DEPARTAMENTO MATERNO INFANTIL NACIONAL.

MANEJO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN SALA DE CUIDADOS

MATERNO PERINATALES (SCEMP) 2017.

Introducción:

La rotura prematura de membrana (RPM) se define como la roturas de las membranas

amnióticas que sucede antes del inicio espontáneo del trabajo de parto. Si sucede antes de
las 37 semanas se conoce como RPM pretérmino.

La RPM tiene etiología multifactorial pero la edad gestacional en la que sucede puede
orientar sobre la causa. En RPM pretèrmino la infección intramniòtica está presente entre
un 30 – 60 % de las pacientes. Otras causas serían secundarias a procedimientos
invasivos en la cavidad amniótica; hemorragias persistentes; sobre distensión uterina y
causas inmunes.

Diagnóstico:

Se basa en un buen interrogatorio y la colocación del espéculo y comprobar la salida de

líquido amniótico. Cuando es dudoso existen varias pruebas para confirmar diagnóstico, en
nuestro medio el test de cristalización. La ecografía con presencia de oligoamnios
puede ser útil para reforzar el diagnóstico pero no lo establece.

Conducta:

A toda paciente al Ingreso en SCEMP se le debe realizar los siguientes pasos:

 Anamnesis con interrogatorio evaluando antecedentes patológicos personales,

alergias, operaciones y hemoterapia.
 Identificar pacientes en las que es preciso terminar la gestación:

1. Maduración fetal comprobada

 2. Malformaciones fetales
3. Elementos de asfixia
4. Infección manifiesta
5. Diagnóstico de RCIU.

 Análisis de la atención prenatal y cálculo de la edad gestacional por medio de la

fecha de la última menstruación (FUM) y los US realizados recordando que los de
más valor son los del primer trimestre y segundo.

 Calcular presupuesto inicial mínimo (PIM)

 Precisar si la paciente se le administró ciclo de inductores de la maduración

pulmonar.

 Examen físico general y obstétrico y descartar elementos de SRIS.

 Realizar pruebas de bienestar fetal (CTG y PBF) US con biometría, ILA y placenta,
así como el perfil de sepsis.

 Una vez realizado estos pasos se actuará según la edad gestacional, el peso fetal
estimado y que presente elementos de infección o no así como presentación,
antecedentes de cesárea o no y si tiene condición materna que limite el periodo de
latencia.

 Edad Gestacional hasta 27,6 semanas PF ≤ 1000g.

 Conducta expectante. Se interrumpirá por criterios clínicos de Corioamnionitis según

lo establecido en el presente protocolo.
 Discusión colectiva, incluir a Neonatología.
 Información a la paciente y familiares.
  Tener en cuenta que pueden existir pacientes que opten por continuar el
embarazo o en caso de ser el mismo por técnicas de reproducción asistida ,
tener una edad avanzada, debe evaluarse la conducta expectante cumpliendo
el protocolo para e/ 28 a 34 sem.
 Evaluar en estos casos donde se aprecien elementos subclínicos de infección
el uso de antibiótico combinado: Ampicilina+ Gentamicina+ Claritromicina Ha
demostrado que presenta el más favorable porcentaje de paso
transplacentario y eliminación bacteriana.

 Edad Gestacional de 28 a 34/s, PF e/ 1000-2000g.

Medidas generales:
 Reposo en DLI.
 Signos vitales c/4h.
 Apósito estéril.
 Observación de enfermería c/4h.
 Evolución Médica c/1h por 4h al Ingreso y después c/4h.
 Perfil de sepsis: Repetir c/48h la primera semana y posteriormente semanal.
1. Hemograma con diferencial, Proteína C reactiva.
2. Eritrosedimentación.
3. Exudado Vaginal con cultivo.
 Urocultivo.

Ultrasonido:

 PBF e ILA diario en las 1ras 72h y continuar c/48h.

 Biometría y Cálculo de Peso Fetal ( CPF) c/ 14 días
 CTG diario a partir de la semana 32
Tocolisis:

 SOLO SE UTILIZARÁ TOCOLISIS POR 48 HORAS SI NO SE HA INDUCIDO LA

MADURACIÓN PULMONAR Y CUANDO SE ASOCIA UNA AMENAZA DE
PARTO PRETÉRMINO SIEMPRE QUE SE DESCARTEN SIGNOS DE
INFECCIÓN.

 Se hará según lo establecido en la APP.

Inductores de la maduración pulmonar:

 Betametasona: 12 mg c/12h o 24 h hasta un total de 24 mg (dos dosis).
Antibioticoterapia:
 Penicilina Cristalina: 5 millones EV al ingreso y continuar con 2,5 millones EV c/ 4h
por 48h. Continuar con Azitromicina Tab.500 mg c/ 12h oral a completar siete días
de tratamiento.
 Sí alergia a la Penicilina y no antecedente de Urticaria, Angioedma, Enfermedad
Respiratoria aguda: Cefazolina 2g EV y continuar con 1g EV C/8h por 48h y
continuar con Azitromicina Tab.500 mg c/ 12h oral a completar siete días de
tratamiento.
 Si tiene antecedentes de alergia comenzar con Clindamicina 900 mg EV C/8h por
48h pasar a Clidamicina Oral tab. 300mg c/8h por siete días.
 Al comenzar la inducción se reactivará la antibioticoterapia por vía
endovenosa hasta el parto.
Interrupción de la gestación.
 Se mantendrá conducta expectante hasta las 34/s si no aparecen
complicaciones.
 Cuando se planifique la interrupción o inicie trabajo de parto antes de las 32
semanas iniciar esquema de Neuroprotección como se estableció en la APP.
 Si aparecen signos de infección la interrupción se realizará de forma inmediata.

 Edad Gestacional e/ 35-36/s o PF e/ 2000-2500g.

 Medidas generales
 Perfil de sepsis:
 Hemograma con diferencial
 Proteína C reactiva
Ultrasonido:
 Biometría, CPF, ILA, PBF
 Antibioticoterapia desde que se confirma la RPM
 Penicilina Cristalina: 5 millones EV al ingreso y continuar con 2,5 millones EV c/ 4h.
hasta el Parto. Si alergia ver en el acápite de Antibiótico e/ 27 a 34 sem.
 Interrupción de la gestación:
 Período de latencia e/ 12 y 24h.

 Edad Gestacional ≥ 37/s o PF ≥ 2500g.

 Medidas generales
 Perfil de sepsis:
 Hemograma con diferencial
 Proteína C reactiva
 Biometría, CPF, ILA, PBF
 Antibioticoterapia a partir de las 12h de la RPM. Penicilina Cristalina: 5 millones
EV al ingreso y continuar con 2,5 millones EV c/ 4h hasta el Parto
Si alergia ver en el acápite de Antibiótico e/ 28 a 34 sem.
 Interrupción de la gestación: Período de latencia e/ 24 y 36h.
  RPM y presentación pelviana:
 Las RPM con EG e/ 27 - 34/s y PF e/ 1000 y 2000g se tratará como una RPM de
esa categoría en cefálica y al concluir su período de latencia se interrumpirá
por cesárea.
 Las RPM con EG ≥ 35/s o con PF e/ 2000 - 3600g que desencadenen el trabajo
de parto durante el período de latencia, se evaluarán en el mismo los factores
favorables y desfavorables y según los resultados se decidirá la vía del parto.
 Las RPM con EG ≥ 35/s o con PF e/ 2000 - 3600g que no desencadenen el trabajo
de parto una vez cumplido el período de latencia se interrumpirán por cesárea.

 RPM y Diabetes:

 Si diabetes pre-gestacional: no dar periodo de latencia e iniciar inducción una

vez comprobada la pérdida de líquido.

 Si diabetes gestacional: No dar período de latencia mayor de 12 horas. Ver en

las gestaciones Pretérmino.

 Si ruptura de membranas después de las 12:00 pm: interrumpir a las 8:00 am.

 Si ruptura de membranas antes de las 12:00 pm: Interrumpir de inmediato.

 RPM y embarazo gemelar:

Si es posible el parto transpelviano por la presentación se debe esperar período de latencia

entre 12 a 18 horas. Si no comienza el trabajo de parto: indicar cesárea.

RPM en cesárea anterior:

Si embarazo a término: Se operará en las primeras 8 horas.

Si es Pretérmino < 34 semanas y >27 semanas conducta expectante según lo

protocolizado.

 RPM y Retrovirosis.
Realizar cesárea y administrar Zidovudina endovenosa ante paciente conocida con carga
viral > 1000 copias/ml o si esta es desconocida.

Corioamnionitis:
Criterios de Corioamnionitis. Según Gibbs y cols 1982.
Criterio Mayor: Temperatura axilar > 37.8°C.
Acompañada de 2 o más de los siguientes signos:
 Taquicardia Materna > 90 lat. /min.
 Taquicardia Fetal > 160 lat. /min.
 Leucocitosis > 15 ooo/mm3.
 Irritabilidad Uterina. (dolor a la palpación).
 Loquios Fétidos y/o purulentos.

Interrumpir la gestación si están presentes tres parámetros (SRIS)

a. Temperatura central superior a 38 0C o inferior a 36 0C.

b. Frecuencia cardiaca superior a 90 latidos /minuto.
c. Frecuencia respiratoria mayor a 20 respiraciones /minuto o PaCO2 menor a 32
mm Hg de realizarse una gasometría.
d. Recuento de leucocitos superior a 12 x 109/L, menor a 4 x 109/L, o más de 10%
de formas jóvenes en el diferencial.
Comentario:
 Una vez realizado el diagnóstico se Interrumpirá la gestación preferentemente por
vía transvaginal siempre que no dure más de 6 a 12 h.
 Evitar la fiebre intraparto (empeora acidosis fetal) administrando antipirético e
hidratación.
 Vigilancia continua del binomio. Discutir con Neonatología.

Se comenzará esquema antimicrobiano de amplio espectro:

 Ceftriaxona: 1 – 2 g endovenosos en 24 horas

 Gentamicina: 3-5 mg /Kg / diarios, endovenoso en dosis única, disueltos en solución

salina fisiológica, 200 ml a pasar en 1hora
 Metronidazol: 500 mg endovenoso cada 8 horas. Pasar lentamente en una hora.

Otra esquema puede ser:

 Ampicilina 2g EV c/8h + Gentamicina amp.80mg 3 a 5 mg/kg dosis única y diluida en

100 cc SSF 0.9% a durar 1h.
Si se interrumpe por cesárea añadir el Metronidazol 500 mg EV c/8h.