DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos
Edad Escuela Grado
Domicilio Telfonos
Referido por
Informante Parentesco Edad
MOTIVO DE CONSULTA
a) Descripcin de la naturaleza del problema y su duracin por los padres o tutores
b) Descripcin de la naturaleza del problema y su duracin por el nio (a)
c) Descripcin del motivo de consulta
DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL
Padres o Tutores
a) Cundo comenz este problema? (Si es posible, citar fechas)
b) A qu atribuye ese problema? Cul cree que es la causa del mismo?
c) Tache el nmero que mejor describa la severidad del problema
1. Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo
4. Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante
d) Ocurri algn evento o circunstancia cuando iniciaron los problemas? No S Descrbalo
e) Describa las conductas o comportamientos despus que se iniciaron los problemas
f) Dgame cmo ha intentado solucionar este problema y cules han sido los resultados
Historia Clnica Multimodal Infantil
Maribel Lpez
Nio (a)
a) Cundo comenz este problema? (Si es posible, citar fechas)
b) Por qu crees que sucede eso? Cul crees que es la causa?
c) Dime el nmero que mejor describa la severidad del problema
1. Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo
4. Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante
d) Ocurri algn evento o circunstancia cuando iniciaron los problemas? No S Descrbelo
e) Cmo te comportas despus que se iniciaron los problemas? Qu cosas haces? Y qu sucede?
f) Has intentado solucionar por ti mismo este problema? Cmo? Cules han sido los resultados?
ANTECEDENTES PERSONALES
PRENATALES
a) Cantidad de partos anteriores Abortos No S Inducido Espontneo
Parto fue Inducido Cesrea Normal
Neonato Trmino Prematuro Posmaduro Muri al nacer o poco despus
Hubo complicaciones durante el parto? Explique
b) Datos sobre la concepcin del neonato
Edad de la madre Edad del padre
Alimentacin de la madre
Control prenatal S Frecuencia Mensual Otro (especifique)
No Por qu?
Hijo (a) fue: Planificado y deseado No planificado, pero deseado No deseado
Sufri traumatismos? No S Cules?
c) Durante el embarazo, Tuvo alguna de estas complicaciones?
Baja presin sangunea Malestar matutino severo
Hipertensin Anemia
Infecciones vaginales Sangrado en el primer o segundo trimestre
Placenta previa Anormalidades fetales
Intervalo corto entre embarazos Incompetencia cervical (dilatacin crvix, expulsin nio)
Estrs laboral, fsico y psicosocial Ingesta de alcohol, tabaco y otras sustancias
c) Durante el embarazo, Tuvo alguna de estas complicaciones?
Factor RH incompatible Mala nutricin
Rubola, sarampin Deficiencia de progesterona
Irritabilidad uterina Poco apoyo conyugal
Diabetes Violencia intrafamiliar
Depresin Problemas econmicos
Otro (especifique)
PERINATALES
a) Caractersticas y duracin del trabajo de parto
b) Hubo complicaciones durante la extraccin del beb? No S Cules?
c) Color Peso Talla Respir y llor al nacer S No
d) Tuvo alguna de estas complicaciones?
Necesit reanimacin Convulsiones Hipoglicemia
Uso de frceps Infeccin Anemia
Anoxia Ictericia Hipertensin craneal
Otro (especifique)
e) Datos sobre la alimentacin Seno materno (solo) Tiempo
Seno y frmula Tiempo Edad en que dej bibern
Inicio del destete y dieta utilizada
POSTNATALES
a) Amerit el beb estar en incubadora? No S Cunto tiempo?
Por qu?
b) Despus del parto se sinti triste o decada? No S Cunto tiempo?
c) El beb tuvo alguna de estas complicaciones?
Hipotiroidismo Convulsiones
Traumatismos craneales Meningitis/meningoencefalitis
Intolerancia a lactosa Mala nutricin
Enfermedades (especifique)
DESARROLLO PSICOMOTOR
a) A qu edad pudo el nio (a) realizar las siguientes actividades?
Sostn enceflico Rueda o gira
Agarra objetos Sedestacin (ayuda)
Sedestacin (solo) Gateo
De pie, agarrado de algo Agarrar con pulgar e ndice
Mantenerse de pie, solo Caminar bien
Subir/bajar escaleras ( sin alternar pies) (alternando pies)
Brincar en un pie Brincar en dos pies
Control de esfnteres
DESARROLLO DEL LENGUAJE
a) A qu edad pudo el nio (a) realizar las siguientes actividades?
Balbuceo Monoslabos Frases de 3 palabras
Lenguaje fluido Comprensin de cosas abstractas
DESARROLLO SOCIO-AFECTIVO
a) Describa la reaccin del nio (a) en las siguientes circunstancias, despus de cumplir 14 meses
Ante ausencia de padres Normal Muy ansioso Espasmo de sollozo
Inquieto A gusto Berrinche cuando regresan
Ante personas extraas Sonrie Angustiado Cautela y recelo
Temor Curiosidad Llora mucho
b) Cmo es su relacin con otros nios?
ESTADO SOMTICO
a) Cmo es la salud del nio (a)? Buena Regular Se enferma mucho
Se cae mucho Es muy dbil
b) Qu enfermedades ha padecido?
Asma Eccema Cefaleas Otitis Anginas Dolores abdominales
Alopecia Migraa Clicos Neumona Diabetes Rubola, sarampin
Pica Vmitos Anorexia Rumiacin Bulimia Encopresis/Enuresis
c) Ha tenido alguno de estos comportamientos por un perodo prolongado?
Fobia Depresin Aislamiento Absorto Aptico Irritable Fatigado
Dilalia Disfona Tics Tartamudez Farfulleo Insomnio Retrado
Pesadillas Terror nocturno Se pasa durmiendo la mayor parte del da
No soporta estar sucio Hace rituales para acostarse Si se interrumpe se irrita y enoja
No soporta estar solo Chuparse el dedo Dice frases negativas sobre s mismo
No mira a los ojos Olfatea las cosas Retraso en control de esfnteres/habla
No soporta estar solo Chuparse el dedo Dice frases negativas sobre s mismo
Miente Roba Agresivo con otros Agresivo contra s mismo
No puede concentrarse Inquietud motora Dificultad para seguir instrucciones
Ambidiestro Lateralidad cruzada Torpeza de movimientos
d) Padece alguna enfermedad actualmente? No S Cul?
e) Es alrgico a algo? No S Cul?
f) Toma algn medicamento? No S Cul?
g) Tiene problemas con: (Explquelos)
Sueo
Alimentacin
Control de esfnteres
Molestias o dolores corporales
HIGIENE
a) Cada cuanto se baa?
b) Cada cunto se cambia la ropa?
c) Lavado de dientes
ANTECEDENTES FAMILIARES
a) Tiene hermanos? No S Hermanos Hermanas
b) Lugar que ocupa entre hermanos Primero Segundo Tercero Cuarto
c) Marque las enfermedades o trastornos que padezcan o hayan padecido padre, madre, abuelos
Diabetes Asma Cncer Depresin Alergias Gota Hipertensin
Tiroides Renales Prstata Cefaleas Glaucoma Epilepsia Alcoholismo
Falcemia Sordera Tartamudo Retraso Fobias Ansiedad Esquizofrenia
Tabaco Drogas Infecciones Ansiedad Obesidad Alzheimer Sonambulismo
Otro (especifique)
d) Con quin vive el nio (a)?
Ambos padres Madre Padre Abuelos Madre y abuelos
Madre y padrastro Padre y madrastra Otro (especifique)
e) Quin cri al nio (a)? Madre Padre Abuelos Madre y abuelos
Madre y padrastro Padre y madrastra Otro (especifique)
f) Quin es el proveedor del hogar?
Ambos padres Madre Padre Otro (especifique)
g) Con quen duerme el nio? Solo Con su hermano (a)en una habitacin, camas separadas
Con su hermano (a) en una habitacin, camas separadas Padres, en la misma habitacin
Padres, en la misma cama Madre, en la misma cama
Madre, en la misma habitacin Otro (especifique)
h) Madre Edad Profesin Ocupacin
i) Padre Edad Profesin Ocupacin
j) Tutor Edad Profesin Ocupacin
k) Existen problemas socioecnomicos? No S Cmo afectan a su hijo (a)?
l) Cmo manejan sus problemas conyugales? Describa una situacin o comportamiento que utilice
m) En qu forma cree que afectan los problemas conyugales a su hijo (a)? Describa una situacin o evento
PERFIL MULTIMODAL
REA COGNITIVA
a) Cmo describe el temperamento del nio (a)?
Padre
Madre
b) A quin cree usted que se parece ms?
Padre
Madre
c) Cules normas o deberes le exige a su hijo (a) que debe cumplir?
Padre
Madre
PADRES O TUTORES
d) Cules son las mayores virtudes que posee su hijo (a)?
Padre
Madre
e) A su juicio Cules son los mayores defectos que posee su hijo (a)?
Padre
Madre
f) Tienen algn proyecto de vida para su hijo (a) en el futuro?
Padre
Madre
g) Alguna vez observaron retraso o dificultades? (explicar en qu consistieron)
Lenguaje Comprensin Psicomotor (caminar, con las manos, movimientos torpes, etc.)
Escolar Otro (especifique)
h) El nio (a) les ha referido alguna vez temores o preocupaciones? No S Cules?
REA AFECTIVA
a) Cules cosas han observado que le provoquen a su hijo (a)?
Miedo
Alegra
Enfado
Tristeza
b) Qu mtodos emplean para expresarle su amor y/o aprobacin de conductas correctas?
c) Cmo corrigen las conductas indeseadas de su hijo (a)?
REA INTERPERSONAL
a) Describa cmo se relaciona el nio (a) con:
Padre
Madre
Hermano
Hermana
Abuelo
Abuela
Profesores
Amigos
Familiares
b) Con quin se lleva mejor? Por qu cree que sucede esto?
c) Con quin se lleva peor? Por qu cree que sucede esto?
ESCOLARIDAD
a) Cmo fue su ingreso a la escuela?
b) Ha tenido dificultades de aprendizaje? No S Cules y cmo afectan a su hijo (a)?
c) Qu dicen los maestros de su comportamiento en el saln de clases?
d) Ha repetido algn grado escolar? No S Cules y cmo afectan a su hijo (a)?
REA CONDUCTUAL
a) Cules conductas le desagradan ms de su hijo (a)?
Padre
Madre
b) Cmo acta usted ante esas conductas? Qu mtodos de correccin utiliza?
Padre
Madre
c) Cules conductas o comportamientos le agradan ms de su hijo (a)?
Padre
Madre
d) Cmo acta usted ante esas conductas? Utliza algn sistema de premios o recompensa?
Padre
Madre
e) Cules son las actividades, juegos y personas preferidas de su hijo (a)?
Padre
Madre
f) Con quien juega el nio?
g) Tiene amigos imaginarios? Descrbalos
REA COGNITIVA
a) Cmo describes tu manera de ser?
b) Qu te gustara ser cuando seas mayor?
c) Con qu sueas o qu te gusta imaginar?
d) Si volvieras a nacer, Te gustara ser nio (a)? (Si responde del sexo contrario, preguntar por qu)
NIO (A)
e) En qu se diferencia un nio de una nia?
f) Cuntame un sueo o una pesadilla
g) Dibuja una persona y dime una historia sobre ella
REA AFECTIVA
a) Cules son las cosas que te dan ms:
Miedo
Alegra
Enfado
Tristeza
b) Hazme un dibujo sobre los sentimientos y cuntame qu pasa
REA SOMTICA
a) Sientes dolor en alguna parte de tu cuerpo? No S Por qu crees que pasa eso?
b) Tienes dificultades para dormir? No S Por qu?
c) Te dan muchas pesadillas? Sientes mucho miedo para irte a dormir?
d) Te gusta comer los alimentos que te dan en la casa? S No Por qu?
e) Tienes molestias para hacer pop? No S Cules?
f) Haz un dibujo sobre la enfermedad y cuntame una historia
REA INTERPERSONAL
a) Si pudieras cambiar algo de una persona Qu te gustara cambiar de:
Pap
Mam
Hermano
Hermana
Amigos
Profesores
b) Tienes amigos?
S Cuntos? Qu te gusta hacer con ellos?
No Por qu?
c) Cules son tus juegos preferidos?
d) Juegas con tu pap, mam, hermanos? S No Por qu?
e) Cmo celebran tus cumpleaos? Quines participan?
f) Dibuja una familia y cuntame una historia sobre ella
g) Con relacin al colegio, Qu es lo que ms te
Gusta
Disgusta
h) Cules clases son ms
Fciles
Difciles