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Anestesia conductiva.

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ANESTESIA CONDUCTIVA

María Luján Falsetti

Anestesia conductiva
Circulación medular: Arteria espinal anterior  irriga las 2/3 partes de la porción anterior de la médula (hasta las astas anteriores  músculos esqueléticos) Dos arterias espinales posteriores  irrigan todo el resto de la médula La médula se encuentra suspendida en un medio líquido, la circulación le llega a través de las raíces nerviosas de tres sectores. Cervical Dorsal Lumbosacro ❶ Cervical: proviene de las colaterales de las vertebrales  las ramas que ingresan a circulación medular a través de las arterias radiculares del sector cervical. ❷ Dorsal: deriva de arterias provenientes de las intercostales  ingresan en el sector anterior de la médula donde se dividen e ramas superior e inferior. ❸ Lumbosacro: tiene dos orígenes (arteria de Adamkiewick)

Superior (80 %)  proviene de una de las intercostales superiores (generalmente T10). Cuando se encuentra en el surco anterior de la médula se bifurca en dos ramas (superior e inferior) Inferior (20 %)  proviene de una arteria lumbar que ingresa e médula entre las vértebras L4 - L5 o L5 – S1. Es un ramo prolongado que al llegar al engrosamiento lumbar se bifurca en superior e inferior.

En el 80 % de los casos entran por el lado izquierdo

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Son arterias terminales delgadas y de recorrido largo, se van enriqueciendo con otras arterias (intercostales, lumbares) también delgadas. La irrigación es más rica en los engrosamientos cervical y lumbar.

Isquemia medular:
Hay que buscar las causas ajenas a los anestésicos locales y a la epinefrina porque: Los anestésicos locales producen vasodilatación La epinefrina (1: 200.000) se diluye en el LCR La bupivacaína es más vasoconstrictora que la lidocaína pero no llega a producir isquemia. La lidocaína tiene acción bifásica Concentración < 1%  vasoconstrictora Concentración > 1%  vasodilatadora (esta vasodilatación está disminuida por el agregado de epinefrina) En los anestésicos locales de larga duración no hay razón para agregar epinefrina  la epinefrina prolonga el efecto de anestésicos locales de corta duración por la disminución de la tasa de absorción del anestésico  esto dura menos que el efecto farmacológico de los anestésicos locales de larga duración. Conclusión: ante un cuadro de isquemia medular hay que buscar otras causas. Causas de isquemia medular: Cirugía de aorta (es la más importante) Absesos Hematomas Ateromas de aorta Aneurismas de aorta Hipotensión prolongada En la cirugía de aorta, cuando clampean por debajo de las renales y si la arteria de Adamkiewick tiene un nacimiento muy bajo (lumbar) hay riesgo de isquemia medular si el clampeo se prolonga más de 15 minutos.

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En el SNC la autorregulación es muy importante:  A baja presión (< 60 mmhg. de TAM)  hay vasodilatación par mantener el flujo constante.  A alta presión ( > 160 mmhg. de TAM)  hay vasoconstricción par mantener flujo constante. Pero en la circulación medular la autorregulación y la PCO2 no son importantes.

Nervios:
 

-40 Mv en el interior los anestésicos locales actúan en fase “0” del potencial de acción (↓ ingreso de Na) la “espiga” es característica del potencial de acción

nervios mixtos:
   

están compuestos por muchas fibras no tienen fibras β autonómicas su característica no es tan uniforme como la espiga tienen manifestaciones muy variadas de voltajes de a cuerdo a las características propias de cada fibra que lo componen

el potencial de acción de un nervio mixto tiene varia deflexiones Tipos de fibras: Fibras A  alta velocidad de conducción. Mielínicas. Gran diámetro. α (alfa)  motoras ß (beta)  presión ɤ (gamma)  tacto, tono muscular δ (delta)  dolor, temperatura Fibras B  Mielínicas. Diámetro intermedio. Autonómicas. Fibras C  amielínicas. Pequeño diámetro. Dolor sordo.

A mayor diámetro  mayor distancia internodal.

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En los nervios mixtos mielinizados hay que bloquear como mínimo 3 nodos de Ranvier.
La distancia internodal es uno de los factores que determinan la concentración mínima necesaria para hacer un bloqueo total de las fibras. Las fibras amielínicas son más resistentes a la acción de los anestésicos locales  Ej. El dolor isquémico producido por el manguito es muy difícil de resolver. Factores que determinan la concentración mínima efectiva: Distancia internodal (3 nodos) Tiempo de contacto con el nervio Longitud del nervio Diámetro de la fibra  a menor diámetro  menor distancia internodal En las fibras motoras (gran diámetro) la distancia internodal es mayor, por lo que la actividad motora es más difícil de bloquear. Secuencia del bloqueo: Las fibras más delgadas se bloquean más rápido. Como las más delgadas (mielínicas) son las B (autonómicas) lo primero que siente el paciente es una sensación de calor en la zona (vasodilatación). Por el mismo motivo el primer sistema bloqueado es el neurovegetativo. Entonces la secuencia es: ① Fibras B  dolor y temperatura ② Fibras A ɤ  propiocepción ③ Fibras A ß  presión moderada, tacto ④ Fibras A α  motora ⇒ puede tener movilidad con analgesia absoluta ⇒ a esto lo llamamos bloqueo diferencial. Como temperatura y dolor están asociados (mismo grupo de fibras) podemos reemplazar la prueba de los pinchazos por los de la gota fría. Cuando perdió la sensibilidad térmica (no puede discriminar entre frío o caliente) podemos decir que tiene analgesia.
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Generalmente hay una diferencia de dos metámeras  la sensación de pérdida de la temperatura corresponde a 2 segmentos por encima del nivel máximo de bloqueo sensitivo ⇒ Ej. Bloqueo térmico hasta T10 significa que el bloqueo sensitivo llega hasta T12.

Velocidad con que se instala el bloqueo: Es importante la posición de la fibra nerviosa con respecto al nervio mixto

Son más fáciles de bloquear las periferias (van más cerca) que las centrales (van más lejos)  Ej. Mientras en la ingle tenemos analgesia, en el tobillo no. Bloqueo diferencial: Depende de las características de la fibra (diámetro) Determina la velocidad con que se instaló el bloqueo Determina el nivel máximo de bloqueo sensitivo cuanto más alejadas están las fibras al sitio de inyección hay mayor dificultad para bloquearlas. Reparos anatómicos: C7  prominente T6 – T7  ángulo inferior de la escápula L4  crestas iliacas. El sitio de punción es uno de los determinantes del volúmen a inyectar para obtener un nivel de bloqueo determinado  Ej. Para bloquear mama no elegimos L5 porque necesitaríamos gran cantidad de fármaco para poder llegar ⇒ usar siempre el sitio más cercano a la zona que van a operar.

Para lograr un nivel deseado de bloqueo necesito ciertos “mg” de anestésico local por metámera (no importa el volúmen de la solución)

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Ejemplo:  8 ml de lidocaína al 5% = 400 mg  20 ml de lidocaína al 25 = 400 mg

pero sigue siendo la misma dosis.
Dosis tolerada de lidocaína:  Sin epinefrina  400-500 mg  Con epinefrina  500-600 mg

Anestesia Peridural:
Signos de localización del espacio Peridural: Aspirativos  gota pendiente Propulsivos  pérdida de la resistencia ⇒ se puede hacer con líquido o con aire, pero esta última no es aconsejable por los siguientes motivos.

   

Posibilidad de hacer anestesias en “parche” Posibilidad de compresión de raíces nerviosas por burbujas de aire Posibilidad de neumoencéfalo por perforación inadvertida de duramadre e inyección de aire Posibilidad de embolia gaseosa por inyección de aire dentro de un vaso

Dosis de prueba: 60 mg de lidocaína con epinefrina (3 ml al 2%) Dosis pequeña de anestésico local que se administra en espacio Peridural para verificar que no estamos en espacio subaracnoideo. Ej. Tras la dosis de prueba el paciente comienza con “calor” en miembros inferiores que se instaló rápidamente. No inyectamos más pues lo inyectado es suficiente para anestesia Subaracnoidea (ya que estamos en ese espacio porque la dosis de prueba fue positiva) La epinefrina de la dosis de prueba nos sirve para saber si lo estamos inyectando dentro de algún vaso, ya que en este caso comienza - 6

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abruptamente con taquicardia. En este caso tampoco inyectamos más, pero será necesario buscar otro espacio donde hacer la anestesia. Tiempo de latencia: Es mayor en fibras de mayor diámetro (segmentos sacros)  para cirugías de tobillo debemos esperar más que para una hernia. El factor determinante del tiempo de latencia es el PH de la solución en una relación inversamente proporcional. Esto se debe al PKa. Recordemos que los anestésicos locales son drogas básicas.  a ↓ PH  ↑latencia  a ↑PH  ↓ latencia debido al PKa a medida que disminuye el PH  hay más fracción ionizada de la droga (la fracción ionizada no atraviesa membranas u sufre un “atrapamiento”) métodos para disminuir el tiempo de latencia: Agregando epinefrina  la solución sin epinefrina tiene un PH muy bajo (4,5), al agregarle lo subimos a 6,8. con esto disminuye el tiempo de latencia. Hay que lograr una solución de 1:200.000  para esto se agregan 5 mcg de epinefrina por ml. Si la ampolla de 1 mg la cargamos y la llevamos a 10 ml nos queda 0,1 mg/ml  100 mcg/ml Ej. Si tengo 20 ml de anestésico local y le agrego 100 mcg de epinefrina (5 mcg/ml) tendré una solución de 1:200.000 Agregando CO3H  se agregan hasta 0,1-0,2 ml Esto disminuye el tiempo de latencia y aumenta la potencia de la solución porque el aumento del PH también aumenta el nivel de bloqueo  la disponibilidad del anestésico es mucho mayor (mayor cantidad de droga que puede difundir)  mayor posibilidad de llegar al sitio de acción.  La acidez tisular disminuye la actividad del anestésico local (tarda más)

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 No deben mezclarse diferentes anestésicos locales para disminuir la latencia o aumentar la duración ya que no lo consiguen.  Dosis seriadas de anestésico local producen taquifilaxia  a medida que aumentan la cantidad de dosis adicionales disminuyen los segmentos bloqueados para la misma cantidad de droga  esto nos obligará a aumentar la cantidad de anestésico local.  Cuando se instala el bloqueo motor podemos decir que la intensidad del bloqueo sensitivo es adecuado.  El bloqueo motor es indicador de disipación del bloqueo sensitivo (la parte motora se recupera antes que la sensitiva)  La persistencia del bloqueo motor (mayor a un tiempo prudencial) nos puede anunciar complicaciones neurológicas  tener al paciente en observación hasta que haya recuperado la totalidad de sus funciones motoras.

Ventajas de la anestesia regional sobre la general:
Menor sangrado del campo operatorio (los tejidos superficiales no sangran) Suprime la respuesta adrenal al stress Menor alteraciones en la velocidad de evacuación gástrica.

Ventajas de la Peridural sobre la Subaracnoidea:
Menor incidencia de hipotensión  al ser de instalación más lenta deja actuar a los mecanismos compensatorios. Menor incidencia de cefaleas Menor riesgo de traumatismo medular o radicular Posibilidad de técnicas contínuas

Ventajas de la Subaracnoidea sobre la Peridural:

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Técnica más sencilla Extensión y profundidad del bloqueo más precisas Menor tiempo de latencia Menor dosis de anestésico local

Ventajas de la Peridural caudal sobre la lumbar:
Menor riesgo de punción dural Menor riesgo de inyección accidental Subaracnoidea Analgesia suficiente de segmentos sacros

Ventajas de la Peridural lumbar sobre la caudal:
Menor volúmen de solución anestésica Más rápido alivio de los dolores del parto Menor riesgo de infección No existe posibilidad de punción fetal o rectal Menor riesgo de fallas por anomalías anatómicas

Causas del fracaso de una anestesia regional:
Es el tipo de anestesia inadecuada para la cirugía (en cirugía abdominal excepto las raíces viscerales pelvianas, las demás reciben inervación del Vago que termina en la válvula ileocecal) El paciente no fue evaluado correctamente La dosis fue insuficiente No logramos ignorar la impaciencia del cirujano No tuvimos en cuenta efectos colaterales No tratamos adecuadamente las complicaciones Erramos en identificar el espacio Confundimos la droga Concentración inadecuada de la droga Catéter quedó fuera de lugar

Catéter
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Técnica de introducción: La mano izquierda del operador apoyada sobre la espalda del paciente (para evitar lesiones si éste se mueve) con la otra mano se va introduciendo el catéter y se va retirando la aguja poco a poco. Técnica de extracción: Lentamente y sin hacer fuerza. Si encontramos resistencia debemos dejarlo allí (una semana o 10 días), trascurrido este tiempo se forma un “canal húmedo” que rodea al catéter y permite retirarlo con más facilidad. Si a pesar de eso tenemos resistencia, puede deberse a la presencia de nudos en el mismo, en este caso debemos cortarlo al ras de la piel. Técnica de fijación: Con la espalda del paciente “derecha” se fija con tela adhesiva en 2 ó 3 puntos (no en todo su recorrido). Cuando el paciente se acuesta apoyar nuestra mano sobre la zona de entrada del catéter acompañando el movimiento y evitando así que al arrastrarse sobre la camilla, se despegue.

Tipos de bloqueo:
 

Motor: tarda más en empezar y se va más rápido Neurovegetativo: tarda menos en empezar y se va más lentamente (dos metámeras por encima del sensitivo) Sensitivo: es intermedio

Simpático: →

nace en la columna lateral de la médula

raíz anterior

ramo comunicante blanco
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ganglio simpático paravertebral

ramo comunicante gris

nervio mixto

órganos

puede alterarse con Peridural o Subaracnoidea
Sistema simpático:
   

Miembro Vísceras Vísceras Miembro

superior  C2 - C7 torácicas  T1 - T4 (manifestaciones cardíacas) abdominales  T4 - L2 inferior  T11 - L2

Sistema parasimpático:

Cervical  VAGO  vísceras torácicas, glándulas de cabeza y cuello, vísceras abdominales hasta la válvula ileocecal. Sacro  desde la válvula ileocecal en adelante

Esto delimita las condiciones de operabilidad

El manipuleo de las vísceras huecas hasta la válvula ileocecal (apendicitis) causan malestar y dolor aún con peri o raqui, ya que no bloquean el vago.

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En cambio, el útero y vísceras pelvianas (inervadas por el parasimpático sacro) se encuentran anestesiadas (cesárea).

Manifestaciones viscerales derivadas de la Peridural:
 Falta de bloqueo de parasimpático craneano (vago)  predominancia del vago ⇒ vómitos  Vías biliares, estómago y esfínter de Oddi  simpática ⇒ D5 –D9  Riñón  simpático ⇒ D11 –L2  Uréteres  simpático ⇒ el bloqueo simpático alivia el cólico renal por bloqueo motor)  Vejiga  simpático (bajo) y parasimpático (sacro)  Útero  cuerpo  Motora (D5 –D12) y sensitiva (D10 – L2)  Cuello  parasimpático

Indicaciones de Peridural:
Miembros inferiores y superiores Obstetricia Cadera Vascular de miembros inferiores Urológicas extraperitoneales Uréteres extraperitoneales Periné Genitales Como adyuvante de una anestesia general Analgesia posquirúrgica la cirugía pelviana intraabdominal no está indicada (apendicitis) porque no hay “silencio” de vísceras huecas inervadas por el vago.

Contraindicaciones absolutas de peri o raqui:
Infecciones  localizadas ⇒ lugar de punción  generalizadas ⇒ bacteriemia

Hipovolemia:

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propensión a vasodilatación y secuestro de volúmen con fallo en la vasoconstricción compensatoria refleja Enfermedades activas del SNC Alteraciones de la coagulación: posibilidad de hemorragia y hematomas Simulación de complicación neurológica: migraña Negativa del paciente

Contraindicaciones relativas de la peri o raqui:
Deformidad de columna Cefalalgia Enfermedades virales Consideraciones medico-legales (situación familiar, etc)

Complicaciones de la peri:
Punción accidental de la duramadre Complicaciones respiratorias por bloqueos altos Efectos viscerales (condicionados al nivel de bloqueo) Trombosis

Incidencias de parestesias y fallas en la peri:
mala posición del catéter  hacia abajo causan parestesias y complicaciones neurológicas posquirúrgicas (catéter hacia arriba tiene menos posibilidades de tocar raíces nerviosas ⇒ menos complicaciones) parestesias  pensar en posibles complicaciones neurológicas posquirúrgicas hematomas  por colocación de catéter en canal estrecho

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Punción accidental de la duramadre:
Causas: Jeringas en mal estado Problemas del paciente  alteraciones de columna, cicatrices fibrosas del espacio Peridural (por cirugía vertebral previa) Conducta:  proseguir con la técnica subaracnoidea. Incidencia: Disminuye con: Agujas de menor diámetro con punta de lápiz Edad mayor a 60 años Incidencia tangencial de la duramadre (los agujeros de la duramadre y de la aracnoides no coinciden por lo que la aracnoides “tapa” el agujero de la duramadre) Aumenta con: Embarazo (mayor tensión del LCR) Jóvenes Agujas de mayor diámetro

Complicaciones: Cefalea (20%)  Gravitatoria  cede en decúbito supino  Cervical-occipital  Depende del estado clínico del paciente  Generalmente aparece después de las 24 - 48 hs.  Dura aproximadamente una semana

Consecuencias de la cefalea: la cefalea se produce por la hipotensión endocraneana y posterior tracción de las estructuras encefálicas.

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 

 

Perturbación visual  por tracción de los nervios craneales Parálisis oculomotoras  el trayecto del 6º par (motor ocular externo) es largo  el peso del encéfalo que cae por la falta del “colchón” del LCR, lo elonga. Pérdida de la audición  por disminución de la presión en la endolinfa Hematoma subdural encocraneano Por tracción y efracción vascular. Es la complicación más severa. Cambia las características de la cefalea  cuando el paciente presente cefaleas rebeldes y prolongadas que cambian de características  HACER TAC.

Parche de sangre: Para que se tape el agujero tiene que salir por él poco líquido porque sino diluye a la sangre. Es efectivo después de las 72 hs. de cefalea Sólo debe hacerse en cefaleas rebeldes que no mejoran durante 78 hs. de tratamiento. Pero si a las 78 hs. mejoró (aunque aún esté presente no se hace el parche) Técnica: Dos operadores simultáneos Se punza es mismo espacio, si no se puede se prefiere punzar uno más abajo, porque la sangre tiende a subir. Se sacan 10 ml de sangre Se inyectan por la “nueva peri” En 30 minutos desparece totalmente la cefalea (la sangre rodea la duramadre y cierra el agujero)

Complicación  compresión radicular  puede entrar por el agujero de conjunción y hacer allí el coágulo.

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Causas más frecuentes de complicaciones neurológicas en bloqueos centrales: Hemorragia Hematoma Absceso Síndrome espinal anterior  los anestésicos locales con o sin epinefrina no lo producen. Puede ser producido por cirugías o traumatismos. Inyección intraneuronal Síndrome de la cauda equina  con altas concentraciones de anestésicos locales (lido al 5 %), o por catéter mal colocado (mala distribución del fármaco con altas concentraciones). Secuelas de la anestesia espinal no relacionadas con la anestesia: Posición del paciente  posición ginecológica con mala colocación de la piernera ⇒ trastorno neurológico periférico Instrumental quirúrgico  los separadores pueden comprimir el nervio crural en la cirugía de hernia Vendas elásticas  no se puede medir la presión ejercida Período expulsivo del parto prolongado  trastornos neurológicos.

Las complicaciones neurológicas unilaterales y circunscriptas difícilmente sean consecuencia de la anestesia regional Secuelas de la anestesia regional relacionadas con la anestesia: Hematoma espinal Síntomas  dolor y debilidad muscular Pronóstico  buena evolución se es evacuado antes de las 8 hs. Si se evacúa a las 24 hs. o más el 60 % quedará con secuelas neurológicas.

 

Atención ante un paciente que luego de un bloqueo comienza con dolor lumbar (que abarca toda la zona lumbar), tenso, con contractura muscular y debilidad de miembros inferiores  porque puede estar anunciando la presencia de un hematoma.

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Valores y parámetros hemostáticos para bloqueos centrales: QuicK: > 50 %  sin problemas 40 –50 %  puede haber problemas Plaquetas: > 80.000  sin problemas 50.000 – 80.000  puede haber problemas Sangría: < 8 minutos  sin problemas 8 – 10 minutos  puede haber problemas Bloqueo y heparina: Realizar bloqueo  luego de 12 hs. de la última dosis de heparina Reiniciar terapia con heparina  1 –2 hs. después de haber realizado el bloqueo Retirar catéter  luego de 12 hs. de la última dosis de heparina Reiniciar terapia con heparina  1 –2 hs. después de haber retirado el catéter Profilaxis con AAS: Tiempo de sangría  si es mayor a 11 minutos  no bloquear Se hace con 250 mg (sólo se inhibe la tromboxano sintetasa) Si lo hace con 500 mg  suspenderla una semana previa a la realización del bloqueo

Complicaciones más frecuentes en los bloqueos regionales centrales:
  

Hipotensión arterial Bradicardia  si el bloqueo es muy alto (T1 –T4) Tratamiento: volúmen y vasopresores

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Anestesia subaracnoidea

Definiciones: Densidad: relación entre el peso específico de una sustancia, con el agua destilada Baricidad: relación entre la densidad de una sustancia, con la del LCR La densidad del LCR es de 1005 –1009, por lo tanto:    Sustancias isobaras  1005 – 1009 Sustancias hipobaras  < 1005 Sustancias hiperbaras  > 1009

Factores que determinan el nivel de bloqueo subaracnoideo: Intrínsecos Características del paciente  Edad  Posición  Presión intraabdominal Extrínsecos Características de la solución anestésica  Densidad  Baricidad Técnica de inyección Sitio de inyección Características del LCR  hay factores que modifican su composición y densidad  en un paciente diabético hay mayor densidad de su LCR por la hiperglucemia (que se trasmite al LCR) , si inyectamos una sustancia isobara se comportará como hipobara.

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Los factores más importantes son:
 

Posición del paciente Baricidad - 18

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La inyección rápida no modifica el nivel de bloqueo La masa del anestésico local no incide sobre el nivel de bloqueo sino sobre la duración e intensidad del mismo El barbotage altera la concentración efectiva del anestésico local en el LCR, si bien no altera el nivel, si altera su duración e intensidad La tos tiene el mismo efecto que el barbotage.

En la anestesia Peridural es diferente, la cantidad (masa) del anestésico local es fundamental para determinar el nivel del bloqueo.

Subaracnoidea: puedo tener bloqueado un determinado nivel (según Baricidad y posición) que puede durar más o menos de a cuerdo a la dosis de anestésico local (cantidad de droga disponible para actuar) Isobara: se distribuye por la zona vecina al lugar de inyección  casi todas las raíces de la cola de caballo están cerca de la zona de inyección. Hipobara: tiende a ir hacia arriba Hiperbara: tiende a ir hacia abajo. ❶ Cuando un paciente se acuesta inmediatamente después de la inyección se distribuye en dos sentidos: Cefálico: generalmente llego a bloquear hasta D6, no va más allá porque es difícil que remonte la lordosis lumbar. Caudal: bloqueo de la cola de caballo. ❷ Cuando el paciente permanece sentado durante 10 minutos luego de la administración: Bloqueo en silla de montar  S2 –S5 Primero se bloquean las raíces dorsales L1 – S1 y luego las otras. ❸ Cuando ponemos al paciente inmediatamente en trendelemburg: Decúbito dorsal: se comporta igual que horizontal (no hay riesgo de bloqueo alto)

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Decúbito lateral: hay riesgo de bloqueo alto, pues tiende a llegar al encéfalo. Temperatura: La densidad de la solución anestésica disminuye al entrar en contacto con la temperatura corporal. Lo ideal sería considerar la densidad a 37 grados centígrados para saber la Baricidad. De por sí, todas las soluciones de anestésico local, a 37 grados, se comportan como hipobaras sobre todo si se le agregan adyuvantes (morfina, fentanilo, clonidina, etc) que también son hipobáricos y disminuyen aún más la Baricidad. Cuando utilizamos soluciones supuestamente isobáricas el cambio de decúbito debe ser inmediata a la inyección. Para que una solución se comporte como hiperbárica se agrega (a la isobara) glucosa al 8% pero también puede ser al 5% (levemente hiperbárica) Ej. Lidocaína al 2% isobara  agregamos 0,5 ml de dextrosa al 5% y será levemente hiperbárica. Fentanilo:  Aumenta la intensidad de la analgesia y prolonga el efecto  Hace hipobáricas a las soluciones

Bloqueo en silla de montar: Se usa hiperbárica Paciente sentado 10-15 minutos Para cirugías orificiales y perineales (hemorroides, conización etc) Con 5 mg de bupi, el bloqueo puede durar hasta 2 ½ horas. No presenta efectos adversos por bloqueo simpático. Anestesia selectiva (minutada): Hemiabdomen: para hernias  Hiperbara  5 mg de bupi Cadera:  hipobara  con el paciente en la posición definitiva. Se usa bupi isobara y se le agrega de 0,5-1 ml de agua destilada para hacerla hipobara. Alcanza con 8 mg de bupi. Efectos adversos:

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 Dolor posicional de la cadera sana  El paciente puede moverse y entorpecer el trabajo del cirujano

Anestesia subaracnoidea con catéter: El catéter nunca llega a la cara anterior del conducto raquídeo, generalmente tropieza con las raíces dorsales  hay mala distribución del fármaco que favorece que en algunos sitios haya concentraciones muy altas produciendo neurotoxicidad (debido a los anestésicos locales ya que la dextrosa no tiene efecto neurotóxico) ⇒ síndrome de la cauda equina.

Anestesia regional intravenosa (Bier)
Características: Es muy confiable: siempre se logra la anestesia. No escapa ningún nervio. Es fácil de hacer: no hacen falta conocimientos anatómicos. Solo hace falta tener el material adecuado y una vena Es muy segura: con las dosis usadas (que son bajas) no hay grandes problemas. A pesar de que cuando libere el manguito va a pasar a circulación, no tendremos nivel plasmático importante como para producir toxicidad. Es muy predecible: empiezan a aparecer una serie de pasos con sensaciones del paciente que generalmente son:  frío  hormigueo  siente el brazo para arriba Da bloqueo muscular: después de los 5 minutos no puede mover la mano (importante sobre todo en microcirugía) Recuperación rápida: a los 7 minutos de liberar el manguito recupera totalmente la sensibilidad y el movimiento. Puede hacerse con conservadores

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Contraindicaciones: Enfermedades neurológicas: Porque el manguito produce compresión de los troncos nerviosos. Es una contraindicación relativa porque podría hacerse si la cirugía va a ser rápida o si el paciente no es hipertenso, ya que en este último caso nos obliga a inflar el manguito mucho más (presión de inflado  100 mmhg. por encima de la presión sistólica del paciente) Enfermedades hematológicas: discrasias, anemias, etc. Ya que al pasar a la circulación, la lido puede enlentecer el tiempo de coagulación. Bloqueos cardíacos: la lido (y otros fármacos) en circulación enlentecen la conducción cardíaca. Infección en el miembro: si es localizada (flemón) no habría problema. Pero si es extendida la exanguinación y el manguito podrían diseminarla. Además el anestésico local no podría actuar por el PH ácido. Fractura expuesta: si hay gran laceración de los tejidos lo inyectado se escapa por los agujeros. Si es pequeña podría hacerse si se protege la zona con una gasa. PH de la lido: 6 – 6,4 El PH muy alto produce flebitis Con PH bajo tarda mucho en tomar Está contraindicado ponerle bicarbonato para subir el PH a los anestésicos locales

¿Cómo se agrega el bicarbonato?
Lido  1 ml de CO3H 1 molar cada 10 ml de lido Bupi  0,1 ml de CO3H 1 molar cada 10 ml de bupi

lentamente para que no precipite

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 Tiempo de inicio  5 –10 minutos (a los 15 minutos siente que el brazo está para arriba  bloqueado)  Tiempo de duración  depende del tiempo que permanezca inflado el manguito (todo el tiempo habrá bloqueo)

¿Cuanto tiempo puede permanecer inflado el manguito?
 Miembros superiores  90 minutos (1 ½ hs.)  Miembros inferiores  120 minutos (2 hs.) Pero es variable ya que en ancianos el tiempo es menor (toleran menos la isquemia) Intolerancia a la isquemia: Siente que el manguito aprieta mucho y después le duele. La acidosis láctica no tiene mayor importancia ya que se compensa rápidamente (10 minutos) por los pulmones. También puede agregarse bicarbonato previo o en el momento de liberar el manguito (80 meq para el miembro inferior) Cirugías: túnel carpiano dedo en resorte neurorrafia sinovectomía risartrosis artrodesis fractura de Colles Son cirugías cortas por lo que no es necesario que el paciente esté en ayunas. Motivo por el cual es ideal para pacientes ambulatorios (se van a los 40 minutos) Inconvenientes: Imposibilidad de exanguinar: ① Zona dolorida, hinchada donde no se puede pasar la venda de Esmarch  la elevación del miembro durante 2 minutos produce la exanguinación (aunque no completa).

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ANESTESIA CONDUCTIVA

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 también puede intentarse pasar la venda muy suavemente por la zona dolorida y haciendo más presión luego de ésta.  cuando se exanguinó bien, quedan zonas moteadas. ② Necesidad de tener un manguito neumático confiable  que no se “suelten” solos  hay que colocar dos y a veces no entran (usar pediátricos)  algunos tienen una palanquita para bloquearlos  no hay que bloquearlos porque no tendremos información de cuanta presión tiene. ③ No deja analgesia residual  infiltrar antes de la incisión Drogas: Procaína  fue la 1º en usarse pero se dejó de usar por sus efectos alergizantes 2-Clorprocaína  si bien tiene la ventaja de que se metaboliza por hidrólisis tiene la desventaja de que para que tenga buen efecto se le agrega bisulfito de Na (produce flebitis) Prilocaína  CITANEST®  es el anestésico local de elección para esta anestesia porque es el 60% menos tóxico que la lido. Puede dar metehemoglobinemia pero no a estas dosis tan bajas. En nuestro país no hay. Lidocaína  es la única que se usa en nuestro país Bupivacaína  contraindicada por su alta toxicidad cardiovascular.

Dosis: Lidocaína al 0,5%  3 mg/k Paciente de 70 kg  210 mg  42 ml. Pero lo más importante es el volúmen de admisión venosa que pueda tener el miembro superior (40 –50 ml). En miembro inferior podría hacerse pero se necesitarían 70 –100 ml y sería peligroso al liberar el manguito.

Podemos agregarle:
Meperidina 50 mg  Efecto anestésico local (estabiliza membranas)  Acorta el tiempo de latencia  Al pasar a circulación produce analgesia y mareos

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Ketorolac 60 mg  Acorta el tiempo de latencia (no tanto como la meperidina)  Al liberarlo no tengo el mareo de la mepe  Se hace en cirugías cortas

Toxicidad: Causa: liberación del anestésico local a circulación sistémica Síntomas: Desorientación leve Acúfenos (tinnitus) Convulsiones  pero al principio damos diacepan para aumentar el umbral Metahemoglobinemia  con Prilocaína y raro en estas dosis Hipotensión leve Anestesia en la lengua  síntoma que se ve cuando los niveles plasmáticos son importantes (también en peri y raqui) Somnolencia  pero puede ser por la meperidina (dura 30 minutos) Bradicardia  poco frecuente. Mecanismo de acción:
   

Primero va a pequeños nervios de terminaciones nerviosas periféricas Luego a terminaciones nerviosas Después a troncos nerviosos proximales (fosa antecubital) El anestésico local queda en territorio vascular  va a la circulación que llega a nervio (no está por fuera del nervio, es como si viniera de adentro)

Mecanismo accesorio: la isquemia que produce la analgesia por bloqueo nervioso.

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Distrofia simpática de Sudek
 Mano en “guante inflado”  colorada y edematizada  Se da en agudos  En algunas fracturas de muñeca mal enyesadas y con un deseje importante  En mujeres Produce alteración de los receptores donde se libera noradrenalina el paciente no puede mover la mano porque siente un tremendo dolor, y se le pegan los tendones  hay que calmarle el dolor para que pueda moverla y evitar así la lesión de los tendones.

Regional intravenosa Guanetidina  reduce la cantidad de receptores que permiten que la adrenalina actúe  se desedematiza y disminuye el dolor (hasta 20 días) Ketorolac + meperidina + lidocaína (bajas dosis)  la analgesia dura 4 –5 días. Infiltración para analgesia posquirúrgica: bupi 0,5% sin epi y sin conservadores. (dosis máxima  100 mg) Hacerla 5 – 10 minutos antes de desinflar el manguito, para darle tiempo a que se fije y no pase a circulación.

Liberación de manguitos:
➀ Liberación en dos tiempos:  Desinflar el manguito proximal y dejarlo desinflado un minuto  durante ese tiempo se libera el 30% del anestésico local y pasa a circulación produciendo síntomas de vasodilatación:  Enrojecimiento facial  Ligero mareo  Taquicardia (importante conocer la frecuencia cardíaca basal) Luego de pasado el minuto, volver a inflar el manguito proximal (durante 5 minutos)  a los 2 minutos desaparecen los síntomas de vasodilatación, esto significa que esa fracción de anestésico local ya se metabolizó. A los 5 minutos libero el manguito definitivamente
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➁Técnica del 3º manguito: Si la cirugía no contraindica la colocación de un manguito e antebrazo. Se hace para ir diluyendo lo que queda de anestésico local.  Se hace la liberación en dos tiempos (ver antes)  Mientras inflamos el proximal (al minuto) sacamos el distal y lo colocamos en el antebrazo (3º manguito)  A los 2 – 3 minutos suelto el proximal y queda el 3º manguito  Luego saco el 3º Máximo nivel sanguíneo que tenemos con la regional intravenosa  4 mcg/ml  esto produce mareos y náuseas (en el bloqueo interescalénico es mayor) Es importante no dar midazolam porque el paciente no se controla y empieza a moverse, es preferible deprimirlo (siempre que sea necesario) con sevoflorano, propofol o fentanilo.

Secuencia
Colocar brazaletes sin inflarlos Hacer la venopuntura Colocar gasa debajo del “capuchón” del abbocath y sacar el mandril Colocar venda de Esmarch (exanguinación) Inflar el manguito proximal (zona sin anestesia) Retirar la venda Inyectar el anestésico local por el abbocath Retirar el abbocath Colocar otra venopuntura en el otro brazo y hacer antibióticos y diacepan A los 30 minutos inflar el manguito distal Desinflar el manguito proximal Dilución: Lidocaína al 1%  cargo 10 ml en una jeringa de 20 ml y la llevo a 20 ml (diluí la lido a 0,5%) y agrego la meperidina o el Ketorolac.

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