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HISTORIAL DEL DESARROLLO DEL NIÑO

Nombre del niño:
Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: F M

D M A
Nombre del Informante: Relación:
Fortalezas del niño El niño necesita fortalecer





Historial Familiar
El niño vive con ambos padres: Sí No ¿Con quién vive?
Explique:

¿Quién tiene la custodia legal? Relación:
¿Qué tiempo comparte con el padre ausente?
Este niño es : Hijo biológico Adoptado De crianza
Si el niño es adoptado ¿conoce su procedencia? Sí No
¿Conoce sus padres biológicos? Sí No
Educación de la madre Ocupación
Educación del padre Ocupación


Historial Prenatal
Num. de embarazos: Vivos Muertos Abortos Espontáneos Provocados
Este niño fue el embarazo número: Este parto fue: Natural Cesárea
Complicaciones durante el embarazo: No Sí Explique
El embarazo fue planificado Sí No, pero bien recibido No, mal momento No deseado
Las relaciones familiares al momento de este embarazo estaban:
Historial de Nacimiento
Sí No
Comentario
El bebe nació de pie
Se puso en posición
Se utilizaron "fórceps”
Lloró al nacer
Tuvo problema respiratorios
Necesitó oxigeno
Fue puesto en incubadora
Incompatibilidad Rh
Problemas de alimentación
Otros problemas al nacer
Peso al nacer: Vacunas al día: Sí No Razón:

Historial Médico
Marcar todas las condiciones que ha tenido el niño
Condición Sí No Edad Cómo, cuándo, duración, frecuencia
Convulsiones

Convulsiones por fiebre alta

Soplo cardiaco

Alergias (especificar)

Sarampión

Varicelas

Paperas

Meningitis

Encefalitis

Fiebres altas frecuentes

Anemia

Cáncer

Asma

Golpe en la cabeza

Perdió el conocimiento

Mareo previo a golpe

Se quejó dolor de cabeza

Dolores abdominales

Vómitos frecuentes

Continuación
Condición Sí No Edad Cómo, cuándo, duración, frecuencia
Mareos frecuentes

Diarreas frecuentes

Dolor de cabeza frecuentes

Problemas visuales

Problemas auditivos

Infecciones frecuentes orina

Infecciones frecuentes de oídos

Ha sido hospitalizado

Ha sido operado


En general la salud del niño era:
Edad Buena Regular Mala Comentario
3 meses
6 meses
9 meses
1 año

Mencione todos los medicamentos que utiliza el niño en la actualidad
Medicamento Dosis Frecuencia Recetado por:





Describiría a mi hijo cuando infante como:
Tranquilo Plácido Dormilón Irritable Soñoliento Manejable Intranquilo



Historial desarrollo psicomotor
Actividad Edad Comentario
Gateó

Se paró solo

Caminó solo

Dejó de usar pañales

Su niño:

No
A
veces
Casi
nunca
Nunca Explique
Se orina encima (Enuresis)
Se orina en la cama
Se evacúa encima (Escupiría)


Su niño:



Con poca
ayuda
Mucha
ayuda
No
Lo puede
hacer
Lo hace
Mamá/papá lo
dejan hacerlo
Se desviste solo

Se viste solo

Se baña solo



En comparación con otros niños de su edad, diría usted que su hijo ha tenido problemas de:
Destrezas Motoras Gruesas Sí No Explique
Caminando

Saltando

Corriendo

Corriendo bicicleta



En comparación con otros niños de su edad, diría usted que su hijo ha tenido problemas de:
Destrezas motoras finas Sí No Explique
Abotonar

Subir/bajar

Subiendo zipper (cremallera)

Amarrar cabetes

Dibujar



Desarrollo del Lenguaje

Comenzó Edad
A balbucear palabras sin sentido

A decir palabras (i.e. mama, papá, agua, leche)

A hablar oraciones


En comparación con otros niños de su edad, diría usted que su hijo tuvo alguna dificultad:
Para Sí No Explique
Aprender a hablar

Tartamudeo

Expresándose

Comprendiendo el lenguaje

Produciendo sonidos


Hábitos de Alimentación y Sueño
¿Cómo son los hábitos de alimentación? Sí No Explique
Come bien
Come bastante bien a las horas de comida
Come poco
Come básicamente “junk food”
Come a las horas de comida, pero poco
Come en exceso
¿Cómo son los hábitos de sueño? Sí No Explique
Duerme toda la noche
Se levanta muchas veces en la noche
Se levanta de vez en cuando
Tiene pesadilla frecuentes
Le da miedo la oscuridad
Teme la noche
Presenta miedo a otras cosas
¿Con quién duerme el niño? Relación:
¿Cuántas habitaciones hay en la casa?

Aspecto Socio-Emocionales
¿Existe alguna diferencia marcada de la manera en que se relaciona con el padre en
comparación con la madre?



No
Explique

¿Cómo se lleva con la madre?
¿Cómo se lleva con el padre?
¿Se ha separado el niño de su padres?
Sí No ¿Cuándo? ¿Por cuánto tiempo? Razón

¿El niño ha tenido problemas alguna vez separándose de sus padres? Sí No
Edad Circunstancias

¿Cómo invierte el niño el tiempo cuando no está en la escuela?
Jugando Haciendo deporte Viendo TV Juegos electrónicos Otros
Especifique

Usualmente juega con:
Hermanos Familia Amigos Vecinos Solo Niños de su edad N. mayores N. menores


La relación con sus Hermanos es:
Excelente Buena Regular Normal Pésima
Pelean
mucho Otras (Especifique)


¿Cómo describiría a su hijo en términos de:
Alta Regular Baja Explique
Actividad Física



La mayor parte del tiempo mi hijo está:
Alegre Triste Coraje Explique
Estado de ánimo


Historial Académico
Sí No ¿Dónde?/ ¿Cual?
Pre-Pre

Pre Kinder

Kindergarden

Ha repetido algún grado


Situación escolar:
Sí No Explique
Problemas de ajuste escolar

Problemas de conducta

Problemas de socialización



¿Cómo se diciplina?
Frecuencia
Fuete

Castigo

Regaño

Otros (especifique)


Observaciones del niño

















Fecha
Firma del padre/madre o encargado