Autores Dr. Masaguer, Juan Dr. Noguera, Miguel Dr. Brahin, Federico Dr. Antenucci, Gustavo Dr. Ladetto, Raúl Dr. Martinez, Juan Dr. Sejas, José Dr. Brahin, Victor Dra. Grill, Claudia

Nota La ciencia médica es una ciencia en permanente cambio, actualización y renovación, y no todas las terapias están bien establecidas. Nuevas drogas y estrategias se describen casi diariamente. Los autores, y editores del presente libro de texto, han usado sus mejores conocimientos y esfuerzos en obtener la información probadamente más eficaz, segura y estandarizada en los principales centros de atención de emergencias médicas al momento de la publicación. Sin embargo, como la ciencia médica cambia constantemente y un error humano siempre es posible, los autores, editores y toda otra parte envuelta en la publicación del presente libro no garantizan que la información brindada es completa y no se hacen responsables por las omisiones o errores del texto o por los resultados del uso de dicha información. La lectura debe servir de guía y confirmar con la lectura de otras fuentes o bibliografía consultada y citada antes del uso, particularmente en el caso de las drogas, uso, dosificación y contraindicaciones para lo que se debe referir a los prospectos respectivos.

Colaboradores Prof. Dr. Brahin, Antonio Prof. Dr. Rodriguez Rey, Roberto Prof. Dr. Koch, Fernando Prof. Dr. Ledesma Padilla, Carlos Dr. Barreiro, Francisco Dr. Sardo, Carlos Dr. Boldrini, Carlos Dr. Iñon, Alberto Dr. Boscarino, Gerardo Dra. Morttaroti, Norma Dra. Tirado, Sandra Dra. Gongora, Ada Dr. Dilascio, Daniel Dra. Luna, Mariela Dra. Lemaitre, Nicole Dr. Diaz, Omar Dr. Sale, Hector Dr. Barrionuevo, Jorge Dr. Soria, Teobaldo Dr. Prado, Teófilo Dr. Collado, Guillermo Dr. Solorzano, Rubén Dr. Martinez, Guillermo Dr. Monayer, José Luis Dr. Gandur, Adolfo Dr. Andina, Miguel Dr. Baza, David Dra. Bo de Astudillo, Trinidad Dra. Bolomo, Clara Dra. Capúa, Nélida Dr. Penida, Alfredo

Indice
Prólogo.................................................................................................................. 11 Capítulo I - Atención Prehospitalaria y Hospitalaria del Paciente Traumatizado a. Atención Inicial....................................................................................... 15 b. Extricación............................................................................................. 25 c. Inmovilización y Traslados.................................................................... 30 d. Triage.................................................................................................... 41 e. Protocolo de Atención Hospitalaria del Paciente Traumatizado / Evaluación Primaria y Secundaria................................... 47 Capítulo II - Resucitación Cardiopulmonar a. RCP Básica........................................................................................... b. RCP Avanzada...................................................................................... c. Maniobras de RCP................................................................................ d. Algrorritmos en RCP............................................................................. Capítulo III - Urgencias Neuroquirúrgicas a. Atención Inicial del TEC....................................................................... b. Traumatismos del Sistema Nervioso b.1. TEC....................................................................................... b.2. TRM...................................................................................... c. Accidente Cerebrovascular................................................................... d. Epilepsia............................................................................................... e. Meningoencefalitis................................................................................ Capítulo IV - Traumatismo Maxilofacial a. Principios de Manejo de los Traumatizados Maxilofaciales.................. b. Traumatismo Facial Grave.................................................................... c. Traumatismo de Tejidos Blandos.......................................................... d. Fracturas Dentales y Dentoalveolares.................................................. e. Fracturas Mandibulares......................................................................... f. Fracturas Naso - Orbitaria...................................................................... g. Fractura Malar....................................................................................... h. Herida Grave de Cuello....................................................................... Capítulo V - Urgencias Torácicas a. Atención Prehospitalaria del Traumatismo de Tórax............................ b. Traumatismos Torácicos....................................................................... c. Derrame Pleural No Traumático........................................................... d. Neumotórax Espontáneo...................................................................... e. Infecciones Respiratorias Bajas (NAC)................................................

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................... Lesiones no Traumáticas......... g....................................Urgencias Nefrourológicas a........... 379 b.............. f... Abuso de Drogas....Urgencias Clínicas a....................... c. Capítulo IX ............... Intoxicación Medicamentosa..................... b............... Tratamiento de Urgencia del Asma Bronquial..... Capítulo XV ...... 174 Capítulo VII .................................................................................... Emergencias del Expulsivo................................... Sindrome Compartimental Abdominal................... 281 284 293 293 294 295 295 296 193 194 195 196 119 200 201 203 207 208 210 211 213 214 299 302 310 313 314 315 318 320 322 323 324 326 327 328 337 Capítulo XI ............ Insuficiencia Cardíaca.......... Analgesia en el Paciente Traumatizado...................... Capítulo VIII ..................................... Traumatismos Oculares........................................... Emergencias Metabólicas....... 179 180 181 186 Capítulo XIII .. 217 b.......... e.... b...... Parto Precipitado........................................... d...............................................Emergencias en Salud Mental a............................................. g...................................................................................... d.................................................................................................................. 148 c............ Capítulo XIV ....................................... Emergencias Endocrinologicas................................................................................... c.............. d...... Erisipela.............. 380 ............................. b.........Analgesia y Anestesia en la Urgencia a................................................................................................. Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET)................... 137 b........................ f. Crisis de Angustia................... Diagnóstico......... Síndrome de Stevens ...............................Urgencias Dermatológicas a............... l........................ e................................................................. i..................................................................... Disuria............... f.................................... Picadura de Animales Ponzoñosos.Urgencias Pediátricas a........................ Eritrodermia (Dermatitis Exfoliativa Generalizada).................... e....... f...... Epistaxis.................................... d.................................................................................................... Intento de Suicidio.................. Heridas y Suturas........... Herpes Zoster.................. b.... Guía Básica........................................... TEP................................ b...Urgencias Tocoginecológicas a............................................ Tratamiento.............................................................................................................. Capítulo X .............................. f........ Principios Generales de Anestesia Local................................................................. La Neurosis Histérica.. k........................................................................................................................ b......Urgencias Abdominales a............................................................... c.............................................................Urgencias Vasculares a............................ d.......... 222 Capítulo XII ...... b............................................................. c.............Capítulo VI .......................................................................................Urgencias Oftalmológicas a.............................................................. Cardiopatia isquemica........ Exposición al Calor.................................. Evaluación Inicial y Resucitación........... Reacciones Anafilácticas......... Dolor Torácico...............................................................Traumatismos de las Extremidades a....................................................................................................................................... El Niño Politraumatizado................................................................. n....... Accidentes Químicos...................................... o........................Emergencias Ambientales a........ j. Isquemia Arterial Aguda.......................... c............................................................................... e...................... c...................... Capítulo XVI ....................................... Exposición al Frio.......................... d...... Parto Prolongado..................... c.......... d................................ Balanitis............................... Torsión Testicular. Alcoholismo... b................................................................................................................ Manejo Inicial..................................... Hemorragias Digestivas....................................................................... Psicosis.............................Johnson.......................... Medicina de Catástrofe.. Traumatismo Neonatal........................ Evaluación de las Extremidades........................................... Trombosis Venosa Profunda........ Fimosis y Parafimosis....... e........................................................................................ Quemaduras...................................................................................................................... Sindrome de Piel Escladada...................... Principios de Inmovilización............................................................................ Anuria Obstructiva y Retención Urinaria........ TVP de las Extremidades Superiores........ Gastroenterocolitis................................................ Embolia........... Abdomen Agudo.......... Clínica............................................ Hipertension Arterial........... Recomendaciones para el Transporte Perinatal......................................................... Hematuria Macroscópica no Traumática................................................... d.... b............................................................................................................................................................................ 341 342 342 344 345 346 225 231 254 256 268 275 351 354 355 364 Capítulo XVII ............ Traumatismos de Abdomen..... Triage........................................ h........................................................................ c............................. h............................... Sindrome de Abstinencia........................... m...................................... Litiasis Renal................................................................................................................

................................... Accesos Vasculares Centrales.. 24........................................ era haber elegido una exacta mezcla de servicio y alegría.................. 17............................ Haber comprobado que la elección de la Medicina como camino.................. Intubación sin laringoscopio......... Además dentro de la Facultad están las Personas...... y mi frágil memoria podría traicionarme..................... la capacidad de crear y de creer............... 457 Bibliografía Consultada.Tarjetas de Scores en Trauma........... Colocación del Collar Cervical......Situación de la Provincia ante Desastres. Venodisección Quirurgica......... para que le confirmen en los hechos y sobre su persona la validez de sus convicciones y la razón de sus pasos......................................... A partir de la concreción de ese sueño...................... 21.... 2................... 12....... AIS 85 para Traumatismos Abiertos................................................ Lavado Peritoneal Diagnóstico.............. Levantamiento Mandibular en Trauma.............................. Técnicas de Inmovilización....... porque estaba asistiendo interiormente a la despedida de una serie de experiencias largas................................ pensé en un primer momento que era una empresa poco menos que irrealizable..... b..... 22....................................... 5... Colocación del Balon de Sengstaken-Blakemore.......................... Cricotiroidotomia Quirurgica.......................... pude llevar a cabo esa despedida sin tristeza..... de aquellas que son valiosas por lo dolorosas..................... de esos seres que parecen provenir de mundos profundamente amargos.............................. 28... En primer lugar quiero expresarles que la presentación de este manual..................... tiene una múltiple significación............ se propuso la idea de escribir esto que hoy llega a sus manos....... Gracias a ellos lo que pretendemos transmitir a través de este manual................. 16................................................................................. Pantalón Neumático Antishock (PNAS).. Colocación del Chaleco de Extricación.. y que además era una manera más de mostrar un serio compromiso con la vida................................................... 18........................ 19... 6...................................... Intubacion Endotraqueal................................................................................................................................................ 14.....................................Guía de Procedimientos en Emergencias 1.................................. Para decirlo más sencillamente............... aunque éste sea el más humilde de los eslabones..................... 9................................................. 462 ........ Cuerpos Extraños en Vía Aérea.... c..................... me despedía de una situación pero conservando de ella prolija memoria. Inyección Intracardíaca......Apéndices a.................. d................ 10.. muy duras. omitiendo algún nombre.. 13. 4....... 15............................. 20. 23.. heridas pero vivas..... Remoción de Cascos......................................... 2............................. Cricotiroidotomia por Punción............... 7........................Categorización Hospitalaria 1.. además de una maravillosa y peligrosa pasión por la libertad...... porque de una forma u otra todo ser humano tiene que agradecer a qué o quienes lo dañan................... 26.... Infusión Intraósea................ Esos lugares son en especial el servicio de Guardia mayor de Urgencias es el Hospital Angel C.. aquellas que con gran generosidad nos brindaron todo cuanto sabían....... que de alguna manera marcan definitivamente la vida de algunas personas............................................................. Padilla y la Dirección Provincial de Emergencias del Sistema Provincial de Salud ............. 25.. me llevó a la idea que nos preparábamos para estar al servicio de aquellos que más nos necesitan................ Pericardiocentesis. que me brindó el lugar donde aprender los conocimientos para esta permanente batalla por la vida en contra de la muerte............ de territorios que tienen el dolor como bandera.......... Tarjeta de Triage..................................Técnicas de Inmovilización Inicial de las Fracturas................ las energías de la solidaridad........ es para que la cadena del aprendizaje no se corte.............................. Canula Orofaríngea....... AIS 85 para Traumatismos Cerrados........... y a todos ellos debo agradecerles....................... 8. Intubacion Nasotraqueal. SNG y Lavado Gastrico Pantalon Antishock..................................... Precisamente allí pude comprobar que están vivas............. Guía de Confección de la planilla de AIS......................................... trabajando solidariamente uno se humaniza y el médico debe ser una per11 e.......... 3. 27... Taponaje en Epistaxis. Toracotomía de Resucitación.................. De alguna extraña y querida manera significa la enorme alegría de comprobar ciertos hechos..................... Debo agradecer además a esos lugares que me abrieron generosamente sus puertas y me recibieron como a uno de los más dilectos de sus hijos.... Allí aprendí a perfeccionar lo técnico de mis conocimientos médicos y que nuestra individualidad se realiza sólo en nuestro grupo de pertenencia.................................................................................... pero el transcurrir de los días fue dándonos la pauta de que era factible.......................................... 11...................... Por eso mi primer agradecimiento a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán..................................... nombrarlos a todos sería largo. 3........... Toracocentesis........ Cuando hace unos meses............ Toracotomía de Urgencia.......... Puncion Lumbar......... 383 384 385 386 387 389 390 391 393 393 395 396 397 398 400 401 403 406 407 408 409 410 411 414 415 418 421 423 426 428 430 432 434 436 Prólogo Con estas palabras que quiero utilizar para expresar mi agradecimiento....................... Maniobra de Heimlich................... Y de alguna forma la concreción de ese proyecto original................... y que me permitieron aportar el concurso de mis modestos esfuerzos................ tengo necesariamente que expresar algo personal y muy ligado a mis sentimientos............... La certeza de ese hecho es la que no logró quitarnos el aliento y menos aún impedir la realización de este pequeño manual.............. implica algo muy intimo y personal.... Drenaje Pleural Quirúrgico..........Consideraciones Médico-Legales en Medicina de Urgencia.......................................... 4............................

Por ello es imprescindible el trabajo en equipo. emocionado. Es además tan nuevo como siempre resulta la calidez de la gente volcada hacia afuera.Dirección Provincial de Emergencias Si. Y especialmente quiero agradecer a mi esposa y compañera Nicole. tengo la imperiosa necesidad de seguir haciendo. como lo es cada uno de los que puso cada letra dentro de este manual.Pro. Esas certidumbres que tienen que ver con la continuidad de la aventura humana en cada lugar de trabajo. los aplaudo y los abrazo. Hoy. Prueba pero no medida. las calles y las voces. pero a la vez muy distinto a todo. Me da un poco de vergüenza estar diciendo estas palabras. que se ha convertido en un artículo de consumo masivo y universal. a mis compañeros de utopías. Debo agradecer a mis amigos. mis sueños y los libros. porque gracias a ella. a las que quizás no sea digno de decirlas. nos permite seguir creyendo en los asombrosos poderes del abrazo humano. a los que están y aquellos que no pueden hacerlo. de seguir intentando. Porque personas como ella pueden más que la fuerza y la comodidad de la vida por la vida misma. de la gente que se ha puesto a querer a los demás. es algo muy simple. Les debo el aire libre y la luz.Sa. Necesidad que brota de lo logrado. para ustedes que saben y pueden. y a todos los que hicieron posible este manual. sobre temas vinculados a la nornatización y protocolización en Temas de Urgencias Médico quirúrgicas. yo. Me han recordado que tengo un lugar de cariño y han hecho renacer mi permanente ternura. les digo gracias. Por eso. Es tan simple que no soy capaz de decir las cosas que debiera. sona en constante proceso de humanización. Lo que me han dado no hay manera exacta de agradecerlo. nuestra fe en el hombre y la humildad para expresar aquello que creemos pueda servir para salvar unas vidas. Hoy hasta podemos hablar de dolores sin perder la alegría y podemos estar felices porque hemos aprendido a asumir el dolor de los demás. porque fuera de él solo encontrará la miseria social y la humana y se transformará en un apartado. un egoísta y en un resentido. siento dentro mío que esta comunicación. Tan importantes son que en plena época del desencanto. esas que me encuentran cada vez que me pierdo y me levantan cada vez que me caigo. Juan Masaguer 12 13 . Por eso ofrecemos a los que ya nombré. las palabras exactas. porque no hay medida que pueda abarcar todo lo que se vuelve posible para la gente que se ha puesto a poder. Este manual se pudo escribir como prueba de ese poder. porque al lado de ellos aprendí que hay certidumbres más fuertes que la duda o el desaliento.

con frecuencia. .Personal competente y medios adecuados en cantidad y calidad para asistir en el lugar del accidente y durante el traslado. la del paciente traumatizado y la de los centros de atención.Medios de transportes rápidos y eficaces. Su finalidad es clasificar a la mismas en base a la gravedad comparativa de sus lesiones y determinar así.Capitulo I Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado La atención inicial de los pacientes politraumatizados debe considerarse en tres etapas sucesivas: en el lugar del accidente. Una correcta asistencia en las dos primeras etapas es de fundamental importancia para conseguir que lleguen con vida al hospital el mayor número de pacientes traumatizados. Conociendo esas dos categorizaciones. . estableciendo niveles de complejidad en relación a los recursos disponibles. sus posibilidades de sobrevida. como individualmente en las victimas de los accidentes masivos. a tal efecto la categorización o "triage" de los pacientes en el lugar del accidente. bien equipados y con comunicación radial conectada con centro de derivación. se conocerá cual es el nivel de atención requerido para la compleji15 . Para conseguir el objetivo de brindar un tratamiento apropiado y aumentar la sobrevida de los traumatizados. De igual manera existe una categorización de los centros de derivación. a. . admite dos posibilidades: . si las circunstancias lo permiten.Centros de referencias y de derivación con infraestructura suficiente y medios técnicos y humanos adecuados para una correcta atención de los pacientes. durante el traslado y al llegar a centro hospitalario. en base a la gravedad de las lesiones de los distintos sistemas. es condición esencial contar con: . Atención del Traumatizado en el Lugar del Accidente El manejo prehospitalario del traumatizado grave es el que determina.Para cada traumatizado en particular: aplicable tanto en víctimas aisladas.Para víctimas de accidentes masivos: aplicable solo cuando existen numerosas víctimas. el orden de prioridades para su derivación al centro hospitalario. tanto humanos como de infraestructura y recursos materiales.

.Obstrucción masiva de vías aéreas y/o hipoxia severa de otras causas. evitando trasladar pacientes muy graves a centros de baja complejidad. .bolsa -Intubación endotraqueal . -Elevación del mentón para liberar la vía aérea. Estas lesiones producen la muerte en menos de 10 minutos y representan el 5% de todos los traumatismos y el 50% de las muertes por traumatismos caerían en esta categoría. por su grado de severidad lesional en tres categorías : A.4. salvo poner en practica medidas de prevención.1. lo cual permite tanto la inspiración como la expiración del aire.Realizar una evaluación inicial completa del traumatizado en cuanto a sistema cardiorrespiratorio. analíticamente. Son responsables del 50 al 55% de las muertes.1. El médico.1. trasladar inmediatamente al traumatizado al hospital más cercano (o al que corresponda). Evaluación de las lesiones del tronco.1. grandes vasos. excepcionalmente lesiones mayores.Exanguinación. Esto permitirá racionalizar la derivación de los traumatizados y la utilización de los recursos.Lesiones cerebrales y medulares altas.1.2. Déficit neurológico a.1.1.5.2. lesión craneoencefálica. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado dad lesional de un paciente determinado. pelvis. No hay prácticamente posibilidad de mejorar la sobrevida en este grupo. de cumplir con los siguientes requisitos: .1 Control de Vía Aérea con Control de Columna Cervical Procedimientos de posición: -Extracción de cuerpos extraños de la orofaringe que pudieran obstruir la vía aérea.1. para lo que se puede recurrir a: Procedimientos quirúrgicos -Cricotiroidotomía por punción -Cricotiroidotomía quirúrgica La vía aérea constituye una vía de comunicación entre el aire atmosferico externo y los alvéolos a través de la nariz y la boca.1. La mayoría de las muertes prehospitalarias se deben a alguna de estas causas: . ya que sobrevivirán aún con mas de dos horas de demora hasta iniciar el tratamiento.1.1. Respiración y Oxigenación a. de inmediato. sobre todo las nasotraqueales.Rápidamente mortales B.Sa. Por lesiones torácicas. Control de vía aérea con control de columna cervical a. sección de médula cervical o disrupción masiva de la vía aérea. . La permeabilidad de la vía aérea debe ser efectuada de la manera mas efectiva * Tratado en el Capítulo de RCP 16 17 . mediante los equipos de comunicación de la ambulancia . ya que estos pacientes pueden sobrevivir con un sistema de atención prehospitalaria rápido y eficaz.Si las condiciones del paciente son estables o si el tiempo de traslado es corto. a. de acuerdo al programa de atención prehospitalario.Parámetros de Triage para Transporte a un Centro de Trauma a. las siguientes etapas en el manejo inicial prehospitalario: a.5.3.Luxación de la mandíbula hacia delante.6-Comunicaciones a.4.válvula . control de hemorragia (A. Etapas en el Manejo Prehospitalario del Politraumatizado Analizaremos.Estables o compensados En el primer grupo (Mortales).1. Los pacientes traumatizados pueden dividirse.1.Urgentes. en forma sucesiva.3.Pro. Le corresponde entre el 30 al 40% de las muertes.1.1.1. con control de la columna cervical. Procedimientos mecánicos -Cánula orofaríngea (cánula de Mayo) -Cánula nasofaríngea -Sistema máscara .nasotraqueal Las cánulas. paramédico o enfermero que llega al lugar del accidente debe tratar. con riesgo de muerte C.1. -Tracción . En el segundo grupo (Urgentes) comprenden el 15% del total de los traumatismos y. miembros y cuello. estarían comprendidos el 80% de todos los traumatismos. con el hospital de derivación.1. . o pacientes con lesiones leves a centros de alta complejidad.Dirección Provincial de Emergencias Si. En el tercer grupo (Estables). a.1. Serían causal del 10 al 15% del total de las muertes.6.1.Atención Definitiva en el Lugar del Accidente a. No es esencial el tratamiento urgente. sobre este grupo que hay que focalizar la atención .Evaluación Inicial a.1.Segunda Evaluación a. deben ser usadas siempre y cuando no haya fractura de base de cráneo y/o de macizo facial.1. Exposición con control de hipotermia a.1. abdominales. B y C) y estado de conciencia. incluye lesiones menores. Circulación con control de hemorragia a.Contactar. y transmitir los datos obtenidos del paciente para dar una idea de los requerimientos de emergencias para cuando se arribe al hospital.Evaluación Inicial En esta etapa se identifican rápidamente las condiciones que hacen peligrar la vida del paciente y se comienza con su manejo: a.Reanimación* a.1.1. las lesiones mas frecuentes son: exanguinación rápida. efectuadas las maniobras de reanimación y estabilización.

antes de continuar. El siguiente punto importante en la evaluación de la perfusión es el pulso. de cara.. La presencia o ausencia de pulso carotídeo o radial.Sa.Bolsa resucitadora con entrada lateral de oxigeno Es fundamental asegurar una adecuada ventilación al paciente traumatizado.1. tal como podría suceder en una fractura. . la piel se torna aún más fría y se presenta sudoración marcada. son parámetro que nos ayudan a determinar la necesidad o a descartar la necesidad de continuar sospechando la presencia de condiciones que ponen en peligro la vida. En general. a. su regularidad. o de la circulación. Este paciente tiene hambre de aire y siente la necesidad de una mejor respiración. deben ser manejadas inmediatamente en ese momento. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado posible.. Generalmente el organismo disminuye primero el aporte sanguíneo en las partes mas distales del cuerpo.2 Respiración y Oxigenación Se refiere fundamentalmente a la forma de mantener una adecuada ventilación existiendo varias posibilidades de efectuarla: . La piel fría es un indicador de perfusión cutánea disminuida y.Vasoconstricción periférica.Boca a máscara . . de la ventilación. el llenado capilar en dos segundos. Ventilar significa movilizar volúmenes de aire. externas o internas. Temperatura de la Piel La temperatura de la piel disminuye como consecuencia de que el organismo desvía el flujo sanguíneo cutáneo hacia otros territorios orgánicos más importantes. El análisis de esta función se realiza mediante la compresión de los capilares para exprimir la sangre dentro de ellos y a continuación medir el tiempo de llenado capilar. en las cuales la restauración de la circulación ocurre al último.3 Circulación y Control de las Hemorragias Al aproximarse al paciente después de efectuar la evaluación de la escena. La calidad de la respuesta del paciente constituye una guía para determinar la función mental. lo cual representa un importante sistema de soporte. Perfusión La valoración de la perfusión en la evaluación primaria comienza con el nivel del estado de conciencia. Identificar las lesiones examinantes. Se debe asumir que todo paciente ansioso y/o beligerante presente isquemia cerebral y metabolismo anaeróbico. se debe valorar en el paciente la respuesta verbal. a medida que el shock progresa. El paciente que trata de quitarse la mascarilla de oxígeno. la piel de color rosado. Coloración de la piel La piel rosada es indicativa de que el paciente se encuentra bien oxigenado. el pulso radial no es palpable si la presión sistólica se encuentra por debajo de 80mm/Hg. particularmente cuando está asociada con ansiedad y agresividad. luego. y de focos de fracturas. esto puede ciertamente ser provocado por un pobre flujo sanguíneo hacia las extremidades por alguna causa. No obstante.1.1. Si el paciente ventila espontáneamente. el cual puede ser consecuencia de una de las siguientes causas: . La evidencia mas temprana del desarrollo de hipoperfusión se obtiene evaluando el lecho unguel del dedo grueso del pie o del pul19 . por lo tanto. Siempre debe sospecharse lesión de la columna cervical ante un paciente con traumatismo encéfalo craneano. mas frecuentemente asociada con hipovolemia. La piel azul o cianótica es indicativa de hemoglobina sin oxigenar y de ausencia de oxigenación adecuada a nivel pulmonar. debe aportarse alta fracción inspirada de oxígeno para evitar la hipoxemia que se haya asociada al paciente traumatizado. el pulso femoral no es palpable cuando la presión 18 está por debajo de 70mm/Hg. Cualquier compromiso o insuficiencia de la vía aérea. pálido.Dirección Provincial de Emergencias Si.Boca a boca . La piel pálida implica flujo sanguíneo inadecuado. en realidad está haciendo patente otro signo de isquemia cerebral.Pro. Si el pulso es palpable. a. La evaluación inicial del pulso determina en primer lugar si existe o no pulso en la arteria que esta siendo examinada. lo que proporciona una idea clara en cuanto a la perfusión de los lechos capilares. lo que indica que la vía aérea está abierta y que se esta llevando a cabo la ventilación. En los estadios tempranos de este último la piel es fría y pegajosa y.1. si es posible efectuar el tratamiento inmediato de la isquemia cerebral. lo que empeora el pronóstico. y el pulso carotídeo no lo es cuando la presión esta por debajo de 60mm/Hg. se debe asumir ante todo que es de origen pulmonar y llevar a cabo las medidas necesarias para asegurar una adecuada ventilación y oxigenación de los alvéolos. indicativo de lo adecuado de la oxigenación cerebral.Interrupción del suministro de oxígeno. En tanto que la sobredosis de alcohol y drogas y la contusión cerebral son condiciones que no pueden ser tratadas rápidamente. Llenado Capilar El sistema cardiovascular tiene la capacidad de poder volver a llenar los capilares de sangre después de que esta ha sido exprimida de los mismos. o cianótica. de shock.Boca a máscara con entrada lateral de oxigeno . deben valorarse sus características y su fuerza y.Disminución de la cantidad de glóbulos rojos (anemia). y cuello.

Sa. Interesa diagnosticar y tratar particularmente las lesiones que producen síndromes torácicos agudos: .Evaluación pupilar . Presión arterial La presión arterial es uno de los signos menos sensibles y más tardíos de estado de shock. un 90%.P. empleando el método A. aunque ciertamente es el más dramático. simetría y diámetro de las pupilas.V. Si el paciente se encuentra conciente. a.4 Evaluación Neurológica Inicial Debe ser rápida y sencilla.1. la hipotensión en el paciente con TEC debe atribuirse a hipovolemia por lesiones asociadas.1. 16 -es decir catéter corto de diámetro grueso. La presión arterial comienza a bajar cuando el paciente está profundamente hipovolémico. para evaluar dicho estado en los momentos iniciales. es que esta lesiones no causan hipotensión sino hasta que el cerebelo comienza a herniarse a través de la incisura y el foramen mágnum. Por esta razón es por lo que el tiempo de llenado capilar. El primer paso es restablecer la mayor circulación posible e incrementar la precarga cardíaca mediante el reemplazo intravenoso de líquidos. La medición del nivel de conciencia debe efectuarse mediante el AVPU y también utilizando la escala de Glasgow. para que la presión arterial sistólica disminuya por debajo de 90mm/Hg. se debe realizar control de hemorragia con el clásico método de la compresión directa sobre el sitio de sangrado o la compresión de la arteria correspondiente en su trayecto anatómico.Tamaño . la utilización de torniquetes.Tórax móvil .Neumotórax abierto 21 . lo cual es indicativo de daño encefálico.Nivel de conciencia. por lo que esos cambios deben servir de alarma y justificación para usar oxigeno en alta concentración y una asistencia ventilatoria temprana. con utilización del collar cervical semirrigido y colocación de bolsas de arena a los costados del cuello.1. o una almohada rodeando la cabeza y fijando la frente con vendas y tela adhesiva. debe perderse entre 30 y 40 % del volumen sanguíneo.Pro. al mismo tiempo. mas que de daño medular. seco y rosado. debe hacerse tratando de no incomodar el pudor ni provocar disminución de la temperatura corporal y las necesidades del paciente consciente. Las lesiones torácicas que pasan desapercibidas. la colocación de férulas inflables aporta dos ventajas: disminuye el dolor y. y también la hemostasia directa a través de la herida. Debe valorarse la forma.y la administración de soluciones cristaloides -en nuestra medio solución fisiológica o preferentemente Ringer lactato-. a.U: . ya que pueden provocar lesión tisular vascular irreversible. Simultáneamente. Debe evitarse en lo posible.A de alerta (Alert) . y sin que implique demora en el traslado del paciente al centro de atención definitiva. la valoración motora y sensorial en las extremidades constituye una guía clave para identificar déficit localizado a una parte del cuerpo ( hemiparesia o hemiplejia). condenando al paciente a la hipoxia y shock. Por ello debe implementarse medidas de protección de la columna cervical. Por lo tanto.Dirección Provincial de Emergencias Si. actúa hemostáticamente deteniendo la hemorragia en el foco. o no son reconocidas debido a una evaluación incompleta. Debe recordarse que una causa común de depresión neurológica y alteración del nivel de conciencia en el politraumatizado es la hipoxia. No nos cansaremos de decir que todo paciente con TEC tiene traumatismo raquimedular hasta que se demuestre lo contrario. a. con estas medidas se resuelve la mayoría de las lesiones sangrantes. una maniobra útil es evaluar los movimientos de flexo-extensión y aduccion-abduccion de los dedos de la mano. para poder efectuar maniobras diagnosticas o terapéuticas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas gar. con pinzas hemostáticas.1.1. y no a consecuencias del daño craneoencefálico. No es necesario hacer movilizar los miembros ya que si existen fracturas pueden provocar impotencia funcional por dolor. las que actúan como expansores efectivos de volumen por un período corto de tiempo. y de flexión dorso plantar de los dedos del pie y la del tobillo.P de (Pain) Respuesta a estímulos dolorosos 20 . pueden tener efectos catastróficos que afectan la ventilación y la respiración. a través de un acceso venoso periférico con abbocatt 14.6 Evaluación de las Lesiones del Tronco Las lesiones torácicas constituyen la segunda causa de muerte entre los pacientes traumatizados No obstante que la mayoría de estas lesiones.U de (Unresponsive) No hay respuesta .5 Exposición con Control de Hipotermia La exposición de todo el cuerpo. El mejor signo de resucitación completa es la presencia del lóbulo de la oreja caliente. En casos de fracturas.Escala de coma de Glasgow. ya que son mas las complicaciones que los beneficios.V de (Voice) Respuesta a estímulos verbales . se tienen en cuenta los siguientes aspectos: . El manejo de los problemas de la circulación. identificables por los parámetros antes mencionados se efectúa en varios pasos.Igualdad .1. la frecuencia característica del pulso y la frecuencia ventilatoria son indicadores más sensibles de hipovolemia que la caída de la presión sanguínea. por su empleo inadecuado. Un punto importante que debe ser recordado en pacientes con trauma craneoencefálico.Reactividad . pueden ser manejadas con procedimientos quirúrgicos mínimos.

Taponamiento cardíaco .No responde 1 Respuesta verbal . aplicar ligera tracción en el miembro. sino en valorar y tratar los hallazgos clínicos y mantener un alto índice de sospecha de una posible lesión abdominal y/o hemorragia intra-abdominal. Por ello. rigidez. Todo esto debe ser iniciado y continuado en ruta hacia el hospital apropiado. - Inmovilización de columna cervical Heridas Tórax Ventilación Contusión miocárdica Lesión de la pared torácica Lesiones pleurales Taponamiento cardíaco Objetos empalados Abdomen Evisceración Cuerpos extraños Hemorragia intra-abdominal Fractura de pelvis Extremidades a. en el período prehospitalario.No responde 5 4 3 2 1 23 . Siempre que existan contusiones externas.Neumotórax hipertensivo .Espontánea 4 . se puede aplicar la escala de coma de Glasgow: Apertura ocular .1.3. El operador no debe preocuparse en determinar la extensión del trauma abdominal.Sa. colocarlo en hielo y transportarlo con el paciente.Ojos . de la cabeza a los pies. inmovilizar las articulaciones por encima y por debajo de las fracturas.Ruptura traumática de aorta El trauma abdominal es una de las lesiones que frecuentemente que pasan desapercibidas.Hemotórax masivo .Pro.Nariz. Los cuidados prehospitalarios apropiados de un paciente con sospecha de trauma abdominal. controlar los pulsos distales a la lesión antes.Cabeza .Orientado . el trauma abdominal constituye la segunda mas frecuente.Al estímulo doloroso 2 . debe efectuarse un examen por regiones. El paciente con lesión abdominal puede deteriorarse rápidamente sin manifestaciones previas. y cuando esto sucede representan una de las principales causas de muerte en el paciente traumatizado.Heridas cortantes . lavar el segmento amputado con solución salina o Ringer lactato.Al estímulo verbal 3 .Confuso . Ninguna otra área corporal tiene la particularidad de sufrir hemorragias severas sin evidencia física aparente de lesión. envolverlo en gasa húmedas y de ser posible en una bolsa plástica estéril. . no intentar reintroducir bajo la piel los fragmentos óseos emergentes. oídos y boca . Resulta muy difícil determinar. Entre las causas de muerte por trauma factibles de ser prevenibles. ninguna tiene la capacidad de almacenar en forma oculta la sangre perdida. Raramente es posible identificar prehospitalariamente la magnitud de la lesión de un órgano abdominal en particular. una estabilización esencial y un transporte rápido. Lo que es más. Segunda Evaluación Una vez estabilizados los pacientes descompensados con los procedimientos de reanimación. La muerte puede tener lugar por una pérdida masiva de sangre provocada tanto por lesiones penetrantes como por lesiones contusas cerradas. dolor.Palabras inapropiadas . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado . Sistema Nervioso En esta etapa de la segunda evaluación. los factores que aseguran la sobrevida del paciente consisten en efectuar una evaluación rápida. basado en el mecanismo de la lesión.Cuello 22 Fracturas Realizar examen en todas las zonas de edemas y deformidades. Amputaciones Traumáticas Aplicar vendaje compresivo en el territorio amputado. la magnitud del trauma abdominal.Dirección Provincial de Emergencias Si. hiperestesia o distensión abdominal. requieren resucitación con un buen manejo de la vía aérea y control de la hemorragia. alinear suavemente las fracturas muy anguladas.Palabras incomprensibles . durante y después de la inmovilización. más minuciosa. El indicador mas confiable de hemorragia intra-abdominal es la presencia de estado de shock de causa inexplicable. pero sin demorarse en procedimientos diagnósticos que no arrojen información útil para el tratamiento imprescindible en la fase prehospitalaria. debe sospecharse sangrado intra-abdominal.Vía aérea .

Monitoreo durante el transporte de diversas funciones.6 Comunicaciones Las comunicaciones entre el medio de transporte y el centro hospitalario del que depende. El registro debe efectuarse cada 5 minutos y en ese lapso también debe constatarse el estado de las lesiones identificadas.1. para decidir conductas.1.Localiza el dolor .Heridas penetrantes de tórax.Tórax móvil . Extricación Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente. Se debe hacer un monitoreo contínuo de la condición en que se encuentra el paciente después de completados el primer y segundo examen.4. Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya establecidas. externas y comunicaciones por radio VHF.4. banda ciudadana.Obedece órdenes . son fundamentales. Ese monitoreo debe incluir los siguientes parámetros: frecuencia respiratoria.Frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29 por minuto . la cantidad de hospitales de dicho distrito.Presión arterial menor de 90 mmHg . cabeza. como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical.4. abdomen.1.1. gravedad del paciente. o debajo de los escombros (aplastamiento). a.Sa.Evidencia de impacto de alta velocidad . y la distancia y el tiempo calculado para llegar al centro de derivación.3 Reevaluación Constante del Paciente El centro donde será transportado el traumatizado dependerá de varios factores: la organización sanitaria del distrito donde ocurrió el accidente. Preparación Prehospitalaria Manejo de las distintas lesiones con los parámetros ya señalados.Extensión (al dolor) .Flexión (al dolor) .Proteger la columna cervical y dorso-lumbar .Dos o mas fracturas de fémur o húmero . o comprimir estructuras 25 . a. magnitud de desastres. se puede completar la segunda evaluación mientras se realiza el traslado del paciente.Combinación de cualquier lesión con quemadura de mas del 15% de superficie. de acuerdo a la categorización. como así también con los eventuales centros de derivación. telefax y todo otro tipo de sistema que le permita una rápida y eficaz comunicación.Pro.4. pulso y estado de conciencia.Enfermedad cardiorrespiratoria previa a.Cargar al paciente con la tabla en la camilla de la ambulancia .Cargar la camilla en la ambulancia a.1.Evitar el sangrado y mantener la hemodinamia . En estos casos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado Respuesta motora . Parámetros de "Triage" para Transporte Directo a un Centro deTrauma En base a los siguientes parámetros: .Dirección Provincial de Emergencias Si. números de víctimas. recordando que existen acciones en la atención prehospitalaria que pueden modificar la sobrevida del politraumatizado: . Por lo tanto debe haber un contacto radial permanente y de doble vía para que el médico supervise y autorice constantemente las maniobras y traslados a realizar por el personal. existencia o no de centros habilitados para la atención de traumatizados y de que estos estén categorizados por niveles de complejidad.Mantener la vía aérea permeable y adecuada ventilación . De existir esta categorización. las lesiones sectoriales se han asegurado y los parámetros vitales han sido con24 b.1.Escala de Glasgow menor de 13 . por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito).5. a. Deberá tener líneas internas. la elección del nivel de complejidad donde se hará la derivación dependerá de otros factores: el tipo de lesiones que presenta el paciente. en base a los parámetros del paciente. axilas o ingles . Atención Definitiva en el Lugar del Accidente a. cuello.Asegurar al paciente a la tabla larga . Con frecuencia las condiciones en el lugar del accidente impiden completar allí la segunda evaluación. presión arterial.Edad menor de 5 años o mas de 55 años .1.No hay respuesta 6 5 4 3 2 1 trolados.Retira el miembro (al dolor) . el " trauma Score" que le corresponda.2 Transporte Llevar al paciente al hospital adecuado. disponibilidad de camas y capacidad de recepción. una vez que el paciente es cargado en la ambulancia. características del traslado. requerimiento de equipo. Las líneas internas estarán conectadas con todos los servicios hospitalarios y las externas con sistemas de alta complejidad y otros centros. o quemaduras de cara o vías aéreas .Estabilizar las fracturas . La radiocomunicación es indispensable para permitir el enlace entre el médico o paramédico de la etapa prehospitalaria y el centro coordinador.

o colapso de estructuras adyacentes .Personal y equipo presente en el lugar b.Verificar presencia de agentes combustibles en el lugar y en la medida de lo posible retirarlos. material y/o cristal que represente peligro para la víctima y/o el rescatista .Condiciones climatológicas que prevalecen . verificando el procedimiento antes de realizarlo. seguridad y decisión.1.Condiciones de tráfico vehicular .En su caso.Ubicar la unidad de rescate urbano a una distancia de 25 metros (como mínimo) de la zona del accidente con códigos intermitentes y señalamientos de emergencia.Tipos de vehículos involucrados . la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas. 27 26 . se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver".Circulación en la que se presenta el accidente .Lugar preciso del accidente . en no pocas circunstancias. rapidéz. La eliminación y/o control de riesgos incluye los siguientes factores: .Retirar todo objeto. b. Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se realice dependerá la vida o muerte del politraumatizado.Numero de víctimas "prensadas" . tabla espinal corta. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal de la ambulancia. inmediato al accidente.Poseer extinguidores a la mano para uso inmediato en caso necesario .Hora del día . Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente. especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención.Contar con equipo de protección personal básico para trabajar en el área . Evaluación Primaria Para realizar Extricación vehicular es indispensable como principio realizar una evaluación clara y precisa de la situación que se presenta.Realizar todas las maniobras con seguridad.No utilizar motosierras en presencia de agentes combustibles . Para esto. La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravísimos del politraumatizado explica que. quienes deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia.En su caso materiales y/o equipo de apoyo para aproximarse al vehículo (cuando se desplomen a barrancos) .Condiciones del vehículo (inestabilidad) . En caso necesario cerrar el sector.Vías alternativas de acceso . materiales que transportan . la cual incluye los siguientes puntos: . suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema.Pro.2. El equipo de salud que actúa en estas circunstancias generalmente no está integrado por un médico. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período. tabla espinal larga.Dirección Provincial de Emergencias Si.Retirar corriente eléctrica del vehículo (baterías) por tierra. "se atienda a un politraumatizado.Peligro de explosión.Cantidad de vehículos involucrados .Estabilizar y/o asegurar el vehículo firmemente antes de iniciar maniobras de Extricación. . sin riesgo de agravar lesiones. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad. en casos de vehículos con sistemas eléctricos verificar en primera instancia la necesidad de desplazar asientos. volante y/o puertas por medio del sistema eléctrico de estos . Eliminación de Riesgos Resulta de vital importancia eliminar todo tipo de riesgos a la integridad física de las víctimas y del personal rescatista. inhibirlos y/o contenerlos . . que se hallen en el lugar.Cantidad de lesionados .No realizar maniobras de arrastre del vehículo con lesionados y/o personal abordo .Tiempo de evolución del accidente .Sa. fuego.

ante todo. De acuerdo a la jerarquía de las lesiones. cinturones. .Si se tiene en ese momento.Signos de hemorragia grave externa o interna. .Restitución de la respiración: respiración artificial boca a boca. etc. Técnicas de Salvamento y Extricación vehicular con Equipo Manual Para realizar Extricación vehicular es indispensable. recostado sobre el lado enfermo. El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o sangre. corpiños.Posición semisentado. .Sa. venda elástica. Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea. tres factores básicos son: .Conocimiento previo de uso adecuado de los equipos de rescate .Si hay fracturas de varias costillas. . carotídeo o femoral.Volante .Por último.Puertas . . fajas. .Tablero . idealmente un médico o enfermera capacitada.Restitución de la circulación: masaje cardíaco externo.Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves. vómitos. adoptar las medidas de seguridad pertinentes para el evento especifico que se presenta. Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas. 28 29 . .Dirección Provincial de Emergencias Si. 2 Ocluir heridas abiertas de tórax: . etc. .Signos de shock. traccionando la mandíbula hacia adelante. Buscar en ellos: .Taponamiento de la herida con gasa. . prótesis dentarias. etc. o o o Por lo tanto es primordial saber desplazar y/o movilizar estas áreas: . Debe conseguir: . etc.Y control apropiado de la situación y de las emociones Las partes vehiculares que condicionan el mayor índice de lesiones y daños para los ocupantes son: .El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial. debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones graves. .Soltar ropa. fijando con tela adhesiva. etc. 3 Restaurar la dinámica circulatoria: . laringe: sangre. faringe.Signos de asfixia. histéricos.Separar de inmediato a los simplemente contundidos.Quien dirige el equipo de salud.Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca. midriasis y ausencia de movimientos respiratorios determinan la tríada que permite el diagnóstico inmediato.. ya que el riesgo de muerte es inminente.Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente elevado.Toldo . se emplea una cánula de Mayo. . Quienes presenten estos signos requieren de una atención inmediata e intensiva. Con estos la vida puede mantenerse por un período lo suficientemente largo. colocación de cánula endo-traqueal previa a intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu. pañuelo.Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de sus lesiones. . . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado b.Seguridad y responsabilidad de los rescatistas urbanos . como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado. Intubación con canúla de Mayo.Pedales b.Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos.Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás. apósitos.Pro.3. Procedimiento a Seguir . en estos enfermos se debe proceder a: 1 Establecer una vía aérea permeable: .3.Asientos . la restitución de la circulación sin adecuada ventilación es inútil. respiración boca a boca.1. heridos no complicados.

simultáneamente con la evaluación de la vía aérea. si ha sido personal paramédico el encargado de la atención inicial. se les coloca en tabla larga. Inmovilización y Traslados c. Para su correcta colocación son necesarias más de una persona. Permite movilizar el tronco y la 31 . Si el paciente no ha sido estabilizado. Medidas de Urgencia en el Lugar del Accidente. permitiendo el transporte sobre ella a modo de camilla. diagnóstico y valoración de las lesiones deben ser prioritarias a cualquier movilización. con una válvula que permite hacer el vacío. permitiendo colocarla con un mínimo movimiento del paciente. El colchón de vacío es el mejor sistema de inmovilización completa. Supone un plano rígido debajo del paciente. o c. herméticamente cerrada. mientras la otra adapta y fija. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado 4 Control de hemorragia externa: De acuerdo a su magnitud. suficientemente entrenado.Elevación de las extremidades. empleando el equipamiento instrumental que sea necesario. en caso de sospecha de lesiones de columna vertebral. el tratamiento de las lesiones detectadas. es el método de elección para víctimas que se encuentran tumbadas sobre una superficie más o menos regular. separando sus dos mitades y poniendo una a cada lado del mismo. va a suponer exponer al paciente a manipulaciones y movilizaciones innecesarias. el personal sanitario está más familiarizado con todo y aplica de manera más fácil los protoco30 los estándar de tratamiento El collar cervical es un material imprescindible en la asistencia al politraumatizado para inmovilizar la columna cervical ante la más mínima sospecha de lesión de ésta. A menos que la permanencia en el lugar del accidente suponga un peligro evidente para la vida del paciente o del equipo asistencial. Siempre movilizaremos al herido formando un bloque que estabilice toda la columna vertebral. No descuidaremos en ningún momento las medidas de resucitación que se consideren oportunas. Es semirígido reforzado en su interior con bandas metálicas.Pro. se debe mantener la tracción del cuello.Compresión digital. una vez colocado el paciente. observamos que entre ellas se incluyen situaciones que son fácilmente tratables por un equipo asistencial que incluya personal médico y de enfermería.Sa. Una vez extraídos.Dirección Provincial de Emergencias Si. Sólo es justificable la evacuación inmediata del paciente sin estabilización. además de una pérdida de tiempo. preferiblemente el vehículo asistencial. ajustables en su longitud de modo que la cabeza y los pies queden dentro de las mismas. La camilla de cuchara. cuello y tronco. sin que dificulte la respiración de la víctima. en posición horizontal. Aquí. para conseguir las mejores condiciones tanto para el equipo de rescate como para el paciente. La tabla espinal se utiliza para la retirada y transporte de víctimas en las que se sospecha que presentan lesiones de la columna vertebral. que facilita posibles maniobras de reanimación. rellena de partículas esféricas muy pequeñas de un material sintético ligero. ajustándose posteriormente mediante correas al tronco. Si tuviéramos que retirarlo para realizar una intubación. haremos lo mismo con la otra mitad. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos. el colchón se adapta perfectamente a la curva de su cuerpo adquiriendo una gran rigidez al realizar el vacío (mediante una bomba manual). utilizándose en pacientes para su extracción del vehículo. Está indicado especialmente. mientras que el otro arrastra la mitad correspondiente por debajo del paciente. intentando después el traslado directo a la ambulancia. Se trata de una camilla de aluminio ligero con palas extensibles ligeramente cóncavas. . Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. De esta manera. que se separa en dos mitades. asfixia o la presencia de una hemorragia imposible de cohibir dentro del vehículo. Para su colocación. Posteriormente. puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock. cabeza e ingles. completando las medidas de inmovilización de columna y miembros. confirmando que los cierres que juntan las dos partes se encuentran bien asegurados antes de elevar la camilla con la víctima. se procederá en todos los casos a una correcta inmovilización que evite lesiones secundarias. cerrando éste posteriormente con el velcro que posee. Si volvemos a revisar las causas de evacuación inmediata. Se compone de una envoltura neumática. los propios elementos de inmovilización empleados pueden dificultar y en ocasiones impedir la realización de un correcto soporte vital del lesionado. pañuelo y vendaje compresivo. explosión. quedando perfectamente inmovilizado. se pone la camilla al lado del paciente.1. El dispositivo de salvamento de Kendrick es una evolución de la tabla corta. utilizando las correas de sujeción. colocándose a modo de chaleco entre la espalda de la víctima y el respaldo del asiento del vehículo. de inmediato. Las medidas de estabilización. longitudinalmente. reponiendo el collarín en cuanto se termine la técnica. La tabla corta inmoviliza cabeza. uno de los integrantes del equipo estabiliza manualmente la columna cervical. Movilización del Traumatizado Realizaremos la retirada del paciente del lugar donde es encontrado y su colo cación en un medio más favorable. pelvis y extremidades.Taponamiento con gasa.2. Tener que retirar de nuevo los elementos de inmovilización. Debemos colocarlo siempre antes de movilizar al paciente. . al fijar toda ella en un mismo plano axial. Habrá que escoger el tamaño adecuado para cada víctima. que garantice una correcta fijación del cuello. Estabilización Actualmente se prefiere la estabilización "in situ". c. llamada también de tijera. . e iniciando. Uno de los integrantes del equipo se colocará al lado del accidentado para traccionar levemente del tronco. algodón. Sólo se recogerán los pacientes sin una inmovilización adecuada previa si existe peligro de incendio.

minimiza riesgos ante posibles heridas y provee de gran rigidez.Asegure la cabeza del paciente a la tabla con un trozo ancho de tela adhesiva o venda elástica alrededor de la frente. así que debe inmovilizar el cuello y la columna antes de empezar la extracción. y girar a la víctima hacia la puerta del vehículo y extraerla de su interior. o un colchón de vacío sin necesidad de retirarle este dispositivo.Un rescatador debe. . . Presenta dos caras. cuello o espalda. La manta de supervivencia es de material plástico muy fino. En caso de duda.Cualquier paciente sujeto a fuerzas de desaceleración. debilidad o parestesia (adormecimiento u hormigueo). Es compatibles con rayos X y primeros auxilios que sean dados en el lugar. Esto se hace al mismo tiempo que comienza la evaluación de la vía aérea. . revestida de aluminio. . Si hay personal suficiente. . Coloque cada correa sobre una pierna. Alguien debe sostener sus piernas de manera que sus muslos queden en un ángulo de 90 grados con el torso. Origen USA c. .Cualquier paciente involucrado en trauma con déficit neurológico obvio. Puede ser adaptado a niños y mujeres embarazadas y al aplicarlo invertido es posible usarlo como una tablilla de cadera.Cualquier paciente involucrado en trauma que esté inconsciente.Apriete las correas hasta que el paciente esté perfectamente asegurado.4. hacia atrás alrededor de la parte externa de la misma pierna. a modo de espejo. en lo que a inmovilizadores de personas en espacios reducidos o accidentes automovilístico se refiere. En caso de un accidente automovilístico. neutralizando el torso. Aplique si es necesario acojinamiento debajo de la cabeza y del cuello para mantener una posición neutral. Quizá tenga que mover al paciente hacia delante para colocar al paciente en su lugar. El primer rescatador continúa la inmovilización del cuello mientras la tabla corta se coloca en su lugar. Se involucra más movimiento en la extracción que en cualquier otra ocasión.Baje la espalda del paciente hacia la tabla larda y deslícelo junto con la tabla corta hasta acomodarlo en la tabla larga. refleja la radiación térmica y luminosa. Afloje las correas en la tabla corta y permita que se 33 32 . esto lo puede hacer mientras otro rescatador hace la evaluación y manejo de los ABC’s. . Inmovilización de Columna usando Tabla Corta La tabla corta se usa en pacientes que están en una posición (como en un automóvil) que no permite el uso de la tabla larga. como un solo bloque. por uso de drogas o alcohol). Posteriormente. Su objetivo es inmovilizar la columna y prevenir mayor daño.Cualquier paciente involucrado en trauma que se queje de dolor en la cabeza. . Pacientes que Requieren de Inmovilización de Columna . . .Sa.Cualquier paciente involucrado en trauma que pueda tener lesiones de columna.Pro.Asegure al paciente a la tabla: usualmente hay dos correas para esto. debe inmovilizar al paciente antes de retirarlo del desastre. ligero y resistente e impermeable al agua y al viento. Chaleco de Extricación Ferno Este chaleco es un producto muy versátil. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado cabeza.Cualquier paciente involucrado en trauma con lesiones en cara o cabeza. Coloque la tabla larga en la puerta hasta que esté debajo del paciente. Gire al paciente de tal manera que su espalda esté hacia la puerta por la que saldrá. . puede ser colocada en una camilla normal. .Transfiera al paciente a la tabla larga. por un lado dorada brillante y por el otro plateada que. A excepción de situaciones que requieren de extracción rápida de emergencia. debe colocar un collarín semirígido. se debe tener mucho cuidado que los movimientos sean coordinados para sostener el cuello y la espalda. una tabla espinal. c. .Cualquier paciente inconsciente que pudiera haber tenido trauma. colocar sus manos a cada lado de la cabeza del paciente e inmovilizar el cuello en una posición neutral.5. Usada tanto para dar abrigo al accidentado (superficie dorada hacia el paciente para que devuelva a este la mayor parte del calor irradiado) como para proteger del sol (superficie plateada hacia fuera). pues su diseño envolvente de alta flexibilidad. Las correas con códigos de color facilitan la tarea incluso en zonas muy estrechas.Coloque la tabla detrás del paciente. como parálisis. "Inmovilice al paciente". Recuerde: la tracción excesiva puede causar parálisis permanente. Este paso es parte de los ABC’s de la evacuación. c.Dirección Provincial de Emergencias Si. Tres agarraderas están integradas para asistir el control del paciente durante su aplicación y traslado. cruce el pecho y luego únalas con las correas superiores contralaterales que vienen de los hombros. A los pacientes que requieren inmovilización deben realizárselas antes de moverlos. Fácil de enrollar para su transporte y embalaje.Cuando tiene al paciente lo suficientemente estable para comenzar la ferulación.Recuerde que las prioridades de la evaluación y manejo se hacen antes de colocar los dispositivos de inmovilización. la cabeza y el cuello. pero que su evaluación es difícil debido a alteración del estado mental (por ejemplo. si es posible. . siempre trate de darse cuenta de la función motora y sensorial de las extremidades antes de mover al paciente. agiliza su aplicación. situarse detrás del paciente. llévelas hacia abajo por entre las piernas. .3.

Detener o controlar el tránsito.Fracturas no complicadas.Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades. Se trasladan al hospital más cercano: . .6.6.Shock profundo o sangrado que no se puede controlar . se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo y carácter de sus lesiones. . 35 34 .Obstrucción de la vía aérea que no puede retirarse con levantamiento mandibular o barrido digital .Maniobras suaves. y luego se transfieren hacia una tabla larga. Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales. . Extricación Rápida Los pacientes que quedan dentro de un vehículo después de un accidente se estabilizan sobre una tabla corta (o dispositivo de extracción). aunque los recursos de atención sean modestos. Técnica de Traslado En general. de tal forma que el tiempo de rescate y valoración no debe sobrepasar los 12 minutos. c. El paciente debe permanecer inmovilizado adecuadamente. .Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales. existen ciertas situaciones donde debe usarse un método más rápido. asfixia grave.Este procedimiento solo se usa en situaciones donde la vida de la víctima está en peligro inmediato. Cuando lo haya asegurado de esta manera será posible girar completamente de lado al paciente.Una estructura con riesgo de colapso . . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado extiendan las piernas del paciente y después apriételas nuevamente.7. . Este es un ejemplo de "situaciones desesperadas que requieren medidas desesperadas". con las máximas medidas de seguridad y siempre bajo supervisión médica minuciosa.7.Apartar a los curiosos.1. heridas de cuello.1. vías venosas y la inmovilización de fracturas pueden ser realizados en ruta. . que no admiten demora en llegar a un centro asistencial. .Paro cardíaco o respiratorio .Lesiones de tórax o de vía aérea que requieren de ventilación asistida . c. pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación. .Traumatismos encéfalocraneanos abiertos o cerrados. considerando que pueden ser muchos los enfermos. etc.Rápidas. c.Fuego o riesgo de fuego inmediato . .Exposición continua a tóxicos.Señalización adecuada del sitio del accidente.Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave. debe anotarse en el reporte escrito y debe estar preparado para respaldar sus acciones bajo la revisión de su dirección médica. al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial.Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida.Controladas por personal auxiliar competente. . Auque esta es la mejor manera de extraer un paciente con posible lesión de columna.Dirección Provincial de Emergencias Si. . . Siempre que se use este procedimiento. Un punto a tener en cuenta es que el control de hemorragias. diagnóstico. víctimas de un accidente colectivo.Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva. heridos no complicados.Traumatismos máxilo-faciales. debe seleccionarse según una inteligente apreciación de sus condiciones generales: .Los enfermos con lesiones extremadamente graves. heridas abiertas de tórax.Fracturas expuestas. grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas. .Seguras.Pro. Situaciones que Requieren de Extricación Rápida La valoración de la escena muestra una condición que puede poner en peligro inmediatamente la vida de la víctima o la suya. y los medios de traslado son siempre limitados. . si acaso presenta vómito.Enfermos en shock. Traslado . c.Prioridad de traslado Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad.Nivel de agua que aumenta rápidamente . Una vez efectuado lo referido en la valoración y tratamiento anteriores. Se trasladan a un hospital de primera categoría. Asegure ahora al paciente a la tabla larga con correas y fije su cabeza con un equipo acojinado para inmovilización. . La evaluación primaria del paciente muestra una condición que requiere intervención inmediata que no puede hacerse dentro del vehículo. .Peligro de explosión . Entre éstos. . Ejemplos: . etc.Sa.Identificación de cada paciente que se evacúa con datos completos. el paciente se trasladará en el menor tiempo posible al centro hospitalario adecuado.

La altura máxima de vuelo sin uso de oxígeno suplementario.Aviones . Sin embargo. 36 En orden de preferencia tenemos: . su rapidez y la posibilidad de trasladar equipos y personal al lugar de destino elegido. como el habitáculo amplio para todas las maniobras de acceso al paciente.La coordinación con los miembros de protección civil. necesitan de condiciones meteorológicas óptimas y precisan aeropuertos fijos.7.2. Los factores que van a interferir en la fisiología del paciente durante el transporte aéreo.Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves. Para volar. La Asistencia Durante el Traslado c. la independencia de los aeropuertos.7.7. su cercanía y la capacidad física del mismo. c.Ambulancia acondicionadas con elementos de atención médica básica.Helicópteros Es el medio aéreo más indicado en distancias entre 50 y 300 Km. donde la mortalidad llega a ser hasta 5 veces superior al medio urbano. El Medio de Transporte a Emplear c. valorando las lesiones y necesidades del paciente. debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo. . La ambulancia debe permitirnos un mantenimiento estricto de los cuidados sin suspender la asistencia.2. No obstante. . terrestre o aéreo. no siempre va a ser el más próximo el idóneo. se deben a los siguientes hechos: . auxiliares. . en los que la presión atmosférica no varía respecto a la del mar. Existen excepciones a esta regla.Otros vehículos aptos por su estructura.1.2. como son: el material electromedico puede producir alteraciones en los equipos de navegación. acerca de la seguridad en tierra que supone acercarse a un helicóptero con sus motores en marcha.7.Presurizados. pabellones. a familiares.No malgaste su tiempo en menesteres secundarios. independientemente de la altura. se utilizan dos tipos de medios: . no estar presurizados y tener un alto nivel de ruido.Altitud Este factor es importante sólo en los aviones no presurizados y helicópteros. c. el Centro Control de Emergencias colaborará.2. de la distancia e.2.2. etc. incluso. y dotada de material y medios terapéuticos básicos. . para que preparen con tiempo el equipo de médicos. en los que la presión atmosférica en el interior del aparato. No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo. Tiene inconvenientes. del tipo de carretera.7. situación meteorológica y lugar en que nos encontremos.7.Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados. los servicios que ofrece cada centro. El transporte aéreo normalmente es realizado en helicóptero. Transporte Existen tres aspectos fundamentales: c. pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias.La existencia de helipuertos permanentes o de helisuperficie con las suficientes garantías de seguridad. Medio de Transporte Debe elegirse el medio de transporte más adecuado. debe reunir requerimientos mínimos. Destino El hospital elegido será aquel que disponga de los medios técnicos necesarios para tratar adecuadamente las lesiones que presenta el paciente. guardia civil y bomberos. gravedad de sus lesiones. camas. siempre y cuando en éste. . A estos sólo les afectará las fuerzas de aceleración y desaceleración consiguientes al movimiento de la aeronave. para las personas normales. En el transporte sanitario por vía aérea.Pro.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado .Identificar colaboradores idóneos para que den informes referente al accidente y enfermos. en los que estaría justificado el traslado al hospital más próximo.Dirección Provincial de Emergencias Si. también hay que tener presente el peligro de deflagración por la posible acumulación de oxígeno en alta concentración (en España las autoridades de Aviación Civil prohiben desfibrilar en vuelo).000 pies. velocidad o disponibilidad. oca37 . Como norma general. En caso de existir varios centros. condiciones de uso de las vías. enfermeras. Por ello. su intervención está condicionada por dos factores de seguridad: . distancia a los centros asistenciales.3. es de 10. y radio que les permita un contacto permanente con el Centro Control. etc. etc. sin otros elementos de apoyo.2. hace que sean los medios ideales para el transporte. en función de la gravedad del paciente. Su uso viene limitado por necesitar de condiciones meteorológicas óptimas. como es el caso de una hemorragia no controlada o el de una intubación imposible. Sería también de interés el conocimiento mínimo de la población. El Destino c. además del de la altura. policía local. . con una dotación mínima similar a la de las ambulancias. es preciso avisar al piloto.Sa. va descendiendo con la altura.2.No presurizados. . exista personal capacitado para solucionar la emergencia. periodistas. Utilizado fundamentalmente para casos de difícil acceso terrestre o traslados desde zonas rurales alejadas. su maniobrabilidad. por lo que cada vez que se va a desfibrilar.

como dolores articulares y ansiedad. a medida que desciende la PO2. ya que los de sólo dos palas. . tratarlos con válvulas unidireccionales. Así. politraumatizados. . anemia.Repercusión sobre órganos y sistemas . Debido al excesivo nivel de ruido en la mayoría de las cabinas. La expansión de gases influye también en los volúmenes pulmonares suministrados en la ventilación mecánica. por lo que habremos de modificarlas. ya que las vibraciones se transmitirán fácilmente a la camilla y al propio enfermo.Paciente inmovilizado con colchón de vacío y asegurado con cinturones. los envases plásticos permitirán el acoplamiento de un balón de presión.Siempre con vía venosa accesible. Se evita colocando siempre una sonda nasogástrica y opcionalmente rectal. . pueden producir efectos indeseables.Temperatura A medida que ascendemos. motivada por el aumento aparente de peso que experimentan al ser desplazada su masa.Nunca evacuar sin estabilización previa. . . . no son recomendables en este transporte. por lo contrario disminuirán su consistencia. pudiendo producir lesiones en la mucosa traqueal. según su estado crítico. . por lo que de no disponer de calefacción en el habitáculo.Vibraciones Se considera que las vibraciones son biológicamente peligrosas cuando su frecuencia se sitúa entre 4 y 12 Hz. el pantalón antishock y las férulas neumáticas utilizadas en la inmovilización de fracturas. aumentará la PCO2. la temperatura desciende notablemente. que una. desgarros vasculares y roturas de las vísceras. va a sufrir una serie de influencias mecánicas y que. nuestro organismo reacciona con aumento del gasto cardíaco. aumentadas en dos ó tres veces. y aumentar el riesgo de hemorragias en pacientes politraumatizados ó en situación de shock.Sa. Los balones traquéales usados para la fijación de los tubos orotraqueales. como para los acompañantes.Los órganos internos. De esta forma. lo cuál tiene importancia en las drogas en perfusión.Aparato respiratorio: agravamiento de neumotórax y posible rotura de bullas. siendo mejor dos.Distensión en tubo digestivo: aerofagia. según el estado del paciente. el ritmo será más rápido y más lento al descender.Disminución de la presión parcial de Oxígeno: según aumenta la altitud. . Es imprescindible descartarlos con RX antes de realizar el traslado y en caso de existir. De realizarse vía central torácica. por lo que se deberá disminuir el volumen vital ligeramente a medida que ascendemos. debido a la expansión del gas de su interior. Se entiende fácilmente la necesidad de una valoración previa y el suministro de oxígeno suplementario ó incremento de la FiO2 en el caso de los pacientes ventilados. Para compensar estos parámetros. ante una brusca aceleración y desaceleración. ventilatoria y circulatoria. Los colchones de vacío de inmovilización. cardiópatas y recién nacidos (incubadoras). especialmente en los capilares sanguíneos. rotura timpánica. aún sin golpe directo. aumentan el nivel de vibraciones. Se alterará así mismo el ritmo de los goteros. En cuanto a la elección de la aeronave. 39 . dehiscencia de suturas abdominales. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado sionando tres fenómenos importantes: . Es un factor más a tener en cuenta.Repercusión sobre el material asistencial: todos los equipos neumáticos aumentan sus presiones. y si no damos apoyo suplementario. Es importante este factor que limitará una comunicación adecuada con el paciente en el caso de cambios clínicos. Todos deberán ser monitorizados con oxímetro de y capnógrafos portátiles en el caso de que se considere necesario. en todos los casos se les monitorizará la temperatura corporal. .Dirección Provincial de Emergencias Si. La primera debido a que no son órganos fijos. . En el caso de que se desee perfundir volúmenes altos.Otros órganos: aumento de la presión intraocular. se emplearán siempre envases plásticos. A niveles menores. pudiendo llegar a la inconsciencia y alcalosis respiratoria. deberemos abrigar al paciente y valorar este factor muy especialmente en quemados. podrán sufrir desinserciones de sus pedículos.Ruidos El nivel de los mismos es tan alto que deben tomarse medidas de protección acústica. Por eso es de importancia el diseño y aislamiento mecánico que tienen las plataformas de las camillas. para solucionar este problema. y la imposibilidad de la toma de constantes como la TA por manguito. por lo que de ser precisa su vigilancia. cuándo se asciende. perforados en la parte superior con una aguja hueca para igualar presiones ó bien con sistemas de microgoteo ó conectados a bombas de perfusión. . siempre en decúbito supino. seguras y amplias. se le proporcionaran unos simples auriculares de protección acústica o bien unos auriculares idénticos a la tripulación. 38 pueden acarrear consecuencias importantes. se emplearan auriculares de comunicación en cabina con micrófono incorporado. van a sufrir traumatismo debido a dos circunstancias. edema agudo de pulmón y cualquier trastorno isquémico. shock. de forma que. Todo enfermo que es trasladado en un medio terrestre. Serán muy susceptibles a estos cambios los pacientes portadores de insuficiencia respiratoria. siendo preciso revisar su dureza. siempre será mejor la elección de un rotor principal con más de dos palas.Fuerzas de aceleración y desaceleración Por lo general son de menor importancia y transcendencia que en el transporte terrestre. nivel a partir del cuál se puede producir destrucción tisular. también aumentarán su presión. hiperventilación refleja. úlceras diverticulares. tanto para el paciente. en el caso de los helicópteros. agravamiento de íleos. deberá contarse con material electrónico. aumento de la presión diafragmática.Consideraciones Prácticas del Transporte Aéreo no Presurizado . La segunda.Pro. . riesgo de vómito. asegurar radiológicamente ausencia de complicaciones tipo neumotórax. por lo que se deberán hinchar con agua.

avisar con anterioridad a la tripulación.1 Triage de Campo Para que un sistema de triage sea válido debe reunir los criterios de rapidez y eficacia. alrededor del 1800 (triage deriva de la palabra francesa trier que significa to sort). en el lugar de accidente significa la oportunidad de transporte. y Parámetros Clínicos. y que requiere un mínimo de entrenamiento para 13-15 5 su realización.Control de TA no invasiva. . . elección del tipo del mismo y elección del mejor hospital de destino. . se recuperará la operatividad en el menor tiempo posible. de identificar nuevos problemas y de tratar las posibles complicaciones. Realizaremos un breve historial clínico.En el caso de tener que proceder a una cardioversión. sencillo de hacer y que sus datos sean reconocidos universalmente. debemos ser capaces de continuar la terapéutica iniciada. . d. Criterios anatómicos de lesión. . Existen divergencias en el triage de campo y el intrahospitalario. Hasta que algún médico del hospital asuma la responsabilidad del enfermo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado . debido a la necesidad de priorizar el cuidado de la atención de los soldados heridos en batalla.Dirección Provincial de Emergencias Si. etc. Sin embargo. informando al equipo receptor cual es la situación del paciente. >29 3 Frecuencia 6-9 2 cuando mayor es el número mayor son las Respiratoria 1-5 1 probabilidades de sobrevida. Perforar con aguja para igualar presiones.1. Triage actualmente significa una rápida evaluación clinica que determina el tiempo y la secuencia en los cuales los pacientes deben ser vistos en el departamento de emergencias.3. de la suma de los 3 10-29/min 4 parciales se tiene un numero total de 1 a 12. Uno de los mejores ejemplos de triage de campo rápido y útil es el Trauma Score Revisado. lugar y mecanismo del accidente. que brinda un dato importantisimo 1-49 1 0 0 como es la posibilidad de sobrevida. Los sistemas de triage conocidos utilizan siempre una combinación de los criterios siguientes: Mecanismo de lesión.Sonda vesical y sonda nasogástrica a todos. . La entrega en el hospital se acompañará de una completa información tanto verbal como escrita. con los datos obtenidos.Pro. de tórax previo a la evacuación y sí hay neumotórax. Finalizados traslado y transferencia. fácil de 50-75 2 Sistólica realizar. La transferencia es el proceso de la entrega del paciente al equipo de urgencias del hospital de referencia. el cual utiliza tres parámetros clíniTRAUMA STORE Revisado cos claves .Si hay ventilación mecánica: disminuye el volumen vital con la altura. emplear bombas de infusión.2. descartar anemia. a lo que se le agrega tipo de lesión y estado mental. monitorizar presión de vía aérea e hinchar balón traqueal con suero.Disponer de material completo para RCP. Repetiremos la valoración reglada y completa e igualmente.Monitorización electrocardiográfica. prevista en cada centro. de acuerdo a algunos valores se VALOR PUNTAJE le asigna un número. ya que ellos influirán fuertemente en la oportunidad de evacuación y a que hospital será derivado. Triage Prehospitalario d.. Triage El triage nació en Francia. La mayoría de los sistemas de emergencias médicas modernos tienen criterios de triage bien definidos que determinan cuales victimas de accidentes necesita ser evacuados a un centro de mayor complejidad y cuales se pueden tratar en un hospital local (evitando la sobrederivación tan frecuente en nuestro medio). mantendremos un continuo contacto con el hospital.Abrigar si hace frío y no existe calefacción. 9-12 4 Escala de Glascow 6-8 4-5 3 3 2 1 40 41 .Si se usan drogas vasoactivas. . > 89 4 Como se puede observar este es un Presión 76-89 3 Arterial sistema de triage de campo muy útil. que se calcula 0 0 con una formula. .Antes del traslado. drenaje con válvulas unidireccionales. . . . reponiendo el material empleado y acondicionando el interior del vehículo para cualquier nueva situación de emergencia y demás medidas de soporte vital avanzado. la valoración clínica realizada y las medidas de reanimación vital que han sido precisadas. d.7. el estado previsible de éste a su llegada y las posibles necesidades inmediatas de tratamiento. Monitorización con oximetro de pulso y aumentar suministro de oxígeno con la altura. . por lo que lo trataremos por separado. Lo ideal es hacer esta entrega en una zona de recepción de emergencias (de enfermos críticos). Estas decisiones se basa en una rápida evaluación del paciente y valoración de signos vitales.Protección acústica.1. circulatorio.Todos los sueros empleados con envase plástico. c. .Rx.Emplear el menor techo de vuelo posible.Sa. debemos mantener nuestra asistencia. incluyendo la hora. desde el punto de vista ventilatorio. rectal opcional.Gases arteriales previos a la evacuación. Asistencia durante el Traslado La primera norma antes de iniciar cualquier transporte es intentar la estabilización del paciente.Sedar al paciente y evitar ansiedad.

es un sistema imperfecto y antidemocrático. la cual destina a los Descerebración o No responde al dolor 0 fallecidos el color negro. La mejoría en los resultados del triage de campo necesita de la imprescindible comunicación e integración con los recursos médicos disponibles.Relleno capilar: Comprimir fuertemente los tejidos blandos o el lecho ungueal durante 5 segundos y observar cuanto tarda el área blanqueada en retomar color. Respiración (cRamp). proponemos el Crams Scale de Gormican adaptado a nuestro medio como CRAMP y adoptado por resolución biministerial (Salud y Defensa) en 1988. Motor (craMp) y Palabra (cramP).Dirección Provincial de Emergencias Si. + de 80 mm. R: Respiración y Tórax Pulso Se examina en forma rápida y 60-100 simultánea: >100 <60 . Hg.Existencia de lesiones.M). Las posibilidades de integración de este módulo son (ver cuadro). Este último signo tiene más estrecha relación con la posibilidad de sobrevida.Pro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado d. dado que un pulso radial o pédio presente se correla 42 ciona con una tensión arterial suficiente para hacerlo palpable. la topografía y cinemática lesional y la edad y otros factores agravantes o reductores de morbilidad. y el relleno capilar. . a los críticos no recuperables con azul. . que requiere de una dirección en el sitio de accidente firme y capaz. TA Sist.2. de aparecer livideces sobre todo en la región suprapatelar. No pronuncia palabra comprensible 0 Existe una leve diferencia Pts en los colores de tarjeta adoptada Examen Motor Responde ordenes 2 por Argentina de la coloración Decorticación-Lesión en Miembros 1 internacional. se debe rápida y eficazmente identificar a los pacientes con lesiones críticas mas que al total de lesionados presentes. pero que mejora notablemente la sobrevida de los accidentados. 1 y 2 puntos cada uno sumando 10 puntos un paciente sin alteraciones y decreciendo en relación directa con la gravedad que éste presenta. se agrupará a los mismos en 5 categorías. la tensión arterial sistólica.Frecuencia y modalidad res. Si bien existen numerosos métodos. 100 85-100 < 85 Relleno Capilar 3-4 >5 No hay Lesión Ausente Presente Presente o no Pts 2 1 0 Pts 2 1 0 A: Abdomen Se realiza la semiología clásica que evalúa dolor. tarea en nuestra provincia realizada por el Centro Control de Emergencias. Hallazgos semiológicos Semiologia Abdominal Pts Semiologia Normal 2 Dolor. Clásicamente.Palabra Pts diendo luego a identificar los Palabra normal 2 pacientes con la tarjeta correspon. Intervienen en esta determinación factores como el impacto fisiopatológico. Esta escala agrega a los signos de deterioro fisiológico la modalidad lesional: Circulación (Cramp). Deben evaluarse en forma simétrica y de los periféricos a centrales. proce.V. no invasivos como el pulso. . nos interesa solamente la tensión arterial sistólica.La separación de pacientes urgentes de los no urgentes (ilesos y muertes).1.Tensión Arterial: A los fines de este sistema de triage. C: Circulación Se valora el estado hemodinámico con procedimientos simples. Otro dato importante cuando buscamos evaluar la hipoperfusión es la temperatura corporal. un sistema de Triage en EVM se diseña para determinar las prioridades de tratamiento y de transporte de las víctimas.Pulso: Normal en el adulto--60-100 por minuto. Cuando se realiza la evaluación inicial en la escena. De acuerdo a las distintas patologías que el paciente pueda tener. Un dedo gordo frío al tacto supone hipoperfusión y. son los 5 territorios evaluados con tres posibilidades 0. según nuestro criterio. . el criterio que la sustenta es internacionalmente el mismo: . Técnicas y Procedimientos para Realizar el Triage para Victimas Múltiples Esta difícil tarea tiene múltiples intrumentos de categorización a utilizar que.Confuso o incoherente 1 diente. . . Se profundiza a continuación sobre el método. suficientemente expuestas en la literatura.Valoración de urgentes en cuanto a su gravedad y a la posibilidad de sobrevida en el tiempo.Sin pulso piratoria. defensa o lesiones. siendo el resto igual. defensa o lesión 1 Vientre en tabla 0 M: Motor / P: Palabra Se evalúan en forma simultánea con sencillas pruebas que determinan el compromiso neurológico y las lesiones motoras en los miembros. permite distinguir a los 43 Frec Resp Tipo 10-35 Normal <10 >35 Disnea Apnea Estertor . Triage en Desastre En los Eventos de Víctimas Múltiples (E.Sa.El ordenamiento de acuerdo a estos elementos. independientemente de la escala empleada o la simbolización y señalización elegida. Abdómen (crAmp). implica severa alteración de la microcirculación. El primer elemento a determinar es que. considerando al mismo como la objetivación del criterio. ya que esto hace que se puedan identificar y transportar rápidamente aquellos pacientes con grandes probabilidades de sobrevida.

Urgencias relativas: esperan hasta 36 horas. . para continuar haciéndolo durante el traslado.2. debe haber otro tipo de triage. . por lo que la atención es proporcionada por personal médico especializado en reanimación. lo más rápido posible.4. por lo que deben contar con personal médico altamente especializado en ambulancias de rescate. un sistema informático de respuesta a llamados telefónicos en el cual se da a personas del público indicaciones básicas de procedimiento y se coordina su derivación al centro asistencial mas adecuado d.Tratamiento Avanzado: muchos cambios de triage se producen al llegar un paciente y ser sometido a las normas ATLS de tratamiento. donde etiológicamente predomina el trauma cerrado. Triage a Distancia Si bien el concepto de triage nos habla de una muy íntima relación entre el 44 evaluador y el paciente. La simple lectura acerca de la organización desarrollada por los europeos.Urgencias mediatas: pueden esperar hasta 18 horas: . . Rescate y Transporte Según estudios hechos en Norteamérica. La literatura Francesa en medicina de desastres agrupa las distintas patologías en las siguientes prioridades de atención: . Esto. Recuperables 2-6 Rojo inicial a todos los pacientes según el Diferibles o moderados 7-8 Amarillo método que acabamos de exponer. muchos médicos por décadas han dado indicaciones y priorizaciones basándose en consutas telefónicas. En estos casos se está realizando un triage a distancia. su concepto no es nuevo. existen situaciones donde éste se realiza a distancia. inmovilizando al paciente. se Leves 9-10 Verde deben realizar las comunicaciones con el centro de referencia y el retriage de todos los pacientes. d. y se reciben las indicaciones por parte de un centro coordinador.Hemorragia exsanguinante. exceptuando las emergencias.Pro.Retriage: ya que las condiciones de los pacientes pueden variar desde el campo hasta la llegada al departamento de emergencia.Sa. Actualmente.Traumatismo de cráneo alerta. Son las que no se hallan comprendidas en las anteriores. El manejo prehospitalario avanzado tiene una serie de ventajas. priorizandose ahora la atención de los pacientes según sus patologías y posibilidad de brindarles atención. para observar algún cambio en la situación y fijar definitivamente las prioridades de tratamiento y evacuación. detener hemorragias externas.Heridas faciales sin compromiso ventilatorio. implica 45 . . Se manifiestan como tal: . . . En contraposición el sistema Norteamericano (donde predomina el trauma abierto y que hace que el rol de la cirugía sea mas importante). asegurando la ventilación. se realiza otra forma de Triage a Distancia. A pesar que sus defensores señalan que la atención prehospitalaria avanzada tiene poca incidencia en la sobrevida y en el resultado final del tratamiento otorgado.Urgencias inmediatas: peligro de muerte a corto plazo. necesariamente.Dirección Provincial de Emergencias Si. d.No urgentes: Verdes y Blancos Crit. por ejemplo. Irrecuperables 0-1 Negra Una vez que realizamos el triage Crit. Incluyen: . en un centro hospitalario de emergencia que reciba a múltiples víctimas. el cual se basará en dos factores. Un ejemplo de lo antedicho es lo que los americanos llaman "Triage Telefónico". y en perfeccionamiento. el factor de mayor importancia como determinante de la sobrevida en pacientes con traumas múltiples (aparte obviamente del carácter de las lesiones). Amarillos Categoría Cramp Tarjeta y negros en ese orden Fallecido --Blanca . se privilegia el traslado.Destrucciones en los miembros. capacitado para manejar adecuadamente la vía aérea.Trauma de cráneo con pérdida del conocimiento. . En el otro extremo. por parte del Centro Control de Emergencias de la Provincia se encuentra en uso experimental.Urgentes: Rojos. en dos grupos que nos dará también la prioridad de evacuación: . . Este método es propuesto en general por países europeos. siendo una de ellas el tratamiento de las patologías mas graves derivadas del trauma en el sitio mismo del accidente. las controversias con respecto a cual sería el sistema más adecuado aún persisten.Trauma severo sin asfixia o hemorragia severa. lo debe hacer el personal especializado. implica un conocimiento técnico avanzado. . prevenir la hipotermia y que pueda llevar a cabo todas las maniobras comprendidas en la resucitación básica. de la víctima al centro de trauma mas cercano y adecuado para recibir allí la atención definitiva.Quemaduras de + del 15%.Quemaduras leves. . quedando con un retriage al finalizar la estabilización y atención inicial. es el tiempo que media entre el transporte desde el sitio del accidente hasta el lugar donde las víctimas reciban la atención inicial (anteriormente detallado).Emergencias: fallecen inmediatamente sin asistencia y a veces con ella. o pudo haber errores que cambian la prioridad de los pacientes. Triage Hospitalario Normalmente. que requiere de acciones terapéuticas mas complejas.3. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado pacientes. El traslado. Así. cuando se brinda asistencia en el campo de una emergencia por parte de personal no entrenado. idealmente. o cuando en un sistema de atención telefónica se le indica a una ambulancia dirigirse con las sirenas prendidas o se envía una de alta o baja complejidad.Asfixia de origen cérvico-máxilo facial traumático .

lesiones de grandes vasos torácicos. cirujanos emergentólogos e internistas a todos los hospitales que serían necesarios. aérea. Fueron explicados en detalle en el punto anterior sobre extricación y traslados. cuentan con elementos para cortar metales.Inmovilización completa . Mantenimiento de la Vía Aérea y Control de la Columna Cervical B. fractura facial. Circulación con control de hemorragias D.Asegurar una adecuada protección del equipo que realizará el rescate.Si es necesario aislar vía aérea. lesión traqueal definitiva) 47 .Control de hemorragias externas . Ello hace que el tratamiento no sea tan urgente y su mortalidad muy baja. intensivistas.Tracción del Mentón y elevación de la mandíbula con control cervical . vasos sanguíneos medios.1. Exposición / Control Ambiental e. señalizando la zona sin exponerse a riesgos . pero si hay lesiones graves que ponen en serio riesgo la vida del paciente. d. descartando peligros inminentes de explosión .1. d. los distintos sistemas de rescate básico se explicarán en detalle en el punto de extricación y traslado. que si son adecuadas y oportunas los hacen recuperables.Aspiración de secreción o cuerpo extraño . Sistema de Transporte Puede ser Terrestre (ambulancias) o Aéreo (helicópteros). donde la falencia de algunas especialidades de urgencia es tan dramática que actualmente impide de dotar de anestesiólogos. Evaluación Primaria A. Presentan lesiones no graves de las extremidades (fracturas aisladas) y lesiones de partes blandas.Pro.Mantener la permeabilidad con cánula orofaríngea en pacientes inconscientes Atención a: sin reflejo nauseoso Obstrucción inminente de vía .RCP Lo ideal es extraer a la víctima del vehículo en conjunto con los bomberos.Extricación del paciente 46 . Que hacer en el Sitio del Accidente Una vez en el sitio de accidente. lesión cerviintubar o cricotirotomia (vía aérea cal. ya que ellos. por lo que nuestro sistema de emergencias dará mayor importancia al traslado precoz. fracturas múltiples con o sin TEC.Verificar las condiciones del vehículo.Descartar fracturas faciales y desviación traqueal . Vía aérea y Control Cervical .1. contar con personal médico altamente calificado en ambulancias de rescate avanzado.6. al realizar un rescate nos encontramos que las víctimas de trauma pueden ser divididas en tres grupos: 1º Rápidamente Mortales: aquellos con lesiones craneoencefálicas graves. hemorragias masivas y lesiones severas de la vía aérea. etc. traumas raquimedulares cervicales altos. en teoría. además de disminuir la capacidad de hemorragias en relación a heridas o fracturas. Respiración / Ventilación C. Sistemas de Rescate Básico Varios estudios han demostrado que las víctimas de accidentes automovilísticos tienen una mayor posibilidad de sobrevida si son llevados a centros especializados con personal calificado y entrenado para tratar en forma rápida y efectiva aquellas lesiones que pongan en peligro la vida del paciente.5. Por ello. por ahora. Protocolo de Atención Hospitalaria del Paciente Traumatizado Evaluación Primaria y Secundaria e. 2º Urgentes con riesgo de muerte: este grupo precisa de la mayor cantidad de acciones terapéuticas. el equipo de rescate deberá realizar lo siguiente: . La inmovilización de las extremidades también tiene gran importancia. Déficit Neurológico E. Resucitación A. que previene el daño a partes blandas.Evaluar si se necesitan equipos especiales para extricación . El concepto en extricación es sacarle el auto al paciente y no sacar al paciente del auto.Sa. a éstas debe dárseles prioridad. 3º Estables o Compensadas: son mas o menos el 80% de las víctimas de accidentes.Manejo de al vía aérea con control de la columna cervical .1.Mantener permeabilidad con cánula nasofaríngea en pacientes concientes . es una meta demasiado lejana. d. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado una mayor inversión económica lo que hace muy difícil su implementación en países como el nuestro. Como explicamos al hablar de triage.Dirección Provincial de Emergencias Si. Se debe ser sumamente cuidadoso en el manejo de la columna cervical.6. e. Son las victimas que presentan hemorragias masivas por lesiones toracoabdominales.

alteración sensibilidad cuello.2. ingurgitación yugular.Exploración Física . extracción de sangre. heridas tórax.Oxígeno suplementario (mascarilla con reservorio) a todo paciente politraumatizado . Scalp en niños (0 negativo) e.Pelvis (comprobar dolor e inestabilidad a la presión antero-posterior. prominencia apófisis espinosa. intubar) Atención a: Mala oxigenación. Ambiente y eventos relacionados con el trauma . crepitante) . Evaluación Secundaria Paciente con normalización de sus funciones vitales. Descartar: lesión de columna. fractura de . Libaciones y últimos alimentos A. Rx cervical) e. enfisema subcutáneo. hemotórax. Monitoreo de parámetros fisiológicos (FR. enfisema subcutáneo.Ventilación asistida en volet Atención a: costal Neumotórax hipertensivo.Administrar oxígeno y/o ventilar (cánulas. . scalp.Control de hemorragias externas Hemorragias internas. diuresis) d. clavícula y escápula) . administrar dos o tres litros de soluciones salinas balanceadas (ringer lactato) y calentada. .Cuello (asegurar inmovilización cervical. ingurgitación yugular) . Rx y estudios diagnósticos (Rx de tórax. Medicamentos habituales P. Estudios radiográficos y de laboratorio. Patología previa Li. Descartar: cuerpo extraño en vía aérea. hemotórax. resonancia) . pancreáticas. tubos y dedos en cada orificio. .Oximetría del pulso (saturación adecuada de hemoglobina) . abierto hemotórax masivo C. PA. PIC E. color y temperatura de la piel.Cabeza y cara (reevaluar vía aérea. rotura vísceras huecas. bazo. alteración de expansión de tórax.Dirección Provincial de Emergencias Si.Sa.Mecanismo de la Lesión (actitud de sospecha basada en la exploración clínica y mecanismo lesional) .Desnudar tórax (si lo permiten las lesiones) . relleno capilar. sangre tipo específico pelvis y fémur.Inspección (simetría tórax. Valorar pupilas II. Alergias M. neu. herida penetrante de tórax) . rotura traqueobronquial. Exposición del Paciente I. Respiración: Ventilación / Oxigenación . shock. reevaluar pupilas. desviación de tráquea.Clavicular .Tórax (signos de trauma torácico cerrado o abierto. L. fractura con hundimiento.2. Desvestir completamente al paciente Atención a: Prevenir Hipotermia 48 . soplos carotídeos).Drenar neumotórax hipertensivo (abbocath 14) en 2º E. FC. herida soplante.Colocar dos vías venosas con catéteres de gran calibre.Descartar Lesiones Vitales (neumotórax a tensión. vía aérea quirúrgica) . Rx de pelvis. fractura de costillas. nivel de conciencia) Atención a: . . Monitorización electrocardiográfica b. tórax inestable.I. fracturas faciales. renal. Gases en sangre. revisar todas las costillas y clavícula. ruptura diagrama.Palpación (enfisema subcutáneo. TEC. otorragia. Lavado peritoneal diagnóstico f. medial y sínfisis del pubis) 49 D. intubación endotraqueal.Sin respuestas.Pro. equimosis mastoides. Circulación . Auxiliares de la Evaluación Primaria y de la Resucitación a. taponamiento cardíaco.M. lesión de carótida . ruptura esofágica. agudeza visual. temperatura. Ecografía abdominal e. tiraje. Valorar conciencia (Glasgow < 8. rotura aórtica. lesión de tráquea. neumotórax. trabajo respiratorio.Percusión (matidez.Auscultación (ausencia de entrada de aire) . Descartar: contusión pulmonar.1. valorar dolor u sensibilidad a palpación. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado B. Valorar Déficit Neurológico I. aniso Coria. volet costal. Sonda nasogástrica y vesical c.Abdomen (auscultar ruidos intestinales.Sellado valvular en neumotórax motórax abierto.Valorar estado hemodinámica (pulso. fractura con hundimiento craneal). auscultación de pared anterior base y precordio).Antecedentes personales (historia) A. resistencia muscular) Descartar: rotura hepática. fractura maxilar.

Descartar: Sde compartimental. deformidades.Recto y Genitales (buscar equimosis y heridas en perine. y sangre en meato.Extremidades (hematomas. amilasa. arteriografías.Tratamiento analgésico 50 51 .Pruebas de laboratorio (clasificación sanguínea.Sa.Neurológico (reevaluar conciencia -Glasgow-. hematoma escrotal. etc.Espalda (palpar apófisis espinosas. lesiones de columnas. vagina y recto. coloración distal. Descartar: lesión de uretra. vejiga. alcohol y droga) . prominencia o escaló óseo. heridas penetrantes). Descartar: hemorragia epidural.Dirección Provincial de Emergencias Si. hematoma subdural. e. pulsos. fracturas con compromiso vascular. posición de próstata. bioquímica.1. . tono esfinter anal). relleno capilar).2. pupilas y déficit motor en extremidad). hemograma. sensibilidad. crepitación. TAC de abdmone. . pruebas cruzadas. indemnidad de pared rectal. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado Descartar: fractura de pelvis.Pro. dolor local o irradiado. . sangre intrarrectal. pruebas de embarazo. Descartar: heridas penetrantes. .) . Auxiliares de la Evaluación Secundaria . lesión recto y genito urinaria.Estudios de diagnósticos específicos (TAC de cráneo.

puesto que es el mejor lugar para realizar las maniobras: . Es una situación de EMERGENCIA que debe ser resuelta lo antes posible. Pero. El objetivo de este texto es de dictar las normas necesarias para EVITAR que la MUERTE CLINICA que es REVERSIBLE. Dichas normas deben ser conocidas y llevadas a cabo por personas entrenadas en RCP (sean estos médicos o no). primero se la debe colocar en el piso. Conductas a seguir por el Reanimador Ante una víctima en supuesto paro cardio-respiratorio. Lo más probable es que ante una situación de paro cardio-respiratorio durante los cuatro primeros minutos la víctima sea asistida por un NO MEDICO el cual pondrá en marcha una serie de maniobras mínimas (RCP Básico) tendientes a mantener a la víctima en las mejores condiciones. y el arribo a una Avanzada (RCPA). las cuales trataremos de dejar en claro en este trabajo. para obtener el nivel de atención que la situación merece.Capitulo II Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Conjunto de maniobras puestas en marcha ante la presencia de una víctima de paro cardio-respiratorio. hasta la llegada de la ambulancia (CCE) la cual se encargará de la RCP Avanzada. Se ha demostrado que el tiempo transcurrido entre el inicio de la Reanimación Cardio-Pulmonar Básica (RCPB). el porcentaje de sobrevida cae a niveles cercanos a 0%. la sobrevida estimada es de un 50%. es fundamental para lograr el más elevado índice de sobrevida de las víctimas asistidas. no se transforme en una MUERTE BIOLOGICA la cual es IRREVERSIBLE.Diagnostico de Inconciencia 53 . POR LO QUE LA RAPIDEZ ES LO MAS IMPORTANTE Si dichas asistencias se brindan en los 4 minutos para la RCPB y dentro de los 8 minutos para la RCPA. siguiendo normas estándares preestablecidas. en la medida en que tanto una como la otra comiencen más tardíamente (+ de 8 minutos para la RCPB y + de 16 minutos para la RCPA).

Aquí se utiliza una regla nemotécnica denominada "las 5 H y las 5 T": Las 5 H: .Trombosis coronaria (síndrome coronario agudo) . El 20% de los TET prehospitalarios llegan mal colocados por lo que se debe controlar: .Dirección Provincial de Emergencias Si.Tromboembolismo pulmonar (TEP) 55 Técnicas Alternativas de Masaje Cardíaco Externo .Uso de equipos para confirmación de la posición del TET: detector de CO2 espirado. reubicarla en decúbito dorsal y continuar con las maniobras.3. Confirmar la oxigenación y la ventilación iniciales: monitor de CO2 de fin de espiración y saturómetro. Las nuevas recomendaciones hacen hincapié en que se puede considerar el masaje cardíaco directo a cielo abierto en circunstancias especiales. ABC Primario: a.1. Vía Aérea: Colocación del tubo endotraqueal (TET). Apertura de la Vía Aérea y extracción de cuerpos extraños (dentaduras postizas. es aconsejable la maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón.Visualización directa del TET en la tráquea.máscara.1. se produjeran vómitos. la compresión sin ventilación es mejor que no realizar ninguna maniobra de RCP. a. . b. . . . Utilizando bolsa . Diagnósticos Diferenciales: en algunas situaciones de RCP (fundamentalmente en asistolia y actividad eléctrica sin pulso) el retorno a la circulación espontánea depende casi exclusivamente del reconocimiento y posterior tratamiento de una causa potencialmente reversible.PCR por hipotermia.V. se colo 54 .Condensación en el tubo con la exhalación (el tubo se empaña).Observación del movimiento del tórax con cada insuflación.Taponamiento cardíaco .Hipovolemia . El profesional debería conocer también la maniobra de tracción del maxilar inferior. .También se debe considerar una toracotomía: .Neumotórax a Tensión .Auscultación de cinco puntos: campos pulmonares anterior y medio-axilares izquierdos y derechos.1. se comenzara a efectuar el masaje cardíaco externo.1. embolia pulmonar o taponamiento cardíaco.Toxicos/tabletas (sobredosis de fármacos. antiarrítmicos.2 Ventilación Realizar respiración boca a boca 2 ventilaciones. alimentos etc.1.Masaje cardíaco directo (a cielo abierto). .3.). En pacientes en PCR puede haber ausencia de CO2 espirado con tubo correctamente ubicado.Hipoxia . a. se recomiendan los sujetadores de tubo fabricados a tal fin en lugar de cintas o vendas. o de no saber realizar respiración boca a boca (u otro impedimento). se recomienda utilizar cuello ortopédico y tabla para inmovilización de columna.1.PCR con traumatismo abdominal penetrante. Oxigenación y ventilación. Se sugiere una frecuencia de 100 compresiones por minuto y mantener una relación 15:2 (15 compresiones cada dos ventilaciones). y no simplemente como medida tardía de último recurso. flujo mínimo de 8 a 12 l/min. Para mantener la permeabilidad se podrá utilizar una cánula orofaríngea (cánula de Guedel o de Mayo). Resucitación Cardio Pulmonar Básica a. Acceso a la Circulación a través de Vía I. especialmente en probables traumatizados.Hipotermia / hipertermia Las 5 T: . .1. y epigastrio. Si se usa oxígeno suplementario.2. b.Pro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada a.1.Sa. indicado en pacientes con traumatismo torácico penetrante que sufren un PCR mediante toracotomía. independientemente de que sea con uno o dos rescatadores. Tener en cuenta que en caso de no poder ventilar al paciente.1. o por otra circunstancia.Hiperkalemia / hipokalemia y trastornos metabólicos . Si el paciente debe ser trasladado. Resucitación Cardio Pulmonar Avanzada b.válvula . ABC Secundario b. etc. y Medicación Adecuada: vasopresores.Uso de saturometría de pulso. Para asegurar la posición del TET.RCP ineficaz por deformidad torácica. Circulación .Hidrogeniones (acidosis) . buffers.Diagnóstico de Paro Respiratorio: si no hay evidencia de trauma. cuando haya cesado de vomitar. Valoracion del Pulso Carotideo cará a la víctima en decúbito lateral de inmediato.Diagnostico de Paro Circulatorio Comprobada la ausencia de pulso carotídeo durante 5 a 10 segundos.1. si los hubiere. . Confirmar y asegurar la posición del TET. b. Si durante la Resucitación. . drogas ilícitas) .

Una vez hecho el diagnóstico de la arritmia. La utilización de equipos con onda bifásica (similar a la utilizada por los cardiodesfibriladores internos) ha tomado gran impulso. era la primera droga antiarrítmica en ser utilizada. Se la considera como una alternativa presora a la adrenalina en el PCR por FV/TV en los adultos. La dosis acumulada no debería exceder los 2. I. que la utilización de onda monofásica a dosis escalonadas. hasta una dosis máxima acumulada de 3 mg/kg. es una droga de elección luego de los primeros choques. es aceptable reanudar la administración de adrenalina. 1 mg IV en bolo. como a agentes más nuevos como la amiodarona. Si no hay ninguna respuesta de 5 a 10 minutos después de una sola dosis 56 de vasopresina..2.V. 10 a 20 minutos. Lidocaína: hasta hace poco tiempo. la vasopresina actúa como un vasoconstrictor periférico no adrenérgico. se deben repetir 57 . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Los algoritmos de tratamiento del PCR representan un conjunto de acciones que se deben tomar en todos los individuos que pueden presentar un PCR. Otro concepto importante es que todas las víctimas de paro cardíaco deben recibir los mismos cuatro tratamientos: .95 % de los sobrevivientes de un PCR presentan FV/TV al comienzo de las maniobras de RCP. b. las indicaciones son TV polimorfa (torsades des pointes) y la sospecha de hipomagnesemia. El uso de energías menores de 200 Joules es seguro y aparenta ser equivalente. La dosis recomendada de vasopresina es de 40 UI como dosis única. Se puede considerar la administración de una segunda dosis de 150 mg.3. A continuación se indicarán vasopresores en bolo IV. . Si el ritmo es FV/TV. en bolo. etc. La secuencia de evaluación es la misma: primero se evalúa inconsciencia. Algoritmo Universal de Cuidados Cardíacos de Emergencias Diagrama inicial para todo paciente que esta en PCR. I. Las altas dosis de adrenalina pueden producir disfunción miocárdica postparo.RCP . Amiodarona: para las guías 2000. seguido de una nueva descarga de 360 Joules.2 gramos en 24 hs. Procainamida: la dosis es de 30 mg/min.5 minutos.Dirección Provincial de Emergencias Si. Si se utilizan cardiodesfibriladores con onda monofásicas (actualmente.Pro. y más tarde pulso (ABCD primario). Si esta dosis falla.V. cada 3 . El siguiente paso es la administración de drogas antiarrítmicas. manteniendo apoyadas las paletas en su posición. colocar una vía IV.Manejo invasivo de la vía aérea . etc. 200-300 Joules y 360 Joules. antes de pasar al ABCD secundario se deberán realizar hasta 3 desfibrilaciones.Vasoconstrictores. o más eficáz. en bolo (dosis de PCR). por estimulación directa de los receptores V1 del músculo liso. Actualmente se la clasifica como Clase Indeterminada debido a la falta de eficacia demostrada. tanto a las tradicionales (lidocaína.V.1. (atropina. Antiarrítmicos. procaínamida. La dosis sugerida es de 300 mg. La dosis es de 1.) A continuación se tratará el manejo general del PCR y de cada una de las tres situaciones en particular. Si el ritmo es otro (no FV/TV) se debe comenzar inmediatamente con el ABCD secundario.2 mg/kg). transmite el concepto de que todas las víctimas de paro cardíaco presentan uno de dos ritmos: Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso (FV/TV) y ritmos distintos de FV/TV. luego respiración. No se comercializa en nuestro país. se deberá intentar (antes que ninguna otra maniobra).Drogas adecuadas para el ritmo cardíaco. Las nuevas guías relegan a una participación secundaria a estas drogas utilizadas en RCP. b. las cuales deberán ser tratadas de manera similar. etc. Vasopresores: La adrenalina continúa siendo la droga de elección en pacientes en PCR por ritmos no FV/TV utilizada a la dosis estándar de 1mg IV cada 3 a 5 minutos. El algoritmo universal de Cuidados Cardíacos de Emergencia (Ver Algorritmos en RCP). Luego de cada medicación. Si el paciente no tiene pulso se torna crucial definir uno de los dos ritmos: FV/TV o no FV/TV. antiarrítmicos.Sa. Se puede repetir en 3-5 minutos.). Se debe recordar que la desfibrilación precoz y el manejo de la vía aérea son más importantes que la inyección de drogas.0 . se deberá comenzar con el ABCD secundario: Intubar. la desfibrilación hasta 3 veces seguidas. la energía a seleccionar será la misma que usamos hasta ahora: 200 Joules. I. existe recomendación para dosis altas (hasta 0. Si luego de los primeros 3 choques persistiera la FV/TV. la mayoría en nuestro medio). La vasopresina es la hormona antidiurética natural. Sulfato de magnesio: 1-2 grs.V. Confirmar y asegurar el TET. confirmar la ventilación efectiva. o después de cada minuto de RCP. Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso (FV/TV) Aproximadamente el 85 .5 mg/kg I. En dosis mucho mas altas que las necesarias para los efectos de hormona antidiurética. La vida media de la vasopresina es más prolongada que la de la adrenalina. Se considera inaceptable demorar el cuarto choque para proporcionar un antiarrítmico. Los ritmos distintos de FV/TV son: la Asistolia y la Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP).

). Al tiempo que se coloca en posición de decúbito dorsal.Dirección Provincial de Emergencias Si. ESCUCHAR el ruido provocado por la salida del aire espirado. es necesario ubicar a la víctima en decúbito dorsal sobre una superficie plana y firme. etc.Pro. 1º Paso: . En algunos casos puede ocurrir que no haya respiración espontánea pero sí pulso. Esto incluye la extracción de cuerpos extraños que estuvieran ocluyendo la vía aérea (dentaduras postizas. con una mano apoyada en la frente de la víctima. y esta situación de paro respiratorio se trata con ventilaciones (una cada 5 segundos para un adulto). SENTIR en nuestra mejilla. b. preguntando: Señor . la asistolia es la de peor pronóstico. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada choques de 360 Joules (o su equivalente en onda bifásica) hasta la reversión del cuadro o bien hasta considerar terminados los esfuerzos de resucitación. SENTIR Y MIRAR.Hacer un CORRECTO DIAGNÓSTICO DE INCONCIENCIA. cuando haya cesado de vomitar. dirigiendo la mirada hacia el tórax de la víctima para poder: ESCUCHAR. Las drogas a utilizar en AESP son las mismas que en otras situaciones de PCR (adrenalina. etc. MIRAR hacia el tórax para comprobar si presenta o no 59 . En esta situación de PCR es fundamental encontrar una potencial causa reversible. restos alimentarios. c. encontrándose todo el cuerpo de la víctima en el mismo plano horizontal. procedemos al DIAGNOSTICO DE PARO RESPIRATORIO. de allí se desprende la importancia de las 5 H y de las 5 T descriptas más arriba. debiendo centralizar los esfuerzos en buscar y tratar. en el menor tiempo posible (se hace hincapié en llamar a una AMBULANCIA y no a un MEDICO. 1mg cada 3 a 5 minutos. Si durante la resucitación o por otra circunstancia se produjeran vómitos. Para ello se deben realizar dos maniobras: cambiar la derivación en el monitor (o la posición de las paletas) y colocar la máxima ganancia (amplitud) posible. por lo no se sugiere su utilización rutinaria. y de haber activado el CCE. para comprobar el grado de flaccidez. Desarrollamos a continuación la secuencia de GESTOS BASICOS. Para ello aproximamos nuestra cara a la cara de la victima. Se define como AESP a la presencia de actividad eléctrica (que no sea TV o FV) en un paciente sin pulso palpable. Una vez abierta la vía aérea. Asistolia De los ritmos cardíacos que podemos encontrar en un paciente con PCR. 58 Aproximarse a la víctima e impartirle una o dos órdenes verbales con energía. Se procede de la siguiente manera: como por el estado de inconciencia se produce una flaccidez. elevamos el mentón de manera de dejar libre la vía aérea desde la nariz y boca hasta el árbol respiratorio. Se debe insistir en confirmar la asistolia (vs FV de onda fina). que a su vez obstruye la vía aérea. si existe bradicardia.Sa. la que nos permitirá tener acceso a una RCP avanzada. se colocará a la víctima en decúbito lateral de inmediato y. El marcapaso transcutáneo está indicado en la asistolia solo cuando su colocación es precoz. que provoca el descenso del piso de la lengua. comprobando su tono muscular. procedemos a llevar a cabo la APERTURA DE LA VÍA AÉREA (letra "A" del ABC de las maniobras de RCP).Señora. Una vez realizado el diagnóstico de Inconciencia de la víctima. al igual que en la AESP.4. por lo que el lugar ideal para realizar dichas maniobras es el piso. reubicarla y continuar con el ciclo de maniobras. porque éste puede no estar familiarizado con las técnicas de RCP y se demoraría el comienzo de la RCP avanzada). se le debe solicitar a los observadores ocasionales que llamen a una AMBULANCIA. Maniobras de RCP Para efectuar correctamente los pasos ABCD. Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP). la salida de ese aire. que le pasa?. bicarbonato de sodio) con el agregado de atropina. que debe practicar el rescatador entrenado en RCP básica. y con los dedos índice y medio de la otra mano. una causa corregible para lograr el éxito de la RCP. procedemos a realizar una maniobra de HIPEREXTENSIÓN del cuello. Está usted bien?. La información existente sobre el beneficio de la vasopresina en la asistolia (así como en AESP) es insuficiente. tomándolo de los hombros. Se debe realizar un correcto examen ABCD primario y secundario. No está demostrada la utilidad del uso rutinario de los marcapasos en la asistolia. A continuación.

luego de practicada cada insuflación. lo introducimos en la boca de la víctima procurando provocar una expansión torácica. Una vez que aseguramos las dos ventilaciones como eficaces. tomando aire. Este gesto lo realizamos durante 5 a 10 segundos al cabo de los cuales llegaremos a confirmar el diagnóstico de paro respiratorio. que nos llevará a la necesidad de practicar la respiración BOCA A BOCA (letra "B" del ABC). de manera que los brazos solamente transmitan el 60 peso de los mismos.De esta manera provocaremos una depresión torácica de 3 a 6 cm.Nos colocamos de rodilla en el piso.Dirección Provincial de Emergencias Si. . .Concluimos en decir que para que las maniobras de RCP básica sean eficaces. soltamos los dedos que ocluyen las fosas nasales y alejamos nuestra cara unos centímetros de la víctima.Sa. . y la mano izquierda sobre la otra entrelazando los dedos.Repetimos las compresiones 15 veces. Esta operación la repetimos procurando siempre que lo insuflado vaya a la vía aérea. lo que equivale en la práctica a PARO CIRCULATORIO. .Luego de varios ciclos procederemos a monitorizar la respiración y la circulación. perpendiculares. no solo se requiere del conocimiento teórico de los pasos a seguir. que lo haremos comprobando la existencia o no de PULSO CAROTÍDEO. apoyando aquella que lo requiera. es decir lo mas fisiológico posible. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada movimientos de excursión respiratoria. y de esta manera evitemos una probable regurgitación. a un ritmo de 10 ventilaciones y 75 compresiones por minuto. se procede a ubicar el punto de reparo (punto donde se unen las costillas). sino que se deben realizar prácticas en maniquíes con la supervisión de instructores capacitados 61 .Este gesto lo debemos repetir a razón de 15 compresiones y dos ventilaciones. colo camos el talón de la mano derecha.A dos o tres traveces del dedo por encima. cuyo valor dependen que por debajo de 50 mmHg de presión arterial no lo encontramos. representativa de un movimiento respiratorio normal (mas o menos 500 cc de aire corriente). . . Esta situación nos llevará a proceder a realizar las COMPRESIONES TORACICAS (letra "C" del ABC). procedemos a realizar el DIAGNOSTICO DE PARO CIRCULATORIO. Para prevenir un evento tal. con los brazos extendidos y fijos. descendiendo los hombros. correspondiente al apéndice xifoides. el que encontramos al lado de la línea media (nuez de Adán) y por dentro del músculo esternocleidomastoideo. y sobre la depresión esternal. Para ello con la vía aérea bien abierta procedemos a ocluir las fosas nasales de la víctima.Pro. .Con los dedos índice y pulgar de la mano derecha. Esta maniobra la realizamos durante unos 5 segundos al cabo de los cuales llegaremos al diagnostico de PARO CIRCULATORIO. Para realizar las compresiones procederemos de la siguiente manera: .

Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 minutos O Vasopresina 40 U IV en único bolo Desfibrilar con 360J a los 30-60 seg RCP 1 min. 200-300J. Cada 3 a 5 min. indicar drogas apropiadas al ritmo D Diagnósticos Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles ABCD secundario ABCD Secundario A: Vía Aérea. 360J) ABCD primario No Responde Comenzar ABCD primario Activar el SME Pedir desfribilador A abrir la vía aérea (MES) _Ritmo luego de los 3 choques iniciales? No Respira . FV/TV .Pro. agentes adrenérgicos considerar t antiarrítmicos.B Dar dos ventilaciones .Dirección Provincial de Emergencias Si. si no hayt . Algorritmos en RCP .Continuar RCP . C: Circulación vía IV.C Evaluar pulso.Sa.Evaluar ritmo FV persistente o recurrente TV/FV Desfribrilar (hasta 3 veces si persiste FV) No TV/FV No FV/TV (asistolia o AESP) (evaluación y manejo avanzado) A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiración: asegurar el tubo correctamente B Respiración: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: vía IV. buffers y MCP. causas reversibles.Adrenalina: 1 mg. identificar el ritmo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada d. D: Diagnóst icos diferenciales.Colapso . RCP Considerar Antiarrítmicos: Amiodarona – Lidocaina – Magnesio – Procainamina Considerar Buffers Hasta 3 min.Posible PCR . Cada 3 a 5 min. colocar TET B: Confirmar ubicación y asegurar TET.C Comenzar compresiones torácicas Sin Pulso .Vasopresina: 40U IV bolo único o t .Evaluar respuesta (RCP básica y desfibrilación) • Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: compresiones torácicas D Desfibrilación: hasta 3 choques (200J.Adrenalina 1 mg. Nuevos intentos de desfibrilación 62 63 . ventilación y oxigenación. No FV/TV: .

indicar drogas apropiad as al ritmo y condición C Circulació n: evaluar flujo sanguí neo oculto D Diagnósticos Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles ABCD secundario • • • • • • • • • Hipovolemia Hipoxia Acidosis Hipercalemia Sobredosis Taponamiento Cardíaco Neumotórax hipertensivo TEP Trombosis Coronaria • • • • • • • • • Hipovolemia Hipoxia Acidosis Hipercalemia Sobredosis Taponamiento Cardí aco Neumotórax hipertensivo TEP Trombosis Coronaria Marcapasos Transcutáneo. (hasta 0.Dirección Provincial de Emergencias Si. Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 m. Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 m. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Asistolia Actividad Eléctrica Sin Pulso (RCP básica y desfibrilación) • Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: compresiones torácicas D Desfibrilaci ón: evaluar si es necesaria ABCD primario (RCP básica y desfibrilación) • Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: evaluar pulso si no hay comenzar las compresiones torácicas. Evaluar cuadros atípicos 64 65 . identificar el ritmo. Revisar calidad del intento de RCP. Comprobar asistolia D Desfibrilació n: si hay TV/FV ABCD primario (evaluación y manejo avanzado) A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiració n: asegurar el tubo correctamente B Respiració n: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: vía IV.Pro. vía IV. indicar drogas apropiadas al ritmo y condición C Circulació n: evaluar flujo sanguí neo oculto D Diagnóstico s Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles ABCD secundario (evaluación y manejo av anzado) A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiració n: asegurar el tubo correctamente B Respiració n: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: confirmar asistolia.04mg/kg) Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 m.Sa.(hasta 0.04mg/kg) Asistolia Persistente: continuar o abandonar. Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 m.

la vía aérea tiene la primera prioridad. a. habitualmente. Puede ser necesaria la inserción de un tubo endotraqueal con objeto de mantener y proteger la vía aérea. heridas por armas de fuego.Capitulo III Urgencias Neuroquirúrgicas a. frecuentemente con historia de intoxicación por alcohol o drogas. corresponde a un adulto joven involucrado en un accidente vehicular motorizado. La única historia que puede recogerse es proporcionada por ocasionales testigos y la relativa a la evaluación de la escena. La mayor parte de las víctimas de colisiones de vehículos a motor presentan algún grado de lesión craneoencefálica. Se debe siempre asumir que. Debe cuidadosamente protegerse la columna cervical del paciente. y éste ser rápidamente transportado al hospital más cercano y adecuado para su tratamiento definitivo. La víctima de trauma cráneo encefálico. Debe pensarse siempre que el paciente presenta una lesión de columna cervical. por lo general. con cualquier otro paciente. agresivo o poco cooperador. Este se encuentra. El incremento del CO2 debe ser corregido a través de la hiperventilación del paciente con una frecuencia de 24 a 30 respiraciones por minuto. Entre las otras causas de lesión craneoencefálica se encuentran las caídas. en todo paciente con lesión craneoencefálica significativa. Atención Inicial del TEC El trauma craneoencefálico es la causa principal de muerte en pacientes traumatizados. usualmente. puede coexistir una lesión de columna cervical hasta que no sea descartada radiológicamente. Al igual que. La hiperoxigenación es efectiva para incrementar el suministro de oxigeno a las células hipoperfundidas.1. asaltos y lesiones producidas en la actividad deportiva. ya que el paciente. Manejo El tratamiento prehospitalario de todo paciente con lesión encefálica debe enfocarse al mantenimiento de una buena oxigenación y de un buen flujo sanguíneo cerebral. 67 . por lo cual debe mantenerse una inmovilización de la misma alineada en tanto se está estableciendo y manejando la vía aérea. esta inconsciente o incapacitado para proporcionar antecedentes médicos previos. El cuidado rápido y eficiente en el escenario es lo que marca la diferencia entre la recuperación del paciente y la presencia de secuelas de daño neurológico o la muerte.

se procede a efectuar el control del sangrado y el restablecimiento de la circulación. Hay que buscar otras lesiones internas u ocultas. lo cual puede lograrse al incrementar la frecuencia ventilatoria normal. Se debe transportar al paciente en forma rápida y segura a un hospital capaz de proporcionar atención neurológica adecuada. Como medida preventiva. a una frecuencia de 24 a 30 por minuto. por ello. El tiempo es esencial. controlando las hemorragias y realizando reposición rápida de volúmenes. Es deseable que. Cerca del 60 % de los pacientes con TEC que reciben algún tipo de atención hospitalaria pueden catalogarse como "leves". de 12 a 16 por minuto.1. ejerciendo directamente sobre los mismos una presión suave y contínua. que la vía aérea ha sido controlada y la ventilación es adecuada. evitando con ello la movilización de la columna cervical. de otra manera. un 25% son “moderados” y un 15% son "graves". la estabilización de la columna cervical.Pro. el paciente retendrá CO2 por incapacidad para exhalar. Debe asegurarse de mantener un monitoreo constante de la velocidad de administración de líquidos durante el trayecto al hospital. El paciente debe estar perfectamente inmovilizado. conserve un registro cuidadoso por escrito de la secuencia de eventos en el escenario y durante el transporte. por pequeña que esa reducción.2. Dada la gran importancia de los TEC. se mantenga una PC2 de 30 mmHg o menor. el lograr una reducción en la morbi-mortalidad de esta patología. el sangrado puede controlarse ejerciendo compresión en el área periférica de la herida. Todo paciente politraumatizado en shock debe ser manejado como cualquier otro paciente traumatizada en estado de shock. Debe protegerse al paciente inconsciente contra el riesgo de bronco aspiración. En virtud de ello. el manejo óptimo en el campo de los pacientes con TEC requiere de la evaluación temprana de la magnitud del daño. La información pertinente sobre que pupila se dilató primero.) que se utilizan para disminuir la PIC. Es importante que el rescatador. etc. Resulta obvio que no se puede en la etapa prehospitalaria realizar actos quirúrgicos para aliviar el aumento de la presión intra-craneana. Tanto la cara como el cuero cabelludo son muy vascularizados. La quinta parte de los pacientes con TEC moderado o grave quedan con secuelas invalidantes de distinto grado. Trauma Cráneo Encefálico (TEC) b. posicionándolo en Trendelemburg. pueden representar información clave para el médico que va a realizar el tratamiento definitivo. en un paciente que se está deteriorando. de los cuales más de un 20 % mueren antes de llegar a un hospital. en casos de que se manifiesten signos de shock. en tabla larga. o la secuencia de cambios suscitados en las condiciones del paciente. Si los signos vitales se estabilizan durante el traslado y son adecuados. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas El paciente con TEC tiene predisposición a presentar episodios de vómitos. En los casos en que exista una deformación o bien un defecto óseo palpable o inestabilidad de fragmentos óseos. la alternativa para hartar de hacer descender la PIC y prevenir la herniación del tallo cerebral. a.Traumatismos del Sistema Nervioso b.1. y no al ámbito prehospitalario. evitando la hipotermia y. 68 Existe una variedad de medicamentos (Manitol. hay que colocar dos vías venosas cortas y gruesas para perfusión rápida de Solución de Ringer lactato. tendría una enorme repercusión en la Salud Pública. no puede ser atribuido a la lesión craneoencefálica a menos que se encuentre en fase terminal. y el que provea la atención inicial pre-hospitalaria. El estado de shock en un paciente adulto víctima de trauma. debe implementarse el tratamiento del estado de shock a fin de mantener el encéfalo adecuadamente prefundido e iniciarse el transporte lo mas rápidamente posible. Lasix. fundamentalmente. debe mantenerse un flujo de 50 cc / hora. El paciente con traumatismo cráneo encefálico debe ser transportado con elevación de la cabeza para ayudar a disminuir el edema cerebral. teniendo especial cuidado de efectuarla contra una superficie estable del cráneo. es igualmente importante realizar un avance al hospital receptor para que se prepare a recibir al paciente. por lo cual existe. pero éstos deben restringirse al uso intra-hospitalario. el control de la vía aérea y la hiperventilación a fin de disminuir el edema cerebral. la posibilidad de shock debido a sangrado profuso. El sangrado a través de los vasos de la piel (cuero cabelludo) puede ser controla da fácilmente. En caso necesario. Es esencial el permitir un tiempo de exhalación suficiente entre las inhalaciones a presión positiva ya que. el médico que tiene el primer contacto con el paciente después del accidente y que generalmente no es un experto en su tratamien69 . sin sangrado excesivo de las lesiones faciales y del cuero cabelludo.Sa. a fin de prevenir la sobre hidratación del paciente. consiste en hiperventilar al paciente con oxigeno al 100%. por si llega a ser necesario ponerlo de costado rápidamente. En resumen. especialmente en niños. b. Es bien sabido que la hipoxia y la hipercapnia agravan el edema cerebral.Dirección Provincial de Emergencias Si. Transporte No solamente es importante transportar al paciente con traumatismo cráneo encefálico al hospital más adecuado. Una vez que el cuello ha sido inmovilizado manualmente. Esto puede lograrse con elevación del extremo cefálico de la tabla larga.1. Introducción. cercano y en la forma más rápida y segura. Generalidades Cada año ocurren en nuestra Provincia numerosos casos de pacientes con lesiones múltiples asociados a traumatismos cráneo encefálicos. para provocar vasoconstricción cerebral con la subsiguiente disminución de la PIC. Sería muy importante tener siempre a mano un equipo de succión y cánula o catéter grueso de aspiración.

es tan o más riesgoso para la evolución posterior del paciente que el hecho de haber demorado innecesaria mente el traslado. tiene un valor dudoso.1. un paciente trasladado con una mala evaluación previa. entre ellos el trauma.1. en especial si el paciente está comatoso o se sospecha que padezca una lesión ocupante de espacio intracraneal o con efecto de masa. o 71 . Conceptos de Fisiología a tener en cuenta b.Mecanismo . Al establecer contacto el neurocirujano con relación a un paciente con un TEC. después del trauma. El retraso en el traslado del paciente puede llevar a su deterioro y.1. .Baja velocidad (caídas. una TAC que se realice en un hospital que no pueda tratar la lesión craneoencefálica en forma definitiva.2. La elevación de la misma indica. en estos pacientes.3.Gravedad .Edad del paciente. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas to. Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) En una persona no lesionada existe un mecanismo de autorregulación que tiende a mantener un flujo sanguíneo cerebral (FSC). particularmente.Penetrante: heridas por proyectil de armas de fuego u otras heridas penetrantes. Cabe acotar que. La PPC es la diferencia entre la presión arterial media menos la PIC. generalmente. . debe aceptarse el concepto de que la presión de perfusión cerebral (PPC) es tan importante como la PIC. Padilla. El traslado del paciente no debe retrasarse solamente para obtener estudios diagnósticos ya que. b. el médico debe proporcionar obligadamente la siguiente información: . Hay que recordar que. b. a nivel del público. con fines prácticos. b. Por ello. la inter-consulta temprana con un neurocirujano resulta trascendental. por lo tanto. factores que son fundamentales para prevenir el daño cerebral secundario y una buena evolución. no hay disponible un neurocirujano en forma inmediata. es fundamental que dicho traslado sea comunicado al hospital receptor. en la Provincia sólo hay un hospital que cuenta con servicio de neurocirugía. por ello pueden ser vulnerables a un daño cerebral secundario por isquemia asociada a episodios de hipotensión.Resultados de un mini examen neurológico consistente en la escala de coma de Glasgow (poniendo énfasis en la mejor respuesta motora). pueden provocar aumento de la presión intra craneana (PIC). reducir la posibilidad de una buena evolución o ser esta mala o fatal. 70 b. Luego del contacto inicial con el paciente con TEC una de las principales metas es mantener una decuada oxigenación y una presión sanguínea suficiente para prefundir el cerebro.1.2.1.1. con presiones arteriales medias entre 60 y 160 mmhg.Alta velocidad (choque automovilístico) . o hacerlo al centro asistencial más cercano pero no adecuadamente equipado. de una TAC de cerebro de ser posible. relativamente constante. mecanismo lesional y hora del evento. Cuando se deba trasladar a un paciente con un TEC moderado a severo.Estado respiratorio y cardiovascular consignando la presión arterial.Sa.Presencia y tipo de lesiones asociadas. Por ello. ya sea por vía radial o telefónica y. Por eso. Una vez que los mecanismos de regulación se agotan y hay un aumento de la PIC.Dirección Provincial de Emergencias Si. Después de haber realizado correctamente el “abcde”.Pro. sino que además puede empeorarlo. asaltos) . Frecuentemente. así como el mantenimiento de una presión arterial sistémica adecuada. evaluado adecuadamente por el médico del CCE. . sin adecuadas maniobras de resucitación o en malas condiciones de traslado.3. Clasificación Los TEC se clasifican de diferentes formas.2.Cerrado: . no sólo la presencia de un problema.3. es muy importante la evacuación temprana de los hematomas intracraneales. por eso. a fin de que el paciente sea derivado en el menor tiempo posible y en las mejores condiciones clínicas para permitir tratamientos definitivos de buenos resultados y que sean llevados al hospital con la mayor capacidad tecnológica para resolver adecuadamente su patología. toma importancia el diagnóstico de un hematoma intracerebral ya que. Presión de Perfusion Cerebral (PPC) Además de la importancia de mantener una presión arterial adecuada en todo paciente con TEC. tanto para la urgencia como para la internación de patologías afines y éste es el Hospital Angel C.Morfología Para simplificar mostramos la siguiente tabla: b. además de consignar estado de las pupilas y la presencia o no de foco deficitario motor (hemiparesias o hemiplejías).1. . será peor la evolución.2.Resultados de los estudios diagnósticos disponibles (radiología o laboratorio y.1. Clasificacion del Trauma Cráneo Encefálico 1 Por su Mecanismo . la presencia exige que deba ser evacuado quirúrgicamente. debe desarrollar conocimientos prácticos en su manejo inicial ya que. son tres las descripciones útiles: . la autorregulación está alterada en pacientes con TEC. la PPC afecta especialmente a pacientes hipotensos. Presión Intracraneana (PIC) Varios procesos patológicos. una prioridad muy importante en el manejo de los pacientes con TEC grave es el de mantener la presión de perfusión cerebral. Mientras mayor sea la elevación de la PIC.2.

Estrellada Deprimida vs. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas 2 Por su Gravedad .Dirección Provincial de Emergencias Si. Por ello.1. y a los fines de hacer más simple la cuantificación del estado de coma. los pacientes que abren espontáneamente los ojos. ya que se necesita de una fuerza muy considerable para fracturar el cráneo. generalmente. Las fracturas de cráneo pueden ocurrir en la bóveda o en la base.8. La mayoría de los pacientes con TEC deberían tener una TAC previa antes de ser llevados a cirugía aunque. Cerrada . Los hematomas Extradurales Se localizan por fuera de la duramadre pero dentro de la caja craneana. .Pro.Focales: Extradurales Subdurales Intracerebrales . La importancia de una fractura de cráneo no debe subestimarse. b. abiertas o cerradas.Lesiones Intracraneanas . obedecen órdenes y están orientados tienen un puntaje de 15 en la escala. . Hacemos notar. . la salida de LCR por nariz o conducto auditivo y la parálisis del VII par craneal (nervio facial). Como regla general. La TAC de cráneo ha revolucionado la clasificación y el manejo de un TEC. hemos aceptado como definición de coma un puntaje de 8 o menos en la escala.Leve: puntaje de score de Glasgow de 14 . en contraposición con aquellos pacientes que están flácidos. a veces. Tipos Básicos de Lesiones Intra-craneanas A partir de ahora haremos referencia a los dos tipos básicos de lesiones intracraneanas y que pueden ser focales o difusas.1. en la región temporal o parieto temporal y se deben.Fracturas de Cráneo .15. los fragmentos de fracturas deprimidos más allá del espesor del cráneo. al desgarro de la arteria 73 puntos puntos puntos puntos puntos punto . 3 Por su Morfología .Grave: puntaje de score de Glasgow de 3 . Hay signos clínicos de fractura de base de cráneo que deben tenerse en cuenta y que son la equimosis peri-orbitaria (ojos de mapache).5.1.De Base: Con y sin pérdida de LCR Con y sin parálisis del VII par craneal. Los pacientes que presentan fracturas lineales tienen una alta probabilidad de tener o desarrollar un hematoma intracraneal. nuevamente.Apertura Ocular Espontánea 4 puntos Al estímulo verbal 3 puntos Al dolor 2 puntos Ninguna 1 punto . que establezca el contacto inicial con el paciente.Moderado: puntaje de score de Glasgow de 9 .Mejor Respuesta Motora Obedece órdenes 6 Localiza el dolor 5 Flexión normal (retirada) 4 Flexión anormal (decorticación) 3 Extensión (descerebración) 2 Ninguna (flaccidez) 1 72 o o . usaremos la escala de coma de Glasgow para cuantificar los hallazgos neurológicos y permitir una descripción del estado del paciente que sea la misma. para cualquier médico.13. equimosis retroauricular (signo de battle).Respuesta Verbal Orientada Conversación confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna 5 4 3 2 1 puntos puntos puntos puntos punto Recordemos que el coma se define como la incapacidad para seguir órdenes.Difusas: Concusión leve Concusión clásica Daño axonal difuso En resumen.4. expresar palabras y abrir los ojos. que para calcular el puntaje es importante utilizar la mejor respuesta motora.De Calota: Lineal vs. Escala de Coma de Glasgow . requieren de elevación quirúrgica. mucho más si estos están comatosos. En general. b. el estado de deterioro neurológico o hemodinámico hacen que deban ser intervenidos sin una TAC previa. a los que se les asigna un puntaje de 3.1. aunque ambas pueden coexistir. pudiendo a su vez ser lineales o estrelladas. que no abren los ojos ante ningún tipo de estímulo y que tampoco hablan. los hematomas subdurales y las contusiones hemorrágicas o hematomas intracerebrales b.Sa. Las lesiones focales comprenden los hematomas epi o extradurales.5. y a los fines de uniformar criterios. No deprimida Abierta vs.

Sin embargo. puede disminuir si se realiza una rápida intervención quirúrgica y un agresivo manejo médico. b. especialmente si existe el antecedente de pérdida de la conciencia. domicilio. se deterioran inesperadamente evolucionando a disfunciones neurológicas graves.15) La mayoría de los pacientes con TEC leve se recuperan de los incidentes. . otorrea) Lesiones importantes asociadas. b.Tiempo transcurrido desde la lesión. b. La forma más leve resulta en confusión y desorientación sin amnesia.Amnesia: retrógrada. La Concusión Clásica es una lesión que implica pérdida de la conciencia. aproximadamente el 3% de los pacientes. La Concusión Leve Es un daño en donde la conciencia está preservada pero hay un cierto grado de disfunción neurológica. La Lesión Axonal Difusa es un término que se usa para definir el coma prolongado post-traumático que no se deba ni a lesión con efecto de masa.5% de todos los pacientes con TEC y 9 % de los comatosos.1.Pérdida de conocimiento inmediata al traumatismo . En resumen: El paciente está alerta y puede estar orientado en tiempo y espacio (escala de Glasgow 14 . según esté indicado.Pro. debería obtenerse una TAC de crá74 neo.1. o bien "hablar y morir" si no son tratados a tiempo por un neurocirujano. b. aproximadamente el 30% de los TEC graves. b. Intoxicación importante con alcohol o drogas. Amnesia. ni a lesión isquémica. Los pacientes se encuentran profundamente comatosos y permanecen en ese estado por largos períodos de tiempo. de una "hoja de precauciones e indicaciones" Programar una consulta por servicio de consultorio externo de neurología dentro 75 - darle al - . Las Contusiones Hemorrágicas y los Hematomas Intracerebrales Son relativamente comunes. columna cervical y otras. Criterios para Observación o Ingreso Hospitalario Falta de disponibilidad de TAC TAC anormal. sin embargo. Si sobreviven. anterógrada. severa.Examen neurológico limitado . porque esto hace el pronóstico excelente.5. b. . b.Mecanismo de la lesión. de ser posible. El daño cerebral difuso es el más común en el TEC. además de asociarse a hematomas subdurales. Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Leve (Escala de Coma de Glasgow 14 . Dicho de otra forma: si se operan antes de las cuatro primeras horas del evento la sobrevida es del 70 al 80 %.Nivel sérico de alcohol y tóxicos. solo el 0. b. . Informar sobre la necesidad de regresar si se presentan problemas posteriores y paciente.6.1.6. estableciéndose arbitrariamente un límite de 6 horas para que el paciente retorne a lo normal.4. Historia de pérdida de la conciencia. pero excedido ese tiempo. . Las lesiones difusas representan el espectro de lesiones cerebrales por fuerzas de aceleración y desaceleración. a menos que el deterioro del estado neurológico sea diagnosticado oportunamente. Aunque son raros.2.5.5. Los Hematomas Subdurales Son mucho más comunes. amnesia o dolor de cabeza intenso. Confeccionar una historia donde conste: .Dirección Provincial de Emergencias Si. deben ser considerados siempre en el proceso diagnóstico y tratarlos con rapidez.1. Criterios de Alta Hospitalaria Ausencia de los criterios de ingreso ya mencionados. Cefalea moderada a grave. si no se puede disponer de una TAC y el paciente está despierto y alerta. moderada.1. . Nadie que lo cuide en la casa. La elevada tasa de mortalidad.1.2. La pérdida de la conciencia es transitoria y reversible.5.1. acompañada de grados variables de amnesia postraumática. y/o familiares.Sa.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas meníngea media. Es completamente reversible y no se asocia con secuelas importantes. una alternativa es mantenerlo bajo régimen de internación durante 12 a 24 horas para su observación.Nombre.5.Crisis convulsivas. .Cefalea: leve. Imposibilidad de regresar con prontitud al hospital.Examen general para excluir lesiones sistémicas. Deterioro del estado de conciencia.6. Todos los traumatismos penetrantes de cráneo. sexo.15). Pérdida de LCR (rinorrea. . Idealmente. la mortalidad es del 90%.5. edad. asociada con los hematomas subdurales. aunque muestran una mínima afección neurológica. quedan muy incapacitados.3. Se producen por ruptura de venas y senos venosos corticales y pueden estar asociados a laceraciones cerebrales subyacentes.Rx. Fractura de cráneo. ocupación. Si es mayor puede causar amnesia anterogradas y retrógradas.1. . Estos pacientes suelen presentar un intervalo lúcido. en todos los pacientes con TEC.6.Recuperación de la conciencia inmediata al traumatismo .

un 10 a 20% se deterioran neurológicamente y entran en coma.13) Son.Evaluación neurológica inicial .1.Darlo de alta cuando se considera conveniente y seguro.Pro. de preferencia.Cambios en la forma de respirar Si nota hinchazón en la zona del traumatismo colocar una bolsa de hielo y si. la hipotensión y la hipoxia son las causas más comunes de deterioro neurológico. además.Movimientos raros de los ojos.1.8. Es de buena práctica que estas recomendaciones se anoten en una hoja (mejor si está preimpresa). sin excesos. b. Es imperioso conseguir muy rápidamente una estabilización cardiopulmonar. Puede comer y tomar líquidos en forma habitual.Si el paciente se deteriora (10 % de los casos) . Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Moderado (Escala de Coma de Glasgow 9 . están somnolientos o confusos y pueden tener déficit motores como hemiparesias. por ello. pueden presentarse complicaciones o molestias en las horas o días subsiguientes por lo que las próximas 24 horas son cruciales y debe permanecer.1.Si el paciente mejora (90% de los casos) . No tomar sedantes ni medicamentos para el dolor más potentes que los aines. del 10 al 20 % de los pacientes vistos en las salas de urgencias. . Por ello. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas del lapso prudencial de una semana. . Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Grave (Escala de Coma de Glasgow 3 .Debe realizarse TAC de cráneo en todos los casos . por lo que este último grupo debe manejarse como si fueran graves.8. regresar al hospital lo más rápidamente posible si se presentan algunos (o más de uno de ellos) de los siguientes signos y síntomas: .1. pero está desaconsejada la ingesta de bebidas alcohólicas por lo menos hasta el primer control neurológico.Ingresarlo al hospital para observación. asociada a la ventilación con oxigeno al 100% hasta que se cuente con gases arteriales y se hagan los ajustes necesarios.8) Estos pacientes son incapaces de obedecer o seguir órdenes. . si se prolonga.Control por consultorio externo de neurología. aunque no se intuban rutinariamente sin embargo deben tomarse todas las precauciones para proteger la vía aérea.TAC de control si el paciente se deteriora o.Una pupila más grande que la otra .Exámenes de laboratorio básicos . Por definición.Circulación Como dijimos. en estos pacientes la estrategia de "esperar y ver que pasa" puede ser desastrosa y el apresurar diagnóstico y tratamiento es de gran importancia.Lograr su estabilización cardio pulmonar . . Hay que despertarlo cada 2 horas como mínimo .6. antes de darlo de alta hospitalaria. b.Después del ingreso . aún después de la estabilización cardio pulmonar.1.3. eventualmente. aun con una TAC normal . Evitar analgésicos que contengan aspirina.Confusión o conducta extraña .Somnolencia o dificultad cada vez mayor para despertar al paciente. regrese al hospital o consulte telefónicamente. por lo que identifica a aquellos pacientes que están en riesgo mayor de sufrir morbilidad importante o aún de morir.Náusea o vómitos . bajo la observación y cuidado de un familiar confiable. Si el paciente está hipotenso. visión doble u otras alteraciones visuales . .Si el paciente deja de recibir órdenes sencillas. el volumen deberá restablecerse a lo 77 .Valoración neurológica frecuente. Instrucciones para Cuidados del Paciente al Egreso del Hospital Es de buena práctica explicar al paciente que no hay evidencia que el TEC sea grave pero que.Al ingreso . 76 . repetir la TAC de cráneo y manejarlo con el protocolo de traumatismo cráneo encefálico grave. a pesar de ello la hinchazón aumenta notoriamente.Dirección Provincial de Emergencias Si.Convulsiones o eventos que se parezcan .Pulso demasiado lento o muy rápido . puede ser la causa "inmediata" de la muerte en el momento del accidente.Salida de líquido acuoso o sanguinolento por nariz u oídos . la dirección y teléfono del hospital o del servicio de guardia.Via Aérea y Ventilación Es muy común que los pacientes que sufren un TEC grave presenten un paro respiratorio transitorio. indicando el nombre del médico tratante. de ellos.Sa. b. Evaluacion Inicial y Manejo Realizar rapidamente un “abcde”. ya que la hipotensión asociada a la hipoxia se relaciona con más del 80% de las muertes.7.Dolor de cabeza intenso o no habitual .Debilidad o pérdida de la sensibilidad en brazo o pierna . b.Obtener una breve historia clínica . . por lo que esta apnea. aproximadamente. habitualmente. el aspecto más importante del manejo inmediato de estos pacientes es la intubación endotraqueal temprana. estos pacientes son capaces de obedecer ordenes sencillas pero.

Fractura de hueso largo o pelvis . a una pérdida sanguínea grave. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas normal lo más rápidamente posible. aunque también debe reportarse la peor.8. aunque a veces hacerlo es sólo un ejercicio 79 . Interpretación de hallazgos pupilares en pacientes con TEC: . Taponamiento cardíaco Neumotórax a tensión. con buena presión de perfusión sanguínea. han sufrido además severos traumas múltiples con lesiones sistémicas que han requerido de la intervención de otros especialistas. en todo paciente previamente compensado es decir. b. Hematoma pélvico En las extremidades por fracturas de huesos largos (fémur) Ruptura traumática de la aorta En los lactantes: hematoma subgaleal o extradural . Procedimientos Diagnósticos Una vez que se hallan completado todas las maniobras de resucitación.Dirección Provincial de Emergencias Si.8.4. Un desplazamiento real de 5 centímetros se considera generalmente significativo en pacientes con TEC y usualmente indica la necesidad de neurocirugía.Lesión visceral abdominal . la hipotensión es debida. lesión tronco cerebral. En el paciente comatoso. Revisión Secundaria Hay que recordar siempre que más de la mitad de los pacientes que han sufrido un TEC grave. ya que éste es indicativo de efecto de masa. con una vía aérea permeable. Los exámenes deben realizarse en forma seriada debido a la variabilidad de las respuestas conforme pasa el tiempo. también en forma urgente. con control de la circulación.1. la cual no puede evidenciarse siempre.Lesión de la médula espinal b. encefalopatía metabólica.3. Estas lesiones suelen ser: . Los hematomas extradurales. salvo en estadios terminales cuando ocurre disfunción del bulbo raquídeo.1. las respuestas motoras se obtienen con estímulos dolorosos y tiene valor como indicador. b.Pro. en especial cuando son asimétricas. La hipotensión no es debida al daño encefálico mismo.1. 78 Es muy importante realizar un mini examen neurológico antes de sedar o relajar al paciente. frecuentemente. y posterior a la consulta neuroquirúrgica. Dicha TAC podría repetirse cada vez que haya un cambio significativo del estado neurológico del paciente. se insiste. por ello las respuestas motoras del lado derecho y del lado izquierdo deben reportarse por separado.8. son un paradigma de urgencia neuroquirúrgica. Como conducta inicial.Ocultos Intraperitoneal Retroperitoneal. ya que el manejo posterior o definitivo dependen de este.Constricción bilateral (difícil de determinar) = efecto de drogas opiáceos. Lesiones maxilo faciales Fracturas abiertas Otras heridas de tejidos blandos. se debe realizar una evaluación neurológica rápida y dirigida. vías venosas adecuadas. con valores normales de pco2.Dilatación unilateral (lenta o fija) = compresión III par craneal por herniación transtentorial.Traumatismo torácico grave . la administración de volumen debe administrarse inmediatamente. mientras se busca la causa de la hipotensión. así como analgésicos como la morfina en dosis pequeñas y repetidas. es decir. pancuronio en bajas dosis).2.Sa. vancuronio. .Constricción unilateral = lesión de la vía simpática. Los hallazgos cruciales en las TAC son los hematomas intracraneales y el desplazamiento de la línea media.Dilatación bilateral (lenta o fija) = perfusión cerebral inadecuada o parálisis del III par bilateral . y habiendo estabilizado probables fracturas de extremidades. Ello le permite al examinador tener una idea de la estabilidad del paciente o de su progresivo deterioro y de la importancia de detectarlo precozmente. tienen una forma lenticular biconvexa y a veces resultan difíciles de distinguir entre ellos y los hematomas subdurales. . Se deben usar relajantes de corta duración (succinilcolina. controladas las hemorragias y fuera de un estado de shock. Los sitios más comunes de hemorragia en pacientes politraumatizados son: . la mejor respuesta provocada. Examen Neurológico Tan pronto como el estado cardiopulmonar del paciente haya sido estabilizado.Otros casos a considerar Lesión de médula espinal (paraplejia.Evidentes Lesiones del cuero cabelludo. Esta consiste en determinar el estado de conciencia mediante el uso de la escala de coma de Glasgow y la respuesta de las pupilas a la luz. Durante el examen neurológico es muy importante observar la respuesta pupilar y el tamaño de las mismas a los estímulos luminosos. los formados entre la duramadre y la calota craneana cuyo origen es habitualmente arterial. cuadrilplejía) Contusión cardíaca. . idealmente dentro de los 30 minutos posteriores al accidente pero.Fractura mandibular o maxilar . debe obtenerse una TAC de cráneo. con adecuada ventilación y oxigenación.

Heridas del Cuero Cabelludo A pesar de lo dramáticas. b.4. salvo la fenitoína que parece prevenir las crisis convulsivas durante la primera semana.Dirección Provincial de Emergencias Si.1. b. éstas son bien toleradas y causan pocas complicaciones.2.1. El daizepam y el lorazepam pueden ser utilizados para el control agudo de las crisis convulsivas. b.Pro.9.9. El principio de su uso es que la hiperventilación ayuda a producir vasoconstricción cerebral. La presencia de LCR indica ruptura de la duramadre.1. pero que de todas maneras se recomienda que su uso sea supervisado por un neurocirujano.1. Es importante el rasurado alrededor de las mismas y limpiarlas bien antes de suturarlas. Deben dejarse para el manejo neuroquirúrgico y su evaluación y decisión de conductas posteriores. en dosis de 0. subdividirse en agudos (con urgencia neuroquirúrgica). Líquidos Parenterales Estos deben ser administrados en la cantidad necesaria para reanimar al paciente y mantener una volemia normal.1. aún así. las contusiones cerebrales hemorrágicas. El régimen de administración es de 80 1 gramo/kilo de peso en bolo.9. se debe dejar al criterio del neurocirujano.1. b. los hematomas intracerebrales traumáticos. ella podría restablecerse a una función normal. cuidando de no sobre-hidratar al paciente. Manejo Quirúrgico b. De cualquier forma. Hay que monitorear los niveles de sodio. Actualmente se adicionan.5 mg/kilo. han logrado disminuir los índices de morbi-mortalidad de los TEC moderados y graves. control de hemorragias. deben ser manejadas por un neurocirujano en un quirófano. Los hematomas subdurales pueden. pero no después que ésta ha transcurrido. Es crítico utilizar soluciones hipotónicas (no usar dextrosa al 5%). y el traslado asistido a un centro de trauma con presencia y permanencia de neurocirugía de guardia. las hemarragias intraventriculares traumáticas y la hidrocefalia obstructiva aguda. un medio hostil o no óptimo la pueden llevar a morir. ya que su uso puede elevar la glucemia. sólo se recomiendan soluciones salinas o ringer lactato.9. La meta principal de estos protocolos de cuidados críticos ha sido la de prevenir el daño secundario en un cerebro. como regla general. una serie de medicamentos que se encuentran bajo investigación clínica.9. Puede ser utilizada con la aprobación de un neurocirujano. como así la aplicación correcta del abcde (vía aérea permeable.9.7. Debe examinarse cuidadosamente la herida bajo visión directa para buscar signos de fractura o de cuerpos extraños. haciendo todos los esfuerzos para evitar que la PCO2 descienda por debajo de 25 mmhg. También está indicado en pacientes con dilatación pupilar bilateral sin hipotensión arterial. Dicha hemorragia puede controlarse por compresión directa o por ligadura de los vasos sangrante o bien con puntos de sutura. subagudos y crónicos. El viejo concepto de deshidratar al paciente se considera ahora más peligroso que beneficioso. b. Fracturas de Cráneo Deprimidas Generalmente. b. En los niños pueden ser causa de hemorragias muy importantes. ya de por sí lesionado por el traumatismo en sí mismo.3.1.1.3 a 0.10.10. b. Barbitúricos Su uso no está aconsejado en la fase aguda de la reanimación. Por lo tanto. b. para poder realizarles una TAC o bien de llevarlos a un quirófano directamente. b. El principio básico es que si a una neurona se le proporciona un medio óptimo para recuperarse. lo cual ha demostrado que es dañino para el cerebro lesionado. adecuado manejo del shock con reposición de volúmenes. La TAC de cráneo con ventana ósea es útil para valo81 . Anticonvulsivantes No se ha demostrado que tengan efecto protector benéfico usándolos como neuroprotectores. con la historia del paciente. Su indicación más precisa es la de aquellos pacientes que presentan una anisocoria sin hemiparesia contralateral.1. b.2. Terapéutica Médica del Traumatismo Cráneo Encefálico El manejo intensivo y los protocolos del tratamiento prehospitalario.9. Siempre debe consultarse a un neurocirujano antes de cerrar una herida con fractura de cráneo expuesta o deprimida. Para hacerlo en forma profiláctica.10. Pero existe el riesgo de provocar isquemia cerebral por vasoconstricción. no es a causa de una herida sangrante del cuero cabelludo. Las heridas que se localizan por arriba del seno longitudinal superior u otros vasos venosos importantes. reduciendo el volumen intracraneano y por ende la PIC. La fenitoína y el fenobarbital son los agentes utilizados actualmente en la fase aguda.1. No se deben administrar dosis elevadas de manitol a pacientes hipotensos. Manitol Es ampliamente utilizado para reducir la PIC. para no agravar la hipovolemia. por el contrario.Sa.6. sin embargo.1. Si un adulto está en shock.1. a las maniobras tendientes a proporcionar a la neurona un medio óptimo. adecuada ventilación y oxigenación. evaluación precoz de daño neurológico y estabilización de fracturas).5. Hiperventilacion Esta debe ser utilizada con mucha precaución y su uso debe dejarse a ambientes de neurointensivismo.9. se aconseja que el uso del manitol debe estar supervisado por un neurocirujano. debe tratarse que la PCO2 se mantenga en valores 30 mmhg o levemente inferiores. por el contrario. Su uso no es recomendable. Corticoides No han demostrado ningún efecto benéfico en el control de la PIC elevada o en mejorar la evolución del paciente con TEC grave. se desaconsejan. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas académico. Furosemida (Lasix) Se ha utilizado conjuntamente con el manitol para incrementar la diuresis en pacientes con la PIC elevada.1. requieren de elevación quirúrgica si el grado de depresión rebasa el espesor del cráneo adyacente.

1. la lesión de la columna vertebral.iños. .24 de guardia.1.2.75 Tf -0. . de la unión toracolumbar y lumbosacra.Muerte de un ocupante del habitáculo del vehículo accidentado .Accidentes vehiculares a más de 60 km/hora .Documentar todos los hallazgos clínicos y neurológicos y sus eventuales cambios. al lugar adecuad4.1.10. así como de todo médico que trabaje en urgencias.Hiperventilar moderadamente al paciente para mantener la PCO2 entre 25 y 35 mmhg. 82 b.Accidentados de mot Tfcletas . El 5% de los pacientes con TEC tienen asociada una lesión vertebral.24 calificado. si bien es menos frecuente que la lesión cráneo encefálica. mientras que la cuarta parte de los pacientes con lesiones de la columna tienen asociada una lesión 83 . .24.75 lógica previa .Una vez normalizada la presion arterial y antes de provocar una sedación o ralajación del paciente. cuando un hematoma intra -raneal se expanda muy rápidamente y ponga en peligro inmediato la vida del paciente.Caídas de más de 5 metros de altura . b.24 por razones de distancia o no exista tiempo real para trasladar al paciente. ya que el objetivo en estos raros casos es el de mantener vivo al paciente mediante la evacuación parcial del hematoma y dar tiempo para un traslado hacia un hospital donde se cuente con .Signos de fractura de base de cráneo. y comunicarlos a quien va a realizar el tratamiento definitivo b. Manual de Normas en Emergencias Medicoquf -rgicas Capítulo III: Urgencias N75 quf úrgicas rar la magnitud de la depresión.En el paciente comatoso asegurar y mantener la vía aérea permeable mediante intubación endotraqueal.Trauma máxilo-facial severo. . hacer un mini examen neurológico buscando además lesiones asociadas. . Criterios de Derivación Se debe derivar a un Hospital con la máxima complejidad que se disponga a: .3.1.Evacuación de un vehículo accidentado muy prolongada .Trasladar a todos los pacientes con traumatismo craneo-encefálico moderado o grave a un hospital donde se cuente con 0 9.Dirección Provincial de Emergencias Si. quedando el porcentaje restante divididos en iguales proporciones para las regiones torácica.No utilizar soluciones hipotónicas (dextrosa al 5%) .24. ringaEr lactato o con soluciones isotónicas sin dextrosa.Evitar el uso de agentes paralizantes de larga duración.Tan pronto como sea posible.Trastornos esfinteria24s. los cuales tienen una gran capacidad de recuperación aún en casos de lesiones aparentemente devastadoras.Pro. . para cumplir con el principio de: "el paciente adecuad4.75 Tf -0.Anisocoria. .2.Antecedentes de patología .Descartar clínica y radiológicamente lesiones de columna cervical y obtener todos los estudios radiológicos que se consideren necesarios.Deformación craneana o raquídea. Los pacientes ancia24s tienen menos probabilidades de tener una buena recuperación. en el tiempo adecuad4".Reanimar con solución salina isotónica. dedicación y buen manejo por parte de toda persona de la cadena de socorro y rescate.24 al primer hospital donde llega el paciente sea trasladado lo más pronto posible a otro donde se cuente con 0 9. . no pudiendo disponer de un .12. . Criterios de Manejo . . b. . siempre debe buscarse y excluirse en el paciente con trauma múltiple.Evitar la hipovolemia y la deshidratación. Lesiones Intracraneanas con Efecto de Masa Su manejo debe dejarse para el neurocirujano. . . contactar a un neurocirujano.Presencia de los siguientes signos clínicos en el momento del rescate: . de preferencia antes que el paciente llegue a urgencias.12. por su efecto tan devastador y gravemente incapacitante debería ser un motivo de preocupación. Resumen b. . asi como las medidas terapéuticas y de sostén realizadas.24s generales previamente entrenados en dicho procedimiento.Menores de 5 años . las trepanaciones de urgencia pueden ser una opción.Déficit mot r focal (hemiparesia). La meta de la resucitación en un paciente con TEC es lograr un estado de volemia normal. Esto es particularmente cierto en . Trauma Raquimedular La compresión medular traumática.75 Tf -0. por ello es fundamental que si no hay 0 9.11. En casos muy excepcionales.12. . Aproximadamente el 15% de los pacientes que tienen una lesión por encima de la clavícula tendrán también una lesión severa de la columna cervical y.1.1.75 Tf -0.Mayores de 65 años . . Pronóstico Todos los pacientes deben ser tratados en forma intensiva en tanto se tenga la revisión de un . Cualquier lesión por arriba de la clavícula es indicación suficiente para investigar una lesión de la columna cervical. b.75 Tf -0. 3º Tratar agresivamente el shock y buscar su causa. por ello.75 Tf -0. siempre que se cuente con medios adecuad4 y con Tf -0. aproximadamente más de la mitad de las lesiones vertebrales ocurren a ese nivel.Alteración severa de la conciencia.Sa.TEC abiertos . con o sin déficit neurológico. además de descartar la presencia de un hematoma intracraneal.Valorar frecuentemente el estado neurológico del paciente.

no es consecuencia de hipovolemia verdadera. Si dichos estudios radiológicos no son concluyentes. El canal cervical es amplio en la región cervical superior y. Por muchas razones la columna cervical es más vulnerable a lesionarse.S4 y S5: region perianal b.2. por lo que debe considerarse el uso juicioso de vasopresores.C7: dedo medio . y alertas.T4: pezón . con los elementos antes descriptos. Shock Medular El shock neurogénico resulta de la alteración de las vías simpáticas descendentes de la médula espinal y esto condiciona una pérdida del tono vasomotor y de la inervación simpática del corazón. Con lesiones de C3 hacia abajo. que las maniobras no cuidadosas o la inmovilización inadecuada pueden causar un daño medular asociado que previamente no existía.C8: meñique . ya que tiene el soporte adicional de la caja torácica. el diafragma también se paraliza con lesiones cervicales a nivel del segmento C3-C5. El movimiento de un paciente con una lesión vertebral no reconocida coloca a la médula espinal en riesgo de mayores lesiones. b. en un paciente con depresión del estado de conciencia o comatoso. que darán como resultado hipotensión arterial y bradicardia. además. sin embargo. y las que se producen son en cuña por compresión y sin demasiado daño medular. en todo momento. Sin embargo. dan inervación sobre la región pectoral. inclusive (capelina cervical). como los signos comunes de un abdomen agudo. Hay que recordar que el nivel sensorial es el dermatoma más distal con función sensorial normal y puede ser diferente de un lado o del otro del cuerpo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas cráneo encefálica. La duración de este estado es variable.L5: espacio entre el primero y segundo dedo del pié . por ende la frecuencia de fracturas vertebrales es mucho menor. que el tratamiento del shock neurogénico únicamente con líquidos puede resultar en sobrecarga. aproximadamente. la mayoría de los pacientes que sobreviven con lesiones a este nivel están neurológicamente intactos cuando llegan al hospital. 85 . es mandatorio que el médico obtenga los estudios radiológicos necesarios para excluir probables lesiones de la columna. en ellos la ausencia de dolor o hiperestesia a lo largo de la columna vertebral virtualmente excluye la presencia de una lesión vertebral importante. La incapacidad para sentir dolor puede enmascarar lesiones potencialmente serias en otras partes del cuerpo. ESPECIALMENTE CERVICAL. cuando ocurre fractura-luxación casi siempre hay daño neurológico con sección medular. La bradicardia puede contrarrestarse con atropina. De acuerdo con los postulados del Colegio Americano de Cirujanos. aquel que puede movilizarse en forma diferida para su evaluación clínica y radiológica.C6: pulgar .Dirección Provincial de Emergencias Si. un tercio de los pacientes con lesiones en dicha región mueren en el lugar del accidente debido a cuadriplejía cervical alta. pudiendo mejorar la perfusión sin normalizar la presión arterial. En los pacientes que están despiertos. El shock medular se refiere a la flaccidez y pérdida de los reflejos que se presenta después de una lesión medular.L4: superficie medial de la pierna .2. hay mayores posibilidades de daño neurológico deficitario. En forma práctica los podremos agrupar de la siguiente manera: Nervio supraclaviculares (C2-C4). con sujeción lateral y una tabla corta o larga de inmovilización espinal.3. para el manejo de los pacientes con TRM " TODO PACIENTE ES PORTADOR POTENCIAL DE UNA LESION DE LA COLUMNA VERTEBRAL. el resto serían: . por lo que la presión arterial no se restaura por la infusión de líquidos únicamente y por lo tanto deben realizarse intentos agresivos para tratar la hipotensión del shock.T8: apéndice xifoides . Efecto en otros Organos y Sistemas La lesión de la médula cervical alta puede dar parálisis de la musculatura intercostal y llevar a un estado de hipo-ventilación. por el contrario.T10: ombligo . La unión toraco lumbar es el punto de apoyo entre la región torácica inflexible y los niveles lumbares más fuertes.S1: borde lateral del pié . Todo el personal médico y paramédico de estos pacientes debe saber y estar conscientes. es más sencillo excluir la presencia de una lesión de la columna vertebral. VISUALIZANDO LAS SIETE VERTEBRAS CERVICALES Y LA PRIMERA VERTEBRA DORSAL” Ello debe lograrse con un paciente cuya columna cervical esté previamente protegida e inmovilizada.Pro. aún cuando no todas sus zonas están completamente dañadas. Examen Sensorial Un dermatoma es el área de la piel inervada por un determinado segmento medular o una determinada raíz nerviosa.2. La movilidad de la columna torácica es mucho menor.T12: sínfisis del pubis . la columna del paciente debe permanecer inmovilizada y protegida hasta que se puedan realizar otros estudios posteriores. constituyen el 15% de todas las lesiones vertebrales. HASTA QUE NO SE DEMUSTRE LO CONTRARIO CON UNA RADIOGRAFIA DE COLUMNA CERVICAL EN PROYECCIÓN LATERAL. Shock Neruogénico Vs.Sa.S3: tuberosidad isquiática .2.1.C5: área sobre el deltoides . con un collar cervical. Es justamente el paciente que está previo y correctamente inmovilizado. El conocimiento de los dermatomas mayores es de gran valor para determinar el 84 nivel de la lesión traumática y para evaluar la mejoría o deterioro neurológico. Ojo. El shock de la médula lesionada puede probocar una completa carencia de sus funciones. b.

2. Describiremos brevemente cada uno de ellos. se refiere como la zona de preservación parcial.Rotación . En las lesiones completas. sus lesiones dependen de la fuerza y de la dirección del impacto. teniendo en cuenta que cualquier sensación o función encontrada por debajo de la lesión constituye una lesión incompleta. En pacientes que sobreviven. mayor o menor. anual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas b. pudiendo ocurrir después de trauma. . pero sólo con una TAC se puede establecer su manejo definitivo. EL SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR. teniendo habitualmente algo de recuperación. .Subluxación rotatoria de C1: es frecuente en niños.Sensorial PARÁLISIS TOTAL CONTRACCIÓN VISIBLE O PALPABLE AM COMPLETO ELIMINANDO GRAVEDAD AM COMPLETO CONTRA GRAVEDAD AM COMPLETO. siendo lo más común que estén asociadas a fracturas del Axis (C2).Dirección Provincial de Emergencias Si. no estando indicada. Amerita. deben ser considerados como poseedores de una lesión inestable de la columna vertebral y deben ser inmovilizados hasta la ínter-consulta con un neurocirujano u ortopedista". de estos mecanismos de lesión: .Flexión lateral . generalmente. 2 (la más común.Nivel: el nivel neurológico es el segmento más caudal de la médula espinal. involucran a la apófisis odontoides. Puede observarse con una Rx transoral y confirmada mediante TAC.Extensión .2. . . Escala GRADO O: GRADO 1: GRADO 2: GRADO 3: GRADO 4: GRADO 5: NE: de Gradación Músculo . está caracterizado por una desproporción entre la severidad de la pérdida de la fuerza muscular de los miembros superiores con relación a los miembros inferiores y. causando lesión a la médula espinal. en los que sobreviven. por lo que estos pacientes deben ser mantenidos en inmovilización hasta su manejo definitivo por el especialista. luego de inmovilización sin desplazar su posición. contracción voluntaria del esfínter anal o flexión voluntaria de los dedos del pie. cuando algunas funciones sensoriales y/o motoras se encuentran alteradas por debajo del segmento normal más inferior. Clasificación de las Lesiones de la Médula Espinal Las lesiones de la médula espinal pueden clasificarse de acuerdo al nivel. .6. un síndrome de cordón espinal y su morfología. La más conocida es la de Jefferson.4. se caracteriza por paraplejía y pérdida de la sensación al dolor y a la temperatura. una infección de vías respiratorias altas o en artritis reumatoidea. todos los pacientes con evidencia radiológica de lesión. y 86 . EL SÍNDROME DE BROWN .SEQUARD. En 87 b. El nivel neurológico de la lesión se determina primariamente por el examen clínico. b.Sobracrga axial . se debe al infarto medular del territorio irrigado por la arteria espinal anterior y. además de preservación sacra. es debido a lesiones de tipo vascular de la arteria que irriga la parte central de la médula y su pronóstico de recuperación es relativamente mejor que el de las lesiones completas.Fractura de Odontoides: el 60% de las fracturas de C2.Fractura del Atlas (C1): son el 5% de las fracturas cervicales. Frecuentemente existen diferencias entre el nivel óseo y el neurológico. . muy raro. Representan el 20% de todas las lesiones de la columna cervical.5.Fracturas y luxaciones de C3 a C7: de ellas. de todos.2. . Las lesiones de la médula en los ocho primeros segmentos cervicales resultan en cuadriple jía. tiene el peor pronóstico. Tipos Específicos de Lesiones de Columna Vertebral Las lesiones de la columna cervical pueden resultar de uno.Severidad del daño neurológico: las lesiones pueden catalogarse como tetraple jías o paraplejías completas o incompletas. asociada o no a Subluxación de los procesos articulares. o de la combinación. "en el manejo inicial. pudiendo ser cada una de ellas estables o inestables. la tracción cervical sino simplemente la inmovilización de la columna. . el sitio más común de fractura es C5 y el más común de Subluxación es C5-C6. que son inicialmente identificadas con una radiografía transoral con proyección para visualizarla.Flexión .Fractura de los Elementos Posteriores de C2: conocida como la fractura del ahorcado judicial. salvo en trauma penetrante de la médula. con función sensorial y motora en ambos lados del cuerpo.Distracción. generalmente no hay mayor daño neurológico.Morfología: las lesiones medulares pueden ser descriptas como fracturas. es producida por una lesión en extensión. se debe a un cuadro de hemisección medular. PERO CON DISMINUCIÓN DE LA FUERZA FUERZA COMPLETA NO EXAMINABLE todos aquellos con déficit neurológico.Sa. sensación perianal. mientras que por debajo de D1 resultan en paraplejía. tratamiento por especialista solamente.Luxación Atlanto-occipital: son poco frecuentes y resultan de un traumatismo muy severo con flexión y distracción. Estos patrones de lesión identificadas involucran además a toda la columna vertebral y en progresión céfalocaudal son: . la severidad del daño neurológico. fracturas luxaciones. Pueden ser de Tipos 1. siendo su mecanismo el de sobrecarga axial. . con ruptura del anillo tanto anterior como posterior. El patrón de lesión más común es la fractura del cuerpo vertebral.Fracturas del Axis (C2): es la vértebra cervical más grande y la de más variada forma.Síndromes medulares: EL SÍNDROME MEDULAR CENTRAL. lesiones medulares espinales sin anormalidades radiológicas (LMESAR) o lesiones penetrantes. aunque en niños se la puede confundir) y 3. . La mayoría de estos pacientes mueren por destrucción del tallo cerebral.Pro. El nivel óseo de lesión es la vértebra en la cual el hueso está dañado. Por ello.

8. Debe buscarse obligatoriamente la presencia de hemoneumotórax. Es de especial importancia mantener al paciente inquieto.Columna Torácica y Lumbar: las radiografías en vistas AP y lateral de estas áreas son rutinarias. Debido a su vulnerabilidad a los movimientos rotacionales.1.8. frecuentemente no puede obtenerse en un paciente inestable. con visualización de la séptima vértebra cervical y primera vértebra dorsal. estos pacientes deben ser movilizados en bloque.Fracturas lumbares: radiológica y neurológicamente son similares a los hallazgos toracolumbares. o del arma. hasta que se descarte su existencia por medio de estudios radiológicos.2. En los pacientes con lesión de médula espinal. La vía aérea es de gran importancia y la intubación temprana debe realizarse si hay debilidad respiratoria. se debe practicar una proyección transoral y visualizar la apófisis odontoides y las articulaciones. Si no se logra esto. en lo inmediato. en presencia de déficit neurológico.Pro. La TAC es particularmente útil para mostrar detalles óseos y también es excelente para determinar el compromiso del canal vertebral b. por lo que este estudio y otros (mielografía con TAC) deben dejarse para ser indicados por el neurocirujano u ortopedista. .2. en dicha región.8.2. siendo de extrema importancia determinar el trayecto del proyectil o del arma blanca. el 80% de los pacientes tienen lesiones neurológicas muy graves. dejando el uso de agentes sedantes o paralizantes a criterio del especialista. por lo que. Habitualmente son estables desde el punto de vista vertebral.2. intestinales y disminución de la fuerza y la sensibilidad en miembros inferiores. y su manejo es prioritario en relación al daño neurológico (recordar ABCD). aunque daños completos pueden ocurrir con grandes transferencias de energía asociadas a proyectiles de alta velocidad que pasan cerca de la médula espinal. C2).2.4 mg/Kg por hora durante las 23 horas subsiguientes. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas presencia de lesiones facetarias. A pesar de ello los corticoesteroides son motivos de controversias frecuentes. el cuello del paciente debe mantenerse inmovilizado en un collar cervical. además de visualizar la base del cráneo. b. . No debe ser administrada inicialmente después de las ocho horas de lesionados. Inmovilización El personal que participe de la atención prehospitalaria deberá inmovilizar al paciente ANTES de su transporte al departamento de urgencias.Lesiones por estallamiento .2. la mayoría de ellos con lesiones medulares completas. en una inmovilización adecuada.Lesiones en cuña por compresión anterior .Lesiones penetrantes: las más comunes son aquellas causadas por proyectiles de armas de fuego o por arma blanca. aunque la probabilidad de daño completo es mucho menor. Traslado Los pacientes con fracturas inestables o con déficit neurológico deben ser traslada89 .4. Cuando 88 no se obtenga una buena visualización del área a investigar (cervico-torácica).3. Medicamentos Está preconizada la METILPREDNISOLONA dentro de las primeras ocho horas de lesionados.Sa.8. Las fracturas pueden estar asociadas con lesiones viscerales retroperitoneales o abdominales. Por ningún motivo debe forzarse al paciente a una posición que provoque dolor. salvo que sean requeridos para solucionar situaciones de shock (recordar shock hipovolémico versus shock neurogénico). se debe hacer una radiografía de columna cervical lateral. b. siendo necesario el uso de acolchados para prevenir escaras de decúbito. si no son bien manejadas. seguidos de 5.Fracturas-luxaciones . Todo paciente en quien se sospeche una lesión de columna debe ser inmovilizado por arriba y por abajo del sitio en donde se presuma la lesión. Para valorar adecuadamente la columna cervical alta (C1. agitado o violento. Si bien la Resonancia Magnética (IRM) provee los datos más exactos. y cuando esté indicado. si ello no es posible.2. se debe realizar una TAC. Las víctimas son aquellas que caen de elevada altura.Fracturas de la Columna Torácica (T1 a T10): pueden ser clasificadas en cuatro grandes grupos: .Fracturas de la Unión Toracolumbar: pueden no ser tan dramáticas como las cervicales pero. necesita de la inmovilización contínua de todo el paciente con una tabla.Columna Cervical: después de que los problemas que ponen en riesgo la vida del paciente hayan sido identificados y corregidos.Dirección Provincial de Emergencias Si. . b. Las radiografías que requieran de posiciones especiales deben realizarse bajo la supervisión directa y el control de un médico con mucha experiencia en el tema. Evaluación Radiológica . .8. Manejo General b. La inmovilización apropiada es llevada a cabo en posición neutra. un collar semirígido. se debe usar la posición del nadador. Son el resultado de la combinación de hiperflexión y rotaciones agudas. pueden resultar en morbilidad significativa. Se preconizan por tiempos breves el uso de sondas vesicales y nasogástricas. abdomen agudo o lesiones de grandes vasos. cintas y cinturones. b. Líquidos intravenosos Se limitan a los niveles de mantenimiento. Si la trayectoria del proyectil. pasa por el canal vertebral la lesión será seguramente completa. Las lesiones a este nivel afectan la cauda equina y se traducen en disfunciones vesicales. consecuentemente son inestables. debe retirar lo más rápidamente posible la tabla larga de inmovilización espinal. aunque no impacten directamente contra ella. Sólo el collar cervical no garantiza la estabilidad de la columna cervical ya que la lesión. antes y durante el traslado a un centro de atención definitiva.7. el aporte excesivo de líquidos puede causar edema pulmonar. a menos que produzcan grandes destrucciones de cuerpos vertebrales. Aproximadamente el 10% de los pacientes con fractura de columna cervical tiene asociada una segunda fractura de columna vertebral distante y viceversa. en dosis de 30 mg/Kg durante los primeros 15 minutos. además de bolsas de sujeción lateral de la cabeza.Fractura de Chance .

2. Clasificación El ACV es un daño neurológico causado por la interrupción del aporte sanguíneo a una región más o menos extensa del cerebro. además de dejar severas secuelas por invalideces permanentes en adultos que sobreviven al ataque cerebral. ha destacado el sentido de la urgencia en el tratamiento del ACV. Se debe evitar cualquier retraso del traslado. debiendo dicho traslado ser convenido previamente mediante consulta telefónica o radial. .Documentar la historia clínica del paciente y su examen físico con el fin de establecer una base para los cambios en el estado neurológico del paciente. se debe obtener una ínter-consulta temprana con el neurocirujano y/u ortopedista. La mejor forma de prevenir un ACV es identificar y tratar de controlar la mayor cantidad de factores de riesgo posibles.Trasladar a los pacientes con fractura vertebral inestable o lesión medular a una institución de atención médica más especializada c.2. Hasta hace poco tiempo la atención médica del ACV era en gran parte de apoyo. el paciente debe ser intubado antes de su traslado.1. Accidente Cerebro-Vascular Agudo c. Factores de Riesgo del Accidente Cerbro-Vascular Aunque algunos ACV se producen sin que hayan habido signos de advertencia.Sa.Educación de los pacientes en riesgo precoz. Algunos pueden ser eliminados(fumar). por lo que. visualizando: base de cráneo. que puede provocar hemorragia en la superficie del cerebro(hemorragia subaracnoidea) o dentro del parénquima cerebral(hemorragia intracerebral). . La hipertensión arterial es la causa más frecuente de hemorragia intracerebral. otros controlados(HTA. Los ACV hemorrágicos son causados por la rotura de una arteria. La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea es la rotura de un aneurisma. Aunque ambas formas pueden poner en riesgo la vida del paciente. . diabetes) o tratados(terapia antiagregante. si existe alguna duda de una adecuada ventilación. la mayoría de las víctimas tienen factores de riesgos previos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas dos a centros de atención definitiva. c.1. endarterectomia). .Pro. el ACV isquémico rara vez causa la muerte durante la primera hora. b. Factores de Riesgo Modificables Hipertensión arterial Tabaquismo Ataques de isquemia transitoria Cardiopatías previas Diabetes mellitus Hipercoagulopatía Obesidad Obesidad abdominal Dislipemias 91 c.3.Establecer y mantener la inmovilización correcta del paciente hasta que se hayan descartado lesiones de la médula espinal o de la columna vertebral.Dirección Provincial de Emergencias Si. Pueden clasificarse groseramente en dos grandes grupos . . mientras que el hemorrágico puede ser mortal desde el principio. Aproximadamente el 75% de los ACV son isquémicos y a su vez pueden clasificarse de acuerdo al territorio cerebral que irriga la arteria ocluida. Su clasificación es actualmente importante dado que el tratamiento difiere notablemente.Desplazamiento rápido al hospital mejor equipado y preparado.9. enfocando el tratamiento al de las complicaciones respiratorias y cardio vasculares y se hacía poco énfasis en un rápido transporte o intervención. haciendo que las siguientes medidas sean imperativas: . . Las malformaciones arteriovenosas son responsables de sólo el 5% de las HSA. Resumen . recordando que las lesiones cervicales altas pueden resultar en pérdida parcial o total de la función respiratoria. . . - 90 .Tratar primero las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente. séptima cervical y primera dorsal.3.Reconocimiento precoz de los signos del ACV.Selección y valoración rápidas en el hospital. Otros que son de baja significancia cuando son aislados pueden ser significativos cuando se suman(tabaquismo y anticonceptivos orales en mujeres jóvenes) c.Accidentes Cerebro-Vasculaes Isquémicos: que se producen debido a la oclusión de vaso sanguíneo que irriga el cerebro. Sin embargo la aparición de nuevos fármacos. Generalidades El ACV agudo es una de las principales causas de muerte en nuestro medio.Cuando se sospeche o detecte cualquier lesión de columna vertebral. El desafío actual es que los tratamientos han de aplicarse en las primeras horas tras el inicio del ACV. así pueden ser: anteriores o del territorio carotídeo o posteriores o del territorio vertebro basilar (que ocluyen arterias vertebrales o el tronco de la basilar). . El termino reciente de ATAQUE CEREBRAL. evitando cualquier movimiento de la columna vertebral.Tan pronto como las lesiones que ponen en peligro la vida hayan sido controladas.Accidentes Cerebro-Vasculares Hemorrágicos: que se producen debido a la rotura de una arteria cerebral. se deben obtener las radiografías laterales de la columna cervical. ofrecen a los médicos la oportunidad de limitar el daño neurológico y mejorar el pronóstico de los pacientes con ACV.

la nausea y el vómito. Accidente Cerebro-Vascular Isquémico Los signos premonitorios de un ACV isquémico o de un AIT pueden ser sutiles o transitorios.4. El ojo afectado ser encuentra en el mismo lado de la arteria afectada. aunque puede ser unilateral. Factores de Riesgo no Modificables Edad Sexo Raza Accidente cerebro-vascular previo Herencia - c.Soplo carotídeo c. aumentando el riesgo a 12% en el primer año.Vértigo: puede acompañarse de nistagmus. Afecta la mano. El personal de los servicios de urgencia debe reconocer la importancia de estos síntomas y debe responder rápidamente con medidas médicas o quirúrgicas de eficacia comprobada e la prevención del accidente cerebro vascular. pero traducen una enfermedad neurológica que puede poner en peligro la vida. pierna o cara. El AIT es el predictor más importante del infarto cerebral.Hemorragia Subaracnoidea: el síntoma más frecuente es la CEFALEA de tal intensidad para hacer que el paciente busque atención médica.5. a menudo descripta como una cortina que cae. Los síntomas son similares a los de un infarto cerebral completado. Signos y Síntomas de la Circulación Anterior o Carotídea . nauseas y vómitos. c.Adormecimiento: pérdida de la sensibilidad. Las partes del cuerpo afectadas están del lado opuesto de la arteria afectada.Parálisis Unilateral: debilidad. c.Hemorragia Intracraneal: los pacientes con ACV hemorrágicos se presentan como los que presentan ACV isquémicos(ver resumen de signos y síntomas de los ACV). o alteraciones del ritmo cardíaco.Sedentarismo . . pero como suele acompañar a otras enfermedades no vasculares. las alteraciones de la conciencia. Desde las endarterectomias. aunque tardan en desaparecer desde algunos minutos a pocas horas(generalmente menos de 24 horas). Signos y Síntomas frecuentes en Ataques de Isquema Transitoria y Accidentes Cerebro-Vasculares SE DEBE CONSIDERAR UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR EN CUALQUIER INDIVIDUO QUE TIENE UN INICIO SUBITO DE DEFICT NEUROLÓGICO FOCAL O DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA. . nausea. . Síntomas y Signos de la Circulación Posterior o Vertebrasilar . no suelen dejar secuelas. habla incomprensible o sin sentido. Otros signos asociados son la rigidez de nuca y columna. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas . .Eritrocitosis y anemia de células falciformes .Ceguera Monocular: pérdida visual indolora en un ojo.4. describiéndola como la más intensa que haya padecido en su vida. algunas características clínicas son útiles para distinguir inicialmente el infarto cerebral de la hemorragia intracerebral o de la subaracnoidea. Generalmente ocurren simultáneamente y en el mismo lado que la debilidad y también las partes del cuerpo afectadas están del lado opuesto de la arteria afectada. siendo generalizada y con irradiación hacia nuca y cuello. solas o en combinación.5. c. El campo visual afectado está en lado opuesto de la arteria afectada. vómito y cefalea.1. Los signos y síntomas se desarrollan en un cuadro resumido más abajo. siendo más frecuente la mano y la cara. Debe pesquisarse un síndrome meníngeo. hasta el uso profiláctico de aspirina ticlopidina y el control de los factores de riesgo. Además en el ACV hemorrágico es más prominente la cefalea. que puede implicar pérdida de toda o parcial de la visión.2.4. crisis convulsiva.Alteraciones Visuales: visión borrosa o indefinida en un lado del campo visual de ambos ojos.Sa. c. Ataque de Isquemia Transitoria Es un episodio reversible de disfunción focal del cerebro. pronunciación y articulación anormal de las palabras. Si se asocia a pérdida de la conciencia es particularmente alarmante. . niebla.Alteraciones del Habla: dificultada para escoger las palabras correctas.2.Pro.2. fotofobia. Deben estudiarse y tratarse. 92 En general los pacientes con ACV hemorrágico parecen más gravemente enfermos y tienen una evolución de deterioro más rápida que los ACV isquémicos. sin embargo los ACV hemorrágico tienen más probabilidad de presentar un nivel de conciencia más deprimido. . disminución o desaparición de la visión.1. c.5. brazo. dificultad para entender el leguaje de otros. hormigueo o sensación anormal. y luego 5% por cada año que pasa. descartando radiológicamente la existencia o no de trauma cervical.Dirección Provincial de Emergencias Si.Diplopía: ver dos imágenes en vez de una con sensación de salto y movimiento 93 . Lenguaje farfullante o incomprensible.3. El 5% de los pacientes con AIT desarrollan un infarto en el primer mes. dificultad para escribir o leer(afasia). Accidente Cerebro-Vascular Hemorrágico Aunque la historia y los hallazgos de la exploración física de los ACV isquémicos y hemorrágicos por veces se superponen. debe por lo menos acompañarse de los otros signos y síntomas que nombraremos más abajo. . . secundario a una situación de hipo flujo sanguíneo cerebral. sonofobia. torpeza o pesadez.Alteraciones Visuales: visión borrosa o indefinida en ambos ojos simultáneamente.

control de las convulsiones.4. El ABC de los cuidados críticos se aplica a los pacientes con ACV.nariz.1. tambaleo. c.Entumecimiento: pérdida de la sensibilidad.6. Desgraciadamente en la mayoría de los pacientes no se inician rápidamente los cuidados para obtener los beneficios de los nuevos tratamientos. hormigueo o pérdida de la sensación del brazo. como el control de la vía aérea. como los trombo líticos.Sa. Aquí tiene fundamental importancia la educación de la población en general.6. pesadez. Los líquidos a usar son soluciones salinas isotónicas como solución fisiológica y Ringer lactato. Despacho Activación inmediata del sistema médico de urgencias.Disartria: habla farfullante o incomprensible.6.Pro. pierna. imposibilidad de realizar prueba de dedo índice . el tratamiento prehospitalario incluye el ABC de los cuidados críticos. confeccionado por Hazinky: c. Una vez que se diagnóstica un ACV. instruyendo a las víctimas y a sus familiares en la forma de cómo activar el SMU tan pronto como detecten los primeros síntomas o signos del ACV. Muchas víctimas niegan el inicio de los síntomas y la mayoría retrasan el acceso a la atención médica varias horas después del inicio de los síntomas. eliminando cualquier probabilidad de terapéutica innovadora. Esta escala valora tres hallazgos principales de exploración física: asimetría facial. Datos Valoración y tratamiento en el servicio de urgencias. Existe una escala prehospitalaria del ACV desarrollada en Cincinnati que ayuda a identificar eficazmente a los pacientes con ACV. el transporte rápido de la víctima al hospital que lo recibe y la notificación de preingreso. Las metas del tratamiento prehospitalario de las víctimas con sospecha de ACV incluyen la rápida identificación del evento. y generalmente acompaña a los síntomas motores. articulación deficiente. Puede ser unilateral o menos frecuentemente afectar a las cuatro extremidades.Pro. En otras medidas de apoyo. en el tiempo indicado al lugar indicado. La cara puede estar afectada de un lado y los miembros del otro(hemiplejías alternas). Es crucial obtener el tiempo 95 . que además pondrá a la familia o a la víctima con alguien que podrá proporcionar información de prearribo.2. c. prenotificación al hospital que recibe el paciente y un rápido diagnóstico y tratamiento definitivo. Esto indica que la consulta neurológica no debe demorarse y volvemos al principio de llevar al paciente indicado. Este enfoque reconoce el papel de la REC precoz y la cardiodesfibrilización precoz para revertir ese proceso de la muerte súbita cardiaca. c. Produce colapso. Se deben desarrollar protocolos para guiar las acciones del personal sanitario prehospitalario. Un ataque de caída(dropp attack) es el inicio súbito de la parálisis de las cuatro extremidades sin pérdida de la conciencia. marcha no coordinada. balbuceo. no hay coordinación de un lado del cuerpo. ya que este tiempo tiene implicancias para el tratamiento definitivo.Sa. mientras una ambulancia va en camino. Se debe evitar la dextrosa al 5% y no están indicados los líquidos en bolos. c. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas de las imágenes visuales. pierna. La presencia de un ACV agudo es una indicación de "recoger y transportar". deben iniciarse antes de las tres horas de inicio de los síntomas. es decir: VIA AEREA PERMEABLE. Los líquidos hipotónicos están contraindicados.5. cara o mano.6. Tratamiento Cadena de Supervivencia y Recuperación del Accidente Cerebro-Vascular La cadena de supervivencia ha sido utilizada para los eventos relacionados con la muerte súbita cardiaca. El transporte realizado por los familiares en autos o taxis.Ataxia: falta de equilibrio. Si es posible los equipos prehospitalarios deben establecer el tiempo de inicio de los síntomas.Dirección Provincial de Emergencias Si. . el apoyo de las funciones vitales. . cara o mano. puede haber parálisis ocular o pueden moverse asincrónicamente(mirada desconjugada). Se realizó un protocolo que incluye 7 pasos y que conforman la cadena de supervivencia y recuperación de los ACV. porque hay un tiempo muy limitado para el tratamiento. La notificación rápida al personal del departamento de urgencias permite a dicho personal prepararse para la llegada inminente de cualquier paciente gravemente enfermo. en especial cuando los síntomas no son espectaculares o dramáticos. Una vez que se sospecha del diagnóstico del ACV se debe minimizar el tiempo en el traslado.Parálisis: debilidad. que es la que puede alertar al sistema de emergencias. deben considerarse la colocación de vías venosas. c.3. Detección Del inicio de los signos y síntomas del accidente cerebro vascular. para que lo atienda un médico evaluador. ya que el contacto con un médico primario sólo retarda la llegada al servicio de emergencias y es lo menos recomendable.6. para ello se deben desarrollar programas de entrenamiento para las necesidades específicas de los pacientes con ACV en la fase prehospitalaria de la atención médica. la posición del paciente y la respiración de rescate. impide la notificación de preingreso al servicio 94 de urgencias. La gran mayoría de las víctimas no utilizan las ambulancias para llegar al hospital. Entrega Transporte y tratamiento prehospitalario. . torpeza o disfunción del brazo. El médico evaluador telefónico podrá instruir a los espectadores en las habilidades para salvar la vida. pero hay que tener cuidado que el cuadro clínico de los pacientes con ACV puede variar rápidamente. . La valoración neurológica inicial debe practicarse lo más rápidamente posible. RESPIRACIÓN(ventilación y oxigenación) y CIRCULACIÓN Y LA MONITORIZACIÓN ESTRECHA DE LOS SGNOS VITALES. En nuestro medio el contacto debe realizarse a través del Centro Control de Emergencias del Si. diagnóstico y tratamiento de la hipoglucemia.6. debilidad motora del brazo y alteraciones del habla. Puerta Selección de un servicio de urgencias. algunos de los cuales. por ello cuando el paciente llega a la emergencia se debe revalorizar el ABC y verificarlo frecuentemente. Una cadena de supervivencia y recuperación del ACV requiere un conocimiento rápido del inicio de los signos y síntomas del ACV y además intervenciones prehospitalarias.

COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO. MASAS INTRACRANEANAS(TUMOR. encefalopatía hipertensiva verdadera o insuficiencia ventricular izquierda. además la respuesta puede ser exagerada.6. MENINGITIS. LORAZEPAM) generalmente controlan las crisis. TIEMPO DE PROTOMBINA. NO SE RECOMIENDA NIFEDIPINA SUBLINGUAL. La FENITOÍNA Y EL FENOBARBITAL son fármacos de acción más prolongada. EPIDURAL). edema pulmonar o aspiración. de Tiamina Si existe fiebre antipirético. La RADIOGRAFIA DE TORAX puede revelar cardiomegalia. en especial cuando la clínica sugiere fuertemente una hemorragia subaracnoidea y la TAC es negativa. c. En la mayoría de los pacientes la presión arterial disminuye espontáneamente al controlar el dolor. DOSAJE DE GLUCOSA Y ELECTROLITOS. De hecho la terapia antihipertensiva puede disminuir la presión de perfusión cerebral y agravar el ACV. . Para las convulsiones intratables o el estado de mal se debe usar el MIDAZOLAM Y EL PENTOBARBITAL. . la agitación. ENCEFALITIS. enalapril) cuando existen cifras un poco más bajas que si el ACV fuese isquémico: PA sistólica mayor de 195 mmHg. Son muy pocas las enfermedades neurológicas no vasculares que causan inicio súbito de disfunción focal cerebral. el vómito y la PIC elevada. Muchos pacientes tienen hipertensión arterial después del ACV. La ELECTROCARDIOGRAFÍA puede revelar un infarto de miocardio reciente o arritmias como la fibrilación auricular como causa de un ACV embólico.Tratamiento de las Convulsiones: son una complicación que puede poner en peligro la vida del paciente. La PUNCION LUMBAR puede revelar sangre en el LCR. No administrar tratamiento con agentes orales a menos que la presión sistólica sea mayor de 220 mmHg o la diastólica sea mayor de 120 mmHg. Pero si el paciente está en coma y no se dispone de una historia clínica relativa al curso de la enfermedad actual o si la evolución se agrava gradualmente en varios días puede estar presente una enfermedad neurológica no vascular. por lo que es esencial mantener la adecuada oxigenación tisular. HIDROCE97 . RECUENTO DE PLAQUETAS. La función del cerebro requiere de una presión de perfusión mayor de 60 mmHg. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas exacto del inicio de los síntomas del ACV a partir de los familiares o de los presentes. Las BENZODIAZEPINAS (DIAZEPAM. .. Isquémico). METABOLICOS(HIPERGLUCEMIA.Pro. Entre ellos debemos tener en cuenta la siguiente lista de potenciales diagnósticos diferenciales: TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO/CERVICAL. Se debe iniciar una vía IV con solución salina normal o Ringer 96 lactato. LA VALORACIÓN NEUROLÓGICA INICIAL DE URGENCIA del ACV se enfoca a cuatro puntos claves: a) Nivel de conciencia. pero pueden causar depresión respiratoria.Tratamiento de la Presión Arterial en el ACV Hemorrágico: aunque todavía hay cierta controversia la práctica más frecuente es iniciar con fármacos parenterales(labetalol. y SNG ante riesgo de aspiración. c) Localización del ACV (carotídeo o vertebro basilar) y d) Gravedad del ACV.Cuidados Generales: el paciente con ACV tiene a menudo riesgo de aspiración y obstrucción de la vía aérea con hipo ventilación.Dirección Provincial de Emergencias Si. Los valores moderadamente altos de glucemia en la urgencia no deben corregirse por el riesgo de hipoglucemia. HEMATOMAS SUBDURAL.5 a 10 microgramos / minuto) o perfusión de NTG. y PA diastólica mayor de 110 mmHg. pueden agravar el ACV y se deben controlar. La TAC debe realizarse sin contraste. Si se utilizan fármacos parenterales se prefiere LABETALOL O ENELAPRIL. la TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA es el estudio diagnóstico más importante y el objetivo es tener la TAC en los primeros 25 minutos e interpretarla en los primeros 45 minutos de la llegada de la víctima al servicio de urgencias. MIGRAÑA CON SIGNOS NEUROLÓGICOS PERSISTENTES. iniciar terapia con Nitro prusiato de Sodio(0. o que sean candidatos a terapia trombo lítica o que tengan indicaciones médicas como infarto agudo de miocardio. . que es la característica principal de los ACV. para asegurar un flujo sanguíneo normal. pero muy pocos necesitan de tratamiento de urgencia.Tratamiento de la Presión Arterial Elevada: las recomendaciones actuales se basan el tipo de ACV (isquémico o hemorrágico).Tratamiento de la Presión Arterial en el ACV Isquémico: el tratamiento antihipertensivo se reserva sólo para los que tienen la TA marcadamente elevada. . CONVULSIONES CON SIGNOIS NEUROLÓGICOS PERSISTENTES(PARÁLISIS DE TODD). Si existe hipoglucemia severa de inicio se administra un bolo de dextrosa al 50%. También pueden valorarse la BIOMETRÍA HEMATICA COMPLETA. b) Tipo de ACV (hemorrágico vs.Manejo de la Presión Intra Craneana: la hemorragia intracraneal u otras masas aumentan la PIC produciendo distorsión y compresión de estructuras cerebrales normales y cuando es muy elevada puede deteriorar el flujo sanguíneo cerebral y causar la muerte del paciente. disección aortica. Diversos trastornos pueden mantener una PIC anormalmente elevada. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA. La RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA Y LA ANGIOGRAFÍA CEREBRAL SON ESTUDIOS DIFERIDOS. Los pacientes con ACV pueden presentar fluctuaciones clínicas por lo que se deben realizar valo raciones neurológicas focales frecuentemente para detectar mejorías o agravamientos. En la mayoría de los casos el estudio definitivo para determinar si un ACV es hemorrágico o isquémico es la TAC sin contraste. por el contrario se administra insulina si la glucemia es superior a 300 mg%. No se deben administrar trombo líticos ni anticoagulantes hasta que la TAC haya descartado una hemorragia cerebral. SOBREDOSIS DE FÁRMACOS. Se debe valorar inicialmente la saturación de oxigeno con OXIMETRIA DE PULSO y medir los GASES ARTERIALES. que tienen por objeto establecer el ACV como la causa de los síntomas y signos del paciente.6. HIPOGLUCEMIA). Decisión Tratamientos específicos del accidente cerebro vascular: . Entre los estudios diagnósticos de urgencia. Si los valores fuesen superiores a 230/130 mmHg.Sa. En el caso de un paciente con hemorragia intracraneal u otra causa de PIC elevada puede ser necesaria una PA más elevada para mantener una perfusión cerebral adecuada. Si está desnutrido o alcoholizado 100 Mg. TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA. ISQUEMIA POST PARO CARDIACO.

LA POSICIÓN DE LA CABEZA. El medio más rápido para disminuir la PIC en una emergencia es reducir la PCO2. donde en el Hospital Ángel C. desde el punto de vista terapéutico. Su causa se debe. de enfermería. IRAN A OBSTRUIR MAS LAS VIAS RESPIRATORIAS Y PROVOCAR MAYOR ASFIXIA Y MAYOR RIESGO DE MUERTE. EN EL PEOR DE LOS CASOS. sensitivos. seguidas de nuevas crisis y el paciente entrar en coma que. estas pueden repetirse. es razonable suponer que cada crisis grande provoque daño al mismo. neurólogos. de farmacia y además de personal en el tratamiento prehospitalario con unidades de rescate adecuadas y con equipamientos y laboratorios. por lo general. puede llegar a obstruir las vías respiratorias. A todo ello debemos sumarle una actitud muy frecuente en la gente que asiste o presencia una crisis convulsiva: ES QUE EL PACIENTE SE VA TRAGAR LA LENGUA. Además de esta complicación ocurre un fenómeno muy común durante la crisis que es la salivación aumentada (babeo) que. d. puede ser fatal. ya que deben seguirse protocolos muy rigurosos en especial para las lla madas UNIDADES DE STROKE.Clónicas Aisladas Es el trastorno convulsivo más peligroso y. VENTILACIÓN CON PRESION POSITIVA. y con personal multidisciplinario de médicos de urgencias. LA MAYORIA DE LAS VECES ESTA CEDE ESPONTANEAMENTE.2. SE HABIA LOGRADO INTRODUCIR LOS DEDOS. LO QUE SE LOGRARA ES QUE EL PACIENTE EN ESA ETAPA DE INCONSCIENCIA MUERDA LOS DEDOS DE LA PERSONA QUE ESTA TRATANDO DE AYUDAR Y. debido a que su personal y equipamiento está en el mejor nivel de la provin cia. UNA VEZ INICIADA LA CRISIS. el que más rápida respuesta exige. El MANITOL se utiliza. A pesar de que no hay datos ciertos de que las crisis puedan dañar al cerebro. QUE ES LA DE TRATAR DE SUJETAR LA LENGUA Y ADEMAS INTENTAR SACARLA HACIA FUERA DE LA BOCA. Si no se tratan en forma rápida y eficaz.Sa. La amenaza para la vida más grave y común durante las crisis es el VOMITO SEGUIDO POR LA BRONCOASPIRACION de los contenidos gástricos. lo que no ocurre jamás por razones de tipo anatómico. lo que ocurre frecuentemente antes que el paciente haya llegado a la sala de guardia. REFELEJO DE NAUSAE DURANTE LA INTUBACIÓN. Los BARBITÚRICOS pueden usarse en combinación con ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA Y MONITOREO INTENSIVO DE LA PIC. YA QUE POR UN LADO EL PACIENTE SE MORDERA AUN MAS LA LENGUA. Por lo tanto la.Pro. que comprometen a todo el cuerpo. Cartilla de Manejo Inicial del Paciente Epiléptico d. Hay que tener en cuenta que la descerebración y la dilatación pupilar bilateral. Se acompaña generalmente de trastornos de la conciencia. neurocirujanos. ACTITUD INICIAL DURANTE LA CRISIS ES TENER EN CUENTA QUE. LA INTRODUCCION DE LOS DEDOS DARA COMO RESULTADO LA PRODUCCION DE MAS NAUSEA Y MÁS VOMITOS QUE. LASTIMÁNDOLA. OBVIAMENTE A CARGO DE UN NEUROCIRUJANO. Quedan para la discusión y que por supuesto no encuadran dentro de los alcances de este manual el uso de fármacos para terapia trombo lítica en el accidente cerebro vascular isquémico. Padilla.1. ENTONCES LA ACTITUD DE BUENA VOLUNTAD. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas FALIA. LOS VOMITOS. si ocurre con el paciente en una mala posición. EL AUMENTO DE LA PRESION INTRATORACICA CAUSADA POR LAS ARCADAS.2. a descargas neuronales cerebrales. por lo tanto cuanto. en especial el de la hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma. EN LA MAYORIA DE LOS CASOS. Entonces. PARA QUE NO SE LA TRAGUE. antes el paciente acceda a una terapéutica eficaz menor será el daño a recibir y más pronta será su recuperación. anormales. INCREMENTANDO SU HERIDA Y SANGRADO. SI EN CAMBIO. sensoriales.Dirección Provincial de Emergencias Si. Esto significa y comprende a las convulsiones generalizadas. TRAE COMO CONSECUENCIA ALGUNAS SITUACIONES MUY DESAGRADABLES Y HASTA FATALES. FIEBRE. Cuadros Clínicos de Presentación mas Frecuente en Emergencias d. Un paciente con PIC elevada puede agravarse rápidamente y llegar a la muerte encefálica. PRESIONES INSPIRATORIAS ELEVADAS.1. mediante la intubación y la hiperventilación. Lo mismo ocurre. de persistir. lo que se debe evitar son fundamentalmente las COMPLICACIONES DE LA MISMA: 98 99 . CONVULSIONES. internistas. d. pero es mejor dejar su uso para un neurólogo o neurocirujano que vaya a adoptar una conducta definitiva. HIPERGLUCEMIA. vegetativos y/o psíquicos. que en nuestro sistema público de salud todavía están en fase de formación. Crisis Convulsivas Generalizadas Tónico . aunque están más desarrollados los tratamientos específicos para los accidentes cerebro vasculares hemorrágicos. Conceptos Generales Es un cuadro clínico caracterizado por la aparición brusca y repetitiva de fenómenos motores. algo frecuente es que el paciente SE MUERDE LA LENGUA. se dan antes que la muerte cerebral. SOLUCIONES HIPOTÓNICAS. La FUROSEMIDA Y LA ACETAZOLAMIDA TAMBIEN PUEDEN USARSE. HIPONATREMIA. en el Servicio de Neurocirugía se están resolviendo con elevado éxito los clipajes de los aneurismas. con pérdida de la conciencia. Queda para considerar la DESCOMPRESION NEUROQUIRURGICA.

La hipertensión no ha de tratarse sino hasta que se controla el estado epiléptico . tratar las crisis. posteriormente. hay que imponer un cierto grado de autoridad. aunque a estas dosis el paciente ya debería estar intubado.Sa.1. eventualmente. d. intubación endotraqueal. hasta un máximo de 18 miligramos por kilo de peso del paciente. b. Tratamiento Farmacológico de las Crisis Convulsivas . 2 miligramos por minuto hasta que cesen las crisis. . . sino el mejor equipado que esté a menor distancia de donde se hace el rescate. .Terminación del estado epiléptico: . capaces de manejar vía aérea. MORDEDURA DE LA LENGUA. cadera y miembros inferiores.Medición de la presión arterial: si hubiera hipotensión iniciar reemplazo de volumen o vasopresores. asegurar la circulacion y saber usar medicaciones anticonvulsivantes de primera y segundas líneas al respecto.3.2 mg/Kg.4 mg/Kg de peso / hora. estando alerta por la probable depresión respiratoria o la hipotension.ADMINISTRACIÓN RAPIDA Y GOTEO DE PENTOBARBITAL: 12 mg/Kg a un ritmo máximo de 0. la espalda o el cuello. y de ser posible con la cabeza ligeramente rotada hacia abajo. y pone en riesgo la vida del paciente. iniciar infusión endovenosa de fenitoína no más rápido que 50 miligramos por minuto. etc. es casi una irresponsabilidad. ya que se perderá un tiempo precioso además de poner en grave riesgo la vida del paciente ya que.3. con mascarilla.1. convenientemente fijado y sujetado por cinturones a nivel de hombros.2. el paciente sera colocado comodamente en una camilla. Tratamiento Farmacológico del Estado de Mal Epiléptico . b.Administrar cuidadosamente 100 mg.2 mg/Kg en forma rápida para mantener una infusión lenta de 0. b.FENOBARBITAL: 10 mg/Kg. y sera muy conveniente la administración de oxígeno suplementario. . Si las crisis persisten. Como la mayoría de los traumatismos craneales son consecuencia de caídas hacia delante. .2. Una vez estabilizado. . Si hubiera disponoble. el paciente convulsivo NO DEBE SER NUNCA COLOCADO EN POSICION DE DECUBITO DORSAL (BOCA ARRIBA). Solicitarles permiso para actuar con rapidez.04 mg/kg/minuto. A partir de ese momento se deberá trasladar al paciente a un centro asistencial que cuente con médicos entrenados en emergencias. Además es común que el paciente pueda sufrir la luxación de uno o de ambos hombros y hay que tener en cuenta esta posibilidad antes de su rescate. Resumiendo Ante un paciente en crisis convulsiva.Pro. teniendo cuidado con la bradicardia o la hipotensión que suelen aparecer a los 20 o 30 minutos de iniciada la infusión.Evitar la mordedura de la lengua.Evitar los traumatismos a que se expone el paciente cuando cae. realizar el traslado más rápido y cuidadoso al lugar más indicado.2.LORAZEPAM: 0. Se insiste en la pronta derivación a un centro especializado en neurología. Se hace oblig atorio el examen del globo ocular.2. Si sobreviene hipotensión es necesario usar volúmenes de líquido y vasopresores. Una vez logrado lo arriba indicado.Dirección Provincial de Emergencias Si. OBSTRUCCION DE LAS VIAS AEREAS CON VOMITOS. En dicha unidad de cuidados intensivos se pueden usar los siguientes esquemas: . como no se inicio la terapéutica con medicacion específica. los adultos responden hacia una dosis total de 8 miligramos.2. no son infrecuentes los traumas oculares con la introducción de cuerpos extraños.Evitar la bronco aspiración. evitando las complicaciones de las crisis: TRAUMATISMOS. d. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas . con capacidad para evaluaciones de laboratorio y otros examenes complementarios.FENITOÍNA: 20 mg/Kg a más de 50 mg/minuto. de manera tal que los vómitos y las secreciones escurran libremente por la comisura labial y no ocluyan las vías respiratorias. por algun familiar. además de contar con la posibilidad de tener que intubar al paciente para someterlo a una eventual asistencia respiratoria.ADMINISTRACIÓN RAPIDA Y GOTEO DE MIDAZOLAM: administrar 0. Evitar la Broncoaspiración Se había dicho más arriba que la causa más frecuente era la aparición de vómitos y/o secreciones por exceso de salivación.2. con solución de dextrosa (1 mg/Kg). es decir. 101 100 . Llevar al paciente al lugar más cercano posible. Con esto se quiere decir que el paciente no debe ser llevado a cualquier lugar sino a aquel que disponga de la mayor cantidad de recursos humanos y tecnicos que sirvan para estudiar y.2 a 0. a una velocidad de 0.Establecimiento de una vía aérea segura: cánula de mayo. Típicamente. . manteniendo el respeto hacia los eventuales observadores.05 a 0. ya que existe la posibilidad de que se traumatice la cabeza.1 a 2 mg/kg/hora hasta que cesen las crisis. SALIVACION EXCESIVAS Y/O CUERPOS EXTRAÑOS. la que deberá ser sujetada por un paramédico acompañante y/o. se transfiere el paciente a una unidad de cuidados intensivos y se intuba si todavía no se ha hecho.2.Diazepam por vía endovenosa lenta. sin tomar en cuenta lo antedicho. SINO QUE DEBE SER COLOCADO DE COSTADO. no el que quede más cerca.1. Evitar los Probables Traumatismos Merece la mayor atención el paciente que sufre de crisis antes de ser llevado al hospital. hasta 50 mg/minuto. está proclive a repetir las crisis y entrar en un estado de mal epiléptico que es una verdadera emergencia neurológica.

Hay quienes atribuyen esta actitud en gatillo de fusil a la hiperestesia de las regiones pubianas e isquiáticas. Por fuera de ella se dispone la hoja visceral de la aracnoides. y se verá que al llegar a cierta altura el paciente no puede mantener extendido su miembro inferior y flexiona forzosamente a nivel de la rodilla. existe un signo de Kernig.Rigidez del Raquis o Columna: la contractura de los músculos paravertebrales determina este signo: el enfermo no puede doblar el tronco. tratando de no provocar dolor. Esta contractura de los flexores del muslo se la puede revelar cuando está latente. el abdomen está retraído y deprimido. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas e. . A veces la rigidez del raquis y de la nuca asociadas permiten levantar al sujeto por la cabeza. se llama signo de Flatau. En el sujeto afectado de meningitis se observa la flexión de las rodillas y.Hiperestesia Cutánea y Muscular: el enfermo no puede soportar. . La duramadre es una membrana fibrosa. . lle gando a todas las anfractuosidades que presenta la superficie de éste. las siguientes: la duramadre. . de fuera a dentro. originando el denominado vientre en batea. por ser signos que pertenecen en propiedad a la irritación meníngea. dos. sino que hay que comprimir los músculos para comprobar la hiperestesia. en chorro. estando el enfermo en decúbito dorsal. resistente. Meningoencefalitis Síndrome Meníngeo e. .Sa. . y la rigidez puede ser tan acentuada que el enfermo adopte un posición de opistótonos.Dirección Provincial de Emergencias Si. Las leptomeningitis son las que originan la serie de síntomas y signos que integran el síndrome meníngeo. Pueden sobrevenir al instalarse el síndrome o en el curso del mismo. la aracnoides con sus dos hojas (parietal y visceral) y la piamadre.Rigidez de Nuca: se debe a la contractura de la musculatura de dicha zona. algunas veces. que tienen gran importancia dentro del síndrome meníngeo. La asociación de signos y síntomas de hipertensión endocraneana y endoraquídea a los cambios cito-bioquímicos del LCR. . pese a oponernos a dicho movimiento. Afectan a ciertos grupos musculares dando lugar a los diversos signos que se detallan a contin uación: 102 . . La pia madre y la hoja visceral de la aracnoides conforman las meninges blandas o leptomeninges y su inflamación se conoce como leptomeningitis o meningitis propiamente dicha. . por dentro. por donde circula el líquido céfalo raquídeo. llegando a provocar expresiones de dolor en los pacientes.Contractura de los Músculos de Miembros Inferiores: la contractura de los músculos flexores del muslo determina una flexión forzada de los MMII que. Síntomas y Signos . Lo mismo puede observarse al intentar extender pasivamente la cabeza. La leptomeningitis repercute en el LCR. 103 . dura. denominado espacio subaracnoideo. como si fuera una sola pieza. buscando el signo de Kernig y los signos descriptos por Brudzinski.Pro. Junto a las contracturas constituye el elemento más característico del síndrome. La rigidez de nuca es un signos de gran importancia y de aparición precoz en las meningitis agudas. cuando se acompaña de dilatación pupilar. .1. mientras que con la otra mano se le sujeta el pecho. quedando entre ambas un espacio. da lugar al síndrome meníngeo.Signos de Brudzinski: estando acostado el enfermo se le flexiona con una mano fuertemente la cabeza. junto al decúbito lateral que guarda el enfermo.Convulsiones: generalizadas o localizadas a la cara o a un miembro. el miembro inferior del lado opuesto imita el mismo movimiento. mientras que la mano que ha quedado libre se apoya sobre las rodillas del enfermo. otras veces no basta con provocar una excitación cutánea (pellizco).Signo de Kernig: hay dos maneras de explorarlo: una. determinando un síndrome de hipertensión endocraneana y modificaciones en la composición histoquímica del mismo. tratando de oponerse a todo movimiento de éstas. y a los fenómenos de irritación meníngea o la compresión de sus exudados sobre los elementos del SNC. Generalidades El sistema nervioso central está envuelto por tres membranas que son. Se aprecia al intentar flexionar la cabeza observándose una gran resistencia que impide una flexión pasiva y que despierta dolor al mismo tiempo. e. por la hoja parietal de la aracnoides que se adhiere íntimamente a ella. Si al tratar de sentar al paciente éste flexiona las rodillas. el menor contacto pues despierta reacciones dolorosas. da lugar a una actitud denominada en "gatillo de fusil o escopeta". denominándosela también paquimeninge.Cefalea: muy intensa. y los procesos inflamatorios localizados en dicha zona se llaman paquimeningitis.Fotofobia: la luz provoca al enfermo una sensación molesta que lo obliga a cerrar los ojos.Singo de la Pierna Contralateral de Brudzinski: si estando el paciente acostado se le flexiona pasivamente la pierna sobre el muslo y éste sobre la pelvis. La piamadre es la membrana nutricia que recubre directamente el neuroeje.2. que se encuentra tapizada. siendo mejor observado dicho fenómeno en miembros inferiores.Contractura de los Músculos de la Pared Abdominal Anterior: a consecuencia de esta contractura. estando el enfermo acostado se levanta uno de sus miembros por el talón y en forma extendida. que constituyen una verdadera actitud antálgica. .Constipación: pertinaz.Vómitos: de tipo cerebral. se pasa un brazo por detrás de su espalda y se trata de hacerlo sentar pasivamente.Contracturas: constituyen uno de los elementos capitales del síndrome.

Motoras . el que se obtiene por punción lumbar.Meningitis Linfocitaria Benigna: su agente etiológico es un virus filtrable. a. habiendo además. sarampión.Meningitis Agudas: la más grave es la producida por el meningococo.Vegetativas e. estafilococo. El examen del mismo suministrará el dato decisivo de la afección meníngea.Oculares . 104 . generalmente son secundarias a gripe. en los casos de enfermedades infecciosas.Sa.Meningismos y Reacciones Meníngeas: son manifestaciones clínicas esbozadas del síndrome meníngeo. El LCR en un síndrome meníngeo presentará una serie de alteraciones en su cantidad. un aumento mayor para la fracción de las globulinas.Bacteriología: se comprueba la presencia de gérmenes.Pro. denominado dermografismo. y generalmente el LCR presenta hiperalbuminorraquia y linfocitosis. que aparece como un fenómeno congestivo en forma de raya. la presencia de gérmenes diversos. presión de salida.2. . . etc: sus diagnósticos deben ser realizados en laboratorios equipados para tales casos. parotiditis. en el polígono de Willis. constituyendo la mayoría de las veces un cuadro séptico. . cuando puede mensurarse por medio de una equipo especial (raquimanómetro de Claude). o por sangrados de otro origen como las de la hipertensión arterial y la hemorragia subaracnoidea por la ruptura de un aneurisma arterial.Aspecto: incoloro.Citología: el recuento celular muestra elevaciones del número normal de ele mentos y alteraciones en su fórmula: pleocitosis con linfo o polinucleosis. glóbulos de pus y hematíes. La glucosa está disminuida (hipoglucorraquia). . en fases agudas. pero con LCR claro.2.Otras manifestaciones: . .Meningitis Subagudas: la más conocida y frecuente es la meningitis tuberculosa.Hemorragia Meníngea: ya sea de origen traumático.2.Cantidad: generalmente aumentada. generalmente ubicado en la base del cráneo. Alteraciones Fundamentales . a lo que deberán agregarse. .Existen otras contracturas menos frecuentes como la de los músculos masticadores originando el TRISMUS. los cloruros están disminuidos o normales. Causas más Frecuentes del Síndrome Meníngeo . en especial en las meningitis no tratadas y en fases muy agudas. .2. e.1. . Todas aquellas alteraciones que encontremos en el LCR nos darán la causa del síndrome meníngeo. que está por encima de lo normal.1. y que acompañan a diversos procesos a veces infecciosos o por deshidratación . . que puede llevar a una falla múltiple de órganos y sistemas. turbio o purulento. dando a la cara la facies de risa sardónica. xantocrómico o hemorrágico. lo que se revela por la tensión. estreptococo. y su tratamiento es por lo general sólo sintomático.Meningitis Serosas: con ese nombre se conocen inflamaciones agudas o subagudas de las meninges que ocasionan un síndrome meníngeo.Dirección Provincial de Emergencias Si.Meningitis Cerebrales Agudas a diversos Gérmenes: neumococo. 105 .1. hemophilus influenzae. aspecto. acompañadas de ligeras reacciones del LCR. . composición química y citología.Psíquicas .Raya Meningítica de Trousseau: es un fenómeno de naturaleza vasomotora. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas .1.Composición Química: la albúmina está aumentada (hiperalbuminorraquia). Examen de LCR Una vez realizado el diagnóstico clínico del síndrome meníngeo queda por confirmar su sospecha con el examen del LCR. siendo de buen pronóstico.

Retirar cuerpos extraños: En los niños pequeños las dimensiones de la tráquea y de la faringe son limitadas y por lo tanto pueden ser obstruidas con facilidad por coágulos. "sed de aire". Si no se puede intubar plantear coniotomía o traqueotomía.1.3. etc. Los signos y síntomas de estas fracturas craneales pueden estar enmascarados por reacciones emocionales dependientes del accidente (estados confusionales. mocos.Compresión Manual 107 . . Traumatismo Facial Grave . Control de la Hemorragia Etiología: Arterias etmoidales.Paciente Politraumatizado Salvo en pocos casos. b. Control de la Vía Aérea . sutura o imperdible. de ellos hay que considerar en todos los casos la posibilidad de fracturas de cráneo y columna cervical.Capitulo IV Traumatismo Maxilofacial a. Introducción Las fracturas y heridas faciales de los niños son especialmente interesantes por el riesgo potencial que poseen de condicionar efectos tardíos en el desarrollo definitivo de la cara: una deformidad facial postraumática puede ser el resultado no sólo del desplazamiento de los huesos producido por la fractura. dientes. Un 60 % de pacientes pediátricos tiene otros traumatismos asociados. . traumatismo cerebral. por lo que ante todo se deberá valorar sistemáticamente la presencia de: lesiones toracoabdominales.Si pese a lo anterior el paciente presenta cianosis.). etc. fracturas o cuerpos extraños. La causa más frecuente son los accidentes de tráfico. sino también de la dificultad o detención del crecimiento originado por la lesión traumática. b.Si es preciso traccionar la lengua con un tubo de Guedel. lingual. palatinas. estridor. Tratamiento .1. desorientación. b. tiraje. los traumatismos faciales no son emergencias quirúrgicas. El objetivo inicial del tratamiento es el mantenimiento de las funciones vitales.2. es necesaria la INTUBACION. alveolar inferior. El traumatismo facial grave aislado es infrecuente. fracturas y heridas de tejidos blandos de las extremidades. maxilar interna. b. Principios de Manejo de los Traumatismos Maxilofaciales a.

Sa.Deformidad nasal . golpes con juguetes. en ocasiones. Clínica . g.Recuperación de la Función. c.Movilidad arcada dental . El desbridamiento de los tejidos debe ser muy restringido.Epistaxis .Dirección Provincial de Emergencias Si.Dificultad respiratoria Las indicaciones para intervención quirúrgica son dificultad respiratoria y/o deformidad.Mala oclusión dental .Edema .Epistaxis .Telecanto . adaptación limpia. En muchos casos se procederá bajo anestesia general.Hematoma oral . .Enfisema subcutáneo f.Dientes Definitivos 108 . los dientes impactados suelen salir en las semanas siguientes y pueden alcanzar su desarrollo total entre 4-6 meses. Fractura Malar Se asocia a golpes directos.Movilidad .Ensanchamiento de la raíz nasal . Principios del Tratamiento . Se procederá a limpieza cuidadosa una vez anestesia da la herida.1. a fracturas del seno frontal. Debido a la relativa blandura de la premaxila el trauma más frecuente es el desplazamiento de los incisivos superiores que pueden impactarse en la zona premaxilar.Asimetría facial . Clínica .Epífora . Definición Fractura que afecta al complejo naso-orbitario. Se tratará de conservar a ultranza la máxima cantidad posible de tejido.Gingivorragia . o ser arrancados.1.Dientes Temporarios Suelen producirse entre el año y los dos años cuando el niño empieza a caminar. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial - Taponamiento nasal anterior Taponamiento nasal anterior + posterior Intentar ligadura del vaso Ligadura uni o bilateral de carótida externa Control del Shock: Hipovolémico. Fracturas Dentales y Dentoalveolares Las dividiremos en función de que afecten a la dentición temporaria o a la definitiva: . El reimplante debe intentarse aunque no es frecuente el éxito. constituido por los huesos nasales. Los requisitos indispensables para este son: mínimo intervalo libre. Si no se tocan. etc.1.Edema periorbitario .Equimosis 109 * Caídas.Dolor espontáneo y/o a la movilización mandibular .2. buena técnica quirúrgica. d. Traumatismos de Tejidos Blandos c. c.Equimosis en anteojos . pequeño fragmento con amplia superficie de contacto con el lecho. desplazarse hacia la zona bucal o lingual. Signos y Síntomas . Suele asociarse a lesión del tabique nasal y.1. aunque en algunos casos se podrá actuar bajo anestesia local troncular. TRAFICO 50% VIOLENCIA FISICA 21% DEPORTES 15% OTROS* 14% e. apífisis ascendente del maxilar superior y etmoides. traumático. g. quedar fijos.2. Los arrancamientos deben ser reimplantados inmediatamente siendo la nariz la estructura más frecuentemente afectada (Mordeduras de perro).Edema . Sólo se eliminarán aquellos tejidos que estén claramente desvitalizados. Etiología ACC. Fracturas Mandibulares e. . Fractura Naso-Orbitaria f. etc.Recuperación del aspecto estético habitual. mordeduras perro.Pro.1.Ocasional anestesia labio inferior (Nervio dentario) f. Fractura Nasal .2. La sutura debe ser muy meticulosa y se deben considerar las estructuras faciales clave: Nervio Facial y Conducto de Stenon.Crepitación . f.

Previo a la toma de decisión de la conducta quirúrgica a seguir. carotídeo. Definición Toda herida penetrante que atraviesa más allá del músculo cutáneo del cuello (platysma). Recordar que las heridas de cuello pueden estar asociadas a lesión torácica. temporal superficial. cuerpos extraños.Rx columna cervical: La prevalencia de fractura de columna cervical en estos pacientes es del 2%. h.Deformidad (Hundimiento arco cigomático) . Clasificación topográfica herida grave de cuello Zona I: Desde el estrecho superior de tórax hasta una línea horizontal a nivel del borde inferior del cartílago cricoides Zona II: Desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta una línea horizontal a nivel del ángulo del maxilar inferior Zona III: Desde el ángulo del maxilar inferior hacia arriba. comprendiendo base de cráneo . en estos casos las secuelas pueden ser diplopia permanente a la mirada superior (Por atrapamiento del contenido orbitário) y el enoftalmos. el paciente debe ser llevado a sala de operaciones inmediatamente para realizar cervicotomía exploradora: . enfisema subcutáneo . hematemesis . Para heridas incisas. Si la lesión de cuello se encuentra asociada a alguna de las situaciones enumeradas abajo. con paciente estable. hipovolemia. ésta puede ser prolongada bajo anestesia local para visualizar directamente el m.Diplopia (Inconstante) . presencia de proyectiles secundarios. ausencia o disminución de pulso radial.2.Rx de Cráneo (frente y perfil): para evaluar localización de proyectil. ya que representa la condición que más compromete la vida en estos pacientes. con uso racional de los métodos auxiliares de diagnóstico h.Hemorragia masiva . hemoptisis (tos). especialmente cuando requiera implementar una estrategia quirúrgica.3.1.Sa. prestando particular atención al manejo de vía aérea.Anestesia territorio nervio infraorbitario . hematoma expansivo. trayecto.Dirección Provincial de Emergencias Si. Manejo h. se debe clasificar la herida según su localización.Si el m. h. Herida Grave de Cuello h.3. el paciente debe contar con: .Para evaluar las estructuras afectadas se realizará un examen físico exhaustivo. Para toda herida penetrante de cuello primero aplicar las normas de ATLS.Lesión de vía aérea: salida de aire por la herida. odinofagia. siendo fácil de determinar en caso de heridas cortantes . cutáneo del cuello ha sido penetrado. etc.1 Objetivo Delinear pautas de manejo del traumatismo penerante de cuello. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial . De todas maneras debe considerarse que el mismo padece este tipo de lesión hasta que no se demostré lo contrario . En caso de encontrarse intacto.Sistema nervioso: 111 110 . enfisema subcutáneo.Pro. shock. se debe evaluar si el músculo cutáneo del cuello ha sido penetrado.3.Escalón reborde orbitário . El mecanismo traumático puede ser: herida de arma de fuego. Según los síntomas y signos positivos.2.Aparato digestivo: disfagia.Compromiso de vía aérea secundaria lesión de cuello . de arma blanca o cuerpo extraño penetrante de cualquier naturaleza h. cerrar la herida . se sospechará el órgano dañado: . fracturas óseas.Hematoma expansivo h. platysma. .3. .Limitación apertura bucal (Inconstante) La fractura malar se puede asociar a fractura del Suelo Orbitário. Para el resto de los casos.Lesión vascular: sangrado activo.Enfisema subcutáneo (Inconstante) . desviación de la tráquea.3.

al ser de difícil acceso y por contener varios elementos nobles. La tendencia actual es revascularizar. con salida a través de la herida o de la cervicotomía exploradora. Si el paciente se encuentra en coma. h. traqueal. Si el paciente se encuentra asintomático.Mediata: colocación de sonda tipo Nélaton con salida por contraabertura.3. En pacientes jóvenes.Rinolaringofibroscopía (lesión faríngea.4. con disección de planos superficiales. h. lesión raíces medulares) . con trayecto ascendente.4. debida a la inaccesibilidad de los vasos afectados. Venas Yugulares Todas la venas del cuello pueden ser ligadas. laríngea.Inmediata( antes 24 hs): sutura en dos planos más fijación de flap muscular (ECM) para proteger la sutura . Si ambas yugulares interna se 112 encuentran afectadas. Vía Aérea Se realizará laringotomía de urgencia o traqueotomía programada según el compromiso de la vía aérea. no presenta mayores inconvenientes. En cuanto a la carótida interna. h.Tránsito esofágico (lesión digestiva) . Vía Digestiva Puede ser de utilidad la introducción de una SNG tipo K-11 e instilación de azul de metileno. Las lesiones de la vía aérea son accesibles mediante cervicotomía mediana vertical. En lesiones severas es mandatorio la colocación de tubo en "T" de silastic (Montgomery).2.Dirección Provincial de Emergencias Si. anastomosis. dificultad para toser (X) Desviación de la lengua de la línea media (XII) Incapacidad de elevar el hombro (XI) Miosis. la conducta depende de la edad del paciente y el estado neurológico. con circulación colateral suficiente (polígono de Willis).Las heridas ubicadas en Zona I y III. considerando que sea consecutivo a isquemia cerebral. una alternativa será la embolización selectiva bajo control angiográfico. h. se recomienda cervicotomía exploradora cuando el paciente presenta sintomatología.laringotomía) h. Lesión Carotídea Se intenta en primer lugar su reparación mediante sutura.Angiografía (lesión vascular estable) . parestesia (plexo braquial. realizando cervicotomía exploradora según los hallazgos.4. alcohol o intoxicación. tercio superior y medio de esófago La conducta quirúrgica varía según los hallazgos . interposición de vena o material protésico.4. se intentará reparar al menos una. En el caso de lesiones vasculares en zona III. descartando su origen por hipotermia. apartando o seccionando el itsmo tiroideo (ver traqueotomía . La conducta varía según el tiempo transcurrido: . La carótida externa siempre es posible ligarla. primero deberán ser evaluados mediante métodos auxiliares de diagnóstico: . pudiendo prolongar hacia el tórax mediante esternotomía. al ser de más fácil acceso. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial - Escala de coma de Glasgow (GCS) Motilidad (VII par).Las herida ubicadas en Zona II.Sa.1. se realizará tratamiento antibiótico profiláctico que cubra los gérmenes habituales de cavidad oral. independiente del estado neurológico del paciente. Algoritmo para Manejo Inicial de la Herida Grave de Cuello 113 .4. será recomendable la ligadura. Puede utilizarse la herida para la introducción de tubo endotraqueal o cánula de traqueotomía. ptosis palpebral (simpático) Monoparesia.Pro. Siempre que se sospeche lesión digestiva.4 Tratamiento Específico Clásicamente las lesiones que se sospecha comprometan estructuras vasculares o digestivas son abordadas mediante incisiones longitudinales paralelas al borde anterior del músculo ECM. anisocoria. sensibilidad facial (V) Disfonía. se evaluará con los métodos auxiliares de diagnóstico.

Transportarlo Hemotórax Neumotórax Drenaje Torácico. Herida Abierta Sellar herida con apósito en tres lados (ver). Transportar. presente habitualmente en un paciente politraumatizados. En su defecto punzar según técnica. merece un primer tratamiento realizado en el sitio del accidente o bien en un centro de atención primaria sin posibilidad de dar tratamiento definitivo. Inicialmente puede manejarse según el siguiente algorritmo: Manejo Inicial ABC Trauma Fracturas Costales Inmovilizar el Tórax ECG Transportarlo Tórax Inestable Inmovilizar el segmento inestable y asegurarlo con cinta. Inconsciente Obstrucción Vía Aérea Protocolo de Tratamiento de vía aérea (ver). Transportar. Monitorizar neumotórax hipertensivo. Buscar herid de a salida. ECG. Si está inconsciente Intubar. Atención Prehospitalaria del Traumatismo de Tórax El traumatismo de tórax. 115 . Si esta inconsciente Intubarlo. Transportar Neumotórax Hipertensivo Drenar. Evaluar reexpanción.Capitulo V Urgencias Torácicas a.

4. sí se debe sospechar su aparición en cualquier traumatismo torácico abierto que curse con cuadro de shock. Traumatismos Torácicos Dentro de este Capítulo retomaremos puntos tratados en otros Capítulos del libro (Atención Inicial. . Su presencia. también. con o sin signos de hipertensión venosa. adelantarnos a complicaciones que pueden matar al paciente b. retracción supraclavicular. tiraje. pasaremos de forma inmediata a descartar una serie de lesiones.Mantener la hemodinámica del paciente. la explo ración de un signo de gran importancia y extremadamente válido y la ausencia o la presencia de distensión de las venas yugulares en el cuello. basado en datos respiratorios y hemodinámicos. Informa rápidamente sobre posibles hemo-neumotórax. Una vez detectado. Exploracion Inicial Esta exploración. . 2º. De todas formas.Taponamiento Cardíaco: ésta complicación es extremadamente rara en los traumatismos cerrados. .Apertura y permeabilización de la vía aérea mediante intubación traqueal. contusión. debe ser drenado de forma inmediata sin esperar a radiología de urgencia. expulsión. tenemos: 1º. suele ser secundaria a traumas abiertos que lesionan vasos intercostales o mediastínicos. restauración de la sangre perdida mediante cristaloides y concentrado de hematíes.2. con el fin de comprender al traumatismo torácico en conjunto de forma didáctica y no en la secuencia clásica del ABCDE. que va a ser siempre un diagnóstico clínico. finalmente.Neumotórax a Tensión: se presenta y desarrolla generalmente en pacientes con ventilación mecánica.Dolor a la palpación y compresión torácica nos indicará sobre lesiones de la parrilla costal y esternón.Enfisema Subcutáneo: es un signo de extraordinaria importancia. informa sobre posibles obstrucción de la vía aérea superior o sobre la gravedad de las lesiones añadidas.Mantener la respiración. no sólo de disfunción cardíaca. el manejo inicial va a consistir. b. en sellar inmediatamente mediante apósitos que tapen el paso de aire por tres lados mientras se valoran otras lesiones y la cirugía. indirecto. Asociación de volet costal/tórax inestable. sobre todo. etc).Hemotórax Masivo: su presencia. 3º. solamente. La cricoidotomia o traqueostomía de urgencias se indicaría en los casos en que es imposible la intubación traqueal (ver Capítulo respectivo).Dirección Provincial de Emergencias Si. ayuda a enfocar desde el prin cipio y descartar lesiones concretas y extremadamente graves. . hay que recordar que. se basa en parámetros muy fáciles de relizar y que dan una información muy acertada sobre las posibles lesiones intratorácicas asociadas: .Simetría Torácica o asimetría tanto a la inspección como a la auscultación. . teniendo en cuenta inicialmente la 117 116 . dificultad. por desaceleración brusca. b. que por su gravedad. cuidando siempre la posibilidad del traumatismo cervical a la hora de hiperextender el cuello. . va a ser de gran ayuda. bilateral o a nivel de cuello. no sólo la situación hemodinámica valorada por la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistémica sino. . Inicialmente se realizará mediante bolsas de ambú o respiradores portátiles. que ya hemos extensamente explicado. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas b. Lo primero que haremos será la valoración clínica inicial.Torax Inestable: deberemos de tener en cuenta. Como ya hemos visto anteriormente. la resolveremos mediante las técnicas de intubación traqueal habitual o por cricotiroidotomía. en la cual se realizará en cuatro apartados en forma ordenada.3. o incluso derrame pericárdico sino. lo antes posible. y cómo se ha producido el traumatismo torácico. así como su localización a nivel de hemitórax. pueden matar al paciente en cualquier momento. y en la primera complicación a descartar el neumotórax a tensión.1. . abierto. nos está dando la información fiable sobre si exite una lesión de la vía aérea a cualquiera de los niveles de traquea/laringe hasta nivel alveolar. anterior. que debe de ser extremadamente cuidadosa y ordenada. que hemos explorado anteriormente.Maniobras de Reanimacion y Estabilización Iniciales Se basan en los principios de la resucitación cardiopulmonar y soporte vital avanzado. . y debe de ser valorado como tal. se tendrá en cuenta previamente el haber descartado un neumotórax a tensión. y mediante técnicas de diagnóstico por imagen que aclaren su origen. pudiendo. repasando brevemente.Obstrucción de la Vía Aérea Superior: es la primera de las lesiones a descartar de forma inmediata.Patrón Respiratorio: la exploración de tipo de respiración.Sa. en caso de presentarse esta situación. el diagnóstico de neumotórax a tensión es clínico. no radiológico. la persistencia de sangrado a un ritmo superior a 200 ml hora es indicación de toracotomía urgente. b. . Ante la sospecha se debe proceder al drenaje mediante toracotomía de urgencias o punción pericárdica momentáneamente.Pro.Neumotórax Abierto: su gravedad depende directamente del tamaño del orificio en la pared torácica. Lesiones Torácicas a Descartar de Forma Inmediata Basándonos en estos datos clínicos. de lo que nos indica.Estado Hemodinámico: son importantes. Información sobre el Mecanismo Conocer desde el principio el mecanismo directo. más de 1500 ml. e independientemente. así como la tolerancia clínica al mismo muy importante de forma evolutiva. debe de ser tratado primariamente mediante drenaje torácico. sobre posibles heridas abiertas. La presencia de ingurgitación yugular es sugerente. Vía Aérea. En estos casos no se debe de demorar la intubación y ventilación mecánica que deberá ser lo más precoz. que el trastorno más importante que origina es la hipoxemia aguda y de presentación muy rápida en pacientes ancianos o con patología respiratoria previa. este Capítulo incluye tanto la oxigenación como la ventilación. asociación de fracturas costales múltiples y lesión parenquimatosa asociada y. de esta forma.

4. ya que en éstos pacientes la restricción respiratoria que impone el 119 . por radiología simple.6. visualizables ya en Urgencias. . b.Pro. b.2. pasaremos a hacer un recuento de las posibles estructuras torácicas que se han podido lesionar con motivo del traumatismo torácico. Lesiones Traumáticas Torácicas a Descartar b. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas causa más frecuente que es la hipovolemia. b. b. clásicamente asociada a lesiones de vía aérea principal y grandes vasos. b. si padecía o noeste paciente de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). que para nosotros resulta más adecuada la de cristaloides. en el sentido de desarrollo de insuficiencia respiratoria. b. generalmente pulmonares. el manejo diagnóstico y terapéutico de base o incluso definitivo del paciente.Dirección Provincial de Emergencias Si. obligan a descartar lesiones abdominales acompañantes. al valorar el estado hemodinámico. tanto por arma de fuego como blanca que hagan sospechar lesión del paquete vascular mediastínico.6.5. auscultación y la presencia de ingurgitación yugular. con mucho.1 Lesiones de Pared Torácica Incluye lesiones costales y de esternón. se debe de descartar siempre la posibilidad del neumotórax a tensión mediante la inspección. Las lesiones cardíacas son extremadamente raras en los traumas cerrados. . en dos áreas de la parrilla costal.6.Toracotomía: el manejo inicial en el área de Urgencias. así como los sangrados persistentes. Se debe de realizar siempre por un equipo quirúrgico entrenado. Lesiones de la Cavidad Pleural La presencia de neumotórax va a detectar una pérdida de integridad en la vía aérea a nivel alveolar. siempre que éste sea bilateral. Trauma / Contusión de Pared Torácica Este tipo de trauma es. b. Formas Clínicas de Presentación y su Manejo Específico En función de la gravedad inicial. En los traumas cerrados implican un importante impacto de gran energía con aumento súbito de presiones intrabdominales. Lesiones Mediastínicas En forma de aire y.Sa. pueden ser sugerentes más de aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo. o bien el borramiento del botón aórtico o de la linea de la aorta descendente deben de ser investigadas de forma que se descarten lesiones vasculares a ese nivel. ya que es bien conocida la relación y el agravamiento de una temida complicación en estos pacientes: el distrés respiratorio del adulto. hoy en día. Su ausencia en jóvenes y niños es frecuente. el más frecuente. La infusión de líquidos.7. desde el principio. ya que su presencia. La presencia de dos o más fracturas costales. El hemotórax debe de ser valorado en tres vertientes. Deberemos establecer siempre su causa y volúmenes iniciales superiores a 600. Las lesiones radiológicas muy precoces.7. Las imágenes radiológicas sugestivas de ensanchamiento-desplazamiento mediastínico. procediendo de forma inmediata al drenaje mediante tubo torácico.6. 4º. Traumatismos Torácicos que Cursan con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA). en función de ello. Cuadros Clínicos Una vez explorado el paciente.1. su volumen y si es uni o bien bilateral.7. Traumatismos de Pared Torácica.Fracturas costales de la 9ª a la 12ª.3.6. sobre todo en su contexto.2. se producen en traumas severos de gran energía.1. tiene sentido y ha quedado relegado a las lesiones traumáticas penetrantes. nos debe llevar a extremar los cuidados buscando las lesiones asociadas. va a anunciarnos complicaciones graves como el tórax inestable y lesiones pulmonares subyacentes. y del predominio de los síntomas y signos anteriores.7.3.7. Las fracturas costales son un signo que debemos apreciar.800 ml . vamos a dividir el trauma torácico desde el punto de vista clínico en tres grandes grupos: b. se suelen sospechar. en el dominan el dolor torácico de tipo mecánico que se exacerba con los movimientos respiratorios y en los que la dificultad respiratoria es secundaria al dolor que producen los movimientos respiratorios de la caja torácica. procediendo a la inserción de dos a más catéteres.5. Lesiones Pulmonares En este sentido las lesiones más frecuentes son las contusiones pulmonares que son un marcador muy fiel de gravedad y mal pronóstico. la presencia de posibles hematomas mediastínicos. se localizan fundamentalmente en el hemidiafragma izquierdo. desde una arteria intercostal hasta lesiones vasculares mediastínicas. y descartadas o tratadas las lesiones potencialmente letales de forma inmediata y adecuada. después de la estabilización inicial van a ser sugerentes de lesión vascular intratorácica. Traumatismos Torácicos Asociado a Cuadro de Shock y Acompañado o no de IRA b. concretamente el suero salino isotónico en la menor cantidad posible para mantener las cifras de presión arterial sistémica.Estado de Salud Previo: es muy importante conocer los antecedentes respiratorios del paciente. b. la causa que lo origina debe 118 de ser siempre aclarada. El manejo clínico se realizaría en función de los siguientes aspectos: . sobre todo.6. deberemos descartar una lesión tan grave como la rotura de traquea intratorácica o un bronquio principal. su forma de presentación y. b. Lesiones del Diafragma Son más frecuentes en heridas penetrantes de tórax.Fracturas de las tres primeras costillas. Son las lesiones mas frecuentes en este tipo de traumas. y muchas veces es sugerente de una lesión pulmonar severa teniendo que ser descartado el neumotórax. más allá de la lesión de pared.

Así mismo.Control y prevención de la descompensación respiratoria: la ventilación mecánica no invasiva constituye. sin embargo. . el neumotórax a tensión debe de ser descartado en función de los criterios clínicos ya explicados. es el bloqueo intercostal que constituye un buen método. una vez estabilizado el paciente. la ventilación mecánica en estos pacientes no debe alcanzar valores elevados de presión en vías aéreas. en muchas ocasiones. podemos ver dificultada la resolución del neumotórax por persistencia de una fístula broncopleural por persistencia de fuga debido a altas presiones en vias aéreas. así mismo. con la consiguiente descompensación y desarrollo de una insuficiencia respiratoria crónica agudizada. pensamos que son importantes dos aspectos.Descartar un hemotórax masivo. de neumotórax bilateral.Dirección Provincial de Emergencias Si. a su vez. Así pues. La pauta de un bolo de malbufina. En los pacientes de edad avanzada. Rx portátil.Descartar Lesiones Asociadas: el segundo paso será descartar lesiones asociadas. Ante la persistencia de fuga aérea en el drenaje torácico. . podemos evitar que fracasen la caja torácica. que posteriormente analizaremos . pero hoy en día con la analgesia raquídea tipo epídural se consiguen excelentes resultados sin deprimir el reflejo tusígeno. b. donde las fracturas costales son mucho más fáciles. Independientemente de la causa. actualmente en desuso. éste factor es todavía más importante en el paciente traumático ya que. El lugar más frecuente suele ser el bronquio principal derecho a unos 2 cm de la carina. Traumatismos Torácicos que Cursan con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA). ya que el infiltrado radiológico de la contusión pulmonar no suele aparecer antes de las 6 horas. bien a nivel pulmonar como contusiones mixtas.2. tipo tórax inestable y. junto con una sedación adecuada que evite que el paciente se desadapte del respirador. 2º. El otro aspecto. Traumatismo Torácico con Cuadro de Shock Acompañado o no de Insuficiencia Respiratoria La pauta de actuación a seguir debe de ser por orden: 1º. controle el dolor de la forma más adecuada. es un pauta segura. La asociación de neumotórax suele ser habitual a trauma graves. lógicamente se suman varios de los factores antes expuestos. b. estando relacionados balances positivos de líquidos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas dolor junto con la dificultad para la expectoración. es la aplicación precoz de PEEP. seguida de perfusión contínua. . y es un hallazgo habitual. de estos comentarios se deduce que recomendamos volúmenes corrientes inferiores a 10 ml/kg peso. .Características de la Ventilación Mecánica en la IRA Traumática: no existen criterios específicos para la ventilación mecánica postraumática. lógicamente evitando cualquier tipo de depresión respiratoria. En pacientes con insuficiencia cardíaca compensada la sobrecarga que impondrá la taquipnea y la polipnea puede. o la aparición de signos de colapso pulmonar en la radiología deberemos de descartar una lesion de la vía aérea principal. En primer lugar. con esta modalidad. pero también pleurales y vasculares.Pro. mediante transfusión de cristaloides y concentrado de hematies. aunque la aplicación precoz clínicamente no ha demostrado mejorar la mortalidad ni disminuir la incidencia de ARDS en pacientes con factores de riesgo. especialmente una disrupción o rotura tráqueo-bronquial. eficaz y de muy fácil manejo.7. su musculatura respiratoria o incluso hemodinámicamente su poca disponibilidad frena su utilización. La IRA debe de ser tratada de forma precoz con intubación traqueal y ventilación mecánica. no se deben de infundir liquidos en exceso. Los derivados morfínicos son de primera indicación en este tipo de dolor. .Valoración del Origen de la IRA: un criterio que ayuda a valorar la etiopatogenia de esta IRA es la cronología o tiempo que tarda en aparecer. pensamos que el reclutamiento precoz de unidades alveolares cerradas por la hemorragia.Pauta de Analgesia: plantear la pauta de analgesia más eficaz y que ésta. que nos parece importante resaltar. valoración de la autotransfusión del líquido drenado.3. PEEP precoz entre 5 y 12 cm H20 . lesiones pleurales tipo neumotórax. Finalmente hay que descartar cualquier tipo de procedimiento de fijación externa. Este tipo de ventilación estaría indicada en pacientes con traumas de pared torácica con antecedentes tipo EPOC o insuficiencia cardíaca y. Otra alternativa. . presenta neumotórax o bien presenta lesiones secundarias al trauma que lo van a favorecer de forma especial. hoy en día. o el edema. es muy importante y ayuda a la estabilización de la mecánica pulmonar.Cuantificación de Lesiones Asociadas: las contusiones pulmonares graves que cursan con IRA se acompañan de forma casi constante de otras lesiones torácicas costales las más frecuentes. volumen superior a 1. La IRA secundaria al SDRA ocurre de forma multifactorial en estos pacientes y suele aparecer evolutivamente no antes de las 24-36 horas despúes del trauma.500 ml. Infiltrados que aparecen ya al ingreso en Urgencias es más probable que se deban a mecanismos de aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo. por supuesto. perfusión intrapleural.Sa. aumentar la postcarga del ventrículo izquierdo y hacerlo fracasar. y se debe valorar la analgesia epidural. Desde el punto de vista hemodinámico. ya que están asociados a aparición de barotraumas. hará disminuir la capacidad residual funcional (CRF). cristaloides y coloides con el desarrollo no sólo de síndrome de distrés respiratorio del 120 adulto (SDRA). El hemotórax suele ser moderado y autolimitado en aquellos casos secundarios a lesiones pulmonares.7. drenaje inmediato mediante tubo torácico de grueso calibre. muy frecuentes en paciente con EPOC tipo enfisematoso o presencia de hemotórax que puedan plantear un patrón restrictivo sobreañadido.Descartar de forma inmediata el neumotórax a tensión. sino tambien con su mortalidad. una alternativa a la ventilación mecánica convencional sin los inconvenientes de la intubación traqueal. ya que está demostrado el empeoramiento del cuadro de forma evolutiva. así como las medidas de estabilización hemodinámicas habituales. en un hemotórax en el que persiste un drenaje 121 .

Establecer la causa del cuadro de hemorragia.3.Antecedentes de Insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia renal .Signo-síntomatología de infección respiratoria baja .Son signos de gravedad la presencia de taquipnea. orienta un diagnóstico etiológico. ingresan de forma relativamente estable y que la sospecha diagnóstica va a venir dada por datos del mecanismo del accidente y radiológicos rutinarios. Según la altura que presente el derrame. etc.Sa. se puede realizar su toracocentesis diagnóstica y eventualmente evacuadora. c. expulsión del vehículo que originan una diferente desaceleracion del cayado. pasaremos a descartar la lesión mediante técnicas de imagen más sensibles y más especificas. la presencia de desviaciones mediastinales. La radiología de tórax estándar es la telerradiografía de tórax de frente. notando sobre todo la altura en el tórax que alcanza el derrame pleural. en la gran mayor0237a de los casos.Búsqueda sistemática de edemas periféricos o antecedentes del mismo en un período reciente . .1. la mayoría de los cuales podrán ser correctamente valorados y tratados en un servicio de guardia de mediana complejidad ( que cuente con servicio de radiologìa y laboratorio). Los sangrados por lesiones de la arteria mamaria o intercostales son relativamente raros en los traumas cerrados y suelen relacionarse más con mecanismos penetrantes: heridas. en la cual observaremos el derrame pleural. . con mayor sensibilidad y especificidad. el paraneumónico y el paraneoplásico.2. alteraciones de conciencia. Una vez sospechadas.Mecanismos del Trauma: desaceleraciones bruscas. c.Pro. pélvicas. c. la ecocardiografía transesofágica (ETE) y la aortografía.Derrames pleurales previos y el tratamiento que se instauró . c. por ejemplo. se clasificará a los mismos en 123 122 .1. y en especial de la aorta.El Correcto Diagnóstico y Tratamiento de un Derrame Pleural no Traumático Se deben seguir los siguientes lineamientos básicos: c. es frecuente como causa de derrame paraneoplásico el cáncer de mama. 4º.Descartar lesiones abdominales.1. Manejo del Derrame Pleural NO Traumático Dentro de las consultas recibidas dentro de una unidad de emergencias médicas. La pauta diagnóstica inicial debe de centrarse en descartar lesiones vasculares mediastínicas como causa del shock. el manejo debe de ser quirúrgico. Hemotórax sin lesiones asociadas o en cantidad desproporcionada. inicialmente en las Urgencias.Ocupación del paciente (exposición a tóxicos) De lo antedicho inferimos que. etc. las tres causas más frecuentes de derrame pleural no traumático son: el derrame secundario a insuficiencia renal o cardíaca. Compresión o desplazamiento de traquea o esófago. Una vez sospechado este cuadro. confirmar dicho diagnóstico y que a continuación exponemos. drenajes torácicos. lugar donde se fija la arteria . disminución del murmullo vesicular..Comorbilidades presentes .Antecedentes de neoplasias conocidas .1. El diagnóstico de RTA se va a basar en establecer un índice de sospecha importante según los siguientes supuestos: .7. el 10% durante su traslado y sólo llega al hospital el 10% restante. Radiología Constituye el mejor método de diagnóstico de un derrame pleural. caidas desde altura. ortopnea. desviación de estructuras como la tráquea o el esófago.4. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas en cantidad superior a 200 ml / h se debe valorar la necesidad de toracotomía explo radora. La valoración inicial debe de descartarse con radiología portátil de tórax. sino que muchos de ellos.Semiología Pleural: observando la matidez del hemitórax correspondiente con su columna mate. su altura. presencia de patología pulmonar. Hay que resaltar que no todos los pacientes con este cuadro llegan en situación crítica. 3º. si es uni o bilateral. Se debe investigar sobre todo la presencia de: .1 Anamnesis Cobra especial importancia ya que. las lesiones vasculares suelen originar sangrados pleurales izquierdos. actualmente las utilizadas son tres: la tomografia computarizada (TAC) de alta resolución con contraste. originando la disrupción de la aorta a nivel del istmo. Traumatismo Torácico con Sospecha de Lesiones de Grandes Vasos Mediastínicos Las lesiones de grandes vasos mediastínicos. lesiones mediastínicas en forma de ensanchamiento. y ante un caso de urgencia con insuficiencia respiratoria severa derivada del derrame. deberemos pasar a técnicas diagnósticas por imagen que permiten. Semiología . son frecuentes hallazgos en las autopsias de pacientes que fallecen en el lugar del accidente y en cuyo mecanismo intervienen fuerzas importantes de aceleración-desaceleración. focos de fracturas asociadas que sean responsables del cuadro de shock hemorrágico.Dirección Provincial de Emergencias Si. raramente derechos.No visualización del arco aórtico/aorta descendente en la Rx tórax. con la aorta descendente. aunque sólo con la semiología compatible. etc. cianosis. uso de músculos respiratorios accesorios. Se dice que el 90% de las roturas traumáticas de aorta (RTA) fallecen el el lugar del accidente. b.Tumoraciones palpables (en mujeres. por debajo de la subclavia izquierda (90% casos). una patología torácica relativamente frecuente es el derrame pleural de causa no traumática. y en el hombre el de pulmón y próstata).

1.Dirección Provincial de Emergencias Si. Tratamiento Inicial de los Derrames Paraneumónicos El propósito de esta guía es establecer criterios para evaluar el riesgo de pobres 124 resultados en el manejo de los pacientes con derrames paraneumónicos (DPN). se excluyen aquellos DPN que complican al trauma o post-operatorios. Nefrótico Paraneoplásicos exudados son generalmente enfermedades que Diálisis Peritoneal Pancreatitis afectan al pulmón o a la pleura en forma directa. Los factores de riesgo a analizar en un paciente con DPN se basarían en tres variables: 125 . Laboratorio Nos referiremos acá sólo al laboratorio del líquido pleural en un contexto práctico. Con el fin de obtener muestras para estudio fisicoquímico y bacteriológico. Algunos DPN se solucionan sólo con tratamiento de la neumonía basal y no requieren terapia especifica. debe ser estudiado por lo menos físico-químicamente.. se puede recurrir a la radiografía posteroanterior de tórax con el paciente en decúbito lateral (con el lado a explorar hacia abajo) donde se podrá observar la presencia de pequeños derrames pleurales que quedan ocultos por la silueta del diafragma en una telerradiografía de tórax convencional. de lo contrario estaremos ante la presencia de un trasudado. Si no se realiza de esa forma. se obtiene: . Esta radiografía es útil también para observar si un derrame pleural se encuentra libre o no. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas tres grados: I. Cardiaca Paraneumónicos sistémicas que solo en forma secundaria acumu..LDH en líquido pleural mayor a dos tercios del máximo normal en sangre (valor que depende de cada mètodo de laboratorio utilizado) . o derrames quilosos. utilizamos una muestra extraida por toracocentesis (ver Capítulo respectivo). Los DPN se descubren en hasta el 57% de los pacientes hospitalizados con neumonía bacteriana. c. a la cual se le estudian los llamados criterios de Light: . Todo derrame pleural que cumpla.El límite superior excede el 2º arco costal anterior Si existiera duda.Cirrosis Hepática Tuberculosis lan líquido en el espacio pleural.Aumento de la morbilidad y mortalidad . la realización de una toracocentesis diagnostica.Sa. De Enfermedad de Base Algorritmo de manejo de los derrames paraneumónicos Toracocentesis EvacuadoraInterconsulta Neumolológica c.Cociente de LDH entre líquido pleural y sangre mayor a 0.2. Para su correcto diagnóstico y tratamiento es clave diferenciar los derrames pleurales que son trasudados y los que son exudados. c.1.Riesgo aumentado de secuelas respiratorias El manejo inicial de los pacientes con DPN incluye la búsqueda del derrame y.Su límite superior se encuentra por debajo del 4º arco costal anterior II.Semiología Toracocentesis Diagnóstica (Light) Trasurado Exudado Sintomático Sintomatología NO SI Inf.Una hospitalización prolongada .5 del valor en sangre (o > a 3 gr) . otros deben ser tratados con algún procedimiento quirúrgico.Pro. la causa de los derrames Trasudados Exudados pleurales trasudativos son enfermedades Insuf. Para ello. y hacer recomendaciones para el manejo de los pacientes con DPN y diagnóstico de neumonía bacteriana. de los tres requisitos se considerará exudado. Mencionamos en la tabla siguiente las causas mas frecuentes de derrame pleural exudativo y trasudativos..6. una vez evidenciado. todo derrame pleural no traumático sintomático o con causa no evidente.Su límite superior se encuentra entre el 2º y 4º arco costal anterior III.Evidencias de sepsis .4.Proteinas totales en líquido mayor a 0. Respiratoria Disnea Tratamiento Enfermedad de Base Toracocentesis Evacuadora – Internación – Trat. al menos uno. el derrame pequeño que no se ve en una telerradiografía de tórax se estudia mejor mediante una radiografía en decúbito lateral.2. A nuestro criterio. Como vemos. por incompatibilidad entre la clínica y la radiología.Tratamiento Presentaremos un algoritmo de tratamiento inicial de un derrame pleural no traumático: Derrame Pleural Anamnesis . mientras que los Sind.

. Neumotórax Primario: los cuales ocurren en pacientes sin clínica de una alteración pulmonar d. o loculado. el primer procedimiento es una teleradiografía de tórax (de preferencia en espiración forzada). El uso de fibrinolíticos (prohibitivos en nuestro medio). y que el paciente puede hablar con claridad oraciones completas entre respiraciones. por lo que. desconocidos B0: cultivos y gran negativos B1: cultivo o gram positivos B2: pus ph Líquido Pleural Cx: pH desconocido C0: pH > 7. En la urgencia debemos definir tres términos para plantear un protocolo de tratamiento del neumotórax espontáneo: . El drenaje pleural es el tratamiento recomendado para las categorías III y IV. si el derrame aumenta o las condiciones clínicas desmejoran (pero sigue en esta categoría) puede tener valor el uso de la toracocentesis evacuadora seriada. la mayoría de las veces son pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. menor a 10 mm en Rx en decúbito lateral A1: pequeño a moderado. c. y así suce. libre.2.Pacientes estables con pequeños neumotórax: los mismos pueden observarse en el departamento de emergencias por 3 a 6 horas.20 C1: pH < 7. En los casos de recidivas.La Bacteriología del Líquido Pleural . libre. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas . aunque no sea el vértice. luego del tratamiento inicial de urgencias (tema de este manual). se tomará la mayor distancia presente entre la pared y el pulmón. Se realiza un seguimiento del neumotórax con radiografía seriadas cada 12 o 24 hs. entre 10 mm y ½ hemitórax A2: grande y libre.Tamaño del Neumotórax: si bien lo podemos cuantificar de distintas formas. así definimos como pequeños neumotórax cuando dicha distancia es menor a 3 cm. en la urgencia podemos adaptar la clasificación americana que establece un tamaño basado en la distancia entre la cúpula torácica y el vértice pulmonar.Categ ogia sivamente. A continuación presentaremos los lineamientos de tratamiento en las distintas situaciones planteadas: d. tantas veces como sea necesario hasta que se observe la resolución del neumotórax. Neumotórax Espontáneo Primario En todos los casos.1.Sa. Lo podemos dividir en dos grandes grupos: d. Manejo del Neumotórax Espontáneo El neumotórax espontáneo ocurre en la ausencia de trauma torácico.Paciente Inestable: será todo paciente que no cumpla cualquiera de los requisitos para considerarlos estables. Neumotórax Secundario: ocurre en aquellos pacientes que tienen una enfermedad pulmonar de base. En este subgrupo de pacientes no esta indicada la aspiración simple del neumotórax o la colocación de drenaje pleural a menos que el neumotórax aumente. Si el seguimiento no se podrá realizar por distancia (condición socioeconómica u otro factor). su evolución suele ser favorable con tratamiento médico adecuado. En los pacientes con categoría II. Por ejemplo. 1 2 3 4 A0 A1 A2 Bx B0 B1 B2 Cx C0 C1 d. aunque esta presente la necesidad de una segunda intervención.Paciente Estable: llamaremos pacientes estables a los que tienen una frecuencia respiratoria menor a 24 por minuto. Bacteriología del Líquido Pleural Bx: cultivos y gram. si existen neumotórax con adherencia pulmonares parciales. grandes neumotórax cuando dicha distancia es mayor. uno A2.La Anatomía del Espacio Pleural .Pro. La categoría I y II no requieren drenajes. 127 126 . y ella será la categoría definitiva del paciente. presión arterial normal. se requiere interconsulta quirúrgica especializada. Recomendaciones de Tratamiento La presencia de DPN debe ser considerada y buscada en todos los pacientes con neumonía bacteriana. B0 y C0 es categoría 3. saturación mayor a 90% respirando aire ambiente.20 Con esto lo ubicaremos en la siguiente tabla a un DPN en alguna de las cuatro categorías. un paciente A0.La Bioquímica del Líquido Pleural Anatomía Espacio Pleural: se lo divide en: A0: derrame mínimo.2.Dirección Provincial de Emergencias Si. la cirugía torácica videoasistida y la cirugía son pautas aceptables de manejo de las categorías III y IV. frecuencia cardíaca mayor a 60 y menor a 120 por minuto. puede evolucionarse en el departamento de emergencia. B2. Así tenemos: . .2. Para obtener la categoría nos fijaremos en cual de los tres parámetros es el que se ubica en la categoría más alta.1. si una nueva radiografía de tórax excluye la progresión del neumotórax pueden ser dados de alta. o engrosamiento de pleura parietal. evaluando el tamaño del neumotórax y verificando la estabilidad del paciente. C0 es categoría Pleura Bacteriol Quimica 4.

d. se recomienda el tratamiento quirúrgico definitivo. Para ello es recomendable la videotoracoscopía (aunque resulta aceptable el tratamiento por una toracotomía oligotraumática). d. con bullectomía y pleurodesis abrasiva limitada a la mitad superior del hemitórax. y se evaluará la estabilidad del paciente. aclarando que es una medida de excepción y no la mejor opción. inicialmente sin succión. Se tomará una radiografía de tórax para evaluar la cavidad pleural luego de la inexistencia de fuga aérea. Prevención de la Recurrencia No esta indicado.Pacientes inestables con neumotórax de cualquier tamaño: se hospitalizará al paciente.Pacientes estables con un gran neumotórax: los mismos se hospitalizan y se debe reexpandir el pulmón. d. el cual puede conectarse al sistema valvular o sello de agua. No deben ser remitidos a cirugía hasta que se compense con un drenaje pleural. El catéter se une a una válvula de Heimlich o una campana de drenaje pleural con sello de agua. o ésta se halla contraindicada. d.3. . aunque se considera adecuada una toracotomia oligotraumatica con bullectomía y pleurodesis por abrasión mecánica de la mitad superior de lapleura parietal.1. El tratamiento de elección es la videotoracoscopía. siendo preferible 128 la videotoracoscopía. d. la cual se podrá realizar con doxiciclina o talco a través del drenaje.3. Se realiza bullectomía y pleurodesis con abrasión o pleurectomía de la mitad superior del tórax. Se halla contraindicada la observación de estos pacientes.1. Se utiliza siempre un sistema de sello de agua. se podrá utilizar la pleurodesis química.1. El drenaje se conecta a sistema bajo agua con o sin succión. Aerorragia Persistente En pacientes con drenaje pleural. etc). accesorios o broncoscopía para procurar tratar la aerorragia. con numerosos fallos en el tratamiento. d. Segundo episodio En este momento esta indicado el tratamiento mediante cirugía. Extracción del Drenaje Pleural Se deberá extraer el drenaje pleural cuando nos aseguremos que el pulmón ha expandido y que no existe aeroragia. y aerorragia prolongada que habían rechazado inicialmente la cirugía.Pacientes estables con neumotórax grandes: se hospitalizarán.2. d. en todos los casosn un drenaje pleural tipo 16F. se aplicara succión a la campana.1. reservándose el mismo para el segundo episodio. Se evaluará al paciente para cirugía para cerrar la pérdida de aire y realizar un procedimiento de pleurodesis para evitar la recurrencia. se procederà a sacar el drenaje pleural. pero ante la ausencia o tardanza de expansión pulmonar se aplicará succión. Según estos dos parámetros tendremos: . Prevención de las Recurrencias Debido al gran porcentaje de recurrencias de un neumotórax secundario.3. al quinto debe ser urgido a aceptar la intervención.2. y se colocará un drenaje pleural (16 a 22F). Se colocará un drenaje pleural de tamaño grande (24 a 28F).2. la presencia de un paciente aviador o buceador u otra situación especial (vivir en zona remota.4. en el primer episodio de neumotórax espontáneo. deben ser consideradas para hacer el tratamiento quirúrgico definitivo en el primer episodio de neumotórax espontáneo. La cirugía por videotoracoscopía es la mas indicada. tratado solamente con drenaje (y de un alto porcentaje de muertes asociados con el mismo). viajes largos frecuentes. la realización de un procedimiento para prevenir las recurrencias.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas . de preferencia en cuidados críticos. No se debe realizar cirugía mientras el paciente no esté clínicamente estable. . Si el pulmón falla en expandir rápidamente. Imagenología La obtención de una TAC de tórax es aceptada para el manejo del neumotórax espontáneo secundario. Extracción del Drenaje Pleural Para los pacientes que tienen un drenaje pleural sin haber aceptado la cirugía. Neumotórax Espontáneo Secundario El tratamiento del neumotórax espontáneo secundario comienza con una radiografía de tórax de frente para evaluar el tamaño del neumotórax. d. sobre todo por la alta proporción de estos pacientes que requerirán ARM. lo cual se hará mediante un catéter especial de 14 French (Neumothorax Set o similar) o con un tubo de drenaje pleural de 16 F o 22 F. El drenaje se deja en su lugar hasta que el pulmón se expande hasta la pared torácica y se resuelve la fuga aérea. .2. No se recomienda el uso de tubos de drenaje pleural. La radiografía de tórax se tomará luego de 12 hs de la última evidencia de salida de aire. se los observa por 4 días.2. Puede colocarse un catéter mas grande si el paciente requerira ventilación con presión positiva o si se sospecha una fuga aérea grande.Pacientes inestables con gran neumotórax: estos pacientes se hospitalizarán y se colocará. d. el manejo del drenaje pleural es igual que para el primer episodio. En aquellas circunstancias especiales donde la cirugía se halle contraindicada o el paciente la rechace. durante el manejo de la vía aérea o para planear una intervención quirúrgica. Existen situaciones laborales o recreacionales de importancia.2. Así. Aerorragia Persistente Quedará establecida luego de 4 días de pérdida aérea prologada.1.Pacientes estables con neumotórax pequeños: los pacientes se hospitalizarán en todos los casos y se colocará un drenaje pleural de tamaño pequeño (14 a 22F). se puede realizar pleurodesis química con doxiciclina o talco. si ésta se encuentra bien.2. Se expondrá a continuación los algoritmos de tratamiento de los neumotórax espontáneos: 129 . Si no aceptan la cirugía.1.

Internación 2.4.5. control ambulatorio cada 12 o 24 hs Hospitalización Drenaje 14 o 16F Hospitalización Drenaje 16-22F Drenaje < 14F or 1622F Drenaje 16-22F Drenaje 24-28 F C/S succión. si no progresa.Sa.-Internación Cuidados Críticos 3-6 hs – Rx. campana o Heimlich.1.2.InternaciónObservación Grandes/Estables 1.3. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO SECUNDARIO Valoración del neumotórax y estabilidad del paciente Pequeños / Estables 1.Internación Inestables Int...3.2.- Para los que no aceptan la cirugía Sin aerorragia Detener succión Rx tórax a las 24 hs Extraer drenaje Alta Se detiene Aerorragia prolongada mayor a 5 días Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Quirúrgico e. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas 1. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO PRIMARIO Valoración del neumotórax y estabilidad del paciente 1.Drenaje Pleural Grandes Estables 1.4. Definición Infección del parenquima pulmonar producida por microorganismos de adquisición extrahospitalaria.Pro. Cuidados Críticos Pequeños / Estables 1.5. CIRUGIA 1.- Sin aerorragia Detener succión Rx tórax a las 12 hs Extraer drenaje Alta Se detiene Aerorragia prolongada mayor a 4 días 1.Dirección Provincial de Emergencias Si.-Internación Inestables 1.. Grupo I: manejo ambulatorio (menores de 55 años sin comorbilidad) Grupo II: manejo ambulatorio o en internacion (mayores de 55 años y/o comorbilidad) Grupo III: internacion en terapia intensiva (pacientes con NAC severa) 130 131 .. Infecciones Respiratorias Bajas Neumonéas de la Comunidad en Adultos (NAC) e. alta.-Observación 2. campana o Heimlich C/S succión.

Criterio de Internación en Terapia Intensiva . glusemia y urea (laboratorio básico). insuficiencia cardíaca. pericarditis) . . Se caracteriza por alta mortalidad. etc) e.Falla multiorgánica con alternación de la función renal.Pro. movimiento paradojal toracoabdominal) . pericarditis . < 90 / 60 mmhg. Comorbilidades: diabetes mellitus insuficiencia renal crónica. 133 . comorbilidades. por ello. . neoplasias oncohematologícas. colagenopatías.Ante sospecha de HIV.4.Descompensación aguda grave de enfermedades preexistentes (acidosis diabética. alcoholismo.Gases en sangre arterial.4. De ser necesario. T. Neumonía Severa Cuadro grave.Asociación (2 o más) de estas situaciones: edad mayor de 55 años. Identificación de Baar antes sospecha de TBC que se presenta como NAC . internación por neumonía el ultimo año. líquido pleural) Grupo 3 .Líquido pleural . uso de musculos accesorios. laboratorio básico.000 /mm3). para los que requieren internacion en terapia intensiva . insuficiencia cardíaca . epoc. bacteriología de esputo Grupo 2 .Opcion máxima: rx tx frente y perfil . tiraje intercostal .Opcion mínima: rx tx frente . Agente Etiológico Habitualmente desconocido en el momento de iniciar la terapéutica antibiótica.Hipoxemia grave: pa02 / fi02 < 30 y/o hipercapnia ( PaCo2 > 50 con asidosis aguda ). .Complicaciones infecciosas a distancia y supuraciones (empiema. frecuencia alta de basilos gram (-).Sa. e.Métodos invasivos de diagnóstico bacterilógico (fibroncoscopía con lavado bronquial o broncoalveolar más cepillado protegido. sepsis o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.Dirección Provincial de Emergencias Si. . eritrosedimentación. NAC severa que ingresa a ARM . hepatopatía crónica.4. Otros serán utilizados de acuerdo a las posibilidades (sumado a los anteriores conforman la opcion máxima). compromiso inminológico severo. prueba de fusión hepática . el tratamiento inicial es generalmente empírico.Hemocultivos . e. punción pulmonar). etc. . respirando fio2 0.Hipotesión sostenida que requiere el uso de drogas vasopresoras y/o monitoreo hemodinámico.Trastorno del sensorio. Grupo 1 .Laboratorio: evaluación de la condición general del paciente. . incluir serología Ante paciente con diagnóstico clínico de NAC.Serio trastorno deglutorio que sugiera claro mecanismo aspirativo.Alteraciones radiológicas indicativas de severidad (compromiso de más de un lóbulo.Compromiso extrapulmonar grave: meningitis . habitualmente con insuficiencia respiratoria aguda y necesidad potencial o concreta de asistencia respiratoria mecánica u otra condición de gravedad que se justifique la internación en terapia intensiva. Función Hepática: test de función alterados . urea > 50mg %.1. falla teraupetica.Hemograma completo. laboratorio básico. cultivo y antibiograma.a. comorbilidades. . y bacteriología de esputo . severidad de la infección al iniciarse la infección y epidemiologia.Opcion máxima: la anterior mas hepatograma y exámenes microbiológicos (esputo. hepática.Alteración grave de los análisis : paO2 < 60mmhg o paCo2> 50mmhg con acidosis. e. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas e. Leucopenia (< 4. aumento del infiltrado mayor al 50% con respecto a la radiografía previa). hematocrito < 30%. hemocultivos. cardíaca y hepática definidas por: Función renal: oliguria .3. tratamiento antibiótico de máxima. y/o alguno de los siguientes: alternancia toraco-abdominal.Esputo: examen bacteriológico directo. basado en la edad del paciente. inmunosupresion por transplante de órganos.Taquipnea > 35 / min.000/mm3) o leucocitosis (> 30. Criterios de Internación Internar a los que presenten 2 o más de los siguientes 10 criterios: . un mínimo de test diagnóstico no pueden ser omitidos (opcion mínima). reservados para casos especiales de inmunocompromiso severo. shock.Opcion mínima: rx tx frente y perfil.Radiografía de tórax ( rx/tx): información anatómica . Inmunocomprometido severo: por HIV/sida.Opcion mínima: rx tx frente y perfil .Mala mecanica respiratoria (tiraje.Exámenes microbiológicos y serológicos: identificación del agente eitiológico .2. neurológica.21.Hipotensión arterial (menor de 90/60) .Taquipnea mayor de 30 /min. ionograma plasmático. epoc.Inseguridad en el cumplimiento del tratamiento por razones socioeconómicas o psiquiátricas. . hepatograma. cavitación.2. urea > 50 mg % o necesidad de diálisis 132 Neurológica: score de Glasgow < 10 Función cardíaca: >140 / min.Secreciones abundantes con tos infectiva . . laboratorio básico. Métodos Diagnósticos: .

Alta con rx tx normal. . hemophilus influenzae. pseudomona aeruginosa) atípicos (mycoplasma.Ceftriaxona o cefotaxima + quinolona (ciprofloxacina) + macrólido 1gr. bacilos gram (-) (ej. chlamidia. . Microorganismos "blanco": más frecuentes: streptococcus pneumoniae y mycoplasma neumoniae.Amoxicilina 1 gr. Virus respiratorios: chlamidia neumoniae. coxiella burnetti.Macrólido: Claritromicina 500mg cada 12 hs 10 días Azitromicina 500 mg cada 24 hs 5 días Roxitromicina 300 mg cada 24 hs 10 días 134 .Cefuroxime axetil 500mg. cada 8hs.Ceftazidima + vancomicina + macrólido 1gr. Esquema empírico inicial sugerido (parenteral.Amoxicilina / clavulanico 1.Fluoroquinolonas de 4º generación (sola) . bacilos gram (-) (ej.Dirección Provincial de Emergencias Si.El agregado de macrólidos o doxiciclina se reserva para NAC con infiltrados bilaterales y alta sospecha de gérmenes atípicos.Ampicilina / sulbactam 1. cada 24 hs .Fluoroquinolonas de 4º generación 10 días Grupo 2: pacientes mayores de 55 años y o comorbilidades: manejo con internacion (aplicar "criterios de internacion") o ambulatorio. cada 8hs..Opcion máxima: lo anterior mas métodos invasivos. cada 6 hs. combinación de antibióticos) .3.Sa.Fluoroquinolonas de 4º generación: Levofloxacina Sparfloxacina Gatifloxacina Moxifloxacina Menor de 40 años. cada 8 hs. Klebsiella pneumoniae.A las 72 hs. 2º semana: rx tx y laboratorio básico. cada 12 hs . Otros: chlamidia psittaci. Evaluación General 72 horas después. .4. considerar antibiótico oral. Microorganismos "blanco" streptococcus pneumoniae.Mantiene criterios de manejo ambulatorio: control cada 7 días. . cada 24hs.5.Imipenem o meropenem + macrólido 500 mg. legionella. Grupo 1 . haemophilius influenzae. . haemophilius influenzae. alta hospitalaria si no presenta ninguno de los 10 criterios de internación (ver criterios de internación) e. .Ante claro mecanismo aspirativo considerar el agregado de antibióticos para cubrir germenes anaerobios. Criterios de Alta . Fuerte sospecha de etiología bacteriana: .Al 4º dia.Amoxicilina / clavulanico 1g/250mg c/8hs 10 dias . 135 . o clindamicina.2 gm. sospecha de gérmenes no bacterianos: .Doxiciclina:100mg c/12 hs 10 días . Microorganismos "blanco" streptococcus pneumoniae.Criterios de internación: (ver criterios de internación) Grupo 2 . u ornidazol 1 gr.4.5 gr. cada 8 hs. gases en sangre y exámenes microbiológicos.cada 8 hs + 1gr. e.Cefotaxima 1 gr. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas ionograma. . Esquema Empírico Inicial Sugerido (parenteral) .Ceftriaxona 1 gr..Evaluar criterios de internación en sala comun (ver item criterios de internación) e. Klebsiella pneumoneae). . considerar el agregado de metronidazol 500 mg. chlamydia.4. desaparición de la fiebre y descenso de glóbulos blancos. staphylococcus aureus. comprende evaluación clínica.Mantiene criterios de manejo ambulatorio: ver item manejo ambulatorio . staphylococucus aureus. Grupo 3: paciente con NAC severa: manejo con internación en terapia intensiva (aplicar "criterios de NAC severa").Ante claro mecanismo aspirativo. ó usar beta lactámicos con inhibidor de beta lactamasa para cubrir gérmenes anaerobios. C/12 hs 10 días . disminuyen en importancia los atípicos mycoplasma. 200 mg.Pro. Tratamiento Empírico Inicial en los Tres Grupos de Pacientes Grupo 1: pacientes menores de 55 años sin comorbilidades (manejo ambulatorio). ante la mejoria clínica. radiológica y laboratorio.Internado: evaluar criterios de alta hospitalaria Grupo 3 . cada 8hs 10 días . legionella). cada 8hs.

Limitada por : . al ascender el diafragma.Abajo: huesos pélvicos.Arriba: diafragma. .Cavidad Peritoneal. Traumatismo de Abdomen El diagnóstico de los traumatismo de abdomen.Adelante: pared abdominal anterior. éstos órganos también pueden afec137 . . y el tratamiento de las lesiones determinado por los mismos. a. En el manejo inicial del politraumatizado no busca el diagnóstico del órgano lesionado. En la espiración.2. son debidas a lesiones de vísceras abdominales no detectadas. estêmago. No penetrante: sin apertura del peritoneo. Se subdivide en: Penetrante: con apertura del peritoneo. . colon transverso. es de vital importancia debido a que gran numero de muertes post traumáticas factibles de ser prevenidas. . Clasificación . a. se subdivide en: .Traumatismo Abierto: cuando la acción de un cuerpo extraño produce la efracción de los tegumentos que recubre el abdomen.Capítulo VI Urgencias Abdominales a. hígado y bazo. pero sí la posibilidad de una laparotomía urgente.Región superior: comprende el diafragma.1.Atrás: columna vertebral. Anatomía El abdomen contiene los principales órganos de los sistemas digestivo. pared abdominal posterior . .Traumatismo Cerrado: donde el agente traumático no produce la ruptura del tegumento que recubre el abdomen. endócrino y urogenital.Laterales: músculos del flanco abdominal La división anatómica actual se establece en dos compartimiento: la cavidad peritoneal y el retroperitoneo.

Laboratorio Tiene poco valor en lo inmediato pero su valor aumenta al transcurrir el tiempo. paciente con herida de arma de fuego en abdomen con shock hipovolémico. al ser positivos.: sangre a cavidad abdominal o como en lesiones extra-peritoneales. en víscera maciza el efecto de cavitación que sigue por detrás del proyectil en su trayecto aumentando el daño lesional.2.Examen Físico La inspección en paciente desvestido en búsqueda de contusiones.Shock de etiología indeterminada.Radiografía simple del abdomen: se buscan lesiones óseas que pueden hacer pensar en un compromiso visceral concomitante. directamente proporcional a su velocidad. cuagulograma. evalúa zonas de matidez por hematomas o timpanismo por aire libre en cavidad. defensa o distensión abdominal. por lo que el médico debe realizar una reevaluación constante. colon ascendente-descendente-sigmoide. al absorber la mayor cantidad de energía. la combinación de estos factores puede determinar el uso de algún método diagnóstico para establecer la conducta terapéutica.4. uréteres.). orina. . con respecto a las armas de fuego se toma en cuenta los fenómenos de: contusión perile sional en vísceras hueca por la energía cinética del proyectil.Rigidez. equimosis. recto. La palpación superficial y profunda se realiza en búsqueda de defensa. en la mujer útero y anexos.2. la integridad de la pared del órgano. .Región inferior: comprende intestino delgado. . contusiones internas y desgarros/cizallamiento. etc. .). interesa el "tipo de accidente" (tránsito. a. por ejemplo. la presencia de sangre. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales tarse en traumatismos de tórax.. 138 .Shock de intensidad mayor a lo explicable por lesiones observadas. riñones. etc. el "tipo de papel del la víctima" (peatón..Pro. Por ejemplo. mecanismo de lesión. . Evaluación Semiológica General En el trauma abdominal no importa el diagnóstico y la calidad de lesiones viscerales.4.Dirección Provincial de Emergencias Si. si existe la sospecha de posibles lesiones.3.4. posición dentro vehículo. se debe obtener la mayor cantidad de información del paciente (la más importante) y. aplastamiento aceleración y desaceleración brusca productoras de estallidos. son "índices" de lesiones viscerales o hemorrágicas.Traumatismo Cerrado: las lesiones se pueden producir por mecanismo de aumento de presión abdominal debido a golpe directo. etc.3. grandes vasos. Hematoma retroperitoneal. "circunstancias que rodean al hecho" (víctima proyectada fuera del vehículo. El tacto rectal evalúa el tono del esfínter. en mayor frecuencia.4. La gran mayoría de la veces. a. uso de cinturón de seguridad -los impactos laterales el cinturón es de menor eficacia para protección de lesiones abdominales-. hipersensibilidad y rebote los cuales. a. principalmente en traumatismos cerrados. La percusión útil como signo de reacción peritoneal sutil. combinando la anamnesis. Los indicadores mas confiables de sospecha de lesión intra-abdominal son: . etc.Evidencias físicas: signos externo de trauma. cambio de posición de la próstata por lesión de uretral. con indicación de exploración quirúrgica. . con alto índice de sospecha. La auscultación busca ausencia de ruidos por el íleo determinado por el vuelco de líquidos Ej. se debe comprimir crestas ilíacas.3. son las más comúnmente afectada en este tipo de trauma. gases en sangre. aire intraperitoneal o retroperitoneal en 139 . para la que una presión ligera en las costillas inferiores ayuda a establecer posibles fracturas que pueden acompañar una lesión visceral-hígado o bazo-.Mecanismo de lesión.Retroperitoneo: contiene parte del duodeno. si hay muertos en el accidente. Ananmesis Tiene importancia crítica los datos específicos del mecanismo de producción de la lesión. Existen casos con signos inequívocos de compromiso visceral-abdominal grave. ya que cambios ulteriores pueden resultar en los primeros signos de lesión oculta. Radiología . entre los que se pueden valorar: hemograma.Sa. se puede encontrar defectos en la pared. electrolitos.Traumatismo Abierto: el ingreso de un cuerpo extraño afectará.3. cara posterior de colon ascendente y descendente. abrasiones. datos aportados por testigos. Es muy importante saber antecedentes médicos o alérgicos a medicamentos de la víctima. según sospecha de órgano lesionado. signo de irritación peritoneal.). distensión. a vísceras que ocupen mayor espacio dentro de la cavidad abdominal. evidencias físicas (equimosis-contusiones).1. La característica de esta región es la dificultad en el diagnóstico de lesión de los órganos que la comprende. etc. caída. la presentación de los signos y síntomas es solapada debiendo el médico profundizar su capacidad diagnóstica. vejiga. a. Fisiopatología .1. a.4. Exámenes Complementarios Con respectos a los procedimientos diagnósticos a.4. onda expansiva. las vísceras sólidas. páncreas. si no es posible del personal o testigos del evento. heridas penetrantes. consumo de drogas o alcohol. las manifestaciones clínica de compromiso abdominal sufren variaciones en el tiempo. presionar sobre sínfisis pubiana en búsqueda de fractura de pelvis. heridas penetrante el elemento lesional. a.

5.5. colónica y diafragmática.7. siendo.000 GR. Video-Laparoscopía Diagnóstica Buena sensibilidad en el diagnóstico de lesiones hepáticas.A. sin indicación de laparotomía como para evaluar recto extraperitoneal por lesiones penetrantes o fracturas pelvianas.Negativas: existe lesión pero NO requiere maniobra quirúrgica correctora. a. pancreática y diafragmática es dudosa. la información en lesiones de víscera huecas. pigmento biliares. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales perforación de víscera hueca. . .Evaluado y seguido por un equipo quirúrgico "bajo expectación armada". . amilasa superior a 20 UL. disminuye su utilidad en lesiones del intestino delgado.4.6.2.Hemodinámicamente estable .No terapéutica: divididas en.. Tratamiento operatorio: cuando es necesaria la exploración se indicará una LAPAROTOMIA que se clasificará en: . .A. es así 140 como con el advenimiento de alta tecnología.3. Lavado Peritoneal Diagnóstico Con un 98% de sensibilidad para la detección del hemoperitoneo es positivo cuando: . . esplénica. fosfatasa alcalina mayor 3UL. .3.Terapéutica: las lesiones requieren maniobras quirúrgicas reparadoras. donde la cifra total (obtenida al sumar las distintas cifras según lesiones que presente el paciente).Sa.3. en la actualidad.4. a. esto hace que la por el tórax siendo este el motivo por Clasificación ATI para Estómago Factor de riesgo Store 1* pared única 2* lado a lado 3* desgarro menor 4* resección de bordes 5* +35% resección 141 2 .6. la escasa incidencia de lesiones. representa posibilidad de sepsis postoperatoria. .Tomografía axial computarizada: desempeña un importante papel diagnóstico con una sensibilidad del 92% para el sangrado y alta especificidad en la lesión. el contraste oral tiñe el líquido intraluminal identificando fugas. Para la clasificación de las lesiones se utilizaran: el ATI (Abdominal Trauma Index). su pared gruesa y bien irrigada con un contenido con muy escasos de microorganismos endógenos aseguran una rápida curación de las heridas. en el diagnóstico de lesiones gastroduodenales.Inadecuada: ausencia de penetración peritoneal y lesión.Pro.Laboratorio informa hallazgo en la muestra del líquido de más de 100. se adecua a la complejidad de cada centro. a. Tratamiento La toma de decisiones para el tipo de tratamiento a implementar. estado árbol vascular. o en sangrado de otra región plausible de ser controlado por embolización arterial. Es un órgano que tiene una fácil movilización permitiendo descartar heridas dobles (entrada y salida). a. Punción Abdominal actualmente se podría indicar su utilización en forma combinada con ecografía y/o T. tiene indicaciones en pacientes con fractura pelviana y gran descompensación. a.Ausencia de lesiones orgánicas asociadas. en traumatismos como el cerrado de abdomen.. en gran parte. colon en cara retroperitoneal con el inconveniente de ser necesaria anestesia general y neumoperitoneo.3.5. con contraste y/o Ecografía.4.3. evaluando el hemoperitoneo con sensibilidad 90% y exactitud 97%. a. siendo las hepáticas o esplénicas las que. con medios de contraste E. Trauma Gástrico El estómago esta protegido.3. y/o T.Dirección Provincial de Emergencias Si. se evalúa la funcionalidad renal.Urograma excretor: útil a la sospecha de lesión renal pero.6. aumenta densidad de órganos altamente irrigados. un 16% la posibilidad de infección. Ultrasonido La ecografía es considerada actualmente como el primer método diagnostico a efectuar en un traumatismo cerrado de abdomen. Conductas Terapéuticas A continuación se analizarán y evaluarán las conductas terapéuticas en las lesiones de las vísceras abdominales. .A.4.Diagnóstico y seguimiento realizado por ECO. para certificar o descartar imágenes dudosas de estos métodos. a. en mayor frecuencia. a.C.1. Se utilizan también la: AAST (American Association for the Surgery of Trauma) y Clasificación Flint para lesiones de colon. Punto de corte 25 puntos donde comienza en forma exponencial a subir el riesgo. . Endoscopía Muy limitado el uso.V. reciben esta conducta terapéutica. posibilitó en casos seleccionados a.5.Uretrocistografía retrógrada: útil para descartar lesión uretral. hasta ese punto. . .Paciente lúcido.Arteriografía: uso limitado. permite evaluar varias vísceras identificando sitio de la lesión en órganos macizos.C. o 500 GB. requisitos mínimos: .C. puede ser reemplazada por la T.4. a. Confirma herida penetrante. bacterias y fibras vegetales.4.Internado en UTI.1. por cm3.Se obtiene 5ml o más de sangre u otro líquido . gástrica. Tratamiento NO operatorio: llevado a cabo en centros de alta complejidad y con estrictas normas de seguimiento. en cada tipo de lesión orgánica se adjudica puntaje por tabla multiplicándolo por un "factor de riesgo".

pero la contusión y disrupción puede establecerse por: .Pro. al ser de tratamiento más tardío. Pero la llegada del alimento neutraliza este ph permitiendo la contaminación con la flora salival esto hace que las heridas anteriores a dos horas de ayuno pueden crear abscesos peritoneales. 5 que una herida en el borde mesentérico lesiones puede ser ocultada por un hematoma. l ph gástrico debajo de 4 evita la colonización bacteriana del contenido. La gastrectomía: exepcional sólo en heridas muy extensa. por ser retroperitoneal se halla bastante protegido. Donde la actitud conservadora de reparación y desviación esta siendo sustituida por una conducta más agresiva de reparación primaria. +10cm 2/3 distales Perdida tejido o desvascularización = o – 2/3 estomago Perdida tejido o desvascularización = o + 2/3 estomago - Duodenorafía con descompresión por SNG en: Lesión única de 24hs deevolución Compromiso del 40% de la circunferencia Sin shock o lesión séptica asociada Bordes vitales y regulares Sin lesión asociada de colédoco y páncreas Ausencia del compromiso de la irrigación Sutura de lesión.Sa. . con o sin reacción peritoneal. pero si no cede el cuadro obstructivo se explora. puede originar contaminación extensa de la cavidad peritoneal con una gran morbi-mortalidad. Score El duodeno. a. +5cm1/3 proximal gástrico.4.Si no cumple las condiciones anteriores . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales morbi-mortalidad en heridas penetrantes sean muy bajas.Lesiones extensa resecar. si no hay perforación de la víscera se puede optar por una conducta expectante. a.2. La clasificación del ATI es correcta por el posible desarrollo de sepsis. siendo este espontáneo. la intervención quirúrgica debe 2* lado a lado incluir una exploración sistemática para iden2 3* < 25% de pared o 2. considerar 4* >25% de pared o 4. anastomosis T-T. las lesiones no penetrantes generalmente. recientemente a sido objeto de cambios notables. con dolor en hemiabdomen superior.6. -10cm 2/3 distales Laceración +2cm cardias piloro. se plantean 5 3* >25% de pared 4* pared + irrigación numerosas variantes terapéuticas: 5* duodeno-pancreatectomía 142 . se valora la píloroplastia por prolongación de la herida al duodeno o incisión separada.6.Cizallamiento: entre la porción fija y móvil del duodeno por la acción de la aceleración y desaceleración. generalmente subtotal. o resección y anastomosis en el compromiso de más del 50% del diámetro de la pared y/o hallar varias perforaciones cercanas.Trauma Duodenal Incide en un 3% a 6% de traumas abdominales.3. Los síntomas de compromiso de esta víscera son confusos (por lo que siempre se debe tener un índice elevado de sospecha). gastrectomia total en el compromiso polar superior.Estallido: cuando la fuerza encuentra al duodeno lleno. la lesión se produce con más frecuencia en heridas penetrantes. en contraste. 143 a. por su característica Factor de anatómica-fisiológica peculiar. Resección + duodenoyeyuno-anastomosis en Y de Roux: Lesiones extensas que no permitan la duodeno-duodenoanastomosis. tardío en su presentación. 3 tificar todas las posibles lesiones. debes ser Store buscadas con cuidado debido a que un diag. estando cerrado el píloro y ángulo duodeno-yeyunal.Factor de Riesgo nóstico tardío origina un problema séptico 1* pared única progresivo.Aplastamiento: la fuerza aplicada a la pared abdominal comprime el duodeno contra la columna. Hematoma intramural duodenal: puede estar en cualquier porción duodenal. Duodenopancreatectomia: Lesiones combinadas que no permiten otra reparación.Dirección Provincial de Emergencias Si. ligadura píloro gastroenteroanastomosis. Trauma de Intestino Delgado Estas lesiones aumentaron su frecuenClasificación ATI de Yeyunoikon cia. requiere una Riesgo selección cuidadosa del tipo de reparación 1* pared única operatoria. 5* pared e irrigación o + 5 lesiones La cirugía debe restablecer la continuidad del intestino con cierre simple. -5cm 1/3 proximal gástrico. Escala de Lesiones Gástricas AAST Grado I II III IV V Descripción de lesión Contusión / hematoma laceración fina-parcial Laceración –2cm cardias píloro. con importante posibilidad de 2* < 25% pared complicaciones postoperatoria. previa regularización de los bordes si la lesión esta cerca del píloro. son difíciles de diagnosticar. En el tratamiento de las heridas se debe efectuar sutura.6. La clínica de la lesión colónica esta dada por el dolor. Trauma Colon La valoración y el tratamiento de las lesiones del colon. si su cierre puede estrechar la luz. ligadura de píloro y gastroenteroanastomosis: . desbridanlesiones do todos los tejidos no viables. acompañado de íleo Clasificación ATI del Duodeno paralítico. .

Dirección Provincial de Emergencias Si.Pro.Sa.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales

incrementándose con la palpación; además Clasificación ATI de Colon apareciendo defensa y reacción peritoneal, puede iniciarse solapado como por ejemplo: en per- Factor de Score Riesgo foración por espina de pescado, completándose 1* serosa posteriormente hasta llegar al shock; el tacto rec2* pared única tal puede evidenciar sangre. 3* < 25% de la pared 4 El diagnóstico en las heridas penetrantes 4* >25% de la pared se realiza durante la laparotomía, en las contu5* pared colónica + irrigación siones se sospecha por neumoperitoneo en Rx. Simple de abdomen, lavado-peritoneal positivo, TAC fuga de contraste, engrosamiento de la pared, líquido intraperitoneal. a.6.4.1. Índice de gravedad de lesiones colónica de Flint Grado 1: lesión aislada de colon, contaminación mínima, sin shock, mínima demora, sin lesión asociada. Grado 2: perforación lado a lado, laceración, contaminación moderada. Grado 3: pérdida de tejido severa, desvascularización, contaminación severa, lesión asociada. a.6.4.2 Tratamiento - Reparación Primaria: resección de tejidos desvitalizados seguido de sutura o anastomosis ileocolónica o colocolónica, el ATI es idóneo para indicar esta reparación al identificar pacientes con lesión leve y moderada. Los criterios de "exclusión" en la reparación primaria son: más de 50 años, P.A. 80/50, más de 1000cc sangre intraperitoneal, lesiones asociadas, vuelco fecal en +1 cuadrante, evolución +8hs., cuagulopatía, Flint grado 3, ATI +25. - Colostomía: cuando existe alguno de los factores de exclusión, se debe decidir por la confección de una desviación al exterior del segmento comprometido, si la lesión esta en un sector difícil de exteriorizar o con compromiso extenso del colon se debe suturar y/o resecar efectuando una desviación proximal del contenido intestinal siendo lateral, a cabos disociados u operación tipo Hartmann. La morbilidad esta en relación con el tiempo entre la injuria y tratamiento, tipo de bacterias, shock hipovolémico;, cuagulopatía, lesiones asociadas; se presentan alrededor del 30% de los casos con: absceso en pared, cavidad, pericolostómico, fístula intestinal, peritonitis fecal, evisceración, sepsis, TEP. Mortalidad en un 15% por sepsis y TEP. a.6.5. Trauma Hepático La mayor parte de las lesiones únicas hepáticas (acercándose al 50%) presentan auto-hemostasia, por lo que no requieren de maniobra quirúrgica para lograr la misma; pero, en un 20% de las lesiones, son de tal gravedad que compromete seriamente la vida del paciente. Para valorar este tipo de traumatismo y decidir sobre la conducta terapéutica es útil tomar en cuenta la clasificación AAST.
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Por lo general las lesiones en traumatismo cerrado de hígado son de grado I a III, en los cuales un centro capacitados de primer nivel y alta complejidad se pueden tomar, como conducta terapéutica, protocolos "no operatorios" (bajo normas estrictas y requisitos mínimos descriptos en "tratamiento NO operatorio"). En casos de traumatismo abierto o cerrados más graves se indica laparotomía, realizándose hemostasia aunque sea transitoria por compresión directa, taponamiento o clampeo del pedículo hepático (maniobra de Pringle que no debe ser superior a 20 minutos), hasta realizar las maniobras quirúrgicas adecuadas según el caso y tipo de lesión. Lesiones del Parénquima Lesiones superficiales donde se realizan sutura simple y/o aspirado de sangre y drenaje o, de realizarse desbridamiento y exéresis de parénquima desvitalizado, completar segmentectomías o hepatectomías atípicas, colocación de sustancias hemostáticas en amplias superficies cruentas Lesiones con Compromiso Biliar de Consideración Se indica drenajes biliares, reparaciones biliares con sutura (más común en vía biliar extrahepática). Hemorragias de Consideración Por lesión vascular se realizarán sutura selectiva, previas maniobras de abordajes adecuadas, ya sea ingresando por abdomen y/o tórax, movilización hepática para lesiones en cava retrohepática, suprahepáticas, utilizando un clampeo parcial lateral y sutura; o emplear un bypass transitorio entre cava infrahepática y cava suprahepática o aurícula derecha por algún tipo de cánula que permita un retorno venoso mientras se repara el vaso (única posibilidad de solución a pesar de la alta mortalidad 70%); según el caso, hasta se ve obligado a incidir el parénquima del hígado (teniendo en cuenta el mapa anatómico de Coinaud) para el abordaje de las venas suprahepáticas. Clasificacion AAST de Traumatismos Hepáticos
Grado I II Lesión Hematoma Lac eración Hematoma Laceración Hematoma Laceración Descripción Subcapsular –10% de superficie Ruptura capsular o parenquimatosa –1cm profundidad Subcapsular 10 al 50% superficie o intraparnquimatoso de –10cm diámetro 1 a 3 cm profundidad –10 cm longitud Subcapsular +50 cm superficie o expansivo; subcapsular o expansivo roto Intraparénquimatosa +10cm o expansiva +3cm de profundidad del parénquima Parenquimatosa del 25-75% del lóbulo hepático o de 1 a 3 segmentos de Couinaud del mismo lóbulo Parenquimatosa +75% lóbulo o +3 segmentos Couinaud mismo lóbulo Lesión venas yuxtahepáticas ej: suprahepática Avulsión hepática 145

III

IV

Laceración

V

Laceración Vascular Vascular

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Control de Daño "Packing" en circunstancia extremas: hemorragias difusas, pacientes politransfundido, hipotensión prolongada, hipotermia, acidosis, cuagulopatía. a.6.6. Trauma Vías Biliares Extrahepáticas La ruptura traumática es rara por estar protegido por el hígado; a su vez, por este motivo, se asocia a lesiones de otras vísceras: Categorizacion de ATI de Vías hígado, páncreas, bazo, etc. El diagnóstico de Biliares lesión se puede realizar por ECO y/o TAC, Score donde la contusión puede verse como Factor de engrosamiento de la pared; en la ruptura o lac- Riesgo eración se observa la vesícula mal definida con 1* Contusión líquido alrededor de ella o en el espacio sub2* Colecistéctomia hepático. 3* <25% pared de 3 La conducta terapéutica en caso de concolédoco 4* >25% pared de tusión puede ser expectante pero, en la colédoco mayoría de los casos, la cirugía se impone 5* Reconstrucción resecando vesícula, cierre de colédoco sobre bilioentérica tubo en "T" o drenaje al exterior. a.6.7. Trauma Pancreático Las lesiones del páncreas son raras Clasificacion ATI de Páncreas por encontrarse en el retroperitoneo. Pero, Factor Score cuando se presentan, suelen ir acompañada Riesgo de compromiso de grandes vasos u otros 1* Tangencial órganos abdominales (hasta en un 90% de 2* Lado a lado c/conducto sano las veces); por esto, la prioridad del 5 3* Gran desbridamiento o lesión distal conducto tratamiento es el control de la hemorragia y/o 4* lesión proximal conducto contaminación bacteriana para evitar la 5* Duodenopancreatectomia morbi-mortalidad temprana; posteriormente, continuar con el tratamiento de las lesiones en el páncreas, dependiendo del estado del conducto principal, compromiso del parénquima y localización anatómica de la lesión, realizando la inspección de esta víscera por cara anterior abriendo el epiplón gastrocólico, en cara posterior con maniobra de Kocher para la cabeza del páncreas y por el borde inferior (a la izquierda de la vena mesentérica superior) para el cuerpo. Las conductas establecidas según tipo lesión son: - Contusión, hematoma o lesiones sin compromiso del conducto: hemostasia y drenaje. - Injurias o lesiones distales con compromiso del conducto: pancreatectomía distal o esplenopancreatectomía distal desde el sitio de la lesión con ligadura del Wirsung y cierre del muñón.
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- Lesión, fractura o sección de la cabeza con compromiso del conducto: cuando no tiene gran compromiso necrótico practicar resección completa desde el sitio lesión (pancratectomía distal). Pero cuando hay un gran compromiso necrótico, proximal o asociado a lesiones duodenales, se indica exclusión: gastroenteroanastomosis + ligadura del píloro + drenaje peripancreático; diverticulización: antrectomia + duodenostomía + colecistostomía + gastroenteroanastomosis + vagotomía + drenaje. - Lesión masiva, ampolla Vater destruida, desvascularización cabeza: duodenopancreatectomía. Las complicaciones postoperatoria dependen del compromiso del conducto; comprenden: hemorragias, fístulas pancreáticas, abscesos intrabdominales y peripancreático, pancreatitis, seudoquiste. a.6.8. Trauma Bazo Con el conocimiento del desempeño así también la muy rara presentación del Síndrome de sepsis fulminante posesplenctomía, se toma mayor precaución cuando se tratan traumatismos esplénicos. Un vez diagnosticado el hemoperitoneo por un lavado peritoneal, ECO y/o TAC (siendo las 2 últimas las modalidades diagnósticas que confirmarían el trauma esplénico y su compromiso), se decide por dos tipos de tratamiento, la esplenectomía o la conservación esplénica, siendo la conducta quirúrgica siempre la más segura. La salvación del bazo esta indicada si el estado general del paciente y el órgano merece un intento de reparación operatorio o no operatorio. El no operatorio: aplicable más frecuentemente en niños (aproximadamente 70% de pacientes pediátricos con éxito previsible del 90% de los casos, por características hemostáticas en la cápsula esplénica por el grosor y por contener células mioepiteliales con capacidad constrictiva) siguiendo protocolo descrito: en tratamiento de traumatismo abdominal, como tratamiento NO operatorio, al cual se

del bazo en las defensa del huésped, como Clasificacion AATS del Bazo
Grado I Lesión Hematoma Laceración Descripción Subcapsular < 10% superficie Ruptura capsular < 1cm profundidad Subcapsular 10-15% superficie, intraparenquimatoso < 5cm diámetro 1-3cm profundidad no compromete vasos trabeculares Subcapsular > 50% superficie o expansivo, ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso. > 3cm que involucra vasos trabeculares Involucra vasos segmentarios o hiliares produciendo desvascularización > 25% del bazo Estallido completo Desvascularización total por lesión hiliar 147

Hematoma Laceración II

Hematoma Laceración III

Laceración IV

V

Laceración Vascular

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debe aumentar las siguientes condiciones: - Trauma no penetrante - Preferentemente en niños - Lesión esplénica única y menor Se debe interrumpir el protocolo y realizar laparotomía ante el incumplimiento de algunas de las condiciones o el requerimiento + de 2 unidades de sangre, aparición de íleo o peritonismo. Operatorio: la cirugía conservadora de bazo cuenta con una variedad de técnicas que se adaptan a las posibilidades del medio, experiencia del operador y circunstancia de los casos. Es útil para tomar esta conducta la clasificación del AAST. Utilizando esta clasificación las tácticas conservadoras pueden ser utilizadas solas o combinando las mismas; consisten en: - Esplenorrafia: lesiones grado I - Adhesivos hemostáticos: lesiones grado I y II - Redes o mallas hemostáticas: lesiones grado II y III - Esplenectomias parciales: lesiones grado IV - Ligadura arteria esplénica: lesiones grado IV Pero cuando las circunstancia lo requiere no se debe DUDAR en realizar una esplenectomia; las lesiones grado V se pueden acompañar de autotransplante esplénico; como cuidado especial, es la vacunación de los pacientes esplenectomizado contra el neumococo y otras medidas protocolizada del servicio que maneje al paciente posesplenectomia.

nales. Es un síndrome acompañado casi siempre de dolor abdominal, ya sea visceral o peritoneal, de aparición brusca, gradual o lenta, que requiere un tratamiento clínico temprano (de reanimación) y quirúrgico (de resolución).
Abdomen Agudo Médico IAM, pericarditis aguda, neumopatías basales, embolia pulmonar, etc. Afecciones Endócrinas y Metabólicas Acidosis diabética, uremia, insuficiencia suprarrenal, paratiroidea, tirotoxicosis, etc. Afecciones con Acción sobre Centro y/o Fractura de columna, tabes, herpes, etc. Tronco Nervioso Afecciones Abdominales Intoxicación alimentaria, cólico renal, gastritis, enterocolitis aguda, cólico saturnino, pancreatitis aguda, gastroenteritis. Afecciones Neurológicas y/o Infecciosas Meningitis, tétano, sarampión,.... Afecciones Psíquicas Crisis histérica Afecciones por Intoxicación Arsenismo, saturnismo. Afecciones Hemáticas Leucemias, linfomas, púrpura de SchönleinHenoch. Afecciones Torácicas Inflamatorio Perforativo Obstructivo Hemorrágico Vascular Abdomen Agudo Quirúrgico Apendicitis, peritonitis, colecistitis, pancreatitis complicada, diverticulitis, sigmoidea, EPI, etc. Ulcera gastroduodenal perforada Ileo paralítico, íleo mecánico (adherencias, hernias complicadas, etc.) Embarazo ectópico, quiste de ovario roto Isquemia intestinal, aneurisma de aorta complicado, torsión de epiplón, quiste de ovario o pedículo torcido, etc. Abierto (arma blanca, arma de fuego) y cerrado Complicación de cirugía abdominal (colecciones postoperatorias, dehiscencias de suturas, etc.)

b. Abdomen Agudo b.1. Introducción Murphy utiliza el término de abdomen agudo ya a fines del siglo pasado. Esta integrado por un conjunto de afecciones de los diferentes órganos alojados en el abdomen con diferencia etiopatogénica topográfica que traducen una serie de signos y síntoma integrando los diferentes síndromes de abdomen agudo quirúrgico que todo médico de guardia debe conocer para realizar un diagnostico oportuno o efectuar la derivación correcta para su resolución. b.2. Definición Puede definirse como un síndrome caracterizado por dolor abdominal de aparición relativamente brusca y que requiere tratamiento de urgencia. b.3. Clasificación - Abdomen agudo medico: conjunto de enfermedades con síntomas predominantemente abdominales y que no requieren una intervención quirúrgica. - Abdomen agudo quirúrgico: representa mas del 95% de los cuadros abdomi148

Traumático post-operatorio

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b.4. Diagnóstico b.4.1. Interrogatorio
- Visceral - Tipos - Peritoneal - Referido

Aparición Temprana Intermedia (2 horas) tardía

Altura de la obstrucción Contenido gástrico Contenido intestinal biliosos contenido de materia fecal

Causa Pilorismo Obstrucción del intestino delgado obstrucción de colon o íleo terminal

- Comienzo
a.- Dolor abdominal

- Brusco - Gradual - Lento

- Irradiación: significativa en los dolores cólicos hepáticos hacia la derecha y en el cólico renal hacia genitales externos - Migración: comienza en un sitio y migra con mayor intensidad a otro. - Intensidad - Localización

b.4.3. Alteraciones del Tránsito Intestinal Muchas enfermedades que presentan dolor abdominal cursan con alteraciones del transito intestinal, Los síntomas van desde diarrea hasta las detención del transito intestinal. La diarrea es poco frecuente en el abdomen agudo quirúrgico y hay que diferenciarla de la seudo diarrea que se ve en las obstrucciones, en las isquemias intestinales y algunos cuadros infecciosos de cavidad abdominal (peritonitis localizada o absceso pelviano y/o del fondo de saco de Douglas). La seudo diarrea se caracteriza por múltiples deposiciones de poco volumen, constituidos casi siempre por moco, pus o sangre con materia fecal dura y pequeña (escibálos) por irritación peritoneal. La detención del transito intestinal caracterizada por la falta de eliminación de gases y materia fecal, vómitos y distensión abdominal. b.4.4. Alteración de los Movimientos Respiratorios En cuadros oclusivos persistentes por elevación del diafragma con consiguiente disminución de la capacidad respiratoria. En cuadros peritoneales importantes, los pacientes pueden inmovilizar los músculos abdominales con respiración torácica. b.4.5. Síntomas Urogenitales Varios La polaquiuria, sobre todo nocturna, es indicativa de hipertrofia de próstata pero acompaña a la apendicitis, embarazo ectópico o enfermedad pelviana inflamatorias (EPI). Las retenciones urinarias (globo vesical) son producidas por fenómenos mecánicos de obstrucción del vaciamiento de la vejiga. La distensión vesical excesiva con dolor en hipogastrio o periumbilical puede hacernos pensar en una peritonitis o masa ocupante abdominal de causa imprecisa. Los cólicos renales casi siempre cursan con cierto grado de íleo y hematuria. b.4.6. Temperatura La fiebre es casi una constante en el abdomen agudo inflamatorio, pero no es habitual que comience con mas de 39°C. Las variaciones térmicas no deben excluir ni incluir ningún diagnostico. La evolución en picos nocturna, hace pensar en colecciones abdominales. b.4.7. Antecedentes Personales La investigación de patologías pasadas y sobre todo de cirugías es de gran valor para descartar ciertas patologías en el diagnostico diferencial, por ejemplo el antecedente de colecistectomía, apendicectomía, etc. El conocimiento de haber operaciones anteri151

En el abdomen existen receptores nerviosos periféricos que se ubican: - en las vísceras - en el peritoneo - en los vasos sanguíneos Una vez estimulados, transmiten los impulsos dolorosos hasta las raíces posteriores de la medula siguiendo las conexiones centrales de la vía del dolor
(Tomado de Proaci, Abdomen agudo Parte I) Tipos de Dolor Abdominal Visceral o Cólico Origen Peritoneo visceral (por estiramiento con fractura, distensión de vísceras huecas) Peritoneo parietal (con modificación en la tensión de los músculos de la pared abdominal) Otras zonas Etiología mas frecuente Oclusión intestinal Clínica Interviene el sistema neurovegetativo Dolor en el sitio de la afección, aumenta con los movimientos. Es intenso y sostenido Los métodos de diagnostico no coinciden con la clínica

Peritoneal o Somático Referido o Extra Abdominal

Peritonitis

Neuropatía de base derecha

b.4.2. Vómitos y Náuseas Es uno de los síntomas que aparecen con mas frecuencia independiente del origen del abdomen agudo. Constituye un acto reflejo procedente de diversos sectores del organismo, entre ellos el abdomen.
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delimitada.4. el timpanismo con pérdida de la matidez hepática (signo de 152 Jobert) hace el diagnostico de neumoteritoneo. . uremia y sedimento urinario. etc. glucemia.Pro. VSG. Las etiologías mas comunes son las enfermedades pelvianas inflamatorias (EPI). Cuando el aire se localiza infradiafragmático suprahepático (digno de Poper) podemos estar en presencia de la perforación de una víscera hueca.Debe ser competo. dolor en la pared. Por su ubicación periférica y por las haustras.9. La presencia de timpanismo en todo el abdomen se debe a asas intestinales distendidas. debido a que los procesos inflamatorios pueden acompañarse de dolor abdominal. . signos del revoque. bulbo duodenal. Segmentario . . En un cuadro oclusivo los líquidos se separan del aire constituyendo niveles los que no alcanzan a formarse en el colon por la densidad de su contenido.El dolor a la descompresión de la zona afectada puede estar localizado en el área afectada (Blumberg) o generalizada a todo el abdomen (Gueneau de Mussy) traducción de una peritonitis generalizada. b.Dirección Provincial de Emergencias Si. tensión arterial. El peristaltismo del intestino delgado mezcla los gases con los líquidos en movimiento por lo que no pueden visualizarse. . En los pacientes ancianos con o sin antecedentes prostáticos. el colon forma pliegues que lo cruzan parcialmente. los ruidos intestinales traducen el contenido de líquido y aire y el movimiento intestinal que normalmente es suave y propulsivo.) b. el tiralíneas y en los estudios contratados el stop. etc. Por la auscultación. imágenes en tubos de órganos.La puño percusión (+) en la región lumbar diagnostica patología renal con repercusión en el abdomen. .La palpación inicial debe ser superficial buscando zonas en hiperestesia cutánea. En aquellos cuadros abdominales dudosos. El dolor abdominal agudo en las mujeres sexualmente activas es frecuente. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales ores en la cavidad abdominal. El sedimento urinario es siempre patológico (leucocitos. palpando tumoraciones ( plastrón. falta de relleno o en pico. .La palpación profunda permite confirmar la zona de dolor. fecalomas. esqueleto de arenque y pila de moneda. extendiéndose transversalmente de una pared a otra. Estudios Complementarios . y ante la sospecha de abdomen agudo médico. . La distensión abdominal no hace pensar en un cuadro oclusivo. colon y recto. en el cual el ciego se dilata en forma progresiva pudiendo estallar cuado su diámetro radiológico supera los 10 cm.En los traumatismos abdominales la zona de la lesión nos hace sospechar la topografía del posible daño. frecuencia respiratoria y temperatura) . colo cación de DIU. En los íleos paralíticos generalmente los ruidos hidroaéreos están abolidos. Otras causan de presencia de 153 . . . etc. propio del vólvulo y de los tumores. Este último estudio no esta indicando las obstrucciones colónicas con válvula ileocecal continente. La presencia de cicatriz nos alerta sobre la presencia de bridas y presencia de hernia o eventración complicada. La matidez que varia con los cambios de decúbito sugieren la presencia de ascitis en tanto cuando es localizada. Hay que interrogar para conocer la regularidad de los ciclos menstruales. Ante la sospecha de obstrucción colónica se confirma con estudios contrastados (colon por enema) que permite determinar el nivel de obstrucción y la eventual etiología. atigradas en la pelvis. sobre todo en niños. El aumento de intensidad de los ruidos hidroaéreos pone en evidencia contracciones de lucha de la primera fase del íleo mecánico que disminuyen al final. defensa muscular y área de contractura. El ionograma debe ser solicitado en aquellos cuadros abdominales con deterioro progresivo (ileon con tercer espacio). Los fecalomas se observan como masas sólidas. simulando defensa o reacción peritoneal con materia a la percusión. hace sospechar la presencia de un plastrón tumor. absceso. El intestino delgado se identifica por su ubicación centro abdominal y por las válvulas conniventes.) y vísceras en tensión. La infección urinaria puede simular un cuadro abdominal agudo con dolor retroperitoneal trasmitido al abdomen acompañado de fiebre y leucocitosis.En la percusión.La equinosis periumblical o de los flancos es signo de pancreatitis aguda grave. etc. Examen Físico General .En la inspección la contractura de la pared abdominal (vientre en tabla) pone en evidencia a un proceso peritonítico agudo.Examinar la orofaringe. También la radiografía directa nos informa la presencia de aire en la cavidad peritoneal "neumoperitoneo" siendo su localización más frecuente por debajo del diafragma. debe solicitarse una amilasemia. Los signos de vólvulos son típicos. las pérdidas vaginales y las posibles maniobras instrumentales trascervicales. la salpingitis quistes de ovarios con hemorragias o torsiones.8.Las infecciones respiratorias con dolor irradiado al abdomen superior pueden simular una ulcera perforada o un cuadro de colecistitis aguda.4. la presencia de hernias o eventraciones permitirán. la retención de orina provoca dolor intenso en el hipogástrico que dificulta la palpación. la endometriosis. el embarazo ectópico.Sa.Análisis de Laboratorio: se debe solicitar los llamados análisis de rutina que son: hemograma. frente a la sospecha de un íleo mecánico de pensar en adherencias o bridas postoperatoria. nidos de paloma.(raspado. En condiciones normales sólo se visualiza aire en estómago. Las figuras típicas son los niveles hidroaéreos. piocitos o gérmenes). Se deben registrar los parámetros vitales (pulso.Radiología: Las radiografías directas de abdomen de pie y de tórax con buena visualización de ambos diafragmas son fundamentales.

reservado para evaluar la magnitud de los procesos inflamatorios: pancreatitis aguda. Como primer paso antes de realizar este método se debe evacuar la vejiga por medio de una sonda vesical y el estómago con sonda nasogástrica.5. el lavado peritoneal permite obtener 96. el mismo principio mejorarán los resultados. especialmente en las contusiones abdominales. etc.Pro. Lavado Peritoneal Diagnóstico En 1965 Canizaro lleva a cabo un trabajo experimental en perros utilizando la punción lavado peritoneal y en el mismo año Root y colaboradores introdujeron el lavado peritoneal en el humano. es decir se recogen aproximadamente 10 ml. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales aire (neumoperitoneo) son los abscesos con presencia de bacterias productoras de gases. por la facilidad de lesionar algunas vísceras a causa de las adherencias y por los compartimentos que éstas determinan. . La presencia de aire en la vía biliar se debe a una comunicación de ésta con el intestino. quiste de ovario.9% de negativos con un 2. politraumatizados inconscientes en los que la valoración clínica de posibles lesiones viscerales es difícil. etc.Tomografía Axial Computada: procedimiento no rutinario. politraumatizado grave para no correr riesgo de que pase inadvertida una lesión abdominal. Cuando se realiza una punción con resultado positivo. Una vez introducido el catéter por cualquier procedimiento anteriormente descrito.1.La técnica abierta atravesando la pared abdominal con control visual directo.Dirección Provincial de Emergencias Si. anastomosis biliodigestivas etc. De acuerdo con Thal. brindando un medio rápido.Método cerrado consiste en introducir la sonda en forma percutánea ciega con el problema de la penetración no controlada. La técnica semiabierta es recomendada por el American College of Surgeons commitee on Trauma a través del programa ATLS (Advanced Trauma Life Support) por considerarlo más seguro y requerir menor entrenamiento del operador.8% de falsos negativos un con un acierto en el diagnóstico de lesiones intestinales o pancreáticas del 100%. es más segura pero toma más tiempo y causa la penetración de aire en la cavidad. 155 b.5% de diagnóstico ciertos y un 3. aunque la seguridad en la detección del hemoperitoneo está en relación con la cantidad de sangre intraperitoneal. Este fue el procedimiento más usado en las series analizadas de pacientes con traumatismo de abdomen asistido en el Hospital Centro de Salud Zenón Santillán de San Miguel de Tucumán. Stricker en 1968 comunica haberla utilizado en diversas afecciones abdominales. como abscesos. Punción Peritoneal La punción abdominal fue descrita por primera vez por Salomón en 1906. como en las fístulas.5% de errores. Se diferencia de la abierta porque en este procedimiento se diseca hasta la aponeurosis la cual se tracciona con pinzas y se procede a punzar el peritoneo. Perry y Olsen. debe enviarse el material al laboratorio para mejorar los resultados del procedimiento. La zona se infiltra con anestesia local (xilocaína al 1%. de mayor costo y complejidad. plastrón o apendicular. sin adrenalina). La misma se realiza en el punto de Mac Burney izquierdo pero puede utilizarse en los cuatro cuadrantes del abdomen. (Fig. Se ha estimado que con un volumen inferior a los 200 cc menos del 20% dará resultado positivo y que con 500 cc sólo el 80%.Ecografías: procedimiento de bajo costo. Aquí es oportuno recordar que hasta más de 4 (cuatro) días después de laparotomía o una laparoscopía. E el caso de colecciones líquidas. biliodigestivas. poco costoso. Es indudable el valor frente a la colecistitis aguda y en los últimos años se utiliza en los cuadros apendiculares (apendicitis aguda. no invasivo pero operador dependiente. Procedimientos y Maniobras Complementarias de Diagnóstico b.2) b. enfermedad diverticular sigmoidea. segura y merece gran confianza. cuando persisten las dudas ecografía y en tumores abdominales complicados. en las cuales se usó en el 57% de los casos con un 89% de resultados positivos. Según datos recogidos de distintos autores. Permite demostrar la presencia de líquido libre en cavidad como también grafica patologías ginecológicas como embarazo ectópico. también en embarazadas por el peligro de punzar el útero y por último la única contraindicación absoluta para el lavado peritoneal es la indicación de la laparotomía. pero un resultado negativo es sin significación. por lo que debe tenerse siempre presente que una punción positiva significa una indicación quirúrgica. un 2. En el abdomen agudo postoperatorio. rápido. Hay tres métodos para introducir la sonda del lavado peritoneal en la cavidad abdominal: . Por el contrario es contraindicación relativa de este procedimiento los pacientes con antecedentes de cirugía previas. con un 44. se puede observar aire por debajo de los diafragmas. La disponibilidad en los servicios de urgencias así como el entrenamiento de los médicos emergentólogos es de vital importancia. por consistir en un método rápido y sencillo.5. la punción lavado peritoneal está indicada en las siguientes circunstancias: contusiones abdominales con sospecha clínica de lesiones viscerales.) . . es rápida. En nuestro país popularizada por Villafañe en 1944.2. En 1926 Neuhof y Cohen introducen la punción abdominal como método de diagnóstico en los traumatismos abdominales. .5% de positivos. de sangre.5.Sa. peritonitis generalizada o ascitis se borran estructuras que normalmente se visualizan como: músculos psoas las sombras correspondientes a los riñones. 1.7% de falsos positivos y un 49. El área periumbilical se realiza la antisepsia con solución yodo-povidona y se cubre con campos estériles. etc. La existencia de resultados falsos llevó a la búsqueda de técnicas que basados en 154 .La técnica semiabierta efectuada a nivel del anillo infraumbilical. preciso y relativamente seguro de modalidad diagnóstica para tratar pacientes con traumatismos no penetrantes de abdomen.

000/mm3 >200/mm3 Glóbulos rojos Leucocitos Enzimas Bilis --------- 157 . Se a comprobado que en el líquido del lavado una concentración de fosfatasa alcalina mayor a 3 Ul/l tiene precisión que el recuento de leucocitos para sospechar lesión de intestino delgado.Sa.Dirección Provincial de Emergencias Si.000 por mm3 y de glóbulos blancos mayor de 500 por mm3 el 94% tenía laparotomías positivas con un 5.000/mm3 >500/mm3 Amilasa m20Ul/l y Fosfatasa alcalina m 3UI Confirmada bioquímicamente >5ml ---->50. El porcentaje de complicaciones atribuibles al método es lo suficientemente bajo para considerarlo segura. pero la mayoría de las series consultadas muestran una disminución de las laparotomías innecesarias con su uso. fragmentos digestivos. El líquido recuperado debe ser observado en el recipiente y en el tubo de aspiración muestras del mismo serán enviadas al laboratorio para su estudio citológico químico (bilis. El lavado peritoneal diagnóstico no reemplaza al examen físico ni al juicio quirúrgico pero es un elemento de valor en los pacientes con traumatismo abdominal (Henneman). 1 156 de colon y que el índice de complicaciones o excede de 1% siendo la mayoría leves y relacionadas con la herida. Henneman sobre 944 casos rela ta 6 complicaciones (0. Se debe tener en cuenta que es un método inseguro para diagnosticar lesiones retroperitoneales a menos que el peritoneo posterior esté fisurado. La interpretación no ofrece dificultades cuado el resultado es francamente positivo (Olsen 98%.5% de falsos positivos. sugiere que niveles de amilasa mayores o iguales a 20 Ul/l tiene un sensibilidad del 87% y una especificidad del 54% y para fosfatasa alcalina valores mayores o iguales a 3 Ul/l la sensibilidad y especificidad son del 75% y 88% respectivamente. ambas enzimas combinadas demostraron una sensibilidad del 54% y una especificidad del 98%. El valor de la determinación de la amilasa y fosfatasa alcalina no está totalmente clarificado. y con recuento de entre 50. El lavado peritoneal ha logrado uniformemente una precisión mayor de 95% y una morbilidad menor del 1%.6%) correspondiendo 2 a lesiones intestinales.000 y 100.). por debajo de estas cifras sólo el 23% las laparotomías eran necesarias. etc.4%) de lesiones intestinales. El trabajo de Mac Anema Marx y Moore. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales se perfunde a través del mismo un litro de solución salina balanceada tibia en cinco a diez minutos. Criterio para lavado peritoneal diagnóstico después de traumatismo abdominal no penetrante Indice Aspiración Positivo Dudoso Sangre Líquido Lavado >10ml Contenido Intestinal >100.000 el 80% tenía lesión orgánica con un 20% de falsos positivos. Si las condiciones del paciente lo permiten es conveniente movilizarlo lateralmente hacia ambos costados para provocar la difusión del líquido intraperitoneal./kg. A continuación el mismo frasco vacío de la solución utilizada se desciende a nivel del piso para recuperar el líquido por un mecanismo de sifón considerando que la obtención de un 75% del líquido afluente se considera la prueba como válida. pero en situaciones intermedias las dudas diagnósticas pueden ser importantes. Las heridas diafragmáticas por su poco sangrado hacia la cavidad abdominal tampoco son generalmente detectadas. el problema de comparar resultados está dado por la diversidad de métodos para medir las enzimas.585 pacientes sometidos a lavaje peritoneal diagnóstico encuentra 45 complicaciones (1.Pro. Estos autores recomiendan la determinación enzimática como parte integral del estudio del líquido de lavado peritoneal diagnóstico y concluyen que la elevación de la amilasa indica una posible lesión intestin al y la elevación de ambas enzimas aumenta la sospecha de lesión de vísceras hueva y requiere rigurosa observación del paciente. Parvin 94%). El aumento de amilasa no sostiene el diagnóstico de lesión pancreático duodenal ya que sólo el 25% de pacientes con valores ele vados eran portadores de dicha lesión. Así Fischer sobre 2. 2 de mesenterio.7%) siendo la mayoría lesiones menores y con sólo 11 (0. Es criterio aceptado que un recuento de glóbulos rojos mayor de 100. en niños se perfunde con 15 ml.

Complementario (Rx.) Observación Observación 24 hs.) Laparotomía Positivo Negativo Estudios complementarios (Rx. ECO. TAC. TAC. Paciente Estable Paciente Inestable Laparotomía Positivo Dudoso Negativo Est. ECO. Se expone el cuello uterino con un espéculo o. Negativa Laparotomía Herida por arma de fuego Herida por arma blanca Laparotomía Exploración local Lavado peritoneal diagóstico Penetrantes No penetrantes Negativo Leve Positivo Lavado peritoneal diagnóstico Observación Observación 24 hs.3. Laparotomía Positivo Negativo Laparotomía b. Punción del Fondo de Saco de Douglas por Vía Vaginal Corresponde efectuarla cuando se comprueba en el Douglas la existencia de una colección líquida cuya naturaleza conviene investigar. laparoscopia. etc. se toma el labio posterior con una pinza erina y se lo trac158 159 .Dirección Provincial de Emergencias Si.Sa. mejor aún. etc.Pro. hecha la antisepsia. La técnica es simple.5. laparoscopia. con valvas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Traumatismo Cerrado de Abdomen Herida Abdominal Penetrante Signos Clínicos claros Dudoso Inestable Evisceracion signos peritoneales Estable Punción abdominal Negativo Positivo Positivo Observación 24 hs.

en las casadas. pude provenir de la punción de un vaso vaginal. el tacto unidigital es a menudo posible y se debe intentar hacerlo. La palpación combinada con tacto rectal tiene por objeto fundamental.Sangre: cuando es roja y escasa.Dirección Provincial de Emergencias Si. Se coloca a la misma en posición ginecológica de decúbito dorsal. por ejemplo. Si después de esta micción el examen parece indicar que la vejiga no está completamente vacía. también se puede deber a un tumor ovárico de pedículo torcido. hipocondrio derecho en la colecistitis.Sa. si es oscura y con pequeños coágulos.5. estableciendo con certeza la ruptura de ciertos órganos y orientando la terapéutica. Tacto Vaginal Si la paciente no ha sido sondada con el objeto de obtener una muestra de orina. convenientemente lubricado. La palpación abdominal combinada con tacto rectal se lleva a cabo con el enfermo en decúbito dorsal. en cambio.5. es preferible que se efectúe el tacto rectal. para el tacto vaginal. La mano izquierda se coloca sobre la pared abdominal.Líquido sero-hemático: con frecuencia es el resultado de una neoplasia maligna ovárica (la citología oncológica presta una ayuda importante). se reconoce por una sensación de falta de resistencia. que se introduce en el Douglas a través del fórnix siguiendo una dirección paralela a la cara posterior del útero. la punción se lleva a cabo.Líquido seroso: si es claro. previa anestesia local (la anestesia general se emplea solo ocasionalmente). En este procedimiento el dedo 161 160 . cuando dependen de una víscera torácica. la valo ración del estado visceral intraperitoneal. Laparoscopía Este es un procedimiento que está de moda. Cuando presenta turbiedad.el estado del recto debe ser conocido debido a su posible relación con los síntomas pelvianos. indica una hemorragia reciente. el médico completa su palpación con un tacto rectal y en ciertas oportunidades se realiza la palpación abdominal combinada con tacto vaginal o rectal. y usarlo en aquellos casos en los que el examen vaginal resulta imposible.Pro. es probable que se trate de un proceso inflamatorio peritoneal.5. el agente causal debe ser investigado por examen bacteriológico. . se debe generalmente a la existencia de ascitis. Hace desaparecer la contractura y también el dolor con la presión. . b. se procederá a sondar a la paciente. La exploración ginecológica de mayor valor es la recto-vagino-abdominal. úlcera perforada. El examen pélvico bimanual se lleva a cabo con dos dedos. pero si la enferma está muy molesta y no puede relajarse satisfactoriamente. el aspecto es mucoide). pero no infrecuentemente pueden obtenerse más datos mediante el tacto vaginal unidigital. 2.4. Tacto Rectal Con frecuencia. b. La punción negativo ocurre por un error de técnica o de diagnóstico. epigastrio en la perforación por úlcera gástrica o duodenal. También indicado en colecistitis aguda. Depende del agente causal: . montada en una jeringa de 20 ml. el derrame abomba el fondo de saco de Douglas y es fácilmente advertido por el dedo introducido en el recto. que se comprueban expulsando la sangre contenida en la jeringa sobre una gasa. Podrían evitarse algunas laparotomías. pero puede deberse a que el Douglas esté bloqueado por adherencias. ante un abdomen agudo. se le invita a que vacíe su vejiga. cotejando luego los hallazgos así obtenidos con los que proporciona el tacto vaginal.5 mm y de bisel corto. y ello por dos importantes razones: 1.la experiencia que se logra al tactar los órganos por la vía rectal. permite localizar el sitio de origen de la afección. de 1. peritonitis apendicular y cuadros agudos ginecológicos La más importante de las contraindicaciones la constituye el bloqueo peritoneal por adherencias de operaciones anteriores. Al retirar lentamente el émbolo. la jeringa se irá llenando con el líquido acumulado cuyas características se busca conocer.Pus: revela la existencia de una colección purulenta. El médico introduce todo el índice derecho. o sólo la falangeta y la falangina. . Aspecto del material obtenido por punción. La palpación combinada con tacto rectal (palpación abdominorrectal de Yódice. En la mujer virgen. b. los miembros inferiores flexionados y separados. fosa ilíaca derecha en la apendicitis. El examen rectal nunca debiera omitirse en un examen pélvico de rutina. utilizando una aguja larga. en el recto (palpación abdominorrectal de Yódice). También se recurre al tacto rectal para descubrir las pequeñas ascitis. 2.5. localizar el dolor y la contractura muscular en el sitio del abdomen correspondiente a las vísceras que los ocasionan. menos de 2 ml. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales ciona hacia la sínfisis para presentar en toda su amplitud el fórnix posterior.6. puesto que es menos incómodo y la paciente está más relajada. pero puede provenir de la punción accidental de un cistoma seroso (en caso de cistoma mucinoso. con la cabeza y la parte superior del tronco ligeramente sobreelevadas. ocasionada casi siempre por un embarazo ectópico complicado o más raramente por rotura folicular. Producida la penetración. o 3 dedos. resultan de gran valor como un medio de acostumbrar el dedo rectal. Las ventajas que se atribuyen al método es que asegurarían en politraumatizados estables hemodinámicamente. si la cantidad es mayor y coagula lentamente. para evitar de esta manera la posible lesión del intestino. Permite identificar la presencia del hemoperitoneo traumático aunque se encuentre en cantidades mínimas. calibre 1. con el fin de dilatar al máximo el ano (palpación ano-parieto-abdominal de Sammartino). cuando pudiera actuarse terapéuticamente durante la laparoscopía. y en los procesos abdominales difusos o extendidos. palpación ano-parieto-abdominal de Sammartino) suele presentar utilidad en los pacientes con vientres contracturados. denota una hemorragia que data de más tiempo.

analgésicos.9. taquicardia. Ante la posible cirugía. y pensar en la posibilidad de un postoperatorio en unidad de cuidados intensivos.5. apendicectomía + atb + analgésicos + hidratación Diverticulitis Sigmoidea .8. distendida con engrosamiento de la pared.Métodos complementarios: leucocitosis ecográfica con aumento del tamaño apendicular o plastrón apendicular. ecografía o TAC contrastada que visualiza tumoración inflamatoria. Defensa y reacción peritoneal localizada. el sexo. b. Signos de colestasis en menos del 30% de los casos . ayuno total para prevenir nauseas y/o vómitos. ya que así cabe realizar una palpación más exacta que la obtenida con los dos dedos juntos en la vagina. bloqueo. nada por vía oral. . Colecistetomía convencional o laparoscópica. 163 162 . Tumoración de esta localización dolorosa con reacción peritoneal localizada.Sa.Métodos complementarios: Leucocitosis. antibióticos con cobertura de anaeróbicos. Diagnóstico Diferencial Surge de acuerdo a la edad.7. La posibilidad de una cirugía de urgencia y en el postoperatorio de cirugías de gran envergadura en la que se espera un íleo.Clínica: paciente que refiere dolor abdominal en epigástrico y en hipocondrio derecho. . Vesícula palpable o Plastrón. Paciente tranquilo Fiebre. También ofrece una excelente oportunidad para la palpación de órganos pelvianos con dos dedos por separado. los antecedentes. Colecistestomía percutánea en pacientes con riesgo quirúrgico elevado. para evacuar restos de alimentos. la gravedad del enfermo. .5.Dirección Provincial de Emergencias Si. Puede haber fiebre. b. antecedentes de divertículos en colon o de constipación crónica. En el caso de falta de respuesta a tratamiento médico o peritonitis se realiza cirugía de urgencia (operación tipo Hartmann) con resección del segmento colónico afectado.Métodos Complementarios: leucocitosis. avocamiento proximal y cierre del muñon distal (cirugía en 2 (dos) tiempos). y la capacidad para interpretar los hallazgos exploratorios a la luz de los antecedente clínicos es quizás el objetivo preoperatorio más importante. de la edad del paciente y sus patologías asociadas y de la realización diagnosticada correcta. . Una vez tomada la decisión quirúrgica que debe ser compartida con el paciente y sus familiares por medio de un consentimiento informado. cardiológicos y anestesistas para detectar y corregir patologías en horas como las arritmias. Es de gran importancia la evaluación preoperatoria de estos pacientes en forma conjunta con internistas. Fiebre. defensa abdominal o contractura Nausea. antibióticos terapéuticos o profilácticos. etc. contínuo e intenso. Se indica hidratación parenteral con electrólitos previo. taquicardia Reacción peritoneal.Terapéutica: quirúrgica. b. vómitos Hipertensión cutánea Blunberg + y Gueneau de Mussy en peritonitis generalizada Leucocitos con desviación a la izquierda Punción abdominal: en peritonitis: pus Ecografía: líquido en cavidad Ejemplos de AAQ Inflamatorio más frecuente: Apendicitis Aguda .Pro. La sonda vesical está indicada en pacientes de edad muy avanzada con proble mas en la micción o ante la necesidad de un control estricto de la diuresis horaria.5.Clínica: dolor abdominal localizado en hipogastrio y en fosa ilíaca izquierda. excluyendo posibles diagnósticos hasta concluir con el más probable. se colocan sondas nasogástricas cuando hay vómitos. Tratamiento Una vez decidida la internación del paciente que depende de las enfermedades asociadas. Colecistitis Aguda . muchas veces irradiado al dorso y región escapular derecha. Ecografía con vesícula biliar litiásica. el examen físico y los estudios complementarios.6. Pronóstico Depende de la gravedad del cuadro. b. . Náuseas o vómitos biliosos.Grandes Síndromes de Abdomen Agudo Quirúrgico abcdefghijAbdomen agudo quirúrgico inflamatorio Dolor abdominal de iniciación brusca. la sospecha de un tratamiento quirúrgico y la accesibilidad a los medios. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales índice se introduce en la vagina y el dedo medio en el recto. del tiempo en el que se decida la cirugía.Terapéutica: Hidratación parenteral más analgésicos más antibióticos.Terapéutica: hidratación parenteral. hemograma.Clínica: dolor contínuo que comienza en epigastrio y en horas migra a fosa ilíaca derecho. La destreza con que se efectúe un examen pélvico completo y exacto. Esto permite un examen del recto hasta un nivel más alto que cuando se tacta con el índice.

Gueneau de Mussy A la percusión desaparición de la matidez hepática. . tacto vaginal con cuello uterino doloroso. Sin aire en colon sigmoide y en recto.Vómito que de acuerdo a la localización del obstáculo puede ser desde alimenticio hasta fecaloideo d. taquicardia Abdomen en tabla por contractura muscular generalizada Respiración torácica Hiperestesia cutánea. dolor a la descompresión generalizada. Punción Abdominal: contenido gástrico.Métodos complementarios: en la radiografía directa de abdomen de pie. . Antibióticos cuando se encuentra asociado a infección biliar. A menudo. antecedentes de cambio en el ritmo evacuatorio y/o enterorragia. Enfermedad Inflamatoria Pelviana .Clínica: dolores cólicos.Métodos complementarios: Hiperamilasemia. Sigo de Popert. stress o enfermedad ulcerosa gastroduodenal. A tacto rectal ampolla vacía cuando el cuadro nos permite realizar una radiografía contrastada se puede visualizar una amputación o virola en colon sigmoides. Laparoscópica o laparotomía de urgencia Abdomen Agudo Quirúrgico Perforatorio Dolor abdominal en puñalada Paciente inmóvil Fiebre.Clínica: dolor abdominal localizado en epigastrio de iniciación brusca en puñala da. Falta de a eliminación de materia fecal y gases. ausencia de la matidez hepática.Terapéutica: internación. niveles hidroaéreos o niveles líquidos. Niveles hidroaéreos. vómitos biliosos y luego fecaloides y falta de eliminación de materia fecal y gases. .Métodos complementarios: Leucocitos en los peritoníticos. Cuando a la radiografía es directa el ciego es de más de 10 cm.Métodos de diagnósticos: leucocitosis. Íleo Mecánico del colon .Terapéutica: Hidratación parenteral + antibióticos con cobertura para anaeróbicos. Ejemplos de Abdomen Agudo Quirúrgico Obstructivo más frecuentes: Íleo Mecánico del Intestino Delgado . vómitos intensos.Terapéutica: hidratación parenteral + analgésicos + sonda nasogástrica.Taquicardia c.Dolor Abdominal de comienzo brusco tipo cólico en el íleo mecánico y dolor abdominal persistente de poca intensidad generalizado en el íleo paralítico.Clínica: dolor abdominal de iniciación brusca localizada en pelvis con generalización a todo el abdomen.A la percusión timpanismo localizado en los íleos mecánicos y generalizados en los funcionales g. Defensa y reacción peritoneal en hipogastrio. Abdomen Agudo Quirúrgico Obstruido a. Fiebre y taquicardia.Ausencia de eliminación de gases y materia fecal f. Leucocitos con Neutrofilia Radiografía directa de abdomen de pie con neumoperitoneo subdiafragmático. etc. bilis. neumoperitoneo subdiafragmático.Clínica: ausencia de dolor cólico o sin signos de lucha. . . . 164 .Métodos complementarios: en la Rx directa de abdomen de pie asas de intestino delgado dilatadas y ausencia de aire en el colon. distensión abdominal. Ecografía con líquido en fondo del saco de Douglas. Fiebre y taquicardia en los peritoníticos .A la auscultación ruidos hidroaéreos propulsivos y aumentados en el íleo mecánico y ruidos hidroaéreos ausentes en el íleo paralítico h. cirugía de urgencia. Tratamiento quirúrgico.Clínica: dolor abdominal intenso localizado en epigastrio irradiado a dorso en cin turón. .Distensión Abdominal: localizada en la oclusiones mecánicas y generalizadas en los funcionales e.Terapéutica: Internación. distensión abdominal. RHA aumentados. Distensión abdominal generalizada. Generalmente se produce en pacientes con antecedentes de laparotomías o evidencia de una hernia atascada.Sa.Método complementario: Leucocitosis.Dirección Provincial de Emergencias Si. hidratación parenteral. distensión abdominal periférica y asimétrica. signo de Jobert. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Pancreatitis Aguda Biliar . Antecedentes de ingesta de Aines. vómitos y falta de eliminación de gases y materia fecal. Ausencia de ruidos 165 abcdefghij- Ejemplos de Abdomen Agudo quirúrgico perforatorio Úlcera gástrica o duodenal Perforatorio . sonda nasogástrica e interconsulta con cirujano. defensa y reacción peritoneal con vientre en tabla. clamidia y GRAM (-). orina. .Radiografía directa de abdomen de pie. . Si el cuadro no revierte. distensión de colon proximal y asas delgadas. .Terapéutica: Hidratación parenteral + antibióticos + sonda nasogástrica.Pro. intestinal. centroabdominal. (válvula continente) realizar cirugía de urgencia. Ecografía con vesícula litiásica y alteración del páncreas con aumento del tamaño. hidratación + antibióticos + cirugía de urgencia (en 2 (dos) tiempos) Íleo Paralítico . etc.Clínica: dolor cólico. b.

a la descompresión e.Vómitos reiterados con frecuencia fecaloides f.Dolor abdominal contínuo de aparición brusca pero de intensidad moderada.Métodos de Diagnóstico: palpación de tumoración pulsátil. aortobifemoral con prótesis) b.Sa.Caída de la diuresis f. dolor a la palpación profunda y. de pie con aire en delgado y colon con ausencia de dilatación. facie tóxica c.En localización basal derecha. Punción abdominal con líquido oscuro y fétido. mucosa. resección intestinal) Aneurisma de aorta abdominal (complicado) . Ecografía abdominal. sudoración y frialdad.La radiografía de tórax confirma el diagnóstico Pleuresía . persistente y generalizado b. .Clínica: Dolor intenso en región lumbar.Terapéutica: hidratación + sonda nasogástrica + antibióticos y cirugía de urgencia en el íleo paralítico peritonítico. Paciente taquicárdico e hipotenso. b.Taquicardia. Arteriografía.Pericarditis Neumonía .Embolia e infarto pulmonar Pleuropulmonares Afecciones Torácicas Cardiovasculares - IAM . dolor a la descompresión h.Pleuresia . en inmunodeprimidos. pero mayor que colecistitis o apendicitis .Palidez cutánea. tendencia a la pérdida de conocimiento.Fiebre y leucocitos. a veces.Distensión abdominal.Paciente en shock.Punción abdominal o en el fondo de saco de Douglas: Sangre i.Predominio de síntomas abdominales con ausencia de semiología torácica .Dolor abdominal agudo de máxima intensidad. timpanismo abdominal g. Abdomen Agudo Vascular a. dolor e hipersensibilidad semejante a una colecistitis o apendicitis .Tacto rectal: enterorragia j.Matidez en los flancos e hipogastrio g.Dirección Provincial de Emergencias Si.Irritación diafragmática con localizaciones inferiores .7.Métodos complementarios: Leucocitos. . hipotensión. Radiografía directa de abdomen. pálido con gran compromiso del estado general e.Ecografía: líquido en cavidad.Defensa abdominal. 166 167 . Videolaparoscopia diagnóstica ante la sospecha. paciente hipotenso en shock hipovolénico. .Clínica: dolor abdominal intenso y persistente que no responde a los analgésicos. tromboendarteroctomía.Neumonía basal derecha.Pro. súbito.Defensa abdominal. dolor abdominal e íleo en algunos casos . ansiedad c.Terapéutica: cirugía de urgencia (bypass. Antecedentes de arteriopatías o enfermedades embolígenas . . Antecedentes de arterioesclerosis. Abdomen Agudo Médico Abdomen Agudo Hemorrágico a. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales abdominales. Ejemplos de Abdomen Agudo Quirúrgico Vascular más frecuente Isquemia Intestinal . .Punción abdominal: líquido oscuro.En casos de infarto pulmonar en zonas basales o en la cercanía de la superf icie pleural mediastinal ocasiona dolor abdominal. violento.Anemia con hematocrito bajo h.Taquicardia. fétido. d.Terapéutica: cirugía de urgencia (embolectomía.Auscultación: silencio abdominal i.Insuficiencia cardíaca .Neumonía .En la zona derecha puede confundirse con colecistitis Embolia pulmonar .Hipotensión arterial d.

Mayor frecuencia en niños .Dolor retroesternal o epigástrico .Enfermedad de etiología desconocida (probablemente auto inmune) .Afección esplénica .Puede existir Íleo paralítico .Rara vez mortal.El ECG y el ecocardiograma definen el diagnóstico Afeccionones Gastrointestinales Intoxicación alimentaría Gastritis Gastroenteritis bacteriana Adenitis mesenérica Afecciones Hemotopoyéticas Síndrome urémico hemolítico Leucemia Linfomas Púrpura de Shönlein-Henoch - Intoxicación Alimentaría .Sa.Dolor interno periumbilical (tipo cólico) .Aumento del tamaño en los ganglios mesentéricos fleo cólico (Placas de Peyer) .Pro. generalmente se autolimita.Náuseas y vómitos .Paciente con antecedentes de infección respiratoria alta .Vómitos .Dolor quemante en epigastrio .Ante epigastralgia atípica. solicitar ECG y enzimas cardíacas.A veces.Vómitos .Petequias cutáneas confluentes con hemorragia pequeña en distintos tejidos .Esplenomegalia . de la ingesta .En IAM de cara diafragmática. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Infarto de Miocardio . Cetoacidosis Diabética Intoxicación por plomo Insuficiencia suprarrenal aguda Porfirio Tirotoxicosis Hiper lipoprofeinemia Abstinencia de drogas 169 Afecciones Metabólicas o Endocrinas .Vómitos (vagales) . obstrucción intestinal secundaria Púrpura de Schönlein-Henoch . en un 13% de los casos: .Fiebre . anemia hemolítica microangiopática con trombocitopenia Leucemias .Compromiso intestinal o gástrico .Puede haber hipo o dispepsia .Dolor abdominal .Dolor Abdominal . Insuficiencia Cardíaca Congestiva .Vómitos profusos y diarrea.Puede haber náuseas y vómitos .Dolor abdominal tipo cólico . aproximadamente 7 hs.Alteración del ritmo evacuatorio 168 Síndrome Urémico Hemolítico .Secundario a procesos infecciosos de vías aéreas superiores .Desasosiego .Dolor Torácico con irradiación en epigastrio e irritación diafragmática .Alimentos contaminados con exotoxinas estafilocococicas .Puede haber nauseas Gastroenteritis Bacteriana .Dolor abdominal tipo cólico en región periumbilical .Fiebre .Leucocitosis .Dirección Provincial de Emergencias Si.Diarrea Adenitis Mesentérica .Produce congestión pasiva hepática .No hay dolor a la descompresión ni abdomen rígido Gastritis .No hay dolor a la descompresión ni abdomen rígido Pericarditis .Náuseas .Ocasiona dolor en hipocondrio derecho que simula un cuadro de colecistitis aguda .Dolor abdominal Colon Irritable .Compromiso ganglionar Linfomas .Insuficiencia renal progresiva.Compromiso de los ganglios retroperitoneales o mesentéricos .Dolor y distensión abdominal .En el niño .Dolor abdominal intenso .

Sobre todo con heroína .Sa.Dolor abdominal en hemiabdomen superior .Pro.Ingestión de agua contaminada .Desguace de embarcaciones Insuficiencia Suprarrenal . dolores cólicos y diarrea .Infecciones con dolores abdominales .Más frecuente en niños y jóvenes .Vómitos.Radiografía de abdomen y ecografía abdominal. trastornos abdominales nerviosos o cutáneos. infecciones mixtas con disminución del gonococo Afecciones Infecciones - Paludismo Fiebre Tifoidea Tuberculosis Hepatitis 171 .Dolores abdominales tipo cólicos .Enfermedad producida por alteración en alguna de las fases del hem . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Cetoacidosis Diabética .Náuseas.Vómitos.Dolor intenso en hemiabdomen inferior .Antecedentes: .Fiebre . vómitos y en algunas oportunidades íleo .El control de los niveles séricos de lípidos disminuye la frecuencia de los episodios de dolor Abstinencia de Drogas . nerviosismo e hiperactividad 170 Afecciones Genitourinarias - Cólico renal o uretral Retención aguda de orina Cistitis Epididimitis aguda Enfermedad inflamatoria pelviana Cólico Renal o Uretral .Gérmenes: clamidias.Promiscuidad sexual .Iniciación sexual precoz .Fiebre .Fábrica del cristal de vidrio y de cerámica .Toda tumoración infraumbilical en la línea media se debe evaluar luego del sondeo Cistitis .Dolor abdominal.Dolor abdominal bajo . náuseas y vómitos .Pupilas dilatadas. sudoración profusa. deshidratación .La elevación del testículo alivia el dolor a diferencia de la torsión testicular Enfermedad Inflamatoria Pelviana .Utilización de anticonceptivos .Con mayor frecuencia en mujeres con .Produce dolor abdominal recurrente de origen desconocido .En las formas intermitentes agudas (autosómica dominante) con mayor incidencia en mujeres de la tercera edad con factores desencadenantes como: .Respiración rápida y profunda (aliento cetónico) Intoxicación por Plomo .Traumatismos .Dolor abdominales y/o lumbares .Vómitos importantes .Disuria . confirman el diagnóstico Retención Aguda de Orina (Globo Vesical) .Orinas oscuras Tirotoxicosis (tormenta tiroidea) . cuando es sintomática.Diarrea .Dolor abdominal que se irradia a genitales homolaterales -Micción dificultosa con hematuria -El paciente no puede adquirir posición de descanso -Antecedentes.Ambas son factor de pancreatitis aguda . normal Porfirio .Orina patológica Epididimitis Aguda .Micción imperiosa . ergotamina) .Diarreas por hipermotilidad intestinal Hiper lipoproteinemia I-V .Dirección Provincial de Emergencias Si.Produce.Eliminación aumentada de porfirias o sus precursores . o ambos . ecografía o el urograma.Intoxicación de bronce fundido .Drogas (barbitúricos.Trastornos sensitivo-motores (parálisis flácida) .Asociada a dolor testicular o inguinal .

El retrazo en el diagnóstico aumenta el riesgo de perforación y peritonitis con incremento de partos prematuros.Aumento de linfomas en inmunocomprometidos. siempre es conveniente intervenir quirúrgicamente en el segundo trimestre del embarazo o en el posparto inmediato Obstrucción Intestinal .Náuseas.De fácil diagnóstico cuando hay erupción . 173 .En un principio el tratamiento debe ser conservador pero si este no responde. fiebre y sudoración Fiebre Tifoidea .Puede ocurrir en cualquier momento del embarazo . vómitos y diarrea . con uso prolongado de corticosteroides.Las etiologías más frecuentes son la adherencias y luego los vólvulos de diferentes tipos . vómitos y distensión abdominal .Dolor abdominal en epigastrio.TBC de columna: dorsalgia crónica con irradiación al abdomen con tos .Dolor abdominal y fiebre Tuberculosis (TBC) .Producidas por la contaminación fecal de los alimentos .La ecografía es fundamental para el diagnóstico .En pacientes embarazadas con apendicitis es raro encontrar defensa abdominal y reacción peritoneal . TBC. náuseas.La hipotermia es un signo de sepsis .Colitis profusa en los enfermos con sida o en los transplantados .En casi un 5% se produce la pérdida fetal 172 Enfermedades Biliares .Clínica abdominal confusa . vómitos y anorexia luego del primer trimestre del embarazo .Pacientes oncológicos.Como métodos complementarios son de gran importancia la ecografía y la video laparoscopia diagnóstica y/o terapéutica .Pleuritis tuberculosa: dolor en los cuadrantes superiores del abdomen . vómitos y distensión . . Si existen dudas sobre la viabilidad intestinal se debe intervenir quirúrgicamente.Incluyen: el cólico biliar.Tratamiento.Dolor por aumento del tamaño del hígado .Dolores abdominales (que pueden ser producidos por contracciones uterinas) pero en esta oportunidad están localizados en fosa ilíaca derecha . pacientes ancianos y con diálisis peritoneal .TBC intestinal: puede producir oclusión intestinal o peritonitis Hepatitis .Náuseas. el ciego y el peritoneo. abortos o mortalidad materna . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Paludismo .McBurney: es común en el primer trimestre del embarazo.Clínica: dolores cólicos abdominales. la coledocolitiasis y la pancreatitis aguda .Dolor por diferentes mecanismos: .Diagnóstico diferencial: EPI y con el embarazo ectópico . antes del compromiso cutáneo Abdomen Agudo en Situaciones Especiales Abdomen Agudo y Embarazo Apendicitis . siendo más frecuente en el ileon terminal.Sa.Frecuencia: 1 caso cada 2000 gestaciones .Pro. la colecistitis. pacientes trasplantados. existe mayor frecuencia de cálculos vesiculares y en la vía biliar principal en las puérperas .El dolor se manifiesta 18 a 96 hs.Aunque no esta demostrada la relación entre embarazo y formación de cálculos. Abdomen Agudo en Pacientes Inmunocomprometidos . con SIDA. reposición hidroelectrolítica. puede afectar el ileon terminal.Puede haber ascitis u oclusión intestinal pro adherencias . SNG y nada por boca.Puede no existir defensa ni dolor a la descompresión en los ancianos .Dolor urente con irradiación al dorso que no atraviesa la línea media .Dirección Provincial de Emergencias Si.Radiografía directa de abdomen con protección fetal .En TBC intestinal.Escalofrío. pero a medida que el embarazo progresa el ciego asciende por lo que es infrecuente que sea positivo al sexto mes a nivel de la cresta ilíaca .Náuseas y vómitos Afecciones Neuromusculares Herpes Zoster .La clínica es similar a la de la NO embarazada .

se produce acidosis de la mucosa alterandose la barrera bacteriana.3. colestasis. c.A. c. el mecanismo por el cual la hipertesion abdominal afecta la función pulmonar seria de indole mecanica debida a que empuja al difragma hacia el torax comprimiendo los pulmones y aumentando la presión en la vía aérea. pero son estas ultimas las que presentan el S.Pro.Alteraciones respiratorias.Alteraciones gastrointestinales con disminucion del flujo hepatico. grandes tumores. la obstruccion intestinal. aumento de la resistencia vascular renal. Aumento de la resistencia vascular sistemica.Sa. la peritonitis fecal y las grandes quemaduras. obesidad morbida.A.Alteraciones renourinarias como ser. Otras causas que raramente puede producir SCA son el neumoperitoneo. Clínica Generalmente el primer signo clinico en aparecer es la oliguria.Alteraciones cardiocirculatorias. existe distension abdominal y posteriormente se suman todos los signos y síntomas debidos a las fallas respiratorias. .C.1. etc] y Agudas. la disminucion del flujo sanguineo. Etiologia Diversas son las causas que producen aumento de la presión intraabdominal estas pueden ser Cronicas [Ascitis. rinon] y la dilatacion del intestino delgado de cualquier etiologia. Al afectarse la microcirculacion esplacnica por disminucion del gasto cardiaco.1. . c. La primera vez que se rela ciono al S.Alteraciones de la pared abdominal. Se define como Sindrome Compartimental Abdominal (SCA)al conjunto de signos y síntomas que reflejan la disfuncion progresiva de los distintos organos y sistemas debido a un aumento agudo de la presión intraabdominal. Diagnóstico Ante todo paciente que se sospeche de la existencia del SCA se debe efectuar 175 Con Lipotimia Recidivante Sospecha Sospecha Rotura Visceral Embarazo Ectópico c. Fisiopatologia La presión intrabdominal normal es cero.3. cardiacas y de los demas organos y sistemas.Dirección Provincial de Emergencias Si. dificultando así la ventilacion. de hemorragias retroperitoneales por fracturas pelvicas. . disminucion del retorno venoso y del gasto cardiaco.Alteraciones cerebrales se produce un aumento de la presión intracraneanea debido a la obstruccion del sistema venoso yugular con elevacion de la presión venosa central. pudiendo variar minimamente con los movimientos respiratorios. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Antecedentes del traumatismo Antecedentes de alteraciones en el ciclo menstrual en paciente joven otras lesiones abdominales en las cuales se efectua el "Control del Dano" Las hemorragias posoperatorias de cualquier causa especialmente la cirugia vasculares y la reparacion de injurias de organos solidos [higado. . con los pacientes traumatizados fue en 1988 cuando se lo hallo en un paciente que presentaba un hematoma retroperitoneal traumático. embarazo. que no responde a medidas diureticas y que se presenta en algunas oportunoidades con presión arterial y PVC normales. Una de las principales causas de SCA . secundarias a las injurias propias del shock hipovolemico y a los volumenes de cristaloides y sangre administrados para la resucitacion. Síndrome Compartimental Abdomina l El síndrome compartimental abdominal es un cuadro que puede presentarse en el posoperatorio de algunos tipos de cirugias. la pancreatitis aguda grave. Otra causa frecuente es la hipertension debido a la colocación de packs [taponaje] como tratamiento de lesiones hepaticas severas. es el edema intramural del intestino delgado y del retroperitoneo. o de 174 . El aumento de la presión de abdomen por arriba de 20 milimetros de mercurio produce diversos cambios funcionales en los distintos organos y sistemas. . la disminucion del filtrado glomerular y aumento de la renina y aldosterona. Se produce disminucion de la compliance y de su circulación debido a la distensión muscular y a la elongacion de los vasos. . c.2. bazo. el aumento de la resistencia periferica y la compresión venosa. del flujo portal.C. la compresión del parenquima y vena renal. reduccion del flujo sanguineo esplacnico e isquemia de la mucosa inrtestinal.

Punzando la vena femoral con un cateter conectado a un manometro.3. En los dias subsiguientes a la descompresion si el paciente presenta mejoria clin ica global se comienzan a aproximar los bordes de la pared en forma progresiva. la intervencion debe ser efectuada lo antes posible. La intervencion consiste en una laparotomia descompresiva. Se debe prevenir la hipotermia.A través de una sonda tipo foley intravesical. la cual en casos extremos es necesaria realizarla en la sala de Terapia Intensiva. El concepto a tener en cuenta es que realizado el diagnostico. Según la presión intraabdominal hallada. . Se 176 177 .Con la vejiga vacia se inyectan a través de la foley 150 cc de solución fisiológica. si se colocan por abajo o por arriba.Sa. Se pueden utilizar distintos metodos: . .Dirección Provincial de Emergencias Si. c. Tratamiento El Grado I se puede consider normal en el posoperatorio. . debido a que cuanto mas tiempo lleve de instalado el cuadro la posibilidad de reversion de las funciones organicas y sistemicas es menor. dejando luego el abdomen abierto y contenido por una malla de polietileno multifenestrado u otro material. esta asciende al 100% en los casos que no fueron intervenidos. El metodo mas utilizado por diferentes autores es el ultimo: .Se punza el tubo de la bolsa colectora ( entre la bolsa y el clamp) con una aguja tipo abbocath N` 16 que esta conectada por una guía de suero a un manometro y se obtiene la presión abdominal. el dato obtenido puede ser incorrecto. podemos clasificar al SCA en grados: Grado I Grado II Grado III Grado IV 7 . El grado II el tratamiento debe considerarse de acuerdo a si el paciente presenta signos o síntomas. solo indicando descompresion quirurgica en presencia de clinica. El grado III y IV deben ser intervenidos quirurgicamente presentes o no síntomas clínicos de SCA. Es importante que tanto la puncion del tubo como el cero del manometro se colo quen a la altura de la sinfisis del pubis. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales algun metodo de medicion para poder establecer su diagnostico. Se debe explorar toda la cavidad abdominal para identificar la presencia de eventuales colecciones y otras posibles causas de Hipertension Abdominal.2.11 11-20 20-26 > 26 mmHg mmHg mmHg mmHg normal peoria ++ +++ debe tener en cuenta que el SCA puede recurrir.Pro.Punzando el abdomen con una aguja tipo Veress o un abbocath conectada con una guía a un manometro o un aparato insuflador para cirugia laparoscopica. .Se conecta a la foley el tubo de una bolsa recolectora de orina clampeado. La mortalidad oscila entre el 42 y el 68%.

Se pone en evidencia el importante carácter evolutivo de la trombosis de las venas profundas.Cardiopatías .Lesiones químicas .Capítulo VII Urgencias Vasculares a.Inmunológicos a. Es evidente la importancia de la estasis en los sacos valvulares.1. hemodinámico. sino un sector de compleja fisiopatología.Inmovilidad .Compresiones extrínsecas 179 . Trombosis Venosa Profunda a. recuérdese que el endotelio no es sólo un grupo de células.Traumatismos mecánicos .Várices .Microbianas . desplazamiento y fijación en el pulmón de un coágulo ( embolia).2. a. y sanguíneo descriptos por Virchow (1856).3. a. Factor Hemodinámico La estasis (reducción de velocidad o del volumen minuto sanguíneo) es un factor primordial.Edad . junto al posible desprendimiento.3. Etiopatogenia Continúan vigentes los factores parietal. Concepto Entendemos por enfermedad tromboembólica venosa al proceso caracterizado por la coagulación de la sangre en el interior de las venas ( trombosis). Se puede producir por: .Estados de Shock . destacando el hecho a veces fatal de la embolia pulmonar. Puede lesionarse por diversos factores: . interactúa con los elementos formes de la sangre. Factor Parietal Lesiones del endotelio de manera diversa.

Si es grande. el bloqueo venoso masivo asociado a un déficit arterial.fibrinolisis). hay afección arterial por espasmo reflejo o por mecanismo de defensa. Embolia Mientras está sucediendo el proceso los vasos están contraídos. si el trombo crece hasta la primera colateral. Evolución del Trombo El 80% evolucionan a la lisis espontánea. la afección de todo el sistema profundo da lugar al cuadro de flegmasia alba dolens. aunque ello provoque destrucción de las válvulas ocasionando secuelas. porque las plaquetas liberan sustancias vasoconstrictoras. Consideraciones de orden funcional (actividad prácticamente constante de las extremidades. b. poliglobulia. a medida que se van bloqueando colaterales y se produce una intensa hipertensión venosa de la que deriva el edema difuso que afecta toda la extremidad.Transfusiones . está relacionada con dos factores : traumatismo venoso repetido y alteraciones anatómicas compresivas.Alteraciones respiratorias a.puerperio . .Cirugía mayor b.Sa.1 Localización Inicial de la Trombosis El proceso comienza como un nido microscópico.2. ponen de manifiesto la baja frecuencia de TVP. e incluso la rebasa. b. lleva a una gangrena venosa. aunque no tiene causa evidente. Cuando el trombo se extiende. Entre las causas secundarias tenemos las complicaciones de las técnicas de canalización venosa. 181 .Dirección Provincial de Emergencias Si. Fisiopatología Un trombo que no sufre lisis tiene dos posibilidades: . pueden formarse trombos a nivel del muslo.Anticonceptivos orales .5. pueden dar lugar a embolos.Embolia. la ICC y las compresiones extrínsecas. Cuando esto cesa. mejor retorno venoso) y otras mas complejas.Embarazo. con frecuente destrucción valvular y/o obstrucción definitiva de algún sector. Por último. Formación y Estructura del Trombo Inicialmente se aglutinan plaquetas y luego fibrina. quedando como secuela el síndrome post flebítico.4. b. Puede ocurrir que dicha capacidad de derivación disminuya progresivamente. que son mas peligrosos por su capacidad embolígena. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares . Finalmente. situado en algún seno valvular en las venas del muslo.3.Obstrucción. b. Si el cuadro progresa. el 20% restante crecen y se extienden .Neoplasias . c. 180 Posteriormente. de la pierna o de los lagos venosos del soleo. el trombo suele organizarse consecuencia del proceso inflamatorio entre trombo y pared. mas tarde. Factor Sanguíneo Los factores de la función coagulolitíca (coagulación . cuando se desprende total o parcialmente. mas tarde existirá invasión de brotes conectivos vasculares que recanalizan la vena. TVP de las Extremidades Superiores Representan sólo el 1. fenómenos de licuefacción del trombo por enzimas procedentes de los leucocitos o de gérmenes (trombos sépticos). la TVP evoluciona hacia la recanalización del trombo. b. los trombos encuentran mas posibilidades de desprenderse.4. b. si es proximal. A este magma se incorporan los leucocitos.6. Recanalización Superada la fase aguda. sobre todo en un ambiente séptico. se produce el cuadro de flegmasia cerúlea dolens. También ocurre que el trombo se separa de la pared venosa al sufrir retracción propia de su evolución y por otra parte. Obstrucción Las consecuencias hemodinámicas dependen de la amplitud del sistema ocluido.2 % de todas las trombosis. hasta la primera colateral. En esta coagulación secundaria intervienen también los hematíes. Este primer trombo ocluye la vena y provoca un estasis que permite el depósito de sangre hacia arriba. como sucede con la maniobra de valsalva. el trombo definitivo es mixto. entre otras razones. o síndrome Paget -Von Schroeter) su etiología.Obesidad . Si el drenaje se encuentra totalmente ocluido. Entre ellas tenemos la trombosis de esfuerzo (idiopática.Pro. prolongándose a la primera colateral. o bien estable cer contacto parietal y adherirse. formándose así el trombo rojo o de coagulación ( ola del trombo). se crea una hipertensión que intenta ser compensada por medio de circulación colateral (SVS). la vasoconstricción reduce la cantidad de sangre en un territorio venoso sin drenaje. pueden afectarse por : . Precisamente la cola puede quedar flotando en la luz de la vena.Afecciones hematológicas . Habitualmente las venas de la pantorrilla son los mas precoces.Infecciones . Por lo tanto. constituyéndose el trombo blanco. es posible que la pared se separe del trombo al aumentar la presión intravascular. continuando la propagación en sentido proximal.

5. Ultrasonografía Doppler De forma esquemática estudian la velocidad del flujo sanguíneo. Diversas maniobras despiertan o aumentan el dolor: Deneke. Las indicaciones son: . c.Taquicardia y/o taquipnea . actualmente se ha incorporado nuevas tecnologías como el eco doppler.Edema: blando.No es útil en trombosis proximales. caliente.Gangrena venosa . extensión y características de una trombosis. Test del Fibrinogeno Se basa en la incorporación de fibrinógeno marcado con yodo radiactivo a los trombos en formación. Su utilidad es en estudios epidemiológicos y valoración de los métodos profilácticos . porque el isótopo se acumula en el hematoma.Si el trombo es antiguo no incorpora fibrinógeno y es falsamente negativo . Métodos Semi-invasivos Flebografìa Radioisotópica Inyección I. con la ayuda de una gammacámara. y su detección mediante un contador de radiactividad.Terminación brusca de la columna de contraste .3. Es muy seguro y fiable para establecer la existencia. localización. Los criterios flebográficos de TVP son: .Recidiva de TVP c.Síndrome post flebítico .Pro. doloroso a la palpación.Dolor: de tipo contínuo. progresivo.No es válida en extremidades que se ha actuado quirúrgicamente.V de trazador radiactivo. . Métodos Invasivos Flebografía Es una técnica cruenta y no exenta de riesgos . c. c.No visualización del sistema venoso profundo .Hipersensibilidad. extensión y rapidez de propagación del trombo.Dirección Provincial de Emergencias Si.5. Síntomas Generales . c. Permite la valoración morfológica similar a la convencional. Esta técnica tiene sus limitaciones: .Lagunas de opacificación causada por trombos . pesadez e impotencia funcional.Fiebre en las formas sépticas . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares c.Embolia sin clínica de trombosis o con test no invasivos sugiriendo la presencia 182 de trombos no oclusivos.No se puede realizar en el embarazo Su gran ventaja es que es mas sensible para detectar trombos en formación y por lo tanto aporta información sobre si se lisa o se extiende.5 Métodos Biológicos Investigan en la sangre del paciente sustancias liberadas exclusivamente a partir del trombo y procedentes de las plaquetas o del fibrinógeno. c. en una vena del pié y la posterior detección del flujo de las partículas radiactivas en las venas profundas. porque se acumula en vejiga y vasos pelvianos .de ahí que actualmente se prefiera de primera instancia el ecodoppler.Observación del contraste en venas colaterales c. no obstante cuando se hace evidente sus síntomas.5. localizado en el miembro y que aumenta con los movimientos.Payr (presio nando la planta del pié por delante del talón).Enfermedad venosa previa y recidiva trombótica . Diagnóstico c. además ha incorporado el color a sus imágenes.1 Métodos no Invasivos A su inocuidad se unen otras ventajas tales como su rapidez de ejecución.4. sólo tienen un defecto: la exactitud diagnóstica es algo inferior a la flebografía. .Discrepancia clínica / test no invasivos . 183 . Por el contrario. Clínica Puede cursar de forma asintomática.1. que permite ver conjuntamente la función y la morfología de las venas.Supuración y sepsis . .Cuando el edema es sospechoso de ser por compresión tumoral . Síntomas Locales . es una técnica costosa. con la ventaja de ser una técnica indolora rápida.Cuando se piensa en técnicas de interrupción de vena cava La flebografía puede ser ascendente( desde una vena del dorso del pié) o descendente a (través de la vena femoral común).Malestar general.Fracaso de la terapéutica . y su bajo costo.Embolia Pulmonar .5.5.Sa. dependen de la localización. c. desde distal a proximal a medida que se van bloqueando las colaterales.3. posible repetitividad. .Cuando se sospecha de duplicación de vena cava . Payr ( comprimiendo el trayecto de los vasos tibiales posteriores).4.2.2.El test puede ser anormal en presencia de una inflamación . Complicaciones . que no irrita el endotelio y permite realizar conjuntamente una gammagrafía pulmonar. o elongando estos vasos mediante la dorsiflexión del pié (Homans).5.

hepatopatías.Sa.Trombosis gangrenantes o sépticas . c.400.Linfedemas. Al finalizar la terapia trombolítica se debe realizar flebografía de control. Los controles de laboratorio incluyen TP y niveles de fibrinógeno. Su indicación es la TVP reciente ( menos de tres días de evolución).Síndrome post trombótico . reacciones alérgicas o la retrombosis. c. ACV reciente. Dicumarinicos Estos fármacos inhiben la formación de los factores de la coagulación K dependientes que se sintetizan en el hígado. c.7. los factores XII. Actualmente se está usando las HBPM de primera elección.6. 185 . hasta ajustar dosis con el TP alargándolo 3 veces lo normal y el RIN entre 2-3 . no se administraran medicamentos vía intramuscular durante la heparinización. se debe mantener la heparinización 48 Hs.000 . Diagnóstico Diferencial . Las complicaciones son: hemorragias. Heparinas de Bajo Peso Molecular El efecto biológico más importante consiste en presentar una elevada actividad anti factor X a junto a una relativa baja actividad antitrombínica ( anti II ). c. controlando. se administra en bolo 25. buena eficacia antitrombótica con débil efecto anticoagulante.Contraindicación de anticoagulación .6. seguido de uroquinasa en infusión.Embolia masiva o recurrente .4. además presentan escasa interacción con las plaquetas. facilitando la lisis del trombo. XI.6. c. c. Por lo general se comienza con 5.6.2. en forma endovenosa en 24 Hs. Técnicas Desostructivas: Trombectomía Se trata de extraer trombos con catéteres de Fogarty.1. Posteriormente debe ir seguido de anticoagulación convencional para evitar la retrombosis.1. IX.Tratamiento medico ineficaz o productor de complicaciones . c.Trombosis con trombo flotante c.además presenta la ventaja de que se puede administrar por vía subcutánea una o dos veces al día. Las contraindicaciones son las mismas que para los anticoagulantes.2. luego se va modificando la dosis de acuerdo al KPTT que debe ser el doble de lo normal. disminuyendo de esa manera los efectos sistémicos de los fármacos con una lisis del 90%. con bomba de infusión.6.1. que depende de las escuelas. trombocitopenia y lesiones viscerales o intracraneales.Hipoproteinemias .Reacciones alergicas. adenopatías. y no necesita control de laboratorio. Otros Métodos La TAC . como tumores.000 U de heparina sódica en bolo y se continúa con una dosis de 400 a 600 U/ Kg. Las contraindicaciones para su uso son: anemia grave. Se debe realizar una flebografía de control post trombectomía. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares c. etc.5. La terapia trombolítica puede realizarse intratrombo. Fibrinolíticos Su fundamento no es sólo lisar el trombo y prevenir el TEP.inhibiendo la trombina.Pro. y la RMN al estar libres de los efectos de la radiación.6.Dirección Provincial de Emergencias Si. Tratamiento Será fundamentalmente conservador. seguido de 250. Transcurrido 5-6 días desde el inicio del tratamiento y sin síntomas el paciente puede deambular con vendaje elástico. fenómenos hemorrágicos. Las contraindicaciones absolutas son: ulcera peptica.2. en reemplazo de la heparina sódica.6. se puede comenzar simultáneo a la heparinización o al tercer día y manteniéndola durante 6 meses. hay que tener cuidado con la prescripción de otros medicamentos ya que modifican su actividad. previenen el síndrome post flebítico. trombocitopenia. Deben tomar dieta rica en residuos para evitar excesivos esfuerzos con la defecación.ICC . siendo considerada la cirugía como comple mento del tratamiento médico. posteriores al inicio de la terapeutica con dicumarínicos.1. se puede realizar al final una fístula A-V temporal.6. permiten el exámen de las venas centrales y periféricas.000 U. c.000 U/ h en infusión durante 12 a 24 horas.3. Tratamiento Quirúrgico Sus indicaciones incluyen: .1. no se debe introducir a nivel distal por peligro de destruir las válvulas.. embarazo 184 y falta de cooperación del paciente.1. sino que también al conservar las válvulas venosas.Nefropatías .1. Tratamiento Médico El paciente debe guardar cama con los miembros elevados y sin movilizarse. esta actúa interfiriendo la coagulación sanguínea . Plasmático. de localización proximal y en pacientes jóvenes. El fibrinolítico mas usado es la uroquinasa. linfangitis . Como ya se ha expuesto se debe comenzar con dicumarínicos via oral y mantener la terapéutica durante 6 meses.5. en casos severos se puede combinar Activador del Plasminógeno 5-10 mg en bolo.000 500. y X.6.Cuadros compresivos ( tumores) . es decir. Esta técnica es de uso restringido y en casos exepcionales. Anticuagulantes Heparina Debe ser precoz. Son mas útiles para evaluar la posibilidad de compresiones extrínsecas. vida media mas prolongada y una gran biodisponibilidad ( menor dosis para igual efecto).

Elevación de los pies de la cama . asegurar la integridad orgánica y funcional de las estructuras comprometidas. por drogadicción. congénita.Profilaxis Consiste en luchar contra los factores predisponentes.Kinesioterapia activa y pasiva. en la vida civil. Métodos Farmacológicos .Trombo flotante en cava o iliaca . actualmente las mas usadas a dosis profilácticas. Causas: d.1.3. asistimos a un progresivo aumento de traumatismos de esta naturaleza .7. De origen arterial: .2. Aunque los émbolos pueden tener origen y localización diferente.IAM . se traduce clínicamente por sensación de frialdad.1.1. degenerativa.2. se define como la interrupción del aporte sanguíneo a un determinado territorio del organismo.Iatrogénicas d.Dirección Provincial de Emergencias Si.Pared arterial enferma ( aneurisma) 186 . Embolia Definición: consiste en la oclusión brusca de una arteria sana por material embolico ( émbolo) procedente de territorios mas distantes.Antiagregantes plaquetarios ( aspirina) De origen cardíaco: .2. a consecuencia de la obstrucción brusca de la arteria que lo irriga.Heparina sódica a dosis de 5. Trombosis . Técnicas Interruptivas de la Vena Cava Inferior Sus indicaciones son: .Pro. las auto agresiones y la iatrogenia.Placa de ateroma d.Hipercoagulabilidad .3.1. Traumatismos Arteriales d.Geenfield. trombosis y aneurisma.3. El espasmo de origen traumático es miógeno y mas o menos circunscripto.Sa.7. c. Introducción y Etiología Al margen de los conflictos bélicos. sino además. Palidez y ausencia de pulso distal. Trombosis Arterial Aguda Definición: presupone la existencia de una afección severa de la pared arterial por un proceso estenosante o ectasiante sobre el que se añade un factor que precipita la oclusión.3.Ateromatosis . bacteriana. protésica.Aneurismas . Debemos entender que el tratamiento de las lesiones vasculares no sólo es conservar la vida del paciente.6. secundarios a la actividad laboral y.Corazón (Trombo mural ) a consecuencia de cardiopatía arteriosclerótica o reumática. . Isquemia Arterial Aguda La isquemia arterial aguda. .Injertos protésicos .000U cada 8 hs.HBPM. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares c.Bajo flujo: ICC. . c. shock cardiogénico.1.3.2.Deambulación precoz . Básicamente la lesión de un vaso. grandes generadores de lesiones vasculares.Sensibilidad manifiesta a la heparina .Patología valvular reumática. sobre todo a los accidentes de tránsito . Rotura arterial d.Vendaje elástico . c.3.1.7. Métodos Físicos . y consiste en colocar por vía transvenosa y con control radioscópico a nivel de la cava infrarrenal un filtro en forma de paraguas( Mobin -Uddin) o el de Kinray .3.1. conduce a un deterioro de las capas de la pared. o hipovolémico. subcutánea . el ver187 d.1 Contusión d.2. Embolia d.2. Trombosis arterial aguda d.Embolias recurrentes o masivas durante una anticoagulación adecuada .3. con mayor frecuencia se sitúan en: . en primer lugar.1. Traumatismo arterial d.Contraindicación de anticoagulación . puede producirse por uno de los siguientes mecanismos: d. Elongación d.1 Contusión: sobre el vaso.Arritmias .Asociada a trombectomía La técnica mas utilizada es la intraluminal. conduce a uno de los siguientes cuadros: espasmo.También son causa de lesión vascular las agresiones delictivas (arma de fuego y blanca).

produce empeoramiento de una isquemia de causa obstructiva.Reconstrucción arterial mediante sutura directa. Toda pérdida del pulso debe hacer pensar en una trombosis. sección o perforación.Delimitar con seguridad el alcance anatómico de las lesiones arteriales y venosas . ( esta es diferida) .Tiempo transcurrido desde el accidente ( hasta 6 horas) . si existe la menor duda. anastomosis termino. como un flap intimal. Aspectos Clínicos y Diagnósticos . Los niños.Sa. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares dadero peligro está en hacer un diagnóstico erróneo y atribuir a un espasmo lo que es. La contusión puede deteriorar la pared arterial y con el tiempo desarrollar una lesión aneurismática. La atricción de partes blandas influye en el pronóstico de distintos modos. Principios Básicos de Actuación Quirúrgica . y se producen infecciones muy graves.terminal. signos neurológicos asociados . sin duda. una trombosis .3.3. no aplicar frío ni calor Protección adecuada de los decúbitos Estabilizar las lesiones osteoarticulares Antibióticoterapia. hemorragia externa con shock. hematoma evolutivo y pulsátil.Dirección Provincial de Emergencias Si. y protección de la misma con tejidos viables . si a pesar de ello se llega al diagnóstico de espasmo. neurológicas) . son los que presentan dudas diagnósticas dada la reactividad de sus arterias a los estímulos. . puede llegar a establecerse entre ambos vasos una fístula A-V.etc. crea aumentos de presión compartimental.Control proximal y distal de la zona lesionada . siempre que sea posible .Atención al síndrome de revascularización 189 .Debe ser evaluado y tratado en primer lugar mediante las normas del ATLS . por ello debe mantenerse una observación permanente para detectar los cambios que pueden ir apareciendo .Lesiones asociadas ( osteoarticular.Reconstrucción venosa asociada.) Manifestaciones de isquemia aguda Fracturas o luxaciones Evidencia clínica de fístula A-V d. . desde el punto de vista funcional. - 188 d. Elongación: Esta sucede cuando existen grandes desplazamientos articulares. El intervalo libre entre contusión-isquemia aguda. generalmente por hipovolemia.Otro método útil es el ecodoppler.El método diagnóstico por excelencia es la arteriografía. Cuidados Iniciales en un Traumatismo Vascular Control adecuado de la hemorragia.3. si es posible . el mas dramático en sus consecuencias. Factores que Influyen en el Pronóstico .Debridamiento adecuado del foco lesional . La trombosis no es inmediata. la lisis muscular libera mioglobina.3. los pulsos pueden estar presentes. partes blandas. o al exterior creando una hemorragia. realmente. puede ser variable a causa de la intensidad del daño en la pared y de circunstancias locales. es quizás el mecanismo mas frecuente de lesión vascular y. d.Reconstrucción ortoanatómica.1. evolutivo o pulsátil Hemorragia mayor con hipotensión o shock - Herida en la proximidad de los grandes vasos Signos neurológicos asociados ( amaurosis fugáz.Signos de isquemia aguda. La contusión arterial conduce a una trombosis del vaso afectado y causar isquemia del territorio afectado.3. muy vinculantes para el resultado clínico definitivo .Utilizar material autógeno. siempre y cuando el cuadro del paciente lo permita.2. isquemia cerebral aguda. suprime circulación colateral.Practicar fasciotomías.Preparar reconstrucción venosa. puede realizarse incluso en quirófano ( permite resolver las dudas diagnósticas.3. sutura con parche. siempre que sea posible .La presencia de hipotensión.6.Corrección de las lesiones osteoarticulares. d.2. d. ello debe implicar un seguimiento clínico y arteriografía.5. además de orientar sobre las posibilidades técnicas y pronósticas de la reparación lesional que se necesita poner en marcha). si el traumatismo es abierto Remitir urgente a un Centro Especializado.3. Si el agente agresor lesiona al mismo tiempo arteria y vena. es consecuencia de ruptura de las capas internas de la arteria y deriva en trombosis e isquemia aguda.1. . no se debe demorar con estos pacientes. by pass. siempre y cuando se disponga en la urgencia del mismo.3.Anestesia regional o general .3.Pro.4.Tipo de lesión vascular .Trombectomía proximal y distal . si existe Estabilizar la situación general del paciente No elevar la extremidad.Naturaleza del agente traumático . La apertura de la pared del vaso tiene como causa inmediata la salida de sangre al entorno para dar lugar a la formación de un hematoma. d. d. Rotura Arterial: Producida por desgarro. Datos que Sugireren Lesión Vascular Disminución o ausencia de pulso distal ( 20% puede tener pulsos distales) Sangrado activo ( presente o pasado) Hematoma: estacionario.Localización de la lesión vascular ( depende si hay circulación colateral o no) Es importante saber que las lesiones neurológicas son. si es necesario.

isquemia severa y gangrena. dolor y ausencia de pulsos.8.Edema tenso e importante que sigue a la revascularización .1.Infusión de manitol . se da por concluido el proceso de isquemia aguda FASE DE REVASCULARIZACION y por último la FASE FINAL (dolor intenso. incluso sin revascularizar.3. Profilaxis del Síndrome de Revascularización .Dirección Provincial de Emergencias Si. como único método para salvar al paciente. CONCLUSIONES: . son de necesaria consideración en el momento de la opción terapéutica.Vigilar la posible aparición del síndrome de revascularización . deriva de una isquemia severa con importante lesión de partes blandas.7.Síndrome compartimental por edema de revascularización d. acidosis . definidos por manifestaciones locales y generales. 190 d. junto con el grado de atrición de la extremidad. y lo consolidan a partir del momento en que.Reparación ortoanatómica . GOT. que no debe descartar la amputación como único tratamiento. funcional y orgánicamente.Procesos infecciosos . Generales .Fallo de la reconstrucción vascular .4. hipotensión y paro cardíaco).2. DEMASIADO TARDE. hipocalcemia. que inician su desarrollo en el momento del traumatismo FASE DE ISQUEMIA (palidez.3.Shock o hipotensión prolongados El fracaso de una fasciotomía va ligado a la expresión :DEMASIADO POCO. Síndrome de Revascularización Se denomina también síndrome mionefropático metabólico. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares d.Vigilar atentamente si el diagnóstico es espasmo .Pro. gracias a la reconstrucción arterial. con claros indicios de la severidad de esa isquemia o con un alto grado de atrición de las estructuras óseas y de partes blandas.Pérdida de sustancia por tejidos desvitalizados cuya eliminación es obligada . afección de los compartimentos. Presenta rasgos clínicos llamativos. la intensidad de la isquemia. como elemento terapéutico a considerar. acidosis. anuria.Diagnóstico precoz y actuación quirúrgica de urgencia .Sa.Estabilización del paciente y control de la hemorragia . debe frenar nuestro impulso reparador y obligarnos a sopesar.4.Proceso infeccioso con el riesgo de sangrado secundario por afectación de la anastomosis . d. mioglobinuria y anuria). hiperfosfatemia.3. anestesia. evitando la precipitación de mioglobina en los túbulos renales . con toda equidad.8.Adecuar en tiempo y forma las necesidades técnicas derivadas del traumatismo osteoarticular asociado .Practicar fasciotomía precoz y amplia . rabdomiolisis aumento de la CPK. sus consecuencias son siempre negativas.La amputación puede llegar a ser el único tratamiento conveniente 191 . impotencia funcional. asociar reparación venosa . LDH.Alcalinización de la orina.Fasciotomías de los compartimentos afectados .8. los pro y los contra de una acción tan dudosamente rentable Factores como el tiempo de evolución.Amputación de la extremidad.Lesiones venosas no corregidas . Un miembro sobrepasado en horas de isquemia. una vez en la fase final. GPT.Síndrome de revascularización d.3. La abstención quirúrgica también es importante. microembolias pulmonares. hiperpotasemia.Coagulopatías . la edad del paciente y su patología asociada de base. frialdad. edema muscular masivo. Locales .Angiografía: no es imprescindible .1. Indicación de Fasciotomía .Tiempo de isquemia elevado . Este síndrome debe ser identificado en la fase de isquemia porque. Complicaciones d.Cuidar el balance hidroelectrolítico .

Cuidado de las heridas .Comprobar la perfusión .2. fémur bilateral y cerradas múltiples). Manejo Inicial a. Las prioridades en el manejo secundario de los miembros son: . a. Revisión Secundaria: acá se realiza el examen cuidadoso de las extremidades. . Revisión Primaria: es la misma que en cualquier politraumatizado.Capitulo VIII Traumatismos de las Extremidades El trauma de las extremidades rara vez pone en riesgo las vida.Restauración de la perfusión 193 .3.Inmovilización con férulas y/o tracción . tanto externa (fácil de identificar) como oculta ( fracturas graves de pelvis.Movilidad articular normal Toda herida abierta que se halle se cubrirá con un apósito estéril. son causa de gangrena y sepsis. a. inestabilidad y crepitación). dejando para el especialista el tratamiento definitivo. dolor. Si se necesitan muchas radiografías. con machacamiento severo de los tejidos. aunque las lesiones asociadas sí pueden hacerlo. El presente Capítulo tenderá a dar las bases del manejo inicial de los traumatismos. Las lesiones conminutas. ABCDE.Identificar heridas abierta .Evaluar función muscular .1. luego de que las lesiones amenazantes de vida hayan sido descartadas.Alineación las extremidades . a. El riesgo debe reducirse mediante un adecuado manejo temprano y una estabilización de la fractura. edema.Identificar lesiones ocultas (buscando deformidad. éstas quedarán para el último. El Manejo Inicial de las Lesiones se hará mediante: . La única causa de traumatismo de miembros que puede ocasionar la muere son aquellos con hemorragia mayor no controlada. se determinar las características de una lesión obvia y se identifican las lesiones ocultas.

dolor. El examen de los pulsos distales es crucial para la identificación temprana de las lesiones arteriales. Suelen acompañarse de lesiones vasculares o ser ocasionadas por ésta o por síndrome compartimental. La posibilidad de revascularizar o amputar la extremidad no debe retardar la evaluación inicial y su tratamiento. de un paciente cooperador. en especial el conocer: . Tratamiento c.Heridas con tejido denervado o isquémico b.5. dolorosa y puede aumentar la lesión . un torniquete en el muñón proximal de la extremidad si la compresión no fuera efectiva. La movilidad pasiva demuestra movimientos anormales. como medida prehospitalaria de emergencia.5 lts. b.Fremito o soplos arteriales . .Palidez .Heridas vecinas a una arteria mayor .Relleno capilar retardado . que suelen pasar inadvertidas. llenado capilar. b. Historia Clínica Ella adquiere mucho interés.4. b. Cualquier movilidad es anormal y confirma la presencia de ruptura importante de la pelvis. son las mas peligrosas en los pacientes con múltiples fracturas cerradas.Estabilidad Pélvica: debe buscarse con sumo cuidado.Venas vacías . Amputación Traumática Es una lesión catastrófica.Heridas con contusión o avulsión . Heridas Abiertas Cualquier herida cercana a una fractura debe considerarse comunicada hasta que se descarte.Factores Ambientales (tiempo de exposición a temperaturas. Lesión Nerviosas Requiere. temperatura y pulsos -Movilidad: la movilidad activa confirma la indemnidad de una unidad musculo tendinosa. para su semiología.Tumefacciones -Palpación: sensibilidad. Lesiones Vasculares Pueden producir hemorragia o isquemia. Es una de las pocas situaciones donde esta indicado hacer. Las fracturas expuestas mas complicadas son aquellas que: .Sa.1. etc. vidrios.Pulsos anormales . en especial de fémur y pelvis.1.) .Mecanismo de lesión . c. crepitación. es muy útil compararlos con los del otro 194 miembro si la lesión fuera unilateral.2. aunque puede haber sólo un pulso disminuido o palidez (los cuales no deben ser tomados como por vasoespasmo).Inspección: es de utilidad ver la.Heridas . en una de fémur 1 a 1.Cuidados prehospitalarios b. barro.Pro. todas estas representan una amenaza para la vida del paciente y sobrevida de la extremidad. Examen Físico El examen de un paciente con traumatismos en las extremidades deben: identificar una lesión que pone en peligro la vida. Para identificar la lesión. La presencia de un hematoma extenso o lesión neurológica periférica sugieren una lesión vascular importante. Evaluación de las Extremidades b. A continuación le mostraremos los signos que son indicativos de lesión vascular: -Hemorragia externa activa .Deformidades .3. ya que puede producir hemorragia que pone en peligro la vida y se acompaña frecuentemente de lesiones locales.Expansión del hematoma . lluvia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VIII: Traumatismo de las Extremidades b.Aumento progresivo del dolor después de su inmovilización adecuada.Enfriamiento relativo . en presencia de lesión obvia no se debe movilizar la articulación ya que es innecesaria. identificar lesiones que ponen en peligro la extremidad y el examen sistemático para no obviar ninguna lesión. ya que éstas se contraen y dan trombosis. Las lesiones arteriales parciales suelen producir hemorragias peores que las lesiones totales. lejos de ella. No debe utilizarse ningún instrumento para explorar una herida o para demostrar una fractura expuesta por el riesgo de infección.6. Las lesiones cerradas de las extremidades pueden producir suficiente pérdida sanguínea como para causar shock hipovolémico.Coloración y perfusión . sujete la parte anterior de las crestas ilíacas y trate de rotarlas hacia adentro dirigiéndolas a la línea media y hacia fuera.Disminución de la sensibilidad . En una fractura pélvica puede perder 3 o más litros de sangre.Dirección Provincial de Emergencias Si. .Heridas con importante contaminación .Lesiones de proyectiles de alta velocidad .Tienen mas de 6 hs de evolución .Debilidad motora . Lesiones Vasculares La hemorragia debe ser controlada por presión directa aplicada sobre apósitos 195 .

Sa.En las lesiones de rodilla se utiliza una férula neumática larga para pierna. La tabla larga de columna provee de una férula corporal total para el paciente con múltiples lesiones en columna. NO se la debe congelar. Las siguientes Lesiones son de Manejo Exclusivo por el Traumatólogo: .Dirección Provincial de Emergencias Si.Las de tobillo se tratan con una férula acolchonada corta. la pierna lesionada puede ser inmovilizada a la otra pierna y/o a la camilla.3. Amputación Traumática Se debe colocar un apósito estéril voluminoso sobre la herida con la presión que sea necesaria para controlar la hemorragia.En las fracturas de tibia se inmoviliza con férula.El codo se inmoviliza en flexión. debe hacerse antes de que sea trasladado. .Las lesiones de mano se inmovilizan temporalmente en leve dorsiflexión y con los dedos flexionados (lo que se logra al inmovilizar la mano suavemente sobre un rollo grande de gasa). y los scalps. a su vez ésta dentro de otra que contenga hielo y se transporta juntamente con el paciente al centro de trauma. En forma alterna. No hay urgencia por tratarlas. Principios de Inmovilización Si bien la inmovilización es secundaria. y se la coloca en una bolsa plástica limpia (de residuos).Síndrome compartimental . se aplican apósitos estériles y el miembro es ferulado si lo necesita. se puede aplicar la presión en la arteria proximal. . . usando férulas acolchadas. No están indicados los intentos por exploración de la herida y pinzar los vasos en el departamento de urgencias ya que tienen escasa significación y.En las fracturas de fémur lo ideal es la férula de tracción (ver Inmovilización).El antebrazo y muñeca se inmovilizan en forma plana sobre férulas acolchadas o almohadillas . de preferencia en una compresa húmeda grade. pulseras. c. se la envuelve. Si falla.2.Lesión articular . o fijo con un cabestrillo al cuerpo y una faja alrededor del cuerpo . si ésta fallara. anillos. teniendo cuidado en que haya reducido la rotación 196 197 . . en relación al tratamiento de las lesiones con riesgo vital. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VIII: Traumatismo de las Extremidades estériles. . al igual que las fracturas de cadera. y NO la ponga en hielo seco. c. d. se aplicará un torniquete y se realizará una consulta quirúrgica rápida.El brazo se fija con un cabestrillo al cuerpo al igual que las lesiones de hombro Antes de inmovilizar recuerde extraer todas las joyas. relojes que puedan en un miembro edematizado dar lugar a fenómenos compresivos vasculares. En el manejo prehospitalario de un extremo amputado se debe realizar el lavado de la parte amputada. Heridas Abiertas Las menores se tratan en el departamento de emergencia.4. además. se puede dar estabilidad adicional ferulándola a la pierna opuesta. c. las mayores.Fracturas abiertas (solo se hará el tratamiento general de una fractura y una herida y se los derivara urgentemente). se las lava en forma abundante. se tratan en quirófano. El tratamiento primario no es complicado.Pro. . Se debe acolchar para dar algo de flexión en la rodilla. se harán luego de que las prioridades urgentes se hayan efectuado. suelen lesionar estructuras vecinas.

la dilatación completa del cuello uterino. Con la protección del periné. al tacto. se mantiene la integridad de las membranas hasta la coronación de la cabeza. y el principal rol del médico es la correcta protección del periné para evitar desgarros y la propagación de los mismos hasta el ano. Diagnóstico La paciente siente espontáneamente la necesidad de pujar y existe. Si la presentación se encuentra fija se realizará la amniotomía durante la contracción. ¿Cómo asistimos normalmente a este período del parto ? a. a.C. Se recordará a la parturienta de la preparación psico-física de este momento. Podemos realizar la episiotomía según el caso. Momento en que se practica la amniotomía con la pinza Kocher. Dura normalmente entre 15-60 minutos para el grupo de parturientas de bajo riesgo y en posición semisentada. Si la cabeza no está encajada. durante este período. Posteriormente se procede al control de las contracciones y L.1. durante el intervalo de las contracciones. esfínter y recto. 199 . se enlentece la salida del líquido amniótico por vagina con los dedos. a. con la ayuda de los pujos. hace progresar la presentación y se produce la rotación de la cabeza sin obstáculos. termina el desprendimiento de la cabeza y el resto del cuerpo se desprende en general espontáneamente.2. Si las contracciones. El tiempo final del período expulsivo es el desprendimiento de la presentación. Se caracteriza por los pujos (contracciones del los músculos abdominales) ocasionados por la penetración profunda de la cabeza en la pelvis y que ocasiona el reflejo que lo produce.F en forma continua c/10 min.Capítulo IX Urgencias Tocoginecológicas Emergencias del Expulsivo Definición del Período Expulsivo Es el período del parto que comienza con la dilatación completa del cuello y termina con el nacimiento del feto.

5.F. oxigeno bien y luego inicio la estimulación con ocitocina. ¿ Cuál es la conducta ? .N.2. Hernia.1.1.Causas maternas generales en las que se estima que no es conveniente permitir el pujo de la paciente: Cardíaca Congestiva.A) .En la Hiperdinamia va a producirse el parto precipitado que tendrá inconvenientes para la madre y el feto.1. Parto Precipitado Es aquel en que el período de dilatación y el expulsivo se completan en menos de 1 hora.3. Elementos Fetales b.Dirección Provincial de Emergencias Si.2. Retracción Uterina b. .Si hay Inminencia de Rotura Uterina: Reanimación intraútero. S. Esta última situación es ya poco frecuente debido a que actualmente existe la indicación de cesárea para toda paciente embarazada con presentación pelviana.2. Emergencias del Expulsivo b. Edema Agudo de Pulmón. Eclampsia. S. b. fórceps.A. 201 200 . Falta de Descenso b. . es decir. Hiperdinamia Puede complicarse con: inminencia de rotura uterina e hipodinamia secundaria o agotamiento materno. al D.1.1.En los casos de hipo e hiperdinamia debo descartar que se trate de un parto obstruído. Epilepsia.Podríamos tener el caso de un parto detenido. una corioamnionitis. Tétanos Uterino b. Distocia de los Hombros b. Elementos Dinámicos ¿Cuáles son las consecuencias de estas distocias si uno las deja evolucionar ? b.3. . Si esto ocurre depende en el plano que se encuentre la presentación para indicar parto Instrumental (3° Plano) o Cesárea (2° Plano). a Intraparto b.Descarto también que no sea una Hipodinamia secundaria a una hiperdinamia.C pulmonar.Puede también existir una falta de progresión y deflexión para el desprendimiento y una retención de cabeza última en los pelvianos.F.2.2.2. Convulsiones epilépticas o eclámpticas.Si hay Retracción y Tétanos: Cesárea. Edema Agudo de Pulmón. caso contrario operación cesárea.1.Podría presentarse una distocia de los hombros y de las partes blandas. Estados patológicos graves: Descompensación Cardíaca. Elementos Ovulares b.C.A y si coexiste con una Rotura Prematura de Membranas. b.4° plano.A. es decir.6. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas b.3. .1. que no exista estrechez pélvica. . Circular de Cordón b. hernia que amenaza estrangularse.1.PP. . Porque sino tendré un parto distócico. pero si hay desproporción se indica cesárea. de ocitocina en el expulsivo sin respuesta y con S.2.Hipodinamia Puede conducir al Parto Prolongado y al Parto Detenido.2. ¿ Cuál es la conducta ? . Esto a su vez puede ocasionar por ejemplo: agotamiento materno.2. Procedencia y/o b. T.4. donde ya existe un agotamiento de la fibra uterina. Elementos Maternos Locales .F se detecte Sufrimiento fetal Intraparto (S.Que al vigilar los L.C.Distocias Oseas y/o .1. Es el caso donde se inicia con una dosis baja de ocitocina y luego se incrementa a 5 . Si es una presentación cefálica flexionada puede encajar y pasar.1. Etc. En la hipodinamia coloco a la paciente en Decúbito lateral izquierdo.2.B. Estos cuadros son pocos frecuentes de ver porque se toman medidas preventivas anteriores.F.Pro.Podríamos encontrar: Hipodinamia o Hiperdinamia con su evolución y consecuencias características.De Partes Blandas Generales: I.Si existe Hiperdinamia y Compromiso Fetal: Recuperación intraútero. desgarros de partes blandas y por la progresión rápida del feto a la hemorragia intracraneal fetal y a la depresión del recién nacido por la descompresión brusca.10 U. y si está en 3°. Elementos Dinámicos b.F.4.C. La Hiperdinamia significa hipoperfusión placentaria e hipoxia fetal: si tiene buena reserva superará la hiperdinamia y si no desencadenará el S. Mencionaremos a continuación las situaciones de emergencia que pueden presentarse en este momento : .3.2.1.3. Las contracciones son violentas. Hipodinamia b.Sa.4. T. tumultosas y acompañadas de dilatación cervical rápida. . Hiperdinamia b. .1. Falta de Desprendimiento b. Enclavamiento de la Presentación b.F. que el expulsivo se detenga por falta de progresión y rotación de la cabeza con los pujos sumados a las contracciones.Podría presentarse una procidencia del cordón en el momento de realizar la amniotomía .B. Falta de Encaje b. Las contracciones predisponen a la rotura del útero.

¿ Porqué se produce esto ? . de cara. Mejorar el balance ácido-base. cuando después de 3 horas en la nulípara y de 1½ hora en la multípara. hipodinámia.Distocia de Desprendimiento . . .En el caso de las flexiones indiferentes (dos fontanelas al mismo nivel): la cabeza se presenta de manera inadecuada en la excavación por lo que no cumple. Si resultase muy dificultoso. tumor previo. ocurre en cualquier tiempo del mecanismo del parto. .Se presenta más frecuentemente en las presentaciones deflexionadas: .Si existiera una Distocia Osea: Cesárea.En una paciente obesa o secundaria .En un útero fibromatoso .Sa. b.S y se realiza el desprendimiento en esta variedad.1. de frente.Sobredistención Uterina: por exceso de volumen fetal (embarazo gemelar. b.Cara: el enclavamiento se produce después del encaje de la presentación. Falta de Progresión ¿Porqué se produce ? . La falta de progresión. del tipo de presentación y del descenso de la misma.Si hay Rotura Uterina: ni pensar en la vía vaginal. tétanos uterino e hiposistólia. Enclavamiento de la Presentación Cuando la presentación en la pelvis no avanza ni retrocede. se rota a O.Rotura artificial de las membranas y medicación con espamolíticos. ¿ Cómo realizo el diagnóstico? ¿ Cuál es la conducta ? Debo efectuar una correcta evaluación obstetrica y el control de la dinámica uterina para identificar cualquiera de las causas mencionadas. ¿ Cuál es la conducta ? . Por definición.2. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas . 202 .Hipodinámia: efectúo estimulación con ocitocina. ya pasó el plano de angustia y debe rotar (rotación de descenso).En las presentaciones Flexionadas: Las variedades O. transversa. se requiere de un nivel con condiciones para operar. . la rotación no es posible porque el promontorio no permite la rotación del occipital.1.O.Puede ser una causa del Móvil Fetal: . .P.I.Entre las causas mecánicas: se puede preveer la proporción cefalopelviana y 203 .Puede ser una Distocia Dinámica Así la Hipodinamia podrá ser primitiva: . cuando el mentón rota hacia el sacro en vez de hacerlo hacia el pubis.Presentaciones atípicas: Pelviano. hidrocefalia).Presentaciones Deflexionadas Enclavadas: Se define con operación Cesárea. . Más de 20 horas en la nulípara y de 15 horas en la multípara. Es una anomalía del 3° tiempo del Mecanismo de Trabajo de Parto.Un útero cansado de luchar contra un obstáculo .2 Elementos Fetales b. Patogenia ¿ Porqué se produce esta anomalía ? . aquí el diámetro en juego es el suboccipito frontal (S.I.Hidratar a la madre con suero glucosado. Se establecen en el parto sin que sea posible anticiparlas. queda enclavada.Dirección Provincial de Emergencias Si. .2. por exceso de L. en cambio.Entre las causas dinámicas mencionaremos: incoordinación uterina. es la falta de rotación de la presentación cefálica en la excavación pelviana. casi siempre traumático por la necesidad de una rotación de 135°.F).Puede ser una causa del Canal: Estrechez pelviana.P y O. macrosomía fetal.Presentaciones Enclavadas en Occipito-Posterior y con Pelvis Normal y Dilatación Completa: fórceps. y el encaje se realiza del occipucio y del cuello simultáneamente. retracción uterina. El feto está encaja do. Se efectúa cesárea y se evalúa conducta conservadora con respecto al útero y/o eventual histerectomía.Frente: el enclavamiento se produce cuando el occipucio no ha penetrado en la pelvis.Pro. dependerá de la salud fetal. Parto Prolongado Se define así al parto que se prolonga más allá de los tiempos normales.Distocias de Encaje y Descenso . La frente se enclava en el diámetro transverso.En las presentaciones Cefálicas Flexionadas: .Contractura uterina . en forma adecuada.F).A (polihidramnios) .Sindrome de Schikellè . la rotación interna y la presentación se detiene en la variedad transversa o rota a la posterior.I. la frente se ubica en el subpubis La presentación queda enclavada y el parto se bloquea porque ofrece el diámetro occipito frontal (O. Procedo de la siguiente manera: .D.1. . La vía de terminación del parto (Forceps/ cesárea). rota hacia transverso o variedad posterior y se detiene.

Se traslada a la paciente en Trendelemburg. Sintomatología La madre se agota. La vasa previa tiene elevada tasa de muerte fetal por el sangrado abundante.F.A. b. Falta de Descenso Se produce la rotación interna a una variedad posterior.1.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas puede llevar hasta el bloqueo del parto. Falta de Encaje El encaje se encuentra impedido por una estrechez pélvica por un feto macrosómico. por inserción velamentosa o por que estamos con una vasa previa.3. alteraciones en el descenso. está deshidratada. acidótica. falta de rotación de las variedades posteriores. Si existe un trastorno mecánico puede existir un útero de lucha y rotura uterina.Tratar el S. debo seccionar el cordón entre dos pinzas Kocher.2. El tratamiento es la cesárea.Si no está encajado y con feto vivo: cesárea . es una presentación deflexionada o es una pelvis distócica (raquítica).Con Feto Muerto: fetostomía. . Se puede indicar tambien cesárea. Elementos Ovulares: Distocias Funiculares b. 204 205 . b. Recordemos que la progresión del parto comprende 3 tiempos fundamentales y por lo tanto la falta de progresión se puede dar en los 3 tiempos: b.2.A.M.3.A.3. entonces. o que salga sangre por rotura del cordón. presentaciones deflexionadas. ¿ Cuál es la conducta ? . manejo de la distocia dinámica y cuando: .2. Anomalías de la Posición y de la Inserción Puede ocurrir que al efectuar R. se produzca la procidencia del cordón (generalmente se da en los cordones largos). el expulsivo se prolonga y la presentación asciende fuera de la contracción y desciende con la misma. . las presentaciones deflexionadas. Anomalías de la Longitud Por tener circulares entre las anomalías tendré. b. junto con la salida del L.A: decúbito lateral izquierdo.Circular de cordón: en el expulsivo debo deslizar la circular entre los hombros y. S. si está muy ajustada.F.2. b..2. oxigenoterapia y evaluar la vía de terminación (forceps /cesárea). .4..Si el cordón se corta porque es corto: sacar el feto y ligar inmediatamente. Falta de Desprendimiento Cuando existen distócias de la partes blandas.La presentación está encajada con dilatación completa: fórceps. con una mano en vagina rechazando la cabeza para evitar la compresión funicular con el polo de presentación. una presentación atípica (deflexionada). ¿ Cuál es la conducta ? Mejorar el estado general materno: hidratar. si no hubiese desproporción u otra contraindicación para la vía vaginal. del estrecho inferior.3.

Capítulo X Urgencias Nefrourológicas Cuadros de Urgencia Específicos a. (la sobrehidratación aumenta la presión y el dolor). aunque las mujeres tienen mayor tendencia a la uronefrosis. Laboratorio El sedimento urinario es el laboratorio recomendado debido a que muestra la presencia de microhematuria (5-10 GR / campo). El ph mayor de 7 orienta a cálculos infectados por proteus.Hidratación a 7 gts. klebsiella y pseudomonas. absceso perinefritico o hidronefrosis. el 85 % de las piedras se excretan en forma asintomática. Litiasis Renal a.Acceso venoso periférico . La presencia de fiebre hace pensar en pionefrosis. y el 15 a 10% restante recurre a un servicio de urgencias.3. Se observa presencia de piuria.1.5. con lo cual sería necesario tratamiento y pedido de urocultivo. la relación hombre-mujer es de 3:1. a. a. salvo que 207 .2. Imaginología Si bien el método de elección es la urografía excretora la ecografía renoureteral es buena en el diagnóstico y evaluación del primer episodio (75 a 100% de sensibilidad). a. Introducción La nefrolitiasis afecta a un 2 a 5% de las personas en países en desarrollo. Examen físico Predomina la sintomatología dolorosa con un paciente inquieto y movedizo. con una tasa de recurrencia luego de la primera piedra de 53% a los 10 años. En los pacientes mayores de 60 años debe hacerse el diagnostico diferencial con un aneurisma de aorta abdominal complicado. El pico de sintomatología se encuentra entre los 30 a 40 años de edad. Puede haber dolor irradiado a los testículos.4. y para evaluar si existe uronefrosis y/o abscesos perinefriticos. Tratamiento en la Urgencia . y si es menor a 5 sugiere cálculos de ácido úrico. a.

1.1. Si se identifican. urgencia y poliquiuria Infección urinaria Mujer & hombre . la historia puede orientar el diagnóstico.Antiemético: Metoclopramida 10 mg EV repetidas cada 4 a 6 hs . uretra o próstata.Ceftriaxona .Disuria y urgencia Sindrome uretral Mujer . En el caso de descarga uretral.Puede haber fiebre.El alta se dará indicando analgésicos y antieméticos orales. .Penicilina . también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la vía urinaria baja. diagnóstica Tratamiento . b.Sedimento orina . b.Antibióticos para gram negativos Ev.Ex rectal próstata inflamada y dolorosa .Orina sanguinolenta y mal olor .Ex y cultivo de secreción vaginal . Algunas causas se resumen en la tabla de Ulceras Genitales. en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más común (Tabla de Evaluación).Urocultivo para gram negativos .Criterios de Internación: .Doxiciclina b. b. También permite distinguir vaginitis micóticas.3. diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea. Nubaina 1 amp diluida en 10 cc de SF. dolor lumbar.Dolor intratable de la forma mencionada o con vómitos persistentes luego de las 4 dosis ya establecidas . A su vez.Deshidratación severa en jóvenes o moderada en ancianos . En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa mas frecuente es la uretritis.Dolor pelviano y disuria . Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal. Asociado a masaje prostático ha sido de valor en el estudio de las prostatitis. despareunia . Es una causa muy común de consulta de urgencia y esta relacionada a la inflamación aguda de la vejiga. Disuria Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra posterior.Antimicóticos .Puede haber descarga uretral -Disuria.Uronefrosis infectada . Sedimento de orina Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por la presencia de piocitos. . fiebre. pielografía endovenosa y/o interconsulta especializada. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas se acompañe de infección o deshidratación.Ex secreción uretral .Antibióticos Vaginitis Mujer 209 . dolor lumbar o hipogástrico . 3 cc cada 4Hs solo 4 dosis.Dirección Provincial de Emergencias Si.2.1. Cultivos Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal.1. parasitarias o inespecíficas.Metrodinazol . Evaluación Diagnóstica b.Cultivo gonococo y clamidia . Diclofenac EV 75 mg inicial y repetir c/6 hs no mas de 5 dosis 2° Elección: Ante falla de los AINES. que se hará un plan según peso y deshidratación (inicial 35 gts/min). leucorrea.Sa.Urocultivo .Extraer orina para sedimento urinario . placas piocitarias y bacterias.Doxiciclina? .Pro.Ex secreción uretral .Fiebre . Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de úlceras genitales. 208 .Antecedente contacto sexual Prostatitis Hombre .Ex masaje prostático . Evaluación de Causas Comunes de Disurias Historia Uretritis Hombre . orinas de mal olor y otros síntomas "irritativos" vesicales.ATB: protocolo infectológico para infecciones urinarias . además.Disuria acentuada al final de la micción.Sedimento orina . .Sintomático . Aunque generalmente es asociada a infección. Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres.1.Disuria intensa desde inicio de micción. la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico.Analgesia: 1° Elección: Ketorolac 60 mg inicial y 30 mg c/6hs hasta supresión del dolor o. Examen de secreción uretral o genital Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis.Ciprofloxacino .Descarga uretral . en su defecto. Evaluación de Causas Comunes de Disurias En la aproximación inicial al paciente con disuria.

Sa. considerar la microtalla por punción.Pro. Hematuria Macroscópica Asociada a otros Síntomas El caso más típico es el dolor cólico. En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. blanda o indurada. Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la instalación de un catéter suprapúbico permanente. En la mayoría es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico. fluctuante eritema local eritromicina ceftriaxona Tetraciclina Granuloma inguinal Calymmatob. se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas c. Ocasionalmente.2. aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal. También pueden ser útiles los geles preparados para uso uretral con anestésico local. d. borde elevado Sin adenopatía eritromicina sulfas Linfogranuloma Clamidia venéreo tracomatis Sífilis primaria Treponema pallidum Cultivo Generalmente ausente Serología C.1. dura o ausente Tratamiento Aciclovir Valaciclovir Azitromicina Chancroide Haemophilus Cultivo ducreyi Dura. se recomienda efectuarlo bajo ecografía.Vaciamiento lento del globo vesical. En los casos difíciles. Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada 1:1. d.1. herpes simple Laboratorio Cultivo viral Citología Cracterísticas de úlcera Varias vesículas agrupadas.1. firme. Estos casos se descartan por la ausencia de glóbulos rojos en el sedimento urinario. puede 211 210 . si se sospecha retención urinaria crónica (evitar la hematuria por vacío). Tratamiento El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. Anuria Obstructiva y Retención Urinaria La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas. (Tabla de Elementos Diagnósticos de Retención de Orina).Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento. se puede demostrar la distensión vesical por ecografía. Citología granulomatis Unica. c. Si el cateterismo no tiene éxito. Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas. Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria. Hematuria Macroscópica no Traumática La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada. Entre las causas más frecuentes en el paciente adulto. la obstrucción de la vía urinaria alta afecta el volumen urinario. Obstrucción de la Vía Urinaria Baja Es el cuadro más común de anuria obstructiva. la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B). c.500).En el caso de hematuria con coágulos. Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. Obstrucción de la Vía Urinaria Alta Ocasionalmente.Dirección Provincial de Emergencias Si.1.2. firme.1. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestación de una hemólisis. Se tratarán aquí solo las causas obstructivas o postrenales. El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). como en el paciente obeso.dolorosa. ureterostomía). esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria. cuello uterino).dolorosas y blandas Unica. profunda. purulenta Adenopatías Firme. cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. oscuro serología Indolora. indolora. vejiga neuUlceras genitales Etiología V. La decisión de derivación es generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional. Tratamiento En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o externa (nefrostomía percutánea. c. En los casos difíciles. es recomendable proceder inicialmente con la extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas gruesa (Fr 20 ó 22). Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo. c. socabada. usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o en combinación con lidocaína. indurada Fluctuante. dura Firme "cauchosa" Doxiciclina eritromicina Penicilina doxicilina Herpes genital rogénica. Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda. La causa más frecuente es la infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata. En estos casos se necesita de una obstrucción bilateral. . . Las recomendaciones son: . vejiga.

en el caso extremo. sin Elementos Diagnósticos de Retención Urinaria Frecuencia Historia y examen físico Uropatía obstructiva previa. uretroscopía confirman diagnóstico Cateterización sin dificultad Ecografía. La relación de la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización del sangramiento. se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso 213 Hipertrofia ++++ Estrechez uretral ++ Antecedentes de uretritis o trauma uretral Cateterización difícil o imposible. Es una complicación frecuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición. Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicales y/o fiebre. Ecografía confirma agrandamiento prostático embargo su utilidad real no ha sido demostrada. Si la reducción manual no es exitosa. Común en pacientes ancianos. Con frecuencia se presenta también retención urinaria. Hematuria sin otros Síntomas o Hematuria Silente Debe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta demostrar lo contrario. e. La manifestación más común es la dificultad en exponer completamente el glande y. Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar la formación de coágulos en la vía urinaria. indoloro. Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación.3.Dirección Provincial de Emergencias Si. Vejiga neurogénica +/- Cateterización sin dificultad Urodinamia diagnóstica 212 . Predisponentes: alcohol y drogas (antiespasmódicos. El cateterismo vesical solo está indicado en los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos. Pueden verse déficit de reflejos sacros.Traumatismo local.Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico. diabéticos o postrados. Balanitis. ßbloqueadores). La Fimosis Es la constricción generalmente anular y fibrosa del prepucio.2.3. La Parafimosis Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco balánico. urinaria deben indicarse los antibióticos adecuados. Balanitis Infección superficial del área del glande y prepucio. Tratamiento . en especial en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas. Después de efectuar un lavado vesical y la extracción de coágulos. La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva.Cuando la hematuria se asocia a una infección. e.Fimosis (que dificulta un aseo adecuado). d.1. el siguiente paso es la incisión dorsal del prepucio. d. antigripales. En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. Evaluación Diagnóstica Le corresponde al especialista determinar en estudio más adecuado.Sa.Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño. En los casos que lo requiera. e. Estos pacientes necesitan ser hospitalizados. d. e.En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria).2. Tratamiento Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales. Inicio gradual. . . Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia. Próstata aumentada de volumen Evaluación diagnóstica Cateterización uretral en general fácil. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y. e. generalmente corresponde a una infección urinaria.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas provocar un dolor similar. pero no es una urgencia. se presenta con frecuencia como complicación de: .1. cistografía o cistoscopía apoyan el diagnóstico Tumor vesical Cálculos vesicales + Asociada a hematuria Tabaquismo frecuente Obstrucción intermitente Antecedentes de uropatía obstructiva baja o litiasis urinaria.2.Pro. .Ocasionalmente. las hematurias iniciales a la uretra y las de fin de micción a la vejiga. Uretrocistografía. . . frecuentemente.El manejo general incluye el reposo y una hidratación abundante.2. .1.Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal.2.1. Fimosis y Parafimosis e. se instala una sonda de triple lumen para irrigación vesical contínua. se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación.En los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender. la presencia de balanitis que también empeoran la estrechez . Las hematurias totales orientan a un origen renal. puede gangrenarse. . Tratamiento Debe intentarse primero la reducción manual: .

distensión inguinal. algunas veces historia de cuadros previos de dolor t esticular. Muy útil examen con anest. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados. resección quirúrgica en algunos casos. f. Hernia inguinal incarcerada Ruidos hidroaéreos en Historia de hernia escroto. de cordón Quirúrgico Epididmitis Inicio gradual. cintigrafía: captación epidídimo. elevado y horizontal. Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro.Dirección Provincial de Emergencias Si. Epidídimo normal. en casos dudosos ecografía inguinal. la mejor evaluación diagnóstica es la explo ración quirúrgica. Epidídimo doloroso y engrosado. abdom inal. analgésicos. unilateral testítculo inicialmente normal. testículo dolor cólico abdominal. niños Reposo. rechazado de consistencia cualquier edad normal. Por el contrario. f. si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular. suspensión Sedimento orina normal. síntomas de infección viral o parotiditis. suspensión escrotal y analgésicos.En la mayoría de los casos dudosos. Alivio de dolor al suspender el escroto (s.Ecografía doppler color que muestra ausencia de flujo arterial. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos. de inicio brusco.1. Historia Diagnóstico Diferencial del Dolor Escrotal Agudo Examen físico Dolor y aumento de volumen testicular uni o bilateral. Con frecuencia se presentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a la túnica vaginal.Cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato. adultos o viejos Reposo y suspención escrotal. . ecografía: aumento de volumen epididimario. Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o conseguir una historia adecuada.Pro. niños y hombres jóvenes. Antibióticos Torsión testicular Inicio brusco.Orquiectomía en caso de infarto testicular . inicio gradual. . unilateral. Testículo doloroso. intenso. Torsión Testicular Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. historia de uretritis o infección uri naria. El factor predisponente más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. 214 215 . urocultivo o cultivo secreción uretral positivos. La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo isquémico.Destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable . permite un diagnóstico certero en más del 90% de los casos. Un elemento clave es la posición del testículo (horizontal) y el epidídimo de características normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente). que aparece generalmente mientras está durmiendo. . El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor localizado en uno de los testículos.2.En ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral Orquitis viral Inicio gradual. Evaluación Diagnóstica En la tabla de Dolor Escrotal Agudo se describen otros cuadros a considerar en el Diagnóstico Diferencial.Examen con anestesia del cordón espermático que se infiltra a nivel del anillo inguinal externo. ecografía doppler : > flujo arterial ocasionalmente testicular esteroides Sedimento de orina normal. Doppler y cintigrama anormales Destorsión y pexia quirúrgica Torsión de hidátide Inicio brusco niños Nódulo firme y doloroso en polo superior del testículo Ecografía puede mostrar área engrosada en polo superior Reposo. (*) Laboratorio Tratamiento f. rx simple puede mostrar signos de obstrucción intestinal Sedimento orina: leucocitos y bacterias. Tratamiento Cirugía de Urgencia: . la evaluación puede incluir: .Sa. de Prent) útil examen con anestesia de cordón. especialmente si se considera que el período de tiempo en que el testículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs). la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias. testicular.

1.1.1.1.Hielo local .2. Contusiones a. queratitis y uveítis a.1. hipertensión arterial y discrasias sanguíneas.Tomar agudeza visual. 217 .Capítulo XI Urgencias Oftalmológicas a.2.Descartar cuerpo extraño intraocular.Derivación al especialista a. Quemaduras a. diabetes. conjuntivitis. enfisema (por lesión ósea del etmoides): Ptosis. Contusiones Son muy frecuentes.1. Párpados . .Rx de orbita (frente y perfil) .Edema. Conducta: .2. Heridas a. Globo ocular a.Apertura palpebral y examen del globo ocular. También es provocada por aumento de la presión venosa cefálica. Ojo rojo Conducta: .1. Hemorragia subconjuntival Puede ser la única manifestación clínica de un traumatismo.2.3. sobre todo en prácticas deportivas y en ciertas actividades laborales. motilidad. reflejo fotomotor .2.AINES .1. glaucoma. . a.Hematoma. Traumatismos Oculares a. Crepitación y epistaxis.

1.Hielo local .Heridas del Globo Ocular a. licuorrea -pérdida de LCR por la nariz -.3.Oclusión bilateral . incarceración del músculo recto inferior y diplopía.Si la hemorragia es localizada. A veces se observa miosis refleja o espástica por parálisis simpática.3. pupila irregular.Orbitonasales: . Síntomas: visión borrosa.1.4.Antibióticos por vía general .Derivación urgente al oftalmólogo a. marcada hipotensión ocular. Suele ser irreversible. Rotura de la esclerótica. Erosiones y Ulceras Traumáticas de la Córnea Las más comunes son las secundarias a cuerpos extraños superficiales.Derivación a. diplopía (visión doble) y ptosis (descenso del párpado superior) Fracturas del techo de la órbita: epistaxis. cámara anterior plana. Exoftalmía.AINES .2. Fracturas irradiadas al agujero óptico y hendidura esfenoidal: ceguera unilateral. pérdida de LCR (fractura de lámina cribosa).1.Hemorragia más densa hacia los fondos de saco y párpados: fractura de órbita o de base de cráneo. fotofobia.2.2. Conducta: . a. . Traumatismos Perforantes del Globo Ocular y Anexos a. Órbita a.Dirección Provincial de Emergencias Si. El paciente suele quejarse de dolor intenso. Estallido del globo Pérdida de la agudeza visual.Derivación a.Orbitofrontales: Fracturas del reborde orbitario superior: dolor a la presión. . crepitación.1.Reposo con la cabeza a 30 a 60 grados .1.Hemorragia más densa hacia el limbo o que afecte toda la conjuntiva.Maxilares puras: equimosis cutánea y subconjuntival.Sedación del paciente .Conducta: .Enfisema palpebral. Conducta: .1. puede deberse a un aneurisma arteriovenoso.1.Descartar lesión del nervio óptico (Rx de órbita) a.1. descartar causas generales.1. Heridas de la Conjuntiva Conducta: . shock y cuadro meníngeo.Colirios y pomadas oftálmicas con antibióticos .3.2.Instilación de anestésicos tópicos . .3. presencia de sangre con nivel. Midriasis traumática La pupila está dilatada y no reacciona a la luz. Signos: nubosidad rojiza en cámara anterior.Vacuna Antitetánica . dolor a la palpación del reborde orbitario inferior.1.2.Maxilomalares: . . blefaroespasmo y lagrimeo. asimetría facial. epistaxis. .Oclusión . epífora por destrucción del canal lacrimonasal. enoftalmía con limitación de los movimientos oculares a la elevación. .Gota o ungüento oftalmológico de antibiótico .2. .5. Hipema Es la presencia de sangre en la cámara anterior. alteración de la olfacción.2. Enoftalmía Si se produce una hemorragia orbitaria aparece una exoftalmía más equimosis conjuntival y periocular que desaparece espontáneamente en pocos días. Conducta: . Si la exoftalmía es pulsátil y con auscultación de un soplo en la región parietal. alteración de la motilidad.Mixtas: anestesia del nervio maxilar superior.Oclusión . dolor y el antecedente del traumatismo ocular. oftalmoplegía total con anestesia corneal y exoftalmía si está afectada la hendidura.2.Vacuna Antitetánica .Sa.2. reflejo fotomotor conservado y consensual abolido.Pro.Derivación urgente a.Evitar el uso de aspirina. . a. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XI: Urgencias Oftalmológicas Sintomatología: . Fracturas de la órbita Deben diferenciarse tres grandes grupos de fracturas: . descartar cuerpo extraño intraocular.Derivación 219 218 .Rx de órbita .AINES .1.

y provocar sensación de cuerpo extraño. fotofobia.3. extraerlos con una torunda de algodón y.2.1. de ser posible.1. Cuerpos Extraños Intraoculares Ante un traumatismo que hubiera provocado una perforación del globo.2.1. Órbita La lesión de la órbita puede ser parte de una lesión más extensa en la base del cráneo y es fundamental precisar si existe daño o compresión del nervio óptico.1.3.2. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XI: Urgencias Oftalmológicas a. Traccionar el párpado inferior hacia abajo y evertir el superior. Conducta: . Clasificación a. Conducta: .4.Vacuna Antitetánica .Examen ocular: determinar puerta de entrada y examinar conjuntiva.3. Si hay nistagmus o anestesia corneal (lesión bulboprotuberancial) así como parálisis del VI par.3.Álcalis: cal. calor) .3.Pro. Heridas de los Anexos y Regiones Perioculares a.Derivación urgente a.2.Evitar infecciones. Bullas Escaras Ulceraciones Conjuntiva Lesiones Ulcerativas Lesiones Isquémicas Córnea Lesiones Epiteliales Lesiones Parenquimatosas a. manteniendo los párpados abiertos con solución salina o Ringer Lactato o simplemente agua de la canilla durante 15´como mínimo a 1 hora.Por contacto (frío.2. Físicas . motilidad ocular y los reflejos pupilares. Conducta: . deberá investigarse siempre la presencia de un cuerpo extraño intraocular. .AINES -Derivación urgente al especialista a.Sa. ocluir con pomada antibiótica .2.Ocluir el ojo . uso industrial a. . a.2. para irrigar 221 . Tratamiento . .3.Evertir el párpado superior y tras la instilación de un anestésico tópico.Por radiación (sol. soldadura.Cuando el cuerpo extraño se ubica en la córnea. el pronóstico es grave. córnea y esclerótica . Laceración de la Esclerótica Conducta: idem al anterior a. lagrimeo y blefaroespasmo.Lavado ocular abundante.Ácidos: uso doméstico.Examen radiológico: Permite descubrir los cuerpos extraños metálicos.2.3.2. Conducta: .2.1.Dirección Provincial de Emergencias Si.2. Párpados Reconstruir cuidadosamente por el riesgo de formación de un coloboma.1.Antibióticos por vía general . Son las más graves . a.Examinar la agudeza visual. En ese caso ocluir con pomada antibiótica y derivar al especialista 220 para su extracción. Cuerpos Extraños a.3.Vacuna Antitetánica . el paciente refiere además de dolor referido al párpado superior y sensación de cuerpo extraño. a.1.2. ptosis (por compromiso del elevador del párpado superior) Las heridas del ángulo interno pueden estar asociadas a una lesión de los canalículos lagrimales que dejen una epífora residual permanente. deformación de la pupila y pérdida parcial o total de la cámara anterior con hipotonía ocular. tratamientos ionizantes) a. Cuerpos Extraños Superficiales o Extraoculares Conjuntiva: Pueden ubicarse sobre la conjuntiva tarsal superior o el fondo de saco conjuntival. Heridas Perforantes de la Córnea El diagnóstico se sospecha ante un traumatismo que provoca la salida de humor acuoso y el examen muestra la protrusión del iris.Anamnesis del accidente: circunstancias y naturaleza del elemento. Quemaduras Oculares Párpados Hiperemia.3. por lo que deben ser realizadas por el especialista.1.2.Antibioticoterapia oral .Realizar un estudio radiológico (frente y perfil ) .2.2. Químicas .

Dolor e inflamación localizado en el área inferointerna del párpado inferior.Sa.1. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XI: Urgencias Oftalmológicas los fondos de saco (usar jeringa con cánula para la irrigación) . .1.Epífora .D.(dosis de ataque).Se puede acompañar de fiebre en la etapa aguda c.3. . .Derivación al especialista para evaluar el tratamiento quirúrgico.A los 5´de terminar la irrigación.Colirio antibiótico b. Dacriocistitis Aguda Inflamación aguda del saco lagrimal.Antibioticos Tópicos . durante el primer día. Tratamiento . 7) debe proseguirse la irrigación hasta lograr la neutralización..Fomentos . Conducta b. .5%. de peso a razón de 60 a 90 gotas/ min. . al 1% cada 15´ la segunda hora y luego al 2% cada 6 horas.Oclusión con pomada antiótica . b.En el caso de quemaduras con cal lavado con E.Dirección Provincial de Emergencias Si. Eritromicina) .Parche compresivo por 24 hs.Derivación inmediata al especialista. luego 250 mg. . cada 6 hs. Ulcera de Córnea .2.Derivación al especialista b.Ungüento antibiótico tópico (por ej.Masajes en la zona lagrimal .1.Derivación inmediata al especialista.Instilar anestésico local para aliviar el intenso dolor. . .A.Ojo rojo .2. .Beta bloqueantes. colocar en el fondo de saco inferior una tira de papel de tornasol.Pro. Lesiones no Traumáticas Conjuntivitis Ojo rojo Secreción Sensación de cuerpo extraño Glaucoma Agudo Ojo rojo Dolor intenso Visión borrosa Náuseas. 2 comp.1.Acetazolamida 250mg.No debe usarse soluciones ácidas para neutralizar álcalis o viceversa./kg.1. vómitos Sin secreción Pupila semidilatada Ulcera de Córnea Ojo rojo Dolor Ardor Sensación de cuerpo extraño Blefaroespasmo Lagrimeo Uveítis Ojo rojo Dolor ocular y periorbitario Disminución de la visión Sin secreción b. Glaucoma Agudo . . producida por una obstrucción del mismo o del conducto lacrimonasal.Medicación analgésica según necesidad. en dosis de 1 a 2 gr. Conjuntivitis . c. Motivo de Consulta .1.T.Manitol al 20 %.ATB vía oral: Amoxicilina + Acido Clavulánico o Cefalosporinas de segunda generación (cefaclor) .Derivación al especialista c. 1-2 gotas cada 15´ durante la primera hora. (etilen-amina-acetato).AINES .Pilocarpina al 0.4. Uveítis . b.1. Si el ph no es neutro (por ej. 222 223 .

dentro de estos se incluye la esfera psíquica. el cual se mueve dentro del marco de un claro concepto del trabajo en equipo. El TRAUMA es una patología eminentemente quirúrguica. ni impide que otro médico con el entrenamiento apropiado pueda liderar el equipo. La prevención primaria es sin lugar a dudas el mejor y más económico modo de enfocar el tratamiento de esta enfermedad. haya siempre que recurrir a la cirugía. obligadamente. tranferir y brindar el mejor tratamiento definitivo. El compromiso global del paciente y la multiplicidad de eventos que constituyen el entorno del politraumatizado exigen que el cuidado de estos pacientes esté a cargo de un equipo de trabajo: el Equipo de Trauma.1. La prevención secundaria constituye la cadena de cuidados en la atención del paciente politraumatizado una vez que ha ocurrido el accidente y se compone de las 225 . El Niño Politraumatizado Un paciente pediátrico politraumatizado es aquel cuyas lesiones involucran dos o más órganos o uno o más sistemas. Esto no desmerece la jerarquía e impotancia de los distintos profesionales que lo integran. a. Se necesita un claro conocimiento del manejo operatorio y no operatorio de las distintas lesiones de los órganos y/o sistemas involucrados. en este caso del Cirujano Pediátrico.Capítulo XII Normatización del Manejo de Emergencias y Trauma en Pediatría a. Prevención El problema palnteado por la enfermedad accidente necesita de una districución por igual de los esfuerzos destinados a la prevención primaria y a la prevención secundaria. En general. Juegan un papel relevante y participan de un nivel de entrenamiento similar al de los médicos. y un conocimiento y entrenamiento sobre la forma de evaluar y resucitar a la víctima en la fase inicial. así como de la manera de categorizar. El resto del personal de una institución también tienen un papel muy importante y cada uno debe estar integrado al sistema de atención de este tipo de pacientes. la conducció del equipo está a cargo del Cirujano. Dentro del equipo de trauma. Este concepto no implica que. bien integrado y con entrenamiento periódico. Este equipo ha de ser multidisciplinariom. las enfermeras o los enfermeros son insustituibles.

en base a un protocolo prospetivo de trabajo de colaboración entre varios centros. Los varones resultaron involucrados en un 68. ya que de esa manera se podrá disponer de información específica.Sa. ni agregar nuevas por omisión o comisión.2.1.9 %. Los datos precedentes puden variar de región a región yde país a país. Rehabilitación Estas fases han sido descritas con fines docentes y organizativos.1. Epidemiología Para establecer cualquier tipo de programa o sistema de asistencia es necesario primero conocer y comprender el problema. pero el paso de una etapa a otra es difícil de definir. El mecanismo más común fue la caída (43 %) y le siguieron en frecuencia con un 37. a. Por ello se recomienda el acceso a un registro unificado en cada país. y el resto se distribuyó entre aplastamiento. La morbilidad. tal cual lo describen las diferentes publicaciones de la Organización Mundial de la Salud. la mortalidad desglosada según el Indice de Traumatismo Pediátrico para ITP < 8 fue del 10. Etapa Prehospital Es el período que transcurre desde el momento del accidente hasta la primera hora del ingreso de la víctima en el centro de tratamiento. luego el penetrante (8. se ha una variación para la valoración de los niños mas pequeños. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría siguientes fases o etapas: a. Etapa de Rehabilitación Este período comienza con el alta hospitalaria del paciente y puede durar meses o años. No se deben agravar las lesiones producidas por el accidente. de acuerdo a una serie de situaciones coyunturales.3.1. El tipo de traumatismo más frecuente fue el romo (78 %). Coma Dada desarrollado dicha escala Glascow Score en Niños las particularidades del desarrollo psicológico de los niños.Pro. de acuerdo a la gravedad de las secuelas de la víctima. durante esta fase se repiten muchos conceptos de la anterior. Etapa Hospital En forma convencional se acepta que esta período se inicia después de la primera hora de ingreso al hospital y termina con el alta hospitalaria del paciente.1. para lo cual además de los trámites propios del alta institucional el paciente y su familia deben ser ayudados y entrenados para la rehabilitación y reinserción en la comunidad. Respuesta Verbal Respuesta Motora a. Prehospital a. En la mayoría de los países la enfermedad accidente es la primera cuasa de muerte entre el año y los 18 años de vida. Esta información podrá ser usada como base racional para cambios de actiudes en prevención primaria y secundaria en trauma.2 %. más allá de los datos generales que se publican en las estadísticas vitales. a. a. Este instrumento de investigación y docencia permitió conocer aspectos definidos de la realidad del trauma pediátrico en Argentina. expresada por la discapacidad funcional al momento del alta alcanzó al 25 %. La Fase I del RTP duró cinco años y generó una serie de 5013 paceintes internados provenientes de 23 centros.1 %).1. En cambio.2 % los accidentes de tráfico.1 % de los accidentes y las niñas en un 31.2. de los cuales uno era de Montevideo (Uruguaz). inmersión y varios. Hospital a.2. El alta ha de ser preparada.1.3.1.Dirección Provincial de Emergencias Si.1.2 %. La edad media fue de 6 años y la mortalidad global observada fue del 3. pero fundamentalmente en ella se realiza el tratamiento definitivo de las lesiones y comienza la 226 227 . Es un atapa crítica en la cual hay que definir los diagnósticos y cuidados generales con rapidez y eficiencia. quedando como se muestra a continuación: Respuesta Apertura Ocular Niños/Lactantes Espontánea A la voz Al dolor Ninguna respuesta Arrullos y balbuceos Irritable Llora con el dolor Se queja ante el dolor Ninguna Respuesta Movimiento normal Espontáneo Retiradas al tocarle Retiradas al dolor Postura decorticación Postura Descerebraciòn Ninguna Respuesta Puntos 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 rehabilitación temprana. En Argentina se creó el REGISTRO DE TRAUMA PEDIATRICO (RTP) en 1990 ante la necesidad de contar con uan herramienta de investigación aplicada que permitiera conocer el perfil de las víctimas y de las lesiones por accidentes. La rehabilitación es todavía una etapa muy postergada en nuestro medio y espera un desarrollo de acuerdo a la importancia de la misma.

3. tratamiento y pronóstico de la enfermedad accidente. fallecieron después de los diez días del accidente. La esfera psíquica es un componente muy importante.Una evaluación inicial rápida y eficaz . Etapa Inicial Esta etapa transcurre durante los primeros segundos o minutos después del accidente. Etapa Tardía Esta estapa es esencialmente hospitalaria. La magnitud de las lesiones y el compromiso funcional fulminante hacen prácticamente imposible un tratamiento eficaz. Por los conceptos enunciados anteriormente sobre la mortalidad y morbilidad en trauma.Pro. logrando una disminución de la mortalidad y morbilidad en las víctimas. La muerte tardía por infecciones nosocomiales es menos frecuente en la població pediátrica. o a los pocos días después como resultado de un compromiso funcional progresivo y grave del SNC. El resto.3.Sa. paradójicamente. a.Triage . en la serie del RTP de Argentina se observó una tendencia bimodal en la mortalidad de los pacientes internados. Morbilidad La discapacidad que general las lesiones por accidente es de una magnitud desconocida. De esa manera es posible anticipar las medidas terapéuticas específicas a los efectos de obtener un mejor control de las lesiones y un mejor cuidado de los pacientes.1. del ingreso. el 50 % de estos pacientes presentó al alta algún tipo de discapacidad. si no está inconsciente. El cuidado del paciente implica: .Estabilización . Tardía Este concepto de muerte trimodal o los tres picos de la muerte fue descrito por Boyden y colaboradoes. La muerte por accidente pude acontecer en tres situaciones: a. a. en especial a nivel del SNC. En el RTP esta tendencia parece reflejarse por cuanto el 63 % de las víctimas que fallecieron lo hicieron antes de las 48 hs. y por ello a este lapso se lo denomina la "media hora de oro". Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría a. El paciente traumatizado. corazón e hígado. y sin embargo la mayoría de las veces no es jerarquiazado.Cuidados definitivos 228 La clave de los cuidados hacia el paciente para esta segunda etapa o pico de mortalidad radica en el desarrollo y aplicación de un sistema asistencial eficaz de atención prehospitalaria y hospitalaria.Recepción en el centro especializado . La muerte se produce por sepsis y/o insuficiencia multisistémica. a. y un 28 % entre los 3 y 10 días.3.3.3.2. Las secuelas más graves observadas correspondieron a las lesiones de neuroeje. todas las acciones tendientes a mejorar los sistemas de atención inicial seguramente modificaán esta situación. discuta y/o difunde. grandes vasos.Trasporte eficiente .Resucitación (tratamiento inicial agresivo. En un estudio realizado en una institución de alta complejidad sobre 97 pacientes politraumatizados. La muerte se produce por hematomas subdurales o epidurales. a.3.Re-evaluación contínua y medidas terapéuticas acordes a las necesidades de la víctima . En este período ya existen lesiones en los distintos órganos y los efectos funiconales de las mismas están presentes y en evolución.3 %. de este proceso poco se comenta. está 229 . etc. El niño tiene una serie de características generales que concien resaltar porque inciden directamente en la presentación.3. o sea un 2. El seguimiento durante los doce meses posteriores al traumatismo demostró que un 37 % persistían al año con secuelas anatómicas y/o funcionales de sitinto tipop y magnitud. Sin embargo.3. En este período la muerte se produce por lesiones masivas y graves del sistema nerviosos central.2. Mortalidad La muerte en los niños ocurre por lo general instantáneamente o a los pocos min utos como resultado de severas lesiones. ya explicada anteriormente. El impacto que el mismo produce en los pacientes. Es necesario incorporar este concepto dinámico de que una vez sucedido el trauma hay ua relación entre el compromiso funcional en desarrollo y el tiempo de evolución.Derivación consensuada . Los primeros 30 minutos después del accidente son muy importantes para la evolución posterior del pacente. evolución. hemotórax y/o neumotórax.4. Etapa Intermedia Es el período que trascurre a continuación y que se extiende durante unas horas o pocos días.Dirección Provincial de Emergencias Si. Para disminuir la mortalidad que se observa durante esta etapa se requieren programas de investigación y adquisición de conocimientos sobre los mecanismos fisiopatológicos y el tratamiento de la insuficiencia multiorgánica. La prevención primaria constituye el único tratamiento para las muertes que ocurren en este primer pico o etapa.3. racional y sistematizado) . n su familia y en la comunidad es enorme y. La prevención primaria necesita ser desarrollada sobre la base de un análisis inteligente de los componentes que constituyen la ecuación “interacción huésped-medio” en cada comunidad. ruptura de vísceras sólidas. Intermedia a. Inicial a.1. control de infecciones nosocomiales y entrenamiento en rehabilitación temprana. En el RTP la discapacidad funcional al alta fue del 25 %. fracturas graves.

Los signos y síntomas son manifestaciones tardías. y aquellos pacientes que fallecieron en su gran mayoría tuvieron lesiones del SNC (96 %). La forma de hablarle a un niño. cordialidad y lenguaje adaptado a cada edad. Los traumatismos en esta región deben aler230 tar por las lesiones sobre el SNC. un niño puede tener una servera contusión cardio-pulmonar sin fracturas costales. En niño. a consecuencia del traumatismo. Las conductas regresivas y la tendencia a encerrarse en sí mismo se observan habitualmente en estas circunstancias. comprometen el desarrollo y crecimiento armónico del pequeño. Se requiere que el operador tenga claro este esquema. Evaluación Inicial y Resucitación b. Si en el lugar del accidente o durante el trasporte el paciente politraumatizado sugre una parada cardio-respiratoria. resucitación y/o trasla do. y este niño llora. La descripción de la secuencia del método propuesto en los Cursos A. A medida que trascurren los minutos aparecen distintas expresiones psicológicas: miedo. Esto se ve reflejado en los datos provenientes del RTP. La hipoxia es causa de parada cardio-respiratorioa (PCR). Por ejemplo. cuando la lesión afecta a un núcleo de crecimiento se afecta el normal desarrollo de esa unidad ósea. La menor masa corporal hace que la energía de un impacto se trasfiera y sea absorbida en una masa corporal pequeña.P. En los niños la masa craneofacial es comparativamente más grande que en los adultos. Por otro lado. dolor ansiedad. Los niños tienen menor cantidad de grasa corporal. fisiológicas y psicológicas muy importantes y cambiantes que configuran un ser con características propias que le confieren una identidad única y no comparable a la del adulto. ésta es difícil de revertir y si se revierte las secuelas son de gran magnitud. En un equipo armónico y entrenado. Esta asociación favorece grandes pérdidas de calor. etc. En general. En ocasiones se presente pánico o excitación psicomotriz.Dirección Provincial de Emergencias Si. Los huesos están en proceso de calcificación y existen muchos núcleos de crecimiento.T. durante la atención de un paciente no existe una clara separación entre un paso y el otro. hay que demostrar una serena firmeza para poder comunicarse y trasmitirle confianza. se atienden las lesiones que implican un riesgo inminente de muerte. tiene un carácter didáctico. con lo desconocido. bajo la coordinación y guía del líder al mismo tiempo que se hace una rápida evaluación global. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría muy asustado y a veces con pánico.. hasta los 4 años llega a representar un 20 % de la superficie corporal. Introducción La atención inicial del paciente politraumatizado. La relación superficie/masa corporal es mayor cuanto más pequeño es el paciente. puede tener: oxigenación disminuída. de explicarle lo sucedido y lograr su colaboración requiere paciencia. debe llevarse a cabo en forma rápida. Estas respuestas son capaces de generar modificaciones en los signos vitales que es necesario conocer para evitar diagnósticos erróneos. ordenada y eficiente. La hipovolemia o disminución del volumen sanguíneo circulante es casi una constante en el paciente plitraumatizado. ventilación insuficiente y/o shock hipovolémico. en especial el cerebro. La elasticidad y flexibilidad de los tejidos permiten un daño de vísceras sin lesiones externas.1. En la práctica. El tamaño del cuerpo determina que por unidad de superficie exista una mayor concentración de órganos. o una lesión de la médula espinal sin compromiso visible de la columna vertebral. porque al respetar la secuencia propuesta logrará el máximo de eficiencia. así como una piel más fina y delicada con rica vascularización subyacente. en el cual la incidencia global de lesiones del SNC es del 66 %. por la obstrucción de la vía aérea y por las secuelas tardías. Las maniobras de resucitación deben adecuarse al tamaño del paciente. mas allá de las secuelas físicas.Sa. falta de protección ante la eventual ausencia de los padres. Es importante detectar en forma temprana la existencia de hipoperfución de tejidos y células para evitar la cascada de eventos fisiopatológicos que definen al shock. grita y/o llama a sus padres La semiología descripta demuestra que este niño tiene: vía aérea. y esto hace que las lesiones producidas por el impacto puedan ser mayores a lo esperado. Por ello. etc. b. Por otro lado. con la muerte. Esta es la primera respuesta global de su persona frente a la interacción huésped0-medio. por ejemplo.I. Una víctima pediátrica es fácil de trasladar o mover.: apófisis edontoides del axis). ventilación y 231 . La edad del paciente define condiciones físicas. los traumatismos en esa región son más frecuentes y potencialmente graves. Esto se debe a que cuanto mayor sea el período de hipoxemia mayores serán las consecuencias sobre los distintos órganos. La simple realidad del tamaño físico es un hecho evidente. y esto puede ser causa de lesiones graves durante los movimientos propios en la atención. con la desfiguración del cuerpo. con el hecho de ser separado de sus seres queridos. Por ejemplo: si un niño ingresa a la guardia con una hemorragia activa por lesión de la arteria humeral a nivel de la cara interna del brazo.Pro. La hipotermia es causa de falta de respuesta a las medias para tratar el shock. En la mayoría de los casos la evaluación y las medidas para salvar la vida (resucitación). Las reservas funcionales del nió hacen que cuando el shock se hace evidente ya está establecido el compromiso fisiopatológico. cuanto más pequño es el niño son mayores las posiblidades de requerir una resucitación inicial agresiva. todas estas condiciones producen hipoxia. se realizan en forma simultánea. y por ello las víctimas tienen una probre capacidad para tolerar el enfriamiento. En los niños las situaciones traumáticas. El miedo puede estar relacionado con la posibilidad de recibri mayores lesiones. y los mencionados núcleos pueden ser confundidos con fracturas (ej. En trauma produce pérdidas saguíneas visibles y/o ocultas. El trasla do debe reunir las condiciones de inmovilización para evitar lesiones secundarias. con el dolor.

Pro. La caída de altura implica una caída desde un plano que está por encima del plano de los pies de la víctima. son datos de gran valor que no deben ser ignorados o subestimados. brindan una información muy rica en datos semiológicos sobre el impacto que el accidente ha tenido sobre la víctima y genera rápidamente actitudes terapéuticas efectivas. En los accidentes en donde están involucrados vehículos se pueden asociar los dos mecanismos: el golpe directo y la desaceleración. mantienen al pasajero en forma solidaria al móvil. siempre y cuando viajen con sujeción. debe ser examinado en forma minuciosa. se comprobó una alta tasa de mortalidad (84 %). lesiones tóraco-abdominales. La evaluación inicial de una víctima traumatizada es eminentemente clínica y la semiología es la mejor herramienta. tienen relación con la ubicación de la víctima dentro del rodado. fractura de cráneo. e inversamente proporcional al área sobre la cual se aplica el impacto. Los medios de sujeción (cinturones de seguridad). así como las medidas terapéuticas imple mentadas. Arnaud.3 metros de altrua. El golpe directo se produce por ejemplo cuando un niño es embestido o golpeado por un vehículo. La dirección del impacto determina el patrón de la injuria. y sin perder el tiempo. mientras que aquellos cinturones que sólo poseen banda abdominal. De la misma manera. Los niños supervivientes del atentado presentaron una variada gama de lesiones tales como quemaduras. Las autoinflables. tiene un 45 % de posibilidades de sufrir lesiones graves. Al respecto en un estudio hecho sobre las víctimas del atentado terrorista en Oklahoma. La actitud general del paciente. si bien son seguras para los adultos en términos que disminuyen la gravedad de las lesiones cráneo-faciales. La desaceleración se produce.2 metras de altura. exponen a sus usuarios a lesiones de vísceras abdominales y/o vértebras.Sa. o sea los primeros 30 segundos. si se desconocen u omiten en lugar de integrarse al examen. Las enfermedades o discapacidades previas.Dirección Provincial de Emergencias Si. con un 26 %. El acompañante del asiento delantero es quien sigue en grado de exposición. buscando lesiones en el himitórax homolateral y en el cráneo. Las lesiones traumáticas tienen una dinámica propia. Por ejemplo. Una eqímosis en banda en un niño que tenía puesto un cinturón de seguridad en banda hace presuponer la existencia de una lesión de yeyuno y de vértebra lumbar (sindrome de cinturón de seguridad). fracturas de cráneo. SE DEBE COHIBIR LA HEMORRAGIA MEDIANTE COMPRESIÓN Este ejemplo demuestra claramente que el primer contacto con la víctima. Cuando este es el mecanismo de lesión. la capacidad de hablar o llorar. Los hallazgos durante la evaluación. las lesiones craneoencifálicas son potencialemente masgraves. Las historias incompletas general información incorrecta en desmedro del paciente. El registro prolijo de todos los datos que se obtuvieran ya sea en el lugar del accidente así como en la atención posterior.El modo del impacto o absorción de energía produce a veces lesiones características. por ejempli. El lugar del conductor en el vehículo es el mas expuesto. o los hechos acaecidos después del accidente. La frecuencia y magnitud de lesiones sufridas por la víctima en un accidente. demostró que para los ocupantes de un vehículo. la cual debe ser comprendida y correlacionada con la forma en que se produjo el accidente.. En el traumatismo romo o cerrado se pone en juego dos mecanismos: el impacto directo y la desaceleración. amputaciones y graves lesiones cutáneas. se estima que el compañante de ese habitáculo tiene 300 veces más posibilidades de sufrir graves lesiones. sobre todo los daños sufridos por el habitáculo de pasajeros. mientras que la misma desaceleración a 150 km/h corresponde a una caída libre desde 88. por cuanto la absorción del impacto se hace en la mayor parte de los casos con esa parte del cuerpo. El operador debe utilizar los cinco sentidos y el sentido común. Por ello es muy importante observar y describir el aspecto del vehículo y los daños que el mismo presenta. el color. 233 . Las muertes se debieron a pérdida de calota craneana y pérdida de masa encefálica (evisceración encefálica). etc. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría condición neurológica suficientes e intactas. Este dato es índice de un choque de gran energía. de tres o cuatro puntos de suje ción. una desaceleración brusca a 25 km/h equivale a una caída libre desde 2. En este caso el daño resultante es directamente proporcional a la intensidad y duración de la fuerza que lo produce y a la velocidad de la misma. y los ocupantes del asiento trasero son los pasajeros menos expuestos. debe ser una constante preocupación para los operadores. 3-7 %. por lo que la víctima asimila la desaceleración en conjunto con el vehículo. explosión de cualquier otra naturaleza) no se han documentado exhaustivamente en niños. El modelo de cinturón mixto. fracturas. pueden incidir en forma negativa sobre la evolución del paciente. deben ser registradas en forma precisa y ordenada. Por lo tanto. Los traumatismo romos presentan otras características que deben ser tenidas en cuenta al correlacionar el tipo de accidente con las lesiones que presenta el paciente: . lesiones oculares. La asociación de estas lesiones es común y se la denomina Triada de Waddell. potencia del miso. el estado de conciencia. Las lesiones por explosión son graves y dependen de una serie de factores tales como proximidad al artefacto explosivo. el niño que ha sufrido un traumatismo por impacto lateral y presenta una fractura del fémur.La onda de energía se expande en forma de línea recta desde el punto del impacto . Las lesiones por ondoa explosiva (estallidos de bombas. cuando en un accidente automovilístico hay un muerto. cuando hay choque de vehículos o en la caídas de altura. la movilidad espontánea. en los niños pueden ser 232 causa de sofocación. es el que da mayor protección al pasajero.

2. ya que los órganos afectados dependerán del área por lo ucal penetra el objeto.3. M= masa. hace sospechar un compromiso hepático y pulmonar.3.Cuidados definitivos. b. por debajo de la mamila. se asegura la permeabilidad y suficiencia de la vía aérea (por maniobras elementales o vanazadas) y se comienza la evaluación de la ventilación. American Academy of Pediatrics y American Heart Association y las Pautas de Atención Inicial del Paciente Pediátrico Politraumatizado ACACI-SAP.1.1. La Regla de los ABC's consiste en la evaluación de b.Pro.1. b. se expande en forma lateral a partir de la senda del proyectil.Sa. por lo que son factores a tener en cuenta al evaluar las consecuencias potenciales de una herida penetratne. aprobadas por el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. b.1.4.1. La energía en los traumatismos penetrantes. . . Examen físico somero o exposición la víctima b. dos accesos venosos (es el momento de obtener la muestra para determinación de grupo y factor y análisis de rutina). se hace en forma rápida a través del componente SNC del Indice de Trauma Pediátrico.Triage . Evaluación y Tratamiento Inicial La identificación de las lesiones así como su tratamiento deben hacerse en forma sistemática. Sin embargo conviene tener presente que la trayectoria del proyectil puede ser errática.3. categorización y resucitación ). así como su tratamiento urgente. Circulación (con control de hemorragia) b. en presencia de una herida penetrante en la región costal derecha.1. la ventilación y comenzado la reposición de líquidos. No es lo mismo una lesión por bala común que por bala con punta hueca.3. 234 . Respiración o ventilación b. cohibir por compresión culaquier hemorragia visible y sospechar la presencia de una fuente oculta de hemorragia. b. la misma puede. Circulación (con control de hemorragia) Este punto está orientado a evaluar el estado hemodinámica del paciente.5.El segundo factor a tener en cuenta es la región del cuerpo y la dirección estimada del objeto.Evaluación repetida y medidas terapéuticas acordes a las necesidades de la víctima.Segundo Examen Físico (o evaluación secundaria sistematizada). Este método es el llamado "Regla o Secuencia de los ABC's.1. b. por los fragmentos del explosivo y/o de estructuras destruidas por la explosión. En las heridas de bala. según la ecuación (donde: EC= energía cinética. Definición de la condición neurológica o evaluación neurológica La evaluación Neurológica.3.1 .1. permitiendo la identificación de las lesiones. Estabilización. Vía aérea con control de columna cervical b.2.1.Evaluación y Tratamiento Inicial (incluye diagnóstico semiológico. en forma sistemática. suecesiva y rápida. De esa menra se busca excluir las alteraciones de la conciencia producidos por hipoxia e hipovolemia.Trasferencia del paciente (implica: derivación consensuada.La transferencia de energía cinética del proyectil dentro del cuerpo de la víctima. una vez que ingresa al cuerpo. En este último caso se buscan las lesiones con "riesgo inminente de muerte" las que son tratadas si dilación. V= Velocidad) EC= MxV² 2 La velocidad del proyectil y el calibre del mismo están en relación directa con la cantidad de energía disipada.3. trasporte eficiente y recepción en el centro especializado).1.3.3. por la energía calórica. Consta de 5 pasos que se realizan en forma ordenada. obliga a pesquisar lesiones de órganos torácicos y abdómino-pelvianos. La atención inicial de los pacientes traumatizados consta de seis etapas: .3. Las lesiones son producidas por la onda expansiva en sí. Respiración o ventilación En la ventilación se define si la víctima tiene ventilación suficiente o si la misma es insuficiente. una herida cervical con orientación de arriba hacia abajo. .2. iniciar la reposición de volúmenes y controlar la hemorragia. Vía aérea con control de columna cervical Los controles de la "vía aérea y columna cervical" se realizan en forma simultánea. Estas pautas están basadas en los principios elementales propuestos por las siguientes instituciones: American College of Surgeons.3.El tercer factor es la expación de la energía.3. expresado por la masa del mismo (calibre) y la velocidad. En la práctica cuando el operador toma contacto por primera vez con la víc235 .3.1. . Esta evaluación neurológica se hace luego de haber controlado la vía aérea.Dirección Provincial de Emergencias Si. seguir distintas trayectorias y éstas dependen no sólo de la densidad del tejido sino también del tipo de proyectil. Definición de la condición neurológica o evaluación neurológica b.4.1. Para ello es necesario colocar. Con permenete control de la columna cervical mediante fijación bimanual. En los traumatismos penetrantes las lesiones dependen de tres factores: . Atención Inicial La atención inicial de los pacientes traumatizados sigue las pautas que se describen a continuación. Por ejemplo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría víctima en lugar abierto o cerrado. .

Sangre en meato urinario. se hacen de acuerdo a indicación del especialista. Ver. Heridas. Enfisema. que permite reconocer lesiones evidentes que comprometan la vida o funciones vitales (por ej. etc. palpar. lesiones de miembros. lesiones.1. Shock.1. Distensión. Las otras incidencias. Desgarros. próstata altura. periné y dorso. hematomas. En la tabla de Sistematización del Segundo Examen Físico. o sea las placas radiográficas que se solicitan en la Atención Inicial. Sospecha de Examen de orificios y cavidades. así como se pueden ejecutar diversos procedimientos. Examen rectal y vaginal. Provisión de Oxígeno.La rapidez de la evaluación.Dirección Provincial de Emergencias Si. lo que incluye orficios naturales. por lo tanto no es práctica una descripción de cada paso. Shock.1. tono esfínter anal. Evaluar pares craneales. Choque de punta Ver. Por el contrario suele ser el resultado final del deterioro progresivo de la función respiratoria y circulatoria. La manera de presentar el Segundo Examen Físico se basa en la siguiente idea: este examen tiene gran riqueza y durante el mismo se puede detectar múltiples variables.5. entonces no es necesario obtener esta placa. proteger la estructura y funciones del encéfalo. Repetir M.1.N. b.4. hematomas. Colocar drenajes definitivos. Hematomas. Se emplean las clásicas maniobras semilógicas de inspección. Inmovilización corporal (tabla). El secreto del Segundo Examen Físico consiste en evaluar cada segmento del cuerpo siguiendo un modelo mental como si se estuviera haciendo una tomografía computada. Qué se realizará: columna cervical de perfil y tórax de frente. heridas. es decir en cortes trasnversales desde la cabeza a los pies.).2.La secuencia meticulosa . sangre.3. Dolor.Pro. Este es un examen rápido. Vía aérea permeable.1. palpar. SNC Cuello Tórax Abdomen Pelvis y Perineo Dorso Miembros Otros Ver palpar. la evaluación del estado de conciencia es prácticamente inmediato.: amputaciones. Posición anormal.2. 236 Área Cabeza Sistematización del Segundo Examen Físico Semiología Evaluar y Controlar Ver. Pulsos. Deformidad ósea. Ver. Deformidad. auscultar. auscultar todas las áreas. sino que es preferible brindar las guías generales. auscultar. percutir. Los puntos b. Examen físico somero o exposición la víctima El "Primer Examen Físico". percusión y auscultación. Disfonías. así como el uso de TAC. b. Si el paciente está en coma y/o tiene síntomas de lesión pelviana entonces es necesario obtener esta placa.3. se presenta la secuencia del examen en forma sucinta y esquemática que engloba los principios fundamentales de la evaluación secundaria. El objetivo de esta etapa es detectar lesiones que hubiesen pasado desapercibidas en la evaluación inicial y poner en marcha otras fases del tratamineto. tienen como objetivo fundamental. Hematomas. Reconocimiento de la Insuficiencia Respiratoria y el Shock El paro cardiorrespiratorio en lactantes y niños rara vez es un episodio súbito. Hemorragias visibles. percutir. Recopilación de datos. palpar. Durante el segundo examen es el momento de obtener las radiografías de Columna Cervical perfil. Heridas. heridas penetrantes.3.La jerarquización de la semiología como instrumento principal del diagnóstico . Estabilización: este término significa que el paciente mantiene es estado "de suficiencia" sus sistemas fisiológicos esenciales. Con respecto a la radiografía de pelvis hay dos comentarios. palpar. Tórax frente y Pelvis frente. además de salvar la vida del paciente. Ver. lesiones ocultas. Inmovilización de columna cervical en eje. Vacuna antitetánica. es posible prevenir el paro cardiorrespiratorio si el clínico reconoce los síntomas de insuficiencia respiratoria o de shock. palpación. Convulsiones repetidas. Hematomas. La secuencia del examen comienza en el cuero cabelludo y finaliza en los dedos de los pies. Sensibilidad.3.1. auscultar. percutir. Dolor. Dado que las lesiones cerebrales determinan sin duda el pronóstico de vida y de calidad de vida de los pacientes politraumatizados. palpar. Uretra. auscultar. Dolor Control de Drenaje Pleural y/o pericárdico. El segundo comentario concierne al tipo de placa que se pide.3. Este es en esencia un detallado examen semilógico de todo el cuerpo. Mini-examen neurológico. A menudo.2.. palpar. heridas de tronco. Segundo Examen Físico Luego de la evaluación y resucitación inicial (o Regla de los ABC's). y b. Prevenir lesiones secundarias del SNC. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría tima. Tráquea. Si el paciente está lúcido y no tiene dolor u otros síntomas de fractura pelviana.E. Vasos Cervicales Ver. Movilidad espontánea. Ecografía (eventual). Reanimación Pediátrica b.Sa. Estudios radiológicos. es el último paso de la evaluación inicial. b.1. comienza el Segundo Examen Físico. Dolor. tacto rectal. El primero relacionado a la oportunidad para pedir la radiografía de pelvis. sólo se solicita la radiografía de frente. b. Fijación completa en tabla. percutir. Colocar SNG. El operador tiene que incorporar en su sistemática: . crepitación. Inmovilización. tacto vaginal. e inicia tratamiento de 237 . auscultar.

Movimiento torácico paradójico .Sibilancias .Músculos accesorios .En riesgo de insuficiencia respiratoria o shock .Murmullo vesicular .Tiempo de llenado capilar (considerar temperatura ambiente) .Mala entrada de aire a la auscultación Para evaluar clínicamente la función cardiovascular se tendrá en cuenta: .Estridor . En función de la evaluación cardiopulmonar rápida.0 a 1 año <80 o >120 .Reconocimiento de los padres .1.Quejido .Frecuencia .Color . pulso filiformes.Intensidad de los pulsos centrales . Respiración .1.Postura Esta evaluación requiere menos de 1 minuto e integrando los hallazgos físicos importantes tiene por objeto valorar la función respiratoria y cardiovascular y sus efectos sobre la perfusión y la función de los órganos terminales. piel fría.Presentes/Ausentes .Expansión torácica . Permeabilidad de la Vía Aérea .Ausencia de respuesta .Perfusión del SNC .Alteración del sensorio (irritabilidad poco habitual o letargo.Color b. b.3.2.En insuficiencia respiratoria o shock definitivo . Un niño en riesgo de insuficiencia respiratoria o shock compensado debe ser asistido de manera urgente y eficiente.Amplitud/Intensidad .Necesidad de coadyuvantes / asistencia para ser mantenida b.Cianosis o disminución de la saturación de oxígeno .Mecánica . pero reflexivamente y con suavidad para minimizar el 239 238 . quejido) .Posibilidad de ser mantenida independientemente . aleteo nasal.Hipotensión arterial .> a 8 años <60 o >160 .Respuesta al dolor . falta de respuesta a los padres) .Tiraje .Amplitud .anuria Todo clínico que asista a niños debe ser capaz de reconocer el riesgo de insuficiencia respiratoria y circulatoria y el paro cardiorrespiratorio inminente sobre la base de una evaluación cardiopulmonar rápida.Dirección Provincial de Emergencias Si.2. se deben efectuar evaluaciones frecuentes.Respuesta alerta .Pulsos periféricos .Pro.Oliguria . relleno capilar >2 segundos.Mala perfusión sistémica (discrepancia de amplitud entre los pulsos centrales y periféricos.Aleteo nasal .Aumento del trabajo respiratorio (tiraje.Respuesta a la voz .Tamaño pupilar .Presión arterial . Para evaluar clínicamente la función respiratoria se debe: .Recién nacido <80 o >200 .Frecuencia Respiratoria >60 (según edad) o bradipnea .Frecuencia Cardíaca: .Perfusión Cutánea .2. alteración del sensorio) .Entrada de aire .Sa. se clasifica al niño como: .Estable . Circulación .Frecuencia cardíaca .1.Tono muscular .1.2.En insuficiencia cardiorrespiratoria Cuando los signos de dificultad son sutiles y se presume una posible insuficiencia respiratoria o circulatoria.1 a 8 años <80 o >160 . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría urgencia.

los suplementos de oxígeno deben ser administrados de manera no amenazadora.Dirección Provincial de Emergencias Si.2. El reanimador debe determinar si el niño está consciente.Si no se detecta respiración espontánea. se debe efectuar respiración artificial mientras se mantiene permeable la vía aérea. Si hay signos de shock. mientras se inmoviliza por completo la columna carvical. Si se sospecha una lesión cervical. El nivel de respuesta se valora aplicándole suaves golpecitos y hablándole en voz alta para inducir una respuesta. se debe establecer una vía aérea permeable y asegurar una ventilación adecuada aportando oxígeno suplementario máximo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría miedo y la demanda de oxígeno. Evaluación de la Vía Aérea La relajación de los músculos y el desplazamiento posterior pasivo de la lengua pueden provocar obstrucción de la vía aérea en la víctima inconsciente. Como la mayoría de las veces el paro cardíaco y cardiorrespiratorio en niños se asocia con hipoxemia aproximadamente 1 minuto de soporte de rescata restablece la oxigenación y la ventilación efectiva. el reanimador que está solo debe gritar pidiendo ayuda y después proceder a la reanimación básica (RB) del niño.2. Si la circulación y la perfusión no mejoran con rapidez. En caso de sospechar traumatismo. Vía Aérea Establecer y mantener una vía aérea permeable y sostener la ventilación adecuado son los componentes MAS importantes de la RB. Si hay signos de insuficiencia respiratoria verdadera.Si la víctima es un LACTANTE GRANDE o un NIÑO crear un sello boca a boca y oprimir ligeramente la nariz de la víctima con el pulgar y el ínidce de la mano que mantiene la cabeza reclinada 240 .2. No se debe mover ni sacudir innecesariamente a la víctima si se sospecha lesión de la médula espinal Una vez determinada la ausencia de respuesta. b.Pro. hay que evitar inclinar la cabeza y la vía aérea se debe permeabilizar por proyección de la mandíbula.2. la ventilación y la oxigenación son la prioridad inicial. se debe asegurar una buena oxigenación. Se debe mantener una temperatura ambiente y corporal normal y suspender la alimentación. Siempre que un 241 . o puede prevenir que el niño en paro respiratorio presente paro cardíaco. Colocar 2 o 3 dedos por debajo de cada lado del ángulo del maxilar inferior y levantar la madíbula hacia arriba y afuera.1. Respiración Evaluación de la Respiración Después de permeabilizar la vía aérea.Administrar a la víctima dos respiraciones lentas con una pausa después de la primera para tomar aliento. Una pausa para tomar aliento maximiza el contenido de oxígeno y minimiza la concentración de dióxido de carbono de las respiraciones administradas. El examinador observa el ascenso y el descenso del tórax y el abdomen. A los pacientes mayores. .Si hay respiración espontánea. se les debe permitir adoptar la posición que les resulte más cómoda para minimizar el trabajo respiratorio y optimizar la permeabilidad de la vía aérea.Primero inspirar profundamente . la flexión y la rotación del cuello. según sea necesario. se instituye tratamiento del shock. se debe inmovilizar por completo la columna cervical e impedir la extensión. Los lactantes deben ser sostenidos con la cabeza en posición neutra. se debe determinar si el niño está respirando. Reanimación Básica Pediátrica La reanimación básica pediátrica consiste en evaluaciones y conductas motoras secuenciales destinadas a sostener o restablecer la ventilación y la circulación efectiva del niño en paro respiratorio o cardiorrespiratorio. la vía aérea se debe mantener permeable . establecer rápidamente un acceso vascular y administrar expansores de volumen y medicación. Cuando se detecta insuficiencia cardiorrespiratoria. Siempre que sea posible.Sa. estucha y siete el aire espirado por la boca. Si no se cuenta con material adecuado se realiza la misma mediante respiración boca-boca: . b.

La Vía aérea de los niños es pequeña por lo tanto ofrece mayor resistencia al flujo de aire. . el segundo puede ejercer presión cricoidea para desplazar la tráquea en sentido posterior. Evaluación de la Circulación: verificación del pulso Aquí se muestran los sitios anatómicos para localizar los pulsos.Las ventilaciones lentas y efectivas ofrecen al paciente un flujo de aire con presión baja que es suficiente para la ventilación . Verificación del pulso en Niños En los niños mayores de un año. se debe sospechar obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño. entre el codo y el hombro del lactante. b. pero el reanimador inexperto debe dedicar sólo unos pocos segundos en tratar de hallar el pulso de un lactante o un niño apneico. . mientras con la otra le mantiene inclinada la cabeza.Colocar los dedos de la otra mano. Circulación Una vez permeabilizada la vía aérea y practicada dos respiraciones artificiales. antes de practicar compresiones torácicas. .Practique respiración artificial sola con una frecuencia de 20 respiraciones por minuto (una vez cada 3 segundos) hasta que el lactante o el niño reanude respiración espontánea. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría sujeto inconsciente no respire. . Si hay dos reanimadores. No puede ser practicada por un solo reanimador. El cuello se extiende ligeramente. extraerlo En la respiración boca a boca no es posible definir valores exactos por la gran variación en tamaño de los pacientes. También se puede palpar el femoral. . lo que comprime el esófago contra la columna vertebral (maniobra de Sellick). se determina la necesidad de compresión cardíaca. presione suavemente con los dedos índice y medio hasta palpar el pulso.2. y llevar la mandíbula hacia arriba y hacia fuera. Deslice los dedos hacia el surco de la cara lateral del cuello más próxima al reanimador. entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo.2.2.Colocar una mano sobre la frente del niño e inclinarle suavemente la cabeza hacia atrás hasta una posición neutra.Sa. se debe permeabilizar la vía aérea de inmediato. 243 242 .La ventilación es efectiva (volumen suficiente) cuando eleva el tórax. de modo que se recomienda palpar la arteria humeral. Por lo general. El pulso humeral se encuentra en la cara interna del brazo. Si HAY pulso pero NO respiración espontánea: . el reanimador debe iniciar compresiones torácicas ya que las complicaciones asociadas con RCP son infrecuentes en lactantes y niños. Ante la duda si el paciente tiene o no pulso. Localice el cartílogo tiroides de la víctima con dos o tres dedos de una mano.Si la respiración artificial no logra provocar la expansión torácica pese a los intentos de permeabilizar la vía aérea.Dirección Provincial de Emergencias Si. Palpe suavemente la arteria.Si hay un cuerpo extraño o material de vómito visible. sin embargo hay aspectos prácticos a tener en cuenta: . Verificación del pulso en Lactantes El cuello corto y gordo de los lactantes dificulta la rápida localización de la arteria carótida. . excepto el pulgar debajo de la parte ósea del maxilar inferior en el nivel del mentón. Esta maniobra puede prevenir la distensión gástrica y reducir la posibilidad de regurgitación.Pro. Con el pulgar en la cara externa del brazo. en la cara lateral del cuello.Se debe cuidar de no cerrarle la boca ni comprimir los tejidos blandos debajo del mentón. la arteria central más accesible a la palpación es la carótida. esto se logra con la maniobra de inclinación de la cabeza elevación del mentón.

.Pro. b.La frecuencia de compresión debe ser por lo menos de 100 veces por minuto.Coloque el talón de la mano sobre la mitad inferior del esternón (entre la línea intermamaria y la escotadura). Premita que el tórax regrese a la posición de reposo después de cada compresión. . evitando el apénice xifoides. La compresión y la relajación deben tener aproximadamente la misma duración. arcadas. Mantenga los dedos separados de las costillas mientras el talón de la mano permanece sobre el esternón.Con dos dedos de la mano que no sostiene la cabeza de la víctima.Con dos o tres dedos comprima el esternón aproximadamente de un tercio a la mitad de la profundidad del tórax. Asfixia por Cuerpo Extraño Se debe sospechar obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño en lactantes y niños que presentan dificultad respiratoria de comienzo agudo asociada con tos.Observe dónde está la escotadura y evite comprimir sobre ella y sobre el apéndice xifoides. Es de aproximadamente un dedo de ancho. se debe intentar liberar la obstrucción de la vía aérea sólo si se observan signos de obstrucción completa de la vía aérea.Coordine la compresión y la ventilación. libere la presión sobre el tórax sin retirar los dedos. . el reanimador debe alentar al niño a continuar con la tos espontánea y los esfuerzos respiratorios. Se apoya el dedo índice de la mano que no sostiene la cabeza sobre esta línea en la intersección con el esternón.La compresión debe estar coordinada con la ventilación en relación 5:1.Comprima el tórax hasta aproximadamente un tercio a la mitad de su profundidad total. hasta la escotadura en la que se encuentra el esternón y las costillas. plana. en tanto la tos sea enérgica. con una relación compresión-ventilación de 5:1. pero no separe la mano del tórax. Permita que el esternón regrese brevemente a su posición normal. El paciente debe estar en decúbito dorsal sobre una superficie dura. b. . Se debe reevaluar al niño después de 20 ciclos de compresiones-ventilaciones (alrededor de 1 minuto) y después a intervalos de unos pocos minutos.2. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Si el pulso NO es palpable o la frecuencia cardíaca es menor de 60 con signos de hipoperfusicón sistémica: .Se traza una línea imaginaria entre las dos mamilas. No hay que comprimir el apéndice xifoides.2. . En los lactantes la mano del operador colocada en la espalda da un punto de apoyo y permite una mejor ventilación al flexionar levemente la cabeza y permeabilizar la vía aérea.Comience las compresiones torácicas .2. .Las compresiones deben ser suaves. Compresiones Torácicas en Lactantes . con una frecuencia de 100 por minuto.4. Compresiones Torácicas en el Niño (1 a 8 años) . Las compresiones torácicas siempre deben ser acompañadas de ventilación. Estos consis- 244 245 .Dirección Provincial de Emergencias Si. Compresiones Torácicas Las compresiones torácicas consisten en compresiones seriadas y rítmicas del tórax.3.2. que hacen circular sangre oxigenada a los órganos vitales (corazón. El dedo índice se levanta del plano del esternón.Al final de cada compresión. En lactantes y niños la relación compresión-ventilación es siempre 5:1 independientemente si la reanimación está a cargo de una persona o si la efectúan dos. pulmones y cerebro). siga el borde inferior de la caja torácica del lado del tórax más próximo al reanimador. Si se tiene la certeza o una firma presunción de aspiración de cuerpo extraño. para detectar cualquier signo de reaparición de la respiración espontánea o del pulso. El eje longitudinal del talón coincide con eje longitudinal del esternón. . estridor o sibilancia.El área donde se apoyan los dedos anular y medio será la zona de compresión. .Sa. Se debe lograr un ritmo uniforme compresión-relajación. .

Lactantes: golpes en la espalda y Compresiones Torácicas Consiste: .Si la víctima pierde la conciencia.Permeabilice la vía aérea del lactante con la maniobra de elevación lenguamandíbula. .Repita los pasos hasta que la ventilación sea efectiva (expansión del tórax) Niños: maniobra de Heimlich Compresiones abdominales en la víctima consciente: . coloque la mano libre en la espalda del lactante. No se deben efectuar barridos a ciegas con el dedo en lactantes o niños. Apoye el antebrazo sobre el muslo para sostener al lactante. mientras la otra sostiene la espalda.Después de aplicar los golpes en la espalda. Si la víctima está inconsciente: . permeabilice la vía aérea con una elevación lengua-mandíbula y si visualiza el objeto extráigalo mediante un barrido con el dedo. pues se puede empujar el cuerpo extraño agravando la obstrucción. aumento de la dificultad respiratoria asociado con estridor.Permeabilizar la vía aérea mediante elevación lengua-mandíbula. por sí misma. . en este último caso. . . la cabeza de éste debe estar mas debajo que el tronco. permeabilice la vía aérea por elevación lenguamandíbula: sujete la lengua y el maxilar inferior entre el pulgar y un dedo y levántelos. aparición de cianosis y pérdida de la conciencia. descansando sobre su antebrazo.Dirección Provincial de Emergencias Si. Si visualiza el cuerpo extraño extraígalo. Los pasos deben ser repetidos hasta que el objeto sea expulsado o hasta que el lactante pierda la conciencia. .Párese detrás de la víctima con los brazos por debajo de las axilas rodeándole el torso .Empuñe su pulgar y colóquelo contra el abdomen de la víctima en la líea media por arriba del ombligo y por debajo del apéndice xifoides. No toque el apéndice xifoides ni los rebordes inferiores de la caja torácica.Si el primer intento no es efectivo.Aplique cinco compresiones torácicas descendente rápidas en el mismo lugar y de la misma manera que se practica la compresión torácica: dos dedos colocados en la mitad inferior del esternón aproximadamente un través de dedo por debajo de las tetillas. Sosténgale la cabeza sujetando firmemente la mandíbula.Si la ventilación es inefectiva.Intente respiración artificial Compresiones abdominales en la Víctima Inconsciente .Sa.Colocar a la víctima en decúbito dorsal . . aplique cinco golpes en la espalda y cinco compresiones torácicas . reubique la cabeza y reintente la ventilación . la mandíbula y el tórax. . extraer el objeto mediante un barrido con el dedo si se lo visualiza. aliviar 246 parcialmente la obstrucción. 247 . extráigalo. si visualiza el objeto extraño.Sujete el puño con la otra mano y ejerza una serie de compresiones ascendentes rápidas. porque la fuerza aplicada puede lesionar órganos internos.Intente respiración artificial . .Continúe con compresiones abdominales hasta que el cuerpo extraño sea expulsado o hasta que el paciente pierda la conciencia. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría ten en tos inefectica (pérdida del ruido).Ábrale la boca mediante la elevación lengua-mandíbula y. . Ésta acción arrastra la lengua alejándola de la parte posterior de las fauces y puede. La cabeza debe permanecer más abajo que el tronco.Coloque al lactante boca abajo.Aplique cinco golpes enérgicos en la espalda entre las escápulas con el talón de la mano. sujetando la cabeza.Gire al lactante y colóquelo en decúbito dorsal.Pro. Una mano sostiene la cabeza y el cuello.

reubicar la cabeza y volver a intentar la ventilación. mientras el otro comprime la bolsa de ventilación. Esto crea una maniobra unimanual de tracción de la mandíbula.Hay menos posibilidad de aspirar contenido gástrico . Se requiere un flujo de ingreso de oxígeno mínimo de 10 a 15 l/min para mantener un volumen adecuado de oxígeno en el reservorio. extraerlo .Mascarilla Un dispositivo autoinflable bolsa-válvula con una mascarilla facial representa un medio rápido de ventilar un paciente en una emergencia y no requiere una fuente de oxígeno. arrodillarse al lado de la víctima o colocarse a horcajadas de sus caderas. Durante la reinsuflación.Sa. . incorporando aire ambiente u oxígeno suplementario.Permite una aspiración efectiva en la vía aérea . Las bolsas de reanimación utilizadas para ventilar a lactantes deben tener un volumen mínimo de 450 ml. Un tubo de 3 mm o 3.Trabajo respiratorio excesivo que puede provocar fatiga e insuficiencia respiratoria. Ventajas de la intubación traqueal: . . la mandíbula se sostiene con la base del dedo mayor o del anular. Con un flujo de ingreso de oxígeno de 10 l/min. En lactantes y niños preescolares.Necesidad de soporte ventilatorio mecánico .2. es un procedimiento avanzado en la instrumentación en la vía aérea y hay riesgo de dañar la vía aérea superior o la médula espinal si no se respetan las normas de su indicación técnica. Se deben usar ambas manos para ventilar con bolsa-válvula-mascarilla. los dispositivos bolsa-válvula autoinflables pediátricos sin reservorios de oxígeno suministran concentraciones de oxígeno del 60 al 95%. b.Permeabilizar la vía aérea si se visualiza el cuerpo extraño. Con una mano se sostiene la mascarilla sobre la cara y se inclina la cabeza. se colocan las puntas de los dedos medio.Colocar el talón de una mano en el abdomen del niño en la línea media. Vía Aérea Endotraqueal Las indicaciones de intubación endotraqueal son: .5.Permite la ventilación con presión positiva La intubación endotraqueal exige entrenamiento y destreza para llevarla a cabo. lo que asegura la ventilación y el suministro de oxígeno adecuado . No se debe presionar la región sub-mentoniana porque esto puede causar compresión y obstrucción de la vía aérea. En los niños menores de 8 años se usan tubos endotraqueales sin manguito inflable ya que el cartílago criocoides sirve de manguito funcional. En niños mayores de 2 años el calibre del tubo endotraqueal se puede calcular de la siguiente manera: edad (años)/4 + 4.Intentar respiración artificial.Obstrucción anatómico o funcional de la vía aérea. Practicar una serie de 5 compresiones. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría .Repetir los pasos hasta que la ventilación sea efectiva. la válvula de ingreso de gas se cierra y se abre una segunda válvula que posibilita el flujo de gas hacia el paciente. Si la ventilación no es efectiva. es apropiada para lactantes y deambuladores. Un reanimador emplea ambas manos para permeabilizar la vía aérea y crear un sello hermético mascarailla-cara. Ventilación con Bolsa . con la otra se comprime la bolsa de ventilación. sin hiper extensión de la cabeza. los cuales deben inlfarse hasta que se percibe un ligera pérdida de aire por laringe El tamaño del tubo a usar se determina en forma práctica comparando el tubo con el tamaño de un dedo meñique del paciente o con el de una de las narinas. En niños mayores.Válvula .Mantiene a la vía aérea aislada. una posición de olfateo neutra.Permite administrar medicación por vía traqueal . a menos que se aporte oxígeno suplementario. Cuando los esfuerzos de un solo operador no bastan.Riesgo de cualquiera de los fenómenos mencionados durante el traslado del paciente.Presionar ambas manos sobre el abdomen con una rápida compresión ascendente.5 mm es adecuado para los recién nacidos de término y los lactantes pequeños. Por lo general. cada una debe ser un movimiento definido e independiente . por arriba del ombligo y por debajo del apéndice xifoides. Durante la compresión de la bolsa. . . dos personas pueden lograr una ventilación efectiva.Dirección Provincial de Emergencias Si.Pro. Colocar la otra mano sobre la primera . anular y meñique en la hoja del maxilar inferior para sostenerla mandíbula hacia delante y extender la cabeza. los de 4 mm para los lactantes de hasta 1 año y uno con un diámetro interno de 5 mm para niños de hasta 2 años. Durante la ventilación a veces es necesario rotar con suavidad la cabeza y el cuello a diferentes posiciones para determinar cual es la óptima para lograr la permeabilidad 248 de la vía aérea.Si ésta es inefectiva.2. Un dispositivo de bolsa-válvula autinflable suministra aire ambiente (oxígeno al 21%). se abre la válvula de ingreso de gas. 249 . En los niños mayores de 8 años se usan los tubos con manguito inflable.Inadecuado control del sistema nervioso central de la ventilación+ .

Los intentos de intubación traqueal no deben superar los 30 segundos. Si no se logra de inmediato y se requiere un vía vascular para fármacos o líquidos: Fármacos Líquidos Tubo ET colocado? S I N O Entonces <6 años? Adrenalina Atropina Lidocaína Naloxona A través del tubo ET según sea necesario S I NO Canalización Intraósea RCP en marcha N O Reintentar acceso venoso periférico S I b. para limitar el tiempo dedicado a intentos inútiles de lograr el cateterismo periférico y venoso central. Durante la RCP en niños de 6 años o menos.Se toma el mango del laringoscopio con la mano izquierda . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría La distancia apropiada en cm que se debe introducir el tubo para niños mayores de 2 años se calcula: edad (años)/ 2 + 12 También se puede estimar la distancia de introducción multiplicando por 3 el diámetro interno del tubo utilizado.2. Si en el momento de la emergencia es posible que profesionales experimentados puedan lograr un acceso venoso central con rapidez y sin riesgo.Pro. Durante la RCP. en ese momento se desplaza la hoja hacia el medio . Vena yugular interna 4.6. y el procedimiento no interfiere en la reanimación. La vía intraósea permite infundir fármacos.Vena femoral 2.2. Vena femoral 2.Una vez intubado el paciente se constata la correcta posición del tubo pro: o Movimientos simétricos del tórax o Auscultación positiva en ambos campos pulmonares o No se ausculta ingreso de aire al estómago o Sacando una placa de tórax Una vez que el operador se aseguró que el tubo está bien colocado se fija el mismo con cinta adhesiva. En caso que un operador falle en 2 intentos sucesivos debe dejar la maniobra de intubación en manos de otro operador con más experiencia. Acceso Vascular El establecimiento de una vía vascular es un paso crucial en la Reanimación Avanzada. la vena cubital mediana del codo o la vena safena interna del tobillo. Si se usa hoja curva la punta se coloca en la valécula de la epiglotis.Se realiza tracción hacia arriba con lo cual se expone la glotis . Vena subclavia 1. Se seleccionar la vena femoral pues su localización anatómica previsible y su gran calibre la convierten en la vena más segura y fácil de canalizar. La vía intraósea posibilita el acceso a un plexo venoso no colapsable y puede ser establecida en segundos. se debe establecer una vía venosa central por vía Intentar el acceso venoso periférico. Para lactantes se prefiere una hoja recta pues permite visualizar mejor la glotis. . Vena safena El orden también depende de la experiencia del operador Exito Retire la aguja intraósea (si fuese usada) una vez iniciada la administración intravenosa de líquidos 251 . El equipo de reanimación debe seguir un protocolo para el establecimiento de una acceso venoso en niños. El laringoscopio consta de un mango con una batería y una hoja con fuente de luz.Con visión directa de la glotis se introduce el tubo endotraqueal . se debe establecer el acceso intraóseo si o no se logra una vía periférica confiable en tres intentos o 90 segundos. el sitio de acceso venoso preferido es la vena de mayor calibre y más accesible. Se deben seleccionar las venas que son relativamente constantes respecto de su localización anatómica. La venopuntura periférica brinda una vía de administración de líquidos y fármacos satisfactoria si es posible establecerla en el término de unos pocos minutos. Las maniobras deben ir acompañadas de ventilación con oxígeno. que no exija interrumpir la reanimación.Si se usa hoja recta la punta pasa por debajo de la epiglotis para quedar por encima de la glotis. Cuando hay certeza que no hay lesión vertebral se usa la posición de olfateo para la intubación.Sa. líquidos y derivados hemáticos. Esta vía es una alternativa confiable cuando no se puede lograr una vía venosa periférica en pocos minutos. Vena yugular externa 3. La hoja puede ser curva o recta.Se introduce la hoja del laringoscopio siguiendo el borde derecho de la lengua hasta que la punta llegue a la base de la lengua. vale la pena intentar ese recurso. como la vena femoral.Dirección Provincial de Emergencias Si. Técnica: . sea lo que llegue primero En niños mayores de 6 años. Se prefiere una hoja curva para niños mayores. pues su base y reborde más amplios facilitan el desplazamiento de la lengua y mejoran la visualización de la glotis. 250 Ausencia de traumatismo Fracaso Traumatismo 1.

2.Hay una súbita disminución de la resistencia a la introducción cuando la aguja atraviesa la cortical de hueso hacia la médula. La introducción es exitosa si se observan las siguientes condiciones: .Si la inyección de prueba no es exitosa retirarle la aguja e intentar en la otra pierna. En este punto es posible aspirar médula ósea. Identificar por palpación la tuberosidad tibieal. pueden provocar reacciones de sensibilidad y otras complicaciones. Toda aspiración de médula ósea debe ser seguida de irrigación para prevenir la obstrucción de la aguja con médula .Hacer avanzar a través de la cortical ósea orientándola en sentido perpendicular 252 al eje longitudinal o ligeramente caudal (hacia los dedos de los pies) para evitar la placa epifisaria y aplicando un movimiento de rotación suave pero firme. También se pueden administrar por ésta vía otros fármacos de reanimación liposolubles. se debe infundir una gran cantidad de solución cristaloide (posiblemente 4 o 5 veces el déficit) para establecer la volemia. Menos del 1% de los pacientes ha presentado complicaciones después de la infusión intraósea. Terapia Hídrica y Medicamentosa Expansión de Volumen La hipovolemia es la causa más común de shock en todo el mundo en pediatría. De todos modos. Fijar la aguja .2. se debe administrar adrenalina por vía endotraqueal. Las soluciones coloides permanecen en el espacio intravascular por mayor cantidad de horas que las cristaloides.Localizar el sitio de canalización. venosa central e intraósea de fármacos determinaron un comienzo de acción y niveles pico comparables. el plasma fresco congelado y las soluciones coloides sintéticas (dextran 40 y dextran 60). sobretodo si el fármaco es seguido de un bolo de no menos de 5 ml de solución fisiológica después de la inyección del mismo.No hacer avanzar más la aguja cuando se siente una súbita disminución de la resistencia. de bajo volumen. Por lo tanto.Introducir la aguja a través de la piel . La administración intravenosa o intraósea de fármacos es preferible a la administración endotraqueal. a menudo requiere de tratamiento alternativo por lo tanto se debe establecer con rapidez el acceso vascular con un catéter corto de gran calibre.Estabilizar la aguja e inyectar con lentitud 10 ml de solución fisiológica investigando cualquier signo de aumento de la resistencia a la inyección. alrededor de 1 a 3 cm por debajo de la tuberosidad tibial es el sito perfecto.La aguja puede permanecer derecha sin ayuda .Si la inyección de prueba es exitosa unir el equipo de infusión. una vez reconocido. Canalización Intraósea Todo fármaco o líquido requerido durante la reanimación puede ser administrado por vía intraósea Complicaciones Estudios has demostrado que los efectos locales de la infusión intraósea sobre la médula ósea y el efecto a largo plazo sobre el crecimiento óseo son mínimos. . como atropina.Es posible aspirar médula hacia una jeringa unida a la aguja.7. si se prevé que no se logrará acceso vascular a los 3-5 minutos. La pierna debe estar apoyada en una superficie firme . Los fármacos administrados deben ser seguidos de una inyección de solución fisiológica. Las complicaciones son: fractura de tibia o una bolsa de presión. Este bolo desplaza al fármaco hacia la circulación central y acelera su llegada al coracón. Dispositivo Set de intraósea. pero sin embargo. 1 a 3 cm por debajo de la misma en la superficie interna de la tibia . o por inyección manual con una jeringa.Limpiar el sitio con una solución aséptica . El shock cardiogénico. . pero sólo expanden transitoriamente la volemia. aunque esto no se logra siempre. Preferentemente se deben asegurar dos catéteres vasculares de gran calibre para contar con vías óptimas para la reposición de líquidos. Las soluciones cristaloides isotónicas como el Ringer Lactato y la solución fisiológica expanden de manera efectiva el espacio hídrico intersticial y corrigen el déficit de sodio. Rodear la rodilla con los dedos y el pulgar para estabilizar el segmento proximal de la tibia. son expansores de volumen mucha más eficientes. 253 . Sitio La superficie plana anteriointerna de la tibia.El líquido fluye libremente a través de la aguja sin evidencia de infiltración subcutánea.Sa.Sujetar el muslo y la rodilla por arriba y por fuera del sitio de inserción con la palma de la mano no dominante. porque sólo alrededor de un cuarto de la solución administrada permanece en el compartimento intravascular por más de unos pocos minutos.Dirección Provincial de Emergencias Si. o por inyección manual con una jeringa. aumente del perímetro de los tejidos blandos de la pantorrilla o aumento de la firmeza del tejido. . catéteres sobre aguja Nº 16 0 14. lidocaína y naloxona. La sangre y las soluciones coloides como la albúmina al 5%. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría percutánea o canalizar quirúrgicamente la vena safena interna si no se logra un acceso venoso confiable dentro de los primeros 90 segundos de reanimación. b.Colocarse guantes . Los líquidos deben ser administrados a presión con una bomba de infusión o una bolsa de presión. Todas las formas de shock exigen considerar la reposición de volumen durante el tratamiento inicial. Los estudios de reanimación pediátrica en seres humanos y animales mostraron que la administración venosa periférica.Pro. . Técnica: .

a Terapia Intensiva o a Quirófano. y ya esté en la institución adecuada comenzará la etapa de los cuidados definitivos. una logística para trasportar a la víctima y la preparación de la recepción del paciente. mientras más pequeños son. Los niños. durante la reanimación.2. tienen mayor tendencia a rápidas modificaciones de su estado clínico. Se pone entonces en marcha los mecanismos para el traslado al servicio de Imágenes. No se deben infundir grandes volúmenes de soluciones dextrosadas durante la reanimación. la adrenalina debe ser administrada por vía endovenosa. Sitación 2: la víctima deberá ser trasladada a otra institución.1.Sa.01 mg/kg de 1:10000. c.1 mg/kg (0. b. etc. Adrenalina Es una catecolamina endógena con efectos alfa y beta adrenérgicos.2. c. después de la administración se deben practicar varias ventilaciones con presión positiva. El efecto alfa (vasoconstricción) aumenta la resistencia vascular sistémica y eleva las presiones sistólicas y diastólicas. La vigilancia permitirá realizar los cambios y ajustes necesarios en el tratamiento instituido para mantener la estabilidad del paciente. + b. Razón: la institución que recibió a la víctima no cuenta con la infraestructura y recursos humanos adecuados para los cuidados del paciente. La terapia hídrica exitosa requiere evaluación frecuente del paciente. bradicardia sintomática que no responde a la ventilación ni a la administración de oxígeno e hipotensión no relacionada con depleción de volumen. Durante la reanimación se debe repetir la administración de adrenalina cada 3-5 minutos. Trasferencia La trasferencia es la suma de una serie de acciones que implican la derivación consensuada. Pasos b.3.5. En este caso se prepara y realiza el Triage interno. la segunda dosis y las ulteriores se aumentan a 0. Una vez logrado el acceso vascular.1. La terapia de reanimación con líquidos consiste en infusión lo más rápida posible (menos de 20 minutos) de 20cc/kg de solución cristaloide isotónica inmediatamente después de lograr un acceso vascular o intraóseo.3.01 mg/kg (0.1 cc/kg de la solución 1:10000). 255 . Lo que significa una adecuada comunicación entre los centros. c. el trasporte eficiente y la recepción en el centro especializado. Si persiste el paro cardíaco sin pulso.3. Triage El triage se define mediante el Indice de Trauma Pediátrico (ITP) y se evalúan además otras condiciones como lesión de alto impacto. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Sólo se deben administrar derivados hemáticos para reponer pérdidas de sangre o corregir coagulopatías. En el shock séptico. e infusión de un volumen suficiente de líquidos para reestablecer la perfusión sistémica efectiva. c. Sus indicaciones son par cardíaco. Esta dosis debe ser diluida en solución fisiológica hasta un volumen de 3-5 cc e instalada en el tubo endotraqueal. la víctima no se podrá beneficiar de los cuidados definitivos. Situación 1: la víctima permanecerá en la institución. quemaduras asociadas.3.1 mg/kg )0.Pro.4. se debe indicar un segundo bolo de 20 cc/kg de cirstaloides. Cuidados Definitivos Cuado el paciente haya recibido los cuidados ya mencionados a lo largo de la etapa de Atención Inicial. Razón: la misma cuenta con la infraestructura y recursos humanos adecuados para los cuidados del paciente. La dosis endotraqueal recomendada de adrenalina es de 0. Evaluación Repetida La evaluación repetida o reevaluación es una premisa fundamental en la atención de las víctimas. Su primera dosis endovenosa o intraósea. provocar o agravar la hipokalemia y empeorar la lesión cerebral isquémica.1 cc/kg de la solución 1:1000). comenzando con la primera dosis de 0.1 cc/kg de la solución 1:1000). El efecto beta aumenta la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardiaca.3.Dirección Provincial de Emergencias Si. o sea la "ruta intrahospitalaria". Después de la infusión en bolo. Se decide si la víctima premanecerá en la institución (sitaución 1) o si deberá ser derivada a un centro de mayor complejidad para recibir los Cuidados Definitivos 254 (situación 2). Sin una adecuada preparación (Atención Inicial).3. víctimas fallecidas enfermedades previas. + b. de acuerdo a las necesidades terapéuticas que requiera el paciente y a las facilidades que posea la institución en la que se haya efectuado la atención inicial. a menudo se requieren 60-80 cc/kg durante la primera hora de terapia. b. es de 0. el niño debe ser reevaluado de inmediato.3. Segunda Examen Físico Tiempo 0-5 minutos 5-8 minutos 8-15 minutos 15-60 minutos Objetivo Resucitación Funcional Evaluación y protección Neurológica Control de Daños anatómicos Evaluación de las acciones y comienzo de Tratamiento Definitivo Estos pasos se deben cumplir tanto en la trasferencia de una víctima dentro de una institución como en la derivación a otro centro de mayor complejidad. Un niño con shock hipovolémico suele requerir 40-60 cc/kg durante la primera hora de reanimación. pues la hiperglucemia puede inducir diuresis osmótica. Si persisten los signos de shock.

4.1. Parálisis frénica Epifisiólisis: húmero.Slaphylococcus aureus . Bacterias Invasoras (Diarrea Absortiva) es por invasión y penetración de las mucosas del Ileon terminal y el colon.2.1. Diarrea Osmótica la disminución de la absorción y/o aumento de la secreción determina la llegada al colon de mayor cantidad de agua.4. d. Coli.1.1. Coli productora de verotoxina I y II y cepas de Shigellas productoras de toxinas Shiga que pueden dar como complicación Síndrome Urémico Hemolítico). Fisiopatología Los principales procesos fisiopatológicos productores de diarrea son: d.1.Salmonella . Toxígenos 256 .Giardia lambia Entero toxígenas .1. Tortícolis fémur.3.Shigella .Clostridium perfringer . Resumiendo Factores de Riesgo para el Trauma durante el Período En síntesis.Dirección Provincial de Emergencias Si.Astrovirus .Rotavirus . Invasivos d. solutos e hidratos de carbono. Diarrea Aguda El término de diarrea deriva del Grieto Día "a través" y Rhien "fluir". lo que da lugar a la inflamación de la mucosa y alteración de las células del epitelio (Shigella. salmonella). d. estos son atacados en el colon por la microflora habitual. Citotóxicos d. Virales d.Balantidium coli Entero hemorrágica . E.Aeromonas hidrophila .1.Yersinia enterocolítica . definiéndose como deposiciones anormalmente frecuentes. campylobacter.1.E. Orgánicos) de la acumulación de estos produce efecto osmótico con pasaje de agua a la 257 d.4. Agentes Citóxicos (Diarrea Absortiva + Secretora) Bacterias Virus Parásitos .Clostridium difficile .Nor Walk .Campylobacter . Clínica Pediátrica d. por las diferentes enzimas debido a la lesión del ribete de cepillo.1. Coli entero invasiva.1. Yersinia enterocolítica. el Método de Atención Inicial se puede presentar de acuerdo al siguiente esquema que sintetiza las acciones con objetivos dinámicos: Lesiones Traumáticas más comunes Cabeza y Cuello Osteoarticulares Parálisis facial Fracturas: clavículas.1.Entamoeba histolytica . V.1. Las toxinas actúan aumentando la función secretora de las células de la cripta mediante aumento de AMPc o GMPc (intestino delgado). El término de anormal es decisivo en pediatría ya que en niños pequeños las deposiciones pueden ser anormalmente frecuentes y líquidas. d. la Perinatal Atención Inicial de los Alto peso Trastorno de coagulación Asfixia pacientes traumatizados Prematurez Presentación podálica consta de etapas que se Tumores Malformaciones congénitas Desproporción fetomaterna desarrollan en forma sisde órganos o pared Uso de Fórceps temática y que constituyen Diabetes materna Traumatismo en la mujer el núcleo del método para embarazada los cuidados iniciales. Según la OMS.Cryptosparidium Entero patógena .1.1.5. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría c.1.3.Calcivirus .Plesiononas hidrophilas . Diarrea Aguda es la eliminación de Heces líquidas en número de 3 o más en término de 12 hs. d.Isosporabilli Entero Invasiva . líquidas con más de 4 deposiciones por día.Sa. o 1 sola deposición anormal asociada a la presencia mocopus o sangre. Colli .1.1. Toxígenos d. que no fueron metabolizados en el intestino delgado.1.2.1. Cholerae) o ingeridas con alimentos o agua contaminada (Estafilococo).1. fémur. Parálisis Braquial húmero.Pro.Adenovisur entericos .1. En el tiempo. desdoblando a moléculas de hidratos de carbono más pequeñas y otros productos de fermentación (ac.Bacillus cereus Esta se produce por destrucción de las células mucosas de las vellosidades del intestino delgado por lo que la superficie de absorción se ve diminuida al mismo tiempo proliferan las células de las criptas que tienen un mecanismo predominantemente secretor (algunos tipos de E. y las luxaciones por Areas en el Período Neonatal Aparato Respiratorio Abdomen Neumotórax Hígado Quilotórax Bazo Lesión Faríngea Suprarrenales Neumomediastino Riñón Lesión traquobronquial Hemoneumotórax Son las llamadas diarreas secretoras producidas por enterotoxinas liberadas por agentes infecciosos (E. Osmóticos d.1.1.

diarrea crónica (+ de 14 días). En niños mayores algunos cuadros de tipo disenteriforme puede acompañarse de pujos y tenesmo. edad. diarrea sanguinolenta.Laboratorio: en ambulatorios no registrar exámenes complementarios de rutina a no ser que su estado general lo requiera.Clínica: interrogatorio. pus. hipertrofia de las células de la cripta y disminución de la actividad enzimática del ribete de cepillo (intestino delgado). desnutridos graves.Tonicidad Muscular Hipotónica Normal .Sed + . grado de nutrición.1.Dirección Provincial de Emergencias Si. vómitos.5.1. sospecha de cólera. intoxicación alimentaría.1.Sequedad de mucosa y de ++ lengua . . Pérdida de Electrolitos asociados a cuadros de Deshidratación importante con disminución significativa de la colemia pudiendo observarse el cuadro de Shock Hipovolémico. características.Signos de colapso ++ . cuando los patógenos están presentes en las disposiciones en gran cantidad y preferentemente antes de administrar antibióticos. Diarreas Virales actúan por penetración de las células epiteliales con inflamación de la mucosa. fecha de comienzo. Se puede realizar el coprocultivo mediante: . En aquellos cuadros de diarrea que se acompañan de pérdida importante de aguas y electrolitos presentan diferentes grados de deshidratación Isotónica y es la más frecuente en pediatría. recién nacidos. sangre en las deposiciones. d.Examen Físico: evaluación global (estado general del niño). eliminación de moco.Signo de Pliegue ++ .Sa. brote epidémico. sangre) en frasco estéril con varilla estéril sin conservantes.Leucocitos en materia fecal . Otras manifestaciones de enfermedad diarreica se produce como consecuencia de las alteraciones fisiotatogénicas tales como la Acidosis Metabólica. la deshidratación en distinto grado y tipo es muy frecuente.Coprocultivo: es necesario siempre realizar este cultivo en síndromes disentéricos con o sin fiebre. . d. la porción más demostrativa (moco. sobre todo en los desnutridos.Pro. fiebre.3. antecedentes previos.2.Orina Oliguria Hipotónicas + +++ + +++ Hipotónica Disminuidos < de 130 meq/l Normal o disminuida Hipertónicas +++ + +++ + Hipertónico rumentados + > 150 meq/l Oliguria marcada d. inmunodeprimidos. En la deshidratación Hipotónica la pérdida de sodio es mayor que la de agua. En los niños pequeños. examen de abdomen. acortamiento de las vellosidades. d. fiebre. diarrea severa que no responde a la hidratación. tratar que el material no esté contaminado de orina 259 258 . dolor cólico.Convulsiones . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría luz intestinal disminuyendo el PH de la materia fecal y aumentando el peristaltismo. Epidemiología d.1. examen de piel (micosis perianal y otras infecciones).1. Diagnóstico .Reflejos Tendinosos Normales o disminuidos . Na. registro de fiebre. pus. tratamientos previos.4. .3. sanitarios). Clínica de Deshidratación Isotónicas .Evacuación espontánea: colocando la materia fecal recién emitida. enfermedades metabólicas. Disminuye la absorción y aumenta la secreción. síndrome urémico hemolítico. registro de peso.1. Plasmático 130 a 150 meq/l . Clínica A partir de la diarrea puede presentar vómitos. septicemias. condición social (vivienda. Los coprocultivos deben ser tomados en los primeros estadios de la enfermedad. antecedentes familiares. grado de hidratación. en cambio en aquellos procesos diarreicos que se producen en mayor proporción de pérdida de agua que de electrolitos se puede observar deshidratación Hipertónica (no mayor 150 mEq/l) cuadro frecuente en pacientes alimentados con dieta Hiperproteica y/o Hiperconcentradas cuado padecen de diarrea pueden deshidratarse también. número de deposiciones. diarreas intrahospitalarias. agua potable.1.

NO suspender el pecho bajo ningún aspecto.Si vomita más de 3 veces./horas) si tolera perfectamente 261 d. sopa de vitina o de arroz agregándole a cada comida una cucharadita de aceite vegetal para hacerla más rica en 260 . esperar 10 minutos.1. agua.Por cucharaditas si es menor de 1 año (no usar biberones) . llora sin motivos.Inicial: 5 macrogotas/kg.cólera.Sondaje Rectal: reservado en aquellas situaciones donde haya dificultad en la toma de muestra y verdadera urgencia en realizar coprocultivo. pescado. . desaparece cuando está hidratado.Si el paciente desea más suero que lo indicado./kg. o no más de 2 horas.Dar suficientes alimentos para prevenir la desnutrición: . caldos. Ejemplo: Peso Volumen Niño de 3 kg. Administrar líquidos hasta que la diarrea ceda. Siempre tener en cuenta el tipo de alimentación que recibirá previamente. Plan B: "para tratar la deshidratación por vía oral".Si vomita.o Stuart) a temperatura ambiente. enseñarle a la madre que cantidad debe darle después de cada evacuación: < de 1 año: 50 a 100 ml+ 1 a 10 años: 100 a 200 rol > a 10 años y adultos: todo lo que desee. Tratamiento (Hidroelectrolítico. .A los mayores de 6 meses además de la leche humana o de vaca debe dárseles alimentos que provean la mayor cantidad posible de nutrientes y calorías. e iniciar más despacio.Evaluar cambios en el estado del paciente cada hora . Se utilizan tres tipos de planes: A. .Pro. B. hay que administrar una comida adicional diaria durante 2 semanas para que recupere más rápidamente el peso perdido durante la enfermedad. ofrecerle más .Dirección Provincial de Emergencias Si. carne de pollo sin piel o de vaca bien picada. esperar 10 minutos y luego dar el suero más despacio. sea normohidratado o hidratado leve.Dar sorbos frecuentes de una taza . no debe refrigerarse y remitir el material inmediatamente. iniciar gastroclisis (SNG) de la siguiente forma: .Los niños menores de 4 meses que sólo toman leche de vaca (líquida o en polvo) como único alimento./kg. se usa sonda estéril./horas) durante 30 minutos . colocando la muestra en frasco estéril. Para saber la cantidad aproximada de suero oral para las primeras 4 horas. 150-300 (50-100 ml/kg./minutos (30 ml. porque se digiere más fácilmente y el paciente lo acepta mejor.Se puede llegar hasta 20 macrogotas/kg./kg. .Examen parasitológico . pueden seguir tomando en forma usual y NO debe diluirse la leche.Continuar la lactancia materna ya que la leche humana es el alimento más adecuado para los niños. es mejor ofrecer comidas cada 3 o 4 hs.Continuar lactancia materna .Rx. verificando que no exista gran irritación. según la intensidad de la deshidratación (leve o moderada). se realiza hisopado tratando de llegar a la ampolla rectal con hisopo estéril. llora sin lágrimas. Abdominal . SRO. en caso de no poder trasladar inmediatamente se usan: . Hay que enseñarle a la madre a: . contraindicado este método en vigilancia epidemiológica de diarrea. huevo hervido. siempre por cucharitas. moderado o grave. C: Plan A: es para prevenir la deshidratación en un normohidratado con diarrea y/o vómitos. Anti-infeccioso) Se realiza de acuerdo al estado de hidratación del paciente. cada 2 minutos. por 50 o 100 ml. .Después que ceso la diarrea. sumergiendo luego en el medio de trasporte. tiene fiebre y/0 vómitos. al ser un mecanismo homeostático. arroz o polenta con queso de rallar./minutos (60 ml. fontanela deprimido.Si no se conoce el peso del niño.Consultar al médico si no mejora o aparece algunos síntomas de alarmas como ser niño molesto. Forma de administrar el suero oral: . decaído. no incorporar alimentos nuevos. .5. dar suero oral hasta que el paciente no desee más.Examen de orina energías y banana porque contiene potasio. por ejemplo./minuto (15 ml.Sa. .) .Si vomita. Las madres que amamantan a sus hijos deben darles de mamar más frecuentemente cuando estos tiene diarrea porque así esta enfermedad es menos grave y más corta. . se calcula multiplicando el peso en Kg. ya que la sed. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría porque disminuye la viabilidad de los microorganismos. Dar tanto líquido como el paciente pueda tomar y luego de cada deposición.Hay que estimular al paciente que como todo lo que quiera siempre dieta hipofermentativa. . Dietética.Dar más líquido de lo usual para prevenir la deshidratación.Hisopado rectal: se usan tubos de vidrio con medios de transporte (Cary Blair .Luego: 10 macrogotas/kg. por ejemplo.horas) durante 30 minutos . ojos hundidos. Si el niño va a recibir suero oral en el hogar. .

infecciones urinarias. desnutridos.5 ºC.Vómitos incohercibles (más de 4 por hora) . infecciones urinarias. sino también por su significación. En este grupo atareo se debe sospechar siempre de la posibilidad de una enfermedad bacteriana grave. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría ¿Cuándo fracasa la gastroclisis? . Niños entre 3 y 36 meses La línea de base oscila entre 39 y 39.Factores socioeconómicos críticos menor de causa generalmente viral donde la intervención del pediatra no modifica el curso de la enfermedad.Menores de un mes con diarrea y deshidratación .Neisseria Meningitidis . En este caso. sépticos.Disminuir diseminación .Abundantes pérdidas por deposiciones (más de 10 ml. artritis séptica.Pro./kg. con leucocitos de más de 5000 y menos de 15000 con orina normal es poco probable que tenga una infección bacteriana grave. La hipotermia es un factor de riesgo severo en neonatos (temperaturas menores de 36 ºC). Si se conoce. caso contrario derivar al paciente a un centro especializado con vía. En pediatría es el motivo de consulta más frecuente y la mayoría corresponde a una etiología 262 . onfalitis.Listeria Monositogenes . tejidos blandos. neumonía. Menores de un Mes La línea de riesgo de base para neonatos es de 37. Ejemplo: .Enteritis . Tiempo del tratamiento de 5 a 7 días Criterios de Internación . tanto que en tales condiciones se habla de síndrome febril./día cada 12 hs.Ceftriaxóna 50 mg. no sólo por su frecuencia. meningitis. en las cuales no se identifica fácilmente el foco que origina la fiebre.Sa. urocultivo./kg. entre el 10 y 15% de esta población que presenta fiebre son. etc. se presenta además con mayor 263 d. La administración de antibióticos esta condicionada al resultado del antibiograma obtenido del coprocultivo. Registros de temperatura de 37. Los lactantes con estado tóxico deben ser hospitalizados donde se deben policultivar (hemocultivo./día cada 6 hs.Haemophilus Influenzae .Distensión abdominal . mastitis y otras infecciones de piel y tejidos blandos. .Deshidrataciones que no responden a sales de hidratación oral . en recién nacidos. cultivos de LCR) y administrar inmediatamente antibióticos por vía parenteral. más de 39 ºC hipertermia.5.1. articulaciones o del oído.Dirección Provincial de Emergencias Si. 37.Disminuir tiempo de enfermedad .2.Desnutridos con diarrea .Estreptococo B . d. coprocultivo.1 a 37.5 ºC son considerados febrículas. Los lactantes sanos con buen aspecto sin manifestaciones de infección en piel./día cada 6 hs. diarreas con infección parenteral. generalmente son estacionales como virus sincitial respiratorio./hora) ./kg.Streptococcus Pneumoniae .Prevenir complicaciones Criterios en administración en Antibióticos NO en formo rutinaria SI en diarreas con compromiso del estado general.Colistin 15 mg. Sólo el 5% presenta bacteriemia. osteomielitis. cefotaxime. Antinfeccioso Objetivos: . sepsis. pero entre el 5 y 10% de los pacientes con síndrome febril necesitan una buena evaluación y manejo pediátrico para evitar complicaciones como meningitis. enteritis.Streptococcus Aureus Los microorganismos virales comprenden el 40 al 60%. En el 70% de esos lactantes se descubre un foco infeccioso. Microorganismos Responsables . neumonías. y el virus de la gripe con más frecuentes en invierno. ceftriaxona. los enterovirus del verano./kg. otitis media.Furazolidona 10 mg. paras a Plan C. Menores de 3 meses La línea de riesgo es de al menos 39 ºC. gastroenteritis. pues a menudo es el síntoma inicial y muchas veces el dominante y aún el exclusivo al menos durante algún tiempo en una serie de procesos infecciosos.1.5 a 38 ºC según el CEFEN (Comité de Estudios Feto-Neonatales de la SAP). . ampicilina y en caso de sospechar meningitis agregar vancomisina hasta saber resultado de cultivos. Esta situación de fiebre sin foco aparente es más común y problemática en este grupo.No se hidrata luego de 4 horas. Fiebre sin Foco Aparente La fiebre es una de las reacciones generales del organismo de mayor importancia..6 a 39 ºC fiebre. algunos tumorales o infecciones de sistema.

de no tratar la hipertermia puede llegar a producir una deshidratación. taquicardia. impresión de sepsis.Hemocultivo y tratamiento antibiótico empírico . gastroenteritis. radiografía de senos paranazales y mastoides. Adolescentes Además de las ya nombradas. Rx de Tórax con imágenes patológicas. test cutáneo para TBC (PPD). Tratamiento Incubadora o cuna. coprocultivo. . faringitis. hemocultivo. un buen interrogatorio y el examen físico debe ser muy detalla do. S para HIV -si hay factores de riesgo-. dieta absoluta si el recién nacido esta grave.Bajo Riesgo: apariencia no tóxica no comprometida. ecografía abdominal. interconsulta con otorrinolaringología. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría frecuencia bacteriana oculta con una incidencia de alrededor del 5%.1. Citomegalovirus. Se recomienda que los lactantes entre 3 y 36 meses con: . la conducta es internar. linfomas y leucemia. d.3. control de temper265 .Sa. ampicilina 100 mg. otra opción es tomar muestras de hemocultivo con control estricto de la temperatura y dar pautas de alarma a los padres debiendo consultar nuevamente en 24 hs. suprimir ropa. el H. Diagnóstico La historia clínica./kg.5 ºC o hipotermia (temperatura menor a 36 ºC) para neonatos.3. chagas.2. d. eritrocedimentación. gentamicina 5 mg. ceftriaxona 50 mg./kg. toxoplasmosis. infecciones intestinales.. La evaluación de laboratorio debe ser adecuada a cada paciente y considerando la gravedad de la enfermedad.Se agregan estudios serológicos para diferentes enfermedades infecciosas (S para epstein-barr. Hipertermia Neonatal Se admitirá cuando la temperatura axilar sea superior a 38 ºC. lo más importante en la evaluación es identificar a aquellos pacientes que tienen enfermedades serias que comprometen su vida en las cuales una demora en el diagnóstico pueden perjudicar o impedir una intervención exitosa. realizar hemocultivo y dar antibiótico empíricamente hasta obtener resultado de cultivo.Dirección Provincial de Emergencias Si. calulitis o artritis séptica y el tipo de secuela varia tanto con factores del huésped como del microorganismo nocivo. se pueden observar ambulatoriamente antes de efectuar pruebas diagnósticas o de administrar antibióticos. hipertermia de 38 ºC o más. hepatitis A y B. respiratorias. leptospirosis. distensión abdominal sin medio epidemiológico familiar viral. Errores en el examen físico.Se considera fundamentalmente diagnóstico por imágenes. amoxiclavulanico 40 mg. Micoorganismos Responsables En este grupo son: S. temperatura igual o mayor de 39. Clasificación de Grupos de Riesgo . d. hemograma completo. control en 24 a 48 hs. tomografía.Examen Clínico e Historia Completa: detallada incluyendo examen otorrinolaringológico. Un niño febril sobrecalentado por el ambiente tendrá vasodilatación para intentar perder calor. control ambulatorio. Sin tratamiento la bacteriemia oculta puede desaparecer sin dejar secuela o puede persistir y producir infecciones localizadas como meningitis. medición de temperatura./día. abscesos. radiografía normal. . infecciones urinarias. mojar al recién nacido con agua tibia.Laboratorio completo con leucocitos mayor o igual a 15000. Las infecciones habituales son: otitis media. tener en cuenta los procesos autoinmunes.1.5 ºC en niños de 3 a 36 meses y/o igual o mayor de 37. apagar focos. artritis. neumonía. laboratorio normal. por lo cual el médico que recibe un paciente con fiebre debe evaluar los medios con que cuenta su establecimiento tanto en infraestructura como en laboratorio. y las extremidades y el tronco mostrarán la misma temperatura. orina completa y urocultivo. agitación psicomotriz y posibles convulsiones. una historia clínica incompleta ola utilización inadecuada de estudios diagnósticos impiden un diagnóstico correcto y precoz. temperatura de menos de 39 ºC con medio epidemiológico familiar viral. laboratorio patológico. Se describen tres fases: . Neisseria Meningitidis y Salmonella solo aparecen el 15% de los cultivos. centello grama./día. d. osteomielitis./kg./día. realizar exa264 men oftalmológico). Un niño febril séptico en general tendrá una vasoconstricción y por ello las extremidades estarán 2 a 3 ºC más frías que el resto del cuerpo. sífilis. la conducta es primero antitérmicos. neumonía./kg.F iebre mayor o igual a 39 ºC sin aspecto tóxico y sin foco aparente se señalan dos opciones: . Neumoniae se aísla en el 85% de los niños con bacteriemia oculta. movimientos de succión (gran apetencia hídrica). . .2. controles de frecuencia cardíaca respiratoria y diuresis. cultivo de LCR. salmonellósis.Pro.Alto Riesgo: apariencia tóxica. policultivar. Menores de 6 años Las infecciones más frecuentes son: infecciones urinarias. Influenzae B./kg. La fiebre superior a 39 ºC aparecida al tercer día de vida es sugestiva de etiología infecciosa.2. el recién nacido presenta piel sudorosa enrojecida. encimas hepáticas. meningitis. brucellosis. disminuir la temperatura ambiental. Cuando la hipertermia es superior a 40 ºC se denomina golpe de calor y puede aparecer un estado de colapso o un status convulsivo. radiografía de tórax. aportar líquido./día. radiografía seriada gastroduodenal y de médula ósea.2.Fiebre menor de 39 ºC sin aspecto tóxico. dermatitis./día.2. seguimiento 24 a 48 hs. iniciar tratamiento antibiótico como: amoxicilina 50 a 100 mg.

C/ 12 a 24 hs. C/ 6 hs.2.Hemorragia retenida .000 a 50. C/ 6 u 8 hs. C/ 4 a 6 hs. C/ 6 a 12 hs. . en la mayoría de los casos el médico deberá ser prudente y muy cuidadoso en obtener una historia clínica prolija. no ingestión . C/ 4 hs. luz solar º Bolsa de agua caliente. C/ 8 a 12 hs. C/ 24 hs. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría atura cada 15 a 30 minutos. C/ 8 hs.Meningitis . penicilida (reacción de Herxheimer).5 a 5 mg/kg/día 40 mg/kg/día 20 a 30 mg/kg/día 15 mg/kg/día 2 a 6 mg/kg/día 3 a 7 mg/kg/día FQP 7 a 10 mg/kg/día 1 a 2 mg/kg/día 10 a 20 mg/kg/día 100 mg/kg/día 50 a 120 mg/kg/día 15 a 30 mg/kg/día 20 a 40 mg/kg/día 50 a 100 mg/kg/día Lactantes 2 ml/dosis Niños 4 a 6 ml/dosis 50.Dirección Provincial de Emergencias Si.Sa. C/ 12 hs. tratar las complicaciones. C/ 6 hs. llanto.3.Displacia extodérmica anhidrótica .Fiebre Central .Exceso de ropa . las convulsiones y el shock. C/ 8 hs. C/ 8 hs. C/ 8 hs. vómitos. Si la normalización no es rápida (1 a 2 hs. Ampicilina Ampi-sulbactan Azitromicina Cefaclor Cefadroxil Cefixima Cefotaxima Ceftriaxona Cefuroxime Cefalexina Cefalotina Cloranfelicol Claritromicina Colistin Eritromicina Estreptomicina Etambutol Fluconazol Gentamicina Vías de Administración IV VO IM – EV VO VO VO IM – IV IV VO VO VO VO IV – IM IV – IM IM – IV VO IM – EV VO – EV VO IV VO IM VO VO – EV IM – EV Intratecal VO – IM VO IV VO – IV IV VO VO IM IV VO IM – IV Drogas Pediátricas Dosificación 25 a 50 mg/kg/día 80 mg/kg/día 15 a 22 mg/kg/día 40 a 100 mg/kg/día 40 mg/kg/día 50 a 80 mg/kg/día 10 a 200 mg/kg/día Meningitis 200 a 300 mg/kg/día Idem Ampicilina Otitis 10 mg/kg/día. C/ 12 a 24 hs. Antimicrobianos Aciclovir Amikacina Amoxicilina Amoxicilina Clav. C/ 12 a 24 hs. colchón térmico º Administración de perfusión con pirógenos.Defecto de Hidratación .Disautonomía familiar Muy pocos pacientes tienen enfermedades que comprometen la vida y aquellos que lo harán muestran evidencias durante la observación cuidadosa o con laboratorio simple.Sepsis . luego 5 mg/kg/día Faringitis 15 mg/kg/día 40 mg/kg/día 30 mg/kg/día 8 mg/kg/día 50 a 180 mg/kg/día Meningitis 200 a 250 mg/kg/día 50 a 100 mg/kg/día Meningitis 100 a 150 mg/kg/día 100 a 150 mg/kg/día Meningitis 100 a 200 mg/kg/día 80 a 100 mg/kg/día 75 a 125 mg/kg/día 50 a 75 mg/kg/día Meningitis 75 a 100 mg/kg/día 15 mg/kg/día 2. d.Infección Urinaria . C/ 8 hs.000 a 250. diagnóstico preciso y un tratamiento 266 adecuado.Fiebre Infecciosa . . C/ 24 hs. C/ 12 hs. Isomiacina Mebendazol Meropenem Metronidazol Miconazol Neomicina Nistatina Penicilina G Bensatinica Penicilina G Potasica Penicilina G Procainica 267 . Una dosis C/ 4 hs. C/ 24 hs.Fiebre Metabólica -Defecto pérdida de calor .000 Ul/kg/día 25.äIngreso: Leche hiperconcentrada. poliuria. C/ 12 hs.000 a 250. C/ 6 a 12 hs.) descartar causa infecciosa. C/ 12 hs.000 Ul/kg/día 100. reexaminar al niño y buscar signos o hallazgos adicionales que le permitan una evaluación apropiada.Pro.Traumatismo craneal . C/ 6 hs.Hemorragia Intracraneal .Trastorno del SNC . C/ 6 hs. C/ 6 hs. hiperventilación.Fiebre Ambiental Yatrogena º Incubadora Excesivamente caliente º Radiador Cercano º Fototerapia. atropínicos. C/ 6 hs.Asfixia Neonatal .Aumento de Metabolismo -Hipertiroidismo -Síndrome de abstinencia .000 Ul/kg/día Intervalo de dosis C/ 6 u 8 hs.ãPérdidas: diarrea. C/ 6 hs. esterilla. Etiología de la Hipertermia .2. C/ 6 u 8 hs.Trastorno del SNV . C/ 6 hs.000 Ul/kg 100. C/ 12 a 24 hs. C/ 24 hs.

sino admás pueden aparecer alteraciones posturales y de balanceo en la carrera y marcha. la incidencia y la frecuencia de las lesiones neonatales no ha disminuido de manera marcada. que conduce a un reemplazo fibroescleroso posterior que llevaría a la retracción. aunque la fractura no esté demostrada. hasta los 30 días de vida. sin embargo. Sin embargo. C/ 12 hs. La electromiografía no sólo es útil para el diagnóstico. La semiología es muy características. con hemorragia y formación de hematomas. La movilización activa y pasiva es parte integrante del 269 C/ 6 hs. e. e. Las estadísticas de compromiso residuales oscilan entre el 9% y el 50% de los casos. 0.3. En la parálisis de Erb-Duchenne se evidencia falta de movilidad en el hombro. cosa que se puede constatar en la mayoría de los casos. Traumatismo Neonatal e. 10 gotas 30 mg/kg/día 30 a 50 mg/kg/día 30 a 50 mg/kg/día 20 a 70 mg/kg/día 0. la ecografía es un excelente estudio para confirmación diagnóstica. secuelas cosméticas y emocionales en sus formas severas. la mano se encuentra en la posición conocida como de "mozo de café" con la escápula alada. se pueden mencionar los trastornos metabólicos que conllevan hipoxia. trabajos de parto laboriosos o ciertas presentaciones. las distocias en general. Las lesiones no sólo general distintos grados de déficit funcionales en una estructura anatómica de alta precisión.2. Por ejmplo. C/ 12 hs. Publicaciones ulteriores relacionaron este proceso con necrosis isquémica y tombosis arterial o venosa. C/ 6 u 8 hs. C/ 12 a 24 hs.1. En ocasiones. sino que además tiene valor pronóstico. C/ 6 u 8 hs. En aquellas lesiones que comprometen el tercio medio.5 mg/kg/día C/ 6 u 8 hs. C/ 6 a 8 hs. los trastornos de la coagulación. pero sin dolor y con conservación de la movilidad de la mano. e. C/ 6 hs. como compresión facial contra la pelvis o el promontorio. debido al compromiso de las fibras simpáticas de los primeros segmentos torácicos. traumatismos romos o lesiones penetrantes en la embarazada. Introducción El término traumatismo neonatal incluye las lesiones que se producen en el feto.Dirección Provincial de Emergencias Si. Como se detectó en 17 casos observados en el Hospital del "Niño Jesús" de Tucumán. Tortícolis El tortícolis congénito. C/ 6 hs. las generadas durante el nacimiento y las ulteriores. pero Graham y col. diferenciar la parálisis braquial de la epifisiólisis es dificultoso. Traumatismo de Cabeza y Cuello La parálisis es una de las lesiones frecuentes.4.Pro. las maniobras con fórceps. en la bibliografía este proceso se relaciona más con causas intrauterinas. 268 . En ocasiones la parálisis braquial se asocia con un sindrome de Horner homolateral. En la gran mayoría de las parálisis faciales la recuperación se produce dentro del año de vida. La relación con maniobras obstétricas es común. las malformaciones pelvianas fetales por macrosomía. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Penicilina V.000 Ul/kg/día 10 a 20 mg/kg/día (max 600) 25 a 50 mg/kg/día 50 mg/kg/día 8 a 12 mg de TMP 40 a 60 SMX/kg/día 40 mg/kg/día Meningitis 60 mg/kg/día Infusión en 1 hs. Cuestionan esa relación. Traumatismo del Plexo Braquial Este traumatismo siempre se ha relacionado con el alto peso del niño. en 15 había antecedentes de uso de fórceps (observación personal). la prematurez. El nervio frénico puede estar lesionado en un 5% de los casos. la amniocentesis y los cuidados neonatales. C/ 6 hs. Estas lesiones nerviosas periféricas del neonato muchas veces se encuentran formando parte de verdaderos politraumatismos obstétricos de gran implicación funcional para estos niños y su familia. C/6 hs. El costo de los cuidados es elevado y éstos pueden generar una alta proporción de consecuencias legales. otras veces lo hace con distorsión facial marcada. la ecografía. En la parálisis Klumke la sensibilidad en general está comrpometida a diferencia de la parálsis de Erb. Puede ser causada tanto por lesiones centrales como periféricas. e. el pronóstico es más reservado y se requiere descompresión quirúrgica. en el primer caso se trata de una parálisis espástica y en el segundo de una parálisis fláccida. como el miembro superior. Rifampicina Tetraciclina Tiabendazol Trimetoprima Sulfametoxazol Vancomicina VO VO – IV VO VO VO – IV IV Salbutamol VO – Inhalatoria AAS Dipirona Paracetamol Ibuprofeno Metoclopramida VO VO – IM – IV VO VO VO – IM – IV 50. descrito por Dieffenbacher en 1830. alteraciones en los informadores cenestésicos para el aprendizaje. se presenta en forma de tumor laterocervical con una posterior lateralización de la cabeza del recién nacido relacionada con trauma obstétrico. A continuación se describen las lesiones más comunes que se observan en el período perinatal.2 a 0.Sa. Los estudios histopatológicos seriados demuestran disección y desgarros de las fibras musculares. El miembro está en aducción y no puede ser superado. A pesar de avances como la operación cesárea.2 mg/kg/día ó ½ gotas/kg/día en nebulización max. así como caídas de altura. Los factores predisponentes o desencadenantes de lesiones durante el período neonatal son variados. A veces esta entidad evoluciona hacia la recuperación espontánea sin secuelas.

aunque también pueden ser secundarias a un defecto mesenquimático o a una posición traumática en el útero. la ecografía. en tanto la luxación de la rodilla es documentada de manera más frecuente. La remodelación es completa. e.genu recurvatum: hiperextensión de la rodilla con la articulación femorotibial . Los hallazgos son flexión y abducción del miembro con rotación externa. salvo que se observe un desplazamiento marcado de los fragmentos. . En la radiografía la epífisis lesionada da la impresión de ser más grande que la sana.Pro. Las fracturas de clavícula se asocian con una presentación con distocia de hombro. Estas lesiones pueden deberse a maniobras del parto. se adopta una conducta expectante ya que es posible una recuperación paulatina. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría tratamiento. . Los síntomas a veces pasan desapercibidos y son un hallazgo de la etapa adulta. Esta maniobra se repite hasta lograr en forma progresiva una flexión de 90º a 125º. flexionado por el músculo psoas.6. 271 . Luxaciones La luxación del olécranon se describió como un hecho esporádico. o inveterados. En general. e. El proceso es frecuente en niños con enfisema intersticial y en los que reciben asistencia respiratoria. La luxación de la rodilla con hiperextensión puede ser la causa más que la consecuencia de una presentación de hombro. pero sólo se refiere al desplazamiento y aumeto de la epífisis. la desinserción quirúrgica del músculo esternocleidomastoideo es otra opción terapéutica. . e. pero la desviación de la rodilla (articulación) no es completa . Insuficiencia Respiratoria . El diagnóstico diferencial queda entonces entre un fractura femoral y una luxación congénita. e.Húmero: la inmovilidad del miembro. en ese caso es prudente colo car un vendaje en "ocho". como el reflujo gastroesofágico.8. Clavícula Es una de las fracturas más comunes en el recién nacido.Neumotórax En el recién nacido el neumotórax se observa con una frecuencia mayor que en ningún otro período de la vida. La rodilla afectada está hiperextendida y los cóndilos femorales pueden palparse en el hueco poplíteo. se lo verá desplazado lateralmente respecto del eje del húmero. por medio de un vendaje tipo Velpeau. . sobre todo si hay un desprendimiento perióstico. Para ello la tibia es flexionada y la luxación reducida. el manejo no operatorio es suficiente si se inicia temprano. por lo común compromete el tercio medio y es el tipo en "tallo verde". La tracción del músculo deltoides angula el fragmento proximal en sentido anterior.6. pero en los casos sintomáticos se indica la corrección quirúrgica. El aire migra a través del espacio perivascular al mediastino y de éste a la pleura. Con frecencia se asocia con broncoaspiraciones del recién nacido (meconio o sangre) o con barotrauma. como su nombre lo indica. En caso de duda. y a lo que aparente ser una luxación.500 g de peso. En algunos casos puede observar la desaparición del pulso radial y la asociación con la parálisis de Erb. El fragmento proximal casi siempre está en abducción. ya que los signos inflamatorios y la crepitación desaparecen con rapidez. Es común en pretérminos de menos de 2.1. Los tendones están luxados y por lo tanto actúan como tensores más que como flexores.desviación completa de la articulación femorotibial: en esta última la articulación está totalmente desplazada hacia adelante. El acortamiento de la extremidad lesionada por lo común es aparente y el niño evitará la movilización de la extremidad. La radiografía muestra depósitos de calcio.Fémur: esta lesión por lo general es transversal. la proximal del fémur. La rodilla flexionada al máximo es compatible con una circulación suficiente y sensibilidad conservada. Si el núcleo está visible. El tratamiento consiste en llevar el miembro en tracción al cenit y los resultados en el largo plazo con excelentes. El tratamiento consiste en fijar durante tres semanas el miembro afectado en flexión a la pared torácica.5. Estas lesiones se deben diferenciar de aquellas fracturas patológicas por osteogénesis imperfecta o defectos tales como la seudartrosis tibial. Cuando ésta es completa. con controles radiográficos que demuestren la reducción. e. fundamentalmente. La inyección de hialuronidasa es útil. se coloca una férula hasta obtener la estabilidad definitiva de los ligamentos.Húmero: la fractura transversal o en espiral comprende el tercio medio del hueso. aunque también pueden deberse a maniobras del parto. la superior e inferior del húmero y.Fracturas epifisarias: en orden de frecuencia estas lesiones comprometen la proción distal del fémur. completa y compromete el tercio medio del hueso. En ocasiones se asocia con lesiones del plexo braquial.Dirección Provincial de Emergencias Si. Otras veces hay dificultad respiratoria y síntomas gastrointestinales. es una lesión del nervio frénico que lleva a una elevación diafragmática. No es necesario tratamiento alguno. las imágenes por resonancia magnética o la artografía (cuyo uso es cada vez menor) pueden aclarar el diagnóstico. En casos rebeldes al tratamiento.subluxación: hay desplazamiento.Epifisiólisis femoral: el término luxación se ha usado para describir las fracturas epifisarias. Fracturas La mayoría de las fracturas de huesos largos se produce en los recién nacidos con presentación de nalga. Parálisis Frénica La parálisis frénica. con movilidad disminuida o abolida del hemidiafragma afectado. . el dolor con la movilización pasiva y a veces 270 una deformidad en la extremidad del húmero son elementos de sospecha de una epifisiólisis. mediante técnica de plicatura. Teniendo en cuenta el desplazamiento de la tibia. y forma un ángulo recto con el fragmento distal. se han identificado tres tipos: .Sa.7.

el hidrotórax adquiere las características del quilotórax (líquido lechoso). con desfuncionalización del esófago mediante aspiración continua. Lesiones Abdominales El hemoperitoneo se puede reconocer como una de las complicaciones más serias del trauma abdominal del recién nacido. e. El neumomediastino suele no tener una evolución tan grave como el neumotórax hipertensivo. Si se diagnostica en forma temprana. estaría relacionada con variaciones en 272 la presión intraesofágica. Un neumotórax mínimo unilateral puede que no requiera tratamiento. Perforación Traqueobronquial En un recién nacido la perforación traqueobronquial es más común en las manio bras de intubación que como resultado de cualquier otro mecanismo. La evolución varía hacia una colección en el mediastino posterior o hacia la formación de un seudodivertículo. se puede efectuar la reparación quirúrgica del esófago por toracotomía. tanto la clínica como la evolución y la resolución dependerán de la localización y el tamaño de la lesión. hipersonoriedad de hemitórax comprometido. shock y muerte.8. El tratamiento es la colocación de un drenaje subesternal. Los síntomas son la aparición de insuficiencia respiratoria por hidroneumotórax y vómito sanguinolento.8. Si se progresa o se hace bilateral. en el 10% de los pacientes puede haber un curso febril o bilateral del cuadro.3. de desarrollo espontáneo. El neumotórax hipertensivo de diagnóstico clínico es una emergencia y como tal debe resolverse mediante evenamiento torácico. Suele haber insuficiencia respiratoria y linfocitopenia. se coloca un drenaje irreversible según técnica. que es muy rara. La presentación podálica y la necesidad de manipulación también son causas de traumatismo hepático.la compresión torácica. Rara vez será necesario el tratamiento quirúrgico. El 80% se produce en el lado derecho y en la parte media del esófago. e. Hígado Tanto los recién nacidos pretérmino como los niños de alto peso tiene riesgo de padecer una lesión hepática. e. bradicardia y paro cardio-respiratorio). unilateral o bilateral. Cuando el recién nacido comienza a alimentarse. Perforación Esofágica La perforación esofágica. duplicación o seudodivertículos. tanto mediante toracocentesis como por tubo pleural.9. El tratamiento consiste en la evaluación repetida del quilotórax y en un plan de alimentación parenteral. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Los síntomas dependen del grado de neumotórax. Perforación Faríngea La perforación faríngea puede relacionarse con la intubación y otras maniobras instrumentales sobra la vía aérea. El drenaje del espacio pleural. En el llamado neumomediastino cerrado o tabicado se puden producir trastornos severos en el retorno venos y en la función pulmonar. cianosis.9. producidas durante el parto. o con el trauma obstétrico. En ocasiones se han constatado aumentos en la presión venosa central de hasta 25 cm de agua. para luego comenzar con alimentación oral con ácidos grasos de cadena media y corta. e.Dirección Provincial de Emergencias Si. Los síntomas son sialorrea. 273 .2. sin antecedentes claros de trauma obstétrico.Pro. En general. pero sí control. que llevarían al estallido del esófago lleno de líquido amniótico.8. Como patología no traumática está descripta la perforación espontánea del esófago. e. Se presenta como un hidrotórax. Otras veces se produce a causa de instrumentación esofágica. La infección rara vez se presenta en pacientes con múltiples punciones. e. ya que en general escapa por las vainas vasculares.1. por lo que este mecanismo puede ser el responsable de muchos neumotórax en niños que quieran aspiraciones reiteradas en ARM.8. que causa desplazamiento de hígado y consecuente tracción en los puntos de fijación diafragmática. Aun un catéter de aspiración puede avanzar sin mayor esfuerzo al espacio pleural atravesando el lóbulo inferior derecho. en especial si hubo trabajo de parto dificultoso o prolongado. El neumotórax hipertensivo es el cuadro clínico que expresa insuficiencia respiratoria grave con compromiso de la dinámica cardiovascular. disfagia y pueden sugerir los diagnósticos diferenciales con atresia de esófago.1. es una maniobra que salva la vida y debe preceder a la radiografía. disnea. pero a medida que el volumen del aire intrapleural aumenta. esplénicas y de las glándulas suprarrenales fueron reconocidas como causa de hipovolemia. para localizar y ligar el conducto torácico lesionado. Quilotórax El quilotórax se define por la presencia de quilo dentro de uno o ambos himitórax. desviación del choque de punta cardíaco. Desde 1900 las lesiones hepáticas. Dos son los mecanismos que producen esta lesión en el recién nacido: . disminución o ausencia del murmullo vesicular. tiraje. bronquiales y musculares fuera del mediastino. pueden ser mínimos o detectarse como un hallazgo radiológico.4. aunque su diagnóstico etiológico es muy difícil de definir y diferenciar del producido por variaciones de la presión durante el parto.Sa. los signos y síntomas se hacen evidentes (irritabilidad. El tratamiento consiste en drenaje pleural y mediastínico. El tratamiento puede variar desde la necesidad de drenaje quirúrgico hasta la espera de la resolución espontánea del proceso.

shock. Esta glándula está expuesta a compresión mecánica. convulsiones y riesgo de infección con signos de insuficiencia suprarrenal. La reposición de volumen. En hemorragias bilaterales pueden presentarse alteraciones en el equilibrio hidrosalino. Si la hemorragia es causa de shock hipovolémico severo que no responde a la reposición de volúmenes. la cual se puede manifestar de los maneras: .La compresión directa contra la pared posterior del abdomen o la columna espinal. después. que es raro detectar por palpación. Hemorragia Suprarrenal La hemorragia suprarrenal se presenta en un 78% de los casos del lado derecho y es bilateral en el 8%. Estas gestaciones de riesgo y los partos que de ella se derivan deben ser atendidos en hospitales que dispongan de unidades de neonatología bien dotadas. El parto dificultoso. la hipoxia. son el tratamiento habitual para este tipo de lesiones. En los niños. el manejo de las lesiones hepáticas que no producen shock grave puede basarse en los mismos criterios que el de los traumatismos hepáticos. La hemorragia incoercible de este órgano implica que la lesión del parénquima es muy grave. Entonces aparecen el shock hipovolémico. los trastornos de la coagulación y la presencia de un tumor suprarrenal están habitualmente ligados con esta hemorragia. que puede responder a una alteración en los mecanismos de coagulación o una asociación de ambos. Los signos de hemorragia suprarrenal (subcapsular. Las hemorragias no requieren tratamiento y luego en la radiografía directa se presenta como una calcificación de la glándula suprarrenal afectada. con la ligadura vascular o suprarrenalectomía. Proporcionar a los recién nacidos una atención adecuada en la sala de partos y un traslado en buenas condiciones consigue una disminución de la morbimortalidad perinatal y de las minusvalíaa de origen perinatal de aproximadamente el 50%. además es sensible a los cambios de presión intravaca. con imagen en forma de anillo o arandela.9. Entre los factores etiopatogénicos pueden mendionarse patologías preexistentes. cuando la cápsula estalla y el sangrado es más marcado. La esplenectomía debe evitarse siempre que se puede. El unltrasonido o el TAC pueden confirmar el diagnóstico de las lesiones traumáticas de hígado y si éstas son primitivas o secundarias a otras lesiones. 275 . por lo que deberña instituirse restitución hifroelectrolítica. estallidos. retroperitoneal o intraperitoneal) por lo general se presentan entre el nacimiento y el cuarto día de vida. puede requerir tratamiento sustitutivo con hidrocortisona. en especial en el recién nacido.Dirección Provincial de Emergencias Si. o . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría . Con excepción de las lesiones graves. las hemorragias mayores requieren la resolución quirúrgica. e. Las hemorragias limitadas se tratan con observación y reposición de volumen.9. Suele ser una lesión asintomática. La radiografía abdominal muestra un abdomen opaco con asas flotantes. deben considerarse entre las causas de hemorragia del recién nacido.Insuficiencia suprarrenal. En general. cuando el paciente está hemodinámicamente inestable. Alrededor del 40% de los problemas perinatales. Los signos y síntomas varían desde el íleo con anemia leve hasta signos de hemorragia masiva. La hepatomegalia. la hipoxia o los defectos de coagulación. el hematoma subcapsular es la más común de las lesiones. ya que la vena suprarrenal drena directamente en la vena cava. La posición anatómica de la glándula suprarrenal derecha se con274 sidera que es la responsable de su frecuente compromiso. e. Recomendaciones para el Transporte Perinatal El concepto preventivo basado en el criterior de "riesgo perinatal" permite predecir si el reción nacido va a necesitar asistencia especializada hasta en el 60% de las gestacioens. el resto recién manifiesta 48 hs. distocias del parto y trastornos de coagulación. entre los que se encuentran los que tienen lugar5 en el curso del parto. dada su relación con el hígado y la columna vertebral. según la extensión y la localización de la hemorragia. pueden contribuir a la hemorragia hepática. f. El cuadro clínico es el de una hemorragia intraabdominal con mayor o menor repercusión sobre el estado hemodinámica del recién nacido. como tumores hepáticos. el antiguo concepto de "bazo roto es sinónimo de bazo extirpado" no tiene vigencia en la actualidad.Pro. La infiltración hemorrágica del ombligo puede ser un signo tan frecuente como el hematoma escrotal. está indicada una exploración quirúrgica.Sa. Las lesiones graves (desgarros. no son predecibles y tienen que ser atendidos inicialmente en el lugar donde se presentan. ruptura de venas suprahepáticas) explican el alto porcentaje de muertes perinatales.3.Hemorragias. los controles de coagulación y la intervención quirúrgica. la distención abdominal y una caída marcada del hematocrito.2. Bazo A pesar de que las lesiones son menos frecuentes que las hepáticas. terapia esteroidea y antibioticoterapia. que pese a ser bien tolerada. La TAC o la ecografía son estudios por imágenes que definen el diagnóstico. El transporte perinatal debe formar parte de los programas de regionalización y por lo tanto ser planificados de acuerdo con el mapa sanitario de cada comunidad dentro de un sistema coordinado de atención perinaltal por niveles.

f. .Correcto control hemodinámico.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría f.Evitar la pérdida de calor y mantener la temperatura axilar alrededor de 36.Dirección Provincial de Emergencias Si.1.Trastornos hematológicos graves incluyendo aquellos que necesitan intervenciones como la exanguinotransfusión . cultivos previos y tratamiento antibiótico. Estimación de Tiempo de Parto según Exploración Cervical Dilatación Cervical 5 cm 7 cm 9 cm 10 cm Primipara 4 hs 2 hs 1 Parto Secundípara 3 hs 1 hs 30 min Parto Multípara 1hs 30 min 30 min 5 –10 minutos Parto f.5 a 37° C.Amenaza de parto prematuro en gestaciones de menos de 32 semanas con o sin ruptura prematura de membranas .Enfermedad materna grave o complicaciones del embarazo (diabetes insulin odependiente y enfermedad cardíaca) f.Sa. con administración de soluciones glucosadas de DW5% o al 10%.Corregir las alteraaciones metabólicas . pero siempre será necesario realizar las siguentes maniobras: ..Retraso de crecimiento intrauterino grave de menos de 34 semanas . y la disminución de costos..Malformaciones congénitas graves .Tratar los problemas especiales por ejemplo..Sospecha de enfermedad metabólica que necesita un control inmediato . drogas inotrópicas o expansores plasmáticos si está indicado.Aquellla enfermedad que necesita cuidados intensivos o tratamientos complejos Siempre se debe procurar que la madre también sea transportada tan pronto como sea posible en condiciones de estabilidad. drenaje pleural si existe neumotorax.Si la madre necesita cuidados intensivos permanentes 276 ..Malformaciones congénitas que obligan a un tratamiento inmediato . Tiene como ventajas: que el recién nacido será atendido correctamente durante e inmediatamente después del nacimiento.Parto múltiple de menos de 32 semanas .Hydrops fetal . Indicaciones mas frecuentes . si no es posible..se valorará la posibilidad de transportar a la madre a un centro de nivel superior. que la madre en postparto puede visitarlo con frecuencia estableciendo ua buena realación madre-hijo... es preciso valorar: . ..se realizará el parto en la maternidad de origen y se trasladará al recién nacido inmediatamente después del nacimiento.Sangrado importante .Pro.si se prevee que el recién nacido nacerá en estado crítico o que puede necesitar cuidados inmediatos que no puedan realizarse en el centro emisor.2..Polihidramnios u oligoamnios grave . f.Distres respiratorio grave .2.Preeclampsia grave o hemólisis o aumento de las enzimas hepáticoas o plaquetas bajas (sindrome de Hellp) ..1..2.la posibilidad de realizar dicha asistencia en el hospital donde se esta controlando la madre. Este es el mejor sistema de transporte para el feto y deberá ser facilitado siempre que sea posible. el transporte debe activarse en el momento en que se conoce l aimposiilidad del transporte intraútero y la necesidad del transporte neonatal urgente f.3. si eso no es posible... .Incompatibilidad sanguínea grave .2. Traslado Postnatal El transporte neonatal debe ser realizado después de la estabilización del recién nacido según la sintomatología que presente se tratará de un transporte crítico o no crítico. Dinámica del Traslado Perinatal Cuando durante la gestación surge la necesidad de una atención especializada para el reción nacido. . Transporte Intraútero Es el transporte de la madre para la sistencia al parto desde una maternidad que no dispone d los medios adecuados para la asistencia de un recién nacido a otra de un nivel asistencial superior.Asfixia perinatal grave .. Equipo y Material El material utilizqdo para el transporte debe estar inventariado y controlado ase277 .1.Parto inminente .2.Apnea persistente y/o bradicardia .Asegurar las vías respiratorias libres con ventilación correcta .Sufrimiento fetal agudo grave o procidencia de cordón o extremidades f. Indicaciones . . etc.2.Abruptio placentae ...Edad gestacional de menos de 32 semanas o peso de nacimiento de menos de 2000 grs .1. si existe infección grave. Contraindicaciones ...

278 279 .Monitoreo constante y permanente .Asegurar una vía aérea permeable y oxigenación efectiva . f.3.Pro. hecho lo cual recién se procederá a trasladar al paciente.Asegurar administración de fluidos y medicamentos . se dispondrá de: Incubadora de cuidados intensivos Cabezal para administración de oxígeno con manómetro Sistema de aspiración central con manómetro Monitor portátil Bomba de infusión Control periódico de glucemia con tiras reactivas Maleta portatil con material de reanimación neonatal Medicacion para RCP pediátrica.Sa.Dirección Provincial de Emergencias Si. con las debidas hojas de derivación y de novedades de traslado.Asegurar la termorregulación . Durante el traslado se mantendrá frecuente comunicación radial con las maternidades de origen y de recepción. Conclusiones Ante el nacimiento de un recién nacido crítico que necesite traslado superado las maniobras de reanimación se debe proceder a estabilizar el paciente previo al traslado y: . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría gurando siempre su funcionamiento correcto. teniendo la confirmación de la posibilidad de recepción antes del traslado.Informar al centro receptor del estado del paciente.

batracios. electricidad. peces eléctricos. . Agentes Físicos .Noxas Termicas: son metales calientes. químicos o biológicos. y aguas vivas. radium.Noxas por Radiacion: son las originadas en las fuentes productoras de energía radiante como ser el sol. Extensión a. hielo seco.1 Clasificación de las Quemaduras Se pueden clasificar según a. Profundidad a.1.1. vapores. soda cáustica. ácido muriático. Localización 281 .3. líquidos. Las zonas mas comprometidas tanto en niños como en adultos son: cabeza. sólidos.1.Capítulo XIII Urgencias Dermatológicas a. cuello y extremidades inferiores. médicos (electricidad medica) o atmosferico ( descarga eléctrica). Los agentes etiológicos mas frecuentes son los líquidos calientes. Quemaduras Las quemaduras son lesiones tisulares producidas por la acción de diversos agentes físicos. explosiones atómicas por la liberación de energía nuclear. medusas. a. Agentes Químicos Incluyen los ácidos y los álcalis que en su acción sobre los tejidos provocan destrucción de tipo corrosivo. aire helado. líquidos hirviendo.Noxas Electricas: pueden ser de origen industrial (corriente eléctricas).1. agentes químicos. el fuego. gases. sólidos calientes o metal fundido. explosiones de calentadores. . fuego. En los niños los líquidos calientes causan mas del 70% de los casos. frío.2. entre ellos fósforo. ácido nítrico. Agentes Biológicos Insectos. rayos x.

Por su Extensión Si se conoce el peso y la talla del paciente. la inhalacion de vapores toxicos que llevan a traqueobronquitis quimica y neummonia. Circulación Los grandes quemados pierden una cantidad importante de volumen intravascular hacia los espacios interticiales y hacia el ambiente. se puede determinar la superficie corporal en metros cuadrados. necesitando por lo tanto incrementar su volumen circulatorio.2.1. . a. Por su Localización Tiene importancia para el pronostico y tratamiento sobre todo las de tipo B.Quemaduras eléctricas.Presencia de hipoxia cerebral o TEC. esputo carbonaceo. la cual representa aproximadamente al 1% de la superficie corporal quemada. También se puede utilizar la palma de la mano. Vía Aérea Permeable Las vías aéreas deben ser valoradas inmediatamente. F. . Fisiológica. Prónostico de Gravedad De acuerdo con la clasificación de la American Burn Association (EEUU) . a.Antecedentes patológicos previos. moderadas y graves. . Son mas graves las localizadas en cara. La mitad del volumen resultante de aplicar la formula se debe administrar en las primeras 8 hs. cuello.Quemaduras de manos. / kg. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas a.Lesiones por inhalación de humo.Quemaduras de segundo grado que abarcan mas del 25% del área corporal en el adulto y mas del 20% en los niños . puesto que la asfixia es la causa principal de muerte prehospitalaria . pliegues.Se debe comenzar a suministrar soluciones de Ringer Lactato o Sol. axilas.2.Dirección Provincial de Emergencias Si. por lo tanto se sugiere administrar una buena cantidad de líquidos sobre todo en las primeras 24hs. según formula : 2 a 4 ml de sol.3. contando desde el omento en que sufrio la quemadura y desde el momento de inicio de la administracion de líquidos. se consideran quemaduras graves a aquellas que presentan las siguientes características: . a. (cuadro Nº 2) a. Una forma fácil de calcular la superficie es recurrir a la regla de los nueve. orejas o periné. manos y genitales. Profunda Color Rojizo Blanco Rosado Pardo/Negro Sensibilidad Hiperalgesia Hipoalgesia Analgesia Profundidad Tipo A Tipo AB Tipo B Grupo I Leve Hasta 10% Hasta 5% Hasta 1% Grupo II Moderado 11 a 30% 6 a 15% 2 a 5% Grupo III Grave 31 a 60% 15 a 45% 6 a 30% Grupo IV Crítico más del 60% más del 45% más del 30% a. Si se sospecha lesión aguda por inhalacion requiere la intubacion endotraqueal a. cejas y bellos quemados.3. Se puede hacer un calculo mas detallado según la edad del paciente utilizando la regla de Lund y Browder.3.3. .1 Profundidad Tipo de Quemadura A 1ª 2ª superficial AB 2ª profundo B 3ª grado Aspecto Eritema Flictenas Esc.2.Establecer en forma inmediata una vía intravenosa gruesa ( abbocath 14 -16) . la lesión termica directa con esfacelamiento de la mucosa con broncorrea y edema pulmonar y la exposicion a monoxido de carbono en aquellos pacientes quemados en recintos cerrados.Sa. la lesión termica de las vías aéreas o la inhalacion intensa de humo o gases toxicos requiere de prioridad immediata en la atención del paciente.1. .En el gran quemado es difícil evaluar el volumen circulante por medio de la presión arterial o la presión venosa central.La presencia de piel quemada no debe impedir la colocación del cateter. Esto se debe a que en el niño y adolescentes los distintos segmentos del cuerpo varían con las del adulto (fig.3.1.. . quemaduras faciales.1. vibrisas nasales quemadas.3. este método es practico para valorar áreas quemadas no muy extensas. de peso / porcentaje corporal de superficie quemada. Ventilación En estos pacientes hay que tener en cuenta. Siempre hay que suministrar oxigeno suplementario. ronquera. Valorando conjuntamente la extensión y la profundidad. Benaim clasifica la gravedad de las quemaduras en leves. Conducta frente a la Emergencia Los principios básicos del A B C D E se aplican en el paciente quemado grave. Se debe sospechar este tipo de lesión con . . a. tos y estridor respirtatorio.Pro. . Intermedia Esc. pies. La otra mitad delo volumen se debe admin283 282 . por ser áreas de gran movilidad en las cuales las cicatrices significan un déficit de función y secuelas estéticas.Quemaduras de 3 grado que abarcan mas del 10 % de superficie corporal tanto adultos y niños.Presencia simultanea de traumatismos. .1). ojos.

el mejor procedimiento es la compresión directa de la heri285 .Parar la hemorragia.2.1 Definición Se denomina herida a cualquier lesión traumática con solución de continuidad de piel y tejidos subyacentes.1. el agente causal es filoso. b.Superficiales: al igual que en anatomía se llamarán así a todas las heridas por arriba de la aponeurosis superficial.1.Mixtas: cualquier combinación de las precedentes. ileo o trastorno de la conciencia colocar SNG .Profundas: cuando llegan a atravesar la aponeurosis superficial.Colocar sonda vesical . a.2.3. no interesan elementos nobles.Realizar profilaxis antitetanica. tórax. b. Tratamiento El tratamiento de una herida comprende dos aspectos principales. originadas por un traumatismo con algún elemento romo. infección.Pro.Contusas: son aquellas que no tienen bordes definidos. Evolución .5. .2.Obtener datos de cómo fue el accidente . a.3.Limpias: por definición una herida limpia solamente es la que se produce con intrumento estéril en ambiente estéril como en un quirófano.En los niños la reposición de líquidos es de 20 ml/ kg. .Dirección Provincial de Emergencias Si. Heridas Y Suturas b. Pueden afectar cualquier parte del cuerpo pero lo hacen con mas frecuencia en cabeza y miembros. etc) b. etc) .1. b.Retire la ropa que cubre la herida. . generalmente lineal y con bordes netos.Cortantes: en estas predomina el ancho sobre el largo. Heridas Las heridas son las lesiones traumáticas por la que se solicita atención medica con mas frecuencia en los servicios de emergencias producen en el ambiente hogareño como en el trabajo. amenaza la vida.Colocar la víctima en posición cómoda y preguntarle la causa de la lesión.2. compromete órganos profundos.1. Clasificación Debido a la gran importancia que tiene. Los objetivos del mismo son parar la hemorragia.4.2. evitar tocar la herida con los dedos. son las mas graves. prevenir la infección.Existencia de enfermedades asociadas. son hechas por elementos con filo y alargados. Inflamación .Mantenimiento del ritmo evacuatorio intestinal . . de menos de 6 hs de producidas. Lo primero que se debe hacer: . etc) b. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas istrar en las 16 horas siguientes.Complicada: cuando el daño que provoca es de gran magnitud y estamos ante la presencia o sospecha de manifestaciones generales de la herida (hemorragia severa. escasa hemorragia.2.Sa.Protección gastrica. . .Punzantes: son aquellas en las que predomina el largo por sobre el ancho. preservar la función y recuperar la forma.3.3. Profundidad .Antibioticoterapia. Una variedad de éstas serían las heridas penetrantes. Morfología .1.Infectadas: luego de 6 horas de producidas.Tomar muestra de sangre para laboratorio.3. se realizará primero un intento práctico de clasificación de los distintos tipos de heridas. . . . .1.Si hay nauseas o vómitos. no amenazan la vida.4. llamadas así a las que ingresan a una cavidad corporal (craneo. En forma práctica se pueden clasificar las heridas según distintos puntos en consideración: 284 b. de peso con control estricto de los signos vitales a. .1. . Déficit Nerurológico Se debe tener precaución con la administración de sedantes y analgésicos potentes en pacientes inquietos y ansiosos cuya causa generalmente se debe a la hipoxia o hipovolemia por lo que no se deben suministrar dichos medicamentos sin antes corregir estos factores.3. ya que según sea ésta clasificada en uno u otro sentido será su tratamiento particular.6.Kinesioterapia . . b. que no amenazan la vida ni la vitalidad de un órgano.1. serían las heridas quirúrgicas. b. pelvis. Exposición Se debe quitar toda la ropa al paciente como así también todo tipo de alhajas y adornos. Son heridas generalmente simples.Lavarse las manos y colocarse los guantes de látex.1.Contaminadas: heridas en un ambiente no esteril.Simples: se denominan así a las heridas que su evolución no reviste gravedad ( superficiales. abdomen. uno el tratamiento general y otro el específico de una herida determinada.1. . b. Evaluación Secundaria .1.

en una extensión de 2cm. Según una serie de consid eraciones como tamaño.Medidas Generales Se realiza la profilaxis de tétanos con gamaglobulina. . El anestésico se infiltra en los tejidos cutáneos y subcutáneos de la zona a intervenir. antibioticoterapia y antiinflamatorios. lavando con agua y jabón toda la zona que se encuentra alrededor de la herida. menos por uno que debe quedar suelto para permitir que el aire pueda salir durante la exhalación. el cubrir con apositos esteriles húmedos a los órganos eviscerados. Pudiendo distinguir a) de primera intención: sutura inicial.3. A partir de este se realiza la infiltración subcutánea con una aguja más larga en forma perifocal. gravedad.No se deben explorar las heridas. coágulos. El Tratamiento general .Escisión Es la eliminación de los tejidos desvitalizados y contaminados. cubra la misma.Síntesis de la Herida Es el procedimiento mediante el cual se aproximan los bordes de la herida sin tensión. y una correcta anamnesis. .sino que se los debe proteger con un vendaje hasta llegar al centro asistencial donde se realizara el tratamiento definitivo. nunca con algodón. . cuya dosis es 7mg/kg .Semiología de la herida: observar la presencia de hemorragias.Local: se utiliza lidocaína o xilocaína. . puede utilizarse anestesia general. facilitando la coalescencia de la herida. El hilo de sutura ideal sería el: -Adecuada para cada procedimiento quirúrgico -Estéril. . y todos los restos de material contaminante. etc. pero una correcta clasificación de la herida (que dura segundos) nos permitirá tratarla adecuadamente. Se usa cuando la herida lleva más de 8hs de evolución al realizar el tratamiento. b. mejor si se realiza con un apósito estéril. edad.Pro.Sa. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas da.Clasificarla: parece una contradicción. regional o local.Para disminuir el dolor lo mejor es la inmovilización de la zona. -Mínima reacción tisular. Demora en alcanzar el efecto a los 30-60 seg y tiene una duración 286 de 1-3 hs. . . -Bajo costo y alta disponibilidad.Analgesia: es fundamental la analgesia general y la anestesia local de la herida. fije el apósito por todos los bordes. . . cuando hay perdida importante de sustancias. Puede ayudarse con gasas. buscando la supresión de focos potenciales de infección y absorción de toxinas. compromiso general del paciente.2.No se deben movilizar los objetos incrustados. bordes.1. b.Maniobras urgentes: sobre todo el control de hemorragias.3. . pero lo importante es el efecto mecánico de arrastre por lo que debe usarse un chorro fino a presión.. etc. Primero se realiza un habón intradermico con aguja de insulina. -Resistencia adecuada.Anestesia Es fundamental para realizar el tratamiento sin dolor.3. Sutura La sutura propiamente dicha es el uso de hilos de material natural o sintético para ligar o aproximar el tejido. -No alergénico ni carcinogénico. A continuación se realiza si es necesario la hemostasia. A continuación se realiza el campo quirúrgico con antiséptico. . b. para facilitar el proceso de cicatrización. . sobre todo en los miembros. b) de segunda intención: no se aproximan los bordes de la herida y el proceso de cicatrización se realiza mediante la formación de un tejido de granulación. disminuyendo el proceso inflamatorio.Si la herida es en tórax. o cepillos de cerda firme y blanda.Toillette Consiste en retirar todos los apósitos que cubran la herida. gérmenes. Coloque la víctima sobre el lado afectado para evitar complicación del otro pulmón. ubicación. 287 .Dirección Provincial de Emergencias Si. etc. compromiso de elementos profundos.Inmovilización para poder tratarla adecuadamente una herida debe estar adecuadamente inmovilizada. . Medidas Generales Por norma general se debe realizar en un ambiente estéril y que cuente con todos los elementos necesarios para efectuar el procedimiento con todas las reglas de asepsia y antisepsia (quirófano) . . . .Síntesis de la herida: recién luego de todas estas medidas generales llegamos a la sutura de la herida en sí. heridas muy contaminadas.Desbridamiento Ampliar la herida para poder ver el fondo. sus prolongaciónes y poderla tratar con comodidad.2. el taponaje de tres bordes en las heridas penetrantes de tórax. cuya dosis máxima es 4 mg/kg (no usar más de 30 ml al 1% adultos) o combinada con vasoconstrictor como epinefrina. Se ejecuta con solución fisiológica.1.Lavado de la Herida Tiene como objetivo la eliminación mecánica de materiales extraños. elementos extraños. -Fácil de manejar.

Pro.Sencillo: el mas fácil de todos .2.Separados U HORIZONTAL U VERTICAL PUNTOS CAPITONADOS b.2. Puntos Simples Es la forma mas sencilla de realizar la sutura de una herida. b.Continua: SURGET SIMPLE SURGET PASADO GUARDA GRIEGA .1. 289 288 . Tipos de Sutura Forma: .1. Hilos: Reabsorbibles Naturales: CATGUT simple o crómico.2.2. Con esto ganamos un apoyo de piel extra para nuestra sutura. Sección: Redondas o Triangulares. pero en lugar de anudarlo se desplaza lateralmente un centímetro aproximadamente y se introduce nuevamente para sacárlo por el borde donde comenzó el punto. etc) con el movimiento normal soportarán tensión. de lo contrario se cortará el punto o la piel dando falla en la sutura. Forma: Rectas o Curvas. b. Material Agujas: Tipo: Atraumáticas o Comunes.Universal: se aplica a casi todo tipo de heridas . Irreabsorbible Naturales : SEDA Irreabsorbibles Sintéticos : NYLON -POLIESTER-POLIPROPILENO. Puntos en "U" Horizontales Sería como realizar dos puntos simples.2.Sutura Firme: es difícil que se desplace y mantiene la coaptación de la herida .Sa. siendo las características de la misma: . Las características de este tipo de sutura son: . las heridas ubicadas sobre zonas de pliegue (codo.2. En este tipo de punto el hilo entra por un borde y sale por el opuesto como en el simple. tornando a los puntos en "U" como los de elección en el tratamiento de una herida en estas zonas. rodilla.Discontinua : PUNTOS .VICRYL recubierto o no. sale por el borde contrario y se anuda en forma simple.Dirección Provincial de Emergencias Si.2.Sin Tensión: es requisito que los bordes de la herida NO esten a tensión.2. Reabsorción lenta : PSD (poliester de polidioxona ) absorción en 6 meses. En estas suturas el hilo penetra por un borde. Reabsorbibles Sintéticos: MONOCRYL .Soporta Tensión: es de preferencia en aquellos bordes de herida que se encuentren a tensión . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas b.Zonas de pliegue: aunque no tengan tensión en el momento de suturarse.

b. para poder hacer una buena coaptación de herida. y que todos los espacios entre los hilos sean del mismo tamaño. Puntos Capitonados Su uso es altamente limitado. debido a que es la sutura preferida cuando queremos obtener un excelente resultado cosmético.2. Su confección comos e aprecia en la figura siguiente recorre cada uno de los bordes a manera de un punto en "U" horizontal. b. Se debe tener sumo cuidado en que los segmentos sean simétricos y que cuando salga por un borde el punto enfrente al otro borde directamente. Surget Simple Es la mas sencilla de las suturas continuas. que mantiene perfectamente la tensión.2. debido a que sus puntos transcurren íntegramente en la dermis de la piel.6.Sa. Debe tenerse presente como en toda sutura continua el mantener el hilo tenso. o que sus bordes sean romos.Pro. A su vez e s un tipo de sutura que soporta pésimamente la tensión. Sus características son similares a la anterior. transcurriendo íntegramente en la dermis.2.2.Dirección Provincial de Emergencias Si. Guarda Griega Esta sutura merece una especial atención. con lo cual ganamos en este tipo de suturas una mayor resistencia a la tensión y que es un tipo de sutura continua autofijable. por lo tanto en una herida con gran hematoma perilesional. esta sutura continua vendría a ser similar a utilizar varios puntos en "U"horizontales juntos.5. siendo utilizado solo cuando tenemos grandes heridas abiertas cuyos bordes no se pueden aproximasr de otra forma debido a que cortaría la piel. Es llamada también sutura intradérmica. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas b.2. o infectada (donde sospechamos una gran reaacción inflamatoria) 290 291 . Sus características principales son su sencillez y la rapidez de su confección. sin angulacione de ningún tipo.7.2. Puntos en "U" verticales: Son una variante del precedente donde la "U" se forma en sentido vertical y no horizontal ya que cuando se desplaza el punto se lo hace alejándolo del borde y no parale lo a la herida.2. El capitón que se utiliza es un drenaje de latex. Surget Pasado Así como el anterior.2. b. en la cual hacemos con una sola hebra de hilo un grupo de puntos simples simétricos.2.3.4. o gasa.2. b.

isoniacida.Neurodermatitis . malestar general y dolor de garganta y boca.Pitiriasis rubra pilaris . es de difícil confección la cual debe ser hecha con mucha minuciosidad. c.Alergia medicamentosa: entre los fármacos mas comunes se encuentran el allopurinol. Clínica Es una enfermedad grave. Cuando sigue a una intoxicación medicamentosa. Sus principales características son: NO puede utilizarse en heridas a tensión o infectadas. oro. cefalea. La enfermedad se inicia con a aparición de placas edematosas y eritematosas que se extienden rápidamente hasta afectar todo el tegumento.2. Eritrodermia (Dermatitis Exfoliativa Generalizada) c.Psoriasis: es uno de sus precursores mas frecuentes. y a menudo fatal. Tratamiento . con intensa perdida calórica.Buscar el posible origen de la enfermedad y eliminar si se puede el posible causante . y sus mejores resultados se obtienen con agujas atraumáticas.Se aplicaran sobre la piel del paciente preparados suavizantes a base de cremas emolientes En una herida en T. Casos Particulares A continuación mostraremos una serie de casos de heridas especiales y la forma adecuada de resolverlas: c.3. Enumeraremos sintéticamente algunas causas: . es considerado una forma de eritema multiforme mayor. observándose formas benignas y maligna y en algunos casos se presenta en forma idiopática.2.Johnson d.1. Etiología puede resultar considerablemente influido por el factor causal.Sa. c. principalmente interrumpiendo la administración del fármaco luego de haber aparecido la erupción.3. b. fenobarbital. el pulso es débil con taquicardia. El pronostico suele ser grave. con fiebre de 30 a 40 grados. tiene excelentes resultados cosméticos. postración y dolores articulares. Los escalofríos constituyen una molestia constante.Dermatitis atópica . taquipnea. Su comienzo es repentino. difenilhidantoina. se acompaña de prurito y linfoadenopatias . Clínica Es una descamación rebelde universal o muy extensa unida a eritrodermia pruriginosa y a menudo asociada a perdida de cabello. 293 . Síndrome de Stevens . 50 mg de entrada y repetir a los 4 o 5 días si la respuesta no es satisfactoria .Dirección Provincial de Emergencias Si.Esteroides sistémicos: prednisona. el primer punto une los tres bordes Una herida profunda se debe suturar por planos En las heridas en angulo se coloca primero el punto central 292 d. entre otras.Pro. puede ser fatal si no se trata. yodo. sulfamidas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas no se puede utilizar debido a que esas situaciones ocasionaran tensión en la sutura y falla de la misma.1. con un ataque que puede seguir a otro cada mes (poco mas o menos).

comenzando con infecciones respiratorias o de piel. . La epi294 g.Pro. Suele haber también erupción vesiculoampullosas en cara. La vulvovaginitis y balanitis erosivas pueden adquirir gran intensidad y puede afectar también la mucosa anal. El NET es de comienzo repentino con erupción de placas urticaria y eritema en el cuello. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas La estomatitis constituye un sintoma precoz y destacado. El paciente puede estar en coma. d.3. Los sitios mas frecuentes son miembros inferiores. se vuelve laxa y descamativa por fricciones o movimiento dejando la piel como escaldada.Fármacos .1. manos y pies.Sa.Combatir el cuadro infeccioso . Erisipela g. salivación y ulceraciones de modo que resulta muy difícil comer y beber. Se coloca el linimento de calamina sobre arreas afectadas. aliviando el dolor. grandes ampollas flácidas convergentes. inflamaciones de piel. Clínica Se presenta con enrojecimiento localizado. se presenta con vesículas sobre labios. La piel es sensible y dolorosa al tacto. Puede aparecer conjuntivitis bilateral. rinitis con epistaxis y formación de costras en las ventanas nasales. angina y vómitos. calor.3. Tratamiento . cara y cabeza. o dicloxacilina o eritromicina. Etiología . Existe una leucocitosis polimorfonuclear de 20. producida por una infección estafilococica.2. antipiréticos.Equilibrio electrolítico y de líquidos . manteniendo los cuidados dérmicos e hidratación. fiebre alta.Contactantes cutáneos alergénicos .2.Infecciones micóticas .2. analgésicos.Como las quemaduras extensas.000 o más. Son causas predisponentes las heridas operatorias. fiebre. . de segundo grado. Puede haber casos de extrema gravedad con neumonía. Clínica Es una erupción medicamentosa ampollar tan intensa que tiene el aspecto de una amplia que madura por líquido. hinchazón y un borde indurado elevado muy característico. luego se hace mas intensa con exudados seudomembranosos. trastornos gastrointestinales.Las infecciones secundarias se tratan con los antimicrobianos según cultivos f. nauseas. anticonvulsivantes y AINES entre los as frecuentes. superiores. e. El tratamiento de elección es la cloxacilina. Etiología Estreptococo Beta hemolítico del grupo A 295 .1. Con el tratamiento evoluciona rápidamente. Vacunas de la difteria. especialmente si esta fisurada o con ulceras. Las lesiones de piel pueden variar desde una placa hiperemica transitoria hasta inflamaciones intensas con posterior vesiculación y formación de flemones. e. Generalmente se limita a sitios intertriginosos. e. Aparecen ampollas claras con el tamaño de una mano.Monitorear y excluir afecciones subyacentes dermis se despega en grandes laminas dejando la dermis expuesta con aspecto de piel escaldada.Infecciones Víricas: puede ser este el factor mas frecuente. Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET) e.Colagenopatías . Suelen ser resistentes a penicilina y tetraciclinas. el síndrome de la piel escaldada que se asemeja mucho al NET. Puede ser una forma evolutiva del síndrome de Steven-Johnson. diarrea. coma y afectación hepática. Tratamiento . Síndrome de Piel Escaldada Es una enfermedad pediátrica. ya que la tercera parte se debe al virus del herpes. g. convulsiones. Se presenta con fatiga intensa. poliomielitis y tétanos. Aparecen grietas en labios y mucosas. artritis. Etiologías Medicamentos: sulfamidas.Dirección Provincial de Emergencias Si.Buscar y eliminar en lo posible cualquier origen etiológico . escalofríos. Va precedido por prodromos como malestar.Infecciones bacterianas . Hay que hacer el diagnóstico diferencial con una enfermedad pediátrica producida por un estafilococo Aureus. Los casos graves pueden presentarse con complicaciones como sepsis o celulitis profunda.Vacunas . cefalea.Corticoides: Dosis matinal y única de prednisona 1 a 2 mg/kg/día.Tumores malignos d. lengua y mucosa bucal. ulceras corneales. . en los casos fatales pueden ser por septicemia. vómitos y dolores articulares. son los prodromos y se agrava rápidamente.Identificación de agente causal para su eliminación .

AINES mas vitaminas del grupo B .Pro.Mayores de 50 años corticoides sistémicos . h. Acostumbra a ser unilateral. Tratamiento .Sa.Penicilina benzatínica intramuscular.3. Herpes Zoster Clínica: Se caracteriza por un grupo de vesículas sobre una base eritematosa y edematosa.Aciclovir 800 mg 5 veces al día . rápido. El comienzo. craneal (20%.Coadyuvante para prurito y neuralgia: aciclovir tópico 5 veces al día . algunas veces acompañado de fiebre y dolores neurálgicos. El herpes zoster oftálmico puede afectar el globo ocular con vesícular sobre la córnea. los dermatomas mas frecuentes son: el torácico (55%). cicatrices con la consiguiente pérdida de la visión. y sacro (5%).Neuralgia postherpética: . pudiendo dar úlceras. La erupción aparece formando pla cas de tamaño variable de hasta 10 cms de diámetro. Tiene hiperalgesia al ligero contacto en la zona afectada e hipertrofia de ganglios linfáticos vecinos. Va precedido de prurito local. después de un período de incubación de 7 a 14 días.Poxepina tópica .400. repetir cada 7 días hasta un total de 4 dosis (en caso de alergia reemplazar con azitromicina) . lumbar (15%). Tratamiento . lo que le dá importancia para el diagnóstico.Dirección Provincial de Emergencias Si.000.AINES para control del dolor h.1.localmente se utiliza bolsas de hielo. especialmente el trigémino). compresas frías y pomadas antibióticas .Analgésicos . situada unilateralmente a lo largo de la distribución de los nervios craneales y raquídeos procedentes de uno o mas ganglios posteriores. Algunas vesículas se convierten en hemorrágicas o necróticas y pueden ulcerarse hasta volverse gangrenosas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas g. 296 297 . 2.Carbamacepina oral. sensibilidad o dolor en la zona del nervio afectado.

.1.Examen de Faringe: con esto se puede observar la presencia de coágulos y el escurrimiento de la sangre fresca por sus paredes laterales y posterior. estado de conciencia del paciente. Epistaxis Anterior Se necesita el siguiente instrumental: gasa de taponamiento. Emergencia a. Entre las medidas que se deben tener presente se debe recalcar el control de presión arterial. si no los tiene nos puede indicar la presencia coagulopatías. palidez cutáneo mucosa. las cuales nos revelarán la magnitud de la pérdida sanguínea. Emergencia En las emergencias el tratamiento puede ser inmediato o mediato. .1.Rinoscopía Anterior: se realiza la limpieza de las fosas nasales por aspiración o soplo nasal. frecuencia cardíaca.2. si es el del techo de las fosas nasales se debe pensar en las arterias etmoidales. 299 . pinza de bayoneta. Criterios de Internación a. nos permite observar por medio del rinoscopio el lugar de donde proviene la sangre. Una vez hecho el diagnóstico si es anterior o posterior se procede a realizar el taponaje según el caso.1. después de ésto. en lo posible. En las primeras el examen físico nos permite apreciar la magnitud de la hemorragia y el estado del paciente. luego colocamos un algodón con anestesia y adrenalina por un tiempo de 5 a 10 minutos. a.3.1. Epistaxis a. espejo frontal. espéculo nasal.Rinoscopía Posterior: es muy dificultosa de realizar por la presencia de la hemorragia. Se verificará si forma coágulos. si viene de atrás y del piso se debe sospechar en la arteria esfenopalatina. tijera.Capítulo XIV Urgencias Clínicas a. como ser: . luz y. Existen ciertas medidas que se pueden realizar. anestesia. Datos de Historia Clínica a.

. Las tiras de gasa deben llegar a su extremo distal hasta la coana. a.Se realiza un taponaje anterior. La duración del taponaje es de 48 a 72 horas y se complementa con antibióticos para evitar la sobreinfección (ver Procedimientos). etc.Ligadura de la arteria esfenopalatina. 301 . Localización: Anterior o Posterior. a. Diagnosticar etiología y/o localización.Se atan a la sonda los cabos del hilo.Atamos al tapón de gasa tres cabos de hilo fuerte. . previa anestesia local. dirigido a controlar la enfermedad que originó la epistaxis. se realiza taponaje anterior. Datos de Historia Clínica El diagnóstico de la Epistaxis en objetivo.5 cm aproximadamente). si es posible. Entre las medidas mediatas. Este taponaje debe ser bien realizado. examen de faringe.2.General: restablecer la hemodinamia.2.Se coloca una gasa como anclaje y se anudan los dos cabos.Examen Complementarios: hemograma. .3. .1.Enfermedades febriles.Local: Taponaje Anterior o Postero-anterior .Cauterización de las Arterias Etmoidales.Causas Generales . después de lo cual se procede a retirar el mismo.Vasodilataciones. Epistaxis Posterior Se anestesian las fosas nasales. Criterios de Internación . el reflejo nauseoso y estornudo. . la gasa envaselinada no permite que se pegue en la mucosa.2. y si vuelve a repetir la perdida de sangre.Inflamaciones . hasta impactarla en las coanas.coagulograma.1. Se debe recurrir a la interconsultas con médicos hematólogos. rinoscopía posterior. a.Los extremos del hilo que sale por la fosa se separan entre sí. . comenzando desde el piso hasta la mitad de la altura de la fosa nasal.Dirección Provincial de Emergencias Si. se lleva la gasa ayudándola manualmente a deslizarse por debajo y detrás del velo del paladar. . hemostático. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Procedimiento: se anestesia la fosa nasal con xilocaina con adrenalina y. compresivo. . recidivantes.2. frecuencia cardiaca.1. a.2.Shock hipovolémico. si se visualiza el vaso. . se procede a la cauterización con una sustancia química (nitrato de plata) o con galvanocauterio.Sa.2. .Diátesis. tratar la HTA. corregir la anemia.Pro.Vasculopatías. .Trastornos de la coagulación. .Ligadura de la arteria maxilar interna.micosis) .Se tira suavemente la sonda por la nariz.Cuerpo extraño .Rx de Cavum. La enfermera debe controlar los signos vitales como la presión arterial. .Hipertensión Arterial. . frecuencia respiratoria. corresponden mencionar el tratamiento quirúrgico que se realiza ante el fracaso del tratamiento con taponaje o en epistaxis posterior recidivantes. Tratamiento . También se puede emplear una sonda de Foley. .sifilis.Paciente en mal estado general. . .Ulcera trófica simple o ideopática.Se pasa una sonda de Nelaton fina por el piso de la fosa nasal que sangra y se extrae el extremo de la sonda por la boca con un bajalengua y una pinza bayoneta. . a. y su extremo proximal queda expuesto en la narina. El taponaje se deja de 3 a 5 días. . . luego el techo y se completa con la zona media. el cabo bucal de 5 cm se deja en la orofaringe para poder extraer el tapón. .Examen Físico: rinoscopía anterior.Epistaxis Posteriores severas. se realiza anestesia general.1. fiebre.Traumatismos internos y externos..2.lepra.Enfermedades específicas (leishmaniasis. una sobre la otra. Si no se visualiza el vaso sangrante o no se tienen los elementos necesarios para realizar la cauterización. . diuresis. a. orina completa .1.1. con una pinza bayoneta se colocan tiras de gasas envaselinadas de 10 cm de longitud. 300 a. Entre estas podemos mencionar: .Ligadura de la arteria carótida externa . La epistaxis anterior se la trata en forma ambulatoria.Tumores benignos o malignos.2. Etiología . la rino y orofaringe para evitar el dolor. con controles posteriores del especialista por consultorio externo.Posquirúrgicos. la epistaxis posteriore requiere de internación para su control.Causas Locales . Internación De ser posible debe realizarse en una sala de ORL donde exista personal capacitado para el manejo de estos pacientes. es decir.Frecuencia: única. . . cardiólogos e internistas.Se utiliza un tapón de gasa de un tamaño del una nuez (2 x 2.

2. Emergencias Metabólicas b. producción de ácidos orgánicos (ACIDOSIS) b.Hiperglucemia .Dirección Provincial de Emergencias Si.IAM b.Diabéticos Jóvenes Reducción o supresión de la inyección de insulina .Sa. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas b.Deshidratación severa .1.1.Mujeres embarazadas Transgresión alimentaria Infecciones Stress quirúrgico o traumatico ACV .Alteraciones hidroelectrolíticas .1.1. Fisiopatología 302 303 .Alteraciones del equilibrio acidobase.3.1.Pro. Cetoacidosis Diabética b. Características . Factores Predisponentes y Desencadenantes .

3. y la mitad por vía intramuscular.20 K .4.1.(Cl + Co3H). . Reposición Hidroelectrolítica Se realiza preferentemente con el uso de Solución Fisiológica según el siguiente esquema: 304 . -3 a -30 Urea. Por lo tanto. intramuscular o subcutánea.7. entre 300 y 1000 mg% (en urgencia HGT> 300) Cetonemia.Si la diuresis no es adecuada.Luego la infusión puede ser endovenosa.7.1.1 U/Kg del paciente administrando la mitad por vía endovenosa.5. normal o elevado Bicarbonato. consultar en el envase). Cuando los valores de glucosa descienden a 250 mg% alternar con DW5%.1.1.1. siguiendo el siguiente esquema según el valor del HGT. . .Fis. .Perdida de álcalis (anión GAP normal) .1.Sa. Administración de Líquidos y Electrolitos b. b.4.1 U por ml. Se debe saber cuanto tiene cada frasco de bicarbonato (1 molar o 1/6 molar. Bases. El goteo con insulina debe mantenerse hasta que se corrige la acidosis.Potasio . al resultado se lo divide en tres y se administra los dos tercios del calculo. Valor normal 10 a 14 b.Subcutánea: se inician cuando hay datos que muestran corrección del trastorno metabólico. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas b. Tratamiento con Insulina b.7.7. se perfunde a razón de 6 a 10 unidades por hora.Formula anión GAP = Na .Acumulación de ácidos (anion GAP elevado) .La reposición se hará en un intervalo de 8 a 12 hs.3.20 a 40 mEq/hs. Tratamiento b. deben administrarse 60 a 100 ml/hs lo que se logra con un goteo de 60 a 100 microgotas/minuto.Dirección Provincial de Emergencias Si. Si es de 30 cc por hora se puede agregar una ampolla de potasio en cada frasco de suero. el restante en las siguientes 16 horas.Endovenosa: se prepara un goteo de 500 cm3 de Sol. Acidosis Metabólica Esta se produce por: . Aumentada por Hemoconcentración Hematocrito. . En esta solución contamos con una concentración de 0. Tratamiento de los Factores Precipitantes y Complicaciones b.2. no superar la dosis .1. Insulinoterapia Se utiliza insulina corriente.7. en una hora.7.1. 305 - b. salvo patologías de base que obliguen a una administración mas lenta de fluidos (16 a 24hs) . lo que dependerá fundamentalmente del estado de hidratación del paciente.1.1.Intramuscular: se utilizan 10 a 20 U de insulina al comienzo continuando con 6 U intramusculares cada hora. positiva Ph. Laboratorio Glucemia . Otra opción es utilizar una dosis de 0. 15 mEq/l o menor Exc.2.1. .Se efectúa cuando el Ph es menor de 7 o 7. superior a 5mmol/L Cetonuria.15 con Bicarbonato menor de 10 .Se realiza un bolo endovenoso inicial de 10U . estado hemodinámico e hidratación. no iniciar reposición. Medidas Generales b.Si hay hiperkalemia se iniciará reposición pasadas tres a cuatro horas de reposición. con 50 U de insulina corriente. preferentemente porcina o humana .Bic Normal ) x ½ Peso paciente. Clínica Poliuria Polidipsia Pérdida de peso Polifagia / Anorexia Calambres Deshidratación Vómitos Respiración de Kusmaull b. Medidas Generales Colocación de SNG Sondaje vesical: en caso de retención urinaria o anuria Vía de Administración parenteral: en lo posible vía central para medir PVC Detección del factor desencadenante Primeras dos horas 2000 cm3 3° y 4° 1000 cm3 Luego 500 cm3 cada 1 o 2 hs .6.Bicarbonato . Alternar con Dextrosa al 5% cuando el HGT sea inferior a 200 mg%.1.7.Formula de Reposición: (Bic medido . inferior a 7. Aumentado Leucocitosis Acidosis láctica b.1.7.Pro.Siempre se debe considerar respuesta diurética.

posibilidad de acidosis metabólica leve no cetosica 306 307 .Dirección Provincial de Emergencias Si. alto o bajo .5.6 .Uremia: elevada . se puede comenzar con alimentación vía oral con caldos.Polidipsia / Poliuria .Pro.Normalidad del estado de conciencia. medicamentos (diuréticos. Laboratorio Se define el cuadro por elevada osmolaridad plasmática Fórmula: 2 (Na + K) + Glucemia en mg% + Urea en mg% 18 5. la dosis será 2/3 de la empleada en las últimas 24 hs de insulina cristalina. Estado Hiperglucémico Hiperosmolar no Cetósico b.Glucemia: cifras superiores a 1000 o 1200 mg%.Aumento de la glucemia .2. u obnubilación.4.Ausencia de Cetosis. .1.Obesos . puré.Sa. Características . Usualmente entre 600 a 800 .Sequedad cutánea b.Pérdida de líquido hipotónico .2.3.2. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas 160 4U 200 8U 300 12U Como existe mejoría metabólica.El valor normal es 310 mOsm/l.Trastornos hidroelectrolíticos . frutas. Clínica .Diuresis osmótica .Aumento de la osmolaridad plasmática .Deshidratación celular severa .2.Diabéticos Tipo II.. Se fracciona la misma antes del desayuno y antes de la cena.2.2. Infecciones .Natremia: elevada . estupor o coma .Perturbaciones de la conciencia b.2. Luego de 24 hs.Potasio: normal. betabloq. jugos.Instalación lenta . Factores predisponentes y desencadenantes .Seniles Alimentación parenteral Quemaduras Estrés quirúrgico b. leche descremada. corticoides) . se comienza a administrar insulina NPH. b. Fisiopatologica b.Intensa deshidratación .Hipotensión arterial .

Endovenosa: Se realiza un bolo previo de 10 U endovenosas.5.Dosis excesiva de insulina (Vía. Acidosis Láctica Acumulación de ácido láctico por: .Sa.Colocar SNG .8. b. se perfunde a razón de 5 a 6 unidades por hora.3. Clínica .1.Inicio brusco o progresivo .8.3.3.1 U por ml.4.Cefalea . En esta solución contamos con una concentración de 0. Heparinización Se administran 5000 U subcutáneas cada 4 horas.2. Si no resulta. Tratamiento con Insulina b. por lo tanto deben administrarse 50 microgotas/minuto.8.2.2. Reposición Hidroelectrolítica b.Temblor .8.1.Uso de otros medicamentos . tipo y concentración) .2.4.Variaciones de la velocidad de absorción .4. Insulinoterapia . Tratamiento . luego se disminuye el ritmo de perfusión hasta la mitad del ritmo anterior en las siguientes 12 a 18 hs. b. Reposición Hidroelectrolítica: .Dirección Provincial de Emergencias Si.8. Examen Físico . con 50 U de insulina corriente. .7.3.8.Infusión a razón de 1 a 3 lts por hora hasta tener diuresis. Medidas Generales b. Coma Hipoglucémico Cuando la glucemia es cercana a 60 mg%.3. luego se prepara un goteo de 500 cm3 de Sol.2. Tratamiento del Factor Desencadenante b.Sonda Vesical b.2.2.Pupilas: midriáticas .2.8.Reponer 7 a 12 litros en las primeras 20 a 24 hs con SF .O 1 mg de glucagón intramuscular.Ambos factores Ocasiona: Perturbación de la respiración celular El déficit de insulina inhibe una enzima (la piruvato deshidrogenasa) llevando toda la producción de piruvato a lactato.Administración de soluciones glucosadas hipertónicas al 25 o 50% endovenosas . b.8.6. fría . sudorosa.Defecto de su metabolismo . b. sensorio + ausencia de cetosis b.Falla de la función renal b.4. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas b.2. b. Tratamiento b.2. Complicaciones Coagulación intravascular diseminada por hemoconcentración Necrosis tubular aguda Pancreatitis aguda Citoesteatonecrosis Acidosis láctica b.Las formas subcutáneas o intramusculares son iguales que en la cetoacidosis diabética.8.8.Sensación de hambre b.3.5.1.2. 308 309 . provoca daño cerebral irreversible b.5. Medidas Generales: .Piel: pálida.Aumento de la síntesis .Parestesias periorales .3.Depresión del sensorio b.Respiración lenta y superficial .Fis. Tratamiento del Factor Desencadenante - b. hidrocortisona 100 mg. hay clínica de hipoglucemia.2. Laboratorio Glucemia 60 mg% o menor b.Vía Central .2.Disminución o retraso de la ingesta .Sudoración profusa .6.2.Pro.3. Diagnóstico Hiperglucemia + hiperosmolaridad plasmática + deshidratación intensa + alt.3. Causas .2. Complicaciones Si no se corrige. marca.2.3. . Heparinizar b.Potasio: no más de 20 mEq/h ni 100 mEq en el día siempre que haya ritmo diurético adecuado (30 ml/h).Incremento de la actividad física .8.

c.3. Sin embargo.3. puede provocar parálisis o paresia muscular. en correspondencia con la hipokalemia. Los ataques pueden durar desde pocas horas a varios días. favoreciendo la conversión de piruvato a Acetil COA. la exposición al frío. en las que la severidad de la parálisis no guarda relación con las alteraciones del potasio y que.5 mEq/l.bicarbonato actual multiplicado por 0.4 por peso corporal en kg. pueden darse con cifras normales de este ion.1. desde paresias hasta parálisis fláccida de los músculos del tronco y las extremidades.3.3. sulfatos.1. Introducción Las Parálisis Periódicas constituyen un grupo de trastornos que cursan con pérdidas transitorias de la fuerza muscular. Clínica Malestar general Anorexia Nauseas y vómitos Dolor abdominal Delirio Hiperpnea Arritmias cardíacas Taquipnea Depresión del sensorio b. masticatorios y respiratorios.1. En los períodos ínter crisis los pacientes son totalmente asintomáticos. Diagnóstico Descenso del Ph arterial Descenso del bicarbonato plasmático Aumento del acido láctico mayor o igual a 5 mEq/L Anión GAP elevado. náuseas o vómitos. sean de paresia o parálisis. y el diafragma.Reposición de CO3HNA según la fórmula: déficit de concentración de bicarbonato en plasma (24 mmol/l) . Puede tener pródromos como fatiga anormal. incluso. Las crisis pueden durar desde pocas horas a varios días. de variada magnitud (muy similar a la 311 - b. La formula para sacar el anión GAP: Na . corrigiendo el desvío metabólico a la producción de lactato. Administrando la mitad del déficit total calculado en las primeras 12 hs.3.2. Los accesos sobrevienen a cualquier hora del día. respetando los fonatorios .Sa. Primitivas c. No afecta la musculatura lisa. Asociadas a Patologías Tiroideas c. y su frecuencia es variable.3. Clasificación Se reconocen tres tipos de Parálisis Periódicas Hipokalémicas: c. los de la deglución. cuadros que provoquen deshidratación (diarreas. en general asociados a alteraciones del potasio sérico. entre los que se hallan las proteínas plasmáticas con carga negativa. dolores o parestesias de los miembros . el 60% de los casos se manifiestan en la pubertad. Puede haber trastornos del ritmo cardíaco por alteraciones de la repolarización.2.El objetivo es llevar el Ph a cifras normales (se puede lograr solamente corrigiendo los factores desencadenantes) . los traumatismos fuertes.4. caracterizadas por debilidad muscular de diferente magnitud. c. existen unas formas familiares. Primitivas: Familiar. La afección periférica es simétrica. Asociadas a Patologías Tiroideas: Parálisis Periódica Tirotóxica Es una complicación poco frecuente del Hipertiroidismo que cursa con un cuadro de pérdida transitoria de la fuerza muscular. Emergencias Endocrinológicas Parálisis Periódica Diskalémicas c.Pro. Secundarias a Diversas Causas c.Se debe administrar insulina ya que ésta es capaz de devolver la enzima piruvato deshidrogenasa.1.vómitos). las infecciones. somnolencia.Los desencadenantes de las crisis son: el reposo luego del ejercicio intenso. sed. Tratamiento . pueden ser desencadenados por: esfuerzos físicos excesivos realizados en días húmedos y calurosos. Debe tenerse en cuenta que cualquier circunstancia en la que el potasio sérico sea superior a 8 mEq/l o inferior a 2. se da más en hombres que en mujeres.administración de drogas (insulina-epinefrina-etanol-acetazolamida). al comprometerse los potenciales de membrana del sarcolema. una ingesta rica en alimentos hidrocarbonados. ingesta excesiva de hidratos de carbono refinados. con afectación menor de los músculos faciales. Enfermedad autosómica dominante.Dirección Provincial de Emergencias Si. es una parálisis fláccida con hipotonía y abolición de los reflejos osteotendinosos.4. dentro 310 .3.3. c. .(Cl + CO3H) = 10 a 14 mEq Es el conjunto de aniones que no son medidos rutinariamente. fosfatos y aniones orgánicos como el lactato de este grupo. o de Westphal. completando la reposición en 24 hs. y la recuperación comienza por los últimos músculos afectados. Los accesos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas - b.2.2. c.4. pueden comprometer todos los músculos esqueléticos. Clínica Las formas clínicas más frecuentes las constituyen las Parálisis Periódicas Hipopotasémicas.

el abuso de laxantes.Contenido: .Primera impresión diagnóstica.Intensidad . c.Otros: ECO. etc. pero también se la ha visto asociada a otras patologías hipertiroideas.Localización .Pro. . centellografía c. Secundarias Son debidas a una depleción del potasio.1. Diagnóstico El diagnóstico de las Parálisis Periódicas Diskalémicas se basa en fundamentalmente en: . las Acidosis Tubulares Renales ( Síndrome de Fanconi).G . y de acuerdo al déficit calculado según el ionograma .Ritmo . exoftalmos. 312 d.Motivo de consulta con semiotecnia del dolor: . etc.Rx TORAX .T4) cuando se sospeche hipertiroidismo.Iniciación . en forma oral o parenteral según el estado del paciente. en caso de deshidratación. la Hiperplasia Yuxtaglomerular. taquicardia. la intoxicación con tiazidas. c. Tratamiento Se basa en: la corrección de la hipokalemia. asociada a trastornos del potasio. y la corrección de la patología subyacente en caso de las Tirotóxicas o las secundarias. d.Evolución .Concomitantes .Los antecedentes familiares (para descartar las de tipo familiar) -Las posibles patologías acompañantes ( Tirotóxicas y Secundarias) -Pesquisas de laboratorio: Ionograma plasmático. el tratamiento con mineralocorticoides.Diferencial . neuralgia. Son causales reconocidas: el Hiperaldosteronismo Primario. aquellas que caracterizan a la tirotoxicosis: temblor distal.La semiología del cuadro ya descripta -El interrogatorio sobre las causas desencadenantes (reposo luego del ejercicio. el Adenoma Velloso del recto.1.3. TAC.E.Horario .Sa. la restricción de la ingesta de glúcidos.Torax: -Corazón: Coronariopatía Pericarditis. .1.Continente: condritis.Periodicidad d. Diagnóstico Diferencial Debe ser hecho con otras patologías que provocan debilidad muscular y/o parálisis: Síndrome de Guillain Barré Polimiositis Miopatías Porfiria Aguda Intermitente Miastenia Gravis Esto mejora en cuestión de horas la clínica del paciente.Positivo: conjunto de signos y síntomas que definen a una enfermedad puntualmente.Irradiación . función renal.4.5. Diagnóstico . las diarreas crónicas. con recuperación completa y curación después del tratamiento de la tirotoxicosis. las Tiroiditis Tirotóxicas y el Bocio Multinodular Tóxico. adelgazamiento .1. Interrogatorio . Antecedentes . d.C. Ojo Clínico . llegando a la restitución completa de su función muscular dentro de las veinticuatro horas de iniciados los síntomas.Examen físico .Datos de filiación biológica. se acompañan más bien de un estado de debilidad muscular generalizado y más raramente de una verdadera parálisis. ingesta de glúcidos.Exámenes complementarios . generalmente hipopotasemia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Familiar).3.) .2.La mayoría de los pacientes son varones y padecen de Enfermedad de Graves Basedow. como el Adenoma Toxico.T3.1.Dirección Provincial de Emergencias Si. Aneurisma disecante 313 . piel caliente.2.3.Laboratorio de rutina . la reposición hídrica. bocio. Dolor Torácico d. c. Mini Historia Clínica d. las fístulas gastrointestinales. En este cuadro es capital detectar. además de las manifestaciones musculares.4. gases en sangre.Características .1. (puede ser a la compresión) . dosaje de hormonas tiroideas (TSH.

Opresión torácica recurrente (el eczema. ejercicio. Usa Beta 2 > 1 vez por semana 60 – 80% del teórico diariamente. taponamientos mucosos e inflamación aumentada) cuando las vías respiratorias se exponen a varios estímulos o desencadenantes. esofagitis Hernia hiatal . TEP Traqueitis .Pro. Los Variabilidad 20 – 30% ataques afectan la actividad > 1 vez semana pero < > 2 veces al mes > 80% teórico 1 pez al día Variabilidad 20 – 30% < 1 vez a la semana. etc. irritantes químicos y fármacos (aspirina. Las características del componente orgánico y funcional define las distintas formas clínicas: 315 .Sibilancias ( una auscultación normal no excluye el asma) .Historia de las siguientes: . Gastritis.Ejercicio 314 . que luego de tratada la exacerbación.Los sintomas aparecen o empeoran por la noche. 15 a 20 minutos después de la inhalación de un agonista beta dos de acción corta.Animales con pelo . diagnosticar.Polvo doméstico . moho. minimizando el impacto socioeconómico de la enfermedad.Aerosoles químicos . Es una alteración crónica inflamatoria de las vías respiratorias.Esófago: Espasmos.Tos.El FEM varía más de un 20% desde la medición matinal hasta la medición realizada 12 hs después. pólenes. < 2 veces al mes > 80% teórico Asintomático y con FEM Variabilidad < 20% normal entre los ataques Nivel 4 Grave Persistente Nivel 3 Moderada Persistente Nivel 2 Leve Persistente Nivel 1 Intermitente f. cucarachas. sibilantes. en pacientes tratados con un broncodlatador ( mas del 10% en pacientes que no están utilizando broncodilatadores ) o .Sa.El FEM disminuye mas del 15% después de 6 minutos de correr o hacer ejercicio. Si bien los ataques son episódicos. e. la alergia al polen o la historia familiar de asma o enfermedades atópicas se asocian a menudo con asma) . perforaciones e.Dificultad recurrente al respirar . animales con pelo. Es una enfermedad infradiagnosticada e infratratada. betabloqueantes.Humo . y se reconoce la enorme importancia que tiene la educación del paciente en el éxito del tratamiento a lo largo de la vida del paciente.Sibilantes recurrentes . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas .El FEM aumenta mas del 15%. humo de tabaco. Diagnóstico del Asma Se debe considerar asma si cualquiera de los siguientes signos o síntomas están presentes: .Polen .Cambios en la temperatura . Afortunadamente ahora se dispone de nuevos métodos para reconocer. La causa principal es la obstrucción del flujo sanguíneo por ateroesclerosis y el "accidente de placa" (ruptura del ateroma y formación de un trombo). alergenos como el polvo doméstico. Cardiopatía Isquémica Se denomina así al disbalance entre la OFERTA de sangre por las arterias coronarias y la DEMANDA de oxígeno del miocardio. la inflamación de las vías respiratorias existe de forma crónica. especialmente nocturna . . se debe continuar un tratamiento a largo plazo.Los síntomas aparecen o empeoran en presencia de: . Entre los desencadenantes habituales del asma se incluyen las infecciones víricas. pleuresias Neumonía. Tratamiento según el nivel de gravedad en adultos y niños mayores de 5 años Presentamos a continuación el tratamiento hospitalario de la crisis de asma según las normativas de la OMS. pancreatitis.Limitación reversible y variable de las vías respiratorias (determinada mediante un medidor de Flujo Espiratorio Máximo (FEM) en cualquiera de las siguientes maneras: . Clasificación de la Gravedad Síntomas Síntomas Nocturnos FEM Continuos Frecuente < 60% del teórico Actividad Fisica limitada Variabilidad > 30% Diarios.Dirección Provincial de Emergencias Si. polución ambiental. opresión torácica y dificultad al respirar.1. o .Infección vírica .Pulmón: Neumotorax.). El asma es un trastorno crónico. reacciones emocionales intensas. A éste componente orgánico se suma el funcional del vasoespasmo.Fármacos .Reacción emocional intensa . El asma causa episodios recurrentes de tos. se obstruyen y el flujo de aire queda limitado ( por broncoconstricción. tratar y controlar el asma.Abdomen: Colecistitis. Tratamiento de Urgencia del Asma Bronquial El asma bronquial lamentablemente es una enfermedad cuya prevalencia está aumentando sobre todo en los niños. Las vías respiratorias son hipersensibles.

VO (Aspirina). FEM. O2. . retracción torácica . mas de 200 metros o subir mas de 2 pisos.3.ta a nitratos. etc.FEM 60-80% . del segmento S-T del ECG. R I E S G O O Reevaluación Ex.1. anticolinérgicos.medianos.EF: síntomas graves en reposo. Valor significativo: es el doble del valor normal. Por ej.G.G. caminar Alto menos de 200 metros o subir menos de 2 pisos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Valoración Inicial Historia Clínica (HC).1. si lo toma habitualmente o es grave el episodio D O L reciente comienzo < 3 meses grado I: a esfuerzos importantes.E. LDH: aumenta 24 hs.3. después del IAM. Bajo rápido y continuo. gases en sangre y otras pruebas según estén indicadas Tratamiento Inicial .Considerar Corticosteroides Episodios Graves .Sa.dad. Clínica Enzimas CPK-MB: aumenta 4-6 hs. en casos graves oximetría.Oxigeno . R Buena respuesta Respuesta mantenida 60´ EF normal FEM > 70% Sin distrés Saturación > 90% Respuesta incompleta HC paciente alto riesgo EF leve o moderado FEM 50 – 70% Saturación O2 no mejorada Mala respuesta 1 hs HC alto riesgo EF grave o confusión FEM < 30% PCO2 > 45mmHg PO2< 60 mmHg Alta Internación Guardia Internación UTI f.04 seg. GOT: aumenta 8-12 hs. vigoroso. Por ej. Control de signos vitales. Prizmetal: (angina Se presenta con vagal): se presenta idénticos esfuerzos. hasta 7-14 días.grado IV: de reposo o mínimos esfuerzos. FEM. duran te el descanso nocturno Regresiva: disminuye la con supradesnivel frecuencia y severi. Infarto Agudo de Miocardio (IAM) f. Realizar: . Corticoide.Corticoide sistémico grado III: a pequeños esfuerzos.Fis. oximetría. evaluar corticoides. Angina de Pecho f. Ácido acetil salicílico 500 mg.Dirección Provincial de Emergencias Si. Episodios Moderados .Corticoide sistémico si no hay respuesta inmediata. después del IAM. después del IAM. Silente: Asintomática f.EF con síntomas moderados.C. etc. Diagnóstico f.1. signo de lesión: supra o infradesnivel del segmento S-T.Agonista Beta 2 nhalado. corticoide inhalado. una dosis cada 20 minutos durante 1 hora .Oxígeno par conseguir una saturación > 90% . Progresiva: aparece a Post-IAM : en días esfuerzos cada vez posteriores (IAM menores. Signos de isquemia: onda T invertida o picuda. Dinitrato de isosorbide (DNI) 5 mg.C.2.1.2.Telerradiografía de tórax 317 Continuar tratamiento con os Beta 2 agonistas inhalado.HC: paciente de alto riesgo . otras crónico > 3 meses Estable: sin cambios. caminar servadora. Condiderar aminofilina EV. peinarse o hablar. Tratamiento Recepción: sospecha de insuficiencia coronaria. O2. hasta 72 hs. "sin tiempo" Actitud inter.3. Por ej: ejercicio. seguimiento médico estricto Agonista Beta 2 inhalado. Intubación y ARM No Mejora Si no mejora en 6 a 12 hs internar en UTI - Si FEM > 70% 316 . f. Saturación. E. ina.Pro. Mejora Agonista Beta2. considerar aminofilina intravenosa. en NBZ.FEM < 60% teórico . educación del paciente. . Causada por aumento del tono vagal.Agonista Beta 2 inhalado cada 60 minutos .Agonista Beta 2 continuo o cada hora c/s anticolinérgico inhalado . Por ej: vencionista.decuado que deja alto riesgo Inestable: Aparece sin isquémico). signo de infarto: onda Q ¼ de la onda R o de 0. Examen físico(EF). hasta 3-5 días. SL (Isordil). relación a los esfuerzos y sin respues . "con tiempo" grado II: a esfuerzos Actitud con. uso de músculos accesorios.3.

Analgésico: Clorhidrato de Morfina 1 amp. Grado 2: moderada.Hipertensión arterial pulmonar: arterias pulmonares amputadas. Clase 2: Pacientes con enfermedad cardíaca que lleva a una ligera limitación de la actividad física.6. y abarca todo el abanico de graduaciones intermedia. que plantea dificul. SOS Acido acetil salicílico 100-300 mg.Pro. índice cardiotorácico próximo a 0. que dificulta el llenado durante la diástole..Hiperflujo: vasos aumentados en número y calibre. Se suele clasificar a la IC en cuatro grados. o en un grado máximo. Derecha Global etc. Insuficiencia Cardíaca Puede definirse como la falta de un adecuado bombeo de sangre por causas propias del corazón. La actividad física habitual produce disnea o fatiga Clase 3: Pacientes con enfermead cardíaca que lleva a una marcada limitación de la actividad física. 319 g. y lleva a la congestión retrógrada (en aurícula y venas pulmonares).Laboratorio de rutina: para evaluar patologías concomitantes y. Cualquier actividad física incrementa los síntomas.Análisis de laboratorio de rutina con enzimas cardíacas En sala Vía principal: Dextrosa 5% + 100 cc. en 10 cc. un paciente esta en IC cuando su corazón no puede bombear la sangre necearia para los requerimientos fisiológicos del organismo. Grado 3: mayor a 0. DNI (Isoket) o 50 mg. asintomático durante el reposo una mínima actividad física produce 318 . con latidos. etc) . disnea o fatiga Clase 4: Pacientes con una enfermedad cardíaca que lleva a una incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestias. frecuentemente con patologías concomitantes que los descompensan (por ejemplo. atendiendo diferentes Evolución Aguda aspectos se puede la cificar Crónica a la IC con varios criterios Severidad Grado 1 a Grado 4 como ser (ver cuadro). Ciertos autores refieren. como dato más importante del ritmo cardíaco y además de patentes con relación a la patología de base y concomitantes . análisis particularmente orientados por la clínica del paciente (gasometria. asintomático durante el reposo. Gasto Cardíaco Bajo La insuficiencia Alto cardíaca izquierda puede Mecanismo Anterogrado (bajo Vol/min) presentarse en un grado Retrógrado (Congestión) mínimo.000 UI (5cc) por minuto Heparina 5. La actividad física habitual no produce disnea o fatiga excesiva.V. o precapilar.5. gruesa y termina bruscamente en punta de lápiz. participación de Según la Cámara Afectada Izquierda factores desencadenantes.Función Alterada Sistólica (Contracción) Diastólica (relajación) tad para diferenciarla de los lóites fisiológicos. por fibrosis de EPOC o TEP.Primaria: como se describe en las miocardiopatías restrictivas. cada 12-24 hs. Control de signos vitales y monitoreo cardíaco. la que se obseva habitualmente es la rama izquierda inferior. . La cardiomegalia se clasifica en tres grados: Grado 1: leve. dosis única.Sa. Dieta hiposódica. El aumento de la rigidez parietal puede ser: . Los pacientes que ingresan a guardia en IC. o signos de la cardiopatía de base y otras patologías concomitantes. En la IC por falla de la función diastólica hay aumento de la rigidez de la pared ventricular. alteraciones en la silueta cadíaca (cardiomegalia) y vasculopulmonares (hipertensión venopulmonar).2. Vía colateral: Dextrosa 5% + Heparina 25. severidad. infecciones respiratorias).10.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas - . Los síntomas pueden estar presentes aún en reposo. tiempo de evolución. de base genética y que no se observan en nuestro medio.Hipoflujo: inverso de lo anterior .ECG: para el manejo de al IC nos informa. Puede ser de causa poscapilar: la IC es lo comùn. Plantearse tratamiento trombolítico o angioplastía. O sea.36. g. . proximo a 0. eventualmente. g. La IC tiene manifestaciones clínicas que varían banstante.DRX de tórax: puede objetivar con relación a la IC. IC por falla de la función diastólica (lusotropismo) con imagen de corazón normal (sin agrandamiento). . mayor densidad pulmonar. la edad del paciente.Secundaria: a la hipertrofia y fibrosis miocardíaca.000 . se le realiza el plan de estudios complementarios habitual de todos los que se internan (pacientes críticos).000 UI (1-2 cc.Dirección Provincial de Emergencias Si. en un tercio de los paciente. Vasculatura Pulmonar en la RX Tiene cuatro formas posibles de alteración: . que mata por asfixia en el edema agudo de pulmon o en shock cardiogénico. según la etiología de la cardiopatía. desarrollada generalmente a consecuencia de hipertensión arterial y/o de la cardiopatía isquémica. de acuerdo a la clasificación de la New Hear Association: Clase 1: Pacientes cardiópatas sin litación de la actividad física. de Dextrosa 5 % pasar 3cc E. Cardiomegalia El hallazgo habitual en la IC es la falla de la función sistólica (inotropismo) y el agrandamiento cardíaco con predominio del ventrículo izquierdo.) EV. NTG 21 microg. estructura cardíaca afectada.

tejidos placentarios en parturientas.5 mg inicio y 0. 2. 2. várices en miembros inferiores. (Por caída del volumen minuto) h. Tratamiento de la IC . .Dieta hiposódica .25 cada 24 hs .Dopamina.Inotropismo: . mayor dosis) . 321 320 . por embolia grasa en politraumatismo. Tromboembolismo Pulmonar (TEP) h.m.Pro.Hipertenso: nitroprusiato de sodio 50mg + DW 5% 7-14 mgtas.Hidratación: D5% + Heparina 25.C.000 UI EV única dosis. ECO: hipertensión pulmonar.Normotenso: nitroglicerina 50 mg + DW 5%.2.Precarga: Furosemida 20 mg cada 12 hs ev.: sobrecarga auricular derecha + sobrecarga ventricular derecha. menos frecuentes. Dobutamina.m.2. el edema intersticial y el edema pulmonar. a 21 mgtas p. Definición Obstrucción de una arteria pulmonar.1. .Clase III-IV: Vía EV con hidratación a 7 gtas de DW 5% + potasio + magnesio . h. Clínica: .Reposo .G. (la dosis dependerá de la retención hídrica que se observe.Heparina 5. H EMÓPTI SIS - h.2.m. etc. antecedentes de cirugía reciente.3.000 UI comenzar a 21 mgotas minuto variando según KPTT. . ingesta de anticonceptivos orales.1. Rx: cualquier imagen cambiantes en horas o días.Tratamiento del broncoespasmo y de patologías concomitantes PEQUEÑO (Milímetros) MEDIANO (Centímetros) GRANDE (Decímetros) NADA INFARTO PULMONAR MUERTE SÚBITA SÍNTOMAS ♦ ü D ISNEA SIGNOS Del Ap.2. obesidad. T OS (Taponamiento y sobrecarga ventricular derecha aguda) ♦ P ULSO PARADOJAL VENOSA Y ARTERIAL ♦ ü ♦ ♦ ♦ SHOCK Otros T RASTORNOS DE CONCIENCIA OLIGURIA ETC.Digoxina EV: Digitalizado 0. Laboratorio: determinación de PDF (D-Dimeros).Sa. etc. h.) . Exámenes Complementarios E. a mayor retensión. Tratamiento Anticoagulación . Cardiovascular 1.Clasificación según el tamaño del émbolo. .Habrá más lesión pulmonar cuanto más deterioro pulmonar tenga previamente la circulación bronquial nutricia.p. generalmente un coágulo desprendido de los miembros inferiores y.Postcarga: Enalapril 5 a 10 mg cada 12 a 24 hs VO Nitratos y nitritos: .Oxigenoterapia . Respiratorio Reflejos nerviosos y hormonales: ♦ BRONCOESPASMO ♦ H IPERTENSIÓN PULMONAR C ONSOLIDACIÓN INCOMPLETA PLEURESÍASECAOCON DERRAME Infarto pulmonar: 1.000-30.Sacar sangre para controlar el KPTT inicial (VN= 30-45 seg.25 cada 24 hs No digitalizado: 0. por un embolo.Hipotenso: isosorbide 100 mg + DW 5% a 21 mgtas p. o sus ramas. . .Hipertensión venosa pulmonar: tiene tres grados: la congestión venosa. reposo prolongado.Generales . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas . g. ♦ D OLOR ♦ D ESASOSIEGO ü Del Ap. Sospechar: ante un paciente con insuficiencia cardíaca congestiva.Dirección Provincial de Emergencias Si. Centellograma pulmonar (ventilación perfución).Inicial (primeros días): .

.Dextrosa 5% + 50 mg. Aguda Crisis hipertensiva: T/A diastólica mayor de 120 mm de Hg.Captopril: SL 50-100 mg. (2 amp. de potasio. haciendo superposición de 3-5. . Son pacientes graves.Solicitar KPTT cada 4-6 hs. con episodios de TEP repetidos.Otros.Inhibición de la secreción ácida . Sintomático . . Se disminuye y mantiene la T/A en: . Emergencia: con compromiso de funciones vitales. . .Ranitidina 50 mg.2.Metoclopramida 10 mg. Por ejemplo. En caso de fiebre agregamos ATB sistémico (Cloranfenicol o Ciprofloxacina) 323 .Acenocumarol (NC: Sintrom comp. Furosemida 1 comp.Mantenimiento: se comienza 2 o 3 días después.Broncoespasmo . Nifedipina. Trombolítico: (idem a IAM). Los Anticoagulantes orales . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas . La duración dependerá de la enfermedad embolígena de base. de 1-2-5 mg.Tratamiento: Se procura descender la T/A en horas o días. encefalopatía hipertensiva. Complicada: viene por lesión de órgano blanco.Sa. Por ej: Insuficiencia cardíaca grado II a III.V.Las encefalopatías hasta máxima de170 mmHg.5 mg Otros vasodilatadores: Clonidina.Infecciones . . 322 j. de agua 60 g de Carbón activado con 1 g de Estreptomicina y beber en una hora. gradualmente.Tratamiento: Se interna con tratamiento de la HTA y del órgano blanco.Triple vía (vía venosa. Invasivos Sedantes. Por ejemplo. en un paciente con síndrome postrombótico (venoso de miembro inferiores). 4 mg). CONTROLADO EL CUADRO CLÍNICO. insuficiencia renal. etc.Colocar en 250 cc.Warfarina (NC: Coumadin compr. No complicada: viene con su HTA "pero por otra causa" Por ej: una bronquitis.Hidratación: Dextrosa 5% + 1 amp.) E. .Renales y cardiopatías alrededor máxima de 120 mmHg. . Gastroenterocolitis j. SE PASA A TRATAMIENTO POR VÍA ORAL i.Sartan: VO (ibers. 40 mg. i. . Urgencia Sin compromiso de funciones vitales (compensado). . pueden requerir anticoagulación indefinida.) 50 a 100 mg. (2 amp.Tratamiento: del motivo de consulta y se deriva a consultorio externo.).. manteniéndolo en 2-3 (VN=1). Por ejemplo.V . de potasio Dextrosa 5% + 1 amp.Enalapril: VO 20 a 40 mg.Dirección Provincial de Emergencias Si. de Hg.) E.1.1. min o SOS .Insuficiencia cardíaca . . Usamos: . . Nota: eventualmente se repite el tratamiento a las 6 u 8 horas.Sintomático: NOTA: el pulso antidiarreico pueden repetirse 2 o 3 veces por día. Nitratos. Hipertensión Arterial Crónica T/A diastólica menor 120 mm. EAP o angor pectoris.Tratamiento: Se debe reducir la T/A "ya mismo" y quedar internada. en un paciente con trombosis venosa profunda por reposo puede suspenderse a 1 o 2 meses de reanudada la actividad. por ejemplo Alprazolam 0. . En cambio. para mantener el doble del valor inicial. Nitroprusiato de Sodio 7-14 microg. .Opcionales: Diuréticos.días con la Heparina.Pro. Controlar el RIN.2. La respuesta al tratamiento decide su internación.Pulso antidiarréico: . losartan. SNG y sonda vesical). Tiazidas 50 mg.Control de signos vitales y T/A cada minutos. alternada y permanente Electrolítica Balanceada30-50 cc/Kg/día . Tratamiento A continuación presentamos el tratamiento de la gastroenterocolitis no complicada ni infecciosa. . Narvediol. i..

. divertículo de Meckel y colopatías inflamatorias.1.Pro. pastas . el balón esofagogástrico. en lo general. y hemodinámico a 325 Leche Biótica o Probiótica 250 cc.3. cada 4 unidades de sangre transfundir 1 de plaquetas y 1 de plasma fresco congelado más una amp.Arroz. enema evacuante cada 12 hs y neomicina 500mg/ida por vía oral.Sa. . localizadas del ángulo de Treitz hacia arriba (esófago .3.Azúcar.2 cucharadas de azúcar. .Coagulante: Vitamina K 10 mg en el goteo 1-2 amp por día k. de comienzo con SF en goteo rápido 1000 a 1500 cc para ayudar la hemodilucion compensadora que debe realizar el organismo.Mallory Weis: agregar antiheméticos El tratamiento de la HDB tiene pautas similares. vasoconstrictores esplácnicos (somatostatina).Hidratación: Dextrosa 5% + 1 amp potasio Dextrosa 5% + 1 amp potasio. manteca. galletas saladas . La manifestación típica es la hematemesis y melena (es característico su aspecto alquitranado y olor fétido).Pollo (sin piel). donde expandimos con albúmina o plasma .Dirección Provincial de Emergencias Si. Particular según la Causa de la Hemorragia .Queso. suelen ser severas y causa de descompensación hemodinámica (shock hipovolémico). pescado. .Papas. son de muy mal pronóstico. soda. k. . té de manzanilla.Edulcorante. habitualmente de pequeña magnitud y causa de anemia crónica. y cáncer gástrico. IC gastroenterológica por posibilidad de hemostasia endoscópica.1. mate. . .8 cucharaditas de sal fina. Sus 324 .1. . en su evolución. . Protocolo de Tratamiento General de la HDA k. k. polenta.Verduras cocidas: zapallo.2. bebidas alcohólicas.Várices Esofágicas: se debe agregar. . por lo que si está disponible se realizará interconsulta precoz y evitar dar neutralizantes que bloquean la visualización k. Un grupo especial son los pacientes en cuidados críticos que. dulce de membrillo.Inhibición Gástrica: Ranitidina 50 mg. cuando la diarrea haya terminado Suero de hidratación casero: . además de lo antedicho. El método diagnostico de elección en las HDA es la endoscopia sobre todo en las primeras 24 hs.Tostadas.1 litro de agua hervida durante 5 minutos. Clasificación k. de Gluconato de Calcio (por vía distinta a la que pasa la sangre). varices esofagogástricas. que son manifestaciones de falla multiorgánica asociada a trastornos de coagulación. batata. café.3.Descompensados: resposición de sangre o glóbulos rojos sedimentados de acuerdo a la necesidad del paciente (las pautas se dan en el tratamiento de la anemia aguda y en shock hipovolémico). su sintomatologia clasica es la enterorragia. k. 1 amp cada 6 hs EV Omeprazol 20 mg cada 12 hs EV . NO . . causas mas frecuentes son los pólipos.4 cucharaditas de bicarbonato de sodio. la sangre se visualiza facilmente en las heces cuando se origina en recto o ano.1.1. obviamente en insuficiencia renal y síndrome ascítico edematoso.Unas gotas de limón. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas j. Las Altas (HDA) Se producen generalmente por lesiones sangrantes.3. desarrollan las llamadas úlceras de estrés (llamadas de Curling o Cushing).duodeno). 30-50cc/Kg/dia Electrolítica balanceada .estómago .Gastritis: es sólo el tratamiento general. . k.2.Compensados: eventualmente expandir. pero en yeyunoileon puede dar melena. choclo y fruta cruda. recto o ano). tres veces por día.Gaseosa. . según su origen este por arriba o por debajo del Angulo de Treitz. colon. mermelada dietética. Hemorragias Digestivas Clásicamente podemos dividir a las hemorragias digestivas en Altas y Bajas. Hemodinámico . Su uso es restringido. Dieta Astringente SI . Si se asocia a insuficiencia hepática se agrega: lactulón 30 cc cada 4 hs.3.Ulcera: interconsulta quirúrgica por posibilidad de tratamiento quirúrgico .Picantes. de allí la profilaxis con ranitidina como profilaxis. úlcera péptica. En más del 90% de los casos se deben a gastritis aguda.Mayonesa. té de té. cáncer colorectal.Agua. Las Bajas (HDB) Son distales al angulo de Treitz (por lo tanto su origen esta en intestino delgado.2. General . agua de arroz. salvo indicación del gastroenterólogo . divertículos. zanahoria puré de zapallo.

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la HDA, enfocando el tratamiento particular a las patologías identificadas como causantes, con interconsulta quirúrgica y gastroenterológicas.

l. Intoxicación Aguda Medicamentosa El tratamiento de urgencia se basa en tres pilares fundamentales: - Evitar la absorción - Aumentar la eliminación del tóxico - Dar un antídoto o antagonista específico al tóxico ingerido, teniendo siempre presente el control extricto de las condiciones clínicas del paciente. l.1. Sustancias no Caústicas l.1.1. Generales - Triple vía (parenteral, nasogástrica y vesical). - Dieta cero. - ASISTENCIA de PARÁMETROS VITALES, tratamiento sintomático. l.1.2. Evitar Absorción Intoxicación oral: LAVADO GÁSTRICO. - Colocar 300-400 cc de agua y retirar. Repetir cuantas veces sea necesario hasta que no salga restos del tóxico. - Colocar por SNG Carbón activado 1-2 gr/Kg peso, dejar 30 minutos y sacarlo. - Colocar por SNG Carbón activado 1-2 gr/Kg peso, dejar. - Catárticos Magnesio o Manitol 250 cc por SNG. Intoxicación por piel: - Sacar toda la ropa. - Bañar y lavar el pelo. l.1.3. Aumentar la Eliminación Hidratación (Alternada y permanentea 42 gotas) - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Electrolítica Balanceada 500 cc l.1.4. Antídoto Específico - Organofosforados: Atropina, depende de la gravedad de la intoxicación, comenzar con 20-30 mg + 500 cc de Dextrosa 5%, regular el goteo según la necesidad. - Opiáceos: Naloxona Toxicidad= 0,01 mg/ Kg o 0,4 mg dosis única IM, Ev o SC. Depresión= 0,1-0,2 mg EV en intervalos de 2-3 min hasta obtener ventilación y niveles de conciencia adecuados.
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- Benzodiaxepinas: Flumazemil (NC= Lanexat amp 0,5 mg). Carga: 0,2 mg durante 15 seg.. Si no responde luego de 45 seg. administrar 0,2 mg cada hora hasta llegar a 1 mg. - Alcohol metílico: - Alcohol etílico: Carga 1,1 ml/Kg en 100 cc de D 5% pasarlo 15 min. Mantenimiento: 0,1 ml/Kg/hora - Diálisis. l.2. Sustancias Cáusticas - Los ácidos forman escamas por desnaturalización de proteínas y limitan la progresión de la sustancia. Ej: ácido clorhídrico, ácido fosfórico, ácido sulfámico. - Los álcalis avanzan a través de los tejidos, aún después de cesar su ingestión. Por ej: el hidróxido de sodio, hidróxido de potasio, amoníaco. - Sales: como el hipoclorito de sodio (lavandina). l.2.1. Generales - Vía venosa y sonda vesical. - ASISTENCIA de PARÁMETROS VITALES tratamiento sintomático. l.2.2. Aumentar Hidratación (Alternada y permanente a 42 gotas) - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Electrolítica Balanceada 500 cc l.2.3. Antídoto - Líquidos vía oral con bicarbonato de sodio. Excepto en intoxicación con ácido sulfúrico (Ej. líquido de batería de auto). NO dar agua. - Específico, según el compuesto. l.2.4. Complicaciones: Perforación Esofágica y/o Estómago. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INMEDIATO

m. Síndrome de Abstinencia m.1. Alcohólica m.1.1. Horas a Días de Abstinencia - Alucinosis alcohólica, generalmente visuales, auditivas y olfatorias. - Deliriun Tremens: gran excitación psicomotriz, el enfermo debe ser contenido físicamente. Hay, además, una intensa deshidratación y aumento del catabolismo. - Epilepsia: puede presentarse durante la intoxicación aguda, crónica o la abstinencia. - Encéfalopatía de Wernike: cuadro demencial con daños estructurales. - Síndrome de Korsakoff: amnesias lagunares rellenadas con fabulación.
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m.1.2. Tratamiento - Benzodiazepinas: - Diazepán (Valium amp.= 10 mg , comp.= 2,5-5 y 10 mg.) 5-10 mg. cada 1 a 6 horas E.V. o I.M. - En la forma epiléptica tratamiento convencional. - Debe darse vitamina B1 (tiamina) EV (déficit crónico), siempre antes de sueros de Dextrosas (para evitar avitaminosis aguda con leucomalacia).

n.1.5.2 Cuadro Neurológico - Excitación psicomotriz - Contracción tónico- clónicas n.1.5.3. Alteración Cardiovasculares y Respiratorias - Llamativa palidez n.1.5.4. Otros - Sudoración, escorpionismo Grave - Triada Maligna; aparición precoz de Rinorrea - Sialorrea, Epifora (SNV colinérgico) n.1.6. Emponzoñamiento Grave - Taquicardia seguido de bradicardia - Hipotermia - Palidez - Frialdad de miembros - Bradipnea - Crisis de Sudoración, parálisis de los músculos intercostales y diafragmaticos. n.1.7. Tratamiento - El accidente en individuos adultos no reviste gravedad y no requiere el uso del antiveneno especifico - Basta con tratamiento sintomático - En niños pequeños el accidente es grave, exige el uso del antiveneno especifico por vía SC o IM. Se aconseja administrar 10-20 ml. En casos graves la dosis puede aumentarse a 30-40 ml repitiendo, si la sintomatología se mantiene, 20 ml cada 60 minutos. - Casos leves: si el dolor persiste, aplicar calmantes y sedantes. Colocar hielo en el lugar del aguijonamiento. Aplicar vacuna antitetánica, ATB. Si no aparecen síntomas adicionales, estos casos revierten sin aplicación de suero específico. Si los síntomas persisten más de 2 horas de ocurrido el accidente, aplicar una ampolla de suero antiescorpiónico por vía IM. - Casos graves: aplicar tres ampollas de suero específico, de una vez y por vía EV. Si los síntomas persisten luego de dos horas repetir la dosis. En todos los casos aplicar corticoides, previo a la utilización del suero - Otros: oxígeno y apoyo con cardiotónicos si fuese necesario. Sedar con benzodiacepinas o derivados - Vacuna antitetanica y antibióticos - Si no hay suero específico, usar corticoides a altas dosis, dos o tres veces la
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n. Picaduras de Animales Ponzoñosos n.1. Normas Básicas de Procedimientos y Terapéutica en Escorpionismo Humano Filum: Arthropoda - Subfilum: Chelicerata - Clase: Aracnida - Orden: Scorpionida - Familia: Buthidae - Genero: Tityus - Especies: Bahienses, Serulatus, Trivittatus. n.1.1. Morfología Color castaño claro o rojizo. Sus órganos de defensa son fuertes pinzas anteriores, que utilizan para inmovilizar las presas, y una cola articulada que termina en púa. Ambas de aspecto afinado y delicado con doble púa en su cola. n.1.2. Hábitat Zonas rurales y extradomiciliarias. Prefiere lugares secos y al amparo de la luz (debajo de corteza de arboles, piedras, ladrillos, etc.). También se lo encuentra en lugares húmedos (sótanos, túneles, depósitos, cámaras telefónicas). De recorrido nocturno. n.1.3. Distribución En el norte y hasta Buenos Aires. Se extiende mas al sur. n.1.4. Fisiopatología Neurotoxico, actúa en la placa motriz terminal (unión neuromuscular), induce a efectos neurovegetativos por liberación de acetil colina y catecolaminas. Al parecer su acción especifica radica en la presipnasis del sistema simpático. n.1.5. Clínica n.1.5.1. Síntomas locales: por lo general de poca magnitud y manifestaciones de orden general. - En el sitio del aguijonamiento, el individuo refiere dolor de intensidad variable, de tipo quemante, se irradia a todo el miembro afectado. - Eritema y leve edema local - Sensación de hormigueo o hipoestesia local - Puede haber contracciones muscular-fibrilar en el recorrido del miembro afectado - A veces en el sitio del aguijonamiento "Piel de Gallina", por estimulación del reflejo pilorector
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dosis habitual, hasta que el cuadro ceda - Control por un lapso de seis horas - No usar opiáceos y meperidina. n.1.8. Diferentes Tipos de Suero - Monovalente: con ampollas de 5 ml que neutralizan 5 DMM (dosis mínimas mortales) -Polivalente: cada 5 ml neutraliza 7,5 DMM, para escorpión, junto a veneno para Lycosa, loxoceles y Phoneutria. Monovalente con ampollas de 2 ml

n.2. Accidentes Provocados por Picaduras de Araña Los de importancia médica son los del género aracnidae. Sistemática: Phylum- Artropoda; Subphylum- Chelicerata; Clase - Aracnida; Orden- Aranae; Grupo- Labidognatha; Familia- Scytodidae; Subfamilia- Loxocelinae; Genero- Loxoceles; Especie- Laeta- Rufipes- Reclusa- Rufercus- Gaucho n.2.1. Morfología En el país la especie más frecuente es la Laeta. De dimensiones pequeñas, la hembra de 8 a 15 mm. (cuerpo sin patas), el macho es más chico. De color tostado, marrón o grisáceo. Presenta seis ojos,dispuestos en tres pares, un par anterior y un par a cada lado, formando un triángulo. Araña de hábito domiciliario, prefiere lugares secos y oscuros, se la encuentra detrás de los muebles, cuadros, espejos, hendiduras de paredes, roperos, pliegues de ropa colgados en la pared. Mayor incidencia en meses cálidos (Primavera-Verano). Su tela es de tipo irregular, adherente, algodonosa, ubicada en lugares oscuros, lo que puede ayudar al diagnóstico. n.2.2. Distribución La especie ha sido notificada en todo el país. n.2.3. Veneno: Fisiopatología Cuatro Actividades: - Necrosante: por acción proteolítica de los peptidos - Hemolítica: por activación de una vía del complemento - Vasculitica: Angeitis - Coagulante: Trombocitopenia - Hipofibrinogenemia - CID. n.2.4. Aspecto Clínico Dos tipos de cuadros: n.2.4.1. Loxocelismo cutáneo n.2.4.2. Loxocelismo cutáneo - viscero - hemolítico
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n.2.4.1. Loxocelismo Cutáneo La picadura de la araña produce una sensación punzante, de intensidad variable, que puede pasar desapercibida generalmente en miembros, tronco, o cara. Pasado algún tiempo, minutos u horas aparece dolor urente (como quemadura), se acompaña de edema en la región afectada. En el sitio de la picadura se desarrolla una pápula pequeña, que evoluciona al cabo de unas horas, como placa eritematosa o la clásica "placa Livedoide" o marmórea (áreas rojo violáceo, alternada con gris); sobre esta placa puede haber vesícula o ampollas con contenido seroso o serohemático. Entre el 5° o 7° día, el área afectada se oscurece y, hasta la 3° semana, se constituye la escara necrótica que suele desprenderse dejando al descubierto una úlcera con fondo irregular y bordes socavados. La cicatrización espontánea es lenta y suele producirse cerca de las 6 semanas Las cicatrices profundas y extensas pueden originar cicatrices retráctiles. n.2.4.2. Loxocelismo Cutáneo - Víscero - Hemolítico En el curso de las primeras 12 horas del accidente (raro luego de 24 Hs.), puede agregarse, al síndrome local, manifestaciones generales, como escalofríos, fiebre, hematuria, hemoglobinuria, anemia, ictericia, que caracterizan al compromiso sistémico. Puede afectar al cerebro, pulmón, intestino y/o riñones, El cuadro humoral puede presentar anemia tipo hemolítico, leucocitosis con neutrofilia con desviación a la izquierda, aumento de la eritrosedimentación, plaquetopenia. coagulación intravascular diseminada. n.2.5. Diagnóstico Cuadro clínico, que se confirma si se encuentra el agente agresor. n.2.6. Tratamiento: no existe criterio unánime El uso del antiveneno especifico resulta el único eficaz, siempre que sea administrado en forma adecuada y oportuna al momento evolutivo. n.2.7. Tratamiento Específico El antiveneno específico es una ampolla de 5 ml. que neutraliza 75 DMN (dosis mínimas mortales) Se utiliza en las siguientes circunstancias: - Cuando el paciente que llega a la consulta dentro de las primeras 24 Hs. del accidente. - El animal es una araña con la morfología del loxoceles - El paciente no trae al anima, pero manifiesta que la picadura se produjo dentro de la vivienda, más el cuadro sugestivo de Loxocelismo - El sujeto no precisa origen,ni circunstancia pero la inspección local del lugar, donde presumiblemente se inició, permite comprobar restos identificables de la araña. - Clínica de Loxocelismo: la dosis total del veneno se adecua a la forma clínica.
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Se aplica de una sola vez, por vía endovenosa. Loxocelismo Cutáneo: la dosis que neutraliza 375 DMN (5 amp.), diluida en 500cc de dextrosa. Loxocelismo Sistémico: la dosis que neutraliza 750 DMN (10 amp.). Si el paciente con Loxocelismo cutáneo experimenta evolución hacia la forma sistémica se realiza la dosis suplementaria del antiveneno hasta cubrir la dosis total del sistémico. n.2.8. Medidas Complementarias - Corticoides: su uso esta discutido, pero si es utilizado precozmente, dentro de las 6 u 8 hs., puede tener su beneficio en la prevención de los efectos proteolíticos y proinflamatorios del veneno, al estabilizar las membranas celulares. - Exanguinotransfusión, en casos de hemólisis severa - Reposición de agua y electrolitos - Analgésicos - Antibióticos - Profilaxis antitetánica n.2.9. Tratamiento Quirúrgico Cuando esta indicado para toillete de las escaras necróticas y su infectación.

- Frontalis - Corallinus Familia Viperidae - Sub-familia - Viperinae (No existen en nuestro país) -Sub-familia - Bothrops (Yarará) - Alternatus - Crotalinae - Ammodytoides - Neuweidi Diporus - Jararaca - Jararacussu - Crotallus (Cascabel) - Durissus Terrificus n.3.2. Bothrops - Yarara n.3.2.1. Descripción El tamaño varía, según el tipo, entre los 80 y 150 cm. de longitud, cabeza lanceolada con fosetas laterales termosensibles detrás de los ojos. Con figuras corporales laterodorsales, alternadas en forma arriñonada, de color pardo- verdoso, con arcos claros-blanco amarillentos, a veces más oscuro según la especie, hasta color marrón. Pupilas verticales, escamas carenadas, cabeza triangular. n.3.2.2. Distribución - Alternatus: (víbora de la Cruz- Yarará grande - Yara) Mesopotamia-Nordeste y centro del País, se extiende hasta La Pampa. Habita regiones húmedas, márgenes de ríos, zonas pantanosas. - Neuweidi Diporus: (yarará chica - Yarará Overa) Norte, centro y nordeste del País, hasta Río Negro - Ammodytoides: (Yarará Ñata) Provincias del Oeste, San Luis, La Pampa, Toda La Patagonia, Sur de la Provincia de Buenos Aires, Tucumán. - Jararaca - Jararacusu: sólo se encuentran en Misiones. n.3.2.3. Veneno Acción: - Proteolítico - Coagulante

n.3. Ofidismo Es importante establecer si la serpiente es venenosa, pues las mordeduras de las que no lo son provocará dolor, inflamación, heridas y eventual infección. El veneno de las serpientes difiere según las especies. Pueden ser: - Neurotoxico: actúa sobre el S.N.C - Hemolítico: actúa sobre los elementos figurados de la sangre (GR, GB, etc.) - Proteoliticos: actúan sobre las proteínas provocando necrosis - Coagulante: reacciona con el colágeno provocando coagulación Los tiempos de acción son difíciles de precisar, depende de: - Serpiente: edad, estado fisiológico, estación del año, agresividad de la serpiente - Persona: edad, estado fisiológico (enfermedades), lugar de la mordedura. n.3.1. Serpientes Venenosas Familia Elapidae - Sub-familia - Elapinae - Micrurus
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hemoglobinuria.Alteración factores coagulopatía por consumo.6. . epigastralgia. Manual de Normas en EmergenciasCapítulo XIV: Urgencias Clínicas Medicoquirurgicas n. diplopía. hematemesis. vómitos biliosos. Foseta boreal termosensible en la cabeza. puede abarcar todo el miembro afectado . Con los Crotalus Durisimus y Terrificus Casos leves y moderados: . Distribución Norte y centro del país.2. producen un ruido característico.Hemolítica . Córdoba y San Luis. visión borrosa. áreas equióticas.Acción Neurotóxica: sobre pares craneanos .En horas. de intensidad variable . incoagulabilidad . albuminuria. n.200mg.Dirección Provincial de Emergencias Si. de veneno n.Edema local discreto . de veneno de Yarará de la Cruz .Equimosis.Fusión hemorrágica (petequias. Zonas secas y arenosas. por ampollas de 10ml neutraliza: .3. Casos leves: .Neurotoxica (Crotoxina: inhibe la liberación de acetilcolina presináptica. Clínica .R.3. ampollas con contenido seroso o serohematico . disminución de la agudeza visual cercana y lejana. epistaxis). en semanas por insuficiencia respiratoria.En el sitio de la lesión.2. que puede extenderse al resto del muslo afectado. Misiones. 335 La dosis a utilizar depende del cuadro clínico.3.5. sin fovea. aparición tardía (1 o 2 semanas) .Aparece edema circunscripto. al hacerlo vibrar. n.Impronta de los colmillos .3.1.4. n. de veneno. ptosis palpebral.Plaquetopenia . de veneno de Yarará chica Polivalente.3.A por necrosis tubular .3. I.Ausencia de alteración de la hemostasia . Cascabel (Crotalus durissus Terrificus) Presenta prolongaciones caudal cornea.3.Bivalente.Importante compromiso del estado general .Muerte en 24 o 48 hs.3.Estado general conservado o levemente comprometido Dosis: la que neutraliza hasta 150 .Compromiso paralítico discreto y focalizado . en la placa neuronal) n. Color uniforme castaño.Compromiso general: fiebre. Laboratorio Poco demostrativo: . Tratamiento .Alteración del equilibrio. por ampolla de 10 ml neutraliza: 25mg. Edemas voluminosos .Edema local intenso . . hipotensión arterial.15' a 30'. Figuras laterodorsales romboidales. leve eritema.4. . . melena.Dolor de aparición inmediata.3. de veneno para Jararaca 15mg.2.A . formado por anillos achatados articulados entre si que.Grave: parálisis de los músculos respiratorios . de veneno para Jararacussu Casos Graves: .2.200mg. n.Poca reacción local.Necrosis de tegumentos.Muerte dentro de las 48 hs.3.25mg.Sa.Incoagulabilidad sanguínea .Leve hemólisis Dosis: la que neutraliza 150 . con la figura romboidales mas claros.3. Venenos . Tratamiento El antiveneno neutraliza 4 mg. . de veneno por ampolla de 10 ml. de veneno de Yarará chica 18mg. hematuria. de veneno de Yarará de la Cruz 15mg.3.15mg.Pro.Ligera alargamiento del TC Dosis: la que neutraliza hasta 100mg.I. .Signos de shock Dosis: la que neutraliza 200 .Síndrome Nefrohemolítico: anemia. del veneno 334 . Clínica . pero nunca será menos que la necesaria para neutralizar 100mg.3. Dolor local poco manifiesto.3. Puede no haber edemas. por shock hemorrágico n.Disminución o abolición de los reflejos cutaneoabdominal . . de veneno Casos Moderados: . cefalea.Hiporreflexia osteotendinosa.250 mg.R.Edema local importante. Sensación de adormecimiento.

3. diluir 1 amp.No se relaciona con el peso de la activa. cuerpo cilíndrico.4.X . en determinado momento. .3. de veneno por ampolla.Administrar antiveneno fraccionado con intervalo de 10'. Tratamiento Medidas Generales Reposo absoluto Expresión suave en la zona de la mordedura para facilitar salida del veneno Lavar con agua y jabón el lugar de la mordedura Mantener miembros elevados Analgesi.1.Acción: Neurotóxico n.3.Hemólisis importante .1. Reacción Anafilácticas Cualquier cosa da alergia.Especificad del veneno 336 .Compromiso paralítico severo .Vía conveniente de administración: la mas eficaz es la EV. según el animal y cuadro clínico . Corales Micrurus ( Corallinus . la dosis es la que neutraliza entre 100 .Corticoides: hidrocortisona 200 a 500 mg ev o equivalentes . cefalea.Vía EV con Dextrosa al 5% . n.Muerte por paro cardiorrespiratorio en 4 u 8 hs. .Tratamiento .Corallinus). rojo. corallinus: 1 anillo negro en cada serie. negro y blanco.Cantidad igual en niños y adultos . Descripción .2.Luego resto de la dosis .4.mínimo .mMidriasis progresiva (mal Prx) . La progresión da edema de la vía respiratoria (edema de glotis) y el paciente corre riesgo de morir por asfixia (suele ser necesario realizar un acceso a vía aérea por intubación o quirúrgico).En pocos minutos (compromiso neurológico. mientras se toma vía EV.Corallinus: casi exclusiva de Misiones.1 . la piel se levanta edematosa. parálisis músculos respiratorios.Trastornos deglutorios. crisis de sofocación. náuseas). por lo tanto."Falsa Coral" anillos incompletos n. de veneno. En los casos más severos. o. constituye el shock anafiláctico que puede matar al paciente en minutos. Accidente Elapidico El antiveneno Micrurus (pool para géneros Frontalis .Dosis única. mareos.Dirección Provincial de Emergencias Si.Precocidad en la administración: para evitar cuadros graves.5.Sa. crisis de H. Clínica .Pueden ser usados sueros vencidos que disminuyen al 50% su efectividad.4.Afecta pares craneanos V . o.3. disartria. .4.Frontalis) n. 0.T.a si hay dolor ATB. En la mayoría de los casos se manifiesta por un brote cutáneo eritematoso y característicamente pruriginoso.3.Dosis suficiente y única . de veneno n.5 ml .1 . Los paciente suelen referir administración de medicamentosos. que neutraliza 10 mg.150 mg.Frontalis: 3 anillos negros. de adrenalina de 1 mg. porque el fraccionamiento puede dejar veneno circulante . en 10 cc de solución fisiológica e inyectar 3 cc de dilución sub337 - Específicos .Indoloro con edema . periódicos.1 ml del suero intradérmico en antebrazo.4. la ingesta de alimentos sospechosos o la picadura de insectos.Antihistamínicos: Prometazina 1 a 2 amp en el goteo de perfusión (Fenergan) . Frontalis Norte y centro del país . n. Todos los accidentes elapidicos se consideran graves.Pocos síntomas locales .4. para evitar la aparición de secuelas . la cara se abotaga y los párpados hinchados ocluyen la abertura palpebral. vistosa con anillos cilíndricos completos. sino con el del animal agresor .Prueba de sensibilidad: inyectar 0.Colocar 15' antes antihistamínico (benadryl) o dexametasona . Distribución .Cantidad necesaria para cada accidente. a veces inclusive fue tolerada por años y. por vía SC.En los pacientes con shock anafiláctico.Largo de 80 cm. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Casos graves: . que esta contraindicada en el caso de hipersensibilidad.A. Venenos . .4. En su expresión máxima..IX . aparece la intolerancia.3. en 10 o 20' ver papula urticariforme. Hay taquicardia y caída de la presión arterial.Insuficiencia Renal Aguda Dosis: la que neutraliza mas de 200 mg. Antitetánica No aplicar ligaduras ni torniquetes No quemar las heridas No aplicar desinfectantes No chupar las heridas .Pro. si es así.3.

En los casos leves.Dirección Provincial de Emergencias Si. puede iniciarse con la medicación oral en forma ambulatoria. puede externarse continuado con corticoides y antihistamínicos por vía oral. producida una franca remisión o desaparición de las manifestaciones. en los casos severos el paciente queda internado en observación. cutánea que se repiten según necesidad. con dosis de mantenimiento de corticoides y antihistamínicos por vía EV.Pro.Oxigenoterapia Pasada la emergencia. protección gástrica con inhibidores de la secreción y dieta hipoalergénica.Sa. 338 339 . En formas mas atenuadas. .

tanto histéricas como fóbicas u obsesivas. .). puede acompañarse de una gran angustia.1. el duelo). etc.). ubicadas sobre todo a nivel respiratorio y circulatorio (taquicardia. 341 . . cardiaca. La angustia muestra además un carácter de imprecisión y de carencia de objeto.Si la angustia es desbordante. pero que se diferencia de otros similares (la ansiedad. etc. "Si esta medicación no ejerce el efecto esperado.Realizar un examen clínico para descartar patología pulmonar.Capítulo XV Emergencias en Salud Mental a. La angustia es un afecto y como tal. así como un infarto de miocardio por ejemplo. disnea. IM)". porque en ella están presentes sensaciones físicas mas precisas. el dolor. por vía oral y en casos mas severos 1 amp. pero con una significación psíquica diferente: la Psicosis descompensada. Serra necesario acudir a los psicofármacos: ansiolíticos como el Diazepan pueden lograr un efecto de tranquilización (dosis: 1 comp. ciertas intoxicaciones (con estimulantes del Sistema Nervioso Central. Existen otros cuadros clínicos en que puede aparecer esta manifestación (angustia). Las sensaciones a nivel físico que aquejan al paciente pueden dar lugar a confusiones diagnosticas. a. Pautas para seguir en la Urgencia . se puede utilizar un neuroléptico eminentemente sedativo. EV diluida y colocada lentamente con permanente control de los parámetros vitales. difícil de definir. que puede incluso llevar al paciente a un intento de suicidio cuando esa angustia se torna insoportable. o 1 amp. pueden presentarse en una guardia como una crisis de angustia. toxicoinfecciosa. como la Levomepromacina (1 amp. Aproximándonos a las apreciaciones de Freud podemos decir que la angustia es un sentimiento de carácter displaciente. etc. La Neurosis descompensadas. por ejemplo) situaciones reactivas (perdidas. etc.Intentar que el paciente verbalice su situación. Crisis de Angustia Cuadro que se presenta con frecuencia en los Servicios de Guardia. La dosis media es de 15 a 40 mg/ida). stress.

encefalopatía hipertensiva. . meningitis. Manifestaciones clínicas mas frecuentes .Cuadros Clínicos: alteraciones de la temperatura. 343 . por ejemplo. una manifestación de un conflicto a nivel inconsciente. tumores.Luego de la atención médica correspondiente derivar a un profesional de la Salud Mental para valoración del cuadro. retener al paciente en observación hasta que pueda ser asistido por el mismo.Realizar los diagnósticos diferenciales. Pautas para seguir en la urgencia . hemiplejías.Crisis depresiva psicótica . . . como decíamos.Formas delirantes histéricas: se asemejan a los delirios psicóticos y es difícil diferenciarlos en una situación de urgencia.b. Estos "llamados" del suicida. Aparece en el cuerpo como: parálisis. parezca más intrascendente o nimio. alteraciones de la sensibilidad. sentimientos que.3. o sea que se traduce como un atentado contra la propia vida. Cuados clínicos en los que aparecen Intentos de Suicidio . . no debe ser desestimado. c. dan lugar a actitudes de fuga o de desvalorización. Este es un tema de difícil abordaje por la significación que tiene en sí mismo.Conversión: es un síntoma. paresias.Intentos de suicidio. por ejemplo. pueden generar en el médico angustia e impotencia. . desvalorización. paresias.3. alcohol.1. pede llevar al paciente a hacerse daño. epilepsias. dependen de la significación inconsciente que cada parte del cuerpo tenga para el paciente.Neurosis descompensada en crisis de angustia o en posiciones depresivas. se reciben pacientes que han realizado acciones de diversas características y con diferentes consecuencias sobre su integridad física. .1.Psicosis: . hasta las más graves que terminan con la muerte del sujeto.Melancolía: se caracteriza especialmente por la tristeza. .Paranoia: donde una alucinación auditiva. mas no entiende su significación. casi imposibles de responder. Intento de Suicidio Se define el suicidio como el "acto de morir por su propia mano".Crisis de Excitación. .Otros. . b. . Desde el punto de vista práctico interesa reflexionar a cerca de este tema ya que 342 Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental en los Servicios de Urgencias. el dolor moral. desmayos. La palabra suicidio proviene del latín sui (sí mismo) y cidium (muerte). etc.Medicar con psicofármacos solo en aquellos casos en que el grado de excitación o de angustia no permita comunicarse con el paciente.Cuadros Endocrinos: hiper o hipotiroidismo. etc. Reflexiones acerca de este tema El intento de suicidio es un llamado de atención. Patología mas frecuentes a tener en cuenta para el diagnostico diferencial: . . . etc. de consecuencias muchas veces negativas para el paciente. Un sujeto que llega a un servicio de urgencia por haber ingerido una mínima dosis de algún fármaco. b. Es destacable que la mayoría de sus manifestaciones sintomáticas se asientan en el cuerpo.La crisis puede resolverse al encontrarse el paciente contenido en la Institución o al permitírsele la verbalización de su situación. Por todo esto se insiste en que es imprescindible que un sujeto que ha realizado un intento de suicidio sea internado o permanezca en observación hasta que un profesional de la Salud Mental lo asita.Si en el momento no se cuenta con un especialista. Pedido que frecuentemente no es escuchado como tal.Cuadros Neurológicos: parálisis. etc. c. c. . realiza incluso en este acto un pedido de auxilio inconsciente.Derivación a un especialista en Salud Mental. etc. Aun el acto que. por lo que es imprescindible realizar en cada caso un buen diagnostico diferencial con diversos cuadros orgánicos a través de un detallado interrogatorio y examen físico. sindromes post-conmocionales. hipoglucemia. c. hipoxia.Cuadros Toxinfecciosos: encefalitis. Algo que el paciente siente. Desde las situaciones más "intrascendentes" que son consideradas a veces "simulaciones". . (ver medicación en crisis de angustia). La Neurosis Histérica La Histeria es una Neurosis que en su forma descompensada se presente frecuentemente en los servicios de Urgencia. . contracturas.2.2. Pautas para seguir en la Urgencia . sin poder explicarse. sin darse cuenta. autoacusación. alteraciones que no obedecen a las reglas de la anatomía ni de la fisiología.Crisis maníacas .Crisis de Angustia. b.Autointoxicaciones con alucinógenos.

ideas de referencia.A.1. tóxica. endócrinos. también se deberá sospechar de hemorragia intracraneana. e. El paciente con intoxicación grave pude encontrarse en estado comatoso. aconsejándose la administración de Haloperidol 5 a 10 mg. La psicosis se caracteriza en su período sintomático por una alteración importante de la percepción de la realidad. por lo general la psicosis suele presentar su primer episodio agudo antes de los 40 años. Intoxicación y Sobredosis La intoxicación y la sobredosis se ven frecuentemente en los Servicios de urgencias y todos los grados de intoxicación pueden dar lugar a problemas graves. diagnóstico y derivación del paciente a una institución especializada en Salud Mental. incluida la intubación y la ventilación asistida. Es importante tener en cuenta la edad del paciente. Diagnóstico Diferencial El problema que puede ser crítico para el médico de urgencia que estudia a un paciente psicótico es hacer el diagnóstico diferencial con algunos cuadros orgánicos que se expresan con alteraciones de la conciencia al modo de las psicosis. Im asociado o no a Clorpromacina. d. cambios rápidos del humor y dificultad de razonamiento. En general la alteración de la orientación espacial y temporal indica una enfermedad orgánica aguda. Pautas Generales para la Urgencia e. maníaco depresiva o melancólica existe una situación de urgencia que muy frecuentemente debe ser abordada por los Servicios de Urgencias Médicas. Alcoholismo La prevalencia del alcoholismo es muy alta en nuestra comunidad. requiriendo las medias de sostén habituales en cualquier sobredosis de sedantes. Un obstáculo que puede dificultar el abordaje de un paciente es la actitud negativa del personal de urgencia. por venoclisis. neurológicos. ya sean tóxicos. especialmente en los secundarios a trastornos tóxicos. La profunda desorientación temporal.2. para lo cual se hace necesario medicar en algunas oportunidades. Por lo general. de aparición precoz o 345 . por ejemplo por consumo de anfetaminas. Ante la presencia de Psicosis Esquizofrénica o Maníaca se debe derivar al especialista de Salud Mental o bien derivar a una institución especializada en Salud Mental. por lo que los mensajes deben ser breves y claros. durante su readaptación a la sobriedad. infecciosa o epiléptica.1. El juicio profesional puede verse afectado por temor o por ira. hay que evaluar los peligros potenciales de la agitación del paciente y de la sedación adicional que produciría el fármaco. existe tendencia a considerar al paciente psicótico como un problema que no tiene nada que hacer un Servicio de Urgencia Médico. El paciente psicóticos puede conocer el día de la semana y el lugar. Cabe recordar que cuando la psicosis es de causa orgánica hay otros síntomas. LSD o agentes anticolinérgicos. aún con un profundo trastorno del discernimiento. Es importante tener en cuenta que el episodio agudo inicial provoca una gran conmoción individual y familiar. No debe administrarse fármaco alguno si el grupo no está preparado para proporcionar respiración asistida. Psicosis d.1. en caso contrario deberá estar preparado para el abordaje. La psicosis aguda que ha evolucionado en pocos minutos y horas sugiere una causa vascular. delirios. el médico a cargo puede sentirse presionado a derivar al paciente sin haber completado un examen y por ende un diagnóstico cierto.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental d. que se harán evidentes ante un exhaustivo examen. (Alcohólicos Anónimos). siendo los Servicios de Urgencia los que reciben con mayor frecuencia las patologías relacionadas con el consumo abusivo de alcohol. como la incorrecta identificación del año. metabólica. Una vez sobrio el paciente debe ser dado de alta del Servicio de Urgencias previa información a este o a su familia de la posibilidad de efectuar tratamiento con un profesional de Salud Mental y/o A. epilepsia del lóbulo temporal o intoxicaciones. Pautas a seguir en la Urgencia Ante el inicio a la descompensación de una psicosis esquizofrénica. Las manifestaciones clínicas del Sindrome de Abstinencia sugieren una respuesta hiperactiva del SNC sobresedado. neurológicos. Los Sindromes de Abstinencia pueden ser leves o graves. La desorientación en cuanto a la persona es típica de la histeria. En la psicosis son frecuentes las alucinaciones auditivas siendo raras las visuales 344 que son más frecuentes en los sindromes específicos orgánicos. agitación o lentitud psicomotora. El paciente con intoxicación moderada pude presentar cierto grado de agitación con pérdida del control voluntario de los actos por lo que pude ser necesaria la sedación con psicofármacos. inmovilidad y mutismo. alucinaciones. por lo cual si el Servicio de Urgencia cuenta con profesional de Salud Mental deberá hacer una pronta interconsulta al mismo.1. Puede emplearse Diazepán 5 a 10 mg. cuando el grado de agitación del paciente es muy marcado. otros síntomas de ansiedad. e. Sindromes de Abstinencia El beber en exceso diariamente durante un tiempo prolongado produce dependencia física al alcohol con el subsiguiente sindrome de abstinencia al mismo.1. e.2. sugiere un trastorno orgánico del sistema nerviosos central. pasada esta edad cabe sospechar organicidad o bien entre los antecedentes se contarán episodios anteriores y/o internaciones en instituciones psiquiátricas. el paciente que se recupera de una intoxicación retendrá poco de lo que se diga.

nerviosismo. o más en 24 hs. dificultad extrema para conciliar el sueño. aumento del pulso y de la tensión arterial. . Se abordarán a continuación las drogas de consumo más frecuentes en nuestro medio. irritabilidad y temblores. . temblor e hiperreflexia.2. aunque también puede aparecer sin que se haya alterado el ritmo de la ingesta. Sobredosis e Intoxicación La intoxicación por estimulantes se presenta con euforia y verborrea. La medicación de elección del Sindrome de Abstinencia es el Diazepán por venoclisis cuya dosis dependerá de la gravedad de los síntomas pudiéndose administrar en los casos extremos hasta 100 mg. los estados de pánico. sudoración. siendo la labilidad emocional más característica de la embriaguez. f. siendo de naturaleza psíquica. la hipertensión. Cocaína y Anfetaminas La cocaína y los derivados de las anfetaminas son compuestos que producen excitación cortical. otra droga alternativa es la Clorpromacina 25 mg. temores varios.2. la hipotensión. las mucosas están secas y pueden manifestarse tanto palidez como rubor. Lo característico es que el paciente aunque manifiesta muy pocos signos vegetativos y tenga temblor o ansiedad ligeros. abstinencia y las acciones concomitantes de varias drogas.Alucinosis Alcohólica: la llamada alucinosis alcohólica es una variante del sin drome de abstinencia leve o moderadamente grave. anorexia y estimulación simpática. alteración del sueño y deseos ansiosos de sedantes. Tratamiento Sobredosis: el tratamiento de la sobredosis debe constar en la retirada del estimulante (no es necesario que sea gradualmente) y si se requiere sedación el Diazepán y la Clorpromacina son los sedantes de elección. arritmias ventriculares. Desde el punto de vista psíquico lo más notable son las alucinaciones. El diagnóstico diferencial de la intoxicación por estimulantes o sobredosis comprende la esquizofrenia paranoide crónica. pérdida extrema de peso contribuyen a hacer el diagnóstico. acompañado por alucinaciones. agitación. diluyentes y vehículos que en ella se encuentran. dado que a posteriori de superar la problemática física deberá iniciar tratamiento especifico de la adicción a drogas. En la sobredosis grave. alerta y euforia que se describen en forma muy variada como sentimiento de omnipotencia. En sobredosis más graves se agregan dolores en el pecho. . La memoria está intacta tanto para hechos recientes como remotos y las respuestas de estos pacientes al contenido de sus alucinaciones es más molesto y preocupante que el que se produce en el caso de la esquizofrenia. f. signos hiperadrenérgicos y en ocasiones alucinatorias. pueden encontrarse también delirios paranoides. Previo a ser dado de alta el paciente debe ser entrevistado por profesionales especializados en salud Mental. el tratamiento de sostén y corrector de la elevación de la temperatura.los problemas de poca a moderada gravedad se instauran en minutos y horas tras la última copa con síntomas tales como: temblor. letargia. Estimulantes f. las alucinaciones pueden o no estar presentes en el sindrome de abstinencia moderado. alu cina intensamente. oliguria y arritmia requieren probablemente el ingreso a una unidad de cuidados intensivos. o de los contaminates.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental tardía y de morbilidad baja o alta. Requiere la asistencia de profesional especializado en Salud 347 . llegando los edictos crónicos a utilizar entre 10 y 20 veces la dosis inicial. ya sea por intoxicación. cefalea. la psicosis maníaco depresiva en fase maníaca. vómitos.1. convulsiones. sobredosis.1. e. signos vegetativos y agitación psicomotora. El usuario experimenta una sen346 sación de energía. malestar gástrico con náuseas y dolor.3. Diagnóstico Diferencial En ocasiones es difícil el diagnóstico diferencial entre la intoxicación y la abstinencia. suele haber midriasis. Estos síntomas son máximos a las 24 hs. las crisis de hipertiroidismo. El paciente suele estar orientado en tiempo y espacio. El Haloperidol es una droga de segunda elección. El delirio es el componente principal del cuadro. La instalación del cuadro se presenta a las 72 hs. palpitaciones.1. el comportamiento agresivo y ansioso es semejante en los dos cuadros. de haber dejado de beber.1. Los síntomas de sobredosis leve comprenden mareos. En el Delirium Tremens es conveniente hacer el diagnóstico diferencial con las enfermedades que producen delirio y especialmente las metabólicas y tóxicas. indicadores de un abuso crónico de estimulantes. ansiedad.1.Delirium Tremens: es la abstinencia de alcohol grave. f. Abuso de Drogas El abuso de drogas es un fenómeno cada vez más frecuente en nuestra sociedad y por ende los Servicios de Urgencia pueden llagar a ser su fuente principal de cuidados. La historia y los signos de abuso crónico como huellas de agujas. La abstinencia para la anfetamina y la cocaína se producen tras unos días de la ultima dosis. IM que puede repetirse a los 60'. excitación o clama f. Tolerancia y Abstinencia La tolerancia para la anfetamina como para la cocaína es considerable. Las alucinaciones aparecen poco después de haber dejado de beber. y a partir de entonces declinan gradualmente durante 2 ó 4 días. el feocromocitoma y otras ingestas de drogas (principalmente alucinógenos). náuseas.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Mental. La intoxicación por inhalantes se presenta en ocasiones con asfixia o muerte súbita. ideación paranoide y despersonalización. Produce efectos sobre el SNC que depende en gran parte de las expectativas y la experiencia del usuario. relajación.3. aparece nistagmo. Abuso de Trihexifenidilo (Artane) Medicamento antiparkinsoniano de uso muy frecuente en nuestro medio por los adictos a drogas provocando un estado de confusión y alucinaciones que ceden con la administración de Haloperidol. hilaridad y cambios sutiles en las percepciones visuales y auditivas. El carácter urgente del abuso de inhalantes se debe mas bien a los efectos tóxicos de la intoxicación aguda. vómitos.3. el paciente puede encontrarse pálido y desorientado.2. En una primera fase son típicas la euforia. por lo general se la consume fumando. al encontrarse fuertemente ajustadas pueden dejar al paciente inconsciente con gran rapidez mientras sigue colocado el dispositivo. no suele ser necesario el uso de sedantes.1. el pensamiento y el comportamiento.3. los datos de la realidad y el tiempo.2. En el segundo estadio sobresalen los acúfenos. Intoxicación y Sobredosis Con 1 ó 2 cigarrillos se produce euforia. a excepción de la ansiedad que suscitan no se ha descrito sindrome de abstinencia. Con dosis mayores se producen confusión. f. la rapidez con que evolucionan los estadios y la presencia de alucinaciones. ataxia. producen ilu siones y alucinaciones y alteran las pruebas de realidad. 348 f. afectan también el humor. Por lo general se encuentra taquicardia. Aunque estas sustancias pueden producir tolerancia farmacológica. Intoxicación y Sobredosis Los alucinógenos forman un grupo de sustancias. que de problemas de sobredosis o abstinencia. f. conjuntivas secas e inyectadas y a veces un leve temblor. solo en casos de intoxicación moderada puede requerir el uso de ansiolíticos como el Diazepan. Antes de ser dado de alta el paciente debe ser derivado al especialista en Salud Mental.2. sugestionabilidad.1. estimulación del apetito.4. f. estornudos.3. En el tercer estadio la obnubilación es mayor. el mareo y las alucinaciones auditivas o visuales. confusión mental y diplopía. La intoxicación por inhalantes se distingue de la alcoholica por el olor característico. No se registra sindrome de abstinencia por consumo de marihuana. lenguaje disártrico y disminución de reflejos. con que se inhalan estas sustancias. El tratamiento depende de los síntomas. Intoxicación y Sobredosis La intoxicación por disolventes recuerda a la embriaguez alcohólica. Abuso de Inhalantes El uso de disolventes orgánicos como agentes euforizantes es común entre menores y adolescentes. Puede haber tos. Alucinógenos f. f. f.3. que modifican las percepciones del sentido. Las mascaras y bolsas. Tratamiento Es el de sostén: aire fresco y alejamiento de la sobreestimulación. Marihuana Se llama marihuana a las hojas y flores secas de la planta Cannabis sativa. 349 . f. químicamente heterogéneo.2.2.3.

Dejando de lado las quemaduras tratadas en el Capítulo XIII.1. el abdomen o ambos. a. . desaparecerán los síntomas. . .Si el paciente esta nauseoso.1. hipotensión y náuseas. afecta a personas en buena condición física que han estado realizando ejercicio vigoroso en ambientes de alta temperatura o humedad. 351 . Se reconocen dos formas de lesiones causadas por el calor que son: los calambres por calor y el llamado golpe de calor. trate de rehidratar oralmente. a. la exposición al calor produce una variedad de síndromes dependiendo del tipo de calor (seco o húmedo). Calambres por Calor Son usualmente calambres dolorosos de las extremidades inferiores.No masajee los miembros acalambrados porque aumenta el dolor.Si no tiene náuseas. antieméticos y. Tratamiento . las consultas por alteraciones físicas causadas por el calor.1. se produce una dilución llevando a un estado de hiponatremia que es el prerrequisito para los calambres por calor. Si continúa la ingesta de agua.Capítulo XVI Emergencias Ambientales a. ocurren por una sudoración profusa con la consecuente depleción salina. Como el paciente refirió durante su exposición sed. y la edad y estado previo del paciente. pero se debe advertir al paciente que permanezca en reposo relativo por al menos 12 hs. El paciente puede tener además de los calambres. luego. Exposición al Calor En nuestra provincia es frecuente. la intensidad de la exposición. sin hacer actividad física. debe tener una vía central e infundir solución fisiológica. .Lleve al paciente a un ambiente frío. en los tórridos meses de verano.Cuando el balance hidroelectrolítico llegue a lo normal. administre un sobre de sales de rehidratación oral. taquicardia y malestar general. Usualmente. ingirió agua que no evita la pérdida de electrolitos.

La descarga produce una arritmia cardíaca que puede ser tanto fibrilación ventricular o asistolia. una alta temperatura peligrosa y una deshidratación (que en una población susceptible como los ancianos tiene alta mortalidad).Relacionado con el Ejercicio: es típicamente una enfermedad de los jóvenes. La corriente que logra imprimir al individuo. Si tiene hipotensión. Las lesiones de la electricidad se origina por efecto directo de la corriente y por conversión de energía eléctrica en calórica al pasar por los tejidos corporales.Pasaje de la corriente eléctrica por el cerebro. impidiendo a la víctima liberarse de la fuente eléctrica. niños o debilitados por enfermedades crónicas como diabéticos. por corrientes de baja intensidad.UU. incapacitados para la vida normal. Las victimas de shock eléctrico experimentan un amplio espectro de lesiones. El paciente tiene hipertermia pero sin deshidratación. ya que la alta humedad afectó la transpiración. a pesar de estar severamente deshidratados.Parálisis prolongada de los músculos respiratorios. desde una sensación displacentera transitoria. el paciente tiene dos problemas. por efecto directo o por espasmo coronario. . afectando generalmente a los ancianos. a. En ellos. Todo esto lleva a la hipoxia y al paro cardíaco secundario. los cuales estuvieron realizando ejercicio en condiciones de mucho calor y humedad. desorganiza la función del centro respiratorio e induce a un paro cardio-respiratorio inmediato. debe recibir inicialmente el mismo tratamiento. en la práctica. se administrara lactato de sodio con cuidado. o rayos. a. En EE. es responsable de 1000 muertes por año y 5000 pacientes que requieren tratamiento de emergencia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales a. Existen. . con duración de exposición mas corta.Sa.Alteraciones de conciencia: confundido.5º.Aplicar bolsas con hielo a los costados del paciente y humidificar la piel.5/100000 habitantes y por año. aunque pueden ocurrir muertes por corrientes de bajo voltaje (hasta de 110 V).Colocar al paciente en un ambiente frío . Las corrientes de alta tensión causan lesiones más severas. el calor los hace sudar profusamente pero en un punto. Descarga de Rayo Las lesiones por rayos tienen un 30% de mortalidad. Esta causado por un severo disturbio en los mecanismos reguladores de la temperatura corporal y es una emergencia.Monitorice el ritmo cardíaco y actúe según las alteraciones presentes.Contracción tetánica del diafragma y musculatura de la pared torácica o .Taquicardia . sino 353 352 .Hipotensión en el clásico: normal o hipertensión en el relacionado con el ejercicio a. en delirio o comatoso. se puede lesionar el miocardio por acción directa de la corriente elevada de alto o bajo voltaje.Vía aérea y suplemento de oxígeno . Los rayos tienen mucha mayor magnitud de energía que el shock eléctrico. llegando hasta ser mortal. La frecuencia repetitiva de la corriente. dos síndromes relacionados con el golpe de calor que afecta a poblaciones distintas: .4. La víctima de la corriente eléctrica.2. continúan sudando y su temperatura corporal comienza a subir. Estas condiciones hacen que los mecanismos de pérdida de calor no funcionen correctamente.2. con alucinaciones. Tratamiento . Puede sobrevenir paro respiratorio secundario a: .3.Dirección Provincial de Emergencias Si. El contacto con la corriente eléctrica puede causar contracción musculoesquelética tetánica. y arriba de un 70% de los sobrevivientes quedan con lesiones de difícil o ninguna recuperación. o alcohólicos. Es menos agresiva pero su mortalidad puede llegar al 20% sin tratamiento. anulando la función del centro respiratorio medular . La corriente del rayo puede alcanzar 1 millón a 2 billones de voltios y 200 amperes. Golpe de Calor Este estado reconoce una gran cantidad de grados. irritabilidad. a.1. . Características Clínicas . Por ello. etc. llevando a que el cuerpo produzca calor por el ejercicio que no puede descargar correctamente. . . hasta que un servicio médico avanzado se haga cargo.2. La causa primaria de muerte por choque eléctrico es el paro cardíaco por fibrilación ventricular (corriente alterna) o asistolia (corriente contínua).Obtener vía endovenosa y colocar Dextrosa en agua al 5%. A la sola exposición a corriente de alto o bajo voltaje pueden resultar otras arritmias cardíacas como la taquicardia o fibrilación ventricular.Clásico: que ocurre usualmente durante olas de calor ambiental.Hipertermia: puede llegar a los 40.2. cardíacos.Taquipnea . o paro cardíaco instantáneo por electrocución accidental. y es la variedad clásica. esto lleva a una exposición prolongada e incrementa la transmisión de la corriente.Pro. aumenta la excitabilidad del músculo cardíaco llevándolo a una arritmia (FV). Lesiones por Corriente Eléctrica Se considera que el shock eléctrico tiene una tasa de mortalidad de 0.

Las pautas básicas de tratamiento son: . marcha alterada y torpeza.Dirección Provincial de Emergencias Si.2. iniciándose el desarrollo de hipoglucemia y acidosis. explosiones. Debe evitarse la aplicación de bolsas de agua caliente y el masaje en las extremidades. Hipotermia por Sumersión Es la combinación de hipotermia e hipoxia. Son eventos que incluyen incendios. alcohólicos. ya que incrementan la acidosis y la hipercalemia. incapacidad o muerte a generalmente. deben ser tratados como cualquier otra víctima de ahogamiento. hipotensión. Lesiones Sistémicas por Frío La lesión sistémica por frío más común es la hipotermia. Se obtienen excelentes resultados en resucitación de pacientes ahogados en aguas frías 4. b. Guía Práctica para Actuación ante Accidentes Químicos c. Es de relevancia la duración de la exposición. Se han descripto resucitaciones exitosas sin déficit neurológico en casos de sumersiòn en aguas frías por 66 minutos. por ser lesiones que se producen alejados de centros urbanos. Por ejemplo cuando se camina con lluvia y viento congelantes puede convertirse en víctima de hipotermia. b. c.Crónica: mayor a un día. gran cantidad de personas. enfermedad.Sa. transporte rápido e iniciar el recalentamiento.Masaje cardíaco externo hasta que se pueda brindar cuidados cardiológico avanzados. se le pueden suministrar líquidos dulces calientes por vía oral.Subaguda: de una hora a un día . Hipotermia Urbana La cual puede pasar desapercibida.Control de la vía aérea y de la columna cervical . si el paciente esta consciente y alerta.1.Oxigenar y ventilar adecuadamente para asegurar la oxigenación del cerebro . En la hipotermia profunda el paciente se queja de frío. Es fundamental un manejo sutil y suave del paciente. La Hipotermia en el Campo Involucra una exposición prolongada al ambiente. El recalentamiento de las extremidades disminuyen la temperatura central por lo que complican la resucitación. movilización cuidadosa del paciente. la cual se divide en tres categorías: . Se debe quitar la ropa mojada. Se distinguen los pacientes en diferentes escenarios y situaciones.Aguda: exposición de hasta una hora . los servicios. cubrir al paciente con sábanas calientes. Accidente Químico Alteraciones en las personas. llega a la inconciencia o coma.Pro. causadas por la liberación súbita y no deseada de una sustancia química. así es moderada cuando es de 32 a 35ºC. bienes o medioambiente. bradipsiquia. es fatal en períodos menores de dos horas. Los pacientes víctimas de sumersión. Hipotermia por Inmersión Ocurre cuando un individuo permanece en un ambiente frío sin estar preparado. Debe efectuarse monitoreo electrocardiográfico en todos los pacientes hipotérmicos. pupilas hiporeactivas. b. Estas situaciones son: recién nacidos. Puede afectar a individuos sanos que no están preparados para las condiciones adversas (hipotermia primaria). y profunda cuando es menor a 32º C. Para describir los escenarios se citan las siguientes 4 amplias categorías. amenazando la continuación del metabolismo aeróbico.Sacar a la víctima del lugar del accidente . 355 4. derrames y escapes de sustancias químicas que pueden causar lesiones. o secundariamente a enfermedad o lesión del paciente (hipotermia secundaria). definida como un descenso de la temperatura corporal (rectal) por debajo de los 35º C. Definiciones c. generalmente debida a diferentes condiciones médicas agudas y crónicas que hacen al paciente mas susceptible a la hipotermia. Si hay FV se actúa en consecuencia con las normas de RCP adecuadas (ver Capítulo respectivo). depresión de conciencia. etc. confusión.1. desnutrición. La severidad de la hipotermia se determina por el grado de disminución de la temperatura corporal central. Si el ECG muestra cualquier tipo de ritmo cardíaco eléctrico organizado no inicie la RCP aún en ausencia de pulso. es de difícil solución. 354 . Pueden darse líquidos parenterales con soluciones IV calentadas a temperatura corporal. o no es adecuadamente tratada. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales es difícil mejorar la sobrevida algo que. Se puede observar en un ECG fibrilación auricular o ventricular. abusos de drogas. Si pasa desapercibida. sobre todo en presencia de tiritación y temblor muscular. Evaluación Se debe tener un alto índice de sospecha. indigentes.1. hipotiroidismo. generalmente pacientes sanos que practican deportes o actividades recreativas al aire libre. Cuanto más tiempo permanezca el paciente expuesto a las bajas temperaturas la temperatura central se asemeja más a la temperatura corporal periférica. con RCP ( i esta apneico y sin pulso) y procedimientos de apoyo vital cardíaco avanzado inmediatos.1. Tratamiento Los cuidados consisten en la prevención de una mayor pérdida de calor. bradipnea. no hay tiriteo.

realizar un monitoreo ambiental.Derrame mayor a 200 litros o Kg. etc.) y Defensa Civil.Puede existir un "Zona Tóxica" .Pueden haber un número muy elevado de víctimas bajo observación Ante un accidente químico. Agentes Físicos Peligrosos Cuerpos que emiten radiaciones que producen lesiones. facilitar el traslado de víctimas y equipos mediante la apertura de vías de entrada y escape del lugar.Incendio . aislar el área afectada.2. Tamaño del accidente: . evaluar la dimensión del accidente. Gendarmería. o 2 Grupo de Intervención: compuesto por el Cuerpo de Bomberos. c.3. ninguna clase de riesgo o número de división puede mostrarse en un cartel representando el riesgo secundario de un material. el texto que indique un riesgo (por ejemplo. Sisitema de Clasificación de Riesgo La clase de riesgo de materiales peligrosos está indicada tanto por su número de clase (o división) o por nombre.1. que supera la capacidad de respuesta de la comunidad afectada. enfermedad o muerte a los seres vivos expuestos. el hospitalario. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales c. bienes y ambiente.Lesiones traumáticas .Pro. Son los encargados de identificar el producto. Para otros ya sean de la Clase 7 o el cartel de OXIGENO.Escape gaseoso de cilindros mayores de 6 m3 . Sus funciones son mantener el área en aislamiento. causadas por la liberación súbita y no deseada de una sustancia química.Sa. Fuerzas Armadas. el centro de intoxicaciones. de uno o más envases .2. La clase de peligro o número de división deberá aparecer en el documento de embarque después de cada nombre de embarque. etc) y establecer una adecuada red de comunicaciones. los servicios. Centros de información química. evaluación de los efectos sobre la salud.3.).Escape gaseoso de cilindro de 6 m3 . "CORROSIVO") no es requerido.Hospitales y rutas de transporte pueden volverse inutilizables . y Saneamiento ambiental.Derrame menor a 200 litros o Kg. soporte logístico (medios de transporte. se deben establecer claramente tres grupos de trabajo: 1 Grupo de Respuesta Médica: compuesta por el personal de atención prehospitalaria.Intoxicación . fijos o de transporte. . c. c. bienes o medioambiente.Todas las víctimas padecerán los mismos daños .Las víctimas pueden constituir una amenaza . traslado de víctimas desde el lugar del accidente al hospital.Derrame .Escape . Son los encargados de dar apoyo al personal de intervención. la clase de riesgo o número de división deberá estar impreso en la esquina inferior del cartel. Desastre Químico Alteraciones intensas en las personas.Explosión . depreservar la seguridad en el área afectada (por robos. Materiales Peligrosos Consideramos como material peligroso a los sólidos. los hospitales especializados y las autoridades sanitarias. control y supresión del derrame/escape y extinción de incendio.Explosiones de tanques o cilindros.Identificar las 9 clases de materiales peligrosos por su señal distintiva .Daños materiales Características Generales . El texto es utilizado solamente en los Estados Unidos. pudiendo además contar con personal capacitado en accidentes industriales.Grande: . Agentes Biológicos Peligrosos Son seres vivos con capacidad para provocar lesiones.Explicar la composición del plantel de seguridad c. equipamiento pesado.La identificación normalmente es dificultosa .Es necesario tener un registro de especialistas .4. enfermedad o muerte a quienes están expuestos a ellos. 3 Grupo de Seguridad: compuesta por las fuerzas de seguridad (Policía. Para un cartel correspondiente a la clase de riesgo primario de un material. c. o o 356 357 .Pequeño: . atención primaria y derivación a centros especializados. rescate de víctimas. Sin embargo. Formas de Accidente Químico . .3. asaltos.Dirección Provincial de Emergencias Si.2.Describir los tres tipos de agentes dañinos . etc. Objetivo Al finalizar la lectura de este capítulo deberá ser capaz de. líquidos y gaseosos que tienen la propiedad de provocar daños a personas.Pequeña fuga en un envase grande . descontaminación de víctimas.Contaminación ambiental .1.

3 División 2. no tóxicos5 Gases tóxicos5 por inhalación Gases corrosivos (Canadá) c. División 4.Pro.4 División 1.2 Materiales espontáneamente combustibles División 4.2 Sustancias infecciosas Clase 7 . Protección Personal Comprende la evacuación rápida de probables afectados y la protección que debe utilizar el personal de asistencia de emergencias.Oxidantes y Peróxidos Orgánicos División 5. Aislamiento c. si no conoce las señales realice un dibujo lo mas exacto posible.5. se posee base de datos en el CCE.3.Placas y señales identificadoras de la sustancia en el contenedor: se deben observar. posibilidad de propagación del peligro. Además siempre que sea posible se debe comunicar con el personal encargado del transporte o manipulación de la sustancia para identificarlo correctamente. nos referimos a la presencia de una o más de las siguientes situaciones: nivel alto de radiación. .Materiales Radiactivos Clase 8 -Materiales Corrosivos Clase 9 División 9. Las indicaciones podrán variar con respecto al tipo de sustancia involucrada.Traje encapsulado .5. c. teniendo además la precaución de anotar los números que se hallen dentro o al lado del cartel identificador. según indicaciones que brinde el Centro Control de Emergencias del Si.427-7777/427-0010 7.3.Materiales Tóxicos5 y Sustancias Infecciosas División 6.Sa. Clase 3 .1 División 2.3 División 1.1 División 9.1 Sólidos inflamables División 4. Re-evaluación c.Intercomunicador c.5. o concentración del contaminante dentro de su "rango de inflamabilidad" .5 División 1.Establecer si existe la presencia de atmósfera peligrosa: en los casos de accidentes químicos.Dirección Provincial de Emergencias Si. Tóxico y Veneno son sinónimos para este tipo de clasificación. Respuesta c. Propia de cada sustancia.5. el cual incluye: .2 División 1.6 Clase 2 División 2. agentes explosivos Substancias detonantes extremadamente insensibles Gases Gases inflamables Gases comprimidos no-inflamables. Identificación / Evaluación Comprende los siguientes puntos: . Aislamiento Por lo menos.Equipo autónomo de respiración .Sa. colocándose el personal y vehículos de asistencia en dirección contraria al viento 6. Identificación / Evaluación c. Procedimientos Generales En todo tipo de accidente químico se proceden a realizar una serie de pasos que se consideran universales (con variantes para cada tipo de sustancia).1 Materiales tóxicos División 6.Pro.1. para comunicarlo luego al CCE para su identificación correcta.3 Peligroso cuando los materiales se humedecen Clase 5 .Botas resistentes a químicos .2 Peróxidos orgánicos Clase 6 .5. Protección Personal c. hasta que se tenga datos mas fidedignos de la sustancia.5.5.Líquidos inflamables [y líquidos combustibles (Estados Unidos)] Clase 4 .2 División 2.Sólidos inflamables Materiales espontáneamente combustibles y peligrosos cuando los materiales se humedecen.2.2 División 9. si ésto no pone en riesgo al observador. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales Clase 1 División 1.Casco de Seguridad . oxígeno inferior al 19% o superior al 25%. se debe crear un radio de acceso restringido (solamente pasará el personal de emergencias) de cómo mínimo 200 metros alrededor del accidente.1 Oxidantes División 5.4. en lo posible. . .Reconocer la presencia de Fuego 7. 358 359 .5. c.5.1.3 Materiales Peligrosos Misceláneos Materiales peligrosos misceláneos (Canadá) Sustancias ambientalmente peligrosas (Canadá) Residuos peligrosos (Canadá) 5.Es un escape o es un derrame? 6.4 Explosivos Explosivos con un peligro de explosión en masa Explosivos con un riesgo de proyección Explosivos con riesgo de fuego predominante Explosivos con un riesgo de explosión no significativo Explosivos muy insensibles.2.5. TEL.1 División 1.Guantes resistentes a químicos .

¿Qué medidas puedo aplicar sin arriesgar mi vida? c. Re-Evaluación Se debe re-evaluar permanentemente la situación y se deben tomar las modificaciones a las acciones realizadas acordemente con el cambio de condiciones.3.Pro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales . c. c.1 que son inflamables a la fricción.Tóxicos Los gases irritantes pueden causar diversas alteraciones en las personas. en contacto con el aire. las cuales se hallen en un área segura.Protección del personal tanto del uso del traje de protección personal y de protección respiratoria adecuada . Personas lesionadas con tos moderada o leve y cefalea. Clase 4: Sólidos Inflamables Comprende tres variedades llamadas subclases: 4. con fácil acceso.4.5.6. Clase 2: Gases Subclases: . teniendo sumo cuidado en el llamado Punto de Inflamación (flash point). 360 361 . y 4. c. c.6.Evaluación permanente. el cual es la temperatura mínima a la que un líquido desprende suficiente cantidad de vapores que.5. insuficiencia respiratoria y efectos sistémicos Grupo II: lesiones severas. Clase 1: Explosivos Precauciones .Sa. lo suficientemente amplia para que trabaje todo el personal de emergencia con comodidad.Alejar de emisiones de ondas . 4.3 que se inflaman al contacto con el agua. contraria al viento. Clase 3: Líquidos Inflamables Se debe tener los mismos cuidados que con los de Clase 1.Hay víctimas? Cuantas? Fallecidos? Síntomas? . c.1.No inflamables. Compuesta por personas lesionadas con tos intensa. sus vías de ingreso al organismo y los efectos sobre el medio ambiente. dificultades respiratorias pero que no presentan efectos sistémicos Grupo III: lesiones leves.5.Inflamables .Eliminar fuentes de calor y de ignición . Clases de Tóxicos A continuación veremos el principal peligro asociado a cada clase de material peligroso.4.6.Descontaminación del personal en contacto y de afectados .6. . no tóxicos .2. teniendo en cuenta que estos accidentes tienen una gran variabilidad en el tiempo.Medidas activas de Contención y Control del accidente .Dirección Provincial de Emergencias Si. Respuesta La respuesta a un accidente químico se realizará teniendo en cuenta: . forman una mezcla capaz de arder en las proximidades de la superficie del líquido.Establecer zonas de trabajo para el personal de emergencias. c.Evitar el golpe o fricción.6.2 de inflamación espontánea.Que recursos necesito y cuales dispongo? . Personas lesionadas con tos fuerte. a las que podemos clasificar en: Grupo I: lesiones con amenaza a la vida.

o elaborados como la detonación de un explosivo.2.8. animales o insectos muertos). o en las superficies con las que tenemos contacto. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales c. pájaros y peces en una misma área.Olores inexplicables: los olores pueden ser: tipo frutales o florales.Tiempo de exposición .Ausencia de insectos: si se advierte la ausencia de insectos (tierra.6.6.3. . aire y/o agua). verifique en la tierra. Residuo peligroso c. transpiración localizada. conjuntivitis (enrojecimiento de ojos /síntomas de agente nervioso). Clase 5: Sustancias Oxidantes Las mismas requieren la presencia de oxigeno para inflamarse y una fuente de ignición. picantes. a ajo. verifique la presencia de peces o pájaros acuáticos muertos.1. c. penetrantes. Debido al tiempo prolongado en el desarrollo de síntomas.Contacto Dérmico . dificultad en la marcha.Animales/pájaros/peces muertos . Diferencias entre un Agente Químico y un Agente Biológico Los agentes químicos y biológicos pueden ser dispersados en el aire que respiramos. 362 .Numerosos animales muertos (salvajes y domésticos. 363 c. el uso de dispositivos de dispersión hogareños (jardinería).Contacto Ocular. en el agua que tomamos. desorientación. Los Incidentes Químicos se caracterizan por el rápido desarrollo de síntomas médicos (de minutos a horas) y elementos fácilmente observables (residuos coloreados. la superficie del agua o la playa la presencia de insectos muertos. follaje muerto. etc. grandes y chicos). Clase 8: Sustancias Corrosivas Con este tipo de sustancia se debe tener en cuenta que la gran mayoría son inflamables. muertas o enfermas (víctimas en masa).9. .Ingestión . a heno recién cortado. a través de sistemas de ventilación. c.Patrón de víctimas: las víctimas normalmente se encontrarán en la dirección del viento. Si son encontradas dentro de casas o edificios.5. Si está cerca del agua. por lo que es necesario la utilización de equipo protector adecuado para cada sustancia. convulsiones. Los métodos de dispersión pueden ser tan simples como la apertura de un contenedor. Cargas peligrosas no reguladas 9. Generalmente.Sa. a naftalina.6. eritema (enrojecimiento de la piel / síntomas de agente vesicante) y muerte.6. Es importante diferenciar que el olor no corresponda a alguna planta del lugar.6.Dirección Provincial de Emergencias Si. . Clase 6: Sustancias Tóxicas Las mismas producen su daño teniendo en cuenta la llamada Ruta de Exposición.6.7. a almendras. olor penetrante.Inhalación .7.Protección adecuada . c. la cual puede ser por: . no habrá elementos fácilmente observables debido a que los agentes biológicos son usualmente inodoros e incoloros. el área afectada por un incidente biológico puede ser mayor debido al movimiento de individuos afectados. Los Incidentes Biológicos se caracterizan por un desarrollo de síntomas que va de horas a días.Pro.1.7.Número inusual de personas: problemas de salud como náusea. Sustancias peligrosas al medio ambiente 9. Indicadores de un Posible Incidente Químico . Clase 9: Sustancias Peligrosas Diversas 9.Distancia al foco de radiación c. Clase 7: Materiales Radiactivos Con estos materiales se debe tener en cuenta los siguientes factores: .

cultivos y/o césped.Aéreos .Huracanes . . Zoológico .Restos metálicos inusuales: materiales tipo restos de bombas o municiones.Escapes de Producto en complejos industriales que trabajan con químicos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales .Calor . Catástrofes provocados por la Actividad Humana: . como "fenómeno súbito ecológico de magnitud suficiente como para requerir ayuda externa". físicos y técnicos.Ratas d.M. debiendo recurrir a ayuda externa". En su mayoría.Ampollas / erupciones: numerosos individuos que presentan. 365 - d. d.3. bruma que no corresponde con el clima.Incendios .) vienen en forma súbita e inesperada.Sa. etc. Bacteriológico . en forma inexplicable.Inundaciones .Olas Gigantes ( Tsunamis) . numerosas superficies de agua tienen una capa aceitosa (sin llu via reciente).) y los producidos por el hombre (choque de trenes.Olas de Frío .Deslizamientos de Terrenos . Dispositivos de dispersión abandonados Los dispositivos pueden no tener olores distintivos. Medicina de Catástrofe Los desastres son eventos comunitarios o regionales muy complejos en cuanto a prevención y actuación de Profesionales y Entidades relacionadas a los problemas de Salud.Terremotos .1.Geológicas: .2.Gotas de líquido inusuales: en numerosas superficies aparecen pequeñas gotas o una capa de aceite. especialmente si contienen algún líquido.Invasión de Langostas . Se podría sintetizar diciendo que Desastre "es una situación de aparición brusca.Enfermedad en áreas confinadas: diferencia de la tasa de mortalidad de personas que estaban en recintos cerrados contra los que estaban en el exterior.4. arbustos. etc. Desastre para un Centro Asistencial público o privado. los resastres naturales (Inundaciones. La O. Las víctimas pueden aparecer en horas o días después de ocurrido el incidente. alterando las situaciones normales de Salud.Áreas con apariencia distinta: área de árboles.1. complejos industriales de fabricación de armas y municiones.Marítimos .1. Catástrofes: suceso que altera gravemente el orden regular de las cosas (Larousse). dependiendo de donde el agente fue liberado. .Dirección Provincial de Emergencias Si. creando riesgos reales y potenciales que incrementan las necesidades sanitarias. Erupciones. excediendo los recursos físicos.Avalanchas d. Instalación de perforación y extracción de hidrocarburos gaseosos y líquidos.Pro. ampollas de agua.Sequías .Termitas .Epidemias d. Suceso intenso y extraordinario que altera el orden natural de las cosas.1. niebla.Nubes bajas. es cuando el número de víctimas supera los recursos humanos. .S define a los Desastres. Producto diseminado en forma inusual o no planeada Especialmente si esto ocurre en el exterior durante períodos de oscuridad. incendios intencionales. Indicadores de un Posible Agente Biológico Número inusual de animales y personas muertas o enfermas Diversos síntomas pueden presentarse.Lluvias Intensas . ronchas (picaduras tipo abejas).Erupciones Volcánicas .Climatológicas: . que rompe el equilibrio socioeconómico y sicológico de una población afectando la seguridad física de las personas.Tifones . Terremotos. hierbas.2. El tiempo necesario para el desarrollo de los síntomas depende de cada agente. atentados con bombas. marchitados o secos (no confundir con sequía).Ferroviarios .Explosiones .1.Por Medio de Transporte: . Instalación de refinados y refinería de almacenamiento de hidrocarburos.Tecnológicos: . . y/o erupciones.7. están muertos. así tenemos: d.1. Instalaciones subterráneas de extracción de mineral. . etc. disponibles. c. Clasificación de Catástrofe Existen distintos tipos de catastrofes. decolorados.Carreteros . materiales y humanos 364 . Catástrofes Naturales .

. enterramientos. Una vez producido el primer llamado es importante contar con una Red de Comunicación.Dirección Provincial de Emergencias Si. Gas. etc.Llevar a cabo tareas de capacitación del personal del Área de Salud. . .2. Esta es iniciada por testigos. d.Testigos especializados: por lo general son responsables en diverso grado. deben elaborar su Plan de Acción en tres etapas cronológicas. etc.Transportes Todos. para evitar la duplicidad de acción y funciones.A. como el 911 en U. Espectáculos deportivos. 107 (Ambulancias o Médicos).Explosiones por bombardeos aéreos o terrestres (guerras o terrorismo) .Obras Públicas (Vialidad Provincial. equipados y en perfecto estado. que sea capaz de contener la ansiedad del solicitante de la Emergencia.Fuerzas Armadas . Organización del Sistema En una Situación de Emergencia que involucra víctimas numerosas. Es útil que la población cuente con un número de Emergencias único para éstas Situaciones. 366 o o o . Se puede decir que deben existir planes para Desastres Intra-Hospitalarios y Extra-Hospitalarios.Defensa Civil . y en forma independiente de la preparación previa.Servicios Públicos (Agua. En Situaciones de Emergencias. y determinar tipo de desastre y magnitud actual.Testigos privilegiados: Tienen información del suceso y su formación y experiencia permiten la transmisión precisa.Sa. tanto públicos y privados.Cruz Roja . La experiencia ha demostrado que. Estos errores provocan retraso en la movilizació recursos disponibles para la atención inicial.Coordinar y hacer mejor utilización de los recursos disponibles. de los cuales se pueden reconocer: . 367 . pisoteamiento. Establecimiento comercial y en principio conocen los posibles riesgos. por separados.. 100 (Bomberos). Funcionar con igual eficacia las 24 horas. testigo y víctima al mismo tiempo. voluntarios y personal de Organismos del Sistema de Atención para Emergencias.Esto se debe principalmente a la indiferencia de la población en general y a la incredulidad de los Médicos. y las acciones al comienzo se emprenden sin demasiada información.Controlar que se establezca una coordinación y cooperación eficaz. 112 en los Países Nórdicos. los cuales deben contar con normas para la derivación y la recepción. Si bien la escena cambia de acuerdo a las características del siniestro. túneles. En nuestro País actualmente funciona el 101 (Policía).Atentados por explosivos en represas. en la implementación de los planes de Salud para casos de desastre. el lugar de rescate y él o los Centros de Salud receptores que deben tener Sistema de Comunicación bien preparados. dictado por un Comité de Emergencia Comunitario. Es necesario que los Sistemas de Salud y Sectores involucrados estén organizados y preparados para funcionar no sólo en condiciones normales. entre los Organismos actuantes. cuando ocurre un desastre. siendo simple espectador material por destrucción de biene. embajadas. de la seguridad del funcionamiento de un Industria. para el enlace entre las unidades de Emergencia. sino también en caso de Desastre. Son especialista en algún tipo de accidentes tecnológicos.Manifestaciones deportivas masivas (aplastamiento. que deben formar parte inmediatamente del Plan de Emergencia Regional para Casos de Desastre. orgánica. Competencias aéreas y carreras automovilísticas. escuelas. Las Centrales de Recepción de las llamadas deben contar con: personal calificado y entrenado. planes de evacuación de Pacientes internados. afectiva familiar. se cometen muchos errores fruto de la improvisación. la calidad de las respuestas y sus efectos dependen de la rapidez y precisión con que se dé la alarma.Causas Sociales: . Teléfonos) . el 119 en Japón.S. para llamar y dar la alarma de lo sucedido. Campings.Atentados por armas automáticas . Pero en un comienzo el carácter extremo del daño y la amenaza presente no se evidencian. Este Plan involucra también por igual a Organismos y Sectores Públicos y Privados de la Salud. .. 115 en Francia.Llevar un inventario de recursos humanos. caídas provocadas por pánicos o enfrentamientos). la respuesta del Plan de Salud presenta una estructura que diferencia varias etapas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales Centrales Térmicas o Nucleares. . 1 Preparación antes del Desastre 2 Operación durante el Desastre 3 Rehabilitación luego del mismo en función del cometido que le es asignado en el Plan General. En éste Plan de Emergencia de Salud están involucrados varios Sectores: . . .Testigos ordinarios: han presenciado el acontecimiento y su participación en el siniestro es variable o nula.Pro. etc. ubicar geográficamente el lugar en forma precisa.Orientar a la Comunidad para actuar en los casos de Desastre. Nacional) . materiales e Institucionales en el área médico-asistencial. vías férreas. de que en nuestro medio pueda ocurrir una situación con víctimas numerosas. objetiva y completa del siniestro. La finalidad del Comité de Emergencia Comunitario serían: . Luz. con frecuencia única preestablecida y sin interferencia. este esquema organizacional es de aplicación más o menos generalizada para la actuación del Personal Sanitario.Bomberos .

pueden aumentar el número de víctimas. camiones o vagones que transportan sustancias peligrosas ).Falta de preparación del personal de seguridad para éstas tareas. así como la participación de los testigos ocasionales en las primeras tareas de rescate.3. en teoría. deben aprender a cumplir su objetivo (rol asignado). . informando además vías de acceso al mismo. a su vez subdividido en sectores.3. Socorro Lo habitual en éstos casos es que la primera ayuda sea dada por personas que se encuentran en el lugar o pasan por allí ocasionalmente. limita los riesgos. Triage y eEvacuación d. aumenta la seguridad de las víctimas y de los rescatadores.La segunda prioridad. d. o de incendio en lugares donde se manipula combustibles. carecen del entrenamiento adecuado. Búsqueda y Rescate d.2.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales d. número de víctimas y tipo de riesgo potencial: analizar si el suceso se ha extinguido o pueden seguir generando riesgos ( segunda explosión en un atentado. el segundo fracasa la tarea para la cuál el rescatador fue enviado. ya que de esto depende la dimensión y tipo de respuesta del operativo.3.Estimar el número inicial de víctimas. e ir trasmitiéndola a su Central para adecuar la respuesta paso a paso. En la periferia de esta área. posibilidades de uso. Sectorización d. la posibilidad de rescatar el mayor número de víctimas. médicos y paramédicos.1. por el voluntarismo y la buena intención de los terceros. quienes deben estar y sus funciones.1. "Recordar que se busca disminuir el número de víctimas. . Debe: .Sa. éste tipo de situaciones comienzan con desorden y confusión. hasta que llegue la autoridad oficial pertinente.2. 369 .2. o grupo de rescate.Tipo de siniestro. en medio de una multitud. en mayor o menor medida. lo que produce un impacto mayor en ellos. consecutiva a la seguridad del rescatador. accidentes carreteros). ya que en ésta forma ocurren dos hechos negativos.1.incidente . Debe existir acá. se coloca una primera tarjeta de identificación o categoría lesional para priorizar traslados. cuenta con los elementos y adiestramiento necesario para manejar los distintos peligros que implican. Del tiempo que lleve restablecer el orden y restringir el área depende el comienzo real del operativo y. dado que su personal. los cuales por lo general.Pro. Tiene como misión clasificar pacientes en cuanto a prioridad de traslado y posibilidad de sobreviva. atascamiento de autopistas. aún en comunidades más organizadas. ningún rescatador debe convertirse en víctima adicional del accidente. que tiende a dificultar más la acción de los auxiliadores y aumentan el número final de víctimas.3. Si bien. con autorización y cuando el riesgo sea controlado.1 Área crítica (Zonas de impacto .1. d. Luego concurren las fuerzas de Seguridad que tienen también poco o ningún entrenamiento. Las fuerzas de seguridad actuantes. y el espacio circundante alcanzado como consecuencia directa e inmediata del mismo. Si las condiciones de Seguridad no están dadas. Sectorización Se debe establecer un lugar físico. aunque ésta tarea se ve afectada a veces por: . a una distancia no menor a 30 metros. un encargado del primer triage correctamente identificado.3. personal paramédicos y auxiliares médicos. explosiones. ésto permite la actividad simultánea de diferentes grupos interdisciplinarios. Asistido en sus funciones por otros médicos. debe establece el operativo y se constituye en la autoridad del mismo. no entrar. personal de seguridad.3.3. no aumentarlo". No es posible trabajar en rescates especiales.zona de riesgo): es aquella en la que se origina el desastre. en éstos siniestros. Tenemos así: d. En éste punto es importante destacar dos concepto fundamentales: . . también pueden ingresar. éste debe ser sacado a un lugar más seguro para comenzar su atención. . emanaciones de gases o sustancias tóxicas). Organización de la Atención Médica en la Zona de Desastre El operativo puede esquematizarse en tres elementos: d. que en otros sucesos. virtual (incendios.Ubicar geográficamente en forma precisa: con referencias. para otorgar seguridad para su funcionamiento. es necesario establecer lo más rápido posible la restricción del área. intransitabilidad por fenómenos meteorológi368 cos o de inseguridad. se instala un puesto avanzado o coordinación del primer triage. Reconocimiento Este primer grupo debe realizar una evaluación general del siniestro. Este espacio puede ser real (derrumbes. lo más completa posible.2. ésto exige el acercamiento con protección adecuada. su gravedad actual y potencial: transmitir la impresión de la magnitud del siniestro. d. Zonas de Desastres: es una zona virtual que rodea al área crítica. el primero es que aumente el número de víctimas.Un supuesto respeto. Es un lugar de tránsito desde y hacia el epicentro del desastre de ambulancia y vehículos especiales y de transporte de heridos. El acceso a ésta zona es exclusiva del grupo de búsqueda y rescate (por lo general bomberos). es la Seguridad de la víctima.3. Para lograr esto.que permitan localizar rápidamente el sitio del accidente.Dirección Provincial de Emergencias Si. identificando al paciente que se encuentra más lesionado y con mayor posibilidad de recuperación. que por permanecer en el lugar.2. cuya tarea es : clasificar y ordenar procedimientos (es no operativos en la atención de víctimas). El primer rescatador especializado.La Seguridad personal.

la misión de éste puesto es la de: . d. Este coordinador como parte del grupo de comando.Sa.C. conocer técnicas de rescate. elaborar y desarrollar medidas de urgencias acorde a la necesidad. personal. con el fin de comenzar cuanto antes el tratamiento de las víctimas porque de la rapidez con que se instale la respuesta.Deben tratar de contactar a las víctimas atrapadas por cualquier medio. etc. En todos éstos sectores debe existir el concepto de NORIA. La modalidad de conducción más aceptada es la de Jefatura itinerante. accidentes Aéreo Portuario -Gendarmería. comunicación y de cada sector en particular. para controlar la situación y evitar que se extienda. una entrada de vehículos y una salida de vehículos distinta bien establecidas.Marina .). maniobras básicas de R. incluido el sanitario.). en la utilización de éstos elementos. Debe contar con generadores de luz . La falta de organización y la simultánea presencia de entidades diversas y auxiliadores.3. siniestros fronterizos A estos Jefes deben subordinarse el Jefe de logística. clasificar. Búsqueda y Rescate Representado por el personal especializado que cuenta con elementos y adiestramiento necesario para manejar los distintos peligros que el área de siniestro implica. fenómenos meteorológicos). de acuerdo al Triage Hospitalario (cama. Barbera y Cadoux. No pasa nadie que no tenga que ver con el operativo. equipos para manejo de la vía aérea.Zona de Seguridad: destinada a la ubicación de Centros de segunda líneas y de apoyo a los Centros de tareas del epicentro y zona de desastre.Unidad de Apoyo Técnico: debe contar con especialistas en manejo de materiales peligrosos.Perímetro de Riesgo: zona amplia que rodea la anterior y destinada a limitar el acceso de vehículos o personal innecesarios.Unidad de Búsqueda: estas deben efectuar el reconocimiento y Triage de las estructuras colapsadas.Puesto de Estabilización: en éste se estabiliza al paciente para asegurar su salida. y efectuar el análisis de presencia de víctimas potenciales. dividen su tarea en dos grupos. . Policías.Proveer apoyo logístico a su sector o grupo de gente. . deberá ser reconocido y estar capacitado para asignar tareas. Para evitar esto. y otro encargado de la búsqueda y evacuación inicial de los sobrevivientes. gases. o de acuerdo al tipo de siniestro: -Bomberos.Ordenar la derivación a hospitales según la complejidad. reconocer estructuras en los planos del edificio. collares cervicales. quirófanos. quién forma parte del cuerpo de comando. rescatados por vecinos o población común. Estos últimos son. catéteres y soluciones para hidratación. derrumbes. Se ha descripto una caída muy importante de sobrevidas con extricasiones mayores de 24 horas y es muy difícil hallar alguien con vida. etc.2.). . que acuden al escenario (Bomberos.Unidad de Apoyo Logístico: esta coordina las acciones interdisciplinarias. sabanas y vendas estériles.P. fibra óptica.Unidad de Comunicación: establece las comunicaciones entre los distintos equipos de rescate. improvisar. férulas inflables. accidentes viales . colocar tarjetas arriba de las anteriores (no tiene función operativa). transporte. Esto determina la necesidad de entrenar sanitariamente a éstos rescatadores casuales. Lo ideal es que tengan hecho algunos cursos de ATLS. Cruz Roja. debidamente identificado. naufragios. Cada órgano determina su representante. . Esta zona permite reacomodar las primeras líneas en caso de que el área crítica se extienda. y otros en lugares de accesibilidad parcial o nula (víctimas atrapadas por explosiones en lugares cerrados. incendios . evaluar. depende la disminución de la mortalidad. cámara con control remoto.Área o Puesto de Comando: ubicado a una distancia tal del hecho que le brinde seguridad. Deben estar entrenados. El control de este perímetro es función de las fuerzas de seguridad. Su figura de líder es importante para ordenar tareas.Coordinar las acciones en la zona de desastres.Área de Triage Acá se intenta clasificar y seleccionar los pacientes. accidentes navales . Estos rescatadores. ingenieros en equipos pesados. según su necesidad terapéti371 370 . BTLS o PHTLS. ACLS. d. Defensa Civil) ocasionan el caos. lo que llevaría al caos. cuya misión es la de supervisar. apuntalamiento). etc.Policía Aeronáutica. enuncian las unidades de búsqueda y rescate que de existir deben acudir: . por lo general Bomberos. Todo personal autorizado y asignado al puesto de comando debe utilizar un distintivos que lo identifique claramente. .3. De ésta manera existen víctimas en lugares de accesibilidad inmediata (víctimas diseminadas en lugares abiertos. apósitos. .Prefectura. al igual que los profesionales en primeros auxilios y Triage. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales En la periferia de ésta zona se instalan: . Zona de Clasificación de Pacientes en la Escena ..Pro. el del operativo médico. Debe haber también un encargado de Triage. es necesario establecer un jefe del operativo que coordine las acciones en el sitio. metodología de búsqueda técnica ( elementos sensibles de escuchas. . etc.derrumbes -Policía. etc.Dirección Provincial de Emergencias Si. . ejercer autoridad evitando multiplicidad de ordenes. Si la Región está organizada y tiene un plan de Emergencias.Unidad Sanitaria o Médicos de Desastre: deben contar con el equipo necesario para cada caso en particular: tablas cortas y largas. los roles de coordinación ya están establecidos. es decir. equipos de elevación.3. banco de sangre.depósito de Aguas. ya sea sonoro o visual. Deben contar con equipos adecuados (taladros. en las mayoría de los casos. ordenar. uno de lucha contra el agente causante (fuego.).

Urgencias Relativas: Pueden esperar hasta 36 horas. para decidir prioridad y tipo de transporte. casi como "golpe de vista". hemorragias masivas).con los medios disponibles. . El Encargado de Triage recorre la zona cada 15 minutos. . amarillos. en el país por Resolución Biministerial (Defensa y Salud). . A veces pacientes autoevacuados concurren espontáneamente a Centros de atención. se deben utilizar parámetros significativamente sensibles para clasificar a los pacientes que requieran cuidados médicos rápidos. . Esta evaluación tiene tres etapas: 1 Evaluación primaria de sobrevida: Identificación y resolución de situaciones que comprometen la vida (vía aérea. Centros Comerciales. poseen Áreas Sanitarias móviles.En el Área Crítica se puede utilizar. se aplica a una tarjeta de cuatro o cinco colores.3. que se montan según necesidad en pocos minutos. se procede a evacuar las víctimas. blanco o sin talón). fracturas. con pérdida de conocimiento. . En algunos países se utilizan. no en ropas o cordones. . negros) . . Pueden subdividirse en: . con los talones de diferentes colores.Lugar de atención. (para mas detalles ver Capítulo de Triage). con diez punto para el mejor y cero para el peor. que establece una categoría. Evacuación del Paciente Una vez realizada la categorización.Estabilizar funciones vitales antes del transporte. etc. y otra en la zona periférica o puesto avanzado de Triage.Se debe tratar de salvar la mayor cantidad de vidas a largo plazo. Se debe colocar en tobillos o muñecas.3. etc. Algunas características de éstos coordinadores se reúnen acá: . se comienza medidas de tratamiento Básico en el lugar.No permitir la intervención de Funcionarios Políticos. . sexo. .Probabilidad de sobrevida. La misma se realiza respetando las prioridades de gravedad según tres premisas: . .No deben tener tareas operativas. La evaluación inicial en la escena permite distinguir a los pacientes en: . y lo suficientemente específico para evitar incluir pacientes no urgentes.Capacidad para manejar situaciones de stress. habilidad y potencial evacuación. responsables de la atención. heridas leves.De acuerdo al Puntaje obtenido.3. . se optó por la Escala CRAMP de Gormican.Familiarizado con los recursos.Pro.3. Aparte de comenzar el Triage de víctimas. . facilita la tarea del Triage.Capacidad de decisión y liderazgo. deben permitir identificar a las víctimas. etc. T.Tener experiencia quirúrgica en procedimientos básicos para salvar la vida.No urgentes (verdes.E.Quemaduras de más del 15%.Lesiones con peligro de muerte a corto plazo.T. 372 . 3 Evaluación Completa en Área de Triage: entre dos y tres minutos se realiza evaluación completa en el área periférica a la zona de Desastre. Estadios.2.Capacidad para anticipar el tipo de víctimas. . y hacer otros preparativos para evitar el deterioro y el sufrimiento innecesarios durante el mismo. La utilización de las tarjetas. .Emergencias: asfixia.3. un método simple que evalúa tres sistemas que es el Trauma Store Revisado (ver Capítulo de Triage). Otros países con más experiencias en Desastres. hemorragias masivas. En el Triage se debe tener ciertos conceptos claros: . debe indicar que hay que hacer. utilizando cintas. Es decir que se debe llevar al Paciente indicado.Urgencias Mediatas: Pueden esperar hasta 18 horas. .Fácil identificación. . Escuelas.3. tomando en cuenta el recurso de admisión optimo más cercano.Tratar de identificar todos los pacientes antes que abandonen el área.Dirección Provincial de Emergencias Si.E. .3. categorizando las víctimas para dar prioridad a la evacuación y traslado a un Centro Asistencial. principales lesiones. por colores. si están cercanos: Hospitales. en ésta área se comienza a: . al lugar indicado y en el tiempo adecuado. cartulinas.Emergencias Inmediatas: . . Esta escala evalúa cinco territorios con tres posibilidades cada uno.En el Puesto de Triage y en el Hospital: Desde el año 1988. Las personas encargadas del Triage deben ser calificados. .C. o deambulan por la zona sin ser registrados. a tal efecto.1. 2 Evaluación rápida del Triage: separa y agrupa los urgentes de los no urgentes duran menos de 1 minuto.Urgentes ( rojos. números.C lúcido. Se trata así de evitar el atascamiento del Hospital próximo.Planificar una evacuación racional de acuerdo a las patologías presentes.Modalidad lesional. d.Disponibles en un tiempo no mayor a los 15 minutos. d.Sa.Deben recibir atención prioritaria aquellos con mayor posibilidad de sobrevida. pero el no contar con ellas no debe ser un impedimento ya que debe prevalecer el concepto de gravedad del paciente. reconocidos y aceptados al igual que su actividad. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales ca en relación. d. . Herramientas del Triage Como acá se debe evaluar a los pacientes. Se deben distinguir dos zonas para la evaluación: una en la zona de desastre o Área crítica. 373 o o o . Las tarjetas o sus equivalentes.

Contactar los pacientes que ingresan . número aproximado de víctimas.Priorizar los estudios de laboratorio. La Planificación de la evacuación permite utilizar el concepto de NORIA.tratamiento diferido.4. Conclusiones "La Medicina de catástrofe. debe realizarse el segundo examen. El grupo de Triage Hospitalario deben. para dejar camas libres. Pueden ser usadas como áreas de Triage: jardines.S.tratamiento diferido.Revisar y reclasificar a los pacientes .seguridad .Valoración y señalización permanente de los Pacientes en condiciones de ser evacuados (ambulatorios . Por lo tanto. buena iluminación. que posean Comité de Emergencias y Trauma. diagnóstico por imágenes . afecta a la 375 . a la vez que se le puede colocar formol al 4% para demorar la descomposición. etc.Si hay que colocarle tarjetas nuevas. . es decir que lo que entra por un lugar debe salir por otro distinto. allí serán identificados y contenidos. d. y de esta manera optimizar los Servicios. .servicios generales.Pro. son agrupados en lugares separados del Sector médico de avanzada. al Hospital de mayor complejidad. debe ser alguien que conozca profundamente los Hospitales de la zona. Los Pacientes con heridas leves o ilesos serán agrupados en un sector distintos al de los graves. con sus colores es como sigue: 1º Rojo 2º Amarillo 3º Negro 4º Verde 5º Blanco Por lo general. tanto edilicia como de Recursos Humanos. y si es posible junto a sus pertenencias. El primer Sector funcional a desplegar es el Área de Triage Hospitalario.).o sin talón . buena comunicación entre los diferentes servicios. blancos .Utilizar racionalmente el quirófano. para evitar el agotamiento temprano se pueden hacer turnos rotativos del Personal cada 8 u 12 horas. realizar evaluación de los Recursos disponibles (camas libres . se establecerá un sitio alternativo para su depósito.cocina . se los empaca en bolsas de plásticos de paredes gruesas. El coordinador de la evacuación. y con reconocimiento profesional.esterilización .Sa. se los moviliza a menos que entorpezcan las tareas de rescate o la reanudación del funcionamiento de estructuras irremplazables. acceso tipo NORIA. según su categorización. Se debe poner a disposición todo el Personal. . con alta probabilidad de sobrevida. Se requieren algunas características como ser: amplitud suficiente para albergar gran números de víctimas. para ser re-evaluados o categorizados por primera vez. camas y recursos disponibles. que puede estar señalizado permanentemente o sólo cuando la situación lo hace necesario. La planificación Hospitalaria en caso de Desastre incluye la puesta en práctica de los siguientes pasos: . y facilitar la identificación y reconocimiento posterior. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales La evacuación puede ser hecha por cualquier medio aéreo. playa de estacionamiento.Priorizar los estudios de diagnóstico por imágenes.4.3. para evitar que la detención accidental de algún vehículo frene el ritmo de evacuación. como urgencias. El más grave. al deambular por áreas más peligrosas aumentando la necesidad Sanitaria.enfermería . hall de entrada.reforzar plantel médico . El Hospital debe transformarse y adaptarse a la Emergencia. quirófanos. En el otro extremo. que comunique lugar de recepción de Ambulancias con sectores claros.tratamiento expectante. El coordinador debe evitar el transporte del Desastre al Hospital más cercano. ya que ello permitirá la identificación posterior en algunas deformaciones traumáticas o descomposición. Debe existir un encargado de Triage Hospitalario quién.Si eso ocurre.3.). etc.Dirección Provincial de Emergencias Si. junto a sus asistentes. funcionando. . verde .tratamiento inmediato. Un Desastre persistente origina la utilización a pleno de la capacidad Hospitalaria.posibles altas . que debe realizarse en la primera hora de ser posible. Esto evita situaciones que entorpezcan las tareas de salvataje o la lesión de éstos. con los colores característicos para la atención. conocer el tipo de desastre.morgue u otro lugar destinado para ello. etc. amarillo . acá se prioriza la atención: rojos . los fallecido se dejan en el sitio de su hallazgo hasta la intervención judicial.convalecientes . demarcar áreas. al Médico y las Instituciones ligadas a él. para dar priorridad a los casos críticos inestables. comedores. deberán: . enviando todas las víctimas al mismo. a situacones de difícil resolución.Banco de sangre. La Prioridad de traslado que dan las tarjetas. el Trauma Score (T. se coloca encima de la anterior Todos los Pacientes clasificados o no deben ser agrupados en ese Sector. Los cadáveres suelen ocupar rápidamente la instalación destinada a tal efecto en las Instituciones Sanitarias. distancia en tiempo desde la zona de desastre. acuático o terrestre. Recepción Hospitalaria La misma debe llevarse a cabo en Hospitales previamente designados. negros .en estudio). los ilesos o leves deben ser contenidos en lo posible alejados del grupo de pacientes urgentes. d. enfrenta a la población en general. Por lo general. Una vez realizado el examen inicial o primer examen de Triage.Evaluación inicial y terapéutica para la sobrevida de paciente 374 . sin tomar en cuenta la lesión.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales Salud y obstaculiza el desarrollo socioeconómico de la Región al agotar sus Recursos esenciales. otra Etapa durante el suceso (cuando hay que actuar). La Medicina de Catástrofe no puede improvisarse sea cual sea el drama al que se enfrentan los salvadores. 376 377 . restitución y fundamentalmente. sino también en casos excepcionales como los Desastres que pueden ocurrir en la vida cotidiana. presentes en un País. En el área de la Salud. para que cuando ocurran estos Sucesos se salve el mayor número de víctimas. Como dice Haroun Tazieff "ningún pueblo puede protegerse contra una catástrofe. etc. los efectos abarcan una amplia gama de situaciones. Todos los estamentos de la Salud deben abocarse a esa Emergencia. Los casos de Desastre ponen a todos los habitantes de una Región en situación de peligro. Falta de control de Enfermedades. capacitando y adiestrando al Personal. donde no sólo ocurre demora en la atención inmediata de las víctimas. el apoyo psicológico a la personas que han actuado durante el Desastre").Pro. es necesario instruir a la población". Es necesarios que los Sistemas de Salud.Dirección Provincial de Emergencias Si. por lo que involucra a todos su prevención y organización de los Sistemas de Salud. así como las estructuras relacionadas con él. sino también otras ocasionada por la interrupción de servicios básicos como Saneamientos. Alimentos.Sa. deben planificar Planes de Emergencias para éstos casos y además instruir. estén organizadas y preparadas para funcionar no sólo en situaciones normales. y la otra Etapa de rehabilitación posterior al Suceso (cuando se debe comenzar la reconstrucción. aportando Planes de Trabajo que incluyan una Etapa previa.

Capítulo XVII Analgesia Y Anestesia en la Urgencia

a. Pautas Generales para la Ejecución de Anestesia Local La práctica de la anestesia local para realizar una sutura y/o intervenciones menores en la consulta externa conlleva para el facultativo una gran satisfacción personal, por el trabajo realizado y por el agradecimiento del paciente y sus familiares ante la atención brindada al mismo. La mayoría de las intervenciones de cirugía menor se puede realizar utilizando anestesia infiltrativa: extirpación de absceso, tumores de piel, suturas, etc. A través de este procedimiento se bloquea la conducción nerviosa mediante la inyección del anestésico local a nivel de la piel y tejidos celular subcutáneo. Para tal practica se deberá limpiar la zona con una solución antiséptica, y si el caso es de una herida sucia con cepillo, agua y jabón abundante o con solución jabonosa de iodopovidona. a.1. Técnica Para las infiltraciones anestésicas se usa lidocaina con o sin epinefrina al 1 y 2%. Realizada la antisepsia de la zona y luego de haber procedido de la punción de la piel, deberá comprobarse que no se esta en un vaso sanguíneo mediante la aspiración y rotación de la aguja, pues de no realizarse esta simple medida de precaucion, se corre el riesgo de ocasionar un colapso grave o accidente isquemico en caso de inyección arterial. Para la extirpación de pequeñas formaciones cutáneas, tumores de piel, heridas, etc., se deben realizar inyecciones en V por arriba y por debajo de la formación, infiltrando al entrar y al salir con la aguja. En tejidos infectados no es conveniente infiltrar la zona, pues al mismo tiempo que el anestésico es inactivado en medio ácido, la infiltración produce una mayor diseminación bacteriana; es más conveniente infiltrar con aguja fina (27G)en forma lenta el tope del absceso con 0,5ml. de lidocaina al 1% formando una papula intradérmica lo suficientemente grande para realizar una incisión sin dolor. La infiltración de los dedos de pies y manos se bloquean fácilmente en su base a ambos lados de la 1ª falange que es por donde transcurren los nervios que inervan los dedos. Se realiza una inyección superficial y profunda desde la cara dorsal.
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Se deberá tomar la precaución de no realizar infiltraciones de anestésicos locales con epinefrina en zonas con circulación terminal(oreja, pene, dedos, punta de nariz)pues se corre el riesgo de producir una severa isquemia con necrosis de la zona infiltrada.a.2. Presentación y Dosis Dosis máxima para lidocaina: - Lidocaina sin vasoconstrictor 200mg. - Lidocaina con vasoconstrictor 500mg. a.3. Presentaciones - Lidocaina 1% con o sin epinefrina: frasco con 20ml. que contienen 200mg. de droga. - Lidocaina al 2% con o sin epinefrina, frasco con 20ml. que contienen 400mg.de droga. a.4. Complicaciones Ocurren generalmente cuando se excede la dosificación o cuando la inyección se hace en zonas ricamente vascularizadas(garganta, perine, y uretra.) Las reacciones toxicas fatales son raras. Las complicaciones son: - Neurológicas: espasmo y convulsiones - Cardiovasculares: hipotensión y depresión miocárdica - Reacciones de carácter psicogenico: palidez, nauceas, sudoración fría e hipotensión, como comienzo de un sincope neurogenico. a.5. Esquema del Tratamiento - Depresión respiratoria: con O2 y respiración artificial - Depresión circulatoria: con O2 y respiración artificial, hipotensores, si se sospecha paro cardiaco masaje externo. - Las convulsiones se tratan con O2, diazepan o tiopental 100mg.

evaluado por el cirujano, debe ser hecha con agentes reversibles y no debe tener efectos psicológicos negativos. b.1. Recomendaciones para analgesias Sulfato de morfina 2 mg EV, incrementando la dosis cada 5 minutos hasta un máximo de 10 mg, hasta que el dolor reduzca a niveles favorables. No debe intentarse eliminar el dolor, pero si reducirlo a niveles tolerables. Debe ser administrado por un médico Se necesita un equipo adicional cuando se administra - Narman 2 amp. - Equipo de intubación - Equipo de infusión endovenosa Nota: el mismo protocolo debe ser usado para tratar pacientes que vayan a ser sometidos o que están esperando pruebas diagnósticas (Rx, laboratorio)

b. Analgesia en el Paciente Politraumatizado La anlgesia y la sedación en pacientes que van a ser sometidos a una evaluación por una potencial intervención quirúrgica es altamente no deseada. Todas los analgésicos y sedantes interfieren en la evaluación y en el diagnóstico urgente. Todos los pacientes que, necesitando una evaluación diagnóstica por un posible emergencia quirúrgica, son vistos por el cirujano en menos de una hora desde que es solicitada la interconsulta. Nota: anotar la urgencia de la interconsulta Si, a pesar de ello, es necesarios administrarle analgesia hasta el momento de ser
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Apéndices
a. Guía De Procedimientos en Emergencia
1. Cánula Orofaríngea Es probablemente la vía aérea de uso más frecuente, sobre todo por ser muy efectiva y fácil de realizar. La cánula orofaríngea sujeta la lengua hacia delante para asistir en el mantenimiento de una vía aérea abierta para ventilar a un paciente que no esta respirando o que esta inconsciente y que no tiene reflejo nauseoso. El error más común es colocar la cánula orofaríngea con la concavidad hacia abajo con lo cual se desplaza la lengua aún más atrás, hacia la faringe. Para evitar eso se la debe colocar con técnica estandarizada y precisa: Material: - Dos operadores - Guantes y antiparras - Cánula orofaríngea

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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias

1.1. Procedimiento - Un rescatador auxiliar mantiene la inmovilización neutral alineada de la cabeza y simultáneamente abierta la vía aérea con el levantamiento mandibular (ver Capítulo respectivo). El segundo operador toma con su mano menos hábil la cánula orofaríngea apropiada. - Se confirma que el paciente este inconsciente y sin reflejo nauseoso - Se coloca la mano con el pulgar dentro de la boca bajando la lengua. En forma simultanea eleva la mandíbula manteniendo la lengua fuera del trayecto aéreo (lo que se llama levantamiento lengua-mandíbula) - La cánula se sostiene en ángulo recto al eje longitudinal del cuerpo, con la punta distal dirigida posterior y ligeramente lateral para no enganchar la lengua al ser insertada. - Avance la cánula a la hipofaringe, girándola medialmente hacia la línea media del cuerpo del paciente, respetando la curvatura natural de la vía aérea del paciente. Si el paciente estuviera nauseoso se retirará la cánula. - Continúe insertando la cánula hasta que el borde ancho proximal llegue hasta los labios.

2. Intubación Endotraqueal 2.1. Indicaciones - Coma, falla respiratoria o cardíaca - Insuficiencia respiratoria - Paciente sin reflejo de tos que requiera lavado gástrico - Cuando se requiera prolongada ventilación artificial 2.2. Equipamiento - Laringoscopio completo - Tubo endotraqueal - Mandril del tubo - Jeringa 10 cc - Lubricante - Equipo de succión - Ambu completo - Cinta adhesiva - Conector de oxígeno y tubo de oxígeno - Guantes y Anteojos 2.3. Procedimiento - Tomar precauciones universales contra infecciones - Continuar ventilando con ambu
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Forma correcta de tomar el laringoscopio

- Aspirar las secreciones - Ensamblar el laringoscopio y chequear si funciona la luz - Elegir el tubo endotraqueal y fijarse si el balón no tiene pérdidas - Insertar el mandril dentro del tubo dándole la forma adecuada - Lubricar los 5 o 7 cm distales del tubo - Hiperventilar al paciente con la máscara - Detener la ventilación y extraer la máscara - Usar la mano derecha para abrir la boca - El ayudante mantiene la posición de la columna cervical - Introducir el laringoscopio con la mano izquierda, del lado derecho de la boca, moviendo la lengua hacia la izquierda - Bajo visión directa introduzca la hoja del laringoscopio hasta que vea la epiglotis, manteniendo el ascenso mandibular como se muestra en la figura. - Visualice luego las cuerdas vocales para lo cual introduzca la hoja del laringoscopio en la valecula (espacio entre la epiglotis y la lengua) - Introduzca luego el tubo en la boca y bajo visión directa introduzca el tubo en la tráquea hasta los 22 o 23 cm. *en niños se introduce usando la siguiente fórmula: Edad del niño dividida en dos mas 12, lo que nos da los centímetros a ser introducidos). - Retire el laringoscopio. - Infle el balón del tubo con 7 a 10 cc de aire - Ausculte el tórax bilateralmente y en el epigastrio para observar si esta bien colocado - Asegure el tubo endotraqueal con cinta adhesiva - Reausculte el tórax luego de cualquier movilización del tubo o del paciente - Chequee periódicamente el balón.

3. Intubación Sin Laringoscopio Como es lógico, comprender ésta es una medida de excepción, extrema, que se utiliza rara vez y no por elección, ya que siempre la intubación con laringoscopio es la preferida, pero podemos encontrarnos con situaciones en las que es posible una intubación orotraqueal llamada táctil o ciega.

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Laringoscopio roto o no presente .Un ayudante mantiene la inmovilización manual de la cabeza y el cuello . imposibilidad de mover la columna cervical.El mismo que para la intubación orotraqueal clásica 3.Si no se puede realizar en 30 segundos.Compruebe el estado del balón endotraqueal . aplicado sobre la cara dorsal del espacio entre sus dos dedos. ventile al paciente con máscara y repita la operación.Si la inserción no es exitosa repita el procedimiento aplicando una presión ligera sobre el cartílago tiroides.Tome precauciones universales contra infecciones . extraiga el tubo.Luego la curva del tubo lo dirige a la nasofaringe (puede ser ayudado con un estilete. cargándola con su dedo . Drenaje pleural Quirúrgico 5.2.Sostenga en su mano derecha el tubo endotraqueal y aváncelo. Tecnica .Baje la legua y deslice sus dedos por detrás hasta palpar la epiglotis . estabilice el tubo con su mano derecha y retire suavemente la izquierda .Tubo de Drenaje . obesos mórbidos.Sa.Paciente en posición supina y con el cuello inmovilizado .Anestesia Local 10 ml . Procedimiento . 4.4.Tome precauciones universales .Campana de Drenaje torácico 5. 3. .1.1. .Infle el balón con 7 a 10 cc de aire .Material hidrófilo .2.Antiséptico . Contraindicaciones .Se introduce mas para que se dirija hacia abajo.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias 3. Indicaciones .Caja de Cirugía Menor .Conecte al sistema de provisión de oxígeno . 5.Chequee la colocación del tubo. El paciente estará en posición de decùbito lateral (si fuera posible en la emergencia. de lo contrario en decúbito dorsal) y convenientemente expuesto.Inserte el tubo en la nariz .Dirección Provincial de Emergencias Si. . y durante la inhalación avance el tubo rápidamente. .3. . Procedimiento .Infle el balón del tubo. .Inserte el dedo índice y medio de su mano izquierda en el lado derecho de la boca del paciente .Mueva hacia delante la epiglotis. pacientes de cuello corto.Una vez en la faringe escuche el flujo de aire que sale del tubo endotraqueal hasta que este sea màximo sugiriendo la ubicación en la parte alta de la tráquea. 5. como contraindicación absoluta. guiándolo hasta la glotis . Preparación Todos los pacientes que se le coloque un drenaje pleural deben estar con vía endovenosa funcionante y monitoreo de signos vitales.Pro.Aváncelo 5 cm desde la punta de sus dedos.Confirme la posición del tubo con ventilación y auscultación . Equipamiento . mirando y auscultando bilateralmente el tórax y el epigastrio . Equipamiento .Lubrique el pasaje nasal y el tubo endotraqueal . Intubación Nasotraqueal La intubacion nasotraqueal es una técnica que reconoce.Fije el tubo endotraqueal 4. o aquellos en los que su vía aérea esta tapada por sangre o secreciones 3.Aguja e hilo para piel .3. la presencia de un paciente apneico y está indicada en aquellos pacientes con traumatismo de tercio medio facial severo o sospecha de fractura de base de cráneo.Colóquese de cara al paciente al lado de su hombro derecho .Laringoscopia inefectiva como en casos de: trauma extenso.Posibilidad de establecer una vía orotraqueal con laringoscopio en un tiempo prudencial. .El sitio de abordaje será el 5ª espacio intercostal.Guíelo despacio pero firmemente a traves de la nariz.Escuche la respiración. entre la línea axilar anterior y 387 386 .Conecte el equipo y coloque el mandril en el tubo endotraqueal dando la forma curva necesaria .Asegure finalmente el tubo .

. Equipamiento .Jeringa de 10 cc .La única indicación para Cricotiroidotomía es la imposibilidad de conseguir una vía aérea segura por otro método invasivo .Anestesia local cuidadosa incluyendo todos los planos.Gasas . pero funciona adecuadamente.Fije con abundante tela adhesiva gruesa formando un “packing” hermético que exceda ampliamente la herida.2.Sa.Mango y hoja de Bisturí .Paciente en posición supina y con el cuello inmovilizado . La utilización de esta medida extrema debe ser acompañada de un mayor celo en el cuidado y la observación minuciosa del dispositivo por personal entrenado debido al alto porcentaje de mal funcionamiento.Comprobar el funcionamiento del drenaje (salida de liquido. se puede reemplazar la campana de drenaje pleural por un dedo de guante o un profiláctico (ambos con un orificio en su extremo relativamente pequeño.Equipo de succión . .Coloque una gasa cortada al medio para cubrir la herida . .Disección roma de los planos musculares sobre el borde superior de la costilla inferior . no extraer ni cambiar el mismo. Si en la rx de tórax el tubo no se encuentra dirigido al vértice. Indicaciones . . se pueden realizar maniobras de excepción durante una emergencia que sean imprescindibles hasta que el paciente sea referido a un centro que pueda brindarle la atención requerida.Incisión cutánea de 3 cm. Medidas de Emergencia El método de drenaje pleural aquí expuesto es el preferible.Tales casos son usualmente los traumatismos espinales graves. desórdenes de coagulación.3. lesión por inhalación o quemadura de vía aérea superior. oscilación respiratoria del nivel del líquido del tubo o campana).3. Contraindicaciones . .Dirección Provincial de Emergencias Si. lesiones por debajo del nivel de la Cricotiroidotomía 6. edema de glotis por reacción alérgica.Obtenga una radiografìa de tórax frente8.Tubo endotraqueal cortado (7 o 7. 6. lo que permitirá la salida del aire o líquido durante la expiración y.Guantes y antiparras .Antisepsia de la zona lateral del tórax y se realiza un campo quirúrgico. Cricotiroidotomía Quirúrgica 6. Procedimiento .Si es posible.Conectar el drenaje pleural a la campana de drenaje o sistema valvular . 6. obstrucciones orofaríngeas causadas por cuerpos extraños irremovibles. transversa sobre el espacio intercostal .Dos pinzas delicadas .Tome precauciones universales contra infecciones . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias media. a igual longitud se clampea un tubo de drenaje.4.Antiséptico . Así. se lo introduce en la cavidad orientado hacia el vértice pleural con la ayuda de una pinza. introducir el pulpejo de un dedo en la cavidad pleural comprobando la falta de adherencias pleuropulmonares. 5.1.Posibilidad de establecer otra vía fácil y menos invasiva en forma rápida .Lesiones laríngeas agudas como fracturas laríngeas con distorsión o obliteración de los reparos anatómicos. o cánula de Traqueostomía 4o5 .Compresa fenestrada .Tomar la distancia entre la herida y la articulación esternoclavicular homolateral. niños menores a 10 años.Fijar el tubo firmemente a la piel con dos puntos de lino fuerte. 8.Cinta adhesiva 6. se colapsará evitando el ingreso de aire nuevamente hacia el tórax.Haga los campos quirúrgicos en la cara anterior del cuello 389 388 . .Pro. durante la inspiración. .5 mm) de 10 cm. severas lesiones maxilofaciales.Oxígeno con conectores . . epiglotitis severa.

el cricoides y la depresión correspondiente a la membrana cricotiroidea .1. 7.Jeringa de 10 cc con solución fisiológica .Prepare la piel con antiséptico.Inserte en el orificio el tubo de traqueostomía o el endotraqueal cortado . de los otros movimientos. además del epigastrio. al menos. donde el movimiento tisular es mínimo y previene la compresión de las vértebras bajas. .Sa.Coloque la compresa fenestrada .Gasas . a su vez el amarre mandibular hace que la carga entre la cabeza y el tronco sea eliminada de la columna cervical y transferida al collar.Sostenga con su mano izquierda la tráquea.Asegure el tubo al paciente con cinta adhesiva - Conector en "Y" Guantes y antiparras Equipo de succión Oxígeno con regulador de alto flujo.Conecte la jeringa al abbocath o similar. extrayendo la aguja.Tome precauciones contra infecciones.3. .2.Inserte en dicha incisión el mango del bisturí y rótelo 90 grados para abrir la vía aérea.Haga una incisión transversa en la piel y tejido celular subcutáneo sobre la membrana cricotiroidea. minimizando la compresión cervi391 . cricoides y la membrana cricotiroidea. Cinta adhesiva 7.Llave de tres vías 390 7. . con el agregado que ésta es preferible a la cricotiroidotomía por punción ya que éste último método proporciona una vía aérea de menor calidad y con limitaciones de tiempo (recomendándose no usarla más de 30 minutos. con la otra introduzca el cateter aspirando hacia los pies a través de la membrana en un ángulo de 45º. Indicaciones Son las mismas que para la cricotiroidotomia quirúrgica. .Palpe el cartílago tiroides.Dirección Provincial de Emergencias Si.Compresa fenestrada .Cateter abbocath o similar 12 o 14 G.Cuidadosamente avance el cateter completamente dentro de la tráquea.Debe observarse el libre flujo de aire (si el paciente no esta en apnea) lo que certifica que el cateter esta bien conectado. de al menos 2 cm de largo -Con su dedo índice palpe la membrana cricotiroidea . pero reducen notoriamente el rango de movimientos de la cabeza. para verificar que esté ventilado correctamente. Procedimiento .Para oxigenar al paciente abra el regulador y configúrelo a flujo máximo (por lo menos 15 litros por minuto) y ocluya el extremo libre del conector en "Y" .Haga cuidadosamente una incisión sobre la parte baja de la membrana . lapso en el cual debe cambiarse a otro tipo de vía aérea). .Observe el tórax y auscúltelo bilateralmente.Palpe el cartílago tiroides.La aspiración de aire indicará que se está en la luz traqueal. . . .Monitorice estrechamente los sonidos respiratorios del paciente. Para que su funcionamiento sea máximo se debe colocar sobre la cintura escapular. coloración y gasometría (desarrollan fácilmente hipercapnia) 8. Colocación del Collar Cervical Los collares cervicales no inmovilizan totalmente la cabeza. Cuidado con las secreciones . .Conecte la manguera con la provisión de oxígeno al catéter estando el tubo en "Y" intercalado. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias .Pro.La proporción entre insuflación y espiración es de uno a cuatro. así disminuye en más de un 75% la flexión y un 50%.Infle el balón y ventile al paciente . Dos juegos de mangueras conectoras. Equipamiento . .Estabilice la laringe con su mano izquierda (si es diestro) manteniendo siempre visible la línea media . . Cricotiroidotomía Por Punción 7. El propósito primario de un collar cervical es proteger la columna cervical de la compresión.Antiséptico .

Procedimiento . El collar debe ser de la medida adecuada.2.1. de modo de provocar una lordosis forzada. empuja el ángulo mandibular en cada lado para hacer que la porción inferior de la mandíbula se desplace hacia delante 9. se coloca tela adhesiva ancha que conecte la cabeza con la tabla de transporte de ser posible colocando dos elementos laterales para disminuir aún mas la flexión lateral. enganchándolos por debajo de la mandíbula . se aproxima a la pared torácica el saco pericárdico. con el 4º y 5º dedo. Cuando nosotros levantamos la mandíbula en sentido anterior y hacia caudal. 9. un collar corto no es efectivo y permitirá flexión significativa.Sa. 9. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias cal. manteniendo ambas la inmovilización manual alineada de la cabeza.Mientras que el primer operador mantiene fija la cabeza e inmóvil.Un operador mantiene desde atrás de la cabeza la inmovilización alineada de la columna cervical . sobresaliendo el reborde costal y. con sus manos a ambos lados de la cabeza mantiene la posición neutral alineada . elevando la mandíbula y abriendo la boca9. Levantamiento Mandibular en Trauma En trauma existen dos maniobras básicas que nos permiten mantener la entrada de aire a la vía aérea expedita como son. se le coloca un rollo en la region lumbar.1.Pro. Posición del Paciente Semisentado.Se coloca la porción anterior para lo cual el ayudante coloca sus dedos al costado y no por debajo de la mandíbula . que de otra manera se produciría.Se ajustan ambas mitades del collar en forma firme .Se desensambla el collar cervical y se pasa el extremo inferior por detrás de la cabeza y cuello del paciente. 392 10. el zlevantamiento mandibular y la elevación del mentón. se regula la altura en estos momentos de tal forma que toque sobre la protuberancia occipital externa y sobre los hombros. separándola de la vía aérea y manteniendo la boca abierta brevemente. Un collar flojamente aplicado es inefectivo para limitar el movimiento de la cabeza y uno muy apretado puede comprimir las venas del cuello. El collar debe ser aplicado al paciente luego de que la cabeza ha sido alineada a una posición neutra. lo que hacemos es desplazar la lengua hacia delante.Si fuera ajustable.Mientras mantiene la inmovilización. 9.1. Ambas maniobras se combinan por su transitoriedad con la colocación de una cánula de mayo u otro tipo de vía aérea más permanente 393 . sin duda los mejores). Pericardiocentesis 10.El operador auxiliar se colocará por detrás de la cabeza del paciente y realizará las maniobra de levantamiento mandibular manteniendo la alineación neutral de la cabeza . . el segundo operador jala el mentón anteriormente y con ligera dirección caudal.Dirección Provincial de Emergencias Si.El ayudante mantiene la cabeza alineada. debido a que se accede al pericardio por vía inferior.El segundo operador toma el mentón entre su pulgar y el 2º y 3º dedo a nivel de la línea media. 8. Elevación del Mentón . . Levantamiento Mandibular .El operador se coloca por detrás de la cabeza del paciente.Es una maniobra de dos operadores. . uno muy largo causara hiperextensión (existen unos con altura regulable.

Evaluación de su vía aérea.Anestesia Local. . . o que deban ser extraídos para poder sacar el casco .REHN: en ésta se utiliza la región costoxifoidea izquierda es decir. se procederà a realizar la extracción: . Introducción Los pacientes traumatizados que poseen casco protector (accidente de motocicleta.3. el cual debe fluir hacia el elemento colector por su propio peso. Indicaciones de Extracción .2. La valoración y manejo de una lesión de vía aérea superior puede ser dificil o aun imposible debido a las limitaciones de accesibilidad que presentan ciertos tipos de cascos para alcanzar la cabeza. etc) constituye un problema especial que debe ser analizado en detalle. 11.Si se obtiene sangre que coagula.Pacientes inconscientes .Pacientes que requieran manejo de la vía aérea . o latido transmitido.Punción Se puede utilizar dos lugares de punción: . sin epinefrina.Valoración del paciente y determinació de su nivel de conciencia . 11. 10. se apunta en un angulo de 45º respecto de los tres planos del espacio (dirigido hacia la región interescapular). La aguja se conecta a un perfus. 11.El segundo operador coloca una mano en la mandíbula del paciente. llegando al pericardio al penetrar 2 o 3 centímetros.Si no posee contraindicación. cara o cerebral. y columna cervical. además. practicar una pequeña incisión cutánea a fin de hacer mas sensible la mano del operador al eliminar la resistencia de la piel La aguja se introduce por alguno de los sitios de punción anteriormente mencionados. el ángulo entre el xifoides y la 10º costilla. Procedimiento . aproximando la punta hacia el esternón en un ángulo de 30º. o aparecerán extrasístoles.3. generalmente xilocaína al 1%. el cual se conecta a un sistema que permita medir la cantidad extraída. La remoción de los cascos debe hacerse con DOS personas entrenadas en el procedimiento. No es conveniente aspirar en forma activa con la jeringa. se debe retirar la aguja de inmediato. deportes.1.2. que se transformarán de positivas en negativas.Paciente que está obviamente muerto . colocando una mano en cada lado del casco con los dedos en la mandíbula del paciente. respiracion y circulación como siempre .4. Si no se lo ha hecho anteriormente. 10. formando un angulo con el 394 395 .Pro.Paciente en los que se sospecha lesión de cabeza. cambiarán las deflexiones del complejo QRS.Paciente con casco roto y lesiones craneales asociadas.Pacientes que necesiten inmovilización de la columna cervical . al sobrepasar el xifoides se cambia la dirección de la aguja. Contraindicaciones para Extracción . Remoción de Cascos 11. o cambio en el ECG. se debe conectar la pinza cocodrilo a la aguja para convertirla en electrodo explorador.Sa.Un rescatador estabilizará la columna cervical del paciente. 11. cuello o cara. industria. A continuació se expondrá sus características principales. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias tornándolo accesible para la punción.MARFAN: el punto de punción se halla inmediatamente por debajo del borde inferior del xifoides. si ésta tocara al miocardio. Esto previene el movimiento exagerado y el escape del casco .A todo paciente que requiera evaluación de su cabeza.Paciente con objetos empalados a través del casco. .Dirección Provincial de Emergencias Si. cara. Rehn aconseja.

No se debe realizar el procedimiento si hubo: .Paro cardíaco secundario a múltiples traumatismos cerrados.I. un recipiente. lugar en que la masa muscular es más delgada.T.Abrir longitudinalmente el pericardio (evitando la lesión del nervio frénico) y comenzar masaje cardíaco directo. 13. los anteojos deben ser extraído previamente si los hubiera .Toracotomía izquierda por el 4º o 5º EIC. no hay lugar para el masaje cardíaco externo.En lesiones asociadas venosas. apoyando la cabeza sobre ambos brazos cruzados. Anestesia Local con xilocaína al 1% sin epinefrina. Toracocéntesis Material Sólo se requiere una aguja tipo abbocatt Nº 14. Si se dispone en emergencia una esternotomía media es un abordaje aceptable . un par de jeringas.Si el casco cubre totalmente la cara. era una técnica normatizada en muchos servicios hasta no hace mucho tiempo. por lo que debe ser expandido lateralmente a la altura de las orejas .Debe tenerse cuidado con ciertos cascos de cobertura facial total. Otro sitio de punción puede ser el 8º espacio intercostal.Aplicar un collar cervical e inmovilizar la columna de forma apropiada. administrar inotrópicos y demás medicaciones indicadas 396 397 .El primer rescatador remueve el casco recordando tres factores del casco: . inmediatamente por debajo del ángulo inferior de la escápula. La estabilización de la columna cervical es responsabilidad de este operador . del debajo del reborde del dorsal ancho. Técnica . o trauma cerrado de tórax. Toracotomía de Resucitación La toracotomía. una tubuladura de suero. En derrames libres. xilocaina al 1% sin epinefrina y frascos estériles para la obtención de muestras para estúdios físico-químico y citológicos.Clampear la aorta sobre el diafragma. 12.1. para lesiones aisladas del tórax derecho. . los cuales pueden detenerse a nivel de la nariz. Iindicaciones Relativas .Sa. sobre la línea axilar posterior. siendo la toracotomía de resucitación el procedimiento de elección.Paro cardíaco en la escena del accidente . la colección se encuentra fácilmente punzando el 7º espacio intercostal. Posicion Paciente sentado con el torso descubierto. para ello se debe hacer levemente hacia atrás el casco. Sitio No debe ser necesariamente el más declive.Desfibrilar en forma directa.Pro. . Indicaciones Absolutas .Controlar cualquier sangrado activo por compresion. así se dice que en un paro cardíaco TRAUMÁTICO PENETRANTE. . identificándose los espacios intercostales.y éstos sobre la camilla.Su forma de huevo. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias pulgar en un lado y el dedo medio e indice en la otra. habón dérmico e infiltración de todos los planos hasta el pleural. . aspirar el corazón por el embolismo aéreo . 12.Paro cardíaco durante el transporte o al ingreso a guardia por lesiones penetrantes de tórax o cuello. puede estar indicada una toracotomía derecha.Si el paciente se recupera transfiéralo a unidad coronaria o U. clampeo o sutura.Paro cardíaco secundario a traumatismo de cráneo . introduciendo siempre la aguja por encima del reborde costal del espacio elegido. el primer rescatador realiza la tracción alineada de la columna con sus manos en cada lado de la cabeza del paciente desde el ángulo de la mandíbula.Luego de la remocion del casco. en el departamento de emergencias.Dirección Provincial de Emergencias Si. como ya fue explicado . pulmonares o auriculares.Paro cardíaco al llegar por lesiones cerradas o penetrantes del abdomen. Con su otra mano. Actualmente tiene indicaciones limitadas. aplica presión en la region occipital.

introduciendo un abbocat.Catéter K30.Sa.Conecte el catéter al equipo de infusión endovenoso . bajando el nivel del líquido hasta el elemento colector.Se efectúa una flebotomía pequeña transversa .A través de la misma introduzca el catéter. obviamente. el sitio de preferencia es el acceso de la vena safena interna a nivel del maleolo interno y en 399 .Campo Quirúrgico fenestrado . en su extremo. para luego efectuar succión con el émbolo de la jeringa. día y hora.Gasas .Limpie el sitio de abordaje con antiséptico y prepare un campo quirúrgico. NOTA Los sitios de acceso para realizar la flebodisección quirúrgica son múltiples y bastante explicados en la literatura.Fije el mismo anudando la ligadura proximal sobre la vena y el catéter .Pro.Hilo de sutura 398 14. Venodisección Quirúrgica 14. conectado a un perfus. 14.2.Si el paciente esta conciente.Antisépticos .Se pasa la ligadura proximal alrededor de la vena (pero. Material ..Con disección roma paralela a la vena. se cambia la jeringa y la aguja.Anestesia para infiltrar .Rotule adecuadamente la herida mencionando tipo de venodisección.Apósitos .1. para que fluya lentamente por acción del peso de la gravedad. al encontrar la colección. haga un corte transversal de unos 2.En la zona anestesiada. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias Punción Elegido el sitio. no se la liga) .Jeringas y agujas .La vena movilizada se liga distalmente conservando los extremos de la ligadura para tracción . . K31 . Procedimiento . identifique la misma y libérela de las estructuras vecinas . con la cual se crea vacío asegurándonos que se llene la tubuladura con líquido pleural.Dirección Provincial de Emergencias Si. . si mide o no PVC.Aplique antiséptico y cubra con apósitos estériles .Guía endovenosa de perfusión completa y montada . se progresa la jeringa inyectando la anestesia hasta atravesar la pleura.5 cm .Caja de Cirugía Menor . pero en una emergencia.Guantes . se conecta a una jeringa de 20 cm.Cierre la incisión con puntos de sutura separado .Con la pinza hemostática curva se la separa de su lecho por dos centímetros . donde se debe obtener un acceso venoso rápido. y autor. infiltre la piel con Xilocaina al 1% sin epinefrina .

2. Componentes a. perforación aislada de una víscera hueca o desgarros en diafragma. dirigiéndoselo hacia la pelvis (sonda nasogástrica o catéter de diálisis peritoneal. 15. sobre la línea media y a un tercio de la distancia entre el ombligo y el pubis. traccionando la fascia. o perfus de ser preciso).Preparar quirúrgicamente el abdomen.Pro. .Sa. 16.Conectar el catéter de diálisis a una jeringa y aspire. pero de acceso generalmente más lento.Una vez que el líquido vuelve. Colocación del Chaleco de Extricación 16.Se coloca un catéter en el peritoneo. un ayudante sostiene el cuello y cabeza todo el tiempo) 400 401 . .Incida la aponeurosis y tome los bordes con pinzas. la prueba se considera positiva y requiere de intervención quirúrgica. Ferno Ked Este importante y útil elemento necesita para funcionar correctamente que sea colocado de una forma particular. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias segunda medida (mejor vía. .Cinturones para los muslos e. para que se realice un recuento de eritrocitos y leucocitos. .Almohadilla para la cabeza 16. .Aletas Cefálicas b. y los otros dos uno de cada lado del paciente colocan el chaleco de extricación.Descomprima la vejiga urinaria con una sonda vesical.Dirección Provincial de Emergencias Si. Lavado Peritoneal Diagnóstico 15. deje el líquido entre 5 a 10 minutos antes de dejarlo salir por gravedad (recuerde que el recipiente debe tener una salida de aire para que pueda fluir el líquido). . si no se obtiene sangre fresca macroscópica.Se realiza una suave agitación del abdomen distribuyendo el líquido por toda la cavidad peritoneal lo cual aumenta el mezclado con la sangre. .Infiltración local con xilocaína al 1% con epinefrina (evita contaminación de la cavidad con sangre de la piel o del celular subcutáneo).Incisión vertical en la piel y los tejidos subcutáneos hasta la aponeurosis.Debemos recordar que un lavado negativo no excluye lesiones retroperitoneales.1. El primero asistente solo sostiene la cabeza en posición.Cinturones torácicos d.3. se coloca 10 ml/kg de lactato de Ringer o solución fisiológica (hasta un máximo de 1 litro) en el peritoneo a través del catéter. . . 16. y el estómago con una sonda nasogástrica.Aletas Torácicas c. Se necesitan 3 personas para colocárselo a un paciente sentado (la mayoría de los accidentados en auto que quedan atrapados). Colocación a Pacientes Sentados . y se procederá a abrir la cavidad peritoneal. Técnica . se envía una muestra al laboratorio sin centrifugar.Estabilización general del paciente y colocación de un collar cervical (aún con collar puesto.000 o los leucocitos son mayores de 500 unidades por milímetro cúbico. Si el paciente está estable. si la presencia de GR es mayor de 100. para una situación de emergencia) es el acceso de la vena basílica por encima del pliegue del codo.

En las embarazadas los flaps torácicos se colocarán doblados hacia adentro para dejar expuesto el abdomen de la paciente.Cuidadosamente rote. 403 .Se envuelve la cabeza con los flaps cefálicos. discracisas sanguíneas. El chaleco de extricación tiene una funcionalidad adecuada sólo si es colocado en la forma correcta. entre 0. . tire o incline al paciente para facilitar la extricación hacia la tabla larga o similar. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias .2. conteniéndolos en su lugar con el cinturón de cabeza y el cinturón de mentón completa la inmovilización de la cabeza. un procedimiento ya rutinario en la práctica diaria. 402 . con el fin de obtener una vía central.Pro.Deja las vías venosas de los miembros libres para ser usados 17.Se toma el chaleco de sus manijas laterales y se lo levanta hasta que el borde superior de los flaps torácicos presionen firmemente debajo de las axilas del paciente y luego proceda a ajustar ambos cinturones (medio e inferior) 10. .Dirección Provincial de Emergencias Si. .Ahora se rellena cualquier espacio entre el cuello del paciente y el chaleco (el mismo trae una almohadilla para ésto). para ello debe practicarse regularmente. etc) . donde un neumotórax puede ser fatal . Punción Subclavia 17.Sa.1. Ventajas .Ausencia de colapso venoso aún en pacientes en shock . 17.Se desliza el chaleco por detrás de la espalda del paciente con un mínimo movimiento y el otro ayudante lo toma del otro lado.Raramente causa flebitis .Es una vena de alto flujo.Distancia entre la piel y la vena muy cortas. en simulacros de extricaciones.Finalmente abroche y ajuste el cinturón torácico superior.1.1. 17. En la figura mostramos un esquema con las relaciones de los grandes vasos del cuello y los elementos anatómicos cercanos. tendencia hemorragípara. apta para todo tipo de sustancias (quimioterapia.Se fija el tórax. Contraindicaciones . para ello se tiran los cintos de hebillas blancas del chaleco y se las pasan por debajo de las piernas asegurándolas y ajustándolas (la única excepción es una fractura evidente de fémur).5 a 4 cm por vía supraclavicular y de 5 a 8 por vía infraclavicular . .1. 10.Menor índice de infecciones que con la canalización . Accesos Vasculares Centrales Con el fin de brindar una aplicación práctica a lo expuesto. .Centrar el chaleco con la columna vertebral del paciente. .Uso restringido en traumatismos torácicos Distintos Accesos Infraclaviculares graves. para ello se envuelve con los flaps el tórax a ambos lados asegurando los cinturones medio e inferior (todavía no el superior).Individuos con coagulopatias.Se aseguran a continuación las piernas del paciente. creemos conveniente el explicar acá las técnicas de los accesos a las grandes venas del cuello. nutrición parenteral.Vaso de grueso calibre (entre 12 a 25 mm) .Puntos de referencia muy precisos y constantes .

2.El sitio de punción se sitúa a nivel de esa línea medioclavicular (LMC) por debajo del borde inferior de la clavícula .Medición de PVC muy sencilla . y de la cúpula pulmonar. NOTA: se suele preferir las venas de la mitad derecha del cuello y hombro dado de que estan a muy poca distancia de la vena cava superior.Sa. .Pacientes con fístulas o cÿnulas A-V en el miembro superior homolateral a la punción. aspirando suavemente. además de estar mejor alineada. aumentando la preción endocraneana .Pacientes concectados a respirador.Debe comprobarse el libre goteo. 17. ya que no se alcanza la cupula pleural .Posibilidad de perfusión rápida a alto flujo . rozando la cara inferior del hueso.Pro.Realizar campo quirúrgico con elementos estériles. .Cirugía de cuello .Pacientes con antecedentes de trastornos neurológicos o cerebrovasculares.Infiltración de la piel y planos profundos con anestesia local . y la presencia de retorno descendiendo el suero por debajo del paciente. 17.Patologías del SNC que presente o puedan generar aumento de la presión intracraneana.Se punza a 2 traveses de dedo por encima de la clavícula. mientras se punza. Acceso Posterior (de Jeringan) .Asepsia de la piel y campos estériles . mucho más si soportan tensión positiva de fin espiratorio . .Hipertensión del sistema de la vena cava superior . a nivel del borde externo del ECM . .2. una vez que se lo sobrepasa. penetrando en la vena lo más paralelo posible y lejo de las estructuras (arterial y nerviosa).Colocar rodillo interescapular . hasta penetrar en la 405 .Se avanza suavemente y aspirando continuamente hasta obtener libre flujo de sangre venosa. con lo que se debe producir la salida por el catéter de sangre. .Paciente exitado .2. .Los miembros superiores deben estar a ambos lados del cuerpo .No se debe realizar si no se tiene el entrenamiento suficiente . y tiene un calibre levemente superior a la yugular interna del lado opuesto. menor que la puncion subclavia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias . Ventajas . lo cual ocurre al avanzar o retirar la aguja.Hipertensión en el territorio de la vena cava superior .Se comprueba luego la oscilación con los movimientos respiratorios para estar 404 seguros que mide PVC.1.Via cómoda para el paciente Contrindicaciones: .Se debe dejar luego de punzar la arteria ipsilateral .No se debe realizar si no se puede resolver una eventual complicación fruto de la punción.Presiones sistólicas mayores a 180 mmHg . La vena yugular interna derecha tiene una anatomía distinta. Técnica Quirúrgica Vía Infraclavicular .Se procede a pasar la cuerda guía a través de la aguja. se corrige la dirección de tal manera de colocar la jeringa y aguja pegadas al tórax. esta mas distante (en el extremo inferior del cuello) de la arteria carotida primitiva.2. se retira ésta y se procede a colocar el catéter que se conecta a la línea endovenosa. ya que los catéteres en VYI dificultarían el drenaje venoso del SNC. en Trendelemburg. alineadas con ella. lo más paralelo al eje de la clavícula . .Traumatismo encefalocraneano grave .Escaso riesgo.Así se entra por detrás del hueso.1.Se punza con la jeringa llena a la mitad con suero.3.2.Posición del paciente en decúbito dorsal.Buen acceso aún en pacientes en shock . Técnica Quirúrgica 17.1.Posición anatómica constante .Dirección Provincial de Emergencias Si. .Se debe abandonar luego de haber punzado sin éxito en 3 oportunidades .Se dirige la aguja hacia el hueco supraesternal. un poco por dentro del hueco subclavio. por debajo de la clavícula a nivel de la linea media clavicular.Primeramente se entra perpendicular a la piel. .Rotación de la cabeza al lado opuesto .Posición de Trendelemburg .La cabeza se debe rotar hacia el lado opuesto. 17.Se entra en la vena casi en la unión con la vena yugular interna . Punción Yugular Interna 17.2.Se coloca el dedo índice de la mano libre sobre la horquilla esternal y el dedo pulgar de la misma mano presiona.Traumatismos cervicales o cirugías previas de cabeza y cuello . por dentro del pulgar .

Se repiten cuantas veces haga falta hasta que se elimine el elemento o la víctima caiga inconsciente.Se avanza la aguja con sentido caudal.Taponamiento cardíaco Además se debe suspender las ventilaciones y las compresiones torácicas durante su ejecución.Se desconecta la jeringa . rápidos y enérgicos.Conecten una aguja espinal de 20 a 22 G o abbocath a una jeringa con adrenalina.Se pasa la cuerda y se procede igual que en la punción subclavia. ventilación. mientras la administración endotraqueal es un procedimiento seguro. al principio. en alcoholizados.Sa. Sin embargo.2.Sólo cuando haya un flujo libre de sangre a la jeringa se presume que a entrado a la luz ventricular y se procede a inyectar el contenido de la jeringa . Si el paciente no puede sacarla tosiendo.2. con la jeringa y aguja paralela al plano sagital del cuerpo.Se punza en el centro del mismo. así mismo.Posición de Trendelemburg . y aún a la muerte.Dirigir la cabeza hacia el lado opuesto al que se punzará . debemos enfatizar que esta técnica no ha demostrado ventajas sobre la instilación de adrenalina a través del tubo endotraqueal. Acostada: se coloca a la misma boca arriba. y se procede igual que en los demás procedimientos profundamente en la vía aérea. Pueden causar una obstrucción total o parcial. se debe realizar una maniobra llamada Maniobra de Heimlich. colocándola en el abdomen de la víctima en la línea media entre el ombligo y el esternón.Inserte la aguja en ángulo recto con la pared torácica mientras va aspirando .Dirección Provincial de Emergencias Si.Inyección dentro del miocardio ocasionando fibrilación ventricular refractaria . con la segunda mano por arriba de la primera y se comprime utilizando todo el peso del cuerpo. pero luego empeorar.2.Neumotórax . .Laceración inadvertida de una arteria coronaria . Acceso Medio (de Daily) . Coloca el talón de la mano sobre el abdomen inmediatamente por arriba del ombligo. Si la víctima se halla inconsciente.Realice la antisepsia de la zona . sino al tragar grandes trozos de alimentos. etc. Esta maniobra provoca una especie de "tos artificial" para ayudar a expeler el cuerpo extraño. Ocurren no solo en traumatismos.Rápidamente extraiga la aguja y retorne la ventilación y compresión torácica.Se demarca el triángulo de Sedillot entre estos tres elementos anatómicos . rodeando con sus brazos la cintura y proceder como sigue: el rescatador debe empuñar una mano. a veces la adrenalina es administrada directamente dentro de las cámaras cardíacas por una inyección intracardíaca. sólo si éstas dos no estuvieran disponibles en un lapso prudencial se utilizará esta vía y se realiza así: . Inyección Intracardíaca Cuando una ruta intravenosa no puede ser establecida durante un paro cardíaco. La mano empuñada se toma con la otra y se comprime el abdomen con movimientos ascendentes. la inyección intracardíaca tiene varios puntos en contra: . o si está acostada. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias vena . hasta hallar la vena. y el borde superior de la clavícula . el rescatador primeramente abrirá la boca del paciente y procedrá a realizar un intento de extraer con los dedos el elemento extraño. Por todas esas razones los expertos actuales en resucitación prefieren la vía endovenosa o endotraqueal. Cuerpos Extraños en Vía Aérea Maniobra de Heimlich Son una de las principales causas de obstrucción de la vía aérea que puede llevar a la inconciencia. Si la paciente se hallase con un embarazo avanzado o fuera muy obesa. . 407 .Localice el 4º o 5º espacio intercostal. teniendo cuidado de ir hacia atrás hasta la base de la lengua sin introducir el objeto más 406 19. . 18. y se inclina la misma hasta un ángulo de 30° con respecto al plano posterior. objetos pequeños en la boca tragados por error. Será distinto si la víctima esta parada o sentada. aproximadamente a 3 cm por fuera del borde izquierdo del esternón.Se identifican los siguientes reparos: ECM en sus haces esternales y claviculares. se procederá a realizar las compresiones en el tórax con idéntica técnica. Parada o Sentada: el rescatador se colocará detrás de la víctima.Pro. 17. por lo tanto la víctima puede tener. el rescatador arriba del mismo con sus rodillas a ambos lados del mismo.

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20. SNG y Lavado Gástrico La sonda nasogastrica (SNG) esta indicada para descomprimir un estómago distendido, o para la evacuación de contenido estomacal por lavado gástrico. La SNG sólo debe ser insertada en un paciente que esté alerta y con reflejo de tos intacto. Si es colocada en un paciente comatoso siempre debe ser precedida por la intubación traqueal para proteger la vía aérea de la aspiración. La colocación de una SNG es un proceso que crea mucha disconformidad al paciente, por lo tanto es muy importante la comunicación con el paciente y la explicación de la importancia del procedimiento y la necesidad de su colaboración. 20.1. Equipamento - SNG K9, K10 o similar - Lubricante soluble - Cinta adhesiva - Jeringa de irrigación (50 ml) - Vaso con agua para el paciente - Sistema recolector del drenaje 20.2. Técnica - Tome precauciones universales - Mida la distancia que hay entre la nariz del paciente y el estómago del paciente, como se muestra en la figura, y marque el tubo en dicho lugar. - Lubrique la punta hasta unos 10 cm de la misma - Pase el tubo suavemente a través del piso de la nariz, sosteniendo el tubo horizontal al piso (si se dirige hacia arriba daña los cornetes y se produce una hemorragia) - Cuando el tubo pase la orofaringe, indique al paciente que beba y trague el agua a pequeños sorbos, se notara un resalto al pasar al esofago. - Avance el tubo hasta llegar al estomago. Se esta seguro de que se encuentra en el estómago si se obtiene un rápido retorno de contenido gastrico al aspirar con la jeringa. - Otro método para chequear la correcta colocación es inyectar rápidamente 40 ml de aire en el tubo con una jeringa mientras se ausculta el epigastrio, sintiendo el sonido del burbujeo. - Si se aplico la SNG para un lavado gástrico con carbón activado, se colocará el
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mismo en una dosis que será igual a 15-30 gr para un adulto y para un niño menor a 12 años será de 1 gr/kg. - El carbón se coloca en un frasco con 250 cm3 de solución fisiológica, y se pasará lentamente la totalidad del líquido, luego de lo cual se inyecta con la jeringa 20 cm3 de solución fisiológica para evitar que se tranque la jeringa. - Si el lavado no es con carbón activado el pasaje del líquido y posterior aspiración se hará en forma continua hasta obtener el resultado clínico necesario.

21. Infusión Intraósea Constituye una forma de tener un acceso venoso cuando no se puede conseguir otra vía en pacientes menores a 6 años. Se utiliza para la resucitación de emergencia en el niño y se discontinuará apenas se puedan colocar otros accesos venosos. 21.1. Técnica - Coloque al paciente en posición supina. Acojine la rodilla para formar un ángulo de 30º. - Identifique el sitio de punción en la cara anteromedial de la tibia proximal, a un través de dedo por debajo del tubérculo anterior de la tibia - Limpie la piel y desinfecte - Si esta conciente realice anestesia local en el sitio de punción - En un ángulo de 90º introduzca una aguja gruesa corta de aspiración de medula ósea o una aguja raquídea numero 18 con el bisel dirigido hacia el pié - Con un movimiento de rotación se avanza la aguja hasta la medula ósea - Se retira el estilete y se conecta a una jeringa de 10 cm3 llena con solución fisiológica, succionando gentilmente y la aspiración de medula ósea hacia la jeringa significa que se ha penetrado en la cavidad medular. -Se inyecta solución salina en la aguja para destaparla de cualquier coagulo que la obstruya. Si el suero pasa fácilmente a través de la aguja y no hay evidencia de edema, la aguja puede ser fijada en ese sitio. - Conecte la aguja a un tubo de infusión intravenosa grande e inicie la infusión de liquido. - Cubra la aguja y la herida. - Verifique periódicamente su correcta colocación y libre flujo de liquido.

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22. Técnicas de Inmovilización 22.1 Rotación del paciente (en decubito supino) Los métodos de rotación del paciente que involucran la elevación del brazo sobre la cabeza o que permiten el movimiento lateral de las piernas, pueden facilmente condicionar angulación de la pelvis y movimiento de la columna, por lo que no deben ser utilizadas. El método que se presenta utiliza los brazos del paciente para ferular el cuerpo del mismo, mantiene la alineación neutral de la pelvis y de las piernas y elimina o minimiza cualquier movimiento indeseable. - El operador Nº 1 por atrás de la cabeza del paciente mantiene la inmovilización neutral alineada de la misma, se aplica el collar cervical y se coloca una tabla larga a lo largo del paciente. - El operador Nº 2 se arrodilla a la altura del tórax del paciente y el Operador Nº 3 a su lado a la altura de las rodillas. Se extienden los brazos del paciente don las palmas hacia adentro en tanto que las piernas se alinean en posición neutral. - El operador Nº 2 extiende los brazos del paciente y lo coge por el hombro y la muñeca. El operador Nº 3 abraza la paciente por la cadera a nivel distal de la muñeca y fuertemente por las piernas de los pantalones a nivel de los tobillos.( si trae pantalón corto o fueron cortados, se coloca un cinturón o correa alrededor de los tobillos, esto proporciona un adecuado medio de fijación. - Manteniendo sus brazos firmemente pegados a su cuerpo el paciente es rotado lentamenrte sobre su lado hasta quedar perpendicular al suelo. El operador que se encuentra a nivel del tórax controla la mayor parte del peso y por lo tanto es quien establece el ritmo y velocidad de rotación. El operador de la cabeza solamente sigue el movimiento del tórax conservando la alineación neutral de la cabeza, rotandola simultaneamente al tórax y evitando la extensión o flexión. El operador Nº 3 a nivel de las piernas, asiste en la rotación del tronco con su mano puesta en la cadera, en tanto que con la otra rota las piernas manteníéndolas en alineación neutral en todo momento. - La tabla es posicionada a lo largo en proximidad al paciente por un asistente. No hace diferencia significativa la colocación de la tabla sobre el suelo o en ángulo de 30 o 40 grados, o plana contra la espalda del paciente. - A continuación se rota al paciente en sentido inverso sobre la tabla. Cuando la tabla es colocada contra la espalda o en ángulo, el movimiento del paciente y de la tabla se hace simultaneo hasta apoyar esta contra el suelo. - Mantener al paciente en alineación neutral. Ajustar la posición del paciente de tal manera que se encuentre centrado sobre la tabla y exista un espacio apropiado entre la cabeza del paciente y el extremo de la tabla correspondiente a la cabeza. 22.2. En Tabla Larga - Si no esta contraindicado, mueva la cabeza a la posición neutral alineada manteniendo la inmovilización manual. - Coloque al paciente sobre la tabla, siguiendo los recaudos anteriores.
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- Inmovilice el tronco superior a la tabla para que no se mueva hacia arriba, hacia abajo o lateralmente. - Inmovilice la pelvis, de manera tal que no pueda moverse hacia arriba, hacia abajo o lateralmente. Puede pasar una correa sobre las crestas iliacas o bien utilizar asas inguinales. - Reajuste los cinturones del tronco. - Coloque las almohadillas debajo de la cabeza. - Coloque almohadillas o sabanas a cada lado de la cabeza - Inmovilice la cabeza sobre la tabla. Pase una correa o venda sobre las almohadillas y sobre la parte inferior de la frente. Coloque una segunda venda o correa sobre las almohadillas y el collar cervical, asegurándola a la tabla. - Fije las piernas a la tabla sujetándolas con vendas o correas proximal o distalmente a las rodillas. La correa distal debe ser lo suficientemente ajustada para prevenir el desplazamiento lateral. Para esto pueden emplearse sábanas enrolladas a nivel de las piernas. - Coloque los brazos del paciente extendidos con las palmas hacia dentro a cada lado del mismo y fíjelos. 22.2. En Tabla Corta En algunas tablas cortas el espacio a nivel de la cabeza es muy estrecho. La sujeción de la cabeza únicamente con correas no previene adecuadamente la rotación. Este tipo de tabla "anatómica" debe utilizarse haciendo la fijación de la cabeza con tela adhesiva, o preferentemente en sentido inverso es decir con la parte estrecha hacia abajo a nivel del cóccix y la parte amplia a nivel del tronco y cabeza conjuntamente con inmovilizadores de cabeza comerciales o rollos de sabanas y correas o tela adhesiva. Una vez introducida detrás del paciente manualmente inmovilizado, habiendo previamente aplicado el collar cervical, se hace de la siguiente manera: - Inmovilización del tronco superior. - A continuación inmovilización del tronco medio. - Después se hace la fijación a la pelvis utilizando una correa sobre las crestas iliacas o asas inguinales. - Finalmente se reajustan las correas del tronco. - Se colocan almohadillas atrás de la cabeza. - Se colocan almohadillas o rollos de sabanas a los lados de la cabeza. - Por ultimo se inmoviliza la cabeza con tela adhesiva o correas.

23. Taponaje en Epistaxis Existen diversos tipos de taponajes que dependen del tipo de epixtasis. Para las epixtasis anteriores tenemos:

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23.1. Taponaje Anterior Se realiza cuando no se visualiza el vaso sangrante. Se procede a anestesiar la zona con un algodón embebido en lidocaína con adrenalina al 1% con una pinza bayoneta, se van colocando tiras de gasa envaselinadas de 10 cm de longitud, una sobre la otra, comenzando desde el piso, hasta la mitad de la altura de la fosa nasal, luego el techo y completando, por último, la zona media. Las tiras de gasa deben llegar hasta la coana y su extremo proximal queda expuesto en la narina. Este taponaje debe ser bien copresivo, pues éste es su mecanismo hemostático. El hecho de que las gasas sean envaselinadas evita que las mismas se peguen en la mucosa provocando escaras. La duracion del taponaje depende de la intensidad de la hemorragia y, en general, se retira a las 72 o 96 hs, debiéndose medicar con antibióticos por vía sistémica, para evitar la sobreinfección que pudiera ocasionar. Existen balones de goma inflables (tipo sonda de foley), cuya forma permite que se amolde a los relieves de la fosa nasal y que pueden reemplazar al taponaje anterior. 23.2. Epixtasis Posteriores Taponaje posteroanterior Se anestesia la fosa nasal, la rino y orofaringe con lidocaína en aerosol para evitar dolor, reflejos nauseosos y estornudos. El taponaje posterior puede realizarse: 23.2.1. Con Balón Inflable Nasal 23.2.2. Con Gasa 23.2.1. Con Balón Inflable Nasal Con sonda de doble balón o sonda de balón único. Si no se dispone de esos elementos, se usa la sonda de foley de la siguiente manera: - Se introduce la sonda por la fosa nasal afectada hasta que veamos el extremo detrás del velo del paladar. - Con una jeringa inflamos el balón con aire o agua, aproximadamente 7 a 10 cm cúbicos, y traccionamos suave pero firmemente del extremo nasal para lograr que se impacte en la zona de la coana y tercio posterior de la fosa, procurando la compresión del vaso lesionado. Si prosigue el sangrado, se agrega un taponaje anterior transformando la fosa nasal en una cavidad cerrada. - Colocación de un retén de gasa por delante de la narina y un alfiler de gancho que impida que se deslice la sonda.
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23.2.2. Con Gasa Se utiliza un tapón de gasa cuando no se cuenta con los elementos anteriores; debe ser del tamaño de una nuez (2 x 2,5 cm), aproximadamente. La anestesia puede ser local o general: - Atamos al tapón de gasa tres cabos de hilo fuerte. - Se pasa una sonda Nelaton fina por el piso de la fosa nasal que sangra y se extrae el extremo por la boca con una pinza. - A este se le atan los cabos. - Traccionando del extremo nasal se lleva la gasa, ayudándola manualmente a deslizarse, por debajo y por detrás del velo del paladar, hasta impactarla en la coana. El cabo bucal de 5 cm de longitud de deja pendiendo en la orofaringe. Es imprescindible para la extracción del taponaje. - Los dos extremos que salen por la ventana nasal se separan entre si. - Se realiza un taponaje anterior. - Se anudan los dos cabos interponiendo una gasa como anclaje por delante de la narina. El taponaje posteroanterior con balones o gasas se deja de 5 a 7 días y el paciente debe quedar internado. Para su extracción se comienza cortando los hilos anudados delante de la narina; se debe tener referido con una pinza el cabo que cuelga por la orofaringe para evitar que el tapón, caiga produciendo obstrucción respiratoria. Se extraen las gasas del taponaje anterior y luego traccionando el cabo faringeo hacia abajo y hacia la boca se saca el tapon posterior. Hay que advertir al paciente y familiares que van a percibir un fuerte olor fétido por la descomposicion de la sangre acumulada y las secreciones. La extracción de los balones es mas simple, debien413

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do extraer el aire o líquido, luego se retiran las gasas y, por último ,la sonda. Durante el período que dura el taponaje, se medicará con: antibióticos (ampicilina, amoxicilina) para evitar la sobreinfección facilitada por la retención de las secreciones en los senos, analgesicos y tranquilizantes; el taponaje posteroanterior es sumamente molesto.

25. Técnicas de Inmovilización Inicial de las Fracturas 25.1. Fractura de Clavícula - Coloque el brazo sobre el pecho, con la mano hacia el hombro contrario a la lesión. - Coloque un cabestrillo compuesto utilizando lo que tenga a la mano (pañoleta, cinturón, corbata, camisa).

24. Toracotomía de Emergencia La toracotomía en el departamento de emergencias era una técnica normatizada en muchos servicios hasta no hace mucho tiempo. Actualmente tiene indicaniones limitadas; así se dice que en un paro cardíaco TRAUMATICO no hay lugar par el masaje cardíaco externo, siendo la toracotomía de resucitación el procedimiento de elección. 24.1. Técnica - Toracotomía izqueirda por el 4 o 5 EIC. para lesiones aisladas del tórax derecho, puede estar indicada una toracotomía izquierda. Si se dispone (en emergencia) una esternotomía media es un abordaje aceptable - Controlar cualquier sangrado activo por compresion, clampeo o sutura - Abrir longitudinalmente el periocardio (evitando la lesion del nervio frénico) y comenzar masaje cardíaco directo - Clampear la aorta sobre el diafragma - En lesiones asociadas venosas, pulmonares o auriculares, aspirar el corazón por el embolismo aéreo - Desfibrilar en forma directa, administrar inotrópicos y demas medicaciones indicadas - Si el paciente se recupera transfieralo a unidad coronaria o UTI Indicaciones Absolutas Paro cardíaco durante el transporte o al ingreso a guardia por lesiones penetrantes de tórax o cuello, o trauma cerrado de tórax. Indicacioens Relativas Paro-cardíaco al llegar por lesiones cerradas o penetrantes del abdomen. No se debe realizar el procedimiento en: - Paro cardíaco en la escena del accidnete - Paro cardíaco secundario a traumatismo de cráneo - Paro cardíaco secundario a múltiples traumatismos cerrados.
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25.2. Fractura de Brazo - Coloque el antebrazo flejado sobre el pecho. - Proteja la axila colocando un trozo de algodón o tela doblada debajo de ésta. - Coloque una férula, en la parte externa del brazo. - Sostenga el antebrazo con un cabestrillo. - Amarre en la parte superior e inferior de la fractura. - Traslade la víctima a un centro Asistencial.

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Esta tiene 417 416 . . .6. desde la parte inferior de la región glutea hasta el talón.3.Si dispone de un cartón largo haga una férula en L y amarre.Coloque una almohadilla en la palma de la mano y la muñeca.Los huesos grandes y pesados de la cadera se conocen como la pelvis.Este tipo de inmovilizador de puede utilizar para el brazo. mano o pie.Pro. manéjela como lesionado de fémur colocando una venda triangular ancha en la cadera. . . una en la parte externa. Fractura de la Parte Superior de la Pierna (Femur) .Si la lesión es leve.Coloque la férula por debajo de la pierna. . . .Inmovilice la fractura en la posición que la encontró. . lo mejor es no mover la víctima innecesariamente e inmovilizarla como lesionado de la columna. Fractura de Cadera (Pelvis) . . . algunas tardan más tiempo en desarrollarse.Puesto que una lesión en la pelvis también puede afectar la parte inferior de la columna vertebral.8. coloque una férula y amarre con vendas triangulares o asegúrela contra el cuerpo.Coloque un cabestrillo. protegiendo las prominencias óseas (rodilla. tobillo) y amárrela. 25.7. Fractura de la Mano y de los Dedos . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias 25.Anude una venda en forma de ocho alrededor de los pies. . . .Amárrela.Dirección Provincial de Emergencias Si. .5. 25. 25. .Peroné) . Fractura de Codo y Antebrazo . . observando si hay señales de sangrado interno. el pie y la tablilla.Acueste o siente la víctima. 25. anudando al lado contrario de la lesión.Sa. Aplique un vendaje en forma de ocho alrededor del tobillo. . desde el codo hasta los dedos y la otra férula en la parte interna desde el pliegue del codo hasta los dedos y amárrelas con vendas triangulares.Coloque dos férulas.Haga una férula en forma de L o coloque dos férulas.Coloque dos férulas así: una desde la axila hasta el tobillo y otra en la parte interna del muslo hasta el tobillo y amárrela. 25. .4. de tal manera que la mano quede más alta que el codo. Debido a que estos huesos grandes sirven para proteger órganos internos importantes del cuerpo. desde la punta del dedo hasta la articulación de la mano. Fractura de Rodilla .Aunque una lesión grave puede aparecer de inmediato.Acueste la víctima sobre la espalda.Si el brazo esta en extensión.Coloque una férula desde el codo hasta la punta de los dedos y amárrela. desde la parte superior del muslo hasta el tobillo.Tome las medidas necesarias para reducir la posibilidad de que la víctima entre en estado de shock. para proteger las prominencias óseas (rodilla y tobillo). Fractura de la Parte Inferior de la Pierna (Tibia . Una lesión en los huesos de la pelvis puede ser tanto como mortal. un golpe fuerte puede causar una hemorragia interna. una en la parte interna y otra en la parte externa.En caso de fractura de una falange de los dedos podemos usar como inmovilizador un bajalenguas acolchado.También pueden utilizar férula neumática.Si el brazo esta flejado inmovilícelo con férulas rígidas en forma de L.Si no dispone de férulas amarre las dos piernas (férula anatómica) colocando una almohadilla en medio de estas. Lo fijamos con esparadrapo.

Coloque un vendaje por debajo del mentón y amárrelo en la parte superior de la cabeza pasándola por delante de las orejas.2. El examen del LCR es el único medio de formar un diagnóstico definido y de obtener una identificación positiva del microorganismo infectante. ya que dicha enfermedad no tratada es mortal en un 100% de los casos y en pocos días. inmovilice utilizando una almohada o abrigo (férula blanda). En muchos trastornos neurológicos no está indicada la punción lumbar y en otros puede ser peligrosa. 26.10.Pídale a la víctima que cierre la boca. 418 . Por la urgencia de iniciar un tratamiento antibacteriano específico es imperativo examinar una muestra del LCR lo más pronto posible. debe estar en decúbito lateral. Hay que tener cuidado ante situación de mucha presión de salida del LCR. la obtención adecuada de LCR no contaminado por punción del espacio subaracnoideo espinal lumbar. .9. Cuando un síndrome meníngeo está basado en la sospecha de una meningitis bacteriana aguda la punción lumbar oportuna es la base para establecer un diagnóstico etiológico preciso y rápido.Sa. etc). Técnica 26. . con rodillas y caderas flexionadas. 25.Lavar el dorso con soluciones de yodo. .Dirección Provincial de Emergencias Si.No retire el zapato si es plano. Puede precisarse consentimiento informado.2. con la consiguiente demora en el diagnóstico y tratamiento de una meningitis bacteriana aguda. cuidando de quitar todo el yodo. En las meningitis bacterianas sin complicaciones la PL es relativamente segura y debe hacerse de inmediato surja la sospecha razonable de su necesidad. to. porque este mismo sirve para inmovilizar la fractura.Se determina glucosa en sangre 15 minutos antes de comenzar el procedimien- 25. El procedimiento se le explica al paciente y se describen todos los pasos a seguir. debemos dejar muy en claro y con la mayor insistencia que son más los pacientes que han sufrido daños por no habérseles practicado una punción lumbar. Fractura de Mandíbula .Si no dispone de una férula.El ínter espacio L3-L4 se localiza a nivel de las crestas iliacas superiores y se observa cualquier escoliosis o anormalidad de la columna vertebral.Las férulas neumáticas son de gran utilidad para inmovilizar este tipo de lesiones. 26. para que los dientes superiores e inferiores hagan contacto. Preparación de la piel .2. .Cambiar de guantes antes de seguir. Es esencial que la columna del paciente esté vertical. Fractura de Tobillo o Pie . que ante la sospecha de presencia de procesos expansivos debería hacerse previamente a la PL.2. 26. .En lo posible. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias la ventaja de mantener el pie en posición funcional. Punción Lumbar 26. Sin embargo dicha identificación en más de un 25% de los casos no es posible. . En general cuando más aguda sea la presentación de los síntomas y más rápida la progresión de la enfermedad más urgente será la necesidad del tratamiento. Conceptos Generales Es esencial para el diagnóstico de muchas enfermedades clínicas. pero aunque estos riesgos son reales. inclinado hacia delante. así que todo el material para el examen bacteriológico debe realizarse antes de iniciar cualquier terapia antibacteriana. para minimizar su ansiedad.3. Siempre es aconsejable tener colocada una vía IV segura y estar preparado para la infusión de agentes hiperosmolares(manitol). que los pacientes perjudicados por llevar a cabo una punción lumbar innecesaria. Posición del paciente .Si la punción no puede llevarse a cabo con el paciente acostado deberá hacerse con el paciente sentado.2. Preparación del paciente . Lavar luego con alcohol.Pro. en especial cuando se sospecha o cuando existen procesos expansivos intracerebrales (tumores. . comenzando en el sitio inminente de la punción y en forma concéntrica.1.1. 419 26.Haga una férula en L que cubra el pie y la parte inferior de la pierna y amarre.

5. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias .2. 26. Recolección del LCR . Situaciones en que la punción lumbar es peligrosa o riesgosa .Cuando existe la posibilidad de una lesión ocupante de espacio son útiles algunos principios generales: . Por ello se considera al taponamiento como una medida 421 . 420 . como apuntando al ombligo. Colocaión del Balón de Sengstaken-Blakemore Taponamiento Esofágico En aquellos pacientes en los cuales no se logra el control de la hemorragia con el tratamiento farmacológico y/o endoscópico es posible la utilización del taponamiento mediante el uso de sondas con balones esofágicos y gástricos que realizan una presión directa en la variz sangrante y disminuyen el flujo a través de las colaterales portosistémicas.El edema de papila es raro en la meningitis bacteriana.Medir la presión de salida del LCR con un manómetro. 27. empiema subdural o derrame subdural. incluso las focales. e introducir la aguja lenta pero sostenidamente hasta que se sienta perforar una membrana dura. 26.Los signos de herniación progresiva constituyen la única contraindicación de la punción lumbar. . .Dirección Provincial de Emergencias Si.Antecedentes de déficit focal neurológico de lenta progresión.Prácticamente en todos los casos de meningitis bacteriana. . signos neurológicos focales de aparición aguda y estado mental deprimido.Al introducir la aguja. tratando de asegurarnos que el paciente ya esté lo más relajado posible cuando medimos la presión. a través de la piel. El absceso cerebral puede ser difícil de distinguir de la meningitis bacterianas. . . en cantidades no superiores a los 2 cc. Dirigir la aguja 10 a 15 grados en dirección cefálica.Recoger el LCR en tres tubos estériles.7. Introducción de la aguja . sin embargo la incidencia de resangrado es alta.Si el paciente está alerta hacer un habón de Xylocaína. parálisis de los nervios craneales aislados.2. dirigir el bisel de la aguja de modo que su superficie plana esté paralela al eje mayor de la columna del paciente de manera que separe en ves de cortar. . Una vez obtenido éste se introduce 1 a 2 mm más y se coloca el bisel de la aguja en forma perpendicular a como ingresó. . que pueden aparecer en etapas tempranas de la evolución de la enfermedad. que debe ser de calibre 20 o 18 y tener disponibles 3 o 4 tubos para recolección de la muestra. Existen dos tipos básicos de balón: los que poseen sólo un gran balón gástrico ( Linton-Nachlas ) y los que poseen tanto balón gástrico como esofágico (SengstakenBlakemore y Minnesota ). . estado mental alterado y meningismo.Cubrir al paciente con un campo estéril 26. pero cuando existe sugiere la presencia de una lesión de masa ocupante de espacio.Sa. Tubo N° 2 1 a 2 ml para cultivos y sensibilidades. tratando que la distribución del mismo sea la siguiente: Tubo N° 1: 2 ml para proteína y glucosa. pero que por si solos no contraindican una PL.Si la presión de apertura es alta no sirve de mucho recolectar menos líquido.2.4. ocurriendo en el 35-50% de los pacientes. .Crisis. hay casos en que las raíces nerviosas quedaron atrapadas por la aguja al reponer el mandril por lo que se aconseja retirar la aguja sin el mandril colo cado.2. se comprueba que la presión del LCR está aumentada. y que sugieren la existencia de procesos expansivos de masa. administrando agentes hiperosmolares si hay deterioro neurológico. 26. ya que el riesgo y el peligro de la punción provienen de la pérdida de LCR a través del defecto dural creado por la aguja. o se la crea cercana a la duramadre.Ciertas complicaciones de las meningitis bacterianas como trombosis venosas cortical con infarto venoso. que precede a la aparición de los síntomas de meningitis bacteriana.Tumores cerebrales u otras masas pueden también estar asociados con Meningismos y estos pacientes son propensos a diversas infecciones que pueden producir fiebre. . en especial si no se conocen los antecedentes apropiados.Pro. Tubo N° 3: 1 ml para recuento celular y 1 ml para serología. Guías para realizar una punción lumbar en situaciones riesgosas . Es por ello que el paciente debe observarse cada 15 minutos durante las próximas 4 horas.6.Pacientes con absceso cerebral que pueden tener fiebre.Tener listo todo el equipo necesario para la punción antes de la introducción de la aguja.Al retirar la aguja. . El taponamiento es una técnica efectiva que permite el control de la hemorragia en aproximadamente el 90% de los casos . A partir de allí se la introduce 2 a 3 mm. ocupantes de espacio. infarto arterial. hasta verificar el retorno del LCR. lo que sugiere que el taponamiento es efectivo mientras se ejerce compresión. retirando el mandril de la misma.Si el retorno del LCR no puede obtenerse en el ínter espacio L3-L4 debe intentarse en el L2-L3 o en L4-L5.

mientras que se realizan planes para un control más estricto de la hemorragia. Si ésta no exite. Pantalón Neumático Antishock (PNAS) El Pantalón Neumático Anti-Shock (PNAS). ésta es la llamada tracción pasiva. Su empleo está asociado a un número importante de complicaciones . migración del balón con oclusión de la vía aérea. El balón esofágico al contrario. . 422 . . 28.Antes de su colocación. con lo que tras su colocación debe ser inflado con cierta cantidad de aire para mantener una presión determinada ( 35-40 mmHg ).Hemorragia intraabdominal o gastrointestinal.Si la sonda carece de una cuarta luz. shock séptico.1. no pueden pasar hacia el estómago desde el esófago. 28. ambos balones deben de ser comprobados. sobredosis.Una vez que la cavidad gástrica ha sido lavada de sangre y el diagnóstico de hemorragia por varices confirmado. .Absolutas: .Edema Agudo de Pulmón. . para que la sonda pueda ser extraída con facillidad y de una forma rápida. se coloca una sonda ordinaria en el esófago que nos permita la aspiración de secreciones. se recomienda la colocación de una sonda adicional paralela a la sonda de Sengstaken-Blakemore a lo largo del esófago. que suelen ocurrir entre el 15 y el 30% de los pacientes. El balón gástrico es un balón de volumen. ). teniendo siempre en cuenta la comodidad del paciente. El PNAS tiene muchos nombres. una luz para el lavado gástrico y las otras dos restantes están comunicadas con los balones gástrico y esofágico.Otras situaciones en las que el PNAS puede ser útil: shock espinal?.Traumatismo abierto de abdomen con evisceración. A la hora de la colocación de la sonda de Sengstaken-Blakemore se recomienda el seguir las siguientes normas: .Shock cardiogénico. que permita la aspiración de las secreciones y restos hemáticos que una vez los balones inflados. obnubilados o comatosos.Insuficiencia Cardíaca Congestiva.Dirección Provincial de Emergencias Si. desgarros de la mucosa. El balón de Sengstaken-Blakemore es el más usado habitualmente a la hora del control de la hemorragia por varices. perforación esofágica o necrosis gástrica.Inicialmente se infla el balón gástrico con unos 100 ml de aire. .2.En caso de tener que ser colocada en pacientes somnolientos. . No hay que olvidar que la sonda de Sengstaken-Blakemore es una medida temporal.Sa.Si el sangrado se continúa produciendo. basta con cortar las tres luces a su salida de nariz o boca.Relativas: .La colocación y manejo de esta sonda debe de ser realizado por personal familiarizado en su uso. inyectando aire a través de la luz de lavado gástrico y auscultando sobre el abdomen superior. es un balón de presión. mediante la aplicación de tracción constante con un sistemas de poleas o pesas. lo que significa que una vez colocado en el paciente debe de ser inflado con una cierta cantidad de aire ( 250 ml. ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal. mientras se planean otras formas de actuación. disminuyendo con ello el riesgo de aspiración bronquial. luego de tracciona ligeramente hasta que el balón se encaja en la zona del cardias. El más común es el "pantalón neumático antishock" o "pantalón antishock médico o militar" (PAM). es preferible la intubación orotraqueal previa. para disminuir de esta forma el riesgo de isquemia de la mucosa. sin embargo corremos el gran peligro del desplazamiento del balón y la consiguiente obstrucción de la vía aérea. destacando aspiración.Compresión de hemorragias externas. para aumentar la perfusión a los órganos vitales y fijar la pelvis y/o los miembros inferiores. entonces se infla los restantes 150 ml de aire. con lo que inflaremos el balón esofágico. .Shock hipovolémico. es de suponer que la fuente del mismo son varices esofágicas.Pro. . 423 . Este debe de ser llenado con aire hasta llegar a una presión de 35-40 mmHg. .La sonda de Sengstaken-Blakemore debe de ser fijada externamente. envuelve las extremidades inferiores y el abdomen. En algunos casos se utiliza la tracción activa.Estabilización de la pelvis o de las extremidades inferiores fracturadas. . . pero solo produciendo una autotransfusión de aproximadamente 250 ml de sangre de los miembros inferiores y del abdomen en los adultos. Contraindicaciones . El método produce un incremento de la resistencia vascular periférica. La situación gástrica se confirmará de la forma tradicional.Si la sonda tiene que ser retirada rápidamente (por complicaciones). Esto es generalmente hecho en la zona perinasal. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias temporal. . la cual permite la aspiración del contenido esofágico. Es utilizado para tratar la hipotensión por trauma. la sonda debe de ser lubricada y pasada a través de la boca o nariz hasta el estómago. Existen sondas con una cuarta luz.Se recomienda el desinflar el balón esofágico media hora por cada 12 horas de uso. una vez que el balón gástrico está encajado en la unión gastroesofágica. . Indicaciones . . . Consiste en una sonda con tres luces. anafiláctico. 28. y es utilizado en el control del sangrado.

representa u cambio significativo. Use solo el compartimiento de los miembros inferiores. que el paciente recibió un apropiado volumen y que el equipo de rescate médico. 425 .Objetos empalados en piernas o abdomen.4.Pro. Dos paramédicos levantan simultaneamente las piernas. Use el compartimiento de los miembros inferiores sólo en el tercer trimestre del embarazo.2. .Use sólo el compartimiento de las piernas en pacientes pediátricos.A.4.Revise el traje para asegurarse que la bomba de pie continue fija (en caso que surja la necesidad de volver a inflar) y que todas las válvulas están en la posición de cerrado. Una infusión de 250 ml de Ringer lactato o solución Salina sirve como un fluido líquido salvador. deslizan el traje hacia arriba (por debajo del paciente) y colocan las piernas dentro del traje.Abrir todas las válvulas de manera tal que los tres compartimientos puedan ser inflados simultáneamente (algunas áreas-regiones pueden requerir que el compartimiento de las piernas sea inflado primero y luego la parte abdominal). que tiene manómetro de presión para monitorizar la presión dentro del traje. Equipamiento Los tipos principales de PNAS que están disponibles. . 28. levantar las piernas y deslizar el traje hasta sacar las extremidades del paciente.Monitorear los cambios hemodinámicos y respiración del paciente así como también escapes del traje. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias . son: uno. Un cuidadoso alineamiento de las tiras de velcros previene que las mismas se suelten durante la insuflación. Métodos de Aplicación e Insuflación Existen tres métodos para aplicar el PNAS: .El método del "Pañal". la bomba de pie para inflar el pantalón. Puede llevarle 30 minutos para remover apropiadamente el PNAS.Sa. . El desinflado debe ser realizado bajo dirección y control médico.Dirección Provincial de Emergencias Si. envuelve el paciente y se aseguran los velcros.3. tales como cirujanos.Una vez que el traje esta asegurado. que simplemente consiste en colocar el traje en el piso. Levantar simplemente la pelvis y deslizar la parte abdominal superior debajo del torso justo por debajo de la 12º costilla y asegurar como se describio previamente. El traje es deslizado por debajo del paciente hasta un poco por debajo de la 12º costilla.Evaluar los signos vitales del paciente y verificar que esta estable.El método del "Pantalón" que puede ser usado de dos maneras.manguera abdominal y abra la válvula por 2 segundos aproximadamente. Si esto ocurre deje de desinflar y abra las 4 vías. . Un paramédico puede colocar un brazo en cada pierna del pantalón (uno en el derecho y otro en el izquierdo) respectivamente.Embarazo. Cuando la condición respiratoria del paciente empeora con la insuflación. Por último se levanta la cadera y se desliza el traje hasta la 12º costilla. soltando cerca de un tercio de la presión en la parte abdominal. . . usando la bomba de pie. están disponibles. es el más comúnmente usado cuando se sospecha una injuria de la columna y por lo menos tres personas estaran disponibles para colocarlo apropiadamente. . . Procedimiento 28.Cierre todos los picos de salida (la bomba de pie debe permanecer fija y quedarse con el paciente hasta que el traje sea removido).4.Asegurar que las 4 vías de hidratación (líneas) esten accesibles. Desinflado y Remoción . Bajar las extremidades del paciente y mover 424 hacia arriba la pelvis. . hasta que suenan los velcros. hasta que el traje se desinfle totalmente.1. .Insuflado el traje. fijar el aparato. salga aire a través de las válvulas de escape y/o la presión sanguínea del paciente sea mayor de 10 mmHg de PAS. 28. El traje debe ser doblado y después colocado al paciente. Luego el paciente es rolado como una unidad dentro del traje asegurándose los "velcros" (abrojos). Luego colocar una mano debajo de los pies del paciente.Reevaluar los signos vitales y si no ocurren cambios significativos continúe el procedimiento hasta desinflarlo. .Saque el tubo .Traumatismos abiertos de tórax. abrir el pantalón y ajustar los velcros en la posición de mayor apertura creando un verdadero par de medias largas (can-can). . se debe considerar la posibilidad de ruptura diafragmática o neumotórax a tensión. . Para empezar. .Traumatismos de cráneo aislados. . El área cervical y la cabeza están protegidos por una persona. otro que tiene válvulas "pop-of" (que suenan) a presiones limites de 106 mmHg aproximadamente.Inestabilidad de la columna lumbar.El método Logroll (rodar tronco). mientras que los otros dos sostienen el cuerpo y giran (rolan) el paciente hacia el paramédico que esta de rodillas. La regla del Pulgar dice que un cambio en la frecuencia cardíaca de 5 latidos por minuto o una caida de 5 mmHg en la P. 28. Cierre la válvula. . abierto a los pies del paciente en supino. .Repita los pasos 4 y 5 con cada pierna.

Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en Emergencias Medicoquir Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergenciasurgicas b.Sa.Pro. Tarjeta de Score en Trauma 426 427 .

vejiga. Laceración superficial < 5 cm en Laceración mayor a 5 cm en cara o cara o mano o de 10 cm en mano 10 cm en cuerpo. pulmonar u otras menores. bronquios o esófago. peroneo. riñón. Sección medular incompleta Laceración mayor de aorta. colon y recto. Lesión medular completa Cara LP sin pérdida de tejidos LP sin compromiso de la cavidad Laceración del conducto torácico. Lesión mayor de grandes vasos. mesenterio. uréter. Perforación de estomago.Dirección Provincial de Emergencias Si. pulmonar o subclavia. con neumotórax hipertensivo o hemotórax mayor a 1000 cm. duodeno. Laceración menor de carótida o arteria vertebral. axilar o poplitea Perdida segmentaria de arteria femoral ISS (Injury Severity Score) ISS por zona AIS Cabeza y cuello Cara Tórax Abdomen Extremidades Externas ISS ( suma de los 3 mayores cuadrados) = AIS al cuadrado 428 429 . LP con pérdida superficial de tejido LP con perdida de tejido mayor o laceración corneal o escleral. Abdomen LP con perdida de tejido superficial pero sin penetración peritoneal. contusión medular con síndrome incompleto 5 = CRITICAS LP con orificio de entrada y salida. Herida estructuras internas. VCS. páncreas. hígado. Lesión medular completa. mesenterio. hígado. Laceración pulmonar multilobar. LP superficial de laringe o faringe. bazo. Laceración de ciático o mayor de venas superficiales. mesenterio. con hemoperitoneo mayor a 1000 cc. subclavia.Sa. mismo miembro. Laceración tiroidea. Transeccion Vena yugular. vejiga o uréter. Lesiones Penetrantes 2 = MODERADA LP en cuello sin compromiso de órganos 3 = SEVERA LP compleja en cuello con pérdida de tejido o lesión de órganos. cerebelo. colon. Categorizació Hospitalaria 1. perdida segmentaria de carótida o vertebral. Perdida de tejido o contaminación severa de estomago. Laceración superficial de la arteria innominada. Laceración multilobar pulmonar. Transección o perdida de tejido de otras venas pequeñas. Laceración de miocardio o válvulas. Transección carotídea o vertebral o yugular interna. Lesión diafragmática. SIPROSA. Laceración superficial de traquea.Pro. Laceración mayor de innominada. Contusión medular con signos neurológicos incipientes LP sin perforación peritoneal Externas LP con perdida significante de tejido pero sin ruptura peritoneal. Laceración aórtica menor. Injuria de vasos de hígado. Hemo o neumotórax bilateral. Laceración compleja de laringe y faringe. Hemo o neumomediastino. Hemo o neumotórax unilateral. con compromiso de estructuras internas. transección de vena cava o iliaca. recto. Laceración superficial de vasos axilares. AIS 85 para Traumatismos Abiertos AIS 1 = MENOR Lesión penetrante (LP) superficial menor Dirección de Emergencias. pleural o Laceración pleural Tórax LP compleja pero sin violación de la pleura. Laceración superficial de duodeno. musculares múltiples Laceración mayor de músculo. bazo. Laceración aórtica mayor. Perforación laríngea o faríngea. esófago con perdida de tejido. mas de 1 nervio dañado en el Lesión de nervios mediano. Centro Control de Emergencias. radial. Perdida de tejido o contaminación severa de colon. Perdida segmentaria de arteria humeral. vejiga o uréter. Laceración popliteaos. Laceraciones cubital. bazo o páncreas. bronquios. Laceración superficial de estomago. bronquios o esófago. Transficción de estomago. Hemotórax > 1000 cc. Perdida de tejido de riñón. LP simple sin compromiso de LP compleja. LP con cuerpo. riñón. Perforación de traquea. crural. Laceración superficial de cava. LP de cerebro. o mayor iliacos o vena cava. Laceración peritoneal Laceración superficial de aorta. Contusión medular con signos neurológicos incipientes Laceración superficial de venas. o vasos iliacos y otros menores. mayor de vasos axilares o humerales y popliteos. Laceración de traquea. tibial. páncreas. Laceración menor a 1 lóbulo pulmonar. recto o duodeno. LP sin perdida de perdida de tejido sustancia. Cabeza y Cuello 4 = Amenaza de Óbito Laceración menor de carótida o vertebral con déficit neurológico. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria c. Taponamiento cardíaco. Sección medular competa Miembros Laceración mayor humeral o femoral. Lesión medular con signos neurológicos.

Ruptura de ligamentos de la rodilla. popliteas. Fractura traqueal. duodeno. mandíbula. colon. Quemaduras de 1° grado hasta 100%. recto. Hemotórax > 1000 cc. Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 30 a 39% Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 40 a 89% ISS (Injury Severity Score) ISS por zona AIS Cabeza y cuello Cara Tórax Abdomen Extremidades Externas ISS ( suma de los 3 mayores cuadrados) = AIS al cuadrado 430 431 . cúbito⊗. Contusión duodeno o colon. laceración superficial de escroto. hígado. Daño de la intima de vasos axilares. Abrasión o contusión menor a 25 cm en cara o < a 50 cm en cuerpo. AIS 85 para Traumatismos Cerrados AIS Cabeza y Cuello 1 = MENOR Cefalea. trombosis carotídea. vejiga. clavícula. mesenterio. Síndrome medular incompleto. Abrasión o cont usión mayor a 25 cm en cara o mayor a 50 cm en cuerpo. Laceraciones superficiales menores a 5 cm en la cara o 10 cm en el cuerpo. Compresión medular menor al 20%. Laceración cardíaca. espinosa o transversa en columna cervical. uréter. de riñón. ⊗ daño en la intima o trom bosis de subclavia o innominadas. tarso. Lefort I. hemorragia subaracnoidea. laceración mayor a 5 cm en cara o 10 cm en cuerpo. hombro. vulva o periné. Síndrome sección medular incompleto Perforación de estomago. Amputación superior a la rodilla. Daño aórtico en la intima. Neumotórax hipertensivo.Laceración . Laceración mayor de subclavia o innominada. hemo o neumomediastino bilateral. Inconsciente < 1hs pero con déficit neurológico. Ruptura de bronquio o traquea. Laceración menor de riñón. Contusión medular con signo neurológico. Laceración superficial de lengua. Fractura de mas de 4 costillas ⊗ . fractura del pubis o simple de pelvis. Hemo o Neumo unilateral Ruptura diafragmática. Miembros Contusión de hombro. Ruptura compleja de hígado. radio ⊗. Laceración mayor muscular o tendinosa. femoral. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria 2. codo. Fractura columna con compresión menor a 20%. Laceración del ciático. lesión duramadre o perdida de tejido. muñeca. o páncreas. Avulsión laringotraqueal. Laceración mayor de arterias femoral o humeral. Sección medular competa Fractura encajada de pelvis. Hematoma retroperitoneal. Compresión medular menor del 20% Fractura cigomatica. Contusión laríngea o faríngea. mano. Daño intima o laceración menor de arteria femoral. Lesión completa medular de C4 o superior. Laceración hepática mayor. Quemadura menor por inhalación. vejiga. humerales. poplitea o v. Fracturas con lesión de > 1 vértebra o signos neurológicos Fractura conminuta de pelvis. Contusión medular. Hematoma intracraneal < 100 ml. hígado. Abrasión o contusión. lesión “Brain Steim “. Fractura laríngea Lefort III 5 = CRITICAS Inconsciente con movimientos inapropiados. b azo. Desprendimiento de placenta. Perforación con perdida de tejido de estomago. Contusión cerebral. Contusión mayor o laceración menor con compromiso de los vasos mayores o hemoperitoneo > 1000 cm. colon. Laceración menor de vasos iliacos. Perforación de mesenterio. Volet costal o quemadura por inhalación que requieren ARM. Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 20 a 29% Contusión o laceración pulmonar multilobular. Lesión de plexo braquial. de 2° o 3° grado o scalp menores a 10% Externas Fractura de Humero ⊗. ⊗ Fractura costal ⊗ . Inconsciente > 24 hs. uréter o uretra. uréter. Fractura de LeFort II 4 = Amenaza de Óbito Inconsciente 1 – 6 hs con déficit neurológico. Hematuria Abdomen Contusión superficial o laceración de estomago. carpo. Fractura de base de cráneo. Contusión esternal o posterior de costillas. Tórax ⊗ Fracturas de la 2° y 3°⊗ . bazo. Fractura nasal o de rama ascend. Golpe en columna cervical sin fractura o dislocación Abrasión Corneal. uretra. muñeca. Respuesta a estímulos dolorosos. Fractura de cráneo con depresión >= 2 cm. Fractura abierta de pelvis. Laceración aórtica mayor. bazo y páncreas. Inconscie nte < 1hs. Fractura / avulsión de dientes. Dislocac ión o fractura de apófisis espinosa o transversa. colon. laceración corneal o escleral. omoplato. Laceración mayor o trombosis axilar. Luxación de rodilla. Quemaduras de 2° y 3° grado entre el 10 y 19% del cuerpo. Dislocación o fractura de ap. Fractura de fémur.Sa. Lesión medular compl eta Laceración mayor con perdida de tejido o contaminación grosera de duodeno. o recto. Hematoma intracraneal > 100 ml. Hemo o neumotórax bilateral. Responde a estímulos verbales. riñón y páncreas. vejiga. Fractura con compresión menor a 20% de medula. Cara 2 = MODERADA Amnesia – Letárgico – Estupuroso. uretra. Fractura compresiva > 1 vértebra o > 20% Laceración de nervio óptico.Dirección Provincial de Emergencias Si. vagina. Fractura esternal. Volet costal. Laceración multilobar con neumotórax hipertensivo o hemotórax > 1000. orbital o del cuerpo del Mx Inf. 3 = SEVERA Inconsciente de 1 a 6 hs. o inconsciente de 6 a 24 hs. Luxación o fractura de la lámina vertebral o del pedículo. calcáneo. Fracturas o dislocación de dedos. Contusión cardíaca. Lesión mayor de vasos iliacos. Luxación de codo. Lesión cervical incompleta. zumbidos secundarios a trauma. Contusión cartílago tiroides.Pro. recto. Contusión o laceración pulmonar < 1 lóbulo. Laceración superficial de duodeno. tibia⊗.

433 . incluyendo la gran mayoría de las lesiones específicas halladas en los pacientes traumatizados. Guía de Confección de la Planilla AIS Instructivo para confección de planilla de AIS ( Abreviated Injury Scale) La AIS ( Abreviated Injury Scale) se creó hace un par de décadas en EE. Se adjunta a la presente las dos tablas de la AIS. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria 3. Ese nos servirá para el cálculo de probabilidad de sobrevida. y a la larga nos permitirá la mejor distribución de recursos con lo cual se verá beneficiado la calidad de atención médica en la emergencia. y para evaluar la calidad de atención médica en sistemas hospitalarios encargados de la atención del traumatizado (aún del traumatizado "menor"). Si bien existen numerosos métodos de clasificación de los traumatismos. una de las cuales se aplica a los pacientes con traumatismos penetrantes y la otra a los traumatismos cerrados. con un médico cirujano de guardia permanente para brindar y recabar la información respectiva. .Dirección Provincial de Emergencias Si.La suma de LOS TRES MAYORES cuadrados nos da el valor definitivo del ISS (Injury Severity Score = Escala de Severidad Lesional). Para confeccionar la planilla por favor tenga en cuenta los siguientes puntos: . . en sus revisiones ultimas incluye un total de mas de 500 lesiones específicas. a nuestro sistema de salud le es conveniente utilizar que nos permita predecir la evolución.Los siguientes datos a enviar serán el nombre.UU. Por dicho motivo es que se utilizará de forma estándar la AIS. Seguramente usted conoce la importancia de la realización de un correcto triage de los pacientes a la par que sumado a un sistema que en forma eficiente le brinde a usted un índice de la probabilidad de sobrevida del paciente en forma científica y con un respaldo estadístico de haber sido usado en mas de medio millón de pacientes traumatizados solo en EEUU. solo los tres mayores. existen dos tablas. con el fin de posibilitar luego la comparación estadística de los mismos. La guía completa de la AIS. Debido a la gran diferencia en sus mecanismos de producción. siendo de gran utilidad al médico encargado del paciente y al sistema de salud en conjunto para predecir la posibilidad de sobrevida de un paciente determinado.Que sea llenado por el Cirujano. abajo a la derecha anote el número del AIS. . estando abierta la probabilidad de que usted o el lugar donde ejerza utilice algún otro sistema de evaluación de forma paralela. posibilidad de complicaciones y severidad de lesiones. en la segunda columna se incluye el cuadrado de ese 432 valor. .Anote la lesión calificada de mayor en cada segmento corporal. a la par de permitirnos disponer mejor de recursos en el lugar necesario y realizar un control de calidad del servicio de salud que presta el sistema en conjunto.Pro. brindándole una ayuda en la comunicación del pronóstico del paciente.Si se produce algún cambio luego que modifique la categorización por favor comuníquelo al Centro Control de Emergencias. . arrojando distintos índices. La utilización en forma sistemática del AIS permitirá al sistema eficientizar los recursos.Sa. No utilice otros números. las cuales se hallan en forma abreviada.Llénelas luego de que haya completado la evaluación y tratamiento definitivo del paciente con el fin de que el valor sea el definitivo. Neurocirujano o/o Traumatólogo de guardia que haya realizado el tratamiento definitivo o en caso de necesidad deléguelo en personal médico capacitado. en la base de datos del Centro Control de Emergencias existe la tabla completa si usted encuentra una lesión que no pueda ubicar correctamente en la tabla abreviada. sexo y edad del paciente. sugerimos se ponga en contacto usted o un personal médico entrenado para el manejo de la información. sirviendo primeramente como medio de evaluación hospitalaria de pacientes traumatizados. las cuales correctamente clasificadas permiten mediante un cálculo matemático establecer la probabilidad de sobrevida para ese tipo de lesiones.

Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria 434 435 .Sa.Pro.

A.23 Complejo Gral. pozos semisurgentes próximos a la Ciudad de Tucumán. Pozos Semisurgentes (San MIguel de Tucumán y Alrededores) Para la distribución domiciliaria de agua para consumo humano se deberá recurrir a camiones cisternas que se encuen1 Barrio Policial . (Coca Cola) cantidad de familias a servir. Cross y Diego de Rojas. Pcia. Las nuevas urbanizaciones que el Instituto Provincial de la Vivienda está construyendo en el radio del municipio capitalino. Situación de la Provincia ante Desastres d.001 Aeropuerto Benjamín Matienzo mitirá elevar el agua de los camiones de 9 Hospitales: Padilla. Niño y Avellaneda acopio a los tanques de distribución de 10 11 ACIT Avda. Y. Existen actualmente pozos de abastecimiento de agua con características de semisurgencia ubicados en el Oeste del ejido capitalino y que permiten reforzar el abastecimiento en épocas de máximo consumo. Peste Bubónica. Belgrano seguridad para actuar en la vía pública.Sa.3 4 Perilago del Parque 9 de Julio ginales).8 Citrícola San Miguel. hospi. etc.Espejo de Agua Dique El Cadillal Como su nombre lo indica (Toma Río Vipos) esta captación forma parte de la Red Hídrica de la Cuenca Tapia .12 Aero Club Tucumán – Yerba Buena tales. Tendrán preferente atención todos los establecimientos de Salud. etc. Comercial del Norte Y. Con respecto al punto dos. En lo que hace a la Estación Terminal de Ómnibus y Aeropuerto Benjamín Matienzo la higiene de baños públicos será en extremo cuidadoso. Afectación de la Producción y Distribución de Agua Potable San Miguel de Tucumán tiene dos fuentes de abastecimientos directos de agua para consumo humano: . Ruta 38 de incendios existentes en edificios de 17 Club Bco.Pro. Tucumán El personal afectado a las tareas 19 Club Colegio Médico Club Tucumán de Gimnasia de distribución de agua deberá estar 20 21 Club Universitario. el agua allí tratada es conducida por un sistema de cañerías subterráneas al establecimiento potabilizador de Villa Muñecas desde donde es distribuido al uso público de la población de San Miguel de Tucumán debidamente clorada según lo establece las normas de la OMS. India Muerta y Tapia. Cólera.Trancas y mediante una boca . en muchos casos cuentan con el abastecimiento de agua por pozos semisurgentes. Buena el/los vecinos pertenecientes al Centro 28 Unidad Sionista Tucumana. 13 Club Asociación Mitre Club Atlético Central Córdoba Se requisaran las mangueras 14 Club San Martín – Cevil Redondo necesarias y sus accesorios de equipos 15 16 Complejo Ojo de Agua . 436 437 .toma el agua es conducida por cañerías subterráneas al establecimiento Muñecas para su potabilización y posterior liberación al consumo de San Miguel de Tucumán debidamente potabilizada y con las normas de cloración establecidas por la OMS. El transportando agua (ya sea para riego Colmenar Estación Experimental Tucumán de calles o su distribución a mar . Yerba Buena establecimientos. En situaciones normales el abastecimiento de agua en nuestra Ciudad de San Miguel de Tucumán esta asegurado. lo que nos per.El Colmenar altura Rivadavia 2. El agua del Dique El Cadillal es conducida a la planta potabilizadora del Dique que se encuentra ubicada en las proximidades del Río Loro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres d. 24 Complejo Teniente Ledesma Esc. por bio-sabotajes (Ebola. de Educación Física En cada Barrio será responsable 25 26 Lawn Tenis Club de la disciplina de distribución de agua 27 Tucumán Rugby Club. Vipos. Aconquija 900 Vecinal quienes informarán sobre la 29 Embotelladora del Interior (Pepsi) 30 Tucumán Refrescos S. Ante contingencias.700 tren al momento de la emergencia 2 Intersección de W.1.Atlético Tucumán. Buena Departamentos y Organismo Estatales.) se deberá recurrir a fuentes alternativas de abastecimiento. Univ. Lavalle 4400 munido de indumentaria impermeable 22 Colegio Suizo que reúna las condiciones de bio. Avda. Aconquija 880.Dirección Provincial de Emergencias Si. Choromoro. con las cuales presuntivamente se vería afectado el abastecimiento de agua por captaciones superficiales. se suspenderá la actividad de Bares y Restaurantes ante la carencia de agua por la lógica higiene de su actividad cotidiana. 18 Club Bco. de ser posible se incorporan a 5 Sector Viveros Parque 9 de Julio estas tareas todas las unidades que 6 Sanatorio El Parque tengan equipos de bombeo 7 Ex Sanatorio ADOS aspirantes/impelentes. no así los Hoteles y Hospedajes quienes ante la carencia deberán analizar la suspención la recepción de pasajeros por razones de domino público.Toma Río Vipos . el vaso del Dique El Cadillal colecta (represa) el agua de la alta cuenca del Departamento Trancas siendo las cuencas que aportan desde la Provincia de Salta en el límite con Tucumán al Río Tala que al ingresar al territorio Tucumano recibe el nombre de Salí y al que tributan sus aguas los Ríos Acequiones. sanatorios. Lavalle 4.

Voluntarios. Neumonología. . 439 .Jefe de Guardia . para brindar la atención adecuada a las víctimas. Para establecer una coordinación y cooperación eficaz entre los organismos del Sistema de Emergencia. se refiere al hecho de organizar. para organizar su acción y el rol de cada uno de ellos. Gastroenterología.Llevar un inventario de recursos humanos.Sa. El después.Jefe de Laboratorio .Jefe de Servicios Diagnósticos. capacitar y adiestrar a los sectores involucrados. . Urología. implementando simulacros de ejecución del plan para probar su efectividad y mantener al personal alerta y preparado. deben elaborar un plan conjunto. en el plan de acción. etc.Prever la necesidad de comunicación. Agua. que forme parte de un Comité Regional para Casos de Catástrofe. El antes. y disminuir la morbimortalidad.Prever aquellas reservas que necesitan tiempo para su adquisición: . que también debe cooperar y además instruirse y capacitarse en maniobras básicas para salvar vidas (RCP.).Pro. Etapas en la preparación del Hospital para enfrentar casos de Catástrofe En todo plan general para casos de catástrofe debe haber : un antes. tanto fuera como dentro.Jefe de Emergentología 438 .etc.Jefe de Enfermería . El segundo. . Otros Hospitales. la organización hospitalaria. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres d.Asignar funciones a cada Médico y empleado e instruirlo sobre sus deberes y responsabilidades. planificar. . la organización para el plan de acción In Situ. físico y psicológico. cada Hospital debe elaborar por separado un plan de ejecución rápida y sencillo. tanto en lo material. sujeto a la revisión de los grupos de trabajo destinados para tal fin. Voluntarios y otros.Jefe del Departamento Quirúrgico .Jefe de Cirugía . para trabajar asociados y disminuir el numero final de víctimas.Dirección Provincial de Emergencias Si. materiales e institucional.2. d. .Jefe de Radiología . que debe ser elaborado por un grupo de personas con capacidad probada. Si bien estos dos puntos son parte de un plan general de acción.Almacenamiento de equipos. y aquellos rela cionados con ellos (Defensa Civil. Conducta del Hospital Ante la Catástrofe Debido al incremento de los cada vez más frecuentes accidentes con víctimas múltiples. Fuerzas de Seguridad. El durante. etc.Director del Hospital . servicios generales. En la parte hospitalaria el primer paso a realizar. .Prever la necesidad de emergencias de luz.Preparar un plan general para la catástrofe. Traumatología. .Llevar a cabo tareas de capacitación del personal de Salud.1. disponible para hacer mejor utilización de dichos recursos. . Entre sus funciones se hallan : . etc. Fuerzas de Seguridad. medicamentos. Defensa Civil. para la expansión Hospitalaria.Revisar el plan de catástrofe periódicamente. .). es que los organismos de salud tanto públicos como privados. hacia fuera y hacia adentro.Preparar elementos necesarios.Representante de la Cooperadora. La siguiente es una propuesta para estos casos.Jefe de Farmacia .Extricación Inmovilización de Fracturas. Ginecología. en el lugar de la catástrofe.Jefes de los Servicios ( Clínica Médica. para normatizar en dos momentos: El primero. integrado por: .Revisar e integrar los planes departamentales solicitados dentro del plan general . es el funcionamiento del operativo durante la catástrofe.2. es la designación de un Comité de Emergencia y Trauma. Su composición puede incluir: . este integrado idealmente por no más de ocho miembros. pudiendo aumentar su numero según la necesidad.etc. Etc. Vapor. Se puede dividir la organización para la atención de víctimas masivas. un durante y un después de la situación de emergencia. descartables.Imprimir copias de l plan y distribuirlos entre los involucrados Médicos y no Médicos. es la designación de un Comité Hospitalario General Para catástrofe. en la comunidad. El segundo paso. para dada la necesidad abrir otros ambientes para la atención: Carritos especiales de transporte de material quirúrgico. cuando todo ha concluido y se debe iniciar las tareas de rehabilitación y reorganización. alimentos.2.Establecer contactos externos para aprovisionamiento de emergencia de materiales estériles. medicamentos. para actualizarlos. agregando nuevos sistemas o utilizar alternativos.Instalaciones del Sector Salud d.2. Grupos de Rescate.Representante de Autoridad Suprahospitalaria . Neurología) . sin olvidar la organización de la comunidad.

.........3.................Actualización y modificación periódica de los procedimientos antes mencionados........ .3 Plan de Catástrofe Todo plan de Catástrofe debe poseer....Sa.. ........... con sectores claros.. debe realizarse el segundo examen en las áreas determinadas...Contactar los pacientes que ingresan . 1 P Ausente ..... se coloca encima de la anterior...... quien junto a sus asistentes deberá: ... Mente o solo cuando la situación lo hace necesario........... Por lo tanto............ 2 P Lento ..... Debe existir un encargado de Triage Hospitalario............ allí serán identificados y contenidos... En esta estación los pacientes están pocos segundos................................. Hay que recordar que este lugar debe permitir..Escala de Glasgow: 14 a 15 P ....Recepción Hospitalaria . a las que se le agrega formol al 4 % para demorar la descomposición y facilitar la identificación y reconocimiento posterior. según adelantos Médicos y técnicos... flexibilidad para adaptarse a las diferentes situaciones.......... urgencias..... 1 P Disminuida ..Negro: Tratamiento expectante. Pueden ser usados como áreas de Triage Hospitalario: Jardines.. Diagnostico por imágenes etc....Rojos: tratamiento inmediato.... para ser re-evaluados o categorizados por primera vez....Presión Arterial Sistémica: Mayor a 90 mmHg.............. el Hospital debe tener áreas demarcadas.. para ser destinados a las áreas especificas de tratamiento inicial... playas de Estacionamiento......... es el Trauma Score (TS).....Lleno Capilar: Normal . el reconocimiento por parte de familiares y amigo.... Comedores... puede estar señalizado permanente..............2 P 1 a 9 respiraciones por minuto .. ....... ........0 P .... d.Dictar pautas.....Preparar planes departamentales detallados...0 P ............... ...... Quirófanos. se los empaca en bolsas de plástico de paredes gruesas................. Para ello.... ..........4 P 70 a 80 mmHg ..... tiene función clasificadora....2... Halls de entrada..................Amarillo: Tratamiento diferido..................... Es el primer sector a desplegar. dividiendo a la institución en Areas .....Frecuencia Respiratoria: 10 a 20 respiraciones por minuto........ se establecerá un sitio alternativo para su deposito.... etc..Dirección Provincial de Emergencias Si............Producir planes docentes y de entrenamiento..Consignar lugar de recepción.... utilizando para ello fichas o elementos de parámetros fáciles de usar.....Pro.... 5 P 441 ............... 0 P ........4 P 25 a 35 respiraciones por minuto..... utilizando los siguientes datos: ..... con los colores característicos para la atención según la prioridad del paciente... Los cadáveres (Blancos o sin Talón).......... Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres Sus funciones serán: ............................ serán agrupados en un sector diferente al de los graves... 440 ... 1 P Sin Presión ....Blancos o Sin Tarjeta: Morgue u otro lugar destinado para ello... Todo Hospital debe responder según un diagrama de trabajo........ según su categorización........ de todos los procedimientos más comunes o no...... Debe reunir algunas características como ser: . 3 P 50 a 70 mmHg .1..............................3 P 36 a más por minuto......... Segundo examen: Una vez realizado el examen inicial o primer examen del Triage.............. Todos los pacientes clasificados o no deben ser agrupados en este sector.....Expansión Respiratoria Normal ....... d........ que se hace en la primera hora de ser posible... .. suelen afectar rápidamente la instalación destinada a tal efecto en las instituciones sanitarias.... 2 P Menos de 50 mmHg .... ......Buena comunicación entre los diferentes sectores.. el que más difusión posee.3.................. 0 P ....1 P Ninguna....Acceso tipo Noria ...Area de Triage Hospitalario... para que su aplicación en la emergencia sea posible e inmediata... Los pacientes con heridas leves o los ilesos.....Revisar y reclasificar a los pacientes Si hay que colocarles tarjetas nuevas............... d............Verde: tratamiento diferido..

Debe establecerse las vías de evacuación.. teléfonos..... comedores. siendo el de mayor posibilidad de sobrevida.. en forma diaria. etc. Se puede improvisar pequeños quirófanos.... incluye la presencia de empleados no técnicos.. En la planificación Hospitalaria debe contemplarse: .. Cuando la capacidad ha sido colmada. clasificándolos de 1 a 10... ni entorpezcan la circulación... . d... etc. Nº de patente y proveerlo de una identificación.. también se refiere al traslado de pacientes de una sala a otra dentro del mismo Hospital.... tener rutas de acceso libre... Reubicar y reunir pacientes habituales.... con todas las señas para ser convocados......... en prioridad descendente..... según que el segundo examen más detallado... necesidad de índole medica. Vehículos Particulares.. etc.......Circulación intra y extrahospitalaria: La circulación externa no depende del hospital..3. También informar a los familiares su nuevo destino.. Se debe en lo posible separar las áreas destinadas a...Quirófano Lo que determina su efectividad no es tanto la cantidad de quirófanos. Area de tratamiento.... extracción... posible de ser evacuados... puede recurrirse a otros medios distintos de las ambulancias (Omnibus.. solo la segunda y tercera se realizan en el local propio.. para cirugías menores.. vías de recuperación. Fundamental es Respetar el rol asignado. Traumatología... Además en esta etapa se procede a la identificación de los heridos y a la transferencia a uno u otro sector.... etc... tratar Shock. e informar a los Servicios Sociales y Médicos sobre su estado.. Para ello: Primero: Cada sala debe tener asignado un Médico. d.5... Ginecología..... d... Todo personal asignado a puestos claves. que serán distintas a las del ingreso de los accidentados. etc.. Se pueden habilitar camas... Segundo: Cuando se haga evacuación a otro Hospital. o darlo de alta (por estar en estudio.Dirección Provincial de Emergencias Si... Camionetas. consignando nuevo destino... por lo que habrá que prever el personal necesario o hacer turnos de 8 o 12 horas. .. Neurocirugía. alimentaría. lugares físicos y técnicos. afectados a la catástrofe... inmovilización temporaria de fracturas. 3 5 a 7 P ...... La evacuación. teléfono. en vestíbulos..)..La Evacuación.La Expansión.. para evitar el agotamiento precoz.... para dirigir los vehículos hacía la entrada que le corresponda.Pro. Cirugía General... o la evolución así lo hagan necesario. se hace necesario que halla una comunicación directa con el exterior.... 4 8 a 10 P .. curación de grandes heridas. responde al riesgo en el propio hospital.. también se debe contar con personal. semanal. sistema de mensajería. de modo que los dadores no circulen por el lugar de trabajo Médico.. pasillos.Comunicación interna y externa: Restringir las llamadas a lo indispensable. control de la circulación.. ........ identificar las personas que desean entrar. en puntos 443 442 . Priorizar y reglamentar los estudios diagnósticos.. los heridos se dirigen a otro Hospital.. En esta área se iniciará el tratamiento..... o a la necesidad de aumentar el numero de camas.. En el conmutador del hospital debe existir una lista actualizada del personal clave en Orden de prioridades.. 1 P P P P El puntaje ideal es 16 puntos... para no ser interceptado cuando se requiera sus servicios... ser ambulatorios..... concentrados en salas comunes.. 2 3 a 4 P ... o mensual para que rotule a los pacientes o sus camas respectivas.. será registrado..... como ser: .. ya que debe haber puestos de guardia...... de modo que los pacientes no se depositen en el suelo.). camillas.. etc.... debe permitir un tránsito fluido desde esta.Sa. sino las horas de funcionamiento. de ropa.... Además de la tarea asistencial. asistencial........ para conectarse entre el Director del plan y otros Médicos dentro del Hospital y comunicarse también con la zona de desastre.... Todo paciente evacuado. mensajería...... habilitándose otro para la extracción y la administración será realizada por otro personal asistencial. almacenamiento y administración..3. deben tener por lo menos un reemplazante Para hacer frente a cualquier necesidad.. En los Bancos de Sangre. Se deberá confeccionar una lista de voluntarios con sus vehículos.. debido al gran numero de dadores... Esta segunda área constara de una o más salas con numero suficiente de mesas. radios..)...Personal: El personal debe tener su destino ya asignado dentro del plan (administrativo.. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres 11 a 13 P .3. etc. que permitan el funcionamiento adecuado y la ejecución del plan. Areas de Procedimientos Diagnósticos Radiología y Laboratorio funcionan en sus lugares habituales... O sea que de las cuatro funciones básicas del Banco.. o trasladarlos a otro Hospital....4. La circulación interna. con los respectivos refuerzos de material y personal.. Area de Tratamiento Inicial Definitivo Esta área continua al área de Triage. tipificación....3... camas de emergencia....

sino que también se le da categoría lesional. PLAN DE LLAMADAS HOSPITALARIA MEDICO INTERNO CLINICO DIRECTOR SUB-DIRECTOR MD. Si bien el Hospital es la base. y no puede cumplir adecuadamente su tarea si la comunidad no ha desarrollado un plan para catástrofe. debe prever la necesidad de los heridos. como abastecimiento de agua. debe recorrer el Hospital comunicándose con sus delegados y asistentes. de comunicar y hacer comprender a la prensa. Vialidad Provincial. acompañado por uno o más siquiatras(Salud Mental) y Capellán. Reforzar sectores de lavandería y esterilización. con propia numeración correlativa y se deben guardar en archivos separados. d. etc. electricidad. JEFE DTO. Policía. Uno destinado a las personas y otro para familiares de las víctimas.4. excepto las afectadas a fines específicos. . es diferente a las habituales. Autoridades del Plan Hospitalario Es importante que una sola persona este a cargo de la situación. medicamentos. El tránsito en áreas muy activas debe ser restringido al máximo. distribución y almacenamiento. Para recibir alimentos.. refuerzos de algunos servicios. en forma parcial o Total. en el tratamiento de las víctimas de una catástrofe. Es responsabilidad del hospital. Medios de transporte. Vialidad Nacional. La Historia Clínica completa se hace después. en el recae uno de los pasos claves para el éxito del plan.Dirección Provincial de Emergencias Si. . .Servicios Centrales: La provisión. no esta aislado. el Médico encargado del Triage Hospitalario. Defensa Civil.Tener capacidad reconocida Es responsable de determinar la puesta en marcha del plan.Identificación de Accidentados: La historia Clínica de urgencia.Historia Clínica. que su acceso al hospital esta limitado exclusivamente a ese lugar. Comunicación. debe reunir ciertos requisitos: . alimentos. y las personas encargadas serán responsables de la confección de listas actualizadas de las víctimas. Toda la información se concentra en esa zona. URGENCIA JEFE UNIDAD TRAUMA SUB-DIRECTOR ADMINISTRATIVO PLAN DE LLAMADAS DIRECTOR PRENSA AUTORIDADES SALUD PUBLICA 445 . .Determinar las necesidades del personal.Centro de Información Pública: Debe tener por lo menos dos ámbitos.Sa. A esta se la denomina Director del Plan de Catástrofe.Valores y ropa: Bolsas comunes de plástico o papel.Con conocimiento del Trauma y Accidentes con víctimas masivas . La Historia Clínica inicial debe ser lo más sucinta posible y consignar todos los datos y medicamentos de ingreso. numeradas servirán para contener valores y ropa.Capacidad administrativa . Le sigue en orden de importancia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres críticos para dirigir el tránsito. Debe estar plenamente informada de los acontecimientos dentro y fuera del Hospital. el hospital debe habilitar una entrada especial con personal apto para su clasificación. El centro de información estará ubicado lejos de la puerta de entrada de los heridos y del área de tratamiento.Debe ser Cirujano . en cuanto a material y personal. ya que no solo debe dirigir los accidentados a sus sectores correspondientes. en el que intervenga además de otros Bomberos. dependen en gran parte de la comunidad.Solidez de juicio. recolección de residuos. Se debe contar con una habitación segura para almacenarlos.Pro. medicamentos. realizar cambios de acuerdo a la 444 Magnitud del desastre. deben ser clausuradas. . Todas las entradas del Hospital. Esta centro de información puede estar a cargo de personal Médico de alguna antigüedad avezado.

PLAN DE LLAMADAS HOSPITAL PADILLA A. JEFE DTO. D. MEDICINA INTERNA JEFE DTO CIRUGIA JEFE NEFROLOGIA JEFE CARDIOLOGIA JEFE NEUMONOLOGIA JEFE CLINICA MEDICA JEFE RADIOLOGIA JEFE LABORATORIO JEFE DTO ENFERMERIA JEFE CONSUL.Sa. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres C.Dirección Provincial de Emergencias Si.PLAN LLAMADAS B. PLAN LLAMADAS HOSPITAL PADILLA PLAN DE LLAMADAS HOSPITALARIO JEFE DTO MEDICINA INTERNA SUB .DIRECTOR MD.ELEMENTOS C.UTIN REFUERZA CLINICA GUARDIA REFUERZOS REFUERZOS REFUERZOS ENFERMERIA INSTRUMENTISTAS DISPONIBILIDAD ROPA . EXTERNO JEFE FARMACIA JEFE GASTROENTEROLOGIA JEFE SALUD MENTAL REFUERZA UTIR.HOSPITAL PADILLA SEGURIDAD SUB -DIRECTOR ADMINISTRATIV COMUNICACIONES JEFE DTO CIRUGIA SERVICIO SOCIAL JEFE DTO SERVICIOS GENERALES ADMINISTRACION SUMINISTROS ESTADISTICAS TRANSPORTES DE VOLUNTARIOS CIRUGIA GENERAL TRAUMATOLOGIA CIRUGIA MAXILO -FACIAL MANTENIMIENTO LIMPIEZA MANTENIMIENTO PRIVADO LAVADERO OFTALMOLOGIA UROLOGIA ANESTESIA GINECOLOGIA NEUROCIRUGIA 446 447 .Pro.

Atención de las víctimas de acuerdo a prioridad establecida .Sa.destinar todos los elementos a la emergencia ALERTA AMARILLA: .Clínica .2.Censo de recursos: camas (evaluar pacientes potenciales de ser evacuados Expansión) .Destinar al paciente para su atención definitiva(quirófano.Suspender cirugías programadas .A.2 camilleros Funciones .6.Pro.Poner en marcha el plan . su función es la de clasificar o reclasificar a la s víctimas para asignarles una prioridad de tratamiento o destino área R.Medico .Recursos de Rx .Comunicar novedad al director y jefe de urgencias .Poner en funcionamiento los sectores destinados durante y para la emergencia VERDE Ambulatorios Consultorios externos ROJO Críticos Shock Room NEGROS Críticos irrecuperables Buscar lugar BLANCOS Muertos Morgue Médicos verdes Médicos rojos Residentes Cirugía y Clínica Lugar físico amplio GUARDIA UTIN REFUERZO GUARDIA GUARDIA UTIR JEFE REFUERZO UTIN JEFE REFUERZO UTIR d.Reforzar las guardias . Integrado por: .Laboratorio .Evaluar pacientes previamente clasificados .V. Activación del Plan .2 camilleros Se dispondrá de tanto equipos de triage como sean necesarios.Evaluar banco de sangre . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres E.Restringir las comunicaciones .Preparación de nuevas camas en sectores no habituales destinados. de ser posible a otro Hospital .Desarrollo del Plan 1° Medico Interno: Determina la catástrofe ALERTA VERDE: .Un medico entrenado .Auxiliar de estadística .5.Estabilización/Resucitación Integrado por: .Solicitar la concurrencia del Director y de los responsables del área de emergencias .) 449 ALERTA ROJO: 448 . Zona de triage hospitalario: Equipo de triage d.Evacuación de pacientes.Suspender estudios programados(rx .UTIR-UCOMorgue -etc.6. Roles en el Plan de Catástrofes d.Listado de llamadas .residentes de Cirugía . SECTOR ROJO: Equipo Rojo . puede ir precedida de las anteriores o iniciarse directamente .Una enfermera o practicante .Enfermera o practicante .6.UTI. de acuerdo a la capacidad existente para conformarlos d.Laboratorio . PLAN LLAMADAS HOSPITAL PADILLA CLINICO DE GUARDIA Se inicia una vez que se establece la demanda cierta.El personal se organiza para la atención de una posible emergencia .Evaluar recursos de cirugía y materiales .Dirección Provincial de Emergencias Si.1. y en sectores que sean destinados a pacientes estables Integrado por el personal mas experimentado en las urgencias.Endoscopia) .N.Estabilización .Utilización de las normatización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos .

Con los colores correspondientes de las áreas a las que se destinen. Se trata de pacientes levemente lesionados y ambulatorios.Mantenimiento del hospital . ropa estéril. y controlados por Médicos. destino.Se hace cargo de la organización general del operativo .Medico .agua.Servicios sociales .Comunica al director el curso de loa acontecimientos . practicantes. tarjetas.) .ropa. Averiguar lugar de residencia de los familiares de las víctimas -Internados. papeles. necesidades de índole médico. etc. para realizar evacuación.Ambulatorios .Dirección Provincial de Emergencias Si.Practicantes . se van constituyendo los grupos que pasaran a ser B. comunicaciones. descartables. recetarios. SECTOR VERDE: Equipo Verde . ocupadas o no . hay que estar preparados" DIRECTOR DEL HOSPITAL .Etc.Tener al día la lista de pacientes pasibles de ser evacuados.Enfermeros .Servicios generales (luz.Registrar el paciente evacuado. verde. con vehículos no ambulancias. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres d.Se comunica con la prensa y autoridades de Salud Pública .teléfono. otros) . Total.Recursos (radiografías. SECTOR AMARILLO: Equipo Amarillo .7. medicamentos.Recibe la información de los acontecimientos a través del jefe del dpto.C . rojo.Proveer material HC.6.Registro de pacientes que ingresan a la sala de emergencias.Esta en contacto con los grupos de rescate y médicos emergentologos en el lugar de la catástrofe 450 . Al llegar los refuerzos. d. etc.Proveer identificación correspondiente 451 d. Encargado de: . es el llamado grupo A.Estables (estos se contienen lejos del sector de urgencias) Pueden ser los consultorios externos. Desarrollo del Plan Al principio funciona la guardia del día.Pro. de urgencias JEFE DEPARTAMENTO DE URGENCIAS . . estado.Asigna tareas de los refuerzos . enfermeros.Personal administrativo con funciones especificas SUBDIRECTOR MEDICO a cargo de: . consignar n° de patente.Cuidados mínimos Diferibles Integrado por: . suministrados por el jefe dicha sala (¿ estadística o aranceles?) Encargado de: . amarillo.7. residentes.Asigna tareas a los voluntarios .3.Confeccionar lista de voluntarios.Personal de estadística SUBDIRECTOR ADMINISTRATIVO responsable de: . etc.Control del N° de camas disponibles y utilizables.6. . tipo de vehículo.Refuerzos de Radiología Laboratorio Enfermería Farmacia Consultorios externos CAPACITAR PERSONAL ADMINISTRATIVO PARA: Encargado de: .Seguridad . Funciones durante la emergencia " Se debe Respetar el rol asignado" "No vale estar prevenido. Colaborar con la identificación de las victimas .Residentes de Cirugía y Clínica .Jefe de Cirugía y Clínica . alimentos.4.Cocina .Limpieza . d.Contactar familiares e informar nuevo destino .Sa.1.

No entra al Hospital nadie que no tenga que ver con la emergencia Interna: .Se debe restringir al máximo la circulación en áreas muy activas .Reforzar personal policial del destacamento.Servicio social . grupos de rescate Obtener la siguiente información: .Pro. . Notificara en orden a las siguientes personas.Salas de Cirugía .Laboratorio .452 SEGURIDAD: Unico Rol "Controlar y acordonar el Hospital para evitar desbordes y pillaje" Externa: .Dejar de recibir llamadas.Clínica . para clasificar. la utilización de ese ámbito para recibir pacientes. a excepción de las procedentes de la extensión de urgencias o en respuesta a una llamada hecha con relación al desastre . moviles.Cerrar el área del radio operativo(100-150 mts. . capilla.Controlar y dirigir la circulación en áreas criticas(dirige él transito) .Acompañado o a cargo de un Médico.Esterilización . de urgencias Director del Hospital Jefe del comité Hospitalario de desastre presidente del comité de emergencias y trauma El operador debe: .Sa.Seguridad .Centro de información sobre colaboración para víctimas d. para contener familiares de víctimas.Centro de Relaciones Públicas .Quien esta llamando . Referencias.Restringir las llamadas a lo indispensable . del desastre. en espera de estudios . para contactar en forma interna . etc. anfiteatro. para ver quienes pueden contener pacientes ambulatorios.Debe existir sistemas de mensajeros(optativo).). en recuperación.Quirófano . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres Encargado de: . . ropas. etc. donaciones.Banco de sangre .(realizar un croquis para cada uno) . 453 . etc. medicamentos.Censar a los vecinos del Hospital. para toda persona que sea ajena al operativo(Identificaciones.Comunicación con la zona del desastre(encargado del operativo). El radioperador en la emergencia: .Señalizar las áreas físicas que se deberán adoptar para ser utilizadas en caso de catástrofe.Enfermería . voluntarios.Emergencias .Rayos X .Siempre en su lugar Encargado de: .Dirección Provincial de Emergencias Si.Numero de víctimas reales y potenciales en el lugar del accidente.El lugar puede ser.Tiempo estimado de llegada -Medio de transporte .Un operador diferente debe iniciar las llamadas de notificación del desastre a los servicios o departamentos. . .Administración . .N° de teléfono de la persona que da la información telefónica El operador no tiene autoridad para declarar el desastre. donaciones. N° de casos que llegan al Hospital .7.Clausurar el área de emergencia. Encargado del sector de recepción de donaciones. para mejor acceso de ambulancias .Dirigir y orientar.Los operadores informan que no se atienden llamadas.jefe de guardia Jefe del Dpto. seguridad privada etc.Naturaleza del desastre . sala de prensa.Señalización interna .Coordinar con instituciones vecinas. distribuir y almacenar. según el comité de trauma hospitalario Encargado de: .Provisiones.ubicación geográfica.Localización. 1° 2° 3° 4° Médico Interno. que no esten relacionadas con la situación de emergencias. Lugar donde se la retira . ver.2.

para probar su efectividad y mantener el personal alerta y preparado . .Dictar pautas de todos los procedimientos más comunes o no. defensa civil. para la expansión hospitalaria. Lejos o cerca del hospital ¿Iglesia? . otros hospitales.Llevar a cabo tareas de capacitación del personal de salud.Sa. Funciones: . cura etc.neurología .Asigne funciones a cada médico y empleado. se especifica el sistema operativo en resguardo de la población: . lugar físico para dar información a la familia de las víctimas.1.Prever la necesidad de comunicación. Designación formal.Jefe de servicios de diagnóstico radiología y laboratorio.Representante de la cooperadora.Revisar el plan de catástrofes periódicamente para actualizarlo .8.Preparar elementos necesarios para dada la necesidad abrir otros ambientes para la atención. implementando simulacros de ejercicios del plan.Jefe de laboratorio .Dirección Provincial de Emergencias Si.Jefe de emergencias .8. e instruir sobre sus deberes y responsabilidades .Elaborar normas y protocolos de atención del paciente politraumatizado y comunicar.Prever aquellas reservas que necesitan tiempo para su adquisición. según adelantos y técnicas. etc. descartables.Actualización y modificación periódica de los procedimientos antes mencionados.Producir plan docente y de entrenamiento . d. . voluntarios y otros. hacia fuera hacia adentro. Pasos a seguir en caso de la recepción de algún objeto extraño Considerando el auge de la modalidad de acción consistente en el envío de cartas y/o encomiendas que la población recibe desconociendo el remitente. y la posibilidad que esto forme parte de algún tipo de acción de amedrentamiento o de alto riesgo de atentado. . Carritos especiales de transporte de material quirúrgico. d. medicamentos.9. en la comunidad. Voluntarios. se debe establecer sustitutos o suplentes para garantizar el funcionamiento y operatividad durante las 24 Hs del día los 365 días del año. etc. 454 . etc.Imprimir copias del plan y distribuirlos entre los involucrados. COMITÉ DE EMERGENCIA Y TRAUMA Jefe de Cirugía Jefe de guardia Jefe de servicios Clínica Médica .traumatología . agua. A disposición de las autoridades Hospitalarias(coordina y distribuye el personal dentro y fuera) Queda buscar lugares físico para dar información a la prensa que este separado del hospital.ginecología .Preparar planes departamentales detallados .8. agregando nuevos sistemas o utilizar alternativos.Jefe de farmacia . tanto fuera como dentro.2.Director . .Almacenamiento de equipo. luz. Para establecer una coordinación y cooperación eficaz entre los organismos del sistema de emergencia .neumonología .3.Indicar a las diversas áreas de detección que toda situación de tales características debe ser puesta en conocimiento inmediato de las autoridades Policiales de la Jurisdicción 455 d.gastroenterología . para que su aplicación en la emergencia sea posible e inmediata . COMITÉ HOSPITALARIO GENERAL PARA CATASTROFES. medicamentos. servicios generales. materiales e institucional disponible para hacer mejor utilización de los recursos .Preparar plan general para emergencias y catástrofes.Prever la necesidad de emergencias de. Conformación y Funciones de los comités d. . etc. mejor si hay un médico avezado. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas El jefe del destacamento policial es el responsable de la misma. alimentos.Llevar un inventario de recursos humanos.Jefe de radiología . médicos y no médicos.urología .8.Establecer contactos externos para aprovisionamiento de emergencia de material estéril. .Revisar e integrar los planes departamentales solicitados dentro del plan general . etc. vapor.Representante de autoridades suprahospitalaria . fuerzas de seguridad. FUNCIONES .Pro. .Jefe dpto. de Cirugía . siquiatra. d.

Dirección Provincial de Emergencias Si. con tapa a rosca.2. Carlos Malbrán": Avda. Características del Sobre y Hora de Pase de Información a Bomberos (Se adjunta modelo).4. Velez Sarsfield 563 (1281). sea para el ejercicio diario del quehacer especifico o constituirse de urgencia en el terreno de un hecho asistencial. Todos los entes mencionados deben dar comunicación inmediata para el procedimiento a Bomberos (Tel: 100 . preferentemente de plástico..Informe pericial . 2º Colocar la bolsa en un recipiente de paredes rígidas. Concepto de Iatrogenia Como Médico Perito: . un centro donde convergen pacientes y profesionales de la salud. Secreto Médico e. En la actualidad.Estudio de la historia clínica .421-2148) quien.1. Cdad.1.Sa.En casos especiales: consideraremos practicas generales de carácter legal. adhesiva o similar. Dentro de los aspectos médicos. de Buenos Aires.Casos Especiales e.Pro. Ante la recepción de un sobre de origen desconocido sospechado de contener una substancia de riesgo.Estudio de los elementos constitutivos de los delitos de secreto médico y responsabilidad médica . rotulado (origen. CARLOS MALBRAN. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas .1. se deberá proceder de la siguiente manera: NO ABRIR EL SOBRE. Daniel Albano y Francisco Rosetti. identificación y fecha) envuelto en papel absorbente dentro de una caja de cartón rellenada apropiadamente con papel de manera de inmovilizar al mismo. se halla reconocido el papel fundamental de la medicina de urgencia y de los servicios para tal fin y en las últimas décadas se han considerado una sala de urgencia para la atención de accidentados pero además es reconocido tanto por los profesionales como por al comunidad toda. de Lunes a Viernes de 10:00 a 12:00 y de 15:00 a 17:00 hs. Marta Rivas e Isabel Chinen y los Dres. Responsabilidad Médica e. la sala de urgencia es pues. Dirección y Teléfono.1. como un importante centro de diagnostico y tratamiento dentro de un hospital o centro asistencial para la atención medica.Pro. Dar comunicado a la Autoridad competente: Dirección de Emergencias (423-9524) o Defensa Civil (103) o Policía (101) o Bomberos (100 . e.1.1. para su análisis.3.Como Médico Asistencial . 3º Colocar el recipiente. tan Antigua como esta misma y cuya razón de ser es ilustrar a la justicia respecto a los planteos que la vida o la muerte del ser humano le formulan una y otra vez. delictivo o de un desastre como en el tema que nos ocupa y que a veces es requerido por la autoridad policial o sanitaria del lugar. la cual debe ser cerrada y sellada con cinta de embalar.Sa. con el fin de elaborar las estadísticas pertinentes y mantener informados a las Comisiones de Seguridad Provincial. como médicos asistenciales. designada por cada Jurisdicción. Consideraciones Médico-legales en Medicina de Urgencia La medicina legal personaliza una particular rama del Arte de Curar. y Comité Nacional de Emergencias Sanitarias (Ministerio de Salud de la Nación). con las medidas de bioseguridad adecuadas procederá a: 1º Colocar el sobre en una bolsa de plástico. e. Historia Clínica e.1. No debemos olvidar que en la actualidad la medicina de urgencia es una especialidad reconocida. 4º Informar a la autoridad correspondiente. existen programas de enseñanza y por todo ello la medicina legal tiene activa representación. por lo tanto y como consecuencia de esta modalidad.que tendrá como datos: Fecha y Hora de recepción de la llamada.1. Fax: 0114303-1433. Cada una de las entidades involucradas deberán elaborar un parte diario sobre las llamadas recibidas solicitando la intervención sobre este tema (sobres sospechosos) y enviar dicha planilla a la Dirección de Emergencias (Si. Con un fin didáctico tratamos el tema: . además interiorizar al medico practico sobre temas muy dispares. a fin de que el material quede a resguardo de la Policía Federal quien se encargará de enviarla a la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud "Dr. Tel: 011-4303-1804.San Miguel Y Chile Fax: 423-0261).4212148). Debemos comprender los temores y las incertidumbres de los pacientes para 456 457 . Ministerio de Asuntos Sociales. trataremos: e. Historia Clínica El principio primario para evitar juicios es establecer una buena relación con el paciente. . Nombre y Apellido. a las Dras. la emergentología hace o surgen los aspectos médico-legales así como la responsabilidad médica en los últimos tiempos.Como Médico Perito .La Autoridad Policial verificará el cumplimiento de las condiciones de seguridad y arbitrará los mecanismos pertinentes a los fines de hacer llegar el objeto en cuestión a la ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE LABORATIORIOS E INSTITUTOS DE SALUD Dr.

Esta relación es especialmente necesaria en los servicios de urgencia. 66 establece que el Secreto Profesional es un deber que nace de la esencia misma de la profesión. oigan o descubran en el ejercicio de la profesión. confianza. Cuando un profesional es demandado por daño culposo (responsabilidad médica). ya que el paciente se siente demasiado angustiado por su enfermedad o por el concepto erróneo que tiene de lo que es una Sala de Urgencia. entraña un error. atentados personales. De todo lo expuesto es necesario explicar que el médico cumple correctamente con su deber. Toda vez que el médico transcribe lo que el enfermo le refiere o cuando extiende un certificado está realizando un acto jurídico de importancia.Pro. en el segundo es un daño físico con perjuicio económico halla o no delito penal y el médico debe pagar a damnificados una reparación en dinero. pues la relación de ambas partes crea una obligación de medio y no de resultados.Protocolo de Evaluación del paciente A manera de recordatorio es necesario establecer que el secreto puede ser absoluto y relativo. asuntos en los que debieron actual profesionalmente. civil o penal. Una historia clínica desde el punto de vista legal requiere: . Secreto Médico El código de ética de la Confederación Médica de la República Argentina en el capitulo octavo. El médico debe tener presente en el ejercicio de su profesión. como ya se ha dicho.2. ellas deben reflejar con precisión la atención que ha recibido el paciente. Al respecto dice Nerio Rojas: " no hable sino cuando haya justa causa y hágalo siempre buscando el máximo de bien con el mínimo de palabras". en el primer caso se trata de un delito y el facultativo es pasible de una pena de "Prisión o Multa". El código o la Legislación Argentina tanto penal como civil hablan de dolo o culpa para que exista responsabilidad médica es necesario que exista culpa.Diagnostico de admisión y de egreso . que el error del diagnóstico no basta por sí solo para hacer surgir la responsabilidad siempre y cuando se hayan tomado los recaudos necesarios para dicho fin. servicio. este último inexistente ante la justicia y ante la conciencia del médico. Es necesario tener presente que existen justas causas de orden legal. de inmediato cuando se trate de peligros graves. Concepto de Iatrogenia La Academia Nacional de Medicina ha considerado el término "iatrogenia" de empleo corriente en el mundo médico. envenenamientos.. es decir que el médico haya cometido un acto culposo ya sea por impericia.Sintomatología . Generalmente el abogado querellante examina esta historia clínica antes de comenzar el juicio y si ellos indagan que el médico ha corrido un riesgo que era razonable dentro de cierta circunstancia. En su articulo 67 establece que esta es una obligación. por negligencia o inobservancia de los deberes a su cargo. Los profesionales del arte de curar están en el deber de conservar como secreto todo cuanto vean. Denuncias de Enfermedades Infecto Contagiosas.1. lo revelan de la obligación de guardar el secreto. estima que se emplea con el sentido con que se aplica e interpreta: "daño causado por el hacer médico o por el médico". en tanto que lo logrado ocupa en 2° lugar.4. La historia clínica hecha con corrección es el único documento realmente probatorio de la calidad de la atención médico dispensada. La responsabilidad médica es la obligación para los médicos de sufrir las consecuencias de ciertas faltas por ellos cometidas en el ejercicio de su ate. El fundamento de esa obligación varía con la situación psicológica del autor del hecho. 458 . por imprudencia. para juzgar la praxis se evalúan principalmente lo medios y la forma en que se han utilizado los recursos de la terapéutica. etc. no siendo así se encontrará incapacitado para demostrarlo por falta de pruebas que corroboren lo que sostiene. El médico como tal puede caer en responsabilidad penal y civil. 459 e.Dirección Provincial de Emergencias Si. causando o pudiendo causar daños a un tercero es un delito previsto por el articulo 156 del código penal. falta que puede comportar una doble acción. Repetimos que en esta relación MédicoPaciente debe existir como elementos necesarios: intimidad. haya sido esta exitosa o no. judicial y moral. e. Para que ello no ocurra se deben llevar con todo cuidado las historias clínicas. e. del tipo del Certificado de Defunción. en estas circunstancias lo médicos tienen opción de denunciarlo o guardar el secreto. le asiste el derecho en su propia defensa de revelar el secreto profesional (causas judiciales).1.Sa.3. que causas legales. etc.Terapéutica instituida . responsabilidad.Protocolo Quirúrgico . dado que la historia clínica constituye el elemento médico legal por excelencia.Exámenes Complementarios . Debemos tener presente cuando hablemos de la parte pericial del problema. revelarlo sin justa causa. lo que será con justa causa. por el hecho de su ministerio y que no debe ser divulgado. según el perjuicio halla sido intencional o no (dolo y culpa). Los médicos y personas que pertenecen al arte de curar deben informar dentro de las 24 hs. Responsabilidad Médica Un principio jurídico general establece para todas las personas la obligación de responder por los daños que ocasionen a un tercero.1. Art. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas obtener una buena relación basada en la confianza.Interconsultas . el juicio puede evitarse.

curar. por eso debemos seguir el axioma de Bergson:"obrar como hombre de pensamiento. 461 . El maestro inolvidable Juan Dalma solía citar una frase del no menos insigne español Letamendi. ciencias. Que actúe con el cerebro. A tal punto que el empleo de la palabra iatrogenia con los errores involucrados señalados equivale precisamente a lo contrario de lo que ella significa. y sus naturales dimensiones recordando "que los hombres nacen con dos ojos y una sola lengua. .Dirección Provincial de Emergencias Si. . su verdadera significación debe por consiguiente ser custodiada y resguardada silenciosamente por los médicos. Un médico sin curiosidad intelectual y sin conocimientos generales es un profesional mediocre. . Por eso hoy consideramos un mal social el ejercicio de la medicina sin rectitud y sin escrúpulos. medicamentear.La medicina es cada vez menos humilde. Isaac Freidenberg acuñó en 1979 un decálogo ético-deontológico para el médico. aquel que debe establecer si todo es lícito en la medicina de hoy. "La medicina es un apostolado.Que tenga fe en la medicina que ejerce. por capacitación. que una vida puede rehacer diez fortunas y que diez fortunas no rehacen una vida. pero con co9nciencia de la tabla de valores que hay que conservar para un ejercicio correcto de la medicina.Que huya de al calumnia y de la deslealtad profesional. han abierto las puertas a la especulación biótica de las cosas que se están realizando. El internarse en el mundo desconocido de la muerte ha hecho que el médico desconozca muchas veces en su práctica cotidiana este límite. la vida suspendida. se le plantea un problema de límites. eugenesia. es el daño causado por una falta o acto médico culposo (error de medicación) y la iatrogenia es el daño ocasionado por la medicina interna (correcta medicación y mal tolerada por el enfermo por idiosincrasia. incapacidad. etc.. la función médica en sí. ética. le adjudica las notas definitorias de "poderío" y "perplejidad". Error grave. al servicio de la sociedad y el enfermo."Cada instante de la vida tiene un sentido. al periodizar la medicina actual. es notable que se está haciendo cada vez mas profunda la separación entre el "poder" de la ciencia para cambiar la condición humana y la prescripciones que es necesario aplicar de modo racional y sensato a los nuevos poderes. congelación de embriones. sintetizando en la forma siguiente: . es decir cuando lo asiste integralmente. El equilibrio histórico entre ciencia amoral y religión a-científica se quebró ya a partir del renacimiento y de allí en mas los problemas existenciales diarios tuvieron cabida en los laboratorios y en los consultorios. reparar. exclusivamente todo cuanto hace el médico en función de tal.Que sea un médico bien informado y bien formado. tales como la TAC. una tarea que satisfacer" (Vallejo). etc. sabrá encontrar elementos básicos de enlace entre ciencia y cultura. Que nunca sus lenguas pierdan sus naturales domicilios. Por eso hoy es procedente el interrogante clave de al ética médica. Pero. El científico actual está reclamando el auxilio de la Etica biomédica que intenta dar respuesta que requieren otro espacio de reflexión que no es el técnico o el investigativo propiamente dicho. de su significado gramatical y de su interpretación conceptual.La medicina se apoya en un trípode: Ciencia Arte y Humanidad. sí. la han acercado mas a su excelsa misión de curar enfermedades y prolongar la vida en forma jamás soñada en siglos. . corazón y las manos. e. Con Hans King podemos coincidir que no todo lo técnicamente posible es humanamente correcto y éticamente responsable. En este sentido. casos. Es decir aliviar. el láser. desconocimiento. pensar como hombre de acción y deber". . paliar. Poderío inagotable que le permite al hombre usar la misma fuerza atómica para irradiar a un cáncer o para destruir a toda la humanidad y perplejidad por esta dualidad.Pro. dar apoyo a la vida es iatrogenia. y su sentido dentro de la sociedad que vivimos. trasplantes de órganos. pasando a ser un hecho cotidiano.Sa. pero la vieja fórmula no ha perdido actualidad: cura algunas veces. El error médico por impericia. arte.). sobre todo al emergentólogo. etc. la función médica esencial por excelencia. atañe siempre involucrado pero no atañe en ningún sentido al significado real de la palabra iatrogenia.Que recuerde que el diploma no es un aval perenne. Sintetizando la responsabilidad médica. alivia muchas veces y consuela siempre. ya que la resucitación y las técnicas de mantenimiento de la vida han borrado de él la muerte. Al médico actual. quien afirmaba que " un médico que solo sabe medicina. pero los problemas derivados de la aplicación de la tecnología moderna en la práctica médica nos están mostrando que somos gigante científicos pero enanos éticos. En parte influido por estas reflexiones el Dr. al mismo tiempo. las técnica de fecundación asistida. Bioética y Emergencia Médica Las conquistas de la medicina. ni medicina sabe". irresponsabilidad. que ha comenzado a ser "medicalizda" en las unidades de vigilancia intensiva. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas una desvirtuación de su etimología. Aquellas situaciones."El hombre sin ideales hace de la ciencia un comercio"(ingenieros). técnica y humanidad. por lo que el hombre puede 460 llegar a hacer. Porque "iatrogenia" es exactamente. no una profesión comercial" (Mazzei). . y considera la enfermedad desde estos puntos de vista personificantes y éticos. . significan justamente lo opuesto a iatrogenia.2.Que sea exponente moral de la conducta profesional de su generación . Deberá ser sabio. hechos. El empleo de esta palabra debe de tomar a expresar su significado real y preciso y con estricta exclusividad conceptual. Cuando el médico se encuentra junto al enfermo. etc.Que sea un hombre de primera calidad para una función de primera calidad. absorbiendo con cautelosa prudencia todo lo nuevo de la ciencia. única. . No en vano Laín. saber. para que puedan ver dos veces mas de lo que hablan "(Colton).

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