SFILIS CONGNITA

BRICE TRUYENQUE TAIPE IX MEDICINA PEDIATRIA EN PACIENTE HOSPITALIZADO.

 Es una enfermedad infecciosa en

el recin nacido, mortinato o aborto, de madre con sfilis gestacional con tratamiento inadecuado o sin tratamiento.

Se considera caso de sfilis congnita solo en estas cuatro condiciones y son de reporte obligatorio:
1) todo recin nacido/a, bito fetal o aborto espontneo, cuya madre tiene diagnostico de sfilis y no recibi tratamiento con penicilina

durante el embarazo o no se tiene registro o certeza o recibi tratamiento incompleto. 2) Nia/o con ttulos de RPR cuatro veces ms altos que los ttulos maternos (equivalente a dos ttulos es decir , nio 1/16). Expresar los ttulos en Dils.

3) Hija/o de madre con sfilis que presenta

manifestaciones clnicas sugerentes de sfilis congnita al nacimiento y serologa positiva independientemente del titulo. 4) Producto de la gestacin o placenta con evidencia de infeccin por T. pallidum en estudios histolgicos

Epidemiologa
Las tasas de sfilis en las mujeres y las tasas de sfilis congnita ha disminuido constantemente en los Estados Unidos Estados en los ltimos aos. Sin

embargo, la sfilis sigue siendo un problema de salud pblica mundial, con ms de 12 millones de casos en adultos y ms de medio milln de embarazos afectados anual. La deteccin prenatal y los programas de tratamiento son limitados o inexistentes en muchos los pases en desarrollo.

Hbitat y epidemiologa
T.pallidum y T.carateum exclusivos de los humanos. Sfilis: Una de las ITS ms frecuentes, 12 millones de casos al ao. Grupo ms afectado 15 a 34 aos Grupos de mayor riesgo: TS, militares, reclusos, poblaciones hacinadas y adolescentes. Sfilis endmica: Desiertos y regiones clidas de frica y Asia. Se transmite por contacto directo y por utensilios de cocina. Ms frecuente en nios de 2 a 15 aos

 La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que la sfilis materna conduce a 460.000 abortos o partos de fetos muertos y 270.000

nios nacidos vivos con sfilis congnita anualmente

CASOS CONFIRMADOS DE SIFILIS CONGENITA POR AOS PROVINCIA CONSTITUCIONAL DEL CALLAO (2000 al 2009*)

50
40
N CASOS

43 29 22 24

30 20 10

19

12

15

16
1

0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Fuente: NOTI_SP Elaborado por: Oficina de Epidemiologa/DIRESA CALLAO Hasta la S.E. 51 (Del 20 al 26 de Diciembre 2009)

AOS

CASOS CONFIRMADOS DE SIFILIS CONGENITAS POR SEMANA EPIDEMIOLOGICA PROVINCIA CONSTITUCIONAL DEL CALLAO - 2009*
3

N CASOS

1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SEMANAS EPIDEMIOLOGICAS Fuente: NOTI_SP Elaborado por: Oficina de Epidemiologa/DIRESA CALLAO Hasta la S.E. 51 (Del 20 al 26 de Diciembre 2009)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Factores de riesgo
Madre adolescente Madre soltera Control prenatal inadecuado Farmacodependencia

Madre trabajadora sexual

Historia de ETS Bajo nivel socioeconmico

PATOGENIA
Bacteria atraviesa barrera transplacentaria en un periodo

de bacteriemia materna: Etapa primaria 75 90% Etapa secundaria : 90 100% Etapa terciaria : 20 30%

Agente causal
Treponema pallidum

Espiroqueta 5-15 micras x 0,2 micras

Anaerobio estricto

Poder patgeno : * Por invasividad

* Por reaccin de hipersensibilidad tipo III IV * Multiplicacin lenta en tejidos humanos 8-33 h

Caractersticas de los treponemas

Dimetro 0.18 m y longitud de 6 a 20 m. Extremos punteados. Flagelo insertado en ambos extremos, extendido a lo largo de todo el cuerpo de la clula, dentro del espacio periplasmtico (movimiento en sacacorchos). Altamente susceptibles al ambiente, mueren rpidamente. (Microaeroflicos y anaerobias) No son cultivables en medio slidos, solo en animales. (Replicacin 30 horas)

Contacto sexual

Paso transplacentario

TRANSMISION

Contacto directo con lesin 1

Transfusin de sangre fresca

Mayor riesgo contagio: Inicio de enfermedad baja progresivamente hasta los 4 aos de adquirida

Temprana
C O N T A G I O 12-90 das (x.21) S F P r i m a r i a S F

1ao (T) 2 aos (E)

Evolucin natural sfilis no tratada

S F T e r c i a r i a

3sem- 6 meses

S e c u n d a.

3- 30 aos

2- 6 semanas Chancro Inmunidad Dx: PT

2-6 semanas Manifestaciones sistmicas SF congnita Dx: PNT

Compromiso:Vascular:8% SNC: 8% Dx: PNT 2 aos

Inmunidad

Latencia precoz
1- 2 aos Asintomtico Recadas 25%

Latencia tarda
2-20 aos Asintomtico Curacin espontnea

TRANSMISIN DE SFILIS DURANTE EL EMBARAZO

Etapa infeccin Transmisin al feto Primaria 75 - 90% Secundaria 90 100% Terciaria 20 30%

Sfilis Congnita
Consecuencias Aborto espontneo 25% Natimuerto 25% Sfilis tarda temprana 50% Mortalidad 20 50%

33% Curacin espontnea VDRL NR 33% No progresin de sntomas VDRL R 33% Sfilis terciaria

Clasificacin
1) ESCENARIO 1 (SIF E1): NIO CON SIFILIS CONGENITA Y EXAMEN FISICO NORMAL:

Madre con diagnostico de sfilis durante la gestacin

no tratada con penicilina, o recibe tratamiento incompleto, es decir no recibe las tres dosis indicadas de penicilina, o la ltima dosis la recibe dentro de las cuatro semanas previas al parto, o la pareja no recibi tratamiento. Madre sin control prenatal y es diagnosticada de sfilis por PRS positiva.
Examen fsico del recin nacido es normal.

2) ESCENARIO 2 (SIF-2): NIO CON SIFILIS CONGENITA Y EXAMEN FISICO ANORMAL:

Recin nacido de madre con diagnstico de sfilis Examen fsico anormal compatible con Sfilis

congnita

CUADRO CLNICO
Sfilis Congnita Temprana
Peso al nacer < 2500 gr

Sistema

Osteoarticular: periostitis, osteocondritis, pseudoparlisis de parrot. Cutneas: Exantema mculopapular, ictericia, condilomas Visceromegalia: hepatomegalia, esplenomegalia. Otros: rinitis sanguinolenta, neumona alba, anemia, LCR anormal, coriorretinitis.

CUADRO CLINICO
Sfilis Congnita Tarda:
Dientes de Hutchinson. Queratitis intersticial bilateral Hipoacusia Artritis de rodillas Alteraciones esquelticas: nariz en silla de montar,

perforacin del paladar, protuberancia de frontal y de mandbula.

Descripcin clnica
Neurosifilis

Evidencia de infeccin con T. pallidum y compromiso del sistema nervioso central Sfilis, tarda, con manifestaciones clnicas diferentes de Neurosifilis (tarda benigna o gomosa benigna y sfilis cardiovascular)

Manifestacin clnica de sfilis tarda diferente a Neurosifilis, que puede incluir lesiones inflamatorias del sistema cardiovascular, piel y hueso.
Raramente otras estructuras (Ej.: TRS e inferior, boca, ojos, rganos abdominales, reproductivos, sistema linftico y msculo esqueltico). Generalmente se manifiesta despus de 15 a 30 aos de una infeccin no tratada
CDC, Definicin de caso. 1996

Sfilis cngenita (SC)

Dx complejo por:
66% RN infectados asintomticos

Pruebas laboratorio
Difcil interpretacin

Caso probable
RN hijo de madre con SF no tratada o inadecuadamente tratada al momento del parto
RN o < de 1 ao Hijo de madre con una PT reactiva y uno de los siguientes 1. SC sintomtica 2. Evidencia Rx SC 3. LCR anormal

Caso confirmado
Por laboratorio : Ttulos serolgicos RN > madre nicamente en 20 % de casos

Pruebas de laboratorio para el diagnstico de la sfilis

1. 2. 3. 4.

Examen microscpico directo: Campo Oscuro Inmunofluorescencia directa (IFD) Pruebas no treponmicas: VDRL RPR Pruebas treponmicas: FTA-ABS MHA-TP Deteccin directa de antgenos

Usos de las diferentes pruebas de laboratorio

Examen

microscpico directo: campo oscuro

Informe de resultado: Se observ T pallidum con forma y movimiento caractersticos - Sensibilidad 80%

Usos de las diferentes pruebas de laboratorio

Examen microscpico directo: IFD Informe de resultado: Se observ por IFD

treponemas inmunolgicamente especficos para pallidum

- Sensibilidad 100 %

T.

Usos de las diferentes pruebas de laboratorio

Pruebas no
Usos: Pruebas de tamizaje: Dx Seguimiento postratamiento Limitaciones: Falta de sensibilidad en sfilis temprana y tarda Fenmeno de prozona Falsos positivos

treponmicas

Pruebas no treponmicas
Falsos positivos agudos (menos de 6 meses)

Hepatitis Mononucleosis infecciosa Neumonas virales Malaria Vacunaciones Varicela Sarampin Otras infecciones virales

Pruebas no treponmicas
Falsos positivos

agudos (menos de 6 meses)

Embarazo TB Linfomas Endocarditis Errores en la tcnica y en el laboratorio

Pruebas no treponmicas
Falsos positivos crnicos (ms de 6 meses)
Enfermedades del tejido conectivo Enfermedades asociadas con

alteraciones de las inmunoglobulinas Adiccin a narcticos Envejecimiento Lepra Enfermedades malignas

Sensibilidad y especificidad de las pruebas no treponemicas. Porcentaje de sensibilidad en los diferentes estadios de la sfilis no tratada.
Sensibilidad
Prueba Especificidad

Sfilis primaria

Sfilis secundaria

Sfilis latente

Sfilis tarda

VDRL

78 (74-87)*

100

95 (88-100)

71 (37-94)

98 (96-99)**

RPR

86 (77-100)

100

98 (95-100)

73

98 (93-99)

USR

100

95 (88-100)

99

RST

100

95 (88-100)

97

TRUST

100

98 (95-100)

99 (98-99)

* Rango de sensibilidad dado por los estudios del CDC * * Rango de especificidad dado por los estudios del CDC

Usos de las diferentes pruebas de laboratorio

Pruebas

treponmicas

Usos: Verificar resultados de pruebas no treponmicas Confirmar diagnstico clnico cuando las pruebas no treponmicas no son reactivas (sfilis tarda)

Pruebas treponmicas
Falsos
Son transitorios y de causa desconocida FTA-ABS: LES, discoide e inducido por

positivos

medicamentos Edad avanzada Uso de sorbentes utilizados Drogadictos Lepra Enfermedades del colgeno

Sensibilidad y especificidad de las pruebas treponmicas. Porcentaje de sensibilidad en los diferentes estadios de la sfilis no tratada.
Sensibilidad Prueba Sfilis primaria Sfilis secundaria Sfilis latente Sfilis tarda Especificidad

FTA-ABS*

84 (70-100)

100

100

96

97 (94-100)**

MHA-TP

76 (69-90)

100

97 (97-100)

94

99 (98-100)

FTA-ABS DS

80 (69-90)

100

100

98 (97-100)

* Rango de sensibilidad dado por los estudios del CDC ** Rango de especificidad dado por los estudios del CDC

INTERPRETACIN
VDRL reactivo cualquier titulo + FTA-ABS reactivo =

treponematosis actual o pasada. VDRL reactivo bajos ttulos + FTA-ABS no reactivo = falso positivo VDRL no reactivo + FTA-ABS reactivo = treponematosis curada o pasada. No existen falsas reacciones en LCR para VDRL = Neurosifilis.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Pruebas

directas de observacin del treponema ( campo oscuro ).

Estudio histolgico de la

Placenta : Focos de vasculitis, inmadurez de los tejidos vellositarios funisitis necrtica (caracterstico ).

Pruebas diagnsticas
PNT tiles para seguimiento
1. VDRL : Ag no partculado

Reaccin floculacin en suero

nico valido para LCR FALSOS + :
Ttulos menor

Muestras hemolizadas
Muestras lipmicas Embarazo ( AP Les ) Drogadiccin

FALSOS - :

Fases tempranas enfermedad Temperatura inadecuada reactivo

Fenmeno prozone

PT no tiles para seguimiento

1. FTA ABS IFI con absorcin del suero ( IgG IgM ) FALSOS + < 1%
Mononucleosis Lepra Colagenosis Drogadictos Puede permanecer (+) 85 90 % pacientes tratados y curados

2. TPHA ( TPPA ) :

Microhemaglutinacin No para RN ni sfilis 1 Mxima utilidad SC Prueba confirmatoria Prueba confirmatoria Sensibilidad 75 80% FALSOS + Espiroquetas saprofitas FALSOS - Lesin con pocos treponemas

3. CAPTIA ELISA IgM : 4. WESTERN BLOT: 5. CAMPO OSCURO:

TRATAMIENTO
RECIEN NACIDO Penicilina G 50,000U/Kg/d por 10 das Penicilina G cristalina 100 a 150,000 U/Kg/d , en dos dosis diarias por 10 a 14 das.

MENOR DE 1 MES

MAYOR DE 1 MES

Penicilina G cristalina 200 a 300,000 U/Kg/da, cada 6 hrs por 10 a 14 das.

Tratamiento al RN si madre con

Les no tratada al momento del parto

Reinfeccin o recada (PNT)

Tratamiento con eritromicina Tratamiento con P. Benzatnica > 34 sem No documentacin tratamiento adecuado No seguimiento clnico - serolgico adecuado a la madre o n de ttulos

Tratamiento
Madre
Estadio SF 1 - 2 Latente temprana SF latente tarda Tratamiento P. Benzatnica 24 u IM DU P. Benzatnica 24 u IM c / sem x 3 sem P. Cristalina 2- 4 u IV c/ 4 h x 10 14 das

Neuroles

Madre con tratamiento en 2 mitad del embarazo: ARO por riesgo APP y sufrimiento fetal ( Reaccin de Jarish Herxheimer) An con tratamiento adecuado 14% muertes fetales y SC

Serologa en el diagnstico y el tratamiento de la sfilis temprana (primaria y secundaria)

Lesin
Dudoso o negativo

VDRL o RPR

No reactivo

Repetir a la semana, 1 mes y 3 meses

Reactivo FTA-ABS No reactivo

Falso positivo

Campo oscuro o inmunofluorescencia Reactivo Positivo Tratamiento

Tratamiento

Serologa en el diagnstico y el tratamiento de la sfilis latente

Historia sospechosa de sfilis
Serologa reactiva de menos de 1 ao Serologa reactiva de duracin desconocida o mayor de 1 ao

Repetir VDRL o RPR

Reactivo No reactivo

Repetir VDRL o RPR

Reactivo

Falso positivo

No reactivo

FTA-ABS
Reactivo

FTA-ABS
Reactivo

No reactivo

Falso positivo

Puncin lumbar para VDRL de Lquido cefalorraqudeo

Reactivo

Tratamiento sfilis temprana

Tratamiento para sfilis latente o tarda

Serologa en el diagnstico y el tratamiento de la sfilis tarda

Reactivo Reactivo No Reactivo

Sospecha clnica
Si

Repetir
No reactivo

FTA-ABS

Falso positivo

Reactivo

VDRL o RPR

Falso positivo

No Reactivo Reactivo

Puncin lumbar para VDRL de lquido cefalorraqudeo

FTA-ABS

Evolucin desconocida
Reactivo

No Reactivo

No sfilis

Tratamiento para sfilis tarda

VDRL - RPR A LA MADRE

NO

REACTIVO

SI

MADRE CON FACTORES DE RIESGO EN 3er TRIMEST RE

SI

VDRL - RPR AL 3 er TRIMEST RE

NO

VDRL - RPR AL PARTO

NO REACTIVO

SI

TRATAMIENTO A LA MADRE

SI REACTIVO

TRATAMIENTO A LA MADRE Y AL RECIEN NACIDO

SEGUIMIENTO

NO

FIN

MUJER CON SIFILIS GESTACIONAL

EVALUAR ESTADIO DE LA INFECCIN

NO

EDAD GESTACIONAL >34 SEMANAS

SI

SIFILIS DE EVOLUCIN INDETERMINADA LATENTE, TARDIA O TERCIARIA SI

NO

SIFILIS DE EVOLUCIN INDETERMINADA LATENTE, TARDIA O TERCIARIA SI

NO

PENICILINA CRIST ALINA IV 4'000.000UI C/4HORAS POR 10 - 14 DIAS

PENICILINA IM 2.4'000.000UI POR SEMANA POR 3 DOSIS

PENICILINA BENZATINICA IM 2.4'000.000UI 1 DOSIS

BUSQUEDA DE CONT ACTOS SEXUALES

BUSQUEDA DE OTRAS ETS

RPR O VDRL CUANTITATIVO A LOS 3 MESES DEL TRATAMIENTO

DISMINUCIN DE TITULOS >2 DILUCIONES SI

NO 1

NO

RPR O VDRL CUANTITAT IVOS A LOS 6 MESES DEL TRATAMIENTO

< DE 1.8 O NO REACTIVO

SI

FIN

RN CON SIFILIS CONGENITA

PENIC ILIN A CRIST ALIN A 100000 A 150000 UI/Kg/IV 2 DOSIS POR D IA POR 7 A 10 DIAS

CONTROL CLINICO Y RPR O VDRL CUANTITATIVO A LOS 3 MESES D EL TRATAMIEN TO

NO

DISMINUCIN DE TITULOS > DE 2 D ILUCION ES SI

CONTROL CLIN ICO Y RPR OVDRL CUANTITATIVO A LOS 6 MESES DEL TRAT AMIENTO. SI VDR L +, PUNCION LUMBAR Y VD RL EN LCR

NO

CLIN ICAMENTE SA N O Y TITULOS < DE 1.8 VDRL-EN LCR SI

CONTROL CLIN ICO Y RPR OVDRL CUANTITATIVO A LOS 12 MESES DEL TRAT AMIENTO.

NO

CLIN ICAMENTE SA N O Y TITULOS < DE 1.8 SI

FIN

Transmisin congnita

Sfilis primaria y secundaria es del 100%

Sfilis latente temprana

50% Nacimiento pre trmino 50% SC

20% Sanos 70% Sfilis latente tarda

Cuadro clnico en la Recin nacido (> 50% asintomticos al nacer)

Sfilis temprana (2 primeros aos de vida) Sfilis primaria

Sfilis tarda (despus de los 2 aos) Sfilis tardia

Seguimiento
Materno: VDRL 3er trimestre

Parto
Mensual: Si riesgo reinfeccin RN : Clnico 1-2-4-6-12 meses Serolgico: 3-6-12 meses LCR: Cada 6 meses hasta que se normalice

Seguimiento
VDRL mensual luego del tratamiento
l l l

4 veces ( 2 dils) en 3-6 meses 8 veces (4 dils) en 6-12 meses No reactivo, 1:2 1:4 en 12 meses

4 veces (2 dils) requiere retratamiento