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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE ENFERMERÍA

Hospital Regional Honorio Delgado


Universidad Nacional Del Altiplano
Escuela Profesional de
Enfermería
Facultad de Enfermeria

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA


APLICADO A RECIEN NACIDO CON
HIDROCEFALIA EN EL SERVICIO DE
NEONATOLOGÍA

JEFA DE SERVICIO: DELIA CHAVEZ VERGARAY


COORDINADORA: CLINIA GALINDO
PRESENTADO POR: CLAUDIA MARICRUZ QUILLA
CHIPANA

AREQUIPA – PERÚ

SETIEMBRE 2017

CLAUDIA MARICRUZ QUILLA CHIPANA


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FACULTAD DE ENFERMERÍA

INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería es un método de gran importancia para el


personal de enfermería en la práctica clínica diaria y asistencial, ya que es la
principal herramienta dentro de su ámbito laboral y así este método permite
brindar cuidados de forma lógica, racional y sistemática al individuo, familiar y
comunidad además Este instrumento de trabajo del profesional de Enfermería
es un modelo de investigación clínica, que enlaza el conocimiento científico, la
ciencia gerencial, la investigación, la ciencia del cuidado de enfermería y la
epidemiologia (1) trabajando así con las cinco etapas que integran el proceso
enfermero las cuales son: Valoración, Diagnostico de Enfermería, Planificación,
Ejecución y Evaluación; tomando en cuenta estas partes y debido a su gran
importancia para la formación educativa de las estudiantes de enfermería se
presenta este proceso de atención de enfermería aplicado a la paciente
hospitalizada en el servicio de Neonatología en el Hospital Regional Honorio
Delgado - Arequipa en el cual realiza actualmente el internado clínico de
enfermería por lo cual el PAE está basado en la identificación de problemas o
posibles problemas, los cuales causan daño a la paciente y sus respectivas
intervenciones para evitar las complicaciones de la salud, tomando en cuenta las
esferas biopsicosocioespirituales.

En el Perú la aplicación del PAE es considerado como instrumento de evaluación


de la eficacia y efectividad del trabajo de la enfermera: cuya función principal es:
brindar cuidado integral de enfermería a las personas en todas sus etapas de
vida desde la concepción, la muerte e incluso en el proceso de salud-
enfermedad.

1) CARPENNITO Lina Juall ”DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA”, 5ta.


Edición, Editorial interamericana Me graw- hill. España. 1996. Pag. 7-

CLAUDIA MARICRUZ QUILLA CHIPANA


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OBJETIVOS

 Proporcionar cuidados de enfermería respetando la dignidad y la unidad


de la persona, para contribuir a la recuperación de su estado de salud,
involucrando a la familia.
 Identificar problemas reales y/o potenciales en base a patrones
funcionales.
 Establecer una relación de empatía y comunicación con el paciente.
 Identificar el medio físico, psicológico y social; en el que se desenvuelve
el paciente.
 Permitir la adopción de nuevas conductas que le ayuden a la paciente a
mantener su propio bienestar.

CLAUDIA MARICRUZ QUILLA CHIPANA


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INDICE
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 2
OBJETIVOS ................................................................................................................................ 3
1. VALORACIÓN ............................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
1.1. DATOS DE FILIACION ...................................................................................................... 6
1.2. ANTECEDENTES .............................................................................................................. 6
1.3. ENFERMEDAD ACTUAL: .................................................................................................. 8
1.4. TRATAMIENTO MEDICO: .............................................................................................. 91
1.5. EXAMENES DE LABORATORIO ...................................................................................... 11
1.6. Otros exámenes:......................................................................................................... 111
1.7. EXAMEN FISICO: ......................................................................................................... 111
1.8. EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL ........................................................................ 12
1.9. VALORACION POR DOMINIOS: ..................................................................................... 13
1.10. DATOS RELEVANTES ................................................................................................... 15
2. DIAGNOSTICO ............................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
2.1. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS ............................................................................... 23
3. PLANIFICACIÓN........................................................................................................................ 24
4. EJECUCIÓN………………………………………………………………………………………………………………………….43
5. EVALUACIÓN FINAL DEL PAE……………………………………...………………………………………………………47
ANEXO……………………..……………………………………………………………………………………………………………48

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ANAMNESIS PERINATAL:

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DATOS DE FILIACION

 NOMBRES Y APELLIDOS : J. E. H. E.
 FECHA DE NACIMIENTO : 28/08/2017
 HORA DE NACIMIENTO : 09:21
 EDAD : 3 días.
 SEXO : Masculino.
 RAZA : Mestizo.
 ETAPA DE VIDA : RN.
 PROCEDENCIA : Arequipa
 DIRECCION : Virgen de chapi Lt: 4, Mz: D – Cerro
Colorado.
 INFORMANTE : Directo, Historia Clínica
 SERVICIO : Neonatología
 NUMERO DE CUNA : N°4 (INCUBADORA TERMICA)
 SECTOR : “A”
 FECHA DE INGRESO : 28- 08- 17
 HORA DE INGRESO : 09: 30 am.
 FECHA DE ENTREVISTA : 31-08-17
 FORMA DE INGRESO : por medio de Recepción Al RN.

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PRECONCEPCIONALES:

 Nombres Y Apellidos : N. E. M.
 Fecha De Nacimiento : 21 / 02/ 1997
 Edad : 20 años.
 Sexo : Femenino
 DNI : 76609680
 Grado De Instrucción : 5to. De secundaria.
 Etapa De Vida : Joven.
 Religión : Católica.
 Estado Civil : Conviviente.
 OCUPACIÓN : Ama de casa.

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ANTECEDENTES DEL EMBARAZO:

 F.U.M.: 11/12/16
 F.P.P: 17/09/17
 Nº DE CPN: 09
 PESO ACTUAL: 63 cm.
 GANACIA DE PESO: 10 kg.
 ALIMENTACION: variada
 ARO: …. Anencefalia
 HABITOS NOCIVOS: ALCOHOL (no) TABACO (no) DROGAS (no)

PARTO:

 P.A.: 100/60 mmHg


 PRESENTACION: Cefálica
 RESOLUCION DEL PARTO: Espontaneo

Datos NATALES:

 REANIMACIÓN: Si
 VPP: Si
 APGAR: AL 1: 4 pts A los 5: 6 pts, A los 10: 8 pts.
 LIQUIDO AMNIOTICO: Claro

ANTECEDENTES FAMILIARES:

 PADRE: Y. A. H. S.
 EDAD: 36 años
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria Completa
 OCUPACION: Construcción
 ESTADO CIVIL: Conviviente
 ESTADO DE S ALUD: Aparentemente Sano.
 HABITOS: Niega
 RELIGION: Católico
 HERMANOS: niega.
 PREMATUREZ: Niega
 MALFORMACIONES EN LA FAMILIA: Niega.

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ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS

a) Posición en la familia:
 Primer hijo.
b) Carga familiar:
 Sin carga familiar.
c) Vivienda:
 Material rustico y consta de 2 habitaciones.
d) Servicios básicos:
 AGUA: SI
 DESAGUE: SI
 SERVICIO ELECTRICO: SI
 RECOJO DE BASURA: SI

f) Crianza de animales: No

MOTIVO DE HOSPITALIZACION:

 Distress Respiratorio
 Hidrocefalea
 D/c Mielomeningocele

ENFERMEDAD ACTUAL:

Recién Nacido de sexo masculino de parto distócico con peso de 3870kg.


Talla: 46 cm., Apgar 4, 6, 8 al 1´, 5´ y 10´minutos con antecedentes de
ecografía de hilio anencefalea. Al nacimiento se evidencia dificultad respiratoria
por lo que se le pasa oxigeno por halo cefálico

Tiempo de enfermedad: 3 días.

Síntomas principales: dificultad respiratoria

DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO:

 RNAT-PGEG
 MALFORMACIÓN OSTEORTICULAR EN MIEMBRO INFERIOR.

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 ANQUILOSIS DE RODILLA DERECHA


 AGENESIA PATELAR DERECHA.
 LUXACIÓN CONGENITA DE ARTICULACIÓN DE RODILLA DERECHA.
 D/C MIELOMENINGOCELE.

TRATAMIENTO MEDICO:
MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA VIA DESCRIPCIÓN
Dextrosa al 10% 85cc C/24 hrs E. V. Los carbohidratos son una fuente de energía
para las funciones del sistema nervioso central,
la hematopoyesis y el metabolismo renal.
Mecanismo de acción: los carbohidratos
intravenosos reducen la glucogénesis y
promueven el metabolismo en personas que no
reciben ingestión calórica suficiente. La
dextrosa al 30 % coadyuva al mantenimiento
de la volemia y de la diuresis. Aumenta la
presión osmótica en la sangre y el paso de
líquidos de los tejidos hacia esta última e
intensifica el proceso metabólico, mejorar la
función antitóxica del hígado, reforzar el poder
contráctil del miocardio, dilatar los vasos
sanguíneos y aumentar la diuresis. La
inyección de dextrosa es capaz de inducir la
diuresis dependiendo del volumen administrado
y de las condiciones clínicas del paciente. La
dextrosa 10% proporciona la glucosa necesaria
para el metabolismo energético; órganos como
el cerebro, corazón, hígado y riñón son
dependientes de la oxidación de glucosa como
fuente de molécula de alta energía (ATP).

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CLORURO DE 1.2 cc c/24 hrs. E. V. El cloro y el sodio son los principales iones
SODIO (20%) extracelulares, ellos comprenden más del 90%
de los constituyentes inorgánicos del suero
sanguíneo. Las concentraciones promedio del
suero son de 142 mEq de sodio y 103 mEq de
cloro. El ión sodio puede difundir y cruzar las
membranas celulares.
Tratamiento del desequilibrio hidroelectrolítico
donde se incluyen el cloro y el sodio: La
concentración y tonicidad de la solución de
cloruro de sodio determinan su utilidad en
diferentes cuadros. Usar solamente diluido en
soluciones de gran volumen para infusión
intravenosa.

CLORURO DE 1.2 cc c/24 hrs. E. V. En el líquido extracelular predomina el sodio y el


POTASIO contenido en potasio es bajo (de 4 a 5 mEq/L).
(20%) Una enzima ligada a la membrana,
adenosintrifosfatasa sodio-potasio dependiente
(Na+-K+ ATPasa), transporta de manera activa
o bombea sodio al exterior, y potasio al interior
de las células, para mantener los gradientes de
concentración. Los gradientes son necesarios
para la conducción de los impulsos nerviosos,
en tejidos tan especializados como el corazón,
el cerebro y el músculo esquelético, y para el
mantenimiento de la función renal normal y el
balance ácido-base. Se necesitan elevadas
concentraciones intracelulares de potasio para
numerosos procesos metabólicos celulares.
METAMIZOL 50mg. C /8hrs. E. V. Tiene propiedades analgésicas, antipiréticas y
antiinflamatorias. Sobre el dolor, actúa por
mecanismos periféricos y centrales, tanto el
efecto antipirético y analgésico, parecen estar
relacionados con su capacidad de inhibición de
la síntesis de prostaglandinas F2. Indicado en
dolores intensos y agudos, y dolor severo
asociado a espasmos del músculo liso. Para
reducir la fiebre cuando otras medidas no son
eficaces.

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1.2. EXAMENES DE LABORATORIO 29/08/17

HEMATOLOGIA RESULTADO PARAMETROS INTERPRETACIÓN


NORMALES
Hemoglobin 18.6 gr. % 16-19 gr% Normal.

Leucocitos 13400 mm3 10.000 – 30 000 mm3 Normal

Abastonados 3% 9% Disminuido

Segmentados 60 % 52% Aumentado

Recuento de 146000 mm3 139 000 – 350 000/mm3 Normal


plaquetas

Grupo Factor Rh O positivo

BIOQUIMICO RESULTADO

Creatinine 0.71 mg %

Urea 21.0 mg %

Otros exámenes:
o R X Toracoabdominal.
o RX Pelvis con cadera frente
o RX Femur izquierdo frente y lateral.
o Ecografía Transfontanela.
o Interconsulta a Neurocirugía.
o Consentimiento informado

EXAMEN FISICO:
a) ASPECTO GENERAL:

Recien Nacido de sexo masculino en mal estado general en incubadora térmica a


32°C, con hidrocefalia y PC: 50 cc. en posición semifowler ; despierto ; hipotónico; con
oxigenoterapia por halo cefalico a 5 lpm, presenta SOG para alimentación con vía
periférica en miembro superior derecho; Al examen físico R.N. con piel tibia ;
ligeramente pálido ;hipoactivo; fontanelas abombadas y tensas ;presencia de
secreciones a nivel bucal; mucosas orales semi húmedas ,cuello corto; tórax con

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respiraciones irregulars toracoabdominal; retracción subcostal moderada ; abdomen


blando depresible a la palpación.

b) SIGNOS VITALES
Temperatura 36.0 °C
Frecuencia cardiaca 132 X´
Frecuencia respiratoria 58 X´
SPO2 con O2 94 %
SPO2 sin O2 84 %
c) MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
 PESO: 3900 gr
 TALLA: 46 cm
 PC: 50 cm
 PT:33 cm
 PA: 34 cm
 PB: 10 cm

d) FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 APETITO: alimentación por SOG 15 cc LM 14% c/ 3 horas x 8 tomas.


 ORINA: Normal.
 DEPOSICIONES: escasa

EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL


 ESTADO GENERAL: mal estado general; llanto espontaneo y debil; FC
: 132 X´
 PIEL: anormal; coloración semipálido.
 CABEZA: macrocefalia, pc: 50 cm, fontanelas abombados y tensas, con
hidrocefalia.
 OJOS: aperture ocular espontanea, en puesta de sol.
 Nariz: Simétrica, Aleteo nasal débil con presencia de rinorrea.
 PABELLONES AURICULARES: Conformación e implantación adecuada.
 BOCA : normales; labios rosados; paladar complete con presencia de
SOG para alimentación;.
 CUELLO: Normal simétrico
 CLAVICULA : No deformidades
 TORAX: Simétrico; retracciones subcostales moderadas;
 CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacas rítmicos; normo fonéticos; no hay
soplos.
 ABDOMEN : Blando depresible; distendido; RHA(+)
 OMBLIGO: Cordón blanco; 01 arteria; 02 venas.

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 ANO: Normal; permeable.


 GENITALES: De sexo masculino; testículos descendidos en bolsa
escrotal.
 EXTREMIDADES SUPERIORES: simétricas; móviles tono muscular
conservado presencia de MSD perfundiendo Dx 10 % más agredados.
 EXTREMIDADES INFERIORES: con malformaciones, fractura del MII y
enyesado con férula.
 NEUROLÓGICO: hipoactivo.

EXAMEN PREFERENCIAL:
Se observa a neonato con Dx medico de Hidrocefalea con Oxigeno por
Halo cefalicoa 5lt x min y con malformaciones y fracturas en miembros
inferiores.

DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL


 HIDROCEFALIA
 FRACTURA DEL FEMUR IZQUIERDO.
 DISPLACIA DE CADERA
 RNAT – PGEG.
 AGENESIA PATELAR DERECHA.
 MALFORMACIONES DE MIEMBROS INFERIORES

VALORACION POR DOMINIOS:

1. DOMINIO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD:


 Madre refiere cumplir con sus controles prenatales
 Padres refieren no tener conocimiento sobre la enfermedad que padece
su hijo
2. DOMINIO II: NUTRICIÓN:

 RN recibe Alimentación por SOG 15 cc LM 14% c/ 3 horas x 8 tomas.


 RN no recibe LME.

3. DOMINIO III: ELIMINACIÓN


 Se observa pañal con deposición y micción.
 Recibe O2 por Halo cefalico a 5 litros por minuto.
 RN presenta una SPO2 sin O2 de 84 %

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4. DOMINIO IV: ACTIVIDAD/ REPOSO


 RN. Presenta fractura en miembro inferior izquierdo.
 RN. Presenta malformaciones en miembros inferiores.

5. DOMINIO V: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN


 NO EXISTE DATOS RELEVANTES

6. DOMINIO VI: AUTO PERCEPCIÓN


 NO EXISTEN DATOS RELEVANTES
7. DOMINIO VII: ROL / RELACIONES
 Se observa que padres estan al pendiente de la evolución de la salud
de su hijo.

8. DOMINIO VIII: SEXUALIDAD


 RN de sexo masculine con organos genitales acordes a la edad.

9. DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL


ESTRÉS
 RN inquieto al contacto, muestra facies algicas y rompe en llanto.

10. DOMINIO X: PRINCIPIOS VITALES


 Padres del RN pertenecen a la religion católica y esta no interviene en
su salud.

11. DOMINIO XI: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN


 Se observa vía periferica en Miembro Superior Derecho.
 A la valoración RN con SOG.
 RN se encuentra en incubadora termica.
 RN con DX medico de hidrocefalia.

12. DOMINIO XII: CONFORT

 Al contacto RN muestra facies algicas y rompe en llanto


 Se encuentra a RN en posición decubito dorsal.

13. DOMINIO XIII: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

 Presenta Desarrollo Psimotor en Riesgo

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DATOS RELEVANTES

 RN. recibe Alimentación por SOG 15 cc LM 14% c/ 3 horas x 8


tomas.
 RN. no recibe LME.
 Recibe O2 por Halo cefalico a 5 litros por minuto.
 RN. presenta una SPO2 sin O2 de 84 %
 RN. Presenta fractura en miembro inferior izquierdo.
 RN. Presenta malformaciones en miembros inferiores.
 Se observa vía periferica en Miembro Superior Derecho.
 A la valoración RN con SOG.
 RN. presenta una temperature de 36 °C.
 Al contacto RN muestra facies algicas y rompe en llanto.
 RN con DX medico de hidrocefalia.

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RELEVANTES DOMINIOS Y CLASES DIAGNOSTICO FACTOR EVIDENCIA DIAGNOSTICO


RELACIONADO DE
REAL POTEN
ENFERMERIA
CIAL

-RN. Recibe DOMINIO: 02 -Enfermedad -lactancia Interrupción


Alimentación del recién materna de la
por SOG 15 cc NUTRICIÓN nacido no lactancia
LM 14% c/ 3 00105 exclusiva. materna R/C
horas x 8 tomas.
CLASE 01: Enfermedad
del recién
-RN. No recibe INGESTIÓN x nacido E/P
LME. lactancia
materna no
exclusiva.

-Recibe O2 por DOMINIO: 03 -Desequilibrio -Aleteo Deterioro del


Halo cefalico a ELIMINACIÓN E de la nasal intercambio
5 litros por INTERCAMBIO ventilación de gases R/C
minuto. 00030 perfusion -Disnea Desequilibrio

-RN. presenta CLASE 04:


x retracción
subcostal
de la
ventilación
una SPO2 sin FUNCIÓN perfusion E/P
O2 de 84 % RESPIRATORIA -SPO2 sin
02 de Aleteo nasal,
84%. Disnea,
retracción
subcostal y
SPO2 sin 02
de 84%.

RN. Presenta DOMINIO: 11 -vía periferica Riesgo de


fractura en deterioro de
miembro inferior SEGURIDAD / - inmovilidad la integridad
izquierdo. PROTECCIÓN por fractura cutanea R/C

RN. Presenta
00047 x -enfermedad. vía periferica,
inmovilidad
malformaciones CLASE: 02 por fractura
en miembros LESIÓN FÍSICA y/o
inferiores. enfermedad.
Se observa vía
periferica en
Miembro
Superior

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Derecho.

-RN. Presenta DOMINIO 11: -Fractura Riesgo de


fractura en úlcera por
miembro inferior SEGURIDAD/ -Hdrocefalia. presión R/C
izquierdo. PROTECCIÓN fractura y/o
00249 hidrocefalia.
-RN con DX
CLASE 02:
medico de
hidrocefalia. LESIÓN FÍSICA x
-Se observa vía DOMINIO 11: Procedimient Riesgo de
os invasivos infección R/C
periferica en SEGURIDAD (vía periferica procedimient
Miembro PROTECCIÓN y SOG). os invasivos
Superior 00004 (vía periferica
Derecho. CLASE 01: y SOG).
INFECCIÓN
-A la valoración
RN con SOG.
X
-RN. Presenta DOMINIO 11: -cambios Riesgo de
una temperature SEGURIDAD ambiente desequilibrio
térmico de la
de 36 °C. PROTECCIÓN neutral. temperatura
00005 corporal R/C
CLASE 06: cambios
TERMORREGULA X ambiente
CIÓN térmico
neutral.

-Al contacto RN DOMINIO: 12 -Agentes -fascies Dolor agudo


muestra facies CONFORT 00132 lesivos físicos álgicas R/C Agentes
lesivos físicos
algicas y rompe CLASE: 01: -Inquietud E/P fascies
en llanto. CONFORT
FÍSICO
X -llanto. álgicas,
inquietud y
-RN con DX llanto.
medico de
hidrocefalia.

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DATOS CONCLUSIÓN
PROBLEMA ANÁLISIS CRITICO
DIAGNOSTICA
-RN. Recibe La lactancia materna ha demostrado su eficacia como el Interrupción de la
Alimentación alimento ideal para el niño, pues es un periodo irrepetible en lactancia materna
por SOG 15 cc la alimentación del niño que proporciona una fuente de R/C Enfermedad del
LM 14% c/ 3 nutrientes completos desde los primeros meses de vida para recién nacido E/P
horas x 8 el normal crecimiento y desarrollo que incluye el aspecto lactancia materna
tomas. psicoafectivo. no exclusiva.

-RN. No recibe Existen varias técnicas de extracción de la leche materna (


LME. extracción manual, extracción con sacaleches manual que
la madre debe conocer para poder realizar en casos como,
recién nacido hospitalizados o de bajo peso que está
incapacitado aún para tomar directamente del pecho y al que
podemos beneficiar con las propiedades de la leche materna
que lo ayudarán a recuperarse y ganar peso, cuando
necesitas aumentar su producción o volumen de leche,para
aliviar la congestión de los pechos cuando se cargan
demasiado de leche (como suele ocurrir en la primer bajada
de leche) o en el momento de la reincorporación de la madre
a la vida laboral.

- La laringe del bebé está más alta que la del adulto, y va


descendiendo a medida que crece, lo que hace que su tracto
respiratorio y digestivo esté más separado. Esto, a su vez,
facilita la coordinación de la succión y la deglución con la
respiración durante los primeros meses de vida, evitando los
atragantamientos y optimizando todo proceso por que la
coordinación de la succión y la deglución es necesaria para
un buen funcionamiento de la lactancia, y la anatomía oral
del bebé está diseñada para ello.

- Es port al motive que al RN se le estimula con una jeringa


al inicio de su dieta ya que se puede utilizar como
complemento al bebé en el pecho. Se puede insertar la
punta de la jeringa en la boca del bebé y empujar
suavemente el émbolo para premiar al niño cuando succiona
(esto también puede fomentar una mayor succión).

-Recibe O2 por - El SDR neonatal ocurre en bebés cuyos pulmones no se Deterioro del
Halo cefalico a han desarrollado todavía totalmente. La enfermedad es intercambio de
5 litros por causada principalmente por la falta de una sustancia gases R/C
resbaladiza y protectora, llamada surfactante. Esta
Desequilibrio de la

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minuto. sustancia ayuda a los pulmones a inflarse con aire e impide ventilación perfusion
que los alvéolos colapsen. Esta sustancia normalmente E/P Aleteo nasal,
-RN. presenta aparece en pulmones completamente desarrollados. La Disnea, retracción
una SPO2 sin mayoría de las veces, los síntomas aparecen en cuestión de
subcostal y SPO2
O2 de 84 % minutos después del nacimiento, aunque es posible que no
se observen durante varias horas. Los síntomas pueden sin 02 de 84%.
incluir:

 Color azulado de la piel y membranas mucosas


(cianosis)
 Detención breve de la respiración (apnea)
 Disminución del gasto urinario
 Aleteo nasal
 Respiración rápida
 Respiración poco profunda
 Dificultad para respirar y sonidos roncos mientras
respira
 Movimiento respiratorio inusual (como la retracción
de los músculos del tórax con la respiración)

-Con la administración de oxígeno, buscamos aumentar el


aporte de este elemento en los tejidos, y para esto se debe
utilizar al máximo la capacidad de transporte de la sangre
arterial, ya que el oxígeno se fija a la hemoglobina en su
mayor parte hasta saturarla, con el fin de aumentar la
presión parcial de oxígeno alveolar.

-RN. Presenta La inmovilización, es un método terapéutico encaminado a Riesgo de úlcera por


fractura en conseguir de modo temporal o permanente, la supresión de presión R/C fractura
miembro todos los movimientos de un miembro. La inmovilización y/o hidrocefalia.
inadecuada o la falta de cuidados en los métodos utilizados,
inferior
frecuentemente aumenta la gravedad de las lesions cuyo
izquierdo. objetivo es:
-RN con DX  Evitar el movimiento de la zona lesionada
medico de  Evitar o disminuir el dolor provocado por la lesión.
hidrocefalia.  Disminuir las complicaciones de la lesion como daños
vasculares o neurológicos.
 Mejorar la comodidad del paciente.
El tratamiento del RN incluye inmovilizar el hueso con un
yeso o insertar quirúrgicamente varillas o placas de metal
para mantener juntas las piezas de hueso. Por lo que es de
vital importancia mantener elevada la zona fracturada ya que
no presentará buena circulación debido a la inmovilización,
y que con la prolongacion de la hozpitalización puede dañar
la piel.

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Debido al diagnostico de hidrocefalia el cuidado de la cabeza


es primordial por lo tanto se debe mantener en una base
cómoda y blanda como parte del tratamiento.

-Se observa vía El uso de las practicas de asepsia va a facilitar un optimo Riesgo de infección
contacto directo con el prematuro evitando la entrada de R/C procedimientos
periferica en microorganismos, capaces de desencadenar procesos invasivos (vía
Miembro infecciones en el neonato, quien presenta inadecuados
periferica y SOG).
mecanismos de protección ya que su sistema inmunológico
Superior aún está inmaduro.
Derecho.
- El lavado de manos permite el arrastre mecánico de
-A la valoración los microorganismos causantes de infección,
asimismo evita las infecciones cruzadas.
RN con SOG.
La limpieza y desinfección son medidas de eliminación de
microorganismos para evitar que las vías endovenosas y
sonda orogastrica sean puerta de entrada de agentes
infecciosos para el RN, debido a que sus mecanismos de
defensa de la piel ahún no son bien maduras y que las vías
periféricas se encuentren permeables ya que la
permeabilidad del catéter ayuda a que los líquidos puedan
fluir con facilidad y cumplir la función que desempeñan

-RN. Presenta La incubadora es el elemento que sirve para calentar al niño, Riesgo de
esta calienta el aire, disminuyendo la gradiente de desequilibrio de la
una
temperatura entre el ambiente y el niño. Sólo un ambiente temperatura
temperature de térmico neutro permitirá mantener la temperatura interna
corporal R/C
normal, con un consumo de oxígeno y un gasto calórico
36 °C. cambios ambiente
mínimos. La incubadora debe contar con una balanza para
pesar al niño con el objeto de minimizar la manipulación y térmico neutral.
evitar retirar al niño de medio ambiente controlado y no
pierda calor.
-Los recién nacidos y sobre todo los de peso muy bajo son
los que sufren serios problemas al no poder mantener su
temperatura corporal, debido a que tienen mayor superficie
expuesta, menor cantidad de grasa subcutánea y menor
masa muscular; por lo tanto menor aislamiento térmico que
los recién nacidos; esto explica la tendencia a la hipotermia
de los RN y que también no están acostumbrados al mundo
exterior ya que se mantenían dentro del vientre de la madre.

-Al contacto RN Mediante el comportamiento del recien nacido se analiza la Dolor agudo R/C
incomodidad o molestia que puede sentir en el transcurso Agentes lesivos
muestra facies
del avanze de cada procedimiento o movimientos que se le físicos E/P fascies
algicas y rompe realiza.
álgicas, inquietud y
en llanto. Tal vez por la relativa inmovilidad de los niños recién nacidos llanto.
sanos ante los estímulos que exige su cuidado en cunas,
-RN con DX donde al nacer son llevados para ser observados, se les

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medico de cree incapaces de reaccionar ante estímulos dolorosos; lo


mismo puede acontecer cuando algunos son manejados en
hidrocefalia.
incubadora donde permanecen aislados. Sin embargo, si
son observados cuidadosamente es posible apreciar sus
reacciones reflejas y que reaccionan a los estímulos que les
causan dolor: al ser sometidos a los procedimientos de
rutina en el hospital, por lo que, aun aquéllos
“extremadamente pequeños” es necesario tratarlos con la
delicadeza que se debe tener en un ser humano sometido a
medidas médicas que le causan dolor, molestia o
sufrimiento. De tal manera que, como requisite previo a toda
intervención se debe prevenir o aminorar el dolor adoptando
medidas adecuadas y apropiadas a los niños recién nacidos.
La inmovilización, es un método terapéutico encaminado a
conseguir de modo temporal o permanente, la supresión de
todos los movimientos de un miembro. La inmovilización
inadecuada o la falta de cuidados en los métodos utilizados,
frecuentemente aumenta la gravedad de las lesions cuyo
objetivo es:
 Evitar el movimiento de la zona lesionada
 Evitar o disminuir el dolor provocado por la lesión.
 Disminuir las complicaciones de la lesion como daños
vasculares o neurológicos.
 Mejorar la comodidad del paciente.

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2.1. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS

1. Interrupción de la lactancia materna R/C Enfermedad del recién


nacido E/P lactancia materna no exclusiva.
2. Deterioro del intercambio de gases R/C Desequilibrio de la
ventilación perfusion E/P Aleteo nasal, Disnea, retracción
subcostal y SPO2 sin 02 de 84%.
3. Riesgo de deterioro de la integridad cutanea R/C vía periferica,
inmovilidad por fractura y/o enfermedad.
4. Riesgo de úlcera por presión R/C fractura y/o hidrocefalia.
5. Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (vía
periferica y SOG).
6. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C
cambios ambiente térmico neutral.
7. Dolor agudo R/C Agentes lesivos físicos E/P fascies álgicas,
inquietude y llanto.

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1. Interrupción de la lactancia materna R/C Enfermedad del recién nacido E/P lactancia materna no exclusiva.

OBJETIVO INTERVENCIÓN DE FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN


ENFERMERÍA

- Lavarse las manos con . El uso de las practicas de asepsia va a facilitar un optimo OBJETIVO
agua tibia antes de tocar contacto directo con el prematuro evitando la entrada de PARCIALMENTE
RN. Recibirá
al RN como parte del microorganismos, capaces de desencadenar procesos ALCANZADO:
LME como parte
procedimiento matinal. infecciones en el neonato, quien presenta inadecuados
de su dieta Debido a que el RN
mecanismos de protección ya que su sistema inmunológico
durante su continua
aún está inmaduro.
hospitalización. hospitalizado, la
- El lavado de manos permite el arrastre mecánico de los madre no cumple
microorganismos causantes de infección, asimismo con la extracción
R. E. evita las infecciones cruzadas. de LME.

. La lactancia materna ha demostrado su eficacia como el


RN recibe
- Brindar consejeria a la alimento ideal para el niño, pues es un periodo irrepetible en
alimentación a
madre del RN. Sobre la la alimentación del niño que proporciona una fuente de
base de LME.
importancia y beneficios nutrientes completos desde los primeros meses de vida para
de la LME. el normal crecimiento y desarrollo que incluye el aspecto
psicoafectivo.

- Existen varias técnicas de extracción de la leche materna (


- Brindar consejeria a la
extracción manual, extracción con sacaleches manual) que la
madre sobre la extracción
madre debe conocer para poder realizar en casos como,
y conservación de la LME.
recién nacido hospitalizados o de bajo peso que está

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incapacitado aún para tomar directamente del pecho y al que


podemos beneficiar con las propiedades de la leche materna
que lo ayudarán a recuperarse y ganar peso, cuando necesitas
aumentar su producción o volumen de leche,para aliviar la
congestión de los pechos cuando se cargan demasiado de
leche (como suele ocurrir en la primer bajada de leche) o en el
momento de la reincorporación de la madre a la vida laboral.

- Debido a que el material del cual se encuentra compuesto la


- Realizar cambio de sonda
sonda, produce reactividad con la mucosa gástrica e irritación,
orogástrica cada tres
resulta conveniente, el cambio periódico con el fin de evitar
días.
perforaciones del tracto gastrointestinal, úlceras por decúbito
y crecimiento bacteriano.

- Estimular la succión con - La alimentación enteral es importante para restablecer el


jeringa cada inicio de equilibrio nutricional del RNPT pues el reflejo de succión y
administrar LME 15 cc por deglución están disminuidos, además así se le ahorra al
SOG cada 3 horas por 8 máximo sus energías, para la ganancia de peso.
tomas.
- Dejar y mantener la SOG -La coordinación de la succión y la deglución es necesaria para
en una ubicación un buen funcionamiento de la lactancia, y la anatomía oral del
adecuada. bebé está diseñada para ello.

- La laringe del bebé está más alta que la del adulto, y va


descendiendo a medida que crece, lo que hace que sus tractos
respiratorio y digestivo estén más separado. Esto, a su vez,
facilita la coordinación de la succión y la deglución con la

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respiración durante los primeros meses de vida, evitando los


atragantamientos y optimizando todo proceso.

. Una jeringa también se puede utilizar como complemento


insertando la punta de la jeringa en la boca del bebé y empujar
suavemente el émbolo para premiar al niño cuando succiona
(esto también puede fomentar una mayor succión).
-Administrar el tratamiento de
solución glucosada indicada: Dxt -En el crecimiento y desarrollo fetal, los esbozos de succión
al 10% más agregados. aparecen a las 28 semanas de gestación, mientras que el de
succión-deglución inmadura aparecen a las 33-36 semanas,
es por eso que en un RN y con dificultad respiratoria, se le
hace complicado recibir la alimentación por vía oral, La
dextrosa 10% proporciona la glucosa necesaria para el
metabolismo energético; órganos como el cerebro, corazón,
hígado y riñón son dependientes de la oxidación de glucosa
como fuente de molécula de alta energía (ATP).
-Colocar al recién nacido - La posición decúbito lateral derecho permite facilitar el
decúbito lateral derecho con la vaciamiento del estómago, teniendo en cuenta la anatomía
cabeza ligeramente elevada digestiva.
después de alimentarlo.
- Las características del residuo gástrico pueden indicar si la
- Observar características del leche no está siendo digerida correctamente, o si existe
contenido gástrico, si es mayor disminución de la motilidad gastrointestinal.
del 30% del volumen total
administrado o es de color

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verdoso, amarillento, o
sanguinolento suspender la
alimentación

2. Deterioro del intercambio de gases R/C Desequilibrio de la ventilación perfusion E/P Aleteo nasal, Disnea, retracción
subcostal y SPO2 sin 02 de 84%.

OBJETIVO INTERVENCIÓN DE FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN


ENFERMERÍA

Recién nacido -Se realiza lavado de - Lavarse las manos con jabón elimina los microorganismos de las manos. OBJETIVO
mantendra una manos como parte del Esto ayuda a prevenir infecciones cruzadas.
SPO2 dentro procedimiento. ALCANZADO:
- El SDR neonatal ocurre en bebés cuyos pulmones no se han desarrollado
de los valores Neonato con
normales -Valoración de signos todavía totalmente. La enfermedad es causada principalmente por la falta de
de mala oxigenación. una sustancia resbaladiza y protectora, llamada surfactante. Esta sustancia SpO2: 95%; con
durante su ayuda a los pulmones a inflarse con aire e impide que los alvéolos colapsen. O2 ambiental a 3
hospitalización. Esta sustancia normalmente aparece en pulmones completamente litros por minuto.
desarrollados. La mayoría de las veces, los síntomas aparecen en cuestión
R.E. de minutos después del nacimiento, aunque es posible que no se observen
durante varias horas. Los síntomas pueden incluir:
Recién nacido
cambia de  Color azulado de la piel y membranas mucosas (cianosis)
dispositivo en  Detención breve de la respiración (apnea)
el aporte de  Disminución del gasto urinario
oxigeno y  Aleteo nasal
 Respiración rápida

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disminuye el  Respiración poco profunda


apoyo  Dificultad para respirar y sonidos roncos mientras respira
ventilatorio.  Movimiento respiratorio inusual (como la retracción de los músculos
del tórax con la respiración).

- Al existir hipoxia (concentraciones bajas de O2 y altas de CO2), existe un


-Valoración de la incremento de la FR y FC como mecanismos compensatorios para llevar una
saturación de oxigeno y mayor oxigenación. Permitiendo valorar la perfusión alveolo capilar.
frecuencia respiratoria
03 veces por turno.

-Valorar la coloración de - Permite detectar signos de cianosis debido a que el colapso alveolar
la piel del neonato. produce disminución de la perfusión de oxigeno en los tejidos del
prematuro reflejando un aumento de hemoglobina desaturada mayor de 3
-5 g/dl, permitiéndonos tomar las medidas necesarias para evitar esta
complicación.

- En los recién nacidos existe un mayor peligro de obstrucción respiratoria


- aspiración de debido a que sus bronquios y tráquea son tan estrechos que las secreciones
sedreciones si fuera pueden obstruir las vías.
necesariode vías
aéreas.

-Oxigenoterapia por -Con la administración de oxígeno, buscamos aumentar el aporte de este


Halo cefalico a 5 litros elemento en los tejidos, y para esto se debe utilizar al máximo la capacidad
por minuto. Durante de transporte de la sangre arterial, ya que el oxígeno se fija a la hemoglobina
en su mayor parte hasta saturarla, con el fin de aumentar la presión parcial
todo el turno.
de oxígeno alveolar.
-Se mantiene en
-Esta posición permite una respiración mejorada debido a la expansión del

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posición semifowler con tórax y la oxigenación, también se puede implementar durante episodios de
cabezera 30 °C. dificultad respiratoria. Esta posición también se utiliza para implementar tubos
de alimentación oral
-vigilancia de la -Se mide la saturación de O2 a través de un oxímetro cada 3 a 4 horas para
oxigenoterapia. percatarse si la saturación de oxigeno en sangre está aumentando en forma
progresiva lo que demostrara el buen intercambio de O2 y CO2 en el
neonato, permitiendo una ventilación pulmonar eficaz.

-Controlar y valorar -Con la finalidad de poder evaluar su eficacia de este y si su administración


durante la es la adecuada, ya que una administración y control incorrecto puede
administración de ocasionar problemas serios en el neonato. Si este se da en exceso puede
oxígeno: haber un riesgo de retinopatía del prematuro y de lesiones cerebrales por
radicales libres de oxigeno, y si se da en defecto puede ocasionar lesiones
.Frecuencia y ritmo en diferentes órganos por hipoxemia. Además que por el problema grave
cardiaco, registrándola de salud que presenta puede empeorar en cualquier momento por lo que
requiere vigilancia y monitorización continua en el neonato.
de forma horaria

.Esfuerzo respiratorio y
signos de dificultad
respiratoria.

.Color y estado de
perfusión periférica.
-Los glóbulos rojos son los responsables del transporte de O 2 y nutrientes a
-Valorar el hematocrito y todos los tejidos del organismo, un Hto inferior a 30% revelaría que dicho
hemoglobina en el transporte podría alterarse debido a su escasa concentración en sangre

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3. Riesgo de deterioro de la integridad cutanea R/C vía periferica, inmovilidad por fractura y/o enfermedad.

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RN. Presentará - Se realiza lavado de - Lavarse las manos con jabón elimina los microorganismos de las OBJETIVO
un Buen estado manos como parte del manos. Esto ayuda a prevenir infecciones cruzadas.
de la piel durante procedimiento. ALCANZADO:
su Recién nacido
-Valoración de la piel: - El RN presenta una piel demasiado delgada y con una gran fragilidad
hospitalización. capilar, lo que lo hace propenso a la aparición de lesiones y el deterioro presenta piel
Integridad, color, perfusión,
cutáneo, además de la carencia de la vérmix, la cual tiene propiedades hidratada y sin
R.E. textura, temperatura,
como lubricante, así como también antibacteriana. signos de
edemas, etc.; Consignar en
R.N. no presenta cada turno siempre que alteraciones en la
alteraciones en la sea preciso. piel.
piel.
- Evitar colocar cintas - El colágeno de la dermis aumenta con la edad gestacional, la dermis
adhesivas en exceso y no se desarrolla completamente hasta después del nacimiento. En un
evitar frotaciones. recién nacido de término la dermis tiene sólo el 60% de grosor de la
dermis del adulto. Las fibrillas de conexión entre la epidermis y dermis
se reducen en número y son más espaciadas en la piel de los recién
nacidos pretérmino, haciéndola más vulnerable a la lesión,
especialmente por los productos adhesivos (abrasión epidérmica).

- Se verifica el tiempo - La canalización intravenosa es un método de acceso directo a la


prolongado de la vía circulación venosa, ya sea periférica o central, que se ha convertido en
periférica y se observa el una rutina cotidiana y ha dejado de ser un recurso excepcional
estado de la piel. complicado, reservado a casos críticos. Sin embargo, el uso prolongado

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puede provocar complicaciones, como hematomas, trombosis, flebitis,


etc.. No siempre pueden evitarse estas complicaciones, pero una
técnica correcta, unos niveles de higiene apropiados y un buen
conocimiento del equipo que se utiliza pueden reducir su aparición y
gravedad.

- Se realiza baño matinal La higiene y el confort son necesidades básicas del recién nacido que
en incubadora. debe satisfacer el personal profesional y técnico de enfermería que
- Se realiza cambio de nido tienen como objetivo Valorar al recién nacido y el ambiente que lo rodea,
proporcionar higiene al neonat0, realizar el aseo del cordón umbilical,
cada día.
previniendo infecciones, hidratación y cuidado de la piel del recién
- Se moviliza con cuidado nacido. Los cuidados de la piel tienen como objetivo: Mantener la
al RN manteniendo la integridad de la piel, prevenir lesiones físicas y químicas, minimizar la
cabeza. pérdida insensible de agua, mantener estable la temperature, prevenir
infecciones y protección de la absorción de agentes tópicos.
- Se coloca una almohada
-Debido al diagnostico de hidrocefalia el cuidado de la cabeza es
para una mejor posición primordial por lo tanto se debe mantener en una base cómoda y blanda
de la cabeza. como parte del tratamiento.
-Utilizar solo agua tibia -Debido a la inmadurez de la epidermis del recién nacido no es
para la limpieza del recomendable usar sustancias químicas. Además El agua tibia permitirá
meconio limpiar y no perder calor.

- Elevar el miembro inferior El tratamiento de una fractura incluye inmovilizar el hueso con un yeso
o insertar quirúrgicamente varillas o placas de metal para mantener
fracturado.
juntas las piezas de hueso. Por lo que es de vital importancia mantener
elevada la zona fracturada ya que no presentará buena circulación
debido a la inmovilización, y que con la prolongacion de la
hozpitalización puede dañar la piel.

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- Se cambia de posición -El cambio de posición ayuda a que presente el RN Buena circulación
cada 3 horas durante el sanguinea en las parter prominentes y afectadas.
turno.

4. Riesgo de úlcera por presión R/C fractura y/o hidrocefalia.

OBJETIVO INTERVENCIÓN DE FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN


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RN. Presentará - Se realiza lavado de manos - Lavarse las manos con jabón elimina los microorganismos de las OBJETIVO
un Buen estado como parte del procedimiento. manos. Esto ayuda a prevenir infecciones cruzadas.
de la piel ALCANZADO:
durante su -Valoración de la piel: Integridad,
- El RN presenta una piel demasiado delgada y con una gran RN no presenta
hospitalización. color, perfusión, textura,
fragilidad capilar, lo que lo hace propenso a la aparición de lesiones ulceras por
temperatura, edemas, etc.;
y el deterioro cutáneo, además de la carencia de la vérmix, la cual presión.
R.E. Consignar en cada turno
tiene propiedades como lubricante, así como también
siempre que sea preciso. antibacteriana.
R.N. no
presenta
alteraciones en
la piel.
- Evitar colocar cintas adhesivas - El colágeno de la dermis aumenta con la edad gestacional, la
en exceso y evitar frotaciones. dermis no se desarrolla completamente hasta después del
nacimiento. En un recién nacido de término la dermis tiene sólo el
60% de grosor de la dermis del adulto. Las fibrillas de conexión entre
la epidermis y dermis se reducen en número y son más espaciadas
en la piel de los recién nacidos pretérmino, haciéndola más
vulnerable a la lesión, especialmente por los productos adhesivos

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(abrasión epidérmica).

- Se verifica el tiempo - La canalización intravenosa es un método de acceso directo a la


prolongado de la vía periférica circulación venosa, ya sea periférica o central, que se ha convertido
y se observa el estado de la en una rutina cotidiana y ha dejado de ser un recurso excepcional
piel. complicado, reservado a casos críticos. Sin embargo, el uso
prolongado puede provocar complicaciones, como hematomas,
trombosis, flebitis, etc.. No siempre pueden evitarse estas
complicaciones, pero una técnica correcta, unos niveles de higiene
apropiados y un buen conocimiento del equipo que se utiliza pueden
reducir su aparición y gravedad.
La higiene y el confort son necesidades básicas del recién nacido
- Se realiza baño matinal en
que debe satisfacer el personal profesional y técnico de enfermería
incubadora. que tienen como objetivo Valorar al recién nacido y el ambiente que
- Se realiza cambio de nido lo rodea, proporcionar higiene al neonat0, realizar el aseo del
cada día. cordón umbilical, previniendo infecciones, hidratación y cuidado de
- Se moviliza con cuidado al RN la piel del recién nacido. Los cuidados de la piel tienen como
manteniendo la cabeza. objetivo: Mantener la integridad de la piel, prevenir lesiones físicas
y químicas, minimizar la pérdida insensible de agua, mantener
estable la temperature, prevenir infecciones y protección de la
absorción de agentes tópicos.
-Debido al diagnostico de hidrocefalia el cuidado de la cabeza es
- Se coloca una almohada para
primordial por lo tanto se debe mantener en una base cómoda y
una mejor posición de la blanda como parte del tratamiento y mediante el perímetro cefálico
cabeza y controlar PC. se analizará la evolución de la enfermedad.
-Utilizar solo agua tibia para la -Debido a la inmadurez de la epidermis del recién nacido no es
limpieza del meconio recomendable usar sustancias químicas. Además El agua tibia

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- Elevar el miembro inferior permitirá limpiar y no perder calor.


fracturado.
El tratamiento de una fractura incluye inmovilizar el hueso con un
yeso o insertar quirúrgicamente varillas o placas de metal para
mantener juntas las piezas de hueso. Por lo que es de vital
importancia mantener elevada la zona fracturada ya que no
presentará buena circulación debido a la inmovilización, y que con
- Se cambia de posición cada 3 la prolongacion de la hozpitalización puede dañar la piel.
horas durante el turno.
-El cambio de posición ayuda a que presente el RN Buena
circulación sanguinea en las parter prominentes y afectadas.

5. Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (vía periferica y SOG) y ambiente hospitalario.

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RN. No - Realizar lavado de manos antes y - El lavarse las manos con jabón permite el arrastre mecánico OBJETIVO
presentará despues del contacto del RN según elimina los microorganismos de las manos. Esto ayuda a
signos de norma como parte del prevenir infecciones cruzadas. ALCANZADO:
infección durante procedimiento. - Los Signos Vitales constituyen una herramienta valiosa como Recien nacido
su - Controlar funciones vitales con vital indicadores que son del estado funcional del paciente. La toma no presenta
hospitalización. importancia la temperatura. de los signos vitales no debe convertirse en una actividad signos de
autónoma o por rutina debe realizarse; su interpretación
R. E. infección.
adecuada y oportuna ayuda tanto a los profesionales de salud
como a los que brindan primeros auxilios a decidir conductas Presenta un
RN. Mantiene el de manejo. La temperatura del cuerpo puede ser anormal

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Recuento debido a la fiebre (temperatura alta) o a la hipotermia recuento


leucocitario: (temperatura baja). Se considera que hay fiebre cuando la leucocitario de
temperatura corporal es mayor 37,5° C en la boca o 37,6°C en 13400 mm3
- Leucocitos: el recto. La hipotermia se define como una disminución de la
9000- temperatura corporal por debajo de los 35° C.
25000/mm3. - Se brinda consejeria y enseña a los - De acuerdo a las tendencias actuales del cuidado, el
La madre padres sobre la tecnica de lavado nacimiento de un hijo tiene implicancias tales para la familia
de manos y cuidados del RN. que la posicionan en su conjunto como objeto de cuidado. Es
mantiene el momento en el que una amplia gama de necesidades
contacto con su surgen tanto para el recién nacido como para los padres y se
hijo presentando hace imperioso dar respuestas efectivas para garantizar la
una higiene salud, el bienestar y el desarrollo de esta familia. Por lo que
corporal brindar una consejeria sobre el lavado de manos antes de que
adecuada. ingresen a visitar a su hijo prevenirá a que se produsca una
infección cruzada.
- Se verifica el estado de la - Al mantener limpio la incubadora y equipos a utilizer del
incubadora, equipos de monitoreo y neonato tiene como propósito la reducción continua de la flora
elementos de soporte del RN. residente y desaparición de la flora transitoria.
- La higiene del RN permite reducir la colonización microbiana
- Realizar baño matinal en incubadora
y permitir una correcta observación de la piel del recien nacido.
al RN.
- Realizar limpieza del cordon
umbilical.
- Realizar cambio de nido.

- Emplear medidas de esterilidad en


- La limpieza y desinfección son medidas de eliminación de
técnicas invasivas: Durante cambio microorganismos para evitar que las vías endovenosas sean

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de vías y aplicación de tratamiento puerta de entrada de agentes infecciosos para el recién


EV. nacido, debido a que sus mecanismos de defensa de la piel no
están bién maduros.
- Mantener permeable el catéter
- La permeabilidad del catéter ayuda a que los líquidos puedan
prolongando su duración.
fluir con facilidad y cumplir la función que desempeñan.
- Evitar acodaduras que puedan - Las acodaduras no van a permitir que el líquido fluya al
producir obstrucción del catéter. torrente sanguíneo, produciendo un retroceso de éste hacia el
catéter.
- Facilitará la actuación precoz de enfermería ante los signos
- Valorar signos de infección en el de infección, para así prevenir a tiempo complicaciones que
prematuro tales como fiebre, puedan presentarse debido a que el recién nacido se
somnolencia, leucocitosis, llanto encuentra vulnerable por presentar bajo sistema inmune.
constante, etc.

- Realizar un recuento leucocitario. - Permite contar con datos objetivos que revelen si existe
infección en el neonato.
- Verificar diario y cambiar la sonda - Debido a que el material del cual se encuentra compuesto la
orogastrica cada 3 días. sonda, produce reactividad con la mucosa gástrica e irritación,
resulta conveniente, el cambio periódico con el fin de evitar
perforaciones del tracto gastrointestinal, úlceras por decúbito
y crecimiento bacteriano.

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6. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C cambios ambiente térmico neutral.

OBJETIVO INTERVENCIÓN DE FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN


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RN. Mantendrá - Planificar anticipadamente los -La planificación ayudará a evitar la manipulación excesiva e OBJETIVO
una temperatura procedimientos a realizar: mantener al innecesaria del RN evitando que éste pierda calor por
corporal dentro RN en un ambiente neutro. conducción.Las pérdidas por conducción transfieren ALCANZADO:
rápidamente el calor del RN cuando está en contacto directo
de los
parámetros - Lavarse las manos con agua tibia con cuerpos de menor calor bajando su temperatura corporal. Recién nacido
antes de tocar al RN. presenta
normales 36, 5ºC- La incubadora es el elemento que sirve para calentar al niño, temperatura
37, 2ºC durante esta calienta el aire, disminuyendo la gradiente de temperatura
-Colocar al neonato en un ambiente dentro de los
su estancia entre el ambiente y el niño. Sólo un ambiente térmico neutro
neutro: incubadora a una T° 34 - 36°C, permitirá mantener la temperatura interna normal, con un parámetros
hospitalaria. según peso y edad del RN. normales.
consumo de oxígeno y un gasto calórico mínimos.
R.E. - Monitorización de la temperatura -Los recién nacidos y sobre todo los de peso muy bajo son los
corporal, manteniendola entre los que sufren serios problemas al no poder mantener su
El RN. Mantiene
parámetros normales 36.5 y 37.2°C. temperatura corporal, debido a que tienen mayor superficie
temperatura expuesta, menor cantidad de grasa subcutánea y menor masa
corporal dentro muscular; por lo tanto menor aislamiento térmico que los
de los recién nacidos; esto explica la tendencia a la hipotermia de los
parámetros prematuros.
normales.
- Envolver al neonato en una manta - Envolver al neonato contribuye a que la resistencia a la
precalentada. pérdida de calor sea mayor que teniéndolo desnudo; es por
eso importante vestir rápidamente al bebé, porque eso ayuda
a disminuir los efectos de la fluctuación en la temperatura
ambiental, mientras que la manta precalentada reduce las

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pérdidas insensibles de agua, las pérdidas por convección y


las demandas de energía radiante.
- Mediante la técnica de anidamiento el recien nacido adoptará
- Colocarlo en posición decúbito una posición fetal haciéndolo sentir protegido al percibir el
ventral y proporcionarle la técnica ambiente del vientre materno, perdiendo así menos cantidad
correcta de anidamiento, cambiar de calor por las pérdidas insensibles, siendo un mecanismo de
defensa frente al frio.
postura cada 3 horas.
- Permite reducir significativamente la pérdida de calor a
-Secar cuidadosamente través de la cabeza. La cabeza representa el 25% el tamaño
(especialmente la cabeza cubriendola corporal.
con un gorro) y retirando los campos
humedos.
- Es muy importante verificar la humedad relativa del aire
- Monitorizar la humedad y oxigeno en
circulante para aminorar las perdidas insensibles por
la incubadora. evaporación ya que las características anatómicas del RN lo
predisponen a estas pérdidas.
- Permiten verificar el funcionamiento inadecuado del
- Valorar signos de hipotermia en el mecanismo termorregulador, y por ende el estado del neonato,
neonato, como: calor en extremidades de esta manera podremos verificar que no ha desaparecido la
y tronco, motilidad intestinal, llanto hipotermia y reorientar las acciones de enfermería.
débil apnea, bradicardia disnea.
- El administrar leche materna suplirá las pérdidas de glucosa
- Administrar leche materna cada dos que presenta el niño debido a la hipotermia, la glucosa es la
principal fuente de energía para el metabolismo celular y la
horas.
leche materna le brinda 67cal/100ml.
- Realizar la mayor parte de los
- Esto ayudará a evitar la pérdida de calor por conducción y
procedimientos en la incubadora, abrir

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la incubadora solo para radiación.


procedimientos importantes.

- Educar a los padres como evitar -Esto permitirá que los padres se involucren en el cuidado de
pérdidas de calor en el niño. su bebe, haciéndolo conocer posiciones de acurrucamiento,
preparación de la cama del bebe en forma de nido para evitar
pérdidas de calor.asi mismo para fortalecer el vinculo afectivo
entre ellos.

7. Dolor agudo R/C Agentes lesivos físicos E/P fascies álgicas, inquietud y llanto.

OBJETIVO INTERVENCIÓN DE FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN


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RN. Disminuirá - Lavarse las manos con agua tibia - El lavarse las manos con jabón permite el arrastre mecánico OBJETIVO
dolor durante su antes de tocar al RN. elimina los microorganismos de las manos. Esto ayuda a ALCANZADO:
hospitalización. prevenir infecciones cruzadas.
- Valorar los comportamientos del RN - Mediante el comportamiento del recien nacido se analiza la RN disminuye el
R. E. cuando se le realiza los incomodidad o molestia que puede sentir en el transcurso del dolor: se
procedimientos. avanze de cada procedimiento o movimientos que se le encuentra
RN No presenta tranquilo cuando
realiza.
inquietud, fascies se le realiza
álgicas y llanto Tal vez por la relativa inmovilidad de los niños recién nacidos procedimientos
durante su - Aplicar la escala de valoración de la sanos ante los estímulos que exige su cuidado en cunas,
intensidad de dolor. de rutina.
hospitalización. donde al nacer son llevados para ser observados, se les cree
incapaces de reaccionar ante estímulos dolorosos; lo mismo

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puede acontecer cuando algunos son manejados en


incubadora donde permanecen aislados. Sin embargo, si son
observados cuidadosamente es posible apreciar sus
reacciones reflejas y que reaccionan a los estímulos que les
causan dolor: al ser sometidos a los procedimientos de rutina
en el hospital, por lo que, aun aquéllos “extremadamente
pequeños” es necesario tratarlos con la delicadeza que se
debe tener en un ser humano sometido a medidas médicas
que le causan dolor, molestia o sufrimiento. De tal manera que,
como requisite previo a toda intervención se debe prevenir o
aminorar el dolor adoptando medidas adecuadas y apropiadas
a los niños recién nacidos.

- Evitar movilizar sin causa alguna al La inmovilización, es un método terapéutico encaminado a


conseguir de modo temporal o permanente, la supresión de
RN.
todos los movimientos de un miembro. La inmovilización
- Se protege el MII con férula y se inadecuada o la falta de cuidados en los métodos utilizados,
mantiene elevado. frecuentemente aumenta la gravedad de las lesions cuyo
objetivo es:
 Evitar el movimiento de la zona lesionada
 Evitar o disminuir el dolor provocado por la lesión.
 Disminuir las complicaciones de la lesion como daños
vasculares o neurológicos.
 Mejorar la comodidad del paciente.
- El aumento de tamano del perimetro cefálico nos indica
- Evitar tocar la cabeza del RN. con Signos de aumento de la presión intracraneal y por lo que es
fuerza y se controla perimetro primordial controlar el perímetro cefálico.
cefálico.
-Colocar un cojinete en forma de dona en la cabeza le ayuda

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- Colocar una almohada para una a que la cabeza se encuentre cómoda y en una ubicación
mejor posición de la cabeza. adecuada.
- Es un Analgésico, antipirético, antiespasmódico y
antiinflamatorio Está indicado para el dolor severo, dolor
- Administrar medicamento prescrito
postraumático y quirúrgico, cefalea, dolor tumoral, dolor
(METAMIZOL 50mg. C /8hrs. E. V.). espasmódico asociado con espasmos del músculo liso como
cólicos en la región gastrointestinal, tracto biliar, riñones y
tracto urinario inferior. Reducción de la fiebre refractaria a otras
medidas.
- La ‘tetanalgesia’ es una nueva herramienta que logra calmar
- Administrar leche materna cada dos
a los recién nacidos del dolor provocado por pruebas
horas. invasivas.

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4. EJECUCIÓN

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NOTAS DE ENFERMERIA

S Padres refieren “mi hijo tiene una manguerita en su boca y en su mano, no


le va hacer nada?”

O Recien Nacido de sexo masculino en mal estado general en incubadora


térmica a 32°C, con hidrocefalia y PC: 50 cc. en posición semifowler ;
despierto ; hipotónico; con oxigenoterapia por halo cefalico a 5 lpm,
presenta SOG para alimentación con vía periférica en miembro superior
derecho; Al examen físico R.N. con piel tibia ; ligeramente pálido
;hipoactivo; fontanelas abombadas y tensas ;presencia de secreciones a
nivel bucal; mucosas orales semi húmedas ,cuello corto; tórax con
respiraciones irregulars toracoabdominal; retracción subcostal moderada ;
abdomen blando depresible a la palpación.

A Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (vía periferica y SOG) y


ambiente hospitalario.

P RN. No presentará signos de infección durante su hospitalización.

R. E.

RN. Mantiene el Recuento leucocitario:

- Leucocitos: 9000-25000/mm3.

- La madre mantiene contacto con su hijo presentando una higiene corporal


adecuada.

I - Se realiza lavado de manos antes y despues del contacto del RN según


norma como parte del procedimiento.
- Se controla funciones vitales con vital importancia la temperatura.
- Se brinda consejeria y enseña a los padres sobre la tecnica de lavado de
manos y cuidados del RN.
- Se verifica el estado de la incubadora, equipos de monitoreo y elementos
de soporte del RN.
- Se realiza baño matinal en incubadora al RN.
- Se realiza limpieza del cordon umbilical.
- Se realiza cambio de nido.
- Se emplea medidas de esterilidad en técnicas invasivas: Durante cambio de
vías y aplicación de tratamiento EV.
- Se mantiene permeable el catéter prolongando su duración indicada.
- Se evita acodaduras que puedan producir obstrucción del catéter.

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- Se valora signos de infección en el prematuro tales como fiebre,


somnolencia, leucocitosis, llanto constante, etc.
- Se realiza un recuento leucocitario.
- Se verifica diario y cambia la sonda orogastrica cada 3 días.

E OBJETIVO ALCANZADO:

- Recien nacido no presenta signos de infección.


- Presenta un recuento leucocitario de 13400 mm3

S Padres del recie nacido refieren “mi hijito está calatito no le puedo poner
una ropita? Le va hacer frío”

O Recien Nacido de sexo masculino en mal estado general en incubadora


térmica a 32°C, con hidrocefalia y PC: 50 cc. en posición semifowler ;
despierto ; hipotónico; con oxigenoterapia por halo cefalico a 5 lpm,
presenta SOG para alimentación con vía periférica en miembro superior
derecho; Al examen físico R.N. con piel tibia ; ligeramente pálido
;hipoactivo; fontanelas abombadas y tensas ;presencia de secreciones a
nivel bucal; mucosas orales semi húmedas ,cuello corto; tórax con
respiraciones irregulars toracoabdominal; retracción subcostal moderada ;
abdomen blando depresible a la palpación.

A Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C cambios ambiente


térmico neutral.

P RN. Mantendrá una temperatura corporal dentro de los parámetros


normales 36, 5ºC- 37, 2ºC durante su estancia hospitalaria.

R.E.

El RN. Mantiene temperatura corporal dentro de los parámetros normales.

I - Se planifica anticipadamente los procedimientos a realizar: mantener al RN


en un ambiente neutro.

- Se lava las manos con agua tibia antes de tocar al RN.

-Se coloca al neonato en un ambiente neutro: incubadora a una T° 34 - 36°C,


según peso y edad del RN.

- Se monitoriza la temperatura corporal, manteniendola entre los parámetros


normales 36.5 y 37.2°C.

- Se envuelve al neonato en una manta precalentada.

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- Se coloca en posición decúbito ventral y proporcionarle la técnica correcta


de anidamiento, cambiar postura cada 3 horas.

-Se seca cuidadosamente (especialmente la cabeza cubriendola con un


gorro) y retirando los campos humedos.

- Se Monitoriza la humedad y oxigeno en la incubadora.

- Se valora signos de hipotermia en el neonato, como: calor en extremidades


y tronco, motilidad intestinal, llanto débil apnea, bradicardia disnea.

- Se administra leche materna cada dos horas.


- Se realiza la mayor parte de los procedimientos en la incubadora, abrir la
incubadora solo para procedimientos importantes.

- Se educa a los padres como evitar pérdidas de calor en el niño.

E OBJETIVO ALCANZADO:

Recién nacido presenta temperatura dentro de los parámetros normales.

S Padres del Recien nacido refieren “mi hijito llora mucho cuando le tocan”

O Recien Nacido de sexo masculino en mal estado general en incubadora


térmica a 32°C, con hidrocefalia y PC: 50 cc. en posición semifowler ;
despierto ; hipotónico; con oxigenoterapia por halo cefalico a 5 lpm,
presenta SOG para alimentación con vía periférica en miembro superior
derecho; Al examen físico R.N. con piel tibia ; ligeramente pálido
;hipoactivo; fontanelas abombadas y tensas ;presencia de secreciones a
nivel bucal; mucosas orales semi húmedas ,cuello corto; tórax con
respiraciones irregulars toracoabdominal; retracción subcostal moderada ;
abdomen blando depresible a la palpación.

A Dolor agudo R/C Agentes lesivos físicos E/P fascies álgicas, inquietud y
llanto.

P RN. Disminuirá dolor durante su hospitalización.

R. E.

RN No presenta inquietud, fascies álgicas y llanto durante su


hospitalización.

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I - Se lava las manos con agua tibia antes de tocar al RN.


- Se valora los comportamientos del RN cuando se le realiza los
procedimientos.
- Se aplica la escala de valoración de la intensidad de dolor.

- Se evitr movilizar sin causa alguna al RN.

- Se protege el MII con férula y se mantiene elevado.

- Se evita tocar la cabeza del RN con fuerza y se controla perimetro cefálico.


- Se coloca una almohada para una mejor posición de la cabeza.

- Se administra medicamento prescrito (METAMIZOL 50mg. C /8hrs. E. V.).

- Se administra leche materna cada dos horas.

E OBJETIVO ALCANZADO: RN disminuye el dolor: se encuentra tranquilo


cuando se le realiza procedimientos de rutina.

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5. EVALUACION FINAL DEL


PAE
VALORACIÓN:

 Se obtuvo buena información en los datos de filiación debido a que padres


del recién nacido me colabororaron con su participación
proporcionándome datos necesarios.
 Se tuvo acceso a la historia clínica de la paciente.

DIAGNÓSTICO:

 Se realizó según la valoración por dominios y demás datos, considere que


el recién nacido tiene muchos problemas (dolor, riesgo de infección y las
ya mencionadas)
PLANIFICACIÓN:

Las acciones planificadas fueron realizadas en base a la valoración y en


consideración a las necesidades del recién nacido.

EJECUCIÓN:

Se llevó a cabo según la planificación que fue realizada

EVALUCIÓN:

Fueron realizadas en base a los resultados obtenidos siendo estos:

 OBJETIVO ALCANZADO
Recien nacido disminuyó dolor, mantubo temperatura entre los valores
normales,no present lesiones en la piel ni escaras,etc
 OBJETIVO PARCIALMENTE ALCANZADO
Debido a que madre del recien nacido no cumplia en la extracción de la
leche en los horarios indicados.

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ANEXO
HIDROCEFALIA

DEFINICIÓN:

La palabra Hidrocefalia, proviene del griego Hidro, que significa agua, y


Cephalus, que significa cabeza. La Hidrocefalia es una acumulación anormal del
líquido cerebroespinal (“CSF” en inglés) en las cavidades cerebrales llamadas
ventrículos.

El CSF se produce en los ventrículos cerebrales, circula a través del sistema


ventricular y es absorbido a la sangre. Este líquido se mantiene en constante
circulación y sus funciones son muy importantes:

 Rodea al cerebro y a la médula espinal, protegiéndolos en caso de


lesiones,

 Contiene los nutrientes y las proteínas necesarias para la alimentación


y el funcionamiento normal del cerebro.

 Transporta los productos de desechos de los tejidos de su alrededor La


Hidrocefalia se produce cuando hay un desequilibrio entre la cantidad de
CSF producida y la velocidad con el que es absorbido por el cuerpo.

Como consecuencia, los ventrículos del cerebro se alargan, aumentando la


presión dentro de la cabeza

CAUSA

La Hidrocefalia puede ser congénita (presente al momento de nacer) o adquirida.


Hidrocefalia Congénita se considera que puede ser causada por una compleja
interacción entre factores genéticos e influencias ambientales durante el
desarrollo del feto.

La “Estenosis Acueductal,” que es una obstrucción del acueducto del cerebro,


es la causa más frecuente de Hidrocefalia congénita.

Se estima que la Hidrocefalia congénita afecta a uno en cada 500 niños nacidos.

Hidrocefalia Adquirida se considera que puede ser adquirida, cuando es


ocasionada por una lesión o una condición como espina bífida, hemorragias
intraventriculares, meningitis, trauma cerebral, tumores y quistes.

Este tipo de Hidrocefalia puede afectar a personas de todas las edades.

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SINTOMAS:

En infantes

 Una cabeza extraordinariamente grande o el rápido aumento de la


circunferencia de la cabeza
 Vómitos
 Sueño
 Irritabilidad
 Desvío de los ojos hacia abajo (“puesta de sol”)
 Convulsiones En niños mayores o adultos
 Dolores de cabeza
 Náusea
 Papiledema (hinchazón del disco óptico que es parte del nervio
óptico)
 Desvío hacia abajo de los ojos
 Problemas de equilibrio
 Visión borrosa o diplopia (visión doble)

TRATAMIENTO

No se conoce ninguna manera de prevenir o curar la Hidrocefalia. Hasta la fecha,


el tratamiento más efectivo, es la inserción mediante cirugía de un tubo (“shunt”
en ingles). El shunt, es un tubo flexible que es colocado en el sistema ventricular
del cerebro y que drena el flujo de CSF a otra región del cuerpo (normalmente
en la cavidad abdominal o en una cavidad del corazón) donde es absorbido.

Una válvula dentro del tubo mantiene el CSF a la presión adecuada dentro de
los ventrículos. La intervención quirúrgica debe ser practicada por un medico
neurocirujano que posea una especialidad en pediatría, si el paciente es un niño.
Sin embargo, los sistemas de drenaje no son perfectos.

COMPLICACIONES

Incluyen:

 Falla mecánica.
 Infecciones.
 Obstrucciones y la necesidad de prolongar o reemplazar el mecanismo.

En general, requieren vigilancia y atención médica regularmente.

EFECTOS

Con los shunts, el pronóstico para la mayoría es optimista. Sin embargo, la


Hidrocefalia presenta riesgos en el desarrollo cognoscitivo y físico en las
siguientes formas:

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• Incapacidades de aprendizaje (habilidades, verbales, y perceptivas)

• Anormalidades oculares

• Incapacidades motoras

• Ataques epilépticos

• Pubertad precoz y baja estatura

• Problemas en el desarrollo social

Las familias se deben enterar de las complejidades de la Hidrocefalia para


asegurarse de que los niños reciban el cuidado, las intervenciones educativas y
la terapia necesaria para tener una vida normal con pocas limitaciones.

Rea

Rea

Realizando r

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