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FORMATO 04 PS

HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA


ANALISIS DEL COMPORTAMIENTO DEPENDIENTE A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
Nombres y apellidos: ...

Edad: ..

Estado Civil:

Fecha de Nac.: . //...

Carrera Profesional: ...........

Grado de Instruccin:

Fecha de Evaluacin: ../../.

I. HISTORIA DEL DESARROLLO DEL COMPORTAMIENTO DEPENDIENTE A DROGAS


A- Historia del desarrollo del consumo de drogas
1. A que edad inicio su consumo? .
2. Que drogas? Alcohol ( ) ; Marihuana ( ) ; Cocana ( ) ; PBC ( ); Frmacos ( ) ; Inhalantes ( )
3. Otros .
4. Cundo?
(especificar)
......
.....
5. Bajo qu condiciones inici su consumo? Curiosidad ( ) ; Experimentar ( ) ; Invitacin ( ) ;
Presin de grupo ( ); Otros
Hace cuantos aos que su consumo es mayor? .....
6. Tiempo (horas) Intensidad ..
Frecuencia:
.
Diario ( ) Interdiario ( ) Semanal ( ) Mensual ( )
7. Ha cambiado drogas? ....
8. Repercusiones en las relaciones con los padres, amigos ...
9. Repercusiones en la escuela, universidad, trabajo tiempo libre ...

B- Aprendizaje
1. Enfermedades en la escuela.....
2. Colegio: (dificultades)

3. Cambios en la familia (Nacimiento, mudanza, Divorcio, Muerte)..


4. Desarrollo sexual? S ( ) No ( ) a que edad .
entre hombre mujer (especifique).. .. .

C- Alcances del potencial gentico


1. Hbitos de consumo y otras drogas en su familia (tres generaciones).....
..
2. Presencia de otros comportamientos activos en la familia. Obesidad, juego, adiccin sexual.....................

II. ANALISIS FUNCIONALDE LOS COMPORTAMIENTOS INADAPTADOS


A- Comportamiento en exceso: (Segn informe del paciente)
1. Duracin.. Horas .. Frecuencia . Intensidad
.

B- Comportamiento en dficit
- Segn informacin del paciente.
- Segn informacin de los familiares..

C- Anlisis cualitativo y cuantitativo de los estmulos discriminativos internos


- Que droga utiliza: ...
- Lugar: . Hora: . Personas: .
- Objetivos:(Mobiliario).. Medicamentos ( ) Dinero ( ) PBC (

- Msica (Tipos)..
- Conversaciones sobe drogas: ...
- Situaciones (Rias frustraciones).
-Otros: Polica ( ) Padres ( ) Esposa (

D- Anlisis de los estmulos discriminativos internos


- Pensamientos:.....

- Sentimientos: Depresin ( ) Angustia ( ) Aburrimiento ( ) Clera ( ) Euforia ( ) Temor ( )


- Dolores de privacin (Abstinencia)....
- Otros dolores (Cefaleas, Dolores Abdominales).

E- Anlisis de las consecuencias del comportamiento de consumo de drogas


- Consecuencias externas positivas (reforzantes)
Aceptacin Social ( ) Amigos ( ) Dinero ( ) Otros ( )
-Consecuencias externas negativas (adversivas) :
Polica ( ) Rechazo de los Familiares ( ) Castigo fsico por los familiares ( )
- Consecuencias internas positivas (reforzantes)
Sensaciones corporales agradables..
Euforia ( ) Sentimiento de seguridad ( ) Sentimiento de superioridad ( )
Sentimiento de disminucin de la ansiedad ( ) Sentimiento de mejora de autoestima ( )
Otros

- Consecuencias internas negativas (aversivas):


Sntomas de abstinencia...

Dolores:.. Ansiedad: (S) (NO) ..

F- Variables Relevantes en el organismo


- Enfermedades..
- Psicopata primaria..
- Psicopata secundaria..
G- Situaciones donde los comportamientos problemas no se presentan

-Tiempo:

Lugar:.

H- Autocontrol de comportamiento de consumo de drogas:


1. Cuantos internos de abstinencia (motivos por misimos o por otros):
- Tiempo mximo de abstinencia adrogas:
- Intento de disminuir la cantidad:
- Con que frecuencia y como se resisti a comunicar y en que situaciones:.

- Solo con ayuda de otros:.

2. Anlisis de las recadas


- Estmulos discriminativos que han aparecido durante el proceso de tratamiento.
Sueo de consumo

( )

Flash Back

( )

Amigos de consumo ( )

Craving

( )

III. ANALISIS DE LOS REPERTORIOS CONDUCTUALES:


A. Sexualidad
- Pareja (Cuanto, duracin de la relaciones , contacto c/hetero-homosexuales)
..
- Conducta sexual: Activo ( )

Pasivo ( )

- Desordenes sexuales:...
B. Trabajo

( )

Escuela

Regularidad

Puntualidad ( )

Suspende el trabajo antes de terminar ( )

- Comportamiento de cooperacin ( )

Universidad
)

( )

Trabajo independiente ( )
Inters ( ) Planes profesionales ( )

- Tolerancia a la frustracin ( )
C. Autoorganizacin:
- Ritmo diario que hace en el da
- Que hace en la noche
- Programacin del tiempo (como planea sus actividades diarias)..

- Dinero (como lo distribuye).


- Cuidado en la higiene personal:.
- Orden en hogar o habitacin:.
- Trato con las autoridades:.
D. Comportamiento en el tiempo libre:..
- Como organizar su tiempo libre:
- Intereses . Hobbies
- Amigos ... Estando slo (a)
E. Relaciones Interpersonales
- Como se lleva con sus padres:..
- Como se lleva con sus amigos:.
- Su relacin de pareja (enamorado(a), conviviente, esposo(a))
- Renunciar a pedidos como:
- Decir no: ..
- Buscar otras clases de amistades.
- Iniciar nuevos contactos interpersonales
- Es asertivo; (S) (NO)

IV. ANALISIS DE LAS CONDICIONES DEL MEDIO AMBIENTE


A. Descripcin del ambiente social:
- Que patrones comportamentales mostr en los grupos antiguos?................................................................................

B. Descripcin de las relaciones sociales:


- Que familiares y/o amigos estn presentes?................................................................................................................
.
- Que familiares y/o amigos refuerzan posteriormente?...........................................................................................................
...
- Padres (estilo para educar, sensaciones castigos, recompensas)?..........................................................................................
..

C. Que medidas emprendieron los dems contra el comportamiento del problema?


- Amigos
- Jefes.

V. ANALISIS DEL AUTOCONTROL EN GENERAL


A. Que personas tiene el control mas efectivo sobre el comportamiento del paciente :

B. Puede el paciente relacionar recompensas y castigos recibidos con las consecuencias de su


comportamiento?

..

C. Cuales son los estmulos aversivos mas importantes para el paciente, tanto en la vida actual como
futura?

VI. VARIABLES DE AYUDA TERAPEUTICA:


A. Comportamientos deseados por el paciente
- Que considera como positivos................
..
- Cuando y con que frecuencia operan
.

B. En que situacin espera el paciente otros castigos


- Cuando...
- Donde.
- Quien..

C. En que situacin espera el paciente otras recompensas


- Cuando...
- Donde.
- Quien..

D. Que espera el paciente de s mismo?


.
.

E. Que espera el paciente del futuro?


..
..

F. Persigue el paciente un cambio teraputico?


- Que satisfacciones conservan el paciente si no soluciona el problema de su comportamiento?
..
- Que satisfacciones logra el paciente si modifica su comportamiento problema?
.
.
- La modificacin del comportamiento del paciente tendr repercusiones positivas en otras personas?
.
.

VII. ANALISIS DE LAS METAS Y DIAGNOSTICO DEL PLAN A SEGUIR


A. descripcin de metas posibles....

B. descripcin de tcnicas teraputicas.

C. Otros exmenes (Control y evaluacin de la terapia).

_____ de ______________del ao 200__

___________________________
PSICOLOGO RESPONSABLE

_________________________
PSICOLOGO EVALUADOR

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