INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

HOSPITAL REGIONAL LIC. “ADOLFO LÓPEZ

MATEOS”

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA II

TITULAR: DR. JOSÉ ADRIAN TOLENTINO LÓPEZ

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

ELABORÓ: GONZÁLEZ MARTÍNEZ ADRIANA

GRUPO: 9CM24

FECHA: ABRIL-2018
 HEMORRAGIA OBSTETRICA
INTRODUCCIÓN
La Hemorragia Obstétrica sigue siendo una causa importante de morbimortalidad
tanto materna como perinatal a nivel mundial la cual se incrementa en los países en
vías de desarrollo.
Esta se define como el sangrado que se produce a través de la vagina en cualquier
momento del embarazo, parto y puerperio y cuya presencia no está justificada.
Dentro de las primeras 20 semanas de gestación el aborto, embarazo ectópico, y la
mola hidatiforme; se encuentran dentro de las principales causas de sangrado
transvaginal.
Dentro de las causas de hemorragia posparto tenemos la atonía uterina, retención
placentaria y los traumatismos del canal de parto.
Se debe tener una vigilancia en las embarazadas para prevenir las complicaciones
que se originan de este tipo de patologías y así evitar que la hemorragia obstétrica
sea causa de muerte materna.

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA:
Como ya se mencionó el término de hemorragia obstétrica se refiere a la pérdida
sanguínea mayor o igual a 500 ml, que se puede presentar durante el embarazo,
parto o puerperio proveniente de los genitales internos y/o externos la cual puede
ser de cantidad variable dependiendo de la etiología.
La hemorragia obstétrica se clasifica en dos grupos de acuerdo al momento en el
que se presenta y tenemos: hemorragias del preparto las que ocurren antes del
momento del parto y hemorragia postparto que puede ser primaria o secundaria.
La hemorragia vaginal en el embarazo temprano puede deberse a:
 Aborto espontáneo
 Embarazo ectópico
 Enfermedad trofoblástica gestacional
 Lesiones vaginales y cervicales locales
Causas más frecuentes de hemorragia en la 2° mitad del embarazo incluyen:
 Placenta previa
 Desprendimiento previo de placenta normoinserta
 Ruptura uterina
Hemorragias posparto (HOP): puede dividirse en primaria y secundaria. La primaria
se define como aquella que ocurre en las primeras 24 horas siguientes al parto; en
tanto, la secundaria ocurre después de las 24 horas y hasta las seis semanas
siguientes al parto, incluso hasta la semana 12. Con base en la cuantificación de
sangrado puede dividirse en menor de 500-1,000 ml de sangrado o mayor > 1,000
ml de sangrado. Dentro de las causas de hemorragia posparto tenemos:
 Atonía uterina
 Desgarros o trauma cervicales
 Retención de placenta
 Traumatismos del canal de parto

Secundarias:
 Coagulación intravascular diseminada
 Coagulopatía pos transfusional
 Sepsis intrauterina
 Pre-eclampsia/ HELLP
 Óbito fetal
Los sangrados del primer trimestre del embarazo independientemente de la causa
que lo origine son importantes y no deben pasarse por alto ya que pueden poner en
riesgo la vida de la madre y del producto.
Cambios Hemostáticos durante la Hemorragia obstétrica: En la HO se ha
demostrado deterioro hemostático, lo que no ocurre en el sangrado inducido por
trauma, donde el tipo y tiempo de aparición de coagulopatía depende de la causa
subyacente de hemorragia obstétrica. Aunque la disminución de la hemostasia
puede desarrollarse durante el sangrado obstétrico, en la mayoría de los casos los
parámetros de TP y TTPa permanecen normales a pesar de las cantidades grandes
de sangrado, mientras los niveles de fibrinógeno se reducen a niveles críticamente
bajos a medida que aumenta la pérdida de sangre. En el caso de sangrado por
traumatismo quirúrgico del tracto genital o atonía uterina, no se ha encontrado
asociación con coagulopatía, aunque la pérdida sanguínea sea muy grande.
Sin embargo, si la hemorragia no se controla se puede presentar una coagulopatía
dilucional, y en el desprendimiento de placenta, una coagulopatía de consumo
caracterizada por hipofibrinogenemia y trombocitopenia, con falla grave de la
hemostasia se ha reportado embolia de líquido amniótico asociada con coagulación
intravascular diseminada (CID) grave.
SANGRADOS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
ABORTO: Se trata de toda interrupción espontanea o provocada del embarazo
antes de las 20 semanas de gestación o con un peso del feto menor a 5oo mg. Los
tipos de aborto son los siguientes:
Aborto espontaneo:
o Amenaza de aborto o Retenido (Diferido)
o Aborto inminente (inevitable) o Recurrente/habitual
o En curso (completo,
incompleto)
Aborto Inducido:
o Dilatación y legrado
o Aspiración manual
ABORTO ESPONTÁNEO:
Amenaza de aborto: Mujer en edad genital con signos presuntivos de embarazo, la
cual manifiesta dolores hipogástricos de tipo cólico pero no se encuentran
modificaciones en la forma y dilatación del cérvix, la hemorragia genital es leve que
puede durar unos cuantos días.
Aborto inminente: Exageración en la sintomatología de amenaza de aborto, los
dolores son intensos y sostenidos, con hemorragias abundantes y con coágulos y
es inevitable ya que hay dilatación del cuello uterino.
Aborto Diferido: Huevo muerto y retenido durante varias semanas dentro del útero,
no hay contracciones ni dilatación, el tamaño del útero es menor al correspondiente
con el tiempo de amenorrea, hay falta de actividad cardiaca fetal y movimientos
disminuidos o no hay.
Aborto en curso completo: El huevo es expulsado completa y espontáneamente,
hay un pico doloroso y hemorrágico, posterior a esto desaparece el cólico la
hemorragia parcial o totalmente, el útero recupera su consistencia y tamaño, se
cierra el cérvix.
Aborto en curso incompleto: Restos del huevo no han podido ser eliminados por
completo y se encuentran en la zona inferior del útero o en vagina, el útero se
encuentra agrandando y sin retracción total el cérvix dilatado la hemorragia es
profusa y persistente.
Aborto infectado: Complicación del aborto incompleto, las infecciones son
ascendentes, hay arrastre de microorganismos patógenos por legrado que pueden
dar origen a endocervicitis endometritis, miometritis aguda que pueden llegar a
bacteriemia.
Aborto Habitual: Cuadro de 3 o más abortos espontáneos sucesivos o 5 abortos
alternados.
ABORTO INDUCIDO: Es la terminación médica o quirúrgica de un embarazo antes
de que el feto sea viable. Y hay 2 tipos el aborto voluntario y terapéutico.
Técnicas abortivas: Técnicas quirúrgicas, dilatación cervical, evacuación del útero
(aspiración por vacío y legrado).
Técnicas médicas: Oxitocina, análogos de prostaglandina E2.

EMBARAZO ECTÓPICO: Es la implantación y el desarrollo del huevo o blastocito

en cualquier lugar fuera de la cavidad uterina. La localización tubárica es la más
frecuente sobre todo en la zona ampular o ampolla, aunque con menor frecuencia
la implantación puede ser en el ovario, cérvix, o la cavidad abdominal.
Dentro de los factores de riesgo se encuentran antecedentes de cirugía tubárica,
antecedente de embarazo ectópico, uso de DIU, antecedentes de infertilidad,
antecedentes de cirugía pélvica, tabaquismo.
Síntomas: dolor pélvico o en parte baja del abdomen que puede ser agudo tipo
cólico y muy intenso al caminar, la hemorragia llega a ser escasa menor a una
menstruación, en ocasiones hay expulsión de tejido grueso que puede confundirse
con aborto incompleto.
Signos: Hipersensibilidad abdominal, Signo de Adler (hipersensibilidad en decúbito
lateral) Con rebote positivo signo de rousing (abdomen de madera).
Tratamiento de Urgencia: si el diagnostico se establece durante el evento agudo
es laparotomía, la más frecuente es la salpingostomía .El tratamiento farmacológico
es a base de metrotexate.
ENFERMEDAD TROFLOBLÁSTICA GESTACIONAL: Engloba una serie de
patologías de amplio espectro producidas por la proliferación atípica del trofoblasto,
asociado a la gestación. Tenemos:
 Mola Hidatiforme: Enfermedad placentaria que consiste en dilatación de las
vellosidades coriales e hiperplasia trofoblástica con pérdida de los vasos
sanguíneos fetales, puede ser Completa: las vellosidades coriónicas se
transforman en una masa de vesículas claras cuyo tamaño varía de
minúsculas y apenas visibles, hasta algunos centímetros y están dispuestas
en racimos que penden de pedículos finos. o Parcial: Cuando los cambios
son focales y menos avanzados y se identifican elementos de tejido fetal.
 Mola invasora
 Coriocarcinoma: proliferación atípica del trofoblasto
 Tumor trofoblastico

Mola Hidatiforme completa Mola Hidatiforme parcial

Cuadro clínico: Hemorragia de la primera mitad, vellosidades hidrópicas,

crecimiento uterino, ausencia de ruidos cardiacos fetales.
Tratamiento: Legrado por aspiración

SANGRADOS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA: Se define como la inserción anormal de la placenta sobre el
segmento inferior cercano al orificio interno del canal cervical. Presenta 3
variedades, oclusiva total, oclusiva parcial y marginal.
Dentro de los factores de riesgo se encuentran: edad materna mayor a 35 años,
multiparidad, gestaciones múltiples, Tabaquismo, cicatrices uterinas previas
(legrado, aspiración manual endouterina, miomectomía, cesáreas)
La placenta previa supone aproximadamente el 20% de las hemorragias del tercer
trimestre. Se considera una causa frecuente de transfusión materna y de
histerectomía obstétrica.
 Placenta previa oclusiva: la placenta cubre completamente el orificio cervical
interno (OCI)
 Placenta previa no oclusiva:
 Placenta marginal: la placenta es adyacente al margen del OCI pero sin
sobrepasarlo.
 Placenta de inserción baja: borde placentario a menos de 2 cm del OCI.

Dos causas importantes de muerte materna en mujeres con placenta previa son
hemorragia grave y complicaciones de la Coagulación intravascular diseminada,
(DIC).

Clínica: La hemorragia genital se caracteriza por ser indolora, con expulsión de

sangre líquida de cantidad variable, roja rutilante, que aparece en forma brusca e
inesperada, la mayoría de las veces en reposo e incluso durante el sueño. Se
presenta al final del segundo trimestre, habitualmente sin actividad uterina.
Diagnóstico: debe determinarse la localización de la placenta en la ecografía de
rutina de 2° y 3° trimestre, si existe sospecha de placenta previa deberá realizarse
ecografía transvaginal para confirmar o no el diagnóstico.
Tratamiento: Cuando la clínica se presenta antes de las 32 SDG el manejo
obstétrico es observación y reposo intentando que se detenga el sangrado y el
embarazo prosiga con el objetivo de que la paciente se estabilice pero es importante
contar con sangre ya que la urgencia puede presentarse en cualquier momento.
Realizar tratamiento conservador si el feto es inmaduro y el estado materno
satisfactorio, y termina el embarazo si el feto es maduro mediante: Placenta Central,
total y marginal: la resolución definitiva debe ser cesárea.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI):

Síndrome hemorrágico que se presenta por desprendimiento total o parcial de la
placenta normalmente insertada y tiene lugar entre la 20 SDG y antes de la salida
del feto.
La tríada clásica de síntomas en el DPPNI son: hemorragia, dolor e hipertonía
uterina. Si el desprendimiento supera el 50%, generalmente ocurre muerte fetal por
hipoxia y sobreviene otras complicaciones como shock hipovolémico, alteraciones la
crisis sanguínea e insuficiencia renal.
 Hay dolor intenso el cual es secundario a la hipertonía uterina
 Puede no haber sangrado
 Sufrimiento fetal
Si existe sangrado la hemorragia genital es oscura y con coágulos de cantidad
variable que no guarda relación con la gravedad del cuadro clínico. Se evidencia
irritabilidad uterina progresiva: contracciones uterinas, polisistolía, hipertonía y
finalmente un útero de consistencia "leñosa", típico de este cuadro. Es difícil palpar
al feto y en un 60 % existen datos de riesgo de pérdida de bienestar fetal y un 15 a
35% muerte fetal.
El tratamiento consiste en cesárea inmediata.
o En un DPPNI con feto vivo menor de 34 semanas, sin alteraciones de la
coagulación ni existencia de otros problemas maternos y/o fetales, se puede
optar por una actitud expectante, con vigilancia del estado materno fetal e
inducción de la maduración pulmonar con corticoides.
o Con feto vivo mayor a 34 semanas, se debe interrumpir el embarazo por vía
vaginal, si la paciente se encuentra estable, o por cesárea.
o Con feto muerto se puede interrumpir el embarazo por vía vaginal y si existe
compromiso del estado general materno la interrupción debe ser por cesárea
RUPTURA UTERINA: Es una de las complicaciones obstétricas más graves se
acompaña de mortalidad materna baja pero es catastrófico para el producto.
Factores predisponentes: antecedente de una cesárea previa, cicatrices uterinas,
alteraciones de la pared uterina. Se divide en:
o Dehiscencia (rotura de cicatriz previa)
o Rotura del útero sin cicatriz previa: por maniobras obstétricas, traumatismos,
trabajo de parto prolongado con desproporción materno-fetal.
Signos clínicos: dolor abdominal, dolor a la palpación, pérdida de bienestar fetal,
palpación fácil de partes fetales, muerte fetal hemorragia vaginal, colapso circulatorio
materno, colapso e hipotensión.
Tratamiento: Código Mater si hay sufrimiento fetal y si se sospecha de ruptura
uterina se debe realizar una laparotomía para valorar la severidad de la misma,
valorar los signos y de esta manera decidir la conducta. La histerorrafia se utiliza en
pacientes jóvenes que deseen preservar su fertilidad y se encuentren
hemodinámicamente estables.
La histerectomía se recomienda en pacientes añosas con paridad satisfecha, cuando
la rotura es amplia o cuando existe compromiso del estado general.

Ruptura uterina

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA POSPARTO

La hemorragia obstétrica posparto (HOP) puede dividirse en primaria y secundaria.
 Primaria: dentro de las 24 horas posteriores al parto, cuando es mayor de 500
ml en el parto vaginal y más de 1000 ml en la cesárea.
 Secundaria: cuando se presenta posterior a las 24 horas del parto y hasta las
6 semanas del puerperio, incluso hasta la semana 12.
Los factores predisponentes de la hemorragia posparto son:
 1. Tercer periodo prolongado, más de 30 minutos
2. Variables relacionadas con atonía uterina: preeclampsia, embarazo gemelar,
parto instrumentado, nuliparidad.
3. Variables relacionadas con traumatismos del canal de parto: desgarros,
episiotomía.
Dentro de las 3 causas más frecuentes de HOP se encuentran: Atonía uterina,
Placenta retenida o restos placentarios, Laceraciones cervicales y/o vaginales.
ATONÍA UTERINA: Es la causa principal de HOP ya que se presenta en 1 de cada
20 partos representando el 80% de las hemorragias posparto. Se caracteriza por la
incapacidad del útero para contraerse y mantener la contracción durante el puerperio
inmediato. Durante el embarazo el gasto cardiaco materno se encuentra aumentado
por lo tanto en caso de presentarse una atonía uterina la madre puede perder en 5
minutos, 2000 ml de sangre. La atonía uterina se encuentra asociada a distintos
factores como son: sobre distención uterina por gestación múltiple, hidramnios o
macrosomía fetal, agotamiento muscular por parto prolongado rápido y/o gran
multiparidad y corioamnionitis por ruptura prematura de membranas.
Al examen físico se evidencia sangrado transvaginal abundante, rojo rutilante
continuo, no doloroso. Se palpa un útero aumentado de tamaño flácido con poca o
nula respuesta a la estimulación manual. Al examinar el canal del parto, no se
evidencia laceraciones, el cuello uterino está dilatado y los signos vitales se alteran
dependiendo de la cuantía de la pérdida hemática.
El tratamiento inicial de la atonía uterina es médico: Primero, reponer la pérdida de
volumen que se presenta.
Segundo: administrar uteroconstrictores, masaje uterino y ocasionalmente optar
medidas quirúrgicas ya que si a pesar del manejo médico no se corrige se realizara
histerectomía obstétrica.
RETENCIÓN PLACENTARIA: Si luego del manejo activo del alumbramiento y
realizar la tracción controlada del cordón, la placenta permanece retenida después
de 30 minutos, se establece el diagnóstico de placenta retenida. El primer paso en el
manejo de esta patología es la inyección venosa intraumbilical de oxitocina: 10-20 U
diluidas en 20 ml de solución fisiológica.
Si luego de 15 a 30 minutos no se observa signos de desprendimiento se debe
realizar una extracción manual de la placenta. Se encuentra contraindicada la
administración de ergonovínicos, porque puede ocasionar una contracción uterina
tónica que retardaría más la expulsión.
RESTOS PLACENTARIOS: El sangrado uterino persistente secundario a la
expulsión incompleta de la placenta, lo que impide una contracción uterina eficaz por
lo que se presenta un sangrado persistente. La conducta más adecuada es la revisión
de cavidad uterina y legrado instrumental.
TRAUMATISMOS DEL CANAL DE PARTO: Asociado a un parto instrumentado, a
la presencia de un feto macrosómico a un parto que ocurre antes de la dilatación
cervical completa.

La hemorragia transvaginal puede ser secundaria a laceraciones del cuello uterino

o de la vagina, la severidad de estas lesiones varía de acuerdo con su extensión,
desde una pequeña solución de continuidad en la mucosa hasta un desgarro
cervical con extensión a parametrio.

Se manifiesta con una hemorragia persistente pero menos cuantiosa que en la

atonía y la retención de tejidos. Su reparación debe realizarse inmediatamente luego
de constatarse el desgarro. Los Cervicales se suturan en quirófano bajo anestesia
general y los vaginales o perineales pueden resolverse en sala de partos, poniendo
atención a la formación de hematomas.

CONCLUSIONES:

Como vimos a lo largo del presente trabajo la hemorragia obstétrica como causa de
mortalidad materna debe ser vigilada y tratada de inmediato ya que si se presentan
complicaciones es cuando se pone en riesgo la vida de la madre y el producto. Es
por eso que en cualquier momento del embarazo, parto y puerperio la embarazada
debe tener especial cuidado ante un sangrado anormal que presente y asimismo
los ginecoobstetras deben instaurar el tratamiento inmediato ante cualquiera de las
patologías anteriormente descritas.

En la actualidad las prioridades para el sistema de salud es prevenir la mortalidad

materna a causa de hemorragia obstétrica.

Bibliografía
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