Autores Dr. Masaguer, Juan Dr. Noguera, Miguel Dr. Brahin, Federico Dr. Antenucci, Gustavo Dr. Ladetto, Raúl Dr. Martinez, Juan Dr. Sejas, José Dr. Brahin, Victor Dra. Grill, Claudia

Nota La ciencia médica es una ciencia en permanente cambio, actualización y renovación, y no todas las terapias están bien establecidas. Nuevas drogas y estrategias se describen casi diariamente. Los autores, y editores del presente libro de texto, han usado sus mejores conocimientos y esfuerzos en obtener la información probadamente más eficaz, segura y estandarizada en los principales centros de atención de emergencias médicas al momento de la publicación. Sin embargo, como la ciencia médica cambia constantemente y un error humano siempre es posible, los autores, editores y toda otra parte envuelta en la publicación del presente libro no garantizan que la información brindada es completa y no se hacen responsables por las omisiones o errores del texto o por los resultados del uso de dicha información. La lectura debe servir de guía y confirmar con la lectura de otras fuentes o bibliografía consultada y citada antes del uso, particularmente en el caso de las drogas, uso, dosificación y contraindicaciones para lo que se debe referir a los prospectos respectivos.

Colaboradores Prof. Dr. Brahin, Antonio Prof. Dr. Rodriguez Rey, Roberto Prof. Dr. Koch, Fernando Prof. Dr. Ledesma Padilla, Carlos Dr. Barreiro, Francisco Dr. Sardo, Carlos Dr. Boldrini, Carlos Dr. Iñon, Alberto Dr. Boscarino, Gerardo Dra. Morttaroti, Norma Dra. Tirado, Sandra Dra. Gongora, Ada Dr. Dilascio, Daniel Dra. Luna, Mariela Dra. Lemaitre, Nicole Dr. Diaz, Omar Dr. Sale, Hector Dr. Barrionuevo, Jorge Dr. Soria, Teobaldo Dr. Prado, Teófilo Dr. Collado, Guillermo Dr. Solorzano, Rubén Dr. Martinez, Guillermo Dr. Monayer, José Luis Dr. Gandur, Adolfo Dr. Andina, Miguel Dr. Baza, David Dra. Bo de Astudillo, Trinidad Dra. Bolomo, Clara Dra. Capúa, Nélida Dr. Penida, Alfredo

Indice
Prólogo.................................................................................................................. 11 Capítulo I - Atención Prehospitalaria y Hospitalaria del Paciente Traumatizado a. Atención Inicial....................................................................................... 15 b. Extricación............................................................................................. 25 c. Inmovilización y Traslados.................................................................... 30 d. Triage.................................................................................................... 41 e. Protocolo de Atención Hospitalaria del Paciente Traumatizado / Evaluación Primaria y Secundaria................................... 47 Capítulo II - Resucitación Cardiopulmonar a. RCP Básica........................................................................................... b. RCP Avanzada...................................................................................... c. Maniobras de RCP................................................................................ d. Algrorritmos en RCP............................................................................. Capítulo III - Urgencias Neuroquirúrgicas a. Atención Inicial del TEC....................................................................... b. Traumatismos del Sistema Nervioso b.1. TEC....................................................................................... b.2. TRM...................................................................................... c. Accidente Cerebrovascular................................................................... d. Epilepsia............................................................................................... e. Meningoencefalitis................................................................................ Capítulo IV - Traumatismo Maxilofacial a. Principios de Manejo de los Traumatizados Maxilofaciales.................. b. Traumatismo Facial Grave.................................................................... c. Traumatismo de Tejidos Blandos.......................................................... d. Fracturas Dentales y Dentoalveolares.................................................. e. Fracturas Mandibulares......................................................................... f. Fracturas Naso - Orbitaria...................................................................... g. Fractura Malar....................................................................................... h. Herida Grave de Cuello....................................................................... Capítulo V - Urgencias Torácicas a. Atención Prehospitalaria del Traumatismo de Tórax............................ b. Traumatismos Torácicos....................................................................... c. Derrame Pleural No Traumático........................................................... d. Neumotórax Espontáneo...................................................................... e. Infecciones Respiratorias Bajas (NAC)................................................

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........ f...................................................................... El Niño Politraumatizado..................................... Picadura de Animales Ponzoñosos...................................................... Lesiones no Traumáticas...... b........... d........................ h................................................................................... 380 .............Johnson............................................................................................................... d........Urgencias Tocoginecológicas a.... Diagnóstico.............. Sindrome Compartimental Abdominal..................................................................................... Principios Generales de Anestesia Local........... Anuria Obstructiva y Retención Urinaria............................Urgencias Clínicas a..................... Parto Precipitado.. f............. d..................... Hemorragias Digestivas....................... c................... Exposición al Calor........................ Disuria....................... Capítulo XVI ................................... g........ Erisipela.......... Traumatismos Oculares.... Accidentes Químicos...........................................................Urgencias Dermatológicas a...........................................................Urgencias Abdominales a.............. Eritrodermia (Dermatitis Exfoliativa Generalizada).............. Capítulo X .............................................. TVP de las Extremidades Superiores................................. Guía Básica....... Recomendaciones para el Transporte Perinatal........ Evaluación Inicial y Resucitación.............................................................................. Hematuria Macroscópica no Traumática.................................... Gastroenterocolitis............................. e............................................ 137 b......... d.............Urgencias Oftalmológicas a....................... La Neurosis Histérica....................... m.................................. Síndrome de Stevens ............................................................................ e...........................Urgencias Vasculares a.... Abdomen Agudo. Fimosis y Parafimosis.................. e................................ h.......................... Traumatismos de Abdomen....................................................................................................................... c........................................................................................ Litiasis Renal................. Alcoholismo........................................................................................................... c............................................................ j..................... c................. 217 b..... c............................... Abuso de Drogas............................................................................ d........................ Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET)............................................................... b..................................... Clínica.................... Torsión Testicular........ Capítulo XIV ............. Sindrome de Abstinencia............. d................... b................ Embolia.............................................................. Hipertension Arterial.................................................. Parto Prolongado........................ e.................................... l.................................................................................. b........................... Psicosis............................................ Heridas y Suturas................. Insuficiencia Cardíaca..................................... Emergencias del Expulsivo.............. TEP....................... b.................................................... Capítulo XV ....... f.................. b...................................................... Capítulo IX ............................................................................................................................................ k................................ Quemaduras........................ 341 342 342 344 345 346 225 231 254 256 268 275 351 354 355 364 Capítulo XVII ......Emergencias en Salud Mental a................................ 174 Capítulo VII ...................... Medicina de Catástrofe.................................................. b................................. Isquemia Arterial Aguda.. d. c................................................... Sindrome de Piel Escladada........Capítulo VI ............................................................ g...................................... Analgesia en el Paciente Traumatizado........................................ 148 c........................... Exposición al Frio....... Epistaxis....... Cardiopatia isquemica.................................................. Tratamiento de Urgencia del Asma Bronquial........................... Evaluación de las Extremidades.......................... Triage........................................................ Balanitis.............................................. Tratamiento........... f........ Intoxicación Medicamentosa...................... 222 Capítulo XII .............. Manejo Inicial................... i.. Herpes Zoster........................ e..........Analgesia y Anestesia en la Urgencia a......................Urgencias Pediátricas a......... Principios de Inmovilización.................... d...Emergencias Ambientales a... Dolor Torácico................................ b............. Intento de Suicidio.................................................................................. c........................................................................................................ Crisis de Angustia.......................................................Urgencias Nefrourológicas a....... b...................... Emergencias Endocrinologicas..... Traumatismo Neonatal............................................................................................. Trombosis Venosa Profunda.... 179 180 181 186 Capítulo XIII ....................................Traumatismos de las Extremidades a.................................................... Capítulo VIII ....................................................................... c. n........ o...................................... 379 b...................................................................... 281 284 293 293 294 295 295 296 193 194 195 196 119 200 201 203 207 208 210 211 213 214 299 302 310 313 314 315 318 320 322 323 324 326 327 328 337 Capítulo XI ................................ Emergencias Metabólicas............................................................... Reacciones Anafilácticas...................................................................................................................... f.....................................................................

........................................................................................ 462 .... 4.. Maniobra de Heimlich................ 11................... Pericardiocentesis.... 12........... que de alguna manera marcan definitivamente la vida de algunas personas........................ Infusión Intraósea.......... Pantalón Neumático Antishock (PNAS)..... y a todos ellos debo agradecerles.... se propuso la idea de escribir esto que hoy llega a sus manos... implica algo muy intimo y personal............................................ 28........... Y de alguna forma la concreción de ese proyecto original. 22.. Drenaje Pleural Quirúrgico.......... muy duras................ de aquellas que son valiosas por lo dolorosas... Taponaje en Epistaxis..... 20... para que le confirmen en los hechos y sobre su persona la validez de sus convicciones y la razón de sus pasos.. porque estaba asistiendo interiormente a la despedida de una serie de experiencias largas............................................... Puncion Lumbar......................................................... 15.......... 9... 17.. 6.................................................................................................................Categorización Hospitalaria 1.. 14................ pensé en un primer momento que era una empresa poco menos que irrealizable.................................... tiene una múltiple significación............ b.. me llevó a la idea que nos preparábamos para estar al servicio de aquellos que más nos necesitan.................................. Toracocentesis....................... AIS 85 para Traumatismos Abiertos...... 24..................................... 16................... es para que la cadena del aprendizaje no se corte..Técnicas de Inmovilización Inicial de las Fracturas........................ Además dentro de la Facultad están las Personas.................... Venodisección Quirurgica. 3........................................... Gracias a ellos lo que pretendemos transmitir a través de este manual....................... Para decirlo más sencillamente.... Inyección Intracardíaca.................................................. La certeza de ese hecho es la que no logró quitarnos el aliento y menos aún impedir la realización de este pequeño manual...................................... Haber comprobado que la elección de la Medicina como camino...Situación de la Provincia ante Desastres................................................... 2..... Precisamente allí pude comprobar que están vivas.. Levantamiento Mandibular en Trauma.............................................................. trabajando solidariamente uno se humaniza y el médico debe ser una per11 e............ 23.................................... 25.. de territorios que tienen el dolor como bandera.. 5.. Colocación del Collar Cervical.....Consideraciones Médico-Legales en Medicina de Urgencia........ y que me permitieron aportar el concurso de mis modestos esfuerzos........... Remoción de Cascos...................................... porque de una forma u otra todo ser humano tiene que agradecer a qué o quienes lo dañan......................... Padilla y la Dirección Provincial de Emergencias del Sistema Provincial de Salud ....................................... 10.............. Por eso mi primer agradecimiento a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán............. A partir de la concreción de ese sueño.............. Intubacion Nasotraqueal......................... AIS 85 para Traumatismos Cerrados............. de esos seres que parecen provenir de mundos profundamente amargos.......... 19........ Esos lugares son en especial el servicio de Guardia mayor de Urgencias es el Hospital Angel C............................................ aunque éste sea el más humilde de los eslabones..................... De alguna extraña y querida manera significa la enorme alegría de comprobar ciertos hechos................... nombrarlos a todos sería largo........... además de una maravillosa y peligrosa pasión por la libertad...................... Allí aprendí a perfeccionar lo técnico de mis conocimientos médicos y que nuestra individualidad se realiza sólo en nuestro grupo de pertenencia................... 457 Bibliografía Consultada...................... 3...... Cricotiroidotomia Quirurgica....................................... Cuerpos Extraños en Vía Aérea. Debo agradecer además a esos lugares que me abrieron generosamente sus puertas y me recibieron como a uno de los más dilectos de sus hijos.. las energías de la solidaridad.......... aquellas que con gran generosidad nos brindaron todo cuanto sabían... d.. Guía de Confección de la planilla de AIS....... 7....... Toracotomía de Resucitación............. 4.................... y que además era una manera más de mostrar un serio compromiso con la vida............. Colocación del Balon de Sengstaken-Blakemore............ Accesos Vasculares Centrales.... 8...........Tarjetas de Scores en Trauma........Guía de Procedimientos en Emergencias 1..................................... 13.................. 26............. Lavado Peritoneal Diagnóstico...................................................... En primer lugar quiero expresarles que la presentación de este manual.......... me despedía de una situación pero conservando de ella prolija memoria............... omitiendo algún nombre..... era haber elegido una exacta mezcla de servicio y alegría............ 383 384 385 386 387 389 390 391 393 393 395 396 397 398 400 401 403 406 407 408 409 410 411 414 415 418 421 423 426 428 430 432 434 436 Prólogo Con estas palabras que quiero utilizar para expresar mi agradecimiento..... pude llevar a cabo esa despedida sin tristeza.... 21......................... Cricotiroidotomia por Punción...................Apéndices a............................. 27......................................................... tengo necesariamente que expresar algo personal y muy ligado a mis sentimientos............ Técnicas de Inmovilización........... c................. y mi frágil memoria podría traicionarme............ SNG y Lavado Gastrico Pantalon Antishock......................................... Toracotomía de Urgencia.............. Cuando hace unos meses............ Intubacion Endotraqueal. Tarjeta de Triage... pero el transcurrir de los días fue dándonos la pauta de que era factible....................... la capacidad de crear y de creer............................... que me brindó el lugar donde aprender los conocimientos para esta permanente batalla por la vida en contra de la muerte. Intubación sin laringoscopio............ heridas pero vivas..................................................................................... 2................................. Canula Orofaríngea. 18................................... Colocación del Chaleco de Extricación.

a mis compañeros de utopías. Necesidad que brota de lo logrado. Este manual se pudo escribir como prueba de ese poder. Debo agradecer a mis amigos. les digo gracias. las calles y las voces. emocionado. Les debo el aire libre y la luz. a los que están y aquellos que no pueden hacerlo. Por ello es imprescindible el trabajo en equipo. Tan importantes son que en plena época del desencanto. Porque personas como ella pueden más que la fuerza y la comodidad de la vida por la vida misma. para ustedes que saben y pueden.Sa. de seguir intentando. Me da un poco de vergüenza estar diciendo estas palabras. Es tan simple que no soy capaz de decir las cosas que debiera.Pro. de la gente que se ha puesto a querer a los demás. Esas certidumbres que tienen que ver con la continuidad de la aventura humana en cada lugar de trabajo.Dirección Provincial de Emergencias Si. Hoy hasta podemos hablar de dolores sin perder la alegría y podemos estar felices porque hemos aprendido a asumir el dolor de los demás. Es además tan nuevo como siempre resulta la calidez de la gente volcada hacia afuera. sona en constante proceso de humanización. porque no hay medida que pueda abarcar todo lo que se vuelve posible para la gente que se ha puesto a poder. es algo muy simple. nos permite seguir creyendo en los asombrosos poderes del abrazo humano. sobre temas vinculados a la nornatización y protocolización en Temas de Urgencias Médico quirúrgicas. las palabras exactas. como lo es cada uno de los que puso cada letra dentro de este manual. yo. Lo que me han dado no hay manera exacta de agradecerlo. un egoísta y en un resentido. Hoy. Prueba pero no medida. porque fuera de él solo encontrará la miseria social y la humana y se transformará en un apartado. los aplaudo y los abrazo. Por eso. esas que me encuentran cada vez que me pierdo y me levantan cada vez que me caigo. siento dentro mío que esta comunicación. y a todos los que hicieron posible este manual. porque al lado de ellos aprendí que hay certidumbres más fuertes que la duda o el desaliento. tengo la imperiosa necesidad de seguir haciendo. mis sueños y los libros. Me han recordado que tengo un lugar de cariño y han hecho renacer mi permanente ternura. Y especialmente quiero agradecer a mi esposa y compañera Nicole. a las que quizás no sea digno de decirlas. pero a la vez muy distinto a todo. Por eso ofrecemos a los que ya nombré. nuestra fe en el hombre y la humildad para expresar aquello que creemos pueda servir para salvar unas vidas. Juan Masaguer 12 13 . porque gracias a ella. que se ha convertido en un artículo de consumo masivo y universal.

con frecuencia. . es condición esencial contar con: .Personal competente y medios adecuados en cantidad y calidad para asistir en el lugar del accidente y durante el traslado. se conocerá cual es el nivel de atención requerido para la compleji15 . Para conseguir el objetivo de brindar un tratamiento apropiado y aumentar la sobrevida de los traumatizados. De igual manera existe una categorización de los centros de derivación.Para cada traumatizado en particular: aplicable tanto en víctimas aisladas. la del paciente traumatizado y la de los centros de atención. bien equipados y con comunicación radial conectada con centro de derivación. si las circunstancias lo permiten. estableciendo niveles de complejidad en relación a los recursos disponibles. a tal efecto la categorización o "triage" de los pacientes en el lugar del accidente. Su finalidad es clasificar a la mismas en base a la gravedad comparativa de sus lesiones y determinar así.Capitulo I Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado La atención inicial de los pacientes politraumatizados debe considerarse en tres etapas sucesivas: en el lugar del accidente. en base a la gravedad de las lesiones de los distintos sistemas.Para víctimas de accidentes masivos: aplicable solo cuando existen numerosas víctimas. el orden de prioridades para su derivación al centro hospitalario. Una correcta asistencia en las dos primeras etapas es de fundamental importancia para conseguir que lleguen con vida al hospital el mayor número de pacientes traumatizados. sus posibilidades de sobrevida. Atención del Traumatizado en el Lugar del Accidente El manejo prehospitalario del traumatizado grave es el que determina. .Medios de transportes rápidos y eficaces. admite dos posibilidades: .Centros de referencias y de derivación con infraestructura suficiente y medios técnicos y humanos adecuados para una correcta atención de los pacientes. Conociendo esas dos categorizaciones. durante el traslado y al llegar a centro hospitalario. tanto humanos como de infraestructura y recursos materiales. como individualmente en las victimas de los accidentes masivos. a. .

4.Sa.nasotraqueal Las cánulas. Estas lesiones producen la muerte en menos de 10 minutos y representan el 5% de todos los traumatismos y el 50% de las muertes por traumatismos caerían en esta categoría.1. estarían comprendidos el 80% de todos los traumatismos.1. evitando trasladar pacientes muy graves a centros de baja complejidad.Rápidamente mortales B. deben ser usadas siempre y cuando no haya fractura de base de cráneo y/o de macizo facial. . Circulación con control de hemorragia a.bolsa -Intubación endotraqueal .Lesiones cerebrales y medulares altas.1. excepcionalmente lesiones mayores. No hay prácticamente posibilidad de mejorar la sobrevida en este grupo.1.Urgentes. salvo poner en practica medidas de prevención.1. incluye lesiones menores.Evaluación Inicial a. sobre este grupo que hay que focalizar la atención . o pacientes con lesiones leves a centros de alta complejidad. La mayoría de las muertes prehospitalarias se deben a alguna de estas causas: .5.Dirección Provincial de Emergencias Si. con control de la columna cervical. a.1.1. -Elevación del mentón para liberar la vía aérea. trasladar inmediatamente al traumatizado al hospital más cercano (o al que corresponda).5.1.1.2. . miembros y cuello. pelvis. Por lesiones torácicas.Evaluación Inicial En esta etapa se identifican rápidamente las condiciones que hacen peligrar la vida del paciente y se comienza con su manejo: a. . Déficit neurológico a. de acuerdo al programa de atención prehospitalario. Control de vía aérea con control de columna cervical a. con el hospital de derivación. La permeabilidad de la vía aérea debe ser efectuada de la manera mas efectiva * Tratado en el Capítulo de RCP 16 17 . No es esencial el tratamiento urgente.1. con riesgo de muerte C. lesión craneoencefálica. Le corresponde entre el 30 al 40% de las muertes.Reanimación* a. mediante los equipos de comunicación de la ambulancia . ya que sobrevivirán aún con mas de dos horas de demora hasta iniciar el tratamiento. para lo que se puede recurrir a: Procedimientos quirúrgicos -Cricotiroidotomía por punción -Cricotiroidotomía quirúrgica La vía aérea constituye una vía de comunicación entre el aire atmosferico externo y los alvéolos a través de la nariz y la boca. abdominales.1.1.Si las condiciones del paciente son estables o si el tiempo de traslado es corto.1.1. Son responsables del 50 al 55% de las muertes. ya que estos pacientes pueden sobrevivir con un sistema de atención prehospitalaria rápido y eficaz.Pro.6. Respiración y Oxigenación a.1.1. en forma sucesiva. Exposición con control de hipotermia a. sobre todo las nasotraqueales. B y C) y estado de conciencia. a.Segunda Evaluación a. lo cual permite tanto la inspiración como la expiración del aire. Etapas en el Manejo Prehospitalario del Politraumatizado Analizaremos. Los pacientes traumatizados pueden dividirse. y transmitir los datos obtenidos del paciente para dar una idea de los requerimientos de emergencias para cuando se arribe al hospital.1.1.Parámetros de Triage para Transporte a un Centro de Trauma a. . las siguientes etapas en el manejo inicial prehospitalario: a.1.1 Control de Vía Aérea con Control de Columna Cervical Procedimientos de posición: -Extracción de cuerpos extraños de la orofaringe que pudieran obstruir la vía aérea. de cumplir con los siguientes requisitos: . las lesiones mas frecuentes son: exanguinación rápida.1. Esto permitirá racionalizar la derivación de los traumatizados y la utilización de los recursos. grandes vasos.Luxación de la mandíbula hacia delante. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado dad lesional de un paciente determinado.3.2. En el tercer grupo (Estables).4. Evaluación de las lesiones del tronco. En el segundo grupo (Urgentes) comprenden el 15% del total de los traumatismos y.3. de inmediato.1.Atención Definitiva en el Lugar del Accidente a.Estables o compensados En el primer grupo (Mortales). paramédico o enfermero que llega al lugar del accidente debe tratar.6-Comunicaciones a. analíticamente. efectuadas las maniobras de reanimación y estabilización. Procedimientos mecánicos -Cánula orofaríngea (cánula de Mayo) -Cánula nasofaríngea -Sistema máscara .Obstrucción masiva de vías aéreas y/o hipoxia severa de otras causas.válvula .Realizar una evaluación inicial completa del traumatizado en cuanto a sistema cardiorrespiratorio.1.1.Contactar. por su grado de severidad lesional en tres categorías : A. -Tracción .Exanguinación. Serían causal del 10 al 15% del total de las muertes. control de hemorragia (A. El médico.1. sección de médula cervical o disrupción masiva de la vía aérea.1.

la piel se torna aún más fría y se presenta sudoración marcada. . antes de continuar.Bolsa resucitadora con entrada lateral de oxigeno Es fundamental asegurar una adecuada ventilación al paciente traumatizado. lo que empeora el pronóstico. La piel fría es un indicador de perfusión cutánea disminuida y. lo cual representa un importante sistema de soporte. son parámetro que nos ayudan a determinar la necesidad o a descartar la necesidad de continuar sospechando la presencia de condiciones que ponen en peligro la vida. tal como podría suceder en una fractura.1. Temperatura de la Piel La temperatura de la piel disminuye como consecuencia de que el organismo desvía el flujo sanguíneo cutáneo hacia otros territorios orgánicos más importantes. por lo tanto. de shock. La calidad de la respuesta del paciente constituye una guía para determinar la función mental.Boca a máscara con entrada lateral de oxigeno . lo que indica que la vía aérea está abierta y que se esta llevando a cabo la ventilación. La evaluación inicial del pulso determina en primer lugar si existe o no pulso en la arteria que esta siendo examinada. lo que proporciona una idea clara en cuanto a la perfusión de los lechos capilares. externas o internas. Si el paciente ventila espontáneamente. No obstante.2 Respiración y Oxigenación Se refiere fundamentalmente a la forma de mantener una adecuada ventilación existiendo varias posibilidades de efectuarla: . se debe asumir ante todo que es de origen pulmonar y llevar a cabo las medidas necesarias para asegurar una adecuada ventilación y oxigenación de los alvéolos. a. El siguiente punto importante en la evaluación de la perfusión es el pulso. . Este paciente tiene hambre de aire y siente la necesidad de una mejor respiración. el pulso radial no es palpable si la presión sistólica se encuentra por debajo de 80mm/Hg.Sa. su regularidad. Siempre debe sospecharse lesión de la columna cervical ante un paciente con traumatismo encéfalo craneano.3 Circulación y Control de las Hemorragias Al aproximarse al paciente después de efectuar la evaluación de la escena.Boca a boca . la piel de color rosado. luego. Identificar las lesiones examinantes. mas frecuentemente asociada con hipovolemia.. Perfusión La valoración de la perfusión en la evaluación primaria comienza con el nivel del estado de conciencia. Se debe asumir que todo paciente ansioso y/o beligerante presente isquemia cerebral y metabolismo anaeróbico. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado posible.Dirección Provincial de Emergencias Si. La presencia o ausencia de pulso carotídeo o radial. el cual puede ser consecuencia de una de las siguientes causas: . en las cuales la restauración de la circulación ocurre al último. En general. a medida que el shock progresa. a. esto puede ciertamente ser provocado por un pobre flujo sanguíneo hacia las extremidades por alguna causa. En tanto que la sobredosis de alcohol y drogas y la contusión cerebral son condiciones que no pueden ser tratadas rápidamente. La piel azul o cianótica es indicativa de hemoglobina sin oxigenar y de ausencia de oxigenación adecuada a nivel pulmonar. Ventilar significa movilizar volúmenes de aire.Pro.Boca a máscara . indicativo de lo adecuado de la oxigenación cerebral. El análisis de esta función se realiza mediante la compresión de los capilares para exprimir la sangre dentro de ellos y a continuación medir el tiempo de llenado capilar.1. debe aportarse alta fracción inspirada de oxígeno para evitar la hipoxemia que se haya asociada al paciente traumatizado. si es posible efectuar el tratamiento inmediato de la isquemia cerebral.Vasoconstricción periférica. y de focos de fracturas. Generalmente el organismo disminuye primero el aporte sanguíneo en las partes mas distales del cuerpo.1. se debe valorar en el paciente la respuesta verbal. La evidencia mas temprana del desarrollo de hipoperfusión se obtiene evaluando el lecho unguel del dedo grueso del pie o del pul19 . En los estadios tempranos de este último la piel es fría y pegajosa y.Disminución de la cantidad de glóbulos rojos (anemia). o cianótica. Cualquier compromiso o insuficiencia de la vía aérea. y el pulso carotídeo no lo es cuando la presión esta por debajo de 60mm/Hg. deben valorarse sus características y su fuerza y. particularmente cuando está asociada con ansiedad y agresividad. y cuello.. La piel pálida implica flujo sanguíneo inadecuado. Coloración de la piel La piel rosada es indicativa de que el paciente se encuentra bien oxigenado.Interrupción del suministro de oxígeno. el llenado capilar en dos segundos. deben ser manejadas inmediatamente en ese momento. El paciente que trata de quitarse la mascarilla de oxígeno. o de la circulación. el pulso femoral no es palpable cuando la presión 18 está por debajo de 70mm/Hg. Llenado Capilar El sistema cardiovascular tiene la capacidad de poder volver a llenar los capilares de sangre después de que esta ha sido exprimida de los mismos. de cara. Si el pulso es palpable. pálido. en realidad está haciendo patente otro signo de isquemia cerebral. de la ventilación.1.

por su empleo inadecuado.V de (Voice) Respuesta a estímulos verbales . las que actúan como expansores efectivos de volumen por un período corto de tiempo.1.Nivel de conciencia. para poder efectuar maniobras diagnosticas o terapéuticas. con utilización del collar cervical semirrigido y colocación de bolsas de arena a los costados del cuello. y de flexión dorso plantar de los dedos del pie y la del tobillo.U: . actúa hemostáticamente deteniendo la hemorragia en el foco. El mejor signo de resucitación completa es la presencia del lóbulo de la oreja caliente. debe hacerse tratando de no incomodar el pudor ni provocar disminución de la temperatura corporal y las necesidades del paciente consciente. El primer paso es restablecer la mayor circulación posible e incrementar la precarga cardíaca mediante el reemplazo intravenoso de líquidos.5 Exposición con Control de Hipotermia La exposición de todo el cuerpo. pueden ser manejadas con procedimientos quirúrgicos mínimos. No nos cansaremos de decir que todo paciente con TEC tiene traumatismo raquimedular hasta que se demuestre lo contrario.1. En casos de fracturas. Las lesiones torácicas que pasan desapercibidas. debe perderse entre 30 y 40 % del volumen sanguíneo. por lo que esos cambios deben servir de alarma y justificación para usar oxigeno en alta concentración y una asistencia ventilatoria temprana. identificables por los parámetros antes mencionados se efectúa en varios pasos. Por ello debe implementarse medidas de protección de la columna cervical.y la administración de soluciones cristaloides -en nuestra medio solución fisiológica o preferentemente Ringer lactato-. Por lo tanto.P de (Pain) Respuesta a estímulos dolorosos 20 . lo cual es indicativo de daño encefálico. a. El manejo de los problemas de la circulación. una maniobra útil es evaluar los movimientos de flexo-extensión y aduccion-abduccion de los dedos de la mano. a través de un acceso venoso periférico con abbocatt 14.Igualdad . la hipotensión en el paciente con TEC debe atribuirse a hipovolemia por lesiones asociadas. 16 -es decir catéter corto de diámetro grueso.A de alerta (Alert) .6 Evaluación de las Lesiones del Tronco Las lesiones torácicas constituyen la segunda causa de muerte entre los pacientes traumatizados No obstante que la mayoría de estas lesiones. Debe recordarse que una causa común de depresión neurológica y alteración del nivel de conciencia en el politraumatizado es la hipoxia. la frecuencia característica del pulso y la frecuencia ventilatoria son indicadores más sensibles de hipovolemia que la caída de la presión sanguínea. Debe evitarse en lo posible. o no son reconocidas debido a una evaluación incompleta. o una almohada rodeando la cabeza y fijando la frente con vendas y tela adhesiva.1. Un punto importante que debe ser recordado en pacientes con trauma craneoencefálico.Reactividad . Si el paciente se encuentra conciente.1.Sa. la valoración motora y sensorial en las extremidades constituye una guía clave para identificar déficit localizado a una parte del cuerpo ( hemiparesia o hemiplejia).1. al mismo tiempo. a. mas que de daño medular. para evaluar dicho estado en los momentos iniciales. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas gar. pueden tener efectos catastróficos que afectan la ventilación y la respiración. Interesa diagnosticar y tratar particularmente las lesiones que producen síndromes torácicos agudos: . con estas medidas se resuelve la mayoría de las lesiones sangrantes. a. empleando el método A.Neumotórax abierto 21 . con pinzas hemostáticas. aunque ciertamente es el más dramático. Presión arterial La presión arterial es uno de los signos menos sensibles y más tardíos de estado de shock. se debe realizar control de hemorragia con el clásico método de la compresión directa sobre el sitio de sangrado o la compresión de la arteria correspondiente en su trayecto anatómico.V. condenando al paciente a la hipoxia y shock. para que la presión arterial sistólica disminuya por debajo de 90mm/Hg.Dirección Provincial de Emergencias Si. simetría y diámetro de las pupilas. se tienen en cuenta los siguientes aspectos: . Debe valorarse la forma.Escala de coma de Glasgow. Por esta razón es por lo que el tiempo de llenado capilar. La presión arterial comienza a bajar cuando el paciente está profundamente hipovolémico. Simultáneamente. La medición del nivel de conciencia debe efectuarse mediante el AVPU y también utilizando la escala de Glasgow. ya que son mas las complicaciones que los beneficios.4 Evaluación Neurológica Inicial Debe ser rápida y sencilla. ya que pueden provocar lesión tisular vascular irreversible. No es necesario hacer movilizar los miembros ya que si existen fracturas pueden provocar impotencia funcional por dolor. es que esta lesiones no causan hipotensión sino hasta que el cerebelo comienza a herniarse a través de la incisura y el foramen mágnum. seco y rosado.P.U de (Unresponsive) No hay respuesta .Pro.Tamaño . un 90%.1. la utilización de torniquetes. y también la hemostasia directa a través de la herida.Tórax móvil . y sin que implique demora en el traslado del paciente al centro de atención definitiva. y no a consecuencias del daño craneoencefálico. la colocación de férulas inflables aporta dos ventajas: disminuye el dolor y.Evaluación pupilar .

en el período prehospitalario. una estabilización esencial y un transporte rápido. Lo que es más. controlar los pulsos distales a la lesión antes. El indicador mas confiable de hemorragia intra-abdominal es la presencia de estado de shock de causa inexplicable.Al estímulo verbal 3 . más minuciosa. sino en valorar y tratar los hallazgos clínicos y mantener un alto índice de sospecha de una posible lesión abdominal y/o hemorragia intra-abdominal.Neumotórax hipertensivo . - Inmovilización de columna cervical Heridas Tórax Ventilación Contusión miocárdica Lesión de la pared torácica Lesiones pleurales Taponamiento cardíaco Objetos empalados Abdomen Evisceración Cuerpos extraños Hemorragia intra-abdominal Fractura de pelvis Extremidades a. La muerte puede tener lugar por una pérdida masiva de sangre provocada tanto por lesiones penetrantes como por lesiones contusas cerradas.Pro.Palabras incomprensibles . debe sospecharse sangrado intra-abdominal.No responde 1 Respuesta verbal . los factores que aseguran la sobrevida del paciente consisten en efectuar una evaluación rápida.Al estímulo doloroso 2 . Ninguna otra área corporal tiene la particularidad de sufrir hemorragias severas sin evidencia física aparente de lesión. inmovilizar las articulaciones por encima y por debajo de las fracturas. alinear suavemente las fracturas muy anguladas.Cabeza .Taponamiento cardíaco . Sistema Nervioso En esta etapa de la segunda evaluación. Resulta muy difícil determinar.Cuello 22 Fracturas Realizar examen en todas las zonas de edemas y deformidades.Palabras inapropiadas .No responde 5 4 3 2 1 23 .Ojos . colocarlo en hielo y transportarlo con el paciente. aplicar ligera tracción en el miembro. el trauma abdominal constituye la segunda mas frecuente. envolverlo en gasa húmedas y de ser posible en una bolsa plástica estéril. la magnitud del trauma abdominal. El operador no debe preocuparse en determinar la extensión del trauma abdominal. y cuando esto sucede representan una de las principales causas de muerte en el paciente traumatizado. dolor.Nariz. Entre las causas de muerte por trauma factibles de ser prevenibles.Hemotórax masivo . no intentar reintroducir bajo la piel los fragmentos óseos emergentes. hiperestesia o distensión abdominal. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado . .Heridas cortantes . de la cabeza a los pies. Por ello. lavar el segmento amputado con solución salina o Ringer lactato. rigidez.Dirección Provincial de Emergencias Si. Los cuidados prehospitalarios apropiados de un paciente con sospecha de trauma abdominal. El paciente con lesión abdominal puede deteriorarse rápidamente sin manifestaciones previas.Espontánea 4 . oídos y boca .Sa. Siempre que existan contusiones externas.Ruptura traumática de aorta El trauma abdominal es una de las lesiones que frecuentemente que pasan desapercibidas. durante y después de la inmovilización. debe efectuarse un examen por regiones.Vía aérea .3.Orientado . Todo esto debe ser iniciado y continuado en ruta hacia el hospital apropiado. basado en el mecanismo de la lesión. requieren resucitación con un buen manejo de la vía aérea y control de la hemorragia. pero sin demorarse en procedimientos diagnósticos que no arrojen información útil para el tratamiento imprescindible en la fase prehospitalaria.1. se puede aplicar la escala de coma de Glasgow: Apertura ocular . Segunda Evaluación Una vez estabilizados los pacientes descompensados con los procedimientos de reanimación.Confuso . Amputaciones Traumáticas Aplicar vendaje compresivo en el territorio amputado. Raramente es posible identificar prehospitalariamente la magnitud de la lesión de un órgano abdominal en particular. ninguna tiene la capacidad de almacenar en forma oculta la sangre perdida.

gravedad del paciente.1. Se debe hacer un monitoreo contínuo de la condición en que se encuentra el paciente después de completados el primer y segundo examen.Combinación de cualquier lesión con quemadura de mas del 15% de superficie. axilas o ingles .Evitar el sangrado y mantener la hemodinamia . como así también con los eventuales centros de derivación. la cantidad de hospitales de dicho distrito.Extensión (al dolor) . y la distancia y el tiempo calculado para llegar al centro de derivación. una vez que el paciente es cargado en la ambulancia. Atención Definitiva en el Lugar del Accidente a. magnitud de desastres.Proteger la columna cervical y dorso-lumbar .2 Transporte Llevar al paciente al hospital adecuado. Las líneas internas estarán conectadas con todos los servicios hospitalarios y las externas con sistemas de alta complejidad y otros centros. requerimiento de equipo.Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado Respuesta motora .Estabilizar las fracturas . de acuerdo a la categorización.Heridas penetrantes de tórax. De existir esta categorización.Sa.1. a. por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito).3 Reevaluación Constante del Paciente El centro donde será transportado el traumatizado dependerá de varios factores: la organización sanitaria del distrito donde ocurrió el accidente. se puede completar la segunda evaluación mientras se realiza el traslado del paciente.No hay respuesta 6 5 4 3 2 1 trolados.Edad menor de 5 años o mas de 55 años . externas y comunicaciones por radio VHF.Flexión (al dolor) . características del traslado. Parámetros de "Triage" para Transporte Directo a un Centro deTrauma En base a los siguientes parámetros: . recordando que existen acciones en la atención prehospitalaria que pueden modificar la sobrevida del politraumatizado: . las lesiones sectoriales se han asegurado y los parámetros vitales han sido con24 b. El registro debe efectuarse cada 5 minutos y en ese lapso también debe constatarse el estado de las lesiones identificadas.Cargar al paciente con la tabla en la camilla de la ambulancia .Frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29 por minuto .4.Escala de Glasgow menor de 13 . o comprimir estructuras 25 .Cargar la camilla en la ambulancia a.Enfermedad cardiorrespiratoria previa a.Presión arterial menor de 90 mmHg . a. Con frecuencia las condiciones en el lugar del accidente impiden completar allí la segunda evaluación. banda ciudadana. presión arterial. son fundamentales. abdomen.1.1. el " trauma Score" que le corresponda.1. Monitoreo durante el transporte de diversas funciones. En estos casos.4. existencia o no de centros habilitados para la atención de traumatizados y de que estos estén categorizados por niveles de complejidad.Retira el miembro (al dolor) . telefax y todo otro tipo de sistema que le permita una rápida y eficaz comunicación. La radiocomunicación es indispensable para permitir el enlace entre el médico o paramédico de la etapa prehospitalaria y el centro coordinador.4.Localiza el dolor .1. Preparación Prehospitalaria Manejo de las distintas lesiones con los parámetros ya señalados.5. Extricación Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente. la elección del nivel de complejidad donde se hará la derivación dependerá de otros factores: el tipo de lesiones que presenta el paciente.Tórax móvil .Mantener la vía aérea permeable y adecuada ventilación . cabeza.Obedece órdenes . pulso y estado de conciencia. o quemaduras de cara o vías aéreas .4. números de víctimas.6 Comunicaciones Las comunicaciones entre el medio de transporte y el centro hospitalario del que depende. cuello. Ese monitoreo debe incluir los siguientes parámetros: frecuencia respiratoria.1.Dos o mas fracturas de fémur o húmero . Por lo tanto debe haber un contacto radial permanente y de doble vía para que el médico supervise y autorice constantemente las maniobras y traslados a realizar por el personal. en base a los parámetros del paciente.Asegurar al paciente a la tabla larga . Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya establecidas. Deberá tener líneas internas. como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical. o debajo de los escombros (aplastamiento). a. para decidir conductas.Evidencia de impacto de alta velocidad . disponibilidad de camas y capacidad de recepción.Pro.

Pro.Retirar corriente eléctrica del vehículo (baterías) por tierra.Realizar todas las maniobras con seguridad. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente.Cantidad de lesionados . tabla espinal corta. Evaluación Primaria Para realizar Extricación vehicular es indispensable como principio realizar una evaluación clara y precisa de la situación que se presenta. sin riesgo de agravar lesiones.Personal y equipo presente en el lugar b. rapidéz.Dirección Provincial de Emergencias Si. material y/o cristal que represente peligro para la víctima y/o el rescatista .Condiciones de tráfico vehicular .Cantidad de vehículos involucrados .Poseer extinguidores a la mano para uso inmediato en caso necesario . seguridad y decisión.Circulación en la que se presenta el accidente . o colapso de estructuras adyacentes . en no pocas circunstancias. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal de la ambulancia.1.No utilizar motosierras en presencia de agentes combustibles . No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período. "se atienda a un politraumatizado. Para esto.Condiciones del vehículo (inestabilidad) .2. fuego.En su caso materiales y/o equipo de apoyo para aproximarse al vehículo (cuando se desplomen a barrancos) . quienes deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia. . tabla espinal larga.Verificar presencia de agentes combustibles en el lugar y en la medida de lo posible retirarlos. La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravísimos del politraumatizado explica que.Estabilizar y/o asegurar el vehículo firmemente antes de iniciar maniobras de Extricación. La eliminación y/o control de riesgos incluye los siguientes factores: . El equipo de salud que actúa en estas circunstancias generalmente no está integrado por un médico. Eliminación de Riesgos Resulta de vital importancia eliminar todo tipo de riesgos a la integridad física de las víctimas y del personal rescatista.Retirar todo objeto. que se hallen en el lugar. inmediato al accidente. b. la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas. se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver". verificando el procedimiento antes de realizarlo. especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención.Hora del día . suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema. .Lugar preciso del accidente . en casos de vehículos con sistemas eléctricos verificar en primera instancia la necesidad de desplazar asientos.No realizar maniobras de arrastre del vehículo con lesionados y/o personal abordo . 27 26 . inhibirlos y/o contenerlos .Tiempo de evolución del accidente .Tipos de vehículos involucrados .Condiciones climatológicas que prevalecen .Vías alternativas de acceso . la cual incluye los siguientes puntos: .Ubicar la unidad de rescate urbano a una distancia de 25 metros (como mínimo) de la zona del accidente con códigos intermitentes y señalamientos de emergencia. volante y/o puertas por medio del sistema eléctrico de estos . En caso necesario cerrar el sector.En su caso.Peligro de explosión.Numero de víctimas "prensadas" . materiales que transportan .Sa. Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se realice dependerá la vida o muerte del politraumatizado.Contar con equipo de protección personal básico para trabajar en el área .

2 Ocluir heridas abiertas de tórax: . Intubación con canúla de Mayo.3. prótesis dentarias. . se emplea una cánula de Mayo. midriasis y ausencia de movimientos respiratorios determinan la tríada que permite el diagnóstico inmediato. Buscar en ellos: .Signos de asfixia.Taponamiento de la herida con gasa. . como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado. etc. fajas.Si hay fracturas de varias costillas.Dirección Provincial de Emergencias Si. . fijando con tela adhesiva. . etc. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado b. pañuelo. colocación de cánula endo-traqueal previa a intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu. Debe conseguir: . o o o Por lo tanto es primordial saber desplazar y/o movilizar estas áreas: . 3 Restaurar la dinámica circulatoria: .Signos de shock. etc. vómitos.Sa. traccionando la mandíbula hacia adelante. etc.Asientos . heridos no complicados. . idealmente un médico o enfermera capacitada. faringe.Posición semisentado. venda elástica. .3. corpiños.Pedales b. . la restitución de la circulación sin adecuada ventilación es inútil.Y control apropiado de la situación y de las emociones Las partes vehiculares que condicionan el mayor índice de lesiones y daños para los ocupantes son: .Puertas . ya que el riesgo de muerte es inminente.Quien dirige el equipo de salud.Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente elevado. etc. . apósitos. cinturones. .Soltar ropa.Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás. respiración boca a boca.Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de sus lesiones. Técnicas de Salvamento y Extricación vehicular con Equipo Manual Para realizar Extricación vehicular es indispensable. Con estos la vida puede mantenerse por un período lo suficientemente largo.Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos.Seguridad y responsabilidad de los rescatistas urbanos .Separar de inmediato a los simplemente contundidos. El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o sangre. Procedimiento a Seguir . Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea.1. .Restitución de la circulación: masaje cardíaco externo.Toldo .Por último. Quienes presenten estos signos requieren de una atención inmediata e intensiva. histéricos.Volante . adoptar las medidas de seguridad pertinentes para el evento especifico que se presenta. recostado sobre el lado enfermo.Signos de hemorragia grave externa o interna. debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones graves. .Conocimiento previo de uso adecuado de los equipos de rescate .Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca. De acuerdo a la jerarquía de las lesiones. laringe: sangre. . ante todo.El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial.Pro. en estos enfermos se debe proceder a: 1 Establecer una vía aérea permeable: .Restitución de la respiración: respiración artificial boca a boca. 28 29 . carotídeo o femoral.Si se tiene en ese momento.Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves.. tres factores básicos son: . Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas. .Tablero .

preferiblemente el vehículo asistencial.2. Se trata de una camilla de aluminio ligero con palas extensibles ligeramente cóncavas. en posición horizontal. Se compone de una envoltura neumática. Medidas de Urgencia en el Lugar del Accidente. en caso de sospecha de lesiones de columna vertebral. c. se les coloca en tabla larga. pelvis y extremidades. el tratamiento de las lesiones detectadas. completando las medidas de inmovilización de columna y miembros. suficientemente entrenado. mientras la otra adapta y fija. una vez colocado el paciente. utilizándose en pacientes para su extracción del vehículo. cerrando éste posteriormente con el velcro que posee. utilizando las correas de sujeción. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado 4 Control de hemorragia externa: De acuerdo a su magnitud. el colchón se adapta perfectamente a la curva de su cuerpo adquiriendo una gran rigidez al realizar el vacío (mediante una bomba manual). se procederá en todos los casos a una correcta inmovilización que evite lesiones secundarias. mientras que el otro arrastra la mitad correspondiente por debajo del paciente. Uno de los integrantes del equipo se colocará al lado del accidentado para traccionar levemente del tronco. Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. diagnóstico y valoración de las lesiones deben ser prioritarias a cualquier movilización.Compresión digital. los propios elementos de inmovilización empleados pueden dificultar y en ocasiones impedir la realización de un correcto soporte vital del lesionado. al fijar toda ella en un mismo plano axial. Si volvemos a revisar las causas de evacuación inmediata.Pro. de inmediato. haremos lo mismo con la otra mitad.1. Tener que retirar de nuevo los elementos de inmovilización. La camilla de cuchara. se debe mantener la tracción del cuello. es el método de elección para víctimas que se encuentran tumbadas sobre una superficie más o menos regular. Las medidas de estabilización. simultáneamente con la evaluación de la vía aérea. Posteriormente. Una vez extraídos. . intentando después el traslado directo a la ambulancia. asfixia o la presencia de una hemorragia imposible de cohibir dentro del vehículo. separando sus dos mitades y poniendo una a cada lado del mismo. explosión. Siempre movilizaremos al herido formando un bloque que estabilice toda la columna vertebral. ajustándose posteriormente mediante correas al tronco. que facilita posibles maniobras de reanimación. observamos que entre ellas se incluyen situaciones que son fácilmente tratables por un equipo asistencial que incluya personal médico y de enfermería. reponiendo el collarín en cuanto se termine la técnica. Inmovilización y Traslados c. Debemos colocarlo siempre antes de movilizar al paciente. Sólo se recogerán los pacientes sin una inmovilización adecuada previa si existe peligro de incendio. . Si el paciente no ha sido estabilizado. que se separa en dos mitades. permitiendo colocarla con un mínimo movimiento del paciente. permitiendo el transporte sobre ella a modo de camilla. . que garantice una correcta fijación del cuello.Sa. llamada también de tijera. uno de los integrantes del equipo estabiliza manualmente la columna cervical. El colchón de vacío es el mejor sistema de inmovilización completa. La tabla corta inmoviliza cabeza. Sólo es justificable la evacuación inmediata del paciente sin estabilización. para conseguir las mejores condiciones tanto para el equipo de rescate como para el paciente. con una válvula que permite hacer el vacío. No descuidaremos en ningún momento las medidas de resucitación que se consideren oportunas.Taponamiento con gasa. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos. Estabilización Actualmente se prefiere la estabilización "in situ". Habrá que escoger el tamaño adecuado para cada víctima. Si tuviéramos que retirarlo para realizar una intubación. además de una pérdida de tiempo. Permite movilizar el tronco y la 31 . el personal sanitario está más familiarizado con todo y aplica de manera más fácil los protoco30 los estándar de tratamiento El collar cervical es un material imprescindible en la asistencia al politraumatizado para inmovilizar la columna cervical ante la más mínima sospecha de lesión de ésta. Movilización del Traumatizado Realizaremos la retirada del paciente del lugar donde es encontrado y su colo cación en un medio más favorable. e iniciando. se pone la camilla al lado del paciente. Aquí. longitudinalmente. herméticamente cerrada. El dispositivo de salvamento de Kendrick es una evolución de la tabla corta. Es semirígido reforzado en su interior con bandas metálicas.Elevación de las extremidades. De esta manera. algodón. A menos que la permanencia en el lugar del accidente suponga un peligro evidente para la vida del paciente o del equipo asistencial. rellena de partículas esféricas muy pequeñas de un material sintético ligero. va a suponer exponer al paciente a manipulaciones y movilizaciones innecesarias. puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock. o c. Supone un plano rígido debajo del paciente. La tabla espinal se utiliza para la retirada y transporte de víctimas en las que se sospecha que presentan lesiones de la columna vertebral. Para su colocación. Para su correcta colocación son necesarias más de una persona. pañuelo y vendaje compresivo. ajustables en su longitud de modo que la cabeza y los pies queden dentro de las mismas. si ha sido personal paramédico el encargado de la atención inicial. quedando perfectamente inmovilizado. cabeza e ingles. Está indicado especialmente. colocándose a modo de chaleco entre la espalda de la víctima y el respaldo del asiento del vehículo. confirmando que los cierres que juntan las dos partes se encuentran bien asegurados antes de elevar la camilla con la víctima. empleando el equipamiento instrumental que sea necesario. cuello y tronco.Dirección Provincial de Emergencias Si. sin que dificulte la respiración de la víctima.

por uso de drogas o alcohol). debilidad o parestesia (adormecimiento u hormigueo).4.Cualquier paciente involucrado en trauma que pueda tener lesiones de columna. Coloque cada correa sobre una pierna. situarse detrás del paciente. esto lo puede hacer mientras otro rescatador hace la evaluación y manejo de los ABC’s. Quizá tenga que mover al paciente hacia delante para colocar al paciente en su lugar. pues su diseño envolvente de alta flexibilidad.Un rescatador debe. pero que su evaluación es difícil debido a alteración del estado mental (por ejemplo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado cabeza. . Las correas con códigos de color facilitan la tarea incluso en zonas muy estrechas. debe colocar un collarín semirígido. Se involucra más movimiento en la extracción que en cualquier otra ocasión.Recuerde que las prioridades de la evaluación y manejo se hacen antes de colocar los dispositivos de inmovilización. Recuerde: la tracción excesiva puede causar parálisis permanente. . como un solo bloque. se debe tener mucho cuidado que los movimientos sean coordinados para sostener el cuello y la espalda. Presenta dos caras. como parálisis.Apriete las correas hasta que el paciente esté perfectamente asegurado. . Puede ser adaptado a niños y mujeres embarazadas y al aplicarlo invertido es posible usarlo como una tablilla de cadera. A excepción de situaciones que requieren de extracción rápida de emergencia. cuello o espalda. refleja la radiación térmica y luminosa. así que debe inmovilizar el cuello y la columna antes de empezar la extracción. Afloje las correas en la tabla corta y permita que se 33 32 . Posteriormente. En caso de duda. . por un lado dorada brillante y por el otro plateada que. minimiza riesgos ante posibles heridas y provee de gran rigidez. colocar sus manos a cada lado de la cabeza del paciente e inmovilizar el cuello en una posición neutral. ligero y resistente e impermeable al agua y al viento. Origen USA c. A los pacientes que requieren inmovilización deben realizárselas antes de moverlos.Cualquier paciente involucrado en trauma con déficit neurológico obvio.Transfiera al paciente a la tabla larga. hacia atrás alrededor de la parte externa de la misma pierna.5.Dirección Provincial de Emergencias Si. . si es posible.Cuando tiene al paciente lo suficientemente estable para comenzar la ferulación. c.Cualquier paciente inconsciente que pudiera haber tenido trauma. Chaleco de Extricación Ferno Este chaleco es un producto muy versátil. llévelas hacia abajo por entre las piernas. Si hay personal suficiente. .Coloque la tabla detrás del paciente.Cualquier paciente sujeto a fuerzas de desaceleración. Coloque la tabla larga en la puerta hasta que esté debajo del paciente. agiliza su aplicación. . "Inmovilice al paciente". . Usada tanto para dar abrigo al accidentado (superficie dorada hacia el paciente para que devuelva a este la mayor parte del calor irradiado) como para proteger del sol (superficie plateada hacia fuera).Cualquier paciente involucrado en trauma con lesiones en cara o cabeza.Cualquier paciente involucrado en trauma que se queje de dolor en la cabeza. El primer rescatador continúa la inmovilización del cuello mientras la tabla corta se coloca en su lugar. Gire al paciente de tal manera que su espalda esté hacia la puerta por la que saldrá.Asegure la cabeza del paciente a la tabla con un trozo ancho de tela adhesiva o venda elástica alrededor de la frente. Inmovilización de Columna usando Tabla Corta La tabla corta se usa en pacientes que están en una posición (como en un automóvil) que no permite el uso de la tabla larga. Alguien debe sostener sus piernas de manera que sus muslos queden en un ángulo de 90 grados con el torso. La manta de supervivencia es de material plástico muy fino.Baje la espalda del paciente hacia la tabla larda y deslícelo junto con la tabla corta hasta acomodarlo en la tabla larga. neutralizando el torso. . En caso de un accidente automovilístico. Su objetivo es inmovilizar la columna y prevenir mayor daño. .Asegure al paciente a la tabla: usualmente hay dos correas para esto. Tres agarraderas están integradas para asistir el control del paciente durante su aplicación y traslado.Pro. la cabeza y el cuello. Es compatibles con rayos X y primeros auxilios que sean dados en el lugar. .Sa.Cualquier paciente involucrado en trauma que esté inconsciente. cruce el pecho y luego únalas con las correas superiores contralaterales que vienen de los hombros. debe inmovilizar al paciente antes de retirarlo del desastre. a modo de espejo. . puede ser colocada en una camilla normal. . Fácil de enrollar para su transporte y embalaje. siempre trate de darse cuenta de la función motora y sensorial de las extremidades antes de mover al paciente. Este paso es parte de los ABC’s de la evacuación. en lo que a inmovilizadores de personas en espacios reducidos o accidentes automovilístico se refiere. Aplique si es necesario acojinamiento debajo de la cabeza y del cuello para mantener una posición neutral. Pacientes que Requieren de Inmovilización de Columna . revestida de aluminio. o un colchón de vacío sin necesidad de retirarle este dispositivo. y girar a la víctima hacia la puerta del vehículo y extraerla de su interior. . .3. c. una tabla espinal. Esto se hace al mismo tiempo que comienza la evaluación de la vía aérea.

1. . aunque los recursos de atención sean modestos. pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación.Traumatismos máxilo-faciales. heridas abiertas de tórax. y los medios de traslado son siempre limitados. debe anotarse en el reporte escrito y debe estar preparado para respaldar sus acciones bajo la revisión de su dirección médica. diagnóstico. La evaluación primaria del paciente muestra una condición que requiere intervención inmediata que no puede hacerse dentro del vehículo. de tal forma que el tiempo de rescate y valoración no debe sobrepasar los 12 minutos.Controladas por personal auxiliar competente. grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas. debe seleccionarse según una inteligente apreciación de sus condiciones generales: . .Enfermos en shock. se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo y carácter de sus lesiones. considerando que pueden ser muchos los enfermos.Detener o controlar el tránsito. . existen ciertas situaciones donde debe usarse un método más rápido.Traumatismos encéfalocraneanos abiertos o cerrados. el paciente se trasladará en el menor tiempo posible al centro hospitalario adecuado. .Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida.Una estructura con riesgo de colapso .Obstrucción de la vía aérea que no puede retirarse con levantamiento mandibular o barrido digital .Fracturas expuestas. heridos no complicados. Cuando lo haya asegurado de esta manera será posible girar completamente de lado al paciente. al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. c. Entre éstos. heridas de cuello.Señalización adecuada del sitio del accidente. Se trasladan al hospital más cercano: . .Fracturas no complicadas.7.6. vías venosas y la inmovilización de fracturas pueden ser realizados en ruta. Situaciones que Requieren de Extricación Rápida La valoración de la escena muestra una condición que puede poner en peligro inmediatamente la vida de la víctima o la suya.Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades.Paro cardíaco o respiratorio . c.Maniobras suaves. El paciente debe permanecer inmovilizado adecuadamente. . Ejemplos: . .7. Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales. .Exposición continua a tóxicos.Fuego o riesgo de fuego inmediato . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado extiendan las piernas del paciente y después apriételas nuevamente.Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva. Una vez efectuado lo referido en la valoración y tratamiento anteriores. . .Rápidas.Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales.Lesiones de tórax o de vía aérea que requieren de ventilación asistida .6.Prioridad de traslado Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad. Este es un ejemplo de "situaciones desesperadas que requieren medidas desesperadas". . Extricación Rápida Los pacientes que quedan dentro de un vehículo después de un accidente se estabilizan sobre una tabla corta (o dispositivo de extracción).Shock profundo o sangrado que no se puede controlar . víctimas de un accidente colectivo.Los enfermos con lesiones extremadamente graves.Dirección Provincial de Emergencias Si.Peligro de explosión .Identificación de cada paciente que se evacúa con datos completos. Auque esta es la mejor manera de extraer un paciente con posible lesión de columna.1.Este procedimiento solo se usa en situaciones donde la vida de la víctima está en peligro inmediato. 35 34 . c. etc. Siempre que se use este procedimiento.Nivel de agua que aumenta rápidamente . . Se trasladan a un hospital de primera categoría. . si acaso presenta vómito. etc. . que no admiten demora en llegar a un centro asistencial.Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave. c. . Técnica de Traslado En general. con las máximas medidas de seguridad y siempre bajo supervisión médica minuciosa.Sa. Un punto a tener en cuenta es que el control de hemorragias. asfixia grave. Traslado . . Asegure ahora al paciente a la tabla larga con correas y fije su cabeza con un equipo acojinado para inmovilización. . .Apartar a los curiosos. y luego se transfieren hacia una tabla larga.Seguras.Pro.

velocidad o disponibilidad.Helicópteros Es el medio aéreo más indicado en distancias entre 50 y 300 Km.Sa. Destino El hospital elegido será aquel que disponga de los medios técnicos necesarios para tratar adecuadamente las lesiones que presenta el paciente. sin otros elementos de apoyo. en función de la gravedad del paciente. etc.Identificar colaboradores idóneos para que den informes referente al accidente y enfermos. para las personas normales. distancia a los centros asistenciales. con una dotación mínima similar a la de las ambulancias. su cercanía y la capacidad física del mismo.7. auxiliares. . del tipo de carretera. etc.La existencia de helipuertos permanentes o de helisuperficie con las suficientes garantías de seguridad. .No malgaste su tiempo en menesteres secundarios.7.Pro.2. se utilizan dos tipos de medios: . . camas. Sería también de interés el conocimiento mínimo de la población. gravedad de sus lesiones. Los factores que van a interferir en la fisiología del paciente durante el transporte aéreo. es preciso avisar al piloto. como son: el material electromedico puede producir alteraciones en los equipos de navegación.Presurizados. enfermeras.000 pies. 36 En orden de preferencia tenemos: . . Medio de Transporte Debe elegirse el medio de transporte más adecuado. también hay que tener presente el peligro de deflagración por la posible acumulación de oxígeno en alta concentración (en España las autoridades de Aviación Civil prohiben desfibrilar en vuelo).Otros vehículos aptos por su estructura. Transporte Existen tres aspectos fundamentales: c. y dotada de material y medios terapéuticos básicos.7. debe reunir requerimientos mínimos. terrestre o aéreo. no estar presurizados y tener un alto nivel de ruido.2. condiciones de uso de las vías.2. Sin embargo.No presurizados. en los que la presión atmosférica en el interior del aparato.Dirección Provincial de Emergencias Si. oca37 .7. en los que la presión atmosférica no varía respecto a la del mar. su intervención está condicionada por dos factores de seguridad: . No obstante.7.La coordinación con los miembros de protección civil. no siempre va a ser el más próximo el idóneo.1. Como norma general. valorando las lesiones y necesidades del paciente. En caso de existir varios centros. debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo.Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados. el Centro Control de Emergencias colaborará.3. además del de la altura. hace que sean los medios ideales para el transporte. c.Altitud Este factor es importante sólo en los aviones no presurizados y helicópteros. guardia civil y bomberos. . en los que estaría justificado el traslado al hospital más próximo. los servicios que ofrece cada centro. Utilizado fundamentalmente para casos de difícil acceso terrestre o traslados desde zonas rurales alejadas.2. El Medio de Transporte a Emplear c. La Asistencia Durante el Traslado c. es de 10. como es el caso de una hemorragia no controlada o el de una intubación imposible.7. pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias.Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves. a familiares. de la distancia e. Por ello. incluso. policía local.2. siempre y cuando en éste. En el transporte sanitario por vía aérea. etc.2. va descendiendo con la altura. por lo que cada vez que se va a desfibrilar.Aviones . necesitan de condiciones meteorológicas óptimas y precisan aeropuertos fijos. independientemente de la altura. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado . su maniobrabilidad. Existen excepciones a esta regla.Ambulancia acondicionadas con elementos de atención médica básica. . Su uso viene limitado por necesitar de condiciones meteorológicas óptimas. Para volar. donde la mortalidad llega a ser hasta 5 veces superior al medio urbano. El transporte aéreo normalmente es realizado en helicóptero. El Destino c. periodistas. situación meteorológica y lugar en que nos encontremos. exista personal capacitado para solucionar la emergencia. la independencia de los aeropuertos.2.2. pabellones. como el habitáculo amplio para todas las maniobras de acceso al paciente. No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo. Tiene inconvenientes. su rapidez y la posibilidad de trasladar equipos y personal al lugar de destino elegido. y radio que les permita un contacto permanente con el Centro Control. c. para que preparen con tiempo el equipo de médicos. La altura máxima de vuelo sin uso de oxígeno suplementario. . se deben a los siguientes hechos: . acerca de la seguridad en tierra que supone acercarse a un helicóptero con sus motores en marcha. La ambulancia debe permitirnos un mantenimiento estricto de los cuidados sin suspender la asistencia. A estos sólo les afectará las fuerzas de aceleración y desaceleración consiguientes al movimiento de la aeronave.1.

En cuanto a la elección de la aeronave. a medida que desciende la PO2. Los colchones de vacío de inmovilización.Fuerzas de aceleración y desaceleración Por lo general son de menor importancia y transcendencia que en el transporte terrestre. debido a la expansión del gas de su interior. deberemos abrigar al paciente y valorar este factor muy especialmente en quemados. se emplearan auriculares de comunicación en cabina con micrófono incorporado. como para los acompañantes. La expansión de gases influye también en los volúmenes pulmonares suministrados en la ventilación mecánica. ya que las vibraciones se transmitirán fácilmente a la camilla y al propio enfermo. siempre será mejor la elección de un rotor principal con más de dos palas. perforados en la parte superior con una aguja hueca para igualar presiones ó bien con sistemas de microgoteo ó conectados a bombas de perfusión. . úlceras diverticulares. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado sionando tres fenómenos importantes: . van a sufrir traumatismo debido a dos circunstancias. el ritmo será más rápido y más lento al descender. pudiendo producir lesiones en la mucosa traqueal.Nunca evacuar sin estabilización previa. . anemia. por lo que de no disponer de calefacción en el habitáculo. tanto para el paciente. según el estado del paciente. .Otros órganos: aumento de la presión intraocular.Paciente inmovilizado con colchón de vacío y asegurado con cinturones. ventilatoria y circulatoria. La segunda.Repercusión sobre el material asistencial: todos los equipos neumáticos aumentan sus presiones. va a sufrir una serie de influencias mecánicas y que. Es imprescindible descartarlos con RX antes de realizar el traslado y en caso de existir. dehiscencia de suturas abdominales. . aumento de la presión diafragmática. para solucionar este problema. Se entiende fácilmente la necesidad de una valoración previa y el suministro de oxígeno suplementario ó incremento de la FiO2 en el caso de los pacientes ventilados. en el caso de los helicópteros. se emplearán siempre envases plásticos. desgarros vasculares y roturas de las vísceras. siempre en decúbito supino. el pantalón antishock y las férulas neumáticas utilizadas en la inmovilización de fracturas. aumentadas en dos ó tres veces. shock. aún sin golpe directo.Consideraciones Prácticas del Transporte Aéreo no Presurizado . En el caso de que se desee perfundir volúmenes altos. aumentan el nivel de vibraciones. de forma que.Distensión en tubo digestivo: aerofagia. nivel a partir del cuál se puede producir destrucción tisular. por lo contrario disminuirán su consistencia. que una. De realizarse vía central torácica. asegurar radiológicamente ausencia de complicaciones tipo neumotórax. por lo que habremos de modificarlas. también aumentarán su presión. hiperventilación refleja.Aparato respiratorio: agravamiento de neumotórax y posible rotura de bullas. . Para compensar estos parámetros.Los órganos internos. en todos los casos se les monitorizará la temperatura corporal. pueden producir efectos indeseables. edema agudo de pulmón y cualquier trastorno isquémico. por lo que se deberá disminuir el volumen vital ligeramente a medida que ascendemos. agravamiento de íleos. Debido al excesivo nivel de ruido en la mayoría de las cabinas. Así.Vibraciones Se considera que las vibraciones son biológicamente peligrosas cuando su frecuencia se sitúa entre 4 y 12 Hz. no son recomendables en este transporte. siendo mejor dos. cardiópatas y recién nacidos (incubadoras). pudiendo llegar a la inconsciencia y alcalosis respiratoria. y si no damos apoyo suplementario. De esta forma. como dolores articulares y ansiedad. .Repercusión sobre órganos y sistemas . los envases plásticos permitirán el acoplamiento de un balón de presión. se le proporcionaran unos simples auriculares de protección acústica o bien unos auriculares idénticos a la tripulación. la temperatura desciende notablemente. seguras y amplias. 39 . especialmente en los capilares sanguíneos. Se alterará así mismo el ritmo de los goteros.Pro. Es importante este factor que limitará una comunicación adecuada con el paciente en el caso de cambios clínicos. Todos deberán ser monitorizados con oxímetro de y capnógrafos portátiles en el caso de que se considere necesario. . . deberá contarse con material electrónico. .Siempre con vía venosa accesible. ya que los de sólo dos palas. Serán muy susceptibles a estos cambios los pacientes portadores de insuficiencia respiratoria. 38 pueden acarrear consecuencias importantes. ante una brusca aceleración y desaceleración. Todo enfermo que es trasladado en un medio terrestre. La primera debido a que no son órganos fijos. . Se evita colocando siempre una sonda nasogástrica y opcionalmente rectal. riesgo de vómito. motivada por el aumento aparente de peso que experimentan al ser desplazada su masa.Disminución de la presión parcial de Oxígeno: según aumenta la altitud. y aumentar el riesgo de hemorragias en pacientes politraumatizados ó en situación de shock. politraumatizados. por lo que se deberán hinchar con agua. podrán sufrir desinserciones de sus pedículos. Por eso es de importancia el diseño y aislamiento mecánico que tienen las plataformas de las camillas.Dirección Provincial de Emergencias Si. Los balones traquéales usados para la fijación de los tubos orotraqueales. rotura timpánica.Temperatura A medida que ascendemos. y la imposibilidad de la toma de constantes como la TA por manguito. nuestro organismo reacciona con aumento del gasto cardíaco. lo cuál tiene importancia en las drogas en perfusión. por lo que de ser precisa su vigilancia. siendo preciso revisar su dureza. cuándo se asciende. . según su estado crítico. tratarlos con válvulas unidireccionales. A niveles menores. Es un factor más a tener en cuenta.Ruidos El nivel de los mismos es tan alto que deben tomarse medidas de protección acústica.Sa. aumentará la PCO2.

1. . La transferencia es el proceso de la entrega del paciente al equipo de urgencias del hospital de referencia. desde el punto de vista ventilatorio.Antes del traslado. reponiendo el material empleado y acondicionando el interior del vehículo para cualquier nueva situación de emergencia y demás medidas de soporte vital avanzado.Rx. que brinda un dato importantisimo 1-49 1 0 0 como es la posibilidad de sobrevida.Abrigar si hace frío y no existe calefacción. Asistencia durante el Traslado La primera norma antes de iniciar cualquier transporte es intentar la estabilización del paciente. Finalizados traslado y transferencia. de acuerdo a algunos valores se VALOR PUNTAJE le asigna un número. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado . debido a la necesidad de priorizar el cuidado de la atención de los soldados heridos en batalla.Emplear el menor techo de vuelo posible. que se calcula 0 0 con una formula. . . lugar y mecanismo del accidente.Monitorización electrocardiográfica.Si hay ventilación mecánica: disminuye el volumen vital con la altura. prevista en cada centro. Triage actualmente significa una rápida evaluación clinica que determina el tiempo y la secuencia en los cuales los pacientes deben ser vistos en el departamento de emergencias. . debemos mantener nuestra asistencia. avisar con anterioridad a la tripulación. Realizaremos un breve historial clínico. 9-12 4 Escala de Glascow 6-8 4-5 3 3 2 1 40 41 . Triage Prehospitalario d.Gases arteriales previos a la evacuación. de identificar nuevos problemas y de tratar las posibles complicaciones. fácil de 50-75 2 Sistólica realizar. d. descartar anemia. etc. elección del tipo del mismo y elección del mejor hospital de destino.Control de TA no invasiva. circulatorio.Si se usan drogas vasoactivas. .3.Sonda vesical y sonda nasogástrica a todos. a lo que se le agrega tipo de lesión y estado mental. el estado previsible de éste a su llegada y las posibles necesidades inmediatas de tratamiento. mantendremos un continuo contacto con el hospital. Hasta que algún médico del hospital asuma la responsabilidad del enfermo. rectal opcional. . Perforar con aguja para igualar presiones. La entrega en el hospital se acompañará de una completa información tanto verbal como escrita. Sin embargo. c. . > 89 4 Como se puede observar este es un Presión 76-89 3 Arterial sistema de triage de campo muy útil. Lo ideal es hacer esta entrega en una zona de recepción de emergencias (de enfermos críticos). debemos ser capaces de continuar la terapéutica iniciada.Disponer de material completo para RCP. el cual utiliza tres parámetros clíniTRAUMA STORE Revisado cos claves .En el caso de tener que proceder a una cardioversión. sencillo de hacer y que sus datos sean reconocidos universalmente.Sa. informando al equipo receptor cual es la situación del paciente. . Los sistemas de triage conocidos utilizan siempre una combinación de los criterios siguientes: Mecanismo de lesión. y Parámetros Clínicos.Pro. . Estas decisiones se basa en una rápida evaluación del paciente y valoración de signos vitales.1.Todos los sueros empleados con envase plástico. Repetiremos la valoración reglada y completa e igualmente. drenaje con válvulas unidireccionales. se recuperará la operatividad en el menor tiempo posible. d. Uno de los mejores ejemplos de triage de campo rápido y útil es el Trauma Score Revisado. de la suma de los 3 10-29/min 4 parciales se tiene un numero total de 1 a 12. >29 3 Frecuencia 6-9 2 cuando mayor es el número mayor son las Respiratoria 1-5 1 probabilidades de sobrevida. de tórax previo a la evacuación y sí hay neumotórax.2. . . monitorizar presión de vía aérea e hinchar balón traqueal con suero. La mayoría de los sistemas de emergencias médicas modernos tienen criterios de triage bien definidos que determinan cuales victimas de accidentes necesita ser evacuados a un centro de mayor complejidad y cuales se pueden tratar en un hospital local (evitando la sobrederivación tan frecuente en nuestro medio).7.Sedar al paciente y evitar ansiedad. por lo que lo trataremos por separado. la valoración clínica realizada y las medidas de reanimación vital que han sido precisadas. en el lugar de accidente significa la oportunidad de transporte. emplear bombas de infusión. y que requiere un mínimo de entrenamiento para 13-15 5 su realización. incluyendo la hora.1 Triage de Campo Para que un sistema de triage sea válido debe reunir los criterios de rapidez y eficacia. Triage El triage nació en Francia.Dirección Provincial de Emergencias Si. .Protección acústica. Monitorización con oximetro de pulso y aumentar suministro de oxígeno con la altura.. . ya que ellos influirán fuertemente en la oportunidad de evacuación y a que hospital será derivado. alrededor del 1800 (triage deriva de la palabra francesa trier que significa to sort). con los datos obtenidos. Existen divergencias en el triage de campo y el intrahospitalario. Criterios anatómicos de lesión.

Tensión Arterial: A los fines de este sistema de triage. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado d. la topografía y cinemática lesional y la edad y otros factores agravantes o reductores de morbilidad.Sa. Intervienen en esta determinación factores como el impacto fisiopatológico. proce. se agrupará a los mismos en 5 categorías. . defensa o lesión 1 Vientre en tabla 0 M: Motor / P: Palabra Se evalúan en forma simultánea con sencillas pruebas que determinan el compromiso neurológico y las lesiones motoras en los miembros. Se profundiza a continuación sobre el método. Un dedo gordo frío al tacto supone hipoperfusión y.1. el criterio que la sustenta es internacionalmente el mismo: . siendo el resto igual. la cual destina a los Descerebración o No responde al dolor 0 fallecidos el color negro. . Abdómen (crAmp). La mejoría en los resultados del triage de campo necesita de la imprescindible comunicación e integración con los recursos médicos disponibles. pero que mejora notablemente la sobrevida de los accidentados. nos interesa solamente la tensión arterial sistólica. un sistema de Triage en EVM se diseña para determinar las prioridades de tratamiento y de transporte de las víctimas. proponemos el Crams Scale de Gormican adaptado a nuestro medio como CRAMP y adoptado por resolución biministerial (Salud y Defensa) en 1988. Si bien existen numerosos métodos.Confuso o incoherente 1 diente. Triage en Desastre En los Eventos de Víctimas Múltiples (E. Esta escala agrega a los signos de deterioro fisiológico la modalidad lesional: Circulación (Cramp). .Valoración de urgentes en cuanto a su gravedad y a la posibilidad de sobrevida en el tiempo.Palabra Pts diendo luego a identificar los Palabra normal 2 pacientes con la tarjeta correspon. No pronuncia palabra comprensible 0 Existe una leve diferencia Pts en los colores de tarjeta adoptada Examen Motor Responde ordenes 2 por Argentina de la coloración Decorticación-Lesión en Miembros 1 internacional.La separación de pacientes urgentes de los no urgentes (ilesos y muertes). y el relleno capilar. se debe rápida y eficazmente identificar a los pacientes con lesiones críticas mas que al total de lesionados presentes. Hallazgos semiológicos Semiologia Abdominal Pts Semiologia Normal 2 Dolor. que requiere de una dirección en el sitio de accidente firme y capaz. ya que esto hace que se puedan identificar y transportar rápidamente aquellos pacientes con grandes probabilidades de sobrevida. Las posibilidades de integración de este módulo son (ver cuadro). . De acuerdo a las distintas patologías que el paciente pueda tener. El primer elemento a determinar es que.El ordenamiento de acuerdo a estos elementos. + de 80 mm.Relleno capilar: Comprimir fuertemente los tejidos blandos o el lecho ungueal durante 5 segundos y observar cuanto tarda el área blanqueada en retomar color. Clásicamente. la tensión arterial sistólica. Hg. de aparecer livideces sobre todo en la región suprapatelar. R: Respiración y Tórax Pulso Se examina en forma rápida y 60-100 simultánea: >100 <60 . Cuando se realiza la evaluación inicial en la escena. 100 85-100 < 85 Relleno Capilar 3-4 >5 No hay Lesión Ausente Presente Presente o no Pts 2 1 0 Pts 2 1 0 A: Abdomen Se realiza la semiología clásica que evalúa dolor. tarea en nuestra provincia realizada por el Centro Control de Emergencias. suficientemente expuestas en la literatura. es un sistema imperfecto y antidemocrático. según nuestro criterio. 1 y 2 puntos cada uno sumando 10 puntos un paciente sin alteraciones y decreciendo en relación directa con la gravedad que éste presenta. son los 5 territorios evaluados con tres posibilidades 0. dado que un pulso radial o pédio presente se correla 42 ciona con una tensión arterial suficiente para hacerlo palpable.Frecuencia y modalidad res. Deben evaluarse en forma simétrica y de los periféricos a centrales. a los críticos no recuperables con azul. Técnicas y Procedimientos para Realizar el Triage para Victimas Múltiples Esta difícil tarea tiene múltiples intrumentos de categorización a utilizar que.Existencia de lesiones. Motor (craMp) y Palabra (cramP). implica severa alteración de la microcirculación.M). Respiración (cRamp). TA Sist. . Este último signo tiene más estrecha relación con la posibilidad de sobrevida. C: Circulación Se valora el estado hemodinámico con procedimientos simples. considerando al mismo como la objetivación del criterio. no invasivos como el pulso.V.2. defensa o lesiones. .Pulso: Normal en el adulto--60-100 por minuto.Dirección Provincial de Emergencias Si.Pro. Otro dato importante cuando buscamos evaluar la hipoperfusión es la temperatura corporal. independientemente de la escala empleada o la simbolización y señalización elegida. permite distinguir a los 43 Frec Resp Tipo 10-35 Normal <10 >35 Disnea Apnea Estertor .Sin pulso piratoria.

Son las que no se hallan comprendidas en las anteriores. y se reciben las indicaciones por parte de un centro coordinador.No urgentes: Verdes y Blancos Crit. El manejo prehospitalario avanzado tiene una serie de ventajas. por ejemplo. se realiza otra forma de Triage a Distancia. En estos casos se está realizando un triage a distancia. . Rescate y Transporte Según estudios hechos en Norteamérica. lo debe hacer el personal especializado. Así. muchos médicos por décadas han dado indicaciones y priorizaciones basándose en consutas telefónicas.Quemaduras de + del 15%. quedando con un retriage al finalizar la estabilización y atención inicial. siendo una de ellas el tratamiento de las patologías mas graves derivadas del trauma en el sitio mismo del accidente. para observar algún cambio en la situación y fijar definitivamente las prioridades de tratamiento y evacuación. El traslado. y en perfeccionamiento. o cuando en un sistema de atención telefónica se le indica a una ambulancia dirigirse con las sirenas prendidas o se envía una de alta o baja complejidad.Urgencias mediatas: pueden esperar hasta 18 horas: .2. en un centro hospitalario de emergencia que reciba a múltiples víctimas. implica 45 . Recuperables 2-6 Rojo inicial a todos los pacientes según el Diferibles o moderados 7-8 Amarillo método que acabamos de exponer.Trauma de cráneo con pérdida del conocimiento. prevenir la hipotermia y que pueda llevar a cabo todas las maniobras comprendidas en la resucitación básica. .Dirección Provincial de Emergencias Si. de la víctima al centro de trauma mas cercano y adecuado para recibir allí la atención definitiva. cuando se brinda asistencia en el campo de una emergencia por parte de personal no entrenado.Emergencias: fallecen inmediatamente sin asistencia y a veces con ella.Heridas faciales sin compromiso ventilatorio. . d. el cual se basará en dos factores. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado pacientes.Urgencias relativas: esperan hasta 36 horas.Retriage: ya que las condiciones de los pacientes pueden variar desde el campo hasta la llegada al departamento de emergencia. Actualmente. priorizandose ahora la atención de los pacientes según sus patologías y posibilidad de brindarles atención. o pudo haber errores que cambian la prioridad de los pacientes. por lo que deben contar con personal médico altamente especializado en ambulancias de rescate. idealmente. .Tratamiento Avanzado: muchos cambios de triage se producen al llegar un paciente y ser sometido a las normas ATLS de tratamiento. exceptuando las emergencias. . lo más rápido posible. se Leves 9-10 Verde deben realizar las comunicaciones con el centro de referencia y el retriage de todos los pacientes. debe haber otro tipo de triage.Urgencias inmediatas: peligro de muerte a corto plazo. su concepto no es nuevo. Se manifiestan como tal: . el factor de mayor importancia como determinante de la sobrevida en pacientes con traumas múltiples (aparte obviamente del carácter de las lesiones).Traumatismo de cráneo alerta. donde etiológicamente predomina el trauma cerrado. las controversias con respecto a cual sería el sistema más adecuado aún persisten. necesariamente. Un ejemplo de lo antedicho es lo que los americanos llaman "Triage Telefónico". capacitado para manejar adecuadamente la vía aérea. d. .Asfixia de origen cérvico-máxilo facial traumático .Destrucciones en los miembros. Irrecuperables 0-1 Negra Una vez que realizamos el triage Crit. La literatura Francesa en medicina de desastres agrupa las distintas patologías en las siguientes prioridades de atención: . Triage a Distancia Si bien el concepto de triage nos habla de una muy íntima relación entre el 44 evaluador y el paciente. existen situaciones donde éste se realiza a distancia.Hemorragia exsanguinante. por parte del Centro Control de Emergencias de la Provincia se encuentra en uso experimental. por lo que la atención es proporcionada por personal médico especializado en reanimación. para continuar haciéndolo durante el traslado. asegurando la ventilación.Sa. en dos grupos que nos dará también la prioridad de evacuación: . Incluyen: .Urgentes: Rojos.3. En contraposición el sistema Norteamericano (donde predomina el trauma abierto y que hace que el rol de la cirugía sea mas importante).Pro. . Este método es propuesto en general por países europeos. un sistema informático de respuesta a llamados telefónicos en el cual se da a personas del público indicaciones básicas de procedimiento y se coordina su derivación al centro asistencial mas adecuado d. Amarillos Categoría Cramp Tarjeta y negros en ese orden Fallecido --Blanca . que requiere de acciones terapéuticas mas complejas.Quemaduras leves. implica un conocimiento técnico avanzado.Trauma severo sin asfixia o hemorragia severa. Esto. Triage Hospitalario Normalmente. se privilegia el traslado. En el otro extremo. detener hemorragias externas. . es el tiempo que media entre el transporte desde el sitio del accidente hasta el lugar donde las víctimas reciban la atención inicial (anteriormente detallado). A pesar que sus defensores señalan que la atención prehospitalaria avanzada tiene poca incidencia en la sobrevida y en el resultado final del tratamiento otorgado. La simple lectura acerca de la organización desarrollada por los europeos. inmovilizando al paciente. .4.

vasos sanguíneos medios.Tracción del Mentón y elevación de la mandíbula con control cervical . el equipo de rescate deberá realizar lo siguiente: . fractura facial. además de disminuir la capacidad de hemorragias en relación a heridas o fracturas. traumas raquimedulares cervicales altos.1. Son las victimas que presentan hemorragias masivas por lesiones toracoabdominales.RCP Lo ideal es extraer a la víctima del vehículo en conjunto con los bomberos. es una meta demasiado lejana. lesión cerviintubar o cricotirotomia (vía aérea cal. ya que ellos. e.Aspiración de secreción o cuerpo extraño . al realizar un rescate nos encontramos que las víctimas de trauma pueden ser divididas en tres grupos: 1º Rápidamente Mortales: aquellos con lesiones craneoencefálicas graves. Resucitación A. pero si hay lesiones graves que ponen en serio riesgo la vida del paciente.1.Pro. lesiones de grandes vasos torácicos. d. lesión traqueal definitiva) 47 . señalizando la zona sin exponerse a riesgos .Manejo de al vía aérea con control de la columna cervical . en teoría. Déficit Neurológico E. Se debe ser sumamente cuidadoso en el manejo de la columna cervical. fracturas múltiples con o sin TEC. 2º Urgentes con riesgo de muerte: este grupo precisa de la mayor cantidad de acciones terapéuticas.Asegurar una adecuada protección del equipo que realizará el rescate. Circulación con control de hemorragias D. Sistema de Transporte Puede ser Terrestre (ambulancias) o Aéreo (helicópteros). que si son adecuadas y oportunas los hacen recuperables.Verificar las condiciones del vehículo.Dirección Provincial de Emergencias Si.Si es necesario aislar vía aérea. Evaluación Primaria A.5. intensivistas. por lo que nuestro sistema de emergencias dará mayor importancia al traslado precoz.Sa.1. etc. Presentan lesiones no graves de las extremidades (fracturas aisladas) y lesiones de partes blandas.6. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado una mayor inversión económica lo que hace muy difícil su implementación en países como el nuestro. Respiración / Ventilación C. 3º Estables o Compensadas: son mas o menos el 80% de las víctimas de accidentes. Que hacer en el Sitio del Accidente Una vez en el sitio de accidente.Mantener la permeabilidad con cánula orofaríngea en pacientes inconscientes Atención a: sin reflejo nauseoso Obstrucción inminente de vía . Como explicamos al hablar de triage. La inmovilización de las extremidades también tiene gran importancia. contar con personal médico altamente calificado en ambulancias de rescate avanzado. Ello hace que el tratamiento no sea tan urgente y su mortalidad muy baja. a éstas debe dárseles prioridad. d. cirujanos emergentólogos e internistas a todos los hospitales que serían necesarios. Exposición / Control Ambiental e.Descartar fracturas faciales y desviación traqueal . que previene el daño a partes blandas. por ahora. Protocolo de Atención Hospitalaria del Paciente Traumatizado Evaluación Primaria y Secundaria e. Fueron explicados en detalle en el punto anterior sobre extricación y traslados. los distintos sistemas de rescate básico se explicarán en detalle en el punto de extricación y traslado.Mantener permeabilidad con cánula nasofaríngea en pacientes concientes . Vía aérea y Control Cervical .Inmovilización completa . El concepto en extricación es sacarle el auto al paciente y no sacar al paciente del auto.Control de hemorragias externas . d.Extricación del paciente 46 .Evaluar si se necesitan equipos especiales para extricación .1. Mantenimiento de la Vía Aérea y Control de la Columna Cervical B. aérea. cuentan con elementos para cortar metales. Sistemas de Rescate Básico Varios estudios han demostrado que las víctimas de accidentes automovilísticos tienen una mayor posibilidad de sobrevida si son llevados a centros especializados con personal calificado y entrenado para tratar en forma rápida y efectiva aquellas lesiones que pongan en peligro la vida del paciente. descartando peligros inminentes de explosión . donde la falencia de algunas especialidades de urgencia es tan dramática que actualmente impide de dotar de anestesiólogos. Por ello. hemorragias masivas y lesiones severas de la vía aérea.6.

neumotórax. Respiración: Ventilación / Oxigenación . shock.Control de hemorragias externas Hemorragias internas. rotura traqueobronquial. resistencia muscular) Descartar: rotura hepática. temperatura.Mecanismo de la Lesión (actitud de sospecha basada en la exploración clínica y mecanismo lesional) . crepitante) . auscultación de pared anterior base y precordio). intubar) Atención a: Mala oxigenación.1. FC. resonancia) . heridas tórax. alteración de expansión de tórax. hemotórax. Descartar: cuerpo extraño en vía aérea.Pelvis (comprobar dolor e inestabilidad a la presión antero-posterior. desviación de tráquea. reevaluar pupilas.Dirección Provincial de Emergencias Si.Exploración Física .Sellado valvular en neumotórax motórax abierto. ruptura diagrama. lesión de tráquea. Medicamentos habituales P.2. Circulación . hemotórax.Desnudar tórax (si lo permiten las lesiones) . Rx y estudios diagnósticos (Rx de tórax. Monitoreo de parámetros fisiológicos (FR. neu. rotura vísceras huecas. ruptura esofágica.Abdomen (auscultar ruidos intestinales. scalp. fractura de . Desvestir completamente al paciente Atención a: Prevenir Hipotermia 48 . color y temperatura de la piel. extracción de sangre. ingurgitación yugular) . enfisema subcutáneo. abierto hemotórax masivo C.Antecedentes personales (historia) A. valorar dolor u sensibilidad a palpación. aniso Coria.M.Drenar neumotórax hipertensivo (abbocath 14) en 2º E. soplos carotídeos).I. Patología previa Li. Estudios radiográficos y de laboratorio. TEC. rotura aórtica. Ecografía abdominal e. administrar dos o tres litros de soluciones salinas balanceadas (ringer lactato) y calentada. enfisema subcutáneo.2. lesión de carótida . .Cuello (asegurar inmovilización cervical. Valorar Déficit Neurológico I. fractura de costillas. herida soplante. Libaciones y últimos alimentos A. taponamiento cardíaco. fractura maxilar. Gases en sangre. Evaluación Secundaria Paciente con normalización de sus funciones vitales. clavícula y escápula) . agudeza visual. otorragia.Cabeza y cara (reevaluar vía aérea. Monitorización electrocardiográfica b. pancreáticas. alteración sensibilidad cuello. Valorar pupilas II. tubos y dedos en cada orificio.Auscultación (ausencia de entrada de aire) .Palpación (enfisema subcutáneo.Valorar estado hemodinámica (pulso. L. . Ambiente y eventos relacionados con el trauma . PIC E. tórax inestable. diuresis) d. volet costal.Ventilación asistida en volet Atención a: costal Neumotórax hipertensivo. PA. Alergias M.Pro. prominencia apófisis espinosa. Rx cervical) e.Sa. bazo. Descartar: contusión pulmonar. Lavado peritoneal diagnóstico f. sangre tipo específico pelvis y fémur. Auxiliares de la Evaluación Primaria y de la Resucitación a. herida penetrante de tórax) . fractura con hundimiento. . tiraje. renal.Sin respuestas. relleno capilar.Administrar oxígeno y/o ventilar (cánulas. equimosis mastoides. trabajo respiratorio. Rx de pelvis.Inspección (simetría tórax. Exposición del Paciente I. fracturas faciales. Descartar: lesión de columna. medial y sínfisis del pubis) 49 D.Oxígeno suplementario (mascarilla con reservorio) a todo paciente politraumatizado .Colocar dos vías venosas con catéteres de gran calibre. vía aérea quirúrgica) .Descartar Lesiones Vitales (neumotórax a tensión. revisar todas las costillas y clavícula. fractura con hundimiento craneal). ingurgitación yugular.Tórax (signos de trauma torácico cerrado o abierto.Oximetría del pulso (saturación adecuada de hemoglobina) .Clavicular . intubación endotraqueal. Valorar conciencia (Glasgow < 8. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado B. Scalp en niños (0 negativo) e.Percusión (matidez. . Sonda nasogástrica y vesical c. nivel de conciencia) Atención a: .

Recto y Genitales (buscar equimosis y heridas en perine. dolor local o irradiado. e.Dirección Provincial de Emergencias Si. pupilas y déficit motor en extremidad). Auxiliares de la Evaluación Secundaria . bioquímica. fracturas con compromiso vascular. pulsos. indemnidad de pared rectal. sangre intrarrectal. amilasa. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado Descartar: fractura de pelvis. hematoma subdural. hemograma. heridas penetrantes). sensibilidad.Tratamiento analgésico 50 51 . . Descartar: Sde compartimental. deformidades.1.Extremidades (hematomas. pruebas de embarazo.Sa. . prominencia o escaló óseo.) .Neurológico (reevaluar conciencia -Glasgow-. crepitación. lesión recto y genito urinaria.Pruebas de laboratorio (clasificación sanguínea. lesiones de columnas. Descartar: heridas penetrantes.2.Estudios de diagnósticos específicos (TAC de cráneo. Descartar: lesión de uretra.Espalda (palpar apófisis espinosas. . tono esfinter anal). . pruebas cruzadas. etc.Pro. coloración distal. y sangre en meato. alcohol y droga) . posición de próstata. arteriografías. Descartar: hemorragia epidural. relleno capilar). TAC de abdmone. vejiga. vagina y recto. hematoma escrotal.

primero se la debe colocar en el piso. Es una situación de EMERGENCIA que debe ser resuelta lo antes posible. las cuales trataremos de dejar en claro en este trabajo. en la medida en que tanto una como la otra comiencen más tardíamente (+ de 8 minutos para la RCPB y + de 16 minutos para la RCPA). POR LO QUE LA RAPIDEZ ES LO MAS IMPORTANTE Si dichas asistencias se brindan en los 4 minutos para la RCPB y dentro de los 8 minutos para la RCPA.Diagnostico de Inconciencia 53 . hasta la llegada de la ambulancia (CCE) la cual se encargará de la RCP Avanzada. y el arribo a una Avanzada (RCPA). el porcentaje de sobrevida cae a niveles cercanos a 0%. Lo más probable es que ante una situación de paro cardio-respiratorio durante los cuatro primeros minutos la víctima sea asistida por un NO MEDICO el cual pondrá en marcha una serie de maniobras mínimas (RCP Básico) tendientes a mantener a la víctima en las mejores condiciones. es fundamental para lograr el más elevado índice de sobrevida de las víctimas asistidas. Se ha demostrado que el tiempo transcurrido entre el inicio de la Reanimación Cardio-Pulmonar Básica (RCPB). puesto que es el mejor lugar para realizar las maniobras: . siguiendo normas estándares preestablecidas.Capitulo II Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Conjunto de maniobras puestas en marcha ante la presencia de una víctima de paro cardio-respiratorio. Pero. El objetivo de este texto es de dictar las normas necesarias para EVITAR que la MUERTE CLINICA que es REVERSIBLE. no se transforme en una MUERTE BIOLOGICA la cual es IRREVERSIBLE. Conductas a seguir por el Reanimador Ante una víctima en supuesto paro cardio-respiratorio. la sobrevida estimada es de un 50%. Dichas normas deben ser conocidas y llevadas a cabo por personas entrenadas en RCP (sean estos médicos o no). para obtener el nivel de atención que la situación merece.

Resucitación Cardio Pulmonar Avanzada b. .V.Hipoxia . . Tener en cuenta que en caso de no poder ventilar al paciente. Aquí se utiliza una regla nemotécnica denominada "las 5 H y las 5 T": Las 5 H: .1.Hidrogeniones (acidosis) . se colo 54 . Confirmar la oxigenación y la ventilación iniciales: monitor de CO2 de fin de espiración y saturómetro.3.).Neumotórax a Tensión . .1. drogas ilícitas) . alimentos etc.RCP ineficaz por deformidad torácica. reubicarla en decúbito dorsal y continuar con las maniobras. . Resucitación Cardio Pulmonar Básica a.Dirección Provincial de Emergencias Si. En pacientes en PCR puede haber ausencia de CO2 espirado con tubo correctamente ubicado.1. . embolia pulmonar o taponamiento cardíaco. especialmente en probables traumatizados. b. Confirmar y asegurar la posición del TET. Circulación . El profesional debería conocer también la maniobra de tracción del maxilar inferior.Hiperkalemia / hipokalemia y trastornos metabólicos . Oxigenación y ventilación. indicado en pacientes con traumatismo torácico penetrante que sufren un PCR mediante toracotomía.Trombosis coronaria (síndrome coronario agudo) .Masaje cardíaco directo (a cielo abierto).Auscultación de cinco puntos: campos pulmonares anterior y medio-axilares izquierdos y derechos. cuando haya cesado de vomitar. se recomienda utilizar cuello ortopédico y tabla para inmovilización de columna. Las nuevas recomendaciones hacen hincapié en que se puede considerar el masaje cardíaco directo a cielo abierto en circunstancias especiales. independientemente de que sea con uno o dos rescatadores. El 20% de los TET prehospitalarios llegan mal colocados por lo que se debe controlar: . Se sugiere una frecuencia de 100 compresiones por minuto y mantener una relación 15:2 (15 compresiones cada dos ventilaciones). .Visualización directa del TET en la tráquea. Acceso a la Circulación a través de Vía I.1.máscara. flujo mínimo de 8 a 12 l/min. b. y epigastrio.2.Taponamiento cardíaco . . Para mantener la permeabilidad se podrá utilizar una cánula orofaríngea (cánula de Guedel o de Mayo).Condensación en el tubo con la exhalación (el tubo se empaña).1. b. es aconsejable la maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón.2 Ventilación Realizar respiración boca a boca 2 ventilaciones. se recomiendan los sujetadores de tubo fabricados a tal fin en lugar de cintas o vendas. ABC Secundario b. Apertura de la Vía Aérea y extracción de cuerpos extraños (dentaduras postizas.1.Tromboembolismo pulmonar (TEP) 55 Técnicas Alternativas de Masaje Cardíaco Externo . y Medicación Adecuada: vasopresores. la compresión sin ventilación es mejor que no realizar ninguna maniobra de RCP. Si se usa oxígeno suplementario.Uso de saturometría de pulso. Vía Aérea: Colocación del tubo endotraqueal (TET).1. Si el paciente debe ser trasladado. antiarrítmicos.Sa.Uso de equipos para confirmación de la posición del TET: detector de CO2 espirado. etc.PCR con traumatismo abdominal penetrante. buffers. Si durante la Resucitación.Hipotermia / hipertermia Las 5 T: . y no simplemente como medida tardía de último recurso. se produjeran vómitos.Toxicos/tabletas (sobredosis de fármacos.válvula . Utilizando bolsa . .También se debe considerar una toracotomía: .Diagnóstico de Paro Respiratorio: si no hay evidencia de trauma.PCR por hipotermia.Pro.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada a.1.3.Diagnostico de Paro Circulatorio Comprobada la ausencia de pulso carotídeo durante 5 a 10 segundos. Diagnósticos Diferenciales: en algunas situaciones de RCP (fundamentalmente en asistolia y actividad eléctrica sin pulso) el retorno a la circulación espontánea depende casi exclusivamente del reconocimiento y posterior tratamiento de una causa potencialmente reversible. ABC Primario: a. a.1. o de no saber realizar respiración boca a boca (u otro impedimento). Para asegurar la posición del TET. o por otra circunstancia. se comenzara a efectuar el masaje cardíaco externo. . Valoracion del Pulso Carotideo cará a la víctima en decúbito lateral de inmediato. si los hubiere.Observación del movimiento del tórax con cada insuflación.Hipovolemia . a.

En dosis mucho mas altas que las necesarias para los efectos de hormona antidiurética. Si el ritmo es FV/TV. confirmar la ventilación efectiva. Si luego de los primeros 3 choques persistiera la FV/TV. La utilización de equipos con onda bifásica (similar a la utilizada por los cardiodesfibriladores internos) ha tomado gran impulso. existe recomendación para dosis altas (hasta 0. Sulfato de magnesio: 1-2 grs. Si el ritmo es otro (no FV/TV) se debe comenzar inmediatamente con el ABCD secundario. transmite el concepto de que todas las víctimas de paro cardíaco presentan uno de dos ritmos: Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso (FV/TV) y ritmos distintos de FV/TV. Otro concepto importante es que todas las víctimas de paro cardíaco deben recibir los mismos cuatro tratamientos: . procaínamida.5 mg/kg I. Si se utilizan cardiodesfibriladores con onda monofásicas (actualmente.. antes de pasar al ABCD secundario se deberán realizar hasta 3 desfibrilaciones. Los ritmos distintos de FV/TV son: la Asistolia y la Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP). las indicaciones son TV polimorfa (torsades des pointes) y la sospecha de hipomagnesemia. es aceptable reanudar la administración de adrenalina. b. Si no hay ninguna respuesta de 5 a 10 minutos después de una sola dosis 56 de vasopresina. hasta una dosis máxima acumulada de 3 mg/kg. La secuencia de evaluación es la misma: primero se evalúa inconsciencia. manteniendo apoyadas las paletas en su posición. . seguido de una nueva descarga de 360 Joules. la desfibrilación hasta 3 veces seguidas. Se considera inaceptable demorar el cuarto choque para proporcionar un antiarrítmico.RCP . (atropina. es una droga de elección luego de los primeros choques.Manejo invasivo de la vía aérea . El uso de energías menores de 200 Joules es seguro y aparenta ser equivalente. luego respiración. Lidocaína: hasta hace poco tiempo. la energía a seleccionar será la misma que usamos hasta ahora: 200 Joules. colocar una vía IV. tanto a las tradicionales (lidocaína.). I. 10 a 20 minutos.V. 1 mg IV en bolo.) A continuación se tratará el manejo general del PCR y de cada una de las tres situaciones en particular. La dosis es de 1.V.95 % de los sobrevivientes de un PCR presentan FV/TV al comienzo de las maniobras de RCP.5 minutos.Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Los algoritmos de tratamiento del PCR representan un conjunto de acciones que se deben tomar en todos los individuos que pueden presentar un PCR. etc. las cuales deberán ser tratadas de manera similar. A continuación se indicarán vasopresores en bolo IV. La dosis acumulada no debería exceder los 2.3. I. 200-300 Joules y 360 Joules. Si esta dosis falla. cada 3 . El algoritmo universal de Cuidados Cardíacos de Emergencia (Ver Algorritmos en RCP). Si el paciente no tiene pulso se torna crucial definir uno de los dos ritmos: FV/TV o no FV/TV. se deberá comenzar con el ABCD secundario: Intubar.Pro. No se comercializa en nuestro país. por estimulación directa de los receptores V1 del músculo liso.2. La vasopresina es la hormona antidiurética natural. era la primera droga antiarrítmica en ser utilizada. como a agentes más nuevos como la amiodarona. Una vez hecho el diagnóstico de la arritmia. Se debe recordar que la desfibrilación precoz y el manejo de la vía aérea son más importantes que la inyección de drogas. Se la considera como una alternativa presora a la adrenalina en el PCR por FV/TV en los adultos. Las nuevas guías relegan a una participación secundaria a estas drogas utilizadas en RCP.Sa. la vasopresina actúa como un vasoconstrictor periférico no adrenérgico. se deberá intentar (antes que ninguna otra maniobra). la mayoría en nuestro medio). La dosis recomendada de vasopresina es de 40 UI como dosis única. Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso (FV/TV) Aproximadamente el 85 .Vasoconstrictores. Amiodarona: para las guías 2000. Antiarrítmicos. Se puede repetir en 3-5 minutos. Vasopresores: La adrenalina continúa siendo la droga de elección en pacientes en PCR por ritmos no FV/TV utilizada a la dosis estándar de 1mg IV cada 3 a 5 minutos. Se puede considerar la administración de una segunda dosis de 150 mg. en bolo (dosis de PCR). La dosis sugerida es de 300 mg. en bolo. El siguiente paso es la administración de drogas antiarrítmicas. b. etc. I. que la utilización de onda monofásica a dosis escalonadas. etc.Drogas adecuadas para el ritmo cardíaco.1.2 gramos en 24 hs. o más eficáz. La vida media de la vasopresina es más prolongada que la de la adrenalina. o después de cada minuto de RCP.V.2 mg/kg). Las altas dosis de adrenalina pueden producir disfunción miocárdica postparo. Procainamida: la dosis es de 30 mg/min. Confirmar y asegurar el TET. Actualmente se la clasifica como Clase Indeterminada debido a la falta de eficacia demostrada. y más tarde pulso (ABCD primario). Luego de cada medicación. antiarrítmicos.0 .V. se deben repetir 57 . Algoritmo Universal de Cuidados Cardíacos de Emergencias Diagrama inicial para todo paciente que esta en PCR.

reubicarla y continuar con el ciclo de maniobras.4. 1º Paso: . Asistolia De los ritmos cardíacos que podemos encontrar en un paciente con PCR. 58 Aproximarse a la víctima e impartirle una o dos órdenes verbales con energía. encontrándose todo el cuerpo de la víctima en el mismo plano horizontal. que a su vez obstruye la vía aérea. de allí se desprende la importancia de las 5 H y de las 5 T descriptas más arriba.Pro.). por lo no se sugiere su utilización rutinaria. porque éste puede no estar familiarizado con las técnicas de RCP y se demoraría el comienzo de la RCP avanzada). Si durante la resucitación o por otra circunstancia se produjeran vómitos. b.Hacer un CORRECTO DIAGNÓSTICO DE INCONCIENCIA. etc. y esta situación de paro respiratorio se trata con ventilaciones (una cada 5 segundos para un adulto). No está demostrada la utilidad del uso rutinario de los marcapasos en la asistolia. Una vez abierta la vía aérea. etc. En algunos casos puede ocurrir que no haya respiración espontánea pero sí pulso. se colocará a la víctima en decúbito lateral de inmediato y. SENTIR en nuestra mejilla. Se procede de la siguiente manera: como por el estado de inconciencia se produce una flaccidez. en el menor tiempo posible (se hace hincapié en llamar a una AMBULANCIA y no a un MEDICO. En esta situación de PCR es fundamental encontrar una potencial causa reversible. elevamos el mentón de manera de dejar libre la vía aérea desde la nariz y boca hasta el árbol respiratorio. que provoca el descenso del piso de la lengua. bicarbonato de sodio) con el agregado de atropina. procedemos a realizar una maniobra de HIPEREXTENSIÓN del cuello. Esto incluye la extracción de cuerpos extraños que estuvieran ocluyendo la vía aérea (dentaduras postizas.Dirección Provincial de Emergencias Si. y con los dedos índice y medio de la otra mano. 1mg cada 3 a 5 minutos. Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP). la salida de ese aire. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada choques de 360 Joules (o su equivalente en onda bifásica) hasta la reversión del cuadro o bien hasta considerar terminados los esfuerzos de resucitación. ESCUCHAR el ruido provocado por la salida del aire espirado. restos alimentarios. A continuación. es necesario ubicar a la víctima en decúbito dorsal sobre una superficie plana y firme. procedemos a llevar a cabo la APERTURA DE LA VÍA AÉREA (letra "A" del ABC de las maniobras de RCP). Las drogas a utilizar en AESP son las mismas que en otras situaciones de PCR (adrenalina. El marcapaso transcutáneo está indicado en la asistolia solo cuando su colocación es precoz. Desarrollamos a continuación la secuencia de GESTOS BASICOS. Se define como AESP a la presencia de actividad eléctrica (que no sea TV o FV) en un paciente sin pulso palpable. tomándolo de los hombros. Para ello se deben realizar dos maniobras: cambiar la derivación en el monitor (o la posición de las paletas) y colocar la máxima ganancia (amplitud) posible. Está usted bien?. una causa corregible para lograr el éxito de la RCP. SENTIR Y MIRAR. se le debe solicitar a los observadores ocasionales que llamen a una AMBULANCIA. que debe practicar el rescatador entrenado en RCP básica. procedemos al DIAGNOSTICO DE PARO RESPIRATORIO. Para ello aproximamos nuestra cara a la cara de la victima. cuando haya cesado de vomitar. preguntando: Señor . con una mano apoyada en la frente de la víctima. para comprobar el grado de flaccidez. La información existente sobre el beneficio de la vasopresina en la asistolia (así como en AESP) es insuficiente. dirigiendo la mirada hacia el tórax de la víctima para poder: ESCUCHAR. Maniobras de RCP Para efectuar correctamente los pasos ABCD. Se debe insistir en confirmar la asistolia (vs FV de onda fina).Señora. la que nos permitirá tener acceso a una RCP avanzada. la asistolia es la de peor pronóstico. Una vez realizado el diagnóstico de Inconciencia de la víctima. comprobando su tono muscular. Se debe realizar un correcto examen ABCD primario y secundario. c. que le pasa?. debiendo centralizar los esfuerzos en buscar y tratar. si existe bradicardia. al igual que en la AESP. por lo que el lugar ideal para realizar dichas maniobras es el piso. MIRAR hacia el tórax para comprobar si presenta o no 59 .Sa. y de haber activado el CCE. Al tiempo que se coloca en posición de decúbito dorsal.

. . a un ritmo de 10 ventilaciones y 75 compresiones por minuto. correspondiente al apéndice xifoides.Luego de varios ciclos procederemos a monitorizar la respiración y la circulación. Para prevenir un evento tal.De esta manera provocaremos una depresión torácica de 3 a 6 cm. que lo haremos comprobando la existencia o no de PULSO CAROTÍDEO. que nos llevará a la necesidad de practicar la respiración BOCA A BOCA (letra "B" del ABC).Dirección Provincial de Emergencias Si. Para ello con la vía aérea bien abierta procedemos a ocluir las fosas nasales de la víctima. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada movimientos de excursión respiratoria.Sa. . procedemos a realizar el DIAGNOSTICO DE PARO CIRCULATORIO.Pro. se procede a ubicar el punto de reparo (punto donde se unen las costillas). Esta situación nos llevará a proceder a realizar las COMPRESIONES TORACICAS (letra "C" del ABC). . representativa de un movimiento respiratorio normal (mas o menos 500 cc de aire corriente).Repetimos las compresiones 15 veces.Este gesto lo debemos repetir a razón de 15 compresiones y dos ventilaciones. Esta maniobra la realizamos durante unos 5 segundos al cabo de los cuales llegaremos al diagnostico de PARO CIRCULATORIO. descendiendo los hombros.Con los dedos índice y pulgar de la mano derecha. y la mano izquierda sobre la otra entrelazando los dedos. luego de practicada cada insuflación. sino que se deben realizar prácticas en maniquíes con la supervisión de instructores capacitados 61 . Una vez que aseguramos las dos ventilaciones como eficaces. tomando aire. soltamos los dedos que ocluyen las fosas nasales y alejamos nuestra cara unos centímetros de la víctima. Este gesto lo realizamos durante 5 a 10 segundos al cabo de los cuales llegaremos a confirmar el diagnóstico de paro respiratorio. Para realizar las compresiones procederemos de la siguiente manera: . apoyando aquella que lo requiera. es decir lo mas fisiológico posible. no solo se requiere del conocimiento teórico de los pasos a seguir. .A dos o tres traveces del dedo por encima. . con los brazos extendidos y fijos. y de esta manera evitemos una probable regurgitación. lo introducimos en la boca de la víctima procurando provocar una expansión torácica.Nos colocamos de rodilla en el piso. el que encontramos al lado de la línea media (nuez de Adán) y por dentro del músculo esternocleidomastoideo. lo que equivale en la práctica a PARO CIRCULATORIO. y sobre la depresión esternal. perpendiculares.Concluimos en decir que para que las maniobras de RCP básica sean eficaces. colo camos el talón de la mano derecha. Esta operación la repetimos procurando siempre que lo insuflado vaya a la vía aérea. . cuyo valor dependen que por debajo de 50 mmHg de presión arterial no lo encontramos. de manera que los brazos solamente transmitan el 60 peso de los mismos.

Adrenalina 1 mg.Evaluar ritmo FV persistente o recurrente TV/FV Desfribrilar (hasta 3 veces si persiste FV) No TV/FV No FV/TV (asistolia o AESP) (evaluación y manejo avanzado) A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiración: asegurar el tubo correctamente B Respiración: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: vía IV.Dirección Provincial de Emergencias Si.Pro. agentes adrenérgicos considerar t antiarrítmicos.Posible PCR . Algorritmos en RCP . FV/TV . C: Circulación vía IV. D: Diagnóst icos diferenciales.C Comenzar compresiones torácicas Sin Pulso .Continuar RCP .Vasopresina: 40U IV bolo único o t . 360J) ABCD primario No Responde Comenzar ABCD primario Activar el SME Pedir desfribilador A abrir la vía aérea (MES) _Ritmo luego de los 3 choques iniciales? No Respira .Sa. No FV/TV: .B Dar dos ventilaciones . Nuevos intentos de desfibrilación 62 63 .C Evaluar pulso. causas reversibles. si no hayt . 200-300J. Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 minutos O Vasopresina 40 U IV en único bolo Desfibrilar con 360J a los 30-60 seg RCP 1 min. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada d. identificar el ritmo. RCP Considerar Antiarrítmicos: Amiodarona – Lidocaina – Magnesio – Procainamina Considerar Buffers Hasta 3 min. Cada 3 a 5 min. colocar TET B: Confirmar ubicación y asegurar TET.Colapso .Adrenalina: 1 mg. ventilación y oxigenación. buffers y MCP. Cada 3 a 5 min. indicar drogas apropiadas al ritmo D Diagnósticos Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles ABCD secundario ABCD Secundario A: Vía Aérea.Evaluar respuesta (RCP básica y desfibrilación) • Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: compresiones torácicas D Desfibrilación: hasta 3 choques (200J.

(hasta 0. vía IV. Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 m. Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 m.Dirección Provincial de Emergencias Si. Comprobar asistolia D Desfibrilació n: si hay TV/FV ABCD primario (evaluación y manejo avanzado) A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiració n: asegurar el tubo correctamente B Respiració n: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: vía IV.Sa. Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 m.04mg/kg) Asistolia Persistente: continuar o abandonar. indicar drogas apropiadas al ritmo y condición C Circulació n: evaluar flujo sanguí neo oculto D Diagnóstico s Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles ABCD secundario (evaluación y manejo av anzado) A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiració n: asegurar el tubo correctamente B Respiració n: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: confirmar asistolia. Evaluar cuadros atípicos 64 65 . identificar el ritmo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Asistolia Actividad Eléctrica Sin Pulso (RCP básica y desfibrilación) • Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: compresiones torácicas D Desfibrilaci ón: evaluar si es necesaria ABCD primario (RCP básica y desfibrilación) • Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: evaluar pulso si no hay comenzar las compresiones torácicas.04mg/kg) Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 m. (hasta 0. Revisar calidad del intento de RCP. indicar drogas apropiad as al ritmo y condición C Circulació n: evaluar flujo sanguí neo oculto D Diagnósticos Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles ABCD secundario • • • • • • • • • Hipovolemia Hipoxia Acidosis Hipercalemia Sobredosis Taponamiento Cardíaco Neumotórax hipertensivo TEP Trombosis Coronaria • • • • • • • • • Hipovolemia Hipoxia Acidosis Hipercalemia Sobredosis Taponamiento Cardí aco Neumotórax hipertensivo TEP Trombosis Coronaria Marcapasos Transcutáneo.Pro.

La víctima de trauma cráneo encefálico. habitualmente. y éste ser rápidamente transportado al hospital más cercano y adecuado para su tratamiento definitivo. a. Entre las otras causas de lesión craneoencefálica se encuentran las caídas. La hiperoxigenación es efectiva para incrementar el suministro de oxigeno a las células hipoperfundidas. la vía aérea tiene la primera prioridad. La única historia que puede recogerse es proporcionada por ocasionales testigos y la relativa a la evaluación de la escena. Debe pensarse siempre que el paciente presenta una lesión de columna cervical. en todo paciente con lesión craneoencefálica significativa. El incremento del CO2 debe ser corregido a través de la hiperventilación del paciente con una frecuencia de 24 a 30 respiraciones por minuto. Manejo El tratamiento prehospitalario de todo paciente con lesión encefálica debe enfocarse al mantenimiento de una buena oxigenación y de un buen flujo sanguíneo cerebral. heridas por armas de fuego. El cuidado rápido y eficiente en el escenario es lo que marca la diferencia entre la recuperación del paciente y la presencia de secuelas de daño neurológico o la muerte.1. Al igual que. esta inconsciente o incapacitado para proporcionar antecedentes médicos previos. con cualquier otro paciente. corresponde a un adulto joven involucrado en un accidente vehicular motorizado. Debe cuidadosamente protegerse la columna cervical del paciente. Puede ser necesaria la inserción de un tubo endotraqueal con objeto de mantener y proteger la vía aérea. por lo general. ya que el paciente. por lo cual debe mantenerse una inmovilización de la misma alineada en tanto se está estableciendo y manejando la vía aérea.Capitulo III Urgencias Neuroquirúrgicas a. usualmente. Atención Inicial del TEC El trauma craneoencefálico es la causa principal de muerte en pacientes traumatizados. asaltos y lesiones producidas en la actividad deportiva. Se debe siempre asumir que. agresivo o poco cooperador. puede coexistir una lesión de columna cervical hasta que no sea descartada radiológicamente. frecuentemente con historia de intoxicación por alcohol o drogas. La mayor parte de las víctimas de colisiones de vehículos a motor presentan algún grado de lesión craneoencefálica. 67 . Este se encuentra.

Es esencial el permitir un tiempo de exhalación suficiente entre las inhalaciones a presión positiva ya que. lo cual puede lograrse al incrementar la frecuencia ventilatoria normal. Transporte No solamente es importante transportar al paciente con traumatismo cráneo encefálico al hospital más adecuado. o la secuencia de cambios suscitados en las condiciones del paciente. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas El paciente con TEC tiene predisposición a presentar episodios de vómitos. Como medida preventiva. Generalidades Cada año ocurren en nuestra Provincia numerosos casos de pacientes con lesiones múltiples asociados a traumatismos cráneo encefálicos. por ello.2. para provocar vasoconstricción cerebral con la subsiguiente disminución de la PIC. pero éstos deben restringirse al uso intra-hospitalario. a una frecuencia de 24 a 30 por minuto. El paciente con traumatismo cráneo encefálico debe ser transportado con elevación de la cabeza para ayudar a disminuir el edema cerebral. Esto puede lograrse con elevación del extremo cefálico de la tabla larga. no puede ser atribuido a la lesión craneoencefálica a menos que se encuentre en fase terminal.1. es igualmente importante realizar un avance al hospital receptor para que se prepare a recibir al paciente. en un paciente que se está deteriorando. El estado de shock en un paciente adulto víctima de trauma. El paciente debe estar perfectamente inmovilizado. de otra manera. Introducción. por pequeña que esa reducción. posicionándolo en Trendelemburg. debe implementarse el tratamiento del estado de shock a fin de mantener el encéfalo adecuadamente prefundido e iniciarse el transporte lo mas rápidamente posible. la posibilidad de shock debido a sangrado profuso. etc.) que se utilizan para disminuir la PIC. que la vía aérea ha sido controlada y la ventilación es adecuada. evitando la hipotermia y. La quinta parte de los pacientes con TEC moderado o grave quedan con secuelas invalidantes de distinto grado. especialmente en niños. por si llega a ser necesario ponerlo de costado rápidamente.Sa. Debe protegerse al paciente inconsciente contra el riesgo de bronco aspiración. El sangrado a través de los vasos de la piel (cuero cabelludo) puede ser controla da fácilmente. y no al ámbito prehospitalario.Dirección Provincial de Emergencias Si. Trauma Cráneo Encefálico (TEC) b. en tabla larga. Todo paciente politraumatizado en shock debe ser manejado como cualquier otro paciente traumatizada en estado de shock. a. el paciente retendrá CO2 por incapacidad para exhalar. el lograr una reducción en la morbi-mortalidad de esta patología. Cerca del 60 % de los pacientes con TEC que reciben algún tipo de atención hospitalaria pueden catalogarse como "leves". En caso necesario. 68 Existe una variedad de medicamentos (Manitol. Resulta obvio que no se puede en la etapa prehospitalaria realizar actos quirúrgicos para aliviar el aumento de la presión intra-craneana. y el que provea la atención inicial pre-hospitalaria. Es deseable que. por lo cual existe. la alternativa para hartar de hacer descender la PIC y prevenir la herniación del tallo cerebral. conserve un registro cuidadoso por escrito de la secuencia de eventos en el escenario y durante el transporte. En virtud de ello. En los casos en que exista una deformación o bien un defecto óseo palpable o inestabilidad de fragmentos óseos.1.Pro. Lasix. Debe asegurarse de mantener un monitoreo constante de la velocidad de administración de líquidos durante el trayecto al hospital. de 12 a 16 por minuto. Una vez que el cuello ha sido inmovilizado manualmente. cercano y en la forma más rápida y segura. b. Tanto la cara como el cuero cabelludo son muy vascularizados. Dada la gran importancia de los TEC. un 25% son “moderados” y un 15% son "graves". Sería muy importante tener siempre a mano un equipo de succión y cánula o catéter grueso de aspiración. se mantenga una PC2 de 30 mmHg o menor. a fin de prevenir la sobre hidratación del paciente. Es bien sabido que la hipoxia y la hipercapnia agravan el edema cerebral. teniendo especial cuidado de efectuarla contra una superficie estable del cráneo. el médico que tiene el primer contacto con el paciente después del accidente y que generalmente no es un experto en su tratamien69 . Si los signos vitales se estabilizan durante el traslado y son adecuados. controlando las hemorragias y realizando reposición rápida de volúmenes. sin sangrado excesivo de las lesiones faciales y del cuero cabelludo. de los cuales más de un 20 % mueren antes de llegar a un hospital. Es importante que el rescatador. El tiempo es esencial. el sangrado puede controlarse ejerciendo compresión en el área periférica de la herida. el control de la vía aérea y la hiperventilación a fin de disminuir el edema cerebral. debe mantenerse un flujo de 50 cc / hora. en casos de que se manifiesten signos de shock. la estabilización de la columna cervical. ejerciendo directamente sobre los mismos una presión suave y contínua. Hay que buscar otras lesiones internas u ocultas. evitando con ello la movilización de la columna cervical.Traumatismos del Sistema Nervioso b. La información pertinente sobre que pupila se dilató primero. el manejo óptimo en el campo de los pacientes con TEC requiere de la evaluación temprana de la magnitud del daño. pueden representar información clave para el médico que va a realizar el tratamiento definitivo. se procede a efectuar el control del sangrado y el restablecimiento de la circulación. fundamentalmente. En resumen. hay que colocar dos vías venosas cortas y gruesas para perfusión rápida de Solución de Ringer lactato. Se debe transportar al paciente en forma rápida y segura a un hospital capaz de proporcionar atención neurológica adecuada. tendría una enorme repercusión en la Salud Pública. consiste en hiperventilar al paciente con oxigeno al 100%.1.

la autorregulación está alterada en pacientes con TEC. Por ello. Clasificacion del Trauma Cráneo Encefálico 1 Por su Mecanismo . a fin de que el paciente sea derivado en el menor tiempo posible y en las mejores condiciones clínicas para permitir tratamientos definitivos de buenos resultados y que sean llevados al hospital con la mayor capacidad tecnológica para resolver adecuadamente su patología. Clasificación Los TEC se clasifican de diferentes formas. entre ellos el trauma.Presencia y tipo de lesiones asociadas. Frecuentemente. por ello pueden ser vulnerables a un daño cerebral secundario por isquemia asociada a episodios de hipotensión.Resultados de un mini examen neurológico consistente en la escala de coma de Glasgow (poniendo énfasis en la mejor respuesta motora). será peor la evolución.Alta velocidad (choque automovilístico) . Conceptos de Fisiología a tener en cuenta b.2.Cerrado: . asaltos) .1. evaluado adecuadamente por el médico del CCE.1. es muy importante la evacuación temprana de los hematomas intracraneales. . el médico debe proporcionar obligadamente la siguiente información: . sin adecuadas maniobras de resucitación o en malas condiciones de traslado. o hacerlo al centro asistencial más cercano pero no adecuadamente equipado. 70 b.Baja velocidad (caídas. b. factores que son fundamentales para prevenir el daño cerebral secundario y una buena evolución.3.Penetrante: heridas por proyectil de armas de fuego u otras heridas penetrantes. Cabe acotar que. Presión de Perfusion Cerebral (PPC) Además de la importancia de mantener una presión arterial adecuada en todo paciente con TEC. en la Provincia sólo hay un hospital que cuenta con servicio de neurocirugía.Resultados de los estudios diagnósticos disponibles (radiología o laboratorio y. reducir la posibilidad de una buena evolución o ser esta mala o fatal.1. relativamente constante.3. Después de haber realizado correctamente el “abcde”. El traslado del paciente no debe retrasarse solamente para obtener estudios diagnósticos ya que. mecanismo lesional y hora del evento.Mecanismo . en estos pacientes.2.1. tanto para la urgencia como para la internación de patologías afines y éste es el Hospital Angel C.Pro.1. generalmente. Mientras mayor sea la elevación de la PIC. Al establecer contacto el neurocirujano con relación a un paciente con un TEC.1. toma importancia el diagnóstico de un hematoma intracerebral ya que. b. pueden provocar aumento de la presión intra craneana (PIC). Presión Intracraneana (PIC) Varios procesos patológicos. la inter-consulta temprana con un neurocirujano resulta trascendental. es fundamental que dicho traslado sea comunicado al hospital receptor. no hay disponible un neurocirujano en forma inmediata. Cuando se deba trasladar a un paciente con un TEC moderado a severo. una prioridad muy importante en el manejo de los pacientes con TEC grave es el de mantener la presión de perfusión cerebral.1. además de consignar estado de las pupilas y la presencia o no de foco deficitario motor (hemiparesias o hemiplejías).2. b. es tan o más riesgoso para la evolución posterior del paciente que el hecho de haber demorado innecesaria mente el traslado. en especial si el paciente está comatoso o se sospecha que padezca una lesión ocupante de espacio intracraneal o con efecto de masa. Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) En una persona no lesionada existe un mecanismo de autorregulación que tiende a mantener un flujo sanguíneo cerebral (FSC). así como el mantenimiento de una presión arterial sistémica adecuada. El retraso en el traslado del paciente puede llevar a su deterioro y. no sólo la presencia de un problema. una TAC que se realice en un hospital que no pueda tratar la lesión craneoencefálica en forma definitiva.1. La elevación de la misma indica. debe aceptarse el concepto de que la presión de perfusión cerebral (PPC) es tan importante como la PIC. o 71 . La PPC es la diferencia entre la presión arterial media menos la PIC. .Gravedad . son tres las descripciones útiles: .2. Hay que recordar que.Estado respiratorio y cardiovascular consignando la presión arterial. tiene un valor dudoso.2. con fines prácticos. Luego del contacto inicial con el paciente con TEC una de las principales metas es mantener una decuada oxigenación y una presión sanguínea suficiente para prefundir el cerebro. la PPC afecta especialmente a pacientes hipotensos. Una vez que los mecanismos de regulación se agotan y hay un aumento de la PIC.Sa.Edad del paciente. Por eso. a nivel del público. debe desarrollar conocimientos prácticos en su manejo inicial ya que. . un paciente trasladado con una mala evaluación previa.Dirección Provincial de Emergencias Si. Padilla. por lo tanto. . Por ello. por eso.Morfología Para simplificar mostramos la siguiente tabla: b.3. con presiones arteriales medias entre 60 y 160 mmhg. ya sea por vía radial o telefónica y. después del trauma. de una TAC de cerebro de ser posible. particularmente. sino que además puede empeorarlo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas to. la presencia exige que deba ser evacuado quirúrgicamente.

De Calota: Lineal vs. expresar palabras y abrir los ojos.De Base: Con y sin pérdida de LCR Con y sin parálisis del VII par craneal. generalmente. Los hematomas Extradurales Se localizan por fuera de la duramadre pero dentro de la caja craneana. el estado de deterioro neurológico o hemodinámico hacen que deban ser intervenidos sin una TAC previa. y a los fines de uniformar criterios. pudiendo a su vez ser lineales o estrelladas.13. En general. para cualquier médico.Grave: puntaje de score de Glasgow de 3 .1.Sa. a los que se les asigna un puntaje de 3. La mayoría de los pacientes con TEC deberían tener una TAC previa antes de ser llevados a cirugía aunque.Respuesta Verbal Orientada Conversación confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna 5 4 3 2 1 puntos puntos puntos puntos punto Recordemos que el coma se define como la incapacidad para seguir órdenes.5. a veces. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas 2 Por su Gravedad . abiertas o cerradas.Fracturas de Cráneo .Pro. Las lesiones focales comprenden los hematomas epi o extradurales.Apertura Ocular Espontánea 4 puntos Al estímulo verbal 3 puntos Al dolor 2 puntos Ninguna 1 punto . Las fracturas de cráneo pueden ocurrir en la bóveda o en la base. No deprimida Abierta vs. La importancia de una fractura de cráneo no debe subestimarse. que establezca el contacto inicial con el paciente.5.Dirección Provincial de Emergencias Si. usaremos la escala de coma de Glasgow para cuantificar los hallazgos neurológicos y permitir una descripción del estado del paciente que sea la misma. Como regla general. requieren de elevación quirúrgica. . y a los fines de hacer más simple la cuantificación del estado de coma. los pacientes que abren espontáneamente los ojos. en la región temporal o parieto temporal y se deben. Hacemos notar. Estrellada Deprimida vs. b.15. 3 Por su Morfología . La TAC de cráneo ha revolucionado la clasificación y el manejo de un TEC. que para calcular el puntaje es importante utilizar la mejor respuesta motora.1.8. la salida de LCR por nariz o conducto auditivo y la parálisis del VII par craneal (nervio facial).Moderado: puntaje de score de Glasgow de 9 . Tipos Básicos de Lesiones Intra-craneanas A partir de ahora haremos referencia a los dos tipos básicos de lesiones intracraneanas y que pueden ser focales o difusas. al desgarro de la arteria 73 puntos puntos puntos puntos puntos punto . b.Lesiones Intracraneanas . aunque ambas pueden coexistir. nuevamente.Leve: puntaje de score de Glasgow de 14 .Difusas: Concusión leve Concusión clásica Daño axonal difuso En resumen. Los pacientes que presentan fracturas lineales tienen una alta probabilidad de tener o desarrollar un hematoma intracraneal.4. Cerrada . mucho más si estos están comatosos. obedecen órdenes y están orientados tienen un puntaje de 15 en la escala.Mejor Respuesta Motora Obedece órdenes 6 Localiza el dolor 5 Flexión normal (retirada) 4 Flexión anormal (decorticación) 3 Extensión (descerebración) 2 Ninguna (flaccidez) 1 72 o o .Focales: Extradurales Subdurales Intracerebrales . . los fragmentos de fracturas deprimidos más allá del espesor del cráneo. en contraposición con aquellos pacientes que están flácidos. Escala de Coma de Glasgow . . los hematomas subdurales y las contusiones hemorrágicas o hematomas intracerebrales b.1. equimosis retroauricular (signo de battle). hemos aceptado como definición de coma un puntaje de 8 o menos en la escala. Por ello. ya que se necesita de una fuerza muy considerable para fracturar el cráneo.1. Hay signos clínicos de fractura de base de cráneo que deben tenerse en cuenta y que son la equimosis peri-orbitaria (ojos de mapache). que no abren los ojos ante ningún tipo de estímulo y que tampoco hablan.

b. Aunque son raros. . Dicho de otra forma: si se operan antes de las cuatro primeras horas del evento la sobrevida es del 70 al 80 %. sin embargo. Pérdida de LCR (rinorrea. b. Criterios para Observación o Ingreso Hospitalario Falta de disponibilidad de TAC TAC anormal.5.4. debería obtenerse una TAC de crá74 neo. Cefalea moderada a grave.3. quedan muy incapacitados. b. Nadie que lo cuide en la casa. estableciéndose arbitrariamente un límite de 6 horas para que el paciente retorne a lo normal.1. .5.1. b. Si sobreviven.2. solo el 0.6.6.5. de ser posible.Pro.Mecanismo de la lesión. La pérdida de la conciencia es transitoria y reversible. a menos que el deterioro del estado neurológico sea diagnosticado oportunamente. Idealmente.1. . si no se puede disponer de una TAC y el paciente está despierto y alerta.1. Se producen por ruptura de venas y senos venosos corticales y pueden estar asociados a laceraciones cerebrales subyacentes. moderada.Amnesia: retrógrada.Dirección Provincial de Emergencias Si. según esté indicado. . b. una alternativa es mantenerlo bajo régimen de internación durante 12 a 24 horas para su observación. Las lesiones difusas representan el espectro de lesiones cerebrales por fuerzas de aceleración y desaceleración.1. Los pacientes se encuentran profundamente comatosos y permanecen en ese estado por largos períodos de tiempo. La Concusión Clásica es una lesión que implica pérdida de la conciencia.1. puede disminuir si se realiza una rápida intervención quirúrgica y un agresivo manejo médico. b. asociada con los hematomas subdurales. .1. la mortalidad es del 90%. ni a lesión isquémica. Intoxicación importante con alcohol o drogas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas meníngea media. Fractura de cráneo.Nombre. otorrea) Lesiones importantes asociadas. anterógrada. porque esto hace el pronóstico excelente.5. Imposibilidad de regresar con prontitud al hospital. Los Hematomas Subdurales Son mucho más comunes.5% de todos los pacientes con TEC y 9 % de los comatosos. Informar sobre la necesidad de regresar si se presentan problemas posteriores y paciente. . Criterios de Alta Hospitalaria Ausencia de los criterios de ingreso ya mencionados.1. ocupación.5. Amnesia.Examen neurológico limitado .5. se deterioran inesperadamente evolucionando a disfunciones neurológicas graves.Rx. Confeccionar una historia donde conste: .Recuperación de la conciencia inmediata al traumatismo . columna cervical y otras. La elevada tasa de mortalidad.6. aunque muestran una mínima afección neurológica. Es completamente reversible y no se asocia con secuelas importantes.Cefalea: leve.Pérdida de conocimiento inmediata al traumatismo . aproximadamente el 30% de los TEC graves. El daño cerebral difuso es el más común en el TEC. especialmente si existe el antecedente de pérdida de la conciencia. aproximadamente el 3% de los pacientes. en todos los pacientes con TEC. Deterioro del estado de conciencia. La Concusión Leve Es un daño en donde la conciencia está preservada pero hay un cierto grado de disfunción neurológica. sexo.1. En resumen: El paciente está alerta y puede estar orientado en tiempo y espacio (escala de Glasgow 14 . Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Leve (Escala de Coma de Glasgow 14 .Sa. La Lesión Axonal Difusa es un término que se usa para definir el coma prolongado post-traumático que no se deba ni a lesión con efecto de masa. b. además de asociarse a hematomas subdurales. domicilio. . . Estos pacientes suelen presentar un intervalo lúcido. deben ser considerados siempre en el proceso diagnóstico y tratarlos con rapidez. acompañada de grados variables de amnesia postraumática.6.15).15) La mayoría de los pacientes con TEC leve se recuperan de los incidentes. Todos los traumatismos penetrantes de cráneo. Sin embargo.Examen general para excluir lesiones sistémicas. o bien "hablar y morir" si no son tratados a tiempo por un neurocirujano. Las Contusiones Hemorrágicas y los Hematomas Intracerebrales Son relativamente comunes. y/o familiares. de una "hoja de precauciones e indicaciones" Programar una consulta por servicio de consultorio externo de neurología dentro 75 - darle al - . pero excedido ese tiempo. Historia de pérdida de la conciencia. b. Si es mayor puede causar amnesia anterogradas y retrógradas. edad. La forma más leve resulta en confusión y desorientación sin amnesia.Crisis convulsivas.Nivel sérico de alcohol y tóxicos. severa.Tiempo transcurrido desde la lesión.2. amnesia o dolor de cabeza intenso.

bajo la observación y cuidado de un familiar confiable.8. b.Cambios en la forma de respirar Si nota hinchazón en la zona del traumatismo colocar una bolsa de hielo y si.Dirección Provincial de Emergencias Si.Obtener una breve historia clínica .8.Somnolencia o dificultad cada vez mayor para despertar al paciente.Ingresarlo al hospital para observación. Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Grave (Escala de Coma de Glasgow 3 . Por definición. de ellos. puede ser la causa "inmediata" de la muerte en el momento del accidente. por ello. repetir la TAC de cráneo y manejarlo con el protocolo de traumatismo cráneo encefálico grave. aún después de la estabilización cardio pulmonar.1.Si el paciente deja de recibir órdenes sencillas. están somnolientos o confusos y pueden tener déficit motores como hemiparesias. pueden presentarse complicaciones o molestias en las horas o días subsiguientes por lo que las próximas 24 horas son cruciales y debe permanecer.Exámenes de laboratorio básicos .Convulsiones o eventos que se parezcan . aproximadamente. regresar al hospital lo más rápidamente posible si se presentan algunos (o más de uno de ellos) de los siguientes signos y síntomas: . por lo que identifica a aquellos pacientes que están en riesgo mayor de sufrir morbilidad importante o aún de morir. b.Después del ingreso . . Si el paciente está hipotenso. habitualmente. estos pacientes son capaces de obedecer ordenes sencillas pero. asociada a la ventilación con oxigeno al 100% hasta que se cuente con gases arteriales y se hagan los ajustes necesarios.TAC de control si el paciente se deteriora o. .Confusión o conducta extraña .Pulso demasiado lento o muy rápido .Circulación Como dijimos. Es imperioso conseguir muy rápidamente una estabilización cardiopulmonar.Evaluación neurológica inicial . Evaluacion Inicial y Manejo Realizar rapidamente un “abcde”.7. del 10 al 20 % de los pacientes vistos en las salas de urgencias.Via Aérea y Ventilación Es muy común que los pacientes que sufren un TEC grave presenten un paro respiratorio transitorio. Evitar analgésicos que contengan aspirina. a pesar de ello la hinchazón aumenta notoriamente. además.6.13) Son.Sa. No tomar sedantes ni medicamentos para el dolor más potentes que los aines. . Hay que despertarlo cada 2 horas como mínimo . Puede comer y tomar líquidos en forma habitual. visión doble u otras alteraciones visuales .1. la dirección y teléfono del hospital o del servicio de guardia. antes de darlo de alta hospitalaria. indicando el nombre del médico tratante.1. en estos pacientes la estrategia de "esperar y ver que pasa" puede ser desastrosa y el apresurar diagnóstico y tratamiento es de gran importancia.Debe realizarse TAC de cráneo en todos los casos .Debilidad o pérdida de la sensibilidad en brazo o pierna .Control por consultorio externo de neurología. aunque no se intuban rutinariamente sin embargo deben tomarse todas las precauciones para proteger la vía aérea.Movimientos raros de los ojos. la hipotensión y la hipoxia son las causas más comunes de deterioro neurológico. por lo que esta apnea. Es de buena práctica que estas recomendaciones se anoten en una hoja (mejor si está preimpresa).Dolor de cabeza intenso o no habitual . . eventualmente. . por lo que este último grupo debe manejarse como si fueran graves.Pro. ya que la hipotensión asociada a la hipoxia se relaciona con más del 80% de las muertes. sin excesos. b.1.3. .Darlo de alta cuando se considera conveniente y seguro. regrese al hospital o consulte telefónicamente. el volumen deberá restablecerse a lo 77 .Una pupila más grande que la otra .Náusea o vómitos .Lograr su estabilización cardio pulmonar . aun con una TAC normal .8) Estos pacientes son incapaces de obedecer o seguir órdenes. 76 . pero está desaconsejada la ingesta de bebidas alcohólicas por lo menos hasta el primer control neurológico. de preferencia. el aspecto más importante del manejo inmediato de estos pacientes es la intubación endotraqueal temprana. Instrucciones para Cuidados del Paciente al Egreso del Hospital Es de buena práctica explicar al paciente que no hay evidencia que el TEC sea grave pero que. un 10 a 20% se deterioran neurológicamente y entran en coma.1.Valoración neurológica frecuente. Por ello.Si el paciente mejora (90% de los casos) .Al ingreso .Si el paciente se deteriora (10 % de los casos) .Salida de líquido acuoso o sanguinolento por nariz u oídos . Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Moderado (Escala de Coma de Glasgow 9 . b. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas del lapso prudencial de una semana. si se prolonga.

cuadrilplejía) Contusión cardíaca.Ocultos Intraperitoneal Retroperitoneal. son un paradigma de urgencia neuroquirúrgica. Taponamiento cardíaco Neumotórax a tensión. aunque también debe reportarse la peor. con adecuada ventilación y oxigenación. Interpretación de hallazgos pupilares en pacientes con TEC: . Los hallazgos cruciales en las TAC son los hematomas intracraneales y el desplazamiento de la línea media. se debe realizar una evaluación neurológica rápida y dirigida. han sufrido además severos traumas múltiples con lesiones sistémicas que han requerido de la intervención de otros especialistas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas normal lo más rápidamente posible. vancuronio. Lesiones maxilo faciales Fracturas abiertas Otras heridas de tejidos blandos. b. . así como analgésicos como la morfina en dosis pequeñas y repetidas. también en forma urgente. la administración de volumen debe administrarse inmediatamente. .8. . las respuestas motoras se obtienen con estímulos dolorosos y tiene valor como indicador. Como conducta inicial.Dilatación unilateral (lenta o fija) = compresión III par craneal por herniación transtentorial. Hematoma pélvico En las extremidades por fracturas de huesos largos (fémur) Ruptura traumática de la aorta En los lactantes: hematoma subgaleal o extradural . pancuronio en bajas dosis). y posterior a la consulta neuroquirúrgica. ya que el manejo posterior o definitivo dependen de este. Examen Neurológico Tan pronto como el estado cardiopulmonar del paciente haya sido estabilizado.Pro. se insiste.1. a una pérdida sanguínea grave.1. Se deben usar relajantes de corta duración (succinilcolina. los formados entre la duramadre y la calota craneana cuyo origen es habitualmente arterial. debe obtenerse una TAC de cráneo. en especial cuando son asimétricas. Un desplazamiento real de 5 centímetros se considera generalmente significativo en pacientes con TEC y usualmente indica la necesidad de neurocirugía. Los hematomas extradurales.8. Los exámenes deben realizarse en forma seriada debido a la variabilidad de las respuestas conforme pasa el tiempo. ya que éste es indicativo de efecto de masa.Otros casos a considerar Lesión de médula espinal (paraplejia. la mejor respuesta provocada. tienen una forma lenticular biconvexa y a veces resultan difíciles de distinguir entre ellos y los hematomas subdurales. encefalopatía metabólica. con valores normales de pco2.Fractura de hueso largo o pelvis . Procedimientos Diagnósticos Una vez que se hallan completado todas las maniobras de resucitación. y habiendo estabilizado probables fracturas de extremidades. vías venosas adecuadas. Esta consiste en determinar el estado de conciencia mediante el uso de la escala de coma de Glasgow y la respuesta de las pupilas a la luz.Sa. es decir. La hipotensión no es debida al daño encefálico mismo.Lesión visceral abdominal .4.8.Dirección Provincial de Emergencias Si. Durante el examen neurológico es muy importante observar la respuesta pupilar y el tamaño de las mismas a los estímulos luminosos. la cual no puede evidenciarse siempre.3. con una vía aérea permeable. Estas lesiones suelen ser: .Constricción bilateral (difícil de determinar) = efecto de drogas opiáceos. idealmente dentro de los 30 minutos posteriores al accidente pero.Fractura mandibular o maxilar . frecuentemente.2. Los sitios más comunes de hemorragia en pacientes politraumatizados son: .Lesión de la médula espinal b.Evidentes Lesiones del cuero cabelludo. 78 Es muy importante realizar un mini examen neurológico antes de sedar o relajar al paciente. con buena presión de perfusión sanguínea. con control de la circulación. En el paciente comatoso. Ello le permite al examinador tener una idea de la estabilidad del paciente o de su progresivo deterioro y de la importancia de detectarlo precozmente. Dicha TAC podría repetirse cada vez que haya un cambio significativo del estado neurológico del paciente. b.Constricción unilateral = lesión de la vía simpática. salvo en estadios terminales cuando ocurre disfunción del bulbo raquídeo.Traumatismo torácico grave . mientras se busca la causa de la hipotensión.1. Revisión Secundaria Hay que recordar siempre que más de la mitad de los pacientes que han sufrido un TEC grave. lesión tronco cerebral. por ello las respuestas motoras del lado derecho y del lado izquierdo deben reportarse por separado. aunque a veces hacerlo es sólo un ejercicio 79 . la hipotensión es debida. en todo paciente previamente compensado es decir. controladas las hemorragias y fuera de un estado de shock.Dilatación bilateral (lenta o fija) = perfusión cerebral inadecuada o parálisis del III par bilateral .

Anticonvulsivantes No se ha demostrado que tengan efecto protector benéfico usándolos como neuroprotectores. La fenitoína y el fenobarbital son los agentes utilizados actualmente en la fase aguda. a las maniobras tendientes a proporcionar a la neurona un medio óptimo. El principio básico es que si a una neurona se le proporciona un medio óptimo para recuperarse. Si un adulto está en shock. Los hematomas subdurales pueden. salvo la fenitoína que parece prevenir las crisis convulsivas durante la primera semana. Dicha hemorragia puede controlarse por compresión directa o por ligadura de los vasos sangrante o bien con puntos de sutura. Corticoides No han demostrado ningún efecto benéfico en el control de la PIC elevada o en mejorar la evolución del paciente con TEC grave. como así la aplicación correcta del abcde (vía aérea permeable.10. han logrado disminuir los índices de morbi-mortalidad de los TEC moderados y graves. las hemarragias intraventriculares traumáticas y la hidrocefalia obstructiva aguda. las contusiones cerebrales hemorrágicas. para no agravar la hipovolemia. b.1.4.Pro.1. Hay que monitorear los niveles de sodio. Por lo tanto.1. los hematomas intracerebrales traumáticos.1.9. La TAC de cráneo con ventana ósea es útil para valo81 . evaluación precoz de daño neurológico y estabilización de fracturas). El principio de su uso es que la hiperventilación ayuda a producir vasoconstricción cerebral. requieren de elevación quirúrgica si el grado de depresión rebasa el espesor del cráneo adyacente. Es crítico utilizar soluciones hipotónicas (no usar dextrosa al 5%). b.7. b. Heridas del Cuero Cabelludo A pesar de lo dramáticas.1. con la historia del paciente. Furosemida (Lasix) Se ha utilizado conjuntamente con el manitol para incrementar la diuresis en pacientes con la PIC elevada.5. pero no después que ésta ha transcurrido. b. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas académico.1. Su indicación más precisa es la de aquellos pacientes que presentan una anisocoria sin hemiparesia contralateral.1. El viejo concepto de deshidratar al paciente se considera ahora más peligroso que beneficioso. por el contrario.2. cuidando de no sobre-hidratar al paciente. b. adecuada ventilación y oxigenación. sólo se recomiendan soluciones salinas o ringer lactato. haciendo todos los esfuerzos para evitar que la PCO2 descienda por debajo de 25 mmhg.9. Es importante el rasurado alrededor de las mismas y limpiarlas bien antes de suturarlas. b.6.9. debe tratarse que la PCO2 se mantenga en valores 30 mmhg o levemente inferiores. sin embargo. aún así. Actualmente se adicionan. como regla general.10. Barbitúricos Su uso no está aconsejado en la fase aguda de la reanimación. Fracturas de Cráneo Deprimidas Generalmente. La meta principal de estos protocolos de cuidados críticos ha sido la de prevenir el daño secundario en un cerebro. Hiperventilacion Esta debe ser utilizada con mucha precaución y su uso debe dejarse a ambientes de neurointensivismo. El daizepam y el lorazepam pueden ser utilizados para el control agudo de las crisis convulsivas.5 mg/kilo.9. Pero existe el riesgo de provocar isquemia cerebral por vasoconstricción. pero que de todas maneras se recomienda que su uso sea supervisado por un neurocirujano. b.Sa. deben ser manejadas por un neurocirujano en un quirófano. No se deben administrar dosis elevadas de manitol a pacientes hipotensos.1. subdividirse en agudos (con urgencia neuroquirúrgica).1. se debe dejar al criterio del neurocirujano. También está indicado en pacientes con dilatación pupilar bilateral sin hipotensión arterial. b. Las heridas que se localizan por arriba del seno longitudinal superior u otros vasos venosos importantes.Dirección Provincial de Emergencias Si. b. adecuado manejo del shock con reposición de volúmenes. subagudos y crónicos.9.9. Manitol Es ampliamente utilizado para reducir la PIC. por el contrario. Terapéutica Médica del Traumatismo Cráneo Encefálico El manejo intensivo y los protocolos del tratamiento prehospitalario. Para hacerlo en forma profiláctica. un medio hostil o no óptimo la pueden llevar a morir.9. Debe examinarse cuidadosamente la herida bajo visión directa para buscar signos de fractura o de cuerpos extraños. Líquidos Parenterales Estos deben ser administrados en la cantidad necesaria para reanimar al paciente y mantener una volemia normal.2. Su uso no es recomendable. ya que su uso puede elevar la glucemia. En los niños pueden ser causa de hemorragias muy importantes.1. Puede ser utilizada con la aprobación de un neurocirujano. De cualquier forma. una serie de medicamentos que se encuentran bajo investigación clínica. se desaconsejan. Manejo Quirúrgico b.1. lo cual ha demostrado que es dañino para el cerebro lesionado. Deben dejarse para el manejo neuroquirúrgico y su evaluación y decisión de conductas posteriores. control de hemorragias. b. en dosis de 0.10. se aconseja que el uso del manitol debe estar supervisado por un neurocirujano.3 a 0. ella podría restablecerse a una función normal. Siempre debe consultarse a un neurocirujano antes de cerrar una herida con fractura de cráneo expuesta o deprimida.3.1.1. y el traslado asistido a un centro de trauma con presencia y permanencia de neurocirugía de guardia. reduciendo el volumen intracraneano y por ende la PIC. ya de por sí lesionado por el traumatismo en sí mismo. éstas son bien toleradas y causan pocas complicaciones. El régimen de administración es de 80 1 gramo/kilo de peso en bolo. para poder realizarles una TAC o bien de llevarlos a un quirófano directamente.9. no es a causa de una herida sangrante del cuero cabelludo. La presencia de LCR indica ruptura de la duramadre.

asi como las medidas terapéuticas y de sostén realizadas.Accidentados de mot Tfcletas . al lugar adecuad4. Lesiones Intracraneanas con Efecto de Masa Su manejo debe dejarse para el neurocirujano. los cuales tienen una gran capacidad de recuperación aún en casos de lesiones aparentemente devastadoras. . por ello es fundamental que si no hay 0 9. así como de todo médico que trabaje en urgencias.Presencia de los siguientes signos clínicos en el momento del rescate: .Documentar todos los hallazgos clínicos y neurológicos y sus eventuales cambios.75 lógica previa . de la unión toracolumbar y lumbosacra. mientras que la cuarta parte de los pacientes con lesiones de la columna tienen asociada una lesión 83 . 82 b. .Trauma máxilo-facial severo. la lesión de la columna vertebral. 3º Tratar agresivamente el shock y buscar su causa.Pro.Sa.No utilizar soluciones hipotónicas (dextrosa al 5%) .24s generales previamente entrenados en dicho procedimiento. para cumplir con el principio de: "el paciente adecuad4. . por ello. contactar a un neurocirujano. . Pronóstico Todos los pacientes deben ser tratados en forma intensiva en tanto se tenga la revisión de un . .Anisocoria.Deformación craneana o raquídea. . La meta de la resucitación en un paciente con TEC es lograr un estado de volemia normal.1. En casos muy excepcionales. y comunicarlos a quien va a realizar el tratamiento definitivo b. Resumen b.Reanimar con solución salina isotónica.3.10.1. no pudiendo disponer de un . Aproximadamente el 15% de los pacientes que tienen una lesión por encima de la clavícula tendrán también una lesión severa de la columna cervical y.Muerte de un ocupante del habitáculo del vehículo accidentado .12.En el paciente comatoso asegurar y mantener la vía aérea permeable mediante intubación endotraqueal. ringaEr lactato o con soluciones isotónicas sin dextrosa. siempre que se cuente con medios adecuad4 y con Tf -0. . .Mayores de 65 años .1. .iños.12. .Trastornos esfinteria24s.24 de guardia.12.Evacuación de un vehículo accidentado muy prolongada .Valorar frecuentemente el estado neurológico del paciente.Evitar la hipovolemia y la deshidratación.Descartar clínica y radiológicamente lesiones de columna cervical y obtener todos los estudios radiológicos que se consideren necesarios.Una vez normalizada la presion arterial y antes de provocar una sedación o ralajación del paciente.1. si bien es menos frecuente que la lesión cráneo encefálica. Los pacientes ancia24s tienen menos probabilidades de tener una buena recuperación. .Déficit mot r focal (hemiparesia).Alteración severa de la conciencia. .24 al primer hospital donde llega el paciente sea trasladado lo más pronto posible a otro donde se cuente con 0 9.Trasladar a todos los pacientes con traumatismo craneo-encefálico moderado o grave a un hospital donde se cuente con 0 9.2. b.Dirección Provincial de Emergencias Si. dedicación y buen manejo por parte de toda persona de la cadena de socorro y rescate. aproximadamente más de la mitad de las lesiones vertebrales ocurren a ese nivel. b. quedando el porcentaje restante divididos en iguales proporciones para las regiones torácica. Criterios de Manejo . El 5% de los pacientes con TEC tienen asociada una lesión vertebral. además de descartar la presencia de un hematoma intracraneal.TEC abiertos . cuando un hematoma intra -raneal se expanda muy rápidamente y ponga en peligro inmediato la vida del paciente. las trepanaciones de urgencia pueden ser una opción.Evitar el uso de agentes paralizantes de larga duración.24. Trauma Raquimedular La compresión medular traumática.24 por razones de distancia o no exista tiempo real para trasladar al paciente. Manual de Normas en Emergencias Medicoquf -rgicas Capítulo III: Urgencias N75 quf úrgicas rar la magnitud de la depresión. . . Esto es particularmente cierto en . b. Criterios de Derivación Se debe derivar a un Hospital con la máxima complejidad que se disponga a: . Cualquier lesión por arriba de la clavícula es indicación suficiente para investigar una lesión de la columna cervical.Antecedentes de patología . hacer un mini examen neurológico buscando además lesiones asociadas. de preferencia antes que el paciente llegue a urgencias.1.75 Tf -0.Accidentes vehiculares a más de 60 km/hora .Caídas de más de 5 metros de altura . .Menores de 5 años . .75 Tf -0. con o sin déficit neurológico.75 Tf -0. siempre debe buscarse y excluirse en el paciente con trauma múltiple.24 calificado.75 Tf -0. ya que el objetivo en estos raros casos es el de mantener vivo al paciente mediante la evacuación parcial del hematoma y dar tiempo para un traslado hacia un hospital donde se cuente con .Tan pronto como sea posible.11. por su efecto tan devastador y gravemente incapacitante debería ser un motivo de preocupación.2.24. en el tiempo adecuad4".Signos de fractura de base de cráneo.75 Tf -0.1.Hiperventilar moderadamente al paciente para mantener la PCO2 entre 25 y 35 mmhg.75 Tf -0.

que el tratamiento del shock neurogénico únicamente con líquidos puede resultar en sobrecarga.Sa.S1: borde lateral del pié . Efecto en otros Organos y Sistemas La lesión de la médula cervical alta puede dar parálisis de la musculatura intercostal y llevar a un estado de hipo-ventilación. ya que tiene el soporte adicional de la caja torácica.S4 y S5: region perianal b.T4: pezón . y las que se producen son en cuña por compresión y sin demasiado daño medular. La incapacidad para sentir dolor puede enmascarar lesiones potencialmente serias en otras partes del cuerpo. la mayoría de los pacientes que sobreviven con lesiones a este nivel están neurológicamente intactos cuando llegan al hospital. en un paciente con depresión del estado de conciencia o comatoso. inclusive (capelina cervical). con los elementos antes descriptos. constituyen el 15% de todas las lesiones vertebrales. pudiendo mejorar la perfusión sin normalizar la presión arterial. aquel que puede movilizarse en forma diferida para su evaluación clínica y radiológica.C8: meñique . El shock de la médula lesionada puede probocar una completa carencia de sus funciones.Pro.T12: sínfisis del pubis . El movimiento de un paciente con una lesión vertebral no reconocida coloca a la médula espinal en riesgo de mayores lesiones.T10: ombligo . Por muchas razones la columna cervical es más vulnerable a lesionarse.L5: espacio entre el primero y segundo dedo del pié . b. Hay que recordar que el nivel sensorial es el dermatoma más distal con función sensorial normal y puede ser diferente de un lado o del otro del cuerpo.C5: área sobre el deltoides . Ojo. que darán como resultado hipotensión arterial y bradicardia. que las maniobras no cuidadosas o la inmovilización inadecuada pueden causar un daño medular asociado que previamente no existía. por el contrario. hay mayores posibilidades de daño neurológico deficitario. La duración de este estado es variable.T8: apéndice xifoides . es más sencillo excluir la presencia de una lesión de la columna vertebral. para el manejo de los pacientes con TRM " TODO PACIENTE ES PORTADOR POTENCIAL DE UNA LESION DE LA COLUMNA VERTEBRAL. como los signos comunes de un abdomen agudo. es mandatorio que el médico obtenga los estudios radiológicos necesarios para excluir probables lesiones de la columna.C7: dedo medio . aproximadamente. La movilidad de la columna torácica es mucho menor.L4: superficie medial de la pierna . en ellos la ausencia de dolor o hiperestesia a lo largo de la columna vertebral virtualmente excluye la presencia de una lesión vertebral importante. el diafragma también se paraliza con lesiones cervicales a nivel del segmento C3-C5. El shock medular se refiere a la flaccidez y pérdida de los reflejos que se presenta después de una lesión medular. Con lesiones de C3 hacia abajo. La unión toraco lumbar es el punto de apoyo entre la región torácica inflexible y los niveles lumbares más fuertes. El canal cervical es amplio en la región cervical superior y. VISUALIZANDO LAS SIETE VERTEBRAS CERVICALES Y LA PRIMERA VERTEBRA DORSAL” Ello debe lograrse con un paciente cuya columna cervical esté previamente protegida e inmovilizada.2. De acuerdo con los postulados del Colegio Americano de Cirujanos. El conocimiento de los dermatomas mayores es de gran valor para determinar el 84 nivel de la lesión traumática y para evaluar la mejoría o deterioro neurológico. 85 . por lo que la presión arterial no se restaura por la infusión de líquidos únicamente y por lo tanto deben realizarse intentos agresivos para tratar la hipotensión del shock.Dirección Provincial de Emergencias Si. el resto serían: . HASTA QUE NO SE DEMUSTRE LO CONTRARIO CON UNA RADIOGRAFIA DE COLUMNA CERVICAL EN PROYECCIÓN LATERAL. Todo el personal médico y paramédico de estos pacientes debe saber y estar conscientes. por lo que debe considerarse el uso juicioso de vasopresores. un tercio de los pacientes con lesiones en dicha región mueren en el lugar del accidente debido a cuadriplejía cervical alta.2.3.C6: pulgar . con sujeción lateral y una tabla corta o larga de inmovilización espinal. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas cráneo encefálica.S3: tuberosidad isquiática . En forma práctica los podremos agrupar de la siguiente manera: Nervio supraclaviculares (C2-C4). b. Es justamente el paciente que está previo y correctamente inmovilizado. Shock Neruogénico Vs. La bradicardia puede contrarrestarse con atropina. en todo momento. cuando ocurre fractura-luxación casi siempre hay daño neurológico con sección medular. la columna del paciente debe permanecer inmovilizada y protegida hasta que se puedan realizar otros estudios posteriores. y alertas. sin embargo. aún cuando no todas sus zonas están completamente dañadas. En los pacientes que están despiertos. Si dichos estudios radiológicos no son concluyentes.1. dan inervación sobre la región pectoral. Sin embargo. por ende la frecuencia de fracturas vertebrales es mucho menor. además.2.2. ESPECIALMENTE CERVICAL. no es consecuencia de hipovolemia verdadera. Shock Medular El shock neurogénico resulta de la alteración de las vías simpáticas descendentes de la médula espinal y esto condiciona una pérdida del tono vasomotor y de la inervación simpática del corazón. Examen Sensorial Un dermatoma es el área de la piel inervada por un determinado segmento medular o una determinada raíz nerviosa. con un collar cervical.

El patrón de lesión más común es la fractura del cuerpo vertebral. involucran a la apófisis odontoides. deben ser considerados como poseedores de una lesión inestable de la columna vertebral y deben ser inmovilizados hasta la ínter-consulta con un neurocirujano u ortopedista".Pro. generalmente. . teniendo en cuenta que cualquier sensación o función encontrada por debajo de la lesión constituye una lesión incompleta. Por ello. . Describiremos brevemente cada uno de ellos. . sus lesiones dependen de la fuerza y de la dirección del impacto. Pueden ser de Tipos 1. es producida por una lesión en extensión. La más conocida es la de Jefferson. no estando indicada.Subluxación rotatoria de C1: es frecuente en niños. además de preservación sacra. La mayoría de estos pacientes mueren por destrucción del tallo cerebral. con función sensorial y motora en ambos lados del cuerpo. lesiones medulares espinales sin anormalidades radiológicas (LMESAR) o lesiones penetrantes. en los que sobreviven.Fractura de Odontoides: el 60% de las fracturas de C2. aunque en niños se la puede confundir) y 3.Fractura de los Elementos Posteriores de C2: conocida como la fractura del ahorcado judicial. todos los pacientes con evidencia radiológica de lesión. generalmente no hay mayor daño neurológico. la tracción cervical sino simplemente la inmovilización de la columna. El nivel óseo de lesión es la vértebra en la cual el hueso está dañado. fracturas luxaciones. pudiendo ocurrir después de trauma. anual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas b.SEQUARD.Fractura del Atlas (C1): son el 5% de las fracturas cervicales. b. pudiendo ser cada una de ellas estables o inestables. .Dirección Provincial de Emergencias Si. sensación perianal. y 86 . .2.Flexión lateral .Síndromes medulares: EL SÍNDROME MEDULAR CENTRAL. EL SÍNDROME DE BROWN . "en el manejo inicial. Tipos Específicos de Lesiones de Columna Vertebral Las lesiones de la columna cervical pueden resultar de uno. En las lesiones completas. Estos patrones de lesión identificadas involucran además a toda la columna vertebral y en progresión céfalocaudal son: . de estos mecanismos de lesión: . con ruptura del anillo tanto anterior como posterior. 2 (la más común. .Luxación Atlanto-occipital: son poco frecuentes y resultan de un traumatismo muy severo con flexión y distracción. tratamiento por especialista solamente. Representan el 20% de todas las lesiones de la columna cervical. cuando algunas funciones sensoriales y/o motoras se encuentran alteradas por debajo del segmento normal más inferior. En 87 b. una infección de vías respiratorias altas o en artritis reumatoidea.5.4. contracción voluntaria del esfínter anal o flexión voluntaria de los dedos del pie. muy raro. .2. causando lesión a la médula espinal.Rotación . EL SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR. . que son inicialmente identificadas con una radiografía transoral con proyección para visualizarla. se debe al infarto medular del territorio irrigado por la arteria espinal anterior y.2.Fracturas del Axis (C2): es la vértebra cervical más grande y la de más variada forma. por lo que estos pacientes deben ser mantenidos en inmovilización hasta su manejo definitivo por el especialista. la severidad del daño neurológico. PERO CON DISMINUCIÓN DE LA FUERZA FUERZA COMPLETA NO EXAMINABLE todos aquellos con déficit neurológico. está caracterizado por una desproporción entre la severidad de la pérdida de la fuerza muscular de los miembros superiores con relación a los miembros inferiores y. el sitio más común de fractura es C5 y el más común de Subluxación es C5-C6.6. se debe a un cuadro de hemisección medular. mientras que por debajo de D1 resultan en paraplejía. Clasificación de las Lesiones de la Médula Espinal Las lesiones de la médula espinal pueden clasificarse de acuerdo al nivel. o de la combinación. En pacientes que sobreviven. se caracteriza por paraplejía y pérdida de la sensación al dolor y a la temperatura. teniendo habitualmente algo de recuperación.Severidad del daño neurológico: las lesiones pueden catalogarse como tetraple jías o paraplejías completas o incompletas. es debido a lesiones de tipo vascular de la arteria que irriga la parte central de la médula y su pronóstico de recuperación es relativamente mejor que el de las lesiones completas. Frecuentemente existen diferencias entre el nivel óseo y el neurológico. pero sólo con una TAC se puede establecer su manejo definitivo.Distracción. siendo su mecanismo el de sobrecarga axial.Flexión . Escala GRADO O: GRADO 1: GRADO 2: GRADO 3: GRADO 4: GRADO 5: NE: de Gradación Músculo .Sobracrga axial .Fracturas y luxaciones de C3 a C7: de ellas.Extensión . un síndrome de cordón espinal y su morfología. El nivel neurológico de la lesión se determina primariamente por el examen clínico.Sensorial PARÁLISIS TOTAL CONTRACCIÓN VISIBLE O PALPABLE AM COMPLETO ELIMINANDO GRAVEDAD AM COMPLETO CONTRA GRAVEDAD AM COMPLETO. se refiere como la zona de preservación parcial. Puede observarse con una Rx transoral y confirmada mediante TAC. de todos. .Morfología: las lesiones medulares pueden ser descriptas como fracturas. . Amerita.Sa. salvo en trauma penetrante de la médula. asociada o no a Subluxación de los procesos articulares. mayor o menor. siendo lo más común que estén asociadas a fracturas del Axis (C2). luego de inmovilización sin desplazar su posición. tiene el peor pronóstico.Nivel: el nivel neurológico es el segmento más caudal de la médula espinal. Las lesiones de la médula en los ocho primeros segmentos cervicales resultan en cuadriple jía.

Pro. se debe realizar una TAC. si ello no es posible. Aproximadamente el 10% de los pacientes con fractura de columna cervical tiene asociada una segunda fractura de columna vertebral distante y viceversa. Medicamentos Está preconizada la METILPREDNISOLONA dentro de las primeras ocho horas de lesionados.2.Fracturas de la Unión Toracolumbar: pueden no ser tan dramáticas como las cervicales pero. b. pasa por el canal vertebral la lesión será seguramente completa. seguidos de 5. en dosis de 30 mg/Kg durante los primeros 15 minutos. en dicha región. La vía aérea es de gran importancia y la intubación temprana debe realizarse si hay debilidad respiratoria. b.2. aunque la probabilidad de daño completo es mucho menor. consecuentemente son inestables.Lesiones en cuña por compresión anterior . . y cuando esté indicado.7.8. Evaluación Radiológica . Habitualmente son estables desde el punto de vista vertebral. Debe buscarse obligatoriamente la presencia de hemoneumotórax.8. el aporte excesivo de líquidos puede causar edema pulmonar. Líquidos intravenosos Se limitan a los niveles de mantenimiento. aunque daños completos pueden ocurrir con grandes transferencias de energía asociadas a proyectiles de alta velocidad que pasan cerca de la médula espinal. Son el resultado de la combinación de hiperflexión y rotaciones agudas. Si la trayectoria del proyectil. frecuentemente no puede obtenerse en un paciente inestable. se debe hacer una radiografía de columna cervical lateral.2. b. pueden resultar en morbilidad significativa. en presencia de déficit neurológico. siendo de extrema importancia determinar el trayecto del proyectil o del arma blanca.Fracturas lumbares: radiológica y neurológicamente son similares a los hallazgos toracolumbares.2. Todo paciente en quien se sospeche una lesión de columna debe ser inmovilizado por arriba y por abajo del sitio en donde se presuma la lesión. por lo que este estudio y otros (mielografía con TAC) deben dejarse para ser indicados por el neurocirujano u ortopedista.Columna Torácica y Lumbar: las radiografías en vistas AP y lateral de estas áreas son rutinarias. salvo que sean requeridos para solucionar situaciones de shock (recordar shock hipovolémico versus shock neurogénico). el cuello del paciente debe mantenerse inmovilizado en un collar cervical.Columna Cervical: después de que los problemas que ponen en riesgo la vida del paciente hayan sido identificados y corregidos. aunque no impacten directamente contra ella. la mayoría de ellos con lesiones medulares completas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas presencia de lesiones facetarias. con visualización de la séptima vértebra cervical y primera vértebra dorsal. a menos que produzcan grandes destrucciones de cuerpos vertebrales.2.4 mg/Kg por hora durante las 23 horas subsiguientes.Fracturas-luxaciones . Para valorar adecuadamente la columna cervical alta (C1. Debido a su vulnerabilidad a los movimientos rotacionales. se debe usar la posición del nadador. o del arma.Dirección Provincial de Emergencias Si. b.1. además de bolsas de sujeción lateral de la cabeza. el 80% de los pacientes tienen lesiones neurológicas muy graves. No debe ser administrada inicialmente después de las ocho horas de lesionados. un collar semirígido. siendo necesario el uso de acolchados para prevenir escaras de decúbito. En los pacientes con lesión de médula espinal. . abdomen agudo o lesiones de grandes vasos. Si bien la Resonancia Magnética (IRM) provee los datos más exactos.2. La TAC es particularmente útil para mostrar detalles óseos y también es excelente para determinar el compromiso del canal vertebral b. A pesar de ello los corticoesteroides son motivos de controversias frecuentes. Sólo el collar cervical no garantiza la estabilidad de la columna cervical ya que la lesión. . agitado o violento.Fracturas de la Columna Torácica (T1 a T10): pueden ser clasificadas en cuatro grandes grupos: . cintas y cinturones.Lesiones por estallamiento . Si no se logra esto. si no son bien manejadas. Es de especial importancia mantener al paciente inquieto. . hasta que se descarte su existencia por medio de estudios radiológicos. Cuando 88 no se obtenga una buena visualización del área a investigar (cervico-torácica).Fractura de Chance . La inmovilización apropiada es llevada a cabo en posición neutra.8. necesita de la inmovilización contínua de todo el paciente con una tabla. dejando el uso de agentes sedantes o paralizantes a criterio del especialista. en una inmovilización adecuada.8. además de visualizar la base del cráneo.2. se debe practicar una proyección transoral y visualizar la apófisis odontoides y las articulaciones. Las radiografías que requieran de posiciones especiales deben realizarse bajo la supervisión directa y el control de un médico con mucha experiencia en el tema. intestinales y disminución de la fuerza y la sensibilidad en miembros inferiores.8. Se preconizan por tiempos breves el uso de sondas vesicales y nasogástricas. debe retirar lo más rápidamente posible la tabla larga de inmovilización espinal.3. por lo que. Las lesiones a este nivel afectan la cauda equina y se traducen en disfunciones vesicales.4. Manejo General b. Traslado Los pacientes con fracturas inestables o con déficit neurológico deben ser traslada89 . Por ningún motivo debe forzarse al paciente a una posición que provoque dolor. y su manejo es prioritario en relación al daño neurológico (recordar ABCD).Sa. C2). Las víctimas son aquellas que caen de elevada altura. en lo inmediato. Las fracturas pueden estar asociadas con lesiones viscerales retroperitoneales o abdominales. antes y durante el traslado a un centro de atención definitiva.Lesiones penetrantes: las más comunes son aquellas causadas por proyectiles de armas de fuego o por arma blanca. Inmovilización El personal que participe de la atención prehospitalaria deberá inmovilizar al paciente ANTES de su transporte al departamento de urgencias. estos pacientes deben ser movilizados en bloque.

3. Accidente Cerebro-Vascular Agudo c. séptima cervical y primera dorsal. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas dos a centros de atención definitiva. el ACV isquémico rara vez causa la muerte durante la primera hora.Tan pronto como las lesiones que ponen en peligro la vida hayan sido controladas. Aproximadamente el 75% de los ACV son isquémicos y a su vez pueden clasificarse de acuerdo al territorio cerebral que irriga la arteria ocluida. si existe alguna duda de una adecuada ventilación. . endarterectomia). c. por lo que.3. Otros que son de baja significancia cuando son aislados pueden ser significativos cuando se suman(tabaquismo y anticonceptivos orales en mujeres jóvenes) c. Clasificación El ACV es un daño neurológico causado por la interrupción del aporte sanguíneo a una región más o menos extensa del cerebro.1. . .Establecer y mantener la inmovilización correcta del paciente hasta que se hayan descartado lesiones de la médula espinal o de la columna vertebral. se deben obtener las radiografías laterales de la columna cervical. b. .Educación de los pacientes en riesgo precoz. Sin embargo la aparición de nuevos fármacos. Resumen . . así pueden ser: anteriores o del territorio carotídeo o posteriores o del territorio vertebro basilar (que ocluyen arterias vertebrales o el tronco de la basilar).1. .Tratar primero las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente. ha destacado el sentido de la urgencia en el tratamiento del ACV. El desafío actual es que los tratamientos han de aplicarse en las primeras horas tras el inicio del ACV.Accidentes Cerebro-Vasculares Hemorrágicos: que se producen debido a la rotura de una arteria cerebral. - 90 . enfocando el tratamiento al de las complicaciones respiratorias y cardio vasculares y se hacía poco énfasis en un rápido transporte o intervención. Factores de Riesgo Modificables Hipertensión arterial Tabaquismo Ataques de isquemia transitoria Cardiopatías previas Diabetes mellitus Hipercoagulopatía Obesidad Obesidad abdominal Dislipemias 91 c. mientras que el hemorrágico puede ser mortal desde el principio.2. Pueden clasificarse groseramente en dos grandes grupos .Sa. se debe obtener una ínter-consulta temprana con el neurocirujano y/u ortopedista.Accidentes Cerebro-Vasculaes Isquémicos: que se producen debido a la oclusión de vaso sanguíneo que irriga el cerebro. recordando que las lesiones cervicales altas pueden resultar en pérdida parcial o total de la función respiratoria. haciendo que las siguientes medidas sean imperativas: . El termino reciente de ATAQUE CEREBRAL. .Pro.Trasladar a los pacientes con fractura vertebral inestable o lesión medular a una institución de atención médica más especializada c. La mejor forma de prevenir un ACV es identificar y tratar de controlar la mayor cantidad de factores de riesgo posibles.Desplazamiento rápido al hospital mejor equipado y preparado. evitando cualquier movimiento de la columna vertebral. Se debe evitar cualquier retraso del traslado. el paciente debe ser intubado antes de su traslado. Las malformaciones arteriovenosas son responsables de sólo el 5% de las HSA. La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea es la rotura de un aneurisma. visualizando: base de cráneo. Hasta hace poco tiempo la atención médica del ACV era en gran parte de apoyo. Los ACV hemorrágicos son causados por la rotura de una arteria. que puede provocar hemorragia en la superficie del cerebro(hemorragia subaracnoidea) o dentro del parénquima cerebral(hemorragia intracerebral). debiendo dicho traslado ser convenido previamente mediante consulta telefónica o radial. Algunos pueden ser eliminados(fumar). ofrecen a los médicos la oportunidad de limitar el daño neurológico y mejorar el pronóstico de los pacientes con ACV. Su clasificación es actualmente importante dado que el tratamiento difiere notablemente. .Dirección Provincial de Emergencias Si. La hipertensión arterial es la causa más frecuente de hemorragia intracerebral.2. diabetes) o tratados(terapia antiagregante.9.Documentar la historia clínica del paciente y su examen físico con el fin de establecer una base para los cambios en el estado neurológico del paciente. Aunque ambas formas pueden poner en riesgo la vida del paciente. otros controlados(HTA.Cuando se sospeche o detecte cualquier lesión de columna vertebral. Generalidades El ACV agudo es una de las principales causas de muerte en nuestro medio.Reconocimiento precoz de los signos del ACV. además de dejar severas secuelas por invalideces permanentes en adultos que sobreviven al ataque cerebral. la mayoría de las víctimas tienen factores de riesgos previos. Factores de Riesgo del Accidente Cerbro-Vascular Aunque algunos ACV se producen sin que hayan habido signos de advertencia.Selección y valoración rápidas en el hospital. .

Soplo carotídeo c. la nausea y el vómito. Signos y Síntomas de la Circulación Anterior o Carotídea . siendo generalizada y con irradiación hacia nuca y cuello. El AIT es el predictor más importante del infarto cerebral. Accidente Cerebro-Vascular Hemorrágico Aunque la historia y los hallazgos de la exploración física de los ACV isquémicos y hemorrágicos por veces se superponen. Afecta la mano. Los signos y síntomas se desarrollan en un cuadro resumido más abajo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas .5. habla incomprensible o sin sentido.2. pierna o cara.3.Sedentarismo . Ataque de Isquemia Transitoria Es un episodio reversible de disfunción focal del cerebro. niebla. sonofobia. brazo. Las partes del cuerpo afectadas están del lado opuesto de la arteria afectada. c.1.Pro. Los síntomas son similares a los de un infarto cerebral completado. Además en el ACV hemorrágico es más prominente la cefalea. debe por lo menos acompañarse de los otros signos y síntomas que nombraremos más abajo. nausea. Debe pesquisarse un síndrome meníngeo. siendo más frecuente la mano y la cara. disminución o desaparición de la visión. crisis convulsiva.Eritrocitosis y anemia de células falciformes . c. pero como suele acompañar a otras enfermedades no vasculares. . . secundario a una situación de hipo flujo sanguíneo cerebral. solas o en combinación. Deben estudiarse y tratarse. Generalmente ocurren simultáneamente y en el mismo lado que la debilidad y también las partes del cuerpo afectadas están del lado opuesto de la arteria afectada. El personal de los servicios de urgencia debe reconocer la importancia de estos síntomas y debe responder rápidamente con medidas médicas o quirúrgicas de eficacia comprobada e la prevención del accidente cerebro vascular. c. . Otros signos asociados son la rigidez de nuca y columna. El 5% de los pacientes con AIT desarrollan un infarto en el primer mes.Alteraciones Visuales: visión borrosa o indefinida en un lado del campo visual de ambos ojos.Alteraciones Visuales: visión borrosa o indefinida en ambos ojos simultáneamente. aunque puede ser unilateral.Diplopía: ver dos imágenes en vez de una con sensación de salto y movimiento 93 . . describiéndola como la más intensa que haya padecido en su vida. y luego 5% por cada año que pasa.1. Si se asocia a pérdida de la conciencia es particularmente alarmante. aumentando el riesgo a 12% en el primer año.4.Alteraciones del Habla: dificultada para escoger las palabras correctas.2. que puede implicar pérdida de toda o parcial de la visión. nauseas y vómitos. sin embargo los ACV hemorrágico tienen más probabilidad de presentar un nivel de conciencia más deprimido. Síntomas y Signos de la Circulación Posterior o Vertebrasilar .2. o alteraciones del ritmo cardíaco. El ojo afectado ser encuentra en el mismo lado de la arteria afectada. . Signos y Síntomas frecuentes en Ataques de Isquema Transitoria y Accidentes Cerebro-Vasculares SE DEBE CONSIDERAR UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR EN CUALQUIER INDIVIDUO QUE TIENE UN INICIO SUBITO DE DEFICT NEUROLÓGICO FOCAL O DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA.Parálisis Unilateral: debilidad. c.5.Vértigo: puede acompañarse de nistagmus.Hemorragia Subaracnoidea: el síntoma más frecuente es la CEFALEA de tal intensidad para hacer que el paciente busque atención médica. las alteraciones de la conciencia. pronunciación y articulación anormal de las palabras. 92 En general los pacientes con ACV hemorrágico parecen más gravemente enfermos y tienen una evolución de deterioro más rápida que los ACV isquémicos. hasta el uso profiláctico de aspirina ticlopidina y el control de los factores de riesgo. Factores de Riesgo no Modificables Edad Sexo Raza Accidente cerebro-vascular previo Herencia - c.Adormecimiento: pérdida de la sensibilidad. dificultad para escribir o leer(afasia). algunas características clínicas son útiles para distinguir inicialmente el infarto cerebral de la hemorragia intracerebral o de la subaracnoidea. descartando radiológicamente la existencia o no de trauma cervical. Lenguaje farfullante o incomprensible. c. . dificultad para entender el leguaje de otros. . a menudo descripta como una cortina que cae. hormigueo o sensación anormal. torpeza o pesadez. Desde las endarterectomias. Accidente Cerebro-Vascular Isquémico Los signos premonitorios de un ACV isquémico o de un AIT pueden ser sutiles o transitorios.Sa.Ceguera Monocular: pérdida visual indolora en un ojo. fotofobia.Dirección Provincial de Emergencias Si.4. no suelen dejar secuelas. vómito y cefalea.Hemorragia Intracraneal: los pacientes con ACV hemorrágicos se presentan como los que presentan ACV isquémicos(ver resumen de signos y síntomas de los ACV). aunque tardan en desaparecer desde algunos minutos a pocas horas(generalmente menos de 24 horas). El campo visual afectado está en lado opuesto de la arteria afectada. pero traducen una enfermedad neurológica que puede poner en peligro la vida.4.5. .

Pro.nariz.Parálisis: debilidad. Es crucial obtener el tiempo 95 . el transporte rápido de la víctima al hospital que lo recibe y la notificación de preingreso. Los líquidos hipotónicos están contraindicados. el tratamiento prehospitalario incluye el ABC de los cuidados críticos. control de las convulsiones. Esta escala valora tres hallazgos principales de exploración física: asimetría facial. El transporte realizado por los familiares en autos o taxis. pierna. pesadez.2.4. Existe una escala prehospitalaria del ACV desarrollada en Cincinnati que ayuda a identificar eficazmente a los pacientes con ACV. ya que este tiempo tiene implicancias para el tratamiento definitivo. Puerta Selección de un servicio de urgencias.Sa. Despacho Activación inmediata del sistema médico de urgencias. Esto indica que la consulta neurológica no debe demorarse y volvemos al principio de llevar al paciente indicado.6.1. Una vez que se sospecha del diagnóstico del ACV se debe minimizar el tiempo en el traslado. que además pondrá a la familia o a la víctima con alguien que podrá proporcionar información de prearribo. Las metas del tratamiento prehospitalario de las víctimas con sospecha de ACV incluyen la rápida identificación del evento. porque hay un tiempo muy limitado para el tratamiento. y generalmente acompaña a los síntomas motores. . Entrega Transporte y tratamiento prehospitalario.Disartria: habla farfullante o incomprensible. c. Se realizó un protocolo que incluye 7 pasos y que conforman la cadena de supervivencia y recuperación de los ACV. prenotificación al hospital que recibe el paciente y un rápido diagnóstico y tratamiento definitivo. Los líquidos a usar son soluciones salinas isotónicas como solución fisiológica y Ringer lactato. La cara puede estar afectada de un lado y los miembros del otro(hemiplejías alternas). pero hay que tener cuidado que el cuadro clínico de los pacientes con ACV puede variar rápidamente. diagnóstico y tratamiento de la hipoglucemia. para ello se deben desarrollar programas de entrenamiento para las necesidades específicas de los pacientes con ACV en la fase prehospitalaria de la atención médica. Una cadena de supervivencia y recuperación del ACV requiere un conocimiento rápido del inicio de los signos y síntomas del ACV y además intervenciones prehospitalarias. por ello cuando el paciente llega a la emergencia se debe revalorizar el ABC y verificarlo frecuentemente. torpeza o disfunción del brazo. no hay coordinación de un lado del cuerpo. tambaleo. Desgraciadamente en la mayoría de los pacientes no se inician rápidamente los cuidados para obtener los beneficios de los nuevos tratamientos. Produce colapso. Un ataque de caída(dropp attack) es el inicio súbito de la parálisis de las cuatro extremidades sin pérdida de la conciencia. es decir: VIA AEREA PERMEABLE. Aquí tiene fundamental importancia la educación de la población en general. La notificación rápida al personal del departamento de urgencias permite a dicho personal prepararse para la llegada inminente de cualquier paciente gravemente enfermo. la posición del paciente y la respiración de rescate.Dirección Provincial de Emergencias Si. eliminando cualquier probabilidad de terapéutica innovadora. Una vez que se diagnóstica un ACV. que es la que puede alertar al sistema de emergencias. cara o mano.6. puede haber parálisis ocular o pueden moverse asincrónicamente(mirada desconjugada). Muchas víctimas niegan el inicio de los síntomas y la mayoría retrasan el acceso a la atención médica varias horas después del inicio de los síntomas.6. deben iniciarse antes de las tres horas de inicio de los síntomas. Se debe evitar la dextrosa al 5% y no están indicados los líquidos en bolos. articulación deficiente. pierna. imposibilidad de realizar prueba de dedo índice . hormigueo o pérdida de la sensación del brazo. instruyendo a las víctimas y a sus familiares en la forma de cómo activar el SMU tan pronto como detecten los primeros síntomas o signos del ACV. Detección Del inicio de los signos y síntomas del accidente cerebro vascular. c. Este enfoque reconoce el papel de la REC precoz y la cardiodesfibrilización precoz para revertir ese proceso de la muerte súbita cardiaca. c. RESPIRACIÓN(ventilación y oxigenación) y CIRCULACIÓN Y LA MONITORIZACIÓN ESTRECHA DE LOS SGNOS VITALES. En nuestro medio el contacto debe realizarse a través del Centro Control de Emergencias del Si. el apoyo de las funciones vitales. El ABC de los cuidados críticos se aplica a los pacientes con ACV. c.Pro. Tratamiento Cadena de Supervivencia y Recuperación del Accidente Cerebro-Vascular La cadena de supervivencia ha sido utilizada para los eventos relacionados con la muerte súbita cardiaca. Datos Valoración y tratamiento en el servicio de urgencias. debilidad motora del brazo y alteraciones del habla. impide la notificación de preingreso al servicio 94 de urgencias. El médico evaluador telefónico podrá instruir a los espectadores en las habilidades para salvar la vida.6. . cara o mano. . ya que el contacto con un médico primario sólo retarda la llegada al servicio de emergencias y es lo menos recomendable. Puede ser unilateral o menos frecuentemente afectar a las cuatro extremidades.Ataxia: falta de equilibrio. confeccionado por Hazinky: c. La gran mayoría de las víctimas no utilizan las ambulancias para llegar al hospital. La presencia de un ACV agudo es una indicación de "recoger y transportar". c. mientras una ambulancia va en camino. en el tiempo indicado al lugar indicado. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas de las imágenes visuales.5. deben considerarse la colocación de vías venosas. . En otras medidas de apoyo. como los trombo líticos. Si es posible los equipos prehospitalarios deben establecer el tiempo de inicio de los síntomas. La valoración neurológica inicial debe practicarse lo más rápidamente posible. como el control de la vía aérea. para que lo atienda un médico evaluador.6. algunos de los cuales.Sa.3.6. balbuceo. marcha no coordinada. en especial cuando los síntomas no son espectaculares o dramáticos. Se deben desarrollar protocolos para guiar las acciones del personal sanitario prehospitalario.Entumecimiento: pérdida de la sensibilidad.

HIPOGLUCEMIA).Tratamiento de las Convulsiones: son una complicación que puede poner en peligro la vida del paciente. HEMATOMAS SUBDURAL. Isquémico). c. Decisión Tratamientos específicos del accidente cerebro vascular: . disección aortica.. Las BENZODIAZEPINAS (DIAZEPAM.6. Entre los estudios diagnósticos de urgencia. En la mayoría de los casos el estudio definitivo para determinar si un ACV es hemorrágico o isquémico es la TAC sin contraste. La PUNCION LUMBAR puede revelar sangre en el LCR.Tratamiento de la Presión Arterial en el ACV Hemorrágico: aunque todavía hay cierta controversia la práctica más frecuente es iniciar con fármacos parenterales(labetalol. o que sean candidatos a terapia trombo lítica o que tengan indicaciones médicas como infarto agudo de miocardio. Pero si el paciente está en coma y no se dispone de una historia clínica relativa al curso de la enfermedad actual o si la evolución se agrava gradualmente en varios días puede estar presente una enfermedad neurológica no vascular. Muchos pacientes tienen hipertensión arterial después del ACV. DOSAJE DE GLUCOSA Y ELECTROLITOS. Si los valores fuesen superiores a 230/130 mmHg. La ELECTROCARDIOGRAFÍA puede revelar un infarto de miocardio reciente o arritmias como la fibrilación auricular como causa de un ACV embólico. la TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA es el estudio diagnóstico más importante y el objetivo es tener la TAC en los primeros 25 minutos e interpretarla en los primeros 45 minutos de la llegada de la víctima al servicio de urgencias. por lo que es esencial mantener la adecuada oxigenación tisular. y SNG ante riesgo de aspiración. De hecho la terapia antihipertensiva puede disminuir la presión de perfusión cerebral y agravar el ACV. CONVULSIONES CON SIGNOIS NEUROLÓGICOS PERSISTENTES(PARÁLISIS DE TODD). Se debe valorar inicialmente la saturación de oxigeno con OXIMETRIA DE PULSO y medir los GASES ARTERIALES. HIDROCE97 . EPIDURAL). pero muy pocos necesitan de tratamiento de urgencia. LA VALORACIÓN NEUROLÓGICA INICIAL DE URGENCIA del ACV se enfoca a cuatro puntos claves: a) Nivel de conciencia. La función del cerebro requiere de una presión de perfusión mayor de 60 mmHg. en especial cuando la clínica sugiere fuertemente una hemorragia subaracnoidea y la TAC es negativa.Cuidados Generales: el paciente con ACV tiene a menudo riesgo de aspiración y obstrucción de la vía aérea con hipo ventilación.5 a 10 microgramos / minuto) o perfusión de NTG. Los pacientes con ACV pueden presentar fluctuaciones clínicas por lo que se deben realizar valo raciones neurológicas focales frecuentemente para detectar mejorías o agravamientos. b) Tipo de ACV (hemorrágico vs. La TAC debe realizarse sin contraste. y PA diastólica mayor de 110 mmHg. ISQUEMIA POST PARO CARDIACO. ENCEFALITIS. Se debe iniciar una vía IV con solución salina normal o Ringer 96 lactato. Si existe hipoglucemia severa de inicio se administra un bolo de dextrosa al 50%. No administrar tratamiento con agentes orales a menos que la presión sistólica sea mayor de 220 mmHg o la diastólica sea mayor de 120 mmHg. TIEMPO DE PROTOMBINA.Pro. NO SE RECOMIENDA NIFEDIPINA SUBLINGUAL. MIGRAÑA CON SIGNOS NEUROLÓGICOS PERSISTENTES.Sa. En el caso de un paciente con hemorragia intracraneal u otra causa de PIC elevada puede ser necesaria una PA más elevada para mantener una perfusión cerebral adecuada. la agitación. pero pueden causar depresión respiratoria. No se deben administrar trombo líticos ni anticoagulantes hasta que la TAC haya descartado una hemorragia cerebral. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA. . c) Localización del ACV (carotídeo o vertebro basilar) y d) Gravedad del ACV. Los valores moderadamente altos de glucemia en la urgencia no deben corregirse por el riesgo de hipoglucemia. Si está desnutrido o alcoholizado 100 Mg. encefalopatía hipertensiva verdadera o insuficiencia ventricular izquierda. . Son muy pocas las enfermedades neurológicas no vasculares que causan inicio súbito de disfunción focal cerebral. iniciar terapia con Nitro prusiato de Sodio(0.Tratamiento de la Presión Arterial Elevada: las recomendaciones actuales se basan el tipo de ACV (isquémico o hemorrágico). MENINGITIS. que es la característica principal de los ACV. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas exacto del inicio de los síntomas del ACV a partir de los familiares o de los presentes. RECUENTO DE PLAQUETAS. MASAS INTRACRANEANAS(TUMOR. Si se utilizan fármacos parenterales se prefiere LABETALOL O ENELAPRIL. COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO. Para las convulsiones intratables o el estado de mal se debe usar el MIDAZOLAM Y EL PENTOBARBITAL. TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA. Diversos trastornos pueden mantener una PIC anormalmente elevada.6. el vómito y la PIC elevada. . que tienen por objeto establecer el ACV como la causa de los síntomas y signos del paciente. La RADIOGRAFIA DE TORAX puede revelar cardiomegalia.Tratamiento de la Presión Arterial en el ACV Isquémico: el tratamiento antihipertensivo se reserva sólo para los que tienen la TA marcadamente elevada. edema pulmonar o aspiración. SOBREDOSIS DE FÁRMACOS. . para asegurar un flujo sanguíneo normal. además la respuesta puede ser exagerada. La FENITOÍNA Y EL FENOBARBITAL son fármacos de acción más prolongada. Entre ellos debemos tener en cuenta la siguiente lista de potenciales diagnósticos diferenciales: TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO/CERVICAL. LORAZEPAM) generalmente controlan las crisis. enalapril) cuando existen cifras un poco más bajas que si el ACV fuese isquémico: PA sistólica mayor de 195 mmHg. En la mayoría de los pacientes la presión arterial disminuye espontáneamente al controlar el dolor.Dirección Provincial de Emergencias Si.Manejo de la Presión Intra Craneana: la hemorragia intracraneal u otras masas aumentan la PIC produciendo distorsión y compresión de estructuras cerebrales normales y cuando es muy elevada puede deteriorar el flujo sanguíneo cerebral y causar la muerte del paciente. pueden agravar el ACV y se deben controlar. La RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA Y LA ANGIOGRAFÍA CEREBRAL SON ESTUDIOS DIFERIDOS. METABOLICOS(HIPERGLUCEMIA. de Tiamina Si existe fiebre antipirético. . También pueden valorarse la BIOMETRÍA HEMATICA COMPLETA. por el contrario se administra insulina si la glucemia es superior a 300 mg%.

Su causa se debe.1. Hay que tener en cuenta que la descerebración y la dilatación pupilar bilateral. neurocirujanos. aunque están más desarrollados los tratamientos específicos para los accidentes cerebro vasculares hemorrágicos.2. puede llegar a obstruir las vías respiratorias. es razonable suponer que cada crisis grande provoque daño al mismo. Crisis Convulsivas Generalizadas Tónico .Clónicas Aisladas Es el trastorno convulsivo más peligroso y. La FUROSEMIDA Y LA ACETAZOLAMIDA TAMBIEN PUEDEN USARSE. Si no se tratan en forma rápida y eficaz. Lo mismo ocurre. FIEBRE. IRAN A OBSTRUIR MAS LAS VIAS RESPIRATORIAS Y PROVOCAR MAYOR ASFIXIA Y MAYOR RIESGO DE MUERTE. TRAE COMO CONSECUENCIA ALGUNAS SITUACIONES MUY DESAGRADABLES Y HASTA FATALES. INCREMENTANDO SU HERIDA Y SANGRADO. en el Servicio de Neurocirugía se están resolviendo con elevado éxito los clipajes de los aneurismas. de persistir. Entonces. SOLUCIONES HIPOTÓNICAS.Sa. el que más rápida respuesta exige. OBVIAMENTE A CARGO DE UN NEUROCIRUJANO. Esto significa y comprende a las convulsiones generalizadas. donde en el Hospital Ángel C. anormales. HIPONATREMIA. si ocurre con el paciente en una mala posición. Los BARBITÚRICOS pueden usarse en combinación con ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA Y MONITOREO INTENSIVO DE LA PIC. A pesar de que no hay datos ciertos de que las crisis puedan dañar al cerebro. sensitivos. VENTILACIÓN CON PRESION POSITIVA. mediante la intubación y la hiperventilación. algo frecuente es que el paciente SE MUERDE LA LENGUA. Queda para considerar la DESCOMPRESION NEUROQUIRURGICA. en especial el de la hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma. Por lo tanto la. A todo ello debemos sumarle una actitud muy frecuente en la gente que asiste o presencia una crisis convulsiva: ES QUE EL PACIENTE SE VA TRAGAR LA LENGUA. vegetativos y/o psíquicos. LOS VOMITOS. El MANITOL se utiliza.Pro. estas pueden repetirse.1. LA MAYORIA DE LAS VECES ESTA CEDE ESPONTANEAMENTE. LA INTRODUCCION DE LOS DEDOS DARA COMO RESULTADO LA PRODUCCION DE MAS NAUSEA Y MÁS VOMITOS QUE. SI EN CAMBIO. LA POSICIÓN DE LA CABEZA. lo que se debe evitar son fundamentalmente las COMPLICACIONES DE LA MISMA: 98 99 . a descargas neuronales cerebrales. REFELEJO DE NAUSAE DURANTE LA INTUBACIÓN. Conceptos Generales Es un cuadro clínico caracterizado por la aparición brusca y repetitiva de fenómenos motores. LASTIMÁNDOLA. Padilla. de enfermería. ENTONCES LA ACTITUD DE BUENA VOLUNTAD. El medio más rápido para disminuir la PIC en una emergencia es reducir la PCO2. PRESIONES INSPIRATORIAS ELEVADAS. QUE ES LA DE TRATAR DE SUJETAR LA LENGUA Y ADEMAS INTENTAR SACARLA HACIA FUERA DE LA BOCA. PARA QUE NO SE LA TRAGUE. internistas. por lo tanto cuanto. pero es mejor dejar su uso para un neurólogo o neurocirujano que vaya a adoptar una conducta definitiva. que comprometen a todo el cuerpo.Dirección Provincial de Emergencias Si. con pérdida de la conciencia. HIPERGLUCEMIA. sensoriales. La amenaza para la vida más grave y común durante las crisis es el VOMITO SEGUIDO POR LA BRONCOASPIRACION de los contenidos gástricos. que en nuestro sistema público de salud todavía están en fase de formación. antes el paciente acceda a una terapéutica eficaz menor será el daño a recibir y más pronta será su recuperación. desde el punto de vista terapéutico. seguidas de nuevas crisis y el paciente entrar en coma que. Cuadros Clínicos de Presentación mas Frecuente en Emergencias d. EL AUMENTO DE LA PRESION INTRATORACICA CAUSADA POR LAS ARCADAS. d. debido a que su personal y equipamiento está en el mejor nivel de la provin cia. EN LA MAYORIA DE LOS CASOS. Quedan para la discusión y que por supuesto no encuadran dentro de los alcances de este manual el uso de fármacos para terapia trombo lítica en el accidente cerebro vascular isquémico. CONVULSIONES.2. Un paciente con PIC elevada puede agravarse rápidamente y llegar a la muerte encefálica. de farmacia y además de personal en el tratamiento prehospitalario con unidades de rescate adecuadas y con equipamientos y laboratorios. UNA VEZ INICIADA LA CRISIS. d. ya que deben seguirse protocolos muy rigurosos en especial para las lla madas UNIDADES DE STROKE. neurólogos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas FALIA. SE HABIA LOGRADO INTRODUCIR LOS DEDOS. por lo general. LO QUE SE LOGRARA ES QUE EL PACIENTE EN ESA ETAPA DE INCONSCIENCIA MUERDA LOS DEDOS DE LA PERSONA QUE ESTA TRATANDO DE AYUDAR Y. Se acompaña generalmente de trastornos de la conciencia. se dan antes que la muerte cerebral. Cartilla de Manejo Inicial del Paciente Epiléptico d. ACTITUD INICIAL DURANTE LA CRISIS ES TENER EN CUENTA QUE. lo que no ocurre jamás por razones de tipo anatómico. YA QUE POR UN LADO EL PACIENTE SE MORDERA AUN MAS LA LENGUA. Además de esta complicación ocurre un fenómeno muy común durante la crisis que es la salivación aumentada (babeo) que. lo que ocurre frecuentemente antes que el paciente haya llegado a la sala de guardia. puede ser fatal. EN EL PEOR DE LOS CASOS. y con personal multidisciplinario de médicos de urgencias.

aunque a estas dosis el paciente ya debería estar intubado. cadera y miembros inferiores. y de ser posible con la cabeza ligeramente rotada hacia abajo. .ADMINISTRACIÓN RAPIDA Y GOTEO DE MIDAZOLAM: administrar 0.05 a 0. evitando las complicaciones de las crisis: TRAUMATISMOS. y sera muy conveniente la administración de oxígeno suplementario.2. Evitar los Probables Traumatismos Merece la mayor atención el paciente que sufre de crisis antes de ser llevado al hospital. a una velocidad de 0. capaces de manejar vía aérea.Diazepam por vía endovenosa lenta. 2 miligramos por minuto hasta que cesen las crisis.ADMINISTRACIÓN RAPIDA Y GOTEO DE PENTOBARBITAL: 12 mg/Kg a un ritmo máximo de 0. y pone en riesgo la vida del paciente. eventualmente. hasta 50 mg/minuto. b.Evitar la bronco aspiración. Con esto se quiere decir que el paciente no debe ser llevado a cualquier lugar sino a aquel que disponga de la mayor cantidad de recursos humanos y tecnicos que sirvan para estudiar y.2.Dirección Provincial de Emergencias Si.Sa. hasta un máximo de 18 miligramos por kilo de peso del paciente.Pro. En dicha unidad de cuidados intensivos se pueden usar los siguientes esquemas: . es decir. SALIVACION EXCESIVAS Y/O CUERPOS EXTRAÑOS. Si hubiera disponoble. realizar el traslado más rápido y cuidadoso al lugar más indicado. estando alerta por la probable depresión respiratoria o la hipotension. manteniendo el respeto hacia los eventuales observadores. etc. hay que imponer un cierto grado de autoridad. Tratamiento Farmacológico del Estado de Mal Epiléptico . es casi una irresponsabilidad. sin tomar en cuenta lo antedicho.4 mg/Kg de peso / hora. . MORDEDURA DE LA LENGUA. teniendo cuidado con la bradicardia o la hipotensión que suelen aparecer a los 20 o 30 minutos de iniciada la infusión.3. el paciente sera colocado comodamente en una camilla.1. SINO QUE DEBE SER COLOCADO DE COSTADO. Se insiste en la pronta derivación a un centro especializado en neurología. tratar las crisis. convenientemente fijado y sujetado por cinturones a nivel de hombros. con solución de dextrosa (1 mg/Kg). además de contar con la posibilidad de tener que intubar al paciente para someterlo a una eventual asistencia respiratoria.2 mg/Kg en forma rápida para mantener una infusión lenta de 0.Administrar cuidadosamente 100 mg. Solicitarles permiso para actuar con rapidez. A partir de ese momento se deberá trasladar al paciente a un centro asistencial que cuente con médicos entrenados en emergencias. Evitar la Broncoaspiración Se había dicho más arriba que la causa más frecuente era la aparición de vómitos y/o secreciones por exceso de salivación.FENITOÍNA: 20 mg/Kg a más de 50 mg/minuto.Terminación del estado epiléptico: . Llevar al paciente al lugar más cercano posible. los adultos responden hacia una dosis total de 8 miligramos. Se hace oblig atorio el examen del globo ocular. Además es común que el paciente pueda sufrir la luxación de uno o de ambos hombros y hay que tener en cuenta esta posibilidad antes de su rescate. Tratamiento Farmacológico de las Crisis Convulsivas . . está proclive a repetir las crisis y entrar en un estado de mal epiléptico que es una verdadera emergencia neurológica.Medición de la presión arterial: si hubiera hipotensión iniciar reemplazo de volumen o vasopresores. Resumiendo Ante un paciente en crisis convulsiva. Típicamente. con mascarilla.3. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas . Una vez estabilizado.1. 101 100 . no son infrecuentes los traumas oculares con la introducción de cuerpos extraños.FENOBARBITAL: 10 mg/Kg. ya que se perderá un tiempo precioso además de poner en grave riesgo la vida del paciente ya que.04 mg/kg/minuto. como no se inicio la terapéutica con medicacion específica. b.Evitar la mordedura de la lengua. b.1. . el paciente convulsivo NO DEBE SER NUNCA COLOCADO EN POSICION DE DECUBITO DORSAL (BOCA ARRIBA).2 a 0. d.Evitar los traumatismos a que se expone el paciente cuando cae. no el que quede más cerca. . La hipertensión no ha de tratarse sino hasta que se controla el estado epiléptico . Una vez logrado lo arriba indicado.2.Establecimiento de una vía aérea segura: cánula de mayo. d.2 mg/Kg. de manera tal que los vómitos y las secreciones escurran libremente por la comisura labial y no ocluyan las vías respiratorias.1 a 2 mg/kg/hora hasta que cesen las crisis.2.2. la que deberá ser sujetada por un paramédico acompañante y/o. la espalda o el cuello. se transfiere el paciente a una unidad de cuidados intensivos y se intuba si todavía no se ha hecho. con capacidad para evaluaciones de laboratorio y otros examenes complementarios.2. Si las crisis persisten. ya que existe la posibilidad de que se traumatice la cabeza. Si sobreviene hipotensión es necesario usar volúmenes de líquido y vasopresores. iniciar infusión endovenosa de fenitoína no más rápido que 50 miligramos por minuto. sino el mejor equipado que esté a menor distancia de donde se hace el rescate.LORAZEPAM: 0. por algun familiar.2. OBSTRUCCION DE LAS VIAS AEREAS CON VOMITOS. asegurar la circulacion y saber usar medicaciones anticonvulsivantes de primera y segundas líneas al respecto. . posteriormente. Como la mayoría de los traumatismos craneales son consecuencia de caídas hacia delante. intubación endotraqueal.

.Fotofobia: la luz provoca al enfermo una sensación molesta que lo obliga a cerrar los ojos. que se encuentra tapizada. por donde circula el líquido céfalo raquídeo. da lugar al síndrome meníngeo.Contractura de los Músculos de la Pared Abdominal Anterior: a consecuencia de esta contractura. junto al decúbito lateral que guarda el enfermo. mientras que la mano que ha quedado libre se apoya sobre las rodillas del enfermo. por la hoja parietal de la aracnoides que se adhiere íntimamente a ella. pese a oponernos a dicho movimiento. en chorro. por dentro. .Signos de Brudzinski: estando acostado el enfermo se le flexiona con una mano fuertemente la cabeza. da lugar a una actitud denominada en "gatillo de fusil o escopeta". quedando entre ambas un espacio. 103 . el menor contacto pues despierta reacciones dolorosas. la aracnoides con sus dos hojas (parietal y visceral) y la piamadre. Síntomas y Signos . como si fuera una sola pieza.2. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas e. y la rigidez puede ser tan acentuada que el enfermo adopte un posición de opistótonos. . buscando el signo de Kernig y los signos descriptos por Brudzinski.Convulsiones: generalizadas o localizadas a la cara o a un miembro. En el sujeto afectado de meningitis se observa la flexión de las rodillas y. e. La asociación de signos y síntomas de hipertensión endocraneana y endoraquídea a los cambios cito-bioquímicos del LCR. La pia madre y la hoja visceral de la aracnoides conforman las meninges blandas o leptomeninges y su inflamación se conoce como leptomeningitis o meningitis propiamente dicha.Singo de la Pierna Contralateral de Brudzinski: si estando el paciente acostado se le flexiona pasivamente la pierna sobre el muslo y éste sobre la pelvis.Rigidez de Nuca: se debe a la contractura de la musculatura de dicha zona. existe un signo de Kernig. . el abdomen está retraído y deprimido. Por fuera de ella se dispone la hoja visceral de la aracnoides. denominándosela también paquimeninge. Hay quienes atribuyen esta actitud en gatillo de fusil a la hiperestesia de las regiones pubianas e isquiáticas. sino que hay que comprimir los músculos para comprobar la hiperestesia. de fuera a dentro. Junto a las contracturas constituye el elemento más característico del síndrome. . Lo mismo puede observarse al intentar extender pasivamente la cabeza. lle gando a todas las anfractuosidades que presenta la superficie de éste.Dirección Provincial de Emergencias Si.1.Sa. tratando de no provocar dolor.Contractura de los Músculos de Miembros Inferiores: la contractura de los músculos flexores del muslo determina una flexión forzada de los MMII que. Si al tratar de sentar al paciente éste flexiona las rodillas.Vómitos: de tipo cerebral. algunas veces. Esta contractura de los flexores del muslo se la puede revelar cuando está latente. Pueden sobrevenir al instalarse el síndrome o en el curso del mismo. . . estando el enfermo acostado se levanta uno de sus miembros por el talón y en forma extendida. . Las leptomeningitis son las que originan la serie de síntomas y signos que integran el síndrome meníngeo. por ser signos que pertenecen en propiedad a la irritación meníngea. La leptomeningitis repercute en el LCR.Hiperestesia Cutánea y Muscular: el enfermo no puede soportar. Generalidades El sistema nervioso central está envuelto por tres membranas que son. denominado espacio subaracnoideo. originando el denominado vientre en batea. otras veces no basta con provocar una excitación cutánea (pellizco). se pasa un brazo por detrás de su espalda y se trata de hacerlo sentar pasivamente. se llama signo de Flatau. resistente. . tratando de oponerse a todo movimiento de éstas. que constituyen una verdadera actitud antálgica. el miembro inferior del lado opuesto imita el mismo movimiento. . dos. las siguientes: la duramadre. y a los fenómenos de irritación meníngea o la compresión de sus exudados sobre los elementos del SNC. mientras que con la otra mano se le sujeta el pecho.Contracturas: constituyen uno de los elementos capitales del síndrome.Cefalea: muy intensa. . dura. y se verá que al llegar a cierta altura el paciente no puede mantener extendido su miembro inferior y flexiona forzosamente a nivel de la rodilla. Se aprecia al intentar flexionar la cabeza observándose una gran resistencia que impide una flexión pasiva y que despierta dolor al mismo tiempo. Meningoencefalitis Síndrome Meníngeo e. cuando se acompaña de dilatación pupilar. determinando un síndrome de hipertensión endocraneana y modificaciones en la composición histoquímica del mismo. estando el enfermo en decúbito dorsal. La piamadre es la membrana nutricia que recubre directamente el neuroeje. y los procesos inflamatorios localizados en dicha zona se llaman paquimeningitis.Pro. Afectan a ciertos grupos musculares dando lugar a los diversos signos que se detallan a contin uación: 102 .Constipación: pertinaz. La duramadre es una membrana fibrosa. que tienen gran importancia dentro del síndrome meníngeo. llegando a provocar expresiones de dolor en los pacientes. siendo mejor observado dicho fenómeno en miembros inferiores. A veces la rigidez del raquis y de la nuca asociadas permiten levantar al sujeto por la cabeza.Rigidez del Raquis o Columna: la contractura de los músculos paravertebrales determina este signo: el enfermo no puede doblar el tronco.Signo de Kernig: hay dos maneras de explorarlo: una. . La rigidez de nuca es un signos de gran importancia y de aparición precoz en las meningitis agudas.

aspecto.1. pero con LCR claro. dando a la cara la facies de risa sardónica. acompañadas de ligeras reacciones del LCR.Vegetativas e.Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas .1.Cantidad: generalmente aumentada. parotiditis. un aumento mayor para la fracción de las globulinas.Meningitis Agudas: la más grave es la producida por el meningococo. El examen del mismo suministrará el dato decisivo de la afección meníngea. El LCR en un síndrome meníngeo presentará una serie de alteraciones en su cantidad. en especial en las meningitis no tratadas y en fases muy agudas. . que aparece como un fenómeno congestivo en forma de raya. . presión de salida.Composición Química: la albúmina está aumentada (hiperalbuminorraquia). . en los casos de enfermedades infecciosas.Meningitis Subagudas: la más conocida y frecuente es la meningitis tuberculosa. constituyendo la mayoría de las veces un cuadro séptico. . estafilococo.Raya Meningítica de Trousseau: es un fenómeno de naturaleza vasomotora. y su tratamiento es por lo general sólo sintomático.Citología: el recuento celular muestra elevaciones del número normal de ele mentos y alteraciones en su fórmula: pleocitosis con linfo o polinucleosis. y generalmente el LCR presenta hiperalbuminorraquia y linfocitosis.1. siendo de buen pronóstico.Aspecto: incoloro. Alteraciones Fundamentales .Existen otras contracturas menos frecuentes como la de los músculos masticadores originando el TRISMUS.Meningitis Cerebrales Agudas a diversos Gérmenes: neumococo.Oculares . los cloruros están disminuidos o normales. o por sangrados de otro origen como las de la hipertensión arterial y la hemorragia subaracnoidea por la ruptura de un aneurisma arterial.2. estreptococo. e.2. Todas aquellas alteraciones que encontremos en el LCR nos darán la causa del síndrome meníngeo. xantocrómico o hemorrágico. etc: sus diagnósticos deben ser realizados en laboratorios equipados para tales casos. a. La glucosa está disminuida (hipoglucorraquia).2.Motoras .1. en el polígono de Willis.Meningitis Serosas: con ese nombre se conocen inflamaciones agudas o subagudas de las meninges que ocasionan un síndrome meníngeo. a lo que deberán agregarse. composición química y citología. lo que se revela por la tensión. habiendo además. . hemophilus influenzae. la presencia de gérmenes diversos. .Sa. . Causas más Frecuentes del Síndrome Meníngeo .Meningismos y Reacciones Meníngeas: son manifestaciones clínicas esbozadas del síndrome meníngeo. en fases agudas. generalmente son secundarias a gripe. el que se obtiene por punción lumbar.Otras manifestaciones: . generalmente ubicado en la base del cráneo. sarampión. denominado dermografismo. . 104 .Psíquicas .Hemorragia Meníngea: ya sea de origen traumático. glóbulos de pus y hematíes. . Examen de LCR Una vez realizado el diagnóstico clínico del síndrome meníngeo queda por confirmar su sospecha con el examen del LCR. que está por encima de lo normal. . cuando puede mensurarse por medio de una equipo especial (raquimanómetro de Claude). que puede llevar a una falla múltiple de órganos y sistemas. 105 .Meningitis Linfocitaria Benigna: su agente etiológico es un virus filtrable.Bacteriología: se comprueba la presencia de gérmenes. y que acompañan a diversos procesos a veces infecciosos o por deshidratación .Pro.2. turbio o purulento.

Introducción Las fracturas y heridas faciales de los niños son especialmente interesantes por el riesgo potencial que poseen de condicionar efectos tardíos en el desarrollo definitivo de la cara: una deformidad facial postraumática puede ser el resultado no sólo del desplazamiento de los huesos producido por la fractura. fracturas y heridas de tejidos blandos de las extremidades.1. b. mocos. por lo que ante todo se deberá valorar sistemáticamente la presencia de: lesiones toracoabdominales. Si no se puede intubar plantear coniotomía o traqueotomía. alveolar inferior. Control de la Vía Aérea . El traumatismo facial grave aislado es infrecuente. b. fracturas o cuerpos extraños. traumatismo cerebral. La causa más frecuente son los accidentes de tráfico. de ellos hay que considerar en todos los casos la posibilidad de fracturas de cráneo y columna cervical. desorientación. tiraje. . Control de la Hemorragia Etiología: Arterias etmoidales. palatinas.Compresión Manual 107 .Si es preciso traccionar la lengua con un tubo de Guedel. es necesaria la INTUBACION.Paciente Politraumatizado Salvo en pocos casos. Traumatismo Facial Grave .). "sed de aire".3. . sino también de la dificultad o detención del crecimiento originado por la lesión traumática. Los signos y síntomas de estas fracturas craneales pueden estar enmascarados por reacciones emocionales dependientes del accidente (estados confusionales.Si pese a lo anterior el paciente presenta cianosis. Tratamiento . etc. b. sutura o imperdible. maxilar interna.2. lingual. etc.Retirar cuerpos extraños: En los niños pequeños las dimensiones de la tráquea y de la faringe son limitadas y por lo tanto pueden ser obstruidas con facilidad por coágulos.Capitulo IV Traumatismo Maxilofacial a. Un 60 % de pacientes pediátricos tiene otros traumatismos asociados. estridor. dientes. El objetivo inicial del tratamiento es el mantenimiento de las funciones vitales. los traumatismos faciales no son emergencias quirúrgicas. Principios de Manejo de los Traumatismos Maxilofaciales a.1. b.

1.Recuperación de la Función. Se procederá a limpieza cuidadosa una vez anestesia da la herida. traumático. Fracturas Mandibulares e. aunque en algunos casos se podrá actuar bajo anestesia local troncular. Principios del Tratamiento .Hematoma oral .Movilidad arcada dental . El desbridamiento de los tejidos debe ser muy restringido.Enfisema subcutáneo f. mordeduras perro.Ocasional anestesia labio inferior (Nervio dentario) f.1. Fracturas Dentales y Dentoalveolares Las dividiremos en función de que afecten a la dentición temporaria o a la definitiva: .Dientes Definitivos 108 . c.Epífora . . f.Epistaxis . adaptación limpia.Edema .Gingivorragia . Los requisitos indispensables para este son: mínimo intervalo libre. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial - Taponamiento nasal anterior Taponamiento nasal anterior + posterior Intentar ligadura del vaso Ligadura uni o bilateral de carótida externa Control del Shock: Hipovolémico. Traumatismos de Tejidos Blandos c. quedar fijos. los dientes impactados suelen salir en las semanas siguientes y pueden alcanzar su desarrollo total entre 4-6 meses. pequeño fragmento con amplia superficie de contacto con el lecho.Recuperación del aspecto estético habitual. o ser arrancados.Dientes Temporarios Suelen producirse entre el año y los dos años cuando el niño empieza a caminar. a fracturas del seno frontal.1.Ensanchamiento de la raíz nasal . apífisis ascendente del maxilar superior y etmoides. etc.Mala oclusión dental .Dirección Provincial de Emergencias Si. En muchos casos se procederá bajo anestesia general.1.Asimetría facial . Signos y Síntomas .Edema periorbitario .Equimosis 109 * Caídas. TRAFICO 50% VIOLENCIA FISICA 21% DEPORTES 15% OTROS* 14% e. Suele asociarse a lesión del tabique nasal y. desplazarse hacia la zona bucal o lingual.Equimosis en anteojos . g. d. La sutura debe ser muy meticulosa y se deben considerar las estructuras faciales clave: Nervio Facial y Conducto de Stenon. Debido a la relativa blandura de la premaxila el trauma más frecuente es el desplazamiento de los incisivos superiores que pueden impactarse en la zona premaxilar. Fractura Naso-Orbitaria f. c.2. Fractura Malar Se asocia a golpes directos. buena técnica quirúrgica. Sólo se eliminarán aquellos tejidos que estén claramente desvitalizados. constituido por los huesos nasales.2.Deformidad nasal . El reimplante debe intentarse aunque no es frecuente el éxito.Dolor espontáneo y/o a la movilización mandibular .Pro. Se tratará de conservar a ultranza la máxima cantidad posible de tejido. Definición Fractura que afecta al complejo naso-orbitario.1.Epistaxis . etc.Movilidad . en ocasiones. Clínica .Sa. Clínica . . golpes con juguetes. Fractura Nasal .Telecanto . Los arrancamientos deben ser reimplantados inmediatamente siendo la nariz la estructura más frecuentemente afectada (Mordeduras de perro). g.Edema . Etiología ACC. Si no se tocan.2.Crepitación .Dificultad respiratoria Las indicaciones para intervención quirúrgica son dificultad respiratoria y/o deformidad.

cutáneo del cuello ha sido penetrado. siendo fácil de determinar en caso de heridas cortantes .1 Objetivo Delinear pautas de manejo del traumatismo penerante de cuello. de arma blanca o cuerpo extraño penetrante de cualquier naturaleza h. carotídeo. Definición Toda herida penetrante que atraviesa más allá del músculo cutáneo del cuello (platysma). De todas maneras debe considerarse que el mismo padece este tipo de lesión hasta que no se demostré lo contrario . prestando particular atención al manejo de vía aérea. . Según los síntomas y signos positivos. cerrar la herida .Limitación apertura bucal (Inconstante) La fractura malar se puede asociar a fractura del Suelo Orbitário. cuerpos extraños. especialmente cuando requiera implementar una estrategia quirúrgica.Pro. el paciente debe ser llevado a sala de operaciones inmediatamente para realizar cervicotomía exploradora: . En caso de encontrarse intacto.Hemorragia masiva .Previo a la toma de decisión de la conducta quirúrgica a seguir. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial .Diplopia (Inconstante) . el paciente debe contar con: .Rx columna cervical: La prevalencia de fractura de columna cervical en estos pacientes es del 2%.Rx de Cráneo (frente y perfil): para evaluar localización de proyectil. Recordar que las heridas de cuello pueden estar asociadas a lesión torácica.Sistema nervioso: 111 110 .2.Hematoma expansivo h.Lesión de vía aérea: salida de aire por la herida. se debe clasificar la herida según su localización. en estos casos las secuelas pueden ser diplopia permanente a la mirada superior (Por atrapamiento del contenido orbitário) y el enoftalmos.Lesión vascular: sangrado activo. desviación de la tráquea. hipovolemia.Anestesia territorio nervio infraorbitario . se debe evaluar si el músculo cutáneo del cuello ha sido penetrado.Deformidad (Hundimiento arco cigomático) . Para el resto de los casos. Manejo h. enfisema subcutáneo . Para toda herida penetrante de cuello primero aplicar las normas de ATLS.3.3.3.2.Sa.1. hemoptisis (tos). Para heridas incisas.Dirección Provincial de Emergencias Si. con uso racional de los métodos auxiliares de diagnóstico h. temporal superficial. El mecanismo traumático puede ser: herida de arma de fuego. enfisema subcutáneo. h.Enfisema subcutáneo (Inconstante) . h. etc. Si la lesión de cuello se encuentra asociada a alguna de las situaciones enumeradas abajo. Herida Grave de Cuello h. comprendiendo base de cráneo . fracturas óseas.Compromiso de vía aérea secundaria lesión de cuello . . Clasificación topográfica herida grave de cuello Zona I: Desde el estrecho superior de tórax hasta una línea horizontal a nivel del borde inferior del cartílago cricoides Zona II: Desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta una línea horizontal a nivel del ángulo del maxilar inferior Zona III: Desde el ángulo del maxilar inferior hacia arriba. shock.Para evaluar las estructuras afectadas se realizará un examen físico exhaustivo.Aparato digestivo: disfagia. presencia de proyectiles secundarios. hematemesis . ésta puede ser prolongada bajo anestesia local para visualizar directamente el m.Escalón reborde orbitário . ya que representa la condición que más compromete la vida en estos pacientes. platysma.Si el m. se sospechará el órgano dañado: .3. trayecto.3. odinofagia. con paciente estable. hematoma expansivo. ausencia o disminución de pulso radial.

1. En lesiones severas es mandatorio la colocación de tubo en "T" de silastic (Montgomery).4. h. La carótida externa siempre es posible ligarla. apartando o seccionando el itsmo tiroideo (ver traqueotomía . independiente del estado neurológico del paciente.4 Tratamiento Específico Clásicamente las lesiones que se sospecha comprometan estructuras vasculares o digestivas son abordadas mediante incisiones longitudinales paralelas al borde anterior del músculo ECM. Siempre que se sospeche lesión digestiva.4. primero deberán ser evaluados mediante métodos auxiliares de diagnóstico: . se evaluará con los métodos auxiliares de diagnóstico. Lesión Carotídea Se intenta en primer lugar su reparación mediante sutura. h. con trayecto ascendente. La conducta varía según el tiempo transcurrido: . al ser de más fácil acceso. debida a la inaccesibilidad de los vasos afectados. Si el paciente se encuentra asintomático. se realizará tratamiento antibiótico profiláctico que cubra los gérmenes habituales de cavidad oral. realizando cervicotomía exploradora según los hallazgos. laríngea. Vía Aérea Se realizará laringotomía de urgencia o traqueotomía programada según el compromiso de la vía aérea. En cuanto a la carótida interna. pudiendo prolongar hacia el tórax mediante esternotomía. Vía Digestiva Puede ser de utilidad la introducción de una SNG tipo K-11 e instilación de azul de metileno. una alternativa será la embolización selectiva bajo control angiográfico. ptosis palpebral (simpático) Monoparesia.Inmediata( antes 24 hs): sutura en dos planos más fijación de flap muscular (ECM) para proteger la sutura . parestesia (plexo braquial.Las heridas ubicadas en Zona I y III.Rinolaringofibroscopía (lesión faríngea. h. Puede utilizarse la herida para la introducción de tubo endotraqueal o cánula de traqueotomía.Dirección Provincial de Emergencias Si. descartando su origen por hipotermia. se intentará reparar al menos una. Si el paciente se encuentra en coma. la conducta depende de la edad del paciente y el estado neurológico. considerando que sea consecutivo a isquemia cerebral. En el caso de lesiones vasculares en zona III.Mediata: colocación de sonda tipo Nélaton con salida por contraabertura.3. Si ambas yugulares interna se 112 encuentran afectadas.4. alcohol o intoxicación. dificultad para toser (X) Desviación de la lengua de la línea media (XII) Incapacidad de elevar el hombro (XI) Miosis.4. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial - Escala de coma de Glasgow (GCS) Motilidad (VII par).Sa.2. sensibilidad facial (V) Disfonía. anastomosis. se recomienda cervicotomía exploradora cuando el paciente presenta sintomatología. al ser de difícil acceso y por contener varios elementos nobles. no presenta mayores inconvenientes.Angiografía (lesión vascular estable) . h. anisocoria. Venas Yugulares Todas la venas del cuello pueden ser ligadas. interposición de vena o material protésico.Tránsito esofágico (lesión digestiva) . lesión raíces medulares) .4.Las herida ubicadas en Zona II. con salida a través de la herida o de la cervicotomía exploradora. Algoritmo para Manejo Inicial de la Herida Grave de Cuello 113 . con circulación colateral suficiente (polígono de Willis). La tendencia actual es revascularizar.laringotomía) h. será recomendable la ligadura. En pacientes jóvenes. con disección de planos superficiales.Pro. Las lesiones de la vía aérea son accesibles mediante cervicotomía mediana vertical. traqueal. tercio superior y medio de esófago La conducta quirúrgica varía según los hallazgos .

Transportarlo Hemotórax Neumotórax Drenaje Torácico. Buscar herid de a salida. Si está inconsciente Intubar. Inconsciente Obstrucción Vía Aérea Protocolo de Tratamiento de vía aérea (ver). Transportar Neumotórax Hipertensivo Drenar. Monitorizar neumotórax hipertensivo. ECG. Transportar. Si esta inconsciente Intubarlo. presente habitualmente en un paciente politraumatizados. Transportar. Herida Abierta Sellar herida con apósito en tres lados (ver). merece un primer tratamiento realizado en el sitio del accidente o bien en un centro de atención primaria sin posibilidad de dar tratamiento definitivo. 115 . Atención Prehospitalaria del Traumatismo de Tórax El traumatismo de tórax. En su defecto punzar según técnica.Capitulo V Urgencias Torácicas a. Inicialmente puede manejarse según el siguiente algorritmo: Manejo Inicial ABC Trauma Fracturas Costales Inmovilizar el Tórax ECG Transportarlo Tórax Inestable Inmovilizar el segmento inestable y asegurarlo con cinta. Evaluar reexpanción.

no sólo la situación hemodinámica valorada por la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistémica sino. Informa rápidamente sobre posibles hemo-neumotórax. Vía Aérea. . se basa en parámetros muy fáciles de relizar y que dan una información muy acertada sobre las posibles lesiones intratorácicas asociadas: . Lesiones Torácicas a Descartar de Forma Inmediata Basándonos en estos datos clínicos. ayuda a enfocar desde el prin cipio y descartar lesiones concretas y extremadamente graves. sobre todo.Patrón Respiratorio: la exploración de tipo de respiración. basado en datos respiratorios y hemodinámicos.Enfisema Subcutáneo: es un signo de extraordinaria importancia. teniendo en cuenta inicialmente la 117 116 . anterior. . y en la primera complicación a descartar el neumotórax a tensión. Lo primero que haremos será la valoración clínica inicial.Dirección Provincial de Emergencias Si.Neumotórax Abierto: su gravedad depende directamente del tamaño del orificio en la pared torácica. De todas formas.Maniobras de Reanimacion y Estabilización Iniciales Se basan en los principios de la resucitación cardiopulmonar y soporte vital avanzado. en sellar inmediatamente mediante apósitos que tapen el paso de aire por tres lados mientras se valoran otras lesiones y la cirugía. tenemos: 1º.Hemotórax Masivo: su presencia. que el trastorno más importante que origina es la hipoxemia aguda y de presentación muy rápida en pacientes ancianos o con patología respiratoria previa. de lo que nos indica. . en la cual se realizará en cuatro apartados en forma ordenada. retracción supraclavicular. finalmente. Una vez detectado.Apertura y permeabilización de la vía aérea mediante intubación traqueal. suele ser secundaria a traumas abiertos que lesionan vasos intercostales o mediastínicos. con el fin de comprender al traumatismo torácico en conjunto de forma didáctica y no en la secuencia clásica del ABCDE.1. más de 1500 ml.2. hay que recordar que. debe ser drenado de forma inmediata sin esperar a radiología de urgencia. pudiendo. se tendrá en cuenta previamente el haber descartado un neumotórax a tensión. 3º. y cómo se ha producido el traumatismo torácico. el diagnóstico de neumotórax a tensión es clínico. que debe de ser extremadamente cuidadosa y ordenada.4. 2º. Su presencia. y debe de ser valorado como tal. asociación de fracturas costales múltiples y lesión parenquimatosa asociada y. nos está dando la información fiable sobre si exite una lesión de la vía aérea a cualquiera de los niveles de traquea/laringe hasta nivel alveolar. b. va a ser de gran ayuda. también. repasando brevemente. que va a ser siempre un diagnóstico clínico. Como ya hemos visto anteriormente. expulsión.Estado Hemodinámico: son importantes. con o sin signos de hipertensión venosa. pueden matar al paciente en cualquier momento.Mantener la hemodinámica del paciente. que por su gravedad.Dolor a la palpación y compresión torácica nos indicará sobre lesiones de la parrilla costal y esternón. restauración de la sangre perdida mediante cristaloides y concentrado de hematíes. abierto.Mantener la respiración. así como la tolerancia clínica al mismo muy importante de forma evolutiva. la persistencia de sangrado a un ritmo superior a 200 ml hora es indicación de toracotomía urgente. contusión. de esta forma. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas b. indirecto. .Torax Inestable: deberemos de tener en cuenta. .Sa. así como su localización a nivel de hemitórax. lo antes posible.Neumotórax a Tensión: se presenta y desarrolla generalmente en pacientes con ventilación mecánica. Ante la sospecha se debe proceder al drenaje mediante toracotomía de urgencias o punción pericárdica momentáneamente. . informa sobre posibles obstrucción de la vía aérea superior o sobre la gravedad de las lesiones añadidas. no radiológico. el manejo inicial va a consistir. . la resolveremos mediante las técnicas de intubación traqueal habitual o por cricotiroidotomía. b. o incluso derrame pericárdico sino. Traumatismos Torácicos Dentro de este Capítulo retomaremos puntos tratados en otros Capítulos del libro (Atención Inicial. sí se debe sospechar su aparición en cualquier traumatismo torácico abierto que curse con cuadro de shock. pasaremos de forma inmediata a descartar una serie de lesiones. en caso de presentarse esta situación. Inicialmente se realizará mediante bolsas de ambú o respiradores portátiles. La presencia de ingurgitación yugular es sugerente. que ya hemos extensamente explicado. que hemos explorado anteriormente. tiraje. cuidando siempre la posibilidad del traumatismo cervical a la hora de hiperextender el cuello. solamente. b. y mediante técnicas de diagnóstico por imagen que aclaren su origen. sobre posibles heridas abiertas.Obstrucción de la Vía Aérea Superior: es la primera de las lesiones a descartar de forma inmediata. . Exploracion Inicial Esta exploración. . adelantarnos a complicaciones que pueden matar al paciente b. dificultad. por desaceleración brusca.3.Taponamiento Cardíaco: ésta complicación es extremadamente rara en los traumatismos cerrados. e independientemente. En estos casos no se debe de demorar la intubación y ventilación mecánica que deberá ser lo más precoz. no sólo de disfunción cardíaca.Simetría Torácica o asimetría tanto a la inspección como a la auscultación. La cricoidotomia o traqueostomía de urgencias se indicaría en los casos en que es imposible la intubación traqueal (ver Capítulo respectivo).Pro. bilateral o a nivel de cuello. . este Capítulo incluye tanto la oxigenación como la ventilación. debe de ser tratado primariamente mediante drenaje torácico. la explo ración de un signo de gran importancia y extremadamente válido y la ausencia o la presencia de distensión de las venas yugulares en el cuello. Información sobre el Mecanismo Conocer desde el principio el mecanismo directo. Asociación de volet costal/tórax inestable. etc).

vamos a dividir el trauma torácico desde el punto de vista clínico en tres grandes grupos: b.Fracturas costales de la 9ª a la 12ª. b. auscultación y la presencia de ingurgitación yugular.1 Lesiones de Pared Torácica Incluye lesiones costales y de esternón. su forma de presentación y. tanto por arma de fuego como blanca que hagan sospechar lesión del paquete vascular mediastínico. Cuadros Clínicos Una vez explorado el paciente. va a anunciarnos complicaciones graves como el tórax inestable y lesiones pulmonares subyacentes. visualizables ya en Urgencias. tiene sentido y ha quedado relegado a las lesiones traumáticas penetrantes. Traumatismos Torácicos que Cursan con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA). la causa que lo origina debe 118 de ser siempre aclarada. En los traumas cerrados implican un importante impacto de gran energía con aumento súbito de presiones intrabdominales.7. hoy en día. b. ya que es bien conocida la relación y el agravamiento de una temida complicación en estos pacientes: el distrés respiratorio del adulto. El manejo clínico se realizaría en función de los siguientes aspectos: . Formas Clínicas de Presentación y su Manejo Específico En función de la gravedad inicial. Lesiones del Diafragma Son más frecuentes en heridas penetrantes de tórax.6. su volumen y si es uni o bien bilateral. y descartadas o tratadas las lesiones potencialmente letales de forma inmediata y adecuada. desde el principio. se suelen sospechar. La presencia de dos o más fracturas costales. Las fracturas costales son un signo que debemos apreciar. o bien el borramiento del botón aórtico o de la linea de la aorta descendente deben de ser investigadas de forma que se descarten lesiones vasculares a ese nivel. pueden ser sugerentes más de aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo. obligan a descartar lesiones abdominales acompañantes. se localizan fundamentalmente en el hemidiafragma izquierdo. Traumatismos Torácicos Asociado a Cuadro de Shock y Acompañado o no de IRA b. la presencia de posibles hematomas mediastínicos.7. b. b. por radiología simple.1.2.7. concretamente el suero salino isotónico en la menor cantidad posible para mantener las cifras de presión arterial sistémica.7. Lesiones Traumáticas Torácicas a Descartar b. procediendo a la inserción de dos a más catéteres. y del predominio de los síntomas y signos anteriores.5. siempre que éste sea bilateral. en dos áreas de la parrilla costal.6. que para nosotros resulta más adecuada la de cristaloides.7. Las lesiones cardíacas son extremadamente raras en los traumas cerrados. b. 4º. al valorar el estado hemodinámico.Pro. b. Su ausencia en jóvenes y niños es frecuente.Fracturas de las tres primeras costillas. La infusión de líquidos.Sa. desde una arteria intercostal hasta lesiones vasculares mediastínicas. nos debe llevar a extremar los cuidados buscando las lesiones asociadas. en función de ello. b. Las imágenes radiológicas sugestivas de ensanchamiento-desplazamiento mediastínico. en el sentido de desarrollo de insuficiencia respiratoria. y muchas veces es sugerente de una lesión pulmonar severa teniendo que ser descartado el neumotórax.3. Traumatismos de Pared Torácica.5. procediendo de forma inmediata al drenaje mediante tubo torácico.Estado de Salud Previo: es muy importante conocer los antecedentes respiratorios del paciente. Lesiones Pulmonares En este sentido las lesiones más frecuentes son las contusiones pulmonares que son un marcador muy fiel de gravedad y mal pronóstico. después de la estabilización inicial van a ser sugerentes de lesión vascular intratorácica. se debe de descartar siempre la posibilidad del neumotórax a tensión mediante la inspección. Lesiones de la Cavidad Pleural La presencia de neumotórax va a detectar una pérdida de integridad en la vía aérea a nivel alveolar. . generalmente pulmonares. pasaremos a hacer un recuento de las posibles estructuras torácicas que se han podido lesionar con motivo del traumatismo torácico.Dirección Provincial de Emergencias Si. el más frecuente. b.6.Toracotomía: el manejo inicial en el área de Urgencias.6. más allá de la lesión de pared.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas causa más frecuente que es la hipovolemia. se producen en traumas severos de gran energía. b. Trauma / Contusión de Pared Torácica Este tipo de trauma es. el manejo diagnóstico y terapéutico de base o incluso definitivo del paciente.2.6. ya que en éstos pacientes la restricción respiratoria que impone el 119 . . El hemotórax debe de ser valorado en tres vertientes. en el dominan el dolor torácico de tipo mecánico que se exacerba con los movimientos respiratorios y en los que la dificultad respiratoria es secundaria al dolor que producen los movimientos respiratorios de la caja torácica.6. ya que su presencia. Deberemos establecer siempre su causa y volúmenes iniciales superiores a 600. si padecía o noeste paciente de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). deberemos descartar una lesión tan grave como la rotura de traquea intratorácica o un bronquio principal. Se debe de realizar siempre por un equipo quirúrgico entrenado. clásicamente asociada a lesiones de vía aérea principal y grandes vasos. Las lesiones radiológicas muy precoces. sobre todo en su contexto. así como los sangrados persistentes.3.800 ml . con mucho.4. Son las lesiones mas frecuentes en este tipo de traumas. sobre todo. Lesiones Mediastínicas En forma de aire y.

Descartar de forma inmediata el neumotórax a tensión. Desde el punto de vista hemodinámico. lógicamente se suman varios de los factores antes expuestos. el neumotórax a tensión debe de ser descartado en función de los criterios clínicos ya explicados. pensamos que son importantes dos aspectos. hará disminuir la capacidad residual funcional (CRF). Traumatismos Torácicos que Cursan con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA).Pauta de Analgesia: plantear la pauta de analgesia más eficaz y que ésta. hoy en día. eficaz y de muy fácil manejo. no se deben de infundir liquidos en exceso.7. aunque la aplicación precoz clínicamente no ha demostrado mejorar la mortalidad ni disminuir la incidencia de ARDS en pacientes con factores de riesgo. podemos ver dificultada la resolución del neumotórax por persistencia de una fístula broncopleural por persistencia de fuga debido a altas presiones en vias aéreas. El hemotórax suele ser moderado y autolimitado en aquellos casos secundarios a lesiones pulmonares. La IRA secundaria al SDRA ocurre de forma multifactorial en estos pacientes y suele aparecer evolutivamente no antes de las 24-36 horas despúes del trauma. es la aplicación precoz de PEEP.Descartar Lesiones Asociadas: el segundo paso será descartar lesiones asociadas. pero hoy en día con la analgesia raquídea tipo epídural se consiguen excelentes resultados sin deprimir el reflejo tusígeno. . Así mismo.7. es un pauta segura. mediante transfusión de cristaloides y concentrado de hematies. es el bloqueo intercostal que constituye un buen método. donde las fracturas costales son mucho más fáciles. La asociación de neumotórax suele ser habitual a trauma graves. y es un hallazgo habitual. El lugar más frecuente suele ser el bronquio principal derecho a unos 2 cm de la carina. es muy importante y ayuda a la estabilización de la mecánica pulmonar. . tipo tórax inestable y. PEEP precoz entre 5 y 12 cm H20 . valoración de la autotransfusión del líquido drenado. Este tipo de ventilación estaría indicada en pacientes con traumas de pared torácica con antecedentes tipo EPOC o insuficiencia cardíaca y. sino tambien con su mortalidad. podemos evitar que fracasen la caja torácica. . de neumotórax bilateral. de estos comentarios se deduce que recomendamos volúmenes corrientes inferiores a 10 ml/kg peso. Así pues.Pro. la ventilación mecánica en estos pacientes no debe alcanzar valores elevados de presión en vías aéreas. aumentar la postcarga del ventrículo izquierdo y hacerlo fracasar. así como las medidas de estabilización hemodinámicas habituales. drenaje inmediato mediante tubo torácico de grueso calibre. así mismo. con esta modalidad. Ante la persistencia de fuga aérea en el drenaje torácico. muy frecuentes en paciente con EPOC tipo enfisematoso o presencia de hemotórax que puedan plantear un patrón restrictivo sobreañadido. que nos parece importante resaltar. bien a nivel pulmonar como contusiones mixtas.Características de la Ventilación Mecánica en la IRA Traumática: no existen criterios específicos para la ventilación mecánica postraumática. presenta neumotórax o bien presenta lesiones secundarias al trauma que lo van a favorecer de forma especial. su musculatura respiratoria o incluso hemodinámicamente su poca disponibilidad frena su utilización. La IRA debe de ser tratada de forma precoz con intubación traqueal y ventilación mecánica. Los derivados morfínicos son de primera indicación en este tipo de dolor. junto con una sedación adecuada que evite que el paciente se desadapte del respirador.2. La pauta de un bolo de malbufina.Cuantificación de Lesiones Asociadas: las contusiones pulmonares graves que cursan con IRA se acompañan de forma casi constante de otras lesiones torácicas costales las más frecuentes. controle el dolor de la forma más adecuada. Independientemente de la causa. En los pacientes de edad avanzada. lesiones pleurales tipo neumotórax. con la consiguiente descompensación y desarrollo de una insuficiencia respiratoria crónica agudizada. una vez estabilizado el paciente. sin embargo. ya que están asociados a aparición de barotraumas. pensamos que el reclutamiento precoz de unidades alveolares cerradas por la hemorragia. ya que está demostrado el empeoramiento del cuadro de forma evolutiva.500 ml. por supuesto. en muchas ocasiones. . En primer lugar. en un hemotórax en el que persiste un drenaje 121 . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas dolor junto con la dificultad para la expectoración. En pacientes con insuficiencia cardíaca compensada la sobrecarga que impondrá la taquipnea y la polipnea puede. seguida de perfusión contínua. volumen superior a 1. perfusión intrapleural.Sa. o la aparición de signos de colapso pulmonar en la radiología deberemos de descartar una lesion de la vía aérea principal. Rx portátil. b. cristaloides y coloides con el desarrollo no sólo de síndrome de distrés respiratorio del 120 adulto (SDRA).Dirección Provincial de Emergencias Si. estando relacionados balances positivos de líquidos. pero también pleurales y vasculares.Valoración del Origen de la IRA: un criterio que ayuda a valorar la etiopatogenia de esta IRA es la cronología o tiempo que tarda en aparecer.3. .Control y prevención de la descompensación respiratoria: la ventilación mecánica no invasiva constituye. Finalmente hay que descartar cualquier tipo de procedimiento de fijación externa. o el edema. El otro aspecto. Traumatismo Torácico con Cuadro de Shock Acompañado o no de Insuficiencia Respiratoria La pauta de actuación a seguir debe de ser por orden: 1º. Infiltrados que aparecen ya al ingreso en Urgencias es más probable que se deban a mecanismos de aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo. lógicamente evitando cualquier tipo de depresión respiratoria. actualmente en desuso. a su vez. Otra alternativa.Descartar un hemotórax masivo. una alternativa a la ventilación mecánica convencional sin los inconvenientes de la intubación traqueal. ya que el infiltrado radiológico de la contusión pulmonar no suele aparecer antes de las 6 horas. b. especialmente una disrupción o rotura tráqueo-bronquial. y se debe valorar la analgesia epidural. 2º. . éste factor es todavía más importante en el paciente traumático ya que. que posteriormente analizaremos .

en la gran mayor0237a de los casos. en la cual observaremos el derrame pleural. Una vez sospechadas. . por ejemplo. y en especial de la aorta. actualmente las utilizadas son tres: la tomografia computarizada (TAC) de alta resolución con contraste. su altura.1. confirmar dicho diagnóstico y que a continuación exponemos. por debajo de la subclavia izquierda (90% casos).Signo-síntomatología de infección respiratoria baja . c.2.4. si es uni o bilateral. La pauta diagnóstica inicial debe de centrarse en descartar lesiones vasculares mediastínicas como causa del shock. Compresión o desplazamiento de traquea o esófago.Dirección Provincial de Emergencias Si. focos de fracturas asociadas que sean responsables del cuadro de shock hemorrágico. lesiones mediastínicas en forma de ensanchamiento. c. es frecuente como causa de derrame paraneoplásico el cáncer de mama. Se debe investigar sobre todo la presencia de: . Una vez sospechado este cuadro.Ocupación del paciente (exposición a tóxicos) De lo antedicho inferimos que. inicialmente en las Urgencias. presencia de patología pulmonar. raramente derechos. caidas desde altura. el 10% durante su traslado y sólo llega al hospital el 10% restante.1. las lesiones vasculares suelen originar sangrados pleurales izquierdos.Descartar lesiones abdominales.Comorbilidades presentes . pélvicas. la ecocardiografía transesofágica (ETE) y la aortografía. ortopnea. etc. Hemotórax sin lesiones asociadas o en cantidad desproporcionada. Traumatismo Torácico con Sospecha de Lesiones de Grandes Vasos Mediastínicos Las lesiones de grandes vasos mediastínicos. lugar donde se fija la arteria . Según la altura que presente el derrame.El Correcto Diagnóstico y Tratamiento de un Derrame Pleural no Traumático Se deben seguir los siguientes lineamientos básicos: c. la presencia de desviaciones mediastinales. con la aorta descendente. Radiología Constituye el mejor método de diagnóstico de un derrame pleural. .1. La valoración inicial debe de descartarse con radiología portátil de tórax. originando la disrupción de la aorta a nivel del istmo. se puede realizar su toracocentesis diagnóstica y eventualmente evacuadora. c.Mecanismos del Trauma: desaceleraciones bruscas. c. disminución del murmullo vesicular. se clasificará a los mismos en 123 122 . sino que muchos de ellos.1. expulsión del vehículo que originan una diferente desaceleracion del cayado.Pro.Tumoraciones palpables (en mujeres.7. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas en cantidad superior a 200 ml / h se debe valorar la necesidad de toracotomía explo radora..Son signos de gravedad la presencia de taquipnea.1 Anamnesis Cobra especial importancia ya que.Establecer la causa del cuadro de hemorragia. son frecuentes hallazgos en las autopsias de pacientes que fallecen en el lugar del accidente y en cuyo mecanismo intervienen fuerzas importantes de aceleración-desaceleración. etc. Manejo del Derrame Pleural NO Traumático Dentro de las consultas recibidas dentro de una unidad de emergencias médicas. Semiología .Derrames pleurales previos y el tratamiento que se instauró . b.3. drenajes torácicos. cianosis. y en el hombre el de pulmón y próstata). pasaremos a descartar la lesión mediante técnicas de imagen más sensibles y más especificas.Antecedentes de Insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia renal . el manejo debe de ser quirúrgico. Hay que resaltar que no todos los pacientes con este cuadro llegan en situación crítica.Antecedentes de neoplasias conocidas . y ante un caso de urgencia con insuficiencia respiratoria severa derivada del derrame. etc. aunque sólo con la semiología compatible. desviación de estructuras como la tráquea o el esófago.No visualización del arco aórtico/aorta descendente en la Rx tórax. con mayor sensibilidad y especificidad. deberemos pasar a técnicas diagnósticas por imagen que permiten. orienta un diagnóstico etiológico. La radiología de tórax estándar es la telerradiografía de tórax de frente. El diagnóstico de RTA se va a basar en establecer un índice de sospecha importante según los siguientes supuestos: . notando sobre todo la altura en el tórax que alcanza el derrame pleural. Se dice que el 90% de las roturas traumáticas de aorta (RTA) fallecen el el lugar del accidente. Los sangrados por lesiones de la arteria mamaria o intercostales son relativamente raros en los traumas cerrados y suelen relacionarse más con mecanismos penetrantes: heridas. uso de músculos respiratorios accesorios. el paraneumónico y el paraneoplásico. 4º. una patología torácica relativamente frecuente es el derrame pleural de causa no traumática. la mayoría de los cuales podrán ser correctamente valorados y tratados en un servicio de guardia de mediana complejidad ( que cuente con servicio de radiologìa y laboratorio). alteraciones de conciencia. ingresan de forma relativamente estable y que la sospecha diagnóstica va a venir dada por datos del mecanismo del accidente y radiológicos rutinarios.Semiología Pleural: observando la matidez del hemitórax correspondiente con su columna mate.Sa. 3º. las tres causas más frecuentes de derrame pleural no traumático son: el derrame secundario a insuficiencia renal o cardíaca.Búsqueda sistemática de edemas periféricos o antecedentes del mismo en un período reciente .

1. otros deben ser tratados con algún procedimiento quirúrgico.6.Aumento de la morbilidad y mortalidad . se puede recurrir a la radiografía posteroanterior de tórax con el paciente en decúbito lateral (con el lado a explorar hacia abajo) donde se podrá observar la presencia de pequeños derrames pleurales que quedan ocultos por la silueta del diafragma en una telerradiografía de tórax convencional. Si no se realiza de esa forma. de los tres requisitos se considerará exudado. c.Semiología Toracocentesis Diagnóstica (Light) Trasurado Exudado Sintomático Sintomatología NO SI Inf. A nuestro criterio.El límite superior excede el 2º arco costal anterior Si existiera duda. Algunos DPN se solucionan sólo con tratamiento de la neumonía basal y no requieren terapia especifica. De Enfermedad de Base Algorritmo de manejo de los derrames paraneumónicos Toracocentesis EvacuadoraInterconsulta Neumolológica c. Cardiaca Paraneumónicos sistémicas que solo en forma secundaria acumu. o derrames quilosos. Esta radiografía es útil también para observar si un derrame pleural se encuentra libre o no.5 del valor en sangre (o > a 3 gr) . al menos uno.LDH en líquido pleural mayor a dos tercios del máximo normal en sangre (valor que depende de cada mètodo de laboratorio utilizado) . Nefrótico Paraneoplásicos exudados son generalmente enfermedades que Diálisis Peritoneal Pancreatitis afectan al pulmón o a la pleura en forma directa..Una hospitalización prolongada . c.Riesgo aumentado de secuelas respiratorias El manejo inicial de los pacientes con DPN incluye la búsqueda del derrame y. debe ser estudiado por lo menos físico-químicamente. mientras que los Sind. la causa de los derrames Trasudados Exudados pleurales trasudativos son enfermedades Insuf. Respiratoria Disnea Tratamiento Enfermedad de Base Toracocentesis Evacuadora – Internación – Trat. Con el fin de obtener muestras para estudio fisicoquímico y bacteriológico. se obtiene: .4.Dirección Provincial de Emergencias Si. Tratamiento Inicial de los Derrames Paraneumónicos El propósito de esta guía es establecer criterios para evaluar el riesgo de pobres 124 resultados en el manejo de los pacientes con derrames paraneumónicos (DPN). Laboratorio Nos referiremos acá sólo al laboratorio del líquido pleural en un contexto práctico. Para ello.Pro.Proteinas totales en líquido mayor a 0.. Los factores de riesgo a analizar en un paciente con DPN se basarían en tres variables: 125 .Tratamiento Presentaremos un algoritmo de tratamiento inicial de un derrame pleural no traumático: Derrame Pleural Anamnesis .2. a la cual se le estudian los llamados criterios de Light: . Los DPN se descubren en hasta el 57% de los pacientes hospitalizados con neumonía bacteriana.1.Su límite superior se encuentra por debajo del 4º arco costal anterior II. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas tres grados: I. Todo derrame pleural que cumpla. de lo contrario estaremos ante la presencia de un trasudado. la realización de una toracocentesis diagnostica.Sa. una vez evidenciado. y hacer recomendaciones para el manejo de los pacientes con DPN y diagnóstico de neumonía bacteriana. Para su correcto diagnóstico y tratamiento es clave diferenciar los derrames pleurales que son trasudados y los que son exudados. el derrame pequeño que no se ve en una telerradiografía de tórax se estudia mejor mediante una radiografía en decúbito lateral. Mencionamos en la tabla siguiente las causas mas frecuentes de derrame pleural exudativo y trasudativos.Cirrosis Hepática Tuberculosis lan líquido en el espacio pleural..Evidencias de sepsis . todo derrame pleural no traumático sintomático o con causa no evidente. Como vemos. utilizamos una muestra extraida por toracocentesis (ver Capítulo respectivo). se excluyen aquellos DPN que complican al trauma o post-operatorios.Su límite superior se encuentra entre el 2º y 4º arco costal anterior III. por incompatibilidad entre la clínica y la radiología.Cociente de LDH entre líquido pleural y sangre mayor a 0.2.

c.Categ ogia sivamente. presión arterial normal.Pacientes estables con pequeños neumotórax: los mismos pueden observarse en el departamento de emergencias por 3 a 6 horas. un paciente A0. Así tenemos: .2. y así suce. . Lo podemos dividir en dos grandes grupos: d. luego del tratamiento inicial de urgencias (tema de este manual).1. o engrosamiento de pleura parietal. En los casos de recidivas.Dirección Provincial de Emergencias Si. Si el seguimiento no se podrá realizar por distancia (condición socioeconómica u otro factor). y ella será la categoría definitiva del paciente. el primer procedimiento es una teleradiografía de tórax (de preferencia en espiración forzada). entre 10 mm y ½ hemitórax A2: grande y libre. 1 2 3 4 A0 A1 A2 Bx B0 B1 B2 Cx C0 C1 d. y que el paciente puede hablar con claridad oraciones completas entre respiraciones. C0 es categoría Pleura Bacteriol Quimica 4. si existen neumotórax con adherencia pulmonares parciales.Tamaño del Neumotórax: si bien lo podemos cuantificar de distintas formas.1. Para obtener la categoría nos fijaremos en cual de los tres parámetros es el que se ubica en la categoría más alta. se requiere interconsulta quirúrgica especializada. B0 y C0 es categoría 3. por lo que. aunque no sea el vértice. En los pacientes con categoría II. 127 126 . El uso de fibrinolíticos (prohibitivos en nuestro medio). la cirugía torácica videoasistida y la cirugía son pautas aceptables de manejo de las categorías III y IV. uno A2. aunque esta presente la necesidad de una segunda intervención.20 C1: pH < 7. menor a 10 mm en Rx en decúbito lateral A1: pequeño a moderado. la mayoría de las veces son pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.2. En la urgencia debemos definir tres términos para plantear un protocolo de tratamiento del neumotórax espontáneo: . si el derrame aumenta o las condiciones clínicas desmejoran (pero sigue en esta categoría) puede tener valor el uso de la toracocentesis evacuadora seriada. Bacteriología del Líquido Pleural Bx: cultivos y gram.20 Con esto lo ubicaremos en la siguiente tabla a un DPN en alguna de las cuatro categorías. libre. La categoría I y II no requieren drenajes. desconocidos B0: cultivos y gran negativos B1: cultivo o gram positivos B2: pus ph Líquido Pleural Cx: pH desconocido C0: pH > 7.2. libre. Neumotórax Secundario: ocurre en aquellos pacientes que tienen una enfermedad pulmonar de base. si una nueva radiografía de tórax excluye la progresión del neumotórax pueden ser dados de alta. El drenaje pleural es el tratamiento recomendado para las categorías III y IV. saturación mayor a 90% respirando aire ambiente. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas .La Anatomía del Espacio Pleural .La Bacteriología del Líquido Pleural . grandes neumotórax cuando dicha distancia es mayor. en la urgencia podemos adaptar la clasificación americana que establece un tamaño basado en la distancia entre la cúpula torácica y el vértice pulmonar.Sa. su evolución suele ser favorable con tratamiento médico adecuado. En este subgrupo de pacientes no esta indicada la aspiración simple del neumotórax o la colocación de drenaje pleural a menos que el neumotórax aumente. se tomará la mayor distancia presente entre la pared y el pulmón. frecuencia cardíaca mayor a 60 y menor a 120 por minuto.Paciente Inestable: será todo paciente que no cumpla cualquiera de los requisitos para considerarlos estables. . Recomendaciones de Tratamiento La presencia de DPN debe ser considerada y buscada en todos los pacientes con neumonía bacteriana. Por ejemplo.La Bioquímica del Líquido Pleural Anatomía Espacio Pleural: se lo divide en: A0: derrame mínimo.Pro. evaluando el tamaño del neumotórax y verificando la estabilidad del paciente. o loculado. B2. tantas veces como sea necesario hasta que se observe la resolución del neumotórax. Neumotórax Primario: los cuales ocurren en pacientes sin clínica de una alteración pulmonar d.Paciente Estable: llamaremos pacientes estables a los que tienen una frecuencia respiratoria menor a 24 por minuto. puede evolucionarse en el departamento de emergencia. así definimos como pequeños neumotórax cuando dicha distancia es menor a 3 cm. Neumotórax Espontáneo Primario En todos los casos. Se realiza un seguimiento del neumotórax con radiografía seriadas cada 12 o 24 hs. Manejo del Neumotórax Espontáneo El neumotórax espontáneo ocurre en la ausencia de trauma torácico. A continuación presentaremos los lineamientos de tratamiento en las distintas situaciones planteadas: d.

Si el pulmón falla en expandir rápidamente. Se tomará una radiografía de tórax para evaluar la cavidad pleural luego de la inexistencia de fuga aérea. Aerorragia Persistente En pacientes con drenaje pleural. . Extracción del Drenaje Pleural Se deberá extraer el drenaje pleural cuando nos aseguremos que el pulmón ha expandido y que no existe aeroragia.2.Pacientes estables con un gran neumotórax: los mismos se hospitalizan y se debe reexpandir el pulmón. . d. Se realiza bullectomía y pleurodesis con abrasión o pleurectomía de la mitad superior del tórax. El drenaje se deja en su lugar hasta que el pulmón se expande hasta la pared torácica y se resuelve la fuga aérea. El drenaje se conecta a sistema bajo agua con o sin succión.1.1.4.2.Pacientes inestables con neumotórax de cualquier tamaño: se hospitalizará al paciente. la presencia de un paciente aviador o buceador u otra situación especial (vivir en zona remota. siendo preferible 128 la videotoracoscopía. etc). Se colocará un drenaje pleural de tamaño grande (24 a 28F). inicialmente sin succión.2. el manejo del drenaje pleural es igual que para el primer episodio. d. la cual se podrá realizar con doxiciclina o talco a través del drenaje. lo cual se hará mediante un catéter especial de 14 French (Neumothorax Set o similar) o con un tubo de drenaje pleural de 16 F o 22 F. de preferencia en cuidados críticos.3. accesorios o broncoscopía para procurar tratar la aerorragia.3. La cirugía por videotoracoscopía es la mas indicada. Si no aceptan la cirugía. se podrá utilizar la pleurodesis química. Para ello es recomendable la videotoracoscopía (aunque resulta aceptable el tratamiento por una toracotomía oligotraumática). Prevención de las Recurrencias Debido al gran porcentaje de recurrencias de un neumotórax secundario. aclarando que es una medida de excepción y no la mejor opción.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas . pero ante la ausencia o tardanza de expansión pulmonar se aplicará succión. No se recomienda el uso de tubos de drenaje pleural.2. El tratamiento de elección es la videotoracoscopía. tratado solamente con drenaje (y de un alto porcentaje de muertes asociados con el mismo). se los observa por 4 días. al quinto debe ser urgido a aceptar la intervención.2. Imagenología La obtención de una TAC de tórax es aceptada para el manejo del neumotórax espontáneo secundario. . se aplicara succión a la campana.Pacientes estables con neumotórax pequeños: los pacientes se hospitalizarán en todos los casos y se colocará un drenaje pleural de tamaño pequeño (14 a 22F). deben ser consideradas para hacer el tratamiento quirúrgico definitivo en el primer episodio de neumotórax espontáneo. No deben ser remitidos a cirugía hasta que se compense con un drenaje pleural. aunque se considera adecuada una toracotomia oligotraumatica con bullectomía y pleurodesis por abrasión mecánica de la mitad superior de lapleura parietal. En aquellas circunstancias especiales donde la cirugía se halle contraindicada o el paciente la rechace. Puede colocarse un catéter mas grande si el paciente requerira ventilación con presión positiva o si se sospecha una fuga aérea grande. La radiografía de tórax se tomará luego de 12 hs de la última evidencia de salida de aire. d. y aerorragia prolongada que habían rechazado inicialmente la cirugía. d. Segundo episodio En este momento esta indicado el tratamiento mediante cirugía. se recomienda el tratamiento quirúrgico definitivo. Se expondrá a continuación los algoritmos de tratamiento de los neumotórax espontáneos: 129 . Neumotórax Espontáneo Secundario El tratamiento del neumotórax espontáneo secundario comienza con una radiografía de tórax de frente para evaluar el tamaño del neumotórax. Se utiliza siempre un sistema de sello de agua. d.Pacientes estables con neumotórax grandes: se hospitalizarán. se procederà a sacar el drenaje pleural. sobre todo por la alta proporción de estos pacientes que requerirán ARM. si ésta se encuentra bien. El catéter se une a una válvula de Heimlich o una campana de drenaje pleural con sello de agua.3. No se debe realizar cirugía mientras el paciente no esté clínicamente estable.1.2. Así. se puede realizar pleurodesis química con doxiciclina o talco. d.1. d. la realización de un procedimiento para prevenir las recurrencias. y se evaluará la estabilidad del paciente. Se evaluará al paciente para cirugía para cerrar la pérdida de aire y realizar un procedimiento de pleurodesis para evitar la recurrencia. durante el manejo de la vía aérea o para planear una intervención quirúrgica. Prevención de la Recurrencia No esta indicado. Aerorragia Persistente Quedará establecida luego de 4 días de pérdida aérea prologada. d. reservándose el mismo para el segundo episodio.1.Pacientes inestables con gran neumotórax: estos pacientes se hospitalizarán y se colocará. d. Se halla contraindicada la observación de estos pacientes. con bullectomía y pleurodesis abrasiva limitada a la mitad superior del hemitórax. Extracción del Drenaje Pleural Para los pacientes que tienen un drenaje pleural sin haber aceptado la cirugía.2. viajes largos frecuentes. en el primer episodio de neumotórax espontáneo. Según estos dos parámetros tendremos: . Existen situaciones laborales o recreacionales de importancia.1. el cual puede conectarse al sistema valvular o sello de agua. con numerosos fallos en el tratamiento. y se colocará un drenaje pleural (16 a 22F). en todos los casosn un drenaje pleural tipo 16F. o ésta se halla contraindicada.

Pro. Cuidados Críticos Pequeños / Estables 1.Dirección Provincial de Emergencias Si.-Observación 2..Sa..InternaciónObservación Grandes/Estables 1.3. campana o Heimlich C/S succión.5.- Sin aerorragia Detener succión Rx tórax a las 12 hs Extraer drenaje Alta Se detiene Aerorragia prolongada mayor a 4 días 1.-Internación Cuidados Críticos 3-6 hs – Rx.4. Infecciones Respiratorias Bajas Neumonéas de la Comunidad en Adultos (NAC) e. Definición Infección del parenquima pulmonar producida por microorganismos de adquisición extrahospitalaria.Drenaje Pleural Grandes Estables 1.-Internación Inestables 1.5.- Para los que no aceptan la cirugía Sin aerorragia Detener succión Rx tórax a las 24 hs Extraer drenaje Alta Se detiene Aerorragia prolongada mayor a 5 días Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Quirúrgico e. Grupo I: manejo ambulatorio (menores de 55 años sin comorbilidad) Grupo II: manejo ambulatorio o en internacion (mayores de 55 años y/o comorbilidad) Grupo III: internacion en terapia intensiva (pacientes con NAC severa) 130 131 . alta.Internación Inestables Int. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO PRIMARIO Valoración del neumotórax y estabilidad del paciente 1.Internación 2.4.. campana o Heimlich. CIRUGIA 1. si no progresa. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO SECUNDARIO Valoración del neumotórax y estabilidad del paciente Pequeños / Estables 1.3.2.1. control ambulatorio cada 12 o 24 hs Hospitalización Drenaje 14 o 16F Hospitalización Drenaje 16-22F Drenaje < 14F or 1622F Drenaje 16-22F Drenaje 24-28 F C/S succión..2. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas 1.

movimiento paradojal toracoabdominal) .Hemocultivos .Sa.Ante sospecha de HIV. Métodos Diagnósticos: . un mínimo de test diagnóstico no pueden ser omitidos (opcion mínima).Trastorno del sensorio. T.Secreciones abundantes con tos infectiva . laboratorio básico. severidad de la infección al iniciarse la infección y epidemiologia. Se caracteriza por alta mortalidad. cultivo y antibiograma. neurológica. 133 . hepática.1.Taquipnea > 35 / min. falla teraupetica. Comorbilidades: diabetes mellitus insuficiencia renal crónica. Leucopenia (< 4. .Laboratorio: evaluación de la condición general del paciente. Identificación de Baar antes sospecha de TBC que se presenta como NAC . para los que requieren internacion en terapia intensiva . shock. reservados para casos especiales de inmunocompromiso severo. tiraje intercostal . Inmunocomprometido severo: por HIV/sida. líquido pleural) Grupo 3 . ionograma plasmático.Hipoxemia grave: pa02 / fi02 < 30 y/o hipercapnia ( PaCo2 > 50 con asidosis aguda ).Opcion mínima: rx tx frente y perfil.4.21.Opcion máxima: rx tx frente y perfil . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas e. uso de musculos accesorios.Gases en sangre arterial. hepatograma. bacteriología de esputo Grupo 2 . habitualmente con insuficiencia respiratoria aguda y necesidad potencial o concreta de asistencia respiratoria mecánica u otra condición de gravedad que se justifique la internación en terapia intensiva. < 90 / 60 mmhg. internación por neumonía el ultimo año.Hipotensión arterial (menor de 90/60) . frecuencia alta de basilos gram (-).4. Grupo 1 . .Alteración grave de los análisis : paO2 < 60mmhg o paCo2> 50mmhg con acidosis. aumento del infiltrado mayor al 50% con respecto a la radiografía previa). . epoc.3.Pro.Alteraciones radiológicas indicativas de severidad (compromiso de más de un lóbulo. etc) e.a. urea > 50mg %. comorbilidades.Dirección Provincial de Emergencias Si. .Hemograma completo. Criterio de Internación en Terapia Intensiva . .Taquipnea mayor de 30 /min.Exámenes microbiológicos y serológicos: identificación del agente eitiológico .Inseguridad en el cumplimiento del tratamiento por razones socioeconómicas o psiquiátricas. eritrosedimentación. . Neumonía Severa Cuadro grave.Serio trastorno deglutorio que sugiera claro mecanismo aspirativo. . tratamiento antibiótico de máxima. sepsis o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. e. Agente Etiológico Habitualmente desconocido en el momento de iniciar la terapéutica antibiótica. etc.Hipotesión sostenida que requiere el uso de drogas vasopresoras y/o monitoreo hemodinámico. laboratorio básico.Líquido pleural . . hemocultivos.Compromiso extrapulmonar grave: meningitis . colagenopatías.Descompensación aguda grave de enfermedades preexistentes (acidosis diabética. comorbilidades. . Criterios de Internación Internar a los que presenten 2 o más de los siguientes 10 criterios: .Complicaciones infecciosas a distancia y supuraciones (empiema.000/mm3) o leucocitosis (> 30. compromiso inminológico severo. glusemia y urea (laboratorio básico). punción pulmonar). pericarditis . De ser necesario. hepatopatía crónica. respirando fio2 0. epoc. y/o alguno de los siguientes: alternancia toraco-abdominal.000 /mm3). por ello. cardíaca y hepática definidas por: Función renal: oliguria .Opcion mínima: rx tx frente . e. pericarditis) . laboratorio básico. urea > 50 mg % o necesidad de diálisis 132 Neurológica: score de Glasgow < 10 Función cardíaca: >140 / min.Opcion mínima: rx tx frente y perfil . insuficiencia cardíaca . Otros serán utilizados de acuerdo a las posibilidades (sumado a los anteriores conforman la opcion máxima).2. e. el tratamiento inicial es generalmente empírico. cavitación. insuficiencia cardíaca. basado en la edad del paciente.Métodos invasivos de diagnóstico bacterilógico (fibroncoscopía con lavado bronquial o broncoalveolar más cepillado protegido. neoplasias oncohematologícas.4. hematocrito < 30%.Asociación (2 o más) de estas situaciones: edad mayor de 55 años. inmunosupresion por transplante de órganos.Falla multiorgánica con alternación de la función renal. NAC severa que ingresa a ARM .Esputo: examen bacteriológico directo.Opcion máxima: la anterior mas hepatograma y exámenes microbiológicos (esputo. Función Hepática: test de función alterados . y bacteriología de esputo .2. alcoholismo.Mala mecanica respiratoria (tiraje. prueba de fusión hepática . incluir serología Ante paciente con diagnóstico clínico de NAC.Radiografía de tórax ( rx/tx): información anatómica .

. Esquema Empírico Inicial Sugerido (parenteral) . 200 mg.Fluoroquinolonas de 4º generación (sola) . ó usar beta lactámicos con inhibidor de beta lactamasa para cubrir gérmenes anaerobios. .Mantiene criterios de manejo ambulatorio: control cada 7 días. Esquema empírico inicial sugerido (parenteral. sospecha de gérmenes no bacterianos: . cada 8hs. u ornidazol 1 gr.Internado: evaluar criterios de alta hospitalaria Grupo 3 . comprende evaluación clínica. Alta con rx tx normal. desaparición de la fiebre y descenso de glóbulos blancos.Fluoroquinolonas de 4º generación 10 días Grupo 2: pacientes mayores de 55 años y o comorbilidades: manejo con internacion (aplicar "criterios de internacion") o ambulatorio.Dirección Provincial de Emergencias Si. Grupo 3: paciente con NAC severa: manejo con internación en terapia intensiva (aplicar "criterios de NAC severa").4. .Imipenem o meropenem + macrólido 500 mg. Criterios de Alta . pseudomona aeruginosa) atípicos (mycoplasma.Fluoroquinolonas de 4º generación: Levofloxacina Sparfloxacina Gatifloxacina Moxifloxacina Menor de 40 años.Ampicilina / sulbactam 1. cada 8hs. bacilos gram (-) (ej. C/12 hs 10 días .. . .3.Ceftriaxona o cefotaxima + quinolona (ciprofloxacina) + macrólido 1gr.Ceftriaxona 1 gr.5 gr. cada 12 hs .Ceftazidima + vancomicina + macrólido 1gr.Amoxicilina / clavulanico 1.Doxiciclina:100mg c/12 hs 10 días . .Opcion máxima: lo anterior mas métodos invasivos. Evaluación General 72 horas después. disminuyen en importancia los atípicos mycoplasma. combinación de antibióticos) . chlamydia. . haemophilius influenzae. cada 24 hs .Cefotaxima 1 gr. cada 8 hs.Sa. staphylococucus aureus. cada 24hs. haemophilius influenzae.Evaluar criterios de internación en sala comun (ver item criterios de internación) e.Criterios de internación: (ver criterios de internación) Grupo 2 .Al 4º dia. cada 8hs.4. 2º semana: rx tx y laboratorio básico. cada 8hs 10 días . Klebsiella pneumoneae).Mantiene criterios de manejo ambulatorio: ver item manejo ambulatorio .Ante claro mecanismo aspirativo. gases en sangre y exámenes microbiológicos. Fuerte sospecha de etiología bacteriana: . staphylococcus aureus. Microorganismos "blanco": más frecuentes: streptococcus pneumoniae y mycoplasma neumoniae.Amoxicilina / clavulanico 1g/250mg c/8hs 10 dias .4. Microorganismos "blanco" streptococcus pneumoniae. o clindamicina. e. cada 8 hs. alta hospitalaria si no presenta ninguno de los 10 criterios de internación (ver criterios de internación) e. Virus respiratorios: chlamidia neumoniae. legionella. 135 . .Ante claro mecanismo aspirativo considerar el agregado de antibióticos para cubrir germenes anaerobios. cada 6 hs. considerar el agregado de metronidazol 500 mg. Otros: chlamidia psittaci. chlamidia.Amoxicilina 1 gr. Klebsiella pneumoniae. radiológica y laboratorio. .Macrólido: Claritromicina 500mg cada 12 hs 10 días Azitromicina 500 mg cada 24 hs 5 días Roxitromicina 300 mg cada 24 hs 10 días 134 . bacilos gram (-) (ej. hemophilus influenzae. considerar antibiótico oral. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas ionograma. ante la mejoria clínica.5. coxiella burnetti.A las 72 hs. Grupo 1 . legionella). Microorganismos "blanco" streptococcus pneumoniae.2 gm..Cefuroxime axetil 500mg.Pro.El agregado de macrólidos o doxiciclina se reserva para NAC con infiltrados bilaterales y alta sospecha de gérmenes atípicos.cada 8 hs + 1gr. Tratamiento Empírico Inicial en los Tres Grupos de Pacientes Grupo 1: pacientes menores de 55 años sin comorbilidades (manejo ambulatorio).

se subdivide en: . pero sí la posibilidad de una laparotomía urgente. . hígado y bazo. es de vital importancia debido a que gran numero de muertes post traumáticas factibles de ser prevenidas. y el tratamiento de las lesiones determinado por los mismos. a.Traumatismo Abierto: cuando la acción de un cuerpo extraño produce la efracción de los tegumentos que recubre el abdomen. . Traumatismo de Abdomen El diagnóstico de los traumatismo de abdomen.Arriba: diafragma. .Atrás: columna vertebral. son debidas a lesiones de vísceras abdominales no detectadas. colon transverso. .2. al ascender el diafragma.Cavidad Peritoneal.Adelante: pared abdominal anterior. Clasificación .Traumatismo Cerrado: donde el agente traumático no produce la ruptura del tegumento que recubre el abdomen.Región superior: comprende el diafragma. .Capítulo VI Urgencias Abdominales a.Abajo: huesos pélvicos. Se subdivide en: Penetrante: con apertura del peritoneo. Limitada por : . pared abdominal posterior .Laterales: músculos del flanco abdominal La división anatómica actual se establece en dos compartimiento: la cavidad peritoneal y el retroperitoneo. No penetrante: sin apertura del peritoneo. Anatomía El abdomen contiene los principales órganos de los sistemas digestivo.1. a. endócrino y urogenital. En el manejo inicial del politraumatizado no busca el diagnóstico del órgano lesionado. En la espiración. éstos órganos también pueden afec137 . estêmago.

"circunstancias que rodean al hecho" (víctima proyectada fuera del vehículo. consumo de drogas o alcohol. . a vísceras que ocupen mayor espacio dentro de la cavidad abdominal.: sangre a cavidad abdominal o como en lesiones extra-peritoneales. interesa el "tipo de accidente" (tránsito. 138 . a. en la mujer útero y anexos. Es muy importante saber antecedentes médicos o alérgicos a medicamentos de la víctima. Exámenes Complementarios Con respectos a los procedimientos diagnósticos a. caída. con alto índice de sospecha. son las más comúnmente afectada en este tipo de trauma. orina. al ser positivos. colon ascendente-descendente-sigmoide. a.4. si hay muertos en el accidente. La percusión útil como signo de reacción peritoneal sutil. distensión. contusiones internas y desgarros/cizallamiento. . páncreas. hipersensibilidad y rebote los cuales. Evaluación Semiológica General En el trauma abdominal no importa el diagnóstico y la calidad de lesiones viscerales. si no es posible del personal o testigos del evento. presionar sobre sínfisis pubiana en búsqueda de fractura de pelvis. a. cuagulograma. si existe la sospecha de posibles lesiones.3. vejiga. etc. aire intraperitoneal o retroperitoneal en 139 . a. Radiología . . defensa o distensión abdominal. ya que cambios ulteriores pueden resultar en los primeros signos de lesión oculta. mecanismo de lesión. el "tipo de papel del la víctima" (peatón. posición dentro vehículo.Shock de etiología indeterminada. paciente con herida de arma de fuego en abdomen con shock hipovolémico.4. con indicación de exploración quirúrgica.Dirección Provincial de Emergencias Si. Ananmesis Tiene importancia crítica los datos específicos del mecanismo de producción de la lesión.2.). . Laboratorio Tiene poco valor en lo inmediato pero su valor aumenta al transcurrir el tiempo. cambio de posición de la próstata por lesión de uretral. recto. riñones.Evidencias físicas: signos externo de trauma. Hematoma retroperitoneal. etc. heridas penetrante el elemento lesional. entre los que se pueden valorar: hemograma. Por ejemplo.4. La auscultación busca ausencia de ruidos por el íleo determinado por el vuelco de líquidos Ej.Examen Físico La inspección en paciente desvestido en búsqueda de contusiones. las manifestaciones clínica de compromiso abdominal sufren variaciones en el tiempo. combinando la anamnesis. evalúa zonas de matidez por hematomas o timpanismo por aire libre en cavidad.3.4. se debe comprimir crestas ilíacas.1. a. en mayor frecuencia.Región inferior: comprende intestino delgado. para la que una presión ligera en las costillas inferiores ayuda a establecer posibles fracturas que pueden acompañar una lesión visceral-hígado o bazo-. etc. signo de irritación peritoneal.1.3. al absorber la mayor cantidad de energía. equimosis. . Los indicadores mas confiables de sospecha de lesión intra-abdominal son: . Existen casos con signos inequívocos de compromiso visceral-abdominal grave. El tacto rectal evalúa el tono del esfínter.4. electrolitos. etc. onda expansiva. la combinación de estos factores puede determinar el uso de algún método diagnóstico para establecer la conducta terapéutica. en víscera maciza el efecto de cavitación que sigue por detrás del proyectil en su trayecto aumentando el daño lesional.4.Traumatismo Abierto: el ingreso de un cuerpo extraño afectará.). evidencias físicas (equimosis-contusiones). gases en sangre. La gran mayoría de la veces. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales tarse en traumatismos de tórax.Retroperitoneo: contiene parte del duodeno. directamente proporcional a su velocidad. la presentación de los signos y síntomas es solapada debiendo el médico profundizar su capacidad diagnóstica.Rigidez.Mecanismo de lesión. La característica de esta región es la dificultad en el diagnóstico de lesión de los órganos que la comprende.2. La palpación superficial y profunda se realiza en búsqueda de defensa. con respecto a las armas de fuego se toma en cuenta los fenómenos de: contusión perile sional en vísceras hueca por la energía cinética del proyectil. las vísceras sólidas. según sospecha de órgano lesionado. aplastamiento aceleración y desaceleración brusca productoras de estallidos. uréteres. principalmente en traumatismos cerrados. se debe obtener la mayor cantidad de información del paciente (la más importante) y.). por ejemplo. grandes vasos. son "índices" de lesiones viscerales o hemorrágicas.. por lo que el médico debe realizar una reevaluación constante. uso de cinturón de seguridad -los impactos laterales el cinturón es de menor eficacia para protección de lesiones abdominales-. a.Pro. etc.Radiografía simple del abdomen: se buscan lesiones óseas que pueden hacer pensar en un compromiso visceral concomitante. se puede encontrar defectos en la pared. cara posterior de colon ascendente y descendente. la integridad de la pared del órgano.Shock de intensidad mayor a lo explicable por lesiones observadas. abrasiones. datos aportados por testigos. heridas penetrantes.Traumatismo Cerrado: las lesiones se pueden producir por mecanismo de aumento de presión abdominal debido a golpe directo.Sa. la presencia de sangre. Fisiopatología .3. ..

5.6. siendo las hepáticas o esplénicas las que. . siendo. . . a. el contraste oral tiñe el líquido intraluminal identificando fugas. a.Se obtiene 5ml o más de sangre u otro líquido . la información en lesiones de víscera huecas. a. . aumenta densidad de órganos altamente irrigados. su pared gruesa y bien irrigada con un contenido con muy escasos de microorganismos endógenos aseguran una rápida curación de las heridas. Tratamiento NO operatorio: llevado a cabo en centros de alta complejidad y con estrictas normas de seguimiento.Tomografía axial computarizada: desempeña un importante papel diagnóstico con una sensibilidad del 92% para el sangrado y alta especificidad en la lesión. amilasa superior a 20 UL. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales perforación de víscera hueca.Ausencia de lesiones orgánicas asociadas.Internado en UTI. con contraste y/o Ecografía.Paciente lúcido. .Hemodinámicamente estable .7.Evaluado y seguido por un equipo quirúrgico "bajo expectación armada". representa posibilidad de sepsis postoperatoria. se evalúa la funcionalidad renal.4.4. a.5. permite evaluar varias vísceras identificando sitio de la lesión en órganos macizos. sin indicación de laparotomía como para evaluar recto extraperitoneal por lesiones penetrantes o fracturas pelvianas.4.4. . por cm3. un 16% la posibilidad de infección. es así 140 como con el advenimiento de alta tecnología. o 500 GB. esplénica. Punción Abdominal actualmente se podría indicar su utilización en forma combinada con ecografía y/o T. reciben esta conducta terapéutica. en la actualidad. hasta ese punto. Punto de corte 25 puntos donde comienza en forma exponencial a subir el riesgo. fosfatasa alcalina mayor 3UL. bacterias y fibras vegetales.3. Video-Laparoscopía Diagnóstica Buena sensibilidad en el diagnóstico de lesiones hepáticas.4. a. a. puede ser reemplazada por la T.5. Ultrasonido La ecografía es considerada actualmente como el primer método diagnostico a efectuar en un traumatismo cerrado de abdomen. . pigmento biliares.A. a.Diagnóstico y seguimiento realizado por ECO. Tratamiento La toma de decisiones para el tipo de tratamiento a implementar. a. se adecua a la complejidad de cada centro.6.Inadecuada: ausencia de penetración peritoneal y lesión.5. en el diagnóstico de lesiones gastroduodenales.No terapéutica: divididas en. disminuye su utilidad en lesiones del intestino delgado.2. Conductas Terapéuticas A continuación se analizarán y evaluarán las conductas terapéuticas en las lesiones de las vísceras abdominales.1. con medios de contraste E..3. Lavado Peritoneal Diagnóstico Con un 98% de sensibilidad para la detección del hemoperitoneo es positivo cuando: . Tratamiento operatorio: cuando es necesaria la exploración se indicará una LAPAROTOMIA que se clasificará en: . .3.Dirección Provincial de Emergencias Si.Arteriografía: uso limitado. tiene indicaciones en pacientes con fractura pelviana y gran descompensación.A.000 GR.C.Uretrocistografía retrógrada: útil para descartar lesión uretral. posibilitó en casos seleccionados a.6.Sa. y/o T. esto hace que la por el tórax siendo este el motivo por Clasificación ATI para Estómago Factor de riesgo Store 1* pared única 2* lado a lado 3* desgarro menor 4* resección de bordes 5* +35% resección 141 2 . gástrica.1. .C. colon en cara retroperitoneal con el inconveniente de ser necesaria anestesia general y neumoperitoneo. para certificar o descartar imágenes dudosas de estos métodos. Es un órgano que tiene una fácil movilización permitiendo descartar heridas dobles (entrada y salida).Terapéutica: las lesiones requieren maniobras quirúrgicas reparadoras. . evaluando el hemoperitoneo con sensibilidad 90% y exactitud 97%.3. la escasa incidencia de lesiones. Se utilizan también la: AAST (American Association for the Surgery of Trauma) y Clasificación Flint para lesiones de colon. a.Pro.A..V.Laboratorio informa hallazgo en la muestra del líquido de más de 100. o en sangrado de otra región plausible de ser controlado por embolización arterial. Confirma herida penetrante.3. Trauma Gástrico El estómago esta protegido.C. pancreática y diafragmática es dudosa. colónica y diafragmática. donde la cifra total (obtenida al sumar las distintas cifras según lesiones que presente el paciente). en mayor frecuencia. estado árbol vascular. Endoscopía Muy limitado el uso.4.3. en gran parte.Urograma excretor: útil a la sospecha de lesión renal pero. requisitos mínimos: . . Para la clasificación de las lesiones se utilizaran: el ATI (Abdominal Trauma Index).Negativas: existe lesión pero NO requiere maniobra quirúrgica correctora. en traumatismos como el cerrado de abdomen. en cada tipo de lesión orgánica se adjudica puntaje por tabla multiplicándolo por un "factor de riesgo".

La clínica de la lesión colónica esta dada por el dolor. Resección + duodenoyeyuno-anastomosis en Y de Roux: Lesiones extensas que no permitan la duodeno-duodenoanastomosis. si su cierre puede estrechar la luz. las lesiones no penetrantes generalmente.Factor de Riesgo nóstico tardío origina un problema séptico 1* pared única progresivo. se plantean 5 3* >25% de pared 4* pared + irrigación numerosas variantes terapéuticas: 5* duodeno-pancreatectomía 142 . -5cm 1/3 proximal gástrico. 3 tificar todas las posibles lesiones. recientemente a sido objeto de cambios notables. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales morbi-mortalidad en heridas penetrantes sean muy bajas. l ph gástrico debajo de 4 evita la colonización bacteriana del contenido. Los síntomas de compromiso de esta víscera son confusos (por lo que siempre se debe tener un índice elevado de sospecha). acompañado de íleo Clasificación ATI del Duodeno paralítico.2. desbridanlesiones do todos los tejidos no viables. pero si no cede el cuadro obstructivo se explora. tardío en su presentación.Trauma Duodenal Incide en un 3% a 6% de traumas abdominales. se valora la píloroplastia por prolongación de la herida al duodeno o incisión separada.Sa. a.Cizallamiento: entre la porción fija y móvil del duodeno por la acción de la aceleración y desaceleración. . -10cm 2/3 distales Laceración +2cm cardias piloro.Lesiones extensa resecar.4. siendo este espontáneo. pero la contusión y disrupción puede establecerse por: . o resección y anastomosis en el compromiso de más del 50% del diámetro de la pared y/o hallar varias perforaciones cercanas. En el tratamiento de las heridas se debe efectuar sutura.Dirección Provincial de Emergencias Si. con importante posibilidad de 2* < 25% pared complicaciones postoperatoria. ligadura de píloro y gastroenteroanastomosis: . gastrectomia total en el compromiso polar superior. al ser de tratamiento más tardío. con o sin reacción peritoneal. Donde la actitud conservadora de reparación y desviación esta siendo sustituida por una conducta más agresiva de reparación primaria. en contraste. +10cm 2/3 distales Perdida tejido o desvascularización = o – 2/3 estomago Perdida tejido o desvascularización = o + 2/3 estomago - Duodenorafía con descompresión por SNG en: Lesión única de 24hs deevolución Compromiso del 40% de la circunferencia Sin shock o lesión séptica asociada Bordes vitales y regulares Sin lesión asociada de colédoco y páncreas Ausencia del compromiso de la irrigación Sutura de lesión. Trauma de Intestino Delgado Estas lesiones aumentaron su frecuenClasificación ATI de Yeyunoikon cia. la lesión se produce con más frecuencia en heridas penetrantes. considerar 4* >25% de pared o 4. 5 que una herida en el borde mesentérico lesiones puede ser ocultada por un hematoma.Estallido: cuando la fuerza encuentra al duodeno lleno. con dolor en hemiabdomen superior. Escala de Lesiones Gástricas AAST Grado I II III IV V Descripción de lesión Contusión / hematoma laceración fina-parcial Laceración –2cm cardias píloro. a. puede originar contaminación extensa de la cavidad peritoneal con una gran morbi-mortalidad. por ser retroperitoneal se halla bastante protegido.Pro.Si no cumple las condiciones anteriores . generalmente subtotal. ligadura píloro gastroenteroanastomosis. Duodenopancreatectomia: Lesiones combinadas que no permiten otra reparación.6. son difíciles de diagnosticar. +5cm1/3 proximal gástrico. La clasificación del ATI es correcta por el posible desarrollo de sepsis.6. previa regularización de los bordes si la lesión esta cerca del píloro. la intervención quirúrgica debe 2* lado a lado incluir una exploración sistemática para iden2 3* < 25% de pared o 2. La gastrectomía: exepcional sólo en heridas muy extensa.3. Score El duodeno. anastomosis T-T. Pero la llegada del alimento neutraliza este ph permitiendo la contaminación con la flora salival esto hace que las heridas anteriores a dos horas de ayuno pueden crear abscesos peritoneales. Trauma Colon La valoración y el tratamiento de las lesiones del colon. 5* pared e irrigación o + 5 lesiones La cirugía debe restablecer la continuidad del intestino con cierre simple. si no hay perforación de la víscera se puede optar por una conducta expectante. estando cerrado el píloro y ángulo duodeno-yeyunal.Aplastamiento: la fuerza aplicada a la pared abdominal comprime el duodeno contra la columna. requiere una Riesgo selección cuidadosa del tipo de reparación 1* pared única operatoria.6. por su característica Factor de anatómica-fisiológica peculiar. 143 a. Hematoma intramural duodenal: puede estar en cualquier porción duodenal. . debes ser Store buscadas con cuidado debido a que un diag.

Dirección Provincial de Emergencias Si.Pro.Sa.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales

incrementándose con la palpación; además Clasificación ATI de Colon apareciendo defensa y reacción peritoneal, puede iniciarse solapado como por ejemplo: en per- Factor de Score Riesgo foración por espina de pescado, completándose 1* serosa posteriormente hasta llegar al shock; el tacto rec2* pared única tal puede evidenciar sangre. 3* < 25% de la pared 4 El diagnóstico en las heridas penetrantes 4* >25% de la pared se realiza durante la laparotomía, en las contu5* pared colónica + irrigación siones se sospecha por neumoperitoneo en Rx. Simple de abdomen, lavado-peritoneal positivo, TAC fuga de contraste, engrosamiento de la pared, líquido intraperitoneal. a.6.4.1. Índice de gravedad de lesiones colónica de Flint Grado 1: lesión aislada de colon, contaminación mínima, sin shock, mínima demora, sin lesión asociada. Grado 2: perforación lado a lado, laceración, contaminación moderada. Grado 3: pérdida de tejido severa, desvascularización, contaminación severa, lesión asociada. a.6.4.2 Tratamiento - Reparación Primaria: resección de tejidos desvitalizados seguido de sutura o anastomosis ileocolónica o colocolónica, el ATI es idóneo para indicar esta reparación al identificar pacientes con lesión leve y moderada. Los criterios de "exclusión" en la reparación primaria son: más de 50 años, P.A. 80/50, más de 1000cc sangre intraperitoneal, lesiones asociadas, vuelco fecal en +1 cuadrante, evolución +8hs., cuagulopatía, Flint grado 3, ATI +25. - Colostomía: cuando existe alguno de los factores de exclusión, se debe decidir por la confección de una desviación al exterior del segmento comprometido, si la lesión esta en un sector difícil de exteriorizar o con compromiso extenso del colon se debe suturar y/o resecar efectuando una desviación proximal del contenido intestinal siendo lateral, a cabos disociados u operación tipo Hartmann. La morbilidad esta en relación con el tiempo entre la injuria y tratamiento, tipo de bacterias, shock hipovolémico;, cuagulopatía, lesiones asociadas; se presentan alrededor del 30% de los casos con: absceso en pared, cavidad, pericolostómico, fístula intestinal, peritonitis fecal, evisceración, sepsis, TEP. Mortalidad en un 15% por sepsis y TEP. a.6.5. Trauma Hepático La mayor parte de las lesiones únicas hepáticas (acercándose al 50%) presentan auto-hemostasia, por lo que no requieren de maniobra quirúrgica para lograr la misma; pero, en un 20% de las lesiones, son de tal gravedad que compromete seriamente la vida del paciente. Para valorar este tipo de traumatismo y decidir sobre la conducta terapéutica es útil tomar en cuenta la clasificación AAST.
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Por lo general las lesiones en traumatismo cerrado de hígado son de grado I a III, en los cuales un centro capacitados de primer nivel y alta complejidad se pueden tomar, como conducta terapéutica, protocolos "no operatorios" (bajo normas estrictas y requisitos mínimos descriptos en "tratamiento NO operatorio"). En casos de traumatismo abierto o cerrados más graves se indica laparotomía, realizándose hemostasia aunque sea transitoria por compresión directa, taponamiento o clampeo del pedículo hepático (maniobra de Pringle que no debe ser superior a 20 minutos), hasta realizar las maniobras quirúrgicas adecuadas según el caso y tipo de lesión. Lesiones del Parénquima Lesiones superficiales donde se realizan sutura simple y/o aspirado de sangre y drenaje o, de realizarse desbridamiento y exéresis de parénquima desvitalizado, completar segmentectomías o hepatectomías atípicas, colocación de sustancias hemostáticas en amplias superficies cruentas Lesiones con Compromiso Biliar de Consideración Se indica drenajes biliares, reparaciones biliares con sutura (más común en vía biliar extrahepática). Hemorragias de Consideración Por lesión vascular se realizarán sutura selectiva, previas maniobras de abordajes adecuadas, ya sea ingresando por abdomen y/o tórax, movilización hepática para lesiones en cava retrohepática, suprahepáticas, utilizando un clampeo parcial lateral y sutura; o emplear un bypass transitorio entre cava infrahepática y cava suprahepática o aurícula derecha por algún tipo de cánula que permita un retorno venoso mientras se repara el vaso (única posibilidad de solución a pesar de la alta mortalidad 70%); según el caso, hasta se ve obligado a incidir el parénquima del hígado (teniendo en cuenta el mapa anatómico de Coinaud) para el abordaje de las venas suprahepáticas. Clasificacion AAST de Traumatismos Hepáticos
Grado I II Lesión Hematoma Lac eración Hematoma Laceración Hematoma Laceración Descripción Subcapsular –10% de superficie Ruptura capsular o parenquimatosa –1cm profundidad Subcapsular 10 al 50% superficie o intraparnquimatoso de –10cm diámetro 1 a 3 cm profundidad –10 cm longitud Subcapsular +50 cm superficie o expansivo; subcapsular o expansivo roto Intraparénquimatosa +10cm o expansiva +3cm de profundidad del parénquima Parenquimatosa del 25-75% del lóbulo hepático o de 1 a 3 segmentos de Couinaud del mismo lóbulo Parenquimatosa +75% lóbulo o +3 segmentos Couinaud mismo lóbulo Lesión venas yuxtahepáticas ej: suprahepática Avulsión hepática 145

III

IV

Laceración

V

Laceración Vascular Vascular

VI

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Control de Daño "Packing" en circunstancia extremas: hemorragias difusas, pacientes politransfundido, hipotensión prolongada, hipotermia, acidosis, cuagulopatía. a.6.6. Trauma Vías Biliares Extrahepáticas La ruptura traumática es rara por estar protegido por el hígado; a su vez, por este motivo, se asocia a lesiones de otras vísceras: Categorizacion de ATI de Vías hígado, páncreas, bazo, etc. El diagnóstico de Biliares lesión se puede realizar por ECO y/o TAC, Score donde la contusión puede verse como Factor de engrosamiento de la pared; en la ruptura o lac- Riesgo eración se observa la vesícula mal definida con 1* Contusión líquido alrededor de ella o en el espacio sub2* Colecistéctomia hepático. 3* <25% pared de 3 La conducta terapéutica en caso de concolédoco 4* >25% pared de tusión puede ser expectante pero, en la colédoco mayoría de los casos, la cirugía se impone 5* Reconstrucción resecando vesícula, cierre de colédoco sobre bilioentérica tubo en "T" o drenaje al exterior. a.6.7. Trauma Pancreático Las lesiones del páncreas son raras Clasificacion ATI de Páncreas por encontrarse en el retroperitoneo. Pero, Factor Score cuando se presentan, suelen ir acompañada Riesgo de compromiso de grandes vasos u otros 1* Tangencial órganos abdominales (hasta en un 90% de 2* Lado a lado c/conducto sano las veces); por esto, la prioridad del 5 3* Gran desbridamiento o lesión distal conducto tratamiento es el control de la hemorragia y/o 4* lesión proximal conducto contaminación bacteriana para evitar la 5* Duodenopancreatectomia morbi-mortalidad temprana; posteriormente, continuar con el tratamiento de las lesiones en el páncreas, dependiendo del estado del conducto principal, compromiso del parénquima y localización anatómica de la lesión, realizando la inspección de esta víscera por cara anterior abriendo el epiplón gastrocólico, en cara posterior con maniobra de Kocher para la cabeza del páncreas y por el borde inferior (a la izquierda de la vena mesentérica superior) para el cuerpo. Las conductas establecidas según tipo lesión son: - Contusión, hematoma o lesiones sin compromiso del conducto: hemostasia y drenaje. - Injurias o lesiones distales con compromiso del conducto: pancreatectomía distal o esplenopancreatectomía distal desde el sitio de la lesión con ligadura del Wirsung y cierre del muñón.
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- Lesión, fractura o sección de la cabeza con compromiso del conducto: cuando no tiene gran compromiso necrótico practicar resección completa desde el sitio lesión (pancratectomía distal). Pero cuando hay un gran compromiso necrótico, proximal o asociado a lesiones duodenales, se indica exclusión: gastroenteroanastomosis + ligadura del píloro + drenaje peripancreático; diverticulización: antrectomia + duodenostomía + colecistostomía + gastroenteroanastomosis + vagotomía + drenaje. - Lesión masiva, ampolla Vater destruida, desvascularización cabeza: duodenopancreatectomía. Las complicaciones postoperatoria dependen del compromiso del conducto; comprenden: hemorragias, fístulas pancreáticas, abscesos intrabdominales y peripancreático, pancreatitis, seudoquiste. a.6.8. Trauma Bazo Con el conocimiento del desempeño así también la muy rara presentación del Síndrome de sepsis fulminante posesplenctomía, se toma mayor precaución cuando se tratan traumatismos esplénicos. Un vez diagnosticado el hemoperitoneo por un lavado peritoneal, ECO y/o TAC (siendo las 2 últimas las modalidades diagnósticas que confirmarían el trauma esplénico y su compromiso), se decide por dos tipos de tratamiento, la esplenectomía o la conservación esplénica, siendo la conducta quirúrgica siempre la más segura. La salvación del bazo esta indicada si el estado general del paciente y el órgano merece un intento de reparación operatorio o no operatorio. El no operatorio: aplicable más frecuentemente en niños (aproximadamente 70% de pacientes pediátricos con éxito previsible del 90% de los casos, por características hemostáticas en la cápsula esplénica por el grosor y por contener células mioepiteliales con capacidad constrictiva) siguiendo protocolo descrito: en tratamiento de traumatismo abdominal, como tratamiento NO operatorio, al cual se

del bazo en las defensa del huésped, como Clasificacion AATS del Bazo
Grado I Lesión Hematoma Laceración Descripción Subcapsular < 10% superficie Ruptura capsular < 1cm profundidad Subcapsular 10-15% superficie, intraparenquimatoso < 5cm diámetro 1-3cm profundidad no compromete vasos trabeculares Subcapsular > 50% superficie o expansivo, ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso. > 3cm que involucra vasos trabeculares Involucra vasos segmentarios o hiliares produciendo desvascularización > 25% del bazo Estallido completo Desvascularización total por lesión hiliar 147

Hematoma Laceración II

Hematoma Laceración III

Laceración IV

V

Laceración Vascular

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debe aumentar las siguientes condiciones: - Trauma no penetrante - Preferentemente en niños - Lesión esplénica única y menor Se debe interrumpir el protocolo y realizar laparotomía ante el incumplimiento de algunas de las condiciones o el requerimiento + de 2 unidades de sangre, aparición de íleo o peritonismo. Operatorio: la cirugía conservadora de bazo cuenta con una variedad de técnicas que se adaptan a las posibilidades del medio, experiencia del operador y circunstancia de los casos. Es útil para tomar esta conducta la clasificación del AAST. Utilizando esta clasificación las tácticas conservadoras pueden ser utilizadas solas o combinando las mismas; consisten en: - Esplenorrafia: lesiones grado I - Adhesivos hemostáticos: lesiones grado I y II - Redes o mallas hemostáticas: lesiones grado II y III - Esplenectomias parciales: lesiones grado IV - Ligadura arteria esplénica: lesiones grado IV Pero cuando las circunstancia lo requiere no se debe DUDAR en realizar una esplenectomia; las lesiones grado V se pueden acompañar de autotransplante esplénico; como cuidado especial, es la vacunación de los pacientes esplenectomizado contra el neumococo y otras medidas protocolizada del servicio que maneje al paciente posesplenectomia.

nales. Es un síndrome acompañado casi siempre de dolor abdominal, ya sea visceral o peritoneal, de aparición brusca, gradual o lenta, que requiere un tratamiento clínico temprano (de reanimación) y quirúrgico (de resolución).
Abdomen Agudo Médico IAM, pericarditis aguda, neumopatías basales, embolia pulmonar, etc. Afecciones Endócrinas y Metabólicas Acidosis diabética, uremia, insuficiencia suprarrenal, paratiroidea, tirotoxicosis, etc. Afecciones con Acción sobre Centro y/o Fractura de columna, tabes, herpes, etc. Tronco Nervioso Afecciones Abdominales Intoxicación alimentaria, cólico renal, gastritis, enterocolitis aguda, cólico saturnino, pancreatitis aguda, gastroenteritis. Afecciones Neurológicas y/o Infecciosas Meningitis, tétano, sarampión,.... Afecciones Psíquicas Crisis histérica Afecciones por Intoxicación Arsenismo, saturnismo. Afecciones Hemáticas Leucemias, linfomas, púrpura de SchönleinHenoch. Afecciones Torácicas Inflamatorio Perforativo Obstructivo Hemorrágico Vascular Abdomen Agudo Quirúrgico Apendicitis, peritonitis, colecistitis, pancreatitis complicada, diverticulitis, sigmoidea, EPI, etc. Ulcera gastroduodenal perforada Ileo paralítico, íleo mecánico (adherencias, hernias complicadas, etc.) Embarazo ectópico, quiste de ovario roto Isquemia intestinal, aneurisma de aorta complicado, torsión de epiplón, quiste de ovario o pedículo torcido, etc. Abierto (arma blanca, arma de fuego) y cerrado Complicación de cirugía abdominal (colecciones postoperatorias, dehiscencias de suturas, etc.)

b. Abdomen Agudo b.1. Introducción Murphy utiliza el término de abdomen agudo ya a fines del siglo pasado. Esta integrado por un conjunto de afecciones de los diferentes órganos alojados en el abdomen con diferencia etiopatogénica topográfica que traducen una serie de signos y síntoma integrando los diferentes síndromes de abdomen agudo quirúrgico que todo médico de guardia debe conocer para realizar un diagnostico oportuno o efectuar la derivación correcta para su resolución. b.2. Definición Puede definirse como un síndrome caracterizado por dolor abdominal de aparición relativamente brusca y que requiere tratamiento de urgencia. b.3. Clasificación - Abdomen agudo medico: conjunto de enfermedades con síntomas predominantemente abdominales y que no requieren una intervención quirúrgica. - Abdomen agudo quirúrgico: representa mas del 95% de los cuadros abdomi148

Traumático post-operatorio

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b.4. Diagnóstico b.4.1. Interrogatorio
- Visceral - Tipos - Peritoneal - Referido

Aparición Temprana Intermedia (2 horas) tardía

Altura de la obstrucción Contenido gástrico Contenido intestinal biliosos contenido de materia fecal

Causa Pilorismo Obstrucción del intestino delgado obstrucción de colon o íleo terminal

- Comienzo
a.- Dolor abdominal

- Brusco - Gradual - Lento

- Irradiación: significativa en los dolores cólicos hepáticos hacia la derecha y en el cólico renal hacia genitales externos - Migración: comienza en un sitio y migra con mayor intensidad a otro. - Intensidad - Localización

b.4.3. Alteraciones del Tránsito Intestinal Muchas enfermedades que presentan dolor abdominal cursan con alteraciones del transito intestinal, Los síntomas van desde diarrea hasta las detención del transito intestinal. La diarrea es poco frecuente en el abdomen agudo quirúrgico y hay que diferenciarla de la seudo diarrea que se ve en las obstrucciones, en las isquemias intestinales y algunos cuadros infecciosos de cavidad abdominal (peritonitis localizada o absceso pelviano y/o del fondo de saco de Douglas). La seudo diarrea se caracteriza por múltiples deposiciones de poco volumen, constituidos casi siempre por moco, pus o sangre con materia fecal dura y pequeña (escibálos) por irritación peritoneal. La detención del transito intestinal caracterizada por la falta de eliminación de gases y materia fecal, vómitos y distensión abdominal. b.4.4. Alteración de los Movimientos Respiratorios En cuadros oclusivos persistentes por elevación del diafragma con consiguiente disminución de la capacidad respiratoria. En cuadros peritoneales importantes, los pacientes pueden inmovilizar los músculos abdominales con respiración torácica. b.4.5. Síntomas Urogenitales Varios La polaquiuria, sobre todo nocturna, es indicativa de hipertrofia de próstata pero acompaña a la apendicitis, embarazo ectópico o enfermedad pelviana inflamatorias (EPI). Las retenciones urinarias (globo vesical) son producidas por fenómenos mecánicos de obstrucción del vaciamiento de la vejiga. La distensión vesical excesiva con dolor en hipogastrio o periumbilical puede hacernos pensar en una peritonitis o masa ocupante abdominal de causa imprecisa. Los cólicos renales casi siempre cursan con cierto grado de íleo y hematuria. b.4.6. Temperatura La fiebre es casi una constante en el abdomen agudo inflamatorio, pero no es habitual que comience con mas de 39°C. Las variaciones térmicas no deben excluir ni incluir ningún diagnostico. La evolución en picos nocturna, hace pensar en colecciones abdominales. b.4.7. Antecedentes Personales La investigación de patologías pasadas y sobre todo de cirugías es de gran valor para descartar ciertas patologías en el diagnostico diferencial, por ejemplo el antecedente de colecistectomía, apendicectomía, etc. El conocimiento de haber operaciones anteri151

En el abdomen existen receptores nerviosos periféricos que se ubican: - en las vísceras - en el peritoneo - en los vasos sanguíneos Una vez estimulados, transmiten los impulsos dolorosos hasta las raíces posteriores de la medula siguiendo las conexiones centrales de la vía del dolor
(Tomado de Proaci, Abdomen agudo Parte I) Tipos de Dolor Abdominal Visceral o Cólico Origen Peritoneo visceral (por estiramiento con fractura, distensión de vísceras huecas) Peritoneo parietal (con modificación en la tensión de los músculos de la pared abdominal) Otras zonas Etiología mas frecuente Oclusión intestinal Clínica Interviene el sistema neurovegetativo Dolor en el sitio de la afección, aumenta con los movimientos. Es intenso y sostenido Los métodos de diagnostico no coinciden con la clínica

Peritoneal o Somático Referido o Extra Abdominal

Peritonitis

Neuropatía de base derecha

b.4.2. Vómitos y Náuseas Es uno de los síntomas que aparecen con mas frecuencia independiente del origen del abdomen agudo. Constituye un acto reflejo procedente de diversos sectores del organismo, entre ellos el abdomen.
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defensa muscular y área de contractura. La presencia de cicatriz nos alerta sobre la presencia de bridas y presencia de hernia o eventración complicada.Radiología: Las radiografías directas de abdomen de pie y de tórax con buena visualización de ambos diafragmas son fundamentales. La infección urinaria puede simular un cuadro abdominal agudo con dolor retroperitoneal trasmitido al abdomen acompañado de fiebre y leucocitosis. frente a la sospecha de un íleo mecánico de pensar en adherencias o bridas postoperatoria.Dirección Provincial de Emergencias Si. También la radiografía directa nos informa la presencia de aire en la cavidad peritoneal "neumoperitoneo" siendo su localización más frecuente por debajo del diafragma. En los íleos paralíticos generalmente los ruidos hidroaéreos están abolidos. . esqueleto de arenque y pila de moneda. delimitada.Las infecciones respiratorias con dolor irradiado al abdomen superior pueden simular una ulcera perforada o un cuadro de colecistitis aguda. . Segmentario . debe solicitarse una amilasemia.La palpación inicial debe ser superficial buscando zonas en hiperestesia cutánea. . VSG.La palpación profunda permite confirmar la zona de dolor. En aquellos cuadros abdominales dudosos.) y vísceras en tensión. colo cación de DIU. Los fecalomas se observan como masas sólidas. En condiciones normales sólo se visualiza aire en estómago. tensión arterial. etc. las pérdidas vaginales y las posibles maniobras instrumentales trascervicales. El peristaltismo del intestino delgado mezcla los gases con los líquidos en movimiento por lo que no pueden visualizarse. Las etiologías mas comunes son las enfermedades pelvianas inflamatorias (EPI). La distensión abdominal no hace pensar en un cuadro oclusivo. uremia y sedimento urinario. Examen Físico General .8. el tiralíneas y en los estudios contratados el stop. Las figuras típicas son los niveles hidroaéreos. Cuando el aire se localiza infradiafragmático suprahepático (digno de Poper) podemos estar en presencia de la perforación de una víscera hueca. bulbo duodenal. extendiéndose transversalmente de una pared a otra. b. el colon forma pliegues que lo cruzan parcialmente. simulando defensa o reacción peritoneal con materia a la percusión. Hay que interrogar para conocer la regularidad de los ciclos menstruales. imágenes en tubos de órganos.Pro.En la percusión.Análisis de Laboratorio: se debe solicitar los llamados análisis de rutina que son: hemograma. los ruidos intestinales traducen el contenido de líquido y aire y el movimiento intestinal que normalmente es suave y propulsivo. Otras causan de presencia de 153 . . hace sospechar la presencia de un plastrón tumor.Sa.En la inspección la contractura de la pared abdominal (vientre en tabla) pone en evidencia a un proceso peritonítico agudo. atigradas en la pelvis. la endometriosis. . Los signos de vólvulos son típicos.Debe ser competo. nidos de paloma.4. en el cual el ciego se dilata en forma progresiva pudiendo estallar cuado su diámetro radiológico supera los 10 cm. y ante la sospecha de abdomen agudo médico. . El sedimento urinario es siempre patológico (leucocitos. Por la auscultación. frecuencia respiratoria y temperatura) . etc. colon y recto.9. La matidez que varia con los cambios de decúbito sugieren la presencia de ascitis en tanto cuando es localizada. sobre todo en niños.La equinosis periumblical o de los flancos es signo de pancreatitis aguda grave. . palpando tumoraciones ( plastrón. Ante la sospecha de obstrucción colónica se confirma con estudios contrastados (colon por enema) que permite determinar el nivel de obstrucción y la eventual etiología. . la presencia de hernias o eventraciones permitirán. El aumento de intensidad de los ruidos hidroaéreos pone en evidencia contracciones de lucha de la primera fase del íleo mecánico que disminuyen al final. Se deben registrar los parámetros vitales (pulso. fecalomas. propio del vólvulo y de los tumores. falta de relleno o en pico.La puño percusión (+) en la región lumbar diagnostica patología renal con repercusión en el abdomen. la salpingitis quistes de ovarios con hemorragias o torsiones. etc. signos del revoque.El dolor a la descompresión de la zona afectada puede estar localizado en el área afectada (Blumberg) o generalizada a todo el abdomen (Gueneau de Mussy) traducción de una peritonitis generalizada. . etc.Examinar la orofaringe.) b. El ionograma debe ser solicitado en aquellos cuadros abdominales con deterioro progresivo (ileon con tercer espacio). absceso. el embarazo ectópico. dolor en la pared. El intestino delgado se identifica por su ubicación centro abdominal y por las válvulas conniventes. la retención de orina provoca dolor intenso en el hipogástrico que dificulta la palpación.En los traumatismos abdominales la zona de la lesión nos hace sospechar la topografía del posible daño. En los pacientes ancianos con o sin antecedentes prostáticos.4. glucemia. debido a que los procesos inflamatorios pueden acompañarse de dolor abdominal. Este último estudio no esta indicando las obstrucciones colónicas con válvula ileocecal continente.(raspado. el timpanismo con pérdida de la matidez hepática (signo de 152 Jobert) hace el diagnostico de neumoteritoneo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales ores en la cavidad abdominal. Estudios Complementarios . El dolor abdominal agudo en las mujeres sexualmente activas es frecuente. En un cuadro oclusivo los líquidos se separan del aire constituyendo niveles los que no alcanzan a formarse en el colon por la densidad de su contenido. piocitos o gérmenes). Por su ubicación periférica y por las haustras. La presencia de timpanismo en todo el abdomen se debe a asas intestinales distendidas.

5% de errores. La técnica semiabierta es recomendada por el American College of Surgeons commitee on Trauma a través del programa ATLS (Advanced Trauma Life Support) por considerarlo más seguro y requerir menor entrenamiento del operador. sin adrenalina). aunque la seguridad en la detección del hemoperitoneo está en relación con la cantidad de sangre intraperitoneal.Tomografía Axial Computada: procedimiento no rutinario.Pro.Dirección Provincial de Emergencias Si. . Una vez introducido el catéter por cualquier procedimiento anteriormente descrito. En nuestro país popularizada por Villafañe en 1944. Se diferencia de la abierta porque en este procedimiento se diseca hasta la aponeurosis la cual se tracciona con pinzas y se procede a punzar el peritoneo. anastomosis biliodigestivas etc. es rápida. segura y merece gran confianza. el mismo principio mejorarán los resultados. La disponibilidad en los servicios de urgencias así como el entrenamiento de los médicos emergentólogos es de vital importancia. rápido.2. Lavado Peritoneal Diagnóstico En 1965 Canizaro lleva a cabo un trabajo experimental en perros utilizando la punción lavado peritoneal y en el mismo año Root y colaboradores introdujeron el lavado peritoneal en el humano.Sa. Cuando se realiza una punción con resultado positivo. 1. La existencia de resultados falsos llevó a la búsqueda de técnicas que basados en 154 . debe enviarse el material al laboratorio para mejorar los resultados del procedimiento. etc. 155 b.La técnica abierta atravesando la pared abdominal con control visual directo. .5% de diagnóstico ciertos y un 3.) .9% de negativos con un 2. De acuerdo con Thal. politraumatizado grave para no correr riesgo de que pase inadvertida una lesión abdominal. en las cuales se usó en el 57% de los casos con un 89% de resultados positivos.Método cerrado consiste en introducir la sonda en forma percutánea ciega con el problema de la penetración no controlada. Según datos recogidos de distintos autores. Permite demostrar la presencia de líquido libre en cavidad como también grafica patologías ginecológicas como embarazo ectópico. Es indudable el valor frente a la colecistitis aguda y en los últimos años se utiliza en los cuadros apendiculares (apendicitis aguda.Ecografías: procedimiento de bajo costo. (Fig. Punción Peritoneal La punción abdominal fue descrita por primera vez por Salomón en 1906.5.5. la punción lavado peritoneal está indicada en las siguientes circunstancias: contusiones abdominales con sospecha clínica de lesiones viscerales. como en las fístulas.La técnica semiabierta efectuada a nivel del anillo infraumbilical. En el abdomen agudo postoperatorio. . Aquí es oportuno recordar que hasta más de 4 (cuatro) días después de laparotomía o una laparoscopía. cuando persisten las dudas ecografía y en tumores abdominales complicados. de sangre.5% de positivos. politraumatizados inconscientes en los que la valoración clínica de posibles lesiones viscerales es difícil. especialmente en las contusiones abdominales. de mayor costo y complejidad.5. como abscesos. plastrón o apendicular. Se ha estimado que con un volumen inferior a los 200 cc menos del 20% dará resultado positivo y que con 500 cc sólo el 80%. reservado para evaluar la magnitud de los procesos inflamatorios: pancreatitis aguda. el lavado peritoneal permite obtener 96. Hay tres métodos para introducir la sonda del lavado peritoneal en la cavidad abdominal: . E el caso de colecciones líquidas.8% de falsos negativos un con un acierto en el diagnóstico de lesiones intestinales o pancreáticas del 100%.1. La zona se infiltra con anestesia local (xilocaína al 1%. no invasivo pero operador dependiente. Procedimientos y Maniobras Complementarias de Diagnóstico b. quiste de ovario. En 1926 Neuhof y Cohen introducen la punción abdominal como método de diagnóstico en los traumatismos abdominales. La presencia de aire en la vía biliar se debe a una comunicación de ésta con el intestino. un 2. El área periumbilical se realiza la antisepsia con solución yodo-povidona y se cubre con campos estériles. brindando un medio rápido. por lo que debe tenerse siempre presente que una punción positiva significa una indicación quirúrgica. Este fue el procedimiento más usado en las series analizadas de pacientes con traumatismo de abdomen asistido en el Hospital Centro de Salud Zenón Santillán de San Miguel de Tucumán. Por el contrario es contraindicación relativa de este procedimiento los pacientes con antecedentes de cirugía previas. etc. por la facilidad de lesionar algunas vísceras a causa de las adherencias y por los compartimentos que éstas determinan. se puede observar aire por debajo de los diafragmas. es más segura pero toma más tiempo y causa la penetración de aire en la cavidad. peritonitis generalizada o ascitis se borran estructuras que normalmente se visualizan como: músculos psoas las sombras correspondientes a los riñones.2) b. La misma se realiza en el punto de Mac Burney izquierdo pero puede utilizarse en los cuatro cuadrantes del abdomen. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales aire (neumoperitoneo) son los abscesos con presencia de bacterias productoras de gases. biliodigestivas. enfermedad diverticular sigmoidea. es decir se recogen aproximadamente 10 ml. preciso y relativamente seguro de modalidad diagnóstica para tratar pacientes con traumatismos no penetrantes de abdomen. poco costoso. con un 44. Stricker en 1968 comunica haberla utilizado en diversas afecciones abdominales. por consistir en un método rápido y sencillo.7% de falsos positivos y un 49. Como primer paso antes de realizar este método se debe evacuar la vejiga por medio de una sonda vesical y el estómago con sonda nasogástrica. también en embarazadas por el peligro de punzar el útero y por último la única contraindicación absoluta para el lavado peritoneal es la indicación de la laparotomía. etc. pero un resultado negativo es sin significación. Perry y Olsen.

Estos autores recomiendan la determinación enzimática como parte integral del estudio del líquido de lavado peritoneal diagnóstico y concluyen que la elevación de la amilasa indica una posible lesión intestin al y la elevación de ambas enzimas aumenta la sospecha de lesión de vísceras hueva y requiere rigurosa observación del paciente.000/mm3 >500/mm3 Amilasa m20Ul/l y Fosfatasa alcalina m 3UI Confirmada bioquímicamente >5ml ---->50. 2 de mesenterio. pero en situaciones intermedias las dudas diagnósticas pueden ser importantes. La interpretación no ofrece dificultades cuado el resultado es francamente positivo (Olsen 98%. Si las condiciones del paciente lo permiten es conveniente movilizarlo lateralmente hacia ambos costados para provocar la difusión del líquido intraperitoneal.). El líquido recuperado debe ser observado en el recipiente y en el tubo de aspiración muestras del mismo serán enviadas al laboratorio para su estudio citológico químico (bilis.000/mm3 >200/mm3 Glóbulos rojos Leucocitos Enzimas Bilis --------- 157 . etc. sugiere que niveles de amilasa mayores o iguales a 20 Ul/l tiene un sensibilidad del 87% y una especificidad del 54% y para fosfatasa alcalina valores mayores o iguales a 3 Ul/l la sensibilidad y especificidad son del 75% y 88% respectivamente. por debajo de estas cifras sólo el 23% las laparotomías eran necesarias./kg. Parvin 94%). Henneman sobre 944 casos rela ta 6 complicaciones (0. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales se perfunde a través del mismo un litro de solución salina balanceada tibia en cinco a diez minutos. A continuación el mismo frasco vacío de la solución utilizada se desciende a nivel del piso para recuperar el líquido por un mecanismo de sifón considerando que la obtención de un 75% del líquido afluente se considera la prueba como válida. El valor de la determinación de la amilasa y fosfatasa alcalina no está totalmente clarificado. Se a comprobado que en el líquido del lavado una concentración de fosfatasa alcalina mayor a 3 Ul/l tiene precisión que el recuento de leucocitos para sospechar lesión de intestino delgado. El lavado peritoneal diagnóstico no reemplaza al examen físico ni al juicio quirúrgico pero es un elemento de valor en los pacientes con traumatismo abdominal (Henneman). Las heridas diafragmáticas por su poco sangrado hacia la cavidad abdominal tampoco son generalmente detectadas. y con recuento de entre 50. Se debe tener en cuenta que es un método inseguro para diagnosticar lesiones retroperitoneales a menos que el peritoneo posterior esté fisurado.Pro.000 por mm3 y de glóbulos blancos mayor de 500 por mm3 el 94% tenía laparotomías positivas con un 5. El porcentaje de complicaciones atribuibles al método es lo suficientemente bajo para considerarlo segura.000 y 100.6%) correspondiendo 2 a lesiones intestinales.Dirección Provincial de Emergencias Si. en niños se perfunde con 15 ml.585 pacientes sometidos a lavaje peritoneal diagnóstico encuentra 45 complicaciones (1.4%) de lesiones intestinales. El aumento de amilasa no sostiene el diagnóstico de lesión pancreático duodenal ya que sólo el 25% de pacientes con valores ele vados eran portadores de dicha lesión. Criterio para lavado peritoneal diagnóstico después de traumatismo abdominal no penetrante Indice Aspiración Positivo Dudoso Sangre Líquido Lavado >10ml Contenido Intestinal >100. fragmentos digestivos. pero la mayoría de las series consultadas muestran una disminución de las laparotomías innecesarias con su uso. Así Fischer sobre 2.7%) siendo la mayoría lesiones menores y con sólo 11 (0.5% de falsos positivos. El lavado peritoneal ha logrado uniformemente una precisión mayor de 95% y una morbilidad menor del 1%.000 el 80% tenía lesión orgánica con un 20% de falsos positivos. ambas enzimas combinadas demostraron una sensibilidad del 54% y una especificidad del 98%. Es criterio aceptado que un recuento de glóbulos rojos mayor de 100. el problema de comparar resultados está dado por la diversidad de métodos para medir las enzimas.Sa. El trabajo de Mac Anema Marx y Moore. 1 156 de colon y que el índice de complicaciones o excede de 1% siendo la mayoría leves y relacionadas con la herida.

laparoscopia. mejor aún. Se expone el cuello uterino con un espéculo o.5.Sa. Complementario (Rx. Paciente Estable Paciente Inestable Laparotomía Positivo Dudoso Negativo Est.Dirección Provincial de Emergencias Si. Laparotomía Positivo Negativo Laparotomía b. laparoscopia. Punción del Fondo de Saco de Douglas por Vía Vaginal Corresponde efectuarla cuando se comprueba en el Douglas la existencia de una colección líquida cuya naturaleza conviene investigar.) Laparotomía Positivo Negativo Estudios complementarios (Rx. etc. TAC. TAC. Negativa Laparotomía Herida por arma de fuego Herida por arma blanca Laparotomía Exploración local Lavado peritoneal diagóstico Penetrantes No penetrantes Negativo Leve Positivo Lavado peritoneal diagnóstico Observación Observación 24 hs.) Observación Observación 24 hs. La técnica es simple. hecha la antisepsia. se toma el labio posterior con una pinza erina y se lo trac158 159 . ECO.3. ECO. etc.Pro. con valvas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Traumatismo Cerrado de Abdomen Herida Abdominal Penetrante Signos Clínicos claros Dudoso Inestable Evisceracion signos peritoneales Estable Punción abdominal Negativo Positivo Positivo Observación 24 hs.

b. o 3 dedos. El examen rectal nunca debiera omitirse en un examen pélvico de rutina.Líquido seroso: si es claro. También se recurre al tacto rectal para descubrir las pequeñas ascitis. el aspecto es mucoide). se debe generalmente a la existencia de ascitis. pero puede provenir de la punción accidental de un cistoma seroso (en caso de cistoma mucinoso. Tacto Rectal Con frecuencia. de 1. puesto que es menos incómodo y la paciente está más relajada. . Laparoscopía Este es un procedimiento que está de moda. permite localizar el sitio de origen de la afección. montada en una jeringa de 20 ml. utilizando una aguja larga.la experiencia que se logra al tactar los órganos por la vía rectal. El examen pélvico bimanual se lleva a cabo con dos dedos. Al retirar lentamente el émbolo. convenientemente lubricado. ocasionada casi siempre por un embarazo ectópico complicado o más raramente por rotura folicular. La exploración ginecológica de mayor valor es la recto-vagino-abdominal. o sólo la falangeta y la falangina.6. y ello por dos importantes razones: 1. epigastrio en la perforación por úlcera gástrica o duodenal.5. el médico completa su palpación con un tacto rectal y en ciertas oportunidades se realiza la palpación abdominal combinada con tacto vaginal o rectal. La palpación combinada con tacto rectal tiene por objeto fundamental. Depende del agente causal: . en las casadas.Sangre: cuando es roja y escasa. denota una hemorragia que data de más tiempo. El médico introduce todo el índice derecho. indica una hemorragia reciente. pero puede deberse a que el Douglas esté bloqueado por adherencias. que se introduce en el Douglas a través del fórnix siguiendo una dirección paralela a la cara posterior del útero.5. si es oscura y con pequeños coágulos. en cambio. por ejemplo.5. La punción negativo ocurre por un error de técnica o de diagnóstico. estableciendo con certeza la ruptura de ciertos órganos y orientando la terapéutica. se reconoce por una sensación de falta de resistencia. Cuando presenta turbiedad. úlcera perforada. cotejando luego los hallazgos así obtenidos con los que proporciona el tacto vaginal. Permite identificar la presencia del hemoperitoneo traumático aunque se encuentre en cantidades mínimas.Pro. .Pus: revela la existencia de una colección purulenta. En este procedimiento el dedo 161 160 . palpación ano-parieto-abdominal de Sammartino) suele presentar utilidad en los pacientes con vientres contracturados.5. La palpación combinada con tacto rectal (palpación abdominorrectal de Yódice. calibre 1.4. cuando pudiera actuarse terapéuticamente durante la laparoscopía. fosa ilíaca derecha en la apendicitis. la valo ración del estado visceral intraperitoneal. que se comprueban expulsando la sangre contenida en la jeringa sobre una gasa. el derrame abomba el fondo de saco de Douglas y es fácilmente advertido por el dedo introducido en el recto. es preferible que se efectúe el tacto rectal. con la cabeza y la parte superior del tronco ligeramente sobreelevadas. También indicado en colecistitis aguda. el agente causal debe ser investigado por examen bacteriológico. Las ventajas que se atribuyen al método es que asegurarían en politraumatizados estables hemodinámicamente. la punción se lleva a cabo. en el recto (palpación abdominorrectal de Yódice). Podrían evitarse algunas laparotomías. y en los procesos abdominales difusos o extendidos. resultan de gran valor como un medio de acostumbrar el dedo rectal. con el fin de dilatar al máximo el ano (palpación ano-parieto-abdominal de Sammartino). pude provenir de la punción de un vaso vaginal. es probable que se trate de un proceso inflamatorio peritoneal. Producida la penetración. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales ciona hacia la sínfisis para presentar en toda su amplitud el fórnix posterior. La palpación abdominal combinada con tacto rectal se lleva a cabo con el enfermo en decúbito dorsal. 2.el estado del recto debe ser conocido debido a su posible relación con los síntomas pelvianos. si la cantidad es mayor y coagula lentamente. pero no infrecuentemente pueden obtenerse más datos mediante el tacto vaginal unidigital. peritonitis apendicular y cuadros agudos ginecológicos La más importante de las contraindicaciones la constituye el bloqueo peritoneal por adherencias de operaciones anteriores. Si después de esta micción el examen parece indicar que la vejiga no está completamente vacía. previa anestesia local (la anestesia general se emplea solo ocasionalmente). localizar el dolor y la contractura muscular en el sitio del abdomen correspondiente a las vísceras que los ocasionan. hipocondrio derecho en la colecistitis. menos de 2 ml. cuando dependen de una víscera torácica. La mano izquierda se coloca sobre la pared abdominal. Hace desaparecer la contractura y también el dolor con la presión.Dirección Provincial de Emergencias Si. b. se le invita a que vacíe su vejiga. Aspecto del material obtenido por punción. En la mujer virgen. 2.Sa. ante un abdomen agudo. y usarlo en aquellos casos en los que el examen vaginal resulta imposible.Líquido sero-hemático: con frecuencia es el resultado de una neoplasia maligna ovárica (la citología oncológica presta una ayuda importante).5 mm y de bisel corto. los miembros inferiores flexionados y separados. pero si la enferma está muy molesta y no puede relajarse satisfactoriamente. Tacto Vaginal Si la paciente no ha sido sondada con el objeto de obtener una muestra de orina. b. para evitar de esta manera la posible lesión del intestino. se procederá a sondar a la paciente. el tacto unidigital es a menudo posible y se debe intentar hacerlo. Se coloca a la misma en posición ginecológica de decúbito dorsal. también se puede deber a un tumor ovárico de pedículo torcido. para el tacto vaginal. . la jeringa se irá llenando con el líquido acumulado cuyas características se busca conocer.

Sa.9. y la capacidad para interpretar los hallazgos exploratorios a la luz de los antecedente clínicos es quizás el objetivo preoperatorio más importante.Clínica: dolor contínuo que comienza en epigastrio y en horas migra a fosa ilíaca derecho.Dirección Provincial de Emergencias Si.Terapéutica: quirúrgica. y pensar en la posibilidad de un postoperatorio en unidad de cuidados intensivos. muchas veces irradiado al dorso y región escapular derecha. analgésicos. la sospecha de un tratamiento quirúrgico y la accesibilidad a los medios. taquicardia.Pro.Terapéutica: Hidratación parenteral más analgésicos más antibióticos. distendida con engrosamiento de la pared. Tratamiento Una vez decidida la internación del paciente que depende de las enfermedades asociadas. Colecistitis Aguda . b.5. del tiempo en el que se decida la cirugía. . cardiológicos y anestesistas para detectar y corregir patologías en horas como las arritmias.Terapéutica: hidratación parenteral. Es de gran importancia la evaluación preoperatoria de estos pacientes en forma conjunta con internistas. En el caso de falta de respuesta a tratamiento médico o peritonitis se realiza cirugía de urgencia (operación tipo Hartmann) con resección del segmento colónico afectado. antibióticos terapéuticos o profilácticos.8.5. ya que así cabe realizar una palpación más exacta que la obtenida con los dos dedos juntos en la vagina. la gravedad del enfermo.5.Clínica: paciente que refiere dolor abdominal en epigástrico y en hipocondrio derecho. Diagnóstico Diferencial Surge de acuerdo a la edad. b. .6. Esto permite un examen del recto hasta un nivel más alto que cuando se tacta con el índice. Fiebre. los antecedentes. se colocan sondas nasogástricas cuando hay vómitos. Colecistetomía convencional o laparoscópica. Vesícula palpable o Plastrón. para evacuar restos de alimentos. Defensa y reacción peritoneal localizada. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales índice se introduce en la vagina y el dedo medio en el recto. taquicardia Reacción peritoneal. nada por vía oral. Pronóstico Depende de la gravedad del cuadro. Se indica hidratación parenteral con electrólitos previo. Ante la posible cirugía. hemograma.Métodos complementarios: leucocitosis ecográfica con aumento del tamaño apendicular o plastrón apendicular. La sonda vesical está indicada en pacientes de edad muy avanzada con proble mas en la micción o ante la necesidad de un control estricto de la diuresis horaria. .Grandes Síndromes de Abdomen Agudo Quirúrgico abcdefghijAbdomen agudo quirúrgico inflamatorio Dolor abdominal de iniciación brusca. Tumoración de esta localización dolorosa con reacción peritoneal localizada.7. Ecografía con vesícula biliar litiásica. La destreza con que se efectúe un examen pélvico completo y exacto. contínuo e intenso. 163 162 . el examen físico y los estudios complementarios. . Náuseas o vómitos biliosos. Una vez tomada la decisión quirúrgica que debe ser compartida con el paciente y sus familiares por medio de un consentimiento informado. ayuno total para prevenir nauseas y/o vómitos. antecedentes de divertículos en colon o de constipación crónica.Clínica: dolor abdominal localizado en hipogastrio y en fosa ilíaca izquierda. b. avocamiento proximal y cierre del muñon distal (cirugía en 2 (dos) tiempos). etc. b. de la edad del paciente y sus patologías asociadas y de la realización diagnosticada correcta. defensa abdominal o contractura Nausea. . bloqueo. Colecistestomía percutánea en pacientes con riesgo quirúrgico elevado. el sexo. antibióticos con cobertura de anaeróbicos.Métodos complementarios: Leucocitosis. vómitos Hipertensión cutánea Blunberg + y Gueneau de Mussy en peritonitis generalizada Leucocitos con desviación a la izquierda Punción abdominal: en peritonitis: pus Ecografía: líquido en cavidad Ejemplos de AAQ Inflamatorio más frecuente: Apendicitis Aguda . apendicectomía + atb + analgésicos + hidratación Diverticulitis Sigmoidea . ecografía o TAC contrastada que visualiza tumoración inflamatoria. También ofrece una excelente oportunidad para la palpación de órganos pelvianos con dos dedos por separado. excluyendo posibles diagnósticos hasta concluir con el más probable.Métodos Complementarios: leucocitosis. La posibilidad de una cirugía de urgencia y en el postoperatorio de cirugías de gran envergadura en la que se espera un íleo. Paciente tranquilo Fiebre. Signos de colestasis en menos del 30% de los casos . Puede haber fiebre.

vómitos intensos. . A menudo. Tratamiento quirúrgico. hidratación parenteral.Clínica: dolor abdominal localizado en epigastrio de iniciación brusca en puñala da. .Taquicardia c.Radiografía directa de abdomen de pie. Cuando a la radiografía es directa el ciego es de más de 10 cm. . Fiebre y taquicardia. stress o enfermedad ulcerosa gastroduodenal.Clínica: ausencia de dolor cólico o sin signos de lucha. intestinal. . hidratación + antibióticos + cirugía de urgencia (en 2 (dos) tiempos) Íleo Paralítico . Gueneau de Mussy A la percusión desaparición de la matidez hepática.Distensión Abdominal: localizada en la oclusiones mecánicas y generalizadas en los funcionales e. Antecedentes de ingesta de Aines.Terapéutica: Hidratación parenteral + antibióticos + sonda nasogástrica. taquicardia Abdomen en tabla por contractura muscular generalizada Respiración torácica Hiperestesia cutánea. distensión de colon proximal y asas delgadas. Falta de a eliminación de materia fecal y gases. (válvula continente) realizar cirugía de urgencia.Clínica: dolores cólicos.Dirección Provincial de Emergencias Si. antecedentes de cambio en el ritmo evacuatorio y/o enterorragia. distensión abdominal.A la auscultación ruidos hidroaéreos propulsivos y aumentados en el íleo mecánico y ruidos hidroaéreos ausentes en el íleo paralítico h. Fiebre y taquicardia en los peritoníticos .A la percusión timpanismo localizado en los íleos mecánicos y generalizados en los funcionales g. tacto vaginal con cuello uterino doloroso.Terapéutica: internación.Métodos de diagnósticos: leucocitosis.Pro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Pancreatitis Aguda Biliar . Distensión abdominal generalizada.Métodos complementarios: Leucocitos en los peritoníticos. Laparoscópica o laparotomía de urgencia Abdomen Agudo Quirúrgico Perforatorio Dolor abdominal en puñalada Paciente inmóvil Fiebre. . Antibióticos cuando se encuentra asociado a infección biliar. niveles hidroaéreos o niveles líquidos. orina. Niveles hidroaéreos.Terapéutica: Hidratación parenteral + antibióticos con cobertura para anaeróbicos. cirugía de urgencia. sonda nasogástrica e interconsulta con cirujano. signo de Jobert. dolor a la descompresión generalizada.Ausencia de eliminación de gases y materia fecal f.Terapéutica: Internación.Métodos complementarios: en la radiografía directa de abdomen de pie. etc. A tacto rectal ampolla vacía cuando el cuadro nos permite realizar una radiografía contrastada se puede visualizar una amputación o virola en colon sigmoides. vómitos biliosos y luego fecaloides y falta de eliminación de materia fecal y gases. RHA aumentados. etc. . 164 . Defensa y reacción peritoneal en hipogastrio. vómitos y falta de eliminación de gases y materia fecal.Dolor Abdominal de comienzo brusco tipo cólico en el íleo mecánico y dolor abdominal persistente de poca intensidad generalizado en el íleo paralítico. Si el cuadro no revierte. Ausencia de ruidos 165 abcdefghij- Ejemplos de Abdomen Agudo quirúrgico perforatorio Úlcera gástrica o duodenal Perforatorio .Clínica: dolor abdominal intenso localizado en epigastrio irradiado a dorso en cin turón.Métodos complementarios: en la Rx directa de abdomen de pie asas de intestino delgado dilatadas y ausencia de aire en el colon.Métodos complementarios: Hiperamilasemia.Sa. bilis. Íleo Mecánico del colon . . .Método complementario: Leucocitosis. Sin aire en colon sigmoide y en recto. Leucocitos con Neutrofilia Radiografía directa de abdomen de pie con neumoperitoneo subdiafragmático. Ejemplos de Abdomen Agudo Quirúrgico Obstructivo más frecuentes: Íleo Mecánico del Intestino Delgado . ausencia de la matidez hepática. centroabdominal. defensa y reacción peritoneal con vientre en tabla. Generalmente se produce en pacientes con antecedentes de laparotomías o evidencia de una hernia atascada. b.Vómito que de acuerdo a la localización del obstáculo puede ser desde alimenticio hasta fecaloideo d.Clínica: dolor cólico. distensión abdominal. . clamidia y GRAM (-).Clínica: dolor abdominal de iniciación brusca localizada en pelvis con generalización a todo el abdomen. Ecografía con vesícula litiásica y alteración del páncreas con aumento del tamaño. Ecografía con líquido en fondo del saco de Douglas. . Sigo de Popert. distensión abdominal periférica y asimétrica. Punción Abdominal: contenido gástrico. Enfermedad Inflamatoria Pelviana .Terapéutica: hidratación parenteral + analgésicos + sonda nasogástrica. Abdomen Agudo Quirúrgico Obstruido a. neumoperitoneo subdiafragmático.

. dolor abdominal e íleo en algunos casos .Dolor abdominal agudo de máxima intensidad.Hipotensión arterial d. . Radiografía directa de abdomen.En la zona derecha puede confundirse con colecistitis Embolia pulmonar .En localización basal derecha. ansiedad c. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales abdominales. Paciente taquicárdico e hipotenso.Embolia e infarto pulmonar Pleuropulmonares Afecciones Torácicas Cardiovasculares - IAM .Métodos complementarios: Leucocitos.La radiografía de tórax confirma el diagnóstico Pleuresía .Punción abdominal: líquido oscuro. dolor e hipersensibilidad semejante a una colecistitis o apendicitis . tendencia a la pérdida de conocimiento. a la descompresión e.Anemia con hematocrito bajo h. Videolaparoscopia diagnóstica ante la sospecha. violento.Terapéutica: cirugía de urgencia (embolectomía.Sa. Abdomen Agudo Vascular a.Terapéutica: hidratación + sonda nasogástrica + antibióticos y cirugía de urgencia en el íleo paralítico peritonítico.Defensa abdominal. dolor a la palpación profunda y. Punción abdominal con líquido oscuro y fétido.Predominio de síntomas abdominales con ausencia de semiología torácica .Matidez en los flancos e hipogastrio g.Taquicardia. Ejemplos de Abdomen Agudo Quirúrgico Vascular más frecuente Isquemia Intestinal . . mucosa. resección intestinal) Aneurisma de aorta abdominal (complicado) .Neumonía basal derecha.Ecografía: líquido en cavidad.Caída de la diuresis f. fétido. Antecedentes de arteriopatías o enfermedades embolígenas .Neumonía . .Fiebre y leucocitos. paciente hipotenso en shock hipovolénico. súbito.Vómitos reiterados con frecuencia fecaloides f. persistente y generalizado b.Pericarditis Neumonía . aortobifemoral con prótesis) b. de pie con aire en delgado y colon con ausencia de dilatación. . dolor a la descompresión h. Ecografía abdominal. b.Dirección Provincial de Emergencias Si.Clínica: dolor abdominal intenso y persistente que no responde a los analgésicos. Arteriografía.Pro.En casos de infarto pulmonar en zonas basales o en la cercanía de la superf icie pleural mediastinal ocasiona dolor abdominal.Defensa abdominal. pero mayor que colecistitis o apendicitis .Palidez cutánea.Distensión abdominal.Irritación diafragmática con localizaciones inferiores . d.Paciente en shock.Métodos de Diagnóstico: palpación de tumoración pulsátil. pálido con gran compromiso del estado general e. Abdomen Agudo Médico Abdomen Agudo Hemorrágico a. 166 167 . sudoración y frialdad.Pleuresia .Tacto rectal: enterorragia j. facie tóxica c.Punción abdominal o en el fondo de saco de Douglas: Sangre i.Clínica: Dolor intenso en región lumbar.Dolor abdominal contínuo de aparición brusca pero de intensidad moderada.7. en inmunodeprimidos.Taquicardia. a veces. timpanismo abdominal g. Antecedentes de arterioesclerosis.Insuficiencia cardíaca .Terapéutica: cirugía de urgencia (bypass. hipotensión.Auscultación: silencio abdominal i. tromboendarteroctomía.

solicitar ECG y enzimas cardíacas.Dolor abdominal intenso . aproximadamente 7 hs.Vómitos profusos y diarrea.Afección esplénica .Náuseas .Compromiso ganglionar Linfomas .Desasosiego .Enfermedad de etiología desconocida (probablemente auto inmune) .Dolor abdominal . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Infarto de Miocardio .En el niño .Aumento del tamaño en los ganglios mesentéricos fleo cólico (Placas de Peyer) .Dolor retroesternal o epigástrico .No hay dolor a la descompresión ni abdomen rígido Pericarditis .Ocasiona dolor en hipocondrio derecho que simula un cuadro de colecistitis aguda . Insuficiencia Cardíaca Congestiva . Cetoacidosis Diabética Intoxicación por plomo Insuficiencia suprarrenal aguda Porfirio Tirotoxicosis Hiper lipoprofeinemia Abstinencia de drogas 169 Afecciones Metabólicas o Endocrinas .Fiebre .Paciente con antecedentes de infección respiratoria alta .Pro.Sa.Dolor abdominal tipo cólico en región periumbilical .Compromiso intestinal o gástrico .A veces.Fiebre .Dirección Provincial de Emergencias Si. anemia hemolítica microangiopática con trombocitopenia Leucemias .Mayor frecuencia en niños .Diarrea Adenitis Mesentérica .Rara vez mortal.Dolor quemante en epigastrio .En IAM de cara diafragmática.Dolor abdominal Colon Irritable .Puede haber náuseas y vómitos .Vómitos (vagales) . obstrucción intestinal secundaria Púrpura de Schönlein-Henoch .Vómitos .Produce congestión pasiva hepática .Dolor Torácico con irradiación en epigastrio e irritación diafragmática .Náuseas y vómitos .Dolor abdominal tipo cólico .Leucocitosis .Puede haber nauseas Gastroenteritis Bacteriana .No hay dolor a la descompresión ni abdomen rígido Gastritis .Dolor y distensión abdominal .Alteración del ritmo evacuatorio 168 Síndrome Urémico Hemolítico .El ECG y el ecocardiograma definen el diagnóstico Afeccionones Gastrointestinales Intoxicación alimentaría Gastritis Gastroenteritis bacteriana Adenitis mesenérica Afecciones Hemotopoyéticas Síndrome urémico hemolítico Leucemia Linfomas Púrpura de Shönlein-Henoch - Intoxicación Alimentaría . en un 13% de los casos: . de la ingesta .Alimentos contaminados con exotoxinas estafilocococicas .Secundario a procesos infecciosos de vías aéreas superiores .Compromiso de los ganglios retroperitoneales o mesentéricos .Vómitos .Ante epigastralgia atípica.Petequias cutáneas confluentes con hemorragia pequeña en distintos tejidos .Puede haber hipo o dispepsia .Esplenomegalia . generalmente se autolimita.Dolor interno periumbilical (tipo cólico) .Puede existir Íleo paralítico .Insuficiencia renal progresiva.Dolor Abdominal .

Náuseas. sudoración profusa. trastornos abdominales nerviosos o cutáneos.Fábrica del cristal de vidrio y de cerámica . infecciones mixtas con disminución del gonococo Afecciones Infecciones - Paludismo Fiebre Tifoidea Tuberculosis Hepatitis 171 .Promiscuidad sexual .Dolores abdominales tipo cólicos .Utilización de anticonceptivos .Diarrea .Dirección Provincial de Emergencias Si.Pro.Dolor abdominal que se irradia a genitales homolaterales -Micción dificultosa con hematuria -El paciente no puede adquirir posición de descanso -Antecedentes.En las formas intermitentes agudas (autosómica dominante) con mayor incidencia en mujeres de la tercera edad con factores desencadenantes como: .Dolor abdominales y/o lumbares . ergotamina) .Con mayor frecuencia en mujeres con .Sa. dolores cólicos y diarrea .Vómitos.Dolor abdominal.Disuria . nerviosismo e hiperactividad 170 Afecciones Genitourinarias - Cólico renal o uretral Retención aguda de orina Cistitis Epididimitis aguda Enfermedad inflamatoria pelviana Cólico Renal o Uretral .Dolor abdominal en hemiabdomen superior .La elevación del testículo alivia el dolor a diferencia de la torsión testicular Enfermedad Inflamatoria Pelviana .Micción imperiosa .Iniciación sexual precoz .Produce dolor abdominal recurrente de origen desconocido .Produce.Drogas (barbitúricos.Trastornos sensitivo-motores (parálisis flácida) . vómitos y en algunas oportunidades íleo .Dolor intenso en hemiabdomen inferior .Pupilas dilatadas.Gérmenes: clamidias. confirman el diagnóstico Retención Aguda de Orina (Globo Vesical) . ecografía o el urograma.Más frecuente en niños y jóvenes .Intoxicación de bronce fundido .Sobre todo con heroína .Desguace de embarcaciones Insuficiencia Suprarrenal .Toda tumoración infraumbilical en la línea media se debe evaluar luego del sondeo Cistitis .Orinas oscuras Tirotoxicosis (tormenta tiroidea) . o ambos .Infecciones con dolores abdominales .El control de los niveles séricos de lípidos disminuye la frecuencia de los episodios de dolor Abstinencia de Drogas .Dolor abdominal bajo .Orina patológica Epididimitis Aguda .Ingestión de agua contaminada .Traumatismos .Eliminación aumentada de porfirias o sus precursores .Vómitos importantes . normal Porfirio .Respiración rápida y profunda (aliento cetónico) Intoxicación por Plomo . náuseas y vómitos .Asociada a dolor testicular o inguinal .Diarreas por hipermotilidad intestinal Hiper lipoproteinemia I-V . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Cetoacidosis Diabética .Fiebre .Radiografía de abdomen y ecografía abdominal.Fiebre .Vómitos. cuando es sintomática.Enfermedad producida por alteración en alguna de las fases del hem . deshidratación .Ambas son factor de pancreatitis aguda .Antecedentes: .

TBC intestinal: puede producir oclusión intestinal o peritonitis Hepatitis .Pro.Dirección Provincial de Emergencias Si.Dolor abdominal y fiebre Tuberculosis (TBC) . . pacientes trasplantados. existe mayor frecuencia de cálculos vesiculares y en la vía biliar principal en las puérperas .En casi un 5% se produce la pérdida fetal 172 Enfermedades Biliares . náuseas. Abdomen Agudo en Pacientes Inmunocomprometidos . con uso prolongado de corticosteroides. TBC.Clínica abdominal confusa .Náuseas. vómitos y distensión abdominal .Pacientes oncológicos.Puede haber ascitis u oclusión intestinal pro adherencias . 173 .Puede no existir defensa ni dolor a la descompresión en los ancianos . siempre es conveniente intervenir quirúrgicamente en el segundo trimestre del embarazo o en el posparto inmediato Obstrucción Intestinal . pero a medida que el embarazo progresa el ciego asciende por lo que es infrecuente que sea positivo al sexto mes a nivel de la cresta ilíaca .De fácil diagnóstico cuando hay erupción . puede afectar el ileon terminal. reposición hidroelectrolítica.Colitis profusa en los enfermos con sida o en los transplantados .Diagnóstico diferencial: EPI y con el embarazo ectópico . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Paludismo .Dolor urente con irradiación al dorso que no atraviesa la línea media .Pleuritis tuberculosa: dolor en los cuadrantes superiores del abdomen .Aunque no esta demostrada la relación entre embarazo y formación de cálculos.Tratamiento. con SIDA. abortos o mortalidad materna .El retrazo en el diagnóstico aumenta el riesgo de perforación y peritonitis con incremento de partos prematuros. vómitos y distensión .La clínica es similar a la de la NO embarazada .Radiografía directa de abdomen con protección fetal .El dolor se manifiesta 18 a 96 hs.Dolores abdominales (que pueden ser producidos por contracciones uterinas) pero en esta oportunidad están localizados en fosa ilíaca derecha .Dolor por diferentes mecanismos: .Producidas por la contaminación fecal de los alimentos .Las etiologías más frecuentes son la adherencias y luego los vólvulos de diferentes tipos .Incluyen: el cólico biliar. vómitos y anorexia luego del primer trimestre del embarazo .La hipotermia es un signo de sepsis . vómitos y diarrea . la colecistitis.TBC de columna: dorsalgia crónica con irradiación al abdomen con tos .Puede ocurrir en cualquier momento del embarazo .McBurney: es común en el primer trimestre del embarazo. Si existen dudas sobre la viabilidad intestinal se debe intervenir quirúrgicamente. siendo más frecuente en el ileon terminal.Dolor por aumento del tamaño del hígado . la coledocolitiasis y la pancreatitis aguda . antes del compromiso cutáneo Abdomen Agudo en Situaciones Especiales Abdomen Agudo y Embarazo Apendicitis .En un principio el tratamiento debe ser conservador pero si este no responde.Clínica: dolores cólicos abdominales. fiebre y sudoración Fiebre Tifoidea .Aumento de linfomas en inmunocomprometidos.Náuseas.Náuseas y vómitos Afecciones Neuromusculares Herpes Zoster .Dolor abdominal en epigastrio.Sa.Escalofrío.La ecografía es fundamental para el diagnóstico .En pacientes embarazadas con apendicitis es raro encontrar defensa abdominal y reacción peritoneal . SNG y nada por boca. el ciego y el peritoneo.Como métodos complementarios son de gran importancia la ecografía y la video laparoscopia diagnóstica y/o terapéutica .En TBC intestinal.Frecuencia: 1 caso cada 2000 gestaciones . pacientes ancianos y con diálisis peritoneal .

pudiendo variar minimamente con los movimientos respiratorios. La primera vez que se rela ciono al S. . grandes tumores. la compresión del parenquima y vena renal.C. Aumento de la resistencia vascular sistemica.3. de hemorragias retroperitoneales por fracturas pelvicas.Sa. la pancreatitis aguda grave. existe distension abdominal y posteriormente se suman todos los signos y síntomas debidos a las fallas respiratorias. secundarias a las injurias propias del shock hipovolemico y a los volumenes de cristaloides y sangre administrados para la resucitacion.1. dificultando así la ventilacion. se produce acidosis de la mucosa alterandose la barrera bacteriana. bazo. la disminucion del flujo sanguineo. c. c.Alteraciones de la pared abdominal. con los pacientes traumatizados fue en 1988 cuando se lo hallo en un paciente que presentaba un hematoma retroperitoneal traumático. cardiacas y de los demas organos y sistemas. Síndrome Compartimental Abdomina l El síndrome compartimental abdominal es un cuadro que puede presentarse en el posoperatorio de algunos tipos de cirugias. c.Alteraciones cardiocirculatorias. . rinon] y la dilatacion del intestino delgado de cualquier etiologia. la peritonitis fecal y las grandes quemaduras. el aumento de la resistencia periferica y la compresión venosa. Se produce disminucion de la compliance y de su circulación debido a la distensión muscular y a la elongacion de los vasos. . que no responde a medidas diureticas y que se presenta en algunas oportunoidades con presión arterial y PVC normales. Diagnóstico Ante todo paciente que se sospeche de la existencia del SCA se debe efectuar 175 Con Lipotimia Recidivante Sospecha Sospecha Rotura Visceral Embarazo Ectópico c.Alteraciones cerebrales se produce un aumento de la presión intracraneanea debido a la obstruccion del sistema venoso yugular con elevacion de la presión venosa central.Alteraciones gastrointestinales con disminucion del flujo hepatico. obesidad morbida. Clínica Generalmente el primer signo clinico en aparecer es la oliguria. la obstruccion intestinal. pero son estas ultimas las que presentan el S. reduccion del flujo sanguineo esplacnico e isquemia de la mucosa inrtestinal. disminucion del retorno venoso y del gasto cardiaco.1.Alteraciones renourinarias como ser. . o de 174 . Al afectarse la microcirculacion esplacnica por disminucion del gasto cardiaco. la disminucion del filtrado glomerular y aumento de la renina y aldosterona. Etiologia Diversas son las causas que producen aumento de la presión intraabdominal estas pueden ser Cronicas [Ascitis. Una de las principales causas de SCA . El aumento de la presión de abdomen por arriba de 20 milimetros de mercurio produce diversos cambios funcionales en los distintos organos y sistemas. Se define como Sindrome Compartimental Abdominal (SCA)al conjunto de signos y síntomas que reflejan la disfuncion progresiva de los distintos organos y sistemas debido a un aumento agudo de la presión intraabdominal. embarazo.A.Dirección Provincial de Emergencias Si. del flujo portal. c. Otra causa frecuente es la hipertension debido a la colocación de packs [taponaje] como tratamiento de lesiones hepaticas severas. .2.C.3. Otras causas que raramente puede producir SCA son el neumoperitoneo. . es el edema intramural del intestino delgado y del retroperitoneo. etc] y Agudas. aumento de la resistencia vascular renal.Pro.Alteraciones respiratorias. colestasis. Fisiopatologia La presión intrabdominal normal es cero. el mecanismo por el cual la hipertesion abdominal afecta la función pulmonar seria de indole mecanica debida a que empuja al difragma hacia el torax comprimiendo los pulmones y aumentando la presión en la vía aérea.A. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Antecedentes del traumatismo Antecedentes de alteraciones en el ciclo menstrual en paciente joven otras lesiones abdominales en las cuales se efectua el "Control del Dano" Las hemorragias posoperatorias de cualquier causa especialmente la cirugia vasculares y la reparacion de injurias de organos solidos [higado.

. debido a que cuanto mas tiempo lleve de instalado el cuadro la posibilidad de reversion de las funciones organicas y sistemicas es menor. El concepto a tener en cuenta es que realizado el diagnostico. El grado III y IV deben ser intervenidos quirurgicamente presentes o no síntomas clínicos de SCA. . si se colocan por abajo o por arriba. la intervencion debe ser efectuada lo antes posible. . . Tratamiento El Grado I se puede consider normal en el posoperatorio. Se debe explorar toda la cavidad abdominal para identificar la presencia de eventuales colecciones y otras posibles causas de Hipertension Abdominal. la cual en casos extremos es necesaria realizarla en la sala de Terapia Intensiva.Sa.Punzando el abdomen con una aguja tipo Veress o un abbocath conectada con una guía a un manometro o un aparato insuflador para cirugia laparoscopica.3.Se conecta a la foley el tubo de una bolsa recolectora de orina clampeado. c. Según la presión intraabdominal hallada.Se punza el tubo de la bolsa colectora ( entre la bolsa y el clamp) con una aguja tipo abbocath N` 16 que esta conectada por una guía de suero a un manometro y se obtiene la presión abdominal. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales algun metodo de medicion para poder establecer su diagnostico. podemos clasificar al SCA en grados: Grado I Grado II Grado III Grado IV 7 .Con la vejiga vacia se inyectan a través de la foley 150 cc de solución fisiológica. solo indicando descompresion quirurgica en presencia de clinica.Punzando la vena femoral con un cateter conectado a un manometro. el dato obtenido puede ser incorrecto.Dirección Provincial de Emergencias Si. En los dias subsiguientes a la descompresion si el paciente presenta mejoria clin ica global se comienzan a aproximar los bordes de la pared en forma progresiva. Se 176 177 . Es importante que tanto la puncion del tubo como el cero del manometro se colo quen a la altura de la sinfisis del pubis. El metodo mas utilizado por diferentes autores es el ultimo: .A través de una sonda tipo foley intravesical. La intervencion consiste en una laparotomia descompresiva.2. La mortalidad oscila entre el 42 y el 68%.11 11-20 20-26 > 26 mmHg mmHg mmHg mmHg normal peoria ++ +++ debe tener en cuenta que el SCA puede recurrir. El grado II el tratamiento debe considerarse de acuerdo a si el paciente presenta signos o síntomas.Pro. Se pueden utilizar distintos metodos: . Se debe prevenir la hipotermia. dejando luego el abdomen abierto y contenido por una malla de polietileno multifenestrado u otro material. esta asciende al 100% en los casos que no fueron intervenidos.

Es evidente la importancia de la estasis en los sacos valvulares. a. interactúa con los elementos formes de la sangre.Cardiopatías . y sanguíneo descriptos por Virchow (1856).Várices .Compresiones extrínsecas 179 .3.Inmovilidad .2. Concepto Entendemos por enfermedad tromboembólica venosa al proceso caracterizado por la coagulación de la sangre en el interior de las venas ( trombosis).3. Se pone en evidencia el importante carácter evolutivo de la trombosis de las venas profundas.1.Inmunológicos a.Traumatismos mecánicos . Trombosis Venosa Profunda a.Lesiones químicas . junto al posible desprendimiento. destacando el hecho a veces fatal de la embolia pulmonar. Puede lesionarse por diversos factores: . Etiopatogenia Continúan vigentes los factores parietal.Edad . desplazamiento y fijación en el pulmón de un coágulo ( embolia).Microbianas .Estados de Shock . hemodinámico. sino un sector de compleja fisiopatología. Factor Parietal Lesiones del endotelio de manera diversa. a. recuérdese que el endotelio no es sólo un grupo de células. Factor Hemodinámico La estasis (reducción de velocidad o del volumen minuto sanguíneo) es un factor primordial.Capítulo VII Urgencias Vasculares a. Se puede producir por: .

Este primer trombo ocluye la vena y provoca un estasis que permite el depósito de sangre hacia arriba. Finalmente. se produce el cuadro de flegmasia cerúlea dolens. como sucede con la maniobra de valsalva. En esta coagulación secundaria intervienen también los hematíes. . pueden formarse trombos a nivel del muslo. b. También ocurre que el trombo se separa de la pared venosa al sufrir retracción propia de su evolución y por otra parte. situado en algún seno valvular en las venas del muslo.6. porque las plaquetas liberan sustancias vasoconstrictoras. b. que son mas peligrosos por su capacidad embolígena.Anticonceptivos orales .Embarazo.Alteraciones respiratorias a. Cuando esto cesa. b. Embolia Mientras está sucediendo el proceso los vasos están contraídos.Embolia. quedando como secuela el síndrome post flebítico.Afecciones hematológicas . Evolución del Trombo El 80% evolucionan a la lisis espontánea. el bloqueo venoso masivo asociado a un déficit arterial. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares . sobre todo en un ambiente séptico.Infecciones . mas tarde existirá invasión de brotes conectivos vasculares que recanalizan la vena. Si el drenaje se encuentra totalmente ocluido. si es proximal.Obesidad . continuando la propagación en sentido proximal.5. o bien estable cer contacto parietal y adherirse. el trombo definitivo es mixto. Consideraciones de orden funcional (actividad prácticamente constante de las extremidades. cuando se desprende total o parcialmente. Fisiopatología Un trombo que no sufre lisis tiene dos posibilidades: .2 % de todas las trombosis. Entre ellas tenemos la trombosis de esfuerzo (idiopática. la afección de todo el sistema profundo da lugar al cuadro de flegmasia alba dolens. A este magma se incorporan los leucocitos. los trombos encuentran mas posibilidades de desprenderse. si el trombo crece hasta la primera colateral. Puede ocurrir que dicha capacidad de derivación disminuya progresivamente. prolongándose a la primera colateral.Neoplasias .1 Localización Inicial de la Trombosis El proceso comienza como un nido microscópico.Transfusiones . poliglobulia.Obstrucción. constituyéndose el trombo blanco. está relacionada con dos factores : traumatismo venoso repetido y alteraciones anatómicas compresivas. Formación y Estructura del Trombo Inicialmente se aglutinan plaquetas y luego fibrina. o síndrome Paget -Von Schroeter) su etiología. a medida que se van bloqueando colaterales y se produce una intensa hipertensión venosa de la que deriva el edema difuso que afecta toda la extremidad. Si el cuadro progresa. hay afección arterial por espasmo reflejo o por mecanismo de defensa. Por lo tanto.Sa. de la pierna o de los lagos venosos del soleo. la vasoconstricción reduce la cantidad de sangre en un territorio venoso sin drenaje. b.Cirugía mayor b. la ICC y las compresiones extrínsecas. pueden dar lugar a embolos. aunque ello provoque destrucción de las válvulas ocasionando secuelas. fenómenos de licuefacción del trombo por enzimas procedentes de los leucocitos o de gérmenes (trombos sépticos). Precisamente la cola puede quedar flotando en la luz de la vena. Factor Sanguíneo Los factores de la función coagulolitíca (coagulación . aunque no tiene causa evidente.3.4. Habitualmente las venas de la pantorrilla son los mas precoces. pueden afectarse por : . b. Por último. 180 Posteriormente. formándose así el trombo rojo o de coagulación ( ola del trombo). es posible que la pared se separe del trombo al aumentar la presión intravascular. ponen de manifiesto la baja frecuencia de TVP. c.4. el 20% restante crecen y se extienden . hasta la primera colateral. entre otras razones. con frecuente destrucción valvular y/o obstrucción definitiva de algún sector. se crea una hipertensión que intenta ser compensada por medio de circulación colateral (SVS). b. mas tarde. la TVP evoluciona hacia la recanalización del trombo. Recanalización Superada la fase aguda. Si es grande. mejor retorno venoso) y otras mas complejas. TVP de las Extremidades Superiores Representan sólo el 1. lleva a una gangrena venosa. el trombo suele organizarse consecuencia del proceso inflamatorio entre trombo y pared. e incluso la rebasa. Cuando el trombo se extiende.Dirección Provincial de Emergencias Si.2.fibrinolisis). 181 .Pro. Entre las causas secundarias tenemos las complicaciones de las técnicas de canalización venosa.puerperio . Obstrucción Las consecuencias hemodinámicas dependen de la amplitud del sistema ocluido.

localización. y su bajo costo. c. con la ayuda de una gammacámara. c.1. 183 .Payr (presio nando la planta del pié por delante del talón).No es útil en trombosis proximales. localizado en el miembro y que aumenta con los movimientos.Supuración y sepsis .4. c.Síndrome post flebítico . Esta técnica tiene sus limitaciones: . Payr ( comprimiendo el trayecto de los vasos tibiales posteriores).Cuando el edema es sospechoso de ser por compresión tumoral . . extensión y rapidez de propagación del trombo.Fracaso de la terapéutica . c.de ahí que actualmente se prefiera de primera instancia el ecodoppler.Embolia Pulmonar .Observación del contraste en venas colaterales c.Fiebre en las formas sépticas .Discrepancia clínica / test no invasivos . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares c.5.V de trazador radiactivo. actualmente se ha incorporado nuevas tecnologías como el eco doppler.No es válida en extremidades que se ha actuado quirúrgicamente.5. progresivo.Terminación brusca de la columna de contraste . doloroso a la palpación. Permite la valoración morfológica similar a la convencional. que no irrita el endotelio y permite realizar conjuntamente una gammagrafía pulmonar.Sa. pesadez e impotencia funcional. Ultrasonografía Doppler De forma esquemática estudian la velocidad del flujo sanguíneo. . posible repetitividad.Recidiva de TVP c.El test puede ser anormal en presencia de una inflamación . Diagnóstico c. porque se acumula en vejiga y vasos pelvianos . que permite ver conjuntamente la función y la morfología de las venas. caliente.2. sólo tienen un defecto: la exactitud diagnóstica es algo inferior a la flebografía.1 Métodos no Invasivos A su inocuidad se unen otras ventajas tales como su rapidez de ejecución.4.Hipersensibilidad.Enfermedad venosa previa y recidiva trombótica . y su detección mediante un contador de radiactividad. Por el contrario. c. en una vena del pié y la posterior detección del flujo de las partículas radiactivas en las venas profundas.2.Taquicardia y/o taquipnea .Cuando se sospecha de duplicación de vena cava .Gangrena venosa .No visualización del sistema venoso profundo .Embolia sin clínica de trombosis o con test no invasivos sugiriendo la presencia 182 de trombos no oclusivos.Dirección Provincial de Emergencias Si.5 Métodos Biológicos Investigan en la sangre del paciente sustancias liberadas exclusivamente a partir del trombo y procedentes de las plaquetas o del fibrinógeno. desde distal a proximal a medida que se van bloqueando las colaterales. Diversas maniobras despiertan o aumentan el dolor: Deneke. es una técnica costosa.5. Métodos Invasivos Flebografía Es una técnica cruenta y no exenta de riesgos .3. porque el isótopo se acumula en el hematoma.3.Si el trombo es antiguo no incorpora fibrinógeno y es falsamente negativo . no obstante cuando se hace evidente sus síntomas. con la ventaja de ser una técnica indolora rápida. Complicaciones . Las indicaciones son: .Cuando se piensa en técnicas de interrupción de vena cava La flebografía puede ser ascendente( desde una vena del dorso del pié) o descendente a (través de la vena femoral común). además ha incorporado el color a sus imágenes.Edema: blando.5. dependen de la localización.Malestar general.5.No se puede realizar en el embarazo Su gran ventaja es que es mas sensible para detectar trombos en formación y por lo tanto aporta información sobre si se lisa o se extiende. o elongando estos vasos mediante la dorsiflexión del pié (Homans). Los criterios flebográficos de TVP son: . Síntomas Locales . . Su utilidad es en estudios epidemiológicos y valoración de los métodos profilácticos .Pro.Lagunas de opacificación causada por trombos .Dolor: de tipo contínuo. c. extensión y características de una trombosis. Métodos Semi-invasivos Flebografìa Radioisotópica Inyección I. Test del Fibrinogeno Se basa en la incorporación de fibrinógeno marcado con yodo radiactivo a los trombos en formación. . Síntomas Generales . Es muy seguro y fiable para establecer la existencia.5. Clínica Puede cursar de forma asintomática.

400. c.000 500. sino que también al conservar las válvulas venosas. ACV reciente. Técnicas Desostructivas: Trombectomía Se trata de extraer trombos con catéteres de Fogarty.3.1. Las complicaciones son: hemorragias.6. trombocitopenia y lesiones viscerales o intracraneales. adenopatías.inhibiendo la trombina. seguido de uroquinasa en infusión. no se debe introducir a nivel distal por peligro de destruir las válvulas. Transcurrido 5-6 días desde el inicio del tratamiento y sin síntomas el paciente puede deambular con vendaje elástico. c. como tumores. c.2.000 U. que depende de las escuelas. luego se va modificando la dosis de acuerdo al KPTT que debe ser el doble de lo normal.además presenta la ventaja de que se puede administrar por vía subcutánea una o dos veces al día. los factores XII. Como ya se ha expuesto se debe comenzar con dicumarínicos via oral y mantener la terapéutica durante 6 meses. Fibrinolíticos Su fundamento no es sólo lisar el trombo y prevenir el TEP.Reacciones alergicas.1. IX.Trombosis con trombo flotante c.Contraindicación de anticoagulación . hepatopatías. Tratamiento Médico El paciente debe guardar cama con los miembros elevados y sin movilizarse. Heparinas de Bajo Peso Molecular El efecto biológico más importante consiste en presentar una elevada actividad anti factor X a junto a una relativa baja actividad antitrombínica ( anti II ). 185 . fenómenos hemorrágicos.6. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares c. se puede comenzar simultáneo a la heparinización o al tercer día y manteniéndola durante 6 meses. etc.1. Plasmático.Sa. facilitando la lisis del trombo.Dirección Provincial de Emergencias Si. Al finalizar la terapia trombolítica se debe realizar flebografía de control.Hipoproteinemias . vida media mas prolongada y una gran biodisponibilidad ( menor dosis para igual efecto). no se administraran medicamentos vía intramuscular durante la heparinización.Pro. hasta ajustar dosis con el TP alargándolo 3 veces lo normal y el RIN entre 2-3 . posteriores al inicio de la terapeutica con dicumarínicos. Anticuagulantes Heparina Debe ser precoz. en forma endovenosa en 24 Hs.7. hay que tener cuidado con la prescripción de otros medicamentos ya que modifican su actividad.5. y la RMN al estar libres de los efectos de la radiación. Otros Métodos La TAC . Tratamiento Será fundamentalmente conservador. La terapia trombolítica puede realizarse intratrombo. Las contraindicaciones para su uso son: anemia grave.000 U/ h en infusión durante 12 a 24 horas.6.Trombosis gangrenantes o sépticas .6. seguido de 250.Linfedemas. Su indicación es la TVP reciente ( menos de tres días de evolución). buena eficacia antitrombótica con débil efecto anticoagulante. El fibrinolítico mas usado es la uroquinasa.6. Por lo general se comienza con 5.ICC . linfangitis . Esta técnica es de uso restringido y en casos exepcionales.1.4. Actualmente se está usando las HBPM de primera elección. c. trombocitopenia. además presentan escasa interacción con las plaquetas.6.000 U de heparina sódica en bolo y se continúa con una dosis de 400 a 600 U/ Kg. c. en casos severos se puede combinar Activador del Plasminógeno 5-10 mg en bolo. Son mas útiles para evaluar la posibilidad de compresiones extrínsecas.1. de localización proximal y en pacientes jóvenes. con bomba de infusión. es decir.000 .Nefropatías .6. siendo considerada la cirugía como comple mento del tratamiento médico. se debe mantener la heparinización 48 Hs. se puede realizar al final una fístula A-V temporal. XI. c.1. c.2. y X.6.6. controlando. embarazo 184 y falta de cooperación del paciente.5.Embolia masiva o recurrente . en reemplazo de la heparina sódica.2. disminuyendo de esa manera los efectos sistémicos de los fármacos con una lisis del 90%.Tratamiento medico ineficaz o productor de complicaciones .Cuadros compresivos ( tumores) .1. c. Las contraindicaciones son las mismas que para los anticoagulantes. esta actúa interfiriendo la coagulación sanguínea . permiten el exámen de las venas centrales y periféricas.. y no necesita control de laboratorio. previenen el síndrome post flebítico. Tratamiento Quirúrgico Sus indicaciones incluyen: . Las contraindicaciones absolutas son: ulcera peptica. Diagnóstico Diferencial . Posteriormente debe ir seguido de anticoagulación convencional para evitar la retrombosis. reacciones alérgicas o la retrombosis. Deben tomar dieta rica en residuos para evitar excesivos esfuerzos con la defecación.Síndrome post trombótico . Se debe realizar una flebografía de control post trombectomía. Los controles de laboratorio incluyen TP y niveles de fibrinógeno. se administra en bolo 25. Dicumarinicos Estos fármacos inhiben la formación de los factores de la coagulación K dependientes que se sintetizan en el hígado.

Iatrogénicas d. sino además.Pro.3.Heparina sódica a dosis de 5. conduce a uno de los siguientes cuadros: espasmo.Deambulación precoz .3.3. Elongación d. Isquemia Arterial Aguda La isquemia arterial aguda. por drogadicción. Básicamente la lesión de un vaso.Patología valvular reumática.7. Rotura arterial d. actualmente las mas usadas a dosis profilácticas.6.Injertos protésicos .2. .Embolias recurrentes o masivas durante una anticoagulación adecuada . el ver187 d. en la vida civil. asegurar la integridad orgánica y funcional de las estructuras comprometidas. se define como la interrupción del aporte sanguíneo a un determinado territorio del organismo. degenerativa.1.1.1 Contusión d. bacteriana.Kinesioterapia activa y pasiva. Métodos Físicos .3.2. Embolia d.2.Trombo flotante en cava o iliaca .Asociada a trombectomía La técnica mas utilizada es la intraluminal.Bajo flujo: ICC.1. se traduce clínicamente por sensación de frialdad. a consecuencia de la obstrucción brusca de la arteria que lo irriga. o hipovolémico.Ateromatosis . grandes generadores de lesiones vasculares. sobre todo a los accidentes de tránsito . c. Métodos Farmacológicos . . Aunque los émbolos pueden tener origen y localización diferente. Trombosis arterial aguda d.3.3.Geenfield. congénita. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares c. asistimos a un progresivo aumento de traumatismos de esta naturaleza . conduce a un deterioro de las capas de la pared.Placa de ateroma d.2. Introducción y Etiología Al margen de los conflictos bélicos.1.1.Antiagregantes plaquetarios ( aspirina) De origen cardíaco: .Sa.7. El espasmo de origen traumático es miógeno y mas o menos circunscripto.Vendaje elástico .Pared arterial enferma ( aneurisma) 186 .1.HBPM.3. c.Elevación de los pies de la cama .Hipercoagulabilidad .Dirección Provincial de Emergencias Si. en primer lugar. Traumatismos Arteriales d. c.000U cada 8 hs. De origen arterial: . . Palidez y ausencia de pulso distal. secundarios a la actividad laboral y.Corazón (Trombo mural ) a consecuencia de cardiopatía arteriosclerótica o reumática. Traumatismo arterial d.Sensibilidad manifiesta a la heparina .1 Contusión: sobre el vaso. Trombosis .También son causa de lesión vascular las agresiones delictivas (arma de fuego y blanca).Profilaxis Consiste en luchar contra los factores predisponentes.7. las auto agresiones y la iatrogenia.IAM . y consiste en colocar por vía transvenosa y con control radioscópico a nivel de la cava infrarrenal un filtro en forma de paraguas( Mobin -Uddin) o el de Kinray . Debemos entender que el tratamiento de las lesiones vasculares no sólo es conservar la vida del paciente. Trombosis Arterial Aguda Definición: presupone la existencia de una afección severa de la pared arterial por un proceso estenosante o ectasiante sobre el que se añade un factor que precipita la oclusión. Causas: d.3.1. shock cardiogénico. trombosis y aneurisma. protésica.2. subcutánea .Contraindicación de anticoagulación . con mayor frecuencia se sitúan en: . puede producirse por uno de los siguientes mecanismos: d.2. Embolia Definición: consiste en la oclusión brusca de una arteria sana por material embolico ( émbolo) procedente de territorios mas distantes.1.Arritmias . Técnicas Interruptivas de la Vena Cava Inferior Sus indicaciones son: .Aneurismas .

es consecuencia de ruptura de las capas internas de la arteria y deriva en trombosis e isquemia aguda. - 188 d. sutura con parche. La trombosis no es inmediata. una trombosis . ( esta es diferida) .Signos de isquemia aguda. isquemia cerebral aguda. partes blandas.Reconstrucción arterial mediante sutura directa. . realmente. o al exterior creando una hemorragia.3.Anestesia regional o general . Los niños.Reconstrucción ortoanatómica. sección o perforación. sin duda. Toda pérdida del pulso debe hacer pensar en una trombosis. desde el punto de vista funcional.3. si existe Estabilizar la situación general del paciente No elevar la extremidad. La atricción de partes blandas influye en el pronóstico de distintos modos. Elongación: Esta sucede cuando existen grandes desplazamientos articulares.1.5. by pass. d. y se producen infecciones muy graves. si existe la menor duda.Tipo de lesión vascular . siempre y cuando se disponga en la urgencia del mismo. . neurológicas) . muy vinculantes para el resultado clínico definitivo . crea aumentos de presión compartimental. Cuidados Iniciales en un Traumatismo Vascular Control adecuado de la hemorragia. La contusión puede deteriorar la pared arterial y con el tiempo desarrollar una lesión aneurismática.etc.Practicar fasciotomías. puede realizarse incluso en quirófano ( permite resolver las dudas diagnósticas. .Dirección Provincial de Emergencias Si. produce empeoramiento de una isquemia de causa obstructiva. el mas dramático en sus consecuencias. Datos que Sugireren Lesión Vascular Disminución o ausencia de pulso distal ( 20% puede tener pulsos distales) Sangrado activo ( presente o pasado) Hematoma: estacionario.El método diagnóstico por excelencia es la arteriografía. hematoma evolutivo y pulsátil. Si el agente agresor lesiona al mismo tiempo arteria y vena.4. ello debe implicar un seguimiento clínico y arteriografía. suprime circulación colateral.Tiempo transcurrido desde el accidente ( hasta 6 horas) .Reconstrucción venosa asociada. son los que presentan dudas diagnósticas dada la reactividad de sus arterias a los estímulos.Trombectomía proximal y distal .Atención al síndrome de revascularización 189 . Factores que Influyen en el Pronóstico .Localización de la lesión vascular ( depende si hay circulación colateral o no) Es importante saber que las lesiones neurológicas son.3.3. y protección de la misma con tejidos viables .Lesiones asociadas ( osteoarticular. signos neurológicos asociados .Otro método útil es el ecodoppler. si es necesario. no se debe demorar con estos pacientes.Sa.2. generalmente por hipovolemia. si el traumatismo es abierto Remitir urgente a un Centro Especializado.Pro.3.Preparar reconstrucción venosa.3. La apertura de la pared del vaso tiene como causa inmediata la salida de sangre al entorno para dar lugar a la formación de un hematoma.1.Utilizar material autógeno.Delimitar con seguridad el alcance anatómico de las lesiones arteriales y venosas .3. si a pesar de ello se llega al diagnóstico de espasmo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares dadero peligro está en hacer un diagnóstico erróneo y atribuir a un espasmo lo que es. hemorragia externa con shock. los pulsos pueden estar presentes.3. siempre y cuando el cuadro del paciente lo permita. d.Debridamiento adecuado del foco lesional . si es posible . La contusión arterial conduce a una trombosis del vaso afectado y causar isquemia del territorio afectado. d. d. además de orientar sobre las posibilidades técnicas y pronósticas de la reparación lesional que se necesita poner en marcha).) Manifestaciones de isquemia aguda Fracturas o luxaciones Evidencia clínica de fístula A-V d.La presencia de hipotensión. d. evolutivo o pulsátil Hemorragia mayor con hipotensión o shock - Herida en la proximidad de los grandes vasos Signos neurológicos asociados ( amaurosis fugáz.terminal. puede llegar a establecerse entre ambos vasos una fístula A-V. la lisis muscular libera mioglobina.Debe ser evaluado y tratado en primer lugar mediante las normas del ATLS .Naturaleza del agente traumático .Corrección de las lesiones osteoarticulares. puede ser variable a causa de la intensidad del daño en la pared y de circunstancias locales. no aplicar frío ni calor Protección adecuada de los decúbitos Estabilizar las lesiones osteoarticulares Antibióticoterapia. es quizás el mecanismo mas frecuente de lesión vascular y.2. como un flap intimal.Control proximal y distal de la zona lesionada . Rotura Arterial: Producida por desgarro. Principios Básicos de Actuación Quirúrgica . anastomosis termino.3.6. siempre que sea posible . por ello debe mantenerse una observación permanente para detectar los cambios que pueden ir apareciendo . siempre que sea posible . Aspectos Clínicos y Diagnósticos . El intervalo libre entre contusión-isquemia aguda.

190 d.Sa. frialdad. Este síndrome debe ser identificado en la fase de isquemia porque. GOT. Síndrome de Revascularización Se denomina también síndrome mionefropático metabólico. Indicación de Fasciotomía . DEMASIADO TARDE.4. impotencia funcional.4. incluso sin revascularizar. la intensidad de la isquemia.La amputación puede llegar a ser el único tratamiento conveniente 191 . hiperfosfatemia.Adecuar en tiempo y forma las necesidades técnicas derivadas del traumatismo osteoarticular asociado .Síndrome de revascularización d. microembolias pulmonares. debe frenar nuestro impulso reparador y obligarnos a sopesar. se da por concluido el proceso de isquemia aguda FASE DE REVASCULARIZACION y por último la FASE FINAL (dolor intenso.Procesos infecciosos . Generales .Dirección Provincial de Emergencias Si.Alcalinización de la orina.Síndrome compartimental por edema de revascularización d.Estabilización del paciente y control de la hemorragia .8. acidosis .1. CONCLUSIONES: . mioglobinuria y anuria).Reparación ortoanatómica .8. hiperpotasemia.1. d. evitando la precipitación de mioglobina en los túbulos renales .Coagulopatías . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares d. definidos por manifestaciones locales y generales. como único método para salvar al paciente.Shock o hipotensión prolongados El fracaso de una fasciotomía va ligado a la expresión :DEMASIADO POCO. acidosis.Lesiones venosas no corregidas . hipocalcemia.Angiografía: no es imprescindible .Fallo de la reconstrucción vascular . rabdomiolisis aumento de la CPK. la edad del paciente y su patología asociada de base. edema muscular masivo.Vigilar la posible aparición del síndrome de revascularización .Practicar fasciotomía precoz y amplia .3. Un miembro sobrepasado en horas de isquemia. deriva de una isquemia severa con importante lesión de partes blandas. afección de los compartimentos.Proceso infeccioso con el riesgo de sangrado secundario por afectación de la anastomosis .Pro. GPT. anestesia.Diagnóstico precoz y actuación quirúrgica de urgencia . Profilaxis del Síndrome de Revascularización .Pérdida de sustancia por tejidos desvitalizados cuya eliminación es obligada . con toda equidad. asociar reparación venosa .3. una vez en la fase final.Tiempo de isquemia elevado . La abstención quirúrgica también es importante. anuria. dolor y ausencia de pulsos.Infusión de manitol . funcional y orgánicamente.3.8. isquemia severa y gangrena.Cuidar el balance hidroelectrolítico .7. LDH. con claros indicios de la severidad de esa isquemia o con un alto grado de atrición de las estructuras óseas y de partes blandas.3.Vigilar atentamente si el diagnóstico es espasmo . Presenta rasgos clínicos llamativos.2. que no debe descartar la amputación como único tratamiento. los pro y los contra de una acción tan dudosamente rentable Factores como el tiempo de evolución. Locales .Edema tenso e importante que sigue a la revascularización .Amputación de la extremidad. y lo consolidan a partir del momento en que. sus consecuencias son siempre negativas. Complicaciones d. son de necesaria consideración en el momento de la opción terapéutica. como elemento terapéutico a considerar. hipotensión y paro cardíaco). que inician su desarrollo en el momento del traumatismo FASE DE ISQUEMIA (palidez.Fasciotomías de los compartimentos afectados . junto con el grado de atrición de la extremidad. gracias a la reconstrucción arterial.

tanto externa (fácil de identificar) como oculta ( fracturas graves de pelvis. ABCDE. El Manejo Inicial de las Lesiones se hará mediante: . aunque las lesiones asociadas sí pueden hacerlo.Alineación las extremidades .Capitulo VIII Traumatismos de las Extremidades El trauma de las extremidades rara vez pone en riesgo las vida. dolor.3. El riesgo debe reducirse mediante un adecuado manejo temprano y una estabilización de la fractura. Revisión Primaria: es la misma que en cualquier politraumatizado. El presente Capítulo tenderá a dar las bases del manejo inicial de los traumatismos. son causa de gangrena y sepsis.Identificar heridas abierta . éstas quedarán para el último.1. a. Revisión Secundaria: acá se realiza el examen cuidadoso de las extremidades.Cuidado de las heridas . . Si se necesitan muchas radiografías.Identificar lesiones ocultas (buscando deformidad. con machacamiento severo de los tejidos. Manejo Inicial a.Inmovilización con férulas y/o tracción . edema.Movilidad articular normal Toda herida abierta que se halle se cubrirá con un apósito estéril.Comprobar la perfusión . dejando para el especialista el tratamiento definitivo.Evaluar función muscular . La única causa de traumatismo de miembros que puede ocasionar la muere son aquellos con hemorragia mayor no controlada. a. Las lesiones conminutas. se determinar las características de una lesión obvia y se identifican las lesiones ocultas. a. fémur bilateral y cerradas múltiples).Restauración de la perfusión 193 . Las prioridades en el manejo secundario de los miembros son: .2. luego de que las lesiones amenazantes de vida hayan sido descartadas. inestabilidad y crepitación).

Aumento progresivo del dolor después de su inmovilización adecuada.5. en especial de fémur y pelvis. En una fractura pélvica puede perder 3 o más litros de sangre.Heridas vecinas a una arteria mayor .Heridas con tejido denervado o isquémico b.Heridas .6.Heridas con contusión o avulsión . lluvia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VIII: Traumatismo de las Extremidades b. Es una de las pocas situaciones donde esta indicado hacer.Fremito o soplos arteriales . Cualquier movilidad es anormal y confirma la presencia de ruptura importante de la pelvis.Pulsos anormales .Enfriamiento relativo . Evaluación de las Extremidades b.Debilidad motora . La movilidad pasiva demuestra movimientos anormales. Lesiones Vasculares Pueden producir hemorragia o isquemia.3. identificar lesiones que ponen en peligro la extremidad y el examen sistemático para no obviar ninguna lesión. aunque puede haber sólo un pulso disminuido o palidez (los cuales no deben ser tomados como por vasoespasmo).Pro.4. temperatura y pulsos -Movilidad: la movilidad activa confirma la indemnidad de una unidad musculo tendinosa. .2. Las lesiones arteriales parciales suelen producir hemorragias peores que las lesiones totales.Coloración y perfusión .Deformidades . en especial el conocer: .Dirección Provincial de Emergencias Si.Disminución de la sensibilidad .Tumefacciones -Palpación: sensibilidad. barro.Estabilidad Pélvica: debe buscarse con sumo cuidado. Para identificar la lesión. El examen de los pulsos distales es crucial para la identificación temprana de las lesiones arteriales.Venas vacías .Expansión del hematoma . c.Factores Ambientales (tiempo de exposición a temperaturas. etc.) . Suelen acompañarse de lesiones vasculares o ser ocasionadas por ésta o por síndrome compartimental. Lesión Nerviosas Requiere. crepitación. son las mas peligrosas en los pacientes con múltiples fracturas cerradas. dolor.Cuidados prehospitalarios b.Relleno capilar retardado .5 lts. Las lesiones cerradas de las extremidades pueden producir suficiente pérdida sanguínea como para causar shock hipovolémico. Lesiones Vasculares La hemorragia debe ser controlada por presión directa aplicada sobre apósitos 195 . No debe utilizarse ningún instrumento para explorar una herida o para demostrar una fractura expuesta por el riesgo de infección. A continuación le mostraremos los signos que son indicativos de lesión vascular: -Hemorragia externa activa . en una de fémur 1 a 1.Heridas con importante contaminación . . b. como medida prehospitalaria de emergencia. La presencia de un hematoma extenso o lesión neurológica periférica sugieren una lesión vascular importante. Heridas Abiertas Cualquier herida cercana a una fractura debe considerarse comunicada hasta que se descarte. Historia Clínica Ella adquiere mucho interés. sujete la parte anterior de las crestas ilíacas y trate de rotarlas hacia adentro dirigiéndolas a la línea media y hacia fuera.Lesiones de proyectiles de alta velocidad . Tratamiento c. un torniquete en el muñón proximal de la extremidad si la compresión no fuera efectiva. todas estas representan una amenaza para la vida del paciente y sobrevida de la extremidad. Examen Físico El examen de un paciente con traumatismos en las extremidades deben: identificar una lesión que pone en peligro la vida.1.Inspección: es de utilidad ver la.Sa. para su semiología. b. ya que puede producir hemorragia que pone en peligro la vida y se acompaña frecuentemente de lesiones locales. dolorosa y puede aumentar la lesión .Mecanismo de lesión . llenado capilar. Las fracturas expuestas mas complicadas son aquellas que: . de un paciente cooperador.Palidez . b.1. en presencia de lesión obvia no se debe movilizar la articulación ya que es innecesaria. es muy útil compararlos con los del otro 194 miembro si la lesión fuera unilateral. lejos de ella. que suelen pasar inadvertidas. Amputación Traumática Es una lesión catastrófica. ya que éstas se contraen y dan trombosis. La posibilidad de revascularizar o amputar la extremidad no debe retardar la evaluación inicial y su tratamiento.Tienen mas de 6 hs de evolución . vidrios.

El antebrazo y muñeca se inmovilizan en forma plana sobre férulas acolchadas o almohadillas . Si falla. Amputación Traumática Se debe colocar un apósito estéril voluminoso sobre la herida con la presión que sea necesaria para controlar la hemorragia. pulseras.En las fracturas de fémur lo ideal es la férula de tracción (ver Inmovilización). teniendo cuidado en que haya reducido la rotación 196 197 . anillos. y se la coloca en una bolsa plástica limpia (de residuos). a su vez ésta dentro de otra que contenga hielo y se transporta juntamente con el paciente al centro de trauma. Heridas Abiertas Las menores se tratan en el departamento de emergencia. se aplicará un torniquete y se realizará una consulta quirúrgica rápida. .El codo se inmoviliza en flexión. si ésta fallara. se tratan en quirófano.El brazo se fija con un cabestrillo al cuerpo al igual que las lesiones de hombro Antes de inmovilizar recuerde extraer todas las joyas. suelen lesionar estructuras vecinas. En el manejo prehospitalario de un extremo amputado se debe realizar el lavado de la parte amputada.Síndrome compartimental . y los scalps. se puede aplicar la presión en la arteria proximal. debe hacerse antes de que sea trasladado.Sa. c.En las lesiones de rodilla se utiliza una férula neumática larga para pierna. las mayores. se la envuelve. c. al igual que las fracturas de cadera. d.2. No hay urgencia por tratarlas. No están indicados los intentos por exploración de la herida y pinzar los vasos en el departamento de urgencias ya que tienen escasa significación y.En las fracturas de tibia se inmoviliza con férula. El tratamiento primario no es complicado. . Las siguientes Lesiones son de Manejo Exclusivo por el Traumatólogo: . . se aplican apósitos estériles y el miembro es ferulado si lo necesita. además.Lesión articular . NO se la debe congelar. . en relación al tratamiento de las lesiones con riesgo vital. o fijo con un cabestrillo al cuerpo y una faja alrededor del cuerpo .Pro. En forma alterna. la pierna lesionada puede ser inmovilizada a la otra pierna y/o a la camilla.Las de tobillo se tratan con una férula acolchonada corta. Se debe acolchar para dar algo de flexión en la rodilla. y NO la ponga en hielo seco. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VIII: Traumatismo de las Extremidades estériles. La tabla larga de columna provee de una férula corporal total para el paciente con múltiples lesiones en columna.Las lesiones de mano se inmovilizan temporalmente en leve dorsiflexión y con los dedos flexionados (lo que se logra al inmovilizar la mano suavemente sobre un rollo grande de gasa).4.3. relojes que puedan en un miembro edematizado dar lugar a fenómenos compresivos vasculares. se las lava en forma abundante. de preferencia en una compresa húmeda grade. Principios de Inmovilización Si bien la inmovilización es secundaria. se harán luego de que las prioridades urgentes se hayan efectuado.Dirección Provincial de Emergencias Si. se puede dar estabilidad adicional ferulándola a la pierna opuesta. c. .Fracturas abiertas (solo se hará el tratamiento general de una fractura y una herida y se los derivara urgentemente). usando férulas acolchadas. .

a. Con la protección del periné. Podemos realizar la episiotomía según el caso. ¿Cómo asistimos normalmente a este período del parto ? a.C. a. Si la cabeza no está encajada. Diagnóstico La paciente siente espontáneamente la necesidad de pujar y existe. al tacto. Posteriormente se procede al control de las contracciones y L. Dura normalmente entre 15-60 minutos para el grupo de parturientas de bajo riesgo y en posición semisentada. Momento en que se practica la amniotomía con la pinza Kocher. hace progresar la presentación y se produce la rotación de la cabeza sin obstáculos. termina el desprendimiento de la cabeza y el resto del cuerpo se desprende en general espontáneamente. Si las contracciones. durante el intervalo de las contracciones.1. con la ayuda de los pujos. Si la presentación se encuentra fija se realizará la amniotomía durante la contracción. esfínter y recto. 199 . durante este período.Capítulo IX Urgencias Tocoginecológicas Emergencias del Expulsivo Definición del Período Expulsivo Es el período del parto que comienza con la dilatación completa del cuello y termina con el nacimiento del feto. Se recordará a la parturienta de la preparación psico-física de este momento. se mantiene la integridad de las membranas hasta la coronación de la cabeza. la dilatación completa del cuello uterino. y el principal rol del médico es la correcta protección del periné para evitar desgarros y la propagación de los mismos hasta el ano. se enlentece la salida del líquido amniótico por vagina con los dedos.2.F en forma continua c/10 min. El tiempo final del período expulsivo es el desprendimiento de la presentación. Se caracteriza por los pujos (contracciones del los músculos abdominales) ocasionados por la penetración profunda de la cabeza en la pelvis y que ocasiona el reflejo que lo produce.

Tétanos Uterino b.3. Si esto ocurre depende en el plano que se encuentre la presentación para indicar parto Instrumental (3° Plano) o Cesárea (2° Plano). T. Porque sino tendré un parto distócico. Elementos Fetales b.F se detecte Sufrimiento fetal Intraparto (S.1. una corioamnionitis. Si es una presentación cefálica flexionada puede encajar y pasar.5. Convulsiones epilépticas o eclámpticas. Mencionaremos a continuación las situaciones de emergencia que pueden presentarse en este momento : . Circular de Cordón b. Elementos Ovulares b.Podría presentarse una procidencia del cordón en el momento de realizar la amniotomía . oxigeno bien y luego inicio la estimulación con ocitocina.2. Hipodinamia b.A y si coexiste con una Rotura Prematura de Membranas.Si existe Hiperdinamia y Compromiso Fetal: Recuperación intraútero.4° plano.1. tumultosas y acompañadas de dilatación cervical rápida.C pulmonar. Hiperdinamia Puede complicarse con: inminencia de rotura uterina e hipodinamia secundaria o agotamiento materno. Estos cuadros son pocos frecuentes de ver porque se toman medidas preventivas anteriores. T.A. ¿ Cuál es la conducta ? .3. .Que al vigilar los L.2.2.2.C. .6. Eclampsia. que el expulsivo se detenga por falta de progresión y rotación de la cabeza con los pujos sumados a las contracciones. Falta de Encaje b.2.3.PP.F.B. caso contrario operación cesárea. .1. Esto a su vez puede ocasionar por ejemplo: agotamiento materno.Hipodinamia Puede conducir al Parto Prolongado y al Parto Detenido.3.3.1. Esta última situación es ya poco frecuente debido a que actualmente existe la indicación de cesárea para toda paciente embarazada con presentación pelviana.Si hay Retracción y Tétanos: Cesárea. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas b. Etc.1.Distocias Oseas y/o .A) . 201 200 .En los casos de hipo e hiperdinamia debo descartar que se trate de un parto obstruído. .2. es decir.1. Falta de Descenso b.F. Elementos Maternos Locales . Parto Precipitado Es aquel en que el período de dilatación y el expulsivo se completan en menos de 1 hora. fórceps. S. y si está en 3°.C.Descarto también que no sea una Hipodinamia secundaria a una hiperdinamia. que no exista estrechez pélvica. Retracción Uterina b.A.1. Hernia.2. Elementos Dinámicos b.1.N. Hiperdinamia b.F.Podríamos tener el caso de un parto detenido. Epilepsia. de ocitocina en el expulsivo sin respuesta y con S. a Intraparto b.Puede también existir una falta de progresión y deflexión para el desprendimiento y una retención de cabeza última en los pelvianos. Estados patológicos graves: Descompensación Cardíaca.Pro.En la Hiperdinamia va a producirse el parto precipitado que tendrá inconvenientes para la madre y el feto. al D. Elementos Dinámicos ¿Cuáles son las consecuencias de estas distocias si uno las deja evolucionar ? b. pero si hay desproporción se indica cesárea. Distocia de los Hombros b. b. Edema Agudo de Pulmón.4.B. b. Las contracciones predisponen a la rotura del útero.Causas maternas generales en las que se estima que no es conveniente permitir el pujo de la paciente: Cardíaca Congestiva.1.4.2.F. Procedencia y/o b. La Hiperdinamia significa hipoperfusión placentaria e hipoxia fetal: si tiene buena reserva superará la hiperdinamia y si no desencadenará el S. donde ya existe un agotamiento de la fibra uterina.2.Sa. desgarros de partes blandas y por la progresión rápida del feto a la hemorragia intracraneal fetal y a la depresión del recién nacido por la descompresión brusca.De Partes Blandas Generales: I. Es el caso donde se inicia con una dosis baja de ocitocina y luego se incrementa a 5 . Emergencias del Expulsivo b.1.2. ¿ Cuál es la conducta ? .Podría presentarse una distocia de los hombros y de las partes blandas. Falta de Desprendimiento b. En la hipodinamia coloco a la paciente en Decúbito lateral izquierdo. Las contracciones son violentas. Enclavamiento de la Presentación b.Podríamos encontrar: Hipodinamia o Hiperdinamia con su evolución y consecuencias características. S.2. Edema Agudo de Pulmón.Si hay Inminencia de Rotura Uterina: Reanimación intraútero.1. hernia que amenaza estrangularse.1. es decir. . .F. .4.Dirección Provincial de Emergencias Si.C.10 U.

.En las presentaciones Cefálicas Flexionadas: . rota hacia transverso o variedad posterior y se detiene.Entre las causas dinámicas mencionaremos: incoordinación uterina. ¿ Cuál es la conducta ? .Distocia de Desprendimiento .I. en forma adecuada.Contractura uterina .2. la rotación no es posible porque el promontorio no permite la rotación del occipital.En las presentaciones Flexionadas: Las variedades O.Sa. se requiere de un nivel con condiciones para operar. Más de 20 horas en la nulípara y de 15 horas en la multípara.Cara: el enclavamiento se produce después del encaje de la presentación. Si resultase muy dificultoso.F).Sobredistención Uterina: por exceso de volumen fetal (embarazo gemelar. la rotación interna y la presentación se detiene en la variedad transversa o rota a la posterior. . Se establecen en el parto sin que sea posible anticiparlas. transversa.En un útero fibromatoso .Pro.Presentaciones Enclavadas en Occipito-Posterior y con Pelvis Normal y Dilatación Completa: fórceps. .P.Presentaciones Deflexionadas Enclavadas: Se define con operación Cesárea. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas . Enclavamiento de la Presentación Cuando la presentación en la pelvis no avanza ni retrocede. Procedo de la siguiente manera: .I. casi siempre traumático por la necesidad de una rotación de 135°. El feto está encaja do. Parto Prolongado Se define así al parto que se prolonga más allá de los tiempos normales.Puede ser una causa del Canal: Estrechez pelviana.En el caso de las flexiones indiferentes (dos fontanelas al mismo nivel): la cabeza se presenta de manera inadecuada en la excavación por lo que no cumple.A (polihidramnios) . aquí el diámetro en juego es el suboccipito frontal (S. cuando el mentón rota hacia el sacro en vez de hacerlo hacia el pubis.Hidratar a la madre con suero glucosado.Sindrome de Schikellè .Distocias de Encaje y Descenso . ocurre en cualquier tiempo del mecanismo del parto. .Se presenta más frecuentemente en las presentaciones deflexionadas: .Frente: el enclavamiento se produce cuando el occipucio no ha penetrado en la pelvis.2 Elementos Fetales b. Patogenia ¿ Porqué se produce esta anomalía ? . dependerá de la salud fetal. macrosomía fetal. ya pasó el plano de angustia y debe rotar (rotación de descenso). La frente se enclava en el diámetro transverso. del tipo de presentación y del descenso de la misma. b.En una paciente obesa o secundaria . en cambio.Si existiera una Distocia Osea: Cesárea. .Un útero cansado de luchar contra un obstáculo . cuando después de 3 horas en la nulípara y de 1½ hora en la multípara.Si hay Rotura Uterina: ni pensar en la vía vaginal. se rota a O. b.Presentaciones atípicas: Pelviano. hipodinámia.1. y el encaje se realiza del occipucio y del cuello simultáneamente. .O. Es una anomalía del 3° tiempo del Mecanismo de Trabajo de Parto. .Hipodinámia: efectúo estimulación con ocitocina. de cara. Por definición.2. 202 . la frente se ubica en el subpubis La presentación queda enclavada y el parto se bloquea porque ofrece el diámetro occipito frontal (O. ¿ Cómo realizo el diagnóstico? ¿ Cuál es la conducta ? Debo efectuar una correcta evaluación obstetrica y el control de la dinámica uterina para identificar cualquiera de las causas mencionadas. por exceso de L. ¿ Porqué se produce esto ? .F). Se efectúa cesárea y se evalúa conducta conservadora con respecto al útero y/o eventual histerectomía.Rotura artificial de las membranas y medicación con espamolíticos.D. Falta de Progresión ¿Porqué se produce ? . queda enclavada. La falta de progresión. La vía de terminación del parto (Forceps/ cesárea).S y se realiza el desprendimiento en esta variedad.Dirección Provincial de Emergencias Si. retracción uterina.Entre las causas mecánicas: se puede preveer la proporción cefalopelviana y 203 .Puede ser una Distocia Dinámica Así la Hipodinamia podrá ser primitiva: . es la falta de rotación de la presentación cefálica en la excavación pelviana. tumor previo.Puede ser una causa del Móvil Fetal: . tétanos uterino e hiposistólia. de frente.1. hidrocefalia).1.I. Mejorar el balance ácido-base. .P y O.

acidótica.2. presentaciones deflexionadas.3.A.2.Si el cordón se corta porque es corto: sacar el feto y ligar inmediatamente. . b. o que salga sangre por rotura del cordón.3. junto con la salida del L.2.3. falta de rotación de las variedades posteriores. Elementos Ovulares: Distocias Funiculares b. Falta de Desprendimiento Cuando existen distócias de la partes blandas. S.4. . Sintomatología La madre se agota. 204 205 .Si no está encajado y con feto vivo: cesárea . . está deshidratada. b.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas puede llevar hasta el bloqueo del parto.. Recordemos que la progresión del parto comprende 3 tiempos fundamentales y por lo tanto la falta de progresión se puede dar en los 3 tiempos: b. Si existe un trastorno mecánico puede existir un útero de lucha y rotura uterina. del estrecho inferior. El tratamiento es la cesárea. una presentación atípica (deflexionada). ¿ Cuál es la conducta ? Mejorar el estado general materno: hidratar. Falta de Descenso Se produce la rotación interna a una variedad posterior.Circular de cordón: en el expulsivo debo deslizar la circular entre los hombros y.F. Anomalías de la Posición y de la Inserción Puede ocurrir que al efectuar R. debo seccionar el cordón entre dos pinzas Kocher. b.Tratar el S.2. es una presentación deflexionada o es una pelvis distócica (raquítica)..F.La presentación está encajada con dilatación completa: fórceps. Falta de Encaje El encaje se encuentra impedido por una estrechez pélvica por un feto macrosómico. Se traslada a la paciente en Trendelemburg.1. ¿ Cuál es la conducta ? . manejo de la distocia dinámica y cuando: . las presentaciones deflexionadas. por inserción velamentosa o por que estamos con una vasa previa. el expulsivo se prolonga y la presentación asciende fuera de la contracción y desciende con la misma. entonces.2.3. con una mano en vagina rechazando la cabeza para evitar la compresión funicular con el polo de presentación.A. b. Anomalías de la Longitud Por tener circulares entre las anomalías tendré. oxigenoterapia y evaluar la vía de terminación (forceps /cesárea). si está muy ajustada.Con Feto Muerto: fetostomía.A: decúbito lateral izquierdo. La vasa previa tiene elevada tasa de muerte fetal por el sangrado abundante. Se puede indicar tambien cesárea. si no hubiese desproporción u otra contraindicación para la vía vaginal.M. se produzca la procidencia del cordón (generalmente se da en los cordones largos).A. alteraciones en el descenso.

Litiasis Renal a. el 85 % de las piedras se excretan en forma asintomática. (la sobrehidratación aumenta la presión y el dolor). a.5. la relación hombre-mujer es de 3:1. absceso perinefritico o hidronefrosis. y si es menor a 5 sugiere cálculos de ácido úrico. a.1. salvo que 207 . Puede haber dolor irradiado a los testículos.2. y para evaluar si existe uronefrosis y/o abscesos perinefriticos. En los pacientes mayores de 60 años debe hacerse el diagnostico diferencial con un aneurisma de aorta abdominal complicado.4. klebsiella y pseudomonas. Se observa presencia de piuria. Examen físico Predomina la sintomatología dolorosa con un paciente inquieto y movedizo.Hidratación a 7 gts. y el 15 a 10% restante recurre a un servicio de urgencias. Tratamiento en la Urgencia .Acceso venoso periférico . con una tasa de recurrencia luego de la primera piedra de 53% a los 10 años. El pico de sintomatología se encuentra entre los 30 a 40 años de edad. Laboratorio El sedimento urinario es el laboratorio recomendado debido a que muestra la presencia de microhematuria (5-10 GR / campo). Introducción La nefrolitiasis afecta a un 2 a 5% de las personas en países en desarrollo.Capítulo X Urgencias Nefrourológicas Cuadros de Urgencia Específicos a.3. Imaginología Si bien el método de elección es la urografía excretora la ecografía renoureteral es buena en el diagnóstico y evaluación del primer episodio (75 a 100% de sensibilidad). con lo cual sería necesario tratamiento y pedido de urocultivo. El ph mayor de 7 orienta a cálculos infectados por proteus. a. a. La presencia de fiebre hace pensar en pionefrosis. aunque las mujeres tienen mayor tendencia a la uronefrosis.

b. diagnóstica Tratamiento . Cultivos Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal. Algunas causas se resumen en la tabla de Ulceras Genitales.Ex masaje prostático .Ciprofloxacino .Antimicóticos .Disuria intensa desde inicio de micción.Puede haber descarga uretral -Disuria.Antibióticos para gram negativos Ev.Deshidratación severa en jóvenes o moderada en ancianos . despareunia . en su defecto. uretra o próstata. También permite distinguir vaginitis micóticas. Asociado a masaje prostático ha sido de valor en el estudio de las prostatitis.Sedimento orina .1. Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de úlceras genitales. b.2.3.Orina sanguinolenta y mal olor . la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico. b.Dirección Provincial de Emergencias Si.Ex y cultivo de secreción vaginal .Urocultivo .Dolor intratable de la forma mencionada o con vómitos persistentes luego de las 4 dosis ya establecidas . . también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la vía urinaria baja.El alta se dará indicando analgésicos y antieméticos orales. . Evaluación de Causas Comunes de Disurias En la aproximación inicial al paciente con disuria.Antecedente contacto sexual Prostatitis Hombre .Sa. pielografía endovenosa y/o interconsulta especializada. parasitarias o inespecíficas.Analgesia: 1° Elección: Ketorolac 60 mg inicial y 30 mg c/6hs hasta supresión del dolor o.Extraer orina para sedimento urinario .Urocultivo para gram negativos . Evaluación de Causas Comunes de Disurias Historia Uretritis Hombre . leucorrea. dolor lumbar o hipogástrico .Sedimento orina . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas se acompañe de infección o deshidratación. urgencia y poliquiuria Infección urinaria Mujer & hombre .Antibióticos Vaginitis Mujer 209 . además. En el caso de descarga uretral.Ex secreción uretral . 3 cc cada 4Hs solo 4 dosis.Sintomático . Nubaina 1 amp diluida en 10 cc de SF.Cultivo gonococo y clamidia .1.Penicilina .Disuria acentuada al final de la micción.Puede haber fiebre. 208 . Evaluación Diagnóstica b.Doxiciclina? .Metrodinazol .Descarga uretral . la historia puede orientar el diagnóstico.Doxiciclina b.Ex secreción uretral . fiebre. En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa mas frecuente es la uretritis.ATB: protocolo infectológico para infecciones urinarias . orinas de mal olor y otros síntomas "irritativos" vesicales.Dolor pelviano y disuria . . Aunque generalmente es asociada a infección.Pro.Criterios de Internación: .1.1.Ceftriaxona . Es una causa muy común de consulta de urgencia y esta relacionada a la inflamación aguda de la vejiga. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal. A su vez. Diclofenac EV 75 mg inicial y repetir c/6 hs no mas de 5 dosis 2° Elección: Ante falla de los AINES.Ex rectal próstata inflamada y dolorosa . Si se identifican. placas piocitarias y bacterias. en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más común (Tabla de Evaluación).Uronefrosis infectada . dolor lumbar. diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea. Examen de secreción uretral o genital Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis.Fiebre . Sedimento de orina Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por la presencia de piocitos.Antiemético: Metoclopramida 10 mg EV repetidas cada 4 a 6 hs . Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres. que se hará un plan según peso y deshidratación (inicial 35 gts/min).1.Disuria y urgencia Sindrome uretral Mujer . Disuria Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra posterior.

Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. cuello uterino). borde elevado Sin adenopatía eritromicina sulfas Linfogranuloma Clamidia venéreo tracomatis Sífilis primaria Treponema pallidum Cultivo Generalmente ausente Serología C. vejiga. profunda. se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata. Ocasionalmente.1. Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas. Tratamiento En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o externa (nefrostomía percutánea. fluctuante eritema local eritromicina ceftriaxona Tetraciclina Granuloma inguinal Calymmatob. En la mayoría es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico. (Tabla de Elementos Diagnósticos de Retención de Orina). c. se recomienda efectuarlo bajo ecografía. d. Obstrucción de la Vía Urinaria Baja Es el cuadro más común de anuria obstructiva. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestación de una hemólisis. Si el cateterismo no tiene éxito. puede 211 210 . Entre las causas más frecuentes en el paciente adulto. Citología granulomatis Unica. como en el paciente obeso.dolorosas y blandas Unica.Sa. purulenta Adenopatías Firme. El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). En los casos difíciles.500). Hematuria Macroscópica Asociada a otros Síntomas El caso más típico es el dolor cólico. Las recomendaciones son: . c. es recomendable proceder inicialmente con la extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas gruesa (Fr 20 ó 22). ureterostomía).Dirección Provincial de Emergencias Si. En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. La decisión de derivación es generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional. Obstrucción de la Vía Urinaria Alta Ocasionalmente. dura o ausente Tratamiento Aciclovir Valaciclovir Azitromicina Chancroide Haemophilus Cultivo ducreyi Dura. Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria. En estos casos se necesita de una obstrucción bilateral. dura Firme "cauchosa" Doxiciclina eritromicina Penicilina doxicilina Herpes genital rogénica. la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B).2.1.1.2. firme. considerar la microtalla por punción. blanda o indurada. c.dolorosa. se puede demostrar la distensión vesical por ecografía. Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la instalación de un catéter suprapúbico permanente. La causa más frecuente es la infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata. indurada Fluctuante. si se sospecha retención urinaria crónica (evitar la hematuria por vacío). Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda. indolora. oscuro serología Indolora. cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. la obstrucción de la vía urinaria alta afecta el volumen urinario. Anuria Obstructiva y Retención Urinaria La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas. firme. aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal. Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada 1:1. usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o en combinación con lidocaína. También pueden ser útiles los geles preparados para uso uretral con anestésico local.1.Vaciamiento lento del globo vesical.1.En el caso de hematuria con coágulos.Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento. vejiga neuUlceras genitales Etiología V. esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria. Hematuria Macroscópica no Traumática La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada. Se tratarán aquí solo las causas obstructivas o postrenales. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas c.Pro. Tratamiento El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. c. Estos casos se descartan por la ausencia de glóbulos rojos en el sedimento urinario. d. herpes simple Laboratorio Cultivo viral Citología Cracterísticas de úlcera Varias vesículas agrupadas. En los casos difíciles. . socabada. Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo.

urinaria deben indicarse los antibióticos adecuados. Es una complicación frecuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición. Si la reducción manual no es exitosa.1. . Tratamiento Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales.Cuando la hematuria se asocia a una infección.Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño. puede gangrenarse. .En los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender.2. generalmente corresponde a una infección urinaria.Sa. e. en el caso extremo.Fimosis (que dificulta un aseo adecuado). indoloro.1. .2.3. Balanitis Infección superficial del área del glande y prepucio. d. Próstata aumentada de volumen Evaluación diagnóstica Cateterización uretral en general fácil. se instala una sonda de triple lumen para irrigación vesical contínua. e. la presencia de balanitis que también empeoran la estrechez . Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación. Tratamiento Debe intentarse primero la reducción manual: .Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico. Tratamiento . . . Con frecuencia se presenta también retención urinaria.El manejo general incluye el reposo y una hidratación abundante. frecuentemente. en especial en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas. El cateterismo vesical solo está indicado en los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos. La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva. el siguiente paso es la incisión dorsal del prepucio. .2. d. Después de efectuar un lavado vesical y la extracción de coágulos.2. pero no es una urgencia. se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso 213 Hipertrofia ++++ Estrechez uretral ++ Antecedentes de uretritis o trauma uretral Cateterización difícil o imposible. cistografía o cistoscopía apoyan el diagnóstico Tumor vesical Cálculos vesicales + Asociada a hematuria Tabaquismo frecuente Obstrucción intermitente Antecedentes de uropatía obstructiva baja o litiasis urinaria. La Fimosis Es la constricción generalmente anular y fibrosa del prepucio. Vejiga neurogénica +/- Cateterización sin dificultad Urodinamia diagnóstica 212 . las hematurias iniciales a la uretra y las de fin de micción a la vejiga. Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicales y/o fiebre. antigripales. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia.1.Ocasionalmente. La manifestación más común es la dificultad en exponer completamente el glande y.3. En los casos que lo requiera. e. Pueden verse déficit de reflejos sacros. La relación de la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización del sangramiento.Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. d. e. Estos pacientes necesitan ser hospitalizados. Ecografía confirma agrandamiento prostático embargo su utilidad real no ha sido demostrada.Traumatismo local. ßbloqueadores). Evaluación Diagnóstica Le corresponde al especialista determinar en estudio más adecuado. La Parafimosis Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco balánico. e. Hematuria sin otros Síntomas o Hematuria Silente Debe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta demostrar lo contrario. diabéticos o postrados. Inicio gradual. . Fimosis y Parafimosis e.Dirección Provincial de Emergencias Si. Balanitis. se presenta con frecuencia como complicación de: . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas provocar un dolor similar.2. uretroscopía confirman diagnóstico Cateterización sin dificultad Ecografía.1. Las hematurias totales orientan a un origen renal.Pro.En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria).1. se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación. Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar la formación de coágulos en la vía urinaria. sin Elementos Diagnósticos de Retención Urinaria Frecuencia Historia y examen físico Uropatía obstructiva previa. Uretrocistografía. Común en pacientes ancianos. Predisponentes: alcohol y drogas (antiespasmódicos. En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria.

Destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable .Cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato.Ecografía doppler color que muestra ausencia de flujo arterial. rechazado de consistencia cualquier edad normal. Por el contrario. resección quirúrgica en algunos casos.2. de Prent) útil examen con anestesia de cordón.Pro. El factor predisponente más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. . Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos. niños y hombres jóvenes. testicular. cintigrafía: captación epidídimo. ecografía: aumento de volumen epididimario. rx simple puede mostrar signos de obstrucción intestinal Sedimento orina: leucocitos y bacterias. 214 215 . historia de uretritis o infección uri naria. testículo dolor cólico abdominal. de cordón Quirúrgico Epididmitis Inicio gradual. especialmente si se considera que el período de tiempo en que el testículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs). Evaluación Diagnóstica En la tabla de Dolor Escrotal Agudo se describen otros cuadros a considerar en el Diagnóstico Diferencial. algunas veces historia de cuadros previos de dolor t esticular. la evaluación puede incluir: . El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor localizado en uno de los testículos. f. Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o conseguir una historia adecuada. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados. unilateral testítculo inicialmente normal. la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias. la mejor evaluación diagnóstica es la explo ración quirúrgica. si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular. niños Reposo. permite un diagnóstico certero en más del 90% de los casos. de inicio brusco.En ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral Orquitis viral Inicio gradual.Examen con anestesia del cordón espermático que se infiltra a nivel del anillo inguinal externo. f.Orquiectomía en caso de infarto testicular . Muy útil examen con anest. distensión inguinal. urocultivo o cultivo secreción uretral positivos. . intenso. abdom inal. Epidídimo doloroso y engrosado. Epidídimo normal. adultos o viejos Reposo y suspención escrotal. Un elemento clave es la posición del testículo (horizontal) y el epidídimo de características normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente). que aparece generalmente mientras está durmiendo. (*) Laboratorio Tratamiento f. Hernia inguinal incarcerada Ruidos hidroaéreos en Historia de hernia escroto.En la mayoría de los casos dudosos. suspensión Sedimento orina normal. Con frecuencia se presentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a la túnica vaginal. síntomas de infección viral o parotiditis. . analgésicos. Alivio de dolor al suspender el escroto (s. Testículo doloroso. Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro. ecografía doppler : > flujo arterial ocasionalmente testicular esteroides Sedimento de orina normal. en casos dudosos ecografía inguinal. suspensión escrotal y analgésicos. Doppler y cintigrama anormales Destorsión y pexia quirúrgica Torsión de hidátide Inicio brusco niños Nódulo firme y doloroso en polo superior del testículo Ecografía puede mostrar área engrosada en polo superior Reposo. elevado y horizontal. Antibióticos Torsión testicular Inicio brusco.Sa. Tratamiento Cirugía de Urgencia: . Torsión Testicular Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. Historia Diagnóstico Diferencial del Dolor Escrotal Agudo Examen físico Dolor y aumento de volumen testicular uni o bilateral. La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo isquémico. inicio gradual.Dirección Provincial de Emergencias Si. unilateral.1.

Tomar agudeza visual. sobre todo en prácticas deportivas y en ciertas actividades laborales.Apertura palpebral y examen del globo ocular.Rx de orbita (frente y perfil) .1. Traumatismos Oculares a. .Hematoma. 217 . Hemorragia subconjuntival Puede ser la única manifestación clínica de un traumatismo.1. queratitis y uveítis a.1. Párpados . Conducta: .1. glaucoma. hipertensión arterial y discrasias sanguíneas.3. enfisema (por lesión ósea del etmoides): Ptosis. Globo ocular a.1. diabetes. Contusiones Son muy frecuentes.1.Edema. También es provocada por aumento de la presión venosa cefálica.2.Hielo local .AINES .2.1. . conjuntivitis.2. a. Heridas a.Descartar cuerpo extraño intraocular.1.2. Contusiones a.2.Derivación al especialista a. Quemaduras a. Ojo rojo Conducta: . reflejo fotomotor . Crepitación y epistaxis. motilidad.Capítulo XI Urgencias Oftalmológicas a.

2. . Enoftalmía Si se produce una hemorragia orbitaria aparece una exoftalmía más equimosis conjuntival y periocular que desaparece espontáneamente en pocos días. oftalmoplegía total con anestesia corneal y exoftalmía si está afectada la hendidura. Síntomas: visión borrosa.Oclusión . pérdida de LCR (fractura de lámina cribosa).Conducta: .Orbitonasales: .Maxilares puras: equimosis cutánea y subconjuntival.Rx de órbita . reflejo fotomotor conservado y consensual abolido. Suele ser irreversible. A veces se observa miosis refleja o espástica por parálisis simpática.3. asimetría facial. . dolor a la palpación del reborde orbitario inferior.2.2. Signos: nubosidad rojiza en cámara anterior.Mixtas: anestesia del nervio maxilar superior.2. Estallido del globo Pérdida de la agudeza visual. enoftalmía con limitación de los movimientos oculares a la elevación.1.Vacuna Antitetánica .AINES . fotofobia. Conducta: .Derivación urgente a. Órbita a. Erosiones y Ulceras Traumáticas de la Córnea Las más comunes son las secundarias a cuerpos extraños superficiales.Oclusión . .Derivación a.Descartar lesión del nervio óptico (Rx de órbita) a.2. presencia de sangre con nivel.Sedación del paciente .1.3.5. Fracturas de la órbita Deben diferenciarse tres grandes grupos de fracturas: . cámara anterior plana. a. a.1. .2.Dirección Provincial de Emergencias Si. Rotura de la esclerótica.1.2.Maxilomalares: .1.1. .Vacuna Antitetánica .Gota o ungüento oftalmológico de antibiótico . shock y cuadro meníngeo.3.Derivación 219 218 .1. .Heridas del Globo Ocular a. crepitación. Exoftalmía. . Conducta: .Evitar el uso de aspirina. dolor y el antecedente del traumatismo ocular.Derivación a. puede deberse a un aneurisma arteriovenoso.2.Hielo local . alteración de la olfacción. alteración de la motilidad. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XI: Urgencias Oftalmológicas Sintomatología: . epistaxis.4. diplopía (visión doble) y ptosis (descenso del párpado superior) Fracturas del techo de la órbita: epistaxis.Hemorragia más densa hacia el limbo o que afecte toda la conjuntiva. . Conducta: . Hipema Es la presencia de sangre en la cámara anterior. blefaroespasmo y lagrimeo.Antibióticos por vía general .Sa.2.1. descartar causas generales.Enfisema palpebral. descartar cuerpo extraño intraocular. El paciente suele quejarse de dolor intenso.Pro.1. Si la exoftalmía es pulsátil y con auscultación de un soplo en la región parietal.Reposo con la cabeza a 30 a 60 grados . licuorrea -pérdida de LCR por la nariz -.Hemorragia más densa hacia los fondos de saco y párpados: fractura de órbita o de base de cráneo. epífora por destrucción del canal lacrimonasal. Traumatismos Perforantes del Globo Ocular y Anexos a.Si la hemorragia es localizada. Heridas de la Conjuntiva Conducta: . marcada hipotensión ocular.Oclusión bilateral .AINES . incarceración del músculo recto inferior y diplopía. Fracturas irradiadas al agujero óptico y hendidura esfenoidal: ceguera unilateral.1. Midriasis traumática La pupila está dilatada y no reacciona a la luz. pupila irregular.1.Instilación de anestésicos tópicos .Colirios y pomadas oftálmicas con antibióticos .Orbitofrontales: Fracturas del reborde orbitario superior: dolor a la presión.3.Derivación urgente al oftalmólogo a.

2. En ese caso ocluir con pomada antibiótica y derivar al especialista 220 para su extracción. Conducta: . Heridas de los Anexos y Regiones Perioculares a.Evitar infecciones.2.2. Cuerpos Extraños a.1. Son las más graves . Cuerpos Extraños Intraoculares Ante un traumatismo que hubiera provocado una perforación del globo.Vacuna Antitetánica .2.Álcalis: cal.Lavado ocular abundante. manteniendo los párpados abiertos con solución salina o Ringer Lactato o simplemente agua de la canilla durante 15´como mínimo a 1 hora. calor) .Sa.3. Tratamiento . y provocar sensación de cuerpo extraño.3. Quemaduras Oculares Párpados Hiperemia.Antibioticoterapia oral .4.Cuando el cuerpo extraño se ubica en la córnea. uso industrial a. Laceración de la Esclerótica Conducta: idem al anterior a. de ser posible.1. para irrigar 221 . . Órbita La lesión de la órbita puede ser parte de una lesión más extensa en la base del cráneo y es fundamental precisar si existe daño o compresión del nervio óptico.Pro. a. Clasificación a.Evertir el párpado superior y tras la instilación de un anestésico tópico. a.1.1. Bullas Escaras Ulceraciones Conjuntiva Lesiones Ulcerativas Lesiones Isquémicas Córnea Lesiones Epiteliales Lesiones Parenquimatosas a. Conducta: .2.1.Vacuna Antitetánica .2. Químicas . fotofobia.2.2. . tratamientos ionizantes) a. soldadura.Por radiación (sol. deformación de la pupila y pérdida parcial o total de la cámara anterior con hipotonía ocular. el pronóstico es grave. Conducta: .3.3. el paciente refiere además de dolor referido al párpado superior y sensación de cuerpo extraño.3. córnea y esclerótica .1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XI: Urgencias Oftalmológicas a. Si hay nistagmus o anestesia corneal (lesión bulboprotuberancial) así como parálisis del VI par. Heridas Perforantes de la Córnea El diagnóstico se sospecha ante un traumatismo que provoca la salida de humor acuoso y el examen muestra la protrusión del iris. Párpados Reconstruir cuidadosamente por el riesgo de formación de un coloboma. extraerlos con una torunda de algodón y.Por contacto (frío. .Anamnesis del accidente: circunstancias y naturaleza del elemento.Examen ocular: determinar puerta de entrada y examinar conjuntiva.Examen radiológico: Permite descubrir los cuerpos extraños metálicos.2.Ocluir el ojo .Examinar la agudeza visual. motilidad ocular y los reflejos pupilares.2. ocluir con pomada antibiótica .3. ptosis (por compromiso del elevador del párpado superior) Las heridas del ángulo interno pueden estar asociadas a una lesión de los canalículos lagrimales que dejen una epífora residual permanente. Conducta: . Traccionar el párpado inferior hacia abajo y evertir el superior. Cuerpos Extraños Superficiales o Extraoculares Conjuntiva: Pueden ubicarse sobre la conjuntiva tarsal superior o el fondo de saco conjuntival.3.2.Ácidos: uso doméstico.Realizar un estudio radiológico (frente y perfil ) .2.Dirección Provincial de Emergencias Si.2. Físicas . deberá investigarse siempre la presencia de un cuerpo extraño intraocular.2.Antibióticos por vía general .Derivación urgente a.1.2.AINES -Derivación urgente al especialista a.3. lagrimeo y blefaroespasmo. a.3. por lo que deben ser realizadas por el especialista.1.

en dosis de 1 a 2 gr..1. Ulcera de Córnea . colocar en el fondo de saco inferior una tira de papel de tornasol. Si el ph no es neutro (por ej.Dolor e inflamación localizado en el área inferointerna del párpado inferior.No debe usarse soluciones ácidas para neutralizar álcalis o viceversa.Parche compresivo por 24 hs.Ojo rojo . .3.Instilar anestésico local para aliviar el intenso dolor. . .T. vómitos Sin secreción Pupila semidilatada Ulcera de Córnea Ojo rojo Dolor Ardor Sensación de cuerpo extraño Blefaroespasmo Lagrimeo Uveítis Ojo rojo Dolor ocular y periorbitario Disminución de la visión Sin secreción b. 2 comp.Manitol al 20 %.1.1. Conjuntivitis ./kg. 222 223 . producida por una obstrucción del mismo o del conducto lacrimonasal.Derivación inmediata al especialista. b. 7) debe proseguirse la irrigación hasta lograr la neutralización. . al 1% cada 15´ la segunda hora y luego al 2% cada 6 horas.Pilocarpina al 0.Epífora . .Derivación inmediata al especialista.Oclusión con pomada antiótica .1. .Derivación al especialista para evaluar el tratamiento quirúrgico.Masajes en la zona lagrimal .Se puede acompañar de fiebre en la etapa aguda c. Eritromicina) .Derivación al especialista c. Tratamiento .2. luego 250 mg. durante el primer día.Colirio antibiótico b.4.AINES .1.Medicación analgésica según necesidad.Pro.Ungüento antibiótico tópico (por ej.En el caso de quemaduras con cal lavado con E. Lesiones no Traumáticas Conjuntivitis Ojo rojo Secreción Sensación de cuerpo extraño Glaucoma Agudo Ojo rojo Dolor intenso Visión borrosa Náuseas. b. de peso a razón de 60 a 90 gotas/ min.1.D.A. 1-2 gotas cada 15´ durante la primera hora. Uveítis .Acetazolamida 250mg. . c. Motivo de Consulta .Antibioticos Tópicos .Beta bloqueantes. .Dirección Provincial de Emergencias Si. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XI: Urgencias Oftalmológicas los fondos de saco (usar jeringa con cánula para la irrigación) .Fomentos .A los 5´de terminar la irrigación. Conducta b.5%. .1.Derivación al especialista b. (etilen-amina-acetato).ATB vía oral: Amoxicilina + Acido Clavulánico o Cefalosporinas de segunda generación (cefaclor) . Dacriocistitis Aguda Inflamación aguda del saco lagrimal. cada 6 hs.2.(dosis de ataque). . Glaucoma Agudo .Sa.

Este equipo ha de ser multidisciplinariom. Juegan un papel relevante y participan de un nivel de entrenamiento similar al de los médicos. La prevención primaria es sin lugar a dudas el mejor y más económico modo de enfocar el tratamiento de esta enfermedad. en este caso del Cirujano Pediátrico. así como de la manera de categorizar. a. la conducció del equipo está a cargo del Cirujano. y un conocimiento y entrenamiento sobre la forma de evaluar y resucitar a la víctima en la fase inicial. Este concepto no implica que. obligadamente. dentro de estos se incluye la esfera psíquica. Esto no desmerece la jerarquía e impotancia de los distintos profesionales que lo integran. El TRAUMA es una patología eminentemente quirúrguica. El Niño Politraumatizado Un paciente pediátrico politraumatizado es aquel cuyas lesiones involucran dos o más órganos o uno o más sistemas. En general. Dentro del equipo de trauma. las enfermeras o los enfermeros son insustituibles. bien integrado y con entrenamiento periódico. Se necesita un claro conocimiento del manejo operatorio y no operatorio de las distintas lesiones de los órganos y/o sistemas involucrados. La prevención secundaria constituye la cadena de cuidados en la atención del paciente politraumatizado una vez que ha ocurrido el accidente y se compone de las 225 . El compromiso global del paciente y la multiplicidad de eventos que constituyen el entorno del politraumatizado exigen que el cuidado de estos pacientes esté a cargo de un equipo de trabajo: el Equipo de Trauma.1.Capítulo XII Normatización del Manejo de Emergencias y Trauma en Pediatría a. ni impide que otro médico con el entrenamiento apropiado pueda liderar el equipo. Prevención El problema palnteado por la enfermedad accidente necesita de una districución por igual de los esfuerzos destinados a la prevención primaria y a la prevención secundaria. haya siempre que recurrir a la cirugía. el cual se mueve dentro del marco de un claro concepto del trabajo en equipo. tranferir y brindar el mejor tratamiento definitivo. El resto del personal de una institución también tienen un papel muy importante y cada uno debe estar integrado al sistema de atención de este tipo de pacientes.

Los varones resultaron involucrados en un 68. El alta ha de ser preparada. Esta información podrá ser usada como base racional para cambios de actiudes en prevención primaria y secundaria en trauma. inmersión y varios. luego el penetrante (8.2 %. a. No se deben agravar las lesiones producidas por el accidente. Es un atapa crítica en la cual hay que definir los diagnósticos y cuidados generales con rapidez y eficiencia. Respuesta Verbal Respuesta Motora a.9 %.1. Hospital a. se ha una variación para la valoración de los niños mas pequeños. ni agregar nuevas por omisión o comisión. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría siguientes fases o etapas: a. La Fase I del RTP duró cinco años y generó una serie de 5013 paceintes internados provenientes de 23 centros.1 %). Los datos precedentes puden variar de región a región yde país a país. a. quedando como se muestra a continuación: Respuesta Apertura Ocular Niños/Lactantes Espontánea A la voz Al dolor Ninguna respuesta Arrullos y balbuceos Irritable Llora con el dolor Se queja ante el dolor Ninguna Respuesta Movimiento normal Espontáneo Retiradas al tocarle Retiradas al dolor Postura decorticación Postura Descerebraciòn Ninguna Respuesta Puntos 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 rehabilitación temprana. Prehospital a.Dirección Provincial de Emergencias Si. tal cual lo describen las diferentes publicaciones de la Organización Mundial de la Salud.2. La morbilidad. ya que de esa manera se podrá disponer de información específica. La rehabilitación es todavía una etapa muy postergada en nuestro medio y espera un desarrollo de acuerdo a la importancia de la misma. Etapa Hospital En forma convencional se acepta que esta período se inicia después de la primera hora de ingreso al hospital y termina con el alta hospitalaria del paciente. de los cuales uno era de Montevideo (Uruguaz). En Argentina se creó el REGISTRO DE TRAUMA PEDIATRICO (RTP) en 1990 ante la necesidad de contar con uan herramienta de investigación aplicada que permitiera conocer el perfil de las víctimas y de las lesiones por accidentes. pero fundamentalmente en ella se realiza el tratamiento definitivo de las lesiones y comienza la 226 227 . pero el paso de una etapa a otra es difícil de definir.2 % los accidentes de tráfico. Coma Dada desarrollado dicha escala Glascow Score en Niños las particularidades del desarrollo psicológico de los niños. de acuerdo a una serie de situaciones coyunturales.2. más allá de los datos generales que se publican en las estadísticas vitales. Etapa Prehospital Es el período que transcurre desde el momento del accidente hasta la primera hora del ingreso de la víctima en el centro de tratamiento.2.1.1. Epidemiología Para establecer cualquier tipo de programa o sistema de asistencia es necesario primero conocer y comprender el problema. la mortalidad desglosada según el Indice de Traumatismo Pediátrico para ITP < 8 fue del 10.1. Etapa de Rehabilitación Este período comienza con el alta hospitalaria del paciente y puede durar meses o años.3. El mecanismo más común fue la caída (43 %) y le siguieron en frecuencia con un 37. Rehabilitación Estas fases han sido descritas con fines docentes y organizativos.2 %. En cambio. a. Por ello se recomienda el acceso a un registro unificado en cada país. El tipo de traumatismo más frecuente fue el romo (78 %).3. de acuerdo a la gravedad de las secuelas de la víctima.1.Sa. en base a un protocolo prospetivo de trabajo de colaboración entre varios centros. expresada por la discapacidad funcional al momento del alta alcanzó al 25 %. La edad media fue de 6 años y la mortalidad global observada fue del 3. para lo cual además de los trámites propios del alta institucional el paciente y su familia deben ser ayudados y entrenados para la rehabilitación y reinserción en la comunidad.1. y el resto se distribuyó entre aplastamiento.1.1 % de los accidentes y las niñas en un 31.Pro.1. En la mayoría de los países la enfermedad accidente es la primera cuasa de muerte entre el año y los 18 años de vida. Este instrumento de investigación y docencia permitió conocer aspectos definidos de la realidad del trauma pediátrico en Argentina. durante esta fase se repiten muchos conceptos de la anterior.

3. La prevención primaria necesita ser desarrollada sobre la base de un análisis inteligente de los componentes que constituyen la ecuación “interacción huésped-medio” en cada comunidad. ya explicada anteriormente.3.3.Recepción en el centro especializado .Sa. fracturas graves.3. Para disminuir la mortalidad que se observa durante esta etapa se requieren programas de investigación y adquisición de conocimientos sobre los mecanismos fisiopatológicos y el tratamiento de la insuficiencia multiorgánica. o a los pocos días después como resultado de un compromiso funcional progresivo y grave del SNC. Etapa Inicial Esta etapa transcurre durante los primeros segundos o minutos después del accidente. logrando una disminución de la mortalidad y morbilidad en las víctimas. control de infecciones nosocomiales y entrenamiento en rehabilitación temprana. en especial a nivel del SNC. y sin embargo la mayoría de las veces no es jerarquiazado. tratamiento y pronóstico de la enfermedad accidente. Sin embargo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría a.Re-evaluación contínua y medidas terapéuticas acordes a las necesidades de la víctima .Estabilización . todas las acciones tendientes a mejorar los sistemas de atención inicial seguramente modificaán esta situación. El niño tiene una serie de características generales que concien resaltar porque inciden directamente en la presentación. a. a. ruptura de vísceras sólidas.Pro. Morbilidad La discapacidad que general las lesiones por accidente es de una magnitud desconocida.3. Etapa Tardía Esta estapa es esencialmente hospitalaria. el 50 % de estos pacientes presentó al alta algún tipo de discapacidad. evolución. La prevención primaria constituye el único tratamiento para las muertes que ocurren en este primer pico o etapa.3.Resucitación (tratamiento inicial agresivo.1. Por los conceptos enunciados anteriormente sobre la mortalidad y morbilidad en trauma. El resto. La muerte por accidente pude acontecer en tres situaciones: a. El seguimiento durante los doce meses posteriores al traumatismo demostró que un 37 % persistían al año con secuelas anatómicas y/o funcionales de sitinto tipop y magnitud. En el RTP la discapacidad funcional al alta fue del 25 %. grandes vasos. En este período ya existen lesiones en los distintos órganos y los efectos funiconales de las mismas están presentes y en evolución. En un estudio realizado en una institución de alta complejidad sobre 97 pacientes politraumatizados. si no está inconsciente. El impacto que el mismo produce en los pacientes. discuta y/o difunde. de este proceso poco se comenta. y por ello a este lapso se lo denomina la "media hora de oro". Los primeros 30 minutos después del accidente son muy importantes para la evolución posterior del pacente. El cuidado del paciente implica: . paradójicamente. del ingreso. En este período la muerte se produce por lesiones masivas y graves del sistema nerviosos central.2. y un 28 % entre los 3 y 10 días. Es necesario incorporar este concepto dinámico de que una vez sucedido el trauma hay ua relación entre el compromiso funcional en desarrollo y el tiempo de evolución. hemotórax y/o neumotórax.Dirección Provincial de Emergencias Si. Inicial a.Trasporte eficiente . Mortalidad La muerte en los niños ocurre por lo general instantáneamente o a los pocos min utos como resultado de severas lesiones. n su familia y en la comunidad es enorme y.3. fallecieron después de los diez días del accidente. La esfera psíquica es un componente muy importante. En el RTP esta tendencia parece reflejarse por cuanto el 63 % de las víctimas que fallecieron lo hicieron antes de las 48 hs. De esa manera es posible anticipar las medidas terapéuticas específicas a los efectos de obtener un mejor control de las lesiones y un mejor cuidado de los pacientes.Cuidados definitivos 228 La clave de los cuidados hacia el paciente para esta segunda etapa o pico de mortalidad radica en el desarrollo y aplicación de un sistema asistencial eficaz de atención prehospitalaria y hospitalaria. en la serie del RTP de Argentina se observó una tendencia bimodal en la mortalidad de los pacientes internados. El paciente traumatizado. Intermedia a. La magnitud de las lesiones y el compromiso funcional fulminante hacen prácticamente imposible un tratamiento eficaz.1. La muerte tardía por infecciones nosocomiales es menos frecuente en la població pediátrica. etc. Las secuelas más graves observadas correspondieron a las lesiones de neuroeje. Tardía Este concepto de muerte trimodal o los tres picos de la muerte fue descrito por Boyden y colaboradoes.Triage .2. o sea un 2. La muerte se produce por hematomas subdurales o epidurales.3 %.Una evaluación inicial rápida y eficaz .4. corazón e hígado. Etapa Intermedia Es el período que trascurre a continuación y que se extiende durante unas horas o pocos días. La muerte se produce por sepsis y/o insuficiencia multisistémica. a.3.Derivación consensuada . está 229 .3. racional y sistematizado) . a.

hay que demostrar una serena firmeza para poder comunicarse y trasmitirle confianza. Por ejemplo: si un niño ingresa a la guardia con una hemorragia activa por lesión de la arteria humeral a nivel de la cara interna del brazo. La hipoxia es causa de parada cardio-respiratorioa (PCR). b. ventilación insuficiente y/o shock hipovolémico. grita y/o llama a sus padres La semiología descripta demuestra que este niño tiene: vía aérea. Esta asociación favorece grandes pérdidas de calor. La forma de hablarle a un niño. Los signos y síntomas son manifestaciones tardías. El trasla do debe reunir las condiciones de inmovilización para evitar lesiones secundarias. En trauma produce pérdidas saguíneas visibles y/o ocultas. y aquellos pacientes que fallecieron en su gran mayoría tuvieron lesiones del SNC (96 %). Evaluación Inicial y Resucitación b. Una víctima pediátrica es fácil de trasladar o mover. y este niño llora. a consecuencia del traumatismo.Dirección Provincial de Emergencias Si. A medida que trascurren los minutos aparecen distintas expresiones psicológicas: miedo. En la mayoría de los casos la evaluación y las medidas para salvar la vida (resucitación). etc. Se requiere que el operador tenga claro este esquema. Los niños tienen menor cantidad de grasa corporal. El tamaño del cuerpo determina que por unidad de superficie exista una mayor concentración de órganos. un niño puede tener una servera contusión cardio-pulmonar sin fracturas costales. La hipotermia es causa de falta de respuesta a las medias para tratar el shock. Los traumatismos en esta región deben aler230 tar por las lesiones sobre el SNC. Introducción La atención inicial del paciente politraumatizado. porque al respetar la secuencia propuesta logrará el máximo de eficiencia. La hipovolemia o disminución del volumen sanguíneo circulante es casi una constante en el paciente plitraumatizado. etc. Por otro lado. La simple realidad del tamaño físico es un hecho evidente. En los niños las situaciones traumáticas. Esta es la primera respuesta global de su persona frente a la interacción huésped0-medio. La elasticidad y flexibilidad de los tejidos permiten un daño de vísceras sin lesiones externas. La descripción de la secuencia del método propuesto en los Cursos A.: apófisis edontoides del axis). con lo desconocido. por ejemplo. La relación superficie/masa corporal es mayor cuanto más pequeño es el paciente. resucitación y/o trasla do. así como una piel más fina y delicada con rica vascularización subyacente. ordenada y eficiente. durante la atención de un paciente no existe una clara separación entre un paso y el otro. Estas respuestas son capaces de generar modificaciones en los signos vitales que es necesario conocer para evitar diagnósticos erróneos.T. Las maniobras de resucitación deben adecuarse al tamaño del paciente. falta de protección ante la eventual ausencia de los padres. En general. Por otro lado. En la práctica.Pro.Sa. y por ello las víctimas tienen una probre capacidad para tolerar el enfriamiento. Por ello. cuanto más pequño es el niño son mayores las posiblidades de requerir una resucitación inicial agresiva. Es importante detectar en forma temprana la existencia de hipoperfución de tejidos y células para evitar la cascada de eventos fisiopatológicos que definen al shock. Esto se debe a que cuanto mayor sea el período de hipoxemia mayores serán las consecuencias sobre los distintos órganos.I. dolor ansiedad. En un equipo armónico y entrenado. y los mencionados núcleos pueden ser confundidos con fracturas (ej. Las reservas funcionales del nió hacen que cuando el shock se hace evidente ya está establecido el compromiso fisiopatológico. puede tener: oxigenación disminuída. con la muerte. hasta los 4 años llega a representar un 20 % de la superficie corporal.1. La edad del paciente define condiciones físicas. Si en el lugar del accidente o durante el trasporte el paciente politraumatizado sugre una parada cardio-respiratoria. ésta es difícil de revertir y si se revierte las secuelas son de gran magnitud. mas allá de las secuelas físicas. debe llevarse a cabo en forma rápida. con la desfiguración del cuerpo. El miedo puede estar relacionado con la posibilidad de recibri mayores lesiones. fisiológicas y psicológicas muy importantes y cambiantes que configuran un ser con características propias que le confieren una identidad única y no comparable a la del adulto. o una lesión de la médula espinal sin compromiso visible de la columna vertebral. y esto puede ser causa de lesiones graves durante los movimientos propios en la atención. los traumatismos en esa región son más frecuentes y potencialmente graves. en el cual la incidencia global de lesiones del SNC es del 66 %. La menor masa corporal hace que la energía de un impacto se trasfiera y sea absorbida en una masa corporal pequeña. se realizan en forma simultánea. tiene un carácter didáctico. de explicarle lo sucedido y lograr su colaboración requiere paciencia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría muy asustado y a veces con pánico. Las conductas regresivas y la tendencia a encerrarse en sí mismo se observan habitualmente en estas circunstancias. y esto hace que las lesiones producidas por el impacto puedan ser mayores a lo esperado. comprometen el desarrollo y crecimiento armónico del pequeño. en especial el cerebro. por la obstrucción de la vía aérea y por las secuelas tardías. En los niños la masa craneofacial es comparativamente más grande que en los adultos. Por ejemplo. con el hecho de ser separado de sus seres queridos.. Los huesos están en proceso de calcificación y existen muchos núcleos de crecimiento. ventilación y 231 . cordialidad y lenguaje adaptado a cada edad. En niño. Esto se ve reflejado en los datos provenientes del RTP. cuando la lesión afecta a un núcleo de crecimiento se afecta el normal desarrollo de esa unidad ósea. se atienden las lesiones que implican un riesgo inminente de muerte.P. En ocasiones se presente pánico o excitación psicomotriz. con el dolor. bajo la coordinación y guía del líder al mismo tiempo que se hace una rápida evaluación global. todas estas condiciones producen hipoxia.

La dirección del impacto determina el patrón de la injuria.. si se desconocen u omiten en lugar de integrarse al examen. si bien son seguras para los adultos en términos que disminuyen la gravedad de las lesiones cráneo-faciales. cuando en un accidente automovilístico hay un muerto. deben ser registradas en forma precisa y ordenada. lesiones oculares. Por ejemplo.La onda de energía se expande en forma de línea recta desde el punto del impacto . 233 . Los hallazgos durante la evaluación.El modo del impacto o absorción de energía produce a veces lesiones características.3 metros de altrua. El golpe directo se produce por ejemplo cuando un niño es embestido o golpeado por un vehículo. por ejempli. En los accidentes en donde están involucrados vehículos se pueden asociar los dos mecanismos: el golpe directo y la desaceleración.Dirección Provincial de Emergencias Si. La asociación de estas lesiones es común y se la denomina Triada de Waddell. explosión de cualquier otra naturaleza) no se han documentado exhaustivamente en niños. amputaciones y graves lesiones cutáneas. fractura de cráneo.2 metras de altura. tienen relación con la ubicación de la víctima dentro del rodado. pueden incidir en forma negativa sobre la evolución del paciente. el color. la movilidad espontánea. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría condición neurológica suficientes e intactas. potencia del miso. Las lesiones traumáticas tienen una dinámica propia. lesiones tóraco-abdominales. mientras que la misma desaceleración a 150 km/h corresponde a una caída libre desde 88. se comprobó una alta tasa de mortalidad (84 %). La evaluación inicial de una víctima traumatizada es eminentemente clínica y la semiología es la mejor herramienta. demostró que para los ocupantes de un vehículo. o sea los primeros 30 segundos. en los niños pueden ser 232 causa de sofocación. se estima que el compañante de ese habitáculo tiene 300 veces más posibilidades de sufrir graves lesiones. El modelo de cinturón mixto. por cuanto la absorción del impacto se hace en la mayor parte de los casos con esa parte del cuerpo. Por lo tanto. La desaceleración se produce. Las muertes se debieron a pérdida de calota craneana y pérdida de masa encefálica (evisceración encefálica). El registro prolijo de todos los datos que se obtuvieran ya sea en el lugar del accidente así como en la atención posterior. con un 26 %. En el traumatismo romo o cerrado se pone en juego dos mecanismos: el impacto directo y la desaceleración. fracturas.Sa. cuando hay choque de vehículos o en la caídas de altura. y sin perder el tiempo. Las autoinflables. Los medios de sujeción (cinturones de seguridad). son datos de gran valor que no deben ser ignorados o subestimados. La frecuencia y magnitud de lesiones sufridas por la víctima en un accidente. El acompañante del asiento delantero es quien sigue en grado de exposición. La actitud general del paciente. Cuando este es el mecanismo de lesión. el niño que ha sufrido un traumatismo por impacto lateral y presenta una fractura del fémur. Los niños supervivientes del atentado presentaron una variada gama de lesiones tales como quemaduras. buscando lesiones en el himitórax homolateral y en el cráneo. De la misma manera. debe ser una constante preocupación para los operadores. Las enfermedades o discapacidades previas. exponen a sus usuarios a lesiones de vísceras abdominales y/o vértebras. debe ser examinado en forma minuciosa. el estado de conciencia. tiene un 45 % de posibilidades de sufrir lesiones graves. por lo que la víctima asimila la desaceleración en conjunto con el vehículo. Las lesiones por explosión son graves y dependen de una serie de factores tales como proximidad al artefacto explosivo. Arnaud. e inversamente proporcional al área sobre la cual se aplica el impacto. es el que da mayor protección al pasajero. Al respecto en un estudio hecho sobre las víctimas del atentado terrorista en Oklahoma. Una eqímosis en banda en un niño que tenía puesto un cinturón de seguridad en banda hace presuponer la existencia de una lesión de yeyuno y de vértebra lumbar (sindrome de cinturón de seguridad). El operador debe utilizar los cinco sentidos y el sentido común. así como las medidas terapéuticas imple mentadas. 3-7 %. Las historias incompletas general información incorrecta en desmedro del paciente. La caída de altura implica una caída desde un plano que está por encima del plano de los pies de la víctima. Por ello es muy importante observar y describir el aspecto del vehículo y los daños que el mismo presenta. la capacidad de hablar o llorar. SE DEBE COHIBIR LA HEMORRAGIA MEDIANTE COMPRESIÓN Este ejemplo demuestra claramente que el primer contacto con la víctima. mantienen al pasajero en forma solidaria al móvil. y los ocupantes del asiento trasero son los pasajeros menos expuestos. El lugar del conductor en el vehículo es el mas expuesto. mientras que aquellos cinturones que sólo poseen banda abdominal. una desaceleración brusca a 25 km/h equivale a una caída libre desde 2. En este caso el daño resultante es directamente proporcional a la intensidad y duración de la fuerza que lo produce y a la velocidad de la misma. etc.Pro. fracturas de cráneo. Los traumatismo romos presentan otras características que deben ser tenidas en cuenta al correlacionar el tipo de accidente con las lesiones que presenta el paciente: . las lesiones craneoencifálicas son potencialemente masgraves. sobre todo los daños sufridos por el habitáculo de pasajeros. siempre y cuando viajen con sujeción. la cual debe ser comprendida y correlacionada con la forma en que se produjo el accidente. o los hechos acaecidos después del accidente. Este dato es índice de un choque de gran energía. Las lesiones por ondoa explosiva (estallidos de bombas. brindan una información muy rica en datos semiológicos sobre el impacto que el accidente ha tenido sobre la víctima y genera rápidamente actitudes terapéuticas efectivas. de tres o cuatro puntos de suje ción.

1. Definición de la condición neurológica o evaluación neurológica b. b.3.1.1.3. En los traumatismos penetrantes las lesiones dependen de tres factores: . Este método es el llamado "Regla o Secuencia de los ABC's.3.1. 234 . por los fragmentos del explosivo y/o de estructuras destruidas por la explosión. categorización y resucitación ). b. Examen físico somero o exposición la víctima b. iniciar la reposición de volúmenes y controlar la hemorragia. b. según la ecuación (donde: EC= energía cinética. V= Velocidad) EC= MxV² 2 La velocidad del proyectil y el calibre del mismo están en relación directa con la cantidad de energía disipada. expresado por la masa del mismo (calibre) y la velocidad. Por ejemplo.3.3.2. Vía aérea con control de columna cervical Los controles de la "vía aérea y columna cervical" se realizan en forma simultánea. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría víctima en lugar abierto o cerrado. Estas pautas están basadas en los principios elementales propuestos por las siguientes instituciones: American College of Surgeons.1. Sin embargo conviene tener presente que la trayectoria del proyectil puede ser errática.1. Esta evaluación neurológica se hace luego de haber controlado la vía aérea. .5. Definición de la condición neurológica o evaluación neurológica La evaluación Neurológica. suecesiva y rápida. La Regla de los ABC's consiste en la evaluación de b. por lo que son factores a tener en cuenta al evaluar las consecuencias potenciales de una herida penetratne. trasporte eficiente y recepción en el centro especializado). Vía aérea con control de columna cervical b.1. Evaluación y Tratamiento Inicial La identificación de las lesiones así como su tratamiento deben hacerse en forma sistemática. Atención Inicial La atención inicial de los pacientes traumatizados sigue las pautas que se describen a continuación.3. M= masa. Circulación (con control de hemorragia) b. .3.1.1.El segundo factor a tener en cuenta es la región del cuerpo y la dirección estimada del objeto. cohibir por compresión culaquier hemorragia visible y sospechar la presencia de una fuente oculta de hemorragia. aprobadas por el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. De esa menra se busca excluir las alteraciones de la conciencia producidos por hipoxia e hipovolemia.Triage . . por la energía calórica. La energía en los traumatismos penetrantes.Cuidados definitivos. Respiración o ventilación En la ventilación se define si la víctima tiene ventilación suficiente o si la misma es insuficiente. en presencia de una herida penetrante en la región costal derecha.3. se asegura la permeabilidad y suficiencia de la vía aérea (por maniobras elementales o vanazadas) y se comienza la evaluación de la ventilación.2.Evaluación repetida y medidas terapéuticas acordes a las necesidades de la víctima. .1.Sa. . Con permenete control de la columna cervical mediante fijación bimanual. Respiración o ventilación b. ya que los órganos afectados dependerán del área por lo ucal penetra el objeto. American Academy of Pediatrics y American Heart Association y las Pautas de Atención Inicial del Paciente Pediátrico Politraumatizado ACACI-SAP.Segundo Examen Físico (o evaluación secundaria sistematizada). No es lo mismo una lesión por bala común que por bala con punta hueca. b. permitiendo la identificación de las lesiones.Trasferencia del paciente (implica: derivación consensuada. una vez que ingresa al cuerpo. así como su tratamiento urgente.2. dos accesos venosos (es el momento de obtener la muestra para determinación de grupo y factor y análisis de rutina).3. una herida cervical con orientación de arriba hacia abajo.3.1. En las heridas de bala.El tercer factor es la expación de la energía.3. por debajo de la mamila.4. b. en forma sistemática. se expande en forma lateral a partir de la senda del proyectil. la misma puede.La transferencia de energía cinética del proyectil dentro del cuerpo de la víctima. En este último caso se buscan las lesiones con "riesgo inminente de muerte" las que son tratadas si dilación.1. Circulación (con control de hemorragia) Este punto está orientado a evaluar el estado hemodinámica del paciente.Evaluación y Tratamiento Inicial (incluye diagnóstico semiológico. Estabilización. Las lesiones son producidas por la onda expansiva en sí. hace sospechar un compromiso hepático y pulmonar. En la práctica cuando el operador toma contacto por primera vez con la víc235 .Dirección Provincial de Emergencias Si. obliga a pesquisar lesiones de órganos torácicos y abdómino-pelvianos. Consta de 5 pasos que se realizan en forma ordenada. se hace en forma rápida a través del componente SNC del Indice de Trauma Pediátrico.4.1 .Pro. La atención inicial de los pacientes traumatizados consta de seis etapas: .3. Para ello es necesario colocar. la ventilación y comenzado la reposición de líquidos. seguir distintas trayectorias y éstas dependen no sólo de la densidad del tejido sino también del tipo de proyectil.

3. palpar. lo que incluye orficios naturales. lesiones. b. Segundo Examen Físico Luego de la evaluación y resucitación inicial (o Regla de los ABC's). sino que es preferible brindar las guías generales. heridas penetrantes. percutir.N. Recopilación de datos. tienen como objetivo fundamental. Qué se realizará: columna cervical de perfil y tórax de frente. lesiones ocultas..1. palpar. Sensibilidad.: amputaciones. Choque de punta Ver. así como se pueden ejecutar diversos procedimientos. percutir. Hemorragias visibles. además de salvar la vida del paciente. heridas. Los puntos b. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría tima. Deformidad ósea. Si el paciente está en coma y/o tiene síntomas de lesión pelviana entonces es necesario obtener esta placa. Dolor Control de Drenaje Pleural y/o pericárdico. El primero relacionado a la oportunidad para pedir la radiografía de pelvis. Vacuna antitetánica. A menudo. Durante el segundo examen es el momento de obtener las radiografías de Columna Cervical perfil. entonces no es necesario obtener esta placa. Heridas. periné y dorso.La jerarquización de la semiología como instrumento principal del diagnóstico . El secreto del Segundo Examen Físico consiste en evaluar cada segmento del cuerpo siguiendo un modelo mental como si se estuviera haciendo una tomografía computada. Estabilización: este término significa que el paciente mantiene es estado "de suficiencia" sus sistemas fisiológicos esenciales. auscultar. percutir. por lo tanto no es práctica una descripción de cada paso. auscultar. SNC Cuello Tórax Abdomen Pelvis y Perineo Dorso Miembros Otros Ver palpar. Mini-examen neurológico. Vía aérea permeable. la evaluación del estado de conciencia es prácticamente inmediato. La manera de presentar el Segundo Examen Físico se basa en la siguiente idea: este examen tiene gran riqueza y durante el mismo se puede detectar múltiples variables.3. b. En la tabla de Sistematización del Segundo Examen Físico.La rapidez de la evaluación. Dolor. Colocar SNG. hematomas. Heridas. Disfonías. Ver. e inicia tratamiento de 237 . Repetir M.1. Uretra. b. El objetivo de esta etapa es detectar lesiones que hubiesen pasado desapercibidas en la evaluación inicial y poner en marcha otras fases del tratamineto. Fijación completa en tabla. palpar. Convulsiones repetidas.2. Hematomas. La secuencia del examen comienza en el cuero cabelludo y finaliza en los dedos de los pies. Este es en esencia un detallado examen semilógico de todo el cuerpo. Inmovilización de columna cervical en eje. Colocar drenajes definitivos.4.Dirección Provincial de Emergencias Si. Posición anormal. Tórax frente y Pelvis frente. Dolor. Shock.1. tono esfínter anal. percutir. Evaluar pares craneales.La secuencia meticulosa . heridas de tronco. Prevenir lesiones secundarias del SNC. palpar. Reanimación Pediátrica b. Examen rectal y vaginal. así como el uso de TAC. Sangre en meato urinario. Tráquea. Ver. que permite reconocer lesiones evidentes que comprometan la vida o funciones vitales (por ej.Sa. Enfisema. Este es un examen rápido. próstata altura. Sospecha de Examen de orificios y cavidades. Reconocimiento de la Insuficiencia Respiratoria y el Shock El paro cardiorrespiratorio en lactantes y niños rara vez es un episodio súbito.2.).1.3. El operador tiene que incorporar en su sistemática: . es el último paso de la evaluación inicial. Se emplean las clásicas maniobras semilógicas de inspección. palpar. Con respecto a la radiografía de pelvis hay dos comentarios. se hacen de acuerdo a indicación del especialista. es posible prevenir el paro cardiorrespiratorio si el clínico reconoce los síntomas de insuficiencia respiratoria o de shock. percusión y auscultación. Por el contrario suele ser el resultado final del deterioro progresivo de la función respiratoria y circulatoria. Estudios radiológicos. hematomas.5. etc. 236 Área Cabeza Sistematización del Segundo Examen Físico Semiología Evaluar y Controlar Ver. tacto vaginal. Shock. sólo se solicita la radiografía de frente. se presenta la secuencia del examen en forma sucinta y esquemática que engloba los principios fundamentales de la evaluación secundaria. es decir en cortes trasnversales desde la cabeza a los pies. Hematomas. Hematomas.1. Dolor.2. o sea las placas radiográficas que se solicitan en la Atención Inicial. y b. Vasos Cervicales Ver. Si el paciente está lúcido y no tiene dolor u otros síntomas de fractura pelviana. Movilidad espontánea.E.1. tacto rectal.1. Ver. proteger la estructura y funciones del encéfalo.Pro. Provisión de Oxígeno. auscultar. Desgarros. Inmovilización.3. auscultar. comienza el Segundo Examen Físico. Las otras incidencias. Distensión. b. palpación. Ecografía (eventual). auscultar todas las áreas. El segundo comentario concierne al tipo de placa que se pide. palpar. Deformidad. Inmovilización corporal (tabla). sangre. Examen físico somero o exposición la víctima El "Primer Examen Físico". crepitación. lesiones de miembros. Pulsos.3. Dado que las lesiones cerebrales determinan sin duda el pronóstico de vida y de calidad de vida de los pacientes politraumatizados. auscultar.

Estable .Pulsos periféricos .> a 8 años <60 o >160 .Entrada de aire . se deben efectuar evaluaciones frecuentes.Amplitud/Intensidad . falta de respuesta a los padres) .Estridor .Ausencia de respuesta .2.Sibilancias . alteración del sensorio) .Mala entrada de aire a la auscultación Para evaluar clínicamente la función cardiovascular se tendrá en cuenta: . relleno capilar >2 segundos.2.Presentes/Ausentes . aleteo nasal.1.2.Recién nacido <80 o >200 .Cianosis o disminución de la saturación de oxígeno .Color .En insuficiencia respiratoria o shock definitivo .1.Frecuencia Respiratoria >60 (según edad) o bradipnea .Necesidad de coadyuvantes / asistencia para ser mantenida b. Para evaluar clínicamente la función respiratoria se debe: .Perfusión Cutánea .Respuesta a la voz . pulso filiformes.Tiraje .Mala perfusión sistémica (discrepancia de amplitud entre los pulsos centrales y periféricos. Permeabilidad de la Vía Aérea .Tono muscular .En riesgo de insuficiencia respiratoria o shock .Oliguria . Circulación .0 a 1 año <80 o >120 .anuria Todo clínico que asista a niños debe ser capaz de reconocer el riesgo de insuficiencia respiratoria y circulatoria y el paro cardiorrespiratorio inminente sobre la base de una evaluación cardiopulmonar rápida.Sa.Dirección Provincial de Emergencias Si.2. se clasifica al niño como: . Un niño en riesgo de insuficiencia respiratoria o shock compensado debe ser asistido de manera urgente y eficiente.Músculos accesorios .Tamaño pupilar . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría urgencia.Frecuencia Cardíaca: .Reconocimiento de los padres .Amplitud .Perfusión del SNC .3.Expansión torácica .Color b.Respuesta alerta .Hipotensión arterial . quejido) . b.Aleteo nasal .Pro.Postura Esta evaluación requiere menos de 1 minuto e integrando los hallazgos físicos importantes tiene por objeto valorar la función respiratoria y cardiovascular y sus efectos sobre la perfusión y la función de los órganos terminales.Frecuencia cardíaca .Posibilidad de ser mantenida independientemente .1 a 8 años <80 o >160 .Intensidad de los pulsos centrales . En función de la evaluación cardiopulmonar rápida.Tiempo de llenado capilar (considerar temperatura ambiente) .Frecuencia .1.Presión arterial .Respuesta al dolor .1.Alteración del sensorio (irritabilidad poco habitual o letargo.Quejido . piel fría.Aumento del trabajo respiratorio (tiraje.En insuficiencia cardiorrespiratoria Cuando los signos de dificultad son sutiles y se presume una posible insuficiencia respiratoria o circulatoria.Murmullo vesicular . Respiración .Mecánica . pero reflexivamente y con suavidad para minimizar el 239 238 .Movimiento torácico paradójico .

1. Como la mayoría de las veces el paro cardíaco y cardiorrespiratorio en niños se asocia con hipoxemia aproximadamente 1 minuto de soporte de rescata restablece la oxigenación y la ventilación efectiva. o puede prevenir que el niño en paro respiratorio presente paro cardíaco. se les debe permitir adoptar la posición que les resulte más cómoda para minimizar el trabajo respiratorio y optimizar la permeabilidad de la vía aérea. se debe establecer una vía aérea permeable y asegurar una ventilación adecuada aportando oxígeno suplementario máximo.2. Reanimación Básica Pediátrica La reanimación básica pediátrica consiste en evaluaciones y conductas motoras secuenciales destinadas a sostener o restablecer la ventilación y la circulación efectiva del niño en paro respiratorio o cardiorrespiratorio. Evaluación de la Vía Aérea La relajación de los músculos y el desplazamiento posterior pasivo de la lengua pueden provocar obstrucción de la vía aérea en la víctima inconsciente. la vía aérea se debe mantener permeable . se debe efectuar respiración artificial mientras se mantiene permeable la vía aérea. establecer rápidamente un acceso vascular y administrar expansores de volumen y medicación. estucha y siete el aire espirado por la boca. El reanimador debe determinar si el niño está consciente. A los pacientes mayores. Si hay signos de shock.Dirección Provincial de Emergencias Si. En caso de sospechar traumatismo. Si no se cuenta con material adecuado se realiza la misma mediante respiración boca-boca: . Si la circulación y la perfusión no mejoran con rapidez.Sa. Los lactantes deben ser sostenidos con la cabeza en posición neutra. la ventilación y la oxigenación son la prioridad inicial. se instituye tratamiento del shock.Si la víctima es un LACTANTE GRANDE o un NIÑO crear un sello boca a boca y oprimir ligeramente la nariz de la víctima con el pulgar y el ínidce de la mano que mantiene la cabeza reclinada 240 .Administrar a la víctima dos respiraciones lentas con una pausa después de la primera para tomar aliento. mientras se inmoviliza por completo la columna carvical. Si hay signos de insuficiencia respiratoria verdadera. Colocar 2 o 3 dedos por debajo de cada lado del ángulo del maxilar inferior y levantar la madíbula hacia arriba y afuera. . Si se sospecha una lesión cervical. Vía Aérea Establecer y mantener una vía aérea permeable y sostener la ventilación adecuado son los componentes MAS importantes de la RB. la flexión y la rotación del cuello. los suplementos de oxígeno deben ser administrados de manera no amenazadora. Siempre que un 241 . b.2.Si hay respiración espontánea. No se debe mover ni sacudir innecesariamente a la víctima si se sospecha lesión de la médula espinal Una vez determinada la ausencia de respuesta. Se debe mantener una temperatura ambiente y corporal normal y suspender la alimentación.Pro. El examinador observa el ascenso y el descenso del tórax y el abdomen. b. el reanimador que está solo debe gritar pidiendo ayuda y después proceder a la reanimación básica (RB) del niño.Si no se detecta respiración espontánea. según sea necesario. hay que evitar inclinar la cabeza y la vía aérea se debe permeabilizar por proyección de la mandíbula. Cuando se detecta insuficiencia cardiorrespiratoria. se debe inmovilizar por completo la columna cervical e impedir la extensión.2. se debe determinar si el niño está respirando. Siempre que sea posible. El nivel de respuesta se valora aplicándole suaves golpecitos y hablándole en voz alta para inducir una respuesta.2.Primero inspirar profundamente . se debe asegurar una buena oxigenación. Una pausa para tomar aliento maximiza el contenido de oxígeno y minimiza la concentración de dióxido de carbono de las respiraciones administradas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría miedo y la demanda de oxígeno. Respiración Evaluación de la Respiración Después de permeabilizar la vía aérea.

Palpe suavemente la arteria.La Vía aérea de los niños es pequeña por lo tanto ofrece mayor resistencia al flujo de aire. entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo. se determina la necesidad de compresión cardíaca. Verificación del pulso en Lactantes El cuello corto y gordo de los lactantes dificulta la rápida localización de la arteria carótida. la arteria central más accesible a la palpación es la carótida. entre el codo y el hombro del lactante. Verificación del pulso en Niños En los niños mayores de un año. . El cuello se extiende ligeramente. Por lo general. Localice el cartílogo tiroides de la víctima con dos o tres dedos de una mano. sin embargo hay aspectos prácticos a tener en cuenta: . Esta maniobra puede prevenir la distensión gástrica y reducir la posibilidad de regurgitación.2. .Sa.Se debe cuidar de no cerrarle la boca ni comprimir los tejidos blandos debajo del mentón.Si la respiración artificial no logra provocar la expansión torácica pese a los intentos de permeabilizar la vía aérea. . Circulación Una vez permeabilizada la vía aérea y practicada dos respiraciones artificiales. Ante la duda si el paciente tiene o no pulso. lo que comprime el esófago contra la columna vertebral (maniobra de Sellick).2. No puede ser practicada por un solo reanimador.Pro. extraerlo En la respiración boca a boca no es posible definir valores exactos por la gran variación en tamaño de los pacientes. . Deslice los dedos hacia el surco de la cara lateral del cuello más próxima al reanimador. mientras con la otra le mantiene inclinada la cabeza. excepto el pulgar debajo de la parte ósea del maxilar inferior en el nivel del mentón.Colocar una mano sobre la frente del niño e inclinarle suavemente la cabeza hacia atrás hasta una posición neutra. presione suavemente con los dedos índice y medio hasta palpar el pulso. También se puede palpar el femoral. esto se logra con la maniobra de inclinación de la cabeza elevación del mentón.Si hay un cuerpo extraño o material de vómito visible. en la cara lateral del cuello.2.Colocar los dedos de la otra mano.La ventilación es efectiva (volumen suficiente) cuando eleva el tórax. Evaluación de la Circulación: verificación del pulso Aquí se muestran los sitios anatómicos para localizar los pulsos. 243 242 . Si HAY pulso pero NO respiración espontánea: . b. y llevar la mandíbula hacia arriba y hacia fuera. se debe permeabilizar la vía aérea de inmediato. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría sujeto inconsciente no respire.Practique respiración artificial sola con una frecuencia de 20 respiraciones por minuto (una vez cada 3 segundos) hasta que el lactante o el niño reanude respiración espontánea.Dirección Provincial de Emergencias Si. pero el reanimador inexperto debe dedicar sólo unos pocos segundos en tratar de hallar el pulso de un lactante o un niño apneico. el segundo puede ejercer presión cricoidea para desplazar la tráquea en sentido posterior. . Con el pulgar en la cara externa del brazo. El pulso humeral se encuentra en la cara interna del brazo. antes de practicar compresiones torácicas. Si hay dos reanimadores. de modo que se recomienda palpar la arteria humeral. se debe sospechar obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño.Las ventilaciones lentas y efectivas ofrecen al paciente un flujo de aire con presión baja que es suficiente para la ventilación . el reanimador debe iniciar compresiones torácicas ya que las complicaciones asociadas con RCP son infrecuentes en lactantes y niños. .

pero no separe la mano del tórax. No hay que comprimir el apéndice xifoides. Es de aproximadamente un dedo de ancho.Con dos o tres dedos comprima el esternón aproximadamente de un tercio a la mitad de la profundidad del tórax. En lactantes y niños la relación compresión-ventilación es siempre 5:1 independientemente si la reanimación está a cargo de una persona o si la efectúan dos.Observe dónde está la escotadura y evite comprimir sobre ella y sobre el apéndice xifoides. Asfixia por Cuerpo Extraño Se debe sospechar obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño en lactantes y niños que presentan dificultad respiratoria de comienzo agudo asociada con tos. evitando el apénice xifoides. Mantenga los dedos separados de las costillas mientras el talón de la mano permanece sobre el esternón. En los lactantes la mano del operador colocada en la espalda da un punto de apoyo y permite una mejor ventilación al flexionar levemente la cabeza y permeabilizar la vía aérea. El paciente debe estar en decúbito dorsal sobre una superficie dura. . libere la presión sobre el tórax sin retirar los dedos.La compresión debe estar coordinada con la ventilación en relación 5:1.2. con una relación compresión-ventilación de 5:1.El área donde se apoyan los dedos anular y medio será la zona de compresión. . estridor o sibilancia.Se traza una línea imaginaria entre las dos mamilas.Pro. para detectar cualquier signo de reaparición de la respiración espontánea o del pulso. Se debe lograr un ritmo uniforme compresión-relajación.Las compresiones deben ser suaves. Se apoya el dedo índice de la mano que no sostiene la cabeza sobre esta línea en la intersección con el esternón.Comience las compresiones torácicas . Si se tiene la certeza o una firma presunción de aspiración de cuerpo extraño. .2. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Si el pulso NO es palpable o la frecuencia cardíaca es menor de 60 con signos de hipoperfusicón sistémica: . que hacen circular sangre oxigenada a los órganos vitales (corazón. b. Las compresiones torácicas siempre deben ser acompañadas de ventilación.Con dos dedos de la mano que no sostiene la cabeza de la víctima.La frecuencia de compresión debe ser por lo menos de 100 veces por minuto.2.Dirección Provincial de Emergencias Si.Al final de cada compresión.Coordine la compresión y la ventilación. Compresiones Torácicas en el Niño (1 a 8 años) . Compresiones Torácicas en Lactantes . El dedo índice se levanta del plano del esternón. con una frecuencia de 100 por minuto. Compresiones Torácicas Las compresiones torácicas consisten en compresiones seriadas y rítmicas del tórax. Premita que el tórax regrese a la posición de reposo después de cada compresión. pulmones y cerebro). . plana. Estos consis- 244 245 . hasta la escotadura en la que se encuentra el esternón y las costillas.3.2. siga el borde inferior de la caja torácica del lado del tórax más próximo al reanimador. La compresión y la relajación deben tener aproximadamente la misma duración. . . .Sa. .4.Coloque el talón de la mano sobre la mitad inferior del esternón (entre la línea intermamaria y la escotadura). se debe intentar liberar la obstrucción de la vía aérea sólo si se observan signos de obstrucción completa de la vía aérea. El eje longitudinal del talón coincide con eje longitudinal del esternón. b. el reanimador debe alentar al niño a continuar con la tos espontánea y los esfuerzos respiratorios. arcadas. Permita que el esternón regrese brevemente a su posición normal. Se debe reevaluar al niño después de 20 ciclos de compresiones-ventilaciones (alrededor de 1 minuto) y después a intervalos de unos pocos minutos. .Comprima el tórax hasta aproximadamente un tercio a la mitad de su profundidad total. en tanto la tos sea enérgica.

Los pasos deben ser repetidos hasta que el objeto sea expulsado o hasta que el lactante pierda la conciencia. . extraer el objeto mediante un barrido con el dedo si se lo visualiza. mientras la otra sostiene la espalda. extráigalo. permeabilice la vía aérea con una elevación lengua-mandíbula y si visualiza el objeto extráigalo mediante un barrido con el dedo. Lactantes: golpes en la espalda y Compresiones Torácicas Consiste: .Permeabilizar la vía aérea mediante elevación lengua-mandíbula.Intente respiración artificial Compresiones abdominales en la Víctima Inconsciente .Aplique cinco compresiones torácicas descendente rápidas en el mismo lugar y de la misma manera que se practica la compresión torácica: dos dedos colocados en la mitad inferior del esternón aproximadamente un través de dedo por debajo de las tetillas. aparición de cianosis y pérdida de la conciencia.Sujete el puño con la otra mano y ejerza una serie de compresiones ascendentes rápidas.Intente respiración artificial .Repita los pasos hasta que la ventilación sea efectiva (expansión del tórax) Niños: maniobra de Heimlich Compresiones abdominales en la víctima consciente: . en este último caso. permeabilice la vía aérea por elevación lenguamandíbula: sujete la lengua y el maxilar inferior entre el pulgar y un dedo y levántelos. la cabeza de éste debe estar mas debajo que el tronco.Sa. Sosténgale la cabeza sujetando firmemente la mandíbula. aliviar 246 parcialmente la obstrucción.Continúe con compresiones abdominales hasta que el cuerpo extraño sea expulsado o hasta que el paciente pierda la conciencia. Apoye el antebrazo sobre el muslo para sostener al lactante. Una mano sostiene la cabeza y el cuello.Empuñe su pulgar y colóquelo contra el abdomen de la víctima en la líea media por arriba del ombligo y por debajo del apéndice xifoides. porque la fuerza aplicada puede lesionar órganos internos.Coloque al lactante boca abajo. . No se deben efectuar barridos a ciegas con el dedo en lactantes o niños.Párese detrás de la víctima con los brazos por debajo de las axilas rodeándole el torso . .Permeabilice la vía aérea del lactante con la maniobra de elevación lenguamandíbula. por sí misma.Aplique cinco golpes enérgicos en la espalda entre las escápulas con el talón de la mano.Si la ventilación es inefectiva.Colocar a la víctima en decúbito dorsal . . Si visualiza el cuerpo extraño extraígalo. No toque el apéndice xifoides ni los rebordes inferiores de la caja torácica. si visualiza el objeto extraño. aplique cinco golpes en la espalda y cinco compresiones torácicas . la mandíbula y el tórax. .Si la víctima pierde la conciencia. Si la víctima está inconsciente: . . . pues se puede empujar el cuerpo extraño agravando la obstrucción. reubique la cabeza y reintente la ventilación .Pro. sujetando la cabeza.Gire al lactante y colóquelo en decúbito dorsal. aumento de la dificultad respiratoria asociado con estridor. 247 . Ésta acción arrastra la lengua alejándola de la parte posterior de las fauces y puede. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría ten en tos inefectica (pérdida del ruido). . descansando sobre su antebrazo. . .Dirección Provincial de Emergencias Si. La cabeza debe permanecer más abajo que el tronco.Después de aplicar los golpes en la espalda.Si el primer intento no es efectivo. coloque la mano libre en la espalda del lactante.Ábrale la boca mediante la elevación lengua-mandíbula y.

por arriba del ombligo y por debajo del apéndice xifoides. En los niños menores de 8 años se usan tubos endotraqueales sin manguito inflable ya que el cartílago criocoides sirve de manguito funcional.Inadecuado control del sistema nervioso central de la ventilación+ .Permeabilizar la vía aérea si se visualiza el cuerpo extraño.5 mm es adecuado para los recién nacidos de término y los lactantes pequeños. los cuales deben inlfarse hasta que se percibe un ligera pérdida de aire por laringe El tamaño del tubo a usar se determina en forma práctica comparando el tubo con el tamaño de un dedo meñique del paciente o con el de una de las narinas. una posición de olfateo neutra. . Las bolsas de reanimación utilizadas para ventilar a lactantes deben tener un volumen mínimo de 450 ml.2. Un dispositivo de bolsa-válvula autinflable suministra aire ambiente (oxígeno al 21%). sin hiper extensión de la cabeza. En niños mayores. Colocar la otra mano sobre la primera . Se requiere un flujo de ingreso de oxígeno mínimo de 10 a 15 l/min para mantener un volumen adecuado de oxígeno en el reservorio.Trabajo respiratorio excesivo que puede provocar fatiga e insuficiencia respiratoria. Cuando los esfuerzos de un solo operador no bastan. cada una debe ser un movimiento definido e independiente . En los niños mayores de 8 años se usan los tubos con manguito inflable. Se deben usar ambas manos para ventilar con bolsa-válvula-mascarilla.Si ésta es inefectiva.2. No se debe presionar la región sub-mentoniana porque esto puede causar compresión y obstrucción de la vía aérea.Repetir los pasos hasta que la ventilación sea efectiva. dos personas pueden lograr una ventilación efectiva. extraerlo . a menos que se aporte oxígeno suplementario. es apropiada para lactantes y deambuladores.Intentar respiración artificial. .Pro. En lactantes y niños preescolares. es un procedimiento avanzado en la instrumentación en la vía aérea y hay riesgo de dañar la vía aérea superior o la médula espinal si no se respetan las normas de su indicación técnica. los dispositivos bolsa-válvula autoinflables pediátricos sin reservorios de oxígeno suministran concentraciones de oxígeno del 60 al 95%. Vía Aérea Endotraqueal Las indicaciones de intubación endotraqueal son: .Necesidad de soporte ventilatorio mecánico . 249 . Un reanimador emplea ambas manos para permeabilizar la vía aérea y crear un sello hermético mascarailla-cara. Con una mano se sostiene la mascarilla sobre la cara y se inclina la cabeza. con la otra se comprime la bolsa de ventilación.Obstrucción anatómico o funcional de la vía aérea. Practicar una serie de 5 compresiones. Durante la reinsuflación. En niños mayores de 2 años el calibre del tubo endotraqueal se puede calcular de la siguiente manera: edad (años)/4 + 4.Dirección Provincial de Emergencias Si.Hay menos posibilidad de aspirar contenido gástrico . Ventajas de la intubación traqueal: .Riesgo de cualquiera de los fenómenos mencionados durante el traslado del paciente. Por lo general.Permite una aspiración efectiva en la vía aérea . Si la ventilación no es efectiva.5. lo que asegura la ventilación y el suministro de oxígeno adecuado . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría . la mandíbula se sostiene con la base del dedo mayor o del anular. Un tubo de 3 mm o 3. Ventilación con Bolsa . Durante la ventilación a veces es necesario rotar con suavidad la cabeza y el cuello a diferentes posiciones para determinar cual es la óptima para lograr la permeabilidad 248 de la vía aérea. anular y meñique en la hoja del maxilar inferior para sostenerla mandíbula hacia delante y extender la cabeza.Sa.Colocar el talón de una mano en el abdomen del niño en la línea media. b.Permite administrar medicación por vía traqueal . . Durante la compresión de la bolsa.Mantiene a la vía aérea aislada. los de 4 mm para los lactantes de hasta 1 año y uno con un diámetro interno de 5 mm para niños de hasta 2 años.Presionar ambas manos sobre el abdomen con una rápida compresión ascendente. incorporando aire ambiente u oxígeno suplementario. arrodillarse al lado de la víctima o colocarse a horcajadas de sus caderas. mientras el otro comprime la bolsa de ventilación. Esto crea una maniobra unimanual de tracción de la mandíbula.Permite la ventilación con presión positiva La intubación endotraqueal exige entrenamiento y destreza para llevarla a cabo.Mascarilla Un dispositivo autoinflable bolsa-válvula con una mascarilla facial representa un medio rápido de ventilar un paciente en una emergencia y no requiere una fuente de oxígeno. se colocan las puntas de los dedos medio. reubicar la cabeza y volver a intentar la ventilación.Válvula . Con un flujo de ingreso de oxígeno de 10 l/min. la válvula de ingreso de gas se cierra y se abre una segunda válvula que posibilita el flujo de gas hacia el paciente. . se abre la válvula de ingreso de gas.

Si se usa hoja recta la punta pasa por debajo de la epiglotis para quedar por encima de la glotis. Se seleccionar la vena femoral pues su localización anatómica previsible y su gran calibre la convierten en la vena más segura y fácil de canalizar. Las maniobras deben ir acompañadas de ventilación con oxígeno.Con visión directa de la glotis se introduce el tubo endotraqueal . la vena cubital mediana del codo o la vena safena interna del tobillo. vale la pena intentar ese recurso. Se prefiere una hoja curva para niños mayores. La vía intraósea permite infundir fármacos. para limitar el tiempo dedicado a intentos inútiles de lograr el cateterismo periférico y venoso central. Vena yugular interna 4.Vena femoral 2. . Vena yugular externa 3. Durante la RCP. líquidos y derivados hemáticos. La vía intraósea posibilita el acceso a un plexo venoso no colapsable y puede ser establecida en segundos.2. se debe establecer una vía venosa central por vía Intentar el acceso venoso periférico. El laringoscopio consta de un mango con una batería y una hoja con fuente de luz.Sa. Si en el momento de la emergencia es posible que profesionales experimentados puedan lograr un acceso venoso central con rapidez y sin riesgo. Se deben seleccionar las venas que son relativamente constantes respecto de su localización anatómica. Técnica: . se debe establecer el acceso intraóseo si o no se logra una vía periférica confiable en tres intentos o 90 segundos. Vena subclavia 1.Se realiza tracción hacia arriba con lo cual se expone la glotis .Se introduce la hoja del laringoscopio siguiendo el borde derecho de la lengua hasta que la punta llegue a la base de la lengua. Cuando hay certeza que no hay lesión vertebral se usa la posición de olfateo para la intubación. Durante la RCP en niños de 6 años o menos.2. en ese momento se desplaza la hoja hacia el medio . que no exija interrumpir la reanimación. Si se usa hoja curva la punta se coloca en la valécula de la epiglotis. Los intentos de intubación traqueal no deben superar los 30 segundos. La hoja puede ser curva o recta. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría La distancia apropiada en cm que se debe introducir el tubo para niños mayores de 2 años se calcula: edad (años)/ 2 + 12 También se puede estimar la distancia de introducción multiplicando por 3 el diámetro interno del tubo utilizado.Pro. pues su base y reborde más amplios facilitan el desplazamiento de la lengua y mejoran la visualización de la glotis. y el procedimiento no interfiere en la reanimación. El equipo de reanimación debe seguir un protocolo para el establecimiento de una acceso venoso en niños.Dirección Provincial de Emergencias Si.6. En caso que un operador falle en 2 intentos sucesivos debe dejar la maniobra de intubación en manos de otro operador con más experiencia. sea lo que llegue primero En niños mayores de 6 años. Vena safena El orden también depende de la experiencia del operador Exito Retire la aguja intraósea (si fuese usada) una vez iniciada la administración intravenosa de líquidos 251 . Para lactantes se prefiere una hoja recta pues permite visualizar mejor la glotis. Acceso Vascular El establecimiento de una vía vascular es un paso crucial en la Reanimación Avanzada.Una vez intubado el paciente se constata la correcta posición del tubo pro: o Movimientos simétricos del tórax o Auscultación positiva en ambos campos pulmonares o No se ausculta ingreso de aire al estómago o Sacando una placa de tórax Una vez que el operador se aseguró que el tubo está bien colocado se fija el mismo con cinta adhesiva. Si no se logra de inmediato y se requiere un vía vascular para fármacos o líquidos: Fármacos Líquidos Tubo ET colocado? S I N O Entonces <6 años? Adrenalina Atropina Lidocaína Naloxona A través del tubo ET según sea necesario S I NO Canalización Intraósea RCP en marcha N O Reintentar acceso venoso periférico S I b. Esta vía es una alternativa confiable cuando no se puede lograr una vía venosa periférica en pocos minutos. La venopuntura periférica brinda una vía de administración de líquidos y fármacos satisfactoria si es posible establecerla en el término de unos pocos minutos. el sitio de acceso venoso preferido es la vena de mayor calibre y más accesible. Vena femoral 2.Se toma el mango del laringoscopio con la mano izquierda . como la vena femoral. 250 Ausencia de traumatismo Fracaso Traumatismo 1.

2.Limpiar el sitio con una solución aséptica . 1 a 3 cm por debajo de la misma en la superficie interna de la tibia . pero sin embargo. La administración intravenosa o intraósea de fármacos es preferible a la administración endotraqueal. pero sólo expanden transitoriamente la volemia. Los líquidos deben ser administrados a presión con una bomba de infusión o una bolsa de presión. como atropina. Rodear la rodilla con los dedos y el pulgar para estabilizar el segmento proximal de la tibia. Preferentemente se deben asegurar dos catéteres vasculares de gran calibre para contar con vías óptimas para la reposición de líquidos. El shock cardiogénico. sobretodo si el fármaco es seguido de un bolo de no menos de 5 ml de solución fisiológica después de la inyección del mismo.Colocarse guantes . En este punto es posible aspirar médula ósea. venosa central e intraósea de fármacos determinaron un comienzo de acción y niveles pico comparables. se debe infundir una gran cantidad de solución cristaloide (posiblemente 4 o 5 veces el déficit) para establecer la volemia. Dispositivo Set de intraósea. . aumente del perímetro de los tejidos blandos de la pantorrilla o aumento de la firmeza del tejido.Sa. o por inyección manual con una jeringa. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría percutánea o canalizar quirúrgicamente la vena safena interna si no se logra un acceso venoso confiable dentro de los primeros 90 segundos de reanimación. el plasma fresco congelado y las soluciones coloides sintéticas (dextran 40 y dextran 60). catéteres sobre aguja Nº 16 0 14.Hacer avanzar a través de la cortical ósea orientándola en sentido perpendicular 252 al eje longitudinal o ligeramente caudal (hacia los dedos de los pies) para evitar la placa epifisaria y aplicando un movimiento de rotación suave pero firme. Las soluciones coloides permanecen en el espacio intravascular por mayor cantidad de horas que las cristaloides. La pierna debe estar apoyada en una superficie firme . . si se prevé que no se logrará acceso vascular a los 3-5 minutos. .2. porque sólo alrededor de un cuarto de la solución administrada permanece en el compartimento intravascular por más de unos pocos minutos.Localizar el sitio de canalización.Si la inyección de prueba es exitosa unir el equipo de infusión.No hacer avanzar más la aguja cuando se siente una súbita disminución de la resistencia.Estabilizar la aguja e inyectar con lentitud 10 ml de solución fisiológica investigando cualquier signo de aumento de la resistencia a la inyección.El líquido fluye libremente a través de la aguja sin evidencia de infiltración subcutánea. se debe administrar adrenalina por vía endotraqueal. Técnica: .Pro.Es posible aspirar médula hacia una jeringa unida a la aguja. pueden provocar reacciones de sensibilidad y otras complicaciones. Los estudios de reanimación pediátrica en seres humanos y animales mostraron que la administración venosa periférica.Hay una súbita disminución de la resistencia a la introducción cuando la aguja atraviesa la cortical de hueso hacia la médula. una vez reconocido. De todos modos. Fijar la aguja . Sitio La superficie plana anteriointerna de la tibia. Por lo tanto. Menos del 1% de los pacientes ha presentado complicaciones después de la infusión intraósea. o por inyección manual con una jeringa. Canalización Intraósea Todo fármaco o líquido requerido durante la reanimación puede ser administrado por vía intraósea Complicaciones Estudios has demostrado que los efectos locales de la infusión intraósea sobre la médula ósea y el efecto a largo plazo sobre el crecimiento óseo son mínimos. Los fármacos administrados deben ser seguidos de una inyección de solución fisiológica.Si la inyección de prueba no es exitosa retirarle la aguja e intentar en la otra pierna. de bajo volumen.7. Este bolo desplaza al fármaco hacia la circulación central y acelera su llegada al coracón. También se pueden administrar por ésta vía otros fármacos de reanimación liposolubles. a menudo requiere de tratamiento alternativo por lo tanto se debe establecer con rapidez el acceso vascular con un catéter corto de gran calibre. lidocaína y naloxona. La introducción es exitosa si se observan las siguientes condiciones: . b. Toda aspiración de médula ósea debe ser seguida de irrigación para prevenir la obstrucción de la aguja con médula . 253 . Terapia Hídrica y Medicamentosa Expansión de Volumen La hipovolemia es la causa más común de shock en todo el mundo en pediatría.Dirección Provincial de Emergencias Si. La sangre y las soluciones coloides como la albúmina al 5%. Todas las formas de shock exigen considerar la reposición de volumen durante el tratamiento inicial. .Sujetar el muslo y la rodilla por arriba y por fuera del sitio de inserción con la palma de la mano no dominante. aunque esto no se logra siempre. Identificar por palpación la tuberosidad tibieal.La aguja puede permanecer derecha sin ayuda . Las complicaciones son: fractura de tibia o una bolsa de presión. alrededor de 1 a 3 cm por debajo de la tuberosidad tibial es el sito perfecto. son expansores de volumen mucha más eficientes. Las soluciones cristaloides isotónicas como el Ringer Lactato y la solución fisiológica expanden de manera efectiva el espacio hídrico intersticial y corrigen el déficit de sodio.Introducir la aguja a través de la piel .

Sin una adecuada preparación (Atención Inicial).2. tienen mayor tendencia a rápidas modificaciones de su estado clínico.1 mg/kg (0. Si persisten los signos de shock. Cuidados Definitivos Cuado el paciente haya recibido los cuidados ya mencionados a lo largo de la etapa de Atención Inicial. Después de la infusión en bolo. a menudo se requieren 60-80 cc/kg durante la primera hora de terapia. 255 .01 mg/kg (0.1 mg/kg )0.5. Triage El triage se define mediante el Indice de Trauma Pediátrico (ITP) y se evalúan además otras condiciones como lesión de alto impacto. Durante la reanimación se debe repetir la administración de adrenalina cada 3-5 minutos. Su primera dosis endovenosa o intraósea. durante la reanimación. El efecto alfa (vasoconstricción) aumenta la resistencia vascular sistémica y eleva las presiones sistólicas y diastólicas. o sea la "ruta intrahospitalaria". a Terapia Intensiva o a Quirófano.4. + b. En el shock séptico. de acuerdo a las necesidades terapéuticas que requiera el paciente y a las facilidades que posea la institución en la que se haya efectuado la atención inicial. La terapia de reanimación con líquidos consiste en infusión lo más rápida posible (menos de 20 minutos) de 20cc/kg de solución cristaloide isotónica inmediatamente después de lograr un acceso vascular o intraóseo. pues la hiperglucemia puede inducir diuresis osmótica.1. Razón: la misma cuenta con la infraestructura y recursos humanos adecuados para los cuidados del paciente. provocar o agravar la hipokalemia y empeorar la lesión cerebral isquémica. Segunda Examen Físico Tiempo 0-5 minutos 5-8 minutos 8-15 minutos 15-60 minutos Objetivo Resucitación Funcional Evaluación y protección Neurológica Control de Daños anatómicos Evaluación de las acciones y comienzo de Tratamiento Definitivo Estos pasos se deben cumplir tanto en la trasferencia de una víctima dentro de una institución como en la derivación a otro centro de mayor complejidad. Se pone entonces en marcha los mecanismos para el traslado al servicio de Imágenes.Sa. se debe indicar un segundo bolo de 20 cc/kg de cirstaloides.2. c. Trasferencia La trasferencia es la suma de una serie de acciones que implican la derivación consensuada. + b.3. Situación 1: la víctima permanecerá en la institución. víctimas fallecidas enfermedades previas. c. la segunda dosis y las ulteriores se aumentan a 0. c.1 cc/kg de la solución 1:1000). La dosis endotraqueal recomendada de adrenalina es de 0. Sitación 2: la víctima deberá ser trasladada a otra institución. Razón: la institución que recibió a la víctima no cuenta con la infraestructura y recursos humanos adecuados para los cuidados del paciente.1 cc/kg de la solución 1:10000). Sus indicaciones son par cardíaco. la adrenalina debe ser administrada por vía endovenosa. y ya esté en la institución adecuada comenzará la etapa de los cuidados definitivos. es de 0.3. Una vez logrado el acceso vascular. después de la administración se deben practicar varias ventilaciones con presión positiva.3. b.3. Se decide si la víctima premanecerá en la institución (sitaución 1) o si deberá ser derivada a un centro de mayor complejidad para recibir los Cuidados Definitivos 254 (situación 2). Adrenalina Es una catecolamina endógena con efectos alfa y beta adrenérgicos. bradicardia sintomática que no responde a la ventilación ni a la administración de oxígeno e hipotensión no relacionada con depleción de volumen. b. La terapia hídrica exitosa requiere evaluación frecuente del paciente. quemaduras asociadas.01 mg/kg de 1:10000.3.1 cc/kg de la solución 1:1000). el niño debe ser reevaluado de inmediato. El efecto beta aumenta la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardiaca. comenzando con la primera dosis de 0. En este caso se prepara y realiza el Triage interno. c.1. una logística para trasportar a la víctima y la preparación de la recepción del paciente. La vigilancia permitirá realizar los cambios y ajustes necesarios en el tratamiento instituido para mantener la estabilidad del paciente. mientras más pequeños son. Pasos b. e infusión de un volumen suficiente de líquidos para reestablecer la perfusión sistémica efectiva. Esta dosis debe ser diluida en solución fisiológica hasta un volumen de 3-5 cc e instalada en el tubo endotraqueal.3. etc. Un niño con shock hipovolémico suele requerir 40-60 cc/kg durante la primera hora de reanimación. Lo que significa una adecuada comunicación entre los centros. el trasporte eficiente y la recepción en el centro especializado. la víctima no se podrá beneficiar de los cuidados definitivos.3.Dirección Provincial de Emergencias Si. No se deben infundir grandes volúmenes de soluciones dextrosadas durante la reanimación. Evaluación Repetida La evaluación repetida o reevaluación es una premisa fundamental en la atención de las víctimas.Pro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Sólo se deben administrar derivados hemáticos para reponer pérdidas de sangre o corregir coagulopatías. Si persiste el paro cardíaco sin pulso. Los niños.

Balantidium coli Entero hemorrágica . Toxígenos d. Parálisis Braquial húmero.E. la Perinatal Atención Inicial de los Alto peso Trastorno de coagulación Asfixia pacientes traumatizados Prematurez Presentación podálica consta de etapas que se Tumores Malformaciones congénitas Desproporción fetomaterna desarrollan en forma sisde órganos o pared Uso de Fórceps temática y que constituyen Diabetes materna Traumatismo en la mujer el núcleo del método para embarazada los cuidados iniciales. Colli . y las luxaciones por Areas en el Período Neonatal Aparato Respiratorio Abdomen Neumotórax Hígado Quilotórax Bazo Lesión Faríngea Suprarrenales Neumomediastino Riñón Lesión traquobronquial Hemoneumotórax Son las llamadas diarreas secretoras producidas por enterotoxinas liberadas por agentes infecciosos (E.Bacillus cereus Esta se produce por destrucción de las células mucosas de las vellosidades del intestino delgado por lo que la superficie de absorción se ve diminuida al mismo tiempo proliferan las células de las criptas que tienen un mecanismo predominantemente secretor (algunos tipos de E. V. Osmóticos d. Bacterias Invasoras (Diarrea Absortiva) es por invasión y penetración de las mucosas del Ileon terminal y el colon. salmonella).1.Adenovisur entericos .1. Las toxinas actúan aumentando la función secretora de las células de la cripta mediante aumento de AMPc o GMPc (intestino delgado).1. Tortícolis fémur. Diarrea Aguda es la eliminación de Heces líquidas en número de 3 o más en término de 12 hs.1. definiéndose como deposiciones anormalmente frecuentes. Clínica Pediátrica d.1.3. En el tiempo.3.Entamoeba histolytica .1.1.Calcivirus .Plesiononas hidrophilas . Virales d. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría c. Coli. desdoblando a moléculas de hidratos de carbono más pequeñas y otros productos de fermentación (ac. Invasivos d.1. fémur. Diarrea Aguda El término de diarrea deriva del Grieto Día "a través" y Rhien "fluir".Salmonella . Diarrea Osmótica la disminución de la absorción y/o aumento de la secreción determina la llegada al colon de mayor cantidad de agua.Nor Walk .Pro. Yersinia enterocolítica.Isosporabilli Entero Invasiva .Shigella .1.Clostridium perfringer .Clostridium difficile .1.4.Campylobacter .4.1. d.1.1. d.Aeromonas hidrophila .Dirección Provincial de Emergencias Si.1.Rotavirus .1.Yersinia enterocolítica . Coli productora de verotoxina I y II y cepas de Shigellas productoras de toxinas Shiga que pueden dar como complicación Síndrome Urémico Hemolítico). Coli entero invasiva.1. por las diferentes enzimas debido a la lesión del ribete de cepillo.Astrovirus . lo que da lugar a la inflamación de la mucosa y alteración de las células del epitelio (Shigella. Citotóxicos d. que no fueron metabolizados en el intestino delgado. Parálisis frénica Epifisiólisis: húmero. El término de anormal es decisivo en pediatría ya que en niños pequeños las deposiciones pueden ser anormalmente frecuentes y líquidas. Resumiendo Factores de Riesgo para el Trauma durante el Período En síntesis. Fisiopatología Los principales procesos fisiopatológicos productores de diarrea son: d.Cryptosparidium Entero patógena .1.Slaphylococcus aureus .4. d.1. estos son atacados en el colon por la microflora habitual. Cholerae) o ingeridas con alimentos o agua contaminada (Estafilococo). E. o 1 sola deposición anormal asociada a la presencia mocopus o sangre. el Método de Atención Inicial se puede presentar de acuerdo al siguiente esquema que sintetiza las acciones con objetivos dinámicos: Lesiones Traumáticas más comunes Cabeza y Cuello Osteoarticulares Parálisis facial Fracturas: clavículas. Según la OMS.Giardia lambia Entero toxígenas . solutos e hidratos de carbono.1.Sa.5. d.2. Toxígenos 256 . líquidas con más de 4 deposiciones por día. Agentes Citóxicos (Diarrea Absortiva + Secretora) Bacterias Virus Parásitos . campylobacter.1.1.1.2.1. Orgánicos) de la acumulación de estos produce efecto osmótico con pasaje de agua a la 257 d.

desnutridos graves. dolor cólico.1. acortamiento de las vellosidades. recién nacidos. grado de hidratación. registro de fiebre. En la deshidratación Hipotónica la pérdida de sodio es mayor que la de agua. Los coprocultivos deben ser tomados en los primeros estadios de la enfermedad.1. agua potable. brote epidémico. antecedentes familiares. Epidemiología d. Na.1.1. hipertrofia de las células de la cripta y disminución de la actividad enzimática del ribete de cepillo (intestino delgado). Plasmático 130 a 150 meq/l .4.1.Signos de colapso ++ . sangre en las deposiciones. Diarreas Virales actúan por penetración de las células epiteliales con inflamación de la mucosa. Pérdida de Electrolitos asociados a cuadros de Deshidratación importante con disminución significativa de la colemia pudiendo observarse el cuadro de Shock Hipovolémico. . sanitarios). examen de piel (micosis perianal y otras infecciones). Disminuye la absorción y aumenta la secreción.Examen Físico: evaluación global (estado general del niño). tratamientos previos. vómitos.Laboratorio: en ambulatorios no registrar exámenes complementarios de rutina a no ser que su estado general lo requiera.1.2. Otras manifestaciones de enfermedad diarreica se produce como consecuencia de las alteraciones fisiotatogénicas tales como la Acidosis Metabólica. pus. síndrome urémico hemolítico. fiebre. Clínica A partir de la diarrea puede presentar vómitos. número de deposiciones.Signo de Pliegue ++ . enfermedades metabólicas. eliminación de moco.Sed + . fiebre. sobre todo en los desnutridos. condición social (vivienda. tratar que el material no esté contaminado de orina 259 258 .Leucocitos en materia fecal .Sequedad de mucosa y de ++ lengua . Diagnóstico . En niños mayores algunos cuadros de tipo disenteriforme puede acompañarse de pujos y tenesmo. . diarreas intrahospitalarias. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría luz intestinal disminuyendo el PH de la materia fecal y aumentando el peristaltismo.Orina Oliguria Hipotónicas + +++ + +++ Hipotónica Disminuidos < de 130 meq/l Normal o disminuida Hipertónicas +++ + +++ + Hipertónico rumentados + > 150 meq/l Oliguria marcada d. sangre) en frasco estéril con varilla estéril sin conservantes. la porción más demostrativa (moco. d. En los niños pequeños. en cambio en aquellos procesos diarreicos que se producen en mayor proporción de pérdida de agua que de electrolitos se puede observar deshidratación Hipertónica (no mayor 150 mEq/l) cuadro frecuente en pacientes alimentados con dieta Hiperproteica y/o Hiperconcentradas cuado padecen de diarrea pueden deshidratarse también. diarrea sanguinolenta. fecha de comienzo. examen de abdomen.Evacuación espontánea: colocando la materia fecal recién emitida.3.1. sospecha de cólera. d. cuando los patógenos están presentes en las disposiciones en gran cantidad y preferentemente antes de administrar antibióticos.Pro. septicemias. registro de peso.Tonicidad Muscular Hipotónica Normal .Clínica: interrogatorio. intoxicación alimentaría.Coprocultivo: es necesario siempre realizar este cultivo en síndromes disentéricos con o sin fiebre. inmunodeprimidos. Clínica de Deshidratación Isotónicas . d. En aquellos cuadros de diarrea que se acompañan de pérdida importante de aguas y electrolitos presentan diferentes grados de deshidratación Isotónica y es la más frecuente en pediatría.3.Dirección Provincial de Emergencias Si.Sa. antecedentes previos. .Convulsiones . diarrea severa que no responde a la hidratación. diarrea crónica (+ de 14 días). edad. Se puede realizar el coprocultivo mediante: .Reflejos Tendinosos Normales o disminuidos . pus.5. grado de nutrición. características. la deshidratación en distinto grado y tipo es muy frecuente.

agua.A los mayores de 6 meses además de la leche humana o de vaca debe dárseles alimentos que provean la mayor cantidad posible de nutrientes y calorías.Si vomita.Dirección Provincial de Emergencias Si. siempre por cucharitas. carne de pollo sin piel o de vaca bien picada. Siempre tener en cuenta el tipo de alimentación que recibirá previamente.Continuar lactancia materna . Si el niño va a recibir suero oral en el hogar. Se utilizan tres tipos de planes: A.Si el paciente desea más suero que lo indicado. enseñarle a la madre que cantidad debe darle después de cada evacuación: < de 1 año: 50 a 100 ml+ 1 a 10 años: 100 a 200 rol > a 10 años y adultos: todo lo que desee. no debe refrigerarse y remitir el material inmediatamente. es mejor ofrecer comidas cada 3 o 4 hs. en caso de no poder trasladar inmediatamente se usan: . por ejemplo. . contraindicado este método en vigilancia epidemiológica de diarrea. sopa de vitina o de arroz agregándole a cada comida una cucharadita de aceite vegetal para hacerla más rica en 260 .Si vomita más de 3 veces. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría porque disminuye la viabilidad de los microorganismos./minuto (15 ml. se calcula multiplicando el peso en Kg. . según la intensidad de la deshidratación (leve o moderada).Se puede llegar hasta 20 macrogotas/kg.Consultar al médico si no mejora o aparece algunos síntomas de alarmas como ser niño molesto./minutos (30 ml. sumergiendo luego en el medio de trasporte./horas) durante 30 minutos . verificando que no exista gran irritación. ofrecerle más .cólera./kg.Examen de orina energías y banana porque contiene potasio. huevo hervido. llora sin motivos.Continuar la lactancia materna ya que la leche humana es el alimento más adecuado para los niños. caldos. . Hay que enseñarle a la madre a: . Las madres que amamantan a sus hijos deben darles de mamar más frecuentemente cuando estos tiene diarrea porque así esta enfermedad es menos grave y más corta. ya que la sed./minutos (60 ml. cada 2 minutos. Para saber la cantidad aproximada de suero oral para las primeras 4 horas. Administrar líquidos hasta que la diarrea ceda. .Rx.Sondaje Rectal: reservado en aquellas situaciones donde haya dificultad en la toma de muestra y verdadera urgencia en realizar coprocultivo. hay que administrar una comida adicional diaria durante 2 semanas para que recupere más rápidamente el peso perdido durante la enfermedad. tiene fiebre y/0 vómitos.) . se usa sonda estéril. Abdominal .Hisopado rectal: se usan tubos de vidrio con medios de transporte (Cary Blair .Hay que estimular al paciente que como todo lo que quiera siempre dieta hipofermentativa.5. B. por 50 o 100 ml. colocando la muestra en frasco estéril. 150-300 (50-100 ml/kg.Si no se conoce el peso del niño.Dar sorbos frecuentes de una taza . sea normohidratado o hidratado leve.Luego: 10 macrogotas/kg.Después que ceso la diarrea.horas) durante 30 minutos . arroz o polenta con queso de rallar.Pro. Anti-infeccioso) Se realiza de acuerdo al estado de hidratación del paciente. porque se digiere más fácilmente y el paciente lo acepta mejor. decaído. no incorporar alimentos nuevos.Si vomita. NO suspender el pecho bajo ningún aspecto. SRO.Los niños menores de 4 meses que sólo toman leche de vaca (líquida o en polvo) como único alimento. al ser un mecanismo homeostático. dar suero oral hasta que el paciente no desee más. Forma de administrar el suero oral: . esperar 10 minutos y luego dar el suero más despacio. o no más de 2 horas. Ejemplo: Peso Volumen Niño de 3 kg.Por cucharaditas si es menor de 1 año (no usar biberones) .Evaluar cambios en el estado del paciente cada hora . . fontanela deprimido.Sa. . Tratamiento (Hidroelectrolítico.Dar más líquido de lo usual para prevenir la deshidratación.Inicial: 5 macrogotas/kg. llora sin lágrimas. Dar tanto líquido como el paciente pueda tomar y luego de cada deposición.Dar suficientes alimentos para prevenir la desnutrición: . C: Plan A: es para prevenir la deshidratación en un normohidratado con diarrea y/o vómitos. esperar 10 minutos. e iniciar más despacio. ojos hundidos. . . pescado. se realiza hisopado tratando de llegar a la ampolla rectal con hisopo estéril. por ejemplo.o Stuart) a temperatura ambiente. Dietética./horas) si tolera perfectamente 261 d. desaparece cuando está hidratado. . moderado o grave.1./kg. pueden seguir tomando en forma usual y NO debe diluirse la leche. iniciar gastroclisis (SNG) de la siguiente forma: ./kg. .Examen parasitológico . Plan B: "para tratar la deshidratación por vía oral".

ampicilina y en caso de sospechar meningitis agregar vancomisina hasta saber resultado de cultivos./kg./hora) . coprocultivo.Factores socioeconómicos críticos menor de causa generalmente viral donde la intervención del pediatra no modifica el curso de la enfermedad. Los lactantes con estado tóxico deben ser hospitalizados donde se deben policultivar (hemocultivo. articulaciones o del oído.2.1. diarreas con infección parenteral.No se hidrata luego de 4 horas.1. otitis media. urocultivo. pues a menudo es el síntoma inicial y muchas veces el dominante y aún el exclusivo al menos durante algún tiempo en una serie de procesos infecciosos. infecciones urinarias. paras a Plan C. con leucocitos de más de 5000 y menos de 15000 con orina normal es poco probable que tenga una infección bacteriana grave. Fiebre sin Foco Aparente La fiebre es una de las reacciones generales del organismo de mayor importancia.Enteritis . pero entre el 5 y 10% de los pacientes con síndrome febril necesitan una buena evaluación y manejo pediátrico para evitar complicaciones como meningitis. desnutridos.Desnutridos con diarrea . sino también por su significación. infecciones urinarias./kg.Neisseria Meningitidis .Disminuir tiempo de enfermedad . los enterovirus del verano. Sólo el 5% presenta bacteriemia. Menores de 3 meses La línea de riesgo es de al menos 39 ºC.Disminuir diseminación . Los lactantes sanos con buen aspecto sin manifestaciones de infección en piel. cefotaxime.5 ºC son considerados febrículas. En el 70% de esos lactantes se descubre un foco infeccioso./kg. generalmente son estacionales como virus sincitial respiratorio. algunos tumorales o infecciones de sistema. en las cuales no se identifica fácilmente el foco que origina la fiebre. La hipotermia es un factor de riesgo severo en neonatos (temperaturas menores de 36 ºC). tejidos blandos. tanto que en tales condiciones se habla de síndrome febril.Haemophilus Influenzae . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría ¿Cuándo fracasa la gastroclisis? .5. osteomielitis.Abundantes pérdidas por deposiciones (más de 10 ml. meningitis.Colistin 15 mg. ceftriaxona. Microorganismos Responsables .Furazolidona 10 mg. En pediatría es el motivo de consulta más frecuente y la mayoría corresponde a una etiología 262 .6 a 39 ºC fiebre.Menores de un mes con diarrea y deshidratación ./día cada 6 hs. sépticos./kg. cultivos de LCR) y administrar inmediatamente antibióticos por vía parenteral. artritis séptica. onfalitis.Listeria Monositogenes .Deshidrataciones que no responden a sales de hidratación oral . se presenta además con mayor 263 d. y el virus de la gripe con más frecuentes en invierno.Streptococcus Aureus Los microorganismos virales comprenden el 40 al 60%.Ceftriaxóna 50 mg.. En este grupo atareo se debe sospechar siempre de la posibilidad de una enfermedad bacteriana grave. En este caso.Distensión abdominal . 37. Niños entre 3 y 36 meses La línea de base oscila entre 39 y 39.Streptococcus Pneumoniae . Registros de temperatura de 37. neumonía.Pro. Antinfeccioso Objetivos: . neumonías. enteritis.1 a 37. caso contrario derivar al paciente a un centro especializado con vía.Estreptococo B . entre el 10 y 15% de esta población que presenta fiebre son./día cada 6 hs. Menores de un Mes La línea de riesgo de base para neonatos es de 37.Vómitos incohercibles (más de 4 por hora) . Tiempo del tratamiento de 5 a 7 días Criterios de Internación . La administración de antibióticos esta condicionada al resultado del antibiograma obtenido del coprocultivo. etc.Dirección Provincial de Emergencias Si.5 ºC. más de 39 ºC hipertermia. no sólo por su frecuencia. Si se conoce. gastroenteritis. . en recién nacidos. mastitis y otras infecciones de piel y tejidos blandos. .Sa. sepsis. Esta situación de fiebre sin foco aparente es más común y problemática en este grupo.Prevenir complicaciones Criterios en administración en Antibióticos NO en formo rutinaria SI en diarreas con compromiso del estado general./día cada 12 hs. d. Ejemplo: .5 a 38 ºC según el CEFEN (Comité de Estudios Feto-Neonatales de la SAP).

d. apagar focos. tomografía. Tratamiento Incubadora o cuna. la conducta es primero antitérmicos. hepatitis A y B. La evaluación de laboratorio debe ser adecuada a cada paciente y considerando la gravedad de la enfermedad.Dirección Provincial de Emergencias Si. abscesos. Micoorganismos Responsables En este grupo son: S.5 ºC o hipotermia (temperatura menor a 36 ºC) para neonatos. ./día./día. se pueden observar ambulatoriamente antes de efectuar pruebas diagnósticas o de administrar antibióticos. osteomielitis. d.3. hemocultivo. realizar hemocultivo y dar antibiótico empíricamente hasta obtener resultado de cultivo.F iebre mayor o igual a 39 ºC sin aspecto tóxico y sin foco aparente se señalan dos opciones: . medición de temperatura. orina completa y urocultivo. Se recomienda que los lactantes entre 3 y 36 meses con: . radiografía normal.3. Cuando la hipertermia es superior a 40 ºC se denomina golpe de calor y puede aparecer un estado de colapso o un status convulsivo. ecografía abdominal. dermatitis. el recién nacido presenta piel sudorosa enrojecida. Un niño febril séptico en general tendrá una vasoconstricción y por ello las extremidades estarán 2 a 3 ºC más frías que el resto del cuerpo. ceftriaxona 50 mg. linfomas y leucemia. Un niño febril sobrecalentado por el ambiente tendrá vasodilatación para intentar perder calor. impresión de sepsis. laboratorio normal. realizar exa264 men oftalmológico). eritrocedimentación. neumonía.Sa.Examen Clínico e Historia Completa: detallada incluyendo examen otorrinolaringológico. Menores de 6 años Las infecciones más frecuentes son: infecciones urinarias. ampicilina 100 mg. aportar líquido. chagas./kg. dieta absoluta si el recién nacido esta grave. Hipertermia Neonatal Se admitirá cuando la temperatura axilar sea superior a 38 ºC. meningitis. cultivo de LCR. por lo cual el médico que recibe un paciente con fiebre debe evaluar los medios con que cuenta su establecimiento tanto en infraestructura como en laboratorio.Alto Riesgo: apariencia tóxica.Se considera fundamentalmente diagnóstico por imágenes./día. de no tratar la hipertermia puede llegar a producir una deshidratación. respiratorias. lo más importante en la evaluación es identificar a aquellos pacientes que tienen enfermedades serias que comprometen su vida en las cuales una demora en el diagnóstico pueden perjudicar o impedir una intervención exitosa.Se agregan estudios serológicos para diferentes enfermedades infecciosas (S para epstein-barr. amoxiclavulanico 40 mg.. salmonellósis. Influenzae B. control de temper265 . Neisseria Meningitidis y Salmonella solo aparecen el 15% de los cultivos.1. hemograma completo. temperatura igual o mayor de 39.Pro. test cutáneo para TBC (PPD). la conducta es internar. seguimiento 24 a 48 hs. un buen interrogatorio y el examen físico debe ser muy detalla do. Sin tratamiento la bacteriemia oculta puede desaparecer sin dejar secuela o puede persistir y producir infecciones localizadas como meningitis. el H. Citomegalovirus. radiografía de tórax./día. taquicardia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría frecuencia bacteriana oculta con una incidencia de alrededor del 5%.2.5 ºC en niños de 3 a 36 meses y/o igual o mayor de 37. tener en cuenta los procesos autoinmunes. La fiebre superior a 39 ºC aparecida al tercer día de vida es sugestiva de etiología infecciosa. encimas hepáticas.1. disminuir la temperatura ambiental. Errores en el examen físico. infecciones urinarias. Las infecciones habituales son: otitis media. .2. sífilis.2. controles de frecuencia cardíaca respiratoria y diuresis.2. . gastroenteritis. hipertermia de 38 ºC o más. toxoplasmosis.2. infecciones intestinales. Adolescentes Además de las ya nombradas. neumonía. coprocultivo. S para HIV -si hay factores de riesgo-. mojar al recién nacido con agua tibia. iniciar tratamiento antibiótico como: amoxicilina 50 a 100 mg. movimientos de succión (gran apetencia hídrica). d./kg. policultivar. brucellosis. faringitis. Neumoniae se aísla en el 85% de los niños con bacteriemia oculta. Rx de Tórax con imágenes patológicas. d. agitación psicomotriz y posibles convulsiones.Laboratorio completo con leucocitos mayor o igual a 15000. radiografía seriada gastroduodenal y de médula ósea. suprimir ropa.Hemocultivo y tratamiento antibiótico empírico ./kg. calulitis o artritis séptica y el tipo de secuela varia tanto con factores del huésped como del microorganismo nocivo. control en 24 a 48 hs. radiografía de senos paranazales y mastoides. Diagnóstico La historia clínica. distensión abdominal sin medio epidemiológico familiar viral. control ambulatorio. Se describen tres fases: .Fiebre menor de 39 ºC sin aspecto tóxico. interconsulta con otorrinolaringología. centello grama./kg.Bajo Riesgo: apariencia no tóxica no comprometida. temperatura de menos de 39 ºC con medio epidemiológico familiar viral. otra opción es tomar muestras de hemocultivo con control estricto de la temperatura y dar pautas de alarma a los padres debiendo consultar nuevamente en 24 hs. . artritis. y las extremidades y el tronco mostrarán la misma temperatura./kg. gentamicina 5 mg./día. leptospirosis. una historia clínica incompleta ola utilización inadecuada de estudios diagnósticos impiden un diagnóstico correcto y precoz. laboratorio patológico. Clasificación de Grupos de Riesgo .

äIngreso: Leche hiperconcentrada. luz solar º Bolsa de agua caliente.000 a 250.3. C/ 24 hs. C/ 8 hs. C/ 8 hs.) descartar causa infecciosa.Sepsis .000 Ul/kg 100. en la mayoría de los casos el médico deberá ser prudente y muy cuidadoso en obtener una historia clínica prolija.000 Ul/kg/día Intervalo de dosis C/ 6 u 8 hs. C/ 24 hs. luego 5 mg/kg/día Faringitis 15 mg/kg/día 40 mg/kg/día 30 mg/kg/día 8 mg/kg/día 50 a 180 mg/kg/día Meningitis 200 a 250 mg/kg/día 50 a 100 mg/kg/día Meningitis 100 a 150 mg/kg/día 100 a 150 mg/kg/día Meningitis 100 a 200 mg/kg/día 80 a 100 mg/kg/día 75 a 125 mg/kg/día 50 a 75 mg/kg/día Meningitis 75 a 100 mg/kg/día 15 mg/kg/día 2. hiperventilación.Infección Urinaria . C/ 12 a 24 hs. C/ 6 a 12 hs. C/ 6 hs. llanto.Asfixia Neonatal . C/ 6 a 12 hs. C/ 6 hs.ãPérdidas: diarrea.Fiebre Metabólica -Defecto pérdida de calor . C/ 12 a 24 hs. Una dosis C/ 4 hs. C/ 6 hs.Displacia extodérmica anhidrótica . esterilla.000 Ul/kg/día 25. Ampicilina Ampi-sulbactan Azitromicina Cefaclor Cefadroxil Cefixima Cefotaxima Ceftriaxona Cefuroxime Cefalexina Cefalotina Cloranfelicol Claritromicina Colistin Eritromicina Estreptomicina Etambutol Fluconazol Gentamicina Vías de Administración IV VO IM – EV VO VO VO IM – IV IV VO VO VO VO IV – IM IV – IM IM – IV VO IM – EV VO – EV VO IV VO IM VO VO – EV IM – EV Intratecal VO – IM VO IV VO – IV IV VO VO IM IV VO IM – IV Drogas Pediátricas Dosificación 25 a 50 mg/kg/día 80 mg/kg/día 15 a 22 mg/kg/día 40 a 100 mg/kg/día 40 mg/kg/día 50 a 80 mg/kg/día 10 a 200 mg/kg/día Meningitis 200 a 300 mg/kg/día Idem Ampicilina Otitis 10 mg/kg/día. penicilida (reacción de Herxheimer). reexaminar al niño y buscar signos o hallazgos adicionales que le permitan una evaluación apropiada.2. tratar las complicaciones.Traumatismo craneal .000 a 50.Pro. vómitos. C/ 4 hs.Trastorno del SNV . . C/ 6 hs.Trastorno del SNC . C/ 12 hs.Fiebre Central . atropínicos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría atura cada 15 a 30 minutos. C/ 6 hs. poliuria.Hemorragia Intracraneal . C/ 24 hs.5 a 5 mg/kg/día 40 mg/kg/día 20 a 30 mg/kg/día 15 mg/kg/día 2 a 6 mg/kg/día 3 a 7 mg/kg/día FQP 7 a 10 mg/kg/día 1 a 2 mg/kg/día 10 a 20 mg/kg/día 100 mg/kg/día 50 a 120 mg/kg/día 15 a 30 mg/kg/día 20 a 40 mg/kg/día 50 a 100 mg/kg/día Lactantes 2 ml/dosis Niños 4 a 6 ml/dosis 50. C/ 6 hs.Hemorragia retenida . C/ 8 hs. colchón térmico º Administración de perfusión con pirógenos. C/ 8 a 12 hs. C/ 12 hs.Disautonomía familiar Muy pocos pacientes tienen enfermedades que comprometen la vida y aquellos que lo harán muestran evidencias durante la observación cuidadosa o con laboratorio simple. .Fiebre Ambiental Yatrogena º Incubadora Excesivamente caliente º Radiador Cercano º Fototerapia. las convulsiones y el shock. C/ 8 hs.Defecto de Hidratación . C/ 12 a 24 hs.000 a 250.Aumento de Metabolismo -Hipertiroidismo -Síndrome de abstinencia .2.Exceso de ropa . C/ 12 hs. Etiología de la Hipertermia . no ingestión . C/ 4 a 6 hs. diagnóstico preciso y un tratamiento 266 adecuado. C/ 6 hs. C/ 12 a 24 hs. C/ 8 hs.Dirección Provincial de Emergencias Si. C/ 24 hs. C/ 6 u 8 hs.Sa. C/ 12 hs. d.Fiebre Infecciosa . Antimicrobianos Aciclovir Amikacina Amoxicilina Amoxicilina Clav.Meningitis . Si la normalización no es rápida (1 a 2 hs. C/ 6 hs. C/ 6 u 8 hs.000 Ul/kg/día 100. Isomiacina Mebendazol Meropenem Metronidazol Miconazol Neomicina Nistatina Penicilina G Bensatinica Penicilina G Potasica Penicilina G Procainica 267 .

hasta los 30 días de vida. C/6 hs. el pronóstico es más reservado y se requiere descompresión quirúrgica. La electromiografía no sólo es útil para el diagnóstico. Tortícolis El tortícolis congénito. La relación con maniobras obstétricas es común. las malformaciones pelvianas fetales por macrosomía. C/ 12 hs. En la parálisis de Erb-Duchenne se evidencia falta de movilidad en el hombro. secuelas cosméticas y emocionales en sus formas severas. Traumatismo de Cabeza y Cuello La parálisis es una de las lesiones frecuentes.2 a 0. las distocias en general. Traumatismo del Plexo Braquial Este traumatismo siempre se ha relacionado con el alto peso del niño. la incidencia y la frecuencia de las lesiones neonatales no ha disminuido de manera marcada. las maniobras con fórceps.4. C/ 12 hs. C/ 6 hs. Por ejmplo. C/ 12 a 24 hs. aunque la fractura no esté demostrada. traumatismos romos o lesiones penetrantes en la embarazada. En ocasiones. C/ 6 a 8 hs. e. sin embargo. Sin embargo.2. e. Introducción El término traumatismo neonatal incluye las lesiones que se producen en el feto. En la parálisis Klumke la sensibilidad en general está comrpometida a diferencia de la parálsis de Erb. la ecografía es un excelente estudio para confirmación diagnóstica. otras veces lo hace con distorsión facial marcada. Traumatismo Neonatal e.5 mg/kg/día C/ 6 u 8 hs. como el miembro superior. C/ 6 hs. pero sin dolor y con conservación de la movilidad de la mano. Puede ser causada tanto por lesiones centrales como periféricas. C/ 6 u 8 hs. descrito por Dieffenbacher en 1830. 268 . e. En ocasiones la parálisis braquial se asocia con un sindrome de Horner homolateral. El miembro está en aducción y no puede ser superado. las generadas durante el nacimiento y las ulteriores.2 mg/kg/día ó ½ gotas/kg/día en nebulización max. en la bibliografía este proceso se relaciona más con causas intrauterinas. la prematurez. Las lesiones no sólo general distintos grados de déficit funcionales en una estructura anatómica de alta precisión. La semiología es muy características. La movilización activa y pasiva es parte integrante del 269 C/ 6 hs. en el primer caso se trata de una parálisis espástica y en el segundo de una parálisis fláccida.3. en 15 había antecedentes de uso de fórceps (observación personal). Los factores predisponentes o desencadenantes de lesiones durante el período neonatal son variados. la amniocentesis y los cuidados neonatales. El costo de los cuidados es elevado y éstos pueden generar una alta proporción de consecuencias legales. la mano se encuentra en la posición conocida como de "mozo de café" con la escápula alada. C/ 6 u 8 hs. En aquellas lesiones que comprometen el tercio medio. C/ 6 hs. A veces esta entidad evoluciona hacia la recuperación espontánea sin secuelas. así como caídas de altura.000 Ul/kg/día 10 a 20 mg/kg/día (max 600) 25 a 50 mg/kg/día 50 mg/kg/día 8 a 12 mg de TMP 40 a 60 SMX/kg/día 40 mg/kg/día Meningitis 60 mg/kg/día Infusión en 1 hs. sino que además tiene valor pronóstico. En la gran mayoría de las parálisis faciales la recuperación se produce dentro del año de vida.1. Cuestionan esa relación. Los estudios histopatológicos seriados demuestran disección y desgarros de las fibras musculares. sino admás pueden aparecer alteraciones posturales y de balanceo en la carrera y marcha. 10 gotas 30 mg/kg/día 30 a 50 mg/kg/día 30 a 50 mg/kg/día 20 a 70 mg/kg/día 0. como compresión facial contra la pelvis o el promontorio. A continuación se describen las lesiones más comunes que se observan en el período perinatal. se pueden mencionar los trastornos metabólicos que conllevan hipoxia. la ecografía. e. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Penicilina V. diferenciar la parálisis braquial de la epifisiólisis es dificultoso. alteraciones en los informadores cenestésicos para el aprendizaje. trabajos de parto laboriosos o ciertas presentaciones. Como se detectó en 17 casos observados en el Hospital del "Niño Jesús" de Tucumán. cosa que se puede constatar en la mayoría de los casos. los trastornos de la coagulación. Publicaciones ulteriores relacionaron este proceso con necrosis isquémica y tombosis arterial o venosa.Pro. que conduce a un reemplazo fibroescleroso posterior que llevaría a la retracción. El nervio frénico puede estar lesionado en un 5% de los casos.Sa. Rifampicina Tetraciclina Tiabendazol Trimetoprima Sulfametoxazol Vancomicina VO VO – IV VO VO VO – IV IV Salbutamol VO – Inhalatoria AAS Dipirona Paracetamol Ibuprofeno Metoclopramida VO VO – IM – IV VO VO VO – IM – IV 50. debido al compromiso de las fibras simpáticas de los primeros segmentos torácicos.Dirección Provincial de Emergencias Si. se presenta en forma de tumor laterocervical con una posterior lateralización de la cabeza del recién nacido relacionada con trauma obstétrico. 0. con hemorragia y formación de hematomas. Estas lesiones nerviosas periféricas del neonato muchas veces se encuentran formando parte de verdaderos politraumatismos obstétricos de gran implicación funcional para estos niños y su familia. pero Graham y col. A pesar de avances como la operación cesárea. Las estadísticas de compromiso residuales oscilan entre el 9% y el 50% de los casos.

o inveterados. el dolor con la movilización pasiva y a veces 270 una deformidad en la extremidad del húmero son elementos de sospecha de una epifisiólisis. por lo común compromete el tercio medio y es el tipo en "tallo verde". fundamentalmente.Húmero: la fractura transversal o en espiral comprende el tercio medio del hueso. como su nombre lo indica. pero la desviación de la rodilla (articulación) no es completa .5. Fracturas La mayoría de las fracturas de huesos largos se produce en los recién nacidos con presentación de nalga. Estas lesiones se deben diferenciar de aquellas fracturas patológicas por osteogénesis imperfecta o defectos tales como la seudartrosis tibial. se adopta una conducta expectante ya que es posible una recuperación paulatina. Esta maniobra se repite hasta lograr en forma progresiva una flexión de 90º a 125º. En casos rebeldes al tratamiento.desviación completa de la articulación femorotibial: en esta última la articulación está totalmente desplazada hacia adelante. En algunos casos puede observar la desaparición del pulso radial y la asociación con la parálisis de Erb.1. El tratamiento consiste en fijar durante tres semanas el miembro afectado en flexión a la pared torácica.500 g de peso. mediante técnica de plicatura. e. y forma un ángulo recto con el fragmento distal. . .Fémur: esta lesión por lo general es transversal. En caso de duda.Sa. La luxación de la rodilla con hiperextensión puede ser la causa más que la consecuencia de una presentación de hombro. La rodilla flexionada al máximo es compatible con una circulación suficiente y sensibilidad conservada. aunque también pueden deberse a maniobras del parto. sobre todo si hay un desprendimiento perióstico. flexionado por el músculo psoas. El diagnóstico diferencial queda entonces entre un fractura femoral y una luxación congénita. como el reflujo gastroesofágico. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría tratamiento. aunque también pueden ser secundarias a un defecto mesenquimático o a una posición traumática en el útero. Con frecencia se asocia con broncoaspiraciones del recién nacido (meconio o sangre) o con barotrauma. . En general. e. Otras veces hay dificultad respiratoria y síntomas gastrointestinales. En la radiografía la epífisis lesionada da la impresión de ser más grande que la sana. Las fracturas de clavícula se asocian con una presentación con distocia de hombro. Los hallazgos son flexión y abducción del miembro con rotación externa. se han identificado tres tipos: . Clavícula Es una de las fracturas más comunes en el recién nacido. Luxaciones La luxación del olécranon se describió como un hecho esporádico. el manejo no operatorio es suficiente si se inicia temprano. Estas lesiones pueden deberse a maniobras del parto. La rodilla afectada está hiperextendida y los cóndilos femorales pueden palparse en el hueco poplíteo. e. Los tendones están luxados y por lo tanto actúan como tensores más que como flexores. en tanto la luxación de la rodilla es documentada de manera más frecuente.7. la superior e inferior del húmero y. Si el núcleo está visible. se lo verá desplazado lateralmente respecto del eje del húmero.Fracturas epifisarias: en orden de frecuencia estas lesiones comprometen la proción distal del fémur. por medio de un vendaje tipo Velpeau.Húmero: la inmovilidad del miembro. en ese caso es prudente colo car un vendaje en "ocho". Parálisis Frénica La parálisis frénica. El acortamiento de la extremidad lesionada por lo común es aparente y el niño evitará la movilización de la extremidad. El proceso es frecuente en niños con enfisema intersticial y en los que reciben asistencia respiratoria.6. y a lo que aparente ser una luxación. En ocasiones se asocia con lesiones del plexo braquial. Para ello la tibia es flexionada y la luxación reducida.Dirección Provincial de Emergencias Si.subluxación: hay desplazamiento. La radiografía muestra depósitos de calcio. El aire migra a través del espacio perivascular al mediastino y de éste a la pleura. la proximal del fémur. Insuficiencia Respiratoria . con controles radiográficos que demuestren la reducción. Es común en pretérminos de menos de 2. la desinserción quirúrgica del músculo esternocleidomastoideo es otra opción terapéutica. . salvo que se observe un desplazamiento marcado de los fragmentos. La inyección de hialuronidasa es útil.Epifisiólisis femoral: el término luxación se ha usado para describir las fracturas epifisarias.Pro. Cuando ésta es completa. las imágenes por resonancia magnética o la artografía (cuyo uso es cada vez menor) pueden aclarar el diagnóstico. pero en los casos sintomáticos se indica la corrección quirúrgica. La remodelación es completa. No es necesario tratamiento alguno. . la ecografía. Teniendo en cuenta el desplazamiento de la tibia.8.6. se coloca una férula hasta obtener la estabilidad definitiva de los ligamentos. e. e. completa y compromete el tercio medio del hueso. ya que los signos inflamatorios y la crepitación desaparecen con rapidez. es una lesión del nervio frénico que lleva a una elevación diafragmática. La tracción del músculo deltoides angula el fragmento proximal en sentido anterior. Los síntomas a veces pasan desapercibidos y son un hallazgo de la etapa adulta. El fragmento proximal casi siempre está en abducción.genu recurvatum: hiperextensión de la rodilla con la articulación femorotibial . pero sólo se refiere al desplazamiento y aumeto de la epífisis.Neumotórax En el recién nacido el neumotórax se observa con una frecuencia mayor que en ningún otro período de la vida. El tratamiento consiste en llevar el miembro en tracción al cenit y los resultados en el largo plazo con excelentes. 271 . con movilidad disminuida o abolida del hemidiafragma afectado.

unilateral o bilateral. El drenaje del espacio pleural.1. El tratamiento consiste en la evaluación repetida del quilotórax y en un plan de alimentación parenteral.9. de desarrollo espontáneo. En el llamado neumomediastino cerrado o tabicado se puden producir trastornos severos en el retorno venos y en la función pulmonar. Lesiones Abdominales El hemoperitoneo se puede reconocer como una de las complicaciones más serias del trauma abdominal del recién nacido. esplénicas y de las glándulas suprarrenales fueron reconocidas como causa de hipovolemia. ya que en general escapa por las vainas vasculares. por lo que este mecanismo puede ser el responsable de muchos neumotórax en niños que quieran aspiraciones reiteradas en ARM.Pro. Se presenta como un hidrotórax.4. Un neumotórax mínimo unilateral puede que no requiera tratamiento. En general. para localizar y ligar el conducto torácico lesionado. estaría relacionada con variaciones en 272 la presión intraesofágica. La evolución varía hacia una colección en el mediastino posterior o hacia la formación de un seudodivertículo. cianosis. aunque su diagnóstico etiológico es muy difícil de definir y diferenciar del producido por variaciones de la presión durante el parto.8. e. se puede efectuar la reparación quirúrgica del esófago por toracotomía. bradicardia y paro cardio-respiratorio). tanto la clínica como la evolución y la resolución dependerán de la localización y el tamaño de la lesión. Perforación Esofágica La perforación esofágica. 273 .9.Sa. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Los síntomas dependen del grado de neumotórax.la compresión torácica. Si se diagnostica en forma temprana. desviación del choque de punta cardíaco. disnea. Los síntomas son sialorrea. Perforación Faríngea La perforación faríngea puede relacionarse con la intubación y otras maniobras instrumentales sobra la vía aérea. los signos y síntomas se hacen evidentes (irritabilidad. en especial si hubo trabajo de parto dificultoso o prolongado. Dos son los mecanismos que producen esta lesión en el recién nacido: . que llevarían al estallido del esófago lleno de líquido amniótico. bronquiales y musculares fuera del mediastino. e. e. que es muy rara. shock y muerte. en el 10% de los pacientes puede haber un curso febril o bilateral del cuadro.1. Hígado Tanto los recién nacidos pretérmino como los niños de alto peso tiene riesgo de padecer una lesión hepática. e. Si se progresa o se hace bilateral. En ocasiones se han constatado aumentos en la presión venosa central de hasta 25 cm de agua. Otras veces se produce a causa de instrumentación esofágica. duplicación o seudodivertículos. Los síntomas son la aparición de insuficiencia respiratoria por hidroneumotórax y vómito sanguinolento. e. Rara vez será necesario el tratamiento quirúrgico. Perforación Traqueobronquial En un recién nacido la perforación traqueobronquial es más común en las manio bras de intubación que como resultado de cualquier otro mecanismo. Quilotórax El quilotórax se define por la presencia de quilo dentro de uno o ambos himitórax. el hidrotórax adquiere las características del quilotórax (líquido lechoso).2. El tratamiento es la colocación de un drenaje subesternal. pueden ser mínimos o detectarse como un hallazgo radiológico. disminución o ausencia del murmullo vesicular. o con el trauma obstétrico. Desde 1900 las lesiones hepáticas. La presentación podálica y la necesidad de manipulación también son causas de traumatismo hepático. El tratamiento consiste en drenaje pleural y mediastínico. es una maniobra que salva la vida y debe preceder a la radiografía. Como patología no traumática está descripta la perforación espontánea del esófago. producidas durante el parto.3. Aun un catéter de aspiración puede avanzar sin mayor esfuerzo al espacio pleural atravesando el lóbulo inferior derecho. pero a medida que el volumen del aire intrapleural aumenta. El neumotórax hipertensivo de diagnóstico clínico es una emergencia y como tal debe resolverse mediante evenamiento torácico. hipersonoriedad de hemitórax comprometido. se coloca un drenaje irreversible según técnica. Cuando el recién nacido comienza a alimentarse. sin antecedentes claros de trauma obstétrico. La infección rara vez se presenta en pacientes con múltiples punciones.Dirección Provincial de Emergencias Si. El neumotórax hipertensivo es el cuadro clínico que expresa insuficiencia respiratoria grave con compromiso de la dinámica cardiovascular. e. Suele haber insuficiencia respiratoria y linfocitopenia. El 80% se produce en el lado derecho y en la parte media del esófago. El tratamiento puede variar desde la necesidad de drenaje quirúrgico hasta la espera de la resolución espontánea del proceso. disfagia y pueden sugerir los diagnósticos diferenciales con atresia de esófago. tiraje.8.8.8. tanto mediante toracocentesis como por tubo pleural. El neumomediastino suele no tener una evolución tan grave como el neumotórax hipertensivo. que causa desplazamiento de hígado y consecuente tracción en los puntos de fijación diafragmática. con desfuncionalización del esófago mediante aspiración continua. pero sí control. para luego comenzar con alimentación oral con ácidos grasos de cadena media y corta.

Las hemorragias limitadas se tratan con observación y reposición de volumen.2.Sa. no son predecibles y tienen que ser atendidos inicialmente en el lugar donde se presentan.La compresión directa contra la pared posterior del abdomen o la columna espinal. son el tratamiento habitual para este tipo de lesiones. el resto recién manifiesta 48 hs.3. la hipoxia o los defectos de coagulación. e. la hipoxia. El transporte perinatal debe formar parte de los programas de regionalización y por lo tanto ser planificados de acuerdo con el mapa sanitario de cada comunidad dentro de un sistema coordinado de atención perinaltal por niveles. como tumores hepáticos. puede requerir tratamiento sustitutivo con hidrocortisona. La reposición de volumen. ya que la vena suprarrenal drena directamente en la vena cava. Con excepción de las lesiones graves. La hepatomegalia. Entonces aparecen el shock hipovolémico. Suele ser una lesión asintomática. el manejo de las lesiones hepáticas que no producen shock grave puede basarse en los mismos criterios que el de los traumatismos hepáticos. La esplenectomía debe evitarse siempre que se puede. shock. Los signos y síntomas varían desde el íleo con anemia leve hasta signos de hemorragia masiva. pueden contribuir a la hemorragia hepática. La infiltración hemorrágica del ombligo puede ser un signo tan frecuente como el hematoma escrotal.Insuficiencia suprarrenal.9. En general. Los signos de hemorragia suprarrenal (subcapsular. entre los que se encuentran los que tienen lugar5 en el curso del parto. La TAC o la ecografía son estudios por imágenes que definen el diagnóstico. terapia esteroidea y antibioticoterapia. En los niños.9. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría . dada su relación con el hígado y la columna vertebral. 275 . Las hemorragias no requieren tratamiento y luego en la radiografía directa se presenta como una calcificación de la glándula suprarrenal afectada. Bazo A pesar de que las lesiones son menos frecuentes que las hepáticas. El parto dificultoso. Entre los factores etiopatogénicos pueden mendionarse patologías preexistentes. Esta glándula está expuesta a compresión mecánica. f. Alrededor del 40% de los problemas perinatales. e. El cuadro clínico es el de una hemorragia intraabdominal con mayor o menor repercusión sobre el estado hemodinámica del recién nacido. cuando la cápsula estalla y el sangrado es más marcado. con imagen en forma de anillo o arandela. la distención abdominal y una caída marcada del hematocrito.Dirección Provincial de Emergencias Si. que puede responder a una alteración en los mecanismos de coagulación o una asociación de ambos. distocias del parto y trastornos de coagulación. Si la hemorragia es causa de shock hipovolémico severo que no responde a la reposición de volúmenes. según la extensión y la localización de la hemorragia. el hematoma subcapsular es la más común de las lesiones. además es sensible a los cambios de presión intravaca. ruptura de venas suprahepáticas) explican el alto porcentaje de muertes perinatales. En hemorragias bilaterales pueden presentarse alteraciones en el equilibrio hidrosalino. La hemorragia incoercible de este órgano implica que la lesión del parénquima es muy grave. Las lesiones graves (desgarros. en especial en el recién nacido. Recomendaciones para el Transporte Perinatal El concepto preventivo basado en el criterior de "riesgo perinatal" permite predecir si el reción nacido va a necesitar asistencia especializada hasta en el 60% de las gestacioens. Estas gestaciones de riesgo y los partos que de ella se derivan deben ser atendidos en hospitales que dispongan de unidades de neonatología bien dotadas. La radiografía abdominal muestra un abdomen opaco con asas flotantes. está indicada una exploración quirúrgica. convulsiones y riesgo de infección con signos de insuficiencia suprarrenal. con la ligadura vascular o suprarrenalectomía. El unltrasonido o el TAC pueden confirmar el diagnóstico de las lesiones traumáticas de hígado y si éstas son primitivas o secundarias a otras lesiones.Pro. el antiguo concepto de "bazo roto es sinónimo de bazo extirpado" no tiene vigencia en la actualidad. la cual se puede manifestar de los maneras: . retroperitoneal o intraperitoneal) por lo general se presentan entre el nacimiento y el cuarto día de vida. que pese a ser bien tolerada. La posición anatómica de la glándula suprarrenal derecha se con274 sidera que es la responsable de su frecuente compromiso. Proporcionar a los recién nacidos una atención adecuada en la sala de partos y un traslado en buenas condiciones consigue una disminución de la morbimortalidad perinatal y de las minusvalíaa de origen perinatal de aproximadamente el 50%. Hemorragia Suprarrenal La hemorragia suprarrenal se presenta en un 78% de los casos del lado derecho y es bilateral en el 8%. cuando el paciente está hemodinámicamente inestable. estallidos. los trastornos de la coagulación y la presencia de un tumor suprarrenal están habitualmente ligados con esta hemorragia. deben considerarse entre las causas de hemorragia del recién nacido.Hemorragias. o . por lo que deberña instituirse restitución hifroelectrolítica. las hemorragias mayores requieren la resolución quirúrgica. después. los controles de coagulación y la intervención quirúrgica. que es raro detectar por palpación.

Retraso de crecimiento intrauterino grave de menos de 34 semanas ..se valorará la posibilidad de transportar a la madre a un centro de nivel superior.5 a 37° C.Dirección Provincial de Emergencias Si.Enfermedad materna grave o complicaciones del embarazo (diabetes insulin odependiente y enfermedad cardíaca) f. . . con administración de soluciones glucosadas de DW5% o al 10%.Evitar la pérdida de calor y mantener la temperatura axilar alrededor de 36. cultivos previos y tratamiento antibiótico.Tratar los problemas especiales por ejemplo. si no es posible..Correcto control hemodinámico.. drogas inotrópicas o expansores plasmáticos si está indicado. f.Polihidramnios u oligoamnios grave . Equipo y Material El material utilizqdo para el transporte debe estar inventariado y controlado ase277 . es preciso valorar: .Asfixia perinatal grave . Transporte Intraútero Es el transporte de la madre para la sistencia al parto desde una maternidad que no dispone d los medios adecuados para la asistencia de un recién nacido a otra de un nivel asistencial superior..Distres respiratorio grave .la posibilidad de realizar dicha asistencia en el hospital donde se esta controlando la madre.3.Sa.se realizará el parto en la maternidad de origen y se trasladará al recién nacido inmediatamente después del nacimiento. si existe infección grave.Abruptio placentae . Contraindicaciones .Sufrimiento fetal agudo grave o procidencia de cordón o extremidades f. Este es el mejor sistema de transporte para el feto y deberá ser facilitado siempre que sea posible..Parto múltiple de menos de 32 semanas .Corregir las alteraaciones metabólicas .1.. que la madre en postparto puede visitarlo con frecuencia estableciendo ua buena realación madre-hijo.Edad gestacional de menos de 32 semanas o peso de nacimiento de menos de 2000 grs .2. Indicaciones .Sospecha de enfermedad metabólica que necesita un control inmediato .Amenaza de parto prematuro en gestaciones de menos de 32 semanas con o sin ruptura prematura de membranas .2...Asegurar las vías respiratorias libres con ventilación correcta .. f. .2.Parto inminente .1. Estimación de Tiempo de Parto según Exploración Cervical Dilatación Cervical 5 cm 7 cm 9 cm 10 cm Primipara 4 hs 2 hs 1 Parto Secundípara 3 hs 1 hs 30 min Parto Multípara 1hs 30 min 30 min 5 –10 minutos Parto f.1.. Traslado Postnatal El transporte neonatal debe ser realizado después de la estabilización del recién nacido según la sintomatología que presente se tratará de un transporte crítico o no crítico. drenaje pleural si existe neumotorax. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría f.Sangrado importante . pero siempre será necesario realizar las siguentes maniobras: .Apnea persistente y/o bradicardia ...Trastornos hematológicos graves incluyendo aquellos que necesitan intervenciones como la exanguinotransfusión .2. .Aquellla enfermedad que necesita cuidados intensivos o tratamientos complejos Siempre se debe procurar que la madre también sea transportada tan pronto como sea posible en condiciones de estabilidad.Si la madre necesita cuidados intensivos permanentes 276 ..2.si se prevee que el recién nacido nacerá en estado crítico o que puede necesitar cuidados inmediatos que no puedan realizarse en el centro emisor. y la disminución de costos. etc.Pro. Dinámica del Traslado Perinatal Cuando durante la gestación surge la necesidad de una atención especializada para el reción nacido. el transporte debe activarse en el momento en que se conoce l aimposiilidad del transporte intraútero y la necesidad del transporte neonatal urgente f.Preeclampsia grave o hemólisis o aumento de las enzimas hepáticoas o plaquetas bajas (sindrome de Hellp) ...Incompatibilidad sanguínea grave . Tiene como ventajas: que el recién nacido será atendido correctamente durante e inmediatamente después del nacimiento. si eso no es posible.Hydrops fetal .Malformaciones congénitas que obligan a un tratamiento inmediato .2.1.. Indicaciones mas frecuentes ..1.. .Malformaciones congénitas graves .

se dispondrá de: Incubadora de cuidados intensivos Cabezal para administración de oxígeno con manómetro Sistema de aspiración central con manómetro Monitor portátil Bomba de infusión Control periódico de glucemia con tiras reactivas Maleta portatil con material de reanimación neonatal Medicacion para RCP pediátrica.Monitoreo constante y permanente .Asegurar la termorregulación .Informar al centro receptor del estado del paciente. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría gurando siempre su funcionamiento correcto. con las debidas hojas de derivación y de novedades de traslado.Pro.3.Asegurar administración de fluidos y medicamentos .Sa. hecho lo cual recién se procederá a trasladar al paciente. f.Dirección Provincial de Emergencias Si. Conclusiones Ante el nacimiento de un recién nacido crítico que necesite traslado superado las maniobras de reanimación se debe proceder a estabilizar el paciente previo al traslado y: .Asegurar una vía aérea permeable y oxigenación efectiva . 278 279 . teniendo la confirmación de la posibilidad de recepción antes del traslado. Durante el traslado se mantendrá frecuente comunicación radial con las maternidades de origen y de recepción.

aire helado. gases. Las zonas mas comprometidas tanto en niños como en adultos son: cabeza. ácido nítrico. Agentes Químicos Incluyen los ácidos y los álcalis que en su acción sobre los tejidos provocan destrucción de tipo corrosivo. hielo seco. Los agentes etiológicos mas frecuentes son los líquidos calientes. fuego. Quemaduras Las quemaduras son lesiones tisulares producidas por la acción de diversos agentes físicos. Agentes Biológicos Insectos.Noxas por Radiacion: son las originadas en las fuentes productoras de energía radiante como ser el sol. . explosiones atómicas por la liberación de energía nuclear. el fuego. cuello y extremidades inferiores.2. electricidad.1.1.1. sólidos. radium. peces eléctricos. a.3. vapores. frío. medusas. agentes químicos. soda cáustica. Profundidad a.Noxas Termicas: son metales calientes. En los niños los líquidos calientes causan mas del 70% de los casos.Noxas Electricas: pueden ser de origen industrial (corriente eléctricas). sólidos calientes o metal fundido. batracios.Capítulo XIII Urgencias Dermatológicas a. médicos (electricidad medica) o atmosferico ( descarga eléctrica). . entre ellos fósforo. Extensión a. rayos x. Agentes Físicos . líquidos hirviendo. Localización 281 . explosiones de calentadores. químicos o biológicos. y aguas vivas. ácido muriático. líquidos.1.1 Clasificación de las Quemaduras Se pueden clasificar según a.

Siempre hay que suministrar oxigeno suplementario. a.3.Dirección Provincial de Emergencias Si. pies. orejas o periné.Se debe comenzar a suministrar soluciones de Ringer Lactato o Sol.Lesiones por inhalación de humo. La mitad del volumen resultante de aplicar la formula se debe administrar en las primeras 8 hs. La otra mitad delo volumen se debe admin283 282 . moderadas y graves. . Circulación Los grandes quemados pierden una cantidad importante de volumen intravascular hacia los espacios interticiales y hacia el ambiente. Por su Extensión Si se conoce el peso y la talla del paciente. cuello.3. . por ser áreas de gran movilidad en las cuales las cicatrices significan un déficit de función y secuelas estéticas. esputo carbonaceo. Esto se debe a que en el niño y adolescentes los distintos segmentos del cuerpo varían con las del adulto (fig.1. según formula : 2 a 4 ml de sol. puesto que la asfixia es la causa principal de muerte prehospitalaria .Quemaduras de segundo grado que abarcan mas del 25% del área corporal en el adulto y mas del 20% en los niños .En el gran quemado es difícil evaluar el volumen circulante por medio de la presión arterial o la presión venosa central. F.3.Sa. la cual representa aproximadamente al 1% de la superficie corporal quemada. Intermedia Esc. . . la inhalacion de vapores toxicos que llevan a traqueobronquitis quimica y neummonia. a. necesitando por lo tanto incrementar su volumen circulatorio.Pro. .Establecer en forma inmediata una vía intravenosa gruesa ( abbocath 14 -16) . tos y estridor respirtatorio.1. . ronquera.Antecedentes patológicos previos.La presencia de piel quemada no debe impedir la colocación del cateter.Quemaduras de manos. se consideran quemaduras graves a aquellas que presentan las siguientes características: . cejas y bellos quemados. Son mas graves las localizadas en cara.1). . (cuadro Nº 2) a. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas a. Se debe sospechar este tipo de lesión con . este método es practico para valorar áreas quemadas no muy extensas. por lo tanto se sugiere administrar una buena cantidad de líquidos sobre todo en las primeras 24hs.2. Una forma fácil de calcular la superficie es recurrir a la regla de los nueve. de peso / porcentaje corporal de superficie quemada. Valorando conjuntamente la extensión y la profundidad. pliegues. vibrisas nasales quemadas.Presencia simultanea de traumatismos.3. contando desde el omento en que sufrio la quemadura y desde el momento de inicio de la administracion de líquidos. manos y genitales. . a. Prónostico de Gravedad De acuerdo con la clasificación de la American Burn Association (EEUU) . Benaim clasifica la gravedad de las quemaduras en leves.Quemaduras eléctricas. se puede determinar la superficie corporal en metros cuadrados. Si se sospecha lesión aguda por inhalacion requiere la intubacion endotraqueal a. Profunda Color Rojizo Blanco Rosado Pardo/Negro Sensibilidad Hiperalgesia Hipoalgesia Analgesia Profundidad Tipo A Tipo AB Tipo B Grupo I Leve Hasta 10% Hasta 5% Hasta 1% Grupo II Moderado 11 a 30% 6 a 15% 2 a 5% Grupo III Grave 31 a 60% 15 a 45% 6 a 30% Grupo IV Crítico más del 60% más del 45% más del 30% a.1. a.Presencia de hipoxia cerebral o TEC. la lesión termica de las vías aéreas o la inhalacion intensa de humo o gases toxicos requiere de prioridad immediata en la atención del paciente.. .1 Profundidad Tipo de Quemadura A 1ª 2ª superficial AB 2ª profundo B 3ª grado Aspecto Eritema Flictenas Esc. Se puede hacer un calculo mas detallado según la edad del paciente utilizando la regla de Lund y Browder. También se puede utilizar la palma de la mano. Fisiológica. quemaduras faciales.3.2. Conducta frente a la Emergencia Los principios básicos del A B C D E se aplican en el paciente quemado grave. axilas. Por su Localización Tiene importancia para el pronostico y tratamiento sobre todo las de tipo B.3.2. ojos.1. Vía Aérea Permeable Las vías aéreas deben ser valoradas inmediatamente. Ventilación En estos pacientes hay que tener en cuenta. la lesión termica directa con esfacelamiento de la mucosa con broncorrea y edema pulmonar y la exposicion a monoxido de carbono en aquellos pacientes quemados en recintos cerrados. / kg.Quemaduras de 3 grado que abarcan mas del 10 % de superficie corporal tanto adultos y niños.

Inflamación .Retire la ropa que cubre la herida.1.Complicada: cuando el daño que provoca es de gran magnitud y estamos ante la presencia o sospecha de manifestaciones generales de la herida (hemorragia severa.Si hay nauseas o vómitos.Contusas: son aquellas que no tienen bordes definidos.Antibioticoterapia. Son heridas generalmente simples. Tratamiento El tratamiento de una herida comprende dos aspectos principales. tórax.Protección gastrica.Superficiales: al igual que en anatomía se llamarán así a todas las heridas por arriba de la aponeurosis superficial. Lo primero que se debe hacer: .Punzantes: son aquellas en las que predomina el largo por sobre el ancho.1. . Profundidad .Kinesioterapia . Heridas Las heridas son las lesiones traumáticas por la que se solicita atención medica con mas frecuencia en los servicios de emergencias producen en el ambiente hogareño como en el trabajo. llamadas así a las que ingresan a una cavidad corporal (craneo. etc) .Obtener datos de cómo fue el accidente . a. abdomen.1 Definición Se denomina herida a cualquier lesión traumática con solución de continuidad de piel y tejidos subyacentes.1.1.Limpias: por definición una herida limpia solamente es la que se produce con intrumento estéril en ambiente estéril como en un quirófano. etc) b.3. .5.Pro. . a. de peso con control estricto de los signos vitales a. b.Realizar profilaxis antitetanica.1. evitar tocar la herida con los dedos. .4. etc) b. .Sa.Mantenimiento del ritmo evacuatorio intestinal . preservar la función y recuperar la forma.Lavarse las manos y colocarse los guantes de látex.Parar la hemorragia.1. el mejor procedimiento es la compresión directa de la heri285 . Pueden afectar cualquier parte del cuerpo pero lo hacen con mas frecuencia en cabeza y miembros.Existencia de enfermedades asociadas.2.2. se realizará primero un intento práctico de clasificación de los distintos tipos de heridas. Déficit Nerurológico Se debe tener precaución con la administración de sedantes y analgésicos potentes en pacientes inquietos y ansiosos cuya causa generalmente se debe a la hipoxia o hipovolemia por lo que no se deben suministrar dichos medicamentos sin antes corregir estos factores.1.4. . Una variedad de éstas serían las heridas penetrantes. infección.Dirección Provincial de Emergencias Si. no amenazan la vida. Clasificación Debido a la gran importancia que tiene.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas istrar en las 16 horas siguientes.1.1. Los objetivos del mismo son parar la hemorragia. uno el tratamiento general y otro el específico de una herida determinada. b. En forma práctica se pueden clasificar las heridas según distintos puntos en consideración: 284 b.1. amenaza la vida.Colocar la víctima en posición cómoda y preguntarle la causa de la lesión.2. . Evolución .Colocar sonda vesical . son las mas graves. prevenir la infección. . generalmente lineal y con bordes netos. el agente causal es filoso.Contaminadas: heridas en un ambiente no esteril. son hechas por elementos con filo y alargados. de menos de 6 hs de producidas.Simples: se denominan así a las heridas que su evolución no reviste gravedad ( superficiales. serían las heridas quirúrgicas. originadas por un traumatismo con algún elemento romo. Morfología .3.Cortantes: en estas predomina el ancho sobre el largo. pelvis. no interesan elementos nobles.En los niños la reposición de líquidos es de 20 ml/ kg. ya que según sea ésta clasificada en uno u otro sentido será su tratamiento particular.3. . .2. .2. que no amenazan la vida ni la vitalidad de un órgano. b. Evaluación Secundaria . . .2. b.6. escasa hemorragia.3.Profundas: cuando llegan a atravesar la aponeurosis superficial. Exposición Se debe quitar toda la ropa al paciente como así también todo tipo de alhajas y adornos. .Mixtas: cualquier combinación de las precedentes. b. b.Tomar muestra de sangre para laboratorio.Infectadas: luego de 6 horas de producidas. compromete órganos profundos. ileo o trastorno de la conciencia colocar SNG .3.3. Heridas Y Suturas b.

b. sobre todo en los miembros. antibioticoterapia y antiinflamatorios. cubra la misma. El hilo de sutura ideal sería el: -Adecuada para cada procedimiento quirúrgico -Estéril. -Bajo costo y alta disponibilidad.. -Mínima reacción tisular. Coloque la víctima sobre el lado afectado para evitar complicación del otro pulmón. buscando la supresión de focos potenciales de infección y absorción de toxinas. . A partir de este se realiza la infiltración subcutánea con una aguja más larga en forma perifocal. . facilitando la coalescencia de la herida. sus prolongaciónes y poderla tratar con comodidad. el taponaje de tres bordes en las heridas penetrantes de tórax. Se ejecuta con solución fisiológica.1. Primero se realiza un habón intradermico con aguja de insulina.Dirección Provincial de Emergencias Si.Inmovilización para poder tratarla adecuadamente una herida debe estar adecuadamente inmovilizada. el cubrir con apositos esteriles húmedos a los órganos eviscerados. -Fácil de manejar.Anestesia Es fundamental para realizar el tratamiento sin dolor.Sa. gérmenes. . etc. menos por uno que debe quedar suelto para permitir que el aire pueda salir durante la exhalación. nunca con algodón. disminuyendo el proceso inflamatorio. . 287 . gravedad.Escisión Es la eliminación de los tejidos desvitalizados y contaminados. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas da.Síntesis de la herida: recién luego de todas estas medidas generales llegamos a la sutura de la herida en sí. Pudiendo distinguir a) de primera intención: sutura inicial.sino que se los debe proteger con un vendaje hasta llegar al centro asistencial donde se realizara el tratamiento definitivo. etc. en una extensión de 2cm.1. y todos los restos de material contaminante. lavando con agua y jabón toda la zona que se encuentra alrededor de la herida. Demora en alcanzar el efecto a los 30-60 seg y tiene una duración 286 de 1-3 hs.Síntesis de la Herida Es el procedimiento mediante el cual se aproximan los bordes de la herida sin tensión. pero una correcta clasificación de la herida (que dura segundos) nos permitirá tratarla adecuadamente.3.2.3. Sutura La sutura propiamente dicha es el uso de hilos de material natural o sintético para ligar o aproximar el tejido. . . compromiso de elementos profundos. coágulos. .Toillette Consiste en retirar todos los apósitos que cubran la herida. .Medidas Generales Se realiza la profilaxis de tétanos con gamaglobulina. fije el apósito por todos los bordes. ubicación.Desbridamiento Ampliar la herida para poder ver el fondo. El anestésico se infiltra en los tejidos cutáneos y subcutáneos de la zona a intervenir. . . . Medidas Generales Por norma general se debe realizar en un ambiente estéril y que cuente con todos los elementos necesarios para efectuar el procedimiento con todas las reglas de asepsia y antisepsia (quirófano) . para facilitar el proceso de cicatrización. -Resistencia adecuada. . A continuación se realiza el campo quirúrgico con antiséptico.No se deben movilizar los objetos incrustados. Puede ayudarse con gasas. Según una serie de consid eraciones como tamaño.2. regional o local. .Local: se utiliza lidocaína o xilocaína. b. mejor si se realiza con un apósito estéril.Maniobras urgentes: sobre todo el control de hemorragias. edad. puede utilizarse anestesia general. cuya dosis máxima es 4 mg/kg (no usar más de 30 ml al 1% adultos) o combinada con vasoconstrictor como epinefrina.3.No se deben explorar las heridas. o cepillos de cerda firme y blanda.Semiología de la herida: observar la presencia de hemorragias.Pro. bordes.Clasificarla: parece una contradicción. A continuación se realiza si es necesario la hemostasia. .Para disminuir el dolor lo mejor es la inmovilización de la zona.Analgesia: es fundamental la analgesia general y la anestesia local de la herida. cuando hay perdida importante de sustancias. heridas muy contaminadas. b. y una correcta anamnesis. b) de segunda intención: no se aproximan los bordes de la herida y el proceso de cicatrización se realiza mediante la formación de un tejido de granulación.Si la herida es en tórax. . elementos extraños. -No alergénico ni carcinogénico. pero lo importante es el efecto mecánico de arrastre por lo que debe usarse un chorro fino a presión.Lavado de la Herida Tiene como objetivo la eliminación mecánica de materiales extraños. El Tratamiento general . compromiso general del paciente. cuya dosis es 7mg/kg . . etc. Se usa cuando la herida lleva más de 8hs de evolución al realizar el tratamiento.

de lo contrario se cortará el punto o la piel dando falla en la sutura.Soporta Tensión: es de preferencia en aquellos bordes de herida que se encuentren a tensión .2. Tipos de Sutura Forma: . Hilos: Reabsorbibles Naturales: CATGUT simple o crómico. Puntos Simples Es la forma mas sencilla de realizar la sutura de una herida.Continua: SURGET SIMPLE SURGET PASADO GUARDA GRIEGA .Sutura Firme: es difícil que se desplace y mantiene la coaptación de la herida .Pro. etc) con el movimiento normal soportarán tensión. 289 288 .2. b.2.Discontinua : PUNTOS . Puntos en "U" Horizontales Sería como realizar dos puntos simples. sale por el borde contrario y se anuda en forma simple.Zonas de pliegue: aunque no tengan tensión en el momento de suturarse. Las características de este tipo de sutura son: . tornando a los puntos en "U" como los de elección en el tratamiento de una herida en estas zonas.Sa. En estas suturas el hilo penetra por un borde.2. Irreabsorbible Naturales : SEDA Irreabsorbibles Sintéticos : NYLON -POLIESTER-POLIPROPILENO. Reabsorción lenta : PSD (poliester de polidioxona ) absorción en 6 meses.Dirección Provincial de Emergencias Si. Forma: Rectas o Curvas. Con esto ganamos un apoyo de piel extra para nuestra sutura.VICRYL recubierto o no. Material Agujas: Tipo: Atraumáticas o Comunes.Sencillo: el mas fácil de todos . b.Separados U HORIZONTAL U VERTICAL PUNTOS CAPITONADOS b.Sin Tensión: es requisito que los bordes de la herida NO esten a tensión. rodilla.2. En este tipo de punto el hilo entra por un borde y sale por el opuesto como en el simple. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas b.1. Reabsorbibles Sintéticos: MONOCRYL .1. siendo las características de la misma: .Universal: se aplica a casi todo tipo de heridas .2.2.2. Sección: Redondas o Triangulares. pero en lugar de anudarlo se desplaza lateralmente un centímetro aproximadamente y se introduce nuevamente para sacárlo por el borde donde comenzó el punto. las heridas ubicadas sobre zonas de pliegue (codo.

que mantiene perfectamente la tensión. sin angulacione de ningún tipo.Pro. b. Puntos Capitonados Su uso es altamente limitado. en la cual hacemos con una sola hebra de hilo un grupo de puntos simples simétricos.2. o gasa.2.3. Se debe tener sumo cuidado en que los segmentos sean simétricos y que cuando salga por un borde el punto enfrente al otro borde directamente.2.2. Su confección comos e aprecia en la figura siguiente recorre cada uno de los bordes a manera de un punto en "U" horizontal. Sus características principales son su sencillez y la rapidez de su confección. b.Dirección Provincial de Emergencias Si. El capitón que se utiliza es un drenaje de latex.2. b. para poder hacer una buena coaptación de herida. siendo utilizado solo cuando tenemos grandes heridas abiertas cuyos bordes no se pueden aproximasr de otra forma debido a que cortaría la piel. Guarda Griega Esta sutura merece una especial atención.4. b.2. Debe tenerse presente como en toda sutura continua el mantener el hilo tenso. Puntos en "U" verticales: Son una variante del precedente donde la "U" se forma en sentido vertical y no horizontal ya que cuando se desplaza el punto se lo hace alejándolo del borde y no parale lo a la herida. transcurriendo íntegramente en la dermis. debido a que es la sutura preferida cuando queremos obtener un excelente resultado cosmético. A su vez e s un tipo de sutura que soporta pésimamente la tensión. o que sus bordes sean romos.2. Es llamada también sutura intradérmica. debido a que sus puntos transcurren íntegramente en la dermis de la piel. Sus características son similares a la anterior. o infectada (donde sospechamos una gran reaacción inflamatoria) 290 291 . con lo cual ganamos en este tipo de suturas una mayor resistencia a la tensión y que es un tipo de sutura continua autofijable.7. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas b.2.2.2.6. Surget Pasado Así como el anterior.5.Sa. por lo tanto en una herida con gran hematoma perilesional. esta sutura continua vendría a ser similar a utilizar varios puntos en "U"horizontales juntos. y que todos los espacios entre los hilos sean del mismo tamaño. Surget Simple Es la mas sencilla de las suturas continuas.

el primer punto une los tres bordes Una herida profunda se debe suturar por planos En las heridas en angulo se coloca primero el punto central 292 d.Johnson d. y sus mejores resultados se obtienen con agujas atraumáticas. Los escalofríos constituyen una molestia constante. el pulso es débil con taquicardia.Sa. Casos Particulares A continuación mostraremos una serie de casos de heridas especiales y la forma adecuada de resolverlas: c. c. Cuando sigue a una intoxicación medicamentosa.Pitiriasis rubra pilaris .Alergia medicamentosa: entre los fármacos mas comunes se encuentran el allopurinol. con un ataque que puede seguir a otro cada mes (poco mas o menos). difenilhidantoina. cefalea. malestar general y dolor de garganta y boca. es considerado una forma de eritema multiforme mayor.1.Psoriasis: es uno de sus precursores mas frecuentes. con fiebre de 30 a 40 grados. taquipnea.Dirección Provincial de Emergencias Si. Clínica Es una descamación rebelde universal o muy extensa unida a eritrodermia pruriginosa y a menudo asociada a perdida de cabello. puede ser fatal si no se trata.Neurodermatitis .Buscar el posible origen de la enfermedad y eliminar si se puede el posible causante . Sus principales características son: NO puede utilizarse en heridas a tensión o infectadas.1.Esteroides sistémicos: prednisona.3. y a menudo fatal. sulfamidas. Su comienzo es repentino. se acompaña de prurito y linfoadenopatias . es de difícil confección la cual debe ser hecha con mucha minuciosidad. observándose formas benignas y maligna y en algunos casos se presenta en forma idiopática. Etiología puede resultar considerablemente influido por el factor causal. El pronostico suele ser grave. isoniacida. c. oro. postración y dolores articulares. tiene excelentes resultados cosméticos.Dermatitis atópica . Clínica Es una enfermedad grave. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas no se puede utilizar debido a que esas situaciones ocasionaran tensión en la sutura y falla de la misma.2. Enumeraremos sintéticamente algunas causas: . 50 mg de entrada y repetir a los 4 o 5 días si la respuesta no es satisfactoria . 293 .Se aplicaran sobre la piel del paciente preparados suavizantes a base de cremas emolientes En una herida en T. principalmente interrumpiendo la administración del fármaco luego de haber aparecido la erupción. Eritrodermia (Dermatitis Exfoliativa Generalizada) c. entre otras. yodo. Tratamiento . fenobarbital.3. b. Síndrome de Stevens .Pro. La enfermedad se inicia con a aparición de placas edematosas y eritematosas que se extienden rápidamente hasta afectar todo el tegumento.2. con intensa perdida calórica.

calor. nauseas. grandes ampollas flácidas convergentes.3. El NET es de comienzo repentino con erupción de placas urticaria y eritema en el cuello. Los casos graves pueden presentarse con complicaciones como sepsis o celulitis profunda.2. inflamaciones de piel. anticonvulsivantes y AINES entre los as frecuentes. producida por una infección estafilococica. fiebre alta. Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET) e.Equilibrio electrolítico y de líquidos . el síndrome de la piel escaldada que se asemeja mucho al NET. La epi294 g. Clínica Se presenta con enrojecimiento localizado.Infecciones micóticas . analgésicos. Se coloca el linimento de calamina sobre arreas afectadas.Colagenopatías . Los sitios mas frecuentes son miembros inferiores. hinchazón y un borde indurado elevado muy característico. trastornos gastrointestinales. Síndrome de Piel Escaldada Es una enfermedad pediátrica.Contactantes cutáneos alergénicos . g. aliviando el dolor. Va precedido por prodromos como malestar.Tumores malignos d. cara y cabeza. son los prodromos y se agrava rápidamente. El tratamiento de elección es la cloxacilina. especialmente si esta fisurada o con ulceras. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas La estomatitis constituye un sintoma precoz y destacado. Puede aparecer conjuntivitis bilateral. Suelen ser resistentes a penicilina y tetraciclinas.Infecciones bacterianas . vómitos y dolores articulares. poliomielitis y tétanos. La vulvovaginitis y balanitis erosivas pueden adquirir gran intensidad y puede afectar también la mucosa anal. Erisipela g.Identificación de agente causal para su eliminación . ya que la tercera parte se debe al virus del herpes. o dicloxacilina o eritromicina. e. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con una enfermedad pediátrica producida por un estafilococo Aureus. ulceras corneales. manos y pies. escalofríos. Etiología Estreptococo Beta hemolítico del grupo A 295 . d. Aparecen ampollas claras con el tamaño de una mano. lengua y mucosa bucal.000 o más. Puede haber casos de extrema gravedad con neumonía. . Tratamiento . Con el tratamiento evoluciona rápidamente. El paciente puede estar en coma. se presenta con vesículas sobre labios.Buscar y eliminar en lo posible cualquier origen etiológico .Combatir el cuadro infeccioso .Corticoides: Dosis matinal y única de prednisona 1 a 2 mg/kg/día. Tratamiento . convulsiones.Sa. . Vacunas de la difteria.Vacunas .Infecciones Víricas: puede ser este el factor mas frecuente.Monitorear y excluir afecciones subyacentes dermis se despega en grandes laminas dejando la dermis expuesta con aspecto de piel escaldada. coma y afectación hepática.3. Etiologías Medicamentos: sulfamidas.Fármacos .Las infecciones secundarias se tratan con los antimicrobianos según cultivos f.1. Las lesiones de piel pueden variar desde una placa hiperemica transitoria hasta inflamaciones intensas con posterior vesiculación y formación de flemones. Clínica Es una erupción medicamentosa ampollar tan intensa que tiene el aspecto de una amplia que madura por líquido. Aparecen grietas en labios y mucosas. . artritis. La piel es sensible y dolorosa al tacto. en los casos fatales pueden ser por septicemia. se vuelve laxa y descamativa por fricciones o movimiento dejando la piel como escaldada. e. Puede ser una forma evolutiva del síndrome de Steven-Johnson. Se presenta con fatiga intensa. Existe una leucocitosis polimorfonuclear de 20. salivación y ulceraciones de modo que resulta muy difícil comer y beber.1. Suele haber también erupción vesiculoampullosas en cara. fiebre. de segundo grado. Son causas predisponentes las heridas operatorias. luego se hace mas intensa con exudados seudomembranosos. cefalea. comenzando con infecciones respiratorias o de piel. Generalmente se limita a sitios intertriginosos.Pro.Como las quemaduras extensas. superiores.2.Dirección Provincial de Emergencias Si. manteniendo los cuidados dérmicos e hidratación. angina y vómitos. diarrea. rinitis con epistaxis y formación de costras en las ventanas nasales. e.2. Etiología . antipiréticos.

Tratamiento . El comienzo. sensibilidad o dolor en la zona del nervio afectado. compresas frías y pomadas antibióticas .3. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas g. lo que le dá importancia para el diagnóstico. Tratamiento .Mayores de 50 años corticoides sistémicos . y sacro (5%). después de un período de incubación de 7 a 14 días. Algunas vesículas se convierten en hemorrágicas o necróticas y pueden ulcerarse hasta volverse gangrenosas.Dirección Provincial de Emergencias Si. El herpes zoster oftálmico puede afectar el globo ocular con vesícular sobre la córnea.Aciclovir 800 mg 5 veces al día . 2.Neuralgia postherpética: .localmente se utiliza bolsas de hielo.Sa. craneal (20%. 296 297 . repetir cada 7 días hasta un total de 4 dosis (en caso de alergia reemplazar con azitromicina) . h.Pro.000.Coadyuvante para prurito y neuralgia: aciclovir tópico 5 veces al día .Analgésicos . Acostumbra a ser unilateral. La erupción aparece formando pla cas de tamaño variable de hasta 10 cms de diámetro. situada unilateralmente a lo largo de la distribución de los nervios craneales y raquídeos procedentes de uno o mas ganglios posteriores. Herpes Zoster Clínica: Se caracteriza por un grupo de vesículas sobre una base eritematosa y edematosa.Carbamacepina oral. los dermatomas mas frecuentes son: el torácico (55%).Penicilina benzatínica intramuscular.AINES para control del dolor h. cicatrices con la consiguiente pérdida de la visión. especialmente el trigémino). pudiendo dar úlceras. rápido. Tiene hiperalgesia al ligero contacto en la zona afectada e hipertrofia de ganglios linfáticos vecinos. lumbar (15%).AINES mas vitaminas del grupo B . Va precedido de prurito local. algunas veces acompañado de fiebre y dolores neurálgicos.400.Poxepina tópica .1.

1.Rinoscopía Posterior: es muy dificultosa de realizar por la presencia de la hemorragia. frecuencia cardíaca. En las primeras el examen físico nos permite apreciar la magnitud de la hemorragia y el estado del paciente. Datos de Historia Clínica a. luego colocamos un algodón con anestesia y adrenalina por un tiempo de 5 a 10 minutos. si es el del techo de las fosas nasales se debe pensar en las arterias etmoidales. Epistaxis Anterior Se necesita el siguiente instrumental: gasa de taponamiento. Emergencia En las emergencias el tratamiento puede ser inmediato o mediato.1. palidez cutáneo mucosa. a. como ser: . después de ésto. nos permite observar por medio del rinoscopio el lugar de donde proviene la sangre. Criterios de Internación a. tijera. Se verificará si forma coágulos. espejo frontal.Examen de Faringe: con esto se puede observar la presencia de coágulos y el escurrimiento de la sangre fresca por sus paredes laterales y posterior.1. si no los tiene nos puede indicar la presencia coagulopatías.Rinoscopía Anterior: se realiza la limpieza de las fosas nasales por aspiración o soplo nasal. Emergencia a. si viene de atrás y del piso se debe sospechar en la arteria esfenopalatina. en lo posible. .2. Existen ciertas medidas que se pueden realizar. Epistaxis a. luz y. pinza de bayoneta.Capítulo XIV Urgencias Clínicas a. . 299 .3. anestesia. las cuales nos revelarán la magnitud de la pérdida sanguínea.1. estado de conciencia del paciente. Una vez hecho el diagnóstico si es anterior o posterior se procede a realizar el taponaje según el caso. espéculo nasal. Entre las medidas que se deben tener presente se debe recalcar el control de presión arterial.

Diagnosticar etiología y/o localización.Traumatismos internos y externos. Las tiras de gasa deben llegar a su extremo distal hasta la coana.2. Datos de Historia Clínica El diagnóstico de la Epistaxis en objetivo. . .Diátesis.1. etc.Ligadura de la arteria carótida externa . 301 . Epistaxis Posterior Se anestesian las fosas nasales.Sa.Se atan a la sonda los cabos del hilo.Pro. Internación De ser posible debe realizarse en una sala de ORL donde exista personal capacitado para el manejo de estos pacientes. a. hemostático. . Este taponaje debe ser bien realizado.1.2.coagulograma. . . la gasa envaselinada no permite que se pegue en la mucosa. a. fiebre.Local: Taponaje Anterior o Postero-anterior . con controles posteriores del especialista por consultorio externo. El taponaje se deja de 3 a 5 días.General: restablecer la hemodinamia. .Vasculopatías. .Atamos al tapón de gasa tres cabos de hilo fuerte. . La duración del taponaje es de 48 a 72 horas y se complementa con antibióticos para evitar la sobreinfección (ver Procedimientos). .Frecuencia: única.Examen Complementarios: hemograma.Dirección Provincial de Emergencias Si. la rino y orofaringe para evitar el dolor. frecuencia cardiaca. Si no se visualiza el vaso sangrante o no se tienen los elementos necesarios para realizar la cauterización. La epistaxis anterior se la trata en forma ambulatoria.Tumores benignos o malignos. previa anestesia local. tratar la HTA. . recidivantes.Enfermedades febriles.Epistaxis Posteriores severas.Se tira suavemente la sonda por la nariz. También se puede emplear una sonda de Foley. Etiología .Rx de Cavum. orina completa . comenzando desde el piso hasta la mitad de la altura de la fosa nasal. el cabo bucal de 5 cm se deja en la orofaringe para poder extraer el tapón. compresivo. . es decir.2. .Se pasa una sonda de Nelaton fina por el piso de la fosa nasal que sangra y se extrae el extremo de la sonda por la boca con un bajalengua y una pinza bayoneta.2.Causas Locales . se realiza taponaje anterior. frecuencia respiratoria. corresponden mencionar el tratamiento quirúrgico que se realiza ante el fracaso del tratamiento con taponaje o en epistaxis posterior recidivantes.1. si se visualiza el vaso. se procede a la cauterización con una sustancia química (nitrato de plata) o con galvanocauterio. a.Inflamaciones . Entre estas podemos mencionar: . cardiólogos e internistas.Hipertensión Arterial.Examen Físico: rinoscopía anterior.1.Se utiliza un tapón de gasa de un tamaño del una nuez (2 x 2.Enfermedades específicas (leishmaniasis.Se realiza un taponaje anterior. si es posible.Ulcera trófica simple o ideopática. se lleva la gasa ayudándola manualmente a deslizarse por debajo y detrás del velo del paladar. . Localización: Anterior o Posterior.2. a. se realiza anestesia general.Causas Generales .Shock hipovolémico. .. . . dirigido a controlar la enfermedad que originó la epistaxis. . 300 a. a.1.Cauterización de las Arterias Etmoidales.Posquirúrgicos. con una pinza bayoneta se colocan tiras de gasas envaselinadas de 10 cm de longitud. y su extremo proximal queda expuesto en la narina. y si vuelve a repetir la perdida de sangre. . .lepra. Entre las medidas mediatas.Ligadura de la arteria esfenopalatina.Se coloca una gasa como anclaje y se anudan los dos cabos. una sobre la otra.Vasodilataciones. rinoscopía posterior.3. . el reflejo nauseoso y estornudo. . . corregir la anemia.2. Tratamiento . examen de faringe. a.5 cm aproximadamente). diuresis. . la epistaxis posteriore requiere de internación para su control.micosis) . después de lo cual se procede a retirar el mismo.2.Trastornos de la coagulación. La enfermera debe controlar los signos vitales como la presión arterial. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Procedimiento: se anestesia la fosa nasal con xilocaina con adrenalina y.Paciente en mal estado general.Ligadura de la arteria maxilar interna.1.2.Los extremos del hilo que sale por la fosa se separan entre sí. hasta impactarla en las coanas. Se debe recurrir a la interconsultas con médicos hematólogos. Criterios de Internación .Cuerpo extraño .sifilis. luego el techo y se completa con la zona media.

Dirección Provincial de Emergencias Si. Fisiopatología 302 303 .IAM b. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas b.1. Factores Predisponentes y Desencadenantes .3. Cetoacidosis Diabética b.Alteraciones hidroelectrolíticas . Emergencias Metabólicas b.Sa.Deshidratación severa .2. producción de ácidos orgánicos (ACIDOSIS) b.Diabéticos Jóvenes Reducción o supresión de la inyección de insulina .1.Mujeres embarazadas Transgresión alimentaria Infecciones Stress quirúrgico o traumatico ACV .Hiperglucemia .1.1.Alteraciones del equilibrio acidobase.Pro. Características .1.

En esta solución contamos con una concentración de 0.6. positiva Ph. consultar en el envase).20 a 40 mEq/hs.15 con Bicarbonato menor de 10 . y la mitad por vía intramuscular. Tratamiento con Insulina b. siguiendo el siguiente esquema según el valor del HGT.Siempre se debe considerar respuesta diurética.4. .Se realiza un bolo endovenoso inicial de 10U . .7.1. Si es de 30 cc por hora se puede agregar una ampolla de potasio en cada frasco de suero.Potasio .Dirección Provincial de Emergencias Si. Clínica Poliuria Polidipsia Pérdida de peso Polifagia / Anorexia Calambres Deshidratación Vómitos Respiración de Kusmaull b. Medidas Generales b. Aumentada por Hemoconcentración Hematocrito.4.Endovenosa: se prepara un goteo de 500 cm3 de Sol. salvo patologías de base que obliguen a una administración mas lenta de fluidos (16 a 24hs) .7. el restante en las siguientes 16 horas.1.1. Cuando los valores de glucosa descienden a 250 mg% alternar con DW5%.Sa.Se efectúa cuando el Ph es menor de 7 o 7. deben administrarse 60 a 100 ml/hs lo que se logra con un goteo de 60 a 100 microgotas/minuto.7. intramuscular o subcutánea. 305 - b. Medidas Generales Colocación de SNG Sondaje vesical: en caso de retención urinaria o anuria Vía de Administración parenteral: en lo posible vía central para medir PVC Detección del factor desencadenante Primeras dos horas 2000 cm3 3° y 4° 1000 cm3 Luego 500 cm3 cada 1 o 2 hs . .7.1. entre 300 y 1000 mg% (en urgencia HGT> 300) Cetonemia.1.3. normal o elevado Bicarbonato.Luego la infusión puede ser endovenosa.2. Valor normal 10 a 14 b.Si la diuresis no es adecuada. estado hemodinámico e hidratación. Tratamiento b. no iniciar reposición. Por lo tanto.Intramuscular: se utilizan 10 a 20 U de insulina al comienzo continuando con 6 U intramusculares cada hora.7. Se debe saber cuanto tiene cada frasco de bicarbonato (1 molar o 1/6 molar. 15 mEq/l o menor Exc. no superar la dosis . Alternar con Dextrosa al 5% cuando el HGT sea inferior a 200 mg%.1.1.(Cl + Co3H).Bicarbonato . Acidosis Metabólica Esta se produce por: . en una hora.Formula anión GAP = Na .Subcutánea: se inician cuando hay datos que muestran corrección del trastorno metabólico.7.Pro. Laboratorio Glucemia . . con 50 U de insulina corriente. . .20 K . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas b.Fis.1. se perfunde a razón de 6 a 10 unidades por hora. lo que dependerá fundamentalmente del estado de hidratación del paciente.1.Formula de Reposición: (Bic medido .1.Perdida de álcalis (anión GAP normal) .1. El goteo con insulina debe mantenerse hasta que se corrige la acidosis. Reposición Hidroelectrolítica Se realiza preferentemente con el uso de Solución Fisiológica según el siguiente esquema: 304 .2. Tratamiento de los Factores Precipitantes y Complicaciones b.Acumulación de ácidos (anion GAP elevado) .Bic Normal ) x ½ Peso paciente.Si hay hiperkalemia se iniciará reposición pasadas tres a cuatro horas de reposición.3.7. inferior a 7.1 U/Kg del paciente administrando la mitad por vía endovenosa. Bases.1. Otra opción es utilizar una dosis de 0.La reposición se hará en un intervalo de 8 a 12 hs. Insulinoterapia Se utiliza insulina corriente. Administración de Líquidos y Electrolitos b.5.1. preferentemente porcina o humana . -3 a -30 Urea.7. b. Aumentado Leucocitosis Acidosis láctica b.1 U por ml. superior a 5mmol/L Cetonuria. al resultado se lo divide en tres y se administra los dos tercios del calculo.

2. Luego de 24 hs.Diabéticos Tipo II.Pro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas 160 4U 200 8U 300 12U Como existe mejoría metabólica. Estado Hiperglucémico Hiperosmolar no Cetósico b.2.Uremia: elevada . betabloq.Hipotensión arterial . Infecciones .Trastornos hidroelectrolíticos . Fisiopatologica b.2.Polidipsia / Poliuria .Instalación lenta . Usualmente entre 600 a 800 . se puede comenzar con alimentación vía oral con caldos.Deshidratación celular severa .Potasio: normal.Aumento de la osmolaridad plasmática . frutas. la dosis será 2/3 de la empleada en las últimas 24 hs de insulina cristalina. puré.. jugos.El valor normal es 310 mOsm/l. estupor o coma .Aumento de la glucemia .Glucemia: cifras superiores a 1000 o 1200 mg%. medicamentos (diuréticos. se comienza a administrar insulina NPH. .Seniles Alimentación parenteral Quemaduras Estrés quirúrgico b. Laboratorio Se define el cuadro por elevada osmolaridad plasmática Fórmula: 2 (Na + K) + Glucemia en mg% + Urea en mg% 18 5. alto o bajo . corticoides) .Pérdida de líquido hipotónico .Sa.Diuresis osmótica . Factores predisponentes y desencadenantes .2.4.Perturbaciones de la conciencia b.Obesos . Características . b.2. u obnubilación.5.Ausencia de Cetosis.Intensa deshidratación . posibilidad de acidosis metabólica leve no cetosica 306 307 .Dirección Provincial de Emergencias Si.3.2.Natremia: elevada .1.Normalidad del estado de conciencia. Se fracciona la misma antes del desayuno y antes de la cena.Sequedad cutánea b.6 .2. leche descremada. Clínica .

2.2. Tratamiento b. Medidas Generales: .4. Reposición Hidroelectrolítica b.Piel: pálida.Infusión a razón de 1 a 3 lts por hora hasta tener diuresis. b.2.2.Variaciones de la velocidad de absorción . Heparinizar b.6.Depresión del sensorio b.Ambos factores Ocasiona: Perturbación de la respiración celular El déficit de insulina inhibe una enzima (la piruvato deshidrogenasa) llevando toda la producción de piruvato a lactato. Diagnóstico Hiperglucemia + hiperosmolaridad plasmática + deshidratación intensa + alt.5.8.Reponer 7 a 12 litros en las primeras 20 a 24 hs con SF .Vía Central . se perfunde a razón de 5 a 6 unidades por hora.Potasio: no más de 20 mEq/h ni 100 mEq en el día siempre que haya ritmo diurético adecuado (30 ml/h).1.Sa. b.5. Complicaciones Coagulación intravascular diseminada por hemoconcentración Necrosis tubular aguda Pancreatitis aguda Citoesteatonecrosis Acidosis láctica b.3.Disminución o retraso de la ingesta .Endovenosa: Se realiza un bolo previo de 10 U endovenosas. hidrocortisona 100 mg.Colocar SNG . hay clínica de hipoglucemia. . sudorosa. Examen Físico .1.8.Defecto de su metabolismo . luego se prepara un goteo de 500 cm3 de Sol.8. Reposición Hidroelectrolítica: . tipo y concentración) .7.Pro.8.Pupilas: midriáticas . sensorio + ausencia de cetosis b. Tratamiento del Factor Desencadenante b.Temblor .3.Sudoración profusa .Administración de soluciones glucosadas hipertónicas al 25 o 50% endovenosas .Sonda Vesical b.5.4.6.3. b. En esta solución contamos con una concentración de 0. Clínica . 308 309 . por lo tanto deben administrarse 50 microgotas/minuto.O 1 mg de glucagón intramuscular.1 U por ml. b.3.Dosis excesiva de insulina (Vía.Falla de la función renal b.Respiración lenta y superficial .8.Incremento de la actividad física .4.2. Tratamiento . . Si no resulta.Las formas subcutáneas o intramusculares son iguales que en la cetoacidosis diabética. provoca daño cerebral irreversible b.3.2.Cefalea .Uso de otros medicamentos .3.Inicio brusco o progresivo .Aumento de la síntesis .2.2.Parestesias periorales .8.3.Sensación de hambre b.1. fría .2. Tratamiento del Factor Desencadenante - b. b.8.3. Insulinoterapia . con 50 U de insulina corriente. Coma Hipoglucémico Cuando la glucemia es cercana a 60 mg%. marca. Laboratorio Glucemia 60 mg% o menor b.2. Tratamiento con Insulina b. Medidas Generales b.2.Dirección Provincial de Emergencias Si.2. luego se disminuye el ritmo de perfusión hasta la mitad del ritmo anterior en las siguientes 12 a 18 hs.2.Fis. Causas .3.8.8.2.2.2. Complicaciones Si no se corrige. Heparinización Se administran 5000 U subcutáneas cada 4 horas.8.8.4.3. Acidosis Láctica Acumulación de ácido láctico por: . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas b.

Sin embargo. c. incluso. una ingesta rica en alimentos hidrocarbonados.1. pueden ser desencadenados por: esfuerzos físicos excesivos realizados en días húmedos y calurosos. La afección periférica es simétrica. favoreciendo la conversión de piruvato a Acetil COA.2. ingesta excesiva de hidratos de carbono refinados.3. y su frecuencia es variable. . o de Westphal.Se debe administrar insulina ya que ésta es capaz de devolver la enzima piruvato deshidrogenasa. Secundarias a Diversas Causas c. corrigiendo el desvío metabólico a la producción de lactato. Los accesos.1.3. Asociadas a Patologías Tiroideas: Parálisis Periódica Tirotóxica Es una complicación poco frecuente del Hipertiroidismo que cursa con un cuadro de pérdida transitoria de la fuerza muscular.Los desencadenantes de las crisis son: el reposo luego del ejercicio intenso. somnolencia. cuadros que provoquen deshidratación (diarreas. los de la deglución. fosfatos y aniones orgánicos como el lactato de este grupo. La formula para sacar el anión GAP: Na . al comprometerse los potenciales de membrana del sarcolema. la exposición al frío.3. Introducción Las Parálisis Periódicas constituyen un grupo de trastornos que cursan con pérdidas transitorias de la fuerza muscular. náuseas o vómitos. Tratamiento . el 60% de los casos se manifiestan en la pubertad. los traumatismos fuertes.Pro.2.Dirección Provincial de Emergencias Si. y el diafragma. las infecciones. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas - b. desde paresias hasta parálisis fláccida de los músculos del tronco y las extremidades.3.administración de drogas (insulina-epinefrina-etanol-acetazolamida).Reposición de CO3HNA según la fórmula: déficit de concentración de bicarbonato en plasma (24 mmol/l) . sulfatos.4. Las crisis pueden durar desde pocas horas a varios días.bicarbonato actual multiplicado por 0. respetando los fonatorios . Los accesos sobrevienen a cualquier hora del día. Primitivas c. No afecta la musculatura lisa.3.5 mEq/l. dolores o parestesias de los miembros .3.4. Clasificación Se reconocen tres tipos de Parálisis Periódicas Hipokalémicas: c. caracterizadas por debilidad muscular de diferente magnitud. sed. completando la reposición en 24 hs. Debe tenerse en cuenta que cualquier circunstancia en la que el potasio sérico sea superior a 8 mEq/l o inferior a 2. dentro 310 . con afectación menor de los músculos faciales. en correspondencia con la hipokalemia.1. Los ataques pueden durar desde pocas horas a varios días. entre los que se hallan las proteínas plasmáticas con carga negativa. Puede haber trastornos del ritmo cardíaco por alteraciones de la repolarización. Asociadas a Patologías Tiroideas c. en las que la severidad de la parálisis no guarda relación con las alteraciones del potasio y que. Clínica Malestar general Anorexia Nauseas y vómitos Dolor abdominal Delirio Hiperpnea Arritmias cardíacas Taquipnea Depresión del sensorio b.3. Administrando la mitad del déficit total calculado en las primeras 12 hs. pueden comprometer todos los músculos esqueléticos. existen unas formas familiares. es una parálisis fláccida con hipotonía y abolición de los reflejos osteotendinosos. Puede tener pródromos como fatiga anormal.Sa. Diagnóstico Descenso del Ph arterial Descenso del bicarbonato plasmático Aumento del acido láctico mayor o igual a 5 mEq/L Anión GAP elevado.El objetivo es llevar el Ph a cifras normales (se puede lograr solamente corrigiendo los factores desencadenantes) .(Cl + CO3H) = 10 a 14 mEq Es el conjunto de aniones que no son medidos rutinariamente. y la recuperación comienza por los últimos músculos afectados. Clínica Las formas clínicas más frecuentes las constituyen las Parálisis Periódicas Hipopotasémicas.2.3. En los períodos ínter crisis los pacientes son totalmente asintomáticos.4. Primitivas: Familiar.1. Emergencias Endocrinológicas Parálisis Periódica Diskalémicas c. puede provocar parálisis o paresia muscular. de variada magnitud (muy similar a la 311 - b. en general asociados a alteraciones del potasio sérico.4 por peso corporal en kg. masticatorios y respiratorios. sean de paresia o parálisis. c.2. c. se da más en hombres que en mujeres.vómitos). Enfermedad autosómica dominante. pueden darse con cifras normales de este ion. c.

el Adenoma Velloso del recto. Aneurisma disecante 313 .Horario . la intoxicación con tiazidas. generalmente hipopotasemia. .Rx TORAX . d.Los antecedentes familiares (para descartar las de tipo familiar) -Las posibles patologías acompañantes ( Tirotóxicas y Secundarias) -Pesquisas de laboratorio: Ionograma plasmático. d.La semiología del cuadro ya descripta -El interrogatorio sobre las causas desencadenantes (reposo luego del ejercicio.Intensidad .C.Periodicidad d. función renal. Dolor Torácico d. Secundarias Son debidas a una depleción del potasio. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Familiar).E. gases en sangre.Sa. las Acidosis Tubulares Renales ( Síndrome de Fanconi). En este cuadro es capital detectar. la restricción de la ingesta de glúcidos. etc. exoftalmos.2.1. 312 d. asociada a trastornos del potasio. .Evolución . la reposición hídrica. Tratamiento Se basa en: la corrección de la hipokalemia.T4) cuando se sospeche hipertiroidismo. Diagnóstico Diferencial Debe ser hecho con otras patologías que provocan debilidad muscular y/o parálisis: Síndrome de Guillain Barré Polimiositis Miopatías Porfiria Aguda Intermitente Miastenia Gravis Esto mejora en cuestión de horas la clínica del paciente.Contenido: . Mini Historia Clínica d.Localización .Examen físico .T3. la Hiperplasia Yuxtaglomerular. dosaje de hormonas tiroideas (TSH. c.1.Continente: condritis. ingesta de glúcidos.Ritmo . c.Exámenes complementarios .Concomitantes .La mayoría de los pacientes son varones y padecen de Enfermedad de Graves Basedow. las Tiroiditis Tirotóxicas y el Bocio Multinodular Tóxico.1. pero también se la ha visto asociada a otras patologías hipertiroideas.Diferencial .5. (puede ser a la compresión) .Pro. neuralgia. centellografía c. bocio.G .1.2. Interrogatorio .Motivo de consulta con semiotecnia del dolor: . llegando a la restitución completa de su función muscular dentro de las veinticuatro horas de iniciados los síntomas. etc. Ojo Clínico .3. Antecedentes . Son causales reconocidas: el Hiperaldosteronismo Primario.Irradiación .) . como el Adenoma Toxico.3.Datos de filiación biológica.Dirección Provincial de Emergencias Si.Iniciación . Diagnóstico . c. Diagnóstico El diagnóstico de las Parálisis Periódicas Diskalémicas se basa en fundamentalmente en: . TAC. taquicardia.4.Laboratorio de rutina .Torax: -Corazón: Coronariopatía Pericarditis.Primera impresión diagnóstica.Positivo: conjunto de signos y síntomas que definen a una enfermedad puntualmente. las diarreas crónicas. adelgazamiento .Características . el abuso de laxantes. se acompañan más bien de un estado de debilidad muscular generalizado y más raramente de una verdadera parálisis. aquellas que caracterizan a la tirotoxicosis: temblor distal. con recuperación completa y curación después del tratamiento de la tirotoxicosis.4. piel caliente. en forma oral o parenteral según el estado del paciente. y la corrección de la patología subyacente en caso de las Tirotóxicas o las secundarias.1. en caso de deshidratación. y de acuerdo al déficit calculado según el ionograma . las fístulas gastrointestinales.3.1. el tratamiento con mineralocorticoides. además de las manifestaciones musculares.Otros: ECO.

Humo . Usa Beta 2 > 1 vez por semana 60 – 80% del teórico diariamente. reacciones emocionales intensas. Tratamiento de Urgencia del Asma Bronquial El asma bronquial lamentablemente es una enfermedad cuya prevalencia está aumentando sobre todo en los niños. Diagnóstico del Asma Se debe considerar asma si cualquiera de los siguientes signos o síntomas están presentes: .Sa. TEP Traqueitis .Opresión torácica recurrente (el eczema. alergenos como el polvo doméstico.Ejercicio 314 . perforaciones e. La causa principal es la obstrucción del flujo sanguíneo por ateroesclerosis y el "accidente de placa" (ruptura del ateroma y formación de un trombo).Historia de las siguientes: .Pulmón: Neumotorax. y se reconoce la enorme importancia que tiene la educación del paciente en el éxito del tratamiento a lo largo de la vida del paciente. sibilantes. Tratamiento según el nivel de gravedad en adultos y niños mayores de 5 años Presentamos a continuación el tratamiento hospitalario de la crisis de asma según las normativas de la OMS.Dirección Provincial de Emergencias Si.El FEM varía más de un 20% desde la medición matinal hasta la medición realizada 12 hs después. humo de tabaco. El asma es un trastorno crónico. pólenes. se obstruyen y el flujo de aire queda limitado ( por broncoconstricción. la inflamación de las vías respiratorias existe de forma crónica.Sibilancias ( una auscultación normal no excluye el asma) . diagnosticar. e. Si bien los ataques son episódicos. o . Es una enfermedad infradiagnosticada e infratratada. Clasificación de la Gravedad Síntomas Síntomas Nocturnos FEM Continuos Frecuente < 60% del teórico Actividad Fisica limitada Variabilidad > 30% Diarios. moho. Entre los desencadenantes habituales del asma se incluyen las infecciones víricas.Tos.Pro. esofagitis Hernia hiatal .Los síntomas aparecen o empeoran en presencia de: .Los sintomas aparecen o empeoran por la noche. en pacientes tratados con un broncodlatador ( mas del 10% en pacientes que no están utilizando broncodilatadores ) o . 15 a 20 minutos después de la inhalación de un agonista beta dos de acción corta.Dificultad recurrente al respirar . pancreatitis. Los Variabilidad 20 – 30% ataques afectan la actividad > 1 vez semana pero < > 2 veces al mes > 80% teórico 1 pez al día Variabilidad 20 – 30% < 1 vez a la semana.Abdomen: Colecistitis.Cambios en la temperatura . animales con pelo.Aerosoles químicos .Animales con pelo .Reacción emocional intensa . Es una alteración crónica inflamatoria de las vías respiratorias.Sibilantes recurrentes . cucarachas.El FEM disminuye mas del 15% después de 6 minutos de correr o hacer ejercicio.).Polen . polución ambiental.1.Limitación reversible y variable de las vías respiratorias (determinada mediante un medidor de Flujo Espiratorio Máximo (FEM) en cualquiera de las siguientes maneras: . especialmente nocturna . ejercicio.Esófago: Espasmos. Gastritis. Cardiopatía Isquémica Se denomina así al disbalance entre la OFERTA de sangre por las arterias coronarias y la DEMANDA de oxígeno del miocardio. betabloqueantes. < 2 veces al mes > 80% teórico Asintomático y con FEM Variabilidad < 20% normal entre los ataques Nivel 4 Grave Persistente Nivel 3 Moderada Persistente Nivel 2 Leve Persistente Nivel 1 Intermitente f.Fármacos . etc.Polvo doméstico . . se debe continuar un tratamiento a largo plazo. A éste componente orgánico se suma el funcional del vasoespasmo. El asma causa episodios recurrentes de tos. la alergia al polen o la historia familiar de asma o enfermedades atópicas se asocian a menudo con asma) . Afortunadamente ahora se dispone de nuevos métodos para reconocer. pleuresias Neumonía. opresión torácica y dificultad al respirar. que luego de tratada la exacerbación. Las vías respiratorias son hipersensibles.El FEM aumenta mas del 15%. tratar y controlar el asma. taponamientos mucosos e inflamación aumentada) cuando las vías respiratorias se exponen a varios estímulos o desencadenantes. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas . minimizando el impacto socioeconómico de la enfermedad. Las características del componente orgánico y funcional define las distintas formas clínicas: 315 .Infección vírica . irritantes químicos y fármacos (aspirina.

EF con síntomas moderados.Pro. del segmento S-T del ECG.HC: paciente de alto riesgo .Oxígeno par conseguir una saturación > 90% . Ácido acetil salicílico 500 mg. Angina de Pecho f.3. Por ej.1. Realizar: . VO (Aspirina). signo de lesión: supra o infradesnivel del segmento S-T. etc. considerar aminofilina intravenosa. mas de 200 metros o subir mas de 2 pisos. FEM. Progresiva: aparece a Post-IAM : en días esfuerzos cada vez posteriores (IAM menores. .2.Agonista Beta 2 continuo o cada hora c/s anticolinérgico inhalado .grado IV: de reposo o mínimos esfuerzos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Valoración Inicial Historia Clínica (HC).Fis. O2.Agonista Beta 2 inhalado cada 60 minutos .3. signo de infarto: onda Q ¼ de la onda R o de 0.3. después del IAM. hasta 72 hs.1. etc. Por ej: vencionista.G. relación a los esfuerzos y sin respues . ina.Corticoide sistémico si no hay respuesta inmediata. "sin tiempo" Actitud inter. educación del paciente. Tratamiento Recepción: sospecha de insuficiencia coronaria.FEM < 60% teórico . Intubación y ARM No Mejora Si no mejora en 6 a 12 hs internar en UTI - Si FEM > 70% 316 . Signos de isquemia: onda T invertida o picuda.Telerradiografía de tórax 317 Continuar tratamiento con os Beta 2 agonistas inhalado. Prizmetal: (angina Se presenta con vagal): se presenta idénticos esfuerzos. SL (Isordil). corticoide inhalado. E. Control de signos vitales.1.Dirección Provincial de Emergencias Si. si lo toma habitualmente o es grave el episodio D O L reciente comienzo < 3 meses grado I: a esfuerzos importantes. Examen físico(EF).ta a nitratos. FEM. una dosis cada 20 minutos durante 1 hora . otras crónico > 3 meses Estable: sin cambios.Oxigeno .C.Considerar Corticosteroides Episodios Graves . vigoroso. LDH: aumenta 24 hs. en casos graves oximetría. Clínica Enzimas CPK-MB: aumenta 4-6 hs. peinarse o hablar. gases en sangre y otras pruebas según estén indicadas Tratamiento Inicial .G.medianos. seguimiento médico estricto Agonista Beta 2 inhalado. Diagnóstico f.04 seg. Causada por aumento del tono vagal. f. Por ej: ejercicio. caminar servadora. después del IAM. uso de músculos accesorios. duran te el descanso nocturno Regresiva: disminuye la con supradesnivel frecuencia y severi.Agonista Beta 2 nhalado.2.FEM 60-80% . R Buena respuesta Respuesta mantenida 60´ EF normal FEM > 70% Sin distrés Saturación > 90% Respuesta incompleta HC paciente alto riesgo EF leve o moderado FEM 50 – 70% Saturación O2 no mejorada Mala respuesta 1 hs HC alto riesgo EF grave o confusión FEM < 30% PCO2 > 45mmHg PO2< 60 mmHg Alta Internación Guardia Internación UTI f.dad. Bajo rápido y continuo. GOT: aumenta 8-12 hs. después del IAM. evaluar corticoides. caminar Alto menos de 200 metros o subir menos de 2 pisos. Saturación. Por ej.3.EF: síntomas graves en reposo. retracción torácica .Corticoide sistémico grado III: a pequeños esfuerzos. oximetría. Infarto Agudo de Miocardio (IAM) f. Valor significativo: es el doble del valor normal.Sa. en NBZ. Episodios Moderados .E. Condiderar aminofilina EV. Silente: Asintomática f. Corticoide. O2. R I E S G O O Reevaluación Ex. . hasta 7-14 días.C. Dinitrato de isosorbide (DNI) 5 mg. Mejora Agonista Beta2. hasta 3-5 días.1. "con tiempo" grado II: a esfuerzos Actitud con. anticolinérgicos.decuado que deja alto riesgo Inestable: Aparece sin isquémico).

Vasculatura Pulmonar en la RX Tiene cuatro formas posibles de alteración: . . etc) .Primaria: como se describe en las miocardiopatías restrictivas. atendiendo diferentes Evolución Aguda aspectos se puede la cificar Crónica a la IC con varios criterios Severidad Grado 1 a Grado 4 como ser (ver cuadro). Puede ser de causa poscapilar: la IC es lo comùn. Dieta hiposódica. la edad del paciente. según la etiología de la cardiopatía. que mata por asfixia en el edema agudo de pulmon o en shock cardiogénico. o en un grado máximo. Gasto Cardíaco Bajo La insuficiencia Alto cardíaca izquierda puede Mecanismo Anterogrado (bajo Vol/min) presentarse en un grado Retrógrado (Congestión) mínimo. El aumento de la rigidez parietal puede ser: . g. Control de signos vitales y monitoreo cardíaco. y abarca todo el abanico de graduaciones intermedia. IC por falla de la función diastólica (lusotropismo) con imagen de corazón normal (sin agrandamiento).000 UI (1-2 cc. participación de Según la Cámara Afectada Izquierda factores desencadenantes.Dirección Provincial de Emergencias Si. En la IC por falla de la función diastólica hay aumento de la rigidez de la pared ventricular. Cualquier actividad física incrementa los síntomas. Grado 2: moderada.Secundaria: a la hipertrofia y fibrosis miocardíaca. La IC tiene manifestaciones clínicas que varían banstante. que plantea dificul. de Dextrosa 5 % pasar 3cc E. alteraciones en la silueta cadíaca (cardiomegalia) y vasculopulmonares (hipertensión venopulmonar). en un tercio de los paciente. Grado 3: mayor a 0. que dificulta el llenado durante la diástole. O sea. Los síntomas pueden estar presentes aún en reposo. cada 12-24 hs. frecuentemente con patologías concomitantes que los descompensan (por ejemplo. Derecha Global etc.6. NTG 21 microg. como dato más importante del ritmo cardíaco y además de patentes con relación a la patología de base y concomitantes .Pro. proximo a 0.ECG: para el manejo de al IC nos informa. Se suele clasificar a la IC en cuatro grados.Laboratorio de rutina: para evaluar patologías concomitantes y.Función Alterada Sistólica (Contracción) Diastólica (relajación) tad para diferenciarla de los lóites fisiológicos. se le realiza el plan de estudios complementarios habitual de todos los que se internan (pacientes críticos). mayor densidad pulmonar. gruesa y termina bruscamente en punta de lápiz.2. Los pacientes que ingresan a guardia en IC. dosis única. . infecciones respiratorias). Insuficiencia Cardíaca Puede definirse como la falta de un adecuado bombeo de sangre por causas propias del corazón. índice cardiotorácico próximo a 0. La actividad física habitual no produce disnea o fatiga excesiva. SOS Acido acetil salicílico 100-300 mg.Hiperflujo: vasos aumentados en número y calibre.000 . DNI (Isoket) o 50 mg. por fibrosis de EPOC o TEP.Hipertensión arterial pulmonar: arterias pulmonares amputadas. Cardiomegalia El hallazgo habitual en la IC es la falla de la función sistólica (inotropismo) y el agrandamiento cardíaco con predominio del ventrículo izquierdo.000 UI (5cc) por minuto Heparina 5. tiempo de evolución. Ciertos autores refieren.5. y lleva a la congestión retrógrada (en aurícula y venas pulmonares). g. la que se obseva habitualmente es la rama izquierda inferior. La cardiomegalia se clasifica en tres grados: Grado 1: leve. de acuerdo a la clasificación de la New Hear Association: Clase 1: Pacientes cardiópatas sin litación de la actividad física. .. estructura cardíaca afectada.36. análisis particularmente orientados por la clínica del paciente (gasometria. severidad.10. Analgésico: Clorhidrato de Morfina 1 amp. desarrollada generalmente a consecuencia de hipertensión arterial y/o de la cardiopatía isquémica. eventualmente. asintomático durante el reposo. de base genética y que no se observan en nuestro medio. asintomático durante el reposo una mínima actividad física produce 318 .Análisis de laboratorio de rutina con enzimas cardíacas En sala Vía principal: Dextrosa 5% + 100 cc. o signos de la cardiopatía de base y otras patologías concomitantes.Hipoflujo: inverso de lo anterior .) EV. Vía colateral: Dextrosa 5% + Heparina 25.1. disnea o fatiga Clase 4: Pacientes con una enfermedad cardíaca que lleva a una incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestias. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas - . Clase 2: Pacientes con enfermedad cardíaca que lleva a una ligera limitación de la actividad física. o precapilar. 319 g.Sa.V. en 10 cc. Plantearse tratamiento trombolítico o angioplastía. La actividad física habitual produce disnea o fatiga Clase 3: Pacientes con enfermead cardíaca que lleva a una marcada limitación de la actividad física. con latidos. un paciente esta en IC cuando su corazón no puede bombear la sangre necearia para los requerimientos fisiológicos del organismo.DRX de tórax: puede objetivar con relación a la IC.

2.000 UI comenzar a 21 mgotas minuto variando según KPTT.2. Respiratorio Reflejos nerviosos y hormonales: ♦ BRONCOESPASMO ♦ H IPERTENSIÓN PULMONAR C ONSOLIDACIÓN INCOMPLETA PLEURESÍASECAOCON DERRAME Infarto pulmonar: 1.Hidratación: D5% + Heparina 25. várices en miembros inferiores.Dieta hiposódica .Inicial (primeros días): . . .Precarga: Furosemida 20 mg cada 12 hs ev.Hipertenso: nitroprusiato de sodio 50mg + DW 5% 7-14 mgtas.) .1. Clínica: .Heparina 5. a mayor retensión. Tratamiento Anticoagulación .Dopamina. el edema intersticial y el edema pulmonar. ♦ D OLOR ♦ D ESASOSIEGO ü Del Ap. T OS (Taponamiento y sobrecarga ventricular derecha aguda) ♦ P ULSO PARADOJAL VENOSA Y ARTERIAL ♦ ü ♦ ♦ ♦ SHOCK Otros T RASTORNOS DE CONCIENCIA OLIGURIA ETC. . .Hipertensión venosa pulmonar: tiene tres grados: la congestión venosa. a 21 mgtas p.Generales .m. obesidad. (Por caída del volumen minuto) h. Sospechar: ante un paciente con insuficiencia cardíaca congestiva.2.5 mg inicio y 0. (la dosis dependerá de la retención hídrica que se observe. antecedentes de cirugía reciente. por un embolo. Tromboembolismo Pulmonar (TEP) h.Dirección Provincial de Emergencias Si. . Rx: cualquier imagen cambiantes en horas o días.Sacar sangre para controlar el KPTT inicial (VN= 30-45 seg. ECO: hipertensión pulmonar.Habrá más lesión pulmonar cuanto más deterioro pulmonar tenga previamente la circulación bronquial nutricia.000-30.Hipotenso: isosorbide 100 mg + DW 5% a 21 mgtas p. Definición Obstrucción de una arteria pulmonar.Clasificación según el tamaño del émbolo.Pro.25 cada 24 hs No digitalizado: 0.Oxigenoterapia .Clase III-IV: Vía EV con hidratación a 7 gtas de DW 5% + potasio + magnesio .Digoxina EV: Digitalizado 0. mayor dosis) .Inotropismo: .1.2. Cardiovascular 1.000 UI EV única dosis. ingesta de anticonceptivos orales. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas . etc. 2.C. por embolia grasa en politraumatismo.Normotenso: nitroglicerina 50 mg + DW 5%. Dobutamina. 321 320 . h. Tratamiento de la IC .Tratamiento del broncoespasmo y de patologías concomitantes PEQUEÑO (Milímetros) MEDIANO (Centímetros) GRANDE (Decímetros) NADA INFARTO PULMONAR MUERTE SÚBITA SÍNTOMAS ♦ ü D ISNEA SIGNOS Del Ap. 2. generalmente un coágulo desprendido de los miembros inferiores y. h. Exámenes Complementarios E. Laboratorio: determinación de PDF (D-Dimeros).m.3. etc.25 cada 24 hs . o sus ramas.Postcarga: Enalapril 5 a 10 mg cada 12 a 24 hs VO Nitratos y nitritos: . reposo prolongado.: sobrecarga auricular derecha + sobrecarga ventricular derecha. menos frecuentes. tejidos placentarios en parturientas. H EMÓPTI SIS - h.m.G. .Sa.p.Reposo . g. Centellograma pulmonar (ventilación perfución).

i. .) 50 a 100 mg. en un paciente con síndrome postrombótico (venoso de miembro inferiores). SNG y sonda vesical). Tratamiento A continuación presentamos el tratamiento de la gastroenterocolitis no complicada ni infecciosa. Por ejemplo.2. encefalopatía hipertensiva. Por ejemplo.Triple vía (vía venosa. .Metoclopramida 10 mg. .Control de signos vitales y T/A cada minutos.Las encefalopatías hasta máxima de170 mmHg.Warfarina (NC: Coumadin compr. por ejemplo Alprazolam 0. Por ej: Insuficiencia cardíaca grado II a III. Nifedipina.Tratamiento: Se interna con tratamiento de la HTA y del órgano blanco.Broncoespasmo .. manteniéndolo en 2-3 (VN=1). EAP o angor pectoris. .Sartan: VO (ibers. La respuesta al tratamiento decide su internación.Tratamiento: Se debe reducir la T/A "ya mismo" y quedar internada. SE PASA A TRATAMIENTO POR VÍA ORAL i.días con la Heparina.Sintomático: NOTA: el pulso antidiarreico pueden repetirse 2 o 3 veces por día. Urgencia Sin compromiso de funciones vitales (compensado). Complicada: viene por lesión de órgano blanco.Insuficiencia cardíaca .Captopril: SL 50-100 mg.Renales y cardiopatías alrededor máxima de 120 mmHg. Por ejemplo.2.). (2 amp. Emergencia: con compromiso de funciones vitales. .V. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas . . En caso de fiebre agregamos ATB sistémico (Cloranfenicol o Ciprofloxacina) 323 .) E. de potasio Dextrosa 5% + 1 amp. gradualmente.Solicitar KPTT cada 4-6 hs.Opcionales: Diuréticos.1. CONTROLADO EL CUADRO CLÍNICO. Trombolítico: (idem a IAM). 322 j.) E.1. Nitratos.Infecciones . min o SOS . haciendo superposición de 3-5.Pulso antidiarréico: . 40 mg.Sa.Hidratación: Dextrosa 5% + 1 amp. Tiazidas 50 mg.. . Sintomático . La duración dependerá de la enfermedad embolígena de base. de 1-2-5 mg. etc. de potasio. . con episodios de TEP repetidos.V . Furosemida 1 comp. de agua 60 g de Carbón activado con 1 g de Estreptomicina y beber en una hora. .Enalapril: VO 20 a 40 mg. Controlar el RIN. insuficiencia renal. 4 mg). . losartan. pueden requerir anticoagulación indefinida. en un paciente con trombosis venosa profunda por reposo puede suspenderse a 1 o 2 meses de reanudada la actividad. Usamos: .Pro. Invasivos Sedantes. Los Anticoagulantes orales .Dextrosa 5% + 50 mg. Son pacientes graves. En cambio. Nota: eventualmente se repite el tratamiento a las 6 u 8 horas. Nitroprusiato de Sodio 7-14 microg. alternada y permanente Electrolítica Balanceada30-50 cc/Kg/día . .Tratamiento: del motivo de consulta y se deriva a consultorio externo.Colocar en 250 cc. i. Se disminuye y mantiene la T/A en: . No complicada: viene con su HTA "pero por otra causa" Por ej: una bronquitis.Otros.Ranitidina 50 mg. para mantener el doble del valor inicial. Hipertensión Arterial Crónica T/A diastólica menor 120 mm. (2 amp.Inhibición de la secreción ácida . Narvediol. .Dirección Provincial de Emergencias Si. . de Hg. Gastroenterocolitis j. Aguda Crisis hipertensiva: T/A diastólica mayor de 120 mm de Hg. .5 mg Otros vasodilatadores: Clonidina.Acenocumarol (NC: Sintrom comp.Tratamiento: Se procura descender la T/A en horas o días.Mantenimiento: se comienza 2 o 3 días después.

En más del 90% de los casos se deben a gastritis aguda. soda.Gaseosa. 1 amp cada 6 hs EV Omeprazol 20 mg cada 12 hs EV .3.Pollo (sin piel).Tostadas. suelen ser severas y causa de descompensación hemodinámica (shock hipovolémico). agua de arroz.Sa.1.1. NO . .Hidratación: Dextrosa 5% + 1 amp potasio Dextrosa 5% + 1 amp potasio.3. Protocolo de Tratamiento General de la HDA k.Azúcar.Ulcera: interconsulta quirúrgica por posibilidad de tratamiento quirúrgico . son de muy mal pronóstico. Si se asocia a insuficiencia hepática se agrega: lactulón 30 cc cada 4 hs.Compensados: eventualmente expandir.1. cuando la diarrea haya terminado Suero de hidratación casero: . el balón esofagogástrico. mermelada dietética. y hemodinámico a 325 Leche Biótica o Probiótica 250 cc. Sus 324 . 30-50cc/Kg/dia Electrolítica balanceada . de comienzo con SF en goteo rápido 1000 a 1500 cc para ayudar la hemodilucion compensadora que debe realizar el organismo.Inhibición Gástrica: Ranitidina 50 mg. úlcera péptica. Un grupo especial son los pacientes en cuidados críticos que.Dirección Provincial de Emergencias Si.8 cucharaditas de sal fina. y cáncer gástrico. .Picantes.Verduras cocidas: zapallo. . por lo que si está disponible se realizará interconsulta precoz y evitar dar neutralizantes que bloquean la visualización k. en su evolución. obviamente en insuficiencia renal y síndrome ascítico edematoso. Las Altas (HDA) Se producen generalmente por lesiones sangrantes. . dulce de membrillo. pero en yeyunoileon puede dar melena. .Queso. General . manteca. k.1. vasoconstrictores esplácnicos (somatostatina).1. localizadas del ángulo de Treitz hacia arriba (esófago .Mallory Weis: agregar antiheméticos El tratamiento de la HDB tiene pautas similares. su sintomatologia clasica es la enterorragia.Edulcorante.2 cucharadas de azúcar.Arroz. la sangre se visualiza facilmente en las heces cuando se origina en recto o ano. batata. . pescado. además de lo antedicho. salvo indicación del gastroenterólogo . divertículos. .1 litro de agua hervida durante 5 minutos. Clasificación k.Coagulante: Vitamina K 10 mg en el goteo 1-2 amp por día k. pastas . de Gluconato de Calcio (por vía distinta a la que pasa la sangre).Pro. mate. donde expandimos con albúmina o plasma .3. . en lo general.duodeno). k. té de té.Várices Esofágicas: se debe agregar. zanahoria puré de zapallo. divertículo de Meckel y colopatías inflamatorias. . causas mas frecuentes son los pólipos.2. bebidas alcohólicas.Papas. .4 cucharaditas de bicarbonato de sodio. Hemorragias Digestivas Clásicamente podemos dividir a las hemorragias digestivas en Altas y Bajas. Particular según la Causa de la Hemorragia . polenta. .Gastritis: es sólo el tratamiento general. k. k. . habitualmente de pequeña magnitud y causa de anemia crónica. de allí la profilaxis con ranitidina como profilaxis. desarrollan las llamadas úlceras de estrés (llamadas de Curling o Cushing). según su origen este por arriba o por debajo del Angulo de Treitz. colon. galletas saladas . enema evacuante cada 12 hs y neomicina 500mg/ida por vía oral.2. varices esofagogástricas.3.estómago .Agua. El método diagnostico de elección en las HDA es la endoscopia sobre todo en las primeras 24 hs. Las Bajas (HDB) Son distales al angulo de Treitz (por lo tanto su origen esta en intestino delgado.Unas gotas de limón.Descompensados: resposición de sangre o glóbulos rojos sedimentados de acuerdo a la necesidad del paciente (las pautas se dan en el tratamiento de la anemia aguda y en shock hipovolémico). cada 4 unidades de sangre transfundir 1 de plaquetas y 1 de plasma fresco congelado más una amp.3. choclo y fruta cruda. café. Su uso es restringido. La manifestación típica es la hematemesis y melena (es característico su aspecto alquitranado y olor fétido). recto o ano). Hemodinámico .2. IC gastroenterológica por posibilidad de hemostasia endoscópica. té de manzanilla. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas j.Mayonesa. Dieta Astringente SI . cáncer colorectal. que son manifestaciones de falla multiorgánica asociada a trastornos de coagulación. tres veces por día.

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la HDA, enfocando el tratamiento particular a las patologías identificadas como causantes, con interconsulta quirúrgica y gastroenterológicas.

l. Intoxicación Aguda Medicamentosa El tratamiento de urgencia se basa en tres pilares fundamentales: - Evitar la absorción - Aumentar la eliminación del tóxico - Dar un antídoto o antagonista específico al tóxico ingerido, teniendo siempre presente el control extricto de las condiciones clínicas del paciente. l.1. Sustancias no Caústicas l.1.1. Generales - Triple vía (parenteral, nasogástrica y vesical). - Dieta cero. - ASISTENCIA de PARÁMETROS VITALES, tratamiento sintomático. l.1.2. Evitar Absorción Intoxicación oral: LAVADO GÁSTRICO. - Colocar 300-400 cc de agua y retirar. Repetir cuantas veces sea necesario hasta que no salga restos del tóxico. - Colocar por SNG Carbón activado 1-2 gr/Kg peso, dejar 30 minutos y sacarlo. - Colocar por SNG Carbón activado 1-2 gr/Kg peso, dejar. - Catárticos Magnesio o Manitol 250 cc por SNG. Intoxicación por piel: - Sacar toda la ropa. - Bañar y lavar el pelo. l.1.3. Aumentar la Eliminación Hidratación (Alternada y permanentea 42 gotas) - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Electrolítica Balanceada 500 cc l.1.4. Antídoto Específico - Organofosforados: Atropina, depende de la gravedad de la intoxicación, comenzar con 20-30 mg + 500 cc de Dextrosa 5%, regular el goteo según la necesidad. - Opiáceos: Naloxona Toxicidad= 0,01 mg/ Kg o 0,4 mg dosis única IM, Ev o SC. Depresión= 0,1-0,2 mg EV en intervalos de 2-3 min hasta obtener ventilación y niveles de conciencia adecuados.
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- Benzodiaxepinas: Flumazemil (NC= Lanexat amp 0,5 mg). Carga: 0,2 mg durante 15 seg.. Si no responde luego de 45 seg. administrar 0,2 mg cada hora hasta llegar a 1 mg. - Alcohol metílico: - Alcohol etílico: Carga 1,1 ml/Kg en 100 cc de D 5% pasarlo 15 min. Mantenimiento: 0,1 ml/Kg/hora - Diálisis. l.2. Sustancias Cáusticas - Los ácidos forman escamas por desnaturalización de proteínas y limitan la progresión de la sustancia. Ej: ácido clorhídrico, ácido fosfórico, ácido sulfámico. - Los álcalis avanzan a través de los tejidos, aún después de cesar su ingestión. Por ej: el hidróxido de sodio, hidróxido de potasio, amoníaco. - Sales: como el hipoclorito de sodio (lavandina). l.2.1. Generales - Vía venosa y sonda vesical. - ASISTENCIA de PARÁMETROS VITALES tratamiento sintomático. l.2.2. Aumentar Hidratación (Alternada y permanente a 42 gotas) - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Electrolítica Balanceada 500 cc l.2.3. Antídoto - Líquidos vía oral con bicarbonato de sodio. Excepto en intoxicación con ácido sulfúrico (Ej. líquido de batería de auto). NO dar agua. - Específico, según el compuesto. l.2.4. Complicaciones: Perforación Esofágica y/o Estómago. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INMEDIATO

m. Síndrome de Abstinencia m.1. Alcohólica m.1.1. Horas a Días de Abstinencia - Alucinosis alcohólica, generalmente visuales, auditivas y olfatorias. - Deliriun Tremens: gran excitación psicomotriz, el enfermo debe ser contenido físicamente. Hay, además, una intensa deshidratación y aumento del catabolismo. - Epilepsia: puede presentarse durante la intoxicación aguda, crónica o la abstinencia. - Encéfalopatía de Wernike: cuadro demencial con daños estructurales. - Síndrome de Korsakoff: amnesias lagunares rellenadas con fabulación.
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m.1.2. Tratamiento - Benzodiazepinas: - Diazepán (Valium amp.= 10 mg , comp.= 2,5-5 y 10 mg.) 5-10 mg. cada 1 a 6 horas E.V. o I.M. - En la forma epiléptica tratamiento convencional. - Debe darse vitamina B1 (tiamina) EV (déficit crónico), siempre antes de sueros de Dextrosas (para evitar avitaminosis aguda con leucomalacia).

n.1.5.2 Cuadro Neurológico - Excitación psicomotriz - Contracción tónico- clónicas n.1.5.3. Alteración Cardiovasculares y Respiratorias - Llamativa palidez n.1.5.4. Otros - Sudoración, escorpionismo Grave - Triada Maligna; aparición precoz de Rinorrea - Sialorrea, Epifora (SNV colinérgico) n.1.6. Emponzoñamiento Grave - Taquicardia seguido de bradicardia - Hipotermia - Palidez - Frialdad de miembros - Bradipnea - Crisis de Sudoración, parálisis de los músculos intercostales y diafragmaticos. n.1.7. Tratamiento - El accidente en individuos adultos no reviste gravedad y no requiere el uso del antiveneno especifico - Basta con tratamiento sintomático - En niños pequeños el accidente es grave, exige el uso del antiveneno especifico por vía SC o IM. Se aconseja administrar 10-20 ml. En casos graves la dosis puede aumentarse a 30-40 ml repitiendo, si la sintomatología se mantiene, 20 ml cada 60 minutos. - Casos leves: si el dolor persiste, aplicar calmantes y sedantes. Colocar hielo en el lugar del aguijonamiento. Aplicar vacuna antitetánica, ATB. Si no aparecen síntomas adicionales, estos casos revierten sin aplicación de suero específico. Si los síntomas persisten más de 2 horas de ocurrido el accidente, aplicar una ampolla de suero antiescorpiónico por vía IM. - Casos graves: aplicar tres ampollas de suero específico, de una vez y por vía EV. Si los síntomas persisten luego de dos horas repetir la dosis. En todos los casos aplicar corticoides, previo a la utilización del suero - Otros: oxígeno y apoyo con cardiotónicos si fuese necesario. Sedar con benzodiacepinas o derivados - Vacuna antitetanica y antibióticos - Si no hay suero específico, usar corticoides a altas dosis, dos o tres veces la
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n. Picaduras de Animales Ponzoñosos n.1. Normas Básicas de Procedimientos y Terapéutica en Escorpionismo Humano Filum: Arthropoda - Subfilum: Chelicerata - Clase: Aracnida - Orden: Scorpionida - Familia: Buthidae - Genero: Tityus - Especies: Bahienses, Serulatus, Trivittatus. n.1.1. Morfología Color castaño claro o rojizo. Sus órganos de defensa son fuertes pinzas anteriores, que utilizan para inmovilizar las presas, y una cola articulada que termina en púa. Ambas de aspecto afinado y delicado con doble púa en su cola. n.1.2. Hábitat Zonas rurales y extradomiciliarias. Prefiere lugares secos y al amparo de la luz (debajo de corteza de arboles, piedras, ladrillos, etc.). También se lo encuentra en lugares húmedos (sótanos, túneles, depósitos, cámaras telefónicas). De recorrido nocturno. n.1.3. Distribución En el norte y hasta Buenos Aires. Se extiende mas al sur. n.1.4. Fisiopatología Neurotoxico, actúa en la placa motriz terminal (unión neuromuscular), induce a efectos neurovegetativos por liberación de acetil colina y catecolaminas. Al parecer su acción especifica radica en la presipnasis del sistema simpático. n.1.5. Clínica n.1.5.1. Síntomas locales: por lo general de poca magnitud y manifestaciones de orden general. - En el sitio del aguijonamiento, el individuo refiere dolor de intensidad variable, de tipo quemante, se irradia a todo el miembro afectado. - Eritema y leve edema local - Sensación de hormigueo o hipoestesia local - Puede haber contracciones muscular-fibrilar en el recorrido del miembro afectado - A veces en el sitio del aguijonamiento "Piel de Gallina", por estimulación del reflejo pilorector
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dosis habitual, hasta que el cuadro ceda - Control por un lapso de seis horas - No usar opiáceos y meperidina. n.1.8. Diferentes Tipos de Suero - Monovalente: con ampollas de 5 ml que neutralizan 5 DMM (dosis mínimas mortales) -Polivalente: cada 5 ml neutraliza 7,5 DMM, para escorpión, junto a veneno para Lycosa, loxoceles y Phoneutria. Monovalente con ampollas de 2 ml

n.2. Accidentes Provocados por Picaduras de Araña Los de importancia médica son los del género aracnidae. Sistemática: Phylum- Artropoda; Subphylum- Chelicerata; Clase - Aracnida; Orden- Aranae; Grupo- Labidognatha; Familia- Scytodidae; Subfamilia- Loxocelinae; Genero- Loxoceles; Especie- Laeta- Rufipes- Reclusa- Rufercus- Gaucho n.2.1. Morfología En el país la especie más frecuente es la Laeta. De dimensiones pequeñas, la hembra de 8 a 15 mm. (cuerpo sin patas), el macho es más chico. De color tostado, marrón o grisáceo. Presenta seis ojos,dispuestos en tres pares, un par anterior y un par a cada lado, formando un triángulo. Araña de hábito domiciliario, prefiere lugares secos y oscuros, se la encuentra detrás de los muebles, cuadros, espejos, hendiduras de paredes, roperos, pliegues de ropa colgados en la pared. Mayor incidencia en meses cálidos (Primavera-Verano). Su tela es de tipo irregular, adherente, algodonosa, ubicada en lugares oscuros, lo que puede ayudar al diagnóstico. n.2.2. Distribución La especie ha sido notificada en todo el país. n.2.3. Veneno: Fisiopatología Cuatro Actividades: - Necrosante: por acción proteolítica de los peptidos - Hemolítica: por activación de una vía del complemento - Vasculitica: Angeitis - Coagulante: Trombocitopenia - Hipofibrinogenemia - CID. n.2.4. Aspecto Clínico Dos tipos de cuadros: n.2.4.1. Loxocelismo cutáneo n.2.4.2. Loxocelismo cutáneo - viscero - hemolítico
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n.2.4.1. Loxocelismo Cutáneo La picadura de la araña produce una sensación punzante, de intensidad variable, que puede pasar desapercibida generalmente en miembros, tronco, o cara. Pasado algún tiempo, minutos u horas aparece dolor urente (como quemadura), se acompaña de edema en la región afectada. En el sitio de la picadura se desarrolla una pápula pequeña, que evoluciona al cabo de unas horas, como placa eritematosa o la clásica "placa Livedoide" o marmórea (áreas rojo violáceo, alternada con gris); sobre esta placa puede haber vesícula o ampollas con contenido seroso o serohemático. Entre el 5° o 7° día, el área afectada se oscurece y, hasta la 3° semana, se constituye la escara necrótica que suele desprenderse dejando al descubierto una úlcera con fondo irregular y bordes socavados. La cicatrización espontánea es lenta y suele producirse cerca de las 6 semanas Las cicatrices profundas y extensas pueden originar cicatrices retráctiles. n.2.4.2. Loxocelismo Cutáneo - Víscero - Hemolítico En el curso de las primeras 12 horas del accidente (raro luego de 24 Hs.), puede agregarse, al síndrome local, manifestaciones generales, como escalofríos, fiebre, hematuria, hemoglobinuria, anemia, ictericia, que caracterizan al compromiso sistémico. Puede afectar al cerebro, pulmón, intestino y/o riñones, El cuadro humoral puede presentar anemia tipo hemolítico, leucocitosis con neutrofilia con desviación a la izquierda, aumento de la eritrosedimentación, plaquetopenia. coagulación intravascular diseminada. n.2.5. Diagnóstico Cuadro clínico, que se confirma si se encuentra el agente agresor. n.2.6. Tratamiento: no existe criterio unánime El uso del antiveneno especifico resulta el único eficaz, siempre que sea administrado en forma adecuada y oportuna al momento evolutivo. n.2.7. Tratamiento Específico El antiveneno específico es una ampolla de 5 ml. que neutraliza 75 DMN (dosis mínimas mortales) Se utiliza en las siguientes circunstancias: - Cuando el paciente que llega a la consulta dentro de las primeras 24 Hs. del accidente. - El animal es una araña con la morfología del loxoceles - El paciente no trae al anima, pero manifiesta que la picadura se produjo dentro de la vivienda, más el cuadro sugestivo de Loxocelismo - El sujeto no precisa origen,ni circunstancia pero la inspección local del lugar, donde presumiblemente se inició, permite comprobar restos identificables de la araña. - Clínica de Loxocelismo: la dosis total del veneno se adecua a la forma clínica.
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Se aplica de una sola vez, por vía endovenosa. Loxocelismo Cutáneo: la dosis que neutraliza 375 DMN (5 amp.), diluida en 500cc de dextrosa. Loxocelismo Sistémico: la dosis que neutraliza 750 DMN (10 amp.). Si el paciente con Loxocelismo cutáneo experimenta evolución hacia la forma sistémica se realiza la dosis suplementaria del antiveneno hasta cubrir la dosis total del sistémico. n.2.8. Medidas Complementarias - Corticoides: su uso esta discutido, pero si es utilizado precozmente, dentro de las 6 u 8 hs., puede tener su beneficio en la prevención de los efectos proteolíticos y proinflamatorios del veneno, al estabilizar las membranas celulares. - Exanguinotransfusión, en casos de hemólisis severa - Reposición de agua y electrolitos - Analgésicos - Antibióticos - Profilaxis antitetánica n.2.9. Tratamiento Quirúrgico Cuando esta indicado para toillete de las escaras necróticas y su infectación.

- Frontalis - Corallinus Familia Viperidae - Sub-familia - Viperinae (No existen en nuestro país) -Sub-familia - Bothrops (Yarará) - Alternatus - Crotalinae - Ammodytoides - Neuweidi Diporus - Jararaca - Jararacussu - Crotallus (Cascabel) - Durissus Terrificus n.3.2. Bothrops - Yarara n.3.2.1. Descripción El tamaño varía, según el tipo, entre los 80 y 150 cm. de longitud, cabeza lanceolada con fosetas laterales termosensibles detrás de los ojos. Con figuras corporales laterodorsales, alternadas en forma arriñonada, de color pardo- verdoso, con arcos claros-blanco amarillentos, a veces más oscuro según la especie, hasta color marrón. Pupilas verticales, escamas carenadas, cabeza triangular. n.3.2.2. Distribución - Alternatus: (víbora de la Cruz- Yarará grande - Yara) Mesopotamia-Nordeste y centro del País, se extiende hasta La Pampa. Habita regiones húmedas, márgenes de ríos, zonas pantanosas. - Neuweidi Diporus: (yarará chica - Yarará Overa) Norte, centro y nordeste del País, hasta Río Negro - Ammodytoides: (Yarará Ñata) Provincias del Oeste, San Luis, La Pampa, Toda La Patagonia, Sur de la Provincia de Buenos Aires, Tucumán. - Jararaca - Jararacusu: sólo se encuentran en Misiones. n.3.2.3. Veneno Acción: - Proteolítico - Coagulante

n.3. Ofidismo Es importante establecer si la serpiente es venenosa, pues las mordeduras de las que no lo son provocará dolor, inflamación, heridas y eventual infección. El veneno de las serpientes difiere según las especies. Pueden ser: - Neurotoxico: actúa sobre el S.N.C - Hemolítico: actúa sobre los elementos figurados de la sangre (GR, GB, etc.) - Proteoliticos: actúan sobre las proteínas provocando necrosis - Coagulante: reacciona con el colágeno provocando coagulación Los tiempos de acción son difíciles de precisar, depende de: - Serpiente: edad, estado fisiológico, estación del año, agresividad de la serpiente - Persona: edad, estado fisiológico (enfermedades), lugar de la mordedura. n.3.1. Serpientes Venenosas Familia Elapidae - Sub-familia - Elapinae - Micrurus
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con la figura romboidales mas claros. melena. de veneno de Yarará de la Cruz 15mg.3.Dolor de aparición inmediata.Signos de shock Dosis: la que neutraliza 200 .Plaquetopenia . .15mg. albuminuria. Misiones.4.2. formado por anillos achatados articulados entre si que.3. Distribución Norte y centro del país.3.5. .Impronta de los colmillos . diplopía. de veneno n.Ligera alargamiento del TC Dosis: la que neutraliza hasta 100mg.A . de intensidad variable . Zonas secas y arenosas. Dolor local poco manifiesto. de veneno de Yarará de la Cruz .Importante compromiso del estado general .Muerte dentro de las 48 hs. Figuras laterodorsales romboidales. Tratamiento El antiveneno neutraliza 4 mg. Clínica . incoagulabilidad .Poca reacción local. en semanas por insuficiencia respiratoria.Aparece edema circunscripto.Disminución o abolición de los reflejos cutaneoabdominal . en la placa neuronal) n.Pro. por shock hemorrágico n. .4.Hiporreflexia osteotendinosa. hematuria.Bivalente. por ampollas de 10ml neutraliza: . .Síndrome Nefrohemolítico: anemia.Edema local importante. epistaxis). Sensación de adormecimiento.1. 335 La dosis a utilizar depende del cuadro clínico.Edema local intenso .3. por ampolla de 10 ml neutraliza: 25mg. sin fovea.Equimosis. al hacerlo vibrar. Con los Crotalus Durisimus y Terrificus Casos leves y moderados: . disminución de la agudeza visual cercana y lejana. Laboratorio Poco demostrativo: .Dirección Provincial de Emergencias Si.15' a 30'.Acción Neurotóxica: sobre pares craneanos . n. de veneno de Yarará chica Polivalente.Edema local discreto . n.Leve hemólisis Dosis: la que neutraliza 150 . visión borrosa.Compromiso paralítico discreto y focalizado . Tratamiento . ptosis palpebral. vómitos biliosos.2. n.3. Foseta boreal termosensible en la cabeza.Sa.3. que puede extenderse al resto del muslo afectado.R. .3. de veneno para Jararacussu Casos Graves: .En horas.Neurotoxica (Crotoxina: inhibe la liberación de acetilcolina presináptica.R. hipotensión arterial. cefalea.6.I. epigastralgia.Grave: parálisis de los músculos respiratorios . Manual de Normas en EmergenciasCapítulo XIV: Urgencias Clínicas Medicoquirurgicas n.Compromiso general: fiebre. Edemas voluminosos . n. áreas equióticas.3.3. . de veneno.Ausencia de alteración de la hemostasia .3.Alteración del equilibrio.3.25mg. aparición tardía (1 o 2 semanas) .A por necrosis tubular .200mg. I. . leve eritema.En el sitio de la lesión.3.Estado general conservado o levemente comprometido Dosis: la que neutraliza hasta 150 . Color uniforme castaño. de veneno por ampolla de 10 ml.250 mg.Necrosis de tegumentos. producen un ruido característico. hemoglobinuria.200mg.Alteración factores coagulopatía por consumo.3.Fusión hemorrágica (petequias. Córdoba y San Luis. ampollas con contenido seroso o serohematico . hematemesis. Cascabel (Crotalus durissus Terrificus) Presenta prolongaciones caudal cornea. de veneno para Jararaca 15mg. puede abarcar todo el miembro afectado .Hemolítica . de veneno Casos Moderados: . de veneno de Yarará chica 18mg. pero nunca será menos que la necesaria para neutralizar 100mg.2.2.Incoagulabilidad sanguínea .3. del veneno 334 . Puede no haber edemas.Muerte en 24 o 48 hs. Venenos . Clínica . Casos leves: .

crisis de sofocación.5 ml .mínimo . En la mayoría de los casos se manifiesta por un brote cutáneo eritematoso y característicamente pruriginoso.Corallinus).mMidriasis progresiva (mal Prx) .Colocar 15' antes antihistamínico (benadryl) o dexametasona .4. de veneno n.Sa. la dosis es la que neutraliza entre 100 .4.4.Administrar antiveneno fraccionado con intervalo de 10'. Hay taquicardia y caída de la presión arterial. Venenos . constituye el shock anafiláctico que puede matar al paciente en minutos.Vía EV con Dextrosa al 5% . en 10 cc de solución fisiológica e inyectar 3 cc de dilución sub337 - Específicos .Prueba de sensibilidad: inyectar 0. según el animal y cuadro clínico .Corallinus: casi exclusiva de Misiones. o. Accidente Elapidico El antiveneno Micrurus (pool para géneros Frontalis .a si hay dolor ATB. Tratamiento Medidas Generales Reposo absoluto Expresión suave en la zona de la mordedura para facilitar salida del veneno Lavar con agua y jabón el lugar de la mordedura Mantener miembros elevados Analgesi. la cara se abotaga y los párpados hinchados ocluyen la abertura palpebral.2."Falsa Coral" anillos incompletos n. náuseas).Vía conveniente de administración: la mas eficaz es la EV. por vía SC.T.150 mg. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Casos graves: . a veces inclusive fue tolerada por años y.Trastornos deglutorios.. por lo tanto. . n.Corticoides: hidrocortisona 200 a 500 mg ev o equivalentes .3.1.3.Dosis única. periódicos.Muerte por paro cardiorrespiratorio en 4 u 8 hs. mientras se toma vía EV. En su expresión máxima.3. cuerpo cilíndrico. En los casos más severos. Descripción .Cantidad necesaria para cada accidente.Pueden ser usados sueros vencidos que disminuyen al 50% su efectividad. de adrenalina de 1 mg.3.En los pacientes con shock anafiláctico. que neutraliza 10 mg. si es así.En pocos minutos (compromiso neurológico.Dosis suficiente y única . para evitar la aparición de secuelas .4. mareos. en determinado momento. la piel se levanta edematosa.No se relaciona con el peso de la activa. negro y blanco. porque el fraccionamiento puede dejar veneno circulante .3.Dirección Provincial de Emergencias Si. la ingesta de alimentos sospechosos o la picadura de insectos.A.Luego resto de la dosis . o.Frontalis) n. diluir 1 amp. .4.Cantidad igual en niños y adultos . 0.Indoloro con edema . corallinus: 1 anillo negro en cada serie. Todos los accidentes elapidicos se consideran graves.Afecta pares craneanos V . Distribución .3.Frontalis: 3 anillos negros.Compromiso paralítico severo . aparece la intolerancia.4.3. rojo.Acción: Neurotóxico n.1 . sino con el del animal agresor .1 ml del suero intradérmico en antebrazo.1.Tratamiento . de veneno por ampolla. .Largo de 80 cm.4. n. que esta contraindicada en el caso de hipersensibilidad. Clínica .Precocidad en la administración: para evitar cuadros graves. cefalea.IX . . Corales Micrurus ( Corallinus . crisis de H.Pocos síntomas locales .Especificad del veneno 336 .1 .Antihistamínicos: Prometazina 1 a 2 amp en el goteo de perfusión (Fenergan) . parálisis músculos respiratorios.Pro.5. Frontalis Norte y centro del país .Insuficiencia Renal Aguda Dosis: la que neutraliza mas de 200 mg. de veneno. disartria. Reacción Anafilácticas Cualquier cosa da alergia. en 10 o 20' ver papula urticariforme. Antitetánica No aplicar ligaduras ni torniquetes No quemar las heridas No aplicar desinfectantes No chupar las heridas . Los paciente suelen referir administración de medicamentosos.X . La progresión da edema de la vía respiratoria (edema de glotis) y el paciente corre riesgo de morir por asfixia (suele ser necesario realizar un acceso a vía aérea por intubación o quirúrgico).Hemólisis importante . vistosa con anillos cilíndricos completos.

Dirección Provincial de Emergencias Si. En formas mas atenuadas. en los casos severos el paciente queda internado en observación. con dosis de mantenimiento de corticoides y antihistamínicos por vía EV. cutánea que se repiten según necesidad. 338 339 . En los casos leves. .Pro. protección gástrica con inhibidores de la secreción y dieta hipoalergénica. puede externarse continuado con corticoides y antihistamínicos por vía oral. producida una franca remisión o desaparición de las manifestaciones.Oxigenoterapia Pasada la emergencia.Sa. puede iniciarse con la medicación oral en forma ambulatoria.

Crisis de Angustia Cuadro que se presenta con frecuencia en los Servicios de Guardia. disnea. tanto histéricas como fóbicas u obsesivas. o 1 amp. . Las sensaciones a nivel físico que aquejan al paciente pueden dar lugar a confusiones diagnosticas. La angustia muestra además un carácter de imprecisión y de carencia de objeto. etc. puede acompañarse de una gran angustia. por ejemplo) situaciones reactivas (perdidas. Pautas para seguir en la Urgencia . ubicadas sobre todo a nivel respiratorio y circulatorio (taquicardia. a. por vía oral y en casos mas severos 1 amp. como la Levomepromacina (1 amp.Si la angustia es desbordante.1. La dosis media es de 15 a 40 mg/ida). Aproximándonos a las apreciaciones de Freud podemos decir que la angustia es un sentimiento de carácter displaciente. Existen otros cuadros clínicos en que puede aparecer esta manifestación (angustia). ciertas intoxicaciones (con estimulantes del Sistema Nervioso Central. pero que se diferencia de otros similares (la ansiedad. porque en ella están presentes sensaciones físicas mas precisas. el dolor.Capítulo XV Emergencias en Salud Mental a. etc.). La Neurosis descompensadas. "Si esta medicación no ejerce el efecto esperado. IM)". etc.). que puede incluso llevar al paciente a un intento de suicidio cuando esa angustia se torna insoportable. difícil de definir. La angustia es un afecto y como tal. toxicoinfecciosa. cardiaca.Realizar un examen clínico para descartar patología pulmonar. etc. . pueden presentarse en una guardia como una crisis de angustia. el duelo).Intentar que el paciente verbalice su situación. Serra necesario acudir a los psicofármacos: ansiolíticos como el Diazepan pueden lograr un efecto de tranquilización (dosis: 1 comp. stress. 341 . pero con una significación psíquica diferente: la Psicosis descompensada. EV diluida y colocada lentamente con permanente control de los parámetros vitales. así como un infarto de miocardio por ejemplo. se puede utilizar un neuroléptico eminentemente sedativo.

Reflexiones acerca de este tema El intento de suicidio es un llamado de atención. Aparece en el cuerpo como: parálisis. retener al paciente en observación hasta que pueda ser asistido por el mismo. . . etc. . no debe ser desestimado. Cuados clínicos en los que aparecen Intentos de Suicidio . . . etc.Neurosis descompensada en crisis de angustia o en posiciones depresivas. 343 . c. Es destacable que la mayoría de sus manifestaciones sintomáticas se asientan en el cuerpo.Realizar los diagnósticos diferenciales.Formas delirantes histéricas: se asemejan a los delirios psicóticos y es difícil diferenciarlos en una situación de urgencia.Paranoia: donde una alucinación auditiva. Desde las situaciones más "intrascendentes" que son consideradas a veces "simulaciones".Medicar con psicofármacos solo en aquellos casos en que el grado de excitación o de angustia no permita comunicarse con el paciente. c.2. por ejemplo. etc. hipoglucemia. tumores.Crisis de Excitación. como decíamos. . paresias.Crisis depresiva psicótica . Pautas para seguir en la Urgencia .Cuadros Neurológicos: parálisis. etc.Derivación a un especialista en Salud Mental. Este es un tema de difícil abordaje por la significación que tiene en sí mismo. Pautas para seguir en la urgencia . alcohol. Patología mas frecuentes a tener en cuenta para el diagnostico diferencial: . . La Neurosis Histérica La Histeria es una Neurosis que en su forma descompensada se presente frecuentemente en los servicios de Urgencia.1. epilepsias.Luego de la atención médica correspondiente derivar a un profesional de la Salud Mental para valoración del cuadro.Intentos de suicidio. La palabra suicidio proviene del latín sui (sí mismo) y cidium (muerte). .Cuadros Toxinfecciosos: encefalitis. parezca más intrascendente o nimio. Algo que el paciente siente. alteraciones que no obedecen a las reglas de la anatomía ni de la fisiología. por ejemplo.Crisis de Angustia. meningitis. hipoxia. . b.Autointoxicaciones con alucinógenos.1. por lo que es imprescindible realizar en cada caso un buen diagnostico diferencial con diversos cuadros orgánicos a través de un detallado interrogatorio y examen físico. alteraciones de la sensibilidad. o sea que se traduce como un atentado contra la propia vida. contracturas. el dolor moral. Por todo esto se insiste en que es imprescindible que un sujeto que ha realizado un intento de suicidio sea internado o permanezca en observación hasta que un profesional de la Salud Mental lo asita. encefalopatía hipertensiva. casi imposibles de responder. pueden generar en el médico angustia e impotencia. Pedido que frecuentemente no es escuchado como tal. mas no entiende su significación. Desde el punto de vista práctico interesa reflexionar a cerca de este tema ya que 342 Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental en los Servicios de Urgencias. sin poder explicarse. . sentimientos que.Conversión: es un síntoma. etc. . dan lugar a actitudes de fuga o de desvalorización. autoacusación. realiza incluso en este acto un pedido de auxilio inconsciente. dependen de la significación inconsciente que cada parte del cuerpo tenga para el paciente. paresias. c. Manifestaciones clínicas mas frecuentes .2. sindromes post-conmocionales. Intento de Suicidio Se define el suicidio como el "acto de morir por su propia mano".Crisis maníacas . c.Si en el momento no se cuenta con un especialista. pede llevar al paciente a hacerse daño.Cuadros Clínicos: alteraciones de la temperatura. Estos "llamados" del suicida. hasta las más graves que terminan con la muerte del sujeto.La crisis puede resolverse al encontrarse el paciente contenido en la Institución o al permitírsele la verbalización de su situación. desmayos. se reciben pacientes que han realizado acciones de diversas características y con diferentes consecuencias sobre su integridad física. Un sujeto que llega a un servicio de urgencia por haber ingerido una mínima dosis de algún fármaco. . b.Melancolía: se caracteriza especialmente por la tristeza.3.Otros. de consecuencias muchas veces negativas para el paciente. sin darse cuenta.b. . Aun el acto que. (ver medicación en crisis de angustia).Psicosis: . desvalorización. b. . . una manifestación de un conflicto a nivel inconsciente.3.Cuadros Endocrinos: hiper o hipotiroidismo. hemiplejías.

neurológicos. también se deberá sospechar de hemorragia intracraneana. neurológicos. por lo general la psicosis suele presentar su primer episodio agudo antes de los 40 años. inmovilidad y mutismo. d. En la psicosis son frecuentes las alucinaciones auditivas siendo raras las visuales 344 que son más frecuentes en los sindromes específicos orgánicos. delirios. existe tendencia a considerar al paciente psicótico como un problema que no tiene nada que hacer un Servicio de Urgencia Médico. El paciente con intoxicación moderada pude presentar cierto grado de agitación con pérdida del control voluntario de los actos por lo que pude ser necesaria la sedación con psicofármacos. La psicosis aguda que ha evolucionado en pocos minutos y horas sugiere una causa vascular. Psicosis d. El paciente con intoxicación grave pude encontrarse en estado comatoso. metabólica. incluida la intubación y la ventilación asistida. Las manifestaciones clínicas del Sindrome de Abstinencia sugieren una respuesta hiperactiva del SNC sobresedado. Puede emplearse Diazepán 5 a 10 mg. cuando el grado de agitación del paciente es muy marcado.1. La desorientación en cuanto a la persona es típica de la histeria. durante su readaptación a la sobriedad. el paciente que se recupera de una intoxicación retendrá poco de lo que se diga. tóxica. El juicio profesional puede verse afectado por temor o por ira.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental d. por venoclisis. que se harán evidentes ante un exhaustivo examen. agitación o lentitud psicomotora.2. por lo que los mensajes deben ser breves y claros.1. sugiere un trastorno orgánico del sistema nerviosos central. ideas de referencia. alucinaciones. otros síntomas de ansiedad. Sindromes de Abstinencia El beber en exceso diariamente durante un tiempo prolongado produce dependencia física al alcohol con el subsiguiente sindrome de abstinencia al mismo. como la incorrecta identificación del año. diagnóstico y derivación del paciente a una institución especializada en Salud Mental. Alcoholismo La prevalencia del alcoholismo es muy alta en nuestra comunidad. Im asociado o no a Clorpromacina.1. de aparición precoz o 345 . infecciosa o epiléptica. aún con un profundo trastorno del discernimiento. pasada esta edad cabe sospechar organicidad o bien entre los antecedentes se contarán episodios anteriores y/o internaciones en instituciones psiquiátricas. La profunda desorientación temporal. e. Un obstáculo que puede dificultar el abordaje de un paciente es la actitud negativa del personal de urgencia. cambios rápidos del humor y dificultad de razonamiento. LSD o agentes anticolinérgicos. e. La psicosis se caracteriza en su período sintomático por una alteración importante de la percepción de la realidad. En general la alteración de la orientación espacial y temporal indica una enfermedad orgánica aguda. por ejemplo por consumo de anfetaminas. por lo cual si el Servicio de Urgencia cuenta con profesional de Salud Mental deberá hacer una pronta interconsulta al mismo. endócrinos. No debe administrarse fármaco alguno si el grupo no está preparado para proporcionar respiración asistida. para lo cual se hace necesario medicar en algunas oportunidades.1. el médico a cargo puede sentirse presionado a derivar al paciente sin haber completado un examen y por ende un diagnóstico cierto. Cabe recordar que cuando la psicosis es de causa orgánica hay otros síntomas. e. Es importante tener en cuenta que el episodio agudo inicial provoca una gran conmoción individual y familiar. El paciente psicóticos puede conocer el día de la semana y el lugar. aconsejándose la administración de Haloperidol 5 a 10 mg. Diagnóstico Diferencial El problema que puede ser crítico para el médico de urgencia que estudia a un paciente psicótico es hacer el diagnóstico diferencial con algunos cuadros orgánicos que se expresan con alteraciones de la conciencia al modo de las psicosis. especialmente en los secundarios a trastornos tóxicos. epilepsia del lóbulo temporal o intoxicaciones. Pautas Generales para la Urgencia e. hay que evaluar los peligros potenciales de la agitación del paciente y de la sedación adicional que produciría el fármaco. en caso contrario deberá estar preparado para el abordaje. Pautas a seguir en la Urgencia Ante el inicio a la descompensación de una psicosis esquizofrénica. maníaco depresiva o melancólica existe una situación de urgencia que muy frecuentemente debe ser abordada por los Servicios de Urgencias Médicas.A. Los Sindromes de Abstinencia pueden ser leves o graves. Ante la presencia de Psicosis Esquizofrénica o Maníaca se debe derivar al especialista de Salud Mental o bien derivar a una institución especializada en Salud Mental.1. siendo los Servicios de Urgencia los que reciben con mayor frecuencia las patologías relacionadas con el consumo abusivo de alcohol. Por lo general. (Alcohólicos Anónimos). requiriendo las medias de sostén habituales en cualquier sobredosis de sedantes. Intoxicación y Sobredosis La intoxicación y la sobredosis se ven frecuentemente en los Servicios de urgencias y todos los grados de intoxicación pueden dar lugar a problemas graves. Una vez sobrio el paciente debe ser dado de alta del Servicio de Urgencias previa información a este o a su familia de la posibilidad de efectuar tratamiento con un profesional de Salud Mental y/o A. Es importante tener en cuenta la edad del paciente.2. ya sean tóxicos.

Lo característico es que el paciente aunque manifiesta muy pocos signos vegetativos y tenga temblor o ansiedad ligeros. siendo la labilidad emocional más característica de la embriaguez. náuseas. Abuso de Drogas El abuso de drogas es un fenómeno cada vez más frecuente en nuestra sociedad y por ende los Servicios de Urgencia pueden llagar a ser su fuente principal de cuidados.los problemas de poca a moderada gravedad se instauran en minutos y horas tras la última copa con síntomas tales como: temblor. indicadores de un abuso crónico de estimulantes. El delirio es el componente principal del cuadro. signos hiperadrenérgicos y en ocasiones alucinatorias. El usuario experimenta una sen346 sación de energía. excitación o clama f. En el Delirium Tremens es conveniente hacer el diagnóstico diferencial con las enfermedades que producen delirio y especialmente las metabólicas y tóxicas. El Haloperidol es una droga de segunda elección. alu cina intensamente. El paciente suele estar orientado en tiempo y espacio. oliguria y arritmia requieren probablemente el ingreso a una unidad de cuidados intensivos. La historia y los signos de abuso crónico como huellas de agujas. Diagnóstico Diferencial En ocasiones es difícil el diagnóstico diferencial entre la intoxicación y la abstinencia. Cocaína y Anfetaminas La cocaína y los derivados de las anfetaminas son compuestos que producen excitación cortical. En sobredosis más graves se agregan dolores en el pecho. alteración del sueño y deseos ansiosos de sedantes. f. temblor e hiperreflexia. suele haber midriasis. las mucosas están secas y pueden manifestarse tanto palidez como rubor. alerta y euforia que se describen en forma muy variada como sentimiento de omnipotencia. . La instalación del cuadro se presenta a las 72 hs. irritabilidad y temblores.1. siendo de naturaleza psíquica. agitación. La medicación de elección del Sindrome de Abstinencia es el Diazepán por venoclisis cuya dosis dependerá de la gravedad de los síntomas pudiéndose administrar en los casos extremos hasta 100 mg. de haber dejado de beber. el tratamiento de sostén y corrector de la elevación de la temperatura. aunque también puede aparecer sin que se haya alterado el ritmo de la ingesta. dado que a posteriori de superar la problemática física deberá iniciar tratamiento especifico de la adicción a drogas. palpitaciones.Alucinosis Alcohólica: la llamada alucinosis alcohólica es una variante del sin drome de abstinencia leve o moderadamente grave. e. el feocromocitoma y otras ingestas de drogas (principalmente alucinógenos). El diagnóstico diferencial de la intoxicación por estimulantes o sobredosis comprende la esquizofrenia paranoide crónica. otra droga alternativa es la Clorpromacina 25 mg.1. signos vegetativos y agitación psicomotora. vómitos. o más en 24 hs. las crisis de hipertiroidismo. En la sobredosis grave. Las alucinaciones aparecen poco después de haber dejado de beber. malestar gástrico con náuseas y dolor. dificultad extrema para conciliar el sueño. la psicosis maníaco depresiva en fase maníaca. llegando los edictos crónicos a utilizar entre 10 y 20 veces la dosis inicial. la hipertensión. . . la hipotensión.Delirium Tremens: es la abstinencia de alcohol grave. ya sea por intoxicación. f. las alucinaciones pueden o no estar presentes en el sindrome de abstinencia moderado. los estados de pánico. Estimulantes f.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental tardía y de morbilidad baja o alta.1. Los síntomas de sobredosis leve comprenden mareos.1. abstinencia y las acciones concomitantes de varias drogas.2.3. nerviosismo. Estos síntomas son máximos a las 24 hs. Se abordarán a continuación las drogas de consumo más frecuentes en nuestro medio.2. Sobredosis e Intoxicación La intoxicación por estimulantes se presenta con euforia y verborrea. Previo a ser dado de alta el paciente debe ser entrevistado por profesionales especializados en salud Mental. y a partir de entonces declinan gradualmente durante 2 ó 4 días. Requiere la asistencia de profesional especializado en Salud 347 .1. La memoria está intacta tanto para hechos recientes como remotos y las respuestas de estos pacientes al contenido de sus alucinaciones es más molesto y preocupante que el que se produce en el caso de la esquizofrenia. sobredosis. sudoración. Desde el punto de vista psíquico lo más notable son las alucinaciones. anorexia y estimulación simpática. aumento del pulso y de la tensión arterial. pérdida extrema de peso contribuyen a hacer el diagnóstico. cefalea. f. Tratamiento Sobredosis: el tratamiento de la sobredosis debe constar en la retirada del estimulante (no es necesario que sea gradualmente) y si se requiere sedación el Diazepán y la Clorpromacina son los sedantes de elección. arritmias ventriculares. o de los contaminates. letargia. el comportamiento agresivo y ansioso es semejante en los dos cuadros. ansiedad. IM que puede repetirse a los 60'. pueden encontrarse también delirios paranoides. Tolerancia y Abstinencia La tolerancia para la anfetamina como para la cocaína es considerable. La abstinencia para la anfetamina y la cocaína se producen tras unos días de la ultima dosis. temores varios. diluyentes y vehículos que en ella se encuentran. acompañado por alucinaciones. convulsiones.

Antes de ser dado de alta el paciente debe ser derivado al especialista en Salud Mental.3. por lo general se la consume fumando. ataxia.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Mental.2. estornudos. al encontrarse fuertemente ajustadas pueden dejar al paciente inconsciente con gran rapidez mientras sigue colocado el dispositivo. químicamente heterogéneo. Las mascaras y bolsas. el pensamiento y el comportamiento. confusión mental y diplopía.3. Intoxicación y Sobredosis La intoxicación por disolventes recuerda a la embriaguez alcohólica. Abuso de Inhalantes El uso de disolventes orgánicos como agentes euforizantes es común entre menores y adolescentes.1. conjuntivas secas e inyectadas y a veces un leve temblor. el mareo y las alucinaciones auditivas o visuales. La intoxicación por inhalantes se presenta en ocasiones con asfixia o muerte súbita. a excepción de la ansiedad que suscitan no se ha descrito sindrome de abstinencia.3. f.2. relajación. con que se inhalan estas sustancias. lenguaje disártrico y disminución de reflejos. En una primera fase son típicas la euforia. Alucinógenos f. hilaridad y cambios sutiles en las percepciones visuales y auditivas. f. El tratamiento depende de los síntomas.4. afectan también el humor. que de problemas de sobredosis o abstinencia.2.3.3. vómitos. no suele ser necesario el uso de sedantes. Abuso de Trihexifenidilo (Artane) Medicamento antiparkinsoniano de uso muy frecuente en nuestro medio por los adictos a drogas provocando un estado de confusión y alucinaciones que ceden con la administración de Haloperidol. Por lo general se encuentra taquicardia.2.3. f. ideación paranoide y despersonalización. Puede haber tos. la rapidez con que evolucionan los estadios y la presencia de alucinaciones. f. En el tercer estadio la obnubilación es mayor. sugestionabilidad. Intoxicación y Sobredosis Con 1 ó 2 cigarrillos se produce euforia. los datos de la realidad y el tiempo. 349 . aparece nistagmo. solo en casos de intoxicación moderada puede requerir el uso de ansiolíticos como el Diazepan. Produce efectos sobre el SNC que depende en gran parte de las expectativas y la experiencia del usuario. En el segundo estadio sobresalen los acúfenos. producen ilu siones y alucinaciones y alteran las pruebas de realidad. Aunque estas sustancias pueden producir tolerancia farmacológica. f. f. que modifican las percepciones del sentido. el paciente puede encontrarse pálido y desorientado. No se registra sindrome de abstinencia por consumo de marihuana. Marihuana Se llama marihuana a las hojas y flores secas de la planta Cannabis sativa. Tratamiento Es el de sostén: aire fresco y alejamiento de la sobreestimulación.2. Con dosis mayores se producen confusión.1. Intoxicación y Sobredosis Los alucinógenos forman un grupo de sustancias. 348 f. La intoxicación por inhalantes se distingue de la alcoholica por el olor característico. El carácter urgente del abuso de inhalantes se debe mas bien a los efectos tóxicos de la intoxicación aguda. estimulación del apetito.

hipotensión y náuseas.Si no tiene náuseas. Se reconocen dos formas de lesiones causadas por el calor que son: los calambres por calor y el llamado golpe de calor. trate de rehidratar oralmente.Si el paciente esta nauseoso. .Cuando el balance hidroelectrolítico llegue a lo normal. . 351 . El paciente puede tener además de los calambres. Si continúa la ingesta de agua. desaparecerán los síntomas. administre un sobre de sales de rehidratación oral. Tratamiento . luego. Exposición al Calor En nuestra provincia es frecuente. .1. el abdomen o ambos. Calambres por Calor Son usualmente calambres dolorosos de las extremidades inferiores. antieméticos y. las consultas por alteraciones físicas causadas por el calor. Como el paciente refirió durante su exposición sed. sin hacer actividad física. ingirió agua que no evita la pérdida de electrolitos. Usualmente. afecta a personas en buena condición física que han estado realizando ejercicio vigoroso en ambientes de alta temperatura o humedad. Dejando de lado las quemaduras tratadas en el Capítulo XIII.No masajee los miembros acalambrados porque aumenta el dolor. y la edad y estado previo del paciente. debe tener una vía central e infundir solución fisiológica.1. pero se debe advertir al paciente que permanezca en reposo relativo por al menos 12 hs. la exposición al calor produce una variedad de síndromes dependiendo del tipo de calor (seco o húmedo). en los tórridos meses de verano. la intensidad de la exposición. . a. se produce una dilución llevando a un estado de hiponatremia que es el prerrequisito para los calambres por calor. a.1. taquicardia y malestar general.Capítulo XVI Emergencias Ambientales a. ocurren por una sudoración profusa con la consecuente depleción salina.Lleve al paciente a un ambiente frío.

La corriente del rayo puede alcanzar 1 millón a 2 billones de voltios y 200 amperes. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales a. con duración de exposición mas corta.Clásico: que ocurre usualmente durante olas de calor ambiental. En ellos. una alta temperatura peligrosa y una deshidratación (que en una población susceptible como los ancianos tiene alta mortalidad). Estas condiciones hacen que los mecanismos de pérdida de calor no funcionen correctamente. Las corrientes de alta tensión causan lesiones más severas. llevando a que el cuerpo produzca calor por el ejercicio que no puede descargar correctamente. Existen. irritabilidad. continúan sudando y su temperatura corporal comienza a subir. anulando la función del centro respiratorio medular . Tratamiento . el paciente tiene dos problemas. Las lesiones de la electricidad se origina por efecto directo de la corriente y por conversión de energía eléctrica en calórica al pasar por los tejidos corporales. Es menos agresiva pero su mortalidad puede llegar al 20% sin tratamiento. Características Clínicas . Si tiene hipotensión.2. . La descarga produce una arritmia cardíaca que puede ser tanto fibrilación ventricular o asistolia.UU.Pasaje de la corriente eléctrica por el cerebro.Sa. La frecuencia repetitiva de la corriente. se administrara lactato de sodio con cuidado. los cuales estuvieron realizando ejercicio en condiciones de mucho calor y humedad. a.Dirección Provincial de Emergencias Si.Taquipnea . Puede sobrevenir paro respiratorio secundario a: . llegando hasta ser mortal. o paro cardíaco instantáneo por electrocución accidental.Alteraciones de conciencia: confundido. . ya que la alta humedad afectó la transpiración. a. por corrientes de baja intensidad. afectando generalmente a los ancianos. cardíacos. aunque pueden ocurrir muertes por corrientes de bajo voltaje (hasta de 110 V). es responsable de 1000 muertes por año y 5000 pacientes que requieren tratamiento de emergencia.Contracción tetánica del diafragma y musculatura de la pared torácica o . etc.Relacionado con el Ejercicio: es típicamente una enfermedad de los jóvenes. La corriente que logra imprimir al individuo.Monitorice el ritmo cardíaco y actúe según las alteraciones presentes. a.Taquicardia . sino 353 352 . Los rayos tienen mucha mayor magnitud de energía que el shock eléctrico. Todo esto lleva a la hipoxia y al paro cardíaco secundario.Obtener vía endovenosa y colocar Dextrosa en agua al 5%. El contacto con la corriente eléctrica puede causar contracción musculoesquelética tetánica. El paciente tiene hipertermia pero sin deshidratación.3. . y arriba de un 70% de los sobrevivientes quedan con lesiones de difícil o ninguna recuperación. niños o debilitados por enfermedades crónicas como diabéticos. Lesiones por Corriente Eléctrica Se considera que el shock eléctrico tiene una tasa de mortalidad de 0. dos síndromes relacionados con el golpe de calor que afecta a poblaciones distintas: . aumenta la excitabilidad del músculo cardíaco llevándolo a una arritmia (FV). La víctima de la corriente eléctrica. A la sola exposición a corriente de alto o bajo voltaje pueden resultar otras arritmias cardíacas como la taquicardia o fibrilación ventricular. o alcohólicos. .2. La causa primaria de muerte por choque eléctrico es el paro cardíaco por fibrilación ventricular (corriente alterna) o asistolia (corriente contínua). con alucinaciones. . Descarga de Rayo Las lesiones por rayos tienen un 30% de mortalidad. o rayos. impidiendo a la víctima liberarse de la fuente eléctrica. se puede lesionar el miocardio por acción directa de la corriente elevada de alto o bajo voltaje.2. debe recibir inicialmente el mismo tratamiento. en delirio o comatoso.5º. y es la variedad clásica.Hipertermia: puede llegar a los 40. En EE. el calor los hace sudar profusamente pero en un punto. Esta causado por un severo disturbio en los mecanismos reguladores de la temperatura corporal y es una emergencia.Hipotensión en el clásico: normal o hipertensión en el relacionado con el ejercicio a. a pesar de estar severamente deshidratados.4.Parálisis prolongada de los músculos respiratorios.1.5/100000 habitantes y por año. Por ello. desorganiza la función del centro respiratorio e induce a un paro cardio-respiratorio inmediato. en la práctica. incapacitados para la vida normal. Las victimas de shock eléctrico experimentan un amplio espectro de lesiones. por efecto directo o por espasmo coronario. desde una sensación displacentera transitoria. esto lleva a una exposición prolongada e incrementa la transmisión de la corriente.Colocar al paciente en un ambiente frío .Vía aérea y suplemento de oxígeno .Pro. hasta que un servicio médico avanzado se haga cargo.2.Aplicar bolsas con hielo a los costados del paciente y humidificar la piel. Golpe de Calor Este estado reconoce una gran cantidad de grados.

1. alcohólicos. b. deben ser tratados como cualquier otra víctima de ahogamiento. o no es adecuadamente tratada. Si hay FV se actúa en consecuencia con las normas de RCP adecuadas (ver Capítulo respectivo). Por ejemplo cuando se camina con lluvia y viento congelantes puede convertirse en víctima de hipotermia.Dirección Provincial de Emergencias Si. Guía Práctica para Actuación ante Accidentes Químicos c. Es fundamental un manejo sutil y suave del paciente. b. Si pasa desapercibida. Se distinguen los pacientes en diferentes escenarios y situaciones.Aguda: exposición de hasta una hora . con RCP ( i esta apneico y sin pulso) y procedimientos de apoyo vital cardíaco avanzado inmediatos. se le pueden suministrar líquidos dulces calientes por vía oral. Se han descripto resucitaciones exitosas sin déficit neurológico en casos de sumersiòn en aguas frías por 66 minutos.Masaje cardíaco externo hasta que se pueda brindar cuidados cardiológico avanzados.Subaguda: de una hora a un día .Sa. hipotiroidismo. Estas situaciones son: recién nacidos. es fatal en períodos menores de dos horas. Los pacientes víctimas de sumersión. depresión de conciencia. 354 . movilización cuidadosa del paciente. amenazando la continuación del metabolismo aeróbico. cubrir al paciente con sábanas calientes. Pueden darse líquidos parenterales con soluciones IV calentadas a temperatura corporal.Control de la vía aérea y de la columna cervical .Crónica: mayor a un día.1.2. causadas por la liberación súbita y no deseada de una sustancia química. hipotensión.1. Debe evitarse la aplicación de bolsas de agua caliente y el masaje en las extremidades. definida como un descenso de la temperatura corporal (rectal) por debajo de los 35º C. marcha alterada y torpeza. Se debe quitar la ropa mojada. gran cantidad de personas.Sacar a la víctima del lugar del accidente . transporte rápido e iniciar el recalentamiento. Se puede observar en un ECG fibrilación auricular o ventricular. y profunda cuando es menor a 32º C. Para describir los escenarios se citan las siguientes 4 amplias categorías. es de difícil solución. Se obtienen excelentes resultados en resucitación de pacientes ahogados en aguas frías 4. Hipotermia Urbana La cual puede pasar desapercibida. Accidente Químico Alteraciones en las personas. enfermedad. Puede afectar a individuos sanos que no están preparados para las condiciones adversas (hipotermia primaria). así es moderada cuando es de 32 a 35ºC. Si el ECG muestra cualquier tipo de ritmo cardíaco eléctrico organizado no inicie la RCP aún en ausencia de pulso. 355 4. Cuanto más tiempo permanezca el paciente expuesto a las bajas temperaturas la temperatura central se asemeja más a la temperatura corporal periférica. c. Evaluación Se debe tener un alto índice de sospecha. desnutrición. Definiciones c. por ser lesiones que se producen alejados de centros urbanos. La severidad de la hipotermia se determina por el grado de disminución de la temperatura corporal central. derrames y escapes de sustancias químicas que pueden causar lesiones.Pro. Son eventos que incluyen incendios.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales es difícil mejorar la sobrevida algo que. Hipotermia por Inmersión Ocurre cuando un individuo permanece en un ambiente frío sin estar preparado. llega a la inconciencia o coma. bienes o medioambiente. sobre todo en presencia de tiritación y temblor muscular. Lesiones Sistémicas por Frío La lesión sistémica por frío más común es la hipotermia. etc. los servicios. confusión. Es de relevancia la duración de la exposición. Tratamiento Los cuidados consisten en la prevención de una mayor pérdida de calor. b. indigentes. pupilas hiporeactivas. generalmente pacientes sanos que practican deportes o actividades recreativas al aire libre. o secundariamente a enfermedad o lesión del paciente (hipotermia secundaria). la cual se divide en tres categorías: . no hay tiriteo. La Hipotermia en el Campo Involucra una exposición prolongada al ambiente. explosiones. generalmente debida a diferentes condiciones médicas agudas y crónicas que hacen al paciente mas susceptible a la hipotermia. Debe efectuarse monitoreo electrocardiográfico en todos los pacientes hipotérmicos. si el paciente esta consciente y alerta.Oxigenar y ventilar adecuadamente para asegurar la oxigenación del cerebro . En la hipotermia profunda el paciente se queja de frío. ya que incrementan la acidosis y la hipercalemia. El recalentamiento de las extremidades disminuyen la temperatura central por lo que complican la resucitación. bradipnea. Hipotermia por Sumersión Es la combinación de hipotermia e hipoxia. bradipsiquia. Las pautas básicas de tratamiento son: . incapacidad o muerte a generalmente. abusos de drogas. iniciándose el desarrollo de hipoglucemia y acidosis.

realizar un monitoreo ambiental. y Saneamiento ambiental.Grande: . descontaminación de víctimas. los hospitales especializados y las autoridades sanitarias. Centros de información química. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales c. bienes y ambiente.Lesiones traumáticas . enfermedad o muerte a quienes están expuestos a ellos. fijos o de transporte. el texto que indique un riesgo (por ejemplo. Gendarmería.Pueden haber un número muy elevado de víctimas bajo observación Ante un accidente químico. asaltos.Sa.Puede existir un "Zona Tóxica" .2. de uno o más envases . Tamaño del accidente: . Agentes Físicos Peligrosos Cuerpos que emiten radiaciones que producen lesiones. Materiales Peligrosos Consideramos como material peligroso a los sólidos. evaluación de los efectos sobre la salud.Hospitales y rutas de transporte pueden volverse inutilizables .Derrame . c. líquidos y gaseosos que tienen la propiedad de provocar daños a personas.Dirección Provincial de Emergencias Si.4. etc.Pequeña fuga en un envase grande .Daños materiales Características Generales . atención primaria y derivación a centros especializados. que supera la capacidad de respuesta de la comunidad afectada. rescate de víctimas. 3 Grupo de Seguridad: compuesta por las fuerzas de seguridad (Policía. Para otros ya sean de la Clase 7 o el cartel de OXIGENO.2. Fuerzas Armadas. Formas de Accidente Químico . se deben establecer claramente tres grupos de trabajo: 1 Grupo de Respuesta Médica: compuesta por el personal de atención prehospitalaria.) y Defensa Civil. los servicios. La clase de peligro o número de división deberá aparecer en el documento de embarque después de cada nombre de embarque. evaluar la dimensión del accidente. bienes o medioambiente. etc) y establecer una adecuada red de comunicaciones.Contaminación ambiental . traslado de víctimas desde el lugar del accidente al hospital.Las víctimas pueden constituir una amenaza . control y supresión del derrame/escape y extinción de incendio.Es necesario tener un registro de especialistas . Para un cartel correspondiente a la clase de riesgo primario de un material. Son los encargados de dar apoyo al personal de intervención. c. o o 356 357 . el hospitalario.Explosión . causadas por la liberación súbita y no deseada de una sustancia química. . ninguna clase de riesgo o número de división puede mostrarse en un cartel representando el riesgo secundario de un material.Escape .Incendio .1.1.Derrame menor a 200 litros o Kg. Sus funciones son mantener el área en aislamiento.Explosiones de tanques o cilindros.3. .Identificar las 9 clases de materiales peligrosos por su señal distintiva . enfermedad o muerte a los seres vivos expuestos.Derrame mayor a 200 litros o Kg. Sisitema de Clasificación de Riesgo La clase de riesgo de materiales peligrosos está indicada tanto por su número de clase (o división) o por nombre. el centro de intoxicaciones. soporte logístico (medios de transporte.Intoxicación .3. Sin embargo.Describir los tres tipos de agentes dañinos . depreservar la seguridad en el área afectada (por robos.Escape gaseoso de cilindros mayores de 6 m3 . o 2 Grupo de Intervención: compuesto por el Cuerpo de Bomberos. facilitar el traslado de víctimas y equipos mediante la apertura de vías de entrada y escape del lugar.La identificación normalmente es dificultosa . Objetivo Al finalizar la lectura de este capítulo deberá ser capaz de.3. Desastre Químico Alteraciones intensas en las personas.).Pro. aislar el área afectada.Explicar la composición del plantel de seguridad c. El texto es utilizado solamente en los Estados Unidos. equipamiento pesado.Escape gaseoso de cilindro de 6 m3 . c.2. "CORROSIVO") no es requerido. la clase de riesgo o número de división deberá estar impreso en la esquina inferior del cartel. pudiendo además contar con personal capacitado en accidentes industriales. c. Son los encargados de identificar el producto. Agentes Biológicos Peligrosos Son seres vivos con capacidad para provocar lesiones.Pequeño: . etc.Todas las víctimas padecerán los mismos daños .

5. Protección Personal Comprende la evacuación rápida de probables afectados y la protección que debe utilizar el personal de asistencia de emergencias. Protección Personal c. Respuesta c.Oxidantes y Peróxidos Orgánicos División 5. c.2. agentes explosivos Substancias detonantes extremadamente insensibles Gases Gases inflamables Gases comprimidos no-inflamables. Identificación / Evaluación Comprende los siguientes puntos: . Clase 3 . División 4.5. no tóxicos5 Gases tóxicos5 por inhalación Gases corrosivos (Canadá) c.4 División 1.5 División 1. Además siempre que sea posible se debe comunicar con el personal encargado del transporte o manipulación de la sustancia para identificarlo correctamente.Pro. Tóxico y Veneno son sinónimos para este tipo de clasificación. el cual incluye: .3. Aislamiento c.2 División 9. Procedimientos Generales En todo tipo de accidente químico se proceden a realizar una serie de pasos que se consideran universales (con variantes para cada tipo de sustancia).Placas y señales identificadoras de la sustancia en el contenedor: se deben observar. según indicaciones que brinde el Centro Control de Emergencias del Si.Reconocer la presencia de Fuego 7.1 División 9. posibilidad de propagación del peligro. Re-evaluación c. oxígeno inferior al 19% o superior al 25%.4. c.3.3 Peligroso cuando los materiales se humedecen Clase 5 . para comunicarlo luego al CCE para su identificación correcta.5. colocándose el personal y vehículos de asistencia en dirección contraria al viento 6. se posee base de datos en el CCE.3 División 1.Dirección Provincial de Emergencias Si.4 Explosivos Explosivos con un peligro de explosión en masa Explosivos con un riesgo de proyección Explosivos con riesgo de fuego predominante Explosivos con un riesgo de explosión no significativo Explosivos muy insensibles.3 Materiales Peligrosos Misceláneos Materiales peligrosos misceláneos (Canadá) Sustancias ambientalmente peligrosas (Canadá) Residuos peligrosos (Canadá) 5. o concentración del contaminante dentro de su "rango de inflamabilidad" .Equipo autónomo de respiración .Sa.2 Materiales espontáneamente combustibles División 4.Materiales Tóxicos5 y Sustancias Infecciosas División 6. 358 359 . Aislamiento Por lo menos.2.Es un escape o es un derrame? 6. si no conoce las señales realice un dibujo lo mas exacto posible. .Líquidos inflamables [y líquidos combustibles (Estados Unidos)] Clase 4 .1 Oxidantes División 5.3 División 2.2 Sustancias infecciosas Clase 7 .Establecer si existe la presencia de atmósfera peligrosa: en los casos de accidentes químicos. en lo posible.427-7777/427-0010 7.Sólidos inflamables Materiales espontáneamente combustibles y peligrosos cuando los materiales se humedecen. .1 Materiales tóxicos División 6.2 División 1. Propia de cada sustancia.5.5. teniendo además la precaución de anotar los números que se hallen dentro o al lado del cartel identificador.Pro. .5. hasta que se tenga datos mas fidedignos de la sustancia.Traje encapsulado .1.2 División 2. Identificación / Evaluación c.Materiales Radiactivos Clase 8 -Materiales Corrosivos Clase 9 División 9.5.5. se debe crear un radio de acceso restringido (solamente pasará el personal de emergencias) de cómo mínimo 200 metros alrededor del accidente.6 Clase 2 División 2.2 Peróxidos orgánicos Clase 6 .1 División 2.Guantes resistentes a químicos .5.Casco de Seguridad .1 División 1. TEL.1 Sólidos inflamables División 4. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales Clase 1 División 1. si ésto no pone en riesgo al observador.Sa. nos referimos a la presencia de una o más de las siguientes situaciones: nivel alto de radiación.Botas resistentes a químicos .Intercomunicador c. Las indicaciones podrán variar con respecto al tipo de sustancia involucrada.1.5.

Tóxicos Los gases irritantes pueden causar diversas alteraciones en las personas.Hay víctimas? Cuantas? Fallecidos? Síntomas? . no tóxicos .2.5. c.6. Respuesta La respuesta a un accidente químico se realizará teniendo en cuenta: . Compuesta por personas lesionadas con tos intensa. Re-Evaluación Se debe re-evaluar permanentemente la situación y se deben tomar las modificaciones a las acciones realizadas acordemente con el cambio de condiciones. 360 361 . lo suficientemente amplia para que trabaje todo el personal de emergencia con comodidad. c. con fácil acceso.Medidas activas de Contención y Control del accidente . insuficiencia respiratoria y efectos sistémicos Grupo II: lesiones severas. Clases de Tóxicos A continuación veremos el principal peligro asociado a cada clase de material peligroso. en contacto con el aire.1 que son inflamables a la fricción. dificultades respiratorias pero que no presentan efectos sistémicos Grupo III: lesiones leves. forman una mezcla capaz de arder en las proximidades de la superficie del líquido. c. teniendo en cuenta que estos accidentes tienen una gran variabilidad en el tiempo. .Evitar el golpe o fricción.1. a las que podemos clasificar en: Grupo I: lesiones con amenaza a la vida. teniendo sumo cuidado en el llamado Punto de Inflamación (flash point). 4.Inflamables .5.Pro. y 4. Clase 3: Líquidos Inflamables Se debe tener los mismos cuidados que con los de Clase 1.Que recursos necesito y cuales dispongo? .Alejar de emisiones de ondas . sus vías de ingreso al organismo y los efectos sobre el medio ambiente.Sa.Dirección Provincial de Emergencias Si.Protección del personal tanto del uso del traje de protección personal y de protección respiratoria adecuada .4.6. c. Clase 2: Gases Subclases: . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales . Personas lesionadas con tos fuerte.4. Personas lesionadas con tos moderada o leve y cefalea.5.2 de inflamación espontánea.3.¿Qué medidas puedo aplicar sin arriesgar mi vida? c. c.3 que se inflaman al contacto con el agua.No inflamables.6.6. Clase 4: Sólidos Inflamables Comprende tres variedades llamadas subclases: 4.Evaluación permanente.6.Descontaminación del personal en contacto y de afectados .Establecer zonas de trabajo para el personal de emergencias. contraria al viento. las cuales se hallen en un área segura. el cual es la temperatura mínima a la que un líquido desprende suficiente cantidad de vapores que.Eliminar fuentes de calor y de ignición . c. Clase 1: Explosivos Precauciones .

Contacto Dérmico . verifique en la tierra. por lo que es necesario la utilización de equipo protector adecuado para cada sustancia.Ingestión .Tiempo de exposición . la cual puede ser por: . Es importante diferenciar que el olor no corresponda a alguna planta del lugar.1.Animales/pájaros/peces muertos .Número inusual de personas: problemas de salud como náusea. la superficie del agua o la playa la presencia de insectos muertos.5. follaje muerto. Debido al tiempo prolongado en el desarrollo de síntomas. transpiración localizada. dificultad en la marcha.Numerosos animales muertos (salvajes y domésticos.6. etc. . picantes.Sa. Si está cerca del agua. grandes y chicos). Los Incidentes Biológicos se caracterizan por un desarrollo de síntomas que va de horas a días. Sustancias peligrosas al medio ambiente 9. Diferencias entre un Agente Químico y un Agente Biológico Los agentes químicos y biológicos pueden ser dispersados en el aire que respiramos. Clase 8: Sustancias Corrosivas Con este tipo de sustancia se debe tener en cuenta que la gran mayoría son inflamables. .7. a ajo.3. o en las superficies con las que tenemos contacto. c. Clase 9: Sustancias Peligrosas Diversas 9. a naftalina. no habrá elementos fácilmente observables debido a que los agentes biológicos son usualmente inodoros e incoloros. conjuntivitis (enrojecimiento de ojos /síntomas de agente nervioso). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales c. el uso de dispositivos de dispersión hogareños (jardinería). Indicadores de un Posible Incidente Químico . Clase 5: Sustancias Oxidantes Las mismas requieren la presencia de oxigeno para inflamarse y una fuente de ignición. Clase 7: Materiales Radiactivos Con estos materiales se debe tener en cuenta los siguientes factores: . a heno recién cortado. verifique la presencia de peces o pájaros acuáticos muertos. en el agua que tomamos. 362 . a través de sistemas de ventilación.6. muertas o enfermas (víctimas en masa).2.Inhalación . Los métodos de dispersión pueden ser tan simples como la apertura de un contenedor.Olores inexplicables: los olores pueden ser: tipo frutales o florales. olor penetrante.Distancia al foco de radiación c. pájaros y peces en una misma área. . a almendras.8.7.Patrón de víctimas: las víctimas normalmente se encontrarán en la dirección del viento. el área afectada por un incidente biológico puede ser mayor debido al movimiento de individuos afectados. Cargas peligrosas no reguladas 9. desorientación. c. c. Generalmente. Si son encontradas dentro de casas o edificios.1. o elaborados como la detonación de un explosivo.6.Pro.6. aire y/o agua). Los Incidentes Químicos se caracterizan por el rápido desarrollo de síntomas médicos (de minutos a horas) y elementos fácilmente observables (residuos coloreados. Residuo peligroso c. Clase 6: Sustancias Tóxicas Las mismas producen su daño teniendo en cuenta la llamada Ruta de Exposición.Contacto Ocular.6. animales o insectos muertos). penetrantes. convulsiones.Dirección Provincial de Emergencias Si.6.7.Protección adecuada .Ausencia de insectos: si se advierte la ausencia de insectos (tierra. eritema (enrojecimiento de la piel / síntomas de agente vesicante) y muerte. . 363 c.9.

Pro. debiendo recurrir a ayuda externa".Epidemias d.Avalanchas d. El tiempo necesario para el desarrollo de los síntomas depende de cada agente. los resastres naturales (Inundaciones. dependiendo de donde el agente fue liberado. que rompe el equilibrio socioeconómico y sicológico de una población afectando la seguridad física de las personas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales . cultivos y/o césped.4. Instalación de refinados y refinería de almacenamiento de hidrocarburos.Olas Gigantes ( Tsunamis) .Lluvias Intensas .Olas de Frío .Ampollas / erupciones: numerosos individuos que presentan.Gotas de líquido inusuales: en numerosas superficies aparecen pequeñas gotas o una capa de aceite. .2. niebla.Huracanes . especialmente si contienen algún líquido. materiales y humanos 364 . Desastre para un Centro Asistencial público o privado. físicos y técnicos.1. hierbas.Por Medio de Transporte: . Terremotos. d. es cuando el número de víctimas supera los recursos humanos.Áreas con apariencia distinta: área de árboles.Deslizamientos de Terrenos .Climatológicas: .M.Termitas . Suceso intenso y extraordinario que altera el orden natural de las cosas. marchitados o secos (no confundir con sequía). Instalación de perforación y extracción de hidrocarburos gaseosos y líquidos. en forma inexplicable. numerosas superficies de agua tienen una capa aceitosa (sin llu via reciente). excediendo los recursos físicos. Instalaciones subterráneas de extracción de mineral. Medicina de Catástrofe Los desastres son eventos comunitarios o regionales muy complejos en cuanto a prevención y actuación de Profesionales y Entidades relacionadas a los problemas de Salud.) y los producidos por el hombre (choque de trenes. Bacteriológico . etc. arbustos.Enfermedad en áreas confinadas: diferencia de la tasa de mortalidad de personas que estaban en recintos cerrados contra los que estaban en el exterior. La O.2. creando riesgos reales y potenciales que incrementan las necesidades sanitarias. etc. decolorados. disponibles. 365 - d. . .Calor .) vienen en forma súbita e inesperada. complejos industriales de fabricación de armas y municiones. Se podría sintetizar diciendo que Desastre "es una situación de aparición brusca. Catástrofes: suceso que altera gravemente el orden regular de las cosas (Larousse). c.3.Ratas d.Geológicas: . incendios intencionales. Clasificación de Catástrofe Existen distintos tipos de catastrofes. y/o erupciones.Carreteros .Sequías . están muertos.Nubes bajas.Aéreos .7.Dirección Provincial de Emergencias Si. Dispositivos de dispersión abandonados Los dispositivos pueden no tener olores distintivos.1.Sa.1. Producto diseminado en forma inusual o no planeada Especialmente si esto ocurre en el exterior durante períodos de oscuridad. Zoológico . Catástrofes provocados por la Actividad Humana: . alterando las situaciones normales de Salud. En su mayoría.Ferroviarios . ampollas de agua. bruma que no corresponde con el clima. ronchas (picaduras tipo abejas).Escapes de Producto en complejos industriales que trabajan con químicos.1.Terremotos .Inundaciones . Erupciones.1.S define a los Desastres.Erupciones Volcánicas . Las víctimas pueden aparecer en horas o días después de ocurrido el incidente.1. atentados con bombas.Marítimos .Explosiones .Invasión de Langostas . .Restos metálicos inusuales: materiales tipo restos de bombas o municiones.Tecnológicos: .Tifones .Incendios . Catástrofes Naturales . etc. . así tenemos: d. Indicadores de un Posible Agente Biológico Número inusual de animales y personas muertas o enfermas Diversos síntomas pueden presentarse. como "fenómeno súbito ecológico de magnitud suficiente como para requerir ayuda externa".

d. objetiva y completa del siniestro. Es útil que la población cuente con un número de Emergencias único para éstas Situaciones.Bomberos . tanto públicos y privados.Explosiones por bombardeos aéreos o terrestres (guerras o terrorismo) .Orientar a la Comunidad para actuar en los casos de Desastre. etc.Sa. la respuesta del Plan de Salud presenta una estructura que diferencia varias etapas. 112 en los Países Nórdicos.Testigos ordinarios: han presenciado el acontecimiento y su participación en el siniestro es variable o nula. La finalidad del Comité de Emergencia Comunitario serían: . dictado por un Comité de Emergencia Comunitario. Esta es iniciada por testigos.A. Espectáculos deportivos. voluntarios y personal de Organismos del Sistema de Atención para Emergencias. pisoteamiento. 100 (Bomberos). con frecuencia única preestablecida y sin interferencia.Testigos especializados: por lo general son responsables en diverso grado.Testigos privilegiados: Tienen información del suceso y su formación y experiencia permiten la transmisión precisa. se cometen muchos errores fruto de la improvisación. ubicar geográficamente el lugar en forma precisa. este esquema organizacional es de aplicación más o menos generalizada para la actuación del Personal Sanitario. . Teléfonos) . planes de evacuación de Pacientes internados. 367 . túneles.2. cuando ocurre un desastre. el 119 en Japón.Cruz Roja .Esto se debe principalmente a la indiferencia de la población en general y a la incredulidad de los Médicos. embajadas. entre los Organismos actuantes. de que en nuestro medio pueda ocurrir una situación con víctimas numerosas. . etc.Causas Sociales: . En Situaciones de Emergencias.Fuerzas Armadas . Nacional) . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales Centrales Térmicas o Nucleares. 115 en Francia. Son especialista en algún tipo de accidentes tecnológicos. Pero en un comienzo el carácter extremo del daño y la amenaza presente no se evidencian. para el enlace entre las unidades de Emergencia. Organización del Sistema En una Situación de Emergencia que involucra víctimas numerosas. y en forma independiente de la preparación previa.Llevar a cabo tareas de capacitación del personal del Área de Salud.Pro. para evitar la duplicidad de acción y funciones. .. sino también en caso de Desastre. orgánica.S. Se puede decir que deben existir planes para Desastres Intra-Hospitalarios y Extra-Hospitalarios. Competencias aéreas y carreras automovilísticas. etc. Estos errores provocan retraso en la movilizació recursos disponibles para la atención inicial. caídas provocadas por pánicos o enfrentamientos). afectiva familiar. Luz. Si bien la escena cambia de acuerdo a las características del siniestro. .Controlar que se establezca una coordinación y cooperación eficaz. Funcionar con igual eficacia las 24 horas.Manifestaciones deportivas masivas (aplastamiento. los cuales deben contar con normas para la derivación y la recepción. 366 o o o . escuelas.Coordinar y hacer mejor utilización de los recursos disponibles.Defensa Civil . Este Plan involucra también por igual a Organismos y Sectores Públicos y Privados de la Salud. de los cuales se pueden reconocer: . En éste Plan de Emergencia de Salud están involucrados varios Sectores: . Las Centrales de Recepción de las llamadas deben contar con: personal calificado y entrenado. en la implementación de los planes de Salud para casos de desastre. 1 Preparación antes del Desastre 2 Operación durante el Desastre 3 Rehabilitación luego del mismo en función del cometido que le es asignado en el Plan General. y las acciones al comienzo se emprenden sin demasiada información. vías férreas.Atentados por explosivos en represas. Una vez producido el primer llamado es importante contar con una Red de Comunicación. Campings.Transportes Todos. Es necesario que los Sistemas de Salud y Sectores involucrados estén organizados y preparados para funcionar no sólo en condiciones normales. materiales e Institucionales en el área médico-asistencial. el lugar de rescate y él o los Centros de Salud receptores que deben tener Sistema de Comunicación bien preparados.Servicios Públicos (Agua.Llevar un inventario de recursos humanos. y determinar tipo de desastre y magnitud actual. .. La experiencia ha demostrado que. que deben formar parte inmediatamente del Plan de Emergencia Regional para Casos de Desastre.Atentados por armas automáticas . para llamar y dar la alarma de lo sucedido. siendo simple espectador material por destrucción de biene. la calidad de las respuestas y sus efectos dependen de la rapidez y precisión con que se dé la alarma. de la seguridad del funcionamiento de un Industria. . equipados y en perfecto estado. .Obras Públicas (Vialidad Provincial.Dirección Provincial de Emergencias Si. Establecimiento comercial y en principio conocen los posibles riesgos. 107 (Ambulancias o Médicos). por separados. que sea capaz de contener la ansiedad del solicitante de la Emergencia. enterramientos. Gas. En nuestro País actualmente funciona el 101 (Policía). testigo y víctima al mismo tiempo. como el 911 en U. deben elaborar su Plan de Acción en tres etapas cronológicas.

Luego concurren las fuerzas de Seguridad que tienen también poco o ningún entrenamiento.3. Este espacio puede ser real (derrumbes. .1. dado que su personal.2. así como la participación de los testigos ocasionales en las primeras tareas de rescate. éste tipo de situaciones comienzan con desorden y confusión. en medio de una multitud.Ubicar geográficamente en forma precisa: con referencias. personal de seguridad. d.La segunda prioridad.3. personal paramédicos y auxiliares médicos. no entrar. ya que en ésta forma ocurren dos hechos negativos.Estimar el número inicial de víctimas. accidentes carreteros). . Triage y eEvacuación d. En la periferia de esta área.3. a su vez subdividido en sectores. Si las condiciones de Seguridad no están dadas. ningún rescatador debe convertirse en víctima adicional del accidente. o de incendio en lugares donde se manipula combustibles.3. debe establece el operativo y se constituye en la autoridad del mismo.1. su gravedad actual y potencial: transmitir la impresión de la magnitud del siniestro. Las fuerzas de seguridad actuantes. atascamiento de autopistas.Un supuesto respeto.3. Para lograr esto. no aumentarlo". para otorgar seguridad para su funcionamiento. En éste punto es importante destacar dos concepto fundamentales: .que permitan localizar rápidamente el sitio del accidente. virtual (incendios. cuenta con los elementos y adiestramiento necesario para manejar los distintos peligros que implican.3. Si bien. se coloca una primera tarjeta de identificación o categoría lesional para priorizar traslados. d. o grupo de rescate. deben aprender a cumplir su objetivo (rol asignado).1.Dirección Provincial de Emergencias Si. carecen del entrenamiento adecuado. . lo que produce un impacto mayor en ellos. Debe existir acá.1.1 Área crítica (Zonas de impacto . en mayor o menor medida. Búsqueda y Rescate d.La Seguridad personal.Sa. Socorro Lo habitual en éstos casos es que la primera ayuda sea dada por personas que se encuentran en el lugar o pasan por allí ocasionalmente. No es posible trabajar en rescates especiales. aún en comunidades más organizadas. ésto permite la actividad simultánea de diferentes grupos interdisciplinarios. en teoría.2. 369 . Asistido en sus funciones por otros médicos. Zonas de Desastres: es una zona virtual que rodea al área crítica. Tenemos así: d. camiones o vagones que transportan sustancias peligrosas ). cuya tarea es : clasificar y ordenar procedimientos (es no operativos en la atención de víctimas). "Recordar que se busca disminuir el número de víctimas.2.2. . El primer rescatador especializado. por el voluntarismo y la buena intención de los terceros. éste debe ser sacado a un lugar más seguro para comenzar su atención.1. explosiones. que tiende a dificultar más la acción de los auxiliadores y aumentan el número final de víctimas. Reconocimiento Este primer grupo debe realizar una evaluación general del siniestro. Es un lugar de tránsito desde y hacia el epicentro del desastre de ambulancia y vehículos especiales y de transporte de heridos. y el espacio circundante alcanzado como consecuencia directa e inmediata del mismo. lo más completa posible. Organización de la Atención Médica en la Zona de Desastre El operativo puede esquematizarse en tres elementos: d. los cuales por lo general.Falta de preparación del personal de seguridad para éstas tareas. d. también pueden ingresar. que en otros sucesos.Tipo de siniestro.incidente . pueden aumentar el número de víctimas. quienes deben estar y sus funciones. limita los riesgos.zona de riesgo): es aquella en la que se origina el desastre. hasta que llegue la autoridad oficial pertinente. aunque ésta tarea se ve afectada a veces por: . aumenta la seguridad de las víctimas y de los rescatadores. con autorización y cuando el riesgo sea controlado. la posibilidad de rescatar el mayor número de víctimas. un encargado del primer triage correctamente identificado. es necesario establecer lo más rápido posible la restricción del área. ya que de esto depende la dimensión y tipo de respuesta del operativo. Del tiempo que lleve restablecer el orden y restringir el área depende el comienzo real del operativo y. El acceso a ésta zona es exclusiva del grupo de búsqueda y rescate (por lo general bomberos). Sectorización d. Tiene como misión clasificar pacientes en cuanto a prioridad de traslado y posibilidad de sobreviva.2. identificando al paciente que se encuentra más lesionado y con mayor posibilidad de recuperación. el primero es que aumente el número de víctimas. número de víctimas y tipo de riesgo potencial: analizar si el suceso se ha extinguido o pueden seguir generando riesgos ( segunda explosión en un atentado. que por permanecer en el lugar. el segundo fracasa la tarea para la cuál el rescatador fue enviado.Pro. informando además vías de acceso al mismo. posibilidades de uso. médicos y paramédicos. se instala un puesto avanzado o coordinación del primer triage.3. Debe: . a una distancia no menor a 30 metros. intransitabilidad por fenómenos meteorológi368 cos o de inseguridad. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales d. emanaciones de gases o sustancias tóxicas). Sectorización Se debe establecer un lugar físico. consecutiva a la seguridad del rescatador. es la Seguridad de la víctima. ésto exige el acercamiento con protección adecuada.3. en éstos siniestros. e ir trasmitiéndola a su Central para adecuar la respuesta paso a paso.

d. reconocer estructuras en los planos del edificio.derrumbes -Policía. etc.3. catéteres y soluciones para hidratación.Perímetro de Riesgo: zona amplia que rodea la anterior y destinada a limitar el acceso de vehículos o personal innecesarios. Barbera y Cadoux. . Defensa Civil) ocasionan el caos. Lo ideal es que tengan hecho algunos cursos de ATLS.Unidad de Apoyo Logístico: esta coordina las acciones interdisciplinarias.Pro. . accidentes viales . evaluar.Unidad de Búsqueda: estas deben efectuar el reconocimiento y Triage de las estructuras colapsadas. quirófanos. equipos para manejo de la vía aérea. cámara con control remoto.Policía Aeronáutica. etc. Su figura de líder es importante para ordenar tareas. En todos éstos sectores debe existir el concepto de NORIA. una entrada de vehículos y una salida de vehículos distinta bien establecidas. . en las mayoría de los casos. los roles de coordinación ya están establecidos. ya sea sonoro o visual.Marina .3. etc. etc. La modalidad de conducción más aceptada es la de Jefatura itinerante. Estos rescatadores. accidentes navales .Sa. quién forma parte del cuerpo de comando. accidentes Aéreo Portuario -Gendarmería. colocar tarjetas arriba de las anteriores (no tiene función operativa). fenómenos meteorológicos). ordenar. y otros en lugares de accesibilidad parcial o nula (víctimas atrapadas por explosiones en lugares cerrados. fibra óptica.. . en la utilización de éstos elementos. . gases.Área o Puesto de Comando: ubicado a una distancia tal del hecho que le brinde seguridad. ACLS. transporte. collares cervicales. BTLS o PHTLS. lo que llevaría al caos. etc. elaborar y desarrollar medidas de urgencias acorde a la necesidad. naufragios. férulas inflables. Policías.Unidad de Apoyo Técnico: debe contar con especialistas en manejo de materiales peligrosos. maniobras básicas de R. Debe contar con generadores de luz . cuya misión es la de supervisar. deberá ser reconocido y estar capacitado para asignar tareas.Unidad de Comunicación: establece las comunicaciones entre los distintos equipos de rescate.Área de Triage Acá se intenta clasificar y seleccionar los pacientes. Esta zona permite reacomodar las primeras líneas en caso de que el área crítica se extienda. sabanas y vendas estériles. comunicación y de cada sector en particular. derrumbes. Se ha descripto una caída muy importante de sobrevidas con extricasiones mayores de 24 horas y es muy difícil hallar alguien con vida. Cada órgano determina su representante. debidamente identificado. banco de sangre. metodología de búsqueda técnica ( elementos sensibles de escuchas. uno de lucha contra el agente causante (fuego. El control de este perímetro es función de las fuerzas de seguridad. rescatados por vecinos o población común. .Ordenar la derivación a hospitales según la complejidad. de acuerdo al Triage Hospitalario (cama. incluido el sanitario. siniestros fronterizos A estos Jefes deben subordinarse el Jefe de logística.). No pasa nadie que no tenga que ver con el operativo. . Todo personal autorizado y asignado al puesto de comando debe utilizar un distintivos que lo identifique claramente. con el fin de comenzar cuanto antes el tratamiento de las víctimas porque de la rapidez con que se instale la respuesta. o de acuerdo al tipo de siniestro: -Bomberos.Zona de Seguridad: destinada a la ubicación de Centros de segunda líneas y de apoyo a los Centros de tareas del epicentro y zona de desastre. depende la disminución de la mortalidad.3. que acuden al escenario (Bomberos. enuncian las unidades de búsqueda y rescate que de existir deben acudir: . Zona de Clasificación de Pacientes en la Escena .). Cruz Roja. ingenieros en equipos pesados. y efectuar el análisis de presencia de víctimas potenciales. clasificar.depósito de Aguas. incendios . dividen su tarea en dos grupos.Dirección Provincial de Emergencias Si. . Esto determina la necesidad de entrenar sanitariamente a éstos rescatadores casuales. apuntalamiento). La falta de organización y la simultánea presencia de entidades diversas y auxiliadores. Deben contar con equipos adecuados (taladros. apósitos.).Deben tratar de contactar a las víctimas atrapadas por cualquier medio. improvisar.Coordinar las acciones en la zona de desastres. el del operativo médico. conocer técnicas de rescate.). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales En la periferia de ésta zona se instalan: .Puesto de Estabilización: en éste se estabiliza al paciente para asegurar su salida. d.Unidad Sanitaria o Médicos de Desastre: deben contar con el equipo necesario para cada caso en particular: tablas cortas y largas. Búsqueda y Rescate Representado por el personal especializado que cuenta con elementos y adiestramiento necesario para manejar los distintos peligros que el área de siniestro implica.P.2. es necesario establecer un jefe del operativo que coordine las acciones en el sitio. ejercer autoridad evitando multiplicidad de ordenes. para controlar la situación y evitar que se extienda.Prefectura. Si la Región está organizada y tiene un plan de Emergencias. la misión de éste puesto es la de: . Este coordinador como parte del grupo de comando. Estos últimos son. según su necesidad terapéti371 370 . y otro encargado de la búsqueda y evacuación inicial de los sobrevivientes.C. Debe haber también un encargado de Triage.Proveer apoyo logístico a su sector o grupo de gente. Para evitar esto. Deben estar entrenados. al igual que los profesionales en primeros auxilios y Triage. equipos de elevación. es decir. por lo general Bomberos. personal. De ésta manera existen víctimas en lugares de accesibilidad inmediata (víctimas diseminadas en lugares abiertos.

responsables de la atención.Estabilizar funciones vitales antes del transporte.De acuerdo al Puntaje obtenido. .Modalidad lesional. negros) .con los medios disponibles. Se deben distinguir dos zonas para la evaluación: una en la zona de desastre o Área crítica. .3. categorizando las víctimas para dar prioridad a la evacuación y traslado a un Centro Asistencial. y lo suficientemente específico para evitar incluir pacientes no urgentes. Las personas encargadas del Triage deben ser calificados. Otros países con más experiencias en Desastres. facilita la tarea del Triage. T.Urgentes ( rojos. A veces pacientes autoevacuados concurren espontáneamente a Centros de atención. Evacuación del Paciente Una vez realizada la categorización.1.En el Puesto de Triage y en el Hospital: Desde el año 1988.Capacidad para anticipar el tipo de víctimas.3. En el Triage se debe tener ciertos conceptos claros: . hemorragias masivas. d.Emergencias Inmediatas: . hemorragias masivas). si están cercanos: Hospitales. . en ésta área se comienza a: . no en ropas o cordones. La utilización de las tarjetas. blanco o sin talón). en el país por Resolución Biministerial (Defensa y Salud). 2 Evaluación rápida del Triage: separa y agrupa los urgentes de los no urgentes duran menos de 1 minuto. para decidir prioridad y tipo de transporte. y hacer otros preparativos para evitar el deterioro y el sufrimiento innecesarios durante el mismo. debe indicar que hay que hacer. con los talones de diferentes colores. Centros Comerciales. tomando en cuenta el recurso de admisión optimo más cercano. d. El Encargado de Triage recorre la zona cada 15 minutos. 373 o o o .E.Probabilidad de sobrevida. En algunos países se utilizan. . fracturas. se deben utilizar parámetros significativamente sensibles para clasificar a los pacientes que requieran cuidados médicos rápidos. amarillos. se optó por la Escala CRAMP de Gormican. al lugar indicado y en el tiempo adecuado.C lúcido. La misma se realiza respetando las prioridades de gravedad según tres premisas: .No permitir la intervención de Funcionarios Políticos. Escuelas.Tratar de identificar todos los pacientes antes que abandonen el área.3. con diez punto para el mejor y cero para el peor. Esta evaluación tiene tres etapas: 1 Evaluación primaria de sobrevida: Identificación y resolución de situaciones que comprometen la vida (vía aérea. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales ca en relación. utilizando cintas. casi como "golpe de vista". . Es decir que se debe llevar al Paciente indicado. con pérdida de conocimiento.2. sexo. deben permitir identificar a las víctimas. Las tarjetas o sus equivalentes. . Esta escala evalúa cinco territorios con tres posibilidades cada uno. . poseen Áreas Sanitarias móviles.Capacidad para manejar situaciones de stress. principales lesiones. .Fácil identificación. etc. cartulinas. se comienza medidas de tratamiento Básico en el lugar. etc.Planificar una evacuación racional de acuerdo a las patologías presentes.3. heridas leves. La evaluación inicial en la escena permite distinguir a los pacientes en: .Pro. se procede a evacuar las víctimas. y otra en la zona periférica o puesto avanzado de Triage.Capacidad de decisión y liderazgo.3. números. etc.Deben recibir atención prioritaria aquellos con mayor posibilidad de sobrevida. . .No deben tener tareas operativas.No urgentes (verdes. . .Lugar de atención.Familiarizado con los recursos. se aplica a una tarjeta de cuatro o cinco colores. 3 Evaluación Completa en Área de Triage: entre dos y tres minutos se realiza evaluación completa en el área periférica a la zona de Desastre. .Quemaduras de más del 15%.Se debe tratar de salvar la mayor cantidad de vidas a largo plazo. Aparte de comenzar el Triage de víctimas. Se trata así de evitar el atascamiento del Hospital próximo. Pueden subdividirse en: . que se montan según necesidad en pocos minutos. reconocidos y aceptados al igual que su actividad. habilidad y potencial evacuación.Tener experiencia quirúrgica en procedimientos básicos para salvar la vida. . Estadios. .E. . d. por colores. . Se debe colocar en tobillos o muñecas.Dirección Provincial de Emergencias Si.T. o deambulan por la zona sin ser registrados. que establece una categoría.Urgencias Mediatas: Pueden esperar hasta 18 horas. . 372 .3.Emergencias: asfixia. .3. Algunas características de éstos coordinadores se reúnen acá: .Urgencias Relativas: Pueden esperar hasta 36 horas.C.Lesiones con peligro de muerte a corto plazo.En el Área Crítica se puede utilizar. a tal efecto. Herramientas del Triage Como acá se debe evaluar a los pacientes. (para mas detalles ver Capítulo de Triage).Disponibles en un tiempo no mayor a los 15 minutos. pero el no contar con ellas no debe ser un impedimento ya que debe prevalecer el concepto de gravedad del paciente.Sa. . un método simple que evalúa tres sistemas que es el Trauma Store Revisado (ver Capítulo de Triage).

negros . El primer Sector funcional a desplegar es el Área de Triage Hospitalario. allí serán identificados y contenidos.). el Trauma Score (T.Dirección Provincial de Emergencias Si.tratamiento expectante. .Banco de sangre. para evitar el agotamiento temprano se pueden hacer turnos rotativos del Personal cada 8 u 12 horas.4. buena comunicación entre los diferentes servicios. acá se prioriza la atención: rojos . Una vez realizado el examen inicial o primer examen de Triage. deberán: . al Hospital de mayor complejidad. etc. Los Pacientes con heridas leves o ilesos serán agrupados en un sector distintos al de los graves.en estudio).Evaluación inicial y terapéutica para la sobrevida de paciente 374 . El coordinador de la evacuación. Un Desastre persistente origina la utilización a pleno de la capacidad Hospitalaria. sin tomar en cuenta la lesión. con los colores característicos para la atención. es decir que lo que entra por un lugar debe salir por otro distinto. según su categorización.cocina .enfermería . blancos . quirófanos. al Médico y las Instituciones ligadas a él. para evitar que la detención accidental de algún vehículo frene el ritmo de evacuación. funcionando. al deambular por áreas más peligrosas aumentando la necesidad Sanitaria. amarillo . que puede estar señalizado permanentemente o sólo cuando la situación lo hace necesario.Contactar los pacientes que ingresan . Se requieren algunas características como ser: amplitud suficiente para albergar gran números de víctimas. y si es posible junto a sus pertenencias. para dejar camas libres. La Planificación de la evacuación permite utilizar el concepto de NORIA. y facilitar la identificación y reconocimiento posterior. realizar evaluación de los Recursos disponibles (camas libres . . se los empaca en bolsas de plásticos de paredes gruesas.o sin talón . playa de estacionamiento. La planificación Hospitalaria en caso de Desastre incluye la puesta en práctica de los siguientes pasos: . que comunique lugar de recepción de Ambulancias con sectores claros. acuático o terrestre. para ser re-evaluados o categorizados por primera vez. El coordinador debe evitar el transporte del Desastre al Hospital más cercano. d. conocer el tipo de desastre. con alta probabilidad de sobrevida.servicios generales.Valoración y señalización permanente de los Pacientes en condiciones de ser evacuados (ambulatorios .Priorizar los estudios de laboratorio. a situacones de difícil resolución. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales La evacuación puede ser hecha por cualquier medio aéreo. como urgencias.Utilizar racionalmente el quirófano. comedores. .tratamiento inmediato. Recepción Hospitalaria La misma debe llevarse a cabo en Hospitales previamente designados. debe ser alguien que conozca profundamente los Hospitales de la zona. etc. El grupo de Triage Hospitalario deben.seguridad .convalecientes . los ilesos o leves deben ser contenidos en lo posible alejados del grupo de pacientes urgentes.tratamiento diferido.Pro.esterilización . para dar priorridad a los casos críticos inestables. etc. demarcar áreas. Conclusiones "La Medicina de catástrofe. y de esta manera optimizar los Servicios.Si hay que colocarle tarjetas nuevas. Pueden ser usadas como áreas de Triage: jardines. se coloca encima de la anterior Todos los Pacientes clasificados o no deben ser agrupados en ese Sector.4. enfrenta a la población en general. El más grave. debe realizarse el segundo examen. con sus colores es como sigue: 1º Rojo 2º Amarillo 3º Negro 4º Verde 5º Blanco Por lo general. d. y con reconocimiento profesional. Esto evita situaciones que entorpezcan las tareas de salvataje o la lesión de éstos. distancia en tiempo desde la zona de desastre. junto a sus asistentes. Los cadáveres suelen ocupar rápidamente la instalación destinada a tal efecto en las Instituciones Sanitarias. verde . tanto edilicia como de Recursos Humanos. enviando todas las víctimas al mismo.reforzar plantel médico . Se debe poner a disposición todo el Personal. Debe existir un encargado de Triage Hospitalario quién. hall de entrada. . acceso tipo NORIA. los fallecido se dejan en el sitio de su hallazgo hasta la intervención judicial. se los moviliza a menos que entorpezcan las tareas de rescate o la reanudación del funcionamiento de estructuras irremplazables. que posean Comité de Emergencias y Trauma.3.). afecta a la 375 . La Prioridad de traslado que dan las tarjetas. son agrupados en lugares separados del Sector médico de avanzada.tratamiento diferido.posibles altas . a la vez que se le puede colocar formol al 4% para demorar la descomposición. buena iluminación.Priorizar los estudios de diagnóstico por imágenes.Sa. camas y recursos disponibles. Por lo general. En el otro extremo.S.morgue u otro lugar destinado para ello. número aproximado de víctimas. El Hospital debe transformarse y adaptarse a la Emergencia. Por lo tanto. ya que ello permitirá la identificación posterior en algunas deformaciones traumáticas o descomposición. diagnóstico por imágenes .Revisar y reclasificar a los pacientes .Si eso ocurre.3. se establecerá un sitio alternativo para su depósito. que debe realizarse en la primera hora de ser posible.

sino también en casos excepcionales como los Desastres que pueden ocurrir en la vida cotidiana. y la otra Etapa de rehabilitación posterior al Suceso (cuando se debe comenzar la reconstrucción.Sa. otra Etapa durante el suceso (cuando hay que actuar). Falta de control de Enfermedades. así como las estructuras relacionadas con él. aportando Planes de Trabajo que incluyan una Etapa previa. Es necesarios que los Sistemas de Salud. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales Salud y obstaculiza el desarrollo socioeconómico de la Región al agotar sus Recursos esenciales. por lo que involucra a todos su prevención y organización de los Sistemas de Salud. Alimentos. estén organizadas y preparadas para funcionar no sólo en situaciones normales. Los casos de Desastre ponen a todos los habitantes de una Región en situación de peligro. restitución y fundamentalmente. deben planificar Planes de Emergencias para éstos casos y además instruir. donde no sólo ocurre demora en la atención inmediata de las víctimas.Pro. el apoyo psicológico a la personas que han actuado durante el Desastre"). es necesario instruir a la población". capacitando y adiestrando al Personal. En el área de la Salud.Dirección Provincial de Emergencias Si. presentes en un País. los efectos abarcan una amplia gama de situaciones. sino también otras ocasionada por la interrupción de servicios básicos como Saneamientos. Todos los estamentos de la Salud deben abocarse a esa Emergencia. para que cuando ocurran estos Sucesos se salve el mayor número de víctimas. 376 377 . Como dice Haroun Tazieff "ningún pueblo puede protegerse contra una catástrofe. La Medicina de Catástrofe no puede improvisarse sea cual sea el drama al que se enfrentan los salvadores. etc.

Capítulo XVII Analgesia Y Anestesia en la Urgencia

a. Pautas Generales para la Ejecución de Anestesia Local La práctica de la anestesia local para realizar una sutura y/o intervenciones menores en la consulta externa conlleva para el facultativo una gran satisfacción personal, por el trabajo realizado y por el agradecimiento del paciente y sus familiares ante la atención brindada al mismo. La mayoría de las intervenciones de cirugía menor se puede realizar utilizando anestesia infiltrativa: extirpación de absceso, tumores de piel, suturas, etc. A través de este procedimiento se bloquea la conducción nerviosa mediante la inyección del anestésico local a nivel de la piel y tejidos celular subcutáneo. Para tal practica se deberá limpiar la zona con una solución antiséptica, y si el caso es de una herida sucia con cepillo, agua y jabón abundante o con solución jabonosa de iodopovidona. a.1. Técnica Para las infiltraciones anestésicas se usa lidocaina con o sin epinefrina al 1 y 2%. Realizada la antisepsia de la zona y luego de haber procedido de la punción de la piel, deberá comprobarse que no se esta en un vaso sanguíneo mediante la aspiración y rotación de la aguja, pues de no realizarse esta simple medida de precaucion, se corre el riesgo de ocasionar un colapso grave o accidente isquemico en caso de inyección arterial. Para la extirpación de pequeñas formaciones cutáneas, tumores de piel, heridas, etc., se deben realizar inyecciones en V por arriba y por debajo de la formación, infiltrando al entrar y al salir con la aguja. En tejidos infectados no es conveniente infiltrar la zona, pues al mismo tiempo que el anestésico es inactivado en medio ácido, la infiltración produce una mayor diseminación bacteriana; es más conveniente infiltrar con aguja fina (27G)en forma lenta el tope del absceso con 0,5ml. de lidocaina al 1% formando una papula intradérmica lo suficientemente grande para realizar una incisión sin dolor. La infiltración de los dedos de pies y manos se bloquean fácilmente en su base a ambos lados de la 1ª falange que es por donde transcurren los nervios que inervan los dedos. Se realiza una inyección superficial y profunda desde la cara dorsal.
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Se deberá tomar la precaución de no realizar infiltraciones de anestésicos locales con epinefrina en zonas con circulación terminal(oreja, pene, dedos, punta de nariz)pues se corre el riesgo de producir una severa isquemia con necrosis de la zona infiltrada.a.2. Presentación y Dosis Dosis máxima para lidocaina: - Lidocaina sin vasoconstrictor 200mg. - Lidocaina con vasoconstrictor 500mg. a.3. Presentaciones - Lidocaina 1% con o sin epinefrina: frasco con 20ml. que contienen 200mg. de droga. - Lidocaina al 2% con o sin epinefrina, frasco con 20ml. que contienen 400mg.de droga. a.4. Complicaciones Ocurren generalmente cuando se excede la dosificación o cuando la inyección se hace en zonas ricamente vascularizadas(garganta, perine, y uretra.) Las reacciones toxicas fatales son raras. Las complicaciones son: - Neurológicas: espasmo y convulsiones - Cardiovasculares: hipotensión y depresión miocárdica - Reacciones de carácter psicogenico: palidez, nauceas, sudoración fría e hipotensión, como comienzo de un sincope neurogenico. a.5. Esquema del Tratamiento - Depresión respiratoria: con O2 y respiración artificial - Depresión circulatoria: con O2 y respiración artificial, hipotensores, si se sospecha paro cardiaco masaje externo. - Las convulsiones se tratan con O2, diazepan o tiopental 100mg.

evaluado por el cirujano, debe ser hecha con agentes reversibles y no debe tener efectos psicológicos negativos. b.1. Recomendaciones para analgesias Sulfato de morfina 2 mg EV, incrementando la dosis cada 5 minutos hasta un máximo de 10 mg, hasta que el dolor reduzca a niveles favorables. No debe intentarse eliminar el dolor, pero si reducirlo a niveles tolerables. Debe ser administrado por un médico Se necesita un equipo adicional cuando se administra - Narman 2 amp. - Equipo de intubación - Equipo de infusión endovenosa Nota: el mismo protocolo debe ser usado para tratar pacientes que vayan a ser sometidos o que están esperando pruebas diagnósticas (Rx, laboratorio)

b. Analgesia en el Paciente Politraumatizado La anlgesia y la sedación en pacientes que van a ser sometidos a una evaluación por una potencial intervención quirúrgica es altamente no deseada. Todas los analgésicos y sedantes interfieren en la evaluación y en el diagnóstico urgente. Todos los pacientes que, necesitando una evaluación diagnóstica por un posible emergencia quirúrgica, son vistos por el cirujano en menos de una hora desde que es solicitada la interconsulta. Nota: anotar la urgencia de la interconsulta Si, a pesar de ello, es necesarios administrarle analgesia hasta el momento de ser
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Apéndices
a. Guía De Procedimientos en Emergencia
1. Cánula Orofaríngea Es probablemente la vía aérea de uso más frecuente, sobre todo por ser muy efectiva y fácil de realizar. La cánula orofaríngea sujeta la lengua hacia delante para asistir en el mantenimiento de una vía aérea abierta para ventilar a un paciente que no esta respirando o que esta inconsciente y que no tiene reflejo nauseoso. El error más común es colocar la cánula orofaríngea con la concavidad hacia abajo con lo cual se desplaza la lengua aún más atrás, hacia la faringe. Para evitar eso se la debe colocar con técnica estandarizada y precisa: Material: - Dos operadores - Guantes y antiparras - Cánula orofaríngea

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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias

1.1. Procedimiento - Un rescatador auxiliar mantiene la inmovilización neutral alineada de la cabeza y simultáneamente abierta la vía aérea con el levantamiento mandibular (ver Capítulo respectivo). El segundo operador toma con su mano menos hábil la cánula orofaríngea apropiada. - Se confirma que el paciente este inconsciente y sin reflejo nauseoso - Se coloca la mano con el pulgar dentro de la boca bajando la lengua. En forma simultanea eleva la mandíbula manteniendo la lengua fuera del trayecto aéreo (lo que se llama levantamiento lengua-mandíbula) - La cánula se sostiene en ángulo recto al eje longitudinal del cuerpo, con la punta distal dirigida posterior y ligeramente lateral para no enganchar la lengua al ser insertada. - Avance la cánula a la hipofaringe, girándola medialmente hacia la línea media del cuerpo del paciente, respetando la curvatura natural de la vía aérea del paciente. Si el paciente estuviera nauseoso se retirará la cánula. - Continúe insertando la cánula hasta que el borde ancho proximal llegue hasta los labios.

2. Intubación Endotraqueal 2.1. Indicaciones - Coma, falla respiratoria o cardíaca - Insuficiencia respiratoria - Paciente sin reflejo de tos que requiera lavado gástrico - Cuando se requiera prolongada ventilación artificial 2.2. Equipamiento - Laringoscopio completo - Tubo endotraqueal - Mandril del tubo - Jeringa 10 cc - Lubricante - Equipo de succión - Ambu completo - Cinta adhesiva - Conector de oxígeno y tubo de oxígeno - Guantes y Anteojos 2.3. Procedimiento - Tomar precauciones universales contra infecciones - Continuar ventilando con ambu
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Forma correcta de tomar el laringoscopio

- Aspirar las secreciones - Ensamblar el laringoscopio y chequear si funciona la luz - Elegir el tubo endotraqueal y fijarse si el balón no tiene pérdidas - Insertar el mandril dentro del tubo dándole la forma adecuada - Lubricar los 5 o 7 cm distales del tubo - Hiperventilar al paciente con la máscara - Detener la ventilación y extraer la máscara - Usar la mano derecha para abrir la boca - El ayudante mantiene la posición de la columna cervical - Introducir el laringoscopio con la mano izquierda, del lado derecho de la boca, moviendo la lengua hacia la izquierda - Bajo visión directa introduzca la hoja del laringoscopio hasta que vea la epiglotis, manteniendo el ascenso mandibular como se muestra en la figura. - Visualice luego las cuerdas vocales para lo cual introduzca la hoja del laringoscopio en la valecula (espacio entre la epiglotis y la lengua) - Introduzca luego el tubo en la boca y bajo visión directa introduzca el tubo en la tráquea hasta los 22 o 23 cm. *en niños se introduce usando la siguiente fórmula: Edad del niño dividida en dos mas 12, lo que nos da los centímetros a ser introducidos). - Retire el laringoscopio. - Infle el balón del tubo con 7 a 10 cc de aire - Ausculte el tórax bilateralmente y en el epigastrio para observar si esta bien colocado - Asegure el tubo endotraqueal con cinta adhesiva - Reausculte el tórax luego de cualquier movilización del tubo o del paciente - Chequee periódicamente el balón.

3. Intubación Sin Laringoscopio Como es lógico, comprender ésta es una medida de excepción, extrema, que se utiliza rara vez y no por elección, ya que siempre la intubación con laringoscopio es la preferida, pero podemos encontrarnos con situaciones en las que es posible una intubación orotraqueal llamada táctil o ciega.

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Preparación Todos los pacientes que se le coloque un drenaje pleural deben estar con vía endovenosa funcionante y monitoreo de signos vitales. guiándolo hasta la glotis .Material hidrófilo . aplicado sobre la cara dorsal del espacio entre sus dos dedos.Una vez en la faringe escuche el flujo de aire que sale del tubo endotraqueal hasta que este sea màximo sugiriendo la ubicación en la parte alta de la tráquea.3. 4. Equipamiento .Asegure finalmente el tubo . y durante la inhalación avance el tubo rápidamente.Lubrique el pasaje nasal y el tubo endotraqueal . . Indicaciones .1.Anestesia Local 10 ml .Laringoscopia inefectiva como en casos de: trauma extenso. Equipamiento .Si la inserción no es exitosa repita el procedimiento aplicando una presión ligera sobre el cartílago tiroides.Sostenga en su mano derecha el tubo endotraqueal y aváncelo.El sitio de abordaje será el 5ª espacio intercostal.Campana de Drenaje torácico 5.Chequee la colocación del tubo. .1.Sa. . Contraindicaciones .Dirección Provincial de Emergencias Si.Laringoscopio roto o no presente . . mirando y auscultando bilateralmente el tórax y el epigastrio .Confirme la posición del tubo con ventilación y auscultación .2. .Tome precauciones universales . 5. o aquellos en los que su vía aérea esta tapada por sangre o secreciones 3.2. .Conecte el equipo y coloque el mandril en el tubo endotraqueal dando la forma curva necesaria .Pro. ventile al paciente con máscara y repita la operación.Se introduce mas para que se dirija hacia abajo.Tubo de Drenaje .Guíelo despacio pero firmemente a traves de la nariz. 3.Baje la legua y deslice sus dedos por detrás hasta palpar la epiglotis . Intubación Nasotraqueal La intubacion nasotraqueal es una técnica que reconoce.Infle el balón del tubo.Luego la curva del tubo lo dirige a la nasofaringe (puede ser ayudado con un estilete.Caja de Cirugía Menor . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias 3. cargándola con su dedo .Posibilidad de establecer una vía orotraqueal con laringoscopio en un tiempo prudencial.Un ayudante mantiene la inmovilización manual de la cabeza y el cuello . Tecnica . entre la línea axilar anterior y 387 386 . El paciente estará en posición de decùbito lateral (si fuera posible en la emergencia.Escuche la respiración.Conecte al sistema de provisión de oxígeno .3. obesos mórbidos. Procedimiento . .Antiséptico .El mismo que para la intubación orotraqueal clásica 3. de lo contrario en decúbito dorsal) y convenientemente expuesto. como contraindicación absoluta. 5. pacientes de cuello corto.4.Mueva hacia delante la epiglotis. imposibilidad de mover la columna cervical.Si no se puede realizar en 30 segundos. estabilice el tubo con su mano derecha y retire suavemente la izquierda .Fije el tubo endotraqueal 4. Procedimiento .Inserte el dedo índice y medio de su mano izquierda en el lado derecho de la boca del paciente .Infle el balón con 7 a 10 cc de aire .Paciente en posición supina y con el cuello inmovilizado .Inserte el tubo en la nariz .Colóquese de cara al paciente al lado de su hombro derecho .1. la presencia de un paciente apneico y está indicada en aquellos pacientes con traumatismo de tercio medio facial severo o sospecha de fractura de base de cráneo.Aguja e hilo para piel .Aváncelo 5 cm desde la punta de sus dedos.Compruebe el estado del balón endotraqueal .Tome precauciones universales contra infecciones . extraiga el tubo. Drenaje pleural Quirúrgico 5.

Mango y hoja de Bisturí . Indicaciones . severas lesiones maxilofaciales.Compresa fenestrada .Dirección Provincial de Emergencias Si. se puede reemplazar la campana de drenaje pleural por un dedo de guante o un profiláctico (ambos con un orificio en su extremo relativamente pequeño. se colapsará evitando el ingreso de aire nuevamente hacia el tórax. .3. .Tomar la distancia entre la herida y la articulación esternoclavicular homolateral. Equipamiento . epiglotitis severa. lesión por inhalación o quemadura de vía aérea superior. lo que permitirá la salida del aire o líquido durante la expiración y.Si es posible. edema de glotis por reacción alérgica. introducir el pulpejo de un dedo en la cavidad pleural comprobando la falta de adherencias pleuropulmonares. . oscilación respiratoria del nivel del líquido del tubo o campana). Cricotiroidotomía Quirúrgica 6. 8. Procedimiento . 6.Posibilidad de establecer otra vía fácil y menos invasiva en forma rápida . a igual longitud se clampea un tubo de drenaje.La única indicación para Cricotiroidotomía es la imposibilidad de conseguir una vía aérea segura por otro método invasivo .2. . desórdenes de coagulación.Tome precauciones universales contra infecciones . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias media. La utilización de esta medida extrema debe ser acompañada de un mayor celo en el cuidado y la observación minuciosa del dispositivo por personal entrenado debido al alto porcentaje de mal funcionamiento.Equipo de succión . Así.Tubo endotraqueal cortado (7 o 7.Incisión cutánea de 3 cm. pero funciona adecuadamente.Paciente en posición supina y con el cuello inmovilizado . se lo introduce en la cavidad orientado hacia el vértice pleural con la ayuda de una pinza.5 mm) de 10 cm. .Fije con abundante tela adhesiva gruesa formando un “packing” hermético que exceda ampliamente la herida. transversa sobre el espacio intercostal .Conectar el drenaje pleural a la campana de drenaje o sistema valvular .3. Si en la rx de tórax el tubo no se encuentra dirigido al vértice.1.Tales casos son usualmente los traumatismos espinales graves. niños menores a 10 años. lesiones por debajo del nivel de la Cricotiroidotomía 6. .Comprobar el funcionamiento del drenaje (salida de liquido. se pueden realizar maniobras de excepción durante una emergencia que sean imprescindibles hasta que el paciente sea referido a un centro que pueda brindarle la atención requerida.Gasas .Obtenga una radiografìa de tórax frente8. . 6.Anestesia local cuidadosa incluyendo todos los planos.Pro.Oxígeno con conectores .Antiséptico . Medidas de Emergencia El método de drenaje pleural aquí expuesto es el preferible.Fijar el tubo firmemente a la piel con dos puntos de lino fuerte.Antisepsia de la zona lateral del tórax y se realiza un campo quirúrgico.Dos pinzas delicadas . durante la inspiración.Jeringa de 10 cc . obstrucciones orofaríngeas causadas por cuerpos extraños irremovibles. 5.Guantes y antiparras . o cánula de Traqueostomía 4o5 .Disección roma de los planos musculares sobre el borde superior de la costilla inferior . Contraindicaciones .4. no extraer ni cambiar el mismo. .Lesiones laríngeas agudas como fracturas laríngeas con distorsión o obliteración de los reparos anatómicos.Sa.Haga los campos quirúrgicos en la cara anterior del cuello 389 388 .Cinta adhesiva 6.Coloque una gasa cortada al medio para cubrir la herida .

. lapso en el cual debe cambiarse a otro tipo de vía aérea). 7. .1.Monitorice estrechamente los sonidos respiratorios del paciente.Para oxigenar al paciente abra el regulador y configúrelo a flujo máximo (por lo menos 15 litros por minuto) y ocluya el extremo libre del conector en "Y" .3. Cuidado con las secreciones .Pro.Cuidadosamente avance el cateter completamente dentro de la tráquea. Procedimiento . con el agregado que ésta es preferible a la cricotiroidotomía por punción ya que éste último método proporciona una vía aérea de menor calidad y con limitaciones de tiempo (recomendándose no usarla más de 30 minutos. El propósito primario de un collar cervical es proteger la columna cervical de la compresión.Haga cuidadosamente una incisión sobre la parte baja de la membrana . .Prepare la piel con antiséptico. de los otros movimientos. Cricotiroidotomía Por Punción 7. Colocación del Collar Cervical Los collares cervicales no inmovilizan totalmente la cabeza. el cricoides y la depresión correspondiente a la membrana cricotiroidea . Equipamiento . donde el movimiento tisular es mínimo y previene la compresión de las vértebras bajas.Coloque la compresa fenestrada . . coloración y gasometría (desarrollan fácilmente hipercapnia) 8. .Conecte la jeringa al abbocath o similar.Observe el tórax y auscúltelo bilateralmente. Para que su funcionamiento sea máximo se debe colocar sobre la cintura escapular. al menos.Haga una incisión transversa en la piel y tejido celular subcutáneo sobre la membrana cricotiroidea.Estabilice la laringe con su mano izquierda (si es diestro) manteniendo siempre visible la línea media . Dos juegos de mangueras conectoras. para verificar que esté ventilado correctamente. .Tome precauciones contra infecciones. minimizando la compresión cervi391 .Conecte la manguera con la provisión de oxígeno al catéter estando el tubo en "Y" intercalado. . Cinta adhesiva 7. . Indicaciones Son las mismas que para la cricotiroidotomia quirúrgica.Infle el balón y ventile al paciente .La aspiración de aire indicará que se está en la luz traqueal.La proporción entre insuflación y espiración es de uno a cuatro. .Compresa fenestrada . de al menos 2 cm de largo -Con su dedo índice palpe la membrana cricotiroidea . .Llave de tres vías 390 7.Debe observarse el libre flujo de aire (si el paciente no esta en apnea) lo que certifica que el cateter esta bien conectado.Palpe el cartílago tiroides. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias .Asegure el tubo al paciente con cinta adhesiva - Conector en "Y" Guantes y antiparras Equipo de succión Oxígeno con regulador de alto flujo. .Jeringa de 10 cc con solución fisiológica .2.Cateter abbocath o similar 12 o 14 G.Gasas .Inserte en dicha incisión el mango del bisturí y rótelo 90 grados para abrir la vía aérea.Inserte en el orificio el tubo de traqueostomía o el endotraqueal cortado . con la otra introduzca el cateter aspirando hacia los pies a través de la membrana en un ángulo de 45º. además del epigastrio. extrayendo la aguja.Dirección Provincial de Emergencias Si.Sa.Sostenga con su mano izquierda la tráquea. así disminuye en más de un 75% la flexión y un 50%. cricoides y la membrana cricotiroidea. .Antiséptico . a su vez el amarre mandibular hace que la carga entre la cabeza y el tronco sea eliminada de la columna cervical y transferida al collar.Palpe el cartílago tiroides. pero reducen notoriamente el rango de movimientos de la cabeza.

Cuando nosotros levantamos la mandíbula en sentido anterior y hacia caudal. elevando la mandíbula y abriendo la boca9. el segundo operador jala el mentón anteriormente y con ligera dirección caudal. de modo de provocar una lordosis forzada. separándola de la vía aérea y manteniendo la boca abierta brevemente. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias cal. . Levantamiento Mandibular .Mientras que el primer operador mantiene fija la cabeza e inmóvil.Si fuera ajustable. debido a que se accede al pericardio por vía inferior. empuja el ángulo mandibular en cada lado para hacer que la porción inferior de la mandíbula se desplace hacia delante 9.Dirección Provincial de Emergencias Si.El ayudante mantiene la cabeza alineada. se regula la altura en estos momentos de tal forma que toque sobre la protuberancia occipital externa y sobre los hombros. 392 10. Un collar flojamente aplicado es inefectivo para limitar el movimiento de la cabeza y uno muy apretado puede comprimir las venas del cuello. Levantamiento Mandibular en Trauma En trauma existen dos maniobras básicas que nos permiten mantener la entrada de aire a la vía aérea expedita como son. 8. se aproxima a la pared torácica el saco pericárdico. Elevación del Mentón . se coloca tela adhesiva ancha que conecte la cabeza con la tabla de transporte de ser posible colocando dos elementos laterales para disminuir aún mas la flexión lateral. sin duda los mejores). enganchándolos por debajo de la mandíbula .Pro. sobresaliendo el reborde costal y. que de otra manera se produciría.El segundo operador toma el mentón entre su pulgar y el 2º y 3º dedo a nivel de la línea media. con el 4º y 5º dedo. Ambas maniobras se combinan por su transitoriedad con la colocación de una cánula de mayo u otro tipo de vía aérea más permanente 393 .Sa.2.Es una maniobra de dos operadores. 9. Procedimiento .El operador auxiliar se colocará por detrás de la cabeza del paciente y realizará las maniobra de levantamiento mandibular manteniendo la alineación neutral de la cabeza . . se le coloca un rollo en la region lumbar. con sus manos a ambos lados de la cabeza mantiene la posición neutral alineada . el zlevantamiento mandibular y la elevación del mentón.1. Pericardiocentesis 10. El collar debe ser de la medida adecuada. 9. 9. El collar debe ser aplicado al paciente luego de que la cabeza ha sido alineada a una posición neutra.El operador se coloca por detrás de la cabeza del paciente. un collar corto no es efectivo y permitirá flexión significativa. manteniendo ambas la inmovilización manual alineada de la cabeza.Se desensambla el collar cervical y se pasa el extremo inferior por detrás de la cabeza y cuello del paciente. Posición del Paciente Semisentado.Se coloca la porción anterior para lo cual el ayudante coloca sus dedos al costado y no por debajo de la mandíbula .Mientras mantiene la inmovilización.Se ajustan ambas mitades del collar en forma firme . . uno muy largo causara hiperextensión (existen unos con altura regulable.1. lo que hacemos es desplazar la lengua hacia delante.1.Un operador mantiene desde atrás de la cabeza la inmovilización alineada de la columna cervical .

La valoración y manejo de una lesión de vía aérea superior puede ser dificil o aun imposible debido a las limitaciones de accesibilidad que presentan ciertos tipos de cascos para alcanzar la cabeza. industria. cambiarán las deflexiones del complejo QRS. el cual debe fluir hacia el elemento colector por su propio peso. formando un angulo con el 394 395 . sin epinefrina. se procederà a realizar la extracción: . Indicaciones de Extracción . etc) constituye un problema especial que debe ser analizado en detalle. el cual se conecta a un sistema que permita medir la cantidad extraída.4.Pro.Pacientes inconscientes . Rehn aconseja. o aparecerán extrasístoles. Esto previene el movimiento exagerado y el escape del casco .Pacientes que requieran manejo de la vía aérea . 11. Si no se lo ha hecho anteriormente. al sobrepasar el xifoides se cambia la dirección de la aguja. practicar una pequeña incisión cutánea a fin de hacer mas sensible la mano del operador al eliminar la resistencia de la piel La aguja se introduce por alguno de los sitios de punción anteriormente mencionados. cara.Paciente con casco roto y lesiones craneales asociadas. o que deban ser extraídos para poder sacar el casco .Paciente en los que se sospecha lesión de cabeza.3.MARFAN: el punto de punción se halla inmediatamente por debajo del borde inferior del xifoides. y columna cervical.Sa.Paciente que está obviamente muerto .Paciente con objetos empalados a través del casco.Anestesia Local. o latido transmitido.Un rescatador estabilizará la columna cervical del paciente. La remoción de los cascos debe hacerse con DOS personas entrenadas en el procedimiento. A continuació se expondrá sus características principales.2.Si no posee contraindicación.Punción Se puede utilizar dos lugares de punción: .REHN: en ésta se utiliza la región costoxifoidea izquierda es decir. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias tornándolo accesible para la punción.3. . llegando al pericardio al penetrar 2 o 3 centímetros. Introducción Los pacientes traumatizados que poseen casco protector (accidente de motocicleta. 10. Contraindicaciones para Extracción .A todo paciente que requiera evaluación de su cabeza. No es conveniente aspirar en forma activa con la jeringa. generalmente xilocaína al 1%. se apunta en un angulo de 45º respecto de los tres planos del espacio (dirigido hacia la región interescapular). o cambio en el ECG.Pacientes que necesiten inmovilización de la columna cervical .Valoración del paciente y determinació de su nivel de conciencia . aproximando la punta hacia el esternón en un ángulo de 30º. 11. el ángulo entre el xifoides y la 10º costilla.El segundo operador coloca una mano en la mandíbula del paciente.1. además.Si se obtiene sangre que coagula. cara o cerebral. Procedimiento .2. La aguja se conecta a un perfus.Evaluación de su vía aérea. 11. cuello o cara. respiracion y circulación como siempre . 10. se debe conectar la pinza cocodrilo a la aguja para convertirla en electrodo explorador. deportes.Dirección Provincial de Emergencias Si. 11. si ésta tocara al miocardio. que se transformarán de positivas en negativas. Remoción de Cascos 11. se debe retirar la aguja de inmediato. . colocando una mano en cada lado del casco con los dedos en la mandíbula del paciente. .

un recipiente. .Su forma de huevo.El primer rescatador remueve el casco recordando tres factores del casco: .Paro cardíaco secundario a traumatismo de cráneo . Indicaciones Absolutas .Pro. clampeo o sutura. una tubuladura de suero.I.Sa. para lesiones aisladas del tórax derecho. . Anestesia Local con xilocaína al 1% sin epinefrina. introduciendo siempre la aguja por encima del reborde costal del espacio elegido. xilocaina al 1% sin epinefrina y frascos estériles para la obtención de muestras para estúdios físico-químico y citológicos. En derrames libres. Toracocéntesis Material Sólo se requiere una aguja tipo abbocatt Nº 14.Paro cardíaco en la escena del accidente .Paro cardíaco secundario a múltiples traumatismos cerrados. Técnica .Abrir longitudinalmente el pericardio (evitando la lesión del nervio frénico) y comenzar masaje cardíaco directo.1. Otro sitio de punción puede ser el 8º espacio intercostal. lugar en que la masa muscular es más delgada.Dirección Provincial de Emergencias Si. 12. la colección se encuentra fácilmente punzando el 7º espacio intercostal. como ya fue explicado . los cuales pueden detenerse a nivel de la nariz. 13. Posicion Paciente sentado con el torso descubierto. el primer rescatador realiza la tracción alineada de la columna con sus manos en cada lado de la cabeza del paciente desde el ángulo de la mandíbula. No se debe realizar el procedimiento si hubo: . los anteojos deben ser extraído previamente si los hubiera . aplica presión en la region occipital.Desfibrilar en forma directa. Sitio No debe ser necesariamente el más declive. Actualmente tiene indicaciones limitadas. o trauma cerrado de tórax. Toracotomía de Resucitación La toracotomía.T. en el departamento de emergencias. . La estabilización de la columna cervical es responsabilidad de este operador . puede estar indicada una toracotomía derecha. así se dice que en un paro cardíaco TRAUMÁTICO PENETRANTE. aspirar el corazón por el embolismo aéreo .Paro cardíaco durante el transporte o al ingreso a guardia por lesiones penetrantes de tórax o cuello.Controlar cualquier sangrado activo por compresion.Aplicar un collar cervical e inmovilizar la columna de forma apropiada. un par de jeringas.Clampear la aorta sobre el diafragma. apoyando la cabeza sobre ambos brazos cruzados. del debajo del reborde del dorsal ancho. . pulmonares o auriculares.Paro cardíaco al llegar por lesiones cerradas o penetrantes del abdomen. Iindicaciones Relativas .y éstos sobre la camilla.Toracotomía izquierda por el 4º o 5º EIC. .Debe tenerse cuidado con ciertos cascos de cobertura facial total. era una técnica normatizada en muchos servicios hasta no hace mucho tiempo. siendo la toracotomía de resucitación el procedimiento de elección. Con su otra mano. Si se dispone en emergencia una esternotomía media es un abordaje aceptable . no hay lugar para el masaje cardíaco externo. sobre la línea axilar posterior.Si el paciente se recupera transfiéralo a unidad coronaria o U. administrar inotrópicos y demás medicaciones indicadas 396 397 . habón dérmico e infiltración de todos los planos hasta el pleural.En lesiones asociadas venosas. identificándose los espacios intercostales. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias pulgar en un lado y el dedo medio e indice en la otra. por lo que debe ser expandido lateralmente a la altura de las orejas .Si el casco cubre totalmente la cara. 12. para ello se debe hacer levemente hacia atrás el casco.Luego de la remocion del casco. inmediatamente por debajo del ángulo inferior de la escápula.

infiltre la piel con Xilocaina al 1% sin epinefrina . Procedimiento . no se la liga) . se progresa la jeringa inyectando la anestesia hasta atravesar la pleura. con la cual se crea vacío asegurándonos que se llene la tubuladura con líquido pleural.Gasas .Cierre la incisión con puntos de sutura separado . día y hora.1.La vena movilizada se liga distalmente conservando los extremos de la ligadura para tracción .Caja de Cirugía Menor . donde se debe obtener un acceso venoso rápido. y autor. Venodisección Quirúrgica 14. obviamente.Hilo de sutura 398 14. bajando el nivel del líquido hasta el elemento colector. .5 cm . Material . pero en una emergencia.Limpie el sitio de abordaje con antiséptico y prepare un campo quirúrgico.Conecte el catéter al equipo de infusión endovenoso .. K31 .Apósitos .Guía endovenosa de perfusión completa y montada .Guantes .Rotule adecuadamente la herida mencionando tipo de venodisección. el sitio de preferencia es el acceso de la vena safena interna a nivel del maleolo interno y en 399 . al encontrar la colección. haga un corte transversal de unos 2. NOTA Los sitios de acceso para realizar la flebodisección quirúrgica son múltiples y bastante explicados en la literatura.Con disección roma paralela a la vena. .Aplique antiséptico y cubra con apósitos estériles . 14. identifique la misma y libérela de las estructuras vecinas .En la zona anestesiada. en su extremo.Catéter K30.Se pasa la ligadura proximal alrededor de la vena (pero.Sa. se conecta a una jeringa de 20 cm. para luego efectuar succión con el émbolo de la jeringa.Pro.A través de la misma introduzca el catéter. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias Punción Elegido el sitio.Se efectúa una flebotomía pequeña transversa .Con la pinza hemostática curva se la separa de su lecho por dos centímetros .2.Jeringas y agujas .Fije el mismo anudando la ligadura proximal sobre la vena y el catéter .Dirección Provincial de Emergencias Si.Campo Quirúrgico fenestrado . si mide o no PVC.Antisépticos . se cambia la jeringa y la aguja.Anestesia para infiltrar . conectado a un perfus. para que fluya lentamente por acción del peso de la gravedad. introduciendo un abbocat.Si el paciente esta conciente.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias segunda medida (mejor vía.Sa. . pero de acceso generalmente más lento.1. sobre la línea media y a un tercio de la distancia entre el ombligo y el pubis.Debemos recordar que un lavado negativo no excluye lesiones retroperitoneales.Estabilización general del paciente y colocación de un collar cervical (aún con collar puesto. para una situación de emergencia) es el acceso de la vena basílica por encima del pliegue del codo. Colocación a Pacientes Sentados .3. deje el líquido entre 5 a 10 minutos antes de dejarlo salir por gravedad (recuerde que el recipiente debe tener una salida de aire para que pueda fluir el líquido). para que se realice un recuento de eritrocitos y leucocitos. Componentes a.Preparar quirúrgicamente el abdomen. Ferno Ked Este importante y útil elemento necesita para funcionar correctamente que sea colocado de una forma particular.Se coloca un catéter en el peritoneo.Aletas Cefálicas b.Pro. si la presencia de GR es mayor de 100. Se necesitan 3 personas para colocárselo a un paciente sentado (la mayoría de los accidentados en auto que quedan atrapados). .Incisión vertical en la piel y los tejidos subcutáneos hasta la aponeurosis. 15. se envía una muestra al laboratorio sin centrifugar. la prueba se considera positiva y requiere de intervención quirúrgica. Técnica . traccionando la fascia. y los otros dos uno de cada lado del paciente colocan el chaleco de extricación.Almohadilla para la cabeza 16.Una vez que el líquido vuelve.Conectar el catéter de diálisis a una jeringa y aspire. y el estómago con una sonda nasogástrica. o perfus de ser preciso).Cinturones torácicos d. El primero asistente solo sostiene la cabeza en posición. 16. .Se realiza una suave agitación del abdomen distribuyendo el líquido por toda la cavidad peritoneal lo cual aumenta el mezclado con la sangre. Si el paciente está estable. . . dirigiéndoselo hacia la pelvis (sonda nasogástrica o catéter de diálisis peritoneal.Cinturones para los muslos e.Infiltración local con xilocaína al 1% con epinefrina (evita contaminación de la cavidad con sangre de la piel o del celular subcutáneo).Dirección Provincial de Emergencias Si. . un ayudante sostiene el cuello y cabeza todo el tiempo) 400 401 .Descomprima la vejiga urinaria con una sonda vesical. .Aletas Torácicas c. Colocación del Chaleco de Extricación 16. Lavado Peritoneal Diagnóstico 15. perforación aislada de una víscera hueca o desgarros en diafragma. si no se obtiene sangre fresca macroscópica.Incida la aponeurosis y tome los bordes con pinzas. se coloca 10 ml/kg de lactato de Ringer o solución fisiológica (hasta un máximo de 1 litro) en el peritoneo a través del catéter. . y se procederá a abrir la cavidad peritoneal. .2. 16.000 o los leucocitos son mayores de 500 unidades por milímetro cúbico.

. 402 . 17. Punción Subclavia 17.Se envuelve la cabeza con los flaps cefálicos. discracisas sanguíneas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias . .1. conteniéndolos en su lugar con el cinturón de cabeza y el cinturón de mentón completa la inmovilización de la cabeza.Finalmente abroche y ajuste el cinturón torácico superior. . para ello se tiran los cintos de hebillas blancas del chaleco y se las pasan por debajo de las piernas asegurándolas y ajustándolas (la única excepción es una fractura evidente de fémur). entre 0.Es una vena de alto flujo.1.Menor índice de infecciones que con la canalización . . tire o incline al paciente para facilitar la extricación hacia la tabla larga o similar.Deja las vías venosas de los miembros libres para ser usados 17.Se fija el tórax.Se desliza el chaleco por detrás de la espalda del paciente con un mínimo movimiento y el otro ayudante lo toma del otro lado. creemos conveniente el explicar acá las técnicas de los accesos a las grandes venas del cuello. El chaleco de extricación tiene una funcionalidad adecuada sólo si es colocado en la forma correcta.Puntos de referencia muy precisos y constantes .Uso restringido en traumatismos torácicos Distintos Accesos Infraclaviculares graves.Centrar el chaleco con la columna vertebral del paciente.Distancia entre la piel y la vena muy cortas. . En las embarazadas los flaps torácicos se colocarán doblados hacia adentro para dejar expuesto el abdomen de la paciente. nutrición parenteral. para ello debe practicarse regularmente. Contraindicaciones . para ello se envuelve con los flaps el tórax a ambos lados asegurando los cinturones medio e inferior (todavía no el superior). En la figura mostramos un esquema con las relaciones de los grandes vasos del cuello y los elementos anatómicos cercanos. Ventajas . un procedimiento ya rutinario en la práctica diaria.Sa. . donde un neumotórax puede ser fatal .5 a 4 cm por vía supraclavicular y de 5 a 8 por vía infraclavicular . con el fin de obtener una vía central. 17.Vaso de grueso calibre (entre 12 a 25 mm) . 403 . etc) . 10. .Ausencia de colapso venoso aún en pacientes en shock .Ahora se rellena cualquier espacio entre el cuello del paciente y el chaleco (el mismo trae una almohadilla para ésto).Individuos con coagulopatias.Dirección Provincial de Emergencias Si.2. apta para todo tipo de sustancias (quimioterapia.1.Pro.Se aseguran a continuación las piernas del paciente.Se toma el chaleco de sus manijas laterales y se lo levanta hasta que el borde superior de los flaps torácicos presionen firmemente debajo de las axilas del paciente y luego proceda a ajustar ambos cinturones (medio e inferior) 10.Cuidadosamente rote.Raramente causa flebitis . tendencia hemorragípara. en simulacros de extricaciones. Accesos Vasculares Centrales Con el fin de brindar una aplicación práctica a lo expuesto.1.

Se entra en la vena casi en la unión con la vena yugular interna .Posición anatómica constante . alineadas con ella. lo más paralelo al eje de la clavícula . un poco por dentro del hueco subclavio. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias .Primeramente se entra perpendicular a la piel. además de estar mejor alineada. . 17.Pro.Rotación de la cabeza al lado opuesto .No se debe realizar si no se tiene el entrenamiento suficiente .El sitio de punción se sitúa a nivel de esa línea medioclavicular (LMC) por debajo del borde inferior de la clavícula . en Trendelemburg.Asepsia de la piel y campos estériles .Paciente exitado .Debe comprobarse el libre goteo. y la presencia de retorno descendiendo el suero por debajo del paciente. NOTA: se suele preferir las venas de la mitad derecha del cuello y hombro dado de que estan a muy poca distancia de la vena cava superior.Posibilidad de perfusión rápida a alto flujo .Cirugía de cuello . 17. esta mas distante (en el extremo inferior del cuello) de la arteria carotida primitiva. . .No se debe realizar si no se puede resolver una eventual complicación fruto de la punción. por debajo de la clavícula a nivel de la linea media clavicular. rozando la cara inferior del hueso.2.Pacientes con antecedentes de trastornos neurológicos o cerebrovasculares.Hipertensión del sistema de la vena cava superior .Realizar campo quirúrgico con elementos estériles.3. Acceso Posterior (de Jeringan) .Buen acceso aún en pacientes en shock .Se punza a 2 traveses de dedo por encima de la clavícula.Posición de Trendelemburg .1. a nivel del borde externo del ECM .Se comprueba luego la oscilación con los movimientos respiratorios para estar 404 seguros que mide PVC.Via cómoda para el paciente Contrindicaciones: . .Medición de PVC muy sencilla . ya que los catéteres en VYI dificultarían el drenaje venoso del SNC.Traumatismos cervicales o cirugías previas de cabeza y cuello . hasta penetrar en la 405 .Colocar rodillo interescapular . aumentando la preción endocraneana .Traumatismo encefalocraneano grave .Pacientes concectados a respirador.Escaso riesgo. se retira ésta y se procede a colocar el catéter que se conecta a la línea endovenosa.2.Dirección Provincial de Emergencias Si. por dentro del pulgar . aspirando suavemente. mientras se punza. La vena yugular interna derecha tiene una anatomía distinta.2.2. Ventajas .2. Técnica Quirúrgica Vía Infraclavicular . mucho más si soportan tensión positiva de fin espiratorio .Se avanza suavemente y aspirando continuamente hasta obtener libre flujo de sangre venosa. lo cual ocurre al avanzar o retirar la aguja. una vez que se lo sobrepasa. con lo que se debe producir la salida por el catéter de sangre.Hipertensión en el territorio de la vena cava superior .Se dirige la aguja hacia el hueco supraesternal.Se debe abandonar luego de haber punzado sin éxito en 3 oportunidades . .La cabeza se debe rotar hacia el lado opuesto.1.1. Técnica Quirúrgica 17.Se coloca el dedo índice de la mano libre sobre la horquilla esternal y el dedo pulgar de la misma mano presiona.Se procede a pasar la cuerda guía a través de la aguja.Infiltración de la piel y planos profundos con anestesia local .Se punza con la jeringa llena a la mitad con suero. . menor que la puncion subclavia. .Presiones sistólicas mayores a 180 mmHg . 17.Posición del paciente en decúbito dorsal.Pacientes con fístulas o cÿnulas A-V en el miembro superior homolateral a la punción. se corrige la dirección de tal manera de colocar la jeringa y aguja pegadas al tórax.Patologías del SNC que presente o puedan generar aumento de la presión intracraneana. y tiene un calibre levemente superior a la yugular interna del lado opuesto.Sa. .Se debe dejar luego de punzar la arteria ipsilateral .Así se entra por detrás del hueso. .2.Los miembros superiores deben estar a ambos lados del cuerpo . Punción Yugular Interna 17. penetrando en la vena lo más paralelo posible y lejo de las estructuras (arterial y nerviosa). ya que no se alcanza la cupula pleural . y de la cúpula pulmonar.

Parada o Sentada: el rescatador se colocará detrás de la víctima. Esta maniobra provoca una especie de "tos artificial" para ayudar a expeler el cuerpo extraño. y se inclina la misma hasta un ángulo de 30° con respecto al plano posterior.2. . rápidos y enérgicos. Si la víctima se halla inconsciente.Dirección Provincial de Emergencias Si. o si está acostada. el rescatador arriba del mismo con sus rodillas a ambos lados del mismo. con la segunda mano por arriba de la primera y se comprime utilizando todo el peso del cuerpo.Taponamiento cardíaco Además se debe suspender las ventilaciones y las compresiones torácicas durante su ejecución.Dirigir la cabeza hacia el lado opuesto al que se punzará . la inyección intracardíaca tiene varios puntos en contra: . rodeando con sus brazos la cintura y proceder como sigue: el rescatador debe empuñar una mano. hasta hallar la vena. en alcoholizados. objetos pequeños en la boca tragados por error. y aún a la muerte. La mano empuñada se toma con la otra y se comprime el abdomen con movimientos ascendentes. aproximadamente a 3 cm por fuera del borde izquierdo del esternón. 18. Si la paciente se hallase con un embarazo avanzado o fuera muy obesa. con la jeringa y aguja paralela al plano sagital del cuerpo. pero luego empeorar.2. 17. mientras la administración endotraqueal es un procedimiento seguro. Se repiten cuantas veces haga falta hasta que se elimine el elemento o la víctima caiga inconsciente. teniendo cuidado de ir hacia atrás hasta la base de la lengua sin introducir el objeto más 406 19. sólo si éstas dos no estuvieran disponibles en un lapso prudencial se utilizará esta vía y se realiza así: . etc. Acostada: se coloca a la misma boca arriba. Cuerpos Extraños en Vía Aérea Maniobra de Heimlich Son una de las principales causas de obstrucción de la vía aérea que puede llevar a la inconciencia.Se avanza la aguja con sentido caudal. al principio.Se desconecta la jeringa .Rápidamente extraiga la aguja y retorne la ventilación y compresión torácica. se procederá a realizar las compresiones en el tórax con idéntica técnica. Será distinto si la víctima esta parada o sentada.Posición de Trendelemburg .Se punza en el centro del mismo.Inyección dentro del miocardio ocasionando fibrilación ventricular refractaria . y se procede igual que en los demás procedimientos profundamente en la vía aérea.Laceración inadvertida de una arteria coronaria . Ocurren no solo en traumatismos.Sa.Inserte la aguja en ángulo recto con la pared torácica mientras va aspirando . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias vena .Neumotórax . 407 . el rescatador primeramente abrirá la boca del paciente y procedrá a realizar un intento de extraer con los dedos el elemento extraño. Sin embargo.Realice la antisepsia de la zona . por lo tanto la víctima puede tener. . colocándola en el abdomen de la víctima en la línea media entre el ombligo y el esternón.Se demarca el triángulo de Sedillot entre estos tres elementos anatómicos .Conecten una aguja espinal de 20 a 22 G o abbocath a una jeringa con adrenalina. Acceso Medio (de Daily) . sino al tragar grandes trozos de alimentos. y el borde superior de la clavícula . se debe realizar una maniobra llamada Maniobra de Heimlich. Pueden causar una obstrucción total o parcial. así mismo. Por todas esas razones los expertos actuales en resucitación prefieren la vía endovenosa o endotraqueal. Inyección Intracardíaca Cuando una ruta intravenosa no puede ser establecida durante un paro cardíaco. a veces la adrenalina es administrada directamente dentro de las cámaras cardíacas por una inyección intracardíaca.Se pasa la cuerda y se procede igual que en la punción subclavia.Se identifican los siguientes reparos: ECM en sus haces esternales y claviculares. debemos enfatizar que esta técnica no ha demostrado ventajas sobre la instilación de adrenalina a través del tubo endotraqueal.Localice el 4º o 5º espacio intercostal. Si el paciente no puede sacarla tosiendo. . ventilación.2. Coloca el talón de la mano sobre el abdomen inmediatamente por arriba del ombligo.Pro.Sólo cuando haya un flujo libre de sangre a la jeringa se presume que a entrado a la luz ventricular y se procede a inyectar el contenido de la jeringa .

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20. SNG y Lavado Gástrico La sonda nasogastrica (SNG) esta indicada para descomprimir un estómago distendido, o para la evacuación de contenido estomacal por lavado gástrico. La SNG sólo debe ser insertada en un paciente que esté alerta y con reflejo de tos intacto. Si es colocada en un paciente comatoso siempre debe ser precedida por la intubación traqueal para proteger la vía aérea de la aspiración. La colocación de una SNG es un proceso que crea mucha disconformidad al paciente, por lo tanto es muy importante la comunicación con el paciente y la explicación de la importancia del procedimiento y la necesidad de su colaboración. 20.1. Equipamento - SNG K9, K10 o similar - Lubricante soluble - Cinta adhesiva - Jeringa de irrigación (50 ml) - Vaso con agua para el paciente - Sistema recolector del drenaje 20.2. Técnica - Tome precauciones universales - Mida la distancia que hay entre la nariz del paciente y el estómago del paciente, como se muestra en la figura, y marque el tubo en dicho lugar. - Lubrique la punta hasta unos 10 cm de la misma - Pase el tubo suavemente a través del piso de la nariz, sosteniendo el tubo horizontal al piso (si se dirige hacia arriba daña los cornetes y se produce una hemorragia) - Cuando el tubo pase la orofaringe, indique al paciente que beba y trague el agua a pequeños sorbos, se notara un resalto al pasar al esofago. - Avance el tubo hasta llegar al estomago. Se esta seguro de que se encuentra en el estómago si se obtiene un rápido retorno de contenido gastrico al aspirar con la jeringa. - Otro método para chequear la correcta colocación es inyectar rápidamente 40 ml de aire en el tubo con una jeringa mientras se ausculta el epigastrio, sintiendo el sonido del burbujeo. - Si se aplico la SNG para un lavado gástrico con carbón activado, se colocará el
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mismo en una dosis que será igual a 15-30 gr para un adulto y para un niño menor a 12 años será de 1 gr/kg. - El carbón se coloca en un frasco con 250 cm3 de solución fisiológica, y se pasará lentamente la totalidad del líquido, luego de lo cual se inyecta con la jeringa 20 cm3 de solución fisiológica para evitar que se tranque la jeringa. - Si el lavado no es con carbón activado el pasaje del líquido y posterior aspiración se hará en forma continua hasta obtener el resultado clínico necesario.

21. Infusión Intraósea Constituye una forma de tener un acceso venoso cuando no se puede conseguir otra vía en pacientes menores a 6 años. Se utiliza para la resucitación de emergencia en el niño y se discontinuará apenas se puedan colocar otros accesos venosos. 21.1. Técnica - Coloque al paciente en posición supina. Acojine la rodilla para formar un ángulo de 30º. - Identifique el sitio de punción en la cara anteromedial de la tibia proximal, a un través de dedo por debajo del tubérculo anterior de la tibia - Limpie la piel y desinfecte - Si esta conciente realice anestesia local en el sitio de punción - En un ángulo de 90º introduzca una aguja gruesa corta de aspiración de medula ósea o una aguja raquídea numero 18 con el bisel dirigido hacia el pié - Con un movimiento de rotación se avanza la aguja hasta la medula ósea - Se retira el estilete y se conecta a una jeringa de 10 cm3 llena con solución fisiológica, succionando gentilmente y la aspiración de medula ósea hacia la jeringa significa que se ha penetrado en la cavidad medular. -Se inyecta solución salina en la aguja para destaparla de cualquier coagulo que la obstruya. Si el suero pasa fácilmente a través de la aguja y no hay evidencia de edema, la aguja puede ser fijada en ese sitio. - Conecte la aguja a un tubo de infusión intravenosa grande e inicie la infusión de liquido. - Cubra la aguja y la herida. - Verifique periódicamente su correcta colocación y libre flujo de liquido.

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22. Técnicas de Inmovilización 22.1 Rotación del paciente (en decubito supino) Los métodos de rotación del paciente que involucran la elevación del brazo sobre la cabeza o que permiten el movimiento lateral de las piernas, pueden facilmente condicionar angulación de la pelvis y movimiento de la columna, por lo que no deben ser utilizadas. El método que se presenta utiliza los brazos del paciente para ferular el cuerpo del mismo, mantiene la alineación neutral de la pelvis y de las piernas y elimina o minimiza cualquier movimiento indeseable. - El operador Nº 1 por atrás de la cabeza del paciente mantiene la inmovilización neutral alineada de la misma, se aplica el collar cervical y se coloca una tabla larga a lo largo del paciente. - El operador Nº 2 se arrodilla a la altura del tórax del paciente y el Operador Nº 3 a su lado a la altura de las rodillas. Se extienden los brazos del paciente don las palmas hacia adentro en tanto que las piernas se alinean en posición neutral. - El operador Nº 2 extiende los brazos del paciente y lo coge por el hombro y la muñeca. El operador Nº 3 abraza la paciente por la cadera a nivel distal de la muñeca y fuertemente por las piernas de los pantalones a nivel de los tobillos.( si trae pantalón corto o fueron cortados, se coloca un cinturón o correa alrededor de los tobillos, esto proporciona un adecuado medio de fijación. - Manteniendo sus brazos firmemente pegados a su cuerpo el paciente es rotado lentamenrte sobre su lado hasta quedar perpendicular al suelo. El operador que se encuentra a nivel del tórax controla la mayor parte del peso y por lo tanto es quien establece el ritmo y velocidad de rotación. El operador de la cabeza solamente sigue el movimiento del tórax conservando la alineación neutral de la cabeza, rotandola simultaneamente al tórax y evitando la extensión o flexión. El operador Nº 3 a nivel de las piernas, asiste en la rotación del tronco con su mano puesta en la cadera, en tanto que con la otra rota las piernas manteníéndolas en alineación neutral en todo momento. - La tabla es posicionada a lo largo en proximidad al paciente por un asistente. No hace diferencia significativa la colocación de la tabla sobre el suelo o en ángulo de 30 o 40 grados, o plana contra la espalda del paciente. - A continuación se rota al paciente en sentido inverso sobre la tabla. Cuando la tabla es colocada contra la espalda o en ángulo, el movimiento del paciente y de la tabla se hace simultaneo hasta apoyar esta contra el suelo. - Mantener al paciente en alineación neutral. Ajustar la posición del paciente de tal manera que se encuentre centrado sobre la tabla y exista un espacio apropiado entre la cabeza del paciente y el extremo de la tabla correspondiente a la cabeza. 22.2. En Tabla Larga - Si no esta contraindicado, mueva la cabeza a la posición neutral alineada manteniendo la inmovilización manual. - Coloque al paciente sobre la tabla, siguiendo los recaudos anteriores.
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- Inmovilice el tronco superior a la tabla para que no se mueva hacia arriba, hacia abajo o lateralmente. - Inmovilice la pelvis, de manera tal que no pueda moverse hacia arriba, hacia abajo o lateralmente. Puede pasar una correa sobre las crestas iliacas o bien utilizar asas inguinales. - Reajuste los cinturones del tronco. - Coloque las almohadillas debajo de la cabeza. - Coloque almohadillas o sabanas a cada lado de la cabeza - Inmovilice la cabeza sobre la tabla. Pase una correa o venda sobre las almohadillas y sobre la parte inferior de la frente. Coloque una segunda venda o correa sobre las almohadillas y el collar cervical, asegurándola a la tabla. - Fije las piernas a la tabla sujetándolas con vendas o correas proximal o distalmente a las rodillas. La correa distal debe ser lo suficientemente ajustada para prevenir el desplazamiento lateral. Para esto pueden emplearse sábanas enrolladas a nivel de las piernas. - Coloque los brazos del paciente extendidos con las palmas hacia dentro a cada lado del mismo y fíjelos. 22.2. En Tabla Corta En algunas tablas cortas el espacio a nivel de la cabeza es muy estrecho. La sujeción de la cabeza únicamente con correas no previene adecuadamente la rotación. Este tipo de tabla "anatómica" debe utilizarse haciendo la fijación de la cabeza con tela adhesiva, o preferentemente en sentido inverso es decir con la parte estrecha hacia abajo a nivel del cóccix y la parte amplia a nivel del tronco y cabeza conjuntamente con inmovilizadores de cabeza comerciales o rollos de sabanas y correas o tela adhesiva. Una vez introducida detrás del paciente manualmente inmovilizado, habiendo previamente aplicado el collar cervical, se hace de la siguiente manera: - Inmovilización del tronco superior. - A continuación inmovilización del tronco medio. - Después se hace la fijación a la pelvis utilizando una correa sobre las crestas iliacas o asas inguinales. - Finalmente se reajustan las correas del tronco. - Se colocan almohadillas atrás de la cabeza. - Se colocan almohadillas o rollos de sabanas a los lados de la cabeza. - Por ultimo se inmoviliza la cabeza con tela adhesiva o correas.

23. Taponaje en Epistaxis Existen diversos tipos de taponajes que dependen del tipo de epixtasis. Para las epixtasis anteriores tenemos:

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23.1. Taponaje Anterior Se realiza cuando no se visualiza el vaso sangrante. Se procede a anestesiar la zona con un algodón embebido en lidocaína con adrenalina al 1% con una pinza bayoneta, se van colocando tiras de gasa envaselinadas de 10 cm de longitud, una sobre la otra, comenzando desde el piso, hasta la mitad de la altura de la fosa nasal, luego el techo y completando, por último, la zona media. Las tiras de gasa deben llegar hasta la coana y su extremo proximal queda expuesto en la narina. Este taponaje debe ser bien copresivo, pues éste es su mecanismo hemostático. El hecho de que las gasas sean envaselinadas evita que las mismas se peguen en la mucosa provocando escaras. La duracion del taponaje depende de la intensidad de la hemorragia y, en general, se retira a las 72 o 96 hs, debiéndose medicar con antibióticos por vía sistémica, para evitar la sobreinfección que pudiera ocasionar. Existen balones de goma inflables (tipo sonda de foley), cuya forma permite que se amolde a los relieves de la fosa nasal y que pueden reemplazar al taponaje anterior. 23.2. Epixtasis Posteriores Taponaje posteroanterior Se anestesia la fosa nasal, la rino y orofaringe con lidocaína en aerosol para evitar dolor, reflejos nauseosos y estornudos. El taponaje posterior puede realizarse: 23.2.1. Con Balón Inflable Nasal 23.2.2. Con Gasa 23.2.1. Con Balón Inflable Nasal Con sonda de doble balón o sonda de balón único. Si no se dispone de esos elementos, se usa la sonda de foley de la siguiente manera: - Se introduce la sonda por la fosa nasal afectada hasta que veamos el extremo detrás del velo del paladar. - Con una jeringa inflamos el balón con aire o agua, aproximadamente 7 a 10 cm cúbicos, y traccionamos suave pero firmemente del extremo nasal para lograr que se impacte en la zona de la coana y tercio posterior de la fosa, procurando la compresión del vaso lesionado. Si prosigue el sangrado, se agrega un taponaje anterior transformando la fosa nasal en una cavidad cerrada. - Colocación de un retén de gasa por delante de la narina y un alfiler de gancho que impida que se deslice la sonda.
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23.2.2. Con Gasa Se utiliza un tapón de gasa cuando no se cuenta con los elementos anteriores; debe ser del tamaño de una nuez (2 x 2,5 cm), aproximadamente. La anestesia puede ser local o general: - Atamos al tapón de gasa tres cabos de hilo fuerte. - Se pasa una sonda Nelaton fina por el piso de la fosa nasal que sangra y se extrae el extremo por la boca con una pinza. - A este se le atan los cabos. - Traccionando del extremo nasal se lleva la gasa, ayudándola manualmente a deslizarse, por debajo y por detrás del velo del paladar, hasta impactarla en la coana. El cabo bucal de 5 cm de longitud de deja pendiendo en la orofaringe. Es imprescindible para la extracción del taponaje. - Los dos extremos que salen por la ventana nasal se separan entre si. - Se realiza un taponaje anterior. - Se anudan los dos cabos interponiendo una gasa como anclaje por delante de la narina. El taponaje posteroanterior con balones o gasas se deja de 5 a 7 días y el paciente debe quedar internado. Para su extracción se comienza cortando los hilos anudados delante de la narina; se debe tener referido con una pinza el cabo que cuelga por la orofaringe para evitar que el tapón, caiga produciendo obstrucción respiratoria. Se extraen las gasas del taponaje anterior y luego traccionando el cabo faringeo hacia abajo y hacia la boca se saca el tapon posterior. Hay que advertir al paciente y familiares que van a percibir un fuerte olor fétido por la descomposicion de la sangre acumulada y las secreciones. La extracción de los balones es mas simple, debien413

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do extraer el aire o líquido, luego se retiran las gasas y, por último ,la sonda. Durante el período que dura el taponaje, se medicará con: antibióticos (ampicilina, amoxicilina) para evitar la sobreinfección facilitada por la retención de las secreciones en los senos, analgesicos y tranquilizantes; el taponaje posteroanterior es sumamente molesto.

25. Técnicas de Inmovilización Inicial de las Fracturas 25.1. Fractura de Clavícula - Coloque el brazo sobre el pecho, con la mano hacia el hombro contrario a la lesión. - Coloque un cabestrillo compuesto utilizando lo que tenga a la mano (pañoleta, cinturón, corbata, camisa).

24. Toracotomía de Emergencia La toracotomía en el departamento de emergencias era una técnica normatizada en muchos servicios hasta no hace mucho tiempo. Actualmente tiene indicaniones limitadas; así se dice que en un paro cardíaco TRAUMATICO no hay lugar par el masaje cardíaco externo, siendo la toracotomía de resucitación el procedimiento de elección. 24.1. Técnica - Toracotomía izqueirda por el 4 o 5 EIC. para lesiones aisladas del tórax derecho, puede estar indicada una toracotomía izquierda. Si se dispone (en emergencia) una esternotomía media es un abordaje aceptable - Controlar cualquier sangrado activo por compresion, clampeo o sutura - Abrir longitudinalmente el periocardio (evitando la lesion del nervio frénico) y comenzar masaje cardíaco directo - Clampear la aorta sobre el diafragma - En lesiones asociadas venosas, pulmonares o auriculares, aspirar el corazón por el embolismo aéreo - Desfibrilar en forma directa, administrar inotrópicos y demas medicaciones indicadas - Si el paciente se recupera transfieralo a unidad coronaria o UTI Indicaciones Absolutas Paro cardíaco durante el transporte o al ingreso a guardia por lesiones penetrantes de tórax o cuello, o trauma cerrado de tórax. Indicacioens Relativas Paro-cardíaco al llegar por lesiones cerradas o penetrantes del abdomen. No se debe realizar el procedimiento en: - Paro cardíaco en la escena del accidnete - Paro cardíaco secundario a traumatismo de cráneo - Paro cardíaco secundario a múltiples traumatismos cerrados.
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25.2. Fractura de Brazo - Coloque el antebrazo flejado sobre el pecho. - Proteja la axila colocando un trozo de algodón o tela doblada debajo de ésta. - Coloque una férula, en la parte externa del brazo. - Sostenga el antebrazo con un cabestrillo. - Amarre en la parte superior e inferior de la fractura. - Traslade la víctima a un centro Asistencial.

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5.Dirección Provincial de Emergencias Si.8.Coloque una almohadilla en la palma de la mano y la muñeca. . 25.Si no dispone de férulas amarre las dos piernas (férula anatómica) colocando una almohadilla en medio de estas. anudando al lado contrario de la lesión. Esta tiene 417 416 . coloque una férula y amarre con vendas triangulares o asegúrela contra el cuerpo.Coloque la férula por debajo de la pierna. algunas tardan más tiempo en desarrollarse. un golpe fuerte puede causar una hemorragia interna. el pie y la tablilla.Si dispone de un cartón largo haga una férula en L y amarre. protegiendo las prominencias óseas (rodilla. . .Amárrela.Peroné) . una en la parte externa. 25. una en la parte interna y otra en la parte externa. lo mejor es no mover la víctima innecesariamente e inmovilizarla como lesionado de la columna. .Coloque un cabestrillo.7. .También pueden utilizar férula neumática.Los huesos grandes y pesados de la cadera se conocen como la pelvis. de tal manera que la mano quede más alta que el codo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias 25. . 25. Fractura de Cadera (Pelvis) . desde la punta del dedo hasta la articulación de la mano.Coloque una férula desde el codo hasta la punta de los dedos y amárrela.Si la lesión es leve. Lo fijamos con esparadrapo. .Haga una férula en forma de L o coloque dos férulas. . Fractura de Rodilla .3. 25. . tobillo) y amárrela.Tome las medidas necesarias para reducir la posibilidad de que la víctima entre en estado de shock.Anude una venda en forma de ocho alrededor de los pies. para proteger las prominencias óseas (rodilla y tobillo).Inmovilice la fractura en la posición que la encontró. .Puesto que una lesión en la pelvis también puede afectar la parte inferior de la columna vertebral. desde la parte inferior de la región glutea hasta el talón. manéjela como lesionado de fémur colocando una venda triangular ancha en la cadera.En caso de fractura de una falange de los dedos podemos usar como inmovilizador un bajalenguas acolchado.Si el brazo esta en extensión. Fractura de la Parte Inferior de la Pierna (Tibia .Si el brazo esta flejado inmovilícelo con férulas rígidas en forma de L. . .6. desde la parte superior del muslo hasta el tobillo. mano o pie. . Fractura de Codo y Antebrazo . 25.Acueste o siente la víctima.Sa. Aplique un vendaje en forma de ocho alrededor del tobillo. Fractura de la Mano y de los Dedos .4. .Acueste la víctima sobre la espalda. .Pro. Debido a que estos huesos grandes sirven para proteger órganos internos importantes del cuerpo. Una lesión en los huesos de la pelvis puede ser tanto como mortal. . desde el codo hasta los dedos y la otra férula en la parte interna desde el pliegue del codo hasta los dedos y amárrelas con vendas triangulares.Aunque una lesión grave puede aparecer de inmediato. . Fractura de la Parte Superior de la Pierna (Femur) .Coloque dos férulas.Este tipo de inmovilizador de puede utilizar para el brazo. .Coloque dos férulas así: una desde la axila hasta el tobillo y otra en la parte interna del muslo hasta el tobillo y amárrela. observando si hay señales de sangrado interno.

2. Técnica 26. pero aunque estos riesgos son reales. 26.Coloque un vendaje por debajo del mentón y amárrelo en la parte superior de la cabeza pasándola por delante de las orejas. porque este mismo sirve para inmovilizar la fractura.Pídale a la víctima que cierre la boca. Preparación del paciente .Si la punción no puede llevarse a cabo con el paciente acostado deberá hacerse con el paciente sentado. Lavar luego con alcohol. para minimizar su ansiedad. . to. Cuando un síndrome meníngeo está basado en la sospecha de una meningitis bacteriana aguda la punción lumbar oportuna es la base para establecer un diagnóstico etiológico preciso y rápido.No retire el zapato si es plano. comenzando en el sitio inminente de la punción y en forma concéntrica. . Puede precisarse consentimiento informado.Dirección Provincial de Emergencias Si. así que todo el material para el examen bacteriológico debe realizarse antes de iniciar cualquier terapia antibacteriana. Posición del paciente .9.2. 418 . . Fractura de Tobillo o Pie . El examen del LCR es el único medio de formar un diagnóstico definido y de obtener una identificación positiva del microorganismo infectante.Se determina glucosa en sangre 15 minutos antes de comenzar el procedimien- 25. 25. Preparación de la piel .2. Hay que tener cuidado ante situación de mucha presión de salida del LCR. cuidando de quitar todo el yodo.Las férulas neumáticas son de gran utilidad para inmovilizar este tipo de lesiones. En muchos trastornos neurológicos no está indicada la punción lumbar y en otros puede ser peligrosa. inmovilice utilizando una almohada o abrigo (férula blanda). Siempre es aconsejable tener colocada una vía IV segura y estar preparado para la infusión de agentes hiperosmolares(manitol).1. Por la urgencia de iniciar un tratamiento antibacteriano específico es imperativo examinar una muestra del LCR lo más pronto posible. Fractura de Mandíbula . debemos dejar muy en claro y con la mayor insistencia que son más los pacientes que han sufrido daños por no habérseles practicado una punción lumbar. Sin embargo dicha identificación en más de un 25% de los casos no es posible. Punción Lumbar 26. .2.3.En lo posible.Haga una férula en L que cubra el pie y la parte inferior de la pierna y amarre.Lavar el dorso con soluciones de yodo. debe estar en decúbito lateral. En general cuando más aguda sea la presentación de los síntomas y más rápida la progresión de la enfermedad más urgente será la necesidad del tratamiento. . con rodillas y caderas flexionadas. en especial cuando se sospecha o cuando existen procesos expansivos intracerebrales (tumores.10. la obtención adecuada de LCR no contaminado por punción del espacio subaracnoideo espinal lumbar. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias la ventaja de mantener el pie en posición funcional. 26. para que los dientes superiores e inferiores hagan contacto. En las meningitis bacterianas sin complicaciones la PL es relativamente segura y debe hacerse de inmediato surja la sospecha razonable de su necesidad.Sa. . El procedimiento se le explica al paciente y se describen todos los pasos a seguir. 419 26. . etc). Es esencial que la columna del paciente esté vertical. que los pacientes perjudicados por llevar a cabo una punción lumbar innecesaria.Cambiar de guantes antes de seguir. ya que dicha enfermedad no tratada es mortal en un 100% de los casos y en pocos días.El ínter espacio L3-L4 se localiza a nivel de las crestas iliacas superiores y se observa cualquier escoliosis o anormalidad de la columna vertebral. inclinado hacia delante.Pro.2.1. que ante la sospecha de presencia de procesos expansivos debería hacerse previamente a la PL. con la consiguiente demora en el diagnóstico y tratamiento de una meningitis bacteriana aguda. Conceptos Generales Es esencial para el diagnóstico de muchas enfermedades clínicas. 26.Si no dispone de una férula.

Tubo N° 3: 1 ml para recuento celular y 1 ml para serología. Introducción de la aguja . ocupantes de espacio.2. Colocaión del Balón de Sengstaken-Blakemore Taponamiento Esofágico En aquellos pacientes en los cuales no se logra el control de la hemorragia con el tratamiento farmacológico y/o endoscópico es posible la utilización del taponamiento mediante el uso de sondas con balones esofágicos y gástricos que realizan una presión directa en la variz sangrante y disminuyen el flujo a través de las colaterales portosistémicas. se comprueba que la presión del LCR está aumentada.2. infarto arterial. . pero que por si solos no contraindican una PL.Al retirar la aguja. como apuntando al ombligo.Recoger el LCR en tres tubos estériles.Medir la presión de salida del LCR con un manómetro. .Pro.Antecedentes de déficit focal neurológico de lenta progresión.5. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias . estado mental alterado y meningismo. Dirigir la aguja 10 a 15 grados en dirección cefálica.Dirección Provincial de Emergencias Si. en cantidades no superiores a los 2 cc. en especial si no se conocen los antecedentes apropiados. . 26. lo que sugiere que el taponamiento es efectivo mientras se ejerce compresión. que pueden aparecer en etapas tempranas de la evolución de la enfermedad. tratando que la distribución del mismo sea la siguiente: Tubo N° 1: 2 ml para proteína y glucosa.Si el retorno del LCR no puede obtenerse en el ínter espacio L3-L4 debe intentarse en el L2-L3 o en L4-L5. o se la crea cercana a la duramadre. Es por ello que el paciente debe observarse cada 15 minutos durante las próximas 4 horas. a través de la piel.Sa.Pacientes con absceso cerebral que pueden tener fiebre. .Crisis.El edema de papila es raro en la meningitis bacteriana. que precede a la aparición de los síntomas de meningitis bacteriana. . e introducir la aguja lenta pero sostenidamente hasta que se sienta perforar una membrana dura. parálisis de los nervios craneales aislados.Prácticamente en todos los casos de meningitis bacteriana. 26. . Por ello se considera al taponamiento como una medida 421 . retirando el mandril de la misma. El taponamiento es una técnica efectiva que permite el control de la hemorragia en aproximadamente el 90% de los casos . ya que el riesgo y el peligro de la punción provienen de la pérdida de LCR a través del defecto dural creado por la aguja. 27. empiema subdural o derrame subdural. que debe ser de calibre 20 o 18 y tener disponibles 3 o 4 tubos para recolección de la muestra. tratando de asegurarnos que el paciente ya esté lo más relajado posible cuando medimos la presión. Una vez obtenido éste se introduce 1 a 2 mm más y se coloca el bisel de la aguja en forma perpendicular a como ingresó. 420 .Cubrir al paciente con un campo estéril 26. hasta verificar el retorno del LCR.2. Recolección del LCR .7.Si el paciente está alerta hacer un habón de Xylocaína. pero cuando existe sugiere la presencia de una lesión de masa ocupante de espacio. dirigir el bisel de la aguja de modo que su superficie plana esté paralela al eje mayor de la columna del paciente de manera que separe en ves de cortar. y que sugieren la existencia de procesos expansivos de masa.Si la presión de apertura es alta no sirve de mucho recolectar menos líquido. .Ciertas complicaciones de las meningitis bacterianas como trombosis venosas cortical con infarto venoso. Situaciones en que la punción lumbar es peligrosa o riesgosa . 26.2. ocurriendo en el 35-50% de los pacientes. .6. . . administrando agentes hiperosmolares si hay deterioro neurológico. sin embargo la incidencia de resangrado es alta. hay casos en que las raíces nerviosas quedaron atrapadas por la aguja al reponer el mandril por lo que se aconseja retirar la aguja sin el mandril colo cado.Tener listo todo el equipo necesario para la punción antes de la introducción de la aguja. El absceso cerebral puede ser difícil de distinguir de la meningitis bacterianas.Tumores cerebrales u otras masas pueden también estar asociados con Meningismos y estos pacientes son propensos a diversas infecciones que pueden producir fiebre. . Existen dos tipos básicos de balón: los que poseen sólo un gran balón gástrico ( Linton-Nachlas ) y los que poseen tanto balón gástrico como esofágico (SengstakenBlakemore y Minnesota ). Guías para realizar una punción lumbar en situaciones riesgosas .4.Cuando existe la posibilidad de una lesión ocupante de espacio son útiles algunos principios generales: . A partir de allí se la introduce 2 a 3 mm.Al introducir la aguja. signos neurológicos focales de aparición aguda y estado mental deprimido. Tubo N° 2 1 a 2 ml para cultivos y sensibilidades. incluso las focales.Los signos de herniación progresiva constituyen la única contraindicación de la punción lumbar.

. 28.2. Es utilizado para tratar la hipotensión por trauma. El método produce un incremento de la resistencia vascular periférica. Existen sondas con una cuarta luz.Una vez que la cavidad gástrica ha sido lavada de sangre y el diagnóstico de hemorragia por varices confirmado. inyectando aire a través de la luz de lavado gástrico y auscultando sobre el abdomen superior. La situación gástrica se confirmará de la forma tradicional.Shock cardiogénico.En caso de tener que ser colocada en pacientes somnolientos. es preferible la intubación orotraqueal previa. A la hora de la colocación de la sonda de Sengstaken-Blakemore se recomienda el seguir las siguientes normas: . . . para disminuir de esta forma el riesgo de isquemia de la mucosa. Consiste en una sonda con tres luces. .Antes de su colocación. luego de tracciona ligeramente hasta que el balón se encaja en la zona del cardias. Indicaciones .Pro.La sonda de Sengstaken-Blakemore debe de ser fijada externamente. ambos balones deben de ser comprobados. Pantalón Neumático Antishock (PNAS) El Pantalón Neumático Anti-Shock (PNAS). con lo que inflaremos el balón esofágico.Compresión de hemorragias externas.La colocación y manejo de esta sonda debe de ser realizado por personal familiarizado en su uso. que permita la aspiración de las secreciones y restos hemáticos que una vez los balones inflados. lo que significa que una vez colocado en el paciente debe de ser inflado con una cierta cantidad de aire ( 250 ml. con lo que tras su colocación debe ser inflado con cierta cantidad de aire para mantener una presión determinada ( 35-40 mmHg ).Shock hipovolémico. 28. no pueden pasar hacia el estómago desde el esófago. El balón gástrico es un balón de volumen. .Estabilización de la pelvis o de las extremidades inferiores fracturadas.Otras situaciones en las que el PNAS puede ser útil: shock espinal?.Sa. mientras que se realizan planes para un control más estricto de la hemorragia. que suelen ocurrir entre el 15 y el 30% de los pacientes.Dirección Provincial de Emergencias Si.Absolutas: . 423 . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias temporal. . El PNAS tiene muchos nombres. migración del balón con oclusión de la vía aérea.Insuficiencia Cardíaca Congestiva. ésta es la llamada tracción pasiva. Contraindicaciones . Si ésta no exite. para que la sonda pueda ser extraída con facillidad y de una forma rápida.1. . . . mientras se planean otras formas de actuación.Relativas: . El balón esofágico al contrario. desgarros de la mucosa. entonces se infla los restantes 150 ml de aire.Si la sonda carece de una cuarta luz. la sonda debe de ser lubricada y pasada a través de la boca o nariz hasta el estómago.Se recomienda el desinflar el balón esofágico media hora por cada 12 horas de uso. Su empleo está asociado a un número importante de complicaciones . . 28. No hay que olvidar que la sonda de Sengstaken-Blakemore es una medida temporal. la cual permite la aspiración del contenido esofágico. 422 . sin embargo corremos el gran peligro del desplazamiento del balón y la consiguiente obstrucción de la vía aérea.Edema Agudo de Pulmón. es un balón de presión.Si la sonda tiene que ser retirada rápidamente (por complicaciones). Este debe de ser llenado con aire hasta llegar a una presión de 35-40 mmHg. shock séptico. para aumentar la perfusión a los órganos vitales y fijar la pelvis y/o los miembros inferiores. . El balón de Sengstaken-Blakemore es el más usado habitualmente a la hora del control de la hemorragia por varices. perforación esofágica o necrosis gástrica. teniendo siempre en cuenta la comodidad del paciente. En algunos casos se utiliza la tracción activa. mediante la aplicación de tracción constante con un sistemas de poleas o pesas. una luz para el lavado gástrico y las otras dos restantes están comunicadas con los balones gástrico y esofágico. envuelve las extremidades inferiores y el abdomen. destacando aspiración. basta con cortar las tres luces a su salida de nariz o boca. disminuyendo con ello el riesgo de aspiración bronquial. y es utilizado en el control del sangrado. es de suponer que la fuente del mismo son varices esofágicas.Si el sangrado se continúa produciendo.Traumatismo abierto de abdomen con evisceración.Inicialmente se infla el balón gástrico con unos 100 ml de aire. . obnubilados o comatosos. pero solo produciendo una autotransfusión de aproximadamente 250 ml de sangre de los miembros inferiores y del abdomen en los adultos. se recomienda la colocación de una sonda adicional paralela a la sonda de Sengstaken-Blakemore a lo largo del esófago. se coloca una sonda ordinaria en el esófago que nos permita la aspiración de secreciones. ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal.Hemorragia intraabdominal o gastrointestinal. El más común es el "pantalón neumático antishock" o "pantalón antishock médico o militar" (PAM). . Esto es generalmente hecho en la zona perinasal. . ). sobredosis. una vez que el balón gástrico está encajado en la unión gastroesofágica. anafiláctico. .

fijar el aparato.Abrir todas las válvulas de manera tal que los tres compartimientos puedan ser inflados simultáneamente (algunas áreas-regiones pueden requerir que el compartimiento de las piernas sea inflado primero y luego la parte abdominal).1.3. hasta que suenan los velcros.manguera abdominal y abra la válvula por 2 segundos aproximadamente. . .Dirección Provincial de Emergencias Si. Puede llevarle 30 minutos para remover apropiadamente el PNAS. 28. . levantar las piernas y deslizar el traje hasta sacar las extremidades del paciente. . están disponibles. Un cuidadoso alineamiento de las tiras de velcros previene que las mismas se suelten durante la insuflación.Sa.4. .Repita los pasos 4 y 5 con cada pierna. El área cervical y la cabeza están protegidos por una persona. Métodos de Aplicación e Insuflación Existen tres métodos para aplicar el PNAS: . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias . usando la bomba de pie. deslizan el traje hacia arriba (por debajo del paciente) y colocan las piernas dentro del traje. 28. . soltando cerca de un tercio de la presión en la parte abdominal. El traje es deslizado por debajo del paciente hasta un poco por debajo de la 12º costilla. que simplemente consiste en colocar el traje en el piso. abrir el pantalón y ajustar los velcros en la posición de mayor apertura creando un verdadero par de medias largas (can-can).Insuflado el traje. El traje debe ser doblado y después colocado al paciente. Dos paramédicos levantan simultaneamente las piernas. . que el paciente recibió un apropiado volumen y que el equipo de rescate médico. es el más comúnmente usado cuando se sospecha una injuria de la columna y por lo menos tres personas estaran disponibles para colocarlo apropiadamente.Asegurar que las 4 vías de hidratación (líneas) esten accesibles.El método del "Pantalón" que puede ser usado de dos maneras. Desinflado y Remoción . .Embarazo. tales como cirujanos. abierto a los pies del paciente en supino.Traumatismos abiertos de tórax.Cierre todos los picos de salida (la bomba de pie debe permanecer fija y quedarse con el paciente hasta que el traje sea removido). Equipamiento Los tipos principales de PNAS que están disponibles.4. la bomba de pie para inflar el pantalón.Pro.Traumatismos de cráneo aislados. . Por último se levanta la cadera y se desliza el traje hasta la 12º costilla. que tiene manómetro de presión para monitorizar la presión dentro del traje.2. Cuando la condición respiratoria del paciente empeora con la insuflación. salga aire a través de las válvulas de escape y/o la presión sanguínea del paciente sea mayor de 10 mmHg de PAS. . . . son: uno.Una vez que el traje esta asegurado. . .Revise el traje para asegurarse que la bomba de pie continue fija (en caso que surja la necesidad de volver a inflar) y que todas las válvulas están en la posición de cerrado. Luego el paciente es rolado como una unidad dentro del traje asegurándose los "velcros" (abrojos). Un paramédico puede colocar un brazo en cada pierna del pantalón (uno en el derecho y otro en el izquierdo) respectivamente. . La regla del Pulgar dice que un cambio en la frecuencia cardíaca de 5 latidos por minuto o una caida de 5 mmHg en la P. hasta que el traje se desinfle totalmente. Levantar simplemente la pelvis y deslizar la parte abdominal superior debajo del torso justo por debajo de la 12º costilla y asegurar como se describio previamente.Objetos empalados en piernas o abdomen. Para empezar. Luego colocar una mano debajo de los pies del paciente. Procedimiento 28.Evaluar los signos vitales del paciente y verificar que esta estable. Use el compartimiento de los miembros inferiores sólo en el tercer trimestre del embarazo. 28. envuelve el paciente y se aseguran los velcros.Saque el tubo . Bajar las extremidades del paciente y mover 424 hacia arriba la pelvis. 425 .Use sólo el compartimiento de las piernas en pacientes pediátricos. .El método Logroll (rodar tronco). El desinflado debe ser realizado bajo dirección y control médico. Una infusión de 250 ml de Ringer lactato o solución Salina sirve como un fluido líquido salvador. . se debe considerar la posibilidad de ruptura diafragmática o neumotórax a tensión. Cierre la válvula.Reevaluar los signos vitales y si no ocurren cambios significativos continúe el procedimiento hasta desinflarlo.El método del "Pañal".A. mientras que los otros dos sostienen el cuerpo y giran (rolan) el paciente hacia el paramédico que esta de rodillas. Use solo el compartimiento de los miembros inferiores.4. Si esto ocurre deje de desinflar y abra las 4 vías. otro que tiene válvulas "pop-of" (que suenan) a presiones limites de 106 mmHg aproximadamente.Inestabilidad de la columna lumbar.Monitorear los cambios hemodinámicos y respiración del paciente así como también escapes del traje. representa u cambio significativo.

Tarjeta de Score en Trauma 426 427 . Manual de Normas en Emergencias Medicoquir Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergenciasurgicas b.Dirección Provincial de Emergencias Si.Sa.Pro.

Laceración superficial de la arteria innominada. perdida segmentaria de carótida o vertebral. Contusión medular con signos neurológicos incipientes Laceración superficial de venas. Sección medular competa Miembros Laceración mayor humeral o femoral. Taponamiento cardíaco. Hemotórax > 1000 cc. vejiga. con compromiso de estructuras internas. Laceración tiroidea. Injuria de vasos de hígado. Laceración de ciático o mayor de venas superficiales. AIS 85 para Traumatismos Abiertos AIS 1 = MENOR Lesión penetrante (LP) superficial menor Dirección de Emergencias. radial. Laceración superficial de duodeno. colon y recto.Sa. Laceración pulmonar multilobar. contusión medular con síndrome incompleto 5 = CRITICAS LP con orificio de entrada y salida. Transección carotídea o vertebral o yugular interna. Laceración compleja de laringe y faringe. LP simple sin compromiso de LP compleja. Lesión medular completa Cara LP sin pérdida de tejidos LP sin compromiso de la cavidad Laceración del conducto torácico. hígado. con neumotórax hipertensivo o hemotórax mayor a 1000 cm. Lesión medular completa. colon. mayor de vasos axilares o humerales y popliteos. mesenterio. VCS. tibial. Lesión mayor de grandes vasos. LP superficial de laringe o faringe. Laceración mayor de innominada. Laceración menor de carótida o arteria vertebral. Laceración peritoneal Laceración superficial de aorta. recto o duodeno. duodeno. Hemo o neumomediastino. Laceración superficial < 5 cm en Laceración mayor a 5 cm en cara o cara o mano o de 10 cm en mano 10 cm en cuerpo. esófago con perdida de tejido. hígado.Dirección Provincial de Emergencias Si. vejiga o uréter. Perdida de tejido de riñón. Herida estructuras internas. Laceración aórtica mayor. Perforación de estomago. pulmonar o subclavia. peroneo. páncreas. Lesión diafragmática. Laceraciones cubital. vejiga o uréter. o mayor iliacos o vena cava. mismo miembro. Laceración aórtica menor. bronquios. uréter. bazo o páncreas. Perforación laríngea o faríngea. Abdomen LP con perdida de tejido superficial pero sin penetración peritoneal. LP con pérdida superficial de tejido LP con perdida de tejido mayor o laceración corneal o escleral. Transección o perdida de tejido de otras venas pequeñas. Transficción de estomago. Hemo o neumotórax unilateral. mesenterio. Lesión medular con signos neurológicos. bronquios o esófago. riñón. Lesiones Penetrantes 2 = MODERADA LP en cuello sin compromiso de órganos 3 = SEVERA LP compleja en cuello con pérdida de tejido o lesión de órganos. Centro Control de Emergencias. bazo. bazo. Laceración superficial de estomago.Pro. o vasos iliacos y otros menores. LP sin perdida de perdida de tejido sustancia. pleural o Laceración pleural Tórax LP compleja pero sin violación de la pleura. crural. Perforación de traquea. Cabeza y Cuello 4 = Amenaza de Óbito Laceración menor de carótida o vertebral con déficit neurológico. transección de vena cava o iliaca. Laceración menor a 1 lóbulo pulmonar. axilar o poplitea Perdida segmentaria de arteria femoral ISS (Injury Severity Score) ISS por zona AIS Cabeza y cuello Cara Tórax Abdomen Extremidades Externas ISS ( suma de los 3 mayores cuadrados) = AIS al cuadrado 428 429 . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria c. recto. Perdida de tejido o contaminación severa de estomago. Laceración multilobar pulmonar. LP de cerebro. Laceración superficial de traquea. mesenterio. Laceración popliteaos. Laceración superficial de cava. páncreas. Perdida segmentaria de arteria humeral. Perdida de tejido o contaminación severa de colon. con hemoperitoneo mayor a 1000 cc. Contusión medular con signos neurológicos incipientes LP sin perforación peritoneal Externas LP con perdida significante de tejido pero sin ruptura peritoneal. SIPROSA. Transeccion Vena yugular. mas de 1 nervio dañado en el Lesión de nervios mediano. Sección medular incompleta Laceración mayor de aorta. Laceración superficial de vasos axilares. LP con cuerpo. Categorizació Hospitalaria 1. subclavia. cerebelo. Hemo o neumotórax bilateral. Laceración de miocardio o válvulas. bronquios o esófago. musculares múltiples Laceración mayor de músculo. pulmonar u otras menores. riñón. Laceración de traquea.

Laceración mayor muscular o tendinosa. bazo y páncreas. Golpe en columna cervical sin fractura o dislocación Abrasión Corneal. Respuesta a estímulos dolorosos. Cara 2 = MODERADA Amnesia – Letárgico – Estupuroso. Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 20 a 29% Contusión o laceración pulmonar multilobular. Laceración menor de vasos iliacos. laceración corneal o escleral. Fracturas o dislocación de dedos. Tórax ⊗ Fracturas de la 2° y 3°⊗ . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria 2. lesión duramadre o perdida de tejido. Volet costal. Amputación superior a la rodilla. Fractura laríngea Lefort III 5 = CRITICAS Inconsciente con movimientos inapropiados. Abrasión o contusión menor a 25 cm en cara o < a 50 cm en cuerpo. colon. Inconsciente < 1hs pero con déficit neurológico. Compresión medular menor al 20%. Sección medular competa Fractura encajada de pelvis. Laceración menor de riñón. Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 30 a 39% Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 40 a 89% ISS (Injury Severity Score) ISS por zona AIS Cabeza y cuello Cara Tórax Abdomen Extremidades Externas ISS ( suma de los 3 mayores cuadrados) = AIS al cuadrado 430 431 . mano. Contusión laríngea o faríngea. Dislocac ión o fractura de apófisis espinosa o transversa. b azo. Quemaduras de 2° y 3° grado entre el 10 y 19% del cuerpo. Contusión cardíaca. vejiga.Sa. o páncreas. Contusión medular. Daño aórtico en la intima. humerales. Desprendimiento de placenta. Fractura nasal o de rama ascend. Laceración hepática mayor. Ruptura de bronquio o traquea. Miembros Contusión de hombro. Laceraciones superficiales menores a 5 cm en la cara o 10 cm en el cuerpo. Contusión esternal o posterior de costillas. uréter o uretra. Hematoma intracraneal > 100 ml. Contusión medular con signo neurológico. Laceración mayor de subclavia o innominada. duodeno. zumbidos secundarios a trauma. Neumotórax hipertensivo. Fractura columna con compresión menor a 20%. Quemadura menor por inhalación. carpo. Lesión completa medular de C4 o superior. femoral. Fractura de base de cráneo. vejiga. vejiga. mesenterio. fractura del pubis o simple de pelvis. Síndrome sección medular incompleto Perforación de estomago. Contusión duodeno o colon. Laceración del ciático. tibia⊗. hígado. Fracturas con lesión de > 1 vértebra o signos neurológicos Fractura conminuta de pelvis. Perforación con perdida de tejido de estomago. poplitea o v. Fractura de cráneo con depresión >= 2 cm. Fractura de fémur.Laceración . Hematoma intracraneal < 100 ml. o recto. Luxación de rodilla. Ruptura compleja de hígado. Contusión cartílago tiroides. Fractura de LeFort II 4 = Amenaza de Óbito Inconsciente 1 – 6 hs con déficit neurológico. Lesión mayor de vasos iliacos. trombosis carotídea. Laceración superficial de duodeno. uréter. Contusión cerebral. Hematuria Abdomen Contusión superficial o laceración de estomago. Lesión medular compl eta Laceración mayor con perdida de tejido o contaminación grosera de duodeno. Laceración multilobar con neumotórax hipertensivo o hemotórax > 1000. tarso. Daño de la intima de vasos axilares. Contusión o laceración pulmonar < 1 lóbulo. hígado. muñeca. Fractura con compresión menor a 20% de medula. Ruptura de ligamentos de la rodilla. vulva o periné. Síndrome medular incompleto. Luxación o fractura de la lámina vertebral o del pedículo. Laceración aórtica mayor. Laceración mayor de arterias femoral o humeral. ⊗ Fractura costal ⊗ . Perforación de mesenterio. cúbito⊗. omoplato. recto. Hemotórax > 1000 cc. Contusión mayor o laceración menor con compromiso de los vasos mayores o hemoperitoneo > 1000 cm. Hemo o Neumo unilateral Ruptura diafragmática. Lesión cervical incompleta. Inconsciente > 24 hs. Laceración cardíaca. colon. Abrasión o cont usión mayor a 25 cm en cara o mayor a 50 cm en cuerpo. lesión “Brain Steim “. uretra. riñón y páncreas. Fractura abierta de pelvis. radio ⊗. muñeca. Avulsión laringotraqueal. 3 = SEVERA Inconsciente de 1 a 6 hs. popliteas. Inconscie nte < 1hs. recto. calcáneo. colon. bazo. Laceración mayor o trombosis axilar. Dislocación o fractura de ap. ⊗ daño en la intima o trom bosis de subclavia o innominadas. Lesión de plexo braquial. uretra. vagina. Hematoma retroperitoneal. hombro. Compresión medular menor del 20% Fractura cigomatica. clavícula. Fractura / avulsión de dientes. o inconsciente de 6 a 24 hs. Abrasión o contusión. uréter. Fractura traqueal. codo.Dirección Provincial de Emergencias Si. espinosa o transversa en columna cervical. hemo o neumomediastino bilateral. orbital o del cuerpo del Mx Inf. Laceración superficial de lengua. Daño intima o laceración menor de arteria femoral. Quemaduras de 1° grado hasta 100%. laceración superficial de escroto. de 2° o 3° grado o scalp menores a 10% Externas Fractura de Humero ⊗. Fractura esternal. hemorragia subaracnoidea.Pro. Luxación de codo. Hemo o neumotórax bilateral. Fractura compresiva > 1 vértebra o > 20% Laceración de nervio óptico. de riñón. laceración mayor a 5 cm en cara o 10 cm en cuerpo. AIS 85 para Traumatismos Cerrados AIS Cabeza y Cuello 1 = MENOR Cefalea. Responde a estímulos verbales. Volet costal o quemadura por inhalación que requieren ARM. Fractura de mas de 4 costillas ⊗ . mandíbula. Lefort I.

Seguramente usted conoce la importancia de la realización de un correcto triage de los pacientes a la par que sumado a un sistema que en forma eficiente le brinde a usted un índice de la probabilidad de sobrevida del paciente en forma científica y con un respaldo estadístico de haber sido usado en mas de medio millón de pacientes traumatizados solo en EEUU. Guía de Confección de la Planilla AIS Instructivo para confección de planilla de AIS ( Abreviated Injury Scale) La AIS ( Abreviated Injury Scale) se creó hace un par de décadas en EE. sexo y edad del paciente. y para evaluar la calidad de atención médica en sistemas hospitalarios encargados de la atención del traumatizado (aún del traumatizado "menor").UU.Llénelas luego de que haya completado la evaluación y tratamiento definitivo del paciente con el fin de que el valor sea el definitivo. . a la par de permitirnos disponer mejor de recursos en el lugar necesario y realizar un control de calidad del servicio de salud que presta el sistema en conjunto.Pro. en la segunda columna se incluye el cuadrado de ese 432 valor. incluyendo la gran mayoría de las lesiones específicas halladas en los pacientes traumatizados. . abajo a la derecha anote el número del AIS.Anote la lesión calificada de mayor en cada segmento corporal. y a la larga nos permitirá la mejor distribución de recursos con lo cual se verá beneficiado la calidad de atención médica en la emergencia. La guía completa de la AIS. No utilice otros números. en sus revisiones ultimas incluye un total de mas de 500 lesiones específicas. Por dicho motivo es que se utilizará de forma estándar la AIS. con el fin de posibilitar luego la comparación estadística de los mismos. solo los tres mayores. . estando abierta la probabilidad de que usted o el lugar donde ejerza utilice algún otro sistema de evaluación de forma paralela.Los siguientes datos a enviar serán el nombre. Se adjunta a la presente las dos tablas de la AIS. brindándole una ayuda en la comunicación del pronóstico del paciente. Debido a la gran diferencia en sus mecanismos de producción. sirviendo primeramente como medio de evaluación hospitalaria de pacientes traumatizados.Dirección Provincial de Emergencias Si.La suma de LOS TRES MAYORES cuadrados nos da el valor definitivo del ISS (Injury Severity Score = Escala de Severidad Lesional). arrojando distintos índices. las cuales correctamente clasificadas permiten mediante un cálculo matemático establecer la probabilidad de sobrevida para ese tipo de lesiones. existen dos tablas. 433 . las cuales se hallan en forma abreviada. Si bien existen numerosos métodos de clasificación de los traumatismos. con un médico cirujano de guardia permanente para brindar y recabar la información respectiva.Sa. La utilización en forma sistemática del AIS permitirá al sistema eficientizar los recursos. Neurocirujano o/o Traumatólogo de guardia que haya realizado el tratamiento definitivo o en caso de necesidad deléguelo en personal médico capacitado. en la base de datos del Centro Control de Emergencias existe la tabla completa si usted encuentra una lesión que no pueda ubicar correctamente en la tabla abreviada. Para confeccionar la planilla por favor tenga en cuenta los siguientes puntos: . siendo de gran utilidad al médico encargado del paciente y al sistema de salud en conjunto para predecir la posibilidad de sobrevida de un paciente determinado. a nuestro sistema de salud le es conveniente utilizar que nos permita predecir la evolución.Que sea llenado por el Cirujano.Si se produce algún cambio luego que modifique la categorización por favor comuníquelo al Centro Control de Emergencias. una de las cuales se aplica a los pacientes con traumatismos penetrantes y la otra a los traumatismos cerrados. sugerimos se ponga en contacto usted o un personal médico entrenado para el manejo de la información. Ese nos servirá para el cálculo de probabilidad de sobrevida. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria 3. . posibilidad de complicaciones y severidad de lesiones. .

Pro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria 434 435 .Sa.Dirección Provincial de Emergencias Si.

Yerba Buena establecimientos. Lavalle 4. (Coca Cola) cantidad de familias a servir. 18 Club Bco.) se deberá recurrir a fuentes alternativas de abastecimiento. pozos semisurgentes próximos a la Ciudad de Tucumán. Univ.A. Buena el/los vecinos pertenecientes al Centro 28 Unidad Sionista Tucumana.Toma Río Vipos . El agua del Dique El Cadillal es conducida a la planta potabilizadora del Dique que se encuentra ubicada en las proximidades del Río Loro. Aconquija 900 Vecinal quienes informarán sobre la 29 Embotelladora del Interior (Pepsi) 30 Tucumán Refrescos S. Cólera. hospi. el vaso del Dique El Cadillal colecta (represa) el agua de la alta cuenca del Departamento Trancas siendo las cuencas que aportan desde la Provincia de Salta en el límite con Tucumán al Río Tala que al ingresar al territorio Tucumano recibe el nombre de Salí y al que tributan sus aguas los Ríos Acequiones.Dirección Provincial de Emergencias Si. 24 Complejo Teniente Ledesma Esc.El Colmenar altura Rivadavia 2. India Muerta y Tapia. Situación de la Provincia ante Desastres d. Pcia. Con respecto al punto dos. Peste Bubónica. no así los Hoteles y Hospedajes quienes ante la carencia deberán analizar la suspención la recepción de pasajeros por razones de domino público. en muchos casos cuentan con el abastecimiento de agua por pozos semisurgentes. sanatorios. de ser posible se incorporan a 5 Sector Viveros Parque 9 de Julio estas tareas todas las unidades que 6 Sanatorio El Parque tengan equipos de bombeo 7 Ex Sanatorio ADOS aspirantes/impelentes. Las nuevas urbanizaciones que el Instituto Provincial de la Vivienda está construyendo en el radio del municipio capitalino. Ante contingencias.700 tren al momento de la emergencia 2 Intersección de W. Pozos Semisurgentes (San MIguel de Tucumán y Alrededores) Para la distribución domiciliaria de agua para consumo humano se deberá recurrir a camiones cisternas que se encuen1 Barrio Policial . Ruta 38 de incendios existentes en edificios de 17 Club Bco. Tucumán El personal afectado a las tareas 19 Club Colegio Médico Club Tucumán de Gimnasia de distribución de agua deberá estar 20 21 Club Universitario.1.Atlético Tucumán.001 Aeropuerto Benjamín Matienzo mitirá elevar el agua de los camiones de 9 Hospitales: Padilla.Sa.Espejo de Agua Dique El Cadillal Como su nombre lo indica (Toma Río Vipos) esta captación forma parte de la Red Hídrica de la Cuenca Tapia .Trancas y mediante una boca . 13 Club Asociación Mitre Club Atlético Central Córdoba Se requisaran las mangueras 14 Club San Martín – Cevil Redondo necesarias y sus accesorios de equipos 15 16 Complejo Ojo de Agua . Tendrán preferente atención todos los establecimientos de Salud. lo que nos per. Vipos. Belgrano seguridad para actuar en la vía pública. 436 437 . Aconquija 880. etc. de Educación Física En cada Barrio será responsable 25 26 Lawn Tenis Club de la disciplina de distribución de agua 27 Tucumán Rugby Club.8 Citrícola San Miguel.23 Complejo Gral.12 Aero Club Tucumán – Yerba Buena tales. Cross y Diego de Rojas.toma el agua es conducida por cañerías subterráneas al establecimiento Muñecas para su potabilización y posterior liberación al consumo de San Miguel de Tucumán debidamente potabilizada y con las normas de cloración establecidas por la OMS. En situaciones normales el abastecimiento de agua en nuestra Ciudad de San Miguel de Tucumán esta asegurado. Niño y Avellaneda acopio a los tanques de distribución de 10 11 ACIT Avda. con las cuales presuntivamente se vería afectado el abastecimiento de agua por captaciones superficiales. el agua allí tratada es conducida por un sistema de cañerías subterráneas al establecimiento potabilizador de Villa Muñecas desde donde es distribuido al uso público de la población de San Miguel de Tucumán debidamente clorada según lo establece las normas de la OMS. Comercial del Norte Y. Buena Departamentos y Organismo Estatales. En lo que hace a la Estación Terminal de Ómnibus y Aeropuerto Benjamín Matienzo la higiene de baños públicos será en extremo cuidadoso. Choromoro. por bio-sabotajes (Ebola. El transportando agua (ya sea para riego Colmenar Estación Experimental Tucumán de calles o su distribución a mar .Pro. Lavalle 4400 munido de indumentaria impermeable 22 Colegio Suizo que reúna las condiciones de bio. Afectación de la Producción y Distribución de Agua Potable San Miguel de Tucumán tiene dos fuentes de abastecimientos directos de agua para consumo humano: . Y. etc. se suspenderá la actividad de Bares y Restaurantes ante la carencia de agua por la lógica higiene de su actividad cotidiana. Avda. Existen actualmente pozos de abastecimiento de agua con características de semisurgencia ubicados en el Oeste del ejido capitalino y que permiten reforzar el abastecimiento en épocas de máximo consumo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres d.3 4 Perilago del Parque 9 de Julio ginales).

.2. que debe ser elaborado por un grupo de personas con capacidad probada. Traumatología. .Jefe de Servicios Diagnósticos. en la comunidad. Fuerzas de Seguridad. materiales e institucional. d. . y aquellos rela cionados con ellos (Defensa Civil. en el plan de acción.Extricación Inmovilización de Fracturas. Voluntarios.). la organización hospitalaria.Llevar un inventario de recursos humanos.1. para trabajar asociados y disminuir el numero final de víctimas. planificar. tanto fuera como dentro. cada Hospital debe elaborar por separado un plan de ejecución rápida y sencillo. medicamentos. pudiendo aumentar su numero según la necesidad. integrado por: . para normatizar en dos momentos: El primero.Jefe del Departamento Quirúrgico . descartables. Urología.Instalaciones del Sector Salud d.Establecer contactos externos para aprovisionamiento de emergencia de materiales estériles. El después.Jefe de Cirugía . que también debe cooperar y además instruirse y capacitarse en maniobras básicas para salvar vidas (RCP.Jefe de Radiología . en el lugar de la catástrofe.Jefe de Enfermería . para organizar su acción y el rol de cada uno de ellos. Ginecología.Jefe de Emergentología 438 . y disminuir la morbimortalidad. . Su composición puede incluir: . Etapas en la preparación del Hospital para enfrentar casos de Catástrofe En todo plan general para casos de catástrofe debe haber : un antes. . este integrado idealmente por no más de ocho miembros. Neurología) . En la parte hospitalaria el primer paso a realizar.Revisar el plan de catástrofe periódicamente. El segundo paso.Jefe de Guardia . para dada la necesidad abrir otros ambientes para la atención: Carritos especiales de transporte de material quirúrgico. cuando todo ha concluido y se debe iniciar las tareas de rehabilitación y reorganización.Prever aquellas reservas que necesitan tiempo para su adquisición: . .Representante de la Cooperadora. . es que los organismos de salud tanto públicos como privados.Llevar a cabo tareas de capacitación del personal de Salud. Se puede dividir la organización para la atención de víctimas masivas.Asignar funciones a cada Médico y empleado e instruirlo sobre sus deberes y responsabilidades. El antes.Pro.Representante de Autoridad Suprahospitalaria . etc. para actualizarlos. La siguiente es una propuesta para estos casos. servicios generales. es la designación de un Comité Hospitalario General Para catástrofe. implementando simulacros de ejecución del plan para probar su efectividad y mantener al personal alerta y preparado.Prever la necesidad de emergencias de luz. Para establecer una coordinación y cooperación eficaz entre los organismos del Sistema de Emergencia. hacia fuera y hacia adentro.Jefe de Farmacia . 439 .). es la designación de un Comité de Emergencia y Trauma.etc. medicamentos. Agua. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres d. alimentos. es el funcionamiento del operativo durante la catástrofe. agregando nuevos sistemas o utilizar alternativos. físico y psicológico.Preparar elementos necesarios.2.2.etc.Sa.Jefe de Laboratorio .Prever la necesidad de comunicación.Dirección Provincial de Emergencias Si. para la expansión Hospitalaria. Entre sus funciones se hallan : . Voluntarios y otros. . etc.Director del Hospital . capacitar y adiestrar a los sectores involucrados. sin olvidar la organización de la comunidad. que forme parte de un Comité Regional para Casos de Catástrofe. Defensa Civil.2. El segundo. un durante y un después de la situación de emergencia. Conducta del Hospital Ante la Catástrofe Debido al incremento de los cada vez más frecuentes accidentes con víctimas múltiples. disponible para hacer mejor utilización de dichos recursos. El durante. para brindar la atención adecuada a las víctimas.Almacenamiento de equipos.Imprimir copias de l plan y distribuirlos entre los involucrados Médicos y no Médicos. la organización para el plan de acción In Situ. tanto en lo material. Si bien estos dos puntos son parte de un plan general de acción. Otros Hospitales. se refiere al hecho de organizar. Etc. sujeto a la revisión de los grupos de trabajo destinados para tal fin. Fuerzas de Seguridad.Revisar e integrar los planes departamentales solicitados dentro del plan general . deben elaborar un plan conjunto. etc.Preparar un plan general para la catástrofe. . Gastroenterología. Neumonología. . Grupos de Rescate. Vapor.Jefes de los Servicios ( Clínica Médica.

........ .. Por lo tanto.......... suelen afectar rápidamente la instalación destinada a tal efecto en las instituciones sanitarias.....3 Plan de Catástrofe Todo plan de Catástrofe debe poseer....Blancos o Sin Tarjeta: Morgue u otro lugar destinado para ello...........................Preparar planes departamentales detallados.. para ser re-evaluados o categorizados por primera vez.Presión Arterial Sistémica: Mayor a 90 mmHg........... Segundo examen: Una vez realizado el examen inicial o primer examen del Triage..................Rojos: tratamiento inmediato..Area de Triage Hospitalario.................................Dirección Provincial de Emergencias Si.... Para ello.... playas de Estacionamiento. puede estar señalizado permanente... 1 P Disminuida .... 3 P 50 a 70 mmHg ...... Los pacientes con heridas leves o los ilesos..............Lleno Capilar: Normal ......... debe realizarse el segundo examen en las áreas determinadas.. .... Mente o solo cuando la situación lo hace necesario.........Producir planes docentes y de entrenamiento.........Escala de Glasgow: 14 a 15 P ....... 0 P ................... 1 P Ausente .. d........1 P Ninguna.......... Todos los pacientes clasificados o no deben ser agrupados en este sector............ el Hospital debe tener áreas demarcadas............... urgencias......4 P 25 a 35 respiraciones por minuto.... 2 P Menos de 50 mmHg .. 440 ..3 P 36 a más por minuto. d.... flexibilidad para adaptarse a las diferentes situaciones.............. dividiendo a la institución en Areas . 1 P Sin Presión ....... En esta estación los pacientes están pocos segundos....Verde: tratamiento diferido......Dictar pautas..Contactar los pacientes que ingresan ... Halls de entrada...... para ser destinados a las áreas especificas de tratamiento inicial............ es el Trauma Score (TS). tiene función clasificadora.. etc. 5 P 441 . Quirófanos........................0 P . Comedores...... Todo Hospital debe responder según un diagrama de trabajo. Debe existir un encargado de Triage Hospitalario.........Recepción Hospitalaria .. con sectores claros....Amarillo: Tratamiento diferido. Es el primer sector a desplegar. utilizando los siguientes datos: ...... para que su aplicación en la emergencia sea posible e inmediata.......... .......... se establecerá un sitio alternativo para su deposito. . ......3...............1............ .......2 P 1 a 9 respiraciones por minuto ..... Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres Sus funciones serán: .........Buena comunicación entre los diferentes sectores....0 P ..... Hay que recordar que este lugar debe permitir...................Sa.... según su categorización.... utilizando para ello fichas o elementos de parámetros fáciles de usar......Actualización y modificación periódica de los procedimientos antes mencionados.. allí serán identificados y contenidos. el que más difusión posee........... .3..... de todos los procedimientos más comunes o no...Expansión Respiratoria Normal ...... ................. se coloca encima de la anterior........Negro: Tratamiento expectante....... según adelantos Médicos y técnicos. que se hace en la primera hora de ser posible.. 2 P Lento ... Diagnostico por imágenes etc... el reconocimiento por parte de familiares y amigo........... Debe reunir algunas características como ser: ......................... d..Acceso tipo Noria . a las que se le agrega formol al 4 % para demorar la descomposición y facilitar la identificación y reconocimiento posterior.....Revisar y reclasificar a los pacientes Si hay que colocarles tarjetas nuevas... 0 P ... con los colores característicos para la atención según la prioridad del paciente...........2....... quien junto a sus asistentes deberá: ....... serán agrupados en un sector diferente al de los graves.... se los empaca en bolsas de plástico de paredes gruesas.4 P 70 a 80 mmHg ...Consignar lugar de recepción..... Los cadáveres (Blancos o sin Talón)...Pro..... Pueden ser usados como áreas de Triage Hospitalario: Jardines...............Frecuencia Respiratoria: 10 a 20 respiraciones por minuto....

. deben tener por lo menos un reemplazante Para hacer frente a cualquier necesidad. pasillos......Pro.. también se refiere al traslado de pacientes de una sala a otra dentro del mismo Hospital... Se debe en lo posible separar las áreas destinadas a. con los respectivos refuerzos de material y personal. alimentaría.... para cirugías menores.... etc.3. por lo que habrá que prever el personal necesario o hacer turnos de 8 o 12 horas... etc. será registrado.. o la evolución así lo hagan necesario. tratar Shock..... En el conmutador del hospital debe existir una lista actualizada del personal clave en Orden de prioridades.. extracción.... solo la segunda y tercera se realizan en el local propio. ser ambulatorios.. Todo paciente evacuado.. 2 3 a 4 P ..3. responde al riesgo en el propio hospital. almacenamiento y administración... o trasladarlos a otro Hospital. Se puede improvisar pequeños quirófanos.... para dirigir los vehículos hacía la entrada que le corresponda. semanal. sistema de mensajería. ya que debe haber puestos de guardia.... para evitar el agotamiento precoz.Personal: El personal debe tener su destino ya asignado dentro del plan (administrativo. o mensual para que rotule a los pacientes o sus camas respectivas...).. clasificándolos de 1 a 10. Area de Tratamiento Inicial Definitivo Esta área continua al área de Triage... etc. 3 5 a 7 P ..... en forma diaria....). Areas de Procedimientos Diagnósticos Radiología y Laboratorio funcionan en sus lugares habituales. para no ser interceptado cuando se requiera sus servicios.. O sea que de las cuatro funciones básicas del Banco. En esta área se iniciará el tratamiento..... En los Bancos de Sangre. identificar las personas que desean entrar. etc.... afectados a la catástrofe. Cirugía General. siendo el de mayor posibilidad de sobrevida.... debido al gran numero de dadores. inmovilización temporaria de fracturas. ni entorpezcan la circulación..3.... Además de la tarea asistencial..Dirección Provincial de Emergencias Si. Se deberá confeccionar una lista de voluntarios con sus vehículos. en prioridad descendente.Quirófano Lo que determina su efectividad no es tanto la cantidad de quirófanos..... de modo que los pacientes no se depositen en el suelo. de modo que los dadores no circulen por el lugar de trabajo Médico............. también se debe contar con personal. camillas.. habilitándose otro para la extracción y la administración será realizada por otro personal asistencial.. necesidad de índole medica..).3. debe permitir un tránsito fluido desde esta.. Reubicar y reunir pacientes habituales.. como ser: . d.. para conectarse entre el Director del plan y otros Médicos dentro del Hospital y comunicarse también con la zona de desastre.. en vestíbulos.4.. Priorizar y reglamentar los estudios diagnósticos.......Circulación intra y extrahospitalaria: La circulación externa no depende del hospital.. e informar a los Servicios Sociales y Médicos sobre su estado... control de la circulación... También informar a los familiares su nuevo destino. tener rutas de acceso libre. Cuando la capacidad ha sido colmada. Nº de patente y proveerlo de una identificación.Sa... se hace necesario que halla una comunicación directa con el exterior. o a la necesidad de aumentar el numero de camas... que serán distintas a las del ingreso de los accidentados.. asistencial...La Evacuación.. consignando nuevo destino.... teléfono. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres 11 a 13 P .. comedores... . Segundo: Cuando se haga evacuación a otro Hospital. Fundamental es Respetar el rol asignado.. 4 8 a 10 P .... Area de tratamiento.Comunicación interna y externa: Restringir las llamadas a lo indispensable.. La circulación interna. de ropa. Se pueden habilitar camas... o darlo de alta (por estar en estudio. incluye la presencia de empleados no técnicos. teléfonos... Ginecología... tipificación.. En la planificación Hospitalaria debe contemplarse: . 1 P P P P El puntaje ideal es 16 puntos. concentrados en salas comunes..... sino las horas de funcionamiento.La Expansión.. que permitan el funcionamiento adecuado y la ejecución del plan... lugares físicos y técnicos... camas de emergencia... Todo personal asignado a puestos claves.. etc.... d... en puntos 443 442 ... con todas las señas para ser convocados.... .. La evacuación.. etc.... Esta segunda área constara de una o más salas con numero suficiente de mesas...... Debe establecerse las vías de evacuación. Traumatología... Camionetas. Además en esta etapa se procede a la identificación de los heridos y a la transferencia a uno u otro sector. posible de ser evacuados.. Vehículos Particulares. mensajería... Neurocirugía. radios. d..... ... etc... Para ello: Primero: Cada sala debe tener asignado un Médico........5. vías de recuperación.. según que el segundo examen más detallado...... los heridos se dirigen a otro Hospital.. puede recurrirse a otros medios distintos de las ambulancias (Omnibus. curación de grandes heridas......

debe prever la necesidad de los heridos. y las personas encargadas serán responsables de la confección de listas actualizadas de las víctimas. . Policía. Vialidad Provincial. realizar cambios de acuerdo a la 444 Magnitud del desastre. .Tener capacidad reconocida Es responsable de determinar la puesta en marcha del plan. Autoridades del Plan Hospitalario Es importante que una sola persona este a cargo de la situación.. La Historia Clínica completa se hace después. en el que intervenga además de otros Bomberos. ya que no solo debe dirigir los accidentados a sus sectores correspondientes. que su acceso al hospital esta limitado exclusivamente a ese lugar.Debe ser Cirujano .Identificación de Accidentados: La historia Clínica de urgencia. Uno destinado a las personas y otro para familiares de las víctimas. .Con conocimiento del Trauma y Accidentes con víctimas masivas .Solidez de juicio. Si bien el Hospital es la base. El centro de información estará ubicado lejos de la puerta de entrada de los heridos y del área de tratamiento. deben ser clausuradas. medicamentos. con propia numeración correlativa y se deben guardar en archivos separados.Servicios Centrales: La provisión. Todas las entradas del Hospital. excepto las afectadas a fines específicos. el hospital debe habilitar una entrada especial con personal apto para su clasificación. acompañado por uno o más siquiatras(Salud Mental) y Capellán. en cuanto a material y personal. en el tratamiento de las víctimas de una catástrofe. etc. PLAN DE LLAMADAS HOSPITALARIA MEDICO INTERNO CLINICO DIRECTOR SUB-DIRECTOR MD. refuerzos de algunos servicios. Esta centro de información puede estar a cargo de personal Médico de alguna antigüedad avezado. alimentos. A esta se la denomina Director del Plan de Catástrofe.Sa. JEFE DTO. debe recorrer el Hospital comunicándose con sus delegados y asistentes. en forma parcial o Total. medicamentos. de comunicar y hacer comprender a la prensa. electricidad. es diferente a las habituales. recolección de residuos. no esta aislado. sino que también se le da categoría lesional. Es responsabilidad del hospital.Pro. numeradas servirán para contener valores y ropa. .Centro de Información Pública: Debe tener por lo menos dos ámbitos. d.Historia Clínica.Dirección Provincial de Emergencias Si. dependen en gran parte de la comunidad. . como abastecimiento de agua.4. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres críticos para dirigir el tránsito. Defensa Civil. Le sigue en orden de importancia. Para recibir alimentos. distribución y almacenamiento. Toda la información se concentra en esa zona. Se debe contar con una habitación segura para almacenarlos. URGENCIA JEFE UNIDAD TRAUMA SUB-DIRECTOR ADMINISTRATIVO PLAN DE LLAMADAS DIRECTOR PRENSA AUTORIDADES SALUD PUBLICA 445 .Determinar las necesidades del personal. en el recae uno de los pasos claves para el éxito del plan. Debe estar plenamente informada de los acontecimientos dentro y fuera del Hospital. y no puede cumplir adecuadamente su tarea si la comunidad no ha desarrollado un plan para catástrofe. Medios de transporte. Vialidad Nacional. El tránsito en áreas muy activas debe ser restringido al máximo. La Historia Clínica inicial debe ser lo más sucinta posible y consignar todos los datos y medicamentos de ingreso. Comunicación.Valores y ropa: Bolsas comunes de plástico o papel. Reforzar sectores de lavandería y esterilización. el Médico encargado del Triage Hospitalario.Capacidad administrativa . debe reunir ciertos requisitos: .

Pro. MEDICINA INTERNA JEFE DTO CIRUGIA JEFE NEFROLOGIA JEFE CARDIOLOGIA JEFE NEUMONOLOGIA JEFE CLINICA MEDICA JEFE RADIOLOGIA JEFE LABORATORIO JEFE DTO ENFERMERIA JEFE CONSUL. PLAN LLAMADAS HOSPITAL PADILLA PLAN DE LLAMADAS HOSPITALARIO JEFE DTO MEDICINA INTERNA SUB . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres C.Dirección Provincial de Emergencias Si. JEFE DTO.PLAN LLAMADAS B.Sa. PLAN DE LLAMADAS HOSPITAL PADILLA A.ELEMENTOS C. D.HOSPITAL PADILLA SEGURIDAD SUB -DIRECTOR ADMINISTRATIV COMUNICACIONES JEFE DTO CIRUGIA SERVICIO SOCIAL JEFE DTO SERVICIOS GENERALES ADMINISTRACION SUMINISTROS ESTADISTICAS TRANSPORTES DE VOLUNTARIOS CIRUGIA GENERAL TRAUMATOLOGIA CIRUGIA MAXILO -FACIAL MANTENIMIENTO LIMPIEZA MANTENIMIENTO PRIVADO LAVADERO OFTALMOLOGIA UROLOGIA ANESTESIA GINECOLOGIA NEUROCIRUGIA 446 447 .UTIN REFUERZA CLINICA GUARDIA REFUERZOS REFUERZOS REFUERZOS ENFERMERIA INSTRUMENTISTAS DISPONIBILIDAD ROPA . EXTERNO JEFE FARMACIA JEFE GASTROENTEROLOGIA JEFE SALUD MENTAL REFUERZA UTIR.DIRECTOR MD.

6.Comunicar novedad al director y jefe de urgencias .Suspender estudios programados(rx .Censo de recursos: camas (evaluar pacientes potenciales de ser evacuados Expansión) .Evacuación de pacientes.Enfermera o practicante .Desarrollo del Plan 1° Medico Interno: Determina la catástrofe ALERTA VERDE: .5.Listado de llamadas .Destinar al paciente para su atención definitiva(quirófano.Laboratorio . Activación del Plan .Evaluar pacientes previamente clasificados .N.Atención de las víctimas de acuerdo a prioridad establecida .residentes de Cirugía .UTI.Preparación de nuevas camas en sectores no habituales destinados.UTIR-UCOMorgue -etc.Utilización de las normatización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos .2.Estabilización/Resucitación Integrado por: .Laboratorio .) 449 ALERTA ROJO: 448 .Medico .Endoscopia) .Poner en funcionamiento los sectores destinados durante y para la emergencia VERDE Ambulatorios Consultorios externos ROJO Críticos Shock Room NEGROS Críticos irrecuperables Buscar lugar BLANCOS Muertos Morgue Médicos verdes Médicos rojos Residentes Cirugía y Clínica Lugar físico amplio GUARDIA UTIN REFUERZO GUARDIA GUARDIA UTIR JEFE REFUERZO UTIN JEFE REFUERZO UTIR d.Una enfermera o practicante . Zona de triage hospitalario: Equipo de triage d. de acuerdo a la capacidad existente para conformarlos d.Poner en marcha el plan . Integrado por: .Restringir las comunicaciones . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres E.Suspender cirugías programadas .Evaluar recursos de cirugía y materiales .6.1. PLAN LLAMADAS HOSPITAL PADILLA CLINICO DE GUARDIA Se inicia una vez que se establece la demanda cierta.Solicitar la concurrencia del Director y de los responsables del área de emergencias . y en sectores que sean destinados a pacientes estables Integrado por el personal mas experimentado en las urgencias.Sa.destinar todos los elementos a la emergencia ALERTA AMARILLA: .El personal se organiza para la atención de una posible emergencia .Recursos de Rx . puede ir precedida de las anteriores o iniciarse directamente .Dirección Provincial de Emergencias Si. SECTOR ROJO: Equipo Rojo .Clínica .Un medico entrenado .A.Pro. su función es la de clasificar o reclasificar a la s víctimas para asignarles una prioridad de tratamiento o destino área R.Estabilización .2 camilleros Funciones . Roles en el Plan de Catástrofes d.2 camilleros Se dispondrá de tanto equipos de triage como sean necesarios.V.Evaluar banco de sangre .Auxiliar de estadística . de ser posible a otro Hospital .6.Reforzar las guardias .

Funciones durante la emergencia " Se debe Respetar el rol asignado" "No vale estar prevenido. comunicaciones. ocupadas o no .Asigna tareas a los voluntarios . recetarios. etc.Ambulatorios .Residentes de Cirugía y Clínica . d. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres d.4.Practicantes .Registrar el paciente evacuado.Sa.Enfermeros .7. etc. hay que estar preparados" DIRECTOR DEL HOSPITAL . SECTOR VERDE: Equipo Verde .Estables (estos se contienen lejos del sector de urgencias) Pueden ser los consultorios externos. Al llegar los refuerzos.Dirección Provincial de Emergencias Si. para realizar evacuación.teléfono.Medico . destino. etc. es el llamado grupo A. se van constituyendo los grupos que pasaran a ser B. . tarjetas.Seguridad .Control del N° de camas disponibles y utilizables. suministrados por el jefe dicha sala (¿ estadística o aranceles?) Encargado de: . Total.Personal administrativo con funciones especificas SUBDIRECTOR MEDICO a cargo de: .Se comunica con la prensa y autoridades de Salud Pública .1. medicamentos. descartables. tipo de vehículo. alimentos.Tener al día la lista de pacientes pasibles de ser evacuados. amarillo.Personal de estadística SUBDIRECTOR ADMINISTRATIVO responsable de: .7. Averiguar lugar de residencia de los familiares de las víctimas -Internados. Colaborar con la identificación de las victimas .Recursos (radiografías.Limpieza . Con los colores correspondientes de las áreas a las que se destinen.) . residentes.6.Servicios sociales . .Asigna tareas de los refuerzos .Mantenimiento del hospital . Encargado de: .Recibe la información de los acontecimientos a través del jefe del dpto. rojo.3. Desarrollo del Plan Al principio funciona la guardia del día. papeles. SECTOR AMARILLO: Equipo Amarillo .Servicios generales (luz.Confeccionar lista de voluntarios.Cuidados mínimos Diferibles Integrado por: . consignar n° de patente.C . con vehículos no ambulancias.Proveer material HC.Cocina . de urgencias JEFE DEPARTAMENTO DE URGENCIAS .Contactar familiares e informar nuevo destino . enfermeros. otros) .Proveer identificación correspondiente 451 d.Comunica al director el curso de loa acontecimientos .Registro de pacientes que ingresan a la sala de emergencias. d.Refuerzos de Radiología Laboratorio Enfermería Farmacia Consultorios externos CAPACITAR PERSONAL ADMINISTRATIVO PARA: Encargado de: . practicantes.Jefe de Cirugía y Clínica .Pro. Se trata de pacientes levemente lesionados y ambulatorios.Etc. necesidades de índole médico.ropa. y controlados por Médicos. estado.Se hace cargo de la organización general del operativo .agua. verde. ropa estéril.6.Esta en contacto con los grupos de rescate y médicos emergentologos en el lugar de la catástrofe 450 .

Debe existir sistemas de mensajeros(optativo).Provisiones. para contener familiares de víctimas.(realizar un croquis para cada uno) .Banco de sangre .Comunicación con la zona del desastre(encargado del operativo). .Salas de Cirugía . para clasificar. .Señalización interna .Cerrar el área del radio operativo(100-150 mts.Se debe restringir al máximo la circulación en áreas muy activas . para toda persona que sea ajena al operativo(Identificaciones. que no esten relacionadas con la situación de emergencias. voluntarios.Quien esta llamando .Centro de Relaciones Públicas .jefe de guardia Jefe del Dpto. la utilización de ese ámbito para recibir pacientes.2.Quirófano .Sa.Naturaleza del desastre .Rayos X . El radioperador en la emergencia: .Controlar y dirigir la circulación en áreas criticas(dirige él transito) . seguridad privada etc. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres Encargado de: .Centro de información sobre colaboración para víctimas d. 1° 2° 3° 4° Médico Interno. para mejor acceso de ambulancias . sala de prensa. ver.Los operadores informan que no se atienden llamadas.Laboratorio . moviles.Tiempo estimado de llegada -Medio de transporte . para ver quienes pueden contener pacientes ambulatorios.N° de teléfono de la persona que da la información telefónica El operador no tiene autoridad para declarar el desastre. . N° de casos que llegan al Hospital .Numero de víctimas reales y potenciales en el lugar del accidente.Reforzar personal policial del destacamento. Notificara en orden a las siguientes personas.Clausurar el área de emergencia. etc.Dirección Provincial de Emergencias Si.Siempre en su lugar Encargado de: .452 SEGURIDAD: Unico Rol "Controlar y acordonar el Hospital para evitar desbordes y pillaje" Externa: .ubicación geográfica.).Esterilización .Enfermería .Servicio social . Referencias.Emergencias . en espera de estudios . .Restringir las llamadas a lo indispensable .Dejar de recibir llamadas.Coordinar con instituciones vecinas.Pro. .Administración .No entra al Hospital nadie que no tenga que ver con la emergencia Interna: . a excepción de las procedentes de la extensión de urgencias o en respuesta a una llamada hecha con relación al desastre . para contactar en forma interna . según el comité de trauma hospitalario Encargado de: . etc.Clínica . 453 .Localización.Censar a los vecinos del Hospital.El lugar puede ser. Encargado del sector de recepción de donaciones. grupos de rescate Obtener la siguiente información: . donaciones. distribuir y almacenar. anfiteatro. del desastre. de urgencias Director del Hospital Jefe del comité Hospitalario de desastre presidente del comité de emergencias y trauma El operador debe: .Seguridad .7. en recuperación.Señalizar las áreas físicas que se deberán adoptar para ser utilizadas en caso de catástrofe.Un operador diferente debe iniciar las llamadas de notificación del desastre a los servicios o departamentos.Acompañado o a cargo de un Médico. etc. donaciones. medicamentos. ropas.Dirigir y orientar. Lugar donde se la retira . . capilla.

Sa. Funciones: . agua. en la comunidad. Lejos o cerca del hospital ¿Iglesia? .Director .gastroenterología .Preparar plan general para emergencias y catástrofes. medicamentos. . según adelantos y técnicas.9. de Cirugía .Dictar pautas de todos los procedimientos más comunes o no. lugar físico para dar información a la familia de las víctimas.1. .2. Para establecer una coordinación y cooperación eficaz entre los organismos del sistema de emergencia . mejor si hay un médico avezado. se debe establecer sustitutos o suplentes para garantizar el funcionamiento y operatividad durante las 24 Hs del día los 365 días del año.Llevar a cabo tareas de capacitación del personal de salud. servicios generales.Preparar planes departamentales detallados . .8.Pro. etc.Jefe de farmacia . etc.Prever la necesidad de emergencias de.Elaborar normas y protocolos de atención del paciente politraumatizado y comunicar.Representante de autoridades suprahospitalaria . FUNCIONES . luz. Designación formal. etc.8. d. cura etc.Asigne funciones a cada médico y empleado. hacia fuera hacia adentro. médicos y no médicos.8. e instruir sobre sus deberes y responsabilidades .ginecología . d.8. Pasos a seguir en caso de la recepción de algún objeto extraño Considerando el auge de la modalidad de acción consistente en el envío de cartas y/o encomiendas que la población recibe desconociendo el remitente. COMITÉ DE EMERGENCIA Y TRAUMA Jefe de Cirugía Jefe de guardia Jefe de servicios Clínica Médica .Imprimir copias del plan y distribuirlos entre los involucrados. 454 . .3. d. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas El jefe del destacamento policial es el responsable de la misma.Almacenamiento de equipo.urología . voluntarios y otros.Revisar e integrar los planes departamentales solicitados dentro del plan general . Conformación y Funciones de los comités d.neumonología . para que su aplicación en la emergencia sea posible e inmediata . alimentos.Representante de la cooperadora. tanto fuera como dentro. fuerzas de seguridad. vapor. y la posibilidad que esto forme parte de algún tipo de acción de amedrentamiento o de alto riesgo de atentado. Voluntarios. siquiatra. etc. COMITÉ HOSPITALARIO GENERAL PARA CATASTROFES. para la expansión hospitalaria. otros hospitales.Llevar un inventario de recursos humanos. para probar su efectividad y mantener el personal alerta y preparado . etc.Producir plan docente y de entrenamiento .Jefe de servicios de diagnóstico radiología y laboratorio.Preparar elementos necesarios para dada la necesidad abrir otros ambientes para la atención. . agregando nuevos sistemas o utilizar alternativos. se especifica el sistema operativo en resguardo de la población: .traumatología .Jefe de radiología .Jefe de laboratorio . defensa civil.Actualización y modificación periódica de los procedimientos antes mencionados. descartables.Dirección Provincial de Emergencias Si. A disposición de las autoridades Hospitalarias(coordina y distribuye el personal dentro y fuera) Queda buscar lugares físico para dar información a la prensa que este separado del hospital. .neurología . implementando simulacros de ejercicios del plan. medicamentos.Prever la necesidad de comunicación. Carritos especiales de transporte de material quirúrgico.Indicar a las diversas áreas de detección que toda situación de tales características debe ser puesta en conocimiento inmediato de las autoridades Policiales de la Jurisdicción 455 d.Establecer contactos externos para aprovisionamiento de emergencia de material estéril. .Prever aquellas reservas que necesitan tiempo para su adquisición.Jefe de emergencias . materiales e institucional disponible para hacer mejor utilización de los recursos .Jefe dpto.Revisar el plan de catástrofes periódicamente para actualizarlo .

Responsabilidad Médica e. a las Dras.Pro.. Debemos comprender los temores y las incertidumbres de los pacientes para 456 457 . existen programas de enseñanza y por todo ello la medicina legal tiene activa representación. 3º Colocar el recipiente. 2º Colocar la bolsa en un recipiente de paredes rígidas.1. como médicos asistenciales. En la actualidad. Características del Sobre y Hora de Pase de Información a Bomberos (Se adjunta modelo).4.1.Informe pericial . Secreto Médico e. Historia Clínica e.1. delictivo o de un desastre como en el tema que nos ocupa y que a veces es requerido por la autoridad policial o sanitaria del lugar. Nombre y Apellido. Todos los entes mencionados deben dar comunicación inmediata para el procedimiento a Bomberos (Tel: 100 . con el fin de elaborar las estadísticas pertinentes y mantener informados a las Comisiones de Seguridad Provincial. Velez Sarsfield 563 (1281). CARLOS MALBRAN. designada por cada Jurisdicción.4212148). rotulado (origen. Dentro de los aspectos médicos. a fin de que el material quede a resguardo de la Policía Federal quien se encargará de enviarla a la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud "Dr.Sa. se deberá proceder de la siguiente manera: NO ABRIR EL SOBRE. tan Antigua como esta misma y cuya razón de ser es ilustrar a la justicia respecto a los planteos que la vida o la muerte del ser humano le formulan una y otra vez.San Miguel Y Chile Fax: 423-0261).Sa. sea para el ejercicio diario del quehacer especifico o constituirse de urgencia en el terreno de un hecho asistencial. con tapa a rosca.Como Médico Perito .1.que tendrá como datos: Fecha y Hora de recepción de la llamada. de Lunes a Viernes de 10:00 a 12:00 y de 15:00 a 17:00 hs. Ante la recepción de un sobre de origen desconocido sospechado de contener una substancia de riesgo. para su análisis. Cada una de las entidades involucradas deberán elaborar un parte diario sobre las llamadas recibidas solicitando la intervención sobre este tema (sobres sospechosos) y enviar dicha planilla a la Dirección de Emergencias (Si. Marta Rivas e Isabel Chinen y los Dres.En casos especiales: consideraremos practicas generales de carácter legal. identificación y fecha) envuelto en papel absorbente dentro de una caja de cartón rellenada apropiadamente con papel de manera de inmovilizar al mismo.1.Estudio de los elementos constitutivos de los delitos de secreto médico y responsabilidad médica .Dirección Provincial de Emergencias Si.421-2148) quien. No debemos olvidar que en la actualidad la medicina de urgencia es una especialidad reconocida.Casos Especiales e. e. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas . la cual debe ser cerrada y sellada con cinta de embalar. Tel: 011-4303-1804. Historia Clínica El principio primario para evitar juicios es establecer una buena relación con el paciente.Como Médico Asistencial . por lo tanto y como consecuencia de esta modalidad. Con un fin didáctico tratamos el tema: . adhesiva o similar. además interiorizar al medico practico sobre temas muy dispares. . Dar comunicado a la Autoridad competente: Dirección de Emergencias (423-9524) o Defensa Civil (103) o Policía (101) o Bomberos (100 . la emergentología hace o surgen los aspectos médico-legales así como la responsabilidad médica en los últimos tiempos. y Comité Nacional de Emergencias Sanitarias (Ministerio de Salud de la Nación). la sala de urgencia es pues.1.2. Carlos Malbrán": Avda. trataremos: e. Dirección y Teléfono. Consideraciones Médico-legales en Medicina de Urgencia La medicina legal personaliza una particular rama del Arte de Curar. Fax: 0114303-1433. e. 4º Informar a la autoridad correspondiente. un centro donde convergen pacientes y profesionales de la salud. Ministerio de Asuntos Sociales.1. se halla reconocido el papel fundamental de la medicina de urgencia y de los servicios para tal fin y en las últimas décadas se han considerado una sala de urgencia para la atención de accidentados pero además es reconocido tanto por los profesionales como por al comunidad toda.La Autoridad Policial verificará el cumplimiento de las condiciones de seguridad y arbitrará los mecanismos pertinentes a los fines de hacer llegar el objeto en cuestión a la ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE LABORATIORIOS E INSTITUTOS DE SALUD Dr.Estudio de la historia clínica .1.Pro. Cdad. como un importante centro de diagnostico y tratamiento dentro de un hospital o centro asistencial para la atención medica. preferentemente de plástico.3. Daniel Albano y Francisco Rosetti. con las medidas de bioseguridad adecuadas procederá a: 1º Colocar el sobre en una bolsa de plástico. Concepto de Iatrogenia Como Médico Perito: . de Buenos Aires.

del tipo del Certificado de Defunción. haya sido esta exitosa o no. 459 e. El médico como tal puede caer en responsabilidad penal y civil. El médico debe tener presente en el ejercicio de su profesión. falta que puede comportar una doble acción. Los profesionales del arte de curar están en el deber de conservar como secreto todo cuanto vean. estima que se emplea con el sentido con que se aplica e interpreta: "daño causado por el hacer médico o por el médico". según el perjuicio halla sido intencional o no (dolo y culpa). En su articulo 67 establece que esta es una obligación. etc. Los médicos y personas que pertenecen al arte de curar deben informar dentro de las 24 hs. el juicio puede evitarse. La responsabilidad médica es la obligación para los médicos de sufrir las consecuencias de ciertas faltas por ellos cometidas en el ejercicio de su ate. Responsabilidad Médica Un principio jurídico general establece para todas las personas la obligación de responder por los daños que ocasionen a un tercero. Generalmente el abogado querellante examina esta historia clínica antes de comenzar el juicio y si ellos indagan que el médico ha corrido un riesgo que era razonable dentro de cierta circunstancia. Secreto Médico El código de ética de la Confederación Médica de la República Argentina en el capitulo octavo.Diagnostico de admisión y de egreso . De todo lo expuesto es necesario explicar que el médico cumple correctamente con su deber. dado que la historia clínica constituye el elemento médico legal por excelencia. este último inexistente ante la justicia y ante la conciencia del médico. Es necesario tener presente que existen justas causas de orden legal. en el segundo es un daño físico con perjuicio económico halla o no delito penal y el médico debe pagar a damnificados una reparación en dinero. le asiste el derecho en su propia defensa de revelar el secreto profesional (causas judiciales). para juzgar la praxis se evalúan principalmente lo medios y la forma en que se han utilizado los recursos de la terapéutica.1. entraña un error.1. lo revelan de la obligación de guardar el secreto. 66 establece que el Secreto Profesional es un deber que nace de la esencia misma de la profesión. en el primer caso se trata de un delito y el facultativo es pasible de una pena de "Prisión o Multa". ya que el paciente se siente demasiado angustiado por su enfermedad o por el concepto erróneo que tiene de lo que es una Sala de Urgencia. Una historia clínica desde el punto de vista legal requiere: .Dirección Provincial de Emergencias Si. e. El código o la Legislación Argentina tanto penal como civil hablan de dolo o culpa para que exista responsabilidad médica es necesario que exista culpa. que causas legales. responsabilidad. que el error del diagnóstico no basta por sí solo para hacer surgir la responsabilidad siempre y cuando se hayan tomado los recaudos necesarios para dicho fin. en tanto que lo logrado ocupa en 2° lugar. La historia clínica hecha con corrección es el único documento realmente probatorio de la calidad de la atención médico dispensada. Cuando un profesional es demandado por daño culposo (responsabilidad médica). judicial y moral. revelarlo sin justa causa. pues la relación de ambas partes crea una obligación de medio y no de resultados. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas obtener una buena relación basada en la confianza. por el hecho de su ministerio y que no debe ser divulgado.3. como ya se ha dicho. por negligencia o inobservancia de los deberes a su cargo. El fundamento de esa obligación varía con la situación psicológica del autor del hecho. Toda vez que el médico transcribe lo que el enfermo le refiere o cuando extiende un certificado está realizando un acto jurídico de importancia.. oigan o descubran en el ejercicio de la profesión. Art.Exámenes Complementarios . ellas deben reflejar con precisión la atención que ha recibido el paciente. Denuncias de Enfermedades Infecto Contagiosas. de inmediato cuando se trate de peligros graves. 458 . es decir que el médico haya cometido un acto culposo ya sea por impericia.1. servicio.Sintomatología . en estas circunstancias lo médicos tienen opción de denunciarlo o guardar el secreto. Al respecto dice Nerio Rojas: " no hable sino cuando haya justa causa y hágalo siempre buscando el máximo de bien con el mínimo de palabras". envenenamientos. Repetimos que en esta relación MédicoPaciente debe existir como elementos necesarios: intimidad.Sa.Protocolo de Evaluación del paciente A manera de recordatorio es necesario establecer que el secreto puede ser absoluto y relativo. confianza.4. lo que será con justa causa. e. no siendo así se encontrará incapacitado para demostrarlo por falta de pruebas que corroboren lo que sostiene. Esta relación es especialmente necesaria en los servicios de urgencia. civil o penal.Protocolo Quirúrgico . por imprudencia.2. Para que ello no ocurra se deben llevar con todo cuidado las historias clínicas. asuntos en los que debieron actual profesionalmente. Debemos tener presente cuando hablemos de la parte pericial del problema.Terapéutica instituida . atentados personales.Pro.Interconsultas . Concepto de Iatrogenia La Academia Nacional de Medicina ha considerado el término "iatrogenia" de empleo corriente en el mundo médico. etc. causando o pudiendo causar daños a un tercero es un delito previsto por el articulo 156 del código penal.

y considera la enfermedad desde estos puntos de vista personificantes y éticos.Dirección Provincial de Emergencias Si. al servicio de la sociedad y el enfermo.Que sea exponente moral de la conducta profesional de su generación ."Cada instante de la vida tiene un sentido. Por eso hoy consideramos un mal social el ejercicio de la medicina sin rectitud y sin escrúpulos. que ha comenzado a ser "medicalizda" en las unidades de vigilancia intensiva. es el daño causado por una falta o acto médico culposo (error de medicación) y la iatrogenia es el daño ocasionado por la medicina interna (correcta medicación y mal tolerada por el enfermo por idiosincrasia. hechos. eugenesia."El hombre sin ideales hace de la ciencia un comercio"(ingenieros). sabrá encontrar elementos básicos de enlace entre ciencia y cultura. le adjudica las notas definitorias de "poderío" y "perplejidad". única. aquel que debe establecer si todo es lícito en la medicina de hoy. Bioética y Emergencia Médica Las conquistas de la medicina. paliar. Es decir aliviar. se le plantea un problema de límites. exclusivamente todo cuanto hace el médico en función de tal. es decir cuando lo asiste integralmente. tales como la TAC. corazón y las manos. su verdadera significación debe por consiguiente ser custodiada y resguardada silenciosamente por los médicos. ni medicina sabe". la vida suspendida. El maestro inolvidable Juan Dalma solía citar una frase del no menos insigne español Letamendi. El científico actual está reclamando el auxilio de la Etica biomédica que intenta dar respuesta que requieren otro espacio de reflexión que no es el técnico o el investigativo propiamente dicho. sobre todo al emergentólogo. una tarea que satisfacer" (Vallejo). pasando a ser un hecho cotidiano. al periodizar la medicina actual. En parte influido por estas reflexiones el Dr. . Un médico sin curiosidad intelectual y sin conocimientos generales es un profesional mediocre. absorbiendo con cautelosa prudencia todo lo nuevo de la ciencia.2. . . Error grave. las técnica de fecundación asistida. . . Que nunca sus lenguas pierdan sus naturales domicilios. que una vida puede rehacer diez fortunas y que diez fortunas no rehacen una vida. sí. Sintetizando la responsabilidad médica. . de su significado gramatical y de su interpretación conceptual. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas una desvirtuación de su etimología. no una profesión comercial" (Mazzei).). la función médica esencial por excelencia. el láser. arte.Pro. atañe siempre involucrado pero no atañe en ningún sentido al significado real de la palabra iatrogenia. al mismo tiempo.Que huya de al calumnia y de la deslealtad profesional. Cuando el médico se encuentra junto al enfermo.Que recuerde que el diploma no es un aval perenne.Que tenga fe en la medicina que ejerce.Que sea un hombre de primera calidad para una función de primera calidad. El error médico por impericia. medicamentear.Sa. etc. A tal punto que el empleo de la palabra iatrogenia con los errores involucrados señalados equivale precisamente a lo contrario de lo que ella significa. En este sentido. congelación de embriones. desconocimiento. Al médico actual. Por eso hoy es procedente el interrogante clave de al ética médica. por lo que el hombre puede 460 llegar a hacer. El internarse en el mundo desconocido de la muerte ha hecho que el médico desconozca muchas veces en su práctica cotidiana este límite. para que puedan ver dos veces mas de lo que hablan "(Colton). ya que la resucitación y las técnicas de mantenimiento de la vida han borrado de él la muerte. Deberá ser sabio. etc. Porque "iatrogenia" es exactamente. El empleo de esta palabra debe de tomar a expresar su significado real y preciso y con estricta exclusividad conceptual. la función médica en sí. por eso debemos seguir el axioma de Bergson:"obrar como hombre de pensamiento. significan justamente lo opuesto a iatrogenia. ética.La medicina es cada vez menos humilde. Con Hans King podemos coincidir que no todo lo técnicamente posible es humanamente correcto y éticamente responsable. "La medicina es un apostolado. . Poderío inagotable que le permite al hombre usar la misma fuerza atómica para irradiar a un cáncer o para destruir a toda la humanidad y perplejidad por esta dualidad.. pensar como hombre de acción y deber". casos. irresponsabilidad. técnica y humanidad. es notable que se está haciendo cada vez mas profunda la separación entre el "poder" de la ciencia para cambiar la condición humana y la prescripciones que es necesario aplicar de modo racional y sensato a los nuevos poderes. No en vano Laín. Aquellas situaciones. quien afirmaba que " un médico que solo sabe medicina. etc. El equilibrio histórico entre ciencia amoral y religión a-científica se quebró ya a partir del renacimiento y de allí en mas los problemas existenciales diarios tuvieron cabida en los laboratorios y en los consultorios. curar. dar apoyo a la vida es iatrogenia. ciencias. 461 . pero con co9nciencia de la tabla de valores que hay que conservar para un ejercicio correcto de la medicina. trasplantes de órganos. sintetizando en la forma siguiente: . Pero. han abierto las puertas a la especulación biótica de las cosas que se están realizando. etc. alivia muchas veces y consuela siempre. e. por capacitación. saber. pero la vieja fórmula no ha perdido actualidad: cura algunas veces. y sus naturales dimensiones recordando "que los hombres nacen con dos ojos y una sola lengua. reparar. y su sentido dentro de la sociedad que vivimos. incapacidad.Que sea un médico bien informado y bien formado.La medicina se apoya en un trípode: Ciencia Arte y Humanidad. Que actúe con el cerebro. pero los problemas derivados de la aplicación de la tecnología moderna en la práctica médica nos están mostrando que somos gigante científicos pero enanos éticos. Isaac Freidenberg acuñó en 1979 un decálogo ético-deontológico para el médico. la han acercado mas a su excelsa misión de curar enfermedades y prolongar la vida en forma jamás soñada en siglos. .

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