Clase 11 Distocia de Hombros

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
EXTENSION GEOGRAFICA VALERA
EL PARTO: ASEPSIA. EVALUACION

CLINICA DE LAS DIFERENTES ETAPAS
Tema 15
DEL PARTO.
Obstetricia I
Dr. Pedro Vargas.

PROFESOR DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
VALERA –VENEZUELA 2019
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
EXTENSION GEOGRAFICA VALERA
EL PARTO: ASEPSIA. EVALUACION

CLINICA DE LAS DIFERENTES ETAPAS
Tema 15
DEL PARTO.
Obstetricia I
DISTOCIA DE
HOMBROS
RECUENTO
HISTORICO
Dr. PEDRO A. VARGAS TORRES
WILLIAM SMELLIE.
FIEUX.
1730 1879 1902 1903
BREECH de SEVILLE.
OHIO, EEUU.
J. WHITRIDGE WILLIAMS.
(1ra Edición)
DISTOCIA DE HOMBRO
DEFINICION
DISTOCIA DE HOMBROS
Se trata del fracaso de obtener el desprendimiento del hombro (s)

fetal con una suave tracción hacia abajo de la cabeza fetal,
ameritando maniobras obstétricas adicionales para conseguir el
parto.
Shoulder Dystocia. ACOG Practice Bulletin Number 178. May 2017.

TRABAJO DE PARTO
La tracción de rutina se define como "la tracción

requerida para el parto de los hombros en un
parto vaginal normal donde no hay dificultad
con los hombros".
La tracción axial es tracción en línea con la

espina fetal, es decir, sin desviación lateral.
Shoulder Dystocia. Green Top Guideline No 42. 2nd Edition. 1 March 2012.
Royal College of Obstetrician & Gynaecologists. DISTOCIA DE HOMBRO
DISTOCIA DE HOMBROS
Spong et al. 1995
Estos investigadores propusieron que se usara un lapso mayor de 60

segundos entre el nacimiento de la cabeza y el del cuerpo para
definir la distocia de hombros.
Williams Obstetricia. Cunningham. Leveno. Bloom. McGrawHill. 23

Edicion. 2011. TRABAJO DE PARTO
DISTOCIA DE HOMBROS Spong et al. 1995
De manera mas objetiva se propuso definirla como “un intervalo de

tiempo prolongado entre el desprendimiento de la cabeza y del
cuerpo fetal (mas de 60 segundos) y/o la necesidad de practicar
maniobras adicionales”.
Distocia de hombros: una actualización. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas de

Norteamerica. Volumen 34. numero 3. 2007. TRABAJO DE PARTO
INCIDENCIA
INCIDENCIA:
0,2% - 3%
0,58% - 0,70%
0,2% - 3%
FACTORES DE
RIESGO
La distocia de hombros es una urgencia

obstétrica impredecible e imprevisible que
pone a la mujer embarazada y al feto en
riesgo de lesión.

Las evaluaciones de riesgo para la predicción

de la distocia de hombros no son lo
suficientemente predictivas para permitir la
prevención de la gran mayoría de los casos.
Royal College of Obstetrician & Gynaecologists.
La DH es un evento IMPREDECIBLE; el riesgo de

lesión permanente del plexo braquial es virtualmente
imposible de predecir. Aunque el peso fetal estimado
sea ≥4.000 g, la distocia de hombros no se puede
predecir ni por las características clínicas ni por la
evolución del parto y, por tanto, LA DISTOCIA DE
HOMBROS NO CONSTITUYE UNA EVIDENCIA DE
MALPRAXIS.
Distocia de Hombros. Guía practica de asistencia SEGO. Abril 2015
FACTORES DE RIESGO:
Incremento en el peso fetal al momento del
parto
Diabetes materna
Aumento excesivo de peso materno
Parto vaginal instrumentado
Predictores Uso de oxitocina
Multiparidad
deficientes
Uso de epidural
2da etapa del trabajo de parto precipitada
y prolongada
El parto por cesárea electiva debe considerarse para las mujeres

sin diabetes que tienen fetos con sospecha de macrosomía con
un peso fetal estimado de al menos 5.000 gramos y para las
mujeres con diabetes cuyos fetos se estima que pesan al menos
4.500 g.

TRABAJO DE PARTO
FACTORES DE RIESGO:
Pacientes con distocia de hombro
anterior. (1% - 16,7%)
No se ha Diferencia entre el diámetro abdominal

encontrado fetal y el diámetro biparietal derivados
clínicamente útil por ecografía

FACTORES DE RIESGO:
Macrosomía fetal.
Diabetes.
Antecedente de DH previa.
Obesidad: IMC>30 Kg/m2.
Incremento ponderal excesivo.
Embarazo prolongado.
ANTEPARTO Antecedente de macrosomía.
Edad materna avanzada.
Multiparidad.
Pelvis no ginecoide.
Sexo masculino.
FACTORES DE RIESGO:
Periodo de dilatación
prolongado.
Periodo expulsivo prolongado.
Conducción del trabajo de parto
INTRAPARTO con oxitocina.
Parto instrumental.
Parto precipitado.

DIAGNOSTICO
El diagnostico de distocia de hombro

generalmente ocurre cuando hay falla en el
parto del hombro (s) fetal después del
intento (s) de tracción inicial.

La tracción de rutina en dirección axial se puede

utilizar para diagnosticar la distocia de hombro,
pero se debe evitar cualquier otra tracción.
Si se aplican fuerzas de tracción, se debe emplear tracción

axial. La tracción derivada lateralmente NO DEBE
EMPLERASE COMO LA UNICA MANIOBRA PARA LOGRAR
EL PARTO, en ausencia de maniobras obstétricas auxiliares.

TRABAJO DE PARTO
Los que atienden partos deben buscar rutinariamente

los signos de distocia de hombro.
El manejo oportuno de la distocia de hombro requiere un
reconocimiento inmediato. El asistente debe observar
rutinariamente para:
• Dificultad durante el parto de la cara y el mentón.

• La cabeza se mantiene apretada hacia la vulva o incluso se
retrae (signo de cuello de tortuga).
• Fracaso en la restitución de la cabeza fetal.
• Falla de los hombros para descender.
EN RESUMEN:
El diagnostico solo puede realizarse después de que la
cabeza ha nacido. Pueden presentarse los siguientes signos:
1
Nace la cabeza fetal, pero no se produce la restitución
espontáneamente. Debido a la fricción con la vulva,
la cabeza parece incapaz de movimiento.
Labor de Parto y Nacimiento Humano. Oxorn-foote. Amolca. 6ta

Edicion.2015.
EN RESUMEN:
2 La cabeza retrocede hacia el periné después de haber

atravesado la vagina (“signo de la tortuga”).

Edicion.2015.
EN RESUMEN:
3
Los hombros no logran nacer con los esfuerzos
maternos para la expulsión ni con la tracción suave
desde abajo.

Edicion.2015.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Cordón umbilical corto.

Agrandamiento torácico o
abdominal del feto (tumoración,
Existen otros
anasarca, etc.).
procesos que
podrían producir Gemelos enganchados o siameses.
una situación Anillo cervical de contracción.
semejante, como:
TRATAMIENTO
EL OBJETIVO PRINCIPAL
DEL TRATAMIENTO DE LA DISTOCIA
DE HOMBRO
ASFIXIA FETAL PARALISIS PERMANENTE DE ERB MUERTE FETAL
Shoulder distocia. Obstetric maneuvers and its morbidity. Maria Carvalho Afonso. Acta Obstet Ginecol Port 2017;11(1):28-33
PERO POR OTRO LADO

DEL TRATAMIENTO DE LA DISTOCIA
DE HOMBRO
LESIONES FISICAS FRACTURAS FETALES TRAUMAS MATERNOS
Shoulder distocia. Obstetric maneuvers and its morbidity. Maria Carvalho Afonso. Acta Obstet Ginecol Port 2017;11(1):28-33
¿Qué MEDIDAS SE DEBEN TOMAR CUANDO

SE ANTICIPA UNA DISTOCIA DE HOMBRO?
Todos los que atienden partos deben conocer los

métodos para diagnosticar la distocia de hombros
y las técnicas necesarias para facilitar el parto.
La distocia de hombros NO PUEDE PREDECIRSE

COMPLETAMENTE; por lo tanto, todos los
nacimientos deben considerarse como potenciales
para distocia de hombros.

Edicion.2015. TRABAJO DE PARTO
CONSIDERACIONES
CLINICAS Y
RECOMENDACIONES
DISTOCIA DE HOMBRO
¿Qué DEBE HACER EL OBSTETRA PARA

MANEJAR LA DISTOCIA DE HOMBRO?
DISTOCIA DE HOMBRO
LA PACIENTE DEBE COLOCARSE DE MANERA QUE

EL ASISTENTE DE ATENCION MEDICA TENGA
ACCESO ADECUADO PARA REALIZAR LAS
MANIOBRAS.

TRABAJO DE PARTO
SE HA DE ANALIZAR LA
SITUACION ESTATICA EXISTENTE
• Grado de desprendimiento de la cabeza.

• Determinar la situación de cada hombro.
• Grado de enclavamiento y descenso de los hombros.
• Facilidad de rotación de los hombros.
• Posición fetal (indica el sentido de las presiones
externas a realizar
DISTOCIA DE HOMBRO
Se han descrito numerosas maniobras de aplicación

secuencial, ninguna de ellas ha demostrado ser
superior a la otra, pero independientemente de
cuales se adopten, se ha de:
IMPEDIR EL PUJO MATERNO INCONTROLADO Y

LA TRACCION EXCESIVA SOBRE LA CABEZA FETAL.

TRABAJO DE PARTO
Estas maniobras se han diseñado para hacer

una de las tres cosas siguientes:
1. Aumentar el tamaño funcional de los huesos pélvicos (Pelvis

Ósea).
2. Disminuir el diámetro biacromial.
3. Cambiar la relación entre el diámetro biacromial y la pelvis ósea.
Advanced Life Support in Obstetrics. Shoulder Dystocia. ALSO. México

2006.
El tiempo recomendado que se puede intentar o

demorar en cada una de las maniobras es de 30
a 60 segundos.

2006.
MANIOBRA
de McROBERTS
Cuando se sospecha la
distocia de hombros,
primero se debe intentar
la maniobra de
McROBERTS porque es
una técnica simple, lógica
y efectiva.

TRABAJO DE PARTO
TRABAJO DE PARTO
MANIOBRA
de MAZZANTI
La maniobra de Mazzanti
o presión suprapubica.
Embarazo normal y de alto riesgo. Mario Palermo. Amolca. 2014.

TRABAJO DE PARTO
Video tomado de la pagina https://extranet.who.int, y
editado para fines educativos, académicos y docentes..
Por el contrario, se debe EVITAR la PRESIÓN DEL FONDO

UTERINO, ya que puede empeorar aun mas la impactación
del hombro y también puede dar lugar a la ruptura uterina.

DISTOCIA DE HOMBRO
CONTRAINDICAR la aplicación de presión sobre el fondo

uterino (maniobra de Kristeller).

DISTOCIA DE HOMBRO
La presión del fondo NO DEBE USARSE durante el

tratamiento de la distocia del hombro. Se asocia con una alta
tasa de complicaciones neonatales y puede provocar la
ruptura uterina.
NO DEBE aplicarse fuerza excesiva a la cabeza fetal o cuello y

se debe evitar la realización de la PRESIÓN FÚNDICA. Estas
maniobras son inútiles para liberar la impactación y pueden
causar daño fetal y materno, mientras se pierde un tiempo
valioso.

2006. DISTOCIA DE HOMBRO
No aplique presión fúndica. Esto impactará aún

más el hombro y puede resultar en ruptura uterina.
Managing complications in Pregnancy and chilbirth: A guide for

midwives and doctors. 2nd edition. © World Health Organization 2017. DISTOCIA DE HOMBRO
TRABAJO DE PARTO
La maniobra de Mazzanti
o presión suprapubica.
La maniobra de Kristeller
o presión del fondo
uterino.
TRABAJO DE PARTO
Las circulares de cordón sobre el cuello, si no pueden ser

reducidas deslizándolas sobre la cabeza fetal, NO DEBERÍAN
PINZARSE Y SECCIONARSE, en la medida de lo posible.
Distocia de hombros: una actualización. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas

de Norteamerica. Volumen 34. numero 3. 2007. TRABAJO DE PARTO
SI LO ANTERIOR NO TIENE ÉXITO..
¿Qué HACEMOS AHORA?
TRABAJO DE PARTO
MANIOBRA EPISIOTOMIA
Una episiotomía no aliviará

la obstrucción ósea de la
distocia de hombros, pero
puede ser necesaria para
que el profesional de la
salud tenga más espacio
para facilitar las maniobras
vaginales internas.
Royal College of Obstetrician & Gynaecologists. TRABAJO DE PARTO
En los casos en que la maniobra de McROBERTS

y la presión suprapúbica no tienen éxito, se puede
considerar EL PARTO DEL BRAZO POSTERIOR
como la siguiente maniobra para controlar la
distocia de hombro.
TRABAJO DE PARTO
MANIOBRA DE
JACQUEMIER
O DE
BARNUM
Obstetricia. Schwarcz. Sala. Duverges. Editorial El Ateneo. 6ta Edicion. 2008.

TRABAJO DE PARTO
MANIOBRA PARTO DEL BRAZO POSTERIOR
La mano del operador se

introduce en la vagina
siguiendo en la dirección
a todo lo largo de la
región posterior del
humero fetal.
Williams Obstetrics. Cunningham. Leveno. Bloom. Spong. McGrawHill Education.

24th Editión. 2014. TRABAJO DE PARTO
El brazo se asegura y se
arrastra sobre el pecho,
manteniendo el brazo
flexionado en el codo.

Se agarra la mano del

feto y el brazo se
extiende a lo largo del
lado de la cara. Se
produce el parto del
brazo posterior de la
vagina.

Video tomado de la pagina https://extranet.who.int, y
MANIOBRA De WOODS
Woods (1943) informó

que al rotar
progresivamente el
hombro posterior 180
grados en forma de
sacacorchos, el hombro
anterior impactado
podría liberarse.
MANIOBRA De RUBIN
Rubin (1964) recomendó dos
maniobras. Primero, los
hombros del feto se mueven
de lado a lado aplicando
fuerza al abdomen materno.
Si esto no tiene éxito, la mano
pélvica alcanza el hombro
fetal más accesible, que luego
se empuja hacia la superficie
anterior del tórax.
MANIOBRA
Gaskin All-Fours
Se coloca a la mujer sobre
sus manos y rodillas, se
realiza mediante una
suave tracción hacia
abajo en el hombro
posterior (el hombro
contra el sacro materno)
o hacia arriba en el
hombro anterior.
TRABAJO DE PARTO
Video tomado de la pagina
https://www.youtube.com/channel/UCPe3awM5v_62_0F7HWV4wCg,
y editado para fines educativos, académicos y docentes..
Es difícil recomendar un límite de tiempo absoluto para el

tratamiento de la distocia de hombros, ya que no hay datos
concluyentes disponibles, pero parece haber una tasa muy
baja de lesión isquémica hipóxica HASTA CINCO
MINUTOS.
Royal College of Obstetrician & Gynaecologists. TRABAJO DE PARTO
PROTOCOLO
Shoulder Dystocia. Green Top
Guideline No 42. 2nd Edition. 1
March 2012. Royal College of
Obstetrician & Gynaecologists.
Protocolos de atención. Cuidados
prenatales y atención obstétrica de
emergencia. MPPS. Marzo 2014.
Hernandez y Wendel (1990) sugirieron la

utilización de un conjunto seriado de preparativos
para la atención de la distocia de hombros con el
fin de organizar mejor la atención de urgencia
ante un hombro impactado:
Williams Obstetrics. Cunningham. Leveno. Bloom. Spong. McGrawHill Education. 24th Editión. 2014.
PASO 1
BUSCAR AYUDA, alistar a los asistentes, un anestesiólogo

y un pediatra. De inicio, se lleva a cabo un intento de
tracción suave. Se drena la vejiga si esta se encuentra
distendida.

24th Editión. 2014. DISTOCIA DE HOMBRO
El clínico debe, en primer lugar, designar a un miembro

del equipo para que MARQUE EL TIEMPO.

de Norteamerica. Volumen 34. numero 3. 2007. DISTOCIA DE HOMBRO
Adicionalmente, COLOCAR UN BANQUILLO del lado de

la cama donde esta la espalda fetal, le indicara al equipo
la ubicación para aplicar presión suprapúbica oblicua.

Edicion.2015. DISTOCIA DE HOMBRO
PASO 2
Instruir a la mujer EMBARAZADA para que NO PUJE

mientras se preparan y se realizan maniobras para liberar
la distocia de hombro.

DISTOCIA DE HOMBRO
PASO 3
Mantener LIMPIA LA CARA FETAL, apara que no aspire.
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia.

MPPS. Marzo 2014. DISTOCIA DE HOMBRO
PASO 4
UNA EPISIOTOMIA AMPLIA, (valoración de una

mediolateral o una episioproctotomia) puede
proporcionar espacio posterior.

PASO 5
LA MANIOBRA DE McROBERTS, requiere dos asistentes.

Cada asistente agarra una pierna y flexiona
pronunciadamente el muslo contra el abdomen materno.

PASO 6
LA PRESION SUPRAPUBICA, es utilizada inicialmente por

la mayoría de los profesionales porque tiene la ventaja de
la simplicidad. Solo se necesita un asistente para
proporcionar presión suprapúbica, mientras se aplica la
traccion normal hacia abajo a la cabeza fetal.

Estas maniobras resolverán la mayoría de los casos de distocia

de hombro. Si los pasos anteriormente enumerados fallan, se
pueden intentar los siguientes pasos, y después se puede
repetir cualquiera de la maniobras.

PASO 7
Se intenta el PARTO DEL BRAZO POSTERIOR, sin

embargo, con un brazo completamente extendido, esto
generalmente es difícil de lograr.

PASO 8
Se aplica la MANIOBRA DE TORNILLO DE WOODS.

PASO 9
Se intenta la MANIOBRA DE RUBIN.

PASO 10
Colocar a la paciente en la POSICION DE GASKIN.

Video tomado de la pagina http://mati4life.org/, y
Cabe señalar que la realización de ciertas maniobras

“Heroicas” en casos de distocia de hombro catastrófica, como
la maniobra de Zavanelli y la sinfisiotomia, tienen una alta
incidencia de morbilidad materna significativa, como
laceraciones cervicovaginales, ruptura uterina, lesión uretral y
laceraciones de la vejiga.

TRABAJO DE PARTO
PASO 11
Debe hablarse con la paciente y la familia, y DEBEN

DOCUMENTARSE LOS EVENTOS DEL PARTO por parte
de todos los miembros implicados.

GRACIAS.

Clase 11 Distocia de Hombros

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EL PARTO: ASEPSIA. EVALUACION

1730 1879 1902 1903

Se trata del fracaso de obtener el desprendimiento del hombro (s)

Shoulder Dystocia. ACOG Practice Bulletin Number 178. May 2017.

La tracción de rutina se define como "la tracción

La tracción axial es tracción en línea con la

Estos investigadores propusieron que se usara un lapso mayor de 60

Williams Obstetricia. Cunningham. Leveno. Bloom. McGrawHill. 23

DISTOCIA DE HOMBROS Spong et al. 1995

De manera mas objetiva se propuso definirla como “un intervalo de

Distocia de hombros: una actualización. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas de

La distocia de hombros es una urgencia

Shoulder Dystocia. ACOG Practice Bulletin Number 178. May 2017.

Las evaluaciones de riesgo para la predicción

La DH es un evento IMPREDECIBLE; el riesgo de

El parto por cesárea electiva debe considerarse para las mujeres

Shoulder Dystocia. ACOG Practice Bulletin Number 178. May 2017.

No se ha Diferencia entre el diámetro abdominal

Shoulder Dystocia. ACOG Practice Bulletin Number 178. May 2017.

Distocia de Hombros. Guía practica de asistencia SEGO. Abril 2015

El diagnostico de distocia de hombro

Shoulder Dystocia. ACOG Practice Bulletin Number 178. May 2017.

La tracción de rutina en dirección axial se puede

Si se aplican fuerzas de tracción, se debe emplear tracción

Shoulder Dystocia. ACOG Practice Bulletin Number 178. May 2017.

Los que atienden partos deben buscar rutinariamente

• Dificultad durante el parto de la cara y el mentón.

Labor de Parto y Nacimiento Humano. Oxorn-foote. Amolca. 6ta

2 La cabeza retrocede hacia el periné después de haber

Labor de Parto y Nacimiento Humano. Oxorn-foote. Amolca. 6ta

Labor de Parto y Nacimiento Humano. Oxorn-foote. Amolca. 6ta

Cordón umbilical corto.

ASFIXIA FETAL PARALISIS PERMANENTE DE ERB MUERTE FETAL

PERO POR OTRO LADO

LESIONES FISICAS FRACTURAS FETALES TRAUMAS MATERNOS

¿Qué MEDIDAS SE DEBEN TOMAR CUANDO

Todos los que atienden partos deben conocer los

La distocia de hombros NO PUEDE PREDECIRSE

Labor de Parto y Nacimiento Humano. Oxorn-foote. Amolca. 6ta

¿Qué DEBE HACER EL OBSTETRA PARA

LA PACIENTE DEBE COLOCARSE DE MANERA QUE

Shoulder Dystocia. ACOG Practice Bulletin Number 178. May 2017.

• Grado de desprendimiento de la cabeza.

Se han descrito numerosas maniobras de aplicación

IMPEDIR EL PUJO MATERNO INCONTROLADO Y

Distocia de Hombros. Guía practica de asistencia SEGO. Abril 2015

Estas maniobras se han diseñado para hacer

1. Aumentar el tamaño funcional de los huesos pélvicos (Pelvis

2. Disminuir el diámetro biacromial.

3. Cambiar la relación entre el diámetro biacromial y la pelvis ósea.

Advanced Life Support in Obstetrics. Shoulder Dystocia. ALSO. México

El tiempo recomendado que se puede intentar o

Advanced Life Support in Obstetrics. Shoulder Dystocia. ALSO. México

Shoulder Dystocia. ACOG Practice Bulletin Number 178. May 2017.

Embarazo normal y de alto riesgo. Mario Palermo. Amolca. 2014.

Por el contrario, se debe EVITAR la PRESIÓN DEL FONDO

Shoulder Dystocia. ACOG Practice Bulletin Number 178. May 2017.

CONTRAINDICAR la aplicación de presión sobre el fondo

Distocia de Hombros. Guía practica de asistencia SEGO. Abril 2015

La presión del fondo NO DEBE USARSE durante el

NO DEBE aplicarse fuerza excesiva a la cabeza fetal o cuello y