Seguridad e Higiene

No:

PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

NOTAS
1.- El responsable de la coordinacion del trabajo 6.- Este permiso no es valido si se dejan de cumplir
debera de realizar el permiso de trabajo los requisitos de seguridad que se especifican
correspondiente y lo presentara a los en él.
responsables del area de Operación, Mantenimiento y 7.- Este permiso no es válido sin las firmas de
Seguridad e Higiene. autorización .
2.- No se realizara ningun trabajo hasta haber 8.-Este permiso puede ser cancelado por
cumplido con los requisitos solicitados. cualquier trabajador del área de Seguridad e Higiene
3.- Este permiso solo sera valido por el tiempo si no se cumplen los requisitos especificados.
que dure el trabajo u obra.
NOTA: Este permiso deberá de estar en el sitio de trabajo y mostrarlo cuando así se lo soliciten
DATOS GENERALES
Proyecto: Cargo: O.T.:
Fecha del trabajo: Equipo: Lugar exacto:
Hora de Inicio del Trabajo: Hora de Término:
Descripcion del trabajo:

Vigencia de : a
ESPECIALIDAD
Mecánica Civil Eléctrica
LINEAMIENTOS DE ESTANDARES DE SEGURIDAD A CUMPLIR
CORTE, SOLDADURA Y FLAMA ABIERTA ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS

[ ] Extintor contra incendio portatíl [ ] Ventilación previa

[ ] Humedecer el lugar [ ] Lavado con agua
[ ] Acordonar área de trabajo [ ] Lavado con vapor
[ ] Brigadistas vs. Incendios [ ] Candadeo de fuentes de energia
[ ] Colocacion delonas contra incendio [ ] Verificación de atmósfera
[ ] Retirar material combustible (explosividad, oxigeno)
en un radio de 10 mts. [ ] Arneses y cuerdas o lineas de vida
[ ] Equipos electricos aterrizados [ ] Ayudante certificado fuera del area
[ ] Ventilación del área de trabajo [ ] Equipos de respiración autonoma
[ ] Uso de mascarilla para humos [ ] Lampara, extensiones, conexiones
de soldadura electricas a prueba de explosion
[ ] Revision de plantas de soldar y [ ] Escaleras para salir facilmente
equipos de oxicorte [ ] Uso de guantes, gafas botas y
[ ] Sellado de coladeras o rejillas traje de hule
[ ] Revisiones durante el trabajo por el [ ] Personal y equipo de rescate a menos
gerente o área de SeH 3 minutos de distancia
[ ] Limpieza del área y disposición [ ] Sistemas de extracion de contaminantes
de residuos [ ] Limpieza del área al terminar el trabajo
[ ] Firma de autorizacion de responsable [ ] Retiro de libranza
Operacion:
 TRABAJO EN ALTURA
[ ] Uso de escaleras con zapatos
antiderrapantes
[ ] Uso de vahándola o cinturón de seguridad
[ ] Uso de arnés de cuerpo completo en
alturas superiores a 1.70 metros
[ ] Uso de línea de sosten
[ ] Uso de línea de vida
[ ] Acordonamiento de área de trabajo
[ ] Escalera amarrada en la parte superior
4 escalones sobre el nivel de apoyo
de la escalera
BLOQUEO Y CANDADEO DE ENERGÍA
[ ] Etiquetado de interruptores, tableros,
válvulas
[ ] Desconexión de fuentes de energía
electrica
[ ] Bloqueo de válvulas con bridas ciegas
[ ] Verifican de purga de fugas
[ ] Verificación de fugas
[ ] Revisar con multímetro para segurar que
ya no existe energía en circuitos eléctricos
EXCAVACIÓN
[ ] Firma autorización del responsable
reoperación______________________
[ ] Marcar zonas de tubería y/o tanques
enterrados
[ ] Instalación de entibaciones
[ ] Hacer taludes
[ ] Colocación de tablones, barreras,
caballetes en las excavaciones que
permanezcan abiertas
[ ] Desalojo oportuno de escombro y
materiales de desecho
* Clasificación de la sustancia riesgosa
Nombre de la sustancia: ___________
[ ] Relación de 2 a 1 para colocación de
escalera
[ ] Sujeción de andamio a la estructura
[ ] No amarrarse a tuberías de agua vs.
incendio, fluido peligroso
instalaciones eléctricas, etc.
[ ] Uso de canastilla de seguridad con
montacargas
[ ] Uso de lentes, guantes, porta porta herramienta
y casco
[ ] Cubeta para izamiento de herramientas
[ ] Ayudante certificado
[ ] Pruebas de arranque y paro de botones
o dispositivos de arranque
[ ] Uso de guantes, gogles y traje de hule
[ ] Limpieza del área al terminar el trabajo
[ ] Seguir procedimiento de desenergizado,candadeo,
y etiquetado de energía
del proyecto ______________________
[ ] Acordonar área de trabajo
[ ] Colocación de lámparas, linternas
o luces intermitentes
[ ] Escaleras para entrar y salir
fácilmente
[ ] Verificación de atmósfera
( explosividad, oxigeno )
[ ] Calzar estructuras

Riesgo de incendio [ ] Corrosivo

[ ] Reactivo
Riesgo Riesgo de [ ] Explosivo
a la salud reactividad [ ] Tóxico
[ ] Inflamable
Riesgo especial [ ] Biológico

4 Severo 3 Alto 2 Moderado 1Ligero 0 Mínimo

 FIRMAS DE AUTORIZACIÓN

Responsable ejecutor del Responsable de la Responsables de área

trabajo (CONTRATISTA/ CS) ejecucion del trabajo ( solo firmas autorizadas)

_______________________ _______________________ _______________________

Nombre y firma para iniciar labores Nombre y firma para iniciar labores Nombre y firma para iniciar labores

TELEFONOS DE EMERGENCIA :
Bomberos: Seguridad e Higiene

TERMINACION
Entrego trabajo terminado y en condiciones de seguridad requeridos
Nombre: Compañía o Departamento:
Fecha: Hora:
Firma:

Recibí trabajo terminado y en condiciones de seguridad a mi entera satisfación

Nombre: Compañía o Departamento:
Firma: Hora:

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL OBLIGATORIO

Casco especificar tipo Peto, especificar

Careta, especificar sombra Guantes, especificar
Lentes de seguidad Botas de hule ESPECIFICAR:
Googles Zapatos de seguridad
Chancletas Arnés
Tapones auditivos Faja de seguridad
Conchas auditívas Otro, especificar

Personal externo
Nombre Presión Temperatura FC Temp Inicial Temp Final