DR. EDWIN CABRERA ARROYO DR.

EDWIN CABRERA ARROYO

INSTITUTO NACIONAL MATERNOPERINATAL INSTITUTO NACIONAL MATERNOPERINATAL
2010 2010
Estructura de las Membranas Fetales Estructura de las Membranas Fetales
Premature rupture of the fetal membranes. N England Journal of Medicine 1998
RUPTURA PREMATURA DE RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS MEMBRANAS (RPM (RPM) 042.9 ) 042.9
DEFINICIN: : Es la ruptura espontnea de las
membranas corio-amnitica:
*Despus de las 22 ss de gestacin..
* * antes del inicio de trabajo de parto * * antes del inicio de trabajo de parto
11.-RPM PROLONGADA
ms de 24 horas RPM.
22.-RPM
PRETERMINO
antes de las 37 ss
gestacin.
3.-RPM PRECOZ
durante el T de P,
antes que la
dilatacin sea completa.
22 SSRPM.T de P
EPIDEMIOLOGIA DE RPM EPIDEMIOLOGIA DE RPM
FRECUENCIA: - 15 a 45 % embarazos pre-termino
- 16 al 21 % de los embarazos a trmino
- Es causa de : 40 % partos pretrmino
PERIODO DE LATENCIA.
(TIEMPO entre RPM y el inicio de T de P)
Gesta. Pretrmino
50 % de partos
inicia 24-48 horas.
Gestacin A trmino:
*80% d partos inicia 24
horas.
*90 % 48hs
ocurrido RPM
FACTORES PREDISPONENTES
RPM
Alteracin de las
Propiedades fsicas
De las membranas
Condiciones
Asociadas
Infeccin
Cervico vaginales Cervico vaginales
intrauterinas
Memb. Amniticas
< de la resist. y elstic.
*Proteasas >
*> A1 antitripsinas
>Mediadores Inflamatorios
< Actividad Bacteriosttica
*Coito previo 4 ss (LS >
*Incompetencia OCI*
*Polihidramn. E. gem
*< vit: C, Zn.
*Tabaco
*No CPN
ETIOLOGIA RPM
Alteraciones de las
propiedades fsicas de las
membranas por dficit
de vitamina C, Cobre o Zinc.
Traumatismos y
complicaciones de
procedimientos
invasivos.
Estiramientos de las membranas:
Incompetencia cervical,
polihidramnios, embarazo mltiple.
Infeccin local por
Trichomonas,
estreptococo grupo B,
Clamydia,V.Bacteriana
. Ureaplasma.
ETIOLOGIA
RPM
FACTORES DE RIESGOS RPM
POLIHIDRAMNIOS
CLASIFICACION RPM
CLASIFICACION
RPM
POR EL LUGAR DE
LAS MEMBRANAS
DE ACUERDO
A LA EG
-RPM pretrmino (< 37 ss)
-RPM a trmino (> 37 ss)
-Rot Alta:persiste b.a.delante presenta.
-Rotura Baja: no existe b.a delante
SIGNOS DE ALARMA RPM SIGNOS DE ALARMA RPM
SIGNOS
DE DE
ALARMA
RPM
Bajo nivel socioeconmico Bajo nivel socioeconmico
Tabaquismo Tabaquismo
Enfermedades de transmisin sexual Enfermedades de transmisin sexual
Conizacin cervical Conizacin cervical
FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO
Conizacin cervical Conizacin cervical
Antecedente de parto pretrmino Antecedente de parto pretrmino
Antecedente de RPM Antecedente de RPM
Sobredistensin uterina Sobredistensin uterina
Cerclaje cervical Cerclaje cervical
Hemorragia vaginal Hemorragia vaginal
Deficiencias nutricionales Deficiencias nutricionales
Obstet Gynecol 2003;101:178-93
DIAGNOSTICO RPM
1.H. Clin
Anamnesis
Fact.
2.Ex. Fsico y gin
ESPECULOS
COPIA
Fact.
Asociados
COPIA
3. Examen de 3. Examen de
Laboratorio Laboratorio
Ecografa Ecografa
(Test de Helecho, pH del lquido
vaginal, clulas naranja,
ultrasonografa, etc.
evaluar
DIAGNOSTICO RPM
1.- Cuadro Clnico
Anamnesis (80%)
*P Perdida LA. Claro, olor leja. (verdoso SFA)
*Especuloscopa+ Maniobra Valsalva
*Presin del fondo uterino
*< altura Uterina, se palpa partes fetales.
TV: No se tocan Memb. Ovulares
Monitoreo: Hmg. Seriado, PCR,
cultivo y frotis L.A, Pbf. Madurez fetal,
2.- Mtodos auxiliares
Test. Fern
hojas helecho
96 %exactitud
Test. Nitrazina
Ph=>7 alcalino (amarillo a azul)
(Ph. vaginal 4.5 a 5.5 cido)
Mtodo de Laneta:
Positivo (+):
1.-
2.-
3.-
MUESTRA DE F.S.V.
96 %exactitud
(Ph. vaginal 4.5 a 5.5 cido)
( Ph L.A. : 7 alcalino
(95%) exactitud
Ecografa
oligohidramnios
Fibronectina
fetal:
> 50 mg/ml.
Pronstico PPT.
Positivo (+):
Observacin de halo
blanquecino
en el portaobjeto
calentado.
Hemograma
Prot C Reactiva
Ex. orina
Pruebas de bienestar
fetal: Ecografa, perfil
biofsico fetal,
Monitoreo Fetal.
Test Clements
4.-
COMPLICACIONES DEL RPM
*Aumento de cesreas
* DPP, Abruptio placenta.
*Endometritis puerperal
*Corioamnionitis
*Spsis y shock sptico y
COMPLICACIONES MATERNAS
*Parto pretrmino y distres respiratorio
*Enfermedad Membrana Hialina, Sufrimiento Fetal
*Infecciones neonatales(neumona,BCN, meningitis, sepsis)
*Hipoplasia pulmonar
*Deformaciones ortopdicas (Mal de Potter)
*Asfixia, prolapso de cordn umbilical).
*Spsis y shock sptico y
muerte materna.
COMPLICACIONES NEONATALES
MANEJO de RPM
Hospitalizacin.
Reposo absoluto en cama con va EV.
Restringir al mnimo los tactos vaginales.
Solicitar Hm y PCR seriado, urocultivo+ Solicitar Hm y PCR seriado, urocultivo+
antibiograma, ecografa (oligohidramnios).
Monitoreo de LCF y pulso materno (corioamninitis)
Dg Bienestar Fetal: perfil, monitoreo fetal
Interconsulta con Neonatologa.
Dg. edad gestacional, ponderado fetal y madurez pulmonar
La conducta variara segn la EG y madurez del
producto.
MANEJO RPM
VIA
ENDOVENOSA
ANTIBIO
TERAPIA
ESPECULOS
COPIA
ECO
OBSTETRICA
adems
tenemos ayuda
evala
HOSPITALIZACION
REPOSO
ABSOLUTO
NO REALIZAR
TACTO VAGINAL
AMPICILINA
GENTAMICINA
precisar
Condiciones
cervicales
Recoger muestra
de fondo de saco
vaginal para
pruebas de
confirmacin.
Edad gestacional
Presentacin fetal
Cantidad de
lquido amnitico
Situacin
placentaria
34 a 36 ss
31 a 33 ss
< 31 ss
RPM GESTACION PRE TERMINO RPM GESTACION PRE TERMINO
Conducta
MANEJO
Igual que emb
a termino
Conducta
expectante y
manejo
multidisciplinario
.
Corticoides,
Antibiticoterapia por 48 hs
Extraccin fetal x cesrea o
induccin de trabajo de parto
segn condiciones
obsttricas.
Gestacin de 28 Gestacin de 28 - -32 ss 32 ss
Sin D.U con D.U.
Expectante *Obs. Cln y Lab.
Evaluacin en *Tocolticos
Hemograma cada 48 a 72
horas
Cultivos cervico vaginales
cada 1 a 2 semanas
PBE cada 3 das
Junta Mdica *ATB.
*CORTICOIDES
Si hay
Infeccin Esperar 48 hrs
(maduracin Pulmn)
Culminar
Gestacin: 48 Hs
GESTACION PRE-TERMINO
< 31 a 33 SS
MADURACION PULMONAR FETAL
*Betametasona 12 mg IM x da, 2 dosis, NO contar B usar
*Dexametasona 6 mg IM c/ 6 hs/ 4 dosis.
ANTIBIOTERAPIA
Ampicilina 1 gr EV +
Gentamicina (5mg/kg p)
x 48 hs
CESAREA INDUCCION DE T de P
Gua 2007 MINSA
GESTACION NO A TERMINO : 32 A 36 SS GESTACION NO A TERMINO : 32 A 36 SS
CONDUCTA ESPECTANTE
MADUREZ
FETAL NO HAY
MADUREZ FETAL
CULMINAR LA GESTACIN
*34 SS COMPROB.
MADUREZ (FTG)
*INFECCIN
*POS. FETAL INESTABLE
*OLIGOHIDRAMNIOS
HAY EVIDENCIA
CONDUCTA
A TRMINO
RPM A TRMINO : > 37 SS.
RPM :12 horas
PELVIMETRIA : N
ANTIBIOTICOTERAPIA
BISHOP (+)
INDUCION 12 14 HS
FALLIDA
AMPICILINA 2gr EV c/6 hs
Gentamicina 160 mg IM
Eritromicina 500 mg VO
PELVIMETRA: N PELVIMETRA: N
FETAL : N FETAL : N
INDUCCION
Dentro 12 a
14 hs sgtes
ANTIBIOTERAPIA POR 7 DAS: RPM > 6 HORAS
Cefalotina ( 1gr) EV. c/ 6 horas
Cefalexina (500 mg) VO c/ 6 horas
Ampicilina (1 gr) EV c/ 8 horas.
ALERGIA: Clindamicina o eritromicina.
CESAREA
INDUCCION
FALLIDA
PARTO
24 hs
14 hs sgtes
RPM + 12 Horas
ANTIBIOTICOTERAPIA
Ampicilina 2 gr EV si NO manifiesta signos de alergia medicamentosa,
Otra alternativa:
Eritromicina 500 mg c/ 8 horas por VO, o
Gentamicina 160 mg IM.
FONP (Categoras I-1, I-2, I-3)
Ampicilina 2 gr EV c/6 horas, +
Eritromicina de 500 mg c/8 hrs VO por 48 horas.
continuar con:
Eritromicina de 500 mg c/8 hs por VO y
Amoxicilina 250 mg c/8 horas VO por 5 das.
Gentamicina 160 mg IM.
Si hay fiebre o lquido con mal olor: antibitico terapia combinada:
Ampicilina 2 gr EV, + Gentamicina 160 mg EV.
FONB (Categora I-4)
Gua MINSA 2007
SOSPECHA DE CORIOAMNIONITIS
Ampicilina 2 gr EV
+
Clindamicina
600mg EV +
ANTIBIOTERAPIA COMBINADA
+
Gentamicina 5 mg
por kg/peso
corporal
600mg EV +
Gentamicina 5mg
por kg/peso
corporal c/24 hs;
Terminar la gestacin
Va + rpida
Gua MINSA 2007
o
DIAGNOSTICO DE MADUREZ FETAL DIAGNOSTICO DE MADUREZ FETAL
DETERMINAR MADUREZ FETAL
Amniocentesis
*Test de Clements(+)
*ndice L/E (2/1)
*Fosfatidilglicerol (+)
MADURACIN PULMONAR:
12 mg de Betametazona
IM c/ 24 hrs. X 2 dosis
USO DE TOCOLTICOS:
SI hubiera dinmica uterina segn
protocolo para dar tiempo a
La instalacin de madurez pulmonar.
*Fosfatidilglicerol (+)
Ecografa: Fmur>6.6 y
DBP:>8.6
CONDUCTA EXPECTANTE
Vigilar signos de alarma de corioamnionitis de corioamnionitis (monitoreo)
Maduracin pulmonar:12 12 mg B metasona IM x 2 dosis mg B metasona IM x 2 dosis Maduracin pulmonar:12 12 mg B metasona IM x 2 dosis mg B metasona IM x 2 dosis
Cultivo y Gram. de LA (amniocentesis)
Hemograma cada 48 a 72 horas
Cultivos cervico vaginales cada 1 a 2 semanas
PBE cada 3 das
Tocolticos (no infeccin en gestacin < 34 ss)
Hidratacin adecuada y ABT profilcticos
Medidas higinicas necesarias.
Abstencin de tactos vaginales
Medidas de control
MANEJO DE CORIOAMNIONITIS
SIGNOS DE CORIOAMNIONITIS
Taquicardia materna
Fiebre materna:> 38C
Dg. corioamnionitis
Irritabilidad uterina, < movimientos fetales
LA mal oliente
Taquicardia fetal:>170 L x
Pb Bienestar fetal: alt, DIPS I y DIPS II
Hemograma con leucocitosis: > 15,000
Desviacin izquierda: abastonados > 8
PCR >, VSG >
ECO: Oligohidramnios severo
Corioamnioitis Corioamnioitis
Mycoplasma hominis Mycoplasma hominis
Bacteroides bivius Bacteroides bivius
Gardnerella vaginalis Gardnerella vaginalis Gardnerella vaginalis Gardnerella vaginalis
Streptococo del grupo Beta Streptococo del grupo Beta
Escherichia colli Escherichia colli
Fusobacteria sp. Fusobacteria sp.
Enterococo Enterococo
TRATAMIENTO DE CORIOAMNIONITIS
Restringir tactos vaginales
Colocar una va de Cloruro de sodio al 9%
*cefoxitina 1 -2 gr EV c/8 hrs
*Ampicilina 1 gr EV C/ 6 Hras
*Cloranfenicol 1gr EV c/6 horas
*Gentamicina 160 mg EV c/6 horas.
Antibiticos:
A. Infeccin moderada: Induccin parto 6 a 8 horas.
B. Infeccin severa: SFA o induccin fallida: CESREA 10 a 12 hs.
C. No hay remisin clnica luego del Rp. y hay compromiso del
estado general: Histerectoma.
Terminar la gestacin:
*cefoxitina 1 -2 gr EV c/8 hrs
* Amikacina 1 g EV c/12 hs
* Clindamicina 600 mg c/6 hs..
Si no hay respuesta:*
EN QUE MOMENTO INTERUMPIR
LA GESTACION ?
Madurez fetal compatible con la vida
Deterioro de la unidad feto placentaria
Enfermedad materna y/o fetal que se beneficie
con la culminacin del embarazo
Mayores de 34 semanas
Trabajo de parto activo Trabajo de parto activo
Corioamnionitis clnica
Infeccin intraamniotica asintomtica mayor de 30
a 32 semanas
Madurez pulmonar fetal (Embarazos > de 32s y PF
mayor de 2000 gr.)
RPM y ANTIBIOTERAPIA RPM y ANTIBIOTERAPIA
Disminuye la morbimortalidad global 44%
Vs 53%
Disminuye SDR 40 Vs 49%
Disminuye ECN 2 Vs 6%
Disminuye Sepsis neonatal
ANTIBITICOS Y PRONOSTICO NEONATAL (Jama 1997 )
Ampicilina + Eritromicina : Aceptado
Eritomicina : aceptado
Amoxicilina ms cido clavulmico:
aumenta el riesgo de ECN
ANTIBITICOS ESTUDIADOS
RPM y TOCOLITICOS RPM y TOCOLITICOS
Sin T d P Sin T d P
Con T d P Con T d P
Aumenta el
periodo de
latencia
No hay
beneficios y
aumenta las
infecciones
maternas
MEDIDAS PREVENTIVAS RPM MEDIDAS PREVENTIVAS RPM
Tratar las infecciones cervicovaginales,
urinarias y sistmicas en tiempo y forma.
PREVEN
CION
Evitar los traumatismos
Extremar los cuidados en las intervenciones
quirrgicas obsttricas
Suspender los cigarrillos