Proceso

de Enfermer
a: Modelo
Enfermera:
NANDA
-NIC
NANDA-NIC
Prof. Lorena Bettancourt O
DEA, Ctedra ENE 211
2009

Objetivos de la clase
Desarrollar el Proceso de Enfermera
segn Nanda- Nic.
Conocer y utilizar los Indicadores
Conocer y planificar la etapa de Evaluacin
del Proceso de Enfermera.

Introduccin
Proceso de Enfermera
Mtodo enfermero de intervencin que
permite, tras anlisis de la situacin,
estado de salud, de un paciente, familia o
comunidad crear condiciones adecuadas y
eficientes, con la finalidad de obtener el
estado deseado

Etapas Proceso de
Enfermera
valoracin
diagnstico

planificacin

ejecucin
evaluacin

Caractersticas Proceso
de Enfermera
Aplica el mtodo cientfico
Aplica el pensamiento crtico
Permite la organizacin y gestin de
las unidades asistenciales
Organiza sistemas de Informacin
Organiza la atencin progresiva
Asegura la calidad de atencin
Mejor gestin de los recursos

Modelos de aplicacin del

PE
Modelo PES de Gordon
Taxonoma II de la NANDA

Modelo clsico de Gordon

P

Patrn de
funcionamiento o
problema de
salud

Factores que
influyen o estn
relacionados con
el funcionamiento

Caractersticas
definitorias o
conjunto de s y s
que reflejan
existencia del
problema.

CLASIFICACIN INTERNACIONAL PARA LA

PRACTICA DE
ENFERMERA

ICNP

CIE

Qu es?
y Es una clasificacin de la practica de enfermera que
proporciona una terminologa estructurada, definida
y un marco en el cual los vocabularios y
clasificaciones existentes pueden cruzarse para
poder comparar los datos de enfermera.

y Incluye 3 elementos principales:

1.Los fenmenos de enfermera; Dx
2.Las acciones de enfermera; intervenciones
3.Los resultados de enfermera; indicadores

Etapas

Valoracin
Diagnstico
Objetivo
Intervencin
Indicadores
Evaluacin

VALORACIN en la red
asistencial

Nivel I

Nivel II Nivel
III

Actividad
Control
preventivo de
salud del
adulto y AM.

Actividad
consulta
morbilidad
especialidades
mdicas.

Actividad
consulta de
urgencias ABCDE
Actividad
ingreso/trasla
do paciente a
servicios mdico quirrgicos.

Segunda Etapa

Diagnstico de Enfermera
(dx)
2 etapa del proceso
Procesamiento de los datos
Clasificacin
Interpretacin
validacin

Concepto: Dx de
Enfermera
Es un enunciado definitivo
sobre el estado de salud de
un paciente que puede ser
modificado por la
intervencin de la
enfermera (o). Este se
deriva de la inferencia de
datos confirmados por la
valoracin y de las
percepciones seguido de una
investigacin cuidadosa de
los datos que conducen a
una decisin o a una
opinin.

Las enfermeras hacemos

diagnsticos de las
respuestas humanas a las
secuelas y problemas
relacionados con la salud y
los efectos de sta en la vida
diaria, ya sea en el
individuo, su familia y
comunidad.

Dx de enfermera
y Identificar los problemas de enfermera del paciente
y Identificar las caractersticas definitorias de los
problemas identificados
y Identificar las causas de esos problemas
y Redactar los diagnsticos de enfermera en forma
concisa y precisa

Etiquetas Diagnsticas
La identificacin de conceptos
diagnsticos ha permitido elaborar un
lenguaje comn a los cuidados de
enfermera, describir y clasificar un
cierto nmero de fenmenos observados
por las enfermeras asistenciales, orientar
las investigaciones tericas y clnicas y
guiar la prctica profesional

Tipos de diagnsticos
1. Real: es un juicio clnico sobre
una respuesta individual, familiar
o de la comunidad a problemas de
salud reales.
Ej. desesperanza; fatiga.

Tipos de diagnsticos
2. De alto riesgo: juicio clnico de
enfermera acerca de la mayor
vulnerabilidad de un individuo,
familia o de la comunidad para
desarrollar un problema, que
otras personas en una situacin
similar.
Ej.
Alto
riesgo
de
cada.

Tipos de diagnsticos
3. Bienestar: es un juicio clnico sobre
un individuo, una familia o una
comunidad en transicin desde un
nivel especfico de bienestar a un
nivel ms alto de bienestar.
Ej. Lactancia materna eficaz.

Directrices
Para La Formulacin
Diagnstica segn
NANDA

 Etiqueta:
Es un nombre para el diagnstico, una frase
precisa que puede incluir calificativos, es
decir, descriptores, junto a ella, se incluye
el ao en que este se aprob.
Definicin:
Da una explicacin clara del diagnstico
nombrado. Expresa su naturaleza y
delimita su significado. Este permite
diferenciarlo de otros.
En los diagnsticos reales:

Caractersticas definitorias:

Son evidencias clnicas que describen una serie de conductas o

manifestaciones objetivas o subjetivas que indican la presencia de una
etiqueta diagnstica. Son concretas, estas se relacionan a las
conductas, signos y sntomas clnicos que son manifestaciones del
diagnstico.
Signo. Dato objetivo
Sntoma: dato subjetivo.

Factores relacionados:

relacin con el Dx E, son situaciones o circunstancias que pueden

causar o contribuir al desarrollo del diagnstico ,son los datos que nos
llevan a sospechar la presencia de un problema de salud.
factores de riesgo.
ambientales, fisiolgicos, psicolgicos, genticos, elementos qumicos,
que aumentan la vulnerabilidad de un individuo o una comunidad a la
aparicin de una respuesta poco saludable.

Bsqueda de Dx de
Enfermera en el NANDA
3 niveles
13 dominios
clases
Diagnsticos enfermeros 0000 etiqueta Dx
Definicin- caractersticas definitorias-factores
relacionados.

Dominios
Promocin de la
salud
Nutricin
Eliminacin
Actividad y reposo
Percepcincognicin
Auto percepcin

Rol/relaciones
Sexualidad
Afrontamiento/tol
erancia al estress
Principios vitales
Seguridad y
proteccin
Confort
Crecimiento y
desarrollo

Factores relacionados
Componentes que contribuyen a la
respuesta humana.

Fisiolgicos
Psicologicos
Ambientales
socioculturales

Ejemplos:
Problema(etiqueta) R/C factor
relacionado (causa) M/P (manifestado
por) Datos objetivos y subjetivos.
Mantenimiento inefectivo de la salud,
(1982) R/C descuido personal manifestado
por caries mltiples y aseo personal
deficiente.

Ejemplos: Diagnstico de riesgo

Problema R/C factor de riesgo (causa)

Ej.
Riesgo de lesin, (1978) R/C marcha
inestable.
Diagnstico de bienestar:
Ej.
Disposicin para mejorar nutricin, 2002.

Objetivos

Criterios centrados en el paciente y

en el problema identificado en el Dx.

Redaccin del objetivo

Respondo 4 preguntas:
Quin
Qu hace
A travs de qu
En cuanto tiempo

Y qu hago con la quinta

pregunta?
Planteamiento de indicadores
Implica la calidad del cuidado
Neutros
Medibles

Fisiolgicos
Psicolgicos
Ambientales
Socioculturales

TIPOS DE INDICADORES

NIC: CLASIFICACIN DE
INTERVENCIONES
y Una intervencin de enfermera es "cualquier
tratamiento, basado sobre el juicio y el
conocimiento clnico, que una enfermera realiza
para realzar resultados sobre el cliente."
(McCloskey y Bulechek, 2000)

Las intervenciones de la NIC incluyen aspectos fisiolgicos,

psicolgicos y sociales.
Hay intervenciones para el tratamiento de la enfermedad, la
prevencin de la enfermedad y la promocin de la salud.
Las intervenciones no estn solamente diseadas para los
individuos sino que contempla la familia y la comunidad

Estructura de las
intervenciones
7 CAMPOS

Conductual

FISIOLGICO
BSICO

FISIOLGICO
COMPLEJO

SISTEMA DE
SALUD

COMUNIDAD

SEGURIDAD

FAMILIA

intervencin

actividades

Intervenciones actividades
Prevenir
problemas potenciales
Recuperar o conservar la salud
problemas reales
Mantener la salud ptima
problemas de bienestar

Elegir segn:

Factores relacionados al problema de enfermera

Fuerzas o debilidades del usuario y familia
Urgencia o gravedad de la situacin

No olvidar : situar las intervenciones

Frecuencia-horario-responsable

Planificacin de la evaluacin
Evaluacin: Es cotejar los resultados V/S los
indicadores
Permite determinar si tras el PE el estado de
salud del usuario mejora
Se comparan las conductas valoradas antes y
despus de las intervenciones
Redisear continuamente el cuidado para ese
paciente

Estructura
Indicadores

Escala de dependencia

-Presin Arterial
-Frecuencia Cardiaca
-Temperatura

-Frecuencia respiratoria
- Color de la piel
- Pulso perifrico
- tos
- Posicin
-Facie
-Etc.

Caso clnico ejemplo

Consulta en el SU, seora Ana de 70 aos, viuda, vive con su

hija casada; catlica; sin previsin. Fuma 5 cigarrillos diarios;
no toma alcohol, ni tiene alergia. Paciente refiere haberse cado
por enredarse con el cordn del telfono; qued tirada en el
suelo hasta que su hija la encontr, consciente pero sin
posibilidad de levantarse, refiriendo dolor en extremidad
inferior derecha. Es trasladada al servicio de urgencia en
ambulancia.
Al ingreso al servicio de traumatologa, se encuentra asustada,
sudorosa, refiere mucho dolor y prefiere que no la muevan de
la camilla. Al examen fsico: usa lentes y prtesis dental
superior e inferior; pulso 120 x; presin arterial 150/80
mm/Hg; 36,5 C. Cicatriz en regin abdominal, por
colecistectoma hace 10 aos. Extremidad inferior derecha, con
edema en muslo e impotencia funcional. Duiresis (+) y
deposiciones (-) desde hace dos das.
Antecedentes de hipertensin no controlada y diabetes sin
tratamiento. Padre muere por coma diabtico, madre por
infarto.Diagnstico mdico: fractura de cadera.

Diagnstico de Enfermera

Dominio12 : Confort
Clase 1 Confort fsico
Dx

Dolor Agudo r/c agentes

lesivos: caida, lesin de
cadera(especificar) m/p
verbalizacin, respuestas
autnomas ( sudoracin
presin arterial 150/80,
pulso 120 x min, ) edema de
muslo, impotencia funcional.

Objetivo:
El paciente: Disminuir el dolor con la asistencia
total de la enfermera y del equipo de salud en un
corto plazo durante la hospitalizacin.

indicadores

Escala EVA
Fascie
Posicin
Verbalizacin
Signos vitales

Intervenciones: CIE
1 FISIOLOGICO BASICO:
Fomento de la comodidad fsica:
Intervencin:

Actividades:
Administrar analgsicos segn indicacion
Controlar si dolor desaparece despus de
analgesia
Poner en posicin antilgica
Controlar factores ambientales que puedan
influir en el dolor: especificar
Usar tcnicas no farmacolgicas como
complementarias
( depende de cada caso)
Escucha activa, imaginacin simple dirigida
Registrar caractersticas del dolor, escala de EVA

Manejo del dolor

SITUAR HORARIO Y FRECUENCIA

Planificacin de la Evaluacin
Indicadores

Dependencia 4

Dependencia 2

Escala EVA

Facie

De dolor

tranquila

posicin

Fetal-antialgica

relajada

verbalizacin

Gracias por su atencin