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CASO CLÍNICO

SERVICIO DE PEDIATRÍA
DR. ROMEL DARI O RESÉND I Z RAMÍ REZ R3P
DR. GABRI EL HORACI O RAMÍREZ ROA R2P
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

• PACIENTE: P.B. RN Masculino

• EDAD: 8 días de vida

• LUGAR DE NACIMIENTO: Centro Médico


Ecatepec
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

• Hijo de madre de 42 años

• Secundaria completa

• Casada

• Gpo. Y RH: desconocido

• Aparentemente sana previo a la gestación


ANTECEDENTES PRENATALES

• Producto de: G1
• Menarca: 14 años
• Ritmo: Regular 28 x 4
• FUR: 03.03.18
• FPP: 10.12.18
• Mal control prenatal (3er trimestre)
• Total de consultas: 3
• Ingesta de ácido fólico y sulfato ferroso: 3er trimestre
• IVU: recurrentes a partir del 5to mes (tratamiento ?)

• Ingresa a servicio de toco cirugía ……..


DIAGNÓSTICOS DE LA MADRE

• Embarazo pretérmino de 34.1 SDG por USG + Pre


eclampsia con datos de severidad + Baja reserva
fetoplacentaria + Edad materna de riesgo + Obesidad
grado 1.

• Manejo: Hidralazina, AMD, Nifedipino

• Interrupción de embarazo vía abdominal.


ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO

• PUV masculino
• Liquido amniótico meconial
• Maniobras básicas de reanimación………

• APGAR: 8/9
• CAPURRO: 39 SDG
• Peso: 1945 gr
• Talla: 39 cm
• PC: 31 cm
• PT: 27 cm
• PA: 24 cm
• SS: 19 cm
• Pie.: 7 cm
• PB.: 8 cm

• Se envía a alojamiento conjunto……..


PADECIMIENTO ACTUAL:

• Durante su 1er día de estancia en alojamiento conjunto

• Se realiza glucosa posprandial: 28 mg/dL


• Se administra toma de leche (13:00 hr)
• Se solicita glucemia capilar preprandial
• Glucemia capilar 21 mg/dL (18:00 hr)

• PACIENTE HIPOACTIVO E HIPO REACTIVO.

• Ingresa a UCIN………..
• Estancia durante 7 días, se refiere a esta unidad para valoración y tratamiento
por el servicio de Cirugía Pediátrica.
NEUROLÓGICO

• CME
• Paciente con sedación
• Midazolam 100 mcgkgdosis

• HRT
• Infusión de Midazolam
• Pasa a quirófano……..
• Se agrega analgesia con Fentanil a 3mcgkgdosis c/8 hrs
• PLAN: posterior a evento quirúrgico retirar midazolam y continuar con
analgesia por escala N-PASS para favorecer destete de Fase III de la
ventilación.
HEMODINÁMICO

• Paciente con estado de choque ________?

• FC: 165 lpm


• TAM: 45 mmHg
• Llenado capilar: inmediato (1 segundo)

• Se recibe con triple apoyo aminergico


• Dopamina 20 mcgkgmin
• Dobutamina 10 mcgkgmin
• Adrenalina 0.1 mcgkgmin

• Gasometría arterial de CME de las 12:32 hr


• pH 7.31, pCO2 36.8, HCO3 19.1, BE -7.2, Lac 8.0
HEMODINÁMICO

• CME
• LT: 120 cckgdía
• FU: 0.1 cckgmin
• Peso a su llegada: 1675 gr (-13.8%) (1.73% p/día)
• ES: K 6.1 y Ca 7.5
• Dopamina 20mcgkgmin, Dobutamina 10mcgkgmin, Adrenalina 0.1 mcgkgmin.
• CIV + CIA + HTAP + HIPOPLASIA DEL ARCO AORTICO

• HRT
• LT150, IV124, MED16, INF10
• Noradrenalina 0.1mcgkgmin, Milrinona 0.37 mcgkgmin, Dobutamina 10 mcgkgmin
• EKG: sinusal, rítmico, FC 170 pm, P 0.04/1.5 mV/+, PR 0.12 msg, QRS 0.06 0.06 msg, QTm
0.20, QTc 0.33, Eje de QRS 175°.
• Hb 15.1( 14.5-16.6) Hto 45 (41-53), plaq 89.1 (150)
• TP 18.7 (13.5-16.4) TPT 36.2 (29.5-42.2) INR 1.78 (1.05-1.35)
VENTILATORIO

• CME
• Se recibe con tubo endotraqueal 3.5 Fr DPL 10 cm
• VPP ambu autoinflabe neonatal

• HRT
• Se coloca en cuna radiante y se conecta a VM
• Modalidad Asisto Control por Presión: PIP 18 PEEP 6 FiO2 60% Ti 0.35 CPM 45
• SAT 94%
• Gasometría: Ph 7.17, pCO2 58.5, pO2 43.5, HCO3 22, BE – 6.6, SAT 66.2%, Lac 11.7.

• RX: 8 EIC con cánula oro traqueal a nivel de T3


METABÓLICO
• CME
• Hipoglucemia asociada a sepsis
• Soluciones calculadas con GKM 8 (11.5 grGluc/9.2%)
• Labs: Gluc 36 mgdL Creat 1.9 BUN 25, Sodio 130, Potasio 6.1,
Cloro 86, Calcio 7.5

• HRT
• DxTX 45 mgDL
• GKM 10 (14.4 grGLuc/11.6%)
INFECTOLÓGICO
• CME
• Sepsis neonatal temprana
• Tratamiento con ampicilina + Amikacina (Ant. de IVU + Labs. Plaquetopenia)
2 días
• Escalar a Cefotaxima + Vancomicina (Leucopenia + Mala evolución) 5 días
• Escalar a Meropenem + Vancomicina + Metronidazol

Labs: PCR 5.7 Leuc 3.59 Neut 38.1% Linfo 52.9 Monocitos 52.9
NT 1370 Hb 15.1, HTO 45 Plaquetas 89 000

• HRT
• Choque séptico
• Meropenem + Metronidazol
GASTROINTESTINAL

• CME
• SMLD en sus primeras 24 hrs
• AYUNO 36 hrs
• Estímulo enteral 25 cckgdía
• Incrementos diarios
• AH 100 cc
• Viernes 14.12.2018 Distensión abdominal (PA 30.5 cms)
• HRT
• Perímetro abdominal 31 cms
• Peristalsis ausente
• Rx: dilatación intestinal + neumatosis intestinal + gas en vena
porta + neumoperitoneo
• Enterocolitis necrosante ___________ ?
CLASIFICACIÓN DE BELL
DIAGNÓSTICOS

• RECIEN NACIDO DE TERMINO + PESO BAJO AL


NACIMIENTO + PESO BAJO A LA EDAD GESTACIONAL +
RESTRICCIÒN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
SIMETRICO + HIJO DE MADRE PRECLAMPTICA (CON
DATOS DE SEVERIDAD) + HIPOGLUCEMIA NEONATAL EN
MANEJO+ SEPSIS NEONATAL TEMPRANA + CHOQUE
SEPTICO EN TRATAMIENTO + CIA + CIV + HIPERTENSIÓN
ARTERIAL PULMONAR 53 mmHg + DUCTUS ARTERIOSO
PERMEABLE + ENTEROCOLITIS NECROSANTE III B
CIRUGÍA PEDIÁTRICA

• Se estabiliza paciente y pasa a quirófano con los siguientes


diagnósticos pre quirúrgicos:

• DX: PERFORACIÓN INTESTINAL

• CX: LAPE + Resección + derivación intestinal


QUIRÓFANO

• Ingresa a sala: 17:20 hrs


• Inicia tiempo quirúrgico : 17:40 hrs

• Técnica quirúrgica: disecan por planos, se


eviscera encontrando necrosis intestinal
masiva, perforación apendicular, necrosis
blanca en parches de yeyuno e íleon, hígado
central, raíz mesentérica trombosada
QUIRÓFANO

• En el trans quirúrgico paciente cae en paro..

• FC: 58 lpm
• TA: 48/28 mmHg

• Se administra Atropina 15mcgkgdosus + Adrenalina 15mcgkgdosis


• Se inicia ciclo de reanimación neonatal avanzada 3 ciclos de compresiones torácicas

• FC: 40 lpm
• TA: no se detecta

• Se administra 2da dosis de Atropina y Adrenalina.


• Continúan compresiones torácicas y a los 10 minutos se suspenden sin obtener respuesta.

• Hora de defunción 18:40 hrs.


VÓLVULO INTESTINAL EN EL PERÍODO
NEONATAL: REVISIÓN DE LITERATURA

GABRIEL H. RAMIREZ ROA


RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE PEDÍATRIA
INTRODUCCIÓN
Desarrollo embriológico:

5 – 12 semana de gestación: rotación


intestinal

Fase extracelomica Viseras fuera de la


cavidad abdominal

Vector proximal: Segmento duodeno


yeyunal
Vector Distal: segmento ileocolico
Rotación antihoraria en 3 movimientos
de 90°

Maxson RT, Franklin AP, Wagner WW. Malrotation in the older child: Surgical management, treatment, and
outcome. Am Surg 2012;61:135-8
INTRODUCCIÓN
Emergencia
quirúrgica rara
con importante Generalmente se
morbilidad y asocia a otras
mortalidad. malformaciones

Se asocia Más frecuente


con los en el periodo
cambios perinatal
de la (60% en 1era
rotación y semana de
la fijación vida).
intestinal.
México: hasta 1999 sólo se habían descrito 10
Baeza . C; Escobar M; Malrotación y volvulus intestinal
perinatal. Acta pediátrica Mexicana 2008, 29 (2) 73 casos de los cuales 4 sobrevivieron
INTRODUCCIÓN

Isquemia,
principalmente en
Rotación en
territorio de la
sentido contrario
mesentérica
superior

Puntos de fijación
Implantación corta (Angulo de treitz y
de la raíz del FID) se encuentran
mesenterio muy cercanos
entre si

Baeza . C; Escobar M; Malrotación y volvulus intestinal perinatal. Acta pediátrica Mexicana 2008, 29 (2) 73
PRESENTACIÓN CLÍNICA
NECROSIS EXTENSA DEL
INTESTINO DELGADO

Vómito biliar

Distensión abdominal

Dolor a la palpación abdominal

Sangre en heces

Inestabilidad hemodinámica
Maxson RT, Franklin AP, Wagner WW. Malrotation in the older child: Surgical management, treatment, and
outcome. Am Surg 2012;61:135-8
EVALUACIÓN IMAGENOLÓGICA
Radiografía
•Distensión asas
•Neumatosis intestinal
•Aire en vena porta
•Tangencial**

USG
Angiografía
Maxson RT, Franklin AP, Wagner WW. Malrotation in the older child: Surgical management, treatment, and
outcome. Am Surg 2012;61:135-8
EVALUACIÓN IMAGENOLÓGICA
USG:
Signo de remolino

Maxson RT, Franklin AP, Wagner WW. Malrotation in the older child: Surgical management, treatment, and
outcome. Am Surg 2012;61:135-8
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
QUIRURGICO INMEDIATO

Extensión de la necrosis  Variable

Indicador: gravedad y pronostico:


Extensión

• NO recuperable  más 65%


• Alta mortalidad  mas del 75%

Baeza . C; Escobar M; Malrotación y volvulus intestinal perinatal. Acta pediátrica Mexicana 2008, 29 (2) 73
CONCLUSIONES

Pronostico =
Extensión
Tratamiento
oportuno
Potencialmente
fatal
ALTA TASA DE
MOBI -
MORTALIDAD

Maxson RT, Franklin AP, Wagner WW. Malrotation in the older child: Surgical management, treatment, and
outcome. Am Surg 2012;61:135-8
GRACIAS POR SU ATENCIÓN