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DATOS DE FILIACIN
Nombre:____________________________________________Edad:_______________
Ap. Paterno
Ap. Materno
Nombres
Da
Ao
Dist.
Prov.
Dpto.
Instruccin:_____________________________Ocupacin:_______________________
Estado Civil: ___________________Religin:__________________________________
Nombre del conyugue: ______________________________ Telf. _________________
Hijos: ___________________________________________ Edades: _______________
Centro de estudios y/o trabajo: ____________________Grado: _______Ciclo:_______
Lugar de residencia:_________________________ Tiempo de residencia:___________
Procedencia:_____________________________ Telfonos: _____________________
Email: ________________________________ Informante: _______________________
II.
PROBLEMA ACTUAL
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Que hizo:
Como se calmo:
Hablo con alguien del Problema:
III.
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Postnatalidad:
Estatura al nacer:
Peso:
Permetro Ceflico:
Torxico:
Llor:
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Reflejos (...):
3. Desarrollo Psicomotor:
Lenguaje:
Juego:
A QUE EDAD Camin:
Control de esfnteres: ENCOPRESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) aos ENURESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) aos.
Motricidad fina:
Motricidad gruesa:
Movimiento de pinza:
4. Alimentacin infancia:
6. Juego infantil:
Juega solo o con otros nios:
Amigos imaginarios.
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Otros familiares:
Conocidos:
Extraos de la misma edad o diferente edad:
Grado de integracin a ellos:
9. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (se adapt?):
Integracin con los condiscpulos:
Comportamiento en el saln de clases:
En las horas de esparcimiento: (recreo):
Relacin con los dems:
Aislamiento:
Explique:
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14. Problemas afectivos en la Pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los cambios
fisiolgicos y aumento del Ritmo Maduracional (caractersticas Sexuales Primarias
y Secundarias otras particularidades):
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Economa:
Crecimiento psicosocial:
Ambiciones laborales:
Cuadro Familiar:
Relaciones Interpersonales:
Religin:
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28. Conducta sexual (inicio y vida sexual, desde los juegos infantiles a la actualidad)
Relacin con las personas del mismo sexo y del sexo opuesto:
Recreacin:
Fiel y exigente?:
Separacin:
Divorcio (causas)
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IV.
ANTECEDENTES FAMILIARES
(Se sealan los datos correspondientes a la filiacin de toda la parentela del paciente,
relaciones familiares, carcter y personalidad, antecedentes clnicos Psicolgicos y
afines)
ANTECEDENTES FAMILIARES
1. Rama Paterna:
Abuelo:
Abuela:
Padre:
Tos paternos:
2. Rama materna:
Abuelo:
Abuela:
Padre:
Tos maternos:
3. Hermanos (as):
4. Esposo (a):
6. Colaterales (de manera general los datos de algn pariente colateral que haya
sufrido trastornos mentales u orgnicos, conducta delictiva, etc.)
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5. Hijos:
V.
1. SUMARIO DIAGNSTICO:
SIGNOS Y SNTOMAS
PATLOGAS,
SNDROMES.
TRASTORNOS
NIVEL DE
AFECTACIN (LEVE,
MODERADO,
GRAVE)
Aproximacin
diagnstica:
Conclusin diagnstica:
BATERA
RESULTADO
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BATERAS APLICADAS:
10
3. EVALUACIN PSICOLGICA:
5. EVOLUCIN:
Firma responsable:
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Nombre:
Cargo:
Universidad:
Telf.:
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