EMBARAZO MOLAR

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1993

I. DEFINICIN
Segn la definicin clsica de Hertig es el producto anormal de una gestacin caracterizado por la tumefaccin y degeneracin hidrpica de las vellosidades curiales inmaduras, que tiene como caracterstica la ausencia de vascularizacin y la tendencia proliferativa del epitelio de revestimiento que se acompaa a menudo de un grado variable de hiperplasia del trofoblasto. Es una enfermedad localizada que normalmente se resuelve con la evacuacin uterina y que no debe ser considerada en principio, ni invasiva, ni neoplsica, ni maligna. Sin embargo, en algunos casos, se puede complicar y producir una degeneracin maligna; por lo que es imprescindible un control peridico post-evacuacin. Forma parte, junto a la mola invasiva (corioadenoma destruens), el coriocarcinoma y el tumor trofoblstico del lecho placentario, de la enfermedad trofoblstica gestacional (ver protocolo n 15, bloque II) y constituye el estadio I de su clasificacin clnica segn Goldstein (tabla I). Tabla I.

II. CLASIFICACIN
Se pueden distinguir dos entidades muy diferentes:

Mola total o completa: carencia de vestigios embrionarios y con material gentico exclusivamente paterno, pudiendo ser considerada como un heterotrasplante total. El cariotipo en ms del 90% de los casos es 46XX y rara vez aparece un cariotipo 46XY. Mola parcial: en la que existe evidencia fetal junto a una mezcla de vellosidades trofoblsticas normales y otras anmalas. En contraste con la mola completa, existe material gentico materno y en la mayora de los casos el cariotipo es triploide, generalmente 69XXY.

III. DIAGNSTICO
1. ANAMNESIS
Debemos pensar en la presencia de una mola, cuando en el curso del primer trimestre del embarazo aparecen los siguientes signos y sntomas: Metrorragia: es el signo ms frecuente y por el que ms consultan las pacientes (97%). Puede ser variable en intensidad y frecuencia, llegando en ocasiones a provocar anemias graves. Se produce por la ruptura de los vasos maternos al separarse las vesculas de la decidua. En algunas ocasiones se acompaa de dolor difuso en hipogastrio y de hidrorrea. Naseas y vmitos: la hiperemesis (30%) es debida, al igual que el aumento de los sntomas subjetivos del embarazo, a la presencia exagerada de tejido trofoblstico con la consiguiente elevacin de la gonadotropina corinica (H.C.G.). Signos de pro-eclampsia: edemas, hipertensin... (25%) Expulsin de vesculas: patognomnico, aunque es tardo y poco frecuente (11%). Signos de hipertiroidismo: taquicardia, sudoracin y temblores, presentes en el 7%. Se debe a la similitud de la subunidad alfa de la H.C.G. con la de la T.S.H. Signos de insuficiencia respiratoria aguda: aparece en el 2% por embolismo pulmonar de clulas trofoblsticas o por la asociacin de pro-eclampsia e hipertiroidismo.

2. EXPLORACIN

Exploracin General Encontraremos los datos derivados de los signos de preeclampsia, de hipertiroidismo y de insuficiencia respiratoria aguda, ya expuestos anteriormente. Exploracin Ginecolgica

Crvix cerrado, sangrando en variable cantidad; rara vez veremos la expulsin de vesculas. Desproporcin entre el tamao uterino y la edad gestacional, a favor del primero (60%). El tero es regular y simtrico y de consistencia blanda por el tejido trofoblstico aumentado. Aparicin de tumoraciones ovricas (30%), son quistes tecalutenicos, generalmente bilaterales y multiloculares, debidos al estimulo de la H.C.G. elevada. Ausencia de latido cardaco fetal con Doppler, a partir de la 12 semana; siempre y cuando se trate de una mola total.

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Destacamos la ecografa y la determinacin de H.C.G., como fundamentales. ECOGRAFA

tero aumentado de tamao, no correspondiendo con la amenorrea. Ausencia de estructuras embrionarias; como sealamos en el apartado anterior siempre y cuando se trate de una mola total. Cavidad ocupada por multitud de ecos de baja amplitud, que corresponden al tejido trofoblstico proliferado. Es la imagen tpica de "copos de nieve" o "panal de abejas". A veces se acompaa de zonas anecoicas producidas por hemorragias intratumorales. Quistes teca-lutenicos: formaciones ovricas, redondeadas, econegativas, con mltiples tabiques en su interior, generalmente bilaterales.

La utilizacin de la sonda vaginal permite la obtencin de imgenes ms concluyentes y un diagnstico precoz. DETERMINACIN DE H.C.G. Los niveles estn muy aumentados, tanto en orina como en suero. Deben compararse con la curva obtenido en el embarazo normal para la misma edad gestacional, laboratorio y mtodo. Con tcnicas de radioinmunoensayo se puede determinar la subunidad beta, ms especfica; aunque esta determinacin tiene ms utilidad en el control y seguimiento de la enfermedad que en el diagnstico (tabla II).

Dentro de los datos epidemiolgicos sealaremos la mayor incidencia en pases asiticos; 1 de cada 200 embarazos, frente a 1 de cada 1.500 por trmino medio, en los pases desarrollados. El riesgo de padecer una mola aumenta en las edades extremas, mayores de 40 aos y menores de 20. Como caso ms tpico de presentacin de una mola: sera una paciente que consulta en el primer trimestre de su gestacin, por metrorragia acompaada de nuseas y vmitos que no ceden al tratamiento mdico. En la exploracin se observa una desproporcin entre el tamao uterino y la amenorrea. Se practica una ecografa diagnosticndose un tero ocupado sin estructuras embrionarias. Se realiza determinacin de H.C.G. estando muy elevada. Tabla II.

IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Debemos establecer el diagnstico diferencial con todos los cuadros que cursan con hemorragias del primer trimestre de la gestacin: Aborto, en todas sus manifestaciones clnicas (amenaza, incompleto y diferido) y el embarazo ectpico. Igualmente debemos plantearnos el diagnstico diferencial con aquellos procesos en los que exista una desproporcin entre el tamao uterino y la edad gestacional: error en la fecha de la ltima regla, embarazo mltiple, mioma asociado a gestacin, hidramnios. La ecografa es el mtodo ideal para clarificar estos diagnsticos diferenciales.

V. TRATAMIENTO

Comprende los siguientes apartados:

1. INGRESO HOSPITALARIO 2. TRATAMIENTO GENERAL: CORRECCIN INICIAL DE TRASTORNOS ASOCIADOS

Anemia, alteracin hidroelectroltica, coagulopata, alteraciones cardio-respiratorias, preeclampsia.

3. TRATAMIENTO ESPECIFICO: EVACUACIN DE LA MOLA

En principio, se har por va vaginal, mediante legrado por aspiracin, finalizando con el paso suave de una legra cortante que permita la extraccin de cualquier resto adherido a la pared uterina. Sus principales complicaciones son la perforacin uterina, hemorragia, infeccin y embolizacin pulmonar trofoblstica; por lo que es aconsejable la cobertura oxitcica y antibitico durante y despus del legrado, as como disponer de sangre cruzada. El legrado de repeticin no est indicado salvo que persistan restos molares. En el caso de que el tero sea mayor de 12-14 semanas de amenorrea y/o el crvix est cerrado puede ser necesario el empleo de oxitcicos e incluso de prostaglandinas previamente al legrado. No obstante estas medicaciones incrementan el riesgo de hemorragia y de embolizacin de clulas trofoblsticas. En determinados casos (edad materna superior a los 40 aos, edad comprendida entre los 35 y 40 aos con la descendencia deseada, patologa uterina asociada, perforacin uterina...) puede estar indicada la histerectoma abdominal "en bloque". Se pueden conservar los anejos, an cuando existan quistes tecalutenicos. En los momentos actuales, otros procederes evacuadores, como la histerotoma o la inyeccin de suero salino hipertnico, han perdido vigencia. Por ltimo, se debe resaltar la necesidad de administrar inmunoglubulina Anti-D a las gestantes Rh negativas dentro de las 48 horas post-evacuacin.

4. SEGUIMIENTO POST-EVACUACIN

Determinaciones peridicas de beta H.C.G. plasmtica: semanalmente hasta obtener tres ttulos negativos consecutivos (< 5 mUI/ml). A continuacin, las determinaciones se harn mensualmente durante los seis primeros meses, y cada dos meses, hasta completar el ao de seguimiento. Control ginecolgico y ecogrfico seriado: valorando fundamentalmente la existencia de metrorragia, el tamao y consistencia uterinas. Se practicar a las dos semanas post-evacuacin y, posteriormente, cada tres meses.

Estudio radiolgico torcico: se debe realizar a las dos semanas de la evacuacin, a los seis meses y al completar el ao de vigilancia. Anticoncepcin oral hasta el alta definitiva de la paciente (tabla III).

VI. COMENTARIOS
Tabla III.

En el 80-90% de los casos el proceso se resuelve satisfactoriamente y el ttulo de beta H.C.G. va descendiendo, negativizndose en 6-8 semanas. Sin embargo, en el resto de los casos los ttulos se mantienen en meseta o ascienden o aparecen metstasis y se llega al diagnstico de enfermedad trofoblstica persistente, cuyo manejo ser expuesto en el protocolo correspondiente (n 15, bloque II). Los principales factores de mal pronstico en cuanto al desarrollo de una enfermedad trofoblstica persistente son:

Edad materna superior a 40 aos. Ttulo de b -HCG preevacuacin superior a 100000 mUI/ml. Ulero mayor que amenorrea y quistes teca-lutenicos. Mola completa con cromosoma Y.

BIBLIOGRAFA
1. Bagshave KD, Lawler SD, Paradinas FJ, Dent J, Brown P, Boxer GM: Gestational trophoblastic tumours following initial diagnosis of partial hydatidiform mole. Lancet 1990 335 (8697): 1074. 2. Balasch J: Mola hidatiforme. En Balasch Cortina J.: Casos Clnicos Obstetricia y Ginecologa Vol. 11. Masson- Salvat Medicina. Barcelona, 1990. 3. Berkowitz RS, Goldstein DP: Diagnosis and management of the primary hydatidiform mole. Obstet Gynecol. Clin. 1988 15: 491.