida de la visión.Neuralgia postherpética: .Sa. 2. situada unilateralmente a lo largo de la distribución de los nervios craneales y raquídeos procedentes de uno o mas ganglios posteriores. compresas frías y pomadas antibióticas . Acostumbra a ser unilateral. especialmente el trigémino). Herpes Zoster Clínica: Se caracteriza por un grupo de vesículas sobre una base eritematosa y edematosa. y sacro (5%). Tiene hiperalgesia al ligero contacto en la zona afectada e hipertrofia de ganglios linfáticos vecinos. lumbar (15%). El herpes zoster oftálmico puede afectar el globo ocular con vesícular sobre la córnea. rápido.3. sensibilidad o dolor en la zona del nervio afectado.

pinza de bayoneta. Se verificará si forma coágulos.3.Rinoscopía Posterior: es muy dificultosa de realizar por la presencia de la hemorragia. espejo frontal. como ser: . Emergencia a. Emergencia En las emergencias el tratamiento puede ser inmediato o mediato. Entre las medidas que se deben tener presente se debe recalcar el control de presión arterial. Datos de Historia Clínica a. si viene de atrás y del piso se debe sospechar en la arteria esfenopalatina. Epistaxis a. anestesia. en lo posible. las cuales nos revelarán la magnitud de la pérdida sanguínea. frecuencia cardíaca. después de ésto. espéculo nasal. Existen ciertas medidas que se pueden realizar. . . a. estado de conciencia del paciente.1. palidez cutáneo mucosa. luego colocamos un algodón con anestesia y adrenalina por un tiempo de 5 a 10 minutos. Criterios de Internación a. nos permite observar por medio del rinoscopio el lugar de donde proviene la sangre.1. En las primeras el examen físico nos permite apreciar la magnitud de la hemorragia y el estado del paciente. Epistaxis Anterior Se necesita el siguiente instrumental: gasa de taponamiento.Capítulo XIV Urgencias Clínicas a.1. Una vez hecho el diagnóstico si es anterior o posterior se procede a realizar el taponaje según el caso. luz y. si es el del techo de las fosas nasales se debe pensar en las arterias etmoidales.Examen de Faringe: con esto se puede observar la presencia de coágulos y el escurrimiento de la sangre fresca por sus paredes laterales y posterior.Rinoscopía Anterior: se realiza la limpieza de las fosas nasales por aspiración o soplo nasal.1. si no los tiene nos puede indicar la presencia coagulopatías. tijera.2. 299 .

Posquirúrgicos. 301 .Causas Locales .2. hemostático. También se puede emplear una sonda de Foley.1. . a.Cuerpo extraño .Los extremos del hilo que sale por la fosa se separan entre sí.2. Diagnosticar etiología y/o localización. a.General: restablecer la hemodinamia. y si vuelve a repetir la perdida de sangre.1. Epistaxis Posterior Se anestesian las fosas nasales. . cardiólogos e internistas. . Internación De ser posible debe realizarse en una sala de ORL donde exista personal capacitado para el manejo de estos pacientes.2.lepra. .Epistaxis Posteriores severas. . . El taponaje se deja de 3 a 5 días.Frecuencia: única.Enfermedades específicas (leishmaniasis.Inflamaciones . diuresis.1.Atamos al tapón de gasa tres cabos de hilo fuerte. . tratar la HTA. La duración del taponaje es de 48 a 72 horas y se complementa con antibióticos para evitar la sobreinfección (ver Procedimientos). hasta impactarla en las coanas.Examen Físico: rinoscopía anterior.Pro.Hipertensión Arterial. si se visualiza el vaso.Ligadura de la arteria carótida externa .Shock hipovolémico.Tumores benignos o malignos.2. si es posible.coagulograma. el reflejo nauseoso y estornudo. .micosis) .Enfermedades febriles. .Se atan a la sonda los cabos del hilo. . compresivo.Ligadura de la arteria maxilar interna. a. Etiología .Causas Generales .Se coloca una gasa como anclaje y se anudan los dos cabos. la epistaxis posteriore requiere de internación para su control. .2. luego el techo y se completa con la zona media.sifilis. Si no se visualiza el vaso sangrante o no se tienen los elementos necesarios para realizar la cauterización. la rino y orofaringe para evitar el dolor.Rx de Cavum.Sa. se realiza taponaje anterior. .2. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Procedimiento: se anestesia la fosa nasal con xilocaina con adrenalina y. Criterios de Internación . rinoscopía posterior. 300 a. .Vasodilataciones. . a.Trastornos de la coagulación. Entre las medidas mediatas. después de lo cual se procede a retirar el mismo. .Paciente en mal estado general. se procede a la cauterización con una sustancia química (nitrato de plata) o con galvanocauterio. frecuencia respiratoria. dirigido a controlar la enfermedad que originó la epistaxis. Entre estas podemos mencionar: . a. una sobre la otra. a. con una pinza bayoneta se colocan tiras de gasas envaselinadas de 10 cm de longitud.1. Localización: Anterior o Posterior.Vasculopatías. la gasa envaselinada no permite que se pegue en la mucosa.1.Cauterización de las Arterias Etmoidales. frecuencia cardiaca. . . . examen de faringe.Diátesis. con controles posteriores del especialista por consultorio externo.1.2. .Se realiza un taponaje anterior. se realiza anestesia general. recidivantes. Tratamiento ..Se pasa una sonda de Nelaton fina por el piso de la fosa nasal que sangra y se extrae el extremo de la sonda por la boca con un bajalengua y una pinza bayoneta. . corregir la anemia.5 cm aproximadamente). .2.Dirección Provincial de Emergencias Si.Ligadura de la arteria esfenopalatina. previa anestesia local.Examen Complementarios: hemograma. comenzando desde el piso hasta la mitad de la altura de la fosa nasal. La enfermera debe controlar los signos vitales como la presión arterial.3. La epistaxis anterior se la trata en forma ambulatoria. Las tiras de gasa deben llegar a su extremo distal hasta la coana. . .Se utiliza un tapón de gasa de un tamaño del una nuez (2 x 2. Este taponaje debe ser bien realizado. . etc.Se tira suavemente la sonda por la nariz. y su extremo proximal queda expuesto en la narina.Ulcera trófica simple o ideopática. corresponden mencionar el tratamiento quirúrgico que se realiza ante el fracaso del tratamiento con taponaje o en epistaxis posterior recidivantes. el cabo bucal de 5 cm se deja en la orofaringe para poder extraer el tapón. Datos de Historia Clínica El diagnóstico de la Epistaxis en objetivo. orina completa . se lleva la gasa ayudándola manualmente a deslizarse por debajo y detrás del velo del paladar. fiebre. Se debe recurrir a la interconsultas con médicos hematólogos. es decir.Local: Taponaje Anterior o Postero-anterior .Traumatismos internos y externos.

Hiperglucemia .Alteraciones del equilibrio acidobase. Características .1. Factores Predisponentes y Desencadenantes . Fisiopatología 302 303 .Diabéticos Jóvenes Reducción o supresión de la inyección de insulina . Emergencias Metabólicas b.Dirección Provincial de Emergencias Si. producción de ácidos orgánicos (ACIDOSIS) b.1.1.1.IAM b.2.Mujeres embarazadas Transgresión alimentaria Infecciones Stress quirúrgico o traumatico ACV .1.Sa.Pro.3.Alteraciones hidroelectrolíticas . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas b.Deshidratación severa . Cetoacidosis Diabética b.

1.1.Pro. . y la mitad por vía intramuscular. Otra opción es utilizar una dosis de 0.1. Reposición Hidroelectrolítica Se realiza preferentemente con el uso de Solución Fisiológica según el siguiente esquema: 304 .1.Potasio .Sa.1. . Aumentado Leucocitosis Acidosis láctica b.Intramuscular: se utilizan 10 a 20 U de insulina al comienzo continuando con 6 U intramusculares cada hora. Tratamiento con Insulina b. Se debe saber cuanto tiene cada frasco de bicarbonato (1 molar o 1/6 molar.Endovenosa: se prepara un goteo de 500 cm3 de Sol.Luego la infusión puede ser endovenosa. siguiendo el siguiente esquema según el valor del HGT. normal o elevado Bicarbonato.1.7. Acidosis Metabólica Esta se produce por: .4.Subcutánea: se inician cuando hay datos que muestran corrección del trastorno metabólico. Tratamiento de los Factores Precipitantes y Complicaciones b. -3 a -30 Urea. Insulinoterapia Se utiliza insulina corriente. . Alternar con Dextrosa al 5% cuando el HGT sea inferior a 200 mg%. preferentemente porcina o humana .Formula anión GAP = Na . Valor normal 10 a 14 b. el restante en las siguientes 16 horas.2. Clínica Poliuria Polidipsia Pérdida de peso Polifagia / Anorexia Calambres Deshidratación Vómitos Respiración de Kusmaull b.Siempre se debe considerar respuesta diurética.Si la diuresis no es adecuada.3. deben administrarse 60 a 100 ml/hs lo que se logra con un goteo de 60 a 100 microgotas/minuto. 15 mEq/l o menor Exc. positiva Ph.6. b.Se realiza un bolo endovenoso inicial de 10U . consultar en el envase).La reposición se hará en un intervalo de 8 a 12 hs. .20 a 40 mEq/hs. Por lo tanto.Acumulación de ácidos (anion GAP elevado) . inferior a 7. . no superar la dosis . Si es de 30 cc por hora se puede agregar una ampolla de potasio en cada frasco de suero. Medidas Generales Colocación de SNG Sondaje vesical: en caso de retención urinaria o anuria Vía de Administración parenteral: en lo posible vía central para medir PVC Detección del factor desencadenante Primeras dos horas 2000 cm3 3° y 4° 1000 cm3 Luego 500 cm3 cada 1 o 2 hs . Administración de Líquidos y Electrolitos b.7. El goteo con insulina debe mantenerse hasta que se corrige la acidosis.1. superior a 5mmol/L Cetonuria. En esta solución contamos con una concentración de 0.Dirección Provincial de Emergencias Si.1. en una hora. Tratamiento b. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas b. al resultado se lo divide en tres y se administra los dos tercios del calculo.2. Aumentada por Hemoconcentración Hematocrito. se perfunde a razón de 6 a 10 unidades por hora.1 U por ml. estado hemodinámico e hidratación. .1. lo que dependerá fundamentalmente del estado de hidratación del paciente. Bases. 305 - b.1 U/Kg del paciente administrando la mitad por vía endovenosa. intramuscular o subcutánea.Fis.Bic Normal ) x ½ Peso paciente.Perdida de álcalis (anión GAP normal) .Si hay hiperkalemia se iniciará reposición pasadas tres a cuatro horas de reposición. Medidas Generales b. Cuando los valores de glucosa descienden a 250 mg% alternar con DW5%.4.1. entre 300 y 1000 mg% (en urgencia HGT> 300) Cetonemia.Bicarbonato .Formula de Reposición: (Bic medido .3.1.7.7.5. con 50 U de insulina corriente. Laboratorio Glucemia .Se efectúa cuando el Ph es menor de 7 o 7.1.(Cl + Co3H).1.7. no iniciar reposición.7.20 K . salvo patologías de base que obliguen a una administración mas lenta de fluidos (16 a 24hs) .15 con Bicarbonato menor de 10 .7.7.

la dosis será 2/3 de la empleada en las últimas 24 hs de insulina cristalina. corticoides) .Diabéticos Tipo II.Hipotensión arterial . se puede comenzar con alimentación vía oral con caldos.El valor normal es 310 mOsm/l.Uremia: elevada .Ausencia de Cetosis.Dirección Provincial de Emergencias Si. Fisiopatologica b. b. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas 160 4U 200 8U 300 12U Como existe mejoría metabólica.2.Perturbaciones de la conciencia b. Luego de 24 hs. Se fracciona la misma antes del desayuno y antes de la cena.2.Diuresis osmótica .Sequedad cutánea b.Seniles Alimentación parenteral Quemaduras Estrés quirúrgico b.Potasio: normal. medicamentos (diuréticos. Estado Hiperglucémico Hiperosmolar no Cetósico b. Usualmente entre 600 a 800 . estupor o coma .1. jugos.2.Intensa deshidratación . betabloq.Trastornos hidroelectrolíticos . leche descremada. Clínica .5.4. se comienza a administrar insulina NPH.Sa.2.Aumento de la osmolaridad plasmática .Glucemia: cifras superiores a 1000 o 1200 mg%.Normalidad del estado de conciencia..Pro. frutas. .Pérdida de líquido hipotónico .2.2.Obesos . u obnubilación.2. puré. posibilidad de acidosis metabólica leve no cetosica 306 307 .Deshidratación celular severa . Laboratorio Se define el cuadro por elevada osmolaridad plasmática Fórmula: 2 (Na + K) + Glucemia en mg% + Urea en mg% 18 5. alto o bajo .Aumento de la glucemia .Polidipsia / Poliuria .3.6 . Infecciones .Natremia: elevada .Instalación lenta . Factores predisponentes y desencadenantes . Características .

1 U por ml. Tratamiento del Factor Desencadenante b.2.Aumento de la síntesis .Temblor . Tratamiento . hay clínica de hipoglucemia.8. fría .Pro.Las formas subcutáneas o intramusculares son iguales que en la cetoacidosis diabética.8.4.2.8.8. sudorosa. b.3. En esta solución contamos con una concentración de 0.Parestesias periorales . b.2.3.2.6.Reponer 7 a 12 litros en las primeras 20 a 24 hs con SF .Administración de soluciones glucosadas hipertónicas al 25 o 50% endovenosas .5.1.3. Diagnóstico Hiperglucemia + hiperosmolaridad plasmática + deshidratación intensa + alt.8. luego se prepara un goteo de 500 cm3 de Sol. sensorio + ausencia de cetosis b. Laboratorio Glucemia 60 mg% o menor b. se perfunde a razón de 5 a 6 unidades por hora. Tratamiento con Insulina b. b. b.Piel: pálida.Dosis excesiva de insulina (Vía.2.5. por lo tanto deben administrarse 50 microgotas/minuto. . 308 309 .2. Medidas Generales b.2.3. Reposición Hidroelectrolítica: . con 50 U de insulina corriente.5.Uso de otros medicamentos . Heparinización Se administran 5000 U subcutáneas cada 4 horas.Sa.3. Heparinizar b.3.Sudoración profusa .8.Colocar SNG . Tratamiento del Factor Desencadenante - b. marca. Reposición Hidroelectrolítica b. Acidosis Láctica Acumulación de ácido láctico por: .8.Variaciones de la velocidad de absorción . tipo y concentración) . Causas .Incremento de la actividad física .2. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas b.Endovenosa: Se realiza un bolo previo de 10 U endovenosas.Inicio brusco o progresivo .8.2.3.2.2. Medidas Generales: .Sonda Vesical b.8. Insulinoterapia .Ambos factores Ocasiona: Perturbación de la respiración celular El déficit de insulina inhibe una enzima (la piruvato deshidrogenasa) llevando toda la producción de piruvato a lactato.Dirección Provincial de Emergencias Si. Tratamiento b. Si no resulta. .3.Infusión a razón de 1 a 3 lts por hora hasta tener diuresis.O 1 mg de glucagón intramuscular.Vía Central .Defecto de su metabolismo . Complicaciones Coagulación intravascular diseminada por hemoconcentración Necrosis tubular aguda Pancreatitis aguda Citoesteatonecrosis Acidosis láctica b.8.2. Clínica .Respiración lenta y superficial .7.Cefalea . luego se disminuye el ritmo de perfusión hasta la mitad del ritmo anterior en las siguientes 12 a 18 hs.Falla de la función renal b.4.6.Potasio: no más de 20 mEq/h ni 100 mEq en el día siempre que haya ritmo diurético adecuado (30 ml/h).4.2.1.Pupilas: midriáticas .2. Complicaciones Si no se corrige. b. hidrocortisona 100 mg.4.3.1.8.3.Disminución o retraso de la ingesta .Sensación de hambre b.Depresión del sensorio b.2.Fis. Examen Físico .2. provoca daño cerebral irreversible b. Coma Hipoglucémico Cuando la glucemia es cercana a 60 mg%.

Los accesos sobrevienen a cualquier hora del día. Las crisis pueden durar desde pocas horas a varios días. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas - b. dolores o parestesias de los miembros . Clínica Las formas clínicas más frecuentes las constituyen las Parálisis Periódicas Hipopotasémicas.2.(Cl + CO3H) = 10 a 14 mEq Es el conjunto de aniones que no son medidos rutinariamente. existen unas formas familiares. Tratamiento .bicarbonato actual multiplicado por 0. pueden ser desencadenados por: esfuerzos físicos excesivos realizados en días húmedos y calurosos. masticatorios y respiratorios. c.1. Puede tener pródromos como fatiga anormal. y la recuperación comienza por los últimos músculos afectados.1.El objetivo es llevar el Ph a cifras normales (se puede lograr solamente corrigiendo los factores desencadenantes) .2. la exposición al frío. el 60% de los casos se manifiestan en la pubertad.Se debe administrar insulina ya que ésta es capaz de devolver la enzima piruvato deshidrogenasa.Reposición de CO3HNA según la fórmula: déficit de concentración de bicarbonato en plasma (24 mmol/l) .vómitos).3. en general asociados a alteraciones del potasio sérico. c. Puede haber trastornos del ritmo cardíaco por alteraciones de la repolarización.2. Diagnóstico Descenso del Ph arterial Descenso del bicarbonato plasmático Aumento del acido láctico mayor o igual a 5 mEq/L Anión GAP elevado. pueden darse con cifras normales de este ion. Primitivas: Familiar. c.2.3. puede provocar parálisis o paresia muscular. Clínica Malestar general Anorexia Nauseas y vómitos Dolor abdominal Delirio Hiperpnea Arritmias cardíacas Taquipnea Depresión del sensorio b. desde paresias hasta parálisis fláccida de los músculos del tronco y las extremidades. . es una parálisis fláccida con hipotonía y abolición de los reflejos osteotendinosos.1. los de la deglución.Pro.3. corrigiendo el desvío metabólico a la producción de lactato. La afección periférica es simétrica.3.Sa.administración de drogas (insulina-epinefrina-etanol-acetazolamida). los traumatismos fuertes.5 mEq/l. una ingesta rica en alimentos hidrocarbonados. Primitivas c. con afectación menor de los músculos faciales. náuseas o vómitos. Introducción Las Parálisis Periódicas constituyen un grupo de trastornos que cursan con pérdidas transitorias de la fuerza muscular. En los períodos ínter crisis los pacientes son totalmente asintomáticos. favoreciendo la conversión de piruvato a Acetil COA. fosfatos y aniones orgánicos como el lactato de este grupo. o de Westphal.Dirección Provincial de Emergencias Si. No afecta la musculatura lisa. en las que la severidad de la parálisis no guarda relación con las alteraciones del potasio y que. caracterizadas por debilidad muscular de diferente magnitud. sed. c. las infecciones. de variada magnitud (muy similar a la 311 - b. Sin embargo.4 por peso corporal en kg.1.4. Enfermedad autosómica dominante. en correspondencia con la hipokalemia. Los accesos. La formula para sacar el anión GAP: Na . al comprometerse los potenciales de membrana del sarcolema. Administrando la mitad del déficit total calculado en las primeras 12 hs. y su frecuencia es variable. ingesta excesiva de hidratos de carbono refinados. Secundarias a Diversas Causas c. Debe tenerse en cuenta que cualquier circunstancia en la que el potasio sérico sea superior a 8 mEq/l o inferior a 2. Asociadas a Patologías Tiroideas: Parálisis Periódica Tirotóxica Es una complicación poco frecuente del Hipertiroidismo que cursa con un cuadro de pérdida transitoria de la fuerza muscular. pueden comprometer todos los músculos esqueléticos.Los desencadenantes de las crisis son: el reposo luego del ejercicio intenso. completando la reposición en 24 hs.3.4.3. dentro 310 . somnolencia. sulfatos. sean de paresia o parálisis. y el diafragma. respetando los fonatorios . entre los que se hallan las proteínas plasmáticas con carga negativa.3. se da más en hombres que en mujeres. Clasificación Se reconocen tres tipos de Parálisis Periódicas Hipokalémicas: c. cuadros que provoquen deshidratación (diarreas. Asociadas a Patologías Tiroideas c.3. incluso. Los ataques pueden durar desde pocas horas a varios días. Emergencias Endocrinológicas Parálisis Periódica Diskalémicas c.4.

TAC.Examen físico . generalmente hipopotasemia.1.La mayoría de los pacientes son varones y padecen de Enfermedad de Graves Basedow.Ritmo .Positivo: conjunto de signos y síntomas que definen a una enfermedad puntualmente.Pro. Mini Historia Clínica d.3. las fístulas gastrointestinales.Periodicidad d. etc. centellografía c.Dirección Provincial de Emergencias Si. la reposición hídrica. Diagnóstico El diagnóstico de las Parálisis Periódicas Diskalémicas se basa en fundamentalmente en: . Interrogatorio . la restricción de la ingesta de glúcidos.Irradiación . Diagnóstico Diferencial Debe ser hecho con otras patologías que provocan debilidad muscular y/o parálisis: Síndrome de Guillain Barré Polimiositis Miopatías Porfiria Aguda Intermitente Miastenia Gravis Esto mejora en cuestión de horas la clínica del paciente.) .E. adelgazamiento . las diarreas crónicas. el abuso de laxantes. el tratamiento con mineralocorticoides. c.4.Iniciación .Laboratorio de rutina .Continente: condritis. la intoxicación con tiazidas. las Acidosis Tubulares Renales ( Síndrome de Fanconi).Sa.2. dosaje de hormonas tiroideas (TSH.3. taquicardia. (puede ser a la compresión) .3.C. en caso de deshidratación. c. se acompañan más bien de un estado de debilidad muscular generalizado y más raramente de una verdadera parálisis.Motivo de consulta con semiotecnia del dolor: . Aneurisma disecante 313 .G .Contenido: . pero también se la ha visto asociada a otras patologías hipertiroideas.1. llegando a la restitución completa de su función muscular dentro de las veinticuatro horas de iniciados los síntomas. con recuperación completa y curación después del tratamiento de la tirotoxicosis. y de acuerdo al déficit calculado según el ionograma . piel caliente. Diagnóstico . Son causales reconocidas: el Hiperaldosteronismo Primario.Características . función renal.Diferencial . d.Evolución . . asociada a trastornos del potasio.1. . etc. la Hiperplasia Yuxtaglomerular.Intensidad . el Adenoma Velloso del recto.Otros: ECO. aquellas que caracterizan a la tirotoxicosis: temblor distal. y la corrección de la patología subyacente en caso de las Tirotóxicas o las secundarias.2.Los antecedentes familiares (para descartar las de tipo familiar) -Las posibles patologías acompañantes ( Tirotóxicas y Secundarias) -Pesquisas de laboratorio: Ionograma plasmático. además de las manifestaciones musculares.Exámenes complementarios .1.Rx TORAX .1.1.T3. exoftalmos.Concomitantes . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Familiar). neuralgia.4. 312 d. Secundarias Son debidas a una depleción del potasio. Ojo Clínico . ingesta de glúcidos.Primera impresión diagnóstica. gases en sangre.Horario .Torax: -Corazón: Coronariopatía Pericarditis.5.Localización . Dolor Torácico d. en forma oral o parenteral según el estado del paciente. las Tiroiditis Tirotóxicas y el Bocio Multinodular Tóxico. como el Adenoma Toxico.Datos de filiación biológica.T4) cuando se sospeche hipertiroidismo. d. Antecedentes .La semiología del cuadro ya descripta -El interrogatorio sobre las causas desencadenantes (reposo luego del ejercicio. c. bocio. Tratamiento Se basa en: la corrección de la hipokalemia. En este cuadro es capital detectar.

Fármacos . en pacientes tratados con un broncodlatador ( mas del 10% en pacientes que no están utilizando broncodilatadores ) o .Abdomen: Colecistitis. cucarachas. Si bien los ataques son episódicos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas . animales con pelo.Esófago: Espasmos. < 2 veces al mes > 80% teórico Asintomático y con FEM Variabilidad < 20% normal entre los ataques Nivel 4 Grave Persistente Nivel 3 Moderada Persistente Nivel 2 Leve Persistente Nivel 1 Intermitente f.Limitación reversible y variable de las vías respiratorias (determinada mediante un medidor de Flujo Espiratorio Máximo (FEM) en cualquiera de las siguientes maneras: . especialmente nocturna . se debe continuar un tratamiento a largo plazo.Aerosoles químicos . Las características del componente orgánico y funcional define las distintas formas clínicas: 315 .Tos. Tratamiento de Urgencia del Asma Bronquial El asma bronquial lamentablemente es una enfermedad cuya prevalencia está aumentando sobre todo en los niños. que luego de tratada la exacerbación. ejercicio. Cardiopatía Isquémica Se denomina así al disbalance entre la OFERTA de sangre por las arterias coronarias y la DEMANDA de oxígeno del miocardio. minimizando el impacto socioeconómico de la enfermedad. alergenos como el polvo doméstico. 15 a 20 minutos después de la inhalación de un agonista beta dos de acción corta. tratar y controlar el asma. perforaciones e. y se reconoce la enorme importancia que tiene la educación del paciente en el éxito del tratamiento a lo largo de la vida del paciente.Infección vírica . polución ambiental.Historia de las siguientes: . o .Polvo doméstico . Afortunadamente ahora se dispone de nuevos métodos para reconocer. El asma causa episodios recurrentes de tos.Opresión torácica recurrente (el eczema. Es una alteración crónica inflamatoria de las vías respiratorias. diagnosticar. humo de tabaco. Los Variabilidad 20 – 30% ataques afectan la actividad > 1 vez semana pero < > 2 veces al mes > 80% teórico 1 pez al día Variabilidad 20 – 30% < 1 vez a la semana. La causa principal es la obstrucción del flujo sanguíneo por ateroesclerosis y el "accidente de placa" (ruptura del ateroma y formación de un trombo). pólenes.Pro. se obstruyen y el flujo de aire queda limitado ( por broncoconstricción.El FEM aumenta mas del 15%. Clasificación de la Gravedad Síntomas Síntomas Nocturnos FEM Continuos Frecuente < 60% del teórico Actividad Fisica limitada Variabilidad > 30% Diarios.Reacción emocional intensa .Animales con pelo . sibilantes.Polen . Tratamiento según el nivel de gravedad en adultos y niños mayores de 5 años Presentamos a continuación el tratamiento hospitalario de la crisis de asma según las normativas de la OMS. betabloqueantes.Humo .Sibilancias ( una auscultación normal no excluye el asma) .). taponamientos mucosos e inflamación aumentada) cuando las vías respiratorias se exponen a varios estímulos o desencadenantes. reacciones emocionales intensas. la inflamación de las vías respiratorias existe de forma crónica. opresión torácica y dificultad al respirar. A éste componente orgánico se suma el funcional del vasoespasmo. e. El asma es un trastorno crónico. TEP Traqueitis . .Dirección Provincial de Emergencias Si.Pulmón: Neumotorax. Diagnóstico del Asma Se debe considerar asma si cualquiera de los siguientes signos o síntomas están presentes: .Dificultad recurrente al respirar . moho.Sa. pleuresias Neumonía. Usa Beta 2 > 1 vez por semana 60 – 80% del teórico diariamente. pancreatitis.El FEM varía más de un 20% desde la medición matinal hasta la medición realizada 12 hs después. Entre los desencadenantes habituales del asma se incluyen las infecciones víricas.Cambios en la temperatura . esofagitis Hernia hiatal . Gastritis. Las vías respiratorias son hipersensibles.Sibilantes recurrentes .El FEM disminuye mas del 15% después de 6 minutos de correr o hacer ejercicio. irritantes químicos y fármacos (aspirina. la alergia al polen o la historia familiar de asma o enfermedades atópicas se asocian a menudo con asma) . Es una enfermedad infradiagnosticada e infratratada.Los sintomas aparecen o empeoran por la noche.1.Ejercicio 314 . etc.Los síntomas aparecen o empeoran en presencia de: .

HC: paciente de alto riesgo . Causada por aumento del tono vagal. hasta 7-14 días.EF: síntomas graves en reposo.3. evaluar corticoides. en NBZ.dad. relación a los esfuerzos y sin respues . SL (Isordil). hasta 3-5 días. signo de lesión: supra o infradesnivel del segmento S-T. Diagnóstico f. después del IAM. Silente: Asintomática f. Por ej: ejercicio. LDH: aumenta 24 hs.Oxígeno par conseguir una saturación > 90% . en casos graves oximetría. Intubación y ARM No Mejora Si no mejora en 6 a 12 hs internar en UTI - Si FEM > 70% 316 . anticolinérgicos. Dinitrato de isosorbide (DNI) 5 mg.G.FEM < 60% teórico . Angina de Pecho f.Corticoide sistémico si no hay respuesta inmediata. Realizar: . Por ej. Examen físico(EF). seguimiento médico estricto Agonista Beta 2 inhalado.Agonista Beta 2 continuo o cada hora c/s anticolinérgico inhalado . otras crónico > 3 meses Estable: sin cambios. f. GOT: aumenta 8-12 hs. una dosis cada 20 minutos durante 1 hora . duran te el descanso nocturno Regresiva: disminuye la con supradesnivel frecuencia y severi. R I E S G O O Reevaluación Ex.Considerar Corticosteroides Episodios Graves . Progresiva: aparece a Post-IAM : en días esfuerzos cada vez posteriores (IAM menores. O2.Pro. etc.Oxigeno . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Valoración Inicial Historia Clínica (HC).Corticoide sistémico grado III: a pequeños esfuerzos. Por ej: vencionista.Fis. Tratamiento Recepción: sospecha de insuficiencia coronaria.C.1. Bajo rápido y continuo. "con tiempo" grado II: a esfuerzos Actitud con. vigoroso. "sin tiempo" Actitud inter.FEM 60-80% .G. educación del paciente. caminar servadora. . Corticoide. ina.decuado que deja alto riesgo Inestable: Aparece sin isquémico). Por ej. caminar Alto menos de 200 metros o subir menos de 2 pisos.04 seg.1.medianos.EF con síntomas moderados. VO (Aspirina). gases en sangre y otras pruebas según estén indicadas Tratamiento Inicial . Episodios Moderados . retracción torácica .Dirección Provincial de Emergencias Si. Valor significativo: es el doble del valor normal. del segmento S-T del ECG. mas de 200 metros o subir mas de 2 pisos. Ácido acetil salicílico 500 mg.1.1. O2. hasta 72 hs.ta a nitratos.C.2. Mejora Agonista Beta2. Infarto Agudo de Miocardio (IAM) f. después del IAM.3. Condiderar aminofilina EV. Clínica Enzimas CPK-MB: aumenta 4-6 hs. considerar aminofilina intravenosa. signo de infarto: onda Q ¼ de la onda R o de 0. etc. Control de signos vitales. Signos de isquemia: onda T invertida o picuda.2.3. después del IAM.3. FEM.grado IV: de reposo o mínimos esfuerzos. Saturación. oximetría. . Prizmetal: (angina Se presenta con vagal): se presenta idénticos esfuerzos. peinarse o hablar. E. corticoide inhalado.Agonista Beta 2 nhalado. R Buena respuesta Respuesta mantenida 60´ EF normal FEM > 70% Sin distrés Saturación > 90% Respuesta incompleta HC paciente alto riesgo EF leve o moderado FEM 50 – 70% Saturación O2 no mejorada Mala respuesta 1 hs HC alto riesgo EF grave o confusión FEM < 30% PCO2 > 45mmHg PO2< 60 mmHg Alta Internación Guardia Internación UTI f.Telerradiografía de tórax 317 Continuar tratamiento con os Beta 2 agonistas inhalado. uso de músculos accesorios.Sa. si lo toma habitualmente o es grave el episodio D O L reciente comienzo < 3 meses grado I: a esfuerzos importantes. FEM.E.Agonista Beta 2 inhalado cada 60 minutos .

La cardiomegalia se clasifica en tres grados: Grado 1: leve. El aumento de la rigidez parietal puede ser: . Vasculatura Pulmonar en la RX Tiene cuatro formas posibles de alteración: . de base genética y que no se observan en nuestro medio. la que se obseva habitualmente es la rama izquierda inferior. Dieta hiposódica.000 .000 UI (1-2 cc. NTG 21 microg.5.1. g. en un tercio de los paciente. como dato más importante del ritmo cardíaco y además de patentes con relación a la patología de base y concomitantes . estructura cardíaca afectada. g. Analgésico: Clorhidrato de Morfina 1 amp. índice cardiotorácico próximo a 0. SOS Acido acetil salicílico 100-300 mg.000 UI (5cc) por minuto Heparina 5. Clase 2: Pacientes con enfermedad cardíaca que lleva a una ligera limitación de la actividad física. que dificulta el llenado durante la diástole. Grado 3: mayor a 0.DRX de tórax: puede objetivar con relación a la IC. asintomático durante el reposo una mínima actividad física produce 318 . . Los pacientes que ingresan a guardia en IC. Ciertos autores refieren. con latidos. Vía colateral: Dextrosa 5% + Heparina 25.Laboratorio de rutina: para evaluar patologías concomitantes y. según la etiología de la cardiopatía. desarrollada generalmente a consecuencia de hipertensión arterial y/o de la cardiopatía isquémica.10. Gasto Cardíaco Bajo La insuficiencia Alto cardíaca izquierda puede Mecanismo Anterogrado (bajo Vol/min) presentarse en un grado Retrógrado (Congestión) mínimo.Sa. que plantea dificul. de acuerdo a la clasificación de la New Hear Association: Clase 1: Pacientes cardiópatas sin litación de la actividad física. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas - .Función Alterada Sistólica (Contracción) Diastólica (relajación) tad para diferenciarla de los lóites fisiológicos. proximo a 0. o en un grado máximo. análisis particularmente orientados por la clínica del paciente (gasometria. atendiendo diferentes Evolución Aguda aspectos se puede la cificar Crónica a la IC con varios criterios Severidad Grado 1 a Grado 4 como ser (ver cuadro). Derecha Global etc.Secundaria: a la hipertrofia y fibrosis miocardíaca.Análisis de laboratorio de rutina con enzimas cardíacas En sala Vía principal: Dextrosa 5% + 100 cc. se le realiza el plan de estudios complementarios habitual de todos los que se internan (pacientes críticos)..Hipoflujo: inverso de lo anterior . disnea o fatiga Clase 4: Pacientes con una enfermedad cardíaca que lleva a una incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestias. Se suele clasificar a la IC en cuatro grados. Insuficiencia Cardíaca Puede definirse como la falta de un adecuado bombeo de sangre por causas propias del corazón.) EV. asintomático durante el reposo. Plantearse tratamiento trombolítico o angioplastía. La actividad física habitual no produce disnea o fatiga excesiva. Cualquier actividad física incrementa los síntomas. que mata por asfixia en el edema agudo de pulmon o en shock cardiogénico.Dirección Provincial de Emergencias Si. por fibrosis de EPOC o TEP.36. O sea. frecuentemente con patologías concomitantes que los descompensan (por ejemplo. un paciente esta en IC cuando su corazón no puede bombear la sangre necearia para los requerimientos fisiológicos del organismo.2. mayor densidad pulmonar. dosis única.V.Hipertensión arterial pulmonar: arterias pulmonares amputadas. La IC tiene manifestaciones clínicas que varían banstante. tiempo de evolución. Puede ser de causa poscapilar: la IC es lo comùn. En la IC por falla de la función diastólica hay aumento de la rigidez de la pared ventricular. en 10 cc. . Grado 2: moderada. 319 g. . o precapilar. cada 12-24 hs. IC por falla de la función diastólica (lusotropismo) con imagen de corazón normal (sin agrandamiento). gruesa y termina bruscamente en punta de lápiz. eventualmente.ECG: para el manejo de al IC nos informa. severidad.6.Hiperflujo: vasos aumentados en número y calibre. de Dextrosa 5 % pasar 3cc E. y lleva a la congestión retrógrada (en aurícula y venas pulmonares). la edad del paciente. y abarca todo el abanico de graduaciones intermedia. DNI (Isoket) o 50 mg.Primaria: como se describe en las miocardiopatías restrictivas. participación de Según la Cámara Afectada Izquierda factores desencadenantes. alteraciones en la silueta cadíaca (cardiomegalia) y vasculopulmonares (hipertensión venopulmonar).Pro. Los síntomas pueden estar presentes aún en reposo. Control de signos vitales y monitoreo cardíaco. La actividad física habitual produce disnea o fatiga Clase 3: Pacientes con enfermead cardíaca que lleva a una marcada limitación de la actividad física. etc) . Cardiomegalia El hallazgo habitual en la IC es la falla de la función sistólica (inotropismo) y el agrandamiento cardíaco con predominio del ventrículo izquierdo. o signos de la cardiopatía de base y otras patologías concomitantes. infecciones respiratorias).

Postcarga: Enalapril 5 a 10 mg cada 12 a 24 hs VO Nitratos y nitritos: . menos frecuentes.Clasificación según el tamaño del émbolo.m.: sobrecarga auricular derecha + sobrecarga ventricular derecha. etc. Centellograma pulmonar (ventilación perfución). g.000-30.2.2.Hipotenso: isosorbide 100 mg + DW 5% a 21 mgtas p. T OS (Taponamiento y sobrecarga ventricular derecha aguda) ♦ P ULSO PARADOJAL VENOSA Y ARTERIAL ♦ ü ♦ ♦ ♦ SHOCK Otros T RASTORNOS DE CONCIENCIA OLIGURIA ETC. ♦ D OLOR ♦ D ESASOSIEGO ü Del Ap. .Habrá más lesión pulmonar cuanto más deterioro pulmonar tenga previamente la circulación bronquial nutricia. reposo prolongado. Cardiovascular 1.25 cada 24 hs . o sus ramas.2. generalmente un coágulo desprendido de los miembros inferiores y.Dirección Provincial de Emergencias Si.) .000 UI comenzar a 21 mgotas minuto variando según KPTT. Dobutamina. Clínica: .5 mg inicio y 0. H EMÓPTI SIS - h. . Tromboembolismo Pulmonar (TEP) h. . 2.3. Tratamiento Anticoagulación . várices en miembros inferiores.Hipertensión venosa pulmonar: tiene tres grados: la congestión venosa. a mayor retensión. ingesta de anticonceptivos orales.Pro.Oxigenoterapia .Sa.1.Inotropismo: .Dieta hiposódica .G. .Inicial (primeros días): .m.p.m. Laboratorio: determinación de PDF (D-Dimeros).Tratamiento del broncoespasmo y de patologías concomitantes PEQUEÑO (Milímetros) MEDIANO (Centímetros) GRANDE (Decímetros) NADA INFARTO PULMONAR MUERTE SÚBITA SÍNTOMAS ♦ ü D ISNEA SIGNOS Del Ap. (la dosis dependerá de la retención hídrica que se observe. (Por caída del volumen minuto) h. el edema intersticial y el edema pulmonar. mayor dosis) .Normotenso: nitroglicerina 50 mg + DW 5%. .Reposo .Hidratación: D5% + Heparina 25. h.Dopamina. obesidad.Generales . 2. . por un embolo. ECO: hipertensión pulmonar.Digoxina EV: Digitalizado 0.000 UI EV única dosis. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas . antecedentes de cirugía reciente. Definición Obstrucción de una arteria pulmonar.25 cada 24 hs No digitalizado: 0. Tratamiento de la IC . por embolia grasa en politraumatismo.Precarga: Furosemida 20 mg cada 12 hs ev. etc. h. Rx: cualquier imagen cambiantes en horas o días. a 21 mgtas p. Respiratorio Reflejos nerviosos y hormonales: ♦ BRONCOESPASMO ♦ H IPERTENSIÓN PULMONAR C ONSOLIDACIÓN INCOMPLETA PLEURESÍASECAOCON DERRAME Infarto pulmonar: 1.Sacar sangre para controlar el KPTT inicial (VN= 30-45 seg. Sospechar: ante un paciente con insuficiencia cardíaca congestiva. 321 320 . tejidos placentarios en parturientas.C.2.Heparina 5. Exámenes Complementarios E.1.Clase III-IV: Vía EV con hidratación a 7 gtas de DW 5% + potasio + magnesio .Hipertenso: nitroprusiato de sodio 50mg + DW 5% 7-14 mgtas.

. Trombolítico: (idem a IAM).Las encefalopatías hasta máxima de170 mmHg. con episodios de TEP repetidos.).Dirección Provincial de Emergencias Si.Tratamiento: Se interna con tratamiento de la HTA y del órgano blanco. en un paciente con trombosis venosa profunda por reposo puede suspenderse a 1 o 2 meses de reanudada la actividad.Tratamiento: Se debe reducir la T/A "ya mismo" y quedar internada.Control de signos vitales y T/A cada minutos.Colocar en 250 cc.Pro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas .Opcionales: Diuréticos.Pulso antidiarréico: . Son pacientes graves. Los Anticoagulantes orales . La respuesta al tratamiento decide su internación. para mantener el doble del valor inicial. Aguda Crisis hipertensiva: T/A diastólica mayor de 120 mm de Hg. No complicada: viene con su HTA "pero por otra causa" Por ej: una bronquitis. i. (2 amp. pueden requerir anticoagulación indefinida..1. Tiazidas 50 mg.2. CONTROLADO EL CUADRO CLÍNICO. por ejemplo Alprazolam 0.Enalapril: VO 20 a 40 mg.Metoclopramida 10 mg.Otros. . .Acenocumarol (NC: Sintrom comp.días con la Heparina.) E.Triple vía (vía venosa. Por ejemplo. En caso de fiebre agregamos ATB sistémico (Cloranfenicol o Ciprofloxacina) 323 . EAP o angor pectoris.Solicitar KPTT cada 4-6 hs. insuficiencia renal. . Furosemida 1 comp. losartan.1. . Nitroprusiato de Sodio 7-14 microg. Se disminuye y mantiene la T/A en: .Sartan: VO (ibers.Ranitidina 50 mg. Hipertensión Arterial Crónica T/A diastólica menor 120 mm. Nifedipina. 40 mg. de 1-2-5 mg. de potasio Dextrosa 5% + 1 amp.Sintomático: NOTA: el pulso antidiarreico pueden repetirse 2 o 3 veces por día. en un paciente con síndrome postrombótico (venoso de miembro inferiores).Insuficiencia cardíaca .Mantenimiento: se comienza 2 o 3 días después. 4 mg). de Hg. haciendo superposición de 3-5. encefalopatía hipertensiva. Nitratos. manteniéndolo en 2-3 (VN=1). de agua 60 g de Carbón activado con 1 g de Estreptomicina y beber en una hora.Renales y cardiopatías alrededor máxima de 120 mmHg.Inhibición de la secreción ácida .Warfarina (NC: Coumadin compr. alternada y permanente Electrolítica Balanceada30-50 cc/Kg/día . .) 50 a 100 mg.Hidratación: Dextrosa 5% + 1 amp. . Por ej: Insuficiencia cardíaca grado II a III.Broncoespasmo . . Complicada: viene por lesión de órgano blanco. Usamos: .Infecciones . Nota: eventualmente se repite el tratamiento a las 6 u 8 horas.Dextrosa 5% + 50 mg. . i. Invasivos Sedantes. gradualmente. La duración dependerá de la enfermedad embolígena de base.Tratamiento: del motivo de consulta y se deriva a consultorio externo. Por ejemplo.) E. Controlar el RIN. Tratamiento A continuación presentamos el tratamiento de la gastroenterocolitis no complicada ni infecciosa.V . Emergencia: con compromiso de funciones vitales. Por ejemplo. .Captopril: SL 50-100 mg.. En cambio. . . de potasio. 322 j. etc. Narvediol. Sintomático . . .Sa.5 mg Otros vasodilatadores: Clonidina. SNG y sonda vesical).Tratamiento: Se procura descender la T/A en horas o días. min o SOS . Urgencia Sin compromiso de funciones vitales (compensado).V.2. SE PASA A TRATAMIENTO POR VÍA ORAL i. Gastroenterocolitis j. (2 amp. .

. k. dulce de membrillo. recto o ano).Gastritis: es sólo el tratamiento general. Si se asocia a insuficiencia hepática se agrega: lactulón 30 cc cada 4 hs. té de manzanilla. bebidas alcohólicas. colon. La manifestación típica es la hematemesis y melena (es característico su aspecto alquitranado y olor fétido). Clasificación k. úlcera péptica.Hidratación: Dextrosa 5% + 1 amp potasio Dextrosa 5% + 1 amp potasio. k.1. y cáncer gástrico.2. de allí la profilaxis con ranitidina como profilaxis. .Tostadas. cada 4 unidades de sangre transfundir 1 de plaquetas y 1 de plasma fresco congelado más una amp. obviamente en insuficiencia renal y síndrome ascítico edematoso. de Gluconato de Calcio (por vía distinta a la que pasa la sangre).Ulcera: interconsulta quirúrgica por posibilidad de tratamiento quirúrgico . galletas saladas . de comienzo con SF en goteo rápido 1000 a 1500 cc para ayudar la hemodilucion compensadora que debe realizar el organismo. NO .1. Hemodinámico . salvo indicación del gastroenterólogo . El método diagnostico de elección en las HDA es la endoscopia sobre todo en las primeras 24 hs. divertículos. polenta. .Pro. varices esofagogástricas.duodeno). Particular según la Causa de la Hemorragia . Las Bajas (HDB) Son distales al angulo de Treitz (por lo tanto su origen esta en intestino delgado. y hemodinámico a 325 Leche Biótica o Probiótica 250 cc.Descompensados: resposición de sangre o glóbulos rojos sedimentados de acuerdo a la necesidad del paciente (las pautas se dan en el tratamiento de la anemia aguda y en shock hipovolémico). Su uso es restringido. manteca. mermelada dietética.Mallory Weis: agregar antiheméticos El tratamiento de la HDB tiene pautas similares. . tres veces por día. . Las Altas (HDA) Se producen generalmente por lesiones sangrantes.Gaseosa. enema evacuante cada 12 hs y neomicina 500mg/ida por vía oral. divertículo de Meckel y colopatías inflamatorias.estómago . . choclo y fruta cruda. Sus 324 .Mayonesa. . localizadas del ángulo de Treitz hacia arriba (esófago . son de muy mal pronóstico.Arroz.1 litro de agua hervida durante 5 minutos.3.3. por lo que si está disponible se realizará interconsulta precoz y evitar dar neutralizantes que bloquean la visualización k. cáncer colorectal. en su evolución.Picantes.8 cucharaditas de sal fina. cuando la diarrea haya terminado Suero de hidratación casero: . .Dirección Provincial de Emergencias Si. IC gastroenterológica por posibilidad de hemostasia endoscópica. Dieta Astringente SI . mate. General . según su origen este por arriba o por debajo del Angulo de Treitz.3.2.Edulcorante. k.4 cucharaditas de bicarbonato de sodio. Protocolo de Tratamiento General de la HDA k.1. Un grupo especial son los pacientes en cuidados críticos que.Unas gotas de limón. habitualmente de pequeña magnitud y causa de anemia crónica.Compensados: eventualmente expandir.1. soda.Papas. pastas . batata. agua de arroz. . suelen ser severas y causa de descompensación hemodinámica (shock hipovolémico). .2.Coagulante: Vitamina K 10 mg en el goteo 1-2 amp por día k.Verduras cocidas: zapallo. zanahoria puré de zapallo. En más del 90% de los casos se deben a gastritis aguda. donde expandimos con albúmina o plasma . Hemorragias Digestivas Clásicamente podemos dividir a las hemorragias digestivas en Altas y Bajas. en lo general.Sa. vasoconstrictores esplácnicos (somatostatina). causas mas frecuentes son los pólipos. que son manifestaciones de falla multiorgánica asociada a trastornos de coagulación. café. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas j.Azúcar. pero en yeyunoileon puede dar melena. el balón esofagogástrico.Queso. la sangre se visualiza facilmente en las heces cuando se origina en recto o ano. además de lo antedicho. desarrollan las llamadas úlceras de estrés (llamadas de Curling o Cushing). . 1 amp cada 6 hs EV Omeprazol 20 mg cada 12 hs EV .3.3. 30-50cc/Kg/dia Electrolítica balanceada .2 cucharadas de azúcar. pescado. su sintomatologia clasica es la enterorragia.1. .Inhibición Gástrica: Ranitidina 50 mg. té de té.Pollo (sin piel). k. .Agua.Várices Esofágicas: se debe agregar.

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la HDA, enfocando el tratamiento particular a las patologías identificadas como causantes, con interconsulta quirúrgica y gastroenterológicas.

l. Intoxicación Aguda Medicamentosa El tratamiento de urgencia se basa en tres pilares fundamentales: - Evitar la absorción - Aumentar la eliminación del tóxico - Dar un antídoto o antagonista específico al tóxico ingerido, teniendo siempre presente el control extricto de las condiciones clínicas del paciente. l.1. Sustancias no Caústicas l.1.1. Generales - Triple vía (parenteral, nasogástrica y vesical). - Dieta cero. - ASISTENCIA de PARÁMETROS VITALES, tratamiento sintomático. l.1.2. Evitar Absorción Intoxicación oral: LAVADO GÁSTRICO. - Colocar 300-400 cc de agua y retirar. Repetir cuantas veces sea necesario hasta que no salga restos del tóxico. - Colocar por SNG Carbón activado 1-2 gr/Kg peso, dejar 30 minutos y sacarlo. - Colocar por SNG Carbón activado 1-2 gr/Kg peso, dejar. - Catárticos Magnesio o Manitol 250 cc por SNG. Intoxicación por piel: - Sacar toda la ropa. - Bañar y lavar el pelo. l.1.3. Aumentar la Eliminación Hidratación (Alternada y permanentea 42 gotas) - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Electrolítica Balanceada 500 cc l.1.4. Antídoto Específico - Organofosforados: Atropina, depende de la gravedad de la intoxicación, comenzar con 20-30 mg + 500 cc de Dextrosa 5%, regular el goteo según la necesidad. - Opiáceos: Naloxona Toxicidad= 0,01 mg/ Kg o 0,4 mg dosis única IM, Ev o SC. Depresión= 0,1-0,2 mg EV en intervalos de 2-3 min hasta obtener ventilación y niveles de conciencia adecuados.
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- Benzodiaxepinas: Flumazemil (NC= Lanexat amp 0,5 mg). Carga: 0,2 mg durante 15 seg.. Si no responde luego de 45 seg. administrar 0,2 mg cada hora hasta llegar a 1 mg. - Alcohol metílico: - Alcohol etílico: Carga 1,1 ml/Kg en 100 cc de D 5% pasarlo 15 min. Mantenimiento: 0,1 ml/Kg/hora - Diálisis. l.2. Sustancias Cáusticas - Los ácidos forman escamas por desnaturalización de proteínas y limitan la progresión de la sustancia. Ej: ácido clorhídrico, ácido fosfórico, ácido sulfámico. - Los álcalis avanzan a través de los tejidos, aún después de cesar su ingestión. Por ej: el hidróxido de sodio, hidróxido de potasio, amoníaco. - Sales: como el hipoclorito de sodio (lavandina). l.2.1. Generales - Vía venosa y sonda vesical. - ASISTENCIA de PARÁMETROS VITALES tratamiento sintomático. l.2.2. Aumentar Hidratación (Alternada y permanente a 42 gotas) - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Electrolítica Balanceada 500 cc l.2.3. Antídoto - Líquidos vía oral con bicarbonato de sodio. Excepto en intoxicación con ácido sulfúrico (Ej. líquido de batería de auto). NO dar agua. - Específico, según el compuesto. l.2.4. Complicaciones: Perforación Esofágica y/o Estómago. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INMEDIATO

m. Síndrome de Abstinencia m.1. Alcohólica m.1.1. Horas a Días de Abstinencia - Alucinosis alcohólica, generalmente visuales, auditivas y olfatorias. - Deliriun Tremens: gran excitación psicomotriz, el enfermo debe ser contenido físicamente. Hay, además, una intensa deshidratación y aumento del catabolismo. - Epilepsia: puede presentarse durante la intoxicación aguda, crónica o la abstinencia. - Encéfalopatía de Wernike: cuadro demencial con daños estructurales. - Síndrome de Korsakoff: amnesias lagunares rellenadas con fabulación.
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m.1.2. Tratamiento - Benzodiazepinas: - Diazepán (Valium amp.= 10 mg , comp.= 2,5-5 y 10 mg.) 5-10 mg. cada 1 a 6 horas E.V. o I.M. - En la forma epiléptica tratamiento convencional. - Debe darse vitamina B1 (tiamina) EV (déficit crónico), siempre antes de sueros de Dextrosas (para evitar avitaminosis aguda con leucomalacia).

n.1.5.2 Cuadro Neurológico - Excitación psicomotriz - Contracción tónico- clónicas n.1.5.3. Alteración Cardiovasculares y Respiratorias - Llamativa palidez n.1.5.4. Otros - Sudoración, escorpionismo Grave - Triada Maligna; aparición precoz de Rinorrea - Sialorrea, Epifora (SNV colinérgico) n.1.6. Emponzoñamiento Grave - Taquicardia seguido de bradicardia - Hipotermia - Palidez - Frialdad de miembros - Bradipnea - Crisis de Sudoración, parálisis de los músculos intercostales y diafragmaticos. n.1.7. Tratamiento - El accidente en individuos adultos no reviste gravedad y no requiere el uso del antiveneno especifico - Basta con tratamiento sintomático - En niños pequeños el accidente es grave, exige el uso del antiveneno especifico por vía SC o IM. Se aconseja administrar 10-20 ml. En casos graves la dosis puede aumentarse a 30-40 ml repitiendo, si la sintomatología se mantiene, 20 ml cada 60 minutos. - Casos leves: si el dolor persiste, aplicar calmantes y sedantes. Colocar hielo en el lugar del aguijonamiento. Aplicar vacuna antitetánica, ATB. Si no aparecen síntomas adicionales, estos casos revierten sin aplicación de suero específico. Si los síntomas persisten más de 2 horas de ocurrido el accidente, aplicar una ampolla de suero antiescorpiónico por vía IM. - Casos graves: aplicar tres ampollas de suero específico, de una vez y por vía EV. Si los síntomas persisten luego de dos horas repetir la dosis. En todos los casos aplicar corticoides, previo a la utilización del suero - Otros: oxígeno y apoyo con cardiotónicos si fuese necesario. Sedar con benzodiacepinas o derivados - Vacuna antitetanica y antibióticos - Si no hay suero específico, usar corticoides a altas dosis, dos o tres veces la
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n. Picaduras de Animales Ponzoñosos n.1. Normas Básicas de Procedimientos y Terapéutica en Escorpionismo Humano Filum: Arthropoda - Subfilum: Chelicerata - Clase: Aracnida - Orden: Scorpionida - Familia: Buthidae - Genero: Tityus - Especies: Bahienses, Serulatus, Trivittatus. n.1.1. Morfología Color castaño claro o rojizo. Sus órganos de defensa son fuertes pinzas anteriores, que utilizan para inmovilizar las presas, y una cola articulada que termina en púa. Ambas de aspecto afinado y delicado con doble púa en su cola. n.1.2. Hábitat Zonas rurales y extradomiciliarias. Prefiere lugares secos y al amparo de la luz (debajo de corteza de arboles, piedras, ladrillos, etc.). También se lo encuentra en lugares húmedos (sótanos, túneles, depósitos, cámaras telefónicas). De recorrido nocturno. n.1.3. Distribución En el norte y hasta Buenos Aires. Se extiende mas al sur. n.1.4. Fisiopatología Neurotoxico, actúa en la placa motriz terminal (unión neuromuscular), induce a efectos neurovegetativos por liberación de acetil colina y catecolaminas. Al parecer su acción especifica radica en la presipnasis del sistema simpático. n.1.5. Clínica n.1.5.1. Síntomas locales: por lo general de poca magnitud y manifestaciones de orden general. - En el sitio del aguijonamiento, el individuo refiere dolor de intensidad variable, de tipo quemante, se irradia a todo el miembro afectado. - Eritema y leve edema local - Sensación de hormigueo o hipoestesia local - Puede haber contracciones muscular-fibrilar en el recorrido del miembro afectado - A veces en el sitio del aguijonamiento "Piel de Gallina", por estimulación del reflejo pilorector
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dosis habitual, hasta que el cuadro ceda - Control por un lapso de seis horas - No usar opiáceos y meperidina. n.1.8. Diferentes Tipos de Suero - Monovalente: con ampollas de 5 ml que neutralizan 5 DMM (dosis mínimas mortales) -Polivalente: cada 5 ml neutraliza 7,5 DMM, para escorpión, junto a veneno para Lycosa, loxoceles y Phoneutria. Monovalente con ampollas de 2 ml

n.2. Accidentes Provocados por Picaduras de Araña Los de importancia médica son los del género aracnidae. Sistemática: Phylum- Artropoda; Subphylum- Chelicerata; Clase - Aracnida; Orden- Aranae; Grupo- Labidognatha; Familia- Scytodidae; Subfamilia- Loxocelinae; Genero- Loxoceles; Especie- Laeta- Rufipes- Reclusa- Rufercus- Gaucho n.2.1. Morfología En el país la especie más frecuente es la Laeta. De dimensiones pequeñas, la hembra de 8 a 15 mm. (cuerpo sin patas), el macho es más chico. De color tostado, marrón o grisáceo. Presenta seis ojos,dispuestos en tres pares, un par anterior y un par a cada lado, formando un triángulo. Araña de hábito domiciliario, prefiere lugares secos y oscuros, se la encuentra detrás de los muebles, cuadros, espejos, hendiduras de paredes, roperos, pliegues de ropa colgados en la pared. Mayor incidencia en meses cálidos (Primavera-Verano). Su tela es de tipo irregular, adherente, algodonosa, ubicada en lugares oscuros, lo que puede ayudar al diagnóstico. n.2.2. Distribución La especie ha sido notificada en todo el país. n.2.3. Veneno: Fisiopatología Cuatro Actividades: - Necrosante: por acción proteolítica de los peptidos - Hemolítica: por activación de una vía del complemento - Vasculitica: Angeitis - Coagulante: Trombocitopenia - Hipofibrinogenemia - CID. n.2.4. Aspecto Clínico Dos tipos de cuadros: n.2.4.1. Loxocelismo cutáneo n.2.4.2. Loxocelismo cutáneo - viscero - hemolítico
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n.2.4.1. Loxocelismo Cutáneo La picadura de la araña produce una sensación punzante, de intensidad variable, que puede pasar desapercibida generalmente en miembros, tronco, o cara. Pasado algún tiempo, minutos u horas aparece dolor urente (como quemadura), se acompaña de edema en la región afectada. En el sitio de la picadura se desarrolla una pápula pequeña, que evoluciona al cabo de unas horas, como placa eritematosa o la clásica "placa Livedoide" o marmórea (áreas rojo violáceo, alternada con gris); sobre esta placa puede haber vesícula o ampollas con contenido seroso o serohemático. Entre el 5° o 7° día, el área afectada se oscurece y, hasta la 3° semana, se constituye la escara necrótica que suele desprenderse dejando al descubierto una úlcera con fondo irregular y bordes socavados. La cicatrización espontánea es lenta y suele producirse cerca de las 6 semanas Las cicatrices profundas y extensas pueden originar cicatrices retráctiles. n.2.4.2. Loxocelismo Cutáneo - Víscero - Hemolítico En el curso de las primeras 12 horas del accidente (raro luego de 24 Hs.), puede agregarse, al síndrome local, manifestaciones generales, como escalofríos, fiebre, hematuria, hemoglobinuria, anemia, ictericia, que caracterizan al compromiso sistémico. Puede afectar al cerebro, pulmón, intestino y/o riñones, El cuadro humoral puede presentar anemia tipo hemolítico, leucocitosis con neutrofilia con desviación a la izquierda, aumento de la eritrosedimentación, plaquetopenia. coagulación intravascular diseminada. n.2.5. Diagnóstico Cuadro clínico, que se confirma si se encuentra el agente agresor. n.2.6. Tratamiento: no existe criterio unánime El uso del antiveneno especifico resulta el único eficaz, siempre que sea administrado en forma adecuada y oportuna al momento evolutivo. n.2.7. Tratamiento Específico El antiveneno específico es una ampolla de 5 ml. que neutraliza 75 DMN (dosis mínimas mortales) Se utiliza en las siguientes circunstancias: - Cuando el paciente que llega a la consulta dentro de las primeras 24 Hs. del accidente. - El animal es una araña con la morfología del loxoceles - El paciente no trae al anima, pero manifiesta que la picadura se produjo dentro de la vivienda, más el cuadro sugestivo de Loxocelismo - El sujeto no precisa origen,ni circunstancia pero la inspección local del lugar, donde presumiblemente se inició, permite comprobar restos identificables de la araña. - Clínica de Loxocelismo: la dosis total del veneno se adecua a la forma clínica.
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Se aplica de una sola vez, por vía endovenosa. Loxocelismo Cutáneo: la dosis que neutraliza 375 DMN (5 amp.), diluida en 500cc de dextrosa. Loxocelismo Sistémico: la dosis que neutraliza 750 DMN (10 amp.). Si el paciente con Loxocelismo cutáneo experimenta evolución hacia la forma sistémica se realiza la dosis suplementaria del antiveneno hasta cubrir la dosis total del sistémico. n.2.8. Medidas Complementarias - Corticoides: su uso esta discutido, pero si es utilizado precozmente, dentro de las 6 u 8 hs., puede tener su beneficio en la prevención de los efectos proteolíticos y proinflamatorios del veneno, al estabilizar las membranas celulares. - Exanguinotransfusión, en casos de hemólisis severa - Reposición de agua y electrolitos - Analgésicos - Antibióticos - Profilaxis antitetánica n.2.9. Tratamiento Quirúrgico Cuando esta indicado para toillete de las escaras necróticas y su infectación.

- Frontalis - Corallinus Familia Viperidae - Sub-familia - Viperinae (No existen en nuestro país) -Sub-familia - Bothrops (Yarará) - Alternatus - Crotalinae - Ammodytoides - Neuweidi Diporus - Jararaca - Jararacussu - Crotallus (Cascabel) - Durissus Terrificus n.3.2. Bothrops - Yarara n.3.2.1. Descripción El tamaño varía, según el tipo, entre los 80 y 150 cm. de longitud, cabeza lanceolada con fosetas laterales termosensibles detrás de los ojos. Con figuras corporales laterodorsales, alternadas en forma arriñonada, de color pardo- verdoso, con arcos claros-blanco amarillentos, a veces más oscuro según la especie, hasta color marrón. Pupilas verticales, escamas carenadas, cabeza triangular. n.3.2.2. Distribución - Alternatus: (víbora de la Cruz- Yarará grande - Yara) Mesopotamia-Nordeste y centro del País, se extiende hasta La Pampa. Habita regiones húmedas, márgenes de ríos, zonas pantanosas. - Neuweidi Diporus: (yarará chica - Yarará Overa) Norte, centro y nordeste del País, hasta Río Negro - Ammodytoides: (Yarará Ñata) Provincias del Oeste, San Luis, La Pampa, Toda La Patagonia, Sur de la Provincia de Buenos Aires, Tucumán. - Jararaca - Jararacusu: sólo se encuentran en Misiones. n.3.2.3. Veneno Acción: - Proteolítico - Coagulante

n.3. Ofidismo Es importante establecer si la serpiente es venenosa, pues las mordeduras de las que no lo son provocará dolor, inflamación, heridas y eventual infección. El veneno de las serpientes difiere según las especies. Pueden ser: - Neurotoxico: actúa sobre el S.N.C - Hemolítico: actúa sobre los elementos figurados de la sangre (GR, GB, etc.) - Proteoliticos: actúan sobre las proteínas provocando necrosis - Coagulante: reacciona con el colágeno provocando coagulación Los tiempos de acción son difíciles de precisar, depende de: - Serpiente: edad, estado fisiológico, estación del año, agresividad de la serpiente - Persona: edad, estado fisiológico (enfermedades), lugar de la mordedura. n.3.1. Serpientes Venenosas Familia Elapidae - Sub-familia - Elapinae - Micrurus
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visión borrosa. n.Ligera alargamiento del TC Dosis: la que neutraliza hasta 100mg. albuminuria. Distribución Norte y centro del país. Laboratorio Poco demostrativo: .4.15mg. Clínica . Casos leves: . Cascabel (Crotalus durissus Terrificus) Presenta prolongaciones caudal cornea.Hiporreflexia osteotendinosa. Edemas voluminosos . n.3.2.Bivalente. epistaxis). vómitos biliosos. Clínica .Edema local importante.4. por ampolla de 10 ml neutraliza: 25mg.Alteración del equilibrio.Dolor de aparición inmediata.Incoagulabilidad sanguínea . de veneno Casos Moderados: . Córdoba y San Luis.I.Grave: parálisis de los músculos respiratorios . sin fovea. Color uniforme castaño. epigastralgia.6. Dolor local poco manifiesto.Fusión hemorrágica (petequias.Importante compromiso del estado general .3.Impronta de los colmillos .En horas. por ampollas de 10ml neutraliza: .3. de intensidad variable . áreas equióticas.Signos de shock Dosis: la que neutraliza 200 .Síndrome Nefrohemolítico: anemia.Aparece edema circunscripto. puede abarcar todo el miembro afectado .5.15' a 30'. melena.R.3. n.3.R. Puede no haber edemas.Disminución o abolición de los reflejos cutaneoabdominal . .200mg.Compromiso general: fiebre. Tratamiento .3. incoagulabilidad .25mg. . I. Foseta boreal termosensible en la cabeza.En el sitio de la lesión. Tratamiento El antiveneno neutraliza 4 mg.Plaquetopenia . con la figura romboidales mas claros. Misiones. al hacerlo vibrar. pero nunca será menos que la necesaria para neutralizar 100mg. Manual de Normas en EmergenciasCapítulo XIV: Urgencias Clínicas Medicoquirurgicas n.200mg.3.Estado general conservado o levemente comprometido Dosis: la que neutraliza hasta 150 .Dirección Provincial de Emergencias Si.Edema local intenso .Edema local discreto .Sa.2. leve eritema.A por necrosis tubular . en la placa neuronal) n. n.3. aparición tardía (1 o 2 semanas) .2.3. hematemesis.Muerte dentro de las 48 hs.2. de veneno por ampolla de 10 ml. hipotensión arterial. que puede extenderse al resto del muslo afectado. diplopía.Compromiso paralítico discreto y focalizado .3.Poca reacción local.Necrosis de tegumentos. del veneno 334 . Sensación de adormecimiento. ptosis palpebral.Leve hemólisis Dosis: la que neutraliza 150 .Muerte en 24 o 48 hs. Figuras laterodorsales romboidales. de veneno para Jararacussu Casos Graves: .250 mg. de veneno para Jararaca 15mg. . hemoglobinuria.3. hematuria. de veneno de Yarará de la Cruz 15mg.Equimosis. de veneno. producen un ruido característico. de veneno n. Venenos . de veneno de Yarará de la Cruz . .Alteración factores coagulopatía por consumo.3. disminución de la agudeza visual cercana y lejana. de veneno de Yarará chica 18mg.Neurotoxica (Crotoxina: inhibe la liberación de acetilcolina presináptica. . de veneno de Yarará chica Polivalente. por shock hemorrágico n. formado por anillos achatados articulados entre si que. . en semanas por insuficiencia respiratoria. . Zonas secas y arenosas. Con los Crotalus Durisimus y Terrificus Casos leves y moderados: .Ausencia de alteración de la hemostasia .3. ampollas con contenido seroso o serohematico .Acción Neurotóxica: sobre pares craneanos .1.3.Hemolítica .A . 335 La dosis a utilizar depende del cuadro clínico. cefalea.Pro.

Dirección Provincial de Emergencias Si. Clínica .1 ..Frontalis) n.IX . de veneno n. En la mayoría de los casos se manifiesta por un brote cutáneo eritematoso y característicamente pruriginoso. en 10 cc de solución fisiológica e inyectar 3 cc de dilución sub337 - Específicos . porque el fraccionamiento puede dejar veneno circulante . Todos los accidentes elapidicos se consideran graves. mareos.Frontalis: 3 anillos negros.1.Precocidad en la administración: para evitar cuadros graves.Afecta pares craneanos V . la cara se abotaga y los párpados hinchados ocluyen la abertura palpebral.T. por vía SC. Antitetánica No aplicar ligaduras ni torniquetes No quemar las heridas No aplicar desinfectantes No chupar las heridas .2.Colocar 15' antes antihistamínico (benadryl) o dexametasona .4. mientras se toma vía EV. cuerpo cilíndrico.3. o. en 10 o 20' ver papula urticariforme.Prueba de sensibilidad: inyectar 0.A. n.3. o.Muerte por paro cardiorrespiratorio en 4 u 8 hs. si es así. la dosis es la que neutraliza entre 100 . Venenos . . a veces inclusive fue tolerada por años y. rojo.Corallinus). Frontalis Norte y centro del país .5 ml . sino con el del animal agresor .4. En los casos más severos.Luego resto de la dosis .Dosis única.X .Corticoides: hidrocortisona 200 a 500 mg ev o equivalentes . aparece la intolerancia.Vía conveniente de administración: la mas eficaz es la EV.5.Antihistamínicos: Prometazina 1 a 2 amp en el goteo de perfusión (Fenergan) .3. 0.4.mMidriasis progresiva (mal Prx) .Trastornos deglutorios.Sa. constituye el shock anafiláctico que puede matar al paciente en minutos. disartria.Hemólisis importante .4. Corales Micrurus ( Corallinus .Vía EV con Dextrosa al 5% . vistosa con anillos cilíndricos completos. por lo tanto.Cantidad igual en niños y adultos .3.a si hay dolor ATB.Cantidad necesaria para cada accidente. Los paciente suelen referir administración de medicamentosos. Tratamiento Medidas Generales Reposo absoluto Expresión suave en la zona de la mordedura para facilitar salida del veneno Lavar con agua y jabón el lugar de la mordedura Mantener miembros elevados Analgesi. Descripción .1 . para evitar la aparición de secuelas .Insuficiencia Renal Aguda Dosis: la que neutraliza mas de 200 mg. de adrenalina de 1 mg.4.En los pacientes con shock anafiláctico.1. de veneno. n. diluir 1 amp. corallinus: 1 anillo negro en cada serie. .4.Largo de 80 cm. la piel se levanta edematosa. crisis de H.mínimo . Reacción Anafilácticas Cualquier cosa da alergia. La progresión da edema de la vía respiratoria (edema de glotis) y el paciente corre riesgo de morir por asfixia (suele ser necesario realizar un acceso a vía aérea por intubación o quirúrgico). la ingesta de alimentos sospechosos o la picadura de insectos. negro y blanco.Acción: Neurotóxico n. náuseas). En su expresión máxima. Hay taquicardia y caída de la presión arterial. según el animal y cuadro clínico ."Falsa Coral" anillos incompletos n. periódicos.Corallinus: casi exclusiva de Misiones. parálisis músculos respiratorios. cefalea.4. .Pro. Distribución .No se relaciona con el peso de la activa. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Casos graves: .Tratamiento . crisis de sofocación. que esta contraindicada en el caso de hipersensibilidad.Dosis suficiente y única .Pocos síntomas locales . en determinado momento.Administrar antiveneno fraccionado con intervalo de 10'.En pocos minutos (compromiso neurológico.Compromiso paralítico severo . que neutraliza 10 mg.Especificad del veneno 336 .1 ml del suero intradérmico en antebrazo.3.Indoloro con edema . Accidente Elapidico El antiveneno Micrurus (pool para géneros Frontalis . .3.150 mg.3.Pueden ser usados sueros vencidos que disminuyen al 50% su efectividad. de veneno por ampolla.

Sa. 338 339 . producida una franca remisión o desaparición de las manifestaciones. con dosis de mantenimiento de corticoides y antihistamínicos por vía EV. . puede externarse continuado con corticoides y antihistamínicos por vía oral. cutánea que se repiten según necesidad. En los casos leves. En formas mas atenuadas. protección gástrica con inhibidores de la secreción y dieta hipoalergénica.Dirección Provincial de Emergencias Si.Oxigenoterapia Pasada la emergencia. en los casos severos el paciente queda internado en observación. puede iniciarse con la medicación oral en forma ambulatoria.Pro.

pero que se diferencia de otros similares (la ansiedad. pueden presentarse en una guardia como una crisis de angustia. toxicoinfecciosa.1. o 1 amp. IM)". por vía oral y en casos mas severos 1 amp. Crisis de Angustia Cuadro que se presenta con frecuencia en los Servicios de Guardia. Aproximándonos a las apreciaciones de Freud podemos decir que la angustia es un sentimiento de carácter displaciente. etc. Existen otros cuadros clínicos en que puede aparecer esta manifestación (angustia). stress. La dosis media es de 15 a 40 mg/ida). La Neurosis descompensadas. "Si esta medicación no ejerce el efecto esperado. se puede utilizar un neuroléptico eminentemente sedativo. tanto histéricas como fóbicas u obsesivas. que puede incluso llevar al paciente a un intento de suicidio cuando esa angustia se torna insoportable. La angustia es un afecto y como tal. ubicadas sobre todo a nivel respiratorio y circulatorio (taquicardia. difícil de definir.Si la angustia es desbordante. así como un infarto de miocardio por ejemplo. etc. puede acompañarse de una gran angustia.). Serra necesario acudir a los psicofármacos: ansiolíticos como el Diazepan pueden lograr un efecto de tranquilización (dosis: 1 comp. .). Las sensaciones a nivel físico que aquejan al paciente pueden dar lugar a confusiones diagnosticas. etc. por ejemplo) situaciones reactivas (perdidas. a. porque en ella están presentes sensaciones físicas mas precisas.Capítulo XV Emergencias en Salud Mental a. cardiaca. . 341 . Pautas para seguir en la Urgencia . La angustia muestra además un carácter de imprecisión y de carencia de objeto. EV diluida y colocada lentamente con permanente control de los parámetros vitales. disnea. ciertas intoxicaciones (con estimulantes del Sistema Nervioso Central. el duelo). etc.Realizar un examen clínico para descartar patología pulmonar. el dolor. pero con una significación psíquica diferente: la Psicosis descompensada.Intentar que el paciente verbalice su situación. como la Levomepromacina (1 amp.

retener al paciente en observación hasta que pueda ser asistido por el mismo. . Estos "llamados" del suicida. 343 . Intento de Suicidio Se define el suicidio como el "acto de morir por su propia mano". una manifestación de un conflicto a nivel inconsciente. Manifestaciones clínicas mas frecuentes .Si en el momento no se cuenta con un especialista.Formas delirantes histéricas: se asemejan a los delirios psicóticos y es difícil diferenciarlos en una situación de urgencia.Cuadros Clínicos: alteraciones de la temperatura.Luego de la atención médica correspondiente derivar a un profesional de la Salud Mental para valoración del cuadro.Intentos de suicidio.Melancolía: se caracteriza especialmente por la tristeza. etc. . sin darse cuenta. por ejemplo. La palabra suicidio proviene del latín sui (sí mismo) y cidium (muerte). . . etc. tumores.Crisis de Excitación. el dolor moral.Psicosis: . hasta las más graves que terminan con la muerte del sujeto. mas no entiende su significación. paresias.Crisis depresiva psicótica . b.Cuadros Toxinfecciosos: encefalitis. b.Realizar los diagnósticos diferenciales.Neurosis descompensada en crisis de angustia o en posiciones depresivas.Paranoia: donde una alucinación auditiva.1. Algo que el paciente siente.Derivación a un especialista en Salud Mental. hipoxia.Autointoxicaciones con alucinógenos. La Neurosis Histérica La Histeria es una Neurosis que en su forma descompensada se presente frecuentemente en los servicios de Urgencia. c. se reciben pacientes que han realizado acciones de diversas características y con diferentes consecuencias sobre su integridad física.2. autoacusación. parezca más intrascendente o nimio. encefalopatía hipertensiva. Aun el acto que.1. dependen de la significación inconsciente que cada parte del cuerpo tenga para el paciente. etc. . . Es destacable que la mayoría de sus manifestaciones sintomáticas se asientan en el cuerpo. . . Pautas para seguir en la Urgencia . Desde el punto de vista práctico interesa reflexionar a cerca de este tema ya que 342 Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental en los Servicios de Urgencias. desvalorización. hipoglucemia. Un sujeto que llega a un servicio de urgencia por haber ingerido una mínima dosis de algún fármaco. desmayos. dan lugar a actitudes de fuga o de desvalorización. no debe ser desestimado. Patología mas frecuentes a tener en cuenta para el diagnostico diferencial: . Cuados clínicos en los que aparecen Intentos de Suicidio . Por todo esto se insiste en que es imprescindible que un sujeto que ha realizado un intento de suicidio sea internado o permanezca en observación hasta que un profesional de la Salud Mental lo asita. . Este es un tema de difícil abordaje por la significación que tiene en sí mismo.3. pede llevar al paciente a hacerse daño.La crisis puede resolverse al encontrarse el paciente contenido en la Institución o al permitírsele la verbalización de su situación. alteraciones que no obedecen a las reglas de la anatomía ni de la fisiología. . como decíamos. etc. epilepsias. c. sin poder explicarse. Pedido que frecuentemente no es escuchado como tal. de consecuencias muchas veces negativas para el paciente. meningitis.Cuadros Neurológicos: parálisis.Crisis de Angustia. Aparece en el cuerpo como: parálisis. realiza incluso en este acto un pedido de auxilio inconsciente. hemiplejías. c.b. b. sindromes post-conmocionales.2. o sea que se traduce como un atentado contra la propia vida.Cuadros Endocrinos: hiper o hipotiroidismo. . contracturas. por ejemplo. alcohol. c.Otros. .3. Pautas para seguir en la urgencia . paresias. etc. alteraciones de la sensibilidad. sentimientos que. .Medicar con psicofármacos solo en aquellos casos en que el grado de excitación o de angustia no permita comunicarse con el paciente. (ver medicación en crisis de angustia).Crisis maníacas .Conversión: es un síntoma. pueden generar en el médico angustia e impotencia. casi imposibles de responder. Desde las situaciones más "intrascendentes" que son consideradas a veces "simulaciones". . Reflexiones acerca de este tema El intento de suicidio es un llamado de atención. por lo que es imprescindible realizar en cada caso un buen diagnostico diferencial con diversos cuadros orgánicos a través de un detallado interrogatorio y examen físico. .

Ante la presencia de Psicosis Esquizofrénica o Maníaca se debe derivar al especialista de Salud Mental o bien derivar a una institución especializada en Salud Mental. LSD o agentes anticolinérgicos. infecciosa o epiléptica. especialmente en los secundarios a trastornos tóxicos. aún con un profundo trastorno del discernimiento. por ejemplo por consumo de anfetaminas. epilepsia del lóbulo temporal o intoxicaciones.A. ya sean tóxicos. siendo los Servicios de Urgencia los que reciben con mayor frecuencia las patologías relacionadas con el consumo abusivo de alcohol.1. inmovilidad y mutismo. En general la alteración de la orientación espacial y temporal indica una enfermedad orgánica aguda. incluida la intubación y la ventilación asistida. e.1. también se deberá sospechar de hemorragia intracraneana.1. cuando el grado de agitación del paciente es muy marcado. por lo general la psicosis suele presentar su primer episodio agudo antes de los 40 años. el médico a cargo puede sentirse presionado a derivar al paciente sin haber completado un examen y por ende un diagnóstico cierto. agitación o lentitud psicomotora.1. cambios rápidos del humor y dificultad de razonamiento. d. En la psicosis son frecuentes las alucinaciones auditivas siendo raras las visuales 344 que son más frecuentes en los sindromes específicos orgánicos. Diagnóstico Diferencial El problema que puede ser crítico para el médico de urgencia que estudia a un paciente psicótico es hacer el diagnóstico diferencial con algunos cuadros orgánicos que se expresan con alteraciones de la conciencia al modo de las psicosis. Psicosis d. como la incorrecta identificación del año. neurológicos. requiriendo las medias de sostén habituales en cualquier sobredosis de sedantes. tóxica. El paciente con intoxicación moderada pude presentar cierto grado de agitación con pérdida del control voluntario de los actos por lo que pude ser necesaria la sedación con psicofármacos.2. Un obstáculo que puede dificultar el abordaje de un paciente es la actitud negativa del personal de urgencia. Es importante tener en cuenta que el episodio agudo inicial provoca una gran conmoción individual y familiar. diagnóstico y derivación del paciente a una institución especializada en Salud Mental.2. existe tendencia a considerar al paciente psicótico como un problema que no tiene nada que hacer un Servicio de Urgencia Médico. Alcoholismo La prevalencia del alcoholismo es muy alta en nuestra comunidad. (Alcohólicos Anónimos). en caso contrario deberá estar preparado para el abordaje. Las manifestaciones clínicas del Sindrome de Abstinencia sugieren una respuesta hiperactiva del SNC sobresedado. por venoclisis. otros síntomas de ansiedad. que se harán evidentes ante un exhaustivo examen. delirios. Es importante tener en cuenta la edad del paciente.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental d. endócrinos. La psicosis aguda que ha evolucionado en pocos minutos y horas sugiere una causa vascular. No debe administrarse fármaco alguno si el grupo no está preparado para proporcionar respiración asistida. por lo cual si el Servicio de Urgencia cuenta con profesional de Salud Mental deberá hacer una pronta interconsulta al mismo. La profunda desorientación temporal. e. e. La psicosis se caracteriza en su período sintomático por una alteración importante de la percepción de la realidad. el paciente que se recupera de una intoxicación retendrá poco de lo que se diga. El paciente con intoxicación grave pude encontrarse en estado comatoso. metabólica. Intoxicación y Sobredosis La intoxicación y la sobredosis se ven frecuentemente en los Servicios de urgencias y todos los grados de intoxicación pueden dar lugar a problemas graves.1. Sindromes de Abstinencia El beber en exceso diariamente durante un tiempo prolongado produce dependencia física al alcohol con el subsiguiente sindrome de abstinencia al mismo. El paciente psicóticos puede conocer el día de la semana y el lugar. alucinaciones. Cabe recordar que cuando la psicosis es de causa orgánica hay otros síntomas. hay que evaluar los peligros potenciales de la agitación del paciente y de la sedación adicional que produciría el fármaco. por lo que los mensajes deben ser breves y claros. La desorientación en cuanto a la persona es típica de la histeria. Im asociado o no a Clorpromacina. maníaco depresiva o melancólica existe una situación de urgencia que muy frecuentemente debe ser abordada por los Servicios de Urgencias Médicas. ideas de referencia. Los Sindromes de Abstinencia pueden ser leves o graves. de aparición precoz o 345 . Puede emplearse Diazepán 5 a 10 mg. aconsejándose la administración de Haloperidol 5 a 10 mg. Pautas a seguir en la Urgencia Ante el inicio a la descompensación de una psicosis esquizofrénica. Una vez sobrio el paciente debe ser dado de alta del Servicio de Urgencias previa información a este o a su familia de la posibilidad de efectuar tratamiento con un profesional de Salud Mental y/o A. Por lo general. sugiere un trastorno orgánico del sistema nerviosos central. Pautas Generales para la Urgencia e. El juicio profesional puede verse afectado por temor o por ira. para lo cual se hace necesario medicar en algunas oportunidades. pasada esta edad cabe sospechar organicidad o bien entre los antecedentes se contarán episodios anteriores y/o internaciones en instituciones psiquiátricas. neurológicos. durante su readaptación a la sobriedad.

de haber dejado de beber. Lo característico es que el paciente aunque manifiesta muy pocos signos vegetativos y tenga temblor o ansiedad ligeros. letargia. náuseas. temores varios. Sobredosis e Intoxicación La intoxicación por estimulantes se presenta con euforia y verborrea. dado que a posteriori de superar la problemática física deberá iniciar tratamiento especifico de la adicción a drogas. IM que puede repetirse a los 60'. siendo de naturaleza psíquica. alu cina intensamente.1.1. los estados de pánico. ansiedad. signos vegetativos y agitación psicomotora. f. El Haloperidol es una droga de segunda elección. llegando los edictos crónicos a utilizar entre 10 y 20 veces la dosis inicial. las mucosas están secas y pueden manifestarse tanto palidez como rubor. La instalación del cuadro se presenta a las 72 hs. Previo a ser dado de alta el paciente debe ser entrevistado por profesionales especializados en salud Mental. agitación. el feocromocitoma y otras ingestas de drogas (principalmente alucinógenos).3. oliguria y arritmia requieren probablemente el ingreso a una unidad de cuidados intensivos.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental tardía y de morbilidad baja o alta. El diagnóstico diferencial de la intoxicación por estimulantes o sobredosis comprende la esquizofrenia paranoide crónica. y a partir de entonces declinan gradualmente durante 2 ó 4 días. . las crisis de hipertiroidismo. En sobredosis más graves se agregan dolores en el pecho. El delirio es el componente principal del cuadro. aumento del pulso y de la tensión arterial. La abstinencia para la anfetamina y la cocaína se producen tras unos días de la ultima dosis. las alucinaciones pueden o no estar presentes en el sindrome de abstinencia moderado. . f. la psicosis maníaco depresiva en fase maníaca.2.Alucinosis Alcohólica: la llamada alucinosis alcohólica es una variante del sin drome de abstinencia leve o moderadamente grave. vómitos. La medicación de elección del Sindrome de Abstinencia es el Diazepán por venoclisis cuya dosis dependerá de la gravedad de los síntomas pudiéndose administrar en los casos extremos hasta 100 mg. e. el tratamiento de sostén y corrector de la elevación de la temperatura. o más en 24 hs. El paciente suele estar orientado en tiempo y espacio. abstinencia y las acciones concomitantes de varias drogas. Tratamiento Sobredosis: el tratamiento de la sobredosis debe constar en la retirada del estimulante (no es necesario que sea gradualmente) y si se requiere sedación el Diazepán y la Clorpromacina son los sedantes de elección.1. Requiere la asistencia de profesional especializado en Salud 347 . En el Delirium Tremens es conveniente hacer el diagnóstico diferencial con las enfermedades que producen delirio y especialmente las metabólicas y tóxicas. f. Desde el punto de vista psíquico lo más notable son las alucinaciones. sudoración. irritabilidad y temblores. dificultad extrema para conciliar el sueño. anorexia y estimulación simpática. nerviosismo. palpitaciones.1. la hipotensión. el comportamiento agresivo y ansioso es semejante en los dos cuadros. Estos síntomas son máximos a las 24 hs. siendo la labilidad emocional más característica de la embriaguez.2. pueden encontrarse también delirios paranoides. acompañado por alucinaciones. signos hiperadrenérgicos y en ocasiones alucinatorias. suele haber midriasis. Diagnóstico Diferencial En ocasiones es difícil el diagnóstico diferencial entre la intoxicación y la abstinencia. diluyentes y vehículos que en ella se encuentran. La memoria está intacta tanto para hechos recientes como remotos y las respuestas de estos pacientes al contenido de sus alucinaciones es más molesto y preocupante que el que se produce en el caso de la esquizofrenia.Delirium Tremens: es la abstinencia de alcohol grave. Estimulantes f. La historia y los signos de abuso crónico como huellas de agujas. cefalea. excitación o clama f. alerta y euforia que se describen en forma muy variada como sentimiento de omnipotencia. Los síntomas de sobredosis leve comprenden mareos. malestar gástrico con náuseas y dolor. Tolerancia y Abstinencia La tolerancia para la anfetamina como para la cocaína es considerable. la hipertensión. El usuario experimenta una sen346 sación de energía. o de los contaminates. Cocaína y Anfetaminas La cocaína y los derivados de las anfetaminas son compuestos que producen excitación cortical. otra droga alternativa es la Clorpromacina 25 mg. arritmias ventriculares. pérdida extrema de peso contribuyen a hacer el diagnóstico. indicadores de un abuso crónico de estimulantes. alteración del sueño y deseos ansiosos de sedantes. En la sobredosis grave. Se abordarán a continuación las drogas de consumo más frecuentes en nuestro medio.los problemas de poca a moderada gravedad se instauran en minutos y horas tras la última copa con síntomas tales como: temblor. . temblor e hiperreflexia. Abuso de Drogas El abuso de drogas es un fenómeno cada vez más frecuente en nuestra sociedad y por ende los Servicios de Urgencia pueden llagar a ser su fuente principal de cuidados. convulsiones.1. Las alucinaciones aparecen poco después de haber dejado de beber. aunque también puede aparecer sin que se haya alterado el ritmo de la ingesta. sobredosis. ya sea por intoxicación.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Mental. afectan también el humor. Puede haber tos. La intoxicación por inhalantes se presenta en ocasiones con asfixia o muerte súbita. No se registra sindrome de abstinencia por consumo de marihuana. ataxia.3. Abuso de Trihexifenidilo (Artane) Medicamento antiparkinsoniano de uso muy frecuente en nuestro medio por los adictos a drogas provocando un estado de confusión y alucinaciones que ceden con la administración de Haloperidol. Marihuana Se llama marihuana a las hojas y flores secas de la planta Cannabis sativa. 348 f. los datos de la realidad y el tiempo. Las mascaras y bolsas. aparece nistagmo. confusión mental y diplopía. La intoxicación por inhalantes se distingue de la alcoholica por el olor característico.2. el paciente puede encontrarse pálido y desorientado. que modifican las percepciones del sentido. Intoxicación y Sobredosis La intoxicación por disolventes recuerda a la embriaguez alcohólica. f. En el segundo estadio sobresalen los acúfenos. 349 . el mareo y las alucinaciones auditivas o visuales.3.1.4. Con dosis mayores se producen confusión. estornudos. vómitos.2.2. En una primera fase son típicas la euforia. Alucinógenos f. ideación paranoide y despersonalización. Tratamiento Es el de sostén: aire fresco y alejamiento de la sobreestimulación. El tratamiento depende de los síntomas.3. Aunque estas sustancias pueden producir tolerancia farmacológica. no suele ser necesario el uso de sedantes. conjuntivas secas e inyectadas y a veces un leve temblor.3. f. En el tercer estadio la obnubilación es mayor. Antes de ser dado de alta el paciente debe ser derivado al especialista en Salud Mental. con que se inhalan estas sustancias. hilaridad y cambios sutiles en las percepciones visuales y auditivas. relajación. lenguaje disártrico y disminución de reflejos. f. f. El carácter urgente del abuso de inhalantes se debe mas bien a los efectos tóxicos de la intoxicación aguda.3. la rapidez con que evolucionan los estadios y la presencia de alucinaciones. Abuso de Inhalantes El uso de disolventes orgánicos como agentes euforizantes es común entre menores y adolescentes. solo en casos de intoxicación moderada puede requerir el uso de ansiolíticos como el Diazepan. por lo general se la consume fumando. químicamente heterogéneo.3. que de problemas de sobredosis o abstinencia. Intoxicación y Sobredosis Los alucinógenos forman un grupo de sustancias. el pensamiento y el comportamiento. Intoxicación y Sobredosis Con 1 ó 2 cigarrillos se produce euforia. a excepción de la ansiedad que suscitan no se ha descrito sindrome de abstinencia. Por lo general se encuentra taquicardia. f. estimulación del apetito. sugestionabilidad.2. Produce efectos sobre el SNC que depende en gran parte de las expectativas y la experiencia del usuario.2. al encontrarse fuertemente ajustadas pueden dejar al paciente inconsciente con gran rapidez mientras sigue colocado el dispositivo. producen ilu siones y alucinaciones y alteran las pruebas de realidad. f.1.

1. hipotensión y náuseas. las consultas por alteraciones físicas causadas por el calor. Usualmente. Si continúa la ingesta de agua.Si el paciente esta nauseoso. . y la edad y estado previo del paciente. administre un sobre de sales de rehidratación oral. afecta a personas en buena condición física que han estado realizando ejercicio vigoroso en ambientes de alta temperatura o humedad.Capítulo XVI Emergencias Ambientales a. Como el paciente refirió durante su exposición sed. Se reconocen dos formas de lesiones causadas por el calor que son: los calambres por calor y el llamado golpe de calor. . sin hacer actividad física. la exposición al calor produce una variedad de síndromes dependiendo del tipo de calor (seco o húmedo).Lleve al paciente a un ambiente frío.No masajee los miembros acalambrados porque aumenta el dolor. pero se debe advertir al paciente que permanezca en reposo relativo por al menos 12 hs. Tratamiento . ingirió agua que no evita la pérdida de electrolitos. Calambres por Calor Son usualmente calambres dolorosos de las extremidades inferiores. .Si no tiene náuseas. debe tener una vía central e infundir solución fisiológica. trate de rehidratar oralmente. a. taquicardia y malestar general. ocurren por una sudoración profusa con la consecuente depleción salina. el abdomen o ambos. la intensidad de la exposición. Exposición al Calor En nuestra provincia es frecuente. . en los tórridos meses de verano. 351 . Dejando de lado las quemaduras tratadas en el Capítulo XIII. desaparecerán los síntomas.Cuando el balance hidroelectrolítico llegue a lo normal. antieméticos y. se produce una dilución llevando a un estado de hiponatremia que es el prerrequisito para los calambres por calor.1. El paciente puede tener además de los calambres. a.1. luego.

Todo esto lleva a la hipoxia y al paro cardíaco secundario.Vía aérea y suplemento de oxígeno . desorganiza la función del centro respiratorio e induce a un paro cardio-respiratorio inmediato. por efecto directo o por espasmo coronario. aunque pueden ocurrir muertes por corrientes de bajo voltaje (hasta de 110 V). el paciente tiene dos problemas. el calor los hace sudar profusamente pero en un punto. cardíacos. hasta que un servicio médico avanzado se haga cargo. Es menos agresiva pero su mortalidad puede llegar al 20% sin tratamiento. En ellos. Esta causado por un severo disturbio en los mecanismos reguladores de la temperatura corporal y es una emergencia.Clásico: que ocurre usualmente durante olas de calor ambiental. Golpe de Calor Este estado reconoce una gran cantidad de grados. afectando generalmente a los ancianos. con alucinaciones.Aplicar bolsas con hielo a los costados del paciente y humidificar la piel.2.5º. . continúan sudando y su temperatura corporal comienza a subir.Obtener vía endovenosa y colocar Dextrosa en agua al 5%. Estas condiciones hacen que los mecanismos de pérdida de calor no funcionen correctamente. irritabilidad. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales a. se puede lesionar el miocardio por acción directa de la corriente elevada de alto o bajo voltaje. Características Clínicas .UU. una alta temperatura peligrosa y una deshidratación (que en una población susceptible como los ancianos tiene alta mortalidad). Las lesiones de la electricidad se origina por efecto directo de la corriente y por conversión de energía eléctrica en calórica al pasar por los tejidos corporales. Los rayos tienen mucha mayor magnitud de energía que el shock eléctrico. a. .Dirección Provincial de Emergencias Si.1. esto lleva a una exposición prolongada e incrementa la transmisión de la corriente.Colocar al paciente en un ambiente frío . A la sola exposición a corriente de alto o bajo voltaje pueden resultar otras arritmias cardíacas como la taquicardia o fibrilación ventricular.Pasaje de la corriente eléctrica por el cerebro. La causa primaria de muerte por choque eléctrico es el paro cardíaco por fibrilación ventricular (corriente alterna) o asistolia (corriente contínua). ya que la alta humedad afectó la transpiración.Hipertermia: puede llegar a los 40.Sa.Pro. en la práctica. . dos síndromes relacionados con el golpe de calor que afecta a poblaciones distintas: . El contacto con la corriente eléctrica puede causar contracción musculoesquelética tetánica.Contracción tetánica del diafragma y musculatura de la pared torácica o .Parálisis prolongada de los músculos respiratorios. En EE. con duración de exposición mas corta. La corriente que logra imprimir al individuo. y es la variedad clásica. incapacitados para la vida normal. en delirio o comatoso. sino 353 352 .Taquicardia . Existen. llevando a que el cuerpo produzca calor por el ejercicio que no puede descargar correctamente.2. .3. o alcohólicos. aumenta la excitabilidad del músculo cardíaco llevándolo a una arritmia (FV). anulando la función del centro respiratorio medular . o rayos.Monitorice el ritmo cardíaco y actúe según las alteraciones presentes. La descarga produce una arritmia cardíaca que puede ser tanto fibrilación ventricular o asistolia.4. los cuales estuvieron realizando ejercicio en condiciones de mucho calor y humedad. Descarga de Rayo Las lesiones por rayos tienen un 30% de mortalidad. o paro cardíaco instantáneo por electrocución accidental. Por ello. por corrientes de baja intensidad. El paciente tiene hipertermia pero sin deshidratación. Tratamiento .5/100000 habitantes y por año. Si tiene hipotensión. se administrara lactato de sodio con cuidado. y arriba de un 70% de los sobrevivientes quedan con lesiones de difícil o ninguna recuperación.Hipotensión en el clásico: normal o hipertensión en el relacionado con el ejercicio a. a. debe recibir inicialmente el mismo tratamiento. Puede sobrevenir paro respiratorio secundario a: . a pesar de estar severamente deshidratados. etc. La víctima de la corriente eléctrica. Lesiones por Corriente Eléctrica Se considera que el shock eléctrico tiene una tasa de mortalidad de 0. Las victimas de shock eléctrico experimentan un amplio espectro de lesiones. es responsable de 1000 muertes por año y 5000 pacientes que requieren tratamiento de emergencia. llegando hasta ser mortal.Relacionado con el Ejercicio: es típicamente una enfermedad de los jóvenes. La corriente del rayo puede alcanzar 1 millón a 2 billones de voltios y 200 amperes.Taquipnea . Las corrientes de alta tensión causan lesiones más severas.2. a. .Alteraciones de conciencia: confundido.2. niños o debilitados por enfermedades crónicas como diabéticos. desde una sensación displacentera transitoria. La frecuencia repetitiva de la corriente. impidiendo a la víctima liberarse de la fuente eléctrica.

1. Hipotermia por Sumersión Es la combinación de hipotermia e hipoxia. es de difícil solución. Se han descripto resucitaciones exitosas sin déficit neurológico en casos de sumersiòn en aguas frías por 66 minutos.Sacar a la víctima del lugar del accidente . transporte rápido e iniciar el recalentamiento. En la hipotermia profunda el paciente se queja de frío. etc. con RCP ( i esta apneico y sin pulso) y procedimientos de apoyo vital cardíaco avanzado inmediatos. Cuanto más tiempo permanezca el paciente expuesto a las bajas temperaturas la temperatura central se asemeja más a la temperatura corporal periférica. amenazando la continuación del metabolismo aeróbico. marcha alterada y torpeza. así es moderada cuando es de 32 a 35ºC. desnutrición. Debe evitarse la aplicación de bolsas de agua caliente y el masaje en las extremidades. Si hay FV se actúa en consecuencia con las normas de RCP adecuadas (ver Capítulo respectivo). Para describir los escenarios se citan las siguientes 4 amplias categorías. pupilas hiporeactivas.Pro. Si el ECG muestra cualquier tipo de ritmo cardíaco eléctrico organizado no inicie la RCP aún en ausencia de pulso. Guía Práctica para Actuación ante Accidentes Químicos c. bradipnea. hipotensión. o no es adecuadamente tratada.Oxigenar y ventilar adecuadamente para asegurar la oxigenación del cerebro . bienes o medioambiente. los servicios. derrames y escapes de sustancias químicas que pueden causar lesiones. Pueden darse líquidos parenterales con soluciones IV calentadas a temperatura corporal.1. bradipsiquia. Estas situaciones son: recién nacidos.Control de la vía aérea y de la columna cervical . iniciándose el desarrollo de hipoglucemia y acidosis. ya que incrementan la acidosis y la hipercalemia. definida como un descenso de la temperatura corporal (rectal) por debajo de los 35º C. o secundariamente a enfermedad o lesión del paciente (hipotermia secundaria). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales es difícil mejorar la sobrevida algo que. si el paciente esta consciente y alerta. enfermedad. Es fundamental un manejo sutil y suave del paciente. b. Es de relevancia la duración de la exposición.1. Tratamiento Los cuidados consisten en la prevención de una mayor pérdida de calor. El recalentamiento de las extremidades disminuyen la temperatura central por lo que complican la resucitación. Se debe quitar la ropa mojada. generalmente pacientes sanos que practican deportes o actividades recreativas al aire libre. causadas por la liberación súbita y no deseada de una sustancia química. alcohólicos. 354 .1.2. se le pueden suministrar líquidos dulces calientes por vía oral. Hipotermia Urbana La cual puede pasar desapercibida. deben ser tratados como cualquier otra víctima de ahogamiento. Los pacientes víctimas de sumersión. abusos de drogas. no hay tiriteo.Aguda: exposición de hasta una hora . Lesiones Sistémicas por Frío La lesión sistémica por frío más común es la hipotermia.Sa. explosiones. Las pautas básicas de tratamiento son: . Accidente Químico Alteraciones en las personas. indigentes. y profunda cuando es menor a 32º C. hipotiroidismo. incapacidad o muerte a generalmente. es fatal en períodos menores de dos horas. por ser lesiones que se producen alejados de centros urbanos. Son eventos que incluyen incendios. c.Subaguda: de una hora a un día . b. Se obtienen excelentes resultados en resucitación de pacientes ahogados en aguas frías 4. Definiciones c. Debe efectuarse monitoreo electrocardiográfico en todos los pacientes hipotérmicos. Se distinguen los pacientes en diferentes escenarios y situaciones.Dirección Provincial de Emergencias Si. confusión. Se puede observar en un ECG fibrilación auricular o ventricular. llega a la inconciencia o coma. Evaluación Se debe tener un alto índice de sospecha. la cual se divide en tres categorías: . gran cantidad de personas. La severidad de la hipotermia se determina por el grado de disminución de la temperatura corporal central. Por ejemplo cuando se camina con lluvia y viento congelantes puede convertirse en víctima de hipotermia. cubrir al paciente con sábanas calientes. movilización cuidadosa del paciente. b. sobre todo en presencia de tiritación y temblor muscular.Masaje cardíaco externo hasta que se pueda brindar cuidados cardiológico avanzados. Puede afectar a individuos sanos que no están preparados para las condiciones adversas (hipotermia primaria). Hipotermia por Inmersión Ocurre cuando un individuo permanece en un ambiente frío sin estar preparado. 355 4. Si pasa desapercibida. generalmente debida a diferentes condiciones médicas agudas y crónicas que hacen al paciente mas susceptible a la hipotermia. depresión de conciencia.Crónica: mayor a un día. La Hipotermia en el Campo Involucra una exposición prolongada al ambiente.

c. bienes y ambiente.Las víctimas pueden constituir una amenaza .Escape gaseoso de cilindro de 6 m3 .Incendio .Pequeño: . Formas de Accidente Químico .4. Centros de información química.1. Fuerzas Armadas.Explicar la composición del plantel de seguridad c.3.).Lesiones traumáticas .Explosiones de tanques o cilindros.Describir los tres tipos de agentes dañinos . equipamiento pesado. Gendarmería.2. etc.Explosión . bienes o medioambiente. descontaminación de víctimas. líquidos y gaseosos que tienen la propiedad de provocar daños a personas.Escape gaseoso de cilindros mayores de 6 m3 . Materiales Peligrosos Consideramos como material peligroso a los sólidos.2. el centro de intoxicaciones. etc. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales c.Daños materiales Características Generales .Pequeña fuga en un envase grande . atención primaria y derivación a centros especializados.Hospitales y rutas de transporte pueden volverse inutilizables . de uno o más envases . Tamaño del accidente: . Para otros ya sean de la Clase 7 o el cartel de OXIGENO. c.Derrame mayor a 200 litros o Kg. asaltos.Sa. Desastre Químico Alteraciones intensas en las personas. el texto que indique un riesgo (por ejemplo. 3 Grupo de Seguridad: compuesta por las fuerzas de seguridad (Policía.Todas las víctimas padecerán los mismos daños .Intoxicación . fijos o de transporte. Agentes Físicos Peligrosos Cuerpos que emiten radiaciones que producen lesiones. evaluación de los efectos sobre la salud. facilitar el traslado de víctimas y equipos mediante la apertura de vías de entrada y escape del lugar.Puede existir un "Zona Tóxica" .Es necesario tener un registro de especialistas . .3. Sus funciones son mantener el área en aislamiento. enfermedad o muerte a los seres vivos expuestos. c.1.2. que supera la capacidad de respuesta de la comunidad afectada.) y Defensa Civil. los hospitales especializados y las autoridades sanitarias. o o 356 357 . el hospitalario. La clase de peligro o número de división deberá aparecer en el documento de embarque después de cada nombre de embarque. realizar un monitoreo ambiental. etc) y establecer una adecuada red de comunicaciones.Pro. .Derrame menor a 200 litros o Kg. control y supresión del derrame/escape y extinción de incendio. evaluar la dimensión del accidente. Sisitema de Clasificación de Riesgo La clase de riesgo de materiales peligrosos está indicada tanto por su número de clase (o división) o por nombre.Identificar las 9 clases de materiales peligrosos por su señal distintiva . pudiendo además contar con personal capacitado en accidentes industriales. traslado de víctimas desde el lugar del accidente al hospital. los servicios. Para un cartel correspondiente a la clase de riesgo primario de un material.Dirección Provincial de Emergencias Si. Sin embargo. Son los encargados de identificar el producto.Escape . ninguna clase de riesgo o número de división puede mostrarse en un cartel representando el riesgo secundario de un material. "CORROSIVO") no es requerido.Grande: .La identificación normalmente es dificultosa .Contaminación ambiental . Son los encargados de dar apoyo al personal de intervención. o 2 Grupo de Intervención: compuesto por el Cuerpo de Bomberos.3. El texto es utilizado solamente en los Estados Unidos. soporte logístico (medios de transporte. se deben establecer claramente tres grupos de trabajo: 1 Grupo de Respuesta Médica: compuesta por el personal de atención prehospitalaria. la clase de riesgo o número de división deberá estar impreso en la esquina inferior del cartel. Agentes Biológicos Peligrosos Son seres vivos con capacidad para provocar lesiones. causadas por la liberación súbita y no deseada de una sustancia química. depreservar la seguridad en el área afectada (por robos. enfermedad o muerte a quienes están expuestos a ellos.Derrame . y Saneamiento ambiental. Objetivo Al finalizar la lectura de este capítulo deberá ser capaz de. aislar el área afectada. rescate de víctimas. c.Pueden haber un número muy elevado de víctimas bajo observación Ante un accidente químico.

3. Identificación / Evaluación c.Guantes resistentes a químicos .Placas y señales identificadoras de la sustancia en el contenedor: se deben observar.3 Peligroso cuando los materiales se humedecen Clase 5 .3 División 1. teniendo además la precaución de anotar los números que se hallen dentro o al lado del cartel identificador.Materiales Radiactivos Clase 8 -Materiales Corrosivos Clase 9 División 9. Procedimientos Generales En todo tipo de accidente químico se proceden a realizar una serie de pasos que se consideran universales (con variantes para cada tipo de sustancia).4 División 1. .1 Materiales tóxicos División 6. Protección Personal Comprende la evacuación rápida de probables afectados y la protección que debe utilizar el personal de asistencia de emergencias. Re-evaluación c.Sólidos inflamables Materiales espontáneamente combustibles y peligrosos cuando los materiales se humedecen. se debe crear un radio de acceso restringido (solamente pasará el personal de emergencias) de cómo mínimo 200 metros alrededor del accidente. División 4. Aislamiento Por lo menos.Pro.1 División 2. nos referimos a la presencia de una o más de las siguientes situaciones: nivel alto de radiación. Protección Personal c. TEL.5.2 División 2.Casco de Seguridad .4.Sa.Intercomunicador c. colocándose el personal y vehículos de asistencia en dirección contraria al viento 6. Identificación / Evaluación Comprende los siguientes puntos: .1 Sólidos inflamables División 4.5.5.427-7777/427-0010 7.2 División 1.5. .Líquidos inflamables [y líquidos combustibles (Estados Unidos)] Clase 4 .5 División 1.5.Establecer si existe la presencia de atmósfera peligrosa: en los casos de accidentes químicos. agentes explosivos Substancias detonantes extremadamente insensibles Gases Gases inflamables Gases comprimidos no-inflamables.1 División 9.1 Oxidantes División 5.3 Materiales Peligrosos Misceláneos Materiales peligrosos misceláneos (Canadá) Sustancias ambientalmente peligrosas (Canadá) Residuos peligrosos (Canadá) 5.Oxidantes y Peróxidos Orgánicos División 5. en lo posible. . Propia de cada sustancia. Aislamiento c. el cual incluye: .Dirección Provincial de Emergencias Si. si ésto no pone en riesgo al observador.2 Sustancias infecciosas Clase 7 .1 División 1. para comunicarlo luego al CCE para su identificación correcta.Equipo autónomo de respiración .5.5.Traje encapsulado . oxígeno inferior al 19% o superior al 25%.2 Peróxidos orgánicos Clase 6 .2 Materiales espontáneamente combustibles División 4. c.6 Clase 2 División 2.Es un escape o es un derrame? 6. no tóxicos5 Gases tóxicos5 por inhalación Gases corrosivos (Canadá) c.Botas resistentes a químicos . Además siempre que sea posible se debe comunicar con el personal encargado del transporte o manipulación de la sustancia para identificarlo correctamente. o concentración del contaminante dentro de su "rango de inflamabilidad" . si no conoce las señales realice un dibujo lo mas exacto posible. posibilidad de propagación del peligro.Sa. Tóxico y Veneno son sinónimos para este tipo de clasificación.2 División 9.4 Explosivos Explosivos con un peligro de explosión en masa Explosivos con un riesgo de proyección Explosivos con riesgo de fuego predominante Explosivos con un riesgo de explosión no significativo Explosivos muy insensibles. Respuesta c.5. Clase 3 . se posee base de datos en el CCE.3.1. según indicaciones que brinde el Centro Control de Emergencias del Si.5. c.3 División 2. Las indicaciones podrán variar con respecto al tipo de sustancia involucrada.2.Reconocer la presencia de Fuego 7.Materiales Tóxicos5 y Sustancias Infecciosas División 6. hasta que se tenga datos mas fidedignos de la sustancia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales Clase 1 División 1.5. 358 359 .2.Pro.1.

Que recursos necesito y cuales dispongo? . contraria al viento. y 4. insuficiencia respiratoria y efectos sistémicos Grupo II: lesiones severas. lo suficientemente amplia para que trabaje todo el personal de emergencia con comodidad.5.Sa. c.Pro. c.Hay víctimas? Cuantas? Fallecidos? Síntomas? .3. c. sus vías de ingreso al organismo y los efectos sobre el medio ambiente.6. Re-Evaluación Se debe re-evaluar permanentemente la situación y se deben tomar las modificaciones a las acciones realizadas acordemente con el cambio de condiciones.Medidas activas de Contención y Control del accidente .3 que se inflaman al contacto con el agua. . las cuales se hallen en un área segura.2. a las que podemos clasificar en: Grupo I: lesiones con amenaza a la vida.5. 4. forman una mezcla capaz de arder en las proximidades de la superficie del líquido.Dirección Provincial de Emergencias Si. Clase 2: Gases Subclases: . Clase 3: Líquidos Inflamables Se debe tener los mismos cuidados que con los de Clase 1. Personas lesionadas con tos fuerte.Tóxicos Los gases irritantes pueden causar diversas alteraciones en las personas. 360 361 . teniendo sumo cuidado en el llamado Punto de Inflamación (flash point).Descontaminación del personal en contacto y de afectados . Clase 1: Explosivos Precauciones .No inflamables. el cual es la temperatura mínima a la que un líquido desprende suficiente cantidad de vapores que.Eliminar fuentes de calor y de ignición . c.Inflamables . Respuesta La respuesta a un accidente químico se realizará teniendo en cuenta: .4. Compuesta por personas lesionadas con tos intensa.4. Clases de Tóxicos A continuación veremos el principal peligro asociado a cada clase de material peligroso.1.6. c.Establecer zonas de trabajo para el personal de emergencias.1 que son inflamables a la fricción.6. no tóxicos .5. con fácil acceso. en contacto con el aire.2 de inflamación espontánea.6. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales . dificultades respiratorias pero que no presentan efectos sistémicos Grupo III: lesiones leves.Alejar de emisiones de ondas . c.Evitar el golpe o fricción. Personas lesionadas con tos moderada o leve y cefalea.Protección del personal tanto del uso del traje de protección personal y de protección respiratoria adecuada .6. teniendo en cuenta que estos accidentes tienen una gran variabilidad en el tiempo.Evaluación permanente. Clase 4: Sólidos Inflamables Comprende tres variedades llamadas subclases: 4.¿Qué medidas puedo aplicar sin arriesgar mi vida? c.

Si está cerca del agua.Ausencia de insectos: si se advierte la ausencia de insectos (tierra. Clase 5: Sustancias Oxidantes Las mismas requieren la presencia de oxigeno para inflamarse y una fuente de ignición. olor penetrante. Residuo peligroso c. Cargas peligrosas no reguladas 9. 362 .Dirección Provincial de Emergencias Si. Clase 6: Sustancias Tóxicas Las mismas producen su daño teniendo en cuenta la llamada Ruta de Exposición. la superficie del agua o la playa la presencia de insectos muertos. transpiración localizada. a almendras.5. pájaros y peces en una misma área. Clase 7: Materiales Radiactivos Con estos materiales se debe tener en cuenta los siguientes factores: . Los Incidentes Biológicos se caracterizan por un desarrollo de síntomas que va de horas a días. Clase 9: Sustancias Peligrosas Diversas 9. el área afectada por un incidente biológico puede ser mayor debido al movimiento de individuos afectados. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales c.Sa. dificultad en la marcha.6. Es importante diferenciar que el olor no corresponda a alguna planta del lugar. .7.Ingestión . Debido al tiempo prolongado en el desarrollo de síntomas. desorientación.Protección adecuada . la cual puede ser por: .Distancia al foco de radiación c.Inhalación . Si son encontradas dentro de casas o edificios. muertas o enfermas (víctimas en masa). convulsiones. Clase 8: Sustancias Corrosivas Con este tipo de sustancia se debe tener en cuenta que la gran mayoría son inflamables.8. conjuntivitis (enrojecimiento de ojos /síntomas de agente nervioso). c.Olores inexplicables: los olores pueden ser: tipo frutales o florales.Número inusual de personas: problemas de salud como náusea.Pro.7.Patrón de víctimas: las víctimas normalmente se encontrarán en la dirección del viento. o elaborados como la detonación de un explosivo. c. Diferencias entre un Agente Químico y un Agente Biológico Los agentes químicos y biológicos pueden ser dispersados en el aire que respiramos.7.1.6. follaje muerto.1.2. 363 c.Animales/pájaros/peces muertos . Sustancias peligrosas al medio ambiente 9.3. Los Incidentes Químicos se caracterizan por el rápido desarrollo de síntomas médicos (de minutos a horas) y elementos fácilmente observables (residuos coloreados.Tiempo de exposición . animales o insectos muertos).6. grandes y chicos).Contacto Dérmico . . a ajo. a naftalina. o en las superficies con las que tenemos contacto. . aire y/o agua).Numerosos animales muertos (salvajes y domésticos. por lo que es necesario la utilización de equipo protector adecuado para cada sustancia. el uso de dispositivos de dispersión hogareños (jardinería). etc.6. en el agua que tomamos. eritema (enrojecimiento de la piel / síntomas de agente vesicante) y muerte. Generalmente. verifique la presencia de peces o pájaros acuáticos muertos. verifique en la tierra. a heno recién cortado. c.6. picantes.6.Contacto Ocular. Indicadores de un Posible Incidente Químico . Los métodos de dispersión pueden ser tan simples como la apertura de un contenedor. penetrantes. .9. no habrá elementos fácilmente observables debido a que los agentes biológicos son usualmente inodoros e incoloros. a través de sistemas de ventilación.

Terremotos. cultivos y/o césped.Ratas d.Marítimos . están muertos.Carreteros . etc.Dirección Provincial de Emergencias Si.Explosiones . Catástrofes: suceso que altera gravemente el orden regular de las cosas (Larousse). La O. Instalación de perforación y extracción de hidrocarburos gaseosos y líquidos.) y los producidos por el hombre (choque de trenes. hierbas. así tenemos: d.Invasión de Langostas .1. Se podría sintetizar diciendo que Desastre "es una situación de aparición brusca. etc.Ampollas / erupciones: numerosos individuos que presentan. especialmente si contienen algún líquido. los resastres naturales (Inundaciones.Termitas .Sequías .Deslizamientos de Terrenos .Epidemias d.Nubes bajas. arbustos. como "fenómeno súbito ecológico de magnitud suficiente como para requerir ayuda externa".Restos metálicos inusuales: materiales tipo restos de bombas o municiones. Suceso intenso y extraordinario que altera el orden natural de las cosas.Erupciones Volcánicas .S define a los Desastres.Lluvias Intensas . disponibles. Producto diseminado en forma inusual o no planeada Especialmente si esto ocurre en el exterior durante períodos de oscuridad. Zoológico . es cuando el número de víctimas supera los recursos humanos.2. bruma que no corresponde con el clima. Catástrofes Naturales . atentados con bombas.Aéreos . marchitados o secos (no confundir con sequía).Por Medio de Transporte: . El tiempo necesario para el desarrollo de los síntomas depende de cada agente. físicos y técnicos. . ampollas de agua. complejos industriales de fabricación de armas y municiones.Avalanchas d.Inundaciones . Medicina de Catástrofe Los desastres son eventos comunitarios o regionales muy complejos en cuanto a prevención y actuación de Profesionales y Entidades relacionadas a los problemas de Salud. Bacteriológico . Erupciones. Instalación de refinados y refinería de almacenamiento de hidrocarburos.Gotas de líquido inusuales: en numerosas superficies aparecen pequeñas gotas o una capa de aceite. . materiales y humanos 364 . En su mayoría. . c.1.Geológicas: .Sa. Catástrofes provocados por la Actividad Humana: .Tecnológicos: .Incendios . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales .Climatológicas: .Calor .Huracanes . dependiendo de donde el agente fue liberado. .1. debiendo recurrir a ayuda externa". Indicadores de un Posible Agente Biológico Número inusual de animales y personas muertas o enfermas Diversos síntomas pueden presentarse.1. creando riesgos reales y potenciales que incrementan las necesidades sanitarias.2.Terremotos .3.Áreas con apariencia distinta: área de árboles. etc.Escapes de Producto en complejos industriales que trabajan con químicos.Ferroviarios . y/o erupciones. incendios intencionales. niebla.Pro. alterando las situaciones normales de Salud.Olas de Frío .1. numerosas superficies de agua tienen una capa aceitosa (sin llu via reciente). decolorados. excediendo los recursos físicos. d. Las víctimas pueden aparecer en horas o días después de ocurrido el incidente.1. ronchas (picaduras tipo abejas).7. Dispositivos de dispersión abandonados Los dispositivos pueden no tener olores distintivos. Desastre para un Centro Asistencial público o privado. Instalaciones subterráneas de extracción de mineral. en forma inexplicable. .M. Clasificación de Catástrofe Existen distintos tipos de catastrofes.) vienen en forma súbita e inesperada. que rompe el equilibrio socioeconómico y sicológico de una población afectando la seguridad física de las personas. 365 - d.4.Enfermedad en áreas confinadas: diferencia de la tasa de mortalidad de personas que estaban en recintos cerrados contra los que estaban en el exterior.Tifones .Olas Gigantes ( Tsunamis) .

entre los Organismos actuantes.Esto se debe principalmente a la indiferencia de la población en general y a la incredulidad de los Médicos. pisoteamiento. planes de evacuación de Pacientes internados.Explosiones por bombardeos aéreos o terrestres (guerras o terrorismo) . . y determinar tipo de desastre y magnitud actual. Gas.Sa.S.Servicios Públicos (Agua. dictado por un Comité de Emergencia Comunitario. Teléfonos) .Coordinar y hacer mejor utilización de los recursos disponibles. por separados.Llevar un inventario de recursos humanos. y las acciones al comienzo se emprenden sin demasiada información. Se puede decir que deben existir planes para Desastres Intra-Hospitalarios y Extra-Hospitalarios. 1 Preparación antes del Desastre 2 Operación durante el Desastre 3 Rehabilitación luego del mismo en función del cometido que le es asignado en el Plan General.Testigos privilegiados: Tienen información del suceso y su formación y experiencia permiten la transmisión precisa. .Llevar a cabo tareas de capacitación del personal del Área de Salud. en la implementación de los planes de Salud para casos de desastre. Una vez producido el primer llamado es importante contar con una Red de Comunicación. Funcionar con igual eficacia las 24 horas. 367 . ubicar geográficamente el lugar en forma precisa. Estos errores provocan retraso en la movilizació recursos disponibles para la atención inicial. el 119 en Japón. 100 (Bomberos). la respuesta del Plan de Salud presenta una estructura que diferencia varias etapas. orgánica. Nacional) . En Situaciones de Emergencias. de que en nuestro medio pueda ocurrir una situación con víctimas numerosas.Transportes Todos. Luz. . En éste Plan de Emergencia de Salud están involucrados varios Sectores: . enterramientos. etc. Campings. siendo simple espectador material por destrucción de biene. Es útil que la población cuente con un número de Emergencias único para éstas Situaciones.Controlar que se establezca una coordinación y cooperación eficaz. y en forma independiente de la preparación previa. cuando ocurre un desastre. etc.Pro. . sino también en caso de Desastre. para evitar la duplicidad de acción y funciones. Esta es iniciada por testigos.Orientar a la Comunidad para actuar en los casos de Desastre. para llamar y dar la alarma de lo sucedido. el lugar de rescate y él o los Centros de Salud receptores que deben tener Sistema de Comunicación bien preparados.Fuerzas Armadas .Dirección Provincial de Emergencias Si. tanto públicos y privados. testigo y víctima al mismo tiempo. afectiva familiar. etc. embajadas. 107 (Ambulancias o Médicos).Bomberos . túneles. vías férreas. Este Plan involucra también por igual a Organismos y Sectores Públicos y Privados de la Salud.Testigos ordinarios: han presenciado el acontecimiento y su participación en el siniestro es variable o nula. Competencias aéreas y carreras automovilísticas.A. con frecuencia única preestablecida y sin interferencia. d. La finalidad del Comité de Emergencia Comunitario serían: .Cruz Roja . . Organización del Sistema En una Situación de Emergencia que involucra víctimas numerosas.Testigos especializados: por lo general son responsables en diverso grado. como el 911 en U. 112 en los Países Nórdicos. Pero en un comienzo el carácter extremo del daño y la amenaza presente no se evidencian. para el enlace entre las unidades de Emergencia. Las Centrales de Recepción de las llamadas deben contar con: personal calificado y entrenado. Establecimiento comercial y en principio conocen los posibles riesgos. escuelas. la calidad de las respuestas y sus efectos dependen de la rapidez y precisión con que se dé la alarma.Defensa Civil .Atentados por armas automáticas . La experiencia ha demostrado que.Obras Públicas (Vialidad Provincial. los cuales deben contar con normas para la derivación y la recepción. de la seguridad del funcionamiento de un Industria. que sea capaz de contener la ansiedad del solicitante de la Emergencia.. se cometen muchos errores fruto de la improvisación. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales Centrales Térmicas o Nucleares.Causas Sociales: . Espectáculos deportivos. voluntarios y personal de Organismos del Sistema de Atención para Emergencias. Si bien la escena cambia de acuerdo a las características del siniestro.2. caídas provocadas por pánicos o enfrentamientos). 366 o o o . materiales e Institucionales en el área médico-asistencial. de los cuales se pueden reconocer: . 115 en Francia. que deben formar parte inmediatamente del Plan de Emergencia Regional para Casos de Desastre. En nuestro País actualmente funciona el 101 (Policía). este esquema organizacional es de aplicación más o menos generalizada para la actuación del Personal Sanitario. Es necesario que los Sistemas de Salud y Sectores involucrados estén organizados y preparados para funcionar no sólo en condiciones normales. . equipados y en perfecto estado.Atentados por explosivos en represas.. Son especialista en algún tipo de accidentes tecnológicos. deben elaborar su Plan de Acción en tres etapas cronológicas. objetiva y completa del siniestro.Manifestaciones deportivas masivas (aplastamiento. .

personal paramédicos y auxiliares médicos. emanaciones de gases o sustancias tóxicas). Luego concurren las fuerzas de Seguridad que tienen también poco o ningún entrenamiento. En éste punto es importante destacar dos concepto fundamentales: . virtual (incendios. atascamiento de autopistas. con autorización y cuando el riesgo sea controlado. a su vez subdividido en sectores. pueden aumentar el número de víctimas.zona de riesgo): es aquella en la que se origina el desastre. Tenemos así: d. se instala un puesto avanzado o coordinación del primer triage. dado que su personal. deben aprender a cumplir su objetivo (rol asignado). debe establece el operativo y se constituye en la autoridad del mismo. cuenta con los elementos y adiestramiento necesario para manejar los distintos peligros que implican. o grupo de rescate.Pro. Organización de la Atención Médica en la Zona de Desastre El operativo puede esquematizarse en tres elementos: d. "Recordar que se busca disminuir el número de víctimas. Si las condiciones de Seguridad no están dadas.Tipo de siniestro. En la periferia de esta área. para otorgar seguridad para su funcionamiento. cuya tarea es : clasificar y ordenar procedimientos (es no operativos en la atención de víctimas). Debe existir acá. aumenta la seguridad de las víctimas y de los rescatadores. ésto permite la actividad simultánea de diferentes grupos interdisciplinarios. Tiene como misión clasificar pacientes en cuanto a prioridad de traslado y posibilidad de sobreviva. hasta que llegue la autoridad oficial pertinente. identificando al paciente que se encuentra más lesionado y con mayor posibilidad de recuperación.1. informando además vías de acceso al mismo.2. Zonas de Desastres: es una zona virtual que rodea al área crítica. .La Seguridad personal. no aumentarlo". lo más completa posible. carecen del entrenamiento adecuado.3. . d. d.incidente . en teoría. Debe: .1.3. aún en comunidades más organizadas. que tiende a dificultar más la acción de los auxiliadores y aumentan el número final de víctimas.3. ésto exige el acercamiento con protección adecuada. número de víctimas y tipo de riesgo potencial: analizar si el suceso se ha extinguido o pueden seguir generando riesgos ( segunda explosión en un atentado. No es posible trabajar en rescates especiales.2.La segunda prioridad. e ir trasmitiéndola a su Central para adecuar la respuesta paso a paso. camiones o vagones que transportan sustancias peligrosas ). ya que en ésta forma ocurren dos hechos negativos. no entrar.Un supuesto respeto. aunque ésta tarea se ve afectada a veces por: . limita los riesgos. Búsqueda y Rescate d.2.3. ningún rescatador debe convertirse en víctima adicional del accidente. su gravedad actual y potencial: transmitir la impresión de la magnitud del siniestro.3. un encargado del primer triage correctamente identificado.3. Es un lugar de tránsito desde y hacia el epicentro del desastre de ambulancia y vehículos especiales y de transporte de heridos.que permitan localizar rápidamente el sitio del accidente. éste debe ser sacado a un lugar más seguro para comenzar su atención. el primero es que aumente el número de víctimas. Reconocimiento Este primer grupo debe realizar una evaluación general del siniestro. a una distancia no menor a 30 metros. accidentes carreteros).Sa. Si bien.2.1 Área crítica (Zonas de impacto . Del tiempo que lleve restablecer el orden y restringir el área depende el comienzo real del operativo y.2. Socorro Lo habitual en éstos casos es que la primera ayuda sea dada por personas que se encuentran en el lugar o pasan por allí ocasionalmente.Dirección Provincial de Emergencias Si. en éstos siniestros. que en otros sucesos. también pueden ingresar.3. médicos y paramédicos. . lo que produce un impacto mayor en ellos. ya que de esto depende la dimensión y tipo de respuesta del operativo. d. en mayor o menor medida. éste tipo de situaciones comienzan con desorden y confusión. Este espacio puede ser real (derrumbes.3. y el espacio circundante alcanzado como consecuencia directa e inmediata del mismo. Triage y eEvacuación d. que por permanecer en el lugar. quienes deben estar y sus funciones. Sectorización Se debe establecer un lugar físico. . por el voluntarismo y la buena intención de los terceros.1. la posibilidad de rescatar el mayor número de víctimas. personal de seguridad.Estimar el número inicial de víctimas. se coloca una primera tarjeta de identificación o categoría lesional para priorizar traslados. El acceso a ésta zona es exclusiva del grupo de búsqueda y rescate (por lo general bomberos). consecutiva a la seguridad del rescatador. El primer rescatador especializado. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales d. Asistido en sus funciones por otros médicos. los cuales por lo general. el segundo fracasa la tarea para la cuál el rescatador fue enviado. Sectorización d. explosiones. en medio de una multitud. así como la participación de los testigos ocasionales en las primeras tareas de rescate.1. es necesario establecer lo más rápido posible la restricción del área.Ubicar geográficamente en forma precisa: con referencias. o de incendio en lugares donde se manipula combustibles. Para lograr esto. 369 .Falta de preparación del personal de seguridad para éstas tareas. Las fuerzas de seguridad actuantes. posibilidades de uso. intransitabilidad por fenómenos meteorológi368 cos o de inseguridad. es la Seguridad de la víctima.1.

y otros en lugares de accesibilidad parcial o nula (víctimas atrapadas por explosiones en lugares cerrados. cámara con control remoto.Pro. Debe contar con generadores de luz . para controlar la situación y evitar que se extienda. metodología de búsqueda técnica ( elementos sensibles de escuchas. los roles de coordinación ya están establecidos. Para evitar esto. etc.3. la misión de éste puesto es la de: . accidentes viales .Unidad de Apoyo Logístico: esta coordina las acciones interdisciplinarias. reconocer estructuras en los planos del edificio. y otro encargado de la búsqueda y evacuación inicial de los sobrevivientes. collares cervicales. es necesario establecer un jefe del operativo que coordine las acciones en el sitio. ingenieros en equipos pesados. quirófanos. Estos últimos son.Área de Triage Acá se intenta clasificar y seleccionar los pacientes. uno de lucha contra el agente causante (fuego. improvisar. d. de acuerdo al Triage Hospitalario (cama. ACLS.Unidad de Búsqueda: estas deben efectuar el reconocimiento y Triage de las estructuras colapsadas. clasificar. férulas inflables.Marina . etc. que acuden al escenario (Bomberos. naufragios. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales En la periferia de ésta zona se instalan: . Zona de Clasificación de Pacientes en la Escena . . evaluar. dividen su tarea en dos grupos.depósito de Aguas. es decir. banco de sangre. Su figura de líder es importante para ordenar tareas. etc.derrumbes -Policía. colocar tarjetas arriba de las anteriores (no tiene función operativa). y efectuar el análisis de presencia de víctimas potenciales. quién forma parte del cuerpo de comando.3. una entrada de vehículos y una salida de vehículos distinta bien establecidas. o de acuerdo al tipo de siniestro: -Bomberos. según su necesidad terapéti371 370 .Prefectura. elaborar y desarrollar medidas de urgencias acorde a la necesidad. El control de este perímetro es función de las fuerzas de seguridad. Barbera y Cadoux.).Proveer apoyo logístico a su sector o grupo de gente.Dirección Provincial de Emergencias Si. . fenómenos meteorológicos). Deben contar con equipos adecuados (taladros. . d. La falta de organización y la simultánea presencia de entidades diversas y auxiliadores. incluido el sanitario.).Coordinar las acciones en la zona de desastres. No pasa nadie que no tenga que ver con el operativo. accidentes Aéreo Portuario -Gendarmería. Búsqueda y Rescate Representado por el personal especializado que cuenta con elementos y adiestramiento necesario para manejar los distintos peligros que el área de siniestro implica. maniobras básicas de R. en las mayoría de los casos. Deben estar entrenados. accidentes navales . BTLS o PHTLS.3.Deben tratar de contactar a las víctimas atrapadas por cualquier medio. siniestros fronterizos A estos Jefes deben subordinarse el Jefe de logística. Lo ideal es que tengan hecho algunos cursos de ATLS. Esta zona permite reacomodar las primeras líneas en caso de que el área crítica se extienda. Debe haber también un encargado de Triage. apuntalamiento). fibra óptica. deberá ser reconocido y estar capacitado para asignar tareas.Unidad de Apoyo Técnico: debe contar con especialistas en manejo de materiales peligrosos. De ésta manera existen víctimas en lugares de accesibilidad inmediata (víctimas diseminadas en lugares abiertos. Se ha descripto una caída muy importante de sobrevidas con extricasiones mayores de 24 horas y es muy difícil hallar alguien con vida. debidamente identificado. En todos éstos sectores debe existir el concepto de NORIA. gases.. ya sea sonoro o visual. ordenar.). enuncian las unidades de búsqueda y rescate que de existir deben acudir: . transporte. Estos rescatadores.Puesto de Estabilización: en éste se estabiliza al paciente para asegurar su salida. Este coordinador como parte del grupo de comando. lo que llevaría al caos. depende la disminución de la mortalidad. rescatados por vecinos o población común. Todo personal autorizado y asignado al puesto de comando debe utilizar un distintivos que lo identifique claramente. . Policías. apósitos.Ordenar la derivación a hospitales según la complejidad. comunicación y de cada sector en particular. Esto determina la necesidad de entrenar sanitariamente a éstos rescatadores casuales. Cada órgano determina su representante. Cruz Roja. derrumbes. .Perímetro de Riesgo: zona amplia que rodea la anterior y destinada a limitar el acceso de vehículos o personal innecesarios. La modalidad de conducción más aceptada es la de Jefatura itinerante. por lo general Bomberos.Unidad de Comunicación: establece las comunicaciones entre los distintos equipos de rescate. en la utilización de éstos elementos. incendios . . etc. equipos para manejo de la vía aérea. equipos de elevación.2.). el del operativo médico. conocer técnicas de rescate. .Sa. ejercer autoridad evitando multiplicidad de ordenes.Policía Aeronáutica. cuya misión es la de supervisar. Defensa Civil) ocasionan el caos. . catéteres y soluciones para hidratación. sabanas y vendas estériles. etc. personal. con el fin de comenzar cuanto antes el tratamiento de las víctimas porque de la rapidez con que se instale la respuesta.C.Zona de Seguridad: destinada a la ubicación de Centros de segunda líneas y de apoyo a los Centros de tareas del epicentro y zona de desastre.Área o Puesto de Comando: ubicado a una distancia tal del hecho que le brinde seguridad. Si la Región está organizada y tiene un plan de Emergencias. al igual que los profesionales en primeros auxilios y Triage.P.Unidad Sanitaria o Médicos de Desastre: deben contar con el equipo necesario para cada caso en particular: tablas cortas y largas.

El Encargado de Triage recorre la zona cada 15 minutos. . heridas leves. . debe indicar que hay que hacer. pero el no contar con ellas no debe ser un impedimento ya que debe prevalecer el concepto de gravedad del paciente.Lesiones con peligro de muerte a corto plazo. .En el Puesto de Triage y en el Hospital: Desde el año 1988. Herramientas del Triage Como acá se debe evaluar a los pacientes. . .Familiarizado con los recursos.Lugar de atención.Urgencias Mediatas: Pueden esperar hasta 18 horas. con los talones de diferentes colores. etc. Evacuación del Paciente Una vez realizada la categorización. cartulinas.Pro. etc.3. 372 .Capacidad para manejar situaciones de stress. . (para mas detalles ver Capítulo de Triage). y otra en la zona periférica o puesto avanzado de Triage.con los medios disponibles.3. en ésta área se comienza a: .3. amarillos. Escuelas. . Se debe colocar en tobillos o muñecas. .Probabilidad de sobrevida.Capacidad de decisión y liderazgo.3. Pueden subdividirse en: . d. Esta escala evalúa cinco territorios con tres posibilidades cada uno. A veces pacientes autoevacuados concurren espontáneamente a Centros de atención. En el Triage se debe tener ciertos conceptos claros: . con pérdida de conocimiento.Emergencias Inmediatas: . para decidir prioridad y tipo de transporte.Dirección Provincial de Emergencias Si. con diez punto para el mejor y cero para el peor. en el país por Resolución Biministerial (Defensa y Salud). Aparte de comenzar el Triage de víctimas. y hacer otros preparativos para evitar el deterioro y el sufrimiento innecesarios durante el mismo. deben permitir identificar a las víctimas.Sa. 2 Evaluación rápida del Triage: separa y agrupa los urgentes de los no urgentes duran menos de 1 minuto.Se debe tratar de salvar la mayor cantidad de vidas a largo plazo.1. . categorizando las víctimas para dar prioridad a la evacuación y traslado a un Centro Asistencial. Esta evaluación tiene tres etapas: 1 Evaluación primaria de sobrevida: Identificación y resolución de situaciones que comprometen la vida (vía aérea. etc. 3 Evaluación Completa en Área de Triage: entre dos y tres minutos se realiza evaluación completa en el área periférica a la zona de Desastre.C lúcido. .Fácil identificación.E.C. . tomando en cuenta el recurso de admisión optimo más cercano. Centros Comerciales.E. sexo. . negros) . al lugar indicado y en el tiempo adecuado.T. Se trata así de evitar el atascamiento del Hospital próximo.En el Área Crítica se puede utilizar.No urgentes (verdes.Tener experiencia quirúrgica en procedimientos básicos para salvar la vida. hemorragias masivas. . Las tarjetas o sus equivalentes. reconocidos y aceptados al igual que su actividad. 373 o o o . que establece una categoría.Urgentes ( rojos. Algunas características de éstos coordinadores se reúnen acá: . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales ca en relación. Es decir que se debe llevar al Paciente indicado. habilidad y potencial evacuación. poseen Áreas Sanitarias móviles. .De acuerdo al Puntaje obtenido. d.3.Emergencias: asfixia.Capacidad para anticipar el tipo de víctimas. La evaluación inicial en la escena permite distinguir a los pacientes en: . La utilización de las tarjetas.No permitir la intervención de Funcionarios Políticos. principales lesiones. .Modalidad lesional. En algunos países se utilizan.Tratar de identificar todos los pacientes antes que abandonen el área. Estadios.Urgencias Relativas: Pueden esperar hasta 36 horas. Se deben distinguir dos zonas para la evaluación: una en la zona de desastre o Área crítica. responsables de la atención. o deambulan por la zona sin ser registrados. se procede a evacuar las víctimas.Deben recibir atención prioritaria aquellos con mayor posibilidad de sobrevida.Quemaduras de más del 15%. se comienza medidas de tratamiento Básico en el lugar. se deben utilizar parámetros significativamente sensibles para clasificar a los pacientes que requieran cuidados médicos rápidos. d.Disponibles en un tiempo no mayor a los 15 minutos.3. facilita la tarea del Triage. no en ropas o cordones. números. . casi como "golpe de vista". a tal efecto. hemorragias masivas). si están cercanos: Hospitales. se optó por la Escala CRAMP de Gormican. . La misma se realiza respetando las prioridades de gravedad según tres premisas: .Planificar una evacuación racional de acuerdo a las patologías presentes. Las personas encargadas del Triage deben ser calificados. se aplica a una tarjeta de cuatro o cinco colores.2. . por colores.3. T. utilizando cintas. .Estabilizar funciones vitales antes del transporte. blanco o sin talón). Otros países con más experiencias en Desastres.No deben tener tareas operativas. y lo suficientemente específico para evitar incluir pacientes no urgentes. que se montan según necesidad en pocos minutos. fracturas. un método simple que evalúa tres sistemas que es el Trauma Store Revisado (ver Capítulo de Triage). .

Una vez realizado el examen inicial o primer examen de Triage. ya que ello permitirá la identificación posterior en algunas deformaciones traumáticas o descomposición. blancos . Recepción Hospitalaria La misma debe llevarse a cabo en Hospitales previamente designados. y de esta manera optimizar los Servicios.tratamiento diferido.Revisar y reclasificar a los pacientes . al Hospital de mayor complejidad. d. al Médico y las Instituciones ligadas a él. buena comunicación entre los diferentes servicios. es decir que lo que entra por un lugar debe salir por otro distinto. El primer Sector funcional a desplegar es el Área de Triage Hospitalario. etc.Sa. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales La evacuación puede ser hecha por cualquier medio aéreo. . El Hospital debe transformarse y adaptarse a la Emergencia. acuático o terrestre.Evaluación inicial y terapéutica para la sobrevida de paciente 374 . que debe realizarse en la primera hora de ser posible.Si hay que colocarle tarjetas nuevas. se establecerá un sitio alternativo para su depósito. para evitar el agotamiento temprano se pueden hacer turnos rotativos del Personal cada 8 u 12 horas. Por lo general. playa de estacionamiento. sin tomar en cuenta la lesión. distancia en tiempo desde la zona de desastre. para dejar camas libres. funcionando. que comunique lugar de recepción de Ambulancias con sectores claros.reforzar plantel médico . Esto evita situaciones que entorpezcan las tareas de salvataje o la lesión de éstos. que posean Comité de Emergencias y Trauma. como urgencias. se coloca encima de la anterior Todos los Pacientes clasificados o no deben ser agrupados en ese Sector. comedores. al deambular por áreas más peligrosas aumentando la necesidad Sanitaria. debe ser alguien que conozca profundamente los Hospitales de la zona. acceso tipo NORIA.Dirección Provincial de Emergencias Si. d. etc. con los colores característicos para la atención. La Prioridad de traslado que dan las tarjetas.enfermería . quirófanos. negros . tanto edilicia como de Recursos Humanos. . amarillo . son agrupados en lugares separados del Sector médico de avanzada. demarcar áreas.). número aproximado de víctimas. allí serán identificados y contenidos.Banco de sangre. los fallecido se dejan en el sitio de su hallazgo hasta la intervención judicial. se los empaca en bolsas de plásticos de paredes gruesas.tratamiento diferido. La planificación Hospitalaria en caso de Desastre incluye la puesta en práctica de los siguientes pasos: . verde . El más grave.4.3.o sin talón . con sus colores es como sigue: 1º Rojo 2º Amarillo 3º Negro 4º Verde 5º Blanco Por lo general. hall de entrada. Un Desastre persistente origina la utilización a pleno de la capacidad Hospitalaria. La Planificación de la evacuación permite utilizar el concepto de NORIA. Debe existir un encargado de Triage Hospitalario quién. diagnóstico por imágenes . enfrenta a la población en general.cocina . junto a sus asistentes.convalecientes . a la vez que se le puede colocar formol al 4% para demorar la descomposición.Si eso ocurre. con alta probabilidad de sobrevida. se los moviliza a menos que entorpezcan las tareas de rescate o la reanudación del funcionamiento de estructuras irremplazables.Valoración y señalización permanente de los Pacientes en condiciones de ser evacuados (ambulatorios . . para dar priorridad a los casos críticos inestables. y si es posible junto a sus pertenencias. acá se prioriza la atención: rojos .Priorizar los estudios de laboratorio. según su categorización.tratamiento expectante. buena iluminación.). Se requieren algunas características como ser: amplitud suficiente para albergar gran números de víctimas. etc. En el otro extremo. para evitar que la detención accidental de algún vehículo frene el ritmo de evacuación.4. Pueden ser usadas como áreas de Triage: jardines.servicios generales.en estudio). . para ser re-evaluados o categorizados por primera vez. conocer el tipo de desastre. a situacones de difícil resolución.S. camas y recursos disponibles. el Trauma Score (T. Conclusiones "La Medicina de catástrofe.Priorizar los estudios de diagnóstico por imágenes. y facilitar la identificación y reconocimiento posterior.3. que puede estar señalizado permanentemente o sólo cuando la situación lo hace necesario. El coordinador de la evacuación. Se debe poner a disposición todo el Personal.Pro. deberán: .Utilizar racionalmente el quirófano. Los Pacientes con heridas leves o ilesos serán agrupados en un sector distintos al de los graves. Los cadáveres suelen ocupar rápidamente la instalación destinada a tal efecto en las Instituciones Sanitarias. afecta a la 375 . enviando todas las víctimas al mismo.Contactar los pacientes que ingresan . los ilesos o leves deben ser contenidos en lo posible alejados del grupo de pacientes urgentes.esterilización .morgue u otro lugar destinado para ello.posibles altas . realizar evaluación de los Recursos disponibles (camas libres . El grupo de Triage Hospitalario deben. y con reconocimiento profesional.tratamiento inmediato.seguridad . debe realizarse el segundo examen. El coordinador debe evitar el transporte del Desastre al Hospital más cercano. Por lo tanto.

los efectos abarcan una amplia gama de situaciones. donde no sólo ocurre demora en la atención inmediata de las víctimas. etc. estén organizadas y preparadas para funcionar no sólo en situaciones normales. La Medicina de Catástrofe no puede improvisarse sea cual sea el drama al que se enfrentan los salvadores. deben planificar Planes de Emergencias para éstos casos y además instruir. es necesario instruir a la población". para que cuando ocurran estos Sucesos se salve el mayor número de víctimas. restitución y fundamentalmente. el apoyo psicológico a la personas que han actuado durante el Desastre").Sa.Pro. 376 377 . capacitando y adiestrando al Personal. Alimentos. presentes en un País. Es necesarios que los Sistemas de Salud. Los casos de Desastre ponen a todos los habitantes de una Región en situación de peligro. por lo que involucra a todos su prevención y organización de los Sistemas de Salud. y la otra Etapa de rehabilitación posterior al Suceso (cuando se debe comenzar la reconstrucción. sino también en casos excepcionales como los Desastres que pueden ocurrir en la vida cotidiana. Falta de control de Enfermedades. En el área de la Salud. sino también otras ocasionada por la interrupción de servicios básicos como Saneamientos. Como dice Haroun Tazieff "ningún pueblo puede protegerse contra una catástrofe. Todos los estamentos de la Salud deben abocarse a esa Emergencia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales Salud y obstaculiza el desarrollo socioeconómico de la Región al agotar sus Recursos esenciales. otra Etapa durante el suceso (cuando hay que actuar). aportando Planes de Trabajo que incluyan una Etapa previa.Dirección Provincial de Emergencias Si. así como las estructuras relacionadas con él.

Capítulo XVII Analgesia Y Anestesia en la Urgencia

a. Pautas Generales para la Ejecución de Anestesia Local La práctica de la anestesia local para realizar una sutura y/o intervenciones menores en la consulta externa conlleva para el facultativo una gran satisfacción personal, por el trabajo realizado y por el agradecimiento del paciente y sus familiares ante la atención brindada al mismo. La mayoría de las intervenciones de cirugía menor se puede realizar utilizando anestesia infiltrativa: extirpación de absceso, tumores de piel, suturas, etc. A través de este procedimiento se bloquea la conducción nerviosa mediante la inyección del anestésico local a nivel de la piel y tejidos celular subcutáneo. Para tal practica se deberá limpiar la zona con una solución antiséptica, y si el caso es de una herida sucia con cepillo, agua y jabón abundante o con solución jabonosa de iodopovidona. a.1. Técnica Para las infiltraciones anestésicas se usa lidocaina con o sin epinefrina al 1 y 2%. Realizada la antisepsia de la zona y luego de haber procedido de la punción de la piel, deberá comprobarse que no se esta en un vaso sanguíneo mediante la aspiración y rotación de la aguja, pues de no realizarse esta simple medida de precaucion, se corre el riesgo de ocasionar un colapso grave o accidente isquemico en caso de inyección arterial. Para la extirpación de pequeñas formaciones cutáneas, tumores de piel, heridas, etc., se deben realizar inyecciones en V por arriba y por debajo de la formación, infiltrando al entrar y al salir con la aguja. En tejidos infectados no es conveniente infiltrar la zona, pues al mismo tiempo que el anestésico es inactivado en medio ácido, la infiltración produce una mayor diseminación bacteriana; es más conveniente infiltrar con aguja fina (27G)en forma lenta el tope del absceso con 0,5ml. de lidocaina al 1% formando una papula intradérmica lo suficientemente grande para realizar una incisión sin dolor. La infiltración de los dedos de pies y manos se bloquean fácilmente en su base a ambos lados de la 1ª falange que es por donde transcurren los nervios que inervan los dedos. Se realiza una inyección superficial y profunda desde la cara dorsal.
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Se deberá tomar la precaución de no realizar infiltraciones de anestésicos locales con epinefrina en zonas con circulación terminal(oreja, pene, dedos, punta de nariz)pues se corre el riesgo de producir una severa isquemia con necrosis de la zona infiltrada.a.2. Presentación y Dosis Dosis máxima para lidocaina: - Lidocaina sin vasoconstrictor 200mg. - Lidocaina con vasoconstrictor 500mg. a.3. Presentaciones - Lidocaina 1% con o sin epinefrina: frasco con 20ml. que contienen 200mg. de droga. - Lidocaina al 2% con o sin epinefrina, frasco con 20ml. que contienen 400mg.de droga. a.4. Complicaciones Ocurren generalmente cuando se excede la dosificación o cuando la inyección se hace en zonas ricamente vascularizadas(garganta, perine, y uretra.) Las reacciones toxicas fatales son raras. Las complicaciones son: - Neurológicas: espasmo y convulsiones - Cardiovasculares: hipotensión y depresión miocárdica - Reacciones de carácter psicogenico: palidez, nauceas, sudoración fría e hipotensión, como comienzo de un sincope neurogenico. a.5. Esquema del Tratamiento - Depresión respiratoria: con O2 y respiración artificial - Depresión circulatoria: con O2 y respiración artificial, hipotensores, si se sospecha paro cardiaco masaje externo. - Las convulsiones se tratan con O2, diazepan o tiopental 100mg.

evaluado por el cirujano, debe ser hecha con agentes reversibles y no debe tener efectos psicológicos negativos. b.1. Recomendaciones para analgesias Sulfato de morfina 2 mg EV, incrementando la dosis cada 5 minutos hasta un máximo de 10 mg, hasta que el dolor reduzca a niveles favorables. No debe intentarse eliminar el dolor, pero si reducirlo a niveles tolerables. Debe ser administrado por un médico Se necesita un equipo adicional cuando se administra - Narman 2 amp. - Equipo de intubación - Equipo de infusión endovenosa Nota: el mismo protocolo debe ser usado para tratar pacientes que vayan a ser sometidos o que están esperando pruebas diagnósticas (Rx, laboratorio)

b. Analgesia en el Paciente Politraumatizado La anlgesia y la sedación en pacientes que van a ser sometidos a una evaluación por una potencial intervención quirúrgica es altamente no deseada. Todas los analgésicos y sedantes interfieren en la evaluación y en el diagnóstico urgente. Todos los pacientes que, necesitando una evaluación diagnóstica por un posible emergencia quirúrgica, son vistos por el cirujano en menos de una hora desde que es solicitada la interconsulta. Nota: anotar la urgencia de la interconsulta Si, a pesar de ello, es necesarios administrarle analgesia hasta el momento de ser
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Apéndices
a. Guía De Procedimientos en Emergencia
1. Cánula Orofaríngea Es probablemente la vía aérea de uso más frecuente, sobre todo por ser muy efectiva y fácil de realizar. La cánula orofaríngea sujeta la lengua hacia delante para asistir en el mantenimiento de una vía aérea abierta para ventilar a un paciente que no esta respirando o que esta inconsciente y que no tiene reflejo nauseoso. El error más común es colocar la cánula orofaríngea con la concavidad hacia abajo con lo cual se desplaza la lengua aún más atrás, hacia la faringe. Para evitar eso se la debe colocar con técnica estandarizada y precisa: Material: - Dos operadores - Guantes y antiparras - Cánula orofaríngea

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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias

1.1. Procedimiento - Un rescatador auxiliar mantiene la inmovilización neutral alineada de la cabeza y simultáneamente abierta la vía aérea con el levantamiento mandibular (ver Capítulo respectivo). El segundo operador toma con su mano menos hábil la cánula orofaríngea apropiada. - Se confirma que el paciente este inconsciente y sin reflejo nauseoso - Se coloca la mano con el pulgar dentro de la boca bajando la lengua. En forma simultanea eleva la mandíbula manteniendo la lengua fuera del trayecto aéreo (lo que se llama levantamiento lengua-mandíbula) - La cánula se sostiene en ángulo recto al eje longitudinal del cuerpo, con la punta distal dirigida posterior y ligeramente lateral para no enganchar la lengua al ser insertada. - Avance la cánula a la hipofaringe, girándola medialmente hacia la línea media del cuerpo del paciente, respetando la curvatura natural de la vía aérea del paciente. Si el paciente estuviera nauseoso se retirará la cánula. - Continúe insertando la cánula hasta que el borde ancho proximal llegue hasta los labios.

2. Intubación Endotraqueal 2.1. Indicaciones - Coma, falla respiratoria o cardíaca - Insuficiencia respiratoria - Paciente sin reflejo de tos que requiera lavado gástrico - Cuando se requiera prolongada ventilación artificial 2.2. Equipamiento - Laringoscopio completo - Tubo endotraqueal - Mandril del tubo - Jeringa 10 cc - Lubricante - Equipo de succión - Ambu completo - Cinta adhesiva - Conector de oxígeno y tubo de oxígeno - Guantes y Anteojos 2.3. Procedimiento - Tomar precauciones universales contra infecciones - Continuar ventilando con ambu
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Forma correcta de tomar el laringoscopio

- Aspirar las secreciones - Ensamblar el laringoscopio y chequear si funciona la luz - Elegir el tubo endotraqueal y fijarse si el balón no tiene pérdidas - Insertar el mandril dentro del tubo dándole la forma adecuada - Lubricar los 5 o 7 cm distales del tubo - Hiperventilar al paciente con la máscara - Detener la ventilación y extraer la máscara - Usar la mano derecha para abrir la boca - El ayudante mantiene la posición de la columna cervical - Introducir el laringoscopio con la mano izquierda, del lado derecho de la boca, moviendo la lengua hacia la izquierda - Bajo visión directa introduzca la hoja del laringoscopio hasta que vea la epiglotis, manteniendo el ascenso mandibular como se muestra en la figura. - Visualice luego las cuerdas vocales para lo cual introduzca la hoja del laringoscopio en la valecula (espacio entre la epiglotis y la lengua) - Introduzca luego el tubo en la boca y bajo visión directa introduzca el tubo en la tráquea hasta los 22 o 23 cm. *en niños se introduce usando la siguiente fórmula: Edad del niño dividida en dos mas 12, lo que nos da los centímetros a ser introducidos). - Retire el laringoscopio. - Infle el balón del tubo con 7 a 10 cc de aire - Ausculte el tórax bilateralmente y en el epigastrio para observar si esta bien colocado - Asegure el tubo endotraqueal con cinta adhesiva - Reausculte el tórax luego de cualquier movilización del tubo o del paciente - Chequee periódicamente el balón.

3. Intubación Sin Laringoscopio Como es lógico, comprender ésta es una medida de excepción, extrema, que se utiliza rara vez y no por elección, ya que siempre la intubación con laringoscopio es la preferida, pero podemos encontrarnos con situaciones en las que es posible una intubación orotraqueal llamada táctil o ciega.

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3.Conecte al sistema de provisión de oxígeno . 3.Sostenga en su mano derecha el tubo endotraqueal y aváncelo.1.Posibilidad de establecer una vía orotraqueal con laringoscopio en un tiempo prudencial.Inserte el dedo índice y medio de su mano izquierda en el lado derecho de la boca del paciente .Laringoscopio roto o no presente . Tecnica .El sitio de abordaje será el 5ª espacio intercostal. ventile al paciente con máscara y repita la operación.Tome precauciones universales . .Laringoscopia inefectiva como en casos de: trauma extenso.Colóquese de cara al paciente al lado de su hombro derecho .Mueva hacia delante la epiglotis. aplicado sobre la cara dorsal del espacio entre sus dos dedos.Guíelo despacio pero firmemente a traves de la nariz.Un ayudante mantiene la inmovilización manual de la cabeza y el cuello . la presencia de un paciente apneico y está indicada en aquellos pacientes con traumatismo de tercio medio facial severo o sospecha de fractura de base de cráneo.Paciente en posición supina y con el cuello inmovilizado .Tubo de Drenaje . de lo contrario en decúbito dorsal) y convenientemente expuesto.Sa. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias 3.Escuche la respiración.Aváncelo 5 cm desde la punta de sus dedos. extraiga el tubo.Campana de Drenaje torácico 5. mirando y auscultando bilateralmente el tórax y el epigastrio .Se introduce mas para que se dirija hacia abajo.4. entre la línea axilar anterior y 387 386 .Tome precauciones universales contra infecciones . y durante la inhalación avance el tubo rápidamente.Infle el balón del tubo.Aguja e hilo para piel . . Indicaciones . cargándola con su dedo .2. . 5.Asegure finalmente el tubo . Drenaje pleural Quirúrgico 5.Pro.Compruebe el estado del balón endotraqueal . .Si no se puede realizar en 30 segundos. Equipamiento .Fije el tubo endotraqueal 4. Procedimiento .El mismo que para la intubación orotraqueal clásica 3.Infle el balón con 7 a 10 cc de aire .Baje la legua y deslice sus dedos por detrás hasta palpar la epiglotis .2.Material hidrófilo .Inserte el tubo en la nariz .Chequee la colocación del tubo.1. como contraindicación absoluta. obesos mórbidos.Si la inserción no es exitosa repita el procedimiento aplicando una presión ligera sobre el cartílago tiroides.1. Contraindicaciones . Procedimiento .Conecte el equipo y coloque el mandril en el tubo endotraqueal dando la forma curva necesaria .Confirme la posición del tubo con ventilación y auscultación . Intubación Nasotraqueal La intubacion nasotraqueal es una técnica que reconoce. El paciente estará en posición de decùbito lateral (si fuera posible en la emergencia. guiándolo hasta la glotis .Antiséptico .Luego la curva del tubo lo dirige a la nasofaringe (puede ser ayudado con un estilete.Dirección Provincial de Emergencias Si. . 4. estabilice el tubo con su mano derecha y retire suavemente la izquierda .Lubrique el pasaje nasal y el tubo endotraqueal .Caja de Cirugía Menor .Anestesia Local 10 ml .3.Una vez en la faringe escuche el flujo de aire que sale del tubo endotraqueal hasta que este sea màximo sugiriendo la ubicación en la parte alta de la tráquea. o aquellos en los que su vía aérea esta tapada por sangre o secreciones 3. 5. imposibilidad de mover la columna cervical. . Equipamiento . Preparación Todos los pacientes que se le coloque un drenaje pleural deben estar con vía endovenosa funcionante y monitoreo de signos vitales. pacientes de cuello corto. .

Si en la rx de tórax el tubo no se encuentra dirigido al vértice.Guantes y antiparras . se lo introduce en la cavidad orientado hacia el vértice pleural con la ayuda de una pinza. .La única indicación para Cricotiroidotomía es la imposibilidad de conseguir una vía aérea segura por otro método invasivo .Incisión cutánea de 3 cm. . Cricotiroidotomía Quirúrgica 6. oscilación respiratoria del nivel del líquido del tubo o campana). 6. introducir el pulpejo de un dedo en la cavidad pleural comprobando la falta de adherencias pleuropulmonares. no extraer ni cambiar el mismo. 5.Tales casos son usualmente los traumatismos espinales graves.2. 8. 6.Fijar el tubo firmemente a la piel con dos puntos de lino fuerte. se puede reemplazar la campana de drenaje pleural por un dedo de guante o un profiláctico (ambos con un orificio en su extremo relativamente pequeño.Sa. o cánula de Traqueostomía 4o5 . Equipamiento .3. obstrucciones orofaríngeas causadas por cuerpos extraños irremovibles.4.Posibilidad de establecer otra vía fácil y menos invasiva en forma rápida .Tubo endotraqueal cortado (7 o 7.Fije con abundante tela adhesiva gruesa formando un “packing” hermético que exceda ampliamente la herida.Tome precauciones universales contra infecciones .Lesiones laríngeas agudas como fracturas laríngeas con distorsión o obliteración de los reparos anatómicos.Dirección Provincial de Emergencias Si.Antiséptico . se colapsará evitando el ingreso de aire nuevamente hacia el tórax. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias media. . severas lesiones maxilofaciales.Tomar la distancia entre la herida y la articulación esternoclavicular homolateral. se pueden realizar maniobras de excepción durante una emergencia que sean imprescindibles hasta que el paciente sea referido a un centro que pueda brindarle la atención requerida.Jeringa de 10 cc . niños menores a 10 años. pero funciona adecuadamente. . . .Haga los campos quirúrgicos en la cara anterior del cuello 389 388 .5 mm) de 10 cm.Oxígeno con conectores .Gasas . lesión por inhalación o quemadura de vía aérea superior. La utilización de esta medida extrema debe ser acompañada de un mayor celo en el cuidado y la observación minuciosa del dispositivo por personal entrenado debido al alto porcentaje de mal funcionamiento.Cinta adhesiva 6.Obtenga una radiografìa de tórax frente8.Anestesia local cuidadosa incluyendo todos los planos.Disección roma de los planos musculares sobre el borde superior de la costilla inferior . .Comprobar el funcionamiento del drenaje (salida de liquido. a igual longitud se clampea un tubo de drenaje. Indicaciones .Conectar el drenaje pleural a la campana de drenaje o sistema valvular .Si es posible. epiglotitis severa.Compresa fenestrada . Así.1. lo que permitirá la salida del aire o líquido durante la expiración y. Procedimiento . durante la inspiración. transversa sobre el espacio intercostal .3.Paciente en posición supina y con el cuello inmovilizado . desórdenes de coagulación. . lesiones por debajo del nivel de la Cricotiroidotomía 6. edema de glotis por reacción alérgica.Dos pinzas delicadas . Medidas de Emergencia El método de drenaje pleural aquí expuesto es el preferible.Coloque una gasa cortada al medio para cubrir la herida .Antisepsia de la zona lateral del tórax y se realiza un campo quirúrgico. Contraindicaciones .Mango y hoja de Bisturí .Equipo de succión .Pro.

La proporción entre insuflación y espiración es de uno a cuatro. 7.3. . Equipamiento . donde el movimiento tisular es mínimo y previene la compresión de las vértebras bajas. coloración y gasometría (desarrollan fácilmente hipercapnia) 8.Tome precauciones contra infecciones. Cinta adhesiva 7.2. . el cricoides y la depresión correspondiente a la membrana cricotiroidea . con el agregado que ésta es preferible a la cricotiroidotomía por punción ya que éste último método proporciona una vía aérea de menor calidad y con limitaciones de tiempo (recomendándose no usarla más de 30 minutos. . .1. .Coloque la compresa fenestrada . así disminuye en más de un 75% la flexión y un 50%.Inserte en el orificio el tubo de traqueostomía o el endotraqueal cortado .Para oxigenar al paciente abra el regulador y configúrelo a flujo máximo (por lo menos 15 litros por minuto) y ocluya el extremo libre del conector en "Y" .Infle el balón y ventile al paciente .Haga cuidadosamente una incisión sobre la parte baja de la membrana . Para que su funcionamiento sea máximo se debe colocar sobre la cintura escapular. pero reducen notoriamente el rango de movimientos de la cabeza.La aspiración de aire indicará que se está en la luz traqueal.Sostenga con su mano izquierda la tráquea.Haga una incisión transversa en la piel y tejido celular subcutáneo sobre la membrana cricotiroidea. . El propósito primario de un collar cervical es proteger la columna cervical de la compresión. . . con la otra introduzca el cateter aspirando hacia los pies a través de la membrana en un ángulo de 45º.Jeringa de 10 cc con solución fisiológica .Monitorice estrechamente los sonidos respiratorios del paciente.Prepare la piel con antiséptico.Antiséptico . Cricotiroidotomía Por Punción 7.Conecte la manguera con la provisión de oxígeno al catéter estando el tubo en "Y" intercalado. para verificar que esté ventilado correctamente. a su vez el amarre mandibular hace que la carga entre la cabeza y el tronco sea eliminada de la columna cervical y transferida al collar.Compresa fenestrada . de los otros movimientos.Pro. . extrayendo la aguja. Colocación del Collar Cervical Los collares cervicales no inmovilizan totalmente la cabeza.Cateter abbocath o similar 12 o 14 G.Dirección Provincial de Emergencias Si. .Asegure el tubo al paciente con cinta adhesiva - Conector en "Y" Guantes y antiparras Equipo de succión Oxígeno con regulador de alto flujo.Sa. Dos juegos de mangueras conectoras. Cuidado con las secreciones .Gasas .Estabilice la laringe con su mano izquierda (si es diestro) manteniendo siempre visible la línea media . Procedimiento . Indicaciones Son las mismas que para la cricotiroidotomia quirúrgica. además del epigastrio.Palpe el cartílago tiroides. de al menos 2 cm de largo -Con su dedo índice palpe la membrana cricotiroidea . al menos.Llave de tres vías 390 7.Inserte en dicha incisión el mango del bisturí y rótelo 90 grados para abrir la vía aérea. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias .Palpe el cartílago tiroides. lapso en el cual debe cambiarse a otro tipo de vía aérea). .Cuidadosamente avance el cateter completamente dentro de la tráquea. . minimizando la compresión cervi391 .Observe el tórax y auscúltelo bilateralmente. cricoides y la membrana cricotiroidea.Conecte la jeringa al abbocath o similar.Debe observarse el libre flujo de aire (si el paciente no esta en apnea) lo que certifica que el cateter esta bien conectado.

1. el zlevantamiento mandibular y la elevación del mentón.1. lo que hacemos es desplazar la lengua hacia delante. manteniendo ambas la inmovilización manual alineada de la cabeza.2.El operador auxiliar se colocará por detrás de la cabeza del paciente y realizará las maniobra de levantamiento mandibular manteniendo la alineación neutral de la cabeza . Posición del Paciente Semisentado. de modo de provocar una lordosis forzada.Sa.1. elevando la mandíbula y abriendo la boca9. 9.El segundo operador toma el mentón entre su pulgar y el 2º y 3º dedo a nivel de la línea media. Levantamiento Mandibular . con el 4º y 5º dedo.Un operador mantiene desde atrás de la cabeza la inmovilización alineada de la columna cervical .Se coloca la porción anterior para lo cual el ayudante coloca sus dedos al costado y no por debajo de la mandíbula .Mientras mantiene la inmovilización. se regula la altura en estos momentos de tal forma que toque sobre la protuberancia occipital externa y sobre los hombros. Cuando nosotros levantamos la mandíbula en sentido anterior y hacia caudal.Se ajustan ambas mitades del collar en forma firme .El ayudante mantiene la cabeza alineada. debido a que se accede al pericardio por vía inferior. 392 10.Mientras que el primer operador mantiene fija la cabeza e inmóvil.Es una maniobra de dos operadores. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias cal. . que de otra manera se produciría. enganchándolos por debajo de la mandíbula . se aproxima a la pared torácica el saco pericárdico. .Pro. 8. . uno muy largo causara hiperextensión (existen unos con altura regulable. 9. se coloca tela adhesiva ancha que conecte la cabeza con la tabla de transporte de ser posible colocando dos elementos laterales para disminuir aún mas la flexión lateral. separándola de la vía aérea y manteniendo la boca abierta brevemente.El operador se coloca por detrás de la cabeza del paciente. el segundo operador jala el mentón anteriormente y con ligera dirección caudal. se le coloca un rollo en la region lumbar. El collar debe ser de la medida adecuada.Si fuera ajustable. Levantamiento Mandibular en Trauma En trauma existen dos maniobras básicas que nos permiten mantener la entrada de aire a la vía aérea expedita como son. 9. Un collar flojamente aplicado es inefectivo para limitar el movimiento de la cabeza y uno muy apretado puede comprimir las venas del cuello. Procedimiento . con sus manos a ambos lados de la cabeza mantiene la posición neutral alineada . Pericardiocentesis 10. sin duda los mejores). Elevación del Mentón .Dirección Provincial de Emergencias Si. un collar corto no es efectivo y permitirá flexión significativa. empuja el ángulo mandibular en cada lado para hacer que la porción inferior de la mandíbula se desplace hacia delante 9. Ambas maniobras se combinan por su transitoriedad con la colocación de una cánula de mayo u otro tipo de vía aérea más permanente 393 . sobresaliendo el reborde costal y.Se desensambla el collar cervical y se pasa el extremo inferior por detrás de la cabeza y cuello del paciente. El collar debe ser aplicado al paciente luego de que la cabeza ha sido alineada a una posición neutra.

etc) constituye un problema especial que debe ser analizado en detalle. se debe retirar la aguja de inmediato. el ángulo entre el xifoides y la 10º costilla. No es conveniente aspirar en forma activa con la jeringa. La aguja se conecta a un perfus. .Paciente con casco roto y lesiones craneales asociadas. generalmente xilocaína al 1%. el cual debe fluir hacia el elemento colector por su propio peso.Pro. llegando al pericardio al penetrar 2 o 3 centímetros.Punción Se puede utilizar dos lugares de punción: . si ésta tocara al miocardio. Procedimiento . o que deban ser extraídos para poder sacar el casco .Evaluación de su vía aérea. se debe conectar la pinza cocodrilo a la aguja para convertirla en electrodo explorador. o aparecerán extrasístoles.2.Si no posee contraindicación. 11.2. 11. además. .Pacientes que requieran manejo de la vía aérea .Anestesia Local.Paciente que está obviamente muerto . deportes. La remoción de los cascos debe hacerse con DOS personas entrenadas en el procedimiento. practicar una pequeña incisión cutánea a fin de hacer mas sensible la mano del operador al eliminar la resistencia de la piel La aguja se introduce por alguno de los sitios de punción anteriormente mencionados. 11. Introducción Los pacientes traumatizados que poseen casco protector (accidente de motocicleta. 10. .Paciente en los que se sospecha lesión de cabeza. Contraindicaciones para Extracción .Valoración del paciente y determinació de su nivel de conciencia . cambiarán las deflexiones del complejo QRS. formando un angulo con el 394 395 .Sa. colocando una mano en cada lado del casco con los dedos en la mandíbula del paciente.El segundo operador coloca una mano en la mandíbula del paciente. Remoción de Cascos 11. 11.REHN: en ésta se utiliza la región costoxifoidea izquierda es decir. Rehn aconseja.4. industria. se procederà a realizar la extracción: . 10.Dirección Provincial de Emergencias Si.Si se obtiene sangre que coagula. cara o cerebral.MARFAN: el punto de punción se halla inmediatamente por debajo del borde inferior del xifoides.Pacientes inconscientes . Indicaciones de Extracción .3.1.3. A continuació se expondrá sus características principales. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias tornándolo accesible para la punción.Un rescatador estabilizará la columna cervical del paciente. se apunta en un angulo de 45º respecto de los tres planos del espacio (dirigido hacia la región interescapular). al sobrepasar el xifoides se cambia la dirección de la aguja. La valoración y manejo de una lesión de vía aérea superior puede ser dificil o aun imposible debido a las limitaciones de accesibilidad que presentan ciertos tipos de cascos para alcanzar la cabeza. Si no se lo ha hecho anteriormente. o cambio en el ECG. el cual se conecta a un sistema que permita medir la cantidad extraída. cara. sin epinefrina. cuello o cara. respiracion y circulación como siempre . Esto previene el movimiento exagerado y el escape del casco .Paciente con objetos empalados a través del casco. o latido transmitido.Pacientes que necesiten inmovilización de la columna cervical . y columna cervical. aproximando la punta hacia el esternón en un ángulo de 30º.A todo paciente que requiera evaluación de su cabeza. que se transformarán de positivas en negativas.

para ello se debe hacer levemente hacia atrás el casco. 12.Su forma de huevo. Técnica . Actualmente tiene indicaciones limitadas. para lesiones aisladas del tórax derecho. inmediatamente por debajo del ángulo inferior de la escápula.Sa. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias pulgar en un lado y el dedo medio e indice en la otra. Iindicaciones Relativas .Paro cardíaco secundario a múltiples traumatismos cerrados.Paro cardíaco en la escena del accidente .Aplicar un collar cervical e inmovilizar la columna de forma apropiada. .Debe tenerse cuidado con ciertos cascos de cobertura facial total. como ya fue explicado . introduciendo siempre la aguja por encima del reborde costal del espacio elegido. . Anestesia Local con xilocaína al 1% sin epinefrina. Toracotomía de Resucitación La toracotomía. .Dirección Provincial de Emergencias Si. apoyando la cabeza sobre ambos brazos cruzados.Abrir longitudinalmente el pericardio (evitando la lesión del nervio frénico) y comenzar masaje cardíaco directo. No se debe realizar el procedimiento si hubo: . Otro sitio de punción puede ser el 8º espacio intercostal. lugar en que la masa muscular es más delgada.I. identificándose los espacios intercostales. pulmonares o auriculares.El primer rescatador remueve el casco recordando tres factores del casco: . los cuales pueden detenerse a nivel de la nariz. un recipiente.En lesiones asociadas venosas. administrar inotrópicos y demás medicaciones indicadas 396 397 . habón dérmico e infiltración de todos los planos hasta el pleural. Toracocéntesis Material Sólo se requiere una aguja tipo abbocatt Nº 14. xilocaina al 1% sin epinefrina y frascos estériles para la obtención de muestras para estúdios físico-químico y citológicos. Posicion Paciente sentado con el torso descubierto. un par de jeringas.Controlar cualquier sangrado activo por compresion.Si el paciente se recupera transfiéralo a unidad coronaria o U. aplica presión en la region occipital. Si se dispone en emergencia una esternotomía media es un abordaje aceptable . En derrames libres.Paro cardíaco al llegar por lesiones cerradas o penetrantes del abdomen. clampeo o sutura. así se dice que en un paro cardíaco TRAUMÁTICO PENETRANTE. Con su otra mano.Si el casco cubre totalmente la cara. sobre la línea axilar posterior. .Desfibrilar en forma directa.Pro. por lo que debe ser expandido lateralmente a la altura de las orejas . siendo la toracotomía de resucitación el procedimiento de elección.T.Paro cardíaco secundario a traumatismo de cráneo . 13.Clampear la aorta sobre el diafragma. 12. Sitio No debe ser necesariamente el más declive. los anteojos deben ser extraído previamente si los hubiera . en el departamento de emergencias. era una técnica normatizada en muchos servicios hasta no hace mucho tiempo. La estabilización de la columna cervical es responsabilidad de este operador . . Indicaciones Absolutas .Paro cardíaco durante el transporte o al ingreso a guardia por lesiones penetrantes de tórax o cuello. no hay lugar para el masaje cardíaco externo. aspirar el corazón por el embolismo aéreo .1. del debajo del reborde del dorsal ancho.y éstos sobre la camilla. una tubuladura de suero. el primer rescatador realiza la tracción alineada de la columna con sus manos en cada lado de la cabeza del paciente desde el ángulo de la mandíbula.Luego de la remocion del casco. la colección se encuentra fácilmente punzando el 7º espacio intercostal. o trauma cerrado de tórax. puede estar indicada una toracotomía derecha.Toracotomía izquierda por el 4º o 5º EIC.

Catéter K30. . conectado a un perfus.Con la pinza hemostática curva se la separa de su lecho por dos centímetros .Caja de Cirugía Menor . con la cual se crea vacío asegurándonos que se llene la tubuladura con líquido pleural.1.Aplique antiséptico y cubra con apósitos estériles .Si el paciente esta conciente.Antisépticos .Fije el mismo anudando la ligadura proximal sobre la vena y el catéter . haga un corte transversal de unos 2. no se la liga) .Guía endovenosa de perfusión completa y montada . Venodisección Quirúrgica 14. en su extremo. NOTA Los sitios de acceso para realizar la flebodisección quirúrgica son múltiples y bastante explicados en la literatura.Campo Quirúrgico fenestrado . infiltre la piel con Xilocaina al 1% sin epinefrina . identifique la misma y libérela de las estructuras vecinas . para luego efectuar succión con el émbolo de la jeringa. y autor. si mide o no PVC.Se efectúa una flebotomía pequeña transversa . obviamente.5 cm ..Pro.Jeringas y agujas .Sa. pero en una emergencia.Gasas . al encontrar la colección.A través de la misma introduzca el catéter. .Anestesia para infiltrar .Con disección roma paralela a la vena. día y hora.Cierre la incisión con puntos de sutura separado .2. se conecta a una jeringa de 20 cm.La vena movilizada se liga distalmente conservando los extremos de la ligadura para tracción .Dirección Provincial de Emergencias Si.Limpie el sitio de abordaje con antiséptico y prepare un campo quirúrgico.En la zona anestesiada. para que fluya lentamente por acción del peso de la gravedad. se progresa la jeringa inyectando la anestesia hasta atravesar la pleura. Procedimiento . donde se debe obtener un acceso venoso rápido.Guantes . se cambia la jeringa y la aguja. introduciendo un abbocat. bajando el nivel del líquido hasta el elemento colector. Material . 14. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias Punción Elegido el sitio.Rotule adecuadamente la herida mencionando tipo de venodisección.Hilo de sutura 398 14.Apósitos .Conecte el catéter al equipo de infusión endovenoso .Se pasa la ligadura proximal alrededor de la vena (pero. K31 . el sitio de preferencia es el acceso de la vena safena interna a nivel del maleolo interno y en 399 .

Una vez que el líquido vuelve. .3. y los otros dos uno de cada lado del paciente colocan el chaleco de extricación. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias segunda medida (mejor vía.Sa. Lavado Peritoneal Diagnóstico 15.Cinturones torácicos d. perforación aislada de una víscera hueca o desgarros en diafragma. se envía una muestra al laboratorio sin centrifugar. para que se realice un recuento de eritrocitos y leucocitos. El primero asistente solo sostiene la cabeza en posición. un ayudante sostiene el cuello y cabeza todo el tiempo) 400 401 .Aletas Torácicas c. y el estómago con una sonda nasogástrica.Estabilización general del paciente y colocación de un collar cervical (aún con collar puesto. sobre la línea media y a un tercio de la distancia entre el ombligo y el pubis. la prueba se considera positiva y requiere de intervención quirúrgica. Componentes a.Cinturones para los muslos e. . dirigiéndoselo hacia la pelvis (sonda nasogástrica o catéter de diálisis peritoneal. .Preparar quirúrgicamente el abdomen. Técnica . para una situación de emergencia) es el acceso de la vena basílica por encima del pliegue del codo.Incisión vertical en la piel y los tejidos subcutáneos hasta la aponeurosis.Conectar el catéter de diálisis a una jeringa y aspire.000 o los leucocitos son mayores de 500 unidades por milímetro cúbico. . Ferno Ked Este importante y útil elemento necesita para funcionar correctamente que sea colocado de una forma particular.Se realiza una suave agitación del abdomen distribuyendo el líquido por toda la cavidad peritoneal lo cual aumenta el mezclado con la sangre. deje el líquido entre 5 a 10 minutos antes de dejarlo salir por gravedad (recuerde que el recipiente debe tener una salida de aire para que pueda fluir el líquido).2.Aletas Cefálicas b. . Colocación a Pacientes Sentados . Colocación del Chaleco de Extricación 16.Almohadilla para la cabeza 16. pero de acceso generalmente más lento.1.Se coloca un catéter en el peritoneo. . o perfus de ser preciso).Dirección Provincial de Emergencias Si. se coloca 10 ml/kg de lactato de Ringer o solución fisiológica (hasta un máximo de 1 litro) en el peritoneo a través del catéter.Descomprima la vejiga urinaria con una sonda vesical.Pro. .Infiltración local con xilocaína al 1% con epinefrina (evita contaminación de la cavidad con sangre de la piel o del celular subcutáneo). y se procederá a abrir la cavidad peritoneal. 16. Se necesitan 3 personas para colocárselo a un paciente sentado (la mayoría de los accidentados en auto que quedan atrapados). . si la presencia de GR es mayor de 100. 15. Si el paciente está estable. traccionando la fascia. . si no se obtiene sangre fresca macroscópica.Incida la aponeurosis y tome los bordes con pinzas.Debemos recordar que un lavado negativo no excluye lesiones retroperitoneales. 16.

Ahora se rellena cualquier espacio entre el cuello del paciente y el chaleco (el mismo trae una almohadilla para ésto). En la figura mostramos un esquema con las relaciones de los grandes vasos del cuello y los elementos anatómicos cercanos.Finalmente abroche y ajuste el cinturón torácico superior.Cuidadosamente rote. 403 . En las embarazadas los flaps torácicos se colocarán doblados hacia adentro para dejar expuesto el abdomen de la paciente. para ello debe practicarse regularmente. 17.Distancia entre la piel y la vena muy cortas. discracisas sanguíneas. tire o incline al paciente para facilitar la extricación hacia la tabla larga o similar. El chaleco de extricación tiene una funcionalidad adecuada sólo si es colocado en la forma correcta.Es una vena de alto flujo.2. en simulacros de extricaciones.1. conteniéndolos en su lugar con el cinturón de cabeza y el cinturón de mentón completa la inmovilización de la cabeza.Ausencia de colapso venoso aún en pacientes en shock . creemos conveniente el explicar acá las técnicas de los accesos a las grandes venas del cuello. Contraindicaciones . etc) .1. .Dirección Provincial de Emergencias Si. 10.Sa.Deja las vías venosas de los miembros libres para ser usados 17. un procedimiento ya rutinario en la práctica diaria. .Pro.5 a 4 cm por vía supraclavicular y de 5 a 8 por vía infraclavicular . tendencia hemorragípara.1. apta para todo tipo de sustancias (quimioterapia.Se toma el chaleco de sus manijas laterales y se lo levanta hasta que el borde superior de los flaps torácicos presionen firmemente debajo de las axilas del paciente y luego proceda a ajustar ambos cinturones (medio e inferior) 10. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias .Vaso de grueso calibre (entre 12 a 25 mm) .1. nutrición parenteral. 402 . .Individuos con coagulopatias.Menor índice de infecciones que con la canalización . con el fin de obtener una vía central. Ventajas . para ello se tiran los cintos de hebillas blancas del chaleco y se las pasan por debajo de las piernas asegurándolas y ajustándolas (la única excepción es una fractura evidente de fémur). donde un neumotórax puede ser fatal .Uso restringido en traumatismos torácicos Distintos Accesos Infraclaviculares graves.Se fija el tórax.Puntos de referencia muy precisos y constantes . . Accesos Vasculares Centrales Con el fin de brindar una aplicación práctica a lo expuesto.Centrar el chaleco con la columna vertebral del paciente. . Punción Subclavia 17.Se desliza el chaleco por detrás de la espalda del paciente con un mínimo movimiento y el otro ayudante lo toma del otro lado. entre 0. 17.Se envuelve la cabeza con los flaps cefálicos. para ello se envuelve con los flaps el tórax a ambos lados asegurando los cinturones medio e inferior (todavía no el superior).Se aseguran a continuación las piernas del paciente. .Raramente causa flebitis .

hasta penetrar en la 405 .Pacientes con fístulas o cÿnulas A-V en el miembro superior homolateral a la punción.Pacientes con antecedentes de trastornos neurológicos o cerebrovasculares. .Posición de Trendelemburg .Se avanza suavemente y aspirando continuamente hasta obtener libre flujo de sangre venosa.No se debe realizar si no se tiene el entrenamiento suficiente .Se entra en la vena casi en la unión con la vena yugular interna . lo más paralelo al eje de la clavícula .2.Posibilidad de perfusión rápida a alto flujo .Así se entra por detrás del hueso.Se comprueba luego la oscilación con los movimientos respiratorios para estar 404 seguros que mide PVC.Dirección Provincial de Emergencias Si.Se dirige la aguja hacia el hueco supraesternal. un poco por dentro del hueco subclavio.Traumatismos cervicales o cirugías previas de cabeza y cuello .No se debe realizar si no se puede resolver una eventual complicación fruto de la punción. lo cual ocurre al avanzar o retirar la aguja.Presiones sistólicas mayores a 180 mmHg . penetrando en la vena lo más paralelo posible y lejo de las estructuras (arterial y nerviosa). 17.1. . menor que la puncion subclavia.Asepsia de la piel y campos estériles .El sitio de punción se sitúa a nivel de esa línea medioclavicular (LMC) por debajo del borde inferior de la clavícula .2.Cirugía de cuello . aspirando suavemente. alineadas con ella.Realizar campo quirúrgico con elementos estériles. La vena yugular interna derecha tiene una anatomía distinta.Buen acceso aún en pacientes en shock . además de estar mejor alineada. con lo que se debe producir la salida por el catéter de sangre.1. una vez que se lo sobrepasa. .Via cómoda para el paciente Contrindicaciones: . ya que los catéteres en VYI dificultarían el drenaje venoso del SNC.Se punza con la jeringa llena a la mitad con suero. por debajo de la clavícula a nivel de la linea media clavicular.2. y tiene un calibre levemente superior a la yugular interna del lado opuesto. 17. .Se debe dejar luego de punzar la arteria ipsilateral . .Posición anatómica constante .Patologías del SNC que presente o puedan generar aumento de la presión intracraneana.Se punza a 2 traveses de dedo por encima de la clavícula. mientras se punza. Punción Yugular Interna 17.2.Rotación de la cabeza al lado opuesto . aumentando la preción endocraneana . Acceso Posterior (de Jeringan) .1.Hipertensión en el territorio de la vena cava superior . . se retira ésta y se procede a colocar el catéter que se conecta a la línea endovenosa. Ventajas .La cabeza se debe rotar hacia el lado opuesto.Infiltración de la piel y planos profundos con anestesia local .Los miembros superiores deben estar a ambos lados del cuerpo .Se debe abandonar luego de haber punzado sin éxito en 3 oportunidades .Primeramente se entra perpendicular a la piel. en Trendelemburg.Traumatismo encefalocraneano grave . esta mas distante (en el extremo inferior del cuello) de la arteria carotida primitiva.Posición del paciente en decúbito dorsal.Hipertensión del sistema de la vena cava superior .Debe comprobarse el libre goteo.2. y la presencia de retorno descendiendo el suero por debajo del paciente. . NOTA: se suele preferir las venas de la mitad derecha del cuello y hombro dado de que estan a muy poca distancia de la vena cava superior.Medición de PVC muy sencilla .Escaso riesgo. mucho más si soportan tensión positiva de fin espiratorio .Se procede a pasar la cuerda guía a través de la aguja. se corrige la dirección de tal manera de colocar la jeringa y aguja pegadas al tórax.3.2. Técnica Quirúrgica 17.Colocar rodillo interescapular . por dentro del pulgar . 17.Sa. a nivel del borde externo del ECM . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias .Pacientes concectados a respirador. ya que no se alcanza la cupula pleural .Pro. .Paciente exitado . y de la cúpula pulmonar. rozando la cara inferior del hueso. . Técnica Quirúrgica Vía Infraclavicular .Se coloca el dedo índice de la mano libre sobre la horquilla esternal y el dedo pulgar de la misma mano presiona.

Inyección Intracardíaca Cuando una ruta intravenosa no puede ser establecida durante un paro cardíaco. o si está acostada.Sólo cuando haya un flujo libre de sangre a la jeringa se presume que a entrado a la luz ventricular y se procede a inyectar el contenido de la jeringa .Rápidamente extraiga la aguja y retorne la ventilación y compresión torácica.Taponamiento cardíaco Además se debe suspender las ventilaciones y las compresiones torácicas durante su ejecución. Acceso Medio (de Daily) . .Inyección dentro del miocardio ocasionando fibrilación ventricular refractaria .Localice el 4º o 5º espacio intercostal.2.Se pasa la cuerda y se procede igual que en la punción subclavia. Cuerpos Extraños en Vía Aérea Maniobra de Heimlich Son una de las principales causas de obstrucción de la vía aérea que puede llevar a la inconciencia.Se avanza la aguja con sentido caudal. por lo tanto la víctima puede tener. ventilación. el rescatador primeramente abrirá la boca del paciente y procedrá a realizar un intento de extraer con los dedos el elemento extraño. así mismo. la inyección intracardíaca tiene varios puntos en contra: .Se demarca el triángulo de Sedillot entre estos tres elementos anatómicos .Posición de Trendelemburg . con la jeringa y aguja paralela al plano sagital del cuerpo.Dirección Provincial de Emergencias Si.Inserte la aguja en ángulo recto con la pared torácica mientras va aspirando . 18.Pro.Se punza en el centro del mismo. Coloca el talón de la mano sobre el abdomen inmediatamente por arriba del ombligo.Sa. objetos pequeños en la boca tragados por error. Pueden causar una obstrucción total o parcial. Esta maniobra provoca una especie de "tos artificial" para ayudar a expeler el cuerpo extraño. Acostada: se coloca a la misma boca arriba. . y el borde superior de la clavícula . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias vena . debemos enfatizar que esta técnica no ha demostrado ventajas sobre la instilación de adrenalina a través del tubo endotraqueal. Si la víctima se halla inconsciente.Se identifican los siguientes reparos: ECM en sus haces esternales y claviculares. el rescatador arriba del mismo con sus rodillas a ambos lados del mismo. Parada o Sentada: el rescatador se colocará detrás de la víctima. sino al tragar grandes trozos de alimentos. Por todas esas razones los expertos actuales en resucitación prefieren la vía endovenosa o endotraqueal. Será distinto si la víctima esta parada o sentada.2. a veces la adrenalina es administrada directamente dentro de las cámaras cardíacas por una inyección intracardíaca. y se procede igual que en los demás procedimientos profundamente en la vía aérea.Conecten una aguja espinal de 20 a 22 G o abbocath a una jeringa con adrenalina. Se repiten cuantas veces haga falta hasta que se elimine el elemento o la víctima caiga inconsciente. 407 .Realice la antisepsia de la zona . 17.Se desconecta la jeringa . al principio. sólo si éstas dos no estuvieran disponibles en un lapso prudencial se utilizará esta vía y se realiza así: . aproximadamente a 3 cm por fuera del borde izquierdo del esternón. hasta hallar la vena. Si el paciente no puede sacarla tosiendo. y se inclina la misma hasta un ángulo de 30° con respecto al plano posterior. etc. colocándola en el abdomen de la víctima en la línea media entre el ombligo y el esternón. mientras la administración endotraqueal es un procedimiento seguro. y aún a la muerte. se debe realizar una maniobra llamada Maniobra de Heimlich. teniendo cuidado de ir hacia atrás hasta la base de la lengua sin introducir el objeto más 406 19.Dirigir la cabeza hacia el lado opuesto al que se punzará . pero luego empeorar. Ocurren no solo en traumatismos. en alcoholizados. Si la paciente se hallase con un embarazo avanzado o fuera muy obesa. Sin embargo. con la segunda mano por arriba de la primera y se comprime utilizando todo el peso del cuerpo. rodeando con sus brazos la cintura y proceder como sigue: el rescatador debe empuñar una mano. se procederá a realizar las compresiones en el tórax con idéntica técnica. .Neumotórax . rápidos y enérgicos.Laceración inadvertida de una arteria coronaria .2. La mano empuñada se toma con la otra y se comprime el abdomen con movimientos ascendentes.

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20. SNG y Lavado Gástrico La sonda nasogastrica (SNG) esta indicada para descomprimir un estómago distendido, o para la evacuación de contenido estomacal por lavado gástrico. La SNG sólo debe ser insertada en un paciente que esté alerta y con reflejo de tos intacto. Si es colocada en un paciente comatoso siempre debe ser precedida por la intubación traqueal para proteger la vía aérea de la aspiración. La colocación de una SNG es un proceso que crea mucha disconformidad al paciente, por lo tanto es muy importante la comunicación con el paciente y la explicación de la importancia del procedimiento y la necesidad de su colaboración. 20.1. Equipamento - SNG K9, K10 o similar - Lubricante soluble - Cinta adhesiva - Jeringa de irrigación (50 ml) - Vaso con agua para el paciente - Sistema recolector del drenaje 20.2. Técnica - Tome precauciones universales - Mida la distancia que hay entre la nariz del paciente y el estómago del paciente, como se muestra en la figura, y marque el tubo en dicho lugar. - Lubrique la punta hasta unos 10 cm de la misma - Pase el tubo suavemente a través del piso de la nariz, sosteniendo el tubo horizontal al piso (si se dirige hacia arriba daña los cornetes y se produce una hemorragia) - Cuando el tubo pase la orofaringe, indique al paciente que beba y trague el agua a pequeños sorbos, se notara un resalto al pasar al esofago. - Avance el tubo hasta llegar al estomago. Se esta seguro de que se encuentra en el estómago si se obtiene un rápido retorno de contenido gastrico al aspirar con la jeringa. - Otro método para chequear la correcta colocación es inyectar rápidamente 40 ml de aire en el tubo con una jeringa mientras se ausculta el epigastrio, sintiendo el sonido del burbujeo. - Si se aplico la SNG para un lavado gástrico con carbón activado, se colocará el
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mismo en una dosis que será igual a 15-30 gr para un adulto y para un niño menor a 12 años será de 1 gr/kg. - El carbón se coloca en un frasco con 250 cm3 de solución fisiológica, y se pasará lentamente la totalidad del líquido, luego de lo cual se inyecta con la jeringa 20 cm3 de solución fisiológica para evitar que se tranque la jeringa. - Si el lavado no es con carbón activado el pasaje del líquido y posterior aspiración se hará en forma continua hasta obtener el resultado clínico necesario.

21. Infusión Intraósea Constituye una forma de tener un acceso venoso cuando no se puede conseguir otra vía en pacientes menores a 6 años. Se utiliza para la resucitación de emergencia en el niño y se discontinuará apenas se puedan colocar otros accesos venosos. 21.1. Técnica - Coloque al paciente en posición supina. Acojine la rodilla para formar un ángulo de 30º. - Identifique el sitio de punción en la cara anteromedial de la tibia proximal, a un través de dedo por debajo del tubérculo anterior de la tibia - Limpie la piel y desinfecte - Si esta conciente realice anestesia local en el sitio de punción - En un ángulo de 90º introduzca una aguja gruesa corta de aspiración de medula ósea o una aguja raquídea numero 18 con el bisel dirigido hacia el pié - Con un movimiento de rotación se avanza la aguja hasta la medula ósea - Se retira el estilete y se conecta a una jeringa de 10 cm3 llena con solución fisiológica, succionando gentilmente y la aspiración de medula ósea hacia la jeringa significa que se ha penetrado en la cavidad medular. -Se inyecta solución salina en la aguja para destaparla de cualquier coagulo que la obstruya. Si el suero pasa fácilmente a través de la aguja y no hay evidencia de edema, la aguja puede ser fijada en ese sitio. - Conecte la aguja a un tubo de infusión intravenosa grande e inicie la infusión de liquido. - Cubra la aguja y la herida. - Verifique periódicamente su correcta colocación y libre flujo de liquido.

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22. Técnicas de Inmovilización 22.1 Rotación del paciente (en decubito supino) Los métodos de rotación del paciente que involucran la elevación del brazo sobre la cabeza o que permiten el movimiento lateral de las piernas, pueden facilmente condicionar angulación de la pelvis y movimiento de la columna, por lo que no deben ser utilizadas. El método que se presenta utiliza los brazos del paciente para ferular el cuerpo del mismo, mantiene la alineación neutral de la pelvis y de las piernas y elimina o minimiza cualquier movimiento indeseable. - El operador Nº 1 por atrás de la cabeza del paciente mantiene la inmovilización neutral alineada de la misma, se aplica el collar cervical y se coloca una tabla larga a lo largo del paciente. - El operador Nº 2 se arrodilla a la altura del tórax del paciente y el Operador Nº 3 a su lado a la altura de las rodillas. Se extienden los brazos del paciente don las palmas hacia adentro en tanto que las piernas se alinean en posición neutral. - El operador Nº 2 extiende los brazos del paciente y lo coge por el hombro y la muñeca. El operador Nº 3 abraza la paciente por la cadera a nivel distal de la muñeca y fuertemente por las piernas de los pantalones a nivel de los tobillos.( si trae pantalón corto o fueron cortados, se coloca un cinturón o correa alrededor de los tobillos, esto proporciona un adecuado medio de fijación. - Manteniendo sus brazos firmemente pegados a su cuerpo el paciente es rotado lentamenrte sobre su lado hasta quedar perpendicular al suelo. El operador que se encuentra a nivel del tórax controla la mayor parte del peso y por lo tanto es quien establece el ritmo y velocidad de rotación. El operador de la cabeza solamente sigue el movimiento del tórax conservando la alineación neutral de la cabeza, rotandola simultaneamente al tórax y evitando la extensión o flexión. El operador Nº 3 a nivel de las piernas, asiste en la rotación del tronco con su mano puesta en la cadera, en tanto que con la otra rota las piernas manteníéndolas en alineación neutral en todo momento. - La tabla es posicionada a lo largo en proximidad al paciente por un asistente. No hace diferencia significativa la colocación de la tabla sobre el suelo o en ángulo de 30 o 40 grados, o plana contra la espalda del paciente. - A continuación se rota al paciente en sentido inverso sobre la tabla. Cuando la tabla es colocada contra la espalda o en ángulo, el movimiento del paciente y de la tabla se hace simultaneo hasta apoyar esta contra el suelo. - Mantener al paciente en alineación neutral. Ajustar la posición del paciente de tal manera que se encuentre centrado sobre la tabla y exista un espacio apropiado entre la cabeza del paciente y el extremo de la tabla correspondiente a la cabeza. 22.2. En Tabla Larga - Si no esta contraindicado, mueva la cabeza a la posición neutral alineada manteniendo la inmovilización manual. - Coloque al paciente sobre la tabla, siguiendo los recaudos anteriores.
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- Inmovilice el tronco superior a la tabla para que no se mueva hacia arriba, hacia abajo o lateralmente. - Inmovilice la pelvis, de manera tal que no pueda moverse hacia arriba, hacia abajo o lateralmente. Puede pasar una correa sobre las crestas iliacas o bien utilizar asas inguinales. - Reajuste los cinturones del tronco. - Coloque las almohadillas debajo de la cabeza. - Coloque almohadillas o sabanas a cada lado de la cabeza - Inmovilice la cabeza sobre la tabla. Pase una correa o venda sobre las almohadillas y sobre la parte inferior de la frente. Coloque una segunda venda o correa sobre las almohadillas y el collar cervical, asegurándola a la tabla. - Fije las piernas a la tabla sujetándolas con vendas o correas proximal o distalmente a las rodillas. La correa distal debe ser lo suficientemente ajustada para prevenir el desplazamiento lateral. Para esto pueden emplearse sábanas enrolladas a nivel de las piernas. - Coloque los brazos del paciente extendidos con las palmas hacia dentro a cada lado del mismo y fíjelos. 22.2. En Tabla Corta En algunas tablas cortas el espacio a nivel de la cabeza es muy estrecho. La sujeción de la cabeza únicamente con correas no previene adecuadamente la rotación. Este tipo de tabla "anatómica" debe utilizarse haciendo la fijación de la cabeza con tela adhesiva, o preferentemente en sentido inverso es decir con la parte estrecha hacia abajo a nivel del cóccix y la parte amplia a nivel del tronco y cabeza conjuntamente con inmovilizadores de cabeza comerciales o rollos de sabanas y correas o tela adhesiva. Una vez introducida detrás del paciente manualmente inmovilizado, habiendo previamente aplicado el collar cervical, se hace de la siguiente manera: - Inmovilización del tronco superior. - A continuación inmovilización del tronco medio. - Después se hace la fijación a la pelvis utilizando una correa sobre las crestas iliacas o asas inguinales. - Finalmente se reajustan las correas del tronco. - Se colocan almohadillas atrás de la cabeza. - Se colocan almohadillas o rollos de sabanas a los lados de la cabeza. - Por ultimo se inmoviliza la cabeza con tela adhesiva o correas.

23. Taponaje en Epistaxis Existen diversos tipos de taponajes que dependen del tipo de epixtasis. Para las epixtasis anteriores tenemos:

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23.1. Taponaje Anterior Se realiza cuando no se visualiza el vaso sangrante. Se procede a anestesiar la zona con un algodón embebido en lidocaína con adrenalina al 1% con una pinza bayoneta, se van colocando tiras de gasa envaselinadas de 10 cm de longitud, una sobre la otra, comenzando desde el piso, hasta la mitad de la altura de la fosa nasal, luego el techo y completando, por último, la zona media. Las tiras de gasa deben llegar hasta la coana y su extremo proximal queda expuesto en la narina. Este taponaje debe ser bien copresivo, pues éste es su mecanismo hemostático. El hecho de que las gasas sean envaselinadas evita que las mismas se peguen en la mucosa provocando escaras. La duracion del taponaje depende de la intensidad de la hemorragia y, en general, se retira a las 72 o 96 hs, debiéndose medicar con antibióticos por vía sistémica, para evitar la sobreinfección que pudiera ocasionar. Existen balones de goma inflables (tipo sonda de foley), cuya forma permite que se amolde a los relieves de la fosa nasal y que pueden reemplazar al taponaje anterior. 23.2. Epixtasis Posteriores Taponaje posteroanterior Se anestesia la fosa nasal, la rino y orofaringe con lidocaína en aerosol para evitar dolor, reflejos nauseosos y estornudos. El taponaje posterior puede realizarse: 23.2.1. Con Balón Inflable Nasal 23.2.2. Con Gasa 23.2.1. Con Balón Inflable Nasal Con sonda de doble balón o sonda de balón único. Si no se dispone de esos elementos, se usa la sonda de foley de la siguiente manera: - Se introduce la sonda por la fosa nasal afectada hasta que veamos el extremo detrás del velo del paladar. - Con una jeringa inflamos el balón con aire o agua, aproximadamente 7 a 10 cm cúbicos, y traccionamos suave pero firmemente del extremo nasal para lograr que se impacte en la zona de la coana y tercio posterior de la fosa, procurando la compresión del vaso lesionado. Si prosigue el sangrado, se agrega un taponaje anterior transformando la fosa nasal en una cavidad cerrada. - Colocación de un retén de gasa por delante de la narina y un alfiler de gancho que impida que se deslice la sonda.
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23.2.2. Con Gasa Se utiliza un tapón de gasa cuando no se cuenta con los elementos anteriores; debe ser del tamaño de una nuez (2 x 2,5 cm), aproximadamente. La anestesia puede ser local o general: - Atamos al tapón de gasa tres cabos de hilo fuerte. - Se pasa una sonda Nelaton fina por el piso de la fosa nasal que sangra y se extrae el extremo por la boca con una pinza. - A este se le atan los cabos. - Traccionando del extremo nasal se lleva la gasa, ayudándola manualmente a deslizarse, por debajo y por detrás del velo del paladar, hasta impactarla en la coana. El cabo bucal de 5 cm de longitud de deja pendiendo en la orofaringe. Es imprescindible para la extracción del taponaje. - Los dos extremos que salen por la ventana nasal se separan entre si. - Se realiza un taponaje anterior. - Se anudan los dos cabos interponiendo una gasa como anclaje por delante de la narina. El taponaje posteroanterior con balones o gasas se deja de 5 a 7 días y el paciente debe quedar internado. Para su extracción se comienza cortando los hilos anudados delante de la narina; se debe tener referido con una pinza el cabo que cuelga por la orofaringe para evitar que el tapón, caiga produciendo obstrucción respiratoria. Se extraen las gasas del taponaje anterior y luego traccionando el cabo faringeo hacia abajo y hacia la boca se saca el tapon posterior. Hay que advertir al paciente y familiares que van a percibir un fuerte olor fétido por la descomposicion de la sangre acumulada y las secreciones. La extracción de los balones es mas simple, debien413

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do extraer el aire o líquido, luego se retiran las gasas y, por último ,la sonda. Durante el período que dura el taponaje, se medicará con: antibióticos (ampicilina, amoxicilina) para evitar la sobreinfección facilitada por la retención de las secreciones en los senos, analgesicos y tranquilizantes; el taponaje posteroanterior es sumamente molesto.

25. Técnicas de Inmovilización Inicial de las Fracturas 25.1. Fractura de Clavícula - Coloque el brazo sobre el pecho, con la mano hacia el hombro contrario a la lesión. - Coloque un cabestrillo compuesto utilizando lo que tenga a la mano (pañoleta, cinturón, corbata, camisa).

24. Toracotomía de Emergencia La toracotomía en el departamento de emergencias era una técnica normatizada en muchos servicios hasta no hace mucho tiempo. Actualmente tiene indicaniones limitadas; así se dice que en un paro cardíaco TRAUMATICO no hay lugar par el masaje cardíaco externo, siendo la toracotomía de resucitación el procedimiento de elección. 24.1. Técnica - Toracotomía izqueirda por el 4 o 5 EIC. para lesiones aisladas del tórax derecho, puede estar indicada una toracotomía izquierda. Si se dispone (en emergencia) una esternotomía media es un abordaje aceptable - Controlar cualquier sangrado activo por compresion, clampeo o sutura - Abrir longitudinalmente el periocardio (evitando la lesion del nervio frénico) y comenzar masaje cardíaco directo - Clampear la aorta sobre el diafragma - En lesiones asociadas venosas, pulmonares o auriculares, aspirar el corazón por el embolismo aéreo - Desfibrilar en forma directa, administrar inotrópicos y demas medicaciones indicadas - Si el paciente se recupera transfieralo a unidad coronaria o UTI Indicaciones Absolutas Paro cardíaco durante el transporte o al ingreso a guardia por lesiones penetrantes de tórax o cuello, o trauma cerrado de tórax. Indicacioens Relativas Paro-cardíaco al llegar por lesiones cerradas o penetrantes del abdomen. No se debe realizar el procedimiento en: - Paro cardíaco en la escena del accidnete - Paro cardíaco secundario a traumatismo de cráneo - Paro cardíaco secundario a múltiples traumatismos cerrados.
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25.2. Fractura de Brazo - Coloque el antebrazo flejado sobre el pecho. - Proteja la axila colocando un trozo de algodón o tela doblada debajo de ésta. - Coloque una férula, en la parte externa del brazo. - Sostenga el antebrazo con un cabestrillo. - Amarre en la parte superior e inferior de la fractura. - Traslade la víctima a un centro Asistencial.

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Coloque una almohadilla en la palma de la mano y la muñeca.Aunque una lesión grave puede aparecer de inmediato. 25. un golpe fuerte puede causar una hemorragia interna.Tome las medidas necesarias para reducir la posibilidad de que la víctima entre en estado de shock. algunas tardan más tiempo en desarrollarse.Sa. mano o pie. una en la parte interna y otra en la parte externa.Coloque dos férulas.Haga una férula en forma de L o coloque dos férulas.6. . 25.Acueste la víctima sobre la espalda. . . desde el codo hasta los dedos y la otra férula en la parte interna desde el pliegue del codo hasta los dedos y amárrelas con vendas triangulares.Coloque un cabestrillo.Inmovilice la fractura en la posición que la encontró. Una lesión en los huesos de la pelvis puede ser tanto como mortal. anudando al lado contrario de la lesión.Acueste o siente la víctima.Dirección Provincial de Emergencias Si. .Peroné) .Coloque dos férulas así: una desde la axila hasta el tobillo y otra en la parte interna del muslo hasta el tobillo y amárrela. Fractura de la Mano y de los Dedos . Fractura de Codo y Antebrazo . . coloque una férula y amarre con vendas triangulares o asegúrela contra el cuerpo. observando si hay señales de sangrado interno. tobillo) y amárrela.Si el brazo esta en extensión.5. lo mejor es no mover la víctima innecesariamente e inmovilizarla como lesionado de la columna.Amárrela. . . . Lo fijamos con esparadrapo.Anude una venda en forma de ocho alrededor de los pies.Los huesos grandes y pesados de la cadera se conocen como la pelvis.Si no dispone de férulas amarre las dos piernas (férula anatómica) colocando una almohadilla en medio de estas. . . Fractura de la Parte Inferior de la Pierna (Tibia .4.En caso de fractura de una falange de los dedos podemos usar como inmovilizador un bajalenguas acolchado. .Si la lesión es leve. manéjela como lesionado de fémur colocando una venda triangular ancha en la cadera. para proteger las prominencias óseas (rodilla y tobillo). .Este tipo de inmovilizador de puede utilizar para el brazo. Fractura de la Parte Superior de la Pierna (Femur) . de tal manera que la mano quede más alta que el codo.Pro. desde la parte inferior de la región glutea hasta el talón. una en la parte externa. desde la parte superior del muslo hasta el tobillo. protegiendo las prominencias óseas (rodilla. Aplique un vendaje en forma de ocho alrededor del tobillo. Esta tiene 417 416 .Coloque la férula por debajo de la pierna.8. . 25. desde la punta del dedo hasta la articulación de la mano. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias 25.También pueden utilizar férula neumática. .Si dispone de un cartón largo haga una férula en L y amarre.7. Debido a que estos huesos grandes sirven para proteger órganos internos importantes del cuerpo. . .Si el brazo esta flejado inmovilícelo con férulas rígidas en forma de L. Fractura de Rodilla . el pie y la tablilla.Puesto que una lesión en la pelvis también puede afectar la parte inferior de la columna vertebral. 25.Coloque una férula desde el codo hasta la punta de los dedos y amárrela.3. 25. . . Fractura de Cadera (Pelvis) .

Si no dispone de una férula. así que todo el material para el examen bacteriológico debe realizarse antes de iniciar cualquier terapia antibacteriana.2. 419 26. . pero aunque estos riesgos son reales.2.Si la punción no puede llevarse a cabo con el paciente acostado deberá hacerse con el paciente sentado.Pídale a la víctima que cierre la boca. Técnica 26. El procedimiento se le explica al paciente y se describen todos los pasos a seguir. Posición del paciente .Cambiar de guantes antes de seguir.Sa. Hay que tener cuidado ante situación de mucha presión de salida del LCR.3. En general cuando más aguda sea la presentación de los síntomas y más rápida la progresión de la enfermedad más urgente será la necesidad del tratamiento. debemos dejar muy en claro y con la mayor insistencia que son más los pacientes que han sufrido daños por no habérseles practicado una punción lumbar.Las férulas neumáticas son de gran utilidad para inmovilizar este tipo de lesiones.En lo posible. El examen del LCR es el único medio de formar un diagnóstico definido y de obtener una identificación positiva del microorganismo infectante. En muchos trastornos neurológicos no está indicada la punción lumbar y en otros puede ser peligrosa. Puede precisarse consentimiento informado. Es esencial que la columna del paciente esté vertical. Preparación del paciente . Cuando un síndrome meníngeo está basado en la sospecha de una meningitis bacteriana aguda la punción lumbar oportuna es la base para establecer un diagnóstico etiológico preciso y rápido. to.10. la obtención adecuada de LCR no contaminado por punción del espacio subaracnoideo espinal lumbar. Preparación de la piel . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias la ventaja de mantener el pie en posición funcional. Siempre es aconsejable tener colocada una vía IV segura y estar preparado para la infusión de agentes hiperosmolares(manitol). que ante la sospecha de presencia de procesos expansivos debería hacerse previamente a la PL. que los pacientes perjudicados por llevar a cabo una punción lumbar innecesaria.Haga una férula en L que cubra el pie y la parte inferior de la pierna y amarre.1.9. Punción Lumbar 26.No retire el zapato si es plano.2. Por la urgencia de iniciar un tratamiento antibacteriano específico es imperativo examinar una muestra del LCR lo más pronto posible.Pro. Sin embargo dicha identificación en más de un 25% de los casos no es posible. inclinado hacia delante. 26.2.Dirección Provincial de Emergencias Si. inmovilice utilizando una almohada o abrigo (férula blanda). debe estar en decúbito lateral. para que los dientes superiores e inferiores hagan contacto. Fractura de Mandíbula . etc). 25. . porque este mismo sirve para inmovilizar la fractura. con la consiguiente demora en el diagnóstico y tratamiento de una meningitis bacteriana aguda. En las meningitis bacterianas sin complicaciones la PL es relativamente segura y debe hacerse de inmediato surja la sospecha razonable de su necesidad. . 418 . 26.Lavar el dorso con soluciones de yodo. . . 26.El ínter espacio L3-L4 se localiza a nivel de las crestas iliacas superiores y se observa cualquier escoliosis o anormalidad de la columna vertebral. Lavar luego con alcohol. cuidando de quitar todo el yodo. Fractura de Tobillo o Pie . Conceptos Generales Es esencial para el diagnóstico de muchas enfermedades clínicas. para minimizar su ansiedad. en especial cuando se sospecha o cuando existen procesos expansivos intracerebrales (tumores. comenzando en el sitio inminente de la punción y en forma concéntrica.Se determina glucosa en sangre 15 minutos antes de comenzar el procedimien- 25. .2.Coloque un vendaje por debajo del mentón y amárrelo en la parte superior de la cabeza pasándola por delante de las orejas. ya que dicha enfermedad no tratada es mortal en un 100% de los casos y en pocos días. con rodillas y caderas flexionadas. .1.

El taponamiento es una técnica efectiva que permite el control de la hemorragia en aproximadamente el 90% de los casos .Si el retorno del LCR no puede obtenerse en el ínter espacio L3-L4 debe intentarse en el L2-L3 o en L4-L5. sin embargo la incidencia de resangrado es alta. ocupantes de espacio. Situaciones en que la punción lumbar es peligrosa o riesgosa . Guías para realizar una punción lumbar en situaciones riesgosas . El absceso cerebral puede ser difícil de distinguir de la meningitis bacterianas. Introducción de la aguja .2. en cantidades no superiores a los 2 cc.7. 26.2.Pacientes con absceso cerebral que pueden tener fiebre. a través de la piel.6.4. ocurriendo en el 35-50% de los pacientes.Al introducir la aguja. A partir de allí se la introduce 2 a 3 mm. dirigir el bisel de la aguja de modo que su superficie plana esté paralela al eje mayor de la columna del paciente de manera que separe en ves de cortar.El edema de papila es raro en la meningitis bacteriana.Prácticamente en todos los casos de meningitis bacteriana. administrando agentes hiperosmolares si hay deterioro neurológico.Si el paciente está alerta hacer un habón de Xylocaína.Sa. incluso las focales. 420 .Tener listo todo el equipo necesario para la punción antes de la introducción de la aguja. Existen dos tipos básicos de balón: los que poseen sólo un gran balón gástrico ( Linton-Nachlas ) y los que poseen tanto balón gástrico como esofágico (SengstakenBlakemore y Minnesota ). Recolección del LCR . parálisis de los nervios craneales aislados. como apuntando al ombligo. 26. tratando que la distribución del mismo sea la siguiente: Tubo N° 1: 2 ml para proteína y glucosa.Si la presión de apertura es alta no sirve de mucho recolectar menos líquido.Ciertas complicaciones de las meningitis bacterianas como trombosis venosas cortical con infarto venoso. . tratando de asegurarnos que el paciente ya esté lo más relajado posible cuando medimos la presión. . empiema subdural o derrame subdural. retirando el mandril de la misma.Cuando existe la posibilidad de una lesión ocupante de espacio son útiles algunos principios generales: . .Antecedentes de déficit focal neurológico de lenta progresión.Medir la presión de salida del LCR con un manómetro.Dirección Provincial de Emergencias Si.Los signos de herniación progresiva constituyen la única contraindicación de la punción lumbar. .Crisis. estado mental alterado y meningismo. . . Tubo N° 2 1 a 2 ml para cultivos y sensibilidades. 27.Tumores cerebrales u otras masas pueden también estar asociados con Meningismos y estos pacientes son propensos a diversas infecciones que pueden producir fiebre. ya que el riesgo y el peligro de la punción provienen de la pérdida de LCR a través del defecto dural creado por la aguja. . en especial si no se conocen los antecedentes apropiados. . pero cuando existe sugiere la presencia de una lesión de masa ocupante de espacio.Recoger el LCR en tres tubos estériles. e introducir la aguja lenta pero sostenidamente hasta que se sienta perforar una membrana dura. que debe ser de calibre 20 o 18 y tener disponibles 3 o 4 tubos para recolección de la muestra.2.Cubrir al paciente con un campo estéril 26. que pueden aparecer en etapas tempranas de la evolución de la enfermedad. . signos neurológicos focales de aparición aguda y estado mental deprimido. infarto arterial.5. que precede a la aparición de los síntomas de meningitis bacteriana. pero que por si solos no contraindican una PL. Colocaión del Balón de Sengstaken-Blakemore Taponamiento Esofágico En aquellos pacientes en los cuales no se logra el control de la hemorragia con el tratamiento farmacológico y/o endoscópico es posible la utilización del taponamiento mediante el uso de sondas con balones esofágicos y gástricos que realizan una presión directa en la variz sangrante y disminuyen el flujo a través de las colaterales portosistémicas. 26. Una vez obtenido éste se introduce 1 a 2 mm más y se coloca el bisel de la aguja en forma perpendicular a como ingresó.2. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias . Dirigir la aguja 10 a 15 grados en dirección cefálica. hay casos en que las raíces nerviosas quedaron atrapadas por la aguja al reponer el mandril por lo que se aconseja retirar la aguja sin el mandril colo cado. y que sugieren la existencia de procesos expansivos de masa. hasta verificar el retorno del LCR. Es por ello que el paciente debe observarse cada 15 minutos durante las próximas 4 horas. . se comprueba que la presión del LCR está aumentada. Tubo N° 3: 1 ml para recuento celular y 1 ml para serología.Pro. . o se la crea cercana a la duramadre.Al retirar la aguja. lo que sugiere que el taponamiento es efectivo mientras se ejerce compresión. Por ello se considera al taponamiento como una medida 421 .

El más común es el "pantalón neumático antishock" o "pantalón antishock médico o militar" (PAM).Shock cardiogénico.En caso de tener que ser colocada en pacientes somnolientos. Consiste en una sonda con tres luces. basta con cortar las tres luces a su salida de nariz o boca. 28. teniendo siempre en cuenta la comodidad del paciente. shock séptico. ambos balones deben de ser comprobados. En algunos casos se utiliza la tracción activa. y es utilizado en el control del sangrado. No hay que olvidar que la sonda de Sengstaken-Blakemore es una medida temporal. anafiláctico.Si la sonda carece de una cuarta luz. .Si la sonda tiene que ser retirada rápidamente (por complicaciones). una vez que el balón gástrico está encajado en la unión gastroesofágica. El PNAS tiene muchos nombres.Hemorragia intraabdominal o gastrointestinal. .Compresión de hemorragias externas.Pro. Es utilizado para tratar la hipotensión por trauma.Traumatismo abierto de abdomen con evisceración. . la sonda debe de ser lubricada y pasada a través de la boca o nariz hasta el estómago. migración del balón con oclusión de la vía aérea. 28. . 423 . 28. Existen sondas con una cuarta luz.1. que permita la aspiración de las secreciones y restos hemáticos que una vez los balones inflados. . lo que significa que una vez colocado en el paciente debe de ser inflado con una cierta cantidad de aire ( 250 ml.Insuficiencia Cardíaca Congestiva.Antes de su colocación.Si el sangrado se continúa produciendo. El balón esofágico al contrario. para aumentar la perfusión a los órganos vitales y fijar la pelvis y/o los miembros inferiores. es preferible la intubación orotraqueal previa.2. para que la sonda pueda ser extraída con facillidad y de una forma rápida. envuelve las extremidades inferiores y el abdomen. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias temporal. Indicaciones . Pantalón Neumático Antishock (PNAS) El Pantalón Neumático Anti-Shock (PNAS). Contraindicaciones . ).La colocación y manejo de esta sonda debe de ser realizado por personal familiarizado en su uso. mientras que se realizan planes para un control más estricto de la hemorragia. disminuyendo con ello el riesgo de aspiración bronquial. La situación gástrica se confirmará de la forma tradicional. .Dirección Provincial de Emergencias Si. mientras se planean otras formas de actuación.Se recomienda el desinflar el balón esofágico media hora por cada 12 horas de uso. . El balón de Sengstaken-Blakemore es el más usado habitualmente a la hora del control de la hemorragia por varices. Esto es generalmente hecho en la zona perinasal.Estabilización de la pelvis o de las extremidades inferiores fracturadas. perforación esofágica o necrosis gástrica.Absolutas: . inyectando aire a través de la luz de lavado gástrico y auscultando sobre el abdomen superior. obnubilados o comatosos.Una vez que la cavidad gástrica ha sido lavada de sangre y el diagnóstico de hemorragia por varices confirmado. . El balón gástrico es un balón de volumen. se recomienda la colocación de una sonda adicional paralela a la sonda de Sengstaken-Blakemore a lo largo del esófago. . entonces se infla los restantes 150 ml de aire. El método produce un incremento de la resistencia vascular periférica.Shock hipovolémico.Relativas: . .Sa. pero solo produciendo una autotransfusión de aproximadamente 250 ml de sangre de los miembros inferiores y del abdomen en los adultos. A la hora de la colocación de la sonda de Sengstaken-Blakemore se recomienda el seguir las siguientes normas: . sobredosis. es de suponer que la fuente del mismo son varices esofágicas. luego de tracciona ligeramente hasta que el balón se encaja en la zona del cardias. ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal. desgarros de la mucosa.Otras situaciones en las que el PNAS puede ser útil: shock espinal?. con lo que tras su colocación debe ser inflado con cierta cantidad de aire para mantener una presión determinada ( 35-40 mmHg ). con lo que inflaremos el balón esofágico. 422 . para disminuir de esta forma el riesgo de isquemia de la mucosa. . Su empleo está asociado a un número importante de complicaciones . . ésta es la llamada tracción pasiva. no pueden pasar hacia el estómago desde el esófago. . se coloca una sonda ordinaria en el esófago que nos permita la aspiración de secreciones. Este debe de ser llenado con aire hasta llegar a una presión de 35-40 mmHg. la cual permite la aspiración del contenido esofágico. .Inicialmente se infla el balón gástrico con unos 100 ml de aire.La sonda de Sengstaken-Blakemore debe de ser fijada externamente.Edema Agudo de Pulmón. Si ésta no exite. mediante la aplicación de tracción constante con un sistemas de poleas o pesas. una luz para el lavado gástrico y las otras dos restantes están comunicadas con los balones gástrico y esofágico. que suelen ocurrir entre el 15 y el 30% de los pacientes. sin embargo corremos el gran peligro del desplazamiento del balón y la consiguiente obstrucción de la vía aérea. es un balón de presión. destacando aspiración. .

que simplemente consiste en colocar el traje en el piso. mientras que los otros dos sostienen el cuerpo y giran (rolan) el paciente hacia el paramédico que esta de rodillas. Dos paramédicos levantan simultaneamente las piernas. tales como cirujanos. Bajar las extremidades del paciente y mover 424 hacia arriba la pelvis. es el más comúnmente usado cuando se sospecha una injuria de la columna y por lo menos tres personas estaran disponibles para colocarlo apropiadamente. levantar las piernas y deslizar el traje hasta sacar las extremidades del paciente. fijar el aparato.4.3. El área cervical y la cabeza están protegidos por una persona. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias . Cierre la válvula. Equipamiento Los tipos principales de PNAS que están disponibles.manguera abdominal y abra la válvula por 2 segundos aproximadamente.El método Logroll (rodar tronco).Pro. El desinflado debe ser realizado bajo dirección y control médico. soltando cerca de un tercio de la presión en la parte abdominal.Insuflado el traje. Un paramédico puede colocar un brazo en cada pierna del pantalón (uno en el derecho y otro en el izquierdo) respectivamente. se debe considerar la posibilidad de ruptura diafragmática o neumotórax a tensión.A. .Cierre todos los picos de salida (la bomba de pie debe permanecer fija y quedarse con el paciente hasta que el traje sea removido). 28. . abrir el pantalón y ajustar los velcros en la posición de mayor apertura creando un verdadero par de medias largas (can-can). 425 .Asegurar que las 4 vías de hidratación (líneas) esten accesibles.4. .Inestabilidad de la columna lumbar.4. . . son: uno.Saque el tubo .Abrir todas las válvulas de manera tal que los tres compartimientos puedan ser inflados simultáneamente (algunas áreas-regiones pueden requerir que el compartimiento de las piernas sea inflado primero y luego la parte abdominal).Traumatismos abiertos de tórax.Use sólo el compartimiento de las piernas en pacientes pediátricos. . otro que tiene válvulas "pop-of" (que suenan) a presiones limites de 106 mmHg aproximadamente. . El traje es deslizado por debajo del paciente hasta un poco por debajo de la 12º costilla. La regla del Pulgar dice que un cambio en la frecuencia cardíaca de 5 latidos por minuto o una caida de 5 mmHg en la P. Si esto ocurre deje de desinflar y abra las 4 vías.Traumatismos de cráneo aislados. envuelve el paciente y se aseguran los velcros.Monitorear los cambios hemodinámicos y respiración del paciente así como también escapes del traje. Una infusión de 250 ml de Ringer lactato o solución Salina sirve como un fluido líquido salvador.Sa. representa u cambio significativo. salga aire a través de las válvulas de escape y/o la presión sanguínea del paciente sea mayor de 10 mmHg de PAS. usando la bomba de pie. hasta que el traje se desinfle totalmente. . abierto a los pies del paciente en supino. . Por último se levanta la cadera y se desliza el traje hasta la 12º costilla. Procedimiento 28. deslizan el traje hacia arriba (por debajo del paciente) y colocan las piernas dentro del traje. la bomba de pie para inflar el pantalón.Dirección Provincial de Emergencias Si. que el paciente recibió un apropiado volumen y que el equipo de rescate médico. 28. que tiene manómetro de presión para monitorizar la presión dentro del traje. Use solo el compartimiento de los miembros inferiores. están disponibles. Use el compartimiento de los miembros inferiores sólo en el tercer trimestre del embarazo.Reevaluar los signos vitales y si no ocurren cambios significativos continúe el procedimiento hasta desinflarlo. . 28.El método del "Pantalón" que puede ser usado de dos maneras. .Objetos empalados en piernas o abdomen. . .1. Luego colocar una mano debajo de los pies del paciente.2. Cuando la condición respiratoria del paciente empeora con la insuflación. Métodos de Aplicación e Insuflación Existen tres métodos para aplicar el PNAS: . hasta que suenan los velcros. Puede llevarle 30 minutos para remover apropiadamente el PNAS. .El método del "Pañal".Repita los pasos 4 y 5 con cada pierna. El traje debe ser doblado y después colocado al paciente. .Revise el traje para asegurarse que la bomba de pie continue fija (en caso que surja la necesidad de volver a inflar) y que todas las válvulas están en la posición de cerrado. Un cuidadoso alineamiento de las tiras de velcros previene que las mismas se suelten durante la insuflación.Embarazo.Evaluar los signos vitales del paciente y verificar que esta estable. Luego el paciente es rolado como una unidad dentro del traje asegurándose los "velcros" (abrojos). Desinflado y Remoción . Para empezar. Levantar simplemente la pelvis y deslizar la parte abdominal superior debajo del torso justo por debajo de la 12º costilla y asegurar como se describio previamente.Una vez que el traje esta asegurado. . .

Dirección Provincial de Emergencias Si.Pro.Sa. Tarjeta de Score en Trauma 426 427 . Manual de Normas en Emergencias Medicoquir Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergenciasurgicas b.

bronquios. Transeccion Vena yugular. Transección o perdida de tejido de otras venas pequeñas. Perforación de estomago. recto o duodeno. mas de 1 nervio dañado en el Lesión de nervios mediano. LP de cerebro. cerebelo. con hemoperitoneo mayor a 1000 cc. subclavia.Dirección Provincial de Emergencias Si. Transección carotídea o vertebral o yugular interna. Laceración de miocardio o válvulas. vejiga o uréter. Laceración menor a 1 lóbulo pulmonar. con neumotórax hipertensivo o hemotórax mayor a 1000 cm. Sección medular incompleta Laceración mayor de aorta. o mayor iliacos o vena cava.Sa. peroneo. riñón. Laceración popliteaos. Abdomen LP con perdida de tejido superficial pero sin penetración peritoneal. Laceración tiroidea. pulmonar o subclavia. LP superficial de laringe o faringe. uréter. o vasos iliacos y otros menores. radial. colon y recto. Laceración pulmonar multilobar. Laceraciones cubital. perdida segmentaria de carótida o vertebral. Laceración peritoneal Laceración superficial de aorta. bazo. mayor de vasos axilares o humerales y popliteos. con compromiso de estructuras internas. Centro Control de Emergencias. Hemotórax > 1000 cc. axilar o poplitea Perdida segmentaria de arteria femoral ISS (Injury Severity Score) ISS por zona AIS Cabeza y cuello Cara Tórax Abdomen Extremidades Externas ISS ( suma de los 3 mayores cuadrados) = AIS al cuadrado 428 429 . Hemo o neumotórax unilateral. recto. Laceración de traquea. LP sin perdida de perdida de tejido sustancia. Laceración compleja de laringe y faringe. bazo o páncreas. Laceración superficial de cava. Perforación laríngea o faríngea. mesenterio. contusión medular con síndrome incompleto 5 = CRITICAS LP con orificio de entrada y salida.Pro. Hemo o neumotórax bilateral. mesenterio. Perforación de traquea. Perdida segmentaria de arteria humeral. páncreas. riñón. hígado. Lesión medular completa Cara LP sin pérdida de tejidos LP sin compromiso de la cavidad Laceración del conducto torácico. Herida estructuras internas. páncreas. Lesión medular completa. Lesión mayor de grandes vasos. Taponamiento cardíaco. Laceración superficial de vasos axilares. Lesión diafragmática. pulmonar u otras menores. Sección medular competa Miembros Laceración mayor humeral o femoral. Transficción de estomago. bronquios o esófago. Laceración multilobar pulmonar. colon. Perdida de tejido de riñón. Cabeza y Cuello 4 = Amenaza de Óbito Laceración menor de carótida o vertebral con déficit neurológico. mesenterio. Hemo o neumomediastino. Laceración menor de carótida o arteria vertebral. mismo miembro. Categorizació Hospitalaria 1. crural. esófago con perdida de tejido. Perdida de tejido o contaminación severa de colon. LP con cuerpo. pleural o Laceración pleural Tórax LP compleja pero sin violación de la pleura. Contusión medular con signos neurológicos incipientes Laceración superficial de venas. bronquios o esófago. musculares múltiples Laceración mayor de músculo. Laceración de ciático o mayor de venas superficiales. vejiga. Laceración superficial de estomago. Laceración superficial de traquea. Laceración superficial de duodeno. Laceración aórtica mayor. Laceración aórtica menor. Contusión medular con signos neurológicos incipientes LP sin perforación peritoneal Externas LP con perdida significante de tejido pero sin ruptura peritoneal. tibial. Laceración superficial < 5 cm en Laceración mayor a 5 cm en cara o cara o mano o de 10 cm en mano 10 cm en cuerpo. Perdida de tejido o contaminación severa de estomago. LP simple sin compromiso de LP compleja. VCS. vejiga o uréter. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria c. duodeno. AIS 85 para Traumatismos Abiertos AIS 1 = MENOR Lesión penetrante (LP) superficial menor Dirección de Emergencias. bazo. Lesión medular con signos neurológicos. hígado. Injuria de vasos de hígado. LP con pérdida superficial de tejido LP con perdida de tejido mayor o laceración corneal o escleral. Lesiones Penetrantes 2 = MODERADA LP en cuello sin compromiso de órganos 3 = SEVERA LP compleja en cuello con pérdida de tejido o lesión de órganos. transección de vena cava o iliaca. Laceración superficial de la arteria innominada. Laceración mayor de innominada. SIPROSA.

Contusión duodeno o colon. o inconsciente de 6 a 24 hs. Laceración hepática mayor. Luxación de rodilla. Contusión cartílago tiroides. Fracturas con lesión de > 1 vértebra o signos neurológicos Fractura conminuta de pelvis. Laceración superficial de lengua. Fractura columna con compresión menor a 20%. Fractura compresiva > 1 vértebra o > 20% Laceración de nervio óptico. Lesión medular compl eta Laceración mayor con perdida de tejido o contaminación grosera de duodeno. tibia⊗. Fractura de fémur. de riñón. Abrasión o contusión. Contusión medular. colon. mano. zumbidos secundarios a trauma. humerales. calcáneo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria 2. duodeno. vulva o periné. Hematoma intracraneal > 100 ml. Laceración cardíaca. hígado. Síndrome sección medular incompleto Perforación de estomago. hemorragia subaracnoidea. poplitea o v. Volet costal o quemadura por inhalación que requieren ARM. uréter. mandíbula. Contusión laríngea o faríngea. Fractura laríngea Lefort III 5 = CRITICAS Inconsciente con movimientos inapropiados. laceración superficial de escroto. vejiga. clavícula. 3 = SEVERA Inconsciente de 1 a 6 hs. orbital o del cuerpo del Mx Inf. Golpe en columna cervical sin fractura o dislocación Abrasión Corneal.Pro. ⊗ daño en la intima o trom bosis de subclavia o innominadas. tarso. mesenterio. Fractura esternal. Compresión medular menor al 20%. Cara 2 = MODERADA Amnesia – Letárgico – Estupuroso. o páncreas. Luxación o fractura de la lámina vertebral o del pedículo. Tórax ⊗ Fracturas de la 2° y 3°⊗ . espinosa o transversa en columna cervical. Quemadura menor por inhalación. hígado. Laceración del ciático. Fractura abierta de pelvis. Laceración aórtica mayor. uretra. Responde a estímulos verbales. laceración mayor a 5 cm en cara o 10 cm en cuerpo. Lesión mayor de vasos iliacos. Daño de la intima de vasos axilares. riñón y páncreas. AIS 85 para Traumatismos Cerrados AIS Cabeza y Cuello 1 = MENOR Cefalea. Fractura de LeFort II 4 = Amenaza de Óbito Inconsciente 1 – 6 hs con déficit neurológico. Hematoma intracraneal < 100 ml. Ruptura compleja de hígado. Contusión cerebral. Hemo o neumotórax bilateral.Dirección Provincial de Emergencias Si. Hematuria Abdomen Contusión superficial o laceración de estomago. Neumotórax hipertensivo. uréter. Daño aórtico en la intima. Sección medular competa Fractura encajada de pelvis. Laceración superficial de duodeno. Inconsciente < 1hs pero con déficit neurológico. Hemo o Neumo unilateral Ruptura diafragmática. trombosis carotídea. Volet costal. Laceración mayor o trombosis axilar. Lefort I. o recto. carpo. fractura del pubis o simple de pelvis. Laceraciones superficiales menores a 5 cm en la cara o 10 cm en el cuerpo.Laceración . bazo y páncreas. Contusión o laceración pulmonar < 1 lóbulo. codo. uréter o uretra. Laceración menor de vasos iliacos. Contusión esternal o posterior de costillas. uretra. Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 20 a 29% Contusión o laceración pulmonar multilobular. Laceración multilobar con neumotórax hipertensivo o hemotórax > 1000. Contusión cardíaca. lesión “Brain Steim “. Daño intima o laceración menor de arteria femoral. muñeca. Síndrome medular incompleto. Ruptura de bronquio o traquea. Fractura traqueal. ⊗ Fractura costal ⊗ . Dislocac ión o fractura de apófisis espinosa o transversa. recto. Inconscie nte < 1hs. Lesión completa medular de C4 o superior. Laceración menor de riñón. hemo o neumomediastino bilateral. Contusión mayor o laceración menor con compromiso de los vasos mayores o hemoperitoneo > 1000 cm. Abrasión o contusión menor a 25 cm en cara o < a 50 cm en cuerpo. Fractura con compresión menor a 20% de medula. Hemotórax > 1000 cc. hombro. Ruptura de ligamentos de la rodilla. laceración corneal o escleral. Fractura / avulsión de dientes. Perforación con perdida de tejido de estomago. Perforación de mesenterio. Quemaduras de 2° y 3° grado entre el 10 y 19% del cuerpo. vejiga. vagina. Laceración mayor muscular o tendinosa. omoplato. Miembros Contusión de hombro. colon. Fractura de base de cráneo. colon. femoral.Sa. Respuesta a estímulos dolorosos. de 2° o 3° grado o scalp menores a 10% Externas Fractura de Humero ⊗. Abrasión o cont usión mayor a 25 cm en cara o mayor a 50 cm en cuerpo. Compresión medular menor del 20% Fractura cigomatica. radio ⊗. Avulsión laringotraqueal. Laceración mayor de subclavia o innominada. Fractura nasal o de rama ascend. Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 30 a 39% Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 40 a 89% ISS (Injury Severity Score) ISS por zona AIS Cabeza y cuello Cara Tórax Abdomen Extremidades Externas ISS ( suma de los 3 mayores cuadrados) = AIS al cuadrado 430 431 . muñeca. bazo. lesión duramadre o perdida de tejido. b azo. Hematoma retroperitoneal. Dislocación o fractura de ap. Lesión de plexo braquial. Quemaduras de 1° grado hasta 100%. Fractura de mas de 4 costillas ⊗ . Amputación superior a la rodilla. vejiga. Fractura de cráneo con depresión >= 2 cm. cúbito⊗. popliteas. Desprendimiento de placenta. Luxación de codo. Lesión cervical incompleta. Laceración mayor de arterias femoral o humeral. Fracturas o dislocación de dedos. recto. Contusión medular con signo neurológico. Inconsciente > 24 hs.

La guía completa de la AIS. . solo los tres mayores. Por dicho motivo es que se utilizará de forma estándar la AIS. . a nuestro sistema de salud le es conveniente utilizar que nos permita predecir la evolución. 433 . y para evaluar la calidad de atención médica en sistemas hospitalarios encargados de la atención del traumatizado (aún del traumatizado "menor"). y a la larga nos permitirá la mejor distribución de recursos con lo cual se verá beneficiado la calidad de atención médica en la emergencia. estando abierta la probabilidad de que usted o el lugar donde ejerza utilice algún otro sistema de evaluación de forma paralela. Se adjunta a la presente las dos tablas de la AIS. . las cuales correctamente clasificadas permiten mediante un cálculo matemático establecer la probabilidad de sobrevida para ese tipo de lesiones. a la par de permitirnos disponer mejor de recursos en el lugar necesario y realizar un control de calidad del servicio de salud que presta el sistema en conjunto. siendo de gran utilidad al médico encargado del paciente y al sistema de salud en conjunto para predecir la posibilidad de sobrevida de un paciente determinado. No utilice otros números.Pro. las cuales se hallan en forma abreviada.La suma de LOS TRES MAYORES cuadrados nos da el valor definitivo del ISS (Injury Severity Score = Escala de Severidad Lesional). arrojando distintos índices. existen dos tablas. Ese nos servirá para el cálculo de probabilidad de sobrevida.Los siguientes datos a enviar serán el nombre.Dirección Provincial de Emergencias Si.Si se produce algún cambio luego que modifique la categorización por favor comuníquelo al Centro Control de Emergencias. en sus revisiones ultimas incluye un total de mas de 500 lesiones específicas. en la base de datos del Centro Control de Emergencias existe la tabla completa si usted encuentra una lesión que no pueda ubicar correctamente en la tabla abreviada.UU. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria 3. Neurocirujano o/o Traumatólogo de guardia que haya realizado el tratamiento definitivo o en caso de necesidad deléguelo en personal médico capacitado.Anote la lesión calificada de mayor en cada segmento corporal. sugerimos se ponga en contacto usted o un personal médico entrenado para el manejo de la información. incluyendo la gran mayoría de las lesiones específicas halladas en los pacientes traumatizados. brindándole una ayuda en la comunicación del pronóstico del paciente. en la segunda columna se incluye el cuadrado de ese 432 valor. sexo y edad del paciente. posibilidad de complicaciones y severidad de lesiones. abajo a la derecha anote el número del AIS. La utilización en forma sistemática del AIS permitirá al sistema eficientizar los recursos.Llénelas luego de que haya completado la evaluación y tratamiento definitivo del paciente con el fin de que el valor sea el definitivo. Guía de Confección de la Planilla AIS Instructivo para confección de planilla de AIS ( Abreviated Injury Scale) La AIS ( Abreviated Injury Scale) se creó hace un par de décadas en EE. con el fin de posibilitar luego la comparación estadística de los mismos. Si bien existen numerosos métodos de clasificación de los traumatismos. . una de las cuales se aplica a los pacientes con traumatismos penetrantes y la otra a los traumatismos cerrados.Que sea llenado por el Cirujano. sirviendo primeramente como medio de evaluación hospitalaria de pacientes traumatizados. Debido a la gran diferencia en sus mecanismos de producción. Seguramente usted conoce la importancia de la realización de un correcto triage de los pacientes a la par que sumado a un sistema que en forma eficiente le brinde a usted un índice de la probabilidad de sobrevida del paciente en forma científica y con un respaldo estadístico de haber sido usado en mas de medio millón de pacientes traumatizados solo en EEUU. Para confeccionar la planilla por favor tenga en cuenta los siguientes puntos: .Sa. con un médico cirujano de guardia permanente para brindar y recabar la información respectiva. .

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria 434 435 .Dirección Provincial de Emergencias Si.Sa.Pro.

el agua allí tratada es conducida por un sistema de cañerías subterráneas al establecimiento potabilizador de Villa Muñecas desde donde es distribuido al uso público de la población de San Miguel de Tucumán debidamente clorada según lo establece las normas de la OMS. 18 Club Bco. Y. Cross y Diego de Rojas. Choromoro. Niño y Avellaneda acopio a los tanques de distribución de 10 11 ACIT Avda. sanatorios. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres d. Tendrán preferente atención todos los establecimientos de Salud. lo que nos per. el vaso del Dique El Cadillal colecta (represa) el agua de la alta cuenca del Departamento Trancas siendo las cuencas que aportan desde la Provincia de Salta en el límite con Tucumán al Río Tala que al ingresar al territorio Tucumano recibe el nombre de Salí y al que tributan sus aguas los Ríos Acequiones. se suspenderá la actividad de Bares y Restaurantes ante la carencia de agua por la lógica higiene de su actividad cotidiana. 436 437 . Ruta 38 de incendios existentes en edificios de 17 Club Bco. Lavalle 4400 munido de indumentaria impermeable 22 Colegio Suizo que reúna las condiciones de bio. de ser posible se incorporan a 5 Sector Viveros Parque 9 de Julio estas tareas todas las unidades que 6 Sanatorio El Parque tengan equipos de bombeo 7 Ex Sanatorio ADOS aspirantes/impelentes. 13 Club Asociación Mitre Club Atlético Central Córdoba Se requisaran las mangueras 14 Club San Martín – Cevil Redondo necesarias y sus accesorios de equipos 15 16 Complejo Ojo de Agua .001 Aeropuerto Benjamín Matienzo mitirá elevar el agua de los camiones de 9 Hospitales: Padilla. Ante contingencias. En situaciones normales el abastecimiento de agua en nuestra Ciudad de San Miguel de Tucumán esta asegurado. Afectación de la Producción y Distribución de Agua Potable San Miguel de Tucumán tiene dos fuentes de abastecimientos directos de agua para consumo humano: .23 Complejo Gral. (Coca Cola) cantidad de familias a servir. El agua del Dique El Cadillal es conducida a la planta potabilizadora del Dique que se encuentra ubicada en las proximidades del Río Loro. Las nuevas urbanizaciones que el Instituto Provincial de la Vivienda está construyendo en el radio del municipio capitalino. Pozos Semisurgentes (San MIguel de Tucumán y Alrededores) Para la distribución domiciliaria de agua para consumo humano se deberá recurrir a camiones cisternas que se encuen1 Barrio Policial .3 4 Perilago del Parque 9 de Julio ginales). Situación de la Provincia ante Desastres d. no así los Hoteles y Hospedajes quienes ante la carencia deberán analizar la suspención la recepción de pasajeros por razones de domino público.700 tren al momento de la emergencia 2 Intersección de W. En lo que hace a la Estación Terminal de Ómnibus y Aeropuerto Benjamín Matienzo la higiene de baños públicos será en extremo cuidadoso. Yerba Buena establecimientos. Existen actualmente pozos de abastecimiento de agua con características de semisurgencia ubicados en el Oeste del ejido capitalino y que permiten reforzar el abastecimiento en épocas de máximo consumo. Belgrano seguridad para actuar en la vía pública. Aconquija 880. de Educación Física En cada Barrio será responsable 25 26 Lawn Tenis Club de la disciplina de distribución de agua 27 Tucumán Rugby Club. por bio-sabotajes (Ebola. hospi.8 Citrícola San Miguel. El transportando agua (ya sea para riego Colmenar Estación Experimental Tucumán de calles o su distribución a mar .Trancas y mediante una boca . Avda. Con respecto al punto dos. Cólera. Univ. Pcia.12 Aero Club Tucumán – Yerba Buena tales.Sa.Espejo de Agua Dique El Cadillal Como su nombre lo indica (Toma Río Vipos) esta captación forma parte de la Red Hídrica de la Cuenca Tapia . etc. 24 Complejo Teniente Ledesma Esc. Lavalle 4. Vipos.El Colmenar altura Rivadavia 2.A.Toma Río Vipos . con las cuales presuntivamente se vería afectado el abastecimiento de agua por captaciones superficiales.) se deberá recurrir a fuentes alternativas de abastecimiento.toma el agua es conducida por cañerías subterráneas al establecimiento Muñecas para su potabilización y posterior liberación al consumo de San Miguel de Tucumán debidamente potabilizada y con las normas de cloración establecidas por la OMS. Buena Departamentos y Organismo Estatales.Atlético Tucumán.Dirección Provincial de Emergencias Si. Peste Bubónica. pozos semisurgentes próximos a la Ciudad de Tucumán. etc. Comercial del Norte Y. India Muerta y Tapia. en muchos casos cuentan con el abastecimiento de agua por pozos semisurgentes. Aconquija 900 Vecinal quienes informarán sobre la 29 Embotelladora del Interior (Pepsi) 30 Tucumán Refrescos S.1. Buena el/los vecinos pertenecientes al Centro 28 Unidad Sionista Tucumana. Tucumán El personal afectado a las tareas 19 Club Colegio Médico Club Tucumán de Gimnasia de distribución de agua deberá estar 20 21 Club Universitario.Pro.

es la designación de un Comité de Emergencia y Trauma. en el lugar de la catástrofe.Prever la necesidad de comunicación.Revisar el plan de catástrofe periódicamente.Representante de Autoridad Suprahospitalaria . Neumonología. un durante y un después de la situación de emergencia. Grupos de Rescate. tanto en lo material.Revisar e integrar los planes departamentales solicitados dentro del plan general .etc.Preparar elementos necesarios.2. para dada la necesidad abrir otros ambientes para la atención: Carritos especiales de transporte de material quirúrgico. Urología.2. que también debe cooperar y además instruirse y capacitarse en maniobras básicas para salvar vidas (RCP.Preparar un plan general para la catástrofe. etc. Otros Hospitales. para trabajar asociados y disminuir el numero final de víctimas. .Jefe de Emergentología 438 . descartables. Vapor. Fuerzas de Seguridad.Asignar funciones a cada Médico y empleado e instruirlo sobre sus deberes y responsabilidades. El durante. para normatizar en dos momentos: El primero.Prever la necesidad de emergencias de luz. Etc. Gastroenterología. y aquellos rela cionados con ellos (Defensa Civil. Entre sus funciones se hallan : .Llevar un inventario de recursos humanos. Neurología) .Jefe de Servicios Diagnósticos.).Establecer contactos externos para aprovisionamiento de emergencia de materiales estériles.Jefe de Guardia . es la designación de un Comité Hospitalario General Para catástrofe. este integrado idealmente por no más de ocho miembros.Representante de la Cooperadora. implementando simulacros de ejecución del plan para probar su efectividad y mantener al personal alerta y preparado. que debe ser elaborado por un grupo de personas con capacidad probada. medicamentos. la organización para el plan de acción In Situ. Conducta del Hospital Ante la Catástrofe Debido al incremento de los cada vez más frecuentes accidentes con víctimas múltiples. Fuerzas de Seguridad. sin olvidar la organización de la comunidad. El después. .).2.Imprimir copias de l plan y distribuirlos entre los involucrados Médicos y no Médicos. y disminuir la morbimortalidad.Pro. Etapas en la preparación del Hospital para enfrentar casos de Catástrofe En todo plan general para casos de catástrofe debe haber : un antes.Dirección Provincial de Emergencias Si.Jefe de Farmacia . La siguiente es una propuesta para estos casos. para organizar su acción y el rol de cada uno de ellos. El antes. Se puede dividir la organización para la atención de víctimas masivas. integrado por: . se refiere al hecho de organizar. físico y psicológico. . d. Su composición puede incluir: . Para establecer una coordinación y cooperación eficaz entre los organismos del Sistema de Emergencia. 439 .Sa. Agua. cuando todo ha concluido y se debe iniciar las tareas de rehabilitación y reorganización. la organización hospitalaria. . tanto fuera como dentro. Si bien estos dos puntos son parte de un plan general de acción. para brindar la atención adecuada a las víctimas. capacitar y adiestrar a los sectores involucrados. En la parte hospitalaria el primer paso a realizar. es que los organismos de salud tanto públicos como privados.Director del Hospital . disponible para hacer mejor utilización de dichos recursos. Voluntarios.Instalaciones del Sector Salud d. El segundo paso. en el plan de acción. Ginecología. . pudiendo aumentar su numero según la necesidad. en la comunidad. hacia fuera y hacia adentro.Jefe de Enfermería . sujeto a la revisión de los grupos de trabajo destinados para tal fin. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres d. El segundo. etc. para la expansión Hospitalaria. . es el funcionamiento del operativo durante la catástrofe.1. etc. materiales e institucional. servicios generales. Voluntarios y otros. que forme parte de un Comité Regional para Casos de Catástrofe. agregando nuevos sistemas o utilizar alternativos.etc.Llevar a cabo tareas de capacitación del personal de Salud. para actualizarlos. .Jefe de Cirugía . Defensa Civil.Jefe de Laboratorio .Extricación Inmovilización de Fracturas.Jefe del Departamento Quirúrgico .Almacenamiento de equipos. medicamentos. alimentos. planificar.Jefe de Radiología . deben elaborar un plan conjunto. cada Hospital debe elaborar por separado un plan de ejecución rápida y sencillo. . .2.Jefes de los Servicios ( Clínica Médica.Prever aquellas reservas que necesitan tiempo para su adquisición: . Traumatología.

.... d... a las que se le agrega formol al 4 % para demorar la descomposición y facilitar la identificación y reconocimiento posterior............ urgencias.3 P 36 a más por minuto. dividiendo a la institución en Areas ...........4 P 25 a 35 respiraciones por minuto.........Escala de Glasgow: 14 a 15 P ..... suelen afectar rápidamente la instalación destinada a tal efecto en las instituciones sanitarias..... etc.0 P .... Mente o solo cuando la situación lo hace necesario........ ... utilizando para ello fichas o elementos de parámetros fáciles de usar... d.......Dictar pautas......... Debe existir un encargado de Triage Hospitalario..... se coloca encima de la anterior.. el reconocimiento por parte de familiares y amigo...................... 0 P ..2........... Segundo examen: Una vez realizado el examen inicial o primer examen del Triage. playas de Estacionamiento...0 P ........... el Hospital debe tener áreas demarcadas......3 Plan de Catástrofe Todo plan de Catástrofe debe poseer.Lleno Capilar: Normal ..3........ 1 P Sin Presión . es el Trauma Score (TS).....Actualización y modificación periódica de los procedimientos antes mencionados....4 P 70 a 80 mmHg ....Pro...... Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres Sus funciones serán: ..... para ser re-evaluados o categorizados por primera vez... debe realizarse el segundo examen en las áreas determinadas..Blancos o Sin Tarjeta: Morgue u otro lugar destinado para ello.............. 1 P Ausente ............ con sectores claros.......... allí serán identificados y contenidos..... 1 P Disminuida ................. Debe reunir algunas características como ser: ..Revisar y reclasificar a los pacientes Si hay que colocarles tarjetas nuevas......Consignar lugar de recepción........... Comedores.. utilizando los siguientes datos: ... ......... puede estar señalizado permanente.Buena comunicación entre los diferentes sectores...Acceso tipo Noria .................... con los colores característicos para la atención según la prioridad del paciente... Todos los pacientes clasificados o no deben ser agrupados en este sector.. Quirófanos...Recepción Hospitalaria . En esta estación los pacientes están pocos segundos.... 0 P ...Contactar los pacientes que ingresan .... Es el primer sector a desplegar..........Frecuencia Respiratoria: 10 a 20 respiraciones por minuto. quien junto a sus asistentes deberá: ................. serán agrupados en un sector diferente al de los graves...................1........... 3 P 50 a 70 mmHg .......Presión Arterial Sistémica: Mayor a 90 mmHg... Halls de entrada...........................Expansión Respiratoria Normal .................Preparar planes departamentales detallados.Amarillo: Tratamiento diferido.. se establecerá un sitio alternativo para su deposito....Area de Triage Hospitalario....... Los pacientes con heridas leves o los ilesos.... se los empaca en bolsas de plástico de paredes gruesas............1 P Ninguna....3......... ........... Hay que recordar que este lugar debe permitir... . para que su aplicación en la emergencia sea posible e inmediata....... Todo Hospital debe responder según un diagrama de trabajo...................... Pueden ser usados como áreas de Triage Hospitalario: Jardines........ que se hace en la primera hora de ser posible.......Sa... .. 5 P 441 ................ 2 P Menos de 50 mmHg .... ... flexibilidad para adaptarse a las diferentes situaciones............Dirección Provincial de Emergencias Si.. Diagnostico por imágenes etc.............. tiene función clasificadora......... .. Por lo tanto....... para ser destinados a las áreas especificas de tratamiento inicial... d.2 P 1 a 9 respiraciones por minuto ....Verde: tratamiento diferido.... según adelantos Médicos y técnicos.. Para ello.. Los cadáveres (Blancos o sin Talón).Producir planes docentes y de entrenamiento.. 2 P Lento .... el que más difusión posee............ 440 ........... .Negro: Tratamiento expectante...................................... según su categorización.Rojos: tratamiento inmediato.. de todos los procedimientos más comunes o no.

... tener rutas de acceso libre. extracción.. O sea que de las cuatro funciones básicas del Banco. lugares físicos y técnicos.). La evacuación...... para conectarse entre el Director del plan y otros Médicos dentro del Hospital y comunicarse también con la zona de desastre...). Además en esta etapa se procede a la identificación de los heridos y a la transferencia a uno u otro sector.... que serán distintas a las del ingreso de los accidentados..3.... con todas las señas para ser convocados. ser ambulatorios.. teléfono.. ya que debe haber puestos de guardia.. sistema de mensajería..... En la planificación Hospitalaria debe contemplarse: .. debido al gran numero de dadores. Camionetas... necesidad de índole medica.. Ginecología.. o mensual para que rotule a los pacientes o sus camas respectivas........ 2 3 a 4 P . para dirigir los vehículos hacía la entrada que le corresponda... inmovilización temporaria de fracturas.. por lo que habrá que prever el personal necesario o hacer turnos de 8 o 12 horas.. etc.. o trasladarlos a otro Hospital.. en puntos 443 442 . 4 8 a 10 P ..Pro... Vehículos Particulares. para cirugías menores..... En el conmutador del hospital debe existir una lista actualizada del personal clave en Orden de prioridades... Cirugía General. Reubicar y reunir pacientes habituales...... se hace necesario que halla una comunicación directa con el exterior.). según que el segundo examen más detallado. o darlo de alta (por estar en estudio.. d. mensajería. etc. siendo el de mayor posibilidad de sobrevida. camas de emergencia.. Priorizar y reglamentar los estudios diagnósticos. asistencial. también se refiere al traslado de pacientes de una sala a otra dentro del mismo Hospital. ni entorpezcan la circulación. semanal. será registrado... e informar a los Servicios Sociales y Médicos sobre su estado.. etc.. Todo personal asignado a puestos claves.... sino las horas de funcionamiento. posible de ser evacuados.Comunicación interna y externa: Restringir las llamadas a lo indispensable. Además de la tarea asistencial.... en prioridad descendente....... alimentaría.... incluye la presencia de empleados no técnicos...... como ser: . en vestíbulos.. etc...... para evitar el agotamiento precoz... Se debe en lo posible separar las áreas destinadas a. 1 P P P P El puntaje ideal es 16 puntos. etc... Nº de patente y proveerlo de una identificación... clasificándolos de 1 a 10.Personal: El personal debe tener su destino ya asignado dentro del plan (administrativo. Area de Tratamiento Inicial Definitivo Esta área continua al área de Triage. control de la circulación.. de ropa. . Se deberá confeccionar una lista de voluntarios con sus vehículos. Cuando la capacidad ha sido colmada. Area de tratamiento.. o la evolución así lo hagan necesario. que permitan el funcionamiento adecuado y la ejecución del plan. tratar Shock..... concentrados en salas comunes.Circulación intra y extrahospitalaria: La circulación externa no depende del hospital. d. Segundo: Cuando se haga evacuación a otro Hospital.. o a la necesidad de aumentar el numero de camas... 3 5 a 7 P ....... identificar las personas que desean entrar. etc.... para no ser interceptado cuando se requiera sus servicios. Para ello: Primero: Cada sala debe tener asignado un Médico. pasillos..... debe permitir un tránsito fluido desde esta..5... En esta área se iniciará el tratamiento.... teléfonos...3... etc. comedores..3.La Evacuación.... Esta segunda área constara de una o más salas con numero suficiente de mesas. consignando nuevo destino..Sa... Fundamental es Respetar el rol asignado..... También informar a los familiares su nuevo destino. En los Bancos de Sangre........ de modo que los dadores no circulen por el lugar de trabajo Médico. .Quirófano Lo que determina su efectividad no es tanto la cantidad de quirófanos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres 11 a 13 P ..... Traumatología.. también se debe contar con personal... d. Debe establecerse las vías de evacuación.La Expansión. Areas de Procedimientos Diagnósticos Radiología y Laboratorio funcionan en sus lugares habituales. tipificación. Todo paciente evacuado. .4.....3.. puede recurrirse a otros medios distintos de las ambulancias (Omnibus.. de modo que los pacientes no se depositen en el suelo... vías de recuperación. afectados a la catástrofe... solo la segunda y tercera se realizan en el local propio.... almacenamiento y administración. curación de grandes heridas.. los heridos se dirigen a otro Hospital. Se puede improvisar pequeños quirófanos.. habilitándose otro para la extracción y la administración será realizada por otro personal asistencial. camillas.. con los respectivos refuerzos de material y personal. La circulación interna. Neurocirugía........Dirección Provincial de Emergencias Si. en forma diaria... deben tener por lo menos un reemplazante Para hacer frente a cualquier necesidad. Se pueden habilitar camas..... responde al riesgo en el propio hospital....... radios....

acompañado por uno o más siquiatras(Salud Mental) y Capellán. Para recibir alimentos. Si bien el Hospital es la base. Le sigue en orden de importancia. La Historia Clínica inicial debe ser lo más sucinta posible y consignar todos los datos y medicamentos de ingreso. El tránsito en áreas muy activas debe ser restringido al máximo. Se debe contar con una habitación segura para almacenarlos. y las personas encargadas serán responsables de la confección de listas actualizadas de las víctimas. no esta aislado. distribución y almacenamiento. que su acceso al hospital esta limitado exclusivamente a ese lugar. Medios de transporte. dependen en gran parte de la comunidad. El centro de información estará ubicado lejos de la puerta de entrada de los heridos y del área de tratamiento. Policía.Debe ser Cirujano . medicamentos. con propia numeración correlativa y se deben guardar en archivos separados. excepto las afectadas a fines específicos. el hospital debe habilitar una entrada especial con personal apto para su clasificación.Identificación de Accidentados: La historia Clínica de urgencia. Todas las entradas del Hospital.Dirección Provincial de Emergencias Si. en forma parcial o Total.Determinar las necesidades del personal. debe recorrer el Hospital comunicándose con sus delegados y asistentes. URGENCIA JEFE UNIDAD TRAUMA SUB-DIRECTOR ADMINISTRATIVO PLAN DE LLAMADAS DIRECTOR PRENSA AUTORIDADES SALUD PUBLICA 445 .Con conocimiento del Trauma y Accidentes con víctimas masivas . debe prever la necesidad de los heridos. de comunicar y hacer comprender a la prensa. . Reforzar sectores de lavandería y esterilización. es diferente a las habituales. Vialidad Provincial. Debe estar plenamente informada de los acontecimientos dentro y fuera del Hospital. ya que no solo debe dirigir los accidentados a sus sectores correspondientes.Historia Clínica. A esta se la denomina Director del Plan de Catástrofe.Tener capacidad reconocida Es responsable de determinar la puesta en marcha del plan. Uno destinado a las personas y otro para familiares de las víctimas. alimentos. .Valores y ropa: Bolsas comunes de plástico o papel. Autoridades del Plan Hospitalario Es importante que una sola persona este a cargo de la situación.Solidez de juicio. Vialidad Nacional.4. en cuanto a material y personal. debe reunir ciertos requisitos: . en el recae uno de los pasos claves para el éxito del plan. Esta centro de información puede estar a cargo de personal Médico de alguna antigüedad avezado. como abastecimiento de agua. y no puede cumplir adecuadamente su tarea si la comunidad no ha desarrollado un plan para catástrofe. numeradas servirán para contener valores y ropa.Pro.Capacidad administrativa . . el Médico encargado del Triage Hospitalario. sino que también se le da categoría lesional. Defensa Civil. PLAN DE LLAMADAS HOSPITALARIA MEDICO INTERNO CLINICO DIRECTOR SUB-DIRECTOR MD. La Historia Clínica completa se hace después. medicamentos.. . refuerzos de algunos servicios. realizar cambios de acuerdo a la 444 Magnitud del desastre.Centro de Información Pública: Debe tener por lo menos dos ámbitos. JEFE DTO.Servicios Centrales: La provisión. Toda la información se concentra en esa zona. d. Comunicación. . electricidad. etc. en el que intervenga además de otros Bomberos. deben ser clausuradas. recolección de residuos. en el tratamiento de las víctimas de una catástrofe. Es responsabilidad del hospital. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres críticos para dirigir el tránsito.Sa.

UTIN REFUERZA CLINICA GUARDIA REFUERZOS REFUERZOS REFUERZOS ENFERMERIA INSTRUMENTISTAS DISPONIBILIDAD ROPA .Pro. D.Dirección Provincial de Emergencias Si. EXTERNO JEFE FARMACIA JEFE GASTROENTEROLOGIA JEFE SALUD MENTAL REFUERZA UTIR. JEFE DTO.ELEMENTOS C.HOSPITAL PADILLA SEGURIDAD SUB -DIRECTOR ADMINISTRATIV COMUNICACIONES JEFE DTO CIRUGIA SERVICIO SOCIAL JEFE DTO SERVICIOS GENERALES ADMINISTRACION SUMINISTROS ESTADISTICAS TRANSPORTES DE VOLUNTARIOS CIRUGIA GENERAL TRAUMATOLOGIA CIRUGIA MAXILO -FACIAL MANTENIMIENTO LIMPIEZA MANTENIMIENTO PRIVADO LAVADERO OFTALMOLOGIA UROLOGIA ANESTESIA GINECOLOGIA NEUROCIRUGIA 446 447 .Sa.PLAN LLAMADAS B. PLAN DE LLAMADAS HOSPITAL PADILLA A. MEDICINA INTERNA JEFE DTO CIRUGIA JEFE NEFROLOGIA JEFE CARDIOLOGIA JEFE NEUMONOLOGIA JEFE CLINICA MEDICA JEFE RADIOLOGIA JEFE LABORATORIO JEFE DTO ENFERMERIA JEFE CONSUL. PLAN LLAMADAS HOSPITAL PADILLA PLAN DE LLAMADAS HOSPITALARIO JEFE DTO MEDICINA INTERNA SUB . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres C.DIRECTOR MD.

Zona de triage hospitalario: Equipo de triage d.Enfermera o practicante .5.6.2.Laboratorio .2 camilleros Se dispondrá de tanto equipos de triage como sean necesarios.destinar todos los elementos a la emergencia ALERTA AMARILLA: .Reforzar las guardias .Censo de recursos: camas (evaluar pacientes potenciales de ser evacuados Expansión) .Recursos de Rx . de ser posible a otro Hospital .V.Laboratorio .Suspender estudios programados(rx .Estabilización .Poner en funcionamiento los sectores destinados durante y para la emergencia VERDE Ambulatorios Consultorios externos ROJO Críticos Shock Room NEGROS Críticos irrecuperables Buscar lugar BLANCOS Muertos Morgue Médicos verdes Médicos rojos Residentes Cirugía y Clínica Lugar físico amplio GUARDIA UTIN REFUERZO GUARDIA GUARDIA UTIR JEFE REFUERZO UTIN JEFE REFUERZO UTIR d. SECTOR ROJO: Equipo Rojo .N.Suspender cirugías programadas .Clínica .Evacuación de pacientes.Evaluar banco de sangre .A.6.Evaluar pacientes previamente clasificados . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres E. Roles en el Plan de Catástrofes d.Evaluar recursos de cirugía y materiales . su función es la de clasificar o reclasificar a la s víctimas para asignarles una prioridad de tratamiento o destino área R.Sa.UTIR-UCOMorgue -etc.residentes de Cirugía .Preparación de nuevas camas en sectores no habituales destinados.2 camilleros Funciones . puede ir precedida de las anteriores o iniciarse directamente .Restringir las comunicaciones . PLAN LLAMADAS HOSPITAL PADILLA CLINICO DE GUARDIA Se inicia una vez que se establece la demanda cierta.Listado de llamadas .Un medico entrenado . Integrado por: .Desarrollo del Plan 1° Medico Interno: Determina la catástrofe ALERTA VERDE: .Destinar al paciente para su atención definitiva(quirófano. de acuerdo a la capacidad existente para conformarlos d.Comunicar novedad al director y jefe de urgencias .Atención de las víctimas de acuerdo a prioridad establecida .6.Medico .Auxiliar de estadística .Poner en marcha el plan .UTI.El personal se organiza para la atención de una posible emergencia .Solicitar la concurrencia del Director y de los responsables del área de emergencias .) 449 ALERTA ROJO: 448 .Endoscopia) .Una enfermera o practicante .1.Utilización de las normatización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos . Activación del Plan .Estabilización/Resucitación Integrado por: .Pro. y en sectores que sean destinados a pacientes estables Integrado por el personal mas experimentado en las urgencias.Dirección Provincial de Emergencias Si.

y controlados por Médicos. para realizar evacuación. Con los colores correspondientes de las áreas a las que se destinen.Etc. destino.Personal administrativo con funciones especificas SUBDIRECTOR MEDICO a cargo de: .Se comunica con la prensa y autoridades de Salud Pública .Esta en contacto con los grupos de rescate y médicos emergentologos en el lugar de la catástrofe 450 . papeles.agua. residentes. hay que estar preparados" DIRECTOR DEL HOSPITAL .6. .Personal de estadística SUBDIRECTOR ADMINISTRATIVO responsable de: .Estables (estos se contienen lejos del sector de urgencias) Pueden ser los consultorios externos. alimentos.Tener al día la lista de pacientes pasibles de ser evacuados. otros) .3.Se hace cargo de la organización general del operativo .1.Enfermeros . Averiguar lugar de residencia de los familiares de las víctimas -Internados. Al llegar los refuerzos.7. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres d.C .Residentes de Cirugía y Clínica . estado.Control del N° de camas disponibles y utilizables. comunicaciones.Registrar el paciente evacuado. etc.Cuidados mínimos Diferibles Integrado por: .Mantenimiento del hospital .Recursos (radiografías. con vehículos no ambulancias.Recibe la información de los acontecimientos a través del jefe del dpto.Proveer material HC. enfermeros. necesidades de índole médico. etc. se van constituyendo los grupos que pasaran a ser B. SECTOR AMARILLO: Equipo Amarillo . tarjetas.Servicios generales (luz.Proveer identificación correspondiente 451 d. rojo.Medico . de urgencias JEFE DEPARTAMENTO DE URGENCIAS . etc. Se trata de pacientes levemente lesionados y ambulatorios.7.Practicantes .Seguridad .Confeccionar lista de voluntarios.Jefe de Cirugía y Clínica . practicantes. Desarrollo del Plan Al principio funciona la guardia del día. medicamentos.Registro de pacientes que ingresan a la sala de emergencias.Dirección Provincial de Emergencias Si. tipo de vehículo. recetarios.Asigna tareas a los voluntarios .Limpieza . Total.Ambulatorios . d. d. verde.Comunica al director el curso de loa acontecimientos . ocupadas o no .Asigna tareas de los refuerzos . SECTOR VERDE: Equipo Verde . descartables.Cocina .Sa.ropa.Contactar familiares e informar nuevo destino .teléfono. ropa estéril. .) .Refuerzos de Radiología Laboratorio Enfermería Farmacia Consultorios externos CAPACITAR PERSONAL ADMINISTRATIVO PARA: Encargado de: .Servicios sociales . Colaborar con la identificación de las victimas . es el llamado grupo A. Encargado de: . Funciones durante la emergencia " Se debe Respetar el rol asignado" "No vale estar prevenido. suministrados por el jefe dicha sala (¿ estadística o aranceles?) Encargado de: .Pro.6.4. amarillo. consignar n° de patente.

del desastre. ropas.Dirigir y orientar.Quien esta llamando . .Cerrar el área del radio operativo(100-150 mts.Laboratorio .Restringir las llamadas a lo indispensable .Censar a los vecinos del Hospital.Debe existir sistemas de mensajeros(optativo). Lugar donde se la retira .Comunicación con la zona del desastre(encargado del operativo). etc. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres Encargado de: .Siempre en su lugar Encargado de: . Encargado del sector de recepción de donaciones.Dirección Provincial de Emergencias Si.Seguridad . etc.Numero de víctimas reales y potenciales en el lugar del accidente.Centro de información sobre colaboración para víctimas d.Dejar de recibir llamadas. donaciones. capilla.Servicio social .Banco de sangre . etc. sala de prensa. anfiteatro. en espera de estudios .Quirófano .Sa.N° de teléfono de la persona que da la información telefónica El operador no tiene autoridad para declarar el desastre.Clínica . de urgencias Director del Hospital Jefe del comité Hospitalario de desastre presidente del comité de emergencias y trauma El operador debe: . . . a excepción de las procedentes de la extensión de urgencias o en respuesta a una llamada hecha con relación al desastre .Tiempo estimado de llegada -Medio de transporte .jefe de guardia Jefe del Dpto.Centro de Relaciones Públicas . medicamentos. 453 .Los operadores informan que no se atienden llamadas. . que no esten relacionadas con la situación de emergencias.Salas de Cirugía .Administración .Un operador diferente debe iniciar las llamadas de notificación del desastre a los servicios o departamentos. donaciones. N° de casos que llegan al Hospital .Señalizar las áreas físicas que se deberán adoptar para ser utilizadas en caso de catástrofe. para mejor acceso de ambulancias . en recuperación.Localización. para contener familiares de víctimas.Emergencias .Esterilización .Provisiones.Naturaleza del desastre . según el comité de trauma hospitalario Encargado de: . El radioperador en la emergencia: .2. moviles. para contactar en forma interna .Se debe restringir al máximo la circulación en áreas muy activas .Rayos X . . Notificara en orden a las siguientes personas.452 SEGURIDAD: Unico Rol "Controlar y acordonar el Hospital para evitar desbordes y pillaje" Externa: .ubicación geográfica. grupos de rescate Obtener la siguiente información: .El lugar puede ser.7.Reforzar personal policial del destacamento. para toda persona que sea ajena al operativo(Identificaciones. 1° 2° 3° 4° Médico Interno.). seguridad privada etc. ver. para clasificar.Clausurar el área de emergencia. para ver quienes pueden contener pacientes ambulatorios.No entra al Hospital nadie que no tenga que ver con la emergencia Interna: .Controlar y dirigir la circulación en áreas criticas(dirige él transito) . distribuir y almacenar.Pro. voluntarios.Enfermería . . la utilización de ese ámbito para recibir pacientes.(realizar un croquis para cada uno) . Referencias.Acompañado o a cargo de un Médico.Coordinar con instituciones vecinas.Señalización interna .

según adelantos y técnicas. Funciones: . cura etc. . .Dirección Provincial de Emergencias Si. FUNCIONES .Imprimir copias del plan y distribuirlos entre los involucrados.Almacenamiento de equipo. COMITÉ HOSPITALARIO GENERAL PARA CATASTROFES. para probar su efectividad y mantener el personal alerta y preparado .8. mejor si hay un médico avezado.Pro. A disposición de las autoridades Hospitalarias(coordina y distribuye el personal dentro y fuera) Queda buscar lugares físico para dar información a la prensa que este separado del hospital. vapor.Jefe de radiología . servicios generales. de Cirugía . Designación formal. para que su aplicación en la emergencia sea posible e inmediata .2. d. agregando nuevos sistemas o utilizar alternativos. Lejos o cerca del hospital ¿Iglesia? .Preparar plan general para emergencias y catástrofes. médicos y no médicos. . Conformación y Funciones de los comités d.Jefe de emergencias . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas El jefe del destacamento policial es el responsable de la misma. 454 . .3.Prever aquellas reservas que necesitan tiempo para su adquisición. etc.Prever la necesidad de comunicación. Para establecer una coordinación y cooperación eficaz entre los organismos del sistema de emergencia . otros hospitales.Sa.neumonología . alimentos.Llevar un inventario de recursos humanos.Preparar elementos necesarios para dada la necesidad abrir otros ambientes para la atención.Elaborar normas y protocolos de atención del paciente politraumatizado y comunicar.8.8.traumatología . Pasos a seguir en caso de la recepción de algún objeto extraño Considerando el auge de la modalidad de acción consistente en el envío de cartas y/o encomiendas que la población recibe desconociendo el remitente. lugar físico para dar información a la familia de las víctimas. medicamentos.1. Carritos especiales de transporte de material quirúrgico. . e instruir sobre sus deberes y responsabilidades . voluntarios y otros.Representante de autoridades suprahospitalaria .Asigne funciones a cada médico y empleado.Jefe de laboratorio .Prever la necesidad de emergencias de.gastroenterología . y la posibilidad que esto forme parte de algún tipo de acción de amedrentamiento o de alto riesgo de atentado.Revisar el plan de catástrofes periódicamente para actualizarlo .Establecer contactos externos para aprovisionamiento de emergencia de material estéril.neurología . hacia fuera hacia adentro.Preparar planes departamentales detallados . para la expansión hospitalaria. d. implementando simulacros de ejercicios del plan.Jefe dpto.9. fuerzas de seguridad.Jefe de servicios de diagnóstico radiología y laboratorio. defensa civil. etc. COMITÉ DE EMERGENCIA Y TRAUMA Jefe de Cirugía Jefe de guardia Jefe de servicios Clínica Médica .ginecología .8. en la comunidad. d. etc. siquiatra. etc. descartables. medicamentos.Actualización y modificación periódica de los procedimientos antes mencionados. luz. se debe establecer sustitutos o suplentes para garantizar el funcionamiento y operatividad durante las 24 Hs del día los 365 días del año. materiales e institucional disponible para hacer mejor utilización de los recursos .Dictar pautas de todos los procedimientos más comunes o no.Director . agua. Voluntarios. tanto fuera como dentro.Jefe de farmacia . se especifica el sistema operativo en resguardo de la población: .Producir plan docente y de entrenamiento .Llevar a cabo tareas de capacitación del personal de salud. etc.Indicar a las diversas áreas de detección que toda situación de tales características debe ser puesta en conocimiento inmediato de las autoridades Policiales de la Jurisdicción 455 d.Representante de la cooperadora. . .Revisar e integrar los planes departamentales solicitados dentro del plan general .urología .

Casos Especiales e.La Autoridad Policial verificará el cumplimiento de las condiciones de seguridad y arbitrará los mecanismos pertinentes a los fines de hacer llegar el objeto en cuestión a la ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE LABORATIORIOS E INSTITUTOS DE SALUD Dr.Estudio de los elementos constitutivos de los delitos de secreto médico y responsabilidad médica .1.2. a las Dras. con el fin de elaborar las estadísticas pertinentes y mantener informados a las Comisiones de Seguridad Provincial.1. con las medidas de bioseguridad adecuadas procederá a: 1º Colocar el sobre en una bolsa de plástico. delictivo o de un desastre como en el tema que nos ocupa y que a veces es requerido por la autoridad policial o sanitaria del lugar. rotulado (origen. un centro donde convergen pacientes y profesionales de la salud. CARLOS MALBRAN. se deberá proceder de la siguiente manera: NO ABRIR EL SOBRE.1. adhesiva o similar. . Ministerio de Asuntos Sociales.que tendrá como datos: Fecha y Hora de recepción de la llamada. y Comité Nacional de Emergencias Sanitarias (Ministerio de Salud de la Nación). Marta Rivas e Isabel Chinen y los Dres. Concepto de Iatrogenia Como Médico Perito: . existen programas de enseñanza y por todo ello la medicina legal tiene activa representación.1. como médicos asistenciales.Informe pericial . Daniel Albano y Francisco Rosetti.1. de Lunes a Viernes de 10:00 a 12:00 y de 15:00 a 17:00 hs. Responsabilidad Médica e. Dentro de los aspectos médicos. 3º Colocar el recipiente.Pro. No debemos olvidar que en la actualidad la medicina de urgencia es una especialidad reconocida.En casos especiales: consideraremos practicas generales de carácter legal.4.Como Médico Asistencial . trataremos: e. la sala de urgencia es pues. Ante la recepción de un sobre de origen desconocido sospechado de contener una substancia de riesgo. tan Antigua como esta misma y cuya razón de ser es ilustrar a la justicia respecto a los planteos que la vida o la muerte del ser humano le formulan una y otra vez.Estudio de la historia clínica . Consideraciones Médico-legales en Medicina de Urgencia La medicina legal personaliza una particular rama del Arte de Curar. 2º Colocar la bolsa en un recipiente de paredes rígidas. Velez Sarsfield 563 (1281). Características del Sobre y Hora de Pase de Información a Bomberos (Se adjunta modelo). a fin de que el material quede a resguardo de la Policía Federal quien se encargará de enviarla a la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud "Dr.4212148). sea para el ejercicio diario del quehacer especifico o constituirse de urgencia en el terreno de un hecho asistencial. la cual debe ser cerrada y sellada con cinta de embalar. 4º Informar a la autoridad correspondiente.Como Médico Perito . Fax: 0114303-1433. por lo tanto y como consecuencia de esta modalidad. e. de Buenos Aires. la emergentología hace o surgen los aspectos médico-legales así como la responsabilidad médica en los últimos tiempos. En la actualidad.1. Cdad.421-2148) quien. designada por cada Jurisdicción. e.1.Sa. preferentemente de plástico.Sa.Pro. Carlos Malbrán": Avda. para su análisis. Cada una de las entidades involucradas deberán elaborar un parte diario sobre las llamadas recibidas solicitando la intervención sobre este tema (sobres sospechosos) y enviar dicha planilla a la Dirección de Emergencias (Si. Dirección y Teléfono. Con un fin didáctico tratamos el tema: . Dar comunicado a la Autoridad competente: Dirección de Emergencias (423-9524) o Defensa Civil (103) o Policía (101) o Bomberos (100 . identificación y fecha) envuelto en papel absorbente dentro de una caja de cartón rellenada apropiadamente con papel de manera de inmovilizar al mismo. como un importante centro de diagnostico y tratamiento dentro de un hospital o centro asistencial para la atención medica. Secreto Médico e.Dirección Provincial de Emergencias Si. con tapa a rosca. Tel: 011-4303-1804. se halla reconocido el papel fundamental de la medicina de urgencia y de los servicios para tal fin y en las últimas décadas se han considerado una sala de urgencia para la atención de accidentados pero además es reconocido tanto por los profesionales como por al comunidad toda..1. Debemos comprender los temores y las incertidumbres de los pacientes para 456 457 .3. además interiorizar al medico practico sobre temas muy dispares. Historia Clínica e. Todos los entes mencionados deben dar comunicación inmediata para el procedimiento a Bomberos (Tel: 100 . Historia Clínica El principio primario para evitar juicios es establecer una buena relación con el paciente. Nombre y Apellido.San Miguel Y Chile Fax: 423-0261). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas .

dado que la historia clínica constituye el elemento médico legal por excelencia. que el error del diagnóstico no basta por sí solo para hacer surgir la responsabilidad siempre y cuando se hayan tomado los recaudos necesarios para dicho fin. Art. La historia clínica hecha con corrección es el único documento realmente probatorio de la calidad de la atención médico dispensada. El fundamento de esa obligación varía con la situación psicológica del autor del hecho.4.1. servicio.Interconsultas . pues la relación de ambas partes crea una obligación de medio y no de resultados. del tipo del Certificado de Defunción. revelarlo sin justa causa. lo que será con justa causa. Una historia clínica desde el punto de vista legal requiere: . Repetimos que en esta relación MédicoPaciente debe existir como elementos necesarios: intimidad.Protocolo de Evaluación del paciente A manera de recordatorio es necesario establecer que el secreto puede ser absoluto y relativo. etc. de inmediato cuando se trate de peligros graves.1. no siendo así se encontrará incapacitado para demostrarlo por falta de pruebas que corroboren lo que sostiene. que causas legales. 66 establece que el Secreto Profesional es un deber que nace de la esencia misma de la profesión.Protocolo Quirúrgico . falta que puede comportar una doble acción. le asiste el derecho en su propia defensa de revelar el secreto profesional (causas judiciales). por imprudencia. en tanto que lo logrado ocupa en 2° lugar. civil o penal. confianza. etc. e. Concepto de Iatrogenia La Academia Nacional de Medicina ha considerado el término "iatrogenia" de empleo corriente en el mundo médico. como ya se ha dicho. responsabilidad.. Cuando un profesional es demandado por daño culposo (responsabilidad médica). Los médicos y personas que pertenecen al arte de curar deben informar dentro de las 24 hs. ya que el paciente se siente demasiado angustiado por su enfermedad o por el concepto erróneo que tiene de lo que es una Sala de Urgencia. e.Sintomatología . El médico debe tener presente en el ejercicio de su profesión. El médico como tal puede caer en responsabilidad penal y civil.Diagnostico de admisión y de egreso . en el segundo es un daño físico con perjuicio económico halla o no delito penal y el médico debe pagar a damnificados una reparación en dinero. asuntos en los que debieron actual profesionalmente. Secreto Médico El código de ética de la Confederación Médica de la República Argentina en el capitulo octavo. haya sido esta exitosa o no.Dirección Provincial de Emergencias Si. judicial y moral. De todo lo expuesto es necesario explicar que el médico cumple correctamente con su deber. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas obtener una buena relación basada en la confianza. estima que se emplea con el sentido con que se aplica e interpreta: "daño causado por el hacer médico o por el médico". Los profesionales del arte de curar están en el deber de conservar como secreto todo cuanto vean. 458 . ellas deben reflejar con precisión la atención que ha recibido el paciente. por el hecho de su ministerio y que no debe ser divulgado. por negligencia o inobservancia de los deberes a su cargo.Exámenes Complementarios . Responsabilidad Médica Un principio jurídico general establece para todas las personas la obligación de responder por los daños que ocasionen a un tercero. envenenamientos. para juzgar la praxis se evalúan principalmente lo medios y la forma en que se han utilizado los recursos de la terapéutica. El código o la Legislación Argentina tanto penal como civil hablan de dolo o culpa para que exista responsabilidad médica es necesario que exista culpa.Sa.Terapéutica instituida . Toda vez que el médico transcribe lo que el enfermo le refiere o cuando extiende un certificado está realizando un acto jurídico de importancia. en el primer caso se trata de un delito y el facultativo es pasible de una pena de "Prisión o Multa".2.3. en estas circunstancias lo médicos tienen opción de denunciarlo o guardar el secreto. causando o pudiendo causar daños a un tercero es un delito previsto por el articulo 156 del código penal.Pro. Denuncias de Enfermedades Infecto Contagiosas. Para que ello no ocurra se deben llevar con todo cuidado las historias clínicas. Esta relación es especialmente necesaria en los servicios de urgencia. Generalmente el abogado querellante examina esta historia clínica antes de comenzar el juicio y si ellos indagan que el médico ha corrido un riesgo que era razonable dentro de cierta circunstancia. lo revelan de la obligación de guardar el secreto. La responsabilidad médica es la obligación para los médicos de sufrir las consecuencias de ciertas faltas por ellos cometidas en el ejercicio de su ate. según el perjuicio halla sido intencional o no (dolo y culpa). Es necesario tener presente que existen justas causas de orden legal. este último inexistente ante la justicia y ante la conciencia del médico. 459 e. En su articulo 67 establece que esta es una obligación. Debemos tener presente cuando hablemos de la parte pericial del problema. entraña un error. atentados personales. oigan o descubran en el ejercicio de la profesión. el juicio puede evitarse. Al respecto dice Nerio Rojas: " no hable sino cuando haya justa causa y hágalo siempre buscando el máximo de bien con el mínimo de palabras". es decir que el médico haya cometido un acto culposo ya sea por impericia.1.

para que puedan ver dos veces mas de lo que hablan "(Colton). El científico actual está reclamando el auxilio de la Etica biomédica que intenta dar respuesta que requieren otro espacio de reflexión que no es el técnico o el investigativo propiamente dicho. sintetizando en la forma siguiente: . irresponsabilidad. han abierto las puertas a la especulación biótica de las cosas que se están realizando. única."El hombre sin ideales hace de la ciencia un comercio"(ingenieros). saber. Aquellas situaciones. e. sí. alivia muchas veces y consuela siempre. Con Hans King podemos coincidir que no todo lo técnicamente posible es humanamente correcto y éticamente responsable. corazón y las manos. atañe siempre involucrado pero no atañe en ningún sentido al significado real de la palabra iatrogenia. ni medicina sabe".). El maestro inolvidable Juan Dalma solía citar una frase del no menos insigne español Letamendi. Error grave. "La medicina es un apostolado. casos. trasplantes de órganos. que una vida puede rehacer diez fortunas y que diez fortunas no rehacen una vida. desconocimiento.Sa. es decir cuando lo asiste integralmente. congelación de embriones. y considera la enfermedad desde estos puntos de vista personificantes y éticos. exclusivamente todo cuanto hace el médico en función de tal. En parte influido por estas reflexiones el Dr. hechos. incapacidad. reparar. Pero. .Que sea un hombre de primera calidad para una función de primera calidad.Que sea exponente moral de la conducta profesional de su generación . al servicio de la sociedad y el enfermo. No en vano Laín. quien afirmaba que " un médico que solo sabe medicina. Por eso hoy consideramos un mal social el ejercicio de la medicina sin rectitud y sin escrúpulos.Pro. ética."Cada instante de la vida tiene un sentido. Deberá ser sabio. 461 . aquel que debe establecer si todo es lícito en la medicina de hoy. una tarea que satisfacer" (Vallejo). . Porque "iatrogenia" es exactamente. . Que nunca sus lenguas pierdan sus naturales domicilios. . de su significado gramatical y de su interpretación conceptual. por capacitación. Por eso hoy es procedente el interrogante clave de al ética médica. etc. tales como la TAC. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas una desvirtuación de su etimología. la vida suspendida. ciencias. significan justamente lo opuesto a iatrogenia. Cuando el médico se encuentra junto al enfermo. paliar. etc. pensar como hombre de acción y deber". Al médico actual. eugenesia. curar. A tal punto que el empleo de la palabra iatrogenia con los errores involucrados señalados equivale precisamente a lo contrario de lo que ella significa. y su sentido dentro de la sociedad que vivimos. etc. Poderío inagotable que le permite al hombre usar la misma fuerza atómica para irradiar a un cáncer o para destruir a toda la humanidad y perplejidad por esta dualidad.La medicina es cada vez menos humilde. En este sentido. le adjudica las notas definitorias de "poderío" y "perplejidad". que ha comenzado a ser "medicalizda" en las unidades de vigilancia intensiva. por lo que el hombre puede 460 llegar a hacer. es notable que se está haciendo cada vez mas profunda la separación entre el "poder" de la ciencia para cambiar la condición humana y la prescripciones que es necesario aplicar de modo racional y sensato a los nuevos poderes. es el daño causado por una falta o acto médico culposo (error de medicación) y la iatrogenia es el daño ocasionado por la medicina interna (correcta medicación y mal tolerada por el enfermo por idiosincrasia. Bioética y Emergencia Médica Las conquistas de la medicina. El error médico por impericia. se le plantea un problema de límites. al periodizar la medicina actual.La medicina se apoya en un trípode: Ciencia Arte y Humanidad.Que recuerde que el diploma no es un aval perenne.. Sintetizando la responsabilidad médica. . El internarse en el mundo desconocido de la muerte ha hecho que el médico desconozca muchas veces en su práctica cotidiana este límite. técnica y humanidad. la función médica esencial por excelencia.Dirección Provincial de Emergencias Si. Un médico sin curiosidad intelectual y sin conocimientos generales es un profesional mediocre. dar apoyo a la vida es iatrogenia. la función médica en sí. por eso debemos seguir el axioma de Bergson:"obrar como hombre de pensamiento. pero los problemas derivados de la aplicación de la tecnología moderna en la práctica médica nos están mostrando que somos gigante científicos pero enanos éticos. El equilibrio histórico entre ciencia amoral y religión a-científica se quebró ya a partir del renacimiento y de allí en mas los problemas existenciales diarios tuvieron cabida en los laboratorios y en los consultorios. . la han acercado mas a su excelsa misión de curar enfermedades y prolongar la vida en forma jamás soñada en siglos. arte. el láser. pero con co9nciencia de la tabla de valores que hay que conservar para un ejercicio correcto de la medicina. Es decir aliviar.Que sea un médico bien informado y bien formado. Que actúe con el cerebro. . medicamentear. etc. y sus naturales dimensiones recordando "que los hombres nacen con dos ojos y una sola lengua. su verdadera significación debe por consiguiente ser custodiada y resguardada silenciosamente por los médicos.Que tenga fe en la medicina que ejerce. pasando a ser un hecho cotidiano. pero la vieja fórmula no ha perdido actualidad: cura algunas veces. absorbiendo con cautelosa prudencia todo lo nuevo de la ciencia. El empleo de esta palabra debe de tomar a expresar su significado real y preciso y con estricta exclusividad conceptual. Isaac Freidenberg acuñó en 1979 un decálogo ético-deontológico para el médico. no una profesión comercial" (Mazzei). sobre todo al emergentólogo. las técnica de fecundación asistida.Que huya de al calumnia y de la deslealtad profesional. sabrá encontrar elementos básicos de enlace entre ciencia y cultura. ya que la resucitación y las técnicas de mantenimiento de la vida han borrado de él la muerte. .2. al mismo tiempo.

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