Autores Dr. Masaguer, Juan Dr. Noguera, Miguel Dr. Brahin, Federico Dr. Antenucci, Gustavo Dr. Ladetto, Raúl Dr. Martinez, Juan Dr. Sejas, José Dr. Brahin, Victor Dra. Grill, Claudia

Nota La ciencia médica es una ciencia en permanente cambio, actualización y renovación, y no todas las terapias están bien establecidas. Nuevas drogas y estrategias se describen casi diariamente. Los autores, y editores del presente libro de texto, han usado sus mejores conocimientos y esfuerzos en obtener la información probadamente más eficaz, segura y estandarizada en los principales centros de atención de emergencias médicas al momento de la publicación. Sin embargo, como la ciencia médica cambia constantemente y un error humano siempre es posible, los autores, editores y toda otra parte envuelta en la publicación del presente libro no garantizan que la información brindada es completa y no se hacen responsables por las omisiones o errores del texto o por los resultados del uso de dicha información. La lectura debe servir de guía y confirmar con la lectura de otras fuentes o bibliografía consultada y citada antes del uso, particularmente en el caso de las drogas, uso, dosificación y contraindicaciones para lo que se debe referir a los prospectos respectivos.

Colaboradores Prof. Dr. Brahin, Antonio Prof. Dr. Rodriguez Rey, Roberto Prof. Dr. Koch, Fernando Prof. Dr. Ledesma Padilla, Carlos Dr. Barreiro, Francisco Dr. Sardo, Carlos Dr. Boldrini, Carlos Dr. Iñon, Alberto Dr. Boscarino, Gerardo Dra. Morttaroti, Norma Dra. Tirado, Sandra Dra. Gongora, Ada Dr. Dilascio, Daniel Dra. Luna, Mariela Dra. Lemaitre, Nicole Dr. Diaz, Omar Dr. Sale, Hector Dr. Barrionuevo, Jorge Dr. Soria, Teobaldo Dr. Prado, Teófilo Dr. Collado, Guillermo Dr. Solorzano, Rubén Dr. Martinez, Guillermo Dr. Monayer, José Luis Dr. Gandur, Adolfo Dr. Andina, Miguel Dr. Baza, David Dra. Bo de Astudillo, Trinidad Dra. Bolomo, Clara Dra. Capúa, Nélida Dr. Penida, Alfredo

Indice
Prólogo.................................................................................................................. 11 Capítulo I - Atención Prehospitalaria y Hospitalaria del Paciente Traumatizado a. Atención Inicial....................................................................................... 15 b. Extricación............................................................................................. 25 c. Inmovilización y Traslados.................................................................... 30 d. Triage.................................................................................................... 41 e. Protocolo de Atención Hospitalaria del Paciente Traumatizado / Evaluación Primaria y Secundaria................................... 47 Capítulo II - Resucitación Cardiopulmonar a. RCP Básica........................................................................................... b. RCP Avanzada...................................................................................... c. Maniobras de RCP................................................................................ d. Algrorritmos en RCP............................................................................. Capítulo III - Urgencias Neuroquirúrgicas a. Atención Inicial del TEC....................................................................... b. Traumatismos del Sistema Nervioso b.1. TEC....................................................................................... b.2. TRM...................................................................................... c. Accidente Cerebrovascular................................................................... d. Epilepsia............................................................................................... e. Meningoencefalitis................................................................................ Capítulo IV - Traumatismo Maxilofacial a. Principios de Manejo de los Traumatizados Maxilofaciales.................. b. Traumatismo Facial Grave.................................................................... c. Traumatismo de Tejidos Blandos.......................................................... d. Fracturas Dentales y Dentoalveolares.................................................. e. Fracturas Mandibulares......................................................................... f. Fracturas Naso - Orbitaria...................................................................... g. Fractura Malar....................................................................................... h. Herida Grave de Cuello....................................................................... Capítulo V - Urgencias Torácicas a. Atención Prehospitalaria del Traumatismo de Tórax............................ b. Traumatismos Torácicos....................................................................... c. Derrame Pleural No Traumático........................................................... d. Neumotórax Espontáneo...................................................................... e. Infecciones Respiratorias Bajas (NAC)................................................

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..................................... 222 Capítulo XII ...................... b......... j... Litiasis Renal......................... e..............................................Analgesia y Anestesia en la Urgencia a............................................... 148 c.................................... Capítulo X ........................ Medicina de Catástrofe.................................... Embolia................. Sindrome Compartimental Abdominal........................ d............................... Sindrome de Abstinencia......................... Exposición al Calor.... Anuria Obstructiva y Retención Urinaria................................................................. Emergencias Metabólicas.............................. c.......................................................... b.. Intento de Suicidio........................................................... c...... g.......................................................................................................Johnson................................................ Diagnóstico....................... Traumatismos Oculares...... h.. g.............................................................................. f...............Urgencias Pediátricas a... d...... Traumatismo Neonatal.................Urgencias Clínicas a................................ Sindrome de Piel Escladada........... e................................................................................ Disuria...................................... Parto Precipitado................... 379 b.................... c................ b.............................. Quemaduras............................................................................... Alcoholismo................................... Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET)....... l......................................................................... h...................Urgencias Dermatológicas a................. Hemorragias Digestivas... Exposición al Frio....................... TVP de las Extremidades Superiores............ Tratamiento....................................................................................................... Evaluación Inicial y Resucitación................................................................................. 174 Capítulo VII .................................... 137 b....... Síndrome de Stevens ................................................................ Capítulo XV .......... b............ Trombosis Venosa Profunda............................... 179 180 181 186 Capítulo XIII ........... Gastroenterocolitis................. Insuficiencia Cardíaca...... Cardiopatia isquemica............................................................................. TEP........................................................................... Accidentes Químicos................................. Capítulo VIII .Emergencias Ambientales a................................................ Analgesia en el Paciente Traumatizado.................Urgencias Nefrourológicas a.....................................................Emergencias en Salud Mental a................. c.............. f........................................................................... Erisipela........ 380 ...................... n............................. Picadura de Animales Ponzoñosos.......Traumatismos de las Extremidades a............... Torsión Testicular.................................................................... 217 b........................................................... Hematuria Macroscópica no Traumática................................ e.......... d.................................................................................... Balanitis................... d. Capítulo XIV .................................Urgencias Abdominales a........................... d..................................................................................................... d............................................................................................. Parto Prolongado... Traumatismos de Abdomen.............................. d.................................. b............................................ e................................Capítulo VI ............ El Niño Politraumatizado............ Triage.. c......................................... b..................................................................... Eritrodermia (Dermatitis Exfoliativa Generalizada)........... Manejo Inicial...................................... Guía Básica............................... Heridas y Suturas........................................................................................................................................Urgencias Vasculares a................................. f............................................................................................................................................... 281 284 293 293 294 295 295 296 193 194 195 196 119 200 201 203 207 208 210 211 213 214 299 302 310 313 314 315 318 320 322 323 324 326 327 328 337 Capítulo XI ...... Principios Generales de Anestesia Local.............. Capítulo IX ................................................................................................. Herpes Zoster........................................................ m.................................................... f............................................. Intoxicación Medicamentosa....... k...... 341 342 342 344 345 346 225 231 254 256 268 275 351 354 355 364 Capítulo XVII ...Urgencias Tocoginecológicas a....... Isquemia Arterial Aguda................................................... Hipertension Arterial.. Recomendaciones para el Transporte Perinatal... La Neurosis Histérica............... Emergencias del Expulsivo.............. Clínica... f............. c...... Emergencias Endocrinologicas.......... Fimosis y Parafimosis.... b....................... b............................. c........................ Dolor Torácico................................ Lesiones no Traumáticas............................... d....................... Tratamiento de Urgencia del Asma Bronquial................................... Principios de Inmovilización............ Epistaxis............. Abdomen Agudo.......... Reacciones Anafilácticas. Abuso de Drogas......... e......... i.................. Evaluación de las Extremidades............................................................................................................................... Crisis de Angustia................................................................................................................................. c................................................................................................................... o.......................................... Psicosis....................................... b........................................................Urgencias Oftalmológicas a........ Capítulo XVI ........................

. Esos lugares son en especial el servicio de Guardia mayor de Urgencias es el Hospital Angel C.......................... nombrarlos a todos sería largo.................. Y de alguna forma la concreción de ese proyecto original...... Accesos Vasculares Centrales............................................. Remoción de Cascos................. Puncion Lumbar............................ porque de una forma u otra todo ser humano tiene que agradecer a qué o quienes lo dañan........... Levantamiento Mandibular en Trauma.......... y que además era una manera más de mostrar un serio compromiso con la vida......... Taponaje en Epistaxis.... 9............. 21. 19............................. c. Pantalón Neumático Antishock (PNAS)..................................... Allí aprendí a perfeccionar lo técnico de mis conocimientos médicos y que nuestra individualidad se realiza sólo en nuestro grupo de pertenencia................... 14............................ y que me permitieron aportar el concurso de mis modestos esfuerzos.. omitiendo algún nombre........................................ que me brindó el lugar donde aprender los conocimientos para esta permanente batalla por la vida en contra de la muerte.Tarjetas de Scores en Trauma.. 11........................................... era haber elegido una exacta mezcla de servicio y alegría...... 17................ Pericardiocentesis.... que de alguna manera marcan definitivamente la vida de algunas personas........................... aunque éste sea el más humilde de los eslabones... 12................... La certeza de ese hecho es la que no logró quitarnos el aliento y menos aún impedir la realización de este pequeño manual.................................................... 22..................... Cricotiroidotomia por Punción................... Maniobra de Heimlich............................ de aquellas que son valiosas por lo dolorosas................ además de una maravillosa y peligrosa pasión por la libertad................................................ Toracotomía de Urgencia.................................Apéndices a...................................... Cricotiroidotomia Quirurgica................... porque estaba asistiendo interiormente a la despedida de una serie de experiencias largas................ la capacidad de crear y de creer...... Intubacion Endotraqueal................ Colocación del Collar Cervical............. pude llevar a cabo esa despedida sin tristeza.....................Categorización Hospitalaria 1................................... A partir de la concreción de ese sueño........................... Técnicas de Inmovilización..... y mi frágil memoria podría traicionarme...Consideraciones Médico-Legales en Medicina de Urgencia..................................... aquellas que con gran generosidad nos brindaron todo cuanto sabían................................ 26. Tarjeta de Triage........Situación de la Provincia ante Desastres.... trabajando solidariamente uno se humaniza y el médico debe ser una per11 e...................................Guía de Procedimientos en Emergencias 1.......... 383 384 385 386 387 389 390 391 393 393 395 396 397 398 400 401 403 406 407 408 409 410 411 414 415 418 421 423 426 428 430 432 434 436 Prólogo Con estas palabras que quiero utilizar para expresar mi agradecimiento............... implica algo muy intimo y personal.. es para que la cadena del aprendizaje no se corte.......... En primer lugar quiero expresarles que la presentación de este manual. y a todos ellos debo agradecerles................. 18..... las energías de la solidaridad............................ 20...................... Además dentro de la Facultad están las Personas.. Cuando hace unos meses............. De alguna extraña y querida manera significa la enorme alegría de comprobar ciertos hechos.................... Canula Orofaríngea............ pero el transcurrir de los días fue dándonos la pauta de que era factible............. Infusión Intraósea................................................. Intubacion Nasotraqueal........... tengo necesariamente que expresar algo personal y muy ligado a mis sentimientos........................... 16..... Colocación del Chaleco de Extricación.................................. me llevó a la idea que nos preparábamos para estar al servicio de aquellos que más nos necesitan......................................... 4...... Debo agradecer además a esos lugares que me abrieron generosamente sus puertas y me recibieron como a uno de los más dilectos de sus hijos.................................. Toracocentesis.................................. 3........................... de territorios que tienen el dolor como bandera. 10............... SNG y Lavado Gastrico Pantalon Antishock. muy duras.. b....... 4....... d... Precisamente allí pude comprobar que están vivas............................... 25..... Por eso mi primer agradecimiento a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán.............................................................................. 27......... Venodisección Quirurgica............................ AIS 85 para Traumatismos Cerrados.......... Haber comprobado que la elección de la Medicina como camino........... heridas pero vivas..................................................... 2.. Colocación del Balon de Sengstaken-Blakemore............................. 28................................................... pensé en un primer momento que era una empresa poco menos que irrealizable............. 457 Bibliografía Consultada...................... Cuerpos Extraños en Vía Aérea....... para que le confirmen en los hechos y sobre su persona la validez de sus convicciones y la razón de sus pasos........................................... 8........................ 462 ............................ tiene una múltiple significación. de esos seres que parecen provenir de mundos profundamente amargos............. Inyección Intracardíaca...................... me despedía de una situación pero conservando de ella prolija memoria............. Gracias a ellos lo que pretendemos transmitir a través de este manual.......... 5............................ 15......... Guía de Confección de la planilla de AIS... 23......... Lavado Peritoneal Diagnóstico........... 7....................................... 6.....Técnicas de Inmovilización Inicial de las Fracturas.................. 2................................. se propuso la idea de escribir esto que hoy llega a sus manos.. Drenaje Pleural Quirúrgico....... Padilla y la Dirección Provincial de Emergencias del Sistema Provincial de Salud .......................... Toracotomía de Resucitación.... 24....... AIS 85 para Traumatismos Abiertos......... 3.............................................. Para decirlo más sencillamente................................. 13......... Intubación sin laringoscopio.

emocionado. pero a la vez muy distinto a todo. porque gracias a ella. a las que quizás no sea digno de decirlas. a los que están y aquellos que no pueden hacerlo. sobre temas vinculados a la nornatización y protocolización en Temas de Urgencias Médico quirúrgicas. que se ha convertido en un artículo de consumo masivo y universal. Por eso ofrecemos a los que ya nombré. nos permite seguir creyendo en los asombrosos poderes del abrazo humano. Y especialmente quiero agradecer a mi esposa y compañera Nicole. de seguir intentando. Necesidad que brota de lo logrado. Tan importantes son que en plena época del desencanto. Me da un poco de vergüenza estar diciendo estas palabras. esas que me encuentran cada vez que me pierdo y me levantan cada vez que me caigo. Prueba pero no medida. de la gente que se ha puesto a querer a los demás. los aplaudo y los abrazo. Debo agradecer a mis amigos. siento dentro mío que esta comunicación. Porque personas como ella pueden más que la fuerza y la comodidad de la vida por la vida misma. mis sueños y los libros. Esas certidumbres que tienen que ver con la continuidad de la aventura humana en cada lugar de trabajo. Este manual se pudo escribir como prueba de ese poder. yo. Hoy hasta podemos hablar de dolores sin perder la alegría y podemos estar felices porque hemos aprendido a asumir el dolor de los demás. porque fuera de él solo encontrará la miseria social y la humana y se transformará en un apartado. tengo la imperiosa necesidad de seguir haciendo. es algo muy simple. para ustedes que saben y pueden. y a todos los que hicieron posible este manual. sona en constante proceso de humanización.Sa. Lo que me han dado no hay manera exacta de agradecerlo. porque al lado de ellos aprendí que hay certidumbres más fuertes que la duda o el desaliento. Es tan simple que no soy capaz de decir las cosas que debiera.Pro. a mis compañeros de utopías. Hoy. las calles y las voces. un egoísta y en un resentido. Me han recordado que tengo un lugar de cariño y han hecho renacer mi permanente ternura. porque no hay medida que pueda abarcar todo lo que se vuelve posible para la gente que se ha puesto a poder. Por ello es imprescindible el trabajo en equipo.Dirección Provincial de Emergencias Si. nuestra fe en el hombre y la humildad para expresar aquello que creemos pueda servir para salvar unas vidas. Les debo el aire libre y la luz. las palabras exactas. les digo gracias. Es además tan nuevo como siempre resulta la calidez de la gente volcada hacia afuera. como lo es cada uno de los que puso cada letra dentro de este manual. Juan Masaguer 12 13 . Por eso.

si las circunstancias lo permiten.Capitulo I Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado La atención inicial de los pacientes politraumatizados debe considerarse en tres etapas sucesivas: en el lugar del accidente. a tal efecto la categorización o "triage" de los pacientes en el lugar del accidente. bien equipados y con comunicación radial conectada con centro de derivación. como individualmente en las victimas de los accidentes masivos. Para conseguir el objetivo de brindar un tratamiento apropiado y aumentar la sobrevida de los traumatizados.Centros de referencias y de derivación con infraestructura suficiente y medios técnicos y humanos adecuados para una correcta atención de los pacientes.Medios de transportes rápidos y eficaces.Personal competente y medios adecuados en cantidad y calidad para asistir en el lugar del accidente y durante el traslado. se conocerá cual es el nivel de atención requerido para la compleji15 . Su finalidad es clasificar a la mismas en base a la gravedad comparativa de sus lesiones y determinar así. Atención del Traumatizado en el Lugar del Accidente El manejo prehospitalario del traumatizado grave es el que determina. .Para víctimas de accidentes masivos: aplicable solo cuando existen numerosas víctimas. estableciendo niveles de complejidad en relación a los recursos disponibles. admite dos posibilidades: .Para cada traumatizado en particular: aplicable tanto en víctimas aisladas. . sus posibilidades de sobrevida. tanto humanos como de infraestructura y recursos materiales. . a. en base a la gravedad de las lesiones de los distintos sistemas. el orden de prioridades para su derivación al centro hospitalario. durante el traslado y al llegar a centro hospitalario. la del paciente traumatizado y la de los centros de atención. Conociendo esas dos categorizaciones. con frecuencia. De igual manera existe una categorización de los centros de derivación. Una correcta asistencia en las dos primeras etapas es de fundamental importancia para conseguir que lleguen con vida al hospital el mayor número de pacientes traumatizados. es condición esencial contar con: .

las siguientes etapas en el manejo inicial prehospitalario: a.1.1.4.1.Exanguinación.Si las condiciones del paciente son estables o si el tiempo de traslado es corto.nasotraqueal Las cánulas. con el hospital de derivación.2. sobre todo las nasotraqueales.1. miembros y cuello. B y C) y estado de conciencia.Reanimación* a. Control de vía aérea con control de columna cervical a. a. con control de la columna cervical.1.Atención Definitiva en el Lugar del Accidente a.1. con riesgo de muerte C.1. abdominales.1.1.Urgentes. Etapas en el Manejo Prehospitalario del Politraumatizado Analizaremos. pelvis.Pro. Circulación con control de hemorragia a. Procedimientos mecánicos -Cánula orofaríngea (cánula de Mayo) -Cánula nasofaríngea -Sistema máscara .5.1. Por lesiones torácicas. y transmitir los datos obtenidos del paciente para dar una idea de los requerimientos de emergencias para cuando se arribe al hospital.Sa. analíticamente. sobre este grupo que hay que focalizar la atención .1. Respiración y Oxigenación a. salvo poner en practica medidas de prevención. .1.1. en forma sucesiva.1. sección de médula cervical o disrupción masiva de la vía aérea. Estas lesiones producen la muerte en menos de 10 minutos y representan el 5% de todos los traumatismos y el 50% de las muertes por traumatismos caerían en esta categoría.1. Serían causal del 10 al 15% del total de las muertes. para lo que se puede recurrir a: Procedimientos quirúrgicos -Cricotiroidotomía por punción -Cricotiroidotomía quirúrgica La vía aérea constituye una vía de comunicación entre el aire atmosferico externo y los alvéolos a través de la nariz y la boca. No es esencial el tratamiento urgente.1.6. evitando trasladar pacientes muy graves a centros de baja complejidad. lo cual permite tanto la inspiración como la expiración del aire.1.1.Realizar una evaluación inicial completa del traumatizado en cuanto a sistema cardiorrespiratorio. La mayoría de las muertes prehospitalarias se deben a alguna de estas causas: . El médico.bolsa -Intubación endotraqueal .Rápidamente mortales B.Parámetros de Triage para Transporte a un Centro de Trauma a. Déficit neurológico a.5. En el segundo grupo (Urgentes) comprenden el 15% del total de los traumatismos y. a.Obstrucción masiva de vías aéreas y/o hipoxia severa de otras causas.Evaluación Inicial a. por su grado de severidad lesional en tres categorías : A. incluye lesiones menores. Esto permitirá racionalizar la derivación de los traumatizados y la utilización de los recursos.Luxación de la mandíbula hacia delante. Exposición con control de hipotermia a. deben ser usadas siempre y cuando no haya fractura de base de cráneo y/o de macizo facial. ya que sobrevivirán aún con mas de dos horas de demora hasta iniciar el tratamiento. -Tracción .válvula . -Elevación del mentón para liberar la vía aérea. excepcionalmente lesiones mayores. grandes vasos.1.1.Evaluación Inicial En esta etapa se identifican rápidamente las condiciones que hacen peligrar la vida del paciente y se comienza con su manejo: a.1. . lesión craneoencefálica.6-Comunicaciones a.3. control de hemorragia (A. paramédico o enfermero que llega al lugar del accidente debe tratar. .3.1. Le corresponde entre el 30 al 40% de las muertes. En el tercer grupo (Estables). de acuerdo al programa de atención prehospitalario. las lesiones mas frecuentes son: exanguinación rápida. No hay prácticamente posibilidad de mejorar la sobrevida en este grupo.Lesiones cerebrales y medulares altas. Son responsables del 50 al 55% de las muertes. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado dad lesional de un paciente determinado. estarían comprendidos el 80% de todos los traumatismos. de cumplir con los siguientes requisitos: . o pacientes con lesiones leves a centros de alta complejidad. Evaluación de las lesiones del tronco. efectuadas las maniobras de reanimación y estabilización.1.Contactar. . de inmediato.1. Los pacientes traumatizados pueden dividirse. La permeabilidad de la vía aérea debe ser efectuada de la manera mas efectiva * Tratado en el Capítulo de RCP 16 17 .2.Segunda Evaluación a.Dirección Provincial de Emergencias Si. mediante los equipos de comunicación de la ambulancia .Estables o compensados En el primer grupo (Mortales).1 Control de Vía Aérea con Control de Columna Cervical Procedimientos de posición: -Extracción de cuerpos extraños de la orofaringe que pudieran obstruir la vía aérea. ya que estos pacientes pueden sobrevivir con un sistema de atención prehospitalaria rápido y eficaz. trasladar inmediatamente al traumatizado al hospital más cercano (o al que corresponda).4.1.

tal como podría suceder en una fractura.Boca a máscara ... La evidencia mas temprana del desarrollo de hipoperfusión se obtiene evaluando el lecho unguel del dedo grueso del pie o del pul19 . de shock.Boca a boca . antes de continuar. .Vasoconstricción periférica. luego. Siempre debe sospecharse lesión de la columna cervical ante un paciente con traumatismo encéfalo craneano. o cianótica. son parámetro que nos ayudan a determinar la necesidad o a descartar la necesidad de continuar sospechando la presencia de condiciones que ponen en peligro la vida. y el pulso carotídeo no lo es cuando la presión esta por debajo de 60mm/Hg. debe aportarse alta fracción inspirada de oxígeno para evitar la hipoxemia que se haya asociada al paciente traumatizado. a. lo cual representa un importante sistema de soporte. particularmente cuando está asociada con ansiedad y agresividad. Llenado Capilar El sistema cardiovascular tiene la capacidad de poder volver a llenar los capilares de sangre después de que esta ha sido exprimida de los mismos. La piel pálida implica flujo sanguíneo inadecuado. Se debe asumir que todo paciente ansioso y/o beligerante presente isquemia cerebral y metabolismo anaeróbico. Temperatura de la Piel La temperatura de la piel disminuye como consecuencia de que el organismo desvía el flujo sanguíneo cutáneo hacia otros territorios orgánicos más importantes. La presencia o ausencia de pulso carotídeo o radial.3 Circulación y Control de las Hemorragias Al aproximarse al paciente después de efectuar la evaluación de la escena. Coloración de la piel La piel rosada es indicativa de que el paciente se encuentra bien oxigenado. lo que proporciona una idea clara en cuanto a la perfusión de los lechos capilares. deben ser manejadas inmediatamente en ese momento.1. En tanto que la sobredosis de alcohol y drogas y la contusión cerebral son condiciones que no pueden ser tratadas rápidamente. el cual puede ser consecuencia de una de las siguientes causas: . No obstante. a. En los estadios tempranos de este último la piel es fría y pegajosa y. por lo tanto. de cara. Identificar las lesiones examinantes.Disminución de la cantidad de glóbulos rojos (anemia). pálido. el pulso femoral no es palpable cuando la presión 18 está por debajo de 70mm/Hg. El siguiente punto importante en la evaluación de la perfusión es el pulso. si es posible efectuar el tratamiento inmediato de la isquemia cerebral. Este paciente tiene hambre de aire y siente la necesidad de una mejor respiración. Cualquier compromiso o insuficiencia de la vía aérea. y cuello. La piel fría es un indicador de perfusión cutánea disminuida y.Dirección Provincial de Emergencias Si.Pro.Bolsa resucitadora con entrada lateral de oxigeno Es fundamental asegurar una adecuada ventilación al paciente traumatizado. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado posible. Generalmente el organismo disminuye primero el aporte sanguíneo en las partes mas distales del cuerpo. se debe asumir ante todo que es de origen pulmonar y llevar a cabo las medidas necesarias para asegurar una adecuada ventilación y oxigenación de los alvéolos. mas frecuentemente asociada con hipovolemia. o de la circulación. El paciente que trata de quitarse la mascarilla de oxígeno. en realidad está haciendo patente otro signo de isquemia cerebral. externas o internas. esto puede ciertamente ser provocado por un pobre flujo sanguíneo hacia las extremidades por alguna causa. indicativo de lo adecuado de la oxigenación cerebral. La piel azul o cianótica es indicativa de hemoglobina sin oxigenar y de ausencia de oxigenación adecuada a nivel pulmonar. lo que empeora el pronóstico. a medida que el shock progresa. Si el pulso es palpable.Interrupción del suministro de oxígeno.1. la piel de color rosado.Sa. Perfusión La valoración de la perfusión en la evaluación primaria comienza con el nivel del estado de conciencia. En general.1. El análisis de esta función se realiza mediante la compresión de los capilares para exprimir la sangre dentro de ellos y a continuación medir el tiempo de llenado capilar. La calidad de la respuesta del paciente constituye una guía para determinar la función mental. deben valorarse sus características y su fuerza y. el pulso radial no es palpable si la presión sistólica se encuentra por debajo de 80mm/Hg. La evaluación inicial del pulso determina en primer lugar si existe o no pulso en la arteria que esta siendo examinada. el llenado capilar en dos segundos. su regularidad. la piel se torna aún más fría y se presenta sudoración marcada. se debe valorar en el paciente la respuesta verbal.2 Respiración y Oxigenación Se refiere fundamentalmente a la forma de mantener una adecuada ventilación existiendo varias posibilidades de efectuarla: . Ventilar significa movilizar volúmenes de aire. lo que indica que la vía aérea está abierta y que se esta llevando a cabo la ventilación. en las cuales la restauración de la circulación ocurre al último.1.Boca a máscara con entrada lateral de oxigeno . de la ventilación. Si el paciente ventila espontáneamente. y de focos de fracturas.

1. actúa hemostáticamente deteniendo la hemorragia en el foco.P. la frecuencia característica del pulso y la frecuencia ventilatoria son indicadores más sensibles de hipovolemia que la caída de la presión sanguínea.1. El primer paso es restablecer la mayor circulación posible e incrementar la precarga cardíaca mediante el reemplazo intravenoso de líquidos. Interesa diagnosticar y tratar particularmente las lesiones que producen síndromes torácicos agudos: . para que la presión arterial sistólica disminuya por debajo de 90mm/Hg.V de (Voice) Respuesta a estímulos verbales . por su empleo inadecuado. Por lo tanto.Nivel de conciencia. Debe valorarse la forma. 16 -es decir catéter corto de diámetro grueso. Debe recordarse que una causa común de depresión neurológica y alteración del nivel de conciencia en el politraumatizado es la hipoxia. o una almohada rodeando la cabeza y fijando la frente con vendas y tela adhesiva.Tórax móvil .5 Exposición con Control de Hipotermia La exposición de todo el cuerpo. con utilización del collar cervical semirrigido y colocación de bolsas de arena a los costados del cuello.Igualdad . pueden ser manejadas con procedimientos quirúrgicos mínimos. con pinzas hemostáticas. ya que son mas las complicaciones que los beneficios. seco y rosado. Debe evitarse en lo posible.Pro.A de alerta (Alert) . la utilización de torniquetes. debe perderse entre 30 y 40 % del volumen sanguíneo. a.V. simetría y diámetro de las pupilas. En casos de fracturas. pueden tener efectos catastróficos que afectan la ventilación y la respiración. No es necesario hacer movilizar los miembros ya que si existen fracturas pueden provocar impotencia funcional por dolor. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas gar. por lo que esos cambios deben servir de alarma y justificación para usar oxigeno en alta concentración y una asistencia ventilatoria temprana.Tamaño .Dirección Provincial de Emergencias Si. y sin que implique demora en el traslado del paciente al centro de atención definitiva. aunque ciertamente es el más dramático. La medición del nivel de conciencia debe efectuarse mediante el AVPU y también utilizando la escala de Glasgow. la valoración motora y sensorial en las extremidades constituye una guía clave para identificar déficit localizado a una parte del cuerpo ( hemiparesia o hemiplejia). la hipotensión en el paciente con TEC debe atribuirse a hipovolemia por lesiones asociadas.4 Evaluación Neurológica Inicial Debe ser rápida y sencilla.1. lo cual es indicativo de daño encefálico.Sa. Las lesiones torácicas que pasan desapercibidas. a través de un acceso venoso periférico con abbocatt 14. Presión arterial La presión arterial es uno de los signos menos sensibles y más tardíos de estado de shock. mas que de daño medular. ya que pueden provocar lesión tisular vascular irreversible.y la administración de soluciones cristaloides -en nuestra medio solución fisiológica o preferentemente Ringer lactato-. a. o no son reconocidas debido a una evaluación incompleta. un 90%. a.1. y también la hemostasia directa a través de la herida.1. se debe realizar control de hemorragia con el clásico método de la compresión directa sobre el sitio de sangrado o la compresión de la arteria correspondiente en su trayecto anatómico. La presión arterial comienza a bajar cuando el paciente está profundamente hipovolémico. Por ello debe implementarse medidas de protección de la columna cervical. la colocación de férulas inflables aporta dos ventajas: disminuye el dolor y. condenando al paciente a la hipoxia y shock. El manejo de los problemas de la circulación. empleando el método A.U de (Unresponsive) No hay respuesta .Reactividad . para evaluar dicho estado en los momentos iniciales.U: .1. se tienen en cuenta los siguientes aspectos: .6 Evaluación de las Lesiones del Tronco Las lesiones torácicas constituyen la segunda causa de muerte entre los pacientes traumatizados No obstante que la mayoría de estas lesiones.Evaluación pupilar . Un punto importante que debe ser recordado en pacientes con trauma craneoencefálico. es que esta lesiones no causan hipotensión sino hasta que el cerebelo comienza a herniarse a través de la incisura y el foramen mágnum. No nos cansaremos de decir que todo paciente con TEC tiene traumatismo raquimedular hasta que se demuestre lo contrario. Si el paciente se encuentra conciente. Simultáneamente. y de flexión dorso plantar de los dedos del pie y la del tobillo. para poder efectuar maniobras diagnosticas o terapéuticas. con estas medidas se resuelve la mayoría de las lesiones sangrantes. Por esta razón es por lo que el tiempo de llenado capilar.Neumotórax abierto 21 . debe hacerse tratando de no incomodar el pudor ni provocar disminución de la temperatura corporal y las necesidades del paciente consciente. El mejor signo de resucitación completa es la presencia del lóbulo de la oreja caliente. una maniobra útil es evaluar los movimientos de flexo-extensión y aduccion-abduccion de los dedos de la mano.P de (Pain) Respuesta a estímulos dolorosos 20 .Escala de coma de Glasgow. las que actúan como expansores efectivos de volumen por un período corto de tiempo. identificables por los parámetros antes mencionados se efectúa en varios pasos. y no a consecuencias del daño craneoencefálico. al mismo tiempo.

Nariz. La muerte puede tener lugar por una pérdida masiva de sangre provocada tanto por lesiones penetrantes como por lesiones contusas cerradas.Pro. sino en valorar y tratar los hallazgos clínicos y mantener un alto índice de sospecha de una posible lesión abdominal y/o hemorragia intra-abdominal. Raramente es posible identificar prehospitalariamente la magnitud de la lesión de un órgano abdominal en particular.Ruptura traumática de aorta El trauma abdominal es una de las lesiones que frecuentemente que pasan desapercibidas.Hemotórax masivo . hiperestesia o distensión abdominal.Dirección Provincial de Emergencias Si. - Inmovilización de columna cervical Heridas Tórax Ventilación Contusión miocárdica Lesión de la pared torácica Lesiones pleurales Taponamiento cardíaco Objetos empalados Abdomen Evisceración Cuerpos extraños Hemorragia intra-abdominal Fractura de pelvis Extremidades a.1. durante y después de la inmovilización. controlar los pulsos distales a la lesión antes. dolor. debe sospecharse sangrado intra-abdominal.3. Los cuidados prehospitalarios apropiados de un paciente con sospecha de trauma abdominal. pero sin demorarse en procedimientos diagnósticos que no arrojen información útil para el tratamiento imprescindible en la fase prehospitalaria. no intentar reintroducir bajo la piel los fragmentos óseos emergentes. Lo que es más.Al estímulo doloroso 2 . Entre las causas de muerte por trauma factibles de ser prevenibles. basado en el mecanismo de la lesión. la magnitud del trauma abdominal. aplicar ligera tracción en el miembro. de la cabeza a los pies. Sistema Nervioso En esta etapa de la segunda evaluación.Cabeza .Cuello 22 Fracturas Realizar examen en todas las zonas de edemas y deformidades. los factores que aseguran la sobrevida del paciente consisten en efectuar una evaluación rápida. Ninguna otra área corporal tiene la particularidad de sufrir hemorragias severas sin evidencia física aparente de lesión. lavar el segmento amputado con solución salina o Ringer lactato. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado . el trauma abdominal constituye la segunda mas frecuente. se puede aplicar la escala de coma de Glasgow: Apertura ocular . ninguna tiene la capacidad de almacenar en forma oculta la sangre perdida. requieren resucitación con un buen manejo de la vía aérea y control de la hemorragia.No responde 5 4 3 2 1 23 . El operador no debe preocuparse en determinar la extensión del trauma abdominal. alinear suavemente las fracturas muy anguladas. rigidez.Heridas cortantes . inmovilizar las articulaciones por encima y por debajo de las fracturas. debe efectuarse un examen por regiones.Neumotórax hipertensivo . y cuando esto sucede representan una de las principales causas de muerte en el paciente traumatizado.Al estímulo verbal 3 .Vía aérea . en el período prehospitalario. más minuciosa. Resulta muy difícil determinar. Amputaciones Traumáticas Aplicar vendaje compresivo en el territorio amputado. Por ello.Palabras inapropiadas . El paciente con lesión abdominal puede deteriorarse rápidamente sin manifestaciones previas.Palabras incomprensibles .Espontánea 4 .No responde 1 Respuesta verbal . Segunda Evaluación Una vez estabilizados los pacientes descompensados con los procedimientos de reanimación.Sa. colocarlo en hielo y transportarlo con el paciente. una estabilización esencial y un transporte rápido.Ojos . El indicador mas confiable de hemorragia intra-abdominal es la presencia de estado de shock de causa inexplicable. . Siempre que existan contusiones externas. envolverlo en gasa húmedas y de ser posible en una bolsa plástica estéril. Todo esto debe ser iniciado y continuado en ruta hacia el hospital apropiado.Orientado . oídos y boca .Confuso .Taponamiento cardíaco .

Dirección Provincial de Emergencias Si. la elección del nivel de complejidad donde se hará la derivación dependerá de otros factores: el tipo de lesiones que presenta el paciente.Tórax móvil . o debajo de los escombros (aplastamiento). números de víctimas. la cantidad de hospitales de dicho distrito.Edad menor de 5 años o mas de 55 años . Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya establecidas.Asegurar al paciente a la tabla larga . telefax y todo otro tipo de sistema que le permita una rápida y eficaz comunicación. La radiocomunicación es indispensable para permitir el enlace entre el médico o paramédico de la etapa prehospitalaria y el centro coordinador.Sa. externas y comunicaciones por radio VHF.1. se puede completar la segunda evaluación mientras se realiza el traslado del paciente. por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito).1.Proteger la columna cervical y dorso-lumbar . el " trauma Score" que le corresponda.Presión arterial menor de 90 mmHg . Deberá tener líneas internas. De existir esta categorización. de acuerdo a la categorización. Se debe hacer un monitoreo contínuo de la condición en que se encuentra el paciente después de completados el primer y segundo examen. a. Parámetros de "Triage" para Transporte Directo a un Centro deTrauma En base a los siguientes parámetros: .3 Reevaluación Constante del Paciente El centro donde será transportado el traumatizado dependerá de varios factores: la organización sanitaria del distrito donde ocurrió el accidente. axilas o ingles . recordando que existen acciones en la atención prehospitalaria que pueden modificar la sobrevida del politraumatizado: .4. para decidir conductas. una vez que el paciente es cargado en la ambulancia. Atención Definitiva en el Lugar del Accidente a.No hay respuesta 6 5 4 3 2 1 trolados. o quemaduras de cara o vías aéreas .1.1.Pro. disponibilidad de camas y capacidad de recepción. a.Flexión (al dolor) . Las líneas internas estarán conectadas con todos los servicios hospitalarios y las externas con sistemas de alta complejidad y otros centros.Mantener la vía aérea permeable y adecuada ventilación . son fundamentales. El registro debe efectuarse cada 5 minutos y en ese lapso también debe constatarse el estado de las lesiones identificadas.Cargar la camilla en la ambulancia a. como así también con los eventuales centros de derivación. Ese monitoreo debe incluir los siguientes parámetros: frecuencia respiratoria.4.Escala de Glasgow menor de 13 .Obedece órdenes .Frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29 por minuto . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado Respuesta motora . Con frecuencia las condiciones en el lugar del accidente impiden completar allí la segunda evaluación. Preparación Prehospitalaria Manejo de las distintas lesiones con los parámetros ya señalados.4. cuello. gravedad del paciente. a.Enfermedad cardiorrespiratoria previa a.Extensión (al dolor) . como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical. presión arterial. En estos casos. en base a los parámetros del paciente. Por lo tanto debe haber un contacto radial permanente y de doble vía para que el médico supervise y autorice constantemente las maniobras y traslados a realizar por el personal.Localiza el dolor . Extricación Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente.Retira el miembro (al dolor) .Dos o mas fracturas de fémur o húmero .Estabilizar las fracturas .Heridas penetrantes de tórax.5. abdomen.1. banda ciudadana.Evitar el sangrado y mantener la hemodinamia . o comprimir estructuras 25 .1. requerimiento de equipo. magnitud de desastres.Evidencia de impacto de alta velocidad . y la distancia y el tiempo calculado para llegar al centro de derivación. cabeza.1.4. Monitoreo durante el transporte de diversas funciones.6 Comunicaciones Las comunicaciones entre el medio de transporte y el centro hospitalario del que depende. las lesiones sectoriales se han asegurado y los parámetros vitales han sido con24 b. existencia o no de centros habilitados para la atención de traumatizados y de que estos estén categorizados por niveles de complejidad.2 Transporte Llevar al paciente al hospital adecuado. características del traslado.Combinación de cualquier lesión con quemadura de mas del 15% de superficie. pulso y estado de conciencia.Cargar al paciente con la tabla en la camilla de la ambulancia .

Hora del día . Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente. Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se realice dependerá la vida o muerte del politraumatizado. en casos de vehículos con sistemas eléctricos verificar en primera instancia la necesidad de desplazar asientos. materiales que transportan .Condiciones de tráfico vehicular . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad. en no pocas circunstancias. seguridad y decisión.Sa. volante y/o puertas por medio del sistema eléctrico de estos . material y/o cristal que represente peligro para la víctima y/o el rescatista . "se atienda a un politraumatizado.Cantidad de vehículos involucrados .Pro.Cantidad de lesionados .Peligro de explosión.Poseer extinguidores a la mano para uso inmediato en caso necesario .Retirar todo objeto.Tiempo de evolución del accidente . b. la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas.Verificar presencia de agentes combustibles en el lugar y en la medida de lo posible retirarlos. . fuego.No realizar maniobras de arrastre del vehículo con lesionados y/o personal abordo .No utilizar motosierras en presencia de agentes combustibles .Condiciones climatológicas que prevalecen . El equipo de salud que actúa en estas circunstancias generalmente no está integrado por un médico.2.Dirección Provincial de Emergencias Si.Realizar todas las maniobras con seguridad. suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema. Para esto.Vías alternativas de acceso . que se hallen en el lugar. La eliminación y/o control de riesgos incluye los siguientes factores: . especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención. sin riesgo de agravar lesiones.En su caso materiales y/o equipo de apoyo para aproximarse al vehículo (cuando se desplomen a barrancos) . o colapso de estructuras adyacentes . .1. 27 26 .Contar con equipo de protección personal básico para trabajar en el área .Numero de víctimas "prensadas" . No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal de la ambulancia. tabla espinal larga.Personal y equipo presente en el lugar b. inhibirlos y/o contenerlos . se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver". la cual incluye los siguientes puntos: .Retirar corriente eléctrica del vehículo (baterías) por tierra. rapidéz.Circulación en la que se presenta el accidente .Condiciones del vehículo (inestabilidad) . Evaluación Primaria Para realizar Extricación vehicular es indispensable como principio realizar una evaluación clara y precisa de la situación que se presenta. La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravísimos del politraumatizado explica que. tabla espinal corta. verificando el procedimiento antes de realizarlo. inmediato al accidente.Lugar preciso del accidente .Estabilizar y/o asegurar el vehículo firmemente antes de iniciar maniobras de Extricación. Eliminación de Riesgos Resulta de vital importancia eliminar todo tipo de riesgos a la integridad física de las víctimas y del personal rescatista.Tipos de vehículos involucrados .Ubicar la unidad de rescate urbano a una distancia de 25 metros (como mínimo) de la zona del accidente con códigos intermitentes y señalamientos de emergencia.En su caso. quienes deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia. En caso necesario cerrar el sector.

adoptar las medidas de seguridad pertinentes para el evento especifico que se presenta. De acuerdo a la jerarquía de las lesiones. pañuelo. . . la restitución de la circulación sin adecuada ventilación es inútil.Si se tiene en ese momento. colocación de cánula endo-traqueal previa a intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu. laringe: sangre. 3 Restaurar la dinámica circulatoria: . . corpiños.Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos. Procedimiento a Seguir . tres factores básicos son: .Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de sus lesiones.Pro.Por último.Taponamiento de la herida con gasa. debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones graves.3. ya que el riesgo de muerte es inminente. apósitos. carotídeo o femoral.1. . Quienes presenten estos signos requieren de una atención inmediata e intensiva. idealmente un médico o enfermera capacitada. faringe. .. se emplea una cánula de Mayo. prótesis dentarias. heridos no complicados. recostado sobre el lado enfermo. midriasis y ausencia de movimientos respiratorios determinan la tríada que permite el diagnóstico inmediato. .Dirección Provincial de Emergencias Si. cinturones.Posición semisentado. 28 29 .Puertas . vómitos. etc.Signos de shock.Restitución de la circulación: masaje cardíaco externo.Soltar ropa.Signos de asfixia. en estos enfermos se debe proceder a: 1 Establecer una vía aérea permeable: . ante todo. Intubación con canúla de Mayo. 2 Ocluir heridas abiertas de tórax: .Conocimiento previo de uso adecuado de los equipos de rescate . .Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente elevado. Buscar en ellos: .Y control apropiado de la situación y de las emociones Las partes vehiculares que condicionan el mayor índice de lesiones y daños para los ocupantes son: . Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea. El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o sangre.Toldo .Pedales b. . venda elástica. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado b.Asientos . etc.Si hay fracturas de varias costillas. . etc. . . Debe conseguir: .Restitución de la respiración: respiración artificial boca a boca. Con estos la vida puede mantenerse por un período lo suficientemente largo. Técnicas de Salvamento y Extricación vehicular con Equipo Manual Para realizar Extricación vehicular es indispensable.Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves.Tablero . traccionando la mandíbula hacia adelante. fajas.Seguridad y responsabilidad de los rescatistas urbanos .Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca.Quien dirige el equipo de salud.El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial. etc.Separar de inmediato a los simplemente contundidos. o o o Por lo tanto es primordial saber desplazar y/o movilizar estas áreas: . como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado. fijando con tela adhesiva. .Volante .Signos de hemorragia grave externa o interna.Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás.3. histéricos.Sa. respiración boca a boca. Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas. etc. .

El colchón de vacío es el mejor sistema de inmovilización completa. asfixia o la presencia de una hemorragia imposible de cohibir dentro del vehículo.Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado 4 Control de hemorragia externa: De acuerdo a su magnitud.2. haremos lo mismo con la otra mitad. longitudinalmente. Para su correcta colocación son necesarias más de una persona.Pro. empleando el equipamiento instrumental que sea necesario. preferiblemente el vehículo asistencial. con una válvula que permite hacer el vacío. explosión. mientras la otra adapta y fija. Permite movilizar el tronco y la 31 . separando sus dos mitades y poniendo una a cada lado del mismo. para conseguir las mejores condiciones tanto para el equipo de rescate como para el paciente. llamada también de tijera. diagnóstico y valoración de las lesiones deben ser prioritarias a cualquier movilización. que facilita posibles maniobras de reanimación.Taponamiento con gasa. pelvis y extremidades. ajustables en su longitud de modo que la cabeza y los pies queden dentro de las mismas. Habrá que escoger el tamaño adecuado para cada víctima. suficientemente entrenado. A menos que la permanencia en el lugar del accidente suponga un peligro evidente para la vida del paciente o del equipo asistencial. Tener que retirar de nuevo los elementos de inmovilización. Es semirígido reforzado en su interior con bandas metálicas. Medidas de Urgencia en el Lugar del Accidente. puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock.Elevación de las extremidades. Debemos colocarlo siempre antes de movilizar al paciente. Sólo es justificable la evacuación inmediata del paciente sin estabilización. va a suponer exponer al paciente a manipulaciones y movilizaciones innecesarias. Siempre movilizaremos al herido formando un bloque que estabilice toda la columna vertebral. utilizándose en pacientes para su extracción del vehículo. ajustándose posteriormente mediante correas al tronco. o c. Inmovilización y Traslados c. No descuidaremos en ningún momento las medidas de resucitación que se consideren oportunas. sin que dificulte la respiración de la víctima. quedando perfectamente inmovilizado. simultáneamente con la evaluación de la vía aérea. completando las medidas de inmovilización de columna y miembros. se pone la camilla al lado del paciente. Movilización del Traumatizado Realizaremos la retirada del paciente del lugar donde es encontrado y su colo cación en un medio más favorable. Se trata de una camilla de aluminio ligero con palas extensibles ligeramente cóncavas. se procederá en todos los casos a una correcta inmovilización que evite lesiones secundarias. c. Si volvemos a revisar las causas de evacuación inmediata. e iniciando. el colchón se adapta perfectamente a la curva de su cuerpo adquiriendo una gran rigidez al realizar el vacío (mediante una bomba manual). se debe mantener la tracción del cuello. cuello y tronco. . Las medidas de estabilización. observamos que entre ellas se incluyen situaciones que son fácilmente tratables por un equipo asistencial que incluya personal médico y de enfermería. algodón. intentando después el traslado directo a la ambulancia. La tabla espinal se utiliza para la retirada y transporte de víctimas en las que se sospecha que presentan lesiones de la columna vertebral. si ha sido personal paramédico el encargado de la atención inicial. reponiendo el collarín en cuanto se termine la técnica. Para su colocación. permitiendo colocarla con un mínimo movimiento del paciente. Aquí. Se compone de una envoltura neumática. El dispositivo de salvamento de Kendrick es una evolución de la tabla corta. Uno de los integrantes del equipo se colocará al lado del accidentado para traccionar levemente del tronco. que garantice una correcta fijación del cuello. Sólo se recogerán los pacientes sin una inmovilización adecuada previa si existe peligro de incendio. en caso de sospecha de lesiones de columna vertebral. colocándose a modo de chaleco entre la espalda de la víctima y el respaldo del asiento del vehículo. los propios elementos de inmovilización empleados pueden dificultar y en ocasiones impedir la realización de un correcto soporte vital del lesionado. . De esta manera. Supone un plano rígido debajo del paciente. confirmando que los cierres que juntan las dos partes se encuentran bien asegurados antes de elevar la camilla con la víctima. Si el paciente no ha sido estabilizado. utilizando las correas de sujeción. permitiendo el transporte sobre ella a modo de camilla.Sa. La camilla de cuchara. uno de los integrantes del equipo estabiliza manualmente la columna cervical.1. de inmediato. rellena de partículas esféricas muy pequeñas de un material sintético ligero. Posteriormente. . Estabilización Actualmente se prefiere la estabilización "in situ". Una vez extraídos. pañuelo y vendaje compresivo. el personal sanitario está más familiarizado con todo y aplica de manera más fácil los protoco30 los estándar de tratamiento El collar cervical es un material imprescindible en la asistencia al politraumatizado para inmovilizar la columna cervical ante la más mínima sospecha de lesión de ésta. es el método de elección para víctimas que se encuentran tumbadas sobre una superficie más o menos regular. Está indicado especialmente. al fijar toda ella en un mismo plano axial. en posición horizontal. se les coloca en tabla larga. La tabla corta inmoviliza cabeza. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos. Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. Si tuviéramos que retirarlo para realizar una intubación. herméticamente cerrada. cerrando éste posteriormente con el velcro que posee. que se separa en dos mitades. además de una pérdida de tiempo. mientras que el otro arrastra la mitad correspondiente por debajo del paciente. una vez colocado el paciente. el tratamiento de las lesiones detectadas.Compresión digital. cabeza e ingles.

Esto se hace al mismo tiempo que comienza la evaluación de la vía aérea. Coloque cada correa sobre una pierna. .Coloque la tabla detrás del paciente. Gire al paciente de tal manera que su espalda esté hacia la puerta por la que saldrá. Quizá tenga que mover al paciente hacia delante para colocar al paciente en su lugar. . y girar a la víctima hacia la puerta del vehículo y extraerla de su interior. Presenta dos caras.Cualquier paciente involucrado en trauma que pueda tener lesiones de columna.Transfiera al paciente a la tabla larga. Se involucra más movimiento en la extracción que en cualquier otra ocasión. . Su objetivo es inmovilizar la columna y prevenir mayor daño. por un lado dorada brillante y por el otro plateada que. . refleja la radiación térmica y luminosa. A los pacientes que requieren inmovilización deben realizárselas antes de moverlos. si es posible. esto lo puede hacer mientras otro rescatador hace la evaluación y manejo de los ABC’s. "Inmovilice al paciente". .Cualquier paciente inconsciente que pudiera haber tenido trauma. La manta de supervivencia es de material plástico muy fino. ligero y resistente e impermeable al agua y al viento. . Este paso es parte de los ABC’s de la evacuación. llévelas hacia abajo por entre las piernas.Cuando tiene al paciente lo suficientemente estable para comenzar la ferulación. debilidad o parestesia (adormecimiento u hormigueo). hacia atrás alrededor de la parte externa de la misma pierna. pues su diseño envolvente de alta flexibilidad.Recuerde que las prioridades de la evaluación y manejo se hacen antes de colocar los dispositivos de inmovilización.Sa. . debe colocar un collarín semirígido. una tabla espinal. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado cabeza. Aplique si es necesario acojinamiento debajo de la cabeza y del cuello para mantener una posición neutral.3. A excepción de situaciones que requieren de extracción rápida de emergencia. cuello o espalda. Usada tanto para dar abrigo al accidentado (superficie dorada hacia el paciente para que devuelva a este la mayor parte del calor irradiado) como para proteger del sol (superficie plateada hacia fuera). como un solo bloque. puede ser colocada en una camilla normal.Un rescatador debe. Afloje las correas en la tabla corta y permita que se 33 32 . Chaleco de Extricación Ferno Este chaleco es un producto muy versátil. Coloque la tabla larga en la puerta hasta que esté debajo del paciente. se debe tener mucho cuidado que los movimientos sean coordinados para sostener el cuello y la espalda. la cabeza y el cuello. en lo que a inmovilizadores de personas en espacios reducidos o accidentes automovilístico se refiere.Asegure la cabeza del paciente a la tabla con un trozo ancho de tela adhesiva o venda elástica alrededor de la frente. En caso de duda. Puede ser adaptado a niños y mujeres embarazadas y al aplicarlo invertido es posible usarlo como una tablilla de cadera.Baje la espalda del paciente hacia la tabla larda y deslícelo junto con la tabla corta hasta acomodarlo en la tabla larga. c.Cualquier paciente involucrado en trauma con déficit neurológico obvio.Dirección Provincial de Emergencias Si. . Posteriormente.Asegure al paciente a la tabla: usualmente hay dos correas para esto. . Tres agarraderas están integradas para asistir el control del paciente durante su aplicación y traslado. así que debe inmovilizar el cuello y la columna antes de empezar la extracción. a modo de espejo.Cualquier paciente involucrado en trauma que se queje de dolor en la cabeza. Si hay personal suficiente. neutralizando el torso. . Recuerde: la tracción excesiva puede causar parálisis permanente. por uso de drogas o alcohol). Las correas con códigos de color facilitan la tarea incluso en zonas muy estrechas. Inmovilización de Columna usando Tabla Corta La tabla corta se usa en pacientes que están en una posición (como en un automóvil) que no permite el uso de la tabla larga.Pro.5. minimiza riesgos ante posibles heridas y provee de gran rigidez. . .Cualquier paciente involucrado en trauma con lesiones en cara o cabeza. Origen USA c. c.4. Es compatibles con rayos X y primeros auxilios que sean dados en el lugar. agiliza su aplicación.Cualquier paciente sujeto a fuerzas de desaceleración. pero que su evaluación es difícil debido a alteración del estado mental (por ejemplo.Cualquier paciente involucrado en trauma que esté inconsciente. colocar sus manos a cada lado de la cabeza del paciente e inmovilizar el cuello en una posición neutral. revestida de aluminio. . siempre trate de darse cuenta de la función motora y sensorial de las extremidades antes de mover al paciente. En caso de un accidente automovilístico. . Pacientes que Requieren de Inmovilización de Columna . . Fácil de enrollar para su transporte y embalaje. cruce el pecho y luego únalas con las correas superiores contralaterales que vienen de los hombros. o un colchón de vacío sin necesidad de retirarle este dispositivo. debe inmovilizar al paciente antes de retirarlo del desastre. El primer rescatador continúa la inmovilización del cuello mientras la tabla corta se coloca en su lugar. Alguien debe sostener sus piernas de manera que sus muslos queden en un ángulo de 90 grados con el torso. situarse detrás del paciente. como parálisis.Apriete las correas hasta que el paciente esté perfectamente asegurado.

. .7. heridas de cuello.Una estructura con riesgo de colapso .Prioridad de traslado Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad. heridos no complicados. vías venosas y la inmovilización de fracturas pueden ser realizados en ruta. .Maniobras suaves.Exposición continua a tóxicos. considerando que pueden ser muchos los enfermos. Se trasladan al hospital más cercano: .Lesiones de tórax o de vía aérea que requieren de ventilación asistida . se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo y carácter de sus lesiones.Identificación de cada paciente que se evacúa con datos completos. . Este es un ejemplo de "situaciones desesperadas que requieren medidas desesperadas".Enfermos en shock.Peligro de explosión . Técnica de Traslado En general. de tal forma que el tiempo de rescate y valoración no debe sobrepasar los 12 minutos. etc.Seguras. . Cuando lo haya asegurado de esta manera será posible girar completamente de lado al paciente.Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades. c.Dirección Provincial de Emergencias Si.1.Fuego o riesgo de fuego inmediato .Pro. Traslado .Controladas por personal auxiliar competente. .Rápidas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado extiendan las piernas del paciente y después apriételas nuevamente.7. Asegure ahora al paciente a la tabla larga con correas y fije su cabeza con un equipo acojinado para inmovilización.Este procedimiento solo se usa en situaciones donde la vida de la víctima está en peligro inmediato. c.Apartar a los curiosos. Situaciones que Requieren de Extricación Rápida La valoración de la escena muestra una condición que puede poner en peligro inmediatamente la vida de la víctima o la suya. víctimas de un accidente colectivo.Obstrucción de la vía aérea que no puede retirarse con levantamiento mandibular o barrido digital .Fracturas expuestas. .Nivel de agua que aumenta rápidamente .Fracturas no complicadas. Se trasladan a un hospital de primera categoría. y los medios de traslado son siempre limitados. aunque los recursos de atención sean modestos.Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva. al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial.Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida. La evaluación primaria del paciente muestra una condición que requiere intervención inmediata que no puede hacerse dentro del vehículo. Extricación Rápida Los pacientes que quedan dentro de un vehículo después de un accidente se estabilizan sobre una tabla corta (o dispositivo de extracción). y luego se transfieren hacia una tabla larga. .Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave. grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas.Shock profundo o sangrado que no se puede controlar .Sa. diagnóstico. Siempre que se use este procedimiento.Señalización adecuada del sitio del accidente. debe anotarse en el reporte escrito y debe estar preparado para respaldar sus acciones bajo la revisión de su dirección médica.Detener o controlar el tránsito.Los enfermos con lesiones extremadamente graves. . . Entre éstos. debe seleccionarse según una inteligente apreciación de sus condiciones generales: .6. Un punto a tener en cuenta es que el control de hemorragias.Traumatismos encéfalocraneanos abiertos o cerrados. Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales. . heridas abiertas de tórax. c. que no admiten demora en llegar a un centro asistencial. Ejemplos: . pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación. etc. el paciente se trasladará en el menor tiempo posible al centro hospitalario adecuado. . .6. . Auque esta es la mejor manera de extraer un paciente con posible lesión de columna.Traumatismos máxilo-faciales. si acaso presenta vómito.1. con las máximas medidas de seguridad y siempre bajo supervisión médica minuciosa. . .Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales. 35 34 . . asfixia grave. c. El paciente debe permanecer inmovilizado adecuadamente. existen ciertas situaciones donde debe usarse un método más rápido.Paro cardíaco o respiratorio . Una vez efectuado lo referido en la valoración y tratamiento anteriores. .

no estar presurizados y tener un alto nivel de ruido. pabellones. . a familiares. etc.Presurizados. se utilizan dos tipos de medios: . para las personas normales.Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves. la independencia de los aeropuertos.2. El Destino c. siempre y cuando en éste. en los que la presión atmosférica en el interior del aparato. . en los que la presión atmosférica no varía respecto a la del mar.Pro.Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados.Aviones . independientemente de la altura. oca37 . es de 10.La coordinación con los miembros de protección civil. debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo. para que preparen con tiempo el equipo de médicos.7. enfermeras. No obstante.Helicópteros Es el medio aéreo más indicado en distancias entre 50 y 300 Km.2. La ambulancia debe permitirnos un mantenimiento estricto de los cuidados sin suspender la asistencia. En caso de existir varios centros. .Otros vehículos aptos por su estructura. hace que sean los medios ideales para el transporte. El Medio de Transporte a Emplear c. como es el caso de una hemorragia no controlada o el de una intubación imposible. El transporte aéreo normalmente es realizado en helicóptero.3.7. Destino El hospital elegido será aquel que disponga de los medios técnicos necesarios para tratar adecuadamente las lesiones que presenta el paciente. etc. va descendiendo con la altura. situación meteorológica y lugar en que nos encontremos. A estos sólo les afectará las fuerzas de aceleración y desaceleración consiguientes al movimiento de la aeronave.Dirección Provincial de Emergencias Si. no siempre va a ser el más próximo el idóneo. Existen excepciones a esta regla. sin otros elementos de apoyo. La Asistencia Durante el Traslado c. en función de la gravedad del paciente. su intervención está condicionada por dos factores de seguridad: . velocidad o disponibilidad. . 36 En orden de preferencia tenemos: .7. auxiliares. incluso. Medio de Transporte Debe elegirse el medio de transporte más adecuado. además del de la altura. camas. c. policía local. periodistas.2.Sa.Ambulancia acondicionadas con elementos de atención médica básica. el Centro Control de Emergencias colaborará. también hay que tener presente el peligro de deflagración por la posible acumulación de oxígeno en alta concentración (en España las autoridades de Aviación Civil prohiben desfibrilar en vuelo). terrestre o aéreo. los servicios que ofrece cada centro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado . su maniobrabilidad. y dotada de material y medios terapéuticos básicos.Identificar colaboradores idóneos para que den informes referente al accidente y enfermos.2. con una dotación mínima similar a la de las ambulancias. . Sería también de interés el conocimiento mínimo de la población. su cercanía y la capacidad física del mismo. condiciones de uso de las vías.No presurizados.7. Como norma general. Los factores que van a interferir en la fisiología del paciente durante el transporte aéreo. No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo. La altura máxima de vuelo sin uso de oxígeno suplementario. Por ello.1.2. necesitan de condiciones meteorológicas óptimas y precisan aeropuertos fijos. etc.Altitud Este factor es importante sólo en los aviones no presurizados y helicópteros. Transporte Existen tres aspectos fundamentales: c. del tipo de carretera.2.000 pies. Utilizado fundamentalmente para casos de difícil acceso terrestre o traslados desde zonas rurales alejadas.1.La existencia de helipuertos permanentes o de helisuperficie con las suficientes garantías de seguridad. es preciso avisar al piloto. distancia a los centros asistenciales. se deben a los siguientes hechos: . por lo que cada vez que se va a desfibrilar. como son: el material electromedico puede producir alteraciones en los equipos de navegación. Sin embargo. acerca de la seguridad en tierra que supone acercarse a un helicóptero con sus motores en marcha. . gravedad de sus lesiones. valorando las lesiones y necesidades del paciente.2. y radio que les permita un contacto permanente con el Centro Control. su rapidez y la posibilidad de trasladar equipos y personal al lugar de destino elegido. como el habitáculo amplio para todas las maniobras de acceso al paciente. debe reunir requerimientos mínimos. de la distancia e.2. exista personal capacitado para solucionar la emergencia. donde la mortalidad llega a ser hasta 5 veces superior al medio urbano.No malgaste su tiempo en menesteres secundarios. guardia civil y bomberos. Su uso viene limitado por necesitar de condiciones meteorológicas óptimas. En el transporte sanitario por vía aérea. c. Tiene inconvenientes. en los que estaría justificado el traslado al hospital más próximo. pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias. Para volar. .7.7.

el ritmo será más rápido y más lento al descender. .Aparato respiratorio: agravamiento de neumotórax y posible rotura de bullas. Por eso es de importancia el diseño y aislamiento mecánico que tienen las plataformas de las camillas. el pantalón antishock y las férulas neumáticas utilizadas en la inmovilización de fracturas. ante una brusca aceleración y desaceleración.Los órganos internos. tanto para el paciente. ya que las vibraciones se transmitirán fácilmente a la camilla y al propio enfermo. siendo mejor dos. se emplearan auriculares de comunicación en cabina con micrófono incorporado. . . Todo enfermo que es trasladado en un medio terrestre.Distensión en tubo digestivo: aerofagia. Así.Ruidos El nivel de los mismos es tan alto que deben tomarse medidas de protección acústica. asegurar radiológicamente ausencia de complicaciones tipo neumotórax.Disminución de la presión parcial de Oxígeno: según aumenta la altitud. la temperatura desciende notablemente. desgarros vasculares y roturas de las vísceras. La segunda. La primera debido a que no son órganos fijos. Se evita colocando siempre una sonda nasogástrica y opcionalmente rectal. Todos deberán ser monitorizados con oxímetro de y capnógrafos portátiles en el caso de que se considere necesario. los envases plásticos permitirán el acoplamiento de un balón de presión.Sa. Es imprescindible descartarlos con RX antes de realizar el traslado y en caso de existir. Se alterará así mismo el ritmo de los goteros. debido a la expansión del gas de su interior.Consideraciones Prácticas del Transporte Aéreo no Presurizado . no son recomendables en este transporte. Debido al excesivo nivel de ruido en la mayoría de las cabinas. edema agudo de pulmón y cualquier trastorno isquémico. . . En cuanto a la elección de la aeronave. Es un factor más a tener en cuenta. . Se entiende fácilmente la necesidad de una valoración previa y el suministro de oxígeno suplementario ó incremento de la FiO2 en el caso de los pacientes ventilados.Fuerzas de aceleración y desaceleración Por lo general son de menor importancia y transcendencia que en el transporte terrestre. . siendo preciso revisar su dureza. ya que los de sólo dos palas. . se emplearán siempre envases plásticos. Serán muy susceptibles a estos cambios los pacientes portadores de insuficiencia respiratoria. por lo que de no disponer de calefacción en el habitáculo. shock. siempre será mejor la elección de un rotor principal con más de dos palas. politraumatizados. De esta forma. Los balones traquéales usados para la fijación de los tubos orotraqueales. A niveles menores. van a sufrir traumatismo debido a dos circunstancias. nivel a partir del cuál se puede producir destrucción tisular. por lo que se deberá disminuir el volumen vital ligeramente a medida que ascendemos. 39 .Vibraciones Se considera que las vibraciones son biológicamente peligrosas cuando su frecuencia se sitúa entre 4 y 12 Hz. . En el caso de que se desee perfundir volúmenes altos.Pro. nuestro organismo reacciona con aumento del gasto cardíaco. anemia. según el estado del paciente. y si no damos apoyo suplementario. perforados en la parte superior con una aguja hueca para igualar presiones ó bien con sistemas de microgoteo ó conectados a bombas de perfusión. riesgo de vómito. pudiendo llegar a la inconsciencia y alcalosis respiratoria. cuándo se asciende. siempre en decúbito supino. seguras y amplias. . y la imposibilidad de la toma de constantes como la TA por manguito. motivada por el aumento aparente de peso que experimentan al ser desplazada su masa. va a sufrir una serie de influencias mecánicas y que. se le proporcionaran unos simples auriculares de protección acústica o bien unos auriculares idénticos a la tripulación. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado sionando tres fenómenos importantes: . cardiópatas y recién nacidos (incubadoras). aumento de la presión diafragmática. especialmente en los capilares sanguíneos. aún sin golpe directo. de forma que. deberá contarse con material electrónico. en todos los casos se les monitorizará la temperatura corporal.Paciente inmovilizado con colchón de vacío y asegurado con cinturones. como para los acompañantes. por lo que de ser precisa su vigilancia. rotura timpánica. en el caso de los helicópteros. según su estado crítico. hiperventilación refleja.Otros órganos: aumento de la presión intraocular. tratarlos con válvulas unidireccionales. pudiendo producir lesiones en la mucosa traqueal. lo cuál tiene importancia en las drogas en perfusión. también aumentarán su presión. y aumentar el riesgo de hemorragias en pacientes politraumatizados ó en situación de shock. aumentan el nivel de vibraciones. aumentará la PCO2. ventilatoria y circulatoria.Temperatura A medida que ascendemos. .Dirección Provincial de Emergencias Si. Es importante este factor que limitará una comunicación adecuada con el paciente en el caso de cambios clínicos. pueden producir efectos indeseables.Nunca evacuar sin estabilización previa. deberemos abrigar al paciente y valorar este factor muy especialmente en quemados. aumentadas en dos ó tres veces. por lo que se deberán hinchar con agua. para solucionar este problema. agravamiento de íleos. por lo que habremos de modificarlas. como dolores articulares y ansiedad.Repercusión sobre órganos y sistemas . Los colchones de vacío de inmovilización. Para compensar estos parámetros.Repercusión sobre el material asistencial: todos los equipos neumáticos aumentan sus presiones. a medida que desciende la PO2. por lo contrario disminuirán su consistencia. . úlceras diverticulares. De realizarse vía central torácica. La expansión de gases influye también en los volúmenes pulmonares suministrados en la ventilación mecánica. 38 pueden acarrear consecuencias importantes.Siempre con vía venosa accesible. que una. podrán sufrir desinserciones de sus pedículos. dehiscencia de suturas abdominales.

d.Protección acústica. Triage El triage nació en Francia. Criterios anatómicos de lesión. d. el cual utiliza tres parámetros clíniTRAUMA STORE Revisado cos claves . y Parámetros Clínicos.Sa. La entrega en el hospital se acompañará de una completa información tanto verbal como escrita.Pro.Rx. incluyendo la hora.Emplear el menor techo de vuelo posible. . . Realizaremos un breve historial clínico.En el caso de tener que proceder a una cardioversión. de acuerdo a algunos valores se VALOR PUNTAJE le asigna un número. que se calcula 0 0 con una formula. descartar anemia. La mayoría de los sistemas de emergencias médicas modernos tienen criterios de triage bien definidos que determinan cuales victimas de accidentes necesita ser evacuados a un centro de mayor complejidad y cuales se pueden tratar en un hospital local (evitando la sobrederivación tan frecuente en nuestro medio). .1. . con los datos obtenidos. de identificar nuevos problemas y de tratar las posibles complicaciones. que brinda un dato importantisimo 1-49 1 0 0 como es la posibilidad de sobrevida. debido a la necesidad de priorizar el cuidado de la atención de los soldados heridos en batalla. mantendremos un continuo contacto con el hospital.1 Triage de Campo Para que un sistema de triage sea válido debe reunir los criterios de rapidez y eficacia. Sin embargo. elección del tipo del mismo y elección del mejor hospital de destino. Monitorización con oximetro de pulso y aumentar suministro de oxígeno con la altura.Si se usan drogas vasoactivas. .Control de TA no invasiva. Los sistemas de triage conocidos utilizan siempre una combinación de los criterios siguientes: Mecanismo de lesión. .3. Triage actualmente significa una rápida evaluación clinica que determina el tiempo y la secuencia en los cuales los pacientes deben ser vistos en el departamento de emergencias. avisar con anterioridad a la tripulación.Sedar al paciente y evitar ansiedad. Estas decisiones se basa en una rápida evaluación del paciente y valoración de signos vitales. se recuperará la operatividad en el menor tiempo posible. monitorizar presión de vía aérea e hinchar balón traqueal con suero. Triage Prehospitalario d. y que requiere un mínimo de entrenamiento para 13-15 5 su realización. . fácil de 50-75 2 Sistólica realizar.Todos los sueros empleados con envase plástico. . Perforar con aguja para igualar presiones.Abrigar si hace frío y no existe calefacción. sencillo de hacer y que sus datos sean reconocidos universalmente. etc. Hasta que algún médico del hospital asuma la responsabilidad del enfermo. rectal opcional. c.Dirección Provincial de Emergencias Si.2. emplear bombas de infusión. Repetiremos la valoración reglada y completa e igualmente.7.Disponer de material completo para RCP. alrededor del 1800 (triage deriva de la palabra francesa trier que significa to sort). .. desde el punto de vista ventilatorio. de la suma de los 3 10-29/min 4 parciales se tiene un numero total de 1 a 12. Finalizados traslado y transferencia. Uno de los mejores ejemplos de triage de campo rápido y útil es el Trauma Score Revisado. informando al equipo receptor cual es la situación del paciente. por lo que lo trataremos por separado. la valoración clínica realizada y las medidas de reanimación vital que han sido precisadas. . Existen divergencias en el triage de campo y el intrahospitalario. >29 3 Frecuencia 6-9 2 cuando mayor es el número mayor son las Respiratoria 1-5 1 probabilidades de sobrevida.Sonda vesical y sonda nasogástrica a todos.Si hay ventilación mecánica: disminuye el volumen vital con la altura.1. ya que ellos influirán fuertemente en la oportunidad de evacuación y a que hospital será derivado. drenaje con válvulas unidireccionales. circulatorio. . a lo que se le agrega tipo de lesión y estado mental. de tórax previo a la evacuación y sí hay neumotórax. debemos mantener nuestra asistencia.Antes del traslado. . La transferencia es el proceso de la entrega del paciente al equipo de urgencias del hospital de referencia. > 89 4 Como se puede observar este es un Presión 76-89 3 Arterial sistema de triage de campo muy útil. Lo ideal es hacer esta entrega en una zona de recepción de emergencias (de enfermos críticos). prevista en cada centro.Gases arteriales previos a la evacuación. lugar y mecanismo del accidente. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado . reponiendo el material empleado y acondicionando el interior del vehículo para cualquier nueva situación de emergencia y demás medidas de soporte vital avanzado. en el lugar de accidente significa la oportunidad de transporte. el estado previsible de éste a su llegada y las posibles necesidades inmediatas de tratamiento. 9-12 4 Escala de Glascow 6-8 4-5 3 3 2 1 40 41 . Asistencia durante el Traslado La primera norma antes de iniciar cualquier transporte es intentar la estabilización del paciente. debemos ser capaces de continuar la terapéutica iniciada.Monitorización electrocardiográfica. .

siendo el resto igual. independientemente de la escala empleada o la simbolización y señalización elegida. es un sistema imperfecto y antidemocrático. Intervienen en esta determinación factores como el impacto fisiopatológico. la tensión arterial sistólica. Respiración (cRamp).1.V. permite distinguir a los 43 Frec Resp Tipo 10-35 Normal <10 >35 Disnea Apnea Estertor .Existencia de lesiones.Pulso: Normal en el adulto--60-100 por minuto.Confuso o incoherente 1 diente. de aparecer livideces sobre todo en la región suprapatelar. nos interesa solamente la tensión arterial sistólica. Un dedo gordo frío al tacto supone hipoperfusión y. 100 85-100 < 85 Relleno Capilar 3-4 >5 No hay Lesión Ausente Presente Presente o no Pts 2 1 0 Pts 2 1 0 A: Abdomen Se realiza la semiología clásica que evalúa dolor. Abdómen (crAmp). proponemos el Crams Scale de Gormican adaptado a nuestro medio como CRAMP y adoptado por resolución biministerial (Salud y Defensa) en 1988.Sa. no invasivos como el pulso.La separación de pacientes urgentes de los no urgentes (ilesos y muertes). No pronuncia palabra comprensible 0 Existe una leve diferencia Pts en los colores de tarjeta adoptada Examen Motor Responde ordenes 2 por Argentina de la coloración Decorticación-Lesión en Miembros 1 internacional.2. que requiere de una dirección en el sitio de accidente firme y capaz. considerando al mismo como la objetivación del criterio. la cual destina a los Descerebración o No responde al dolor 0 fallecidos el color negro. defensa o lesión 1 Vientre en tabla 0 M: Motor / P: Palabra Se evalúan en forma simultánea con sencillas pruebas que determinan el compromiso neurológico y las lesiones motoras en los miembros. pero que mejora notablemente la sobrevida de los accidentados.Valoración de urgentes en cuanto a su gravedad y a la posibilidad de sobrevida en el tiempo. TA Sist. Clásicamente. implica severa alteración de la microcirculación.El ordenamiento de acuerdo a estos elementos. C: Circulación Se valora el estado hemodinámico con procedimientos simples. suficientemente expuestas en la literatura. Esta escala agrega a los signos de deterioro fisiológico la modalidad lesional: Circulación (Cramp). . Deben evaluarse en forma simétrica y de los periféricos a centrales. Cuando se realiza la evaluación inicial en la escena. . y el relleno capilar. . De acuerdo a las distintas patologías que el paciente pueda tener. se debe rápida y eficazmente identificar a los pacientes con lesiones críticas mas que al total de lesionados presentes. defensa o lesiones. Motor (craMp) y Palabra (cramP). un sistema de Triage en EVM se diseña para determinar las prioridades de tratamiento y de transporte de las víctimas. R: Respiración y Tórax Pulso Se examina en forma rápida y 60-100 simultánea: >100 <60 . 1 y 2 puntos cada uno sumando 10 puntos un paciente sin alteraciones y decreciendo en relación directa con la gravedad que éste presenta. dado que un pulso radial o pédio presente se correla 42 ciona con una tensión arterial suficiente para hacerlo palpable. Otro dato importante cuando buscamos evaluar la hipoperfusión es la temperatura corporal. según nuestro criterio. la topografía y cinemática lesional y la edad y otros factores agravantes o reductores de morbilidad. Hg. Este último signo tiene más estrecha relación con la posibilidad de sobrevida. El primer elemento a determinar es que.M). Triage en Desastre En los Eventos de Víctimas Múltiples (E.Frecuencia y modalidad res.Relleno capilar: Comprimir fuertemente los tejidos blandos o el lecho ungueal durante 5 segundos y observar cuanto tarda el área blanqueada en retomar color. son los 5 territorios evaluados con tres posibilidades 0. Se profundiza a continuación sobre el método. Las posibilidades de integración de este módulo son (ver cuadro). Si bien existen numerosos métodos. ya que esto hace que se puedan identificar y transportar rápidamente aquellos pacientes con grandes probabilidades de sobrevida. .Pro. La mejoría en los resultados del triage de campo necesita de la imprescindible comunicación e integración con los recursos médicos disponibles. + de 80 mm. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado d. se agrupará a los mismos en 5 categorías. tarea en nuestra provincia realizada por el Centro Control de Emergencias. Hallazgos semiológicos Semiologia Abdominal Pts Semiologia Normal 2 Dolor. a los críticos no recuperables con azul.Sin pulso piratoria.Palabra Pts diendo luego a identificar los Palabra normal 2 pacientes con la tarjeta correspon. Técnicas y Procedimientos para Realizar el Triage para Victimas Múltiples Esta difícil tarea tiene múltiples intrumentos de categorización a utilizar que. .Tensión Arterial: A los fines de este sistema de triage. el criterio que la sustenta es internacionalmente el mismo: . proce.Dirección Provincial de Emergencias Si. .

para observar algún cambio en la situación y fijar definitivamente las prioridades de tratamiento y evacuación. Rescate y Transporte Según estudios hechos en Norteamérica. Amarillos Categoría Cramp Tarjeta y negros en ese orden Fallecido --Blanca . o pudo haber errores que cambian la prioridad de los pacientes. .Urgencias relativas: esperan hasta 36 horas. Triage a Distancia Si bien el concepto de triage nos habla de una muy íntima relación entre el 44 evaluador y el paciente. en un centro hospitalario de emergencia que reciba a múltiples víctimas. cuando se brinda asistencia en el campo de una emergencia por parte de personal no entrenado. El manejo prehospitalario avanzado tiene una serie de ventajas. siendo una de ellas el tratamiento de las patologías mas graves derivadas del trauma en el sitio mismo del accidente. o cuando en un sistema de atención telefónica se le indica a una ambulancia dirigirse con las sirenas prendidas o se envía una de alta o baja complejidad. . Esto. Se manifiestan como tal: .Sa. debe haber otro tipo de triage.Asfixia de origen cérvico-máxilo facial traumático . . es el tiempo que media entre el transporte desde el sitio del accidente hasta el lugar donde las víctimas reciban la atención inicial (anteriormente detallado). detener hemorragias externas. En el otro extremo.Traumatismo de cráneo alerta. existen situaciones donde éste se realiza a distancia. Un ejemplo de lo antedicho es lo que los americanos llaman "Triage Telefónico".Trauma de cráneo con pérdida del conocimiento.No urgentes: Verdes y Blancos Crit. el cual se basará en dos factores. . Incluyen: . de la víctima al centro de trauma mas cercano y adecuado para recibir allí la atención definitiva. Triage Hospitalario Normalmente. . que requiere de acciones terapéuticas mas complejas. priorizandose ahora la atención de los pacientes según sus patologías y posibilidad de brindarles atención. lo debe hacer el personal especializado.Dirección Provincial de Emergencias Si. implica un conocimiento técnico avanzado.2. El traslado. En contraposición el sistema Norteamericano (donde predomina el trauma abierto y que hace que el rol de la cirugía sea mas importante).Destrucciones en los miembros. capacitado para manejar adecuadamente la vía aérea. . prevenir la hipotermia y que pueda llevar a cabo todas las maniobras comprendidas en la resucitación básica.Quemaduras leves. en dos grupos que nos dará también la prioridad de evacuación: . y en perfeccionamiento.Retriage: ya que las condiciones de los pacientes pueden variar desde el campo hasta la llegada al departamento de emergencia.Quemaduras de + del 15%. quedando con un retriage al finalizar la estabilización y atención inicial. La literatura Francesa en medicina de desastres agrupa las distintas patologías en las siguientes prioridades de atención: .Urgentes: Rojos. necesariamente. Son las que no se hallan comprendidas en las anteriores. inmovilizando al paciente. donde etiológicamente predomina el trauma cerrado. d. Irrecuperables 0-1 Negra Una vez que realizamos el triage Crit. . por lo que la atención es proporcionada por personal médico especializado en reanimación.Urgencias inmediatas: peligro de muerte a corto plazo. las controversias con respecto a cual sería el sistema más adecuado aún persisten. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado pacientes. el factor de mayor importancia como determinante de la sobrevida en pacientes con traumas múltiples (aparte obviamente del carácter de las lesiones). La simple lectura acerca de la organización desarrollada por los europeos.4.3. d. por ejemplo. exceptuando las emergencias.Urgencias mediatas: pueden esperar hasta 18 horas: .Heridas faciales sin compromiso ventilatorio. y se reciben las indicaciones por parte de un centro coordinador. por parte del Centro Control de Emergencias de la Provincia se encuentra en uso experimental.Emergencias: fallecen inmediatamente sin asistencia y a veces con ella. implica 45 . se Leves 9-10 Verde deben realizar las comunicaciones con el centro de referencia y el retriage de todos los pacientes. . muchos médicos por décadas han dado indicaciones y priorizaciones basándose en consutas telefónicas. para continuar haciéndolo durante el traslado. . En estos casos se está realizando un triage a distancia. por lo que deben contar con personal médico altamente especializado en ambulancias de rescate. Este método es propuesto en general por países europeos. Recuperables 2-6 Rojo inicial a todos los pacientes según el Diferibles o moderados 7-8 Amarillo método que acabamos de exponer. .Hemorragia exsanguinante. A pesar que sus defensores señalan que la atención prehospitalaria avanzada tiene poca incidencia en la sobrevida y en el resultado final del tratamiento otorgado. Así.Pro. su concepto no es nuevo. idealmente. lo más rápido posible. un sistema informático de respuesta a llamados telefónicos en el cual se da a personas del público indicaciones básicas de procedimiento y se coordina su derivación al centro asistencial mas adecuado d. Actualmente. asegurando la ventilación. se privilegia el traslado.Trauma severo sin asfixia o hemorragia severa.Tratamiento Avanzado: muchos cambios de triage se producen al llegar un paciente y ser sometido a las normas ATLS de tratamiento. se realiza otra forma de Triage a Distancia.

Manejo de al vía aérea con control de la columna cervical .1.Descartar fracturas faciales y desviación traqueal .6. aérea.Tracción del Mentón y elevación de la mandíbula con control cervical .Sa. ya que ellos. Déficit Neurológico E. Resucitación A. cuentan con elementos para cortar metales. por ahora. Ello hace que el tratamiento no sea tan urgente y su mortalidad muy baja. a éstas debe dárseles prioridad. pero si hay lesiones graves que ponen en serio riesgo la vida del paciente. señalizando la zona sin exponerse a riesgos . es una meta demasiado lejana. además de disminuir la capacidad de hemorragias en relación a heridas o fracturas. el equipo de rescate deberá realizar lo siguiente: . d.5. d. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado una mayor inversión económica lo que hace muy difícil su implementación en países como el nuestro.1. Respiración / Ventilación C.1. Como explicamos al hablar de triage. 3º Estables o Compensadas: son mas o menos el 80% de las víctimas de accidentes. en teoría. descartando peligros inminentes de explosión .Verificar las condiciones del vehículo. Vía aérea y Control Cervical . Por ello. Se debe ser sumamente cuidadoso en el manejo de la columna cervical. lesión traqueal definitiva) 47 . intensivistas.Extricación del paciente 46 .Mantener la permeabilidad con cánula orofaríngea en pacientes inconscientes Atención a: sin reflejo nauseoso Obstrucción inminente de vía .Control de hemorragias externas . cirujanos emergentólogos e internistas a todos los hospitales que serían necesarios.6. d. 2º Urgentes con riesgo de muerte: este grupo precisa de la mayor cantidad de acciones terapéuticas. Sistema de Transporte Puede ser Terrestre (ambulancias) o Aéreo (helicópteros). donde la falencia de algunas especialidades de urgencia es tan dramática que actualmente impide de dotar de anestesiólogos.1. al realizar un rescate nos encontramos que las víctimas de trauma pueden ser divididas en tres grupos: 1º Rápidamente Mortales: aquellos con lesiones craneoencefálicas graves.Evaluar si se necesitan equipos especiales para extricación . Exposición / Control Ambiental e. etc. fractura facial. que previene el daño a partes blandas. hemorragias masivas y lesiones severas de la vía aérea. El concepto en extricación es sacarle el auto al paciente y no sacar al paciente del auto.Si es necesario aislar vía aérea. Que hacer en el Sitio del Accidente Una vez en el sitio de accidente. por lo que nuestro sistema de emergencias dará mayor importancia al traslado precoz. lesión cerviintubar o cricotirotomia (vía aérea cal. los distintos sistemas de rescate básico se explicarán en detalle en el punto de extricación y traslado. Sistemas de Rescate Básico Varios estudios han demostrado que las víctimas de accidentes automovilísticos tienen una mayor posibilidad de sobrevida si son llevados a centros especializados con personal calificado y entrenado para tratar en forma rápida y efectiva aquellas lesiones que pongan en peligro la vida del paciente. vasos sanguíneos medios. que si son adecuadas y oportunas los hacen recuperables.RCP Lo ideal es extraer a la víctima del vehículo en conjunto con los bomberos. Circulación con control de hemorragias D. contar con personal médico altamente calificado en ambulancias de rescate avanzado. fracturas múltiples con o sin TEC.Dirección Provincial de Emergencias Si. Evaluación Primaria A. Mantenimiento de la Vía Aérea y Control de la Columna Cervical B.Asegurar una adecuada protección del equipo que realizará el rescate. Presentan lesiones no graves de las extremidades (fracturas aisladas) y lesiones de partes blandas.Inmovilización completa .Mantener permeabilidad con cánula nasofaríngea en pacientes concientes . Fueron explicados en detalle en el punto anterior sobre extricación y traslados. Protocolo de Atención Hospitalaria del Paciente Traumatizado Evaluación Primaria y Secundaria e.Aspiración de secreción o cuerpo extraño . traumas raquimedulares cervicales altos. La inmovilización de las extremidades también tiene gran importancia. Son las victimas que presentan hemorragias masivas por lesiones toracoabdominales. e. lesiones de grandes vasos torácicos.Pro.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado B. administrar dos o tres litros de soluciones salinas balanceadas (ringer lactato) y calentada. fractura de . relleno capilar.Cuello (asegurar inmovilización cervical. Libaciones y últimos alimentos A. fractura maxilar. Exposición del Paciente I. Estudios radiográficos y de laboratorio. FC.Abdomen (auscultar ruidos intestinales. ruptura esofágica.Inspección (simetría tórax.Exploración Física . ingurgitación yugular) . enfisema subcutáneo. Descartar: contusión pulmonar. . intubar) Atención a: Mala oxigenación. Circulación . trabajo respiratorio. TEC.Cabeza y cara (reevaluar vía aérea.2.Descartar Lesiones Vitales (neumotórax a tensión. hemotórax. resistencia muscular) Descartar: rotura hepática. lesión de carótida . auscultación de pared anterior base y precordio).Ventilación asistida en volet Atención a: costal Neumotórax hipertensivo. tiraje. herida soplante. heridas tórax.Sa.Clavicular . PIC E. Valorar pupilas II. Medicamentos habituales P. bazo.1. PA.Sin respuestas. rotura vísceras huecas. Desvestir completamente al paciente Atención a: Prevenir Hipotermia 48 . clavícula y escápula) . Ambiente y eventos relacionados con el trauma .M.Administrar oxígeno y/o ventilar (cánulas. hemotórax. medial y sínfisis del pubis) 49 D. . Descartar: lesión de columna. Auxiliares de la Evaluación Primaria y de la Resucitación a.Drenar neumotórax hipertensivo (abbocath 14) en 2º E.Valorar estado hemodinámica (pulso. alteración sensibilidad cuello. Respiración: Ventilación / Oxigenación . temperatura. Sonda nasogástrica y vesical c. pancreáticas. lesión de tráquea. Scalp en niños (0 negativo) e. Ecografía abdominal e. extracción de sangre. fractura con hundimiento craneal).Sellado valvular en neumotórax motórax abierto. diuresis) d. color y temperatura de la piel. prominencia apófisis espinosa. rotura traqueobronquial. shock. Rx de pelvis.Colocar dos vías venosas con catéteres de gran calibre. ingurgitación yugular. rotura aórtica. fractura de costillas. crepitante) . fractura con hundimiento. Monitorización electrocardiográfica b. resonancia) . Lavado peritoneal diagnóstico f.Oximetría del pulso (saturación adecuada de hemoglobina) . tubos y dedos en cada orificio. aniso Coria.Desnudar tórax (si lo permiten las lesiones) . .Antecedentes personales (historia) A. Descartar: cuerpo extraño en vía aérea. ruptura diagrama. intubación endotraqueal. tórax inestable. soplos carotídeos).Tórax (signos de trauma torácico cerrado o abierto.Pro. enfisema subcutáneo. desviación de tráquea. alteración de expansión de tórax. Monitoreo de parámetros fisiológicos (FR.Control de hemorragias externas Hemorragias internas. .Auscultación (ausencia de entrada de aire) . scalp. taponamiento cardíaco. nivel de conciencia) Atención a: . volet costal. neu. revisar todas las costillas y clavícula.Oxígeno suplementario (mascarilla con reservorio) a todo paciente politraumatizado . Patología previa Li. herida penetrante de tórax) . fracturas faciales. valorar dolor u sensibilidad a palpación. reevaluar pupilas. renal.Palpación (enfisema subcutáneo.I.Mecanismo de la Lesión (actitud de sospecha basada en la exploración clínica y mecanismo lesional) .Percusión (matidez. Gases en sangre. Rx cervical) e. abierto hemotórax masivo C. Valorar Déficit Neurológico I. Evaluación Secundaria Paciente con normalización de sus funciones vitales.2. neumotórax. agudeza visual. L.Pelvis (comprobar dolor e inestabilidad a la presión antero-posterior. equimosis mastoides. otorragia. sangre tipo específico pelvis y fémur.Dirección Provincial de Emergencias Si. vía aérea quirúrgica) . Alergias M. Valorar conciencia (Glasgow < 8. Rx y estudios diagnósticos (Rx de tórax.

) . coloración distal. alcohol y droga) . .Dirección Provincial de Emergencias Si. fracturas con compromiso vascular. dolor local o irradiado.Extremidades (hematomas. arteriografías. hematoma subdural. Descartar: heridas penetrantes. . relleno capilar). sensibilidad. vejiga. etc. deformidades. amilasa.Sa.Pruebas de laboratorio (clasificación sanguínea.2. Descartar: Sde compartimental.Estudios de diagnósticos específicos (TAC de cráneo. prominencia o escaló óseo. pruebas cruzadas. tono esfinter anal). indemnidad de pared rectal.Pro. e. pulsos. posición de próstata.Tratamiento analgésico 50 51 . . hematoma escrotal. lesiones de columnas.1. Auxiliares de la Evaluación Secundaria . y sangre en meato. vagina y recto.Recto y Genitales (buscar equimosis y heridas en perine. crepitación. pupilas y déficit motor en extremidad). bioquímica. lesión recto y genito urinaria. Descartar: lesión de uretra.Neurológico (reevaluar conciencia -Glasgow-. hemograma. sangre intrarrectal. heridas penetrantes). TAC de abdmone. pruebas de embarazo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado Descartar: fractura de pelvis.Espalda (palpar apófisis espinosas. Descartar: hemorragia epidural. .

Se ha demostrado que el tiempo transcurrido entre el inicio de la Reanimación Cardio-Pulmonar Básica (RCPB). la sobrevida estimada es de un 50%. El objetivo de este texto es de dictar las normas necesarias para EVITAR que la MUERTE CLINICA que es REVERSIBLE. POR LO QUE LA RAPIDEZ ES LO MAS IMPORTANTE Si dichas asistencias se brindan en los 4 minutos para la RCPB y dentro de los 8 minutos para la RCPA.Capitulo II Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Conjunto de maniobras puestas en marcha ante la presencia de una víctima de paro cardio-respiratorio. para obtener el nivel de atención que la situación merece. siguiendo normas estándares preestablecidas. en la medida en que tanto una como la otra comiencen más tardíamente (+ de 8 minutos para la RCPB y + de 16 minutos para la RCPA). y el arribo a una Avanzada (RCPA). es fundamental para lograr el más elevado índice de sobrevida de las víctimas asistidas. no se transforme en una MUERTE BIOLOGICA la cual es IRREVERSIBLE.Diagnostico de Inconciencia 53 . Pero. las cuales trataremos de dejar en claro en este trabajo. Es una situación de EMERGENCIA que debe ser resuelta lo antes posible. puesto que es el mejor lugar para realizar las maniobras: . Lo más probable es que ante una situación de paro cardio-respiratorio durante los cuatro primeros minutos la víctima sea asistida por un NO MEDICO el cual pondrá en marcha una serie de maniobras mínimas (RCP Básico) tendientes a mantener a la víctima en las mejores condiciones. el porcentaje de sobrevida cae a niveles cercanos a 0%. primero se la debe colocar en el piso. Conductas a seguir por el Reanimador Ante una víctima en supuesto paro cardio-respiratorio. hasta la llegada de la ambulancia (CCE) la cual se encargará de la RCP Avanzada. Dichas normas deben ser conocidas y llevadas a cabo por personas entrenadas en RCP (sean estos médicos o no).

a.Taponamiento cardíaco . Si durante la Resucitación. antiarrítmicos.Neumotórax a Tensión . Utilizando bolsa .Uso de saturometría de pulso. flujo mínimo de 8 a 12 l/min.Hiperkalemia / hipokalemia y trastornos metabólicos . Si se usa oxígeno suplementario. Acceso a la Circulación a través de Vía I.Observación del movimiento del tórax con cada insuflación. o de no saber realizar respiración boca a boca (u otro impedimento). Si el paciente debe ser trasladado. Resucitación Cardio Pulmonar Básica a. El profesional debería conocer también la maniobra de tracción del maxilar inferior.PCR con traumatismo abdominal penetrante. . Circulación . En pacientes en PCR puede haber ausencia de CO2 espirado con tubo correctamente ubicado.Masaje cardíaco directo (a cielo abierto).3. Tener en cuenta que en caso de no poder ventilar al paciente.1.3. ABC Primario: a.Hidrogeniones (acidosis) . Se sugiere una frecuencia de 100 compresiones por minuto y mantener una relación 15:2 (15 compresiones cada dos ventilaciones).También se debe considerar una toracotomía: . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada a. El 20% de los TET prehospitalarios llegan mal colocados por lo que se debe controlar: . .Hipotermia / hipertermia Las 5 T: . Vía Aérea: Colocación del tubo endotraqueal (TET).Diagnóstico de Paro Respiratorio: si no hay evidencia de trauma. b.RCP ineficaz por deformidad torácica. se produjeran vómitos. Valoracion del Pulso Carotideo cará a la víctima en decúbito lateral de inmediato.1.Tromboembolismo pulmonar (TEP) 55 Técnicas Alternativas de Masaje Cardíaco Externo .Hipoxia .1.Diagnostico de Paro Circulatorio Comprobada la ausencia de pulso carotídeo durante 5 a 10 segundos.1. ABC Secundario b. etc. Para mantener la permeabilidad se podrá utilizar una cánula orofaríngea (cánula de Guedel o de Mayo). . se recomiendan los sujetadores de tubo fabricados a tal fin en lugar de cintas o vendas.Dirección Provincial de Emergencias Si. buffers.Pro.válvula . se colo 54 .2. . a.1. especialmente en probables traumatizados. o por otra circunstancia.Condensación en el tubo con la exhalación (el tubo se empaña). y Medicación Adecuada: vasopresores. y epigastrio. Apertura de la Vía Aérea y extracción de cuerpos extraños (dentaduras postizas. b.V.Toxicos/tabletas (sobredosis de fármacos. se comenzara a efectuar el masaje cardíaco externo.Auscultación de cinco puntos: campos pulmonares anterior y medio-axilares izquierdos y derechos. si los hubiere. .máscara. b. Aquí se utiliza una regla nemotécnica denominada "las 5 H y las 5 T": Las 5 H: .Uso de equipos para confirmación de la posición del TET: detector de CO2 espirado. Resucitación Cardio Pulmonar Avanzada b. .Visualización directa del TET en la tráquea.PCR por hipotermia. Para asegurar la posición del TET. alimentos etc. Las nuevas recomendaciones hacen hincapié en que se puede considerar el masaje cardíaco directo a cielo abierto en circunstancias especiales.1.2 Ventilación Realizar respiración boca a boca 2 ventilaciones. independientemente de que sea con uno o dos rescatadores. Confirmar la oxigenación y la ventilación iniciales: monitor de CO2 de fin de espiración y saturómetro. Oxigenación y ventilación. se recomienda utilizar cuello ortopédico y tabla para inmovilización de columna. . reubicarla en decúbito dorsal y continuar con las maniobras. Diagnósticos Diferenciales: en algunas situaciones de RCP (fundamentalmente en asistolia y actividad eléctrica sin pulso) el retorno a la circulación espontánea depende casi exclusivamente del reconocimiento y posterior tratamiento de una causa potencialmente reversible.Trombosis coronaria (síndrome coronario agudo) .1.).Hipovolemia .Sa. es aconsejable la maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón.1. drogas ilícitas) .1.1. . Confirmar y asegurar la posición del TET. embolia pulmonar o taponamiento cardíaco. indicado en pacientes con traumatismo torácico penetrante que sufren un PCR mediante toracotomía. y no simplemente como medida tardía de último recurso. la compresión sin ventilación es mejor que no realizar ninguna maniobra de RCP. . cuando haya cesado de vomitar.

V. Se considera inaceptable demorar el cuarto choque para proporcionar un antiarrítmico. las indicaciones son TV polimorfa (torsades des pointes) y la sospecha de hipomagnesemia. se deberá intentar (antes que ninguna otra maniobra). La utilización de equipos con onda bifásica (similar a la utilizada por los cardiodesfibriladores internos) ha tomado gran impulso. No se comercializa en nuestro país.RCP . o después de cada minuto de RCP.Manejo invasivo de la vía aérea . y más tarde pulso (ABCD primario). se deben repetir 57 . Una vez hecho el diagnóstico de la arritmia. Los ritmos distintos de FV/TV son: la Asistolia y la Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP). La dosis sugerida es de 300 mg. I.Dirección Provincial de Emergencias Si.Pro. b.) A continuación se tratará el manejo general del PCR y de cada una de las tres situaciones en particular. Si el ritmo es otro (no FV/TV) se debe comenzar inmediatamente con el ABCD secundario. (atropina. Las nuevas guías relegan a una participación secundaria a estas drogas utilizadas en RCP.V. en bolo (dosis de PCR). Actualmente se la clasifica como Clase Indeterminada debido a la falta de eficacia demostrada.V. hasta una dosis máxima acumulada de 3 mg/kg. etc. por estimulación directa de los receptores V1 del músculo liso. Se la considera como una alternativa presora a la adrenalina en el PCR por FV/TV en los adultos. b. La vasopresina es la hormona antidiurética natural. I. manteniendo apoyadas las paletas en su posición. colocar una vía IV. como a agentes más nuevos como la amiodarona.Sa. El siguiente paso es la administración de drogas antiarrítmicas. se deberá comenzar con el ABCD secundario: Intubar. etc. Amiodarona: para las guías 2000. que la utilización de onda monofásica a dosis escalonadas. Se puede repetir en 3-5 minutos. era la primera droga antiarrítmica en ser utilizada. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Los algoritmos de tratamiento del PCR representan un conjunto de acciones que se deben tomar en todos los individuos que pueden presentar un PCR. Luego de cada medicación.5 mg/kg I. A continuación se indicarán vasopresores en bolo IV.Vasoconstrictores. la energía a seleccionar será la misma que usamos hasta ahora: 200 Joules.2 mg/kg). tanto a las tradicionales (lidocaína.. o más eficáz. Si esta dosis falla. antiarrítmicos.V. Lidocaína: hasta hace poco tiempo. Si luego de los primeros 3 choques persistiera la FV/TV. confirmar la ventilación efectiva. Vasopresores: La adrenalina continúa siendo la droga de elección en pacientes en PCR por ritmos no FV/TV utilizada a la dosis estándar de 1mg IV cada 3 a 5 minutos. Si el ritmo es FV/TV. En dosis mucho mas altas que las necesarias para los efectos de hormona antidiurética.0 . La dosis acumulada no debería exceder los 2. antes de pasar al ABCD secundario se deberán realizar hasta 3 desfibrilaciones. La dosis recomendada de vasopresina es de 40 UI como dosis única. 200-300 Joules y 360 Joules. procaínamida. la vasopresina actúa como un vasoconstrictor periférico no adrenérgico. Sulfato de magnesio: 1-2 grs. La secuencia de evaluación es la misma: primero se evalúa inconsciencia.2 gramos en 24 hs. transmite el concepto de que todas las víctimas de paro cardíaco presentan uno de dos ritmos: Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso (FV/TV) y ritmos distintos de FV/TV.2.1.Drogas adecuadas para el ritmo cardíaco. . Se puede considerar la administración de una segunda dosis de 150 mg.3. la desfibrilación hasta 3 veces seguidas. Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso (FV/TV) Aproximadamente el 85 . la mayoría en nuestro medio). luego respiración. cada 3 . Si el paciente no tiene pulso se torna crucial definir uno de los dos ritmos: FV/TV o no FV/TV. etc. Confirmar y asegurar el TET. Algoritmo Universal de Cuidados Cardíacos de Emergencias Diagrama inicial para todo paciente que esta en PCR. Antiarrítmicos. es una droga de elección luego de los primeros choques.). seguido de una nueva descarga de 360 Joules. existe recomendación para dosis altas (hasta 0. Se debe recordar que la desfibrilación precoz y el manejo de la vía aérea son más importantes que la inyección de drogas. es aceptable reanudar la administración de adrenalina. en bolo. Si no hay ninguna respuesta de 5 a 10 minutos después de una sola dosis 56 de vasopresina. las cuales deberán ser tratadas de manera similar. 1 mg IV en bolo. I.95 % de los sobrevivientes de un PCR presentan FV/TV al comienzo de las maniobras de RCP.5 minutos. Si se utilizan cardiodesfibriladores con onda monofásicas (actualmente. Procainamida: la dosis es de 30 mg/min. El algoritmo universal de Cuidados Cardíacos de Emergencia (Ver Algorritmos en RCP). El uso de energías menores de 200 Joules es seguro y aparenta ser equivalente. Las altas dosis de adrenalina pueden producir disfunción miocárdica postparo. La vida media de la vasopresina es más prolongada que la de la adrenalina. Otro concepto importante es que todas las víctimas de paro cardíaco deben recibir los mismos cuatro tratamientos: . 10 a 20 minutos. La dosis es de 1.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada choques de 360 Joules (o su equivalente en onda bifásica) hasta la reversión del cuadro o bien hasta considerar terminados los esfuerzos de resucitación. No está demostrada la utilidad del uso rutinario de los marcapasos en la asistolia.Señora. que debe practicar el rescatador entrenado en RCP básica. al igual que en la AESP. reubicarla y continuar con el ciclo de maniobras. Una vez realizado el diagnóstico de Inconciencia de la víctima. encontrándose todo el cuerpo de la víctima en el mismo plano horizontal. que le pasa?.). Asistolia De los ritmos cardíacos que podemos encontrar en un paciente con PCR. cuando haya cesado de vomitar. Las drogas a utilizar en AESP son las mismas que en otras situaciones de PCR (adrenalina. se le debe solicitar a los observadores ocasionales que llamen a una AMBULANCIA. En esta situación de PCR es fundamental encontrar una potencial causa reversible.Pro. Para ello se deben realizar dos maniobras: cambiar la derivación en el monitor (o la posición de las paletas) y colocar la máxima ganancia (amplitud) posible. 58 Aproximarse a la víctima e impartirle una o dos órdenes verbales con energía. tomándolo de los hombros. Para ello aproximamos nuestra cara a la cara de la victima. y esta situación de paro respiratorio se trata con ventilaciones (una cada 5 segundos para un adulto). SENTIR Y MIRAR. elevamos el mentón de manera de dejar libre la vía aérea desde la nariz y boca hasta el árbol respiratorio.4. Se debe realizar un correcto examen ABCD primario y secundario. En algunos casos puede ocurrir que no haya respiración espontánea pero sí pulso. de allí se desprende la importancia de las 5 H y de las 5 T descriptas más arriba. 1mg cada 3 a 5 minutos. y de haber activado el CCE. dirigiendo la mirada hacia el tórax de la víctima para poder: ESCUCHAR. Está usted bien?. etc. por lo que el lugar ideal para realizar dichas maniobras es el piso. Se debe insistir en confirmar la asistolia (vs FV de onda fina). es necesario ubicar a la víctima en decúbito dorsal sobre una superficie plana y firme. porque éste puede no estar familiarizado con las técnicas de RCP y se demoraría el comienzo de la RCP avanzada). que provoca el descenso del piso de la lengua. La información existente sobre el beneficio de la vasopresina en la asistolia (así como en AESP) es insuficiente. procedemos al DIAGNOSTICO DE PARO RESPIRATORIO. preguntando: Señor . se colocará a la víctima en decúbito lateral de inmediato y. la salida de ese aire. Si durante la resucitación o por otra circunstancia se produjeran vómitos. procedemos a llevar a cabo la APERTURA DE LA VÍA AÉREA (letra "A" del ABC de las maniobras de RCP). que a su vez obstruye la vía aérea. restos alimentarios. Se define como AESP a la presencia de actividad eléctrica (que no sea TV o FV) en un paciente sin pulso palpable. ESCUCHAR el ruido provocado por la salida del aire espirado. Maniobras de RCP Para efectuar correctamente los pasos ABCD. comprobando su tono muscular. si existe bradicardia. etc. Esto incluye la extracción de cuerpos extraños que estuvieran ocluyendo la vía aérea (dentaduras postizas. Una vez abierta la vía aérea. c. A continuación. El marcapaso transcutáneo está indicado en la asistolia solo cuando su colocación es precoz. para comprobar el grado de flaccidez. Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP). la que nos permitirá tener acceso a una RCP avanzada. en el menor tiempo posible (se hace hincapié en llamar a una AMBULANCIA y no a un MEDICO. y con los dedos índice y medio de la otra mano. bicarbonato de sodio) con el agregado de atropina.Sa.Hacer un CORRECTO DIAGNÓSTICO DE INCONCIENCIA. Desarrollamos a continuación la secuencia de GESTOS BASICOS. Se procede de la siguiente manera: como por el estado de inconciencia se produce una flaccidez. procedemos a realizar una maniobra de HIPEREXTENSIÓN del cuello.Dirección Provincial de Emergencias Si. b. la asistolia es la de peor pronóstico. 1º Paso: . Al tiempo que se coloca en posición de decúbito dorsal. con una mano apoyada en la frente de la víctima. MIRAR hacia el tórax para comprobar si presenta o no 59 . SENTIR en nuestra mejilla. debiendo centralizar los esfuerzos en buscar y tratar. una causa corregible para lograr el éxito de la RCP. por lo no se sugiere su utilización rutinaria.

Nos colocamos de rodilla en el piso. no solo se requiere del conocimiento teórico de los pasos a seguir.Este gesto lo debemos repetir a razón de 15 compresiones y dos ventilaciones. que lo haremos comprobando la existencia o no de PULSO CAROTÍDEO. colo camos el talón de la mano derecha. cuyo valor dependen que por debajo de 50 mmHg de presión arterial no lo encontramos. Esta situación nos llevará a proceder a realizar las COMPRESIONES TORACICAS (letra "C" del ABC). . . .De esta manera provocaremos una depresión torácica de 3 a 6 cm. descendiendo los hombros. . Una vez que aseguramos las dos ventilaciones como eficaces.Con los dedos índice y pulgar de la mano derecha. sino que se deben realizar prácticas en maniquíes con la supervisión de instructores capacitados 61 . se procede a ubicar el punto de reparo (punto donde se unen las costillas). y de esta manera evitemos una probable regurgitación.Concluimos en decir que para que las maniobras de RCP básica sean eficaces. lo introducimos en la boca de la víctima procurando provocar una expansión torácica.Sa. el que encontramos al lado de la línea media (nuez de Adán) y por dentro del músculo esternocleidomastoideo. luego de practicada cada insuflación.A dos o tres traveces del dedo por encima. perpendiculares. correspondiente al apéndice xifoides.Luego de varios ciclos procederemos a monitorizar la respiración y la circulación. a un ritmo de 10 ventilaciones y 75 compresiones por minuto. . Este gesto lo realizamos durante 5 a 10 segundos al cabo de los cuales llegaremos a confirmar el diagnóstico de paro respiratorio. soltamos los dedos que ocluyen las fosas nasales y alejamos nuestra cara unos centímetros de la víctima. lo que equivale en la práctica a PARO CIRCULATORIO. Esta operación la repetimos procurando siempre que lo insuflado vaya a la vía aérea. con los brazos extendidos y fijos. que nos llevará a la necesidad de practicar la respiración BOCA A BOCA (letra "B" del ABC). es decir lo mas fisiológico posible.Dirección Provincial de Emergencias Si. Para realizar las compresiones procederemos de la siguiente manera: . Esta maniobra la realizamos durante unos 5 segundos al cabo de los cuales llegaremos al diagnostico de PARO CIRCULATORIO. tomando aire. . y la mano izquierda sobre la otra entrelazando los dedos. .Repetimos las compresiones 15 veces. apoyando aquella que lo requiera. y sobre la depresión esternal. Para prevenir un evento tal. procedemos a realizar el DIAGNOSTICO DE PARO CIRCULATORIO.Pro. Para ello con la vía aérea bien abierta procedemos a ocluir las fosas nasales de la víctima. de manera que los brazos solamente transmitan el 60 peso de los mismos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada movimientos de excursión respiratoria. representativa de un movimiento respiratorio normal (mas o menos 500 cc de aire corriente).

Nuevos intentos de desfibrilación 62 63 . 200-300J.Adrenalina: 1 mg.Pro. Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 minutos O Vasopresina 40 U IV en único bolo Desfibrilar con 360J a los 30-60 seg RCP 1 min. C: Circulación vía IV.Colapso . No FV/TV: .Posible PCR . buffers y MCP. Cada 3 a 5 min.C Evaluar pulso.Sa. si no hayt . RCP Considerar Antiarrítmicos: Amiodarona – Lidocaina – Magnesio – Procainamina Considerar Buffers Hasta 3 min. indicar drogas apropiadas al ritmo D Diagnósticos Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles ABCD secundario ABCD Secundario A: Vía Aérea. ventilación y oxigenación.Evaluar respuesta (RCP básica y desfibrilación) • Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: compresiones torácicas D Desfibrilación: hasta 3 choques (200J. D: Diagnóst icos diferenciales. Algorritmos en RCP . agentes adrenérgicos considerar t antiarrítmicos. identificar el ritmo.Continuar RCP .C Comenzar compresiones torácicas Sin Pulso . FV/TV . colocar TET B: Confirmar ubicación y asegurar TET.B Dar dos ventilaciones .Evaluar ritmo FV persistente o recurrente TV/FV Desfribrilar (hasta 3 veces si persiste FV) No TV/FV No FV/TV (asistolia o AESP) (evaluación y manejo avanzado) A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiración: asegurar el tubo correctamente B Respiración: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: vía IV.Vasopresina: 40U IV bolo único o t . 360J) ABCD primario No Responde Comenzar ABCD primario Activar el SME Pedir desfribilador A abrir la vía aérea (MES) _Ritmo luego de los 3 choques iniciales? No Respira .Adrenalina 1 mg. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada d. Cada 3 a 5 min.Dirección Provincial de Emergencias Si. causas reversibles.

vía IV.Sa.Pro. Revisar calidad del intento de RCP. indicar drogas apropiad as al ritmo y condición C Circulació n: evaluar flujo sanguí neo oculto D Diagnósticos Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles ABCD secundario • • • • • • • • • Hipovolemia Hipoxia Acidosis Hipercalemia Sobredosis Taponamiento Cardíaco Neumotórax hipertensivo TEP Trombosis Coronaria • • • • • • • • • Hipovolemia Hipoxia Acidosis Hipercalemia Sobredosis Taponamiento Cardí aco Neumotórax hipertensivo TEP Trombosis Coronaria Marcapasos Transcutáneo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Asistolia Actividad Eléctrica Sin Pulso (RCP básica y desfibrilación) • Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: compresiones torácicas D Desfibrilaci ón: evaluar si es necesaria ABCD primario (RCP básica y desfibrilación) • Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: evaluar pulso si no hay comenzar las compresiones torácicas. Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 m. indicar drogas apropiadas al ritmo y condición C Circulació n: evaluar flujo sanguí neo oculto D Diagnóstico s Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles ABCD secundario (evaluación y manejo av anzado) A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiració n: asegurar el tubo correctamente B Respiració n: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: confirmar asistolia.04mg/kg) Asistolia Persistente: continuar o abandonar.04mg/kg) Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 m. identificar el ritmo. (hasta 0. Comprobar asistolia D Desfibrilació n: si hay TV/FV ABCD primario (evaluación y manejo avanzado) A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiració n: asegurar el tubo correctamente B Respiració n: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: vía IV.(hasta 0.Dirección Provincial de Emergencias Si. Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 m. Evaluar cuadros atípicos 64 65 . Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 m.

El incremento del CO2 debe ser corregido a través de la hiperventilación del paciente con una frecuencia de 24 a 30 respiraciones por minuto. y éste ser rápidamente transportado al hospital más cercano y adecuado para su tratamiento definitivo. Entre las otras causas de lesión craneoencefálica se encuentran las caídas. Debe cuidadosamente protegerse la columna cervical del paciente. La víctima de trauma cráneo encefálico. Manejo El tratamiento prehospitalario de todo paciente con lesión encefálica debe enfocarse al mantenimiento de una buena oxigenación y de un buen flujo sanguíneo cerebral. frecuentemente con historia de intoxicación por alcohol o drogas. usualmente. Debe pensarse siempre que el paciente presenta una lesión de columna cervical. Se debe siempre asumir que. 67 . la vía aérea tiene la primera prioridad. heridas por armas de fuego. con cualquier otro paciente. a. El cuidado rápido y eficiente en el escenario es lo que marca la diferencia entre la recuperación del paciente y la presencia de secuelas de daño neurológico o la muerte. corresponde a un adulto joven involucrado en un accidente vehicular motorizado.1. por lo cual debe mantenerse una inmovilización de la misma alineada en tanto se está estableciendo y manejando la vía aérea. por lo general.Capitulo III Urgencias Neuroquirúrgicas a. La hiperoxigenación es efectiva para incrementar el suministro de oxigeno a las células hipoperfundidas. en todo paciente con lesión craneoencefálica significativa. La única historia que puede recogerse es proporcionada por ocasionales testigos y la relativa a la evaluación de la escena. Este se encuentra. asaltos y lesiones producidas en la actividad deportiva. esta inconsciente o incapacitado para proporcionar antecedentes médicos previos. agresivo o poco cooperador. Puede ser necesaria la inserción de un tubo endotraqueal con objeto de mantener y proteger la vía aérea. puede coexistir una lesión de columna cervical hasta que no sea descartada radiológicamente. Atención Inicial del TEC El trauma craneoencefálico es la causa principal de muerte en pacientes traumatizados. habitualmente. ya que el paciente. La mayor parte de las víctimas de colisiones de vehículos a motor presentan algún grado de lesión craneoencefálica. Al igual que.

El tiempo es esencial. conserve un registro cuidadoso por escrito de la secuencia de eventos en el escenario y durante el transporte. y no al ámbito prehospitalario. lo cual puede lograrse al incrementar la frecuencia ventilatoria normal.1. consiste en hiperventilar al paciente con oxigeno al 100%. la estabilización de la columna cervical.1. debe mantenerse un flujo de 50 cc / hora. teniendo especial cuidado de efectuarla contra una superficie estable del cráneo. y el que provea la atención inicial pre-hospitalaria. Tanto la cara como el cuero cabelludo son muy vascularizados. En virtud de ello. La quinta parte de los pacientes con TEC moderado o grave quedan con secuelas invalidantes de distinto grado. de los cuales más de un 20 % mueren antes de llegar a un hospital. Es bien sabido que la hipoxia y la hipercapnia agravan el edema cerebral. 68 Existe una variedad de medicamentos (Manitol. el sangrado puede controlarse ejerciendo compresión en el área periférica de la herida. Es deseable que. para provocar vasoconstricción cerebral con la subsiguiente disminución de la PIC. tendría una enorme repercusión en la Salud Pública. Sería muy importante tener siempre a mano un equipo de succión y cánula o catéter grueso de aspiración. etc. evitando con ello la movilización de la columna cervical. el médico que tiene el primer contacto con el paciente después del accidente y que generalmente no es un experto en su tratamien69 . controlando las hemorragias y realizando reposición rápida de volúmenes. la alternativa para hartar de hacer descender la PIC y prevenir la herniación del tallo cerebral. El paciente debe estar perfectamente inmovilizado. o la secuencia de cambios suscitados en las condiciones del paciente. evitando la hipotermia y. En caso necesario. por pequeña que esa reducción. El paciente con traumatismo cráneo encefálico debe ser transportado con elevación de la cabeza para ayudar a disminuir el edema cerebral. La información pertinente sobre que pupila se dilató primero. debe implementarse el tratamiento del estado de shock a fin de mantener el encéfalo adecuadamente prefundido e iniciarse el transporte lo mas rápidamente posible. es igualmente importante realizar un avance al hospital receptor para que se prepare a recibir al paciente. En resumen. Se debe transportar al paciente en forma rápida y segura a un hospital capaz de proporcionar atención neurológica adecuada. hay que colocar dos vías venosas cortas y gruesas para perfusión rápida de Solución de Ringer lactato. pueden representar información clave para el médico que va a realizar el tratamiento definitivo.Pro. Generalidades Cada año ocurren en nuestra Provincia numerosos casos de pacientes con lesiones múltiples asociados a traumatismos cráneo encefálicos. Transporte No solamente es importante transportar al paciente con traumatismo cráneo encefálico al hospital más adecuado. Debe protegerse al paciente inconsciente contra el riesgo de bronco aspiración. Esto puede lograrse con elevación del extremo cefálico de la tabla larga. posicionándolo en Trendelemburg.) que se utilizan para disminuir la PIC. Trauma Cráneo Encefálico (TEC) b. el paciente retendrá CO2 por incapacidad para exhalar. por si llega a ser necesario ponerlo de costado rápidamente. El sangrado a través de los vasos de la piel (cuero cabelludo) puede ser controla da fácilmente. pero éstos deben restringirse al uso intra-hospitalario.2. la posibilidad de shock debido a sangrado profuso. de otra manera. fundamentalmente. que la vía aérea ha sido controlada y la ventilación es adecuada. el control de la vía aérea y la hiperventilación a fin de disminuir el edema cerebral. Es esencial el permitir un tiempo de exhalación suficiente entre las inhalaciones a presión positiva ya que. en un paciente que se está deteriorando. por ello. por lo cual existe. especialmente en niños. b. En los casos en que exista una deformación o bien un defecto óseo palpable o inestabilidad de fragmentos óseos. ejerciendo directamente sobre los mismos una presión suave y contínua. Todo paciente politraumatizado en shock debe ser manejado como cualquier otro paciente traumatizada en estado de shock. Debe asegurarse de mantener un monitoreo constante de la velocidad de administración de líquidos durante el trayecto al hospital. sin sangrado excesivo de las lesiones faciales y del cuero cabelludo. de 12 a 16 por minuto. se procede a efectuar el control del sangrado y el restablecimiento de la circulación. en tabla larga. Una vez que el cuello ha sido inmovilizado manualmente.Traumatismos del Sistema Nervioso b. a fin de prevenir la sobre hidratación del paciente. se mantenga una PC2 de 30 mmHg o menor. un 25% son “moderados” y un 15% son "graves". cercano y en la forma más rápida y segura. Resulta obvio que no se puede en la etapa prehospitalaria realizar actos quirúrgicos para aliviar el aumento de la presión intra-craneana. en casos de que se manifiesten signos de shock.Dirección Provincial de Emergencias Si. Hay que buscar otras lesiones internas u ocultas. El estado de shock en un paciente adulto víctima de trauma. Si los signos vitales se estabilizan durante el traslado y son adecuados. a.Sa. Es importante que el rescatador. el manejo óptimo en el campo de los pacientes con TEC requiere de la evaluación temprana de la magnitud del daño. a una frecuencia de 24 a 30 por minuto. Como medida preventiva. Cerca del 60 % de los pacientes con TEC que reciben algún tipo de atención hospitalaria pueden catalogarse como "leves". Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas El paciente con TEC tiene predisposición a presentar episodios de vómitos. no puede ser atribuido a la lesión craneoencefálica a menos que se encuentre en fase terminal. Lasix. Dada la gran importancia de los TEC. el lograr una reducción en la morbi-mortalidad de esta patología.1. Introducción.

Luego del contacto inicial con el paciente con TEC una de las principales metas es mantener una decuada oxigenación y una presión sanguínea suficiente para prefundir el cerebro. b. así como el mantenimiento de una presión arterial sistémica adecuada. sino que además puede empeorarlo.2. relativamente constante.1.Sa. además de consignar estado de las pupilas y la presencia o no de foco deficitario motor (hemiparesias o hemiplejías).2. la presencia exige que deba ser evacuado quirúrgicamente. de una TAC de cerebro de ser posible. La PPC es la diferencia entre la presión arterial media menos la PIC. evaluado adecuadamente por el médico del CCE. Mientras mayor sea la elevación de la PIC. la PPC afecta especialmente a pacientes hipotensos. Una vez que los mecanismos de regulación se agotan y hay un aumento de la PIC. son tres las descripciones útiles: .2. en especial si el paciente está comatoso o se sospecha que padezca una lesión ocupante de espacio intracraneal o con efecto de masa. particularmente. a fin de que el paciente sea derivado en el menor tiempo posible y en las mejores condiciones clínicas para permitir tratamientos definitivos de buenos resultados y que sean llevados al hospital con la mayor capacidad tecnológica para resolver adecuadamente su patología. en la Provincia sólo hay un hospital que cuenta con servicio de neurocirugía. Clasificación Los TEC se clasifican de diferentes formas. Cabe acotar que. ya sea por vía radial o telefónica y.Resultados de un mini examen neurológico consistente en la escala de coma de Glasgow (poniendo énfasis en la mejor respuesta motora). no sólo la presencia de un problema. es fundamental que dicho traslado sea comunicado al hospital receptor. .1. 70 b.1. Frecuentemente.Pro. entre ellos el trauma. El traslado del paciente no debe retrasarse solamente para obtener estudios diagnósticos ya que. sin adecuadas maniobras de resucitación o en malas condiciones de traslado.3. Por ello. Clasificacion del Trauma Cráneo Encefálico 1 Por su Mecanismo .Gravedad . La elevación de la misma indica.3. una TAC que se realice en un hospital que no pueda tratar la lesión craneoencefálica en forma definitiva. pueden provocar aumento de la presión intra craneana (PIC). es muy importante la evacuación temprana de los hematomas intracraneales. un paciente trasladado con una mala evaluación previa.1. la autorregulación está alterada en pacientes con TEC.Baja velocidad (caídas. Conceptos de Fisiología a tener en cuenta b. es tan o más riesgoso para la evolución posterior del paciente que el hecho de haber demorado innecesaria mente el traslado.Resultados de los estudios diagnósticos disponibles (radiología o laboratorio y. una prioridad muy importante en el manejo de los pacientes con TEC grave es el de mantener la presión de perfusión cerebral. la inter-consulta temprana con un neurocirujano resulta trascendental. debe desarrollar conocimientos prácticos en su manejo inicial ya que. el médico debe proporcionar obligadamente la siguiente información: . b. con presiones arteriales medias entre 60 y 160 mmhg. generalmente. con fines prácticos. por ello pueden ser vulnerables a un daño cerebral secundario por isquemia asociada a episodios de hipotensión. tanto para la urgencia como para la internación de patologías afines y éste es el Hospital Angel C. por lo tanto. Presión de Perfusion Cerebral (PPC) Además de la importancia de mantener una presión arterial adecuada en todo paciente con TEC.Cerrado: . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas to. toma importancia el diagnóstico de un hematoma intracerebral ya que.Dirección Provincial de Emergencias Si.3. El retraso en el traslado del paciente puede llevar a su deterioro y. será peor la evolución. Cuando se deba trasladar a un paciente con un TEC moderado a severo.Alta velocidad (choque automovilístico) .1. después del trauma. por eso. . tiene un valor dudoso. Presión Intracraneana (PIC) Varios procesos patológicos.2. en estos pacientes. debe aceptarse el concepto de que la presión de perfusión cerebral (PPC) es tan importante como la PIC. . a nivel del público.2. o hacerlo al centro asistencial más cercano pero no adecuadamente equipado.Estado respiratorio y cardiovascular consignando la presión arterial. Padilla. Hay que recordar que.Mecanismo . Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) En una persona no lesionada existe un mecanismo de autorregulación que tiende a mantener un flujo sanguíneo cerebral (FSC).Morfología Para simplificar mostramos la siguiente tabla: b. b. .Penetrante: heridas por proyectil de armas de fuego u otras heridas penetrantes. Después de haber realizado correctamente el “abcde”.Edad del paciente. mecanismo lesional y hora del evento. factores que son fundamentales para prevenir el daño cerebral secundario y una buena evolución. asaltos) .Presencia y tipo de lesiones asociadas. no hay disponible un neurocirujano en forma inmediata.1. Por ello.1.1. reducir la posibilidad de una buena evolución o ser esta mala o fatal. Por eso. Al establecer contacto el neurocirujano con relación a un paciente con un TEC. o 71 .

los hematomas subdurales y las contusiones hemorrágicas o hematomas intracerebrales b. Los hematomas Extradurales Se localizan por fuera de la duramadre pero dentro de la caja craneana. Escala de Coma de Glasgow .Sa. La TAC de cráneo ha revolucionado la clasificación y el manejo de un TEC. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas 2 Por su Gravedad . la salida de LCR por nariz o conducto auditivo y la parálisis del VII par craneal (nervio facial).15. obedecen órdenes y están orientados tienen un puntaje de 15 en la escala. nuevamente.Fracturas de Cráneo . abiertas o cerradas. Estrellada Deprimida vs. Hacemos notar.Focales: Extradurales Subdurales Intracerebrales .5. pudiendo a su vez ser lineales o estrelladas. los pacientes que abren espontáneamente los ojos.Dirección Provincial de Emergencias Si.Pro. y a los fines de uniformar criterios.1. La importancia de una fractura de cráneo no debe subestimarse.13. los fragmentos de fracturas deprimidos más allá del espesor del cráneo. y a los fines de hacer más simple la cuantificación del estado de coma. aunque ambas pueden coexistir.Respuesta Verbal Orientada Conversación confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna 5 4 3 2 1 puntos puntos puntos puntos punto Recordemos que el coma se define como la incapacidad para seguir órdenes.Mejor Respuesta Motora Obedece órdenes 6 Localiza el dolor 5 Flexión normal (retirada) 4 Flexión anormal (decorticación) 3 Extensión (descerebración) 2 Ninguna (flaccidez) 1 72 o o . Cerrada .Moderado: puntaje de score de Glasgow de 9 . Las lesiones focales comprenden los hematomas epi o extradurales. Los pacientes que presentan fracturas lineales tienen una alta probabilidad de tener o desarrollar un hematoma intracraneal. que no abren los ojos ante ningún tipo de estímulo y que tampoco hablan.De Calota: Lineal vs.Leve: puntaje de score de Glasgow de 14 . Las fracturas de cráneo pueden ocurrir en la bóveda o en la base. en contraposición con aquellos pacientes que están flácidos. que establezca el contacto inicial con el paciente. al desgarro de la arteria 73 puntos puntos puntos puntos puntos punto .Difusas: Concusión leve Concusión clásica Daño axonal difuso En resumen. el estado de deterioro neurológico o hemodinámico hacen que deban ser intervenidos sin una TAC previa. equimosis retroauricular (signo de battle).Grave: puntaje de score de Glasgow de 3 . usaremos la escala de coma de Glasgow para cuantificar los hallazgos neurológicos y permitir una descripción del estado del paciente que sea la misma. Tipos Básicos de Lesiones Intra-craneanas A partir de ahora haremos referencia a los dos tipos básicos de lesiones intracraneanas y que pueden ser focales o difusas. a veces. Como regla general. ya que se necesita de una fuerza muy considerable para fracturar el cráneo. para cualquier médico.1. b.De Base: Con y sin pérdida de LCR Con y sin parálisis del VII par craneal.Apertura Ocular Espontánea 4 puntos Al estímulo verbal 3 puntos Al dolor 2 puntos Ninguna 1 punto . Por ello.Lesiones Intracraneanas . La mayoría de los pacientes con TEC deberían tener una TAC previa antes de ser llevados a cirugía aunque. En general. generalmente. requieren de elevación quirúrgica. No deprimida Abierta vs.5. 3 Por su Morfología .1. expresar palabras y abrir los ojos. Hay signos clínicos de fractura de base de cráneo que deben tenerse en cuenta y que son la equimosis peri-orbitaria (ojos de mapache). que para calcular el puntaje es importante utilizar la mejor respuesta motora. b. .4. .8. en la región temporal o parieto temporal y se deben. hemos aceptado como definición de coma un puntaje de 8 o menos en la escala.1. mucho más si estos están comatosos. a los que se les asigna un puntaje de 3.

1.Cefalea: leve. b. Dicho de otra forma: si se operan antes de las cuatro primeras horas del evento la sobrevida es del 70 al 80 %. .Mecanismo de la lesión. y/o familiares. la mortalidad es del 90%. se deterioran inesperadamente evolucionando a disfunciones neurológicas graves. especialmente si existe el antecedente de pérdida de la conciencia.1. aproximadamente el 3% de los pacientes.4. . La Lesión Axonal Difusa es un término que se usa para definir el coma prolongado post-traumático que no se deba ni a lesión con efecto de masa. La pérdida de la conciencia es transitoria y reversible. Se producen por ruptura de venas y senos venosos corticales y pueden estar asociados a laceraciones cerebrales subyacentes. b.Rx. a menos que el deterioro del estado neurológico sea diagnosticado oportunamente. En resumen: El paciente está alerta y puede estar orientado en tiempo y espacio (escala de Glasgow 14 . quedan muy incapacitados. . Si es mayor puede causar amnesia anterogradas y retrógradas. en todos los pacientes con TEC. . porque esto hace el pronóstico excelente. Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Leve (Escala de Coma de Glasgow 14 . b.15).6. otorrea) Lesiones importantes asociadas. Imposibilidad de regresar con prontitud al hospital.5. Nadie que lo cuide en la casa. deben ser considerados siempre en el proceso diagnóstico y tratarlos con rapidez. La Concusión Clásica es una lesión que implica pérdida de la conciencia. anterógrada. Aunque son raros. La elevada tasa de mortalidad. Estos pacientes suelen presentar un intervalo lúcido.Dirección Provincial de Emergencias Si.Pérdida de conocimiento inmediata al traumatismo . Sin embargo. El daño cerebral difuso es el más común en el TEC.Amnesia: retrógrada. Las lesiones difusas representan el espectro de lesiones cerebrales por fuerzas de aceleración y desaceleración.Nombre. de una "hoja de precauciones e indicaciones" Programar una consulta por servicio de consultorio externo de neurología dentro 75 - darle al - . según esté indicado.1. . edad. Los Hematomas Subdurales Son mucho más comunes.Crisis convulsivas. Intoxicación importante con alcohol o drogas. Criterios de Alta Hospitalaria Ausencia de los criterios de ingreso ya mencionados. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas meníngea media.6. .5. Los pacientes se encuentran profundamente comatosos y permanecen en ese estado por largos períodos de tiempo. Si sobreviven. puede disminuir si se realiza una rápida intervención quirúrgica y un agresivo manejo médico. debería obtenerse una TAC de crá74 neo. . Las Contusiones Hemorrágicas y los Hematomas Intracerebrales Son relativamente comunes. b. b.Sa.Pro.2.1. aproximadamente el 30% de los TEC graves. domicilio. Pérdida de LCR (rinorrea. Cefalea moderada a grave. moderada. aunque muestran una mínima afección neurológica. o bien "hablar y morir" si no son tratados a tiempo por un neurocirujano. amnesia o dolor de cabeza intenso.6.2. pero excedido ese tiempo. La Concusión Leve Es un daño en donde la conciencia está preservada pero hay un cierto grado de disfunción neurológica.Nivel sérico de alcohol y tóxicos. Criterios para Observación o Ingreso Hospitalario Falta de disponibilidad de TAC TAC anormal.Recuperación de la conciencia inmediata al traumatismo .5% de todos los pacientes con TEC y 9 % de los comatosos. Todos los traumatismos penetrantes de cráneo. Confeccionar una historia donde conste: .6.Examen general para excluir lesiones sistémicas. solo el 0.15) La mayoría de los pacientes con TEC leve se recuperan de los incidentes.1. ni a lesión isquémica. severa.1.3. Informar sobre la necesidad de regresar si se presentan problemas posteriores y paciente. Deterioro del estado de conciencia.Examen neurológico limitado . Es completamente reversible y no se asocia con secuelas importantes. además de asociarse a hematomas subdurales. una alternativa es mantenerlo bajo régimen de internación durante 12 a 24 horas para su observación.1. sin embargo. Historia de pérdida de la conciencia. La forma más leve resulta en confusión y desorientación sin amnesia. ocupación.1. Fractura de cráneo.Tiempo transcurrido desde la lesión. Idealmente.5. de ser posible. acompañada de grados variables de amnesia postraumática. b.5. b.5. columna cervical y otras. Amnesia.1. si no se puede disponer de una TAC y el paciente está despierto y alerta. asociada con los hematomas subdurales. sexo.5. estableciéndose arbitrariamente un límite de 6 horas para que el paciente retorne a lo normal. . b.

por lo que este último grupo debe manejarse como si fueran graves. . Es imperioso conseguir muy rápidamente una estabilización cardiopulmonar.13) Son. habitualmente. .8. el aspecto más importante del manejo inmediato de estos pacientes es la intubación endotraqueal temprana.8. asociada a la ventilación con oxigeno al 100% hasta que se cuente con gases arteriales y se hagan los ajustes necesarios. regresar al hospital lo más rápidamente posible si se presentan algunos (o más de uno de ellos) de los siguientes signos y síntomas: . aproximadamente. bajo la observación y cuidado de un familiar confiable. en estos pacientes la estrategia de "esperar y ver que pasa" puede ser desastrosa y el apresurar diagnóstico y tratamiento es de gran importancia. ya que la hipotensión asociada a la hipoxia se relaciona con más del 80% de las muertes.Debe realizarse TAC de cráneo en todos los casos . Si el paciente está hipotenso.Circulación Como dijimos.Una pupila más grande que la otra .Movimientos raros de los ojos. b. un 10 a 20% se deterioran neurológicamente y entran en coma. están somnolientos o confusos y pueden tener déficit motores como hemiparesias.Exámenes de laboratorio básicos . Es de buena práctica que estas recomendaciones se anoten en una hoja (mejor si está preimpresa). repetir la TAC de cráneo y manejarlo con el protocolo de traumatismo cráneo encefálico grave. visión doble u otras alteraciones visuales . 76 . a pesar de ello la hinchazón aumenta notoriamente. b.Dirección Provincial de Emergencias Si. indicando el nombre del médico tratante. el volumen deberá restablecerse a lo 77 .Si el paciente se deteriora (10 % de los casos) .Pro. pueden presentarse complicaciones o molestias en las horas o días subsiguientes por lo que las próximas 24 horas son cruciales y debe permanecer.Si el paciente deja de recibir órdenes sencillas. eventualmente.Obtener una breve historia clínica .Después del ingreso .Si el paciente mejora (90% de los casos) . sin excesos.Salida de líquido acuoso o sanguinolento por nariz u oídos . Evitar analgésicos que contengan aspirina. puede ser la causa "inmediata" de la muerte en el momento del accidente. estos pacientes son capaces de obedecer ordenes sencillas pero. por ello.Convulsiones o eventos que se parezcan . del 10 al 20 % de los pacientes vistos en las salas de urgencias.Sa. Por definición. b.1.Confusión o conducta extraña . aunque no se intuban rutinariamente sin embargo deben tomarse todas las precauciones para proteger la vía aérea.Pulso demasiado lento o muy rápido .7.Ingresarlo al hospital para observación.3.Via Aérea y Ventilación Es muy común que los pacientes que sufren un TEC grave presenten un paro respiratorio transitorio.8) Estos pacientes son incapaces de obedecer o seguir órdenes.1. regrese al hospital o consulte telefónicamente. si se prolonga. Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Moderado (Escala de Coma de Glasgow 9 . por lo que identifica a aquellos pacientes que están en riesgo mayor de sufrir morbilidad importante o aún de morir. .Náusea o vómitos .1. Hay que despertarlo cada 2 horas como mínimo .Evaluación neurológica inicial . aún después de la estabilización cardio pulmonar. antes de darlo de alta hospitalaria. la hipotensión y la hipoxia son las causas más comunes de deterioro neurológico. No tomar sedantes ni medicamentos para el dolor más potentes que los aines. b. .Al ingreso .TAC de control si el paciente se deteriora o.Debilidad o pérdida de la sensibilidad en brazo o pierna .Control por consultorio externo de neurología.Valoración neurológica frecuente. aun con una TAC normal . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas del lapso prudencial de una semana. por lo que esta apnea. Puede comer y tomar líquidos en forma habitual.Dolor de cabeza intenso o no habitual . Evaluacion Inicial y Manejo Realizar rapidamente un “abcde”. . Instrucciones para Cuidados del Paciente al Egreso del Hospital Es de buena práctica explicar al paciente que no hay evidencia que el TEC sea grave pero que.1.1. . pero está desaconsejada la ingesta de bebidas alcohólicas por lo menos hasta el primer control neurológico.Darlo de alta cuando se considera conveniente y seguro. Por ello.Somnolencia o dificultad cada vez mayor para despertar al paciente.Lograr su estabilización cardio pulmonar . la dirección y teléfono del hospital o del servicio de guardia. de ellos.Cambios en la forma de respirar Si nota hinchazón en la zona del traumatismo colocar una bolsa de hielo y si. además. de preferencia. Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Grave (Escala de Coma de Glasgow 3 .6.

la hipotensión es debida. así como analgésicos como la morfina en dosis pequeñas y repetidas.Dilatación unilateral (lenta o fija) = compresión III par craneal por herniación transtentorial.Evidentes Lesiones del cuero cabelludo. Ello le permite al examinador tener una idea de la estabilidad del paciente o de su progresivo deterioro y de la importancia de detectarlo precozmente. Los hallazgos cruciales en las TAC son los hematomas intracraneales y el desplazamiento de la línea media.Ocultos Intraperitoneal Retroperitoneal. Revisión Secundaria Hay que recordar siempre que más de la mitad de los pacientes que han sufrido un TEC grave. es decir. y posterior a la consulta neuroquirúrgica. también en forma urgente. con valores normales de pco2. con buena presión de perfusión sanguínea.Constricción unilateral = lesión de la vía simpática.4. aunque también debe reportarse la peor.Constricción bilateral (difícil de determinar) = efecto de drogas opiáceos. aunque a veces hacerlo es sólo un ejercicio 79 . ya que éste es indicativo de efecto de masa.8. con adecuada ventilación y oxigenación. Se deben usar relajantes de corta duración (succinilcolina. Taponamiento cardíaco Neumotórax a tensión.Fractura de hueso largo o pelvis .1. Esta consiste en determinar el estado de conciencia mediante el uso de la escala de coma de Glasgow y la respuesta de las pupilas a la luz. b.Pro. Estas lesiones suelen ser: . por ello las respuestas motoras del lado derecho y del lado izquierdo deben reportarse por separado. Dicha TAC podría repetirse cada vez que haya un cambio significativo del estado neurológico del paciente. tienen una forma lenticular biconvexa y a veces resultan difíciles de distinguir entre ellos y los hematomas subdurales. controladas las hemorragias y fuera de un estado de shock. Como conducta inicial. . se debe realizar una evaluación neurológica rápida y dirigida. con control de la circulación. debe obtenerse una TAC de cráneo.Lesión de la médula espinal b. b. la cual no puede evidenciarse siempre. La hipotensión no es debida al daño encefálico mismo. encefalopatía metabólica. Los hematomas extradurales. los formados entre la duramadre y la calota craneana cuyo origen es habitualmente arterial. Interpretación de hallazgos pupilares en pacientes con TEC: . la mejor respuesta provocada. . cuadrilplejía) Contusión cardíaca. 78 Es muy importante realizar un mini examen neurológico antes de sedar o relajar al paciente. en todo paciente previamente compensado es decir. Los sitios más comunes de hemorragia en pacientes politraumatizados son: . vancuronio.Dilatación bilateral (lenta o fija) = perfusión cerebral inadecuada o parálisis del III par bilateral . a una pérdida sanguínea grave.1. En el paciente comatoso.Fractura mandibular o maxilar . Un desplazamiento real de 5 centímetros se considera generalmente significativo en pacientes con TEC y usualmente indica la necesidad de neurocirugía. han sufrido además severos traumas múltiples con lesiones sistémicas que han requerido de la intervención de otros especialistas.Sa. idealmente dentro de los 30 minutos posteriores al accidente pero. Lesiones maxilo faciales Fracturas abiertas Otras heridas de tejidos blandos.1.Otros casos a considerar Lesión de médula espinal (paraplejia. Los exámenes deben realizarse en forma seriada debido a la variabilidad de las respuestas conforme pasa el tiempo. frecuentemente. ya que el manejo posterior o definitivo dependen de este.8. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas normal lo más rápidamente posible.Traumatismo torácico grave . Examen Neurológico Tan pronto como el estado cardiopulmonar del paciente haya sido estabilizado.2. la administración de volumen debe administrarse inmediatamente. se insiste. mientras se busca la causa de la hipotensión. son un paradigma de urgencia neuroquirúrgica. y habiendo estabilizado probables fracturas de extremidades. en especial cuando son asimétricas. con una vía aérea permeable.8. las respuestas motoras se obtienen con estímulos dolorosos y tiene valor como indicador. salvo en estadios terminales cuando ocurre disfunción del bulbo raquídeo. vías venosas adecuadas. pancuronio en bajas dosis). . Procedimientos Diagnósticos Una vez que se hallan completado todas las maniobras de resucitación. Hematoma pélvico En las extremidades por fracturas de huesos largos (fémur) Ruptura traumática de la aorta En los lactantes: hematoma subgaleal o extradural . lesión tronco cerebral.Dirección Provincial de Emergencias Si.3.Lesión visceral abdominal . Durante el examen neurológico es muy importante observar la respuesta pupilar y el tamaño de las mismas a los estímulos luminosos.

b. se aconseja que el uso del manitol debe estar supervisado por un neurocirujano. y el traslado asistido a un centro de trauma con presencia y permanencia de neurocirugía de guardia. b. No se deben administrar dosis elevadas de manitol a pacientes hipotensos.9. en dosis de 0.10.9. Furosemida (Lasix) Se ha utilizado conjuntamente con el manitol para incrementar la diuresis en pacientes con la PIC elevada. También está indicado en pacientes con dilatación pupilar bilateral sin hipotensión arterial. un medio hostil o no óptimo la pueden llevar a morir.1. subdividirse en agudos (con urgencia neuroquirúrgica). adecuado manejo del shock con reposición de volúmenes. ya que su uso puede elevar la glucemia. b. De cualquier forma. debe tratarse que la PCO2 se mantenga en valores 30 mmhg o levemente inferiores.1. Corticoides No han demostrado ningún efecto benéfico en el control de la PIC elevada o en mejorar la evolución del paciente con TEC grave. por el contrario. Su uso no es recomendable. b. b. El viejo concepto de deshidratar al paciente se considera ahora más peligroso que beneficioso. cuidando de no sobre-hidratar al paciente. adecuada ventilación y oxigenación.2. ella podría restablecerse a una función normal. Manejo Quirúrgico b.Sa.9.10.1.7. lo cual ha demostrado que es dañino para el cerebro lesionado. éstas son bien toleradas y causan pocas complicaciones. La fenitoína y el fenobarbital son los agentes utilizados actualmente en la fase aguda. para poder realizarles una TAC o bien de llevarlos a un quirófano directamente. Dicha hemorragia puede controlarse por compresión directa o por ligadura de los vasos sangrante o bien con puntos de sutura. Terapéutica Médica del Traumatismo Cráneo Encefálico El manejo intensivo y los protocolos del tratamiento prehospitalario. se debe dejar al criterio del neurocirujano.Dirección Provincial de Emergencias Si.9.9. El daizepam y el lorazepam pueden ser utilizados para el control agudo de las crisis convulsivas. haciendo todos los esfuerzos para evitar que la PCO2 descienda por debajo de 25 mmhg.1. La presencia de LCR indica ruptura de la duramadre. deben ser manejadas por un neurocirujano en un quirófano.3. como así la aplicación correcta del abcde (vía aérea permeable. Su indicación más precisa es la de aquellos pacientes que presentan una anisocoria sin hemiparesia contralateral.9. con la historia del paciente. Líquidos Parenterales Estos deben ser administrados en la cantidad necesaria para reanimar al paciente y mantener una volemia normal. por el contrario. Pero existe el riesgo de provocar isquemia cerebral por vasoconstricción. Los hematomas subdurales pueden. b. Manitol Es ampliamente utilizado para reducir la PIC.1. Si un adulto está en shock. El principio de su uso es que la hiperventilación ayuda a producir vasoconstricción cerebral. reduciendo el volumen intracraneano y por ende la PIC. b. salvo la fenitoína que parece prevenir las crisis convulsivas durante la primera semana.Pro. b. requieren de elevación quirúrgica si el grado de depresión rebasa el espesor del cráneo adyacente. Heridas del Cuero Cabelludo A pesar de lo dramáticas. se desaconsejan. Debe examinarse cuidadosamente la herida bajo visión directa para buscar signos de fractura o de cuerpos extraños. como regla general. Las heridas que se localizan por arriba del seno longitudinal superior u otros vasos venosos importantes. no es a causa de una herida sangrante del cuero cabelludo.1.3 a 0. En los niños pueden ser causa de hemorragias muy importantes.1.5. Fracturas de Cráneo Deprimidas Generalmente. b.1. El régimen de administración es de 80 1 gramo/kilo de peso en bolo. Es crítico utilizar soluciones hipotónicas (no usar dextrosa al 5%).1. evaluación precoz de daño neurológico y estabilización de fracturas).9. Puede ser utilizada con la aprobación de un neurocirujano. las contusiones cerebrales hemorrágicas. El principio básico es que si a una neurona se le proporciona un medio óptimo para recuperarse. Para hacerlo en forma profiláctica. La meta principal de estos protocolos de cuidados críticos ha sido la de prevenir el daño secundario en un cerebro. control de hemorragias. aún así. Siempre debe consultarse a un neurocirujano antes de cerrar una herida con fractura de cráneo expuesta o deprimida. ya de por sí lesionado por el traumatismo en sí mismo. Por lo tanto. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas académico.2. La TAC de cráneo con ventana ósea es útil para valo81 . han logrado disminuir los índices de morbi-mortalidad de los TEC moderados y graves. sólo se recomiendan soluciones salinas o ringer lactato. Hiperventilacion Esta debe ser utilizada con mucha precaución y su uso debe dejarse a ambientes de neurointensivismo.1.5 mg/kilo.1. sin embargo. a las maniobras tendientes a proporcionar a la neurona un medio óptimo. b. pero que de todas maneras se recomienda que su uso sea supervisado por un neurocirujano. Hay que monitorear los niveles de sodio. pero no después que ésta ha transcurrido. Anticonvulsivantes No se ha demostrado que tengan efecto protector benéfico usándolos como neuroprotectores.6. Deben dejarse para el manejo neuroquirúrgico y su evaluación y decisión de conductas posteriores.1.1. subagudos y crónicos. una serie de medicamentos que se encuentran bajo investigación clínica. los hematomas intracerebrales traumáticos. Actualmente se adicionan. Barbitúricos Su uso no está aconsejado en la fase aguda de la reanimación. Es importante el rasurado alrededor de las mismas y limpiarlas bien antes de suturarlas.9.10.4. las hemarragias intraventriculares traumáticas y la hidrocefalia obstructiva aguda. para no agravar la hipovolemia.

dedicación y buen manejo por parte de toda persona de la cadena de socorro y rescate.1.1. .24 por razones de distancia o no exista tiempo real para trasladar al paciente. b. .11. . asi como las medidas terapéuticas y de sostén realizadas. en el tiempo adecuad4".24s generales previamente entrenados en dicho procedimiento.Pro.Dirección Provincial de Emergencias Si. . si bien es menos frecuente que la lesión cráneo encefálica. no pudiendo disponer de un .24 calificado.10. . los cuales tienen una gran capacidad de recuperación aún en casos de lesiones aparentemente devastadoras.Sa. En casos muy excepcionales. mientras que la cuarta parte de los pacientes con lesiones de la columna tienen asociada una lesión 83 . El 5% de los pacientes con TEC tienen asociada una lesión vertebral.75 Tf -0.Hiperventilar moderadamente al paciente para mantener la PCO2 entre 25 y 35 mmhg.Tan pronto como sea posible.12.Muerte de un ocupante del habitáculo del vehículo accidentado .Caídas de más de 5 metros de altura .75 Tf -0. además de descartar la presencia de un hematoma intracraneal.12. 82 b.Valorar frecuentemente el estado neurológico del paciente.Documentar todos los hallazgos clínicos y neurológicos y sus eventuales cambios.Evitar la hipovolemia y la deshidratación. siempre que se cuente con medios adecuad4 y con Tf -0.2.Accidentes vehiculares a más de 60 km/hora .12.Anisocoria. . b. b.Accidentados de mot Tfcletas . al lugar adecuad4.Antecedentes de patología . 3º Tratar agresivamente el shock y buscar su causa. .Déficit mot r focal (hemiparesia).Alteración severa de la conciencia.2. Esto es particularmente cierto en .75 Tf -0. .75 Tf -0. Criterios de Derivación Se debe derivar a un Hospital con la máxima complejidad que se disponga a: .Trasladar a todos los pacientes con traumatismo craneo-encefálico moderado o grave a un hospital donde se cuente con 0 9. con o sin déficit neurológico. aproximadamente más de la mitad de las lesiones vertebrales ocurren a ese nivel. quedando el porcentaje restante divididos en iguales proporciones para las regiones torácica. Cualquier lesión por arriba de la clavícula es indicación suficiente para investigar una lesión de la columna cervical.24 de guardia.Descartar clínica y radiológicamente lesiones de columna cervical y obtener todos los estudios radiológicos que se consideren necesarios. Criterios de Manejo . . La meta de la resucitación en un paciente con TEC es lograr un estado de volemia normal.1. Trauma Raquimedular La compresión medular traumática.Signos de fractura de base de cráneo.24 al primer hospital donde llega el paciente sea trasladado lo más pronto posible a otro donde se cuente con 0 9. . .1. . . Los pacientes ancia24s tienen menos probabilidades de tener una buena recuperación.iños. contactar a un neurocirujano.Trastornos esfinteria24s. de preferencia antes que el paciente llegue a urgencias.Una vez normalizada la presion arterial y antes de provocar una sedación o ralajación del paciente. por su efecto tan devastador y gravemente incapacitante debería ser un motivo de preocupación. Pronóstico Todos los pacientes deben ser tratados en forma intensiva en tanto se tenga la revisión de un .Evacuación de un vehículo accidentado muy prolongada .75 lógica previa . para cumplir con el principio de: "el paciente adecuad4.Reanimar con solución salina isotónica.3. así como de todo médico que trabaje en urgencias.24. y comunicarlos a quien va a realizar el tratamiento definitivo b. ringaEr lactato o con soluciones isotónicas sin dextrosa. las trepanaciones de urgencia pueden ser una opción. de la unión toracolumbar y lumbosacra.24. ya que el objetivo en estos raros casos es el de mantener vivo al paciente mediante la evacuación parcial del hematoma y dar tiempo para un traslado hacia un hospital donde se cuente con . Aproximadamente el 15% de los pacientes que tienen una lesión por encima de la clavícula tendrán también una lesión severa de la columna cervical y.1. Lesiones Intracraneanas con Efecto de Masa Su manejo debe dejarse para el neurocirujano.En el paciente comatoso asegurar y mantener la vía aérea permeable mediante intubación endotraqueal.Trauma máxilo-facial severo.75 Tf -0.1. por ello.Presencia de los siguientes signos clínicos en el momento del rescate: .Evitar el uso de agentes paralizantes de larga duración.75 Tf -0.Menores de 5 años . hacer un mini examen neurológico buscando además lesiones asociadas.Mayores de 65 años .Deformación craneana o raquídea.TEC abiertos . cuando un hematoma intra -raneal se expanda muy rápidamente y ponga en peligro inmediato la vida del paciente. . Resumen b. la lesión de la columna vertebral.No utilizar soluciones hipotónicas (dextrosa al 5%) . Manual de Normas en Emergencias Medicoquf -rgicas Capítulo III: Urgencias N75 quf úrgicas rar la magnitud de la depresión. . siempre debe buscarse y excluirse en el paciente con trauma múltiple. . por ello es fundamental que si no hay 0 9.

La bradicardia puede contrarrestarse con atropina.Sa. como los signos comunes de un abdomen agudo. Es justamente el paciente que está previo y correctamente inmovilizado.S3: tuberosidad isquiática .C7: dedo medio .C5: área sobre el deltoides . con los elementos antes descriptos.Dirección Provincial de Emergencias Si. el resto serían: . la columna del paciente debe permanecer inmovilizada y protegida hasta que se puedan realizar otros estudios posteriores. Shock Medular El shock neurogénico resulta de la alteración de las vías simpáticas descendentes de la médula espinal y esto condiciona una pérdida del tono vasomotor y de la inervación simpática del corazón. Sin embargo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas cráneo encefálica.C6: pulgar . pudiendo mejorar la perfusión sin normalizar la presión arterial.T8: apéndice xifoides .Pro. b. En forma práctica los podremos agrupar de la siguiente manera: Nervio supraclaviculares (C2-C4). La unión toraco lumbar es el punto de apoyo entre la región torácica inflexible y los niveles lumbares más fuertes. Con lesiones de C3 hacia abajo. La incapacidad para sentir dolor puede enmascarar lesiones potencialmente serias en otras partes del cuerpo.2.L5: espacio entre el primero y segundo dedo del pié . por lo que debe considerarse el uso juicioso de vasopresores. constituyen el 15% de todas las lesiones vertebrales. un tercio de los pacientes con lesiones en dicha región mueren en el lugar del accidente debido a cuadriplejía cervical alta. Examen Sensorial Un dermatoma es el área de la piel inervada por un determinado segmento medular o una determinada raíz nerviosa. aún cuando no todas sus zonas están completamente dañadas. por lo que la presión arterial no se restaura por la infusión de líquidos únicamente y por lo tanto deben realizarse intentos agresivos para tratar la hipotensión del shock.L4: superficie medial de la pierna . El shock de la médula lesionada puede probocar una completa carencia de sus funciones. Si dichos estudios radiológicos no son concluyentes. Todo el personal médico y paramédico de estos pacientes debe saber y estar conscientes. VISUALIZANDO LAS SIETE VERTEBRAS CERVICALES Y LA PRIMERA VERTEBRA DORSAL” Ello debe lograrse con un paciente cuya columna cervical esté previamente protegida e inmovilizada. es más sencillo excluir la presencia de una lesión de la columna vertebral. inclusive (capelina cervical). que el tratamiento del shock neurogénico únicamente con líquidos puede resultar en sobrecarga. En los pacientes que están despiertos. Ojo. por el contrario.C8: meñique . por ende la frecuencia de fracturas vertebrales es mucho menor. El movimiento de un paciente con una lesión vertebral no reconocida coloca a la médula espinal en riesgo de mayores lesiones. y alertas.2. que darán como resultado hipotensión arterial y bradicardia. ya que tiene el soporte adicional de la caja torácica.2. aproximadamente. con un collar cervical. y las que se producen son en cuña por compresión y sin demasiado daño medular. el diafragma también se paraliza con lesiones cervicales a nivel del segmento C3-C5. aquel que puede movilizarse en forma diferida para su evaluación clínica y radiológica. Efecto en otros Organos y Sistemas La lesión de la médula cervical alta puede dar parálisis de la musculatura intercostal y llevar a un estado de hipo-ventilación. hay mayores posibilidades de daño neurológico deficitario. Por muchas razones la columna cervical es más vulnerable a lesionarse. para el manejo de los pacientes con TRM " TODO PACIENTE ES PORTADOR POTENCIAL DE UNA LESION DE LA COLUMNA VERTEBRAL. además. HASTA QUE NO SE DEMUSTRE LO CONTRARIO CON UNA RADIOGRAFIA DE COLUMNA CERVICAL EN PROYECCIÓN LATERAL. Shock Neruogénico Vs. no es consecuencia de hipovolemia verdadera.T10: ombligo . La duración de este estado es variable. en ellos la ausencia de dolor o hiperestesia a lo largo de la columna vertebral virtualmente excluye la presencia de una lesión vertebral importante. sin embargo. El conocimiento de los dermatomas mayores es de gran valor para determinar el 84 nivel de la lesión traumática y para evaluar la mejoría o deterioro neurológico.S1: borde lateral del pié .S4 y S5: region perianal b.T4: pezón . es mandatorio que el médico obtenga los estudios radiológicos necesarios para excluir probables lesiones de la columna. la mayoría de los pacientes que sobreviven con lesiones a este nivel están neurológicamente intactos cuando llegan al hospital.T12: sínfisis del pubis . que las maniobras no cuidadosas o la inmovilización inadecuada pueden causar un daño medular asociado que previamente no existía. De acuerdo con los postulados del Colegio Americano de Cirujanos. ESPECIALMENTE CERVICAL. en todo momento. cuando ocurre fractura-luxación casi siempre hay daño neurológico con sección medular. 85 . en un paciente con depresión del estado de conciencia o comatoso. El shock medular se refiere a la flaccidez y pérdida de los reflejos que se presenta después de una lesión medular.1.3. b. Hay que recordar que el nivel sensorial es el dermatoma más distal con función sensorial normal y puede ser diferente de un lado o del otro del cuerpo. con sujeción lateral y una tabla corta o larga de inmovilización espinal.2. El canal cervical es amplio en la región cervical superior y. dan inervación sobre la región pectoral. La movilidad de la columna torácica es mucho menor.

5. .4.Extensión . La mayoría de estos pacientes mueren por destrucción del tallo cerebral. fracturas luxaciones. con función sensorial y motora en ambos lados del cuerpo. Describiremos brevemente cada uno de ellos. PERO CON DISMINUCIÓN DE LA FUERZA FUERZA COMPLETA NO EXAMINABLE todos aquellos con déficit neurológico. 2 (la más común. un síndrome de cordón espinal y su morfología. causando lesión a la médula espinal. Representan el 20% de todas las lesiones de la columna cervical. la tracción cervical sino simplemente la inmovilización de la columna. teniendo habitualmente algo de recuperación. tratamiento por especialista solamente.2.Sa. El patrón de lesión más común es la fractura del cuerpo vertebral.Flexión lateral . con ruptura del anillo tanto anterior como posterior. cuando algunas funciones sensoriales y/o motoras se encuentran alteradas por debajo del segmento normal más inferior. . o de la combinación. . no estando indicada. . que son inicialmente identificadas con una radiografía transoral con proyección para visualizarla. mayor o menor. Pueden ser de Tipos 1.2. generalmente no hay mayor daño neurológico. EL SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR. "en el manejo inicial.Fractura de Odontoides: el 60% de las fracturas de C2.Luxación Atlanto-occipital: son poco frecuentes y resultan de un traumatismo muy severo con flexión y distracción. involucran a la apófisis odontoides. sensación perianal.Síndromes medulares: EL SÍNDROME MEDULAR CENTRAL.Sensorial PARÁLISIS TOTAL CONTRACCIÓN VISIBLE O PALPABLE AM COMPLETO ELIMINANDO GRAVEDAD AM COMPLETO CONTRA GRAVEDAD AM COMPLETO. tiene el peor pronóstico. El nivel óseo de lesión es la vértebra en la cual el hueso está dañado. pero sólo con una TAC se puede establecer su manejo definitivo. sus lesiones dependen de la fuerza y de la dirección del impacto.Nivel: el nivel neurológico es el segmento más caudal de la médula espinal. pudiendo ser cada una de ellas estables o inestables. está caracterizado por una desproporción entre la severidad de la pérdida de la fuerza muscular de los miembros superiores con relación a los miembros inferiores y. se debe al infarto medular del territorio irrigado por la arteria espinal anterior y. se caracteriza por paraplejía y pérdida de la sensación al dolor y a la temperatura. se refiere como la zona de preservación parcial. todos los pacientes con evidencia radiológica de lesión. además de preservación sacra. EL SÍNDROME DE BROWN . . Por ello.Sobracrga axial . Escala GRADO O: GRADO 1: GRADO 2: GRADO 3: GRADO 4: GRADO 5: NE: de Gradación Músculo . por lo que estos pacientes deben ser mantenidos en inmovilización hasta su manejo definitivo por el especialista. En las lesiones completas. Clasificación de las Lesiones de la Médula Espinal Las lesiones de la médula espinal pueden clasificarse de acuerdo al nivel. En pacientes que sobreviven. Las lesiones de la médula en los ocho primeros segmentos cervicales resultan en cuadriple jía.Fracturas del Axis (C2): es la vértebra cervical más grande y la de más variada forma. deben ser considerados como poseedores de una lesión inestable de la columna vertebral y deben ser inmovilizados hasta la ínter-consulta con un neurocirujano u ortopedista". generalmente. el sitio más común de fractura es C5 y el más común de Subluxación es C5-C6. pudiendo ocurrir después de trauma. . contracción voluntaria del esfínter anal o flexión voluntaria de los dedos del pie.2. y 86 . aunque en niños se la puede confundir) y 3. Estos patrones de lesión identificadas involucran además a toda la columna vertebral y en progresión céfalocaudal son: . mientras que por debajo de D1 resultan en paraplejía.Subluxación rotatoria de C1: es frecuente en niños.Morfología: las lesiones medulares pueden ser descriptas como fracturas. . de todos.Distracción. lesiones medulares espinales sin anormalidades radiológicas (LMESAR) o lesiones penetrantes. una infección de vías respiratorias altas o en artritis reumatoidea. Amerita. b. Puede observarse con una Rx transoral y confirmada mediante TAC. La más conocida es la de Jefferson.Dirección Provincial de Emergencias Si.Fracturas y luxaciones de C3 a C7: de ellas.Fractura del Atlas (C1): son el 5% de las fracturas cervicales. se debe a un cuadro de hemisección medular. de estos mecanismos de lesión: . En 87 b. asociada o no a Subluxación de los procesos articulares.6. la severidad del daño neurológico.Severidad del daño neurológico: las lesiones pueden catalogarse como tetraple jías o paraplejías completas o incompletas. anual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas b. Frecuentemente existen diferencias entre el nivel óseo y el neurológico.Fractura de los Elementos Posteriores de C2: conocida como la fractura del ahorcado judicial. es producida por una lesión en extensión. muy raro. es debido a lesiones de tipo vascular de la arteria que irriga la parte central de la médula y su pronóstico de recuperación es relativamente mejor que el de las lesiones completas.Pro. en los que sobreviven. siendo lo más común que estén asociadas a fracturas del Axis (C2). salvo en trauma penetrante de la médula. . . El nivel neurológico de la lesión se determina primariamente por el examen clínico.Flexión .Rotación . luego de inmovilización sin desplazar su posición. Tipos Específicos de Lesiones de Columna Vertebral Las lesiones de la columna cervical pueden resultar de uno. . siendo su mecanismo el de sobrecarga axial.SEQUARD. teniendo en cuenta que cualquier sensación o función encontrada por debajo de la lesión constituye una lesión incompleta.

Todo paciente en quien se sospeche una lesión de columna debe ser inmovilizado por arriba y por abajo del sitio en donde se presuma la lesión. Se preconizan por tiempos breves el uso de sondas vesicales y nasogástricas.Lesiones penetrantes: las más comunes son aquellas causadas por proyectiles de armas de fuego o por arma blanca. Para valorar adecuadamente la columna cervical alta (C1.7. Medicamentos Está preconizada la METILPREDNISOLONA dentro de las primeras ocho horas de lesionados. un collar semirígido.8. C2). La TAC es particularmente útil para mostrar detalles óseos y también es excelente para determinar el compromiso del canal vertebral b. agitado o violento.Fracturas de la Columna Torácica (T1 a T10): pueden ser clasificadas en cuatro grandes grupos: . el 80% de los pacientes tienen lesiones neurológicas muy graves. La inmovilización apropiada es llevada a cabo en posición neutra. o del arma. y su manejo es prioritario en relación al daño neurológico (recordar ABCD). intestinales y disminución de la fuerza y la sensibilidad en miembros inferiores. aunque daños completos pueden ocurrir con grandes transferencias de energía asociadas a proyectiles de alta velocidad que pasan cerca de la médula espinal. A pesar de ello los corticoesteroides son motivos de controversias frecuentes. Las radiografías que requieran de posiciones especiales deben realizarse bajo la supervisión directa y el control de un médico con mucha experiencia en el tema.Columna Cervical: después de que los problemas que ponen en riesgo la vida del paciente hayan sido identificados y corregidos. Las fracturas pueden estar asociadas con lesiones viscerales retroperitoneales o abdominales. . La vía aérea es de gran importancia y la intubación temprana debe realizarse si hay debilidad respiratoria. dejando el uso de agentes sedantes o paralizantes a criterio del especialista. en una inmovilización adecuada. Son el resultado de la combinación de hiperflexión y rotaciones agudas. . Si no se logra esto.3.Pro. el aporte excesivo de líquidos puede causar edema pulmonar. aunque la probabilidad de daño completo es mucho menor. por lo que este estudio y otros (mielografía con TAC) deben dejarse para ser indicados por el neurocirujano u ortopedista.1.Fracturas-luxaciones . frecuentemente no puede obtenerse en un paciente inestable.2. Cuando 88 no se obtenga una buena visualización del área a investigar (cervico-torácica). en dicha región.4 mg/Kg por hora durante las 23 horas subsiguientes. la mayoría de ellos con lesiones medulares completas. si no son bien manejadas. Si la trayectoria del proyectil. b. consecuentemente son inestables. b. siendo de extrema importancia determinar el trayecto del proyectil o del arma blanca.Fracturas lumbares: radiológica y neurológicamente son similares a los hallazgos toracolumbares.Lesiones en cuña por compresión anterior . pasa por el canal vertebral la lesión será seguramente completa. Evaluación Radiológica . Aproximadamente el 10% de los pacientes con fractura de columna cervical tiene asociada una segunda fractura de columna vertebral distante y viceversa. debe retirar lo más rápidamente posible la tabla larga de inmovilización espinal.2. si ello no es posible. y cuando esté indicado. siendo necesario el uso de acolchados para prevenir escaras de decúbito. No debe ser administrada inicialmente después de las ocho horas de lesionados.Fracturas de la Unión Toracolumbar: pueden no ser tan dramáticas como las cervicales pero. Por ningún motivo debe forzarse al paciente a una posición que provoque dolor. necesita de la inmovilización contínua de todo el paciente con una tabla. En los pacientes con lesión de médula espinal. aunque no impacten directamente contra ella. Traslado Los pacientes con fracturas inestables o con déficit neurológico deben ser traslada89 . abdomen agudo o lesiones de grandes vasos.2.8. Manejo General b. Sólo el collar cervical no garantiza la estabilidad de la columna cervical ya que la lesión. además de visualizar la base del cráneo. además de bolsas de sujeción lateral de la cabeza. en lo inmediato. antes y durante el traslado a un centro de atención definitiva. Habitualmente son estables desde el punto de vista vertebral. con visualización de la séptima vértebra cervical y primera vértebra dorsal. . a menos que produzcan grandes destrucciones de cuerpos vertebrales.8. se debe hacer una radiografía de columna cervical lateral.4. en presencia de déficit neurológico. el cuello del paciente debe mantenerse inmovilizado en un collar cervical.Dirección Provincial de Emergencias Si. seguidos de 5.8. se debe practicar una proyección transoral y visualizar la apófisis odontoides y las articulaciones. por lo que. Si bien la Resonancia Magnética (IRM) provee los datos más exactos. Las víctimas son aquellas que caen de elevada altura. cintas y cinturones.Columna Torácica y Lumbar: las radiografías en vistas AP y lateral de estas áreas son rutinarias.8.Lesiones por estallamiento .2. Debe buscarse obligatoriamente la presencia de hemoneumotórax. . en dosis de 30 mg/Kg durante los primeros 15 minutos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas presencia de lesiones facetarias. Debido a su vulnerabilidad a los movimientos rotacionales. Inmovilización El personal que participe de la atención prehospitalaria deberá inmovilizar al paciente ANTES de su transporte al departamento de urgencias. b. estos pacientes deben ser movilizados en bloque.2. salvo que sean requeridos para solucionar situaciones de shock (recordar shock hipovolémico versus shock neurogénico).Sa. pueden resultar en morbilidad significativa. hasta que se descarte su existencia por medio de estudios radiológicos. Es de especial importancia mantener al paciente inquieto. se debe realizar una TAC. b. se debe usar la posición del nadador. Las lesiones a este nivel afectan la cauda equina y se traducen en disfunciones vesicales.2. Líquidos intravenosos Se limitan a los niveles de mantenimiento.Fractura de Chance .2.

debiendo dicho traslado ser convenido previamente mediante consulta telefónica o radial. . diabetes) o tratados(terapia antiagregante. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas dos a centros de atención definitiva. Aunque ambas formas pueden poner en riesgo la vida del paciente. Factores de Riesgo del Accidente Cerbro-Vascular Aunque algunos ACV se producen sin que hayan habido signos de advertencia. así pueden ser: anteriores o del territorio carotídeo o posteriores o del territorio vertebro basilar (que ocluyen arterias vertebrales o el tronco de la basilar).Sa.Tan pronto como las lesiones que ponen en peligro la vida hayan sido controladas.2. . séptima cervical y primera dorsal.Dirección Provincial de Emergencias Si.Accidentes Cerebro-Vasculares Hemorrágicos: que se producen debido a la rotura de una arteria cerebral. Generalidades El ACV agudo es una de las principales causas de muerte en nuestro medio.Trasladar a los pacientes con fractura vertebral inestable o lesión medular a una institución de atención médica más especializada c. Hasta hace poco tiempo la atención médica del ACV era en gran parte de apoyo. Otros que son de baja significancia cuando son aislados pueden ser significativos cuando se suman(tabaquismo y anticonceptivos orales en mujeres jóvenes) c. . se debe obtener una ínter-consulta temprana con el neurocirujano y/u ortopedista. .Documentar la historia clínica del paciente y su examen físico con el fin de establecer una base para los cambios en el estado neurológico del paciente.Tratar primero las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente. Las malformaciones arteriovenosas son responsables de sólo el 5% de las HSA. Se debe evitar cualquier retraso del traslado.2. Clasificación El ACV es un daño neurológico causado por la interrupción del aporte sanguíneo a una región más o menos extensa del cerebro. - 90 . haciendo que las siguientes medidas sean imperativas: .Reconocimiento precoz de los signos del ACV.3. La hipertensión arterial es la causa más frecuente de hemorragia intracerebral. El termino reciente de ATAQUE CEREBRAL. . recordando que las lesiones cervicales altas pueden resultar en pérdida parcial o total de la función respiratoria.3.Desplazamiento rápido al hospital mejor equipado y preparado.Accidentes Cerebro-Vasculaes Isquémicos: que se producen debido a la oclusión de vaso sanguíneo que irriga el cerebro. el ACV isquémico rara vez causa la muerte durante la primera hora. . La mejor forma de prevenir un ACV es identificar y tratar de controlar la mayor cantidad de factores de riesgo posibles. ha destacado el sentido de la urgencia en el tratamiento del ACV. b. Factores de Riesgo Modificables Hipertensión arterial Tabaquismo Ataques de isquemia transitoria Cardiopatías previas Diabetes mellitus Hipercoagulopatía Obesidad Obesidad abdominal Dislipemias 91 c. Algunos pueden ser eliminados(fumar).Pro. si existe alguna duda de una adecuada ventilación. . endarterectomia).Establecer y mantener la inmovilización correcta del paciente hasta que se hayan descartado lesiones de la médula espinal o de la columna vertebral. se deben obtener las radiografías laterales de la columna cervical. evitando cualquier movimiento de la columna vertebral. otros controlados(HTA.1. . ofrecen a los médicos la oportunidad de limitar el daño neurológico y mejorar el pronóstico de los pacientes con ACV.Educación de los pacientes en riesgo precoz. por lo que. Sin embargo la aparición de nuevos fármacos. El desafío actual es que los tratamientos han de aplicarse en las primeras horas tras el inicio del ACV. . c. Resumen . Pueden clasificarse groseramente en dos grandes grupos . Su clasificación es actualmente importante dado que el tratamiento difiere notablemente. visualizando: base de cráneo. la mayoría de las víctimas tienen factores de riesgos previos.Cuando se sospeche o detecte cualquier lesión de columna vertebral. enfocando el tratamiento al de las complicaciones respiratorias y cardio vasculares y se hacía poco énfasis en un rápido transporte o intervención. además de dejar severas secuelas por invalideces permanentes en adultos que sobreviven al ataque cerebral.Selección y valoración rápidas en el hospital. mientras que el hemorrágico puede ser mortal desde el principio.1. que puede provocar hemorragia en la superficie del cerebro(hemorragia subaracnoidea) o dentro del parénquima cerebral(hemorragia intracerebral). Aproximadamente el 75% de los ACV son isquémicos y a su vez pueden clasificarse de acuerdo al territorio cerebral que irriga la arteria ocluida.9. La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea es la rotura de un aneurisma. el paciente debe ser intubado antes de su traslado. Accidente Cerebro-Vascular Agudo c. Los ACV hemorrágicos son causados por la rotura de una arteria.

aunque puede ser unilateral. Signos y Síntomas frecuentes en Ataques de Isquema Transitoria y Accidentes Cerebro-Vasculares SE DEBE CONSIDERAR UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR EN CUALQUIER INDIVIDUO QUE TIENE UN INICIO SUBITO DE DEFICT NEUROLÓGICO FOCAL O DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA. algunas características clínicas son útiles para distinguir inicialmente el infarto cerebral de la hemorragia intracerebral o de la subaracnoidea. Lenguaje farfullante o incomprensible.Adormecimiento: pérdida de la sensibilidad. El personal de los servicios de urgencia debe reconocer la importancia de estos síntomas y debe responder rápidamente con medidas médicas o quirúrgicas de eficacia comprobada e la prevención del accidente cerebro vascular. Generalmente ocurren simultáneamente y en el mismo lado que la debilidad y también las partes del cuerpo afectadas están del lado opuesto de la arteria afectada.5. y luego 5% por cada año que pasa.Ceguera Monocular: pérdida visual indolora en un ojo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas .4. c. Además en el ACV hemorrágico es más prominente la cefalea. sonofobia.Hemorragia Intracraneal: los pacientes con ACV hemorrágicos se presentan como los que presentan ACV isquémicos(ver resumen de signos y síntomas de los ACV).4. Factores de Riesgo no Modificables Edad Sexo Raza Accidente cerebro-vascular previo Herencia - c. brazo. nauseas y vómitos. El AIT es el predictor más importante del infarto cerebral. Debe pesquisarse un síndrome meníngeo. Afecta la mano. que puede implicar pérdida de toda o parcial de la visión. dificultad para entender el leguaje de otros.Vértigo: puede acompañarse de nistagmus. a menudo descripta como una cortina que cae. aunque tardan en desaparecer desde algunos minutos a pocas horas(generalmente menos de 24 horas). . Accidente Cerebro-Vascular Isquémico Los signos premonitorios de un ACV isquémico o de un AIT pueden ser sutiles o transitorios. pero como suele acompañar a otras enfermedades no vasculares.2.4. habla incomprensible o sin sentido.3. .Dirección Provincial de Emergencias Si.1. fotofobia. pronunciación y articulación anormal de las palabras.5. niebla. crisis convulsiva.Pro. siendo generalizada y con irradiación hacia nuca y cuello. El campo visual afectado está en lado opuesto de la arteria afectada. El 5% de los pacientes con AIT desarrollan un infarto en el primer mes. Accidente Cerebro-Vascular Hemorrágico Aunque la historia y los hallazgos de la exploración física de los ACV isquémicos y hemorrágicos por veces se superponen. c. Otros signos asociados son la rigidez de nuca y columna. nausea.Sa.Soplo carotídeo c. Los signos y síntomas se desarrollan en un cuadro resumido más abajo.Parálisis Unilateral: debilidad. pierna o cara. . 92 En general los pacientes con ACV hemorrágico parecen más gravemente enfermos y tienen una evolución de deterioro más rápida que los ACV isquémicos. Deben estudiarse y tratarse. . no suelen dejar secuelas.2. descartando radiológicamente la existencia o no de trauma cervical. debe por lo menos acompañarse de los otros signos y síntomas que nombraremos más abajo. Síntomas y Signos de la Circulación Posterior o Vertebrasilar . c. c.Diplopía: ver dos imágenes en vez de una con sensación de salto y movimiento 93 . solas o en combinación. Los síntomas son similares a los de un infarto cerebral completado. hasta el uso profiláctico de aspirina ticlopidina y el control de los factores de riesgo. Las partes del cuerpo afectadas están del lado opuesto de la arteria afectada. Signos y Síntomas de la Circulación Anterior o Carotídea . . o alteraciones del ritmo cardíaco. secundario a una situación de hipo flujo sanguíneo cerebral. Ataque de Isquemia Transitoria Es un episodio reversible de disfunción focal del cerebro. pero traducen una enfermedad neurológica que puede poner en peligro la vida.Sedentarismo . torpeza o pesadez.Alteraciones del Habla: dificultada para escoger las palabras correctas.1.5. describiéndola como la más intensa que haya padecido en su vida. hormigueo o sensación anormal. Si se asocia a pérdida de la conciencia es particularmente alarmante. las alteraciones de la conciencia.Eritrocitosis y anemia de células falciformes . aumentando el riesgo a 12% en el primer año. . vómito y cefalea. Desde las endarterectomias.Alteraciones Visuales: visión borrosa o indefinida en un lado del campo visual de ambos ojos.Alteraciones Visuales: visión borrosa o indefinida en ambos ojos simultáneamente. dificultad para escribir o leer(afasia). . El ojo afectado ser encuentra en el mismo lado de la arteria afectada. la nausea y el vómito. . siendo más frecuente la mano y la cara.Hemorragia Subaracnoidea: el síntoma más frecuente es la CEFALEA de tal intensidad para hacer que el paciente busque atención médica. c. sin embargo los ACV hemorrágico tienen más probabilidad de presentar un nivel de conciencia más deprimido.2. disminución o desaparición de la visión.

Parálisis: debilidad. algunos de los cuales. El transporte realizado por los familiares en autos o taxis.6. La valoración neurológica inicial debe practicarse lo más rápidamente posible. Una vez que se sospecha del diagnóstico del ACV se debe minimizar el tiempo en el traslado. el tratamiento prehospitalario incluye el ABC de los cuidados críticos. c. marcha no coordinada.Sa.6. Esta escala valora tres hallazgos principales de exploración física: asimetría facial. Si es posible los equipos prehospitalarios deben establecer el tiempo de inicio de los síntomas. Esto indica que la consulta neurológica no debe demorarse y volvemos al principio de llevar al paciente indicado. Entrega Transporte y tratamiento prehospitalario. en especial cuando los síntomas no son espectaculares o dramáticos. El ABC de los cuidados críticos se aplica a los pacientes con ACV.6.5. Despacho Activación inmediata del sistema médico de urgencias. Detección Del inicio de los signos y síntomas del accidente cerebro vascular. Un ataque de caída(dropp attack) es el inicio súbito de la parálisis de las cuatro extremidades sin pérdida de la conciencia.Sa. cara o mano. deben iniciarse antes de las tres horas de inicio de los síntomas. y generalmente acompaña a los síntomas motores. Una vez que se diagnóstica un ACV. Se deben desarrollar protocolos para guiar las acciones del personal sanitario prehospitalario. torpeza o disfunción del brazo.Pro. eliminando cualquier probabilidad de terapéutica innovadora. la posición del paciente y la respiración de rescate. Produce colapso.Ataxia: falta de equilibrio.3. balbuceo. pierna. es decir: VIA AEREA PERMEABLE. c. Tratamiento Cadena de Supervivencia y Recuperación del Accidente Cerebro-Vascular La cadena de supervivencia ha sido utilizada para los eventos relacionados con la muerte súbita cardiaca.2. articulación deficiente. el transporte rápido de la víctima al hospital que lo recibe y la notificación de preingreso. diagnóstico y tratamiento de la hipoglucemia. mientras una ambulancia va en camino. En otras medidas de apoyo. deben considerarse la colocación de vías venosas. Es crucial obtener el tiempo 95 .6. Los líquidos a usar son soluciones salinas isotónicas como solución fisiológica y Ringer lactato. hormigueo o pérdida de la sensación del brazo. c. Aquí tiene fundamental importancia la educación de la población en general. control de las convulsiones. Se realizó un protocolo que incluye 7 pasos y que conforman la cadena de supervivencia y recuperación de los ACV. tambaleo. Puerta Selección de un servicio de urgencias.6.Pro.Disartria: habla farfullante o incomprensible. para ello se deben desarrollar programas de entrenamiento para las necesidades específicas de los pacientes con ACV en la fase prehospitalaria de la atención médica. en el tiempo indicado al lugar indicado. Datos Valoración y tratamiento en el servicio de urgencias. Este enfoque reconoce el papel de la REC precoz y la cardiodesfibrilización precoz para revertir ese proceso de la muerte súbita cardiaca. . El médico evaluador telefónico podrá instruir a los espectadores en las habilidades para salvar la vida. impide la notificación de preingreso al servicio 94 de urgencias. Puede ser unilateral o menos frecuentemente afectar a las cuatro extremidades. Las metas del tratamiento prehospitalario de las víctimas con sospecha de ACV incluyen la rápida identificación del evento. En nuestro medio el contacto debe realizarse a través del Centro Control de Emergencias del Si. c. como el control de la vía aérea. pero hay que tener cuidado que el cuadro clínico de los pacientes con ACV puede variar rápidamente. pierna. imposibilidad de realizar prueba de dedo índice . Muchas víctimas niegan el inicio de los síntomas y la mayoría retrasan el acceso a la atención médica varias horas después del inicio de los síntomas. . pesadez. La gran mayoría de las víctimas no utilizan las ambulancias para llegar al hospital. porque hay un tiempo muy limitado para el tratamiento. por ello cuando el paciente llega a la emergencia se debe revalorizar el ABC y verificarlo frecuentemente. ya que el contacto con un médico primario sólo retarda la llegada al servicio de emergencias y es lo menos recomendable. que además pondrá a la familia o a la víctima con alguien que podrá proporcionar información de prearribo. cara o mano.6. que es la que puede alertar al sistema de emergencias. Desgraciadamente en la mayoría de los pacientes no se inician rápidamente los cuidados para obtener los beneficios de los nuevos tratamientos. Existe una escala prehospitalaria del ACV desarrollada en Cincinnati que ayuda a identificar eficazmente a los pacientes con ACV. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas de las imágenes visuales. confeccionado por Hazinky: c. ya que este tiempo tiene implicancias para el tratamiento definitivo.4. no hay coordinación de un lado del cuerpo. el apoyo de las funciones vitales. RESPIRACIÓN(ventilación y oxigenación) y CIRCULACIÓN Y LA MONITORIZACIÓN ESTRECHA DE LOS SGNOS VITALES. para que lo atienda un médico evaluador.nariz. instruyendo a las víctimas y a sus familiares en la forma de cómo activar el SMU tan pronto como detecten los primeros síntomas o signos del ACV. La presencia de un ACV agudo es una indicación de "recoger y transportar".Entumecimiento: pérdida de la sensibilidad. debilidad motora del brazo y alteraciones del habla.1. como los trombo líticos. . La notificación rápida al personal del departamento de urgencias permite a dicho personal prepararse para la llegada inminente de cualquier paciente gravemente enfermo. puede haber parálisis ocular o pueden moverse asincrónicamente(mirada desconjugada). c. . La cara puede estar afectada de un lado y los miembros del otro(hemiplejías alternas). Los líquidos hipotónicos están contraindicados. Una cadena de supervivencia y recuperación del ACV requiere un conocimiento rápido del inicio de los signos y síntomas del ACV y además intervenciones prehospitalarias. Se debe evitar la dextrosa al 5% y no están indicados los líquidos en bolos.Dirección Provincial de Emergencias Si. prenotificación al hospital que recibe el paciente y un rápido diagnóstico y tratamiento definitivo.

HEMATOMAS SUBDURAL. La RADIOGRAFIA DE TORAX puede revelar cardiomegalia. METABOLICOS(HIPERGLUCEMIA. No administrar tratamiento con agentes orales a menos que la presión sistólica sea mayor de 220 mmHg o la diastólica sea mayor de 120 mmHg. La función del cerebro requiere de una presión de perfusión mayor de 60 mmHg. De hecho la terapia antihipertensiva puede disminuir la presión de perfusión cerebral y agravar el ACV. Si está desnutrido o alcoholizado 100 Mg. Se debe iniciar una vía IV con solución salina normal o Ringer 96 lactato. encefalopatía hipertensiva verdadera o insuficiencia ventricular izquierda. TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA. edema pulmonar o aspiración. en especial cuando la clínica sugiere fuertemente una hemorragia subaracnoidea y la TAC es negativa. Las BENZODIAZEPINAS (DIAZEPAM. RECUENTO DE PLAQUETAS. En la mayoría de los pacientes la presión arterial disminuye espontáneamente al controlar el dolor. . LA VALORACIÓN NEUROLÓGICA INICIAL DE URGENCIA del ACV se enfoca a cuatro puntos claves: a) Nivel de conciencia. Los valores moderadamente altos de glucemia en la urgencia no deben corregirse por el riesgo de hipoglucemia. Los pacientes con ACV pueden presentar fluctuaciones clínicas por lo que se deben realizar valo raciones neurológicas focales frecuentemente para detectar mejorías o agravamientos. Se debe valorar inicialmente la saturación de oxigeno con OXIMETRIA DE PULSO y medir los GASES ARTERIALES. Si los valores fuesen superiores a 230/130 mmHg. ENCEFALITIS.Cuidados Generales: el paciente con ACV tiene a menudo riesgo de aspiración y obstrucción de la vía aérea con hipo ventilación. La TAC debe realizarse sin contraste. el vómito y la PIC elevada. de Tiamina Si existe fiebre antipirético. La ELECTROCARDIOGRAFÍA puede revelar un infarto de miocardio reciente o arritmias como la fibrilación auricular como causa de un ACV embólico. . por el contrario se administra insulina si la glucemia es superior a 300 mg%. NO SE RECOMIENDA NIFEDIPINA SUBLINGUAL. EPIDURAL).6. Entre los estudios diagnósticos de urgencia.6. ISQUEMIA POST PARO CARDIACO. MASAS INTRACRANEANAS(TUMOR. pueden agravar el ACV y se deben controlar. En el caso de un paciente con hemorragia intracraneal u otra causa de PIC elevada puede ser necesaria una PA más elevada para mantener una perfusión cerebral adecuada. además la respuesta puede ser exagerada. que tienen por objeto establecer el ACV como la causa de los síntomas y signos del paciente. Si existe hipoglucemia severa de inicio se administra un bolo de dextrosa al 50%. MIGRAÑA CON SIGNOS NEUROLÓGICOS PERSISTENTES. LORAZEPAM) generalmente controlan las crisis. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas exacto del inicio de los síntomas del ACV a partir de los familiares o de los presentes.Tratamiento de las Convulsiones: son una complicación que puede poner en peligro la vida del paciente. b) Tipo de ACV (hemorrágico vs. SOBREDOSIS DE FÁRMACOS. Decisión Tratamientos específicos del accidente cerebro vascular: . La RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA Y LA ANGIOGRAFÍA CEREBRAL SON ESTUDIOS DIFERIDOS.Pro. No se deben administrar trombo líticos ni anticoagulantes hasta que la TAC haya descartado una hemorragia cerebral. HIDROCE97 . Isquémico).Dirección Provincial de Emergencias Si. Si se utilizan fármacos parenterales se prefiere LABETALOL O ENELAPRIL. La FENITOÍNA Y EL FENOBARBITAL son fármacos de acción más prolongada.Tratamiento de la Presión Arterial en el ACV Isquémico: el tratamiento antihipertensivo se reserva sólo para los que tienen la TA marcadamente elevada. Entre ellos debemos tener en cuenta la siguiente lista de potenciales diagnósticos diferenciales: TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO/CERVICAL. que es la característica principal de los ACV. c) Localización del ACV (carotídeo o vertebro basilar) y d) Gravedad del ACV. c. por lo que es esencial mantener la adecuada oxigenación tisular. DOSAJE DE GLUCOSA Y ELECTROLITOS.5 a 10 microgramos / minuto) o perfusión de NTG. y PA diastólica mayor de 110 mmHg. la TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA es el estudio diagnóstico más importante y el objetivo es tener la TAC en los primeros 25 minutos e interpretarla en los primeros 45 minutos de la llegada de la víctima al servicio de urgencias.Tratamiento de la Presión Arterial en el ACV Hemorrágico: aunque todavía hay cierta controversia la práctica más frecuente es iniciar con fármacos parenterales(labetalol. disección aortica. o que sean candidatos a terapia trombo lítica o que tengan indicaciones médicas como infarto agudo de miocardio. . Muchos pacientes tienen hipertensión arterial después del ACV.Tratamiento de la Presión Arterial Elevada: las recomendaciones actuales se basan el tipo de ACV (isquémico o hemorrágico). Diversos trastornos pueden mantener una PIC anormalmente elevada. HIPOGLUCEMIA). iniciar terapia con Nitro prusiato de Sodio(0. CONVULSIONES CON SIGNOIS NEUROLÓGICOS PERSISTENTES(PARÁLISIS DE TODD). para asegurar un flujo sanguíneo normal.Manejo de la Presión Intra Craneana: la hemorragia intracraneal u otras masas aumentan la PIC produciendo distorsión y compresión de estructuras cerebrales normales y cuando es muy elevada puede deteriorar el flujo sanguíneo cerebral y causar la muerte del paciente.Sa. En la mayoría de los casos el estudio definitivo para determinar si un ACV es hemorrágico o isquémico es la TAC sin contraste. y SNG ante riesgo de aspiración. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA. La PUNCION LUMBAR puede revelar sangre en el LCR. Son muy pocas las enfermedades neurológicas no vasculares que causan inicio súbito de disfunción focal cerebral. También pueden valorarse la BIOMETRÍA HEMATICA COMPLETA. enalapril) cuando existen cifras un poco más bajas que si el ACV fuese isquémico: PA sistólica mayor de 195 mmHg.. TIEMPO DE PROTOMBINA. la agitación. COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO. . Pero si el paciente está en coma y no se dispone de una historia clínica relativa al curso de la enfermedad actual o si la evolución se agrava gradualmente en varios días puede estar presente una enfermedad neurológica no vascular. pero pueden causar depresión respiratoria. Para las convulsiones intratables o el estado de mal se debe usar el MIDAZOLAM Y EL PENTOBARBITAL. pero muy pocos necesitan de tratamiento de urgencia. MENINGITIS.

Padilla. VENTILACIÓN CON PRESION POSITIVA. LOS VOMITOS. lo que no ocurre jamás por razones de tipo anatómico. LA INTRODUCCION DE LOS DEDOS DARA COMO RESULTADO LA PRODUCCION DE MAS NAUSEA Y MÁS VOMITOS QUE. LA MAYORIA DE LAS VECES ESTA CEDE ESPONTANEAMENTE. EL AUMENTO DE LA PRESION INTRATORACICA CAUSADA POR LAS ARCADAS.2. mediante la intubación y la hiperventilación. con pérdida de la conciencia. donde en el Hospital Ángel C. por lo tanto cuanto. Además de esta complicación ocurre un fenómeno muy común durante la crisis que es la salivación aumentada (babeo) que. Conceptos Generales Es un cuadro clínico caracterizado por la aparición brusca y repetitiva de fenómenos motores. estas pueden repetirse. el que más rápida respuesta exige. ENTONCES LA ACTITUD DE BUENA VOLUNTAD. se dan antes que la muerte cerebral. algo frecuente es que el paciente SE MUERDE LA LENGUA. debido a que su personal y equipamiento está en el mejor nivel de la provin cia. IRAN A OBSTRUIR MAS LAS VIAS RESPIRATORIAS Y PROVOCAR MAYOR ASFIXIA Y MAYOR RIESGO DE MUERTE. sensitivos. EN LA MAYORIA DE LOS CASOS. que comprometen a todo el cuerpo. A todo ello debemos sumarle una actitud muy frecuente en la gente que asiste o presencia una crisis convulsiva: ES QUE EL PACIENTE SE VA TRAGAR LA LENGUA. Crisis Convulsivas Generalizadas Tónico . OBVIAMENTE A CARGO DE UN NEUROCIRUJANO. y con personal multidisciplinario de médicos de urgencias. El MANITOL se utiliza. PARA QUE NO SE LA TRAGUE. antes el paciente acceda a una terapéutica eficaz menor será el daño a recibir y más pronta será su recuperación. anormales. Se acompaña generalmente de trastornos de la conciencia.1. LO QUE SE LOGRARA ES QUE EL PACIENTE EN ESA ETAPA DE INCONSCIENCIA MUERDA LOS DEDOS DE LA PERSONA QUE ESTA TRATANDO DE AYUDAR Y. neurólogos. INCREMENTANDO SU HERIDA Y SANGRADO. A pesar de que no hay datos ciertos de que las crisis puedan dañar al cerebro. Su causa se debe. HIPONATREMIA. d. internistas. SI EN CAMBIO. ACTITUD INICIAL DURANTE LA CRISIS ES TENER EN CUENTA QUE.1. YA QUE POR UN LADO EL PACIENTE SE MORDERA AUN MAS LA LENGUA. lo que ocurre frecuentemente antes que el paciente haya llegado a la sala de guardia. Esto significa y comprende a las convulsiones generalizadas.Sa. UNA VEZ INICIADA LA CRISIS. pero es mejor dejar su uso para un neurólogo o neurocirujano que vaya a adoptar una conducta definitiva. Queda para considerar la DESCOMPRESION NEUROQUIRURGICA. ya que deben seguirse protocolos muy rigurosos en especial para las lla madas UNIDADES DE STROKE. seguidas de nuevas crisis y el paciente entrar en coma que. sensoriales.Dirección Provincial de Emergencias Si. en el Servicio de Neurocirugía se están resolviendo con elevado éxito los clipajes de los aneurismas. d. LA POSICIÓN DE LA CABEZA. lo que se debe evitar son fundamentalmente las COMPLICACIONES DE LA MISMA: 98 99 . Un paciente con PIC elevada puede agravarse rápidamente y llegar a la muerte encefálica. vegetativos y/o psíquicos.Clónicas Aisladas Es el trastorno convulsivo más peligroso y. SOLUCIONES HIPOTÓNICAS. El medio más rápido para disminuir la PIC en una emergencia es reducir la PCO2.Pro. por lo general. PRESIONES INSPIRATORIAS ELEVADAS. a descargas neuronales cerebrales. FIEBRE. en especial el de la hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma. Los BARBITÚRICOS pueden usarse en combinación con ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA Y MONITOREO INTENSIVO DE LA PIC. es razonable suponer que cada crisis grande provoque daño al mismo.2. HIPERGLUCEMIA. Si no se tratan en forma rápida y eficaz. aunque están más desarrollados los tratamientos específicos para los accidentes cerebro vasculares hemorrágicos. SE HABIA LOGRADO INTRODUCIR LOS DEDOS. puede ser fatal. Entonces. REFELEJO DE NAUSAE DURANTE LA INTUBACIÓN. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas FALIA. puede llegar a obstruir las vías respiratorias. CONVULSIONES. de enfermería. La amenaza para la vida más grave y común durante las crisis es el VOMITO SEGUIDO POR LA BRONCOASPIRACION de los contenidos gástricos. Por lo tanto la. QUE ES LA DE TRATAR DE SUJETAR LA LENGUA Y ADEMAS INTENTAR SACARLA HACIA FUERA DE LA BOCA. neurocirujanos. EN EL PEOR DE LOS CASOS. LASTIMÁNDOLA. que en nuestro sistema público de salud todavía están en fase de formación. de persistir. de farmacia y además de personal en el tratamiento prehospitalario con unidades de rescate adecuadas y con equipamientos y laboratorios. si ocurre con el paciente en una mala posición. TRAE COMO CONSECUENCIA ALGUNAS SITUACIONES MUY DESAGRADABLES Y HASTA FATALES. Quedan para la discusión y que por supuesto no encuadran dentro de los alcances de este manual el uso de fármacos para terapia trombo lítica en el accidente cerebro vascular isquémico. Cuadros Clínicos de Presentación mas Frecuente en Emergencias d. Cartilla de Manejo Inicial del Paciente Epiléptico d. desde el punto de vista terapéutico. Lo mismo ocurre. La FUROSEMIDA Y LA ACETAZOLAMIDA TAMBIEN PUEDEN USARSE. Hay que tener en cuenta que la descerebración y la dilatación pupilar bilateral.

capaces de manejar vía aérea. eventualmente. En dicha unidad de cuidados intensivos se pueden usar los siguientes esquemas: . Como la mayoría de los traumatismos craneales son consecuencia de caídas hacia delante. hay que imponer un cierto grado de autoridad. b. . Típicamente.2. con capacidad para evaluaciones de laboratorio y otros examenes complementarios. es casi una irresponsabilidad. Además es común que el paciente pueda sufrir la luxación de uno o de ambos hombros y hay que tener en cuenta esta posibilidad antes de su rescate.2. Tratamiento Farmacológico de las Crisis Convulsivas . por algun familiar. con mascarilla. ya que se perderá un tiempo precioso además de poner en grave riesgo la vida del paciente ya que.2.2.3. Se insiste en la pronta derivación a un centro especializado en neurología. Si sobreviene hipotensión es necesario usar volúmenes de líquido y vasopresores. Si las crisis persisten.2. Una vez logrado lo arriba indicado.Evitar los traumatismos a que se expone el paciente cuando cae.Pro. d. Evitar la Broncoaspiración Se había dicho más arriba que la causa más frecuente era la aparición de vómitos y/o secreciones por exceso de salivación. a una velocidad de 0. realizar el traslado más rápido y cuidadoso al lugar más indicado.05 a 0. no son infrecuentes los traumas oculares con la introducción de cuerpos extraños. hasta 50 mg/minuto.2 mg/Kg en forma rápida para mantener una infusión lenta de 0. A partir de ese momento se deberá trasladar al paciente a un centro asistencial que cuente con médicos entrenados en emergencias. ya que existe la posibilidad de que se traumatice la cabeza. posteriormente. . asegurar la circulacion y saber usar medicaciones anticonvulsivantes de primera y segundas líneas al respecto. está proclive a repetir las crisis y entrar en un estado de mal epiléptico que es una verdadera emergencia neurológica. cadera y miembros inferiores. evitando las complicaciones de las crisis: TRAUMATISMOS. iniciar infusión endovenosa de fenitoína no más rápido que 50 miligramos por minuto.LORAZEPAM: 0. Una vez estabilizado. Solicitarles permiso para actuar con rapidez. es decir. y de ser posible con la cabeza ligeramente rotada hacia abajo.ADMINISTRACIÓN RAPIDA Y GOTEO DE MIDAZOLAM: administrar 0. además de contar con la posibilidad de tener que intubar al paciente para someterlo a una eventual asistencia respiratoria. teniendo cuidado con la bradicardia o la hipotensión que suelen aparecer a los 20 o 30 minutos de iniciada la infusión. sin tomar en cuenta lo antedicho. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas .3. Si hubiera disponoble. 2 miligramos por minuto hasta que cesen las crisis. de manera tal que los vómitos y las secreciones escurran libremente por la comisura labial y no ocluyan las vías respiratorias. como no se inicio la terapéutica con medicacion específica. . aunque a estas dosis el paciente ya debería estar intubado. estando alerta por la probable depresión respiratoria o la hipotension. manteniendo el respeto hacia los eventuales observadores.FENOBARBITAL: 10 mg/Kg.Establecimiento de una vía aérea segura: cánula de mayo. el paciente convulsivo NO DEBE SER NUNCA COLOCADO EN POSICION DE DECUBITO DORSAL (BOCA ARRIBA). b. la espalda o el cuello.Terminación del estado epiléptico: .FENITOÍNA: 20 mg/Kg a más de 50 mg/minuto.ADMINISTRACIÓN RAPIDA Y GOTEO DE PENTOBARBITAL: 12 mg/Kg a un ritmo máximo de 0. tratar las crisis.Evitar la bronco aspiración.1.2. SALIVACION EXCESIVAS Y/O CUERPOS EXTRAÑOS.Medición de la presión arterial: si hubiera hipotensión iniciar reemplazo de volumen o vasopresores.2.Diazepam por vía endovenosa lenta.Sa. convenientemente fijado y sujetado por cinturones a nivel de hombros. SINO QUE DEBE SER COLOCADO DE COSTADO. Con esto se quiere decir que el paciente no debe ser llevado a cualquier lugar sino a aquel que disponga de la mayor cantidad de recursos humanos y tecnicos que sirvan para estudiar y. hasta un máximo de 18 miligramos por kilo de peso del paciente. Resumiendo Ante un paciente en crisis convulsiva. d. . La hipertensión no ha de tratarse sino hasta que se controla el estado epiléptico . y sera muy conveniente la administración de oxígeno suplementario.2 mg/Kg. .Dirección Provincial de Emergencias Si. Se hace oblig atorio el examen del globo ocular. con solución de dextrosa (1 mg/Kg). y pone en riesgo la vida del paciente.2 a 0. 101 100 . Llevar al paciente al lugar más cercano posible. se transfiere el paciente a una unidad de cuidados intensivos y se intuba si todavía no se ha hecho. OBSTRUCCION DE LAS VIAS AEREAS CON VOMITOS. .04 mg/kg/minuto.1.4 mg/Kg de peso / hora. MORDEDURA DE LA LENGUA. no el que quede más cerca. . intubación endotraqueal. la que deberá ser sujetada por un paramédico acompañante y/o. sino el mejor equipado que esté a menor distancia de donde se hace el rescate. etc.1 a 2 mg/kg/hora hasta que cesen las crisis. el paciente sera colocado comodamente en una camilla.1. Tratamiento Farmacológico del Estado de Mal Epiléptico . Evitar los Probables Traumatismos Merece la mayor atención el paciente que sufre de crisis antes de ser llevado al hospital.Administrar cuidadosamente 100 mg.Evitar la mordedura de la lengua. b. los adultos responden hacia una dosis total de 8 miligramos.

La duramadre es una membrana fibrosa.Sa. como si fuera una sola pieza. el abdomen está retraído y deprimido. siendo mejor observado dicho fenómeno en miembros inferiores. La leptomeningitis repercute en el LCR. lle gando a todas las anfractuosidades que presenta la superficie de éste.Convulsiones: generalizadas o localizadas a la cara o a un miembro. llegando a provocar expresiones de dolor en los pacientes. determinando un síndrome de hipertensión endocraneana y modificaciones en la composición histoquímica del mismo. y la rigidez puede ser tan acentuada que el enfermo adopte un posición de opistótonos. Pueden sobrevenir al instalarse el síndrome o en el curso del mismo.Contractura de los Músculos de la Pared Abdominal Anterior: a consecuencia de esta contractura. por donde circula el líquido céfalo raquídeo.1. . existe un signo de Kernig. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas e. A veces la rigidez del raquis y de la nuca asociadas permiten levantar al sujeto por la cabeza. . . 103 . La piamadre es la membrana nutricia que recubre directamente el neuroeje. Meningoencefalitis Síndrome Meníngeo e. . . buscando el signo de Kernig y los signos descriptos por Brudzinski. . . estando el enfermo en decúbito dorsal. tratando de oponerse a todo movimiento de éstas.Rigidez de Nuca: se debe a la contractura de la musculatura de dicha zona.2. Las leptomeningitis son las que originan la serie de síntomas y signos que integran el síndrome meníngeo. mientras que la mano que ha quedado libre se apoya sobre las rodillas del enfermo. . se pasa un brazo por detrás de su espalda y se trata de hacerlo sentar pasivamente. Afectan a ciertos grupos musculares dando lugar a los diversos signos que se detallan a contin uación: 102 . Por fuera de ella se dispone la hoja visceral de la aracnoides.Contracturas: constituyen uno de los elementos capitales del síndrome. originando el denominado vientre en batea. La asociación de signos y síntomas de hipertensión endocraneana y endoraquídea a los cambios cito-bioquímicos del LCR.Rigidez del Raquis o Columna: la contractura de los músculos paravertebrales determina este signo: el enfermo no puede doblar el tronco. pese a oponernos a dicho movimiento.Singo de la Pierna Contralateral de Brudzinski: si estando el paciente acostado se le flexiona pasivamente la pierna sobre el muslo y éste sobre la pelvis.Hiperestesia Cutánea y Muscular: el enfermo no puede soportar. sino que hay que comprimir los músculos para comprobar la hiperestesia. . denominándosela también paquimeninge. la aracnoides con sus dos hojas (parietal y visceral) y la piamadre. dos.Fotofobia: la luz provoca al enfermo una sensación molesta que lo obliga a cerrar los ojos.Signos de Brudzinski: estando acostado el enfermo se le flexiona con una mano fuertemente la cabeza. que constituyen una verdadera actitud antálgica. Si al tratar de sentar al paciente éste flexiona las rodillas. que tienen gran importancia dentro del síndrome meníngeo. Lo mismo puede observarse al intentar extender pasivamente la cabeza. de fuera a dentro. En el sujeto afectado de meningitis se observa la flexión de las rodillas y.Vómitos: de tipo cerebral.Contractura de los Músculos de Miembros Inferiores: la contractura de los músculos flexores del muslo determina una flexión forzada de los MMII que. Generalidades El sistema nervioso central está envuelto por tres membranas que son. por ser signos que pertenecen en propiedad a la irritación meníngea. dura. da lugar a una actitud denominada en "gatillo de fusil o escopeta". mientras que con la otra mano se le sujeta el pecho. . las siguientes: la duramadre.Pro. resistente. el menor contacto pues despierta reacciones dolorosas.Cefalea: muy intensa. el miembro inferior del lado opuesto imita el mismo movimiento.Dirección Provincial de Emergencias Si. algunas veces. otras veces no basta con provocar una excitación cutánea (pellizco). y a los fenómenos de irritación meníngea o la compresión de sus exudados sobre los elementos del SNC.Constipación: pertinaz. por dentro. en chorro.Signo de Kernig: hay dos maneras de explorarlo: una. Hay quienes atribuyen esta actitud en gatillo de fusil a la hiperestesia de las regiones pubianas e isquiáticas. cuando se acompaña de dilatación pupilar. tratando de no provocar dolor. estando el enfermo acostado se levanta uno de sus miembros por el talón y en forma extendida. y los procesos inflamatorios localizados en dicha zona se llaman paquimeningitis. da lugar al síndrome meníngeo. junto al decúbito lateral que guarda el enfermo. Esta contractura de los flexores del muslo se la puede revelar cuando está latente. y se verá que al llegar a cierta altura el paciente no puede mantener extendido su miembro inferior y flexiona forzosamente a nivel de la rodilla. La rigidez de nuca es un signos de gran importancia y de aparición precoz en las meningitis agudas. Síntomas y Signos . . . La pia madre y la hoja visceral de la aracnoides conforman las meninges blandas o leptomeninges y su inflamación se conoce como leptomeningitis o meningitis propiamente dicha. denominado espacio subaracnoideo. se llama signo de Flatau. por la hoja parietal de la aracnoides que se adhiere íntimamente a ella. Se aprecia al intentar flexionar la cabeza observándose una gran resistencia que impide una flexión pasiva y que despierta dolor al mismo tiempo. quedando entre ambas un espacio. que se encuentra tapizada. Junto a las contracturas constituye el elemento más característico del síndrome. e.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas . .Vegetativas e.1.Meningismos y Reacciones Meníngeas: son manifestaciones clínicas esbozadas del síndrome meníngeo.Meningitis Subagudas: la más conocida y frecuente es la meningitis tuberculosa. en especial en las meningitis no tratadas y en fases muy agudas. la presencia de gérmenes diversos. etc: sus diagnósticos deben ser realizados en laboratorios equipados para tales casos. a. aspecto. que aparece como un fenómeno congestivo en forma de raya. Todas aquellas alteraciones que encontremos en el LCR nos darán la causa del síndrome meníngeo. que puede llevar a una falla múltiple de órganos y sistemas. siendo de buen pronóstico. y que acompañan a diversos procesos a veces infecciosos o por deshidratación . glóbulos de pus y hematíes. los cloruros están disminuidos o normales.Meningitis Linfocitaria Benigna: su agente etiológico es un virus filtrable. .2. en los casos de enfermedades infecciosas. y su tratamiento es por lo general sólo sintomático. estreptococo. e. o por sangrados de otro origen como las de la hipertensión arterial y la hemorragia subaracnoidea por la ruptura de un aneurisma arterial.Otras manifestaciones: .Meningitis Serosas: con ese nombre se conocen inflamaciones agudas o subagudas de las meninges que ocasionan un síndrome meníngeo. composición química y citología.Oculares . estafilococo.Citología: el recuento celular muestra elevaciones del número normal de ele mentos y alteraciones en su fórmula: pleocitosis con linfo o polinucleosis.Dirección Provincial de Emergencias Si. . cuando puede mensurarse por medio de una equipo especial (raquimanómetro de Claude). denominado dermografismo. constituyendo la mayoría de las veces un cuadro séptico.2. presión de salida. hemophilus influenzae. Alteraciones Fundamentales . pero con LCR claro. .2. lo que se revela por la tensión. 104 . acompañadas de ligeras reacciones del LCR.Meningitis Agudas: la más grave es la producida por el meningococo. . generalmente son secundarias a gripe. 105 . parotiditis.1. Causas más Frecuentes del Síndrome Meníngeo .Motoras . en el polígono de Willis. generalmente ubicado en la base del cráneo.Pro. y generalmente el LCR presenta hiperalbuminorraquia y linfocitosis.Existen otras contracturas menos frecuentes como la de los músculos masticadores originando el TRISMUS. sarampión.Raya Meningítica de Trousseau: es un fenómeno de naturaleza vasomotora. dando a la cara la facies de risa sardónica. xantocrómico o hemorrágico.1.Hemorragia Meníngea: ya sea de origen traumático. La glucosa está disminuida (hipoglucorraquia). El examen del mismo suministrará el dato decisivo de la afección meníngea. El LCR en un síndrome meníngeo presentará una serie de alteraciones en su cantidad.Composición Química: la albúmina está aumentada (hiperalbuminorraquia). un aumento mayor para la fracción de las globulinas.1. .2. .Bacteriología: se comprueba la presencia de gérmenes. . que está por encima de lo normal. el que se obtiene por punción lumbar. habiendo además.Sa. .Meningitis Cerebrales Agudas a diversos Gérmenes: neumococo. en fases agudas. Examen de LCR Una vez realizado el diagnóstico clínico del síndrome meníngeo queda por confirmar su sospecha con el examen del LCR. a lo que deberán agregarse.Aspecto: incoloro. .Cantidad: generalmente aumentada.Psíquicas . turbio o purulento.

tiraje. es necesaria la INTUBACION. los traumatismos faciales no son emergencias quirúrgicas. El traumatismo facial grave aislado es infrecuente. por lo que ante todo se deberá valorar sistemáticamente la presencia de: lesiones toracoabdominales. .Paciente Politraumatizado Salvo en pocos casos.Compresión Manual 107 . traumatismo cerebral. Si no se puede intubar plantear coniotomía o traqueotomía. lingual. b. b.Si pese a lo anterior el paciente presenta cianosis. alveolar inferior. dientes.1. Los signos y síntomas de estas fracturas craneales pueden estar enmascarados por reacciones emocionales dependientes del accidente (estados confusionales.Si es preciso traccionar la lengua con un tubo de Guedel. Control de la Hemorragia Etiología: Arterias etmoidales. "sed de aire". Traumatismo Facial Grave . Control de la Vía Aérea .). palatinas. b.2. etc.1. desorientación.Capitulo IV Traumatismo Maxilofacial a. El objetivo inicial del tratamiento es el mantenimiento de las funciones vitales. etc. La causa más frecuente son los accidentes de tráfico. estridor. Introducción Las fracturas y heridas faciales de los niños son especialmente interesantes por el riesgo potencial que poseen de condicionar efectos tardíos en el desarrollo definitivo de la cara: una deformidad facial postraumática puede ser el resultado no sólo del desplazamiento de los huesos producido por la fractura. Tratamiento . b. mocos. sutura o imperdible. . sino también de la dificultad o detención del crecimiento originado por la lesión traumática. fracturas o cuerpos extraños. fracturas y heridas de tejidos blandos de las extremidades. Principios de Manejo de los Traumatismos Maxilofaciales a. maxilar interna.3. Un 60 % de pacientes pediátricos tiene otros traumatismos asociados.Retirar cuerpos extraños: En los niños pequeños las dimensiones de la tráquea y de la faringe son limitadas y por lo tanto pueden ser obstruidas con facilidad por coágulos. de ellos hay que considerar en todos los casos la posibilidad de fracturas de cráneo y columna cervical.

1. TRAFICO 50% VIOLENCIA FISICA 21% DEPORTES 15% OTROS* 14% e. Debido a la relativa blandura de la premaxila el trauma más frecuente es el desplazamiento de los incisivos superiores que pueden impactarse en la zona premaxilar. Los requisitos indispensables para este son: mínimo intervalo libre.Dirección Provincial de Emergencias Si. traumático.Asimetría facial . en ocasiones. los dientes impactados suelen salir en las semanas siguientes y pueden alcanzar su desarrollo total entre 4-6 meses. Se tratará de conservar a ultranza la máxima cantidad posible de tejido. d.Mala oclusión dental . El reimplante debe intentarse aunque no es frecuente el éxito. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial - Taponamiento nasal anterior Taponamiento nasal anterior + posterior Intentar ligadura del vaso Ligadura uni o bilateral de carótida externa Control del Shock: Hipovolémico.Ocasional anestesia labio inferior (Nervio dentario) f. mordeduras perro. etc. pequeño fragmento con amplia superficie de contacto con el lecho.Edema . Traumatismos de Tejidos Blandos c. g. o ser arrancados. Los arrancamientos deben ser reimplantados inmediatamente siendo la nariz la estructura más frecuentemente afectada (Mordeduras de perro).Telecanto .Movilidad arcada dental . En muchos casos se procederá bajo anestesia general. adaptación limpia. Se procederá a limpieza cuidadosa una vez anestesia da la herida. etc.Dolor espontáneo y/o a la movilización mandibular .Ensanchamiento de la raíz nasal .Equimosis 109 * Caídas.Pro.Recuperación de la Función.2. . Fracturas Mandibulares e.Equimosis en anteojos .1.Crepitación . quedar fijos. Etiología ACC.Hematoma oral .2.Recuperación del aspecto estético habitual. Signos y Síntomas . Definición Fractura que afecta al complejo naso-orbitario.Movilidad . desplazarse hacia la zona bucal o lingual. buena técnica quirúrgica. . g.Sa. Fractura Malar Se asocia a golpes directos.Edema . apífisis ascendente del maxilar superior y etmoides.Edema periorbitario . c. El desbridamiento de los tejidos debe ser muy restringido. Clínica . La sutura debe ser muy meticulosa y se deben considerar las estructuras faciales clave: Nervio Facial y Conducto de Stenon.1. Si no se tocan.Dientes Definitivos 108 . golpes con juguetes.2. Suele asociarse a lesión del tabique nasal y. Fractura Nasal .Epistaxis . Fracturas Dentales y Dentoalveolares Las dividiremos en función de que afecten a la dentición temporaria o a la definitiva: .Epistaxis .1. Principios del Tratamiento . Clínica . aunque en algunos casos se podrá actuar bajo anestesia local troncular.Deformidad nasal .Gingivorragia .1.Epífora .Dificultad respiratoria Las indicaciones para intervención quirúrgica son dificultad respiratoria y/o deformidad.Enfisema subcutáneo f. a fracturas del seno frontal. f.Dientes Temporarios Suelen producirse entre el año y los dos años cuando el niño empieza a caminar. Fractura Naso-Orbitaria f. Sólo se eliminarán aquellos tejidos que estén claramente desvitalizados. c. constituido por los huesos nasales.

Recordar que las heridas de cuello pueden estar asociadas a lesión torácica. h. platysma. se sospechará el órgano dañado: . hipovolemia. comprendiendo base de cráneo . Clasificación topográfica herida grave de cuello Zona I: Desde el estrecho superior de tórax hasta una línea horizontal a nivel del borde inferior del cartílago cricoides Zona II: Desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta una línea horizontal a nivel del ángulo del maxilar inferior Zona III: Desde el ángulo del maxilar inferior hacia arriba. cuerpos extraños.Rx columna cervical: La prevalencia de fractura de columna cervical en estos pacientes es del 2%. se debe evaluar si el músculo cutáneo del cuello ha sido penetrado.2. el paciente debe ser llevado a sala de operaciones inmediatamente para realizar cervicotomía exploradora: . ya que representa la condición que más compromete la vida en estos pacientes. con uso racional de los métodos auxiliares de diagnóstico h.Limitación apertura bucal (Inconstante) La fractura malar se puede asociar a fractura del Suelo Orbitário. Para heridas incisas. fracturas óseas. shock. con paciente estable. siendo fácil de determinar en caso de heridas cortantes . especialmente cuando requiera implementar una estrategia quirúrgica. presencia de proyectiles secundarios.Anestesia territorio nervio infraorbitario .Diplopia (Inconstante) . ésta puede ser prolongada bajo anestesia local para visualizar directamente el m. de arma blanca o cuerpo extraño penetrante de cualquier naturaleza h.1. carotídeo.Dirección Provincial de Emergencias Si. cutáneo del cuello ha sido penetrado.3. Según los síntomas y signos positivos. hemoptisis (tos).3. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial . ausencia o disminución de pulso radial.Rx de Cráneo (frente y perfil): para evaluar localización de proyectil.Enfisema subcutáneo (Inconstante) .2. Herida Grave de Cuello h. Manejo h. trayecto. Definición Toda herida penetrante que atraviesa más allá del músculo cutáneo del cuello (platysma).Hemorragia masiva .Compromiso de vía aérea secundaria lesión de cuello . el paciente debe contar con: .Aparato digestivo: disfagia.1 Objetivo Delinear pautas de manejo del traumatismo penerante de cuello. hematemesis . en estos casos las secuelas pueden ser diplopia permanente a la mirada superior (Por atrapamiento del contenido orbitário) y el enoftalmos. hematoma expansivo. se debe clasificar la herida según su localización. . . prestando particular atención al manejo de vía aérea. De todas maneras debe considerarse que el mismo padece este tipo de lesión hasta que no se demostré lo contrario .Sistema nervioso: 111 110 . enfisema subcutáneo. etc.Si el m. desviación de la tráquea.Deformidad (Hundimiento arco cigomático) . temporal superficial.3. h. Para toda herida penetrante de cuello primero aplicar las normas de ATLS. En caso de encontrarse intacto. odinofagia. enfisema subcutáneo .3.Escalón reborde orbitário . cerrar la herida .Lesión de vía aérea: salida de aire por la herida.3.Sa.Pro. Si la lesión de cuello se encuentra asociada a alguna de las situaciones enumeradas abajo. El mecanismo traumático puede ser: herida de arma de fuego.Lesión vascular: sangrado activo.Hematoma expansivo h.Previo a la toma de decisión de la conducta quirúrgica a seguir. Para el resto de los casos.Para evaluar las estructuras afectadas se realizará un examen físico exhaustivo.

se evaluará con los métodos auxiliares de diagnóstico. En pacientes jóvenes. no presenta mayores inconvenientes. La carótida externa siempre es posible ligarla. Siempre que se sospeche lesión digestiva. h. se realizará tratamiento antibiótico profiláctico que cubra los gérmenes habituales de cavidad oral. lesión raíces medulares) .Mediata: colocación de sonda tipo Nélaton con salida por contraabertura. con salida a través de la herida o de la cervicotomía exploradora.Angiografía (lesión vascular estable) . laríngea. En el caso de lesiones vasculares en zona III. independiente del estado neurológico del paciente.Las heridas ubicadas en Zona I y III.4. Vía Aérea Se realizará laringotomía de urgencia o traqueotomía programada según el compromiso de la vía aérea.2. sensibilidad facial (V) Disfonía.Pro. se intentará reparar al menos una. traqueal. ptosis palpebral (simpático) Monoparesia. En lesiones severas es mandatorio la colocación de tubo en "T" de silastic (Montgomery). Si el paciente se encuentra en coma.4. será recomendable la ligadura.3. Las lesiones de la vía aérea son accesibles mediante cervicotomía mediana vertical. con circulación colateral suficiente (polígono de Willis). Venas Yugulares Todas la venas del cuello pueden ser ligadas. una alternativa será la embolización selectiva bajo control angiográfico. se recomienda cervicotomía exploradora cuando el paciente presenta sintomatología. realizando cervicotomía exploradora según los hallazgos. pudiendo prolongar hacia el tórax mediante esternotomía. Lesión Carotídea Se intenta en primer lugar su reparación mediante sutura. apartando o seccionando el itsmo tiroideo (ver traqueotomía .Dirección Provincial de Emergencias Si.4. Si el paciente se encuentra asintomático. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial - Escala de coma de Glasgow (GCS) Motilidad (VII par).4 Tratamiento Específico Clásicamente las lesiones que se sospecha comprometan estructuras vasculares o digestivas son abordadas mediante incisiones longitudinales paralelas al borde anterior del músculo ECM.laringotomía) h. h. al ser de más fácil acceso.1. primero deberán ser evaluados mediante métodos auxiliares de diagnóstico: . considerando que sea consecutivo a isquemia cerebral. Si ambas yugulares interna se 112 encuentran afectadas.Las herida ubicadas en Zona II. h.4. anisocoria. h. con disección de planos superficiales. al ser de difícil acceso y por contener varios elementos nobles. Puede utilizarse la herida para la introducción de tubo endotraqueal o cánula de traqueotomía. La conducta varía según el tiempo transcurrido: . Vía Digestiva Puede ser de utilidad la introducción de una SNG tipo K-11 e instilación de azul de metileno.Sa. parestesia (plexo braquial. dificultad para toser (X) Desviación de la lengua de la línea media (XII) Incapacidad de elevar el hombro (XI) Miosis. interposición de vena o material protésico. descartando su origen por hipotermia. alcohol o intoxicación. La tendencia actual es revascularizar.Rinolaringofibroscopía (lesión faríngea. tercio superior y medio de esófago La conducta quirúrgica varía según los hallazgos . En cuanto a la carótida interna.4. con trayecto ascendente.Tránsito esofágico (lesión digestiva) . debida a la inaccesibilidad de los vasos afectados. Algoritmo para Manejo Inicial de la Herida Grave de Cuello 113 .Inmediata( antes 24 hs): sutura en dos planos más fijación de flap muscular (ECM) para proteger la sutura . la conducta depende de la edad del paciente y el estado neurológico. anastomosis.

Atención Prehospitalaria del Traumatismo de Tórax El traumatismo de tórax. Transportar Neumotórax Hipertensivo Drenar. Transportarlo Hemotórax Neumotórax Drenaje Torácico.Capitulo V Urgencias Torácicas a. Evaluar reexpanción. 115 . Inicialmente puede manejarse según el siguiente algorritmo: Manejo Inicial ABC Trauma Fracturas Costales Inmovilizar el Tórax ECG Transportarlo Tórax Inestable Inmovilizar el segmento inestable y asegurarlo con cinta. Transportar. presente habitualmente en un paciente politraumatizados. Transportar. Herida Abierta Sellar herida con apósito en tres lados (ver). En su defecto punzar según técnica. Si está inconsciente Intubar. ECG. Buscar herid de a salida. Si esta inconsciente Intubarlo. Monitorizar neumotórax hipertensivo. Inconsciente Obstrucción Vía Aérea Protocolo de Tratamiento de vía aérea (ver). merece un primer tratamiento realizado en el sitio del accidente o bien en un centro de atención primaria sin posibilidad de dar tratamiento definitivo.

así como la tolerancia clínica al mismo muy importante de forma evolutiva. Su presencia.Torax Inestable: deberemos de tener en cuenta. este Capítulo incluye tanto la oxigenación como la ventilación.4. sobre todo. Como ya hemos visto anteriormente. en la cual se realizará en cuatro apartados en forma ordenada. indirecto. con el fin de comprender al traumatismo torácico en conjunto de forma didáctica y no en la secuencia clásica del ABCDE.Apertura y permeabilización de la vía aérea mediante intubación traqueal. informa sobre posibles obstrucción de la vía aérea superior o sobre la gravedad de las lesiones añadidas. La presencia de ingurgitación yugular es sugerente. no sólo la situación hemodinámica valorada por la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistémica sino. . que el trastorno más importante que origina es la hipoxemia aguda y de presentación muy rápida en pacientes ancianos o con patología respiratoria previa. que va a ser siempre un diagnóstico clínico.Dolor a la palpación y compresión torácica nos indicará sobre lesiones de la parrilla costal y esternón. adelantarnos a complicaciones que pueden matar al paciente b. restauración de la sangre perdida mediante cristaloides y concentrado de hematíes. La cricoidotomia o traqueostomía de urgencias se indicaría en los casos en que es imposible la intubación traqueal (ver Capítulo respectivo). 2º. De todas formas. sobre posibles heridas abiertas. cuidando siempre la posibilidad del traumatismo cervical a la hora de hiperextender el cuello. sí se debe sospechar su aparición en cualquier traumatismo torácico abierto que curse con cuadro de shock. expulsión.Hemotórax Masivo: su presencia. más de 1500 ml. en caso de presentarse esta situación. b. asociación de fracturas costales múltiples y lesión parenquimatosa asociada y. bilateral o a nivel de cuello. abierto. la resolveremos mediante las técnicas de intubación traqueal habitual o por cricotiroidotomía. de esta forma.Mantener la respiración. b. por desaceleración brusca. o incluso derrame pericárdico sino. .Enfisema Subcutáneo: es un signo de extraordinaria importancia. así como su localización a nivel de hemitórax. Informa rápidamente sobre posibles hemo-neumotórax. la persistencia de sangrado a un ritmo superior a 200 ml hora es indicación de toracotomía urgente. retracción supraclavicular. teniendo en cuenta inicialmente la 117 116 . y debe de ser valorado como tal. nos está dando la información fiable sobre si exite una lesión de la vía aérea a cualquiera de los niveles de traquea/laringe hasta nivel alveolar. Una vez detectado. repasando brevemente.1. e independientemente. y mediante técnicas de diagnóstico por imagen que aclaren su origen.3. hay que recordar que.Maniobras de Reanimacion y Estabilización Iniciales Se basan en los principios de la resucitación cardiopulmonar y soporte vital avanzado. anterior.Taponamiento Cardíaco: ésta complicación es extremadamente rara en los traumatismos cerrados. Información sobre el Mecanismo Conocer desde el principio el mecanismo directo. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas b. Lo primero que haremos será la valoración clínica inicial. ayuda a enfocar desde el prin cipio y descartar lesiones concretas y extremadamente graves. pueden matar al paciente en cualquier momento. que ya hemos extensamente explicado. pudiendo. finalmente. . . Lesiones Torácicas a Descartar de Forma Inmediata Basándonos en estos datos clínicos. en sellar inmediatamente mediante apósitos que tapen el paso de aire por tres lados mientras se valoran otras lesiones y la cirugía. Exploracion Inicial Esta exploración. y en la primera complicación a descartar el neumotórax a tensión. . con o sin signos de hipertensión venosa. etc). solamente. Asociación de volet costal/tórax inestable. Traumatismos Torácicos Dentro de este Capítulo retomaremos puntos tratados en otros Capítulos del libro (Atención Inicial. la explo ración de un signo de gran importancia y extremadamente válido y la ausencia o la presencia de distensión de las venas yugulares en el cuello.Dirección Provincial de Emergencias Si. también. tiraje. dificultad. debe de ser tratado primariamente mediante drenaje torácico.Estado Hemodinámico: son importantes. En estos casos no se debe de demorar la intubación y ventilación mecánica que deberá ser lo más precoz. va a ser de gran ayuda. suele ser secundaria a traumas abiertos que lesionan vasos intercostales o mediastínicos.2.Pro. lo antes posible.Sa.Neumotórax a Tensión: se presenta y desarrolla generalmente en pacientes con ventilación mecánica. contusión. . pasaremos de forma inmediata a descartar una serie de lesiones. y cómo se ha producido el traumatismo torácico. Vía Aérea. que por su gravedad. Inicialmente se realizará mediante bolsas de ambú o respiradores portátiles. Ante la sospecha se debe proceder al drenaje mediante toracotomía de urgencias o punción pericárdica momentáneamente. . se basa en parámetros muy fáciles de relizar y que dan una información muy acertada sobre las posibles lesiones intratorácicas asociadas: . basado en datos respiratorios y hemodinámicos. .Neumotórax Abierto: su gravedad depende directamente del tamaño del orificio en la pared torácica. no radiológico. no sólo de disfunción cardíaca. se tendrá en cuenta previamente el haber descartado un neumotórax a tensión.Mantener la hemodinámica del paciente.Simetría Torácica o asimetría tanto a la inspección como a la auscultación. que hemos explorado anteriormente. tenemos: 1º. b. el manejo inicial va a consistir.Patrón Respiratorio: la exploración de tipo de respiración. que debe de ser extremadamente cuidadosa y ordenada.Obstrucción de la Vía Aérea Superior: es la primera de las lesiones a descartar de forma inmediata. el diagnóstico de neumotórax a tensión es clínico. debe ser drenado de forma inmediata sin esperar a radiología de urgencia. 3º. de lo que nos indica. .

3. . y descartadas o tratadas las lesiones potencialmente letales de forma inmediata y adecuada. con mucho. procediendo a la inserción de dos a más catéteres. Se debe de realizar siempre por un equipo quirúrgico entrenado. en dos áreas de la parrilla costal.6. Las fracturas costales son un signo que debemos apreciar. Traumatismos Torácicos que Cursan con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA).2. La presencia de dos o más fracturas costales.5. o bien el borramiento del botón aórtico o de la linea de la aorta descendente deben de ser investigadas de forma que se descarten lesiones vasculares a ese nivel. siempre que éste sea bilateral. pasaremos a hacer un recuento de las posibles estructuras torácicas que se han podido lesionar con motivo del traumatismo torácico.3. b. Su ausencia en jóvenes y niños es frecuente. hoy en día. Deberemos establecer siempre su causa y volúmenes iniciales superiores a 600. y del predominio de los síntomas y signos anteriores. concretamente el suero salino isotónico en la menor cantidad posible para mantener las cifras de presión arterial sistémica.Toracotomía: el manejo inicial en el área de Urgencias. tiene sentido y ha quedado relegado a las lesiones traumáticas penetrantes. 4º. si padecía o noeste paciente de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En los traumas cerrados implican un importante impacto de gran energía con aumento súbito de presiones intrabdominales.Fracturas de las tres primeras costillas. Las imágenes radiológicas sugestivas de ensanchamiento-desplazamiento mediastínico. más allá de la lesión de pared. en el dominan el dolor torácico de tipo mecánico que se exacerba con los movimientos respiratorios y en los que la dificultad respiratoria es secundaria al dolor que producen los movimientos respiratorios de la caja torácica. que para nosotros resulta más adecuada la de cristaloides. Lesiones del Diafragma Son más frecuentes en heridas penetrantes de tórax. en función de ello.Fracturas costales de la 9ª a la 12ª.1 Lesiones de Pared Torácica Incluye lesiones costales y de esternón. al valorar el estado hemodinámico.6.2. sobre todo. Traumatismos Torácicos Asociado a Cuadro de Shock y Acompañado o no de IRA b. Las lesiones radiológicas muy precoces. ya que su presencia.800 ml . Traumatismos de Pared Torácica.7.5.1. visualizables ya en Urgencias. b. desde el principio. el manejo diagnóstico y terapéutico de base o incluso definitivo del paciente.6. La infusión de líquidos. procediendo de forma inmediata al drenaje mediante tubo torácico. ya que es bien conocida la relación y el agravamiento de una temida complicación en estos pacientes: el distrés respiratorio del adulto.Sa. b. Trauma / Contusión de Pared Torácica Este tipo de trauma es. la causa que lo origina debe 118 de ser siempre aclarada. Lesiones de la Cavidad Pleural La presencia de neumotórax va a detectar una pérdida de integridad en la vía aérea a nivel alveolar. Son las lesiones mas frecuentes en este tipo de traumas. nos debe llevar a extremar los cuidados buscando las lesiones asociadas. b. por radiología simple.7. se suelen sospechar. su forma de presentación y. y muchas veces es sugerente de una lesión pulmonar severa teniendo que ser descartado el neumotórax. pueden ser sugerentes más de aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo.6. b. Lesiones Pulmonares En este sentido las lesiones más frecuentes son las contusiones pulmonares que son un marcador muy fiel de gravedad y mal pronóstico. se localizan fundamentalmente en el hemidiafragma izquierdo.7. en el sentido de desarrollo de insuficiencia respiratoria. el más frecuente. desde una arteria intercostal hasta lesiones vasculares mediastínicas. clásicamente asociada a lesiones de vía aérea principal y grandes vasos.7.Pro. Las lesiones cardíacas son extremadamente raras en los traumas cerrados. Lesiones Mediastínicas En forma de aire y.1. así como los sangrados persistentes. sobre todo en su contexto. se debe de descartar siempre la posibilidad del neumotórax a tensión mediante la inspección.6. vamos a dividir el trauma torácico desde el punto de vista clínico en tres grandes grupos: b. b. la presencia de posibles hematomas mediastínicos. va a anunciarnos complicaciones graves como el tórax inestable y lesiones pulmonares subyacentes. deberemos descartar una lesión tan grave como la rotura de traquea intratorácica o un bronquio principal.Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas causa más frecuente que es la hipovolemia. se producen en traumas severos de gran energía. auscultación y la presencia de ingurgitación yugular. El hemotórax debe de ser valorado en tres vertientes. b. .4. b. ya que en éstos pacientes la restricción respiratoria que impone el 119 . generalmente pulmonares. su volumen y si es uni o bien bilateral.6. después de la estabilización inicial van a ser sugerentes de lesión vascular intratorácica. Formas Clínicas de Presentación y su Manejo Específico En función de la gravedad inicial. tanto por arma de fuego como blanca que hagan sospechar lesión del paquete vascular mediastínico. Lesiones Traumáticas Torácicas a Descartar b. b.7. Cuadros Clínicos Una vez explorado el paciente. El manejo clínico se realizaría en función de los siguientes aspectos: .Estado de Salud Previo: es muy importante conocer los antecedentes respiratorios del paciente. obligan a descartar lesiones abdominales acompañantes.

Finalmente hay que descartar cualquier tipo de procedimiento de fijación externa. El otro aspecto. actualmente en desuso. La asociación de neumotórax suele ser habitual a trauma graves. lógicamente se suman varios de los factores antes expuestos. en un hemotórax en el que persiste un drenaje 121 . perfusión intrapleural. Así pues. es muy importante y ayuda a la estabilización de la mecánica pulmonar. pensamos que son importantes dos aspectos. junto con una sedación adecuada que evite que el paciente se desadapte del respirador. presenta neumotórax o bien presenta lesiones secundarias al trauma que lo van a favorecer de forma especial. Desde el punto de vista hemodinámico. En pacientes con insuficiencia cardíaca compensada la sobrecarga que impondrá la taquipnea y la polipnea puede. aunque la aplicación precoz clínicamente no ha demostrado mejorar la mortalidad ni disminuir la incidencia de ARDS en pacientes con factores de riesgo. por supuesto. . La pauta de un bolo de malbufina.Dirección Provincial de Emergencias Si. PEEP precoz entre 5 y 12 cm H20 . de estos comentarios se deduce que recomendamos volúmenes corrientes inferiores a 10 ml/kg peso. estando relacionados balances positivos de líquidos.Pauta de Analgesia: plantear la pauta de analgesia más eficaz y que ésta. pero hoy en día con la analgesia raquídea tipo epídural se consiguen excelentes resultados sin deprimir el reflejo tusígeno. en muchas ocasiones. una alternativa a la ventilación mecánica convencional sin los inconvenientes de la intubación traqueal.Características de la Ventilación Mecánica en la IRA Traumática: no existen criterios específicos para la ventilación mecánica postraumática. Así mismo. drenaje inmediato mediante tubo torácico de grueso calibre. así mismo. b. Ante la persistencia de fuga aérea en el drenaje torácico.Descartar un hemotórax masivo. lógicamente evitando cualquier tipo de depresión respiratoria. sino tambien con su mortalidad. Este tipo de ventilación estaría indicada en pacientes con traumas de pared torácica con antecedentes tipo EPOC o insuficiencia cardíaca y. muy frecuentes en paciente con EPOC tipo enfisematoso o presencia de hemotórax que puedan plantear un patrón restrictivo sobreañadido. ya que están asociados a aparición de barotraumas. . El lugar más frecuente suele ser el bronquio principal derecho a unos 2 cm de la carina.Pro. . y se debe valorar la analgesia epidural. La IRA secundaria al SDRA ocurre de forma multifactorial en estos pacientes y suele aparecer evolutivamente no antes de las 24-36 horas despúes del trauma. bien a nivel pulmonar como contusiones mixtas.500 ml. aumentar la postcarga del ventrículo izquierdo y hacerlo fracasar. una vez estabilizado el paciente.3. 2º. El hemotórax suele ser moderado y autolimitado en aquellos casos secundarios a lesiones pulmonares. En primer lugar. Infiltrados que aparecen ya al ingreso en Urgencias es más probable que se deban a mecanismos de aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo. mediante transfusión de cristaloides y concentrado de hematies. su musculatura respiratoria o incluso hemodinámicamente su poca disponibilidad frena su utilización. que nos parece importante resaltar. hoy en día. éste factor es todavía más importante en el paciente traumático ya que.Control y prevención de la descompensación respiratoria: la ventilación mecánica no invasiva constituye.7. o el edema. es la aplicación precoz de PEEP.Sa. especialmente una disrupción o rotura tráqueo-bronquial. podemos evitar que fracasen la caja torácica. así como las medidas de estabilización hemodinámicas habituales. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas dolor junto con la dificultad para la expectoración. el neumotórax a tensión debe de ser descartado en función de los criterios clínicos ya explicados. ya que el infiltrado radiológico de la contusión pulmonar no suele aparecer antes de las 6 horas. con esta modalidad. que posteriormente analizaremos . ya que está demostrado el empeoramiento del cuadro de forma evolutiva.7. Traumatismos Torácicos que Cursan con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA).Descartar Lesiones Asociadas: el segundo paso será descartar lesiones asociadas. y es un hallazgo habitual. valoración de la autotransfusión del líquido drenado. es el bloqueo intercostal que constituye un buen método. La IRA debe de ser tratada de forma precoz con intubación traqueal y ventilación mecánica. seguida de perfusión contínua. cristaloides y coloides con el desarrollo no sólo de síndrome de distrés respiratorio del 120 adulto (SDRA). pero también pleurales y vasculares. Traumatismo Torácico con Cuadro de Shock Acompañado o no de Insuficiencia Respiratoria La pauta de actuación a seguir debe de ser por orden: 1º. a su vez. no se deben de infundir liquidos en exceso. hará disminuir la capacidad residual funcional (CRF).Cuantificación de Lesiones Asociadas: las contusiones pulmonares graves que cursan con IRA se acompañan de forma casi constante de otras lesiones torácicas costales las más frecuentes. tipo tórax inestable y. volumen superior a 1. pensamos que el reclutamiento precoz de unidades alveolares cerradas por la hemorragia. Otra alternativa.Descartar de forma inmediata el neumotórax a tensión.Valoración del Origen de la IRA: un criterio que ayuda a valorar la etiopatogenia de esta IRA es la cronología o tiempo que tarda en aparecer. de neumotórax bilateral. o la aparición de signos de colapso pulmonar en la radiología deberemos de descartar una lesion de la vía aérea principal. controle el dolor de la forma más adecuada. podemos ver dificultada la resolución del neumotórax por persistencia de una fístula broncopleural por persistencia de fuga debido a altas presiones en vias aéreas. En los pacientes de edad avanzada. la ventilación mecánica en estos pacientes no debe alcanzar valores elevados de presión en vías aéreas. . donde las fracturas costales son mucho más fáciles. sin embargo.2. b. Rx portátil. Independientemente de la causa. eficaz y de muy fácil manejo. lesiones pleurales tipo neumotórax. Los derivados morfínicos son de primera indicación en este tipo de dolor. con la consiguiente descompensación y desarrollo de una insuficiencia respiratoria crónica agudizada. . es un pauta segura. .

c.No visualización del arco aórtico/aorta descendente en la Rx tórax. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas en cantidad superior a 200 ml / h se debe valorar la necesidad de toracotomía explo radora. notando sobre todo la altura en el tórax que alcanza el derrame pleural. b. aunque sólo con la semiología compatible. y en especial de la aorta. Manejo del Derrame Pleural NO Traumático Dentro de las consultas recibidas dentro de una unidad de emergencias médicas.Tumoraciones palpables (en mujeres. lugar donde se fija la arteria . presencia de patología pulmonar.Semiología Pleural: observando la matidez del hemitórax correspondiente con su columna mate.Dirección Provincial de Emergencias Si. con mayor sensibilidad y especificidad. etc.1 Anamnesis Cobra especial importancia ya que. Hemotórax sin lesiones asociadas o en cantidad desproporcionada. cianosis. las lesiones vasculares suelen originar sangrados pleurales izquierdos. Se debe investigar sobre todo la presencia de: .1.Son signos de gravedad la presencia de taquipnea. c. orienta un diagnóstico etiológico.Establecer la causa del cuadro de hemorragia.Derrames pleurales previos y el tratamiento que se instauró . inicialmente en las Urgencias.Antecedentes de Insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia renal .7.Descartar lesiones abdominales. el 10% durante su traslado y sólo llega al hospital el 10% restante.Signo-síntomatología de infección respiratoria baja .1. La valoración inicial debe de descartarse con radiología portátil de tórax. focos de fracturas asociadas que sean responsables del cuadro de shock hemorrágico. es frecuente como causa de derrame paraneoplásico el cáncer de mama. El diagnóstico de RTA se va a basar en establecer un índice de sospecha importante según los siguientes supuestos: . sino que muchos de ellos. la presencia de desviaciones mediastinales. caidas desde altura.2. y ante un caso de urgencia con insuficiencia respiratoria severa derivada del derrame. Semiología . las tres causas más frecuentes de derrame pleural no traumático son: el derrame secundario a insuficiencia renal o cardíaca. drenajes torácicos. son frecuentes hallazgos en las autopsias de pacientes que fallecen en el lugar del accidente y en cuyo mecanismo intervienen fuerzas importantes de aceleración-desaceleración. La radiología de tórax estándar es la telerradiografía de tórax de frente. por ejemplo.1. pélvicas.Búsqueda sistemática de edemas periféricos o antecedentes del mismo en un período reciente .4. Una vez sospechado este cuadro. .. desviación de estructuras como la tráquea o el esófago. si es uni o bilateral. La pauta diagnóstica inicial debe de centrarse en descartar lesiones vasculares mediastínicas como causa del shock. 4º. Traumatismo Torácico con Sospecha de Lesiones de Grandes Vasos Mediastínicos Las lesiones de grandes vasos mediastínicos. y en el hombre el de pulmón y próstata). la ecocardiografía transesofágica (ETE) y la aortografía. con la aorta descendente. su altura. el paraneumónico y el paraneoplásico.Antecedentes de neoplasias conocidas . Una vez sospechadas. c. la mayoría de los cuales podrán ser correctamente valorados y tratados en un servicio de guardia de mediana complejidad ( que cuente con servicio de radiologìa y laboratorio). una patología torácica relativamente frecuente es el derrame pleural de causa no traumática. etc. ortopnea. 3º. Hay que resaltar que no todos los pacientes con este cuadro llegan en situación crítica. Se dice que el 90% de las roturas traumáticas de aorta (RTA) fallecen el el lugar del accidente. disminución del murmullo vesicular. originando la disrupción de la aorta a nivel del istmo. el manejo debe de ser quirúrgico. expulsión del vehículo que originan una diferente desaceleracion del cayado. alteraciones de conciencia. se clasificará a los mismos en 123 122 . deberemos pasar a técnicas diagnósticas por imagen que permiten. en la cual observaremos el derrame pleural. Los sangrados por lesiones de la arteria mamaria o intercostales son relativamente raros en los traumas cerrados y suelen relacionarse más con mecanismos penetrantes: heridas. confirmar dicho diagnóstico y que a continuación exponemos. en la gran mayor0237a de los casos. c. Según la altura que presente el derrame. actualmente las utilizadas son tres: la tomografia computarizada (TAC) de alta resolución con contraste. Radiología Constituye el mejor método de diagnóstico de un derrame pleural. pasaremos a descartar la lesión mediante técnicas de imagen más sensibles y más especificas. etc. ingresan de forma relativamente estable y que la sospecha diagnóstica va a venir dada por datos del mecanismo del accidente y radiológicos rutinarios.Mecanismos del Trauma: desaceleraciones bruscas. Compresión o desplazamiento de traquea o esófago.Sa. uso de músculos respiratorios accesorios.El Correcto Diagnóstico y Tratamiento de un Derrame Pleural no Traumático Se deben seguir los siguientes lineamientos básicos: c. .Ocupación del paciente (exposición a tóxicos) De lo antedicho inferimos que.Pro. por debajo de la subclavia izquierda (90% casos). lesiones mediastínicas en forma de ensanchamiento. raramente derechos.Comorbilidades presentes .1.3. se puede realizar su toracocentesis diagnóstica y eventualmente evacuadora.

Los DPN se descubren en hasta el 57% de los pacientes hospitalizados con neumonía bacteriana.Una hospitalización prolongada .Evidencias de sepsis . o derrames quilosos.2.Tratamiento Presentaremos un algoritmo de tratamiento inicial de un derrame pleural no traumático: Derrame Pleural Anamnesis .Su límite superior se encuentra entre el 2º y 4º arco costal anterior III.4. Los factores de riesgo a analizar en un paciente con DPN se basarían en tres variables: 125 . Algunos DPN se solucionan sólo con tratamiento de la neumonía basal y no requieren terapia especifica. utilizamos una muestra extraida por toracocentesis (ver Capítulo respectivo). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas tres grados: I.El límite superior excede el 2º arco costal anterior Si existiera duda.Semiología Toracocentesis Diagnóstica (Light) Trasurado Exudado Sintomático Sintomatología NO SI Inf. la realización de una toracocentesis diagnostica. Para su correcto diagnóstico y tratamiento es clave diferenciar los derrames pleurales que son trasudados y los que son exudados.Riesgo aumentado de secuelas respiratorias El manejo inicial de los pacientes con DPN incluye la búsqueda del derrame y. c.Proteinas totales en líquido mayor a 0. y hacer recomendaciones para el manejo de los pacientes con DPN y diagnóstico de neumonía bacteriana.1. Laboratorio Nos referiremos acá sólo al laboratorio del líquido pleural en un contexto práctico. el derrame pequeño que no se ve en una telerradiografía de tórax se estudia mejor mediante una radiografía en decúbito lateral. de lo contrario estaremos ante la presencia de un trasudado.1. a la cual se le estudian los llamados criterios de Light: .Cirrosis Hepática Tuberculosis lan líquido en el espacio pleural.Sa.. otros deben ser tratados con algún procedimiento quirúrgico.2. A nuestro criterio.. todo derrame pleural no traumático sintomático o con causa no evidente. Todo derrame pleural que cumpla. Esta radiografía es útil también para observar si un derrame pleural se encuentra libre o no. Con el fin de obtener muestras para estudio fisicoquímico y bacteriológico.Cociente de LDH entre líquido pleural y sangre mayor a 0. Si no se realiza de esa forma. una vez evidenciado..Pro. mientras que los Sind. Mencionamos en la tabla siguiente las causas mas frecuentes de derrame pleural exudativo y trasudativos. Para ello. de los tres requisitos se considerará exudado. Cardiaca Paraneumónicos sistémicas que solo en forma secundaria acumu. por incompatibilidad entre la clínica y la radiología.LDH en líquido pleural mayor a dos tercios del máximo normal en sangre (valor que depende de cada mètodo de laboratorio utilizado) . se obtiene: . debe ser estudiado por lo menos físico-químicamente. Como vemos. Nefrótico Paraneoplásicos exudados son generalmente enfermedades que Diálisis Peritoneal Pancreatitis afectan al pulmón o a la pleura en forma directa.Aumento de la morbilidad y mortalidad .6. Respiratoria Disnea Tratamiento Enfermedad de Base Toracocentesis Evacuadora – Internación – Trat. Tratamiento Inicial de los Derrames Paraneumónicos El propósito de esta guía es establecer criterios para evaluar el riesgo de pobres 124 resultados en el manejo de los pacientes con derrames paraneumónicos (DPN). al menos uno. se excluyen aquellos DPN que complican al trauma o post-operatorios.Dirección Provincial de Emergencias Si. se puede recurrir a la radiografía posteroanterior de tórax con el paciente en decúbito lateral (con el lado a explorar hacia abajo) donde se podrá observar la presencia de pequeños derrames pleurales que quedan ocultos por la silueta del diafragma en una telerradiografía de tórax convencional.Su límite superior se encuentra por debajo del 4º arco costal anterior II. c. De Enfermedad de Base Algorritmo de manejo de los derrames paraneumónicos Toracocentesis EvacuadoraInterconsulta Neumolológica c.5 del valor en sangre (o > a 3 gr) . la causa de los derrames Trasudados Exudados pleurales trasudativos son enfermedades Insuf.

Para obtener la categoría nos fijaremos en cual de los tres parámetros es el que se ubica en la categoría más alta. si existen neumotórax con adherencia pulmonares parciales. Si el seguimiento no se podrá realizar por distancia (condición socioeconómica u otro factor). 127 126 . En la urgencia debemos definir tres términos para plantear un protocolo de tratamiento del neumotórax espontáneo: . y que el paciente puede hablar con claridad oraciones completas entre respiraciones. o loculado. aunque no sea el vértice. o engrosamiento de pleura parietal. desconocidos B0: cultivos y gran negativos B1: cultivo o gram positivos B2: pus ph Líquido Pleural Cx: pH desconocido C0: pH > 7.Tamaño del Neumotórax: si bien lo podemos cuantificar de distintas formas. El uso de fibrinolíticos (prohibitivos en nuestro medio).20 Con esto lo ubicaremos en la siguiente tabla a un DPN en alguna de las cuatro categorías. Neumotórax Espontáneo Primario En todos los casos. B0 y C0 es categoría 3.2. c. Neumotórax Secundario: ocurre en aquellos pacientes que tienen una enfermedad pulmonar de base.1. un paciente A0. A continuación presentaremos los lineamientos de tratamiento en las distintas situaciones planteadas: d. luego del tratamiento inicial de urgencias (tema de este manual). en la urgencia podemos adaptar la clasificación americana que establece un tamaño basado en la distancia entre la cúpula torácica y el vértice pulmonar.1. grandes neumotórax cuando dicha distancia es mayor. y así suce. saturación mayor a 90% respirando aire ambiente. entre 10 mm y ½ hemitórax A2: grande y libre. En los casos de recidivas. y ella será la categoría definitiva del paciente. la cirugía torácica videoasistida y la cirugía son pautas aceptables de manejo de las categorías III y IV.Categ ogia sivamente. Lo podemos dividir en dos grandes grupos: d. En este subgrupo de pacientes no esta indicada la aspiración simple del neumotórax o la colocación de drenaje pleural a menos que el neumotórax aumente. Así tenemos: . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas .La Anatomía del Espacio Pleural . El drenaje pleural es el tratamiento recomendado para las categorías III y IV. Por ejemplo. En los pacientes con categoría II. si el derrame aumenta o las condiciones clínicas desmejoran (pero sigue en esta categoría) puede tener valor el uso de la toracocentesis evacuadora seriada. 1 2 3 4 A0 A1 A2 Bx B0 B1 B2 Cx C0 C1 d.Dirección Provincial de Emergencias Si. se requiere interconsulta quirúrgica especializada.2. libre. B2.Pacientes estables con pequeños neumotórax: los mismos pueden observarse en el departamento de emergencias por 3 a 6 horas. Recomendaciones de Tratamiento La presencia de DPN debe ser considerada y buscada en todos los pacientes con neumonía bacteriana. menor a 10 mm en Rx en decúbito lateral A1: pequeño a moderado.La Bacteriología del Líquido Pleural . . C0 es categoría Pleura Bacteriol Quimica 4. presión arterial normal. por lo que. libre. se tomará la mayor distancia presente entre la pared y el pulmón.Paciente Inestable: será todo paciente que no cumpla cualquiera de los requisitos para considerarlos estables. . uno A2. la mayoría de las veces son pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.La Bioquímica del Líquido Pleural Anatomía Espacio Pleural: se lo divide en: A0: derrame mínimo.2. La categoría I y II no requieren drenajes.Pro. así definimos como pequeños neumotórax cuando dicha distancia es menor a 3 cm.Paciente Estable: llamaremos pacientes estables a los que tienen una frecuencia respiratoria menor a 24 por minuto. si una nueva radiografía de tórax excluye la progresión del neumotórax pueden ser dados de alta. el primer procedimiento es una teleradiografía de tórax (de preferencia en espiración forzada). evaluando el tamaño del neumotórax y verificando la estabilidad del paciente. aunque esta presente la necesidad de una segunda intervención. Bacteriología del Líquido Pleural Bx: cultivos y gram. Se realiza un seguimiento del neumotórax con radiografía seriadas cada 12 o 24 hs. puede evolucionarse en el departamento de emergencia.Sa. su evolución suele ser favorable con tratamiento médico adecuado. frecuencia cardíaca mayor a 60 y menor a 120 por minuto. Manejo del Neumotórax Espontáneo El neumotórax espontáneo ocurre en la ausencia de trauma torácico. Neumotórax Primario: los cuales ocurren en pacientes sin clínica de una alteración pulmonar d. tantas veces como sea necesario hasta que se observe la resolución del neumotórax.20 C1: pH < 7.

Extracción del Drenaje Pleural Se deberá extraer el drenaje pleural cuando nos aseguremos que el pulmón ha expandido y que no existe aeroragia. y aerorragia prolongada que habían rechazado inicialmente la cirugía.2. d. . sobre todo por la alta proporción de estos pacientes que requerirán ARM. Se halla contraindicada la observación de estos pacientes. en el primer episodio de neumotórax espontáneo.1.Pacientes inestables con neumotórax de cualquier tamaño: se hospitalizará al paciente. La radiografía de tórax se tomará luego de 12 hs de la última evidencia de salida de aire. Si no aceptan la cirugía. deben ser consideradas para hacer el tratamiento quirúrgico definitivo en el primer episodio de neumotórax espontáneo.1. . En aquellas circunstancias especiales donde la cirugía se halle contraindicada o el paciente la rechace. siendo preferible 128 la videotoracoscopía. la presencia de un paciente aviador o buceador u otra situación especial (vivir en zona remota. La cirugía por videotoracoscopía es la mas indicada. Existen situaciones laborales o recreacionales de importancia. El catéter se une a una válvula de Heimlich o una campana de drenaje pleural con sello de agua. Se evaluará al paciente para cirugía para cerrar la pérdida de aire y realizar un procedimiento de pleurodesis para evitar la recurrencia. d. El drenaje se deja en su lugar hasta que el pulmón se expande hasta la pared torácica y se resuelve la fuga aérea. d. Se utiliza siempre un sistema de sello de agua.4. No se recomienda el uso de tubos de drenaje pleural. Prevención de las Recurrencias Debido al gran porcentaje de recurrencias de un neumotórax secundario. No deben ser remitidos a cirugía hasta que se compense con un drenaje pleural. durante el manejo de la vía aérea o para planear una intervención quirúrgica.3. aunque se considera adecuada una toracotomia oligotraumatica con bullectomía y pleurodesis por abrasión mecánica de la mitad superior de lapleura parietal. en todos los casosn un drenaje pleural tipo 16F. Se tomará una radiografía de tórax para evaluar la cavidad pleural luego de la inexistencia de fuga aérea. de preferencia en cuidados críticos. d.1. Se expondrá a continuación los algoritmos de tratamiento de los neumotórax espontáneos: 129 .3. y se colocará un drenaje pleural (16 a 22F). d. y se evaluará la estabilidad del paciente. Si el pulmón falla en expandir rápidamente. Según estos dos parámetros tendremos: .Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas . El tratamiento de elección es la videotoracoscopía. accesorios o broncoscopía para procurar tratar la aerorragia. d. se puede realizar pleurodesis química con doxiciclina o talco.2. Aerorragia Persistente En pacientes con drenaje pleural. o ésta se halla contraindicada. pero ante la ausencia o tardanza de expansión pulmonar se aplicará succión. se podrá utilizar la pleurodesis química. viajes largos frecuentes. al quinto debe ser urgido a aceptar la intervención. el manejo del drenaje pleural es igual que para el primer episodio. con numerosos fallos en el tratamiento. reservándose el mismo para el segundo episodio. tratado solamente con drenaje (y de un alto porcentaje de muertes asociados con el mismo). aclarando que es una medida de excepción y no la mejor opción. con bullectomía y pleurodesis abrasiva limitada a la mitad superior del hemitórax. El drenaje se conecta a sistema bajo agua con o sin succión. el cual puede conectarse al sistema valvular o sello de agua. inicialmente sin succión. Aerorragia Persistente Quedará establecida luego de 4 días de pérdida aérea prologada. Prevención de la Recurrencia No esta indicado. d. se los observa por 4 días. se aplicara succión a la campana. Neumotórax Espontáneo Secundario El tratamiento del neumotórax espontáneo secundario comienza con una radiografía de tórax de frente para evaluar el tamaño del neumotórax. lo cual se hará mediante un catéter especial de 14 French (Neumothorax Set o similar) o con un tubo de drenaje pleural de 16 F o 22 F.2. la cual se podrá realizar con doxiciclina o talco a través del drenaje. Segundo episodio En este momento esta indicado el tratamiento mediante cirugía. Se realiza bullectomía y pleurodesis con abrasión o pleurectomía de la mitad superior del tórax. si ésta se encuentra bien. Para ello es recomendable la videotoracoscopía (aunque resulta aceptable el tratamiento por una toracotomía oligotraumática).1.Pacientes estables con un gran neumotórax: los mismos se hospitalizan y se debe reexpandir el pulmón. se recomienda el tratamiento quirúrgico definitivo.Pacientes estables con neumotórax grandes: se hospitalizarán. d. No se debe realizar cirugía mientras el paciente no esté clínicamente estable. Puede colocarse un catéter mas grande si el paciente requerira ventilación con presión positiva o si se sospecha una fuga aérea grande.Pacientes inestables con gran neumotórax: estos pacientes se hospitalizarán y se colocará.2.3.1. se procederà a sacar el drenaje pleural.1. Así. Imagenología La obtención de una TAC de tórax es aceptada para el manejo del neumotórax espontáneo secundario. Extracción del Drenaje Pleural Para los pacientes que tienen un drenaje pleural sin haber aceptado la cirugía. Se colocará un drenaje pleural de tamaño grande (24 a 28F). la realización de un procedimiento para prevenir las recurrencias.Pacientes estables con neumotórax pequeños: los pacientes se hospitalizarán en todos los casos y se colocará un drenaje pleural de tamaño pequeño (14 a 22F). etc).2. .2.2. d.

.3.InternaciónObservación Grandes/Estables 1.Pro.1. campana o Heimlich C/S succión.-Observación 2.. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas 1. campana o Heimlich.4. si no progresa.Internación Inestables Int.5.2. Grupo I: manejo ambulatorio (menores de 55 años sin comorbilidad) Grupo II: manejo ambulatorio o en internacion (mayores de 55 años y/o comorbilidad) Grupo III: internacion en terapia intensiva (pacientes con NAC severa) 130 131 . control ambulatorio cada 12 o 24 hs Hospitalización Drenaje 14 o 16F Hospitalización Drenaje 16-22F Drenaje < 14F or 1622F Drenaje 16-22F Drenaje 24-28 F C/S succión.5.- Para los que no aceptan la cirugía Sin aerorragia Detener succión Rx tórax a las 24 hs Extraer drenaje Alta Se detiene Aerorragia prolongada mayor a 5 días Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Quirúrgico e. alta.- Sin aerorragia Detener succión Rx tórax a las 12 hs Extraer drenaje Alta Se detiene Aerorragia prolongada mayor a 4 días 1.Sa. Cuidados Críticos Pequeños / Estables 1.4. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO PRIMARIO Valoración del neumotórax y estabilidad del paciente 1. Infecciones Respiratorias Bajas Neumonéas de la Comunidad en Adultos (NAC) e..-Internación Inestables 1. Definición Infección del parenquima pulmonar producida por microorganismos de adquisición extrahospitalaria. CIRUGIA 1..Drenaje Pleural Grandes Estables 1.2.Internación 2.Dirección Provincial de Emergencias Si.3. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO SECUNDARIO Valoración del neumotórax y estabilidad del paciente Pequeños / Estables 1.-Internación Cuidados Críticos 3-6 hs – Rx.

21. alcoholismo.Hipoxemia grave: pa02 / fi02 < 30 y/o hipercapnia ( PaCo2 > 50 con asidosis aguda ). e. . eritrosedimentación. Criterios de Internación Internar a los que presenten 2 o más de los siguientes 10 criterios: . basado en la edad del paciente. Comorbilidades: diabetes mellitus insuficiencia renal crónica. insuficiencia cardíaca . comorbilidades. bacteriología de esputo Grupo 2 . hepática.Líquido pleural . hematocrito < 30%. cavitación.Compromiso extrapulmonar grave: meningitis .Opcion mínima: rx tx frente .Sa. cardíaca y hepática definidas por: Función renal: oliguria . shock. urea > 50mg %.Inseguridad en el cumplimiento del tratamiento por razones socioeconómicas o psiquiátricas. frecuencia alta de basilos gram (-). sepsis o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. e. internación por neumonía el ultimo año. laboratorio básico. hepatograma. neurológica. y bacteriología de esputo .Complicaciones infecciosas a distancia y supuraciones (empiema. hemocultivos. respirando fio2 0. epoc. movimiento paradojal toracoabdominal) .Dirección Provincial de Emergencias Si. Agente Etiológico Habitualmente desconocido en el momento de iniciar la terapéutica antibiótica.Métodos invasivos de diagnóstico bacterilógico (fibroncoscopía con lavado bronquial o broncoalveolar más cepillado protegido.2. colagenopatías.Alteración grave de los análisis : paO2 < 60mmhg o paCo2> 50mmhg con acidosis. Se caracteriza por alta mortalidad.Laboratorio: evaluación de la condición general del paciente. falla teraupetica.Asociación (2 o más) de estas situaciones: edad mayor de 55 años. .Taquipnea mayor de 30 /min. etc) e. Función Hepática: test de función alterados . pericarditis) . por ello. < 90 / 60 mmhg. pericarditis . .Serio trastorno deglutorio que sugiera claro mecanismo aspirativo. aumento del infiltrado mayor al 50% con respecto a la radiografía previa). laboratorio básico. neoplasias oncohematologícas.Falla multiorgánica con alternación de la función renal. prueba de fusión hepática .a.Descompensación aguda grave de enfermedades preexistentes (acidosis diabética. tratamiento antibiótico de máxima.Opcion mínima: rx tx frente y perfil.2.Mala mecanica respiratoria (tiraje. el tratamiento inicial es generalmente empírico. incluir serología Ante paciente con diagnóstico clínico de NAC.Opcion máxima: rx tx frente y perfil . epoc.Taquipnea > 35 / min. urea > 50 mg % o necesidad de diálisis 132 Neurológica: score de Glasgow < 10 Función cardíaca: >140 / min.Hipotesión sostenida que requiere el uso de drogas vasopresoras y/o monitoreo hemodinámico.Hemograma completo. ionograma plasmático. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas e. habitualmente con insuficiencia respiratoria aguda y necesidad potencial o concreta de asistencia respiratoria mecánica u otra condición de gravedad que se justifique la internación en terapia intensiva.Opcion mínima: rx tx frente y perfil .000 /mm3). Identificación de Baar antes sospecha de TBC que se presenta como NAC .Hemocultivos . cultivo y antibiograma.Alteraciones radiológicas indicativas de severidad (compromiso de más de un lóbulo. uso de musculos accesorios. . tiraje intercostal . T. reservados para casos especiales de inmunocompromiso severo.Exámenes microbiológicos y serológicos: identificación del agente eitiológico . Otros serán utilizados de acuerdo a las posibilidades (sumado a los anteriores conforman la opcion máxima).Hipotensión arterial (menor de 90/60) . un mínimo de test diagnóstico no pueden ser omitidos (opcion mínima). Neumonía Severa Cuadro grave. y/o alguno de los siguientes: alternancia toraco-abdominal. punción pulmonar). e. De ser necesario. . .Opcion máxima: la anterior mas hepatograma y exámenes microbiológicos (esputo. .4. Leucopenia (< 4. 133 . Criterio de Internación en Terapia Intensiva . inmunosupresion por transplante de órganos. Grupo 1 . compromiso inminológico severo. Inmunocomprometido severo: por HIV/sida. líquido pleural) Grupo 3 .3. NAC severa que ingresa a ARM . glusemia y urea (laboratorio básico).1. etc. laboratorio básico. Métodos Diagnósticos: .Pro.4. comorbilidades. para los que requieren internacion en terapia intensiva .Trastorno del sensorio. . insuficiencia cardíaca. severidad de la infección al iniciarse la infección y epidemiologia.4.000/mm3) o leucocitosis (> 30. hepatopatía crónica.Esputo: examen bacteriológico directo. .Secreciones abundantes con tos infectiva .Gases en sangre arterial.Radiografía de tórax ( rx/tx): información anatómica .Ante sospecha de HIV.

Fluoroquinolonas de 4º generación: Levofloxacina Sparfloxacina Gatifloxacina Moxifloxacina Menor de 40 años. alta hospitalaria si no presenta ninguno de los 10 criterios de internación (ver criterios de internación) e. o clindamicina.Cefotaxima 1 gr.Fluoroquinolonas de 4º generación (sola) . chlamidia. . cada 8hs. legionella. Evaluación General 72 horas después. Grupo 1 . cada 8hs. bacilos gram (-) (ej.Ampicilina / sulbactam 1. Microorganismos "blanco" streptococcus pneumoniae.Ante claro mecanismo aspirativo. cada 8 hs. Esquema Empírico Inicial Sugerido (parenteral) . desaparición de la fiebre y descenso de glóbulos blancos.Macrólido: Claritromicina 500mg cada 12 hs 10 días Azitromicina 500 mg cada 24 hs 5 días Roxitromicina 300 mg cada 24 hs 10 días 134 .Cefuroxime axetil 500mg.Fluoroquinolonas de 4º generación 10 días Grupo 2: pacientes mayores de 55 años y o comorbilidades: manejo con internacion (aplicar "criterios de internacion") o ambulatorio.5. Virus respiratorios: chlamidia neumoniae.Imipenem o meropenem + macrólido 500 mg. 2º semana: rx tx y laboratorio básico.Opcion máxima: lo anterior mas métodos invasivos. legionella).2 gm. Alta con rx tx normal. combinación de antibióticos) . considerar el agregado de metronidazol 500 mg. . haemophilius influenzae. Otros: chlamidia psittaci.Dirección Provincial de Emergencias Si.Amoxicilina 1 gr. Klebsiella pneumoniae.. Grupo 3: paciente con NAC severa: manejo con internación en terapia intensiva (aplicar "criterios de NAC severa"). Fuerte sospecha de etiología bacteriana: .Amoxicilina / clavulanico 1g/250mg c/8hs 10 dias .Amoxicilina / clavulanico 1.A las 72 hs.Al 4º dia. Microorganismos "blanco": más frecuentes: streptococcus pneumoniae y mycoplasma neumoniae. C/12 hs 10 días . .Doxiciclina:100mg c/12 hs 10 días . Klebsiella pneumoneae). .5 gr. cada 8hs. cada 12 hs . bacilos gram (-) (ej.4. haemophilius influenzae. e. hemophilus influenzae. sospecha de gérmenes no bacterianos: .4.Sa.Ceftriaxona o cefotaxima + quinolona (ciprofloxacina) + macrólido 1gr. gases en sangre y exámenes microbiológicos.Mantiene criterios de manejo ambulatorio: control cada 7 días.Mantiene criterios de manejo ambulatorio: ver item manejo ambulatorio . pseudomona aeruginosa) atípicos (mycoplasma.El agregado de macrólidos o doxiciclina se reserva para NAC con infiltrados bilaterales y alta sospecha de gérmenes atípicos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas ionograma. radiológica y laboratorio. cada 6 hs..Pro.4.cada 8 hs + 1gr. cada 8hs 10 días .Ceftazidima + vancomicina + macrólido 1gr. ó usar beta lactámicos con inhibidor de beta lactamasa para cubrir gérmenes anaerobios. ante la mejoria clínica. cada 24 hs . Microorganismos "blanco" streptococcus pneumoniae. Tratamiento Empírico Inicial en los Tres Grupos de Pacientes Grupo 1: pacientes menores de 55 años sin comorbilidades (manejo ambulatorio). staphylococucus aureus.3. . disminuyen en importancia los atípicos mycoplasma.Evaluar criterios de internación en sala comun (ver item criterios de internación) e. . .Internado: evaluar criterios de alta hospitalaria Grupo 3 . . coxiella burnetti.Criterios de internación: (ver criterios de internación) Grupo 2 . u ornidazol 1 gr. Criterios de Alta . Esquema empírico inicial sugerido (parenteral.Ante claro mecanismo aspirativo considerar el agregado de antibióticos para cubrir germenes anaerobios. cada 8 hs. chlamydia. staphylococcus aureus. considerar antibiótico oral. 135 .Ceftriaxona 1 gr. cada 24hs. comprende evaluación clínica. . 200 mg.

.Traumatismo Abierto: cuando la acción de un cuerpo extraño produce la efracción de los tegumentos que recubre el abdomen. . estêmago. No penetrante: sin apertura del peritoneo. . endócrino y urogenital. Anatomía El abdomen contiene los principales órganos de los sistemas digestivo. es de vital importancia debido a que gran numero de muertes post traumáticas factibles de ser prevenidas.Laterales: músculos del flanco abdominal La división anatómica actual se establece en dos compartimiento: la cavidad peritoneal y el retroperitoneo. pero sí la posibilidad de una laparotomía urgente.Atrás: columna vertebral. En el manejo inicial del politraumatizado no busca el diagnóstico del órgano lesionado. . pared abdominal posterior . Limitada por : . .Cavidad Peritoneal. Se subdivide en: Penetrante: con apertura del peritoneo. y el tratamiento de las lesiones determinado por los mismos. hígado y bazo.2.Abajo: huesos pélvicos.Región superior: comprende el diafragma. Traumatismo de Abdomen El diagnóstico de los traumatismo de abdomen. son debidas a lesiones de vísceras abdominales no detectadas.Arriba: diafragma. Clasificación . al ascender el diafragma.Capítulo VI Urgencias Abdominales a. a.Traumatismo Cerrado: donde el agente traumático no produce la ruptura del tegumento que recubre el abdomen. En la espiración. éstos órganos también pueden afec137 . colon transverso. se subdivide en: .Adelante: pared abdominal anterior. a.1.

Shock de intensidad mayor a lo explicable por lesiones observadas. evidencias físicas (equimosis-contusiones). principalmente en traumatismos cerrados. La gran mayoría de la veces.4. las vísceras sólidas.). grandes vasos. etc. Radiología .4. posición dentro vehículo.: sangre a cavidad abdominal o como en lesiones extra-peritoneales. páncreas. Existen casos con signos inequívocos de compromiso visceral-abdominal grave. con indicación de exploración quirúrgica.Región inferior: comprende intestino delgado. Ananmesis Tiene importancia crítica los datos específicos del mecanismo de producción de la lesión. las manifestaciones clínica de compromiso abdominal sufren variaciones en el tiempo. "circunstancias que rodean al hecho" (víctima proyectada fuera del vehículo.1.3. mecanismo de lesión. datos aportados por testigos. la integridad de la pared del órgano. caída. contusiones internas y desgarros/cizallamiento. La palpación superficial y profunda se realiza en búsqueda de defensa.Shock de etiología indeterminada. distensión. etc. al absorber la mayor cantidad de energía.Examen Físico La inspección en paciente desvestido en búsqueda de contusiones.3. El tacto rectal evalúa el tono del esfínter. aire intraperitoneal o retroperitoneal en 139 . . cara posterior de colon ascendente y descendente. cambio de posición de la próstata por lesión de uretral. si no es posible del personal o testigos del evento.4.1. la combinación de estos factores puede determinar el uso de algún método diagnóstico para establecer la conducta terapéutica. Hematoma retroperitoneal. Por ejemplo. son "índices" de lesiones viscerales o hemorrágicas. a. con respecto a las armas de fuego se toma en cuenta los fenómenos de: contusión perile sional en vísceras hueca por la energía cinética del proyectil. Evaluación Semiológica General En el trauma abdominal no importa el diagnóstico y la calidad de lesiones viscerales. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales tarse en traumatismos de tórax.2. se debe obtener la mayor cantidad de información del paciente (la más importante) y. según sospecha de órgano lesionado. equimosis. consumo de drogas o alcohol.). se debe comprimir crestas ilíacas. para la que una presión ligera en las costillas inferiores ayuda a establecer posibles fracturas que pueden acompañar una lesión visceral-hígado o bazo-. el "tipo de papel del la víctima" (peatón. riñones.4.).4. Exámenes Complementarios Con respectos a los procedimientos diagnósticos a. Los indicadores mas confiables de sospecha de lesión intra-abdominal son: . por lo que el médico debe realizar una reevaluación constante. directamente proporcional a su velocidad. vejiga. si hay muertos en el accidente. a. 138 . .Mecanismo de lesión. colon ascendente-descendente-sigmoide. Es muy importante saber antecedentes médicos o alérgicos a medicamentos de la víctima. La percusión útil como signo de reacción peritoneal sutil. aplastamiento aceleración y desaceleración brusca productoras de estallidos. . interesa el "tipo de accidente" (tránsito. Laboratorio Tiene poco valor en lo inmediato pero su valor aumenta al transcurrir el tiempo. combinando la anamnesis. orina. La característica de esta región es la dificultad en el diagnóstico de lesión de los órganos que la comprende. con alto índice de sospecha. a.Evidencias físicas: signos externo de trauma. uso de cinturón de seguridad -los impactos laterales el cinturón es de menor eficacia para protección de lesiones abdominales-.Rigidez. heridas penetrante el elemento lesional. gases en sangre. ya que cambios ulteriores pueden resultar en los primeros signos de lesión oculta. si existe la sospecha de posibles lesiones. Fisiopatología . signo de irritación peritoneal.Dirección Provincial de Emergencias Si. por ejemplo. a. paciente con herida de arma de fuego en abdomen con shock hipovolémico. . onda expansiva. etc. la presencia de sangre. la presentación de los signos y síntomas es solapada debiendo el médico profundizar su capacidad diagnóstica.. etc. defensa o distensión abdominal. heridas penetrantes.Traumatismo Cerrado: las lesiones se pueden producir por mecanismo de aumento de presión abdominal debido a golpe directo. en víscera maciza el efecto de cavitación que sigue por detrás del proyectil en su trayecto aumentando el daño lesional.2.4.Retroperitoneo: contiene parte del duodeno. . La auscultación busca ausencia de ruidos por el íleo determinado por el vuelco de líquidos Ej. en la mujer útero y anexos.Sa. uréteres.3. a. son las más comúnmente afectada en este tipo de trauma. en mayor frecuencia. recto. evalúa zonas de matidez por hematomas o timpanismo por aire libre en cavidad. hipersensibilidad y rebote los cuales.Traumatismo Abierto: el ingreso de un cuerpo extraño afectará. .3. cuagulograma. etc. a vísceras que ocupen mayor espacio dentro de la cavidad abdominal.Pro. electrolitos. a. presionar sobre sínfisis pubiana en búsqueda de fractura de pelvis.Radiografía simple del abdomen: se buscan lesiones óseas que pueden hacer pensar en un compromiso visceral concomitante.. al ser positivos. se puede encontrar defectos en la pared. entre los que se pueden valorar: hemograma. abrasiones.

en cada tipo de lesión orgánica se adjudica puntaje por tabla multiplicándolo por un "factor de riesgo". . se evalúa la funcionalidad renal. estado árbol vascular. a. el contraste oral tiñe el líquido intraluminal identificando fugas. .3.Laboratorio informa hallazgo en la muestra del líquido de más de 100. a. siendo las hepáticas o esplénicas las que.Tomografía axial computarizada: desempeña un importante papel diagnóstico con una sensibilidad del 92% para el sangrado y alta especificidad en la lesión. posibilitó en casos seleccionados a. amilasa superior a 20 UL. permite evaluar varias vísceras identificando sitio de la lesión en órganos macizos. su pared gruesa y bien irrigada con un contenido con muy escasos de microorganismos endógenos aseguran una rápida curación de las heridas.4.4. en mayor frecuencia. en la actualidad.C. a.5. colónica y diafragmática. Punto de corte 25 puntos donde comienza en forma exponencial a subir el riesgo. con medios de contraste E.C.No terapéutica: divididas en. esplénica. a. bacterias y fibras vegetales. Tratamiento operatorio: cuando es necesaria la exploración se indicará una LAPAROTOMIA que se clasificará en: .Uretrocistografía retrógrada: útil para descartar lesión uretral. esto hace que la por el tórax siendo este el motivo por Clasificación ATI para Estómago Factor de riesgo Store 1* pared única 2* lado a lado 3* desgarro menor 4* resección de bordes 5* +35% resección 141 2 .Pro. en traumatismos como el cerrado de abdomen.Ausencia de lesiones orgánicas asociadas. .Internado en UTI.Diagnóstico y seguimiento realizado por ECO. la información en lesiones de víscera huecas.000 GR.Sa.C. a.3.1.Dirección Provincial de Emergencias Si.4. para certificar o descartar imágenes dudosas de estos métodos. a.5. ..Hemodinámicamente estable . Endoscopía Muy limitado el uso. Video-Laparoscopía Diagnóstica Buena sensibilidad en el diagnóstico de lesiones hepáticas. gástrica. a. Trauma Gástrico El estómago esta protegido. Se utilizan también la: AAST (American Association for the Surgery of Trauma) y Clasificación Flint para lesiones de colon. . un 16% la posibilidad de infección. requisitos mínimos: . disminuye su utilidad en lesiones del intestino delgado.3. en gran parte.Se obtiene 5ml o más de sangre u otro líquido . siendo. Para la clasificación de las lesiones se utilizaran: el ATI (Abdominal Trauma Index).Negativas: existe lesión pero NO requiere maniobra quirúrgica correctora. Conductas Terapéuticas A continuación se analizarán y evaluarán las conductas terapéuticas en las lesiones de las vísceras abdominales. pigmento biliares. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales perforación de víscera hueca. . hasta ese punto. con contraste y/o Ecografía. Tratamiento La toma de decisiones para el tipo de tratamiento a implementar.6.6. Es un órgano que tiene una fácil movilización permitiendo descartar heridas dobles (entrada y salida). la escasa incidencia de lesiones.4. se adecua a la complejidad de cada centro.Evaluado y seguido por un equipo quirúrgico "bajo expectación armada". donde la cifra total (obtenida al sumar las distintas cifras según lesiones que presente el paciente). . o en sangrado de otra región plausible de ser controlado por embolización arterial.A.3.3.1.7. sin indicación de laparotomía como para evaluar recto extraperitoneal por lesiones penetrantes o fracturas pelvianas.2. y/o T. .3.Urograma excretor: útil a la sospecha de lesión renal pero. puede ser reemplazada por la T.Inadecuada: ausencia de penetración peritoneal y lesión. por cm3. es así 140 como con el advenimiento de alta tecnología.. Punción Abdominal actualmente se podría indicar su utilización en forma combinada con ecografía y/o T. aumenta densidad de órganos altamente irrigados.V.6. fosfatasa alcalina mayor 3UL. o 500 GB.5.A. . Lavado Peritoneal Diagnóstico Con un 98% de sensibilidad para la detección del hemoperitoneo es positivo cuando: . pancreática y diafragmática es dudosa. .A. colon en cara retroperitoneal con el inconveniente de ser necesaria anestesia general y neumoperitoneo.5. a. tiene indicaciones en pacientes con fractura pelviana y gran descompensación.Terapéutica: las lesiones requieren maniobras quirúrgicas reparadoras. . reciben esta conducta terapéutica.4. representa posibilidad de sepsis postoperatoria.4. evaluando el hemoperitoneo con sensibilidad 90% y exactitud 97%. Confirma herida penetrante. Ultrasonido La ecografía es considerada actualmente como el primer método diagnostico a efectuar en un traumatismo cerrado de abdomen.Arteriografía: uso limitado. en el diagnóstico de lesiones gastroduodenales.Paciente lúcido. a. Tratamiento NO operatorio: llevado a cabo en centros de alta complejidad y con estrictas normas de seguimiento.

Hematoma intramural duodenal: puede estar en cualquier porción duodenal. generalmente subtotal. ligadura píloro gastroenteroanastomosis.2. -5cm 1/3 proximal gástrico. requiere una Riesgo selección cuidadosa del tipo de reparación 1* pared única operatoria. 3 tificar todas las posibles lesiones. Donde la actitud conservadora de reparación y desviación esta siendo sustituida por una conducta más agresiva de reparación primaria. pero la contusión y disrupción puede establecerse por: . tardío en su presentación. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales morbi-mortalidad en heridas penetrantes sean muy bajas. siendo este espontáneo. si su cierre puede estrechar la luz.6. a. las lesiones no penetrantes generalmente. gastrectomia total en el compromiso polar superior. La gastrectomía: exepcional sólo en heridas muy extensa.Dirección Provincial de Emergencias Si. l ph gástrico debajo de 4 evita la colonización bacteriana del contenido. la intervención quirúrgica debe 2* lado a lado incluir una exploración sistemática para iden2 3* < 25% de pared o 2. con o sin reacción peritoneal. por su característica Factor de anatómica-fisiológica peculiar. con importante posibilidad de 2* < 25% pared complicaciones postoperatoria.Lesiones extensa resecar. ligadura de píloro y gastroenteroanastomosis: . o resección y anastomosis en el compromiso de más del 50% del diámetro de la pared y/o hallar varias perforaciones cercanas. considerar 4* >25% de pared o 4. se plantean 5 3* >25% de pared 4* pared + irrigación numerosas variantes terapéuticas: 5* duodeno-pancreatectomía 142 . 143 a. 5 que una herida en el borde mesentérico lesiones puede ser ocultada por un hematoma. en contraste. recientemente a sido objeto de cambios notables.Sa. Escala de Lesiones Gástricas AAST Grado I II III IV V Descripción de lesión Contusión / hematoma laceración fina-parcial Laceración –2cm cardias píloro. La clasificación del ATI es correcta por el posible desarrollo de sepsis. pero si no cede el cuadro obstructivo se explora.Estallido: cuando la fuerza encuentra al duodeno lleno. desbridanlesiones do todos los tejidos no viables.6.Trauma Duodenal Incide en un 3% a 6% de traumas abdominales. anastomosis T-T. . se valora la píloroplastia por prolongación de la herida al duodeno o incisión separada. Score El duodeno. acompañado de íleo Clasificación ATI del Duodeno paralítico.6. a. son difíciles de diagnosticar. En el tratamiento de las heridas se debe efectuar sutura. estando cerrado el píloro y ángulo duodeno-yeyunal. por ser retroperitoneal se halla bastante protegido. Duodenopancreatectomia: Lesiones combinadas que no permiten otra reparación. -10cm 2/3 distales Laceración +2cm cardias piloro. si no hay perforación de la víscera se puede optar por una conducta expectante. Resección + duodenoyeyuno-anastomosis en Y de Roux: Lesiones extensas que no permitan la duodeno-duodenoanastomosis. +5cm1/3 proximal gástrico.Factor de Riesgo nóstico tardío origina un problema séptico 1* pared única progresivo. previa regularización de los bordes si la lesión esta cerca del píloro.Cizallamiento: entre la porción fija y móvil del duodeno por la acción de la aceleración y desaceleración. Trauma de Intestino Delgado Estas lesiones aumentaron su frecuenClasificación ATI de Yeyunoikon cia. La clínica de la lesión colónica esta dada por el dolor. debes ser Store buscadas con cuidado debido a que un diag.Pro. +10cm 2/3 distales Perdida tejido o desvascularización = o – 2/3 estomago Perdida tejido o desvascularización = o + 2/3 estomago - Duodenorafía con descompresión por SNG en: Lesión única de 24hs deevolución Compromiso del 40% de la circunferencia Sin shock o lesión séptica asociada Bordes vitales y regulares Sin lesión asociada de colédoco y páncreas Ausencia del compromiso de la irrigación Sutura de lesión. . 5* pared e irrigación o + 5 lesiones La cirugía debe restablecer la continuidad del intestino con cierre simple. puede originar contaminación extensa de la cavidad peritoneal con una gran morbi-mortalidad. Los síntomas de compromiso de esta víscera son confusos (por lo que siempre se debe tener un índice elevado de sospecha). Trauma Colon La valoración y el tratamiento de las lesiones del colon.4. Pero la llegada del alimento neutraliza este ph permitiendo la contaminación con la flora salival esto hace que las heridas anteriores a dos horas de ayuno pueden crear abscesos peritoneales.Si no cumple las condiciones anteriores . la lesión se produce con más frecuencia en heridas penetrantes.3. con dolor en hemiabdomen superior.Aplastamiento: la fuerza aplicada a la pared abdominal comprime el duodeno contra la columna. al ser de tratamiento más tardío.

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incrementándose con la palpación; además Clasificación ATI de Colon apareciendo defensa y reacción peritoneal, puede iniciarse solapado como por ejemplo: en per- Factor de Score Riesgo foración por espina de pescado, completándose 1* serosa posteriormente hasta llegar al shock; el tacto rec2* pared única tal puede evidenciar sangre. 3* < 25% de la pared 4 El diagnóstico en las heridas penetrantes 4* >25% de la pared se realiza durante la laparotomía, en las contu5* pared colónica + irrigación siones se sospecha por neumoperitoneo en Rx. Simple de abdomen, lavado-peritoneal positivo, TAC fuga de contraste, engrosamiento de la pared, líquido intraperitoneal. a.6.4.1. Índice de gravedad de lesiones colónica de Flint Grado 1: lesión aislada de colon, contaminación mínima, sin shock, mínima demora, sin lesión asociada. Grado 2: perforación lado a lado, laceración, contaminación moderada. Grado 3: pérdida de tejido severa, desvascularización, contaminación severa, lesión asociada. a.6.4.2 Tratamiento - Reparación Primaria: resección de tejidos desvitalizados seguido de sutura o anastomosis ileocolónica o colocolónica, el ATI es idóneo para indicar esta reparación al identificar pacientes con lesión leve y moderada. Los criterios de "exclusión" en la reparación primaria son: más de 50 años, P.A. 80/50, más de 1000cc sangre intraperitoneal, lesiones asociadas, vuelco fecal en +1 cuadrante, evolución +8hs., cuagulopatía, Flint grado 3, ATI +25. - Colostomía: cuando existe alguno de los factores de exclusión, se debe decidir por la confección de una desviación al exterior del segmento comprometido, si la lesión esta en un sector difícil de exteriorizar o con compromiso extenso del colon se debe suturar y/o resecar efectuando una desviación proximal del contenido intestinal siendo lateral, a cabos disociados u operación tipo Hartmann. La morbilidad esta en relación con el tiempo entre la injuria y tratamiento, tipo de bacterias, shock hipovolémico;, cuagulopatía, lesiones asociadas; se presentan alrededor del 30% de los casos con: absceso en pared, cavidad, pericolostómico, fístula intestinal, peritonitis fecal, evisceración, sepsis, TEP. Mortalidad en un 15% por sepsis y TEP. a.6.5. Trauma Hepático La mayor parte de las lesiones únicas hepáticas (acercándose al 50%) presentan auto-hemostasia, por lo que no requieren de maniobra quirúrgica para lograr la misma; pero, en un 20% de las lesiones, son de tal gravedad que compromete seriamente la vida del paciente. Para valorar este tipo de traumatismo y decidir sobre la conducta terapéutica es útil tomar en cuenta la clasificación AAST.
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Por lo general las lesiones en traumatismo cerrado de hígado son de grado I a III, en los cuales un centro capacitados de primer nivel y alta complejidad se pueden tomar, como conducta terapéutica, protocolos "no operatorios" (bajo normas estrictas y requisitos mínimos descriptos en "tratamiento NO operatorio"). En casos de traumatismo abierto o cerrados más graves se indica laparotomía, realizándose hemostasia aunque sea transitoria por compresión directa, taponamiento o clampeo del pedículo hepático (maniobra de Pringle que no debe ser superior a 20 minutos), hasta realizar las maniobras quirúrgicas adecuadas según el caso y tipo de lesión. Lesiones del Parénquima Lesiones superficiales donde se realizan sutura simple y/o aspirado de sangre y drenaje o, de realizarse desbridamiento y exéresis de parénquima desvitalizado, completar segmentectomías o hepatectomías atípicas, colocación de sustancias hemostáticas en amplias superficies cruentas Lesiones con Compromiso Biliar de Consideración Se indica drenajes biliares, reparaciones biliares con sutura (más común en vía biliar extrahepática). Hemorragias de Consideración Por lesión vascular se realizarán sutura selectiva, previas maniobras de abordajes adecuadas, ya sea ingresando por abdomen y/o tórax, movilización hepática para lesiones en cava retrohepática, suprahepáticas, utilizando un clampeo parcial lateral y sutura; o emplear un bypass transitorio entre cava infrahepática y cava suprahepática o aurícula derecha por algún tipo de cánula que permita un retorno venoso mientras se repara el vaso (única posibilidad de solución a pesar de la alta mortalidad 70%); según el caso, hasta se ve obligado a incidir el parénquima del hígado (teniendo en cuenta el mapa anatómico de Coinaud) para el abordaje de las venas suprahepáticas. Clasificacion AAST de Traumatismos Hepáticos
Grado I II Lesión Hematoma Lac eración Hematoma Laceración Hematoma Laceración Descripción Subcapsular –10% de superficie Ruptura capsular o parenquimatosa –1cm profundidad Subcapsular 10 al 50% superficie o intraparnquimatoso de –10cm diámetro 1 a 3 cm profundidad –10 cm longitud Subcapsular +50 cm superficie o expansivo; subcapsular o expansivo roto Intraparénquimatosa +10cm o expansiva +3cm de profundidad del parénquima Parenquimatosa del 25-75% del lóbulo hepático o de 1 a 3 segmentos de Couinaud del mismo lóbulo Parenquimatosa +75% lóbulo o +3 segmentos Couinaud mismo lóbulo Lesión venas yuxtahepáticas ej: suprahepática Avulsión hepática 145

III

IV

Laceración

V

Laceración Vascular Vascular

VI

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Control de Daño "Packing" en circunstancia extremas: hemorragias difusas, pacientes politransfundido, hipotensión prolongada, hipotermia, acidosis, cuagulopatía. a.6.6. Trauma Vías Biliares Extrahepáticas La ruptura traumática es rara por estar protegido por el hígado; a su vez, por este motivo, se asocia a lesiones de otras vísceras: Categorizacion de ATI de Vías hígado, páncreas, bazo, etc. El diagnóstico de Biliares lesión se puede realizar por ECO y/o TAC, Score donde la contusión puede verse como Factor de engrosamiento de la pared; en la ruptura o lac- Riesgo eración se observa la vesícula mal definida con 1* Contusión líquido alrededor de ella o en el espacio sub2* Colecistéctomia hepático. 3* <25% pared de 3 La conducta terapéutica en caso de concolédoco 4* >25% pared de tusión puede ser expectante pero, en la colédoco mayoría de los casos, la cirugía se impone 5* Reconstrucción resecando vesícula, cierre de colédoco sobre bilioentérica tubo en "T" o drenaje al exterior. a.6.7. Trauma Pancreático Las lesiones del páncreas son raras Clasificacion ATI de Páncreas por encontrarse en el retroperitoneo. Pero, Factor Score cuando se presentan, suelen ir acompañada Riesgo de compromiso de grandes vasos u otros 1* Tangencial órganos abdominales (hasta en un 90% de 2* Lado a lado c/conducto sano las veces); por esto, la prioridad del 5 3* Gran desbridamiento o lesión distal conducto tratamiento es el control de la hemorragia y/o 4* lesión proximal conducto contaminación bacteriana para evitar la 5* Duodenopancreatectomia morbi-mortalidad temprana; posteriormente, continuar con el tratamiento de las lesiones en el páncreas, dependiendo del estado del conducto principal, compromiso del parénquima y localización anatómica de la lesión, realizando la inspección de esta víscera por cara anterior abriendo el epiplón gastrocólico, en cara posterior con maniobra de Kocher para la cabeza del páncreas y por el borde inferior (a la izquierda de la vena mesentérica superior) para el cuerpo. Las conductas establecidas según tipo lesión son: - Contusión, hematoma o lesiones sin compromiso del conducto: hemostasia y drenaje. - Injurias o lesiones distales con compromiso del conducto: pancreatectomía distal o esplenopancreatectomía distal desde el sitio de la lesión con ligadura del Wirsung y cierre del muñón.
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- Lesión, fractura o sección de la cabeza con compromiso del conducto: cuando no tiene gran compromiso necrótico practicar resección completa desde el sitio lesión (pancratectomía distal). Pero cuando hay un gran compromiso necrótico, proximal o asociado a lesiones duodenales, se indica exclusión: gastroenteroanastomosis + ligadura del píloro + drenaje peripancreático; diverticulización: antrectomia + duodenostomía + colecistostomía + gastroenteroanastomosis + vagotomía + drenaje. - Lesión masiva, ampolla Vater destruida, desvascularización cabeza: duodenopancreatectomía. Las complicaciones postoperatoria dependen del compromiso del conducto; comprenden: hemorragias, fístulas pancreáticas, abscesos intrabdominales y peripancreático, pancreatitis, seudoquiste. a.6.8. Trauma Bazo Con el conocimiento del desempeño así también la muy rara presentación del Síndrome de sepsis fulminante posesplenctomía, se toma mayor precaución cuando se tratan traumatismos esplénicos. Un vez diagnosticado el hemoperitoneo por un lavado peritoneal, ECO y/o TAC (siendo las 2 últimas las modalidades diagnósticas que confirmarían el trauma esplénico y su compromiso), se decide por dos tipos de tratamiento, la esplenectomía o la conservación esplénica, siendo la conducta quirúrgica siempre la más segura. La salvación del bazo esta indicada si el estado general del paciente y el órgano merece un intento de reparación operatorio o no operatorio. El no operatorio: aplicable más frecuentemente en niños (aproximadamente 70% de pacientes pediátricos con éxito previsible del 90% de los casos, por características hemostáticas en la cápsula esplénica por el grosor y por contener células mioepiteliales con capacidad constrictiva) siguiendo protocolo descrito: en tratamiento de traumatismo abdominal, como tratamiento NO operatorio, al cual se

del bazo en las defensa del huésped, como Clasificacion AATS del Bazo
Grado I Lesión Hematoma Laceración Descripción Subcapsular < 10% superficie Ruptura capsular < 1cm profundidad Subcapsular 10-15% superficie, intraparenquimatoso < 5cm diámetro 1-3cm profundidad no compromete vasos trabeculares Subcapsular > 50% superficie o expansivo, ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso. > 3cm que involucra vasos trabeculares Involucra vasos segmentarios o hiliares produciendo desvascularización > 25% del bazo Estallido completo Desvascularización total por lesión hiliar 147

Hematoma Laceración II

Hematoma Laceración III

Laceración IV

V

Laceración Vascular

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debe aumentar las siguientes condiciones: - Trauma no penetrante - Preferentemente en niños - Lesión esplénica única y menor Se debe interrumpir el protocolo y realizar laparotomía ante el incumplimiento de algunas de las condiciones o el requerimiento + de 2 unidades de sangre, aparición de íleo o peritonismo. Operatorio: la cirugía conservadora de bazo cuenta con una variedad de técnicas que se adaptan a las posibilidades del medio, experiencia del operador y circunstancia de los casos. Es útil para tomar esta conducta la clasificación del AAST. Utilizando esta clasificación las tácticas conservadoras pueden ser utilizadas solas o combinando las mismas; consisten en: - Esplenorrafia: lesiones grado I - Adhesivos hemostáticos: lesiones grado I y II - Redes o mallas hemostáticas: lesiones grado II y III - Esplenectomias parciales: lesiones grado IV - Ligadura arteria esplénica: lesiones grado IV Pero cuando las circunstancia lo requiere no se debe DUDAR en realizar una esplenectomia; las lesiones grado V se pueden acompañar de autotransplante esplénico; como cuidado especial, es la vacunación de los pacientes esplenectomizado contra el neumococo y otras medidas protocolizada del servicio que maneje al paciente posesplenectomia.

nales. Es un síndrome acompañado casi siempre de dolor abdominal, ya sea visceral o peritoneal, de aparición brusca, gradual o lenta, que requiere un tratamiento clínico temprano (de reanimación) y quirúrgico (de resolución).
Abdomen Agudo Médico IAM, pericarditis aguda, neumopatías basales, embolia pulmonar, etc. Afecciones Endócrinas y Metabólicas Acidosis diabética, uremia, insuficiencia suprarrenal, paratiroidea, tirotoxicosis, etc. Afecciones con Acción sobre Centro y/o Fractura de columna, tabes, herpes, etc. Tronco Nervioso Afecciones Abdominales Intoxicación alimentaria, cólico renal, gastritis, enterocolitis aguda, cólico saturnino, pancreatitis aguda, gastroenteritis. Afecciones Neurológicas y/o Infecciosas Meningitis, tétano, sarampión,.... Afecciones Psíquicas Crisis histérica Afecciones por Intoxicación Arsenismo, saturnismo. Afecciones Hemáticas Leucemias, linfomas, púrpura de SchönleinHenoch. Afecciones Torácicas Inflamatorio Perforativo Obstructivo Hemorrágico Vascular Abdomen Agudo Quirúrgico Apendicitis, peritonitis, colecistitis, pancreatitis complicada, diverticulitis, sigmoidea, EPI, etc. Ulcera gastroduodenal perforada Ileo paralítico, íleo mecánico (adherencias, hernias complicadas, etc.) Embarazo ectópico, quiste de ovario roto Isquemia intestinal, aneurisma de aorta complicado, torsión de epiplón, quiste de ovario o pedículo torcido, etc. Abierto (arma blanca, arma de fuego) y cerrado Complicación de cirugía abdominal (colecciones postoperatorias, dehiscencias de suturas, etc.)

b. Abdomen Agudo b.1. Introducción Murphy utiliza el término de abdomen agudo ya a fines del siglo pasado. Esta integrado por un conjunto de afecciones de los diferentes órganos alojados en el abdomen con diferencia etiopatogénica topográfica que traducen una serie de signos y síntoma integrando los diferentes síndromes de abdomen agudo quirúrgico que todo médico de guardia debe conocer para realizar un diagnostico oportuno o efectuar la derivación correcta para su resolución. b.2. Definición Puede definirse como un síndrome caracterizado por dolor abdominal de aparición relativamente brusca y que requiere tratamiento de urgencia. b.3. Clasificación - Abdomen agudo medico: conjunto de enfermedades con síntomas predominantemente abdominales y que no requieren una intervención quirúrgica. - Abdomen agudo quirúrgico: representa mas del 95% de los cuadros abdomi148

Traumático post-operatorio

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b.4. Diagnóstico b.4.1. Interrogatorio
- Visceral - Tipos - Peritoneal - Referido

Aparición Temprana Intermedia (2 horas) tardía

Altura de la obstrucción Contenido gástrico Contenido intestinal biliosos contenido de materia fecal

Causa Pilorismo Obstrucción del intestino delgado obstrucción de colon o íleo terminal

- Comienzo
a.- Dolor abdominal

- Brusco - Gradual - Lento

- Irradiación: significativa en los dolores cólicos hepáticos hacia la derecha y en el cólico renal hacia genitales externos - Migración: comienza en un sitio y migra con mayor intensidad a otro. - Intensidad - Localización

b.4.3. Alteraciones del Tránsito Intestinal Muchas enfermedades que presentan dolor abdominal cursan con alteraciones del transito intestinal, Los síntomas van desde diarrea hasta las detención del transito intestinal. La diarrea es poco frecuente en el abdomen agudo quirúrgico y hay que diferenciarla de la seudo diarrea que se ve en las obstrucciones, en las isquemias intestinales y algunos cuadros infecciosos de cavidad abdominal (peritonitis localizada o absceso pelviano y/o del fondo de saco de Douglas). La seudo diarrea se caracteriza por múltiples deposiciones de poco volumen, constituidos casi siempre por moco, pus o sangre con materia fecal dura y pequeña (escibálos) por irritación peritoneal. La detención del transito intestinal caracterizada por la falta de eliminación de gases y materia fecal, vómitos y distensión abdominal. b.4.4. Alteración de los Movimientos Respiratorios En cuadros oclusivos persistentes por elevación del diafragma con consiguiente disminución de la capacidad respiratoria. En cuadros peritoneales importantes, los pacientes pueden inmovilizar los músculos abdominales con respiración torácica. b.4.5. Síntomas Urogenitales Varios La polaquiuria, sobre todo nocturna, es indicativa de hipertrofia de próstata pero acompaña a la apendicitis, embarazo ectópico o enfermedad pelviana inflamatorias (EPI). Las retenciones urinarias (globo vesical) son producidas por fenómenos mecánicos de obstrucción del vaciamiento de la vejiga. La distensión vesical excesiva con dolor en hipogastrio o periumbilical puede hacernos pensar en una peritonitis o masa ocupante abdominal de causa imprecisa. Los cólicos renales casi siempre cursan con cierto grado de íleo y hematuria. b.4.6. Temperatura La fiebre es casi una constante en el abdomen agudo inflamatorio, pero no es habitual que comience con mas de 39°C. Las variaciones térmicas no deben excluir ni incluir ningún diagnostico. La evolución en picos nocturna, hace pensar en colecciones abdominales. b.4.7. Antecedentes Personales La investigación de patologías pasadas y sobre todo de cirugías es de gran valor para descartar ciertas patologías en el diagnostico diferencial, por ejemplo el antecedente de colecistectomía, apendicectomía, etc. El conocimiento de haber operaciones anteri151

En el abdomen existen receptores nerviosos periféricos que se ubican: - en las vísceras - en el peritoneo - en los vasos sanguíneos Una vez estimulados, transmiten los impulsos dolorosos hasta las raíces posteriores de la medula siguiendo las conexiones centrales de la vía del dolor
(Tomado de Proaci, Abdomen agudo Parte I) Tipos de Dolor Abdominal Visceral o Cólico Origen Peritoneo visceral (por estiramiento con fractura, distensión de vísceras huecas) Peritoneo parietal (con modificación en la tensión de los músculos de la pared abdominal) Otras zonas Etiología mas frecuente Oclusión intestinal Clínica Interviene el sistema neurovegetativo Dolor en el sitio de la afección, aumenta con los movimientos. Es intenso y sostenido Los métodos de diagnostico no coinciden con la clínica

Peritoneal o Somático Referido o Extra Abdominal

Peritonitis

Neuropatía de base derecha

b.4.2. Vómitos y Náuseas Es uno de los síntomas que aparecen con mas frecuencia independiente del origen del abdomen agudo. Constituye un acto reflejo procedente de diversos sectores del organismo, entre ellos el abdomen.
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Hay que interrogar para conocer la regularidad de los ciclos menstruales. . Los fecalomas se observan como masas sólidas. Segmentario . hace sospechar la presencia de un plastrón tumor. Cuando el aire se localiza infradiafragmático suprahepático (digno de Poper) podemos estar en presencia de la perforación de una víscera hueca. las pérdidas vaginales y las posibles maniobras instrumentales trascervicales.Sa. delimitada.El dolor a la descompresión de la zona afectada puede estar localizado en el área afectada (Blumberg) o generalizada a todo el abdomen (Gueneau de Mussy) traducción de una peritonitis generalizada. . Se deben registrar los parámetros vitales (pulso. la salpingitis quistes de ovarios con hemorragias o torsiones. El dolor abdominal agudo en las mujeres sexualmente activas es frecuente.) y vísceras en tensión. Ante la sospecha de obstrucción colónica se confirma con estudios contrastados (colon por enema) que permite determinar el nivel de obstrucción y la eventual etiología. piocitos o gérmenes). la retención de orina provoca dolor intenso en el hipogástrico que dificulta la palpación. glucemia.9. La presencia de timpanismo en todo el abdomen se debe a asas intestinales distendidas.4. el timpanismo con pérdida de la matidez hepática (signo de 152 Jobert) hace el diagnostico de neumoteritoneo. En los pacientes ancianos con o sin antecedentes prostáticos. signos del revoque. absceso.La palpación profunda permite confirmar la zona de dolor. El sedimento urinario es siempre patológico (leucocitos. Por la auscultación. Examen Físico General . debe solicitarse una amilasemia. En aquellos cuadros abdominales dudosos. En condiciones normales sólo se visualiza aire en estómago. Las figuras típicas son los niveles hidroaéreos.(raspado. La presencia de cicatriz nos alerta sobre la presencia de bridas y presencia de hernia o eventración complicada. Estudios Complementarios . dolor en la pared.Análisis de Laboratorio: se debe solicitar los llamados análisis de rutina que son: hemograma. el embarazo ectópico. Por su ubicación periférica y por las haustras. falta de relleno o en pico.En la inspección la contractura de la pared abdominal (vientre en tabla) pone en evidencia a un proceso peritonítico agudo.Pro.En la percusión. También la radiografía directa nos informa la presencia de aire en la cavidad peritoneal "neumoperitoneo" siendo su localización más frecuente por debajo del diafragma.La puño percusión (+) en la región lumbar diagnostica patología renal con repercusión en el abdomen. tensión arterial. los ruidos intestinales traducen el contenido de líquido y aire y el movimiento intestinal que normalmente es suave y propulsivo. uremia y sedimento urinario. .Radiología: Las radiografías directas de abdomen de pie y de tórax con buena visualización de ambos diafragmas son fundamentales. Otras causan de presencia de 153 . La matidez que varia con los cambios de decúbito sugieren la presencia de ascitis en tanto cuando es localizada. la endometriosis. etc. . defensa muscular y área de contractura. en el cual el ciego se dilata en forma progresiva pudiendo estallar cuado su diámetro radiológico supera los 10 cm. . bulbo duodenal. La distensión abdominal no hace pensar en un cuadro oclusivo. En los íleos paralíticos generalmente los ruidos hidroaéreos están abolidos. La infección urinaria puede simular un cuadro abdominal agudo con dolor retroperitoneal trasmitido al abdomen acompañado de fiebre y leucocitosis. b. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales ores en la cavidad abdominal. Este último estudio no esta indicando las obstrucciones colónicas con válvula ileocecal continente. nidos de paloma. simulando defensa o reacción peritoneal con materia a la percusión. . esqueleto de arenque y pila de moneda. el tiralíneas y en los estudios contratados el stop. Los signos de vólvulos son típicos.Dirección Provincial de Emergencias Si. la presencia de hernias o eventraciones permitirán. VSG. colon y recto. En un cuadro oclusivo los líquidos se separan del aire constituyendo niveles los que no alcanzan a formarse en el colon por la densidad de su contenido. etc. imágenes en tubos de órganos. sobre todo en niños. el colon forma pliegues que lo cruzan parcialmente. El aumento de intensidad de los ruidos hidroaéreos pone en evidencia contracciones de lucha de la primera fase del íleo mecánico que disminuyen al final.Examinar la orofaringe. propio del vólvulo y de los tumores. fecalomas. .En los traumatismos abdominales la zona de la lesión nos hace sospechar la topografía del posible daño.4.La palpación inicial debe ser superficial buscando zonas en hiperestesia cutánea.Debe ser competo.) b. frecuencia respiratoria y temperatura) . palpando tumoraciones ( plastrón. colo cación de DIU. Las etiologías mas comunes son las enfermedades pelvianas inflamatorias (EPI).Las infecciones respiratorias con dolor irradiado al abdomen superior pueden simular una ulcera perforada o un cuadro de colecistitis aguda. . debido a que los procesos inflamatorios pueden acompañarse de dolor abdominal. extendiéndose transversalmente de una pared a otra. El intestino delgado se identifica por su ubicación centro abdominal y por las válvulas conniventes. atigradas en la pelvis.La equinosis periumblical o de los flancos es signo de pancreatitis aguda grave. frente a la sospecha de un íleo mecánico de pensar en adherencias o bridas postoperatoria. etc. . El peristaltismo del intestino delgado mezcla los gases con los líquidos en movimiento por lo que no pueden visualizarse. etc. y ante la sospecha de abdomen agudo médico.8. El ionograma debe ser solicitado en aquellos cuadros abdominales con deterioro progresivo (ileon con tercer espacio).

155 b. Como primer paso antes de realizar este método se debe evacuar la vejiga por medio de una sonda vesical y el estómago con sonda nasogástrica. El área periumbilical se realiza la antisepsia con solución yodo-povidona y se cubre con campos estériles. por lo que debe tenerse siempre presente que una punción positiva significa una indicación quirúrgica.2) b. Es indudable el valor frente a la colecistitis aguda y en los últimos años se utiliza en los cuadros apendiculares (apendicitis aguda.5% de diagnóstico ciertos y un 3. como abscesos. Según datos recogidos de distintos autores.2.Ecografías: procedimiento de bajo costo. por consistir en un método rápido y sencillo. politraumatizado grave para no correr riesgo de que pase inadvertida una lesión abdominal. La disponibilidad en los servicios de urgencias así como el entrenamiento de los médicos emergentólogos es de vital importancia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales aire (neumoperitoneo) son los abscesos con presencia de bacterias productoras de gases. se puede observar aire por debajo de los diafragmas. Cuando se realiza una punción con resultado positivo. cuando persisten las dudas ecografía y en tumores abdominales complicados.5% de errores. En el abdomen agudo postoperatorio.5. (Fig.Dirección Provincial de Emergencias Si.La técnica abierta atravesando la pared abdominal con control visual directo. biliodigestivas. En 1926 Neuhof y Cohen introducen la punción abdominal como método de diagnóstico en los traumatismos abdominales. 1. etc. La presencia de aire en la vía biliar se debe a una comunicación de ésta con el intestino.7% de falsos positivos y un 49. En nuestro país popularizada por Villafañe en 1944. Aquí es oportuno recordar que hasta más de 4 (cuatro) días después de laparotomía o una laparoscopía. es decir se recogen aproximadamente 10 ml. es rápida. Lavado Peritoneal Diagnóstico En 1965 Canizaro lleva a cabo un trabajo experimental en perros utilizando la punción lavado peritoneal y en el mismo año Root y colaboradores introdujeron el lavado peritoneal en el humano. politraumatizados inconscientes en los que la valoración clínica de posibles lesiones viscerales es difícil. Este fue el procedimiento más usado en las series analizadas de pacientes con traumatismo de abdomen asistido en el Hospital Centro de Salud Zenón Santillán de San Miguel de Tucumán. Una vez introducido el catéter por cualquier procedimiento anteriormente descrito.Pro. . E el caso de colecciones líquidas. por la facilidad de lesionar algunas vísceras a causa de las adherencias y por los compartimentos que éstas determinan.5% de positivos.8% de falsos negativos un con un acierto en el diagnóstico de lesiones intestinales o pancreáticas del 100%.Tomografía Axial Computada: procedimiento no rutinario. en las cuales se usó en el 57% de los casos con un 89% de resultados positivos.1.Sa.Método cerrado consiste en introducir la sonda en forma percutánea ciega con el problema de la penetración no controlada. el lavado peritoneal permite obtener 96. rápido. . La zona se infiltra con anestesia local (xilocaína al 1%. brindando un medio rápido. etc. peritonitis generalizada o ascitis se borran estructuras que normalmente se visualizan como: músculos psoas las sombras correspondientes a los riñones. plastrón o apendicular. La técnica semiabierta es recomendada por el American College of Surgeons commitee on Trauma a través del programa ATLS (Advanced Trauma Life Support) por considerarlo más seguro y requerir menor entrenamiento del operador. Stricker en 1968 comunica haberla utilizado en diversas afecciones abdominales. preciso y relativamente seguro de modalidad diagnóstica para tratar pacientes con traumatismos no penetrantes de abdomen. el mismo principio mejorarán los resultados.5. Procedimientos y Maniobras Complementarias de Diagnóstico b. pero un resultado negativo es sin significación. La existencia de resultados falsos llevó a la búsqueda de técnicas que basados en 154 . aunque la seguridad en la detección del hemoperitoneo está en relación con la cantidad de sangre intraperitoneal. poco costoso. sin adrenalina). .5. La misma se realiza en el punto de Mac Burney izquierdo pero puede utilizarse en los cuatro cuadrantes del abdomen. segura y merece gran confianza.9% de negativos con un 2. Se diferencia de la abierta porque en este procedimiento se diseca hasta la aponeurosis la cual se tracciona con pinzas y se procede a punzar el peritoneo. como en las fístulas. con un 44. anastomosis biliodigestivas etc. Punción Peritoneal La punción abdominal fue descrita por primera vez por Salomón en 1906.La técnica semiabierta efectuada a nivel del anillo infraumbilical. de mayor costo y complejidad. quiste de ovario. Por el contrario es contraindicación relativa de este procedimiento los pacientes con antecedentes de cirugía previas. debe enviarse el material al laboratorio para mejorar los resultados del procedimiento. también en embarazadas por el peligro de punzar el útero y por último la única contraindicación absoluta para el lavado peritoneal es la indicación de la laparotomía. la punción lavado peritoneal está indicada en las siguientes circunstancias: contusiones abdominales con sospecha clínica de lesiones viscerales. Permite demostrar la presencia de líquido libre en cavidad como también grafica patologías ginecológicas como embarazo ectópico. Perry y Olsen. de sangre. especialmente en las contusiones abdominales. De acuerdo con Thal. un 2. enfermedad diverticular sigmoidea. es más segura pero toma más tiempo y causa la penetración de aire en la cavidad.) . etc. Hay tres métodos para introducir la sonda del lavado peritoneal en la cavidad abdominal: . reservado para evaluar la magnitud de los procesos inflamatorios: pancreatitis aguda. Se ha estimado que con un volumen inferior a los 200 cc menos del 20% dará resultado positivo y que con 500 cc sólo el 80%. no invasivo pero operador dependiente.

Se debe tener en cuenta que es un método inseguro para diagnosticar lesiones retroperitoneales a menos que el peritoneo posterior esté fisurado.Pro./kg. El lavado peritoneal ha logrado uniformemente una precisión mayor de 95% y una morbilidad menor del 1%. en niños se perfunde con 15 ml.000/mm3 >200/mm3 Glóbulos rojos Leucocitos Enzimas Bilis --------- 157 . Estos autores recomiendan la determinación enzimática como parte integral del estudio del líquido de lavado peritoneal diagnóstico y concluyen que la elevación de la amilasa indica una posible lesión intestin al y la elevación de ambas enzimas aumenta la sospecha de lesión de vísceras hueva y requiere rigurosa observación del paciente.000 por mm3 y de glóbulos blancos mayor de 500 por mm3 el 94% tenía laparotomías positivas con un 5.Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales se perfunde a través del mismo un litro de solución salina balanceada tibia en cinco a diez minutos. A continuación el mismo frasco vacío de la solución utilizada se desciende a nivel del piso para recuperar el líquido por un mecanismo de sifón considerando que la obtención de un 75% del líquido afluente se considera la prueba como válida. Es criterio aceptado que un recuento de glóbulos rojos mayor de 100. pero la mayoría de las series consultadas muestran una disminución de las laparotomías innecesarias con su uso.5% de falsos positivos. El porcentaje de complicaciones atribuibles al método es lo suficientemente bajo para considerarlo segura. sugiere que niveles de amilasa mayores o iguales a 20 Ul/l tiene un sensibilidad del 87% y una especificidad del 54% y para fosfatasa alcalina valores mayores o iguales a 3 Ul/l la sensibilidad y especificidad son del 75% y 88% respectivamente. ambas enzimas combinadas demostraron una sensibilidad del 54% y una especificidad del 98%. El aumento de amilasa no sostiene el diagnóstico de lesión pancreático duodenal ya que sólo el 25% de pacientes con valores ele vados eran portadores de dicha lesión. El lavado peritoneal diagnóstico no reemplaza al examen físico ni al juicio quirúrgico pero es un elemento de valor en los pacientes con traumatismo abdominal (Henneman). Parvin 94%). 2 de mesenterio. 1 156 de colon y que el índice de complicaciones o excede de 1% siendo la mayoría leves y relacionadas con la herida. pero en situaciones intermedias las dudas diagnósticas pueden ser importantes. por debajo de estas cifras sólo el 23% las laparotomías eran necesarias. Se a comprobado que en el líquido del lavado una concentración de fosfatasa alcalina mayor a 3 Ul/l tiene precisión que el recuento de leucocitos para sospechar lesión de intestino delgado.).585 pacientes sometidos a lavaje peritoneal diagnóstico encuentra 45 complicaciones (1.4%) de lesiones intestinales. y con recuento de entre 50. etc.000 y 100. Henneman sobre 944 casos rela ta 6 complicaciones (0. El trabajo de Mac Anema Marx y Moore.000 el 80% tenía lesión orgánica con un 20% de falsos positivos. fragmentos digestivos. el problema de comparar resultados está dado por la diversidad de métodos para medir las enzimas. Así Fischer sobre 2. La interpretación no ofrece dificultades cuado el resultado es francamente positivo (Olsen 98%. Criterio para lavado peritoneal diagnóstico después de traumatismo abdominal no penetrante Indice Aspiración Positivo Dudoso Sangre Líquido Lavado >10ml Contenido Intestinal >100.000/mm3 >500/mm3 Amilasa m20Ul/l y Fosfatasa alcalina m 3UI Confirmada bioquímicamente >5ml ---->50.6%) correspondiendo 2 a lesiones intestinales.7%) siendo la mayoría lesiones menores y con sólo 11 (0. Si las condiciones del paciente lo permiten es conveniente movilizarlo lateralmente hacia ambos costados para provocar la difusión del líquido intraperitoneal. El líquido recuperado debe ser observado en el recipiente y en el tubo de aspiración muestras del mismo serán enviadas al laboratorio para su estudio citológico químico (bilis.Sa. El valor de la determinación de la amilasa y fosfatasa alcalina no está totalmente clarificado. Las heridas diafragmáticas por su poco sangrado hacia la cavidad abdominal tampoco son generalmente detectadas.

etc.3. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Traumatismo Cerrado de Abdomen Herida Abdominal Penetrante Signos Clínicos claros Dudoso Inestable Evisceracion signos peritoneales Estable Punción abdominal Negativo Positivo Positivo Observación 24 hs. Se expone el cuello uterino con un espéculo o. ECO. Negativa Laparotomía Herida por arma de fuego Herida por arma blanca Laparotomía Exploración local Lavado peritoneal diagóstico Penetrantes No penetrantes Negativo Leve Positivo Lavado peritoneal diagnóstico Observación Observación 24 hs. laparoscopia. Punción del Fondo de Saco de Douglas por Vía Vaginal Corresponde efectuarla cuando se comprueba en el Douglas la existencia de una colección líquida cuya naturaleza conviene investigar.) Laparotomía Positivo Negativo Estudios complementarios (Rx. Laparotomía Positivo Negativo Laparotomía b.Pro. mejor aún.) Observación Observación 24 hs. etc. La técnica es simple. ECO. Paciente Estable Paciente Inestable Laparotomía Positivo Dudoso Negativo Est. TAC. TAC. Complementario (Rx. con valvas. laparoscopia. se toma el labio posterior con una pinza erina y se lo trac158 159 .Sa. hecha la antisepsia.Dirección Provincial de Emergencias Si.5.

úlcera perforada. b. .5.Líquido seroso: si es claro. Podrían evitarse algunas laparotomías. permite localizar el sitio de origen de la afección. para el tacto vaginal. se procederá a sondar a la paciente. con la cabeza y la parte superior del tronco ligeramente sobreelevadas. Si después de esta micción el examen parece indicar que la vejiga no está completamente vacía. La punción negativo ocurre por un error de técnica o de diagnóstico. 2. El examen rectal nunca debiera omitirse en un examen pélvico de rutina.Pro. La exploración ginecológica de mayor valor es la recto-vagino-abdominal. cuando dependen de una víscera torácica. o sólo la falangeta y la falangina. el aspecto es mucoide). o 3 dedos. la jeringa se irá llenando con el líquido acumulado cuyas características se busca conocer.5 mm y de bisel corto.6. localizar el dolor y la contractura muscular en el sitio del abdomen correspondiente a las vísceras que los ocasionan.la experiencia que se logra al tactar los órganos por la vía rectal. es probable que se trate de un proceso inflamatorio peritoneal. La mano izquierda se coloca sobre la pared abdominal. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales ciona hacia la sínfisis para presentar en toda su amplitud el fórnix posterior. La palpación combinada con tacto rectal (palpación abdominorrectal de Yódice. Se coloca a la misma en posición ginecológica de decúbito dorsal. también se puede deber a un tumor ovárico de pedículo torcido. con el fin de dilatar al máximo el ano (palpación ano-parieto-abdominal de Sammartino). b. En la mujer virgen. los miembros inferiores flexionados y separados. y en los procesos abdominales difusos o extendidos. de 1. y ello por dos importantes razones: 1. Depende del agente causal: . Permite identificar la presencia del hemoperitoneo traumático aunque se encuentre en cantidades mínimas. Las ventajas que se atribuyen al método es que asegurarían en politraumatizados estables hemodinámicamente. palpación ano-parieto-abdominal de Sammartino) suele presentar utilidad en los pacientes con vientres contracturados. pero puede deberse a que el Douglas esté bloqueado por adherencias. calibre 1. el derrame abomba el fondo de saco de Douglas y es fácilmente advertido por el dedo introducido en el recto. indica una hemorragia reciente. ante un abdomen agudo.Pus: revela la existencia de una colección purulenta. en cambio. pude provenir de la punción de un vaso vaginal.el estado del recto debe ser conocido debido a su posible relación con los síntomas pelvianos. y usarlo en aquellos casos en los que el examen vaginal resulta imposible.4.5. También se recurre al tacto rectal para descubrir las pequeñas ascitis. epigastrio en la perforación por úlcera gástrica o duodenal. Tacto Rectal Con frecuencia. cotejando luego los hallazgos así obtenidos con los que proporciona el tacto vaginal. denota una hemorragia que data de más tiempo.5. estableciendo con certeza la ruptura de ciertos órganos y orientando la terapéutica. Al retirar lentamente el émbolo. fosa ilíaca derecha en la apendicitis. menos de 2 ml. Cuando presenta turbiedad. resultan de gran valor como un medio de acostumbrar el dedo rectal. . Producida la penetración. el médico completa su palpación con un tacto rectal y en ciertas oportunidades se realiza la palpación abdominal combinada con tacto vaginal o rectal.Líquido sero-hemático: con frecuencia es el resultado de una neoplasia maligna ovárica (la citología oncológica presta una ayuda importante). La palpación combinada con tacto rectal tiene por objeto fundamental. En este procedimiento el dedo 161 160 . peritonitis apendicular y cuadros agudos ginecológicos La más importante de las contraindicaciones la constituye el bloqueo peritoneal por adherencias de operaciones anteriores. pero si la enferma está muy molesta y no puede relajarse satisfactoriamente. para evitar de esta manera la posible lesión del intestino.Sangre: cuando es roja y escasa. Tacto Vaginal Si la paciente no ha sido sondada con el objeto de obtener una muestra de orina. La palpación abdominal combinada con tacto rectal se lleva a cabo con el enfermo en decúbito dorsal. El médico introduce todo el índice derecho. el tacto unidigital es a menudo posible y se debe intentar hacerlo. El examen pélvico bimanual se lleva a cabo con dos dedos. en las casadas. por ejemplo.Dirección Provincial de Emergencias Si. se reconoce por una sensación de falta de resistencia. se debe generalmente a la existencia de ascitis. previa anestesia local (la anestesia general se emplea solo ocasionalmente). También indicado en colecistitis aguda. convenientemente lubricado. b. si es oscura y con pequeños coágulos. pero puede provenir de la punción accidental de un cistoma seroso (en caso de cistoma mucinoso. es preferible que se efectúe el tacto rectal. la punción se lleva a cabo. se le invita a que vacíe su vejiga. utilizando una aguja larga. que se introduce en el Douglas a través del fórnix siguiendo una dirección paralela a la cara posterior del útero. puesto que es menos incómodo y la paciente está más relajada. Aspecto del material obtenido por punción. 2. el agente causal debe ser investigado por examen bacteriológico.Sa. ocasionada casi siempre por un embarazo ectópico complicado o más raramente por rotura folicular. . montada en una jeringa de 20 ml. cuando pudiera actuarse terapéuticamente durante la laparoscopía. pero no infrecuentemente pueden obtenerse más datos mediante el tacto vaginal unidigital. si la cantidad es mayor y coagula lentamente. la valo ración del estado visceral intraperitoneal. hipocondrio derecho en la colecistitis. en el recto (palpación abdominorrectal de Yódice). Laparoscopía Este es un procedimiento que está de moda. Hace desaparecer la contractura y también el dolor con la presión. que se comprueban expulsando la sangre contenida en la jeringa sobre una gasa.5.

vómitos Hipertensión cutánea Blunberg + y Gueneau de Mussy en peritonitis generalizada Leucocitos con desviación a la izquierda Punción abdominal: en peritonitis: pus Ecografía: líquido en cavidad Ejemplos de AAQ Inflamatorio más frecuente: Apendicitis Aguda . ya que así cabe realizar una palpación más exacta que la obtenida con los dos dedos juntos en la vagina. cardiológicos y anestesistas para detectar y corregir patologías en horas como las arritmias.Pro. ecografía o TAC contrastada que visualiza tumoración inflamatoria. Tratamiento Una vez decidida la internación del paciente que depende de las enfermedades asociadas. Tumoración de esta localización dolorosa con reacción peritoneal localizada. Paciente tranquilo Fiebre. Colecistitis Aguda . La posibilidad de una cirugía de urgencia y en el postoperatorio de cirugías de gran envergadura en la que se espera un íleo. el examen físico y los estudios complementarios. Náuseas o vómitos biliosos. Vesícula palpable o Plastrón. Ante la posible cirugía. . . Es de gran importancia la evaluación preoperatoria de estos pacientes en forma conjunta con internistas.5. b.5. Puede haber fiebre. ayuno total para prevenir nauseas y/o vómitos. y la capacidad para interpretar los hallazgos exploratorios a la luz de los antecedente clínicos es quizás el objetivo preoperatorio más importante.6. Se indica hidratación parenteral con electrólitos previo.8. b. etc.Clínica: dolor contínuo que comienza en epigastrio y en horas migra a fosa ilíaca derecho. antecedentes de divertículos en colon o de constipación crónica. excluyendo posibles diagnósticos hasta concluir con el más probable. La destreza con que se efectúe un examen pélvico completo y exacto. Colecistestomía percutánea en pacientes con riesgo quirúrgico elevado. .Clínica: dolor abdominal localizado en hipogastrio y en fosa ilíaca izquierda. los antecedentes.Métodos complementarios: leucocitosis ecográfica con aumento del tamaño apendicular o plastrón apendicular.Clínica: paciente que refiere dolor abdominal en epigástrico y en hipocondrio derecho.Dirección Provincial de Emergencias Si. la gravedad del enfermo. También ofrece una excelente oportunidad para la palpación de órganos pelvianos con dos dedos por separado. analgésicos. muchas veces irradiado al dorso y región escapular derecha.9. bloqueo. La sonda vesical está indicada en pacientes de edad muy avanzada con proble mas en la micción o ante la necesidad de un control estricto de la diuresis horaria. y pensar en la posibilidad de un postoperatorio en unidad de cuidados intensivos. Signos de colestasis en menos del 30% de los casos . . antibióticos terapéuticos o profilácticos. Pronóstico Depende de la gravedad del cuadro. se colocan sondas nasogástricas cuando hay vómitos.Terapéutica: quirúrgica. Colecistetomía convencional o laparoscópica.Terapéutica: Hidratación parenteral más analgésicos más antibióticos. avocamiento proximal y cierre del muñon distal (cirugía en 2 (dos) tiempos). Diagnóstico Diferencial Surge de acuerdo a la edad. distendida con engrosamiento de la pared. la sospecha de un tratamiento quirúrgico y la accesibilidad a los medios. Esto permite un examen del recto hasta un nivel más alto que cuando se tacta con el índice.Métodos Complementarios: leucocitosis. defensa abdominal o contractura Nausea.Sa. taquicardia. antibióticos con cobertura de anaeróbicos. de la edad del paciente y sus patologías asociadas y de la realización diagnosticada correcta. Defensa y reacción peritoneal localizada. apendicectomía + atb + analgésicos + hidratación Diverticulitis Sigmoidea . para evacuar restos de alimentos. hemograma. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales índice se introduce en la vagina y el dedo medio en el recto. Ecografía con vesícula biliar litiásica.5.Terapéutica: hidratación parenteral.7. b. contínuo e intenso. En el caso de falta de respuesta a tratamiento médico o peritonitis se realiza cirugía de urgencia (operación tipo Hartmann) con resección del segmento colónico afectado. 163 162 . taquicardia Reacción peritoneal. nada por vía oral. Fiebre. del tiempo en el que se decida la cirugía. . Una vez tomada la decisión quirúrgica que debe ser compartida con el paciente y sus familiares por medio de un consentimiento informado.Grandes Síndromes de Abdomen Agudo Quirúrgico abcdefghijAbdomen agudo quirúrgico inflamatorio Dolor abdominal de iniciación brusca. el sexo.Métodos complementarios: Leucocitosis. b.

Ausencia de eliminación de gases y materia fecal f.Sa.Métodos de diagnósticos: leucocitosis. Laparoscópica o laparotomía de urgencia Abdomen Agudo Quirúrgico Perforatorio Dolor abdominal en puñalada Paciente inmóvil Fiebre. hidratación + antibióticos + cirugía de urgencia (en 2 (dos) tiempos) Íleo Paralítico . dolor a la descompresión generalizada.Métodos complementarios: Hiperamilasemia.Dirección Provincial de Emergencias Si.A la auscultación ruidos hidroaéreos propulsivos y aumentados en el íleo mecánico y ruidos hidroaéreos ausentes en el íleo paralítico h. hidratación parenteral. . .Pro. Abdomen Agudo Quirúrgico Obstruido a. etc. Niveles hidroaéreos. cirugía de urgencia. intestinal. RHA aumentados.Clínica: dolores cólicos. Fiebre y taquicardia en los peritoníticos . centroabdominal. . Defensa y reacción peritoneal en hipogastrio. Cuando a la radiografía es directa el ciego es de más de 10 cm. Leucocitos con Neutrofilia Radiografía directa de abdomen de pie con neumoperitoneo subdiafragmático. sonda nasogástrica e interconsulta con cirujano. defensa y reacción peritoneal con vientre en tabla.Métodos complementarios: en la Rx directa de abdomen de pie asas de intestino delgado dilatadas y ausencia de aire en el colon. distensión abdominal periférica y asimétrica. Distensión abdominal generalizada. . Antecedentes de ingesta de Aines.Métodos complementarios: Leucocitos en los peritoníticos. . Sigo de Popert. Antibióticos cuando se encuentra asociado a infección biliar.Métodos complementarios: en la radiografía directa de abdomen de pie.Radiografía directa de abdomen de pie. A tacto rectal ampolla vacía cuando el cuadro nos permite realizar una radiografía contrastada se puede visualizar una amputación o virola en colon sigmoides. Ejemplos de Abdomen Agudo Quirúrgico Obstructivo más frecuentes: Íleo Mecánico del Intestino Delgado .Terapéutica: Hidratación parenteral + antibióticos + sonda nasogástrica. signo de Jobert. Ecografía con vesícula litiásica y alteración del páncreas con aumento del tamaño. etc. A menudo. stress o enfermedad ulcerosa gastroduodenal. Íleo Mecánico del colon . Gueneau de Mussy A la percusión desaparición de la matidez hepática. Sin aire en colon sigmoide y en recto.Taquicardia c.A la percusión timpanismo localizado en los íleos mecánicos y generalizados en los funcionales g. Enfermedad Inflamatoria Pelviana . Falta de a eliminación de materia fecal y gases. vómitos biliosos y luego fecaloides y falta de eliminación de materia fecal y gases.Distensión Abdominal: localizada en la oclusiones mecánicas y generalizadas en los funcionales e. antecedentes de cambio en el ritmo evacuatorio y/o enterorragia. . taquicardia Abdomen en tabla por contractura muscular generalizada Respiración torácica Hiperestesia cutánea. vómitos y falta de eliminación de gases y materia fecal.Terapéutica: Hidratación parenteral + antibióticos con cobertura para anaeróbicos.Vómito que de acuerdo a la localización del obstáculo puede ser desde alimenticio hasta fecaloideo d. . distensión abdominal. Punción Abdominal: contenido gástrico. b.Clínica: dolor abdominal localizado en epigastrio de iniciación brusca en puñala da. Generalmente se produce en pacientes con antecedentes de laparotomías o evidencia de una hernia atascada. niveles hidroaéreos o niveles líquidos. . bilis. ausencia de la matidez hepática. vómitos intensos. Ecografía con líquido en fondo del saco de Douglas. Si el cuadro no revierte.Terapéutica: hidratación parenteral + analgésicos + sonda nasogástrica. distensión abdominal.Terapéutica: Internación. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Pancreatitis Aguda Biliar . (válvula continente) realizar cirugía de urgencia. Tratamiento quirúrgico. Fiebre y taquicardia.Clínica: dolor abdominal de iniciación brusca localizada en pelvis con generalización a todo el abdomen. .Dolor Abdominal de comienzo brusco tipo cólico en el íleo mecánico y dolor abdominal persistente de poca intensidad generalizado en el íleo paralítico.Clínica: dolor cólico.Clínica: ausencia de dolor cólico o sin signos de lucha.Terapéutica: internación. clamidia y GRAM (-).Método complementario: Leucocitosis.Clínica: dolor abdominal intenso localizado en epigastrio irradiado a dorso en cin turón. distensión de colon proximal y asas delgadas. . neumoperitoneo subdiafragmático. orina. 164 . Ausencia de ruidos 165 abcdefghij- Ejemplos de Abdomen Agudo quirúrgico perforatorio Úlcera gástrica o duodenal Perforatorio . tacto vaginal con cuello uterino doloroso.

Dolor abdominal agudo de máxima intensidad.Dolor abdominal contínuo de aparición brusca pero de intensidad moderada. en inmunodeprimidos. a veces. .Paciente en shock. dolor a la descompresión h.Métodos complementarios: Leucocitos.Vómitos reiterados con frecuencia fecaloides f. .En casos de infarto pulmonar en zonas basales o en la cercanía de la superf icie pleural mediastinal ocasiona dolor abdominal.7. 166 167 . pálido con gran compromiso del estado general e. facie tóxica c. Arteriografía. Antecedentes de arterioesclerosis. violento.Clínica: Dolor intenso en región lumbar. Videolaparoscopia diagnóstica ante la sospecha.En localización basal derecha. . fétido.Distensión abdominal.Insuficiencia cardíaca . paciente hipotenso en shock hipovolénico. hipotensión. Abdomen Agudo Médico Abdomen Agudo Hemorrágico a.Auscultación: silencio abdominal i. a la descompresión e. Ecografía abdominal. Paciente taquicárdico e hipotenso. de pie con aire en delgado y colon con ausencia de dilatación.Terapéutica: cirugía de urgencia (bypass.Defensa abdominal.Caída de la diuresis f.Irritación diafragmática con localizaciones inferiores . pero mayor que colecistitis o apendicitis .Matidez en los flancos e hipogastrio g.Predominio de síntomas abdominales con ausencia de semiología torácica .Hipotensión arterial d.Dirección Provincial de Emergencias Si.Palidez cutánea. resección intestinal) Aneurisma de aorta abdominal (complicado) .Tacto rectal: enterorragia j. aortobifemoral con prótesis) b.Punción abdominal o en el fondo de saco de Douglas: Sangre i. timpanismo abdominal g. ansiedad c. persistente y generalizado b.Ecografía: líquido en cavidad.Clínica: dolor abdominal intenso y persistente que no responde a los analgésicos.Terapéutica: hidratación + sonda nasogástrica + antibióticos y cirugía de urgencia en el íleo paralítico peritonítico.Fiebre y leucocitos.La radiografía de tórax confirma el diagnóstico Pleuresía . dolor a la palpación profunda y. dolor e hipersensibilidad semejante a una colecistitis o apendicitis . mucosa. dolor abdominal e íleo en algunos casos . Punción abdominal con líquido oscuro y fétido. tromboendarteroctomía.Taquicardia.Pro. tendencia a la pérdida de conocimiento. Ejemplos de Abdomen Agudo Quirúrgico Vascular más frecuente Isquemia Intestinal . Radiografía directa de abdomen.Punción abdominal: líquido oscuro.Defensa abdominal.Sa.Neumonía .Pleuresia .Terapéutica: cirugía de urgencia (embolectomía. sudoración y frialdad.Taquicardia. Antecedentes de arteriopatías o enfermedades embolígenas .Embolia e infarto pulmonar Pleuropulmonares Afecciones Torácicas Cardiovasculares - IAM .En la zona derecha puede confundirse con colecistitis Embolia pulmonar . .Neumonía basal derecha. Abdomen Agudo Vascular a.Pericarditis Neumonía . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales abdominales. b.Anemia con hematocrito bajo h. d. súbito.Métodos de Diagnóstico: palpación de tumoración pulsátil. .

Enfermedad de etiología desconocida (probablemente auto inmune) .Puede existir Íleo paralítico . Cetoacidosis Diabética Intoxicación por plomo Insuficiencia suprarrenal aguda Porfirio Tirotoxicosis Hiper lipoprofeinemia Abstinencia de drogas 169 Afecciones Metabólicas o Endocrinas .Petequias cutáneas confluentes con hemorragia pequeña en distintos tejidos .Esplenomegalia .Diarrea Adenitis Mesentérica .No hay dolor a la descompresión ni abdomen rígido Gastritis .Fiebre .Puede haber hipo o dispepsia .Ocasiona dolor en hipocondrio derecho que simula un cuadro de colecistitis aguda .Produce congestión pasiva hepática .A veces. aproximadamente 7 hs.Vómitos .Dolor y distensión abdominal .Compromiso de los ganglios retroperitoneales o mesentéricos .Dolor abdominal tipo cólico en región periumbilical .Alimentos contaminados con exotoxinas estafilocococicas .Afección esplénica .Dolor Torácico con irradiación en epigastrio e irritación diafragmática .Puede haber náuseas y vómitos . de la ingesta .Desasosiego .Mayor frecuencia en niños .Compromiso ganglionar Linfomas .Compromiso intestinal o gástrico .Fiebre .Alteración del ritmo evacuatorio 168 Síndrome Urémico Hemolítico . anemia hemolítica microangiopática con trombocitopenia Leucemias .Dolor interno periumbilical (tipo cólico) .Sa.Puede haber nauseas Gastroenteritis Bacteriana . Insuficiencia Cardíaca Congestiva .Dolor abdominal .El ECG y el ecocardiograma definen el diagnóstico Afeccionones Gastrointestinales Intoxicación alimentaría Gastritis Gastroenteritis bacteriana Adenitis mesenérica Afecciones Hemotopoyéticas Síndrome urémico hemolítico Leucemia Linfomas Púrpura de Shönlein-Henoch - Intoxicación Alimentaría .Vómitos profusos y diarrea.Aumento del tamaño en los ganglios mesentéricos fleo cólico (Placas de Peyer) .Rara vez mortal.Dolor abdominal intenso .Insuficiencia renal progresiva. obstrucción intestinal secundaria Púrpura de Schönlein-Henoch .Náuseas .Dolor quemante en epigastrio .En IAM de cara diafragmática.Ante epigastralgia atípica.Dolor abdominal Colon Irritable .Náuseas y vómitos .Dolor abdominal tipo cólico . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Infarto de Miocardio . en un 13% de los casos: .Pro.Paciente con antecedentes de infección respiratoria alta . generalmente se autolimita.Leucocitosis .Dirección Provincial de Emergencias Si.Dolor Abdominal .Secundario a procesos infecciosos de vías aéreas superiores . solicitar ECG y enzimas cardíacas.Vómitos .En el niño .Vómitos (vagales) .Dolor retroesternal o epigástrico .No hay dolor a la descompresión ni abdomen rígido Pericarditis .

cuando es sintomática.Produce dolor abdominal recurrente de origen desconocido .Orinas oscuras Tirotoxicosis (tormenta tiroidea) .Fábrica del cristal de vidrio y de cerámica . infecciones mixtas con disminución del gonococo Afecciones Infecciones - Paludismo Fiebre Tifoidea Tuberculosis Hepatitis 171 .Dolor abdominales y/o lumbares .Vómitos.Asociada a dolor testicular o inguinal . vómitos y en algunas oportunidades íleo .Traumatismos .Gérmenes: clamidias.Pro.Respiración rápida y profunda (aliento cetónico) Intoxicación por Plomo .Utilización de anticonceptivos .Vómitos importantes .Promiscuidad sexual .Ambas son factor de pancreatitis aguda .Dolor abdominal en hemiabdomen superior .Drogas (barbitúricos.Dolor abdominal bajo .Infecciones con dolores abdominales .Intoxicación de bronce fundido .Eliminación aumentada de porfirias o sus precursores .Toda tumoración infraumbilical en la línea media se debe evaluar luego del sondeo Cistitis .Produce. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Cetoacidosis Diabética .Fiebre .Dirección Provincial de Emergencias Si.Más frecuente en niños y jóvenes . deshidratación .Náuseas.Desguace de embarcaciones Insuficiencia Suprarrenal . ecografía o el urograma.El control de los niveles séricos de lípidos disminuye la frecuencia de los episodios de dolor Abstinencia de Drogas .Trastornos sensitivo-motores (parálisis flácida) .Fiebre . ergotamina) . trastornos abdominales nerviosos o cutáneos. nerviosismo e hiperactividad 170 Afecciones Genitourinarias - Cólico renal o uretral Retención aguda de orina Cistitis Epididimitis aguda Enfermedad inflamatoria pelviana Cólico Renal o Uretral .Antecedentes: .Dolor intenso en hemiabdomen inferior .Diarreas por hipermotilidad intestinal Hiper lipoproteinemia I-V .Dolores abdominales tipo cólicos . confirman el diagnóstico Retención Aguda de Orina (Globo Vesical) .Orina patológica Epididimitis Aguda .Pupilas dilatadas.Enfermedad producida por alteración en alguna de las fases del hem .Radiografía de abdomen y ecografía abdominal.Sobre todo con heroína .Disuria .Diarrea .Con mayor frecuencia en mujeres con .Iniciación sexual precoz .Ingestión de agua contaminada . o ambos .Vómitos.En las formas intermitentes agudas (autosómica dominante) con mayor incidencia en mujeres de la tercera edad con factores desencadenantes como: .Micción imperiosa .Dolor abdominal. dolores cólicos y diarrea .La elevación del testículo alivia el dolor a diferencia de la torsión testicular Enfermedad Inflamatoria Pelviana .Sa.Dolor abdominal que se irradia a genitales homolaterales -Micción dificultosa con hematuria -El paciente no puede adquirir posición de descanso -Antecedentes. sudoración profusa. náuseas y vómitos . normal Porfirio .

Náuseas. siempre es conveniente intervenir quirúrgicamente en el segundo trimestre del embarazo o en el posparto inmediato Obstrucción Intestinal .Escalofrío. TBC.Dolores abdominales (que pueden ser producidos por contracciones uterinas) pero en esta oportunidad están localizados en fosa ilíaca derecha .Pacientes oncológicos.Pleuritis tuberculosa: dolor en los cuadrantes superiores del abdomen .En pacientes embarazadas con apendicitis es raro encontrar defensa abdominal y reacción peritoneal . abortos o mortalidad materna .Dolor por diferentes mecanismos: .Dirección Provincial de Emergencias Si.Puede no existir defensa ni dolor a la descompresión en los ancianos .Aunque no esta demostrada la relación entre embarazo y formación de cálculos. vómitos y anorexia luego del primer trimestre del embarazo . pacientes trasplantados.Aumento de linfomas en inmunocomprometidos.Náuseas.Sa.Náuseas y vómitos Afecciones Neuromusculares Herpes Zoster .Puede haber ascitis u oclusión intestinal pro adherencias .Dolor abdominal y fiebre Tuberculosis (TBC) .En un principio el tratamiento debe ser conservador pero si este no responde. la colecistitis.El dolor se manifiesta 18 a 96 hs. fiebre y sudoración Fiebre Tifoidea .Diagnóstico diferencial: EPI y con el embarazo ectópico . siendo más frecuente en el ileon terminal. el ciego y el peritoneo. náuseas.TBC de columna: dorsalgia crónica con irradiación al abdomen con tos . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Paludismo .McBurney: es común en el primer trimestre del embarazo. pero a medida que el embarazo progresa el ciego asciende por lo que es infrecuente que sea positivo al sexto mes a nivel de la cresta ilíaca . 173 . Abdomen Agudo en Pacientes Inmunocomprometidos . .Las etiologías más frecuentes son la adherencias y luego los vólvulos de diferentes tipos .En casi un 5% se produce la pérdida fetal 172 Enfermedades Biliares .Clínica abdominal confusa . vómitos y diarrea .Producidas por la contaminación fecal de los alimentos . con SIDA.Dolor abdominal en epigastrio. Si existen dudas sobre la viabilidad intestinal se debe intervenir quirúrgicamente. vómitos y distensión .Dolor por aumento del tamaño del hígado .De fácil diagnóstico cuando hay erupción . reposición hidroelectrolítica. puede afectar el ileon terminal.La ecografía es fundamental para el diagnóstico .Colitis profusa en los enfermos con sida o en los transplantados .La hipotermia es un signo de sepsis .El retrazo en el diagnóstico aumenta el riesgo de perforación y peritonitis con incremento de partos prematuros.Frecuencia: 1 caso cada 2000 gestaciones .En TBC intestinal.La clínica es similar a la de la NO embarazada .Puede ocurrir en cualquier momento del embarazo . la coledocolitiasis y la pancreatitis aguda . vómitos y distensión abdominal .Radiografía directa de abdomen con protección fetal . SNG y nada por boca.Incluyen: el cólico biliar. existe mayor frecuencia de cálculos vesiculares y en la vía biliar principal en las puérperas .Como métodos complementarios son de gran importancia la ecografía y la video laparoscopia diagnóstica y/o terapéutica . antes del compromiso cutáneo Abdomen Agudo en Situaciones Especiales Abdomen Agudo y Embarazo Apendicitis .Dolor urente con irradiación al dorso que no atraviesa la línea media . pacientes ancianos y con diálisis peritoneal .TBC intestinal: puede producir oclusión intestinal o peritonitis Hepatitis .Tratamiento.Clínica: dolores cólicos abdominales. con uso prolongado de corticosteroides.Pro.

c. Aumento de la resistencia vascular sistemica. etc] y Agudas. rinon] y la dilatacion del intestino delgado de cualquier etiologia. Etiologia Diversas son las causas que producen aumento de la presión intraabdominal estas pueden ser Cronicas [Ascitis. que no responde a medidas diureticas y que se presenta en algunas oportunoidades con presión arterial y PVC normales. la compresión del parenquima y vena renal. con los pacientes traumatizados fue en 1988 cuando se lo hallo en un paciente que presentaba un hematoma retroperitoneal traumático. la peritonitis fecal y las grandes quemaduras.Pro. c. Clínica Generalmente el primer signo clinico en aparecer es la oliguria. o de 174 .Sa.1. es el edema intramural del intestino delgado y del retroperitoneo. La primera vez que se rela ciono al S. obesidad morbida. pudiendo variar minimamente con los movimientos respiratorios. .Alteraciones cerebrales se produce un aumento de la presión intracraneanea debido a la obstruccion del sistema venoso yugular con elevacion de la presión venosa central.C. c.3. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Antecedentes del traumatismo Antecedentes de alteraciones en el ciclo menstrual en paciente joven otras lesiones abdominales en las cuales se efectua el "Control del Dano" Las hemorragias posoperatorias de cualquier causa especialmente la cirugia vasculares y la reparacion de injurias de organos solidos [higado. aumento de la resistencia vascular renal. del flujo portal. grandes tumores. el mecanismo por el cual la hipertesion abdominal afecta la función pulmonar seria de indole mecanica debida a que empuja al difragma hacia el torax comprimiendo los pulmones y aumentando la presión en la vía aérea. El aumento de la presión de abdomen por arriba de 20 milimetros de mercurio produce diversos cambios funcionales en los distintos organos y sistemas.A. Otra causa frecuente es la hipertension debido a la colocación de packs [taponaje] como tratamiento de lesiones hepaticas severas.C. reduccion del flujo sanguineo esplacnico e isquemia de la mucosa inrtestinal. . embarazo. . pero son estas ultimas las que presentan el S.A. secundarias a las injurias propias del shock hipovolemico y a los volumenes de cristaloides y sangre administrados para la resucitacion.Alteraciones cardiocirculatorias. la disminucion del flujo sanguineo. Una de las principales causas de SCA . c. existe distension abdominal y posteriormente se suman todos los signos y síntomas debidos a las fallas respiratorias.Alteraciones de la pared abdominal. Fisiopatologia La presión intrabdominal normal es cero.Alteraciones respiratorias. colestasis. Diagnóstico Ante todo paciente que se sospeche de la existencia del SCA se debe efectuar 175 Con Lipotimia Recidivante Sospecha Sospecha Rotura Visceral Embarazo Ectópico c. la obstruccion intestinal. . Otras causas que raramente puede producir SCA son el neumoperitoneo. .3. Se define como Sindrome Compartimental Abdominal (SCA)al conjunto de signos y síntomas que reflejan la disfuncion progresiva de los distintos organos y sistemas debido a un aumento agudo de la presión intraabdominal.2. Síndrome Compartimental Abdomina l El síndrome compartimental abdominal es un cuadro que puede presentarse en el posoperatorio de algunos tipos de cirugias. bazo. el aumento de la resistencia periferica y la compresión venosa.Alteraciones renourinarias como ser. .1. la pancreatitis aguda grave.Dirección Provincial de Emergencias Si. la disminucion del filtrado glomerular y aumento de la renina y aldosterona. de hemorragias retroperitoneales por fracturas pelvicas. Se produce disminucion de la compliance y de su circulación debido a la distensión muscular y a la elongacion de los vasos. Al afectarse la microcirculacion esplacnica por disminucion del gasto cardiaco. cardiacas y de los demas organos y sistemas. disminucion del retorno venoso y del gasto cardiaco.Alteraciones gastrointestinales con disminucion del flujo hepatico. dificultando así la ventilacion. se produce acidosis de la mucosa alterandose la barrera bacteriana.

El metodo mas utilizado por diferentes autores es el ultimo: . c. el dato obtenido puede ser incorrecto. Se pueden utilizar distintos metodos: . si se colocan por abajo o por arriba.A través de una sonda tipo foley intravesical. esta asciende al 100% en los casos que no fueron intervenidos. . . Es importante que tanto la puncion del tubo como el cero del manometro se colo quen a la altura de la sinfisis del pubis. debido a que cuanto mas tiempo lleve de instalado el cuadro la posibilidad de reversion de las funciones organicas y sistemicas es menor.Punzando el abdomen con una aguja tipo Veress o un abbocath conectada con una guía a un manometro o un aparato insuflador para cirugia laparoscopica. .Punzando la vena femoral con un cateter conectado a un manometro. Tratamiento El Grado I se puede consider normal en el posoperatorio.Con la vejiga vacia se inyectan a través de la foley 150 cc de solución fisiológica. El concepto a tener en cuenta es que realizado el diagnostico.3. dejando luego el abdomen abierto y contenido por una malla de polietileno multifenestrado u otro material. la cual en casos extremos es necesaria realizarla en la sala de Terapia Intensiva. El grado II el tratamiento debe considerarse de acuerdo a si el paciente presenta signos o síntomas. la intervencion debe ser efectuada lo antes posible.Sa. Se 176 177 . La intervencion consiste en una laparotomia descompresiva.Se punza el tubo de la bolsa colectora ( entre la bolsa y el clamp) con una aguja tipo abbocath N` 16 que esta conectada por una guía de suero a un manometro y se obtiene la presión abdominal.Dirección Provincial de Emergencias Si. El grado III y IV deben ser intervenidos quirurgicamente presentes o no síntomas clínicos de SCA. La mortalidad oscila entre el 42 y el 68%.2.11 11-20 20-26 > 26 mmHg mmHg mmHg mmHg normal peoria ++ +++ debe tener en cuenta que el SCA puede recurrir. Se debe explorar toda la cavidad abdominal para identificar la presencia de eventuales colecciones y otras posibles causas de Hipertension Abdominal.Pro. Según la presión intraabdominal hallada. Se debe prevenir la hipotermia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales algun metodo de medicion para poder establecer su diagnostico. podemos clasificar al SCA en grados: Grado I Grado II Grado III Grado IV 7 . solo indicando descompresion quirurgica en presencia de clinica.Se conecta a la foley el tubo de una bolsa recolectora de orina clampeado. . En los dias subsiguientes a la descompresion si el paciente presenta mejoria clin ica global se comienzan a aproximar los bordes de la pared en forma progresiva.

recuérdese que el endotelio no es sólo un grupo de células.Estados de Shock .1. Factor Hemodinámico La estasis (reducción de velocidad o del volumen minuto sanguíneo) es un factor primordial. Etiopatogenia Continúan vigentes los factores parietal.Traumatismos mecánicos . hemodinámico.Capítulo VII Urgencias Vasculares a.Várices . Factor Parietal Lesiones del endotelio de manera diversa.Inmunológicos a.2.Compresiones extrínsecas 179 . Concepto Entendemos por enfermedad tromboembólica venosa al proceso caracterizado por la coagulación de la sangre en el interior de las venas ( trombosis). destacando el hecho a veces fatal de la embolia pulmonar.3. a. desplazamiento y fijación en el pulmón de un coágulo ( embolia).Cardiopatías . Puede lesionarse por diversos factores: . Es evidente la importancia de la estasis en los sacos valvulares. y sanguíneo descriptos por Virchow (1856). interactúa con los elementos formes de la sangre.Lesiones químicas .Inmovilidad .3. junto al posible desprendimiento. sino un sector de compleja fisiopatología. Trombosis Venosa Profunda a. Se puede producir por: . a. Se pone en evidencia el importante carácter evolutivo de la trombosis de las venas profundas.Edad .Microbianas .

b. Precisamente la cola puede quedar flotando en la luz de la vena. el trombo definitivo es mixto. prolongándose a la primera colateral.2. pueden dar lugar a embolos.Infecciones . Embolia Mientras está sucediendo el proceso los vasos están contraídos. con frecuente destrucción valvular y/o obstrucción definitiva de algún sector. 180 Posteriormente. se produce el cuadro de flegmasia cerúlea dolens. la ICC y las compresiones extrínsecas. de la pierna o de los lagos venosos del soleo. lleva a una gangrena venosa. Factor Sanguíneo Los factores de la función coagulolitíca (coagulación . continuando la propagación en sentido proximal. porque las plaquetas liberan sustancias vasoconstrictoras.5. que son mas peligrosos por su capacidad embolígena.Transfusiones . fenómenos de licuefacción del trombo por enzimas procedentes de los leucocitos o de gérmenes (trombos sépticos).Sa.Pro. b. poliglobulia. entre otras razones. Entre las causas secundarias tenemos las complicaciones de las técnicas de canalización venosa.Dirección Provincial de Emergencias Si. Puede ocurrir que dicha capacidad de derivación disminuya progresivamente. cuando se desprende total o parcialmente. si es proximal. A este magma se incorporan los leucocitos. b.Embarazo. se crea una hipertensión que intenta ser compensada por medio de circulación colateral (SVS). aunque no tiene causa evidente. formándose así el trombo rojo o de coagulación ( ola del trombo). Si el drenaje se encuentra totalmente ocluido.6. la TVP evoluciona hacia la recanalización del trombo. sobre todo en un ambiente séptico. c. mas tarde existirá invasión de brotes conectivos vasculares que recanalizan la vena. Si es grande.Afecciones hematológicas . Entre ellas tenemos la trombosis de esfuerzo (idiopática.Neoplasias . a medida que se van bloqueando colaterales y se produce una intensa hipertensión venosa de la que deriva el edema difuso que afecta toda la extremidad.4. b.3. Cuando el trombo se extiende.Embolia. o síndrome Paget -Von Schroeter) su etiología. Consideraciones de orden funcional (actividad prácticamente constante de las extremidades. Por lo tanto.Obesidad . mejor retorno venoso) y otras mas complejas. es posible que la pared se separe del trombo al aumentar la presión intravascular. quedando como secuela el síndrome post flebítico. la vasoconstricción reduce la cantidad de sangre en un territorio venoso sin drenaje.Cirugía mayor b. el trombo suele organizarse consecuencia del proceso inflamatorio entre trombo y pared. el 20% restante crecen y se extienden . Si el cuadro progresa. . b. Evolución del Trombo El 80% evolucionan a la lisis espontánea. b.2 % de todas las trombosis. mas tarde. TVP de las Extremidades Superiores Representan sólo el 1. como sucede con la maniobra de valsalva. o bien estable cer contacto parietal y adherirse. pueden afectarse por : . aunque ello provoque destrucción de las válvulas ocasionando secuelas.1 Localización Inicial de la Trombosis El proceso comienza como un nido microscópico. pueden formarse trombos a nivel del muslo. ponen de manifiesto la baja frecuencia de TVP. Este primer trombo ocluye la vena y provoca un estasis que permite el depósito de sangre hacia arriba. También ocurre que el trombo se separa de la pared venosa al sufrir retracción propia de su evolución y por otra parte. si el trombo crece hasta la primera colateral. los trombos encuentran mas posibilidades de desprenderse. constituyéndose el trombo blanco. hasta la primera colateral. el bloqueo venoso masivo asociado a un déficit arterial. e incluso la rebasa. En esta coagulación secundaria intervienen también los hematíes. Cuando esto cesa. Finalmente. Fisiopatología Un trombo que no sufre lisis tiene dos posibilidades: . Recanalización Superada la fase aguda.4.Alteraciones respiratorias a. la afección de todo el sistema profundo da lugar al cuadro de flegmasia alba dolens.fibrinolisis). está relacionada con dos factores : traumatismo venoso repetido y alteraciones anatómicas compresivas. Formación y Estructura del Trombo Inicialmente se aglutinan plaquetas y luego fibrina.Anticonceptivos orales . Por último. hay afección arterial por espasmo reflejo o por mecanismo de defensa. 181 . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares . situado en algún seno valvular en las venas del muslo.puerperio . Obstrucción Las consecuencias hemodinámicas dependen de la amplitud del sistema ocluido. Habitualmente las venas de la pantorrilla son los mas precoces.Obstrucción.

localizado en el miembro y que aumenta con los movimientos. que permite ver conjuntamente la función y la morfología de las venas. Diversas maniobras despiertan o aumentan el dolor: Deneke. desde distal a proximal a medida que se van bloqueando las colaterales. localización. Complicaciones .Malestar general.Pro. pesadez e impotencia funcional.5.3. dependen de la localización. Esta técnica tiene sus limitaciones: .5.El test puede ser anormal en presencia de una inflamación . Las indicaciones son: . posible repetitividad.Recidiva de TVP c.3. .1 Métodos no Invasivos A su inocuidad se unen otras ventajas tales como su rapidez de ejecución. c.Observación del contraste en venas colaterales c. . es una técnica costosa.4. Es muy seguro y fiable para establecer la existencia. c.5.1.de ahí que actualmente se prefiera de primera instancia el ecodoppler.Sa.No visualización del sistema venoso profundo . Su utilidad es en estudios epidemiológicos y valoración de los métodos profilácticos . c.V de trazador radiactivo. con la ayuda de una gammacámara.Cuando se piensa en técnicas de interrupción de vena cava La flebografía puede ser ascendente( desde una vena del dorso del pié) o descendente a (través de la vena femoral común).Terminación brusca de la columna de contraste .Supuración y sepsis .Gangrena venosa . . caliente.4. extensión y características de una trombosis. Los criterios flebográficos de TVP son: . sólo tienen un defecto: la exactitud diagnóstica es algo inferior a la flebografía. c.Enfermedad venosa previa y recidiva trombótica . Diagnóstico c. y su bajo costo. Métodos Semi-invasivos Flebografìa Radioisotópica Inyección I. que no irrita el endotelio y permite realizar conjuntamente una gammagrafía pulmonar. c. 183 . con la ventaja de ser una técnica indolora rápida. además ha incorporado el color a sus imágenes. Métodos Invasivos Flebografía Es una técnica cruenta y no exenta de riesgos . progresivo.Embolia Pulmonar . actualmente se ha incorporado nuevas tecnologías como el eco doppler.Fiebre en las formas sépticas .Si el trombo es antiguo no incorpora fibrinógeno y es falsamente negativo . y su detección mediante un contador de radiactividad. c. o elongando estos vasos mediante la dorsiflexión del pié (Homans).Discrepancia clínica / test no invasivos .Cuando se sospecha de duplicación de vena cava .Lagunas de opacificación causada por trombos . no obstante cuando se hace evidente sus síntomas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares c.Taquicardia y/o taquipnea .Payr (presio nando la planta del pié por delante del talón).5. . Síntomas Locales . en una vena del pié y la posterior detección del flujo de las partículas radiactivas en las venas profundas.2. Por el contrario.Fracaso de la terapéutica .5. extensión y rapidez de propagación del trombo.Cuando el edema es sospechoso de ser por compresión tumoral . Ultrasonografía Doppler De forma esquemática estudian la velocidad del flujo sanguíneo. Test del Fibrinogeno Se basa en la incorporación de fibrinógeno marcado con yodo radiactivo a los trombos en formación.5.No es útil en trombosis proximales.Síndrome post flebítico . Payr ( comprimiendo el trayecto de los vasos tibiales posteriores). Síntomas Generales .Edema: blando.No se puede realizar en el embarazo Su gran ventaja es que es mas sensible para detectar trombos en formación y por lo tanto aporta información sobre si se lisa o se extiende.No es válida en extremidades que se ha actuado quirúrgicamente. porque el isótopo se acumula en el hematoma. Clínica Puede cursar de forma asintomática.Embolia sin clínica de trombosis o con test no invasivos sugiriendo la presencia 182 de trombos no oclusivos.2.5 Métodos Biológicos Investigan en la sangre del paciente sustancias liberadas exclusivamente a partir del trombo y procedentes de las plaquetas o del fibrinógeno. Permite la valoración morfológica similar a la convencional.Dirección Provincial de Emergencias Si.Hipersensibilidad. doloroso a la palpación. porque se acumula en vejiga y vasos pelvianos .Dolor: de tipo contínuo.

y no necesita control de laboratorio.000 .1. sino que también al conservar las válvulas venosas.6.6. buena eficacia antitrombótica con débil efecto anticoagulante. Tratamiento Médico El paciente debe guardar cama con los miembros elevados y sin movilizarse.. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares c. se puede comenzar simultáneo a la heparinización o al tercer día y manteniéndola durante 6 meses.además presenta la ventaja de que se puede administrar por vía subcutánea una o dos veces al día. La terapia trombolítica puede realizarse intratrombo.7. IX. hay que tener cuidado con la prescripción de otros medicamentos ya que modifican su actividad. Al finalizar la terapia trombolítica se debe realizar flebografía de control. Esta técnica es de uso restringido y en casos exepcionales. no se debe introducir a nivel distal por peligro de destruir las válvulas.6. además presentan escasa interacción con las plaquetas.3. seguido de 250. previenen el síndrome post flebítico.Cuadros compresivos ( tumores) .5. c. embarazo 184 y falta de cooperación del paciente. Actualmente se está usando las HBPM de primera elección. Por lo general se comienza con 5. con bomba de infusión. facilitando la lisis del trombo. hasta ajustar dosis con el TP alargándolo 3 veces lo normal y el RIN entre 2-3 . Plasmático.1. vida media mas prolongada y una gran biodisponibilidad ( menor dosis para igual efecto). seguido de uroquinasa en infusión. Las contraindicaciones para su uso son: anemia grave. Heparinas de Bajo Peso Molecular El efecto biológico más importante consiste en presentar una elevada actividad anti factor X a junto a una relativa baja actividad antitrombínica ( anti II ).6.Reacciones alergicas. c. Diagnóstico Diferencial . es decir.1. Las complicaciones son: hemorragias. etc. c. y X. Las contraindicaciones absolutas son: ulcera peptica. de localización proximal y en pacientes jóvenes. fenómenos hemorrágicos. c. como tumores. Como ya se ha expuesto se debe comenzar con dicumarínicos via oral y mantener la terapéutica durante 6 meses. luego se va modificando la dosis de acuerdo al KPTT que debe ser el doble de lo normal.2. se debe mantener la heparinización 48 Hs.Pro. ACV reciente.Hipoproteinemias .400. siendo considerada la cirugía como comple mento del tratamiento médico. no se administraran medicamentos vía intramuscular durante la heparinización.Embolia masiva o recurrente . y la RMN al estar libres de los efectos de la radiación.ICC . Se debe realizar una flebografía de control post trombectomía. se administra en bolo 25. XI.000 U. Otros Métodos La TAC . disminuyendo de esa manera los efectos sistémicos de los fármacos con una lisis del 90%.1. en forma endovenosa en 24 Hs. Son mas útiles para evaluar la posibilidad de compresiones extrínsecas.6. Su indicación es la TVP reciente ( menos de tres días de evolución).Dirección Provincial de Emergencias Si. Transcurrido 5-6 días desde el inicio del tratamiento y sin síntomas el paciente puede deambular con vendaje elástico. Tratamiento Quirúrgico Sus indicaciones incluyen: . Las contraindicaciones son las mismas que para los anticoagulantes.1.000 U de heparina sódica en bolo y se continúa con una dosis de 400 a 600 U/ Kg. en reemplazo de la heparina sódica. adenopatías.Nefropatías .6.Síndrome post trombótico .6.6. posteriores al inicio de la terapeutica con dicumarínicos.4. esta actúa interfiriendo la coagulación sanguínea . controlando.1.2.Contraindicación de anticoagulación . trombocitopenia.Linfedemas. Técnicas Desostructivas: Trombectomía Se trata de extraer trombos con catéteres de Fogarty.000 U/ h en infusión durante 12 a 24 horas. reacciones alérgicas o la retrombosis. Posteriormente debe ir seguido de anticoagulación convencional para evitar la retrombosis. c. linfangitis .6.2. c.inhibiendo la trombina. hepatopatías. El fibrinolítico mas usado es la uroquinasa. que depende de las escuelas. c. en casos severos se puede combinar Activador del Plasminógeno 5-10 mg en bolo.1. 185 .Trombosis con trombo flotante c.Tratamiento medico ineficaz o productor de complicaciones . trombocitopenia y lesiones viscerales o intracraneales. los factores XII. Fibrinolíticos Su fundamento no es sólo lisar el trombo y prevenir el TEP.Trombosis gangrenantes o sépticas . Los controles de laboratorio incluyen TP y niveles de fibrinógeno.5. Dicumarinicos Estos fármacos inhiben la formación de los factores de la coagulación K dependientes que se sintetizan en el hígado. Deben tomar dieta rica en residuos para evitar excesivos esfuerzos con la defecación.000 500. Anticuagulantes Heparina Debe ser precoz.Sa. se puede realizar al final una fístula A-V temporal. Tratamiento Será fundamentalmente conservador. c. permiten el exámen de las venas centrales y periféricas.

se traduce clínicamente por sensación de frialdad. asistimos a un progresivo aumento de traumatismos de esta naturaleza . c.3. protésica. Trombosis . sino además.Antiagregantes plaquetarios ( aspirina) De origen cardíaco: .3. secundarios a la actividad laboral y. Causas: d.HBPM.Trombo flotante en cava o iliaca .2.3.Pared arterial enferma ( aneurisma) 186 . asegurar la integridad orgánica y funcional de las estructuras comprometidas.1. De origen arterial: .3.Deambulación precoz .1.7. se define como la interrupción del aporte sanguíneo a un determinado territorio del organismo. Trombosis Arterial Aguda Definición: presupone la existencia de una afección severa de la pared arterial por un proceso estenosante o ectasiante sobre el que se añade un factor que precipita la oclusión.2.Elevación de los pies de la cama . conduce a uno de los siguientes cuadros: espasmo.2. .Contraindicación de anticoagulación . Trombosis arterial aguda d. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares c.000U cada 8 hs. Traumatismos Arteriales d.Pro.Heparina sódica a dosis de 5.IAM .3.1 Contusión d.Arritmias .Kinesioterapia activa y pasiva.Bajo flujo: ICC. bacteriana. el ver187 d.1 Contusión: sobre el vaso.6.1. Palidez y ausencia de pulso distal.Aneurismas .Sensibilidad manifiesta a la heparina . con mayor frecuencia se sitúan en: . Embolia d.Profilaxis Consiste en luchar contra los factores predisponentes.Embolias recurrentes o masivas durante una anticoagulación adecuada .Vendaje elástico . o hipovolémico. y consiste en colocar por vía transvenosa y con control radioscópico a nivel de la cava infrarrenal un filtro en forma de paraguas( Mobin -Uddin) o el de Kinray .1. degenerativa. las auto agresiones y la iatrogenia. actualmente las mas usadas a dosis profilácticas.Sa. Aunque los émbolos pueden tener origen y localización diferente. en primer lugar. congénita.Hipercoagulabilidad . puede producirse por uno de los siguientes mecanismos: d.2.7.Asociada a trombectomía La técnica mas utilizada es la intraluminal. conduce a un deterioro de las capas de la pared.2. trombosis y aneurisma.Corazón (Trombo mural ) a consecuencia de cardiopatía arteriosclerótica o reumática. Básicamente la lesión de un vaso. en la vida civil. grandes generadores de lesiones vasculares. Embolia Definición: consiste en la oclusión brusca de una arteria sana por material embolico ( émbolo) procedente de territorios mas distantes.Injertos protésicos . Isquemia Arterial Aguda La isquemia arterial aguda. por drogadicción. .1. Rotura arterial d. Métodos Físicos . Traumatismo arterial d. .3. Técnicas Interruptivas de la Vena Cava Inferior Sus indicaciones son: .2.1. subcutánea .7.También son causa de lesión vascular las agresiones delictivas (arma de fuego y blanca).3.Geenfield. a consecuencia de la obstrucción brusca de la arteria que lo irriga. Elongación d. c.1.1. El espasmo de origen traumático es miógeno y mas o menos circunscripto. Introducción y Etiología Al margen de los conflictos bélicos.Ateromatosis .Placa de ateroma d. Métodos Farmacológicos .Dirección Provincial de Emergencias Si.3. c.Iatrogénicas d. shock cardiogénico.Patología valvular reumática. Debemos entender que el tratamiento de las lesiones vasculares no sólo es conservar la vida del paciente. sobre todo a los accidentes de tránsito .

evolutivo o pulsátil Hemorragia mayor con hipotensión o shock - Herida en la proximidad de los grandes vasos Signos neurológicos asociados ( amaurosis fugáz.2.Reconstrucción venosa asociada.3. sección o perforación.Corrección de las lesiones osteoarticulares.) Manifestaciones de isquemia aguda Fracturas o luxaciones Evidencia clínica de fístula A-V d. los pulsos pueden estar presentes. La apertura de la pared del vaso tiene como causa inmediata la salida de sangre al entorno para dar lugar a la formación de un hematoma.Utilizar material autógeno.Signos de isquemia aguda. y protección de la misma con tejidos viables .Otro método útil es el ecodoppler. ello debe implicar un seguimiento clínico y arteriografía. además de orientar sobre las posibilidades técnicas y pronósticas de la reparación lesional que se necesita poner en marcha). no aplicar frío ni calor Protección adecuada de los decúbitos Estabilizar las lesiones osteoarticulares Antibióticoterapia.Naturaleza del agente traumático .Localización de la lesión vascular ( depende si hay circulación colateral o no) Es importante saber que las lesiones neurológicas son.4.3. si a pesar de ello se llega al diagnóstico de espasmo.Tiempo transcurrido desde el accidente ( hasta 6 horas) . si existe la menor duda. neurológicas) . no se debe demorar con estos pacientes.Pro. signos neurológicos asociados . produce empeoramiento de una isquemia de causa obstructiva.Reconstrucción ortoanatómica. Si el agente agresor lesiona al mismo tiempo arteria y vena. Datos que Sugireren Lesión Vascular Disminución o ausencia de pulso distal ( 20% puede tener pulsos distales) Sangrado activo ( presente o pasado) Hematoma: estacionario. el mas dramático en sus consecuencias. . y se producen infecciones muy graves. crea aumentos de presión compartimental. sutura con parche. Rotura Arterial: Producida por desgarro. son los que presentan dudas diagnósticas dada la reactividad de sus arterias a los estímulos.3. Cuidados Iniciales en un Traumatismo Vascular Control adecuado de la hemorragia. Principios Básicos de Actuación Quirúrgica . realmente.3. es consecuencia de ruptura de las capas internas de la arteria y deriva en trombosis e isquemia aguda. siempre que sea posible . siempre y cuando se disponga en la urgencia del mismo. La trombosis no es inmediata. puede realizarse incluso en quirófano ( permite resolver las dudas diagnósticas.etc. la lisis muscular libera mioglobina. es quizás el mecanismo mas frecuente de lesión vascular y. como un flap intimal.terminal.Preparar reconstrucción venosa. por ello debe mantenerse una observación permanente para detectar los cambios que pueden ir apareciendo . suprime circulación colateral. desde el punto de vista funcional.Trombectomía proximal y distal . puede ser variable a causa de la intensidad del daño en la pared y de circunstancias locales.Control proximal y distal de la zona lesionada . El intervalo libre entre contusión-isquemia aguda.3. La contusión puede deteriorar la pared arterial y con el tiempo desarrollar una lesión aneurismática. si es posible .1.2.Reconstrucción arterial mediante sutura directa.Practicar fasciotomías.Debe ser evaluado y tratado en primer lugar mediante las normas del ATLS .3.Anestesia regional o general .Debridamiento adecuado del foco lesional .Atención al síndrome de revascularización 189 .La presencia de hipotensión. Aspectos Clínicos y Diagnósticos . sin duda.Delimitar con seguridad el alcance anatómico de las lesiones arteriales y venosas .Sa.3. La atricción de partes blandas influye en el pronóstico de distintos modos. hemorragia externa con shock.Lesiones asociadas ( osteoarticular. Los niños. d. d. d.1. .3.Dirección Provincial de Emergencias Si. hematoma evolutivo y pulsátil. by pass.6. si es necesario. si el traumatismo es abierto Remitir urgente a un Centro Especializado. o al exterior creando una hemorragia. muy vinculantes para el resultado clínico definitivo . Elongación: Esta sucede cuando existen grandes desplazamientos articulares. partes blandas. generalmente por hipovolemia. una trombosis . anastomosis termino. Factores que Influyen en el Pronóstico . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares dadero peligro está en hacer un diagnóstico erróneo y atribuir a un espasmo lo que es.3. La contusión arterial conduce a una trombosis del vaso afectado y causar isquemia del territorio afectado. . - 188 d. puede llegar a establecerse entre ambos vasos una fístula A-V. d. siempre y cuando el cuadro del paciente lo permita. isquemia cerebral aguda. si existe Estabilizar la situación general del paciente No elevar la extremidad. d.5. siempre que sea posible .Tipo de lesión vascular . Toda pérdida del pulso debe hacer pensar en una trombosis. ( esta es diferida) .El método diagnóstico por excelencia es la arteriografía.

definidos por manifestaciones locales y generales.Angiografía: no es imprescindible . acidosis . como elemento terapéutico a considerar. GOT.Pro. que inician su desarrollo en el momento del traumatismo FASE DE ISQUEMIA (palidez. la edad del paciente y su patología asociada de base.4. DEMASIADO TARDE. la intensidad de la isquemia. hiperpotasemia. sus consecuencias son siempre negativas.Practicar fasciotomía precoz y amplia . hipocalcemia.4.Tiempo de isquemia elevado . hipotensión y paro cardíaco). como único método para salvar al paciente. microembolias pulmonares. GPT. anestesia.3.1. gracias a la reconstrucción arterial. con toda equidad. mioglobinuria y anuria).Diagnóstico precoz y actuación quirúrgica de urgencia .8.Vigilar atentamente si el diagnóstico es espasmo .Sa.Alcalinización de la orina. 190 d.Estabilización del paciente y control de la hemorragia .Adecuar en tiempo y forma las necesidades técnicas derivadas del traumatismo osteoarticular asociado .Síndrome compartimental por edema de revascularización d. asociar reparación venosa . Este síndrome debe ser identificado en la fase de isquemia porque. La abstención quirúrgica también es importante. Síndrome de Revascularización Se denomina también síndrome mionefropático metabólico. y lo consolidan a partir del momento en que. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares d. afección de los compartimentos.Fallo de la reconstrucción vascular .8. Generales .Vigilar la posible aparición del síndrome de revascularización .Lesiones venosas no corregidas .Reparación ortoanatómica . son de necesaria consideración en el momento de la opción terapéutica. funcional y orgánicamente. isquemia severa y gangrena. LDH. dolor y ausencia de pulsos. deriva de una isquemia severa con importante lesión de partes blandas. frialdad.Shock o hipotensión prolongados El fracaso de una fasciotomía va ligado a la expresión :DEMASIADO POCO. rabdomiolisis aumento de la CPK.La amputación puede llegar a ser el único tratamiento conveniente 191 .3. Locales . Complicaciones d.Coagulopatías .Síndrome de revascularización d. anuria. se da por concluido el proceso de isquemia aguda FASE DE REVASCULARIZACION y por último la FASE FINAL (dolor intenso. debe frenar nuestro impulso reparador y obligarnos a sopesar. CONCLUSIONES: .2. evitando la precipitación de mioglobina en los túbulos renales . Profilaxis del Síndrome de Revascularización . con claros indicios de la severidad de esa isquemia o con un alto grado de atrición de las estructuras óseas y de partes blandas.1.Amputación de la extremidad. incluso sin revascularizar.Dirección Provincial de Emergencias Si.3. los pro y los contra de una acción tan dudosamente rentable Factores como el tiempo de evolución.Cuidar el balance hidroelectrolítico . junto con el grado de atrición de la extremidad.8. d.Proceso infeccioso con el riesgo de sangrado secundario por afectación de la anastomosis .Procesos infecciosos .Fasciotomías de los compartimentos afectados . que no debe descartar la amputación como único tratamiento. Presenta rasgos clínicos llamativos.Pérdida de sustancia por tejidos desvitalizados cuya eliminación es obligada . impotencia funcional.Infusión de manitol . una vez en la fase final. hiperfosfatemia.Edema tenso e importante que sigue a la revascularización .7. Un miembro sobrepasado en horas de isquemia. acidosis. edema muscular masivo. Indicación de Fasciotomía .3.

Identificar heridas abierta . aunque las lesiones asociadas sí pueden hacerlo.Alineación las extremidades . Si se necesitan muchas radiografías. dolor. dejando para el especialista el tratamiento definitivo.2. ABCDE.Comprobar la perfusión . . El presente Capítulo tenderá a dar las bases del manejo inicial de los traumatismos.Cuidado de las heridas . La única causa de traumatismo de miembros que puede ocasionar la muere son aquellos con hemorragia mayor no controlada.Evaluar función muscular . éstas quedarán para el último. con machacamiento severo de los tejidos. Las lesiones conminutas. Las prioridades en el manejo secundario de los miembros son: . El riesgo debe reducirse mediante un adecuado manejo temprano y una estabilización de la fractura. El Manejo Inicial de las Lesiones se hará mediante: .Identificar lesiones ocultas (buscando deformidad.Movilidad articular normal Toda herida abierta que se halle se cubrirá con un apósito estéril.Inmovilización con férulas y/o tracción . fémur bilateral y cerradas múltiples). luego de que las lesiones amenazantes de vida hayan sido descartadas.Capitulo VIII Traumatismos de las Extremidades El trauma de las extremidades rara vez pone en riesgo las vida. inestabilidad y crepitación). edema.3. Revisión Secundaria: acá se realiza el examen cuidadoso de las extremidades. son causa de gangrena y sepsis. Revisión Primaria: es la misma que en cualquier politraumatizado. a. se determinar las características de una lesión obvia y se identifican las lesiones ocultas.Restauración de la perfusión 193 . a. Manejo Inicial a.1. a. tanto externa (fácil de identificar) como oculta ( fracturas graves de pelvis.

Palidez . barro. Lesiones Vasculares La hemorragia debe ser controlada por presión directa aplicada sobre apósitos 195 . etc.3. La posibilidad de revascularizar o amputar la extremidad no debe retardar la evaluación inicial y su tratamiento. Cualquier movilidad es anormal y confirma la presencia de ruptura importante de la pelvis. dolor. Lesión Nerviosas Requiere. de un paciente cooperador. en especial el conocer: .Tumefacciones -Palpación: sensibilidad.5. en presencia de lesión obvia no se debe movilizar la articulación ya que es innecesaria. son las mas peligrosas en los pacientes con múltiples fracturas cerradas. Heridas Abiertas Cualquier herida cercana a una fractura debe considerarse comunicada hasta que se descarte. ya que puede producir hemorragia que pone en peligro la vida y se acompaña frecuentemente de lesiones locales. Amputación Traumática Es una lesión catastrófica. Las lesiones cerradas de las extremidades pueden producir suficiente pérdida sanguínea como para causar shock hipovolémico.Fremito o soplos arteriales .Lesiones de proyectiles de alta velocidad . que suelen pasar inadvertidas.Cuidados prehospitalarios b. Es una de las pocas situaciones donde esta indicado hacer. A continuación le mostraremos los signos que son indicativos de lesión vascular: -Hemorragia externa activa . identificar lesiones que ponen en peligro la extremidad y el examen sistemático para no obviar ninguna lesión. ya que éstas se contraen y dan trombosis. .Coloración y perfusión . . sujete la parte anterior de las crestas ilíacas y trate de rotarlas hacia adentro dirigiéndolas a la línea media y hacia fuera. lejos de ella.Debilidad motora .Heridas con importante contaminación .4. La movilidad pasiva demuestra movimientos anormales. crepitación.Relleno capilar retardado . todas estas representan una amenaza para la vida del paciente y sobrevida de la extremidad.Inspección: es de utilidad ver la.Tienen mas de 6 hs de evolución .6.Heridas con contusión o avulsión .Heridas con tejido denervado o isquémico b.Pulsos anormales . como medida prehospitalaria de emergencia.Heridas vecinas a una arteria mayor . es muy útil compararlos con los del otro 194 miembro si la lesión fuera unilateral. Las lesiones arteriales parciales suelen producir hemorragias peores que las lesiones totales.Factores Ambientales (tiempo de exposición a temperaturas.5 lts.1.Dirección Provincial de Emergencias Si. No debe utilizarse ningún instrumento para explorar una herida o para demostrar una fractura expuesta por el riesgo de infección. en especial de fémur y pelvis.Expansión del hematoma . Lesiones Vasculares Pueden producir hemorragia o isquemia. temperatura y pulsos -Movilidad: la movilidad activa confirma la indemnidad de una unidad musculo tendinosa. b. c. Para identificar la lesión. Tratamiento c. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VIII: Traumatismo de las Extremidades b.Aumento progresivo del dolor después de su inmovilización adecuada. En una fractura pélvica puede perder 3 o más litros de sangre. lluvia. dolorosa y puede aumentar la lesión .Mecanismo de lesión .Enfriamiento relativo .Venas vacías . El examen de los pulsos distales es crucial para la identificación temprana de las lesiones arteriales. Las fracturas expuestas mas complicadas son aquellas que: .Estabilidad Pélvica: debe buscarse con sumo cuidado. Evaluación de las Extremidades b. vidrios. b. para su semiología.Heridas . Historia Clínica Ella adquiere mucho interés.Disminución de la sensibilidad . b.Pro.2. Suelen acompañarse de lesiones vasculares o ser ocasionadas por ésta o por síndrome compartimental. llenado capilar.Sa.1. un torniquete en el muñón proximal de la extremidad si la compresión no fuera efectiva. en una de fémur 1 a 1. La presencia de un hematoma extenso o lesión neurológica periférica sugieren una lesión vascular importante.Deformidades . Examen Físico El examen de un paciente con traumatismos en las extremidades deben: identificar una lesión que pone en peligro la vida.) . aunque puede haber sólo un pulso disminuido o palidez (los cuales no deben ser tomados como por vasoespasmo).

. al igual que las fracturas de cadera.Las de tobillo se tratan con una férula acolchonada corta.Las lesiones de mano se inmovilizan temporalmente en leve dorsiflexión y con los dedos flexionados (lo que se logra al inmovilizar la mano suavemente sobre un rollo grande de gasa). No hay urgencia por tratarlas. . Se debe acolchar para dar algo de flexión en la rodilla. de preferencia en una compresa húmeda grade. en relación al tratamiento de las lesiones con riesgo vital. se la envuelve. las mayores.En las lesiones de rodilla se utiliza una férula neumática larga para pierna. se puede dar estabilidad adicional ferulándola a la pierna opuesta. se harán luego de que las prioridades urgentes se hayan efectuado. relojes que puedan en un miembro edematizado dar lugar a fenómenos compresivos vasculares. y los scalps. se tratan en quirófano.Lesión articular . y NO la ponga en hielo seco. o fijo con un cabestrillo al cuerpo y una faja alrededor del cuerpo . si ésta fallara. .Fracturas abiertas (solo se hará el tratamiento general de una fractura y una herida y se los derivara urgentemente).En las fracturas de fémur lo ideal es la férula de tracción (ver Inmovilización). El tratamiento primario no es complicado. Heridas Abiertas Las menores se tratan en el departamento de emergencia. teniendo cuidado en que haya reducido la rotación 196 197 .Dirección Provincial de Emergencias Si.Pro. suelen lesionar estructuras vecinas.Síndrome compartimental .3. además. En forma alterna.El codo se inmoviliza en flexión. se puede aplicar la presión en la arteria proximal. Las siguientes Lesiones son de Manejo Exclusivo por el Traumatólogo: . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VIII: Traumatismo de las Extremidades estériles. c. NO se la debe congelar. a su vez ésta dentro de otra que contenga hielo y se transporta juntamente con el paciente al centro de trauma. No están indicados los intentos por exploración de la herida y pinzar los vasos en el departamento de urgencias ya que tienen escasa significación y. . pulseras.En las fracturas de tibia se inmoviliza con férula. c.2. Principios de Inmovilización Si bien la inmovilización es secundaria. usando férulas acolchadas. y se la coloca en una bolsa plástica limpia (de residuos). . la pierna lesionada puede ser inmovilizada a la otra pierna y/o a la camilla. . c. se aplicará un torniquete y se realizará una consulta quirúrgica rápida. Amputación Traumática Se debe colocar un apósito estéril voluminoso sobre la herida con la presión que sea necesaria para controlar la hemorragia. Si falla. La tabla larga de columna provee de una férula corporal total para el paciente con múltiples lesiones en columna. se aplican apósitos estériles y el miembro es ferulado si lo necesita.Sa.El brazo se fija con un cabestrillo al cuerpo al igual que las lesiones de hombro Antes de inmovilizar recuerde extraer todas las joyas. En el manejo prehospitalario de un extremo amputado se debe realizar el lavado de la parte amputada. se las lava en forma abundante. anillos.4. debe hacerse antes de que sea trasladado.El antebrazo y muñeca se inmovilizan en forma plana sobre férulas acolchadas o almohadillas . d.

1. la dilatación completa del cuello uterino. Si las contracciones. se mantiene la integridad de las membranas hasta la coronación de la cabeza. Diagnóstico La paciente siente espontáneamente la necesidad de pujar y existe. Posteriormente se procede al control de las contracciones y L. durante el intervalo de las contracciones. se enlentece la salida del líquido amniótico por vagina con los dedos. Se caracteriza por los pujos (contracciones del los músculos abdominales) ocasionados por la penetración profunda de la cabeza en la pelvis y que ocasiona el reflejo que lo produce.F en forma continua c/10 min. Si la presentación se encuentra fija se realizará la amniotomía durante la contracción. al tacto. Si la cabeza no está encajada.Capítulo IX Urgencias Tocoginecológicas Emergencias del Expulsivo Definición del Período Expulsivo Es el período del parto que comienza con la dilatación completa del cuello y termina con el nacimiento del feto. y el principal rol del médico es la correcta protección del periné para evitar desgarros y la propagación de los mismos hasta el ano. Momento en que se practica la amniotomía con la pinza Kocher. El tiempo final del período expulsivo es el desprendimiento de la presentación.2. Podemos realizar la episiotomía según el caso. termina el desprendimiento de la cabeza y el resto del cuerpo se desprende en general espontáneamente. Dura normalmente entre 15-60 minutos para el grupo de parturientas de bajo riesgo y en posición semisentada. a. Se recordará a la parturienta de la preparación psico-física de este momento. durante este período. con la ayuda de los pujos. hace progresar la presentación y se produce la rotación de la cabeza sin obstáculos. a. Con la protección del periné. 199 . esfínter y recto. ¿Cómo asistimos normalmente a este período del parto ? a.C.

Hipodinamia Puede conducir al Parto Prolongado y al Parto Detenido.2.B. Elementos Dinámicos ¿Cuáles son las consecuencias de estas distocias si uno las deja evolucionar ? b.Podríamos tener el caso de un parto detenido.Que al vigilar los L. Distocia de los Hombros b.2. En la hipodinamia coloco a la paciente en Decúbito lateral izquierdo.A) .4. Las contracciones predisponen a la rotura del útero.C.En los casos de hipo e hiperdinamia debo descartar que se trate de un parto obstruído. . .2. Falta de Desprendimiento b.A. Parto Precipitado Es aquel en que el período de dilatación y el expulsivo se completan en menos de 1 hora.1. Esta última situación es ya poco frecuente debido a que actualmente existe la indicación de cesárea para toda paciente embarazada con presentación pelviana. T. es decir.F se detecte Sufrimiento fetal Intraparto (S. 201 200 .PP.F.2. b. es decir.Dirección Provincial de Emergencias Si. tumultosas y acompañadas de dilatación cervical rápida.4. Elementos Maternos Locales .1. Estos cuadros son pocos frecuentes de ver porque se toman medidas preventivas anteriores.1.1. y si está en 3°. . Enclavamiento de la Presentación b. que el expulsivo se detenga por falta de progresión y rotación de la cabeza con los pujos sumados a las contracciones. Edema Agudo de Pulmón. Elementos Dinámicos b. Etc. ¿ Cuál es la conducta ? . . Procedencia y/o b.2.Sa. Estados patológicos graves: Descompensación Cardíaca.2. S. a Intraparto b.Podría presentarse una distocia de los hombros y de las partes blandas.Si existe Hiperdinamia y Compromiso Fetal: Recuperación intraútero.B. de ocitocina en el expulsivo sin respuesta y con S. S.4° plano.2.1.Puede también existir una falta de progresión y deflexión para el desprendimiento y una retención de cabeza última en los pelvianos. Tétanos Uterino b. Elementos Ovulares b.5.En la Hiperdinamia va a producirse el parto precipitado que tendrá inconvenientes para la madre y el feto. desgarros de partes blandas y por la progresión rápida del feto a la hemorragia intracraneal fetal y a la depresión del recién nacido por la descompresión brusca. hernia que amenaza estrangularse. Las contracciones son violentas. Elementos Fetales b. Hernia. Porque sino tendré un parto distócico. Esto a su vez puede ocasionar por ejemplo: agotamiento materno.1.2. donde ya existe un agotamiento de la fibra uterina.C.C pulmonar.Descarto también que no sea una Hipodinamia secundaria a una hiperdinamia.F.Causas maternas generales en las que se estima que no es conveniente permitir el pujo de la paciente: Cardíaca Congestiva.3.3.A. Es el caso donde se inicia con una dosis baja de ocitocina y luego se incrementa a 5 .6. . fórceps. Circular de Cordón b.3.Si hay Inminencia de Rotura Uterina: Reanimación intraútero. T.2.4. Hiperdinamia b.1.N.3. Falta de Encaje b. que no exista estrechez pélvica. Hipodinamia b.1. Emergencias del Expulsivo b. Retracción Uterina b.3.F. Convulsiones epilépticas o eclámpticas. Si es una presentación cefálica flexionada puede encajar y pasar. Edema Agudo de Pulmón. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas b. Eclampsia. caso contrario operación cesárea.C. Falta de Descenso b.1. . . b.1.Distocias Oseas y/o .Podría presentarse una procidencia del cordón en el momento de realizar la amniotomía .1.De Partes Blandas Generales: I. oxigeno bien y luego inicio la estimulación con ocitocina.Si hay Retracción y Tétanos: Cesárea. Si esto ocurre depende en el plano que se encuentre la presentación para indicar parto Instrumental (3° Plano) o Cesárea (2° Plano). Hiperdinamia Puede complicarse con: inminencia de rotura uterina e hipodinamia secundaria o agotamiento materno.Pro.A y si coexiste con una Rotura Prematura de Membranas.Podríamos encontrar: Hipodinamia o Hiperdinamia con su evolución y consecuencias características.2.F. ¿ Cuál es la conducta ? .1.2. pero si hay desproporción se indica cesárea.10 U. . al D. Mencionaremos a continuación las situaciones de emergencia que pueden presentarse en este momento : . una corioamnionitis. Epilepsia. La Hiperdinamia significa hipoperfusión placentaria e hipoxia fetal: si tiene buena reserva superará la hiperdinamia y si no desencadenará el S.F.

O. la rotación no es posible porque el promontorio no permite la rotación del occipital. b.D. Si resultase muy dificultoso. del tipo de presentación y del descenso de la misma.Cara: el enclavamiento se produce después del encaje de la presentación. La falta de progresión. ¿ Cuál es la conducta ? . retracción uterina. . .1.Si hay Rotura Uterina: ni pensar en la vía vaginal. por exceso de L. rota hacia transverso o variedad posterior y se detiene.Contractura uterina . la rotación interna y la presentación se detiene en la variedad transversa o rota a la posterior. tumor previo. Falta de Progresión ¿Porqué se produce ? . El feto está encaja do. hidrocefalia).Distocia de Desprendimiento .A (polihidramnios) . Procedo de la siguiente manera: . . Patogenia ¿ Porqué se produce esta anomalía ? .Un útero cansado de luchar contra un obstáculo .Entre las causas mecánicas: se puede preveer la proporción cefalopelviana y 203 .En un útero fibromatoso . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas .2 Elementos Fetales b.2.En las presentaciones Flexionadas: Las variedades O. cuando el mentón rota hacia el sacro en vez de hacerlo hacia el pubis. de frente. ¿ Cómo realizo el diagnóstico? ¿ Cuál es la conducta ? Debo efectuar una correcta evaluación obstetrica y el control de la dinámica uterina para identificar cualquiera de las causas mencionadas. dependerá de la salud fetal.Si existiera una Distocia Osea: Cesárea. La frente se enclava en el diámetro transverso. . b.Se presenta más frecuentemente en las presentaciones deflexionadas: .Hidratar a la madre con suero glucosado. casi siempre traumático por la necesidad de una rotación de 135°.P y O. Parto Prolongado Se define así al parto que se prolonga más allá de los tiempos normales. y el encaje se realiza del occipucio y del cuello simultáneamente.I.I.Presentaciones Deflexionadas Enclavadas: Se define con operación Cesárea.Distocias de Encaje y Descenso . Es una anomalía del 3° tiempo del Mecanismo de Trabajo de Parto.Puede ser una Distocia Dinámica Así la Hipodinamia podrá ser primitiva: .Presentaciones atípicas: Pelviano.En el caso de las flexiones indiferentes (dos fontanelas al mismo nivel): la cabeza se presenta de manera inadecuada en la excavación por lo que no cumple.Frente: el enclavamiento se produce cuando el occipucio no ha penetrado en la pelvis.En una paciente obesa o secundaria . tétanos uterino e hiposistólia. transversa. aquí el diámetro en juego es el suboccipito frontal (S.F). se rota a O. en forma adecuada. Mejorar el balance ácido-base. en cambio. queda enclavada. .Entre las causas dinámicas mencionaremos: incoordinación uterina. 202 .Presentaciones Enclavadas en Occipito-Posterior y con Pelvis Normal y Dilatación Completa: fórceps. se requiere de un nivel con condiciones para operar. . Se efectúa cesárea y se evalúa conducta conservadora con respecto al útero y/o eventual histerectomía.Pro.En las presentaciones Cefálicas Flexionadas: .Sobredistención Uterina: por exceso de volumen fetal (embarazo gemelar.Rotura artificial de las membranas y medicación con espamolíticos.2. cuando después de 3 horas en la nulípara y de 1½ hora en la multípara. es la falta de rotación de la presentación cefálica en la excavación pelviana. ¿ Porqué se produce esto ? .P. .Puede ser una causa del Móvil Fetal: . la frente se ubica en el subpubis La presentación queda enclavada y el parto se bloquea porque ofrece el diámetro occipito frontal (O.Sindrome de Schikellè .I.S y se realiza el desprendimiento en esta variedad. hipodinámia. Se establecen en el parto sin que sea posible anticiparlas.Dirección Provincial de Emergencias Si. ocurre en cualquier tiempo del mecanismo del parto. .F). de cara. La vía de terminación del parto (Forceps/ cesárea). Más de 20 horas en la nulípara y de 15 horas en la multípara.1. macrosomía fetal.Sa. ya pasó el plano de angustia y debe rotar (rotación de descenso). Enclavamiento de la Presentación Cuando la presentación en la pelvis no avanza ni retrocede.1. Por definición.Puede ser una causa del Canal: Estrechez pelviana.Hipodinámia: efectúo estimulación con ocitocina.

A: decúbito lateral izquierdo. una presentación atípica (deflexionada).2. Sintomatología La madre se agota.2. 204 205 . Falta de Desprendimiento Cuando existen distócias de la partes blandas. La vasa previa tiene elevada tasa de muerte fetal por el sangrado abundante. b. . está deshidratada. con una mano en vagina rechazando la cabeza para evitar la compresión funicular con el polo de presentación. se produzca la procidencia del cordón (generalmente se da en los cordones largos).A. Falta de Descenso Se produce la rotación interna a una variedad posterior. S.4. el expulsivo se prolonga y la presentación asciende fuera de la contracción y desciende con la misma. b. . oxigenoterapia y evaluar la vía de terminación (forceps /cesárea). b. Se puede indicar tambien cesárea. si está muy ajustada. debo seccionar el cordón entre dos pinzas Kocher.3. alteraciones en el descenso.2. Falta de Encaje El encaje se encuentra impedido por una estrechez pélvica por un feto macrosómico. manejo de la distocia dinámica y cuando: . por inserción velamentosa o por que estamos con una vasa previa. Anomalías de la Longitud Por tener circulares entre las anomalías tendré.3. ¿ Cuál es la conducta ? Mejorar el estado general materno: hidratar.2. b. Elementos Ovulares: Distocias Funiculares b.M. Anomalías de la Posición y de la Inserción Puede ocurrir que al efectuar R.F. ¿ Cuál es la conducta ? . del estrecho inferior. las presentaciones deflexionadas.Si el cordón se corta porque es corto: sacar el feto y ligar inmediatamente.Circular de cordón: en el expulsivo debo deslizar la circular entre los hombros y. acidótica. Si existe un trastorno mecánico puede existir un útero de lucha y rotura uterina.Con Feto Muerto: fetostomía. Recordemos que la progresión del parto comprende 3 tiempos fundamentales y por lo tanto la falta de progresión se puede dar en los 3 tiempos: b.3.Tratar el S.. si no hubiese desproporción u otra contraindicación para la vía vaginal.Si no está encajado y con feto vivo: cesárea .. entonces.1.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas puede llevar hasta el bloqueo del parto. o que salga sangre por rotura del cordón. Se traslada a la paciente en Trendelemburg.La presentación está encajada con dilatación completa: fórceps.2. El tratamiento es la cesárea.3.A. junto con la salida del L.F. presentaciones deflexionadas.A. es una presentación deflexionada o es una pelvis distócica (raquítica). falta de rotación de las variedades posteriores. .

El pico de sintomatología se encuentra entre los 30 a 40 años de edad. El ph mayor de 7 orienta a cálculos infectados por proteus. Examen físico Predomina la sintomatología dolorosa con un paciente inquieto y movedizo. y para evaluar si existe uronefrosis y/o abscesos perinefriticos. a.Hidratación a 7 gts. Laboratorio El sedimento urinario es el laboratorio recomendado debido a que muestra la presencia de microhematuria (5-10 GR / campo). el 85 % de las piedras se excretan en forma asintomática. con una tasa de recurrencia luego de la primera piedra de 53% a los 10 años.2. a.5. En los pacientes mayores de 60 años debe hacerse el diagnostico diferencial con un aneurisma de aorta abdominal complicado. la relación hombre-mujer es de 3:1. (la sobrehidratación aumenta la presión y el dolor). aunque las mujeres tienen mayor tendencia a la uronefrosis. salvo que 207 . Puede haber dolor irradiado a los testículos. y si es menor a 5 sugiere cálculos de ácido úrico. Se observa presencia de piuria. con lo cual sería necesario tratamiento y pedido de urocultivo.4. y el 15 a 10% restante recurre a un servicio de urgencias. a. absceso perinefritico o hidronefrosis.1. Imaginología Si bien el método de elección es la urografía excretora la ecografía renoureteral es buena en el diagnóstico y evaluación del primer episodio (75 a 100% de sensibilidad).Capítulo X Urgencias Nefrourológicas Cuadros de Urgencia Específicos a. Tratamiento en la Urgencia . a. La presencia de fiebre hace pensar en pionefrosis. Litiasis Renal a. Introducción La nefrolitiasis afecta a un 2 a 5% de las personas en países en desarrollo. klebsiella y pseudomonas.Acceso venoso periférico .3.

2. b. Cultivos Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal.Uronefrosis infectada . que se hará un plan según peso y deshidratación (inicial 35 gts/min). Evaluación Diagnóstica b.Extraer orina para sedimento urinario .ATB: protocolo infectológico para infecciones urinarias .Doxiciclina b.Sa.Dolor intratable de la forma mencionada o con vómitos persistentes luego de las 4 dosis ya establecidas .Antecedente contacto sexual Prostatitis Hombre .Disuria intensa desde inicio de micción.1.1. Algunas causas se resumen en la tabla de Ulceras Genitales.Ex masaje prostático .Sintomático .Ceftriaxona . diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea. la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico. b. también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la vía urinaria baja. uretra o próstata. en su defecto. fiebre.1. Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres.Fiebre . 3 cc cada 4Hs solo 4 dosis. despareunia .Antibióticos para gram negativos Ev. Aunque generalmente es asociada a infección.Antiemético: Metoclopramida 10 mg EV repetidas cada 4 a 6 hs .Sedimento orina . en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más común (Tabla de Evaluación). b.Antibióticos Vaginitis Mujer 209 . urgencia y poliquiuria Infección urinaria Mujer & hombre .Dolor pelviano y disuria . placas piocitarias y bacterias. parasitarias o inespecíficas.Ex y cultivo de secreción vaginal .Pro. Nubaina 1 amp diluida en 10 cc de SF.Descarga uretral . En el caso de descarga uretral.Analgesia: 1° Elección: Ketorolac 60 mg inicial y 30 mg c/6hs hasta supresión del dolor o. Asociado a masaje prostático ha sido de valor en el estudio de las prostatitis. Diclofenac EV 75 mg inicial y repetir c/6 hs no mas de 5 dosis 2° Elección: Ante falla de los AINES.Dirección Provincial de Emergencias Si.Deshidratación severa en jóvenes o moderada en ancianos . Si se identifican. Examen de secreción uretral o genital Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis. la historia puede orientar el diagnóstico.Urocultivo para gram negativos .Metrodinazol .Antimicóticos . Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal.Ex secreción uretral . Es una causa muy común de consulta de urgencia y esta relacionada a la inflamación aguda de la vejiga.Ciprofloxacino .Sedimento orina .3. dolor lumbar. Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de úlceras genitales. diagnóstica Tratamiento . además.Doxiciclina? .Disuria y urgencia Sindrome uretral Mujer . . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas se acompañe de infección o deshidratación. orinas de mal olor y otros síntomas "irritativos" vesicales. . pielografía endovenosa y/o interconsulta especializada.Ex rectal próstata inflamada y dolorosa .El alta se dará indicando analgésicos y antieméticos orales.1. 208 .Disuria acentuada al final de la micción.Cultivo gonococo y clamidia . Disuria Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra posterior.Puede haber fiebre. A su vez. leucorrea. dolor lumbar o hipogástrico .Orina sanguinolenta y mal olor .Penicilina . . También permite distinguir vaginitis micóticas. Sedimento de orina Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por la presencia de piocitos.Ex secreción uretral .Puede haber descarga uretral -Disuria.Urocultivo . En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa mas frecuente es la uretritis.Criterios de Internación: . Evaluación de Causas Comunes de Disurias En la aproximación inicial al paciente con disuria. Evaluación de Causas Comunes de Disurias Historia Uretritis Hombre .1.

c. se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata. la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B). firme. aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal. Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo. ureterostomía).500). oscuro serología Indolora. cuello uterino). se puede demostrar la distensión vesical por ecografía. c. indurada Fluctuante. El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas. dura Firme "cauchosa" Doxiciclina eritromicina Penicilina doxicilina Herpes genital rogénica. Obstrucción de la Vía Urinaria Alta Ocasionalmente. Tratamiento En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o externa (nefrostomía percutánea.Vaciamiento lento del globo vesical. c.2. herpes simple Laboratorio Cultivo viral Citología Cracterísticas de úlcera Varias vesículas agrupadas. profunda. Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria. . (Tabla de Elementos Diagnósticos de Retención de Orina). En los casos difíciles. Obstrucción de la Vía Urinaria Baja Es el cuadro más común de anuria obstructiva.Sa. vejiga.Pro. En la mayoría es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico.1. Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada 1:1. blanda o indurada. Citología granulomatis Unica. En los casos difíciles. Se tratarán aquí solo las causas obstructivas o postrenales. socabada. Estos casos se descartan por la ausencia de glóbulos rojos en el sedimento urinario.dolorosa. dura o ausente Tratamiento Aciclovir Valaciclovir Azitromicina Chancroide Haemophilus Cultivo ducreyi Dura. usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o en combinación con lidocaína. si se sospecha retención urinaria crónica (evitar la hematuria por vacío). Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la instalación de un catéter suprapúbico permanente. vejiga neuUlceras genitales Etiología V. d. .1. Hematuria Macroscópica no Traumática La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada. d. es recomendable proceder inicialmente con la extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas gruesa (Fr 20 ó 22). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas c. También pueden ser útiles los geles preparados para uso uretral con anestésico local.1. cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. Anuria Obstructiva y Retención Urinaria La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas. se recomienda efectuarlo bajo ecografía. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestación de una hemólisis. la obstrucción de la vía urinaria alta afecta el volumen urinario. borde elevado Sin adenopatía eritromicina sulfas Linfogranuloma Clamidia venéreo tracomatis Sífilis primaria Treponema pallidum Cultivo Generalmente ausente Serología C. La decisión de derivación es generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional. La causa más frecuente es la infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata.En el caso de hematuria con coágulos. Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria.Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento. Hematuria Macroscópica Asociada a otros Síntomas El caso más típico es el dolor cólico.dolorosas y blandas Unica. puede 211 210 . En estos casos se necesita de una obstrucción bilateral. Entre las causas más frecuentes en el paciente adulto.2. Tratamiento El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. Si el cateterismo no tiene éxito. fluctuante eritema local eritromicina ceftriaxona Tetraciclina Granuloma inguinal Calymmatob. como en el paciente obeso. firme.1. Las recomendaciones son: .1. c. purulenta Adenopatías Firme. considerar la microtalla por punción. Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda. En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista.Dirección Provincial de Emergencias Si. indolora. Ocasionalmente.

. Balanitis Infección superficial del área del glande y prepucio. En los casos que lo requiera. cistografía o cistoscopía apoyan el diagnóstico Tumor vesical Cálculos vesicales + Asociada a hematuria Tabaquismo frecuente Obstrucción intermitente Antecedentes de uropatía obstructiva baja o litiasis urinaria. Fimosis y Parafimosis e.Fimosis (que dificulta un aseo adecuado).Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño. Uretrocistografía. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y. e. diabéticos o postrados.3. puede gangrenarse. d. e. d. antigripales.Cuando la hematuria se asocia a una infección.Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico. Las hematurias totales orientan a un origen renal. Próstata aumentada de volumen Evaluación diagnóstica Cateterización uretral en general fácil. . se presenta con frecuencia como complicación de: . en especial en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas. La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva. Con frecuencia se presenta también retención urinaria.En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria). urinaria deben indicarse los antibióticos adecuados.Ocasionalmente. la presencia de balanitis que también empeoran la estrechez . .En los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender. . Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar la formación de coágulos en la vía urinaria. frecuentemente. e. Evaluación Diagnóstica Le corresponde al especialista determinar en estudio más adecuado. Pueden verse déficit de reflejos sacros. . Si la reducción manual no es exitosa. Ecografía confirma agrandamiento prostático embargo su utilidad real no ha sido demostrada.Dirección Provincial de Emergencias Si. Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación. las hematurias iniciales a la uretra y las de fin de micción a la vejiga. Balanitis.Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal.1.2. La Parafimosis Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco balánico. La manifestación más común es la dificultad en exponer completamente el glande y. sin Elementos Diagnósticos de Retención Urinaria Frecuencia Historia y examen físico Uropatía obstructiva previa. d. se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación.1.Traumatismo local. ßbloqueadores).Pro. El cateterismo vesical solo está indicado en los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos. se instala una sonda de triple lumen para irrigación vesical contínua.2. Inicio gradual. Después de efectuar un lavado vesical y la extracción de coágulos. Es una complicación frecuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición. Tratamiento Debe intentarse primero la reducción manual: . indoloro. Tratamiento Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales. uretroscopía confirman diagnóstico Cateterización sin dificultad Ecografía. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas provocar un dolor similar.2. e.El manejo general incluye el reposo y una hidratación abundante. La Fimosis Es la constricción generalmente anular y fibrosa del prepucio.2. Vejiga neurogénica +/- Cateterización sin dificultad Urodinamia diagnóstica 212 . Hematuria sin otros Síntomas o Hematuria Silente Debe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta demostrar lo contrario. e. Estos pacientes necesitan ser hospitalizados. En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria.2. generalmente corresponde a una infección urinaria. pero no es una urgencia. Predisponentes: alcohol y drogas (antiespasmódicos. Común en pacientes ancianos.1. Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicales y/o fiebre. se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso 213 Hipertrofia ++++ Estrechez uretral ++ Antecedentes de uretritis o trauma uretral Cateterización difícil o imposible. .3.1. La relación de la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización del sangramiento. Tratamiento .Sa. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia.1. el siguiente paso es la incisión dorsal del prepucio. . en el caso extremo.

Orquiectomía en caso de infarto testicular . en casos dudosos ecografía inguinal. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados. Epidídimo doloroso y engrosado. Torsión Testicular Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o conseguir una historia adecuada.Ecografía doppler color que muestra ausencia de flujo arterial. Por el contrario.1. . niños y hombres jóvenes. de cordón Quirúrgico Epididmitis Inicio gradual. rechazado de consistencia cualquier edad normal. Historia Diagnóstico Diferencial del Dolor Escrotal Agudo Examen físico Dolor y aumento de volumen testicular uni o bilateral. Hernia inguinal incarcerada Ruidos hidroaéreos en Historia de hernia escroto. ecografía doppler : > flujo arterial ocasionalmente testicular esteroides Sedimento de orina normal. Evaluación Diagnóstica En la tabla de Dolor Escrotal Agudo se describen otros cuadros a considerar en el Diagnóstico Diferencial. historia de uretritis o infección uri naria.Pro. El factor predisponente más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. Tratamiento Cirugía de Urgencia: .Cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato. Con frecuencia se presentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a la túnica vaginal. permite un diagnóstico certero en más del 90% de los casos. . 214 215 . testículo dolor cólico abdominal.En ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral Orquitis viral Inicio gradual.Examen con anestesia del cordón espermático que se infiltra a nivel del anillo inguinal externo. unilateral. abdom inal. la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias. analgésicos. de inicio brusco. niños Reposo. intenso. si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular. El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor localizado en uno de los testículos. suspensión escrotal y analgésicos.2. (*) Laboratorio Tratamiento f. la evaluación puede incluir: . Muy útil examen con anest. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos. Alivio de dolor al suspender el escroto (s.Sa. La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo isquémico. inicio gradual. especialmente si se considera que el período de tiempo en que el testículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs). distensión inguinal. f. rx simple puede mostrar signos de obstrucción intestinal Sedimento orina: leucocitos y bacterias. testicular.Dirección Provincial de Emergencias Si. . síntomas de infección viral o parotiditis. que aparece generalmente mientras está durmiendo. Testículo doloroso. Antibióticos Torsión testicular Inicio brusco. f. Epidídimo normal. suspensión Sedimento orina normal. de Prent) útil examen con anestesia de cordón. resección quirúrgica en algunos casos. Un elemento clave es la posición del testículo (horizontal) y el epidídimo de características normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente).Destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable . Doppler y cintigrama anormales Destorsión y pexia quirúrgica Torsión de hidátide Inicio brusco niños Nódulo firme y doloroso en polo superior del testículo Ecografía puede mostrar área engrosada en polo superior Reposo. algunas veces historia de cuadros previos de dolor t esticular. Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro. adultos o viejos Reposo y suspención escrotal. la mejor evaluación diagnóstica es la explo ración quirúrgica. elevado y horizontal. ecografía: aumento de volumen epididimario. urocultivo o cultivo secreción uretral positivos.En la mayoría de los casos dudosos. unilateral testítculo inicialmente normal. cintigrafía: captación epidídimo.

2.1. Contusiones a.1.Descartar cuerpo extraño intraocular.3. conjuntivitis.Capítulo XI Urgencias Oftalmológicas a. queratitis y uveítis a. Párpados .1. Ojo rojo Conducta: .Apertura palpebral y examen del globo ocular.2.Edema. Quemaduras a. diabetes. Heridas a. Globo ocular a. .Derivación al especialista a.Tomar agudeza visual. hipertensión arterial y discrasias sanguíneas. Traumatismos Oculares a.1. Contusiones Son muy frecuentes. sobre todo en prácticas deportivas y en ciertas actividades laborales. Crepitación y epistaxis. . reflejo fotomotor . Conducta: . motilidad.Hematoma.AINES .2.2.Rx de orbita (frente y perfil) .2.Hielo local . enfisema (por lesión ósea del etmoides): Ptosis. glaucoma. Hemorragia subconjuntival Puede ser la única manifestación clínica de un traumatismo.1.1.1. 217 .1. También es provocada por aumento de la presión venosa cefálica. a.

alteración de la olfacción. Midriasis traumática La pupila está dilatada y no reacciona a la luz. asimetría facial.Oclusión . . Traumatismos Perforantes del Globo Ocular y Anexos a. epistaxis.Oclusión . A veces se observa miosis refleja o espástica por parálisis simpática.AINES .3. dolor y el antecedente del traumatismo ocular.Heridas del Globo Ocular a.1. incarceración del músculo recto inferior y diplopía.Sa.Pro. oftalmoplegía total con anestesia corneal y exoftalmía si está afectada la hendidura. descartar cuerpo extraño intraocular.2.Derivación urgente al oftalmólogo a. diplopía (visión doble) y ptosis (descenso del párpado superior) Fracturas del techo de la órbita: epistaxis.2. Conducta: . Fracturas de la órbita Deben diferenciarse tres grandes grupos de fracturas: . presencia de sangre con nivel. . pérdida de LCR (fractura de lámina cribosa).Derivación a.Colirios y pomadas oftálmicas con antibióticos . reflejo fotomotor conservado y consensual abolido.Hemorragia más densa hacia los fondos de saco y párpados: fractura de órbita o de base de cráneo.Antibióticos por vía general . Conducta: .3. dolor a la palpación del reborde orbitario inferior.2.Vacuna Antitetánica .Gota o ungüento oftalmológico de antibiótico .1.2.Instilación de anestésicos tópicos .2.Si la hemorragia es localizada.Mixtas: anestesia del nervio maxilar superior. enoftalmía con limitación de los movimientos oculares a la elevación. pupila irregular. Signos: nubosidad rojiza en cámara anterior.Dirección Provincial de Emergencias Si.1.1.3.Maxilares puras: equimosis cutánea y subconjuntival. .Enfisema palpebral.1.Evitar el uso de aspirina.Orbitonasales: . crepitación.AINES .Descartar lesión del nervio óptico (Rx de órbita) a.Sedación del paciente . Si la exoftalmía es pulsátil y con auscultación de un soplo en la región parietal.Rx de órbita .1. a. .2. Síntomas: visión borrosa. shock y cuadro meníngeo.Oclusión bilateral .Orbitofrontales: Fracturas del reborde orbitario superior: dolor a la presión. puede deberse a un aneurisma arteriovenoso.3. El paciente suele quejarse de dolor intenso.1.2. .1. Exoftalmía. Suele ser irreversible.2.1. .Maxilomalares: . Fracturas irradiadas al agujero óptico y hendidura esfenoidal: ceguera unilateral.5.Derivación urgente a.1. cámara anterior plana.Conducta: .Vacuna Antitetánica .Derivación a.Derivación 219 218 . Conducta: .Reposo con la cabeza a 30 a 60 grados . Enoftalmía Si se produce una hemorragia orbitaria aparece una exoftalmía más equimosis conjuntival y periocular que desaparece espontáneamente en pocos días. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XI: Urgencias Oftalmológicas Sintomatología: . Heridas de la Conjuntiva Conducta: . licuorrea -pérdida de LCR por la nariz -. marcada hipotensión ocular.4. . Hipema Es la presencia de sangre en la cámara anterior. . descartar causas generales.1.Hielo local . a. Erosiones y Ulceras Traumáticas de la Córnea Las más comunes son las secundarias a cuerpos extraños superficiales. alteración de la motilidad.2. blefaroespasmo y lagrimeo. Rotura de la esclerótica. Estallido del globo Pérdida de la agudeza visual.Hemorragia más densa hacia el limbo o que afecte toda la conjuntiva. fotofobia. Órbita a. epífora por destrucción del canal lacrimonasal.

1.3.1.2. Conducta: . deformación de la pupila y pérdida parcial o total de la cámara anterior con hipotonía ocular. Químicas . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XI: Urgencias Oftalmológicas a.Álcalis: cal.Dirección Provincial de Emergencias Si. y provocar sensación de cuerpo extraño.2.1.2. Clasificación a.Evitar infecciones. Heridas Perforantes de la Córnea El diagnóstico se sospecha ante un traumatismo que provoca la salida de humor acuoso y el examen muestra la protrusión del iris. el paciente refiere además de dolor referido al párpado superior y sensación de cuerpo extraño. manteniendo los párpados abiertos con solución salina o Ringer Lactato o simplemente agua de la canilla durante 15´como mínimo a 1 hora.Examen radiológico: Permite descubrir los cuerpos extraños metálicos.Evertir el párpado superior y tras la instilación de un anestésico tópico. a.Examen ocular: determinar puerta de entrada y examinar conjuntiva.3.2.Antibioticoterapia oral .1.2. Cuerpos Extraños Intraoculares Ante un traumatismo que hubiera provocado una perforación del globo. a.3.2. Traccionar el párpado inferior hacia abajo y evertir el superior. Órbita La lesión de la órbita puede ser parte de una lesión más extensa en la base del cráneo y es fundamental precisar si existe daño o compresión del nervio óptico.Examinar la agudeza visual. deberá investigarse siempre la presencia de un cuerpo extraño intraocular.Ácidos: uso doméstico.2. lagrimeo y blefaroespasmo.Anamnesis del accidente: circunstancias y naturaleza del elemento. a.AINES -Derivación urgente al especialista a.Por contacto (frío.2. de ser posible. tratamientos ionizantes) a. calor) .Cuando el cuerpo extraño se ubica en la córnea. uso industrial a.2.2.1.3. Conducta: . córnea y esclerótica .1. por lo que deben ser realizadas por el especialista.2. En ese caso ocluir con pomada antibiótica y derivar al especialista 220 para su extracción. Tratamiento . fotofobia.3. Conducta: .1. Son las más graves . el pronóstico es grave. motilidad ocular y los reflejos pupilares.3.1.Sa.4.Antibióticos por vía general .Realizar un estudio radiológico (frente y perfil ) . Si hay nistagmus o anestesia corneal (lesión bulboprotuberancial) así como parálisis del VI par. Conducta: . Quemaduras Oculares Párpados Hiperemia.3. soldadura. Cuerpos Extraños Superficiales o Extraoculares Conjuntiva: Pueden ubicarse sobre la conjuntiva tarsal superior o el fondo de saco conjuntival. Cuerpos Extraños a. Laceración de la Esclerótica Conducta: idem al anterior a.2.Lavado ocular abundante. . para irrigar 221 .2.2. ptosis (por compromiso del elevador del párpado superior) Las heridas del ángulo interno pueden estar asociadas a una lesión de los canalículos lagrimales que dejen una epífora residual permanente. extraerlos con una torunda de algodón y. Bullas Escaras Ulceraciones Conjuntiva Lesiones Ulcerativas Lesiones Isquémicas Córnea Lesiones Epiteliales Lesiones Parenquimatosas a.Ocluir el ojo .Por radiación (sol.2. . Párpados Reconstruir cuidadosamente por el riesgo de formación de un coloboma. ocluir con pomada antibiótica .Derivación urgente a. .Vacuna Antitetánica . Heridas de los Anexos y Regiones Perioculares a.3.3.Vacuna Antitetánica . Físicas .Pro.

Se puede acompañar de fiebre en la etapa aguda c.Oclusión con pomada antiótica .Acetazolamida 250mg. Eritromicina) .Derivación inmediata al especialista.D.2. Tratamiento ./kg.Parche compresivo por 24 hs.1.Antibioticos Tópicos . en dosis de 1 a 2 gr. colocar en el fondo de saco inferior una tira de papel de tornasol.Dirección Provincial de Emergencias Si. Glaucoma Agudo .1.Colirio antibiótico b.2.A los 5´de terminar la irrigación. Lesiones no Traumáticas Conjuntivitis Ojo rojo Secreción Sensación de cuerpo extraño Glaucoma Agudo Ojo rojo Dolor intenso Visión borrosa Náuseas.1. luego 250 mg. Dacriocistitis Aguda Inflamación aguda del saco lagrimal.1. 222 223 . de peso a razón de 60 a 90 gotas/ min. al 1% cada 15´ la segunda hora y luego al 2% cada 6 horas. Ulcera de Córnea . . b.Derivación al especialista para evaluar el tratamiento quirúrgico. Conjuntivitis .Beta bloqueantes. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XI: Urgencias Oftalmológicas los fondos de saco (usar jeringa con cánula para la irrigación) . . .Pilocarpina al 0.Instilar anestésico local para aliviar el intenso dolor. .T. .Pro. (etilen-amina-acetato).ATB vía oral: Amoxicilina + Acido Clavulánico o Cefalosporinas de segunda generación (cefaclor) .4. producida por una obstrucción del mismo o del conducto lacrimonasal.Sa.Medicación analgésica según necesidad.Manitol al 20 %.Derivación al especialista c. b. durante el primer día. c.Epífora .A. . 1-2 gotas cada 15´ durante la primera hora.(dosis de ataque). 2 comp.AINES .Derivación inmediata al especialista. 7) debe proseguirse la irrigación hasta lograr la neutralización.Masajes en la zona lagrimal .En el caso de quemaduras con cal lavado con E. cada 6 hs. .Dolor e inflamación localizado en el área inferointerna del párpado inferior.. . vómitos Sin secreción Pupila semidilatada Ulcera de Córnea Ojo rojo Dolor Ardor Sensación de cuerpo extraño Blefaroespasmo Lagrimeo Uveítis Ojo rojo Dolor ocular y periorbitario Disminución de la visión Sin secreción b.Ungüento antibiótico tópico (por ej.1. Uveítis .Ojo rojo . . Conducta b. .Derivación al especialista b.5%. Si el ph no es neutro (por ej. Motivo de Consulta .1.No debe usarse soluciones ácidas para neutralizar álcalis o viceversa. .Fomentos .1.3.

El Niño Politraumatizado Un paciente pediátrico politraumatizado es aquel cuyas lesiones involucran dos o más órganos o uno o más sistemas. en este caso del Cirujano Pediátrico. haya siempre que recurrir a la cirugía. dentro de estos se incluye la esfera psíquica. y un conocimiento y entrenamiento sobre la forma de evaluar y resucitar a la víctima en la fase inicial. El TRAUMA es una patología eminentemente quirúrguica. obligadamente. el cual se mueve dentro del marco de un claro concepto del trabajo en equipo. Prevención El problema palnteado por la enfermedad accidente necesita de una districución por igual de los esfuerzos destinados a la prevención primaria y a la prevención secundaria. En general. Dentro del equipo de trauma. las enfermeras o los enfermeros son insustituibles. El resto del personal de una institución también tienen un papel muy importante y cada uno debe estar integrado al sistema de atención de este tipo de pacientes. Juegan un papel relevante y participan de un nivel de entrenamiento similar al de los médicos. La prevención primaria es sin lugar a dudas el mejor y más económico modo de enfocar el tratamiento de esta enfermedad. El compromiso global del paciente y la multiplicidad de eventos que constituyen el entorno del politraumatizado exigen que el cuidado de estos pacientes esté a cargo de un equipo de trabajo: el Equipo de Trauma. ni impide que otro médico con el entrenamiento apropiado pueda liderar el equipo.1. tranferir y brindar el mejor tratamiento definitivo. Este concepto no implica que. bien integrado y con entrenamiento periódico. La prevención secundaria constituye la cadena de cuidados en la atención del paciente politraumatizado una vez que ha ocurrido el accidente y se compone de las 225 . Esto no desmerece la jerarquía e impotancia de los distintos profesionales que lo integran. Este equipo ha de ser multidisciplinariom. la conducció del equipo está a cargo del Cirujano. a. Se necesita un claro conocimiento del manejo operatorio y no operatorio de las distintas lesiones de los órganos y/o sistemas involucrados.Capítulo XII Normatización del Manejo de Emergencias y Trauma en Pediatría a. así como de la manera de categorizar.

La edad media fue de 6 años y la mortalidad global observada fue del 3.3. en base a un protocolo prospetivo de trabajo de colaboración entre varios centros. Los datos precedentes puden variar de región a región yde país a país. El alta ha de ser preparada. Este instrumento de investigación y docencia permitió conocer aspectos definidos de la realidad del trauma pediátrico en Argentina. durante esta fase se repiten muchos conceptos de la anterior. Rehabilitación Estas fases han sido descritas con fines docentes y organizativos. Por ello se recomienda el acceso a un registro unificado en cada país.9 %. tal cual lo describen las diferentes publicaciones de la Organización Mundial de la Salud.Pro.Sa. inmersión y varios.2. Prehospital a. y el resto se distribuyó entre aplastamiento. pero fundamentalmente en ella se realiza el tratamiento definitivo de las lesiones y comienza la 226 227 . Esta información podrá ser usada como base racional para cambios de actiudes en prevención primaria y secundaria en trauma.Dirección Provincial de Emergencias Si. más allá de los datos generales que se publican en las estadísticas vitales. En Argentina se creó el REGISTRO DE TRAUMA PEDIATRICO (RTP) en 1990 ante la necesidad de contar con uan herramienta de investigación aplicada que permitiera conocer el perfil de las víctimas y de las lesiones por accidentes. ya que de esa manera se podrá disponer de información específica.2 % los accidentes de tráfico.3.2. Etapa de Rehabilitación Este período comienza con el alta hospitalaria del paciente y puede durar meses o años. Etapa Hospital En forma convencional se acepta que esta período se inicia después de la primera hora de ingreso al hospital y termina con el alta hospitalaria del paciente. de acuerdo a una serie de situaciones coyunturales.1. Epidemiología Para establecer cualquier tipo de programa o sistema de asistencia es necesario primero conocer y comprender el problema. para lo cual además de los trámites propios del alta institucional el paciente y su familia deben ser ayudados y entrenados para la rehabilitación y reinserción en la comunidad. La rehabilitación es todavía una etapa muy postergada en nuestro medio y espera un desarrollo de acuerdo a la importancia de la misma.2 %.2. Es un atapa crítica en la cual hay que definir los diagnósticos y cuidados generales con rapidez y eficiencia.1. En la mayoría de los países la enfermedad accidente es la primera cuasa de muerte entre el año y los 18 años de vida. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría siguientes fases o etapas: a.1 % de los accidentes y las niñas en un 31. quedando como se muestra a continuación: Respuesta Apertura Ocular Niños/Lactantes Espontánea A la voz Al dolor Ninguna respuesta Arrullos y balbuceos Irritable Llora con el dolor Se queja ante el dolor Ninguna Respuesta Movimiento normal Espontáneo Retiradas al tocarle Retiradas al dolor Postura decorticación Postura Descerebraciòn Ninguna Respuesta Puntos 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 rehabilitación temprana. ni agregar nuevas por omisión o comisión. luego el penetrante (8. Etapa Prehospital Es el período que transcurre desde el momento del accidente hasta la primera hora del ingreso de la víctima en el centro de tratamiento. Coma Dada desarrollado dicha escala Glascow Score en Niños las particularidades del desarrollo psicológico de los niños. se ha una variación para la valoración de los niños mas pequeños. expresada por la discapacidad funcional al momento del alta alcanzó al 25 %.1 %). El tipo de traumatismo más frecuente fue el romo (78 %). No se deben agravar las lesiones producidas por el accidente.1.1. a. Respuesta Verbal Respuesta Motora a. El mecanismo más común fue la caída (43 %) y le siguieron en frecuencia con un 37. de acuerdo a la gravedad de las secuelas de la víctima. a. de los cuales uno era de Montevideo (Uruguaz). pero el paso de una etapa a otra es difícil de definir. La Fase I del RTP duró cinco años y generó una serie de 5013 paceintes internados provenientes de 23 centros. En cambio. a. La morbilidad. Hospital a.1.1. la mortalidad desglosada según el Indice de Traumatismo Pediátrico para ITP < 8 fue del 10.1.1.2 %. Los varones resultaron involucrados en un 68.

Derivación consensuada .2. ya explicada anteriormente.Recepción en el centro especializado . Mortalidad La muerte en los niños ocurre por lo general instantáneamente o a los pocos min utos como resultado de severas lesiones.3. En el RTP esta tendencia parece reflejarse por cuanto el 63 % de las víctimas que fallecieron lo hicieron antes de las 48 hs. Etapa Inicial Esta etapa transcurre durante los primeros segundos o minutos después del accidente. evolución.Dirección Provincial de Emergencias Si.3. La muerte se produce por sepsis y/o insuficiencia multisistémica. Morbilidad La discapacidad que general las lesiones por accidente es de una magnitud desconocida. Los primeros 30 minutos después del accidente son muy importantes para la evolución posterior del pacente.2. Las secuelas más graves observadas correspondieron a las lesiones de neuroeje. En este período la muerte se produce por lesiones masivas y graves del sistema nerviosos central. La muerte por accidente pude acontecer en tres situaciones: a. En un estudio realizado en una institución de alta complejidad sobre 97 pacientes politraumatizados. fracturas graves. Para disminuir la mortalidad que se observa durante esta etapa se requieren programas de investigación y adquisición de conocimientos sobre los mecanismos fisiopatológicos y el tratamiento de la insuficiencia multiorgánica. todas las acciones tendientes a mejorar los sistemas de atención inicial seguramente modificaán esta situación.1. La magnitud de las lesiones y el compromiso funcional fulminante hacen prácticamente imposible un tratamiento eficaz. En este período ya existen lesiones en los distintos órganos y los efectos funiconales de las mismas están presentes y en evolución. La prevención primaria constituye el único tratamiento para las muertes que ocurren en este primer pico o etapa.3 %. Etapa Tardía Esta estapa es esencialmente hospitalaria.Triage .3.3. La muerte se produce por hematomas subdurales o epidurales. hemotórax y/o neumotórax. El niño tiene una serie de características generales que concien resaltar porque inciden directamente en la presentación. Tardía Este concepto de muerte trimodal o los tres picos de la muerte fue descrito por Boyden y colaboradoes. grandes vasos. está 229 . a. control de infecciones nosocomiales y entrenamiento en rehabilitación temprana. Sin embargo.Cuidados definitivos 228 La clave de los cuidados hacia el paciente para esta segunda etapa o pico de mortalidad radica en el desarrollo y aplicación de un sistema asistencial eficaz de atención prehospitalaria y hospitalaria. discuta y/o difunde. El cuidado del paciente implica: . Es necesario incorporar este concepto dinámico de que una vez sucedido el trauma hay ua relación entre el compromiso funcional en desarrollo y el tiempo de evolución. En el RTP la discapacidad funcional al alta fue del 25 %. La esfera psíquica es un componente muy importante. a.Estabilización . a. o a los pocos días después como resultado de un compromiso funcional progresivo y grave del SNC. etc.Trasporte eficiente .3. El paciente traumatizado. tratamiento y pronóstico de la enfermedad accidente.4. Inicial a. La muerte tardía por infecciones nosocomiales es menos frecuente en la població pediátrica. fallecieron después de los diez días del accidente.3. La prevención primaria necesita ser desarrollada sobre la base de un análisis inteligente de los componentes que constituyen la ecuación “interacción huésped-medio” en cada comunidad. el 50 % de estos pacientes presentó al alta algún tipo de discapacidad. logrando una disminución de la mortalidad y morbilidad en las víctimas.1. y sin embargo la mayoría de las veces no es jerarquiazado. si no está inconsciente.3.Una evaluación inicial rápida y eficaz .Sa. Intermedia a.Resucitación (tratamiento inicial agresivo.3.Re-evaluación contínua y medidas terapéuticas acordes a las necesidades de la víctima . y por ello a este lapso se lo denomina la "media hora de oro". paradójicamente. ruptura de vísceras sólidas. corazón e hígado. en especial a nivel del SNC. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría a. en la serie del RTP de Argentina se observó una tendencia bimodal en la mortalidad de los pacientes internados. Etapa Intermedia Es el período que trascurre a continuación y que se extiende durante unas horas o pocos días. a. De esa manera es posible anticipar las medidas terapéuticas específicas a los efectos de obtener un mejor control de las lesiones y un mejor cuidado de los pacientes. El impacto que el mismo produce en los pacientes. El seguimiento durante los doce meses posteriores al traumatismo demostró que un 37 % persistían al año con secuelas anatómicas y/o funcionales de sitinto tipop y magnitud. y un 28 % entre los 3 y 10 días. Por los conceptos enunciados anteriormente sobre la mortalidad y morbilidad en trauma. o sea un 2.3. de este proceso poco se comenta. n su familia y en la comunidad es enorme y. del ingreso. El resto.Pro. racional y sistematizado) .

cuanto más pequño es el niño son mayores las posiblidades de requerir una resucitación inicial agresiva. Evaluación Inicial y Resucitación b. En niño.I. resucitación y/o trasla do. y aquellos pacientes que fallecieron en su gran mayoría tuvieron lesiones del SNC (96 %). En un equipo armónico y entrenado.1. Por otro lado. grita y/o llama a sus padres La semiología descripta demuestra que este niño tiene: vía aérea. La relación superficie/masa corporal es mayor cuanto más pequeño es el paciente. falta de protección ante la eventual ausencia de los padres. bajo la coordinación y guía del líder al mismo tiempo que se hace una rápida evaluación global. En la mayoría de los casos la evaluación y las medidas para salvar la vida (resucitación). Introducción La atención inicial del paciente politraumatizado. o una lesión de la médula espinal sin compromiso visible de la columna vertebral. y por ello las víctimas tienen una probre capacidad para tolerar el enfriamiento. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría muy asustado y a veces con pánico.P. porque al respetar la secuencia propuesta logrará el máximo de eficiencia. los traumatismos en esa región son más frecuentes y potencialmente graves. Se requiere que el operador tenga claro este esquema. La menor masa corporal hace que la energía de un impacto se trasfiera y sea absorbida en una masa corporal pequeña. se atienden las lesiones que implican un riesgo inminente de muerte. Los huesos están en proceso de calcificación y existen muchos núcleos de crecimiento.Pro. En los niños la masa craneofacial es comparativamente más grande que en los adultos. con lo desconocido. a consecuencia del traumatismo. comprometen el desarrollo y crecimiento armónico del pequeño. En ocasiones se presente pánico o excitación psicomotriz. con el hecho de ser separado de sus seres queridos. El trasla do debe reunir las condiciones de inmovilización para evitar lesiones secundarias. con la muerte. ventilación insuficiente y/o shock hipovolémico. se realizan en forma simultánea. La edad del paciente define condiciones físicas. Una víctima pediátrica es fácil de trasladar o mover. puede tener: oxigenación disminuída. y este niño llora. todas estas condiciones producen hipoxia. cuando la lesión afecta a un núcleo de crecimiento se afecta el normal desarrollo de esa unidad ósea. cordialidad y lenguaje adaptado a cada edad. b. Las reservas funcionales del nió hacen que cuando el shock se hace evidente ya está establecido el compromiso fisiopatológico. ésta es difícil de revertir y si se revierte las secuelas son de gran magnitud.T. fisiológicas y psicológicas muy importantes y cambiantes que configuran un ser con características propias que le confieren una identidad única y no comparable a la del adulto. por ejemplo. ventilación y 231 . Los niños tienen menor cantidad de grasa corporal.. En trauma produce pérdidas saguíneas visibles y/o ocultas. hasta los 4 años llega a representar un 20 % de la superficie corporal.Sa. hay que demostrar una serena firmeza para poder comunicarse y trasmitirle confianza. debe llevarse a cabo en forma rápida.: apófisis edontoides del axis). Esto se debe a que cuanto mayor sea el período de hipoxemia mayores serán las consecuencias sobre los distintos órganos. un niño puede tener una servera contusión cardio-pulmonar sin fracturas costales. y esto puede ser causa de lesiones graves durante los movimientos propios en la atención. La descripción de la secuencia del método propuesto en los Cursos A. En general. La forma de hablarle a un niño. Por otro lado. con el dolor. tiene un carácter didáctico. Los signos y síntomas son manifestaciones tardías. de explicarle lo sucedido y lograr su colaboración requiere paciencia. La hipovolemia o disminución del volumen sanguíneo circulante es casi una constante en el paciente plitraumatizado. El miedo puede estar relacionado con la posibilidad de recibri mayores lesiones. Por ello. durante la atención de un paciente no existe una clara separación entre un paso y el otro. Esto se ve reflejado en los datos provenientes del RTP. mas allá de las secuelas físicas. ordenada y eficiente. Por ejemplo: si un niño ingresa a la guardia con una hemorragia activa por lesión de la arteria humeral a nivel de la cara interna del brazo. Las conductas regresivas y la tendencia a encerrarse en sí mismo se observan habitualmente en estas circunstancias. La hipoxia es causa de parada cardio-respiratorioa (PCR). en especial el cerebro. La simple realidad del tamaño físico es un hecho evidente. en el cual la incidencia global de lesiones del SNC es del 66 %. Es importante detectar en forma temprana la existencia de hipoperfución de tejidos y células para evitar la cascada de eventos fisiopatológicos que definen al shock. etc. y los mencionados núcleos pueden ser confundidos con fracturas (ej. Si en el lugar del accidente o durante el trasporte el paciente politraumatizado sugre una parada cardio-respiratoria.Dirección Provincial de Emergencias Si. Por ejemplo. etc. por la obstrucción de la vía aérea y por las secuelas tardías. Esta es la primera respuesta global de su persona frente a la interacción huésped0-medio. A medida que trascurren los minutos aparecen distintas expresiones psicológicas: miedo. En los niños las situaciones traumáticas. Esta asociación favorece grandes pérdidas de calor. El tamaño del cuerpo determina que por unidad de superficie exista una mayor concentración de órganos. con la desfiguración del cuerpo. La hipotermia es causa de falta de respuesta a las medias para tratar el shock. dolor ansiedad. Las maniobras de resucitación deben adecuarse al tamaño del paciente. Los traumatismos en esta región deben aler230 tar por las lesiones sobre el SNC. En la práctica. así como una piel más fina y delicada con rica vascularización subyacente. Estas respuestas son capaces de generar modificaciones en los signos vitales que es necesario conocer para evitar diagnósticos erróneos. y esto hace que las lesiones producidas por el impacto puedan ser mayores a lo esperado. La elasticidad y flexibilidad de los tejidos permiten un daño de vísceras sin lesiones externas.

Los niños supervivientes del atentado presentaron una variada gama de lesiones tales como quemaduras. la movilidad espontánea. cuando hay choque de vehículos o en la caídas de altura.Sa. Las lesiones por explosión son graves y dependen de una serie de factores tales como proximidad al artefacto explosivo. Los traumatismo romos presentan otras características que deben ser tenidas en cuenta al correlacionar el tipo de accidente con las lesiones que presenta el paciente: . Por ejemplo. si se desconocen u omiten en lugar de integrarse al examen. La caída de altura implica una caída desde un plano que está por encima del plano de los pies de la víctima. El modelo de cinturón mixto. potencia del miso. Este dato es índice de un choque de gran energía. La asociación de estas lesiones es común y se la denomina Triada de Waddell. La frecuencia y magnitud de lesiones sufridas por la víctima en un accidente. el color. mientras que aquellos cinturones que sólo poseen banda abdominal. El registro prolijo de todos los datos que se obtuvieran ya sea en el lugar del accidente así como en la atención posterior. Los medios de sujeción (cinturones de seguridad). La actitud general del paciente. en los niños pueden ser 232 causa de sofocación. De la misma manera. lesiones oculares. si bien son seguras para los adultos en términos que disminuyen la gravedad de las lesiones cráneo-faciales. Las historias incompletas general información incorrecta en desmedro del paciente. En este caso el daño resultante es directamente proporcional a la intensidad y duración de la fuerza que lo produce y a la velocidad de la misma. 233 . tienen relación con la ubicación de la víctima dentro del rodado. sobre todo los daños sufridos por el habitáculo de pasajeros. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría condición neurológica suficientes e intactas. Por ello es muy importante observar y describir el aspecto del vehículo y los daños que el mismo presenta. brindan una información muy rica en datos semiológicos sobre el impacto que el accidente ha tenido sobre la víctima y genera rápidamente actitudes terapéuticas efectivas. El acompañante del asiento delantero es quien sigue en grado de exposición. debe ser examinado en forma minuciosa. el niño que ha sufrido un traumatismo por impacto lateral y presenta una fractura del fémur. por ejempli. 3-7 %. con un 26 %. amputaciones y graves lesiones cutáneas. mantienen al pasajero en forma solidaria al móvil. es el que da mayor protección al pasajero. deben ser registradas en forma precisa y ordenada. por lo que la víctima asimila la desaceleración en conjunto con el vehículo. Las autoinflables. demostró que para los ocupantes de un vehículo. por cuanto la absorción del impacto se hace en la mayor parte de los casos con esa parte del cuerpo. La evaluación inicial de una víctima traumatizada es eminentemente clínica y la semiología es la mejor herramienta. son datos de gran valor que no deben ser ignorados o subestimados. cuando en un accidente automovilístico hay un muerto. se comprobó una alta tasa de mortalidad (84 %). mientras que la misma desaceleración a 150 km/h corresponde a una caída libre desde 88.Dirección Provincial de Emergencias Si.. Arnaud.2 metras de altura. de tres o cuatro puntos de suje ción. Las lesiones traumáticas tienen una dinámica propia.La onda de energía se expande en forma de línea recta desde el punto del impacto .Pro. SE DEBE COHIBIR LA HEMORRAGIA MEDIANTE COMPRESIÓN Este ejemplo demuestra claramente que el primer contacto con la víctima. El lugar del conductor en el vehículo es el mas expuesto. etc. La desaceleración se produce. La dirección del impacto determina el patrón de la injuria. Las enfermedades o discapacidades previas. debe ser una constante preocupación para los operadores. siempre y cuando viajen con sujeción. fractura de cráneo. y los ocupantes del asiento trasero son los pasajeros menos expuestos. Una eqímosis en banda en un niño que tenía puesto un cinturón de seguridad en banda hace presuponer la existencia de una lesión de yeyuno y de vértebra lumbar (sindrome de cinturón de seguridad). o sea los primeros 30 segundos. Las muertes se debieron a pérdida de calota craneana y pérdida de masa encefálica (evisceración encefálica). tiene un 45 % de posibilidades de sufrir lesiones graves. la capacidad de hablar o llorar.El modo del impacto o absorción de energía produce a veces lesiones características. Al respecto en un estudio hecho sobre las víctimas del atentado terrorista en Oklahoma. lesiones tóraco-abdominales. El operador debe utilizar los cinco sentidos y el sentido común. exponen a sus usuarios a lesiones de vísceras abdominales y/o vértebras. e inversamente proporcional al área sobre la cual se aplica el impacto. las lesiones craneoencifálicas son potencialemente masgraves. En los accidentes en donde están involucrados vehículos se pueden asociar los dos mecanismos: el golpe directo y la desaceleración. así como las medidas terapéuticas imple mentadas. fracturas. Las lesiones por ondoa explosiva (estallidos de bombas. explosión de cualquier otra naturaleza) no se han documentado exhaustivamente en niños. buscando lesiones en el himitórax homolateral y en el cráneo. la cual debe ser comprendida y correlacionada con la forma en que se produjo el accidente. fracturas de cráneo. Por lo tanto. El golpe directo se produce por ejemplo cuando un niño es embestido o golpeado por un vehículo. y sin perder el tiempo. pueden incidir en forma negativa sobre la evolución del paciente. En el traumatismo romo o cerrado se pone en juego dos mecanismos: el impacto directo y la desaceleración. Los hallazgos durante la evaluación. una desaceleración brusca a 25 km/h equivale a una caída libre desde 2. se estima que el compañante de ese habitáculo tiene 300 veces más posibilidades de sufrir graves lesiones. o los hechos acaecidos después del accidente. el estado de conciencia. Cuando este es el mecanismo de lesión.3 metros de altrua.

Evaluación y Tratamiento Inicial La identificación de las lesiones así como su tratamiento deben hacerse en forma sistemática.3. cohibir por compresión culaquier hemorragia visible y sospechar la presencia de una fuente oculta de hemorragia.Sa.Segundo Examen Físico (o evaluación secundaria sistematizada). .1.Evaluación y Tratamiento Inicial (incluye diagnóstico semiológico.2. Con permenete control de la columna cervical mediante fijación bimanual. se expande en forma lateral a partir de la senda del proyectil. por lo que son factores a tener en cuenta al evaluar las consecuencias potenciales de una herida penetratne.El segundo factor a tener en cuenta es la región del cuerpo y la dirección estimada del objeto. por la energía calórica. Atención Inicial La atención inicial de los pacientes traumatizados sigue las pautas que se describen a continuación.3.2.1. dos accesos venosos (es el momento de obtener la muestra para determinación de grupo y factor y análisis de rutina). Consta de 5 pasos que se realizan en forma ordenada.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría víctima en lugar abierto o cerrado. . Esta evaluación neurológica se hace luego de haber controlado la vía aérea. así como su tratamiento urgente. La atención inicial de los pacientes traumatizados consta de seis etapas: . aprobadas por el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación.3. según la ecuación (donde: EC= energía cinética.1 .1. La energía en los traumatismos penetrantes. Estabilización. hace sospechar un compromiso hepático y pulmonar. Circulación (con control de hemorragia) b.3. se asegura la permeabilidad y suficiencia de la vía aérea (por maniobras elementales o vanazadas) y se comienza la evaluación de la ventilación.3.1. b. Para ello es necesario colocar. Las lesiones son producidas por la onda expansiva en sí. categorización y resucitación ).3.Evaluación repetida y medidas terapéuticas acordes a las necesidades de la víctima.1. se hace en forma rápida a través del componente SNC del Indice de Trauma Pediátrico. b.Dirección Provincial de Emergencias Si. No es lo mismo una lesión por bala común que por bala con punta hueca.2.Triage .3. 234 . La Regla de los ABC's consiste en la evaluación de b. una herida cervical con orientación de arriba hacia abajo.Pro.3. por debajo de la mamila.3. en presencia de una herida penetrante en la región costal derecha.1.1. iniciar la reposición de volúmenes y controlar la hemorragia. M= masa. Vía aérea con control de columna cervical Los controles de la "vía aérea y columna cervical" se realizan en forma simultánea. suecesiva y rápida. una vez que ingresa al cuerpo. .Cuidados definitivos. Examen físico somero o exposición la víctima b. Este método es el llamado "Regla o Secuencia de los ABC's. Respiración o ventilación b. b. V= Velocidad) EC= MxV² 2 La velocidad del proyectil y el calibre del mismo están en relación directa con la cantidad de energía disipada. De esa menra se busca excluir las alteraciones de la conciencia producidos por hipoxia e hipovolemia. En las heridas de bala.4. Definición de la condición neurológica o evaluación neurológica La evaluación Neurológica.La transferencia de energía cinética del proyectil dentro del cuerpo de la víctima. la ventilación y comenzado la reposición de líquidos.Trasferencia del paciente (implica: derivación consensuada. b. obliga a pesquisar lesiones de órganos torácicos y abdómino-pelvianos. American Academy of Pediatrics y American Heart Association y las Pautas de Atención Inicial del Paciente Pediátrico Politraumatizado ACACI-SAP. b. ya que los órganos afectados dependerán del área por lo ucal penetra el objeto. por los fragmentos del explosivo y/o de estructuras destruidas por la explosión.1.3. En la práctica cuando el operador toma contacto por primera vez con la víc235 . . Respiración o ventilación En la ventilación se define si la víctima tiene ventilación suficiente o si la misma es insuficiente. expresado por la masa del mismo (calibre) y la velocidad. seguir distintas trayectorias y éstas dependen no sólo de la densidad del tejido sino también del tipo de proyectil. trasporte eficiente y recepción en el centro especializado).3. Circulación (con control de hemorragia) Este punto está orientado a evaluar el estado hemodinámica del paciente.1. permitiendo la identificación de las lesiones.1. la misma puede. Sin embargo conviene tener presente que la trayectoria del proyectil puede ser errática.4.1.3. Definición de la condición neurológica o evaluación neurológica b.5. en forma sistemática. Por ejemplo. En este último caso se buscan las lesiones con "riesgo inminente de muerte" las que son tratadas si dilación. Estas pautas están basadas en los principios elementales propuestos por las siguientes instituciones: American College of Surgeons. Vía aérea con control de columna cervical b. En los traumatismos penetrantes las lesiones dependen de tres factores: . .El tercer factor es la expación de la energía.

Con respecto a la radiografía de pelvis hay dos comentarios. Sangre en meato urinario. la evaluación del estado de conciencia es prácticamente inmediato.3. es el último paso de la evaluación inicial.1. Este es en esencia un detallado examen semilógico de todo el cuerpo. Dolor. Ecografía (eventual). así como el uso de TAC. sólo se solicita la radiografía de frente. auscultar. Este es un examen rápido. Distensión. palpar. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría tima. Si el paciente está en coma y/o tiene síntomas de lesión pelviana entonces es necesario obtener esta placa. se hacen de acuerdo a indicación del especialista. Colocar drenajes definitivos. auscultar todas las áreas. Choque de punta Ver. Dado que las lesiones cerebrales determinan sin duda el pronóstico de vida y de calidad de vida de los pacientes politraumatizados. Estabilización: este término significa que el paciente mantiene es estado "de suficiencia" sus sistemas fisiológicos esenciales. se presenta la secuencia del examen en forma sucinta y esquemática que engloba los principios fundamentales de la evaluación secundaria. Dolor. hematomas. auscultar. Convulsiones repetidas.3. auscultar. Vía aérea permeable. Fijación completa en tabla. Hematomas. Recopilación de datos. Las otras incidencias. b. El objetivo de esta etapa es detectar lesiones que hubiesen pasado desapercibidas en la evaluación inicial y poner en marcha otras fases del tratamineto. Dolor.3. o sea las placas radiográficas que se solicitan en la Atención Inicial. En la tabla de Sistematización del Segundo Examen Físico. Segundo Examen Físico Luego de la evaluación y resucitación inicial (o Regla de los ABC's). 236 Área Cabeza Sistematización del Segundo Examen Físico Semiología Evaluar y Controlar Ver. Colocar SNG. heridas.1. palpar. tienen como objetivo fundamental.5. además de salvar la vida del paciente. etc.1. por lo tanto no es práctica una descripción de cada paso. percusión y auscultación. Hemorragias visibles. tacto vaginal. palpar.Sa. Vasos Cervicales Ver. Posición anormal. Shock. Los puntos b. Evaluar pares craneales. Estudios radiológicos. percutir. palpar. palpar. Dolor Control de Drenaje Pleural y/o pericárdico. Reanimación Pediátrica b. Se emplean las clásicas maniobras semilógicas de inspección. Sensibilidad. La secuencia del examen comienza en el cuero cabelludo y finaliza en los dedos de los pies. sangre. Pulsos. heridas de tronco. y b. El primero relacionado a la oportunidad para pedir la radiografía de pelvis. b. auscultar. Inmovilización corporal (tabla).1. Ver. percutir. b. Sospecha de Examen de orificios y cavidades.. e inicia tratamiento de 237 . Repetir M. Enfisema.N. es posible prevenir el paro cardiorrespiratorio si el clínico reconoce los síntomas de insuficiencia respiratoria o de shock.La secuencia meticulosa .E. Hematomas. A menudo. Disfonías.1. hematomas. crepitación. Inmovilización. Ver. lesiones de miembros. es decir en cortes trasnversales desde la cabeza a los pies. b. Hematomas. Movilidad espontánea. SNC Cuello Tórax Abdomen Pelvis y Perineo Dorso Miembros Otros Ver palpar. Examen físico somero o exposición la víctima El "Primer Examen Físico". Examen rectal y vaginal.2.1.). El secreto del Segundo Examen Físico consiste en evaluar cada segmento del cuerpo siguiendo un modelo mental como si se estuviera haciendo una tomografía computada. Vacuna antitetánica. periné y dorso. palpar. tacto rectal. lo que incluye orficios naturales. lesiones. auscultar. Shock. percutir. Tráquea. entonces no es necesario obtener esta placa.4. palpación. sino que es preferible brindar las guías generales.2.3.Dirección Provincial de Emergencias Si. próstata altura. Heridas.La rapidez de la evaluación. Inmovilización de columna cervical en eje. Uretra. Provisión de Oxígeno. Qué se realizará: columna cervical de perfil y tórax de frente. Durante el segundo examen es el momento de obtener las radiografías de Columna Cervical perfil. Prevenir lesiones secundarias del SNC. percutir. comienza el Segundo Examen Físico.La jerarquización de la semiología como instrumento principal del diagnóstico . tono esfínter anal. La manera de presentar el Segundo Examen Físico se basa en la siguiente idea: este examen tiene gran riqueza y durante el mismo se puede detectar múltiples variables. proteger la estructura y funciones del encéfalo. El operador tiene que incorporar en su sistemática: .: amputaciones.1. Si el paciente está lúcido y no tiene dolor u otros síntomas de fractura pelviana.Pro. Heridas. Deformidad ósea. Reconocimiento de la Insuficiencia Respiratoria y el Shock El paro cardiorrespiratorio en lactantes y niños rara vez es un episodio súbito. Desgarros. así como se pueden ejecutar diversos procedimientos.2.3. Por el contrario suele ser el resultado final del deterioro progresivo de la función respiratoria y circulatoria. Deformidad. heridas penetrantes. Mini-examen neurológico. Tórax frente y Pelvis frente. El segundo comentario concierne al tipo de placa que se pide. lesiones ocultas. que permite reconocer lesiones evidentes que comprometan la vida o funciones vitales (por ej. Ver.

aleteo nasal.Frecuencia . En función de la evaluación cardiopulmonar rápida.Necesidad de coadyuvantes / asistencia para ser mantenida b.Estridor .Sibilancias .Ausencia de respuesta .Pro. alteración del sensorio) . Circulación .2.Frecuencia Respiratoria >60 (según edad) o bradipnea .Tiempo de llenado capilar (considerar temperatura ambiente) .Presentes/Ausentes . se clasifica al niño como: .Oliguria .Respuesta a la voz .Posibilidad de ser mantenida independientemente . Permeabilidad de la Vía Aérea .0 a 1 año <80 o >120 .3.Intensidad de los pulsos centrales .Pulsos periféricos .Amplitud .1.Reconocimiento de los padres .Mecánica .Dirección Provincial de Emergencias Si.En riesgo de insuficiencia respiratoria o shock .Hipotensión arterial .2.1.1 a 8 años <80 o >160 .Postura Esta evaluación requiere menos de 1 minuto e integrando los hallazgos físicos importantes tiene por objeto valorar la función respiratoria y cardiovascular y sus efectos sobre la perfusión y la función de los órganos terminales. relleno capilar >2 segundos.Color b.Mala entrada de aire a la auscultación Para evaluar clínicamente la función cardiovascular se tendrá en cuenta: .Mala perfusión sistémica (discrepancia de amplitud entre los pulsos centrales y periféricos.Perfusión del SNC . se deben efectuar evaluaciones frecuentes. Respiración .> a 8 años <60 o >160 .Alteración del sensorio (irritabilidad poco habitual o letargo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría urgencia.Tono muscular .Recién nacido <80 o >200 .Cianosis o disminución de la saturación de oxígeno . piel fría.Frecuencia Cardíaca: .Frecuencia cardíaca . falta de respuesta a los padres) .Murmullo vesicular . quejido) .Expansión torácica .Entrada de aire . Un niño en riesgo de insuficiencia respiratoria o shock compensado debe ser asistido de manera urgente y eficiente.Amplitud/Intensidad .Quejido . Para evaluar clínicamente la función respiratoria se debe: .1.Presión arterial .anuria Todo clínico que asista a niños debe ser capaz de reconocer el riesgo de insuficiencia respiratoria y circulatoria y el paro cardiorrespiratorio inminente sobre la base de una evaluación cardiopulmonar rápida.2.Respuesta alerta .Perfusión Cutánea .Aumento del trabajo respiratorio (tiraje.Tiraje .Estable . pero reflexivamente y con suavidad para minimizar el 239 238 . pulso filiformes.Color .En insuficiencia cardiorrespiratoria Cuando los signos de dificultad son sutiles y se presume una posible insuficiencia respiratoria o circulatoria. b.Movimiento torácico paradójico .1.2.Músculos accesorios .Aleteo nasal .Respuesta al dolor .Sa.Tamaño pupilar .En insuficiencia respiratoria o shock definitivo .

Vía Aérea Establecer y mantener una vía aérea permeable y sostener la ventilación adecuado son los componentes MAS importantes de la RB. se les debe permitir adoptar la posición que les resulte más cómoda para minimizar el trabajo respiratorio y optimizar la permeabilidad de la vía aérea. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría miedo y la demanda de oxígeno. hay que evitar inclinar la cabeza y la vía aérea se debe permeabilizar por proyección de la mandíbula. o puede prevenir que el niño en paro respiratorio presente paro cardíaco. En caso de sospechar traumatismo.Sa. Si hay signos de shock. b. Cuando se detecta insuficiencia cardiorrespiratoria. Siempre que un 241 . Si no se cuenta con material adecuado se realiza la misma mediante respiración boca-boca: . los suplementos de oxígeno deben ser administrados de manera no amenazadora. Como la mayoría de las veces el paro cardíaco y cardiorrespiratorio en niños se asocia con hipoxemia aproximadamente 1 minuto de soporte de rescata restablece la oxigenación y la ventilación efectiva.Si no se detecta respiración espontánea. se instituye tratamiento del shock. Los lactantes deben ser sostenidos con la cabeza en posición neutra.Si hay respiración espontánea. la flexión y la rotación del cuello. El nivel de respuesta se valora aplicándole suaves golpecitos y hablándole en voz alta para inducir una respuesta. Si se sospecha una lesión cervical.2. Evaluación de la Vía Aérea La relajación de los músculos y el desplazamiento posterior pasivo de la lengua pueden provocar obstrucción de la vía aérea en la víctima inconsciente. la ventilación y la oxigenación son la prioridad inicial. se debe asegurar una buena oxigenación. establecer rápidamente un acceso vascular y administrar expansores de volumen y medicación. el reanimador que está solo debe gritar pidiendo ayuda y después proceder a la reanimación básica (RB) del niño.Si la víctima es un LACTANTE GRANDE o un NIÑO crear un sello boca a boca y oprimir ligeramente la nariz de la víctima con el pulgar y el ínidce de la mano que mantiene la cabeza reclinada 240 . estucha y siete el aire espirado por la boca. Respiración Evaluación de la Respiración Después de permeabilizar la vía aérea.2. Si la circulación y la perfusión no mejoran con rapidez. Si hay signos de insuficiencia respiratoria verdadera. se debe establecer una vía aérea permeable y asegurar una ventilación adecuada aportando oxígeno suplementario máximo. El examinador observa el ascenso y el descenso del tórax y el abdomen. la vía aérea se debe mantener permeable . se debe efectuar respiración artificial mientras se mantiene permeable la vía aérea. según sea necesario.Primero inspirar profundamente . El reanimador debe determinar si el niño está consciente. Reanimación Básica Pediátrica La reanimación básica pediátrica consiste en evaluaciones y conductas motoras secuenciales destinadas a sostener o restablecer la ventilación y la circulación efectiva del niño en paro respiratorio o cardiorrespiratorio.2.Administrar a la víctima dos respiraciones lentas con una pausa después de la primera para tomar aliento. A los pacientes mayores. Colocar 2 o 3 dedos por debajo de cada lado del ángulo del maxilar inferior y levantar la madíbula hacia arriba y afuera. se debe determinar si el niño está respirando.1. Se debe mantener una temperatura ambiente y corporal normal y suspender la alimentación.Pro. se debe inmovilizar por completo la columna cervical e impedir la extensión. No se debe mover ni sacudir innecesariamente a la víctima si se sospecha lesión de la médula espinal Una vez determinada la ausencia de respuesta.Dirección Provincial de Emergencias Si.2. b. Una pausa para tomar aliento maximiza el contenido de oxígeno y minimiza la concentración de dióxido de carbono de las respiraciones administradas. . Siempre que sea posible. mientras se inmoviliza por completo la columna carvical.

extraerlo En la respiración boca a boca no es posible definir valores exactos por la gran variación en tamaño de los pacientes. Esta maniobra puede prevenir la distensión gástrica y reducir la posibilidad de regurgitación. Localice el cartílogo tiroides de la víctima con dos o tres dedos de una mano. Palpe suavemente la arteria. . . mientras con la otra le mantiene inclinada la cabeza.La Vía aérea de los niños es pequeña por lo tanto ofrece mayor resistencia al flujo de aire. esto se logra con la maniobra de inclinación de la cabeza elevación del mentón. b. Por lo general. la arteria central más accesible a la palpación es la carótida. entre el codo y el hombro del lactante. pero el reanimador inexperto debe dedicar sólo unos pocos segundos en tratar de hallar el pulso de un lactante o un niño apneico. . el segundo puede ejercer presión cricoidea para desplazar la tráquea en sentido posterior.Sa. en la cara lateral del cuello. y llevar la mandíbula hacia arriba y hacia fuera.Colocar los dedos de la otra mano. lo que comprime el esófago contra la columna vertebral (maniobra de Sellick). antes de practicar compresiones torácicas.Pro.2.Si hay un cuerpo extraño o material de vómito visible. 243 242 . sin embargo hay aspectos prácticos a tener en cuenta: . El cuello se extiende ligeramente. Con el pulgar en la cara externa del brazo. Deslice los dedos hacia el surco de la cara lateral del cuello más próxima al reanimador. El pulso humeral se encuentra en la cara interna del brazo. el reanimador debe iniciar compresiones torácicas ya que las complicaciones asociadas con RCP son infrecuentes en lactantes y niños. Circulación Una vez permeabilizada la vía aérea y practicada dos respiraciones artificiales. .Practique respiración artificial sola con una frecuencia de 20 respiraciones por minuto (una vez cada 3 segundos) hasta que el lactante o el niño reanude respiración espontánea.Dirección Provincial de Emergencias Si.Si la respiración artificial no logra provocar la expansión torácica pese a los intentos de permeabilizar la vía aérea. se debe permeabilizar la vía aérea de inmediato. . . Verificación del pulso en Niños En los niños mayores de un año.Se debe cuidar de no cerrarle la boca ni comprimir los tejidos blandos debajo del mentón.2. Ante la duda si el paciente tiene o no pulso. Verificación del pulso en Lactantes El cuello corto y gordo de los lactantes dificulta la rápida localización de la arteria carótida. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría sujeto inconsciente no respire.Las ventilaciones lentas y efectivas ofrecen al paciente un flujo de aire con presión baja que es suficiente para la ventilación . de modo que se recomienda palpar la arteria humeral. Si hay dos reanimadores. Si HAY pulso pero NO respiración espontánea: . También se puede palpar el femoral. se debe sospechar obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño. Evaluación de la Circulación: verificación del pulso Aquí se muestran los sitios anatómicos para localizar los pulsos.Colocar una mano sobre la frente del niño e inclinarle suavemente la cabeza hacia atrás hasta una posición neutra. presione suavemente con los dedos índice y medio hasta palpar el pulso.La ventilación es efectiva (volumen suficiente) cuando eleva el tórax.2. se determina la necesidad de compresión cardíaca. entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo. excepto el pulgar debajo de la parte ósea del maxilar inferior en el nivel del mentón. No puede ser practicada por un solo reanimador.

evitando el apénice xifoides.Comience las compresiones torácicas .Comprima el tórax hasta aproximadamente un tercio a la mitad de su profundidad total.La frecuencia de compresión debe ser por lo menos de 100 veces por minuto.La compresión debe estar coordinada con la ventilación en relación 5:1. Compresiones Torácicas en el Niño (1 a 8 años) . El eje longitudinal del talón coincide con eje longitudinal del esternón. Permita que el esternón regrese brevemente a su posición normal. pero no separe la mano del tórax. . que hacen circular sangre oxigenada a los órganos vitales (corazón. plana. se debe intentar liberar la obstrucción de la vía aérea sólo si se observan signos de obstrucción completa de la vía aérea.Las compresiones deben ser suaves. Premita que el tórax regrese a la posición de reposo después de cada compresión.Se traza una línea imaginaria entre las dos mamilas.Coloque el talón de la mano sobre la mitad inferior del esternón (entre la línea intermamaria y la escotadura). En los lactantes la mano del operador colocada en la espalda da un punto de apoyo y permite una mejor ventilación al flexionar levemente la cabeza y permeabilizar la vía aérea. siga el borde inferior de la caja torácica del lado del tórax más próximo al reanimador. .Coordine la compresión y la ventilación. libere la presión sobre el tórax sin retirar los dedos. en tanto la tos sea enérgica.2.Con dos o tres dedos comprima el esternón aproximadamente de un tercio a la mitad de la profundidad del tórax.El área donde se apoyan los dedos anular y medio será la zona de compresión.Sa.3. Se debe reevaluar al niño después de 20 ciclos de compresiones-ventilaciones (alrededor de 1 minuto) y después a intervalos de unos pocos minutos. Si se tiene la certeza o una firma presunción de aspiración de cuerpo extraño. El paciente debe estar en decúbito dorsal sobre una superficie dura. . El dedo índice se levanta del plano del esternón. arcadas. pulmones y cerebro). Es de aproximadamente un dedo de ancho. con una frecuencia de 100 por minuto. Compresiones Torácicas Las compresiones torácicas consisten en compresiones seriadas y rítmicas del tórax. b. . . estridor o sibilancia.Pro. Compresiones Torácicas en Lactantes . Las compresiones torácicas siempre deben ser acompañadas de ventilación. b.Observe dónde está la escotadura y evite comprimir sobre ella y sobre el apéndice xifoides. . .4. para detectar cualquier signo de reaparición de la respiración espontánea o del pulso. En lactantes y niños la relación compresión-ventilación es siempre 5:1 independientemente si la reanimación está a cargo de una persona o si la efectúan dos.2. . con una relación compresión-ventilación de 5:1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Si el pulso NO es palpable o la frecuencia cardíaca es menor de 60 con signos de hipoperfusicón sistémica: .2. el reanimador debe alentar al niño a continuar con la tos espontánea y los esfuerzos respiratorios.Con dos dedos de la mano que no sostiene la cabeza de la víctima. . Se debe lograr un ritmo uniforme compresión-relajación.2. No hay que comprimir el apéndice xifoides. Mantenga los dedos separados de las costillas mientras el talón de la mano permanece sobre el esternón.Al final de cada compresión. hasta la escotadura en la que se encuentra el esternón y las costillas. Estos consis- 244 245 . La compresión y la relajación deben tener aproximadamente la misma duración. Asfixia por Cuerpo Extraño Se debe sospechar obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño en lactantes y niños que presentan dificultad respiratoria de comienzo agudo asociada con tos. Se apoya el dedo índice de la mano que no sostiene la cabeza sobre esta línea en la intersección con el esternón.Dirección Provincial de Emergencias Si.

. 247 . descansando sobre su antebrazo. Si visualiza el cuerpo extraño extraígalo.Sujete el puño con la otra mano y ejerza una serie de compresiones ascendentes rápidas. Sosténgale la cabeza sujetando firmemente la mandíbula. Si la víctima está inconsciente: . mientras la otra sostiene la espalda. .Ábrale la boca mediante la elevación lengua-mandíbula y.Intente respiración artificial Compresiones abdominales en la Víctima Inconsciente . La cabeza debe permanecer más abajo que el tronco.Pro. porque la fuerza aplicada puede lesionar órganos internos.Párese detrás de la víctima con los brazos por debajo de las axilas rodeándole el torso . Una mano sostiene la cabeza y el cuello. por sí misma. coloque la mano libre en la espalda del lactante.Después de aplicar los golpes en la espalda. la mandíbula y el tórax. extraer el objeto mediante un barrido con el dedo si se lo visualiza. reubique la cabeza y reintente la ventilación .Gire al lactante y colóquelo en decúbito dorsal. pues se puede empujar el cuerpo extraño agravando la obstrucción. aumento de la dificultad respiratoria asociado con estridor. .Si la víctima pierde la conciencia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría ten en tos inefectica (pérdida del ruido).Si el primer intento no es efectivo. la cabeza de éste debe estar mas debajo que el tronco. Los pasos deben ser repetidos hasta que el objeto sea expulsado o hasta que el lactante pierda la conciencia. aplique cinco golpes en la espalda y cinco compresiones torácicas .Permeabilizar la vía aérea mediante elevación lengua-mandíbula. No toque el apéndice xifoides ni los rebordes inferiores de la caja torácica. Lactantes: golpes en la espalda y Compresiones Torácicas Consiste: .Permeabilice la vía aérea del lactante con la maniobra de elevación lenguamandíbula.Empuñe su pulgar y colóquelo contra el abdomen de la víctima en la líea media por arriba del ombligo y por debajo del apéndice xifoides.Aplique cinco compresiones torácicas descendente rápidas en el mismo lugar y de la misma manera que se practica la compresión torácica: dos dedos colocados en la mitad inferior del esternón aproximadamente un través de dedo por debajo de las tetillas. . No se deben efectuar barridos a ciegas con el dedo en lactantes o niños. .Continúe con compresiones abdominales hasta que el cuerpo extraño sea expulsado o hasta que el paciente pierda la conciencia.Intente respiración artificial . sujetando la cabeza. extráigalo. . si visualiza el objeto extraño. permeabilice la vía aérea con una elevación lengua-mandíbula y si visualiza el objeto extráigalo mediante un barrido con el dedo. aliviar 246 parcialmente la obstrucción. Ésta acción arrastra la lengua alejándola de la parte posterior de las fauces y puede. Apoye el antebrazo sobre el muslo para sostener al lactante.Repita los pasos hasta que la ventilación sea efectiva (expansión del tórax) Niños: maniobra de Heimlich Compresiones abdominales en la víctima consciente: .Colocar a la víctima en decúbito dorsal . en este último caso. . .Aplique cinco golpes enérgicos en la espalda entre las escápulas con el talón de la mano.Dirección Provincial de Emergencias Si. . .Sa. aparición de cianosis y pérdida de la conciencia. permeabilice la vía aérea por elevación lenguamandíbula: sujete la lengua y el maxilar inferior entre el pulgar y un dedo y levántelos.Coloque al lactante boca abajo.Si la ventilación es inefectiva.

Si ésta es inefectiva. los de 4 mm para los lactantes de hasta 1 año y uno con un diámetro interno de 5 mm para niños de hasta 2 años.Permite administrar medicación por vía traqueal . Esto crea una maniobra unimanual de tracción de la mandíbula. Un tubo de 3 mm o 3.2. incorporando aire ambiente u oxígeno suplementario. . Colocar la otra mano sobre la primera . Durante la ventilación a veces es necesario rotar con suavidad la cabeza y el cuello a diferentes posiciones para determinar cual es la óptima para lograr la permeabilidad 248 de la vía aérea.Hay menos posibilidad de aspirar contenido gástrico . Se deben usar ambas manos para ventilar con bolsa-válvula-mascarilla. por arriba del ombligo y por debajo del apéndice xifoides. En lactantes y niños preescolares.Presionar ambas manos sobre el abdomen con una rápida compresión ascendente. Por lo general. es apropiada para lactantes y deambuladores. Practicar una serie de 5 compresiones. Un dispositivo de bolsa-válvula autinflable suministra aire ambiente (oxígeno al 21%). b. Cuando los esfuerzos de un solo operador no bastan. En niños mayores de 2 años el calibre del tubo endotraqueal se puede calcular de la siguiente manera: edad (años)/4 + 4. los dispositivos bolsa-válvula autoinflables pediátricos sin reservorios de oxígeno suministran concentraciones de oxígeno del 60 al 95%.Trabajo respiratorio excesivo que puede provocar fatiga e insuficiencia respiratoria.Mascarilla Un dispositivo autoinflable bolsa-válvula con una mascarilla facial representa un medio rápido de ventilar un paciente en una emergencia y no requiere una fuente de oxígeno. Se requiere un flujo de ingreso de oxígeno mínimo de 10 a 15 l/min para mantener un volumen adecuado de oxígeno en el reservorio.Repetir los pasos hasta que la ventilación sea efectiva. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría . 249 .Obstrucción anatómico o funcional de la vía aérea.Permeabilizar la vía aérea si se visualiza el cuerpo extraño. Las bolsas de reanimación utilizadas para ventilar a lactantes deben tener un volumen mínimo de 450 ml. Ventajas de la intubación traqueal: . los cuales deben inlfarse hasta que se percibe un ligera pérdida de aire por laringe El tamaño del tubo a usar se determina en forma práctica comparando el tubo con el tamaño de un dedo meñique del paciente o con el de una de las narinas. .Inadecuado control del sistema nervioso central de la ventilación+ . Con un flujo de ingreso de oxígeno de 10 l/min. cada una debe ser un movimiento definido e independiente . .5 mm es adecuado para los recién nacidos de término y los lactantes pequeños. mientras el otro comprime la bolsa de ventilación. Con una mano se sostiene la mascarilla sobre la cara y se inclina la cabeza. se abre la válvula de ingreso de gas.2. arrodillarse al lado de la víctima o colocarse a horcajadas de sus caderas.Intentar respiración artificial. dos personas pueden lograr una ventilación efectiva. Durante la reinsuflación. la válvula de ingreso de gas se cierra y se abre una segunda válvula que posibilita el flujo de gas hacia el paciente.Mantiene a la vía aérea aislada. Durante la compresión de la bolsa. se colocan las puntas de los dedos medio. Vía Aérea Endotraqueal Las indicaciones de intubación endotraqueal son: . extraerlo . No se debe presionar la región sub-mentoniana porque esto puede causar compresión y obstrucción de la vía aérea. la mandíbula se sostiene con la base del dedo mayor o del anular. Un reanimador emplea ambas manos para permeabilizar la vía aérea y crear un sello hermético mascarailla-cara. En los niños menores de 8 años se usan tubos endotraqueales sin manguito inflable ya que el cartílago criocoides sirve de manguito funcional.Pro. una posición de olfateo neutra.Dirección Provincial de Emergencias Si. En niños mayores.Colocar el talón de una mano en el abdomen del niño en la línea media. En los niños mayores de 8 años se usan los tubos con manguito inflable. lo que asegura la ventilación y el suministro de oxígeno adecuado . sin hiper extensión de la cabeza. reubicar la cabeza y volver a intentar la ventilación.Válvula . con la otra se comprime la bolsa de ventilación. es un procedimiento avanzado en la instrumentación en la vía aérea y hay riesgo de dañar la vía aérea superior o la médula espinal si no se respetan las normas de su indicación técnica. Ventilación con Bolsa .Necesidad de soporte ventilatorio mecánico . Si la ventilación no es efectiva.Riesgo de cualquiera de los fenómenos mencionados durante el traslado del paciente.5. anular y meñique en la hoja del maxilar inferior para sostenerla mandíbula hacia delante y extender la cabeza. a menos que se aporte oxígeno suplementario. .Sa.Permite la ventilación con presión positiva La intubación endotraqueal exige entrenamiento y destreza para llevarla a cabo.Permite una aspiración efectiva en la vía aérea .

La vía intraósea posibilita el acceso a un plexo venoso no colapsable y puede ser establecida en segundos. La venopuntura periférica brinda una vía de administración de líquidos y fármacos satisfactoria si es posible establecerla en el término de unos pocos minutos. .Dirección Provincial de Emergencias Si.2.6. El laringoscopio consta de un mango con una batería y una hoja con fuente de luz.Se realiza tracción hacia arriba con lo cual se expone la glotis . Vena femoral 2. se debe establecer el acceso intraóseo si o no se logra una vía periférica confiable en tres intentos o 90 segundos. Si se usa hoja curva la punta se coloca en la valécula de la epiglotis. Para lactantes se prefiere una hoja recta pues permite visualizar mejor la glotis. la vena cubital mediana del codo o la vena safena interna del tobillo. que no exija interrumpir la reanimación. Vena yugular externa 3. vale la pena intentar ese recurso. el sitio de acceso venoso preferido es la vena de mayor calibre y más accesible. El equipo de reanimación debe seguir un protocolo para el establecimiento de una acceso venoso en niños.2. 250 Ausencia de traumatismo Fracaso Traumatismo 1. líquidos y derivados hemáticos. en ese momento se desplaza la hoja hacia el medio .Con visión directa de la glotis se introduce el tubo endotraqueal . Técnica: . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría La distancia apropiada en cm que se debe introducir el tubo para niños mayores de 2 años se calcula: edad (años)/ 2 + 12 También se puede estimar la distancia de introducción multiplicando por 3 el diámetro interno del tubo utilizado.Sa. Durante la RCP. La hoja puede ser curva o recta. Vena safena El orden también depende de la experiencia del operador Exito Retire la aguja intraósea (si fuese usada) una vez iniciada la administración intravenosa de líquidos 251 . como la vena femoral. Vena yugular interna 4. Si no se logra de inmediato y se requiere un vía vascular para fármacos o líquidos: Fármacos Líquidos Tubo ET colocado? S I N O Entonces <6 años? Adrenalina Atropina Lidocaína Naloxona A través del tubo ET según sea necesario S I NO Canalización Intraósea RCP en marcha N O Reintentar acceso venoso periférico S I b. sea lo que llegue primero En niños mayores de 6 años. Durante la RCP en niños de 6 años o menos. Las maniobras deben ir acompañadas de ventilación con oxígeno. se debe establecer una vía venosa central por vía Intentar el acceso venoso periférico. y el procedimiento no interfiere en la reanimación.Se introduce la hoja del laringoscopio siguiendo el borde derecho de la lengua hasta que la punta llegue a la base de la lengua. Cuando hay certeza que no hay lesión vertebral se usa la posición de olfateo para la intubación. La vía intraósea permite infundir fármacos. Se deben seleccionar las venas que son relativamente constantes respecto de su localización anatómica. Vena subclavia 1. Los intentos de intubación traqueal no deben superar los 30 segundos. En caso que un operador falle en 2 intentos sucesivos debe dejar la maniobra de intubación en manos de otro operador con más experiencia. Esta vía es una alternativa confiable cuando no se puede lograr una vía venosa periférica en pocos minutos. Si en el momento de la emergencia es posible que profesionales experimentados puedan lograr un acceso venoso central con rapidez y sin riesgo. pues su base y reborde más amplios facilitan el desplazamiento de la lengua y mejoran la visualización de la glotis.Si se usa hoja recta la punta pasa por debajo de la epiglotis para quedar por encima de la glotis.Vena femoral 2. Se prefiere una hoja curva para niños mayores.Se toma el mango del laringoscopio con la mano izquierda . para limitar el tiempo dedicado a intentos inútiles de lograr el cateterismo periférico y venoso central. Acceso Vascular El establecimiento de una vía vascular es un paso crucial en la Reanimación Avanzada.Pro.Una vez intubado el paciente se constata la correcta posición del tubo pro: o Movimientos simétricos del tórax o Auscultación positiva en ambos campos pulmonares o No se ausculta ingreso de aire al estómago o Sacando una placa de tórax Una vez que el operador se aseguró que el tubo está bien colocado se fija el mismo con cinta adhesiva. Se seleccionar la vena femoral pues su localización anatómica previsible y su gran calibre la convierten en la vena más segura y fácil de canalizar.

La introducción es exitosa si se observan las siguientes condiciones: . Por lo tanto. Las complicaciones son: fractura de tibia o una bolsa de presión. alrededor de 1 a 3 cm por debajo de la tuberosidad tibial es el sito perfecto.Introducir la aguja a través de la piel . porque sólo alrededor de un cuarto de la solución administrada permanece en el compartimento intravascular por más de unos pocos minutos. o por inyección manual con una jeringa.7.2. a menudo requiere de tratamiento alternativo por lo tanto se debe establecer con rapidez el acceso vascular con un catéter corto de gran calibre. una vez reconocido.El líquido fluye libremente a través de la aguja sin evidencia de infiltración subcutánea. La administración intravenosa o intraósea de fármacos es preferible a la administración endotraqueal. venosa central e intraósea de fármacos determinaron un comienzo de acción y niveles pico comparables. Toda aspiración de médula ósea debe ser seguida de irrigación para prevenir la obstrucción de la aguja con médula . 1 a 3 cm por debajo de la misma en la superficie interna de la tibia .Sa. el plasma fresco congelado y las soluciones coloides sintéticas (dextran 40 y dextran 60).Pro. Todas las formas de shock exigen considerar la reposición de volumen durante el tratamiento inicial.Estabilizar la aguja e inyectar con lentitud 10 ml de solución fisiológica investigando cualquier signo de aumento de la resistencia a la inyección.No hacer avanzar más la aguja cuando se siente una súbita disminución de la resistencia. Identificar por palpación la tuberosidad tibieal. pueden provocar reacciones de sensibilidad y otras complicaciones.Sujetar el muslo y la rodilla por arriba y por fuera del sitio de inserción con la palma de la mano no dominante. Las soluciones cristaloides isotónicas como el Ringer Lactato y la solución fisiológica expanden de manera efectiva el espacio hídrico intersticial y corrigen el déficit de sodio. Las soluciones coloides permanecen en el espacio intravascular por mayor cantidad de horas que las cristaloides. aumente del perímetro de los tejidos blandos de la pantorrilla o aumento de la firmeza del tejido.Si la inyección de prueba es exitosa unir el equipo de infusión. pero sólo expanden transitoriamente la volemia. Técnica: . son expansores de volumen mucha más eficientes. 253 .Hacer avanzar a través de la cortical ósea orientándola en sentido perpendicular 252 al eje longitudinal o ligeramente caudal (hacia los dedos de los pies) para evitar la placa epifisaria y aplicando un movimiento de rotación suave pero firme. .Es posible aspirar médula hacia una jeringa unida a la aguja. Rodear la rodilla con los dedos y el pulgar para estabilizar el segmento proximal de la tibia. Terapia Hídrica y Medicamentosa Expansión de Volumen La hipovolemia es la causa más común de shock en todo el mundo en pediatría. se debe infundir una gran cantidad de solución cristaloide (posiblemente 4 o 5 veces el déficit) para establecer la volemia. La pierna debe estar apoyada en una superficie firme . Canalización Intraósea Todo fármaco o líquido requerido durante la reanimación puede ser administrado por vía intraósea Complicaciones Estudios has demostrado que los efectos locales de la infusión intraósea sobre la médula ósea y el efecto a largo plazo sobre el crecimiento óseo son mínimos. sobretodo si el fármaco es seguido de un bolo de no menos de 5 ml de solución fisiológica después de la inyección del mismo.Si la inyección de prueba no es exitosa retirarle la aguja e intentar en la otra pierna. En este punto es posible aspirar médula ósea. se debe administrar adrenalina por vía endotraqueal. . catéteres sobre aguja Nº 16 0 14. Fijar la aguja . o por inyección manual con una jeringa.La aguja puede permanecer derecha sin ayuda . b. aunque esto no se logra siempre. como atropina. Este bolo desplaza al fármaco hacia la circulación central y acelera su llegada al coracón. lidocaína y naloxona. Los líquidos deben ser administrados a presión con una bomba de infusión o una bolsa de presión.2. También se pueden administrar por ésta vía otros fármacos de reanimación liposolubles. De todos modos. Los fármacos administrados deben ser seguidos de una inyección de solución fisiológica.Limpiar el sitio con una solución aséptica . .Colocarse guantes . Menos del 1% de los pacientes ha presentado complicaciones después de la infusión intraósea. de bajo volumen. La sangre y las soluciones coloides como la albúmina al 5%.Hay una súbita disminución de la resistencia a la introducción cuando la aguja atraviesa la cortical de hueso hacia la médula. Dispositivo Set de intraósea. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría percutánea o canalizar quirúrgicamente la vena safena interna si no se logra un acceso venoso confiable dentro de los primeros 90 segundos de reanimación. Sitio La superficie plana anteriointerna de la tibia.Localizar el sitio de canalización. Preferentemente se deben asegurar dos catéteres vasculares de gran calibre para contar con vías óptimas para la reposición de líquidos. El shock cardiogénico. si se prevé que no se logrará acceso vascular a los 3-5 minutos. pero sin embargo. .Dirección Provincial de Emergencias Si. Los estudios de reanimación pediátrica en seres humanos y animales mostraron que la administración venosa periférica.

1 mg/kg )0.Sa. En este caso se prepara y realiza el Triage interno.1 cc/kg de la solución 1:1000). + b. Después de la infusión en bolo. Triage El triage se define mediante el Indice de Trauma Pediátrico (ITP) y se evalúan además otras condiciones como lesión de alto impacto. En el shock séptico. la adrenalina debe ser administrada por vía endovenosa. + b. La dosis endotraqueal recomendada de adrenalina es de 0. Su primera dosis endovenosa o intraósea. Sitación 2: la víctima deberá ser trasladada a otra institución. 255 . etc. quemaduras asociadas. Esta dosis debe ser diluida en solución fisiológica hasta un volumen de 3-5 cc e instalada en el tubo endotraqueal. Segunda Examen Físico Tiempo 0-5 minutos 5-8 minutos 8-15 minutos 15-60 minutos Objetivo Resucitación Funcional Evaluación y protección Neurológica Control de Daños anatómicos Evaluación de las acciones y comienzo de Tratamiento Definitivo Estos pasos se deben cumplir tanto en la trasferencia de una víctima dentro de una institución como en la derivación a otro centro de mayor complejidad. b. Sus indicaciones son par cardíaco. Lo que significa una adecuada comunicación entre los centros. Los niños. se debe indicar un segundo bolo de 20 cc/kg de cirstaloides.3. c. El efecto alfa (vasoconstricción) aumenta la resistencia vascular sistémica y eleva las presiones sistólicas y diastólicas. Pasos b. durante la reanimación. Una vez logrado el acceso vascular. es de 0. Si persisten los signos de shock.1 cc/kg de la solución 1:1000). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Sólo se deben administrar derivados hemáticos para reponer pérdidas de sangre o corregir coagulopatías. tienen mayor tendencia a rápidas modificaciones de su estado clínico.2.3. La terapia hídrica exitosa requiere evaluación frecuente del paciente. de acuerdo a las necesidades terapéuticas que requiera el paciente y a las facilidades que posea la institución en la que se haya efectuado la atención inicial. Un niño con shock hipovolémico suele requerir 40-60 cc/kg durante la primera hora de reanimación. y ya esté en la institución adecuada comenzará la etapa de los cuidados definitivos. Durante la reanimación se debe repetir la administración de adrenalina cada 3-5 minutos. Razón: la misma cuenta con la infraestructura y recursos humanos adecuados para los cuidados del paciente. comenzando con la primera dosis de 0. después de la administración se deben practicar varias ventilaciones con presión positiva. una logística para trasportar a la víctima y la preparación de la recepción del paciente. la segunda dosis y las ulteriores se aumentan a 0.3. la víctima no se podrá beneficiar de los cuidados definitivos. La terapia de reanimación con líquidos consiste en infusión lo más rápida posible (menos de 20 minutos) de 20cc/kg de solución cristaloide isotónica inmediatamente después de lograr un acceso vascular o intraóseo.01 mg/kg de 1:10000. Se decide si la víctima premanecerá en la institución (sitaución 1) o si deberá ser derivada a un centro de mayor complejidad para recibir los Cuidados Definitivos 254 (situación 2). c.1 mg/kg (0. c.Dirección Provincial de Emergencias Si.Pro. el niño debe ser reevaluado de inmediato.1. víctimas fallecidas enfermedades previas.4. o sea la "ruta intrahospitalaria".3.1 cc/kg de la solución 1:10000). e infusión de un volumen suficiente de líquidos para reestablecer la perfusión sistémica efectiva. c. Si persiste el paro cardíaco sin pulso. pues la hiperglucemia puede inducir diuresis osmótica. Situación 1: la víctima permanecerá en la institución. provocar o agravar la hipokalemia y empeorar la lesión cerebral isquémica. Adrenalina Es una catecolamina endógena con efectos alfa y beta adrenérgicos. No se deben infundir grandes volúmenes de soluciones dextrosadas durante la reanimación. b. a menudo se requieren 60-80 cc/kg durante la primera hora de terapia. Cuidados Definitivos Cuado el paciente haya recibido los cuidados ya mencionados a lo largo de la etapa de Atención Inicial. mientras más pequeños son. Se pone entonces en marcha los mecanismos para el traslado al servicio de Imágenes.1.01 mg/kg (0. Sin una adecuada preparación (Atención Inicial). bradicardia sintomática que no responde a la ventilación ni a la administración de oxígeno e hipotensión no relacionada con depleción de volumen. Evaluación Repetida La evaluación repetida o reevaluación es una premisa fundamental en la atención de las víctimas. el trasporte eficiente y la recepción en el centro especializado. El efecto beta aumenta la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardiaca.2. La vigilancia permitirá realizar los cambios y ajustes necesarios en el tratamiento instituido para mantener la estabilidad del paciente.3. Razón: la institución que recibió a la víctima no cuenta con la infraestructura y recursos humanos adecuados para los cuidados del paciente. Trasferencia La trasferencia es la suma de una serie de acciones que implican la derivación consensuada. a Terapia Intensiva o a Quirófano.5.3.3.

Invasivos d.Balantidium coli Entero hemorrágica .1. d. d.1.1.E.Isosporabilli Entero Invasiva .Cryptosparidium Entero patógena . por las diferentes enzimas debido a la lesión del ribete de cepillo.1. d. Diarrea Aguda El término de diarrea deriva del Grieto Día "a través" y Rhien "fluir". estos son atacados en el colon por la microflora habitual.1.Adenovisur entericos . Toxígenos 256 . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría c. V.1.1. o 1 sola deposición anormal asociada a la presencia mocopus o sangre.5.1. Yersinia enterocolítica. lo que da lugar a la inflamación de la mucosa y alteración de las células del epitelio (Shigella.1. Las toxinas actúan aumentando la función secretora de las células de la cripta mediante aumento de AMPc o GMPc (intestino delgado). el Método de Atención Inicial se puede presentar de acuerdo al siguiente esquema que sintetiza las acciones con objetivos dinámicos: Lesiones Traumáticas más comunes Cabeza y Cuello Osteoarticulares Parálisis facial Fracturas: clavículas.4.Astrovirus . Parálisis frénica Epifisiólisis: húmero.2. Coli.Clostridium difficile .1. fémur.Slaphylococcus aureus .Entamoeba histolytica .Salmonella . Coli productora de verotoxina I y II y cepas de Shigellas productoras de toxinas Shiga que pueden dar como complicación Síndrome Urémico Hemolítico).Aeromonas hidrophila . Coli entero invasiva.Rotavirus .Giardia lambia Entero toxígenas . Virales d.Plesiononas hidrophilas . Fisiopatología Los principales procesos fisiopatológicos productores de diarrea son: d. Cholerae) o ingeridas con alimentos o agua contaminada (Estafilococo).Yersinia enterocolítica .4.1.1.1.Clostridium perfringer .Pro.Campylobacter .2. El término de anormal es decisivo en pediatría ya que en niños pequeños las deposiciones pueden ser anormalmente frecuentes y líquidas.3. que no fueron metabolizados en el intestino delgado.Dirección Provincial de Emergencias Si.Nor Walk . salmonella).1. Diarrea Aguda es la eliminación de Heces líquidas en número de 3 o más en término de 12 hs.Shigella .1. Parálisis Braquial húmero. Diarrea Osmótica la disminución de la absorción y/o aumento de la secreción determina la llegada al colon de mayor cantidad de agua. y las luxaciones por Areas en el Período Neonatal Aparato Respiratorio Abdomen Neumotórax Hígado Quilotórax Bazo Lesión Faríngea Suprarrenales Neumomediastino Riñón Lesión traquobronquial Hemoneumotórax Son las llamadas diarreas secretoras producidas por enterotoxinas liberadas por agentes infecciosos (E. solutos e hidratos de carbono.Bacillus cereus Esta se produce por destrucción de las células mucosas de las vellosidades del intestino delgado por lo que la superficie de absorción se ve diminuida al mismo tiempo proliferan las células de las criptas que tienen un mecanismo predominantemente secretor (algunos tipos de E.1. d.1. E. campylobacter. Toxígenos d.1. Orgánicos) de la acumulación de estos produce efecto osmótico con pasaje de agua a la 257 d. En el tiempo. Clínica Pediátrica d. Colli .Sa. Agentes Citóxicos (Diarrea Absortiva + Secretora) Bacterias Virus Parásitos .1. Bacterias Invasoras (Diarrea Absortiva) es por invasión y penetración de las mucosas del Ileon terminal y el colon. Resumiendo Factores de Riesgo para el Trauma durante el Período En síntesis.Calcivirus . desdoblando a moléculas de hidratos de carbono más pequeñas y otros productos de fermentación (ac.1. Según la OMS. Citotóxicos d. líquidas con más de 4 deposiciones por día.1.4. definiéndose como deposiciones anormalmente frecuentes. Tortícolis fémur.1.3. Osmóticos d.1. la Perinatal Atención Inicial de los Alto peso Trastorno de coagulación Asfixia pacientes traumatizados Prematurez Presentación podálica consta de etapas que se Tumores Malformaciones congénitas Desproporción fetomaterna desarrollan en forma sisde órganos o pared Uso de Fórceps temática y que constituyen Diabetes materna Traumatismo en la mujer el núcleo del método para embarazada los cuidados iniciales.

la deshidratación en distinto grado y tipo es muy frecuente. diarrea sanguinolenta. grado de nutrición. Clínica A partir de la diarrea puede presentar vómitos. d.5. registro de fiebre. sospecha de cólera. condición social (vivienda. Los coprocultivos deben ser tomados en los primeros estadios de la enfermedad.1. pus. d.Laboratorio: en ambulatorios no registrar exámenes complementarios de rutina a no ser que su estado general lo requiera. inmunodeprimidos. En niños mayores algunos cuadros de tipo disenteriforme puede acompañarse de pujos y tenesmo.Sequedad de mucosa y de ++ lengua .Sa. pus. En los niños pequeños. septicemias.Orina Oliguria Hipotónicas + +++ + +++ Hipotónica Disminuidos < de 130 meq/l Normal o disminuida Hipertónicas +++ + +++ + Hipertónico rumentados + > 150 meq/l Oliguria marcada d. tratar que el material no esté contaminado de orina 259 258 . diarreas intrahospitalarias.4.Leucocitos en materia fecal . vómitos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría luz intestinal disminuyendo el PH de la materia fecal y aumentando el peristaltismo.1.Signos de colapso ++ . registro de peso.2. examen de abdomen.3. diarrea crónica (+ de 14 días).Clínica: interrogatorio. grado de hidratación. Diarreas Virales actúan por penetración de las células epiteliales con inflamación de la mucosa.Signo de Pliegue ++ . tratamientos previos. sangre en las deposiciones. brote epidémico.Pro. . agua potable. antecedentes previos.Tonicidad Muscular Hipotónica Normal . examen de piel (micosis perianal y otras infecciones). características.Coprocultivo: es necesario siempre realizar este cultivo en síndromes disentéricos con o sin fiebre. sangre) en frasco estéril con varilla estéril sin conservantes. intoxicación alimentaría. eliminación de moco. . sanitarios).1.1.1.1. sobre todo en los desnutridos. fecha de comienzo. Diagnóstico .Reflejos Tendinosos Normales o disminuidos . en cambio en aquellos procesos diarreicos que se producen en mayor proporción de pérdida de agua que de electrolitos se puede observar deshidratación Hipertónica (no mayor 150 mEq/l) cuadro frecuente en pacientes alimentados con dieta Hiperproteica y/o Hiperconcentradas cuado padecen de diarrea pueden deshidratarse también.Dirección Provincial de Emergencias Si.Convulsiones .1. diarrea severa que no responde a la hidratación. Disminuye la absorción y aumenta la secreción. número de deposiciones. fiebre. Pérdida de Electrolitos asociados a cuadros de Deshidratación importante con disminución significativa de la colemia pudiendo observarse el cuadro de Shock Hipovolémico. enfermedades metabólicas. dolor cólico. . síndrome urémico hemolítico. antecedentes familiares. Na.3. En aquellos cuadros de diarrea que se acompañan de pérdida importante de aguas y electrolitos presentan diferentes grados de deshidratación Isotónica y es la más frecuente en pediatría. desnutridos graves. hipertrofia de las células de la cripta y disminución de la actividad enzimática del ribete de cepillo (intestino delgado). d. En la deshidratación Hipotónica la pérdida de sodio es mayor que la de agua. Clínica de Deshidratación Isotónicas . recién nacidos. Se puede realizar el coprocultivo mediante: .Sed + . fiebre.Evacuación espontánea: colocando la materia fecal recién emitida. la porción más demostrativa (moco. Otras manifestaciones de enfermedad diarreica se produce como consecuencia de las alteraciones fisiotatogénicas tales como la Acidosis Metabólica. acortamiento de las vellosidades. Plasmático 130 a 150 meq/l . Epidemiología d. cuando los patógenos están presentes en las disposiciones en gran cantidad y preferentemente antes de administrar antibióticos. edad.Examen Físico: evaluación global (estado general del niño).

Las madres que amamantan a sus hijos deben darles de mamar más frecuentemente cuando estos tiene diarrea porque así esta enfermedad es menos grave y más corta. por ejemplo. sea normohidratado o hidratado leve. hay que administrar una comida adicional diaria durante 2 semanas para que recupere más rápidamente el peso perdido durante la enfermedad. al ser un mecanismo homeostático. NO suspender el pecho bajo ningún aspecto. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría porque disminuye la viabilidad de los microorganismos. cada 2 minutos. esperar 10 minutos y luego dar el suero más despacio.cólera.Después que ceso la diarrea. arroz o polenta con queso de rallar./minuto (15 ml. pescado.Si no se conoce el peso del niño. Si el niño va a recibir suero oral en el hogar. . agua. en caso de no poder trasladar inmediatamente se usan: . no incorporar alimentos nuevos./kg. se realiza hisopado tratando de llegar a la ampolla rectal con hisopo estéril.Examen parasitológico .Se puede llegar hasta 20 macrogotas/kg. .Continuar la lactancia materna ya que la leche humana es el alimento más adecuado para los niños. fontanela deprimido. desaparece cuando está hidratado.Hay que estimular al paciente que como todo lo que quiera siempre dieta hipofermentativa. esperar 10 minutos. Para saber la cantidad aproximada de suero oral para las primeras 4 horas. sopa de vitina o de arroz agregándole a cada comida una cucharadita de aceite vegetal para hacerla más rica en 260 .Rx.Continuar lactancia materna . no debe refrigerarse y remitir el material inmediatamente. Tratamiento (Hidroelectrolítico. decaído. sumergiendo luego en el medio de trasporte.Si vomita más de 3 veces.Por cucharaditas si es menor de 1 año (no usar biberones) .Examen de orina energías y banana porque contiene potasio.Si el paciente desea más suero que lo indicado.Dar suficientes alimentos para prevenir la desnutrición: ./horas) si tolera perfectamente 261 d. según la intensidad de la deshidratación (leve o moderada).Sa. o no más de 2 horas. SRO. llora sin lágrimas.5. huevo hervido. ojos hundidos.Inicial: 5 macrogotas/kg. ya que la sed.A los mayores de 6 meses además de la leche humana o de vaca debe dárseles alimentos que provean la mayor cantidad posible de nutrientes y calorías./horas) durante 30 minutos .horas) durante 30 minutos .1. pueden seguir tomando en forma usual y NO debe diluirse la leche.Si vomita. 150-300 (50-100 ml/kg.Si vomita.Los niños menores de 4 meses que sólo toman leche de vaca (líquida o en polvo) como único alimento. se calcula multiplicando el peso en Kg. llora sin motivos.Sondaje Rectal: reservado en aquellas situaciones donde haya dificultad en la toma de muestra y verdadera urgencia en realizar coprocultivo. por 50 o 100 ml./minutos (30 ml. se usa sonda estéril. . . caldos.Dirección Provincial de Emergencias Si. Administrar líquidos hasta que la diarrea ceda.Luego: 10 macrogotas/kg. porque se digiere más fácilmente y el paciente lo acepta mejor. iniciar gastroclisis (SNG) de la siguiente forma: . enseñarle a la madre que cantidad debe darle después de cada evacuación: < de 1 año: 50 a 100 ml+ 1 a 10 años: 100 a 200 rol > a 10 años y adultos: todo lo que desee. contraindicado este método en vigilancia epidemiológica de diarrea. .Dar sorbos frecuentes de una taza . Se utilizan tres tipos de planes: A.Pro. por ejemplo. Forma de administrar el suero oral: . siempre por cucharitas. Dietética. B. Hay que enseñarle a la madre a: . . tiene fiebre y/0 vómitos. . C: Plan A: es para prevenir la deshidratación en un normohidratado con diarrea y/o vómitos. dar suero oral hasta que el paciente no desee más./kg. Abdominal .Dar más líquido de lo usual para prevenir la deshidratación. . ./minutos (60 ml. Siempre tener en cuenta el tipo de alimentación que recibirá previamente.) . Ejemplo: Peso Volumen Niño de 3 kg. Anti-infeccioso) Se realiza de acuerdo al estado de hidratación del paciente. Plan B: "para tratar la deshidratación por vía oral".Evaluar cambios en el estado del paciente cada hora . . Dar tanto líquido como el paciente pueda tomar y luego de cada deposición. colocando la muestra en frasco estéril. verificando que no exista gran irritación. es mejor ofrecer comidas cada 3 o 4 hs./kg. carne de pollo sin piel o de vaca bien picada.Consultar al médico si no mejora o aparece algunos síntomas de alarmas como ser niño molesto. e iniciar más despacio.o Stuart) a temperatura ambiente.Hisopado rectal: se usan tubos de vidrio con medios de transporte (Cary Blair . ofrecerle más . moderado o grave.

más de 39 ºC hipertermia. La hipotermia es un factor de riesgo severo en neonatos (temperaturas menores de 36 ºC). Ejemplo: .Enteritis . algunos tumorales o infecciones de sistema. coprocultivo. otitis media. Niños entre 3 y 36 meses La línea de base oscila entre 39 y 39. d. enteritis. Esta situación de fiebre sin foco aparente es más común y problemática en este grupo.Vómitos incohercibles (más de 4 por hora) . los enterovirus del verano. Registros de temperatura de 37. neumonía.5 ºC. con leucocitos de más de 5000 y menos de 15000 con orina normal es poco probable que tenga una infección bacteriana grave. pero entre el 5 y 10% de los pacientes con síndrome febril necesitan una buena evaluación y manejo pediátrico para evitar complicaciones como meningitis. En este grupo atareo se debe sospechar siempre de la posibilidad de una enfermedad bacteriana grave. La administración de antibióticos esta condicionada al resultado del antibiograma obtenido del coprocultivo. infecciones urinarias.1.Furazolidona 10 mg. infecciones urinarias.Dirección Provincial de Emergencias Si. desnutridos. pues a menudo es el síntoma inicial y muchas veces el dominante y aún el exclusivo al menos durante algún tiempo en una serie de procesos infecciosos. sino también por su significación. 37./kg. diarreas con infección parenteral.Desnutridos con diarrea . artritis séptica. Fiebre sin Foco Aparente La fiebre es una de las reacciones generales del organismo de mayor importancia. En este caso.Deshidrataciones que no responden a sales de hidratación oral . En el 70% de esos lactantes se descubre un foco infeccioso. mastitis y otras infecciones de piel y tejidos blandos./kg. etc.5 a 38 ºC según el CEFEN (Comité de Estudios Feto-Neonatales de la SAP). Si se conoce.Pro. cefotaxime. neumonías. tanto que en tales condiciones se habla de síndrome febril. Sólo el 5% presenta bacteriemia. sepsis. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría ¿Cuándo fracasa la gastroclisis? .Sa. ampicilina y en caso de sospechar meningitis agregar vancomisina hasta saber resultado de cultivos./hora) .. ceftriaxona.1 a 37. cultivos de LCR) y administrar inmediatamente antibióticos por vía parenteral. generalmente son estacionales como virus sincitial respiratorio.1.Streptococcus Pneumoniae .Factores socioeconómicos críticos menor de causa generalmente viral donde la intervención del pediatra no modifica el curso de la enfermedad. .Neisseria Meningitidis .Haemophilus Influenzae . gastroenteritis.Disminuir diseminación . caso contrario derivar al paciente a un centro especializado con vía. Tiempo del tratamiento de 5 a 7 días Criterios de Internación .Disminuir tiempo de enfermedad ./kg. Los lactantes sanos con buen aspecto sin manifestaciones de infección en piel. articulaciones o del oído.Streptococcus Aureus Los microorganismos virales comprenden el 40 al 60%./día cada 6 hs. en recién nacidos./kg. Menores de un Mes La línea de riesgo de base para neonatos es de 37.Menores de un mes con diarrea y deshidratación .Listeria Monositogenes . En pediatría es el motivo de consulta más frecuente y la mayoría corresponde a una etiología 262 .Abundantes pérdidas por deposiciones (más de 10 ml.No se hidrata luego de 4 horas. tejidos blandos. sépticos.5. Menores de 3 meses La línea de riesgo es de al menos 39 ºC.5 ºC son considerados febrículas.2./día cada 12 hs.Colistin 15 mg.Prevenir complicaciones Criterios en administración en Antibióticos NO en formo rutinaria SI en diarreas con compromiso del estado general. y el virus de la gripe con más frecuentes en invierno.Ceftriaxóna 50 mg. . Los lactantes con estado tóxico deben ser hospitalizados donde se deben policultivar (hemocultivo. meningitis. no sólo por su frecuencia. onfalitis.6 a 39 ºC fiebre. osteomielitis.Distensión abdominal . en las cuales no se identifica fácilmente el foco que origina la fiebre. Antinfeccioso Objetivos: .Estreptococo B . Microorganismos Responsables . se presenta además con mayor 263 d. urocultivo. entre el 10 y 15% de esta población que presenta fiebre son./día cada 6 hs. paras a Plan C.

d. meningitis. Se describen tres fases: . Clasificación de Grupos de Riesgo .Laboratorio completo con leucocitos mayor o igual a 15000.5 ºC o hipotermia (temperatura menor a 36 ºC) para neonatos. tener en cuenta los procesos autoinmunes. chagas. Sin tratamiento la bacteriemia oculta puede desaparecer sin dejar secuela o puede persistir y producir infecciones localizadas como meningitis. radiografía de senos paranazales y mastoides.2. calulitis o artritis séptica y el tipo de secuela varia tanto con factores del huésped como del microorganismo nocivo. ceftriaxona 50 mg. ampicilina 100 mg.Pro. controles de frecuencia cardíaca respiratoria y diuresis. hipertermia de 38 ºC o más. abscesos. Tratamiento Incubadora o cuna. policultivar. dieta absoluta si el recién nacido esta grave. realizar hemocultivo y dar antibiótico empíricamente hasta obtener resultado de cultivo. linfomas y leucemia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría frecuencia bacteriana oculta con una incidencia de alrededor del 5%. seguimiento 24 a 48 hs. hemocultivo./kg. ecografía abdominal./kg. de no tratar la hipertermia puede llegar a producir una deshidratación.2./día. Las infecciones habituales son: otitis media. un buen interrogatorio y el examen físico debe ser muy detalla do. realizar exa264 men oftalmológico). salmonellósis.Se agregan estudios serológicos para diferentes enfermedades infecciosas (S para epstein-barr. test cutáneo para TBC (PPD). infecciones urinarias. el recién nacido presenta piel sudorosa enrojecida. Menores de 6 años Las infecciones más frecuentes son: infecciones urinarias. neumonía. interconsulta con otorrinolaringología. Adolescentes Además de las ya nombradas. tomografía. artritis.Alto Riesgo: apariencia tóxica. temperatura igual o mayor de 39. Errores en el examen físico. . laboratorio patológico. neumonía. dermatitis. d. Un niño febril séptico en general tendrá una vasoconstricción y por ello las extremidades estarán 2 a 3 ºC más frías que el resto del cuerpo. gentamicina 5 mg. Micoorganismos Responsables En este grupo son: S. por lo cual el médico que recibe un paciente con fiebre debe evaluar los medios con que cuenta su establecimiento tanto en infraestructura como en laboratorio. lo más importante en la evaluación es identificar a aquellos pacientes que tienen enfermedades serias que comprometen su vida en las cuales una demora en el diagnóstico pueden perjudicar o impedir una intervención exitosa.2. faringitis./día./kg. radiografía seriada gastroduodenal y de médula ósea. taquicardia. mojar al recién nacido con agua tibia. brucellosis. centello grama. Un niño febril sobrecalentado por el ambiente tendrá vasodilatación para intentar perder calor. infecciones intestinales. una historia clínica incompleta ola utilización inadecuada de estudios diagnósticos impiden un diagnóstico correcto y precoz. toxoplasmosis. aportar líquido..Sa./día. la conducta es primero antitérmicos.Bajo Riesgo: apariencia no tóxica no comprometida. distensión abdominal sin medio epidemiológico familiar viral. cultivo de LCR. Diagnóstico La historia clínica. disminuir la temperatura ambiental.2. control ambulatorio. . . Se recomienda que los lactantes entre 3 y 36 meses con: ./día.5 ºC en niños de 3 a 36 meses y/o igual o mayor de 37. respiratorias. gastroenteritis. radiografía normal. La fiebre superior a 39 ºC aparecida al tercer día de vida es sugestiva de etiología infecciosa. apagar focos. eritrocedimentación. suprimir ropa./kg. La evaluación de laboratorio debe ser adecuada a cada paciente y considerando la gravedad de la enfermedad. S para HIV -si hay factores de riesgo-. laboratorio normal.Hemocultivo y tratamiento antibiótico empírico . Hipertermia Neonatal Se admitirá cuando la temperatura axilar sea superior a 38 ºC./día.1.Examen Clínico e Historia Completa: detallada incluyendo examen otorrinolaringológico.Dirección Provincial de Emergencias Si. movimientos de succión (gran apetencia hídrica). agitación psicomotriz y posibles convulsiones. sífilis. leptospirosis.3. amoxiclavulanico 40 mg. Citomegalovirus. Neisseria Meningitidis y Salmonella solo aparecen el 15% de los cultivos. el H. medición de temperatura. Cuando la hipertermia es superior a 40 ºC se denomina golpe de calor y puede aparecer un estado de colapso o un status convulsivo. Influenzae B. Rx de Tórax con imágenes patológicas. coprocultivo.Fiebre menor de 39 ºC sin aspecto tóxico. hepatitis A y B. Neumoniae se aísla en el 85% de los niños con bacteriemia oculta. y las extremidades y el tronco mostrarán la misma temperatura. orina completa y urocultivo.3. encimas hepáticas. otra opción es tomar muestras de hemocultivo con control estricto de la temperatura y dar pautas de alarma a los padres debiendo consultar nuevamente en 24 hs. temperatura de menos de 39 ºC con medio epidemiológico familiar viral. control en 24 a 48 hs. d. iniciar tratamiento antibiótico como: amoxicilina 50 a 100 mg. impresión de sepsis./kg. radiografía de tórax. se pueden observar ambulatoriamente antes de efectuar pruebas diagnósticas o de administrar antibióticos.1. .2. hemograma completo. osteomielitis. control de temper265 . d. la conducta es internar.F iebre mayor o igual a 39 ºC sin aspecto tóxico y sin foco aparente se señalan dos opciones: .Se considera fundamentalmente diagnóstico por imágenes.

Antimicrobianos Aciclovir Amikacina Amoxicilina Amoxicilina Clav. C/ 12 a 24 hs. C/ 8 hs.000 Ul/kg/día 25.Trastorno del SNV . C/ 6 hs. C/ 8 hs. C/ 6 u 8 hs.Fiebre Ambiental Yatrogena º Incubadora Excesivamente caliente º Radiador Cercano º Fototerapia. esterilla. C/ 8 hs. C/ 12 a 24 hs. llanto. C/ 12 hs. Ampicilina Ampi-sulbactan Azitromicina Cefaclor Cefadroxil Cefixima Cefotaxima Ceftriaxona Cefuroxime Cefalexina Cefalotina Cloranfelicol Claritromicina Colistin Eritromicina Estreptomicina Etambutol Fluconazol Gentamicina Vías de Administración IV VO IM – EV VO VO VO IM – IV IV VO VO VO VO IV – IM IV – IM IM – IV VO IM – EV VO – EV VO IV VO IM VO VO – EV IM – EV Intratecal VO – IM VO IV VO – IV IV VO VO IM IV VO IM – IV Drogas Pediátricas Dosificación 25 a 50 mg/kg/día 80 mg/kg/día 15 a 22 mg/kg/día 40 a 100 mg/kg/día 40 mg/kg/día 50 a 80 mg/kg/día 10 a 200 mg/kg/día Meningitis 200 a 300 mg/kg/día Idem Ampicilina Otitis 10 mg/kg/día. luz solar º Bolsa de agua caliente. Etiología de la Hipertermia . penicilida (reacción de Herxheimer).äIngreso: Leche hiperconcentrada. Isomiacina Mebendazol Meropenem Metronidazol Miconazol Neomicina Nistatina Penicilina G Bensatinica Penicilina G Potasica Penicilina G Procainica 267 . C/ 6 a 12 hs. C/ 4 hs.Defecto de Hidratación . Una dosis C/ 4 hs. en la mayoría de los casos el médico deberá ser prudente y muy cuidadoso en obtener una historia clínica prolija.Meningitis .000 Ul/kg/día Intervalo de dosis C/ 6 u 8 hs. C/ 24 hs.Sa. C/ 6 hs.000 Ul/kg/día 100.Pro.Displacia extodérmica anhidrótica .2. reexaminar al niño y buscar signos o hallazgos adicionales que le permitan una evaluación apropiada.Disautonomía familiar Muy pocos pacientes tienen enfermedades que comprometen la vida y aquellos que lo harán muestran evidencias durante la observación cuidadosa o con laboratorio simple.5 a 5 mg/kg/día 40 mg/kg/día 20 a 30 mg/kg/día 15 mg/kg/día 2 a 6 mg/kg/día 3 a 7 mg/kg/día FQP 7 a 10 mg/kg/día 1 a 2 mg/kg/día 10 a 20 mg/kg/día 100 mg/kg/día 50 a 120 mg/kg/día 15 a 30 mg/kg/día 20 a 40 mg/kg/día 50 a 100 mg/kg/día Lactantes 2 ml/dosis Niños 4 a 6 ml/dosis 50. C/ 6 hs. C/ 24 hs. C/ 4 a 6 hs. . C/ 6 u 8 hs.) descartar causa infecciosa. C/ 12 a 24 hs. C/ 12 hs.000 a 250. C/ 6 hs.3. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría atura cada 15 a 30 minutos. C/ 8 a 12 hs.000 a 250. colchón térmico º Administración de perfusión con pirógenos.Fiebre Central .000 Ul/kg 100. hiperventilación. C/ 6 a 12 hs. C/ 6 hs.000 a 50. C/ 12 hs. no ingestión . vómitos.Fiebre Metabólica -Defecto pérdida de calor .2. luego 5 mg/kg/día Faringitis 15 mg/kg/día 40 mg/kg/día 30 mg/kg/día 8 mg/kg/día 50 a 180 mg/kg/día Meningitis 200 a 250 mg/kg/día 50 a 100 mg/kg/día Meningitis 100 a 150 mg/kg/día 100 a 150 mg/kg/día Meningitis 100 a 200 mg/kg/día 80 a 100 mg/kg/día 75 a 125 mg/kg/día 50 a 75 mg/kg/día Meningitis 75 a 100 mg/kg/día 15 mg/kg/día 2. C/ 8 hs.Trastorno del SNC . C/ 24 hs. diagnóstico preciso y un tratamiento 266 adecuado. C/ 12 hs. atropínicos.Exceso de ropa . poliuria.Fiebre Infecciosa .Asfixia Neonatal .Hemorragia retenida .Hemorragia Intracraneal .Infección Urinaria . d. C/ 6 hs. C/ 6 hs.Aumento de Metabolismo -Hipertiroidismo -Síndrome de abstinencia .ãPérdidas: diarrea. Si la normalización no es rápida (1 a 2 hs. C/ 6 hs.Traumatismo craneal . C/ 24 hs.Sepsis . tratar las complicaciones. las convulsiones y el shock. C/ 12 a 24 hs.Dirección Provincial de Emergencias Si. . C/ 8 hs.

En la parálisis Klumke la sensibilidad en general está comrpometida a diferencia de la parálsis de Erb. A veces esta entidad evoluciona hacia la recuperación espontánea sin secuelas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Penicilina V.4. Cuestionan esa relación. sino que además tiene valor pronóstico. C/ 12 hs. La relación con maniobras obstétricas es común. Las lesiones no sólo general distintos grados de déficit funcionales en una estructura anatómica de alta precisión. hasta los 30 días de vida. como compresión facial contra la pelvis o el promontorio. e. alteraciones en los informadores cenestésicos para el aprendizaje. en 15 había antecedentes de uso de fórceps (observación personal). En la parálisis de Erb-Duchenne se evidencia falta de movilidad en el hombro. la ecografía. Estas lesiones nerviosas periféricas del neonato muchas veces se encuentran formando parte de verdaderos politraumatismos obstétricos de gran implicación funcional para estos niños y su familia. secuelas cosméticas y emocionales en sus formas severas. en la bibliografía este proceso se relaciona más con causas intrauterinas. en el primer caso se trata de una parálisis espástica y en el segundo de una parálisis fláccida. Por ejmplo. C/ 6 hs. C/ 12 a 24 hs.000 Ul/kg/día 10 a 20 mg/kg/día (max 600) 25 a 50 mg/kg/día 50 mg/kg/día 8 a 12 mg de TMP 40 a 60 SMX/kg/día 40 mg/kg/día Meningitis 60 mg/kg/día Infusión en 1 hs. sin embargo. descrito por Dieffenbacher en 1830.5 mg/kg/día C/ 6 u 8 hs. Los factores predisponentes o desencadenantes de lesiones durante el período neonatal son variados. Traumatismo de Cabeza y Cuello La parálisis es una de las lesiones frecuentes. La movilización activa y pasiva es parte integrante del 269 C/ 6 hs. El miembro está en aducción y no puede ser superado. En ocasiones. las generadas durante el nacimiento y las ulteriores. C/ 6 a 8 hs. e.2. Publicaciones ulteriores relacionaron este proceso con necrosis isquémica y tombosis arterial o venosa. que conduce a un reemplazo fibroescleroso posterior que llevaría a la retracción. la ecografía es un excelente estudio para confirmación diagnóstica. Sin embargo. la mano se encuentra en la posición conocida como de "mozo de café" con la escápula alada. Puede ser causada tanto por lesiones centrales como periféricas. Los estudios histopatológicos seriados demuestran disección y desgarros de las fibras musculares. Traumatismo Neonatal e.2 a 0. aunque la fractura no esté demostrada. e. pero sin dolor y con conservación de la movilidad de la mano. A pesar de avances como la operación cesárea. otras veces lo hace con distorsión facial marcada. la amniocentesis y los cuidados neonatales. e. 268 . 10 gotas 30 mg/kg/día 30 a 50 mg/kg/día 30 a 50 mg/kg/día 20 a 70 mg/kg/día 0. se pueden mencionar los trastornos metabólicos que conllevan hipoxia. cosa que se puede constatar en la mayoría de los casos. Rifampicina Tetraciclina Tiabendazol Trimetoprima Sulfametoxazol Vancomicina VO VO – IV VO VO VO – IV IV Salbutamol VO – Inhalatoria AAS Dipirona Paracetamol Ibuprofeno Metoclopramida VO VO – IM – IV VO VO VO – IM – IV 50. el pronóstico es más reservado y se requiere descompresión quirúrgica.Dirección Provincial de Emergencias Si. C/ 6 u 8 hs. C/ 12 hs.Pro. sino admás pueden aparecer alteraciones posturales y de balanceo en la carrera y marcha. trabajos de parto laboriosos o ciertas presentaciones. C/6 hs. En la gran mayoría de las parálisis faciales la recuperación se produce dentro del año de vida. A continuación se describen las lesiones más comunes que se observan en el período perinatal. la incidencia y la frecuencia de las lesiones neonatales no ha disminuido de manera marcada. debido al compromiso de las fibras simpáticas de los primeros segmentos torácicos. En ocasiones la parálisis braquial se asocia con un sindrome de Horner homolateral. los trastornos de la coagulación. La electromiografía no sólo es útil para el diagnóstico. C/ 6 hs. Las estadísticas de compromiso residuales oscilan entre el 9% y el 50% de los casos.1. 0. las malformaciones pelvianas fetales por macrosomía. C/ 6 hs. Introducción El término traumatismo neonatal incluye las lesiones que se producen en el feto. se presenta en forma de tumor laterocervical con una posterior lateralización de la cabeza del recién nacido relacionada con trauma obstétrico.Sa. Tortícolis El tortícolis congénito. La semiología es muy características. así como caídas de altura. diferenciar la parálisis braquial de la epifisiólisis es dificultoso.3. El costo de los cuidados es elevado y éstos pueden generar una alta proporción de consecuencias legales. con hemorragia y formación de hematomas. C/ 6 u 8 hs. pero Graham y col. la prematurez. En aquellas lesiones que comprometen el tercio medio. las distocias en general. traumatismos romos o lesiones penetrantes en la embarazada. Como se detectó en 17 casos observados en el Hospital del "Niño Jesús" de Tucumán. El nervio frénico puede estar lesionado en un 5% de los casos.2 mg/kg/día ó ½ gotas/kg/día en nebulización max. como el miembro superior. Traumatismo del Plexo Braquial Este traumatismo siempre se ha relacionado con el alto peso del niño. las maniobras con fórceps.

e. El aire migra a través del espacio perivascular al mediastino y de éste a la pleura. se coloca una férula hasta obtener la estabilidad definitiva de los ligamentos. El acortamiento de la extremidad lesionada por lo común es aparente y el niño evitará la movilización de la extremidad. e. con movilidad disminuida o abolida del hemidiafragma afectado. . Los síntomas a veces pasan desapercibidos y son un hallazgo de la etapa adulta. Si el núcleo está visible. en tanto la luxación de la rodilla es documentada de manera más frecuente. El tratamiento consiste en llevar el miembro en tracción al cenit y los resultados en el largo plazo con excelentes. aunque también pueden deberse a maniobras del parto. Fracturas La mayoría de las fracturas de huesos largos se produce en los recién nacidos con presentación de nalga.Húmero: la fractura transversal o en espiral comprende el tercio medio del hueso. el manejo no operatorio es suficiente si se inicia temprano. por lo común compromete el tercio medio y es el tipo en "tallo verde". El diagnóstico diferencial queda entonces entre un fractura femoral y una luxación congénita. . . La luxación de la rodilla con hiperextensión puede ser la causa más que la consecuencia de una presentación de hombro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría tratamiento. es una lesión del nervio frénico que lleva a una elevación diafragmática. por medio de un vendaje tipo Velpeau. Para ello la tibia es flexionada y la luxación reducida. En general.Pro.Sa. aunque también pueden ser secundarias a un defecto mesenquimático o a una posición traumática en el útero.1. Cuando ésta es completa.Dirección Provincial de Emergencias Si.Húmero: la inmovilidad del miembro. la superior e inferior del húmero y. e. se han identificado tres tipos: .5. En la radiografía la epífisis lesionada da la impresión de ser más grande que la sana.500 g de peso.6. pero la desviación de la rodilla (articulación) no es completa . flexionado por el músculo psoas. La inyección de hialuronidasa es útil. las imágenes por resonancia magnética o la artografía (cuyo uso es cada vez menor) pueden aclarar el diagnóstico. En algunos casos puede observar la desaparición del pulso radial y la asociación con la parálisis de Erb.Fracturas epifisarias: en orden de frecuencia estas lesiones comprometen la proción distal del fémur. La remodelación es completa. mediante técnica de plicatura.desviación completa de la articulación femorotibial: en esta última la articulación está totalmente desplazada hacia adelante. pero en los casos sintomáticos se indica la corrección quirúrgica. la proximal del fémur. con controles radiográficos que demuestren la reducción. El proceso es frecuente en niños con enfisema intersticial y en los que reciben asistencia respiratoria. e. como el reflujo gastroesofágico. En casos rebeldes al tratamiento.Epifisiólisis femoral: el término luxación se ha usado para describir las fracturas epifisarias. se lo verá desplazado lateralmente respecto del eje del húmero. La rodilla afectada está hiperextendida y los cóndilos femorales pueden palparse en el hueco poplíteo. e. Parálisis Frénica La parálisis frénica. salvo que se observe un desplazamiento marcado de los fragmentos. Los tendones están luxados y por lo tanto actúan como tensores más que como flexores.6. En caso de duda. En ocasiones se asocia con lesiones del plexo braquial. en ese caso es prudente colo car un vendaje en "ocho". fundamentalmente. La tracción del músculo deltoides angula el fragmento proximal en sentido anterior. y a lo que aparente ser una luxación. La rodilla flexionada al máximo es compatible con una circulación suficiente y sensibilidad conservada. Otras veces hay dificultad respiratoria y síntomas gastrointestinales. sobre todo si hay un desprendimiento perióstico. No es necesario tratamiento alguno. como su nombre lo indica. se adopta una conducta expectante ya que es posible una recuperación paulatina. El fragmento proximal casi siempre está en abducción. Las fracturas de clavícula se asocian con una presentación con distocia de hombro. o inveterados.Neumotórax En el recién nacido el neumotórax se observa con una frecuencia mayor que en ningún otro período de la vida. Es común en pretérminos de menos de 2.Fémur: esta lesión por lo general es transversal. y forma un ángulo recto con el fragmento distal. la ecografía.8. la desinserción quirúrgica del músculo esternocleidomastoideo es otra opción terapéutica. La radiografía muestra depósitos de calcio. El tratamiento consiste en fijar durante tres semanas el miembro afectado en flexión a la pared torácica. Esta maniobra se repite hasta lograr en forma progresiva una flexión de 90º a 125º. el dolor con la movilización pasiva y a veces 270 una deformidad en la extremidad del húmero son elementos de sospecha de una epifisiólisis. Teniendo en cuenta el desplazamiento de la tibia. Estas lesiones pueden deberse a maniobras del parto. pero sólo se refiere al desplazamiento y aumeto de la epífisis. Con frecencia se asocia con broncoaspiraciones del recién nacido (meconio o sangre) o con barotrauma. Clavícula Es una de las fracturas más comunes en el recién nacido. . Luxaciones La luxación del olécranon se describió como un hecho esporádico. 271 . Estas lesiones se deben diferenciar de aquellas fracturas patológicas por osteogénesis imperfecta o defectos tales como la seudartrosis tibial. Los hallazgos son flexión y abducción del miembro con rotación externa. ya que los signos inflamatorios y la crepitación desaparecen con rapidez.7. completa y compromete el tercio medio del hueso.subluxación: hay desplazamiento. Insuficiencia Respiratoria .genu recurvatum: hiperextensión de la rodilla con la articulación femorotibial . .

la compresión torácica. que llevarían al estallido del esófago lleno de líquido amniótico. La presentación podálica y la necesidad de manipulación también son causas de traumatismo hepático. El neumomediastino suele no tener una evolución tan grave como el neumotórax hipertensivo. sin antecedentes claros de trauma obstétrico. Los síntomas son sialorrea. En ocasiones se han constatado aumentos en la presión venosa central de hasta 25 cm de agua.8. bronquiales y musculares fuera del mediastino. Otras veces se produce a causa de instrumentación esofágica. Los síntomas son la aparición de insuficiencia respiratoria por hidroneumotórax y vómito sanguinolento. e. que es muy rara. 273 . se coloca un drenaje irreversible según técnica. La evolución varía hacia una colección en el mediastino posterior o hacia la formación de un seudodivertículo.Pro. Si se diagnostica en forma temprana. de desarrollo espontáneo. Perforación Traqueobronquial En un recién nacido la perforación traqueobronquial es más común en las manio bras de intubación que como resultado de cualquier otro mecanismo. La infección rara vez se presenta en pacientes con múltiples punciones. e. para localizar y ligar el conducto torácico lesionado. producidas durante el parto. El neumotórax hipertensivo es el cuadro clínico que expresa insuficiencia respiratoria grave con compromiso de la dinámica cardiovascular. Perforación Esofágica La perforación esofágica. por lo que este mecanismo puede ser el responsable de muchos neumotórax en niños que quieran aspiraciones reiteradas en ARM. El tratamiento es la colocación de un drenaje subesternal. Aun un catéter de aspiración puede avanzar sin mayor esfuerzo al espacio pleural atravesando el lóbulo inferior derecho. Perforación Faríngea La perforación faríngea puede relacionarse con la intubación y otras maniobras instrumentales sobra la vía aérea. Cuando el recién nacido comienza a alimentarse. El 80% se produce en el lado derecho y en la parte media del esófago. e. pero a medida que el volumen del aire intrapleural aumenta. aunque su diagnóstico etiológico es muy difícil de definir y diferenciar del producido por variaciones de la presión durante el parto.8. con desfuncionalización del esófago mediante aspiración continua. Se presenta como un hidrotórax.8. en especial si hubo trabajo de parto dificultoso o prolongado.Sa.8. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Los síntomas dependen del grado de neumotórax. es una maniobra que salva la vida y debe preceder a la radiografía. para luego comenzar con alimentación oral con ácidos grasos de cadena media y corta. Hígado Tanto los recién nacidos pretérmino como los niños de alto peso tiene riesgo de padecer una lesión hepática. Lesiones Abdominales El hemoperitoneo se puede reconocer como una de las complicaciones más serias del trauma abdominal del recién nacido.2. Desde 1900 las lesiones hepáticas. Si se progresa o se hace bilateral. Quilotórax El quilotórax se define por la presencia de quilo dentro de uno o ambos himitórax. bradicardia y paro cardio-respiratorio).1. disfagia y pueden sugerir los diagnósticos diferenciales con atresia de esófago. el hidrotórax adquiere las características del quilotórax (líquido lechoso). Como patología no traumática está descripta la perforación espontánea del esófago. estaría relacionada con variaciones en 272 la presión intraesofágica. Rara vez será necesario el tratamiento quirúrgico. disnea. Un neumotórax mínimo unilateral puede que no requiera tratamiento.1. El drenaje del espacio pleural. o con el trauma obstétrico. que causa desplazamiento de hígado y consecuente tracción en los puntos de fijación diafragmática.4. se puede efectuar la reparación quirúrgica del esófago por toracotomía. ya que en general escapa por las vainas vasculares. hipersonoriedad de hemitórax comprometido.9. El tratamiento consiste en la evaluación repetida del quilotórax y en un plan de alimentación parenteral. e. disminución o ausencia del murmullo vesicular. e. tiraje. e.Dirección Provincial de Emergencias Si. esplénicas y de las glándulas suprarrenales fueron reconocidas como causa de hipovolemia. El tratamiento consiste en drenaje pleural y mediastínico. En el llamado neumomediastino cerrado o tabicado se puden producir trastornos severos en el retorno venos y en la función pulmonar. El neumotórax hipertensivo de diagnóstico clínico es una emergencia y como tal debe resolverse mediante evenamiento torácico.9. desviación del choque de punta cardíaco. Suele haber insuficiencia respiratoria y linfocitopenia. tanto la clínica como la evolución y la resolución dependerán de la localización y el tamaño de la lesión. duplicación o seudodivertículos. Dos son los mecanismos que producen esta lesión en el recién nacido: . cianosis. pueden ser mínimos o detectarse como un hallazgo radiológico. En general. en el 10% de los pacientes puede haber un curso febril o bilateral del cuadro. unilateral o bilateral. tanto mediante toracocentesis como por tubo pleural. El tratamiento puede variar desde la necesidad de drenaje quirúrgico hasta la espera de la resolución espontánea del proceso. shock y muerte.3. los signos y síntomas se hacen evidentes (irritabilidad. pero sí control.

las hemorragias mayores requieren la resolución quirúrgica. son el tratamiento habitual para este tipo de lesiones. como tumores hepáticos. estallidos. El cuadro clínico es el de una hemorragia intraabdominal con mayor o menor repercusión sobre el estado hemodinámica del recién nacido. en especial en el recién nacido. Las lesiones graves (desgarros. Hemorragia Suprarrenal La hemorragia suprarrenal se presenta en un 78% de los casos del lado derecho y es bilateral en el 8%. después. pueden contribuir a la hemorragia hepática. el antiguo concepto de "bazo roto es sinónimo de bazo extirpado" no tiene vigencia en la actualidad. La hemorragia incoercible de este órgano implica que la lesión del parénquima es muy grave. el resto recién manifiesta 48 hs. Estas gestaciones de riesgo y los partos que de ella se derivan deben ser atendidos en hospitales que dispongan de unidades de neonatología bien dotadas. cuando la cápsula estalla y el sangrado es más marcado. que puede responder a una alteración en los mecanismos de coagulación o una asociación de ambos. que pese a ser bien tolerada.Dirección Provincial de Emergencias Si. El parto dificultoso.9. La radiografía abdominal muestra un abdomen opaco con asas flotantes. ruptura de venas suprahepáticas) explican el alto porcentaje de muertes perinatales. En hemorragias bilaterales pueden presentarse alteraciones en el equilibrio hidrosalino. Bazo A pesar de que las lesiones son menos frecuentes que las hepáticas. la cual se puede manifestar de los maneras: . la hipoxia. con imagen en forma de anillo o arandela. La posición anatómica de la glándula suprarrenal derecha se con274 sidera que es la responsable de su frecuente compromiso. Los signos de hemorragia suprarrenal (subcapsular. cuando el paciente está hemodinámicamente inestable. por lo que deberña instituirse restitución hifroelectrolítica. La hepatomegalia. entre los que se encuentran los que tienen lugar5 en el curso del parto. Recomendaciones para el Transporte Perinatal El concepto preventivo basado en el criterior de "riesgo perinatal" permite predecir si el reción nacido va a necesitar asistencia especializada hasta en el 60% de las gestacioens. con la ligadura vascular o suprarrenalectomía. que es raro detectar por palpación. Esta glándula está expuesta a compresión mecánica. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría . e. El unltrasonido o el TAC pueden confirmar el diagnóstico de las lesiones traumáticas de hígado y si éstas son primitivas o secundarias a otras lesiones. Entonces aparecen el shock hipovolémico. la hipoxia o los defectos de coagulación. terapia esteroidea y antibioticoterapia. no son predecibles y tienen que ser atendidos inicialmente en el lugar donde se presentan. los trastornos de la coagulación y la presencia de un tumor suprarrenal están habitualmente ligados con esta hemorragia. además es sensible a los cambios de presión intravaca.2. convulsiones y riesgo de infección con signos de insuficiencia suprarrenal. La TAC o la ecografía son estudios por imágenes que definen el diagnóstico. puede requerir tratamiento sustitutivo con hidrocortisona. distocias del parto y trastornos de coagulación. Los signos y síntomas varían desde el íleo con anemia leve hasta signos de hemorragia masiva. Las hemorragias limitadas se tratan con observación y reposición de volumen. Con excepción de las lesiones graves. el manejo de las lesiones hepáticas que no producen shock grave puede basarse en los mismos criterios que el de los traumatismos hepáticos.Hemorragias. o . El transporte perinatal debe formar parte de los programas de regionalización y por lo tanto ser planificados de acuerdo con el mapa sanitario de cada comunidad dentro de un sistema coordinado de atención perinaltal por niveles.9. En los niños. la distención abdominal y una caída marcada del hematocrito. Proporcionar a los recién nacidos una atención adecuada en la sala de partos y un traslado en buenas condiciones consigue una disminución de la morbimortalidad perinatal y de las minusvalíaa de origen perinatal de aproximadamente el 50%. el hematoma subcapsular es la más común de las lesiones. ya que la vena suprarrenal drena directamente en la vena cava. Entre los factores etiopatogénicos pueden mendionarse patologías preexistentes. En general. f. deben considerarse entre las causas de hemorragia del recién nacido. según la extensión y la localización de la hemorragia. retroperitoneal o intraperitoneal) por lo general se presentan entre el nacimiento y el cuarto día de vida. shock. 275 . Las hemorragias no requieren tratamiento y luego en la radiografía directa se presenta como una calcificación de la glándula suprarrenal afectada. está indicada una exploración quirúrgica.3.Pro. los controles de coagulación y la intervención quirúrgica. dada su relación con el hígado y la columna vertebral. Suele ser una lesión asintomática. La infiltración hemorrágica del ombligo puede ser un signo tan frecuente como el hematoma escrotal. Alrededor del 40% de los problemas perinatales.La compresión directa contra la pared posterior del abdomen o la columna espinal. e. Si la hemorragia es causa de shock hipovolémico severo que no responde a la reposición de volúmenes.Insuficiencia suprarrenal. La reposición de volumen. La esplenectomía debe evitarse siempre que se puede.Sa.

. Contraindicaciones . Dinámica del Traslado Perinatal Cuando durante la gestación surge la necesidad de una atención especializada para el reción nacido. Equipo y Material El material utilizqdo para el transporte debe estar inventariado y controlado ase277 .2.2. f. Este es el mejor sistema de transporte para el feto y deberá ser facilitado siempre que sea posible.si se prevee que el recién nacido nacerá en estado crítico o que puede necesitar cuidados inmediatos que no puedan realizarse en el centro emisor.Si la madre necesita cuidados intensivos permanentes 276 .3.Dirección Provincial de Emergencias Si..Malformaciones congénitas que obligan a un tratamiento inmediato .. . con administración de soluciones glucosadas de DW5% o al 10%.Sospecha de enfermedad metabólica que necesita un control inmediato . pero siempre será necesario realizar las siguentes maniobras: .Sa.Amenaza de parto prematuro en gestaciones de menos de 32 semanas con o sin ruptura prematura de membranas . drenaje pleural si existe neumotorax.se realizará el parto en la maternidad de origen y se trasladará al recién nacido inmediatamente después del nacimiento. y la disminución de costos.Pro..2.Parto inminente . cultivos previos y tratamiento antibiótico.Aquellla enfermedad que necesita cuidados intensivos o tratamientos complejos Siempre se debe procurar que la madre también sea transportada tan pronto como sea posible en condiciones de estabilidad..Retraso de crecimiento intrauterino grave de menos de 34 semanas . f...1.Incompatibilidad sanguínea grave .se valorará la posibilidad de transportar a la madre a un centro de nivel superior..Trastornos hematológicos graves incluyendo aquellos que necesitan intervenciones como la exanguinotransfusión . Indicaciones mas frecuentes . Estimación de Tiempo de Parto según Exploración Cervical Dilatación Cervical 5 cm 7 cm 9 cm 10 cm Primipara 4 hs 2 hs 1 Parto Secundípara 3 hs 1 hs 30 min Parto Multípara 1hs 30 min 30 min 5 –10 minutos Parto f.Preeclampsia grave o hemólisis o aumento de las enzimas hepáticoas o plaquetas bajas (sindrome de Hellp) .1.Hydrops fetal . es preciso valorar: .5 a 37° C.2.Edad gestacional de menos de 32 semanas o peso de nacimiento de menos de 2000 grs ..Apnea persistente y/o bradicardia .1.Distres respiratorio grave . Transporte Intraútero Es el transporte de la madre para la sistencia al parto desde una maternidad que no dispone d los medios adecuados para la asistencia de un recién nacido a otra de un nivel asistencial superior.Polihidramnios u oligoamnios grave ..la posibilidad de realizar dicha asistencia en el hospital donde se esta controlando la madre. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría f.Correcto control hemodinámico. si existe infección grave. drogas inotrópicas o expansores plasmáticos si está indicado. Traslado Postnatal El transporte neonatal debe ser realizado después de la estabilización del recién nacido según la sintomatología que presente se tratará de un transporte crítico o no crítico. si eso no es posible..Malformaciones congénitas graves . etc..1. .Evitar la pérdida de calor y mantener la temperatura axilar alrededor de 36.Asfixia perinatal grave . si no es posible.Enfermedad materna grave o complicaciones del embarazo (diabetes insulin odependiente y enfermedad cardíaca) f...1.. que la madre en postparto puede visitarlo con frecuencia estableciendo ua buena realación madre-hijo.2. el transporte debe activarse en el momento en que se conoce l aimposiilidad del transporte intraútero y la necesidad del transporte neonatal urgente f.Parto múltiple de menos de 32 semanas .Corregir las alteraaciones metabólicas .Abruptio placentae . Indicaciones ..Sufrimiento fetal agudo grave o procidencia de cordón o extremidades f. Tiene como ventajas: que el recién nacido será atendido correctamente durante e inmediatamente después del nacimiento... . .Sangrado importante .Asegurar las vías respiratorias libres con ventilación correcta . .Tratar los problemas especiales por ejemplo.2.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría gurando siempre su funcionamiento correcto. con las debidas hojas de derivación y de novedades de traslado. Durante el traslado se mantendrá frecuente comunicación radial con las maternidades de origen y de recepción.Dirección Provincial de Emergencias Si.Asegurar administración de fluidos y medicamentos . teniendo la confirmación de la posibilidad de recepción antes del traslado.Monitoreo constante y permanente . f. se dispondrá de: Incubadora de cuidados intensivos Cabezal para administración de oxígeno con manómetro Sistema de aspiración central con manómetro Monitor portátil Bomba de infusión Control periódico de glucemia con tiras reactivas Maleta portatil con material de reanimación neonatal Medicacion para RCP pediátrica. 278 279 . hecho lo cual recién se procederá a trasladar al paciente.Informar al centro receptor del estado del paciente.3.Sa.Pro.Asegurar la termorregulación . Conclusiones Ante el nacimiento de un recién nacido crítico que necesite traslado superado las maniobras de reanimación se debe proceder a estabilizar el paciente previo al traslado y: .Asegurar una vía aérea permeable y oxigenación efectiva .

.1. Las zonas mas comprometidas tanto en niños como en adultos son: cabeza. radium.2. Agentes Físicos . sólidos calientes o metal fundido. rayos x. explosiones de calentadores. líquidos. médicos (electricidad medica) o atmosferico ( descarga eléctrica).Noxas Termicas: son metales calientes. En los niños los líquidos calientes causan mas del 70% de los casos. electricidad.1. Localización 281 . Quemaduras Las quemaduras son lesiones tisulares producidas por la acción de diversos agentes físicos. gases. medusas. a. Agentes Químicos Incluyen los ácidos y los álcalis que en su acción sobre los tejidos provocan destrucción de tipo corrosivo.Capítulo XIII Urgencias Dermatológicas a. vapores. ácido muriático. líquidos hirviendo. ácido nítrico. aire helado. agentes químicos. y aguas vivas. Los agentes etiológicos mas frecuentes son los líquidos calientes. . batracios. Extensión a. cuello y extremidades inferiores. frío. peces eléctricos.Noxas Electricas: pueden ser de origen industrial (corriente eléctricas).1.3. soda cáustica. fuego. hielo seco. Agentes Biológicos Insectos. entre ellos fósforo.1 Clasificación de las Quemaduras Se pueden clasificar según a. químicos o biológicos. sólidos. explosiones atómicas por la liberación de energía nuclear.Noxas por Radiacion: son las originadas en las fuentes productoras de energía radiante como ser el sol.1. el fuego. Profundidad a.

se consideran quemaduras graves a aquellas que presentan las siguientes características: . También se puede utilizar la palma de la mano. tos y estridor respirtatorio. este método es practico para valorar áreas quemadas no muy extensas. pies. (cuadro Nº 2) a.Presencia simultanea de traumatismos. orejas o periné. Valorando conjuntamente la extensión y la profundidad. . F.1. Se debe sospechar este tipo de lesión con .Quemaduras de segundo grado que abarcan mas del 25% del área corporal en el adulto y mas del 20% en los niños . necesitando por lo tanto incrementar su volumen circulatorio. a. cuello. pliegues. Ventilación En estos pacientes hay que tener en cuenta. de peso / porcentaje corporal de superficie quemada.3.Se debe comenzar a suministrar soluciones de Ringer Lactato o Sol. esputo carbonaceo.2. . Fisiológica. contando desde el omento en que sufrio la quemadura y desde el momento de inicio de la administracion de líquidos. axilas.La presencia de piel quemada no debe impedir la colocación del cateter.1 Profundidad Tipo de Quemadura A 1ª 2ª superficial AB 2ª profundo B 3ª grado Aspecto Eritema Flictenas Esc. .2. La mitad del volumen resultante de aplicar la formula se debe administrar en las primeras 8 hs. Una forma fácil de calcular la superficie es recurrir a la regla de los nueve. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas a. Vía Aérea Permeable Las vías aéreas deben ser valoradas inmediatamente.Pro.3. ronquera. Son mas graves las localizadas en cara.2. Si se sospecha lesión aguda por inhalacion requiere la intubacion endotraqueal a.Establecer en forma inmediata una vía intravenosa gruesa ( abbocath 14 -16) . a. a. vibrisas nasales quemadas. .Sa. Por su Localización Tiene importancia para el pronostico y tratamiento sobre todo las de tipo B. . .Quemaduras eléctricas. Prónostico de Gravedad De acuerdo con la clasificación de la American Burn Association (EEUU) .1. manos y genitales.3.1. Profunda Color Rojizo Blanco Rosado Pardo/Negro Sensibilidad Hiperalgesia Hipoalgesia Analgesia Profundidad Tipo A Tipo AB Tipo B Grupo I Leve Hasta 10% Hasta 5% Hasta 1% Grupo II Moderado 11 a 30% 6 a 15% 2 a 5% Grupo III Grave 31 a 60% 15 a 45% 6 a 30% Grupo IV Crítico más del 60% más del 45% más del 30% a. por ser áreas de gran movilidad en las cuales las cicatrices significan un déficit de función y secuelas estéticas. por lo tanto se sugiere administrar una buena cantidad de líquidos sobre todo en las primeras 24hs. quemaduras faciales.Presencia de hipoxia cerebral o TEC.Antecedentes patológicos previos.Quemaduras de manos.En el gran quemado es difícil evaluar el volumen circulante por medio de la presión arterial o la presión venosa central. a.1). según formula : 2 a 4 ml de sol.Dirección Provincial de Emergencias Si. la lesión termica de las vías aéreas o la inhalacion intensa de humo o gases toxicos requiere de prioridad immediata en la atención del paciente. Siempre hay que suministrar oxigeno suplementario. moderadas y graves. Benaim clasifica la gravedad de las quemaduras en leves. . . / kg. ojos. la inhalacion de vapores toxicos que llevan a traqueobronquitis quimica y neummonia..3. Circulación Los grandes quemados pierden una cantidad importante de volumen intravascular hacia los espacios interticiales y hacia el ambiente.3. Por su Extensión Si se conoce el peso y la talla del paciente. la lesión termica directa con esfacelamiento de la mucosa con broncorrea y edema pulmonar y la exposicion a monoxido de carbono en aquellos pacientes quemados en recintos cerrados. puesto que la asfixia es la causa principal de muerte prehospitalaria . cejas y bellos quemados.3. Conducta frente a la Emergencia Los principios básicos del A B C D E se aplican en el paciente quemado grave. se puede determinar la superficie corporal en metros cuadrados.Quemaduras de 3 grado que abarcan mas del 10 % de superficie corporal tanto adultos y niños.1. Intermedia Esc.Lesiones por inhalación de humo. La otra mitad delo volumen se debe admin283 282 . Se puede hacer un calculo mas detallado según la edad del paciente utilizando la regla de Lund y Browder. Esto se debe a que en el niño y adolescentes los distintos segmentos del cuerpo varían con las del adulto (fig. la cual representa aproximadamente al 1% de la superficie corporal quemada. .

Dirección Provincial de Emergencias Si.Simples: se denominan así a las heridas que su evolución no reviste gravedad ( superficiales.Complicada: cuando el daño que provoca es de gran magnitud y estamos ante la presencia o sospecha de manifestaciones generales de la herida (hemorragia severa. abdomen. Exposición Se debe quitar toda la ropa al paciente como así también todo tipo de alhajas y adornos. de peso con control estricto de los signos vitales a. . el mejor procedimiento es la compresión directa de la heri285 . ya que según sea ésta clasificada en uno u otro sentido será su tratamiento particular.4. a.Antibioticoterapia.2.En los niños la reposición de líquidos es de 20 ml/ kg.Punzantes: son aquellas en las que predomina el largo por sobre el ancho.1.Kinesioterapia . .3. Evaluación Secundaria . etc) .4. b.Pro.Realizar profilaxis antitetanica.Parar la hemorragia.Contusas: son aquellas que no tienen bordes definidos.2.3. . .1.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas istrar en las 16 horas siguientes.Limpias: por definición una herida limpia solamente es la que se produce con intrumento estéril en ambiente estéril como en un quirófano.Tomar muestra de sangre para laboratorio. b. originadas por un traumatismo con algún elemento romo.1. b. Lo primero que se debe hacer: .3.1.Lavarse las manos y colocarse los guantes de látex.2. son las mas graves.Superficiales: al igual que en anatomía se llamarán así a todas las heridas por arriba de la aponeurosis superficial.Cortantes: en estas predomina el ancho sobre el largo. generalmente lineal y con bordes netos. no amenazan la vida. b.2.1. infección. el agente causal es filoso.1. etc) b.Profundas: cuando llegan a atravesar la aponeurosis superficial. no interesan elementos nobles. se realizará primero un intento práctico de clasificación de los distintos tipos de heridas. En forma práctica se pueden clasificar las heridas según distintos puntos en consideración: 284 b. .1.2. Evolución . b. Tratamiento El tratamiento de una herida comprende dos aspectos principales.3. Déficit Nerurológico Se debe tener precaución con la administración de sedantes y analgésicos potentes en pacientes inquietos y ansiosos cuya causa generalmente se debe a la hipoxia o hipovolemia por lo que no se deben suministrar dichos medicamentos sin antes corregir estos factores.Mantenimiento del ritmo evacuatorio intestinal . compromete órganos profundos. Una variedad de éstas serían las heridas penetrantes.3.1. .Protección gastrica.Sa.2. amenaza la vida. . b. Inflamación . pelvis.3. Clasificación Debido a la gran importancia que tiene.1. escasa hemorragia. Morfología . Heridas Las heridas son las lesiones traumáticas por la que se solicita atención medica con mas frecuencia en los servicios de emergencias producen en el ambiente hogareño como en el trabajo. Son heridas generalmente simples. llamadas así a las que ingresan a una cavidad corporal (craneo.Infectadas: luego de 6 horas de producidas.6.Contaminadas: heridas en un ambiente no esteril. tórax.Existencia de enfermedades asociadas. . . ileo o trastorno de la conciencia colocar SNG . .Obtener datos de cómo fue el accidente . .5. preservar la función y recuperar la forma. Pueden afectar cualquier parte del cuerpo pero lo hacen con mas frecuencia en cabeza y miembros.Si hay nauseas o vómitos. uno el tratamiento general y otro el específico de una herida determinada. etc) b.Mixtas: cualquier combinación de las precedentes. a. son hechas por elementos con filo y alargados. que no amenazan la vida ni la vitalidad de un órgano.1. de menos de 6 hs de producidas. prevenir la infección. Profundidad .Retire la ropa que cubre la herida. .1 Definición Se denomina herida a cualquier lesión traumática con solución de continuidad de piel y tejidos subyacentes.Colocar sonda vesical . serían las heridas quirúrgicas. Heridas Y Suturas b. .Colocar la víctima en posición cómoda y preguntarle la causa de la lesión. . Los objetivos del mismo son parar la hemorragia. evitar tocar la herida con los dedos.

No se deben movilizar los objetos incrustados. etc. cuya dosis máxima es 4 mg/kg (no usar más de 30 ml al 1% adultos) o combinada con vasoconstrictor como epinefrina.Para disminuir el dolor lo mejor es la inmovilización de la zona.Dirección Provincial de Emergencias Si. b) de segunda intención: no se aproximan los bordes de la herida y el proceso de cicatrización se realiza mediante la formación de un tejido de granulación. -No alergénico ni carcinogénico. . . elementos extraños. Coloque la víctima sobre el lado afectado para evitar complicación del otro pulmón. . bordes. en una extensión de 2cm. Sutura La sutura propiamente dicha es el uso de hilos de material natural o sintético para ligar o aproximar el tejido. Puede ayudarse con gasas. Pudiendo distinguir a) de primera intención: sutura inicial.Pro. edad. A partir de este se realiza la infiltración subcutánea con una aguja más larga en forma perifocal. . cuando hay perdida importante de sustancias. -Bajo costo y alta disponibilidad.Desbridamiento Ampliar la herida para poder ver el fondo.. .Clasificarla: parece una contradicción. el taponaje de tres bordes en las heridas penetrantes de tórax. . . buscando la supresión de focos potenciales de infección y absorción de toxinas. A continuación se realiza si es necesario la hemostasia. El hilo de sutura ideal sería el: -Adecuada para cada procedimiento quirúrgico -Estéril. -Resistencia adecuada.Toillette Consiste en retirar todos los apósitos que cubran la herida. gérmenes. etc.3. El Tratamiento general . b.Sa. . gravedad. lavando con agua y jabón toda la zona que se encuentra alrededor de la herida. -Fácil de manejar. ubicación. sus prolongaciónes y poderla tratar con comodidad.Escisión Es la eliminación de los tejidos desvitalizados y contaminados. y una correcta anamnesis. -Mínima reacción tisular.No se deben explorar las heridas. .1. .Anestesia Es fundamental para realizar el tratamiento sin dolor. disminuyendo el proceso inflamatorio. o cepillos de cerda firme y blanda.2. pero lo importante es el efecto mecánico de arrastre por lo que debe usarse un chorro fino a presión. nunca con algodón. mejor si se realiza con un apósito estéril.Lavado de la Herida Tiene como objetivo la eliminación mecánica de materiales extraños. etc.Semiología de la herida: observar la presencia de hemorragias. fije el apósito por todos los bordes. b.Medidas Generales Se realiza la profilaxis de tétanos con gamaglobulina.Síntesis de la Herida Es el procedimiento mediante el cual se aproximan los bordes de la herida sin tensión. menos por uno que debe quedar suelto para permitir que el aire pueda salir durante la exhalación.Maniobras urgentes: sobre todo el control de hemorragias. y todos los restos de material contaminante. antibioticoterapia y antiinflamatorios. b. .Síntesis de la herida: recién luego de todas estas medidas generales llegamos a la sutura de la herida en sí. compromiso general del paciente. para facilitar el proceso de cicatrización. Según una serie de consid eraciones como tamaño. regional o local. . pero una correcta clasificación de la herida (que dura segundos) nos permitirá tratarla adecuadamente. Demora en alcanzar el efecto a los 30-60 seg y tiene una duración 286 de 1-3 hs.3.Local: se utiliza lidocaína o xilocaína.2. el cubrir con apositos esteriles húmedos a los órganos eviscerados. Primero se realiza un habón intradermico con aguja de insulina. A continuación se realiza el campo quirúrgico con antiséptico. .3. cubra la misma. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas da. . El anestésico se infiltra en los tejidos cutáneos y subcutáneos de la zona a intervenir. compromiso de elementos profundos.sino que se los debe proteger con un vendaje hasta llegar al centro asistencial donde se realizara el tratamiento definitivo. heridas muy contaminadas. coágulos.Analgesia: es fundamental la analgesia general y la anestesia local de la herida.Si la herida es en tórax. sobre todo en los miembros. puede utilizarse anestesia general. Se usa cuando la herida lleva más de 8hs de evolución al realizar el tratamiento. cuya dosis es 7mg/kg . facilitando la coalescencia de la herida. 287 . Se ejecuta con solución fisiológica. Medidas Generales Por norma general se debe realizar en un ambiente estéril y que cuente con todos los elementos necesarios para efectuar el procedimiento con todas las reglas de asepsia y antisepsia (quirófano) .1. .Inmovilización para poder tratarla adecuadamente una herida debe estar adecuadamente inmovilizada.

las heridas ubicadas sobre zonas de pliegue (codo.Pro. rodilla.VICRYL recubierto o no.Sutura Firme: es difícil que se desplace y mantiene la coaptación de la herida . Irreabsorbible Naturales : SEDA Irreabsorbibles Sintéticos : NYLON -POLIESTER-POLIPROPILENO. sale por el borde contrario y se anuda en forma simple. b.Sencillo: el mas fácil de todos .Separados U HORIZONTAL U VERTICAL PUNTOS CAPITONADOS b. Material Agujas: Tipo: Atraumáticas o Comunes. Tipos de Sutura Forma: .Universal: se aplica a casi todo tipo de heridas . pero en lugar de anudarlo se desplaza lateralmente un centímetro aproximadamente y se introduce nuevamente para sacárlo por el borde donde comenzó el punto. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas b.Continua: SURGET SIMPLE SURGET PASADO GUARDA GRIEGA .Dirección Provincial de Emergencias Si.2. En este tipo de punto el hilo entra por un borde y sale por el opuesto como en el simple.1. siendo las características de la misma: . Las características de este tipo de sutura son: . 289 288 .2.Soporta Tensión: es de preferencia en aquellos bordes de herida que se encuentren a tensión . etc) con el movimiento normal soportarán tensión. de lo contrario se cortará el punto o la piel dando falla en la sutura.Sa. Forma: Rectas o Curvas.2. Puntos en "U" Horizontales Sería como realizar dos puntos simples.1. Reabsorbibles Sintéticos: MONOCRYL . En estas suturas el hilo penetra por un borde. Reabsorción lenta : PSD (poliester de polidioxona ) absorción en 6 meses.Zonas de pliegue: aunque no tengan tensión en el momento de suturarse.2. tornando a los puntos en "U" como los de elección en el tratamiento de una herida en estas zonas. Con esto ganamos un apoyo de piel extra para nuestra sutura.2.2.2. Sección: Redondas o Triangulares. Puntos Simples Es la forma mas sencilla de realizar la sutura de una herida. b.Sin Tensión: es requisito que los bordes de la herida NO esten a tensión.2.Discontinua : PUNTOS . Hilos: Reabsorbibles Naturales: CATGUT simple o crómico.

Surget Pasado Así como el anterior.Sa. Sus características principales son su sencillez y la rapidez de su confección. Guarda Griega Esta sutura merece una especial atención.2.5. con lo cual ganamos en este tipo de suturas una mayor resistencia a la tensión y que es un tipo de sutura continua autofijable. Es llamada también sutura intradérmica.7. Debe tenerse presente como en toda sutura continua el mantener el hilo tenso.3. esta sutura continua vendría a ser similar a utilizar varios puntos en "U"horizontales juntos. Surget Simple Es la mas sencilla de las suturas continuas.2.2.4.2. b. Puntos en "U" verticales: Son una variante del precedente donde la "U" se forma en sentido vertical y no horizontal ya que cuando se desplaza el punto se lo hace alejándolo del borde y no parale lo a la herida.2. Puntos Capitonados Su uso es altamente limitado. Se debe tener sumo cuidado en que los segmentos sean simétricos y que cuando salga por un borde el punto enfrente al otro borde directamente. para poder hacer una buena coaptación de herida. que mantiene perfectamente la tensión. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas b.Dirección Provincial de Emergencias Si.2. b. A su vez e s un tipo de sutura que soporta pésimamente la tensión.2. sin angulacione de ningún tipo.2. b. o que sus bordes sean romos. o gasa. por lo tanto en una herida con gran hematoma perilesional.6. El capitón que se utiliza es un drenaje de latex. siendo utilizado solo cuando tenemos grandes heridas abiertas cuyos bordes no se pueden aproximasr de otra forma debido a que cortaría la piel. b. debido a que es la sutura preferida cuando queremos obtener un excelente resultado cosmético.Pro. Su confección comos e aprecia en la figura siguiente recorre cada uno de los bordes a manera de un punto en "U" horizontal.2. en la cual hacemos con una sola hebra de hilo un grupo de puntos simples simétricos. o infectada (donde sospechamos una gran reaacción inflamatoria) 290 291 . Sus características son similares a la anterior.2. y que todos los espacios entre los hilos sean del mismo tamaño. debido a que sus puntos transcurren íntegramente en la dermis de la piel. transcurriendo íntegramente en la dermis.

sulfamidas. fenobarbital.2. con un ataque que puede seguir a otro cada mes (poco mas o menos). observándose formas benignas y maligna y en algunos casos se presenta en forma idiopática.1.Pitiriasis rubra pilaris .Johnson d. es considerado una forma de eritema multiforme mayor. se acompaña de prurito y linfoadenopatias .Alergia medicamentosa: entre los fármacos mas comunes se encuentran el allopurinol. y a menudo fatal. Casos Particulares A continuación mostraremos una serie de casos de heridas especiales y la forma adecuada de resolverlas: c. es de difícil confección la cual debe ser hecha con mucha minuciosidad. b. Enumeraremos sintéticamente algunas causas: .Se aplicaran sobre la piel del paciente preparados suavizantes a base de cremas emolientes En una herida en T.Sa. entre otras. difenilhidantoina. y sus mejores resultados se obtienen con agujas atraumáticas. 50 mg de entrada y repetir a los 4 o 5 días si la respuesta no es satisfactoria .Psoriasis: es uno de sus precursores mas frecuentes. Sus principales características son: NO puede utilizarse en heridas a tensión o infectadas. Tratamiento . con fiebre de 30 a 40 grados. Síndrome de Stevens . Clínica Es una descamación rebelde universal o muy extensa unida a eritrodermia pruriginosa y a menudo asociada a perdida de cabello. c. yodo.Dermatitis atópica . 293 . Clínica Es una enfermedad grave. principalmente interrumpiendo la administración del fármaco luego de haber aparecido la erupción. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas no se puede utilizar debido a que esas situaciones ocasionaran tensión en la sutura y falla de la misma. el pulso es débil con taquicardia.3. tiene excelentes resultados cosméticos.1. Eritrodermia (Dermatitis Exfoliativa Generalizada) c. oro.Pro. Los escalofríos constituyen una molestia constante.Buscar el posible origen de la enfermedad y eliminar si se puede el posible causante . malestar general y dolor de garganta y boca. La enfermedad se inicia con a aparición de placas edematosas y eritematosas que se extienden rápidamente hasta afectar todo el tegumento. El pronostico suele ser grave. postración y dolores articulares.3. Cuando sigue a una intoxicación medicamentosa.2. puede ser fatal si no se trata.Neurodermatitis . con intensa perdida calórica. cefalea. c.Dirección Provincial de Emergencias Si. Su comienzo es repentino.Esteroides sistémicos: prednisona. el primer punto une los tres bordes Una herida profunda se debe suturar por planos En las heridas en angulo se coloca primero el punto central 292 d. isoniacida. taquipnea. Etiología puede resultar considerablemente influido por el factor causal.

Los sitios mas frecuentes son miembros inferiores. Aparecen grietas en labios y mucosas. se presenta con vesículas sobre labios. o dicloxacilina o eritromicina.3. Aparecen ampollas claras con el tamaño de una mano. Las lesiones de piel pueden variar desde una placa hiperemica transitoria hasta inflamaciones intensas con posterior vesiculación y formación de flemones. fiebre alta.Tumores malignos d. cara y cabeza. anticonvulsivantes y AINES entre los as frecuentes.2.Infecciones micóticas . Suelen ser resistentes a penicilina y tetraciclinas. aliviando el dolor.2. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con una enfermedad pediátrica producida por un estafilococo Aureus. Etiologías Medicamentos: sulfamidas. Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET) e.Como las quemaduras extensas. angina y vómitos. e. son los prodromos y se agrava rápidamente.1.Combatir el cuadro infeccioso . . producida por una infección estafilococica. en los casos fatales pueden ser por septicemia. El tratamiento de elección es la cloxacilina. el síndrome de la piel escaldada que se asemeja mucho al NET. Vacunas de la difteria. e. calor.Sa. analgésicos. ya que la tercera parte se debe al virus del herpes. especialmente si esta fisurada o con ulceras. lengua y mucosa bucal. Tratamiento .Identificación de agente causal para su eliminación . La epi294 g. Se presenta con fatiga intensa. La piel es sensible y dolorosa al tacto. Tratamiento .Buscar y eliminar en lo posible cualquier origen etiológico . Etiología .Infecciones bacterianas .000 o más. ulceras corneales. antipiréticos. de segundo grado. inflamaciones de piel. Existe una leucocitosis polimorfonuclear de 20. nauseas.Colagenopatías . manos y pies. cefalea. grandes ampollas flácidas convergentes.Corticoides: Dosis matinal y única de prednisona 1 a 2 mg/kg/día.Contactantes cutáneos alergénicos . . e. se vuelve laxa y descamativa por fricciones o movimiento dejando la piel como escaldada. g.Equilibrio electrolítico y de líquidos . trastornos gastrointestinales.Vacunas . superiores. Erisipela g. Va precedido por prodromos como malestar. rinitis con epistaxis y formación de costras en las ventanas nasales. Son causas predisponentes las heridas operatorias. Con el tratamiento evoluciona rápidamente. salivación y ulceraciones de modo que resulta muy difícil comer y beber.Fármacos . vómitos y dolores articulares. Los casos graves pueden presentarse con complicaciones como sepsis o celulitis profunda.Monitorear y excluir afecciones subyacentes dermis se despega en grandes laminas dejando la dermis expuesta con aspecto de piel escaldada. comenzando con infecciones respiratorias o de piel. Puede aparecer conjuntivitis bilateral. Clínica Es una erupción medicamentosa ampollar tan intensa que tiene el aspecto de una amplia que madura por líquido. Puede ser una forma evolutiva del síndrome de Steven-Johnson. coma y afectación hepática. Clínica Se presenta con enrojecimiento localizado. La vulvovaginitis y balanitis erosivas pueden adquirir gran intensidad y puede afectar también la mucosa anal. Generalmente se limita a sitios intertriginosos. El paciente puede estar en coma. Síndrome de Piel Escaldada Es una enfermedad pediátrica. Etiología Estreptococo Beta hemolítico del grupo A 295 . Puede haber casos de extrema gravedad con neumonía. Suele haber también erupción vesiculoampullosas en cara. El NET es de comienzo repentino con erupción de placas urticaria y eritema en el cuello. diarrea.1. artritis. luego se hace mas intensa con exudados seudomembranosos. escalofríos. fiebre.2. Se coloca el linimento de calamina sobre arreas afectadas. poliomielitis y tétanos.Las infecciones secundarias se tratan con los antimicrobianos según cultivos f. d.Dirección Provincial de Emergencias Si.3. . hinchazón y un borde indurado elevado muy característico. manteniendo los cuidados dérmicos e hidratación. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas La estomatitis constituye un sintoma precoz y destacado. convulsiones.Pro.Infecciones Víricas: puede ser este el factor mas frecuente.

Sa.400.Coadyuvante para prurito y neuralgia: aciclovir tópico 5 veces al día . h. pudiendo dar úlceras. rápido.Carbamacepina oral. compresas frías y pomadas antibióticas . El herpes zoster oftálmico puede afectar el globo ocular con vesícular sobre la córnea. Herpes Zoster Clínica: Se caracteriza por un grupo de vesículas sobre una base eritematosa y edematosa. Tratamiento .localmente se utiliza bolsas de hielo.Mayores de 50 años corticoides sistémicos . La erupción aparece formando pla cas de tamaño variable de hasta 10 cms de diámetro.AINES mas vitaminas del grupo B . especialmente el trigémino). lumbar (15%). los dermatomas mas frecuentes son: el torácico (55%). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas g.Pro.Aciclovir 800 mg 5 veces al día .3. Tratamiento . situada unilateralmente a lo largo de la distribución de los nervios craneales y raquídeos procedentes de uno o mas ganglios posteriores. El comienzo.AINES para control del dolor h. Algunas vesículas se convierten en hemorrágicas o necróticas y pueden ulcerarse hasta volverse gangrenosas. sensibilidad o dolor en la zona del nervio afectado. Acostumbra a ser unilateral.1.Poxepina tópica . 296 297 . y sacro (5%). algunas veces acompañado de fiebre y dolores neurálgicos. lo que le dá importancia para el diagnóstico. Va precedido de prurito local.Penicilina benzatínica intramuscular. repetir cada 7 días hasta un total de 4 dosis (en caso de alergia reemplazar con azitromicina) .000. Tiene hiperalgesia al ligero contacto en la zona afectada e hipertrofia de ganglios linfáticos vecinos.Dirección Provincial de Emergencias Si. después de un período de incubación de 7 a 14 días.Analgésicos . craneal (20%.Neuralgia postherpética: . 2. cicatrices con la consiguiente pérdida de la visión.

Datos de Historia Clínica a. si no los tiene nos puede indicar la presencia coagulopatías. Epistaxis a.1. Entre las medidas que se deben tener presente se debe recalcar el control de presión arterial. Emergencia En las emergencias el tratamiento puede ser inmediato o mediato. espéculo nasal. Epistaxis Anterior Se necesita el siguiente instrumental: gasa de taponamiento.1. . Existen ciertas medidas que se pueden realizar.Capítulo XIV Urgencias Clínicas a. como ser: . Criterios de Internación a. Una vez hecho el diagnóstico si es anterior o posterior se procede a realizar el taponaje según el caso. pinza de bayoneta. estado de conciencia del paciente.1. Emergencia a.Rinoscopía Posterior: es muy dificultosa de realizar por la presencia de la hemorragia. 299 .Rinoscopía Anterior: se realiza la limpieza de las fosas nasales por aspiración o soplo nasal. palidez cutáneo mucosa. Se verificará si forma coágulos. espejo frontal. anestesia. tijera. frecuencia cardíaca. nos permite observar por medio del rinoscopio el lugar de donde proviene la sangre. a. en lo posible. luego colocamos un algodón con anestesia y adrenalina por un tiempo de 5 a 10 minutos.2.1. después de ésto. . luz y. las cuales nos revelarán la magnitud de la pérdida sanguínea. si es el del techo de las fosas nasales se debe pensar en las arterias etmoidales.3. si viene de atrás y del piso se debe sospechar en la arteria esfenopalatina.Examen de Faringe: con esto se puede observar la presencia de coágulos y el escurrimiento de la sangre fresca por sus paredes laterales y posterior. En las primeras el examen físico nos permite apreciar la magnitud de la hemorragia y el estado del paciente.

Datos de Historia Clínica El diagnóstico de la Epistaxis en objetivo. a. una sobre la otra.Se coloca una gasa como anclaje y se anudan los dos cabos. etc.2.Ligadura de la arteria maxilar interna. diuresis. . Tratamiento . recidivantes. a. con controles posteriores del especialista por consultorio externo. fiebre.Examen Físico: rinoscopía anterior.Frecuencia: única.Cauterización de las Arterias Etmoidales.Se atan a la sonda los cabos del hilo.2..Enfermedades febriles. es decir. compresivo. frecuencia cardiaca. tratar la HTA.Paciente en mal estado general. con una pinza bayoneta se colocan tiras de gasas envaselinadas de 10 cm de longitud. Si no se visualiza el vaso sangrante o no se tienen los elementos necesarios para realizar la cauterización.Examen Complementarios: hemograma.Dirección Provincial de Emergencias Si.coagulograma. .Shock hipovolémico. La duración del taponaje es de 48 a 72 horas y se complementa con antibióticos para evitar la sobreinfección (ver Procedimientos).micosis) . .Trastornos de la coagulación.Rx de Cavum.General: restablecer la hemodinamia. frecuencia respiratoria. se realiza anestesia general.Hipertensión Arterial.1. Localización: Anterior o Posterior. .2. .2.Diátesis.Tumores benignos o malignos. luego el techo y se completa con la zona media.Se utiliza un tapón de gasa de un tamaño del una nuez (2 x 2.Los extremos del hilo que sale por la fosa se separan entre sí. .Se realiza un taponaje anterior. . Entre estas podemos mencionar: . se realiza taponaje anterior. el cabo bucal de 5 cm se deja en la orofaringe para poder extraer el tapón. Internación De ser posible debe realizarse en una sala de ORL donde exista personal capacitado para el manejo de estos pacientes. . la gasa envaselinada no permite que se pegue en la mucosa. Entre las medidas mediatas. si es posible. hemostático. . el reflejo nauseoso y estornudo.Posquirúrgicos. corresponden mencionar el tratamiento quirúrgico que se realiza ante el fracaso del tratamiento con taponaje o en epistaxis posterior recidivantes. .5 cm aproximadamente). 300 a.Cuerpo extraño .Causas Locales . a. si se visualiza el vaso. la rino y orofaringe para evitar el dolor. Criterios de Internación .Sa. rinoscopía posterior. después de lo cual se procede a retirar el mismo.2.2. .Vasculopatías.Pro. Este taponaje debe ser bien realizado.1.2. cardiólogos e internistas.Traumatismos internos y externos.Ligadura de la arteria carótida externa . Las tiras de gasa deben llegar a su extremo distal hasta la coana. examen de faringe. . Etiología . También se puede emplear una sonda de Foley. Se debe recurrir a la interconsultas con médicos hematólogos. . Epistaxis Posterior Se anestesian las fosas nasales. . a.1. .2. previa anestesia local. . se lleva la gasa ayudándola manualmente a deslizarse por debajo y detrás del velo del paladar. corregir la anemia.Atamos al tapón de gasa tres cabos de hilo fuerte.Epistaxis Posteriores severas. y su extremo proximal queda expuesto en la narina. dirigido a controlar la enfermedad que originó la epistaxis. 301 .1. se procede a la cauterización con una sustancia química (nitrato de plata) o con galvanocauterio.Enfermedades específicas (leishmaniasis.Inflamaciones .Causas Generales . La enfermera debe controlar los signos vitales como la presión arterial. la epistaxis posteriore requiere de internación para su control. orina completa .Ulcera trófica simple o ideopática. . La epistaxis anterior se la trata en forma ambulatoria. .lepra. comenzando desde el piso hasta la mitad de la altura de la fosa nasal. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Procedimiento: se anestesia la fosa nasal con xilocaina con adrenalina y.Se pasa una sonda de Nelaton fina por el piso de la fosa nasal que sangra y se extrae el extremo de la sonda por la boca con un bajalengua y una pinza bayoneta. a. .Ligadura de la arteria esfenopalatina. . hasta impactarla en las coanas. . a.Local: Taponaje Anterior o Postero-anterior . El taponaje se deja de 3 a 5 días. .Se tira suavemente la sonda por la nariz. .Vasodilataciones.3.sifilis. Diagnosticar etiología y/o localización.1. . y si vuelve a repetir la perdida de sangre.1.

1. Emergencias Metabólicas b. Características .1.Deshidratación severa .Alteraciones del equilibrio acidobase.1.Hiperglucemia .Pro.1. Fisiopatología 302 303 .3. producción de ácidos orgánicos (ACIDOSIS) b.1.2.Alteraciones hidroelectrolíticas .Sa.Diabéticos Jóvenes Reducción o supresión de la inyección de insulina .IAM b. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas b. Factores Predisponentes y Desencadenantes .Dirección Provincial de Emergencias Si. Cetoacidosis Diabética b.Mujeres embarazadas Transgresión alimentaria Infecciones Stress quirúrgico o traumatico ACV .

1. con 50 U de insulina corriente. Medidas Generales Colocación de SNG Sondaje vesical: en caso de retención urinaria o anuria Vía de Administración parenteral: en lo posible vía central para medir PVC Detección del factor desencadenante Primeras dos horas 2000 cm3 3° y 4° 1000 cm3 Luego 500 cm3 cada 1 o 2 hs .Endovenosa: se prepara un goteo de 500 cm3 de Sol.1 U/Kg del paciente administrando la mitad por vía endovenosa.2.Dirección Provincial de Emergencias Si.7. Laboratorio Glucemia . Otra opción es utilizar una dosis de 0.Siempre se debe considerar respuesta diurética. entre 300 y 1000 mg% (en urgencia HGT> 300) Cetonemia.Si la diuresis no es adecuada.15 con Bicarbonato menor de 10 .(Cl + Co3H).Sa.1.1.1. El goteo con insulina debe mantenerse hasta que se corrige la acidosis.La reposición se hará en un intervalo de 8 a 12 hs. preferentemente porcina o humana .1. normal o elevado Bicarbonato.7.20 a 40 mEq/hs. al resultado se lo divide en tres y se administra los dos tercios del calculo.Se efectúa cuando el Ph es menor de 7 o 7.1 U por ml. Tratamiento con Insulina b. Cuando los valores de glucosa descienden a 250 mg% alternar con DW5%. Aumentada por Hemoconcentración Hematocrito. Medidas Generales b. se perfunde a razón de 6 a 10 unidades por hora.7.Pro.1. lo que dependerá fundamentalmente del estado de hidratación del paciente.7.20 K . En esta solución contamos con una concentración de 0.4. Administración de Líquidos y Electrolitos b.4. Alternar con Dextrosa al 5% cuando el HGT sea inferior a 200 mg%.Formula de Reposición: (Bic medido .Subcutánea: se inician cuando hay datos que muestran corrección del trastorno metabólico. Tratamiento b.7.Potasio .1. Clínica Poliuria Polidipsia Pérdida de peso Polifagia / Anorexia Calambres Deshidratación Vómitos Respiración de Kusmaull b.Luego la infusión puede ser endovenosa. el restante en las siguientes 16 horas. salvo patologías de base que obliguen a una administración mas lenta de fluidos (16 a 24hs) . Reposición Hidroelectrolítica Se realiza preferentemente con el uso de Solución Fisiológica según el siguiente esquema: 304 . 305 - b.3.2. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas b. -3 a -30 Urea. Tratamiento de los Factores Precipitantes y Complicaciones b.1.3. .1. . 15 mEq/l o menor Exc. intramuscular o subcutánea.Formula anión GAP = Na .Bic Normal ) x ½ Peso paciente. .7. superior a 5mmol/L Cetonuria. estado hemodinámico e hidratación.Se realiza un bolo endovenoso inicial de 10U . positiva Ph.5. Si es de 30 cc por hora se puede agregar una ampolla de potasio en cada frasco de suero. Acidosis Metabólica Esta se produce por: .1.7. consultar en el envase).Intramuscular: se utilizan 10 a 20 U de insulina al comienzo continuando con 6 U intramusculares cada hora.Fis.1.6.1.Acumulación de ácidos (anion GAP elevado) . .1. b.Bicarbonato . siguiendo el siguiente esquema según el valor del HGT.7. . . Valor normal 10 a 14 b.Perdida de álcalis (anión GAP normal) . no iniciar reposición. inferior a 7. Insulinoterapia Se utiliza insulina corriente. en una hora. Se debe saber cuanto tiene cada frasco de bicarbonato (1 molar o 1/6 molar. Bases. Por lo tanto. y la mitad por vía intramuscular. deben administrarse 60 a 100 ml/hs lo que se logra con un goteo de 60 a 100 microgotas/minuto.Si hay hiperkalemia se iniciará reposición pasadas tres a cuatro horas de reposición. no superar la dosis . Aumentado Leucocitosis Acidosis láctica b.

.Normalidad del estado de conciencia. se puede comenzar con alimentación vía oral con caldos. posibilidad de acidosis metabólica leve no cetosica 306 307 . leche descremada. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas 160 4U 200 8U 300 12U Como existe mejoría metabólica. Luego de 24 hs.Trastornos hidroelectrolíticos . Estado Hiperglucémico Hiperosmolar no Cetósico b.Dirección Provincial de Emergencias Si. Infecciones .Sequedad cutánea b.Instalación lenta . Clínica .Glucemia: cifras superiores a 1000 o 1200 mg%.4.Seniles Alimentación parenteral Quemaduras Estrés quirúrgico b. Fisiopatologica b. Factores predisponentes y desencadenantes .El valor normal es 310 mOsm/l.3.Natremia: elevada . u obnubilación. frutas.2.Aumento de la glucemia . Se fracciona la misma antes del desayuno y antes de la cena.Potasio: normal.2.Sa. b.Perturbaciones de la conciencia b. corticoides) .Polidipsia / Poliuria .Intensa deshidratación .2. estupor o coma . alto o bajo .Diabéticos Tipo II. Laboratorio Se define el cuadro por elevada osmolaridad plasmática Fórmula: 2 (Na + K) + Glucemia en mg% + Urea en mg% 18 5.1. Usualmente entre 600 a 800 .2.Diuresis osmótica . la dosis será 2/3 de la empleada en las últimas 24 hs de insulina cristalina.6 . jugos.Hipotensión arterial .5. puré.2.Obesos .Uremia: elevada .2.Deshidratación celular severa ..2. medicamentos (diuréticos. betabloq.Ausencia de Cetosis.Pérdida de líquido hipotónico . se comienza a administrar insulina NPH.Aumento de la osmolaridad plasmática .Pro. Características .

Examen Físico .3.2.Dirección Provincial de Emergencias Si. Medidas Generales b. Si no resulta.2.Falla de la función renal b.8.4.5.1.Potasio: no más de 20 mEq/h ni 100 mEq en el día siempre que haya ritmo diurético adecuado (30 ml/h).8. Complicaciones Si no se corrige.3.Sonda Vesical b.Fis. con 50 U de insulina corriente. Causas . Coma Hipoglucémico Cuando la glucemia es cercana a 60 mg%. Acidosis Láctica Acumulación de ácido láctico por: . Tratamiento .Las formas subcutáneas o intramusculares son iguales que en la cetoacidosis diabética. Tratamiento del Factor Desencadenante b. Complicaciones Coagulación intravascular diseminada por hemoconcentración Necrosis tubular aguda Pancreatitis aguda Citoesteatonecrosis Acidosis láctica b.2. Diagnóstico Hiperglucemia + hiperosmolaridad plasmática + deshidratación intensa + alt. Laboratorio Glucemia 60 mg% o menor b.O 1 mg de glucagón intramuscular. fría .2.2.Inicio brusco o progresivo .2.Piel: pálida. provoca daño cerebral irreversible b.Depresión del sensorio b.3.2.Parestesias periorales .6. b.8. .4. sensorio + ausencia de cetosis b.8.3.Dosis excesiva de insulina (Vía.Disminución o retraso de la ingesta . 308 309 . Medidas Generales: .Temblor .Colocar SNG . b.3.1 U por ml. Tratamiento del Factor Desencadenante - b. hay clínica de hipoglucemia.2. b.Pro.Sensación de hambre b.Sudoración profusa .1.2.1. hidrocortisona 100 mg. Insulinoterapia .2. por lo tanto deben administrarse 50 microgotas/minuto. Reposición Hidroelectrolítica: . Tratamiento b.Aumento de la síntesis .Incremento de la actividad física .5.8.Cefalea .3.Respiración lenta y superficial .2.3. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas b. tipo y concentración) .Vía Central .3. b.8.8. En esta solución contamos con una concentración de 0.2.Ambos factores Ocasiona: Perturbación de la respiración celular El déficit de insulina inhibe una enzima (la piruvato deshidrogenasa) llevando toda la producción de piruvato a lactato.Defecto de su metabolismo . sudorosa.8.Infusión a razón de 1 a 3 lts por hora hasta tener diuresis.4.2. Clínica .7. Heparinización Se administran 5000 U subcutáneas cada 4 horas.6. luego se disminuye el ritmo de perfusión hasta la mitad del ritmo anterior en las siguientes 12 a 18 hs.8. se perfunde a razón de 5 a 6 unidades por hora.2. marca.Endovenosa: Se realiza un bolo previo de 10 U endovenosas.Administración de soluciones glucosadas hipertónicas al 25 o 50% endovenosas .Reponer 7 a 12 litros en las primeras 20 a 24 hs con SF . Heparinizar b.4.5.Pupilas: midriáticas .3. . luego se prepara un goteo de 500 cm3 de Sol.3.8.8.2. Reposición Hidroelectrolítica b. b. Tratamiento con Insulina b.2.Uso de otros medicamentos .Sa.Variaciones de la velocidad de absorción .

Administrando la mitad del déficit total calculado en las primeras 12 hs. Secundarias a Diversas Causas c. Puede tener pródromos como fatiga anormal. es una parálisis fláccida con hipotonía y abolición de los reflejos osteotendinosos. pueden comprometer todos los músculos esqueléticos.2. . Primitivas: Familiar. náuseas o vómitos. Las crisis pueden durar desde pocas horas a varios días. y su frecuencia es variable. incluso. en general asociados a alteraciones del potasio sérico.2. Asociadas a Patologías Tiroideas: Parálisis Periódica Tirotóxica Es una complicación poco frecuente del Hipertiroidismo que cursa con un cuadro de pérdida transitoria de la fuerza muscular.3.4. Puede haber trastornos del ritmo cardíaco por alteraciones de la repolarización. c. Diagnóstico Descenso del Ph arterial Descenso del bicarbonato plasmático Aumento del acido láctico mayor o igual a 5 mEq/L Anión GAP elevado.1.vómitos).2.4 por peso corporal en kg.Sa. al comprometerse los potenciales de membrana del sarcolema.2. Los accesos sobrevienen a cualquier hora del día. masticatorios y respiratorios. Introducción Las Parálisis Periódicas constituyen un grupo de trastornos que cursan con pérdidas transitorias de la fuerza muscular.Dirección Provincial de Emergencias Si. La formula para sacar el anión GAP: Na . sulfatos.1. en las que la severidad de la parálisis no guarda relación con las alteraciones del potasio y que. c. Clasificación Se reconocen tres tipos de Parálisis Periódicas Hipokalémicas: c. y el diafragma. c. Asociadas a Patologías Tiroideas c.1. las infecciones.4.bicarbonato actual multiplicado por 0. los de la deglución. En los períodos ínter crisis los pacientes son totalmente asintomáticos. corrigiendo el desvío metabólico a la producción de lactato. Sin embargo. c. en correspondencia con la hipokalemia. fosfatos y aniones orgánicos como el lactato de este grupo.1.administración de drogas (insulina-epinefrina-etanol-acetazolamida). pueden ser desencadenados por: esfuerzos físicos excesivos realizados en días húmedos y calurosos. cuadros que provoquen deshidratación (diarreas.3. el 60% de los casos se manifiestan en la pubertad. Tratamiento .3. Enfermedad autosómica dominante.3. sean de paresia o parálisis. con afectación menor de los músculos faciales. respetando los fonatorios .4. Emergencias Endocrinológicas Parálisis Periódica Diskalémicas c. La afección periférica es simétrica. los traumatismos fuertes. o de Westphal. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas - b.Se debe administrar insulina ya que ésta es capaz de devolver la enzima piruvato deshidrogenasa.3. dentro 310 . una ingesta rica en alimentos hidrocarbonados.3.5 mEq/l. y la recuperación comienza por los últimos músculos afectados. pueden darse con cifras normales de este ion. puede provocar parálisis o paresia muscular. favoreciendo la conversión de piruvato a Acetil COA. Clínica Malestar general Anorexia Nauseas y vómitos Dolor abdominal Delirio Hiperpnea Arritmias cardíacas Taquipnea Depresión del sensorio b. desde paresias hasta parálisis fláccida de los músculos del tronco y las extremidades.3. Los accesos.El objetivo es llevar el Ph a cifras normales (se puede lograr solamente corrigiendo los factores desencadenantes) . dolores o parestesias de los miembros . entre los que se hallan las proteínas plasmáticas con carga negativa. sed. de variada magnitud (muy similar a la 311 - b. Clínica Las formas clínicas más frecuentes las constituyen las Parálisis Periódicas Hipopotasémicas.3.(Cl + CO3H) = 10 a 14 mEq Es el conjunto de aniones que no son medidos rutinariamente. Debe tenerse en cuenta que cualquier circunstancia en la que el potasio sérico sea superior a 8 mEq/l o inferior a 2. la exposición al frío. existen unas formas familiares. ingesta excesiva de hidratos de carbono refinados. se da más en hombres que en mujeres. caracterizadas por debilidad muscular de diferente magnitud. No afecta la musculatura lisa. somnolencia.Reposición de CO3HNA según la fórmula: déficit de concentración de bicarbonato en plasma (24 mmol/l) . Primitivas c.Pro. Los ataques pueden durar desde pocas horas a varios días. completando la reposición en 24 hs.Los desencadenantes de las crisis son: el reposo luego del ejercicio intenso.

Continente: condritis.Ritmo .Iniciación .Características .La semiología del cuadro ya descripta -El interrogatorio sobre las causas desencadenantes (reposo luego del ejercicio.Concomitantes .Rx TORAX .Pro.C. función renal. asociada a trastornos del potasio. las Tiroiditis Tirotóxicas y el Bocio Multinodular Tóxico.Irradiación .Otros: ECO. generalmente hipopotasemia.Periodicidad d. etc.Diferencial . 312 d. llegando a la restitución completa de su función muscular dentro de las veinticuatro horas de iniciados los síntomas.1. gases en sangre. c. ingesta de glúcidos.3.4.1. adelgazamiento . la reposición hídrica.Torax: -Corazón: Coronariopatía Pericarditis.4. c.2. TAC. centellografía c.Horario . la Hiperplasia Yuxtaglomerular. piel caliente.5. . la intoxicación con tiazidas. En este cuadro es capital detectar. Tratamiento Se basa en: la corrección de la hipokalemia.T4) cuando se sospeche hipertiroidismo. d. en caso de deshidratación. Diagnóstico . . (puede ser a la compresión) . las fístulas gastrointestinales.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Familiar).E. y de acuerdo al déficit calculado según el ionograma .Sa. se acompañan más bien de un estado de debilidad muscular generalizado y más raramente de una verdadera parálisis.Positivo: conjunto de signos y síntomas que definen a una enfermedad puntualmente. Antecedentes . Secundarias Son debidas a una depleción del potasio. Interrogatorio .3.G . neuralgia. Aneurisma disecante 313 . dosaje de hormonas tiroideas (TSH. taquicardia. las Acidosis Tubulares Renales ( Síndrome de Fanconi). d. la restricción de la ingesta de glúcidos.Motivo de consulta con semiotecnia del dolor: .1. Dolor Torácico d. además de las manifestaciones musculares. exoftalmos.) . Son causales reconocidas: el Hiperaldosteronismo Primario.Examen físico .Laboratorio de rutina . el abuso de laxantes.Datos de filiación biológica.3. las diarreas crónicas. y la corrección de la patología subyacente en caso de las Tirotóxicas o las secundarias.2.Localización .1. el Adenoma Velloso del recto.Los antecedentes familiares (para descartar las de tipo familiar) -Las posibles patologías acompañantes ( Tirotóxicas y Secundarias) -Pesquisas de laboratorio: Ionograma plasmático. como el Adenoma Toxico.Evolución .1.Dirección Provincial de Emergencias Si.Contenido: .T3. Ojo Clínico . bocio. con recuperación completa y curación después del tratamiento de la tirotoxicosis.Intensidad . c. el tratamiento con mineralocorticoides.Exámenes complementarios . Diagnóstico Diferencial Debe ser hecho con otras patologías que provocan debilidad muscular y/o parálisis: Síndrome de Guillain Barré Polimiositis Miopatías Porfiria Aguda Intermitente Miastenia Gravis Esto mejora en cuestión de horas la clínica del paciente.Primera impresión diagnóstica. pero también se la ha visto asociada a otras patologías hipertiroideas. etc. Mini Historia Clínica d. aquellas que caracterizan a la tirotoxicosis: temblor distal.La mayoría de los pacientes son varones y padecen de Enfermedad de Graves Basedow. en forma oral o parenteral según el estado del paciente. Diagnóstico El diagnóstico de las Parálisis Periódicas Diskalémicas se basa en fundamentalmente en: .

etc.Humo . pleuresias Neumonía. Es una enfermedad infradiagnosticada e infratratada.El FEM disminuye mas del 15% después de 6 minutos de correr o hacer ejercicio. que luego de tratada la exacerbación. perforaciones e.Dificultad recurrente al respirar .Historia de las siguientes: .Sibilantes recurrentes .Opresión torácica recurrente (el eczema.Polen .Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas . tratar y controlar el asma. minimizando el impacto socioeconómico de la enfermedad. se debe continuar un tratamiento a largo plazo. polución ambiental. Cardiopatía Isquémica Se denomina así al disbalance entre la OFERTA de sangre por las arterias coronarias y la DEMANDA de oxígeno del miocardio. humo de tabaco.). Usa Beta 2 > 1 vez por semana 60 – 80% del teórico diariamente.El FEM varía más de un 20% desde la medición matinal hasta la medición realizada 12 hs después. 15 a 20 minutos después de la inhalación de un agonista beta dos de acción corta. diagnosticar.Sibilancias ( una auscultación normal no excluye el asma) . Diagnóstico del Asma Se debe considerar asma si cualquiera de los siguientes signos o síntomas están presentes: . < 2 veces al mes > 80% teórico Asintomático y con FEM Variabilidad < 20% normal entre los ataques Nivel 4 Grave Persistente Nivel 3 Moderada Persistente Nivel 2 Leve Persistente Nivel 1 Intermitente f. betabloqueantes.Pulmón: Neumotorax. Gastritis. esofagitis Hernia hiatal . Tratamiento de Urgencia del Asma Bronquial El asma bronquial lamentablemente es una enfermedad cuya prevalencia está aumentando sobre todo en los niños. Si bien los ataques son episódicos. TEP Traqueitis . Los Variabilidad 20 – 30% ataques afectan la actividad > 1 vez semana pero < > 2 veces al mes > 80% teórico 1 pez al día Variabilidad 20 – 30% < 1 vez a la semana.Cambios en la temperatura .Tos. Las vías respiratorias son hipersensibles. pólenes. y se reconoce la enorme importancia que tiene la educación del paciente en el éxito del tratamiento a lo largo de la vida del paciente. El asma es un trastorno crónico. Afortunadamente ahora se dispone de nuevos métodos para reconocer.Sa. pancreatitis.Ejercicio 314 . cucarachas. la inflamación de las vías respiratorias existe de forma crónica.Pro. Es una alteración crónica inflamatoria de las vías respiratorias. ejercicio. la alergia al polen o la historia familiar de asma o enfermedades atópicas se asocian a menudo con asma) .Los síntomas aparecen o empeoran en presencia de: . moho.Infección vírica . irritantes químicos y fármacos (aspirina.Los sintomas aparecen o empeoran por la noche.Fármacos . se obstruyen y el flujo de aire queda limitado ( por broncoconstricción. Clasificación de la Gravedad Síntomas Síntomas Nocturnos FEM Continuos Frecuente < 60% del teórico Actividad Fisica limitada Variabilidad > 30% Diarios. o .1.Limitación reversible y variable de las vías respiratorias (determinada mediante un medidor de Flujo Espiratorio Máximo (FEM) en cualquiera de las siguientes maneras: .Abdomen: Colecistitis. reacciones emocionales intensas. Tratamiento según el nivel de gravedad en adultos y niños mayores de 5 años Presentamos a continuación el tratamiento hospitalario de la crisis de asma según las normativas de la OMS. Las características del componente orgánico y funcional define las distintas formas clínicas: 315 . alergenos como el polvo doméstico. e. en pacientes tratados con un broncodlatador ( mas del 10% en pacientes que no están utilizando broncodilatadores ) o .Polvo doméstico . .Animales con pelo . sibilantes.Esófago: Espasmos. opresión torácica y dificultad al respirar.Reacción emocional intensa . El asma causa episodios recurrentes de tos. Entre los desencadenantes habituales del asma se incluyen las infecciones víricas. taponamientos mucosos e inflamación aumentada) cuando las vías respiratorias se exponen a varios estímulos o desencadenantes. especialmente nocturna .El FEM aumenta mas del 15%.Aerosoles químicos . animales con pelo. A éste componente orgánico se suma el funcional del vasoespasmo. La causa principal es la obstrucción del flujo sanguíneo por ateroesclerosis y el "accidente de placa" (ruptura del ateroma y formación de un trombo).

G. retracción torácica . signo de infarto: onda Q ¼ de la onda R o de 0. . Por ej: ejercicio.C. "sin tiempo" Actitud inter. hasta 72 hs. E. O2.C. después del IAM. hasta 3-5 días. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Valoración Inicial Historia Clínica (HC). peinarse o hablar. después del IAM.3. Progresiva: aparece a Post-IAM : en días esfuerzos cada vez posteriores (IAM menores.1. Realizar: . Bajo rápido y continuo. R I E S G O O Reevaluación Ex. considerar aminofilina intravenosa. Prizmetal: (angina Se presenta con vagal): se presenta idénticos esfuerzos.3.1. Por ej. GOT: aumenta 8-12 hs.04 seg.dad. Infarto Agudo de Miocardio (IAM) f.EF con síntomas moderados. vigoroso. en NBZ. Saturación.Pro. SL (Isordil).Agonista Beta 2 continuo o cada hora c/s anticolinérgico inhalado . Examen físico(EF). FEM. etc. educación del paciente. "con tiempo" grado II: a esfuerzos Actitud con.1. Diagnóstico f. f.1.Fis.Considerar Corticosteroides Episodios Graves . una dosis cada 20 minutos durante 1 hora . . Intubación y ARM No Mejora Si no mejora en 6 a 12 hs internar en UTI - Si FEM > 70% 316 .decuado que deja alto riesgo Inestable: Aparece sin isquémico).FEM < 60% teórico . del segmento S-T del ECG. signo de lesión: supra o infradesnivel del segmento S-T. Valor significativo: es el doble del valor normal. anticolinérgicos. oximetría. evaluar corticoides.grado IV: de reposo o mínimos esfuerzos. Ácido acetil salicílico 500 mg. Mejora Agonista Beta2.3. Condiderar aminofilina EV. Signos de isquemia: onda T invertida o picuda.2. Por ej. Control de signos vitales. corticoide inhalado. O2. etc. Corticoide. gases en sangre y otras pruebas según estén indicadas Tratamiento Inicial . duran te el descanso nocturno Regresiva: disminuye la con supradesnivel frecuencia y severi.2. Dinitrato de isosorbide (DNI) 5 mg. mas de 200 metros o subir mas de 2 pisos. si lo toma habitualmente o es grave el episodio D O L reciente comienzo < 3 meses grado I: a esfuerzos importantes.Sa.EF: síntomas graves en reposo. Angina de Pecho f. Silente: Asintomática f. seguimiento médico estricto Agonista Beta 2 inhalado. caminar Alto menos de 200 metros o subir menos de 2 pisos. después del IAM.G.ta a nitratos. VO (Aspirina).Agonista Beta 2 inhalado cada 60 minutos . Tratamiento Recepción: sospecha de insuficiencia coronaria.FEM 60-80% .HC: paciente de alto riesgo .medianos. FEM.E.Dirección Provincial de Emergencias Si. LDH: aumenta 24 hs. R Buena respuesta Respuesta mantenida 60´ EF normal FEM > 70% Sin distrés Saturación > 90% Respuesta incompleta HC paciente alto riesgo EF leve o moderado FEM 50 – 70% Saturación O2 no mejorada Mala respuesta 1 hs HC alto riesgo EF grave o confusión FEM < 30% PCO2 > 45mmHg PO2< 60 mmHg Alta Internación Guardia Internación UTI f.Oxígeno par conseguir una saturación > 90% . ina. hasta 7-14 días. Episodios Moderados . uso de músculos accesorios.Oxigeno .Telerradiografía de tórax 317 Continuar tratamiento con os Beta 2 agonistas inhalado. caminar servadora. relación a los esfuerzos y sin respues .Agonista Beta 2 nhalado.3. Causada por aumento del tono vagal. otras crónico > 3 meses Estable: sin cambios. en casos graves oximetría.Corticoide sistémico grado III: a pequeños esfuerzos. Clínica Enzimas CPK-MB: aumenta 4-6 hs.Corticoide sistémico si no hay respuesta inmediata. Por ej: vencionista.

o precapilar.10. asintomático durante el reposo una mínima actividad física produce 318 . Analgésico: Clorhidrato de Morfina 1 amp. SOS Acido acetil salicílico 100-300 mg.Análisis de laboratorio de rutina con enzimas cardíacas En sala Vía principal: Dextrosa 5% + 100 cc. mayor densidad pulmonar. que mata por asfixia en el edema agudo de pulmon o en shock cardiogénico. proximo a 0.DRX de tórax: puede objetivar con relación a la IC. Vía colateral: Dextrosa 5% + Heparina 25. Se suele clasificar a la IC en cuatro grados. Grado 3: mayor a 0. La IC tiene manifestaciones clínicas que varían banstante. en un tercio de los paciente. . . se le realiza el plan de estudios complementarios habitual de todos los que se internan (pacientes críticos). de base genética y que no se observan en nuestro medio. frecuentemente con patologías concomitantes que los descompensan (por ejemplo. disnea o fatiga Clase 4: Pacientes con una enfermedad cardíaca que lleva a una incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestias. o signos de la cardiopatía de base y otras patologías concomitantes. Control de signos vitales y monitoreo cardíaco. IC por falla de la función diastólica (lusotropismo) con imagen de corazón normal (sin agrandamiento).000 . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas - . la que se obseva habitualmente es la rama izquierda inferior.) EV. Los síntomas pueden estar presentes aún en reposo.Función Alterada Sistólica (Contracción) Diastólica (relajación) tad para diferenciarla de los lóites fisiológicos. La actividad física habitual no produce disnea o fatiga excesiva. atendiendo diferentes Evolución Aguda aspectos se puede la cificar Crónica a la IC con varios criterios Severidad Grado 1 a Grado 4 como ser (ver cuadro).. o en un grado máximo.Hipoflujo: inverso de lo anterior . participación de Según la Cámara Afectada Izquierda factores desencadenantes. como dato más importante del ritmo cardíaco y además de patentes con relación a la patología de base y concomitantes . gruesa y termina bruscamente en punta de lápiz. alteraciones en la silueta cadíaca (cardiomegalia) y vasculopulmonares (hipertensión venopulmonar). infecciones respiratorias).6. y abarca todo el abanico de graduaciones intermedia. Ciertos autores refieren. que dificulta el llenado durante la diástole. Clase 2: Pacientes con enfermedad cardíaca que lleva a una ligera limitación de la actividad física. 319 g. índice cardiotorácico próximo a 0.36. NTG 21 microg. El aumento de la rigidez parietal puede ser: .Primaria: como se describe en las miocardiopatías restrictivas. Insuficiencia Cardíaca Puede definirse como la falta de un adecuado bombeo de sangre por causas propias del corazón. cada 12-24 hs. La cardiomegalia se clasifica en tres grados: Grado 1: leve. la edad del paciente.Laboratorio de rutina: para evaluar patologías concomitantes y. Gasto Cardíaco Bajo La insuficiencia Alto cardíaca izquierda puede Mecanismo Anterogrado (bajo Vol/min) presentarse en un grado Retrógrado (Congestión) mínimo. g. Puede ser de causa poscapilar: la IC es lo comùn. según la etiología de la cardiopatía. .Secundaria: a la hipertrofia y fibrosis miocardíaca. En la IC por falla de la función diastólica hay aumento de la rigidez de la pared ventricular.5. DNI (Isoket) o 50 mg. que plantea dificul. con latidos. La actividad física habitual produce disnea o fatiga Clase 3: Pacientes con enfermead cardíaca que lleva a una marcada limitación de la actividad física. por fibrosis de EPOC o TEP. de acuerdo a la clasificación de la New Hear Association: Clase 1: Pacientes cardiópatas sin litación de la actividad física. dosis única. eventualmente. un paciente esta en IC cuando su corazón no puede bombear la sangre necearia para los requerimientos fisiológicos del organismo. Cardiomegalia El hallazgo habitual en la IC es la falla de la función sistólica (inotropismo) y el agrandamiento cardíaco con predominio del ventrículo izquierdo. y lleva a la congestión retrógrada (en aurícula y venas pulmonares). Vasculatura Pulmonar en la RX Tiene cuatro formas posibles de alteración: . en 10 cc. desarrollada generalmente a consecuencia de hipertensión arterial y/o de la cardiopatía isquémica. asintomático durante el reposo. análisis particularmente orientados por la clínica del paciente (gasometria. de Dextrosa 5 % pasar 3cc E. Cualquier actividad física incrementa los síntomas.V. Plantearse tratamiento trombolítico o angioplastía.Sa.Hiperflujo: vasos aumentados en número y calibre.ECG: para el manejo de al IC nos informa. Grado 2: moderada. estructura cardíaca afectada. Los pacientes que ingresan a guardia en IC.1.000 UI (5cc) por minuto Heparina 5.Pro.2. etc) .000 UI (1-2 cc. Dieta hiposódica. O sea. g. Derecha Global etc. tiempo de evolución.Dirección Provincial de Emergencias Si. severidad.Hipertensión arterial pulmonar: arterias pulmonares amputadas.

Dopamina.Hipertensión venosa pulmonar: tiene tres grados: la congestión venosa. ECO: hipertensión pulmonar.Dieta hiposódica .Inicial (primeros días): .C.2.Inotropismo: . Rx: cualquier imagen cambiantes en horas o días. Definición Obstrucción de una arteria pulmonar. ingesta de anticonceptivos orales. g.Precarga: Furosemida 20 mg cada 12 hs ev. menos frecuentes. etc.Hidratación: D5% + Heparina 25. 2. . Dobutamina.2. ♦ D OLOR ♦ D ESASOSIEGO ü Del Ap. 2. Cardiovascular 1.Oxigenoterapia .: sobrecarga auricular derecha + sobrecarga ventricular derecha.25 cada 24 hs No digitalizado: 0. Exámenes Complementarios E.Hipertenso: nitroprusiato de sodio 50mg + DW 5% 7-14 mgtas.3. por embolia grasa en politraumatismo.Pro.G. Tromboembolismo Pulmonar (TEP) h.2.Normotenso: nitroglicerina 50 mg + DW 5%.000 UI comenzar a 21 mgotas minuto variando según KPTT. Clínica: . o sus ramas.Habrá más lesión pulmonar cuanto más deterioro pulmonar tenga previamente la circulación bronquial nutricia.Dirección Provincial de Emergencias Si.Sacar sangre para controlar el KPTT inicial (VN= 30-45 seg. (Por caída del volumen minuto) h.Reposo .000 UI EV única dosis.Hipotenso: isosorbide 100 mg + DW 5% a 21 mgtas p.m.Clase III-IV: Vía EV con hidratación a 7 gtas de DW 5% + potasio + magnesio . Centellograma pulmonar (ventilación perfución).Postcarga: Enalapril 5 a 10 mg cada 12 a 24 hs VO Nitratos y nitritos: .5 mg inicio y 0. etc. mayor dosis) . Laboratorio: determinación de PDF (D-Dimeros).000-30. reposo prolongado. h. várices en miembros inferiores. Tratamiento Anticoagulación . a 21 mgtas p. T OS (Taponamiento y sobrecarga ventricular derecha aguda) ♦ P ULSO PARADOJAL VENOSA Y ARTERIAL ♦ ü ♦ ♦ ♦ SHOCK Otros T RASTORNOS DE CONCIENCIA OLIGURIA ETC. Tratamiento de la IC .25 cada 24 hs . .m. .p. Sospechar: ante un paciente con insuficiencia cardíaca congestiva. h. 321 320 . H EMÓPTI SIS - h. antecedentes de cirugía reciente. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas .2.1.Clasificación según el tamaño del émbolo. tejidos placentarios en parturientas.m. .Generales . por un embolo. Respiratorio Reflejos nerviosos y hormonales: ♦ BRONCOESPASMO ♦ H IPERTENSIÓN PULMONAR C ONSOLIDACIÓN INCOMPLETA PLEURESÍASECAOCON DERRAME Infarto pulmonar: 1. el edema intersticial y el edema pulmonar.1.) .Tratamiento del broncoespasmo y de patologías concomitantes PEQUEÑO (Milímetros) MEDIANO (Centímetros) GRANDE (Decímetros) NADA INFARTO PULMONAR MUERTE SÚBITA SÍNTOMAS ♦ ü D ISNEA SIGNOS Del Ap.Digoxina EV: Digitalizado 0. obesidad. .Sa. (la dosis dependerá de la retención hídrica que se observe. generalmente un coágulo desprendido de los miembros inferiores y. .Heparina 5. a mayor retensión.

Aguda Crisis hipertensiva: T/A diastólica mayor de 120 mm de Hg. con episodios de TEP repetidos. Usamos: . etc.Tratamiento: Se procura descender la T/A en horas o días. 4 mg). CONTROLADO EL CUADRO CLÍNICO. La respuesta al tratamiento decide su internación. Gastroenterocolitis j. Invasivos Sedantes.) E. Trombolítico: (idem a IAM). . haciendo superposición de 3-5. . . Por ejemplo.2.Enalapril: VO 20 a 40 mg. .Sa.Hidratación: Dextrosa 5% + 1 amp.Opcionales: Diuréticos.Mantenimiento: se comienza 2 o 3 días después. Hipertensión Arterial Crónica T/A diastólica menor 120 mm.Tratamiento: Se debe reducir la T/A "ya mismo" y quedar internada. pueden requerir anticoagulación indefinida. Nitroprusiato de Sodio 7-14 microg. Tiazidas 50 mg. min o SOS .V . EAP o angor pectoris.5 mg Otros vasodilatadores: Clonidina. en un paciente con trombosis venosa profunda por reposo puede suspenderse a 1 o 2 meses de reanudada la actividad. . SNG y sonda vesical). Nifedipina. SE PASA A TRATAMIENTO POR VÍA ORAL i.Solicitar KPTT cada 4-6 hs.2.Otros. Urgencia Sin compromiso de funciones vitales (compensado).Insuficiencia cardíaca . Por ejemplo. de potasio.Broncoespasmo .). (2 amp.Tratamiento: Se interna con tratamiento de la HTA y del órgano blanco. Sintomático .Las encefalopatías hasta máxima de170 mmHg. 40 mg. i. . .V. alternada y permanente Electrolítica Balanceada30-50 cc/Kg/día .Captopril: SL 50-100 mg.Metoclopramida 10 mg. En caso de fiebre agregamos ATB sistémico (Cloranfenicol o Ciprofloxacina) 323 .Triple vía (vía venosa. .Tratamiento: del motivo de consulta y se deriva a consultorio externo. . manteniéndolo en 2-3 (VN=1). de 1-2-5 mg. Por ejemplo.Inhibición de la secreción ácida . por ejemplo Alprazolam 0.Pulso antidiarréico: . para mantener el doble del valor inicial. de potasio Dextrosa 5% + 1 amp. Los Anticoagulantes orales . de agua 60 g de Carbón activado con 1 g de Estreptomicina y beber en una hora. Furosemida 1 comp. encefalopatía hipertensiva.Renales y cardiopatías alrededor máxima de 120 mmHg. .Pro.) E. Se disminuye y mantiene la T/A en: . .Colocar en 250 cc. losartan. Nitratos. . i. No complicada: viene con su HTA "pero por otra causa" Por ej: una bronquitis. 322 j. Controlar el RIN. La duración dependerá de la enfermedad embolígena de base. Son pacientes graves. Emergencia: con compromiso de funciones vitales. .Infecciones .Dirección Provincial de Emergencias Si. Tratamiento A continuación presentamos el tratamiento de la gastroenterocolitis no complicada ni infecciosa. Por ej: Insuficiencia cardíaca grado II a III. gradualmente. . .Acenocumarol (NC: Sintrom comp.días con la Heparina.Sintomático: NOTA: el pulso antidiarreico pueden repetirse 2 o 3 veces por día.Dextrosa 5% + 50 mg. (2 amp.. Nota: eventualmente se repite el tratamiento a las 6 u 8 horas.Ranitidina 50 mg. En cambio. Complicada: viene por lesión de órgano blanco. insuficiencia renal.1.) 50 a 100 mg. de Hg. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas .Sartan: VO (ibers.Control de signos vitales y T/A cada minutos.Warfarina (NC: Coumadin compr.. en un paciente con síndrome postrombótico (venoso de miembro inferiores).1. Narvediol.

zanahoria puré de zapallo. café. además de lo antedicho. Hemodinámico .1. General .3. El método diagnostico de elección en las HDA es la endoscopia sobre todo en las primeras 24 hs.Azúcar. Dieta Astringente SI . enema evacuante cada 12 hs y neomicina 500mg/ida por vía oral.1. k.Gaseosa. .1. mate. . dulce de membrillo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas j. agua de arroz. . Protocolo de Tratamiento General de la HDA k.Compensados: eventualmente expandir.3. tres veces por día.Verduras cocidas: zapallo.Pro.Queso. NO .2. Un grupo especial son los pacientes en cuidados críticos que. Sus 324 . . cada 4 unidades de sangre transfundir 1 de plaquetas y 1 de plasma fresco congelado más una amp. soda.Tostadas. .Mallory Weis: agregar antiheméticos El tratamiento de la HDB tiene pautas similares. por lo que si está disponible se realizará interconsulta precoz y evitar dar neutralizantes que bloquean la visualización k. salvo indicación del gastroenterólogo .Várices Esofágicas: se debe agregar.2. cuando la diarrea haya terminado Suero de hidratación casero: . varices esofagogástricas. . colon.3.Papas.Gastritis: es sólo el tratamiento general.1.Dirección Provincial de Emergencias Si. IC gastroenterológica por posibilidad de hemostasia endoscópica. Las Altas (HDA) Se producen generalmente por lesiones sangrantes.Descompensados: resposición de sangre o glóbulos rojos sedimentados de acuerdo a la necesidad del paciente (las pautas se dan en el tratamiento de la anemia aguda y en shock hipovolémico).Edulcorante.Hidratación: Dextrosa 5% + 1 amp potasio Dextrosa 5% + 1 amp potasio. Las Bajas (HDB) Son distales al angulo de Treitz (por lo tanto su origen esta en intestino delgado. . de comienzo con SF en goteo rápido 1000 a 1500 cc para ayudar la hemodilucion compensadora que debe realizar el organismo. k. son de muy mal pronóstico. cáncer colorectal. en lo general. vasoconstrictores esplácnicos (somatostatina).3.4 cucharaditas de bicarbonato de sodio. En más del 90% de los casos se deben a gastritis aguda.Unas gotas de limón.Ulcera: interconsulta quirúrgica por posibilidad de tratamiento quirúrgico . el balón esofagogástrico.2. divertículo de Meckel y colopatías inflamatorias. . batata. localizadas del ángulo de Treitz hacia arriba (esófago . y cáncer gástrico.Agua. de Gluconato de Calcio (por vía distinta a la que pasa la sangre). . recto o ano). Si se asocia a insuficiencia hepática se agrega: lactulón 30 cc cada 4 hs. obviamente en insuficiencia renal y síndrome ascítico edematoso.3. en su evolución. manteca. desarrollan las llamadas úlceras de estrés (llamadas de Curling o Cushing). Particular según la Causa de la Hemorragia .8 cucharaditas de sal fina.Inhibición Gástrica: Ranitidina 50 mg. Hemorragias Digestivas Clásicamente podemos dividir a las hemorragias digestivas en Altas y Bajas. divertículos. La manifestación típica es la hematemesis y melena (es característico su aspecto alquitranado y olor fétido).Picantes. de allí la profilaxis con ranitidina como profilaxis. suelen ser severas y causa de descompensación hemodinámica (shock hipovolémico). .Coagulante: Vitamina K 10 mg en el goteo 1-2 amp por día k. y hemodinámico a 325 Leche Biótica o Probiótica 250 cc. pescado. 30-50cc/Kg/dia Electrolítica balanceada .estómago .duodeno). Clasificación k. donde expandimos con albúmina o plasma .2 cucharadas de azúcar. . úlcera péptica. pastas . galletas saladas . 1 amp cada 6 hs EV Omeprazol 20 mg cada 12 hs EV . polenta.Arroz. bebidas alcohólicas. pero en yeyunoileon puede dar melena. que son manifestaciones de falla multiorgánica asociada a trastornos de coagulación.Sa. según su origen este por arriba o por debajo del Angulo de Treitz. Su uso es restringido.Mayonesa. la sangre se visualiza facilmente en las heces cuando se origina en recto o ano.1 litro de agua hervida durante 5 minutos.1. té de manzanilla. k. mermelada dietética. su sintomatologia clasica es la enterorragia. té de té. causas mas frecuentes son los pólipos. . k. . choclo y fruta cruda.Pollo (sin piel). habitualmente de pequeña magnitud y causa de anemia crónica.

Dirección Provincial de Emergencias Si.Pro.Sa.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas

la HDA, enfocando el tratamiento particular a las patologías identificadas como causantes, con interconsulta quirúrgica y gastroenterológicas.

l. Intoxicación Aguda Medicamentosa El tratamiento de urgencia se basa en tres pilares fundamentales: - Evitar la absorción - Aumentar la eliminación del tóxico - Dar un antídoto o antagonista específico al tóxico ingerido, teniendo siempre presente el control extricto de las condiciones clínicas del paciente. l.1. Sustancias no Caústicas l.1.1. Generales - Triple vía (parenteral, nasogástrica y vesical). - Dieta cero. - ASISTENCIA de PARÁMETROS VITALES, tratamiento sintomático. l.1.2. Evitar Absorción Intoxicación oral: LAVADO GÁSTRICO. - Colocar 300-400 cc de agua y retirar. Repetir cuantas veces sea necesario hasta que no salga restos del tóxico. - Colocar por SNG Carbón activado 1-2 gr/Kg peso, dejar 30 minutos y sacarlo. - Colocar por SNG Carbón activado 1-2 gr/Kg peso, dejar. - Catárticos Magnesio o Manitol 250 cc por SNG. Intoxicación por piel: - Sacar toda la ropa. - Bañar y lavar el pelo. l.1.3. Aumentar la Eliminación Hidratación (Alternada y permanentea 42 gotas) - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Electrolítica Balanceada 500 cc l.1.4. Antídoto Específico - Organofosforados: Atropina, depende de la gravedad de la intoxicación, comenzar con 20-30 mg + 500 cc de Dextrosa 5%, regular el goteo según la necesidad. - Opiáceos: Naloxona Toxicidad= 0,01 mg/ Kg o 0,4 mg dosis única IM, Ev o SC. Depresión= 0,1-0,2 mg EV en intervalos de 2-3 min hasta obtener ventilación y niveles de conciencia adecuados.
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- Benzodiaxepinas: Flumazemil (NC= Lanexat amp 0,5 mg). Carga: 0,2 mg durante 15 seg.. Si no responde luego de 45 seg. administrar 0,2 mg cada hora hasta llegar a 1 mg. - Alcohol metílico: - Alcohol etílico: Carga 1,1 ml/Kg en 100 cc de D 5% pasarlo 15 min. Mantenimiento: 0,1 ml/Kg/hora - Diálisis. l.2. Sustancias Cáusticas - Los ácidos forman escamas por desnaturalización de proteínas y limitan la progresión de la sustancia. Ej: ácido clorhídrico, ácido fosfórico, ácido sulfámico. - Los álcalis avanzan a través de los tejidos, aún después de cesar su ingestión. Por ej: el hidróxido de sodio, hidróxido de potasio, amoníaco. - Sales: como el hipoclorito de sodio (lavandina). l.2.1. Generales - Vía venosa y sonda vesical. - ASISTENCIA de PARÁMETROS VITALES tratamiento sintomático. l.2.2. Aumentar Hidratación (Alternada y permanente a 42 gotas) - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Electrolítica Balanceada 500 cc l.2.3. Antídoto - Líquidos vía oral con bicarbonato de sodio. Excepto en intoxicación con ácido sulfúrico (Ej. líquido de batería de auto). NO dar agua. - Específico, según el compuesto. l.2.4. Complicaciones: Perforación Esofágica y/o Estómago. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INMEDIATO

m. Síndrome de Abstinencia m.1. Alcohólica m.1.1. Horas a Días de Abstinencia - Alucinosis alcohólica, generalmente visuales, auditivas y olfatorias. - Deliriun Tremens: gran excitación psicomotriz, el enfermo debe ser contenido físicamente. Hay, además, una intensa deshidratación y aumento del catabolismo. - Epilepsia: puede presentarse durante la intoxicación aguda, crónica o la abstinencia. - Encéfalopatía de Wernike: cuadro demencial con daños estructurales. - Síndrome de Korsakoff: amnesias lagunares rellenadas con fabulación.
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m.1.2. Tratamiento - Benzodiazepinas: - Diazepán (Valium amp.= 10 mg , comp.= 2,5-5 y 10 mg.) 5-10 mg. cada 1 a 6 horas E.V. o I.M. - En la forma epiléptica tratamiento convencional. - Debe darse vitamina B1 (tiamina) EV (déficit crónico), siempre antes de sueros de Dextrosas (para evitar avitaminosis aguda con leucomalacia).

n.1.5.2 Cuadro Neurológico - Excitación psicomotriz - Contracción tónico- clónicas n.1.5.3. Alteración Cardiovasculares y Respiratorias - Llamativa palidez n.1.5.4. Otros - Sudoración, escorpionismo Grave - Triada Maligna; aparición precoz de Rinorrea - Sialorrea, Epifora (SNV colinérgico) n.1.6. Emponzoñamiento Grave - Taquicardia seguido de bradicardia - Hipotermia - Palidez - Frialdad de miembros - Bradipnea - Crisis de Sudoración, parálisis de los músculos intercostales y diafragmaticos. n.1.7. Tratamiento - El accidente en individuos adultos no reviste gravedad y no requiere el uso del antiveneno especifico - Basta con tratamiento sintomático - En niños pequeños el accidente es grave, exige el uso del antiveneno especifico por vía SC o IM. Se aconseja administrar 10-20 ml. En casos graves la dosis puede aumentarse a 30-40 ml repitiendo, si la sintomatología se mantiene, 20 ml cada 60 minutos. - Casos leves: si el dolor persiste, aplicar calmantes y sedantes. Colocar hielo en el lugar del aguijonamiento. Aplicar vacuna antitetánica, ATB. Si no aparecen síntomas adicionales, estos casos revierten sin aplicación de suero específico. Si los síntomas persisten más de 2 horas de ocurrido el accidente, aplicar una ampolla de suero antiescorpiónico por vía IM. - Casos graves: aplicar tres ampollas de suero específico, de una vez y por vía EV. Si los síntomas persisten luego de dos horas repetir la dosis. En todos los casos aplicar corticoides, previo a la utilización del suero - Otros: oxígeno y apoyo con cardiotónicos si fuese necesario. Sedar con benzodiacepinas o derivados - Vacuna antitetanica y antibióticos - Si no hay suero específico, usar corticoides a altas dosis, dos o tres veces la
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n. Picaduras de Animales Ponzoñosos n.1. Normas Básicas de Procedimientos y Terapéutica en Escorpionismo Humano Filum: Arthropoda - Subfilum: Chelicerata - Clase: Aracnida - Orden: Scorpionida - Familia: Buthidae - Genero: Tityus - Especies: Bahienses, Serulatus, Trivittatus. n.1.1. Morfología Color castaño claro o rojizo. Sus órganos de defensa son fuertes pinzas anteriores, que utilizan para inmovilizar las presas, y una cola articulada que termina en púa. Ambas de aspecto afinado y delicado con doble púa en su cola. n.1.2. Hábitat Zonas rurales y extradomiciliarias. Prefiere lugares secos y al amparo de la luz (debajo de corteza de arboles, piedras, ladrillos, etc.). También se lo encuentra en lugares húmedos (sótanos, túneles, depósitos, cámaras telefónicas). De recorrido nocturno. n.1.3. Distribución En el norte y hasta Buenos Aires. Se extiende mas al sur. n.1.4. Fisiopatología Neurotoxico, actúa en la placa motriz terminal (unión neuromuscular), induce a efectos neurovegetativos por liberación de acetil colina y catecolaminas. Al parecer su acción especifica radica en la presipnasis del sistema simpático. n.1.5. Clínica n.1.5.1. Síntomas locales: por lo general de poca magnitud y manifestaciones de orden general. - En el sitio del aguijonamiento, el individuo refiere dolor de intensidad variable, de tipo quemante, se irradia a todo el miembro afectado. - Eritema y leve edema local - Sensación de hormigueo o hipoestesia local - Puede haber contracciones muscular-fibrilar en el recorrido del miembro afectado - A veces en el sitio del aguijonamiento "Piel de Gallina", por estimulación del reflejo pilorector
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dosis habitual, hasta que el cuadro ceda - Control por un lapso de seis horas - No usar opiáceos y meperidina. n.1.8. Diferentes Tipos de Suero - Monovalente: con ampollas de 5 ml que neutralizan 5 DMM (dosis mínimas mortales) -Polivalente: cada 5 ml neutraliza 7,5 DMM, para escorpión, junto a veneno para Lycosa, loxoceles y Phoneutria. Monovalente con ampollas de 2 ml

n.2. Accidentes Provocados por Picaduras de Araña Los de importancia médica son los del género aracnidae. Sistemática: Phylum- Artropoda; Subphylum- Chelicerata; Clase - Aracnida; Orden- Aranae; Grupo- Labidognatha; Familia- Scytodidae; Subfamilia- Loxocelinae; Genero- Loxoceles; Especie- Laeta- Rufipes- Reclusa- Rufercus- Gaucho n.2.1. Morfología En el país la especie más frecuente es la Laeta. De dimensiones pequeñas, la hembra de 8 a 15 mm. (cuerpo sin patas), el macho es más chico. De color tostado, marrón o grisáceo. Presenta seis ojos,dispuestos en tres pares, un par anterior y un par a cada lado, formando un triángulo. Araña de hábito domiciliario, prefiere lugares secos y oscuros, se la encuentra detrás de los muebles, cuadros, espejos, hendiduras de paredes, roperos, pliegues de ropa colgados en la pared. Mayor incidencia en meses cálidos (Primavera-Verano). Su tela es de tipo irregular, adherente, algodonosa, ubicada en lugares oscuros, lo que puede ayudar al diagnóstico. n.2.2. Distribución La especie ha sido notificada en todo el país. n.2.3. Veneno: Fisiopatología Cuatro Actividades: - Necrosante: por acción proteolítica de los peptidos - Hemolítica: por activación de una vía del complemento - Vasculitica: Angeitis - Coagulante: Trombocitopenia - Hipofibrinogenemia - CID. n.2.4. Aspecto Clínico Dos tipos de cuadros: n.2.4.1. Loxocelismo cutáneo n.2.4.2. Loxocelismo cutáneo - viscero - hemolítico
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n.2.4.1. Loxocelismo Cutáneo La picadura de la araña produce una sensación punzante, de intensidad variable, que puede pasar desapercibida generalmente en miembros, tronco, o cara. Pasado algún tiempo, minutos u horas aparece dolor urente (como quemadura), se acompaña de edema en la región afectada. En el sitio de la picadura se desarrolla una pápula pequeña, que evoluciona al cabo de unas horas, como placa eritematosa o la clásica "placa Livedoide" o marmórea (áreas rojo violáceo, alternada con gris); sobre esta placa puede haber vesícula o ampollas con contenido seroso o serohemático. Entre el 5° o 7° día, el área afectada se oscurece y, hasta la 3° semana, se constituye la escara necrótica que suele desprenderse dejando al descubierto una úlcera con fondo irregular y bordes socavados. La cicatrización espontánea es lenta y suele producirse cerca de las 6 semanas Las cicatrices profundas y extensas pueden originar cicatrices retráctiles. n.2.4.2. Loxocelismo Cutáneo - Víscero - Hemolítico En el curso de las primeras 12 horas del accidente (raro luego de 24 Hs.), puede agregarse, al síndrome local, manifestaciones generales, como escalofríos, fiebre, hematuria, hemoglobinuria, anemia, ictericia, que caracterizan al compromiso sistémico. Puede afectar al cerebro, pulmón, intestino y/o riñones, El cuadro humoral puede presentar anemia tipo hemolítico, leucocitosis con neutrofilia con desviación a la izquierda, aumento de la eritrosedimentación, plaquetopenia. coagulación intravascular diseminada. n.2.5. Diagnóstico Cuadro clínico, que se confirma si se encuentra el agente agresor. n.2.6. Tratamiento: no existe criterio unánime El uso del antiveneno especifico resulta el único eficaz, siempre que sea administrado en forma adecuada y oportuna al momento evolutivo. n.2.7. Tratamiento Específico El antiveneno específico es una ampolla de 5 ml. que neutraliza 75 DMN (dosis mínimas mortales) Se utiliza en las siguientes circunstancias: - Cuando el paciente que llega a la consulta dentro de las primeras 24 Hs. del accidente. - El animal es una araña con la morfología del loxoceles - El paciente no trae al anima, pero manifiesta que la picadura se produjo dentro de la vivienda, más el cuadro sugestivo de Loxocelismo - El sujeto no precisa origen,ni circunstancia pero la inspección local del lugar, donde presumiblemente se inició, permite comprobar restos identificables de la araña. - Clínica de Loxocelismo: la dosis total del veneno se adecua a la forma clínica.
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Se aplica de una sola vez, por vía endovenosa. Loxocelismo Cutáneo: la dosis que neutraliza 375 DMN (5 amp.), diluida en 500cc de dextrosa. Loxocelismo Sistémico: la dosis que neutraliza 750 DMN (10 amp.). Si el paciente con Loxocelismo cutáneo experimenta evolución hacia la forma sistémica se realiza la dosis suplementaria del antiveneno hasta cubrir la dosis total del sistémico. n.2.8. Medidas Complementarias - Corticoides: su uso esta discutido, pero si es utilizado precozmente, dentro de las 6 u 8 hs., puede tener su beneficio en la prevención de los efectos proteolíticos y proinflamatorios del veneno, al estabilizar las membranas celulares. - Exanguinotransfusión, en casos de hemólisis severa - Reposición de agua y electrolitos - Analgésicos - Antibióticos - Profilaxis antitetánica n.2.9. Tratamiento Quirúrgico Cuando esta indicado para toillete de las escaras necróticas y su infectación.

- Frontalis - Corallinus Familia Viperidae - Sub-familia - Viperinae (No existen en nuestro país) -Sub-familia - Bothrops (Yarará) - Alternatus - Crotalinae - Ammodytoides - Neuweidi Diporus - Jararaca - Jararacussu - Crotallus (Cascabel) - Durissus Terrificus n.3.2. Bothrops - Yarara n.3.2.1. Descripción El tamaño varía, según el tipo, entre los 80 y 150 cm. de longitud, cabeza lanceolada con fosetas laterales termosensibles detrás de los ojos. Con figuras corporales laterodorsales, alternadas en forma arriñonada, de color pardo- verdoso, con arcos claros-blanco amarillentos, a veces más oscuro según la especie, hasta color marrón. Pupilas verticales, escamas carenadas, cabeza triangular. n.3.2.2. Distribución - Alternatus: (víbora de la Cruz- Yarará grande - Yara) Mesopotamia-Nordeste y centro del País, se extiende hasta La Pampa. Habita regiones húmedas, márgenes de ríos, zonas pantanosas. - Neuweidi Diporus: (yarará chica - Yarará Overa) Norte, centro y nordeste del País, hasta Río Negro - Ammodytoides: (Yarará Ñata) Provincias del Oeste, San Luis, La Pampa, Toda La Patagonia, Sur de la Provincia de Buenos Aires, Tucumán. - Jararaca - Jararacusu: sólo se encuentran en Misiones. n.3.2.3. Veneno Acción: - Proteolítico - Coagulante

n.3. Ofidismo Es importante establecer si la serpiente es venenosa, pues las mordeduras de las que no lo son provocará dolor, inflamación, heridas y eventual infección. El veneno de las serpientes difiere según las especies. Pueden ser: - Neurotoxico: actúa sobre el S.N.C - Hemolítico: actúa sobre los elementos figurados de la sangre (GR, GB, etc.) - Proteoliticos: actúan sobre las proteínas provocando necrosis - Coagulante: reacciona con el colágeno provocando coagulación Los tiempos de acción son difíciles de precisar, depende de: - Serpiente: edad, estado fisiológico, estación del año, agresividad de la serpiente - Persona: edad, estado fisiológico (enfermedades), lugar de la mordedura. n.3.1. Serpientes Venenosas Familia Elapidae - Sub-familia - Elapinae - Micrurus
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Acción Neurotóxica: sobre pares craneanos .Fusión hemorrágica (petequias.Aparece edema circunscripto.Síndrome Nefrohemolítico: anemia.Equimosis.3.Grave: parálisis de los músculos respiratorios . . melena. disminución de la agudeza visual cercana y lejana. Edemas voluminosos . de veneno para Jararaca 15mg. aparición tardía (1 o 2 semanas) . del veneno 334 . Sensación de adormecimiento. epistaxis).Neurotoxica (Crotoxina: inhibe la liberación de acetilcolina presináptica.3. . de veneno para Jararacussu Casos Graves: .Disminución o abolición de los reflejos cutaneoabdominal . Color uniforme castaño. Venenos . .Muerte en 24 o 48 hs. por ampolla de 10 ml neutraliza: 25mg. Zonas secas y arenosas.Pro.Edema local importante. Laboratorio Poco demostrativo: . en semanas por insuficiencia respiratoria. Figuras laterodorsales romboidales.2. n. Tratamiento . Clínica .5.Signos de shock Dosis: la que neutraliza 200 . de veneno por ampolla de 10 ml.3. de veneno de Yarará de la Cruz 15mg.3. Córdoba y San Luis.Importante compromiso del estado general . epigastralgia. Distribución Norte y centro del país.4.4. 335 La dosis a utilizar depende del cuadro clínico. de veneno.2.3.3. n.Ligera alargamiento del TC Dosis: la que neutraliza hasta 100mg.3. por shock hemorrágico n. de veneno n.Impronta de los colmillos . pero nunca será menos que la necesaria para neutralizar 100mg.Poca reacción local.Hiporreflexia osteotendinosa.Dirección Provincial de Emergencias Si.15' a 30'. de veneno Casos Moderados: .Dolor de aparición inmediata. cefalea. visión borrosa.Edema local intenso . vómitos biliosos. I.Compromiso paralítico discreto y focalizado . producen un ruido característico.3.A . puede abarcar todo el miembro afectado . leve eritema. hematemesis.3.R.Necrosis de tegumentos. de veneno de Yarará chica 18mg. con la figura romboidales mas claros. .Leve hemólisis Dosis: la que neutraliza 150 .Sa.3.Hemolítica . Foseta boreal termosensible en la cabeza. de intensidad variable . hemoglobinuria. formado por anillos achatados articulados entre si que.25mg. ampollas con contenido seroso o serohematico . albuminuria.6. áreas equióticas. Misiones.3.Alteración factores coagulopatía por consumo.Muerte dentro de las 48 hs. Clínica . por ampollas de 10ml neutraliza: .250 mg.Compromiso general: fiebre. Cascabel (Crotalus durissus Terrificus) Presenta prolongaciones caudal cornea. Manual de Normas en EmergenciasCapítulo XIV: Urgencias Clínicas Medicoquirurgicas n. Dolor local poco manifiesto.I.2. Con los Crotalus Durisimus y Terrificus Casos leves y moderados: .3. .200mg.Edema local discreto .Alteración del equilibrio.3.Incoagulabilidad sanguínea . hematuria. de veneno de Yarará chica Polivalente.1.En el sitio de la lesión. Tratamiento El antiveneno neutraliza 4 mg. Puede no haber edemas. incoagulabilidad .Estado general conservado o levemente comprometido Dosis: la que neutraliza hasta 150 .3. sin fovea. de veneno de Yarará de la Cruz . . n. Casos leves: . ptosis palpebral.Bivalente.En horas. n. al hacerlo vibrar.2. que puede extenderse al resto del muslo afectado.A por necrosis tubular . .R. hipotensión arterial. diplopía.Ausencia de alteración de la hemostasia . en la placa neuronal) n.200mg.15mg.Plaquetopenia .

Sa.1 .Antihistamínicos: Prometazina 1 a 2 amp en el goteo de perfusión (Fenergan) .4.A. . que neutraliza 10 mg.Cantidad necesaria para cada accidente.3.Cantidad igual en niños y adultos ."Falsa Coral" anillos incompletos n.Administrar antiveneno fraccionado con intervalo de 10'.Corallinus).Prueba de sensibilidad: inyectar 0. Tratamiento Medidas Generales Reposo absoluto Expresión suave en la zona de la mordedura para facilitar salida del veneno Lavar con agua y jabón el lugar de la mordedura Mantener miembros elevados Analgesi.Corticoides: hidrocortisona 200 a 500 mg ev o equivalentes .Muerte por paro cardiorrespiratorio en 4 u 8 hs. Venenos . parálisis músculos respiratorios.Luego resto de la dosis .Dosis suficiente y única .Pueden ser usados sueros vencidos que disminuyen al 50% su efectividad.4. Frontalis Norte y centro del país .. Clínica . .4. en determinado momento. la piel se levanta edematosa. Antitetánica No aplicar ligaduras ni torniquetes No quemar las heridas No aplicar desinfectantes No chupar las heridas . crisis de sofocación. Los paciente suelen referir administración de medicamentosos. Accidente Elapidico El antiveneno Micrurus (pool para géneros Frontalis .Colocar 15' antes antihistamínico (benadryl) o dexametasona .Tratamiento .Afecta pares craneanos V . o. Todos los accidentes elapidicos se consideran graves.2. en 10 cc de solución fisiológica e inyectar 3 cc de dilución sub337 - Específicos .Frontalis) n. Descripción .1.Vía EV con Dextrosa al 5% .1 . a veces inclusive fue tolerada por años y.Indoloro con edema .Especificad del veneno 336 .Acción: Neurotóxico n.mMidriasis progresiva (mal Prx) .3.1 ml del suero intradérmico en antebrazo. En la mayoría de los casos se manifiesta por un brote cutáneo eritematoso y característicamente pruriginoso.4. aparece la intolerancia. la dosis es la que neutraliza entre 100 .5 ml . corallinus: 1 anillo negro en cada serie.4.3. rojo.4.Dirección Provincial de Emergencias Si.4.No se relaciona con el peso de la activa. Hay taquicardia y caída de la presión arterial.Precocidad en la administración: para evitar cuadros graves. la ingesta de alimentos sospechosos o la picadura de insectos.1.Pro.Vía conveniente de administración: la mas eficaz es la EV. negro y blanco. . crisis de H. Reacción Anafilácticas Cualquier cosa da alergia. náuseas).3.En los pacientes con shock anafiláctico.a si hay dolor ATB. disartria. la cara se abotaga y los párpados hinchados ocluyen la abertura palpebral. mareos. vistosa con anillos cilíndricos completos.Frontalis: 3 anillos negros.Hemólisis importante . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Casos graves: .Trastornos deglutorios. diluir 1 amp. según el animal y cuadro clínico . n. cuerpo cilíndrico. sino con el del animal agresor . periódicos. La progresión da edema de la vía respiratoria (edema de glotis) y el paciente corre riesgo de morir por asfixia (suele ser necesario realizar un acceso a vía aérea por intubación o quirúrgico). o.mínimo . por lo tanto. si es así.3. .Pocos síntomas locales . para evitar la aparición de secuelas . En su expresión máxima.Compromiso paralítico severo . constituye el shock anafiláctico que puede matar al paciente en minutos.150 mg. por vía SC. mientras se toma vía EV. n. En los casos más severos.Largo de 80 cm.3.En pocos minutos (compromiso neurológico. de veneno por ampolla. de veneno.Dosis única.T. Corales Micrurus ( Corallinus .IX .Corallinus: casi exclusiva de Misiones. en 10 o 20' ver papula urticariforme. porque el fraccionamiento puede dejar veneno circulante . que esta contraindicada en el caso de hipersensibilidad. de veneno n. Distribución . de adrenalina de 1 mg.X .5.Insuficiencia Renal Aguda Dosis: la que neutraliza mas de 200 mg.3. 0. cefalea.

. puede iniciarse con la medicación oral en forma ambulatoria. en los casos severos el paciente queda internado en observación.Sa. protección gástrica con inhibidores de la secreción y dieta hipoalergénica. con dosis de mantenimiento de corticoides y antihistamínicos por vía EV. En formas mas atenuadas. 338 339 . cutánea que se repiten según necesidad.Dirección Provincial de Emergencias Si.Oxigenoterapia Pasada la emergencia. En los casos leves. puede externarse continuado con corticoides y antihistamínicos por vía oral. producida una franca remisión o desaparición de las manifestaciones.Pro.

por ejemplo) situaciones reactivas (perdidas. ubicadas sobre todo a nivel respiratorio y circulatorio (taquicardia. Serra necesario acudir a los psicofármacos: ansiolíticos como el Diazepan pueden lograr un efecto de tranquilización (dosis: 1 comp. a. stress. . o 1 amp.). La angustia es un afecto y como tal. porque en ella están presentes sensaciones físicas mas precisas.1. tanto histéricas como fóbicas u obsesivas. 341 . Crisis de Angustia Cuadro que se presenta con frecuencia en los Servicios de Guardia. etc. Existen otros cuadros clínicos en que puede aparecer esta manifestación (angustia). Aproximándonos a las apreciaciones de Freud podemos decir que la angustia es un sentimiento de carácter displaciente. que puede incluso llevar al paciente a un intento de suicidio cuando esa angustia se torna insoportable. EV diluida y colocada lentamente con permanente control de los parámetros vitales. . pero que se diferencia de otros similares (la ansiedad. etc. Pautas para seguir en la Urgencia . puede acompañarse de una gran angustia.Realizar un examen clínico para descartar patología pulmonar.). Las sensaciones a nivel físico que aquejan al paciente pueden dar lugar a confusiones diagnosticas. disnea. La dosis media es de 15 a 40 mg/ida). ciertas intoxicaciones (con estimulantes del Sistema Nervioso Central. toxicoinfecciosa. así como un infarto de miocardio por ejemplo.Capítulo XV Emergencias en Salud Mental a.Si la angustia es desbordante. el dolor. se puede utilizar un neuroléptico eminentemente sedativo.Intentar que el paciente verbalice su situación. "Si esta medicación no ejerce el efecto esperado. pero con una significación psíquica diferente: la Psicosis descompensada. pueden presentarse en una guardia como una crisis de angustia. como la Levomepromacina (1 amp. La angustia muestra además un carácter de imprecisión y de carencia de objeto. La Neurosis descompensadas. cardiaca. por vía oral y en casos mas severos 1 amp. el duelo). difícil de definir. IM)". etc. etc.

Autointoxicaciones con alucinógenos. alteraciones que no obedecen a las reglas de la anatomía ni de la fisiología.Crisis de Angustia. . Este es un tema de difícil abordaje por la significación que tiene en sí mismo. por ejemplo. casi imposibles de responder. . Pedido que frecuentemente no es escuchado como tal. autoacusación.Paranoia: donde una alucinación auditiva. Cuados clínicos en los que aparecen Intentos de Suicidio . una manifestación de un conflicto a nivel inconsciente. La Neurosis Histérica La Histeria es una Neurosis que en su forma descompensada se presente frecuentemente en los servicios de Urgencia. meningitis. .1. hemiplejías. Es destacable que la mayoría de sus manifestaciones sintomáticas se asientan en el cuerpo. Por todo esto se insiste en que es imprescindible que un sujeto que ha realizado un intento de suicidio sea internado o permanezca en observación hasta que un profesional de la Salud Mental lo asita.Cuadros Clínicos: alteraciones de la temperatura. hipoglucemia. c. retener al paciente en observación hasta que pueda ser asistido por el mismo.Otros. .Formas delirantes histéricas: se asemejan a los delirios psicóticos y es difícil diferenciarlos en una situación de urgencia. hasta las más graves que terminan con la muerte del sujeto. Patología mas frecuentes a tener en cuenta para el diagnostico diferencial: . etc. desmayos. b. como decíamos. el dolor moral. Algo que el paciente siente.Cuadros Endocrinos: hiper o hipotiroidismo. o sea que se traduce como un atentado contra la propia vida. paresias. alcohol. mas no entiende su significación. 343 . . .Crisis de Excitación. realiza incluso en este acto un pedido de auxilio inconsciente.2. dan lugar a actitudes de fuga o de desvalorización. etc. Un sujeto que llega a un servicio de urgencia por haber ingerido una mínima dosis de algún fármaco. b. Pautas para seguir en la Urgencia . paresias. c.Crisis depresiva psicótica . hipoxia. alteraciones de la sensibilidad. Desde el punto de vista práctico interesa reflexionar a cerca de este tema ya que 342 Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental en los Servicios de Urgencias. (ver medicación en crisis de angustia).Conversión: es un síntoma. desvalorización. . La palabra suicidio proviene del latín sui (sí mismo) y cidium (muerte). etc. parezca más intrascendente o nimio. . c. c. de consecuencias muchas veces negativas para el paciente. sindromes post-conmocionales. epilepsias.Si en el momento no se cuenta con un especialista. sin poder explicarse.3. b. Pautas para seguir en la urgencia .b. sentimientos que. pede llevar al paciente a hacerse daño. pueden generar en el médico angustia e impotencia. etc. por lo que es imprescindible realizar en cada caso un buen diagnostico diferencial con diversos cuadros orgánicos a través de un detallado interrogatorio y examen físico.Cuadros Toxinfecciosos: encefalitis.Melancolía: se caracteriza especialmente por la tristeza. no debe ser desestimado. . encefalopatía hipertensiva. . sin darse cuenta.Intentos de suicidio.Crisis maníacas . Aun el acto que.Luego de la atención médica correspondiente derivar a un profesional de la Salud Mental para valoración del cuadro. se reciben pacientes que han realizado acciones de diversas características y con diferentes consecuencias sobre su integridad física.Psicosis: . Reflexiones acerca de este tema El intento de suicidio es un llamado de atención. . Intento de Suicidio Se define el suicidio como el "acto de morir por su propia mano".1. .2.Derivación a un especialista en Salud Mental.3.La crisis puede resolverse al encontrarse el paciente contenido en la Institución o al permitírsele la verbalización de su situación. Estos "llamados" del suicida. por ejemplo. . tumores. dependen de la significación inconsciente que cada parte del cuerpo tenga para el paciente.Realizar los diagnósticos diferenciales.Medicar con psicofármacos solo en aquellos casos en que el grado de excitación o de angustia no permita comunicarse con el paciente. etc. Manifestaciones clínicas mas frecuentes .Cuadros Neurológicos: parálisis. . contracturas.Neurosis descompensada en crisis de angustia o en posiciones depresivas. Aparece en el cuerpo como: parálisis. . Desde las situaciones más "intrascendentes" que son consideradas a veces "simulaciones".

El paciente con intoxicación moderada pude presentar cierto grado de agitación con pérdida del control voluntario de los actos por lo que pude ser necesaria la sedación con psicofármacos. neurológicos. diagnóstico y derivación del paciente a una institución especializada en Salud Mental.2. en caso contrario deberá estar preparado para el abordaje.1. Pautas a seguir en la Urgencia Ante el inicio a la descompensación de una psicosis esquizofrénica. infecciosa o epiléptica.1. durante su readaptación a la sobriedad. tóxica. La psicosis aguda que ha evolucionado en pocos minutos y horas sugiere una causa vascular. Pautas Generales para la Urgencia e. La profunda desorientación temporal. LSD o agentes anticolinérgicos. (Alcohólicos Anónimos). Intoxicación y Sobredosis La intoxicación y la sobredosis se ven frecuentemente en los Servicios de urgencias y todos los grados de intoxicación pueden dar lugar a problemas graves. e. por lo general la psicosis suele presentar su primer episodio agudo antes de los 40 años. existe tendencia a considerar al paciente psicótico como un problema que no tiene nada que hacer un Servicio de Urgencia Médico. alucinaciones. cuando el grado de agitación del paciente es muy marcado. delirios. también se deberá sospechar de hemorragia intracraneana. otros síntomas de ansiedad. el médico a cargo puede sentirse presionado a derivar al paciente sin haber completado un examen y por ende un diagnóstico cierto. Puede emplearse Diazepán 5 a 10 mg. como la incorrecta identificación del año. Es importante tener en cuenta que el episodio agudo inicial provoca una gran conmoción individual y familiar. Alcoholismo La prevalencia del alcoholismo es muy alta en nuestra comunidad. neurológicos. metabólica. Diagnóstico Diferencial El problema que puede ser crítico para el médico de urgencia que estudia a un paciente psicótico es hacer el diagnóstico diferencial con algunos cuadros orgánicos que se expresan con alteraciones de la conciencia al modo de las psicosis. La desorientación en cuanto a la persona es típica de la histeria.1. Im asociado o no a Clorpromacina. que se harán evidentes ante un exhaustivo examen. para lo cual se hace necesario medicar en algunas oportunidades. aconsejándose la administración de Haloperidol 5 a 10 mg. Cabe recordar que cuando la psicosis es de causa orgánica hay otros síntomas. e. agitación o lentitud psicomotora. epilepsia del lóbulo temporal o intoxicaciones. especialmente en los secundarios a trastornos tóxicos. e. Un obstáculo que puede dificultar el abordaje de un paciente es la actitud negativa del personal de urgencia. El juicio profesional puede verse afectado por temor o por ira. Por lo general.2. La psicosis se caracteriza en su período sintomático por una alteración importante de la percepción de la realidad. sugiere un trastorno orgánico del sistema nerviosos central. Una vez sobrio el paciente debe ser dado de alta del Servicio de Urgencias previa información a este o a su familia de la posibilidad de efectuar tratamiento con un profesional de Salud Mental y/o A.A. por lo cual si el Servicio de Urgencia cuenta con profesional de Salud Mental deberá hacer una pronta interconsulta al mismo. Los Sindromes de Abstinencia pueden ser leves o graves. Ante la presencia de Psicosis Esquizofrénica o Maníaca se debe derivar al especialista de Salud Mental o bien derivar a una institución especializada en Salud Mental. de aparición precoz o 345 . maníaco depresiva o melancólica existe una situación de urgencia que muy frecuentemente debe ser abordada por los Servicios de Urgencias Médicas. inmovilidad y mutismo. pasada esta edad cabe sospechar organicidad o bien entre los antecedentes se contarán episodios anteriores y/o internaciones en instituciones psiquiátricas. cambios rápidos del humor y dificultad de razonamiento. En general la alteración de la orientación espacial y temporal indica una enfermedad orgánica aguda. Psicosis d. endócrinos. Es importante tener en cuenta la edad del paciente. por ejemplo por consumo de anfetaminas. siendo los Servicios de Urgencia los que reciben con mayor frecuencia las patologías relacionadas con el consumo abusivo de alcohol. Sindromes de Abstinencia El beber en exceso diariamente durante un tiempo prolongado produce dependencia física al alcohol con el subsiguiente sindrome de abstinencia al mismo. Las manifestaciones clínicas del Sindrome de Abstinencia sugieren una respuesta hiperactiva del SNC sobresedado. aún con un profundo trastorno del discernimiento. por venoclisis. En la psicosis son frecuentes las alucinaciones auditivas siendo raras las visuales 344 que son más frecuentes en los sindromes específicos orgánicos. requiriendo las medias de sostén habituales en cualquier sobredosis de sedantes. ya sean tóxicos. ideas de referencia. No debe administrarse fármaco alguno si el grupo no está preparado para proporcionar respiración asistida. el paciente que se recupera de una intoxicación retendrá poco de lo que se diga.1. hay que evaluar los peligros potenciales de la agitación del paciente y de la sedación adicional que produciría el fármaco. d.1. incluida la intubación y la ventilación asistida.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental d. El paciente con intoxicación grave pude encontrarse en estado comatoso. por lo que los mensajes deben ser breves y claros. El paciente psicóticos puede conocer el día de la semana y el lugar.

Sobredosis e Intoxicación La intoxicación por estimulantes se presenta con euforia y verborrea. sudoración. ansiedad. El diagnóstico diferencial de la intoxicación por estimulantes o sobredosis comprende la esquizofrenia paranoide crónica. signos vegetativos y agitación psicomotora. f. alteración del sueño y deseos ansiosos de sedantes. náuseas. El Haloperidol es una droga de segunda elección.1. La memoria está intacta tanto para hechos recientes como remotos y las respuestas de estos pacientes al contenido de sus alucinaciones es más molesto y preocupante que el que se produce en el caso de la esquizofrenia. El delirio es el componente principal del cuadro. y a partir de entonces declinan gradualmente durante 2 ó 4 días. abstinencia y las acciones concomitantes de varias drogas. convulsiones. dificultad extrema para conciliar el sueño.2.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental tardía y de morbilidad baja o alta. cefalea. f. dado que a posteriori de superar la problemática física deberá iniciar tratamiento especifico de la adicción a drogas. el comportamiento agresivo y ansioso es semejante en los dos cuadros. las alucinaciones pueden o no estar presentes en el sindrome de abstinencia moderado. En el Delirium Tremens es conveniente hacer el diagnóstico diferencial con las enfermedades que producen delirio y especialmente las metabólicas y tóxicas. excitación o clama f.1. Los síntomas de sobredosis leve comprenden mareos.1. arritmias ventriculares. sobredosis. Abuso de Drogas El abuso de drogas es un fenómeno cada vez más frecuente en nuestra sociedad y por ende los Servicios de Urgencia pueden llagar a ser su fuente principal de cuidados.1.los problemas de poca a moderada gravedad se instauran en minutos y horas tras la última copa con síntomas tales como: temblor. oliguria y arritmia requieren probablemente el ingreso a una unidad de cuidados intensivos. anorexia y estimulación simpática. irritabilidad y temblores. el feocromocitoma y otras ingestas de drogas (principalmente alucinógenos). La instalación del cuadro se presenta a las 72 hs. vómitos. f. Estimulantes f. . aumento del pulso y de la tensión arterial.Alucinosis Alcohólica: la llamada alucinosis alcohólica es una variante del sin drome de abstinencia leve o moderadamente grave. Diagnóstico Diferencial En ocasiones es difícil el diagnóstico diferencial entre la intoxicación y la abstinencia. siendo de naturaleza psíquica. letargia. alu cina intensamente. o de los contaminates. alerta y euforia que se describen en forma muy variada como sentimiento de omnipotencia. acompañado por alucinaciones. pérdida extrema de peso contribuyen a hacer el diagnóstico. La historia y los signos de abuso crónico como huellas de agujas. En sobredosis más graves se agregan dolores en el pecho. Las alucinaciones aparecen poco después de haber dejado de beber. La medicación de elección del Sindrome de Abstinencia es el Diazepán por venoclisis cuya dosis dependerá de la gravedad de los síntomas pudiéndose administrar en los casos extremos hasta 100 mg. siendo la labilidad emocional más característica de la embriaguez. aunque también puede aparecer sin que se haya alterado el ritmo de la ingesta. e. Previo a ser dado de alta el paciente debe ser entrevistado por profesionales especializados en salud Mental. los estados de pánico. palpitaciones. agitación. temores varios. En la sobredosis grave. Cocaína y Anfetaminas La cocaína y los derivados de las anfetaminas son compuestos que producen excitación cortical. o más en 24 hs. la hipotensión. Lo característico es que el paciente aunque manifiesta muy pocos signos vegetativos y tenga temblor o ansiedad ligeros. llegando los edictos crónicos a utilizar entre 10 y 20 veces la dosis inicial. diluyentes y vehículos que en ella se encuentran. de haber dejado de beber. el tratamiento de sostén y corrector de la elevación de la temperatura. Requiere la asistencia de profesional especializado en Salud 347 . Se abordarán a continuación las drogas de consumo más frecuentes en nuestro medio. nerviosismo. Tratamiento Sobredosis: el tratamiento de la sobredosis debe constar en la retirada del estimulante (no es necesario que sea gradualmente) y si se requiere sedación el Diazepán y la Clorpromacina son los sedantes de elección.3.Delirium Tremens: es la abstinencia de alcohol grave. Tolerancia y Abstinencia La tolerancia para la anfetamina como para la cocaína es considerable.1. la psicosis maníaco depresiva en fase maníaca. la hipertensión. las mucosas están secas y pueden manifestarse tanto palidez como rubor.2. suele haber midriasis. . malestar gástrico con náuseas y dolor. indicadores de un abuso crónico de estimulantes. signos hiperadrenérgicos y en ocasiones alucinatorias. La abstinencia para la anfetamina y la cocaína se producen tras unos días de la ultima dosis. las crisis de hipertiroidismo. . El paciente suele estar orientado en tiempo y espacio. IM que puede repetirse a los 60'. Estos síntomas son máximos a las 24 hs. temblor e hiperreflexia. El usuario experimenta una sen346 sación de energía. otra droga alternativa es la Clorpromacina 25 mg. Desde el punto de vista psíquico lo más notable son las alucinaciones. pueden encontrarse también delirios paranoides. ya sea por intoxicación.

que modifican las percepciones del sentido. estornudos. La intoxicación por inhalantes se presenta en ocasiones con asfixia o muerte súbita.2. Intoxicación y Sobredosis Los alucinógenos forman un grupo de sustancias. En el segundo estadio sobresalen los acúfenos. sugestionabilidad.3. el mareo y las alucinaciones auditivas o visuales. no suele ser necesario el uso de sedantes. relajación.3. Por lo general se encuentra taquicardia. Aunque estas sustancias pueden producir tolerancia farmacológica.3. Marihuana Se llama marihuana a las hojas y flores secas de la planta Cannabis sativa. la rapidez con que evolucionan los estadios y la presencia de alucinaciones. f. conjuntivas secas e inyectadas y a veces un leve temblor. con que se inhalan estas sustancias. Con dosis mayores se producen confusión.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Mental.2.1. al encontrarse fuertemente ajustadas pueden dejar al paciente inconsciente con gran rapidez mientras sigue colocado el dispositivo. producen ilu siones y alucinaciones y alteran las pruebas de realidad. 349 . Intoxicación y Sobredosis Con 1 ó 2 cigarrillos se produce euforia. Alucinógenos f. estimulación del apetito. El tratamiento depende de los síntomas. confusión mental y diplopía. ataxia. f. f. que de problemas de sobredosis o abstinencia. Tratamiento Es el de sostén: aire fresco y alejamiento de la sobreestimulación. 348 f. Puede haber tos. Abuso de Trihexifenidilo (Artane) Medicamento antiparkinsoniano de uso muy frecuente en nuestro medio por los adictos a drogas provocando un estado de confusión y alucinaciones que ceden con la administración de Haloperidol. químicamente heterogéneo. En el tercer estadio la obnubilación es mayor. f. Abuso de Inhalantes El uso de disolventes orgánicos como agentes euforizantes es común entre menores y adolescentes.1. La intoxicación por inhalantes se distingue de la alcoholica por el olor característico. solo en casos de intoxicación moderada puede requerir el uso de ansiolíticos como el Diazepan. por lo general se la consume fumando. lenguaje disártrico y disminución de reflejos. Produce efectos sobre el SNC que depende en gran parte de las expectativas y la experiencia del usuario. hilaridad y cambios sutiles en las percepciones visuales y auditivas. f. el pensamiento y el comportamiento. En una primera fase son típicas la euforia.3. Intoxicación y Sobredosis La intoxicación por disolventes recuerda a la embriaguez alcohólica.3. No se registra sindrome de abstinencia por consumo de marihuana.2.3. Las mascaras y bolsas. vómitos. Antes de ser dado de alta el paciente debe ser derivado al especialista en Salud Mental.2. afectan también el humor. a excepción de la ansiedad que suscitan no se ha descrito sindrome de abstinencia. ideación paranoide y despersonalización. aparece nistagmo. El carácter urgente del abuso de inhalantes se debe mas bien a los efectos tóxicos de la intoxicación aguda. f.4.2. el paciente puede encontrarse pálido y desorientado. los datos de la realidad y el tiempo.

las consultas por alteraciones físicas causadas por el calor. desaparecerán los síntomas. Usualmente. . administre un sobre de sales de rehidratación oral. la exposición al calor produce una variedad de síndromes dependiendo del tipo de calor (seco o húmedo). . el abdomen o ambos. afecta a personas en buena condición física que han estado realizando ejercicio vigoroso en ambientes de alta temperatura o humedad.Capítulo XVI Emergencias Ambientales a. Se reconocen dos formas de lesiones causadas por el calor que son: los calambres por calor y el llamado golpe de calor. Tratamiento . Si continúa la ingesta de agua. . El paciente puede tener además de los calambres.Si el paciente esta nauseoso. Calambres por Calor Son usualmente calambres dolorosos de las extremidades inferiores. Dejando de lado las quemaduras tratadas en el Capítulo XIII. ingirió agua que no evita la pérdida de electrolitos. sin hacer actividad física. luego. . pero se debe advertir al paciente que permanezca en reposo relativo por al menos 12 hs.1. hipotensión y náuseas. la intensidad de la exposición. en los tórridos meses de verano. trate de rehidratar oralmente.1.Si no tiene náuseas. antieméticos y.No masajee los miembros acalambrados porque aumenta el dolor.1. Como el paciente refirió durante su exposición sed. ocurren por una sudoración profusa con la consecuente depleción salina. debe tener una vía central e infundir solución fisiológica. taquicardia y malestar general. Exposición al Calor En nuestra provincia es frecuente. se produce una dilución llevando a un estado de hiponatremia que es el prerrequisito para los calambres por calor. 351 . a. a. y la edad y estado previo del paciente.Lleve al paciente a un ambiente frío.Cuando el balance hidroelectrolítico llegue a lo normal.

La corriente del rayo puede alcanzar 1 millón a 2 billones de voltios y 200 amperes.Pasaje de la corriente eléctrica por el cerebro. afectando generalmente a los ancianos. Las lesiones de la electricidad se origina por efecto directo de la corriente y por conversión de energía eléctrica en calórica al pasar por los tejidos corporales.1.Dirección Provincial de Emergencias Si.4. . Lesiones por Corriente Eléctrica Se considera que el shock eléctrico tiene una tasa de mortalidad de 0. a. cardíacos. ya que la alta humedad afectó la transpiración. Estas condiciones hacen que los mecanismos de pérdida de calor no funcionen correctamente.Alteraciones de conciencia: confundido.Parálisis prolongada de los músculos respiratorios. sino 353 352 . . La víctima de la corriente eléctrica.Sa. a. Las corrientes de alta tensión causan lesiones más severas. Existen. esto lleva a una exposición prolongada e incrementa la transmisión de la corriente. etc. . por efecto directo o por espasmo coronario. La descarga produce una arritmia cardíaca que puede ser tanto fibrilación ventricular o asistolia. debe recibir inicialmente el mismo tratamiento. Tratamiento . A la sola exposición a corriente de alto o bajo voltaje pueden resultar otras arritmias cardíacas como la taquicardia o fibrilación ventricular. . niños o debilitados por enfermedades crónicas como diabéticos. dos síndromes relacionados con el golpe de calor que afecta a poblaciones distintas: .Colocar al paciente en un ambiente frío .Contracción tetánica del diafragma y musculatura de la pared torácica o . Golpe de Calor Este estado reconoce una gran cantidad de grados.5/100000 habitantes y por año.Hipotensión en el clásico: normal o hipertensión en el relacionado con el ejercicio a. En EE. Por ello. llegando hasta ser mortal. Esta causado por un severo disturbio en los mecanismos reguladores de la temperatura corporal y es una emergencia. Características Clínicas .Hipertermia: puede llegar a los 40.Vía aérea y suplemento de oxígeno .3. anulando la función del centro respiratorio medular . a pesar de estar severamente deshidratados. Los rayos tienen mucha mayor magnitud de energía que el shock eléctrico.Pro.Taquipnea . con duración de exposición mas corta. o paro cardíaco instantáneo por electrocución accidental. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales a. una alta temperatura peligrosa y una deshidratación (que en una población susceptible como los ancianos tiene alta mortalidad). Descarga de Rayo Las lesiones por rayos tienen un 30% de mortalidad.Relacionado con el Ejercicio: es típicamente una enfermedad de los jóvenes.2. o rayos. en la práctica.Obtener vía endovenosa y colocar Dextrosa en agua al 5%. Si tiene hipotensión. En ellos. a. se administrara lactato de sodio con cuidado. llevando a que el cuerpo produzca calor por el ejercicio que no puede descargar correctamente. El paciente tiene hipertermia pero sin deshidratación. desde una sensación displacentera transitoria. por corrientes de baja intensidad. incapacitados para la vida normal. el paciente tiene dos problemas. Todo esto lleva a la hipoxia y al paro cardíaco secundario.Monitorice el ritmo cardíaco y actúe según las alteraciones presentes.2.Taquicardia . continúan sudando y su temperatura corporal comienza a subir. se puede lesionar el miocardio por acción directa de la corriente elevada de alto o bajo voltaje. desorganiza la función del centro respiratorio e induce a un paro cardio-respiratorio inmediato. El contacto con la corriente eléctrica puede causar contracción musculoesquelética tetánica. con alucinaciones. aunque pueden ocurrir muertes por corrientes de bajo voltaje (hasta de 110 V). aumenta la excitabilidad del músculo cardíaco llevándolo a una arritmia (FV).2. hasta que un servicio médico avanzado se haga cargo. el calor los hace sudar profusamente pero en un punto. . es responsable de 1000 muertes por año y 5000 pacientes que requieren tratamiento de emergencia.5º.Aplicar bolsas con hielo a los costados del paciente y humidificar la piel. Puede sobrevenir paro respiratorio secundario a: . y es la variedad clásica.UU.Clásico: que ocurre usualmente durante olas de calor ambiental. Es menos agresiva pero su mortalidad puede llegar al 20% sin tratamiento. y arriba de un 70% de los sobrevivientes quedan con lesiones de difícil o ninguna recuperación. La frecuencia repetitiva de la corriente. los cuales estuvieron realizando ejercicio en condiciones de mucho calor y humedad. en delirio o comatoso. irritabilidad. La corriente que logra imprimir al individuo. o alcohólicos. La causa primaria de muerte por choque eléctrico es el paro cardíaco por fibrilación ventricular (corriente alterna) o asistolia (corriente contínua). impidiendo a la víctima liberarse de la fuente eléctrica. Las victimas de shock eléctrico experimentan un amplio espectro de lesiones.2.

1. Debe efectuarse monitoreo electrocardiográfico en todos los pacientes hipotérmicos.1. hipotiroidismo. no hay tiriteo. se le pueden suministrar líquidos dulces calientes por vía oral.Crónica: mayor a un día. Es de relevancia la duración de la exposición. Hipotermia Urbana La cual puede pasar desapercibida. sobre todo en presencia de tiritación y temblor muscular. La Hipotermia en el Campo Involucra una exposición prolongada al ambiente. Si hay FV se actúa en consecuencia con las normas de RCP adecuadas (ver Capítulo respectivo). explosiones. El recalentamiento de las extremidades disminuyen la temperatura central por lo que complican la resucitación. Si el ECG muestra cualquier tipo de ritmo cardíaco eléctrico organizado no inicie la RCP aún en ausencia de pulso. Puede afectar a individuos sanos que no están preparados para las condiciones adversas (hipotermia primaria). Se debe quitar la ropa mojada. ya que incrementan la acidosis y la hipercalemia.Control de la vía aérea y de la columna cervical .1.Aguda: exposición de hasta una hora . si el paciente esta consciente y alerta. 354 . Las pautas básicas de tratamiento son: .Dirección Provincial de Emergencias Si. hipotensión. Estas situaciones son: recién nacidos. es fatal en períodos menores de dos horas. c. bradipsiquia. y profunda cuando es menor a 32º C. Tratamiento Los cuidados consisten en la prevención de una mayor pérdida de calor. Definiciones c.Pro. así es moderada cuando es de 32 a 35ºC. generalmente pacientes sanos que practican deportes o actividades recreativas al aire libre. Lesiones Sistémicas por Frío La lesión sistémica por frío más común es la hipotermia. Los pacientes víctimas de sumersión.2. Pueden darse líquidos parenterales con soluciones IV calentadas a temperatura corporal. Para describir los escenarios se citan las siguientes 4 amplias categorías. amenazando la continuación del metabolismo aeróbico. depresión de conciencia. causadas por la liberación súbita y no deseada de una sustancia química. b. Es fundamental un manejo sutil y suave del paciente. cubrir al paciente con sábanas calientes.Subaguda: de una hora a un día .Sacar a la víctima del lugar del accidente . enfermedad. Son eventos que incluyen incendios. alcohólicos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales es difícil mejorar la sobrevida algo que. Se distinguen los pacientes en diferentes escenarios y situaciones.Sa. gran cantidad de personas. confusión. generalmente debida a diferentes condiciones médicas agudas y crónicas que hacen al paciente mas susceptible a la hipotermia. Se obtienen excelentes resultados en resucitación de pacientes ahogados en aguas frías 4. indigentes. Guía Práctica para Actuación ante Accidentes Químicos c. desnutrición. etc.Masaje cardíaco externo hasta que se pueda brindar cuidados cardiológico avanzados. Se han descripto resucitaciones exitosas sin déficit neurológico en casos de sumersiòn en aguas frías por 66 minutos. 355 4. incapacidad o muerte a generalmente. Debe evitarse la aplicación de bolsas de agua caliente y el masaje en las extremidades. movilización cuidadosa del paciente. marcha alterada y torpeza. por ser lesiones que se producen alejados de centros urbanos. La severidad de la hipotermia se determina por el grado de disminución de la temperatura corporal central. Hipotermia por Inmersión Ocurre cuando un individuo permanece en un ambiente frío sin estar preparado. la cual se divide en tres categorías: . Si pasa desapercibida. definida como un descenso de la temperatura corporal (rectal) por debajo de los 35º C. Se puede observar en un ECG fibrilación auricular o ventricular. Por ejemplo cuando se camina con lluvia y viento congelantes puede convertirse en víctima de hipotermia. Hipotermia por Sumersión Es la combinación de hipotermia e hipoxia. con RCP ( i esta apneico y sin pulso) y procedimientos de apoyo vital cardíaco avanzado inmediatos. bienes o medioambiente. es de difícil solución.1. derrames y escapes de sustancias químicas que pueden causar lesiones. Accidente Químico Alteraciones en las personas. llega a la inconciencia o coma.Oxigenar y ventilar adecuadamente para asegurar la oxigenación del cerebro . Cuanto más tiempo permanezca el paciente expuesto a las bajas temperaturas la temperatura central se asemeja más a la temperatura corporal periférica. b. b. Evaluación Se debe tener un alto índice de sospecha. o secundariamente a enfermedad o lesión del paciente (hipotermia secundaria). bradipnea. deben ser tratados como cualquier otra víctima de ahogamiento. o no es adecuadamente tratada. iniciándose el desarrollo de hipoglucemia y acidosis. En la hipotermia profunda el paciente se queja de frío. abusos de drogas. transporte rápido e iniciar el recalentamiento. los servicios. pupilas hiporeactivas.

Sa. Agentes Biológicos Peligrosos Son seres vivos con capacidad para provocar lesiones. realizar un monitoreo ambiental. control y supresión del derrame/escape y extinción de incendio.Escape . bienes y ambiente. enfermedad o muerte a los seres vivos expuestos. que supera la capacidad de respuesta de la comunidad afectada.Derrame .1.) y Defensa Civil.Puede existir un "Zona Tóxica" . Son los encargados de dar apoyo al personal de intervención. facilitar el traslado de víctimas y equipos mediante la apertura de vías de entrada y escape del lugar. equipamiento pesado.Explicar la composición del plantel de seguridad c. Objetivo Al finalizar la lectura de este capítulo deberá ser capaz de. fijos o de transporte. . pudiendo además contar con personal capacitado en accidentes industriales. rescate de víctimas. Formas de Accidente Químico . Para otros ya sean de la Clase 7 o el cartel de OXIGENO. "CORROSIVO") no es requerido.3.4. causadas por la liberación súbita y no deseada de una sustancia química. etc.Escape gaseoso de cilindro de 6 m3 .Pueden haber un número muy elevado de víctimas bajo observación Ante un accidente químico.). se deben establecer claramente tres grupos de trabajo: 1 Grupo de Respuesta Médica: compuesta por el personal de atención prehospitalaria. etc. etc) y establecer una adecuada red de comunicaciones. el hospitalario. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales c. c.Dirección Provincial de Emergencias Si. Materiales Peligrosos Consideramos como material peligroso a los sólidos.Hospitales y rutas de transporte pueden volverse inutilizables . 3 Grupo de Seguridad: compuesta por las fuerzas de seguridad (Policía. los hospitales especializados y las autoridades sanitarias.Pequeña fuga en un envase grande . descontaminación de víctimas. c.Contaminación ambiental . Gendarmería.Intoxicación .Explosiones de tanques o cilindros. de uno o más envases .Todas las víctimas padecerán los mismos daños .Grande: . evaluación de los efectos sobre la salud. c.3. Son los encargados de identificar el producto.La identificación normalmente es dificultosa . ninguna clase de riesgo o número de división puede mostrarse en un cartel representando el riesgo secundario de un material.3.Identificar las 9 clases de materiales peligrosos por su señal distintiva .2. el texto que indique un riesgo (por ejemplo. . líquidos y gaseosos que tienen la propiedad de provocar daños a personas.2.1. traslado de víctimas desde el lugar del accidente al hospital. enfermedad o muerte a quienes están expuestos a ellos. Fuerzas Armadas. la clase de riesgo o número de división deberá estar impreso en la esquina inferior del cartel. asaltos.2.Explosión . el centro de intoxicaciones.Daños materiales Características Generales . Agentes Físicos Peligrosos Cuerpos que emiten radiaciones que producen lesiones.Incendio .Lesiones traumáticas . bienes o medioambiente. Sisitema de Clasificación de Riesgo La clase de riesgo de materiales peligrosos está indicada tanto por su número de clase (o división) o por nombre.Las víctimas pueden constituir una amenaza .Derrame menor a 200 litros o Kg. c. los servicios. o o 356 357 . y Saneamiento ambiental. evaluar la dimensión del accidente.Derrame mayor a 200 litros o Kg. Sus funciones son mantener el área en aislamiento. Centros de información química. depreservar la seguridad en el área afectada (por robos. Sin embargo. Desastre Químico Alteraciones intensas en las personas.Escape gaseoso de cilindros mayores de 6 m3 . El texto es utilizado solamente en los Estados Unidos. o 2 Grupo de Intervención: compuesto por el Cuerpo de Bomberos. La clase de peligro o número de división deberá aparecer en el documento de embarque después de cada nombre de embarque.Es necesario tener un registro de especialistas .Pequeño: . Para un cartel correspondiente a la clase de riesgo primario de un material. atención primaria y derivación a centros especializados. Tamaño del accidente: .Describir los tres tipos de agentes dañinos .Pro. soporte logístico (medios de transporte. aislar el área afectada.

Sa.Placas y señales identificadoras de la sustancia en el contenedor: se deben observar. se posee base de datos en el CCE.1.427-7777/427-0010 7. Respuesta c.1 División 9.1.Establecer si existe la presencia de atmósfera peligrosa: en los casos de accidentes químicos. .Intercomunicador c.2. se debe crear un radio de acceso restringido (solamente pasará el personal de emergencias) de cómo mínimo 200 metros alrededor del accidente. c. TEL.Es un escape o es un derrame? 6.3.4 Explosivos Explosivos con un peligro de explosión en masa Explosivos con un riesgo de proyección Explosivos con riesgo de fuego predominante Explosivos con un riesgo de explosión no significativo Explosivos muy insensibles.3 División 2.2.5.Casco de Seguridad .3 Peligroso cuando los materiales se humedecen Clase 5 .2 Peróxidos orgánicos Clase 6 .5.Oxidantes y Peróxidos Orgánicos División 5. Identificación / Evaluación Comprende los siguientes puntos: . Propia de cada sustancia. Aislamiento c. .Pro.Sólidos inflamables Materiales espontáneamente combustibles y peligrosos cuando los materiales se humedecen. División 4.Dirección Provincial de Emergencias Si.1 Oxidantes División 5.5.2 Materiales espontáneamente combustibles División 4.5.Guantes resistentes a químicos .5. agentes explosivos Substancias detonantes extremadamente insensibles Gases Gases inflamables Gases comprimidos no-inflamables.Sa.1 Sólidos inflamables División 4. c.2 División 9. no tóxicos5 Gases tóxicos5 por inhalación Gases corrosivos (Canadá) c. Tóxico y Veneno son sinónimos para este tipo de clasificación.1 División 1.6 Clase 2 División 2. si no conoce las señales realice un dibujo lo mas exacto posible. en lo posible.5.Pro.5. Re-evaluación c. según indicaciones que brinde el Centro Control de Emergencias del Si.Materiales Tóxicos5 y Sustancias Infecciosas División 6.3 División 1.3 Materiales Peligrosos Misceláneos Materiales peligrosos misceláneos (Canadá) Sustancias ambientalmente peligrosas (Canadá) Residuos peligrosos (Canadá) 5.Traje encapsulado . Además siempre que sea posible se debe comunicar con el personal encargado del transporte o manipulación de la sustancia para identificarlo correctamente. o concentración del contaminante dentro de su "rango de inflamabilidad" . el cual incluye: . nos referimos a la presencia de una o más de las siguientes situaciones: nivel alto de radiación. .Botas resistentes a químicos . hasta que se tenga datos mas fidedignos de la sustancia. Clase 3 . Aislamiento Por lo menos.5. si ésto no pone en riesgo al observador.Equipo autónomo de respiración .4. Protección Personal Comprende la evacuación rápida de probables afectados y la protección que debe utilizar el personal de asistencia de emergencias.3.Reconocer la presencia de Fuego 7.2 Sustancias infecciosas Clase 7 . posibilidad de propagación del peligro. oxígeno inferior al 19% o superior al 25%.2 División 1. Las indicaciones podrán variar con respecto al tipo de sustancia involucrada.1 Materiales tóxicos División 6. 358 359 .4 División 1.5. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales Clase 1 División 1. para comunicarlo luego al CCE para su identificación correcta. colocándose el personal y vehículos de asistencia en dirección contraria al viento 6.Materiales Radiactivos Clase 8 -Materiales Corrosivos Clase 9 División 9.1 División 2.2 División 2.5 División 1. Protección Personal c. Identificación / Evaluación c. Procedimientos Generales En todo tipo de accidente químico se proceden a realizar una serie de pasos que se consideran universales (con variantes para cada tipo de sustancia).Líquidos inflamables [y líquidos combustibles (Estados Unidos)] Clase 4 . teniendo además la precaución de anotar los números que se hallen dentro o al lado del cartel identificador.5.

y 4.6.Descontaminación del personal en contacto y de afectados .5.Tóxicos Los gases irritantes pueden causar diversas alteraciones en las personas. c. .Dirección Provincial de Emergencias Si.Que recursos necesito y cuales dispongo? .3. c.Pro.Evaluación permanente.Evitar el golpe o fricción. insuficiencia respiratoria y efectos sistémicos Grupo II: lesiones severas. Clase 1: Explosivos Precauciones . en contacto con el aire. Clase 2: Gases Subclases: .Establecer zonas de trabajo para el personal de emergencias.6.6.Eliminar fuentes de calor y de ignición . Personas lesionadas con tos fuerte.Sa.Protección del personal tanto del uso del traje de protección personal y de protección respiratoria adecuada . contraria al viento. 4.5. c.Inflamables .Hay víctimas? Cuantas? Fallecidos? Síntomas? . no tóxicos . con fácil acceso.1 que son inflamables a la fricción.6. sus vías de ingreso al organismo y los efectos sobre el medio ambiente. a las que podemos clasificar en: Grupo I: lesiones con amenaza a la vida. teniendo en cuenta que estos accidentes tienen una gran variabilidad en el tiempo.6. dificultades respiratorias pero que no presentan efectos sistémicos Grupo III: lesiones leves. c.2 de inflamación espontánea.3 que se inflaman al contacto con el agua. Compuesta por personas lesionadas con tos intensa.Medidas activas de Contención y Control del accidente . teniendo sumo cuidado en el llamado Punto de Inflamación (flash point). 360 361 . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales . Clase 3: Líquidos Inflamables Se debe tener los mismos cuidados que con los de Clase 1. Personas lesionadas con tos moderada o leve y cefalea. Clases de Tóxicos A continuación veremos el principal peligro asociado a cada clase de material peligroso. Respuesta La respuesta a un accidente químico se realizará teniendo en cuenta: . lo suficientemente amplia para que trabaje todo el personal de emergencia con comodidad.4. el cual es la temperatura mínima a la que un líquido desprende suficiente cantidad de vapores que. Re-Evaluación Se debe re-evaluar permanentemente la situación y se deben tomar las modificaciones a las acciones realizadas acordemente con el cambio de condiciones. forman una mezcla capaz de arder en las proximidades de la superficie del líquido. las cuales se hallen en un área segura.4. c.No inflamables.Alejar de emisiones de ondas . Clase 4: Sólidos Inflamables Comprende tres variedades llamadas subclases: 4.5.2.¿Qué medidas puedo aplicar sin arriesgar mi vida? c.1. c.

a heno recién cortado. .Protección adecuada . picantes.3. Si está cerca del agua. etc.Tiempo de exposición .Ingestión . a almendras. follaje muerto.Distancia al foco de radiación c. o en las superficies con las que tenemos contacto.2. el uso de dispositivos de dispersión hogareños (jardinería).6. Clase 5: Sustancias Oxidantes Las mismas requieren la presencia de oxigeno para inflamarse y una fuente de ignición. Generalmente. la superficie del agua o la playa la presencia de insectos muertos. dificultad en la marcha. Clase 8: Sustancias Corrosivas Con este tipo de sustancia se debe tener en cuenta que la gran mayoría son inflamables.7. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales c.8. Es importante diferenciar que el olor no corresponda a alguna planta del lugar. Clase 6: Sustancias Tóxicas Las mismas producen su daño teniendo en cuenta la llamada Ruta de Exposición.Inhalación . transpiración localizada. convulsiones. muertas o enfermas (víctimas en masa). a naftalina. Residuo peligroso c. aire y/o agua). grandes y chicos). Los Incidentes Químicos se caracterizan por el rápido desarrollo de síntomas médicos (de minutos a horas) y elementos fácilmente observables (residuos coloreados.1. eritema (enrojecimiento de la piel / síntomas de agente vesicante) y muerte.Contacto Ocular.Patrón de víctimas: las víctimas normalmente se encontrarán en la dirección del viento.5. c.Número inusual de personas: problemas de salud como náusea. desorientación. Diferencias entre un Agente Químico y un Agente Biológico Los agentes químicos y biológicos pueden ser dispersados en el aire que respiramos. el área afectada por un incidente biológico puede ser mayor debido al movimiento de individuos afectados. 362 .6. verifique la presencia de peces o pájaros acuáticos muertos. Sustancias peligrosas al medio ambiente 9. Los métodos de dispersión pueden ser tan simples como la apertura de un contenedor. no habrá elementos fácilmente observables debido a que los agentes biológicos son usualmente inodoros e incoloros.Sa. Debido al tiempo prolongado en el desarrollo de síntomas.Numerosos animales muertos (salvajes y domésticos. animales o insectos muertos).1. a través de sistemas de ventilación. en el agua que tomamos. por lo que es necesario la utilización de equipo protector adecuado para cada sustancia.7.Contacto Dérmico . .7.6. . Indicadores de un Posible Incidente Químico . . pájaros y peces en una misma área. conjuntivitis (enrojecimiento de ojos /síntomas de agente nervioso). c. c.6. Cargas peligrosas no reguladas 9.6. 363 c. Clase 7: Materiales Radiactivos Con estos materiales se debe tener en cuenta los siguientes factores: .Olores inexplicables: los olores pueden ser: tipo frutales o florales. o elaborados como la detonación de un explosivo.Dirección Provincial de Emergencias Si.Ausencia de insectos: si se advierte la ausencia de insectos (tierra. Clase 9: Sustancias Peligrosas Diversas 9. a ajo. Si son encontradas dentro de casas o edificios. la cual puede ser por: . penetrantes. Los Incidentes Biológicos se caracterizan por un desarrollo de síntomas que va de horas a días. olor penetrante.Pro.6. verifique en la tierra.9.Animales/pájaros/peces muertos .

hierbas. bruma que no corresponde con el clima.Escapes de Producto en complejos industriales que trabajan con químicos.Tifones . están muertos.Termitas .Lluvias Intensas .Pro. arbustos. que rompe el equilibrio socioeconómico y sicológico de una población afectando la seguridad física de las personas.) y los producidos por el hombre (choque de trenes.Ampollas / erupciones: numerosos individuos que presentan.Calor . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales .Gotas de líquido inusuales: en numerosas superficies aparecen pequeñas gotas o una capa de aceite.Sequías . marchitados o secos (no confundir con sequía).1. como "fenómeno súbito ecológico de magnitud suficiente como para requerir ayuda externa".3. c.Tecnológicos: .M. . ampollas de agua. complejos industriales de fabricación de armas y municiones. excediendo los recursos físicos.Epidemias d. así tenemos: d.Incendios . En su mayoría. disponibles.Erupciones Volcánicas .Marítimos .Invasión de Langostas .1.1.Olas Gigantes ( Tsunamis) . d.Sa. atentados con bombas. y/o erupciones.2. Indicadores de un Posible Agente Biológico Número inusual de animales y personas muertas o enfermas Diversos síntomas pueden presentarse. Terremotos.Enfermedad en áreas confinadas: diferencia de la tasa de mortalidad de personas que estaban en recintos cerrados contra los que estaban en el exterior.Geológicas: . Clasificación de Catástrofe Existen distintos tipos de catastrofes. decolorados. creando riesgos reales y potenciales que incrementan las necesidades sanitarias. Se podría sintetizar diciendo que Desastre "es una situación de aparición brusca.Aéreos . incendios intencionales. ronchas (picaduras tipo abejas). Dispositivos de dispersión abandonados Los dispositivos pueden no tener olores distintivos. en forma inexplicable.1.Inundaciones .Carreteros . cultivos y/o césped.1. Zoológico .Por Medio de Transporte: .Terremotos . Producto diseminado en forma inusual o no planeada Especialmente si esto ocurre en el exterior durante períodos de oscuridad.) vienen en forma súbita e inesperada. numerosas superficies de agua tienen una capa aceitosa (sin llu via reciente). Bacteriológico . El tiempo necesario para el desarrollo de los síntomas depende de cada agente. debiendo recurrir a ayuda externa".Olas de Frío . especialmente si contienen algún líquido.7.Deslizamientos de Terrenos .Nubes bajas. . dependiendo de donde el agente fue liberado. Suceso intenso y extraordinario que altera el orden natural de las cosas. materiales y humanos 364 . . etc. niebla. Erupciones.Avalanchas d. físicos y técnicos. .Explosiones .4.Áreas con apariencia distinta: área de árboles. etc. Catástrofes Naturales .Ratas d. Las víctimas pueden aparecer en horas o días después de ocurrido el incidente. Desastre para un Centro Asistencial público o privado.1.Climatológicas: . Catástrofes: suceso que altera gravemente el orden regular de las cosas (Larousse). 365 - d. etc. Instalación de perforación y extracción de hidrocarburos gaseosos y líquidos.Huracanes . Instalaciones subterráneas de extracción de mineral.S define a los Desastres. los resastres naturales (Inundaciones. Instalación de refinados y refinería de almacenamiento de hidrocarburos. alterando las situaciones normales de Salud.Dirección Provincial de Emergencias Si.2. . La O. Catástrofes provocados por la Actividad Humana: . es cuando el número de víctimas supera los recursos humanos.Restos metálicos inusuales: materiales tipo restos de bombas o municiones.Ferroviarios . Medicina de Catástrofe Los desastres son eventos comunitarios o regionales muy complejos en cuanto a prevención y actuación de Profesionales y Entidades relacionadas a los problemas de Salud.

Una vez producido el primer llamado es importante contar con una Red de Comunicación. Pero en un comienzo el carácter extremo del daño y la amenaza presente no se evidencian. deben elaborar su Plan de Acción en tres etapas cronológicas.Cruz Roja . 100 (Bomberos). Competencias aéreas y carreras automovilísticas. En Situaciones de Emergencias. como el 911 en U. materiales e Institucionales en el área médico-asistencial. ubicar geográficamente el lugar en forma precisa. Nacional) . Luz.Defensa Civil .Orientar a la Comunidad para actuar en los casos de Desastre. etc. el 119 en Japón.Obras Públicas (Vialidad Provincial. Establecimiento comercial y en principio conocen los posibles riesgos. de la seguridad del funcionamiento de un Industria.Testigos ordinarios: han presenciado el acontecimiento y su participación en el siniestro es variable o nula.Coordinar y hacer mejor utilización de los recursos disponibles. testigo y víctima al mismo tiempo. d.Manifestaciones deportivas masivas (aplastamiento. Estos errores provocan retraso en la movilizació recursos disponibles para la atención inicial. Este Plan involucra también por igual a Organismos y Sectores Públicos y Privados de la Salud. 107 (Ambulancias o Médicos). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales Centrales Térmicas o Nucleares. Es necesario que los Sistemas de Salud y Sectores involucrados estén organizados y preparados para funcionar no sólo en condiciones normales.. túneles. pisoteamiento. dictado por un Comité de Emergencia Comunitario. Son especialista en algún tipo de accidentes tecnológicos. vías férreas.Explosiones por bombardeos aéreos o terrestres (guerras o terrorismo) .Pro.Fuerzas Armadas .Llevar a cabo tareas de capacitación del personal del Área de Salud.Atentados por armas automáticas . enterramientos. Espectáculos deportivos. etc. 367 . . 115 en Francia. siendo simple espectador material por destrucción de biene. Se puede decir que deben existir planes para Desastres Intra-Hospitalarios y Extra-Hospitalarios. de que en nuestro medio pueda ocurrir una situación con víctimas numerosas. afectiva familiar. . Es útil que la población cuente con un número de Emergencias único para éstas Situaciones. de los cuales se pueden reconocer: . Esta es iniciada por testigos.Causas Sociales: . y las acciones al comienzo se emprenden sin demasiada información. Organización del Sistema En una Situación de Emergencia que involucra víctimas numerosas. el lugar de rescate y él o los Centros de Salud receptores que deben tener Sistema de Comunicación bien preparados. los cuales deben contar con normas para la derivación y la recepción. y determinar tipo de desastre y magnitud actual. se cometen muchos errores fruto de la improvisación. tanto públicos y privados. En nuestro País actualmente funciona el 101 (Policía). para el enlace entre las unidades de Emergencia. 112 en los Países Nórdicos. orgánica.Esto se debe principalmente a la indiferencia de la población en general y a la incredulidad de los Médicos. objetiva y completa del siniestro. La experiencia ha demostrado que. caídas provocadas por pánicos o enfrentamientos). .Llevar un inventario de recursos humanos.Controlar que se establezca una coordinación y cooperación eficaz. y en forma independiente de la preparación previa. sino también en caso de Desastre.Servicios Públicos (Agua. Teléfonos) . planes de evacuación de Pacientes internados. que sea capaz de contener la ansiedad del solicitante de la Emergencia. este esquema organizacional es de aplicación más o menos generalizada para la actuación del Personal Sanitario. escuelas. Si bien la escena cambia de acuerdo a las características del siniestro. por separados. En éste Plan de Emergencia de Salud están involucrados varios Sectores: . . para evitar la duplicidad de acción y funciones. la respuesta del Plan de Salud presenta una estructura que diferencia varias etapas. . .Transportes Todos. 1 Preparación antes del Desastre 2 Operación durante el Desastre 3 Rehabilitación luego del mismo en función del cometido que le es asignado en el Plan General.Testigos privilegiados: Tienen información del suceso y su formación y experiencia permiten la transmisión precisa. voluntarios y personal de Organismos del Sistema de Atención para Emergencias.Dirección Provincial de Emergencias Si. embajadas.. La finalidad del Comité de Emergencia Comunitario serían: . Gas. entre los Organismos actuantes.2. en la implementación de los planes de Salud para casos de desastre.Sa. . etc. 366 o o o . equipados y en perfecto estado. Funcionar con igual eficacia las 24 horas. Las Centrales de Recepción de las llamadas deben contar con: personal calificado y entrenado. cuando ocurre un desastre.Atentados por explosivos en represas.S. que deben formar parte inmediatamente del Plan de Emergencia Regional para Casos de Desastre. la calidad de las respuestas y sus efectos dependen de la rapidez y precisión con que se dé la alarma. para llamar y dar la alarma de lo sucedido.A. Campings.Testigos especializados: por lo general son responsables en diverso grado.Bomberos . con frecuencia única preestablecida y sin interferencia.

el segundo fracasa la tarea para la cuál el rescatador fue enviado. Búsqueda y Rescate d.Un supuesto respeto.Ubicar geográficamente en forma precisa: con referencias. virtual (incendios. cuenta con los elementos y adiestramiento necesario para manejar los distintos peligros que implican. Para lograr esto. Sectorización d.3. Sectorización Se debe establecer un lugar físico. emanaciones de gases o sustancias tóxicas).3.La Seguridad personal. Si bien. .1 Área crítica (Zonas de impacto . Es un lugar de tránsito desde y hacia el epicentro del desastre de ambulancia y vehículos especiales y de transporte de heridos. camiones o vagones que transportan sustancias peligrosas ). lo más completa posible. Reconocimiento Este primer grupo debe realizar una evaluación general del siniestro. El primer rescatador especializado. identificando al paciente que se encuentra más lesionado y con mayor posibilidad de recuperación.Dirección Provincial de Emergencias Si. un encargado del primer triage correctamente identificado. lo que produce un impacto mayor en ellos. número de víctimas y tipo de riesgo potencial: analizar si el suceso se ha extinguido o pueden seguir generando riesgos ( segunda explosión en un atentado. no aumentarlo". En la periferia de esta área. para otorgar seguridad para su funcionamiento. Este espacio puede ser real (derrumbes.1.3. dado que su personal.2.3. aumenta la seguridad de las víctimas y de los rescatadores.3. personal de seguridad. a su vez subdividido en sectores. ésto permite la actividad simultánea de diferentes grupos interdisciplinarios.Sa. intransitabilidad por fenómenos meteorológi368 cos o de inseguridad. accidentes carreteros). posibilidades de uso. quienes deben estar y sus funciones. es necesario establecer lo más rápido posible la restricción del área. que en otros sucesos. Asistido en sus funciones por otros médicos. que por permanecer en el lugar. también pueden ingresar. limita los riesgos. por el voluntarismo y la buena intención de los terceros.Pro. . ésto exige el acercamiento con protección adecuada. e ir trasmitiéndola a su Central para adecuar la respuesta paso a paso. pueden aumentar el número de víctimas. se instala un puesto avanzado o coordinación del primer triage. aún en comunidades más organizadas. d. . explosiones. Zonas de Desastres: es una zona virtual que rodea al área crítica. "Recordar que se busca disminuir el número de víctimas. éste tipo de situaciones comienzan con desorden y confusión. a una distancia no menor a 30 metros.3. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales d. debe establece el operativo y se constituye en la autoridad del mismo. en éstos siniestros.zona de riesgo): es aquella en la que se origina el desastre. médicos y paramédicos. d. en mayor o menor medida. Si las condiciones de Seguridad no están dadas. d. Las fuerzas de seguridad actuantes. Organización de la Atención Médica en la Zona de Desastre El operativo puede esquematizarse en tres elementos: d. su gravedad actual y potencial: transmitir la impresión de la magnitud del siniestro.Falta de preparación del personal de seguridad para éstas tareas. carecen del entrenamiento adecuado. ningún rescatador debe convertirse en víctima adicional del accidente. o grupo de rescate. personal paramédicos y auxiliares médicos. . Tenemos así: d. consecutiva a la seguridad del rescatador. con autorización y cuando el riesgo sea controlado. y el espacio circundante alcanzado como consecuencia directa e inmediata del mismo.2. en medio de una multitud. Triage y eEvacuación d.2.Tipo de siniestro. en teoría. No es posible trabajar en rescates especiales. la posibilidad de rescatar el mayor número de víctimas. En éste punto es importante destacar dos concepto fundamentales: .3. 369 .incidente . deben aprender a cumplir su objetivo (rol asignado).1. que tiende a dificultar más la acción de los auxiliadores y aumentan el número final de víctimas. éste debe ser sacado a un lugar más seguro para comenzar su atención. se coloca una primera tarjeta de identificación o categoría lesional para priorizar traslados. aunque ésta tarea se ve afectada a veces por: .Estimar el número inicial de víctimas. o de incendio en lugares donde se manipula combustibles. Debe existir acá. El acceso a ésta zona es exclusiva del grupo de búsqueda y rescate (por lo general bomberos).1. Luego concurren las fuerzas de Seguridad que tienen también poco o ningún entrenamiento.La segunda prioridad.2. informando además vías de acceso al mismo. atascamiento de autopistas. cuya tarea es : clasificar y ordenar procedimientos (es no operativos en la atención de víctimas). el primero es que aumente el número de víctimas. Del tiempo que lleve restablecer el orden y restringir el área depende el comienzo real del operativo y.3.1. hasta que llegue la autoridad oficial pertinente. ya que en ésta forma ocurren dos hechos negativos. los cuales por lo general.1.que permitan localizar rápidamente el sitio del accidente. Debe: . Tiene como misión clasificar pacientes en cuanto a prioridad de traslado y posibilidad de sobreviva. Socorro Lo habitual en éstos casos es que la primera ayuda sea dada por personas que se encuentran en el lugar o pasan por allí ocasionalmente. ya que de esto depende la dimensión y tipo de respuesta del operativo. es la Seguridad de la víctima. así como la participación de los testigos ocasionales en las primeras tareas de rescate. no entrar.2.

incluido el sanitario. accidentes viales .Puesto de Estabilización: en éste se estabiliza al paciente para asegurar su salida. quién forma parte del cuerpo de comando. La modalidad de conducción más aceptada es la de Jefatura itinerante.Pro. etc. depende la disminución de la mortalidad. . conocer técnicas de rescate.Unidad de Apoyo Técnico: debe contar con especialistas en manejo de materiales peligrosos. equipos de elevación. reconocer estructuras en los planos del edificio. que acuden al escenario (Bomberos. es necesario establecer un jefe del operativo que coordine las acciones en el sitio. Cada órgano determina su representante.2. apuntalamiento). fenómenos meteorológicos). La falta de organización y la simultánea presencia de entidades diversas y auxiliadores.Unidad de Comunicación: establece las comunicaciones entre los distintos equipos de rescate. improvisar. . catéteres y soluciones para hidratación. y otro encargado de la búsqueda y evacuación inicial de los sobrevivientes. en la utilización de éstos elementos. Para evitar esto. . Todo personal autorizado y asignado al puesto de comando debe utilizar un distintivos que lo identifique claramente. y otros en lugares de accesibilidad parcial o nula (víctimas atrapadas por explosiones en lugares cerrados.Zona de Seguridad: destinada a la ubicación de Centros de segunda líneas y de apoyo a los Centros de tareas del epicentro y zona de desastre. apósitos. con el fin de comenzar cuanto antes el tratamiento de las víctimas porque de la rapidez con que se instale la respuesta. fibra óptica. incendios . elaborar y desarrollar medidas de urgencias acorde a la necesidad. Debe contar con generadores de luz .3. Estos últimos son. Barbera y Cadoux. d.Coordinar las acciones en la zona de desastres. etc.).P. para controlar la situación y evitar que se extienda. cuya misión es la de supervisar. ordenar. ingenieros en equipos pesados. metodología de búsqueda técnica ( elementos sensibles de escuchas. BTLS o PHTLS. Policías. férulas inflables. deberá ser reconocido y estar capacitado para asignar tareas. gases. una entrada de vehículos y una salida de vehículos distinta bien establecidas.Perímetro de Riesgo: zona amplia que rodea la anterior y destinada a limitar el acceso de vehículos o personal innecesarios. maniobras básicas de R. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales En la periferia de ésta zona se instalan: . ya sea sonoro o visual. el del operativo médico.Prefectura.3. uno de lucha contra el agente causante (fuego. No pasa nadie que no tenga que ver con el operativo. la misión de éste puesto es la de: .3. siniestros fronterizos A estos Jefes deben subordinarse el Jefe de logística. accidentes navales . Esta zona permite reacomodar las primeras líneas en caso de que el área crítica se extienda. etc. en las mayoría de los casos. es decir. Cruz Roja. En todos éstos sectores debe existir el concepto de NORIA. .Ordenar la derivación a hospitales según la complejidad. etc. accidentes Aéreo Portuario -Gendarmería.Policía Aeronáutica. los roles de coordinación ya están establecidos.Unidad de Apoyo Logístico: esta coordina las acciones interdisciplinarias.Área o Puesto de Comando: ubicado a una distancia tal del hecho que le brinde seguridad. transporte.depósito de Aguas. .). dividen su tarea en dos grupos. rescatados por vecinos o población común. Estos rescatadores.). d. derrumbes.. Zona de Clasificación de Pacientes en la Escena . Debe haber también un encargado de Triage. . de acuerdo al Triage Hospitalario (cama. Deben estar entrenados. Se ha descripto una caída muy importante de sobrevidas con extricasiones mayores de 24 horas y es muy difícil hallar alguien con vida. comunicación y de cada sector en particular.C. lo que llevaría al caos. ACLS. Lo ideal es que tengan hecho algunos cursos de ATLS. personal. collares cervicales.Dirección Provincial de Emergencias Si. quirófanos. Esto determina la necesidad de entrenar sanitariamente a éstos rescatadores casuales. evaluar. debidamente identificado.Área de Triage Acá se intenta clasificar y seleccionar los pacientes. colocar tarjetas arriba de las anteriores (no tiene función operativa). Defensa Civil) ocasionan el caos. banco de sangre. por lo general Bomberos. o de acuerdo al tipo de siniestro: -Bomberos. clasificar. Si la Región está organizada y tiene un plan de Emergencias.Sa. De ésta manera existen víctimas en lugares de accesibilidad inmediata (víctimas diseminadas en lugares abiertos. equipos para manejo de la vía aérea. al igual que los profesionales en primeros auxilios y Triage.Marina . Búsqueda y Rescate Representado por el personal especializado que cuenta con elementos y adiestramiento necesario para manejar los distintos peligros que el área de siniestro implica.). Deben contar con equipos adecuados (taladros. .Unidad Sanitaria o Médicos de Desastre: deben contar con el equipo necesario para cada caso en particular: tablas cortas y largas. ejercer autoridad evitando multiplicidad de ordenes. cámara con control remoto. El control de este perímetro es función de las fuerzas de seguridad. Su figura de líder es importante para ordenar tareas. .Proveer apoyo logístico a su sector o grupo de gente. y efectuar el análisis de presencia de víctimas potenciales.derrumbes -Policía. enuncian las unidades de búsqueda y rescate que de existir deben acudir: . etc.Deben tratar de contactar a las víctimas atrapadas por cualquier medio. Este coordinador como parte del grupo de comando. naufragios. sabanas y vendas estériles. según su necesidad terapéti371 370 .Unidad de Búsqueda: estas deben efectuar el reconocimiento y Triage de las estructuras colapsadas.

No permitir la intervención de Funcionarios Políticos.Capacidad de decisión y liderazgo. se deben utilizar parámetros significativamente sensibles para clasificar a los pacientes que requieran cuidados médicos rápidos.Estabilizar funciones vitales antes del transporte. . casi como "golpe de vista". . y lo suficientemente específico para evitar incluir pacientes no urgentes. categorizando las víctimas para dar prioridad a la evacuación y traslado a un Centro Asistencial.Urgencias Mediatas: Pueden esperar hasta 18 horas. o deambulan por la zona sin ser registrados. . En el Triage se debe tener ciertos conceptos claros: . .3. La evaluación inicial en la escena permite distinguir a los pacientes en: . 3 Evaluación Completa en Área de Triage: entre dos y tres minutos se realiza evaluación completa en el área periférica a la zona de Desastre.con los medios disponibles.De acuerdo al Puntaje obtenido. La misma se realiza respetando las prioridades de gravedad según tres premisas: . A veces pacientes autoevacuados concurren espontáneamente a Centros de atención. en ésta área se comienza a: .Tener experiencia quirúrgica en procedimientos básicos para salvar la vida.En el Área Crítica se puede utilizar.3.3. 2 Evaluación rápida del Triage: separa y agrupa los urgentes de los no urgentes duran menos de 1 minuto. poseen Áreas Sanitarias móviles. y otra en la zona periférica o puesto avanzado de Triage.Lugar de atención. para decidir prioridad y tipo de transporte. . En algunos países se utilizan. etc. .Emergencias: asfixia.Capacidad para manejar situaciones de stress.T.Quemaduras de más del 15%. Centros Comerciales. un método simple que evalúa tres sistemas que es el Trauma Store Revisado (ver Capítulo de Triage). Las tarjetas o sus equivalentes. Estadios.Planificar una evacuación racional de acuerdo a las patologías presentes.Disponibles en un tiempo no mayor a los 15 minutos. d. Se debe colocar en tobillos o muñecas. 373 o o o .Emergencias Inmediatas: .3. sexo. .3.No deben tener tareas operativas. con diez punto para el mejor y cero para el peor.Capacidad para anticipar el tipo de víctimas. en el país por Resolución Biministerial (Defensa y Salud). se procede a evacuar las víctimas. si están cercanos: Hospitales. T. habilidad y potencial evacuación. (para mas detalles ver Capítulo de Triage).Urgencias Relativas: Pueden esperar hasta 36 horas.Probabilidad de sobrevida. Otros países con más experiencias en Desastres. fracturas. . .No urgentes (verdes. Esta escala evalúa cinco territorios con tres posibilidades cada uno. . Pueden subdividirse en: . Evacuación del Paciente Una vez realizada la categorización. d.C lúcido. d.Dirección Provincial de Emergencias Si. Se deben distinguir dos zonas para la evaluación: una en la zona de desastre o Área crítica. Se trata así de evitar el atascamiento del Hospital próximo.Deben recibir atención prioritaria aquellos con mayor posibilidad de sobrevida.C.E. debe indicar que hay que hacer. Escuelas. blanco o sin talón).Familiarizado con los recursos. con pérdida de conocimiento. tomando en cuenta el recurso de admisión optimo más cercano. etc. al lugar indicado y en el tiempo adecuado. 372 .Urgentes ( rojos. principales lesiones. Herramientas del Triage Como acá se debe evaluar a los pacientes. cartulinas. hemorragias masivas). deben permitir identificar a las víctimas.Tratar de identificar todos los pacientes antes que abandonen el área.3. . facilita la tarea del Triage. . etc.En el Puesto de Triage y en el Hospital: Desde el año 1988. responsables de la atención.E. Aparte de comenzar el Triage de víctimas. y hacer otros preparativos para evitar el deterioro y el sufrimiento innecesarios durante el mismo. Es decir que se debe llevar al Paciente indicado. La utilización de las tarjetas. negros) .2. por colores. con los talones de diferentes colores. . que se montan según necesidad en pocos minutos. se comienza medidas de tratamiento Básico en el lugar. que establece una categoría. no en ropas o cordones. pero el no contar con ellas no debe ser un impedimento ya que debe prevalecer el concepto de gravedad del paciente. Las personas encargadas del Triage deben ser calificados.Sa. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales ca en relación. .3.Se debe tratar de salvar la mayor cantidad de vidas a largo plazo. . amarillos. .1. . Algunas características de éstos coordinadores se reúnen acá: . utilizando cintas. heridas leves. hemorragias masivas. números. Esta evaluación tiene tres etapas: 1 Evaluación primaria de sobrevida: Identificación y resolución de situaciones que comprometen la vida (vía aérea. El Encargado de Triage recorre la zona cada 15 minutos. se optó por la Escala CRAMP de Gormican. .Lesiones con peligro de muerte a corto plazo. . a tal efecto.Pro. se aplica a una tarjeta de cuatro o cinco colores.Modalidad lesional. reconocidos y aceptados al igual que su actividad.Fácil identificación. .

tanto edilicia como de Recursos Humanos. Un Desastre persistente origina la utilización a pleno de la capacidad Hospitalaria.Sa. para evitar el agotamiento temprano se pueden hacer turnos rotativos del Personal cada 8 u 12 horas. etc. distancia en tiempo desde la zona de desastre. d. que puede estar señalizado permanentemente o sólo cuando la situación lo hace necesario. que comunique lugar de recepción de Ambulancias con sectores claros. se establecerá un sitio alternativo para su depósito.reforzar plantel médico .Banco de sangre. Los Pacientes con heridas leves o ilesos serán agrupados en un sector distintos al de los graves.convalecientes . se los empaca en bolsas de plásticos de paredes gruesas. Recepción Hospitalaria La misma debe llevarse a cabo en Hospitales previamente designados.3. blancos . que posean Comité de Emergencias y Trauma. y de esta manera optimizar los Servicios. que debe realizarse en la primera hora de ser posible. acá se prioriza la atención: rojos . . Se debe poner a disposición todo el Personal. Esto evita situaciones que entorpezcan las tareas de salvataje o la lesión de éstos. comedores. buena iluminación. La Prioridad de traslado que dan las tarjetas. enfrenta a la población en general. sin tomar en cuenta la lesión. Conclusiones "La Medicina de catástrofe. al Hospital de mayor complejidad.).S.esterilización . En el otro extremo.enfermería . con sus colores es como sigue: 1º Rojo 2º Amarillo 3º Negro 4º Verde 5º Blanco Por lo general. junto a sus asistentes. verde . allí serán identificados y contenidos. ya que ello permitirá la identificación posterior en algunas deformaciones traumáticas o descomposición. El Hospital debe transformarse y adaptarse a la Emergencia. son agrupados en lugares separados del Sector médico de avanzada. y facilitar la identificación y reconocimiento posterior. Debe existir un encargado de Triage Hospitalario quién. y con reconocimiento profesional.cocina .Evaluación inicial y terapéutica para la sobrevida de paciente 374 . Pueden ser usadas como áreas de Triage: jardines. Los cadáveres suelen ocupar rápidamente la instalación destinada a tal efecto en las Instituciones Sanitarias. es decir que lo que entra por un lugar debe salir por otro distinto.o sin talón .Pro. acceso tipo NORIA. etc.tratamiento diferido.Valoración y señalización permanente de los Pacientes en condiciones de ser evacuados (ambulatorios . al deambular por áreas más peligrosas aumentando la necesidad Sanitaria. los ilesos o leves deben ser contenidos en lo posible alejados del grupo de pacientes urgentes. debe ser alguien que conozca profundamente los Hospitales de la zona. negros .posibles altas . los fallecido se dejan en el sitio de su hallazgo hasta la intervención judicial. playa de estacionamiento.servicios generales. quirófanos. Se requieren algunas características como ser: amplitud suficiente para albergar gran números de víctimas. para dejar camas libres. deberán: .morgue u otro lugar destinado para ello. conocer el tipo de desastre. Por lo tanto.tratamiento expectante.Contactar los pacientes que ingresan .Revisar y reclasificar a los pacientes . demarcar áreas. y si es posible junto a sus pertenencias. a situacones de difícil resolución. El primer Sector funcional a desplegar es el Área de Triage Hospitalario. realizar evaluación de los Recursos disponibles (camas libres . La planificación Hospitalaria en caso de Desastre incluye la puesta en práctica de los siguientes pasos: . con alta probabilidad de sobrevida. El más grave. enviando todas las víctimas al mismo. diagnóstico por imágenes .Priorizar los estudios de laboratorio. etc.). según su categorización.en estudio). . d.seguridad . hall de entrada. con los colores característicos para la atención. a la vez que se le puede colocar formol al 4% para demorar la descomposición. se los moviliza a menos que entorpezcan las tareas de rescate o la reanudación del funcionamiento de estructuras irremplazables.Si hay que colocarle tarjetas nuevas. acuático o terrestre.4. afecta a la 375 . camas y recursos disponibles. El coordinador debe evitar el transporte del Desastre al Hospital más cercano. funcionando. para ser re-evaluados o categorizados por primera vez. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales La evacuación puede ser hecha por cualquier medio aéreo. buena comunicación entre los diferentes servicios. Una vez realizado el examen inicial o primer examen de Triage. como urgencias.Priorizar los estudios de diagnóstico por imágenes. se coloca encima de la anterior Todos los Pacientes clasificados o no deben ser agrupados en ese Sector.Utilizar racionalmente el quirófano. amarillo . debe realizarse el segundo examen. .Si eso ocurre.3. Por lo general.Dirección Provincial de Emergencias Si. El coordinador de la evacuación. al Médico y las Instituciones ligadas a él. para dar priorridad a los casos críticos inestables.4. . número aproximado de víctimas. el Trauma Score (T. La Planificación de la evacuación permite utilizar el concepto de NORIA. El grupo de Triage Hospitalario deben.tratamiento inmediato.tratamiento diferido. para evitar que la detención accidental de algún vehículo frene el ritmo de evacuación.

Falta de control de Enfermedades. y la otra Etapa de rehabilitación posterior al Suceso (cuando se debe comenzar la reconstrucción. aportando Planes de Trabajo que incluyan una Etapa previa. Como dice Haroun Tazieff "ningún pueblo puede protegerse contra una catástrofe. restitución y fundamentalmente. es necesario instruir a la población". Es necesarios que los Sistemas de Salud. presentes en un País. Todos los estamentos de la Salud deben abocarse a esa Emergencia. para que cuando ocurran estos Sucesos se salve el mayor número de víctimas.Pro. La Medicina de Catástrofe no puede improvisarse sea cual sea el drama al que se enfrentan los salvadores. 376 377 . estén organizadas y preparadas para funcionar no sólo en situaciones normales. donde no sólo ocurre demora en la atención inmediata de las víctimas. los efectos abarcan una amplia gama de situaciones. sino también en casos excepcionales como los Desastres que pueden ocurrir en la vida cotidiana. por lo que involucra a todos su prevención y organización de los Sistemas de Salud. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales Salud y obstaculiza el desarrollo socioeconómico de la Región al agotar sus Recursos esenciales. deben planificar Planes de Emergencias para éstos casos y además instruir. Alimentos. capacitando y adiestrando al Personal. sino también otras ocasionada por la interrupción de servicios básicos como Saneamientos. el apoyo psicológico a la personas que han actuado durante el Desastre"). Los casos de Desastre ponen a todos los habitantes de una Región en situación de peligro.Dirección Provincial de Emergencias Si. En el área de la Salud.Sa. etc. otra Etapa durante el suceso (cuando hay que actuar). así como las estructuras relacionadas con él.

Capítulo XVII Analgesia Y Anestesia en la Urgencia

a. Pautas Generales para la Ejecución de Anestesia Local La práctica de la anestesia local para realizar una sutura y/o intervenciones menores en la consulta externa conlleva para el facultativo una gran satisfacción personal, por el trabajo realizado y por el agradecimiento del paciente y sus familiares ante la atención brindada al mismo. La mayoría de las intervenciones de cirugía menor se puede realizar utilizando anestesia infiltrativa: extirpación de absceso, tumores de piel, suturas, etc. A través de este procedimiento se bloquea la conducción nerviosa mediante la inyección del anestésico local a nivel de la piel y tejidos celular subcutáneo. Para tal practica se deberá limpiar la zona con una solución antiséptica, y si el caso es de una herida sucia con cepillo, agua y jabón abundante o con solución jabonosa de iodopovidona. a.1. Técnica Para las infiltraciones anestésicas se usa lidocaina con o sin epinefrina al 1 y 2%. Realizada la antisepsia de la zona y luego de haber procedido de la punción de la piel, deberá comprobarse que no se esta en un vaso sanguíneo mediante la aspiración y rotación de la aguja, pues de no realizarse esta simple medida de precaucion, se corre el riesgo de ocasionar un colapso grave o accidente isquemico en caso de inyección arterial. Para la extirpación de pequeñas formaciones cutáneas, tumores de piel, heridas, etc., se deben realizar inyecciones en V por arriba y por debajo de la formación, infiltrando al entrar y al salir con la aguja. En tejidos infectados no es conveniente infiltrar la zona, pues al mismo tiempo que el anestésico es inactivado en medio ácido, la infiltración produce una mayor diseminación bacteriana; es más conveniente infiltrar con aguja fina (27G)en forma lenta el tope del absceso con 0,5ml. de lidocaina al 1% formando una papula intradérmica lo suficientemente grande para realizar una incisión sin dolor. La infiltración de los dedos de pies y manos se bloquean fácilmente en su base a ambos lados de la 1ª falange que es por donde transcurren los nervios que inervan los dedos. Se realiza una inyección superficial y profunda desde la cara dorsal.
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Se deberá tomar la precaución de no realizar infiltraciones de anestésicos locales con epinefrina en zonas con circulación terminal(oreja, pene, dedos, punta de nariz)pues se corre el riesgo de producir una severa isquemia con necrosis de la zona infiltrada.a.2. Presentación y Dosis Dosis máxima para lidocaina: - Lidocaina sin vasoconstrictor 200mg. - Lidocaina con vasoconstrictor 500mg. a.3. Presentaciones - Lidocaina 1% con o sin epinefrina: frasco con 20ml. que contienen 200mg. de droga. - Lidocaina al 2% con o sin epinefrina, frasco con 20ml. que contienen 400mg.de droga. a.4. Complicaciones Ocurren generalmente cuando se excede la dosificación o cuando la inyección se hace en zonas ricamente vascularizadas(garganta, perine, y uretra.) Las reacciones toxicas fatales son raras. Las complicaciones son: - Neurológicas: espasmo y convulsiones - Cardiovasculares: hipotensión y depresión miocárdica - Reacciones de carácter psicogenico: palidez, nauceas, sudoración fría e hipotensión, como comienzo de un sincope neurogenico. a.5. Esquema del Tratamiento - Depresión respiratoria: con O2 y respiración artificial - Depresión circulatoria: con O2 y respiración artificial, hipotensores, si se sospecha paro cardiaco masaje externo. - Las convulsiones se tratan con O2, diazepan o tiopental 100mg.

evaluado por el cirujano, debe ser hecha con agentes reversibles y no debe tener efectos psicológicos negativos. b.1. Recomendaciones para analgesias Sulfato de morfina 2 mg EV, incrementando la dosis cada 5 minutos hasta un máximo de 10 mg, hasta que el dolor reduzca a niveles favorables. No debe intentarse eliminar el dolor, pero si reducirlo a niveles tolerables. Debe ser administrado por un médico Se necesita un equipo adicional cuando se administra - Narman 2 amp. - Equipo de intubación - Equipo de infusión endovenosa Nota: el mismo protocolo debe ser usado para tratar pacientes que vayan a ser sometidos o que están esperando pruebas diagnósticas (Rx, laboratorio)

b. Analgesia en el Paciente Politraumatizado La anlgesia y la sedación en pacientes que van a ser sometidos a una evaluación por una potencial intervención quirúrgica es altamente no deseada. Todas los analgésicos y sedantes interfieren en la evaluación y en el diagnóstico urgente. Todos los pacientes que, necesitando una evaluación diagnóstica por un posible emergencia quirúrgica, son vistos por el cirujano en menos de una hora desde que es solicitada la interconsulta. Nota: anotar la urgencia de la interconsulta Si, a pesar de ello, es necesarios administrarle analgesia hasta el momento de ser
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Apéndices
a. Guía De Procedimientos en Emergencia
1. Cánula Orofaríngea Es probablemente la vía aérea de uso más frecuente, sobre todo por ser muy efectiva y fácil de realizar. La cánula orofaríngea sujeta la lengua hacia delante para asistir en el mantenimiento de una vía aérea abierta para ventilar a un paciente que no esta respirando o que esta inconsciente y que no tiene reflejo nauseoso. El error más común es colocar la cánula orofaríngea con la concavidad hacia abajo con lo cual se desplaza la lengua aún más atrás, hacia la faringe. Para evitar eso se la debe colocar con técnica estandarizada y precisa: Material: - Dos operadores - Guantes y antiparras - Cánula orofaríngea

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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias

1.1. Procedimiento - Un rescatador auxiliar mantiene la inmovilización neutral alineada de la cabeza y simultáneamente abierta la vía aérea con el levantamiento mandibular (ver Capítulo respectivo). El segundo operador toma con su mano menos hábil la cánula orofaríngea apropiada. - Se confirma que el paciente este inconsciente y sin reflejo nauseoso - Se coloca la mano con el pulgar dentro de la boca bajando la lengua. En forma simultanea eleva la mandíbula manteniendo la lengua fuera del trayecto aéreo (lo que se llama levantamiento lengua-mandíbula) - La cánula se sostiene en ángulo recto al eje longitudinal del cuerpo, con la punta distal dirigida posterior y ligeramente lateral para no enganchar la lengua al ser insertada. - Avance la cánula a la hipofaringe, girándola medialmente hacia la línea media del cuerpo del paciente, respetando la curvatura natural de la vía aérea del paciente. Si el paciente estuviera nauseoso se retirará la cánula. - Continúe insertando la cánula hasta que el borde ancho proximal llegue hasta los labios.

2. Intubación Endotraqueal 2.1. Indicaciones - Coma, falla respiratoria o cardíaca - Insuficiencia respiratoria - Paciente sin reflejo de tos que requiera lavado gástrico - Cuando se requiera prolongada ventilación artificial 2.2. Equipamiento - Laringoscopio completo - Tubo endotraqueal - Mandril del tubo - Jeringa 10 cc - Lubricante - Equipo de succión - Ambu completo - Cinta adhesiva - Conector de oxígeno y tubo de oxígeno - Guantes y Anteojos 2.3. Procedimiento - Tomar precauciones universales contra infecciones - Continuar ventilando con ambu
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Forma correcta de tomar el laringoscopio

- Aspirar las secreciones - Ensamblar el laringoscopio y chequear si funciona la luz - Elegir el tubo endotraqueal y fijarse si el balón no tiene pérdidas - Insertar el mandril dentro del tubo dándole la forma adecuada - Lubricar los 5 o 7 cm distales del tubo - Hiperventilar al paciente con la máscara - Detener la ventilación y extraer la máscara - Usar la mano derecha para abrir la boca - El ayudante mantiene la posición de la columna cervical - Introducir el laringoscopio con la mano izquierda, del lado derecho de la boca, moviendo la lengua hacia la izquierda - Bajo visión directa introduzca la hoja del laringoscopio hasta que vea la epiglotis, manteniendo el ascenso mandibular como se muestra en la figura. - Visualice luego las cuerdas vocales para lo cual introduzca la hoja del laringoscopio en la valecula (espacio entre la epiglotis y la lengua) - Introduzca luego el tubo en la boca y bajo visión directa introduzca el tubo en la tráquea hasta los 22 o 23 cm. *en niños se introduce usando la siguiente fórmula: Edad del niño dividida en dos mas 12, lo que nos da los centímetros a ser introducidos). - Retire el laringoscopio. - Infle el balón del tubo con 7 a 10 cc de aire - Ausculte el tórax bilateralmente y en el epigastrio para observar si esta bien colocado - Asegure el tubo endotraqueal con cinta adhesiva - Reausculte el tórax luego de cualquier movilización del tubo o del paciente - Chequee periódicamente el balón.

3. Intubación Sin Laringoscopio Como es lógico, comprender ésta es una medida de excepción, extrema, que se utiliza rara vez y no por elección, ya que siempre la intubación con laringoscopio es la preferida, pero podemos encontrarnos con situaciones en las que es posible una intubación orotraqueal llamada táctil o ciega.

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5. obesos mórbidos.2. 3. Contraindicaciones . ventile al paciente con máscara y repita la operación.Compruebe el estado del balón endotraqueal .Asegure finalmente el tubo .Posibilidad de establecer una vía orotraqueal con laringoscopio en un tiempo prudencial. Tecnica . estabilice el tubo con su mano derecha y retire suavemente la izquierda . la presencia de un paciente apneico y está indicada en aquellos pacientes con traumatismo de tercio medio facial severo o sospecha de fractura de base de cráneo. Procedimiento . guiándolo hasta la glotis . . .Laringoscopia inefectiva como en casos de: trauma extenso.Anestesia Local 10 ml . Intubación Nasotraqueal La intubacion nasotraqueal es una técnica que reconoce.Sostenga en su mano derecha el tubo endotraqueal y aváncelo.Paciente en posición supina y con el cuello inmovilizado . .Baje la legua y deslice sus dedos por detrás hasta palpar la epiglotis . extraiga el tubo. Preparación Todos los pacientes que se le coloque un drenaje pleural deben estar con vía endovenosa funcionante y monitoreo de signos vitales.Aguja e hilo para piel .Si la inserción no es exitosa repita el procedimiento aplicando una presión ligera sobre el cartílago tiroides.Tome precauciones universales . Indicaciones . pacientes de cuello corto.2.Tubo de Drenaje .Chequee la colocación del tubo.Lubrique el pasaje nasal y el tubo endotraqueal .Confirme la posición del tubo con ventilación y auscultación .Infle el balón del tubo.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias 3. como contraindicación absoluta. imposibilidad de mover la columna cervical.Infle el balón con 7 a 10 cc de aire .Laringoscopio roto o no presente .Campana de Drenaje torácico 5.Colóquese de cara al paciente al lado de su hombro derecho .Mueva hacia delante la epiglotis.Dirección Provincial de Emergencias Si. .Conecte el equipo y coloque el mandril en el tubo endotraqueal dando la forma curva necesaria .El mismo que para la intubación orotraqueal clásica 3. o aquellos en los que su vía aérea esta tapada por sangre o secreciones 3. entre la línea axilar anterior y 387 386 .3. Equipamiento .Se introduce mas para que se dirija hacia abajo.Escuche la respiración. .Antiséptico . Equipamiento .El sitio de abordaje será el 5ª espacio intercostal.Luego la curva del tubo lo dirige a la nasofaringe (puede ser ayudado con un estilete.Caja de Cirugía Menor . El paciente estará en posición de decùbito lateral (si fuera posible en la emergencia. y durante la inhalación avance el tubo rápidamente. Drenaje pleural Quirúrgico 5.Material hidrófilo . .Pro.Sa. aplicado sobre la cara dorsal del espacio entre sus dos dedos.1.1. mirando y auscultando bilateralmente el tórax y el epigastrio . cargándola con su dedo . .Inserte el tubo en la nariz .Si no se puede realizar en 30 segundos.Tome precauciones universales contra infecciones .4.Fije el tubo endotraqueal 4.Inserte el dedo índice y medio de su mano izquierda en el lado derecho de la boca del paciente .Un ayudante mantiene la inmovilización manual de la cabeza y el cuello .3.Conecte al sistema de provisión de oxígeno .Una vez en la faringe escuche el flujo de aire que sale del tubo endotraqueal hasta que este sea màximo sugiriendo la ubicación en la parte alta de la tráquea. 5.Aváncelo 5 cm desde la punta de sus dedos. de lo contrario en decúbito dorsal) y convenientemente expuesto. Procedimiento . 4.Guíelo despacio pero firmemente a traves de la nariz.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias media.5 mm) de 10 cm. 6. epiglotitis severa. . .Coloque una gasa cortada al medio para cubrir la herida . . desórdenes de coagulación.Posibilidad de establecer otra vía fácil y menos invasiva en forma rápida .Sa. edema de glotis por reacción alérgica.Disección roma de los planos musculares sobre el borde superior de la costilla inferior . Contraindicaciones . 8. durante la inspiración. se pueden realizar maniobras de excepción durante una emergencia que sean imprescindibles hasta que el paciente sea referido a un centro que pueda brindarle la atención requerida. a igual longitud se clampea un tubo de drenaje.Tales casos son usualmente los traumatismos espinales graves.Tome precauciones universales contra infecciones .Tubo endotraqueal cortado (7 o 7.La única indicación para Cricotiroidotomía es la imposibilidad de conseguir una vía aérea segura por otro método invasivo .2. severas lesiones maxilofaciales.3.Fijar el tubo firmemente a la piel con dos puntos de lino fuerte. no extraer ni cambiar el mismo. 5.Cinta adhesiva 6. lesiones por debajo del nivel de la Cricotiroidotomía 6. Cricotiroidotomía Quirúrgica 6. lo que permitirá la salida del aire o líquido durante la expiración y.3.1.Compresa fenestrada .Conectar el drenaje pleural a la campana de drenaje o sistema valvular . o cánula de Traqueostomía 4o5 .Oxígeno con conectores . Equipamiento .Tomar la distancia entre la herida y la articulación esternoclavicular homolateral. se colapsará evitando el ingreso de aire nuevamente hacia el tórax.Incisión cutánea de 3 cm.Jeringa de 10 cc . obstrucciones orofaríngeas causadas por cuerpos extraños irremovibles. . Medidas de Emergencia El método de drenaje pleural aquí expuesto es el preferible.Fije con abundante tela adhesiva gruesa formando un “packing” hermético que exceda ampliamente la herida.Comprobar el funcionamiento del drenaje (salida de liquido.Anestesia local cuidadosa incluyendo todos los planos.Gasas . se lo introduce en la cavidad orientado hacia el vértice pleural con la ayuda de una pinza.Mango y hoja de Bisturí .Haga los campos quirúrgicos en la cara anterior del cuello 389 388 . .Si es posible.Obtenga una radiografìa de tórax frente8.Lesiones laríngeas agudas como fracturas laríngeas con distorsión o obliteración de los reparos anatómicos.Antisepsia de la zona lateral del tórax y se realiza un campo quirúrgico. niños menores a 10 años. transversa sobre el espacio intercostal . .Paciente en posición supina y con el cuello inmovilizado .Pro. se puede reemplazar la campana de drenaje pleural por un dedo de guante o un profiláctico (ambos con un orificio en su extremo relativamente pequeño. pero funciona adecuadamente. La utilización de esta medida extrema debe ser acompañada de un mayor celo en el cuidado y la observación minuciosa del dispositivo por personal entrenado debido al alto porcentaje de mal funcionamiento.Dirección Provincial de Emergencias Si.Guantes y antiparras . 6. lesión por inhalación o quemadura de vía aérea superior.Antiséptico . introducir el pulpejo de un dedo en la cavidad pleural comprobando la falta de adherencias pleuropulmonares. Así. Procedimiento .Equipo de succión . oscilación respiratoria del nivel del líquido del tubo o campana). Si en la rx de tórax el tubo no se encuentra dirigido al vértice. Indicaciones . . .4.Dos pinzas delicadas .

con el agregado que ésta es preferible a la cricotiroidotomía por punción ya que éste último método proporciona una vía aérea de menor calidad y con limitaciones de tiempo (recomendándose no usarla más de 30 minutos. Cuidado con las secreciones .Llave de tres vías 390 7. . cricoides y la membrana cricotiroidea. además del epigastrio.Palpe el cartílago tiroides.Coloque la compresa fenestrada . pero reducen notoriamente el rango de movimientos de la cabeza. minimizando la compresión cervi391 .Inserte en dicha incisión el mango del bisturí y rótelo 90 grados para abrir la vía aérea.Monitorice estrechamente los sonidos respiratorios del paciente.Gasas .La aspiración de aire indicará que se está en la luz traqueal.Debe observarse el libre flujo de aire (si el paciente no esta en apnea) lo que certifica que el cateter esta bien conectado.Dirección Provincial de Emergencias Si.Conecte la jeringa al abbocath o similar. con la otra introduzca el cateter aspirando hacia los pies a través de la membrana en un ángulo de 45º.Compresa fenestrada . al menos.1. 7.Haga una incisión transversa en la piel y tejido celular subcutáneo sobre la membrana cricotiroidea. a su vez el amarre mandibular hace que la carga entre la cabeza y el tronco sea eliminada de la columna cervical y transferida al collar.Conecte la manguera con la provisión de oxígeno al catéter estando el tubo en "Y" intercalado.Observe el tórax y auscúltelo bilateralmente.Cuidadosamente avance el cateter completamente dentro de la tráquea. Cinta adhesiva 7. . Equipamiento .Sa. El propósito primario de un collar cervical es proteger la columna cervical de la compresión. de al menos 2 cm de largo -Con su dedo índice palpe la membrana cricotiroidea . extrayendo la aguja.Tome precauciones contra infecciones. el cricoides y la depresión correspondiente a la membrana cricotiroidea .Infle el balón y ventile al paciente . . Procedimiento .Para oxigenar al paciente abra el regulador y configúrelo a flujo máximo (por lo menos 15 litros por minuto) y ocluya el extremo libre del conector en "Y" . .Pro. . Cricotiroidotomía Por Punción 7.Estabilice la laringe con su mano izquierda (si es diestro) manteniendo siempre visible la línea media . coloración y gasometría (desarrollan fácilmente hipercapnia) 8.Haga cuidadosamente una incisión sobre la parte baja de la membrana . . . . .Prepare la piel con antiséptico.2. de los otros movimientos.La proporción entre insuflación y espiración es de uno a cuatro. donde el movimiento tisular es mínimo y previene la compresión de las vértebras bajas.Cateter abbocath o similar 12 o 14 G. así disminuye en más de un 75% la flexión y un 50%. .Sostenga con su mano izquierda la tráquea. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias . Dos juegos de mangueras conectoras.Palpe el cartílago tiroides.Antiséptico . Para que su funcionamiento sea máximo se debe colocar sobre la cintura escapular. lapso en el cual debe cambiarse a otro tipo de vía aérea). para verificar que esté ventilado correctamente.3. Indicaciones Son las mismas que para la cricotiroidotomia quirúrgica.Asegure el tubo al paciente con cinta adhesiva - Conector en "Y" Guantes y antiparras Equipo de succión Oxígeno con regulador de alto flujo. Colocación del Collar Cervical Los collares cervicales no inmovilizan totalmente la cabeza. .Jeringa de 10 cc con solución fisiológica .Inserte en el orificio el tubo de traqueostomía o el endotraqueal cortado .

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias cal. elevando la mandíbula y abriendo la boca9. 8.El segundo operador toma el mentón entre su pulgar y el 2º y 3º dedo a nivel de la línea media.Pro. 9.Se ajustan ambas mitades del collar en forma firme . debido a que se accede al pericardio por vía inferior.Sa. se aproxima a la pared torácica el saco pericárdico. 9. El collar debe ser de la medida adecuada. Levantamiento Mandibular . 392 10.2. empuja el ángulo mandibular en cada lado para hacer que la porción inferior de la mandíbula se desplace hacia delante 9. . manteniendo ambas la inmovilización manual alineada de la cabeza. Procedimiento . Pericardiocentesis 10. sin duda los mejores). lo que hacemos es desplazar la lengua hacia delante.Dirección Provincial de Emergencias Si. enganchándolos por debajo de la mandíbula .1. con sus manos a ambos lados de la cabeza mantiene la posición neutral alineada . Cuando nosotros levantamos la mandíbula en sentido anterior y hacia caudal.El ayudante mantiene la cabeza alineada. se le coloca un rollo en la region lumbar. Elevación del Mentón . Ambas maniobras se combinan por su transitoriedad con la colocación de una cánula de mayo u otro tipo de vía aérea más permanente 393 . con el 4º y 5º dedo. de modo de provocar una lordosis forzada. El collar debe ser aplicado al paciente luego de que la cabeza ha sido alineada a una posición neutra.1. .Es una maniobra de dos operadores.Mientras mantiene la inmovilización. uno muy largo causara hiperextensión (existen unos con altura regulable. 9.Mientras que el primer operador mantiene fija la cabeza e inmóvil. Posición del Paciente Semisentado.Si fuera ajustable. el segundo operador jala el mentón anteriormente y con ligera dirección caudal. el zlevantamiento mandibular y la elevación del mentón. Un collar flojamente aplicado es inefectivo para limitar el movimiento de la cabeza y uno muy apretado puede comprimir las venas del cuello. sobresaliendo el reborde costal y. . que de otra manera se produciría. un collar corto no es efectivo y permitirá flexión significativa.El operador auxiliar se colocará por detrás de la cabeza del paciente y realizará las maniobra de levantamiento mandibular manteniendo la alineación neutral de la cabeza . separándola de la vía aérea y manteniendo la boca abierta brevemente. se regula la altura en estos momentos de tal forma que toque sobre la protuberancia occipital externa y sobre los hombros.Se desensambla el collar cervical y se pasa el extremo inferior por detrás de la cabeza y cuello del paciente.1.Se coloca la porción anterior para lo cual el ayudante coloca sus dedos al costado y no por debajo de la mandíbula . Levantamiento Mandibular en Trauma En trauma existen dos maniobras básicas que nos permiten mantener la entrada de aire a la vía aérea expedita como son.Un operador mantiene desde atrás de la cabeza la inmovilización alineada de la columna cervical . se coloca tela adhesiva ancha que conecte la cabeza con la tabla de transporte de ser posible colocando dos elementos laterales para disminuir aún mas la flexión lateral.El operador se coloca por detrás de la cabeza del paciente.

aproximando la punta hacia el esternón en un ángulo de 30º. generalmente xilocaína al 1%. al sobrepasar el xifoides se cambia la dirección de la aguja. 11. La valoración y manejo de una lesión de vía aérea superior puede ser dificil o aun imposible debido a las limitaciones de accesibilidad que presentan ciertos tipos de cascos para alcanzar la cabeza. respiracion y circulación como siempre . La aguja se conecta a un perfus. se procederà a realizar la extracción: .El segundo operador coloca una mano en la mandíbula del paciente.REHN: en ésta se utiliza la región costoxifoidea izquierda es decir. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias tornándolo accesible para la punción. sin epinefrina. . el ángulo entre el xifoides y la 10º costilla. Procedimiento . 10.Paciente con casco roto y lesiones craneales asociadas. cuello o cara.Dirección Provincial de Emergencias Si. llegando al pericardio al penetrar 2 o 3 centímetros. cara o cerebral.Si no posee contraindicación.Evaluación de su vía aérea.Sa. cambiarán las deflexiones del complejo QRS. 11.Punción Se puede utilizar dos lugares de punción: .2.MARFAN: el punto de punción se halla inmediatamente por debajo del borde inferior del xifoides. o cambio en el ECG. el cual se conecta a un sistema que permita medir la cantidad extraída. industria. Esto previene el movimiento exagerado y el escape del casco . practicar una pequeña incisión cutánea a fin de hacer mas sensible la mano del operador al eliminar la resistencia de la piel La aguja se introduce por alguno de los sitios de punción anteriormente mencionados.3. si ésta tocara al miocardio. o latido transmitido.Pacientes inconscientes . Indicaciones de Extracción .Paciente que está obviamente muerto . Si no se lo ha hecho anteriormente. se apunta en un angulo de 45º respecto de los tres planos del espacio (dirigido hacia la región interescapular). Remoción de Cascos 11. además. cara.Pacientes que requieran manejo de la vía aérea . se debe conectar la pinza cocodrilo a la aguja para convertirla en electrodo explorador. etc) constituye un problema especial que debe ser analizado en detalle. y columna cervical.Paciente con objetos empalados a través del casco.Pacientes que necesiten inmovilización de la columna cervical . No es conveniente aspirar en forma activa con la jeringa. formando un angulo con el 394 395 . . o que deban ser extraídos para poder sacar el casco . 10. .3.Valoración del paciente y determinació de su nivel de conciencia .A todo paciente que requiera evaluación de su cabeza. Rehn aconseja. el cual debe fluir hacia el elemento colector por su propio peso.Anestesia Local. Contraindicaciones para Extracción .Si se obtiene sangre que coagula.4.Paciente en los que se sospecha lesión de cabeza. colocando una mano en cada lado del casco con los dedos en la mandíbula del paciente.Pro. La remoción de los cascos debe hacerse con DOS personas entrenadas en el procedimiento. A continuació se expondrá sus características principales. Introducción Los pacientes traumatizados que poseen casco protector (accidente de motocicleta. que se transformarán de positivas en negativas. se debe retirar la aguja de inmediato. 11.Un rescatador estabilizará la columna cervical del paciente. deportes. o aparecerán extrasístoles. 11.1.2.

Toracocéntesis Material Sólo se requiere una aguja tipo abbocatt Nº 14. los cuales pueden detenerse a nivel de la nariz. identificándose los espacios intercostales. apoyando la cabeza sobre ambos brazos cruzados. un recipiente. un par de jeringas. Toracotomía de Resucitación La toracotomía. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias pulgar en un lado y el dedo medio e indice en la otra.T. .Si el casco cubre totalmente la cara.Paro cardíaco secundario a múltiples traumatismos cerrados.Paro cardíaco en la escena del accidente .y éstos sobre la camilla.Debe tenerse cuidado con ciertos cascos de cobertura facial total.I. No se debe realizar el procedimiento si hubo: . 13. siendo la toracotomía de resucitación el procedimiento de elección.Desfibrilar en forma directa. en el departamento de emergencias. inmediatamente por debajo del ángulo inferior de la escápula. para lesiones aisladas del tórax derecho. como ya fue explicado . 12. era una técnica normatizada en muchos servicios hasta no hace mucho tiempo.En lesiones asociadas venosas.Paro cardíaco al llegar por lesiones cerradas o penetrantes del abdomen.Su forma de huevo. el primer rescatador realiza la tracción alineada de la columna con sus manos en cada lado de la cabeza del paciente desde el ángulo de la mandíbula.Paro cardíaco durante el transporte o al ingreso a guardia por lesiones penetrantes de tórax o cuello. Posicion Paciente sentado con el torso descubierto. no hay lugar para el masaje cardíaco externo. una tubuladura de suero. Actualmente tiene indicaciones limitadas. sobre la línea axilar posterior.Aplicar un collar cervical e inmovilizar la columna de forma apropiada. En derrames libres. lugar en que la masa muscular es más delgada. Anestesia Local con xilocaína al 1% sin epinefrina. habón dérmico e infiltración de todos los planos hasta el pleural. los anteojos deben ser extraído previamente si los hubiera . o trauma cerrado de tórax. para ello se debe hacer levemente hacia atrás el casco.Si el paciente se recupera transfiéralo a unidad coronaria o U. por lo que debe ser expandido lateralmente a la altura de las orejas .Paro cardíaco secundario a traumatismo de cráneo . . puede estar indicada una toracotomía derecha.Pro. aspirar el corazón por el embolismo aéreo . aplica presión en la region occipital. La estabilización de la columna cervical es responsabilidad de este operador . Si se dispone en emergencia una esternotomía media es un abordaje aceptable . xilocaina al 1% sin epinefrina y frascos estériles para la obtención de muestras para estúdios físico-químico y citológicos. Indicaciones Absolutas . la colección se encuentra fácilmente punzando el 7º espacio intercostal.Clampear la aorta sobre el diafragma. administrar inotrópicos y demás medicaciones indicadas 396 397 . así se dice que en un paro cardíaco TRAUMÁTICO PENETRANTE.Luego de la remocion del casco. 12. . Con su otra mano.Controlar cualquier sangrado activo por compresion. Técnica . pulmonares o auriculares. clampeo o sutura.Abrir longitudinalmente el pericardio (evitando la lesión del nervio frénico) y comenzar masaje cardíaco directo. . . Iindicaciones Relativas .1. introduciendo siempre la aguja por encima del reborde costal del espacio elegido. del debajo del reborde del dorsal ancho.Sa. Otro sitio de punción puede ser el 8º espacio intercostal.El primer rescatador remueve el casco recordando tres factores del casco: .Toracotomía izquierda por el 4º o 5º EIC.Dirección Provincial de Emergencias Si. Sitio No debe ser necesariamente el más declive.

Pro.Anestesia para infiltrar .Jeringas y agujas .2. y autor. NOTA Los sitios de acceso para realizar la flebodisección quirúrgica son múltiples y bastante explicados en la literatura.Antisépticos . bajando el nivel del líquido hasta el elemento colector.Se efectúa una flebotomía pequeña transversa .Campo Quirúrgico fenestrado . obviamente.Rotule adecuadamente la herida mencionando tipo de venodisección.Cierre la incisión con puntos de sutura separado .Guantes .La vena movilizada se liga distalmente conservando los extremos de la ligadura para tracción .Catéter K30.Hilo de sutura 398 14.Con la pinza hemostática curva se la separa de su lecho por dos centímetros . se progresa la jeringa inyectando la anestesia hasta atravesar la pleura. con la cual se crea vacío asegurándonos que se llene la tubuladura con líquido pleural.Se pasa la ligadura proximal alrededor de la vena (pero.1.Limpie el sitio de abordaje con antiséptico y prepare un campo quirúrgico. identifique la misma y libérela de las estructuras vecinas . K31 ..Conecte el catéter al equipo de infusión endovenoso . Procedimiento . para luego efectuar succión con el émbolo de la jeringa.Sa. Venodisección Quirúrgica 14. Material . día y hora. el sitio de preferencia es el acceso de la vena safena interna a nivel del maleolo interno y en 399 . en su extremo. al encontrar la colección. infiltre la piel con Xilocaina al 1% sin epinefrina . introduciendo un abbocat.5 cm . donde se debe obtener un acceso venoso rápido.Apósitos . . conectado a un perfus. 14.Gasas . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias Punción Elegido el sitio. haga un corte transversal de unos 2.Fije el mismo anudando la ligadura proximal sobre la vena y el catéter .En la zona anestesiada.Caja de Cirugía Menor . .A través de la misma introduzca el catéter.Dirección Provincial de Emergencias Si. si mide o no PVC.Guía endovenosa de perfusión completa y montada .Con disección roma paralela a la vena. no se la liga) . para que fluya lentamente por acción del peso de la gravedad. pero en una emergencia. se conecta a una jeringa de 20 cm.Aplique antiséptico y cubra con apósitos estériles . se cambia la jeringa y la aguja.Si el paciente esta conciente.

sobre la línea media y a un tercio de la distancia entre el ombligo y el pubis. .3.Preparar quirúrgicamente el abdomen.Estabilización general del paciente y colocación de un collar cervical (aún con collar puesto.Sa. .Conectar el catéter de diálisis a una jeringa y aspire. Técnica .Almohadilla para la cabeza 16.Pro. Lavado Peritoneal Diagnóstico 15. Ferno Ked Este importante y útil elemento necesita para funcionar correctamente que sea colocado de una forma particular. 16. .000 o los leucocitos son mayores de 500 unidades por milímetro cúbico.Incisión vertical en la piel y los tejidos subcutáneos hasta la aponeurosis.Debemos recordar que un lavado negativo no excluye lesiones retroperitoneales. El primero asistente solo sostiene la cabeza en posición. 15. . se envía una muestra al laboratorio sin centrifugar.Cinturones para los muslos e. Colocación a Pacientes Sentados . deje el líquido entre 5 a 10 minutos antes de dejarlo salir por gravedad (recuerde que el recipiente debe tener una salida de aire para que pueda fluir el líquido). 16.2. Componentes a. Se necesitan 3 personas para colocárselo a un paciente sentado (la mayoría de los accidentados en auto que quedan atrapados).Descomprima la vejiga urinaria con una sonda vesical. y los otros dos uno de cada lado del paciente colocan el chaleco de extricación. dirigiéndoselo hacia la pelvis (sonda nasogástrica o catéter de diálisis peritoneal. un ayudante sostiene el cuello y cabeza todo el tiempo) 400 401 . si no se obtiene sangre fresca macroscópica. para una situación de emergencia) es el acceso de la vena basílica por encima del pliegue del codo. .Aletas Cefálicas b.Se realiza una suave agitación del abdomen distribuyendo el líquido por toda la cavidad peritoneal lo cual aumenta el mezclado con la sangre.Dirección Provincial de Emergencias Si.Infiltración local con xilocaína al 1% con epinefrina (evita contaminación de la cavidad con sangre de la piel o del celular subcutáneo). y se procederá a abrir la cavidad peritoneal. pero de acceso generalmente más lento. . y el estómago con una sonda nasogástrica. perforación aislada de una víscera hueca o desgarros en diafragma. para que se realice un recuento de eritrocitos y leucocitos.1.Aletas Torácicas c.Cinturones torácicos d. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias segunda medida (mejor vía. o perfus de ser preciso). se coloca 10 ml/kg de lactato de Ringer o solución fisiológica (hasta un máximo de 1 litro) en el peritoneo a través del catéter. la prueba se considera positiva y requiere de intervención quirúrgica. si la presencia de GR es mayor de 100. .Incida la aponeurosis y tome los bordes con pinzas. traccionando la fascia.Se coloca un catéter en el peritoneo. Si el paciente está estable. .Una vez que el líquido vuelve. . Colocación del Chaleco de Extricación 16.

discracisas sanguíneas.Se fija el tórax. nutrición parenteral. . creemos conveniente el explicar acá las técnicas de los accesos a las grandes venas del cuello. 10. . tire o incline al paciente para facilitar la extricación hacia la tabla larga o similar.1.Distancia entre la piel y la vena muy cortas. para ello se envuelve con los flaps el tórax a ambos lados asegurando los cinturones medio e inferior (todavía no el superior).Ahora se rellena cualquier espacio entre el cuello del paciente y el chaleco (el mismo trae una almohadilla para ésto). .Puntos de referencia muy precisos y constantes . El chaleco de extricación tiene una funcionalidad adecuada sólo si es colocado en la forma correcta.Sa. 17.Uso restringido en traumatismos torácicos Distintos Accesos Infraclaviculares graves.2. Punción Subclavia 17. Accesos Vasculares Centrales Con el fin de brindar una aplicación práctica a lo expuesto. 402 . En la figura mostramos un esquema con las relaciones de los grandes vasos del cuello y los elementos anatómicos cercanos. En las embarazadas los flaps torácicos se colocarán doblados hacia adentro para dejar expuesto el abdomen de la paciente.Centrar el chaleco con la columna vertebral del paciente.Dirección Provincial de Emergencias Si. tendencia hemorragípara.Ausencia de colapso venoso aún en pacientes en shock . . 17.Se toma el chaleco de sus manijas laterales y se lo levanta hasta que el borde superior de los flaps torácicos presionen firmemente debajo de las axilas del paciente y luego proceda a ajustar ambos cinturones (medio e inferior) 10. conteniéndolos en su lugar con el cinturón de cabeza y el cinturón de mentón completa la inmovilización de la cabeza.1.1. . .Cuidadosamente rote.Se desliza el chaleco por detrás de la espalda del paciente con un mínimo movimiento y el otro ayudante lo toma del otro lado. un procedimiento ya rutinario en la práctica diaria. entre 0. con el fin de obtener una vía central. en simulacros de extricaciones.Es una vena de alto flujo. apta para todo tipo de sustancias (quimioterapia. .1. Ventajas .Raramente causa flebitis .Individuos con coagulopatias. para ello debe practicarse regularmente.Se envuelve la cabeza con los flaps cefálicos.Vaso de grueso calibre (entre 12 a 25 mm) . donde un neumotórax puede ser fatal . etc) .Se aseguran a continuación las piernas del paciente.5 a 4 cm por vía supraclavicular y de 5 a 8 por vía infraclavicular . para ello se tiran los cintos de hebillas blancas del chaleco y se las pasan por debajo de las piernas asegurándolas y ajustándolas (la única excepción es una fractura evidente de fémur). 403 .Pro.Finalmente abroche y ajuste el cinturón torácico superior.Menor índice de infecciones que con la canalización . Contraindicaciones . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias .Deja las vías venosas de los miembros libres para ser usados 17.

aumentando la preción endocraneana . aspirando suavemente.Los miembros superiores deben estar a ambos lados del cuerpo .Via cómoda para el paciente Contrindicaciones: .Colocar rodillo interescapular .Se punza a 2 traveses de dedo por encima de la clavícula.Así se entra por detrás del hueso.El sitio de punción se sitúa a nivel de esa línea medioclavicular (LMC) por debajo del borde inferior de la clavícula . con lo que se debe producir la salida por el catéter de sangre. .Se procede a pasar la cuerda guía a través de la aguja. . además de estar mejor alineada. alineadas con ella.Paciente exitado . .3.Posición anatómica constante .Se avanza suavemente y aspirando continuamente hasta obtener libre flujo de sangre venosa. una vez que se lo sobrepasa.Se coloca el dedo índice de la mano libre sobre la horquilla esternal y el dedo pulgar de la misma mano presiona. Técnica Quirúrgica Vía Infraclavicular . 17. Ventajas .2.1.2. . .Se punza con la jeringa llena a la mitad con suero.Posibilidad de perfusión rápida a alto flujo . .Realizar campo quirúrgico con elementos estériles. y de la cúpula pulmonar.Rotación de la cabeza al lado opuesto .Medición de PVC muy sencilla . a nivel del borde externo del ECM .Buen acceso aún en pacientes en shock .Pro. en Trendelemburg.2. lo cual ocurre al avanzar o retirar la aguja. hasta penetrar en la 405 .Pacientes con antecedentes de trastornos neurológicos o cerebrovasculares. Técnica Quirúrgica 17.1. y tiene un calibre levemente superior a la yugular interna del lado opuesto. se corrige la dirección de tal manera de colocar la jeringa y aguja pegadas al tórax.Pacientes concectados a respirador.Sa.Infiltración de la piel y planos profundos con anestesia local . y la presencia de retorno descendiendo el suero por debajo del paciente. Punción Yugular Interna 17.Patologías del SNC que presente o puedan generar aumento de la presión intracraneana.Se comprueba luego la oscilación con los movimientos respiratorios para estar 404 seguros que mide PVC.2. .Se entra en la vena casi en la unión con la vena yugular interna .Traumatismos cervicales o cirugías previas de cabeza y cuello .La cabeza se debe rotar hacia el lado opuesto.No se debe realizar si no se puede resolver una eventual complicación fruto de la punción.Asepsia de la piel y campos estériles . mucho más si soportan tensión positiva de fin espiratorio .Escaso riesgo. 17.Hipertensión del sistema de la vena cava superior .No se debe realizar si no se tiene el entrenamiento suficiente . rozando la cara inferior del hueso.2.Primeramente se entra perpendicular a la piel. ya que no se alcanza la cupula pleural .Dirección Provincial de Emergencias Si.Debe comprobarse el libre goteo.Traumatismo encefalocraneano grave . La vena yugular interna derecha tiene una anatomía distinta.2. . Acceso Posterior (de Jeringan) . NOTA: se suele preferir las venas de la mitad derecha del cuello y hombro dado de que estan a muy poca distancia de la vena cava superior.1. lo más paralelo al eje de la clavícula . esta mas distante (en el extremo inferior del cuello) de la arteria carotida primitiva.Se debe dejar luego de punzar la arteria ipsilateral .Posición de Trendelemburg .Cirugía de cuello . .Se dirige la aguja hacia el hueco supraesternal. se retira ésta y se procede a colocar el catéter que se conecta a la línea endovenosa.Hipertensión en el territorio de la vena cava superior .Pacientes con fístulas o cÿnulas A-V en el miembro superior homolateral a la punción.Presiones sistólicas mayores a 180 mmHg . menor que la puncion subclavia. ya que los catéteres en VYI dificultarían el drenaje venoso del SNC. 17. un poco por dentro del hueco subclavio. penetrando en la vena lo más paralelo posible y lejo de las estructuras (arterial y nerviosa). por debajo de la clavícula a nivel de la linea media clavicular. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias . mientras se punza.Posición del paciente en decúbito dorsal.Se debe abandonar luego de haber punzado sin éxito en 3 oportunidades . por dentro del pulgar .

. Parada o Sentada: el rescatador se colocará detrás de la víctima.Sa.Se demarca el triángulo de Sedillot entre estos tres elementos anatómicos . 407 . pero luego empeorar. ventilación. La mano empuñada se toma con la otra y se comprime el abdomen con movimientos ascendentes.Posición de Trendelemburg . Pueden causar una obstrucción total o parcial. Sin embargo. y se inclina la misma hasta un ángulo de 30° con respecto al plano posterior. a veces la adrenalina es administrada directamente dentro de las cámaras cardíacas por una inyección intracardíaca.Sólo cuando haya un flujo libre de sangre a la jeringa se presume que a entrado a la luz ventricular y se procede a inyectar el contenido de la jeringa .Realice la antisepsia de la zona . colocándola en el abdomen de la víctima en la línea media entre el ombligo y el esternón. 18. mientras la administración endotraqueal es un procedimiento seguro. el rescatador primeramente abrirá la boca del paciente y procedrá a realizar un intento de extraer con los dedos el elemento extraño. Cuerpos Extraños en Vía Aérea Maniobra de Heimlich Son una de las principales causas de obstrucción de la vía aérea que puede llevar a la inconciencia. Acceso Medio (de Daily) . 17. se procederá a realizar las compresiones en el tórax con idéntica técnica.Laceración inadvertida de una arteria coronaria .Se avanza la aguja con sentido caudal.2.2. Esta maniobra provoca una especie de "tos artificial" para ayudar a expeler el cuerpo extraño. rápidos y enérgicos. Acostada: se coloca a la misma boca arriba.Localice el 4º o 5º espacio intercostal. y se procede igual que en los demás procedimientos profundamente en la vía aérea. el rescatador arriba del mismo con sus rodillas a ambos lados del mismo. y el borde superior de la clavícula . en alcoholizados. se debe realizar una maniobra llamada Maniobra de Heimlich.Dirigir la cabeza hacia el lado opuesto al que se punzará . Inyección Intracardíaca Cuando una ruta intravenosa no puede ser establecida durante un paro cardíaco.Inserte la aguja en ángulo recto con la pared torácica mientras va aspirando .Rápidamente extraiga la aguja y retorne la ventilación y compresión torácica.Se pasa la cuerda y se procede igual que en la punción subclavia. etc. así mismo. teniendo cuidado de ir hacia atrás hasta la base de la lengua sin introducir el objeto más 406 19.2. por lo tanto la víctima puede tener. al principio. Si el paciente no puede sacarla tosiendo. . Coloca el talón de la mano sobre el abdomen inmediatamente por arriba del ombligo. rodeando con sus brazos la cintura y proceder como sigue: el rescatador debe empuñar una mano. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias vena . debemos enfatizar que esta técnica no ha demostrado ventajas sobre la instilación de adrenalina a través del tubo endotraqueal. sólo si éstas dos no estuvieran disponibles en un lapso prudencial se utilizará esta vía y se realiza así: . Será distinto si la víctima esta parada o sentada. hasta hallar la vena. sino al tragar grandes trozos de alimentos. con la segunda mano por arriba de la primera y se comprime utilizando todo el peso del cuerpo. o si está acostada.Taponamiento cardíaco Además se debe suspender las ventilaciones y las compresiones torácicas durante su ejecución.Neumotórax .Inyección dentro del miocardio ocasionando fibrilación ventricular refractaria . y aún a la muerte.Dirección Provincial de Emergencias Si. Ocurren no solo en traumatismos. con la jeringa y aguja paralela al plano sagital del cuerpo.Conecten una aguja espinal de 20 a 22 G o abbocath a una jeringa con adrenalina. objetos pequeños en la boca tragados por error. Si la víctima se halla inconsciente. aproximadamente a 3 cm por fuera del borde izquierdo del esternón. .Pro. la inyección intracardíaca tiene varios puntos en contra: .Se punza en el centro del mismo. Se repiten cuantas veces haga falta hasta que se elimine el elemento o la víctima caiga inconsciente. Si la paciente se hallase con un embarazo avanzado o fuera muy obesa. Por todas esas razones los expertos actuales en resucitación prefieren la vía endovenosa o endotraqueal.Se desconecta la jeringa .Se identifican los siguientes reparos: ECM en sus haces esternales y claviculares.

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20. SNG y Lavado Gástrico La sonda nasogastrica (SNG) esta indicada para descomprimir un estómago distendido, o para la evacuación de contenido estomacal por lavado gástrico. La SNG sólo debe ser insertada en un paciente que esté alerta y con reflejo de tos intacto. Si es colocada en un paciente comatoso siempre debe ser precedida por la intubación traqueal para proteger la vía aérea de la aspiración. La colocación de una SNG es un proceso que crea mucha disconformidad al paciente, por lo tanto es muy importante la comunicación con el paciente y la explicación de la importancia del procedimiento y la necesidad de su colaboración. 20.1. Equipamento - SNG K9, K10 o similar - Lubricante soluble - Cinta adhesiva - Jeringa de irrigación (50 ml) - Vaso con agua para el paciente - Sistema recolector del drenaje 20.2. Técnica - Tome precauciones universales - Mida la distancia que hay entre la nariz del paciente y el estómago del paciente, como se muestra en la figura, y marque el tubo en dicho lugar. - Lubrique la punta hasta unos 10 cm de la misma - Pase el tubo suavemente a través del piso de la nariz, sosteniendo el tubo horizontal al piso (si se dirige hacia arriba daña los cornetes y se produce una hemorragia) - Cuando el tubo pase la orofaringe, indique al paciente que beba y trague el agua a pequeños sorbos, se notara un resalto al pasar al esofago. - Avance el tubo hasta llegar al estomago. Se esta seguro de que se encuentra en el estómago si se obtiene un rápido retorno de contenido gastrico al aspirar con la jeringa. - Otro método para chequear la correcta colocación es inyectar rápidamente 40 ml de aire en el tubo con una jeringa mientras se ausculta el epigastrio, sintiendo el sonido del burbujeo. - Si se aplico la SNG para un lavado gástrico con carbón activado, se colocará el
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mismo en una dosis que será igual a 15-30 gr para un adulto y para un niño menor a 12 años será de 1 gr/kg. - El carbón se coloca en un frasco con 250 cm3 de solución fisiológica, y se pasará lentamente la totalidad del líquido, luego de lo cual se inyecta con la jeringa 20 cm3 de solución fisiológica para evitar que se tranque la jeringa. - Si el lavado no es con carbón activado el pasaje del líquido y posterior aspiración se hará en forma continua hasta obtener el resultado clínico necesario.

21. Infusión Intraósea Constituye una forma de tener un acceso venoso cuando no se puede conseguir otra vía en pacientes menores a 6 años. Se utiliza para la resucitación de emergencia en el niño y se discontinuará apenas se puedan colocar otros accesos venosos. 21.1. Técnica - Coloque al paciente en posición supina. Acojine la rodilla para formar un ángulo de 30º. - Identifique el sitio de punción en la cara anteromedial de la tibia proximal, a un través de dedo por debajo del tubérculo anterior de la tibia - Limpie la piel y desinfecte - Si esta conciente realice anestesia local en el sitio de punción - En un ángulo de 90º introduzca una aguja gruesa corta de aspiración de medula ósea o una aguja raquídea numero 18 con el bisel dirigido hacia el pié - Con un movimiento de rotación se avanza la aguja hasta la medula ósea - Se retira el estilete y se conecta a una jeringa de 10 cm3 llena con solución fisiológica, succionando gentilmente y la aspiración de medula ósea hacia la jeringa significa que se ha penetrado en la cavidad medular. -Se inyecta solución salina en la aguja para destaparla de cualquier coagulo que la obstruya. Si el suero pasa fácilmente a través de la aguja y no hay evidencia de edema, la aguja puede ser fijada en ese sitio. - Conecte la aguja a un tubo de infusión intravenosa grande e inicie la infusión de liquido. - Cubra la aguja y la herida. - Verifique periódicamente su correcta colocación y libre flujo de liquido.

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22. Técnicas de Inmovilización 22.1 Rotación del paciente (en decubito supino) Los métodos de rotación del paciente que involucran la elevación del brazo sobre la cabeza o que permiten el movimiento lateral de las piernas, pueden facilmente condicionar angulación de la pelvis y movimiento de la columna, por lo que no deben ser utilizadas. El método que se presenta utiliza los brazos del paciente para ferular el cuerpo del mismo, mantiene la alineación neutral de la pelvis y de las piernas y elimina o minimiza cualquier movimiento indeseable. - El operador Nº 1 por atrás de la cabeza del paciente mantiene la inmovilización neutral alineada de la misma, se aplica el collar cervical y se coloca una tabla larga a lo largo del paciente. - El operador Nº 2 se arrodilla a la altura del tórax del paciente y el Operador Nº 3 a su lado a la altura de las rodillas. Se extienden los brazos del paciente don las palmas hacia adentro en tanto que las piernas se alinean en posición neutral. - El operador Nº 2 extiende los brazos del paciente y lo coge por el hombro y la muñeca. El operador Nº 3 abraza la paciente por la cadera a nivel distal de la muñeca y fuertemente por las piernas de los pantalones a nivel de los tobillos.( si trae pantalón corto o fueron cortados, se coloca un cinturón o correa alrededor de los tobillos, esto proporciona un adecuado medio de fijación. - Manteniendo sus brazos firmemente pegados a su cuerpo el paciente es rotado lentamenrte sobre su lado hasta quedar perpendicular al suelo. El operador que se encuentra a nivel del tórax controla la mayor parte del peso y por lo tanto es quien establece el ritmo y velocidad de rotación. El operador de la cabeza solamente sigue el movimiento del tórax conservando la alineación neutral de la cabeza, rotandola simultaneamente al tórax y evitando la extensión o flexión. El operador Nº 3 a nivel de las piernas, asiste en la rotación del tronco con su mano puesta en la cadera, en tanto que con la otra rota las piernas manteníéndolas en alineación neutral en todo momento. - La tabla es posicionada a lo largo en proximidad al paciente por un asistente. No hace diferencia significativa la colocación de la tabla sobre el suelo o en ángulo de 30 o 40 grados, o plana contra la espalda del paciente. - A continuación se rota al paciente en sentido inverso sobre la tabla. Cuando la tabla es colocada contra la espalda o en ángulo, el movimiento del paciente y de la tabla se hace simultaneo hasta apoyar esta contra el suelo. - Mantener al paciente en alineación neutral. Ajustar la posición del paciente de tal manera que se encuentre centrado sobre la tabla y exista un espacio apropiado entre la cabeza del paciente y el extremo de la tabla correspondiente a la cabeza. 22.2. En Tabla Larga - Si no esta contraindicado, mueva la cabeza a la posición neutral alineada manteniendo la inmovilización manual. - Coloque al paciente sobre la tabla, siguiendo los recaudos anteriores.
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- Inmovilice el tronco superior a la tabla para que no se mueva hacia arriba, hacia abajo o lateralmente. - Inmovilice la pelvis, de manera tal que no pueda moverse hacia arriba, hacia abajo o lateralmente. Puede pasar una correa sobre las crestas iliacas o bien utilizar asas inguinales. - Reajuste los cinturones del tronco. - Coloque las almohadillas debajo de la cabeza. - Coloque almohadillas o sabanas a cada lado de la cabeza - Inmovilice la cabeza sobre la tabla. Pase una correa o venda sobre las almohadillas y sobre la parte inferior de la frente. Coloque una segunda venda o correa sobre las almohadillas y el collar cervical, asegurándola a la tabla. - Fije las piernas a la tabla sujetándolas con vendas o correas proximal o distalmente a las rodillas. La correa distal debe ser lo suficientemente ajustada para prevenir el desplazamiento lateral. Para esto pueden emplearse sábanas enrolladas a nivel de las piernas. - Coloque los brazos del paciente extendidos con las palmas hacia dentro a cada lado del mismo y fíjelos. 22.2. En Tabla Corta En algunas tablas cortas el espacio a nivel de la cabeza es muy estrecho. La sujeción de la cabeza únicamente con correas no previene adecuadamente la rotación. Este tipo de tabla "anatómica" debe utilizarse haciendo la fijación de la cabeza con tela adhesiva, o preferentemente en sentido inverso es decir con la parte estrecha hacia abajo a nivel del cóccix y la parte amplia a nivel del tronco y cabeza conjuntamente con inmovilizadores de cabeza comerciales o rollos de sabanas y correas o tela adhesiva. Una vez introducida detrás del paciente manualmente inmovilizado, habiendo previamente aplicado el collar cervical, se hace de la siguiente manera: - Inmovilización del tronco superior. - A continuación inmovilización del tronco medio. - Después se hace la fijación a la pelvis utilizando una correa sobre las crestas iliacas o asas inguinales. - Finalmente se reajustan las correas del tronco. - Se colocan almohadillas atrás de la cabeza. - Se colocan almohadillas o rollos de sabanas a los lados de la cabeza. - Por ultimo se inmoviliza la cabeza con tela adhesiva o correas.

23. Taponaje en Epistaxis Existen diversos tipos de taponajes que dependen del tipo de epixtasis. Para las epixtasis anteriores tenemos:

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23.1. Taponaje Anterior Se realiza cuando no se visualiza el vaso sangrante. Se procede a anestesiar la zona con un algodón embebido en lidocaína con adrenalina al 1% con una pinza bayoneta, se van colocando tiras de gasa envaselinadas de 10 cm de longitud, una sobre la otra, comenzando desde el piso, hasta la mitad de la altura de la fosa nasal, luego el techo y completando, por último, la zona media. Las tiras de gasa deben llegar hasta la coana y su extremo proximal queda expuesto en la narina. Este taponaje debe ser bien copresivo, pues éste es su mecanismo hemostático. El hecho de que las gasas sean envaselinadas evita que las mismas se peguen en la mucosa provocando escaras. La duracion del taponaje depende de la intensidad de la hemorragia y, en general, se retira a las 72 o 96 hs, debiéndose medicar con antibióticos por vía sistémica, para evitar la sobreinfección que pudiera ocasionar. Existen balones de goma inflables (tipo sonda de foley), cuya forma permite que se amolde a los relieves de la fosa nasal y que pueden reemplazar al taponaje anterior. 23.2. Epixtasis Posteriores Taponaje posteroanterior Se anestesia la fosa nasal, la rino y orofaringe con lidocaína en aerosol para evitar dolor, reflejos nauseosos y estornudos. El taponaje posterior puede realizarse: 23.2.1. Con Balón Inflable Nasal 23.2.2. Con Gasa 23.2.1. Con Balón Inflable Nasal Con sonda de doble balón o sonda de balón único. Si no se dispone de esos elementos, se usa la sonda de foley de la siguiente manera: - Se introduce la sonda por la fosa nasal afectada hasta que veamos el extremo detrás del velo del paladar. - Con una jeringa inflamos el balón con aire o agua, aproximadamente 7 a 10 cm cúbicos, y traccionamos suave pero firmemente del extremo nasal para lograr que se impacte en la zona de la coana y tercio posterior de la fosa, procurando la compresión del vaso lesionado. Si prosigue el sangrado, se agrega un taponaje anterior transformando la fosa nasal en una cavidad cerrada. - Colocación de un retén de gasa por delante de la narina y un alfiler de gancho que impida que se deslice la sonda.
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23.2.2. Con Gasa Se utiliza un tapón de gasa cuando no se cuenta con los elementos anteriores; debe ser del tamaño de una nuez (2 x 2,5 cm), aproximadamente. La anestesia puede ser local o general: - Atamos al tapón de gasa tres cabos de hilo fuerte. - Se pasa una sonda Nelaton fina por el piso de la fosa nasal que sangra y se extrae el extremo por la boca con una pinza. - A este se le atan los cabos. - Traccionando del extremo nasal se lleva la gasa, ayudándola manualmente a deslizarse, por debajo y por detrás del velo del paladar, hasta impactarla en la coana. El cabo bucal de 5 cm de longitud de deja pendiendo en la orofaringe. Es imprescindible para la extracción del taponaje. - Los dos extremos que salen por la ventana nasal se separan entre si. - Se realiza un taponaje anterior. - Se anudan los dos cabos interponiendo una gasa como anclaje por delante de la narina. El taponaje posteroanterior con balones o gasas se deja de 5 a 7 días y el paciente debe quedar internado. Para su extracción se comienza cortando los hilos anudados delante de la narina; se debe tener referido con una pinza el cabo que cuelga por la orofaringe para evitar que el tapón, caiga produciendo obstrucción respiratoria. Se extraen las gasas del taponaje anterior y luego traccionando el cabo faringeo hacia abajo y hacia la boca se saca el tapon posterior. Hay que advertir al paciente y familiares que van a percibir un fuerte olor fétido por la descomposicion de la sangre acumulada y las secreciones. La extracción de los balones es mas simple, debien413

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do extraer el aire o líquido, luego se retiran las gasas y, por último ,la sonda. Durante el período que dura el taponaje, se medicará con: antibióticos (ampicilina, amoxicilina) para evitar la sobreinfección facilitada por la retención de las secreciones en los senos, analgesicos y tranquilizantes; el taponaje posteroanterior es sumamente molesto.

25. Técnicas de Inmovilización Inicial de las Fracturas 25.1. Fractura de Clavícula - Coloque el brazo sobre el pecho, con la mano hacia el hombro contrario a la lesión. - Coloque un cabestrillo compuesto utilizando lo que tenga a la mano (pañoleta, cinturón, corbata, camisa).

24. Toracotomía de Emergencia La toracotomía en el departamento de emergencias era una técnica normatizada en muchos servicios hasta no hace mucho tiempo. Actualmente tiene indicaniones limitadas; así se dice que en un paro cardíaco TRAUMATICO no hay lugar par el masaje cardíaco externo, siendo la toracotomía de resucitación el procedimiento de elección. 24.1. Técnica - Toracotomía izqueirda por el 4 o 5 EIC. para lesiones aisladas del tórax derecho, puede estar indicada una toracotomía izquierda. Si se dispone (en emergencia) una esternotomía media es un abordaje aceptable - Controlar cualquier sangrado activo por compresion, clampeo o sutura - Abrir longitudinalmente el periocardio (evitando la lesion del nervio frénico) y comenzar masaje cardíaco directo - Clampear la aorta sobre el diafragma - En lesiones asociadas venosas, pulmonares o auriculares, aspirar el corazón por el embolismo aéreo - Desfibrilar en forma directa, administrar inotrópicos y demas medicaciones indicadas - Si el paciente se recupera transfieralo a unidad coronaria o UTI Indicaciones Absolutas Paro cardíaco durante el transporte o al ingreso a guardia por lesiones penetrantes de tórax o cuello, o trauma cerrado de tórax. Indicacioens Relativas Paro-cardíaco al llegar por lesiones cerradas o penetrantes del abdomen. No se debe realizar el procedimiento en: - Paro cardíaco en la escena del accidnete - Paro cardíaco secundario a traumatismo de cráneo - Paro cardíaco secundario a múltiples traumatismos cerrados.
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25.2. Fractura de Brazo - Coloque el antebrazo flejado sobre el pecho. - Proteja la axila colocando un trozo de algodón o tela doblada debajo de ésta. - Coloque una férula, en la parte externa del brazo. - Sostenga el antebrazo con un cabestrillo. - Amarre en la parte superior e inferior de la fractura. - Traslade la víctima a un centro Asistencial.

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En caso de fractura de una falange de los dedos podemos usar como inmovilizador un bajalenguas acolchado.Si dispone de un cartón largo haga una férula en L y amarre. desde la parte inferior de la región glutea hasta el talón.Peroné) .3. Fractura de Codo y Antebrazo .Sa. de tal manera que la mano quede más alta que el codo. . 25.Coloque un cabestrillo. Esta tiene 417 416 . Aplique un vendaje en forma de ocho alrededor del tobillo. . .Haga una férula en forma de L o coloque dos férulas.Coloque una almohadilla en la palma de la mano y la muñeca.Este tipo de inmovilizador de puede utilizar para el brazo.Amárrela. Debido a que estos huesos grandes sirven para proteger órganos internos importantes del cuerpo.6.Acueste o siente la víctima.Dirección Provincial de Emergencias Si.Coloque la férula por debajo de la pierna. Fractura de la Parte Inferior de la Pierna (Tibia .También pueden utilizar férula neumática. algunas tardan más tiempo en desarrollarse.Puesto que una lesión en la pelvis también puede afectar la parte inferior de la columna vertebral. . . lo mejor es no mover la víctima innecesariamente e inmovilizarla como lesionado de la columna. .8. observando si hay señales de sangrado interno. Lo fijamos con esparadrapo. . protegiendo las prominencias óseas (rodilla. . el pie y la tablilla. 25. desde el codo hasta los dedos y la otra férula en la parte interna desde el pliegue del codo hasta los dedos y amárrelas con vendas triangulares.Inmovilice la fractura en la posición que la encontró.4.Si no dispone de férulas amarre las dos piernas (férula anatómica) colocando una almohadilla en medio de estas. Fractura de Cadera (Pelvis) . .Aunque una lesión grave puede aparecer de inmediato. coloque una férula y amarre con vendas triangulares o asegúrela contra el cuerpo. mano o pie. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias 25. desde la punta del dedo hasta la articulación de la mano. 25.Pro. Fractura de Rodilla . desde la parte superior del muslo hasta el tobillo. . 25. . una en la parte externa. manéjela como lesionado de fémur colocando una venda triangular ancha en la cadera. .Acueste la víctima sobre la espalda.Los huesos grandes y pesados de la cadera se conocen como la pelvis.Coloque dos férulas así: una desde la axila hasta el tobillo y otra en la parte interna del muslo hasta el tobillo y amárrela. .Si el brazo esta flejado inmovilícelo con férulas rígidas en forma de L.Si el brazo esta en extensión.Coloque una férula desde el codo hasta la punta de los dedos y amárrela.7. para proteger las prominencias óseas (rodilla y tobillo).5.Anude una venda en forma de ocho alrededor de los pies. Fractura de la Parte Superior de la Pierna (Femur) . . un golpe fuerte puede causar una hemorragia interna. Una lesión en los huesos de la pelvis puede ser tanto como mortal. 25.Tome las medidas necesarias para reducir la posibilidad de que la víctima entre en estado de shock. . . .Si la lesión es leve. . una en la parte interna y otra en la parte externa. tobillo) y amárrela.Coloque dos férulas. Fractura de la Mano y de los Dedos . anudando al lado contrario de la lesión.

pero aunque estos riesgos son reales. cuidando de quitar todo el yodo. Preparación del paciente . Técnica 26. inclinado hacia delante.Pídale a la víctima que cierre la boca.Se determina glucosa en sangre 15 minutos antes de comenzar el procedimien- 25.2.Sa.2. que los pacientes perjudicados por llevar a cabo una punción lumbar innecesaria.Si no dispone de una férula. así que todo el material para el examen bacteriológico debe realizarse antes de iniciar cualquier terapia antibacteriana.1. Punción Lumbar 26. 26. .3.2. Hay que tener cuidado ante situación de mucha presión de salida del LCR. Conceptos Generales Es esencial para el diagnóstico de muchas enfermedades clínicas. Puede precisarse consentimiento informado. El examen del LCR es el único medio de formar un diagnóstico definido y de obtener una identificación positiva del microorganismo infectante. . En muchos trastornos neurológicos no está indicada la punción lumbar y en otros puede ser peligrosa. Posición del paciente . . para que los dientes superiores e inferiores hagan contacto. con rodillas y caderas flexionadas.El ínter espacio L3-L4 se localiza a nivel de las crestas iliacas superiores y se observa cualquier escoliosis o anormalidad de la columna vertebral. Lavar luego con alcohol. En las meningitis bacterianas sin complicaciones la PL es relativamente segura y debe hacerse de inmediato surja la sospecha razonable de su necesidad.Lavar el dorso con soluciones de yodo.Pro. El procedimiento se le explica al paciente y se describen todos los pasos a seguir.9. comenzando en el sitio inminente de la punción y en forma concéntrica. ya que dicha enfermedad no tratada es mortal en un 100% de los casos y en pocos días. en especial cuando se sospecha o cuando existen procesos expansivos intracerebrales (tumores. debe estar en decúbito lateral. 25. 26.Dirección Provincial de Emergencias Si. 26. Cuando un síndrome meníngeo está basado en la sospecha de una meningitis bacteriana aguda la punción lumbar oportuna es la base para establecer un diagnóstico etiológico preciso y rápido. . para minimizar su ansiedad.No retire el zapato si es plano. Siempre es aconsejable tener colocada una vía IV segura y estar preparado para la infusión de agentes hiperosmolares(manitol).10. que ante la sospecha de presencia de procesos expansivos debería hacerse previamente a la PL. .2. porque este mismo sirve para inmovilizar la fractura.Las férulas neumáticas son de gran utilidad para inmovilizar este tipo de lesiones. . Es esencial que la columna del paciente esté vertical. .1.Si la punción no puede llevarse a cabo con el paciente acostado deberá hacerse con el paciente sentado.2. inmovilice utilizando una almohada o abrigo (férula blanda). 419 26. Preparación de la piel . Sin embargo dicha identificación en más de un 25% de los casos no es posible.Cambiar de guantes antes de seguir. Fractura de Tobillo o Pie . etc).Coloque un vendaje por debajo del mentón y amárrelo en la parte superior de la cabeza pasándola por delante de las orejas. con la consiguiente demora en el diagnóstico y tratamiento de una meningitis bacteriana aguda. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias la ventaja de mantener el pie en posición funcional. Fractura de Mandíbula .En lo posible. la obtención adecuada de LCR no contaminado por punción del espacio subaracnoideo espinal lumbar. debemos dejar muy en claro y con la mayor insistencia que son más los pacientes que han sufrido daños por no habérseles practicado una punción lumbar. En general cuando más aguda sea la presentación de los síntomas y más rápida la progresión de la enfermedad más urgente será la necesidad del tratamiento. 418 .Haga una férula en L que cubra el pie y la parte inferior de la pierna y amarre. to. Por la urgencia de iniciar un tratamiento antibacteriano específico es imperativo examinar una muestra del LCR lo más pronto posible.

tratando que la distribución del mismo sea la siguiente: Tubo N° 1: 2 ml para proteína y glucosa. parálisis de los nervios craneales aislados. .2.2. pero que por si solos no contraindican una PL. ya que el riesgo y el peligro de la punción provienen de la pérdida de LCR a través del defecto dural creado por la aguja. sin embargo la incidencia de resangrado es alta. Tubo N° 2 1 a 2 ml para cultivos y sensibilidades.Tener listo todo el equipo necesario para la punción antes de la introducción de la aguja.Recoger el LCR en tres tubos estériles. Es por ello que el paciente debe observarse cada 15 minutos durante las próximas 4 horas.Dirección Provincial de Emergencias Si. incluso las focales. que pueden aparecer en etapas tempranas de la evolución de la enfermedad. Dirigir la aguja 10 a 15 grados en dirección cefálica. .Pacientes con absceso cerebral que pueden tener fiebre.El edema de papila es raro en la meningitis bacteriana. Una vez obtenido éste se introduce 1 a 2 mm más y se coloca el bisel de la aguja en forma perpendicular a como ingresó.Si el retorno del LCR no puede obtenerse en el ínter espacio L3-L4 debe intentarse en el L2-L3 o en L4-L5. ocurriendo en el 35-50% de los pacientes. hasta verificar el retorno del LCR. Recolección del LCR .Al retirar la aguja. en cantidades no superiores a los 2 cc.Si la presión de apertura es alta no sirve de mucho recolectar menos líquido. . Existen dos tipos básicos de balón: los que poseen sólo un gran balón gástrico ( Linton-Nachlas ) y los que poseen tanto balón gástrico como esofágico (SengstakenBlakemore y Minnesota ).Antecedentes de déficit focal neurológico de lenta progresión. 26.Tumores cerebrales u otras masas pueden también estar asociados con Meningismos y estos pacientes son propensos a diversas infecciones que pueden producir fiebre. e introducir la aguja lenta pero sostenidamente hasta que se sienta perforar una membrana dura. . 420 .Ciertas complicaciones de las meningitis bacterianas como trombosis venosas cortical con infarto venoso. en especial si no se conocen los antecedentes apropiados. Guías para realizar una punción lumbar en situaciones riesgosas . hay casos en que las raíces nerviosas quedaron atrapadas por la aguja al reponer el mandril por lo que se aconseja retirar la aguja sin el mandril colo cado. o se la crea cercana a la duramadre. administrando agentes hiperosmolares si hay deterioro neurológico.Los signos de herniación progresiva constituyen la única contraindicación de la punción lumbar. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias . A partir de allí se la introduce 2 a 3 mm. empiema subdural o derrame subdural. 27. . signos neurológicos focales de aparición aguda y estado mental deprimido. se comprueba que la presión del LCR está aumentada. 26. El taponamiento es una técnica efectiva que permite el control de la hemorragia en aproximadamente el 90% de los casos . . Colocaión del Balón de Sengstaken-Blakemore Taponamiento Esofágico En aquellos pacientes en los cuales no se logra el control de la hemorragia con el tratamiento farmacológico y/o endoscópico es posible la utilización del taponamiento mediante el uso de sondas con balones esofágicos y gástricos que realizan una presión directa en la variz sangrante y disminuyen el flujo a través de las colaterales portosistémicas.Cubrir al paciente con un campo estéril 26. El absceso cerebral puede ser difícil de distinguir de la meningitis bacterianas.6. tratando de asegurarnos que el paciente ya esté lo más relajado posible cuando medimos la presión.Cuando existe la posibilidad de una lesión ocupante de espacio son útiles algunos principios generales: .Pro. Tubo N° 3: 1 ml para recuento celular y 1 ml para serología.2. a través de la piel. infarto arterial.Prácticamente en todos los casos de meningitis bacteriana.Medir la presión de salida del LCR con un manómetro.2. Situaciones en que la punción lumbar es peligrosa o riesgosa . estado mental alterado y meningismo. . 26. que debe ser de calibre 20 o 18 y tener disponibles 3 o 4 tubos para recolección de la muestra.Si el paciente está alerta hacer un habón de Xylocaína. lo que sugiere que el taponamiento es efectivo mientras se ejerce compresión.Al introducir la aguja. dirigir el bisel de la aguja de modo que su superficie plana esté paralela al eje mayor de la columna del paciente de manera que separe en ves de cortar. como apuntando al ombligo.4.Sa. que precede a la aparición de los síntomas de meningitis bacteriana. . retirando el mandril de la misma.7. ocupantes de espacio. . . Por ello se considera al taponamiento como una medida 421 .Crisis.5. . y que sugieren la existencia de procesos expansivos de masa. Introducción de la aguja . pero cuando existe sugiere la presencia de una lesión de masa ocupante de espacio.

sin embargo corremos el gran peligro del desplazamiento del balón y la consiguiente obstrucción de la vía aérea. 423 . la cual permite la aspiración del contenido esofágico. . . .Si el sangrado se continúa produciendo. . se recomienda la colocación de una sonda adicional paralela a la sonda de Sengstaken-Blakemore a lo largo del esófago.La sonda de Sengstaken-Blakemore debe de ser fijada externamente. para disminuir de esta forma el riesgo de isquemia de la mucosa. basta con cortar las tres luces a su salida de nariz o boca.Shock hipovolémico. ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal. anafiláctico. 28. mediante la aplicación de tracción constante con un sistemas de poleas o pesas.Si la sonda tiene que ser retirada rápidamente (por complicaciones). entonces se infla los restantes 150 ml de aire. . La situación gástrica se confirmará de la forma tradicional. mientras se planean otras formas de actuación. con lo que inflaremos el balón esofágico. perforación esofágica o necrosis gástrica.Shock cardiogénico. shock séptico. Contraindicaciones . para aumentar la perfusión a los órganos vitales y fijar la pelvis y/o los miembros inferiores.Absolutas: .Otras situaciones en las que el PNAS puede ser útil: shock espinal?. ambos balones deben de ser comprobados. 28.1. . Pantalón Neumático Antishock (PNAS) El Pantalón Neumático Anti-Shock (PNAS). para que la sonda pueda ser extraída con facillidad y de una forma rápida. y es utilizado en el control del sangrado. Su empleo está asociado a un número importante de complicaciones .Insuficiencia Cardíaca Congestiva.Hemorragia intraabdominal o gastrointestinal.Pro. es de suponer que la fuente del mismo son varices esofágicas. no pueden pasar hacia el estómago desde el esófago. migración del balón con oclusión de la vía aérea. envuelve las extremidades inferiores y el abdomen. luego de tracciona ligeramente hasta que el balón se encaja en la zona del cardias. teniendo siempre en cuenta la comodidad del paciente. 28. 422 . con lo que tras su colocación debe ser inflado con cierta cantidad de aire para mantener una presión determinada ( 35-40 mmHg ). . se coloca una sonda ordinaria en el esófago que nos permita la aspiración de secreciones.Antes de su colocación.Se recomienda el desinflar el balón esofágico media hora por cada 12 horas de uso. . . . A la hora de la colocación de la sonda de Sengstaken-Blakemore se recomienda el seguir las siguientes normas: . El balón esofágico al contrario.Dirección Provincial de Emergencias Si. . Este debe de ser llenado con aire hasta llegar a una presión de 35-40 mmHg. El balón de Sengstaken-Blakemore es el más usado habitualmente a la hora del control de la hemorragia por varices. que suelen ocurrir entre el 15 y el 30% de los pacientes. que permita la aspiración de las secreciones y restos hemáticos que una vez los balones inflados.Inicialmente se infla el balón gástrico con unos 100 ml de aire. sobredosis.Compresión de hemorragias externas. Consiste en una sonda con tres luces.Estabilización de la pelvis o de las extremidades inferiores fracturadas.La colocación y manejo de esta sonda debe de ser realizado por personal familiarizado en su uso. inyectando aire a través de la luz de lavado gástrico y auscultando sobre el abdomen superior.Edema Agudo de Pulmón. obnubilados o comatosos.Traumatismo abierto de abdomen con evisceración. El más común es el "pantalón neumático antishock" o "pantalón antishock médico o militar" (PAM).Si la sonda carece de una cuarta luz. En algunos casos se utiliza la tracción activa.2. No hay que olvidar que la sonda de Sengstaken-Blakemore es una medida temporal. la sonda debe de ser lubricada y pasada a través de la boca o nariz hasta el estómago. El PNAS tiene muchos nombres. disminuyendo con ello el riesgo de aspiración bronquial. Es utilizado para tratar la hipotensión por trauma.Una vez que la cavidad gástrica ha sido lavada de sangre y el diagnóstico de hemorragia por varices confirmado. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias temporal. Indicaciones . es preferible la intubación orotraqueal previa. . es un balón de presión. ésta es la llamada tracción pasiva. Esto es generalmente hecho en la zona perinasal. una luz para el lavado gástrico y las otras dos restantes están comunicadas con los balones gástrico y esofágico.Relativas: . Si ésta no exite. El balón gástrico es un balón de volumen. . . ). desgarros de la mucosa. destacando aspiración. mientras que se realizan planes para un control más estricto de la hemorragia.En caso de tener que ser colocada en pacientes somnolientos. una vez que el balón gástrico está encajado en la unión gastroesofágica. lo que significa que una vez colocado en el paciente debe de ser inflado con una cierta cantidad de aire ( 250 ml. El método produce un incremento de la resistencia vascular periférica.Sa. Existen sondas con una cuarta luz. pero solo produciendo una autotransfusión de aproximadamente 250 ml de sangre de los miembros inferiores y del abdomen en los adultos. .

Sa.Saque el tubo . . .4. Use el compartimiento de los miembros inferiores sólo en el tercer trimestre del embarazo. . El traje debe ser doblado y después colocado al paciente. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias .2.A. El traje es deslizado por debajo del paciente hasta un poco por debajo de la 12º costilla. Procedimiento 28.Asegurar que las 4 vías de hidratación (líneas) esten accesibles. Levantar simplemente la pelvis y deslizar la parte abdominal superior debajo del torso justo por debajo de la 12º costilla y asegurar como se describio previamente. Desinflado y Remoción . es el más comúnmente usado cuando se sospecha una injuria de la columna y por lo menos tres personas estaran disponibles para colocarlo apropiadamente.Traumatismos de cráneo aislados.El método Logroll (rodar tronco). otro que tiene válvulas "pop-of" (que suenan) a presiones limites de 106 mmHg aproximadamente. Dos paramédicos levantan simultaneamente las piernas.Traumatismos abiertos de tórax. que tiene manómetro de presión para monitorizar la presión dentro del traje. .1. Equipamiento Los tipos principales de PNAS que están disponibles. Luego el paciente es rolado como una unidad dentro del traje asegurándose los "velcros" (abrojos).Evaluar los signos vitales del paciente y verificar que esta estable. Luego colocar una mano debajo de los pies del paciente.Cierre todos los picos de salida (la bomba de pie debe permanecer fija y quedarse con el paciente hasta que el traje sea removido). . . . . Un cuidadoso alineamiento de las tiras de velcros previene que las mismas se suelten durante la insuflación. Un paramédico puede colocar un brazo en cada pierna del pantalón (uno en el derecho y otro en el izquierdo) respectivamente. que el paciente recibió un apropiado volumen y que el equipo de rescate médico. . Una infusión de 250 ml de Ringer lactato o solución Salina sirve como un fluido líquido salvador. salga aire a través de las válvulas de escape y/o la presión sanguínea del paciente sea mayor de 10 mmHg de PAS.Embarazo. levantar las piernas y deslizar el traje hasta sacar las extremidades del paciente.Revise el traje para asegurarse que la bomba de pie continue fija (en caso que surja la necesidad de volver a inflar) y que todas las válvulas están en la posición de cerrado. son: uno.manguera abdominal y abra la válvula por 2 segundos aproximadamente. .Inestabilidad de la columna lumbar.Abrir todas las válvulas de manera tal que los tres compartimientos puedan ser inflados simultáneamente (algunas áreas-regiones pueden requerir que el compartimiento de las piernas sea inflado primero y luego la parte abdominal). Métodos de Aplicación e Insuflación Existen tres métodos para aplicar el PNAS: .Pro.Objetos empalados en piernas o abdomen. Si esto ocurre deje de desinflar y abra las 4 vías. Para empezar. Use solo el compartimiento de los miembros inferiores. envuelve el paciente y se aseguran los velcros. fijar el aparato.4. 28. Por último se levanta la cadera y se desliza el traje hasta la 12º costilla.4.El método del "Pantalón" que puede ser usado de dos maneras. abierto a los pies del paciente en supino. La regla del Pulgar dice que un cambio en la frecuencia cardíaca de 5 latidos por minuto o una caida de 5 mmHg en la P. El área cervical y la cabeza están protegidos por una persona. . . . . deslizan el traje hacia arriba (por debajo del paciente) y colocan las piernas dentro del traje.3. . abrir el pantalón y ajustar los velcros en la posición de mayor apertura creando un verdadero par de medias largas (can-can). .Repita los pasos 4 y 5 con cada pierna.Dirección Provincial de Emergencias Si. . representa u cambio significativo. El desinflado debe ser realizado bajo dirección y control médico. que simplemente consiste en colocar el traje en el piso. están disponibles.Use sólo el compartimiento de las piernas en pacientes pediátricos. hasta que el traje se desinfle totalmente. 28.Una vez que el traje esta asegurado.Reevaluar los signos vitales y si no ocurren cambios significativos continúe el procedimiento hasta desinflarlo. Puede llevarle 30 minutos para remover apropiadamente el PNAS. usando la bomba de pie. Cierre la válvula.Insuflado el traje. tales como cirujanos.Monitorear los cambios hemodinámicos y respiración del paciente así como también escapes del traje. Cuando la condición respiratoria del paciente empeora con la insuflación. 425 . 28. la bomba de pie para inflar el pantalón.El método del "Pañal". Bajar las extremidades del paciente y mover 424 hacia arriba la pelvis. hasta que suenan los velcros. soltando cerca de un tercio de la presión en la parte abdominal. mientras que los otros dos sostienen el cuerpo y giran (rolan) el paciente hacia el paramédico que esta de rodillas. se debe considerar la posibilidad de ruptura diafragmática o neumotórax a tensión.

Sa.Pro.Dirección Provincial de Emergencias Si. Tarjeta de Score en Trauma 426 427 . Manual de Normas en Emergencias Medicoquir Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergenciasurgicas b.

subclavia. Abdomen LP con perdida de tejido superficial pero sin penetración peritoneal. uréter. Transección o perdida de tejido de otras venas pequeñas. Categorizació Hospitalaria 1. Laceración popliteaos. bazo. LP superficial de laringe o faringe. Laceración aórtica mayor. contusión medular con síndrome incompleto 5 = CRITICAS LP con orificio de entrada y salida. Laceración de traquea. recto. Laceración pulmonar multilobar. Laceración mayor de innominada. Laceración menor de carótida o arteria vertebral. Hemotórax > 1000 cc. vejiga o uréter. pleural o Laceración pleural Tórax LP compleja pero sin violación de la pleura. mesenterio. pulmonar o subclavia. Injuria de vasos de hígado. páncreas. Perforación de traquea. Lesión diafragmática. Laceración superficial de vasos axilares. bazo o páncreas. peroneo. Taponamiento cardíaco. Sección medular competa Miembros Laceración mayor humeral o femoral. mesenterio. bronquios. Lesión medular completa. LP simple sin compromiso de LP compleja. Lesiones Penetrantes 2 = MODERADA LP en cuello sin compromiso de órganos 3 = SEVERA LP compleja en cuello con pérdida de tejido o lesión de órganos. Laceración peritoneal Laceración superficial de aorta.Sa. con neumotórax hipertensivo o hemotórax mayor a 1000 cm. transección de vena cava o iliaca. radial. Perdida de tejido de riñón. Laceraciones cubital. vejiga. Laceración de miocardio o válvulas. LP con cuerpo. Transficción de estomago. AIS 85 para Traumatismos Abiertos AIS 1 = MENOR Lesión penetrante (LP) superficial menor Dirección de Emergencias. esófago con perdida de tejido. hígado. o vasos iliacos y otros menores. bronquios o esófago. perdida segmentaria de carótida o vertebral. Laceración superficial < 5 cm en Laceración mayor a 5 cm en cara o cara o mano o de 10 cm en mano 10 cm en cuerpo. Perdida de tejido o contaminación severa de colon. Transeccion Vena yugular. Laceración superficial de duodeno. Laceración aórtica menor. LP con pérdida superficial de tejido LP con perdida de tejido mayor o laceración corneal o escleral. riñón. Laceración multilobar pulmonar. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria c. Sección medular incompleta Laceración mayor de aorta. LP de cerebro. con compromiso de estructuras internas. mismo miembro. Centro Control de Emergencias. páncreas. LP sin perdida de perdida de tejido sustancia. crural. hígado. Laceración superficial de estomago. Laceración compleja de laringe y faringe. Laceración superficial de la arteria innominada. Laceración tiroidea. Hemo o neumomediastino. Laceración superficial de cava. musculares múltiples Laceración mayor de músculo. duodeno. Laceración de ciático o mayor de venas superficiales. Lesión mayor de grandes vasos. Perforación laríngea o faríngea. SIPROSA. Perdida de tejido o contaminación severa de estomago. Lesión medular completa Cara LP sin pérdida de tejidos LP sin compromiso de la cavidad Laceración del conducto torácico. bronquios o esófago. pulmonar u otras menores. Herida estructuras internas. Transección carotídea o vertebral o yugular interna. o mayor iliacos o vena cava. colon y recto. Contusión medular con signos neurológicos incipientes Laceración superficial de venas. VCS.Dirección Provincial de Emergencias Si. cerebelo. mas de 1 nervio dañado en el Lesión de nervios mediano. Contusión medular con signos neurológicos incipientes LP sin perforación peritoneal Externas LP con perdida significante de tejido pero sin ruptura peritoneal. vejiga o uréter. Perforación de estomago. bazo. Laceración superficial de traquea. recto o duodeno. tibial. Laceración menor a 1 lóbulo pulmonar.Pro. Lesión medular con signos neurológicos. axilar o poplitea Perdida segmentaria de arteria femoral ISS (Injury Severity Score) ISS por zona AIS Cabeza y cuello Cara Tórax Abdomen Extremidades Externas ISS ( suma de los 3 mayores cuadrados) = AIS al cuadrado 428 429 . colon. con hemoperitoneo mayor a 1000 cc. Cabeza y Cuello 4 = Amenaza de Óbito Laceración menor de carótida o vertebral con déficit neurológico. riñón. Hemo o neumotórax unilateral. Perdida segmentaria de arteria humeral. Hemo o neumotórax bilateral. mayor de vasos axilares o humerales y popliteos. mesenterio.

Hemotórax > 1000 cc. Lefort I. Contusión cartílago tiroides. o inconsciente de 6 a 24 hs. clavícula. mano. cúbito⊗. poplitea o v. b azo. hemo o neumomediastino bilateral. duodeno. Fracturas con lesión de > 1 vértebra o signos neurológicos Fractura conminuta de pelvis. Laceración mayor o trombosis axilar. Volet costal o quemadura por inhalación que requieren ARM. Contusión medular. Quemaduras de 1° grado hasta 100%. Ruptura de bronquio o traquea. Cara 2 = MODERADA Amnesia – Letárgico – Estupuroso. Laceración superficial de duodeno. Fractura de fémur. vagina. Luxación de rodilla.Pro. Laceración del ciático. Sección medular competa Fractura encajada de pelvis. Contusión o laceración pulmonar < 1 lóbulo. laceración mayor a 5 cm en cara o 10 cm en cuerpo. laceración corneal o escleral. Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 20 a 29% Contusión o laceración pulmonar multilobular. carpo. Síndrome sección medular incompleto Perforación de estomago. Hemo o neumotórax bilateral. Laceración mayor de arterias femoral o humeral. Hematuria Abdomen Contusión superficial o laceración de estomago. colon. Golpe en columna cervical sin fractura o dislocación Abrasión Corneal. recto. muñeca. Fractura de cráneo con depresión >= 2 cm. Hematoma intracraneal < 100 ml. mesenterio. uretra. Daño intima o laceración menor de arteria femoral. Lesión cervical incompleta. Compresión medular menor del 20% Fractura cigomatica. espinosa o transversa en columna cervical. Laceración hepática mayor. Laceración menor de riñón. Luxación o fractura de la lámina vertebral o del pedículo. hombro. Fractura laríngea Lefort III 5 = CRITICAS Inconsciente con movimientos inapropiados. vejiga. Laceración mayor de subclavia o innominada. Neumotórax hipertensivo.Sa. hemorragia subaracnoidea. codo. Luxación de codo. Volet costal. Avulsión laringotraqueal. Lesión mayor de vasos iliacos. Inconscie nte < 1hs. Fractura traqueal. Contusión medular con signo neurológico. Amputación superior a la rodilla. Fractura con compresión menor a 20% de medula. de 2° o 3° grado o scalp menores a 10% Externas Fractura de Humero ⊗. lesión duramadre o perdida de tejido. Dislocación o fractura de ap. Laceración mayor muscular o tendinosa. Abrasión o cont usión mayor a 25 cm en cara o mayor a 50 cm en cuerpo. Tórax ⊗ Fracturas de la 2° y 3°⊗ . Fractura de base de cráneo. colon. Hematoma retroperitoneal. Fractura nasal o de rama ascend. Lesión de plexo braquial. vejiga. colon. Ruptura de ligamentos de la rodilla. fractura del pubis o simple de pelvis. Fracturas o dislocación de dedos. riñón y páncreas. Desprendimiento de placenta. Fractura / avulsión de dientes. Inconsciente > 24 hs. muñeca. uréter. Daño aórtico en la intima. Contusión esternal o posterior de costillas. Contusión cardíaca. Fractura compresiva > 1 vértebra o > 20% Laceración de nervio óptico. Hematoma intracraneal > 100 ml. Laceración multilobar con neumotórax hipertensivo o hemotórax > 1000. lesión “Brain Steim “. Perforación con perdida de tejido de estomago. mandíbula. Quemaduras de 2° y 3° grado entre el 10 y 19% del cuerpo. radio ⊗. Perforación de mesenterio. Compresión medular menor al 20%. Abrasión o contusión. omoplato. calcáneo. popliteas. Abrasión o contusión menor a 25 cm en cara o < a 50 cm en cuerpo. vulva o periné. Síndrome medular incompleto. o recto. tarso. Fractura de mas de 4 costillas ⊗ . ⊗ daño en la intima o trom bosis de subclavia o innominadas. hígado. Laceración superficial de lengua. 3 = SEVERA Inconsciente de 1 a 6 hs. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria 2. Lesión completa medular de C4 o superior. bazo y páncreas. uréter. laceración superficial de escroto.Dirección Provincial de Emergencias Si. orbital o del cuerpo del Mx Inf. Respuesta a estímulos dolorosos. zumbidos secundarios a trauma. Fractura abierta de pelvis. femoral. AIS 85 para Traumatismos Cerrados AIS Cabeza y Cuello 1 = MENOR Cefalea. Laceración cardíaca. Ruptura compleja de hígado. o páncreas. Contusión laríngea o faríngea. Miembros Contusión de hombro. uretra. Fractura esternal. Laceración aórtica mayor. ⊗ Fractura costal ⊗ . Daño de la intima de vasos axilares. Contusión mayor o laceración menor con compromiso de los vasos mayores o hemoperitoneo > 1000 cm. Contusión cerebral. bazo. tibia⊗. Laceraciones superficiales menores a 5 cm en la cara o 10 cm en el cuerpo. hígado. trombosis carotídea. Inconsciente < 1hs pero con déficit neurológico. Quemadura menor por inhalación.Laceración . Dislocac ión o fractura de apófisis espinosa o transversa. Hemo o Neumo unilateral Ruptura diafragmática. Fractura columna con compresión menor a 20%. de riñón. Lesión medular compl eta Laceración mayor con perdida de tejido o contaminación grosera de duodeno. Laceración menor de vasos iliacos. recto. Contusión duodeno o colon. Fractura de LeFort II 4 = Amenaza de Óbito Inconsciente 1 – 6 hs con déficit neurológico. humerales. Responde a estímulos verbales. uréter o uretra. vejiga. Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 30 a 39% Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 40 a 89% ISS (Injury Severity Score) ISS por zona AIS Cabeza y cuello Cara Tórax Abdomen Extremidades Externas ISS ( suma de los 3 mayores cuadrados) = AIS al cuadrado 430 431 .

en la base de datos del Centro Control de Emergencias existe la tabla completa si usted encuentra una lesión que no pueda ubicar correctamente en la tabla abreviada. en sus revisiones ultimas incluye un total de mas de 500 lesiones específicas. siendo de gran utilidad al médico encargado del paciente y al sistema de salud en conjunto para predecir la posibilidad de sobrevida de un paciente determinado. brindándole una ayuda en la comunicación del pronóstico del paciente.Pro. las cuales se hallan en forma abreviada. estando abierta la probabilidad de que usted o el lugar donde ejerza utilice algún otro sistema de evaluación de forma paralela. arrojando distintos índices. Si bien existen numerosos métodos de clasificación de los traumatismos.Que sea llenado por el Cirujano.Dirección Provincial de Emergencias Si. Por dicho motivo es que se utilizará de forma estándar la AIS. La guía completa de la AIS. sirviendo primeramente como medio de evaluación hospitalaria de pacientes traumatizados. con el fin de posibilitar luego la comparación estadística de los mismos.La suma de LOS TRES MAYORES cuadrados nos da el valor definitivo del ISS (Injury Severity Score = Escala de Severidad Lesional). una de las cuales se aplica a los pacientes con traumatismos penetrantes y la otra a los traumatismos cerrados.Sa. y para evaluar la calidad de atención médica en sistemas hospitalarios encargados de la atención del traumatizado (aún del traumatizado "menor"). abajo a la derecha anote el número del AIS. existen dos tablas. posibilidad de complicaciones y severidad de lesiones. Seguramente usted conoce la importancia de la realización de un correcto triage de los pacientes a la par que sumado a un sistema que en forma eficiente le brinde a usted un índice de la probabilidad de sobrevida del paciente en forma científica y con un respaldo estadístico de haber sido usado en mas de medio millón de pacientes traumatizados solo en EEUU. a nuestro sistema de salud le es conveniente utilizar que nos permita predecir la evolución. Neurocirujano o/o Traumatólogo de guardia que haya realizado el tratamiento definitivo o en caso de necesidad deléguelo en personal médico capacitado.Si se produce algún cambio luego que modifique la categorización por favor comuníquelo al Centro Control de Emergencias. . La utilización en forma sistemática del AIS permitirá al sistema eficientizar los recursos. sexo y edad del paciente. Para confeccionar la planilla por favor tenga en cuenta los siguientes puntos: . . a la par de permitirnos disponer mejor de recursos en el lugar necesario y realizar un control de calidad del servicio de salud que presta el sistema en conjunto. solo los tres mayores. en la segunda columna se incluye el cuadrado de ese 432 valor. Debido a la gran diferencia en sus mecanismos de producción.Anote la lesión calificada de mayor en cada segmento corporal. .Los siguientes datos a enviar serán el nombre. 433 . Ese nos servirá para el cálculo de probabilidad de sobrevida. con un médico cirujano de guardia permanente para brindar y recabar la información respectiva. las cuales correctamente clasificadas permiten mediante un cálculo matemático establecer la probabilidad de sobrevida para ese tipo de lesiones. . .UU. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria 3. sugerimos se ponga en contacto usted o un personal médico entrenado para el manejo de la información. No utilice otros números. incluyendo la gran mayoría de las lesiones específicas halladas en los pacientes traumatizados. Guía de Confección de la Planilla AIS Instructivo para confección de planilla de AIS ( Abreviated Injury Scale) La AIS ( Abreviated Injury Scale) se creó hace un par de décadas en EE. Se adjunta a la presente las dos tablas de la AIS. y a la larga nos permitirá la mejor distribución de recursos con lo cual se verá beneficiado la calidad de atención médica en la emergencia.Llénelas luego de que haya completado la evaluación y tratamiento definitivo del paciente con el fin de que el valor sea el definitivo.

Pro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria 434 435 .Sa.Dirección Provincial de Emergencias Si.

Pcia.Pro. etc. El transportando agua (ya sea para riego Colmenar Estación Experimental Tucumán de calles o su distribución a mar . Ruta 38 de incendios existentes en edificios de 17 Club Bco.A. por bio-sabotajes (Ebola.12 Aero Club Tucumán – Yerba Buena tales. Tendrán preferente atención todos los establecimientos de Salud.Sa. 24 Complejo Teniente Ledesma Esc. Con respecto al punto dos.001 Aeropuerto Benjamín Matienzo mitirá elevar el agua de los camiones de 9 Hospitales: Padilla. En lo que hace a la Estación Terminal de Ómnibus y Aeropuerto Benjamín Matienzo la higiene de baños públicos será en extremo cuidadoso. Aconquija 880. se suspenderá la actividad de Bares y Restaurantes ante la carencia de agua por la lógica higiene de su actividad cotidiana. de ser posible se incorporan a 5 Sector Viveros Parque 9 de Julio estas tareas todas las unidades que 6 Sanatorio El Parque tengan equipos de bombeo 7 Ex Sanatorio ADOS aspirantes/impelentes.Dirección Provincial de Emergencias Si.Atlético Tucumán. en muchos casos cuentan con el abastecimiento de agua por pozos semisurgentes. Choromoro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres d.1. El agua del Dique El Cadillal es conducida a la planta potabilizadora del Dique que se encuentra ubicada en las proximidades del Río Loro. Belgrano seguridad para actuar en la vía pública. el vaso del Dique El Cadillal colecta (represa) el agua de la alta cuenca del Departamento Trancas siendo las cuencas que aportan desde la Provincia de Salta en el límite con Tucumán al Río Tala que al ingresar al territorio Tucumano recibe el nombre de Salí y al que tributan sus aguas los Ríos Acequiones. Lavalle 4400 munido de indumentaria impermeable 22 Colegio Suizo que reúna las condiciones de bio.El Colmenar altura Rivadavia 2.toma el agua es conducida por cañerías subterráneas al establecimiento Muñecas para su potabilización y posterior liberación al consumo de San Miguel de Tucumán debidamente potabilizada y con las normas de cloración establecidas por la OMS.Espejo de Agua Dique El Cadillal Como su nombre lo indica (Toma Río Vipos) esta captación forma parte de la Red Hídrica de la Cuenca Tapia .Toma Río Vipos .700 tren al momento de la emergencia 2 Intersección de W. lo que nos per. con las cuales presuntivamente se vería afectado el abastecimiento de agua por captaciones superficiales. Peste Bubónica.23 Complejo Gral.) se deberá recurrir a fuentes alternativas de abastecimiento. etc. de Educación Física En cada Barrio será responsable 25 26 Lawn Tenis Club de la disciplina de distribución de agua 27 Tucumán Rugby Club. pozos semisurgentes próximos a la Ciudad de Tucumán. hospi. Aconquija 900 Vecinal quienes informarán sobre la 29 Embotelladora del Interior (Pepsi) 30 Tucumán Refrescos S. Y.8 Citrícola San Miguel. Las nuevas urbanizaciones que el Instituto Provincial de la Vivienda está construyendo en el radio del municipio capitalino. Buena el/los vecinos pertenecientes al Centro 28 Unidad Sionista Tucumana. Vipos. Univ. 436 437 . Situación de la Provincia ante Desastres d. el agua allí tratada es conducida por un sistema de cañerías subterráneas al establecimiento potabilizador de Villa Muñecas desde donde es distribuido al uso público de la población de San Miguel de Tucumán debidamente clorada según lo establece las normas de la OMS. Ante contingencias. Niño y Avellaneda acopio a los tanques de distribución de 10 11 ACIT Avda. 13 Club Asociación Mitre Club Atlético Central Córdoba Se requisaran las mangueras 14 Club San Martín – Cevil Redondo necesarias y sus accesorios de equipos 15 16 Complejo Ojo de Agua . sanatorios. Pozos Semisurgentes (San MIguel de Tucumán y Alrededores) Para la distribución domiciliaria de agua para consumo humano se deberá recurrir a camiones cisternas que se encuen1 Barrio Policial . Comercial del Norte Y. En situaciones normales el abastecimiento de agua en nuestra Ciudad de San Miguel de Tucumán esta asegurado.Trancas y mediante una boca . India Muerta y Tapia. Existen actualmente pozos de abastecimiento de agua con características de semisurgencia ubicados en el Oeste del ejido capitalino y que permiten reforzar el abastecimiento en épocas de máximo consumo. no así los Hoteles y Hospedajes quienes ante la carencia deberán analizar la suspención la recepción de pasajeros por razones de domino público. Lavalle 4. 18 Club Bco. Avda.3 4 Perilago del Parque 9 de Julio ginales). Cross y Diego de Rojas. Cólera. (Coca Cola) cantidad de familias a servir. Afectación de la Producción y Distribución de Agua Potable San Miguel de Tucumán tiene dos fuentes de abastecimientos directos de agua para consumo humano: . Yerba Buena establecimientos. Tucumán El personal afectado a las tareas 19 Club Colegio Médico Club Tucumán de Gimnasia de distribución de agua deberá estar 20 21 Club Universitario. Buena Departamentos y Organismo Estatales.

y aquellos rela cionados con ellos (Defensa Civil. cuando todo ha concluido y se debe iniciar las tareas de rehabilitación y reorganización.Director del Hospital . Entre sus funciones se hallan : . . para actualizarlos. . Para establecer una coordinación y cooperación eficaz entre los organismos del Sistema de Emergencia. Voluntarios. . Fuerzas de Seguridad.Revisar e integrar los planes departamentales solicitados dentro del plan general . Neurología) .Jefe de Enfermería .Pro. es la designación de un Comité Hospitalario General Para catástrofe. .etc. es el funcionamiento del operativo durante la catástrofe. . . Traumatología. d. El segundo. en la comunidad. Etc. La siguiente es una propuesta para estos casos. alimentos.Almacenamiento de equipos. que forme parte de un Comité Regional para Casos de Catástrofe. medicamentos.Instalaciones del Sector Salud d. capacitar y adiestrar a los sectores involucrados. Voluntarios y otros.Prever aquellas reservas que necesitan tiempo para su adquisición: . etc. descartables.Jefe del Departamento Quirúrgico .Llevar un inventario de recursos humanos. pudiendo aumentar su numero según la necesidad. tanto en lo material. Urología. hacia fuera y hacia adentro. medicamentos.etc. para la expansión Hospitalaria. en el lugar de la catástrofe. este integrado idealmente por no más de ocho miembros. 439 . para organizar su acción y el rol de cada uno de ellos.Representante de Autoridad Suprahospitalaria . integrado por: . en el plan de acción.Jefes de los Servicios ( Clínica Médica. implementando simulacros de ejecución del plan para probar su efectividad y mantener al personal alerta y preparado.2.1. Defensa Civil.Jefe de Servicios Diagnósticos. planificar. etc. cada Hospital debe elaborar por separado un plan de ejecución rápida y sencillo. etc. tanto fuera como dentro. Si bien estos dos puntos son parte de un plan general de acción. deben elaborar un plan conjunto. El después. es que los organismos de salud tanto públicos como privados.Representante de la Cooperadora. Neumonología. que debe ser elaborado por un grupo de personas con capacidad probada. que también debe cooperar y además instruirse y capacitarse en maniobras básicas para salvar vidas (RCP.Llevar a cabo tareas de capacitación del personal de Salud.Preparar elementos necesarios. El antes.2. . El segundo paso. Grupos de Rescate. . la organización hospitalaria.Dirección Provincial de Emergencias Si.2.Extricación Inmovilización de Fracturas.).Asignar funciones a cada Médico y empleado e instruirlo sobre sus deberes y responsabilidades. se refiere al hecho de organizar.Jefe de Emergentología 438 . Vapor. la organización para el plan de acción In Situ.Prever la necesidad de emergencias de luz. . para trabajar asociados y disminuir el numero final de víctimas. es la designación de un Comité de Emergencia y Trauma.Preparar un plan general para la catástrofe. Gastroenterología. El durante. para normatizar en dos momentos: El primero.Sa. En la parte hospitalaria el primer paso a realizar. Fuerzas de Seguridad. Ginecología. Agua. Otros Hospitales.Imprimir copias de l plan y distribuirlos entre los involucrados Médicos y no Médicos.2. y disminuir la morbimortalidad. servicios generales.Jefe de Radiología .Jefe de Laboratorio . agregando nuevos sistemas o utilizar alternativos. físico y psicológico. sujeto a la revisión de los grupos de trabajo destinados para tal fin. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres d. . disponible para hacer mejor utilización de dichos recursos. para brindar la atención adecuada a las víctimas.Prever la necesidad de comunicación. Se puede dividir la organización para la atención de víctimas masivas. para dada la necesidad abrir otros ambientes para la atención: Carritos especiales de transporte de material quirúrgico.Jefe de Farmacia . materiales e institucional.Jefe de Guardia .).Establecer contactos externos para aprovisionamiento de emergencia de materiales estériles. Su composición puede incluir: .Revisar el plan de catástrofe periódicamente. Conducta del Hospital Ante la Catástrofe Debido al incremento de los cada vez más frecuentes accidentes con víctimas múltiples. Etapas en la preparación del Hospital para enfrentar casos de Catástrofe En todo plan general para casos de catástrofe debe haber : un antes.Jefe de Cirugía . un durante y un después de la situación de emergencia. sin olvidar la organización de la comunidad.

. 2 P Menos de 50 mmHg ....Escala de Glasgow: 14 a 15 P ......................1.... 440 ...Area de Triage Hospitalario....Lleno Capilar: Normal .......... d.. Pueden ser usados como áreas de Triage Hospitalario: Jardines........................ es el Trauma Score (TS)......... Todo Hospital debe responder según un diagrama de trabajo.. Los pacientes con heridas leves o los ilesos.......................................Blancos o Sin Tarjeta: Morgue u otro lugar destinado para ello... utilizando para ello fichas o elementos de parámetros fáciles de usar...... 2 P Lento .3........... Es el primer sector a desplegar................... para ser re-evaluados o categorizados por primera vez.............Negro: Tratamiento expectante... flexibilidad para adaptarse a las diferentes situaciones..0 P . ............Buena comunicación entre los diferentes sectores... dividiendo a la institución en Areas .Actualización y modificación periódica de los procedimientos antes mencionados..... Para ello. .....Preparar planes departamentales detallados..Consignar lugar de recepción............ 0 P . el reconocimiento por parte de familiares y amigo........................... 3 P 50 a 70 mmHg ......4 P 70 a 80 mmHg ... ..................... Halls de entrada...... se los empaca en bolsas de plástico de paredes gruesas........ quien junto a sus asistentes deberá: ...................1 P Ninguna........ ........ puede estar señalizado permanente.Expansión Respiratoria Normal ... se coloca encima de la anterior...... según adelantos Médicos y técnicos..Pro....3 P 36 a más por minuto........... Hay que recordar que este lugar debe permitir...... d...... serán agrupados en un sector diferente al de los graves.Rojos: tratamiento inmediato........ Quirófanos.........Recepción Hospitalaria ..............2 P 1 a 9 respiraciones por minuto .Contactar los pacientes que ingresan .... Comedores... .3 Plan de Catástrofe Todo plan de Catástrofe debe poseer...3..... suelen afectar rápidamente la instalación destinada a tal efecto en las instituciones sanitarias.Presión Arterial Sistémica: Mayor a 90 mmHg... 0 P ... debe realizarse el segundo examen en las áreas determinadas........Amarillo: Tratamiento diferido...... 5 P 441 ........ Debe existir un encargado de Triage Hospitalario......4 P 25 a 35 respiraciones por minuto.....Frecuencia Respiratoria: 10 a 20 respiraciones por minuto..... Diagnostico por imágenes etc......... el Hospital debe tener áreas demarcadas. d. Por lo tanto......... 1 P Ausente ..... ..........Dictar pautas............ Debe reunir algunas características como ser: ......... con los colores característicos para la atención según la prioridad del paciente. playas de Estacionamiento......... etc. Segundo examen: Una vez realizado el examen inicial o primer examen del Triage......... 1 P Sin Presión ..................... Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres Sus funciones serán: ............... a las que se le agrega formol al 4 % para demorar la descomposición y facilitar la identificación y reconocimiento posterior............... urgencias...... Todos los pacientes clasificados o no deben ser agrupados en este sector.......... de todos los procedimientos más comunes o no.. según su categorización... para ser destinados a las áreas especificas de tratamiento inicial. . el que más difusión posee.....0 P ........... con sectores claros.... tiene función clasificadora. que se hace en la primera hora de ser posible.Verde: tratamiento diferido...... para que su aplicación en la emergencia sea posible e inmediata.. se establecerá un sitio alternativo para su deposito.... ............ utilizando los siguientes datos: . En esta estación los pacientes están pocos segundos........Revisar y reclasificar a los pacientes Si hay que colocarles tarjetas nuevas..Producir planes docentes y de entrenamiento.... Los cadáveres (Blancos o sin Talón)...... allí serán identificados y contenidos...Sa.Dirección Provincial de Emergencias Si...... Mente o solo cuando la situación lo hace necesario. 1 P Disminuida ..Acceso tipo Noria ...2.....

de ropa. Priorizar y reglamentar los estudios diagnósticos. Para ello: Primero: Cada sala debe tener asignado un Médico.. semanal.3.. teléfonos... Areas de Procedimientos Diagnósticos Radiología y Laboratorio funcionan en sus lugares habituales.. Nº de patente y proveerlo de una identificación.. etc.).. en puntos 443 442 . tipificación... En esta área se iniciará el tratamiento.).... etc. tener rutas de acceso libre. de modo que los dadores no circulen por el lugar de trabajo Médico... Todo personal asignado a puestos claves.La Expansión......3.. posible de ser evacuados. sistema de mensajería..5. siendo el de mayor posibilidad de sobrevida...... Area de Tratamiento Inicial Definitivo Esta área continua al área de Triage..... Se debe en lo posible separar las áreas destinadas a.. etc. deben tener por lo menos un reemplazante Para hacer frente a cualquier necesidad...... La circulación interna. se hace necesario que halla una comunicación directa con el exterior.. para cirugías menores.. Vehículos Particulares.. ni entorpezcan la circulación.. de modo que los pacientes no se depositen en el suelo. . 1 P P P P El puntaje ideal es 16 puntos.Circulación intra y extrahospitalaria: La circulación externa no depende del hospital... En el conmutador del hospital debe existir una lista actualizada del personal clave en Orden de prioridades. La evacuación.. mensajería. tratar Shock... Esta segunda área constara de una o más salas con numero suficiente de mesas.. concentrados en salas comunes.. En la planificación Hospitalaria debe contemplarse: .. Area de tratamiento.. con todas las señas para ser convocados.... teléfono.. inmovilización temporaria de fracturas. clasificándolos de 1 a 10. Neurocirugía. o trasladarlos a otro Hospital.4. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres 11 a 13 P .... control de la circulación..... .. o darlo de alta (por estar en estudio... lugares físicos y técnicos... Cuando la capacidad ha sido colmada. será registrado. Reubicar y reunir pacientes habituales....... incluye la presencia de empleados no técnicos... O sea que de las cuatro funciones básicas del Banco. . vías de recuperación.. debido al gran numero de dadores....)....... como ser: ..3.. los heridos se dirigen a otro Hospital.. habilitándose otro para la extracción y la administración será realizada por otro personal asistencial.Quirófano Lo que determina su efectividad no es tanto la cantidad de quirófanos.. Todo paciente evacuado.. con los respectivos refuerzos de material y personal.Dirección Provincial de Emergencias Si. para no ser interceptado cuando se requiera sus servicios... que permitan el funcionamiento adecuado y la ejecución del plan.... camas de emergencia. Camionetas. Además en esta etapa se procede a la identificación de los heridos y a la transferencia a uno u otro sector.. para conectarse entre el Director del plan y otros Médicos dentro del Hospital y comunicarse también con la zona de desastre.. solo la segunda y tercera se realizan en el local propio. también se debe contar con personal..... o la evolución así lo hagan necesario. por lo que habrá que prever el personal necesario o hacer turnos de 8 o 12 horas.. d....... en vestíbulos. Cirugía General...... o a la necesidad de aumentar el numero de camas.. en forma diaria. también se refiere al traslado de pacientes de una sala a otra dentro del mismo Hospital.La Evacuación. También informar a los familiares su nuevo destino. Se deberá confeccionar una lista de voluntarios con sus vehículos. etc.. para dirigir los vehículos hacía la entrada que le corresponda.. d..Comunicación interna y externa: Restringir las llamadas a lo indispensable....... ser ambulatorios...... consignando nuevo destino. Ginecología. radios.Sa.. etc.. necesidad de índole medica. que serán distintas a las del ingreso de los accidentados... d... debe permitir un tránsito fluido desde esta... 3 5 a 7 P ... ya que debe haber puestos de guardia. almacenamiento y administración..... Se pueden habilitar camas.. etc........ responde al riesgo en el propio hospital. asistencial. etc... Fundamental es Respetar el rol asignado. sino las horas de funcionamiento... alimentaría. afectados a la catástrofe.3..... Se puede improvisar pequeños quirófanos. o mensual para que rotule a los pacientes o sus camas respectivas.... puede recurrirse a otros medios distintos de las ambulancias (Omnibus.. Traumatología. En los Bancos de Sangre.Pro.. para evitar el agotamiento precoz. 2 3 a 4 P . e informar a los Servicios Sociales y Médicos sobre su estado. pasillos.. según que el segundo examen más detallado.... 4 8 a 10 P .... camillas...Personal: El personal debe tener su destino ya asignado dentro del plan (administrativo... Además de la tarea asistencial.. Segundo: Cuando se haga evacuación a otro Hospital. extracción..... Debe establecerse las vías de evacuación. comedores.... curación de grandes heridas........ en prioridad descendente.... identificar las personas que desean entrar.

Tener capacidad reconocida Es responsable de determinar la puesta en marcha del plan. en el tratamiento de las víctimas de una catástrofe. Es responsabilidad del hospital. Todas las entradas del Hospital. excepto las afectadas a fines específicos. es diferente a las habituales. El centro de información estará ubicado lejos de la puerta de entrada de los heridos y del área de tratamiento. deben ser clausuradas. realizar cambios de acuerdo a la 444 Magnitud del desastre. en cuanto a material y personal. debe reunir ciertos requisitos: .Dirección Provincial de Emergencias Si. de comunicar y hacer comprender a la prensa.Con conocimiento del Trauma y Accidentes con víctimas masivas . el hospital debe habilitar una entrada especial con personal apto para su clasificación. sino que también se le da categoría lesional.Capacidad administrativa . el Médico encargado del Triage Hospitalario. no esta aislado. Medios de transporte. . acompañado por uno o más siquiatras(Salud Mental) y Capellán. Esta centro de información puede estar a cargo de personal Médico de alguna antigüedad avezado.Pro. Le sigue en orden de importancia. en el que intervenga además de otros Bomberos. recolección de residuos. Si bien el Hospital es la base.Valores y ropa: Bolsas comunes de plástico o papel. La Historia Clínica inicial debe ser lo más sucinta posible y consignar todos los datos y medicamentos de ingreso. Vialidad Nacional. URGENCIA JEFE UNIDAD TRAUMA SUB-DIRECTOR ADMINISTRATIVO PLAN DE LLAMADAS DIRECTOR PRENSA AUTORIDADES SALUD PUBLICA 445 . Defensa Civil. A esta se la denomina Director del Plan de Catástrofe. La Historia Clínica completa se hace después. medicamentos. alimentos.Identificación de Accidentados: La historia Clínica de urgencia. Para recibir alimentos. numeradas servirán para contener valores y ropa.Centro de Información Pública: Debe tener por lo menos dos ámbitos. El tránsito en áreas muy activas debe ser restringido al máximo. en forma parcial o Total.. Comunicación. como abastecimiento de agua. que su acceso al hospital esta limitado exclusivamente a ese lugar. . con propia numeración correlativa y se deben guardar en archivos separados. y las personas encargadas serán responsables de la confección de listas actualizadas de las víctimas.Determinar las necesidades del personal. PLAN DE LLAMADAS HOSPITALARIA MEDICO INTERNO CLINICO DIRECTOR SUB-DIRECTOR MD. medicamentos. ya que no solo debe dirigir los accidentados a sus sectores correspondientes. d. Toda la información se concentra en esa zona. electricidad. Se debe contar con una habitación segura para almacenarlos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres críticos para dirigir el tránsito. Debe estar plenamente informada de los acontecimientos dentro y fuera del Hospital. Vialidad Provincial.Solidez de juicio. . y no puede cumplir adecuadamente su tarea si la comunidad no ha desarrollado un plan para catástrofe.Sa.Servicios Centrales: La provisión. debe recorrer el Hospital comunicándose con sus delegados y asistentes. debe prever la necesidad de los heridos. Reforzar sectores de lavandería y esterilización. JEFE DTO. dependen en gran parte de la comunidad. en el recae uno de los pasos claves para el éxito del plan. Policía. refuerzos de algunos servicios. Autoridades del Plan Hospitalario Es importante que una sola persona este a cargo de la situación. . .Historia Clínica. Uno destinado a las personas y otro para familiares de las víctimas.Debe ser Cirujano .4. etc. distribución y almacenamiento.

Dirección Provincial de Emergencias Si. PLAN DE LLAMADAS HOSPITAL PADILLA A. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres C. D. PLAN LLAMADAS HOSPITAL PADILLA PLAN DE LLAMADAS HOSPITALARIO JEFE DTO MEDICINA INTERNA SUB . MEDICINA INTERNA JEFE DTO CIRUGIA JEFE NEFROLOGIA JEFE CARDIOLOGIA JEFE NEUMONOLOGIA JEFE CLINICA MEDICA JEFE RADIOLOGIA JEFE LABORATORIO JEFE DTO ENFERMERIA JEFE CONSUL.Pro.DIRECTOR MD.ELEMENTOS C.HOSPITAL PADILLA SEGURIDAD SUB -DIRECTOR ADMINISTRATIV COMUNICACIONES JEFE DTO CIRUGIA SERVICIO SOCIAL JEFE DTO SERVICIOS GENERALES ADMINISTRACION SUMINISTROS ESTADISTICAS TRANSPORTES DE VOLUNTARIOS CIRUGIA GENERAL TRAUMATOLOGIA CIRUGIA MAXILO -FACIAL MANTENIMIENTO LIMPIEZA MANTENIMIENTO PRIVADO LAVADERO OFTALMOLOGIA UROLOGIA ANESTESIA GINECOLOGIA NEUROCIRUGIA 446 447 .Sa. EXTERNO JEFE FARMACIA JEFE GASTROENTEROLOGIA JEFE SALUD MENTAL REFUERZA UTIR.PLAN LLAMADAS B.UTIN REFUERZA CLINICA GUARDIA REFUERZOS REFUERZOS REFUERZOS ENFERMERIA INSTRUMENTISTAS DISPONIBILIDAD ROPA . JEFE DTO.

N.Comunicar novedad al director y jefe de urgencias .Estabilización .UTI.6. de acuerdo a la capacidad existente para conformarlos d.Listado de llamadas .) 449 ALERTA ROJO: 448 .Auxiliar de estadística .Desarrollo del Plan 1° Medico Interno: Determina la catástrofe ALERTA VERDE: . Integrado por: .Una enfermera o practicante . Activación del Plan .El personal se organiza para la atención de una posible emergencia .Evacuación de pacientes.Destinar al paciente para su atención definitiva(quirófano.UTIR-UCOMorgue -etc.Preparación de nuevas camas en sectores no habituales destinados.Endoscopia) . puede ir precedida de las anteriores o iniciarse directamente .5. de ser posible a otro Hospital . SECTOR ROJO: Equipo Rojo .Dirección Provincial de Emergencias Si. su función es la de clasificar o reclasificar a la s víctimas para asignarles una prioridad de tratamiento o destino área R.Un medico entrenado .Solicitar la concurrencia del Director y de los responsables del área de emergencias . Roles en el Plan de Catástrofes d. y en sectores que sean destinados a pacientes estables Integrado por el personal mas experimentado en las urgencias.Censo de recursos: camas (evaluar pacientes potenciales de ser evacuados Expansión) .Reforzar las guardias .Poner en funcionamiento los sectores destinados durante y para la emergencia VERDE Ambulatorios Consultorios externos ROJO Críticos Shock Room NEGROS Críticos irrecuperables Buscar lugar BLANCOS Muertos Morgue Médicos verdes Médicos rojos Residentes Cirugía y Clínica Lugar físico amplio GUARDIA UTIN REFUERZO GUARDIA GUARDIA UTIR JEFE REFUERZO UTIN JEFE REFUERZO UTIR d.Medico .2.6.1.residentes de Cirugía .Recursos de Rx .V.Suspender cirugías programadas .Poner en marcha el plan .Evaluar pacientes previamente clasificados .2 camilleros Funciones .6.Laboratorio .Evaluar banco de sangre . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres E.Enfermera o practicante .Estabilización/Resucitación Integrado por: .Laboratorio .Restringir las comunicaciones .Evaluar recursos de cirugía y materiales .Clínica . Zona de triage hospitalario: Equipo de triage d.Sa.Utilización de las normatización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos .Pro. PLAN LLAMADAS HOSPITAL PADILLA CLINICO DE GUARDIA Se inicia una vez que se establece la demanda cierta.Suspender estudios programados(rx .2 camilleros Se dispondrá de tanto equipos de triage como sean necesarios.A.destinar todos los elementos a la emergencia ALERTA AMARILLA: .Atención de las víctimas de acuerdo a prioridad establecida .

Etc. es el llamado grupo A. d. tipo de vehículo.Recibe la información de los acontecimientos a través del jefe del dpto.Contactar familiares e informar nuevo destino . verde. tarjetas.Tener al día la lista de pacientes pasibles de ser evacuados.Confeccionar lista de voluntarios. papeles. enfermeros.4. descartables. alimentos.) .Limpieza . y controlados por Médicos.Comunica al director el curso de loa acontecimientos . SECTOR VERDE: Equipo Verde .3.Registro de pacientes que ingresan a la sala de emergencias. ropa estéril.Jefe de Cirugía y Clínica . comunicaciones. Total. .Enfermeros .Mantenimiento del hospital .Dirección Provincial de Emergencias Si.Esta en contacto con los grupos de rescate y médicos emergentologos en el lugar de la catástrofe 450 . se van constituyendo los grupos que pasaran a ser B. hay que estar preparados" DIRECTOR DEL HOSPITAL . consignar n° de patente.agua. etc. Desarrollo del Plan Al principio funciona la guardia del día.Proveer material HC.teléfono. .7. ocupadas o no .Sa. recetarios. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres d. d. suministrados por el jefe dicha sala (¿ estadística o aranceles?) Encargado de: . Colaborar con la identificación de las victimas .6.Pro. Averiguar lugar de residencia de los familiares de las víctimas -Internados.Servicios generales (luz.Cocina . Encargado de: . con vehículos no ambulancias.1.Personal administrativo con funciones especificas SUBDIRECTOR MEDICO a cargo de: . otros) .Personal de estadística SUBDIRECTOR ADMINISTRATIVO responsable de: . etc. destino.Medico . practicantes.Refuerzos de Radiología Laboratorio Enfermería Farmacia Consultorios externos CAPACITAR PERSONAL ADMINISTRATIVO PARA: Encargado de: .C .Se hace cargo de la organización general del operativo . Funciones durante la emergencia " Se debe Respetar el rol asignado" "No vale estar prevenido. SECTOR AMARILLO: Equipo Amarillo .Asigna tareas de los refuerzos .ropa. residentes.7. amarillo. Con los colores correspondientes de las áreas a las que se destinen.Seguridad .Residentes de Cirugía y Clínica . rojo.Se comunica con la prensa y autoridades de Salud Pública . etc.Asigna tareas a los voluntarios .Proveer identificación correspondiente 451 d.Recursos (radiografías. para realizar evacuación.Servicios sociales . Se trata de pacientes levemente lesionados y ambulatorios. necesidades de índole médico. de urgencias JEFE DEPARTAMENTO DE URGENCIAS .Ambulatorios .Registrar el paciente evacuado. medicamentos. Al llegar los refuerzos.Control del N° de camas disponibles y utilizables. estado.Cuidados mínimos Diferibles Integrado por: .Estables (estos se contienen lejos del sector de urgencias) Pueden ser los consultorios externos.6.Practicantes .

para toda persona que sea ajena al operativo(Identificaciones.Tiempo estimado de llegada -Medio de transporte .Censar a los vecinos del Hospital. Notificara en orden a las siguientes personas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres Encargado de: .Esterilización .Provisiones. para clasificar. del desastre.Banco de sangre . . grupos de rescate Obtener la siguiente información: .Acompañado o a cargo de un Médico.Dejar de recibir llamadas. en recuperación. . Lugar donde se la retira .Dirigir y orientar.Centro de Relaciones Públicas . de urgencias Director del Hospital Jefe del comité Hospitalario de desastre presidente del comité de emergencias y trauma El operador debe: .Emergencias .Reforzar personal policial del destacamento.Rayos X .). donaciones.Administración . para mejor acceso de ambulancias .Servicio social . para contactar en forma interna .N° de teléfono de la persona que da la información telefónica El operador no tiene autoridad para declarar el desastre.Quien esta llamando . sala de prensa. etc. voluntarios. 1° 2° 3° 4° Médico Interno.ubicación geográfica. Encargado del sector de recepción de donaciones.Sa.Controlar y dirigir la circulación en áreas criticas(dirige él transito) .Enfermería .2.Centro de información sobre colaboración para víctimas d. . ropas. a excepción de las procedentes de la extensión de urgencias o en respuesta a una llamada hecha con relación al desastre . donaciones.Clínica . El radioperador en la emergencia: .Localización.Coordinar con instituciones vecinas.(realizar un croquis para cada uno) .Señalización interna . etc.Restringir las llamadas a lo indispensable .Debe existir sistemas de mensajeros(optativo).Señalizar las áreas físicas que se deberán adoptar para ser utilizadas en caso de catástrofe. N° de casos que llegan al Hospital .Comunicación con la zona del desastre(encargado del operativo).Siempre en su lugar Encargado de: .Dirección Provincial de Emergencias Si.Quirófano .Seguridad . ver.Los operadores informan que no se atienden llamadas.Un operador diferente debe iniciar las llamadas de notificación del desastre a los servicios o departamentos.7. distribuir y almacenar.Clausurar el área de emergencia. . 453 . que no esten relacionadas con la situación de emergencias.Numero de víctimas reales y potenciales en el lugar del accidente. etc. anfiteatro. seguridad privada etc. . Referencias.No entra al Hospital nadie que no tenga que ver con la emergencia Interna: . capilla. para contener familiares de víctimas.Cerrar el área del radio operativo(100-150 mts.Se debe restringir al máximo la circulación en áreas muy activas . según el comité de trauma hospitalario Encargado de: . moviles.jefe de guardia Jefe del Dpto. .Pro.El lugar puede ser.452 SEGURIDAD: Unico Rol "Controlar y acordonar el Hospital para evitar desbordes y pillaje" Externa: .Salas de Cirugía . para ver quienes pueden contener pacientes ambulatorios. la utilización de ese ámbito para recibir pacientes. medicamentos.Naturaleza del desastre .Laboratorio . en espera de estudios .

para probar su efectividad y mantener el personal alerta y preparado . A disposición de las autoridades Hospitalarias(coordina y distribuye el personal dentro y fuera) Queda buscar lugares físico para dar información a la prensa que este separado del hospital.8. se debe establecer sustitutos o suplentes para garantizar el funcionamiento y operatividad durante las 24 Hs del día los 365 días del año. etc. mejor si hay un médico avezado. agua.Preparar planes departamentales detallados .3.Producir plan docente y de entrenamiento . agregando nuevos sistemas o utilizar alternativos. . Pasos a seguir en caso de la recepción de algún objeto extraño Considerando el auge de la modalidad de acción consistente en el envío de cartas y/o encomiendas que la población recibe desconociendo el remitente.Preparar elementos necesarios para dada la necesidad abrir otros ambientes para la atención.Jefe de servicios de diagnóstico radiología y laboratorio. Carritos especiales de transporte de material quirúrgico. materiales e institucional disponible para hacer mejor utilización de los recursos . fuerzas de seguridad. Lejos o cerca del hospital ¿Iglesia? .Establecer contactos externos para aprovisionamiento de emergencia de material estéril. d. de Cirugía . otros hospitales. hacia fuera hacia adentro. etc. FUNCIONES . COMITÉ DE EMERGENCIA Y TRAUMA Jefe de Cirugía Jefe de guardia Jefe de servicios Clínica Médica .8.Representante de autoridades suprahospitalaria .Dictar pautas de todos los procedimientos más comunes o no. d.Asigne funciones a cada médico y empleado. servicios generales. Designación formal. siquiatra. . e instruir sobre sus deberes y responsabilidades .Prever la necesidad de comunicación. medicamentos.Llevar a cabo tareas de capacitación del personal de salud. .Director . médicos y no médicos. para que su aplicación en la emergencia sea posible e inmediata . implementando simulacros de ejercicios del plan. Voluntarios.Indicar a las diversas áreas de detección que toda situación de tales características debe ser puesta en conocimiento inmediato de las autoridades Policiales de la Jurisdicción 455 d.Representante de la cooperadora.neumonología .Jefe dpto.Imprimir copias del plan y distribuirlos entre los involucrados. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas El jefe del destacamento policial es el responsable de la misma. d. voluntarios y otros. tanto fuera como dentro. medicamentos. Conformación y Funciones de los comités d.neurología .Jefe de laboratorio .Pro. y la posibilidad que esto forme parte de algún tipo de acción de amedrentamiento o de alto riesgo de atentado.Dirección Provincial de Emergencias Si.ginecología . luz. cura etc. etc. se especifica el sistema operativo en resguardo de la población: .9.Jefe de emergencias . vapor. .Revisar el plan de catástrofes periódicamente para actualizarlo .Prever la necesidad de emergencias de. .Actualización y modificación periódica de los procedimientos antes mencionados. defensa civil.urología . etc. .2. Funciones: . 454 .gastroenterología .Jefe de radiología . etc. en la comunidad. alimentos.1. lugar físico para dar información a la familia de las víctimas. .8.8.Llevar un inventario de recursos humanos. COMITÉ HOSPITALARIO GENERAL PARA CATASTROFES.Preparar plan general para emergencias y catástrofes.Revisar e integrar los planes departamentales solicitados dentro del plan general .Sa. descartables. para la expansión hospitalaria. Para establecer una coordinación y cooperación eficaz entre los organismos del sistema de emergencia .Jefe de farmacia .Elaborar normas y protocolos de atención del paciente politraumatizado y comunicar.traumatología . según adelantos y técnicas.Almacenamiento de equipo.Prever aquellas reservas que necesitan tiempo para su adquisición.

San Miguel Y Chile Fax: 423-0261). Dar comunicado a la Autoridad competente: Dirección de Emergencias (423-9524) o Defensa Civil (103) o Policía (101) o Bomberos (100 . adhesiva o similar. identificación y fecha) envuelto en papel absorbente dentro de una caja de cartón rellenada apropiadamente con papel de manera de inmovilizar al mismo. tan Antigua como esta misma y cuya razón de ser es ilustrar a la justicia respecto a los planteos que la vida o la muerte del ser humano le formulan una y otra vez. como un importante centro de diagnostico y tratamiento dentro de un hospital o centro asistencial para la atención medica. la cual debe ser cerrada y sellada con cinta de embalar.1.2. la sala de urgencia es pues. además interiorizar al medico practico sobre temas muy dispares. como médicos asistenciales.Como Médico Perito . se deberá proceder de la siguiente manera: NO ABRIR EL SOBRE. CARLOS MALBRAN. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas .Casos Especiales e. con el fin de elaborar las estadísticas pertinentes y mantener informados a las Comisiones de Seguridad Provincial. la emergentología hace o surgen los aspectos médico-legales así como la responsabilidad médica en los últimos tiempos. designada por cada Jurisdicción.Como Médico Asistencial .1.La Autoridad Policial verificará el cumplimiento de las condiciones de seguridad y arbitrará los mecanismos pertinentes a los fines de hacer llegar el objeto en cuestión a la ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE LABORATIORIOS E INSTITUTOS DE SALUD Dr.Pro.1. Nombre y Apellido. se halla reconocido el papel fundamental de la medicina de urgencia y de los servicios para tal fin y en las últimas décadas se han considerado una sala de urgencia para la atención de accidentados pero además es reconocido tanto por los profesionales como por al comunidad toda. preferentemente de plástico. y Comité Nacional de Emergencias Sanitarias (Ministerio de Salud de la Nación).1. para su análisis. Cada una de las entidades involucradas deberán elaborar un parte diario sobre las llamadas recibidas solicitando la intervención sobre este tema (sobres sospechosos) y enviar dicha planilla a la Dirección de Emergencias (Si. a fin de que el material quede a resguardo de la Policía Federal quien se encargará de enviarla a la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud "Dr.Estudio de los elementos constitutivos de los delitos de secreto médico y responsabilidad médica .Dirección Provincial de Emergencias Si. Fax: 0114303-1433. Ante la recepción de un sobre de origen desconocido sospechado de contener una substancia de riesgo.421-2148) quien.Estudio de la historia clínica . Características del Sobre y Hora de Pase de Información a Bomberos (Se adjunta modelo). Consideraciones Médico-legales en Medicina de Urgencia La medicina legal personaliza una particular rama del Arte de Curar. e. Marta Rivas e Isabel Chinen y los Dres. Tel: 011-4303-1804. 4º Informar a la autoridad correspondiente.En casos especiales: consideraremos practicas generales de carácter legal. existen programas de enseñanza y por todo ello la medicina legal tiene activa representación.1.3.4212148).4.Sa. Todos los entes mencionados deben dar comunicación inmediata para el procedimiento a Bomberos (Tel: 100 . a las Dras.Sa. Carlos Malbrán": Avda. No debemos olvidar que en la actualidad la medicina de urgencia es una especialidad reconocida.que tendrá como datos: Fecha y Hora de recepción de la llamada.1.1.Informe pericial . trataremos: e.. Dirección y Teléfono. de Lunes a Viernes de 10:00 a 12:00 y de 15:00 a 17:00 hs. Debemos comprender los temores y las incertidumbres de los pacientes para 456 457 . delictivo o de un desastre como en el tema que nos ocupa y que a veces es requerido por la autoridad policial o sanitaria del lugar. Dentro de los aspectos médicos. sea para el ejercicio diario del quehacer especifico o constituirse de urgencia en el terreno de un hecho asistencial. Responsabilidad Médica e. Secreto Médico e. de Buenos Aires. un centro donde convergen pacientes y profesionales de la salud. En la actualidad. rotulado (origen. e. . por lo tanto y como consecuencia de esta modalidad.1. Historia Clínica e. 2º Colocar la bolsa en un recipiente de paredes rígidas.Pro. 3º Colocar el recipiente. Historia Clínica El principio primario para evitar juicios es establecer una buena relación con el paciente. Daniel Albano y Francisco Rosetti. con las medidas de bioseguridad adecuadas procederá a: 1º Colocar el sobre en una bolsa de plástico. con tapa a rosca. Velez Sarsfield 563 (1281). Con un fin didáctico tratamos el tema: . Ministerio de Asuntos Sociales. Concepto de Iatrogenia Como Médico Perito: . Cdad.

por el hecho de su ministerio y que no debe ser divulgado.1. Art. lo revelan de la obligación de guardar el secreto. Debemos tener presente cuando hablemos de la parte pericial del problema. confianza. Cuando un profesional es demandado por daño culposo (responsabilidad médica).Terapéutica instituida . Los médicos y personas que pertenecen al arte de curar deben informar dentro de las 24 hs. dado que la historia clínica constituye el elemento médico legal por excelencia. Toda vez que el médico transcribe lo que el enfermo le refiere o cuando extiende un certificado está realizando un acto jurídico de importancia. Los profesionales del arte de curar están en el deber de conservar como secreto todo cuanto vean. como ya se ha dicho. Esta relación es especialmente necesaria en los servicios de urgencia. pues la relación de ambas partes crea una obligación de medio y no de resultados. e. de inmediato cuando se trate de peligros graves. El médico como tal puede caer en responsabilidad penal y civil.3. el juicio puede evitarse. causando o pudiendo causar daños a un tercero es un delito previsto por el articulo 156 del código penal. lo que será con justa causa. servicio. Concepto de Iatrogenia La Academia Nacional de Medicina ha considerado el término "iatrogenia" de empleo corriente en el mundo médico. judicial y moral. para juzgar la praxis se evalúan principalmente lo medios y la forma en que se han utilizado los recursos de la terapéutica. atentados personales. De todo lo expuesto es necesario explicar que el médico cumple correctamente con su deber. Secreto Médico El código de ética de la Confederación Médica de la República Argentina en el capitulo octavo. del tipo del Certificado de Defunción. Responsabilidad Médica Un principio jurídico general establece para todas las personas la obligación de responder por los daños que ocasionen a un tercero. etc. e. envenenamientos. Una historia clínica desde el punto de vista legal requiere: . El fundamento de esa obligación varía con la situación psicológica del autor del hecho. en estas circunstancias lo médicos tienen opción de denunciarlo o guardar el secreto.Protocolo de Evaluación del paciente A manera de recordatorio es necesario establecer que el secreto puede ser absoluto y relativo. Generalmente el abogado querellante examina esta historia clínica antes de comenzar el juicio y si ellos indagan que el médico ha corrido un riesgo que era razonable dentro de cierta circunstancia.Protocolo Quirúrgico . responsabilidad. En su articulo 67 establece que esta es una obligación. oigan o descubran en el ejercicio de la profesión. Es necesario tener presente que existen justas causas de orden legal.Interconsultas . revelarlo sin justa causa. este último inexistente ante la justicia y ante la conciencia del médico.2. ya que el paciente se siente demasiado angustiado por su enfermedad o por el concepto erróneo que tiene de lo que es una Sala de Urgencia. que el error del diagnóstico no basta por sí solo para hacer surgir la responsabilidad siempre y cuando se hayan tomado los recaudos necesarios para dicho fin. en tanto que lo logrado ocupa en 2° lugar. 458 . le asiste el derecho en su propia defensa de revelar el secreto profesional (causas judiciales). entraña un error.Sa. Para que ello no ocurra se deben llevar con todo cuidado las historias clínicas. 66 establece que el Secreto Profesional es un deber que nace de la esencia misma de la profesión.Exámenes Complementarios . que causas legales. haya sido esta exitosa o no.Pro. civil o penal. según el perjuicio halla sido intencional o no (dolo y culpa).Sintomatología . La historia clínica hecha con corrección es el único documento realmente probatorio de la calidad de la atención médico dispensada. El código o la Legislación Argentina tanto penal como civil hablan de dolo o culpa para que exista responsabilidad médica es necesario que exista culpa.1. El médico debe tener presente en el ejercicio de su profesión. 459 e. por negligencia o inobservancia de los deberes a su cargo. Repetimos que en esta relación MédicoPaciente debe existir como elementos necesarios: intimidad.Dirección Provincial de Emergencias Si. La responsabilidad médica es la obligación para los médicos de sufrir las consecuencias de ciertas faltas por ellos cometidas en el ejercicio de su ate. falta que puede comportar una doble acción. en el primer caso se trata de un delito y el facultativo es pasible de una pena de "Prisión o Multa".1. etc..Diagnostico de admisión y de egreso . Denuncias de Enfermedades Infecto Contagiosas. estima que se emplea con el sentido con que se aplica e interpreta: "daño causado por el hacer médico o por el médico". en el segundo es un daño físico con perjuicio económico halla o no delito penal y el médico debe pagar a damnificados una reparación en dinero. Al respecto dice Nerio Rojas: " no hable sino cuando haya justa causa y hágalo siempre buscando el máximo de bien con el mínimo de palabras".4. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas obtener una buena relación basada en la confianza. ellas deben reflejar con precisión la atención que ha recibido el paciente. por imprudencia. no siendo así se encontrará incapacitado para demostrarlo por falta de pruebas que corroboren lo que sostiene. es decir que el médico haya cometido un acto culposo ya sea por impericia. asuntos en los que debieron actual profesionalmente.

incapacidad. su verdadera significación debe por consiguiente ser custodiada y resguardada silenciosamente por los médicos. sí. la función médica en sí. En parte influido por estas reflexiones el Dr. pasando a ser un hecho cotidiano. pensar como hombre de acción y deber". Porque "iatrogenia" es exactamente. al mismo tiempo.Que sea exponente moral de la conducta profesional de su generación . no una profesión comercial" (Mazzei). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas una desvirtuación de su etimología. Por eso hoy consideramos un mal social el ejercicio de la medicina sin rectitud y sin escrúpulos. de su significado gramatical y de su interpretación conceptual. corazón y las manos. y considera la enfermedad desde estos puntos de vista personificantes y éticos.Dirección Provincial de Emergencias Si. .La medicina es cada vez menos humilde. Aquellas situaciones.Pro. única. Cuando el médico se encuentra junto al enfermo. el láser. y su sentido dentro de la sociedad que vivimos. sobre todo al emergentólogo. . ya que la resucitación y las técnicas de mantenimiento de la vida han borrado de él la muerte. saber. la han acercado mas a su excelsa misión de curar enfermedades y prolongar la vida en forma jamás soñada en siglos. la vida suspendida. ciencias. etc. Con Hans King podemos coincidir que no todo lo técnicamente posible es humanamente correcto y éticamente responsable. "La medicina es un apostolado. absorbiendo con cautelosa prudencia todo lo nuevo de la ciencia. han abierto las puertas a la especulación biótica de las cosas que se están realizando. eugenesia.Sa. significan justamente lo opuesto a iatrogenia. El empleo de esta palabra debe de tomar a expresar su significado real y preciso y con estricta exclusividad conceptual.Que tenga fe en la medicina que ejerce.. etc. técnica y humanidad. al servicio de la sociedad y el enfermo. etc. En este sentido.). Por eso hoy es procedente el interrogante clave de al ética médica. exclusivamente todo cuanto hace el médico en función de tal. . paliar. es decir cuando lo asiste integralmente. pero los problemas derivados de la aplicación de la tecnología moderna en la práctica médica nos están mostrando que somos gigante científicos pero enanos éticos. es notable que se está haciendo cada vez mas profunda la separación entre el "poder" de la ciencia para cambiar la condición humana y la prescripciones que es necesario aplicar de modo racional y sensato a los nuevos poderes. irresponsabilidad. . . curar. El error médico por impericia. pero la vieja fórmula no ha perdido actualidad: cura algunas veces. El equilibrio histórico entre ciencia amoral y religión a-científica se quebró ya a partir del renacimiento y de allí en mas los problemas existenciales diarios tuvieron cabida en los laboratorios y en los consultorios. Que actúe con el cerebro. reparar. 461 .Que sea un médico bien informado y bien formado. trasplantes de órganos. sabrá encontrar elementos básicos de enlace entre ciencia y cultura. No en vano Laín. Al médico actual."Cada instante de la vida tiene un sentido. Error grave. al periodizar la medicina actual. Es decir aliviar. El internarse en el mundo desconocido de la muerte ha hecho que el médico desconozca muchas veces en su práctica cotidiana este límite. alivia muchas veces y consuela siempre. tales como la TAC.La medicina se apoya en un trípode: Ciencia Arte y Humanidad. Deberá ser sabio. . Isaac Freidenberg acuñó en 1979 un decálogo ético-deontológico para el médico. medicamentear. Pero. e. las técnica de fecundación asistida. para que puedan ver dos veces mas de lo que hablan "(Colton). por eso debemos seguir el axioma de Bergson:"obrar como hombre de pensamiento. se le plantea un problema de límites. pero con co9nciencia de la tabla de valores que hay que conservar para un ejercicio correcto de la medicina. hechos. arte. y sus naturales dimensiones recordando "que los hombres nacen con dos ojos y una sola lengua. aquel que debe establecer si todo es lícito en la medicina de hoy. Sintetizando la responsabilidad médica.2. le adjudica las notas definitorias de "poderío" y "perplejidad". El científico actual está reclamando el auxilio de la Etica biomédica que intenta dar respuesta que requieren otro espacio de reflexión que no es el técnico o el investigativo propiamente dicho. ética. que una vida puede rehacer diez fortunas y que diez fortunas no rehacen una vida. Poderío inagotable que le permite al hombre usar la misma fuerza atómica para irradiar a un cáncer o para destruir a toda la humanidad y perplejidad por esta dualidad. dar apoyo a la vida es iatrogenia. congelación de embriones. por capacitación. quien afirmaba que " un médico que solo sabe medicina. que ha comenzado a ser "medicalizda" en las unidades de vigilancia intensiva.Que huya de al calumnia y de la deslealtad profesional. desconocimiento. El maestro inolvidable Juan Dalma solía citar una frase del no menos insigne español Letamendi. ni medicina sabe". . .Que recuerde que el diploma no es un aval perenne. la función médica esencial por excelencia. Un médico sin curiosidad intelectual y sin conocimientos generales es un profesional mediocre.Que sea un hombre de primera calidad para una función de primera calidad. es el daño causado por una falta o acto médico culposo (error de medicación) y la iatrogenia es el daño ocasionado por la medicina interna (correcta medicación y mal tolerada por el enfermo por idiosincrasia. por lo que el hombre puede 460 llegar a hacer. Bioética y Emergencia Médica Las conquistas de la medicina. atañe siempre involucrado pero no atañe en ningún sentido al significado real de la palabra iatrogenia. Que nunca sus lenguas pierdan sus naturales domicilios. sintetizando en la forma siguiente: . A tal punto que el empleo de la palabra iatrogenia con los errores involucrados señalados equivale precisamente a lo contrario de lo que ella significa. casos. etc. una tarea que satisfacer" (Vallejo)."El hombre sin ideales hace de la ciencia un comercio"(ingenieros).

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