ACTUALIZACIÓN INTERMEDIA

BOLETÍN DE PRÁCTICAS ACOG

Pautas de manejo clínico para obstetras - Ginecólogos

norte OCRE OSCURO 204 (Reemplaza el Boletín de Prácticas No. 134, mayo de 2013)

Comité de Boletines de Práctica - Obstetricia y la Sociedad para la Medicina Materno-Fetal. Este boletín de prácticas se desarrolló
por el Comité de Boletines de Práctica del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos - Obstetricia y el Comité de Publicaciones de la Sociedad
Descargado de http://journals.lww.com/greenjournal por BhDMf5ePHKbH4TTImqenVDiEotxSR1UH0aQm8ky4rg77bZ01ApO9GPWbBOHu84USa3wH3ECpLFY = el 27/01/2019

de Medicina Materno-Fetal con la ayuda de Henry Galan, MD, y William Grobman, MD.

ACTUALIZACIÓN INTERMEDIA: Este Boletín de Prácticas se actualiza como se resalta para reflejar un cambio limitado y enfocado para alinearse con la Opinión del Comité No.
764, Partos prematuros tardíos y prematuros médicamente indicados, sobre el parto por restricción del crecimiento fetal, y la Opinión del Comité No. 713, Terapia prenatal con
corticosteroides para la maduración fetal. Además, hay datos actualizados sobre el parto que comparan los cambios en el Doppler del ductus venoso con los cambios en el trazado
de la frecuencia cardíaca fetal.

Restricción del crecimiento fetal

La restricción del crecimiento fetal, también conocida como restricción del crecimiento intrauterino, es una complicación común del embarazo que se ha asociado
con una variedad de resultados perinatales adversos. Existe una falta de consenso con respecto a la terminología, la etiología y los criterios de diagnóstico para
la restricción del crecimiento fetal, con incertidumbre en torno al manejo óptimo y el momento del parto para el feto con restricción de crecimiento. Un desafío
adicional es la dificultad para diferenciar entre el feto constitucionalmente pequeño y que cumple con su potencial de crecimiento y el feto pequeño que no está
cumpliendo con su potencial de crecimiento debido a una condición patológica subyacente. El propósito de este documento es revisar el tema de la restricción
del crecimiento fetal con un enfoque en terminología, etiología, herramientas de diagnóstico y vigilancia,

Fondo La definición de restricción del crecimiento fetal en los Estados Unidos es un peso
fetal estimado menor que el percentil 10 para la edad gestacional (5). Sin embargo,
Terminología esta definición no tiene en cuenta el potencial de crecimiento individualizado de

La terminología para clasificar fetos y recién nacidos que no han logrado cada feto, y su uso puede no identificar fetos más grandes que no han alcanzado

alcanzar un peso normal es inconsistente. La comunicación entre los su potencial de crecimiento y pueden estar en riesgo de resultados adversos. Por

médicos obstétricos y neonatales se ve facilitada por términos claramente el contrario, esta definición resultará en un diagnóstico erróneo de restricción del

definidos que caracterizan el peso fetal y del recién nacido según el peso crecimiento fetal para algunos fetos constitucionalmente pequeños (6 - 9). En un

absoluto o el percentil de peso para una edad gestacional determinada (1 - 4). intento por evaluar con mayor precisión si los recién nacidos y los fetos tienen un

En este documento, el término " restricción del crecimiento fetal " crecimiento apropiado, los investigadores han ideado fórmulas para estándares de
crecimiento individualizados (10, 11). Sin embargo, no se ha demostrado que el

se utilizará para describir los fetos con un peso fetal estimado que es menor que el uso de tales fórmulas mejore los resultados.

percentil 10 para la edad gestacional, mientras que el término pequeño para la

edad gestacional (PEG) se utilizará exclusivamente para describir a los recién
nacidos cuyo peso al nacer es menor que el percentil 10 para la edad gestacional
edad.
Predominio
La prevalencia de la restricción del crecimiento fetal depende de la definición
utilizada. Como se señaló anteriormente, el más utilizado
Etiología
La etiología de la restricción del crecimiento fetal se puede clasificar en términos
generales en materna, fetal y placentaria (ver Cuadro
1). Aunque los mecanismos fisiopatológicos primarios que subyacen a
estas afecciones son diferentes, a menudo (pero

VOL. 133, NO. 2 DE FEBRERO DE 2019 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA e97

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Cuadro 1. Etiología del crecimiento fetal
Restricción
C Condiciones médicas maternas
B Diabetes mellitus pregestacional
B Insuficiencia renal
B Enfermedad autoinmune (p. Ej., Lupus sistémico
eritematoso)
B Enfermedad cardíaca cianótica
B Enfermedades hipertensivas relacionadas con el embarazo
embarazo (p. ej., hipertensión crónica, hipertensión gestacional o
preeclampsia)
B Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
C Uso y abuso de sustancias (p. Ej., Tabaco, alcohol, cocaína o
narcóticos)
C Gestación múltiple
C Exposición a teratógenos (p. Ej., Ciclofosfamida, ácido valproico o
fármacos antitrombóticos)
C Enfermedades infecciosas (p. Ej., Paludismo, citomegalovirus,
rubéola, toxoplasmosis o sífilis)
C Trastornos genéticos y estructurales (p. Ej., Trisomía 13, trisomía 18,
cardiopatía congénita o gastrosquisis)
C Placentario trastornos y umbilical cable
anormalidades
no siempre) tienen la misma vía final común: útero subóptimo - perfusión
placentaria y nutrición fetal.
Trastornos maternos
Las condiciones médicas maternas que pueden resultar en restricción del
crecimiento fetal o PEG incluyen cualquier trastorno crónico asociado con
enfermedad vascular (12 - 14), como las enfermedades hipertensivas
relacionadas con el embarazo (12). El síndrome antifosfolípido, un estado
trombofílico inmunomeditado adquirido, se ha asociado con la restricción del
crecimiento fetal (15). Por el contrario, las trombofilias hereditarias, incluida
la mutación del factor V de Leiden, la mutación de la protrombina o las
mutaciones del gen metilentetrahidrofolato reductasa, no se han asociado de
manera consistente con la restricción del crecimiento fetal o PEG (16 - 18).
Uso y abuso de sustancias
El consumo de tabaco durante el embarazo, que se asocia con un riesgo
3,5 veces mayor de PEG, es un factor de riesgo modificable (12, 19). Otras
sustancias que se han asociado con PEG incluyen alcohol, cocaína y
narcóticos (20 - 25). El riesgo de PEG asociado con el consumo de alcohol
aumenta incluso con la ingesta de solo una o dos bebidas al día (21).
Nutrición Materna
Los estudios longitudinales de mujeres que quedaron embarazadas y dieron a luz durante
los períodos de hambruna han mostrado una asociación
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relación entre PEG y desnutrición materna (26, 27). En estos estudios, la
ingesta de proteínas extremadamente baja antes de las 26 semanas de
gestación se asoció con PEG y una restricción calórica severa (es decir,
ingesta de 600 - 900 kcal diarias) se asoció con reducciones modestas en el
peso al nacer. Sin embargo, no hay evidencia de alta calidad que sugiera que
la ingesta adicional de nutrientes en ausencia de una verdadera desnutrición
materna aumente el peso fetal o mejore el resultado en casos de sospecha de
restricción del crecimiento fetal (28).
Gestación múltiple
Aunque los embarazos gemelares representan solo 2 - 3% de los nacidos
vivos en los Estados Unidos, representan 10 - 15% de los resultados
neonatales adversos y se asocian con una mayor frecuencia de partos
prematuros y partos PEG (29 - 31). Se ha informado que el riesgo de PEG en
embarazos de gestación múltiple es tan alto como el 25% para los
embarazos gemelares y el 60% para los embarazos de trillizos y cuatrillizos
(32). Además, los embarazos de gemelos monocoriónicos corren el riesgo de
PEG debido a un intercambio placentario desigual y - síndrome de transfusión
gemelar (33).
Exposición a teratógenos
La exposición a ciertos medicamentos maternos se ha asociado con la
restricción del crecimiento fetal. El efecto de cualquier medicamento en
particular depende de la teratogenicidad inherente del medicamento, el
momento y la duración de la exposición, la dosis y la predisposición genética
individual para el metabolismo del medicamento. El uso de ciertos
medicamentos antineoplásicos (p. Ej., Ciclofosfamida), fármacos
antiepilépticos (p. Ej., Ácido valproico) y fármacos antitrombóticos (p. Ej.,
Warfarina) se ha asociado con un mayor riesgo de restricción del crecimiento
fetal (34 - 38).
Enfermedades infecciosas
Se ha estimado que la infección intrauterina puede ser la etiología primaria
subyacente a aproximadamente 5 - 10% de los casos de restricción del crecimiento
fetal (39). La malaria representa la mayoría de los casos de restricción del
crecimiento fetal relacionada con infecciones en todo el mundo (40). Otras
infecciones implicadas como causas de restricción del crecimiento fetal incluyen
citomegalovirus, rubéola, toxoplasmosis, varicela y sífilis (39, 41 - 44).
Trastornos genéticos y estructurales
La restricción del crecimiento fetal está asociada con ciertas anomalías
cromosómicas: al menos el 50% de los fetos con trisomía 13 o trisomía 18 tienen
restricción del crecimiento fetal (45). El mosaicismo placentario confinado que se
identifica mediante el muestreo de vellosidades coriónicas también se ha
asociado con la restricción del crecimiento fetal (46, 47).
Los fetos con muchos tipos de malformaciones estructurales (pero sin
anomalías cromosómicas o genéticas) también tienen un mayor riesgo de
restricción del crecimiento fetal (48). Para
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Por ejemplo, los fetos y los recién nacidos con cardiopatías congénitas tienen
un mayor riesgo de restricción del crecimiento fetal y PEG, respectivamente,
en comparación con los fetos y los recién nacidos sin estas malformaciones
(49, 50). La gastrosquisis es otra malformación comúnmente asociada con la
restricción del crecimiento fetal, que está presente hasta en el 25% de los
casos de gastrosquisis (51).
Trastornos de la placenta y anomalías del
cordón umbilical
La placentación anormal que da como resultado una mala perfusión
placentaria (es decir, insuficiencia placentaria) es la patología más común
asociada con la restricción del crecimiento fetal (52). También se ha
sugerido una asociación entre la restricción del crecimiento fetal y ciertos
trastornos placentarios (p. Ej., Desprendimiento, infarto, forma circunvalada,
hemangioma y corioangioma) y anomalías del cordón umbilical (p. Ej.,
Inserción de cordón marginal o velamentosa) (34, 53 -
57). Sin embargo, otros trastornos placentarios, como la placenta accreta y la
placenta previa, no se han asociado de manera consistente con la restricción del
crecimiento fetal (58).
Aproximadamente el 1% de todos los embarazos se complican por la
presencia de una sola arteria umbilical (59). La identificación de una sola
arteria umbilical, en ausencia de anomalías anatómicas o cromosómicas
adicionales, se ha asociado con la restricción del crecimiento fetal en
algunos estudios, pero no en otros (60, 61).
Morbilidad y mortalidad perinatal
La restricción del crecimiento fetal aumenta los riesgos de muerte intrauterina,
morbilidad neonatal y muerte neonatal (62). Además, los estudios epidemiológicos
han revelado que los fetos con restricción del crecimiento están predispuestos al
desarrollo de retraso cognitivo en la infancia y enfermedades en la edad adulta (p.
Ej., Obesidad, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad de las arterias coronarias y
accidente cerebrovascular) (63, 64).
La restricción del crecimiento fetal se asocia con un riesgo
significativamente mayor de muerte fetal, y los fetos más gravemente
afectados tienen el mayor riesgo (65). Con pesos fetales inferiores al percentil
10 para la edad gestacional, el riesgo de muerte fetal es de aproximadamente
1,5%, que es el doble de la tasa de referencia de fetos de crecimiento normal.
Comparativamente, el riesgo de muerte fetal aumenta al 2,5% con pesos
fetales inferiores al percentil 5 para la edad gestacional (66, 67). Los fetos con
crecimiento restringido con flujo telediastólico de la arteria umbilical ausente o
invertido tienen un riesgo particularmente mayor de resultados adversos y
tienen una mayor frecuencia de mortalidad y morbilidad neonatal (68).
Los recién nacidos pequeños para la edad gestacional están
predispuestos a complicaciones, como hipoglucemia, hiperbilirrubinemia,
hipotermia, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante,
convulsiones, sepsis, síndrome de dificultad respiratoria y muerte neonatal
(69 - 73).
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Detección de restricción del crecimiento fetal
Examen físico o historial
Altura del fondo uterino medida en centímetros (entre 24 - 38 semanas de gestación)
se aproxima a la edad gestacional y se usa para detectar un crecimiento fetal
menor o mayor que el percentil 10 (74). Una sola medición de la altura del fondo
uterino a 32 - Se ha informado que 34 semanas de gestación son aproximadamente
65 - 85% sensible y 96% específico para detectar el crecimiento del feto restringido
(75 - 79). La obesidad materna y los leiomiomas uterinos son factores que pueden
limitar la precisión de la medición de la altura del fondo uterino como herramienta
de detección. Si la precisión de la altura del fondo uterino se ve comprometida
debido a tales factores, la ecografía puede ser una mejor modalidad de detección.
Diagnóstico y evaluación ecográfica
Para evaluar la restricción del crecimiento fetal, se utilizan comúnmente cuatro
medidas biométricas: 1) diámetro biparietal, 2) circunferencia de la cabeza, 3)
circunferencia abdominal y 4) longitud del fémur. Las mediciones biométricas se
pueden combinar para generar un peso fetal estimado (80). La estimación
puede desviarse del peso al nacer hasta en un 20% en el 95% de los casos, y
para el 5% restante de los casos, la desviación es incluso mayor del 20% (78,
81 - 83). Si el peso fetal estimado ecográficamente está por debajo del percentil
10 para la edad gestacional, se debe considerar una evaluación adicional, como
la evaluación del líquido amniótico y los estudios de flujo sanguíneo Doppler de
la arteria umbilical. Debido a que los fetos con crecimiento restringido tienen una
alta incidencia de anomalías estructurales y genéticas, también se recomienda
un examen ecográfico de la anatomía fetal si aún no se ha realizado.
La utilidad de la evaluación con velocimetría Doppler, especialmente de
la arteria umbilical, se ha estudiado y revisado ampliamente en casos de
restricción del crecimiento fetal (84). El flujo telediastólico ausente o invertido
en la arteria umbilical se asocia con un mayor riesgo de mortalidad perinatal
(85 - 88). La tasa de muerte perinatal se reduce hasta en un 29% cuando se
agrega la velocimetría Doppler de la arteria umbilical a las pruebas estándar
antes del parto en el contexto de restricción del crecimiento fetal (89, 90). El
flujo en el conducto venoso también se ha medido en un intento de evaluar el
estado fetal, pero no se ha demostrado que su uso mejore los resultados (91 - 94).
Consideraciones clínicas
y recomendaciones
< ¿Cómo se deben realizar pruebas de detección de embarazos fetales?
restricción del crecimiento y cómo se realiza la detección
¿logrado?
Todas las pacientes embarazadas deben someterse a pruebas de detección de factores de
riesgo de restricción del crecimiento fetal mediante una revisión de
Boletín de práctica Restricción del crecimiento fetal e99
e historia obstétrica. Las mediciones de la altura del fondo uterino deben
realizarse en cada visita de atención prenatal después de las 24 semanas de
gestación. Se ha propuesto una discrepancia entre las semanas de edad
gestacional y la medición de la altura del fondo uterino superior a 3 para
identificar un feto que puede tener un crecimiento restringido (74). El médico
debe tener en cuenta la limitación potencial de evaluar la altura del fondo
uterino en presencia de obesidad materna, embarazo múltiple o antecedentes
de leiomiomas; en gestaciones múltiples o en los casos en los que no se puede
palpar el fondo de ojo, se prefiere un examen de ultrasonido como herramienta
de detección. El cribado ecográfico también se puede utilizar en presencia de
factores maternos que aumentan el riesgo de restricción del crecimiento fetal.
Aunque se han estudiado otros enfoques para la detección de
restricción del crecimiento fetal (incluida la ecografía universal del tercer
trimestre, la velocimetría Doppler de la arteria uterina y la medición de
analitos, como la proteína plasmática A asociada al embarazo), no hay
evidencia de que estos métodos de detección de restricción del
crecimiento fetal mejoren resultados (95 - 102).
< ¿Cómo deben las mujeres con un nacimiento previo de un pequeño
para la edad gestacional del recién nacido?
El riesgo de recurrencia de un parto PEG es aproximadamente del 20% (9).
Cualquier paciente con un nacimiento previo de un recién nacido PEG debe tener
sus antecedentes médicos y obstétricos revisados para ayudar a identificar
cualquier factor de riesgo adicional, particularmente los factores de riesgo
modificables. En estas mujeres, puede ser razonable realizar una ecografía en
serie para la evaluación del crecimiento, aunque no se ha determinado el régimen
de vigilancia óptimo. Los antecedentes maternos de un recién nacido PEG anterior
con crecimiento fetal normal en el embarazo actual no son una indicación para la
prueba de frecuencia cardíaca fetal prenatal, la prueba del perfil biofísico o la
velocimetría Doppler de la arteria umbilical (103).
Se han evaluado otros factores de riesgo maternos de PEG. Un
criterio para el diagnóstico del síndrome antifosfolípido incluye un embarazo
previo afectado por un feto morfológicamente normal con restricción de
crecimiento que requirió parto antes de las 34 semanas de gestación. Sin
embargo, no hay pruebas suficientes de que la detección y el tratamiento en
un embarazo posterior mejoren el resultado (104). La heterocigosidad para
las trombofilias heredadas (p. Ej., Mutación del factor V Leiden y mutación
de la protrombina) no se ha asociado de manera consistente con la
restricción del crecimiento fetal y no está indicada la prueba materna para
estas trombofilias (17, 104).
< ¿Se puede prevenir la restricción del crecimiento fetal?
Se han emprendido una variedad de enfoques para prevenir la restricción del
crecimiento fetal. Muchos nutricionales y dietéticos
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Se han estudiado estrategias complementarias para prevenir la
restricción del crecimiento fetal, aunque ninguna ha sido eficaz. Estos
incluyen asesoramiento nutricional individualizado (105); mayor
consumo de pescado, carnes bajas en grasa, cereales, frutas y verduras
(106); consumo de una dieta baja en sal (107); y suplementación con
hierro (108), zinc (109), calcio (110), proteína (111), magnesio (112) y
vitamina D (113). Por lo tanto, las estrategias complementarias
nutricionales y dietéticas para la prevención de la restricción del
crecimiento fetal no son efectivas y no se recomiendan.
De manera similar, no hay evidencia consistente de que el reposo en cama de
pacientes hospitalizados o ambulatorios evite la restricción del crecimiento fetal o
reduzca la incidencia de partos PEG (114). En mujeres con antecedentes de un parto
PEG, algunos expertos han abogado por el uso de aspirina para prevenir la
insuficiencia placentaria; sin embargo, no hay pruebas suficientes para que dicha
terapia esté indicada de forma rutinaria para la prevención de la restricción del
crecimiento fetal (115 - 118).
< ¿Cuándo debe el asesoramiento genético y prenatal?
Se ofrecerán pruebas de diagnóstico en el caso de
restricción del crecimiento fetal?
Aunque la restricción del crecimiento fetal por sí sola puede asociarse con un feto
aneuploide, el riesgo de aneuploidía aumenta si también hay anomalías
estructurales fetales. Por lo tanto, la combinación de restricción del crecimiento fetal
y un defecto estructural debe impulsar a la paciente a asesorar sobre el tipo de
anomalía y considerar la realización de pruebas de diagnóstico prenatal. Además,
debido a que la restricción del crecimiento fetal detectada en una etapa temprana de
la gestación se asocia más comúnmente con la aneuploidía (119), el inicio de la
restricción del crecimiento fetal a mitad del trimestre es una indicación para ofrecer
asesoramiento genético y pruebas de diagnóstico prenatal.
< ¿Cómo debe un embarazo complicado por fetal
¿Se evaluará y gestionará la restricción del crecimiento?
La ecografía sigue siendo el mejor método para evaluar al feto con
restricción de crecimiento. El seguimiento del feto con restricción de
crecimiento incluye mediciones ecográficas seriadas de la biometría fetal y
el volumen de líquido amniótico. La vigilancia prenatal con velocimetría
Doppler de la arteria umbilical y pruebas antes del parto (p. Ej., Pruebas en
reposo o perfiles biofísicos) no debe comenzar antes de una edad
gestacional en la que se consideraría el parto para obtener beneficios
perinatales (30, 31, 120 - 124). No se ha establecido el intervalo óptimo para
la evaluación del crecimiento fetal ni el régimen de vigilancia óptimo. La
mayoría de los fetos con crecimiento restringido pueden evaluarse
adecuadamente con ecografías seriadas cada 3 - 4 semanas; La evaluación
ecográfica del crecimiento no debe realizarse con más frecuencia que cada
2 semanas porque el error inherente asociado con
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Las mediciones ecográficas pueden impedir una evaluación precisa del Como opción preferida, la vigilancia fetal prenatal puede ayudar a orientar
crecimiento del intervalo (125, 126). el momento del parto. La restricción del crecimiento fetal por sí sola no es
una indicación para el parto por cesárea y la vía de parto debe basarse en
< ¿Cuál es el papel de la velocimetría Doppler en otras circunstancias clínicas.
evaluar un embarazo complicado por fetal
restricción de crecimiento? El Ensayo de Intervención de Restricción del Crecimiento evaluado es
actualmente el único ensayo aleatorizado publicado para evaluar el momento
La velocimetría Doppler de la arteria umbilical juega un papel
del parto del feto prematuro temprano (menos de 34 semanas de gestación)
importante en el tratamiento de un embarazo complicado por un
con restricción de crecimiento. En este ensayo, las mujeres con fetos con
diagnóstico de restricción del crecimiento fetal. Su uso, junto con la
crecimiento restringido cuyos obstetras no estaban seguros de si el parto
vigilancia fetal estándar, como las pruebas sin estrés, los perfiles
sería beneficioso, se asignaron al azar al grupo de parto temprano (parto
biofísicos o ambos, se asocia con mejores resultados en fetos en los
dentro de las 48 horas) o al grupo de manejo expectante (con vigilancia
que se ha diagnosticado restricción del crecimiento fetal (90). La
preparto hasta que se consideró que el parto no debe retrasarse más). Las
evaluación Doppler puede proporcionar información sobre la etiología
tasas de administración de betametasona fueron las mismas en ambos
de la restricción del crecimiento fetal porque el aumento de la
grupos. La supervivencia perinatal fue similar y a los 6 - 12 años de
impedancia en la arteria umbilical sugiere que el embarazo se complica
seguimiento no hubo diferencias en las habilidades cognitivas, del lenguaje,
por una insuficiencia placentaria subyacente. Además, el flujo
del comportamiento o motoras de los niños nacidos de mujeres en el grupo
telediastólico ausente o invertido en la arteria umbilical se asocia con
de parto temprano versus los del grupo de manejo expectante (132 - 134). En
una mayor frecuencia de mortalidad perinatal (86 - 88, 127) y puede
el Ensayo de Intervención de Crecimiento Intrauterino Desproporcionado a
afectar las decisiones sobre el momento del parto en el contexto de
Término, las mujeres con gestaciones únicas a las 36 semanas o más y con
restricción del crecimiento fetal (84). La investigación de otros vasos
sospecha de restricción del crecimiento fetal (definido como un peso fetal
sanguíneos fetales con velocimetría Doppler, incluidas las evaluaciones
estimado menor que el percentil 10) fueron aleatorizadas para someterse a
de la arteria cerebral media y el sistema venoso precordial, se ha
un parto o tratamiento expectante con parto solo si algunos surgió otra
explorado en el contexto de restricción del crecimiento fetal. En el
indicación (135). No hubo diferencias en el resultado neonatal compuesto
seguimiento de 2 años del estudio Trial of Umbilical and Fetal Flow in
entre estos dos grupos, aunque la cohorte del estudio no fue lo
Europe (TRUFFLE), los investigadores encontraron que el parto basado
suficientemente grande como para determinar si los resultados individuales,
en cambios tardíos en el ductus venoso Doppler se asoció con menos
como la muerte perinatal, se vieron afectados por los diferentes enfoques de
deficiencia del desarrollo neurológico a los 2 años en comparación con
tratamiento.
los que dieron a luz. basada en los cambios en el trazado de la
frecuencia cardíaca fetal, aunque esta estrategia se asoció con un
aumento de la mortalidad perinatal e infantil (128). Por lo tanto, no se ha
demostrado que estas mediciones de flujo mejoren el resultado
perinatal, - 131).
No se han realizado ensayos aleatorizados con el poder estadístico
adecuado para determinar el momento óptimo para el parto del feto con
restricción de crecimiento entre las 34 y las 36 semanas de gestación. Sobre
la base de los datos existentes sobre el momento de la entrega, así como del
consenso de expertos, una conferencia conjunta del Eunice Kennedy Shriver El

< ¿Cuándo debe un feto con restricción de crecimiento Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano, la Sociedad de

¿entregado? Medicina Materno-Fetal y el Colegio Estadounidense de Obstetras y

El momento óptimo para el parto del feto con restricción del crecimiento
depende de la etiología subyacente de la restricción del crecimiento (si se
conoce), la edad gestacional estimada y otros hallazgos clínicos como la
vigilancia fetal prenatal. Por ejemplo, es posible que alterar el momento del
parto para los fetos con aneuploidía o infección congénita no mejore el
resultado. Además, en algunos casos, los pacientes pueden optar por la no
intervención. Por ejemplo, algunas mujeres pueden optar por renunciar al
parto de un feto con un crecimiento muy restringido a las 25 semanas de
gestación, incluso si existe un mayor riesgo de muerte fetal. El manejo
puede mejorarse mediante un enfoque individualizado y multidisciplinario.
Cuando la intervención para el beneficio perinatal es la
Ginecólogos sugirieron las siguientes dos estrategias de sincronización
cuando se ha diagnosticado una restricción del crecimiento fetal: 1) parto a
las 38 0/7 - 39 6/7 semanas de gestación en casos de restricción aislada del
crecimiento fetal y 2) parto a las 32 0/7 semanas a 37 6/7 semanas de
gestación en casos de restricción del crecimiento fetal con factores de riesgo
adicionales de resultados adversos (p. Ej., Oligohidramnios, resultados
anormales de la velocimetría Doppler de la arteria umbilical, factores de
riesgo maternos o comorbilidades). El parto más temprano en este rango de
edad gestacional puede estar indicado en los casos más graves, p. Ej., Flujo
diastólico final invertido de la arteria umbilical (136 - 138).

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 Cuando se prevé un parto por restricción del crecimiento fetal antes
de las 34 semanas de gestación, el parto debe planificarse en un centro con
una unidad de cuidados intensivos neonatales e, idealmente, después de
consultar con un médico materno. - especialista fetal. Se recomiendan los
corticosteroides prenatales si se prevé el parto antes de las 33 6/7 semanas
de gestación porque se asocian con mejores resultados neonatales
prematuros. Además, se recomiendan los corticosteroides prenatales para
las mujeres en las que se prevé el parto entre las 34 0/7 semanas y las 36
6/7 semanas de gestación, que tienen riesgo de parto prematuro dentro de
los 7 días y que no han recibido un ciclo anterior de tratamiento prenatal.
corticosteroides (139 - 143). Para los casos en los que el parto ocurre antes
de las 32 semanas de gestación, se debe considerar el sulfato de magnesio
para la neuroprotección fetal y neonatal de acuerdo con uno de los
protocolos publicados aceptados (144 - 147).
Resumen de
Recomendaciones
y conclusiones
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en evidencia
científica buena y consistente (Nivel A):
< Velocimetría Doppler de la arteria umbilical utilizada en
unión con la vigilancia fetal estándar, como
Las pruebas en reposo, o los perfiles biofísicos, o ambos, se asocian
con mejores resultados en los fetos en los que se ha diagnosticado
restricción del crecimiento fetal.
< Se recomiendan corticosteroides prenatales si
la entrega se anticipa antes de las 33 6/7 semanas de
gestación porque se asocian con mejores resultados neonatales
prematuros. Además, se recomiendan los corticosteroides
prenatales para las mujeres en las que se prevé el parto entre las
34 0/7 y las 36 6/7 semanas de gestación, que tienen riesgo de
parto prematuro dentro de los 7 días y que no han recibido un ciclo
previo de corticosteroides prenatales. .
< Para casos en los que el parto ocurre antes de las 32 semanas
de gestación, se debe considerar el sulfato de magnesio
para neuroprotección fetal y neonatal.
< Estrategias nutricionales y suplementarias dietéticas para el
la prevención de la restricción del crecimiento fetal no es eficaz
y no se recomiendan.
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan principalmente en el
consenso y la opinión de expertos (Nivel C):
< La restricción del crecimiento fetal por sí sola no es una indicación de
parto por cesárea.
e102 Boletín de práctica Restricción del crecimiento fetal
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< El momento óptimo de entrega del crecimiento-
feto restringido depende de la etiología subyacente
de la restricción del crecimiento (si se conoce), la edad gestacional
estimada y otros hallazgos clínicos como la vigilancia fetal prenatal.
Medida de rendimiento propuesta
Porcentaje de mujeres embarazadas con sospecha de restricción del
crecimiento fetal en las que se inicia un plan de evaluación y vigilancia del
crecimiento y el bienestar fetal, si no se persigue el parto en el momento del
diagnóstico
Referencias
1. Dunn PM. La búsqueda de definiciones y estándares perinatales. Acta
Paediatr Scand Suppl 1985; 319: 7 - 16. (Nivel
III)
2. Organización Mundial de la Salud. Informe de un grupo científico sobre metodología
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Boletín de práctica Restricción del crecimiento fetal e107
 Publicado en línea el 24 de enero de 2019.

La base de datos MEDLINE, la Cochrane Library y el American College

of Obstetricians and Gynecologists '
Se utilizaron recursos y documentos internos propios para realizar una
búsqueda bibliográfica para localizar artículos relevantes publicados
entre enero de 1985 y marzo de 2018. La búsqueda se restringió a
artículos publicados en idioma inglés. Se dio prioridad a los artículos que
informaban los resultados de la investigación original, aunque también se
consultaron artículos de revisión y comentarios. Los resúmenes de
investigaciones presentados en simposios y conferencias científicas no
se consideraron adecuados para su inclusión en este documento. Se
revisaron las directrices publicadas por organizaciones o instituciones
como los Institutos Nacionales de Salud y el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos, y se localizaron estudios adicionales mediante
la revisión de bibliografías de artículos identificados. Cuando no se
disponía de investigaciones fiables, las opiniones de expertos del
obstetra - se utilizaron ginecólogos.
Copyright 2019 del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Reservados
todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida,
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Restricción del crecimiento fetal. Boletín de práctica de ACOG No. 204. Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos. Obstet Gynecol 2019; 133: e97 - 109.

Los estudios se revisaron y evaluaron para determinar su calidad de acuerdo

con el método descrito por el Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE.
UU.:

I Evidencia obtenida de al menos una

ensayo controlado aleatorio firmado.
II-1 Evidencia obtenida de controles bien diseñados
ensayos sin aleatorización.
II-2 Evidencia obtenida de una cohorte bien diseñada o
caso - estudios analíticos de control, preferentemente de más de un
centro o grupo de investigación. Evidencia obtenida de múltiples
II-3 series de tiempo con o sin la intervención. Los resultados dramáticos
en experimentos no controlados también podrían considerarse como
este tipo de evidencia.

III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en experiencia clínica,

estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

Con base en el nivel más alto de evidencia encontrado en los datos, las
recomendaciones se proporcionan y clasifican de acuerdo con las siguientes
categorías:

Nivel A - Las recomendaciones se basan en evidencia científica buena y

consistente.

Nivel B - Las recomendaciones se basan en evidencia científica limitada

o inconsistente.

Nivel C - Las recomendaciones se basan principalmente en el consenso y la

opinión de expertos.

e108 Boletín de práctica Restricción del crecimiento fetal OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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declaración del estándar de atención. No pretende sustituir el juicio profesional independiente del médico tratante. Las variaciones en la práctica pueden estar
justificadas cuando, a juicio razonable del médico tratante, tal curso de acción está indicado por la condición del paciente, las limitaciones de los recursos
disponibles o los avances en el conocimiento o la tecnología. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos revisa sus publicaciones con regularidad; sin
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VOL. 133, NO. 2 DE FEBRERO DE 2019 Boletín de práctica Restricción del crecimiento fetal e109

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