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Fecha
DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos
Edad Día Mes Año Sexo M F
Domicilio Teléfonos
Referido por
Acompañante Parentesco Edad
MOTIVO DE CONSULTA
Padres o Tutores
a) Datos
Madre Edad Profesión Ocupación
Padre Edad Profesión Ocupación
Tutor Edad Profesión Ocupación
b) ¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible, citar fechas)
c) ¿A qué atribuye ese problema? ¿Cuál cree que es la causa del mismo?
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g) Dígame cómo ha intentado solucionar este problema y cuáles han sido los resultados
Adolescente
a) ¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible, citar fechas)
b) ¿Por qué crees que sucede eso? ¿Cuál crees que es la causa?
e) ¿Cómo te comportas después que se iniciaron los problemas? ¿Qué cosas haces? ¿Y qué sucede?
f) ¿Has intentado solucionar por ti mismo este problema? ¿Cómo? ¿Cuáles han sido los resultados?
ANTECEDENTES PERSONALES
Padres o Tutores
PRENATALES
a) Cantidad de partos anteriores Abortos No Sí Inducido Espontáneo
Parto fue Inducido Cesárea Normal
Neonato Término Prematuro Posmaduro Murió al nacer o poco después
¿Hubo complicaciones durante el parto? Explique
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PERINATALES
a) Características y duración del trabajo de parto
POSTNATALES
a) ¿Ameritó el bebé estar en incubadora? No Sí ¿Cuánto tiempo?
¿Por qué?
b) ¿Después del parto se sintió triste o decaída? No Sí ¿Cuánto tiempo?
c) ¿El bebé tuvo alguna de estas complicaciones?
Hipotiroidismo Convulsiones Cirugías
Traumatismos craneales Meningitis/meningoencefalitis Infecciones
Intolerancia a lactosa Mala nutrición
Enfermedades (especifique)
DESARROLLO PSICOMOTOR
a) ¿A qué edad pudo el niño (a) realizar las siguientes actividades?
Sostén encefálico Rueda o gira
Agarra objetos Sedestación (ayuda)
Sedestación (solo) Gateo
De pie, agarrado de algo Agarrar con pulgar e índice
Mantenerse de pie, solo Caminar bien
Subir/bajar escaleras ( sin alternar pies) (alternando pies)
Brincar en un pie Brincar en dos pies
Control de esfínteres
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DESARROLLO SOCIO-AFECTIVO
a) Describa como era la reacción de su hijo (a) en las siguientes circunstancias, después de cumplir 14 meses
Ante ausencia de padres Normal Muy ansioso Espasmo de sollozo
Inquieto A gusto Berrinche cuando regresan
Ante personas extrañas Sonrie Angustiado Cautela y recelo
Temor Curiosidad Llora mucho
ESTADO SOMÁTICO
a) ¿Cómo es la salud de su hijo (a)? Buena Regular Se enferma mucho
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¿Has tenido:
Espermaquia Embarazos
Edad inicio (D/M/A) Abortos No conoce Hijos
¿Tuviste información o fue un choque emocional para ti?
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** Una
Puedo fastidiar
madre a alguien a través de
debería
* Un padre debería
* Un verdadero amigo debería
ANTECEDENTES FAMILIARES
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i) Para ti quién es tu modelo a seguir, la persona con la que te identificas más (Referente adulto)
Madre Padre Otro familiar (especifique)
Amigo (fuera del hogar) (especificar)
EDUCACIÓN/OCUPACIÓN
a) ¿Estudias? Sí No ¿Por qué?
Nivel Sin ecolarización Primaria Secundaria Técnico Universitario
Escuela/Universidad
Años aprobados Años repetidos
Problemas en la escuela No Sí Causa
Violencia escolar No Sí Causa
Deserción No Sí Causa
Educación no formal No Sí ¿Cuál?
¿Cómo dicen tus maestros que te comportas en el salón de clases?
PERFIL MULTIMODAL
ÁREA COGNITIVA
a) ¿Cómo describes tu temperamento?
Negativas
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Hay
Hay temporadas
ocasiones enen lasseque
que se siente
siente más animado
muy irritable de lolanormal
o cansado mayor parte del tiempo, sin ninguna razón
Ha habido días en que siente al mismo tiempo nervioso, ansioso, tenso, sin una razón especial
Ha tenido que ir a distinto médicos por problema físicos, sin que éstos encuentren la causa
Ha perdido mucho peso por una dieta voluntaria, que la gente empieza a preocuparse por su salud
Come con voracidad, rápido, hasta el punto de sentir náuseas
Ha sentido que ha sido acosado, tratado injustamente o discriminado
Tiene la sensación de que las demás personas no son como usted
Los demás piensan que tiene ideas extrañas
Le incomoda ser observado por un grupo de personas
Tiene que ejecutar acciones en contra de lo que quiere
Desagradables
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ÁREA AFECTIVA
a) ¿Cuál es tu estado de ánimo más frecuente?
Enojado Fastidiado Ansioso Deprimido
Feliz Temeroso Contento Aburrido
Excitado Infeliz Aterrorizado Indiferente
Normal Fluctuante Desanimado Tranquilo
b) Dime cuáles de estos sentimientos afectivos predominan en ti
Agresión, hostilidad, dureza, rechazo de ternura Indiferencia, optimista, exhuberante
Dramático, llamativo, cambiante Pacífico, tímido
Irritación fácil, impaciencia, ansiedad Solemne, serio, triste
Angustia, irritación, temor a las relaciones Indiferencia a las situaciones
Apático, insensible, apagado Desde la normalidad a la ira intensa, luego
Enfado, desconfianza hacia los demás euforia (voluble, de un extremo a otro)
c) Enlista tus cinco principales temores
d) ¿En qué situaciones y actividades es más probable que pierdas el control de sus sentimientos,
que te hagan sentir ira?
e) ¿Con cuáles personas es más probable que pierdas el control de tus sentimientos, que to hagan sentir enojado?
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ÁREA SOMÁTICA
a) ¿Tienes alguna preocupación acerca de tu salud? No Sí (Descríbela)
b) ¿Has tomado medicamentos, prescritos o no por un médico, en los últimos seis meses? No Sí
¿Cuáles?
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g) Sexualidad
¿Te han hablado o te hablan de sexo en tu hogar?
No ¿Por qué?
Sí ¿Qué información te dieron?
Dime cualquier preocupación de índole sexual que tengas y que no hayamos contemplado hasta ahora
f) ¿Con quién te llevas peor? ¿Por qué crees que sucede esto?
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