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Varios autores - Manual de normas en emergencias medicoquirúrgicas

Varios autores - Manual de normas en emergencias medicoquirúrgicas

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Autores Dr. Masaguer, Juan Dr. Noguera, Miguel Dr. Brahin, Federico Dr. Antenucci, Gustavo Dr. Ladetto, Raúl Dr. Martinez, Juan Dr. Sejas, José Dr. Brahin, Victor Dra. Grill, Claudia

Nota La ciencia médica es una ciencia en permanente cambio, actualización y renovación, y no todas las terapias están bien establecidas. Nuevas drogas y estrategias se describen casi diariamente. Los autores, y editores del presente libro de texto, han usado sus mejores conocimientos y esfuerzos en obtener la información probadamente más eficaz, segura y estandarizada en los principales centros de atención de emergencias médicas al momento de la publicación. Sin embargo, como la ciencia médica cambia constantemente y un error humano siempre es posible, los autores, editores y toda otra parte envuelta en la publicación del presente libro no garantizan que la información brindada es completa y no se hacen responsables por las omisiones o errores del texto o por los resultados del uso de dicha información. La lectura debe servir de guía y confirmar con la lectura de otras fuentes o bibliografía consultada y citada antes del uso, particularmente en el caso de las drogas, uso, dosificación y contraindicaciones para lo que se debe referir a los prospectos respectivos.

Colaboradores Prof. Dr. Brahin, Antonio Prof. Dr. Rodriguez Rey, Roberto Prof. Dr. Koch, Fernando Prof. Dr. Ledesma Padilla, Carlos Dr. Barreiro, Francisco Dr. Sardo, Carlos Dr. Boldrini, Carlos Dr. Iñon, Alberto Dr. Boscarino, Gerardo Dra. Morttaroti, Norma Dra. Tirado, Sandra Dra. Gongora, Ada Dr. Dilascio, Daniel Dra. Luna, Mariela Dra. Lemaitre, Nicole Dr. Diaz, Omar Dr. Sale, Hector Dr. Barrionuevo, Jorge Dr. Soria, Teobaldo Dr. Prado, Teófilo Dr. Collado, Guillermo Dr. Solorzano, Rubén Dr. Martinez, Guillermo Dr. Monayer, José Luis Dr. Gandur, Adolfo Dr. Andina, Miguel Dr. Baza, David Dra. Bo de Astudillo, Trinidad Dra. Bolomo, Clara Dra. Capúa, Nélida Dr. Penida, Alfredo

Indice
Prólogo.................................................................................................................. 11 Capítulo I - Atención Prehospitalaria y Hospitalaria del Paciente Traumatizado a. Atención Inicial....................................................................................... 15 b. Extricación............................................................................................. 25 c. Inmovilización y Traslados.................................................................... 30 d. Triage.................................................................................................... 41 e. Protocolo de Atención Hospitalaria del Paciente Traumatizado / Evaluación Primaria y Secundaria................................... 47 Capítulo II - Resucitación Cardiopulmonar a. RCP Básica........................................................................................... b. RCP Avanzada...................................................................................... c. Maniobras de RCP................................................................................ d. Algrorritmos en RCP............................................................................. Capítulo III - Urgencias Neuroquirúrgicas a. Atención Inicial del TEC....................................................................... b. Traumatismos del Sistema Nervioso b.1. TEC....................................................................................... b.2. TRM...................................................................................... c. Accidente Cerebrovascular................................................................... d. Epilepsia............................................................................................... e. Meningoencefalitis................................................................................ Capítulo IV - Traumatismo Maxilofacial a. Principios de Manejo de los Traumatizados Maxilofaciales.................. b. Traumatismo Facial Grave.................................................................... c. Traumatismo de Tejidos Blandos.......................................................... d. Fracturas Dentales y Dentoalveolares.................................................. e. Fracturas Mandibulares......................................................................... f. Fracturas Naso - Orbitaria...................................................................... g. Fractura Malar....................................................................................... h. Herida Grave de Cuello....................................................................... Capítulo V - Urgencias Torácicas a. Atención Prehospitalaria del Traumatismo de Tórax............................ b. Traumatismos Torácicos....................................................................... c. Derrame Pleural No Traumático........................................................... d. Neumotórax Espontáneo...................................................................... e. Infecciones Respiratorias Bajas (NAC)................................................

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...............................................................Urgencias Tocoginecológicas a.................... Hemorragias Digestivas............................... 380 ............................................ Isquemia Arterial Aguda....................................................... Gastroenterocolitis......................................................... n......................................... c................................................ c....................................................................... Litiasis Renal........................................................................................................ Torsión Testicular.................... Eritrodermia (Dermatitis Exfoliativa Generalizada)......... d........... Analgesia en el Paciente Traumatizado...........................Emergencias en Salud Mental a...................... d.................................................. Abuso de Drogas... Clínica......................................................... c................... Intoxicación Medicamentosa............... Dolor Torácico................................................... b............... c............ Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET).....................................................Traumatismos de las Extremidades a...... Exposición al Frio...................................... Heridas y Suturas... e.............................................................. d..................................... Guía Básica.............................. Alcoholismo........................................ 174 Capítulo VII ......Urgencias Dermatológicas a....................................... j....... TEP.. b.................. Emergencias Metabólicas.............. b........... f....... d............................. Sindrome de Abstinencia.................................................................................................................................. Accidentes Químicos.......... Traumatismos de Abdomen................................................................ La Neurosis Histérica...................... b.......... El Niño Politraumatizado.......Urgencias Nefrourológicas a..... Sindrome de Piel Escladada. g.................................. Lesiones no Traumáticas.........................................Urgencias Clínicas a............ Tratamiento................................................................................................. TVP de las Extremidades Superiores..... b................ e................................................................. Principios Generales de Anestesia Local.... d. 148 c.. Manejo Inicial................................ f................. b............................................. 137 b................................... Capítulo XV ............................................... Evaluación de las Extremidades.......Urgencias Pediátricas a............................................................................................................................................................................................... Erisipela.....................................Urgencias Vasculares a............................................................................................... Exposición al Calor................ Capítulo XIV ................. 341 342 342 344 345 346 225 231 254 256 268 275 351 354 355 364 Capítulo XVII ....................................................................................... Tratamiento de Urgencia del Asma Bronquial............................ Emergencias del Expulsivo....... Triage........ Diagnóstico................ b............................................................................................................................................... Reacciones Anafilácticas........................................ b................................................ Medicina de Catástrofe...................................................................... f..... Abdomen Agudo................................. Sindrome Compartimental Abdominal.................. Balanitis.....................Urgencias Abdominales a............... Embolia..................................................................................................................... Hematuria Macroscópica no Traumática.................... Capítulo X ..................... 281 284 293 293 294 295 295 296 193 194 195 196 119 200 201 203 207 208 210 211 213 214 299 302 310 313 314 315 318 320 322 323 324 326 327 328 337 Capítulo XI ................................................................................................... Crisis de Angustia................................ Recomendaciones para el Transporte Perinatal........Johnson.............. Traumatismo Neonatal................ Evaluación Inicial y Resucitación................... Picadura de Animales Ponzoñosos......... Síndrome de Stevens ........... Cardiopatia isquemica................................................................................................................... c..................................................................... Principios de Inmovilización........ Anuria Obstructiva y Retención Urinaria. i........... Insuficiencia Cardíaca.................................................................................................................. 222 Capítulo XII ............................................. Epistaxis................................................................ Parto Precipitado.........Capítulo VI ....... e.................... Trombosis Venosa Profunda...Urgencias Oftalmológicas a..................................... b....... Intento de Suicidio............................................. h...... f...... d.. g............ c.................... 179 180 181 186 Capítulo XIII .................. k.............. Disuria.............................................. c.... d............................................................................ Fimosis y Parafimosis........................... 379 b..................................................................... Capítulo XVI .......................... Emergencias Endocrinologicas...............Emergencias Ambientales a.......... f........................ Capítulo IX ...................................................... e.......... m................................... Capítulo VIII ........ l.................. o.............. 217 b....................................................................................... Herpes Zoster.................................................................................................. Hipertension Arterial...........Analgesia y Anestesia en la Urgencia a............... Psicosis... c.............. h....................... Quemaduras.................................... Parto Prolongado......................... e................................................................ d............. Traumatismos Oculares....................................

. Colocación del Collar Cervical.. Cricotiroidotomia Quirurgica.................................. Allí aprendí a perfeccionar lo técnico de mis conocimientos médicos y que nuestra individualidad se realiza sólo en nuestro grupo de pertenencia......................................................... Pericardiocentesis....... 13.......................... se propuso la idea de escribir esto que hoy llega a sus manos.......... Intubacion Endotraqueal..............................Apéndices a.... tiene una múltiple significación................................................................ 26.................... nombrarlos a todos sería largo.................................. además de una maravillosa y peligrosa pasión por la libertad..... 2... y que me permitieron aportar el concurso de mis modestos esfuerzos............ 20.................. que me brindó el lugar donde aprender los conocimientos para esta permanente batalla por la vida en contra de la muerte...................... Inyección Intracardíaca......... 10....................... 462 .................................. Taponaje en Epistaxis.................. Maniobra de Heimlich...... me llevó a la idea que nos preparábamos para estar al servicio de aquellos que más nos necesitan.............. Toracocentesis.............................. Además dentro de la Facultad están las Personas....... Gracias a ellos lo que pretendemos transmitir a través de este manual.......................................... Pantalón Neumático Antishock (PNAS).............................. para que le confirmen en los hechos y sobre su persona la validez de sus convicciones y la razón de sus pasos....... Haber comprobado que la elección de la Medicina como camino.............. d.. la capacidad de crear y de creer.................. 4........................................... Cuando hace unos meses............................................................................... porque de una forma u otra todo ser humano tiene que agradecer a qué o quienes lo dañan....... 21..... Intubación sin laringoscopio.......... SNG y Lavado Gastrico Pantalon Antishock................................ 3......... Drenaje Pleural Quirúrgico................................................ 19... Esos lugares son en especial el servicio de Guardia mayor de Urgencias es el Hospital Angel C................................ 23......... 457 Bibliografía Consultada........ es para que la cadena del aprendizaje no se corte..........Categorización Hospitalaria 1.............................. 3.Técnicas de Inmovilización Inicial de las Fracturas................................................................................. 9........... me despedía de una situación pero conservando de ella prolija memoria....................... Colocación del Chaleco de Extricación................................................................ Toracotomía de Urgencia..... A partir de la concreción de ese sueño.......... 383 384 385 386 387 389 390 391 393 393 395 396 397 398 400 401 403 406 407 408 409 410 411 414 415 418 421 423 426 428 430 432 434 436 Prólogo Con estas palabras que quiero utilizar para expresar mi agradecimiento....................................... Técnicas de Inmovilización.... de esos seres que parecen provenir de mundos profundamente amargos................. 12.... Accesos Vasculares Centrales.. las energías de la solidaridad..... heridas pero vivas.................... Intubacion Nasotraqueal............... AIS 85 para Traumatismos Abiertos.................................... 16.................................Situación de la Provincia ante Desastres....... 15............................... Debo agradecer además a esos lugares que me abrieron generosamente sus puertas y me recibieron como a uno de los más dilectos de sus hijos............................ 5....... Puncion Lumbar...........................Guía de Procedimientos en Emergencias 1................. 24............................................................ muy duras............ 8........................ Por eso mi primer agradecimiento a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán..... Cricotiroidotomia por Punción...... De alguna extraña y querida manera significa la enorme alegría de comprobar ciertos hechos... Y de alguna forma la concreción de ese proyecto original................................Tarjetas de Scores en Trauma............................. era haber elegido una exacta mezcla de servicio y alegría................ omitiendo algún nombre.. 18........ y mi frágil memoria podría traicionarme... 2... 6... y a todos ellos debo agradecerles... Tarjeta de Triage...... implica algo muy intimo y personal................ Remoción de Cascos.. aunque éste sea el más humilde de los eslabones............ 17........... y que además era una manera más de mostrar un serio compromiso con la vida....... que de alguna manera marcan definitivamente la vida de algunas personas... Padilla y la Dirección Provincial de Emergencias del Sistema Provincial de Salud ....... b......... 7....... 25................................................. de territorios que tienen el dolor como bandera...................................... c...... porque estaba asistiendo interiormente a la despedida de una serie de experiencias largas... En primer lugar quiero expresarles que la presentación de este manual................................... 22...... 27... Guía de Confección de la planilla de AIS.............. Lavado Peritoneal Diagnóstico............... trabajando solidariamente uno se humaniza y el médico debe ser una per11 e............................................................... Cuerpos Extraños en Vía Aérea....................................... Levantamiento Mandibular en Trauma.. La certeza de ese hecho es la que no logró quitarnos el aliento y menos aún impedir la realización de este pequeño manual..................... Infusión Intraósea........................... pero el transcurrir de los días fue dándonos la pauta de que era factible....................... 11................ Colocación del Balon de Sengstaken-Blakemore......................... Precisamente allí pude comprobar que están vivas... 14........... pensé en un primer momento que era una empresa poco menos que irrealizable... tengo necesariamente que expresar algo personal y muy ligado a mis sentimientos.............. Canula Orofaríngea......... Toracotomía de Resucitación.. Venodisección Quirurgica............................... 28.............................Consideraciones Médico-Legales en Medicina de Urgencia............ aquellas que con gran generosidad nos brindaron todo cuanto sabían. Para decirlo más sencillamente.. de aquellas que son valiosas por lo dolorosas......................................................... AIS 85 para Traumatismos Cerrados...... 4... pude llevar a cabo esa despedida sin tristeza...

los aplaudo y los abrazo.Dirección Provincial de Emergencias Si. Por eso. para ustedes que saben y pueden.Pro. porque gracias a ella. Porque personas como ella pueden más que la fuerza y la comodidad de la vida por la vida misma. Es además tan nuevo como siempre resulta la calidez de la gente volcada hacia afuera. Es tan simple que no soy capaz de decir las cosas que debiera. Me han recordado que tengo un lugar de cariño y han hecho renacer mi permanente ternura. Tan importantes son que en plena época del desencanto. a los que están y aquellos que no pueden hacerlo. un egoísta y en un resentido. mis sueños y los libros. nuestra fe en el hombre y la humildad para expresar aquello que creemos pueda servir para salvar unas vidas. es algo muy simple. Esas certidumbres que tienen que ver con la continuidad de la aventura humana en cada lugar de trabajo. Y especialmente quiero agradecer a mi esposa y compañera Nicole. Juan Masaguer 12 13 . siento dentro mío que esta comunicación. Les debo el aire libre y la luz. de la gente que se ha puesto a querer a los demás. emocionado. porque al lado de ellos aprendí que hay certidumbres más fuertes que la duda o el desaliento. nos permite seguir creyendo en los asombrosos poderes del abrazo humano. Necesidad que brota de lo logrado. pero a la vez muy distinto a todo. esas que me encuentran cada vez que me pierdo y me levantan cada vez que me caigo. Debo agradecer a mis amigos. les digo gracias. sona en constante proceso de humanización. Por eso ofrecemos a los que ya nombré. Lo que me han dado no hay manera exacta de agradecerlo. de seguir intentando. yo. a las que quizás no sea digno de decirlas. como lo es cada uno de los que puso cada letra dentro de este manual. que se ha convertido en un artículo de consumo masivo y universal. Me da un poco de vergüenza estar diciendo estas palabras. porque fuera de él solo encontrará la miseria social y la humana y se transformará en un apartado. sobre temas vinculados a la nornatización y protocolización en Temas de Urgencias Médico quirúrgicas. tengo la imperiosa necesidad de seguir haciendo. y a todos los que hicieron posible este manual. Hoy. Por ello es imprescindible el trabajo en equipo. porque no hay medida que pueda abarcar todo lo que se vuelve posible para la gente que se ha puesto a poder. las palabras exactas. Este manual se pudo escribir como prueba de ese poder. a mis compañeros de utopías. Hoy hasta podemos hablar de dolores sin perder la alegría y podemos estar felices porque hemos aprendido a asumir el dolor de los demás.Sa. las calles y las voces. Prueba pero no medida.

Para conseguir el objetivo de brindar un tratamiento apropiado y aumentar la sobrevida de los traumatizados. tanto humanos como de infraestructura y recursos materiales. es condición esencial contar con: . durante el traslado y al llegar a centro hospitalario. Su finalidad es clasificar a la mismas en base a la gravedad comparativa de sus lesiones y determinar así. la del paciente traumatizado y la de los centros de atención. el orden de prioridades para su derivación al centro hospitalario. se conocerá cual es el nivel de atención requerido para la compleji15 . . a tal efecto la categorización o "triage" de los pacientes en el lugar del accidente. a. . Conociendo esas dos categorizaciones.Medios de transportes rápidos y eficaces. De igual manera existe una categorización de los centros de derivación.Personal competente y medios adecuados en cantidad y calidad para asistir en el lugar del accidente y durante el traslado.Para víctimas de accidentes masivos: aplicable solo cuando existen numerosas víctimas. con frecuencia. bien equipados y con comunicación radial conectada con centro de derivación. admite dos posibilidades: . si las circunstancias lo permiten. como individualmente en las victimas de los accidentes masivos. Una correcta asistencia en las dos primeras etapas es de fundamental importancia para conseguir que lleguen con vida al hospital el mayor número de pacientes traumatizados. en base a la gravedad de las lesiones de los distintos sistemas. . sus posibilidades de sobrevida.Para cada traumatizado en particular: aplicable tanto en víctimas aisladas. estableciendo niveles de complejidad en relación a los recursos disponibles. Atención del Traumatizado en el Lugar del Accidente El manejo prehospitalario del traumatizado grave es el que determina.Capitulo I Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado La atención inicial de los pacientes politraumatizados debe considerarse en tres etapas sucesivas: en el lugar del accidente.Centros de referencias y de derivación con infraestructura suficiente y medios técnicos y humanos adecuados para una correcta atención de los pacientes.

1. Le corresponde entre el 30 al 40% de las muertes.Rápidamente mortales B.Urgentes. Etapas en el Manejo Prehospitalario del Politraumatizado Analizaremos.Evaluación Inicial a. con control de la columna cervical.Si las condiciones del paciente son estables o si el tiempo de traslado es corto.1. trasladar inmediatamente al traumatizado al hospital más cercano (o al que corresponda).1.1.6.1.Reanimación* a.1.1. ya que estos pacientes pueden sobrevivir con un sistema de atención prehospitalaria rápido y eficaz. analíticamente.Pro. sección de médula cervical o disrupción masiva de la vía aérea. Son responsables del 50 al 55% de las muertes. Esto permitirá racionalizar la derivación de los traumatizados y la utilización de los recursos.4. La mayoría de las muertes prehospitalarias se deben a alguna de estas causas: . evitando trasladar pacientes muy graves a centros de baja complejidad.nasotraqueal Las cánulas. miembros y cuello.Segunda Evaluación a.bolsa -Intubación endotraqueal .válvula .1.Contactar.Dirección Provincial de Emergencias Si.Parámetros de Triage para Transporte a un Centro de Trauma a. grandes vasos.1.1.Evaluación Inicial En esta etapa se identifican rápidamente las condiciones que hacen peligrar la vida del paciente y se comienza con su manejo: a. y transmitir los datos obtenidos del paciente para dar una idea de los requerimientos de emergencias para cuando se arribe al hospital. Estas lesiones producen la muerte en menos de 10 minutos y representan el 5% de todos los traumatismos y el 50% de las muertes por traumatismos caerían en esta categoría.1. abdominales.1.Sa. . para lo que se puede recurrir a: Procedimientos quirúrgicos -Cricotiroidotomía por punción -Cricotiroidotomía quirúrgica La vía aérea constituye una vía de comunicación entre el aire atmosferico externo y los alvéolos a través de la nariz y la boca. las lesiones mas frecuentes son: exanguinación rápida.1 Control de Vía Aérea con Control de Columna Cervical Procedimientos de posición: -Extracción de cuerpos extraños de la orofaringe que pudieran obstruir la vía aérea. a. lesión craneoencefálica. -Elevación del mentón para liberar la vía aérea.Realizar una evaluación inicial completa del traumatizado en cuanto a sistema cardiorrespiratorio. Control de vía aérea con control de columna cervical a. paramédico o enfermero que llega al lugar del accidente debe tratar.2.1. . En el tercer grupo (Estables). Exposición con control de hipotermia a. control de hemorragia (A. No es esencial el tratamiento urgente. de acuerdo al programa de atención prehospitalario.1. Procedimientos mecánicos -Cánula orofaríngea (cánula de Mayo) -Cánula nasofaríngea -Sistema máscara . .1. Serían causal del 10 al 15% del total de las muertes. de cumplir con los siguientes requisitos: . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado dad lesional de un paciente determinado.1.1. mediante los equipos de comunicación de la ambulancia .Obstrucción masiva de vías aéreas y/o hipoxia severa de otras causas.1.1. sobre todo las nasotraqueales. por su grado de severidad lesional en tres categorías : A.1. La permeabilidad de la vía aérea debe ser efectuada de la manera mas efectiva * Tratado en el Capítulo de RCP 16 17 . pelvis. sobre este grupo que hay que focalizar la atención . deben ser usadas siempre y cuando no haya fractura de base de cráneo y/o de macizo facial. de inmediato.5. El médico.5. las siguientes etapas en el manejo inicial prehospitalario: a.6-Comunicaciones a. estarían comprendidos el 80% de todos los traumatismos.Lesiones cerebrales y medulares altas.3. . salvo poner en practica medidas de prevención. No hay prácticamente posibilidad de mejorar la sobrevida en este grupo. Circulación con control de hemorragia a. Evaluación de las lesiones del tronco. -Tracción . en forma sucesiva. Déficit neurológico a. lo cual permite tanto la inspiración como la expiración del aire.Luxación de la mandíbula hacia delante.1. Los pacientes traumatizados pueden dividirse.Exanguinación.Atención Definitiva en el Lugar del Accidente a. Respiración y Oxigenación a. ya que sobrevivirán aún con mas de dos horas de demora hasta iniciar el tratamiento. con riesgo de muerte C.1.1. excepcionalmente lesiones mayores. a. con el hospital de derivación. efectuadas las maniobras de reanimación y estabilización. o pacientes con lesiones leves a centros de alta complejidad.Estables o compensados En el primer grupo (Mortales). incluye lesiones menores.3.1. Por lesiones torácicas.2. B y C) y estado de conciencia. En el segundo grupo (Urgentes) comprenden el 15% del total de los traumatismos y.1.4.

su regularidad.Bolsa resucitadora con entrada lateral de oxigeno Es fundamental asegurar una adecuada ventilación al paciente traumatizado. de shock. la piel se torna aún más fría y se presenta sudoración marcada. .Boca a máscara con entrada lateral de oxigeno . de cara. a. Este paciente tiene hambre de aire y siente la necesidad de una mejor respiración.1. Temperatura de la Piel La temperatura de la piel disminuye como consecuencia de que el organismo desvía el flujo sanguíneo cutáneo hacia otros territorios orgánicos más importantes. Coloración de la piel La piel rosada es indicativa de que el paciente se encuentra bien oxigenado. El paciente que trata de quitarse la mascarilla de oxígeno. . la piel de color rosado. por lo tanto. En los estadios tempranos de este último la piel es fría y pegajosa y. o cianótica.Interrupción del suministro de oxígeno. luego. El siguiente punto importante en la evaluación de la perfusión es el pulso. particularmente cuando está asociada con ansiedad y agresividad.Vasoconstricción periférica. de la ventilación. y de focos de fracturas. Cualquier compromiso o insuficiencia de la vía aérea. lo que indica que la vía aérea está abierta y que se esta llevando a cabo la ventilación. el cual puede ser consecuencia de una de las siguientes causas: . La presencia o ausencia de pulso carotídeo o radial. Siempre debe sospecharse lesión de la columna cervical ante un paciente con traumatismo encéfalo craneano. y el pulso carotídeo no lo es cuando la presión esta por debajo de 60mm/Hg.. mas frecuentemente asociada con hipovolemia. La piel azul o cianótica es indicativa de hemoglobina sin oxigenar y de ausencia de oxigenación adecuada a nivel pulmonar. indicativo de lo adecuado de la oxigenación cerebral. antes de continuar. a. o de la circulación. el pulso radial no es palpable si la presión sistólica se encuentra por debajo de 80mm/Hg. La piel pálida implica flujo sanguíneo inadecuado. Se debe asumir que todo paciente ansioso y/o beligerante presente isquemia cerebral y metabolismo anaeróbico. deben valorarse sus características y su fuerza y. si es posible efectuar el tratamiento inmediato de la isquemia cerebral.1. el llenado capilar en dos segundos. lo cual representa un importante sistema de soporte. a medida que el shock progresa.Boca a máscara . lo que proporciona una idea clara en cuanto a la perfusión de los lechos capilares. esto puede ciertamente ser provocado por un pobre flujo sanguíneo hacia las extremidades por alguna causa. La piel fría es un indicador de perfusión cutánea disminuida y. Identificar las lesiones examinantes.2 Respiración y Oxigenación Se refiere fundamentalmente a la forma de mantener una adecuada ventilación existiendo varias posibilidades de efectuarla: .Boca a boca . tal como podría suceder en una fractura. En general. se debe valorar en el paciente la respuesta verbal.Dirección Provincial de Emergencias Si. La calidad de la respuesta del paciente constituye una guía para determinar la función mental. Ventilar significa movilizar volúmenes de aire. Perfusión La valoración de la perfusión en la evaluación primaria comienza con el nivel del estado de conciencia. Si el paciente ventila espontáneamente. Generalmente el organismo disminuye primero el aporte sanguíneo en las partes mas distales del cuerpo.1. el pulso femoral no es palpable cuando la presión 18 está por debajo de 70mm/Hg. se debe asumir ante todo que es de origen pulmonar y llevar a cabo las medidas necesarias para asegurar una adecuada ventilación y oxigenación de los alvéolos. en las cuales la restauración de la circulación ocurre al último. y cuello. No obstante. son parámetro que nos ayudan a determinar la necesidad o a descartar la necesidad de continuar sospechando la presencia de condiciones que ponen en peligro la vida. En tanto que la sobredosis de alcohol y drogas y la contusión cerebral son condiciones que no pueden ser tratadas rápidamente. Si el pulso es palpable.Pro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado posible. externas o internas. La evidencia mas temprana del desarrollo de hipoperfusión se obtiene evaluando el lecho unguel del dedo grueso del pie o del pul19 . lo que empeora el pronóstico.1.Disminución de la cantidad de glóbulos rojos (anemia). El análisis de esta función se realiza mediante la compresión de los capilares para exprimir la sangre dentro de ellos y a continuación medir el tiempo de llenado capilar. debe aportarse alta fracción inspirada de oxígeno para evitar la hipoxemia que se haya asociada al paciente traumatizado.3 Circulación y Control de las Hemorragias Al aproximarse al paciente después de efectuar la evaluación de la escena.. Llenado Capilar El sistema cardiovascular tiene la capacidad de poder volver a llenar los capilares de sangre después de que esta ha sido exprimida de los mismos.Sa. deben ser manejadas inmediatamente en ese momento. pálido. en realidad está haciendo patente otro signo de isquemia cerebral. La evaluación inicial del pulso determina en primer lugar si existe o no pulso en la arteria que esta siendo examinada.

la hipotensión en el paciente con TEC debe atribuirse a hipovolemia por lesiones asociadas. con pinzas hemostáticas. se tienen en cuenta los siguientes aspectos: . y sin que implique demora en el traslado del paciente al centro de atención definitiva. las que actúan como expansores efectivos de volumen por un período corto de tiempo.P de (Pain) Respuesta a estímulos dolorosos 20 .Igualdad . Interesa diagnosticar y tratar particularmente las lesiones que producen síndromes torácicos agudos: . ya que pueden provocar lesión tisular vascular irreversible. a.U: .4 Evaluación Neurológica Inicial Debe ser rápida y sencilla. actúa hemostáticamente deteniendo la hemorragia en el foco.Reactividad . Por esta razón es por lo que el tiempo de llenado capilar.Nivel de conciencia.5 Exposición con Control de Hipotermia La exposición de todo el cuerpo. a.Tamaño .V de (Voice) Respuesta a estímulos verbales .1. Simultáneamente. empleando el método A.A de alerta (Alert) . es que esta lesiones no causan hipotensión sino hasta que el cerebelo comienza a herniarse a través de la incisura y el foramen mágnum.Pro.Dirección Provincial de Emergencias Si. aunque ciertamente es el más dramático. 16 -es decir catéter corto de diámetro grueso. lo cual es indicativo de daño encefálico.1. Debe evitarse en lo posible. para que la presión arterial sistólica disminuya por debajo de 90mm/Hg. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas gar.Evaluación pupilar .U de (Unresponsive) No hay respuesta . por su empleo inadecuado. ya que son mas las complicaciones que los beneficios. al mismo tiempo.V. Un punto importante que debe ser recordado en pacientes con trauma craneoencefálico. pueden ser manejadas con procedimientos quirúrgicos mínimos. seco y rosado. con utilización del collar cervical semirrigido y colocación de bolsas de arena a los costados del cuello. y también la hemostasia directa a través de la herida. un 90%.1. la valoración motora y sensorial en las extremidades constituye una guía clave para identificar déficit localizado a una parte del cuerpo ( hemiparesia o hemiplejia). El mejor signo de resucitación completa es la presencia del lóbulo de la oreja caliente. la colocación de férulas inflables aporta dos ventajas: disminuye el dolor y. o una almohada rodeando la cabeza y fijando la frente con vendas y tela adhesiva. la utilización de torniquetes. Debe valorarse la forma. No nos cansaremos de decir que todo paciente con TEC tiene traumatismo raquimedular hasta que se demuestre lo contrario. Debe recordarse que una causa común de depresión neurológica y alteración del nivel de conciencia en el politraumatizado es la hipoxia. simetría y diámetro de las pupilas. para poder efectuar maniobras diagnosticas o terapéuticas. pueden tener efectos catastróficos que afectan la ventilación y la respiración. a través de un acceso venoso periférico con abbocatt 14. y de flexión dorso plantar de los dedos del pie y la del tobillo. La presión arterial comienza a bajar cuando el paciente está profundamente hipovolémico. con estas medidas se resuelve la mayoría de las lesiones sangrantes. El manejo de los problemas de la circulación. o no son reconocidas debido a una evaluación incompleta.P. Si el paciente se encuentra conciente.1. condenando al paciente a la hipoxia y shock. Las lesiones torácicas que pasan desapercibidas. para evaluar dicho estado en los momentos iniciales. El primer paso es restablecer la mayor circulación posible e incrementar la precarga cardíaca mediante el reemplazo intravenoso de líquidos. por lo que esos cambios deben servir de alarma y justificación para usar oxigeno en alta concentración y una asistencia ventilatoria temprana.6 Evaluación de las Lesiones del Tronco Las lesiones torácicas constituyen la segunda causa de muerte entre los pacientes traumatizados No obstante que la mayoría de estas lesiones. se debe realizar control de hemorragia con el clásico método de la compresión directa sobre el sitio de sangrado o la compresión de la arteria correspondiente en su trayecto anatómico. a.Tórax móvil . mas que de daño medular. No es necesario hacer movilizar los miembros ya que si existen fracturas pueden provocar impotencia funcional por dolor. Presión arterial La presión arterial es uno de los signos menos sensibles y más tardíos de estado de shock. debe perderse entre 30 y 40 % del volumen sanguíneo. y no a consecuencias del daño craneoencefálico.1. debe hacerse tratando de no incomodar el pudor ni provocar disminución de la temperatura corporal y las necesidades del paciente consciente. La medición del nivel de conciencia debe efectuarse mediante el AVPU y también utilizando la escala de Glasgow.Sa. la frecuencia característica del pulso y la frecuencia ventilatoria son indicadores más sensibles de hipovolemia que la caída de la presión sanguínea. una maniobra útil es evaluar los movimientos de flexo-extensión y aduccion-abduccion de los dedos de la mano. identificables por los parámetros antes mencionados se efectúa en varios pasos.Escala de coma de Glasgow. Por ello debe implementarse medidas de protección de la columna cervical. En casos de fracturas. Por lo tanto.1.Neumotórax abierto 21 .y la administración de soluciones cristaloides -en nuestra medio solución fisiológica o preferentemente Ringer lactato-.

Ojos . colocarlo en hielo y transportarlo con el paciente. El paciente con lesión abdominal puede deteriorarse rápidamente sin manifestaciones previas. Por ello. hiperestesia o distensión abdominal. el trauma abdominal constituye la segunda mas frecuente. aplicar ligera tracción en el miembro. Los cuidados prehospitalarios apropiados de un paciente con sospecha de trauma abdominal. lavar el segmento amputado con solución salina o Ringer lactato.3.Ruptura traumática de aorta El trauma abdominal es una de las lesiones que frecuentemente que pasan desapercibidas.Pro. Raramente es posible identificar prehospitalariamente la magnitud de la lesión de un órgano abdominal en particular. rigidez. basado en el mecanismo de la lesión. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado .Nariz. y cuando esto sucede representan una de las principales causas de muerte en el paciente traumatizado.Palabras incomprensibles .Cabeza .Neumotórax hipertensivo . debe sospecharse sangrado intra-abdominal.Espontánea 4 . Entre las causas de muerte por trauma factibles de ser prevenibles. requieren resucitación con un buen manejo de la vía aérea y control de la hemorragia.Al estímulo doloroso 2 . - Inmovilización de columna cervical Heridas Tórax Ventilación Contusión miocárdica Lesión de la pared torácica Lesiones pleurales Taponamiento cardíaco Objetos empalados Abdomen Evisceración Cuerpos extraños Hemorragia intra-abdominal Fractura de pelvis Extremidades a.Hemotórax masivo . La muerte puede tener lugar por una pérdida masiva de sangre provocada tanto por lesiones penetrantes como por lesiones contusas cerradas. Amputaciones Traumáticas Aplicar vendaje compresivo en el territorio amputado.Dirección Provincial de Emergencias Si.Taponamiento cardíaco .Orientado . sino en valorar y tratar los hallazgos clínicos y mantener un alto índice de sospecha de una posible lesión abdominal y/o hemorragia intra-abdominal.Cuello 22 Fracturas Realizar examen en todas las zonas de edemas y deformidades.Palabras inapropiadas . Lo que es más. inmovilizar las articulaciones por encima y por debajo de las fracturas. no intentar reintroducir bajo la piel los fragmentos óseos emergentes. El operador no debe preocuparse en determinar la extensión del trauma abdominal. Todo esto debe ser iniciado y continuado en ruta hacia el hospital apropiado. se puede aplicar la escala de coma de Glasgow: Apertura ocular . durante y después de la inmovilización. Siempre que existan contusiones externas. . El indicador mas confiable de hemorragia intra-abdominal es la presencia de estado de shock de causa inexplicable. Ninguna otra área corporal tiene la particularidad de sufrir hemorragias severas sin evidencia física aparente de lesión. envolverlo en gasa húmedas y de ser posible en una bolsa plástica estéril. Resulta muy difícil determinar. los factores que aseguran la sobrevida del paciente consisten en efectuar una evaluación rápida. de la cabeza a los pies. dolor.Vía aérea . ninguna tiene la capacidad de almacenar en forma oculta la sangre perdida.Al estímulo verbal 3 . más minuciosa.1. en el período prehospitalario. debe efectuarse un examen por regiones.Sa.Confuso . Segunda Evaluación Una vez estabilizados los pacientes descompensados con los procedimientos de reanimación. Sistema Nervioso En esta etapa de la segunda evaluación.Heridas cortantes .No responde 1 Respuesta verbal . una estabilización esencial y un transporte rápido.No responde 5 4 3 2 1 23 . controlar los pulsos distales a la lesión antes. la magnitud del trauma abdominal. oídos y boca . pero sin demorarse en procedimientos diagnósticos que no arrojen información útil para el tratamiento imprescindible en la fase prehospitalaria. alinear suavemente las fracturas muy anguladas.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado Respuesta motora .1. en base a los parámetros del paciente.Flexión (al dolor) . presión arterial. para decidir conductas. por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito).Enfermedad cardiorrespiratoria previa a.4. La radiocomunicación es indispensable para permitir el enlace entre el médico o paramédico de la etapa prehospitalaria y el centro coordinador.Evitar el sangrado y mantener la hemodinamia .Presión arterial menor de 90 mmHg . las lesiones sectoriales se han asegurado y los parámetros vitales han sido con24 b.Cargar al paciente con la tabla en la camilla de la ambulancia . Ese monitoreo debe incluir los siguientes parámetros: frecuencia respiratoria.No hay respuesta 6 5 4 3 2 1 trolados. Se debe hacer un monitoreo contínuo de la condición en que se encuentra el paciente después de completados el primer y segundo examen. axilas o ingles . el " trauma Score" que le corresponda. son fundamentales. números de víctimas. características del traslado. la cantidad de hospitales de dicho distrito. o debajo de los escombros (aplastamiento). pulso y estado de conciencia.Localiza el dolor .1. Atención Definitiva en el Lugar del Accidente a. la elección del nivel de complejidad donde se hará la derivación dependerá de otros factores: el tipo de lesiones que presenta el paciente.Asegurar al paciente a la tabla larga . En estos casos. como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical. banda ciudadana.Sa. se puede completar la segunda evaluación mientras se realiza el traslado del paciente. El registro debe efectuarse cada 5 minutos y en ese lapso también debe constatarse el estado de las lesiones identificadas. una vez que el paciente es cargado en la ambulancia. Las líneas internas estarán conectadas con todos los servicios hospitalarios y las externas con sistemas de alta complejidad y otros centros. o comprimir estructuras 25 .Estabilizar las fracturas . a.4. Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya establecidas. Parámetros de "Triage" para Transporte Directo a un Centro deTrauma En base a los siguientes parámetros: .4. como así también con los eventuales centros de derivación.Obedece órdenes . Extricación Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente. Deberá tener líneas internas.Retira el miembro (al dolor) . de acuerdo a la categorización.1.Dos o mas fracturas de fémur o húmero . externas y comunicaciones por radio VHF.1. De existir esta categorización.Dirección Provincial de Emergencias Si.1.Combinación de cualquier lesión con quemadura de mas del 15% de superficie.3 Reevaluación Constante del Paciente El centro donde será transportado el traumatizado dependerá de varios factores: la organización sanitaria del distrito donde ocurrió el accidente. magnitud de desastres. existencia o no de centros habilitados para la atención de traumatizados y de que estos estén categorizados por niveles de complejidad.Proteger la columna cervical y dorso-lumbar .2 Transporte Llevar al paciente al hospital adecuado.Edad menor de 5 años o mas de 55 años .5.Escala de Glasgow menor de 13 . a. requerimiento de equipo.4. Con frecuencia las condiciones en el lugar del accidente impiden completar allí la segunda evaluación. a. gravedad del paciente.Frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29 por minuto . Monitoreo durante el transporte de diversas funciones. Preparación Prehospitalaria Manejo de las distintas lesiones con los parámetros ya señalados.Extensión (al dolor) .Heridas penetrantes de tórax. o quemaduras de cara o vías aéreas . telefax y todo otro tipo de sistema que le permita una rápida y eficaz comunicación. disponibilidad de camas y capacidad de recepción. y la distancia y el tiempo calculado para llegar al centro de derivación.1. recordando que existen acciones en la atención prehospitalaria que pueden modificar la sobrevida del politraumatizado: .Pro.Mantener la vía aérea permeable y adecuada ventilación .Tórax móvil . cabeza.6 Comunicaciones Las comunicaciones entre el medio de transporte y el centro hospitalario del que depende.Evidencia de impacto de alta velocidad .1.Cargar la camilla en la ambulancia a. abdomen. cuello. Por lo tanto debe haber un contacto radial permanente y de doble vía para que el médico supervise y autorice constantemente las maniobras y traslados a realizar por el personal.

En su caso materiales y/o equipo de apoyo para aproximarse al vehículo (cuando se desplomen a barrancos) . . La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravísimos del politraumatizado explica que. en casos de vehículos con sistemas eléctricos verificar en primera instancia la necesidad de desplazar asientos.Lugar preciso del accidente .Dirección Provincial de Emergencias Si.Hora del día . la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas.2. tabla espinal larga. En caso necesario cerrar el sector. rapidéz. especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención. La eliminación y/o control de riesgos incluye los siguientes factores: . sin riesgo de agravar lesiones. la cual incluye los siguientes puntos: .Ubicar la unidad de rescate urbano a una distancia de 25 metros (como mínimo) de la zona del accidente con códigos intermitentes y señalamientos de emergencia. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente. 27 26 .Sa. material y/o cristal que represente peligro para la víctima y/o el rescatista . suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema.Condiciones del vehículo (inestabilidad) .En su caso.Realizar todas las maniobras con seguridad. materiales que transportan .Peligro de explosión. b.No realizar maniobras de arrastre del vehículo con lesionados y/o personal abordo . seguridad y decisión. volante y/o puertas por medio del sistema eléctrico de estos . o colapso de estructuras adyacentes . .No utilizar motosierras en presencia de agentes combustibles . tabla espinal corta. quienes deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia. Eliminación de Riesgos Resulta de vital importancia eliminar todo tipo de riesgos a la integridad física de las víctimas y del personal rescatista.Circulación en la que se presenta el accidente .Numero de víctimas "prensadas" . se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver".Poseer extinguidores a la mano para uso inmediato en caso necesario . "se atienda a un politraumatizado. El equipo de salud que actúa en estas circunstancias generalmente no está integrado por un médico. fuego.Tiempo de evolución del accidente . Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal de la ambulancia. Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se realice dependerá la vida o muerte del politraumatizado. en no pocas circunstancias.Retirar corriente eléctrica del vehículo (baterías) por tierra. que se hallen en el lugar.Cantidad de lesionados .Cantidad de vehículos involucrados .Verificar presencia de agentes combustibles en el lugar y en la medida de lo posible retirarlos.Condiciones de tráfico vehicular .Condiciones climatológicas que prevalecen . Evaluación Primaria Para realizar Extricación vehicular es indispensable como principio realizar una evaluación clara y precisa de la situación que se presenta. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período. inhibirlos y/o contenerlos . verificando el procedimiento antes de realizarlo.Pro.Estabilizar y/o asegurar el vehículo firmemente antes de iniciar maniobras de Extricación.Tipos de vehículos involucrados .Personal y equipo presente en el lugar b.Vías alternativas de acceso .1.Retirar todo objeto. Para esto. inmediato al accidente.Contar con equipo de protección personal básico para trabajar en el área . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad.

Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de sus lesiones.Si se tiene en ese momento.Conocimiento previo de uso adecuado de los equipos de rescate . fajas.Quien dirige el equipo de salud.Por último. . El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o sangre. apósitos. corpiños. debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones graves. .Volante .Dirección Provincial de Emergencias Si.Signos de asfixia. faringe.Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves. la restitución de la circulación sin adecuada ventilación es inútil.Restitución de la respiración: respiración artificial boca a boca. adoptar las medidas de seguridad pertinentes para el evento especifico que se presenta. etc.Toldo .Posición semisentado. idealmente un médico o enfermera capacitada.Sa. . colocación de cánula endo-traqueal previa a intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu. en estos enfermos se debe proceder a: 1 Establecer una vía aérea permeable: . 28 29 .Pro. ante todo.Separar de inmediato a los simplemente contundidos. ya que el riesgo de muerte es inminente. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado b. Buscar en ellos: .Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos. . . .3. Quienes presenten estos signos requieren de una atención inmediata e intensiva.Signos de hemorragia grave externa o interna.El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial. . etc. . etc..1. . Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea. recostado sobre el lado enfermo. .Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente elevado. carotídeo o femoral. 2 Ocluir heridas abiertas de tórax: . Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas. traccionando la mandíbula hacia adelante. Con estos la vida puede mantenerse por un período lo suficientemente largo.Restitución de la circulación: masaje cardíaco externo. De acuerdo a la jerarquía de las lesiones.Seguridad y responsabilidad de los rescatistas urbanos . venda elástica.Tablero . 3 Restaurar la dinámica circulatoria: . prótesis dentarias. Procedimiento a Seguir .Puertas . respiración boca a boca.Si hay fracturas de varias costillas. como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado.Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás. midriasis y ausencia de movimientos respiratorios determinan la tríada que permite el diagnóstico inmediato. .Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca.Asientos . cinturones.Taponamiento de la herida con gasa. heridos no complicados. Debe conseguir: . vómitos.Y control apropiado de la situación y de las emociones Las partes vehiculares que condicionan el mayor índice de lesiones y daños para los ocupantes son: . fijando con tela adhesiva.3. . laringe: sangre. etc. o o o Por lo tanto es primordial saber desplazar y/o movilizar estas áreas: . histéricos. Técnicas de Salvamento y Extricación vehicular con Equipo Manual Para realizar Extricación vehicular es indispensable. Intubación con canúla de Mayo.Signos de shock. pañuelo. .Pedales b. tres factores básicos son: . etc.Soltar ropa. se emplea una cánula de Mayo.

La tabla corta inmoviliza cabeza.Dirección Provincial de Emergencias Si. Tener que retirar de nuevo los elementos de inmovilización. Medidas de Urgencia en el Lugar del Accidente. Se trata de una camilla de aluminio ligero con palas extensibles ligeramente cóncavas. Es semirígido reforzado en su interior con bandas metálicas. el tratamiento de las lesiones detectadas.Compresión digital. es el método de elección para víctimas que se encuentran tumbadas sobre una superficie más o menos regular. Las medidas de estabilización. el personal sanitario está más familiarizado con todo y aplica de manera más fácil los protoco30 los estándar de tratamiento El collar cervical es un material imprescindible en la asistencia al politraumatizado para inmovilizar la columna cervical ante la más mínima sospecha de lesión de ésta. Uno de los integrantes del equipo se colocará al lado del accidentado para traccionar levemente del tronco. Si tuviéramos que retirarlo para realizar una intubación. uno de los integrantes del equipo estabiliza manualmente la columna cervical. Si volvemos a revisar las causas de evacuación inmediata. Siempre movilizaremos al herido formando un bloque que estabilice toda la columna vertebral. se procederá en todos los casos a una correcta inmovilización que evite lesiones secundarias. asfixia o la presencia de una hemorragia imposible de cohibir dentro del vehículo. simultáneamente con la evaluación de la vía aérea. al fijar toda ella en un mismo plano axial.1. confirmando que los cierres que juntan las dos partes se encuentran bien asegurados antes de elevar la camilla con la víctima. . herméticamente cerrada. haremos lo mismo con la otra mitad. rellena de partículas esféricas muy pequeñas de un material sintético ligero. empleando el equipamiento instrumental que sea necesario.Elevación de las extremidades. sin que dificulte la respiración de la víctima. además de una pérdida de tiempo. ajustándose posteriormente mediante correas al tronco. Inmovilización y Traslados c. va a suponer exponer al paciente a manipulaciones y movilizaciones innecesarias. pelvis y extremidades. se les coloca en tabla larga. en caso de sospecha de lesiones de columna vertebral. cuello y tronco. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado 4 Control de hemorragia externa: De acuerdo a su magnitud. una vez colocado el paciente. Si el paciente no ha sido estabilizado. La tabla espinal se utiliza para la retirada y transporte de víctimas en las que se sospecha que presentan lesiones de la columna vertebral. Sólo es justificable la evacuación inmediata del paciente sin estabilización. puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock. si ha sido personal paramédico el encargado de la atención inicial. cabeza e ingles. suficientemente entrenado. el colchón se adapta perfectamente a la curva de su cuerpo adquiriendo una gran rigidez al realizar el vacío (mediante una bomba manual). . intentando después el traslado directo a la ambulancia. se pone la camilla al lado del paciente. cerrando éste posteriormente con el velcro que posee. c. e iniciando. diagnóstico y valoración de las lesiones deben ser prioritarias a cualquier movilización. Estabilización Actualmente se prefiere la estabilización "in situ". algodón. Está indicado especialmente.Pro. los propios elementos de inmovilización empleados pueden dificultar y en ocasiones impedir la realización de un correcto soporte vital del lesionado. Se compone de una envoltura neumática.Taponamiento con gasa. utilizando las correas de sujeción. completando las medidas de inmovilización de columna y miembros. Sólo se recogerán los pacientes sin una inmovilización adecuada previa si existe peligro de incendio. utilizándose en pacientes para su extracción del vehículo. No descuidaremos en ningún momento las medidas de resucitación que se consideren oportunas. con una válvula que permite hacer el vacío. Permite movilizar el tronco y la 31 . Para su correcta colocación son necesarias más de una persona. Para su colocación. se debe mantener la tracción del cuello. Debemos colocarlo siempre antes de movilizar al paciente. .2. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos. explosión. mientras que el otro arrastra la mitad correspondiente por debajo del paciente. Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. Posteriormente. preferiblemente el vehículo asistencial. permitiendo el transporte sobre ella a modo de camilla. longitudinalmente. reponiendo el collarín en cuanto se termine la técnica. De esta manera. que facilita posibles maniobras de reanimación. pañuelo y vendaje compresivo. El colchón de vacío es el mejor sistema de inmovilización completa. o c. colocándose a modo de chaleco entre la espalda de la víctima y el respaldo del asiento del vehículo. de inmediato. Aquí. El dispositivo de salvamento de Kendrick es una evolución de la tabla corta. para conseguir las mejores condiciones tanto para el equipo de rescate como para el paciente. que garantice una correcta fijación del cuello. quedando perfectamente inmovilizado. Supone un plano rígido debajo del paciente. que se separa en dos mitades. en posición horizontal. La camilla de cuchara. permitiendo colocarla con un mínimo movimiento del paciente. observamos que entre ellas se incluyen situaciones que son fácilmente tratables por un equipo asistencial que incluya personal médico y de enfermería. Una vez extraídos. Habrá que escoger el tamaño adecuado para cada víctima. A menos que la permanencia en el lugar del accidente suponga un peligro evidente para la vida del paciente o del equipo asistencial. ajustables en su longitud de modo que la cabeza y los pies queden dentro de las mismas. Movilización del Traumatizado Realizaremos la retirada del paciente del lugar donde es encontrado y su colo cación en un medio más favorable.Sa. llamada también de tijera. separando sus dos mitades y poniendo una a cada lado del mismo. mientras la otra adapta y fija.

se debe tener mucho cuidado que los movimientos sean coordinados para sostener el cuello y la espalda. La manta de supervivencia es de material plástico muy fino. . . A excepción de situaciones que requieren de extracción rápida de emergencia. por un lado dorada brillante y por el otro plateada que. .Cualquier paciente sujeto a fuerzas de desaceleración. Este paso es parte de los ABC’s de la evacuación.Recuerde que las prioridades de la evaluación y manejo se hacen antes de colocar los dispositivos de inmovilización. c. Inmovilización de Columna usando Tabla Corta La tabla corta se usa en pacientes que están en una posición (como en un automóvil) que no permite el uso de la tabla larga. Gire al paciente de tal manera que su espalda esté hacia la puerta por la que saldrá.Baje la espalda del paciente hacia la tabla larda y deslícelo junto con la tabla corta hasta acomodarlo en la tabla larga. . En caso de un accidente automovilístico. si es posible. .Transfiera al paciente a la tabla larga. Su objetivo es inmovilizar la columna y prevenir mayor daño. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado cabeza. puede ser colocada en una camilla normal.Cuando tiene al paciente lo suficientemente estable para comenzar la ferulación.Asegure al paciente a la tabla: usualmente hay dos correas para esto. . o un colchón de vacío sin necesidad de retirarle este dispositivo. Presenta dos caras. Recuerde: la tracción excesiva puede causar parálisis permanente. Coloque cada correa sobre una pierna. minimiza riesgos ante posibles heridas y provee de gran rigidez. .Cualquier paciente involucrado en trauma con déficit neurológico obvio. en lo que a inmovilizadores de personas en espacios reducidos o accidentes automovilístico se refiere. ligero y resistente e impermeable al agua y al viento. Origen USA c. debilidad o parestesia (adormecimiento u hormigueo).Cualquier paciente involucrado en trauma que se queje de dolor en la cabeza. refleja la radiación térmica y luminosa. esto lo puede hacer mientras otro rescatador hace la evaluación y manejo de los ABC’s. pero que su evaluación es difícil debido a alteración del estado mental (por ejemplo. agiliza su aplicación. debe inmovilizar al paciente antes de retirarlo del desastre. la cabeza y el cuello.Pro. neutralizando el torso. llévelas hacia abajo por entre las piernas. . Alguien debe sostener sus piernas de manera que sus muslos queden en un ángulo de 90 grados con el torso. Esto se hace al mismo tiempo que comienza la evaluación de la vía aérea. . Afloje las correas en la tabla corta y permita que se 33 32 . Pacientes que Requieren de Inmovilización de Columna .Cualquier paciente involucrado en trauma con lesiones en cara o cabeza. situarse detrás del paciente. El primer rescatador continúa la inmovilización del cuello mientras la tabla corta se coloca en su lugar. .Un rescatador debe. colocar sus manos a cada lado de la cabeza del paciente e inmovilizar el cuello en una posición neutral. revestida de aluminio. "Inmovilice al paciente". Si hay personal suficiente.Cualquier paciente involucrado en trauma que pueda tener lesiones de columna. Aplique si es necesario acojinamiento debajo de la cabeza y del cuello para mantener una posición neutral. Tres agarraderas están integradas para asistir el control del paciente durante su aplicación y traslado.Dirección Provincial de Emergencias Si.Coloque la tabla detrás del paciente. Fácil de enrollar para su transporte y embalaje. En caso de duda. cruce el pecho y luego únalas con las correas superiores contralaterales que vienen de los hombros. . cuello o espalda. siempre trate de darse cuenta de la función motora y sensorial de las extremidades antes de mover al paciente.Sa.3. como un solo bloque. Las correas con códigos de color facilitan la tarea incluso en zonas muy estrechas. . una tabla espinal. . .Cualquier paciente inconsciente que pudiera haber tenido trauma. por uso de drogas o alcohol). pues su diseño envolvente de alta flexibilidad. A los pacientes que requieren inmovilización deben realizárselas antes de moverlos. Es compatibles con rayos X y primeros auxilios que sean dados en el lugar. así que debe inmovilizar el cuello y la columna antes de empezar la extracción. Chaleco de Extricación Ferno Este chaleco es un producto muy versátil. Coloque la tabla larga en la puerta hasta que esté debajo del paciente. Usada tanto para dar abrigo al accidentado (superficie dorada hacia el paciente para que devuelva a este la mayor parte del calor irradiado) como para proteger del sol (superficie plateada hacia fuera). Posteriormente. Puede ser adaptado a niños y mujeres embarazadas y al aplicarlo invertido es posible usarlo como una tablilla de cadera.Asegure la cabeza del paciente a la tabla con un trozo ancho de tela adhesiva o venda elástica alrededor de la frente. como parálisis. a modo de espejo. y girar a la víctima hacia la puerta del vehículo y extraerla de su interior. .Cualquier paciente involucrado en trauma que esté inconsciente.Apriete las correas hasta que el paciente esté perfectamente asegurado. Quizá tenga que mover al paciente hacia delante para colocar al paciente en su lugar.4. c. hacia atrás alrededor de la parte externa de la misma pierna. Se involucra más movimiento en la extracción que en cualquier otra ocasión. debe colocar un collarín semirígido.5.

Un punto a tener en cuenta es que el control de hemorragias. Auque esta es la mejor manera de extraer un paciente con posible lesión de columna. Entre éstos. Una vez efectuado lo referido en la valoración y tratamiento anteriores.Dirección Provincial de Emergencias Si. heridas de cuello. etc. . Técnica de Traslado En general. . .Detener o controlar el tránsito. vías venosas y la inmovilización de fracturas pueden ser realizados en ruta.Rápidas. Asegure ahora al paciente a la tabla larga con correas y fije su cabeza con un equipo acojinado para inmovilización.Señalización adecuada del sitio del accidente. Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales. . grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas.Fracturas no complicadas.Controladas por personal auxiliar competente. etc. si acaso presenta vómito.Enfermos en shock. . Cuando lo haya asegurado de esta manera será posible girar completamente de lado al paciente. Este es un ejemplo de "situaciones desesperadas que requieren medidas desesperadas".Pro. Se trasladan al hospital más cercano: .Lesiones de tórax o de vía aérea que requieren de ventilación asistida . debe anotarse en el reporte escrito y debe estar preparado para respaldar sus acciones bajo la revisión de su dirección médica.7. debe seleccionarse según una inteligente apreciación de sus condiciones generales: . Se trasladan a un hospital de primera categoría.Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades.Identificación de cada paciente que se evacúa con datos completos. Situaciones que Requieren de Extricación Rápida La valoración de la escena muestra una condición que puede poner en peligro inmediatamente la vida de la víctima o la suya. Siempre que se use este procedimiento. . . con las máximas medidas de seguridad y siempre bajo supervisión médica minuciosa. .1. . el paciente se trasladará en el menor tiempo posible al centro hospitalario adecuado. y los medios de traslado son siempre limitados. . de tal forma que el tiempo de rescate y valoración no debe sobrepasar los 12 minutos.Seguras.Fracturas expuestas.Una estructura con riesgo de colapso .Traumatismos encéfalocraneanos abiertos o cerrados. El paciente debe permanecer inmovilizado adecuadamente.Maniobras suaves. . Ejemplos: . se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo y carácter de sus lesiones.Apartar a los curiosos.6.1.Shock profundo o sangrado que no se puede controlar . . c.Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales. víctimas de un accidente colectivo.Prioridad de traslado Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad.Paro cardíaco o respiratorio . c. . . aunque los recursos de atención sean modestos. heridas abiertas de tórax. que no admiten demora en llegar a un centro asistencial.Exposición continua a tóxicos. 35 34 . . heridos no complicados. existen ciertas situaciones donde debe usarse un método más rápido.Peligro de explosión . . c. . La evaluación primaria del paciente muestra una condición que requiere intervención inmediata que no puede hacerse dentro del vehículo. y luego se transfieren hacia una tabla larga.7. Traslado .Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva. .Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado extiendan las piernas del paciente y después apriételas nuevamente.Obstrucción de la vía aérea que no puede retirarse con levantamiento mandibular o barrido digital .Sa. pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación. al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial.6.Fuego o riesgo de fuego inmediato . diagnóstico.Nivel de agua que aumenta rápidamente .Los enfermos con lesiones extremadamente graves. c.Este procedimiento solo se usa en situaciones donde la vida de la víctima está en peligro inmediato.Traumatismos máxilo-faciales. Extricación Rápida Los pacientes que quedan dentro de un vehículo después de un accidente se estabilizan sobre una tabla corta (o dispositivo de extracción). considerando que pueden ser muchos los enfermos.Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave. asfixia grave.

velocidad o disponibilidad. Sin embargo. terrestre o aéreo.La coordinación con los miembros de protección civil. valorando las lesiones y necesidades del paciente. también hay que tener presente el peligro de deflagración por la posible acumulación de oxígeno en alta concentración (en España las autoridades de Aviación Civil prohiben desfibrilar en vuelo). guardia civil y bomberos. etc. como es el caso de una hemorragia no controlada o el de una intubación imposible.Aviones . situación meteorológica y lugar en que nos encontremos.La existencia de helipuertos permanentes o de helisuperficie con las suficientes garantías de seguridad. hace que sean los medios ideales para el transporte. No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo. sin otros elementos de apoyo. gravedad de sus lesiones.7. Su uso viene limitado por necesitar de condiciones meteorológicas óptimas. . condiciones de uso de las vías.Otros vehículos aptos por su estructura. en los que la presión atmosférica no varía respecto a la del mar. independientemente de la altura. su rapidez y la posibilidad de trasladar equipos y personal al lugar de destino elegido. El Medio de Transporte a Emplear c. en función de la gravedad del paciente.Altitud Este factor es importante sólo en los aviones no presurizados y helicópteros. La altura máxima de vuelo sin uso de oxígeno suplementario.No presurizados.2. los servicios que ofrece cada centro.2. . Para volar. con una dotación mínima similar a la de las ambulancias. Utilizado fundamentalmente para casos de difícil acceso terrestre o traslados desde zonas rurales alejadas.Ambulancia acondicionadas con elementos de atención médica básica. camas. de la distancia e. incluso. siempre y cuando en éste.Pro. . exista personal capacitado para solucionar la emergencia. donde la mortalidad llega a ser hasta 5 veces superior al medio urbano. además del de la altura. Transporte Existen tres aspectos fundamentales: c.1.Dirección Provincial de Emergencias Si.2. debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo. su maniobrabilidad.1.Presurizados. Por ello. no estar presurizados y tener un alto nivel de ruido. policía local. para que preparen con tiempo el equipo de médicos. La Asistencia Durante el Traslado c.7.000 pies.7.3. del tipo de carretera.7. El Destino c.7. la independencia de los aeropuertos. pabellones. y radio que les permita un contacto permanente con el Centro Control. . El transporte aéreo normalmente es realizado en helicóptero.2.Sa. . necesitan de condiciones meteorológicas óptimas y precisan aeropuertos fijos. periodistas.2. 36 En orden de preferencia tenemos: . es de 10.2. como el habitáculo amplio para todas las maniobras de acceso al paciente. A estos sólo les afectará las fuerzas de aceleración y desaceleración consiguientes al movimiento de la aeronave. La ambulancia debe permitirnos un mantenimiento estricto de los cuidados sin suspender la asistencia. Medio de Transporte Debe elegirse el medio de transporte más adecuado. en los que estaría justificado el traslado al hospital más próximo. etc. distancia a los centros asistenciales. En el transporte sanitario por vía aérea.Helicópteros Es el medio aéreo más indicado en distancias entre 50 y 300 Km. Como norma general.2. debe reunir requerimientos mínimos. en los que la presión atmosférica en el interior del aparato. No obstante. para las personas normales. c. su cercanía y la capacidad física del mismo. acerca de la seguridad en tierra que supone acercarse a un helicóptero con sus motores en marcha. el Centro Control de Emergencias colaborará. Destino El hospital elegido será aquel que disponga de los medios técnicos necesarios para tratar adecuadamente las lesiones que presenta el paciente.7.Identificar colaboradores idóneos para que den informes referente al accidente y enfermos. como son: el material electromedico puede producir alteraciones en los equipos de navegación. oca37 . Sería también de interés el conocimiento mínimo de la población. Existen excepciones a esta regla.Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados. . y dotada de material y medios terapéuticos básicos. etc. pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias. por lo que cada vez que se va a desfibrilar. Tiene inconvenientes. enfermeras. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado . a familiares. se utilizan dos tipos de medios: . c. auxiliares. Los factores que van a interferir en la fisiología del paciente durante el transporte aéreo. va descendiendo con la altura. no siempre va a ser el más próximo el idóneo. . su intervención está condicionada por dos factores de seguridad: . se deben a los siguientes hechos: . es preciso avisar al piloto.No malgaste su tiempo en menesteres secundarios.Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves.2. En caso de existir varios centros.

. deberá contarse con material electrónico. siendo preciso revisar su dureza.Consideraciones Prácticas del Transporte Aéreo no Presurizado .Otros órganos: aumento de la presión intraocular. siempre en decúbito supino. . La segunda.Aparato respiratorio: agravamiento de neumotórax y posible rotura de bullas. que una. perforados en la parte superior con una aguja hueca para igualar presiones ó bien con sistemas de microgoteo ó conectados a bombas de perfusión.Sa. . y aumentar el riesgo de hemorragias en pacientes politraumatizados ó en situación de shock.Pro. como para los acompañantes. Es imprescindible descartarlos con RX antes de realizar el traslado y en caso de existir. la temperatura desciende notablemente. Los balones traquéales usados para la fijación de los tubos orotraqueales. dehiscencia de suturas abdominales.Repercusión sobre el material asistencial: todos los equipos neumáticos aumentan sus presiones. se emplearan auriculares de comunicación en cabina con micrófono incorporado. pudiendo llegar a la inconsciencia y alcalosis respiratoria. lo cuál tiene importancia en las drogas en perfusión. en todos los casos se les monitorizará la temperatura corporal. asegurar radiológicamente ausencia de complicaciones tipo neumotórax. aumentará la PCO2. de forma que. se emplearán siempre envases plásticos. nivel a partir del cuál se puede producir destrucción tisular. el pantalón antishock y las férulas neumáticas utilizadas en la inmovilización de fracturas.Repercusión sobre órganos y sistemas . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado sionando tres fenómenos importantes: . cardiópatas y recién nacidos (incubadoras). motivada por el aumento aparente de peso que experimentan al ser desplazada su masa. Se alterará así mismo el ritmo de los goteros. De esta forma. los envases plásticos permitirán el acoplamiento de un balón de presión.Disminución de la presión parcial de Oxígeno: según aumenta la altitud. aumento de la presión diafragmática. por lo que se deberá disminuir el volumen vital ligeramente a medida que ascendemos. politraumatizados. . Serán muy susceptibles a estos cambios los pacientes portadores de insuficiencia respiratoria. Todo enfermo que es trasladado en un medio terrestre. en el caso de los helicópteros. ya que las vibraciones se transmitirán fácilmente a la camilla y al propio enfermo. hiperventilación refleja. según su estado crítico. . se le proporcionaran unos simples auriculares de protección acústica o bien unos auriculares idénticos a la tripulación. aún sin golpe directo. Para compensar estos parámetros. por lo que de no disponer de calefacción en el habitáculo. siendo mejor dos. tratarlos con válvulas unidireccionales. cuándo se asciende. . especialmente en los capilares sanguíneos. 39 . En cuanto a la elección de la aeronave. Así.Siempre con vía venosa accesible. tanto para el paciente. La primera debido a que no son órganos fijos. desgarros vasculares y roturas de las vísceras. úlceras diverticulares. según el estado del paciente. siempre será mejor la elección de un rotor principal con más de dos palas. .Paciente inmovilizado con colchón de vacío y asegurado con cinturones. y si no damos apoyo suplementario. rotura timpánica.Distensión en tubo digestivo: aerofagia. ya que los de sólo dos palas. como dolores articulares y ansiedad. por lo contrario disminuirán su consistencia. En el caso de que se desee perfundir volúmenes altos. nuestro organismo reacciona con aumento del gasto cardíaco. aumentadas en dos ó tres veces. Los colchones de vacío de inmovilización.Dirección Provincial de Emergencias Si. Se entiende fácilmente la necesidad de una valoración previa y el suministro de oxígeno suplementario ó incremento de la FiO2 en el caso de los pacientes ventilados. por lo que de ser precisa su vigilancia. shock. debido a la expansión del gas de su interior. van a sufrir traumatismo debido a dos circunstancias. a medida que desciende la PO2. Todos deberán ser monitorizados con oxímetro de y capnógrafos portátiles en el caso de que se considere necesario.Ruidos El nivel de los mismos es tan alto que deben tomarse medidas de protección acústica. . pueden producir efectos indeseables. Es importante este factor que limitará una comunicación adecuada con el paciente en el caso de cambios clínicos. ventilatoria y circulatoria.Temperatura A medida que ascendemos. . por lo que habremos de modificarlas. edema agudo de pulmón y cualquier trastorno isquémico. podrán sufrir desinserciones de sus pedículos. . va a sufrir una serie de influencias mecánicas y que. y la imposibilidad de la toma de constantes como la TA por manguito. el ritmo será más rápido y más lento al descender. Es un factor más a tener en cuenta. .Nunca evacuar sin estabilización previa. Debido al excesivo nivel de ruido en la mayoría de las cabinas. La expansión de gases influye también en los volúmenes pulmonares suministrados en la ventilación mecánica. A niveles menores. ante una brusca aceleración y desaceleración.Vibraciones Se considera que las vibraciones son biológicamente peligrosas cuando su frecuencia se sitúa entre 4 y 12 Hz. agravamiento de íleos. no son recomendables en este transporte. Se evita colocando siempre una sonda nasogástrica y opcionalmente rectal. anemia. deberemos abrigar al paciente y valorar este factor muy especialmente en quemados. 38 pueden acarrear consecuencias importantes. Por eso es de importancia el diseño y aislamiento mecánico que tienen las plataformas de las camillas. De realizarse vía central torácica.Los órganos internos. aumentan el nivel de vibraciones.Fuerzas de aceleración y desaceleración Por lo general son de menor importancia y transcendencia que en el transporte terrestre. riesgo de vómito. por lo que se deberán hinchar con agua. seguras y amplias. también aumentarán su presión. . pudiendo producir lesiones en la mucosa traqueal. para solucionar este problema.

monitorizar presión de vía aérea e hinchar balón traqueal con suero.Emplear el menor techo de vuelo posible.1. y Parámetros Clínicos. avisar con anterioridad a la tripulación. Perforar con aguja para igualar presiones. Realizaremos un breve historial clínico. Existen divergencias en el triage de campo y el intrahospitalario. rectal opcional. fácil de 50-75 2 Sistólica realizar. debemos ser capaces de continuar la terapéutica iniciada. de tórax previo a la evacuación y sí hay neumotórax. d. incluyendo la hora. La transferencia es el proceso de la entrega del paciente al equipo de urgencias del hospital de referencia. circulatorio. desde el punto de vista ventilatorio.Gases arteriales previos a la evacuación. drenaje con válvulas unidireccionales. .1.Monitorización electrocardiográfica.Protección acústica.7. informando al equipo receptor cual es la situación del paciente. de identificar nuevos problemas y de tratar las posibles complicaciones. por lo que lo trataremos por separado. Repetiremos la valoración reglada y completa e igualmente.Si hay ventilación mecánica: disminuye el volumen vital con la altura.Sonda vesical y sonda nasogástrica a todos. Triage El triage nació en Francia.Dirección Provincial de Emergencias Si. . > 89 4 Como se puede observar este es un Presión 76-89 3 Arterial sistema de triage de campo muy útil.En el caso de tener que proceder a una cardioversión. Triage Prehospitalario d. el cual utiliza tres parámetros clíniTRAUMA STORE Revisado cos claves . Criterios anatómicos de lesión. que brinda un dato importantisimo 1-49 1 0 0 como es la posibilidad de sobrevida. Sin embargo. se recuperará la operatividad en el menor tiempo posible. de acuerdo a algunos valores se VALOR PUNTAJE le asigna un número. d. ya que ellos influirán fuertemente en la oportunidad de evacuación y a que hospital será derivado. el estado previsible de éste a su llegada y las posibles necesidades inmediatas de tratamiento. que se calcula 0 0 con una formula. Los sistemas de triage conocidos utilizan siempre una combinación de los criterios siguientes: Mecanismo de lesión.Sedar al paciente y evitar ansiedad. Lo ideal es hacer esta entrega en una zona de recepción de emergencias (de enfermos críticos). . descartar anemia. emplear bombas de infusión. prevista en cada centro. reponiendo el material empleado y acondicionando el interior del vehículo para cualquier nueva situación de emergencia y demás medidas de soporte vital avanzado. de la suma de los 3 10-29/min 4 parciales se tiene un numero total de 1 a 12.Si se usan drogas vasoactivas. Uno de los mejores ejemplos de triage de campo rápido y útil es el Trauma Score Revisado. . lugar y mecanismo del accidente. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado .. 9-12 4 Escala de Glascow 6-8 4-5 3 3 2 1 40 41 . elección del tipo del mismo y elección del mejor hospital de destino.Control de TA no invasiva. >29 3 Frecuencia 6-9 2 cuando mayor es el número mayor son las Respiratoria 1-5 1 probabilidades de sobrevida. . con los datos obtenidos. sencillo de hacer y que sus datos sean reconocidos universalmente.Todos los sueros empleados con envase plástico. a lo que se le agrega tipo de lesión y estado mental. .3.Abrigar si hace frío y no existe calefacción. .Rx.Disponer de material completo para RCP. Estas decisiones se basa en una rápida evaluación del paciente y valoración de signos vitales.1 Triage de Campo Para que un sistema de triage sea válido debe reunir los criterios de rapidez y eficacia. alrededor del 1800 (triage deriva de la palabra francesa trier que significa to sort). etc. mantendremos un continuo contacto con el hospital. . debido a la necesidad de priorizar el cuidado de la atención de los soldados heridos en batalla. . debemos mantener nuestra asistencia.Pro. Triage actualmente significa una rápida evaluación clinica que determina el tiempo y la secuencia en los cuales los pacientes deben ser vistos en el departamento de emergencias. en el lugar de accidente significa la oportunidad de transporte. . la valoración clínica realizada y las medidas de reanimación vital que han sido precisadas. c. Asistencia durante el Traslado La primera norma antes de iniciar cualquier transporte es intentar la estabilización del paciente. . Finalizados traslado y transferencia. La mayoría de los sistemas de emergencias médicas modernos tienen criterios de triage bien definidos que determinan cuales victimas de accidentes necesita ser evacuados a un centro de mayor complejidad y cuales se pueden tratar en un hospital local (evitando la sobrederivación tan frecuente en nuestro medio). y que requiere un mínimo de entrenamiento para 13-15 5 su realización. Monitorización con oximetro de pulso y aumentar suministro de oxígeno con la altura.Antes del traslado. La entrega en el hospital se acompañará de una completa información tanto verbal como escrita.2.Sa. Hasta que algún médico del hospital asuma la responsabilidad del enfermo. .

no invasivos como el pulso. De acuerdo a las distintas patologías que el paciente pueda tener. R: Respiración y Tórax Pulso Se examina en forma rápida y 60-100 simultánea: >100 <60 . Respiración (cRamp). Las posibilidades de integración de este módulo son (ver cuadro).Palabra Pts diendo luego a identificar los Palabra normal 2 pacientes con la tarjeta correspon. Esta escala agrega a los signos de deterioro fisiológico la modalidad lesional: Circulación (Cramp). .Relleno capilar: Comprimir fuertemente los tejidos blandos o el lecho ungueal durante 5 segundos y observar cuanto tarda el área blanqueada en retomar color.2.Valoración de urgentes en cuanto a su gravedad y a la posibilidad de sobrevida en el tiempo. Intervienen en esta determinación factores como el impacto fisiopatológico.La separación de pacientes urgentes de los no urgentes (ilesos y muertes). 1 y 2 puntos cada uno sumando 10 puntos un paciente sin alteraciones y decreciendo en relación directa con la gravedad que éste presenta.Confuso o incoherente 1 diente. ya que esto hace que se puedan identificar y transportar rápidamente aquellos pacientes con grandes probabilidades de sobrevida. .Existencia de lesiones. implica severa alteración de la microcirculación. La mejoría en los resultados del triage de campo necesita de la imprescindible comunicación e integración con los recursos médicos disponibles. TA Sist. es un sistema imperfecto y antidemocrático.Frecuencia y modalidad res. pero que mejora notablemente la sobrevida de los accidentados.Tensión Arterial: A los fines de este sistema de triage.1. dado que un pulso radial o pédio presente se correla 42 ciona con una tensión arterial suficiente para hacerlo palpable. se agrupará a los mismos en 5 categorías. . Técnicas y Procedimientos para Realizar el Triage para Victimas Múltiples Esta difícil tarea tiene múltiples intrumentos de categorización a utilizar que.M). proponemos el Crams Scale de Gormican adaptado a nuestro medio como CRAMP y adoptado por resolución biministerial (Salud y Defensa) en 1988. Hallazgos semiológicos Semiologia Abdominal Pts Semiologia Normal 2 Dolor. nos interesa solamente la tensión arterial sistólica. suficientemente expuestas en la literatura. Un dedo gordo frío al tacto supone hipoperfusión y. Motor (craMp) y Palabra (cramP). a los críticos no recuperables con azul. la cual destina a los Descerebración o No responde al dolor 0 fallecidos el color negro. siendo el resto igual. Cuando se realiza la evaluación inicial en la escena. defensa o lesiones. permite distinguir a los 43 Frec Resp Tipo 10-35 Normal <10 >35 Disnea Apnea Estertor . tarea en nuestra provincia realizada por el Centro Control de Emergencias. el criterio que la sustenta es internacionalmente el mismo: . se debe rápida y eficazmente identificar a los pacientes con lesiones críticas mas que al total de lesionados presentes. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado d. + de 80 mm. Clásicamente.Dirección Provincial de Emergencias Si. Deben evaluarse en forma simétrica y de los periféricos a centrales. independientemente de la escala empleada o la simbolización y señalización elegida. defensa o lesión 1 Vientre en tabla 0 M: Motor / P: Palabra Se evalúan en forma simultánea con sencillas pruebas que determinan el compromiso neurológico y las lesiones motoras en los miembros. Otro dato importante cuando buscamos evaluar la hipoperfusión es la temperatura corporal. Este último signo tiene más estrecha relación con la posibilidad de sobrevida. proce. C: Circulación Se valora el estado hemodinámico con procedimientos simples. Si bien existen numerosos métodos. Triage en Desastre En los Eventos de Víctimas Múltiples (E. que requiere de una dirección en el sitio de accidente firme y capaz. No pronuncia palabra comprensible 0 Existe una leve diferencia Pts en los colores de tarjeta adoptada Examen Motor Responde ordenes 2 por Argentina de la coloración Decorticación-Lesión en Miembros 1 internacional. considerando al mismo como la objetivación del criterio.Pro. la tensión arterial sistólica. 100 85-100 < 85 Relleno Capilar 3-4 >5 No hay Lesión Ausente Presente Presente o no Pts 2 1 0 Pts 2 1 0 A: Abdomen Se realiza la semiología clásica que evalúa dolor. El primer elemento a determinar es que. son los 5 territorios evaluados con tres posibilidades 0. según nuestro criterio. .Sin pulso piratoria. Abdómen (crAmp).V. . un sistema de Triage en EVM se diseña para determinar las prioridades de tratamiento y de transporte de las víctimas. y el relleno capilar. de aparecer livideces sobre todo en la región suprapatelar.Pulso: Normal en el adulto--60-100 por minuto. .Sa. Se profundiza a continuación sobre el método. Hg.El ordenamiento de acuerdo a estos elementos. la topografía y cinemática lesional y la edad y otros factores agravantes o reductores de morbilidad.

las controversias con respecto a cual sería el sistema más adecuado aún persisten.3. .Hemorragia exsanguinante. detener hemorragias externas. cuando se brinda asistencia en el campo de una emergencia por parte de personal no entrenado. Amarillos Categoría Cramp Tarjeta y negros en ese orden Fallecido --Blanca . .Trauma severo sin asfixia o hemorragia severa. En estos casos se está realizando un triage a distancia. Un ejemplo de lo antedicho es lo que los americanos llaman "Triage Telefónico". .Tratamiento Avanzado: muchos cambios de triage se producen al llegar un paciente y ser sometido a las normas ATLS de tratamiento.Urgencias inmediatas: peligro de muerte a corto plazo. quedando con un retriage al finalizar la estabilización y atención inicial. el cual se basará en dos factores. Rescate y Transporte Según estudios hechos en Norteamérica. se privilegia el traslado. para continuar haciéndolo durante el traslado. que requiere de acciones terapéuticas mas complejas.Traumatismo de cráneo alerta. . para observar algún cambio en la situación y fijar definitivamente las prioridades de tratamiento y evacuación.Urgencias mediatas: pueden esperar hasta 18 horas: . Triage Hospitalario Normalmente. capacitado para manejar adecuadamente la vía aérea. siendo una de ellas el tratamiento de las patologías mas graves derivadas del trauma en el sitio mismo del accidente. El traslado. Son las que no se hallan comprendidas en las anteriores. en dos grupos que nos dará también la prioridad de evacuación: . d. El manejo prehospitalario avanzado tiene una serie de ventajas.Destrucciones en los miembros. exceptuando las emergencias. Actualmente. Incluyen: . En el otro extremo.Retriage: ya que las condiciones de los pacientes pueden variar desde el campo hasta la llegada al departamento de emergencia. se realiza otra forma de Triage a Distancia. implica 45 .Quemaduras leves. inmovilizando al paciente.Emergencias: fallecen inmediatamente sin asistencia y a veces con ella.Heridas faciales sin compromiso ventilatorio. . d. necesariamente. muchos médicos por décadas han dado indicaciones y priorizaciones basándose en consutas telefónicas. o pudo haber errores que cambian la prioridad de los pacientes. por ejemplo. donde etiológicamente predomina el trauma cerrado. asegurando la ventilación. es el tiempo que media entre el transporte desde el sitio del accidente hasta el lugar donde las víctimas reciban la atención inicial (anteriormente detallado).4. en un centro hospitalario de emergencia que reciba a múltiples víctimas. Esto. un sistema informático de respuesta a llamados telefónicos en el cual se da a personas del público indicaciones básicas de procedimiento y se coordina su derivación al centro asistencial mas adecuado d.Sa. La literatura Francesa en medicina de desastres agrupa las distintas patologías en las siguientes prioridades de atención: . y se reciben las indicaciones por parte de un centro coordinador. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado pacientes. .Quemaduras de + del 15%. por lo que la atención es proporcionada por personal médico especializado en reanimación. Triage a Distancia Si bien el concepto de triage nos habla de una muy íntima relación entre el 44 evaluador y el paciente. . idealmente. .Pro. existen situaciones donde éste se realiza a distancia. En contraposición el sistema Norteamericano (donde predomina el trauma abierto y que hace que el rol de la cirugía sea mas importante). y en perfeccionamiento.Urgentes: Rojos. de la víctima al centro de trauma mas cercano y adecuado para recibir allí la atención definitiva. implica un conocimiento técnico avanzado. priorizandose ahora la atención de los pacientes según sus patologías y posibilidad de brindarles atención. Irrecuperables 0-1 Negra Una vez que realizamos el triage Crit. lo más rápido posible. . por lo que deben contar con personal médico altamente especializado en ambulancias de rescate. prevenir la hipotermia y que pueda llevar a cabo todas las maniobras comprendidas en la resucitación básica. por parte del Centro Control de Emergencias de la Provincia se encuentra en uso experimental. La simple lectura acerca de la organización desarrollada por los europeos. se Leves 9-10 Verde deben realizar las comunicaciones con el centro de referencia y el retriage de todos los pacientes. lo debe hacer el personal especializado. debe haber otro tipo de triage.Dirección Provincial de Emergencias Si. A pesar que sus defensores señalan que la atención prehospitalaria avanzada tiene poca incidencia en la sobrevida y en el resultado final del tratamiento otorgado. o cuando en un sistema de atención telefónica se le indica a una ambulancia dirigirse con las sirenas prendidas o se envía una de alta o baja complejidad. el factor de mayor importancia como determinante de la sobrevida en pacientes con traumas múltiples (aparte obviamente del carácter de las lesiones). Este método es propuesto en general por países europeos.No urgentes: Verdes y Blancos Crit. Se manifiestan como tal: .Asfixia de origen cérvico-máxilo facial traumático .Urgencias relativas: esperan hasta 36 horas. . Recuperables 2-6 Rojo inicial a todos los pacientes según el Diferibles o moderados 7-8 Amarillo método que acabamos de exponer.2. su concepto no es nuevo. Así.Trauma de cráneo con pérdida del conocimiento.

d. Ello hace que el tratamiento no sea tan urgente y su mortalidad muy baja. Mantenimiento de la Vía Aérea y Control de la Columna Cervical B. traumas raquimedulares cervicales altos.Evaluar si se necesitan equipos especiales para extricación . a éstas debe dárseles prioridad.1. Evaluación Primaria A.Asegurar una adecuada protección del equipo que realizará el rescate.Inmovilización completa . en teoría. por lo que nuestro sistema de emergencias dará mayor importancia al traslado precoz. que si son adecuadas y oportunas los hacen recuperables. ya que ellos. hemorragias masivas y lesiones severas de la vía aérea.Descartar fracturas faciales y desviación traqueal . Vía aérea y Control Cervical .Manejo de al vía aérea con control de la columna cervical .6.5.Sa. Por ello. Sistema de Transporte Puede ser Terrestre (ambulancias) o Aéreo (helicópteros). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado una mayor inversión económica lo que hace muy difícil su implementación en países como el nuestro.6. d. al realizar un rescate nos encontramos que las víctimas de trauma pueden ser divididas en tres grupos: 1º Rápidamente Mortales: aquellos con lesiones craneoencefálicas graves. lesión traqueal definitiva) 47 .1. 2º Urgentes con riesgo de muerte: este grupo precisa de la mayor cantidad de acciones terapéuticas. 3º Estables o Compensadas: son mas o menos el 80% de las víctimas de accidentes. además de disminuir la capacidad de hemorragias en relación a heridas o fracturas. señalizando la zona sin exponerse a riesgos .Mantener la permeabilidad con cánula orofaríngea en pacientes inconscientes Atención a: sin reflejo nauseoso Obstrucción inminente de vía .Control de hemorragias externas .Dirección Provincial de Emergencias Si. La inmovilización de las extremidades también tiene gran importancia. cuentan con elementos para cortar metales. Respiración / Ventilación C. Circulación con control de hemorragias D. Fueron explicados en detalle en el punto anterior sobre extricación y traslados. Son las victimas que presentan hemorragias masivas por lesiones toracoabdominales. cirujanos emergentólogos e internistas a todos los hospitales que serían necesarios.1.Si es necesario aislar vía aérea. vasos sanguíneos medios. es una meta demasiado lejana. Déficit Neurológico E. donde la falencia de algunas especialidades de urgencia es tan dramática que actualmente impide de dotar de anestesiólogos. descartando peligros inminentes de explosión . lesión cerviintubar o cricotirotomia (vía aérea cal. Se debe ser sumamente cuidadoso en el manejo de la columna cervical.Extricación del paciente 46 . contar con personal médico altamente calificado en ambulancias de rescate avanzado. Sistemas de Rescate Básico Varios estudios han demostrado que las víctimas de accidentes automovilísticos tienen una mayor posibilidad de sobrevida si son llevados a centros especializados con personal calificado y entrenado para tratar en forma rápida y efectiva aquellas lesiones que pongan en peligro la vida del paciente.RCP Lo ideal es extraer a la víctima del vehículo en conjunto con los bomberos. Que hacer en el Sitio del Accidente Una vez en el sitio de accidente. Presentan lesiones no graves de las extremidades (fracturas aisladas) y lesiones de partes blandas.Mantener permeabilidad con cánula nasofaríngea en pacientes concientes . e.Verificar las condiciones del vehículo.Tracción del Mentón y elevación de la mandíbula con control cervical . d. por ahora. fractura facial. intensivistas. Resucitación A. Como explicamos al hablar de triage. fracturas múltiples con o sin TEC. que previene el daño a partes blandas. el equipo de rescate deberá realizar lo siguiente: . pero si hay lesiones graves que ponen en serio riesgo la vida del paciente. lesiones de grandes vasos torácicos.Aspiración de secreción o cuerpo extraño . Exposición / Control Ambiental e.Pro. El concepto en extricación es sacarle el auto al paciente y no sacar al paciente del auto. Protocolo de Atención Hospitalaria del Paciente Traumatizado Evaluación Primaria y Secundaria e. los distintos sistemas de rescate básico se explicarán en detalle en el punto de extricación y traslado. aérea. etc.1.

diuresis) d. clavícula y escápula) . Descartar: cuerpo extraño en vía aérea.I. Auxiliares de la Evaluación Primaria y de la Resucitación a.Clavicular . Alergias M.2. . .Control de hemorragias externas Hemorragias internas. nivel de conciencia) Atención a: .M. Sonda nasogástrica y vesical c. soplos carotídeos). Ecografía abdominal e. Desvestir completamente al paciente Atención a: Prevenir Hipotermia 48 . Respiración: Ventilación / Oxigenación . relleno capilar.Auscultación (ausencia de entrada de aire) . trabajo respiratorio.Oxígeno suplementario (mascarilla con reservorio) a todo paciente politraumatizado . rotura vísceras huecas. Patología previa Li. lesión de tráquea. Ambiente y eventos relacionados con el trauma .Abdomen (auscultar ruidos intestinales.Sin respuestas. Exposición del Paciente I. shock. Circulación . ingurgitación yugular. PA. administrar dos o tres litros de soluciones salinas balanceadas (ringer lactato) y calentada. otorragia. abierto hemotórax masivo C.Cabeza y cara (reevaluar vía aérea. agudeza visual. FC. fractura de costillas. fractura con hundimiento. neumotórax. scalp. Lavado peritoneal diagnóstico f. sangre tipo específico pelvis y fémur. Evaluación Secundaria Paciente con normalización de sus funciones vitales.Colocar dos vías venosas con catéteres de gran calibre. tórax inestable. ingurgitación yugular) .Exploración Física .Palpación (enfisema subcutáneo. intubación endotraqueal.2. Valorar conciencia (Glasgow < 8.Administrar oxígeno y/o ventilar (cánulas. rotura traqueobronquial.Dirección Provincial de Emergencias Si. medial y sínfisis del pubis) 49 D. desviación de tráquea. Valorar pupilas II. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado B. heridas tórax. fractura de . Valorar Déficit Neurológico I. alteración de expansión de tórax. color y temperatura de la piel. intubar) Atención a: Mala oxigenación. crepitante) .Tórax (signos de trauma torácico cerrado o abierto. resonancia) . Rx de pelvis.Percusión (matidez.Cuello (asegurar inmovilización cervical. hemotórax. Rx cervical) e. Rx y estudios diagnósticos (Rx de tórax. temperatura. Descartar: lesión de columna. Libaciones y últimos alimentos A. Monitorización electrocardiográfica b. hemotórax. auscultación de pared anterior base y precordio). TEC. lesión de carótida . reevaluar pupilas.Ventilación asistida en volet Atención a: costal Neumotórax hipertensivo. extracción de sangre. tiraje. volet costal. alteración sensibilidad cuello.Sellado valvular en neumotórax motórax abierto.Sa. Medicamentos habituales P. valorar dolor u sensibilidad a palpación.Pro. L. enfisema subcutáneo. bazo. renal. Scalp en niños (0 negativo) e. enfisema subcutáneo. fractura con hundimiento craneal). Estudios radiográficos y de laboratorio.Mecanismo de la Lesión (actitud de sospecha basada en la exploración clínica y mecanismo lesional) .Antecedentes personales (historia) A. prominencia apófisis espinosa. herida penetrante de tórax) . aniso Coria. equimosis mastoides. . . rotura aórtica. neu. resistencia muscular) Descartar: rotura hepática.Valorar estado hemodinámica (pulso. ruptura esofágica. Descartar: contusión pulmonar. vía aérea quirúrgica) .Desnudar tórax (si lo permiten las lesiones) .Inspección (simetría tórax.1. pancreáticas. Gases en sangre.Descartar Lesiones Vitales (neumotórax a tensión. revisar todas las costillas y clavícula.Pelvis (comprobar dolor e inestabilidad a la presión antero-posterior. tubos y dedos en cada orificio. herida soplante. ruptura diagrama. taponamiento cardíaco.Oximetría del pulso (saturación adecuada de hemoglobina) . PIC E.Drenar neumotórax hipertensivo (abbocath 14) en 2º E. Monitoreo de parámetros fisiológicos (FR. fracturas faciales. fractura maxilar.

Descartar: lesión de uretra. sangre intrarrectal. Descartar: heridas penetrantes. . Descartar: Sde compartimental. coloración distal. deformidades.Sa. bioquímica. . fracturas con compromiso vascular. hematoma escrotal. tono esfinter anal). vejiga. etc. . sensibilidad.Pruebas de laboratorio (clasificación sanguínea. TAC de abdmone. amilasa. relleno capilar). indemnidad de pared rectal. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado Descartar: fractura de pelvis. vagina y recto. hemograma.Extremidades (hematomas. crepitación. arteriografías. lesión recto y genito urinaria. pruebas de embarazo.Tratamiento analgésico 50 51 . prominencia o escaló óseo. Auxiliares de la Evaluación Secundaria .Espalda (palpar apófisis espinosas. heridas penetrantes). . pruebas cruzadas.Estudios de diagnósticos específicos (TAC de cráneo. dolor local o irradiado.2.Dirección Provincial de Emergencias Si. posición de próstata. pulsos. e.) .Neurológico (reevaluar conciencia -Glasgow-. y sangre en meato.1. lesiones de columnas. alcohol y droga) .Pro. Descartar: hemorragia epidural.Recto y Genitales (buscar equimosis y heridas en perine. pupilas y déficit motor en extremidad). hematoma subdural.

en la medida en que tanto una como la otra comiencen más tardíamente (+ de 8 minutos para la RCPB y + de 16 minutos para la RCPA). el porcentaje de sobrevida cae a niveles cercanos a 0%. Pero. primero se la debe colocar en el piso. El objetivo de este texto es de dictar las normas necesarias para EVITAR que la MUERTE CLINICA que es REVERSIBLE. y el arribo a una Avanzada (RCPA).Capitulo II Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Conjunto de maniobras puestas en marcha ante la presencia de una víctima de paro cardio-respiratorio. no se transforme en una MUERTE BIOLOGICA la cual es IRREVERSIBLE. Dichas normas deben ser conocidas y llevadas a cabo por personas entrenadas en RCP (sean estos médicos o no). puesto que es el mejor lugar para realizar las maniobras: . POR LO QUE LA RAPIDEZ ES LO MAS IMPORTANTE Si dichas asistencias se brindan en los 4 minutos para la RCPB y dentro de los 8 minutos para la RCPA. para obtener el nivel de atención que la situación merece. las cuales trataremos de dejar en claro en este trabajo. Conductas a seguir por el Reanimador Ante una víctima en supuesto paro cardio-respiratorio. la sobrevida estimada es de un 50%. hasta la llegada de la ambulancia (CCE) la cual se encargará de la RCP Avanzada. es fundamental para lograr el más elevado índice de sobrevida de las víctimas asistidas. Es una situación de EMERGENCIA que debe ser resuelta lo antes posible. Se ha demostrado que el tiempo transcurrido entre el inicio de la Reanimación Cardio-Pulmonar Básica (RCPB). Lo más probable es que ante una situación de paro cardio-respiratorio durante los cuatro primeros minutos la víctima sea asistida por un NO MEDICO el cual pondrá en marcha una serie de maniobras mínimas (RCP Básico) tendientes a mantener a la víctima en las mejores condiciones.Diagnostico de Inconciencia 53 . siguiendo normas estándares preestablecidas.

Sa. antiarrítmicos. ABC Secundario b. o por otra circunstancia.1. Tener en cuenta que en caso de no poder ventilar al paciente.Hipoxia . y epigastrio.RCP ineficaz por deformidad torácica. Valoracion del Pulso Carotideo cará a la víctima en decúbito lateral de inmediato. Si durante la Resucitación.1. En pacientes en PCR puede haber ausencia de CO2 espirado con tubo correctamente ubicado.1.Uso de saturometría de pulso. . se colo 54 . Vía Aérea: Colocación del tubo endotraqueal (TET). ABC Primario: a.Hiperkalemia / hipokalemia y trastornos metabólicos .1. El 20% de los TET prehospitalarios llegan mal colocados por lo que se debe controlar: . . y no simplemente como medida tardía de último recurso.). . Oxigenación y ventilación. la compresión sin ventilación es mejor que no realizar ninguna maniobra de RCP.Neumotórax a Tensión . especialmente en probables traumatizados. Diagnósticos Diferenciales: en algunas situaciones de RCP (fundamentalmente en asistolia y actividad eléctrica sin pulso) el retorno a la circulación espontánea depende casi exclusivamente del reconocimiento y posterior tratamiento de una causa potencialmente reversible. b.1. b. . Aquí se utiliza una regla nemotécnica denominada "las 5 H y las 5 T": Las 5 H: .Dirección Provincial de Emergencias Si. independientemente de que sea con uno o dos rescatadores. Si se usa oxígeno suplementario.máscara.1.Hipovolemia . si los hubiere.Hidrogeniones (acidosis) . o de no saber realizar respiración boca a boca (u otro impedimento). b.2 Ventilación Realizar respiración boca a boca 2 ventilaciones.Masaje cardíaco directo (a cielo abierto).PCR por hipotermia. Acceso a la Circulación a través de Vía I. Apertura de la Vía Aérea y extracción de cuerpos extraños (dentaduras postizas.Taponamiento cardíaco . se produjeran vómitos. .Auscultación de cinco puntos: campos pulmonares anterior y medio-axilares izquierdos y derechos. Utilizando bolsa . y Medicación Adecuada: vasopresores.PCR con traumatismo abdominal penetrante. se recomienda utilizar cuello ortopédico y tabla para inmovilización de columna. Resucitación Cardio Pulmonar Básica a. es aconsejable la maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón. buffers. El profesional debería conocer también la maniobra de tracción del maxilar inferior. . cuando haya cesado de vomitar. se recomiendan los sujetadores de tubo fabricados a tal fin en lugar de cintas o vendas. . Si el paciente debe ser trasladado. Se sugiere una frecuencia de 100 compresiones por minuto y mantener una relación 15:2 (15 compresiones cada dos ventilaciones). embolia pulmonar o taponamiento cardíaco. indicado en pacientes con traumatismo torácico penetrante que sufren un PCR mediante toracotomía. Circulación . Para asegurar la posición del TET.3.Toxicos/tabletas (sobredosis de fármacos.Diagnóstico de Paro Respiratorio: si no hay evidencia de trauma.1.V.Diagnostico de Paro Circulatorio Comprobada la ausencia de pulso carotídeo durante 5 a 10 segundos.Visualización directa del TET en la tráquea. se comenzara a efectuar el masaje cardíaco externo.1. a.También se debe considerar una toracotomía: .3. .1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada a.Tromboembolismo pulmonar (TEP) 55 Técnicas Alternativas de Masaje Cardíaco Externo . Las nuevas recomendaciones hacen hincapié en que se puede considerar el masaje cardíaco directo a cielo abierto en circunstancias especiales. .Uso de equipos para confirmación de la posición del TET: detector de CO2 espirado.1. Confirmar la oxigenación y la ventilación iniciales: monitor de CO2 de fin de espiración y saturómetro.válvula . Resucitación Cardio Pulmonar Avanzada b.Trombosis coronaria (síndrome coronario agudo) . Confirmar y asegurar la posición del TET. reubicarla en decúbito dorsal y continuar con las maniobras. flujo mínimo de 8 a 12 l/min.2. alimentos etc.Condensación en el tubo con la exhalación (el tubo se empaña).Hipotermia / hipertermia Las 5 T: . a. drogas ilícitas) . etc.Pro.Observación del movimiento del tórax con cada insuflación. Para mantener la permeabilidad se podrá utilizar una cánula orofaríngea (cánula de Guedel o de Mayo).

Si se utilizan cardiodesfibriladores con onda monofásicas (actualmente. I. Si no hay ninguna respuesta de 5 a 10 minutos después de una sola dosis 56 de vasopresina. que la utilización de onda monofásica a dosis escalonadas. colocar una vía IV. b. Las nuevas guías relegan a una participación secundaria a estas drogas utilizadas en RCP. La vasopresina es la hormona antidiurética natural.Vasoconstrictores. se deberá comenzar con el ABCD secundario: Intubar.95 % de los sobrevivientes de un PCR presentan FV/TV al comienzo de las maniobras de RCP. 10 a 20 minutos. etc.Drogas adecuadas para el ritmo cardíaco. La secuencia de evaluación es la misma: primero se evalúa inconsciencia. Se debe recordar que la desfibrilación precoz y el manejo de la vía aérea son más importantes que la inyección de drogas. Se considera inaceptable demorar el cuarto choque para proporcionar un antiarrítmico.2. Una vez hecho el diagnóstico de la arritmia. antes de pasar al ABCD secundario se deberán realizar hasta 3 desfibrilaciones. cada 3 . Las altas dosis de adrenalina pueden producir disfunción miocárdica postparo. luego respiración. Algoritmo Universal de Cuidados Cardíacos de Emergencias Diagrama inicial para todo paciente que esta en PCR. Si el ritmo es FV/TV. Los ritmos distintos de FV/TV son: la Asistolia y la Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP). Lidocaína: hasta hace poco tiempo. Amiodarona: para las guías 2000. la desfibrilación hasta 3 veces seguidas. 1 mg IV en bolo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Los algoritmos de tratamiento del PCR representan un conjunto de acciones que se deben tomar en todos los individuos que pueden presentar un PCR.V. . confirmar la ventilación efectiva.3. en bolo. transmite el concepto de que todas las víctimas de paro cardíaco presentan uno de dos ritmos: Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso (FV/TV) y ritmos distintos de FV/TV. Se la considera como una alternativa presora a la adrenalina en el PCR por FV/TV en los adultos. Sulfato de magnesio: 1-2 grs. es una droga de elección luego de los primeros choques. Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso (FV/TV) Aproximadamente el 85 .5 mg/kg I.1. Si el ritmo es otro (no FV/TV) se debe comenzar inmediatamente con el ABCD secundario. b. Actualmente se la clasifica como Clase Indeterminada debido a la falta de eficacia demostrada.2 mg/kg). Otro concepto importante es que todas las víctimas de paro cardíaco deben recibir los mismos cuatro tratamientos: . Se puede considerar la administración de una segunda dosis de 150 mg. en bolo (dosis de PCR).0 . En dosis mucho mas altas que las necesarias para los efectos de hormona antidiurética. etc. se deberá intentar (antes que ninguna otra maniobra). hasta una dosis máxima acumulada de 3 mg/kg. Vasopresores: La adrenalina continúa siendo la droga de elección en pacientes en PCR por ritmos no FV/TV utilizada a la dosis estándar de 1mg IV cada 3 a 5 minutos. o después de cada minuto de RCP. Se puede repetir en 3-5 minutos. Luego de cada medicación. seguido de una nueva descarga de 360 Joules. Antiarrítmicos. la vasopresina actúa como un vasoconstrictor periférico no adrenérgico. La dosis es de 1.Dirección Provincial de Emergencias Si. las indicaciones son TV polimorfa (torsades des pointes) y la sospecha de hipomagnesemia. 200-300 Joules y 360 Joules.).) A continuación se tratará el manejo general del PCR y de cada una de las tres situaciones en particular. tanto a las tradicionales (lidocaína. La dosis sugerida es de 300 mg. era la primera droga antiarrítmica en ser utilizada. Si luego de los primeros 3 choques persistiera la FV/TV. La dosis acumulada no debería exceder los 2. es aceptable reanudar la administración de adrenalina.V. La dosis recomendada de vasopresina es de 40 UI como dosis única. La utilización de equipos con onda bifásica (similar a la utilizada por los cardiodesfibriladores internos) ha tomado gran impulso. antiarrítmicos.2 gramos en 24 hs.V. existe recomendación para dosis altas (hasta 0. manteniendo apoyadas las paletas en su posición. la mayoría en nuestro medio). o más eficáz. A continuación se indicarán vasopresores en bolo IV. La vida media de la vasopresina es más prolongada que la de la adrenalina. por estimulación directa de los receptores V1 del músculo liso. El siguiente paso es la administración de drogas antiarrítmicas. etc. la energía a seleccionar será la misma que usamos hasta ahora: 200 Joules. El algoritmo universal de Cuidados Cardíacos de Emergencia (Ver Algorritmos en RCP).V. (atropina. procaínamida.Manejo invasivo de la vía aérea . Si el paciente no tiene pulso se torna crucial definir uno de los dos ritmos: FV/TV o no FV/TV. como a agentes más nuevos como la amiodarona.Sa. No se comercializa en nuestro país. I. las cuales deberán ser tratadas de manera similar.. I. Confirmar y asegurar el TET. Si esta dosis falla. Procainamida: la dosis es de 30 mg/min.Pro.RCP . se deben repetir 57 . El uso de energías menores de 200 Joules es seguro y aparenta ser equivalente. y más tarde pulso (ABCD primario).5 minutos.

etc. Asistolia De los ritmos cardíacos que podemos encontrar en un paciente con PCR. SENTIR en nuestra mejilla. la que nos permitirá tener acceso a una RCP avanzada.4. al igual que en la AESP. por lo que el lugar ideal para realizar dichas maniobras es el piso.Pro. El marcapaso transcutáneo está indicado en la asistolia solo cuando su colocación es precoz. Se define como AESP a la presencia de actividad eléctrica (que no sea TV o FV) en un paciente sin pulso palpable. En esta situación de PCR es fundamental encontrar una potencial causa reversible. es necesario ubicar a la víctima en decúbito dorsal sobre una superficie plana y firme. la salida de ese aire. b. preguntando: Señor . procedemos al DIAGNOSTICO DE PARO RESPIRATORIO. reubicarla y continuar con el ciclo de maniobras. por lo no se sugiere su utilización rutinaria. debiendo centralizar los esfuerzos en buscar y tratar. Esto incluye la extracción de cuerpos extraños que estuvieran ocluyendo la vía aérea (dentaduras postizas. procedemos a llevar a cabo la APERTURA DE LA VÍA AÉREA (letra "A" del ABC de las maniobras de RCP). A continuación. Las drogas a utilizar en AESP son las mismas que en otras situaciones de PCR (adrenalina. procedemos a realizar una maniobra de HIPEREXTENSIÓN del cuello. para comprobar el grado de flaccidez. que le pasa?. MIRAR hacia el tórax para comprobar si presenta o no 59 . elevamos el mentón de manera de dejar libre la vía aérea desde la nariz y boca hasta el árbol respiratorio. y de haber activado el CCE. porque éste puede no estar familiarizado con las técnicas de RCP y se demoraría el comienzo de la RCP avanzada). En algunos casos puede ocurrir que no haya respiración espontánea pero sí pulso. Una vez realizado el diagnóstico de Inconciencia de la víctima. la asistolia es la de peor pronóstico. se le debe solicitar a los observadores ocasionales que llamen a una AMBULANCIA. que provoca el descenso del piso de la lengua. comprobando su tono muscular. La información existente sobre el beneficio de la vasopresina en la asistolia (así como en AESP) es insuficiente.Sa. encontrándose todo el cuerpo de la víctima en el mismo plano horizontal. cuando haya cesado de vomitar. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada choques de 360 Joules (o su equivalente en onda bifásica) hasta la reversión del cuadro o bien hasta considerar terminados los esfuerzos de resucitación. que debe practicar el rescatador entrenado en RCP básica. Si durante la resucitación o por otra circunstancia se produjeran vómitos. Está usted bien?. y con los dedos índice y medio de la otra mano. de allí se desprende la importancia de las 5 H y de las 5 T descriptas más arriba. c. restos alimentarios. con una mano apoyada en la frente de la víctima. ESCUCHAR el ruido provocado por la salida del aire espirado. bicarbonato de sodio) con el agregado de atropina. una causa corregible para lograr el éxito de la RCP. Para ello se deben realizar dos maniobras: cambiar la derivación en el monitor (o la posición de las paletas) y colocar la máxima ganancia (amplitud) posible. Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP). Una vez abierta la vía aérea.). SENTIR Y MIRAR. Maniobras de RCP Para efectuar correctamente los pasos ABCD. en el menor tiempo posible (se hace hincapié en llamar a una AMBULANCIA y no a un MEDICO. tomándolo de los hombros. dirigiendo la mirada hacia el tórax de la víctima para poder: ESCUCHAR. Se debe realizar un correcto examen ABCD primario y secundario. y esta situación de paro respiratorio se trata con ventilaciones (una cada 5 segundos para un adulto). Se procede de la siguiente manera: como por el estado de inconciencia se produce una flaccidez. Para ello aproximamos nuestra cara a la cara de la victima. etc. 1mg cada 3 a 5 minutos. si existe bradicardia. No está demostrada la utilidad del uso rutinario de los marcapasos en la asistolia. 58 Aproximarse a la víctima e impartirle una o dos órdenes verbales con energía. se colocará a la víctima en decúbito lateral de inmediato y.Dirección Provincial de Emergencias Si. 1º Paso: . Desarrollamos a continuación la secuencia de GESTOS BASICOS.Hacer un CORRECTO DIAGNÓSTICO DE INCONCIENCIA. Se debe insistir en confirmar la asistolia (vs FV de onda fina). Al tiempo que se coloca en posición de decúbito dorsal.Señora. que a su vez obstruye la vía aérea.

.Concluimos en decir que para que las maniobras de RCP básica sean eficaces. Esta situación nos llevará a proceder a realizar las COMPRESIONES TORACICAS (letra "C" del ABC). descendiendo los hombros. Esta maniobra la realizamos durante unos 5 segundos al cabo de los cuales llegaremos al diagnostico de PARO CIRCULATORIO. sino que se deben realizar prácticas en maniquíes con la supervisión de instructores capacitados 61 . tomando aire. es decir lo mas fisiológico posible. el que encontramos al lado de la línea media (nuez de Adán) y por dentro del músculo esternocleidomastoideo. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada movimientos de excursión respiratoria. apoyando aquella que lo requiera. que nos llevará a la necesidad de practicar la respiración BOCA A BOCA (letra "B" del ABC). Una vez que aseguramos las dos ventilaciones como eficaces.De esta manera provocaremos una depresión torácica de 3 a 6 cm.Pro. y la mano izquierda sobre la otra entrelazando los dedos. que lo haremos comprobando la existencia o no de PULSO CAROTÍDEO.Luego de varios ciclos procederemos a monitorizar la respiración y la circulación. correspondiente al apéndice xifoides. representativa de un movimiento respiratorio normal (mas o menos 500 cc de aire corriente).Dirección Provincial de Emergencias Si. procedemos a realizar el DIAGNOSTICO DE PARO CIRCULATORIO. Esta operación la repetimos procurando siempre que lo insuflado vaya a la vía aérea. lo introducimos en la boca de la víctima procurando provocar una expansión torácica.Con los dedos índice y pulgar de la mano derecha.Este gesto lo debemos repetir a razón de 15 compresiones y dos ventilaciones. . perpendiculares. con los brazos extendidos y fijos. luego de practicada cada insuflación. se procede a ubicar el punto de reparo (punto donde se unen las costillas).Repetimos las compresiones 15 veces. .Nos colocamos de rodilla en el piso. y de esta manera evitemos una probable regurgitación. a un ritmo de 10 ventilaciones y 75 compresiones por minuto. de manera que los brazos solamente transmitan el 60 peso de los mismos.Sa. colo camos el talón de la mano derecha. . Para prevenir un evento tal. y sobre la depresión esternal. . . no solo se requiere del conocimiento teórico de los pasos a seguir. soltamos los dedos que ocluyen las fosas nasales y alejamos nuestra cara unos centímetros de la víctima. Para ello con la vía aérea bien abierta procedemos a ocluir las fosas nasales de la víctima. lo que equivale en la práctica a PARO CIRCULATORIO. Para realizar las compresiones procederemos de la siguiente manera: . Este gesto lo realizamos durante 5 a 10 segundos al cabo de los cuales llegaremos a confirmar el diagnóstico de paro respiratorio. cuyo valor dependen que por debajo de 50 mmHg de presión arterial no lo encontramos.A dos o tres traveces del dedo por encima.

Evaluar respuesta (RCP básica y desfibrilación) • Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: compresiones torácicas D Desfibrilación: hasta 3 choques (200J. Algorritmos en RCP .C Comenzar compresiones torácicas Sin Pulso .Adrenalina 1 mg.Continuar RCP .Pro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada d. D: Diagnóst icos diferenciales.Colapso .B Dar dos ventilaciones . ventilación y oxigenación. 360J) ABCD primario No Responde Comenzar ABCD primario Activar el SME Pedir desfribilador A abrir la vía aérea (MES) _Ritmo luego de los 3 choques iniciales? No Respira .Evaluar ritmo FV persistente o recurrente TV/FV Desfribrilar (hasta 3 veces si persiste FV) No TV/FV No FV/TV (asistolia o AESP) (evaluación y manejo avanzado) A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiración: asegurar el tubo correctamente B Respiración: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: vía IV. Cada 3 a 5 min. Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 minutos O Vasopresina 40 U IV en único bolo Desfibrilar con 360J a los 30-60 seg RCP 1 min. 200-300J. C: Circulación vía IV. colocar TET B: Confirmar ubicación y asegurar TET. causas reversibles. buffers y MCP. FV/TV . RCP Considerar Antiarrítmicos: Amiodarona – Lidocaina – Magnesio – Procainamina Considerar Buffers Hasta 3 min. Nuevos intentos de desfibrilación 62 63 .Adrenalina: 1 mg.Vasopresina: 40U IV bolo único o t . identificar el ritmo.C Evaluar pulso. indicar drogas apropiadas al ritmo D Diagnósticos Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles ABCD secundario ABCD Secundario A: Vía Aérea. agentes adrenérgicos considerar t antiarrítmicos.Sa. No FV/TV: .Posible PCR . si no hayt . Cada 3 a 5 min.Dirección Provincial de Emergencias Si.

Revisar calidad del intento de RCP.Sa. Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 m. Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 m. identificar el ritmo. vía IV. Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 m. Comprobar asistolia D Desfibrilació n: si hay TV/FV ABCD primario (evaluación y manejo avanzado) A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiració n: asegurar el tubo correctamente B Respiració n: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: vía IV. (hasta 0.Pro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo II: Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Asistolia Actividad Eléctrica Sin Pulso (RCP básica y desfibrilación) • Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: compresiones torácicas D Desfibrilaci ón: evaluar si es necesaria ABCD primario (RCP básica y desfibrilación) • Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: evaluar pulso si no hay comenzar las compresiones torácicas. indicar drogas apropiad as al ritmo y condición C Circulació n: evaluar flujo sanguí neo oculto D Diagnósticos Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles ABCD secundario • • • • • • • • • Hipovolemia Hipoxia Acidosis Hipercalemia Sobredosis Taponamiento Cardíaco Neumotórax hipertensivo TEP Trombosis Coronaria • • • • • • • • • Hipovolemia Hipoxia Acidosis Hipercalemia Sobredosis Taponamiento Cardí aco Neumotórax hipertensivo TEP Trombosis Coronaria Marcapasos Transcutáneo. Evaluar cuadros atípicos 64 65 .04mg/kg) Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 m.Dirección Provincial de Emergencias Si.04mg/kg) Asistolia Persistente: continuar o abandonar. indicar drogas apropiadas al ritmo y condición C Circulació n: evaluar flujo sanguí neo oculto D Diagnóstico s Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles ABCD secundario (evaluación y manejo av anzado) A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiració n: asegurar el tubo correctamente B Respiració n: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: confirmar asistolia.(hasta 0.

puede coexistir una lesión de columna cervical hasta que no sea descartada radiológicamente. asaltos y lesiones producidas en la actividad deportiva. con cualquier otro paciente. por lo cual debe mantenerse una inmovilización de la misma alineada en tanto se está estableciendo y manejando la vía aérea. usualmente. El incremento del CO2 debe ser corregido a través de la hiperventilación del paciente con una frecuencia de 24 a 30 respiraciones por minuto. agresivo o poco cooperador. Debe cuidadosamente protegerse la columna cervical del paciente. a. heridas por armas de fuego. frecuentemente con historia de intoxicación por alcohol o drogas. Puede ser necesaria la inserción de un tubo endotraqueal con objeto de mantener y proteger la vía aérea. Se debe siempre asumir que. por lo general. ya que el paciente. Manejo El tratamiento prehospitalario de todo paciente con lesión encefálica debe enfocarse al mantenimiento de una buena oxigenación y de un buen flujo sanguíneo cerebral. la vía aérea tiene la primera prioridad. Atención Inicial del TEC El trauma craneoencefálico es la causa principal de muerte en pacientes traumatizados. corresponde a un adulto joven involucrado en un accidente vehicular motorizado. y éste ser rápidamente transportado al hospital más cercano y adecuado para su tratamiento definitivo. La mayor parte de las víctimas de colisiones de vehículos a motor presentan algún grado de lesión craneoencefálica. Este se encuentra.Capitulo III Urgencias Neuroquirúrgicas a. en todo paciente con lesión craneoencefálica significativa. Al igual que. El cuidado rápido y eficiente en el escenario es lo que marca la diferencia entre la recuperación del paciente y la presencia de secuelas de daño neurológico o la muerte. La hiperoxigenación es efectiva para incrementar el suministro de oxigeno a las células hipoperfundidas. habitualmente. esta inconsciente o incapacitado para proporcionar antecedentes médicos previos. La víctima de trauma cráneo encefálico. 67 . Entre las otras causas de lesión craneoencefálica se encuentran las caídas.1. La única historia que puede recogerse es proporcionada por ocasionales testigos y la relativa a la evaluación de la escena. Debe pensarse siempre que el paciente presenta una lesión de columna cervical.

La quinta parte de los pacientes con TEC moderado o grave quedan con secuelas invalidantes de distinto grado.1. Hay que buscar otras lesiones internas u ocultas. Tanto la cara como el cuero cabelludo son muy vascularizados. En caso necesario. tendría una enorme repercusión en la Salud Pública. especialmente en niños. y el que provea la atención inicial pre-hospitalaria. posicionándolo en Trendelemburg. consiste en hiperventilar al paciente con oxigeno al 100%. pero éstos deben restringirse al uso intra-hospitalario. a una frecuencia de 24 a 30 por minuto. etc. evitando la hipotermia y. Es esencial el permitir un tiempo de exhalación suficiente entre las inhalaciones a presión positiva ya que.1. Cerca del 60 % de los pacientes con TEC que reciben algún tipo de atención hospitalaria pueden catalogarse como "leves". En resumen. El tiempo es esencial. Esto puede lograrse con elevación del extremo cefálico de la tabla larga.) que se utilizan para disminuir la PIC. el sangrado puede controlarse ejerciendo compresión en el área periférica de la herida. Como medida preventiva. a. Resulta obvio que no se puede en la etapa prehospitalaria realizar actos quirúrgicos para aliviar el aumento de la presión intra-craneana. por lo cual existe. el lograr una reducción en la morbi-mortalidad de esta patología. es igualmente importante realizar un avance al hospital receptor para que se prepare a recibir al paciente. hay que colocar dos vías venosas cortas y gruesas para perfusión rápida de Solución de Ringer lactato.Dirección Provincial de Emergencias Si. de los cuales más de un 20 % mueren antes de llegar a un hospital. El estado de shock en un paciente adulto víctima de trauma. Lasix. se mantenga una PC2 de 30 mmHg o menor. Es deseable que. cercano y en la forma más rápida y segura.Traumatismos del Sistema Nervioso b. En virtud de ello. la posibilidad de shock debido a sangrado profuso. Sería muy importante tener siempre a mano un equipo de succión y cánula o catéter grueso de aspiración. no puede ser atribuido a la lesión craneoencefálica a menos que se encuentre en fase terminal. por pequeña que esa reducción. debe mantenerse un flujo de 50 cc / hora. teniendo especial cuidado de efectuarla contra una superficie estable del cráneo. pueden representar información clave para el médico que va a realizar el tratamiento definitivo.2. b. que la vía aérea ha sido controlada y la ventilación es adecuada. sin sangrado excesivo de las lesiones faciales y del cuero cabelludo. Es bien sabido que la hipoxia y la hipercapnia agravan el edema cerebral. controlando las hemorragias y realizando reposición rápida de volúmenes. la estabilización de la columna cervical. en tabla larga. Es importante que el rescatador. de otra manera. Se debe transportar al paciente en forma rápida y segura a un hospital capaz de proporcionar atención neurológica adecuada. se procede a efectuar el control del sangrado y el restablecimiento de la circulación. En los casos en que exista una deformación o bien un defecto óseo palpable o inestabilidad de fragmentos óseos. fundamentalmente. el control de la vía aérea y la hiperventilación a fin de disminuir el edema cerebral. por si llega a ser necesario ponerlo de costado rápidamente. el manejo óptimo en el campo de los pacientes con TEC requiere de la evaluación temprana de la magnitud del daño. para provocar vasoconstricción cerebral con la subsiguiente disminución de la PIC. y no al ámbito prehospitalario. en un paciente que se está deteriorando. Introducción. en casos de que se manifiesten signos de shock. Generalidades Cada año ocurren en nuestra Provincia numerosos casos de pacientes con lesiones múltiples asociados a traumatismos cráneo encefálicos. El sangrado a través de los vasos de la piel (cuero cabelludo) puede ser controla da fácilmente. El paciente debe estar perfectamente inmovilizado. debe implementarse el tratamiento del estado de shock a fin de mantener el encéfalo adecuadamente prefundido e iniciarse el transporte lo mas rápidamente posible. un 25% son “moderados” y un 15% son "graves". Debe protegerse al paciente inconsciente contra el riesgo de bronco aspiración. o la secuencia de cambios suscitados en las condiciones del paciente. 68 Existe una variedad de medicamentos (Manitol. el paciente retendrá CO2 por incapacidad para exhalar. Trauma Cráneo Encefálico (TEC) b. la alternativa para hartar de hacer descender la PIC y prevenir la herniación del tallo cerebral. El paciente con traumatismo cráneo encefálico debe ser transportado con elevación de la cabeza para ayudar a disminuir el edema cerebral.Pro. Todo paciente politraumatizado en shock debe ser manejado como cualquier otro paciente traumatizada en estado de shock. evitando con ello la movilización de la columna cervical. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas El paciente con TEC tiene predisposición a presentar episodios de vómitos. Si los signos vitales se estabilizan durante el traslado y son adecuados. ejerciendo directamente sobre los mismos una presión suave y contínua. a fin de prevenir la sobre hidratación del paciente.1. La información pertinente sobre que pupila se dilató primero. por ello. el médico que tiene el primer contacto con el paciente después del accidente y que generalmente no es un experto en su tratamien69 . Dada la gran importancia de los TEC.Sa. Debe asegurarse de mantener un monitoreo constante de la velocidad de administración de líquidos durante el trayecto al hospital. lo cual puede lograrse al incrementar la frecuencia ventilatoria normal. conserve un registro cuidadoso por escrito de la secuencia de eventos en el escenario y durante el transporte. Transporte No solamente es importante transportar al paciente con traumatismo cráneo encefálico al hospital más adecuado. de 12 a 16 por minuto. Una vez que el cuello ha sido inmovilizado manualmente.

. El retraso en el traslado del paciente puede llevar a su deterioro y.1.Morfología Para simplificar mostramos la siguiente tabla: b. Por ello.Pro. la autorregulación está alterada en pacientes con TEC. una prioridad muy importante en el manejo de los pacientes con TEC grave es el de mantener la presión de perfusión cerebral. así como el mantenimiento de una presión arterial sistémica adecuada.1. evaluado adecuadamente por el médico del CCE. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas to.3. el médico debe proporcionar obligadamente la siguiente información: . con presiones arteriales medias entre 60 y 160 mmhg.Cerrado: . tanto para la urgencia como para la internación de patologías afines y éste es el Hospital Angel C. particularmente. . Una vez que los mecanismos de regulación se agotan y hay un aumento de la PIC.1. debe aceptarse el concepto de que la presión de perfusión cerebral (PPC) es tan importante como la PIC. Presión de Perfusion Cerebral (PPC) Además de la importancia de mantener una presión arterial adecuada en todo paciente con TEC.Sa. generalmente. asaltos) . sino que además puede empeorarlo. no hay disponible un neurocirujano en forma inmediata.Estado respiratorio y cardiovascular consignando la presión arterial.2.3. Cuando se deba trasladar a un paciente con un TEC moderado a severo. Frecuentemente. Después de haber realizado correctamente el “abcde”.Dirección Provincial de Emergencias Si. Luego del contacto inicial con el paciente con TEC una de las principales metas es mantener una decuada oxigenación y una presión sanguínea suficiente para prefundir el cerebro. entre ellos el trauma. pueden provocar aumento de la presión intra craneana (PIC). a nivel del público. Al establecer contacto el neurocirujano con relación a un paciente con un TEC. sin adecuadas maniobras de resucitación o en malas condiciones de traslado. relativamente constante. o hacerlo al centro asistencial más cercano pero no adecuadamente equipado.2. la presencia exige que deba ser evacuado quirúrgicamente.Baja velocidad (caídas. Mientras mayor sea la elevación de la PIC. no sólo la presencia de un problema.2. toma importancia el diagnóstico de un hematoma intracerebral ya que. a fin de que el paciente sea derivado en el menor tiempo posible y en las mejores condiciones clínicas para permitir tratamientos definitivos de buenos resultados y que sean llevados al hospital con la mayor capacidad tecnológica para resolver adecuadamente su patología. en estos pacientes. un paciente trasladado con una mala evaluación previa. la PPC afecta especialmente a pacientes hipotensos. Cabe acotar que. b. o 71 . . en especial si el paciente está comatoso o se sospecha que padezca una lesión ocupante de espacio intracraneal o con efecto de masa. mecanismo lesional y hora del evento. Conceptos de Fisiología a tener en cuenta b.1.1.1. Padilla.Penetrante: heridas por proyectil de armas de fuego u otras heridas penetrantes.1. una TAC que se realice en un hospital que no pueda tratar la lesión craneoencefálica en forma definitiva.Gravedad . después del trauma. por ello pueden ser vulnerables a un daño cerebral secundario por isquemia asociada a episodios de hipotensión. tiene un valor dudoso. reducir la posibilidad de una buena evolución o ser esta mala o fatal. Hay que recordar que. debe desarrollar conocimientos prácticos en su manejo inicial ya que. Clasificación Los TEC se clasifican de diferentes formas. El traslado del paciente no debe retrasarse solamente para obtener estudios diagnósticos ya que.Alta velocidad (choque automovilístico) .Edad del paciente. la inter-consulta temprana con un neurocirujano resulta trascendental. Por eso. es fundamental que dicho traslado sea comunicado al hospital receptor. por eso.Resultados de los estudios diagnósticos disponibles (radiología o laboratorio y. será peor la evolución. Clasificacion del Trauma Cráneo Encefálico 1 Por su Mecanismo . son tres las descripciones útiles: . La elevación de la misma indica.2.Resultados de un mini examen neurológico consistente en la escala de coma de Glasgow (poniendo énfasis en la mejor respuesta motora).3. 70 b. La PPC es la diferencia entre la presión arterial media menos la PIC. es muy importante la evacuación temprana de los hematomas intracraneales. b. Presión Intracraneana (PIC) Varios procesos patológicos.Presencia y tipo de lesiones asociadas.2. b.1. . Por ello.Mecanismo . además de consignar estado de las pupilas y la presencia o no de foco deficitario motor (hemiparesias o hemiplejías). con fines prácticos. ya sea por vía radial o telefónica y. Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) En una persona no lesionada existe un mecanismo de autorregulación que tiende a mantener un flujo sanguíneo cerebral (FSC). de una TAC de cerebro de ser posible. es tan o más riesgoso para la evolución posterior del paciente que el hecho de haber demorado innecesaria mente el traslado. por lo tanto. en la Provincia sólo hay un hospital que cuenta con servicio de neurocirugía. factores que son fundamentales para prevenir el daño cerebral secundario y una buena evolución.

Lesiones Intracraneanas . Por ello. que para calcular el puntaje es importante utilizar la mejor respuesta motora. b.Mejor Respuesta Motora Obedece órdenes 6 Localiza el dolor 5 Flexión normal (retirada) 4 Flexión anormal (decorticación) 3 Extensión (descerebración) 2 Ninguna (flaccidez) 1 72 o o . a veces.De Calota: Lineal vs. y a los fines de hacer más simple la cuantificación del estado de coma. expresar palabras y abrir los ojos.1.15. que establezca el contacto inicial con el paciente. Los hematomas Extradurales Se localizan por fuera de la duramadre pero dentro de la caja craneana. a los que se les asigna un puntaje de 3.4.Apertura Ocular Espontánea 4 puntos Al estímulo verbal 3 puntos Al dolor 2 puntos Ninguna 1 punto . la salida de LCR por nariz o conducto auditivo y la parálisis del VII par craneal (nervio facial).Sa. usaremos la escala de coma de Glasgow para cuantificar los hallazgos neurológicos y permitir una descripción del estado del paciente que sea la misma.8.1.Moderado: puntaje de score de Glasgow de 9 . . nuevamente.Respuesta Verbal Orientada Conversación confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna 5 4 3 2 1 puntos puntos puntos puntos punto Recordemos que el coma se define como la incapacidad para seguir órdenes. Las fracturas de cráneo pueden ocurrir en la bóveda o en la base. b.1. . en la región temporal o parieto temporal y se deben. los fragmentos de fracturas deprimidos más allá del espesor del cráneo. 3 Por su Morfología . obedecen órdenes y están orientados tienen un puntaje de 15 en la escala. No deprimida Abierta vs. ya que se necesita de una fuerza muy considerable para fracturar el cráneo. los pacientes que abren espontáneamente los ojos. requieren de elevación quirúrgica. La TAC de cráneo ha revolucionado la clasificación y el manejo de un TEC. Los pacientes que presentan fracturas lineales tienen una alta probabilidad de tener o desarrollar un hematoma intracraneal. Como regla general. Tipos Básicos de Lesiones Intra-craneanas A partir de ahora haremos referencia a los dos tipos básicos de lesiones intracraneanas y que pueden ser focales o difusas.Dirección Provincial de Emergencias Si.Grave: puntaje de score de Glasgow de 3 . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas 2 Por su Gravedad . el estado de deterioro neurológico o hemodinámico hacen que deban ser intervenidos sin una TAC previa. en contraposición con aquellos pacientes que están flácidos.Difusas: Concusión leve Concusión clásica Daño axonal difuso En resumen. Escala de Coma de Glasgow .Focales: Extradurales Subdurales Intracerebrales .Pro. abiertas o cerradas. Estrellada Deprimida vs. pudiendo a su vez ser lineales o estrelladas. En general. que no abren los ojos ante ningún tipo de estímulo y que tampoco hablan. generalmente.Leve: puntaje de score de Glasgow de 14 . Las lesiones focales comprenden los hematomas epi o extradurales. al desgarro de la arteria 73 puntos puntos puntos puntos puntos punto .5. Cerrada . hemos aceptado como definición de coma un puntaje de 8 o menos en la escala. aunque ambas pueden coexistir.Fracturas de Cráneo .1.13. y a los fines de uniformar criterios.De Base: Con y sin pérdida de LCR Con y sin parálisis del VII par craneal. Hacemos notar. . mucho más si estos están comatosos. los hematomas subdurales y las contusiones hemorrágicas o hematomas intracerebrales b. La mayoría de los pacientes con TEC deberían tener una TAC previa antes de ser llevados a cirugía aunque. Hay signos clínicos de fractura de base de cráneo que deben tenerse en cuenta y que son la equimosis peri-orbitaria (ojos de mapache). para cualquier médico. La importancia de una fractura de cráneo no debe subestimarse.5. equimosis retroauricular (signo de battle).

Rx.1. puede disminuir si se realiza una rápida intervención quirúrgica y un agresivo manejo médico. Es completamente reversible y no se asocia con secuelas importantes. deben ser considerados siempre en el proceso diagnóstico y tratarlos con rapidez.5.Pérdida de conocimiento inmediata al traumatismo . moderada. columna cervical y otras. La Concusión Clásica es una lesión que implica pérdida de la conciencia. Aunque son raros. . b. domicilio. Amnesia. Los Hematomas Subdurales Son mucho más comunes.Sa.1. la mortalidad es del 90%. Informar sobre la necesidad de regresar si se presentan problemas posteriores y paciente. Historia de pérdida de la conciencia. sexo. de una "hoja de precauciones e indicaciones" Programar una consulta por servicio de consultorio externo de neurología dentro 75 - darle al - . ocupación. quedan muy incapacitados.1. .6.1.15).5. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas meníngea media.Amnesia: retrógrada.Crisis convulsivas. a menos que el deterioro del estado neurológico sea diagnosticado oportunamente. debería obtenerse una TAC de crá74 neo. solo el 0. amnesia o dolor de cabeza intenso. en todos los pacientes con TEC.6. si no se puede disponer de una TAC y el paciente está despierto y alerta.Examen neurológico limitado .Examen general para excluir lesiones sistémicas. aunque muestran una mínima afección neurológica. La Concusión Leve Es un daño en donde la conciencia está preservada pero hay un cierto grado de disfunción neurológica.1. Criterios para Observación o Ingreso Hospitalario Falta de disponibilidad de TAC TAC anormal. o bien "hablar y morir" si no son tratados a tiempo por un neurocirujano.5. especialmente si existe el antecedente de pérdida de la conciencia. Si sobreviven.5.Nivel sérico de alcohol y tóxicos.5% de todos los pacientes con TEC y 9 % de los comatosos.Pro. Nadie que lo cuide en la casa.Tiempo transcurrido desde la lesión. La forma más leve resulta en confusión y desorientación sin amnesia. b. Pérdida de LCR (rinorrea.1. sin embargo.Nombre.Recuperación de la conciencia inmediata al traumatismo . La Lesión Axonal Difusa es un término que se usa para definir el coma prolongado post-traumático que no se deba ni a lesión con efecto de masa. además de asociarse a hematomas subdurales. Si es mayor puede causar amnesia anterogradas y retrógradas. Cefalea moderada a grave.Cefalea: leve. Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Leve (Escala de Coma de Glasgow 14 . una alternativa es mantenerlo bajo régimen de internación durante 12 a 24 horas para su observación. se deterioran inesperadamente evolucionando a disfunciones neurológicas graves. según esté indicado. b.1. aproximadamente el 3% de los pacientes.5. otorrea) Lesiones importantes asociadas. Fractura de cráneo.15) La mayoría de los pacientes con TEC leve se recuperan de los incidentes.Mecanismo de la lesión.6. b. b. ni a lesión isquémica. Estos pacientes suelen presentar un intervalo lúcido. La elevada tasa de mortalidad. pero excedido ese tiempo.2.1. b. Las Contusiones Hemorrágicas y los Hematomas Intracerebrales Son relativamente comunes. Sin embargo. acompañada de grados variables de amnesia postraumática. Criterios de Alta Hospitalaria Ausencia de los criterios de ingreso ya mencionados. edad. asociada con los hematomas subdurales. . La pérdida de la conciencia es transitoria y reversible. Confeccionar una historia donde conste: .Dirección Provincial de Emergencias Si. . En resumen: El paciente está alerta y puede estar orientado en tiempo y espacio (escala de Glasgow 14 . El daño cerebral difuso es el más común en el TEC. . Todos los traumatismos penetrantes de cráneo. Imposibilidad de regresar con prontitud al hospital. porque esto hace el pronóstico excelente. Las lesiones difusas representan el espectro de lesiones cerebrales por fuerzas de aceleración y desaceleración. .6.2.3. . Se producen por ruptura de venas y senos venosos corticales y pueden estar asociados a laceraciones cerebrales subyacentes. b.4. b.5. de ser posible. Idealmente. estableciéndose arbitrariamente un límite de 6 horas para que el paciente retorne a lo normal.1. Los pacientes se encuentran profundamente comatosos y permanecen en ese estado por largos períodos de tiempo. Intoxicación importante con alcohol o drogas. y/o familiares. Dicho de otra forma: si se operan antes de las cuatro primeras horas del evento la sobrevida es del 70 al 80 %. severa. aproximadamente el 30% de los TEC graves. anterógrada. Deterioro del estado de conciencia.

sin excesos.1. Es de buena práctica que estas recomendaciones se anoten en una hoja (mejor si está preimpresa). de ellos.1.Pulso demasiado lento o muy rápido . antes de darlo de alta hospitalaria. b. por lo que este último grupo debe manejarse como si fueran graves. Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Moderado (Escala de Coma de Glasgow 9 . la hipotensión y la hipoxia son las causas más comunes de deterioro neurológico.Debilidad o pérdida de la sensibilidad en brazo o pierna . visión doble u otras alteraciones visuales .Náusea o vómitos . Hay que despertarlo cada 2 horas como mínimo .Dolor de cabeza intenso o no habitual .Debe realizarse TAC de cráneo en todos los casos . por ello. indicando el nombre del médico tratante. del 10 al 20 % de los pacientes vistos en las salas de urgencias.6.Movimientos raros de los ojos. la dirección y teléfono del hospital o del servicio de guardia. aún después de la estabilización cardio pulmonar. aproximadamente. Puede comer y tomar líquidos en forma habitual. puede ser la causa "inmediata" de la muerte en el momento del accidente. . por lo que esta apnea. 76 . por lo que identifica a aquellos pacientes que están en riesgo mayor de sufrir morbilidad importante o aún de morir.Si el paciente mejora (90% de los casos) .Salida de líquido acuoso o sanguinolento por nariz u oídos .Evaluación neurológica inicial . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas del lapso prudencial de una semana.Confusión o conducta extraña .1. en estos pacientes la estrategia de "esperar y ver que pasa" puede ser desastrosa y el apresurar diagnóstico y tratamiento es de gran importancia.Si el paciente deja de recibir órdenes sencillas. regrese al hospital o consulte telefónicamente. Es imperioso conseguir muy rápidamente una estabilización cardiopulmonar. Si el paciente está hipotenso.8. . repetir la TAC de cráneo y manejarlo con el protocolo de traumatismo cráneo encefálico grave.Circulación Como dijimos.Cambios en la forma de respirar Si nota hinchazón en la zona del traumatismo colocar una bolsa de hielo y si. pueden presentarse complicaciones o molestias en las horas o días subsiguientes por lo que las próximas 24 horas son cruciales y debe permanecer.Dirección Provincial de Emergencias Si. aun con una TAC normal . si se prolonga. están somnolientos o confusos y pueden tener déficit motores como hemiparesias.Después del ingreso . bajo la observación y cuidado de un familiar confiable.Via Aérea y Ventilación Es muy común que los pacientes que sufren un TEC grave presenten un paro respiratorio transitorio.Una pupila más grande que la otra . asociada a la ventilación con oxigeno al 100% hasta que se cuente con gases arteriales y se hagan los ajustes necesarios.TAC de control si el paciente se deteriora o. pero está desaconsejada la ingesta de bebidas alcohólicas por lo menos hasta el primer control neurológico. además. . un 10 a 20% se deterioran neurológicamente y entran en coma. Evitar analgésicos que contengan aspirina. . No tomar sedantes ni medicamentos para el dolor más potentes que los aines.Sa. Por ello. ya que la hipotensión asociada a la hipoxia se relaciona con más del 80% de las muertes.Somnolencia o dificultad cada vez mayor para despertar al paciente. habitualmente.1. el volumen deberá restablecerse a lo 77 .8) Estos pacientes son incapaces de obedecer o seguir órdenes. b.7.3.Exámenes de laboratorio básicos . . eventualmente. Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Grave (Escala de Coma de Glasgow 3 .Obtener una breve historia clínica .Control por consultorio externo de neurología.Valoración neurológica frecuente. regresar al hospital lo más rápidamente posible si se presentan algunos (o más de uno de ellos) de los siguientes signos y síntomas: .Convulsiones o eventos que se parezcan .Al ingreso .Si el paciente se deteriora (10 % de los casos) . el aspecto más importante del manejo inmediato de estos pacientes es la intubación endotraqueal temprana. estos pacientes son capaces de obedecer ordenes sencillas pero. a pesar de ello la hinchazón aumenta notoriamente. .Pro. Instrucciones para Cuidados del Paciente al Egreso del Hospital Es de buena práctica explicar al paciente que no hay evidencia que el TEC sea grave pero que. b. Por definición. aunque no se intuban rutinariamente sin embargo deben tomarse todas las precauciones para proteger la vía aérea. Evaluacion Inicial y Manejo Realizar rapidamente un “abcde”.Ingresarlo al hospital para observación. b.1.13) Son.Darlo de alta cuando se considera conveniente y seguro.8.Lograr su estabilización cardio pulmonar . de preferencia.

Ello le permite al examinador tener una idea de la estabilidad del paciente o de su progresivo deterioro y de la importancia de detectarlo precozmente. con control de la circulación.8. a una pérdida sanguínea grave.Fractura mandibular o maxilar . Interpretación de hallazgos pupilares en pacientes con TEC: . con buena presión de perfusión sanguínea.Pro. La hipotensión no es debida al daño encefálico mismo. Revisión Secundaria Hay que recordar siempre que más de la mitad de los pacientes que han sufrido un TEC grave. Procedimientos Diagnósticos Una vez que se hallan completado todas las maniobras de resucitación. la hipotensión es debida. han sufrido además severos traumas múltiples con lesiones sistémicas que han requerido de la intervención de otros especialistas. Estas lesiones suelen ser: . la mejor respuesta provocada.Lesión de la médula espinal b. ya que el manejo posterior o definitivo dependen de este. Esta consiste en determinar el estado de conciencia mediante el uso de la escala de coma de Glasgow y la respuesta de las pupilas a la luz. Taponamiento cardíaco Neumotórax a tensión.Otros casos a considerar Lesión de médula espinal (paraplejia. Se deben usar relajantes de corta duración (succinilcolina. En el paciente comatoso.Sa.3. . . y posterior a la consulta neuroquirúrgica. con valores normales de pco2. Como conducta inicial. son un paradigma de urgencia neuroquirúrgica. también en forma urgente. idealmente dentro de los 30 minutos posteriores al accidente pero.4. mientras se busca la causa de la hipotensión. con una vía aérea permeable. Los sitios más comunes de hemorragia en pacientes politraumatizados son: . y habiendo estabilizado probables fracturas de extremidades. por ello las respuestas motoras del lado derecho y del lado izquierdo deben reportarse por separado. la cual no puede evidenciarse siempre. salvo en estadios terminales cuando ocurre disfunción del bulbo raquídeo. en especial cuando son asimétricas. se insiste. encefalopatía metabólica. ya que éste es indicativo de efecto de masa. es decir.Ocultos Intraperitoneal Retroperitoneal. lesión tronco cerebral.Constricción bilateral (difícil de determinar) = efecto de drogas opiáceos. Hematoma pélvico En las extremidades por fracturas de huesos largos (fémur) Ruptura traumática de la aorta En los lactantes: hematoma subgaleal o extradural .Lesión visceral abdominal . con adecuada ventilación y oxigenación.Traumatismo torácico grave . así como analgésicos como la morfina en dosis pequeñas y repetidas.Dilatación unilateral (lenta o fija) = compresión III par craneal por herniación transtentorial. las respuestas motoras se obtienen con estímulos dolorosos y tiene valor como indicador. pancuronio en bajas dosis).1. aunque a veces hacerlo es sólo un ejercicio 79 . cuadrilplejía) Contusión cardíaca. aunque también debe reportarse la peor. se debe realizar una evaluación neurológica rápida y dirigida. Los exámenes deben realizarse en forma seriada debido a la variabilidad de las respuestas conforme pasa el tiempo. b.Evidentes Lesiones del cuero cabelludo. Examen Neurológico Tan pronto como el estado cardiopulmonar del paciente haya sido estabilizado. la administración de volumen debe administrarse inmediatamente. Dicha TAC podría repetirse cada vez que haya un cambio significativo del estado neurológico del paciente. tienen una forma lenticular biconvexa y a veces resultan difíciles de distinguir entre ellos y los hematomas subdurales.Constricción unilateral = lesión de la vía simpática.2.8. . Los hematomas extradurales. los formados entre la duramadre y la calota craneana cuyo origen es habitualmente arterial.Dirección Provincial de Emergencias Si. vancuronio.8. Lesiones maxilo faciales Fracturas abiertas Otras heridas de tejidos blandos.1. en todo paciente previamente compensado es decir.Fractura de hueso largo o pelvis .Dilatación bilateral (lenta o fija) = perfusión cerebral inadecuada o parálisis del III par bilateral . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas normal lo más rápidamente posible. 78 Es muy importante realizar un mini examen neurológico antes de sedar o relajar al paciente. vías venosas adecuadas. Un desplazamiento real de 5 centímetros se considera generalmente significativo en pacientes con TEC y usualmente indica la necesidad de neurocirugía. Durante el examen neurológico es muy importante observar la respuesta pupilar y el tamaño de las mismas a los estímulos luminosos. b. debe obtenerse una TAC de cráneo. Los hallazgos cruciales en las TAC son los hematomas intracraneales y el desplazamiento de la línea media. frecuentemente. controladas las hemorragias y fuera de un estado de shock.1.

y el traslado asistido a un centro de trauma con presencia y permanencia de neurocirugía de guardia.4. reduciendo el volumen intracraneano y por ende la PIC.10. control de hemorragias.Sa. no es a causa de una herida sangrante del cuero cabelludo. El régimen de administración es de 80 1 gramo/kilo de peso en bolo.1.2. las hemarragias intraventriculares traumáticas y la hidrocefalia obstructiva aguda. Su indicación más precisa es la de aquellos pacientes que presentan una anisocoria sin hemiparesia contralateral.5 mg/kilo. Fracturas de Cráneo Deprimidas Generalmente. b. Es crítico utilizar soluciones hipotónicas (no usar dextrosa al 5%). La fenitoína y el fenobarbital son los agentes utilizados actualmente en la fase aguda. Si un adulto está en shock. b. en dosis de 0. Puede ser utilizada con la aprobación de un neurocirujano. se aconseja que el uso del manitol debe estar supervisado por un neurocirujano. Terapéutica Médica del Traumatismo Cráneo Encefálico El manejo intensivo y los protocolos del tratamiento prehospitalario. b. Anticonvulsivantes No se ha demostrado que tengan efecto protector benéfico usándolos como neuroprotectores.9. b.1. un medio hostil o no óptimo la pueden llevar a morir. para no agravar la hipovolemia. En los niños pueden ser causa de hemorragias muy importantes. sin embargo. Barbitúricos Su uso no está aconsejado en la fase aguda de la reanimación.9. Actualmente se adicionan. ya que su uso puede elevar la glucemia. La TAC de cráneo con ventana ósea es útil para valo81 . una serie de medicamentos que se encuentran bajo investigación clínica. Las heridas que se localizan por arriba del seno longitudinal superior u otros vasos venosos importantes. como así la aplicación correcta del abcde (vía aérea permeable. evaluación precoz de daño neurológico y estabilización de fracturas).1. sólo se recomiendan soluciones salinas o ringer lactato. Corticoides No han demostrado ningún efecto benéfico en el control de la PIC elevada o en mejorar la evolución del paciente con TEC grave. Hay que monitorear los niveles de sodio. aún así.10.9.1.Pro.1.2. Deben dejarse para el manejo neuroquirúrgico y su evaluación y decisión de conductas posteriores.1. Los hematomas subdurales pueden. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas académico.1. Dicha hemorragia puede controlarse por compresión directa o por ligadura de los vasos sangrante o bien con puntos de sutura. El viejo concepto de deshidratar al paciente se considera ahora más peligroso que beneficioso. b. De cualquier forma. No se deben administrar dosis elevadas de manitol a pacientes hipotensos.7. Debe examinarse cuidadosamente la herida bajo visión directa para buscar signos de fractura o de cuerpos extraños. b.6. pero que de todas maneras se recomienda que su uso sea supervisado por un neurocirujano. También está indicado en pacientes con dilatación pupilar bilateral sin hipotensión arterial.1. para poder realizarles una TAC o bien de llevarlos a un quirófano directamente.1. por el contrario. como regla general. b. las contusiones cerebrales hemorrágicas.3 a 0.9. a las maniobras tendientes a proporcionar a la neurona un medio óptimo. Hiperventilacion Esta debe ser utilizada con mucha precaución y su uso debe dejarse a ambientes de neurointensivismo.5.1.9. lo cual ha demostrado que es dañino para el cerebro lesionado.9.Dirección Provincial de Emergencias Si.10. Siempre debe consultarse a un neurocirujano antes de cerrar una herida con fractura de cráneo expuesta o deprimida. subdividirse en agudos (con urgencia neuroquirúrgica). Líquidos Parenterales Estos deben ser administrados en la cantidad necesaria para reanimar al paciente y mantener una volemia normal.9. han logrado disminuir los índices de morbi-mortalidad de los TEC moderados y graves. se debe dejar al criterio del neurocirujano. Heridas del Cuero Cabelludo A pesar de lo dramáticas. subagudos y crónicos. b. éstas son bien toleradas y causan pocas complicaciones. requieren de elevación quirúrgica si el grado de depresión rebasa el espesor del cráneo adyacente. los hematomas intracerebrales traumáticos. Manejo Quirúrgico b. adecuada ventilación y oxigenación. Furosemida (Lasix) Se ha utilizado conjuntamente con el manitol para incrementar la diuresis en pacientes con la PIC elevada. por el contrario. haciendo todos los esfuerzos para evitar que la PCO2 descienda por debajo de 25 mmhg. se desaconsejan. ya de por sí lesionado por el traumatismo en sí mismo.1. con la historia del paciente. ella podría restablecerse a una función normal. pero no después que ésta ha transcurrido. El principio básico es que si a una neurona se le proporciona un medio óptimo para recuperarse. Para hacerlo en forma profiláctica. b.9. Manitol Es ampliamente utilizado para reducir la PIC. El daizepam y el lorazepam pueden ser utilizados para el control agudo de las crisis convulsivas. Su uso no es recomendable. debe tratarse que la PCO2 se mantenga en valores 30 mmhg o levemente inferiores. Por lo tanto. La presencia de LCR indica ruptura de la duramadre.3.1.1. El principio de su uso es que la hiperventilación ayuda a producir vasoconstricción cerebral. Es importante el rasurado alrededor de las mismas y limpiarlas bien antes de suturarlas. salvo la fenitoína que parece prevenir las crisis convulsivas durante la primera semana. cuidando de no sobre-hidratar al paciente. La meta principal de estos protocolos de cuidados críticos ha sido la de prevenir el daño secundario en un cerebro. adecuado manejo del shock con reposición de volúmenes. b. Pero existe el riesgo de provocar isquemia cerebral por vasoconstricción. deben ser manejadas por un neurocirujano en un quirófano.

.12. b. Manual de Normas en Emergencias Medicoquf -rgicas Capítulo III: Urgencias N75 quf úrgicas rar la magnitud de la depresión. en el tiempo adecuad4". Esto es particularmente cierto en .Accidentes vehiculares a más de 60 km/hora .Evitar el uso de agentes paralizantes de larga duración. Criterios de Derivación Se debe derivar a un Hospital con la máxima complejidad que se disponga a: . de la unión toracolumbar y lumbosacra.1. b.75 lógica previa .75 Tf -0.Valorar frecuentemente el estado neurológico del paciente. Aproximadamente el 15% de los pacientes que tienen una lesión por encima de la clavícula tendrán también una lesión severa de la columna cervical y. con o sin déficit neurológico.24s generales previamente entrenados en dicho procedimiento.Déficit mot r focal (hemiparesia).Anisocoria.Pro.Mayores de 65 años .Una vez normalizada la presion arterial y antes de provocar una sedación o ralajación del paciente.Deformación craneana o raquídea.Alteración severa de la conciencia. cuando un hematoma intra -raneal se expanda muy rápidamente y ponga en peligro inmediato la vida del paciente. .Hiperventilar moderadamente al paciente para mantener la PCO2 entre 25 y 35 mmhg.75 Tf -0.12. 82 b.24 al primer hospital donde llega el paciente sea trasladado lo más pronto posible a otro donde se cuente con 0 9.24 por razones de distancia o no exista tiempo real para trasladar al paciente. por su efecto tan devastador y gravemente incapacitante debería ser un motivo de preocupación. ringaEr lactato o con soluciones isotónicas sin dextrosa.Antecedentes de patología .No utilizar soluciones hipotónicas (dextrosa al 5%) .10.1. Resumen b. . . En casos muy excepcionales.Caídas de más de 5 metros de altura .1.Evacuación de un vehículo accidentado muy prolongada . El 5% de los pacientes con TEC tienen asociada una lesión vertebral.iños. las trepanaciones de urgencia pueden ser una opción. b.24.12. la lesión de la columna vertebral.Descartar clínica y radiológicamente lesiones de columna cervical y obtener todos los estudios radiológicos que se consideren necesarios. siempre debe buscarse y excluirse en el paciente con trauma múltiple. . aproximadamente más de la mitad de las lesiones vertebrales ocurren a ese nivel. quedando el porcentaje restante divididos en iguales proporciones para las regiones torácica. Lesiones Intracraneanas con Efecto de Masa Su manejo debe dejarse para el neurocirujano.Menores de 5 años . Pronóstico Todos los pacientes deben ser tratados en forma intensiva en tanto se tenga la revisión de un .Presencia de los siguientes signos clínicos en el momento del rescate: .Muerte de un ocupante del habitáculo del vehículo accidentado .11.75 Tf -0. . además de descartar la presencia de un hematoma intracraneal. .24 de guardia. no pudiendo disponer de un .1. por ello es fundamental que si no hay 0 9.Reanimar con solución salina isotónica. . 3º Tratar agresivamente el shock y buscar su causa. dedicación y buen manejo por parte de toda persona de la cadena de socorro y rescate. . Trauma Raquimedular La compresión medular traumática. . siempre que se cuente con medios adecuad4 y con Tf -0.24.Dirección Provincial de Emergencias Si.Sa. de preferencia antes que el paciente llegue a urgencias. . hacer un mini examen neurológico buscando además lesiones asociadas. .Trasladar a todos los pacientes con traumatismo craneo-encefálico moderado o grave a un hospital donde se cuente con 0 9.75 Tf -0. al lugar adecuad4.Documentar todos los hallazgos clínicos y neurológicos y sus eventuales cambios.Trauma máxilo-facial severo. si bien es menos frecuente que la lesión cráneo encefálica. así como de todo médico que trabaje en urgencias. .2.1. por ello.TEC abiertos . para cumplir con el principio de: "el paciente adecuad4. ya que el objetivo en estos raros casos es el de mantener vivo al paciente mediante la evacuación parcial del hematoma y dar tiempo para un traslado hacia un hospital donde se cuente con .Tan pronto como sea posible.Accidentados de mot Tfcletas . Criterios de Manejo . . y comunicarlos a quien va a realizar el tratamiento definitivo b. mientras que la cuarta parte de los pacientes con lesiones de la columna tienen asociada una lesión 83 . los cuales tienen una gran capacidad de recuperación aún en casos de lesiones aparentemente devastadoras.Trastornos esfinteria24s. asi como las medidas terapéuticas y de sostén realizadas. contactar a un neurocirujano.75 Tf -0. .24 calificado.75 Tf -0. Los pacientes ancia24s tienen menos probabilidades de tener una buena recuperación.En el paciente comatoso asegurar y mantener la vía aérea permeable mediante intubación endotraqueal. La meta de la resucitación en un paciente con TEC es lograr un estado de volemia normal.3. Cualquier lesión por arriba de la clavícula es indicación suficiente para investigar una lesión de la columna cervical. .1.Evitar la hipovolemia y la deshidratación.2.Signos de fractura de base de cráneo.

ESPECIALMENTE CERVICAL.C7: dedo medio . que las maniobras no cuidadosas o la inmovilización inadecuada pueden causar un daño medular asociado que previamente no existía. La movilidad de la columna torácica es mucho menor. Todo el personal médico y paramédico de estos pacientes debe saber y estar conscientes. Shock Neruogénico Vs. aproximadamente. La unión toraco lumbar es el punto de apoyo entre la región torácica inflexible y los niveles lumbares más fuertes. como los signos comunes de un abdomen agudo. con sujeción lateral y una tabla corta o larga de inmovilización espinal. El movimiento de un paciente con una lesión vertebral no reconocida coloca a la médula espinal en riesgo de mayores lesiones. Efecto en otros Organos y Sistemas La lesión de la médula cervical alta puede dar parálisis de la musculatura intercostal y llevar a un estado de hipo-ventilación. El shock medular se refiere a la flaccidez y pérdida de los reflejos que se presenta después de una lesión medular.C6: pulgar . b. es más sencillo excluir la presencia de una lesión de la columna vertebral. no es consecuencia de hipovolemia verdadera.L5: espacio entre el primero y segundo dedo del pié . La bradicardia puede contrarrestarse con atropina. 85 .L4: superficie medial de la pierna . es mandatorio que el médico obtenga los estudios radiológicos necesarios para excluir probables lesiones de la columna. el resto serían: .2. VISUALIZANDO LAS SIETE VERTEBRAS CERVICALES Y LA PRIMERA VERTEBRA DORSAL” Ello debe lograrse con un paciente cuya columna cervical esté previamente protegida e inmovilizada. dan inervación sobre la región pectoral.T8: apéndice xifoides . en todo momento. En forma práctica los podremos agrupar de la siguiente manera: Nervio supraclaviculares (C2-C4). Sin embargo. en un paciente con depresión del estado de conciencia o comatoso. Es justamente el paciente que está previo y correctamente inmovilizado. El canal cervical es amplio en la región cervical superior y.Sa.2. por lo que debe considerarse el uso juicioso de vasopresores.2.S3: tuberosidad isquiática . con un collar cervical.2. además. por ende la frecuencia de fracturas vertebrales es mucho menor.T12: sínfisis del pubis . La duración de este estado es variable. para el manejo de los pacientes con TRM " TODO PACIENTE ES PORTADOR POTENCIAL DE UNA LESION DE LA COLUMNA VERTEBRAL. Shock Medular El shock neurogénico resulta de la alteración de las vías simpáticas descendentes de la médula espinal y esto condiciona una pérdida del tono vasomotor y de la inervación simpática del corazón. Por muchas razones la columna cervical es más vulnerable a lesionarse. El conocimiento de los dermatomas mayores es de gran valor para determinar el 84 nivel de la lesión traumática y para evaluar la mejoría o deterioro neurológico. Examen Sensorial Un dermatoma es el área de la piel inervada por un determinado segmento medular o una determinada raíz nerviosa.T4: pezón . en ellos la ausencia de dolor o hiperestesia a lo largo de la columna vertebral virtualmente excluye la presencia de una lesión vertebral importante.C5: área sobre el deltoides . El shock de la médula lesionada puede probocar una completa carencia de sus funciones. Con lesiones de C3 hacia abajo. Hay que recordar que el nivel sensorial es el dermatoma más distal con función sensorial normal y puede ser diferente de un lado o del otro del cuerpo. la mayoría de los pacientes que sobreviven con lesiones a este nivel están neurológicamente intactos cuando llegan al hospital.T10: ombligo . aún cuando no todas sus zonas están completamente dañadas. constituyen el 15% de todas las lesiones vertebrales. que darán como resultado hipotensión arterial y bradicardia. HASTA QUE NO SE DEMUSTRE LO CONTRARIO CON UNA RADIOGRAFIA DE COLUMNA CERVICAL EN PROYECCIÓN LATERAL. un tercio de los pacientes con lesiones en dicha región mueren en el lugar del accidente debido a cuadriplejía cervical alta. y las que se producen son en cuña por compresión y sin demasiado daño medular. sin embargo. inclusive (capelina cervical). De acuerdo con los postulados del Colegio Americano de Cirujanos. el diafragma también se paraliza con lesiones cervicales a nivel del segmento C3-C5. la columna del paciente debe permanecer inmovilizada y protegida hasta que se puedan realizar otros estudios posteriores.Pro. ya que tiene el soporte adicional de la caja torácica. que el tratamiento del shock neurogénico únicamente con líquidos puede resultar en sobrecarga. por lo que la presión arterial no se restaura por la infusión de líquidos únicamente y por lo tanto deben realizarse intentos agresivos para tratar la hipotensión del shock.Dirección Provincial de Emergencias Si. con los elementos antes descriptos.1.C8: meñique . b.S1: borde lateral del pié .S4 y S5: region perianal b. En los pacientes que están despiertos. La incapacidad para sentir dolor puede enmascarar lesiones potencialmente serias en otras partes del cuerpo.3. y alertas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas cráneo encefálica. por el contrario. Si dichos estudios radiológicos no son concluyentes. Ojo. hay mayores posibilidades de daño neurológico deficitario. aquel que puede movilizarse en forma diferida para su evaluación clínica y radiológica. cuando ocurre fractura-luxación casi siempre hay daño neurológico con sección medular. pudiendo mejorar la perfusión sin normalizar la presión arterial.

cuando algunas funciones sensoriales y/o motoras se encuentran alteradas por debajo del segmento normal más inferior. Las lesiones de la médula en los ocho primeros segmentos cervicales resultan en cuadriple jía. sensación perianal. muy raro. sus lesiones dependen de la fuerza y de la dirección del impacto.Fractura del Atlas (C1): son el 5% de las fracturas cervicales. . causando lesión a la médula espinal. no estando indicada. un síndrome de cordón espinal y su morfología. teniendo en cuenta que cualquier sensación o función encontrada por debajo de la lesión constituye una lesión incompleta. Tipos Específicos de Lesiones de Columna Vertebral Las lesiones de la columna cervical pueden resultar de uno. En pacientes que sobreviven.2. La más conocida es la de Jefferson.Luxación Atlanto-occipital: son poco frecuentes y resultan de un traumatismo muy severo con flexión y distracción. de todos. una infección de vías respiratorias altas o en artritis reumatoidea.Fractura de Odontoides: el 60% de las fracturas de C2. todos los pacientes con evidencia radiológica de lesión. Frecuentemente existen diferencias entre el nivel óseo y el neurológico.Distracción. . b. teniendo habitualmente algo de recuperación.Fracturas del Axis (C2): es la vértebra cervical más grande y la de más variada forma. contracción voluntaria del esfínter anal o flexión voluntaria de los dedos del pie. 2 (la más común.5. El nivel óseo de lesión es la vértebra en la cual el hueso está dañado. EL SÍNDROME DE BROWN .Flexión . pero sólo con una TAC se puede establecer su manejo definitivo. . de estos mecanismos de lesión: . Estos patrones de lesión identificadas involucran además a toda la columna vertebral y en progresión céfalocaudal son: . el sitio más común de fractura es C5 y el más común de Subluxación es C5-C6. Amerita. y 86 . aunque en niños se la puede confundir) y 3. tratamiento por especialista solamente. lesiones medulares espinales sin anormalidades radiológicas (LMESAR) o lesiones penetrantes. .Dirección Provincial de Emergencias Si. deben ser considerados como poseedores de una lesión inestable de la columna vertebral y deben ser inmovilizados hasta la ínter-consulta con un neurocirujano u ortopedista".Sobracrga axial . Representan el 20% de todas las lesiones de la columna cervical. mientras que por debajo de D1 resultan en paraplejía. se refiere como la zona de preservación parcial.Subluxación rotatoria de C1: es frecuente en niños.2. Puede observarse con una Rx transoral y confirmada mediante TAC. fracturas luxaciones. Pueden ser de Tipos 1.Flexión lateral . se caracteriza por paraplejía y pérdida de la sensación al dolor y a la temperatura. asociada o no a Subluxación de los procesos articulares. con ruptura del anillo tanto anterior como posterior.Severidad del daño neurológico: las lesiones pueden catalogarse como tetraple jías o paraplejías completas o incompletas. mayor o menor. se debe a un cuadro de hemisección medular. Escala GRADO O: GRADO 1: GRADO 2: GRADO 3: GRADO 4: GRADO 5: NE: de Gradación Músculo .Morfología: las lesiones medulares pueden ser descriptas como fracturas.Sensorial PARÁLISIS TOTAL CONTRACCIÓN VISIBLE O PALPABLE AM COMPLETO ELIMINANDO GRAVEDAD AM COMPLETO CONTRA GRAVEDAD AM COMPLETO.6. En las lesiones completas. generalmente. PERO CON DISMINUCIÓN DE LA FUERZA FUERZA COMPLETA NO EXAMINABLE todos aquellos con déficit neurológico. salvo en trauma penetrante de la médula. la tracción cervical sino simplemente la inmovilización de la columna. . . luego de inmovilización sin desplazar su posición. "en el manejo inicial. está caracterizado por una desproporción entre la severidad de la pérdida de la fuerza muscular de los miembros superiores con relación a los miembros inferiores y. además de preservación sacra. que son inicialmente identificadas con una radiografía transoral con proyección para visualizarla. pudiendo ser cada una de ellas estables o inestables. en los que sobreviven. por lo que estos pacientes deben ser mantenidos en inmovilización hasta su manejo definitivo por el especialista. En 87 b. con función sensorial y motora en ambos lados del cuerpo. La mayoría de estos pacientes mueren por destrucción del tallo cerebral.Rotación . tiene el peor pronóstico. se debe al infarto medular del territorio irrigado por la arteria espinal anterior y.Síndromes medulares: EL SÍNDROME MEDULAR CENTRAL. pudiendo ocurrir después de trauma.Fracturas y luxaciones de C3 a C7: de ellas.Extensión . Describiremos brevemente cada uno de ellos. siendo su mecanismo el de sobrecarga axial. la severidad del daño neurológico.Nivel: el nivel neurológico es el segmento más caudal de la médula espinal.4. . .2. El patrón de lesión más común es la fractura del cuerpo vertebral. Clasificación de las Lesiones de la Médula Espinal Las lesiones de la médula espinal pueden clasificarse de acuerdo al nivel. . anual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas b.SEQUARD. . involucran a la apófisis odontoides. El nivel neurológico de la lesión se determina primariamente por el examen clínico.Sa. EL SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR. generalmente no hay mayor daño neurológico.Fractura de los Elementos Posteriores de C2: conocida como la fractura del ahorcado judicial. o de la combinación.Pro. es debido a lesiones de tipo vascular de la arteria que irriga la parte central de la médula y su pronóstico de recuperación es relativamente mejor que el de las lesiones completas. Por ello. siendo lo más común que estén asociadas a fracturas del Axis (C2). es producida por una lesión en extensión.

Lesiones en cuña por compresión anterior . A pesar de ello los corticoesteroides son motivos de controversias frecuentes.2. o del arma. frecuentemente no puede obtenerse en un paciente inestable. por lo que este estudio y otros (mielografía con TAC) deben dejarse para ser indicados por el neurocirujano u ortopedista. en dosis de 30 mg/Kg durante los primeros 15 minutos. y su manejo es prioritario en relación al daño neurológico (recordar ABCD).4. Cuando 88 no se obtenga una buena visualización del área a investigar (cervico-torácica). en dicha región.8. siendo necesario el uso de acolchados para prevenir escaras de decúbito. pueden resultar en morbilidad significativa. además de visualizar la base del cráneo. agitado o violento. Inmovilización El personal que participe de la atención prehospitalaria deberá inmovilizar al paciente ANTES de su transporte al departamento de urgencias. el cuello del paciente debe mantenerse inmovilizado en un collar cervical. Evaluación Radiológica . Las radiografías que requieran de posiciones especiales deben realizarse bajo la supervisión directa y el control de un médico con mucha experiencia en el tema. en presencia de déficit neurológico. . Las víctimas son aquellas que caen de elevada altura.2. se debe practicar una proyección transoral y visualizar la apófisis odontoides y las articulaciones. Para valorar adecuadamente la columna cervical alta (C1.Columna Torácica y Lumbar: las radiografías en vistas AP y lateral de estas áreas son rutinarias. debe retirar lo más rápidamente posible la tabla larga de inmovilización espinal.Pro.2.Dirección Provincial de Emergencias Si. el aporte excesivo de líquidos puede causar edema pulmonar. abdomen agudo o lesiones de grandes vasos. No debe ser administrada inicialmente después de las ocho horas de lesionados. Debe buscarse obligatoriamente la presencia de hemoneumotórax. aunque daños completos pueden ocurrir con grandes transferencias de energía asociadas a proyectiles de alta velocidad que pasan cerca de la médula espinal. Sólo el collar cervical no garantiza la estabilidad de la columna cervical ya que la lesión.2.Fracturas-luxaciones . un collar semirígido. seguidos de 5. en una inmovilización adecuada. necesita de la inmovilización contínua de todo el paciente con una tabla. la mayoría de ellos con lesiones medulares completas.Fracturas lumbares: radiológica y neurológicamente son similares a los hallazgos toracolumbares.2. Si bien la Resonancia Magnética (IRM) provee los datos más exactos.8.8. . Todo paciente en quien se sospeche una lesión de columna debe ser inmovilizado por arriba y por abajo del sitio en donde se presuma la lesión. se debe hacer una radiografía de columna cervical lateral.Sa.Fractura de Chance . además de bolsas de sujeción lateral de la cabeza. Debido a su vulnerabilidad a los movimientos rotacionales. Manejo General b. hasta que se descarte su existencia por medio de estudios radiológicos. si ello no es posible. Traslado Los pacientes con fracturas inestables o con déficit neurológico deben ser traslada89 .1. b.2. La vía aérea es de gran importancia y la intubación temprana debe realizarse si hay debilidad respiratoria. a menos que produzcan grandes destrucciones de cuerpos vertebrales. intestinales y disminución de la fuerza y la sensibilidad en miembros inferiores.Fracturas de la Unión Toracolumbar: pueden no ser tan dramáticas como las cervicales pero. Aproximadamente el 10% de los pacientes con fractura de columna cervical tiene asociada una segunda fractura de columna vertebral distante y viceversa. consecuentemente son inestables. y cuando esté indicado. en lo inmediato.2. pasa por el canal vertebral la lesión será seguramente completa. con visualización de la séptima vértebra cervical y primera vértebra dorsal. Habitualmente son estables desde el punto de vista vertebral. siendo de extrema importancia determinar el trayecto del proyectil o del arma blanca. se debe realizar una TAC. . Las fracturas pueden estar asociadas con lesiones viscerales retroperitoneales o abdominales. Si la trayectoria del proyectil.Fracturas de la Columna Torácica (T1 a T10): pueden ser clasificadas en cuatro grandes grupos: . Son el resultado de la combinación de hiperflexión y rotaciones agudas. Se preconizan por tiempos breves el uso de sondas vesicales y nasogástricas.Columna Cervical: después de que los problemas que ponen en riesgo la vida del paciente hayan sido identificados y corregidos. cintas y cinturones. Medicamentos Está preconizada la METILPREDNISOLONA dentro de las primeras ocho horas de lesionados. C2). b.3. por lo que. si no son bien manejadas.8. Líquidos intravenosos Se limitan a los niveles de mantenimiento. aunque no impacten directamente contra ella. b.7. .4 mg/Kg por hora durante las 23 horas subsiguientes. se debe usar la posición del nadador. b. La inmovilización apropiada es llevada a cabo en posición neutra. salvo que sean requeridos para solucionar situaciones de shock (recordar shock hipovolémico versus shock neurogénico). el 80% de los pacientes tienen lesiones neurológicas muy graves. La TAC es particularmente útil para mostrar detalles óseos y también es excelente para determinar el compromiso del canal vertebral b. Si no se logra esto. Las lesiones a este nivel afectan la cauda equina y se traducen en disfunciones vesicales. estos pacientes deben ser movilizados en bloque. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas presencia de lesiones facetarias. En los pacientes con lesión de médula espinal. Es de especial importancia mantener al paciente inquieto. aunque la probabilidad de daño completo es mucho menor.8.Lesiones por estallamiento . antes y durante el traslado a un centro de atención definitiva. dejando el uso de agentes sedantes o paralizantes a criterio del especialista. Por ningún motivo debe forzarse al paciente a una posición que provoque dolor.Lesiones penetrantes: las más comunes son aquellas causadas por proyectiles de armas de fuego o por arma blanca.

el paciente debe ser intubado antes de su traslado. mientras que el hemorrágico puede ser mortal desde el principio. haciendo que las siguientes medidas sean imperativas: . . Generalidades El ACV agudo es una de las principales causas de muerte en nuestro medio.Dirección Provincial de Emergencias Si. . Accidente Cerebro-Vascular Agudo c. recordando que las lesiones cervicales altas pueden resultar en pérdida parcial o total de la función respiratoria. enfocando el tratamiento al de las complicaciones respiratorias y cardio vasculares y se hacía poco énfasis en un rápido transporte o intervención.Desplazamiento rápido al hospital mejor equipado y preparado.3. Otros que son de baja significancia cuando son aislados pueden ser significativos cuando se suman(tabaquismo y anticonceptivos orales en mujeres jóvenes) c. se deben obtener las radiografías laterales de la columna cervical. Hasta hace poco tiempo la atención médica del ACV era en gran parte de apoyo. Las malformaciones arteriovenosas son responsables de sólo el 5% de las HSA.Educación de los pacientes en riesgo precoz.9. visualizando: base de cráneo. séptima cervical y primera dorsal. Algunos pueden ser eliminados(fumar). Factores de Riesgo Modificables Hipertensión arterial Tabaquismo Ataques de isquemia transitoria Cardiopatías previas Diabetes mellitus Hipercoagulopatía Obesidad Obesidad abdominal Dislipemias 91 c.2. Clasificación El ACV es un daño neurológico causado por la interrupción del aporte sanguíneo a una región más o menos extensa del cerebro. el ACV isquémico rara vez causa la muerte durante la primera hora. endarterectomia). El desafío actual es que los tratamientos han de aplicarse en las primeras horas tras el inicio del ACV. .2. que puede provocar hemorragia en la superficie del cerebro(hemorragia subaracnoidea) o dentro del parénquima cerebral(hemorragia intracerebral).Selección y valoración rápidas en el hospital.Reconocimiento precoz de los signos del ACV. Pueden clasificarse groseramente en dos grandes grupos . b. evitando cualquier movimiento de la columna vertebral. . así pueden ser: anteriores o del territorio carotídeo o posteriores o del territorio vertebro basilar (que ocluyen arterias vertebrales o el tronco de la basilar).Pro. Se debe evitar cualquier retraso del traslado. .Accidentes Cerebro-Vasculaes Isquémicos: que se producen debido a la oclusión de vaso sanguíneo que irriga el cerebro. por lo que. se debe obtener una ínter-consulta temprana con el neurocirujano y/u ortopedista.1. Sin embargo la aparición de nuevos fármacos.Trasladar a los pacientes con fractura vertebral inestable o lesión medular a una institución de atención médica más especializada c. Los ACV hemorrágicos son causados por la rotura de una arteria. otros controlados(HTA.Tan pronto como las lesiones que ponen en peligro la vida hayan sido controladas. - 90 .Tratar primero las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente. El termino reciente de ATAQUE CEREBRAL.Cuando se sospeche o detecte cualquier lesión de columna vertebral.1. ofrecen a los médicos la oportunidad de limitar el daño neurológico y mejorar el pronóstico de los pacientes con ACV. Aproximadamente el 75% de los ACV son isquémicos y a su vez pueden clasificarse de acuerdo al territorio cerebral que irriga la arteria ocluida.Establecer y mantener la inmovilización correcta del paciente hasta que se hayan descartado lesiones de la médula espinal o de la columna vertebral.3.Accidentes Cerebro-Vasculares Hemorrágicos: que se producen debido a la rotura de una arteria cerebral.Documentar la historia clínica del paciente y su examen físico con el fin de establecer una base para los cambios en el estado neurológico del paciente. La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea es la rotura de un aneurisma. . Aunque ambas formas pueden poner en riesgo la vida del paciente. Resumen . además de dejar severas secuelas por invalideces permanentes en adultos que sobreviven al ataque cerebral. . ha destacado el sentido de la urgencia en el tratamiento del ACV. Su clasificación es actualmente importante dado que el tratamiento difiere notablemente.Sa. . si existe alguna duda de una adecuada ventilación. debiendo dicho traslado ser convenido previamente mediante consulta telefónica o radial. c. Factores de Riesgo del Accidente Cerbro-Vascular Aunque algunos ACV se producen sin que hayan habido signos de advertencia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas dos a centros de atención definitiva. La hipertensión arterial es la causa más frecuente de hemorragia intracerebral. La mejor forma de prevenir un ACV es identificar y tratar de controlar la mayor cantidad de factores de riesgo posibles. diabetes) o tratados(terapia antiagregante. . la mayoría de las víctimas tienen factores de riesgos previos.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas . . nauseas y vómitos.4. El personal de los servicios de urgencia debe reconocer la importancia de estos síntomas y debe responder rápidamente con medidas médicas o quirúrgicas de eficacia comprobada e la prevención del accidente cerebro vascular. Factores de Riesgo no Modificables Edad Sexo Raza Accidente cerebro-vascular previo Herencia - c. . . a menudo descripta como una cortina que cae.Dirección Provincial de Emergencias Si. debe por lo menos acompañarse de los otros signos y síntomas que nombraremos más abajo. c.5. Ataque de Isquemia Transitoria Es un episodio reversible de disfunción focal del cerebro. sin embargo los ACV hemorrágico tienen más probabilidad de presentar un nivel de conciencia más deprimido.Diplopía: ver dos imágenes en vez de una con sensación de salto y movimiento 93 . pero traducen una enfermedad neurológica que puede poner en peligro la vida.Eritrocitosis y anemia de células falciformes . Las partes del cuerpo afectadas están del lado opuesto de la arteria afectada. . hasta el uso profiláctico de aspirina ticlopidina y el control de los factores de riesgo. El 5% de los pacientes con AIT desarrollan un infarto en el primer mes. Además en el ACV hemorrágico es más prominente la cefalea. torpeza o pesadez.Sa. c. crisis convulsiva.Hemorragia Subaracnoidea: el síntoma más frecuente es la CEFALEA de tal intensidad para hacer que el paciente busque atención médica. Signos y Síntomas de la Circulación Anterior o Carotídea .4.Alteraciones Visuales: visión borrosa o indefinida en un lado del campo visual de ambos ojos.Soplo carotídeo c.Sedentarismo .Pro.1. Los síntomas son similares a los de un infarto cerebral completado. c. Generalmente ocurren simultáneamente y en el mismo lado que la debilidad y también las partes del cuerpo afectadas están del lado opuesto de la arteria afectada. pero como suele acompañar a otras enfermedades no vasculares.Adormecimiento: pérdida de la sensibilidad. la nausea y el vómito.4.Alteraciones del Habla: dificultada para escoger las palabras correctas. Síntomas y Signos de la Circulación Posterior o Vertebrasilar . no suelen dejar secuelas. Debe pesquisarse un síndrome meníngeo. describiéndola como la más intensa que haya padecido en su vida. Deben estudiarse y tratarse. descartando radiológicamente la existencia o no de trauma cervical. .Vértigo: puede acompañarse de nistagmus. o alteraciones del ritmo cardíaco. El AIT es el predictor más importante del infarto cerebral.2. c. .2.5. siendo más frecuente la mano y la cara.Hemorragia Intracraneal: los pacientes con ACV hemorrágicos se presentan como los que presentan ACV isquémicos(ver resumen de signos y síntomas de los ACV). algunas características clínicas son útiles para distinguir inicialmente el infarto cerebral de la hemorragia intracerebral o de la subaracnoidea. Desde las endarterectomias. pierna o cara. Lenguaje farfullante o incomprensible. solas o en combinación. secundario a una situación de hipo flujo sanguíneo cerebral. fotofobia. El ojo afectado ser encuentra en el mismo lado de la arteria afectada. .5. las alteraciones de la conciencia. pronunciación y articulación anormal de las palabras. disminución o desaparición de la visión.1. . aumentando el riesgo a 12% en el primer año. sonofobia. Accidente Cerebro-Vascular Hemorrágico Aunque la historia y los hallazgos de la exploración física de los ACV isquémicos y hemorrágicos por veces se superponen.2. Signos y Síntomas frecuentes en Ataques de Isquema Transitoria y Accidentes Cerebro-Vasculares SE DEBE CONSIDERAR UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR EN CUALQUIER INDIVIDUO QUE TIENE UN INICIO SUBITO DE DEFICT NEUROLÓGICO FOCAL O DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA. c. dificultad para escribir o leer(afasia). Si se asocia a pérdida de la conciencia es particularmente alarmante. que puede implicar pérdida de toda o parcial de la visión. y luego 5% por cada año que pasa. El campo visual afectado está en lado opuesto de la arteria afectada. vómito y cefalea. niebla. siendo generalizada y con irradiación hacia nuca y cuello. Otros signos asociados son la rigidez de nuca y columna. nausea. Accidente Cerebro-Vascular Isquémico Los signos premonitorios de un ACV isquémico o de un AIT pueden ser sutiles o transitorios.Ceguera Monocular: pérdida visual indolora en un ojo. hormigueo o sensación anormal. aunque puede ser unilateral. Los signos y síntomas se desarrollan en un cuadro resumido más abajo. dificultad para entender el leguaje de otros.Alteraciones Visuales: visión borrosa o indefinida en ambos ojos simultáneamente. 92 En general los pacientes con ACV hemorrágico parecen más gravemente enfermos y tienen una evolución de deterioro más rápida que los ACV isquémicos.Parálisis Unilateral: debilidad. habla incomprensible o sin sentido. brazo.3. Afecta la mano. aunque tardan en desaparecer desde algunos minutos a pocas horas(generalmente menos de 24 horas).

deben considerarse la colocación de vías venosas. Puerta Selección de un servicio de urgencias. pero hay que tener cuidado que el cuadro clínico de los pacientes con ACV puede variar rápidamente. ya que este tiempo tiene implicancias para el tratamiento definitivo. y generalmente acompaña a los síntomas motores. El transporte realizado por los familiares en autos o taxis. no hay coordinación de un lado del cuerpo.Pro. Se realizó un protocolo que incluye 7 pasos y que conforman la cadena de supervivencia y recuperación de los ACV. El ABC de los cuidados críticos se aplica a los pacientes con ACV. hormigueo o pérdida de la sensación del brazo. como el control de la vía aérea. Aquí tiene fundamental importancia la educación de la población en general. por ello cuando el paciente llega a la emergencia se debe revalorizar el ABC y verificarlo frecuentemente. cara o mano. El médico evaluador telefónico podrá instruir a los espectadores en las habilidades para salvar la vida.2. Entrega Transporte y tratamiento prehospitalario. en el tiempo indicado al lugar indicado. Produce colapso.6. para ello se deben desarrollar programas de entrenamiento para las necesidades específicas de los pacientes con ACV en la fase prehospitalaria de la atención médica. pesadez. . marcha no coordinada. Esta escala valora tres hallazgos principales de exploración física: asimetría facial. eliminando cualquier probabilidad de terapéutica innovadora. tambaleo. pierna. Es crucial obtener el tiempo 95 . confeccionado por Hazinky: c.6. Se debe evitar la dextrosa al 5% y no están indicados los líquidos en bolos. RESPIRACIÓN(ventilación y oxigenación) y CIRCULACIÓN Y LA MONITORIZACIÓN ESTRECHA DE LOS SGNOS VITALES. c. Una vez que se diagnóstica un ACV. que además pondrá a la familia o a la víctima con alguien que podrá proporcionar información de prearribo. Puede ser unilateral o menos frecuentemente afectar a las cuatro extremidades.5. En otras medidas de apoyo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas de las imágenes visuales. . La valoración neurológica inicial debe practicarse lo más rápidamente posible. el tratamiento prehospitalario incluye el ABC de los cuidados críticos. La gran mayoría de las víctimas no utilizan las ambulancias para llegar al hospital. instruyendo a las víctimas y a sus familiares en la forma de cómo activar el SMU tan pronto como detecten los primeros síntomas o signos del ACV. Detección Del inicio de los signos y síntomas del accidente cerebro vascular.6. prenotificación al hospital que recibe el paciente y un rápido diagnóstico y tratamiento definitivo.Sa. mientras una ambulancia va en camino. c. Se deben desarrollar protocolos para guiar las acciones del personal sanitario prehospitalario.Dirección Provincial de Emergencias Si. Existe una escala prehospitalaria del ACV desarrollada en Cincinnati que ayuda a identificar eficazmente a los pacientes con ACV.Disartria: habla farfullante o incomprensible.Sa.nariz. diagnóstico y tratamiento de la hipoglucemia.Parálisis: debilidad. para que lo atienda un médico evaluador. Muchas víctimas niegan el inicio de los síntomas y la mayoría retrasan el acceso a la atención médica varias horas después del inicio de los síntomas.Pro. Este enfoque reconoce el papel de la REC precoz y la cardiodesfibrilización precoz para revertir ese proceso de la muerte súbita cardiaca. impide la notificación de preingreso al servicio 94 de urgencias. ya que el contacto con un médico primario sólo retarda la llegada al servicio de emergencias y es lo menos recomendable. . el apoyo de las funciones vitales. Esto indica que la consulta neurológica no debe demorarse y volvemos al principio de llevar al paciente indicado. Las metas del tratamiento prehospitalario de las víctimas con sospecha de ACV incluyen la rápida identificación del evento. como los trombo líticos.6. es decir: VIA AEREA PERMEABLE. Los líquidos a usar son soluciones salinas isotónicas como solución fisiológica y Ringer lactato. Datos Valoración y tratamiento en el servicio de urgencias. . control de las convulsiones. c.3. En nuestro medio el contacto debe realizarse a través del Centro Control de Emergencias del Si. debilidad motora del brazo y alteraciones del habla. Si es posible los equipos prehospitalarios deben establecer el tiempo de inicio de los síntomas. La presencia de un ACV agudo es una indicación de "recoger y transportar".6. la posición del paciente y la respiración de rescate. articulación deficiente. imposibilidad de realizar prueba de dedo índice . porque hay un tiempo muy limitado para el tratamiento. balbuceo. c. Los líquidos hipotónicos están contraindicados. torpeza o disfunción del brazo. La cara puede estar afectada de un lado y los miembros del otro(hemiplejías alternas).6. Una cadena de supervivencia y recuperación del ACV requiere un conocimiento rápido del inicio de los signos y síntomas del ACV y además intervenciones prehospitalarias. deben iniciarse antes de las tres horas de inicio de los síntomas.Ataxia: falta de equilibrio.1. pierna. que es la que puede alertar al sistema de emergencias. Una vez que se sospecha del diagnóstico del ACV se debe minimizar el tiempo en el traslado. Desgraciadamente en la mayoría de los pacientes no se inician rápidamente los cuidados para obtener los beneficios de los nuevos tratamientos. Despacho Activación inmediata del sistema médico de urgencias. algunos de los cuales. La notificación rápida al personal del departamento de urgencias permite a dicho personal prepararse para la llegada inminente de cualquier paciente gravemente enfermo. Tratamiento Cadena de Supervivencia y Recuperación del Accidente Cerebro-Vascular La cadena de supervivencia ha sido utilizada para los eventos relacionados con la muerte súbita cardiaca.Entumecimiento: pérdida de la sensibilidad. c. puede haber parálisis ocular o pueden moverse asincrónicamente(mirada desconjugada). el transporte rápido de la víctima al hospital que lo recibe y la notificación de preingreso. en especial cuando los síntomas no son espectaculares o dramáticos. Un ataque de caída(dropp attack) es el inicio súbito de la parálisis de las cuatro extremidades sin pérdida de la conciencia.4. cara o mano.

Si los valores fuesen superiores a 230/130 mmHg.Tratamiento de la Presión Arterial en el ACV Isquémico: el tratamiento antihipertensivo se reserva sólo para los que tienen la TA marcadamente elevada. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas exacto del inicio de los síntomas del ACV a partir de los familiares o de los presentes. Si existe hipoglucemia severa de inicio se administra un bolo de dextrosa al 50%. La TAC debe realizarse sin contraste. que es la característica principal de los ACV.6. MENINGITIS. además la respuesta puede ser exagerada. La PUNCION LUMBAR puede revelar sangre en el LCR. LORAZEPAM) generalmente controlan las crisis. La ELECTROCARDIOGRAFÍA puede revelar un infarto de miocardio reciente o arritmias como la fibrilación auricular como causa de un ACV embólico. La FENITOÍNA Y EL FENOBARBITAL son fármacos de acción más prolongada. Pero si el paciente está en coma y no se dispone de una historia clínica relativa al curso de la enfermedad actual o si la evolución se agrava gradualmente en varios días puede estar presente una enfermedad neurológica no vascular. MIGRAÑA CON SIGNOS NEUROLÓGICOS PERSISTENTES. ENCEFALITIS. pero pueden causar depresión respiratoria. Isquémico). .5 a 10 microgramos / minuto) o perfusión de NTG. HIDROCE97 . ISQUEMIA POST PARO CARDIACO. En la mayoría de los pacientes la presión arterial disminuye espontáneamente al controlar el dolor.6.Tratamiento de las Convulsiones: son una complicación que puede poner en peligro la vida del paciente. Entre ellos debemos tener en cuenta la siguiente lista de potenciales diagnósticos diferenciales: TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO/CERVICAL.Manejo de la Presión Intra Craneana: la hemorragia intracraneal u otras masas aumentan la PIC produciendo distorsión y compresión de estructuras cerebrales normales y cuando es muy elevada puede deteriorar el flujo sanguíneo cerebral y causar la muerte del paciente. CONVULSIONES CON SIGNOIS NEUROLÓGICOS PERSISTENTES(PARÁLISIS DE TODD). EPIDURAL). el vómito y la PIC elevada. y SNG ante riesgo de aspiración. Se debe valorar inicialmente la saturación de oxigeno con OXIMETRIA DE PULSO y medir los GASES ARTERIALES. COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO. HEMATOMAS SUBDURAL. que tienen por objeto establecer el ACV como la causa de los síntomas y signos del paciente. En la mayoría de los casos el estudio definitivo para determinar si un ACV es hemorrágico o isquémico es la TAC sin contraste.Dirección Provincial de Emergencias Si. Para las convulsiones intratables o el estado de mal se debe usar el MIDAZOLAM Y EL PENTOBARBITAL. para asegurar un flujo sanguíneo normal. Los valores moderadamente altos de glucemia en la urgencia no deben corregirse por el riesgo de hipoglucemia. o que sean candidatos a terapia trombo lítica o que tengan indicaciones médicas como infarto agudo de miocardio. Los pacientes con ACV pueden presentar fluctuaciones clínicas por lo que se deben realizar valo raciones neurológicas focales frecuentemente para detectar mejorías o agravamientos..Cuidados Generales: el paciente con ACV tiene a menudo riesgo de aspiración y obstrucción de la vía aérea con hipo ventilación. En el caso de un paciente con hemorragia intracraneal u otra causa de PIC elevada puede ser necesaria una PA más elevada para mantener una perfusión cerebral adecuada. Diversos trastornos pueden mantener una PIC anormalmente elevada. pero muy pocos necesitan de tratamiento de urgencia. Entre los estudios diagnósticos de urgencia. en especial cuando la clínica sugiere fuertemente una hemorragia subaracnoidea y la TAC es negativa. la TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA es el estudio diagnóstico más importante y el objetivo es tener la TAC en los primeros 25 minutos e interpretarla en los primeros 45 minutos de la llegada de la víctima al servicio de urgencias. De hecho la terapia antihipertensiva puede disminuir la presión de perfusión cerebral y agravar el ACV. . . LA VALORACIÓN NEUROLÓGICA INICIAL DE URGENCIA del ACV se enfoca a cuatro puntos claves: a) Nivel de conciencia. METABOLICOS(HIPERGLUCEMIA. NO SE RECOMIENDA NIFEDIPINA SUBLINGUAL. iniciar terapia con Nitro prusiato de Sodio(0. . La RADIOGRAFIA DE TORAX puede revelar cardiomegalia. c) Localización del ACV (carotídeo o vertebro basilar) y d) Gravedad del ACV. Si se utilizan fármacos parenterales se prefiere LABETALOL O ENELAPRIL. .Pro. No administrar tratamiento con agentes orales a menos que la presión sistólica sea mayor de 220 mmHg o la diastólica sea mayor de 120 mmHg.Tratamiento de la Presión Arterial Elevada: las recomendaciones actuales se basan el tipo de ACV (isquémico o hemorrágico). enalapril) cuando existen cifras un poco más bajas que si el ACV fuese isquémico: PA sistólica mayor de 195 mmHg. HIPOGLUCEMIA). Son muy pocas las enfermedades neurológicas no vasculares que causan inicio súbito de disfunción focal cerebral. La RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA Y LA ANGIOGRAFÍA CEREBRAL SON ESTUDIOS DIFERIDOS. b) Tipo de ACV (hemorrágico vs. La función del cerebro requiere de una presión de perfusión mayor de 60 mmHg. Las BENZODIAZEPINAS (DIAZEPAM. No se deben administrar trombo líticos ni anticoagulantes hasta que la TAC haya descartado una hemorragia cerebral. Muchos pacientes tienen hipertensión arterial después del ACV. pueden agravar el ACV y se deben controlar. Si está desnutrido o alcoholizado 100 Mg. por lo que es esencial mantener la adecuada oxigenación tisular. RECUENTO DE PLAQUETAS. Se debe iniciar una vía IV con solución salina normal o Ringer 96 lactato. También pueden valorarse la BIOMETRÍA HEMATICA COMPLETA.Sa. disección aortica. encefalopatía hipertensiva verdadera o insuficiencia ventricular izquierda. MASAS INTRACRANEANAS(TUMOR. TIEMPO DE PROTOMBINA. TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA. c.Tratamiento de la Presión Arterial en el ACV Hemorrágico: aunque todavía hay cierta controversia la práctica más frecuente es iniciar con fármacos parenterales(labetalol. DOSAJE DE GLUCOSA Y ELECTROLITOS. y PA diastólica mayor de 110 mmHg. la agitación. edema pulmonar o aspiración. SOBREDOSIS DE FÁRMACOS. por el contrario se administra insulina si la glucemia es superior a 300 mg%. de Tiamina Si existe fiebre antipirético. Decisión Tratamientos específicos del accidente cerebro vascular: .

antes el paciente acceda a una terapéutica eficaz menor será el daño a recibir y más pronta será su recuperación.1. LO QUE SE LOGRARA ES QUE EL PACIENTE EN ESA ETAPA DE INCONSCIENCIA MUERDA LOS DEDOS DE LA PERSONA QUE ESTA TRATANDO DE AYUDAR Y. ACTITUD INICIAL DURANTE LA CRISIS ES TENER EN CUENTA QUE. por lo tanto cuanto. seguidas de nuevas crisis y el paciente entrar en coma que. Cuadros Clínicos de Presentación mas Frecuente en Emergencias d. que en nuestro sistema público de salud todavía están en fase de formación. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas FALIA.2. lo que se debe evitar son fundamentalmente las COMPLICACIONES DE LA MISMA: 98 99 . VENTILACIÓN CON PRESION POSITIVA. y con personal multidisciplinario de médicos de urgencias. El medio más rápido para disminuir la PIC en una emergencia es reducir la PCO2. Queda para considerar la DESCOMPRESION NEUROQUIRURGICA. El MANITOL se utiliza. aunque están más desarrollados los tratamientos específicos para los accidentes cerebro vasculares hemorrágicos. La amenaza para la vida más grave y común durante las crisis es el VOMITO SEGUIDO POR LA BRONCOASPIRACION de los contenidos gástricos. HIPONATREMIA. SI EN CAMBIO. FIEBRE. LA MAYORIA DE LAS VECES ESTA CEDE ESPONTANEAMENTE. Se acompaña generalmente de trastornos de la conciencia. ENTONCES LA ACTITUD DE BUENA VOLUNTAD. Si no se tratan en forma rápida y eficaz. INCREMENTANDO SU HERIDA Y SANGRADO.Clónicas Aisladas Es el trastorno convulsivo más peligroso y. Hay que tener en cuenta que la descerebración y la dilatación pupilar bilateral. EN LA MAYORIA DE LOS CASOS. Crisis Convulsivas Generalizadas Tónico . con pérdida de la conciencia. por lo general.Dirección Provincial de Emergencias Si. ya que deben seguirse protocolos muy rigurosos en especial para las lla madas UNIDADES DE STROKE. Además de esta complicación ocurre un fenómeno muy común durante la crisis que es la salivación aumentada (babeo) que. neurólogos. Cartilla de Manejo Inicial del Paciente Epiléptico d. es razonable suponer que cada crisis grande provoque daño al mismo. Esto significa y comprende a las convulsiones generalizadas. EL AUMENTO DE LA PRESION INTRATORACICA CAUSADA POR LAS ARCADAS. pero es mejor dejar su uso para un neurólogo o neurocirujano que vaya a adoptar una conducta definitiva.1.Pro. estas pueden repetirse. puede llegar a obstruir las vías respiratorias. UNA VEZ INICIADA LA CRISIS. donde en el Hospital Ángel C. A pesar de que no hay datos ciertos de que las crisis puedan dañar al cerebro. Un paciente con PIC elevada puede agravarse rápidamente y llegar a la muerte encefálica. PRESIONES INSPIRATORIAS ELEVADAS. EN EL PEOR DE LOS CASOS. d. Entonces. HIPERGLUCEMIA. OBVIAMENTE A CARGO DE UN NEUROCIRUJANO. LOS VOMITOS. Por lo tanto la. Los BARBITÚRICOS pueden usarse en combinación con ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA Y MONITOREO INTENSIVO DE LA PIC. La FUROSEMIDA Y LA ACETAZOLAMIDA TAMBIEN PUEDEN USARSE. de farmacia y además de personal en el tratamiento prehospitalario con unidades de rescate adecuadas y con equipamientos y laboratorios. que comprometen a todo el cuerpo. lo que no ocurre jamás por razones de tipo anatómico. anormales. d. REFELEJO DE NAUSAE DURANTE LA INTUBACIÓN. CONVULSIONES. PARA QUE NO SE LA TRAGUE. SE HABIA LOGRADO INTRODUCIR LOS DEDOS. LASTIMÁNDOLA. A todo ello debemos sumarle una actitud muy frecuente en la gente que asiste o presencia una crisis convulsiva: ES QUE EL PACIENTE SE VA TRAGAR LA LENGUA. si ocurre con el paciente en una mala posición.Sa. LA INTRODUCCION DE LOS DEDOS DARA COMO RESULTADO LA PRODUCCION DE MAS NAUSEA Y MÁS VOMITOS QUE. mediante la intubación y la hiperventilación. lo que ocurre frecuentemente antes que el paciente haya llegado a la sala de guardia.2. QUE ES LA DE TRATAR DE SUJETAR LA LENGUA Y ADEMAS INTENTAR SACARLA HACIA FUERA DE LA BOCA. LA POSICIÓN DE LA CABEZA. IRAN A OBSTRUIR MAS LAS VIAS RESPIRATORIAS Y PROVOCAR MAYOR ASFIXIA Y MAYOR RIESGO DE MUERTE. sensoriales. a descargas neuronales cerebrales. de enfermería. neurocirujanos. vegetativos y/o psíquicos. en el Servicio de Neurocirugía se están resolviendo con elevado éxito los clipajes de los aneurismas. sensitivos. YA QUE POR UN LADO EL PACIENTE SE MORDERA AUN MAS LA LENGUA. debido a que su personal y equipamiento está en el mejor nivel de la provin cia. Conceptos Generales Es un cuadro clínico caracterizado por la aparición brusca y repetitiva de fenómenos motores. el que más rápida respuesta exige. TRAE COMO CONSECUENCIA ALGUNAS SITUACIONES MUY DESAGRADABLES Y HASTA FATALES. algo frecuente es que el paciente SE MUERDE LA LENGUA. en especial el de la hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma. se dan antes que la muerte cerebral. SOLUCIONES HIPOTÓNICAS. desde el punto de vista terapéutico. Lo mismo ocurre. internistas. Quedan para la discusión y que por supuesto no encuadran dentro de los alcances de este manual el uso de fármacos para terapia trombo lítica en el accidente cerebro vascular isquémico. Padilla. de persistir. puede ser fatal. Su causa se debe.

Con esto se quiere decir que el paciente no debe ser llevado a cualquier lugar sino a aquel que disponga de la mayor cantidad de recursos humanos y tecnicos que sirvan para estudiar y.Medición de la presión arterial: si hubiera hipotensión iniciar reemplazo de volumen o vasopresores. Evitar los Probables Traumatismos Merece la mayor atención el paciente que sufre de crisis antes de ser llevado al hospital. evitando las complicaciones de las crisis: TRAUMATISMOS.FENITOÍNA: 20 mg/Kg a más de 50 mg/minuto. SALIVACION EXCESIVAS Y/O CUERPOS EXTRAÑOS.1. además de contar con la posibilidad de tener que intubar al paciente para someterlo a una eventual asistencia respiratoria. . convenientemente fijado y sujetado por cinturones a nivel de hombros. asegurar la circulacion y saber usar medicaciones anticonvulsivantes de primera y segundas líneas al respecto. hasta 50 mg/minuto.ADMINISTRACIÓN RAPIDA Y GOTEO DE MIDAZOLAM: administrar 0. por algun familiar.2. ya que se perderá un tiempo precioso además de poner en grave riesgo la vida del paciente ya que. cadera y miembros inferiores. . . a una velocidad de 0. es casi una irresponsabilidad. la espalda o el cuello.Pro.2 mg/Kg en forma rápida para mantener una infusión lenta de 0. 101 100 . se transfiere el paciente a una unidad de cuidados intensivos y se intuba si todavía no se ha hecho.Sa. posteriormente.2. sino el mejor equipado que esté a menor distancia de donde se hace el rescate.3.3. En dicha unidad de cuidados intensivos se pueden usar los siguientes esquemas: . etc. con solución de dextrosa (1 mg/Kg). .ADMINISTRACIÓN RAPIDA Y GOTEO DE PENTOBARBITAL: 12 mg/Kg a un ritmo máximo de 0. Se hace oblig atorio el examen del globo ocular. Tratamiento Farmacológico del Estado de Mal Epiléptico . Tratamiento Farmacológico de las Crisis Convulsivas . intubación endotraqueal.LORAZEPAM: 0. Resumiendo Ante un paciente en crisis convulsiva. b. hasta un máximo de 18 miligramos por kilo de peso del paciente. Llevar al paciente al lugar más cercano posible.1. Típicamente.Dirección Provincial de Emergencias Si. como no se inicio la terapéutica con medicacion específica. A partir de ese momento se deberá trasladar al paciente a un centro asistencial que cuente con médicos entrenados en emergencias.2. está proclive a repetir las crisis y entrar en un estado de mal epiléptico que es una verdadera emergencia neurológica. con capacidad para evaluaciones de laboratorio y otros examenes complementarios. manteniendo el respeto hacia los eventuales observadores.Diazepam por vía endovenosa lenta. no el que quede más cerca. con mascarilla. SINO QUE DEBE SER COLOCADO DE COSTADO. los adultos responden hacia una dosis total de 8 miligramos. sin tomar en cuenta lo antedicho.Terminación del estado epiléptico: . tratar las crisis. .2. Si hubiera disponoble. .FENOBARBITAL: 10 mg/Kg. Evitar la Broncoaspiración Se había dicho más arriba que la causa más frecuente era la aparición de vómitos y/o secreciones por exceso de salivación. la que deberá ser sujetada por un paramédico acompañante y/o.1.2. y de ser posible con la cabeza ligeramente rotada hacia abajo.2. teniendo cuidado con la bradicardia o la hipotensión que suelen aparecer a los 20 o 30 minutos de iniciada la infusión. de manera tal que los vómitos y las secreciones escurran libremente por la comisura labial y no ocluyan las vías respiratorias.2 mg/Kg.Evitar la mordedura de la lengua. y pone en riesgo la vida del paciente. el paciente sera colocado comodamente en una camilla. hay que imponer un cierto grado de autoridad. .Administrar cuidadosamente 100 mg. Se insiste en la pronta derivación a un centro especializado en neurología. iniciar infusión endovenosa de fenitoína no más rápido que 50 miligramos por minuto. Además es común que el paciente pueda sufrir la luxación de uno o de ambos hombros y hay que tener en cuenta esta posibilidad antes de su rescate. b. MORDEDURA DE LA LENGUA.1 a 2 mg/kg/hora hasta que cesen las crisis. Una vez estabilizado. Una vez logrado lo arriba indicado. La hipertensión no ha de tratarse sino hasta que se controla el estado epiléptico . Si las crisis persisten.4 mg/Kg de peso / hora. y sera muy conveniente la administración de oxígeno suplementario. Solicitarles permiso para actuar con rapidez.05 a 0. OBSTRUCCION DE LAS VIAS AEREAS CON VOMITOS.04 mg/kg/minuto. d. capaces de manejar vía aérea. Si sobreviene hipotensión es necesario usar volúmenes de líquido y vasopresores. es decir.2 a 0. d. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas . el paciente convulsivo NO DEBE SER NUNCA COLOCADO EN POSICION DE DECUBITO DORSAL (BOCA ARRIBA).2. estando alerta por la probable depresión respiratoria o la hipotension. 2 miligramos por minuto hasta que cesen las crisis. no son infrecuentes los traumas oculares con la introducción de cuerpos extraños. Como la mayoría de los traumatismos craneales son consecuencia de caídas hacia delante. eventualmente. aunque a estas dosis el paciente ya debería estar intubado. ya que existe la posibilidad de que se traumatice la cabeza.Evitar los traumatismos a que se expone el paciente cuando cae.Establecimiento de una vía aérea segura: cánula de mayo.Evitar la bronco aspiración. realizar el traslado más rápido y cuidadoso al lugar más indicado. b.

. Por fuera de ella se dispone la hoja visceral de la aracnoides. que tienen gran importancia dentro del síndrome meníngeo. que constituyen una verdadera actitud antálgica. originando el denominado vientre en batea. en chorro.Contractura de los Músculos de la Pared Abdominal Anterior: a consecuencia de esta contractura.Fotofobia: la luz provoca al enfermo una sensación molesta que lo obliga a cerrar los ojos.Contracturas: constituyen uno de los elementos capitales del síndrome. resistente. estando el enfermo en decúbito dorsal. .Singo de la Pierna Contralateral de Brudzinski: si estando el paciente acostado se le flexiona pasivamente la pierna sobre el muslo y éste sobre la pelvis. por ser signos que pertenecen en propiedad a la irritación meníngea. tratando de no provocar dolor. . el miembro inferior del lado opuesto imita el mismo movimiento. denominándosela también paquimeninge.2. La rigidez de nuca es un signos de gran importancia y de aparición precoz en las meningitis agudas. otras veces no basta con provocar una excitación cutánea (pellizco). e. La piamadre es la membrana nutricia que recubre directamente el neuroeje. cuando se acompaña de dilatación pupilar. .Rigidez de Nuca: se debe a la contractura de la musculatura de dicha zona. y los procesos inflamatorios localizados en dicha zona se llaman paquimeningitis. se llama signo de Flatau.Convulsiones: generalizadas o localizadas a la cara o a un miembro. pese a oponernos a dicho movimiento. la aracnoides con sus dos hojas (parietal y visceral) y la piamadre. como si fuera una sola pieza. estando el enfermo acostado se levanta uno de sus miembros por el talón y en forma extendida. sino que hay que comprimir los músculos para comprobar la hiperestesia. . el menor contacto pues despierta reacciones dolorosas. da lugar al síndrome meníngeo. llegando a provocar expresiones de dolor en los pacientes. dura. . junto al decúbito lateral que guarda el enfermo. La leptomeningitis repercute en el LCR. da lugar a una actitud denominada en "gatillo de fusil o escopeta". dos. mientras que la mano que ha quedado libre se apoya sobre las rodillas del enfermo. y la rigidez puede ser tan acentuada que el enfermo adopte un posición de opistótonos. Síntomas y Signos . por la hoja parietal de la aracnoides que se adhiere íntimamente a ella.Contractura de los Músculos de Miembros Inferiores: la contractura de los músculos flexores del muslo determina una flexión forzada de los MMII que. lle gando a todas las anfractuosidades que presenta la superficie de éste. La duramadre es una membrana fibrosa. se pasa un brazo por detrás de su espalda y se trata de hacerlo sentar pasivamente. . por dentro. . quedando entre ambas un espacio. Pueden sobrevenir al instalarse el síndrome o en el curso del mismo. de fuera a dentro. buscando el signo de Kernig y los signos descriptos por Brudzinski. que se encuentra tapizada.1. algunas veces. y a los fenómenos de irritación meníngea o la compresión de sus exudados sobre los elementos del SNC. En el sujeto afectado de meningitis se observa la flexión de las rodillas y. . Si al tratar de sentar al paciente éste flexiona las rodillas. el abdomen está retraído y deprimido. tratando de oponerse a todo movimiento de éstas. por donde circula el líquido céfalo raquídeo.Vómitos: de tipo cerebral. Esta contractura de los flexores del muslo se la puede revelar cuando está latente. determinando un síndrome de hipertensión endocraneana y modificaciones en la composición histoquímica del mismo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas e. Afectan a ciertos grupos musculares dando lugar a los diversos signos que se detallan a contin uación: 102 .Sa. Generalidades El sistema nervioso central está envuelto por tres membranas que son.Dirección Provincial de Emergencias Si. denominado espacio subaracnoideo. mientras que con la otra mano se le sujeta el pecho.Rigidez del Raquis o Columna: la contractura de los músculos paravertebrales determina este signo: el enfermo no puede doblar el tronco. . Las leptomeningitis son las que originan la serie de síntomas y signos que integran el síndrome meníngeo. siendo mejor observado dicho fenómeno en miembros inferiores.Constipación: pertinaz. las siguientes: la duramadre.Pro. La asociación de signos y síntomas de hipertensión endocraneana y endoraquídea a los cambios cito-bioquímicos del LCR. Hay quienes atribuyen esta actitud en gatillo de fusil a la hiperestesia de las regiones pubianas e isquiáticas.Cefalea: muy intensa. Lo mismo puede observarse al intentar extender pasivamente la cabeza. existe un signo de Kernig. 103 .Signos de Brudzinski: estando acostado el enfermo se le flexiona con una mano fuertemente la cabeza. Meningoencefalitis Síndrome Meníngeo e. .Signo de Kernig: hay dos maneras de explorarlo: una. . y se verá que al llegar a cierta altura el paciente no puede mantener extendido su miembro inferior y flexiona forzosamente a nivel de la rodilla.Hiperestesia Cutánea y Muscular: el enfermo no puede soportar. A veces la rigidez del raquis y de la nuca asociadas permiten levantar al sujeto por la cabeza. Se aprecia al intentar flexionar la cabeza observándose una gran resistencia que impide una flexión pasiva y que despierta dolor al mismo tiempo. Junto a las contracturas constituye el elemento más característico del síndrome. La pia madre y la hoja visceral de la aracnoides conforman las meninges blandas o leptomeninges y su inflamación se conoce como leptomeningitis o meningitis propiamente dicha.

Otras manifestaciones: . o por sangrados de otro origen como las de la hipertensión arterial y la hemorragia subaracnoidea por la ruptura de un aneurisma arterial. aspecto. presión de salida. sarampión. hemophilus influenzae.2.Meningitis Cerebrales Agudas a diversos Gérmenes: neumococo.1. que puede llevar a una falla múltiple de órganos y sistemas. 104 . que está por encima de lo normal. que aparece como un fenómeno congestivo en forma de raya. Causas más Frecuentes del Síndrome Meníngeo . y su tratamiento es por lo general sólo sintomático. Todas aquellas alteraciones que encontremos en el LCR nos darán la causa del síndrome meníngeo. constituyendo la mayoría de las veces un cuadro séptico. .1. en fases agudas. e. a lo que deberán agregarse. .Vegetativas e.Dirección Provincial de Emergencias Si. un aumento mayor para la fracción de las globulinas.Hemorragia Meníngea: ya sea de origen traumático. . en los casos de enfermedades infecciosas. .1. estreptococo. Examen de LCR Una vez realizado el diagnóstico clínico del síndrome meníngeo queda por confirmar su sospecha con el examen del LCR. parotiditis.Meningismos y Reacciones Meníngeas: son manifestaciones clínicas esbozadas del síndrome meníngeo. pero con LCR claro. etc: sus diagnósticos deben ser realizados en laboratorios equipados para tales casos. denominado dermografismo. habiendo además.Meningitis Linfocitaria Benigna: su agente etiológico es un virus filtrable.Psíquicas .Aspecto: incoloro. acompañadas de ligeras reacciones del LCR. y generalmente el LCR presenta hiperalbuminorraquia y linfocitosis. . El LCR en un síndrome meníngeo presentará una serie de alteraciones en su cantidad. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo III: Urgencias Neuroquirúrgicas .2. a. dando a la cara la facies de risa sardónica. generalmente son secundarias a gripe.Existen otras contracturas menos frecuentes como la de los músculos masticadores originando el TRISMUS. .Raya Meningítica de Trousseau: es un fenómeno de naturaleza vasomotora.Sa. . Alteraciones Fundamentales .Citología: el recuento celular muestra elevaciones del número normal de ele mentos y alteraciones en su fórmula: pleocitosis con linfo o polinucleosis.1.2. El examen del mismo suministrará el dato decisivo de la afección meníngea.Composición Química: la albúmina está aumentada (hiperalbuminorraquia). .Motoras . cuando puede mensurarse por medio de una equipo especial (raquimanómetro de Claude).Bacteriología: se comprueba la presencia de gérmenes.Meningitis Agudas: la más grave es la producida por el meningococo.Pro. siendo de buen pronóstico. . generalmente ubicado en la base del cráneo. 105 . la presencia de gérmenes diversos. el que se obtiene por punción lumbar.Oculares . estafilococo. xantocrómico o hemorrágico.2. lo que se revela por la tensión.Meningitis Subagudas: la más conocida y frecuente es la meningitis tuberculosa. La glucosa está disminuida (hipoglucorraquia). turbio o purulento. glóbulos de pus y hematíes. y que acompañan a diversos procesos a veces infecciosos o por deshidratación . los cloruros están disminuidos o normales.Cantidad: generalmente aumentada. en especial en las meningitis no tratadas y en fases muy agudas.Meningitis Serosas: con ese nombre se conocen inflamaciones agudas o subagudas de las meninges que ocasionan un síndrome meníngeo. composición química y citología. en el polígono de Willis. .

dientes. Si no se puede intubar plantear coniotomía o traqueotomía.1. desorientación.).3. El objetivo inicial del tratamiento es el mantenimiento de las funciones vitales. "sed de aire". Tratamiento . b. etc. El traumatismo facial grave aislado es infrecuente.Paciente Politraumatizado Salvo en pocos casos.Si pese a lo anterior el paciente presenta cianosis. . Control de la Hemorragia Etiología: Arterias etmoidales. alveolar inferior. Introducción Las fracturas y heridas faciales de los niños son especialmente interesantes por el riesgo potencial que poseen de condicionar efectos tardíos en el desarrollo definitivo de la cara: una deformidad facial postraumática puede ser el resultado no sólo del desplazamiento de los huesos producido por la fractura.Compresión Manual 107 . por lo que ante todo se deberá valorar sistemáticamente la presencia de: lesiones toracoabdominales. mocos.2. sino también de la dificultad o detención del crecimiento originado por la lesión traumática. fracturas y heridas de tejidos blandos de las extremidades.Si es preciso traccionar la lengua con un tubo de Guedel. Principios de Manejo de los Traumatismos Maxilofaciales a.1. Control de la Vía Aérea . es necesaria la INTUBACION. estridor. los traumatismos faciales no son emergencias quirúrgicas. etc. tiraje. de ellos hay que considerar en todos los casos la posibilidad de fracturas de cráneo y columna cervical.Retirar cuerpos extraños: En los niños pequeños las dimensiones de la tráquea y de la faringe son limitadas y por lo tanto pueden ser obstruidas con facilidad por coágulos. b. fracturas o cuerpos extraños. . Traumatismo Facial Grave . palatinas. b. maxilar interna. Un 60 % de pacientes pediátricos tiene otros traumatismos asociados. sutura o imperdible. Los signos y síntomas de estas fracturas craneales pueden estar enmascarados por reacciones emocionales dependientes del accidente (estados confusionales.Capitulo IV Traumatismo Maxilofacial a. b. lingual. traumatismo cerebral. La causa más frecuente son los accidentes de tráfico.

Fracturas Mandibulares e. d. Suele asociarse a lesión del tabique nasal y.Epistaxis .Pro.Edema . f. en ocasiones. Sólo se eliminarán aquellos tejidos que estén claramente desvitalizados. TRAFICO 50% VIOLENCIA FISICA 21% DEPORTES 15% OTROS* 14% e.2. Si no se tocan.Telecanto .1. Fractura Nasal .Enfisema subcutáneo f.1.Edema . El reimplante debe intentarse aunque no es frecuente el éxito. . buena técnica quirúrgica. los dientes impactados suelen salir en las semanas siguientes y pueden alcanzar su desarrollo total entre 4-6 meses.Dientes Temporarios Suelen producirse entre el año y los dos años cuando el niño empieza a caminar. Los requisitos indispensables para este son: mínimo intervalo libre. mordeduras perro.Ensanchamiento de la raíz nasal . adaptación limpia. Debido a la relativa blandura de la premaxila el trauma más frecuente es el desplazamiento de los incisivos superiores que pueden impactarse en la zona premaxilar.Dolor espontáneo y/o a la movilización mandibular .Epistaxis . Fractura Malar Se asocia a golpes directos.Dificultad respiratoria Las indicaciones para intervención quirúrgica son dificultad respiratoria y/o deformidad.Hematoma oral .1. aunque en algunos casos se podrá actuar bajo anestesia local troncular. constituido por los huesos nasales. Signos y Síntomas . a fracturas del seno frontal.2.2.Dirección Provincial de Emergencias Si. Los arrancamientos deben ser reimplantados inmediatamente siendo la nariz la estructura más frecuentemente afectada (Mordeduras de perro). Traumatismos de Tejidos Blandos c.1.Movilidad arcada dental . g.Deformidad nasal . etc. . o ser arrancados. La sutura debe ser muy meticulosa y se deben considerar las estructuras faciales clave: Nervio Facial y Conducto de Stenon. El desbridamiento de los tejidos debe ser muy restringido. Se procederá a limpieza cuidadosa una vez anestesia da la herida.Crepitación . Se tratará de conservar a ultranza la máxima cantidad posible de tejido.Sa.Epífora . apífisis ascendente del maxilar superior y etmoides. Principios del Tratamiento .Edema periorbitario .Ocasional anestesia labio inferior (Nervio dentario) f. traumático. Fractura Naso-Orbitaria f.Equimosis en anteojos .Gingivorragia . Clínica .Movilidad .Dientes Definitivos 108 . Etiología ACC. En muchos casos se procederá bajo anestesia general. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial - Taponamiento nasal anterior Taponamiento nasal anterior + posterior Intentar ligadura del vaso Ligadura uni o bilateral de carótida externa Control del Shock: Hipovolémico. quedar fijos. Definición Fractura que afecta al complejo naso-orbitario. desplazarse hacia la zona bucal o lingual. g.Recuperación de la Función. etc.Mala oclusión dental .Asimetría facial .1. Clínica .Recuperación del aspecto estético habitual.Equimosis 109 * Caídas. pequeño fragmento con amplia superficie de contacto con el lecho. c. golpes con juguetes. c. Fracturas Dentales y Dentoalveolares Las dividiremos en función de que afecten a la dentición temporaria o a la definitiva: .

Sistema nervioso: 111 110 . enfisema subcutáneo .3. desviación de la tráquea. El mecanismo traumático puede ser: herida de arma de fuego. prestando particular atención al manejo de vía aérea.1 Objetivo Delinear pautas de manejo del traumatismo penerante de cuello. cerrar la herida .Compromiso de vía aérea secundaria lesión de cuello .3. hematemesis .Hemorragia masiva . siendo fácil de determinar en caso de heridas cortantes .Limitación apertura bucal (Inconstante) La fractura malar se puede asociar a fractura del Suelo Orbitário. cutáneo del cuello ha sido penetrado.Diplopia (Inconstante) . . de arma blanca o cuerpo extraño penetrante de cualquier naturaleza h. h. De todas maneras debe considerarse que el mismo padece este tipo de lesión hasta que no se demostré lo contrario . especialmente cuando requiera implementar una estrategia quirúrgica. con uso racional de los métodos auxiliares de diagnóstico h.1.Enfisema subcutáneo (Inconstante) . En caso de encontrarse intacto. ésta puede ser prolongada bajo anestesia local para visualizar directamente el m.3.Aparato digestivo: disfagia. trayecto. odinofagia. Para el resto de los casos. ya que representa la condición que más compromete la vida en estos pacientes.Rx de Cráneo (frente y perfil): para evaluar localización de proyectil. Clasificación topográfica herida grave de cuello Zona I: Desde el estrecho superior de tórax hasta una línea horizontal a nivel del borde inferior del cartílago cricoides Zona II: Desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta una línea horizontal a nivel del ángulo del maxilar inferior Zona III: Desde el ángulo del maxilar inferior hacia arriba.Lesión de vía aérea: salida de aire por la herida. se debe clasificar la herida según su localización.2. Si la lesión de cuello se encuentra asociada a alguna de las situaciones enumeradas abajo. con paciente estable. comprendiendo base de cráneo . Para toda herida penetrante de cuello primero aplicar las normas de ATLS. Manejo h. cuerpos extraños. en estos casos las secuelas pueden ser diplopia permanente a la mirada superior (Por atrapamiento del contenido orbitário) y el enoftalmos. . presencia de proyectiles secundarios.Deformidad (Hundimiento arco cigomático) . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial .Hematoma expansivo h. shock. hematoma expansivo.Sa. Herida Grave de Cuello h. etc.Si el m.Anestesia territorio nervio infraorbitario .Pro.Para evaluar las estructuras afectadas se realizará un examen físico exhaustivo. Para heridas incisas. el paciente debe ser llevado a sala de operaciones inmediatamente para realizar cervicotomía exploradora: . Recordar que las heridas de cuello pueden estar asociadas a lesión torácica. carotídeo.3. Según los síntomas y signos positivos.Lesión vascular: sangrado activo.Rx columna cervical: La prevalencia de fractura de columna cervical en estos pacientes es del 2%.Previo a la toma de decisión de la conducta quirúrgica a seguir. hemoptisis (tos). temporal superficial. h.Escalón reborde orbitário . Definición Toda herida penetrante que atraviesa más allá del músculo cutáneo del cuello (platysma). enfisema subcutáneo. se sospechará el órgano dañado: . fracturas óseas. el paciente debe contar con: .3.2. se debe evaluar si el músculo cutáneo del cuello ha sido penetrado.Dirección Provincial de Emergencias Si. ausencia o disminución de pulso radial. platysma. hipovolemia.

se evaluará con los métodos auxiliares de diagnóstico. h. Lesión Carotídea Se intenta en primer lugar su reparación mediante sutura.4. pudiendo prolongar hacia el tórax mediante esternotomía. tercio superior y medio de esófago La conducta quirúrgica varía según los hallazgos .Sa. La carótida externa siempre es posible ligarla. se recomienda cervicotomía exploradora cuando el paciente presenta sintomatología.Inmediata( antes 24 hs): sutura en dos planos más fijación de flap muscular (ECM) para proteger la sutura . al ser de más fácil acceso. Puede utilizarse la herida para la introducción de tubo endotraqueal o cánula de traqueotomía. dificultad para toser (X) Desviación de la lengua de la línea media (XII) Incapacidad de elevar el hombro (XI) Miosis.Dirección Provincial de Emergencias Si. parestesia (plexo braquial.Tránsito esofágico (lesión digestiva) . La tendencia actual es revascularizar.Las heridas ubicadas en Zona I y III. lesión raíces medulares) . con disección de planos superficiales.Pro. h. laríngea. Las lesiones de la vía aérea son accesibles mediante cervicotomía mediana vertical. anisocoria. realizando cervicotomía exploradora según los hallazgos.Rinolaringofibroscopía (lesión faríngea. Vía Digestiva Puede ser de utilidad la introducción de una SNG tipo K-11 e instilación de azul de metileno. sensibilidad facial (V) Disfonía.laringotomía) h.4.Mediata: colocación de sonda tipo Nélaton con salida por contraabertura. En cuanto a la carótida interna. debida a la inaccesibilidad de los vasos afectados.1. independiente del estado neurológico del paciente. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial - Escala de coma de Glasgow (GCS) Motilidad (VII par). Siempre que se sospeche lesión digestiva. alcohol o intoxicación. con circulación colateral suficiente (polígono de Willis). será recomendable la ligadura. traqueal. h.4. apartando o seccionando el itsmo tiroideo (ver traqueotomía . con salida a través de la herida o de la cervicotomía exploradora.Angiografía (lesión vascular estable) . con trayecto ascendente. considerando que sea consecutivo a isquemia cerebral. se intentará reparar al menos una. la conducta depende de la edad del paciente y el estado neurológico. Algoritmo para Manejo Inicial de la Herida Grave de Cuello 113 . En pacientes jóvenes. se realizará tratamiento antibiótico profiláctico que cubra los gérmenes habituales de cavidad oral. una alternativa será la embolización selectiva bajo control angiográfico. no presenta mayores inconvenientes. ptosis palpebral (simpático) Monoparesia. En lesiones severas es mandatorio la colocación de tubo en "T" de silastic (Montgomery).2.4 Tratamiento Específico Clásicamente las lesiones que se sospecha comprometan estructuras vasculares o digestivas son abordadas mediante incisiones longitudinales paralelas al borde anterior del músculo ECM. La conducta varía según el tiempo transcurrido: . interposición de vena o material protésico. Si el paciente se encuentra asintomático. descartando su origen por hipotermia. Si el paciente se encuentra en coma. anastomosis.4. al ser de difícil acceso y por contener varios elementos nobles. primero deberán ser evaluados mediante métodos auxiliares de diagnóstico: . En el caso de lesiones vasculares en zona III.3.4. Si ambas yugulares interna se 112 encuentran afectadas. h. Venas Yugulares Todas la venas del cuello pueden ser ligadas.Las herida ubicadas en Zona II. Vía Aérea Se realizará laringotomía de urgencia o traqueotomía programada según el compromiso de la vía aérea.

merece un primer tratamiento realizado en el sitio del accidente o bien en un centro de atención primaria sin posibilidad de dar tratamiento definitivo. En su defecto punzar según técnica. Monitorizar neumotórax hipertensivo. Inconsciente Obstrucción Vía Aérea Protocolo de Tratamiento de vía aérea (ver). Evaluar reexpanción. Transportar. Si está inconsciente Intubar. ECG. Inicialmente puede manejarse según el siguiente algorritmo: Manejo Inicial ABC Trauma Fracturas Costales Inmovilizar el Tórax ECG Transportarlo Tórax Inestable Inmovilizar el segmento inestable y asegurarlo con cinta. Transportar. Atención Prehospitalaria del Traumatismo de Tórax El traumatismo de tórax. 115 . Transportar Neumotórax Hipertensivo Drenar. Herida Abierta Sellar herida con apósito en tres lados (ver). Buscar herid de a salida. Si esta inconsciente Intubarlo.Capitulo V Urgencias Torácicas a. Transportarlo Hemotórax Neumotórax Drenaje Torácico. presente habitualmente en un paciente politraumatizados.

Su presencia. pudiendo. así como su localización a nivel de hemitórax. anterior. .Apertura y permeabilización de la vía aérea mediante intubación traqueal. la resolveremos mediante las técnicas de intubación traqueal habitual o por cricotiroidotomía.Mantener la respiración. va a ser de gran ayuda. con o sin signos de hipertensión venosa. expulsión. en la cual se realizará en cuatro apartados en forma ordenada. En estos casos no se debe de demorar la intubación y ventilación mecánica que deberá ser lo más precoz. y cómo se ha producido el traumatismo torácico. informa sobre posibles obstrucción de la vía aérea superior o sobre la gravedad de las lesiones añadidas. y mediante técnicas de diagnóstico por imagen que aclaren su origen. hay que recordar que. . Como ya hemos visto anteriormente. por desaceleración brusca. . debe de ser tratado primariamente mediante drenaje torácico.Patrón Respiratorio: la exploración de tipo de respiración. asociación de fracturas costales múltiples y lesión parenquimatosa asociada y. así como la tolerancia clínica al mismo muy importante de forma evolutiva.Simetría Torácica o asimetría tanto a la inspección como a la auscultación. Vía Aérea. sobre todo. Lo primero que haremos será la valoración clínica inicial. ayuda a enfocar desde el prin cipio y descartar lesiones concretas y extremadamente graves. debe ser drenado de forma inmediata sin esperar a radiología de urgencia. se basa en parámetros muy fáciles de relizar y que dan una información muy acertada sobre las posibles lesiones intratorácicas asociadas: . Asociación de volet costal/tórax inestable. el diagnóstico de neumotórax a tensión es clínico. de esta forma. De todas formas. en caso de presentarse esta situación. .Hemotórax Masivo: su presencia. . b. restauración de la sangre perdida mediante cristaloides y concentrado de hematíes. más de 1500 ml. no sólo la situación hemodinámica valorada por la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistémica sino. etc). que ya hemos extensamente explicado.Mantener la hemodinámica del paciente. nos está dando la información fiable sobre si exite una lesión de la vía aérea a cualquiera de los niveles de traquea/laringe hasta nivel alveolar. sobre posibles heridas abiertas. no sólo de disfunción cardíaca.3. contusión.Dolor a la palpación y compresión torácica nos indicará sobre lesiones de la parrilla costal y esternón. Traumatismos Torácicos Dentro de este Capítulo retomaremos puntos tratados en otros Capítulos del libro (Atención Inicial. La cricoidotomia o traqueostomía de urgencias se indicaría en los casos en que es imposible la intubación traqueal (ver Capítulo respectivo). pasaremos de forma inmediata a descartar una serie de lesiones.Pro. cuidando siempre la posibilidad del traumatismo cervical a la hora de hiperextender el cuello. que hemos explorado anteriormente. se tendrá en cuenta previamente el haber descartado un neumotórax a tensión. .1. . la explo ración de un signo de gran importancia y extremadamente válido y la ausencia o la presencia de distensión de las venas yugulares en el cuello.Enfisema Subcutáneo: es un signo de extraordinaria importancia. que debe de ser extremadamente cuidadosa y ordenada. b. . también. teniendo en cuenta inicialmente la 117 116 . no radiológico. finalmente.Torax Inestable: deberemos de tener en cuenta. dificultad.Dirección Provincial de Emergencias Si. lo antes posible.Obstrucción de la Vía Aérea Superior: es la primera de las lesiones a descartar de forma inmediata. de lo que nos indica. Lesiones Torácicas a Descartar de Forma Inmediata Basándonos en estos datos clínicos.Sa. y en la primera complicación a descartar el neumotórax a tensión. que va a ser siempre un diagnóstico clínico. Ante la sospecha se debe proceder al drenaje mediante toracotomía de urgencias o punción pericárdica momentáneamente. retracción supraclavicular. que el trastorno más importante que origina es la hipoxemia aguda y de presentación muy rápida en pacientes ancianos o con patología respiratoria previa. Una vez detectado.4. la persistencia de sangrado a un ritmo superior a 200 ml hora es indicación de toracotomía urgente. . . e independientemente. tenemos: 1º. en sellar inmediatamente mediante apósitos que tapen el paso de aire por tres lados mientras se valoran otras lesiones y la cirugía. 3º. el manejo inicial va a consistir. Informa rápidamente sobre posibles hemo-neumotórax. b. que por su gravedad. repasando brevemente. 2º. sí se debe sospechar su aparición en cualquier traumatismo torácico abierto que curse con cuadro de shock. La presencia de ingurgitación yugular es sugerente. bilateral o a nivel de cuello. Exploracion Inicial Esta exploración. suele ser secundaria a traumas abiertos que lesionan vasos intercostales o mediastínicos. pueden matar al paciente en cualquier momento.2. Información sobre el Mecanismo Conocer desde el principio el mecanismo directo.Estado Hemodinámico: son importantes. Inicialmente se realizará mediante bolsas de ambú o respiradores portátiles. y debe de ser valorado como tal. indirecto. con el fin de comprender al traumatismo torácico en conjunto de forma didáctica y no en la secuencia clásica del ABCDE. este Capítulo incluye tanto la oxigenación como la ventilación.Neumotórax Abierto: su gravedad depende directamente del tamaño del orificio en la pared torácica. adelantarnos a complicaciones que pueden matar al paciente b.Taponamiento Cardíaco: ésta complicación es extremadamente rara en los traumatismos cerrados. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas b.Maniobras de Reanimacion y Estabilización Iniciales Se basan en los principios de la resucitación cardiopulmonar y soporte vital avanzado. o incluso derrame pericárdico sino. abierto.Neumotórax a Tensión: se presenta y desarrolla generalmente en pacientes con ventilación mecánica. tiraje. basado en datos respiratorios y hemodinámicos. solamente.

procediendo de forma inmediata al drenaje mediante tubo torácico. tanto por arma de fuego como blanca que hagan sospechar lesión del paquete vascular mediastínico. vamos a dividir el trauma torácico desde el punto de vista clínico en tres grandes grupos: b. siempre que éste sea bilateral.Pro. Cuadros Clínicos Una vez explorado el paciente.Fracturas costales de la 9ª a la 12ª. se debe de descartar siempre la posibilidad del neumotórax a tensión mediante la inspección.7. Su ausencia en jóvenes y niños es frecuente. La presencia de dos o más fracturas costales.6. Lesiones Pulmonares En este sentido las lesiones más frecuentes son las contusiones pulmonares que son un marcador muy fiel de gravedad y mal pronóstico. se suelen sospechar. procediendo a la inserción de dos a más catéteres. su forma de presentación y. b. sobre todo. Lesiones Mediastínicas En forma de aire y. la presencia de posibles hematomas mediastínicos. deberemos descartar una lesión tan grave como la rotura de traquea intratorácica o un bronquio principal. Las imágenes radiológicas sugestivas de ensanchamiento-desplazamiento mediastínico.7. b. b. Se debe de realizar siempre por un equipo quirúrgico entrenado.3.2. Traumatismos Torácicos Asociado a Cuadro de Shock y Acompañado o no de IRA b. b. pasaremos a hacer un recuento de las posibles estructuras torácicas que se han podido lesionar con motivo del traumatismo torácico. ya que es bien conocida la relación y el agravamiento de una temida complicación en estos pacientes: el distrés respiratorio del adulto. nos debe llevar a extremar los cuidados buscando las lesiones asociadas.6. 4º. y muchas veces es sugerente de una lesión pulmonar severa teniendo que ser descartado el neumotórax. o bien el borramiento del botón aórtico o de la linea de la aorta descendente deben de ser investigadas de forma que se descarten lesiones vasculares a ese nivel. hoy en día. y del predominio de los síntomas y signos anteriores.7. que para nosotros resulta más adecuada la de cristaloides. Formas Clínicas de Presentación y su Manejo Específico En función de la gravedad inicial. pueden ser sugerentes más de aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo. la causa que lo origina debe 118 de ser siempre aclarada. generalmente pulmonares.2.Dirección Provincial de Emergencias Si. el más frecuente.7. Deberemos establecer siempre su causa y volúmenes iniciales superiores a 600.1. clásicamente asociada a lesiones de vía aérea principal y grandes vasos.Fracturas de las tres primeras costillas. el manejo diagnóstico y terapéutico de base o incluso definitivo del paciente.3.Toracotomía: el manejo inicial en el área de Urgencias. por radiología simple.6. su volumen y si es uni o bien bilateral.6. con mucho. en dos áreas de la parrilla costal.1 Lesiones de Pared Torácica Incluye lesiones costales y de esternón. auscultación y la presencia de ingurgitación yugular. si padecía o noeste paciente de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El hemotórax debe de ser valorado en tres vertientes.800 ml . Son las lesiones mas frecuentes en este tipo de traumas. más allá de la lesión de pared. b.Estado de Salud Previo: es muy importante conocer los antecedentes respiratorios del paciente. Lesiones del Diafragma Son más frecuentes en heridas penetrantes de tórax.7. b. desde una arteria intercostal hasta lesiones vasculares mediastínicas. en el sentido de desarrollo de insuficiencia respiratoria. Traumatismos Torácicos que Cursan con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas causa más frecuente que es la hipovolemia. b.Sa. tiene sentido y ha quedado relegado a las lesiones traumáticas penetrantes.6. ya que su presencia. . después de la estabilización inicial van a ser sugerentes de lesión vascular intratorácica. se localizan fundamentalmente en el hemidiafragma izquierdo. se producen en traumas severos de gran energía. al valorar el estado hemodinámico. así como los sangrados persistentes. . En los traumas cerrados implican un importante impacto de gran energía con aumento súbito de presiones intrabdominales. sobre todo en su contexto. visualizables ya en Urgencias.4. Traumatismos de Pared Torácica. concretamente el suero salino isotónico en la menor cantidad posible para mantener las cifras de presión arterial sistémica.5. Las fracturas costales son un signo que debemos apreciar. en función de ello. b. Las lesiones radiológicas muy precoces. Trauma / Contusión de Pared Torácica Este tipo de trauma es. va a anunciarnos complicaciones graves como el tórax inestable y lesiones pulmonares subyacentes. b. Lesiones de la Cavidad Pleural La presencia de neumotórax va a detectar una pérdida de integridad en la vía aérea a nivel alveolar. Las lesiones cardíacas son extremadamente raras en los traumas cerrados.5.1. ya que en éstos pacientes la restricción respiratoria que impone el 119 . La infusión de líquidos. El manejo clínico se realizaría en función de los siguientes aspectos: . en el dominan el dolor torácico de tipo mecánico que se exacerba con los movimientos respiratorios y en los que la dificultad respiratoria es secundaria al dolor que producen los movimientos respiratorios de la caja torácica.6. obligan a descartar lesiones abdominales acompañantes. desde el principio. Lesiones Traumáticas Torácicas a Descartar b. y descartadas o tratadas las lesiones potencialmente letales de forma inmediata y adecuada.

En primer lugar. bien a nivel pulmonar como contusiones mixtas. Los derivados morfínicos son de primera indicación en este tipo de dolor. es muy importante y ayuda a la estabilización de la mecánica pulmonar. Rx portátil.Control y prevención de la descompensación respiratoria: la ventilación mecánica no invasiva constituye. junto con una sedación adecuada que evite que el paciente se desadapte del respirador. pensamos que el reclutamiento precoz de unidades alveolares cerradas por la hemorragia. PEEP precoz entre 5 y 12 cm H20 . en muchas ocasiones. valoración de la autotransfusión del líquido drenado.Cuantificación de Lesiones Asociadas: las contusiones pulmonares graves que cursan con IRA se acompañan de forma casi constante de otras lesiones torácicas costales las más frecuentes.2. perfusión intrapleural. éste factor es todavía más importante en el paciente traumático ya que. hará disminuir la capacidad residual funcional (CRF). 2º.Descartar Lesiones Asociadas: el segundo paso será descartar lesiones asociadas.Características de la Ventilación Mecánica en la IRA Traumática: no existen criterios específicos para la ventilación mecánica postraumática. b. El lugar más frecuente suele ser el bronquio principal derecho a unos 2 cm de la carina.Sa. Ante la persistencia de fuga aérea en el drenaje torácico. es un pauta segura. Así mismo. así como las medidas de estabilización hemodinámicas habituales.Descartar de forma inmediata el neumotórax a tensión. La IRA secundaria al SDRA ocurre de forma multifactorial en estos pacientes y suele aparecer evolutivamente no antes de las 24-36 horas despúes del trauma. lógicamente se suman varios de los factores antes expuestos. en un hemotórax en el que persiste un drenaje 121 . pero hoy en día con la analgesia raquídea tipo epídural se consiguen excelentes resultados sin deprimir el reflejo tusígeno.Pauta de Analgesia: plantear la pauta de analgesia más eficaz y que ésta. cristaloides y coloides con el desarrollo no sólo de síndrome de distrés respiratorio del 120 adulto (SDRA). o el edema. pero también pleurales y vasculares. presenta neumotórax o bien presenta lesiones secundarias al trauma que lo van a favorecer de forma especial. Traumatismos Torácicos que Cursan con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA). La IRA debe de ser tratada de forma precoz con intubación traqueal y ventilación mecánica. En pacientes con insuficiencia cardíaca compensada la sobrecarga que impondrá la taquipnea y la polipnea puede. pensamos que son importantes dos aspectos. lesiones pleurales tipo neumotórax. lógicamente evitando cualquier tipo de depresión respiratoria. con la consiguiente descompensación y desarrollo de una insuficiencia respiratoria crónica agudizada. Otra alternativa. de neumotórax bilateral. a su vez. volumen superior a 1. una alternativa a la ventilación mecánica convencional sin los inconvenientes de la intubación traqueal. el neumotórax a tensión debe de ser descartado en función de los criterios clínicos ya explicados. actualmente en desuso. b. ya que están asociados a aparición de barotraumas. Desde el punto de vista hemodinámico. ya que está demostrado el empeoramiento del cuadro de forma evolutiva. tipo tórax inestable y.Descartar un hemotórax masivo. una vez estabilizado el paciente.Dirección Provincial de Emergencias Si. mediante transfusión de cristaloides y concentrado de hematies. o la aparición de signos de colapso pulmonar en la radiología deberemos de descartar una lesion de la vía aérea principal.Valoración del Origen de la IRA: un criterio que ayuda a valorar la etiopatogenia de esta IRA es la cronología o tiempo que tarda en aparecer. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas dolor junto con la dificultad para la expectoración. drenaje inmediato mediante tubo torácico de grueso calibre.7. por supuesto. Traumatismo Torácico con Cuadro de Shock Acompañado o no de Insuficiencia Respiratoria La pauta de actuación a seguir debe de ser por orden: 1º. sino tambien con su mortalidad. donde las fracturas costales son mucho más fáciles.500 ml. Independientemente de la causa. y es un hallazgo habitual. Finalmente hay que descartar cualquier tipo de procedimiento de fijación externa. hoy en día. podemos evitar que fracasen la caja torácica. con esta modalidad. que nos parece importante resaltar. eficaz y de muy fácil manejo. y se debe valorar la analgesia epidural. En los pacientes de edad avanzada. . es el bloqueo intercostal que constituye un buen método. de estos comentarios se deduce que recomendamos volúmenes corrientes inferiores a 10 ml/kg peso. la ventilación mecánica en estos pacientes no debe alcanzar valores elevados de presión en vías aéreas. . que posteriormente analizaremos . aunque la aplicación precoz clínicamente no ha demostrado mejorar la mortalidad ni disminuir la incidencia de ARDS en pacientes con factores de riesgo. especialmente una disrupción o rotura tráqueo-bronquial. Este tipo de ventilación estaría indicada en pacientes con traumas de pared torácica con antecedentes tipo EPOC o insuficiencia cardíaca y. Infiltrados que aparecen ya al ingreso en Urgencias es más probable que se deban a mecanismos de aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo. es la aplicación precoz de PEEP. seguida de perfusión contínua. su musculatura respiratoria o incluso hemodinámicamente su poca disponibilidad frena su utilización. La pauta de un bolo de malbufina. El hemotórax suele ser moderado y autolimitado en aquellos casos secundarios a lesiones pulmonares. . podemos ver dificultada la resolución del neumotórax por persistencia de una fístula broncopleural por persistencia de fuga debido a altas presiones en vias aéreas. La asociación de neumotórax suele ser habitual a trauma graves. .3. . controle el dolor de la forma más adecuada. .7. El otro aspecto. no se deben de infundir liquidos en exceso. Así pues. estando relacionados balances positivos de líquidos. ya que el infiltrado radiológico de la contusión pulmonar no suele aparecer antes de las 6 horas. aumentar la postcarga del ventrículo izquierdo y hacerlo fracasar. muy frecuentes en paciente con EPOC tipo enfisematoso o presencia de hemotórax que puedan plantear un patrón restrictivo sobreañadido. sin embargo.Pro. así mismo.

pélvicas.1.Dirección Provincial de Emergencias Si. La pauta diagnóstica inicial debe de centrarse en descartar lesiones vasculares mediastínicas como causa del shock.No visualización del arco aórtico/aorta descendente en la Rx tórax. orienta un diagnóstico etiológico.Establecer la causa del cuadro de hemorragia. b.Antecedentes de Insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia renal . c.Semiología Pleural: observando la matidez del hemitórax correspondiente con su columna mate. La radiología de tórax estándar es la telerradiografía de tórax de frente.. inicialmente en las Urgencias. 4º.1. y en el hombre el de pulmón y próstata).1 Anamnesis Cobra especial importancia ya que. c.Son signos de gravedad la presencia de taquipnea. alteraciones de conciencia. las lesiones vasculares suelen originar sangrados pleurales izquierdos. Una vez sospechado este cuadro. con mayor sensibilidad y especificidad. y en especial de la aorta. aunque sólo con la semiología compatible. notando sobre todo la altura en el tórax que alcanza el derrame pleural. la ecocardiografía transesofágica (ETE) y la aortografía. 3º. Compresión o desplazamiento de traquea o esófago.Descartar lesiones abdominales. son frecuentes hallazgos en las autopsias de pacientes que fallecen en el lugar del accidente y en cuyo mecanismo intervienen fuerzas importantes de aceleración-desaceleración. confirmar dicho diagnóstico y que a continuación exponemos. las tres causas más frecuentes de derrame pleural no traumático son: el derrame secundario a insuficiencia renal o cardíaca. . se clasificará a los mismos en 123 122 . deberemos pasar a técnicas diagnósticas por imagen que permiten. su altura. la mayoría de los cuales podrán ser correctamente valorados y tratados en un servicio de guardia de mediana complejidad ( que cuente con servicio de radiologìa y laboratorio).Signo-síntomatología de infección respiratoria baja . por debajo de la subclavia izquierda (90% casos). si es uni o bilateral.1. presencia de patología pulmonar. con la aorta descendente. actualmente las utilizadas son tres: la tomografia computarizada (TAC) de alta resolución con contraste. el 10% durante su traslado y sólo llega al hospital el 10% restante. originando la disrupción de la aorta a nivel del istmo. etc. una patología torácica relativamente frecuente es el derrame pleural de causa no traumática. drenajes torácicos. ortopnea. El diagnóstico de RTA se va a basar en establecer un índice de sospecha importante según los siguientes supuestos: . Los sangrados por lesiones de la arteria mamaria o intercostales son relativamente raros en los traumas cerrados y suelen relacionarse más con mecanismos penetrantes: heridas. ingresan de forma relativamente estable y que la sospecha diagnóstica va a venir dada por datos del mecanismo del accidente y radiológicos rutinarios. Se dice que el 90% de las roturas traumáticas de aorta (RTA) fallecen el el lugar del accidente. en la gran mayor0237a de los casos.Derrames pleurales previos y el tratamiento que se instauró . expulsión del vehículo que originan una diferente desaceleracion del cayado.El Correcto Diagnóstico y Tratamiento de un Derrame Pleural no Traumático Se deben seguir los siguientes lineamientos básicos: c. pasaremos a descartar la lesión mediante técnicas de imagen más sensibles y más especificas. y ante un caso de urgencia con insuficiencia respiratoria severa derivada del derrame. etc. lesiones mediastínicas en forma de ensanchamiento. cianosis. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas en cantidad superior a 200 ml / h se debe valorar la necesidad de toracotomía explo radora. raramente derechos.Antecedentes de neoplasias conocidas .1. Manejo del Derrame Pleural NO Traumático Dentro de las consultas recibidas dentro de una unidad de emergencias médicas. c.Comorbilidades presentes . Traumatismo Torácico con Sospecha de Lesiones de Grandes Vasos Mediastínicos Las lesiones de grandes vasos mediastínicos.2.Tumoraciones palpables (en mujeres.3.Sa. Una vez sospechadas. sino que muchos de ellos.7. Hay que resaltar que no todos los pacientes con este cuadro llegan en situación crítica. La valoración inicial debe de descartarse con radiología portátil de tórax. Se debe investigar sobre todo la presencia de: . se puede realizar su toracocentesis diagnóstica y eventualmente evacuadora.Pro. Hemotórax sin lesiones asociadas o en cantidad desproporcionada. lugar donde se fija la arteria . Semiología . desviación de estructuras como la tráquea o el esófago. es frecuente como causa de derrame paraneoplásico el cáncer de mama. . el paraneumónico y el paraneoplásico. focos de fracturas asociadas que sean responsables del cuadro de shock hemorrágico.4.Búsqueda sistemática de edemas periféricos o antecedentes del mismo en un período reciente . en la cual observaremos el derrame pleural. Según la altura que presente el derrame. disminución del murmullo vesicular. c.Mecanismos del Trauma: desaceleraciones bruscas. la presencia de desviaciones mediastinales. caidas desde altura. uso de músculos respiratorios accesorios.Ocupación del paciente (exposición a tóxicos) De lo antedicho inferimos que. etc. Radiología Constituye el mejor método de diagnóstico de un derrame pleural. por ejemplo. el manejo debe de ser quirúrgico.

Esta radiografía es útil también para observar si un derrame pleural se encuentra libre o no. o derrames quilosos. se obtiene: .2.4. todo derrame pleural no traumático sintomático o con causa no evidente. otros deben ser tratados con algún procedimiento quirúrgico.Semiología Toracocentesis Diagnóstica (Light) Trasurado Exudado Sintomático Sintomatología NO SI Inf. la realización de una toracocentesis diagnostica. una vez evidenciado. Todo derrame pleural que cumpla. Los factores de riesgo a analizar en un paciente con DPN se basarían en tres variables: 125 . Con el fin de obtener muestras para estudio fisicoquímico y bacteriológico.. Si no se realiza de esa forma.Su límite superior se encuentra entre el 2º y 4º arco costal anterior III.Aumento de la morbilidad y mortalidad .Cirrosis Hepática Tuberculosis lan líquido en el espacio pleural. A nuestro criterio.Dirección Provincial de Emergencias Si. De Enfermedad de Base Algorritmo de manejo de los derrames paraneumónicos Toracocentesis EvacuadoraInterconsulta Neumolológica c.. por incompatibilidad entre la clínica y la radiología. Algunos DPN se solucionan sólo con tratamiento de la neumonía basal y no requieren terapia especifica. Laboratorio Nos referiremos acá sólo al laboratorio del líquido pleural en un contexto práctico. c.Evidencias de sepsis .Tratamiento Presentaremos un algoritmo de tratamiento inicial de un derrame pleural no traumático: Derrame Pleural Anamnesis . Respiratoria Disnea Tratamiento Enfermedad de Base Toracocentesis Evacuadora – Internación – Trat. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas tres grados: I. Mencionamos en la tabla siguiente las causas mas frecuentes de derrame pleural exudativo y trasudativos. se excluyen aquellos DPN que complican al trauma o post-operatorios. Los DPN se descubren en hasta el 57% de los pacientes hospitalizados con neumonía bacteriana.El límite superior excede el 2º arco costal anterior Si existiera duda.6. la causa de los derrames Trasudados Exudados pleurales trasudativos son enfermedades Insuf.Riesgo aumentado de secuelas respiratorias El manejo inicial de los pacientes con DPN incluye la búsqueda del derrame y. y hacer recomendaciones para el manejo de los pacientes con DPN y diagnóstico de neumonía bacteriana.Una hospitalización prolongada .1.Su límite superior se encuentra por debajo del 4º arco costal anterior II. debe ser estudiado por lo menos físico-químicamente. Tratamiento Inicial de los Derrames Paraneumónicos El propósito de esta guía es establecer criterios para evaluar el riesgo de pobres 124 resultados en el manejo de los pacientes con derrames paraneumónicos (DPN). Cardiaca Paraneumónicos sistémicas que solo en forma secundaria acumu. c. se puede recurrir a la radiografía posteroanterior de tórax con el paciente en decúbito lateral (con el lado a explorar hacia abajo) donde se podrá observar la presencia de pequeños derrames pleurales que quedan ocultos por la silueta del diafragma en una telerradiografía de tórax convencional.Cociente de LDH entre líquido pleural y sangre mayor a 0.Pro. el derrame pequeño que no se ve en una telerradiografía de tórax se estudia mejor mediante una radiografía en decúbito lateral. a la cual se le estudian los llamados criterios de Light: . al menos uno.2. Como vemos. Nefrótico Paraneoplásicos exudados son generalmente enfermedades que Diálisis Peritoneal Pancreatitis afectan al pulmón o a la pleura en forma directa.LDH en líquido pleural mayor a dos tercios del máximo normal en sangre (valor que depende de cada mètodo de laboratorio utilizado) .Proteinas totales en líquido mayor a 0. Para ello.1. de lo contrario estaremos ante la presencia de un trasudado. de los tres requisitos se considerará exudado. Para su correcto diagnóstico y tratamiento es clave diferenciar los derrames pleurales que son trasudados y los que son exudados..5 del valor en sangre (o > a 3 gr) . utilizamos una muestra extraida por toracocentesis (ver Capítulo respectivo). mientras que los Sind.Sa.

Neumotórax Espontáneo Primario En todos los casos. un paciente A0. . Así tenemos: . En los casos de recidivas. Si el seguimiento no se podrá realizar por distancia (condición socioeconómica u otro factor).Tamaño del Neumotórax: si bien lo podemos cuantificar de distintas formas. 1 2 3 4 A0 A1 A2 Bx B0 B1 B2 Cx C0 C1 d. por lo que.20 Con esto lo ubicaremos en la siguiente tabla a un DPN en alguna de las cuatro categorías. A continuación presentaremos los lineamientos de tratamiento en las distintas situaciones planteadas: d. Bacteriología del Líquido Pleural Bx: cultivos y gram. libre. . la mayoría de las veces son pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. entre 10 mm y ½ hemitórax A2: grande y libre. en la urgencia podemos adaptar la clasificación americana que establece un tamaño basado en la distancia entre la cúpula torácica y el vértice pulmonar.Paciente Inestable: será todo paciente que no cumpla cualquiera de los requisitos para considerarlos estables. c. y que el paciente puede hablar con claridad oraciones completas entre respiraciones. C0 es categoría Pleura Bacteriol Quimica 4.2. luego del tratamiento inicial de urgencias (tema de este manual). grandes neumotórax cuando dicha distancia es mayor. se requiere interconsulta quirúrgica especializada. En la urgencia debemos definir tres términos para plantear un protocolo de tratamiento del neumotórax espontáneo: . Para obtener la categoría nos fijaremos en cual de los tres parámetros es el que se ubica en la categoría más alta. B0 y C0 es categoría 3. B2. así definimos como pequeños neumotórax cuando dicha distancia es menor a 3 cm. frecuencia cardíaca mayor a 60 y menor a 120 por minuto.Paciente Estable: llamaremos pacientes estables a los que tienen una frecuencia respiratoria menor a 24 por minuto. aunque esta presente la necesidad de una segunda intervención. evaluando el tamaño del neumotórax y verificando la estabilidad del paciente. El uso de fibrinolíticos (prohibitivos en nuestro medio). Lo podemos dividir en dos grandes grupos: d. y ella será la categoría definitiva del paciente. menor a 10 mm en Rx en decúbito lateral A1: pequeño a moderado. su evolución suele ser favorable con tratamiento médico adecuado. y así suce. si el derrame aumenta o las condiciones clínicas desmejoran (pero sigue en esta categoría) puede tener valor el uso de la toracocentesis evacuadora seriada.Pro. puede evolucionarse en el departamento de emergencia. si una nueva radiografía de tórax excluye la progresión del neumotórax pueden ser dados de alta.Pacientes estables con pequeños neumotórax: los mismos pueden observarse en el departamento de emergencias por 3 a 6 horas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas . Manejo del Neumotórax Espontáneo El neumotórax espontáneo ocurre en la ausencia de trauma torácico.Dirección Provincial de Emergencias Si. desconocidos B0: cultivos y gran negativos B1: cultivo o gram positivos B2: pus ph Líquido Pleural Cx: pH desconocido C0: pH > 7. Se realiza un seguimiento del neumotórax con radiografía seriadas cada 12 o 24 hs. si existen neumotórax con adherencia pulmonares parciales.Sa. El drenaje pleural es el tratamiento recomendado para las categorías III y IV. 127 126 . La categoría I y II no requieren drenajes.1. Neumotórax Primario: los cuales ocurren en pacientes sin clínica de una alteración pulmonar d. o loculado. presión arterial normal.1. o engrosamiento de pleura parietal.20 C1: pH < 7. el primer procedimiento es una teleradiografía de tórax (de preferencia en espiración forzada). libre.2.La Bacteriología del Líquido Pleural . saturación mayor a 90% respirando aire ambiente.Categ ogia sivamente. En este subgrupo de pacientes no esta indicada la aspiración simple del neumotórax o la colocación de drenaje pleural a menos que el neumotórax aumente.La Anatomía del Espacio Pleural . Por ejemplo. uno A2. Neumotórax Secundario: ocurre en aquellos pacientes que tienen una enfermedad pulmonar de base. En los pacientes con categoría II. se tomará la mayor distancia presente entre la pared y el pulmón. la cirugía torácica videoasistida y la cirugía son pautas aceptables de manejo de las categorías III y IV. aunque no sea el vértice. Recomendaciones de Tratamiento La presencia de DPN debe ser considerada y buscada en todos los pacientes con neumonía bacteriana. tantas veces como sea necesario hasta que se observe la resolución del neumotórax.2.La Bioquímica del Líquido Pleural Anatomía Espacio Pleural: se lo divide en: A0: derrame mínimo.

Prevención de las Recurrencias Debido al gran porcentaje de recurrencias de un neumotórax secundario. se recomienda el tratamiento quirúrgico definitivo. Extracción del Drenaje Pleural Para los pacientes que tienen un drenaje pleural sin haber aceptado la cirugía. Se tomará una radiografía de tórax para evaluar la cavidad pleural luego de la inexistencia de fuga aérea. d. Así. d.Pacientes inestables con gran neumotórax: estos pacientes se hospitalizarán y se colocará. reservándose el mismo para el segundo episodio.2. aclarando que es una medida de excepción y no la mejor opción. con numerosos fallos en el tratamiento. se procederà a sacar el drenaje pleural. Aerorragia Persistente En pacientes con drenaje pleural.1. inicialmente sin succión. Se expondrá a continuación los algoritmos de tratamiento de los neumotórax espontáneos: 129 .1. se podrá utilizar la pleurodesis química.Pacientes estables con un gran neumotórax: los mismos se hospitalizan y se debe reexpandir el pulmón. aunque se considera adecuada una toracotomia oligotraumatica con bullectomía y pleurodesis por abrasión mecánica de la mitad superior de lapleura parietal. Prevención de la Recurrencia No esta indicado. Si no aceptan la cirugía. La radiografía de tórax se tomará luego de 12 hs de la última evidencia de salida de aire.2. de preferencia en cuidados críticos. y aerorragia prolongada que habían rechazado inicialmente la cirugía. y se colocará un drenaje pleural (16 a 22F).1. se puede realizar pleurodesis química con doxiciclina o talco. d. en todos los casosn un drenaje pleural tipo 16F. en el primer episodio de neumotórax espontáneo. Segundo episodio En este momento esta indicado el tratamiento mediante cirugía.2. El drenaje se deja en su lugar hasta que el pulmón se expande hasta la pared torácica y se resuelve la fuga aérea. Se evaluará al paciente para cirugía para cerrar la pérdida de aire y realizar un procedimiento de pleurodesis para evitar la recurrencia.Pacientes estables con neumotórax pequeños: los pacientes se hospitalizarán en todos los casos y se colocará un drenaje pleural de tamaño pequeño (14 a 22F). la cual se podrá realizar con doxiciclina o talco a través del drenaje. No deben ser remitidos a cirugía hasta que se compense con un drenaje pleural.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas . con bullectomía y pleurodesis abrasiva limitada a la mitad superior del hemitórax. Puede colocarse un catéter mas grande si el paciente requerira ventilación con presión positiva o si se sospecha una fuga aérea grande. si ésta se encuentra bien.2. No se recomienda el uso de tubos de drenaje pleural. La cirugía por videotoracoscopía es la mas indicada. d.1.1. En aquellas circunstancias especiales donde la cirugía se halle contraindicada o el paciente la rechace. . . d. y se evaluará la estabilidad del paciente. tratado solamente con drenaje (y de un alto porcentaje de muertes asociados con el mismo). Se realiza bullectomía y pleurodesis con abrasión o pleurectomía de la mitad superior del tórax. Imagenología La obtención de una TAC de tórax es aceptada para el manejo del neumotórax espontáneo secundario. viajes largos frecuentes. durante el manejo de la vía aérea o para planear una intervención quirúrgica.Pacientes inestables con neumotórax de cualquier tamaño: se hospitalizará al paciente. etc). El drenaje se conecta a sistema bajo agua con o sin succión. Según estos dos parámetros tendremos: . El catéter se une a una válvula de Heimlich o una campana de drenaje pleural con sello de agua. lo cual se hará mediante un catéter especial de 14 French (Neumothorax Set o similar) o con un tubo de drenaje pleural de 16 F o 22 F. d. deben ser consideradas para hacer el tratamiento quirúrgico definitivo en el primer episodio de neumotórax espontáneo. Se halla contraindicada la observación de estos pacientes. Neumotórax Espontáneo Secundario El tratamiento del neumotórax espontáneo secundario comienza con una radiografía de tórax de frente para evaluar el tamaño del neumotórax. Extracción del Drenaje Pleural Se deberá extraer el drenaje pleural cuando nos aseguremos que el pulmón ha expandido y que no existe aeroragia.1.Pacientes estables con neumotórax grandes: se hospitalizarán. El tratamiento de elección es la videotoracoscopía. Se utiliza siempre un sistema de sello de agua. sobre todo por la alta proporción de estos pacientes que requerirán ARM. pero ante la ausencia o tardanza de expansión pulmonar se aplicará succión.3. Se colocará un drenaje pleural de tamaño grande (24 a 28F).3. se aplicara succión a la campana. Si el pulmón falla en expandir rápidamente. d.4. d.2. al quinto debe ser urgido a aceptar la intervención. accesorios o broncoscopía para procurar tratar la aerorragia. la realización de un procedimiento para prevenir las recurrencias. Aerorragia Persistente Quedará establecida luego de 4 días de pérdida aérea prologada. el cual puede conectarse al sistema valvular o sello de agua. Para ello es recomendable la videotoracoscopía (aunque resulta aceptable el tratamiento por una toracotomía oligotraumática). el manejo del drenaje pleural es igual que para el primer episodio. se los observa por 4 días.2. la presencia de un paciente aviador o buceador u otra situación especial (vivir en zona remota.3. o ésta se halla contraindicada. .2. No se debe realizar cirugía mientras el paciente no esté clínicamente estable. Existen situaciones laborales o recreacionales de importancia. d. siendo preferible 128 la videotoracoscopía.

Grupo I: manejo ambulatorio (menores de 55 años sin comorbilidad) Grupo II: manejo ambulatorio o en internacion (mayores de 55 años y/o comorbilidad) Grupo III: internacion en terapia intensiva (pacientes con NAC severa) 130 131 . CIRUGIA 1.- Para los que no aceptan la cirugía Sin aerorragia Detener succión Rx tórax a las 24 hs Extraer drenaje Alta Se detiene Aerorragia prolongada mayor a 5 días Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Quirúrgico e.2.4.Dirección Provincial de Emergencias Si.Internación 2.- Sin aerorragia Detener succión Rx tórax a las 12 hs Extraer drenaje Alta Se detiene Aerorragia prolongada mayor a 4 días 1.2.3.5.Pro. campana o Heimlich C/S succión.Sa.Drenaje Pleural Grandes Estables 1. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO SECUNDARIO Valoración del neumotórax y estabilidad del paciente Pequeños / Estables 1. control ambulatorio cada 12 o 24 hs Hospitalización Drenaje 14 o 16F Hospitalización Drenaje 16-22F Drenaje < 14F or 1622F Drenaje 16-22F Drenaje 24-28 F C/S succión.4.1. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO PRIMARIO Valoración del neumotórax y estabilidad del paciente 1.. Infecciones Respiratorias Bajas Neumonéas de la Comunidad en Adultos (NAC) e. Cuidados Críticos Pequeños / Estables 1. si no progresa.. Definición Infección del parenquima pulmonar producida por microorganismos de adquisición extrahospitalaria.-Internación Cuidados Críticos 3-6 hs – Rx...3.Internación Inestables Int. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítilo V: Urgencias Torácicas 1. alta. campana o Heimlich.-Internación Inestables 1.5.InternaciónObservación Grandes/Estables 1.-Observación 2.

Métodos Diagnósticos: . pericarditis . 133 . Criterios de Internación Internar a los que presenten 2 o más de los siguientes 10 criterios: . laboratorio básico. Agente Etiológico Habitualmente desconocido en el momento de iniciar la terapéutica antibiótica. comorbilidades. Neumonía Severa Cuadro grave. . frecuencia alta de basilos gram (-). e. bacteriología de esputo Grupo 2 . incluir serología Ante paciente con diagnóstico clínico de NAC. Se caracteriza por alta mortalidad.Compromiso extrapulmonar grave: meningitis .Asociación (2 o más) de estas situaciones: edad mayor de 55 años. por ello. cardíaca y hepática definidas por: Función renal: oliguria .Serio trastorno deglutorio que sugiera claro mecanismo aspirativo. un mínimo de test diagnóstico no pueden ser omitidos (opcion mínima). . severidad de la infección al iniciarse la infección y epidemiologia.Gases en sangre arterial.000/mm3) o leucocitosis (> 30.Opcion mínima: rx tx frente .Ante sospecha de HIV.Opcion máxima: rx tx frente y perfil .Opcion mínima: rx tx frente y perfil . hemocultivos.Complicaciones infecciosas a distancia y supuraciones (empiema. sepsis o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.21. hepatograma. aumento del infiltrado mayor al 50% con respecto a la radiografía previa). .2. habitualmente con insuficiencia respiratoria aguda y necesidad potencial o concreta de asistencia respiratoria mecánica u otra condición de gravedad que se justifique la internación en terapia intensiva. . y bacteriología de esputo .Taquipnea mayor de 30 /min. reservados para casos especiales de inmunocompromiso severo. etc) e. Criterio de Internación en Terapia Intensiva . Comorbilidades: diabetes mellitus insuficiencia renal crónica. para los que requieren internacion en terapia intensiva . T. hematocrito < 30%. cavitación.Sa. .4. laboratorio básico.Hipotensión arterial (menor de 90/60) .1. neurológica. uso de musculos accesorios.Esputo: examen bacteriológico directo. e. Función Hepática: test de función alterados .Trastorno del sensorio. alcoholismo.Hipoxemia grave: pa02 / fi02 < 30 y/o hipercapnia ( PaCo2 > 50 con asidosis aguda ). Leucopenia (< 4. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas e. < 90 / 60 mmhg. líquido pleural) Grupo 3 .Opcion máxima: la anterior mas hepatograma y exámenes microbiológicos (esputo. NAC severa que ingresa a ARM . epoc. . pericarditis) .Alteraciones radiológicas indicativas de severidad (compromiso de más de un lóbulo.a. ionograma plasmático. prueba de fusión hepática .Mala mecanica respiratoria (tiraje.Secreciones abundantes con tos infectiva . compromiso inminológico severo. eritrosedimentación.4. tiraje intercostal . . colagenopatías. inmunosupresion por transplante de órganos. Otros serán utilizados de acuerdo a las posibilidades (sumado a los anteriores conforman la opcion máxima).4. internación por neumonía el ultimo año.Descompensación aguda grave de enfermedades preexistentes (acidosis diabética. laboratorio básico.Líquido pleural .Hemocultivos . cultivo y antibiograma. movimiento paradojal toracoabdominal) .Dirección Provincial de Emergencias Si. etc. el tratamiento inicial es generalmente empírico. Identificación de Baar antes sospecha de TBC que se presenta como NAC . insuficiencia cardíaca.Inseguridad en el cumplimiento del tratamiento por razones socioeconómicas o psiquiátricas. De ser necesario.Hipotesión sostenida que requiere el uso de drogas vasopresoras y/o monitoreo hemodinámico. Grupo 1 . urea > 50mg %. epoc. comorbilidades.000 /mm3). . . glusemia y urea (laboratorio básico). hepática. insuficiencia cardíaca .Taquipnea > 35 / min. shock.Alteración grave de los análisis : paO2 < 60mmhg o paCo2> 50mmhg con acidosis. punción pulmonar). y/o alguno de los siguientes: alternancia toraco-abdominal.Pro. basado en la edad del paciente.Falla multiorgánica con alternación de la función renal.Radiografía de tórax ( rx/tx): información anatómica . Inmunocomprometido severo: por HIV/sida. falla teraupetica. respirando fio2 0.2. neoplasias oncohematologícas. e.Métodos invasivos de diagnóstico bacterilógico (fibroncoscopía con lavado bronquial o broncoalveolar más cepillado protegido.Opcion mínima: rx tx frente y perfil.Laboratorio: evaluación de la condición general del paciente.3.Hemograma completo. urea > 50 mg % o necesidad de diálisis 132 Neurológica: score de Glasgow < 10 Función cardíaca: >140 / min. tratamiento antibiótico de máxima. hepatopatía crónica.Exámenes microbiológicos y serológicos: identificación del agente eitiológico .

cada 12 hs .Macrólido: Claritromicina 500mg cada 12 hs 10 días Azitromicina 500 mg cada 24 hs 5 días Roxitromicina 300 mg cada 24 hs 10 días 134 . Klebsiella pneumoniae. chlamidia.Fluoroquinolonas de 4º generación (sola) . pseudomona aeruginosa) atípicos (mycoplasma. Virus respiratorios: chlamidia neumoniae.Mantiene criterios de manejo ambulatorio: ver item manejo ambulatorio .4.4. . Microorganismos "blanco" streptococcus pneumoniae. Alta con rx tx normal. alta hospitalaria si no presenta ninguno de los 10 criterios de internación (ver criterios de internación) e. e.Ampicilina / sulbactam 1. Fuerte sospecha de etiología bacteriana: . cada 8hs. Grupo 3: paciente con NAC severa: manejo con internación en terapia intensiva (aplicar "criterios de NAC severa"). Klebsiella pneumoneae). Esquema Empírico Inicial Sugerido (parenteral) . radiológica y laboratorio. considerar el agregado de metronidazol 500 mg.5 gr.Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas ionograma. Microorganismos "blanco" streptococcus pneumoniae.A las 72 hs.Sa.Criterios de internación: (ver criterios de internación) Grupo 2 . cada 6 hs. staphylococucus aureus. combinación de antibióticos) . coxiella burnetti. legionella).Fluoroquinolonas de 4º generación: Levofloxacina Sparfloxacina Gatifloxacina Moxifloxacina Menor de 40 años. Criterios de Alta .Amoxicilina 1 gr.Opcion máxima: lo anterior mas métodos invasivos.Internado: evaluar criterios de alta hospitalaria Grupo 3 . C/12 hs 10 días .Al 4º dia. .2 gm.Cefotaxima 1 gr. haemophilius influenzae. comprende evaluación clínica. . sospecha de gérmenes no bacterianos: .cada 8 hs + 1gr.Imipenem o meropenem + macrólido 500 mg.Evaluar criterios de internación en sala comun (ver item criterios de internación) e. considerar antibiótico oral. . .Ante claro mecanismo aspirativo considerar el agregado de antibióticos para cubrir germenes anaerobios. cada 8 hs. o clindamicina. ante la mejoria clínica.Ceftriaxona 1 gr.Ante claro mecanismo aspirativo. cada 8hs. Esquema empírico inicial sugerido (parenteral. bacilos gram (-) (ej.. chlamydia. . 2º semana: rx tx y laboratorio básico.Amoxicilina / clavulanico 1g/250mg c/8hs 10 dias .3. cada 24 hs .Mantiene criterios de manejo ambulatorio: control cada 7 días. gases en sangre y exámenes microbiológicos.. u ornidazol 1 gr. Tratamiento Empírico Inicial en los Tres Grupos de Pacientes Grupo 1: pacientes menores de 55 años sin comorbilidades (manejo ambulatorio).4. cada 24hs. Evaluación General 72 horas después.Ceftazidima + vancomicina + macrólido 1gr. .Fluoroquinolonas de 4º generación 10 días Grupo 2: pacientes mayores de 55 años y o comorbilidades: manejo con internacion (aplicar "criterios de internacion") o ambulatorio.Ceftriaxona o cefotaxima + quinolona (ciprofloxacina) + macrólido 1gr. cada 8 hs. cada 8hs. staphylococcus aureus. cada 8hs 10 días . haemophilius influenzae. . bacilos gram (-) (ej. legionella.Amoxicilina / clavulanico 1. .5. Grupo 1 .Cefuroxime axetil 500mg.Pro. desaparición de la fiebre y descenso de glóbulos blancos. Otros: chlamidia psittaci.El agregado de macrólidos o doxiciclina se reserva para NAC con infiltrados bilaterales y alta sospecha de gérmenes atípicos. disminuyen en importancia los atípicos mycoplasma.Doxiciclina:100mg c/12 hs 10 días . ó usar beta lactámicos con inhibidor de beta lactamasa para cubrir gérmenes anaerobios. hemophilus influenzae. 135 . Microorganismos "blanco": más frecuentes: streptococcus pneumoniae y mycoplasma neumoniae. 200 mg.

En el manejo inicial del politraumatizado no busca el diagnóstico del órgano lesionado.Abajo: huesos pélvicos. endócrino y urogenital. .Región superior: comprende el diafragma. .Laterales: músculos del flanco abdominal La división anatómica actual se establece en dos compartimiento: la cavidad peritoneal y el retroperitoneo.2. . Se subdivide en: Penetrante: con apertura del peritoneo.Traumatismo Abierto: cuando la acción de un cuerpo extraño produce la efracción de los tegumentos que recubre el abdomen.Adelante: pared abdominal anterior.Capítulo VI Urgencias Abdominales a. estêmago. Traumatismo de Abdomen El diagnóstico de los traumatismo de abdomen. y el tratamiento de las lesiones determinado por los mismos. pero sí la posibilidad de una laparotomía urgente. es de vital importancia debido a que gran numero de muertes post traumáticas factibles de ser prevenidas.1. se subdivide en: . a. colon transverso.Traumatismo Cerrado: donde el agente traumático no produce la ruptura del tegumento que recubre el abdomen. . Clasificación . hígado y bazo. Limitada por : . En la espiración. éstos órganos también pueden afec137 .Cavidad Peritoneal. pared abdominal posterior .Atrás: columna vertebral. No penetrante: sin apertura del peritoneo. .Arriba: diafragma. al ascender el diafragma. son debidas a lesiones de vísceras abdominales no detectadas. Anatomía El abdomen contiene los principales órganos de los sistemas digestivo. a.

Shock de intensidad mayor a lo explicable por lesiones observadas.. presionar sobre sínfisis pubiana en búsqueda de fractura de pelvis. principalmente en traumatismos cerrados. colon ascendente-descendente-sigmoide. "circunstancias que rodean al hecho" (víctima proyectada fuera del vehículo.). Exámenes Complementarios Con respectos a los procedimientos diagnósticos a. a.4.4. en víscera maciza el efecto de cavitación que sigue por detrás del proyectil en su trayecto aumentando el daño lesional. etc. 138 . equimosis. . etc.Pro. si existe la sospecha de posibles lesiones. heridas penetrantes. uréteres. .1. Es muy importante saber antecedentes médicos o alérgicos a medicamentos de la víctima.2. etc.4. según sospecha de órgano lesionado. a vísceras que ocupen mayor espacio dentro de la cavidad abdominal. la presencia de sangre. se debe obtener la mayor cantidad de información del paciente (la más importante) y. si no es posible del personal o testigos del evento. riñones..4. mecanismo de lesión.). gases en sangre. aire intraperitoneal o retroperitoneal en 139 . etc. electrolitos. grandes vasos. combinando la anamnesis. vejiga. Por ejemplo. interesa el "tipo de accidente" (tránsito.Examen Físico La inspección en paciente desvestido en búsqueda de contusiones. con indicación de exploración quirúrgica. . para la que una presión ligera en las costillas inferiores ayuda a establecer posibles fracturas que pueden acompañar una lesión visceral-hígado o bazo-.Sa. La gran mayoría de la veces. onda expansiva.4. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales tarse en traumatismos de tórax. por lo que el médico debe realizar una reevaluación constante. cuagulograma. el "tipo de papel del la víctima" (peatón. se puede encontrar defectos en la pared. evidencias físicas (equimosis-contusiones).3. con respecto a las armas de fuego se toma en cuenta los fenómenos de: contusión perile sional en vísceras hueca por la energía cinética del proyectil.Dirección Provincial de Emergencias Si. si hay muertos en el accidente. El tacto rectal evalúa el tono del esfínter. en mayor frecuencia. Existen casos con signos inequívocos de compromiso visceral-abdominal grave. cara posterior de colon ascendente y descendente. paciente con herida de arma de fuego en abdomen con shock hipovolémico. por ejemplo.1. las vísceras sólidas. . son las más comúnmente afectada en este tipo de trauma. La palpación superficial y profunda se realiza en búsqueda de defensa. La auscultación busca ausencia de ruidos por el íleo determinado por el vuelco de líquidos Ej. a. datos aportados por testigos.Shock de etiología indeterminada. uso de cinturón de seguridad -los impactos laterales el cinturón es de menor eficacia para protección de lesiones abdominales-. La característica de esta región es la dificultad en el diagnóstico de lesión de los órganos que la comprende. Fisiopatología . al ser positivos. a. recto. la combinación de estos factores puede determinar el uso de algún método diagnóstico para establecer la conducta terapéutica.Traumatismo Abierto: el ingreso de un cuerpo extraño afectará.4.).: sangre a cavidad abdominal o como en lesiones extra-peritoneales. a. defensa o distensión abdominal.Rigidez. caída. orina. a. se debe comprimir crestas ilíacas.Traumatismo Cerrado: las lesiones se pueden producir por mecanismo de aumento de presión abdominal debido a golpe directo. contusiones internas y desgarros/cizallamiento.Evidencias físicas: signos externo de trauma.Retroperitoneo: contiene parte del duodeno. .Radiografía simple del abdomen: se buscan lesiones óseas que pueden hacer pensar en un compromiso visceral concomitante. etc. signo de irritación peritoneal. Hematoma retroperitoneal. en la mujer útero y anexos. heridas penetrante el elemento lesional. aplastamiento aceleración y desaceleración brusca productoras de estallidos. distensión. a.2.3. Los indicadores mas confiables de sospecha de lesión intra-abdominal son: . La percusión útil como signo de reacción peritoneal sutil. entre los que se pueden valorar: hemograma. evalúa zonas de matidez por hematomas o timpanismo por aire libre en cavidad. cambio de posición de la próstata por lesión de uretral. posición dentro vehículo.3. directamente proporcional a su velocidad. son "índices" de lesiones viscerales o hemorrágicas. consumo de drogas o alcohol. Laboratorio Tiene poco valor en lo inmediato pero su valor aumenta al transcurrir el tiempo. páncreas. con alto índice de sospecha. abrasiones. la presentación de los signos y síntomas es solapada debiendo el médico profundizar su capacidad diagnóstica. Evaluación Semiológica General En el trauma abdominal no importa el diagnóstico y la calidad de lesiones viscerales.Mecanismo de lesión. la integridad de la pared del órgano. Ananmesis Tiene importancia crítica los datos específicos del mecanismo de producción de la lesión. ya que cambios ulteriores pueden resultar en los primeros signos de lesión oculta. . al absorber la mayor cantidad de energía.Región inferior: comprende intestino delgado. Radiología .3. las manifestaciones clínica de compromiso abdominal sufren variaciones en el tiempo. hipersensibilidad y rebote los cuales.

A. amilasa superior a 20 UL. Punción Abdominal actualmente se podría indicar su utilización en forma combinada con ecografía y/o T. Tratamiento La toma de decisiones para el tipo de tratamiento a implementar.Urograma excretor: útil a la sospecha de lesión renal pero. Trauma Gástrico El estómago esta protegido. su pared gruesa y bien irrigada con un contenido con muy escasos de microorganismos endógenos aseguran una rápida curación de las heridas. esplénica. permite evaluar varias vísceras identificando sitio de la lesión en órganos macizos.Terapéutica: las lesiones requieren maniobras quirúrgicas reparadoras. a.Paciente lúcido.No terapéutica: divididas en.1.3. representa posibilidad de sepsis postoperatoria.Evaluado y seguido por un equipo quirúrgico "bajo expectación armada". . pancreática y diafragmática es dudosa. se adecua a la complejidad de cada centro. siendo las hepáticas o esplénicas las que.3.4. posibilitó en casos seleccionados a.Uretrocistografía retrógrada: útil para descartar lesión uretral. bacterias y fibras vegetales.C. o en sangrado de otra región plausible de ser controlado por embolización arterial.5.Diagnóstico y seguimiento realizado por ECO. con contraste y/o Ecografía. pigmento biliares.C. donde la cifra total (obtenida al sumar las distintas cifras según lesiones que presente el paciente). Tratamiento operatorio: cuando es necesaria la exploración se indicará una LAPAROTOMIA que se clasificará en: . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales perforación de víscera hueca. en traumatismos como el cerrado de abdomen.1. .3. . . disminuye su utilidad en lesiones del intestino delgado. la escasa incidencia de lesiones. a. tiene indicaciones en pacientes con fractura pelviana y gran descompensación.4. a. . en la actualidad. para certificar o descartar imágenes dudosas de estos métodos. un 16% la posibilidad de infección. sin indicación de laparotomía como para evaluar recto extraperitoneal por lesiones penetrantes o fracturas pelvianas..6. a. .3. en gran parte. colónica y diafragmática.Tomografía axial computarizada: desempeña un importante papel diagnóstico con una sensibilidad del 92% para el sangrado y alta especificidad en la lesión. .5. evaluando el hemoperitoneo con sensibilidad 90% y exactitud 97%. Ultrasonido La ecografía es considerada actualmente como el primer método diagnostico a efectuar en un traumatismo cerrado de abdomen. la información en lesiones de víscera huecas.Laboratorio informa hallazgo en la muestra del líquido de más de 100.Hemodinámicamente estable . por cm3. Es un órgano que tiene una fácil movilización permitiendo descartar heridas dobles (entrada y salida). Lavado Peritoneal Diagnóstico Con un 98% de sensibilidad para la detección del hemoperitoneo es positivo cuando: .Sa. . y/o T. Confirma herida penetrante. en cada tipo de lesión orgánica se adjudica puntaje por tabla multiplicándolo por un "factor de riesgo". Endoscopía Muy limitado el uso. o 500 GB. . a. requisitos mínimos: . siendo.4.6. Video-Laparoscopía Diagnóstica Buena sensibilidad en el diagnóstico de lesiones hepáticas.6.Se obtiene 5ml o más de sangre u otro líquido . . gástrica. esto hace que la por el tórax siendo este el motivo por Clasificación ATI para Estómago Factor de riesgo Store 1* pared única 2* lado a lado 3* desgarro menor 4* resección de bordes 5* +35% resección 141 2 .7.Internado en UTI. en mayor frecuencia.4.C. en el diagnóstico de lesiones gastroduodenales. con medios de contraste E.Inadecuada: ausencia de penetración peritoneal y lesión. el contraste oral tiñe el líquido intraluminal identificando fugas. a.5. Punto de corte 25 puntos donde comienza en forma exponencial a subir el riesgo. se evalúa la funcionalidad renal. Se utilizan también la: AAST (American Association for the Surgery of Trauma) y Clasificación Flint para lesiones de colon.A. . a. es así 140 como con el advenimiento de alta tecnología. Para la clasificación de las lesiones se utilizaran: el ATI (Abdominal Trauma Index). Tratamiento NO operatorio: llevado a cabo en centros de alta complejidad y con estrictas normas de seguimiento. aumenta densidad de órganos altamente irrigados.2.V. Conductas Terapéuticas A continuación se analizarán y evaluarán las conductas terapéuticas en las lesiones de las vísceras abdominales.Ausencia de lesiones orgánicas asociadas.4. estado árbol vascular.. puede ser reemplazada por la T.Dirección Provincial de Emergencias Si.000 GR. fosfatasa alcalina mayor 3UL. reciben esta conducta terapéutica.4. colon en cara retroperitoneal con el inconveniente de ser necesaria anestesia general y neumoperitoneo. a. hasta ese punto.A.3.Arteriografía: uso limitado.Pro.5.3.Negativas: existe lesión pero NO requiere maniobra quirúrgica correctora. a.

requiere una Riesgo selección cuidadosa del tipo de reparación 1* pared única operatoria. l ph gástrico debajo de 4 evita la colonización bacteriana del contenido. las lesiones no penetrantes generalmente. Duodenopancreatectomia: Lesiones combinadas que no permiten otra reparación. anastomosis T-T. recientemente a sido objeto de cambios notables. o resección y anastomosis en el compromiso de más del 50% del diámetro de la pared y/o hallar varias perforaciones cercanas. si su cierre puede estrechar la luz. Escala de Lesiones Gástricas AAST Grado I II III IV V Descripción de lesión Contusión / hematoma laceración fina-parcial Laceración –2cm cardias píloro.Aplastamiento: la fuerza aplicada a la pared abdominal comprime el duodeno contra la columna. La clasificación del ATI es correcta por el posible desarrollo de sepsis. . son difíciles de diagnosticar. +5cm1/3 proximal gástrico. generalmente subtotal. -5cm 1/3 proximal gástrico.Si no cumple las condiciones anteriores .Pro. al ser de tratamiento más tardío. a. por ser retroperitoneal se halla bastante protegido.Cizallamiento: entre la porción fija y móvil del duodeno por la acción de la aceleración y desaceleración. previa regularización de los bordes si la lesión esta cerca del píloro.3. 143 a. acompañado de íleo Clasificación ATI del Duodeno paralítico. Trauma Colon La valoración y el tratamiento de las lesiones del colon. Trauma de Intestino Delgado Estas lesiones aumentaron su frecuenClasificación ATI de Yeyunoikon cia. Resección + duodenoyeyuno-anastomosis en Y de Roux: Lesiones extensas que no permitan la duodeno-duodenoanastomosis. +10cm 2/3 distales Perdida tejido o desvascularización = o – 2/3 estomago Perdida tejido o desvascularización = o + 2/3 estomago - Duodenorafía con descompresión por SNG en: Lesión única de 24hs deevolución Compromiso del 40% de la circunferencia Sin shock o lesión séptica asociada Bordes vitales y regulares Sin lesión asociada de colédoco y páncreas Ausencia del compromiso de la irrigación Sutura de lesión. Los síntomas de compromiso de esta víscera son confusos (por lo que siempre se debe tener un índice elevado de sospecha). en contraste. siendo este espontáneo. La gastrectomía: exepcional sólo en heridas muy extensa. puede originar contaminación extensa de la cavidad peritoneal con una gran morbi-mortalidad. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales morbi-mortalidad en heridas penetrantes sean muy bajas.Factor de Riesgo nóstico tardío origina un problema séptico 1* pared única progresivo. . pero la contusión y disrupción puede establecerse por: . En el tratamiento de las heridas se debe efectuar sutura. 5* pared e irrigación o + 5 lesiones La cirugía debe restablecer la continuidad del intestino con cierre simple. la intervención quirúrgica debe 2* lado a lado incluir una exploración sistemática para iden2 3* < 25% de pared o 2. la lesión se produce con más frecuencia en heridas penetrantes. desbridanlesiones do todos los tejidos no viables. por su característica Factor de anatómica-fisiológica peculiar. se valora la píloroplastia por prolongación de la herida al duodeno o incisión separada. estando cerrado el píloro y ángulo duodeno-yeyunal.6. La clínica de la lesión colónica esta dada por el dolor. se plantean 5 3* >25% de pared 4* pared + irrigación numerosas variantes terapéuticas: 5* duodeno-pancreatectomía 142 . con importante posibilidad de 2* < 25% pared complicaciones postoperatoria.6. debes ser Store buscadas con cuidado debido a que un diag.2. considerar 4* >25% de pared o 4.4. Score El duodeno. Hematoma intramural duodenal: puede estar en cualquier porción duodenal. gastrectomia total en el compromiso polar superior. con o sin reacción peritoneal.Dirección Provincial de Emergencias Si. ligadura de píloro y gastroenteroanastomosis: .Sa. tardío en su presentación. pero si no cede el cuadro obstructivo se explora. con dolor en hemiabdomen superior.Estallido: cuando la fuerza encuentra al duodeno lleno.6. Pero la llegada del alimento neutraliza este ph permitiendo la contaminación con la flora salival esto hace que las heridas anteriores a dos horas de ayuno pueden crear abscesos peritoneales. 5 que una herida en el borde mesentérico lesiones puede ser ocultada por un hematoma.Trauma Duodenal Incide en un 3% a 6% de traumas abdominales.Lesiones extensa resecar. Donde la actitud conservadora de reparación y desviación esta siendo sustituida por una conducta más agresiva de reparación primaria. si no hay perforación de la víscera se puede optar por una conducta expectante. a. 3 tificar todas las posibles lesiones. ligadura píloro gastroenteroanastomosis. -10cm 2/3 distales Laceración +2cm cardias piloro.

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incrementándose con la palpación; además Clasificación ATI de Colon apareciendo defensa y reacción peritoneal, puede iniciarse solapado como por ejemplo: en per- Factor de Score Riesgo foración por espina de pescado, completándose 1* serosa posteriormente hasta llegar al shock; el tacto rec2* pared única tal puede evidenciar sangre. 3* < 25% de la pared 4 El diagnóstico en las heridas penetrantes 4* >25% de la pared se realiza durante la laparotomía, en las contu5* pared colónica + irrigación siones se sospecha por neumoperitoneo en Rx. Simple de abdomen, lavado-peritoneal positivo, TAC fuga de contraste, engrosamiento de la pared, líquido intraperitoneal. a.6.4.1. Índice de gravedad de lesiones colónica de Flint Grado 1: lesión aislada de colon, contaminación mínima, sin shock, mínima demora, sin lesión asociada. Grado 2: perforación lado a lado, laceración, contaminación moderada. Grado 3: pérdida de tejido severa, desvascularización, contaminación severa, lesión asociada. a.6.4.2 Tratamiento - Reparación Primaria: resección de tejidos desvitalizados seguido de sutura o anastomosis ileocolónica o colocolónica, el ATI es idóneo para indicar esta reparación al identificar pacientes con lesión leve y moderada. Los criterios de "exclusión" en la reparación primaria son: más de 50 años, P.A. 80/50, más de 1000cc sangre intraperitoneal, lesiones asociadas, vuelco fecal en +1 cuadrante, evolución +8hs., cuagulopatía, Flint grado 3, ATI +25. - Colostomía: cuando existe alguno de los factores de exclusión, se debe decidir por la confección de una desviación al exterior del segmento comprometido, si la lesión esta en un sector difícil de exteriorizar o con compromiso extenso del colon se debe suturar y/o resecar efectuando una desviación proximal del contenido intestinal siendo lateral, a cabos disociados u operación tipo Hartmann. La morbilidad esta en relación con el tiempo entre la injuria y tratamiento, tipo de bacterias, shock hipovolémico;, cuagulopatía, lesiones asociadas; se presentan alrededor del 30% de los casos con: absceso en pared, cavidad, pericolostómico, fístula intestinal, peritonitis fecal, evisceración, sepsis, TEP. Mortalidad en un 15% por sepsis y TEP. a.6.5. Trauma Hepático La mayor parte de las lesiones únicas hepáticas (acercándose al 50%) presentan auto-hemostasia, por lo que no requieren de maniobra quirúrgica para lograr la misma; pero, en un 20% de las lesiones, son de tal gravedad que compromete seriamente la vida del paciente. Para valorar este tipo de traumatismo y decidir sobre la conducta terapéutica es útil tomar en cuenta la clasificación AAST.
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Por lo general las lesiones en traumatismo cerrado de hígado son de grado I a III, en los cuales un centro capacitados de primer nivel y alta complejidad se pueden tomar, como conducta terapéutica, protocolos "no operatorios" (bajo normas estrictas y requisitos mínimos descriptos en "tratamiento NO operatorio"). En casos de traumatismo abierto o cerrados más graves se indica laparotomía, realizándose hemostasia aunque sea transitoria por compresión directa, taponamiento o clampeo del pedículo hepático (maniobra de Pringle que no debe ser superior a 20 minutos), hasta realizar las maniobras quirúrgicas adecuadas según el caso y tipo de lesión. Lesiones del Parénquima Lesiones superficiales donde se realizan sutura simple y/o aspirado de sangre y drenaje o, de realizarse desbridamiento y exéresis de parénquima desvitalizado, completar segmentectomías o hepatectomías atípicas, colocación de sustancias hemostáticas en amplias superficies cruentas Lesiones con Compromiso Biliar de Consideración Se indica drenajes biliares, reparaciones biliares con sutura (más común en vía biliar extrahepática). Hemorragias de Consideración Por lesión vascular se realizarán sutura selectiva, previas maniobras de abordajes adecuadas, ya sea ingresando por abdomen y/o tórax, movilización hepática para lesiones en cava retrohepática, suprahepáticas, utilizando un clampeo parcial lateral y sutura; o emplear un bypass transitorio entre cava infrahepática y cava suprahepática o aurícula derecha por algún tipo de cánula que permita un retorno venoso mientras se repara el vaso (única posibilidad de solución a pesar de la alta mortalidad 70%); según el caso, hasta se ve obligado a incidir el parénquima del hígado (teniendo en cuenta el mapa anatómico de Coinaud) para el abordaje de las venas suprahepáticas. Clasificacion AAST de Traumatismos Hepáticos
Grado I II Lesión Hematoma Lac eración Hematoma Laceración Hematoma Laceración Descripción Subcapsular –10% de superficie Ruptura capsular o parenquimatosa –1cm profundidad Subcapsular 10 al 50% superficie o intraparnquimatoso de –10cm diámetro 1 a 3 cm profundidad –10 cm longitud Subcapsular +50 cm superficie o expansivo; subcapsular o expansivo roto Intraparénquimatosa +10cm o expansiva +3cm de profundidad del parénquima Parenquimatosa del 25-75% del lóbulo hepático o de 1 a 3 segmentos de Couinaud del mismo lóbulo Parenquimatosa +75% lóbulo o +3 segmentos Couinaud mismo lóbulo Lesión venas yuxtahepáticas ej: suprahepática Avulsión hepática 145

III

IV

Laceración

V

Laceración Vascular Vascular

VI

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Control de Daño "Packing" en circunstancia extremas: hemorragias difusas, pacientes politransfundido, hipotensión prolongada, hipotermia, acidosis, cuagulopatía. a.6.6. Trauma Vías Biliares Extrahepáticas La ruptura traumática es rara por estar protegido por el hígado; a su vez, por este motivo, se asocia a lesiones de otras vísceras: Categorizacion de ATI de Vías hígado, páncreas, bazo, etc. El diagnóstico de Biliares lesión se puede realizar por ECO y/o TAC, Score donde la contusión puede verse como Factor de engrosamiento de la pared; en la ruptura o lac- Riesgo eración se observa la vesícula mal definida con 1* Contusión líquido alrededor de ella o en el espacio sub2* Colecistéctomia hepático. 3* <25% pared de 3 La conducta terapéutica en caso de concolédoco 4* >25% pared de tusión puede ser expectante pero, en la colédoco mayoría de los casos, la cirugía se impone 5* Reconstrucción resecando vesícula, cierre de colédoco sobre bilioentérica tubo en "T" o drenaje al exterior. a.6.7. Trauma Pancreático Las lesiones del páncreas son raras Clasificacion ATI de Páncreas por encontrarse en el retroperitoneo. Pero, Factor Score cuando se presentan, suelen ir acompañada Riesgo de compromiso de grandes vasos u otros 1* Tangencial órganos abdominales (hasta en un 90% de 2* Lado a lado c/conducto sano las veces); por esto, la prioridad del 5 3* Gran desbridamiento o lesión distal conducto tratamiento es el control de la hemorragia y/o 4* lesión proximal conducto contaminación bacteriana para evitar la 5* Duodenopancreatectomia morbi-mortalidad temprana; posteriormente, continuar con el tratamiento de las lesiones en el páncreas, dependiendo del estado del conducto principal, compromiso del parénquima y localización anatómica de la lesión, realizando la inspección de esta víscera por cara anterior abriendo el epiplón gastrocólico, en cara posterior con maniobra de Kocher para la cabeza del páncreas y por el borde inferior (a la izquierda de la vena mesentérica superior) para el cuerpo. Las conductas establecidas según tipo lesión son: - Contusión, hematoma o lesiones sin compromiso del conducto: hemostasia y drenaje. - Injurias o lesiones distales con compromiso del conducto: pancreatectomía distal o esplenopancreatectomía distal desde el sitio de la lesión con ligadura del Wirsung y cierre del muñón.
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- Lesión, fractura o sección de la cabeza con compromiso del conducto: cuando no tiene gran compromiso necrótico practicar resección completa desde el sitio lesión (pancratectomía distal). Pero cuando hay un gran compromiso necrótico, proximal o asociado a lesiones duodenales, se indica exclusión: gastroenteroanastomosis + ligadura del píloro + drenaje peripancreático; diverticulización: antrectomia + duodenostomía + colecistostomía + gastroenteroanastomosis + vagotomía + drenaje. - Lesión masiva, ampolla Vater destruida, desvascularización cabeza: duodenopancreatectomía. Las complicaciones postoperatoria dependen del compromiso del conducto; comprenden: hemorragias, fístulas pancreáticas, abscesos intrabdominales y peripancreático, pancreatitis, seudoquiste. a.6.8. Trauma Bazo Con el conocimiento del desempeño así también la muy rara presentación del Síndrome de sepsis fulminante posesplenctomía, se toma mayor precaución cuando se tratan traumatismos esplénicos. Un vez diagnosticado el hemoperitoneo por un lavado peritoneal, ECO y/o TAC (siendo las 2 últimas las modalidades diagnósticas que confirmarían el trauma esplénico y su compromiso), se decide por dos tipos de tratamiento, la esplenectomía o la conservación esplénica, siendo la conducta quirúrgica siempre la más segura. La salvación del bazo esta indicada si el estado general del paciente y el órgano merece un intento de reparación operatorio o no operatorio. El no operatorio: aplicable más frecuentemente en niños (aproximadamente 70% de pacientes pediátricos con éxito previsible del 90% de los casos, por características hemostáticas en la cápsula esplénica por el grosor y por contener células mioepiteliales con capacidad constrictiva) siguiendo protocolo descrito: en tratamiento de traumatismo abdominal, como tratamiento NO operatorio, al cual se

del bazo en las defensa del huésped, como Clasificacion AATS del Bazo
Grado I Lesión Hematoma Laceración Descripción Subcapsular < 10% superficie Ruptura capsular < 1cm profundidad Subcapsular 10-15% superficie, intraparenquimatoso < 5cm diámetro 1-3cm profundidad no compromete vasos trabeculares Subcapsular > 50% superficie o expansivo, ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso. > 3cm que involucra vasos trabeculares Involucra vasos segmentarios o hiliares produciendo desvascularización > 25% del bazo Estallido completo Desvascularización total por lesión hiliar 147

Hematoma Laceración II

Hematoma Laceración III

Laceración IV

V

Laceración Vascular

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debe aumentar las siguientes condiciones: - Trauma no penetrante - Preferentemente en niños - Lesión esplénica única y menor Se debe interrumpir el protocolo y realizar laparotomía ante el incumplimiento de algunas de las condiciones o el requerimiento + de 2 unidades de sangre, aparición de íleo o peritonismo. Operatorio: la cirugía conservadora de bazo cuenta con una variedad de técnicas que se adaptan a las posibilidades del medio, experiencia del operador y circunstancia de los casos. Es útil para tomar esta conducta la clasificación del AAST. Utilizando esta clasificación las tácticas conservadoras pueden ser utilizadas solas o combinando las mismas; consisten en: - Esplenorrafia: lesiones grado I - Adhesivos hemostáticos: lesiones grado I y II - Redes o mallas hemostáticas: lesiones grado II y III - Esplenectomias parciales: lesiones grado IV - Ligadura arteria esplénica: lesiones grado IV Pero cuando las circunstancia lo requiere no se debe DUDAR en realizar una esplenectomia; las lesiones grado V se pueden acompañar de autotransplante esplénico; como cuidado especial, es la vacunación de los pacientes esplenectomizado contra el neumococo y otras medidas protocolizada del servicio que maneje al paciente posesplenectomia.

nales. Es un síndrome acompañado casi siempre de dolor abdominal, ya sea visceral o peritoneal, de aparición brusca, gradual o lenta, que requiere un tratamiento clínico temprano (de reanimación) y quirúrgico (de resolución).
Abdomen Agudo Médico IAM, pericarditis aguda, neumopatías basales, embolia pulmonar, etc. Afecciones Endócrinas y Metabólicas Acidosis diabética, uremia, insuficiencia suprarrenal, paratiroidea, tirotoxicosis, etc. Afecciones con Acción sobre Centro y/o Fractura de columna, tabes, herpes, etc. Tronco Nervioso Afecciones Abdominales Intoxicación alimentaria, cólico renal, gastritis, enterocolitis aguda, cólico saturnino, pancreatitis aguda, gastroenteritis. Afecciones Neurológicas y/o Infecciosas Meningitis, tétano, sarampión,.... Afecciones Psíquicas Crisis histérica Afecciones por Intoxicación Arsenismo, saturnismo. Afecciones Hemáticas Leucemias, linfomas, púrpura de SchönleinHenoch. Afecciones Torácicas Inflamatorio Perforativo Obstructivo Hemorrágico Vascular Abdomen Agudo Quirúrgico Apendicitis, peritonitis, colecistitis, pancreatitis complicada, diverticulitis, sigmoidea, EPI, etc. Ulcera gastroduodenal perforada Ileo paralítico, íleo mecánico (adherencias, hernias complicadas, etc.) Embarazo ectópico, quiste de ovario roto Isquemia intestinal, aneurisma de aorta complicado, torsión de epiplón, quiste de ovario o pedículo torcido, etc. Abierto (arma blanca, arma de fuego) y cerrado Complicación de cirugía abdominal (colecciones postoperatorias, dehiscencias de suturas, etc.)

b. Abdomen Agudo b.1. Introducción Murphy utiliza el término de abdomen agudo ya a fines del siglo pasado. Esta integrado por un conjunto de afecciones de los diferentes órganos alojados en el abdomen con diferencia etiopatogénica topográfica que traducen una serie de signos y síntoma integrando los diferentes síndromes de abdomen agudo quirúrgico que todo médico de guardia debe conocer para realizar un diagnostico oportuno o efectuar la derivación correcta para su resolución. b.2. Definición Puede definirse como un síndrome caracterizado por dolor abdominal de aparición relativamente brusca y que requiere tratamiento de urgencia. b.3. Clasificación - Abdomen agudo medico: conjunto de enfermedades con síntomas predominantemente abdominales y que no requieren una intervención quirúrgica. - Abdomen agudo quirúrgico: representa mas del 95% de los cuadros abdomi148

Traumático post-operatorio

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b.4. Diagnóstico b.4.1. Interrogatorio
- Visceral - Tipos - Peritoneal - Referido

Aparición Temprana Intermedia (2 horas) tardía

Altura de la obstrucción Contenido gástrico Contenido intestinal biliosos contenido de materia fecal

Causa Pilorismo Obstrucción del intestino delgado obstrucción de colon o íleo terminal

- Comienzo
a.- Dolor abdominal

- Brusco - Gradual - Lento

- Irradiación: significativa en los dolores cólicos hepáticos hacia la derecha y en el cólico renal hacia genitales externos - Migración: comienza en un sitio y migra con mayor intensidad a otro. - Intensidad - Localización

b.4.3. Alteraciones del Tránsito Intestinal Muchas enfermedades que presentan dolor abdominal cursan con alteraciones del transito intestinal, Los síntomas van desde diarrea hasta las detención del transito intestinal. La diarrea es poco frecuente en el abdomen agudo quirúrgico y hay que diferenciarla de la seudo diarrea que se ve en las obstrucciones, en las isquemias intestinales y algunos cuadros infecciosos de cavidad abdominal (peritonitis localizada o absceso pelviano y/o del fondo de saco de Douglas). La seudo diarrea se caracteriza por múltiples deposiciones de poco volumen, constituidos casi siempre por moco, pus o sangre con materia fecal dura y pequeña (escibálos) por irritación peritoneal. La detención del transito intestinal caracterizada por la falta de eliminación de gases y materia fecal, vómitos y distensión abdominal. b.4.4. Alteración de los Movimientos Respiratorios En cuadros oclusivos persistentes por elevación del diafragma con consiguiente disminución de la capacidad respiratoria. En cuadros peritoneales importantes, los pacientes pueden inmovilizar los músculos abdominales con respiración torácica. b.4.5. Síntomas Urogenitales Varios La polaquiuria, sobre todo nocturna, es indicativa de hipertrofia de próstata pero acompaña a la apendicitis, embarazo ectópico o enfermedad pelviana inflamatorias (EPI). Las retenciones urinarias (globo vesical) son producidas por fenómenos mecánicos de obstrucción del vaciamiento de la vejiga. La distensión vesical excesiva con dolor en hipogastrio o periumbilical puede hacernos pensar en una peritonitis o masa ocupante abdominal de causa imprecisa. Los cólicos renales casi siempre cursan con cierto grado de íleo y hematuria. b.4.6. Temperatura La fiebre es casi una constante en el abdomen agudo inflamatorio, pero no es habitual que comience con mas de 39°C. Las variaciones térmicas no deben excluir ni incluir ningún diagnostico. La evolución en picos nocturna, hace pensar en colecciones abdominales. b.4.7. Antecedentes Personales La investigación de patologías pasadas y sobre todo de cirugías es de gran valor para descartar ciertas patologías en el diagnostico diferencial, por ejemplo el antecedente de colecistectomía, apendicectomía, etc. El conocimiento de haber operaciones anteri151

En el abdomen existen receptores nerviosos periféricos que se ubican: - en las vísceras - en el peritoneo - en los vasos sanguíneos Una vez estimulados, transmiten los impulsos dolorosos hasta las raíces posteriores de la medula siguiendo las conexiones centrales de la vía del dolor
(Tomado de Proaci, Abdomen agudo Parte I) Tipos de Dolor Abdominal Visceral o Cólico Origen Peritoneo visceral (por estiramiento con fractura, distensión de vísceras huecas) Peritoneo parietal (con modificación en la tensión de los músculos de la pared abdominal) Otras zonas Etiología mas frecuente Oclusión intestinal Clínica Interviene el sistema neurovegetativo Dolor en el sitio de la afección, aumenta con los movimientos. Es intenso y sostenido Los métodos de diagnostico no coinciden con la clínica

Peritoneal o Somático Referido o Extra Abdominal

Peritonitis

Neuropatía de base derecha

b.4.2. Vómitos y Náuseas Es uno de los síntomas que aparecen con mas frecuencia independiente del origen del abdomen agudo. Constituye un acto reflejo procedente de diversos sectores del organismo, entre ellos el abdomen.
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. piocitos o gérmenes). La infección urinaria puede simular un cuadro abdominal agudo con dolor retroperitoneal trasmitido al abdomen acompañado de fiebre y leucocitosis.Las infecciones respiratorias con dolor irradiado al abdomen superior pueden simular una ulcera perforada o un cuadro de colecistitis aguda. Examen Físico General . La presencia de timpanismo en todo el abdomen se debe a asas intestinales distendidas. falta de relleno o en pico. . En los pacientes ancianos con o sin antecedentes prostáticos.La puño percusión (+) en la región lumbar diagnostica patología renal con repercusión en el abdomen.) b. bulbo duodenal. Los fecalomas se observan como masas sólidas. El ionograma debe ser solicitado en aquellos cuadros abdominales con deterioro progresivo (ileon con tercer espacio). propio del vólvulo y de los tumores. sobre todo en niños. . En condiciones normales sólo se visualiza aire en estómago. frecuencia respiratoria y temperatura) . la salpingitis quistes de ovarios con hemorragias o torsiones.(raspado. En un cuadro oclusivo los líquidos se separan del aire constituyendo niveles los que no alcanzan a formarse en el colon por la densidad de su contenido. fecalomas. Estudios Complementarios . Las figuras típicas son los niveles hidroaéreos.En la inspección la contractura de la pared abdominal (vientre en tabla) pone en evidencia a un proceso peritonítico agudo. . En aquellos cuadros abdominales dudosos. la presencia de hernias o eventraciones permitirán. etc. El aumento de intensidad de los ruidos hidroaéreos pone en evidencia contracciones de lucha de la primera fase del íleo mecánico que disminuyen al final. . Este último estudio no esta indicando las obstrucciones colónicas con válvula ileocecal continente. Otras causan de presencia de 153 . Cuando el aire se localiza infradiafragmático suprahepático (digno de Poper) podemos estar en presencia de la perforación de una víscera hueca. debe solicitarse una amilasemia.Dirección Provincial de Emergencias Si. delimitada.) y vísceras en tensión. la endometriosis. También la radiografía directa nos informa la presencia de aire en la cavidad peritoneal "neumoperitoneo" siendo su localización más frecuente por debajo del diafragma.4. Los signos de vólvulos son típicos. El dolor abdominal agudo en las mujeres sexualmente activas es frecuente. hace sospechar la presencia de un plastrón tumor. nidos de paloma. . simulando defensa o reacción peritoneal con materia a la percusión. y ante la sospecha de abdomen agudo médico. el tiralíneas y en los estudios contratados el stop.Pro. El sedimento urinario es siempre patológico (leucocitos. debido a que los procesos inflamatorios pueden acompañarse de dolor abdominal. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales ores en la cavidad abdominal. etc.Radiología: Las radiografías directas de abdomen de pie y de tórax con buena visualización de ambos diafragmas son fundamentales. el embarazo ectópico.En los traumatismos abdominales la zona de la lesión nos hace sospechar la topografía del posible daño.La palpación inicial debe ser superficial buscando zonas en hiperestesia cutánea. glucemia. imágenes en tubos de órganos.La palpación profunda permite confirmar la zona de dolor. Se deben registrar los parámetros vitales (pulso. palpando tumoraciones ( plastrón. b.8. tensión arterial. Por la auscultación. colo cación de DIU.Debe ser competo. extendiéndose transversalmente de una pared a otra. . atigradas en la pelvis. Segmentario .Sa.4. El peristaltismo del intestino delgado mezcla los gases con los líquidos en movimiento por lo que no pueden visualizarse. El intestino delgado se identifica por su ubicación centro abdominal y por las válvulas conniventes. etc. frente a la sospecha de un íleo mecánico de pensar en adherencias o bridas postoperatoria. la retención de orina provoca dolor intenso en el hipogástrico que dificulta la palpación. el colon forma pliegues que lo cruzan parcialmente. colon y recto. .El dolor a la descompresión de la zona afectada puede estar localizado en el área afectada (Blumberg) o generalizada a todo el abdomen (Gueneau de Mussy) traducción de una peritonitis generalizada. Hay que interrogar para conocer la regularidad de los ciclos menstruales. . En los íleos paralíticos generalmente los ruidos hidroaéreos están abolidos. La distensión abdominal no hace pensar en un cuadro oclusivo. en el cual el ciego se dilata en forma progresiva pudiendo estallar cuado su diámetro radiológico supera los 10 cm.9. La matidez que varia con los cambios de decúbito sugieren la presencia de ascitis en tanto cuando es localizada. esqueleto de arenque y pila de moneda. las pérdidas vaginales y las posibles maniobras instrumentales trascervicales. La presencia de cicatriz nos alerta sobre la presencia de bridas y presencia de hernia o eventración complicada. Por su ubicación periférica y por las haustras. VSG.Análisis de Laboratorio: se debe solicitar los llamados análisis de rutina que son: hemograma. uremia y sedimento urinario. signos del revoque. defensa muscular y área de contractura. Las etiologías mas comunes son las enfermedades pelvianas inflamatorias (EPI).Examinar la orofaringe. absceso. etc. el timpanismo con pérdida de la matidez hepática (signo de 152 Jobert) hace el diagnostico de neumoteritoneo. dolor en la pared.En la percusión. Ante la sospecha de obstrucción colónica se confirma con estudios contrastados (colon por enema) que permite determinar el nivel de obstrucción y la eventual etiología. los ruidos intestinales traducen el contenido de líquido y aire y el movimiento intestinal que normalmente es suave y propulsivo.La equinosis periumblical o de los flancos es signo de pancreatitis aguda grave.

anastomosis biliodigestivas etc. como en las fístulas. Procedimientos y Maniobras Complementarias de Diagnóstico b. peritonitis generalizada o ascitis se borran estructuras que normalmente se visualizan como: músculos psoas las sombras correspondientes a los riñones. La disponibilidad en los servicios de urgencias así como el entrenamiento de los médicos emergentólogos es de vital importancia. poco costoso. Este fue el procedimiento más usado en las series analizadas de pacientes con traumatismo de abdomen asistido en el Hospital Centro de Salud Zenón Santillán de San Miguel de Tucumán.Dirección Provincial de Emergencias Si.9% de negativos con un 2. Se diferencia de la abierta porque en este procedimiento se diseca hasta la aponeurosis la cual se tracciona con pinzas y se procede a punzar el peritoneo. etc. reservado para evaluar la magnitud de los procesos inflamatorios: pancreatitis aguda. sin adrenalina). Aquí es oportuno recordar que hasta más de 4 (cuatro) días después de laparotomía o una laparoscopía. La presencia de aire en la vía biliar se debe a una comunicación de ésta con el intestino. Según datos recogidos de distintos autores. el lavado peritoneal permite obtener 96.5. como abscesos. por lo que debe tenerse siempre presente que una punción positiva significa una indicación quirúrgica.5% de positivos. El área periumbilical se realiza la antisepsia con solución yodo-povidona y se cubre con campos estériles. Hay tres métodos para introducir la sonda del lavado peritoneal en la cavidad abdominal: . 155 b. Perry y Olsen.5% de diagnóstico ciertos y un 3. es decir se recogen aproximadamente 10 ml. Por el contrario es contraindicación relativa de este procedimiento los pacientes con antecedentes de cirugía previas. Permite demostrar la presencia de líquido libre en cavidad como también grafica patologías ginecológicas como embarazo ectópico. cuando persisten las dudas ecografía y en tumores abdominales complicados. (Fig. politraumatizado grave para no correr riesgo de que pase inadvertida una lesión abdominal. se puede observar aire por debajo de los diafragmas. el mismo principio mejorarán los resultados. es más segura pero toma más tiempo y causa la penetración de aire en la cavidad.1. con un 44. En 1926 Neuhof y Cohen introducen la punción abdominal como método de diagnóstico en los traumatismos abdominales. En el abdomen agudo postoperatorio. Cuando se realiza una punción con resultado positivo. Se ha estimado que con un volumen inferior a los 200 cc menos del 20% dará resultado positivo y que con 500 cc sólo el 80%. la punción lavado peritoneal está indicada en las siguientes circunstancias: contusiones abdominales con sospecha clínica de lesiones viscerales. En nuestro país popularizada por Villafañe en 1944.Ecografías: procedimiento de bajo costo. aunque la seguridad en la detección del hemoperitoneo está en relación con la cantidad de sangre intraperitoneal.2) b.8% de falsos negativos un con un acierto en el diagnóstico de lesiones intestinales o pancreáticas del 100%.Sa. E el caso de colecciones líquidas. también en embarazadas por el peligro de punzar el útero y por último la única contraindicación absoluta para el lavado peritoneal es la indicación de la laparotomía.Método cerrado consiste en introducir la sonda en forma percutánea ciega con el problema de la penetración no controlada. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales aire (neumoperitoneo) son los abscesos con presencia de bacterias productoras de gases. plastrón o apendicular.) . especialmente en las contusiones abdominales. por consistir en un método rápido y sencillo. es rápida.2. brindando un medio rápido. Como primer paso antes de realizar este método se debe evacuar la vejiga por medio de una sonda vesical y el estómago con sonda nasogástrica. Una vez introducido el catéter por cualquier procedimiento anteriormente descrito. etc. etc. Es indudable el valor frente a la colecistitis aguda y en los últimos años se utiliza en los cuadros apendiculares (apendicitis aguda.5. . La técnica semiabierta es recomendada por el American College of Surgeons commitee on Trauma a través del programa ATLS (Advanced Trauma Life Support) por considerarlo más seguro y requerir menor entrenamiento del operador.7% de falsos positivos y un 49. Lavado Peritoneal Diagnóstico En 1965 Canizaro lleva a cabo un trabajo experimental en perros utilizando la punción lavado peritoneal y en el mismo año Root y colaboradores introdujeron el lavado peritoneal en el humano. quiste de ovario. biliodigestivas. no invasivo pero operador dependiente. en las cuales se usó en el 57% de los casos con un 89% de resultados positivos. Punción Peritoneal La punción abdominal fue descrita por primera vez por Salomón en 1906. De acuerdo con Thal.Pro.5. . debe enviarse el material al laboratorio para mejorar los resultados del procedimiento. Stricker en 1968 comunica haberla utilizado en diversas afecciones abdominales.La técnica abierta atravesando la pared abdominal con control visual directo. de sangre. rápido. de mayor costo y complejidad. La existencia de resultados falsos llevó a la búsqueda de técnicas que basados en 154 . preciso y relativamente seguro de modalidad diagnóstica para tratar pacientes con traumatismos no penetrantes de abdomen. pero un resultado negativo es sin significación. . segura y merece gran confianza. La zona se infiltra con anestesia local (xilocaína al 1%. La misma se realiza en el punto de Mac Burney izquierdo pero puede utilizarse en los cuatro cuadrantes del abdomen. por la facilidad de lesionar algunas vísceras a causa de las adherencias y por los compartimentos que éstas determinan. un 2. politraumatizados inconscientes en los que la valoración clínica de posibles lesiones viscerales es difícil.La técnica semiabierta efectuada a nivel del anillo infraumbilical. enfermedad diverticular sigmoidea.Tomografía Axial Computada: procedimiento no rutinario. 1.5% de errores.

fragmentos digestivos. El porcentaje de complicaciones atribuibles al método es lo suficientemente bajo para considerarlo segura. El valor de la determinación de la amilasa y fosfatasa alcalina no está totalmente clarificado. Se debe tener en cuenta que es un método inseguro para diagnosticar lesiones retroperitoneales a menos que el peritoneo posterior esté fisurado. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales se perfunde a través del mismo un litro de solución salina balanceada tibia en cinco a diez minutos. El lavado peritoneal diagnóstico no reemplaza al examen físico ni al juicio quirúrgico pero es un elemento de valor en los pacientes con traumatismo abdominal (Henneman). Se a comprobado que en el líquido del lavado una concentración de fosfatasa alcalina mayor a 3 Ul/l tiene precisión que el recuento de leucocitos para sospechar lesión de intestino delgado.7%) siendo la mayoría lesiones menores y con sólo 11 (0. Las heridas diafragmáticas por su poco sangrado hacia la cavidad abdominal tampoco son generalmente detectadas. y con recuento de entre 50. Parvin 94%). La interpretación no ofrece dificultades cuado el resultado es francamente positivo (Olsen 98%. 1 156 de colon y que el índice de complicaciones o excede de 1% siendo la mayoría leves y relacionadas con la herida. El trabajo de Mac Anema Marx y Moore. Así Fischer sobre 2.000 y 100./kg. Criterio para lavado peritoneal diagnóstico después de traumatismo abdominal no penetrante Indice Aspiración Positivo Dudoso Sangre Líquido Lavado >10ml Contenido Intestinal >100. ambas enzimas combinadas demostraron una sensibilidad del 54% y una especificidad del 98%.Dirección Provincial de Emergencias Si. por debajo de estas cifras sólo el 23% las laparotomías eran necesarias.000 por mm3 y de glóbulos blancos mayor de 500 por mm3 el 94% tenía laparotomías positivas con un 5. 2 de mesenterio.000 el 80% tenía lesión orgánica con un 20% de falsos positivos. Si las condiciones del paciente lo permiten es conveniente movilizarlo lateralmente hacia ambos costados para provocar la difusión del líquido intraperitoneal. El aumento de amilasa no sostiene el diagnóstico de lesión pancreático duodenal ya que sólo el 25% de pacientes con valores ele vados eran portadores de dicha lesión. El líquido recuperado debe ser observado en el recipiente y en el tubo de aspiración muestras del mismo serán enviadas al laboratorio para su estudio citológico químico (bilis. pero la mayoría de las series consultadas muestran una disminución de las laparotomías innecesarias con su uso. el problema de comparar resultados está dado por la diversidad de métodos para medir las enzimas.585 pacientes sometidos a lavaje peritoneal diagnóstico encuentra 45 complicaciones (1.4%) de lesiones intestinales. en niños se perfunde con 15 ml. Estos autores recomiendan la determinación enzimática como parte integral del estudio del líquido de lavado peritoneal diagnóstico y concluyen que la elevación de la amilasa indica una posible lesión intestin al y la elevación de ambas enzimas aumenta la sospecha de lesión de vísceras hueva y requiere rigurosa observación del paciente. etc. A continuación el mismo frasco vacío de la solución utilizada se desciende a nivel del piso para recuperar el líquido por un mecanismo de sifón considerando que la obtención de un 75% del líquido afluente se considera la prueba como válida. sugiere que niveles de amilasa mayores o iguales a 20 Ul/l tiene un sensibilidad del 87% y una especificidad del 54% y para fosfatasa alcalina valores mayores o iguales a 3 Ul/l la sensibilidad y especificidad son del 75% y 88% respectivamente. pero en situaciones intermedias las dudas diagnósticas pueden ser importantes. Es criterio aceptado que un recuento de glóbulos rojos mayor de 100.Pro.000/mm3 >200/mm3 Glóbulos rojos Leucocitos Enzimas Bilis --------- 157 .000/mm3 >500/mm3 Amilasa m20Ul/l y Fosfatasa alcalina m 3UI Confirmada bioquímicamente >5ml ---->50.6%) correspondiendo 2 a lesiones intestinales.Sa.). Henneman sobre 944 casos rela ta 6 complicaciones (0. El lavado peritoneal ha logrado uniformemente una precisión mayor de 95% y una morbilidad menor del 1%.5% de falsos positivos.

5. laparoscopia. se toma el labio posterior con una pinza erina y se lo trac158 159 .Dirección Provincial de Emergencias Si. mejor aún. TAC. TAC. etc. con valvas. etc.) Laparotomía Positivo Negativo Estudios complementarios (Rx. hecha la antisepsia. Punción del Fondo de Saco de Douglas por Vía Vaginal Corresponde efectuarla cuando se comprueba en el Douglas la existencia de una colección líquida cuya naturaleza conviene investigar.) Observación Observación 24 hs. Complementario (Rx. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Traumatismo Cerrado de Abdomen Herida Abdominal Penetrante Signos Clínicos claros Dudoso Inestable Evisceracion signos peritoneales Estable Punción abdominal Negativo Positivo Positivo Observación 24 hs. ECO. Se expone el cuello uterino con un espéculo o. laparoscopia. La técnica es simple.Pro.3. Negativa Laparotomía Herida por arma de fuego Herida por arma blanca Laparotomía Exploración local Lavado peritoneal diagóstico Penetrantes No penetrantes Negativo Leve Positivo Lavado peritoneal diagnóstico Observación Observación 24 hs. ECO.Sa. Laparotomía Positivo Negativo Laparotomía b. Paciente Estable Paciente Inestable Laparotomía Positivo Dudoso Negativo Est.

para el tacto vaginal. Al retirar lentamente el émbolo. pero puede provenir de la punción accidental de un cistoma seroso (en caso de cistoma mucinoso. pero no infrecuentemente pueden obtenerse más datos mediante el tacto vaginal unidigital. y usarlo en aquellos casos en los que el examen vaginal resulta imposible. el aspecto es mucoide).Sangre: cuando es roja y escasa.5. cuando dependen de una víscera torácica. utilizando una aguja larga. que se comprueban expulsando la sangre contenida en la jeringa sobre una gasa. b. En este procedimiento el dedo 161 160 . . para evitar de esta manera la posible lesión del intestino.4. es preferible que se efectúe el tacto rectal. Depende del agente causal: . convenientemente lubricado. si es oscura y con pequeños coágulos. calibre 1. Tacto Vaginal Si la paciente no ha sido sondada con el objeto de obtener una muestra de orina. la valo ración del estado visceral intraperitoneal.5. la jeringa se irá llenando con el líquido acumulado cuyas características se busca conocer. 2. b. . Tacto Rectal Con frecuencia. o 3 dedos. hipocondrio derecho en la colecistitis. puesto que es menos incómodo y la paciente está más relajada. se reconoce por una sensación de falta de resistencia. con el fin de dilatar al máximo el ano (palpación ano-parieto-abdominal de Sammartino). ante un abdomen agudo. Permite identificar la presencia del hemoperitoneo traumático aunque se encuentre en cantidades mínimas. El examen rectal nunca debiera omitirse en un examen pélvico de rutina. el tacto unidigital es a menudo posible y se debe intentar hacerlo. el agente causal debe ser investigado por examen bacteriológico.Líquido sero-hemático: con frecuencia es el resultado de una neoplasia maligna ovárica (la citología oncológica presta una ayuda importante). cotejando luego los hallazgos así obtenidos con los que proporciona el tacto vaginal. 2.Sa. úlcera perforada. por ejemplo. La palpación combinada con tacto rectal (palpación abdominorrectal de Yódice. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales ciona hacia la sínfisis para presentar en toda su amplitud el fórnix posterior. . La palpación combinada con tacto rectal tiene por objeto fundamental. en el recto (palpación abdominorrectal de Yódice). La punción negativo ocurre por un error de técnica o de diagnóstico. Producida la penetración. Las ventajas que se atribuyen al método es que asegurarían en politraumatizados estables hemodinámicamente. Aspecto del material obtenido por punción. La palpación abdominal combinada con tacto rectal se lleva a cabo con el enfermo en decúbito dorsal. Podrían evitarse algunas laparotomías. permite localizar el sitio de origen de la afección.Pro. También indicado en colecistitis aguda. previa anestesia local (la anestesia general se emplea solo ocasionalmente). fosa ilíaca derecha en la apendicitis. si la cantidad es mayor y coagula lentamente. La mano izquierda se coloca sobre la pared abdominal.el estado del recto debe ser conocido debido a su posible relación con los síntomas pelvianos. de 1. menos de 2 ml. montada en una jeringa de 20 ml. que se introduce en el Douglas a través del fórnix siguiendo una dirección paralela a la cara posterior del útero. pero si la enferma está muy molesta y no puede relajarse satisfactoriamente. y ello por dos importantes razones: 1.Líquido seroso: si es claro. el derrame abomba el fondo de saco de Douglas y es fácilmente advertido por el dedo introducido en el recto.6.Pus: revela la existencia de una colección purulenta. con la cabeza y la parte superior del tronco ligeramente sobreelevadas. denota una hemorragia que data de más tiempo. peritonitis apendicular y cuadros agudos ginecológicos La más importante de las contraindicaciones la constituye el bloqueo peritoneal por adherencias de operaciones anteriores. pude provenir de la punción de un vaso vaginal. los miembros inferiores flexionados y separados. también se puede deber a un tumor ovárico de pedículo torcido. Se coloca a la misma en posición ginecológica de decúbito dorsal. ocasionada casi siempre por un embarazo ectópico complicado o más raramente por rotura folicular. estableciendo con certeza la ruptura de ciertos órganos y orientando la terapéutica. cuando pudiera actuarse terapéuticamente durante la laparoscopía. La exploración ginecológica de mayor valor es la recto-vagino-abdominal. b. Laparoscopía Este es un procedimiento que está de moda. la punción se lleva a cabo. se le invita a que vacíe su vejiga. o sólo la falangeta y la falangina. Hace desaparecer la contractura y también el dolor con la presión. resultan de gran valor como un medio de acostumbrar el dedo rectal.5. En la mujer virgen. pero puede deberse a que el Douglas esté bloqueado por adherencias. El médico introduce todo el índice derecho. Si después de esta micción el examen parece indicar que la vejiga no está completamente vacía. indica una hemorragia reciente. palpación ano-parieto-abdominal de Sammartino) suele presentar utilidad en los pacientes con vientres contracturados. El examen pélvico bimanual se lleva a cabo con dos dedos. es probable que se trate de un proceso inflamatorio peritoneal.Dirección Provincial de Emergencias Si.5.la experiencia que se logra al tactar los órganos por la vía rectal.5 mm y de bisel corto. Cuando presenta turbiedad. También se recurre al tacto rectal para descubrir las pequeñas ascitis. se procederá a sondar a la paciente. en cambio. el médico completa su palpación con un tacto rectal y en ciertas oportunidades se realiza la palpación abdominal combinada con tacto vaginal o rectal. y en los procesos abdominales difusos o extendidos. epigastrio en la perforación por úlcera gástrica o duodenal. en las casadas. localizar el dolor y la contractura muscular en el sitio del abdomen correspondiente a las vísceras que los ocasionan. se debe generalmente a la existencia de ascitis.

taquicardia.Métodos Complementarios: leucocitosis.5. avocamiento proximal y cierre del muñon distal (cirugía en 2 (dos) tiempos). La destreza con que se efectúe un examen pélvico completo y exacto. Pronóstico Depende de la gravedad del cuadro. . Ante la posible cirugía.Pro. para evacuar restos de alimentos. .Sa. etc. nada por vía oral. Esto permite un examen del recto hasta un nivel más alto que cuando se tacta con el índice.Dirección Provincial de Emergencias Si. . la sospecha de un tratamiento quirúrgico y la accesibilidad a los medios. Defensa y reacción peritoneal localizada. Se indica hidratación parenteral con electrólitos previo. Tumoración de esta localización dolorosa con reacción peritoneal localizada. antecedentes de divertículos en colon o de constipación crónica. analgésicos. . antibióticos con cobertura de anaeróbicos. distendida con engrosamiento de la pared. . Paciente tranquilo Fiebre.Terapéutica: hidratación parenteral.Clínica: dolor contínuo que comienza en epigastrio y en horas migra a fosa ilíaca derecho. apendicectomía + atb + analgésicos + hidratación Diverticulitis Sigmoidea . La posibilidad de una cirugía de urgencia y en el postoperatorio de cirugías de gran envergadura en la que se espera un íleo. 163 162 . Tratamiento Una vez decidida la internación del paciente que depende de las enfermedades asociadas.5. b. ayuno total para prevenir nauseas y/o vómitos. bloqueo. Signos de colestasis en menos del 30% de los casos .Terapéutica: quirúrgica. vómitos Hipertensión cutánea Blunberg + y Gueneau de Mussy en peritonitis generalizada Leucocitos con desviación a la izquierda Punción abdominal: en peritonitis: pus Ecografía: líquido en cavidad Ejemplos de AAQ Inflamatorio más frecuente: Apendicitis Aguda . ecografía o TAC contrastada que visualiza tumoración inflamatoria. Una vez tomada la decisión quirúrgica que debe ser compartida con el paciente y sus familiares por medio de un consentimiento informado. Colecistetomía convencional o laparoscópica. Náuseas o vómitos biliosos. hemograma.Clínica: paciente que refiere dolor abdominal en epigástrico y en hipocondrio derecho. Colecistitis Aguda . b. En el caso de falta de respuesta a tratamiento médico o peritonitis se realiza cirugía de urgencia (operación tipo Hartmann) con resección del segmento colónico afectado. y pensar en la posibilidad de un postoperatorio en unidad de cuidados intensivos.6. Fiebre.Terapéutica: Hidratación parenteral más analgésicos más antibióticos. cardiológicos y anestesistas para detectar y corregir patologías en horas como las arritmias. el sexo. contínuo e intenso. taquicardia Reacción peritoneal.9. muchas veces irradiado al dorso y región escapular derecha. b. ya que así cabe realizar una palpación más exacta que la obtenida con los dos dedos juntos en la vagina.Métodos complementarios: Leucocitosis. defensa abdominal o contractura Nausea. Vesícula palpable o Plastrón. los antecedentes. del tiempo en el que se decida la cirugía. La sonda vesical está indicada en pacientes de edad muy avanzada con proble mas en la micción o ante la necesidad de un control estricto de la diuresis horaria.Grandes Síndromes de Abdomen Agudo Quirúrgico abcdefghijAbdomen agudo quirúrgico inflamatorio Dolor abdominal de iniciación brusca. excluyendo posibles diagnósticos hasta concluir con el más probable.8. Ecografía con vesícula biliar litiásica.Métodos complementarios: leucocitosis ecográfica con aumento del tamaño apendicular o plastrón apendicular. Diagnóstico Diferencial Surge de acuerdo a la edad. Colecistestomía percutánea en pacientes con riesgo quirúrgico elevado. y la capacidad para interpretar los hallazgos exploratorios a la luz de los antecedente clínicos es quizás el objetivo preoperatorio más importante.Clínica: dolor abdominal localizado en hipogastrio y en fosa ilíaca izquierda. b. la gravedad del enfermo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales índice se introduce en la vagina y el dedo medio en el recto. Puede haber fiebre. Es de gran importancia la evaluación preoperatoria de estos pacientes en forma conjunta con internistas. antibióticos terapéuticos o profilácticos. También ofrece una excelente oportunidad para la palpación de órganos pelvianos con dos dedos por separado. se colocan sondas nasogástricas cuando hay vómitos. de la edad del paciente y sus patologías asociadas y de la realización diagnosticada correcta.5. el examen físico y los estudios complementarios.7.

Ecografía con vesícula litiásica y alteración del páncreas con aumento del tamaño. defensa y reacción peritoneal con vientre en tabla.A la percusión timpanismo localizado en los íleos mecánicos y generalizados en los funcionales g. (válvula continente) realizar cirugía de urgencia. hidratación parenteral. vómitos intensos.Taquicardia c. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Pancreatitis Aguda Biliar . distensión abdominal. . Sin aire en colon sigmoide y en recto.Sa. Cuando a la radiografía es directa el ciego es de más de 10 cm. . Laparoscópica o laparotomía de urgencia Abdomen Agudo Quirúrgico Perforatorio Dolor abdominal en puñalada Paciente inmóvil Fiebre.Dolor Abdominal de comienzo brusco tipo cólico en el íleo mecánico y dolor abdominal persistente de poca intensidad generalizado en el íleo paralítico. antecedentes de cambio en el ritmo evacuatorio y/o enterorragia. Distensión abdominal generalizada. tacto vaginal con cuello uterino doloroso. distensión de colon proximal y asas delgadas. .Vómito que de acuerdo a la localización del obstáculo puede ser desde alimenticio hasta fecaloideo d. Gueneau de Mussy A la percusión desaparición de la matidez hepática. etc. Íleo Mecánico del colon .Terapéutica: internación. Si el cuadro no revierte. cirugía de urgencia. orina. distensión abdominal periférica y asimétrica. neumoperitoneo subdiafragmático.Pro.Dirección Provincial de Emergencias Si. intestinal. 164 . . distensión abdominal. Enfermedad Inflamatoria Pelviana .Terapéutica: Hidratación parenteral + antibióticos con cobertura para anaeróbicos. . b. hidratación + antibióticos + cirugía de urgencia (en 2 (dos) tiempos) Íleo Paralítico .Terapéutica: Internación.Métodos complementarios: Leucocitos en los peritoníticos. Ejemplos de Abdomen Agudo Quirúrgico Obstructivo más frecuentes: Íleo Mecánico del Intestino Delgado . Generalmente se produce en pacientes con antecedentes de laparotomías o evidencia de una hernia atascada. A menudo. Defensa y reacción peritoneal en hipogastrio. Punción Abdominal: contenido gástrico. Fiebre y taquicardia.Métodos de diagnósticos: leucocitosis. Tratamiento quirúrgico. . etc. A tacto rectal ampolla vacía cuando el cuadro nos permite realizar una radiografía contrastada se puede visualizar una amputación o virola en colon sigmoides. Antibióticos cuando se encuentra asociado a infección biliar.Clínica: dolor abdominal de iniciación brusca localizada en pelvis con generalización a todo el abdomen.Métodos complementarios: en la radiografía directa de abdomen de pie. vómitos biliosos y luego fecaloides y falta de eliminación de materia fecal y gases. sonda nasogástrica e interconsulta con cirujano.Métodos complementarios: en la Rx directa de abdomen de pie asas de intestino delgado dilatadas y ausencia de aire en el colon.Clínica: dolor cólico. Abdomen Agudo Quirúrgico Obstruido a. vómitos y falta de eliminación de gases y materia fecal. Sigo de Popert. Niveles hidroaéreos. Ausencia de ruidos 165 abcdefghij- Ejemplos de Abdomen Agudo quirúrgico perforatorio Úlcera gástrica o duodenal Perforatorio .Distensión Abdominal: localizada en la oclusiones mecánicas y generalizadas en los funcionales e. stress o enfermedad ulcerosa gastroduodenal. . bilis.Terapéutica: Hidratación parenteral + antibióticos + sonda nasogástrica. Fiebre y taquicardia en los peritoníticos . .Clínica: dolores cólicos. Ecografía con líquido en fondo del saco de Douglas. dolor a la descompresión generalizada. clamidia y GRAM (-).Clínica: ausencia de dolor cólico o sin signos de lucha.Clínica: dolor abdominal intenso localizado en epigastrio irradiado a dorso en cin turón.Métodos complementarios: Hiperamilasemia. signo de Jobert.A la auscultación ruidos hidroaéreos propulsivos y aumentados en el íleo mecánico y ruidos hidroaéreos ausentes en el íleo paralítico h.Terapéutica: hidratación parenteral + analgésicos + sonda nasogástrica.Radiografía directa de abdomen de pie. centroabdominal. Leucocitos con Neutrofilia Radiografía directa de abdomen de pie con neumoperitoneo subdiafragmático. Falta de a eliminación de materia fecal y gases. taquicardia Abdomen en tabla por contractura muscular generalizada Respiración torácica Hiperestesia cutánea. .Ausencia de eliminación de gases y materia fecal f. niveles hidroaéreos o niveles líquidos. RHA aumentados.Clínica: dolor abdominal localizado en epigastrio de iniciación brusca en puñala da. Antecedentes de ingesta de Aines. ausencia de la matidez hepática. .Método complementario: Leucocitosis.

Abdomen Agudo Vascular a.Dirección Provincial de Emergencias Si.Hipotensión arterial d. . Ecografía abdominal.Predominio de síntomas abdominales con ausencia de semiología torácica . facie tóxica c.Taquicardia. Arteriografía. resección intestinal) Aneurisma de aorta abdominal (complicado) .Fiebre y leucocitos.Métodos complementarios: Leucocitos.En la zona derecha puede confundirse con colecistitis Embolia pulmonar . súbito.Paciente en shock. dolor a la palpación profunda y. fétido.Tacto rectal: enterorragia j.Insuficiencia cardíaca . Punción abdominal con líquido oscuro y fétido.Dolor abdominal agudo de máxima intensidad.Embolia e infarto pulmonar Pleuropulmonares Afecciones Torácicas Cardiovasculares - IAM . sudoración y frialdad.Pericarditis Neumonía . dolor a la descompresión h.Caída de la diuresis f. timpanismo abdominal g. dolor e hipersensibilidad semejante a una colecistitis o apendicitis .Punción abdominal o en el fondo de saco de Douglas: Sangre i. en inmunodeprimidos.Ecografía: líquido en cavidad. . Radiografía directa de abdomen.7.Defensa abdominal. violento. tromboendarteroctomía.Dolor abdominal contínuo de aparición brusca pero de intensidad moderada.Matidez en los flancos e hipogastrio g. pero mayor que colecistitis o apendicitis . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales abdominales. Ejemplos de Abdomen Agudo Quirúrgico Vascular más frecuente Isquemia Intestinal . pálido con gran compromiso del estado general e.Vómitos reiterados con frecuencia fecaloides f. de pie con aire en delgado y colon con ausencia de dilatación.Terapéutica: cirugía de urgencia (embolectomía. .Anemia con hematocrito bajo h.Distensión abdominal. Antecedentes de arterioesclerosis. a veces.En localización basal derecha. aortobifemoral con prótesis) b. a la descompresión e.Auscultación: silencio abdominal i. 166 167 .Terapéutica: cirugía de urgencia (bypass.En casos de infarto pulmonar en zonas basales o en la cercanía de la superf icie pleural mediastinal ocasiona dolor abdominal. persistente y generalizado b. Abdomen Agudo Médico Abdomen Agudo Hemorrágico a. Videolaparoscopia diagnóstica ante la sospecha.Irritación diafragmática con localizaciones inferiores .Taquicardia. d.Neumonía . Antecedentes de arteriopatías o enfermedades embolígenas . b.Neumonía basal derecha.Terapéutica: hidratación + sonda nasogástrica + antibióticos y cirugía de urgencia en el íleo paralítico peritonítico.Clínica: dolor abdominal intenso y persistente que no responde a los analgésicos. dolor abdominal e íleo en algunos casos . .Pleuresia . mucosa.Métodos de Diagnóstico: palpación de tumoración pulsátil. hipotensión. ansiedad c.La radiografía de tórax confirma el diagnóstico Pleuresía . paciente hipotenso en shock hipovolénico.Palidez cutánea. Paciente taquicárdico e hipotenso. .Defensa abdominal. tendencia a la pérdida de conocimiento.Sa.Punción abdominal: líquido oscuro.Clínica: Dolor intenso en región lumbar.Pro.

Dolor abdominal Colon Irritable .Esplenomegalia .No hay dolor a la descompresión ni abdomen rígido Gastritis .Rara vez mortal. de la ingesta .En el niño . generalmente se autolimita.Compromiso de los ganglios retroperitoneales o mesentéricos .Ante epigastralgia atípica.Desasosiego .Vómitos .Vómitos profusos y diarrea.Fiebre .A veces.El ECG y el ecocardiograma definen el diagnóstico Afeccionones Gastrointestinales Intoxicación alimentaría Gastritis Gastroenteritis bacteriana Adenitis mesenérica Afecciones Hemotopoyéticas Síndrome urémico hemolítico Leucemia Linfomas Púrpura de Shönlein-Henoch - Intoxicación Alimentaría . solicitar ECG y enzimas cardíacas. Insuficiencia Cardíaca Congestiva . obstrucción intestinal secundaria Púrpura de Schönlein-Henoch .Puede haber nauseas Gastroenteritis Bacteriana .Alteración del ritmo evacuatorio 168 Síndrome Urémico Hemolítico .Dolor Abdominal .Sa.Diarrea Adenitis Mesentérica .Produce congestión pasiva hepática .Paciente con antecedentes de infección respiratoria alta .Náuseas y vómitos .Ocasiona dolor en hipocondrio derecho que simula un cuadro de colecistitis aguda .En IAM de cara diafragmática.Dolor abdominal .Afección esplénica .Dolor abdominal tipo cólico .No hay dolor a la descompresión ni abdomen rígido Pericarditis .Insuficiencia renal progresiva.Dolor y distensión abdominal .Dolor abdominal intenso .Vómitos .Puede existir Íleo paralítico .Aumento del tamaño en los ganglios mesentéricos fleo cólico (Placas de Peyer) .Compromiso ganglionar Linfomas .Dolor retroesternal o epigástrico . Cetoacidosis Diabética Intoxicación por plomo Insuficiencia suprarrenal aguda Porfirio Tirotoxicosis Hiper lipoprofeinemia Abstinencia de drogas 169 Afecciones Metabólicas o Endocrinas .Dirección Provincial de Emergencias Si.Náuseas . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Infarto de Miocardio .Dolor quemante en epigastrio .Enfermedad de etiología desconocida (probablemente auto inmune) .Dolor Torácico con irradiación en epigastrio e irritación diafragmática . aproximadamente 7 hs.Alimentos contaminados con exotoxinas estafilocococicas . anemia hemolítica microangiopática con trombocitopenia Leucemias .Compromiso intestinal o gástrico .Puede haber hipo o dispepsia . en un 13% de los casos: .Leucocitosis .Dolor interno periumbilical (tipo cólico) .Pro.Petequias cutáneas confluentes con hemorragia pequeña en distintos tejidos .Puede haber náuseas y vómitos .Dolor abdominal tipo cólico en región periumbilical .Vómitos (vagales) .Secundario a procesos infecciosos de vías aéreas superiores .Mayor frecuencia en niños .Fiebre .

Asociada a dolor testicular o inguinal .Micción imperiosa .Dolor abdominal bajo . nerviosismo e hiperactividad 170 Afecciones Genitourinarias - Cólico renal o uretral Retención aguda de orina Cistitis Epididimitis aguda Enfermedad inflamatoria pelviana Cólico Renal o Uretral .Ingestión de agua contaminada .Dolores abdominales tipo cólicos .Respiración rápida y profunda (aliento cetónico) Intoxicación por Plomo .Dolor abdominal.Fábrica del cristal de vidrio y de cerámica .Pupilas dilatadas.La elevación del testículo alivia el dolor a diferencia de la torsión testicular Enfermedad Inflamatoria Pelviana .Intoxicación de bronce fundido .Náuseas. ergotamina) .Radiografía de abdomen y ecografía abdominal. infecciones mixtas con disminución del gonococo Afecciones Infecciones - Paludismo Fiebre Tifoidea Tuberculosis Hepatitis 171 .Orinas oscuras Tirotoxicosis (tormenta tiroidea) .Ambas son factor de pancreatitis aguda . o ambos .Produce dolor abdominal recurrente de origen desconocido .Dolor abdominales y/o lumbares .Desguace de embarcaciones Insuficiencia Suprarrenal .Dolor intenso en hemiabdomen inferior .Fiebre .Sa.Diarrea . cuando es sintomática.Produce. normal Porfirio .Traumatismos .El control de los niveles séricos de lípidos disminuye la frecuencia de los episodios de dolor Abstinencia de Drogas .Antecedentes: .Dirección Provincial de Emergencias Si.En las formas intermitentes agudas (autosómica dominante) con mayor incidencia en mujeres de la tercera edad con factores desencadenantes como: .Drogas (barbitúricos.Toda tumoración infraumbilical en la línea media se debe evaluar luego del sondeo Cistitis . dolores cólicos y diarrea . ecografía o el urograma.Eliminación aumentada de porfirias o sus precursores .Dolor abdominal en hemiabdomen superior .Vómitos importantes . vómitos y en algunas oportunidades íleo . náuseas y vómitos .Dolor abdominal que se irradia a genitales homolaterales -Micción dificultosa con hematuria -El paciente no puede adquirir posición de descanso -Antecedentes. deshidratación .Diarreas por hipermotilidad intestinal Hiper lipoproteinemia I-V .Trastornos sensitivo-motores (parálisis flácida) .Utilización de anticonceptivos .Vómitos. trastornos abdominales nerviosos o cutáneos.Gérmenes: clamidias.Infecciones con dolores abdominales .Sobre todo con heroína .Orina patológica Epididimitis Aguda .Pro.Disuria . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Cetoacidosis Diabética .Vómitos.Enfermedad producida por alteración en alguna de las fases del hem . sudoración profusa.Promiscuidad sexual .Con mayor frecuencia en mujeres con .Fiebre .Iniciación sexual precoz . confirman el diagnóstico Retención Aguda de Orina (Globo Vesical) .Más frecuente en niños y jóvenes .

con SIDA.La hipotermia es un signo de sepsis .Náuseas. abortos o mortalidad materna . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Paludismo .Puede haber ascitis u oclusión intestinal pro adherencias . vómitos y diarrea . puede afectar el ileon terminal. reposición hidroelectrolítica. el ciego y el peritoneo.Dolor abdominal en epigastrio.Aumento de linfomas en inmunocomprometidos.La ecografía es fundamental para el diagnóstico . pero a medida que el embarazo progresa el ciego asciende por lo que es infrecuente que sea positivo al sexto mes a nivel de la cresta ilíaca .McBurney: es común en el primer trimestre del embarazo. pacientes trasplantados.Tratamiento.En TBC intestinal. SNG y nada por boca.Incluyen: el cólico biliar.Clínica: dolores cólicos abdominales.De fácil diagnóstico cuando hay erupción . .Pacientes oncológicos.Escalofrío.Producidas por la contaminación fecal de los alimentos .Náuseas y vómitos Afecciones Neuromusculares Herpes Zoster .Colitis profusa en los enfermos con sida o en los transplantados . vómitos y anorexia luego del primer trimestre del embarazo .Dolor por diferentes mecanismos: .Pleuritis tuberculosa: dolor en los cuadrantes superiores del abdomen .Dolores abdominales (que pueden ser producidos por contracciones uterinas) pero en esta oportunidad están localizados en fosa ilíaca derecha .Sa.En pacientes embarazadas con apendicitis es raro encontrar defensa abdominal y reacción peritoneal .Radiografía directa de abdomen con protección fetal .Las etiologías más frecuentes son la adherencias y luego los vólvulos de diferentes tipos .Náuseas. TBC. siempre es conveniente intervenir quirúrgicamente en el segundo trimestre del embarazo o en el posparto inmediato Obstrucción Intestinal .El retrazo en el diagnóstico aumenta el riesgo de perforación y peritonitis con incremento de partos prematuros. Abdomen Agudo en Pacientes Inmunocomprometidos .Como métodos complementarios son de gran importancia la ecografía y la video laparoscopia diagnóstica y/o terapéutica .Dolor urente con irradiación al dorso que no atraviesa la línea media . Si existen dudas sobre la viabilidad intestinal se debe intervenir quirúrgicamente. la coledocolitiasis y la pancreatitis aguda .Dolor por aumento del tamaño del hígado .Diagnóstico diferencial: EPI y con el embarazo ectópico . vómitos y distensión abdominal .Puede no existir defensa ni dolor a la descompresión en los ancianos .Aunque no esta demostrada la relación entre embarazo y formación de cálculos. fiebre y sudoración Fiebre Tifoidea .En casi un 5% se produce la pérdida fetal 172 Enfermedades Biliares .Pro. pacientes ancianos y con diálisis peritoneal .La clínica es similar a la de la NO embarazada . existe mayor frecuencia de cálculos vesiculares y en la vía biliar principal en las puérperas .Clínica abdominal confusa .En un principio el tratamiento debe ser conservador pero si este no responde.Puede ocurrir en cualquier momento del embarazo .Dirección Provincial de Emergencias Si.TBC intestinal: puede producir oclusión intestinal o peritonitis Hepatitis . 173 .Dolor abdominal y fiebre Tuberculosis (TBC) .El dolor se manifiesta 18 a 96 hs.Frecuencia: 1 caso cada 2000 gestaciones . siendo más frecuente en el ileon terminal. náuseas. con uso prolongado de corticosteroides.TBC de columna: dorsalgia crónica con irradiación al abdomen con tos . la colecistitis. antes del compromiso cutáneo Abdomen Agudo en Situaciones Especiales Abdomen Agudo y Embarazo Apendicitis . vómitos y distensión .

del flujo portal. Síndrome Compartimental Abdomina l El síndrome compartimental abdominal es un cuadro que puede presentarse en el posoperatorio de algunos tipos de cirugias. la disminucion del flujo sanguineo. la pancreatitis aguda grave.Alteraciones de la pared abdominal. Etiologia Diversas son las causas que producen aumento de la presión intraabdominal estas pueden ser Cronicas [Ascitis. secundarias a las injurias propias del shock hipovolemico y a los volumenes de cristaloides y sangre administrados para la resucitacion. aumento de la resistencia vascular renal.Alteraciones gastrointestinales con disminucion del flujo hepatico. es el edema intramural del intestino delgado y del retroperitoneo. cardiacas y de los demas organos y sistemas.Pro. la disminucion del filtrado glomerular y aumento de la renina y aldosterona. etc] y Agudas.C.C. Se produce disminucion de la compliance y de su circulación debido a la distensión muscular y a la elongacion de los vasos. Diagnóstico Ante todo paciente que se sospeche de la existencia del SCA se debe efectuar 175 Con Lipotimia Recidivante Sospecha Sospecha Rotura Visceral Embarazo Ectópico c. pero son estas ultimas las que presentan el S. la peritonitis fecal y las grandes quemaduras. Fisiopatologia La presión intrabdominal normal es cero. rinon] y la dilatacion del intestino delgado de cualquier etiologia. . la compresión del parenquima y vena renal. c. El aumento de la presión de abdomen por arriba de 20 milimetros de mercurio produce diversos cambios funcionales en los distintos organos y sistemas.A.3. La primera vez que se rela ciono al S. grandes tumores. pudiendo variar minimamente con los movimientos respiratorios. bazo. Aumento de la resistencia vascular sistemica. existe distension abdominal y posteriormente se suman todos los signos y síntomas debidos a las fallas respiratorias. reduccion del flujo sanguineo esplacnico e isquemia de la mucosa inrtestinal. Se define como Sindrome Compartimental Abdominal (SCA)al conjunto de signos y síntomas que reflejan la disfuncion progresiva de los distintos organos y sistemas debido a un aumento agudo de la presión intraabdominal. c. Al afectarse la microcirculacion esplacnica por disminucion del gasto cardiaco. obesidad morbida. Una de las principales causas de SCA .Alteraciones respiratorias. .2. .Alteraciones cerebrales se produce un aumento de la presión intracraneanea debido a la obstruccion del sistema venoso yugular con elevacion de la presión venosa central. embarazo. que no responde a medidas diureticas y que se presenta en algunas oportunoidades con presión arterial y PVC normales. o de 174 . .3.Alteraciones renourinarias como ser. c. Otra causa frecuente es la hipertension debido a la colocación de packs [taponaje] como tratamiento de lesiones hepaticas severas. disminucion del retorno venoso y del gasto cardiaco. . c.Sa.Dirección Provincial de Emergencias Si. dificultando así la ventilacion.Alteraciones cardiocirculatorias. se produce acidosis de la mucosa alterandose la barrera bacteriana. Clínica Generalmente el primer signo clinico en aparecer es la oliguria.1. el aumento de la resistencia periferica y la compresión venosa. el mecanismo por el cual la hipertesion abdominal afecta la función pulmonar seria de indole mecanica debida a que empuja al difragma hacia el torax comprimiendo los pulmones y aumentando la presión en la vía aérea. la obstruccion intestinal.1. Otras causas que raramente puede producir SCA son el neumoperitoneo. con los pacientes traumatizados fue en 1988 cuando se lo hallo en un paciente que presentaba un hematoma retroperitoneal traumático. . de hemorragias retroperitoneales por fracturas pelvicas. colestasis. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales Antecedentes del traumatismo Antecedentes de alteraciones en el ciclo menstrual en paciente joven otras lesiones abdominales en las cuales se efectua el "Control del Dano" Las hemorragias posoperatorias de cualquier causa especialmente la cirugia vasculares y la reparacion de injurias de organos solidos [higado.A.

Se conecta a la foley el tubo de una bolsa recolectora de orina clampeado.Se punza el tubo de la bolsa colectora ( entre la bolsa y el clamp) con una aguja tipo abbocath N` 16 que esta conectada por una guía de suero a un manometro y se obtiene la presión abdominal.11 11-20 20-26 > 26 mmHg mmHg mmHg mmHg normal peoria ++ +++ debe tener en cuenta que el SCA puede recurrir. Según la presión intraabdominal hallada.Dirección Provincial de Emergencias Si.Sa. El grado II el tratamiento debe considerarse de acuerdo a si el paciente presenta signos o síntomas. Se pueden utilizar distintos metodos: . c. El concepto a tener en cuenta es que realizado el diagnostico. el dato obtenido puede ser incorrecto. . Es importante que tanto la puncion del tubo como el cero del manometro se colo quen a la altura de la sinfisis del pubis. si se colocan por abajo o por arriba. . Se debe prevenir la hipotermia. El grado III y IV deben ser intervenidos quirurgicamente presentes o no síntomas clínicos de SCA. Se debe explorar toda la cavidad abdominal para identificar la presencia de eventuales colecciones y otras posibles causas de Hipertension Abdominal. La mortalidad oscila entre el 42 y el 68%. la cual en casos extremos es necesaria realizarla en la sala de Terapia Intensiva. dejando luego el abdomen abierto y contenido por una malla de polietileno multifenestrado u otro material. Se 176 177 .3. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales algun metodo de medicion para poder establecer su diagnostico.Punzando el abdomen con una aguja tipo Veress o un abbocath conectada con una guía a un manometro o un aparato insuflador para cirugia laparoscopica. solo indicando descompresion quirurgica en presencia de clinica. esta asciende al 100% en los casos que no fueron intervenidos. .A través de una sonda tipo foley intravesical. podemos clasificar al SCA en grados: Grado I Grado II Grado III Grado IV 7 . la intervencion debe ser efectuada lo antes posible. La intervencion consiste en una laparotomia descompresiva. El metodo mas utilizado por diferentes autores es el ultimo: .Pro.Con la vejiga vacia se inyectan a través de la foley 150 cc de solución fisiológica.2. .Punzando la vena femoral con un cateter conectado a un manometro. En los dias subsiguientes a la descompresion si el paciente presenta mejoria clin ica global se comienzan a aproximar los bordes de la pared en forma progresiva. debido a que cuanto mas tiempo lleve de instalado el cuadro la posibilidad de reversion de las funciones organicas y sistemicas es menor. Tratamiento El Grado I se puede consider normal en el posoperatorio.

Factor Hemodinámico La estasis (reducción de velocidad o del volumen minuto sanguíneo) es un factor primordial.Várices .Estados de Shock . Se puede producir por: . desplazamiento y fijación en el pulmón de un coágulo ( embolia).Capítulo VII Urgencias Vasculares a. a.3.Cardiopatías .Lesiones químicas .Inmunológicos a. Etiopatogenia Continúan vigentes los factores parietal.Edad . destacando el hecho a veces fatal de la embolia pulmonar.1. Factor Parietal Lesiones del endotelio de manera diversa.Compresiones extrínsecas 179 . Puede lesionarse por diversos factores: .2.Inmovilidad . Se pone en evidencia el importante carácter evolutivo de la trombosis de las venas profundas. sino un sector de compleja fisiopatología.Traumatismos mecánicos . Trombosis Venosa Profunda a. hemodinámico. interactúa con los elementos formes de la sangre. y sanguíneo descriptos por Virchow (1856). a. Concepto Entendemos por enfermedad tromboembólica venosa al proceso caracterizado por la coagulación de la sangre en el interior de las venas ( trombosis).3.Microbianas . junto al posible desprendimiento. Es evidente la importancia de la estasis en los sacos valvulares. recuérdese que el endotelio no es sólo un grupo de células.

pueden formarse trombos a nivel del muslo. Este primer trombo ocluye la vena y provoca un estasis que permite el depósito de sangre hacia arriba. Fisiopatología Un trombo que no sufre lisis tiene dos posibilidades: . Entre ellas tenemos la trombosis de esfuerzo (idiopática. el 20% restante crecen y se extienden . el trombo suele organizarse consecuencia del proceso inflamatorio entre trombo y pared. Habitualmente las venas de la pantorrilla son los mas precoces.4. mas tarde.3.fibrinolisis). como sucede con la maniobra de valsalva. quedando como secuela el síndrome post flebítico. o bien estable cer contacto parietal y adherirse. Precisamente la cola puede quedar flotando en la luz de la vena. aunque no tiene causa evidente.5. situado en algún seno valvular en las venas del muslo. b. Por último. Consideraciones de orden funcional (actividad prácticamente constante de las extremidades.6. En esta coagulación secundaria intervienen también los hematíes. la ICC y las compresiones extrínsecas. se produce el cuadro de flegmasia cerúlea dolens. e incluso la rebasa.Obesidad .1 Localización Inicial de la Trombosis El proceso comienza como un nido microscópico. Si es grande. Formación y Estructura del Trombo Inicialmente se aglutinan plaquetas y luego fibrina. Entre las causas secundarias tenemos las complicaciones de las técnicas de canalización venosa. pueden dar lugar a embolos. entre otras razones.Embolia. el trombo definitivo es mixto. prolongándose a la primera colateral. 180 Posteriormente. TVP de las Extremidades Superiores Representan sólo el 1. poliglobulia. Si el cuadro progresa. se crea una hipertensión que intenta ser compensada por medio de circulación colateral (SVS).Transfusiones .puerperio .Obstrucción. está relacionada con dos factores : traumatismo venoso repetido y alteraciones anatómicas compresivas. Puede ocurrir que dicha capacidad de derivación disminuya progresivamente.2. o síndrome Paget -Von Schroeter) su etiología. fenómenos de licuefacción del trombo por enzimas procedentes de los leucocitos o de gérmenes (trombos sépticos).Cirugía mayor b. si el trombo crece hasta la primera colateral. el bloqueo venoso masivo asociado a un déficit arterial. formándose así el trombo rojo o de coagulación ( ola del trombo). los trombos encuentran mas posibilidades de desprenderse. constituyéndose el trombo blanco. cuando se desprende total o parcialmente. Embolia Mientras está sucediendo el proceso los vasos están contraídos. aunque ello provoque destrucción de las válvulas ocasionando secuelas. si es proximal. lleva a una gangrena venosa.4. a medida que se van bloqueando colaterales y se produce una intensa hipertensión venosa de la que deriva el edema difuso que afecta toda la extremidad. Por lo tanto.Embarazo.Sa. A este magma se incorporan los leucocitos. c. mas tarde existirá invasión de brotes conectivos vasculares que recanalizan la vena. con frecuente destrucción valvular y/o obstrucción definitiva de algún sector. 181 . mejor retorno venoso) y otras mas complejas. Obstrucción Las consecuencias hemodinámicas dependen de la amplitud del sistema ocluido. b.Alteraciones respiratorias a. b. También ocurre que el trombo se separa de la pared venosa al sufrir retracción propia de su evolución y por otra parte.Neoplasias . es posible que la pared se separe del trombo al aumentar la presión intravascular. pueden afectarse por : . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares . la TVP evoluciona hacia la recanalización del trombo. Cuando esto cesa.Afecciones hematológicas . ponen de manifiesto la baja frecuencia de TVP. que son mas peligrosos por su capacidad embolígena.Anticonceptivos orales . Cuando el trombo se extiende. Factor Sanguíneo Los factores de la función coagulolitíca (coagulación . b. de la pierna o de los lagos venosos del soleo. hay afección arterial por espasmo reflejo o por mecanismo de defensa.2 % de todas las trombosis. la vasoconstricción reduce la cantidad de sangre en un territorio venoso sin drenaje.Infecciones . Finalmente. hasta la primera colateral. Recanalización Superada la fase aguda.Pro.Dirección Provincial de Emergencias Si. b. la afección de todo el sistema profundo da lugar al cuadro de flegmasia alba dolens. sobre todo en un ambiente séptico. b. continuando la propagación en sentido proximal. porque las plaquetas liberan sustancias vasoconstrictoras. . Evolución del Trombo El 80% evolucionan a la lisis espontánea. Si el drenaje se encuentra totalmente ocluido.

5.Enfermedad venosa previa y recidiva trombótica .3. Por el contrario.Cuando se sospecha de duplicación de vena cava . progresivo.V de trazador radiactivo. c.5. dependen de la localización. es una técnica costosa.5 Métodos Biológicos Investigan en la sangre del paciente sustancias liberadas exclusivamente a partir del trombo y procedentes de las plaquetas o del fibrinógeno.No es válida en extremidades que se ha actuado quirúrgicamente. porque el isótopo se acumula en el hematoma. Métodos Invasivos Flebografía Es una técnica cruenta y no exenta de riesgos .No se puede realizar en el embarazo Su gran ventaja es que es mas sensible para detectar trombos en formación y por lo tanto aporta información sobre si se lisa o se extiende. Es muy seguro y fiable para establecer la existencia. Ultrasonografía Doppler De forma esquemática estudian la velocidad del flujo sanguíneo.Terminación brusca de la columna de contraste . Complicaciones . Su utilidad es en estudios epidemiológicos y valoración de los métodos profilácticos .Cuando el edema es sospechoso de ser por compresión tumoral .Taquicardia y/o taquipnea .Dolor: de tipo contínuo. Clínica Puede cursar de forma asintomática. desde distal a proximal a medida que se van bloqueando las colaterales. y su detección mediante un contador de radiactividad.5. 183 . Diversas maniobras despiertan o aumentan el dolor: Deneke. en una vena del pié y la posterior detección del flujo de las partículas radiactivas en las venas profundas.Embolia sin clínica de trombosis o con test no invasivos sugiriendo la presencia 182 de trombos no oclusivos. extensión y rapidez de propagación del trombo.5.Hipersensibilidad. .El test puede ser anormal en presencia de una inflamación .Síndrome post flebítico .No es útil en trombosis proximales. con la ayuda de una gammacámara.1 Métodos no Invasivos A su inocuidad se unen otras ventajas tales como su rapidez de ejecución. Esta técnica tiene sus limitaciones: . Permite la valoración morfológica similar a la convencional.No visualización del sistema venoso profundo . no obstante cuando se hace evidente sus síntomas.Recidiva de TVP c.2. que no irrita el endotelio y permite realizar conjuntamente una gammagrafía pulmonar. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares c.4.2.de ahí que actualmente se prefiera de primera instancia el ecodoppler.Malestar general.Si el trombo es antiguo no incorpora fibrinógeno y es falsamente negativo .Fiebre en las formas sépticas . .Sa. Síntomas Generales . doloroso a la palpación. actualmente se ha incorporado nuevas tecnologías como el eco doppler.3.5. con la ventaja de ser una técnica indolora rápida. .Cuando se piensa en técnicas de interrupción de vena cava La flebografía puede ser ascendente( desde una vena del dorso del pié) o descendente a (través de la vena femoral común).Payr (presio nando la planta del pié por delante del talón). c. Diagnóstico c.5. pesadez e impotencia funcional.Gangrena venosa . y su bajo costo. Payr ( comprimiendo el trayecto de los vasos tibiales posteriores). c. Métodos Semi-invasivos Flebografìa Radioisotópica Inyección I.Observación del contraste en venas colaterales c.Supuración y sepsis .Lagunas de opacificación causada por trombos . localizado en el miembro y que aumenta con los movimientos.Edema: blando. c.Fracaso de la terapéutica . c. Test del Fibrinogeno Se basa en la incorporación de fibrinógeno marcado con yodo radiactivo a los trombos en formación.Pro.Discrepancia clínica / test no invasivos . Síntomas Locales .4.1. además ha incorporado el color a sus imágenes. c. sólo tienen un defecto: la exactitud diagnóstica es algo inferior a la flebografía. Las indicaciones son: . porque se acumula en vejiga y vasos pelvianos . o elongando estos vasos mediante la dorsiflexión del pié (Homans). extensión y características de una trombosis. caliente. que permite ver conjuntamente la función y la morfología de las venas. .Embolia Pulmonar . Los criterios flebográficos de TVP son: . localización. posible repetitividad.Dirección Provincial de Emergencias Si.

5.Hipoproteinemias . linfangitis . c. Las complicaciones son: hemorragias. se puede realizar al final una fístula A-V temporal.7.Nefropatías .6. hasta ajustar dosis con el TP alargándolo 3 veces lo normal y el RIN entre 2-3 . en reemplazo de la heparina sódica. no se administraran medicamentos vía intramuscular durante la heparinización. es decir. Las contraindicaciones para su uso son: anemia grave.Tratamiento medico ineficaz o productor de complicaciones . ACV reciente.además presenta la ventaja de que se puede administrar por vía subcutánea una o dos veces al día.Sa. permiten el exámen de las venas centrales y periféricas. Su indicación es la TVP reciente ( menos de tres días de evolución). Tratamiento Quirúrgico Sus indicaciones incluyen: .1.6. c.2.6. buena eficacia antitrombótica con débil efecto anticoagulante.1. c. Por lo general se comienza con 5. IX. de localización proximal y en pacientes jóvenes.000 U. Los controles de laboratorio incluyen TP y niveles de fibrinógeno. Posteriormente debe ir seguido de anticoagulación convencional para evitar la retrombosis.000 . los factores XII. La terapia trombolítica puede realizarse intratrombo.Trombosis con trombo flotante c.ICC . c. se puede comenzar simultáneo a la heparinización o al tercer día y manteniéndola durante 6 meses. Como ya se ha expuesto se debe comenzar con dicumarínicos via oral y mantener la terapéutica durante 6 meses.400. Tratamiento Será fundamentalmente conservador. previenen el síndrome post flebítico. como tumores.1.4.Síndrome post trombótico . con bomba de infusión. trombocitopenia y lesiones viscerales o intracraneales. facilitando la lisis del trombo.Embolia masiva o recurrente .000 U de heparina sódica en bolo y se continúa con una dosis de 400 a 600 U/ Kg. luego se va modificando la dosis de acuerdo al KPTT que debe ser el doble de lo normal. sino que también al conservar las válvulas venosas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares c. y X.1. en casos severos se puede combinar Activador del Plasminógeno 5-10 mg en bolo. no se debe introducir a nivel distal por peligro de destruir las válvulas. Deben tomar dieta rica en residuos para evitar excesivos esfuerzos con la defecación. controlando. que depende de las escuelas.Reacciones alergicas. hay que tener cuidado con la prescripción de otros medicamentos ya que modifican su actividad.1. Técnicas Desostructivas: Trombectomía Se trata de extraer trombos con catéteres de Fogarty. adenopatías. Fibrinolíticos Su fundamento no es sólo lisar el trombo y prevenir el TEP. Plasmático. Transcurrido 5-6 días desde el inicio del tratamiento y sin síntomas el paciente puede deambular con vendaje elástico. se administra en bolo 25. XI. Diagnóstico Diferencial .2. esta actúa interfiriendo la coagulación sanguínea ..6. Otros Métodos La TAC . c. El fibrinolítico mas usado es la uroquinasa.Cuadros compresivos ( tumores) . siendo considerada la cirugía como comple mento del tratamiento médico.6.6. Tratamiento Médico El paciente debe guardar cama con los miembros elevados y sin movilizarse.Dirección Provincial de Emergencias Si.Contraindicación de anticoagulación . Son mas útiles para evaluar la posibilidad de compresiones extrínsecas.5. en forma endovenosa en 24 Hs. posteriores al inicio de la terapeutica con dicumarínicos.6. Se debe realizar una flebografía de control post trombectomía.3.Trombosis gangrenantes o sépticas . disminuyendo de esa manera los efectos sistémicos de los fármacos con una lisis del 90%. y no necesita control de laboratorio.1. Esta técnica es de uso restringido y en casos exepcionales. se debe mantener la heparinización 48 Hs. fenómenos hemorrágicos.1. vida media mas prolongada y una gran biodisponibilidad ( menor dosis para igual efecto). Heparinas de Bajo Peso Molecular El efecto biológico más importante consiste en presentar una elevada actividad anti factor X a junto a una relativa baja actividad antitrombínica ( anti II ).Pro. Dicumarinicos Estos fármacos inhiben la formación de los factores de la coagulación K dependientes que se sintetizan en el hígado. y la RMN al estar libres de los efectos de la radiación.000 U/ h en infusión durante 12 a 24 horas.000 500.2. seguido de 250.6. Las contraindicaciones son las mismas que para los anticoagulantes. seguido de uroquinasa en infusión.6. c. etc. además presentan escasa interacción con las plaquetas. 185 . Anticuagulantes Heparina Debe ser precoz.inhibiendo la trombina. Al finalizar la terapia trombolítica se debe realizar flebografía de control. reacciones alérgicas o la retrombosis. c.Linfedemas. Actualmente se está usando las HBPM de primera elección. trombocitopenia. embarazo 184 y falta de cooperación del paciente. c. Las contraindicaciones absolutas son: ulcera peptica. hepatopatías.

Corazón (Trombo mural ) a consecuencia de cardiopatía arteriosclerótica o reumática.Asociada a trombectomía La técnica mas utilizada es la intraluminal. Métodos Farmacológicos .Embolias recurrentes o masivas durante una anticoagulación adecuada . sino además.1. c.Placa de ateroma d. Básicamente la lesión de un vaso.Injertos protésicos .Heparina sódica a dosis de 5.3.7. y consiste en colocar por vía transvenosa y con control radioscópico a nivel de la cava infrarrenal un filtro en forma de paraguas( Mobin -Uddin) o el de Kinray .3.1.1. en primer lugar. a consecuencia de la obstrucción brusca de la arteria que lo irriga.Ateromatosis . puede producirse por uno de los siguientes mecanismos: d.Vendaje elástico . actualmente las mas usadas a dosis profilácticas. Elongación d. congénita.1 Contusión: sobre el vaso. Trombosis .1. grandes generadores de lesiones vasculares. Causas: d.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares c. Introducción y Etiología Al margen de los conflictos bélicos. Palidez y ausencia de pulso distal.3.Bajo flujo: ICC. o hipovolémico.1.HBPM. bacteriana. Traumatismos Arteriales d. De origen arterial: . c.Elevación de los pies de la cama . Embolia Definición: consiste en la oclusión brusca de una arteria sana por material embolico ( émbolo) procedente de territorios mas distantes.2. Debemos entender que el tratamiento de las lesiones vasculares no sólo es conservar la vida del paciente. . c.Kinesioterapia activa y pasiva.Iatrogénicas d.Deambulación precoz . .Arritmias .2. Rotura arterial d. asistimos a un progresivo aumento de traumatismos de esta naturaleza . Traumatismo arterial d.7. degenerativa.000U cada 8 hs. asegurar la integridad orgánica y funcional de las estructuras comprometidas. conduce a uno de los siguientes cuadros: espasmo.2. conduce a un deterioro de las capas de la pared.3. .1.Sa.2. el ver187 d. protésica.Geenfield.Pared arterial enferma ( aneurisma) 186 . Métodos Físicos .Trombo flotante en cava o iliaca . Trombosis Arterial Aguda Definición: presupone la existencia de una afección severa de la pared arterial por un proceso estenosante o ectasiante sobre el que se añade un factor que precipita la oclusión.3.Patología valvular reumática. subcutánea . se traduce clínicamente por sensación de frialdad.IAM . por drogadicción.1 Contusión d. trombosis y aneurisma.Contraindicación de anticoagulación .Dirección Provincial de Emergencias Si. Trombosis arterial aguda d. las auto agresiones y la iatrogenia.También son causa de lesión vascular las agresiones delictivas (arma de fuego y blanca). Aunque los émbolos pueden tener origen y localización diferente.Hipercoagulabilidad .3.2. con mayor frecuencia se sitúan en: .6. El espasmo de origen traumático es miógeno y mas o menos circunscripto.2.Antiagregantes plaquetarios ( aspirina) De origen cardíaco: .Pro.Profilaxis Consiste en luchar contra los factores predisponentes. sobre todo a los accidentes de tránsito .1.3. shock cardiogénico.3.7. Isquemia Arterial Aguda La isquemia arterial aguda. Técnicas Interruptivas de la Vena Cava Inferior Sus indicaciones son: . secundarios a la actividad laboral y.Sensibilidad manifiesta a la heparina . en la vida civil.Aneurismas . se define como la interrupción del aporte sanguíneo a un determinado territorio del organismo. Embolia d.

La contusión puede deteriorar la pared arterial y con el tiempo desarrollar una lesión aneurismática. y protección de la misma con tejidos viables .Lesiones asociadas ( osteoarticular.2. puede ser variable a causa de la intensidad del daño en la pared y de circunstancias locales.5. la lisis muscular libera mioglobina. si existe Estabilizar la situación general del paciente No elevar la extremidad. by pass. La contusión arterial conduce a una trombosis del vaso afectado y causar isquemia del territorio afectado. La atricción de partes blandas influye en el pronóstico de distintos modos. si el traumatismo es abierto Remitir urgente a un Centro Especializado. - 188 d.Delimitar con seguridad el alcance anatómico de las lesiones arteriales y venosas . signos neurológicos asociados .4.Control proximal y distal de la zona lesionada . son los que presentan dudas diagnósticas dada la reactividad de sus arterias a los estímulos.Trombectomía proximal y distal . siempre y cuando el cuadro del paciente lo permita.Reconstrucción arterial mediante sutura directa. El intervalo libre entre contusión-isquemia aguda. no aplicar frío ni calor Protección adecuada de los decúbitos Estabilizar las lesiones osteoarticulares Antibióticoterapia. puede llegar a establecerse entre ambos vasos una fístula A-V. sutura con parche. muy vinculantes para el resultado clínico definitivo . d.3. por ello debe mantenerse una observación permanente para detectar los cambios que pueden ir apareciendo .La presencia de hipotensión. Elongación: Esta sucede cuando existen grandes desplazamientos articulares.Atención al síndrome de revascularización 189 . produce empeoramiento de una isquemia de causa obstructiva. La apertura de la pared del vaso tiene como causa inmediata la salida de sangre al entorno para dar lugar a la formación de un hematoma. La trombosis no es inmediata. partes blandas. es consecuencia de ruptura de las capas internas de la arteria y deriva en trombosis e isquemia aguda. siempre y cuando se disponga en la urgencia del mismo.Localización de la lesión vascular ( depende si hay circulación colateral o no) Es importante saber que las lesiones neurológicas son. además de orientar sobre las posibilidades técnicas y pronósticas de la reparación lesional que se necesita poner en marcha).1.Naturaleza del agente traumático .El método diagnóstico por excelencia es la arteriografía. una trombosis . Rotura Arterial: Producida por desgarro.6. d. el mas dramático en sus consecuencias. si es posible .3.Corrección de las lesiones osteoarticulares. si es necesario.Anestesia regional o general . como un flap intimal.Dirección Provincial de Emergencias Si. Datos que Sugireren Lesión Vascular Disminución o ausencia de pulso distal ( 20% puede tener pulsos distales) Sangrado activo ( presente o pasado) Hematoma: estacionario. puede realizarse incluso en quirófano ( permite resolver las dudas diagnósticas. desde el punto de vista funcional.etc. hemorragia externa con shock. . si existe la menor duda. siempre que sea posible .Otro método útil es el ecodoppler.Reconstrucción venosa asociada. d. anastomosis termino.2.Pro.Sa. Aspectos Clínicos y Diagnósticos . Principios Básicos de Actuación Quirúrgica . o al exterior creando una hemorragia. .terminal. Si el agente agresor lesiona al mismo tiempo arteria y vena. d. si a pesar de ello se llega al diagnóstico de espasmo. Factores que Influyen en el Pronóstico . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares dadero peligro está en hacer un diagnóstico erróneo y atribuir a un espasmo lo que es.Tiempo transcurrido desde el accidente ( hasta 6 horas) . suprime circulación colateral.Debe ser evaluado y tratado en primer lugar mediante las normas del ATLS .Tipo de lesión vascular . realmente. . d.3.Debridamiento adecuado del foco lesional . siempre que sea posible .Signos de isquemia aguda. ( esta es diferida) .3. Cuidados Iniciales en un Traumatismo Vascular Control adecuado de la hemorragia.3.Preparar reconstrucción venosa. Los niños. neurológicas) . y se producen infecciones muy graves.3.3. sin duda. generalmente por hipovolemia. es quizás el mecanismo mas frecuente de lesión vascular y.Practicar fasciotomías.Reconstrucción ortoanatómica. sección o perforación. ello debe implicar un seguimiento clínico y arteriografía.1. hematoma evolutivo y pulsátil. evolutivo o pulsátil Hemorragia mayor con hipotensión o shock - Herida en la proximidad de los grandes vasos Signos neurológicos asociados ( amaurosis fugáz.Utilizar material autógeno.3. isquemia cerebral aguda. crea aumentos de presión compartimental. Toda pérdida del pulso debe hacer pensar en una trombosis. los pulsos pueden estar presentes.3.) Manifestaciones de isquemia aguda Fracturas o luxaciones Evidencia clínica de fístula A-V d. no se debe demorar con estos pacientes.

hipocalcemia. isquemia severa y gangrena.8.Amputación de la extremidad.Sa. La abstención quirúrgica también es importante. GOT.Reparación ortoanatómica .Estabilización del paciente y control de la hemorragia . microembolias pulmonares.Cuidar el balance hidroelectrolítico . una vez en la fase final. Locales . la edad del paciente y su patología asociada de base.1.Proceso infeccioso con el riesgo de sangrado secundario por afectación de la anastomosis . con claros indicios de la severidad de esa isquemia o con un alto grado de atrición de las estructuras óseas y de partes blandas.8. que no debe descartar la amputación como único tratamiento. como único método para salvar al paciente.4.2.Procesos infecciosos . Presenta rasgos clínicos llamativos. se da por concluido el proceso de isquemia aguda FASE DE REVASCULARIZACION y por último la FASE FINAL (dolor intenso. sus consecuencias son siempre negativas. hiperfosfatemia. anuria. dolor y ausencia de pulsos. como elemento terapéutico a considerar. debe frenar nuestro impulso reparador y obligarnos a sopesar. son de necesaria consideración en el momento de la opción terapéutica. hipotensión y paro cardíaco). Indicación de Fasciotomía . afección de los compartimentos.3. Profilaxis del Síndrome de Revascularización . Complicaciones d.Practicar fasciotomía precoz y amplia . CONCLUSIONES: .8.Shock o hipotensión prolongados El fracaso de una fasciotomía va ligado a la expresión :DEMASIADO POCO.Diagnóstico precoz y actuación quirúrgica de urgencia . GPT.Síndrome de revascularización d.3. rabdomiolisis aumento de la CPK. funcional y orgánicamente.Infusión de manitol .Pérdida de sustancia por tejidos desvitalizados cuya eliminación es obligada .Dirección Provincial de Emergencias Si. Un miembro sobrepasado en horas de isquemia. gracias a la reconstrucción arterial.Alcalinización de la orina.Coagulopatías .Edema tenso e importante que sigue a la revascularización . evitando la precipitación de mioglobina en los túbulos renales . deriva de una isquemia severa con importante lesión de partes blandas.3.Adecuar en tiempo y forma las necesidades técnicas derivadas del traumatismo osteoarticular asociado .Pro.Angiografía: no es imprescindible . definidos por manifestaciones locales y generales. que inician su desarrollo en el momento del traumatismo FASE DE ISQUEMIA (palidez.Síndrome compartimental por edema de revascularización d. d. acidosis . Generales . LDH. impotencia funcional. Síndrome de Revascularización Se denomina también síndrome mionefropático metabólico. 190 d. DEMASIADO TARDE. frialdad.Fallo de la reconstrucción vascular . anestesia.Lesiones venosas no corregidas . incluso sin revascularizar. acidosis. hiperpotasemia. y lo consolidan a partir del momento en que.Tiempo de isquemia elevado . junto con el grado de atrición de la extremidad.La amputación puede llegar a ser el único tratamiento conveniente 191 .1.4.7.3.Vigilar atentamente si el diagnóstico es espasmo . edema muscular masivo. asociar reparación venosa . los pro y los contra de una acción tan dudosamente rentable Factores como el tiempo de evolución.Fasciotomías de los compartimentos afectados .Vigilar la posible aparición del síndrome de revascularización . con toda equidad. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VII: Urgencias Vasculares d. la intensidad de la isquemia. mioglobinuria y anuria). Este síndrome debe ser identificado en la fase de isquemia porque.

son causa de gangrena y sepsis. con machacamiento severo de los tejidos. La única causa de traumatismo de miembros que puede ocasionar la muere son aquellos con hemorragia mayor no controlada. Revisión Primaria: es la misma que en cualquier politraumatizado.Comprobar la perfusión . dolor.1.Movilidad articular normal Toda herida abierta que se halle se cubrirá con un apósito estéril. Las prioridades en el manejo secundario de los miembros son: .Cuidado de las heridas . luego de que las lesiones amenazantes de vida hayan sido descartadas.Inmovilización con férulas y/o tracción . tanto externa (fácil de identificar) como oculta ( fracturas graves de pelvis. El Manejo Inicial de las Lesiones se hará mediante: . a.2. dejando para el especialista el tratamiento definitivo. inestabilidad y crepitación). a. se determinar las características de una lesión obvia y se identifican las lesiones ocultas. Las lesiones conminutas. a. Si se necesitan muchas radiografías. aunque las lesiones asociadas sí pueden hacerlo. Manejo Inicial a. edema.Identificar heridas abierta .Identificar lesiones ocultas (buscando deformidad.Restauración de la perfusión 193 . ABCDE. El riesgo debe reducirse mediante un adecuado manejo temprano y una estabilización de la fractura.3. El presente Capítulo tenderá a dar las bases del manejo inicial de los traumatismos.Evaluar función muscular . fémur bilateral y cerradas múltiples). Revisión Secundaria: acá se realiza el examen cuidadoso de las extremidades.Alineación las extremidades .Capitulo VIII Traumatismos de las Extremidades El trauma de las extremidades rara vez pone en riesgo las vida. . éstas quedarán para el último.

identificar lesiones que ponen en peligro la extremidad y el examen sistemático para no obviar ninguna lesión. Es una de las pocas situaciones donde esta indicado hacer.Sa.Lesiones de proyectiles de alta velocidad .Factores Ambientales (tiempo de exposición a temperaturas. lluvia. en especial el conocer: .Heridas con contusión o avulsión . Las lesiones arteriales parciales suelen producir hemorragias peores que las lesiones totales. Lesiones Vasculares La hemorragia debe ser controlada por presión directa aplicada sobre apósitos 195 .Heridas con tejido denervado o isquémico b. aunque puede haber sólo un pulso disminuido o palidez (los cuales no deben ser tomados como por vasoespasmo).Cuidados prehospitalarios b.Fremito o soplos arteriales .Heridas .Enfriamiento relativo .5 lts. son las mas peligrosas en los pacientes con múltiples fracturas cerradas. La presencia de un hematoma extenso o lesión neurológica periférica sugieren una lesión vascular importante. temperatura y pulsos -Movilidad: la movilidad activa confirma la indemnidad de una unidad musculo tendinosa. Tratamiento c. b. No debe utilizarse ningún instrumento para explorar una herida o para demostrar una fractura expuesta por el riesgo de infección.Heridas con importante contaminación . . sujete la parte anterior de las crestas ilíacas y trate de rotarlas hacia adentro dirigiéndolas a la línea media y hacia fuera. Lesión Nerviosas Requiere. Amputación Traumática Es una lesión catastrófica. Suelen acompañarse de lesiones vasculares o ser ocasionadas por ésta o por síndrome compartimental.Coloración y perfusión .Pro. dolor. Examen Físico El examen de un paciente con traumatismos en las extremidades deben: identificar una lesión que pone en peligro la vida. A continuación le mostraremos los signos que son indicativos de lesión vascular: -Hemorragia externa activa . La posibilidad de revascularizar o amputar la extremidad no debe retardar la evaluación inicial y su tratamiento. Cualquier movilidad es anormal y confirma la presencia de ruptura importante de la pelvis. que suelen pasar inadvertidas. b. Las lesiones cerradas de las extremidades pueden producir suficiente pérdida sanguínea como para causar shock hipovolémico. es muy útil compararlos con los del otro 194 miembro si la lesión fuera unilateral. .Inspección: es de utilidad ver la.Dirección Provincial de Emergencias Si.Venas vacías . dolorosa y puede aumentar la lesión . lejos de ella.Tumefacciones -Palpación: sensibilidad. Lesiones Vasculares Pueden producir hemorragia o isquemia.Disminución de la sensibilidad . llenado capilar.Expansión del hematoma . vidrios. un torniquete en el muñón proximal de la extremidad si la compresión no fuera efectiva.) .1. como medida prehospitalaria de emergencia. Historia Clínica Ella adquiere mucho interés.Debilidad motora .Deformidades .Palidez . Heridas Abiertas Cualquier herida cercana a una fractura debe considerarse comunicada hasta que se descarte.Estabilidad Pélvica: debe buscarse con sumo cuidado.Aumento progresivo del dolor después de su inmovilización adecuada.2. de un paciente cooperador.Pulsos anormales .6. barro. en una de fémur 1 a 1. para su semiología. todas estas representan una amenaza para la vida del paciente y sobrevida de la extremidad. ya que puede producir hemorragia que pone en peligro la vida y se acompaña frecuentemente de lesiones locales. c.Tienen mas de 6 hs de evolución .5. Evaluación de las Extremidades b. en especial de fémur y pelvis. crepitación.Mecanismo de lesión .Relleno capilar retardado . En una fractura pélvica puede perder 3 o más litros de sangre. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VIII: Traumatismo de las Extremidades b. en presencia de lesión obvia no se debe movilizar la articulación ya que es innecesaria. El examen de los pulsos distales es crucial para la identificación temprana de las lesiones arteriales. Para identificar la lesión.1. Las fracturas expuestas mas complicadas son aquellas que: .3.4.Heridas vecinas a una arteria mayor . b. La movilidad pasiva demuestra movimientos anormales. etc. ya que éstas se contraen y dan trombosis.

En las lesiones de rodilla se utiliza una férula neumática larga para pierna. a su vez ésta dentro de otra que contenga hielo y se transporta juntamente con el paciente al centro de trauma. al igual que las fracturas de cadera. NO se la debe congelar. El tratamiento primario no es complicado.En las fracturas de fémur lo ideal es la férula de tracción (ver Inmovilización). relojes que puedan en un miembro edematizado dar lugar a fenómenos compresivos vasculares. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VIII: Traumatismo de las Extremidades estériles.Las de tobillo se tratan con una férula acolchonada corta. Heridas Abiertas Las menores se tratan en el departamento de emergencia. c.2. No están indicados los intentos por exploración de la herida y pinzar los vasos en el departamento de urgencias ya que tienen escasa significación y. se la envuelve.El brazo se fija con un cabestrillo al cuerpo al igual que las lesiones de hombro Antes de inmovilizar recuerde extraer todas las joyas.Las lesiones de mano se inmovilizan temporalmente en leve dorsiflexión y con los dedos flexionados (lo que se logra al inmovilizar la mano suavemente sobre un rollo grande de gasa). y se la coloca en una bolsa plástica limpia (de residuos). .4. Si falla.En las fracturas de tibia se inmoviliza con férula. . anillos. en relación al tratamiento de las lesiones con riesgo vital. En el manejo prehospitalario de un extremo amputado se debe realizar el lavado de la parte amputada. .Lesión articular . pulseras. . usando férulas acolchadas. c. No hay urgencia por tratarlas. se harán luego de que las prioridades urgentes se hayan efectuado.Fracturas abiertas (solo se hará el tratamiento general de una fractura y una herida y se los derivara urgentemente). la pierna lesionada puede ser inmovilizada a la otra pierna y/o a la camilla.Sa. Amputación Traumática Se debe colocar un apósito estéril voluminoso sobre la herida con la presión que sea necesaria para controlar la hemorragia. se puede dar estabilidad adicional ferulándola a la pierna opuesta. se puede aplicar la presión en la arteria proximal.3. se tratan en quirófano. Las siguientes Lesiones son de Manejo Exclusivo por el Traumatólogo: .El codo se inmoviliza en flexión. La tabla larga de columna provee de una férula corporal total para el paciente con múltiples lesiones en columna. Principios de Inmovilización Si bien la inmovilización es secundaria. . suelen lesionar estructuras vecinas.El antebrazo y muñeca se inmovilizan en forma plana sobre férulas acolchadas o almohadillas . Se debe acolchar para dar algo de flexión en la rodilla. se aplicará un torniquete y se realizará una consulta quirúrgica rápida. debe hacerse antes de que sea trasladado. . d. si ésta fallara. se las lava en forma abundante. y NO la ponga en hielo seco. de preferencia en una compresa húmeda grade. teniendo cuidado en que haya reducido la rotación 196 197 . y los scalps.Dirección Provincial de Emergencias Si. las mayores. En forma alterna. se aplican apósitos estériles y el miembro es ferulado si lo necesita. o fijo con un cabestrillo al cuerpo y una faja alrededor del cuerpo .Síndrome compartimental .Pro. c. además.

C. se mantiene la integridad de las membranas hasta la coronación de la cabeza. durante el intervalo de las contracciones. se enlentece la salida del líquido amniótico por vagina con los dedos. Momento en que se practica la amniotomía con la pinza Kocher. y el principal rol del médico es la correcta protección del periné para evitar desgarros y la propagación de los mismos hasta el ano. al tacto. termina el desprendimiento de la cabeza y el resto del cuerpo se desprende en general espontáneamente. Diagnóstico La paciente siente espontáneamente la necesidad de pujar y existe. Si la cabeza no está encajada. a. Se caracteriza por los pujos (contracciones del los músculos abdominales) ocasionados por la penetración profunda de la cabeza en la pelvis y que ocasiona el reflejo que lo produce.F en forma continua c/10 min.Capítulo IX Urgencias Tocoginecológicas Emergencias del Expulsivo Definición del Período Expulsivo Es el período del parto que comienza con la dilatación completa del cuello y termina con el nacimiento del feto. esfínter y recto. Si las contracciones. Si la presentación se encuentra fija se realizará la amniotomía durante la contracción. Podemos realizar la episiotomía según el caso. durante este período. a. Con la protección del periné. El tiempo final del período expulsivo es el desprendimiento de la presentación. 199 . ¿Cómo asistimos normalmente a este período del parto ? a.2. con la ayuda de los pujos. Dura normalmente entre 15-60 minutos para el grupo de parturientas de bajo riesgo y en posición semisentada. Posteriormente se procede al control de las contracciones y L. Se recordará a la parturienta de la preparación psico-física de este momento.1. hace progresar la presentación y se produce la rotación de la cabeza sin obstáculos. la dilatación completa del cuello uterino.

En la hipodinamia coloco a la paciente en Decúbito lateral izquierdo. a Intraparto b.4° plano. Edema Agudo de Pulmón. es decir. Edema Agudo de Pulmón. Eclampsia. Falta de Descenso b. .B. Elementos Dinámicos b. .2.2.4. b.C. Es el caso donde se inicia con una dosis baja de ocitocina y luego se incrementa a 5 .Hipodinamia Puede conducir al Parto Prolongado y al Parto Detenido.Sa. .Distocias Oseas y/o .F. hernia que amenaza estrangularse. Mencionaremos a continuación las situaciones de emergencia que pueden presentarse en este momento : . Hernia.4. b.A.Puede también existir una falta de progresión y deflexión para el desprendimiento y una retención de cabeza última en los pelvianos.Si existe Hiperdinamia y Compromiso Fetal: Recuperación intraútero.6.1.3. Hiperdinamia Puede complicarse con: inminencia de rotura uterina e hipodinamia secundaria o agotamiento materno. que no exista estrechez pélvica.1. Epilepsia.F.2. que el expulsivo se detenga por falta de progresión y rotación de la cabeza con los pujos sumados a las contracciones. Elementos Fetales b. Emergencias del Expulsivo b. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas b.Dirección Provincial de Emergencias Si. caso contrario operación cesárea. . Parto Precipitado Es aquel en que el período de dilatación y el expulsivo se completan en menos de 1 hora. S.2.Causas maternas generales en las que se estima que no es conveniente permitir el pujo de la paciente: Cardíaca Congestiva.B.5. ¿ Cuál es la conducta ? . . Elementos Dinámicos ¿Cuáles son las consecuencias de estas distocias si uno las deja evolucionar ? b.Podríamos tener el caso de un parto detenido. .C. y si está en 3°.N. .3.C. Hiperdinamia b.2.F se detecte Sufrimiento fetal Intraparto (S.Pro. S. Tétanos Uterino b. de ocitocina en el expulsivo sin respuesta y con S.1.2.4. Las contracciones predisponen a la rotura del útero. Procedencia y/o b. oxigeno bien y luego inicio la estimulación con ocitocina. 201 200 .A. Estos cuadros son pocos frecuentes de ver porque se toman medidas preventivas anteriores.10 U.1. pero si hay desproporción se indica cesárea.Podría presentarse una distocia de los hombros y de las partes blandas.1.1.1. Enclavamiento de la Presentación b. T. La Hiperdinamia significa hipoperfusión placentaria e hipoxia fetal: si tiene buena reserva superará la hiperdinamia y si no desencadenará el S. Falta de Encaje b. Distocia de los Hombros b. desgarros de partes blandas y por la progresión rápida del feto a la hemorragia intracraneal fetal y a la depresión del recién nacido por la descompresión brusca.2.Podría presentarse una procidencia del cordón en el momento de realizar la amniotomía .1.F. Las contracciones son violentas. Esto a su vez puede ocasionar por ejemplo: agotamiento materno. Estados patológicos graves: Descompensación Cardíaca. fórceps. donde ya existe un agotamiento de la fibra uterina. ¿ Cuál es la conducta ? . Etc. Circular de Cordón b.3.A y si coexiste con una Rotura Prematura de Membranas.2. Elementos Ovulares b.Si hay Inminencia de Rotura Uterina: Reanimación intraútero.1.En la Hiperdinamia va a producirse el parto precipitado que tendrá inconvenientes para la madre y el feto.3.1.Podríamos encontrar: Hipodinamia o Hiperdinamia con su evolución y consecuencias características. Si es una presentación cefálica flexionada puede encajar y pasar. .3. al D.En los casos de hipo e hiperdinamia debo descartar que se trate de un parto obstruído. Convulsiones epilépticas o eclámpticas.1. Porque sino tendré un parto distócico. Retracción Uterina b. tumultosas y acompañadas de dilatación cervical rápida.A) .F. Hipodinamia b. Elementos Maternos Locales .Descarto también que no sea una Hipodinamia secundaria a una hiperdinamia.2. T.F. Si esto ocurre depende en el plano que se encuentre la presentación para indicar parto Instrumental (3° Plano) o Cesárea (2° Plano).De Partes Blandas Generales: I.Si hay Retracción y Tétanos: Cesárea. es decir. Falta de Desprendimiento b.2.2.Que al vigilar los L.PP.1. una corioamnionitis. Esta última situación es ya poco frecuente debido a que actualmente existe la indicación de cesárea para toda paciente embarazada con presentación pelviana.C pulmonar.

Cara: el enclavamiento se produce después del encaje de la presentación. . cuando después de 3 horas en la nulípara y de 1½ hora en la multípara. de frente.Si hay Rotura Uterina: ni pensar en la vía vaginal. Si resultase muy dificultoso.Sindrome de Schikellè . .Distocias de Encaje y Descenso .Presentaciones atípicas: Pelviano.Sobredistención Uterina: por exceso de volumen fetal (embarazo gemelar. dependerá de la salud fetal. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas .Presentaciones Enclavadas en Occipito-Posterior y con Pelvis Normal y Dilatación Completa: fórceps.Contractura uterina . retracción uterina.En una paciente obesa o secundaria .Presentaciones Deflexionadas Enclavadas: Se define con operación Cesárea. de cara. aquí el diámetro en juego es el suboccipito frontal (S.En el caso de las flexiones indiferentes (dos fontanelas al mismo nivel): la cabeza se presenta de manera inadecuada en la excavación por lo que no cumple. macrosomía fetal. . Falta de Progresión ¿Porqué se produce ? . Enclavamiento de la Presentación Cuando la presentación en la pelvis no avanza ni retrocede.Entre las causas dinámicas mencionaremos: incoordinación uterina.P. tétanos uterino e hiposistólia. se rota a O. hidrocefalia). queda enclavada.Hipodinámia: efectúo estimulación con ocitocina.Puede ser una causa del Móvil Fetal: . Se efectúa cesárea y se evalúa conducta conservadora con respecto al útero y/o eventual histerectomía.1.En las presentaciones Flexionadas: Las variedades O. la frente se ubica en el subpubis La presentación queda enclavada y el parto se bloquea porque ofrece el diámetro occipito frontal (O. se requiere de un nivel con condiciones para operar.I. la rotación interna y la presentación se detiene en la variedad transversa o rota a la posterior. la rotación no es posible porque el promontorio no permite la rotación del occipital. en cambio.F). es la falta de rotación de la presentación cefálica en la excavación pelviana.Rotura artificial de las membranas y medicación con espamolíticos. y el encaje se realiza del occipucio y del cuello simultáneamente. Parto Prolongado Se define así al parto que se prolonga más allá de los tiempos normales. b. Procedo de la siguiente manera: . .Dirección Provincial de Emergencias Si.2 Elementos Fetales b. Mejorar el balance ácido-base.P y O.En las presentaciones Cefálicas Flexionadas: . ¿ Cómo realizo el diagnóstico? ¿ Cuál es la conducta ? Debo efectuar una correcta evaluación obstetrica y el control de la dinámica uterina para identificar cualquiera de las causas mencionadas.Se presenta más frecuentemente en las presentaciones deflexionadas: .S y se realiza el desprendimiento en esta variedad. rota hacia transverso o variedad posterior y se detiene.1. . Por definición. casi siempre traumático por la necesidad de una rotación de 135°. .I. cuando el mentón rota hacia el sacro en vez de hacerlo hacia el pubis.F). .2.O. del tipo de presentación y del descenso de la misma.Puede ser una Distocia Dinámica Así la Hipodinamia podrá ser primitiva: .D. .Hidratar a la madre con suero glucosado.En un útero fibromatoso .A (polihidramnios) . ¿ Porqué se produce esto ? .I. por exceso de L. ocurre en cualquier tiempo del mecanismo del parto.Un útero cansado de luchar contra un obstáculo .Frente: el enclavamiento se produce cuando el occipucio no ha penetrado en la pelvis. Se establecen en el parto sin que sea posible anticiparlas.Entre las causas mecánicas: se puede preveer la proporción cefalopelviana y 203 . tumor previo. El feto está encaja do. ya pasó el plano de angustia y debe rotar (rotación de descenso). transversa.2. Patogenia ¿ Porqué se produce esta anomalía ? . 202 .Sa. La frente se enclava en el diámetro transverso.Si existiera una Distocia Osea: Cesárea.Pro. La falta de progresión.1. b. Es una anomalía del 3° tiempo del Mecanismo de Trabajo de Parto.Distocia de Desprendimiento . en forma adecuada. La vía de terminación del parto (Forceps/ cesárea). Más de 20 horas en la nulípara y de 15 horas en la multípara.Puede ser una causa del Canal: Estrechez pelviana. ¿ Cuál es la conducta ? . hipodinámia.

manejo de la distocia dinámica y cuando: .1. o que salga sangre por rotura del cordón. El tratamiento es la cesárea. Anomalías de la Posición y de la Inserción Puede ocurrir que al efectuar R. b. La vasa previa tiene elevada tasa de muerte fetal por el sangrado abundante.4. . Se traslada a la paciente en Trendelemburg. el expulsivo se prolonga y la presentación asciende fuera de la contracción y desciende con la misma.F.3. falta de rotación de las variedades posteriores. b.3. junto con la salida del L. 204 205 .2.Si no está encajado y con feto vivo: cesárea .3.Tratar el S. Falta de Encaje El encaje se encuentra impedido por una estrechez pélvica por un feto macrosómico. por inserción velamentosa o por que estamos con una vasa previa. oxigenoterapia y evaluar la vía de terminación (forceps /cesárea). está deshidratada.F.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IX: Urgencias Tocoginecológicas puede llevar hasta el bloqueo del parto. b.A. Falta de Desprendimiento Cuando existen distócias de la partes blandas. Elementos Ovulares: Distocias Funiculares b.Circular de cordón: en el expulsivo debo deslizar la circular entre los hombros y. acidótica.Si el cordón se corta porque es corto: sacar el feto y ligar inmediatamente. Se puede indicar tambien cesárea. ¿ Cuál es la conducta ? .2.Con Feto Muerto: fetostomía.A: decúbito lateral izquierdo.A.A. ¿ Cuál es la conducta ? Mejorar el estado general materno: hidratar. si no hubiese desproporción u otra contraindicación para la vía vaginal. se produzca la procidencia del cordón (generalmente se da en los cordones largos). Sintomatología La madre se agota.. si está muy ajustada. debo seccionar el cordón entre dos pinzas Kocher.3. b. Si existe un trastorno mecánico puede existir un útero de lucha y rotura uterina. las presentaciones deflexionadas.2. es una presentación deflexionada o es una pelvis distócica (raquítica). una presentación atípica (deflexionada). . S. Falta de Descenso Se produce la rotación interna a una variedad posterior.M.2.La presentación está encajada con dilatación completa: fórceps. .2. con una mano en vagina rechazando la cabeza para evitar la compresión funicular con el polo de presentación. entonces. alteraciones en el descenso. presentaciones deflexionadas. del estrecho inferior.. Recordemos que la progresión del parto comprende 3 tiempos fundamentales y por lo tanto la falta de progresión se puede dar en los 3 tiempos: b. Anomalías de la Longitud Por tener circulares entre las anomalías tendré.

3. con lo cual sería necesario tratamiento y pedido de urocultivo. y si es menor a 5 sugiere cálculos de ácido úrico. a. salvo que 207 .Capítulo X Urgencias Nefrourológicas Cuadros de Urgencia Específicos a. absceso perinefritico o hidronefrosis.2. y para evaluar si existe uronefrosis y/o abscesos perinefriticos. Se observa presencia de piuria. klebsiella y pseudomonas. El ph mayor de 7 orienta a cálculos infectados por proteus. La presencia de fiebre hace pensar en pionefrosis. a. el 85 % de las piedras se excretan en forma asintomática. a. y el 15 a 10% restante recurre a un servicio de urgencias. aunque las mujeres tienen mayor tendencia a la uronefrosis. Litiasis Renal a. Tratamiento en la Urgencia . En los pacientes mayores de 60 años debe hacerse el diagnostico diferencial con un aneurisma de aorta abdominal complicado. Laboratorio El sedimento urinario es el laboratorio recomendado debido a que muestra la presencia de microhematuria (5-10 GR / campo).1. Examen físico Predomina la sintomatología dolorosa con un paciente inquieto y movedizo. Puede haber dolor irradiado a los testículos. la relación hombre-mujer es de 3:1. con una tasa de recurrencia luego de la primera piedra de 53% a los 10 años.4. (la sobrehidratación aumenta la presión y el dolor). El pico de sintomatología se encuentra entre los 30 a 40 años de edad.Hidratación a 7 gts. Introducción La nefrolitiasis afecta a un 2 a 5% de las personas en países en desarrollo. a.Acceso venoso periférico .5. Imaginología Si bien el método de elección es la urografía excretora la ecografía renoureteral es buena en el diagnóstico y evaluación del primer episodio (75 a 100% de sensibilidad).

Si se identifican. En el caso de descarga uretral. la historia puede orientar el diagnóstico. . diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea.Antecedente contacto sexual Prostatitis Hombre . leucorrea. Evaluación Diagnóstica b.Disuria acentuada al final de la micción.Disuria intensa desde inicio de micción.Pro. Asociado a masaje prostático ha sido de valor en el estudio de las prostatitis.Uronefrosis infectada .1. dolor lumbar.Ciprofloxacino . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas se acompañe de infección o deshidratación.Cultivo gonococo y clamidia .3. que se hará un plan según peso y deshidratación (inicial 35 gts/min).Puede haber descarga uretral -Disuria.Antiemético: Metoclopramida 10 mg EV repetidas cada 4 a 6 hs .Metrodinazol . 208 .Antibióticos para gram negativos Ev.Puede haber fiebre.Dirección Provincial de Emergencias Si. placas piocitarias y bacterias. A su vez.Ex masaje prostático . también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la vía urinaria baja. Sedimento de orina Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por la presencia de piocitos. la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal. dolor lumbar o hipogástrico . Nubaina 1 amp diluida en 10 cc de SF.Descarga uretral . Examen de secreción uretral o genital Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis.Doxiciclina? . b. orinas de mal olor y otros síntomas "irritativos" vesicales. Algunas causas se resumen en la tabla de Ulceras Genitales.1. urgencia y poliquiuria Infección urinaria Mujer & hombre . despareunia .Analgesia: 1° Elección: Ketorolac 60 mg inicial y 30 mg c/6hs hasta supresión del dolor o.Ex rectal próstata inflamada y dolorosa .1.Ex secreción uretral .Antibióticos Vaginitis Mujer 209 .1.Ceftriaxona .ATB: protocolo infectológico para infecciones urinarias .Deshidratación severa en jóvenes o moderada en ancianos .Orina sanguinolenta y mal olor . parasitarias o inespecíficas. Disuria Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra posterior.Urocultivo para gram negativos . Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de úlceras genitales.El alta se dará indicando analgésicos y antieméticos orales.Disuria y urgencia Sindrome uretral Mujer . en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más común (Tabla de Evaluación).Sa.Urocultivo .Criterios de Internación: . Cultivos Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal. pielografía endovenosa y/o interconsulta especializada. En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa mas frecuente es la uretritis.Dolor intratable de la forma mencionada o con vómitos persistentes luego de las 4 dosis ya establecidas . diagnóstica Tratamiento . Evaluación de Causas Comunes de Disurias En la aproximación inicial al paciente con disuria.Fiebre .Sintomático .2.Ex y cultivo de secreción vaginal . además. .Penicilina .Sedimento orina .Doxiciclina b. fiebre. en su defecto.1. .Sedimento orina . También permite distinguir vaginitis micóticas.Extraer orina para sedimento urinario . uretra o próstata. 3 cc cada 4Hs solo 4 dosis. Aunque generalmente es asociada a infección. Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres.Ex secreción uretral .Antimicóticos . Diclofenac EV 75 mg inicial y repetir c/6 hs no mas de 5 dosis 2° Elección: Ante falla de los AINES. Es una causa muy común de consulta de urgencia y esta relacionada a la inflamación aguda de la vejiga. Evaluación de Causas Comunes de Disurias Historia Uretritis Hombre .Dolor pelviano y disuria . b. b.

Dirección Provincial de Emergencias Si. cuello uterino). También pueden ser útiles los geles preparados para uso uretral con anestésico local. Obstrucción de la Vía Urinaria Baja Es el cuadro más común de anuria obstructiva. es recomendable proceder inicialmente con la extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas gruesa (Fr 20 ó 22). La causa más frecuente es la infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata. . c. Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada 1:1. El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria. En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B). vejiga. d. puede 211 210 . Si el cateterismo no tiene éxito. Las recomendaciones son: .500). dura o ausente Tratamiento Aciclovir Valaciclovir Azitromicina Chancroide Haemophilus Cultivo ducreyi Dura.Sa. La decisión de derivación es generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional. Citología granulomatis Unica. c. En la mayoría es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico.Vaciamiento lento del globo vesical. indurada Fluctuante. oscuro serología Indolora. purulenta Adenopatías Firme. Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria. blanda o indurada. aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal.1. c. Estos casos se descartan por la ausencia de glóbulos rojos en el sedimento urinario. dura Firme "cauchosa" Doxiciclina eritromicina Penicilina doxicilina Herpes genital rogénica. Hematuria Macroscópica Asociada a otros Síntomas El caso más típico es el dolor cólico. Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda.1. se puede demostrar la distensión vesical por ecografía. vejiga neuUlceras genitales Etiología V. En estos casos se necesita de una obstrucción bilateral. profunda. indolora. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas c. Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo. Tratamiento El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. En los casos difíciles. herpes simple Laboratorio Cultivo viral Citología Cracterísticas de úlcera Varias vesículas agrupadas. d.2.En el caso de hematuria con coágulos. En los casos difíciles. Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. como en el paciente obeso. Obstrucción de la Vía Urinaria Alta Ocasionalmente.2. . c.dolorosa. Ocasionalmente.1. socabada. usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o en combinación con lidocaína. Se tratarán aquí solo las causas obstructivas o postrenales. se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata.Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento.dolorosas y blandas Unica.1. si se sospecha retención urinaria crónica (evitar la hematuria por vacío). cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. firme. fluctuante eritema local eritromicina ceftriaxona Tetraciclina Granuloma inguinal Calymmatob.1. Tratamiento En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o externa (nefrostomía percutánea. borde elevado Sin adenopatía eritromicina sulfas Linfogranuloma Clamidia venéreo tracomatis Sífilis primaria Treponema pallidum Cultivo Generalmente ausente Serología C. la obstrucción de la vía urinaria alta afecta el volumen urinario. Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas. Entre las causas más frecuentes en el paciente adulto. Hematuria Macroscópica no Traumática La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada. se recomienda efectuarlo bajo ecografía. ureterostomía). considerar la microtalla por punción.Pro. firme. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestación de una hemólisis. Anuria Obstructiva y Retención Urinaria La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas. (Tabla de Elementos Diagnósticos de Retención de Orina). Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la instalación de un catéter suprapúbico permanente.

en especial en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas. Después de efectuar un lavado vesical y la extracción de coágulos. e.1. En los casos que lo requiera. ßbloqueadores). e.2.2.1. Próstata aumentada de volumen Evaluación diagnóstica Cateterización uretral en general fácil.En los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender.2.3. e.Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño. se presenta con frecuencia como complicación de: . sin Elementos Diagnósticos de Retención Urinaria Frecuencia Historia y examen físico Uropatía obstructiva previa. d. puede gangrenarse.Cuando la hematuria se asocia a una infección. La Fimosis Es la constricción generalmente anular y fibrosa del prepucio. Balanitis.Traumatismo local. la presencia de balanitis que también empeoran la estrechez . pero no es una urgencia. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y. Tratamiento .1. frecuentemente. La Parafimosis Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco balánico. La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva. generalmente corresponde a una infección urinaria. Es una complicación frecuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición. Vejiga neurogénica +/- Cateterización sin dificultad Urodinamia diagnóstica 212 . La manifestación más común es la dificultad en exponer completamente el glande y. indoloro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas provocar un dolor similar. Pueden verse déficit de reflejos sacros. . En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. Tratamiento Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales. urinaria deben indicarse los antibióticos adecuados. en el caso extremo. Fimosis y Parafimosis e. Inicio gradual.Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico. Estos pacientes necesitan ser hospitalizados. . Uretrocistografía.Ocasionalmente. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia. d. La relación de la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización del sangramiento.3. Hematuria sin otros Síntomas o Hematuria Silente Debe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta demostrar lo contrario.1. Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar la formación de coágulos en la vía urinaria. d. se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso 213 Hipertrofia ++++ Estrechez uretral ++ Antecedentes de uretritis o trauma uretral Cateterización difícil o imposible. Si la reducción manual no es exitosa. antigripales.Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal.Pro. Las hematurias totales orientan a un origen renal. el siguiente paso es la incisión dorsal del prepucio. . Tratamiento Debe intentarse primero la reducción manual: . diabéticos o postrados.2. e.Dirección Provincial de Emergencias Si. Común en pacientes ancianos. Balanitis Infección superficial del área del glande y prepucio. se instala una sonda de triple lumen para irrigación vesical contínua. Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicales y/o fiebre. e. se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación.2.Fimosis (que dificulta un aseo adecuado).En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria). El cateterismo vesical solo está indicado en los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos. cistografía o cistoscopía apoyan el diagnóstico Tumor vesical Cálculos vesicales + Asociada a hematuria Tabaquismo frecuente Obstrucción intermitente Antecedentes de uropatía obstructiva baja o litiasis urinaria. . uretroscopía confirman diagnóstico Cateterización sin dificultad Ecografía. Con frecuencia se presenta también retención urinaria.El manejo general incluye el reposo y una hidratación abundante.Sa. Predisponentes: alcohol y drogas (antiespasmódicos. . . Evaluación Diagnóstica Le corresponde al especialista determinar en estudio más adecuado. Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación. Ecografía confirma agrandamiento prostático embargo su utilidad real no ha sido demostrada. .1. las hematurias iniciales a la uretra y las de fin de micción a la vejiga.

testículo dolor cólico abdominal. unilateral. historia de uretritis o infección uri naria. rx simple puede mostrar signos de obstrucción intestinal Sedimento orina: leucocitos y bacterias. inicio gradual. Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro. algunas veces historia de cuadros previos de dolor t esticular. analgésicos. la evaluación puede incluir: . de inicio brusco. La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo isquémico. urocultivo o cultivo secreción uretral positivos. Historia Diagnóstico Diferencial del Dolor Escrotal Agudo Examen físico Dolor y aumento de volumen testicular uni o bilateral. suspensión escrotal y analgésicos. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos. elevado y horizontal. niños Reposo. Hernia inguinal incarcerada Ruidos hidroaéreos en Historia de hernia escroto. testicular. Doppler y cintigrama anormales Destorsión y pexia quirúrgica Torsión de hidátide Inicio brusco niños Nódulo firme y doloroso en polo superior del testículo Ecografía puede mostrar área engrosada en polo superior Reposo. El factor predisponente más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. de Prent) útil examen con anestesia de cordón. de cordón Quirúrgico Epididmitis Inicio gradual. si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular. resección quirúrgica en algunos casos. . Con frecuencia se presentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a la túnica vaginal. . especialmente si se considera que el período de tiempo en que el testículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs). Muy útil examen con anest.Cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato. Epidídimo doloroso y engrosado. abdom inal. . (*) Laboratorio Tratamiento f. rechazado de consistencia cualquier edad normal.En la mayoría de los casos dudosos. la mejor evaluación diagnóstica es la explo ración quirúrgica. ecografía: aumento de volumen epididimario. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas CapítuloX: Urgencias Nefrourológicas agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados. cintigrafía: captación epidídimo. permite un diagnóstico certero en más del 90% de los casos. la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias. Torsión Testicular Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o conseguir una historia adecuada.Ecografía doppler color que muestra ausencia de flujo arterial.Sa.1. 214 215 . f. adultos o viejos Reposo y suspención escrotal. en casos dudosos ecografía inguinal. que aparece generalmente mientras está durmiendo. Alivio de dolor al suspender el escroto (s.Dirección Provincial de Emergencias Si. Evaluación Diagnóstica En la tabla de Dolor Escrotal Agudo se describen otros cuadros a considerar en el Diagnóstico Diferencial. f. Testículo doloroso. síntomas de infección viral o parotiditis. distensión inguinal.Examen con anestesia del cordón espermático que se infiltra a nivel del anillo inguinal externo. niños y hombres jóvenes. unilateral testítculo inicialmente normal. Un elemento clave es la posición del testículo (horizontal) y el epidídimo de características normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente). El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor localizado en uno de los testículos. intenso. Tratamiento Cirugía de Urgencia: . Epidídimo normal. Por el contrario.2.Orquiectomía en caso de infarto testicular .Destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable .Pro. suspensión Sedimento orina normal. Antibióticos Torsión testicular Inicio brusco.En ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral Orquitis viral Inicio gradual. ecografía doppler : > flujo arterial ocasionalmente testicular esteroides Sedimento de orina normal.

Párpados .Capítulo XI Urgencias Oftalmológicas a.1.Descartar cuerpo extraño intraocular.Hematoma. conjuntivitis. queratitis y uveítis a.Apertura palpebral y examen del globo ocular.2.1.1. También es provocada por aumento de la presión venosa cefálica.3. Conducta: . Ojo rojo Conducta: .Rx de orbita (frente y perfil) . sobre todo en prácticas deportivas y en ciertas actividades laborales.1. Contusiones Son muy frecuentes. hipertensión arterial y discrasias sanguíneas.1. Globo ocular a.2.1. . Contusiones a. enfisema (por lesión ósea del etmoides): Ptosis. Crepitación y epistaxis. Hemorragia subconjuntival Puede ser la única manifestación clínica de un traumatismo.1.Tomar agudeza visual.Hielo local . Quemaduras a.Derivación al especialista a. glaucoma.2.AINES . Traumatismos Oculares a. a.1. motilidad. .Edema.2. 217 . diabetes. reflejo fotomotor . Heridas a.2.

1. pupila irregular. Signos: nubosidad rojiza en cámara anterior. diplopía (visión doble) y ptosis (descenso del párpado superior) Fracturas del techo de la órbita: epistaxis. pérdida de LCR (fractura de lámina cribosa).2.Colirios y pomadas oftálmicas con antibióticos .2.1. crepitación. marcada hipotensión ocular. . descartar causas generales.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XI: Urgencias Oftalmológicas Sintomatología: . puede deberse a un aneurisma arteriovenoso.1. Fracturas irradiadas al agujero óptico y hendidura esfenoidal: ceguera unilateral. blefaroespasmo y lagrimeo. Heridas de la Conjuntiva Conducta: .Derivación 219 218 .1.Mixtas: anestesia del nervio maxilar superior. oftalmoplegía total con anestesia corneal y exoftalmía si está afectada la hendidura. descartar cuerpo extraño intraocular.Orbitonasales: .Heridas del Globo Ocular a.AINES .Vacuna Antitetánica .2. Órbita a. Rotura de la esclerótica.2.5.2. Midriasis traumática La pupila está dilatada y no reacciona a la luz.Hemorragia más densa hacia los fondos de saco y párpados: fractura de órbita o de base de cráneo.2.Rx de órbita .Dirección Provincial de Emergencias Si.3. .1.1. a. Fracturas de la órbita Deben diferenciarse tres grandes grupos de fracturas: . . Conducta: .Maxilares puras: equimosis cutánea y subconjuntival.Si la hemorragia es localizada.1. incarceración del músculo recto inferior y diplopía. reflejo fotomotor conservado y consensual abolido.2. a. Síntomas: visión borrosa.Antibióticos por vía general . .Derivación urgente a. El paciente suele quejarse de dolor intenso.Sedación del paciente .Enfisema palpebral.Hemorragia más densa hacia el limbo o que afecte toda la conjuntiva. epistaxis.Derivación a.Derivación urgente al oftalmólogo a.3. presencia de sangre con nivel.Hielo local . dolor y el antecedente del traumatismo ocular.1. . Conducta: .Vacuna Antitetánica .2.2. Traumatismos Perforantes del Globo Ocular y Anexos a. alteración de la olfacción.Conducta: .Reposo con la cabeza a 30 a 60 grados .Maxilomalares: . . Enoftalmía Si se produce una hemorragia orbitaria aparece una exoftalmía más equimosis conjuntival y periocular que desaparece espontáneamente en pocos días.3. alteración de la motilidad.Oclusión . A veces se observa miosis refleja o espástica por parálisis simpática. Erosiones y Ulceras Traumáticas de la Córnea Las más comunes son las secundarias a cuerpos extraños superficiales.Sa.Gota o ungüento oftalmológico de antibiótico .1.Oclusión .4. Conducta: . enoftalmía con limitación de los movimientos oculares a la elevación. Hipema Es la presencia de sangre en la cámara anterior.1. Exoftalmía. Suele ser irreversible.AINES . . shock y cuadro meníngeo. cámara anterior plana.Descartar lesión del nervio óptico (Rx de órbita) a.3. Si la exoftalmía es pulsátil y con auscultación de un soplo en la región parietal.Pro.Instilación de anestésicos tópicos . .Derivación a. dolor a la palpación del reborde orbitario inferior. licuorrea -pérdida de LCR por la nariz -.Oclusión bilateral . epífora por destrucción del canal lacrimonasal. fotofobia.Orbitofrontales: Fracturas del reborde orbitario superior: dolor a la presión. Estallido del globo Pérdida de la agudeza visual. asimetría facial.Evitar el uso de aspirina.

Conducta: . extraerlos con una torunda de algodón y.Álcalis: cal. córnea y esclerótica .2.Vacuna Antitetánica . a.Dirección Provincial de Emergencias Si.3. Son las más graves .3. Cuerpos Extraños Superficiales o Extraoculares Conjuntiva: Pueden ubicarse sobre la conjuntiva tarsal superior o el fondo de saco conjuntival. deformación de la pupila y pérdida parcial o total de la cámara anterior con hipotonía ocular.2.Examen radiológico: Permite descubrir los cuerpos extraños metálicos. lagrimeo y blefaroespasmo.2.Examen ocular: determinar puerta de entrada y examinar conjuntiva.Evertir el párpado superior y tras la instilación de un anestésico tópico. Clasificación a. calor) . soldadura.1. para irrigar 221 . Laceración de la Esclerótica Conducta: idem al anterior a.1. Órbita La lesión de la órbita puede ser parte de una lesión más extensa en la base del cráneo y es fundamental precisar si existe daño o compresión del nervio óptico. .Sa.1.AINES -Derivación urgente al especialista a. ocluir con pomada antibiótica .3.Antibióticos por vía general .3.Pro. Cuerpos Extraños a.2.Derivación urgente a. de ser posible.Vacuna Antitetánica . y provocar sensación de cuerpo extraño. Heridas de los Anexos y Regiones Perioculares a.Examinar la agudeza visual.Antibioticoterapia oral .2. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XI: Urgencias Oftalmológicas a. Párpados Reconstruir cuidadosamente por el riesgo de formación de un coloboma. manteniendo los párpados abiertos con solución salina o Ringer Lactato o simplemente agua de la canilla durante 15´como mínimo a 1 hora. Químicas .2. a.3.Por contacto (frío. Heridas Perforantes de la Córnea El diagnóstico se sospecha ante un traumatismo que provoca la salida de humor acuoso y el examen muestra la protrusión del iris. por lo que deben ser realizadas por el especialista.2.2.1.3. motilidad ocular y los reflejos pupilares. .4. uso industrial a.3. el pronóstico es grave. Tratamiento .1.1. ptosis (por compromiso del elevador del párpado superior) Las heridas del ángulo interno pueden estar asociadas a una lesión de los canalículos lagrimales que dejen una epífora residual permanente. Si hay nistagmus o anestesia corneal (lesión bulboprotuberancial) así como parálisis del VI par.2. tratamientos ionizantes) a.2.2. .Realizar un estudio radiológico (frente y perfil ) . Quemaduras Oculares Párpados Hiperemia.Por radiación (sol.1.3. Conducta: .Cuando el cuerpo extraño se ubica en la córnea. Físicas .1.2.Evitar infecciones.Ocluir el ojo . a.2. Traccionar el párpado inferior hacia abajo y evertir el superior. Cuerpos Extraños Intraoculares Ante un traumatismo que hubiera provocado una perforación del globo. Bullas Escaras Ulceraciones Conjuntiva Lesiones Ulcerativas Lesiones Isquémicas Córnea Lesiones Epiteliales Lesiones Parenquimatosas a. Conducta: .3. el paciente refiere además de dolor referido al párpado superior y sensación de cuerpo extraño.Lavado ocular abundante.2. En ese caso ocluir con pomada antibiótica y derivar al especialista 220 para su extracción.Anamnesis del accidente: circunstancias y naturaleza del elemento. fotofobia.2. Conducta: . deberá investigarse siempre la presencia de un cuerpo extraño intraocular.Ácidos: uso doméstico.

. al 1% cada 15´ la segunda hora y luego al 2% cada 6 horas.2.Dolor e inflamación localizado en el área inferointerna del párpado inferior.Masajes en la zona lagrimal .1. . Ulcera de Córnea .Oclusión con pomada antiótica .Ojo rojo . . Tratamiento . Dacriocistitis Aguda Inflamación aguda del saco lagrimal.T. (etilen-amina-acetato).Derivación inmediata al especialista.Pro. b. cada 6 hs.Acetazolamida 250mg. .Fomentos . . Uveítis .Derivación al especialista para evaluar el tratamiento quirúrgico. 2 comp.1.A los 5´de terminar la irrigación. 1-2 gotas cada 15´ durante la primera hora. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XI: Urgencias Oftalmológicas los fondos de saco (usar jeringa con cánula para la irrigación) .A. luego 250 mg. vómitos Sin secreción Pupila semidilatada Ulcera de Córnea Ojo rojo Dolor Ardor Sensación de cuerpo extraño Blefaroespasmo Lagrimeo Uveítis Ojo rojo Dolor ocular y periorbitario Disminución de la visión Sin secreción b.1.4.AINES . Motivo de Consulta .Epífora .Manitol al 20 %.D. .Derivación al especialista c.2. b.Instilar anestésico local para aliviar el intenso dolor. Si el ph no es neutro (por ej.5%. Lesiones no Traumáticas Conjuntivitis Ojo rojo Secreción Sensación de cuerpo extraño Glaucoma Agudo Ojo rojo Dolor intenso Visión borrosa Náuseas.Beta bloqueantes.ATB vía oral: Amoxicilina + Acido Clavulánico o Cefalosporinas de segunda generación (cefaclor) .No debe usarse soluciones ácidas para neutralizar álcalis o viceversa.Se puede acompañar de fiebre en la etapa aguda c. Conjuntivitis .Colirio antibiótico b. Glaucoma Agudo . de peso a razón de 60 a 90 gotas/ min.Derivación al especialista b.Medicación analgésica según necesidad. Eritromicina) . .1.1.Dirección Provincial de Emergencias Si.Antibioticos Tópicos . . 222 223 . .(dosis de ataque).Ungüento antibiótico tópico (por ej./kg.Derivación inmediata al especialista. c. .Sa. producida por una obstrucción del mismo o del conducto lacrimonasal.1. Conducta b..Pilocarpina al 0.Parche compresivo por 24 hs.3. . 7) debe proseguirse la irrigación hasta lograr la neutralización. colocar en el fondo de saco inferior una tira de papel de tornasol.1. en dosis de 1 a 2 gr. durante el primer día.En el caso de quemaduras con cal lavado con E.

La prevención primaria es sin lugar a dudas el mejor y más económico modo de enfocar el tratamiento de esta enfermedad. La prevención secundaria constituye la cadena de cuidados en la atención del paciente politraumatizado una vez que ha ocurrido el accidente y se compone de las 225 . El TRAUMA es una patología eminentemente quirúrguica. a. bien integrado y con entrenamiento periódico. Prevención El problema palnteado por la enfermedad accidente necesita de una districución por igual de los esfuerzos destinados a la prevención primaria y a la prevención secundaria.Capítulo XII Normatización del Manejo de Emergencias y Trauma en Pediatría a. y un conocimiento y entrenamiento sobre la forma de evaluar y resucitar a la víctima en la fase inicial.1. dentro de estos se incluye la esfera psíquica. En general. Este equipo ha de ser multidisciplinariom. El Niño Politraumatizado Un paciente pediátrico politraumatizado es aquel cuyas lesiones involucran dos o más órganos o uno o más sistemas. en este caso del Cirujano Pediátrico. Este concepto no implica que. Juegan un papel relevante y participan de un nivel de entrenamiento similar al de los médicos. haya siempre que recurrir a la cirugía. Se necesita un claro conocimiento del manejo operatorio y no operatorio de las distintas lesiones de los órganos y/o sistemas involucrados. Dentro del equipo de trauma. El compromiso global del paciente y la multiplicidad de eventos que constituyen el entorno del politraumatizado exigen que el cuidado de estos pacientes esté a cargo de un equipo de trabajo: el Equipo de Trauma. la conducció del equipo está a cargo del Cirujano. Esto no desmerece la jerarquía e impotancia de los distintos profesionales que lo integran. tranferir y brindar el mejor tratamiento definitivo. ni impide que otro médico con el entrenamiento apropiado pueda liderar el equipo. las enfermeras o los enfermeros son insustituibles. El resto del personal de una institución también tienen un papel muy importante y cada uno debe estar integrado al sistema de atención de este tipo de pacientes. obligadamente. así como de la manera de categorizar. el cual se mueve dentro del marco de un claro concepto del trabajo en equipo.

de los cuales uno era de Montevideo (Uruguaz).2. Coma Dada desarrollado dicha escala Glascow Score en Niños las particularidades del desarrollo psicológico de los niños. En cambio. La morbilidad. de acuerdo a la gravedad de las secuelas de la víctima. a.2. En la mayoría de los países la enfermedad accidente es la primera cuasa de muerte entre el año y los 18 años de vida. se ha una variación para la valoración de los niños mas pequeños. Respuesta Verbal Respuesta Motora a.1. Rehabilitación Estas fases han sido descritas con fines docentes y organizativos. No se deben agravar las lesiones producidas por el accidente.2 % los accidentes de tráfico.1 % de los accidentes y las niñas en un 31. Etapa Prehospital Es el período que transcurre desde el momento del accidente hasta la primera hora del ingreso de la víctima en el centro de tratamiento. y el resto se distribuyó entre aplastamiento. pero el paso de una etapa a otra es difícil de definir. Epidemiología Para establecer cualquier tipo de programa o sistema de asistencia es necesario primero conocer y comprender el problema. para lo cual además de los trámites propios del alta institucional el paciente y su familia deben ser ayudados y entrenados para la rehabilitación y reinserción en la comunidad.1. Es un atapa crítica en la cual hay que definir los diagnósticos y cuidados generales con rapidez y eficiencia. luego el penetrante (8.2 %.9 %. Los datos precedentes puden variar de región a región yde país a país. Etapa de Rehabilitación Este período comienza con el alta hospitalaria del paciente y puede durar meses o años. Hospital a.1. Etapa Hospital En forma convencional se acepta que esta período se inicia después de la primera hora de ingreso al hospital y termina con el alta hospitalaria del paciente. Por ello se recomienda el acceso a un registro unificado en cada país. a. En Argentina se creó el REGISTRO DE TRAUMA PEDIATRICO (RTP) en 1990 ante la necesidad de contar con uan herramienta de investigación aplicada que permitiera conocer el perfil de las víctimas y de las lesiones por accidentes. El mecanismo más común fue la caída (43 %) y le siguieron en frecuencia con un 37. tal cual lo describen las diferentes publicaciones de la Organización Mundial de la Salud. ya que de esa manera se podrá disponer de información específica. ni agregar nuevas por omisión o comisión. El tipo de traumatismo más frecuente fue el romo (78 %).Dirección Provincial de Emergencias Si.1. quedando como se muestra a continuación: Respuesta Apertura Ocular Niños/Lactantes Espontánea A la voz Al dolor Ninguna respuesta Arrullos y balbuceos Irritable Llora con el dolor Se queja ante el dolor Ninguna Respuesta Movimiento normal Espontáneo Retiradas al tocarle Retiradas al dolor Postura decorticación Postura Descerebraciòn Ninguna Respuesta Puntos 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 rehabilitación temprana. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría siguientes fases o etapas: a. en base a un protocolo prospetivo de trabajo de colaboración entre varios centros. inmersión y varios. más allá de los datos generales que se publican en las estadísticas vitales. expresada por la discapacidad funcional al momento del alta alcanzó al 25 %. pero fundamentalmente en ella se realiza el tratamiento definitivo de las lesiones y comienza la 226 227 . La edad media fue de 6 años y la mortalidad global observada fue del 3. durante esta fase se repiten muchos conceptos de la anterior.1. Este instrumento de investigación y docencia permitió conocer aspectos definidos de la realidad del trauma pediátrico en Argentina.1. La rehabilitación es todavía una etapa muy postergada en nuestro medio y espera un desarrollo de acuerdo a la importancia de la misma.1.1. de acuerdo a una serie de situaciones coyunturales. Los varones resultaron involucrados en un 68. la mortalidad desglosada según el Indice de Traumatismo Pediátrico para ITP < 8 fue del 10. El alta ha de ser preparada.1 %).3.Pro. Prehospital a.Sa. La Fase I del RTP duró cinco años y generó una serie de 5013 paceintes internados provenientes de 23 centros.3.2 %. Esta información podrá ser usada como base racional para cambios de actiudes en prevención primaria y secundaria en trauma.2. a.

El impacto que el mismo produce en los pacientes.3. de este proceso poco se comenta. Intermedia a. En este período la muerte se produce por lesiones masivas y graves del sistema nerviosos central. el 50 % de estos pacientes presentó al alta algún tipo de discapacidad.1. Etapa Intermedia Es el período que trascurre a continuación y que se extiende durante unas horas o pocos días. si no está inconsciente. etc. paradójicamente. fracturas graves. a. tratamiento y pronóstico de la enfermedad accidente. o sea un 2.2. Inicial a.Derivación consensuada . Los primeros 30 minutos después del accidente son muy importantes para la evolución posterior del pacente. Para disminuir la mortalidad que se observa durante esta etapa se requieren programas de investigación y adquisición de conocimientos sobre los mecanismos fisiopatológicos y el tratamiento de la insuficiencia multiorgánica. ruptura de vísceras sólidas. y un 28 % entre los 3 y 10 días. a. logrando una disminución de la mortalidad y morbilidad en las víctimas.1. hemotórax y/o neumotórax.3. y por ello a este lapso se lo denomina la "media hora de oro".2. En un estudio realizado en una institución de alta complejidad sobre 97 pacientes politraumatizados.Una evaluación inicial rápida y eficaz . o a los pocos días después como resultado de un compromiso funcional progresivo y grave del SNC. La muerte tardía por infecciones nosocomiales es menos frecuente en la població pediátrica.3 %. Etapa Inicial Esta etapa transcurre durante los primeros segundos o minutos después del accidente.3. La prevención primaria constituye el único tratamiento para las muertes que ocurren en este primer pico o etapa. a. La muerte por accidente pude acontecer en tres situaciones: a. grandes vasos. Morbilidad La discapacidad que general las lesiones por accidente es de una magnitud desconocida.3.4. en la serie del RTP de Argentina se observó una tendencia bimodal en la mortalidad de los pacientes internados.3. Mortalidad La muerte en los niños ocurre por lo general instantáneamente o a los pocos min utos como resultado de severas lesiones.Dirección Provincial de Emergencias Si.Sa.3. todas las acciones tendientes a mejorar los sistemas de atención inicial seguramente modificaán esta situación. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría a. Tardía Este concepto de muerte trimodal o los tres picos de la muerte fue descrito por Boyden y colaboradoes. La magnitud de las lesiones y el compromiso funcional fulminante hacen prácticamente imposible un tratamiento eficaz. en especial a nivel del SNC. del ingreso. Etapa Tardía Esta estapa es esencialmente hospitalaria. En el RTP esta tendencia parece reflejarse por cuanto el 63 % de las víctimas que fallecieron lo hicieron antes de las 48 hs.Resucitación (tratamiento inicial agresivo. corazón e hígado. El cuidado del paciente implica: .3.Estabilización . Por los conceptos enunciados anteriormente sobre la mortalidad y morbilidad en trauma.Triage .Trasporte eficiente . La muerte se produce por sepsis y/o insuficiencia multisistémica. La prevención primaria necesita ser desarrollada sobre la base de un análisis inteligente de los componentes que constituyen la ecuación “interacción huésped-medio” en cada comunidad. evolución. El resto. control de infecciones nosocomiales y entrenamiento en rehabilitación temprana.Cuidados definitivos 228 La clave de los cuidados hacia el paciente para esta segunda etapa o pico de mortalidad radica en el desarrollo y aplicación de un sistema asistencial eficaz de atención prehospitalaria y hospitalaria. En el RTP la discapacidad funcional al alta fue del 25 %.3. El paciente traumatizado. está 229 . Es necesario incorporar este concepto dinámico de que una vez sucedido el trauma hay ua relación entre el compromiso funcional en desarrollo y el tiempo de evolución. Las secuelas más graves observadas correspondieron a las lesiones de neuroeje. y sin embargo la mayoría de las veces no es jerarquiazado. n su familia y en la comunidad es enorme y.3.Re-evaluación contínua y medidas terapéuticas acordes a las necesidades de la víctima . racional y sistematizado) . fallecieron después de los diez días del accidente.Recepción en el centro especializado . La muerte se produce por hematomas subdurales o epidurales. Sin embargo. La esfera psíquica es un componente muy importante. El niño tiene una serie de características generales que concien resaltar porque inciden directamente en la presentación. a. En este período ya existen lesiones en los distintos órganos y los efectos funiconales de las mismas están presentes y en evolución. ya explicada anteriormente. De esa manera es posible anticipar las medidas terapéuticas específicas a los efectos de obtener un mejor control de las lesiones y un mejor cuidado de los pacientes. discuta y/o difunde. El seguimiento durante los doce meses posteriores al traumatismo demostró que un 37 % persistían al año con secuelas anatómicas y/o funcionales de sitinto tipop y magnitud.Pro.

I. Las reservas funcionales del nió hacen que cuando el shock se hace evidente ya está establecido el compromiso fisiopatológico.Pro. El miedo puede estar relacionado con la posibilidad de recibri mayores lesiones. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría muy asustado y a veces con pánico. tiene un carácter didáctico. La hipoxia es causa de parada cardio-respiratorioa (PCR). puede tener: oxigenación disminuída. Los huesos están en proceso de calcificación y existen muchos núcleos de crecimiento. de explicarle lo sucedido y lograr su colaboración requiere paciencia. hasta los 4 años llega a representar un 20 % de la superficie corporal. ventilación y 231 . Por ejemplo: si un niño ingresa a la guardia con una hemorragia activa por lesión de la arteria humeral a nivel de la cara interna del brazo.P.Sa. La forma de hablarle a un niño. bajo la coordinación y guía del líder al mismo tiempo que se hace una rápida evaluación global. y esto hace que las lesiones producidas por el impacto puedan ser mayores a lo esperado. y esto puede ser causa de lesiones graves durante los movimientos propios en la atención. Si en el lugar del accidente o durante el trasporte el paciente politraumatizado sugre una parada cardio-respiratoria. El tamaño del cuerpo determina que por unidad de superficie exista una mayor concentración de órganos. La simple realidad del tamaño físico es un hecho evidente. con la desfiguración del cuerpo. Los niños tienen menor cantidad de grasa corporal. Se requiere que el operador tenga claro este esquema. porque al respetar la secuencia propuesta logrará el máximo de eficiencia. dolor ansiedad. ventilación insuficiente y/o shock hipovolémico. En ocasiones se presente pánico o excitación psicomotriz. los traumatismos en esa región son más frecuentes y potencialmente graves. se realizan en forma simultánea. Esta es la primera respuesta global de su persona frente a la interacción huésped0-medio. por la obstrucción de la vía aérea y por las secuelas tardías. En los niños la masa craneofacial es comparativamente más grande que en los adultos. Los signos y síntomas son manifestaciones tardías. en el cual la incidencia global de lesiones del SNC es del 66 %. En trauma produce pérdidas saguíneas visibles y/o ocultas. por ejemplo. y por ello las víctimas tienen una probre capacidad para tolerar el enfriamiento. comprometen el desarrollo y crecimiento armónico del pequeño. La edad del paciente define condiciones físicas. cuanto más pequño es el niño son mayores las posiblidades de requerir una resucitación inicial agresiva. con la muerte. con lo desconocido. y los mencionados núcleos pueden ser confundidos con fracturas (ej. b.. Esta asociación favorece grandes pérdidas de calor. La hipovolemia o disminución del volumen sanguíneo circulante es casi una constante en el paciente plitraumatizado. con el dolor. Las conductas regresivas y la tendencia a encerrarse en sí mismo se observan habitualmente en estas circunstancias. Los traumatismos en esta región deben aler230 tar por las lesiones sobre el SNC. ésta es difícil de revertir y si se revierte las secuelas son de gran magnitud. La descripción de la secuencia del método propuesto en los Cursos A. un niño puede tener una servera contusión cardio-pulmonar sin fracturas costales. La elasticidad y flexibilidad de los tejidos permiten un daño de vísceras sin lesiones externas.Dirección Provincial de Emergencias Si. Esto se ve reflejado en los datos provenientes del RTP. etc.1. En niño. hay que demostrar una serena firmeza para poder comunicarse y trasmitirle confianza. grita y/o llama a sus padres La semiología descripta demuestra que este niño tiene: vía aérea. cordialidad y lenguaje adaptado a cada edad. Una víctima pediátrica es fácil de trasladar o mover. debe llevarse a cabo en forma rápida. todas estas condiciones producen hipoxia. El trasla do debe reunir las condiciones de inmovilización para evitar lesiones secundarias. En la mayoría de los casos la evaluación y las medidas para salvar la vida (resucitación). En general. fisiológicas y psicológicas muy importantes y cambiantes que configuran un ser con características propias que le confieren una identidad única y no comparable a la del adulto. durante la atención de un paciente no existe una clara separación entre un paso y el otro. Por ejemplo. así como una piel más fina y delicada con rica vascularización subyacente. ordenada y eficiente. La relación superficie/masa corporal es mayor cuanto más pequeño es el paciente. falta de protección ante la eventual ausencia de los padres. a consecuencia del traumatismo. En la práctica. Por otro lado. Evaluación Inicial y Resucitación b. resucitación y/o trasla do. Es importante detectar en forma temprana la existencia de hipoperfución de tejidos y células para evitar la cascada de eventos fisiopatológicos que definen al shock. La menor masa corporal hace que la energía de un impacto se trasfiera y sea absorbida en una masa corporal pequeña.T. Las maniobras de resucitación deben adecuarse al tamaño del paciente. en especial el cerebro. Por ello. y este niño llora. se atienden las lesiones que implican un riesgo inminente de muerte. con el hecho de ser separado de sus seres queridos.: apófisis edontoides del axis). La hipotermia es causa de falta de respuesta a las medias para tratar el shock. En los niños las situaciones traumáticas. Introducción La atención inicial del paciente politraumatizado. Por otro lado. mas allá de las secuelas físicas. etc. y aquellos pacientes que fallecieron en su gran mayoría tuvieron lesiones del SNC (96 %). o una lesión de la médula espinal sin compromiso visible de la columna vertebral. A medida que trascurren los minutos aparecen distintas expresiones psicológicas: miedo. En un equipo armónico y entrenado. Esto se debe a que cuanto mayor sea el período de hipoxemia mayores serán las consecuencias sobre los distintos órganos. Estas respuestas son capaces de generar modificaciones en los signos vitales que es necesario conocer para evitar diagnósticos erróneos. cuando la lesión afecta a un núcleo de crecimiento se afecta el normal desarrollo de esa unidad ósea.

exponen a sus usuarios a lesiones de vísceras abdominales y/o vértebras. se estima que el compañante de ese habitáculo tiene 300 veces más posibilidades de sufrir graves lesiones. en los niños pueden ser 232 causa de sofocación. cuando hay choque de vehículos o en la caídas de altura. En el traumatismo romo o cerrado se pone en juego dos mecanismos: el impacto directo y la desaceleración. fracturas. Este dato es índice de un choque de gran energía.2 metras de altura. La asociación de estas lesiones es común y se la denomina Triada de Waddell. cuando en un accidente automovilístico hay un muerto. Una eqímosis en banda en un niño que tenía puesto un cinturón de seguridad en banda hace presuponer la existencia de una lesión de yeyuno y de vértebra lumbar (sindrome de cinturón de seguridad). El golpe directo se produce por ejemplo cuando un niño es embestido o golpeado por un vehículo. mantienen al pasajero en forma solidaria al móvil. etc. potencia del miso. las lesiones craneoencifálicas son potencialemente masgraves. es el que da mayor protección al pasajero. mientras que la misma desaceleración a 150 km/h corresponde a una caída libre desde 88. por lo que la víctima asimila la desaceleración en conjunto con el vehículo. Las enfermedades o discapacidades previas. Las muertes se debieron a pérdida de calota craneana y pérdida de masa encefálica (evisceración encefálica).Sa. El modelo de cinturón mixto. por cuanto la absorción del impacto se hace en la mayor parte de los casos con esa parte del cuerpo. Los niños supervivientes del atentado presentaron una variada gama de lesiones tales como quemaduras. el color. Por lo tanto. Los hallazgos durante la evaluación. son datos de gran valor que no deben ser ignorados o subestimados. La caída de altura implica una caída desde un plano que está por encima del plano de los pies de la víctima. si se desconocen u omiten en lugar de integrarse al examen. Al respecto en un estudio hecho sobre las víctimas del atentado terrorista en Oklahoma. o los hechos acaecidos después del accidente. la cual debe ser comprendida y correlacionada con la forma en que se produjo el accidente. siempre y cuando viajen con sujeción. lesiones tóraco-abdominales. Las lesiones por ondoa explosiva (estallidos de bombas. Las lesiones traumáticas tienen una dinámica propia. Las lesiones por explosión son graves y dependen de una serie de factores tales como proximidad al artefacto explosivo. 233 . La desaceleración se produce. De la misma manera. lesiones oculares. amputaciones y graves lesiones cutáneas. así como las medidas terapéuticas imple mentadas. debe ser examinado en forma minuciosa. y sin perder el tiempo. Los traumatismo romos presentan otras características que deben ser tenidas en cuenta al correlacionar el tipo de accidente con las lesiones que presenta el paciente: . la capacidad de hablar o llorar. Las historias incompletas general información incorrecta en desmedro del paciente. En este caso el daño resultante es directamente proporcional a la intensidad y duración de la fuerza que lo produce y a la velocidad de la misma.3 metros de altrua. deben ser registradas en forma precisa y ordenada.El modo del impacto o absorción de energía produce a veces lesiones características. pueden incidir en forma negativa sobre la evolución del paciente. El lugar del conductor en el vehículo es el mas expuesto. Por ello es muy importante observar y describir el aspecto del vehículo y los daños que el mismo presenta. y los ocupantes del asiento trasero son los pasajeros menos expuestos. tiene un 45 % de posibilidades de sufrir lesiones graves. el estado de conciencia. SE DEBE COHIBIR LA HEMORRAGIA MEDIANTE COMPRESIÓN Este ejemplo demuestra claramente que el primer contacto con la víctima. La frecuencia y magnitud de lesiones sufridas por la víctima en un accidente. sobre todo los daños sufridos por el habitáculo de pasajeros. Por ejemplo. fractura de cráneo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría condición neurológica suficientes e intactas. En los accidentes en donde están involucrados vehículos se pueden asociar los dos mecanismos: el golpe directo y la desaceleración. El operador debe utilizar los cinco sentidos y el sentido común. el niño que ha sufrido un traumatismo por impacto lateral y presenta una fractura del fémur. buscando lesiones en el himitórax homolateral y en el cráneo. debe ser una constante preocupación para los operadores. se comprobó una alta tasa de mortalidad (84 %). mientras que aquellos cinturones que sólo poseen banda abdominal. una desaceleración brusca a 25 km/h equivale a una caída libre desde 2. e inversamente proporcional al área sobre la cual se aplica el impacto. 3-7 %. El acompañante del asiento delantero es quien sigue en grado de exposición.La onda de energía se expande en forma de línea recta desde el punto del impacto . fracturas de cráneo. por ejempli.Pro. tienen relación con la ubicación de la víctima dentro del rodado. La actitud general del paciente. la movilidad espontánea. Los medios de sujeción (cinturones de seguridad). de tres o cuatro puntos de suje ción. La dirección del impacto determina el patrón de la injuria. con un 26 %. brindan una información muy rica en datos semiológicos sobre el impacto que el accidente ha tenido sobre la víctima y genera rápidamente actitudes terapéuticas efectivas. o sea los primeros 30 segundos. explosión de cualquier otra naturaleza) no se han documentado exhaustivamente en niños.. El registro prolijo de todos los datos que se obtuvieran ya sea en el lugar del accidente así como en la atención posterior. Las autoinflables. La evaluación inicial de una víctima traumatizada es eminentemente clínica y la semiología es la mejor herramienta. Cuando este es el mecanismo de lesión.Dirección Provincial de Emergencias Si. demostró que para los ocupantes de un vehículo. Arnaud. si bien son seguras para los adultos en términos que disminuyen la gravedad de las lesiones cráneo-faciales.

por lo que son factores a tener en cuenta al evaluar las consecuencias potenciales de una herida penetratne. b. b. . En los traumatismos penetrantes las lesiones dependen de tres factores: . Examen físico somero o exposición la víctima b. En este último caso se buscan las lesiones con "riesgo inminente de muerte" las que son tratadas si dilación. La atención inicial de los pacientes traumatizados consta de seis etapas: . la ventilación y comenzado la reposición de líquidos. expresado por la masa del mismo (calibre) y la velocidad. Por ejemplo. Las lesiones son producidas por la onda expansiva en sí.2.3.Triage .3. Evaluación y Tratamiento Inicial La identificación de las lesiones así como su tratamiento deben hacerse en forma sistemática.1. ya que los órganos afectados dependerán del área por lo ucal penetra el objeto. en forma sistemática. por debajo de la mamila.1.3.Segundo Examen Físico (o evaluación secundaria sistematizada).Sa.1.Evaluación repetida y medidas terapéuticas acordes a las necesidades de la víctima. trasporte eficiente y recepción en el centro especializado). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría víctima en lugar abierto o cerrado.1. . hace sospechar un compromiso hepático y pulmonar. La energía en los traumatismos penetrantes.3.3.Dirección Provincial de Emergencias Si. . .1 . Esta evaluación neurológica se hace luego de haber controlado la vía aérea.Evaluación y Tratamiento Inicial (incluye diagnóstico semiológico. obliga a pesquisar lesiones de órganos torácicos y abdómino-pelvianos. Estabilización. 234 .1. seguir distintas trayectorias y éstas dependen no sólo de la densidad del tejido sino también del tipo de proyectil. así como su tratamiento urgente.3.1. se asegura la permeabilidad y suficiencia de la vía aérea (por maniobras elementales o vanazadas) y se comienza la evaluación de la ventilación.1.El segundo factor a tener en cuenta es la región del cuerpo y la dirección estimada del objeto. De esa menra se busca excluir las alteraciones de la conciencia producidos por hipoxia e hipovolemia. Respiración o ventilación b.Cuidados definitivos.1.El tercer factor es la expación de la energía.3. Definición de la condición neurológica o evaluación neurológica b. categorización y resucitación ). cohibir por compresión culaquier hemorragia visible y sospechar la presencia de una fuente oculta de hemorragia.1. una vez que ingresa al cuerpo. Respiración o ventilación En la ventilación se define si la víctima tiene ventilación suficiente o si la misma es insuficiente.La transferencia de energía cinética del proyectil dentro del cuerpo de la víctima. Vía aérea con control de columna cervical Los controles de la "vía aérea y columna cervical" se realizan en forma simultánea. se hace en forma rápida a través del componente SNC del Indice de Trauma Pediátrico.3. una herida cervical con orientación de arriba hacia abajo. b.2. se expande en forma lateral a partir de la senda del proyectil. permitiendo la identificación de las lesiones. Consta de 5 pasos que se realizan en forma ordenada. aprobadas por el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. según la ecuación (donde: EC= energía cinética. American Academy of Pediatrics y American Heart Association y las Pautas de Atención Inicial del Paciente Pediátrico Politraumatizado ACACI-SAP. No es lo mismo una lesión por bala común que por bala con punta hueca.1. por la energía calórica.2. b. dos accesos venosos (es el momento de obtener la muestra para determinación de grupo y factor y análisis de rutina). Vía aérea con control de columna cervical b. Este método es el llamado "Regla o Secuencia de los ABC's. La Regla de los ABC's consiste en la evaluación de b.Trasferencia del paciente (implica: derivación consensuada. Con permenete control de la columna cervical mediante fijación bimanual. V= Velocidad) EC= MxV² 2 La velocidad del proyectil y el calibre del mismo están en relación directa con la cantidad de energía disipada. suecesiva y rápida. b.3. M= masa. en presencia de una herida penetrante en la región costal derecha. Circulación (con control de hemorragia) b. En la práctica cuando el operador toma contacto por primera vez con la víc235 . Estas pautas están basadas en los principios elementales propuestos por las siguientes instituciones: American College of Surgeons.4. la misma puede. En las heridas de bala.3. Sin embargo conviene tener presente que la trayectoria del proyectil puede ser errática.3. Circulación (con control de hemorragia) Este punto está orientado a evaluar el estado hemodinámica del paciente.1.1.5. Atención Inicial La atención inicial de los pacientes traumatizados sigue las pautas que se describen a continuación. Definición de la condición neurológica o evaluación neurológica La evaluación Neurológica. iniciar la reposición de volúmenes y controlar la hemorragia. por los fragmentos del explosivo y/o de estructuras destruidas por la explosión.Pro.4.3. Para ello es necesario colocar. .

3. Sospecha de Examen de orificios y cavidades. lesiones. que permite reconocer lesiones evidentes que comprometan la vida o funciones vitales (por ej. Movilidad espontánea. Mini-examen neurológico. Qué se realizará: columna cervical de perfil y tórax de frente. palpar. hematomas. periné y dorso.3. Inmovilización corporal (tabla). b. Dolor. Dolor. Evaluar pares craneales. palpar. palpar. Hemorragias visibles. heridas. se presenta la secuencia del examen en forma sucinta y esquemática que engloba los principios fundamentales de la evaluación secundaria. lo que incluye orficios naturales.Dirección Provincial de Emergencias Si.). Dolor. auscultar.1. próstata altura.4. Deformidad ósea. Convulsiones repetidas. Heridas. Si el paciente está lúcido y no tiene dolor u otros síntomas de fractura pelviana. comienza el Segundo Examen Físico. Dolor Control de Drenaje Pleural y/o pericárdico. auscultar. entonces no es necesario obtener esta placa. Reconocimiento de la Insuficiencia Respiratoria y el Shock El paro cardiorrespiratorio en lactantes y niños rara vez es un episodio súbito.1. Con respecto a la radiografía de pelvis hay dos comentarios. percusión y auscultación..: amputaciones.2. Tráquea. heridas penetrantes. percutir.1. es el último paso de la evaluación inicial. 236 Área Cabeza Sistematización del Segundo Examen Físico Semiología Evaluar y Controlar Ver. Inmovilización. Choque de punta Ver.2. Shock. Vasos Cervicales Ver. A menudo. tono esfínter anal. es decir en cortes trasnversales desde la cabeza a los pies. Prevenir lesiones secundarias del SNC. auscultar todas las áreas. Este es en esencia un detallado examen semilógico de todo el cuerpo. Deformidad. Durante el segundo examen es el momento de obtener las radiografías de Columna Cervical perfil. El objetivo de esta etapa es detectar lesiones que hubiesen pasado desapercibidas en la evaluación inicial y poner en marcha otras fases del tratamineto. b. Ver. El segundo comentario concierne al tipo de placa que se pide. heridas de tronco.1. Sangre en meato urinario. Se emplean las clásicas maniobras semilógicas de inspección. e inicia tratamiento de 237 . Pulsos.Pro. Sensibilidad.N. Heridas. En la tabla de Sistematización del Segundo Examen Físico.La rapidez de la evaluación. palpar. auscultar. tacto vaginal. Posición anormal. lesiones ocultas.1. Fijación completa en tabla. Este es un examen rápido. proteger la estructura y funciones del encéfalo. se hacen de acuerdo a indicación del especialista. Vía aérea permeable. Examen rectal y vaginal. Segundo Examen Físico Luego de la evaluación y resucitación inicial (o Regla de los ABC's). Las otras incidencias. Dado que las lesiones cerebrales determinan sin duda el pronóstico de vida y de calidad de vida de los pacientes politraumatizados.2. SNC Cuello Tórax Abdomen Pelvis y Perineo Dorso Miembros Otros Ver palpar. b. La secuencia del examen comienza en el cuero cabelludo y finaliza en los dedos de los pies.Sa. así como el uso de TAC.1. percutir. Disfonías. Enfisema. percutir.5. Ver. tienen como objetivo fundamental. Los puntos b. Vacuna antitetánica. Shock. y b. Inmovilización de columna cervical en eje. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría tima. Ecografía (eventual). b. Si el paciente está en coma y/o tiene síntomas de lesión pelviana entonces es necesario obtener esta placa.3. Recopilación de datos.La secuencia meticulosa . la evaluación del estado de conciencia es prácticamente inmediato.La jerarquización de la semiología como instrumento principal del diagnóstico . El secreto del Segundo Examen Físico consiste en evaluar cada segmento del cuerpo siguiendo un modelo mental como si se estuviera haciendo una tomografía computada. Distensión. auscultar. sino que es preferible brindar las guías generales. Desgarros. Provisión de Oxígeno. palpar. palpación. o sea las placas radiográficas que se solicitan en la Atención Inicial. Hematomas. es posible prevenir el paro cardiorrespiratorio si el clínico reconoce los síntomas de insuficiencia respiratoria o de shock. Uretra. auscultar. Examen físico somero o exposición la víctima El "Primer Examen Físico". Estabilización: este término significa que el paciente mantiene es estado "de suficiencia" sus sistemas fisiológicos esenciales. sólo se solicita la radiografía de frente. Ver. lesiones de miembros. Estudios radiológicos. Hematomas. Repetir M. Tórax frente y Pelvis frente. Colocar SNG. percutir. sangre. La manera de presentar el Segundo Examen Físico se basa en la siguiente idea: este examen tiene gran riqueza y durante el mismo se puede detectar múltiples variables. palpar.E. tacto rectal.3.1. etc. El operador tiene que incorporar en su sistemática: . además de salvar la vida del paciente. Reanimación Pediátrica b. Colocar drenajes definitivos. así como se pueden ejecutar diversos procedimientos. por lo tanto no es práctica una descripción de cada paso. El primero relacionado a la oportunidad para pedir la radiografía de pelvis. crepitación. hematomas. Hematomas. Por el contrario suele ser el resultado final del deterioro progresivo de la función respiratoria y circulatoria.3.

1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría urgencia.En insuficiencia respiratoria o shock definitivo .Respuesta alerta .1.En riesgo de insuficiencia respiratoria o shock .Aleteo nasal .Hipotensión arterial .3.0 a 1 año <80 o >120 .Murmullo vesicular .Frecuencia Cardíaca: .Aumento del trabajo respiratorio (tiraje.Amplitud/Intensidad . pero reflexivamente y con suavidad para minimizar el 239 238 .Mala entrada de aire a la auscultación Para evaluar clínicamente la función cardiovascular se tendrá en cuenta: .Tiempo de llenado capilar (considerar temperatura ambiente) .Oliguria .2.Intensidad de los pulsos centrales .Posibilidad de ser mantenida independientemente .Estridor .1.Frecuencia .Cianosis o disminución de la saturación de oxígeno .Ausencia de respuesta .Amplitud .Recién nacido <80 o >200 .Perfusión Cutánea .1. quejido) .Color b.Alteración del sensorio (irritabilidad poco habitual o letargo.Respuesta a la voz . alteración del sensorio) .Perfusión del SNC .Mala perfusión sistémica (discrepancia de amplitud entre los pulsos centrales y periféricos.> a 8 años <60 o >160 . En función de la evaluación cardiopulmonar rápida.Presión arterial .Postura Esta evaluación requiere menos de 1 minuto e integrando los hallazgos físicos importantes tiene por objeto valorar la función respiratoria y cardiovascular y sus efectos sobre la perfusión y la función de los órganos terminales.Dirección Provincial de Emergencias Si.Movimiento torácico paradójico .Frecuencia cardíaca .2.Color .2. se clasifica al niño como: .Respuesta al dolor .Entrada de aire .Tono muscular .1 a 8 años <80 o >160 .Músculos accesorios .2.Reconocimiento de los padres .anuria Todo clínico que asista a niños debe ser capaz de reconocer el riesgo de insuficiencia respiratoria y circulatoria y el paro cardiorrespiratorio inminente sobre la base de una evaluación cardiopulmonar rápida. b. se deben efectuar evaluaciones frecuentes.Mecánica . pulso filiformes.En insuficiencia cardiorrespiratoria Cuando los signos de dificultad son sutiles y se presume una posible insuficiencia respiratoria o circulatoria.Expansión torácica .Quejido . relleno capilar >2 segundos.Sibilancias . falta de respuesta a los padres) .Frecuencia Respiratoria >60 (según edad) o bradipnea . Respiración .Estable . piel fría. Circulación . aleteo nasal.Sa.Pro. Permeabilidad de la Vía Aérea .Tiraje .Pulsos periféricos .Necesidad de coadyuvantes / asistencia para ser mantenida b. Un niño en riesgo de insuficiencia respiratoria o shock compensado debe ser asistido de manera urgente y eficiente.Tamaño pupilar .Presentes/Ausentes . Para evaluar clínicamente la función respiratoria se debe: .

1. Si la circulación y la perfusión no mejoran con rapidez. se debe efectuar respiración artificial mientras se mantiene permeable la vía aérea. Vía Aérea Establecer y mantener una vía aérea permeable y sostener la ventilación adecuado son los componentes MAS importantes de la RB.2. estucha y siete el aire espirado por la boca. se debe inmovilizar por completo la columna cervical e impedir la extensión.Administrar a la víctima dos respiraciones lentas con una pausa después de la primera para tomar aliento. b. En caso de sospechar traumatismo. se debe determinar si el niño está respirando. Si hay signos de insuficiencia respiratoria verdadera.Dirección Provincial de Emergencias Si. Evaluación de la Vía Aérea La relajación de los músculos y el desplazamiento posterior pasivo de la lengua pueden provocar obstrucción de la vía aérea en la víctima inconsciente. El reanimador debe determinar si el niño está consciente.Primero inspirar profundamente .Si la víctima es un LACTANTE GRANDE o un NIÑO crear un sello boca a boca y oprimir ligeramente la nariz de la víctima con el pulgar y el ínidce de la mano que mantiene la cabeza reclinada 240 . Siempre que un 241 . Si se sospecha una lesión cervical. . se les debe permitir adoptar la posición que les resulte más cómoda para minimizar el trabajo respiratorio y optimizar la permeabilidad de la vía aérea. No se debe mover ni sacudir innecesariamente a la víctima si se sospecha lesión de la médula espinal Una vez determinada la ausencia de respuesta. el reanimador que está solo debe gritar pidiendo ayuda y después proceder a la reanimación básica (RB) del niño. El examinador observa el ascenso y el descenso del tórax y el abdomen. los suplementos de oxígeno deben ser administrados de manera no amenazadora. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría miedo y la demanda de oxígeno. hay que evitar inclinar la cabeza y la vía aérea se debe permeabilizar por proyección de la mandíbula. se instituye tratamiento del shock. El nivel de respuesta se valora aplicándole suaves golpecitos y hablándole en voz alta para inducir una respuesta. Respiración Evaluación de la Respiración Después de permeabilizar la vía aérea.Sa.Pro. A los pacientes mayores.2. la flexión y la rotación del cuello. Se debe mantener una temperatura ambiente y corporal normal y suspender la alimentación. la vía aérea se debe mantener permeable . Cuando se detecta insuficiencia cardiorrespiratoria. Una pausa para tomar aliento maximiza el contenido de oxígeno y minimiza la concentración de dióxido de carbono de las respiraciones administradas.2. Si no se cuenta con material adecuado se realiza la misma mediante respiración boca-boca: . Los lactantes deben ser sostenidos con la cabeza en posición neutra. Siempre que sea posible. b. se debe asegurar una buena oxigenación.Si no se detecta respiración espontánea. establecer rápidamente un acceso vascular y administrar expansores de volumen y medicación. mientras se inmoviliza por completo la columna carvical. Colocar 2 o 3 dedos por debajo de cada lado del ángulo del maxilar inferior y levantar la madíbula hacia arriba y afuera. Como la mayoría de las veces el paro cardíaco y cardiorrespiratorio en niños se asocia con hipoxemia aproximadamente 1 minuto de soporte de rescata restablece la oxigenación y la ventilación efectiva. o puede prevenir que el niño en paro respiratorio presente paro cardíaco. se debe establecer una vía aérea permeable y asegurar una ventilación adecuada aportando oxígeno suplementario máximo. según sea necesario.Si hay respiración espontánea. la ventilación y la oxigenación son la prioridad inicial.2. Si hay signos de shock. Reanimación Básica Pediátrica La reanimación básica pediátrica consiste en evaluaciones y conductas motoras secuenciales destinadas a sostener o restablecer la ventilación y la circulación efectiva del niño en paro respiratorio o cardiorrespiratorio.

2. se debe permeabilizar la vía aérea de inmediato. Esta maniobra puede prevenir la distensión gástrica y reducir la posibilidad de regurgitación. Con el pulgar en la cara externa del brazo.Pro. el segundo puede ejercer presión cricoidea para desplazar la tráquea en sentido posterior.Sa. Localice el cartílogo tiroides de la víctima con dos o tres dedos de una mano. Palpe suavemente la arteria. Deslice los dedos hacia el surco de la cara lateral del cuello más próxima al reanimador. b. la arteria central más accesible a la palpación es la carótida. se debe sospechar obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño. Evaluación de la Circulación: verificación del pulso Aquí se muestran los sitios anatómicos para localizar los pulsos.Se debe cuidar de no cerrarle la boca ni comprimir los tejidos blandos debajo del mentón. El pulso humeral se encuentra en la cara interna del brazo.Dirección Provincial de Emergencias Si. Por lo general. . El cuello se extiende ligeramente. y llevar la mandíbula hacia arriba y hacia fuera. sin embargo hay aspectos prácticos a tener en cuenta: . No puede ser practicada por un solo reanimador. Si hay dos reanimadores. se determina la necesidad de compresión cardíaca. de modo que se recomienda palpar la arteria humeral. en la cara lateral del cuello.La ventilación es efectiva (volumen suficiente) cuando eleva el tórax. el reanimador debe iniciar compresiones torácicas ya que las complicaciones asociadas con RCP son infrecuentes en lactantes y niños.2.La Vía aérea de los niños es pequeña por lo tanto ofrece mayor resistencia al flujo de aire. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría sujeto inconsciente no respire.Si la respiración artificial no logra provocar la expansión torácica pese a los intentos de permeabilizar la vía aérea. excepto el pulgar debajo de la parte ósea del maxilar inferior en el nivel del mentón.Colocar una mano sobre la frente del niño e inclinarle suavemente la cabeza hacia atrás hasta una posición neutra. Circulación Una vez permeabilizada la vía aérea y practicada dos respiraciones artificiales. entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo.Practique respiración artificial sola con una frecuencia de 20 respiraciones por minuto (una vez cada 3 segundos) hasta que el lactante o el niño reanude respiración espontánea. antes de practicar compresiones torácicas. . 243 242 . . . Si HAY pulso pero NO respiración espontánea: . presione suavemente con los dedos índice y medio hasta palpar el pulso. lo que comprime el esófago contra la columna vertebral (maniobra de Sellick). pero el reanimador inexperto debe dedicar sólo unos pocos segundos en tratar de hallar el pulso de un lactante o un niño apneico. También se puede palpar el femoral.Las ventilaciones lentas y efectivas ofrecen al paciente un flujo de aire con presión baja que es suficiente para la ventilación . entre el codo y el hombro del lactante. esto se logra con la maniobra de inclinación de la cabeza elevación del mentón.Si hay un cuerpo extraño o material de vómito visible. Verificación del pulso en Lactantes El cuello corto y gordo de los lactantes dificulta la rápida localización de la arteria carótida.2. .Colocar los dedos de la otra mano. mientras con la otra le mantiene inclinada la cabeza. extraerlo En la respiración boca a boca no es posible definir valores exactos por la gran variación en tamaño de los pacientes. Ante la duda si el paciente tiene o no pulso. Verificación del pulso en Niños En los niños mayores de un año.

El dedo índice se levanta del plano del esternón. El paciente debe estar en decúbito dorsal sobre una superficie dura. . b.El área donde se apoyan los dedos anular y medio será la zona de compresión.Dirección Provincial de Emergencias Si.Comience las compresiones torácicas .Con dos o tres dedos comprima el esternón aproximadamente de un tercio a la mitad de la profundidad del tórax.2. Estos consis- 244 245 . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Si el pulso NO es palpable o la frecuencia cardíaca es menor de 60 con signos de hipoperfusicón sistémica: . Asfixia por Cuerpo Extraño Se debe sospechar obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño en lactantes y niños que presentan dificultad respiratoria de comienzo agudo asociada con tos. No hay que comprimir el apéndice xifoides. .La frecuencia de compresión debe ser por lo menos de 100 veces por minuto. Es de aproximadamente un dedo de ancho. hasta la escotadura en la que se encuentra el esternón y las costillas.Sa.3.Observe dónde está la escotadura y evite comprimir sobre ella y sobre el apéndice xifoides.Comprima el tórax hasta aproximadamente un tercio a la mitad de su profundidad total. Las compresiones torácicas siempre deben ser acompañadas de ventilación. En lactantes y niños la relación compresión-ventilación es siempre 5:1 independientemente si la reanimación está a cargo de una persona o si la efectúan dos. para detectar cualquier signo de reaparición de la respiración espontánea o del pulso. que hacen circular sangre oxigenada a los órganos vitales (corazón.2. Mantenga los dedos separados de las costillas mientras el talón de la mano permanece sobre el esternón. Se debe lograr un ritmo uniforme compresión-relajación. con una frecuencia de 100 por minuto. . libere la presión sobre el tórax sin retirar los dedos. . En los lactantes la mano del operador colocada en la espalda da un punto de apoyo y permite una mejor ventilación al flexionar levemente la cabeza y permeabilizar la vía aérea. estridor o sibilancia.Se traza una línea imaginaria entre las dos mamilas. Se debe reevaluar al niño después de 20 ciclos de compresiones-ventilaciones (alrededor de 1 minuto) y después a intervalos de unos pocos minutos. .2. evitando el apénice xifoides.Pro. en tanto la tos sea enérgica. el reanimador debe alentar al niño a continuar con la tos espontánea y los esfuerzos respiratorios.Coordine la compresión y la ventilación. b. Se apoya el dedo índice de la mano que no sostiene la cabeza sobre esta línea en la intersección con el esternón.Con dos dedos de la mano que no sostiene la cabeza de la víctima. . pulmones y cerebro).4. plana. . Permita que el esternón regrese brevemente a su posición normal. .Al final de cada compresión. Compresiones Torácicas en el Niño (1 a 8 años) . La compresión y la relajación deben tener aproximadamente la misma duración. El eje longitudinal del talón coincide con eje longitudinal del esternón.Las compresiones deben ser suaves.La compresión debe estar coordinada con la ventilación en relación 5:1.2. Premita que el tórax regrese a la posición de reposo después de cada compresión. con una relación compresión-ventilación de 5:1. . arcadas. Compresiones Torácicas en Lactantes . siga el borde inferior de la caja torácica del lado del tórax más próximo al reanimador. pero no separe la mano del tórax. se debe intentar liberar la obstrucción de la vía aérea sólo si se observan signos de obstrucción completa de la vía aérea. Compresiones Torácicas Las compresiones torácicas consisten en compresiones seriadas y rítmicas del tórax.Coloque el talón de la mano sobre la mitad inferior del esternón (entre la línea intermamaria y la escotadura). Si se tiene la certeza o una firma presunción de aspiración de cuerpo extraño.

descansando sobre su antebrazo. por sí misma.Sujete el puño con la otra mano y ejerza una serie de compresiones ascendentes rápidas.Aplique cinco compresiones torácicas descendente rápidas en el mismo lugar y de la misma manera que se practica la compresión torácica: dos dedos colocados en la mitad inferior del esternón aproximadamente un través de dedo por debajo de las tetillas.Colocar a la víctima en decúbito dorsal . . .Pro.Intente respiración artificial . reubique la cabeza y reintente la ventilación . La cabeza debe permanecer más abajo que el tronco. la mandíbula y el tórax. sujetando la cabeza. la cabeza de éste debe estar mas debajo que el tronco. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría ten en tos inefectica (pérdida del ruido). . No se deben efectuar barridos a ciegas con el dedo en lactantes o niños. Lactantes: golpes en la espalda y Compresiones Torácicas Consiste: .Ábrale la boca mediante la elevación lengua-mandíbula y. aparición de cianosis y pérdida de la conciencia. coloque la mano libre en la espalda del lactante.Repita los pasos hasta que la ventilación sea efectiva (expansión del tórax) Niños: maniobra de Heimlich Compresiones abdominales en la víctima consciente: .Continúe con compresiones abdominales hasta que el cuerpo extraño sea expulsado o hasta que el paciente pierda la conciencia. Apoye el antebrazo sobre el muslo para sostener al lactante. Ésta acción arrastra la lengua alejándola de la parte posterior de las fauces y puede. aumento de la dificultad respiratoria asociado con estridor. aliviar 246 parcialmente la obstrucción. Los pasos deben ser repetidos hasta que el objeto sea expulsado o hasta que el lactante pierda la conciencia.Permeabilizar la vía aérea mediante elevación lengua-mandíbula.Si la ventilación es inefectiva. pues se puede empujar el cuerpo extraño agravando la obstrucción.Intente respiración artificial Compresiones abdominales en la Víctima Inconsciente .Empuñe su pulgar y colóquelo contra el abdomen de la víctima en la líea media por arriba del ombligo y por debajo del apéndice xifoides.Después de aplicar los golpes en la espalda.Párese detrás de la víctima con los brazos por debajo de las axilas rodeándole el torso . No toque el apéndice xifoides ni los rebordes inferiores de la caja torácica. Si visualiza el cuerpo extraño extraígalo. Sosténgale la cabeza sujetando firmemente la mandíbula. extraer el objeto mediante un barrido con el dedo si se lo visualiza. porque la fuerza aplicada puede lesionar órganos internos. aplique cinco golpes en la espalda y cinco compresiones torácicas . .Si el primer intento no es efectivo. permeabilice la vía aérea por elevación lenguamandíbula: sujete la lengua y el maxilar inferior entre el pulgar y un dedo y levántelos. . .Aplique cinco golpes enérgicos en la espalda entre las escápulas con el talón de la mano. Si la víctima está inconsciente: . Una mano sostiene la cabeza y el cuello. 247 . . extráigalo.Permeabilice la vía aérea del lactante con la maniobra de elevación lenguamandíbula.Coloque al lactante boca abajo. mientras la otra sostiene la espalda. .Si la víctima pierde la conciencia.Dirección Provincial de Emergencias Si. en este último caso. . . si visualiza el objeto extraño. permeabilice la vía aérea con una elevación lengua-mandíbula y si visualiza el objeto extráigalo mediante un barrido con el dedo.Sa.Gire al lactante y colóquelo en decúbito dorsal.

En lactantes y niños preescolares.Permite la ventilación con presión positiva La intubación endotraqueal exige entrenamiento y destreza para llevarla a cabo. Se requiere un flujo de ingreso de oxígeno mínimo de 10 a 15 l/min para mantener un volumen adecuado de oxígeno en el reservorio.Inadecuado control del sistema nervioso central de la ventilación+ .Intentar respiración artificial. Durante la ventilación a veces es necesario rotar con suavidad la cabeza y el cuello a diferentes posiciones para determinar cual es la óptima para lograr la permeabilidad 248 de la vía aérea.Pro. Con una mano se sostiene la mascarilla sobre la cara y se inclina la cabeza. Las bolsas de reanimación utilizadas para ventilar a lactantes deben tener un volumen mínimo de 450 ml. En niños mayores.Permite una aspiración efectiva en la vía aérea .Mascarilla Un dispositivo autoinflable bolsa-válvula con una mascarilla facial representa un medio rápido de ventilar un paciente en una emergencia y no requiere una fuente de oxígeno. . Ventilación con Bolsa . . se abre la válvula de ingreso de gas.Permite administrar medicación por vía traqueal . Un dispositivo de bolsa-válvula autinflable suministra aire ambiente (oxígeno al 21%). Durante la reinsuflación.Trabajo respiratorio excesivo que puede provocar fatiga e insuficiencia respiratoria. los cuales deben inlfarse hasta que se percibe un ligera pérdida de aire por laringe El tamaño del tubo a usar se determina en forma práctica comparando el tubo con el tamaño de un dedo meñique del paciente o con el de una de las narinas. Cuando los esfuerzos de un solo operador no bastan. Vía Aérea Endotraqueal Las indicaciones de intubación endotraqueal son: . Si la ventilación no es efectiva. lo que asegura la ventilación y el suministro de oxígeno adecuado . es apropiada para lactantes y deambuladores.2. una posición de olfateo neutra. Un reanimador emplea ambas manos para permeabilizar la vía aérea y crear un sello hermético mascarailla-cara.Obstrucción anatómico o funcional de la vía aérea. arrodillarse al lado de la víctima o colocarse a horcajadas de sus caderas. la válvula de ingreso de gas se cierra y se abre una segunda válvula que posibilita el flujo de gas hacia el paciente. En los niños menores de 8 años se usan tubos endotraqueales sin manguito inflable ya que el cartílago criocoides sirve de manguito funcional.Hay menos posibilidad de aspirar contenido gástrico . mientras el otro comprime la bolsa de ventilación. Un tubo de 3 mm o 3. .Permeabilizar la vía aérea si se visualiza el cuerpo extraño. Esto crea una maniobra unimanual de tracción de la mandíbula. dos personas pueden lograr una ventilación efectiva.5 mm es adecuado para los recién nacidos de término y los lactantes pequeños. con la otra se comprime la bolsa de ventilación.Repetir los pasos hasta que la ventilación sea efectiva. b. incorporando aire ambiente u oxígeno suplementario.Sa. Ventajas de la intubación traqueal: . se colocan las puntas de los dedos medio. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría . En niños mayores de 2 años el calibre del tubo endotraqueal se puede calcular de la siguiente manera: edad (años)/4 + 4.Colocar el talón de una mano en el abdomen del niño en la línea media. Con un flujo de ingreso de oxígeno de 10 l/min. a menos que se aporte oxígeno suplementario. Practicar una serie de 5 compresiones.Riesgo de cualquiera de los fenómenos mencionados durante el traslado del paciente. Durante la compresión de la bolsa. reubicar la cabeza y volver a intentar la ventilación.Dirección Provincial de Emergencias Si. Se deben usar ambas manos para ventilar con bolsa-válvula-mascarilla. sin hiper extensión de la cabeza.Si ésta es inefectiva. .5. extraerlo .2. En los niños mayores de 8 años se usan los tubos con manguito inflable.Necesidad de soporte ventilatorio mecánico . es un procedimiento avanzado en la instrumentación en la vía aérea y hay riesgo de dañar la vía aérea superior o la médula espinal si no se respetan las normas de su indicación técnica. anular y meñique en la hoja del maxilar inferior para sostenerla mandíbula hacia delante y extender la cabeza.Mantiene a la vía aérea aislada. los dispositivos bolsa-válvula autoinflables pediátricos sin reservorios de oxígeno suministran concentraciones de oxígeno del 60 al 95%. Por lo general. No se debe presionar la región sub-mentoniana porque esto puede causar compresión y obstrucción de la vía aérea.Presionar ambas manos sobre el abdomen con una rápida compresión ascendente. los de 4 mm para los lactantes de hasta 1 año y uno con un diámetro interno de 5 mm para niños de hasta 2 años. por arriba del ombligo y por debajo del apéndice xifoides.Válvula . cada una debe ser un movimiento definido e independiente . la mandíbula se sostiene con la base del dedo mayor o del anular. 249 . Colocar la otra mano sobre la primera .

Una vez intubado el paciente se constata la correcta posición del tubo pro: o Movimientos simétricos del tórax o Auscultación positiva en ambos campos pulmonares o No se ausculta ingreso de aire al estómago o Sacando una placa de tórax Una vez que el operador se aseguró que el tubo está bien colocado se fija el mismo con cinta adhesiva. Vena yugular interna 4. La vía intraósea permite infundir fármacos. Vena yugular externa 3. Si en el momento de la emergencia es posible que profesionales experimentados puedan lograr un acceso venoso central con rapidez y sin riesgo. pues su base y reborde más amplios facilitan el desplazamiento de la lengua y mejoran la visualización de la glotis. se debe establecer una vía venosa central por vía Intentar el acceso venoso periférico. Si se usa hoja curva la punta se coloca en la valécula de la epiglotis.Pro.6. que no exija interrumpir la reanimación.Sa. Vena subclavia 1. La vía intraósea posibilita el acceso a un plexo venoso no colapsable y puede ser establecida en segundos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría La distancia apropiada en cm que se debe introducir el tubo para niños mayores de 2 años se calcula: edad (años)/ 2 + 12 También se puede estimar la distancia de introducción multiplicando por 3 el diámetro interno del tubo utilizado. se debe establecer el acceso intraóseo si o no se logra una vía periférica confiable en tres intentos o 90 segundos. La hoja puede ser curva o recta. El laringoscopio consta de un mango con una batería y una hoja con fuente de luz.Con visión directa de la glotis se introduce el tubo endotraqueal . Durante la RCP en niños de 6 años o menos.Vena femoral 2. En caso que un operador falle en 2 intentos sucesivos debe dejar la maniobra de intubación en manos de otro operador con más experiencia.2. El equipo de reanimación debe seguir un protocolo para el establecimiento de una acceso venoso en niños. la vena cubital mediana del codo o la vena safena interna del tobillo. para limitar el tiempo dedicado a intentos inútiles de lograr el cateterismo periférico y venoso central. Los intentos de intubación traqueal no deben superar los 30 segundos. Técnica: . vale la pena intentar ese recurso. Acceso Vascular El establecimiento de una vía vascular es un paso crucial en la Reanimación Avanzada. Se prefiere una hoja curva para niños mayores. como la vena femoral. líquidos y derivados hemáticos.Se toma el mango del laringoscopio con la mano izquierda . Se seleccionar la vena femoral pues su localización anatómica previsible y su gran calibre la convierten en la vena más segura y fácil de canalizar.Se introduce la hoja del laringoscopio siguiendo el borde derecho de la lengua hasta que la punta llegue a la base de la lengua. Cuando hay certeza que no hay lesión vertebral se usa la posición de olfateo para la intubación. Vena femoral 2. Se deben seleccionar las venas que son relativamente constantes respecto de su localización anatómica. y el procedimiento no interfiere en la reanimación.Se realiza tracción hacia arriba con lo cual se expone la glotis .Si se usa hoja recta la punta pasa por debajo de la epiglotis para quedar por encima de la glotis. Si no se logra de inmediato y se requiere un vía vascular para fármacos o líquidos: Fármacos Líquidos Tubo ET colocado? S I N O Entonces <6 años? Adrenalina Atropina Lidocaína Naloxona A través del tubo ET según sea necesario S I NO Canalización Intraósea RCP en marcha N O Reintentar acceso venoso periférico S I b.2.Dirección Provincial de Emergencias Si. Vena safena El orden también depende de la experiencia del operador Exito Retire la aguja intraósea (si fuese usada) una vez iniciada la administración intravenosa de líquidos 251 . el sitio de acceso venoso preferido es la vena de mayor calibre y más accesible. Esta vía es una alternativa confiable cuando no se puede lograr una vía venosa periférica en pocos minutos. en ese momento se desplaza la hoja hacia el medio . Durante la RCP. La venopuntura periférica brinda una vía de administración de líquidos y fármacos satisfactoria si es posible establecerla en el término de unos pocos minutos. Las maniobras deben ir acompañadas de ventilación con oxígeno. sea lo que llegue primero En niños mayores de 6 años. 250 Ausencia de traumatismo Fracaso Traumatismo 1. . Para lactantes se prefiere una hoja recta pues permite visualizar mejor la glotis.

Las soluciones cristaloides isotónicas como el Ringer Lactato y la solución fisiológica expanden de manera efectiva el espacio hídrico intersticial y corrigen el déficit de sodio. .Si la inyección de prueba es exitosa unir el equipo de infusión.La aguja puede permanecer derecha sin ayuda . Los líquidos deben ser administrados a presión con una bomba de infusión o una bolsa de presión. La introducción es exitosa si se observan las siguientes condiciones: . pueden provocar reacciones de sensibilidad y otras complicaciones. pero sólo expanden transitoriamente la volemia. De todos modos. pero sin embargo. Técnica: . Los fármacos administrados deben ser seguidos de una inyección de solución fisiológica.Si la inyección de prueba no es exitosa retirarle la aguja e intentar en la otra pierna. . catéteres sobre aguja Nº 16 0 14. Identificar por palpación la tuberosidad tibieal. Toda aspiración de médula ósea debe ser seguida de irrigación para prevenir la obstrucción de la aguja con médula . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría percutánea o canalizar quirúrgicamente la vena safena interna si no se logra un acceso venoso confiable dentro de los primeros 90 segundos de reanimación. o por inyección manual con una jeringa. b. En este punto es posible aspirar médula ósea. Dispositivo Set de intraósea.Hacer avanzar a través de la cortical ósea orientándola en sentido perpendicular 252 al eje longitudinal o ligeramente caudal (hacia los dedos de los pies) para evitar la placa epifisaria y aplicando un movimiento de rotación suave pero firme. el plasma fresco congelado y las soluciones coloides sintéticas (dextran 40 y dextran 60). La sangre y las soluciones coloides como la albúmina al 5%.Limpiar el sitio con una solución aséptica .Sa. .Es posible aspirar médula hacia una jeringa unida a la aguja. 253 . La administración intravenosa o intraósea de fármacos es preferible a la administración endotraqueal.Colocarse guantes .2. porque sólo alrededor de un cuarto de la solución administrada permanece en el compartimento intravascular por más de unos pocos minutos. aumente del perímetro de los tejidos blandos de la pantorrilla o aumento de la firmeza del tejido. venosa central e intraósea de fármacos determinaron un comienzo de acción y niveles pico comparables. Rodear la rodilla con los dedos y el pulgar para estabilizar el segmento proximal de la tibia. 1 a 3 cm por debajo de la misma en la superficie interna de la tibia . Los estudios de reanimación pediátrica en seres humanos y animales mostraron que la administración venosa periférica. si se prevé que no se logrará acceso vascular a los 3-5 minutos.Pro. una vez reconocido. También se pueden administrar por ésta vía otros fármacos de reanimación liposolubles. Terapia Hídrica y Medicamentosa Expansión de Volumen La hipovolemia es la causa más común de shock en todo el mundo en pediatría. Preferentemente se deben asegurar dos catéteres vasculares de gran calibre para contar con vías óptimas para la reposición de líquidos. son expansores de volumen mucha más eficientes.Estabilizar la aguja e inyectar con lentitud 10 ml de solución fisiológica investigando cualquier signo de aumento de la resistencia a la inyección. sobretodo si el fármaco es seguido de un bolo de no menos de 5 ml de solución fisiológica después de la inyección del mismo.Hay una súbita disminución de la resistencia a la introducción cuando la aguja atraviesa la cortical de hueso hacia la médula. El shock cardiogénico. Fijar la aguja .2. se debe infundir una gran cantidad de solución cristaloide (posiblemente 4 o 5 veces el déficit) para establecer la volemia. Canalización Intraósea Todo fármaco o líquido requerido durante la reanimación puede ser administrado por vía intraósea Complicaciones Estudios has demostrado que los efectos locales de la infusión intraósea sobre la médula ósea y el efecto a largo plazo sobre el crecimiento óseo son mínimos. lidocaína y naloxona. o por inyección manual con una jeringa. Menos del 1% de los pacientes ha presentado complicaciones después de la infusión intraósea. Este bolo desplaza al fármaco hacia la circulación central y acelera su llegada al coracón. La pierna debe estar apoyada en una superficie firme . como atropina. se debe administrar adrenalina por vía endotraqueal. .No hacer avanzar más la aguja cuando se siente una súbita disminución de la resistencia.Dirección Provincial de Emergencias Si. aunque esto no se logra siempre. de bajo volumen. Sitio La superficie plana anteriointerna de la tibia. alrededor de 1 a 3 cm por debajo de la tuberosidad tibial es el sito perfecto.7. Las soluciones coloides permanecen en el espacio intravascular por mayor cantidad de horas que las cristaloides.Sujetar el muslo y la rodilla por arriba y por fuera del sitio de inserción con la palma de la mano no dominante. Todas las formas de shock exigen considerar la reposición de volumen durante el tratamiento inicial.Localizar el sitio de canalización. a menudo requiere de tratamiento alternativo por lo tanto se debe establecer con rapidez el acceso vascular con un catéter corto de gran calibre. Por lo tanto. Las complicaciones son: fractura de tibia o una bolsa de presión.Introducir la aguja a través de la piel .El líquido fluye libremente a través de la aguja sin evidencia de infiltración subcutánea.

c. Pasos b.3.01 mg/kg (0. 255 . se debe indicar un segundo bolo de 20 cc/kg de cirstaloides. bradicardia sintomática que no responde a la ventilación ni a la administración de oxígeno e hipotensión no relacionada con depleción de volumen. El efecto beta aumenta la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardiaca.3.Dirección Provincial de Emergencias Si. El efecto alfa (vasoconstricción) aumenta la resistencia vascular sistémica y eleva las presiones sistólicas y diastólicas. Los niños. Sus indicaciones son par cardíaco. En este caso se prepara y realiza el Triage interno. de acuerdo a las necesidades terapéuticas que requiera el paciente y a las facilidades que posea la institución en la que se haya efectuado la atención inicial. Esta dosis debe ser diluida en solución fisiológica hasta un volumen de 3-5 cc e instalada en el tubo endotraqueal. La terapia hídrica exitosa requiere evaluación frecuente del paciente.3.3. La dosis endotraqueal recomendada de adrenalina es de 0. el niño debe ser reevaluado de inmediato.5.Sa. o sea la "ruta intrahospitalaria". No se deben infundir grandes volúmenes de soluciones dextrosadas durante la reanimación.01 mg/kg de 1:10000. la adrenalina debe ser administrada por vía endovenosa. Una vez logrado el acceso vascular. En el shock séptico. provocar o agravar la hipokalemia y empeorar la lesión cerebral isquémica.2.1 cc/kg de la solución 1:10000). mientras más pequeños son. a Terapia Intensiva o a Quirófano. Si persisten los signos de shock. Segunda Examen Físico Tiempo 0-5 minutos 5-8 minutos 8-15 minutos 15-60 minutos Objetivo Resucitación Funcional Evaluación y protección Neurológica Control de Daños anatómicos Evaluación de las acciones y comienzo de Tratamiento Definitivo Estos pasos se deben cumplir tanto en la trasferencia de una víctima dentro de una institución como en la derivación a otro centro de mayor complejidad. Sitación 2: la víctima deberá ser trasladada a otra institución. Si persiste el paro cardíaco sin pulso.4. La vigilancia permitirá realizar los cambios y ajustes necesarios en el tratamiento instituido para mantener la estabilidad del paciente. la víctima no se podrá beneficiar de los cuidados definitivos. c.3. Trasferencia La trasferencia es la suma de una serie de acciones que implican la derivación consensuada. Situación 1: la víctima permanecerá en la institución.3. Evaluación Repetida La evaluación repetida o reevaluación es una premisa fundamental en la atención de las víctimas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Sólo se deben administrar derivados hemáticos para reponer pérdidas de sangre o corregir coagulopatías. Razón: la institución que recibió a la víctima no cuenta con la infraestructura y recursos humanos adecuados para los cuidados del paciente. y ya esté en la institución adecuada comenzará la etapa de los cuidados definitivos.1. Lo que significa una adecuada comunicación entre los centros. una logística para trasportar a la víctima y la preparación de la recepción del paciente. La terapia de reanimación con líquidos consiste en infusión lo más rápida posible (menos de 20 minutos) de 20cc/kg de solución cristaloide isotónica inmediatamente después de lograr un acceso vascular o intraóseo. Durante la reanimación se debe repetir la administración de adrenalina cada 3-5 minutos. Triage El triage se define mediante el Indice de Trauma Pediátrico (ITP) y se evalúan además otras condiciones como lesión de alto impacto. quemaduras asociadas. Adrenalina Es una catecolamina endógena con efectos alfa y beta adrenérgicos. Un niño con shock hipovolémico suele requerir 40-60 cc/kg durante la primera hora de reanimación. e infusión de un volumen suficiente de líquidos para reestablecer la perfusión sistémica efectiva. víctimas fallecidas enfermedades previas. Después de la infusión en bolo. Su primera dosis endovenosa o intraósea. Se decide si la víctima premanecerá en la institución (sitaución 1) o si deberá ser derivada a un centro de mayor complejidad para recibir los Cuidados Definitivos 254 (situación 2).1.1 mg/kg (0. tienen mayor tendencia a rápidas modificaciones de su estado clínico. b.1 cc/kg de la solución 1:1000). c. b.Pro. Se pone entonces en marcha los mecanismos para el traslado al servicio de Imágenes.1 mg/kg )0. pues la hiperglucemia puede inducir diuresis osmótica. Cuidados Definitivos Cuado el paciente haya recibido los cuidados ya mencionados a lo largo de la etapa de Atención Inicial. c. Razón: la misma cuenta con la infraestructura y recursos humanos adecuados para los cuidados del paciente. a menudo se requieren 60-80 cc/kg durante la primera hora de terapia. la segunda dosis y las ulteriores se aumentan a 0. después de la administración se deben practicar varias ventilaciones con presión positiva.2. + b. durante la reanimación. el trasporte eficiente y la recepción en el centro especializado. etc. + b. comenzando con la primera dosis de 0.3. Sin una adecuada preparación (Atención Inicial).1 cc/kg de la solución 1:1000). es de 0.

1. Clínica Pediátrica d.1.1. Diarrea Aguda es la eliminación de Heces líquidas en número de 3 o más en término de 12 hs. solutos e hidratos de carbono. d.Calcivirus . la Perinatal Atención Inicial de los Alto peso Trastorno de coagulación Asfixia pacientes traumatizados Prematurez Presentación podálica consta de etapas que se Tumores Malformaciones congénitas Desproporción fetomaterna desarrollan en forma sisde órganos o pared Uso de Fórceps temática y que constituyen Diabetes materna Traumatismo en la mujer el núcleo del método para embarazada los cuidados iniciales.1.Aeromonas hidrophila .1. que no fueron metabolizados en el intestino delgado. desdoblando a moléculas de hidratos de carbono más pequeñas y otros productos de fermentación (ac.1. Coli productora de verotoxina I y II y cepas de Shigellas productoras de toxinas Shiga que pueden dar como complicación Síndrome Urémico Hemolítico). Toxígenos d.Giardia lambia Entero toxígenas .Isosporabilli Entero Invasiva . d.Cryptosparidium Entero patógena .1. y las luxaciones por Areas en el Período Neonatal Aparato Respiratorio Abdomen Neumotórax Hígado Quilotórax Bazo Lesión Faríngea Suprarrenales Neumomediastino Riñón Lesión traquobronquial Hemoneumotórax Son las llamadas diarreas secretoras producidas por enterotoxinas liberadas por agentes infecciosos (E.Shigella . campylobacter. líquidas con más de 4 deposiciones por día.1. Yersinia enterocolítica.1.Entamoeba histolytica . Orgánicos) de la acumulación de estos produce efecto osmótico con pasaje de agua a la 257 d. Diarrea Aguda El término de diarrea deriva del Grieto Día "a través" y Rhien "fluir".1. el Método de Atención Inicial se puede presentar de acuerdo al siguiente esquema que sintetiza las acciones con objetivos dinámicos: Lesiones Traumáticas más comunes Cabeza y Cuello Osteoarticulares Parálisis facial Fracturas: clavículas. o 1 sola deposición anormal asociada a la presencia mocopus o sangre.Sa. Bacterias Invasoras (Diarrea Absortiva) es por invasión y penetración de las mucosas del Ileon terminal y el colon.Plesiononas hidrophilas .5. Coli.1. d.Nor Walk .4. Las toxinas actúan aumentando la función secretora de las células de la cripta mediante aumento de AMPc o GMPc (intestino delgado). Invasivos d.Pro.1. estos son atacados en el colon por la microflora habitual.Astrovirus . Osmóticos d.2.Slaphylococcus aureus . Parálisis Braquial húmero.Salmonella . Toxígenos 256 . Cholerae) o ingeridas con alimentos o agua contaminada (Estafilococo).1.3. Colli . Citotóxicos d.E.1.Clostridium difficile . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría c.1.Yersinia enterocolítica .3.1.1. Fisiopatología Los principales procesos fisiopatológicos productores de diarrea son: d. d.2. E. Coli entero invasiva. Resumiendo Factores de Riesgo para el Trauma durante el Período En síntesis. El término de anormal es decisivo en pediatría ya que en niños pequeños las deposiciones pueden ser anormalmente frecuentes y líquidas.Rotavirus . Según la OMS. Virales d.4. lo que da lugar a la inflamación de la mucosa y alteración de las células del epitelio (Shigella. salmonella).Campylobacter .1.4. definiéndose como deposiciones anormalmente frecuentes. V.1.1. En el tiempo.1.Clostridium perfringer . fémur.Bacillus cereus Esta se produce por destrucción de las células mucosas de las vellosidades del intestino delgado por lo que la superficie de absorción se ve diminuida al mismo tiempo proliferan las células de las criptas que tienen un mecanismo predominantemente secretor (algunos tipos de E.1.1. por las diferentes enzimas debido a la lesión del ribete de cepillo.Adenovisur entericos .Dirección Provincial de Emergencias Si.Balantidium coli Entero hemorrágica . Parálisis frénica Epifisiólisis: húmero. Diarrea Osmótica la disminución de la absorción y/o aumento de la secreción determina la llegada al colon de mayor cantidad de agua. Agentes Citóxicos (Diarrea Absortiva + Secretora) Bacterias Virus Parásitos . Tortícolis fémur.

condición social (vivienda. registro de peso.Examen Físico: evaluación global (estado general del niño). Na. En aquellos cuadros de diarrea que se acompañan de pérdida importante de aguas y electrolitos presentan diferentes grados de deshidratación Isotónica y es la más frecuente en pediatría. inmunodeprimidos. vómitos.Sed + . grado de hidratación. Pérdida de Electrolitos asociados a cuadros de Deshidratación importante con disminución significativa de la colemia pudiendo observarse el cuadro de Shock Hipovolémico.Leucocitos en materia fecal . dolor cólico.1. registro de fiebre.Coprocultivo: es necesario siempre realizar este cultivo en síndromes disentéricos con o sin fiebre.3. sospecha de cólera. sangre en las deposiciones.1.5. desnutridos graves. recién nacidos.Evacuación espontánea: colocando la materia fecal recién emitida.4. fecha de comienzo. d.Sa. agua potable.1. cuando los patógenos están presentes en las disposiciones en gran cantidad y preferentemente antes de administrar antibióticos.Pro. diarrea sanguinolenta.1. Epidemiología d. la porción más demostrativa (moco.Orina Oliguria Hipotónicas + +++ + +++ Hipotónica Disminuidos < de 130 meq/l Normal o disminuida Hipertónicas +++ + +++ + Hipertónico rumentados + > 150 meq/l Oliguria marcada d. examen de abdomen. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría luz intestinal disminuyendo el PH de la materia fecal y aumentando el peristaltismo.Clínica: interrogatorio. sangre) en frasco estéril con varilla estéril sin conservantes. pus. En niños mayores algunos cuadros de tipo disenteriforme puede acompañarse de pujos y tenesmo. Se puede realizar el coprocultivo mediante: . enfermedades metabólicas. Plasmático 130 a 150 meq/l . eliminación de moco. Otras manifestaciones de enfermedad diarreica se produce como consecuencia de las alteraciones fisiotatogénicas tales como la Acidosis Metabólica. brote epidémico. síndrome urémico hemolítico.Tonicidad Muscular Hipotónica Normal . Disminuye la absorción y aumenta la secreción. en cambio en aquellos procesos diarreicos que se producen en mayor proporción de pérdida de agua que de electrolitos se puede observar deshidratación Hipertónica (no mayor 150 mEq/l) cuadro frecuente en pacientes alimentados con dieta Hiperproteica y/o Hiperconcentradas cuado padecen de diarrea pueden deshidratarse también. características. Los coprocultivos deben ser tomados en los primeros estadios de la enfermedad. diarreas intrahospitalarias. tratamientos previos. septicemias.1.Dirección Provincial de Emergencias Si.Laboratorio: en ambulatorios no registrar exámenes complementarios de rutina a no ser que su estado general lo requiera. Clínica A partir de la diarrea puede presentar vómitos.Signo de Pliegue ++ .1. grado de nutrición.Reflejos Tendinosos Normales o disminuidos . Clínica de Deshidratación Isotónicas .1.Convulsiones . pus. examen de piel (micosis perianal y otras infecciones).Signos de colapso ++ . edad. Diagnóstico .3. tratar que el material no esté contaminado de orina 259 258 . sobre todo en los desnutridos. antecedentes previos. número de deposiciones. d. .Sequedad de mucosa y de ++ lengua . . intoxicación alimentaría. acortamiento de las vellosidades. diarrea crónica (+ de 14 días). fiebre. Diarreas Virales actúan por penetración de las células epiteliales con inflamación de la mucosa. la deshidratación en distinto grado y tipo es muy frecuente. sanitarios). hipertrofia de las células de la cripta y disminución de la actividad enzimática del ribete de cepillo (intestino delgado). diarrea severa que no responde a la hidratación.2. En los niños pequeños. d. . antecedentes familiares. fiebre. En la deshidratación Hipotónica la pérdida de sodio es mayor que la de agua.

verificando que no exista gran irritación. Dar tanto líquido como el paciente pueda tomar y luego de cada deposición. Ejemplo: Peso Volumen Niño de 3 kg.cólera. B. Plan B: "para tratar la deshidratación por vía oral".Si vomita.5.Si vomita. decaído. . e iniciar más despacio./horas) durante 30 minutos . enseñarle a la madre que cantidad debe darle después de cada evacuación: < de 1 año: 50 a 100 ml+ 1 a 10 años: 100 a 200 rol > a 10 años y adultos: todo lo que desee. Hay que enseñarle a la madre a: . iniciar gastroclisis (SNG) de la siguiente forma: .Hisopado rectal: se usan tubos de vidrio con medios de transporte (Cary Blair .Hay que estimular al paciente que como todo lo que quiera siempre dieta hipofermentativa. caldos. agua.Dar más líquido de lo usual para prevenir la deshidratación.) .Se puede llegar hasta 20 macrogotas/kg. sumergiendo luego en el medio de trasporte.A los mayores de 6 meses además de la leche humana o de vaca debe dárseles alimentos que provean la mayor cantidad posible de nutrientes y calorías./minutos (60 ml.Por cucharaditas si es menor de 1 año (no usar biberones) . según la intensidad de la deshidratación (leve o moderada).Continuar lactancia materna .Dirección Provincial de Emergencias Si. por ejemplo.Rx. en caso de no poder trasladar inmediatamente se usan: .Pro. no incorporar alimentos nuevos. Abdominal .Si el paciente desea más suero que lo indicado. pescado.Si vomita más de 3 veces. pueden seguir tomando en forma usual y NO debe diluirse la leche. es mejor ofrecer comidas cada 3 o 4 hs.Evaluar cambios en el estado del paciente cada hora . dar suero oral hasta que el paciente no desee más. Tratamiento (Hidroelectrolítico. esperar 10 minutos. 150-300 (50-100 ml/kg. ojos hundidos. contraindicado este método en vigilancia epidemiológica de diarrea. siempre por cucharitas. o no más de 2 horas. carne de pollo sin piel o de vaca bien picada. ofrecerle más . llora sin lágrimas.Los niños menores de 4 meses que sólo toman leche de vaca (líquida o en polvo) como único alimento. desaparece cuando está hidratado. hay que administrar una comida adicional diaria durante 2 semanas para que recupere más rápidamente el peso perdido durante la enfermedad.Consultar al médico si no mejora o aparece algunos síntomas de alarmas como ser niño molesto. colocando la muestra en frasco estéril. huevo hervido. Para saber la cantidad aproximada de suero oral para las primeras 4 horas. porque se digiere más fácilmente y el paciente lo acepta mejor./minuto (15 ml.o Stuart) a temperatura ambiente.Luego: 10 macrogotas/kg. Administrar líquidos hasta que la diarrea ceda./horas) si tolera perfectamente 261 d.Si no se conoce el peso del niño.1. se usa sonda estéril. sea normohidratado o hidratado leve. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría porque disminuye la viabilidad de los microorganismos./kg. no debe refrigerarse y remitir el material inmediatamente. por ejemplo.Sondaje Rectal: reservado en aquellas situaciones donde haya dificultad en la toma de muestra y verdadera urgencia en realizar coprocultivo./kg.Inicial: 5 macrogotas/kg./kg. fontanela deprimido.Examen de orina energías y banana porque contiene potasio. .Dar sorbos frecuentes de una taza . se calcula multiplicando el peso en Kg. Si el niño va a recibir suero oral en el hogar. arroz o polenta con queso de rallar. . por 50 o 100 ml.Después que ceso la diarrea. se realiza hisopado tratando de llegar a la ampolla rectal con hisopo estéril. Forma de administrar el suero oral: . SRO. esperar 10 minutos y luego dar el suero más despacio. Las madres que amamantan a sus hijos deben darles de mamar más frecuentemente cuando estos tiene diarrea porque así esta enfermedad es menos grave y más corta.Sa. .horas) durante 30 minutos .Continuar la lactancia materna ya que la leche humana es el alimento más adecuado para los niños. cada 2 minutos. . Dietética. . . . tiene fiebre y/0 vómitos.Dar suficientes alimentos para prevenir la desnutrición: . NO suspender el pecho bajo ningún aspecto.Examen parasitológico . Se utilizan tres tipos de planes: A. Siempre tener en cuenta el tipo de alimentación que recibirá previamente. moderado o grave. C: Plan A: es para prevenir la deshidratación en un normohidratado con diarrea y/o vómitos. ./minutos (30 ml. llora sin motivos. Anti-infeccioso) Se realiza de acuerdo al estado de hidratación del paciente. sopa de vitina o de arroz agregándole a cada comida una cucharadita de aceite vegetal para hacerla más rica en 260 . ya que la sed. al ser un mecanismo homeostático. .

osteomielitis. en recién nacidos. neumonías.Haemophilus Influenzae .Vómitos incohercibles (más de 4 por hora) ./kg. mastitis y otras infecciones de piel y tejidos blandos. artritis séptica. infecciones urinarias. pues a menudo es el síntoma inicial y muchas veces el dominante y aún el exclusivo al menos durante algún tiempo en una serie de procesos infecciosos. y el virus de la gripe con más frecuentes en invierno.Desnutridos con diarrea .Abundantes pérdidas por deposiciones (más de 10 ml. Sólo el 5% presenta bacteriemia./kg.5. cefotaxime. algunos tumorales o infecciones de sistema. . pero entre el 5 y 10% de los pacientes con síndrome febril necesitan una buena evaluación y manejo pediátrico para evitar complicaciones como meningitis. Ejemplo: .Furazolidona 10 mg.Prevenir complicaciones Criterios en administración en Antibióticos NO en formo rutinaria SI en diarreas con compromiso del estado general.Pro. Fiebre sin Foco Aparente La fiebre es una de las reacciones generales del organismo de mayor importancia.5 a 38 ºC según el CEFEN (Comité de Estudios Feto-Neonatales de la SAP). tejidos blandos. sepsis. En este caso.Streptococcus Aureus Los microorganismos virales comprenden el 40 al 60%. ceftriaxona. Los lactantes sanos con buen aspecto sin manifestaciones de infección en piel. no sólo por su frecuencia.Sa. los enterovirus del verano.Disminuir diseminación . En pediatría es el motivo de consulta más frecuente y la mayoría corresponde a una etiología 262 .Enteritis . ampicilina y en caso de sospechar meningitis agregar vancomisina hasta saber resultado de cultivos. enteritis. gastroenteritis. paras a Plan C. En este grupo atareo se debe sospechar siempre de la posibilidad de una enfermedad bacteriana grave. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría ¿Cuándo fracasa la gastroclisis? . La administración de antibióticos esta condicionada al resultado del antibiograma obtenido del coprocultivo./día cada 6 hs.Menores de un mes con diarrea y deshidratación .Listeria Monositogenes . meningitis.1. coprocultivo. Registros de temperatura de 37. . Tiempo del tratamiento de 5 a 7 días Criterios de Internación .No se hidrata luego de 4 horas. sino también por su significación. urocultivo. En el 70% de esos lactantes se descubre un foco infeccioso. onfalitis. etc. neumonía.Estreptococo B . generalmente son estacionales como virus sincitial respiratorio.Colistin 15 mg./kg.5 ºC son considerados febrículas.Distensión abdominal .1 a 37.. cultivos de LCR) y administrar inmediatamente antibióticos por vía parenteral.Dirección Provincial de Emergencias Si./hora) . Los lactantes con estado tóxico deben ser hospitalizados donde se deben policultivar (hemocultivo. entre el 10 y 15% de esta población que presenta fiebre son.Streptococcus Pneumoniae . sépticos. articulaciones o del oído. tanto que en tales condiciones se habla de síndrome febril.Deshidrataciones que no responden a sales de hidratación oral . en las cuales no se identifica fácilmente el foco que origina la fiebre./día cada 6 hs.2. desnutridos. otitis media. d. Niños entre 3 y 36 meses La línea de base oscila entre 39 y 39. Menores de un Mes La línea de riesgo de base para neonatos es de 37./día cada 12 hs. 37. con leucocitos de más de 5000 y menos de 15000 con orina normal es poco probable que tenga una infección bacteriana grave. infecciones urinarias.Factores socioeconómicos críticos menor de causa generalmente viral donde la intervención del pediatra no modifica el curso de la enfermedad. más de 39 ºC hipertermia.Ceftriaxóna 50 mg./kg. Antinfeccioso Objetivos: .Neisseria Meningitidis .6 a 39 ºC fiebre. Menores de 3 meses La línea de riesgo es de al menos 39 ºC. se presenta además con mayor 263 d.1.Disminuir tiempo de enfermedad . Esta situación de fiebre sin foco aparente es más común y problemática en este grupo. La hipotermia es un factor de riesgo severo en neonatos (temperaturas menores de 36 ºC). caso contrario derivar al paciente a un centro especializado con vía.5 ºC. diarreas con infección parenteral. Si se conoce. Microorganismos Responsables .

.2. test cutáneo para TBC (PPD). leptospirosis.1. la conducta es primero antitérmicos. Hipertermia Neonatal Se admitirá cuando la temperatura axilar sea superior a 38 ºC. interconsulta con otorrinolaringología. dieta absoluta si el recién nacido esta grave. apagar focos. movimientos de succión (gran apetencia hídrica). radiografía de tórax.Hemocultivo y tratamiento antibiótico empírico ./día.2. salmonellósis. artritis. tomografía. orina completa y urocultivo.Se agregan estudios serológicos para diferentes enfermedades infecciosas (S para epstein-barr.3. osteomielitis. amoxiclavulanico 40 mg. centello grama. radiografía normal.Fiebre menor de 39 ºC sin aspecto tóxico. infecciones urinarias. radiografía de senos paranazales y mastoides./día. . dermatitis. control de temper265 . el H.2. ceftriaxona 50 mg.Bajo Riesgo: apariencia no tóxica no comprometida./día. agitación psicomotriz y posibles convulsiones./kg. Citomegalovirus. Se recomienda que los lactantes entre 3 y 36 meses con: . control en 24 a 48 hs. d./kg. encimas hepáticas./kg.F iebre mayor o igual a 39 ºC sin aspecto tóxico y sin foco aparente se señalan dos opciones: . por lo cual el médico que recibe un paciente con fiebre debe evaluar los medios con que cuenta su establecimiento tanto en infraestructura como en laboratorio. chagas. Micoorganismos Responsables En este grupo son: S. taquicardia. iniciar tratamiento antibiótico como: amoxicilina 50 a 100 mg. neumonía. gentamicina 5 mg. Un niño febril sobrecalentado por el ambiente tendrá vasodilatación para intentar perder calor. abscesos. Neisseria Meningitidis y Salmonella solo aparecen el 15% de los cultivos. gastroenteritis.Laboratorio completo con leucocitos mayor o igual a 15000. una historia clínica incompleta ola utilización inadecuada de estudios diagnósticos impiden un diagnóstico correcto y precoz. cultivo de LCR. Neumoniae se aísla en el 85% de los niños con bacteriemia oculta.Se considera fundamentalmente diagnóstico por imágenes. hemograma completo. Se describen tres fases: . coprocultivo.1. Errores en el examen físico. La fiebre superior a 39 ºC aparecida al tercer día de vida es sugestiva de etiología infecciosa. . medición de temperatura. toxoplasmosis. La evaluación de laboratorio debe ser adecuada a cada paciente y considerando la gravedad de la enfermedad. Cuando la hipertermia es superior a 40 ºC se denomina golpe de calor y puede aparecer un estado de colapso o un status convulsivo. Sin tratamiento la bacteriemia oculta puede desaparecer sin dejar secuela o puede persistir y producir infecciones localizadas como meningitis. Diagnóstico La historia clínica. disminuir la temperatura ambiental. y las extremidades y el tronco mostrarán la misma temperatura.2. d./kg.Dirección Provincial de Emergencias Si. calulitis o artritis séptica y el tipo de secuela varia tanto con factores del huésped como del microorganismo nocivo. hepatitis A y B. d. se pueden observar ambulatoriamente antes de efectuar pruebas diagnósticas o de administrar antibióticos. S para HIV -si hay factores de riesgo-. mojar al recién nacido con agua tibia.3. laboratorio patológico. brucellosis.Alto Riesgo: apariencia tóxica. Un niño febril séptico en general tendrá una vasoconstricción y por ello las extremidades estarán 2 a 3 ºC más frías que el resto del cuerpo. hipertermia de 38 ºC o más. distensión abdominal sin medio epidemiológico familiar viral. Rx de Tórax con imágenes patológicas. un buen interrogatorio y el examen físico debe ser muy detalla do. Influenzae B. Menores de 6 años Las infecciones más frecuentes son: infecciones urinarias.Sa./kg. Tratamiento Incubadora o cuna.Pro. realizar hemocultivo y dar antibiótico empíricamente hasta obtener resultado de cultivo. control ambulatorio. respiratorias.. Las infecciones habituales son: otitis media. la conducta es internar. linfomas y leucemia. .5 ºC o hipotermia (temperatura menor a 36 ºC) para neonatos. controles de frecuencia cardíaca respiratoria y diuresis. faringitis.Examen Clínico e Historia Completa: detallada incluyendo examen otorrinolaringológico. Clasificación de Grupos de Riesgo . infecciones intestinales. Adolescentes Además de las ya nombradas. otra opción es tomar muestras de hemocultivo con control estricto de la temperatura y dar pautas de alarma a los padres debiendo consultar nuevamente en 24 hs. aportar líquido. radiografía seriada gastroduodenal y de médula ósea./día. sífilis. eritrocedimentación. seguimiento 24 a 48 hs. de no tratar la hipertermia puede llegar a producir una deshidratación. meningitis. neumonía. ampicilina 100 mg. lo más importante en la evaluación es identificar a aquellos pacientes que tienen enfermedades serias que comprometen su vida en las cuales una demora en el diagnóstico pueden perjudicar o impedir una intervención exitosa. temperatura de menos de 39 ºC con medio epidemiológico familiar viral. policultivar. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría frecuencia bacteriana oculta con una incidencia de alrededor del 5%. d. impresión de sepsis. tener en cuenta los procesos autoinmunes. el recién nacido presenta piel sudorosa enrojecida.2. temperatura igual o mayor de 39./día.5 ºC en niños de 3 a 36 meses y/o igual o mayor de 37. ecografía abdominal. suprimir ropa. realizar exa264 men oftalmológico). hemocultivo. laboratorio normal.

äIngreso: Leche hiperconcentrada. colchón térmico º Administración de perfusión con pirógenos. tratar las complicaciones. poliuria. C/ 4 a 6 hs. no ingestión . Etiología de la Hipertermia .000 a 250.000 Ul/kg/día 100. C/ 6 hs.Sepsis . atropínicos.000 Ul/kg/día 25. C/ 8 hs. C/ 6 hs.2. llanto. C/ 6 a 12 hs.Fiebre Infecciosa . C/ 6 hs. C/ 4 hs.Aumento de Metabolismo -Hipertiroidismo -Síndrome de abstinencia . C/ 24 hs.ãPérdidas: diarrea. C/ 8 a 12 hs.000 a 50. C/ 6 u 8 hs.000 a 250. C/ 24 hs. luz solar º Bolsa de agua caliente. Ampicilina Ampi-sulbactan Azitromicina Cefaclor Cefadroxil Cefixima Cefotaxima Ceftriaxona Cefuroxime Cefalexina Cefalotina Cloranfelicol Claritromicina Colistin Eritromicina Estreptomicina Etambutol Fluconazol Gentamicina Vías de Administración IV VO IM – EV VO VO VO IM – IV IV VO VO VO VO IV – IM IV – IM IM – IV VO IM – EV VO – EV VO IV VO IM VO VO – EV IM – EV Intratecal VO – IM VO IV VO – IV IV VO VO IM IV VO IM – IV Drogas Pediátricas Dosificación 25 a 50 mg/kg/día 80 mg/kg/día 15 a 22 mg/kg/día 40 a 100 mg/kg/día 40 mg/kg/día 50 a 80 mg/kg/día 10 a 200 mg/kg/día Meningitis 200 a 300 mg/kg/día Idem Ampicilina Otitis 10 mg/kg/día. esterilla. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría atura cada 15 a 30 minutos. C/ 8 hs. C/ 12 hs.000 Ul/kg/día Intervalo de dosis C/ 6 u 8 hs. C/ 6 u 8 hs.3.Hemorragia Intracraneal . C/ 12 a 24 hs. C/ 12 hs. C/ 12 hs. C/ 24 hs.Defecto de Hidratación .Dirección Provincial de Emergencias Si. .Infección Urinaria . Antimicrobianos Aciclovir Amikacina Amoxicilina Amoxicilina Clav. vómitos. las convulsiones y el shock. Isomiacina Mebendazol Meropenem Metronidazol Miconazol Neomicina Nistatina Penicilina G Bensatinica Penicilina G Potasica Penicilina G Procainica 267 .Pro. d. C/ 6 hs. C/ 8 hs. . C/ 12 a 24 hs. C/ 8 hs. reexaminar al niño y buscar signos o hallazgos adicionales que le permitan una evaluación apropiada.Fiebre Metabólica -Defecto pérdida de calor .Trastorno del SNV . C/ 6 hs.Disautonomía familiar Muy pocos pacientes tienen enfermedades que comprometen la vida y aquellos que lo harán muestran evidencias durante la observación cuidadosa o con laboratorio simple. hiperventilación. C/ 6 a 12 hs. Una dosis C/ 4 hs. diagnóstico preciso y un tratamiento 266 adecuado. C/ 6 hs.Exceso de ropa .Traumatismo craneal .Hemorragia retenida . luego 5 mg/kg/día Faringitis 15 mg/kg/día 40 mg/kg/día 30 mg/kg/día 8 mg/kg/día 50 a 180 mg/kg/día Meningitis 200 a 250 mg/kg/día 50 a 100 mg/kg/día Meningitis 100 a 150 mg/kg/día 100 a 150 mg/kg/día Meningitis 100 a 200 mg/kg/día 80 a 100 mg/kg/día 75 a 125 mg/kg/día 50 a 75 mg/kg/día Meningitis 75 a 100 mg/kg/día 15 mg/kg/día 2. C/ 6 hs.Sa.000 Ul/kg 100. Si la normalización no es rápida (1 a 2 hs. C/ 6 hs.Meningitis .Trastorno del SNC .Fiebre Central . C/ 8 hs.Asfixia Neonatal .2. en la mayoría de los casos el médico deberá ser prudente y muy cuidadoso en obtener una historia clínica prolija. penicilida (reacción de Herxheimer). C/ 12 a 24 hs.Fiebre Ambiental Yatrogena º Incubadora Excesivamente caliente º Radiador Cercano º Fototerapia. C/ 12 a 24 hs. C/ 12 hs.) descartar causa infecciosa.5 a 5 mg/kg/día 40 mg/kg/día 20 a 30 mg/kg/día 15 mg/kg/día 2 a 6 mg/kg/día 3 a 7 mg/kg/día FQP 7 a 10 mg/kg/día 1 a 2 mg/kg/día 10 a 20 mg/kg/día 100 mg/kg/día 50 a 120 mg/kg/día 15 a 30 mg/kg/día 20 a 40 mg/kg/día 50 a 100 mg/kg/día Lactantes 2 ml/dosis Niños 4 a 6 ml/dosis 50.Displacia extodérmica anhidrótica . C/ 24 hs.

así como caídas de altura. C/ 6 u 8 hs. se pueden mencionar los trastornos metabólicos que conllevan hipoxia. sin embargo.5 mg/kg/día C/ 6 u 8 hs. diferenciar la parálisis braquial de la epifisiólisis es dificultoso. pero sin dolor y con conservación de la movilidad de la mano. con hemorragia y formación de hematomas. como compresión facial contra la pelvis o el promontorio. C/ 6 hs. Publicaciones ulteriores relacionaron este proceso con necrosis isquémica y tombosis arterial o venosa. Tortícolis El tortícolis congénito. Traumatismo Neonatal e. Como se detectó en 17 casos observados en el Hospital del "Niño Jesús" de Tucumán. Rifampicina Tetraciclina Tiabendazol Trimetoprima Sulfametoxazol Vancomicina VO VO – IV VO VO VO – IV IV Salbutamol VO – Inhalatoria AAS Dipirona Paracetamol Ibuprofeno Metoclopramida VO VO – IM – IV VO VO VO – IM – IV 50. C/ 6 hs. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Penicilina V. sino que además tiene valor pronóstico. La electromiografía no sólo es útil para el diagnóstico. otras veces lo hace con distorsión facial marcada. La semiología es muy características. las generadas durante el nacimiento y las ulteriores. la mano se encuentra en la posición conocida como de "mozo de café" con la escápula alada. Las lesiones no sólo general distintos grados de déficit funcionales en una estructura anatómica de alta precisión. hasta los 30 días de vida. e. Estas lesiones nerviosas periféricas del neonato muchas veces se encuentran formando parte de verdaderos politraumatismos obstétricos de gran implicación funcional para estos niños y su familia. debido al compromiso de las fibras simpáticas de los primeros segmentos torácicos. las distocias en general.Sa. 268 . El nervio frénico puede estar lesionado en un 5% de los casos. en 15 había antecedentes de uso de fórceps (observación personal). Las estadísticas de compromiso residuales oscilan entre el 9% y el 50% de los casos. 10 gotas 30 mg/kg/día 30 a 50 mg/kg/día 30 a 50 mg/kg/día 20 a 70 mg/kg/día 0. A continuación se describen las lesiones más comunes que se observan en el período perinatal. C/ 6 a 8 hs. El miembro está en aducción y no puede ser superado. las malformaciones pelvianas fetales por macrosomía. que conduce a un reemplazo fibroescleroso posterior que llevaría a la retracción. En la parálisis de Erb-Duchenne se evidencia falta de movilidad en el hombro. En ocasiones la parálisis braquial se asocia con un sindrome de Horner homolateral. C/ 12 hs.2 a 0. e. El costo de los cuidados es elevado y éstos pueden generar una alta proporción de consecuencias legales. Puede ser causada tanto por lesiones centrales como periféricas. En la gran mayoría de las parálisis faciales la recuperación se produce dentro del año de vida. pero Graham y col. en el primer caso se trata de una parálisis espástica y en el segundo de una parálisis fláccida. Traumatismo del Plexo Braquial Este traumatismo siempre se ha relacionado con el alto peso del niño. la ecografía. e. como el miembro superior. Por ejmplo.3. Introducción El término traumatismo neonatal incluye las lesiones que se producen en el feto. la amniocentesis y los cuidados neonatales. alteraciones en los informadores cenestésicos para el aprendizaje. la prematurez.4. En ocasiones. Los estudios histopatológicos seriados demuestran disección y desgarros de las fibras musculares. A veces esta entidad evoluciona hacia la recuperación espontánea sin secuelas. trabajos de parto laboriosos o ciertas presentaciones. C/ 6 u 8 hs. el pronóstico es más reservado y se requiere descompresión quirúrgica. sino admás pueden aparecer alteraciones posturales y de balanceo en la carrera y marcha.2. 0. cosa que se puede constatar en la mayoría de los casos. En la parálisis Klumke la sensibilidad en general está comrpometida a diferencia de la parálsis de Erb. la ecografía es un excelente estudio para confirmación diagnóstica. la incidencia y la frecuencia de las lesiones neonatales no ha disminuido de manera marcada. C/ 6 hs. Sin embargo. se presenta en forma de tumor laterocervical con una posterior lateralización de la cabeza del recién nacido relacionada con trauma obstétrico.000 Ul/kg/día 10 a 20 mg/kg/día (max 600) 25 a 50 mg/kg/día 50 mg/kg/día 8 a 12 mg de TMP 40 a 60 SMX/kg/día 40 mg/kg/día Meningitis 60 mg/kg/día Infusión en 1 hs.Dirección Provincial de Emergencias Si. La movilización activa y pasiva es parte integrante del 269 C/ 6 hs. Cuestionan esa relación. C/6 hs. las maniobras con fórceps. traumatismos romos o lesiones penetrantes en la embarazada. los trastornos de la coagulación. En aquellas lesiones que comprometen el tercio medio. La relación con maniobras obstétricas es común.Pro.2 mg/kg/día ó ½ gotas/kg/día en nebulización max. descrito por Dieffenbacher en 1830. Los factores predisponentes o desencadenantes de lesiones durante el período neonatal son variados. en la bibliografía este proceso se relaciona más con causas intrauterinas. A pesar de avances como la operación cesárea. secuelas cosméticas y emocionales en sus formas severas. e.1. C/ 12 hs. C/ 12 a 24 hs. Traumatismo de Cabeza y Cuello La parálisis es una de las lesiones frecuentes. aunque la fractura no esté demostrada.

En la radiografía la epífisis lesionada da la impresión de ser más grande que la sana. 271 . aunque también pueden deberse a maniobras del parto. Estas lesiones pueden deberse a maniobras del parto. Si el núcleo está visible. La rodilla afectada está hiperextendida y los cóndilos femorales pueden palparse en el hueco poplíteo.8.7. . El acortamiento de la extremidad lesionada por lo común es aparente y el niño evitará la movilización de la extremidad.Pro. fundamentalmente. se han identificado tres tipos: . . . Para ello la tibia es flexionada y la luxación reducida. El tratamiento consiste en fijar durante tres semanas el miembro afectado en flexión a la pared torácica. El diagnóstico diferencial queda entonces entre un fractura femoral y una luxación congénita. La rodilla flexionada al máximo es compatible con una circulación suficiente y sensibilidad conservada. Teniendo en cuenta el desplazamiento de la tibia. o inveterados. con movilidad disminuida o abolida del hemidiafragma afectado. y forma un ángulo recto con el fragmento distal. La tracción del músculo deltoides angula el fragmento proximal en sentido anterior. pero la desviación de la rodilla (articulación) no es completa . es una lesión del nervio frénico que lleva a una elevación diafragmática. la desinserción quirúrgica del músculo esternocleidomastoideo es otra opción terapéutica. La radiografía muestra depósitos de calcio.Sa. como su nombre lo indica. Con frecencia se asocia con broncoaspiraciones del recién nacido (meconio o sangre) o con barotrauma. En general. Los síntomas a veces pasan desapercibidos y son un hallazgo de la etapa adulta. El tratamiento consiste en llevar el miembro en tracción al cenit y los resultados en el largo plazo con excelentes. El proceso es frecuente en niños con enfisema intersticial y en los que reciben asistencia respiratoria. las imágenes por resonancia magnética o la artografía (cuyo uso es cada vez menor) pueden aclarar el diagnóstico. flexionado por el músculo psoas. e. el manejo no operatorio es suficiente si se inicia temprano.Neumotórax En el recién nacido el neumotórax se observa con una frecuencia mayor que en ningún otro período de la vida. Los hallazgos son flexión y abducción del miembro con rotación externa. Es común en pretérminos de menos de 2. ya que los signos inflamatorios y la crepitación desaparecen con rapidez. Estas lesiones se deben diferenciar de aquellas fracturas patológicas por osteogénesis imperfecta o defectos tales como la seudartrosis tibial. En caso de duda. Insuficiencia Respiratoria . Los tendones están luxados y por lo tanto actúan como tensores más que como flexores. se coloca una férula hasta obtener la estabilidad definitiva de los ligamentos. e. mediante técnica de plicatura.Dirección Provincial de Emergencias Si. con controles radiográficos que demuestren la reducción.subluxación: hay desplazamiento. en tanto la luxación de la rodilla es documentada de manera más frecuente. La remodelación es completa. Cuando ésta es completa.Fracturas epifisarias: en orden de frecuencia estas lesiones comprometen la proción distal del fémur. El fragmento proximal casi siempre está en abducción. el dolor con la movilización pasiva y a veces 270 una deformidad en la extremidad del húmero son elementos de sospecha de una epifisiólisis.Fémur: esta lesión por lo general es transversal.Epifisiólisis femoral: el término luxación se ha usado para describir las fracturas epifisarias. y a lo que aparente ser una luxación. El aire migra a través del espacio perivascular al mediastino y de éste a la pleura.genu recurvatum: hiperextensión de la rodilla con la articulación femorotibial . Fracturas La mayoría de las fracturas de huesos largos se produce en los recién nacidos con presentación de nalga. Parálisis Frénica La parálisis frénica. Luxaciones La luxación del olécranon se describió como un hecho esporádico. por lo común compromete el tercio medio y es el tipo en "tallo verde". Esta maniobra se repite hasta lograr en forma progresiva una flexión de 90º a 125º. se adopta una conducta expectante ya que es posible una recuperación paulatina.Húmero: la inmovilidad del miembro. la superior e inferior del húmero y.500 g de peso. la proximal del fémur.1. No es necesario tratamiento alguno. En ocasiones se asocia con lesiones del plexo braquial. se lo verá desplazado lateralmente respecto del eje del húmero. La luxación de la rodilla con hiperextensión puede ser la causa más que la consecuencia de una presentación de hombro. por medio de un vendaje tipo Velpeau. pero en los casos sintomáticos se indica la corrección quirúrgica. e. Otras veces hay dificultad respiratoria y síntomas gastrointestinales. e. salvo que se observe un desplazamiento marcado de los fragmentos. La inyección de hialuronidasa es útil. Clavícula Es una de las fracturas más comunes en el recién nacido. la ecografía.6. en ese caso es prudente colo car un vendaje en "ocho". completa y compromete el tercio medio del hueso. e.6. sobre todo si hay un desprendimiento perióstico. . . como el reflujo gastroesofágico.desviación completa de la articulación femorotibial: en esta última la articulación está totalmente desplazada hacia adelante.5. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría tratamiento.Húmero: la fractura transversal o en espiral comprende el tercio medio del hueso. aunque también pueden ser secundarias a un defecto mesenquimático o a una posición traumática en el útero. pero sólo se refiere al desplazamiento y aumeto de la epífisis. En algunos casos puede observar la desaparición del pulso radial y la asociación con la parálisis de Erb. Las fracturas de clavícula se asocian con una presentación con distocia de hombro. En casos rebeldes al tratamiento.

tanto la clínica como la evolución y la resolución dependerán de la localización y el tamaño de la lesión. Suele haber insuficiencia respiratoria y linfocitopenia. El drenaje del espacio pleural. producidas durante el parto. pero a medida que el volumen del aire intrapleural aumenta. con desfuncionalización del esófago mediante aspiración continua. esplénicas y de las glándulas suprarrenales fueron reconocidas como causa de hipovolemia. duplicación o seudodivertículos. Si se progresa o se hace bilateral. es una maniobra que salva la vida y debe preceder a la radiografía. estaría relacionada con variaciones en 272 la presión intraesofágica. Rara vez será necesario el tratamiento quirúrgico. Desde 1900 las lesiones hepáticas. e. sin antecedentes claros de trauma obstétrico. La infección rara vez se presenta en pacientes con múltiples punciones. Dos son los mecanismos que producen esta lesión en el recién nacido: . hipersonoriedad de hemitórax comprometido. tiraje. Perforación Faríngea La perforación faríngea puede relacionarse con la intubación y otras maniobras instrumentales sobra la vía aérea. cianosis. Como patología no traumática está descripta la perforación espontánea del esófago. Lesiones Abdominales El hemoperitoneo se puede reconocer como una de las complicaciones más serias del trauma abdominal del recién nacido. Los síntomas son sialorrea. Hígado Tanto los recién nacidos pretérmino como los niños de alto peso tiene riesgo de padecer una lesión hepática. El 80% se produce en el lado derecho y en la parte media del esófago.9. disminución o ausencia del murmullo vesicular. Otras veces se produce a causa de instrumentación esofágica. para localizar y ligar el conducto torácico lesionado. En el llamado neumomediastino cerrado o tabicado se puden producir trastornos severos en el retorno venos y en la función pulmonar. desviación del choque de punta cardíaco. que es muy rara. en especial si hubo trabajo de parto dificultoso o prolongado. aunque su diagnóstico etiológico es muy difícil de definir y diferenciar del producido por variaciones de la presión durante el parto. El tratamiento es la colocación de un drenaje subesternal. El neumotórax hipertensivo es el cuadro clínico que expresa insuficiencia respiratoria grave con compromiso de la dinámica cardiovascular. en el 10% de los pacientes puede haber un curso febril o bilateral del cuadro.la compresión torácica. La evolución varía hacia una colección en el mediastino posterior o hacia la formación de un seudodivertículo. e. Quilotórax El quilotórax se define por la presencia de quilo dentro de uno o ambos himitórax. se coloca un drenaje irreversible según técnica. La presentación podálica y la necesidad de manipulación también son causas de traumatismo hepático.9. e. o con el trauma obstétrico. ya que en general escapa por las vainas vasculares.8. e. Perforación Traqueobronquial En un recién nacido la perforación traqueobronquial es más común en las manio bras de intubación que como resultado de cualquier otro mecanismo. los signos y síntomas se hacen evidentes (irritabilidad. Cuando el recién nacido comienza a alimentarse. El neumomediastino suele no tener una evolución tan grave como el neumotórax hipertensivo. El neumotórax hipertensivo de diagnóstico clínico es una emergencia y como tal debe resolverse mediante evenamiento torácico. El tratamiento consiste en drenaje pleural y mediastínico. 273 . disfagia y pueden sugerir los diagnósticos diferenciales con atresia de esófago. para luego comenzar con alimentación oral con ácidos grasos de cadena media y corta.Sa. tanto mediante toracocentesis como por tubo pleural. bronquiales y musculares fuera del mediastino.4.Pro. bradicardia y paro cardio-respiratorio). e. se puede efectuar la reparación quirúrgica del esófago por toracotomía. En general. Si se diagnostica en forma temprana.8. de desarrollo espontáneo. Los síntomas son la aparición de insuficiencia respiratoria por hidroneumotórax y vómito sanguinolento. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría Los síntomas dependen del grado de neumotórax. el hidrotórax adquiere las características del quilotórax (líquido lechoso). El tratamiento puede variar desde la necesidad de drenaje quirúrgico hasta la espera de la resolución espontánea del proceso.8. Aun un catéter de aspiración puede avanzar sin mayor esfuerzo al espacio pleural atravesando el lóbulo inferior derecho.8. unilateral o bilateral. disnea. por lo que este mecanismo puede ser el responsable de muchos neumotórax en niños que quieran aspiraciones reiteradas en ARM. shock y muerte. Perforación Esofágica La perforación esofágica. pero sí control. que causa desplazamiento de hígado y consecuente tracción en los puntos de fijación diafragmática. e. El tratamiento consiste en la evaluación repetida del quilotórax y en un plan de alimentación parenteral.1. que llevarían al estallido del esófago lleno de líquido amniótico. pueden ser mínimos o detectarse como un hallazgo radiológico. Un neumotórax mínimo unilateral puede que no requiera tratamiento.3.Dirección Provincial de Emergencias Si. En ocasiones se han constatado aumentos en la presión venosa central de hasta 25 cm de agua. Se presenta como un hidrotórax.1.2.

El transporte perinatal debe formar parte de los programas de regionalización y por lo tanto ser planificados de acuerdo con el mapa sanitario de cada comunidad dentro de un sistema coordinado de atención perinaltal por niveles. shock. Estas gestaciones de riesgo y los partos que de ella se derivan deben ser atendidos en hospitales que dispongan de unidades de neonatología bien dotadas. además es sensible a los cambios de presión intravaca. los controles de coagulación y la intervención quirúrgica. después. la hipoxia o los defectos de coagulación. Las hemorragias no requieren tratamiento y luego en la radiografía directa se presenta como una calcificación de la glándula suprarrenal afectada. Esta glándula está expuesta a compresión mecánica.9. Proporcionar a los recién nacidos una atención adecuada en la sala de partos y un traslado en buenas condiciones consigue una disminución de la morbimortalidad perinatal y de las minusvalíaa de origen perinatal de aproximadamente el 50%. Recomendaciones para el Transporte Perinatal El concepto preventivo basado en el criterior de "riesgo perinatal" permite predecir si el reción nacido va a necesitar asistencia especializada hasta en el 60% de las gestacioens. Los signos de hemorragia suprarrenal (subcapsular. distocias del parto y trastornos de coagulación.Insuficiencia suprarrenal. ya que la vena suprarrenal drena directamente en la vena cava. dada su relación con el hígado y la columna vertebral. Hemorragia Suprarrenal La hemorragia suprarrenal se presenta en un 78% de los casos del lado derecho y es bilateral en el 8%. el manejo de las lesiones hepáticas que no producen shock grave puede basarse en los mismos criterios que el de los traumatismos hepáticos. son el tratamiento habitual para este tipo de lesiones. el antiguo concepto de "bazo roto es sinónimo de bazo extirpado" no tiene vigencia en la actualidad. con imagen en forma de anillo o arandela. La radiografía abdominal muestra un abdomen opaco con asas flotantes. la hipoxia. El cuadro clínico es el de una hemorragia intraabdominal con mayor o menor repercusión sobre el estado hemodinámica del recién nacido. entre los que se encuentran los que tienen lugar5 en el curso del parto. El parto dificultoso. puede requerir tratamiento sustitutivo con hidrocortisona. Las lesiones graves (desgarros. Suele ser una lesión asintomática. cuando el paciente está hemodinámicamente inestable.3. según la extensión y la localización de la hemorragia. La infiltración hemorrágica del ombligo puede ser un signo tan frecuente como el hematoma escrotal. que es raro detectar por palpación. f. que puede responder a una alteración en los mecanismos de coagulación o una asociación de ambos.La compresión directa contra la pared posterior del abdomen o la columna espinal.9. El unltrasonido o el TAC pueden confirmar el diagnóstico de las lesiones traumáticas de hígado y si éstas son primitivas o secundarias a otras lesiones. Las hemorragias limitadas se tratan con observación y reposición de volumen. Si la hemorragia es causa de shock hipovolémico severo que no responde a la reposición de volúmenes. está indicada una exploración quirúrgica. Con excepción de las lesiones graves. no son predecibles y tienen que ser atendidos inicialmente en el lugar donde se presentan. estallidos. En los niños. Entonces aparecen el shock hipovolémico.Hemorragias. La hepatomegalia. e. La posición anatómica de la glándula suprarrenal derecha se con274 sidera que es la responsable de su frecuente compromiso. el resto recién manifiesta 48 hs. con la ligadura vascular o suprarrenalectomía. Bazo A pesar de que las lesiones son menos frecuentes que las hepáticas. La esplenectomía debe evitarse siempre que se puede. La reposición de volumen. deben considerarse entre las causas de hemorragia del recién nacido.Dirección Provincial de Emergencias Si. por lo que deberña instituirse restitución hifroelectrolítica. en especial en el recién nacido.Sa. e.Pro. retroperitoneal o intraperitoneal) por lo general se presentan entre el nacimiento y el cuarto día de vida. las hemorragias mayores requieren la resolución quirúrgica. La TAC o la ecografía son estudios por imágenes que definen el diagnóstico. 275 . que pese a ser bien tolerada. la cual se puede manifestar de los maneras: . terapia esteroidea y antibioticoterapia. La hemorragia incoercible de este órgano implica que la lesión del parénquima es muy grave. el hematoma subcapsular es la más común de las lesiones. ruptura de venas suprahepáticas) explican el alto porcentaje de muertes perinatales. En hemorragias bilaterales pueden presentarse alteraciones en el equilibrio hidrosalino. la distención abdominal y una caída marcada del hematocrito. En general. convulsiones y riesgo de infección con signos de insuficiencia suprarrenal. o . pueden contribuir a la hemorragia hepática. Entre los factores etiopatogénicos pueden mendionarse patologías preexistentes. cuando la cápsula estalla y el sangrado es más marcado.2. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría . como tumores hepáticos. Los signos y síntomas varían desde el íleo con anemia leve hasta signos de hemorragia masiva. Alrededor del 40% de los problemas perinatales. los trastornos de la coagulación y la presencia de un tumor suprarrenal están habitualmente ligados con esta hemorragia.

.Incompatibilidad sanguínea grave .Sangrado importante . pero siempre será necesario realizar las siguentes maniobras: . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría f.2.Dirección Provincial de Emergencias Si.Malformaciones congénitas que obligan a un tratamiento inmediato .. Traslado Postnatal El transporte neonatal debe ser realizado después de la estabilización del recién nacido según la sintomatología que presente se tratará de un transporte crítico o no crítico. Estimación de Tiempo de Parto según Exploración Cervical Dilatación Cervical 5 cm 7 cm 9 cm 10 cm Primipara 4 hs 2 hs 1 Parto Secundípara 3 hs 1 hs 30 min Parto Multípara 1hs 30 min 30 min 5 –10 minutos Parto f.2. f. y la disminución de costos.Retraso de crecimiento intrauterino grave de menos de 34 semanas .1.Corregir las alteraaciones metabólicas ..2. Contraindicaciones . drogas inotrópicas o expansores plasmáticos si está indicado.Trastornos hematológicos graves incluyendo aquellos que necesitan intervenciones como la exanguinotransfusión . .. Tiene como ventajas: que el recién nacido será atendido correctamente durante e inmediatamente después del nacimiento. que la madre en postparto puede visitarlo con frecuencia estableciendo ua buena realación madre-hijo.Polihidramnios u oligoamnios grave ..Asegurar las vías respiratorias libres con ventilación correcta .5 a 37° C.Malformaciones congénitas graves .3.Evitar la pérdida de calor y mantener la temperatura axilar alrededor de 36.se realizará el parto en la maternidad de origen y se trasladará al recién nacido inmediatamente después del nacimiento..1.si se prevee que el recién nacido nacerá en estado crítico o que puede necesitar cuidados inmediatos que no puedan realizarse en el centro emisor. .Correcto control hemodinámico. f. Dinámica del Traslado Perinatal Cuando durante la gestación surge la necesidad de una atención especializada para el reción nacido.la posibilidad de realizar dicha asistencia en el hospital donde se esta controlando la madre.Hydrops fetal .2.. Indicaciones .. .. es preciso valorar: .Abruptio placentae .Si la madre necesita cuidados intensivos permanentes 276 . Este es el mejor sistema de transporte para el feto y deberá ser facilitado siempre que sea posible.Parto inminente .Sospecha de enfermedad metabólica que necesita un control inmediato . Equipo y Material El material utilizqdo para el transporte debe estar inventariado y controlado ase277 .Asfixia perinatal grave .. Indicaciones mas frecuentes .Pro... el transporte debe activarse en el momento en que se conoce l aimposiilidad del transporte intraútero y la necesidad del transporte neonatal urgente f...Parto múltiple de menos de 32 semanas .2.se valorará la posibilidad de transportar a la madre a un centro de nivel superior.. con administración de soluciones glucosadas de DW5% o al 10%. cultivos previos y tratamiento antibiótico. si eso no es posible.Sufrimiento fetal agudo grave o procidencia de cordón o extremidades f.Apnea persistente y/o bradicardia ...Amenaza de parto prematuro en gestaciones de menos de 32 semanas con o sin ruptura prematura de membranas ..Preeclampsia grave o hemólisis o aumento de las enzimas hepáticoas o plaquetas bajas (sindrome de Hellp) .1. etc.1.2. si existe infección grave.Distres respiratorio grave . si no es posible. . Transporte Intraútero Es el transporte de la madre para la sistencia al parto desde una maternidad que no dispone d los medios adecuados para la asistencia de un recién nacido a otra de un nivel asistencial superior.Sa.Enfermedad materna grave o complicaciones del embarazo (diabetes insulin odependiente y enfermedad cardíaca) f.1.Tratar los problemas especiales por ejemplo.Aquellla enfermedad que necesita cuidados intensivos o tratamientos complejos Siempre se debe procurar que la madre también sea transportada tan pronto como sea posible en condiciones de estabilidad. drenaje pleural si existe neumotorax..Edad gestacional de menos de 32 semanas o peso de nacimiento de menos de 2000 grs .

hecho lo cual recién se procederá a trasladar al paciente. Durante el traslado se mantendrá frecuente comunicación radial con las maternidades de origen y de recepción. se dispondrá de: Incubadora de cuidados intensivos Cabezal para administración de oxígeno con manómetro Sistema de aspiración central con manómetro Monitor portátil Bomba de infusión Control periódico de glucemia con tiras reactivas Maleta portatil con material de reanimación neonatal Medicacion para RCP pediátrica. con las debidas hojas de derivación y de novedades de traslado. 278 279 .Asegurar una vía aérea permeable y oxigenación efectiva . teniendo la confirmación de la posibilidad de recepción antes del traslado.Pro.Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría gurando siempre su funcionamiento correcto.Asegurar la termorregulación .Informar al centro receptor del estado del paciente.3. Conclusiones Ante el nacimiento de un recién nacido crítico que necesite traslado superado las maniobras de reanimación se debe proceder a estabilizar el paciente previo al traslado y: . f.Monitoreo constante y permanente .Asegurar administración de fluidos y medicamentos .Sa.

rayos x. En los niños los líquidos calientes causan mas del 70% de los casos.1.Noxas Electricas: pueden ser de origen industrial (corriente eléctricas). peces eléctricos.2. Agentes Biológicos Insectos. ácido muriático. Los agentes etiológicos mas frecuentes son los líquidos calientes. Profundidad a. electricidad.Noxas por Radiacion: son las originadas en las fuentes productoras de energía radiante como ser el sol. medusas. Agentes Químicos Incluyen los ácidos y los álcalis que en su acción sobre los tejidos provocan destrucción de tipo corrosivo. explosiones atómicas por la liberación de energía nuclear. explosiones de calentadores. gases. sólidos. ácido nítrico. batracios.1 Clasificación de las Quemaduras Se pueden clasificar según a.3. químicos o biológicos. líquidos.1. cuello y extremidades inferiores. entre ellos fósforo. vapores. a. líquidos hirviendo. Quemaduras Las quemaduras son lesiones tisulares producidas por la acción de diversos agentes físicos.1. aire helado. sólidos calientes o metal fundido. y aguas vivas. Extensión a. .1. fuego. frío.Capítulo XIII Urgencias Dermatológicas a. Agentes Físicos . médicos (electricidad medica) o atmosferico ( descarga eléctrica). el fuego. .Noxas Termicas: son metales calientes. soda cáustica. Las zonas mas comprometidas tanto en niños como en adultos son: cabeza. Localización 281 . hielo seco. radium. agentes químicos.

Intermedia Esc.Lesiones por inhalación de humo. La mitad del volumen resultante de aplicar la formula se debe administrar en las primeras 8 hs.Sa.1. por ser áreas de gran movilidad en las cuales las cicatrices significan un déficit de función y secuelas estéticas. .Presencia de hipoxia cerebral o TEC. . Benaim clasifica la gravedad de las quemaduras en leves. por lo tanto se sugiere administrar una buena cantidad de líquidos sobre todo en las primeras 24hs.Dirección Provincial de Emergencias Si. de peso / porcentaje corporal de superficie quemada.3. a. la lesión termica de las vías aéreas o la inhalacion intensa de humo o gases toxicos requiere de prioridad immediata en la atención del paciente. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas a. la cual representa aproximadamente al 1% de la superficie corporal quemada. Por su Localización Tiene importancia para el pronostico y tratamiento sobre todo las de tipo B.Quemaduras eléctricas.1. Circulación Los grandes quemados pierden una cantidad importante de volumen intravascular hacia los espacios interticiales y hacia el ambiente.1 Profundidad Tipo de Quemadura A 1ª 2ª superficial AB 2ª profundo B 3ª grado Aspecto Eritema Flictenas Esc. Fisiológica. a. pies. / kg. a. pliegues.3. F.3.Quemaduras de segundo grado que abarcan mas del 25% del área corporal en el adulto y mas del 20% en los niños .1. Prónostico de Gravedad De acuerdo con la clasificación de la American Burn Association (EEUU) . (cuadro Nº 2) a.Pro. . La otra mitad delo volumen se debe admin283 282 . . Conducta frente a la Emergencia Los principios básicos del A B C D E se aplican en el paciente quemado grave.Antecedentes patológicos previos.Presencia simultanea de traumatismos.3. axilas. Si se sospecha lesión aguda por inhalacion requiere la intubacion endotraqueal a.3. Se puede hacer un calculo mas detallado según la edad del paciente utilizando la regla de Lund y Browder. cejas y bellos quemados. puesto que la asfixia es la causa principal de muerte prehospitalaria . . Son mas graves las localizadas en cara. Por su Extensión Si se conoce el peso y la talla del paciente. . Esto se debe a que en el niño y adolescentes los distintos segmentos del cuerpo varían con las del adulto (fig. Vía Aérea Permeable Las vías aéreas deben ser valoradas inmediatamente. moderadas y graves. Ventilación En estos pacientes hay que tener en cuenta.En el gran quemado es difícil evaluar el volumen circulante por medio de la presión arterial o la presión venosa central. se puede determinar la superficie corporal en metros cuadrados.Quemaduras de 3 grado que abarcan mas del 10 % de superficie corporal tanto adultos y niños.Se debe comenzar a suministrar soluciones de Ringer Lactato o Sol. Siempre hay que suministrar oxigeno suplementario. necesitando por lo tanto incrementar su volumen circulatorio. manos y genitales. ronquera. . se consideran quemaduras graves a aquellas que presentan las siguientes características: .La presencia de piel quemada no debe impedir la colocación del cateter. esputo carbonaceo. tos y estridor respirtatorio.. cuello. contando desde el omento en que sufrio la quemadura y desde el momento de inicio de la administracion de líquidos. . vibrisas nasales quemadas.1). quemaduras faciales.1. También se puede utilizar la palma de la mano.3. Se debe sospechar este tipo de lesión con .Quemaduras de manos. según formula : 2 a 4 ml de sol. la lesión termica directa con esfacelamiento de la mucosa con broncorrea y edema pulmonar y la exposicion a monoxido de carbono en aquellos pacientes quemados en recintos cerrados. ojos.2.2. Valorando conjuntamente la extensión y la profundidad. Profunda Color Rojizo Blanco Rosado Pardo/Negro Sensibilidad Hiperalgesia Hipoalgesia Analgesia Profundidad Tipo A Tipo AB Tipo B Grupo I Leve Hasta 10% Hasta 5% Hasta 1% Grupo II Moderado 11 a 30% 6 a 15% 2 a 5% Grupo III Grave 31 a 60% 15 a 45% 6 a 30% Grupo IV Crítico más del 60% más del 45% más del 30% a. este método es practico para valorar áreas quemadas no muy extensas.2. la inhalacion de vapores toxicos que llevan a traqueobronquitis quimica y neummonia. orejas o periné. Una forma fácil de calcular la superficie es recurrir a la regla de los nueve.Establecer en forma inmediata una vía intravenosa gruesa ( abbocath 14 -16) . . a.

2.2. b. . tórax.Profundas: cuando llegan a atravesar la aponeurosis superficial.2. prevenir la infección.Kinesioterapia .Superficiales: al igual que en anatomía se llamarán así a todas las heridas por arriba de la aponeurosis superficial. etc) b. Déficit Nerurológico Se debe tener precaución con la administración de sedantes y analgésicos potentes en pacientes inquietos y ansiosos cuya causa generalmente se debe a la hipoxia o hipovolemia por lo que no se deben suministrar dichos medicamentos sin antes corregir estos factores. . a. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas istrar en las 16 horas siguientes.Antibioticoterapia. no amenazan la vida.1.Infectadas: luego de 6 horas de producidas.Colocar la víctima en posición cómoda y preguntarle la causa de la lesión.5. no interesan elementos nobles.Mantenimiento del ritmo evacuatorio intestinal . .1. Evaluación Secundaria . . amenaza la vida. Exposición Se debe quitar toda la ropa al paciente como así también todo tipo de alhajas y adornos.En los niños la reposición de líquidos es de 20 ml/ kg.Protección gastrica. Heridas Y Suturas b. escasa hemorragia. de peso con control estricto de los signos vitales a.Si hay nauseas o vómitos. . .3. b.Punzantes: son aquellas en las que predomina el largo por sobre el ancho.1 Definición Se denomina herida a cualquier lesión traumática con solución de continuidad de piel y tejidos subyacentes. . etc) . Profundidad . abdomen.1. preservar la función y recuperar la forma.Parar la hemorragia. de menos de 6 hs de producidas.3.Lavarse las manos y colocarse los guantes de látex.1. Lo primero que se debe hacer: .3.6.Existencia de enfermedades asociadas. En forma práctica se pueden clasificar las heridas según distintos puntos en consideración: 284 b.4.Sa.Obtener datos de cómo fue el accidente .1. b. infección. . . Son heridas generalmente simples.Contusas: son aquellas que no tienen bordes definidos.Mixtas: cualquier combinación de las precedentes. que no amenazan la vida ni la vitalidad de un órgano. a. el mejor procedimiento es la compresión directa de la heri285 .3.3. etc) b.Limpias: por definición una herida limpia solamente es la que se produce con intrumento estéril en ambiente estéril como en un quirófano. el agente causal es filoso.Cortantes: en estas predomina el ancho sobre el largo. b. . Morfología . . Clasificación Debido a la gran importancia que tiene. serían las heridas quirúrgicas. ya que según sea ésta clasificada en uno u otro sentido será su tratamiento particular. llamadas así a las que ingresan a una cavidad corporal (craneo.1.2. Una variedad de éstas serían las heridas penetrantes.2. . Tratamiento El tratamiento de una herida comprende dos aspectos principales.Simples: se denominan así a las heridas que su evolución no reviste gravedad ( superficiales.4.Contaminadas: heridas en un ambiente no esteril.1. Inflamación . b. originadas por un traumatismo con algún elemento romo.Colocar sonda vesical . ileo o trastorno de la conciencia colocar SNG . uno el tratamiento general y otro el específico de una herida determinada.1.1.Complicada: cuando el daño que provoca es de gran magnitud y estamos ante la presencia o sospecha de manifestaciones generales de la herida (hemorragia severa. compromete órganos profundos. Pueden afectar cualquier parte del cuerpo pero lo hacen con mas frecuencia en cabeza y miembros.Pro. b.Realizar profilaxis antitetanica.3. . son hechas por elementos con filo y alargados.Retire la ropa que cubre la herida.Dirección Provincial de Emergencias Si. generalmente lineal y con bordes netos. Los objetivos del mismo son parar la hemorragia. Heridas Las heridas son las lesiones traumáticas por la que se solicita atención medica con mas frecuencia en los servicios de emergencias producen en el ambiente hogareño como en el trabajo. .2.Tomar muestra de sangre para laboratorio.1. son las mas graves.1. evitar tocar la herida con los dedos. se realizará primero un intento práctico de clasificación de los distintos tipos de heridas. Evolución . pelvis.

etc.No se deben explorar las heridas.2. disminuyendo el proceso inflamatorio. . o cepillos de cerda firme y blanda. Pudiendo distinguir a) de primera intención: sutura inicial. facilitando la coalescencia de la herida.No se deben movilizar los objetos incrustados.1. compromiso de elementos profundos. cuando hay perdida importante de sustancias.1. .Sa. menos por uno que debe quedar suelto para permitir que el aire pueda salir durante la exhalación. el taponaje de tres bordes en las heridas penetrantes de tórax.. compromiso general del paciente. . buscando la supresión de focos potenciales de infección y absorción de toxinas. Sutura La sutura propiamente dicha es el uso de hilos de material natural o sintético para ligar o aproximar el tejido.Clasificarla: parece una contradicción.3. . . bordes.Toillette Consiste en retirar todos los apósitos que cubran la herida. -Resistencia adecuada. regional o local. Primero se realiza un habón intradermico con aguja de insulina. para facilitar el proceso de cicatrización.Local: se utiliza lidocaína o xilocaína.Pro. 287 . El anestésico se infiltra en los tejidos cutáneos y subcutáneos de la zona a intervenir. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas da. Según una serie de consid eraciones como tamaño. .sino que se los debe proteger con un vendaje hasta llegar al centro asistencial donde se realizara el tratamiento definitivo. sus prolongaciónes y poderla tratar con comodidad.3. . nunca con algodón. y todos los restos de material contaminante. etc. coágulos.Síntesis de la herida: recién luego de todas estas medidas generales llegamos a la sutura de la herida en sí. A partir de este se realiza la infiltración subcutánea con una aguja más larga en forma perifocal. . -No alergénico ni carcinogénico. gravedad. b. en una extensión de 2cm.Desbridamiento Ampliar la herida para poder ver el fondo.Anestesia Es fundamental para realizar el tratamiento sin dolor. pero lo importante es el efecto mecánico de arrastre por lo que debe usarse un chorro fino a presión. cuya dosis máxima es 4 mg/kg (no usar más de 30 ml al 1% adultos) o combinada con vasoconstrictor como epinefrina.3. b. heridas muy contaminadas. El Tratamiento general . gérmenes. Coloque la víctima sobre el lado afectado para evitar complicación del otro pulmón. lavando con agua y jabón toda la zona que se encuentra alrededor de la herida. -Bajo costo y alta disponibilidad. . Puede ayudarse con gasas. . fije el apósito por todos los bordes.Dirección Provincial de Emergencias Si. A continuación se realiza si es necesario la hemostasia. . Medidas Generales Por norma general se debe realizar en un ambiente estéril y que cuente con todos los elementos necesarios para efectuar el procedimiento con todas las reglas de asepsia y antisepsia (quirófano) . puede utilizarse anestesia general. etc.Síntesis de la Herida Es el procedimiento mediante el cual se aproximan los bordes de la herida sin tensión.Para disminuir el dolor lo mejor es la inmovilización de la zona. el cubrir con apositos esteriles húmedos a los órganos eviscerados. mejor si se realiza con un apósito estéril. elementos extraños. A continuación se realiza el campo quirúrgico con antiséptico. . -Mínima reacción tisular. Se usa cuando la herida lleva más de 8hs de evolución al realizar el tratamiento. antibioticoterapia y antiinflamatorios.Maniobras urgentes: sobre todo el control de hemorragias. sobre todo en los miembros. pero una correcta clasificación de la herida (que dura segundos) nos permitirá tratarla adecuadamente.Medidas Generales Se realiza la profilaxis de tétanos con gamaglobulina. . b) de segunda intención: no se aproximan los bordes de la herida y el proceso de cicatrización se realiza mediante la formación de un tejido de granulación.Escisión Es la eliminación de los tejidos desvitalizados y contaminados.Analgesia: es fundamental la analgesia general y la anestesia local de la herida. Se ejecuta con solución fisiológica. cuya dosis es 7mg/kg .Si la herida es en tórax. b. edad.Semiología de la herida: observar la presencia de hemorragias. . El hilo de sutura ideal sería el: -Adecuada para cada procedimiento quirúrgico -Estéril. Demora en alcanzar el efecto a los 30-60 seg y tiene una duración 286 de 1-3 hs. y una correcta anamnesis. .Lavado de la Herida Tiene como objetivo la eliminación mecánica de materiales extraños. cubra la misma.2. . ubicación.Inmovilización para poder tratarla adecuadamente una herida debe estar adecuadamente inmovilizada. -Fácil de manejar.

Puntos en "U" Horizontales Sería como realizar dos puntos simples. las heridas ubicadas sobre zonas de pliegue (codo. 289 288 .1. Hilos: Reabsorbibles Naturales: CATGUT simple o crómico. siendo las características de la misma: .2.2.Pro. etc) con el movimiento normal soportarán tensión.2.VICRYL recubierto o no.Universal: se aplica a casi todo tipo de heridas . b. b.2.2. Con esto ganamos un apoyo de piel extra para nuestra sutura. de lo contrario se cortará el punto o la piel dando falla en la sutura. Forma: Rectas o Curvas. Puntos Simples Es la forma mas sencilla de realizar la sutura de una herida.Separados U HORIZONTAL U VERTICAL PUNTOS CAPITONADOS b. Las características de este tipo de sutura son: . Reabsorbibles Sintéticos: MONOCRYL .Dirección Provincial de Emergencias Si. rodilla. Sección: Redondas o Triangulares.Continua: SURGET SIMPLE SURGET PASADO GUARDA GRIEGA .Sa.1.Zonas de pliegue: aunque no tengan tensión en el momento de suturarse. En este tipo de punto el hilo entra por un borde y sale por el opuesto como en el simple. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas b. Tipos de Sutura Forma: . tornando a los puntos en "U" como los de elección en el tratamiento de una herida en estas zonas. Reabsorción lenta : PSD (poliester de polidioxona ) absorción en 6 meses.Sin Tensión: es requisito que los bordes de la herida NO esten a tensión. Material Agujas: Tipo: Atraumáticas o Comunes.Discontinua : PUNTOS . pero en lugar de anudarlo se desplaza lateralmente un centímetro aproximadamente y se introduce nuevamente para sacárlo por el borde donde comenzó el punto.2. En estas suturas el hilo penetra por un borde. Irreabsorbible Naturales : SEDA Irreabsorbibles Sintéticos : NYLON -POLIESTER-POLIPROPILENO.2. sale por el borde contrario y se anuda en forma simple.Sencillo: el mas fácil de todos .Soporta Tensión: es de preferencia en aquellos bordes de herida que se encuentren a tensión .2.Sutura Firme: es difícil que se desplace y mantiene la coaptación de la herida .

b.Pro.2.3. que mantiene perfectamente la tensión. con lo cual ganamos en este tipo de suturas una mayor resistencia a la tensión y que es un tipo de sutura continua autofijable. para poder hacer una buena coaptación de herida. Guarda Griega Esta sutura merece una especial atención. por lo tanto en una herida con gran hematoma perilesional. Puntos Capitonados Su uso es altamente limitado. o infectada (donde sospechamos una gran reaacción inflamatoria) 290 291 . Surget Pasado Así como el anterior. Su confección comos e aprecia en la figura siguiente recorre cada uno de los bordes a manera de un punto en "U" horizontal. b. Sus características principales son su sencillez y la rapidez de su confección. Se debe tener sumo cuidado en que los segmentos sean simétricos y que cuando salga por un borde el punto enfrente al otro borde directamente. debido a que es la sutura preferida cuando queremos obtener un excelente resultado cosmético. A su vez e s un tipo de sutura que soporta pésimamente la tensión. siendo utilizado solo cuando tenemos grandes heridas abiertas cuyos bordes no se pueden aproximasr de otra forma debido a que cortaría la piel. en la cual hacemos con una sola hebra de hilo un grupo de puntos simples simétricos. b. y que todos los espacios entre los hilos sean del mismo tamaño. Debe tenerse presente como en toda sutura continua el mantener el hilo tenso.2.7. o que sus bordes sean romos. sin angulacione de ningún tipo.Sa.2.2. Puntos en "U" verticales: Son una variante del precedente donde la "U" se forma en sentido vertical y no horizontal ya que cuando se desplaza el punto se lo hace alejándolo del borde y no parale lo a la herida. Es llamada también sutura intradérmica. o gasa. Surget Simple Es la mas sencilla de las suturas continuas.2.5. transcurriendo íntegramente en la dermis.6. debido a que sus puntos transcurren íntegramente en la dermis de la piel.2.2. El capitón que se utiliza es un drenaje de latex. esta sutura continua vendría a ser similar a utilizar varios puntos en "U"horizontales juntos.4. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas b. Sus características son similares a la anterior.2.2.2.Dirección Provincial de Emergencias Si. b.

3. Eritrodermia (Dermatitis Exfoliativa Generalizada) c.Neurodermatitis . taquipnea. entre otras.1. con un ataque que puede seguir a otro cada mes (poco mas o menos).Johnson d.Esteroides sistémicos: prednisona.1. el pulso es débil con taquicardia. Etiología puede resultar considerablemente influido por el factor causal. Clínica Es una descamación rebelde universal o muy extensa unida a eritrodermia pruriginosa y a menudo asociada a perdida de cabello. es considerado una forma de eritema multiforme mayor. Síndrome de Stevens . sulfamidas. y a menudo fatal.3.Pitiriasis rubra pilaris . c. tiene excelentes resultados cosméticos.2. isoniacida. el primer punto une los tres bordes Una herida profunda se debe suturar por planos En las heridas en angulo se coloca primero el punto central 292 d. con intensa perdida calórica. Casos Particulares A continuación mostraremos una serie de casos de heridas especiales y la forma adecuada de resolverlas: c. El pronostico suele ser grave.Pro. es de difícil confección la cual debe ser hecha con mucha minuciosidad.Alergia medicamentosa: entre los fármacos mas comunes se encuentran el allopurinol.Dirección Provincial de Emergencias Si. La enfermedad se inicia con a aparición de placas edematosas y eritematosas que se extienden rápidamente hasta afectar todo el tegumento.Psoriasis: es uno de sus precursores mas frecuentes. Enumeraremos sintéticamente algunas causas: . Los escalofríos constituyen una molestia constante. yodo.2. y sus mejores resultados se obtienen con agujas atraumáticas.Buscar el posible origen de la enfermedad y eliminar si se puede el posible causante . c.Dermatitis atópica . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas no se puede utilizar debido a que esas situaciones ocasionaran tensión en la sutura y falla de la misma. Clínica Es una enfermedad grave. puede ser fatal si no se trata. 50 mg de entrada y repetir a los 4 o 5 días si la respuesta no es satisfactoria . se acompaña de prurito y linfoadenopatias . 293 . Sus principales características son: NO puede utilizarse en heridas a tensión o infectadas. cefalea. Su comienzo es repentino.Sa. con fiebre de 30 a 40 grados. observándose formas benignas y maligna y en algunos casos se presenta en forma idiopática. postración y dolores articulares. b. Tratamiento . oro.Se aplicaran sobre la piel del paciente preparados suavizantes a base de cremas emolientes En una herida en T. Cuando sigue a una intoxicación medicamentosa. difenilhidantoina. fenobarbital. principalmente interrumpiendo la administración del fármaco luego de haber aparecido la erupción. malestar general y dolor de garganta y boca.

inflamaciones de piel.1.Fármacos . superiores.Contactantes cutáneos alergénicos . Son causas predisponentes las heridas operatorias. Puede ser una forma evolutiva del síndrome de Steven-Johnson. Generalmente se limita a sitios intertriginosos.Buscar y eliminar en lo posible cualquier origen etiológico . coma y afectación hepática.Vacunas . La vulvovaginitis y balanitis erosivas pueden adquirir gran intensidad y puede afectar también la mucosa anal. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas La estomatitis constituye un sintoma precoz y destacado. ulceras corneales. Vacunas de la difteria. comenzando con infecciones respiratorias o de piel. La piel es sensible y dolorosa al tacto. Clínica Se presenta con enrojecimiento localizado. Tratamiento . luego se hace mas intensa con exudados seudomembranosos. son los prodromos y se agrava rápidamente.Corticoides: Dosis matinal y única de prednisona 1 a 2 mg/kg/día. Tratamiento . Va precedido por prodromos como malestar. e. Etiologías Medicamentos: sulfamidas. Los sitios mas frecuentes son miembros inferiores. .Tumores malignos d. rinitis con epistaxis y formación de costras en las ventanas nasales. El paciente puede estar en coma. g. Clínica Es una erupción medicamentosa ampollar tan intensa que tiene el aspecto de una amplia que madura por líquido.Pro. Puede haber casos de extrema gravedad con neumonía. calor.Colagenopatías . se vuelve laxa y descamativa por fricciones o movimiento dejando la piel como escaldada. especialmente si esta fisurada o con ulceras. nauseas. poliomielitis y tétanos. manos y pies. e. El NET es de comienzo repentino con erupción de placas urticaria y eritema en el cuello.Infecciones Víricas: puede ser este el factor mas frecuente. Con el tratamiento evoluciona rápidamente. grandes ampollas flácidas convergentes. trastornos gastrointestinales. Etiología . analgésicos.2. artritis. Puede aparecer conjuntivitis bilateral. aliviando el dolor.Sa. producida por una infección estafilococica. Existe una leucocitosis polimorfonuclear de 20. Las lesiones de piel pueden variar desde una placa hiperemica transitoria hasta inflamaciones intensas con posterior vesiculación y formación de flemones. . anticonvulsivantes y AINES entre los as frecuentes.Identificación de agente causal para su eliminación .Monitorear y excluir afecciones subyacentes dermis se despega en grandes laminas dejando la dermis expuesta con aspecto de piel escaldada. Aparecen ampollas claras con el tamaño de una mano. lengua y mucosa bucal. Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET) e. salivación y ulceraciones de modo que resulta muy difícil comer y beber. convulsiones.Equilibrio electrolítico y de líquidos . el síndrome de la piel escaldada que se asemeja mucho al NET. escalofríos. . o dicloxacilina o eritromicina. diarrea.1. ya que la tercera parte se debe al virus del herpes. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con una enfermedad pediátrica producida por un estafilococo Aureus. d.Infecciones micóticas .3.Como las quemaduras extensas. Se coloca el linimento de calamina sobre arreas afectadas. Aparecen grietas en labios y mucosas. manteniendo los cuidados dérmicos e hidratación.2.2. e. La epi294 g. fiebre. de segundo grado.3. El tratamiento de elección es la cloxacilina. se presenta con vesículas sobre labios. hinchazón y un borde indurado elevado muy característico.Las infecciones secundarias se tratan con los antimicrobianos según cultivos f. angina y vómitos. Erisipela g.Dirección Provincial de Emergencias Si. fiebre alta. antipiréticos.000 o más. Síndrome de Piel Escaldada Es una enfermedad pediátrica. Se presenta con fatiga intensa. Los casos graves pueden presentarse con complicaciones como sepsis o celulitis profunda. Etiología Estreptococo Beta hemolítico del grupo A 295 . Suele haber también erupción vesiculoampullosas en cara. vómitos y dolores articulares.Combatir el cuadro infeccioso .Infecciones bacterianas . cara y cabeza. Suelen ser resistentes a penicilina y tetraciclinas. cefalea. en los casos fatales pueden ser por septicemia.

El herpes zoster oftálmico puede afectar el globo ocular con vesícular sobre la córnea. Tratamiento .AINES mas vitaminas del grupo B . repetir cada 7 días hasta un total de 4 dosis (en caso de alergia reemplazar con azitromicina) . El comienzo. algunas veces acompañado de fiebre y dolores neurálgicos. Herpes Zoster Clínica: Se caracteriza por un grupo de vesículas sobre una base eritematosa y edematosa. situada unilateralmente a lo largo de la distribución de los nervios craneales y raquídeos procedentes de uno o mas ganglios posteriores. lumbar (15%). Acostumbra a ser unilateral. cicatrices con la consiguiente pérdida de la visión. h. 296 297 . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIII: Urgencias Dermatológicas g. La erupción aparece formando pla cas de tamaño variable de hasta 10 cms de diámetro. 2. especialmente el trigémino).Aciclovir 800 mg 5 veces al día .Pro.3.localmente se utiliza bolsas de hielo. los dermatomas mas frecuentes son: el torácico (55%).AINES para control del dolor h.Mayores de 50 años corticoides sistémicos . craneal (20%.Dirección Provincial de Emergencias Si. Algunas vesículas se convierten en hemorrágicas o necróticas y pueden ulcerarse hasta volverse gangrenosas.1.Carbamacepina oral. lo que le dá importancia para el diagnóstico.Poxepina tópica . Va precedido de prurito local. y sacro (5%). pudiendo dar úlceras.Penicilina benzatínica intramuscular. Tiene hiperalgesia al ligero contacto en la zona afectada e hipertrofia de ganglios linfáticos vecinos.000.Coadyuvante para prurito y neuralgia: aciclovir tópico 5 veces al día . rápido.Sa.Neuralgia postherpética: .400. Tratamiento . después de un período de incubación de 7 a 14 días. sensibilidad o dolor en la zona del nervio afectado. compresas frías y pomadas antibióticas .Analgésicos .

estado de conciencia del paciente.1. anestesia.Capítulo XIV Urgencias Clínicas a. pinza de bayoneta. espéculo nasal. las cuales nos revelarán la magnitud de la pérdida sanguínea. . Epistaxis Anterior Se necesita el siguiente instrumental: gasa de taponamiento. Criterios de Internación a. luego colocamos un algodón con anestesia y adrenalina por un tiempo de 5 a 10 minutos. si no los tiene nos puede indicar la presencia coagulopatías. Existen ciertas medidas que se pueden realizar.3. En las primeras el examen físico nos permite apreciar la magnitud de la hemorragia y el estado del paciente.Rinoscopía Posterior: es muy dificultosa de realizar por la presencia de la hemorragia. . Epistaxis a.Examen de Faringe: con esto se puede observar la presencia de coágulos y el escurrimiento de la sangre fresca por sus paredes laterales y posterior. después de ésto. frecuencia cardíaca.2. nos permite observar por medio del rinoscopio el lugar de donde proviene la sangre. 299 . luz y. Una vez hecho el diagnóstico si es anterior o posterior se procede a realizar el taponaje según el caso. Datos de Historia Clínica a. palidez cutáneo mucosa. tijera. si viene de atrás y del piso se debe sospechar en la arteria esfenopalatina. en lo posible. Emergencia En las emergencias el tratamiento puede ser inmediato o mediato. Se verificará si forma coágulos.1.1.1. como ser: .Rinoscopía Anterior: se realiza la limpieza de las fosas nasales por aspiración o soplo nasal. Entre las medidas que se deben tener presente se debe recalcar el control de presión arterial. espejo frontal. a. si es el del techo de las fosas nasales se debe pensar en las arterias etmoidales. Emergencia a.

2. . a. frecuencia cardiaca. 300 a.5 cm aproximadamente). a.Inflamaciones .Tumores benignos o malignos. .3.coagulograma.Sa.sifilis. etc. .2.1. . Etiología .Ligadura de la arteria carótida externa . recidivantes. . con controles posteriores del especialista por consultorio externo. una sobre la otra. si es posible. se realiza anestesia general.Ligadura de la arteria esfenopalatina. corregir la anemia. 301 . dirigido a controlar la enfermedad que originó la epistaxis. . .Local: Taponaje Anterior o Postero-anterior . la rino y orofaringe para evitar el dolor.Pro. .Los extremos del hilo que sale por la fosa se separan entre sí. rinoscopía posterior. . Entre las medidas mediatas. cardiólogos e internistas. fiebre. Epistaxis Posterior Se anestesian las fosas nasales. se lleva la gasa ayudándola manualmente a deslizarse por debajo y detrás del velo del paladar. se procede a la cauterización con una sustancia química (nitrato de plata) o con galvanocauterio.Atamos al tapón de gasa tres cabos de hilo fuerte. Si no se visualiza el vaso sangrante o no se tienen los elementos necesarios para realizar la cauterización. Datos de Historia Clínica El diagnóstico de la Epistaxis en objetivo. Localización: Anterior o Posterior. a.Ulcera trófica simple o ideopática. con una pinza bayoneta se colocan tiras de gasas envaselinadas de 10 cm de longitud.Rx de Cavum.lepra.Causas Generales . frecuencia respiratoria. diuresis. Este taponaje debe ser bien realizado. . la epistaxis posteriore requiere de internación para su control. y su extremo proximal queda expuesto en la narina. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Procedimiento: se anestesia la fosa nasal con xilocaina con adrenalina y.Se pasa una sonda de Nelaton fina por el piso de la fosa nasal que sangra y se extrae el extremo de la sonda por la boca con un bajalengua y una pinza bayoneta.Shock hipovolémico.1.Traumatismos internos y externos.2. Tratamiento .Vasculopatías. si se visualiza el vaso.Epistaxis Posteriores severas. hemostático.1.2.Enfermedades febriles. Entre estas podemos mencionar: .Paciente en mal estado general. . .1. luego el techo y se completa con la zona media.2.2.General: restablecer la hemodinamia. a.Trastornos de la coagulación. Se debe recurrir a la interconsultas con médicos hematólogos. . es decir.Dirección Provincial de Emergencias Si. se realiza taponaje anterior. La duración del taponaje es de 48 a 72 horas y se complementa con antibióticos para evitar la sobreinfección (ver Procedimientos). .Vasodilataciones. y si vuelve a repetir la perdida de sangre.Se realiza un taponaje anterior.Se coloca una gasa como anclaje y se anudan los dos cabos.2. . compresivo.1.micosis) . El taponaje se deja de 3 a 5 días. después de lo cual se procede a retirar el mismo. el reflejo nauseoso y estornudo. Internación De ser posible debe realizarse en una sala de ORL donde exista personal capacitado para el manejo de estos pacientes. También se puede emplear una sonda de Foley. La epistaxis anterior se la trata en forma ambulatoria.Frecuencia: única.Se utiliza un tapón de gasa de un tamaño del una nuez (2 x 2.Causas Locales . .Diátesis.Hipertensión Arterial. Diagnosticar etiología y/o localización. . .Examen Físico: rinoscopía anterior. .2. tratar la HTA. . comenzando desde el piso hasta la mitad de la altura de la fosa nasal.1. hasta impactarla en las coanas. La enfermera debe controlar los signos vitales como la presión arterial.. corresponden mencionar el tratamiento quirúrgico que se realiza ante el fracaso del tratamiento con taponaje o en epistaxis posterior recidivantes. examen de faringe. Criterios de Internación . a. a.Posquirúrgicos.Se atan a la sonda los cabos del hilo.Enfermedades específicas (leishmaniasis. .Cauterización de las Arterias Etmoidales. el cabo bucal de 5 cm se deja en la orofaringe para poder extraer el tapón. .Cuerpo extraño . . la gasa envaselinada no permite que se pegue en la mucosa. .Examen Complementarios: hemograma. Las tiras de gasa deben llegar a su extremo distal hasta la coana. previa anestesia local.Ligadura de la arteria maxilar interna. orina completa .Se tira suavemente la sonda por la nariz.

Emergencias Metabólicas b. Factores Predisponentes y Desencadenantes . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas b.IAM b.Alteraciones del equilibrio acidobase.Pro.1.Diabéticos Jóvenes Reducción o supresión de la inyección de insulina .Alteraciones hidroelectrolíticas .1.Mujeres embarazadas Transgresión alimentaria Infecciones Stress quirúrgico o traumatico ACV . Fisiopatología 302 303 . Cetoacidosis Diabética b. Características .Sa.3. producción de ácidos orgánicos (ACIDOSIS) b.2.Deshidratación severa .1.1.Dirección Provincial de Emergencias Si.1.Hiperglucemia .

7. 15 mEq/l o menor Exc. Tratamiento b.4. en una hora.2. no iniciar reposición. siguiendo el siguiente esquema según el valor del HGT.1.(Cl + Co3H).1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas b.7.Siempre se debe considerar respuesta diurética.1.15 con Bicarbonato menor de 10 . Aumentado Leucocitosis Acidosis láctica b.3. 305 - b.Endovenosa: se prepara un goteo de 500 cm3 de Sol.Fis.1 U por ml.Se efectúa cuando el Ph es menor de 7 o 7.7. Si es de 30 cc por hora se puede agregar una ampolla de potasio en cada frasco de suero.Sa. Bases. se perfunde a razón de 6 a 10 unidades por hora. estado hemodinámico e hidratación.Si la diuresis no es adecuada. Alternar con Dextrosa al 5% cuando el HGT sea inferior a 200 mg%. entre 300 y 1000 mg% (en urgencia HGT> 300) Cetonemia. el restante en las siguientes 16 horas. Tratamiento de los Factores Precipitantes y Complicaciones b. Valor normal 10 a 14 b. Medidas Generales b.7. El goteo con insulina debe mantenerse hasta que se corrige la acidosis.5.20 a 40 mEq/hs. Reposición Hidroelectrolítica Se realiza preferentemente con el uso de Solución Fisiológica según el siguiente esquema: 304 . Clínica Poliuria Polidipsia Pérdida de peso Polifagia / Anorexia Calambres Deshidratación Vómitos Respiración de Kusmaull b. salvo patologías de base que obliguen a una administración mas lenta de fluidos (16 a 24hs) .1.La reposición se hará en un intervalo de 8 a 12 hs. .Pro. Insulinoterapia Se utiliza insulina corriente.1. . Aumentada por Hemoconcentración Hematocrito. intramuscular o subcutánea.3.1.1. . Administración de Líquidos y Electrolitos b.Potasio . Medidas Generales Colocación de SNG Sondaje vesical: en caso de retención urinaria o anuria Vía de Administración parenteral: en lo posible vía central para medir PVC Detección del factor desencadenante Primeras dos horas 2000 cm3 3° y 4° 1000 cm3 Luego 500 cm3 cada 1 o 2 hs . preferentemente porcina o humana .Acumulación de ácidos (anion GAP elevado) . Acidosis Metabólica Esta se produce por: .Formula de Reposición: (Bic medido .7. al resultado se lo divide en tres y se administra los dos tercios del calculo.Perdida de álcalis (anión GAP normal) . lo que dependerá fundamentalmente del estado de hidratación del paciente. .1. deben administrarse 60 a 100 ml/hs lo que se logra con un goteo de 60 a 100 microgotas/minuto.6. .Bicarbonato .Intramuscular: se utilizan 10 a 20 U de insulina al comienzo continuando con 6 U intramusculares cada hora. y la mitad por vía intramuscular.Dirección Provincial de Emergencias Si. positiva Ph. no superar la dosis .7. consultar en el envase).1.Luego la infusión puede ser endovenosa.Formula anión GAP = Na . con 50 U de insulina corriente.Subcutánea: se inician cuando hay datos que muestran corrección del trastorno metabólico.2.1. Tratamiento con Insulina b. superior a 5mmol/L Cetonuria. Por lo tanto.7.Si hay hiperkalemia se iniciará reposición pasadas tres a cuatro horas de reposición.1.4.Bic Normal ) x ½ Peso paciente. b.1.Se realiza un bolo endovenoso inicial de 10U .1 U/Kg del paciente administrando la mitad por vía endovenosa. . inferior a 7. -3 a -30 Urea.7.1.20 K . Laboratorio Glucemia . Se debe saber cuanto tiene cada frasco de bicarbonato (1 molar o 1/6 molar. En esta solución contamos con una concentración de 0. normal o elevado Bicarbonato. Cuando los valores de glucosa descienden a 250 mg% alternar con DW5%. Otra opción es utilizar una dosis de 0.

Laboratorio Se define el cuadro por elevada osmolaridad plasmática Fórmula: 2 (Na + K) + Glucemia en mg% + Urea en mg% 18 5. Usualmente entre 600 a 800 .2.Perturbaciones de la conciencia b. puré.Diuresis osmótica .Sequedad cutánea b.Aumento de la osmolaridad plasmática .Pérdida de líquido hipotónico . Luego de 24 hs.2. jugos.2.Seniles Alimentación parenteral Quemaduras Estrés quirúrgico b. leche descremada. betabloq. se puede comenzar con alimentación vía oral con caldos.2. la dosis será 2/3 de la empleada en las últimas 24 hs de insulina cristalina. Fisiopatologica b.Potasio: normal.Aumento de la glucemia .Diabéticos Tipo II. .Deshidratación celular severa . Estado Hiperglucémico Hiperosmolar no Cetósico b.Sa. u obnubilación.3. b. medicamentos (diuréticos..El valor normal es 310 mOsm/l.Glucemia: cifras superiores a 1000 o 1200 mg%.2.6 .Ausencia de Cetosis. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas 160 4U 200 8U 300 12U Como existe mejoría metabólica.Natremia: elevada .Polidipsia / Poliuria .2.Obesos . Clínica . se comienza a administrar insulina NPH.5.Pro. Características .Intensa deshidratación . posibilidad de acidosis metabólica leve no cetosica 306 307 . Se fracciona la misma antes del desayuno y antes de la cena. Infecciones . corticoides) .1.Dirección Provincial de Emergencias Si. frutas.Instalación lenta .Hipotensión arterial .Normalidad del estado de conciencia.Trastornos hidroelectrolíticos .4. Factores predisponentes y desencadenantes .2. estupor o coma .Uremia: elevada . alto o bajo .

3.1. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas b.Endovenosa: Se realiza un bolo previo de 10 U endovenosas. Tratamiento b. Tratamiento .Pro.3.Aumento de la síntesis .Depresión del sensorio b.2. Tratamiento del Factor Desencadenante b.Ambos factores Ocasiona: Perturbación de la respiración celular El déficit de insulina inhibe una enzima (la piruvato deshidrogenasa) llevando toda la producción de piruvato a lactato. luego se prepara un goteo de 500 cm3 de Sol.Administración de soluciones glucosadas hipertónicas al 25 o 50% endovenosas . Laboratorio Glucemia 60 mg% o menor b. marca.Variaciones de la velocidad de absorción .1 U por ml.Parestesias periorales .4. Examen Físico .2.3.1.4.2.Dosis excesiva de insulina (Vía.3. hay clínica de hipoglucemia.Inicio brusco o progresivo . Heparinización Se administran 5000 U subcutáneas cada 4 horas.Uso de otros medicamentos . Medidas Generales b. b. En esta solución contamos con una concentración de 0. Insulinoterapia .Pupilas: midriáticas .Falla de la función renal b.6. Acidosis Láctica Acumulación de ácido láctico por: . tipo y concentración) .3.2. Reposición Hidroelectrolítica: .2. Coma Hipoglucémico Cuando la glucemia es cercana a 60 mg%.Vía Central .8.2.Incremento de la actividad física .Reponer 7 a 12 litros en las primeras 20 a 24 hs con SF .8.8.2. por lo tanto deben administrarse 50 microgotas/minuto.7.Temblor .2.Dirección Provincial de Emergencias Si. b. luego se disminuye el ritmo de perfusión hasta la mitad del ritmo anterior en las siguientes 12 a 18 hs. Tratamiento con Insulina b.Defecto de su metabolismo . sensorio + ausencia de cetosis b.3.Piel: pálida. Si no resulta. Medidas Generales: .Fis.Sa.1.3. Diagnóstico Hiperglucemia + hiperosmolaridad plasmática + deshidratación intensa + alt. se perfunde a razón de 5 a 6 unidades por hora.5. hidrocortisona 100 mg.2. con 50 U de insulina corriente.Las formas subcutáneas o intramusculares son iguales que en la cetoacidosis diabética.4.8. Causas .8. b. .O 1 mg de glucagón intramuscular. sudorosa.Sensación de hambre b.8.6.2.Infusión a razón de 1 a 3 lts por hora hasta tener diuresis. Heparinizar b.2.8. fría . b.8.3.2.3.8. Clínica .Cefalea .Potasio: no más de 20 mEq/h ni 100 mEq en el día siempre que haya ritmo diurético adecuado (30 ml/h).2.2. . b.5. 308 309 .Colocar SNG .2.Respiración lenta y superficial .2.4.5. Complicaciones Si no se corrige. Tratamiento del Factor Desencadenante - b.3. Reposición Hidroelectrolítica b.8. provoca daño cerebral irreversible b.Disminución o retraso de la ingesta .Sonda Vesical b. Complicaciones Coagulación intravascular diseminada por hemoconcentración Necrosis tubular aguda Pancreatitis aguda Citoesteatonecrosis Acidosis láctica b.Sudoración profusa .8.

Los ataques pueden durar desde pocas horas a varios días. c. corrigiendo el desvío metabólico a la producción de lactato. No afecta la musculatura lisa. favoreciendo la conversión de piruvato a Acetil COA.2. . Clasificación Se reconocen tres tipos de Parálisis Periódicas Hipokalémicas: c. pueden ser desencadenados por: esfuerzos físicos excesivos realizados en días húmedos y calurosos.1.Pro. Las crisis pueden durar desde pocas horas a varios días.3. en correspondencia con la hipokalemia. en general asociados a alteraciones del potasio sérico. La afección periférica es simétrica.bicarbonato actual multiplicado por 0. Emergencias Endocrinológicas Parálisis Periódica Diskalémicas c. entre los que se hallan las proteínas plasmáticas con carga negativa. existen unas formas familiares. al comprometerse los potenciales de membrana del sarcolema. fosfatos y aniones orgánicos como el lactato de este grupo. o de Westphal.3. se da más en hombres que en mujeres.2.1. sulfatos. desde paresias hasta parálisis fláccida de los músculos del tronco y las extremidades. Tratamiento .3. Primitivas c.4 por peso corporal en kg. dentro 310 .Los desencadenantes de las crisis son: el reposo luego del ejercicio intenso. puede provocar parálisis o paresia muscular. las infecciones. Clínica Malestar general Anorexia Nauseas y vómitos Dolor abdominal Delirio Hiperpnea Arritmias cardíacas Taquipnea Depresión del sensorio b. c.4. Puede haber trastornos del ritmo cardíaco por alteraciones de la repolarización. los de la deglución. Primitivas: Familiar.3. es una parálisis fláccida con hipotonía y abolición de los reflejos osteotendinosos.Dirección Provincial de Emergencias Si. con afectación menor de los músculos faciales. incluso. Asociadas a Patologías Tiroideas: Parálisis Periódica Tirotóxica Es una complicación poco frecuente del Hipertiroidismo que cursa con un cuadro de pérdida transitoria de la fuerza muscular.3. los traumatismos fuertes. c. sed. completando la reposición en 24 hs.5 mEq/l. Puede tener pródromos como fatiga anormal. y el diafragma. Introducción Las Parálisis Periódicas constituyen un grupo de trastornos que cursan con pérdidas transitorias de la fuerza muscular. Los accesos sobrevienen a cualquier hora del día. Enfermedad autosómica dominante. somnolencia.El objetivo es llevar el Ph a cifras normales (se puede lograr solamente corrigiendo los factores desencadenantes) . pueden comprometer todos los músculos esqueléticos. cuadros que provoquen deshidratación (diarreas. La formula para sacar el anión GAP: Na .(Cl + CO3H) = 10 a 14 mEq Es el conjunto de aniones que no son medidos rutinariamente. la exposición al frío. el 60% de los casos se manifiestan en la pubertad. Asociadas a Patologías Tiroideas c. Los accesos. Debe tenerse en cuenta que cualquier circunstancia en la que el potasio sérico sea superior a 8 mEq/l o inferior a 2. Diagnóstico Descenso del Ph arterial Descenso del bicarbonato plasmático Aumento del acido láctico mayor o igual a 5 mEq/L Anión GAP elevado.3. pueden darse con cifras normales de este ion.4.vómitos). en las que la severidad de la parálisis no guarda relación con las alteraciones del potasio y que.Sa. ingesta excesiva de hidratos de carbono refinados.2.2.4.administración de drogas (insulina-epinefrina-etanol-acetazolamida). Clínica Las formas clínicas más frecuentes las constituyen las Parálisis Periódicas Hipopotasémicas. Secundarias a Diversas Causas c.1. Sin embargo. caracterizadas por debilidad muscular de diferente magnitud. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas - b. dolores o parestesias de los miembros . respetando los fonatorios . una ingesta rica en alimentos hidrocarbonados.Se debe administrar insulina ya que ésta es capaz de devolver la enzima piruvato deshidrogenasa. Administrando la mitad del déficit total calculado en las primeras 12 hs.Reposición de CO3HNA según la fórmula: déficit de concentración de bicarbonato en plasma (24 mmol/l) . masticatorios y respiratorios. sean de paresia o parálisis. y la recuperación comienza por los últimos músculos afectados. c. y su frecuencia es variable. náuseas o vómitos.1. En los períodos ínter crisis los pacientes son totalmente asintomáticos.3.3. de variada magnitud (muy similar a la 311 - b.

Concomitantes .1. adelgazamiento .1.Motivo de consulta con semiotecnia del dolor: .1. se acompañan más bien de un estado de debilidad muscular generalizado y más raramente de una verdadera parálisis. las Tiroiditis Tirotóxicas y el Bocio Multinodular Tóxico.Examen físico .E.Los antecedentes familiares (para descartar las de tipo familiar) -Las posibles patologías acompañantes ( Tirotóxicas y Secundarias) -Pesquisas de laboratorio: Ionograma plasmático. taquicardia. en caso de deshidratación. d. exoftalmos. el Adenoma Velloso del recto.La mayoría de los pacientes son varones y padecen de Enfermedad de Graves Basedow.Diferencial .1.Positivo: conjunto de signos y síntomas que definen a una enfermedad puntualmente. el tratamiento con mineralocorticoides.La semiología del cuadro ya descripta -El interrogatorio sobre las causas desencadenantes (reposo luego del ejercicio. etc. neuralgia. Interrogatorio .1. como el Adenoma Toxico. TAC.Iniciación . las diarreas crónicas.Horario .5.3.Exámenes complementarios .Periodicidad d. c. etc.Laboratorio de rutina .Evolución . las Acidosis Tubulares Renales ( Síndrome de Fanconi). En este cuadro es capital detectar. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Familiar).2.Primera impresión diagnóstica.T4) cuando se sospeche hipertiroidismo.Pro.Contenido: . las fístulas gastrointestinales. Aneurisma disecante 313 . con recuperación completa y curación después del tratamiento de la tirotoxicosis.2. centellografía c.T3.Continente: condritis. Diagnóstico . pero también se la ha visto asociada a otras patologías hipertiroideas.Dirección Provincial de Emergencias Si. Secundarias Son debidas a una depleción del potasio. Tratamiento Se basa en: la corrección de la hipokalemia. . c. Dolor Torácico d.1. piel caliente. Antecedentes . aquellas que caracterizan a la tirotoxicosis: temblor distal. la restricción de la ingesta de glúcidos. y la corrección de la patología subyacente en caso de las Tirotóxicas o las secundarias. además de las manifestaciones musculares.4. en forma oral o parenteral según el estado del paciente. función renal.Localización . Diagnóstico El diagnóstico de las Parálisis Periódicas Diskalémicas se basa en fundamentalmente en: .4. c.Características .C. bocio.3. y de acuerdo al déficit calculado según el ionograma . la reposición hídrica.Rx TORAX . 312 d.Torax: -Corazón: Coronariopatía Pericarditis. d. Son causales reconocidas: el Hiperaldosteronismo Primario.3.Intensidad . Mini Historia Clínica d. Ojo Clínico . la Hiperplasia Yuxtaglomerular.G . el abuso de laxantes. gases en sangre. llegando a la restitución completa de su función muscular dentro de las veinticuatro horas de iniciados los síntomas.Irradiación . Diagnóstico Diferencial Debe ser hecho con otras patologías que provocan debilidad muscular y/o parálisis: Síndrome de Guillain Barré Polimiositis Miopatías Porfiria Aguda Intermitente Miastenia Gravis Esto mejora en cuestión de horas la clínica del paciente.Ritmo . ingesta de glúcidos. .Otros: ECO. dosaje de hormonas tiroideas (TSH. generalmente hipopotasemia.) .Sa. la intoxicación con tiazidas. asociada a trastornos del potasio.Datos de filiación biológica. (puede ser a la compresión) .

Animales con pelo . y se reconoce la enorme importancia que tiene la educación del paciente en el éxito del tratamiento a lo largo de la vida del paciente.Cambios en la temperatura . humo de tabaco. El asma causa episodios recurrentes de tos.Dificultad recurrente al respirar . Los Variabilidad 20 – 30% ataques afectan la actividad > 1 vez semana pero < > 2 veces al mes > 80% teórico 1 pez al día Variabilidad 20 – 30% < 1 vez a la semana.Humo . cucarachas. reacciones emocionales intensas.Pro.1.Pulmón: Neumotorax. especialmente nocturna .El FEM aumenta mas del 15%. Diagnóstico del Asma Se debe considerar asma si cualquiera de los siguientes signos o síntomas están presentes: . Las vías respiratorias son hipersensibles.Polen .Abdomen: Colecistitis. etc.Los sintomas aparecen o empeoran por la noche. Es una alteración crónica inflamatoria de las vías respiratorias.Opresión torácica recurrente (el eczema. betabloqueantes.Esófago: Espasmos. Afortunadamente ahora se dispone de nuevos métodos para reconocer. La causa principal es la obstrucción del flujo sanguíneo por ateroesclerosis y el "accidente de placa" (ruptura del ateroma y formación de un trombo). Usa Beta 2 > 1 vez por semana 60 – 80% del teórico diariamente. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas . alergenos como el polvo doméstico. Entre los desencadenantes habituales del asma se incluyen las infecciones víricas. o . taponamientos mucosos e inflamación aumentada) cuando las vías respiratorias se exponen a varios estímulos o desencadenantes. Tratamiento de Urgencia del Asma Bronquial El asma bronquial lamentablemente es una enfermedad cuya prevalencia está aumentando sobre todo en los niños. tratar y controlar el asma. pleuresias Neumonía.El FEM disminuye mas del 15% después de 6 minutos de correr o hacer ejercicio. sibilantes.Dirección Provincial de Emergencias Si. TEP Traqueitis . opresión torácica y dificultad al respirar.Limitación reversible y variable de las vías respiratorias (determinada mediante un medidor de Flujo Espiratorio Máximo (FEM) en cualquiera de las siguientes maneras: .Sa. A éste componente orgánico se suma el funcional del vasoespasmo.Aerosoles químicos .Polvo doméstico . moho. perforaciones e. irritantes químicos y fármacos (aspirina.Sibilancias ( una auscultación normal no excluye el asma) . diagnosticar.Los síntomas aparecen o empeoran en presencia de: . Tratamiento según el nivel de gravedad en adultos y niños mayores de 5 años Presentamos a continuación el tratamiento hospitalario de la crisis de asma según las normativas de la OMS.Fármacos .). pancreatitis. Gastritis. Cardiopatía Isquémica Se denomina así al disbalance entre la OFERTA de sangre por las arterias coronarias y la DEMANDA de oxígeno del miocardio.Sibilantes recurrentes .El FEM varía más de un 20% desde la medición matinal hasta la medición realizada 12 hs después.Historia de las siguientes: . < 2 veces al mes > 80% teórico Asintomático y con FEM Variabilidad < 20% normal entre los ataques Nivel 4 Grave Persistente Nivel 3 Moderada Persistente Nivel 2 Leve Persistente Nivel 1 Intermitente f. en pacientes tratados con un broncodlatador ( mas del 10% en pacientes que no están utilizando broncodilatadores ) o . se obstruyen y el flujo de aire queda limitado ( por broncoconstricción. ejercicio. se debe continuar un tratamiento a largo plazo. la inflamación de las vías respiratorias existe de forma crónica. animales con pelo.Reacción emocional intensa . esofagitis Hernia hiatal . polución ambiental. 15 a 20 minutos después de la inhalación de un agonista beta dos de acción corta. Es una enfermedad infradiagnosticada e infratratada. Si bien los ataques son episódicos.Ejercicio 314 .Infección vírica . pólenes. Las características del componente orgánico y funcional define las distintas formas clínicas: 315 . . Clasificación de la Gravedad Síntomas Síntomas Nocturnos FEM Continuos Frecuente < 60% del teórico Actividad Fisica limitada Variabilidad > 30% Diarios. e. El asma es un trastorno crónico. la alergia al polen o la historia familiar de asma o enfermedades atópicas se asocian a menudo con asma) . minimizando el impacto socioeconómico de la enfermedad. que luego de tratada la exacerbación.Tos.

duran te el descanso nocturno Regresiva: disminuye la con supradesnivel frecuencia y severi. . Signos de isquemia: onda T invertida o picuda. en casos graves oximetría. LDH: aumenta 24 hs.Agonista Beta 2 nhalado. Examen físico(EF). Prizmetal: (angina Se presenta con vagal): se presenta idénticos esfuerzos. . educación del paciente. peinarse o hablar. si lo toma habitualmente o es grave el episodio D O L reciente comienzo < 3 meses grado I: a esfuerzos importantes.grado IV: de reposo o mínimos esfuerzos. "sin tiempo" Actitud inter.dad. O2. signo de lesión: supra o infradesnivel del segmento S-T.3. Tratamiento Recepción: sospecha de insuficiencia coronaria. en NBZ. FEM. signo de infarto: onda Q ¼ de la onda R o de 0. caminar servadora. Realizar: . del segmento S-T del ECG. SL (Isordil). vigoroso. Episodios Moderados . VO (Aspirina).G.Agonista Beta 2 inhalado cada 60 minutos .1.Considerar Corticosteroides Episodios Graves .3. seguimiento médico estricto Agonista Beta 2 inhalado. Por ej: ejercicio.Corticoide sistémico si no hay respuesta inmediata. Angina de Pecho f.FEM 60-80% . Silente: Asintomática f.FEM < 60% teórico .Oxigeno . una dosis cada 20 minutos durante 1 hora . Por ej.HC: paciente de alto riesgo . f. FEM.EF: síntomas graves en reposo. Saturación. Infarto Agudo de Miocardio (IAM) f. hasta 72 hs.Telerradiografía de tórax 317 Continuar tratamiento con os Beta 2 agonistas inhalado.E. después del IAM. caminar Alto menos de 200 metros o subir menos de 2 pisos.EF con síntomas moderados. hasta 7-14 días.Dirección Provincial de Emergencias Si. Clínica Enzimas CPK-MB: aumenta 4-6 hs.G.2.medianos. considerar aminofilina intravenosa. evaluar corticoides. etc. etc. relación a los esfuerzos y sin respues .Pro.C. retracción torácica . Dinitrato de isosorbide (DNI) 5 mg.decuado que deja alto riesgo Inestable: Aparece sin isquémico). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Valoración Inicial Historia Clínica (HC).04 seg. GOT: aumenta 8-12 hs.Corticoide sistémico grado III: a pequeños esfuerzos.1. otras crónico > 3 meses Estable: sin cambios. corticoide inhalado. Control de signos vitales. Progresiva: aparece a Post-IAM : en días esfuerzos cada vez posteriores (IAM menores. Intubación y ARM No Mejora Si no mejora en 6 a 12 hs internar en UTI - Si FEM > 70% 316 . Bajo rápido y continuo. Corticoide.C. hasta 3-5 días.Fis. R I E S G O O Reevaluación Ex. después del IAM. después del IAM. mas de 200 metros o subir mas de 2 pisos. Valor significativo: es el doble del valor normal. gases en sangre y otras pruebas según estén indicadas Tratamiento Inicial . "con tiempo" grado II: a esfuerzos Actitud con. Por ej: vencionista. Condiderar aminofilina EV. ina.1. Diagnóstico f.ta a nitratos.Oxígeno par conseguir una saturación > 90% . Mejora Agonista Beta2.1. Ácido acetil salicílico 500 mg. E. anticolinérgicos. oximetría. uso de músculos accesorios.3. O2. R Buena respuesta Respuesta mantenida 60´ EF normal FEM > 70% Sin distrés Saturación > 90% Respuesta incompleta HC paciente alto riesgo EF leve o moderado FEM 50 – 70% Saturación O2 no mejorada Mala respuesta 1 hs HC alto riesgo EF grave o confusión FEM < 30% PCO2 > 45mmHg PO2< 60 mmHg Alta Internación Guardia Internación UTI f.Sa. Causada por aumento del tono vagal.3. Por ej.2.Agonista Beta 2 continuo o cada hora c/s anticolinérgico inhalado .

Laboratorio de rutina: para evaluar patologías concomitantes y.. y lleva a la congestión retrógrada (en aurícula y venas pulmonares). o signos de la cardiopatía de base y otras patologías concomitantes.Dirección Provincial de Emergencias Si. o en un grado máximo.Hipoflujo: inverso de lo anterior .000 UI (5cc) por minuto Heparina 5.10. Grado 3: mayor a 0.Hipertensión arterial pulmonar: arterias pulmonares amputadas. Cualquier actividad física incrementa los síntomas.2. como dato más importante del ritmo cardíaco y además de patentes con relación a la patología de base y concomitantes . . La actividad física habitual produce disnea o fatiga Clase 3: Pacientes con enfermead cardíaca que lleva a una marcada limitación de la actividad física. Gasto Cardíaco Bajo La insuficiencia Alto cardíaca izquierda puede Mecanismo Anterogrado (bajo Vol/min) presentarse en un grado Retrógrado (Congestión) mínimo. O sea. alteraciones en la silueta cadíaca (cardiomegalia) y vasculopulmonares (hipertensión venopulmonar). Los síntomas pueden estar presentes aún en reposo. con latidos. Plantearse tratamiento trombolítico o angioplastía. Grado 2: moderada. Ciertos autores refieren. mayor densidad pulmonar. de Dextrosa 5 % pasar 3cc E. desarrollada generalmente a consecuencia de hipertensión arterial y/o de la cardiopatía isquémica.ECG: para el manejo de al IC nos informa.000 . se le realiza el plan de estudios complementarios habitual de todos los que se internan (pacientes críticos).Sa. o precapilar. análisis particularmente orientados por la clínica del paciente (gasometria. eventualmente. Vía colateral: Dextrosa 5% + Heparina 25. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas - . etc) . proximo a 0. la edad del paciente.Análisis de laboratorio de rutina con enzimas cardíacas En sala Vía principal: Dextrosa 5% + 100 cc. Los pacientes que ingresan a guardia en IC. que plantea dificul.6. tiempo de evolución. IC por falla de la función diastólica (lusotropismo) con imagen de corazón normal (sin agrandamiento). índice cardiotorácico próximo a 0. gruesa y termina bruscamente en punta de lápiz. Insuficiencia Cardíaca Puede definirse como la falta de un adecuado bombeo de sangre por causas propias del corazón. Dieta hiposódica. . atendiendo diferentes Evolución Aguda aspectos se puede la cificar Crónica a la IC con varios criterios Severidad Grado 1 a Grado 4 como ser (ver cuadro). Derecha Global etc.) EV. participación de Según la Cámara Afectada Izquierda factores desencadenantes. que mata por asfixia en el edema agudo de pulmon o en shock cardiogénico. y abarca todo el abanico de graduaciones intermedia. la que se obseva habitualmente es la rama izquierda inferior. en 10 cc. Analgésico: Clorhidrato de Morfina 1 amp. de acuerdo a la clasificación de la New Hear Association: Clase 1: Pacientes cardiópatas sin litación de la actividad física. un paciente esta en IC cuando su corazón no puede bombear la sangre necearia para los requerimientos fisiológicos del organismo. Clase 2: Pacientes con enfermedad cardíaca que lleva a una ligera limitación de la actividad física. Control de signos vitales y monitoreo cardíaco. frecuentemente con patologías concomitantes que los descompensan (por ejemplo.DRX de tórax: puede objetivar con relación a la IC. El aumento de la rigidez parietal puede ser: . disnea o fatiga Clase 4: Pacientes con una enfermedad cardíaca que lleva a una incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestias. estructura cardíaca afectada. infecciones respiratorias). asintomático durante el reposo. Cardiomegalia El hallazgo habitual en la IC es la falla de la función sistólica (inotropismo) y el agrandamiento cardíaco con predominio del ventrículo izquierdo. Vasculatura Pulmonar en la RX Tiene cuatro formas posibles de alteración: . g. La cardiomegalia se clasifica en tres grados: Grado 1: leve. según la etiología de la cardiopatía. Puede ser de causa poscapilar: la IC es lo comùn. DNI (Isoket) o 50 mg. En la IC por falla de la función diastólica hay aumento de la rigidez de la pared ventricular.V.000 UI (1-2 cc.5.36.Secundaria: a la hipertrofia y fibrosis miocardíaca. La actividad física habitual no produce disnea o fatiga excesiva. severidad. NTG 21 microg.1. SOS Acido acetil salicílico 100-300 mg. Se suele clasificar a la IC en cuatro grados. en un tercio de los paciente. g. asintomático durante el reposo una mínima actividad física produce 318 . de base genética y que no se observan en nuestro medio. 319 g. cada 12-24 hs. que dificulta el llenado durante la diástole. por fibrosis de EPOC o TEP.Primaria: como se describe en las miocardiopatías restrictivas.Pro. dosis única.Función Alterada Sistólica (Contracción) Diastólica (relajación) tad para diferenciarla de los lóites fisiológicos.Hiperflujo: vasos aumentados en número y calibre. La IC tiene manifestaciones clínicas que varían banstante. .

mayor dosis) . 2.2. . el edema intersticial y el edema pulmonar. .m.Normotenso: nitroglicerina 50 mg + DW 5%.G.: sobrecarga auricular derecha + sobrecarga ventricular derecha.2.000 UI comenzar a 21 mgotas minuto variando según KPTT.Inotropismo: . Cardiovascular 1. Dobutamina.Inicial (primeros días): . Rx: cualquier imagen cambiantes en horas o días.) . .Hipotenso: isosorbide 100 mg + DW 5% a 21 mgtas p. obesidad. a 21 mgtas p. h. Centellograma pulmonar (ventilación perfución).Sa.Habrá más lesión pulmonar cuanto más deterioro pulmonar tenga previamente la circulación bronquial nutricia. . Clínica: . Exámenes Complementarios E. várices en miembros inferiores. generalmente un coágulo desprendido de los miembros inferiores y.p.1.25 cada 24 hs .2.Dopamina.m.000-30. menos frecuentes. Laboratorio: determinación de PDF (D-Dimeros).3.Clase III-IV: Vía EV con hidratación a 7 gtas de DW 5% + potasio + magnesio . Respiratorio Reflejos nerviosos y hormonales: ♦ BRONCOESPASMO ♦ H IPERTENSIÓN PULMONAR C ONSOLIDACIÓN INCOMPLETA PLEURESÍASECAOCON DERRAME Infarto pulmonar: 1.1.Tratamiento del broncoespasmo y de patologías concomitantes PEQUEÑO (Milímetros) MEDIANO (Centímetros) GRANDE (Decímetros) NADA INFARTO PULMONAR MUERTE SÚBITA SÍNTOMAS ♦ ü D ISNEA SIGNOS Del Ap. tejidos placentarios en parturientas.Postcarga: Enalapril 5 a 10 mg cada 12 a 24 hs VO Nitratos y nitritos: . etc. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas . 321 320 . . 2. Sospechar: ante un paciente con insuficiencia cardíaca congestiva.25 cada 24 hs No digitalizado: 0. Tromboembolismo Pulmonar (TEP) h. h.Hidratación: D5% + Heparina 25.C. por embolia grasa en politraumatismo. a mayor retensión.Hipertenso: nitroprusiato de sodio 50mg + DW 5% 7-14 mgtas.Hipertensión venosa pulmonar: tiene tres grados: la congestión venosa. Tratamiento de la IC . . T OS (Taponamiento y sobrecarga ventricular derecha aguda) ♦ P ULSO PARADOJAL VENOSA Y ARTERIAL ♦ ü ♦ ♦ ♦ SHOCK Otros T RASTORNOS DE CONCIENCIA OLIGURIA ETC.Pro. (la dosis dependerá de la retención hídrica que se observe. por un embolo. ♦ D OLOR ♦ D ESASOSIEGO ü Del Ap.Digoxina EV: Digitalizado 0.Generales . antecedentes de cirugía reciente. o sus ramas. reposo prolongado.Dirección Provincial de Emergencias Si.Oxigenoterapia . (Por caída del volumen minuto) h.Clasificación según el tamaño del émbolo. ingesta de anticonceptivos orales. ECO: hipertensión pulmonar.m.Heparina 5.Precarga: Furosemida 20 mg cada 12 hs ev. Tratamiento Anticoagulación . Definición Obstrucción de una arteria pulmonar. etc. g.Reposo .Sacar sangre para controlar el KPTT inicial (VN= 30-45 seg. H EMÓPTI SIS - h.000 UI EV única dosis.Dieta hiposódica .5 mg inicio y 0.2.

Hipertensión Arterial Crónica T/A diastólica menor 120 mm.1. de potasio Dextrosa 5% + 1 amp. encefalopatía hipertensiva. Invasivos Sedantes.2. Nitratos. gradualmente. 322 j.Sintomático: NOTA: el pulso antidiarreico pueden repetirse 2 o 3 veces por día.Captopril: SL 50-100 mg. Tratamiento A continuación presentamos el tratamiento de la gastroenterocolitis no complicada ni infecciosa.Otros. Por ej: Insuficiencia cardíaca grado II a III. de agua 60 g de Carbón activado con 1 g de Estreptomicina y beber en una hora. insuficiencia renal.Dextrosa 5% + 50 mg. . (2 amp. Narvediol.Warfarina (NC: Coumadin compr. con episodios de TEP repetidos. para mantener el doble del valor inicial.Hidratación: Dextrosa 5% + 1 amp.Solicitar KPTT cada 4-6 hs.Las encefalopatías hasta máxima de170 mmHg.. .) E. SNG y sonda vesical).) 50 a 100 mg. .Metoclopramida 10 mg. 4 mg). en un paciente con trombosis venosa profunda por reposo puede suspenderse a 1 o 2 meses de reanudada la actividad.V. Complicada: viene por lesión de órgano blanco. i. Emergencia: con compromiso de funciones vitales. Gastroenterocolitis j. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas . . . pueden requerir anticoagulación indefinida.Pulso antidiarréico: .5 mg Otros vasodilatadores: Clonidina.2. . .. . No complicada: viene con su HTA "pero por otra causa" Por ej: una bronquitis.Acenocumarol (NC: Sintrom comp. . Usamos: . SE PASA A TRATAMIENTO POR VÍA ORAL i.Tratamiento: del motivo de consulta y se deriva a consultorio externo. . Los Anticoagulantes orales . losartan.Dirección Provincial de Emergencias Si.Colocar en 250 cc. Son pacientes graves. manteniéndolo en 2-3 (VN=1).Sartan: VO (ibers.Renales y cardiopatías alrededor máxima de 120 mmHg.Enalapril: VO 20 a 40 mg. de potasio. CONTROLADO EL CUADRO CLÍNICO. .Pro. Urgencia Sin compromiso de funciones vitales (compensado). Trombolítico: (idem a IAM).Infecciones . . 40 mg.1. .días con la Heparina. en un paciente con síndrome postrombótico (venoso de miembro inferiores). Por ejemplo. haciendo superposición de 3-5. Por ejemplo. Por ejemplo. (2 amp. Furosemida 1 comp.).Ranitidina 50 mg.Control de signos vitales y T/A cada minutos. . En cambio. Aguda Crisis hipertensiva: T/A diastólica mayor de 120 mm de Hg. La duración dependerá de la enfermedad embolígena de base. EAP o angor pectoris. Controlar el RIN. Nota: eventualmente se repite el tratamiento a las 6 u 8 horas.Insuficiencia cardíaca . . En caso de fiebre agregamos ATB sistémico (Cloranfenicol o Ciprofloxacina) 323 .Tratamiento: Se interna con tratamiento de la HTA y del órgano blanco. etc.Tratamiento: Se debe reducir la T/A "ya mismo" y quedar internada. La respuesta al tratamiento decide su internación. de 1-2-5 mg.V .Mantenimiento: se comienza 2 o 3 días después. Nifedipina.) E.Tratamiento: Se procura descender la T/A en horas o días. Tiazidas 50 mg. por ejemplo Alprazolam 0. Nitroprusiato de Sodio 7-14 microg.Sa.Broncoespasmo . Sintomático .Triple vía (vía venosa. alternada y permanente Electrolítica Balanceada30-50 cc/Kg/día . Se disminuye y mantiene la T/A en: .Inhibición de la secreción ácida .Opcionales: Diuréticos. de Hg. i. min o SOS .

1.Tostadas. además de lo antedicho. El método diagnostico de elección en las HDA es la endoscopia sobre todo en las primeras 24 hs.Ulcera: interconsulta quirúrgica por posibilidad de tratamiento quirúrgico . k.Pro. bebidas alcohólicas. zanahoria puré de zapallo. batata. Protocolo de Tratamiento General de la HDA k.1. vasoconstrictores esplácnicos (somatostatina). . Un grupo especial son los pacientes en cuidados críticos que.Inhibición Gástrica: Ranitidina 50 mg. soda. Las Altas (HDA) Se producen generalmente por lesiones sangrantes. Particular según la Causa de la Hemorragia .3.Dirección Provincial de Emergencias Si.Mallory Weis: agregar antiheméticos El tratamiento de la HDB tiene pautas similares.duodeno). . que son manifestaciones de falla multiorgánica asociada a trastornos de coagulación. manteca. La manifestación típica es la hematemesis y melena (es característico su aspecto alquitranado y olor fétido). Su uso es restringido. . té de manzanilla. pero en yeyunoileon puede dar melena. Clasificación k. . . Las Bajas (HDB) Son distales al angulo de Treitz (por lo tanto su origen esta en intestino delgado. k. . por lo que si está disponible se realizará interconsulta precoz y evitar dar neutralizantes que bloquean la visualización k.Agua.Hidratación: Dextrosa 5% + 1 amp potasio Dextrosa 5% + 1 amp potasio. NO .Pollo (sin piel). dulce de membrillo.Sa. cáncer colorectal.Mayonesa. su sintomatologia clasica es la enterorragia. según su origen este por arriba o por debajo del Angulo de Treitz. el balón esofagogástrico. agua de arroz. . k.Descompensados: resposición de sangre o glóbulos rojos sedimentados de acuerdo a la necesidad del paciente (las pautas se dan en el tratamiento de la anemia aguda y en shock hipovolémico).1.2. pescado. divertículos.Papas. 1 amp cada 6 hs EV Omeprazol 20 mg cada 12 hs EV . habitualmente de pequeña magnitud y causa de anemia crónica. 30-50cc/Kg/dia Electrolítica balanceada . donde expandimos con albúmina o plasma . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas j. obviamente en insuficiencia renal y síndrome ascítico edematoso. k.Gastritis: es sólo el tratamiento general. recto o ano).2.Unas gotas de limón. son de muy mal pronóstico. . tres veces por día.Várices Esofágicas: se debe agregar.8 cucharaditas de sal fina. la sangre se visualiza facilmente en las heces cuando se origina en recto o ano. colon.Coagulante: Vitamina K 10 mg en el goteo 1-2 amp por día k. Hemodinámico .2 cucharadas de azúcar. y hemodinámico a 325 Leche Biótica o Probiótica 250 cc.Queso.2. . . té de té.3. varices esofagogástricas. choclo y fruta cruda. cada 4 unidades de sangre transfundir 1 de plaquetas y 1 de plasma fresco congelado más una amp. pastas . úlcera péptica. salvo indicación del gastroenterólogo . Sus 324 .Verduras cocidas: zapallo. . y cáncer gástrico. Si se asocia a insuficiencia hepática se agrega: lactulón 30 cc cada 4 hs. IC gastroenterológica por posibilidad de hemostasia endoscópica.Arroz.3.4 cucharaditas de bicarbonato de sodio.Gaseosa. café. galletas saladas .1.1. divertículo de Meckel y colopatías inflamatorias. suelen ser severas y causa de descompensación hemodinámica (shock hipovolémico). en su evolución.3.Compensados: eventualmente expandir. En más del 90% de los casos se deben a gastritis aguda. Dieta Astringente SI . cuando la diarrea haya terminado Suero de hidratación casero: . polenta. . enema evacuante cada 12 hs y neomicina 500mg/ida por vía oral. de comienzo con SF en goteo rápido 1000 a 1500 cc para ayudar la hemodilucion compensadora que debe realizar el organismo.Azúcar. de Gluconato de Calcio (por vía distinta a la que pasa la sangre). mate.Picantes. en lo general. localizadas del ángulo de Treitz hacia arriba (esófago . desarrollan las llamadas úlceras de estrés (llamadas de Curling o Cushing). .3.Edulcorante. Hemorragias Digestivas Clásicamente podemos dividir a las hemorragias digestivas en Altas y Bajas. de allí la profilaxis con ranitidina como profilaxis. mermelada dietética.estómago . General . causas mas frecuentes son los pólipos.1 litro de agua hervida durante 5 minutos.

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la HDA, enfocando el tratamiento particular a las patologías identificadas como causantes, con interconsulta quirúrgica y gastroenterológicas.

l. Intoxicación Aguda Medicamentosa El tratamiento de urgencia se basa en tres pilares fundamentales: - Evitar la absorción - Aumentar la eliminación del tóxico - Dar un antídoto o antagonista específico al tóxico ingerido, teniendo siempre presente el control extricto de las condiciones clínicas del paciente. l.1. Sustancias no Caústicas l.1.1. Generales - Triple vía (parenteral, nasogástrica y vesical). - Dieta cero. - ASISTENCIA de PARÁMETROS VITALES, tratamiento sintomático. l.1.2. Evitar Absorción Intoxicación oral: LAVADO GÁSTRICO. - Colocar 300-400 cc de agua y retirar. Repetir cuantas veces sea necesario hasta que no salga restos del tóxico. - Colocar por SNG Carbón activado 1-2 gr/Kg peso, dejar 30 minutos y sacarlo. - Colocar por SNG Carbón activado 1-2 gr/Kg peso, dejar. - Catárticos Magnesio o Manitol 250 cc por SNG. Intoxicación por piel: - Sacar toda la ropa. - Bañar y lavar el pelo. l.1.3. Aumentar la Eliminación Hidratación (Alternada y permanentea 42 gotas) - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Electrolítica Balanceada 500 cc l.1.4. Antídoto Específico - Organofosforados: Atropina, depende de la gravedad de la intoxicación, comenzar con 20-30 mg + 500 cc de Dextrosa 5%, regular el goteo según la necesidad. - Opiáceos: Naloxona Toxicidad= 0,01 mg/ Kg o 0,4 mg dosis única IM, Ev o SC. Depresión= 0,1-0,2 mg EV en intervalos de 2-3 min hasta obtener ventilación y niveles de conciencia adecuados.
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- Benzodiaxepinas: Flumazemil (NC= Lanexat amp 0,5 mg). Carga: 0,2 mg durante 15 seg.. Si no responde luego de 45 seg. administrar 0,2 mg cada hora hasta llegar a 1 mg. - Alcohol metílico: - Alcohol etílico: Carga 1,1 ml/Kg en 100 cc de D 5% pasarlo 15 min. Mantenimiento: 0,1 ml/Kg/hora - Diálisis. l.2. Sustancias Cáusticas - Los ácidos forman escamas por desnaturalización de proteínas y limitan la progresión de la sustancia. Ej: ácido clorhídrico, ácido fosfórico, ácido sulfámico. - Los álcalis avanzan a través de los tejidos, aún después de cesar su ingestión. Por ej: el hidróxido de sodio, hidróxido de potasio, amoníaco. - Sales: como el hipoclorito de sodio (lavandina). l.2.1. Generales - Vía venosa y sonda vesical. - ASISTENCIA de PARÁMETROS VITALES tratamiento sintomático. l.2.2. Aumentar Hidratación (Alternada y permanente a 42 gotas) - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Electrolítica Balanceada 500 cc l.2.3. Antídoto - Líquidos vía oral con bicarbonato de sodio. Excepto en intoxicación con ácido sulfúrico (Ej. líquido de batería de auto). NO dar agua. - Específico, según el compuesto. l.2.4. Complicaciones: Perforación Esofágica y/o Estómago. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INMEDIATO

m. Síndrome de Abstinencia m.1. Alcohólica m.1.1. Horas a Días de Abstinencia - Alucinosis alcohólica, generalmente visuales, auditivas y olfatorias. - Deliriun Tremens: gran excitación psicomotriz, el enfermo debe ser contenido físicamente. Hay, además, una intensa deshidratación y aumento del catabolismo. - Epilepsia: puede presentarse durante la intoxicación aguda, crónica o la abstinencia. - Encéfalopatía de Wernike: cuadro demencial con daños estructurales. - Síndrome de Korsakoff: amnesias lagunares rellenadas con fabulación.
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m.1.2. Tratamiento - Benzodiazepinas: - Diazepán (Valium amp.= 10 mg , comp.= 2,5-5 y 10 mg.) 5-10 mg. cada 1 a 6 horas E.V. o I.M. - En la forma epiléptica tratamiento convencional. - Debe darse vitamina B1 (tiamina) EV (déficit crónico), siempre antes de sueros de Dextrosas (para evitar avitaminosis aguda con leucomalacia).

n.1.5.2 Cuadro Neurológico - Excitación psicomotriz - Contracción tónico- clónicas n.1.5.3. Alteración Cardiovasculares y Respiratorias - Llamativa palidez n.1.5.4. Otros - Sudoración, escorpionismo Grave - Triada Maligna; aparición precoz de Rinorrea - Sialorrea, Epifora (SNV colinérgico) n.1.6. Emponzoñamiento Grave - Taquicardia seguido de bradicardia - Hipotermia - Palidez - Frialdad de miembros - Bradipnea - Crisis de Sudoración, parálisis de los músculos intercostales y diafragmaticos. n.1.7. Tratamiento - El accidente en individuos adultos no reviste gravedad y no requiere el uso del antiveneno especifico - Basta con tratamiento sintomático - En niños pequeños el accidente es grave, exige el uso del antiveneno especifico por vía SC o IM. Se aconseja administrar 10-20 ml. En casos graves la dosis puede aumentarse a 30-40 ml repitiendo, si la sintomatología se mantiene, 20 ml cada 60 minutos. - Casos leves: si el dolor persiste, aplicar calmantes y sedantes. Colocar hielo en el lugar del aguijonamiento. Aplicar vacuna antitetánica, ATB. Si no aparecen síntomas adicionales, estos casos revierten sin aplicación de suero específico. Si los síntomas persisten más de 2 horas de ocurrido el accidente, aplicar una ampolla de suero antiescorpiónico por vía IM. - Casos graves: aplicar tres ampollas de suero específico, de una vez y por vía EV. Si los síntomas persisten luego de dos horas repetir la dosis. En todos los casos aplicar corticoides, previo a la utilización del suero - Otros: oxígeno y apoyo con cardiotónicos si fuese necesario. Sedar con benzodiacepinas o derivados - Vacuna antitetanica y antibióticos - Si no hay suero específico, usar corticoides a altas dosis, dos o tres veces la
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n. Picaduras de Animales Ponzoñosos n.1. Normas Básicas de Procedimientos y Terapéutica en Escorpionismo Humano Filum: Arthropoda - Subfilum: Chelicerata - Clase: Aracnida - Orden: Scorpionida - Familia: Buthidae - Genero: Tityus - Especies: Bahienses, Serulatus, Trivittatus. n.1.1. Morfología Color castaño claro o rojizo. Sus órganos de defensa son fuertes pinzas anteriores, que utilizan para inmovilizar las presas, y una cola articulada que termina en púa. Ambas de aspecto afinado y delicado con doble púa en su cola. n.1.2. Hábitat Zonas rurales y extradomiciliarias. Prefiere lugares secos y al amparo de la luz (debajo de corteza de arboles, piedras, ladrillos, etc.). También se lo encuentra en lugares húmedos (sótanos, túneles, depósitos, cámaras telefónicas). De recorrido nocturno. n.1.3. Distribución En el norte y hasta Buenos Aires. Se extiende mas al sur. n.1.4. Fisiopatología Neurotoxico, actúa en la placa motriz terminal (unión neuromuscular), induce a efectos neurovegetativos por liberación de acetil colina y catecolaminas. Al parecer su acción especifica radica en la presipnasis del sistema simpático. n.1.5. Clínica n.1.5.1. Síntomas locales: por lo general de poca magnitud y manifestaciones de orden general. - En el sitio del aguijonamiento, el individuo refiere dolor de intensidad variable, de tipo quemante, se irradia a todo el miembro afectado. - Eritema y leve edema local - Sensación de hormigueo o hipoestesia local - Puede haber contracciones muscular-fibrilar en el recorrido del miembro afectado - A veces en el sitio del aguijonamiento "Piel de Gallina", por estimulación del reflejo pilorector
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dosis habitual, hasta que el cuadro ceda - Control por un lapso de seis horas - No usar opiáceos y meperidina. n.1.8. Diferentes Tipos de Suero - Monovalente: con ampollas de 5 ml que neutralizan 5 DMM (dosis mínimas mortales) -Polivalente: cada 5 ml neutraliza 7,5 DMM, para escorpión, junto a veneno para Lycosa, loxoceles y Phoneutria. Monovalente con ampollas de 2 ml

n.2. Accidentes Provocados por Picaduras de Araña Los de importancia médica son los del género aracnidae. Sistemática: Phylum- Artropoda; Subphylum- Chelicerata; Clase - Aracnida; Orden- Aranae; Grupo- Labidognatha; Familia- Scytodidae; Subfamilia- Loxocelinae; Genero- Loxoceles; Especie- Laeta- Rufipes- Reclusa- Rufercus- Gaucho n.2.1. Morfología En el país la especie más frecuente es la Laeta. De dimensiones pequeñas, la hembra de 8 a 15 mm. (cuerpo sin patas), el macho es más chico. De color tostado, marrón o grisáceo. Presenta seis ojos,dispuestos en tres pares, un par anterior y un par a cada lado, formando un triángulo. Araña de hábito domiciliario, prefiere lugares secos y oscuros, se la encuentra detrás de los muebles, cuadros, espejos, hendiduras de paredes, roperos, pliegues de ropa colgados en la pared. Mayor incidencia en meses cálidos (Primavera-Verano). Su tela es de tipo irregular, adherente, algodonosa, ubicada en lugares oscuros, lo que puede ayudar al diagnóstico. n.2.2. Distribución La especie ha sido notificada en todo el país. n.2.3. Veneno: Fisiopatología Cuatro Actividades: - Necrosante: por acción proteolítica de los peptidos - Hemolítica: por activación de una vía del complemento - Vasculitica: Angeitis - Coagulante: Trombocitopenia - Hipofibrinogenemia - CID. n.2.4. Aspecto Clínico Dos tipos de cuadros: n.2.4.1. Loxocelismo cutáneo n.2.4.2. Loxocelismo cutáneo - viscero - hemolítico
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n.2.4.1. Loxocelismo Cutáneo La picadura de la araña produce una sensación punzante, de intensidad variable, que puede pasar desapercibida generalmente en miembros, tronco, o cara. Pasado algún tiempo, minutos u horas aparece dolor urente (como quemadura), se acompaña de edema en la región afectada. En el sitio de la picadura se desarrolla una pápula pequeña, que evoluciona al cabo de unas horas, como placa eritematosa o la clásica "placa Livedoide" o marmórea (áreas rojo violáceo, alternada con gris); sobre esta placa puede haber vesícula o ampollas con contenido seroso o serohemático. Entre el 5° o 7° día, el área afectada se oscurece y, hasta la 3° semana, se constituye la escara necrótica que suele desprenderse dejando al descubierto una úlcera con fondo irregular y bordes socavados. La cicatrización espontánea es lenta y suele producirse cerca de las 6 semanas Las cicatrices profundas y extensas pueden originar cicatrices retráctiles. n.2.4.2. Loxocelismo Cutáneo - Víscero - Hemolítico En el curso de las primeras 12 horas del accidente (raro luego de 24 Hs.), puede agregarse, al síndrome local, manifestaciones generales, como escalofríos, fiebre, hematuria, hemoglobinuria, anemia, ictericia, que caracterizan al compromiso sistémico. Puede afectar al cerebro, pulmón, intestino y/o riñones, El cuadro humoral puede presentar anemia tipo hemolítico, leucocitosis con neutrofilia con desviación a la izquierda, aumento de la eritrosedimentación, plaquetopenia. coagulación intravascular diseminada. n.2.5. Diagnóstico Cuadro clínico, que se confirma si se encuentra el agente agresor. n.2.6. Tratamiento: no existe criterio unánime El uso del antiveneno especifico resulta el único eficaz, siempre que sea administrado en forma adecuada y oportuna al momento evolutivo. n.2.7. Tratamiento Específico El antiveneno específico es una ampolla de 5 ml. que neutraliza 75 DMN (dosis mínimas mortales) Se utiliza en las siguientes circunstancias: - Cuando el paciente que llega a la consulta dentro de las primeras 24 Hs. del accidente. - El animal es una araña con la morfología del loxoceles - El paciente no trae al anima, pero manifiesta que la picadura se produjo dentro de la vivienda, más el cuadro sugestivo de Loxocelismo - El sujeto no precisa origen,ni circunstancia pero la inspección local del lugar, donde presumiblemente se inició, permite comprobar restos identificables de la araña. - Clínica de Loxocelismo: la dosis total del veneno se adecua a la forma clínica.
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Se aplica de una sola vez, por vía endovenosa. Loxocelismo Cutáneo: la dosis que neutraliza 375 DMN (5 amp.), diluida en 500cc de dextrosa. Loxocelismo Sistémico: la dosis que neutraliza 750 DMN (10 amp.). Si el paciente con Loxocelismo cutáneo experimenta evolución hacia la forma sistémica se realiza la dosis suplementaria del antiveneno hasta cubrir la dosis total del sistémico. n.2.8. Medidas Complementarias - Corticoides: su uso esta discutido, pero si es utilizado precozmente, dentro de las 6 u 8 hs., puede tener su beneficio en la prevención de los efectos proteolíticos y proinflamatorios del veneno, al estabilizar las membranas celulares. - Exanguinotransfusión, en casos de hemólisis severa - Reposición de agua y electrolitos - Analgésicos - Antibióticos - Profilaxis antitetánica n.2.9. Tratamiento Quirúrgico Cuando esta indicado para toillete de las escaras necróticas y su infectación.

- Frontalis - Corallinus Familia Viperidae - Sub-familia - Viperinae (No existen en nuestro país) -Sub-familia - Bothrops (Yarará) - Alternatus - Crotalinae - Ammodytoides - Neuweidi Diporus - Jararaca - Jararacussu - Crotallus (Cascabel) - Durissus Terrificus n.3.2. Bothrops - Yarara n.3.2.1. Descripción El tamaño varía, según el tipo, entre los 80 y 150 cm. de longitud, cabeza lanceolada con fosetas laterales termosensibles detrás de los ojos. Con figuras corporales laterodorsales, alternadas en forma arriñonada, de color pardo- verdoso, con arcos claros-blanco amarillentos, a veces más oscuro según la especie, hasta color marrón. Pupilas verticales, escamas carenadas, cabeza triangular. n.3.2.2. Distribución - Alternatus: (víbora de la Cruz- Yarará grande - Yara) Mesopotamia-Nordeste y centro del País, se extiende hasta La Pampa. Habita regiones húmedas, márgenes de ríos, zonas pantanosas. - Neuweidi Diporus: (yarará chica - Yarará Overa) Norte, centro y nordeste del País, hasta Río Negro - Ammodytoides: (Yarará Ñata) Provincias del Oeste, San Luis, La Pampa, Toda La Patagonia, Sur de la Provincia de Buenos Aires, Tucumán. - Jararaca - Jararacusu: sólo se encuentran en Misiones. n.3.2.3. Veneno Acción: - Proteolítico - Coagulante

n.3. Ofidismo Es importante establecer si la serpiente es venenosa, pues las mordeduras de las que no lo son provocará dolor, inflamación, heridas y eventual infección. El veneno de las serpientes difiere según las especies. Pueden ser: - Neurotoxico: actúa sobre el S.N.C - Hemolítico: actúa sobre los elementos figurados de la sangre (GR, GB, etc.) - Proteoliticos: actúan sobre las proteínas provocando necrosis - Coagulante: reacciona con el colágeno provocando coagulación Los tiempos de acción son difíciles de precisar, depende de: - Serpiente: edad, estado fisiológico, estación del año, agresividad de la serpiente - Persona: edad, estado fisiológico (enfermedades), lugar de la mordedura. n.3.1. Serpientes Venenosas Familia Elapidae - Sub-familia - Elapinae - Micrurus
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Edema local discreto .Equimosis. sin fovea. hemoglobinuria.Edema local importante. ampollas con contenido seroso o serohematico .3.6. de veneno Casos Moderados: . Manual de Normas en EmergenciasCapítulo XIV: Urgencias Clínicas Medicoquirurgicas n. Figuras laterodorsales romboidales. en la placa neuronal) n. . de veneno de Yarará de la Cruz .Estado general conservado o levemente comprometido Dosis: la que neutraliza hasta 150 .3. incoagulabilidad .15' a 30'. .2.Importante compromiso del estado general .Dolor de aparición inmediata.200mg. cefalea.Edema local intenso .Grave: parálisis de los músculos respiratorios . hematuria. Laboratorio Poco demostrativo: . Color uniforme castaño.Ligera alargamiento del TC Dosis: la que neutraliza hasta 100mg.Muerte en 24 o 48 hs. Dolor local poco manifiesto. Zonas secas y arenosas.Disminución o abolición de los reflejos cutaneoabdominal . n. Sensación de adormecimiento. de intensidad variable .Pro. . Casos leves: .200mg. de veneno para Jararaca 15mg. del veneno 334 . de veneno de Yarará chica 18mg.3.Signos de shock Dosis: la que neutraliza 200 .3. que puede extenderse al resto del muslo afectado. de veneno para Jararacussu Casos Graves: .En horas. albuminuria.Impronta de los colmillos .1. de veneno de Yarará chica Polivalente. .3. Venenos . por shock hemorrágico n. diplopía. Tratamiento . por ampollas de 10ml neutraliza: .4.3. de veneno. hematemesis. n. Córdoba y San Luis. Puede no haber edemas. en semanas por insuficiencia respiratoria. n. por ampolla de 10 ml neutraliza: 25mg. .Dirección Provincial de Emergencias Si. aparición tardía (1 o 2 semanas) .Hemolítica .Poca reacción local.Alteración factores coagulopatía por consumo.2. al hacerlo vibrar.Plaquetopenia .Sa. Distribución Norte y centro del país. . disminución de la agudeza visual cercana y lejana.3.Aparece edema circunscripto. Cascabel (Crotalus durissus Terrificus) Presenta prolongaciones caudal cornea. vómitos biliosos.Ausencia de alteración de la hemostasia .Hiporreflexia osteotendinosa. áreas equióticas.Acción Neurotóxica: sobre pares craneanos . .A .3.2.Muerte dentro de las 48 hs. de veneno por ampolla de 10 ml.Compromiso general: fiebre.3. Edemas voluminosos . pero nunca será menos que la necesaria para neutralizar 100mg. epigastralgia. Clínica . con la figura romboidales mas claros.Bivalente.Alteración del equilibrio. Foseta boreal termosensible en la cabeza. n. de veneno de Yarará de la Cruz 15mg. visión borrosa.Neurotoxica (Crotoxina: inhibe la liberación de acetilcolina presináptica.Síndrome Nefrohemolítico: anemia. Clínica . Tratamiento El antiveneno neutraliza 4 mg. melena. hipotensión arterial.R.R. I.3.3.Leve hemólisis Dosis: la que neutraliza 150 . formado por anillos achatados articulados entre si que.Incoagulabilidad sanguínea .5.Fusión hemorrágica (petequias.En el sitio de la lesión. ptosis palpebral.3.3.250 mg. producen un ruido característico.Compromiso paralítico discreto y focalizado . leve eritema.4.Necrosis de tegumentos.A por necrosis tubular .3. 335 La dosis a utilizar depende del cuadro clínico. Misiones.15mg. puede abarcar todo el miembro afectado .2.25mg. epistaxis).I. de veneno n. Con los Crotalus Durisimus y Terrificus Casos leves y moderados: .

Trastornos deglutorios. Distribución .Vía EV con Dextrosa al 5% .1 . mareos.Antihistamínicos: Prometazina 1 a 2 amp en el goteo de perfusión (Fenergan) . n.4.Frontalis) n.4. en 10 o 20' ver papula urticariforme."Falsa Coral" anillos incompletos n.3. Clínica .Frontalis: 3 anillos negros. por vía SC. periódicos. . de veneno por ampolla. En los casos más severos.Vía conveniente de administración: la mas eficaz es la EV..No se relaciona con el peso de la activa. Descripción . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XIV: Urgencias Clínicas Casos graves: . .Colocar 15' antes antihistamínico (benadryl) o dexametasona . sino con el del animal agresor . Todos los accidentes elapidicos se consideran graves. En su expresión máxima.Cantidad necesaria para cada accidente. En la mayoría de los casos se manifiesta por un brote cutáneo eritematoso y característicamente pruriginoso.1 .4.1. en 10 cc de solución fisiológica e inyectar 3 cc de dilución sub337 - Específicos . Frontalis Norte y centro del país .3. náuseas). negro y blanco.5. de adrenalina de 1 mg.Pocos síntomas locales . o.Sa.Corticoides: hidrocortisona 200 a 500 mg ev o equivalentes . corallinus: 1 anillo negro en cada serie.mMidriasis progresiva (mal Prx) .Insuficiencia Renal Aguda Dosis: la que neutraliza mas de 200 mg.Tratamiento . que neutraliza 10 mg. n.Indoloro con edema .Muerte por paro cardiorrespiratorio en 4 u 8 hs.a si hay dolor ATB. .T.1 ml del suero intradérmico en antebrazo.1.2. rojo.Acción: Neurotóxico n.3. de veneno. aparece la intolerancia.Especificad del veneno 336 .mínimo . la ingesta de alimentos sospechosos o la picadura de insectos. La progresión da edema de la vía respiratoria (edema de glotis) y el paciente corre riesgo de morir por asfixia (suele ser necesario realizar un acceso a vía aérea por intubación o quirúrgico). constituye el shock anafiláctico que puede matar al paciente en minutos. crisis de sofocación. cuerpo cilíndrico.3. parálisis músculos respiratorios. en determinado momento.A.Largo de 80 cm.En los pacientes con shock anafiláctico. 0. de veneno n.Dosis suficiente y única . .150 mg. cefalea. o.3. Corales Micrurus ( Corallinus .Precocidad en la administración: para evitar cuadros graves. Hay taquicardia y caída de la presión arterial. porque el fraccionamiento puede dejar veneno circulante . Accidente Elapidico El antiveneno Micrurus (pool para géneros Frontalis . Venenos . diluir 1 amp.4. mientras se toma vía EV.Corallinus).Pro. Tratamiento Medidas Generales Reposo absoluto Expresión suave en la zona de la mordedura para facilitar salida del veneno Lavar con agua y jabón el lugar de la mordedura Mantener miembros elevados Analgesi.Administrar antiveneno fraccionado con intervalo de 10'.Prueba de sensibilidad: inyectar 0. por lo tanto. la cara se abotaga y los párpados hinchados ocluyen la abertura palpebral. la dosis es la que neutraliza entre 100 .5 ml .X .Dirección Provincial de Emergencias Si.Dosis única.Cantidad igual en niños y adultos . para evitar la aparición de secuelas . si es así.4.4.Afecta pares craneanos V . Los paciente suelen referir administración de medicamentosos.Compromiso paralítico severo .Pueden ser usados sueros vencidos que disminuyen al 50% su efectividad. vistosa con anillos cilíndricos completos.En pocos minutos (compromiso neurológico.IX .3. crisis de H.Corallinus: casi exclusiva de Misiones. Reacción Anafilácticas Cualquier cosa da alergia. a veces inclusive fue tolerada por años y. la piel se levanta edematosa.3.4.Luego resto de la dosis . disartria. Antitetánica No aplicar ligaduras ni torniquetes No quemar las heridas No aplicar desinfectantes No chupar las heridas .Hemólisis importante . según el animal y cuadro clínico . que esta contraindicada en el caso de hipersensibilidad.

en los casos severos el paciente queda internado en observación. protección gástrica con inhibidores de la secreción y dieta hipoalergénica. con dosis de mantenimiento de corticoides y antihistamínicos por vía EV. En los casos leves. cutánea que se repiten según necesidad.Pro.Dirección Provincial de Emergencias Si.Sa. producida una franca remisión o desaparición de las manifestaciones. puede externarse continuado con corticoides y antihistamínicos por vía oral. puede iniciarse con la medicación oral en forma ambulatoria. 338 339 .Oxigenoterapia Pasada la emergencia. . En formas mas atenuadas.

stress. La angustia muestra además un carácter de imprecisión y de carencia de objeto. Existen otros cuadros clínicos en que puede aparecer esta manifestación (angustia). 341 . el duelo). La angustia es un afecto y como tal. se puede utilizar un neuroléptico eminentemente sedativo. La Neurosis descompensadas. disnea.1. EV diluida y colocada lentamente con permanente control de los parámetros vitales. por ejemplo) situaciones reactivas (perdidas. el dolor. como la Levomepromacina (1 amp. pero con una significación psíquica diferente: la Psicosis descompensada.Realizar un examen clínico para descartar patología pulmonar. etc. IM)". .Intentar que el paciente verbalice su situación. "Si esta medicación no ejerce el efecto esperado.). La dosis media es de 15 a 40 mg/ida).Capítulo XV Emergencias en Salud Mental a. tanto histéricas como fóbicas u obsesivas. Crisis de Angustia Cuadro que se presenta con frecuencia en los Servicios de Guardia. Pautas para seguir en la Urgencia . porque en ella están presentes sensaciones físicas mas precisas. o 1 amp. así como un infarto de miocardio por ejemplo. difícil de definir. etc. . etc. toxicoinfecciosa. pero que se diferencia de otros similares (la ansiedad.Si la angustia es desbordante. ubicadas sobre todo a nivel respiratorio y circulatorio (taquicardia. Aproximándonos a las apreciaciones de Freud podemos decir que la angustia es un sentimiento de carácter displaciente. ciertas intoxicaciones (con estimulantes del Sistema Nervioso Central. etc. pueden presentarse en una guardia como una crisis de angustia. a. que puede incluso llevar al paciente a un intento de suicidio cuando esa angustia se torna insoportable. por vía oral y en casos mas severos 1 amp. puede acompañarse de una gran angustia. Las sensaciones a nivel físico que aquejan al paciente pueden dar lugar a confusiones diagnosticas. cardiaca. Serra necesario acudir a los psicofármacos: ansiolíticos como el Diazepan pueden lograr un efecto de tranquilización (dosis: 1 comp.).

realiza incluso en este acto un pedido de auxilio inconsciente.1. autoacusación. 343 . .Psicosis: . Por todo esto se insiste en que es imprescindible que un sujeto que ha realizado un intento de suicidio sea internado o permanezca en observación hasta que un profesional de la Salud Mental lo asita. Reflexiones acerca de este tema El intento de suicidio es un llamado de atención. o sea que se traduce como un atentado contra la propia vida. hemiplejías. por ejemplo. por ejemplo.Crisis maníacas .Cuadros Clínicos: alteraciones de la temperatura. . .Neurosis descompensada en crisis de angustia o en posiciones depresivas. sin darse cuenta. b. . contracturas.2. c. hasta las más graves que terminan con la muerte del sujeto. Aun el acto que.Crisis de Angustia.Cuadros Neurológicos: parálisis. Intento de Suicidio Se define el suicidio como el "acto de morir por su propia mano". . hipoglucemia. . Pautas para seguir en la Urgencia . etc. Manifestaciones clínicas mas frecuentes . Desde las situaciones más "intrascendentes" que son consideradas a veces "simulaciones".Si en el momento no se cuenta con un especialista. La Neurosis Histérica La Histeria es una Neurosis que en su forma descompensada se presente frecuentemente en los servicios de Urgencia. epilepsias. Pautas para seguir en la urgencia .3. etc.Autointoxicaciones con alucinógenos.La crisis puede resolverse al encontrarse el paciente contenido en la Institución o al permitírsele la verbalización de su situación.Conversión: es un síntoma.Cuadros Endocrinos: hiper o hipotiroidismo. alteraciones que no obedecen a las reglas de la anatomía ni de la fisiología. b. c. Este es un tema de difícil abordaje por la significación que tiene en sí mismo. . Aparece en el cuerpo como: parálisis. dan lugar a actitudes de fuga o de desvalorización. encefalopatía hipertensiva. desmayos.Melancolía: se caracteriza especialmente por la tristeza. sin poder explicarse. .Intentos de suicidio. alcohol. La palabra suicidio proviene del latín sui (sí mismo) y cidium (muerte).Derivación a un especialista en Salud Mental. Algo que el paciente siente. c. (ver medicación en crisis de angustia). tumores. Pedido que frecuentemente no es escuchado como tal.b. hipoxia. . Cuados clínicos en los que aparecen Intentos de Suicidio . Desde el punto de vista práctico interesa reflexionar a cerca de este tema ya que 342 Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental en los Servicios de Urgencias. b. pede llevar al paciente a hacerse daño.Realizar los diagnósticos diferenciales. parezca más intrascendente o nimio.Cuadros Toxinfecciosos: encefalitis. Patología mas frecuentes a tener en cuenta para el diagnostico diferencial: . . c. Es destacable que la mayoría de sus manifestaciones sintomáticas se asientan en el cuerpo. alteraciones de la sensibilidad. meningitis.Medicar con psicofármacos solo en aquellos casos en que el grado de excitación o de angustia no permita comunicarse con el paciente. el dolor moral.Otros. etc. sentimientos que.2. no debe ser desestimado.Crisis de Excitación.Paranoia: donde una alucinación auditiva. . casi imposibles de responder. etc.3. . como decíamos. paresias. . pueden generar en el médico angustia e impotencia. mas no entiende su significación. Estos "llamados" del suicida.Formas delirantes histéricas: se asemejan a los delirios psicóticos y es difícil diferenciarlos en una situación de urgencia. dependen de la significación inconsciente que cada parte del cuerpo tenga para el paciente. . Un sujeto que llega a un servicio de urgencia por haber ingerido una mínima dosis de algún fármaco. . se reciben pacientes que han realizado acciones de diversas características y con diferentes consecuencias sobre su integridad física. etc. desvalorización.1. sindromes post-conmocionales. retener al paciente en observación hasta que pueda ser asistido por el mismo.Crisis depresiva psicótica . de consecuencias muchas veces negativas para el paciente. por lo que es imprescindible realizar en cada caso un buen diagnostico diferencial con diversos cuadros orgánicos a través de un detallado interrogatorio y examen físico. paresias.Luego de la atención médica correspondiente derivar a un profesional de la Salud Mental para valoración del cuadro. una manifestación de un conflicto a nivel inconsciente.

el paciente que se recupera de una intoxicación retendrá poco de lo que se diga. endócrinos. El juicio profesional puede verse afectado por temor o por ira. hay que evaluar los peligros potenciales de la agitación del paciente y de la sedación adicional que produciría el fármaco. también se deberá sospechar de hemorragia intracraneana. ideas de referencia. el médico a cargo puede sentirse presionado a derivar al paciente sin haber completado un examen y por ende un diagnóstico cierto. aconsejándose la administración de Haloperidol 5 a 10 mg. diagnóstico y derivación del paciente a una institución especializada en Salud Mental.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental d. pasada esta edad cabe sospechar organicidad o bien entre los antecedentes se contarán episodios anteriores y/o internaciones en instituciones psiquiátricas. El paciente psicóticos puede conocer el día de la semana y el lugar. aún con un profundo trastorno del discernimiento. Diagnóstico Diferencial El problema que puede ser crítico para el médico de urgencia que estudia a un paciente psicótico es hacer el diagnóstico diferencial con algunos cuadros orgánicos que se expresan con alteraciones de la conciencia al modo de las psicosis. La psicosis se caracteriza en su período sintomático por una alteración importante de la percepción de la realidad. Un obstáculo que puede dificultar el abordaje de un paciente es la actitud negativa del personal de urgencia. de aparición precoz o 345 .1. durante su readaptación a la sobriedad. La profunda desorientación temporal. por lo que los mensajes deben ser breves y claros. sugiere un trastorno orgánico del sistema nerviosos central. Los Sindromes de Abstinencia pueden ser leves o graves.1.2. e. cuando el grado de agitación del paciente es muy marcado. infecciosa o epiléptica. metabólica. Es importante tener en cuenta que el episodio agudo inicial provoca una gran conmoción individual y familiar. cambios rápidos del humor y dificultad de razonamiento. siendo los Servicios de Urgencia los que reciben con mayor frecuencia las patologías relacionadas con el consumo abusivo de alcohol. Las manifestaciones clínicas del Sindrome de Abstinencia sugieren una respuesta hiperactiva del SNC sobresedado. Ante la presencia de Psicosis Esquizofrénica o Maníaca se debe derivar al especialista de Salud Mental o bien derivar a una institución especializada en Salud Mental. LSD o agentes anticolinérgicos. Im asociado o no a Clorpromacina. La desorientación en cuanto a la persona es típica de la histeria. epilepsia del lóbulo temporal o intoxicaciones. por venoclisis. Sindromes de Abstinencia El beber en exceso diariamente durante un tiempo prolongado produce dependencia física al alcohol con el subsiguiente sindrome de abstinencia al mismo. por ejemplo por consumo de anfetaminas. requiriendo las medias de sostén habituales en cualquier sobredosis de sedantes. Una vez sobrio el paciente debe ser dado de alta del Servicio de Urgencias previa información a este o a su familia de la posibilidad de efectuar tratamiento con un profesional de Salud Mental y/o A. como la incorrecta identificación del año. En general la alteración de la orientación espacial y temporal indica una enfermedad orgánica aguda. No debe administrarse fármaco alguno si el grupo no está preparado para proporcionar respiración asistida. inmovilidad y mutismo. otros síntomas de ansiedad. Psicosis d. e. d. neurológicos. delirios. (Alcohólicos Anónimos). maníaco depresiva o melancólica existe una situación de urgencia que muy frecuentemente debe ser abordada por los Servicios de Urgencias Médicas. Intoxicación y Sobredosis La intoxicación y la sobredosis se ven frecuentemente en los Servicios de urgencias y todos los grados de intoxicación pueden dar lugar a problemas graves. que se harán evidentes ante un exhaustivo examen. por lo general la psicosis suele presentar su primer episodio agudo antes de los 40 años. para lo cual se hace necesario medicar en algunas oportunidades. neurológicos. incluida la intubación y la ventilación asistida. e. Cabe recordar que cuando la psicosis es de causa orgánica hay otros síntomas. El paciente con intoxicación grave pude encontrarse en estado comatoso. agitación o lentitud psicomotora.1. especialmente en los secundarios a trastornos tóxicos. Pautas a seguir en la Urgencia Ante el inicio a la descompensación de una psicosis esquizofrénica. por lo cual si el Servicio de Urgencia cuenta con profesional de Salud Mental deberá hacer una pronta interconsulta al mismo. ya sean tóxicos. El paciente con intoxicación moderada pude presentar cierto grado de agitación con pérdida del control voluntario de los actos por lo que pude ser necesaria la sedación con psicofármacos. existe tendencia a considerar al paciente psicótico como un problema que no tiene nada que hacer un Servicio de Urgencia Médico.2. Es importante tener en cuenta la edad del paciente. Alcoholismo La prevalencia del alcoholismo es muy alta en nuestra comunidad. En la psicosis son frecuentes las alucinaciones auditivas siendo raras las visuales 344 que son más frecuentes en los sindromes específicos orgánicos. tóxica. Puede emplearse Diazepán 5 a 10 mg. Por lo general. Pautas Generales para la Urgencia e. en caso contrario deberá estar preparado para el abordaje.A. La psicosis aguda que ha evolucionado en pocos minutos y horas sugiere una causa vascular.1. alucinaciones.1.

El usuario experimenta una sen346 sación de energía. La memoria está intacta tanto para hechos recientes como remotos y las respuestas de estos pacientes al contenido de sus alucinaciones es más molesto y preocupante que el que se produce en el caso de la esquizofrenia. excitación o clama f.2. signos vegetativos y agitación psicomotora. y a partir de entonces declinan gradualmente durante 2 ó 4 días. el comportamiento agresivo y ansioso es semejante en los dos cuadros. Se abordarán a continuación las drogas de consumo más frecuentes en nuestro medio. El Haloperidol es una droga de segunda elección. pueden encontrarse también delirios paranoides. . convulsiones. cefalea. La abstinencia para la anfetamina y la cocaína se producen tras unos días de la ultima dosis. siendo la labilidad emocional más característica de la embriaguez. los estados de pánico. Lo característico es que el paciente aunque manifiesta muy pocos signos vegetativos y tenga temblor o ansiedad ligeros. . Sobredosis e Intoxicación La intoxicación por estimulantes se presenta con euforia y verborrea.1. alu cina intensamente.Alucinosis Alcohólica: la llamada alucinosis alcohólica es una variante del sin drome de abstinencia leve o moderadamente grave. Estimulantes f. agitación. el tratamiento de sostén y corrector de la elevación de la temperatura. ansiedad. las crisis de hipertiroidismo.1. el feocromocitoma y otras ingestas de drogas (principalmente alucinógenos). o más en 24 hs. aunque también puede aparecer sin que se haya alterado el ritmo de la ingesta. alteración del sueño y deseos ansiosos de sedantes. la hipertensión. Diagnóstico Diferencial En ocasiones es difícil el diagnóstico diferencial entre la intoxicación y la abstinencia. otra droga alternativa es la Clorpromacina 25 mg. aumento del pulso y de la tensión arterial. Las alucinaciones aparecen poco después de haber dejado de beber.los problemas de poca a moderada gravedad se instauran en minutos y horas tras la última copa con síntomas tales como: temblor.1.2. la psicosis maníaco depresiva en fase maníaca. El diagnóstico diferencial de la intoxicación por estimulantes o sobredosis comprende la esquizofrenia paranoide crónica. ya sea por intoxicación. Estos síntomas son máximos a las 24 hs. anorexia y estimulación simpática. sobredosis. El delirio es el componente principal del cuadro. irritabilidad y temblores. e. náuseas. f. Cocaína y Anfetaminas La cocaína y los derivados de las anfetaminas son compuestos que producen excitación cortical.3. alerta y euforia que se describen en forma muy variada como sentimiento de omnipotencia. o de los contaminates. suele haber midriasis. siendo de naturaleza psíquica. acompañado por alucinaciones. f. Tratamiento Sobredosis: el tratamiento de la sobredosis debe constar en la retirada del estimulante (no es necesario que sea gradualmente) y si se requiere sedación el Diazepán y la Clorpromacina son los sedantes de elección.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental tardía y de morbilidad baja o alta. f. Los síntomas de sobredosis leve comprenden mareos. La medicación de elección del Sindrome de Abstinencia es el Diazepán por venoclisis cuya dosis dependerá de la gravedad de los síntomas pudiéndose administrar en los casos extremos hasta 100 mg.1. dificultad extrema para conciliar el sueño. de haber dejado de beber. malestar gástrico con náuseas y dolor. signos hiperadrenérgicos y en ocasiones alucinatorias.1. nerviosismo. IM que puede repetirse a los 60'. arritmias ventriculares. En la sobredosis grave.Delirium Tremens: es la abstinencia de alcohol grave. las mucosas están secas y pueden manifestarse tanto palidez como rubor. pérdida extrema de peso contribuyen a hacer el diagnóstico. diluyentes y vehículos que en ella se encuentran. sudoración. indicadores de un abuso crónico de estimulantes. letargia. temores varios. las alucinaciones pueden o no estar presentes en el sindrome de abstinencia moderado. Requiere la asistencia de profesional especializado en Salud 347 . palpitaciones. En sobredosis más graves se agregan dolores en el pecho. En el Delirium Tremens es conveniente hacer el diagnóstico diferencial con las enfermedades que producen delirio y especialmente las metabólicas y tóxicas. La historia y los signos de abuso crónico como huellas de agujas. vómitos. Abuso de Drogas El abuso de drogas es un fenómeno cada vez más frecuente en nuestra sociedad y por ende los Servicios de Urgencia pueden llagar a ser su fuente principal de cuidados. El paciente suele estar orientado en tiempo y espacio. abstinencia y las acciones concomitantes de varias drogas. . llegando los edictos crónicos a utilizar entre 10 y 20 veces la dosis inicial. oliguria y arritmia requieren probablemente el ingreso a una unidad de cuidados intensivos. la hipotensión. Desde el punto de vista psíquico lo más notable son las alucinaciones. dado que a posteriori de superar la problemática física deberá iniciar tratamiento especifico de la adicción a drogas. Tolerancia y Abstinencia La tolerancia para la anfetamina como para la cocaína es considerable. Previo a ser dado de alta el paciente debe ser entrevistado por profesionales especializados en salud Mental. temblor e hiperreflexia. La instalación del cuadro se presenta a las 72 hs.

Intoxicación y Sobredosis Los alucinógenos forman un grupo de sustancias. ideación paranoide y despersonalización. producen ilu siones y alucinaciones y alteran las pruebas de realidad. no suele ser necesario el uso de sedantes. Intoxicación y Sobredosis La intoxicación por disolventes recuerda a la embriaguez alcohólica.1. lenguaje disártrico y disminución de reflejos. Abuso de Inhalantes El uso de disolventes orgánicos como agentes euforizantes es común entre menores y adolescentes. Alucinógenos f.2. solo en casos de intoxicación moderada puede requerir el uso de ansiolíticos como el Diazepan. los datos de la realidad y el tiempo. El tratamiento depende de los síntomas.3.2. la rapidez con que evolucionan los estadios y la presencia de alucinaciones. f. aparece nistagmo. con que se inhalan estas sustancias. afectan también el humor.2. que de problemas de sobredosis o abstinencia. 348 f.3.4. En una primera fase son típicas la euforia. Antes de ser dado de alta el paciente debe ser derivado al especialista en Salud Mental. f. El carácter urgente del abuso de inhalantes se debe mas bien a los efectos tóxicos de la intoxicación aguda. Aunque estas sustancias pueden producir tolerancia farmacológica. sugestionabilidad.2. al encontrarse fuertemente ajustadas pueden dejar al paciente inconsciente con gran rapidez mientras sigue colocado el dispositivo. Por lo general se encuentra taquicardia. 349 . el pensamiento y el comportamiento.2.3. No se registra sindrome de abstinencia por consumo de marihuana. a excepción de la ansiedad que suscitan no se ha descrito sindrome de abstinencia. En el segundo estadio sobresalen los acúfenos. Con dosis mayores se producen confusión.3.1. conjuntivas secas e inyectadas y a veces un leve temblor. Marihuana Se llama marihuana a las hojas y flores secas de la planta Cannabis sativa. por lo general se la consume fumando. Intoxicación y Sobredosis Con 1 ó 2 cigarrillos se produce euforia. que modifican las percepciones del sentido.3. ataxia. Tratamiento Es el de sostén: aire fresco y alejamiento de la sobreestimulación. Las mascaras y bolsas. La intoxicación por inhalantes se distingue de la alcoholica por el olor característico. En el tercer estadio la obnubilación es mayor.3. estornudos. f. estimulación del apetito. químicamente heterogéneo. f. confusión mental y diplopía. relajación. Puede haber tos. el paciente puede encontrarse pálido y desorientado. La intoxicación por inhalantes se presenta en ocasiones con asfixia o muerte súbita. el mareo y las alucinaciones auditivas o visuales. f. f. Produce efectos sobre el SNC que depende en gran parte de las expectativas y la experiencia del usuario. hilaridad y cambios sutiles en las percepciones visuales y auditivas. vómitos.Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XV: Emergencias en Salud Mental Mental. Abuso de Trihexifenidilo (Artane) Medicamento antiparkinsoniano de uso muy frecuente en nuestro medio por los adictos a drogas provocando un estado de confusión y alucinaciones que ceden con la administración de Haloperidol.

Como el paciente refirió durante su exposición sed.1. Calambres por Calor Son usualmente calambres dolorosos de las extremidades inferiores.Capítulo XVI Emergencias Ambientales a. antieméticos y. a. la exposición al calor produce una variedad de síndromes dependiendo del tipo de calor (seco o húmedo). . Exposición al Calor En nuestra provincia es frecuente. . Se reconocen dos formas de lesiones causadas por el calor que son: los calambres por calor y el llamado golpe de calor. debe tener una vía central e infundir solución fisiológica. taquicardia y malestar general. 351 . administre un sobre de sales de rehidratación oral. afecta a personas en buena condición física que han estado realizando ejercicio vigoroso en ambientes de alta temperatura o humedad. El paciente puede tener además de los calambres. Si continúa la ingesta de agua.1. Usualmente. sin hacer actividad física. hipotensión y náuseas. Tratamiento . ocurren por una sudoración profusa con la consecuente depleción salina. la intensidad de la exposición.Lleve al paciente a un ambiente frío. el abdomen o ambos. Dejando de lado las quemaduras tratadas en el Capítulo XIII. trate de rehidratar oralmente.Si el paciente esta nauseoso. y la edad y estado previo del paciente. . se produce una dilución llevando a un estado de hiponatremia que es el prerrequisito para los calambres por calor.No masajee los miembros acalambrados porque aumenta el dolor. las consultas por alteraciones físicas causadas por el calor.Cuando el balance hidroelectrolítico llegue a lo normal. luego. a. .1.Si no tiene náuseas. pero se debe advertir al paciente que permanezca en reposo relativo por al menos 12 hs. en los tórridos meses de verano. desaparecerán los síntomas. ingirió agua que no evita la pérdida de electrolitos.

incapacitados para la vida normal. con alucinaciones. a.4. Estas condiciones hacen que los mecanismos de pérdida de calor no funcionen correctamente. Por ello. El contacto con la corriente eléctrica puede causar contracción musculoesquelética tetánica. Tratamiento . continúan sudando y su temperatura corporal comienza a subir. Esta causado por un severo disturbio en los mecanismos reguladores de la temperatura corporal y es una emergencia. a. a.Hipertermia: puede llegar a los 40. La víctima de la corriente eléctrica. sino 353 352 . afectando generalmente a los ancianos. Los rayos tienen mucha mayor magnitud de energía que el shock eléctrico.Pasaje de la corriente eléctrica por el cerebro. una alta temperatura peligrosa y una deshidratación (que en una población susceptible como los ancianos tiene alta mortalidad). o paro cardíaco instantáneo por electrocución accidental.Relacionado con el Ejercicio: es típicamente una enfermedad de los jóvenes. Golpe de Calor Este estado reconoce una gran cantidad de grados. hasta que un servicio médico avanzado se haga cargo. o alcohólicos.UU. los cuales estuvieron realizando ejercicio en condiciones de mucho calor y humedad.Taquipnea . por corrientes de baja intensidad. anulando la función del centro respiratorio medular .Pro. A la sola exposición a corriente de alto o bajo voltaje pueden resultar otras arritmias cardíacas como la taquicardia o fibrilación ventricular. aumenta la excitabilidad del músculo cardíaco llevándolo a una arritmia (FV). el calor los hace sudar profusamente pero en un punto. . El paciente tiene hipertermia pero sin deshidratación. ya que la alta humedad afectó la transpiración. en delirio o comatoso. La corriente que logra imprimir al individuo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales a. Características Clínicas .2. se puede lesionar el miocardio por acción directa de la corriente elevada de alto o bajo voltaje. La frecuencia repetitiva de la corriente.2.Parálisis prolongada de los músculos respiratorios. Si tiene hipotensión. desde una sensación displacentera transitoria. por efecto directo o por espasmo coronario. . esto lleva a una exposición prolongada e incrementa la transmisión de la corriente. en la práctica.Clásico: que ocurre usualmente durante olas de calor ambiental. impidiendo a la víctima liberarse de la fuente eléctrica. Descarga de Rayo Las lesiones por rayos tienen un 30% de mortalidad. Las lesiones de la electricidad se origina por efecto directo de la corriente y por conversión de energía eléctrica en calórica al pasar por los tejidos corporales. es responsable de 1000 muertes por año y 5000 pacientes que requieren tratamiento de emergencia. En ellos. dos síndromes relacionados con el golpe de calor que afecta a poblaciones distintas: .Vía aérea y suplemento de oxígeno . el paciente tiene dos problemas.Obtener vía endovenosa y colocar Dextrosa en agua al 5%.Alteraciones de conciencia: confundido.2.Colocar al paciente en un ambiente frío . aunque pueden ocurrir muertes por corrientes de bajo voltaje (hasta de 110 V).Monitorice el ritmo cardíaco y actúe según las alteraciones presentes.2. etc. se administrara lactato de sodio con cuidado. Es menos agresiva pero su mortalidad puede llegar al 20% sin tratamiento. y arriba de un 70% de los sobrevivientes quedan con lesiones de difícil o ninguna recuperación. niños o debilitados por enfermedades crónicas como diabéticos. llegando hasta ser mortal. debe recibir inicialmente el mismo tratamiento.5/100000 habitantes y por año.Aplicar bolsas con hielo a los costados del paciente y humidificar la piel. Las corrientes de alta tensión causan lesiones más severas.Taquicardia . .Hipotensión en el clásico: normal o hipertensión en el relacionado con el ejercicio a. Las victimas de shock eléctrico experimentan un amplio espectro de lesiones. con duración de exposición mas corta. .3. desorganiza la función del centro respiratorio e induce a un paro cardio-respiratorio inmediato. llevando a que el cuerpo produzca calor por el ejercicio que no puede descargar correctamente.Sa. Puede sobrevenir paro respiratorio secundario a: .5º. En EE. a pesar de estar severamente deshidratados. y es la variedad clásica. La causa primaria de muerte por choque eléctrico es el paro cardíaco por fibrilación ventricular (corriente alterna) o asistolia (corriente contínua). . cardíacos. La descarga produce una arritmia cardíaca que puede ser tanto fibrilación ventricular o asistolia.1. Todo esto lleva a la hipoxia y al paro cardíaco secundario. irritabilidad. o rayos.Dirección Provincial de Emergencias Si.Contracción tetánica del diafragma y musculatura de la pared torácica o . La corriente del rayo puede alcanzar 1 millón a 2 billones de voltios y 200 amperes. Existen. Lesiones por Corriente Eléctrica Se considera que el shock eléctrico tiene una tasa de mortalidad de 0.

movilización cuidadosa del paciente. generalmente pacientes sanos que practican deportes o actividades recreativas al aire libre. Las pautas básicas de tratamiento son: . b. iniciándose el desarrollo de hipoglucemia y acidosis. Guía Práctica para Actuación ante Accidentes Químicos c. derrames y escapes de sustancias químicas que pueden causar lesiones. Tratamiento Los cuidados consisten en la prevención de una mayor pérdida de calor. incapacidad o muerte a generalmente.1. hipotiroidismo. Es fundamental un manejo sutil y suave del paciente. El recalentamiento de las extremidades disminuyen la temperatura central por lo que complican la resucitación. o secundariamente a enfermedad o lesión del paciente (hipotermia secundaria). es de difícil solución. Cuanto más tiempo permanezca el paciente expuesto a las bajas temperaturas la temperatura central se asemeja más a la temperatura corporal periférica. bradipsiquia. c. es fatal en períodos menores de dos horas. 355 4. Los pacientes víctimas de sumersión. sobre todo en presencia de tiritación y temblor muscular. generalmente debida a diferentes condiciones médicas agudas y crónicas que hacen al paciente mas susceptible a la hipotermia. Son eventos que incluyen incendios.Aguda: exposición de hasta una hora . con RCP ( i esta apneico y sin pulso) y procedimientos de apoyo vital cardíaco avanzado inmediatos. transporte rápido e iniciar el recalentamiento. ya que incrementan la acidosis y la hipercalemia.Pro. Hipotermia Urbana La cual puede pasar desapercibida. Definiciones c. así es moderada cuando es de 32 a 35ºC.Crónica: mayor a un día. y profunda cuando es menor a 32º C. Estas situaciones son: recién nacidos. desnutrición.Masaje cardíaco externo hasta que se pueda brindar cuidados cardiológico avanzados. bradipnea. Hipotermia por Sumersión Es la combinación de hipotermia e hipoxia.Sacar a la víctima del lugar del accidente . b.Oxigenar y ventilar adecuadamente para asegurar la oxigenación del cerebro . Evaluación Se debe tener un alto índice de sospecha. marcha alterada y torpeza.1.2. Se puede observar en un ECG fibrilación auricular o ventricular. Debe evitarse la aplicación de bolsas de agua caliente y el masaje en las extremidades. Se obtienen excelentes resultados en resucitación de pacientes ahogados en aguas frías 4. enfermedad. Accidente Químico Alteraciones en las personas. Se distinguen los pacientes en diferentes escenarios y situaciones. Si el ECG muestra cualquier tipo de ritmo cardíaco eléctrico organizado no inicie la RCP aún en ausencia de pulso.Control de la vía aérea y de la columna cervical . abusos de drogas. confusión. se le pueden suministrar líquidos dulces calientes por vía oral. Si pasa desapercibida. llega a la inconciencia o coma. deben ser tratados como cualquier otra víctima de ahogamiento. si el paciente esta consciente y alerta. los servicios.Dirección Provincial de Emergencias Si. En la hipotermia profunda el paciente se queja de frío. la cual se divide en tres categorías: .1. definida como un descenso de la temperatura corporal (rectal) por debajo de los 35º C. cubrir al paciente con sábanas calientes. La Hipotermia en el Campo Involucra una exposición prolongada al ambiente. bienes o medioambiente. explosiones. Se han descripto resucitaciones exitosas sin déficit neurológico en casos de sumersiòn en aguas frías por 66 minutos. o no es adecuadamente tratada. por ser lesiones que se producen alejados de centros urbanos. Pueden darse líquidos parenterales con soluciones IV calentadas a temperatura corporal.Subaguda: de una hora a un día .1. Para describir los escenarios se citan las siguientes 4 amplias categorías. b. Hipotermia por Inmersión Ocurre cuando un individuo permanece en un ambiente frío sin estar preparado. alcohólicos. no hay tiriteo. amenazando la continuación del metabolismo aeróbico. etc. Debe efectuarse monitoreo electrocardiográfico en todos los pacientes hipotérmicos. Si hay FV se actúa en consecuencia con las normas de RCP adecuadas (ver Capítulo respectivo). indigentes. Por ejemplo cuando se camina con lluvia y viento congelantes puede convertirse en víctima de hipotermia. Puede afectar a individuos sanos que no están preparados para las condiciones adversas (hipotermia primaria). 354 .Sa. gran cantidad de personas. La severidad de la hipotermia se determina por el grado de disminución de la temperatura corporal central. causadas por la liberación súbita y no deseada de una sustancia química. hipotensión. depresión de conciencia. Lesiones Sistémicas por Frío La lesión sistémica por frío más común es la hipotermia. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales es difícil mejorar la sobrevida algo que. pupilas hiporeactivas. Se debe quitar la ropa mojada. Es de relevancia la duración de la exposición.

Las víctimas pueden constituir una amenaza .1. . Sisitema de Clasificación de Riesgo La clase de riesgo de materiales peligrosos está indicada tanto por su número de clase (o división) o por nombre.) y Defensa Civil. Son los encargados de identificar el producto. o 2 Grupo de Intervención: compuesto por el Cuerpo de Bomberos.Derrame mayor a 200 litros o Kg.3. Agentes Físicos Peligrosos Cuerpos que emiten radiaciones que producen lesiones. líquidos y gaseosos que tienen la propiedad de provocar daños a personas.Daños materiales Características Generales .2. atención primaria y derivación a centros especializados.Incendio . rescate de víctimas. el centro de intoxicaciones.Escape .1.Es necesario tener un registro de especialistas . Agentes Biológicos Peligrosos Son seres vivos con capacidad para provocar lesiones. 3 Grupo de Seguridad: compuesta por las fuerzas de seguridad (Policía. c.Lesiones traumáticas . evaluación de los efectos sobre la salud.Hospitales y rutas de transporte pueden volverse inutilizables .). se deben establecer claramente tres grupos de trabajo: 1 Grupo de Respuesta Médica: compuesta por el personal de atención prehospitalaria.4. la clase de riesgo o número de división deberá estar impreso en la esquina inferior del cartel. asaltos. o o 356 357 .2. depreservar la seguridad en el área afectada (por robos. bienes y ambiente. el texto que indique un riesgo (por ejemplo. Tamaño del accidente: . etc.Describir los tres tipos de agentes dañinos . realizar un monitoreo ambiental. Son los encargados de dar apoyo al personal de intervención. Centros de información química.Pro. los servicios. el hospitalario.3. y Saneamiento ambiental. c. evaluar la dimensión del accidente.Explosión . enfermedad o muerte a quienes están expuestos a ellos.Contaminación ambiental . El texto es utilizado solamente en los Estados Unidos.Puede existir un "Zona Tóxica" . La clase de peligro o número de división deberá aparecer en el documento de embarque después de cada nombre de embarque. que supera la capacidad de respuesta de la comunidad afectada. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales c. fijos o de transporte. causadas por la liberación súbita y no deseada de una sustancia química. traslado de víctimas desde el lugar del accidente al hospital. ninguna clase de riesgo o número de división puede mostrarse en un cartel representando el riesgo secundario de un material. Desastre Químico Alteraciones intensas en las personas.La identificación normalmente es dificultosa . c.Explosiones de tanques o cilindros. enfermedad o muerte a los seres vivos expuestos. Materiales Peligrosos Consideramos como material peligroso a los sólidos. de uno o más envases .Explicar la composición del plantel de seguridad c. Para otros ya sean de la Clase 7 o el cartel de OXIGENO.Escape gaseoso de cilindro de 6 m3 .Todas las víctimas padecerán los mismos daños .Sa.Derrame . aislar el área afectada. bienes o medioambiente. Sin embargo.Intoxicación . Gendarmería.Pequeña fuga en un envase grande . los hospitales especializados y las autoridades sanitarias.Grande: .Pequeño: . descontaminación de víctimas. Fuerzas Armadas. Objetivo Al finalizar la lectura de este capítulo deberá ser capaz de.Escape gaseoso de cilindros mayores de 6 m3 . Formas de Accidente Químico .Pueden haber un número muy elevado de víctimas bajo observación Ante un accidente químico. Para un cartel correspondiente a la clase de riesgo primario de un material. soporte logístico (medios de transporte. control y supresión del derrame/escape y extinción de incendio. etc) y establecer una adecuada red de comunicaciones. "CORROSIVO") no es requerido. equipamiento pesado.2. etc. .Derrame menor a 200 litros o Kg.Dirección Provincial de Emergencias Si.3. Sus funciones son mantener el área en aislamiento. pudiendo además contar con personal capacitado en accidentes industriales. facilitar el traslado de víctimas y equipos mediante la apertura de vías de entrada y escape del lugar.Identificar las 9 clases de materiales peligrosos por su señal distintiva . c.

Identificación / Evaluación c. colocándose el personal y vehículos de asistencia en dirección contraria al viento 6.2 Materiales espontáneamente combustibles División 4. Identificación / Evaluación Comprende los siguientes puntos: . no tóxicos5 Gases tóxicos5 por inhalación Gases corrosivos (Canadá) c. si no conoce las señales realice un dibujo lo mas exacto posible. o concentración del contaminante dentro de su "rango de inflamabilidad" . Procedimientos Generales En todo tipo de accidente químico se proceden a realizar una serie de pasos que se consideran universales (con variantes para cada tipo de sustancia).3 División 1.1 Oxidantes División 5. TEL.Establecer si existe la presencia de atmósfera peligrosa: en los casos de accidentes químicos. posibilidad de propagación del peligro.5. oxígeno inferior al 19% o superior al 25%. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales Clase 1 División 1.1 División 2.4 División 1.Pro. si ésto no pone en riesgo al observador.3 Peligroso cuando los materiales se humedecen Clase 5 .Sa.Es un escape o es un derrame? 6.1 División 9.1.Reconocer la presencia de Fuego 7.2 División 9.2 Peróxidos orgánicos Clase 6 .1 Materiales tóxicos División 6. agentes explosivos Substancias detonantes extremadamente insensibles Gases Gases inflamables Gases comprimidos no-inflamables.Placas y señales identificadoras de la sustancia en el contenedor: se deben observar. Protección Personal Comprende la evacuación rápida de probables afectados y la protección que debe utilizar el personal de asistencia de emergencias.5 División 1.6 Clase 2 División 2. .5.2 Sustancias infecciosas Clase 7 .Sa.Traje encapsulado . Además siempre que sea posible se debe comunicar con el personal encargado del transporte o manipulación de la sustancia para identificarlo correctamente.Guantes resistentes a químicos .Botas resistentes a químicos . Las indicaciones podrán variar con respecto al tipo de sustancia involucrada.Casco de Seguridad . hasta que se tenga datos mas fidedignos de la sustancia. 358 359 .4.Dirección Provincial de Emergencias Si.5.4 Explosivos Explosivos con un peligro de explosión en masa Explosivos con un riesgo de proyección Explosivos con riesgo de fuego predominante Explosivos con un riesgo de explosión no significativo Explosivos muy insensibles.427-7777/427-0010 7. nos referimos a la presencia de una o más de las siguientes situaciones: nivel alto de radiación.2.1.5. según indicaciones que brinde el Centro Control de Emergencias del Si. Re-evaluación c.Materiales Tóxicos5 y Sustancias Infecciosas División 6.Pro.1 Sólidos inflamables División 4.5. c. División 4.5.2 División 2. . Propia de cada sustancia. Aislamiento Por lo menos. el cual incluye: .Sólidos inflamables Materiales espontáneamente combustibles y peligrosos cuando los materiales se humedecen. Aislamiento c. en lo posible. c. teniendo además la precaución de anotar los números que se hallen dentro o al lado del cartel identificador.2 División 1. para comunicarlo luego al CCE para su identificación correcta.Líquidos inflamables [y líquidos combustibles (Estados Unidos)] Clase 4 . se posee base de datos en el CCE. .5. se debe crear un radio de acceso restringido (solamente pasará el personal de emergencias) de cómo mínimo 200 metros alrededor del accidente.1 División 1.Equipo autónomo de respiración .3.3 Materiales Peligrosos Misceláneos Materiales peligrosos misceláneos (Canadá) Sustancias ambientalmente peligrosas (Canadá) Residuos peligrosos (Canadá) 5.5.3 División 2. Clase 3 . Protección Personal c.5.Materiales Radiactivos Clase 8 -Materiales Corrosivos Clase 9 División 9.Intercomunicador c.5.3.Oxidantes y Peróxidos Orgánicos División 5. Respuesta c. Tóxico y Veneno son sinónimos para este tipo de clasificación.2.

360 361 . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales .1 que son inflamables a la fricción.Alejar de emisiones de ondas .6.Eliminar fuentes de calor y de ignición . Personas lesionadas con tos fuerte. c. .2 de inflamación espontánea.6. lo suficientemente amplia para que trabaje todo el personal de emergencia con comodidad.Pro.1.4. sus vías de ingreso al organismo y los efectos sobre el medio ambiente. teniendo sumo cuidado en el llamado Punto de Inflamación (flash point). Clases de Tóxicos A continuación veremos el principal peligro asociado a cada clase de material peligroso. Clase 3: Líquidos Inflamables Se debe tener los mismos cuidados que con los de Clase 1.No inflamables.Establecer zonas de trabajo para el personal de emergencias. en contacto con el aire.6.Inflamables .Dirección Provincial de Emergencias Si. Clase 2: Gases Subclases: .5.5.Evitar el golpe o fricción. c.Descontaminación del personal en contacto y de afectados . forman una mezcla capaz de arder en las proximidades de la superficie del líquido. 4.6. y 4.Protección del personal tanto del uso del traje de protección personal y de protección respiratoria adecuada . contraria al viento.Tóxicos Los gases irritantes pueden causar diversas alteraciones en las personas.¿Qué medidas puedo aplicar sin arriesgar mi vida? c.6. con fácil acceso. c. Clase 1: Explosivos Precauciones . a las que podemos clasificar en: Grupo I: lesiones con amenaza a la vida. c. Compuesta por personas lesionadas con tos intensa. teniendo en cuenta que estos accidentes tienen una gran variabilidad en el tiempo. Respuesta La respuesta a un accidente químico se realizará teniendo en cuenta: . c.Medidas activas de Contención y Control del accidente .Que recursos necesito y cuales dispongo? .Sa.3 que se inflaman al contacto con el agua.Evaluación permanente. el cual es la temperatura mínima a la que un líquido desprende suficiente cantidad de vapores que.Hay víctimas? Cuantas? Fallecidos? Síntomas? . insuficiencia respiratoria y efectos sistémicos Grupo II: lesiones severas. Personas lesionadas con tos moderada o leve y cefalea.2. no tóxicos . Clase 4: Sólidos Inflamables Comprende tres variedades llamadas subclases: 4.4. dificultades respiratorias pero que no presentan efectos sistémicos Grupo III: lesiones leves. Re-Evaluación Se debe re-evaluar permanentemente la situación y se deben tomar las modificaciones a las acciones realizadas acordemente con el cambio de condiciones.3. las cuales se hallen en un área segura. c.5.

Distancia al foco de radiación c. Los Incidentes Químicos se caracterizan por el rápido desarrollo de síntomas médicos (de minutos a horas) y elementos fácilmente observables (residuos coloreados.Contacto Dérmico . el uso de dispositivos de dispersión hogareños (jardinería). .Protección adecuada .6. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales c. a almendras.6. c.Tiempo de exposición . transpiración localizada. Clase 6: Sustancias Tóxicas Las mismas producen su daño teniendo en cuenta la llamada Ruta de Exposición. o elaborados como la detonación de un explosivo. no habrá elementos fácilmente observables debido a que los agentes biológicos son usualmente inodoros e incoloros.9.8. Los Incidentes Biológicos se caracterizan por un desarrollo de síntomas que va de horas a días. a naftalina.1. animales o insectos muertos). a heno recién cortado. la cual puede ser por: . . dificultad en la marcha. por lo que es necesario la utilización de equipo protector adecuado para cada sustancia. olor penetrante.Numerosos animales muertos (salvajes y domésticos. verifique la presencia de peces o pájaros acuáticos muertos.2. Clase 7: Materiales Radiactivos Con estos materiales se debe tener en cuenta los siguientes factores: . desorientación.6. conjuntivitis (enrojecimiento de ojos /síntomas de agente nervioso).Patrón de víctimas: las víctimas normalmente se encontrarán en la dirección del viento. Diferencias entre un Agente Químico y un Agente Biológico Los agentes químicos y biológicos pueden ser dispersados en el aire que respiramos.6.Ingestión . la superficie del agua o la playa la presencia de insectos muertos. Sustancias peligrosas al medio ambiente 9. verifique en la tierra.Olores inexplicables: los olores pueden ser: tipo frutales o florales. pájaros y peces en una misma área. a ajo. Los métodos de dispersión pueden ser tan simples como la apertura de un contenedor.7.Inhalación . Clase 5: Sustancias Oxidantes Las mismas requieren la presencia de oxigeno para inflamarse y una fuente de ignición. aire y/o agua). el área afectada por un incidente biológico puede ser mayor debido al movimiento de individuos afectados. etc. Clase 8: Sustancias Corrosivas Con este tipo de sustancia se debe tener en cuenta que la gran mayoría son inflamables.Contacto Ocular.Pro. follaje muerto. Si son encontradas dentro de casas o edificios. Clase 9: Sustancias Peligrosas Diversas 9. Indicadores de un Posible Incidente Químico . Cargas peligrosas no reguladas 9.Dirección Provincial de Emergencias Si. . Es importante diferenciar que el olor no corresponda a alguna planta del lugar.6. 363 c. en el agua que tomamos. .Número inusual de personas: problemas de salud como náusea. Si está cerca del agua. eritema (enrojecimiento de la piel / síntomas de agente vesicante) y muerte.Sa.Animales/pájaros/peces muertos .Ausencia de insectos: si se advierte la ausencia de insectos (tierra. c.6. convulsiones. penetrantes. o en las superficies con las que tenemos contacto. Debido al tiempo prolongado en el desarrollo de síntomas.1. muertas o enfermas (víctimas en masa). 362 . Residuo peligroso c.5.7. a través de sistemas de ventilación. picantes.3. grandes y chicos). Generalmente.7. c.

1.Lluvias Intensas .Gotas de líquido inusuales: en numerosas superficies aparecen pequeñas gotas o una capa de aceite. Dispositivos de dispersión abandonados Los dispositivos pueden no tener olores distintivos. atentados con bombas. etc.Invasión de Langostas .1. . Catástrofes provocados por la Actividad Humana: .Incendios . Terremotos.Dirección Provincial de Emergencias Si.Olas Gigantes ( Tsunamis) . etc.Sequías .M. especialmente si contienen algún líquido.Epidemias d.Sa.) y los producidos por el hombre (choque de trenes. los resastres naturales (Inundaciones. niebla.1. .1. Instalaciones subterráneas de extracción de mineral. El tiempo necesario para el desarrollo de los síntomas depende de cada agente. arbustos.Enfermedad en áreas confinadas: diferencia de la tasa de mortalidad de personas que estaban en recintos cerrados contra los que estaban en el exterior. Zoológico .) vienen en forma súbita e inesperada. .Calor . .Restos metálicos inusuales: materiales tipo restos de bombas o municiones.Termitas . hierbas.4. Instalación de refinados y refinería de almacenamiento de hidrocarburos.Huracanes .Pro. excediendo los recursos físicos. Indicadores de un Posible Agente Biológico Número inusual de animales y personas muertas o enfermas Diversos síntomas pueden presentarse.7. cultivos y/o césped.S define a los Desastres.Áreas con apariencia distinta: área de árboles.Tifones . Las víctimas pueden aparecer en horas o días después de ocurrido el incidente. c.1. Suceso intenso y extraordinario que altera el orden natural de las cosas. La O. decolorados.3. Bacteriológico .Ampollas / erupciones: numerosos individuos que presentan. dependiendo de donde el agente fue liberado. .Inundaciones . etc.Ferroviarios .Olas de Frío . Catástrofes Naturales . Erupciones. d. bruma que no corresponde con el clima. es cuando el número de víctimas supera los recursos humanos. creando riesgos reales y potenciales que incrementan las necesidades sanitarias.Ratas d. En su mayoría.Aéreos . que rompe el equilibrio socioeconómico y sicológico de una población afectando la seguridad física de las personas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales . Desastre para un Centro Asistencial público o privado.Marítimos . debiendo recurrir a ayuda externa".Climatológicas: . ampollas de agua. así tenemos: d. Producto diseminado en forma inusual o no planeada Especialmente si esto ocurre en el exterior durante períodos de oscuridad.Deslizamientos de Terrenos . ronchas (picaduras tipo abejas).Terremotos .Explosiones . Clasificación de Catástrofe Existen distintos tipos de catastrofes. materiales y humanos 364 . Se podría sintetizar diciendo que Desastre "es una situación de aparición brusca. numerosas superficies de agua tienen una capa aceitosa (sin llu via reciente). alterando las situaciones normales de Salud. físicos y técnicos. marchitados o secos (no confundir con sequía). Instalación de perforación y extracción de hidrocarburos gaseosos y líquidos.2.2. Catástrofes: suceso que altera gravemente el orden regular de las cosas (Larousse).Por Medio de Transporte: . incendios intencionales. disponibles.Tecnológicos: . complejos industriales de fabricación de armas y municiones.Carreteros .Erupciones Volcánicas . están muertos. 365 - d. como "fenómeno súbito ecológico de magnitud suficiente como para requerir ayuda externa". y/o erupciones.Avalanchas d.1. en forma inexplicable.Nubes bajas. Medicina de Catástrofe Los desastres son eventos comunitarios o regionales muy complejos en cuanto a prevención y actuación de Profesionales y Entidades relacionadas a los problemas de Salud.Geológicas: .Escapes de Producto en complejos industriales que trabajan con químicos.

Dirección Provincial de Emergencias Si. Una vez producido el primer llamado es importante contar con una Red de Comunicación. para llamar y dar la alarma de lo sucedido. entre los Organismos actuantes. Luz. sino también en caso de Desastre. para evitar la duplicidad de acción y funciones. pisoteamiento.Atentados por explosivos en represas. tanto públicos y privados. . Las Centrales de Recepción de las llamadas deben contar con: personal calificado y entrenado. 366 o o o . y determinar tipo de desastre y magnitud actual. para el enlace entre las unidades de Emergencia. Organización del Sistema En una Situación de Emergencia que involucra víctimas numerosas.Obras Públicas (Vialidad Provincial.Manifestaciones deportivas masivas (aplastamiento. Establecimiento comercial y en principio conocen los posibles riesgos.Pro. como el 911 en U. 1 Preparación antes del Desastre 2 Operación durante el Desastre 3 Rehabilitación luego del mismo en función del cometido que le es asignado en el Plan General. que sea capaz de contener la ansiedad del solicitante de la Emergencia. voluntarios y personal de Organismos del Sistema de Atención para Emergencias. 112 en los Países Nórdicos. Son especialista en algún tipo de accidentes tecnológicos. etc. Competencias aéreas y carreras automovilísticas. En nuestro País actualmente funciona el 101 (Policía). el lugar de rescate y él o los Centros de Salud receptores que deben tener Sistema de Comunicación bien preparados. y en forma independiente de la preparación previa. Gas. Se puede decir que deben existir planes para Desastres Intra-Hospitalarios y Extra-Hospitalarios. etc.Llevar un inventario de recursos humanos. en la implementación de los planes de Salud para casos de desastre.Testigos especializados: por lo general son responsables en diverso grado. que deben formar parte inmediatamente del Plan de Emergencia Regional para Casos de Desastre. Funcionar con igual eficacia las 24 horas.Testigos privilegiados: Tienen información del suceso y su formación y experiencia permiten la transmisión precisa. túneles. planes de evacuación de Pacientes internados. embajadas.Atentados por armas automáticas . Esta es iniciada por testigos. Este Plan involucra también por igual a Organismos y Sectores Públicos y Privados de la Salud. . Campings. Pero en un comienzo el carácter extremo del daño y la amenaza presente no se evidencian. 107 (Ambulancias o Médicos). En Situaciones de Emergencias. .Testigos ordinarios: han presenciado el acontecimiento y su participación en el siniestro es variable o nula. Es necesario que los Sistemas de Salud y Sectores involucrados estén organizados y preparados para funcionar no sólo en condiciones normales.Explosiones por bombardeos aéreos o terrestres (guerras o terrorismo) . Es útil que la población cuente con un número de Emergencias único para éstas Situaciones. este esquema organizacional es de aplicación más o menos generalizada para la actuación del Personal Sanitario. y las acciones al comienzo se emprenden sin demasiada información. 100 (Bomberos). testigo y víctima al mismo tiempo.Orientar a la Comunidad para actuar en los casos de Desastre.Controlar que se establezca una coordinación y cooperación eficaz. materiales e Institucionales en el área médico-asistencial. siendo simple espectador material por destrucción de biene.. deben elaborar su Plan de Acción en tres etapas cronológicas. de la seguridad del funcionamiento de un Industria. Nacional) . enterramientos.Sa. 115 en Francia. dictado por un Comité de Emergencia Comunitario. escuelas. se cometen muchos errores fruto de la improvisación. equipados y en perfecto estado. la respuesta del Plan de Salud presenta una estructura que diferencia varias etapas. 367 . caídas provocadas por pánicos o enfrentamientos). el 119 en Japón. La finalidad del Comité de Emergencia Comunitario serían: . de los cuales se pueden reconocer: . los cuales deben contar con normas para la derivación y la recepción. Teléfonos) .Servicios Públicos (Agua.S. por separados. .A. La experiencia ha demostrado que. Estos errores provocan retraso en la movilizació recursos disponibles para la atención inicial. En éste Plan de Emergencia de Salud están involucrados varios Sectores: . cuando ocurre un desastre. Espectáculos deportivos.Esto se debe principalmente a la indiferencia de la población en general y a la incredulidad de los Médicos. orgánica.Fuerzas Armadas . . d. .Defensa Civil . de que en nuestro medio pueda ocurrir una situación con víctimas numerosas.2. objetiva y completa del siniestro.Bomberos .Transportes Todos. vías férreas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales Centrales Térmicas o Nucleares. etc.. ubicar geográficamente el lugar en forma precisa. afectiva familiar. la calidad de las respuestas y sus efectos dependen de la rapidez y precisión con que se dé la alarma. Si bien la escena cambia de acuerdo a las características del siniestro.Coordinar y hacer mejor utilización de los recursos disponibles.Cruz Roja .Llevar a cabo tareas de capacitación del personal del Área de Salud. con frecuencia única preestablecida y sin interferencia. .Causas Sociales: .

también pueden ingresar. . informando además vías de acceso al mismo. cuenta con los elementos y adiestramiento necesario para manejar los distintos peligros que implican.Falta de preparación del personal de seguridad para éstas tareas. éste tipo de situaciones comienzan con desorden y confusión.2. Del tiempo que lleve restablecer el orden y restringir el área depende el comienzo real del operativo y. pueden aumentar el número de víctimas. ningún rescatador debe convertirse en víctima adicional del accidente. Socorro Lo habitual en éstos casos es que la primera ayuda sea dada por personas que se encuentran en el lugar o pasan por allí ocasionalmente. quienes deben estar y sus funciones.incidente .que permitan localizar rápidamente el sitio del accidente. consecutiva a la seguridad del rescatador. aún en comunidades más organizadas. Búsqueda y Rescate d. .3.1. así como la participación de los testigos ocasionales en las primeras tareas de rescate. Tiene como misión clasificar pacientes en cuanto a prioridad de traslado y posibilidad de sobreviva. que tiende a dificultar más la acción de los auxiliadores y aumentan el número final de víctimas. El acceso a ésta zona es exclusiva del grupo de búsqueda y rescate (por lo general bomberos). por el voluntarismo y la buena intención de los terceros. en teoría.1. accidentes carreteros). para otorgar seguridad para su funcionamiento. éste debe ser sacado a un lugar más seguro para comenzar su atención. no aumentarlo". Si las condiciones de Seguridad no están dadas. se coloca una primera tarjeta de identificación o categoría lesional para priorizar traslados.3. es necesario establecer lo más rápido posible la restricción del área. Este espacio puede ser real (derrumbes. 369 . posibilidades de uso. ya que de esto depende la dimensión y tipo de respuesta del operativo. número de víctimas y tipo de riesgo potencial: analizar si el suceso se ha extinguido o pueden seguir generando riesgos ( segunda explosión en un atentado. Si bien. Sectorización Se debe establecer un lugar físico.La segunda prioridad.zona de riesgo): es aquella en la que se origina el desastre. en éstos siniestros.La Seguridad personal. Asistido en sus funciones por otros médicos. Es un lugar de tránsito desde y hacia el epicentro del desastre de ambulancia y vehículos especiales y de transporte de heridos. intransitabilidad por fenómenos meteorológi368 cos o de inseguridad. Tenemos así: d. hasta que llegue la autoridad oficial pertinente.1. atascamiento de autopistas. Organización de la Atención Médica en la Zona de Desastre El operativo puede esquematizarse en tres elementos: d. dado que su personal. a su vez subdividido en sectores. lo más completa posible. que por permanecer en el lugar. ésto permite la actividad simultánea de diferentes grupos interdisciplinarios. "Recordar que se busca disminuir el número de víctimas. d.Tipo de siniestro.1. ya que en ésta forma ocurren dos hechos negativos. se instala un puesto avanzado o coordinación del primer triage. Para lograr esto.Pro. Triage y eEvacuación d. En éste punto es importante destacar dos concepto fundamentales: . . un encargado del primer triage correctamente identificado. e ir trasmitiéndola a su Central para adecuar la respuesta paso a paso. aumenta la seguridad de las víctimas y de los rescatadores. que en otros sucesos. .2. camiones o vagones que transportan sustancias peligrosas ). Debe: .3. con autorización y cuando el riesgo sea controlado. Reconocimiento Este primer grupo debe realizar una evaluación general del siniestro. emanaciones de gases o sustancias tóxicas). Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales d. En la periferia de esta área.2.2. la posibilidad de rescatar el mayor número de víctimas.Dirección Provincial de Emergencias Si. ésto exige el acercamiento con protección adecuada.Un supuesto respeto. carecen del entrenamiento adecuado.Ubicar geográficamente en forma precisa: con referencias. los cuales por lo general. médicos y paramédicos. en mayor o menor medida.Estimar el número inicial de víctimas. y el espacio circundante alcanzado como consecuencia directa e inmediata del mismo. explosiones.2. Luego concurren las fuerzas de Seguridad que tienen también poco o ningún entrenamiento. No es posible trabajar en rescates especiales. lo que produce un impacto mayor en ellos. Sectorización d. no entrar.1 Área crítica (Zonas de impacto . personal paramédicos y auxiliares médicos. El primer rescatador especializado.3. debe establece el operativo y se constituye en la autoridad del mismo. aunque ésta tarea se ve afectada a veces por: . cuya tarea es : clasificar y ordenar procedimientos (es no operativos en la atención de víctimas). virtual (incendios. limita los riesgos. deben aprender a cumplir su objetivo (rol asignado). a una distancia no menor a 30 metros.3.3. personal de seguridad. o grupo de rescate.1. Debe existir acá. el primero es que aumente el número de víctimas.3. es la Seguridad de la víctima. o de incendio en lugares donde se manipula combustibles. d. en medio de una multitud. d. el segundo fracasa la tarea para la cuál el rescatador fue enviado. su gravedad actual y potencial: transmitir la impresión de la magnitud del siniestro.3. identificando al paciente que se encuentra más lesionado y con mayor posibilidad de recuperación.Sa. Las fuerzas de seguridad actuantes. Zonas de Desastres: es una zona virtual que rodea al área crítica.

d. accidentes navales . . Esta zona permite reacomodar las primeras líneas en caso de que el área crítica se extienda. BTLS o PHTLS. . dividen su tarea en dos grupos. lo que llevaría al caos.). en la utilización de éstos elementos. evaluar.. Estos rescatadores.Ordenar la derivación a hospitales según la complejidad.Unidad de Comunicación: establece las comunicaciones entre los distintos equipos de rescate. naufragios.Prefectura. que acuden al escenario (Bomberos.). Todo personal autorizado y asignado al puesto de comando debe utilizar un distintivos que lo identifique claramente. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales En la periferia de ésta zona se instalan: . No pasa nadie que no tenga que ver con el operativo. apuntalamiento). banco de sangre.Marina . etc. equipos para manejo de la vía aérea.Deben tratar de contactar a las víctimas atrapadas por cualquier medio. quirófanos.3. De ésta manera existen víctimas en lugares de accesibilidad inmediata (víctimas diseminadas en lugares abiertos. Su figura de líder es importante para ordenar tareas. Deben estar entrenados. gases. d. debidamente identificado. elaborar y desarrollar medidas de urgencias acorde a la necesidad. por lo general Bomberos. y efectuar el análisis de presencia de víctimas potenciales. incluido el sanitario.2. cámara con control remoto.Dirección Provincial de Emergencias Si. depende la disminución de la mortalidad. etc. una entrada de vehículos y una salida de vehículos distinta bien establecidas. accidentes viales . y otros en lugares de accesibilidad parcial o nula (víctimas atrapadas por explosiones en lugares cerrados. según su necesidad terapéti371 370 . catéteres y soluciones para hidratación. es necesario establecer un jefe del operativo que coordine las acciones en el sitio.Policía Aeronáutica. Zona de Clasificación de Pacientes en la Escena . cuya misión es la de supervisar.). ingenieros en equipos pesados. . ordenar. ejercer autoridad evitando multiplicidad de ordenes. clasificar. incendios . con el fin de comenzar cuanto antes el tratamiento de las víctimas porque de la rapidez con que se instale la respuesta. reconocer estructuras en los planos del edificio. colocar tarjetas arriba de las anteriores (no tiene función operativa). quién forma parte del cuerpo de comando.Zona de Seguridad: destinada a la ubicación de Centros de segunda líneas y de apoyo a los Centros de tareas del epicentro y zona de desastre. de acuerdo al Triage Hospitalario (cama. . rescatados por vecinos o población común.Unidad de Apoyo Técnico: debe contar con especialistas en manejo de materiales peligrosos. enuncian las unidades de búsqueda y rescate que de existir deben acudir: . .Pro. conocer técnicas de rescate.Unidad de Apoyo Logístico: esta coordina las acciones interdisciplinarias. accidentes Aéreo Portuario -Gendarmería. Cruz Roja.Puesto de Estabilización: en éste se estabiliza al paciente para asegurar su salida.C. metodología de búsqueda técnica ( elementos sensibles de escuchas. Para evitar esto. Lo ideal es que tengan hecho algunos cursos de ATLS. en las mayoría de los casos.). equipos de elevación.Área o Puesto de Comando: ubicado a una distancia tal del hecho que le brinde seguridad. la misión de éste puesto es la de: . Cada órgano determina su representante. o de acuerdo al tipo de siniestro: -Bomberos.Unidad Sanitaria o Médicos de Desastre: deben contar con el equipo necesario para cada caso en particular: tablas cortas y largas. transporte. fibra óptica. deberá ser reconocido y estar capacitado para asignar tareas.Sa. . La modalidad de conducción más aceptada es la de Jefatura itinerante. ACLS. los roles de coordinación ya están establecidos. Deben contar con equipos adecuados (taladros. Esto determina la necesidad de entrenar sanitariamente a éstos rescatadores casuales. sabanas y vendas estériles.3. Estos últimos son.Perímetro de Riesgo: zona amplia que rodea la anterior y destinada a limitar el acceso de vehículos o personal innecesarios.Unidad de Búsqueda: estas deben efectuar el reconocimiento y Triage de las estructuras colapsadas. La falta de organización y la simultánea presencia de entidades diversas y auxiliadores. . Debe haber también un encargado de Triage. improvisar. el del operativo médico. maniobras básicas de R.depósito de Aguas. uno de lucha contra el agente causante (fuego. es decir. Barbera y Cadoux. Policías. Si la Región está organizada y tiene un plan de Emergencias. etc.P. para controlar la situación y evitar que se extienda. Este coordinador como parte del grupo de comando. y otro encargado de la búsqueda y evacuación inicial de los sobrevivientes. fenómenos meteorológicos).3. comunicación y de cada sector en particular.Proveer apoyo logístico a su sector o grupo de gente. . Debe contar con generadores de luz . apósitos. El control de este perímetro es función de las fuerzas de seguridad. derrumbes. ya sea sonoro o visual.Coordinar las acciones en la zona de desastres. Se ha descripto una caída muy importante de sobrevidas con extricasiones mayores de 24 horas y es muy difícil hallar alguien con vida. personal. etc. collares cervicales. siniestros fronterizos A estos Jefes deben subordinarse el Jefe de logística.Área de Triage Acá se intenta clasificar y seleccionar los pacientes. Búsqueda y Rescate Representado por el personal especializado que cuenta con elementos y adiestramiento necesario para manejar los distintos peligros que el área de siniestro implica. En todos éstos sectores debe existir el concepto de NORIA. al igual que los profesionales en primeros auxilios y Triage. etc. férulas inflables. Defensa Civil) ocasionan el caos.derrumbes -Policía.

que se montan según necesidad en pocos minutos. En el Triage se debe tener ciertos conceptos claros: .2.E. en ésta área se comienza a: . si están cercanos: Hospitales.No permitir la intervención de Funcionarios Políticos. blanco o sin talón). facilita la tarea del Triage. utilizando cintas. tomando en cuenta el recurso de admisión optimo más cercano. Esta escala evalúa cinco territorios con tres posibilidades cada uno. (para mas detalles ver Capítulo de Triage). Esta evaluación tiene tres etapas: 1 Evaluación primaria de sobrevida: Identificación y resolución de situaciones que comprometen la vida (vía aérea. debe indicar que hay que hacer. negros) .Tener experiencia quirúrgica en procedimientos básicos para salvar la vida.Planificar una evacuación racional de acuerdo a las patologías presentes. Las tarjetas o sus equivalentes.Urgencias Relativas: Pueden esperar hasta 36 horas. . y lo suficientemente específico para evitar incluir pacientes no urgentes. Herramientas del Triage Como acá se debe evaluar a los pacientes.3. 372 . con diez punto para el mejor y cero para el peor. etc.En el Área Crítica se puede utilizar. para decidir prioridad y tipo de transporte. y hacer otros preparativos para evitar el deterioro y el sufrimiento innecesarios durante el mismo. casi como "golpe de vista".1. . . . . El Encargado de Triage recorre la zona cada 15 minutos.Quemaduras de más del 15%.Probabilidad de sobrevida. La misma se realiza respetando las prioridades de gravedad según tres premisas: . amarillos.Emergencias Inmediatas: . . 2 Evaluación rápida del Triage: separa y agrupa los urgentes de los no urgentes duran menos de 1 minuto.No deben tener tareas operativas. Pueden subdividirse en: .C lúcido. . .Lugar de atención.Lesiones con peligro de muerte a corto plazo.No urgentes (verdes. Evacuación del Paciente Una vez realizada la categorización.C. Las personas encargadas del Triage deben ser calificados. poseen Áreas Sanitarias móviles. responsables de la atención. al lugar indicado y en el tiempo adecuado. hemorragias masivas. en el país por Resolución Biministerial (Defensa y Salud).Capacidad para anticipar el tipo de víctimas.En el Puesto de Triage y en el Hospital: Desde el año 1988. Algunas características de éstos coordinadores se reúnen acá: . En algunos países se utilizan. principales lesiones. La utilización de las tarjetas.De acuerdo al Puntaje obtenido. etc.3.3. se aplica a una tarjeta de cuatro o cinco colores.Tratar de identificar todos los pacientes antes que abandonen el área. .Dirección Provincial de Emergencias Si. o deambulan por la zona sin ser registrados. d. cartulinas. . . Escuelas.Urgentes ( rojos.Capacidad de decisión y liderazgo.Familiarizado con los recursos.T. reconocidos y aceptados al igual que su actividad. se comienza medidas de tratamiento Básico en el lugar. . números. Se debe colocar en tobillos o muñecas. categorizando las víctimas para dar prioridad a la evacuación y traslado a un Centro Asistencial. A veces pacientes autoevacuados concurren espontáneamente a Centros de atención. se deben utilizar parámetros significativamente sensibles para clasificar a los pacientes que requieran cuidados médicos rápidos.Pro.E.Urgencias Mediatas: Pueden esperar hasta 18 horas.Se debe tratar de salvar la mayor cantidad de vidas a largo plazo. d. Aparte de comenzar el Triage de víctimas. con los talones de diferentes colores.Disponibles en un tiempo no mayor a los 15 minutos.con los medios disponibles. Se deben distinguir dos zonas para la evaluación: una en la zona de desastre o Área crítica.Capacidad para manejar situaciones de stress. etc.Deben recibir atención prioritaria aquellos con mayor posibilidad de sobrevida. . . T. habilidad y potencial evacuación.Estabilizar funciones vitales antes del transporte. deben permitir identificar a las víctimas.Modalidad lesional. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales ca en relación. no en ropas o cordones. 373 o o o . se optó por la Escala CRAMP de Gormican. d. Es decir que se debe llevar al Paciente indicado. sexo. que establece una categoría.3. . hemorragias masivas). .Fácil identificación. con pérdida de conocimiento. . fracturas. se procede a evacuar las víctimas. Otros países con más experiencias en Desastres.Sa. . .Emergencias: asfixia. a tal efecto.3. por colores. Centros Comerciales. y otra en la zona periférica o puesto avanzado de Triage. heridas leves.3. un método simple que evalúa tres sistemas que es el Trauma Store Revisado (ver Capítulo de Triage). Se trata así de evitar el atascamiento del Hospital próximo. 3 Evaluación Completa en Área de Triage: entre dos y tres minutos se realiza evaluación completa en el área periférica a la zona de Desastre. La evaluación inicial en la escena permite distinguir a los pacientes en: . Estadios.3. pero el no contar con ellas no debe ser un impedimento ya que debe prevalecer el concepto de gravedad del paciente. .

demarcar áreas.Pro. se establecerá un sitio alternativo para su depósito. se los moviliza a menos que entorpezcan las tareas de rescate o la reanudación del funcionamiento de estructuras irremplazables. que comunique lugar de recepción de Ambulancias con sectores claros.Contactar los pacientes que ingresan . El grupo de Triage Hospitalario deben. que debe realizarse en la primera hora de ser posible. La planificación Hospitalaria en caso de Desastre incluye la puesta en práctica de los siguientes pasos: . La Planificación de la evacuación permite utilizar el concepto de NORIA. tanto edilicia como de Recursos Humanos.Revisar y reclasificar a los pacientes . El coordinador de la evacuación.enfermería . El Hospital debe transformarse y adaptarse a la Emergencia. negros . y si es posible junto a sus pertenencias.Priorizar los estudios de laboratorio. con los colores característicos para la atención. quirófanos.morgue u otro lugar destinado para ello. Conclusiones "La Medicina de catástrofe. realizar evaluación de los Recursos disponibles (camas libres .Utilizar racionalmente el quirófano. . a la vez que se le puede colocar formol al 4% para demorar la descomposición.Valoración y señalización permanente de los Pacientes en condiciones de ser evacuados (ambulatorios . El coordinador debe evitar el transporte del Desastre al Hospital más cercano.4.o sin talón . Esto evita situaciones que entorpezcan las tareas de salvataje o la lesión de éstos. Por lo tanto.3. Se debe poner a disposición todo el Personal. debe realizarse el segundo examen. . distancia en tiempo desde la zona de desastre. para evitar que la detención accidental de algún vehículo frene el ritmo de evacuación.Banco de sangre.tratamiento diferido.esterilización . para evitar el agotamiento temprano se pueden hacer turnos rotativos del Personal cada 8 u 12 horas. La Prioridad de traslado que dan las tarjetas. funcionando. acceso tipo NORIA. d. para ser re-evaluados o categorizados por primera vez. que puede estar señalizado permanentemente o sólo cuando la situación lo hace necesario. camas y recursos disponibles. para dar priorridad a los casos críticos inestables. Una vez realizado el examen inicial o primer examen de Triage.Sa. enviando todas las víctimas al mismo. etc. según su categorización.cocina . que posean Comité de Emergencias y Trauma. el Trauma Score (T. al deambular por áreas más peligrosas aumentando la necesidad Sanitaria.convalecientes .reforzar plantel médico . playa de estacionamiento. Un Desastre persistente origina la utilización a pleno de la capacidad Hospitalaria. amarillo . a situacones de difícil resolución. buena iluminación. se coloca encima de la anterior Todos los Pacientes clasificados o no deben ser agrupados en ese Sector. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales La evacuación puede ser hecha por cualquier medio aéreo. es decir que lo que entra por un lugar debe salir por otro distinto.posibles altas . los fallecido se dejan en el sitio de su hallazgo hasta la intervención judicial. con sus colores es como sigue: 1º Rojo 2º Amarillo 3º Negro 4º Verde 5º Blanco Por lo general. Se requieren algunas características como ser: amplitud suficiente para albergar gran números de víctimas. con alta probabilidad de sobrevida. .seguridad .Dirección Provincial de Emergencias Si. . como urgencias. allí serán identificados y contenidos. debe ser alguien que conozca profundamente los Hospitales de la zona. conocer el tipo de desastre. En el otro extremo. afecta a la 375 . deberán: . se los empaca en bolsas de plásticos de paredes gruesas. Debe existir un encargado de Triage Hospitalario quién.tratamiento expectante. Pueden ser usadas como áreas de Triage: jardines.tratamiento diferido. y con reconocimiento profesional. junto a sus asistentes. número aproximado de víctimas. blancos . Los Pacientes con heridas leves o ilesos serán agrupados en un sector distintos al de los graves. los ilesos o leves deben ser contenidos en lo posible alejados del grupo de pacientes urgentes. El más grave. al Médico y las Instituciones ligadas a él.Evaluación inicial y terapéutica para la sobrevida de paciente 374 . enfrenta a la población en general. son agrupados en lugares separados del Sector médico de avanzada. al Hospital de mayor complejidad. para dejar camas libres. Los cadáveres suelen ocupar rápidamente la instalación destinada a tal efecto en las Instituciones Sanitarias. Por lo general. d. buena comunicación entre los diferentes servicios.tratamiento inmediato.). etc.Si hay que colocarle tarjetas nuevas.servicios generales. El primer Sector funcional a desplegar es el Área de Triage Hospitalario. ya que ello permitirá la identificación posterior en algunas deformaciones traumáticas o descomposición.en estudio).Priorizar los estudios de diagnóstico por imágenes.3. comedores. acuático o terrestre. etc. y de esta manera optimizar los Servicios. diagnóstico por imágenes .S.). sin tomar en cuenta la lesión. Recepción Hospitalaria La misma debe llevarse a cabo en Hospitales previamente designados. y facilitar la identificación y reconocimiento posterior.4. acá se prioriza la atención: rojos . hall de entrada. verde .Si eso ocurre.

así como las estructuras relacionadas con él. Es necesarios que los Sistemas de Salud. presentes en un País. el apoyo psicológico a la personas que han actuado durante el Desastre"). para que cuando ocurran estos Sucesos se salve el mayor número de víctimas. Falta de control de Enfermedades. los efectos abarcan una amplia gama de situaciones. otra Etapa durante el suceso (cuando hay que actuar). 376 377 . sino también en casos excepcionales como los Desastres que pueden ocurrir en la vida cotidiana.Sa. La Medicina de Catástrofe no puede improvisarse sea cual sea el drama al que se enfrentan los salvadores. sino también otras ocasionada por la interrupción de servicios básicos como Saneamientos. En el área de la Salud. aportando Planes de Trabajo que incluyan una Etapa previa.Dirección Provincial de Emergencias Si. restitución y fundamentalmente. Los casos de Desastre ponen a todos los habitantes de una Región en situación de peligro. capacitando y adiestrando al Personal. Todos los estamentos de la Salud deben abocarse a esa Emergencia. donde no sólo ocurre demora en la atención inmediata de las víctimas. es necesario instruir a la población". etc. y la otra Etapa de rehabilitación posterior al Suceso (cuando se debe comenzar la reconstrucción.Pro. por lo que involucra a todos su prevención y organización de los Sistemas de Salud. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales Salud y obstaculiza el desarrollo socioeconómico de la Región al agotar sus Recursos esenciales. deben planificar Planes de Emergencias para éstos casos y además instruir. Alimentos. Como dice Haroun Tazieff "ningún pueblo puede protegerse contra una catástrofe. estén organizadas y preparadas para funcionar no sólo en situaciones normales.

Capítulo XVII Analgesia Y Anestesia en la Urgencia

a. Pautas Generales para la Ejecución de Anestesia Local La práctica de la anestesia local para realizar una sutura y/o intervenciones menores en la consulta externa conlleva para el facultativo una gran satisfacción personal, por el trabajo realizado y por el agradecimiento del paciente y sus familiares ante la atención brindada al mismo. La mayoría de las intervenciones de cirugía menor se puede realizar utilizando anestesia infiltrativa: extirpación de absceso, tumores de piel, suturas, etc. A través de este procedimiento se bloquea la conducción nerviosa mediante la inyección del anestésico local a nivel de la piel y tejidos celular subcutáneo. Para tal practica se deberá limpiar la zona con una solución antiséptica, y si el caso es de una herida sucia con cepillo, agua y jabón abundante o con solución jabonosa de iodopovidona. a.1. Técnica Para las infiltraciones anestésicas se usa lidocaina con o sin epinefrina al 1 y 2%. Realizada la antisepsia de la zona y luego de haber procedido de la punción de la piel, deberá comprobarse que no se esta en un vaso sanguíneo mediante la aspiración y rotación de la aguja, pues de no realizarse esta simple medida de precaucion, se corre el riesgo de ocasionar un colapso grave o accidente isquemico en caso de inyección arterial. Para la extirpación de pequeñas formaciones cutáneas, tumores de piel, heridas, etc., se deben realizar inyecciones en V por arriba y por debajo de la formación, infiltrando al entrar y al salir con la aguja. En tejidos infectados no es conveniente infiltrar la zona, pues al mismo tiempo que el anestésico es inactivado en medio ácido, la infiltración produce una mayor diseminación bacteriana; es más conveniente infiltrar con aguja fina (27G)en forma lenta el tope del absceso con 0,5ml. de lidocaina al 1% formando una papula intradérmica lo suficientemente grande para realizar una incisión sin dolor. La infiltración de los dedos de pies y manos se bloquean fácilmente en su base a ambos lados de la 1ª falange que es por donde transcurren los nervios que inervan los dedos. Se realiza una inyección superficial y profunda desde la cara dorsal.
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Se deberá tomar la precaución de no realizar infiltraciones de anestésicos locales con epinefrina en zonas con circulación terminal(oreja, pene, dedos, punta de nariz)pues se corre el riesgo de producir una severa isquemia con necrosis de la zona infiltrada.a.2. Presentación y Dosis Dosis máxima para lidocaina: - Lidocaina sin vasoconstrictor 200mg. - Lidocaina con vasoconstrictor 500mg. a.3. Presentaciones - Lidocaina 1% con o sin epinefrina: frasco con 20ml. que contienen 200mg. de droga. - Lidocaina al 2% con o sin epinefrina, frasco con 20ml. que contienen 400mg.de droga. a.4. Complicaciones Ocurren generalmente cuando se excede la dosificación o cuando la inyección se hace en zonas ricamente vascularizadas(garganta, perine, y uretra.) Las reacciones toxicas fatales son raras. Las complicaciones son: - Neurológicas: espasmo y convulsiones - Cardiovasculares: hipotensión y depresión miocárdica - Reacciones de carácter psicogenico: palidez, nauceas, sudoración fría e hipotensión, como comienzo de un sincope neurogenico. a.5. Esquema del Tratamiento - Depresión respiratoria: con O2 y respiración artificial - Depresión circulatoria: con O2 y respiración artificial, hipotensores, si se sospecha paro cardiaco masaje externo. - Las convulsiones se tratan con O2, diazepan o tiopental 100mg.

evaluado por el cirujano, debe ser hecha con agentes reversibles y no debe tener efectos psicológicos negativos. b.1. Recomendaciones para analgesias Sulfato de morfina 2 mg EV, incrementando la dosis cada 5 minutos hasta un máximo de 10 mg, hasta que el dolor reduzca a niveles favorables. No debe intentarse eliminar el dolor, pero si reducirlo a niveles tolerables. Debe ser administrado por un médico Se necesita un equipo adicional cuando se administra - Narman 2 amp. - Equipo de intubación - Equipo de infusión endovenosa Nota: el mismo protocolo debe ser usado para tratar pacientes que vayan a ser sometidos o que están esperando pruebas diagnósticas (Rx, laboratorio)

b. Analgesia en el Paciente Politraumatizado La anlgesia y la sedación en pacientes que van a ser sometidos a una evaluación por una potencial intervención quirúrgica es altamente no deseada. Todas los analgésicos y sedantes interfieren en la evaluación y en el diagnóstico urgente. Todos los pacientes que, necesitando una evaluación diagnóstica por un posible emergencia quirúrgica, son vistos por el cirujano en menos de una hora desde que es solicitada la interconsulta. Nota: anotar la urgencia de la interconsulta Si, a pesar de ello, es necesarios administrarle analgesia hasta el momento de ser
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Apéndices
a. Guía De Procedimientos en Emergencia
1. Cánula Orofaríngea Es probablemente la vía aérea de uso más frecuente, sobre todo por ser muy efectiva y fácil de realizar. La cánula orofaríngea sujeta la lengua hacia delante para asistir en el mantenimiento de una vía aérea abierta para ventilar a un paciente que no esta respirando o que esta inconsciente y que no tiene reflejo nauseoso. El error más común es colocar la cánula orofaríngea con la concavidad hacia abajo con lo cual se desplaza la lengua aún más atrás, hacia la faringe. Para evitar eso se la debe colocar con técnica estandarizada y precisa: Material: - Dos operadores - Guantes y antiparras - Cánula orofaríngea

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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias

1.1. Procedimiento - Un rescatador auxiliar mantiene la inmovilización neutral alineada de la cabeza y simultáneamente abierta la vía aérea con el levantamiento mandibular (ver Capítulo respectivo). El segundo operador toma con su mano menos hábil la cánula orofaríngea apropiada. - Se confirma que el paciente este inconsciente y sin reflejo nauseoso - Se coloca la mano con el pulgar dentro de la boca bajando la lengua. En forma simultanea eleva la mandíbula manteniendo la lengua fuera del trayecto aéreo (lo que se llama levantamiento lengua-mandíbula) - La cánula se sostiene en ángulo recto al eje longitudinal del cuerpo, con la punta distal dirigida posterior y ligeramente lateral para no enganchar la lengua al ser insertada. - Avance la cánula a la hipofaringe, girándola medialmente hacia la línea media del cuerpo del paciente, respetando la curvatura natural de la vía aérea del paciente. Si el paciente estuviera nauseoso se retirará la cánula. - Continúe insertando la cánula hasta que el borde ancho proximal llegue hasta los labios.

2. Intubación Endotraqueal 2.1. Indicaciones - Coma, falla respiratoria o cardíaca - Insuficiencia respiratoria - Paciente sin reflejo de tos que requiera lavado gástrico - Cuando se requiera prolongada ventilación artificial 2.2. Equipamiento - Laringoscopio completo - Tubo endotraqueal - Mandril del tubo - Jeringa 10 cc - Lubricante - Equipo de succión - Ambu completo - Cinta adhesiva - Conector de oxígeno y tubo de oxígeno - Guantes y Anteojos 2.3. Procedimiento - Tomar precauciones universales contra infecciones - Continuar ventilando con ambu
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Forma correcta de tomar el laringoscopio

- Aspirar las secreciones - Ensamblar el laringoscopio y chequear si funciona la luz - Elegir el tubo endotraqueal y fijarse si el balón no tiene pérdidas - Insertar el mandril dentro del tubo dándole la forma adecuada - Lubricar los 5 o 7 cm distales del tubo - Hiperventilar al paciente con la máscara - Detener la ventilación y extraer la máscara - Usar la mano derecha para abrir la boca - El ayudante mantiene la posición de la columna cervical - Introducir el laringoscopio con la mano izquierda, del lado derecho de la boca, moviendo la lengua hacia la izquierda - Bajo visión directa introduzca la hoja del laringoscopio hasta que vea la epiglotis, manteniendo el ascenso mandibular como se muestra en la figura. - Visualice luego las cuerdas vocales para lo cual introduzca la hoja del laringoscopio en la valecula (espacio entre la epiglotis y la lengua) - Introduzca luego el tubo en la boca y bajo visión directa introduzca el tubo en la tráquea hasta los 22 o 23 cm. *en niños se introduce usando la siguiente fórmula: Edad del niño dividida en dos mas 12, lo que nos da los centímetros a ser introducidos). - Retire el laringoscopio. - Infle el balón del tubo con 7 a 10 cc de aire - Ausculte el tórax bilateralmente y en el epigastrio para observar si esta bien colocado - Asegure el tubo endotraqueal con cinta adhesiva - Reausculte el tórax luego de cualquier movilización del tubo o del paciente - Chequee periódicamente el balón.

3. Intubación Sin Laringoscopio Como es lógico, comprender ésta es una medida de excepción, extrema, que se utiliza rara vez y no por elección, ya que siempre la intubación con laringoscopio es la preferida, pero podemos encontrarnos con situaciones en las que es posible una intubación orotraqueal llamada táctil o ciega.

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Escuche la respiración. la presencia de un paciente apneico y está indicada en aquellos pacientes con traumatismo de tercio medio facial severo o sospecha de fractura de base de cráneo.Sostenga en su mano derecha el tubo endotraqueal y aváncelo.2.Conecte al sistema de provisión de oxígeno .Si no se puede realizar en 30 segundos.Campana de Drenaje torácico 5.1.Confirme la posición del tubo con ventilación y auscultación .Baje la legua y deslice sus dedos por detrás hasta palpar la epiglotis . 5.2. mirando y auscultando bilateralmente el tórax y el epigastrio .Sa. ventile al paciente con máscara y repita la operación.Laringoscopio roto o no presente .Pro.Se introduce mas para que se dirija hacia abajo.Inserte el dedo índice y medio de su mano izquierda en el lado derecho de la boca del paciente .Aguja e hilo para piel . de lo contrario en decúbito dorsal) y convenientemente expuesto.Dirección Provincial de Emergencias Si.Infle el balón con 7 a 10 cc de aire .Un ayudante mantiene la inmovilización manual de la cabeza y el cuello .El sitio de abordaje será el 5ª espacio intercostal.Inserte el tubo en la nariz . 5.Luego la curva del tubo lo dirige a la nasofaringe (puede ser ayudado con un estilete.Chequee la colocación del tubo.Aváncelo 5 cm desde la punta de sus dedos.Colóquese de cara al paciente al lado de su hombro derecho . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias 3. Indicaciones .Conecte el equipo y coloque el mandril en el tubo endotraqueal dando la forma curva necesaria . imposibilidad de mover la columna cervical. Procedimiento .Caja de Cirugía Menor . y durante la inhalación avance el tubo rápidamente.Laringoscopia inefectiva como en casos de: trauma extenso.Material hidrófilo . Drenaje pleural Quirúrgico 5. . Preparación Todos los pacientes que se le coloque un drenaje pleural deben estar con vía endovenosa funcionante y monitoreo de signos vitales.Guíelo despacio pero firmemente a traves de la nariz.Si la inserción no es exitosa repita el procedimiento aplicando una presión ligera sobre el cartílago tiroides. . Equipamiento .Fije el tubo endotraqueal 4.Tome precauciones universales contra infecciones .1.Lubrique el pasaje nasal y el tubo endotraqueal .Tome precauciones universales .Tubo de Drenaje .Asegure finalmente el tubo .El mismo que para la intubación orotraqueal clásica 3.Paciente en posición supina y con el cuello inmovilizado . . Procedimiento .Mueva hacia delante la epiglotis. como contraindicación absoluta. aplicado sobre la cara dorsal del espacio entre sus dos dedos. extraiga el tubo. cargándola con su dedo . Equipamiento . Intubación Nasotraqueal La intubacion nasotraqueal es una técnica que reconoce. estabilice el tubo con su mano derecha y retire suavemente la izquierda .3. Tecnica .Posibilidad de establecer una vía orotraqueal con laringoscopio en un tiempo prudencial. guiándolo hasta la glotis . .4.Una vez en la faringe escuche el flujo de aire que sale del tubo endotraqueal hasta que este sea màximo sugiriendo la ubicación en la parte alta de la tráquea. obesos mórbidos.Anestesia Local 10 ml .Compruebe el estado del balón endotraqueal .1. pacientes de cuello corto.Infle el balón del tubo. 3.Antiséptico . 4. . . El paciente estará en posición de decùbito lateral (si fuera posible en la emergencia. entre la línea axilar anterior y 387 386 . Contraindicaciones . o aquellos en los que su vía aérea esta tapada por sangre o secreciones 3.3. .

Compresa fenestrada .Tomar la distancia entre la herida y la articulación esternoclavicular homolateral.Si es posible. a igual longitud se clampea un tubo de drenaje.Dirección Provincial de Emergencias Si. . o cánula de Traqueostomía 4o5 .4. epiglotitis severa.Antiséptico . . niños menores a 10 años.Conectar el drenaje pleural a la campana de drenaje o sistema valvular . La utilización de esta medida extrema debe ser acompañada de un mayor celo en el cuidado y la observación minuciosa del dispositivo por personal entrenado debido al alto porcentaje de mal funcionamiento. .Guantes y antiparras .2. severas lesiones maxilofaciales.Mango y hoja de Bisturí . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias media.Obtenga una radiografìa de tórax frente8.Incisión cutánea de 3 cm.Tubo endotraqueal cortado (7 o 7. Equipamiento . edema de glotis por reacción alérgica. se pueden realizar maniobras de excepción durante una emergencia que sean imprescindibles hasta que el paciente sea referido a un centro que pueda brindarle la atención requerida. durante la inspiración. Medidas de Emergencia El método de drenaje pleural aquí expuesto es el preferible.Fijar el tubo firmemente a la piel con dos puntos de lino fuerte. . . introducir el pulpejo de un dedo en la cavidad pleural comprobando la falta de adherencias pleuropulmonares.Dos pinzas delicadas .Disección roma de los planos musculares sobre el borde superior de la costilla inferior .La única indicación para Cricotiroidotomía es la imposibilidad de conseguir una vía aérea segura por otro método invasivo .3. se colapsará evitando el ingreso de aire nuevamente hacia el tórax. no extraer ni cambiar el mismo.3. desórdenes de coagulación.Fije con abundante tela adhesiva gruesa formando un “packing” hermético que exceda ampliamente la herida. lesiones por debajo del nivel de la Cricotiroidotomía 6.Coloque una gasa cortada al medio para cubrir la herida .Lesiones laríngeas agudas como fracturas laríngeas con distorsión o obliteración de los reparos anatómicos.Paciente en posición supina y con el cuello inmovilizado .Sa. pero funciona adecuadamente. Cricotiroidotomía Quirúrgica 6.Equipo de succión . Así.1.Comprobar el funcionamiento del drenaje (salida de liquido.Antisepsia de la zona lateral del tórax y se realiza un campo quirúrgico. . lo que permitirá la salida del aire o líquido durante la expiración y. Contraindicaciones . 8. 5. se lo introduce en la cavidad orientado hacia el vértice pleural con la ayuda de una pinza. oscilación respiratoria del nivel del líquido del tubo o campana). Procedimiento . se puede reemplazar la campana de drenaje pleural por un dedo de guante o un profiláctico (ambos con un orificio en su extremo relativamente pequeño. Si en la rx de tórax el tubo no se encuentra dirigido al vértice.Pro. obstrucciones orofaríngeas causadas por cuerpos extraños irremovibles.Haga los campos quirúrgicos en la cara anterior del cuello 389 388 . lesión por inhalación o quemadura de vía aérea superior. transversa sobre el espacio intercostal . 6.Jeringa de 10 cc .Posibilidad de establecer otra vía fácil y menos invasiva en forma rápida .Oxígeno con conectores .Tales casos son usualmente los traumatismos espinales graves.Cinta adhesiva 6. .Anestesia local cuidadosa incluyendo todos los planos.5 mm) de 10 cm. 6.Tome precauciones universales contra infecciones .Gasas . . Indicaciones .

extrayendo la aguja.Conecte la manguera con la provisión de oxígeno al catéter estando el tubo en "Y" intercalado.3. .Observe el tórax y auscúltelo bilateralmente.Llave de tres vías 390 7.Pro.La proporción entre insuflación y espiración es de uno a cuatro. Cricotiroidotomía Por Punción 7.Inserte en dicha incisión el mango del bisturí y rótelo 90 grados para abrir la vía aérea. así disminuye en más de un 75% la flexión y un 50%.Haga una incisión transversa en la piel y tejido celular subcutáneo sobre la membrana cricotiroidea. El propósito primario de un collar cervical es proteger la columna cervical de la compresión.Sa. Para que su funcionamiento sea máximo se debe colocar sobre la cintura escapular. . Colocación del Collar Cervical Los collares cervicales no inmovilizan totalmente la cabeza.Prepare la piel con antiséptico. Procedimiento .Haga cuidadosamente una incisión sobre la parte baja de la membrana .2. lapso en el cual debe cambiarse a otro tipo de vía aérea). Equipamiento . al menos. .Inserte en el orificio el tubo de traqueostomía o el endotraqueal cortado . pero reducen notoriamente el rango de movimientos de la cabeza. . . .Jeringa de 10 cc con solución fisiológica . .Cateter abbocath o similar 12 o 14 G.Conecte la jeringa al abbocath o similar.La aspiración de aire indicará que se está en la luz traqueal.Para oxigenar al paciente abra el regulador y configúrelo a flujo máximo (por lo menos 15 litros por minuto) y ocluya el extremo libre del conector en "Y" .Compresa fenestrada .Cuidadosamente avance el cateter completamente dentro de la tráquea.Palpe el cartílago tiroides. con el agregado que ésta es preferible a la cricotiroidotomía por punción ya que éste último método proporciona una vía aérea de menor calidad y con limitaciones de tiempo (recomendándose no usarla más de 30 minutos.Infle el balón y ventile al paciente .Coloque la compresa fenestrada .Estabilice la laringe con su mano izquierda (si es diestro) manteniendo siempre visible la línea media . 7. . minimizando la compresión cervi391 . con la otra introduzca el cateter aspirando hacia los pies a través de la membrana en un ángulo de 45º. Cinta adhesiva 7. coloración y gasometría (desarrollan fácilmente hipercapnia) 8.Gasas . a su vez el amarre mandibular hace que la carga entre la cabeza y el tronco sea eliminada de la columna cervical y transferida al collar. el cricoides y la depresión correspondiente a la membrana cricotiroidea . .Monitorice estrechamente los sonidos respiratorios del paciente. de al menos 2 cm de largo -Con su dedo índice palpe la membrana cricotiroidea . . .Asegure el tubo al paciente con cinta adhesiva - Conector en "Y" Guantes y antiparras Equipo de succión Oxígeno con regulador de alto flujo.Tome precauciones contra infecciones.1. de los otros movimientos. cricoides y la membrana cricotiroidea. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias .Palpe el cartílago tiroides.Debe observarse el libre flujo de aire (si el paciente no esta en apnea) lo que certifica que el cateter esta bien conectado. Cuidado con las secreciones .Antiséptico .Sostenga con su mano izquierda la tráquea. Dos juegos de mangueras conectoras. donde el movimiento tisular es mínimo y previene la compresión de las vértebras bajas. además del epigastrio. para verificar que esté ventilado correctamente. .Dirección Provincial de Emergencias Si. Indicaciones Son las mismas que para la cricotiroidotomia quirúrgica.

con el 4º y 5º dedo. Levantamiento Mandibular . con sus manos a ambos lados de la cabeza mantiene la posición neutral alineada .Mientras mantiene la inmovilización.1. se coloca tela adhesiva ancha que conecte la cabeza con la tabla de transporte de ser posible colocando dos elementos laterales para disminuir aún mas la flexión lateral. el segundo operador jala el mentón anteriormente y con ligera dirección caudal. empuja el ángulo mandibular en cada lado para hacer que la porción inferior de la mandíbula se desplace hacia delante 9. lo que hacemos es desplazar la lengua hacia delante. sin duda los mejores).Dirección Provincial de Emergencias Si. Elevación del Mentón . Pericardiocentesis 10. 9. elevando la mandíbula y abriendo la boca9. . Levantamiento Mandibular en Trauma En trauma existen dos maniobras básicas que nos permiten mantener la entrada de aire a la vía aérea expedita como son.Un operador mantiene desde atrás de la cabeza la inmovilización alineada de la columna cervical . se le coloca un rollo en la region lumbar.El segundo operador toma el mentón entre su pulgar y el 2º y 3º dedo a nivel de la línea media. Ambas maniobras se combinan por su transitoriedad con la colocación de una cánula de mayo u otro tipo de vía aérea más permanente 393 . un collar corto no es efectivo y permitirá flexión significativa.1. debido a que se accede al pericardio por vía inferior. separándola de la vía aérea y manteniendo la boca abierta brevemente. El collar debe ser aplicado al paciente luego de que la cabeza ha sido alineada a una posición neutra. 8.Mientras que el primer operador mantiene fija la cabeza e inmóvil. 9. Cuando nosotros levantamos la mandíbula en sentido anterior y hacia caudal. Un collar flojamente aplicado es inefectivo para limitar el movimiento de la cabeza y uno muy apretado puede comprimir las venas del cuello. manteniendo ambas la inmovilización manual alineada de la cabeza.Es una maniobra de dos operadores. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias cal.1. 392 10. se aproxima a la pared torácica el saco pericárdico.Se ajustan ambas mitades del collar en forma firme . .El operador se coloca por detrás de la cabeza del paciente. El collar debe ser de la medida adecuada. que de otra manera se produciría. enganchándolos por debajo de la mandíbula .El ayudante mantiene la cabeza alineada. se regula la altura en estos momentos de tal forma que toque sobre la protuberancia occipital externa y sobre los hombros.Sa.Se coloca la porción anterior para lo cual el ayudante coloca sus dedos al costado y no por debajo de la mandíbula . de modo de provocar una lordosis forzada.Pro. el zlevantamiento mandibular y la elevación del mentón.Si fuera ajustable. 9.Se desensambla el collar cervical y se pasa el extremo inferior por detrás de la cabeza y cuello del paciente.El operador auxiliar se colocará por detrás de la cabeza del paciente y realizará las maniobra de levantamiento mandibular manteniendo la alineación neutral de la cabeza . uno muy largo causara hiperextensión (existen unos con altura regulable. Procedimiento .2. Posición del Paciente Semisentado. sobresaliendo el reborde costal y. .

se procederà a realizar la extracción: .2. Rehn aconseja. aproximando la punta hacia el esternón en un ángulo de 30º. Contraindicaciones para Extracción .A todo paciente que requiera evaluación de su cabeza. Procedimiento . La remoción de los cascos debe hacerse con DOS personas entrenadas en el procedimiento.Pacientes que necesiten inmovilización de la columna cervical .Si no posee contraindicación. No es conveniente aspirar en forma activa con la jeringa. Introducción Los pacientes traumatizados que poseen casco protector (accidente de motocicleta. deportes.Pacientes que requieran manejo de la vía aérea .Punción Se puede utilizar dos lugares de punción: .Sa. si ésta tocara al miocardio. cara. se debe retirar la aguja de inmediato. o que deban ser extraídos para poder sacar el casco . cuello o cara. 10. formando un angulo con el 394 395 .Paciente en los que se sospecha lesión de cabeza.Anestesia Local.Paciente con objetos empalados a través del casco. el cual se conecta a un sistema que permita medir la cantidad extraída. se apunta en un angulo de 45º respecto de los tres planos del espacio (dirigido hacia la región interescapular). llegando al pericardio al penetrar 2 o 3 centímetros.Paciente que está obviamente muerto . colocando una mano en cada lado del casco con los dedos en la mandíbula del paciente. generalmente xilocaína al 1%. cambiarán las deflexiones del complejo QRS. 11.3. industria.Si se obtiene sangre que coagula. etc) constituye un problema especial que debe ser analizado en detalle. . el ángulo entre el xifoides y la 10º costilla. . 11. Si no se lo ha hecho anteriormente. o aparecerán extrasístoles.El segundo operador coloca una mano en la mandíbula del paciente. que se transformarán de positivas en negativas. 10.Valoración del paciente y determinació de su nivel de conciencia . o latido transmitido. practicar una pequeña incisión cutánea a fin de hacer mas sensible la mano del operador al eliminar la resistencia de la piel La aguja se introduce por alguno de los sitios de punción anteriormente mencionados.3. se debe conectar la pinza cocodrilo a la aguja para convertirla en electrodo explorador. el cual debe fluir hacia el elemento colector por su propio peso.1. al sobrepasar el xifoides se cambia la dirección de la aguja.Pacientes inconscientes . Esto previene el movimiento exagerado y el escape del casco .Dirección Provincial de Emergencias Si. sin epinefrina. respiracion y circulación como siempre .Paciente con casco roto y lesiones craneales asociadas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias tornándolo accesible para la punción.2. Remoción de Cascos 11.MARFAN: el punto de punción se halla inmediatamente por debajo del borde inferior del xifoides. A continuació se expondrá sus características principales. La aguja se conecta a un perfus.Pro. y columna cervical.Evaluación de su vía aérea.REHN: en ésta se utiliza la región costoxifoidea izquierda es decir. . 11. La valoración y manejo de una lesión de vía aérea superior puede ser dificil o aun imposible debido a las limitaciones de accesibilidad que presentan ciertos tipos de cascos para alcanzar la cabeza.Un rescatador estabilizará la columna cervical del paciente. Indicaciones de Extracción . o cambio en el ECG. además. 11.4. cara o cerebral.

para ello se debe hacer levemente hacia atrás el casco.Paro cardíaco durante el transporte o al ingreso a guardia por lesiones penetrantes de tórax o cuello.Si el casco cubre totalmente la cara. 12. para lesiones aisladas del tórax derecho. Actualmente tiene indicaciones limitadas. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias pulgar en un lado y el dedo medio e indice en la otra. Si se dispone en emergencia una esternotomía media es un abordaje aceptable . 12. habón dérmico e infiltración de todos los planos hasta el pleural. pulmonares o auriculares.1. una tubuladura de suero. Indicaciones Absolutas . administrar inotrópicos y demás medicaciones indicadas 396 397 . era una técnica normatizada en muchos servicios hasta no hace mucho tiempo. o trauma cerrado de tórax. inmediatamente por debajo del ángulo inferior de la escápula. del debajo del reborde del dorsal ancho. La estabilización de la columna cervical es responsabilidad de este operador .Paro cardíaco al llegar por lesiones cerradas o penetrantes del abdomen.Paro cardíaco secundario a múltiples traumatismos cerrados. .y éstos sobre la camilla.El primer rescatador remueve el casco recordando tres factores del casco: . apoyando la cabeza sobre ambos brazos cruzados. los cuales pueden detenerse a nivel de la nariz.Dirección Provincial de Emergencias Si. xilocaina al 1% sin epinefrina y frascos estériles para la obtención de muestras para estúdios físico-químico y citológicos.Paro cardíaco en la escena del accidente .Abrir longitudinalmente el pericardio (evitando la lesión del nervio frénico) y comenzar masaje cardíaco directo. Sitio No debe ser necesariamente el más declive. Toracotomía de Resucitación La toracotomía.I.En lesiones asociadas venosas.T. En derrames libres. puede estar indicada una toracotomía derecha.Pro. la colección se encuentra fácilmente punzando el 7º espacio intercostal.Luego de la remocion del casco.Si el paciente se recupera transfiéralo a unidad coronaria o U. lugar en que la masa muscular es más delgada.Sa.Desfibrilar en forma directa. un recipiente. introduciendo siempre la aguja por encima del reborde costal del espacio elegido. Anestesia Local con xilocaína al 1% sin epinefrina. . Posicion Paciente sentado con el torso descubierto.Paro cardíaco secundario a traumatismo de cráneo . aspirar el corazón por el embolismo aéreo . Con su otra mano. clampeo o sutura. . Toracocéntesis Material Sólo se requiere una aguja tipo abbocatt Nº 14. siendo la toracotomía de resucitación el procedimiento de elección. los anteojos deben ser extraído previamente si los hubiera . .Aplicar un collar cervical e inmovilizar la columna de forma apropiada. en el departamento de emergencias. sobre la línea axilar posterior. el primer rescatador realiza la tracción alineada de la columna con sus manos en cada lado de la cabeza del paciente desde el ángulo de la mandíbula. aplica presión en la region occipital. No se debe realizar el procedimiento si hubo: . como ya fue explicado .Toracotomía izquierda por el 4º o 5º EIC.Clampear la aorta sobre el diafragma. un par de jeringas.Su forma de huevo. así se dice que en un paro cardíaco TRAUMÁTICO PENETRANTE. no hay lugar para el masaje cardíaco externo. . por lo que debe ser expandido lateralmente a la altura de las orejas .Controlar cualquier sangrado activo por compresion. Otro sitio de punción puede ser el 8º espacio intercostal.Debe tenerse cuidado con ciertos cascos de cobertura facial total. Iindicaciones Relativas . Técnica . 13. identificándose los espacios intercostales.

Limpie el sitio de abordaje con antiséptico y prepare un campo quirúrgico.5 cm .Rotule adecuadamente la herida mencionando tipo de venodisección. día y hora. . infiltre la piel con Xilocaina al 1% sin epinefrina .Jeringas y agujas .Se pasa la ligadura proximal alrededor de la vena (pero.Se efectúa una flebotomía pequeña transversa . conectado a un perfus. K31 . si mide o no PVC. se progresa la jeringa inyectando la anestesia hasta atravesar la pleura. para luego efectuar succión con el émbolo de la jeringa. al encontrar la colección.Caja de Cirugía Menor .Campo Quirúrgico fenestrado .Con disección roma paralela a la vena.. .Conecte el catéter al equipo de infusión endovenoso . bajando el nivel del líquido hasta el elemento colector.La vena movilizada se liga distalmente conservando los extremos de la ligadura para tracción . donde se debe obtener un acceso venoso rápido. se conecta a una jeringa de 20 cm. para que fluya lentamente por acción del peso de la gravedad.Si el paciente esta conciente. introduciendo un abbocat. con la cual se crea vacío asegurándonos que se llene la tubuladura con líquido pleural. obviamente. el sitio de preferencia es el acceso de la vena safena interna a nivel del maleolo interno y en 399 .Anestesia para infiltrar .Gasas .Hilo de sutura 398 14.Guantes .Dirección Provincial de Emergencias Si.Catéter K30.1.Sa.Guía endovenosa de perfusión completa y montada . en su extremo. Procedimiento . no se la liga) . haga un corte transversal de unos 2.Aplique antiséptico y cubra con apósitos estériles .Fije el mismo anudando la ligadura proximal sobre la vena y el catéter . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias Punción Elegido el sitio. se cambia la jeringa y la aguja.Con la pinza hemostática curva se la separa de su lecho por dos centímetros . pero en una emergencia. identifique la misma y libérela de las estructuras vecinas .En la zona anestesiada. Material . Venodisección Quirúrgica 14.2. y autor. NOTA Los sitios de acceso para realizar la flebodisección quirúrgica son múltiples y bastante explicados en la literatura.Cierre la incisión con puntos de sutura separado .A través de la misma introduzca el catéter.Pro.Apósitos .Antisépticos . 14.

. y se procederá a abrir la cavidad peritoneal.Infiltración local con xilocaína al 1% con epinefrina (evita contaminación de la cavidad con sangre de la piel o del celular subcutáneo). pero de acceso generalmente más lento.000 o los leucocitos son mayores de 500 unidades por milímetro cúbico. . si no se obtiene sangre fresca macroscópica. . para que se realice un recuento de eritrocitos y leucocitos. Técnica . .Incisión vertical en la piel y los tejidos subcutáneos hasta la aponeurosis. Colocación a Pacientes Sentados . Colocación del Chaleco de Extricación 16.Se realiza una suave agitación del abdomen distribuyendo el líquido por toda la cavidad peritoneal lo cual aumenta el mezclado con la sangre.Debemos recordar que un lavado negativo no excluye lesiones retroperitoneales. la prueba se considera positiva y requiere de intervención quirúrgica. perforación aislada de una víscera hueca o desgarros en diafragma. Si el paciente está estable.Pro. y los otros dos uno de cada lado del paciente colocan el chaleco de extricación. traccionando la fascia. . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias segunda medida (mejor vía.Cinturones torácicos d. se coloca 10 ml/kg de lactato de Ringer o solución fisiológica (hasta un máximo de 1 litro) en el peritoneo a través del catéter.Aletas Torácicas c. y el estómago con una sonda nasogástrica.3. para una situación de emergencia) es el acceso de la vena basílica por encima del pliegue del codo. un ayudante sostiene el cuello y cabeza todo el tiempo) 400 401 . Lavado Peritoneal Diagnóstico 15. 16. . Componentes a. Ferno Ked Este importante y útil elemento necesita para funcionar correctamente que sea colocado de una forma particular. . si la presencia de GR es mayor de 100.Cinturones para los muslos e.Sa. sobre la línea media y a un tercio de la distancia entre el ombligo y el pubis.Preparar quirúrgicamente el abdomen. . o perfus de ser preciso).Dirección Provincial de Emergencias Si. El primero asistente solo sostiene la cabeza en posición. dirigiéndoselo hacia la pelvis (sonda nasogástrica o catéter de diálisis peritoneal.1.Una vez que el líquido vuelve. .Se coloca un catéter en el peritoneo.Almohadilla para la cabeza 16.Conectar el catéter de diálisis a una jeringa y aspire.2. deje el líquido entre 5 a 10 minutos antes de dejarlo salir por gravedad (recuerde que el recipiente debe tener una salida de aire para que pueda fluir el líquido).Aletas Cefálicas b. 16. se envía una muestra al laboratorio sin centrifugar.Incida la aponeurosis y tome los bordes con pinzas. 15.Descomprima la vejiga urinaria con una sonda vesical.Estabilización general del paciente y colocación de un collar cervical (aún con collar puesto. Se necesitan 3 personas para colocárselo a un paciente sentado (la mayoría de los accidentados en auto que quedan atrapados).

para ello se tiran los cintos de hebillas blancas del chaleco y se las pasan por debajo de las piernas asegurándolas y ajustándolas (la única excepción es una fractura evidente de fémur). un procedimiento ya rutinario en la práctica diaria.Ahora se rellena cualquier espacio entre el cuello del paciente y el chaleco (el mismo trae una almohadilla para ésto).1. El chaleco de extricación tiene una funcionalidad adecuada sólo si es colocado en la forma correcta.Deja las vías venosas de los miembros libres para ser usados 17. Contraindicaciones . tendencia hemorragípara. tire o incline al paciente para facilitar la extricación hacia la tabla larga o similar.Se toma el chaleco de sus manijas laterales y se lo levanta hasta que el borde superior de los flaps torácicos presionen firmemente debajo de las axilas del paciente y luego proceda a ajustar ambos cinturones (medio e inferior) 10. para ello debe practicarse regularmente. apta para todo tipo de sustancias (quimioterapia.2.Distancia entre la piel y la vena muy cortas.Raramente causa flebitis .Se envuelve la cabeza con los flaps cefálicos.Ausencia de colapso venoso aún en pacientes en shock . 403 . Ventajas . creemos conveniente el explicar acá las técnicas de los accesos a las grandes venas del cuello. 402 .Sa. para ello se envuelve con los flaps el tórax a ambos lados asegurando los cinturones medio e inferior (todavía no el superior). .Pro. .Se aseguran a continuación las piernas del paciente. Accesos Vasculares Centrales Con el fin de brindar una aplicación práctica a lo expuesto.1.Menor índice de infecciones que con la canalización . conteniéndolos en su lugar con el cinturón de cabeza y el cinturón de mentón completa la inmovilización de la cabeza. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias .Uso restringido en traumatismos torácicos Distintos Accesos Infraclaviculares graves.Cuidadosamente rote. discracisas sanguíneas.Vaso de grueso calibre (entre 12 a 25 mm) . en simulacros de extricaciones. 17.Finalmente abroche y ajuste el cinturón torácico superior. .Se desliza el chaleco por detrás de la espalda del paciente con un mínimo movimiento y el otro ayudante lo toma del otro lado.1. . con el fin de obtener una vía central. Punción Subclavia 17.1. 17.Se fija el tórax.5 a 4 cm por vía supraclavicular y de 5 a 8 por vía infraclavicular . En las embarazadas los flaps torácicos se colocarán doblados hacia adentro para dejar expuesto el abdomen de la paciente. 10. .Centrar el chaleco con la columna vertebral del paciente.Individuos con coagulopatias. donde un neumotórax puede ser fatal .Es una vena de alto flujo.Dirección Provincial de Emergencias Si. entre 0. nutrición parenteral. . En la figura mostramos un esquema con las relaciones de los grandes vasos del cuello y los elementos anatómicos cercanos.Puntos de referencia muy precisos y constantes . etc) . .

1. .Dirección Provincial de Emergencias Si. .Colocar rodillo interescapular . Técnica Quirúrgica Vía Infraclavicular . Punción Yugular Interna 17. NOTA: se suele preferir las venas de la mitad derecha del cuello y hombro dado de que estan a muy poca distancia de la vena cava superior.La cabeza se debe rotar hacia el lado opuesto.No se debe realizar si no se puede resolver una eventual complicación fruto de la punción.Infiltración de la piel y planos profundos con anestesia local .Así se entra por detrás del hueso.Debe comprobarse el libre goteo.Se procede a pasar la cuerda guía a través de la aguja. esta mas distante (en el extremo inferior del cuello) de la arteria carotida primitiva. y de la cúpula pulmonar. lo cual ocurre al avanzar o retirar la aguja.Escaso riesgo. con lo que se debe producir la salida por el catéter de sangre.Primeramente se entra perpendicular a la piel. una vez que se lo sobrepasa. lo más paralelo al eje de la clavícula . . a nivel del borde externo del ECM . rozando la cara inferior del hueso.Cirugía de cuello . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias . ya que los catéteres en VYI dificultarían el drenaje venoso del SNC. penetrando en la vena lo más paralelo posible y lejo de las estructuras (arterial y nerviosa). un poco por dentro del hueco subclavio.2.Buen acceso aún en pacientes en shock . y la presencia de retorno descendiendo el suero por debajo del paciente.No se debe realizar si no se tiene el entrenamiento suficiente .2. aumentando la preción endocraneana . 17. se corrige la dirección de tal manera de colocar la jeringa y aguja pegadas al tórax. ya que no se alcanza la cupula pleural .Paciente exitado .Se dirige la aguja hacia el hueco supraesternal.Los miembros superiores deben estar a ambos lados del cuerpo .Pro. y tiene un calibre levemente superior a la yugular interna del lado opuesto. alineadas con ella.Posición de Trendelemburg .Posibilidad de perfusión rápida a alto flujo .3.Patologías del SNC que presente o puedan generar aumento de la presión intracraneana. mucho más si soportan tensión positiva de fin espiratorio . además de estar mejor alineada. por debajo de la clavícula a nivel de la linea media clavicular.1.Traumatismo encefalocraneano grave .Sa. 17.Se debe abandonar luego de haber punzado sin éxito en 3 oportunidades .El sitio de punción se sitúa a nivel de esa línea medioclavicular (LMC) por debajo del borde inferior de la clavícula .Via cómoda para el paciente Contrindicaciones: .2.2.Se debe dejar luego de punzar la arteria ipsilateral .2.Se comprueba luego la oscilación con los movimientos respiratorios para estar 404 seguros que mide PVC.2.Se punza con la jeringa llena a la mitad con suero.Traumatismos cervicales o cirugías previas de cabeza y cuello .Rotación de la cabeza al lado opuesto .Hipertensión en el territorio de la vena cava superior . hasta penetrar en la 405 . por dentro del pulgar . mientras se punza. Acceso Posterior (de Jeringan) . La vena yugular interna derecha tiene una anatomía distinta. .Pacientes con antecedentes de trastornos neurológicos o cerebrovasculares. .Pacientes concectados a respirador. 17.Pacientes con fístulas o cÿnulas A-V en el miembro superior homolateral a la punción. . .Presiones sistólicas mayores a 180 mmHg .Hipertensión del sistema de la vena cava superior .Se entra en la vena casi en la unión con la vena yugular interna . menor que la puncion subclavia. .Se coloca el dedo índice de la mano libre sobre la horquilla esternal y el dedo pulgar de la misma mano presiona.Se punza a 2 traveses de dedo por encima de la clavícula. Técnica Quirúrgica 17.Realizar campo quirúrgico con elementos estériles. . se retira ésta y se procede a colocar el catéter que se conecta a la línea endovenosa. Ventajas .Se avanza suavemente y aspirando continuamente hasta obtener libre flujo de sangre venosa.Posición anatómica constante . en Trendelemburg.Posición del paciente en decúbito dorsal. aspirando suavemente.1.Asepsia de la piel y campos estériles .Medición de PVC muy sencilla .

Se desconecta la jeringa . por lo tanto la víctima puede tener. Acostada: se coloca a la misma boca arriba.Conecten una aguja espinal de 20 a 22 G o abbocath a una jeringa con adrenalina. pero luego empeorar. mientras la administración endotraqueal es un procedimiento seguro. Será distinto si la víctima esta parada o sentada.2.Inyección dentro del miocardio ocasionando fibrilación ventricular refractaria . sino al tragar grandes trozos de alimentos. sólo si éstas dos no estuvieran disponibles en un lapso prudencial se utilizará esta vía y se realiza así: . Coloca el talón de la mano sobre el abdomen inmediatamente por arriba del ombligo.Posición de Trendelemburg . Si la paciente se hallase con un embarazo avanzado o fuera muy obesa.Sólo cuando haya un flujo libre de sangre a la jeringa se presume que a entrado a la luz ventricular y se procede a inyectar el contenido de la jeringa . se procederá a realizar las compresiones en el tórax con idéntica técnica. debemos enfatizar que esta técnica no ha demostrado ventajas sobre la instilación de adrenalina a través del tubo endotraqueal. rápidos y enérgicos. a veces la adrenalina es administrada directamente dentro de las cámaras cardíacas por una inyección intracardíaca. 407 . Esta maniobra provoca una especie de "tos artificial" para ayudar a expeler el cuerpo extraño. Pueden causar una obstrucción total o parcial.Laceración inadvertida de una arteria coronaria . La mano empuñada se toma con la otra y se comprime el abdomen con movimientos ascendentes.Rápidamente extraiga la aguja y retorne la ventilación y compresión torácica. . 17. al principio. Parada o Sentada: el rescatador se colocará detrás de la víctima. y se procede igual que en los demás procedimientos profundamente en la vía aérea. así mismo.Inserte la aguja en ángulo recto con la pared torácica mientras va aspirando . y aún a la muerte. en alcoholizados. aproximadamente a 3 cm por fuera del borde izquierdo del esternón.2. y el borde superior de la clavícula .Dirección Provincial de Emergencias Si. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias vena .Taponamiento cardíaco Además se debe suspender las ventilaciones y las compresiones torácicas durante su ejecución.Sa. con la segunda mano por arriba de la primera y se comprime utilizando todo el peso del cuerpo.Realice la antisepsia de la zona . ventilación. . colocándola en el abdomen de la víctima en la línea media entre el ombligo y el esternón.Se demarca el triángulo de Sedillot entre estos tres elementos anatómicos .Se pasa la cuerda y se procede igual que en la punción subclavia. con la jeringa y aguja paralela al plano sagital del cuerpo. Por todas esas razones los expertos actuales en resucitación prefieren la vía endovenosa o endotraqueal. hasta hallar la vena. teniendo cuidado de ir hacia atrás hasta la base de la lengua sin introducir el objeto más 406 19. Sin embargo. el rescatador primeramente abrirá la boca del paciente y procedrá a realizar un intento de extraer con los dedos el elemento extraño. Cuerpos Extraños en Vía Aérea Maniobra de Heimlich Son una de las principales causas de obstrucción de la vía aérea que puede llevar a la inconciencia.2. rodeando con sus brazos la cintura y proceder como sigue: el rescatador debe empuñar una mano. Si la víctima se halla inconsciente. objetos pequeños en la boca tragados por error.Se identifican los siguientes reparos: ECM en sus haces esternales y claviculares. Acceso Medio (de Daily) .Pro. se debe realizar una maniobra llamada Maniobra de Heimlich. .Se avanza la aguja con sentido caudal. Si el paciente no puede sacarla tosiendo. y se inclina la misma hasta un ángulo de 30° con respecto al plano posterior.Se punza en el centro del mismo.Localice el 4º o 5º espacio intercostal. Se repiten cuantas veces haga falta hasta que se elimine el elemento o la víctima caiga inconsciente. etc.Dirigir la cabeza hacia el lado opuesto al que se punzará . o si está acostada. Ocurren no solo en traumatismos. Inyección Intracardíaca Cuando una ruta intravenosa no puede ser establecida durante un paro cardíaco. 18. la inyección intracardíaca tiene varios puntos en contra: .Neumotórax . el rescatador arriba del mismo con sus rodillas a ambos lados del mismo.

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20. SNG y Lavado Gástrico La sonda nasogastrica (SNG) esta indicada para descomprimir un estómago distendido, o para la evacuación de contenido estomacal por lavado gástrico. La SNG sólo debe ser insertada en un paciente que esté alerta y con reflejo de tos intacto. Si es colocada en un paciente comatoso siempre debe ser precedida por la intubación traqueal para proteger la vía aérea de la aspiración. La colocación de una SNG es un proceso que crea mucha disconformidad al paciente, por lo tanto es muy importante la comunicación con el paciente y la explicación de la importancia del procedimiento y la necesidad de su colaboración. 20.1. Equipamento - SNG K9, K10 o similar - Lubricante soluble - Cinta adhesiva - Jeringa de irrigación (50 ml) - Vaso con agua para el paciente - Sistema recolector del drenaje 20.2. Técnica - Tome precauciones universales - Mida la distancia que hay entre la nariz del paciente y el estómago del paciente, como se muestra en la figura, y marque el tubo en dicho lugar. - Lubrique la punta hasta unos 10 cm de la misma - Pase el tubo suavemente a través del piso de la nariz, sosteniendo el tubo horizontal al piso (si se dirige hacia arriba daña los cornetes y se produce una hemorragia) - Cuando el tubo pase la orofaringe, indique al paciente que beba y trague el agua a pequeños sorbos, se notara un resalto al pasar al esofago. - Avance el tubo hasta llegar al estomago. Se esta seguro de que se encuentra en el estómago si se obtiene un rápido retorno de contenido gastrico al aspirar con la jeringa. - Otro método para chequear la correcta colocación es inyectar rápidamente 40 ml de aire en el tubo con una jeringa mientras se ausculta el epigastrio, sintiendo el sonido del burbujeo. - Si se aplico la SNG para un lavado gástrico con carbón activado, se colocará el
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mismo en una dosis que será igual a 15-30 gr para un adulto y para un niño menor a 12 años será de 1 gr/kg. - El carbón se coloca en un frasco con 250 cm3 de solución fisiológica, y se pasará lentamente la totalidad del líquido, luego de lo cual se inyecta con la jeringa 20 cm3 de solución fisiológica para evitar que se tranque la jeringa. - Si el lavado no es con carbón activado el pasaje del líquido y posterior aspiración se hará en forma continua hasta obtener el resultado clínico necesario.

21. Infusión Intraósea Constituye una forma de tener un acceso venoso cuando no se puede conseguir otra vía en pacientes menores a 6 años. Se utiliza para la resucitación de emergencia en el niño y se discontinuará apenas se puedan colocar otros accesos venosos. 21.1. Técnica - Coloque al paciente en posición supina. Acojine la rodilla para formar un ángulo de 30º. - Identifique el sitio de punción en la cara anteromedial de la tibia proximal, a un través de dedo por debajo del tubérculo anterior de la tibia - Limpie la piel y desinfecte - Si esta conciente realice anestesia local en el sitio de punción - En un ángulo de 90º introduzca una aguja gruesa corta de aspiración de medula ósea o una aguja raquídea numero 18 con el bisel dirigido hacia el pié - Con un movimiento de rotación se avanza la aguja hasta la medula ósea - Se retira el estilete y se conecta a una jeringa de 10 cm3 llena con solución fisiológica, succionando gentilmente y la aspiración de medula ósea hacia la jeringa significa que se ha penetrado en la cavidad medular. -Se inyecta solución salina en la aguja para destaparla de cualquier coagulo que la obstruya. Si el suero pasa fácilmente a través de la aguja y no hay evidencia de edema, la aguja puede ser fijada en ese sitio. - Conecte la aguja a un tubo de infusión intravenosa grande e inicie la infusión de liquido. - Cubra la aguja y la herida. - Verifique periódicamente su correcta colocación y libre flujo de liquido.

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22. Técnicas de Inmovilización 22.1 Rotación del paciente (en decubito supino) Los métodos de rotación del paciente que involucran la elevación del brazo sobre la cabeza o que permiten el movimiento lateral de las piernas, pueden facilmente condicionar angulación de la pelvis y movimiento de la columna, por lo que no deben ser utilizadas. El método que se presenta utiliza los brazos del paciente para ferular el cuerpo del mismo, mantiene la alineación neutral de la pelvis y de las piernas y elimina o minimiza cualquier movimiento indeseable. - El operador Nº 1 por atrás de la cabeza del paciente mantiene la inmovilización neutral alineada de la misma, se aplica el collar cervical y se coloca una tabla larga a lo largo del paciente. - El operador Nº 2 se arrodilla a la altura del tórax del paciente y el Operador Nº 3 a su lado a la altura de las rodillas. Se extienden los brazos del paciente don las palmas hacia adentro en tanto que las piernas se alinean en posición neutral. - El operador Nº 2 extiende los brazos del paciente y lo coge por el hombro y la muñeca. El operador Nº 3 abraza la paciente por la cadera a nivel distal de la muñeca y fuertemente por las piernas de los pantalones a nivel de los tobillos.( si trae pantalón corto o fueron cortados, se coloca un cinturón o correa alrededor de los tobillos, esto proporciona un adecuado medio de fijación. - Manteniendo sus brazos firmemente pegados a su cuerpo el paciente es rotado lentamenrte sobre su lado hasta quedar perpendicular al suelo. El operador que se encuentra a nivel del tórax controla la mayor parte del peso y por lo tanto es quien establece el ritmo y velocidad de rotación. El operador de la cabeza solamente sigue el movimiento del tórax conservando la alineación neutral de la cabeza, rotandola simultaneamente al tórax y evitando la extensión o flexión. El operador Nº 3 a nivel de las piernas, asiste en la rotación del tronco con su mano puesta en la cadera, en tanto que con la otra rota las piernas manteníéndolas en alineación neutral en todo momento. - La tabla es posicionada a lo largo en proximidad al paciente por un asistente. No hace diferencia significativa la colocación de la tabla sobre el suelo o en ángulo de 30 o 40 grados, o plana contra la espalda del paciente. - A continuación se rota al paciente en sentido inverso sobre la tabla. Cuando la tabla es colocada contra la espalda o en ángulo, el movimiento del paciente y de la tabla se hace simultaneo hasta apoyar esta contra el suelo. - Mantener al paciente en alineación neutral. Ajustar la posición del paciente de tal manera que se encuentre centrado sobre la tabla y exista un espacio apropiado entre la cabeza del paciente y el extremo de la tabla correspondiente a la cabeza. 22.2. En Tabla Larga - Si no esta contraindicado, mueva la cabeza a la posición neutral alineada manteniendo la inmovilización manual. - Coloque al paciente sobre la tabla, siguiendo los recaudos anteriores.
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- Inmovilice el tronco superior a la tabla para que no se mueva hacia arriba, hacia abajo o lateralmente. - Inmovilice la pelvis, de manera tal que no pueda moverse hacia arriba, hacia abajo o lateralmente. Puede pasar una correa sobre las crestas iliacas o bien utilizar asas inguinales. - Reajuste los cinturones del tronco. - Coloque las almohadillas debajo de la cabeza. - Coloque almohadillas o sabanas a cada lado de la cabeza - Inmovilice la cabeza sobre la tabla. Pase una correa o venda sobre las almohadillas y sobre la parte inferior de la frente. Coloque una segunda venda o correa sobre las almohadillas y el collar cervical, asegurándola a la tabla. - Fije las piernas a la tabla sujetándolas con vendas o correas proximal o distalmente a las rodillas. La correa distal debe ser lo suficientemente ajustada para prevenir el desplazamiento lateral. Para esto pueden emplearse sábanas enrolladas a nivel de las piernas. - Coloque los brazos del paciente extendidos con las palmas hacia dentro a cada lado del mismo y fíjelos. 22.2. En Tabla Corta En algunas tablas cortas el espacio a nivel de la cabeza es muy estrecho. La sujeción de la cabeza únicamente con correas no previene adecuadamente la rotación. Este tipo de tabla "anatómica" debe utilizarse haciendo la fijación de la cabeza con tela adhesiva, o preferentemente en sentido inverso es decir con la parte estrecha hacia abajo a nivel del cóccix y la parte amplia a nivel del tronco y cabeza conjuntamente con inmovilizadores de cabeza comerciales o rollos de sabanas y correas o tela adhesiva. Una vez introducida detrás del paciente manualmente inmovilizado, habiendo previamente aplicado el collar cervical, se hace de la siguiente manera: - Inmovilización del tronco superior. - A continuación inmovilización del tronco medio. - Después se hace la fijación a la pelvis utilizando una correa sobre las crestas iliacas o asas inguinales. - Finalmente se reajustan las correas del tronco. - Se colocan almohadillas atrás de la cabeza. - Se colocan almohadillas o rollos de sabanas a los lados de la cabeza. - Por ultimo se inmoviliza la cabeza con tela adhesiva o correas.

23. Taponaje en Epistaxis Existen diversos tipos de taponajes que dependen del tipo de epixtasis. Para las epixtasis anteriores tenemos:

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23.1. Taponaje Anterior Se realiza cuando no se visualiza el vaso sangrante. Se procede a anestesiar la zona con un algodón embebido en lidocaína con adrenalina al 1% con una pinza bayoneta, se van colocando tiras de gasa envaselinadas de 10 cm de longitud, una sobre la otra, comenzando desde el piso, hasta la mitad de la altura de la fosa nasal, luego el techo y completando, por último, la zona media. Las tiras de gasa deben llegar hasta la coana y su extremo proximal queda expuesto en la narina. Este taponaje debe ser bien copresivo, pues éste es su mecanismo hemostático. El hecho de que las gasas sean envaselinadas evita que las mismas se peguen en la mucosa provocando escaras. La duracion del taponaje depende de la intensidad de la hemorragia y, en general, se retira a las 72 o 96 hs, debiéndose medicar con antibióticos por vía sistémica, para evitar la sobreinfección que pudiera ocasionar. Existen balones de goma inflables (tipo sonda de foley), cuya forma permite que se amolde a los relieves de la fosa nasal y que pueden reemplazar al taponaje anterior. 23.2. Epixtasis Posteriores Taponaje posteroanterior Se anestesia la fosa nasal, la rino y orofaringe con lidocaína en aerosol para evitar dolor, reflejos nauseosos y estornudos. El taponaje posterior puede realizarse: 23.2.1. Con Balón Inflable Nasal 23.2.2. Con Gasa 23.2.1. Con Balón Inflable Nasal Con sonda de doble balón o sonda de balón único. Si no se dispone de esos elementos, se usa la sonda de foley de la siguiente manera: - Se introduce la sonda por la fosa nasal afectada hasta que veamos el extremo detrás del velo del paladar. - Con una jeringa inflamos el balón con aire o agua, aproximadamente 7 a 10 cm cúbicos, y traccionamos suave pero firmemente del extremo nasal para lograr que se impacte en la zona de la coana y tercio posterior de la fosa, procurando la compresión del vaso lesionado. Si prosigue el sangrado, se agrega un taponaje anterior transformando la fosa nasal en una cavidad cerrada. - Colocación de un retén de gasa por delante de la narina y un alfiler de gancho que impida que se deslice la sonda.
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23.2.2. Con Gasa Se utiliza un tapón de gasa cuando no se cuenta con los elementos anteriores; debe ser del tamaño de una nuez (2 x 2,5 cm), aproximadamente. La anestesia puede ser local o general: - Atamos al tapón de gasa tres cabos de hilo fuerte. - Se pasa una sonda Nelaton fina por el piso de la fosa nasal que sangra y se extrae el extremo por la boca con una pinza. - A este se le atan los cabos. - Traccionando del extremo nasal se lleva la gasa, ayudándola manualmente a deslizarse, por debajo y por detrás del velo del paladar, hasta impactarla en la coana. El cabo bucal de 5 cm de longitud de deja pendiendo en la orofaringe. Es imprescindible para la extracción del taponaje. - Los dos extremos que salen por la ventana nasal se separan entre si. - Se realiza un taponaje anterior. - Se anudan los dos cabos interponiendo una gasa como anclaje por delante de la narina. El taponaje posteroanterior con balones o gasas se deja de 5 a 7 días y el paciente debe quedar internado. Para su extracción se comienza cortando los hilos anudados delante de la narina; se debe tener referido con una pinza el cabo que cuelga por la orofaringe para evitar que el tapón, caiga produciendo obstrucción respiratoria. Se extraen las gasas del taponaje anterior y luego traccionando el cabo faringeo hacia abajo y hacia la boca se saca el tapon posterior. Hay que advertir al paciente y familiares que van a percibir un fuerte olor fétido por la descomposicion de la sangre acumulada y las secreciones. La extracción de los balones es mas simple, debien413

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do extraer el aire o líquido, luego se retiran las gasas y, por último ,la sonda. Durante el período que dura el taponaje, se medicará con: antibióticos (ampicilina, amoxicilina) para evitar la sobreinfección facilitada por la retención de las secreciones en los senos, analgesicos y tranquilizantes; el taponaje posteroanterior es sumamente molesto.

25. Técnicas de Inmovilización Inicial de las Fracturas 25.1. Fractura de Clavícula - Coloque el brazo sobre el pecho, con la mano hacia el hombro contrario a la lesión. - Coloque un cabestrillo compuesto utilizando lo que tenga a la mano (pañoleta, cinturón, corbata, camisa).

24. Toracotomía de Emergencia La toracotomía en el departamento de emergencias era una técnica normatizada en muchos servicios hasta no hace mucho tiempo. Actualmente tiene indicaniones limitadas; así se dice que en un paro cardíaco TRAUMATICO no hay lugar par el masaje cardíaco externo, siendo la toracotomía de resucitación el procedimiento de elección. 24.1. Técnica - Toracotomía izqueirda por el 4 o 5 EIC. para lesiones aisladas del tórax derecho, puede estar indicada una toracotomía izquierda. Si se dispone (en emergencia) una esternotomía media es un abordaje aceptable - Controlar cualquier sangrado activo por compresion, clampeo o sutura - Abrir longitudinalmente el periocardio (evitando la lesion del nervio frénico) y comenzar masaje cardíaco directo - Clampear la aorta sobre el diafragma - En lesiones asociadas venosas, pulmonares o auriculares, aspirar el corazón por el embolismo aéreo - Desfibrilar en forma directa, administrar inotrópicos y demas medicaciones indicadas - Si el paciente se recupera transfieralo a unidad coronaria o UTI Indicaciones Absolutas Paro cardíaco durante el transporte o al ingreso a guardia por lesiones penetrantes de tórax o cuello, o trauma cerrado de tórax. Indicacioens Relativas Paro-cardíaco al llegar por lesiones cerradas o penetrantes del abdomen. No se debe realizar el procedimiento en: - Paro cardíaco en la escena del accidnete - Paro cardíaco secundario a traumatismo de cráneo - Paro cardíaco secundario a múltiples traumatismos cerrados.
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25.2. Fractura de Brazo - Coloque el antebrazo flejado sobre el pecho. - Proteja la axila colocando un trozo de algodón o tela doblada debajo de ésta. - Coloque una férula, en la parte externa del brazo. - Sostenga el antebrazo con un cabestrillo. - Amarre en la parte superior e inferior de la fractura. - Traslade la víctima a un centro Asistencial.

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. . . . observando si hay señales de sangrado interno.Sa. Lo fijamos con esparadrapo. desde la punta del dedo hasta la articulación de la mano. manéjela como lesionado de fémur colocando una venda triangular ancha en la cadera.En caso de fractura de una falange de los dedos podemos usar como inmovilizador un bajalenguas acolchado. el pie y la tablilla. . para proteger las prominencias óseas (rodilla y tobillo). coloque una férula y amarre con vendas triangulares o asegúrela contra el cuerpo. 25. anudando al lado contrario de la lesión. tobillo) y amárrela. desde el codo hasta los dedos y la otra férula en la parte interna desde el pliegue del codo hasta los dedos y amárrelas con vendas triangulares.Coloque dos férulas.Tome las medidas necesarias para reducir la posibilidad de que la víctima entre en estado de shock. .4. lo mejor es no mover la víctima innecesariamente e inmovilizarla como lesionado de la columna. Aplique un vendaje en forma de ocho alrededor del tobillo.Si la lesión es leve.Peroné) . algunas tardan más tiempo en desarrollarse. 25. 25. una en la parte externa.Los huesos grandes y pesados de la cadera se conocen como la pelvis. . un golpe fuerte puede causar una hemorragia interna. . Debido a que estos huesos grandes sirven para proteger órganos internos importantes del cuerpo. . 25.Coloque un cabestrillo. Fractura de Rodilla . .7. . .Coloque dos férulas así: una desde la axila hasta el tobillo y otra en la parte interna del muslo hasta el tobillo y amárrela.5.Si el brazo esta flejado inmovilícelo con férulas rígidas en forma de L. protegiendo las prominencias óseas (rodilla. .Haga una férula en forma de L o coloque dos férulas. desde la parte superior del muslo hasta el tobillo.6.Si no dispone de férulas amarre las dos piernas (férula anatómica) colocando una almohadilla en medio de estas. Fractura de la Parte Superior de la Pierna (Femur) .3.Puesto que una lesión en la pelvis también puede afectar la parte inferior de la columna vertebral. Fractura de la Parte Inferior de la Pierna (Tibia . . 25. .Inmovilice la fractura en la posición que la encontró. de tal manera que la mano quede más alta que el codo. Fractura de la Mano y de los Dedos . . desde la parte inferior de la región glutea hasta el talón.Coloque una almohadilla en la palma de la mano y la muñeca. Esta tiene 417 416 .Amárrela.Si el brazo esta en extensión.Acueste o siente la víctima. Fractura de Cadera (Pelvis) .Este tipo de inmovilizador de puede utilizar para el brazo. .Pro. .Aunque una lesión grave puede aparecer de inmediato. mano o pie.Coloque la férula por debajo de la pierna. una en la parte interna y otra en la parte externa. Fractura de Codo y Antebrazo .También pueden utilizar férula neumática.Acueste la víctima sobre la espalda.Coloque una férula desde el codo hasta la punta de los dedos y amárrela. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias 25. Una lesión en los huesos de la pelvis puede ser tanto como mortal.Si dispone de un cartón largo haga una férula en L y amarre.Anude una venda en forma de ocho alrededor de los pies.Dirección Provincial de Emergencias Si.8.

26.No retire el zapato si es plano.Haga una férula en L que cubra el pie y la parte inferior de la pierna y amarre.Cambiar de guantes antes de seguir. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias la ventaja de mantener el pie en posición funcional. para que los dientes superiores e inferiores hagan contacto. Preparación del paciente .Lavar el dorso con soluciones de yodo. Posición del paciente . .Si la punción no puede llevarse a cabo con el paciente acostado deberá hacerse con el paciente sentado.Si no dispone de una férula.Pídale a la víctima que cierre la boca. El examen del LCR es el único medio de formar un diagnóstico definido y de obtener una identificación positiva del microorganismo infectante.2. Por la urgencia de iniciar un tratamiento antibacteriano específico es imperativo examinar una muestra del LCR lo más pronto posible.9.Se determina glucosa en sangre 15 minutos antes de comenzar el procedimien- 25. 418 . 26.En lo posible. con rodillas y caderas flexionadas. para minimizar su ansiedad. En las meningitis bacterianas sin complicaciones la PL es relativamente segura y debe hacerse de inmediato surja la sospecha razonable de su necesidad. Fractura de Mandíbula . .3.1.2. cuidando de quitar todo el yodo. la obtención adecuada de LCR no contaminado por punción del espacio subaracnoideo espinal lumbar.Pro. Preparación de la piel .1. Punción Lumbar 26. ya que dicha enfermedad no tratada es mortal en un 100% de los casos y en pocos días.2. inmovilice utilizando una almohada o abrigo (férula blanda). Siempre es aconsejable tener colocada una vía IV segura y estar preparado para la infusión de agentes hiperosmolares(manitol). con la consiguiente demora en el diagnóstico y tratamiento de una meningitis bacteriana aguda. Conceptos Generales Es esencial para el diagnóstico de muchas enfermedades clínicas. pero aunque estos riesgos son reales. Puede precisarse consentimiento informado.Coloque un vendaje por debajo del mentón y amárrelo en la parte superior de la cabeza pasándola por delante de las orejas. que ante la sospecha de presencia de procesos expansivos debería hacerse previamente a la PL. inclinado hacia delante. En muchos trastornos neurológicos no está indicada la punción lumbar y en otros puede ser peligrosa. porque este mismo sirve para inmovilizar la fractura. Lavar luego con alcohol. comenzando en el sitio inminente de la punción y en forma concéntrica. En general cuando más aguda sea la presentación de los síntomas y más rápida la progresión de la enfermedad más urgente será la necesidad del tratamiento. en especial cuando se sospecha o cuando existen procesos expansivos intracerebrales (tumores. . .2. Sin embargo dicha identificación en más de un 25% de los casos no es posible.2. . 26. to.Las férulas neumáticas son de gran utilidad para inmovilizar este tipo de lesiones. Es esencial que la columna del paciente esté vertical.Dirección Provincial de Emergencias Si. etc). Fractura de Tobillo o Pie . El procedimiento se le explica al paciente y se describen todos los pasos a seguir. 419 26. así que todo el material para el examen bacteriológico debe realizarse antes de iniciar cualquier terapia antibacteriana. .Sa. Técnica 26. debe estar en decúbito lateral. debemos dejar muy en claro y con la mayor insistencia que son más los pacientes que han sufrido daños por no habérseles practicado una punción lumbar.El ínter espacio L3-L4 se localiza a nivel de las crestas iliacas superiores y se observa cualquier escoliosis o anormalidad de la columna vertebral. Hay que tener cuidado ante situación de mucha presión de salida del LCR. .10. 25. Cuando un síndrome meníngeo está basado en la sospecha de una meningitis bacteriana aguda la punción lumbar oportuna es la base para establecer un diagnóstico etiológico preciso y rápido. que los pacientes perjudicados por llevar a cabo una punción lumbar innecesaria.

Guías para realizar una punción lumbar en situaciones riesgosas . retirando el mandril de la misma. empiema subdural o derrame subdural. y que sugieren la existencia de procesos expansivos de masa. o se la crea cercana a la duramadre.Ciertas complicaciones de las meningitis bacterianas como trombosis venosas cortical con infarto venoso.Al retirar la aguja.Los signos de herniación progresiva constituyen la única contraindicación de la punción lumbar.Al introducir la aguja. Una vez obtenido éste se introduce 1 a 2 mm más y se coloca el bisel de la aguja en forma perpendicular a como ingresó.2. que precede a la aparición de los síntomas de meningitis bacteriana. pero que por si solos no contraindican una PL. . a través de la piel. 26.4. 420 .Si el paciente está alerta hacer un habón de Xylocaína. hay casos en que las raíces nerviosas quedaron atrapadas por la aguja al reponer el mandril por lo que se aconseja retirar la aguja sin el mandril colo cado.Crisis. Recolección del LCR .Cuando existe la posibilidad de una lesión ocupante de espacio son útiles algunos principios generales: . Tubo N° 2 1 a 2 ml para cultivos y sensibilidades.Pro.Pacientes con absceso cerebral que pueden tener fiebre. . Dirigir la aguja 10 a 15 grados en dirección cefálica. A partir de allí se la introduce 2 a 3 mm.Si el retorno del LCR no puede obtenerse en el ínter espacio L3-L4 debe intentarse en el L2-L3 o en L4-L5.2. . .Si la presión de apertura es alta no sirve de mucho recolectar menos líquido. ocurriendo en el 35-50% de los pacientes. e introducir la aguja lenta pero sostenidamente hasta que se sienta perforar una membrana dura. parálisis de los nervios craneales aislados. Introducción de la aguja . infarto arterial. . 26. .Tener listo todo el equipo necesario para la punción antes de la introducción de la aguja.2.Tumores cerebrales u otras masas pueden también estar asociados con Meningismos y estos pacientes son propensos a diversas infecciones que pueden producir fiebre. Tubo N° 3: 1 ml para recuento celular y 1 ml para serología. Existen dos tipos básicos de balón: los que poseen sólo un gran balón gástrico ( Linton-Nachlas ) y los que poseen tanto balón gástrico como esofágico (SengstakenBlakemore y Minnesota ). se comprueba que la presión del LCR está aumentada.Antecedentes de déficit focal neurológico de lenta progresión. tratando de asegurarnos que el paciente ya esté lo más relajado posible cuando medimos la presión. tratando que la distribución del mismo sea la siguiente: Tubo N° 1: 2 ml para proteína y glucosa. ocupantes de espacio. El taponamiento es una técnica efectiva que permite el control de la hemorragia en aproximadamente el 90% de los casos . incluso las focales.Dirección Provincial de Emergencias Si.Sa. pero cuando existe sugiere la presencia de una lesión de masa ocupante de espacio. que debe ser de calibre 20 o 18 y tener disponibles 3 o 4 tubos para recolección de la muestra. Es por ello que el paciente debe observarse cada 15 minutos durante las próximas 4 horas.Cubrir al paciente con un campo estéril 26. administrando agentes hiperosmolares si hay deterioro neurológico. 26. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias . .6.Prácticamente en todos los casos de meningitis bacteriana. Colocaión del Balón de Sengstaken-Blakemore Taponamiento Esofágico En aquellos pacientes en los cuales no se logra el control de la hemorragia con el tratamiento farmacológico y/o endoscópico es posible la utilización del taponamiento mediante el uso de sondas con balones esofágicos y gástricos que realizan una presión directa en la variz sangrante y disminuyen el flujo a través de las colaterales portosistémicas.5. que pueden aparecer en etapas tempranas de la evolución de la enfermedad. en especial si no se conocen los antecedentes apropiados. hasta verificar el retorno del LCR. ya que el riesgo y el peligro de la punción provienen de la pérdida de LCR a través del defecto dural creado por la aguja. 27. Situaciones en que la punción lumbar es peligrosa o riesgosa . sin embargo la incidencia de resangrado es alta. lo que sugiere que el taponamiento es efectivo mientras se ejerce compresión.El edema de papila es raro en la meningitis bacteriana. como apuntando al ombligo.Recoger el LCR en tres tubos estériles. en cantidades no superiores a los 2 cc.2. signos neurológicos focales de aparición aguda y estado mental deprimido. . . Por ello se considera al taponamiento como una medida 421 .Medir la presión de salida del LCR con un manómetro.7. . estado mental alterado y meningismo. dirigir el bisel de la aguja de modo que su superficie plana esté paralela al eje mayor de la columna del paciente de manera que separe en ves de cortar. El absceso cerebral puede ser difícil de distinguir de la meningitis bacterianas. .

inyectando aire a través de la luz de lavado gástrico y auscultando sobre el abdomen superior. sin embargo corremos el gran peligro del desplazamiento del balón y la consiguiente obstrucción de la vía aérea. No hay que olvidar que la sonda de Sengstaken-Blakemore es una medida temporal. Su empleo está asociado a un número importante de complicaciones . con lo que tras su colocación debe ser inflado con cierta cantidad de aire para mantener una presión determinada ( 35-40 mmHg ).Edema Agudo de Pulmón.Shock hipovolémico. .Se recomienda el desinflar el balón esofágico media hora por cada 12 horas de uso. 28. una vez que el balón gástrico está encajado en la unión gastroesofágica. desgarros de la mucosa. que suelen ocurrir entre el 15 y el 30% de los pacientes.Compresión de hemorragias externas. ésta es la llamada tracción pasiva.Una vez que la cavidad gástrica ha sido lavada de sangre y el diagnóstico de hemorragia por varices confirmado. Indicaciones . .En caso de tener que ser colocada en pacientes somnolientos. la cual permite la aspiración del contenido esofágico.Si el sangrado se continúa produciendo. obnubilados o comatosos.2. disminuyendo con ello el riesgo de aspiración bronquial.La colocación y manejo de esta sonda debe de ser realizado por personal familiarizado en su uso.Si la sonda tiene que ser retirada rápidamente (por complicaciones). . Este debe de ser llenado con aire hasta llegar a una presión de 35-40 mmHg. destacando aspiración.Sa. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias temporal. . Existen sondas con una cuarta luz. . El balón esofágico al contrario. shock séptico.1. para aumentar la perfusión a los órganos vitales y fijar la pelvis y/o los miembros inferiores. . sobredosis. 28. Es utilizado para tratar la hipotensión por trauma. El método produce un incremento de la resistencia vascular periférica. Si ésta no exite. Pantalón Neumático Antishock (PNAS) El Pantalón Neumático Anti-Shock (PNAS).Dirección Provincial de Emergencias Si.Traumatismo abierto de abdomen con evisceración. es preferible la intubación orotraqueal previa. . . 423 . entonces se infla los restantes 150 ml de aire. pero solo produciendo una autotransfusión de aproximadamente 250 ml de sangre de los miembros inferiores y del abdomen en los adultos. .Otras situaciones en las que el PNAS puede ser útil: shock espinal?. Contraindicaciones . . es un balón de presión.Antes de su colocación.Inicialmente se infla el balón gástrico con unos 100 ml de aire.Pro. . ).Insuficiencia Cardíaca Congestiva. envuelve las extremidades inferiores y el abdomen. A la hora de la colocación de la sonda de Sengstaken-Blakemore se recomienda el seguir las siguientes normas: . con lo que inflaremos el balón esofágico. 28. es de suponer que la fuente del mismo son varices esofágicas. El balón de Sengstaken-Blakemore es el más usado habitualmente a la hora del control de la hemorragia por varices. . para que la sonda pueda ser extraída con facillidad y de una forma rápida. se recomienda la colocación de una sonda adicional paralela a la sonda de Sengstaken-Blakemore a lo largo del esófago. mientras que se realizan planes para un control más estricto de la hemorragia. que permita la aspiración de las secreciones y restos hemáticos que una vez los balones inflados. El más común es el "pantalón neumático antishock" o "pantalón antishock médico o militar" (PAM).Si la sonda carece de una cuarta luz. ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal. ambos balones deben de ser comprobados. anafiláctico. En algunos casos se utiliza la tracción activa. y es utilizado en el control del sangrado. La situación gástrica se confirmará de la forma tradicional. migración del balón con oclusión de la vía aérea. .Shock cardiogénico. basta con cortar las tres luces a su salida de nariz o boca.Hemorragia intraabdominal o gastrointestinal. lo que significa que una vez colocado en el paciente debe de ser inflado con una cierta cantidad de aire ( 250 ml. perforación esofágica o necrosis gástrica. 422 . El balón gástrico es un balón de volumen. . mediante la aplicación de tracción constante con un sistemas de poleas o pesas.Absolutas: . Esto es generalmente hecho en la zona perinasal.Estabilización de la pelvis o de las extremidades inferiores fracturadas. .Relativas: . no pueden pasar hacia el estómago desde el esófago. mientras se planean otras formas de actuación. Consiste en una sonda con tres luces. luego de tracciona ligeramente hasta que el balón se encaja en la zona del cardias. para disminuir de esta forma el riesgo de isquemia de la mucosa. se coloca una sonda ordinaria en el esófago que nos permita la aspiración de secreciones. teniendo siempre en cuenta la comodidad del paciente. la sonda debe de ser lubricada y pasada a través de la boca o nariz hasta el estómago. una luz para el lavado gástrico y las otras dos restantes están comunicadas con los balones gástrico y esofágico.La sonda de Sengstaken-Blakemore debe de ser fijada externamente. El PNAS tiene muchos nombres.

Para empezar. soltando cerca de un tercio de la presión en la parte abdominal. Cuando la condición respiratoria del paciente empeora con la insuflación. Un paramédico puede colocar un brazo en cada pierna del pantalón (uno en el derecho y otro en el izquierdo) respectivamente. Equipamiento Los tipos principales de PNAS que están disponibles. mientras que los otros dos sostienen el cuerpo y giran (rolan) el paciente hacia el paramédico que esta de rodillas. que tiene manómetro de presión para monitorizar la presión dentro del traje. .Monitorear los cambios hemodinámicos y respiración del paciente así como también escapes del traje.manguera abdominal y abra la válvula por 2 segundos aproximadamente. . Una infusión de 250 ml de Ringer lactato o solución Salina sirve como un fluido líquido salvador.Use sólo el compartimiento de las piernas en pacientes pediátricos. Métodos de Aplicación e Insuflación Existen tres métodos para aplicar el PNAS: . . Bajar las extremidades del paciente y mover 424 hacia arriba la pelvis.3. representa u cambio significativo.Evaluar los signos vitales del paciente y verificar que esta estable.Inestabilidad de la columna lumbar. .A. Si esto ocurre deje de desinflar y abra las 4 vías.Pro.Dirección Provincial de Emergencias Si. Levantar simplemente la pelvis y deslizar la parte abdominal superior debajo del torso justo por debajo de la 12º costilla y asegurar como se describio previamente. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias .Saque el tubo . Luego colocar una mano debajo de los pies del paciente.Una vez que el traje esta asegurado. Cierre la válvula. .4. 28. .Revise el traje para asegurarse que la bomba de pie continue fija (en caso que surja la necesidad de volver a inflar) y que todas las válvulas están en la posición de cerrado. Un cuidadoso alineamiento de las tiras de velcros previene que las mismas se suelten durante la insuflación. se debe considerar la posibilidad de ruptura diafragmática o neumotórax a tensión. Dos paramédicos levantan simultaneamente las piernas.El método Logroll (rodar tronco). El traje es deslizado por debajo del paciente hasta un poco por debajo de la 12º costilla. es el más comúnmente usado cuando se sospecha una injuria de la columna y por lo menos tres personas estaran disponibles para colocarlo apropiadamente. levantar las piernas y deslizar el traje hasta sacar las extremidades del paciente.Sa.Reevaluar los signos vitales y si no ocurren cambios significativos continúe el procedimiento hasta desinflarlo.2. otro que tiene válvulas "pop-of" (que suenan) a presiones limites de 106 mmHg aproximadamente. .El método del "Pañal". Use solo el compartimiento de los miembros inferiores. que el paciente recibió un apropiado volumen y que el equipo de rescate médico.1.Insuflado el traje. El desinflado debe ser realizado bajo dirección y control médico. El área cervical y la cabeza están protegidos por una persona. El traje debe ser doblado y después colocado al paciente. están disponibles. Desinflado y Remoción . Procedimiento 28. deslizan el traje hacia arriba (por debajo del paciente) y colocan las piernas dentro del traje. . envuelve el paciente y se aseguran los velcros.Asegurar que las 4 vías de hidratación (líneas) esten accesibles. . . La regla del Pulgar dice que un cambio en la frecuencia cardíaca de 5 latidos por minuto o una caida de 5 mmHg en la P. la bomba de pie para inflar el pantalón. fijar el aparato. usando la bomba de pie.4. . abrir el pantalón y ajustar los velcros en la posición de mayor apertura creando un verdadero par de medias largas (can-can). Puede llevarle 30 minutos para remover apropiadamente el PNAS. . abierto a los pies del paciente en supino. 425 .4. Luego el paciente es rolado como una unidad dentro del traje asegurándose los "velcros" (abrojos). son: uno. que simplemente consiste en colocar el traje en el piso. salga aire a través de las válvulas de escape y/o la presión sanguínea del paciente sea mayor de 10 mmHg de PAS. hasta que el traje se desinfle totalmente. 28.Traumatismos de cráneo aislados.Traumatismos abiertos de tórax. .El método del "Pantalón" que puede ser usado de dos maneras. tales como cirujanos. . 28. hasta que suenan los velcros. Use el compartimiento de los miembros inferiores sólo en el tercer trimestre del embarazo.Objetos empalados en piernas o abdomen.Embarazo.Cierre todos los picos de salida (la bomba de pie debe permanecer fija y quedarse con el paciente hasta que el traje sea removido).Repita los pasos 4 y 5 con cada pierna. Por último se levanta la cadera y se desliza el traje hasta la 12º costilla. . .Abrir todas las válvulas de manera tal que los tres compartimientos puedan ser inflados simultáneamente (algunas áreas-regiones pueden requerir que el compartimiento de las piernas sea inflado primero y luego la parte abdominal). .

Dirección Provincial de Emergencias Si. Tarjeta de Score en Trauma 426 427 .Sa.Pro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquir Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergenciasurgicas b.

Contusión medular con signos neurológicos incipientes Laceración superficial de venas. Perforación laríngea o faríngea. Perdida segmentaria de arteria humeral. recto. Laceración aórtica mayor. Laceración superficial de duodeno. vejiga. colon. Laceración superficial de la arteria innominada.Pro. perdida segmentaria de carótida o vertebral. Lesión medular completa Cara LP sin pérdida de tejidos LP sin compromiso de la cavidad Laceración del conducto torácico. riñón. Cabeza y Cuello 4 = Amenaza de Óbito Laceración menor de carótida o vertebral con déficit neurológico. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria c. riñón. Herida estructuras internas. peroneo. Laceración superficial de estomago. duodeno. Laceración de miocardio o válvulas. axilar o poplitea Perdida segmentaria de arteria femoral ISS (Injury Severity Score) ISS por zona AIS Cabeza y cuello Cara Tórax Abdomen Extremidades Externas ISS ( suma de los 3 mayores cuadrados) = AIS al cuadrado 428 429 . Hemo o neumotórax bilateral. Laceración mayor de innominada. Transección carotídea o vertebral o yugular interna. Laceración peritoneal Laceración superficial de aorta. bazo o páncreas. mas de 1 nervio dañado en el Lesión de nervios mediano. o mayor iliacos o vena cava. contusión medular con síndrome incompleto 5 = CRITICAS LP con orificio de entrada y salida. transección de vena cava o iliaca. Injuria de vasos de hígado. Laceración de traquea. radial. Transeccion Vena yugular. AIS 85 para Traumatismos Abiertos AIS 1 = MENOR Lesión penetrante (LP) superficial menor Dirección de Emergencias. o vasos iliacos y otros menores. Taponamiento cardíaco. mismo miembro. Laceración superficial < 5 cm en Laceración mayor a 5 cm en cara o cara o mano o de 10 cm en mano 10 cm en cuerpo.Sa. pulmonar o subclavia. VCS. Laceración superficial de cava. LP con cuerpo. bronquios. con neumotórax hipertensivo o hemotórax mayor a 1000 cm. Lesión medular completa. bronquios o esófago. subclavia. recto o duodeno. Laceración menor a 1 lóbulo pulmonar. Perdida de tejido o contaminación severa de estomago. Abdomen LP con perdida de tejido superficial pero sin penetración peritoneal. Laceración menor de carótida o arteria vertebral. Centro Control de Emergencias. Perdida de tejido de riñón. Lesiones Penetrantes 2 = MODERADA LP en cuello sin compromiso de órganos 3 = SEVERA LP compleja en cuello con pérdida de tejido o lesión de órganos. Sección medular competa Miembros Laceración mayor humeral o femoral. LP sin perdida de perdida de tejido sustancia. Laceración aórtica menor. Laceración superficial de vasos axilares. colon y recto. hígado. Sección medular incompleta Laceración mayor de aorta. Laceración popliteaos. SIPROSA. Laceración pulmonar multilobar. Perdida de tejido o contaminación severa de colon. Hemo o neumomediastino. crural. Categorizació Hospitalaria 1. mayor de vasos axilares o humerales y popliteos. Laceración compleja de laringe y faringe. Transficción de estomago. esófago con perdida de tejido. con compromiso de estructuras internas. mesenterio. Perforación de estomago. musculares múltiples Laceración mayor de músculo. pleural o Laceración pleural Tórax LP compleja pero sin violación de la pleura. Hemotórax > 1000 cc. pulmonar u otras menores. vejiga o uréter. uréter. Contusión medular con signos neurológicos incipientes LP sin perforación peritoneal Externas LP con perdida significante de tejido pero sin ruptura peritoneal. mesenterio. tibial. Laceración de ciático o mayor de venas superficiales. LP de cerebro. páncreas. Lesión mayor de grandes vasos. bazo. vejiga o uréter. Lesión diafragmática. LP con pérdida superficial de tejido LP con perdida de tejido mayor o laceración corneal o escleral. Laceración superficial de traquea. Laceración multilobar pulmonar. bazo. Laceración tiroidea. Hemo o neumotórax unilateral. cerebelo. Transección o perdida de tejido de otras venas pequeñas. bronquios o esófago. Lesión medular con signos neurológicos. LP simple sin compromiso de LP compleja. Laceraciones cubital. páncreas. hígado. Perforación de traquea. mesenterio. con hemoperitoneo mayor a 1000 cc.Dirección Provincial de Emergencias Si. LP superficial de laringe o faringe.

espinosa o transversa en columna cervical.Laceración . Fractura de mas de 4 costillas ⊗ . laceración mayor a 5 cm en cara o 10 cm en cuerpo. o inconsciente de 6 a 24 hs. Lesión mayor de vasos iliacos. Ruptura de bronquio o traquea. Fractura abierta de pelvis. hemorragia subaracnoidea. Dislocación o fractura de ap. mesenterio. de riñón. lesión duramadre o perdida de tejido. Laceración mayor muscular o tendinosa. Contusión medular. Fractura nasal o de rama ascend. 3 = SEVERA Inconsciente de 1 a 6 hs. uretra. Cara 2 = MODERADA Amnesia – Letárgico – Estupuroso. Tórax ⊗ Fracturas de la 2° y 3°⊗ . Fractura / avulsión de dientes. Daño aórtico en la intima. colon. Inconscie nte < 1hs. hígado. Responde a estímulos verbales. de 2° o 3° grado o scalp menores a 10% Externas Fractura de Humero ⊗. Volet costal. vejiga. Luxación de rodilla. vagina. Hematoma intracraneal > 100 ml. Contusión laríngea o faríngea. Fractura esternal. Síndrome sección medular incompleto Perforación de estomago. Volet costal o quemadura por inhalación que requieren ARM. uretra. Perforación con perdida de tejido de estomago. mandíbula. Neumotórax hipertensivo. Perforación de mesenterio. Ruptura compleja de hígado. uréter. bazo y páncreas. Hematuria Abdomen Contusión superficial o laceración de estomago. Quemadura menor por inhalación. Contusión medular con signo neurológico. Fractura compresiva > 1 vértebra o > 20% Laceración de nervio óptico. Fractura de LeFort II 4 = Amenaza de Óbito Inconsciente 1 – 6 hs con déficit neurológico. hombro. Inconsciente > 24 hs. Fractura columna con compresión menor a 20%. Laceración menor de vasos iliacos. colon. trombosis carotídea. muñeca. Fractura laríngea Lefort III 5 = CRITICAS Inconsciente con movimientos inapropiados. Fractura de cráneo con depresión >= 2 cm. Abrasión o contusión. Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 30 a 39% Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 40 a 89% ISS (Injury Severity Score) ISS por zona AIS Cabeza y cuello Cara Tórax Abdomen Extremidades Externas ISS ( suma de los 3 mayores cuadrados) = AIS al cuadrado 430 431 . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria 2. recto. Quemaduras de 2° y 3° grado entre el 10 y 19% del cuerpo. hígado. femoral. Ruptura de ligamentos de la rodilla. laceración superficial de escroto. vejiga. Contusión cartílago tiroides. Dislocac ión o fractura de apófisis espinosa o transversa. Hemotórax > 1000 cc. Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 20 a 29% Contusión o laceración pulmonar multilobular. cúbito⊗. Lesión de plexo braquial. Lesión cervical incompleta. uréter o uretra. vejiga. Laceración mayor o trombosis axilar. clavícula. ⊗ daño en la intima o trom bosis de subclavia o innominadas. orbital o del cuerpo del Mx Inf. laceración corneal o escleral. Laceración superficial de lengua. Laceración mayor de subclavia o innominada. Fractura de fémur. Contusión o laceración pulmonar < 1 lóbulo. Amputación superior a la rodilla. Laceración del ciático. Fractura de base de cráneo. Laceración mayor de arterias femoral o humeral. Fracturas o dislocación de dedos.Pro.Dirección Provincial de Emergencias Si. Sección medular competa Fractura encajada de pelvis. Fractura con compresión menor a 20% de medula. calcáneo. ⊗ Fractura costal ⊗ . radio ⊗. Fractura traqueal. Luxación de codo. b azo. tibia⊗. Laceración hepática mayor. Síndrome medular incompleto. omoplato. Laceración multilobar con neumotórax hipertensivo o hemotórax > 1000. Contusión duodeno o colon. Quemaduras de 1° grado hasta 100%. poplitea o v. carpo. Laceraciones superficiales menores a 5 cm en la cara o 10 cm en el cuerpo. Laceración menor de riñón. Lefort I. Lesión completa medular de C4 o superior. Contusión esternal o posterior de costillas. zumbidos secundarios a trauma. Abrasión o contusión menor a 25 cm en cara o < a 50 cm en cuerpo. Fracturas con lesión de > 1 vértebra o signos neurológicos Fractura conminuta de pelvis. Compresión medular menor del 20% Fractura cigomatica. Daño de la intima de vasos axilares. vulva o periné. Avulsión laringotraqueal. mano. Compresión medular menor al 20%. duodeno. Laceración superficial de duodeno. Laceración aórtica mayor. Respuesta a estímulos dolorosos. Abrasión o cont usión mayor a 25 cm en cara o mayor a 50 cm en cuerpo. AIS 85 para Traumatismos Cerrados AIS Cabeza y Cuello 1 = MENOR Cefalea. o recto. riñón y páncreas. Contusión cardíaca. Luxación o fractura de la lámina vertebral o del pedículo. Hemo o neumotórax bilateral. hemo o neumomediastino bilateral. Contusión mayor o laceración menor con compromiso de los vasos mayores o hemoperitoneo > 1000 cm.Sa. Inconsciente < 1hs pero con déficit neurológico. colon. Laceración cardíaca. fractura del pubis o simple de pelvis. Miembros Contusión de hombro. recto. codo. humerales. uréter. Golpe en columna cervical sin fractura o dislocación Abrasión Corneal. bazo. Hematoma intracraneal < 100 ml. Daño intima o laceración menor de arteria femoral. Lesión medular compl eta Laceración mayor con perdida de tejido o contaminación grosera de duodeno. Hematoma retroperitoneal. muñeca. popliteas. Desprendimiento de placenta. tarso. lesión “Brain Steim “. Contusión cerebral. Hemo o Neumo unilateral Ruptura diafragmática. o páncreas.

. las cuales correctamente clasificadas permiten mediante un cálculo matemático establecer la probabilidad de sobrevida para ese tipo de lesiones. y a la larga nos permitirá la mejor distribución de recursos con lo cual se verá beneficiado la calidad de atención médica en la emergencia. arrojando distintos índices.Los siguientes datos a enviar serán el nombre. a la par de permitirnos disponer mejor de recursos en el lugar necesario y realizar un control de calidad del servicio de salud que presta el sistema en conjunto.Que sea llenado por el Cirujano.Sa. solo los tres mayores.Si se produce algún cambio luego que modifique la categorización por favor comuníquelo al Centro Control de Emergencias. con un médico cirujano de guardia permanente para brindar y recabar la información respectiva. existen dos tablas. . La utilización en forma sistemática del AIS permitirá al sistema eficientizar los recursos. sexo y edad del paciente. a nuestro sistema de salud le es conveniente utilizar que nos permita predecir la evolución. Neurocirujano o/o Traumatólogo de guardia que haya realizado el tratamiento definitivo o en caso de necesidad deléguelo en personal médico capacitado. en la segunda columna se incluye el cuadrado de ese 432 valor. . las cuales se hallan en forma abreviada. incluyendo la gran mayoría de las lesiones específicas halladas en los pacientes traumatizados. Debido a la gran diferencia en sus mecanismos de producción.Pro. con el fin de posibilitar luego la comparación estadística de los mismos. Por dicho motivo es que se utilizará de forma estándar la AIS. en sus revisiones ultimas incluye un total de mas de 500 lesiones específicas.Dirección Provincial de Emergencias Si. brindándole una ayuda en la comunicación del pronóstico del paciente. Seguramente usted conoce la importancia de la realización de un correcto triage de los pacientes a la par que sumado a un sistema que en forma eficiente le brinde a usted un índice de la probabilidad de sobrevida del paciente en forma científica y con un respaldo estadístico de haber sido usado en mas de medio millón de pacientes traumatizados solo en EEUU. siendo de gran utilidad al médico encargado del paciente y al sistema de salud en conjunto para predecir la posibilidad de sobrevida de un paciente determinado. estando abierta la probabilidad de que usted o el lugar donde ejerza utilice algún otro sistema de evaluación de forma paralela. La guía completa de la AIS. Guía de Confección de la Planilla AIS Instructivo para confección de planilla de AIS ( Abreviated Injury Scale) La AIS ( Abreviated Injury Scale) se creó hace un par de décadas en EE. sugerimos se ponga en contacto usted o un personal médico entrenado para el manejo de la información.Anote la lesión calificada de mayor en cada segmento corporal. . sirviendo primeramente como medio de evaluación hospitalaria de pacientes traumatizados. abajo a la derecha anote el número del AIS. Si bien existen numerosos métodos de clasificación de los traumatismos. Se adjunta a la presente las dos tablas de la AIS.Llénelas luego de que haya completado la evaluación y tratamiento definitivo del paciente con el fin de que el valor sea el definitivo. y para evaluar la calidad de atención médica en sistemas hospitalarios encargados de la atención del traumatizado (aún del traumatizado "menor"). No utilice otros números. una de las cuales se aplica a los pacientes con traumatismos penetrantes y la otra a los traumatismos cerrados. . 433 .UU. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria 3. Ese nos servirá para el cálculo de probabilidad de sobrevida. posibilidad de complicaciones y severidad de lesiones. Para confeccionar la planilla por favor tenga en cuenta los siguientes puntos: . en la base de datos del Centro Control de Emergencias existe la tabla completa si usted encuentra una lesión que no pueda ubicar correctamente en la tabla abreviada.La suma de LOS TRES MAYORES cuadrados nos da el valor definitivo del ISS (Injury Severity Score = Escala de Severidad Lesional).

Sa.Dirección Provincial de Emergencias Si.Pro. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Categorización Hospitalaria 434 435 .

Espejo de Agua Dique El Cadillal Como su nombre lo indica (Toma Río Vipos) esta captación forma parte de la Red Hídrica de la Cuenca Tapia . El agua del Dique El Cadillal es conducida a la planta potabilizadora del Dique que se encuentra ubicada en las proximidades del Río Loro.12 Aero Club Tucumán – Yerba Buena tales. en muchos casos cuentan con el abastecimiento de agua por pozos semisurgentes. lo que nos per. Aconquija 900 Vecinal quienes informarán sobre la 29 Embotelladora del Interior (Pepsi) 30 Tucumán Refrescos S. 436 437 . Avda. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres d. En lo que hace a la Estación Terminal de Ómnibus y Aeropuerto Benjamín Matienzo la higiene de baños públicos será en extremo cuidadoso.) se deberá recurrir a fuentes alternativas de abastecimiento. El transportando agua (ya sea para riego Colmenar Estación Experimental Tucumán de calles o su distribución a mar . Pcia. Ante contingencias.1.001 Aeropuerto Benjamín Matienzo mitirá elevar el agua de los camiones de 9 Hospitales: Padilla. 18 Club Bco. Buena Departamentos y Organismo Estatales.Dirección Provincial de Emergencias Si. Y. Belgrano seguridad para actuar en la vía pública. Existen actualmente pozos de abastecimiento de agua con características de semisurgencia ubicados en el Oeste del ejido capitalino y que permiten reforzar el abastecimiento en épocas de máximo consumo. Con respecto al punto dos. Vipos. Lavalle 4400 munido de indumentaria impermeable 22 Colegio Suizo que reúna las condiciones de bio. sanatorios. el vaso del Dique El Cadillal colecta (represa) el agua de la alta cuenca del Departamento Trancas siendo las cuencas que aportan desde la Provincia de Salta en el límite con Tucumán al Río Tala que al ingresar al territorio Tucumano recibe el nombre de Salí y al que tributan sus aguas los Ríos Acequiones. (Coca Cola) cantidad de familias a servir. Choromoro. hospi. India Muerta y Tapia.Sa. 13 Club Asociación Mitre Club Atlético Central Córdoba Se requisaran las mangueras 14 Club San Martín – Cevil Redondo necesarias y sus accesorios de equipos 15 16 Complejo Ojo de Agua . Pozos Semisurgentes (San MIguel de Tucumán y Alrededores) Para la distribución domiciliaria de agua para consumo humano se deberá recurrir a camiones cisternas que se encuen1 Barrio Policial .3 4 Perilago del Parque 9 de Julio ginales). Ruta 38 de incendios existentes en edificios de 17 Club Bco. Afectación de la Producción y Distribución de Agua Potable San Miguel de Tucumán tiene dos fuentes de abastecimientos directos de agua para consumo humano: . etc. pozos semisurgentes próximos a la Ciudad de Tucumán. no así los Hoteles y Hospedajes quienes ante la carencia deberán analizar la suspención la recepción de pasajeros por razones de domino público.El Colmenar altura Rivadavia 2. de Educación Física En cada Barrio será responsable 25 26 Lawn Tenis Club de la disciplina de distribución de agua 27 Tucumán Rugby Club.Pro. Niño y Avellaneda acopio a los tanques de distribución de 10 11 ACIT Avda. Aconquija 880. de ser posible se incorporan a 5 Sector Viveros Parque 9 de Julio estas tareas todas las unidades que 6 Sanatorio El Parque tengan equipos de bombeo 7 Ex Sanatorio ADOS aspirantes/impelentes. el agua allí tratada es conducida por un sistema de cañerías subterráneas al establecimiento potabilizador de Villa Muñecas desde donde es distribuido al uso público de la población de San Miguel de Tucumán debidamente clorada según lo establece las normas de la OMS. Las nuevas urbanizaciones que el Instituto Provincial de la Vivienda está construyendo en el radio del municipio capitalino. En situaciones normales el abastecimiento de agua en nuestra Ciudad de San Miguel de Tucumán esta asegurado. Tucumán El personal afectado a las tareas 19 Club Colegio Médico Club Tucumán de Gimnasia de distribución de agua deberá estar 20 21 Club Universitario. Cross y Diego de Rojas.23 Complejo Gral.8 Citrícola San Miguel. se suspenderá la actividad de Bares y Restaurantes ante la carencia de agua por la lógica higiene de su actividad cotidiana. Comercial del Norte Y. Tendrán preferente atención todos los establecimientos de Salud. Situación de la Provincia ante Desastres d. por bio-sabotajes (Ebola. etc. Univ. Lavalle 4. Yerba Buena establecimientos. con las cuales presuntivamente se vería afectado el abastecimiento de agua por captaciones superficiales. Buena el/los vecinos pertenecientes al Centro 28 Unidad Sionista Tucumana. Peste Bubónica.700 tren al momento de la emergencia 2 Intersección de W.A.Toma Río Vipos . Cólera.Atlético Tucumán. 24 Complejo Teniente Ledesma Esc.toma el agua es conducida por cañerías subterráneas al establecimiento Muñecas para su potabilización y posterior liberación al consumo de San Miguel de Tucumán debidamente potabilizada y con las normas de cloración establecidas por la OMS.Trancas y mediante una boca .

cuando todo ha concluido y se debe iniciar las tareas de rehabilitación y reorganización.Preparar elementos necesarios.etc. Voluntarios y otros. Fuerzas de Seguridad. es que los organismos de salud tanto públicos como privados. es el funcionamiento del operativo durante la catástrofe. cada Hospital debe elaborar por separado un plan de ejecución rápida y sencillo. es la designación de un Comité de Emergencia y Trauma. Defensa Civil.Jefe de Cirugía . que también debe cooperar y además instruirse y capacitarse en maniobras básicas para salvar vidas (RCP.Establecer contactos externos para aprovisionamiento de emergencia de materiales estériles. para organizar su acción y el rol de cada uno de ellos. d. y aquellos rela cionados con ellos (Defensa Civil. 439 . es la designación de un Comité Hospitalario General Para catástrofe.2.Jefes de los Servicios ( Clínica Médica. para trabajar asociados y disminuir el numero final de víctimas.2. que debe ser elaborado por un grupo de personas con capacidad probada. en la comunidad. Entre sus funciones se hallan : .Revisar el plan de catástrofe periódicamente. . tanto en lo material.etc. hacia fuera y hacia adentro.Extricación Inmovilización de Fracturas. El durante.Asignar funciones a cada Médico y empleado e instruirlo sobre sus deberes y responsabilidades.Jefe de Servicios Diagnósticos. Neumonología. sin olvidar la organización de la comunidad.Jefe de Laboratorio . .Jefe de Enfermería . medicamentos. El después. Su composición puede incluir: .Jefe de Guardia . . .Preparar un plan general para la catástrofe. pudiendo aumentar su numero según la necesidad. Para establecer una coordinación y cooperación eficaz entre los organismos del Sistema de Emergencia. descartables. Ginecología.Sa.Representante de la Cooperadora.2. disponible para hacer mejor utilización de dichos recursos. que forme parte de un Comité Regional para Casos de Catástrofe.Prever la necesidad de emergencias de luz. materiales e institucional. . Voluntarios. .Llevar un inventario de recursos humanos.Imprimir copias de l plan y distribuirlos entre los involucrados Médicos y no Médicos. capacitar y adiestrar a los sectores involucrados. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres d.Almacenamiento de equipos. para brindar la atención adecuada a las víctimas. Otros Hospitales. en el plan de acción. planificar. En la parte hospitalaria el primer paso a realizar.Pro. Urología. Grupos de Rescate. y disminuir la morbimortalidad. la organización para el plan de acción In Situ. Fuerzas de Seguridad. Se puede dividir la organización para la atención de víctimas masivas.Prever aquellas reservas que necesitan tiempo para su adquisición: . Traumatología. agregando nuevos sistemas o utilizar alternativos.Jefe de Radiología .Representante de Autoridad Suprahospitalaria . en el lugar de la catástrofe. este integrado idealmente por no más de ocho miembros. servicios generales. físico y psicológico. alimentos. para actualizarlos. integrado por: .2. Agua. deben elaborar un plan conjunto. . Conducta del Hospital Ante la Catástrofe Debido al incremento de los cada vez más frecuentes accidentes con víctimas múltiples.Jefe de Farmacia . etc.1.Instalaciones del Sector Salud d. tanto fuera como dentro.Llevar a cabo tareas de capacitación del personal de Salud. para dada la necesidad abrir otros ambientes para la atención: Carritos especiales de transporte de material quirúrgico. Etc. sujeto a la revisión de los grupos de trabajo destinados para tal fin. se refiere al hecho de organizar. Etapas en la preparación del Hospital para enfrentar casos de Catástrofe En todo plan general para casos de catástrofe debe haber : un antes.). para normatizar en dos momentos: El primero. etc. Neurología) . etc. . El segundo. Si bien estos dos puntos son parte de un plan general de acción.Prever la necesidad de comunicación. .). medicamentos. El segundo paso. . La siguiente es una propuesta para estos casos. para la expansión Hospitalaria.Revisar e integrar los planes departamentales solicitados dentro del plan general . la organización hospitalaria.Director del Hospital .Dirección Provincial de Emergencias Si. Vapor. implementando simulacros de ejecución del plan para probar su efectividad y mantener al personal alerta y preparado. El antes.Jefe del Departamento Quirúrgico . un durante y un después de la situación de emergencia. Gastroenterología.Jefe de Emergentología 438 .

1 P Ausente ......Presión Arterial Sistémica: Mayor a 90 mmHg.......... 5 P 441 ........ para ser destinados a las áreas especificas de tratamiento inicial.... Comedores....Rojos: tratamiento inmediato.. Todo Hospital debe responder según un diagrama de trabajo.......... Todos los pacientes clasificados o no deben ser agrupados en este sector... 2 P Menos de 50 mmHg ............. . En esta estación los pacientes están pocos segundos...... se establecerá un sitio alternativo para su deposito.......... Halls de entrada................ playas de Estacionamiento. según su categorización.0 P ...... d........ Quirófanos... Es el primer sector a desplegar. Mente o solo cuando la situación lo hace necesario....................... Hay que recordar que este lugar debe permitir...............Consignar lugar de recepción..............Actualización y modificación periódica de los procedimientos antes mencionados.....................Producir planes docentes y de entrenamiento......1 P Ninguna............... para que su aplicación en la emergencia sea posible e inmediata... es el Trauma Score (TS)..................Buena comunicación entre los diferentes sectores....... a las que se le agrega formol al 4 % para demorar la descomposición y facilitar la identificación y reconocimiento posterior............... Diagnostico por imágenes etc.. 1 P Disminuida .. .1....Dictar pautas........Dirección Provincial de Emergencias Si.............Amarillo: Tratamiento diferido. Segundo examen: Una vez realizado el examen inicial o primer examen del Triage...... para ser re-evaluados o categorizados por primera vez...Contactar los pacientes que ingresan .... 440 ......... quien junto a sus asistentes deberá: ...... puede estar señalizado permanente......0 P .....3.....Sa... Debe existir un encargado de Triage Hospitalario. tiene función clasificadora.. se coloca encima de la anterior. flexibilidad para adaptarse a las diferentes situaciones... el reconocimiento por parte de familiares y amigo......... allí serán identificados y contenidos... 2 P Lento . suelen afectar rápidamente la instalación destinada a tal efecto en las instituciones sanitarias................3. utilizando para ello fichas o elementos de parámetros fáciles de usar.............. ........... el Hospital debe tener áreas demarcadas.. d......3 P 36 a más por minuto.Area de Triage Hospitalario.4 P 25 a 35 respiraciones por minuto...... Pueden ser usados como áreas de Triage Hospitalario: Jardines. Por lo tanto...... 1 P Sin Presión ........ 0 P .......2 P 1 a 9 respiraciones por minuto ........Negro: Tratamiento expectante.Revisar y reclasificar a los pacientes Si hay que colocarles tarjetas nuevas......... Para ello............4 P 70 a 80 mmHg .. .... utilizando los siguientes datos: .. se los empaca en bolsas de plástico de paredes gruesas...Blancos o Sin Tarjeta: Morgue u otro lugar destinado para ello........ . debe realizarse el segundo examen en las áreas determinadas. serán agrupados en un sector diferente al de los graves... con los colores característicos para la atención según la prioridad del paciente..... 3 P 50 a 70 mmHg ..Frecuencia Respiratoria: 10 a 20 respiraciones por minuto............Acceso tipo Noria ... urgencias.. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres Sus funciones serán: ...Lleno Capilar: Normal . etc... . según adelantos Médicos y técnicos.. ..................2....... que se hace en la primera hora de ser posible... Los cadáveres (Blancos o sin Talón)...........................................Verde: tratamiento diferido.Expansión Respiratoria Normal ............... el que más difusión posee............ d....... dividiendo a la institución en Areas ...Recepción Hospitalaria ............ Los pacientes con heridas leves o los ilesos. con sectores claros.... .......Preparar planes departamentales detallados.. de todos los procedimientos más comunes o no......... Debe reunir algunas características como ser: .................3 Plan de Catástrofe Todo plan de Catástrofe debe poseer..Pro............. 0 P .....Escala de Glasgow: 14 a 15 P .....

.... Area de tratamiento. concentrados en salas comunes. etc.. teléfonos. Además de la tarea asistencial.... consignando nuevo destino. en prioridad descendente. .... mensajería.. o a la necesidad de aumentar el numero de camas.... radios. que permitan el funcionamiento adecuado y la ejecución del plan... o la evolución así lo hagan necesario. habilitándose otro para la extracción y la administración será realizada por otro personal asistencial.. o darlo de alta (por estar en estudio. Todo personal asignado a puestos claves... 2 3 a 4 P . Todo paciente evacuado.. Priorizar y reglamentar los estudios diagnósticos. posible de ser evacuados. etc..3... también se debe contar con personal... Se deberá confeccionar una lista de voluntarios con sus vehículos.).............. Para ello: Primero: Cada sala debe tener asignado un Médico..Sa..... d... Neurocirugía..... Reubicar y reunir pacientes habituales..La Expansión. etc... camas de emergencia..... Traumatología. control de la circulación.. La evacuación..Circulación intra y extrahospitalaria: La circulación externa no depende del hospital... que serán distintas a las del ingreso de los accidentados. asistencial. En la planificación Hospitalaria debe contemplarse: ........... en forma diaria.La Evacuación... semanal... curación de grandes heridas.. responde al riesgo en el propio hospital. debe permitir un tránsito fluido desde esta. para conectarse entre el Director del plan y otros Médicos dentro del Hospital y comunicarse también con la zona de desastre.... o trasladarlos a otro Hospital. Fundamental es Respetar el rol asignado...Quirófano Lo que determina su efectividad no es tanto la cantidad de quirófanos...... Esta segunda área constara de una o más salas con numero suficiente de mesas... Areas de Procedimientos Diagnósticos Radiología y Laboratorio funcionan en sus lugares habituales. para no ser interceptado cuando se requiera sus servicios... debido al gran numero de dadores... También informar a los familiares su nuevo destino.. 1 P P P P El puntaje ideal es 16 puntos. comedores...... por lo que habrá que prever el personal necesario o hacer turnos de 8 o 12 horas.. 3 5 a 7 P ....... Cirugía General.. identificar las personas que desean entrar... etc. Cuando la capacidad ha sido colmada.Pro. . solo la segunda y tercera se realizan en el local propio....5.....4. extracción... incluye la presencia de empleados no técnicos... o mensual para que rotule a los pacientes o sus camas respectivas. En el conmutador del hospital debe existir una lista actualizada del personal clave en Orden de prioridades. tratar Shock. alimentaría. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres 11 a 13 P . tener rutas de acceso libre. Se puede improvisar pequeños quirófanos....Comunicación interna y externa: Restringir las llamadas a lo indispensable.Personal: El personal debe tener su destino ya asignado dentro del plan (administrativo...).. O sea que de las cuatro funciones básicas del Banco.... . camillas. etc.. lugares físicos y técnicos. En los Bancos de Sangre. puede recurrirse a otros medios distintos de las ambulancias (Omnibus.3.... los heridos se dirigen a otro Hospital. teléfono.. de modo que los pacientes no se depositen en el suelo.. inmovilización temporaria de fracturas.. clasificándolos de 1 a 10........ Se pueden habilitar camas.... será registrado. sino las horas de funcionamiento... en vestíbulos. Se debe en lo posible separar las áreas destinadas a. con todas las señas para ser convocados. La circulación interna....3... d. ya que debe haber puestos de guardia... también se refiere al traslado de pacientes de una sala a otra dentro del mismo Hospital. etc.. etc. Area de Tratamiento Inicial Definitivo Esta área continua al área de Triage.. tipificación. vías de recuperación... siendo el de mayor posibilidad de sobrevida.. ni entorpezcan la circulación. Además en esta etapa se procede a la identificación de los heridos y a la transferencia a uno u otro sector.... para cirugías menores. Debe establecerse las vías de evacuación.... Ginecología. Segundo: Cuando se haga evacuación a otro Hospital... necesidad de índole medica.. se hace necesario que halla una comunicación directa con el exterior... deben tener por lo menos un reemplazante Para hacer frente a cualquier necesidad. de ropa...... para evitar el agotamiento precoz. de modo que los dadores no circulen por el lugar de trabajo Médico. almacenamiento y administración. con los respectivos refuerzos de material y personal. Vehículos Particulares... según que el segundo examen más detallado.. Nº de patente y proveerlo de una identificación. Camionetas.. d. pasillos. 4 8 a 10 P . para dirigir los vehículos hacía la entrada que le corresponda.Dirección Provincial de Emergencias Si.).. sistema de mensajería.. ser ambulatorios.... afectados a la catástrofe... en puntos 443 442 . En esta área se iniciará el tratamiento.3... e informar a los Servicios Sociales y Médicos sobre su estado.. como ser: ..

Servicios Centrales: La provisión. La Historia Clínica completa se hace después.4.. el Médico encargado del Triage Hospitalario. en cuanto a material y personal. Debe estar plenamente informada de los acontecimientos dentro y fuera del Hospital. en el recae uno de los pasos claves para el éxito del plan. que su acceso al hospital esta limitado exclusivamente a ese lugar.Capacidad administrativa . el hospital debe habilitar una entrada especial con personal apto para su clasificación. Policía. excepto las afectadas a fines específicos. Para recibir alimentos. URGENCIA JEFE UNIDAD TRAUMA SUB-DIRECTOR ADMINISTRATIVO PLAN DE LLAMADAS DIRECTOR PRENSA AUTORIDADES SALUD PUBLICA 445 . medicamentos. Uno destinado a las personas y otro para familiares de las víctimas. Defensa Civil. Es responsabilidad del hospital. electricidad. como abastecimiento de agua. . . . con propia numeración correlativa y se deben guardar en archivos separados. Autoridades del Plan Hospitalario Es importante que una sola persona este a cargo de la situación.Valores y ropa: Bolsas comunes de plástico o papel. Vialidad Provincial. en el tratamiento de las víctimas de una catástrofe. Todas las entradas del Hospital. Reforzar sectores de lavandería y esterilización. sino que también se le da categoría lesional.Pro.Sa. en el que intervenga además de otros Bomberos. d.Tener capacidad reconocida Es responsable de determinar la puesta en marcha del plan. Se debe contar con una habitación segura para almacenarlos. distribución y almacenamiento.Determinar las necesidades del personal. no esta aislado. y las personas encargadas serán responsables de la confección de listas actualizadas de las víctimas. refuerzos de algunos servicios. en forma parcial o Total. Toda la información se concentra en esa zona. Medios de transporte. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres críticos para dirigir el tránsito.Con conocimiento del Trauma y Accidentes con víctimas masivas . de comunicar y hacer comprender a la prensa. y no puede cumplir adecuadamente su tarea si la comunidad no ha desarrollado un plan para catástrofe. Comunicación.Historia Clínica. debe reunir ciertos requisitos: . realizar cambios de acuerdo a la 444 Magnitud del desastre. debe recorrer el Hospital comunicándose con sus delegados y asistentes. Esta centro de información puede estar a cargo de personal Médico de alguna antigüedad avezado. debe prever la necesidad de los heridos. medicamentos. recolección de residuos.Centro de Información Pública: Debe tener por lo menos dos ámbitos.Debe ser Cirujano . PLAN DE LLAMADAS HOSPITALARIA MEDICO INTERNO CLINICO DIRECTOR SUB-DIRECTOR MD.Dirección Provincial de Emergencias Si. numeradas servirán para contener valores y ropa. etc. ya que no solo debe dirigir los accidentados a sus sectores correspondientes.Identificación de Accidentados: La historia Clínica de urgencia. Vialidad Nacional. dependen en gran parte de la comunidad.Solidez de juicio. Le sigue en orden de importancia. A esta se la denomina Director del Plan de Catástrofe. El tránsito en áreas muy activas debe ser restringido al máximo. es diferente a las habituales. JEFE DTO. . alimentos. Si bien el Hospital es la base. acompañado por uno o más siquiatras(Salud Mental) y Capellán. deben ser clausuradas. El centro de información estará ubicado lejos de la puerta de entrada de los heridos y del área de tratamiento. La Historia Clínica inicial debe ser lo más sucinta posible y consignar todos los datos y medicamentos de ingreso. .

EXTERNO JEFE FARMACIA JEFE GASTROENTEROLOGIA JEFE SALUD MENTAL REFUERZA UTIR. D.UTIN REFUERZA CLINICA GUARDIA REFUERZOS REFUERZOS REFUERZOS ENFERMERIA INSTRUMENTISTAS DISPONIBILIDAD ROPA .Dirección Provincial de Emergencias Si. PLAN LLAMADAS HOSPITAL PADILLA PLAN DE LLAMADAS HOSPITALARIO JEFE DTO MEDICINA INTERNA SUB .ELEMENTOS C. JEFE DTO. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres C. MEDICINA INTERNA JEFE DTO CIRUGIA JEFE NEFROLOGIA JEFE CARDIOLOGIA JEFE NEUMONOLOGIA JEFE CLINICA MEDICA JEFE RADIOLOGIA JEFE LABORATORIO JEFE DTO ENFERMERIA JEFE CONSUL.DIRECTOR MD.Pro.Sa. PLAN DE LLAMADAS HOSPITAL PADILLA A.HOSPITAL PADILLA SEGURIDAD SUB -DIRECTOR ADMINISTRATIV COMUNICACIONES JEFE DTO CIRUGIA SERVICIO SOCIAL JEFE DTO SERVICIOS GENERALES ADMINISTRACION SUMINISTROS ESTADISTICAS TRANSPORTES DE VOLUNTARIOS CIRUGIA GENERAL TRAUMATOLOGIA CIRUGIA MAXILO -FACIAL MANTENIMIENTO LIMPIEZA MANTENIMIENTO PRIVADO LAVADERO OFTALMOLOGIA UROLOGIA ANESTESIA GINECOLOGIA NEUROCIRUGIA 446 447 .PLAN LLAMADAS B.

Poner en marcha el plan .Dirección Provincial de Emergencias Si.1.Suspender estudios programados(rx .) 449 ALERTA ROJO: 448 . Integrado por: . Roles en el Plan de Catástrofes d.UTI. de acuerdo a la capacidad existente para conformarlos d.Preparación de nuevas camas en sectores no habituales destinados.Estabilización/Resucitación Integrado por: . SECTOR ROJO: Equipo Rojo .Estabilización .Comunicar novedad al director y jefe de urgencias .Atención de las víctimas de acuerdo a prioridad establecida .Poner en funcionamiento los sectores destinados durante y para la emergencia VERDE Ambulatorios Consultorios externos ROJO Críticos Shock Room NEGROS Críticos irrecuperables Buscar lugar BLANCOS Muertos Morgue Médicos verdes Médicos rojos Residentes Cirugía y Clínica Lugar físico amplio GUARDIA UTIN REFUERZO GUARDIA GUARDIA UTIR JEFE REFUERZO UTIN JEFE REFUERZO UTIR d. Zona de triage hospitalario: Equipo de triage d.2 camilleros Se dispondrá de tanto equipos de triage como sean necesarios.Evaluar banco de sangre .6.Destinar al paciente para su atención definitiva(quirófano.2 camilleros Funciones .Suspender cirugías programadas .Recursos de Rx .Reforzar las guardias .6.Evaluar pacientes previamente clasificados .Solicitar la concurrencia del Director y de los responsables del área de emergencias .Evaluar recursos de cirugía y materiales .6.Auxiliar de estadística .Laboratorio .Un medico entrenado . y en sectores que sean destinados a pacientes estables Integrado por el personal mas experimentado en las urgencias.Laboratorio .Evacuación de pacientes.Medico .2.destinar todos los elementos a la emergencia ALERTA AMARILLA: .UTIR-UCOMorgue -etc.El personal se organiza para la atención de una posible emergencia . su función es la de clasificar o reclasificar a la s víctimas para asignarles una prioridad de tratamiento o destino área R. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres E.Endoscopia) . puede ir precedida de las anteriores o iniciarse directamente .V.A.Una enfermera o practicante .residentes de Cirugía .Utilización de las normatización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos .Pro. de ser posible a otro Hospital .N.Censo de recursos: camas (evaluar pacientes potenciales de ser evacuados Expansión) . PLAN LLAMADAS HOSPITAL PADILLA CLINICO DE GUARDIA Se inicia una vez que se establece la demanda cierta.Listado de llamadas .Restringir las comunicaciones .Clínica . Activación del Plan .Desarrollo del Plan 1° Medico Interno: Determina la catástrofe ALERTA VERDE: .Sa.5.Enfermera o practicante .

alimentos.Cuidados mínimos Diferibles Integrado por: . ocupadas o no . etc. Total. recetarios.7.Refuerzos de Radiología Laboratorio Enfermería Farmacia Consultorios externos CAPACITAR PERSONAL ADMINISTRATIVO PARA: Encargado de: . necesidades de índole médico.6.6. etc. .Limpieza . Con los colores correspondientes de las áreas a las que se destinen.Enfermeros . hay que estar preparados" DIRECTOR DEL HOSPITAL . Colaborar con la identificación de las victimas .Ambulatorios . Encargado de: .Servicios sociales . destino. medicamentos.agua. otros) .Contactar familiares e informar nuevo destino . de urgencias JEFE DEPARTAMENTO DE URGENCIAS . Averiguar lugar de residencia de los familiares de las víctimas -Internados.Asigna tareas a los voluntarios . papeles.Seguridad .Registrar el paciente evacuado.Proveer material HC.Tener al día la lista de pacientes pasibles de ser evacuados. tipo de vehículo. Desarrollo del Plan Al principio funciona la guardia del día.) . Funciones durante la emergencia " Se debe Respetar el rol asignado" "No vale estar prevenido. consignar n° de patente.Recibe la información de los acontecimientos a través del jefe del dpto.Estables (estos se contienen lejos del sector de urgencias) Pueden ser los consultorios externos.Etc. etc.Medico .Pro.Mantenimiento del hospital .Personal administrativo con funciones especificas SUBDIRECTOR MEDICO a cargo de: . estado. Al llegar los refuerzos.Sa. d. Se trata de pacientes levemente lesionados y ambulatorios. enfermeros. comunicaciones. practicantes. con vehículos no ambulancias.Control del N° de camas disponibles y utilizables.C . suministrados por el jefe dicha sala (¿ estadística o aranceles?) Encargado de: . ropa estéril. descartables. SECTOR VERDE: Equipo Verde . es el llamado grupo A. rojo.Personal de estadística SUBDIRECTOR ADMINISTRATIVO responsable de: .Se hace cargo de la organización general del operativo . . para realizar evacuación.Cocina . SECTOR AMARILLO: Equipo Amarillo .Servicios generales (luz. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres d.3.Recursos (radiografías. amarillo.Practicantes .1.Residentes de Cirugía y Clínica .ropa. tarjetas.7.Jefe de Cirugía y Clínica .Registro de pacientes que ingresan a la sala de emergencias.Se comunica con la prensa y autoridades de Salud Pública . residentes.Confeccionar lista de voluntarios. d. se van constituyendo los grupos que pasaran a ser B.Comunica al director el curso de loa acontecimientos .Proveer identificación correspondiente 451 d. verde. y controlados por Médicos.teléfono.Dirección Provincial de Emergencias Si.Esta en contacto con los grupos de rescate y médicos emergentologos en el lugar de la catástrofe 450 .4.Asigna tareas de los refuerzos .

Tiempo estimado de llegada -Medio de transporte . ver. .Sa.Naturaleza del desastre . en recuperación. .Dirigir y orientar.Los operadores informan que no se atienden llamadas. para contactar en forma interna .Seguridad .). a excepción de las procedentes de la extensión de urgencias o en respuesta a una llamada hecha con relación al desastre .Controlar y dirigir la circulación en áreas criticas(dirige él transito) .Rayos X .N° de teléfono de la persona que da la información telefónica El operador no tiene autoridad para declarar el desastre. del desastre.Reforzar personal policial del destacamento. ropas.Un operador diferente debe iniciar las llamadas de notificación del desastre a los servicios o departamentos.Servicio social .452 SEGURIDAD: Unico Rol "Controlar y acordonar el Hospital para evitar desbordes y pillaje" Externa: .Pro. voluntarios. sala de prensa.Coordinar con instituciones vecinas. Notificara en orden a las siguientes personas.jefe de guardia Jefe del Dpto. .Cerrar el área del radio operativo(100-150 mts. donaciones.(realizar un croquis para cada uno) . Referencias.Salas de Cirugía .Quirófano . . para clasificar. Lugar donde se la retira . para ver quienes pueden contener pacientes ambulatorios.Comunicación con la zona del desastre(encargado del operativo).7.Siempre en su lugar Encargado de: . N° de casos que llegan al Hospital . distribuir y almacenar. que no esten relacionadas con la situación de emergencias.El lugar puede ser.Clausurar el área de emergencia.Localización.Clínica . capilla. 453 .Provisiones.Quien esta llamando .Debe existir sistemas de mensajeros(optativo).Señalización interna .2.Centro de información sobre colaboración para víctimas d. la utilización de ese ámbito para recibir pacientes.Laboratorio . El radioperador en la emergencia: .Banco de sangre . para mejor acceso de ambulancias .Restringir las llamadas a lo indispensable .Emergencias .Enfermería .Dejar de recibir llamadas. 1° 2° 3° 4° Médico Interno. en espera de estudios . etc. .Censar a los vecinos del Hospital.Se debe restringir al máximo la circulación en áreas muy activas . . donaciones.Centro de Relaciones Públicas . Encargado del sector de recepción de donaciones.Señalizar las áreas físicas que se deberán adoptar para ser utilizadas en caso de catástrofe. moviles.Administración . de urgencias Director del Hospital Jefe del comité Hospitalario de desastre presidente del comité de emergencias y trauma El operador debe: . seguridad privada etc.Acompañado o a cargo de un Médico. grupos de rescate Obtener la siguiente información: .Numero de víctimas reales y potenciales en el lugar del accidente. etc.No entra al Hospital nadie que no tenga que ver con la emergencia Interna: . para contener familiares de víctimas. anfiteatro. etc.Dirección Provincial de Emergencias Si.Esterilización . para toda persona que sea ajena al operativo(Identificaciones. según el comité de trauma hospitalario Encargado de: . medicamentos. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Situación de la Provincia ante Desastres Encargado de: .ubicación geográfica.

Preparar plan general para emergencias y catástrofes. etc. medicamentos. d. Designación formal. tanto fuera como dentro. Voluntarios.Sa. . para probar su efectividad y mantener el personal alerta y preparado . . médicos y no médicos. voluntarios y otros.Dictar pautas de todos los procedimientos más comunes o no.ginecología . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas El jefe del destacamento policial es el responsable de la misma.neurología . y la posibilidad que esto forme parte de algún tipo de acción de amedrentamiento o de alto riesgo de atentado.Jefe de radiología .neumonología . Para establecer una coordinación y cooperación eficaz entre los organismos del sistema de emergencia .8. d.Llevar un inventario de recursos humanos.9. otros hospitales. .8.Llevar a cabo tareas de capacitación del personal de salud. etc. Pasos a seguir en caso de la recepción de algún objeto extraño Considerando el auge de la modalidad de acción consistente en el envío de cartas y/o encomiendas que la población recibe desconociendo el remitente. etc.Asigne funciones a cada médico y empleado. servicios generales. A disposición de las autoridades Hospitalarias(coordina y distribuye el personal dentro y fuera) Queda buscar lugares físico para dar información a la prensa que este separado del hospital.8.Jefe de emergencias . cura etc. se especifica el sistema operativo en resguardo de la población: .Prever la necesidad de emergencias de.traumatología .Representante de la cooperadora. 454 . medicamentos. se debe establecer sustitutos o suplentes para garantizar el funcionamiento y operatividad durante las 24 Hs del día los 365 días del año. fuerzas de seguridad. hacia fuera hacia adentro.Establecer contactos externos para aprovisionamiento de emergencia de material estéril.Jefe de servicios de diagnóstico radiología y laboratorio.Producir plan docente y de entrenamiento .urología .2. . COMITÉ HOSPITALARIO GENERAL PARA CATASTROFES. d. implementando simulacros de ejercicios del plan. luz.Preparar planes departamentales detallados .gastroenterología . .Dirección Provincial de Emergencias Si.Almacenamiento de equipo. de Cirugía .8. para que su aplicación en la emergencia sea posible e inmediata . etc.Pro.Indicar a las diversas áreas de detección que toda situación de tales características debe ser puesta en conocimiento inmediato de las autoridades Policiales de la Jurisdicción 455 d. descartables. en la comunidad. alimentos.Revisar e integrar los planes departamentales solicitados dentro del plan general . e instruir sobre sus deberes y responsabilidades .Actualización y modificación periódica de los procedimientos antes mencionados.3. según adelantos y técnicas. agregando nuevos sistemas o utilizar alternativos. Carritos especiales de transporte de material quirúrgico. siquiatra. lugar físico para dar información a la familia de las víctimas.Imprimir copias del plan y distribuirlos entre los involucrados. Conformación y Funciones de los comités d.Prever aquellas reservas que necesitan tiempo para su adquisición. mejor si hay un médico avezado. COMITÉ DE EMERGENCIA Y TRAUMA Jefe de Cirugía Jefe de guardia Jefe de servicios Clínica Médica .Prever la necesidad de comunicación. Funciones: . etc. . FUNCIONES .Jefe dpto.Elaborar normas y protocolos de atención del paciente politraumatizado y comunicar. vapor.1.Representante de autoridades suprahospitalaria . .Jefe de farmacia .Preparar elementos necesarios para dada la necesidad abrir otros ambientes para la atención.Revisar el plan de catástrofes periódicamente para actualizarlo . Lejos o cerca del hospital ¿Iglesia? . materiales e institucional disponible para hacer mejor utilización de los recursos .Jefe de laboratorio . defensa civil. para la expansión hospitalaria. agua.Director .

Consideraciones Médico-legales en Medicina de Urgencia La medicina legal personaliza una particular rama del Arte de Curar. como médicos asistenciales.Casos Especiales e.. se deberá proceder de la siguiente manera: NO ABRIR EL SOBRE. la cual debe ser cerrada y sellada con cinta de embalar.4212148). sea para el ejercicio diario del quehacer especifico o constituirse de urgencia en el terreno de un hecho asistencial. Con un fin didáctico tratamos el tema: .1. Carlos Malbrán": Avda.que tendrá como datos: Fecha y Hora de recepción de la llamada. con tapa a rosca. Fax: 0114303-1433.2. adhesiva o similar. Daniel Albano y Francisco Rosetti. Cdad. de Buenos Aires. e.1. con el fin de elaborar las estadísticas pertinentes y mantener informados a las Comisiones de Seguridad Provincial. Debemos comprender los temores y las incertidumbres de los pacientes para 456 457 . con las medidas de bioseguridad adecuadas procederá a: 1º Colocar el sobre en una bolsa de plástico. 2º Colocar la bolsa en un recipiente de paredes rígidas.1.Estudio de los elementos constitutivos de los delitos de secreto médico y responsabilidad médica . CARLOS MALBRAN.Como Médico Perito .421-2148) quien. Secreto Médico e. a las Dras. tan Antigua como esta misma y cuya razón de ser es ilustrar a la justicia respecto a los planteos que la vida o la muerte del ser humano le formulan una y otra vez. Todos los entes mencionados deben dar comunicación inmediata para el procedimiento a Bomberos (Tel: 100 . para su análisis.Sa. Responsabilidad Médica e. rotulado (origen. Cada una de las entidades involucradas deberán elaborar un parte diario sobre las llamadas recibidas solicitando la intervención sobre este tema (sobres sospechosos) y enviar dicha planilla a la Dirección de Emergencias (Si.Sa.Estudio de la historia clínica .San Miguel Y Chile Fax: 423-0261). por lo tanto y como consecuencia de esta modalidad. Dentro de los aspectos médicos. Características del Sobre y Hora de Pase de Información a Bomberos (Se adjunta modelo).1. a fin de que el material quede a resguardo de la Policía Federal quien se encargará de enviarla a la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud "Dr. No debemos olvidar que en la actualidad la medicina de urgencia es una especialidad reconocida.Pro. Historia Clínica e.1. 3º Colocar el recipiente.1. Velez Sarsfield 563 (1281).Informe pericial . Ante la recepción de un sobre de origen desconocido sospechado de contener una substancia de riesgo. 4º Informar a la autoridad correspondiente. además interiorizar al medico practico sobre temas muy dispares. identificación y fecha) envuelto en papel absorbente dentro de una caja de cartón rellenada apropiadamente con papel de manera de inmovilizar al mismo. designada por cada Jurisdicción. un centro donde convergen pacientes y profesionales de la salud. Tel: 011-4303-1804. se halla reconocido el papel fundamental de la medicina de urgencia y de los servicios para tal fin y en las últimas décadas se han considerado una sala de urgencia para la atención de accidentados pero además es reconocido tanto por los profesionales como por al comunidad toda. y Comité Nacional de Emergencias Sanitarias (Ministerio de Salud de la Nación).Pro.4. la sala de urgencia es pues.1. Historia Clínica El principio primario para evitar juicios es establecer una buena relación con el paciente. trataremos: e. e. En la actualidad. Dirección y Teléfono.Dirección Provincial de Emergencias Si. delictivo o de un desastre como en el tema que nos ocupa y que a veces es requerido por la autoridad policial o sanitaria del lugar. Nombre y Apellido. Marta Rivas e Isabel Chinen y los Dres. Ministerio de Asuntos Sociales. existen programas de enseñanza y por todo ello la medicina legal tiene activa representación.Como Médico Asistencial . Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas . Concepto de Iatrogenia Como Médico Perito: . como un importante centro de diagnostico y tratamiento dentro de un hospital o centro asistencial para la atención medica. preferentemente de plástico. la emergentología hace o surgen los aspectos médico-legales así como la responsabilidad médica en los últimos tiempos. de Lunes a Viernes de 10:00 a 12:00 y de 15:00 a 17:00 hs. . Dar comunicado a la Autoridad competente: Dirección de Emergencias (423-9524) o Defensa Civil (103) o Policía (101) o Bomberos (100 .1.3.La Autoridad Policial verificará el cumplimiento de las condiciones de seguridad y arbitrará los mecanismos pertinentes a los fines de hacer llegar el objeto en cuestión a la ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE LABORATIORIOS E INSTITUTOS DE SALUD Dr.En casos especiales: consideraremos practicas generales de carácter legal.

este último inexistente ante la justicia y ante la conciencia del médico. para juzgar la praxis se evalúan principalmente lo medios y la forma en que se han utilizado los recursos de la terapéutica. Art. en tanto que lo logrado ocupa en 2° lugar. es decir que el médico haya cometido un acto culposo ya sea por impericia. judicial y moral. según el perjuicio halla sido intencional o no (dolo y culpa). Repetimos que en esta relación MédicoPaciente debe existir como elementos necesarios: intimidad. que el error del diagnóstico no basta por sí solo para hacer surgir la responsabilidad siempre y cuando se hayan tomado los recaudos necesarios para dicho fin.2.1.Pro. civil o penal. ya que el paciente se siente demasiado angustiado por su enfermedad o por el concepto erróneo que tiene de lo que es una Sala de Urgencia. Secreto Médico El código de ética de la Confederación Médica de la República Argentina en el capitulo octavo. Al respecto dice Nerio Rojas: " no hable sino cuando haya justa causa y hágalo siempre buscando el máximo de bien con el mínimo de palabras".Sintomatología .Sa. Responsabilidad Médica Un principio jurídico general establece para todas las personas la obligación de responder por los daños que ocasionen a un tercero. Concepto de Iatrogenia La Academia Nacional de Medicina ha considerado el término "iatrogenia" de empleo corriente en el mundo médico. Generalmente el abogado querellante examina esta historia clínica antes de comenzar el juicio y si ellos indagan que el médico ha corrido un riesgo que era razonable dentro de cierta circunstancia. no siendo así se encontrará incapacitado para demostrarlo por falta de pruebas que corroboren lo que sostiene. etc. El código o la Legislación Argentina tanto penal como civil hablan de dolo o culpa para que exista responsabilidad médica es necesario que exista culpa. Los profesionales del arte de curar están en el deber de conservar como secreto todo cuanto vean. La historia clínica hecha con corrección es el único documento realmente probatorio de la calidad de la atención médico dispensada. e. El médico debe tener presente en el ejercicio de su profesión. le asiste el derecho en su propia defensa de revelar el secreto profesional (causas judiciales). ellas deben reflejar con precisión la atención que ha recibido el paciente. confianza.4. asuntos en los que debieron actual profesionalmente. revelarlo sin justa causa.. el juicio puede evitarse.Terapéutica instituida . responsabilidad. Una historia clínica desde el punto de vista legal requiere: .Exámenes Complementarios . en el segundo es un daño físico con perjuicio económico halla o no delito penal y el médico debe pagar a damnificados una reparación en dinero. Para que ello no ocurra se deben llevar con todo cuidado las historias clínicas.Protocolo Quirúrgico . oigan o descubran en el ejercicio de la profesión. Toda vez que el médico transcribe lo que el enfermo le refiere o cuando extiende un certificado está realizando un acto jurídico de importancia. dado que la historia clínica constituye el elemento médico legal por excelencia. por imprudencia. lo que será con justa causa.1. Esta relación es especialmente necesaria en los servicios de urgencia. El fundamento de esa obligación varía con la situación psicológica del autor del hecho.Dirección Provincial de Emergencias Si. entraña un error. El médico como tal puede caer en responsabilidad penal y civil. etc. de inmediato cuando se trate de peligros graves. e.Protocolo de Evaluación del paciente A manera de recordatorio es necesario establecer que el secreto puede ser absoluto y relativo. como ya se ha dicho. atentados personales. 459 e. por el hecho de su ministerio y que no debe ser divulgado. haya sido esta exitosa o no. Es necesario tener presente que existen justas causas de orden legal. La responsabilidad médica es la obligación para los médicos de sufrir las consecuencias de ciertas faltas por ellos cometidas en el ejercicio de su ate. Debemos tener presente cuando hablemos de la parte pericial del problema. 458 . Los médicos y personas que pertenecen al arte de curar deben informar dentro de las 24 hs. envenenamientos. en el primer caso se trata de un delito y el facultativo es pasible de una pena de "Prisión o Multa". del tipo del Certificado de Defunción.1. Denuncias de Enfermedades Infecto Contagiosas. De todo lo expuesto es necesario explicar que el médico cumple correctamente con su deber. Cuando un profesional es demandado por daño culposo (responsabilidad médica).Diagnostico de admisión y de egreso . servicio. que causas legales.3.Interconsultas . En su articulo 67 establece que esta es una obligación. en estas circunstancias lo médicos tienen opción de denunciarlo o guardar el secreto. causando o pudiendo causar daños a un tercero es un delito previsto por el articulo 156 del código penal. 66 establece que el Secreto Profesional es un deber que nace de la esencia misma de la profesión. falta que puede comportar una doble acción. lo revelan de la obligación de guardar el secreto. por negligencia o inobservancia de los deberes a su cargo. estima que se emplea con el sentido con que se aplica e interpreta: "daño causado por el hacer médico o por el médico". Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas obtener una buena relación basada en la confianza. pues la relación de ambas partes crea una obligación de medio y no de resultados.

pero con co9nciencia de la tabla de valores que hay que conservar para un ejercicio correcto de la medicina. corazón y las manos.Que recuerde que el diploma no es un aval perenne. medicamentear. la función médica en sí. sobre todo al emergentólogo. que ha comenzado a ser "medicalizda" en las unidades de vigilancia intensiva.La medicina es cada vez menos humilde. casos. curar. y considera la enfermedad desde estos puntos de vista personificantes y éticos. trasplantes de órganos. la han acercado mas a su excelsa misión de curar enfermedades y prolongar la vida en forma jamás soñada en siglos. su verdadera significación debe por consiguiente ser custodiada y resguardada silenciosamente por los médicos. Por eso hoy consideramos un mal social el ejercicio de la medicina sin rectitud y sin escrúpulos. "La medicina es un apostolado. desconocimiento. reparar.2. le adjudica las notas definitorias de "poderío" y "perplejidad". pasando a ser un hecho cotidiano. paliar."Cada instante de la vida tiene un sentido. por lo que el hombre puede 460 llegar a hacer. Aquellas situaciones. Porque "iatrogenia" es exactamente. al mismo tiempo. Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas una desvirtuación de su etimología. la vida suspendida. Cuando el médico se encuentra junto al enfermo. Por eso hoy es procedente el interrogante clave de al ética médica. al servicio de la sociedad y el enfermo.. es notable que se está haciendo cada vez mas profunda la separación entre el "poder" de la ciencia para cambiar la condición humana y la prescripciones que es necesario aplicar de modo racional y sensato a los nuevos poderes. Un médico sin curiosidad intelectual y sin conocimientos generales es un profesional mediocre. incapacidad.Que sea exponente moral de la conducta profesional de su generación . de su significado gramatical y de su interpretación conceptual. alivia muchas veces y consuela siempre. para que puedan ver dos veces mas de lo que hablan "(Colton). No en vano Laín. pensar como hombre de acción y deber". es el daño causado por una falta o acto médico culposo (error de medicación) y la iatrogenia es el daño ocasionado por la medicina interna (correcta medicación y mal tolerada por el enfermo por idiosincrasia. Sintetizando la responsabilidad médica. atañe siempre involucrado pero no atañe en ningún sentido al significado real de la palabra iatrogenia. Es decir aliviar.Que huya de al calumnia y de la deslealtad profesional. Que actúe con el cerebro. etc. e. una tarea que satisfacer" (Vallejo). ética. hechos. etc. y su sentido dentro de la sociedad que vivimos.Dirección Provincial de Emergencias Si. . las técnica de fecundación asistida. al periodizar la medicina actual. la función médica esencial por excelencia. sintetizando en la forma siguiente: . . . eugenesia. sí. dar apoyo a la vida es iatrogenia.La medicina se apoya en un trípode: Ciencia Arte y Humanidad. tales como la TAC. saber. etc. ni medicina sabe". absorbiendo con cautelosa prudencia todo lo nuevo de la ciencia. En este sentido. es decir cuando lo asiste integralmente. exclusivamente todo cuanto hace el médico en función de tal. El maestro inolvidable Juan Dalma solía citar una frase del no menos insigne español Letamendi. congelación de embriones.Pro. El internarse en el mundo desconocido de la muerte ha hecho que el médico desconozca muchas veces en su práctica cotidiana este límite. . Bioética y Emergencia Médica Las conquistas de la medicina. . El error médico por impericia."El hombre sin ideales hace de la ciencia un comercio"(ingenieros). se le plantea un problema de límites. pero los problemas derivados de la aplicación de la tecnología moderna en la práctica médica nos están mostrando que somos gigante científicos pero enanos éticos. sabrá encontrar elementos básicos de enlace entre ciencia y cultura. ya que la resucitación y las técnicas de mantenimiento de la vida han borrado de él la muerte. no una profesión comercial" (Mazzei).Que tenga fe en la medicina que ejerce.Que sea un hombre de primera calidad para una función de primera calidad. irresponsabilidad. El científico actual está reclamando el auxilio de la Etica biomédica que intenta dar respuesta que requieren otro espacio de reflexión que no es el técnico o el investigativo propiamente dicho. Con Hans King podemos coincidir que no todo lo técnicamente posible es humanamente correcto y éticamente responsable. Que nunca sus lenguas pierdan sus naturales domicilios.Que sea un médico bien informado y bien formado. pero la vieja fórmula no ha perdido actualidad: cura algunas veces. Al médico actual. El equilibrio histórico entre ciencia amoral y religión a-científica se quebró ya a partir del renacimiento y de allí en mas los problemas existenciales diarios tuvieron cabida en los laboratorios y en los consultorios. única. quien afirmaba que " un médico que solo sabe medicina. En parte influido por estas reflexiones el Dr. etc. Error grave. Deberá ser sabio. han abierto las puertas a la especulación biótica de las cosas que se están realizando. y sus naturales dimensiones recordando "que los hombres nacen con dos ojos y una sola lengua. . técnica y humanidad. . 461 . por eso debemos seguir el axioma de Bergson:"obrar como hombre de pensamiento. Isaac Freidenberg acuñó en 1979 un decálogo ético-deontológico para el médico. aquel que debe establecer si todo es lícito en la medicina de hoy. el láser. . Poderío inagotable que le permite al hombre usar la misma fuerza atómica para irradiar a un cáncer o para destruir a toda la humanidad y perplejidad por esta dualidad.). A tal punto que el empleo de la palabra iatrogenia con los errores involucrados señalados equivale precisamente a lo contrario de lo que ella significa. que una vida puede rehacer diez fortunas y que diez fortunas no rehacen una vida. arte. El empleo de esta palabra debe de tomar a expresar su significado real y preciso y con estricta exclusividad conceptual.Sa. por capacitación. ciencias. significan justamente lo opuesto a iatrogenia. Pero.

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