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PROCESO DE ATENCION
DE ENFERMERIA
Definición
La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como
proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados
de una forma racional, lógica y sistemática. Sistema de planificación en la ejecución de los cuidados
de enfermería, compuesto de cinco etapas:
El Proceso de Enfermería puede ser definido de acuerdo con tres indicadores principales:
▪ Objetivos
▪ Organización
▪ Características.
1. OBJETIVOS
El objetivo principal del Proceso de Enfermería es conservar el estado óptimo de salud del
paciente, proporcionar la cantidad y calidad de los cuidados de enfermería que requiera para
recuperar la salud y deberá contribuir a la calidad de vida del paciente.
2. ORGANIZACIÓN
El Proceso de Enfermería está organizado en cinco fases distintas:
1. Valoración
2. Diagnóstico
3. Planificación
4. Ejecución
5. Evaluación
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• Entrevista.
• Observación
• Examen físico
Fuentes de datos
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• Enfocados al problema
• De síndrome
• Riesgo: Problema a futuro.
• De promoción de la salud: Deseo de querer saber más, para mejorar su calidad de
vida.
Tercera etapa: Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los
problemas, así como para promocionar la Salud.
Esta tercera etapa se inicia con los diagnósticos de Enfermería y concluye cuando se registra las
intervenciones del cuidado de Enfermería. Consta de cuatro partes: selección de prioridades,
determinación de los resultados esperados, determinación de las acciones para lograrlos y registro
del plan.
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Los resultados deben dirigirse a la primera parte del diagnóstico. Estos resultados ayudan a definir
conductas a fin de demostrar que se ha corregido, disminuido o prevenido el problema.
Ejemplos:
La enfermera tiene toda la responsabilidad en la ejecución del plan, pero incluye al paciente y a la
familia, así como a otros miembros del equipo. En esta fase se realizarán todas las intervenciones
enfermeras dirigidas a la resolución de problemas (diagnósticos enfermeros y problemas
interdependientes) y las necesidades asistenciales de cada persona tratada
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Los dos criterios más importantes que valora la enfermería, en este sentido, son: la eficacia y la
efectividad de las actuaciones.
El proceso de evaluación consta de dos partes:
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EXAMEN FISICO
Objetivos de la valoración física
• Reunir datos basales sobre la salud del paciente.
• Complementar, confirmar o refutar datos obtenidos en la historia de enfermería
(Anamnesis)
• Confirmar e identificar diagnósticos.
• Evaluar resultados fisiológicos.
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11. Genitales:
a) Varón: Secreción, lesiones y cicatrices en el pene, atrofia o masas testiculares,
hidrocele, nevos, varicocele.
b) Mujer (debe hacerse en presencia de un interno, un residente, o un miembro del
personal): Inspección de genitales, cuello uterino, exploración bimanual de útero y
anexos para estimar sitio, forma, volumen, dolor a la palpación y masa; exploración
recto vaginal; Investigación de cistocele y recto cele.
12. Extremidades:
a) Superiores: Manos color y humedad de las palmas, uñas, dedos hipocráticos, cianosis
del lecho ungueal; tumefacción o deformidad de las articulaciones de hombro codo;
nevos, temblor, atrofia, parálisis, estabilidad ligamentosa, pulso radial y cubital.
b) Inferiores: Movilidad o deformidad de articulaciones color y temperatura de los pies,
pulsaciones de las arterias femoral, poplítea, pedía, y tibial posterior ( 0+ a 4+ ); edema,
varices, nevos, estabilidad ligamentosa.
13. Dorso y caquis:
Movilidad, curvaturas, dolor en ángulo costo vertebral a la percusión, postura, marcha.
14. Sistemas nerviosos:
a) Marcha, postura. Movimientos anormales, aspecto facial, estremecimientos y
fasciculaciones musculares. Anomalías de la forma de cabeza, desigualdades en el
desarrollo de cabeza y extremidades, lesiones cut6áneas (hemangiomas, neuro
fibromas, manchas en café con leche).
b) Aparato motor: Exploración sistemática para buscar debilidad.
c) Sistema sensitivo: Sensaciones de dolor, tacto y vibración; sentido de posición;
distribución de dermatomas, distribución de nervios periféricos, distribución de
sudación.
d) Pruebas de función cerebelosa:
1. De equilibrio.
2. De otra índole.
e) Reflejos tendinosos profundos, reflejos, superficiales, reflejos patológicos.
f) Investigación de la función de pares craneales, incluyendo campos visuales y fondo
de los ojos.
g) Estado mental: Orientación, memoria, afasia, estereognosia.
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1. Estado general de salud (luego de una evaluación general, determinar a simple vista el
estado actual de salud del paciente).
2. Uso de alcohol, tabaco, otras drogas (especificar tipo y frecuencia del uso de estos, respecto
a drogas no solamente tomar en cuenta los estupefacientes).
3. Alergias.
4. Medidas preventivas de salud (cumplimientos con vacunas, control médico anual examen
físico, auto examen de mamas, etc.)
5. Preocupación expresada sobre su estado de salud e internación.
6. Seguridad: ¿Tiene algún sentido que impide el cumplimiento de esta necesidad en forma
independiente?
- Orientación, hacer referencia a la orientación en cuanto al espacio físico, riesgo de
caerse de la cama o silla.
- Inestabilidad al caminar.
- Recibe medicamentos que altere su nivel de conciencia como ser tranquilizantes,
sedantes, hipnoanalgésicos, analgésicos u otros.
- Resistencia a la infección - ¿tiene algún problema que requiere aislamiento asepsia
quirúrgica?
- Recibe oxigeno
- ¿Está en un ambiente seguro? ¿puede alcanzar lo que necesita?
- ¿Requiere supervisión para fumar?
- Otras observaciones.
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C. PATRON DE ELIMINACION
2. Intestinal.
- Hábitos normales: constipación, diarrea.
- Flatulencia dolor, anormalidades en deposiciones.
- Incontinencia; otros problemas- uso de laxantes, enema.
3. Urinario.
- Patrón normal, valorara si hay polaquiuria, oliguria, anuria, retención, disuria.
- Incontinencia, características de la orina.
- Uso de sondas – ayuda para ir al baño.
- Infección y otros problemas.
INDIQUE POR LO MENOS 2 DIÁGNOSTICOS DE ENFERMERIA.
1. Valoración cardiopulmonar.
- Temperatura corporal (siente frío, calor). Temperatura oral, recial, axilar o invasivas.
- Pulso – frecuencia, ritmo fuerza. Anotar frecuencia cardiaca (pulso apical).
- Presión arterial (variación de lo más alto a más bajo; en reposo, parado o sentado).
- Respiración. Frecuencia, ritmo (especificar anormalidades), profundidad; respira por
la boca, disnea, ortopnea, ¿requiere de oxígeno o ventilación mecánica? Presenta
cianosis.
- Tos – tipo, características, congestión pulmonar, bronco espasmos.
- Traqueotomía.
2. Capacidad motora.
- Grado de movilidad, reposo absoluto, relativo, ambulatorio y/o necesita ayuda para
deambular: muletas, silla de ruedas, andador, otra persona, requiere rehabilitación,
tipo y donde.
- Ejercicios activos, pasivos, isotónicos, isométricos.
- Valorar tono muscular, presencia de contracturas, espasmos.
- Equilibrio: debilidad muscular, parálisis, pérdida de miembros, prótesis.
3. Actividad de diversión intereses, obvies.
4. ¿Hay déficit de auto cuidado? (alimentarse, vestirse, higiene).
INDIQUE POR LO MENOS 2 DIAGNÓSTICOS.
1. Sensorial.
- Nivel de conciencia alerto, letárgico obnubilado, estupor, en coma.
- Orientación en tiempo, lugar y persona, confusión, pérdida de memoria.
- Dolor (describir las características).
- Percepción sensorial: audición, visión, uso de lentes o prótesis.
- Comunicación verbal, dificultad, impedimento, acacia.
- Táctil: perdida o disminución, parestesia o anestesia.
- Gusto, olfato, anormalidades.
2. Alteración en procesos mentales (pensamiento, memoria) alucinaciones, delirios.
3. Atención: capacidad de concentración, comprobación de la realidad.
4. historia de problemas emocionales o psiquiátricos.
5. conocimiento del proceso de enfermedad Dx médico, plan de cuidados, medicamentos,
dieta, ejercicios, plan de rehabilitación.
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1. Necesidades psicosociales.
2. Estado emocional: reacciones emocionales, ansiedad, miedo, ira, agresividad, depresión,
aislamiento, llanto, expresiones faciales, ademanes, lenguaje corporal.
3. Efecto de la enfermedad en el auto concepto imagen corporal, identidad personal,
crecimiento y desarrollo.
INDIQUE POR LO MENOS DOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.
1. Relaciones interpersonales.
- Capacidad de relacionarse con los demás: miembros de su familia, otros pacientes,
miembros del equipo de salud.
- Habilidad de expresión: comunicativo, espontáneo, abierto, reservado, cerrado,
manipulativo.
- Otras características.
2. descripción de la conducta del paciente y la familia: ansiedad, indiferencia, hostilidad,
agresividad, interés, colaboración.
3. cambios o pérdidas personales o familiares: miembros de familia, pertenencias, trabajo
por efecto de la enfermedad o cirugía.
4. cambio de rol como padre o madre: relación con los hijos si aplica.
INDIQUE POR LO MENOS 2 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.
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Tipo de diagnóstico:
Población en riesgo:
Condición asociada:
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EVALUACION
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TARJETA DE MEDICAMENTOS
PRESENTACIÓN
NOMBRE GENÉRICO MECANISMO DE ACCION CONTRAINDICACIONES EFECTOS CUIDADOS DE
NOMBRE COMERCIAL DOSIS VÍA DE SECUNDARIOS ENFERMERÍA
ADMINISTRACIÓN
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PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
COMENTARIO
ANÁLISIS / PRUEBAS VALORES NORMALES (Relacionar el resultado con
MOTIVO DE LA PRUEBA RESULTADOS
Indique la fecha (Análisis de laboratorio) elvalor normal y Dx del
paciente)
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