1-La terapia antirretroviral para paciente con infección por VIH sintomático?

¿Por que? ¿Situación en que se recomienda?

Se considera que la terapia antirretroviral debe iniciarse lo
antes posible en personas con conteo linfocitario menor de
350 linfocitos T CD4+/mm3, previa valoración clínica y
asegurando seguimiento estricto por parte de un equipo
interdisciplinario. La carga viral será el parámetro que se
utilizará para el seguimiento y, como meta, se proyecta
alcanzar indetectabilidad a los 6 meses de tratamiento.

Requisitos y criterios de inicio para la TARV

Para considerar el inicio de la TARV a personas infectadas por

VIH, son requisitos fundamentales dentro de la CCSS: ser
asegurado en la institución, tener indicación médica de inicio
de tratamiento, y completar la evaluación previa y control por
parte del equipo interdisciplinario de las clínicas de manejo
integral del VIH, de los centros que suministran TARV (Cuadro
1).

Indicaciones para el inicio del tratamiento

antirretroviral 1- 4

Pacientes sintomáticos con infección crónica

El inicio de la terapia antirretroviral está indicado en todo

paciente con infección por VIH corroborada con las pruebas
correspondientes, que se presente sintomático a causa de la
enfermedad, en estadio B o C, según la clasificación del
Centro de Control de Infecciones de los EEUU (CDC) (Cuadro
2), independientemente del conteo de linfocitos T CD4+ o el
nivel de carga viral (CV) que manifieste. La TARV se debe
comenzar tan pronto como sea posible, en todo paciente con
enfermedad oportunista definitoria, de preferencia una vez
que se haya iniciado el tratamiento para esta y se encuentre
bajo control. Se debe evaluar con cuidado la posibilidad de
interacciones medicamentosas y el riesgo de síndrome de
reconstitución inmune.

Pacientes asintomáticos con infección crónica

En los pacientes que se presentan con infección crónica por

VIH, pero asintomáticos, se utilizan los siguientes criterios
para decidir el inicio de esta: 7

• CD4+ < 350 cels/mm3, se iniciará lo antes posible

• CD4+ 350-500 cels/mm3, se iniciará luego de discutir con el

paciente los pro y contras de los antirretrovirales

• CD4+ >500 cels/mm3, en general, se recomienda diferir.

Sin embargo, se debe considerar el inicio de tratamiento en
las situaciones siguientes: embarazada, independiente de
conteo de linfocitos TCD4 (ver guías mujer embarazada
infectada por VIH); carga viral > 100.000 copias/ml (2 CV
consecutivas); descenso en el conteo de linfocitos T CD4+ ≥
100 células/mm3 en 1 año; edad mayor a 50 años;
coinfección con virus HBV o HCV y neoplasias no definitorias.
Se evaluará, según circunstancias individuales, la presencia
de enfermedad cardiovascular, renal o hepática, así como los
casos de parejas serodiscordantes.

Terapia de inicio general para adolescentes (> 13 años)

y adultos

Cuando se ha decidido iniciar la TARV según los criterios

expuestos, se seleccionan las drogas antirretrovirales que se
utilizarán. Los esquemas se basan en el uso de al menos tres
medicamentos antirretrovirales en conjunto, dirigidos siquiera
contra dos blancos de acción. Es fundamental iniciar todos los
medicamentos simultáneamente; nunca se debe comenzar ni
prescribir esquemas incompletos o parciales. 8

Los medicamentos ARV se clasifican según el blanco al que se

dirigen en el ciclo de replicación del VIH. En este momento
hay 5 categorías: inhibidores de la entrada del VIH a la
célula; inhibidores del transcriptasa inversa, que según su
forma de actuar se dividen en inhibidores análogos de
los nucleósidos/nucleótidos; inhibidores
no nucleósidos (ITIN,ITINN); inhibidores de la integrasa (II),
e inhibidores de la proteasa (IP). La lista actual de
medicamentos disponibles para el tratamiento de la infección
por VIH, aprobados por la FDA, divididos por categoría, se
presenta en el Cuadro 3.9

La selección del régimen se individualiza con base en eficacia

virológica, toxicidad, frecuencia en la administración,
interacciones medicamentosas y comorbilidades. La evidencia
indica que es posible iniciar un esquema antirretroviral con
ITINN o con inhibidores de proteasa potenciados con ritonavir,
ya que ambos regímenes son de similar eficacia.10

El paciente debe contar con un conteo de linfocitos T

CD4,+ realizado al menos 2 meses antes del inicio de la TARV,
y es fundamental que el equipo interdisciplinario se asegure
de la preparación del paciente para un mejor cumplimiento y
adherencia.

Para iniciar la TARV el paciente debe ser instruido en forma

individualizada sobre la toma de los medicamentos, su
respuesta esperada y sus efectos adversos; se requiere firmar
el consentimiento informado para el tratamiento y se debe
crear un horario personalizado de la toma, conforme sus
necesidades. Cada equipo interdisciplinario será el encargado
de coordinar cuáles personas realizarán esta función
(farmacéuticas, enfermeras o psicólogos)

2-reacciones adversas de los antirretrovirales.

Las reacciones adversas a los antirretrovirales se han reportado con el
uso de todos estos fármacos y son una de las condiciones por las
cuales se cambian los esquemas de tratamiento y se observa menor
adherencia. En el Instituto Pedro Kourí las reacciones adversas a los
antirretrovirales han sido poco caracterizadas. Objetivos: Caracterizar
las reacciones adversas a los fármacos antirretrovirales en pacientes
VIH/sida. Método: Estudio observacional y transversal de
farmacovigilancia activa centrada en el medicamento. Se analizaron
77 pacientes en la Comisión Nacional para el tratamiento antirretroviral
que presentaron reacciones adversas a los antirretrovirales en el año
2015. La reacción adversa se consideró la variable principal.
Resultados: Las reacciones adversas predominaron en el sexo
masculino (77,9%); la edad media de los pacientes fue 39 años. El
medicamento más reportado fue la zidovudina (27,3%). Las
reacciones adversas más frecuentes fueron anemia (22,0%) y rash
(15,6%). Los sistemas de órganos de mayor afectación fueron el
hemolinfopoyético (23,4%) y la piel (19,5%). Las reacciones adversas
frecuentes ocuparon (64,9%) seguidas de las raras (18,2%). Se
presentaron en mayor frecuencia las reacciones adversas probables
(74,0%). Conclusiones: Las características de las reacciones adversas
a los antirretrovirales se corresponden con lo descrito para estos
medicamentos y constituyen un problema para los pacientes VIH/sida,
los médicos y los sistemas de salud. El conocimiento de las mismas
puede favorecer su adecuado control y manejo en el paciente, con el
fin de evitar un cambio anticipado de la Terapia Antirretroviral.

3-farmaco antimicrobiano para tratar infecciones micotica.

Los fármacos para el tratamiento antimicótico sistemico incluyen los
siguientes Anfotericina B (y sus formulaciones lipídicas)
 Diversos derivados de azoles

 Equinocandinas

 Flucitosina

La anfotericina B, un medicamento eficaz pero relativamente tóxico,

es desde hace tiempo el pilar del tratamiento de las micosis invasoras
y graves. No obstante, en la actualidad se cuenta con nuevos
triazoles y equinocandinas menos tóxicos y potentes que se
recomiendan como terapia de primera elección para muchas micosis
invasoras. Estos fármacos modificaron significativamente el abordaje
terapéutico antimicótico y a veces incluso permiten tratar las micosis
crónicas por vía oral.

Anfotericina B

La anfotericina B es considerada la principal terapia antimicótica para

las micosis invasoras graves, pero en la actualidad se cuenta con
otros antimicóticos (p. ej., fluconazol, voriconazol, posaconazol,
equinocandinas), que constituyen la terapia de primera elección en
muchas de estas infecciones. Aunque la anfotericina B no tiene
buena penetración en el LCR, es aún eficaz para ciertas micosis,
como la meningitis criptocócica.
En las micosis crónicas, suele iniciarse la terapia con anfotericina B
desoxicolato en dosis ≥ 0,3 mg/kg por vía intravenosa 1 vez al día,
que se incrementa según tolerancia hasta la dosis buscada (entre 0,4
y 1 mg/kg; en general, no > 50 mg/día); muchos pacientes toleran la
dosis que se desea administrar desde el primer día.
En presencia de micosis agudas peligrosas para la vida, pueden
administrarse entre 0,6 y 1 mg/kg de anfotericina B desoxicolato por
vía intravenosa 1 vez al día.
Fórmulas
Hay 2 fórmulas de anfotericina:

 Desoxicolato (estándar)

 Lipídica

La fórmula convencional, el desoxicolato de anfotericina B, debe

administrarse en dextrosa al 5% porque las sales pueden precipitar el
fármaco. Suele administrarse en 2 a 3 horas, aunque pueden
indicarse infusiones más rápidas durante 20 a 60 minutos en
pacientes seleccionados. No obstante, las infusiones más rápidas no
suelen ofrecer beneficiosos. Muchos pacientes presentan escalofríos,
fiebre, náuseas, vómitos, anorexia, cefalea y a veces hipotensión
arterial durante la infusión y varias horas después de ella. Este
fármaco también puede causar tromboflebitis química cuando se
administra a través de venas periféricas; puede ser preferible un
catéter venoso central. Suele indicarse pretratamiento con
paracetamol o antiinflamatorios no esteroides (AINE); si estos
fármacos no son eficaces, a menudo se agregan 25 a 50 mg de
hidrocortisona o 25 mg de difenhidramina a la infusión o se indican a
través de un bolo intravenoso separado. Luego, suele poder reducirse
la dosis de hidrocortisona, para suspenderla más adelante, durante
los tratamientos prolongados. Los escalofríos intensos y la rigidez
pueden disminuirse o prevenirse con 50 a 75 mg de meperidina por
vía intravenosa.
Varios vehículos lipídicos reducen la toxicidad de la anfotericina B
(en particular, nefrotoxicidad y síntomas relacionados con la infusión).
Hay 2 preparados:
 Complejo lipídico de anfotericina B

 Anfotericina B liposómica

Las fórmulas lipídicas se prefieren sobre la anfotericina B

convencional porque causan menos síntomas relacionados con la
infusión y menos nefrotoxicidad.

Efectos adversos
Los principales efectos adversos de la anfotericina B son

 Nefrotoxicidad (más frecuente)

 Hipopotasemia

 Hipomagnesemia

 Supresión de la médula ósea

El compromiso renal es el principal riesgo del tratamiento con

anfotericina B. Es importante controlar las concentraciones séricas de
creatinina y el nitrógeno ureico en sangre antes del tratamiento y a
intervalos regulares durante la terapia: varias veces a la semana
durante las primeras 2 o 3 semanas, luego 1 a 4 veces al mes, según
se considere necesario de acuerdo con la evaluación clínica. La
anfotericina B tiene la característica única entre los antibióticos
nefrotóxicos de no ser eliminada significativamente por vía renal y no
acumularse si la insuficiencia renal empeora. No obstante, las dosis
deben disminuirse o debe usarse una formulación con lípidos si la
creatininemia aumenta a > 2 a 2,5 mg/dL (> 177 a 221 μmol/L) o el
nitrógeno ureico en sangre se eleva por encima de 50 mg/dL (> 18
mmol urea/L). La nefrotoxicidad aguda puede reducirse con
hidratación intravenosa intensiva mediante la administración de al
menos 1 L de solución fisiológica antes de la infusión de anfotericina
B. El compromiso leve a moderado de la función renal inducido por la
anfotericina B se resuelve gradualmente una vez finalizado el
tratamiento. La lesión permanente se observa principalmente tras el
tratamiento prolongado; después de la administración de > 4 g de
dosis total, alrededor del 75% de los pacientes persenta una
insuficiencia renal persistente.
Con frecuencia, la anfotericina B también inhibe la función de la
médula ósea, lo que se manifiesta principalmente con anemia. La
hepatotoxicidad u otros efectos no deseados son infrecuentes.

Azoles antimicóticos

Los azoles bloquean la síntesis del ergosterol, un componente

importante de la membrana de las células micóticas. Estos fármacos
pueden administrarse por vía oral para tratar micosis crónicas. El
primer fármaco por vía oral de esta clase, el ketoconazol, se sustituyó
por otros derivados triazoles menos tóxicos y más eficaces, como
fluconazol, isavuconazol, itraconazol, posaconazol y voriconazol.

Todos los azoles pueden interactuar con otros fármacos, aunque

estas reacciones son menos frecuentes con el fluconazol. Las
interacciones medicamentosas mencionadas a continuación no
pretenden ser un listado completo; los médicos deben consultar
referencias específicas de la interacción farmacológica antes de
utilizar medicamentos antimicóticos azoles.

Fluconazol
Este fármaco hidrosoluble se absorbe casi completamente después
de una dosis por vía oral El fluconazol se excreta principalmente por
la orina; su vida media es > 24 horas, lo que permite su
administración 1 vez al día. Su penetración en el LCR es elevada
(≥ 70% de las concentraciones séricas) y resultó útil en particular
para el tratamiento de las meningitis criptocócicas y por coccidios.
También se considera uno de los fármacos de primera elección para
el tratamiento de la candidemia en pacientes no neutropénicos.
Las dosis oscilan entre 200 y 400 mg por vía oral 1 vez al día hasta
800 mg 1 vez al día en algunos pacientes graves y en los infectados
por Candida glabrata u otras especies de Candida (no C.
albicans o C. krusei); en estos individuos, se administraron dosis
diarias de ≥ 1.000 mg, con niveles de toxicidad aceptables.
Los efectos adversos más frecuentes con fluconazol son malestar
gastrointestinal y exantema. La toxicidad más grave es inusual,
aunque se informaron las siguientes reacciones: necrosis hepática,
síndrome de Stevens-Johnson, anafilaxia, alopecia y, cuando se
consumen por largos períodos durante el primer trimestre del
embarazo, malformaciones fetales congénitas.
Las interacciones farmacológicas son menos frecuentes con
fluconazol que con otros azoles. No obstante, a veces el fluconazol
aumenta las concentraciones séricas de los bloqueantes de canales
de calcio, ciclosporina, rifabutina, fenitoína, tacrolimús,
anticoagulantes orales dicumarínicos, sulfonilureas (p. ej.,
tolbutamida) y zidovudina. La rifampicina puede disminuir las
concentraciones sanguíneas de fluconazol.
Isavuconazol
Isavuconazol es un triazol de amplio espectro para el tratamiento
de aspergilosis y mucormicosis. Está disponible como una
formulación intravenosa y como una cápsula oral. No se requiere
monitorización del nivel del fármaco.
Los efectos adversos del isavuconazol incluyen malestar
gastrointestinal y hepatitis; el intervalo QT puede disminuir.
Las interacciones farmacológicas ocurren con muchos fármacos.
Itraconazol
El itraconazol se incorporó como tratamiento estándar de
la esporotricosis linfocutánea y de la histoplasmosis,
la blastomicosis y la paracoccidioidomicosis leve o moderada.
También puede ser eficaz para el tratamiento de la aspergilosis
invasora leve, algunos casos de coccidioidomicosis y ciertos tipos
de cromoblastomicosis. A pesar de la baja penetración en el SNC, el
itraconazol puede usarse para tratar algunos tipos de meningitis
micóticas, aunque no se considera de elección. Dada su elevada
liposolubilidad y unión a proteínas, las concentraciones sanguíneas
de itraconazol tienden a permanecer bajas, pero las concentraciones
tisulares típicas son elevadas. Los niveles del fármaco son casi nulos
en la orina y el LCR. El uso del itraconazol ha disminuido a medida
que aumentó el uso del voriconazol y el posaconazol.
Los efectos adversos del itraconazol observados con dosis de hasta
400 mg/día son sobre todo gastrointestinales, aunque se informaron
algunos casos de disfunción eréctil en hombres. Las dosis más
elevadas pueden causar hipopotasemia, hipertensión arterial y
edema. Otros efectos adversos informados incluyen exantema
alérgico, hepatitis y alucinaciones. Se ha incluido un recuadro de
advertencia de la FDA en relación con la insuficiencia cardíaca, en
particular con una dosis diaria total de 400 mg.
Las interacciones farmacológicas y alimentarias pueden ser
significativas. Cuando se usa una formulación en cápsulas, las
bebidas ácidas (p. ej., cola, zumos de fruta ácidos) o algunos
alimentos (en especial los que contienen alto contenido de grasas)
mejoran la absorción gastrointestinal de itraconazol. Sin embargo, la
absorción puede reducirse si el itraconazol se combina con fármacos
que disminuyen la acidez gástrica, tanto los que se venden bajo
receta como los de venta libre. Varios medicamentos, como la
rifampicina, la rifabutina, la didanosina, la fenitoína y la
carbamazepina, pueden disminuir las concentraciones séricas de
itraconazol, que a su vez inhibe la degradación metabólica de otros
fármacos, con incremento de sus concentraciones sanguíneas y
potencial generación de consecuencias graves. Pueden aparecer
arritmias cardíacas graves, incluso fatales, si se administra
itraconazol junto con cisaprida (no disponible en los Estados Unidos)
o con algunos antihistamínicos (p. ej., terfenadina, astemizol, tal vez
loratadina). Se informaron casos de rabdomiólisis asociada con
elevaciones de las concentraciones sanguíneas de ciclosporina o
estatinas inducidas por el itraconazol. Las concentraciones
sanguíneas de algunos medicamentos (p. ej., digoxina, tacrolimús,
anticoagulantes orales, sulfonilureas) pueden elevarse cuando se
administran junto con itraconazol.
Posaconazol
El posaconazol triazol está disponible en forma de suspensión oral,
de tabletas y de fórmula IV. El fármaco es muy activo contra
levaduras y mohos y es eficaz para el tratamiento de varias
infecciones oportunistas por mohos, como por hongos dematiáceos
(de pared oscura) (p. ej., especies de Cladophialophora). Es eficaz
contra muchas de las especies que causan mucormicosis. El
posaconazol también puede utilizarse como profilaxis antimicótica en
los pacientes neutropénicos con varios cánceres y en receptores de
trasplantes de médula ósea.
Al igual que otros triazoles, los efectos adversos del posaconazol
son la prolongación del intervalo QT y la hepatitis.
Se produce interación farmacológica con muchos medicamentos,
entre ellos rifabutina, rifampicina, estatinas, varios inmunosupresores,
y barbitúricos.
Voriconazol
Este triazol de amplio espectro se encuentra disponible en forma de
tabletas y en una formulación intravenosa. Se considera el
tratamiento de elección para las infecciones
por Aspergillus (aspergilosis) tanto en huéspedes
inmunocompetentes como en inmunocomprometidos. El voriconazol
también puede indicarse para el tratamiento de las infecciones
por Scedosporium apiospermum y Fusarium. Asimismo, el fármaco
es eficaz en la esofagitis candidiásica y las candidiasis invasivas,
aunque no se lo considera un tratamiento de primera línea; es activo
contra un espectro más amplio de especies de Candida en
comparación con el fluconazol.
Los efectos adversos que deben controlarse son la hepatotoxicidad,
los trastornos visuales (comunes), las alucinaciones y las reacciones
cutáneas. El voriconazol puede prolongar el intervalo QT
Las interacciones farmacológicas son numerosas, sobre todo con
algunos inmunosupresores administrados después del trasplante de
órganos.
Equinocandinas

Las equinocandinas son lipopéptidos hidrosolubles que inhiben a la

glucano sintetasa. Sólo están disponibles para la administración
intravenosa. Su mecanismo de acción es exclusivo entre los
fármacos antimicóticos, dado que actúa sobre la pared de la célula
micótica, lo que hace a esta clase farmacológica interesante por la
falta de resistencia cruzada con otros fármacos y porque su blanco
sólo se encuentra en las células micóticas y no en las de los
mamíferos. Las concentraciones de fármaco en la orina y el LCR no
son significativas.
Las equinocandinas disponibles en los Estados Unidos son la
anidulafungina, la caspofungina y la micafungina. Hay poca evidencia
que sugiera que un fármaco es mejor que otro, pero la anidulafungina
parece interactuar con menos fármacos que los otros dos.

Estos medicamentos son potentes fungicidas frente a la mayoría de

las especies de Candida de importancia clínica (ver Candidiasis
(invasora) : Tratamiento ) pero se consideran fungistáticos
contra Aspergillus.
Los efectos adversos de las equinocandinas incluyen hepatitis y
exantema.
Flucitosina

La flucitosina, un análogo de los ácidos nucleicos, es hidrosoluble y

se absorbe adecuadamente tras la administración por vía oral. La
resistencia preexistente o nueva es habitual, de manera que casi
siempre se indica con otro antimicótico, en general anfotericina B. La
flucitosina con anfotericina B se administra principalmente para el
tratamiento de la criptococosis, pero también es útil en algunos casos
de candidiasis generalizada (incluso en la endocarditis), otras
infecciones por levaduras y en aspergilosis invasoras graves. La
flucitosina asociada con los azoles antimicóticos puede ser
beneficiosa para el tratamiento de la meningitis por criptococos y
algunas otras micosis.
La dosis habitual (entre 12,5 y 37,5 mg/kg por vía oral 4 veces al día)
produce concentraciones elevadas del fármaco en el suero, la orina y
el LCR.

Los efectos adversos principales de la flucitosina son la inhibición

de la médula ósea (trombocitopenia y leucopenia), la hepatotoxicidad
y la enterocolitis, pero la magnitud de la inhibición de la médula ósea
es proporcional a las concentraciones séricas.

a- mecanismo de acción de los antimicóticos mencionado.

b-principales reacciones adversas de los antimicóticos.
4-espectro antimicrobiano de la penicilina, cefalosporinas, macrolidos,
aminoglucosidos y fluorquinolonas.
5-farmaco para tratar el chlamydia trachomatis en el exudado vaginal.
Diagnóstico

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

recomiendan realizar exámenes de detección de clamidia en los
siguientes casos:

 Mujeres sexualmente activas de 25 años o menos. La tasa de

infección por clamidia es mayor en este grupo, por lo que se
recomienda un examen de detección al año. Incluso si te
realizaste un análisis el año pasado, hazte otro análisis cuando
tengas una nueva pareja.
 Mujeres embarazadas. Deberías hacerte el análisis para
detección de clamidia durante tu primer examen prenatal. Si tienes
un alto riesgo de infección, ya sea por cambiar de pareja sexual o
porque tu pareja habitual podría estar infectada, hazte la prueba
de nuevo más tarde durante tu embarazo.
 Mujeres y hombres en alto riesgo. Las personas que tienen
múltiples parejas sexuales, que no siempre usan un preservativo o
los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres deben
considerar la posibilidad de hacerse exámenes de detección de la
clamidia con frecuencia. Otros marcadores de alto riesgo son una
infección actual con otra infección de transmisión sexual y la
posible exposición a una infección de transmisión sexual a través
de una pareja infectada.
El examen de detección y el diagnóstico de la clamidia son
relativamente simples. Estas pruebas pueden incluir lo siguiente:

 Un análisis de orina. Se analiza una muestra de tu orina en el

laboratorio para detectar la presencia de esta infección.
 Un hisopado. En el caso de las mujeres, el médico toma una
muestra de flujo del cuello del útero para realizar un cultivo o un
análisis de los antígenos para detectar la clamidia. Esto se puede
realizar durante una prueba de Papanicolaou de rutina. Algunas
mujeres prefieren tomar las muestras de la vagina ellas mismas;
 se ha demostrado que esto es tan preciso como los hisopos
obtenidos por el médico.
En el caso de los hombres, el médico inserta un hisopo delgado
en el extremo del pene para obtener una muestra de la uretra. En
algunos casos, el médico te hará un hisopado del ano.
Si fuiste tratado por una infección inicial de clamidia, debes realizarte
otro análisis en aproximadamente tres meses.

 Análisis de orina
Tratamiento

La clamidia (Chlamydia trachomatis) se trata con antibióticos. Puede

que recibas una dosis única, o puede que necesites tomar el
medicamento diariamente o varias veces al día durante cinco o 10
días.

En la mayoría de los casos, la infección se cura en una o dos

semanas. Durante ese tiempo, debes abstenerse de tener relaciones
sexuales. Tu pareja o parejas sexuales también necesitan recibir
tratamiento aunque no presenten signos o síntomas. De lo contrario, la
infección puede transmitirse entre las parejas sexuales.

Tener clamidia o haber sido tratado por ella en el pasado no impide

que la contraigas de nuevo.

a-mecanismo de acción
b-efecto adverso del medicamento
c- que otro medicamento utilizaría si no estuviera
embarazada.
1-Periodo de evolución de la enfermedad del chaga y
característica de cada uno.
2- explique la conducta a seguir en un paciente con
síndrome febril inespecífico de 22 dias de evolución.