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HISTORIA CLINICA INFANTIL

Nº de Historia Clínica: _____________________________________________________________________


1. DATOS INFORMATIVOS
Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: _______________________________________________________________
Edad: __________________________________________________________________________________
Sexo: ___________________________________________________________________________________
Dirección: _______________________________________________________________________________
Teléfono: _______________________________________________________________________________
Instrucción: _____________________________________________________________________________
Institución Educativa: _____________________________________________________________________
2. MOTIVO DE CONSULTA:
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3. PSICOANAMNESIS PERSONAL
ETAPA PRENATAL
PREGUNTAS SI NO CUANTOS/CUALES
Edad de la madre durante el embarazo
Número de embarazos
Deseado
Planificado
Abortos previos
Número de controles prenatales durante el embarazo
Enfermedades durante la gestación
Estado emocional durante el embrazo
Riesgos Obstétricos o ginecológicos

Observaciones:___________________________________________________________________________
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ETAPA PERINATAL
PREGUNTAS SI NO CUANTOS/CUALES
Edad gestacional al nacimiento
Parto normal
Parto cesárea
Posición del bebé durante el parto
Lugar de alumbramiento
Parto atendido por
COMPLICACIONES DURANTE EL PARTO:
Circular de cordón
Llanto inmediato
Anoxias
Cianosis
Ictericias
Sepsias
APGAR
Peso
Talla
Perímetro Cefálico
Estancia hospitalaria y /o dificultad hospitalaria

OBSERVACIONES:

ETAPA POSNATAL

AREA DE DESARROLLO MOTRIZ SI NO EDAD (MESES)


Control cefálico
Sedestación
Gateo
Bipedestación
Marcha con ayuda
Marcha sin ayuda
Sube gradas
Baja gradas
Caídas de consideración

AREA DEL LENGUAJE SI NO EDAD (MESES)


Succión FUERTE/DEBIL
Balbuceo
Primeras palabras
Frases
Comprensión de frases simples

SOCIALIZACIÓN SI NO EDAD (MESES)


Pone atención cuando se le habla
Busca a la persona que lo llama
Reconoce personas
Imita gestos

CONTROL DE ESFINTERES SI NO EDAD (MESES)


Anal Diurno ( ) Nocturno ( )
Vesical Diurno ( ) Nocturno ( )

OBSERVACIONES:
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4. PSICOANAMNESIS FAMIIAR
GENOGRAMA FAMILIAR

DATOS FAMILIARES:

Nombre Edad Parentesco Instrucción Profesión Ocupación

RELACIONES FAMILIARES

Relaciones entre padres:


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Relaciones entre padres e hijos:

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Relaciones entre hermanos:

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Relaciones con otros miembros:

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5. ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS FAMILIARES

PREGUNTAS SI NO PARENTESCO/CUALES
Alcoholismo
Discapacidad
Trastornos psicológicos
Trastornos del lenguaje
Drogadicción
Problemas de aprendizaje
Trastornos neurológicos

OTROS:

6. OBSERVACIONES CLINICAS
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7. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
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8. REACTIVOS A UTILIZAR:
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