Estudiante:

Rolando E. Obando O.
Profesor:
Dr. Alexis J. Pinto
Hematologa


Anemias Megaloblsticas
Anemias Megaloblsticas
Un subconjunto de anemias macrocticas
en las que
La fase de maduracin de la eritropoyesis
en la mdula sea es anormal, lo que
produce, precursores eritroides, que estn:
Aumentados de tamao y
Muestran fallas en la maduracin nuclear
(megaloblastos).

Etiologa
Anemias megaloblsticas son resultado de
condiciones en las que la sntesis de acido
nuclico es anormal, como en:
Vitamina B12
Los depsitos de vitamina B12 en el hgado,
normalmente son suficientes para varios aos; puede
pasar una dcada antes de que se manifieste una
anemia megaloblstica por deficiencia de vitamina
B12.
Deficiencias de cido Flico
homocistina
metionina
Metilcobalamina
Cobalamina
N- metil
TH4
Metileno
TH4
URIDINA
TIMIDINA
ADN
TH4
CH3
Vitamina B12 y cido Flico tienen un rol como
cofactores en la conversin de desoxiuridina a
desoxitimidina, un paso esencial en la sntesis de ADN
Falta de vitamina
B12 o de cido
flico retrasa la
Sntesis de ADN
(A).
La falta de vitamina
B12 conduce a
sntesis de mielina
anormal,
posiblemente por
medio de una
deficiencia de
metionina(B).
Causas de Anemia Megaloblstica
Deficiencia de Vitamina B12






Inadecuada ingesta alimentaria: muy rara; slo en los vegetarianos
estrictos
Falla en su absorcin, debida a deficiencia de factor intrnseco
1



Anemia perniciosa
Gastrectoma total y subtotal
Enfermedad del Ileon terminal
1




Enfernedad de Crohn
Estrecheces y fistulas en ileon terminal
Remocin quirrgica del ileon terminal
Competencia por vitamina B12, por microorganismos intestinales


Sobre-crecimiento bacteriano (Sndrome de Asa Ciega)
Infeccin por Diphyllobothrium latum (tenia del pez)
Medicamentos: cido para-aminosaliclico (Agente antituberculoso)
Deficiencia congnita de transcobalamina II (la protena
transportadora de vitamina B12, en la sangre)
Deficiencia de cido Flico





Ingesta inadecuada


Alcoholismo crnico
Malnutricin
Falla en absorcin


Espre tropical
Otros estados malabsortivos
Aumento en la demanda


Embarazo e infancia
Estados de Incremento en Sntesis de ADN (Neoplasias
malignas con alta tasa de produccin celular, hiperplasia
eritroide en anemias hemolticas congnitas)
Medicamentos con actividad antagonista del cido flico


Medicamentos antineoplsicos como: metotrexate
Anticonvulsivantes como las hidantonas
OTRAS CAUSAS
Intoxicacin con Arsenico

Inhalacin de xido Nitroso

Algunas formas de quimioterapia (junto con
antagonistas de acido folico)

Aciduria ortica (una rara enfermedad con
sntesis anormal de purinas y pirimidinas).

Patologa
Cambios en glbulos rojos

Eritropoyesis cambia de normoblstica a
megaloblstica.
Megaloblastos difieren de los normoblastos en que:
Tienen mayor tamao (citoplasma aumentado) y
Muestran maduracin nuclear retrasada
Pero hay hemoglobinizacin citoplasmtica normal.
(Asincrona nucleo-citoplasmtica)

Microfotografas de placas de mdula sea,
teidas con May-Grnwald-Giemsa. A:
Megaloblastos; B: Normoblastos, para
comparacin.

Microfotografas de placas de mdula sea, teidas con May-
Grnwald-Giemsa, que muestran metamielocitos gigantes.
Comparacin de normoblastos (izquierda) y megaloblastos (derecha). Los
megaloblastos son ms grandes, tienen ncleos relativamente inmaduros, con
cromatina finamente reticulada y tienen abundante citoplasma basoflico.
El frotis de sangre perifrica muestra
Macrocitosis (eritrocitos grandes con VCM elevado)
y
Marcada variacin en tamao (anisocitosis) y forma
(poikilocitosis)
Formas ovales (macro-ovalocitos) son prominentes, y
Cuerpos de Howell-Jolly, que consisten en restos
nucleares, se ven ocasionalmente.
Por lo tanto, las Anemias Megaloblsticas son
anemias macrocticas, si se usa la clasificacin
morfolgica.
Cambios en Neutrfilos
El retraso en la maduracin nuclear, tambin
se ve en otros linajes:
Precursores de neutrfilos en la mdula sea
muestran un marcado aumento de tamao;
metamielocitos gigantes.
En sangre perifrica, neutrfilos muestran
ncleos hipersegmentados, con muchas clulas
que tienen ms de 5 lbulos nucleares.
Aqu vemos un neutrofilo hipersegmentado, que
est presente en anemias megaloblsticas. Hay 8
lbulos, en vez de los usuales 3 o 4.
Este neutrfilo hipersegmentado est presente junto con macro-ovalocitos
en un caso de anemia perniciosa. Comparemos el tamao de los GR, con el
del linfocito en la parte inferior izquierda, cerca del centro de la imagen.
Cambios en otras clulas del cuerpo
La anormalidad en la sntesis de ADN afecta
muchas otra clulas en el cuerpo,
notablemente aquellas que tienen una alta
tasa de replicacin celular.
Entre estas clulas se incluyen:
Mucosa intestinal y otros epitelios,
Que muestran agrandamiento celular y
anormalidades nucleares.
Mdula sea
El retraso en la maduracin lleva a acumulacin de
clulas precursoras de eritrocitos.
La mdula sea es
hipercelular y
Contiene gran nmero de megaloblastos;

Como resultado de hemlisis intramedular o
eritropoyesis inefectiva
Muchos megaloblastos se destruyen en la mdula sea,
antes de la maduracin,
Agravando la anemia y
Produciendo una leve elevacin de bilirrubina srica y de
lactato deshidrogenasa (LDH isoenzimas 1 y 2).
Caractersticas clnicas y
Diagnstico
Se presenta con sntomas de anemia severa.
Debe sospecharse Anemia Megaloblstica, al
hallar en sangre perifrica:
Anemia Macroctica con
Neutrfilos hipersegmentados

Examen de mdula sea es necesaria para
confirmacin y muestra eritropoyesis
megaloblstica
Hay dos principales formas de
anemia megaloblstica:
Deficiencia de folatos, que tiene
muchas causas subyacentes.
Deficiencia de Vitamina B12, tambin
con varias causas, incluyendo anemia
perniciosa.
La anemia megaloblstica por deficiencia de folato
es idntica a la provocada por deficiencia de
vitamina B12;
Administracin de cido flico podra entonces:
Enmascarar (corregir parcialmente) la anemia por deficiencia de
vitamin B12 y vice versa;
Aunque la administracin de cido flico, no corrije los efectos
neurolgicos de la deficiencia de vitamina B12
Por esta razn , es importante excluir la deficiencia
de vitamin B12 antes de tratar la anemia
megaloblstica con folato.
Dx/D de Anemias por deficiencia de
Acido Flico y Vitamina B
12

Deficiencia de
Vitamina B12
Deficiencia de
Folatos
Anemia megaloblstica + +
Hallazgos en sangre perifrica Idnticos
Degeneracin subaguda combinada +
Vitamina B12 srica
1
Baja Alta
Folato srico
1
Normal Bajo
Folato en GR Normal Bajo
Respuesta a inyeccin de vitamina
B12
2

+
Prueba de Absorcin de Vitamina B12
(Schilling)
Anormal
3
Normal
Anticuerpos anti clulas parietales, o
anti factor intrnseco, en suero

Anemia Perniciosa (Addisoniana)
Anemia Perniciosa es una forma de anemia
megaloblstica debida a deficiencia de
vitamina B12.
Este tipo de anemia aparece
predominantemente despus de los 50 aos,
Es ligeramente ms frecuente en hombres que
en mujeres.
Patognesis
Una enfermedad autoimmune , causada por destruccin
inmunolgica de la mucosa gstrica.
La mucosa del cuerpo y fondo del estmago est
caracterizada por:
Infiltracin linfoctica y
Prdida progresiva de clulas parietales (gastritis atrfica crnica).
Este proceso se asocia con falla en la secrecin de cido y
factor intrnseco.
Aclorhidria se presenta en estos pacientes de manera invariable.
En ausencia de factor intrnseco, la absorcin de vitamina B12, se
reduce drsticamente.
El mecanismo exacto de destruccin
autoinmune no es completamente conocido
Tres tipos de autoanticuerpos, se pueden demostrar en
suero y jugo gstrico:

(1) Cerca del 75% de los pacientes tienen un anticuerpo que
bloquea la unin de vitamina B12 al factor intrnseco
(anticuerpo bloqueador).
(2) Cerca del50% tiene anticuerpos que se unen al complejo
factor intrnseco-vitamina B12,
Interferiendo con la unin del complejo a los receptores de la
mucosa ileal; un prerrequisito para la absorcin de vitamina B12; y
(3) Cerca del 90% de los pacientes tiene anticuerpos contra
clulas parietales gstricas.
Histologa gstrica en
Anemia perniciosa

(Izq) Fondo normal. La gruesa
mucosa est repleta de glndulas
gstricas, compuestas mayormente
de clulas principales y parietales. La
clulas secretoras de moco, estn
concentradas en los cuellos de las
glndulas.

(Der) Fondo en anemia perniciosa.
Las glndulas gstricas en la mucosa
atrfica son escasas y consisten
principalmente en clulas secretoras
de moco. La mucosa est
densamente infiltrada por linfocitos.
Cambios neurolgicos debidos
desmielinizacin por mecanismos inciertos
La anormalidad neurolgica ms caracterstica en anemia
perniciosa es la: degeneracin combinada subaguda de la
mdula espinal.
Caracterizada por: desmielinizacin de los cordones posteriores y
laterales de la mdula espinal.
Esto produce: parestesia, prdida del sentido de posicin y vibracin,
debilidad, ataxia y finalmente espasticidad.

Neuropata perifrica se debe a la: desmienlizicacin
segmentaria de los nervios

Estos cambios neurolgicos NO OCURREN en pacientes con
DEFICIENCIA DE CIDO FLICO.

Degeneracin de mdula espinal en enfermedad combinada sistmica
DIAGNSTICO
Cuadro clnico
Hemograma macroctico
Mdula sea megaloblstica
Vit B 12 srica baja.
Suero positivo en prueba de anticuerpos
contra factor intrnseco.
Prueba de Schilling
Gastrina srica elevada
Prueba de Schilling
Prueba definitiva para Anemia Perniciosa

Mide la cantidad de dosis oral de B
12
marcada
radioactivamente, que debe ser absorbida en el
intestino, y excretada en la orina.

Esto es seguido por una inyeccin de vitamina B
12
no
marcada, para saturar todos los receptores de vitamina
B
12
en los tejidos y el plasma.

As no se absorber cantidad en exceso, ni se filtrar en
los riones para aparecer en la orina.

Prueba de Schilling
Prueba definitiva para Anemia Perniciosa

Si no hay radioactividad en la orina, esto significa que
hay malabsorcin o Anemia perniciosa.

La prueba se repite, pero esta vez la B12 marcada se
acompaa con una dosis de FI (Factor Intrnseco).

Si la absorcin es normal, significa que el paciente
tiene anemia perniciosa.

RESULTADOS DE LA PRUEBA DE
SCHILLING
PRUEBA DE SCHILLING
37
TRATAMIENTO

ANEMIA PERNICIOSA
1. Administracin de Vitamina B
12
I.M. en dosis de 1000 (100) g por
da por semana , luego 100 g 2x por semana por 2 semanas, 1 x
por semana 100g por un mes.

2. Reticulocitosis inicia 2 o 3 das despus del inicio de la terapia, y el
mximo nmero se alcanza en los das 5-8.
Monitorear hierro srico, despus de 7-10 das de tratamiento con
vitamina B12. Si se diagnostica deficiencia, debemos iniciar con
sustitucin de hierro.

3. Un rgimen de 100 ug vit.B
12
i.m. cada mes, debe mantenerse por
el resto de la vida del paciente.

DEFICIENCIA DE CIDO FLICO
Caractersticas Clnicas
Incluyen todas las manifestaciones inespecficas de
anemia megaloblstica ms los siguientes
hallazgos especficos:

(1) Historia y laboratorios indican deficiencia de folatos,
(2) Ausencia de signos neurolgicos de deficiencia de
cobalamina y
(3) Respuesta completa a dosis fisiolgicas de folato.
Hallazgos de laboratorio
El indicador ms temprano de deficiencia de folato es
un bajo folato srico.
Un mejor indicador de los niveles de folato en los
tejidos, es el folato eritrocitario, que permanece
relativamente estable, mientras el eritrocito est
circulando, y refleja los cambios de folato en los 2-3
meses anteriores.
Sin embargo, el folato eritrocitario, tambin est
disminuido en ms del 50% de los pacientes con anemia
megaloblstica por deficiencia de cobalamina, por ende,
no puede utilizarse para distinguir entre estas dos
defiencias.
TRATAMIENTO

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE CIDO FLICO
1. Administracin oral de Ac. folico 1-5 mg por da,
por 3 meses, y mantener la terapia si es
necesario.

2. Reticulocitosis despus de 5-7 das

3. Correccin de la anemia termina despus de 1-2
meses de terapia.
4. El tratamiento de mantenimiento es en funcin
de la causa


Gracias por su atencin!