Embarazo múltiple

La incidencia de las gestaciones gemelares ha aumentado como consecuencia de los

nuevos enfoques terapéuticos de la pareja infértil convirtiéndose en un reto para el
profesional de la salud pues se trata de gestaciones de alto riesgo. Aunque las gestaciones
gemelares solo representan 1-1,5% de todas las gestaciones, la morbimortalidad perinatal
es 5 a 10 veces mayor y contribuye con 12 % de muertes perinatales. Tasas de embarazos
múltiples tienen un efecto directo sobre las tasas de nacimientos prematuros y sus
comorbilidades.
En forma repetida, pero sin evidencia consistente, encontramos en la literatura la
sugerencia de asociación entre gestación gemelar y el uso de ciclos cortos de
anovulatorios orales o la gestación inmediatamente después de la suspensión de estos,
cuando se busca una explicación teórica para este fenómeno se asume que la gestación
múltiple es el resultado de niveles aumentados de gonadotrofinas en suero materno lo
que podría favorecer la fecundación de dos o más óvulos.
Clasificación

 Monocigótico (idénticos). Fecundación de un solo óvulo con un solo

espermatozoide, en el cual se sucede una división celular dando como resultado
dos fetos con igual genotipo (misma carga genética).
 Dicigótico (diferentes). Resulta de la fecundación de dos óvulos por dos
espermatozoides dando como resultados dos fetos con carga genética diferente,
siendo este tipo el más frecuente (2/3 dicigóticos y 1/3 monocigóticos).
Fisiología
Los gemelos dicigóticos no son, en un sentido estricto, gemelos verdaderos porque son el
resultado de la maduración y fertilización de dos óvulos durante un solo ciclo ovulatorio.
Además, desde una perspectiva genética, los gemelos dicigóticos son como cualquier otro
par de hermanos.
Por otro lado, los gemelos monocigóticos o idénticos, aunque tienen prácticamente la
misma herencia genética, no suelen ser idénticas. Es decir, la división de un cigoto
fertilizado en dos no resulta necesariamente en una distribución equitativa del material
protoplasmático. Los gemelos monocigóticos pueden en realidad ser discordantes con
respecto a las mutaciones genéticas debido a una mutación poscigótica, o pueden tener la
misma enfermedad genética, pero con una marcada variabilidad en la expresión.
Gemelos dicigóticos
Debido a que durante un ciclo sexual se ovulan dos ovocitos en forma simultánea, los
cuales son fecundados por espermatozoides diferentes. Este fenómeno quizá se debe a
concentraciones altas de hormona foliculoestimulante o a una respuesta exagerada a
dicha hormona.
La etiología (causa) no es muy clara; sin embargo, se ha relacionado con factores raciales,
edad materna, mayor paridad (embarazos) y predisposición familiar (factores
hereditarios). Son más frecuentes en la raza negra y menos comunes en la población
asiática.
Los gemelos dicigóticos pueden ser del mismo o distinto sexo y no guardan mayor
parecido entre sí que lo normal para cualquier pareja de hermanos; este tipo de gemelos
corresponde a 70% de los embarazos múltiples. Tal variedad de gemelos presenta cada
uno su propia cavidad amniótica y placenta, por lo que se les conoce como gemelos
dicoriónicos (dos coriones) diamnióticos (dos cavidades amnióticas). La implantación de
los cigotos por lo general ocurre en lugares separados de la pared endometrial, pero en
algunos casos ocurre en sitios muy cercanos uno del otro, por lo que las placentas pueden
fusionarse y aparentar ser una sola, en este caso siempre existirá un tabique de
separación entre ellas.
Gemelos monocigóticos
Los gemelos monocigóticos se forman a partir de un ovocito fecundado, los productos son
genéticamente idénticos y del mismo sexo; esta variedad se presenta con mayor
frecuencia en el sexo femenino. No se conoce su etiología ni se ha relacionado con algún
factor, como en el caso de los gemelos dicigóticos; de hecho, algunos autores lo
consideran una anomalía de la gestación. Aunque este tipo de gemelos puede llegar a
buen término, con frecuencia ocurren anomalías.
Los gemelos monocigóticos se pueden generar de diversas formas:
1. Separación de las blastómeras en etapa temprana: Después de terminar el
proceso de fertilización, se activa el cigoto e inicia la primera división de
segmentación, al terminar esta división se originan las primeras dos blastómeras.
En esta etapa las células se pueden separar y seguir su propio camino para formar
dos individuos idénticos, ya que poseen la misma información genética.
Cada uno se implanta en lugares diferentes o muy cercanos entre sí, como sucede
con los gemelos dicoriónicos, Cada gemelo tiene su propia cavidad amniótica y su
placenta, por lo que se les considera gemelos monocigóticos, dicoriónicos,
diamnióticos. Si se implantan en lugares muy cercanos, las placentas también se
pueden fusionar aparentando ser una sola, pero estarán separadas por un tabique.
 2. División temprana del embrioblasto:  durante la fase de blastocisto, antes de que
se forme la cavidad amniótica se divide el embrioblasto, por tanto, cada embrión
tiene su propia cavidad amniótica y saco vitelino, pero contenidos en una cavidad
coriónica, por lo que se formará sólo una placenta. A estos gemelos se les conoce
como monocoriónicos diamnióticos y son los más frecuentes dentro de la
variedad de gemelos monocigóticos.
3. División tardía del embrioblasto: se cree que puede ocurrir por división tardía del
embrioblasto cuando ya se formó la cavidad amniótica, por lo que se generan dos
discos embrionarios dentro de la misma cavidad amniótica. Otra hipótesis que se
ha sugerido es la división del disco embrionario bilaminar como consecuencia de la
formación de dos líneas primitivas y sus respectivas notocordas. Más tarde se
divide el disco embrionario en sentido anteroposterior, y de esta manera se
generan dos embriones. Esta variedad de gemelos comparte una cavidad coriónica
y una cavidad amniótica, por lo que se les considera gemelos monocoriónicos,
monoamnióticos; estos gemelos comparten una placenta, esta variedad de
gemelaridad es poco frecuente.
Gemelos unidos
La presencia de esta alteración se debe a que el disco embrionario no se separó por
completo, lo cual origina gemelos unidos. Esta anomalía también se puede originar por
fusión secundaria de dos discos embrionarios formados en una sola cavidad. La unión de
los gemelos puede ser simétrica o asimétrica.

 Simétricos: el grado de desarrollo morfológico de ambos es casi completo y son

semejantes, pero comparten órganos importantes como cerebro, hígado, corazón,
intestino grueso, etc. Los sitios de unión pueden ser:
 Ventral: cabeza frontalmente (craneópagos), por el tórax (toracópagos),
por el ombligo (onfalópaos) o pelvis (isquiópago).
 Dorsal: cabeza dorsalmente, glúteos (pigópagos), raquis.
 Lateral: Tórax lateral, poseen sólo tres extremidades superiores y dos
inferiores.
 Asimétricos: El desarrollo de uno de los gemelos es completo y el otro posee un eje
corporal pequeño con formación incompleta de órganos o extremidades que están
dentro del gemelo bien desarrollado; a esta alteración se le conoce como gemelo
parásito 
Diagnóstico
Factores de riesgo: historia familiar, edad matera y paridad (mayores de 40 años y
grandes multíparas). El uso de ciclos cortos de anovulatorios o la gestación muy cercana a
la suspensión de estos (primer mes pos suspensión), antecedente de infertilidad o el uso
de inductores de la ovulación o técnicas de reproducción asistida.
Si en la historia clínica la paciente no refiere ningún factor de riesgo de los antes
mencionados, un aumento anormal de la fracción beta de gonadotrofina coriónica
humana puede sugerir gestación múltiple e incluso puede ser simplemente un hallazgo
accidental durante una ecografía obstétrica de rutina.
El diagnóstico se confirma con ecografía en el primer trimestre, en el cual se debe tener
en cuenta:
 El tipo de gestación que ayuda a establecer el pronóstico.
 La gestación gemelar monocigótica implica mayor riesgo que la dicigótica. Las
complicaciones están dadas por el fenómeno de transfusión feto-fetal y la
restricción severa en el crecimiento de uno de los
 fetos (RCIU selectivo),
 El tipo de placentación en monocorial o bicorial. Presencia de dos o más sacos.
 La amnionicidad. El tipo de membrana de separación.
 El número de fetos.
 La biometría de cada feto.
Complicaciones maternas:
1. Parto pretérmino: principal complicación asociada a la gestación gemelar y la que
más contribuye a la morbimortalidad perinatal. Por dos causas: Sobre distensión
uterina e infección intraamniotica (la sobre distensión produce un efecto mecánico
sobre el cérvix, causando dilatación, lo que favorecería la colonización bacteriana
procedente de la vagina).
2. HT gestacional.
3. Pérdida gestacional temprana.
4. Anemia: por la hemodilución consecuente al aumento exagerado del volumen
plasmático.
5. DM gestacional: aumento a la resistencia a la insulina como resultado del aumento
de las hormonas placentarias como el lactógeno placentario.
6. Hemorragia anormal en el posparto: La sobre distensión uterina implica el riesgo
de presentar en el posparto inmediato hipotonía uterina pues la fibra muscular
sobredistendida se contrae menos que la de la gestación no sometida a sobre
distensión.
Complicaciones fetales:
1. Malformaciones fetales: fetos fusionados o siameses, acárdico, transfusión gemelo
a gemelo, crecimiento discordante.
2. Gemelos fusionados.
3. Gemelo acárdico: los gemelos comparten las estructuras cardíacas (un solo
corazón); el gemelo sano (bomba) aporta para la circulación del feto acárdico
 (receptor), haciendo que el feto bomba desarrolle una falla cardíaca por
sobrecarga, lo que suele producir la muerte del gemelo bomba.
4. Crecimiento discordante: diferencia entre 20-25% en el peso de ambos fetos,
siendo el diagnóstico definitivo realizado en el momento del nacimiento.
5. BPN: por una disminución en el aporte proteico por agotamiento de las reservas
maternas.
6. Muerte fetal: absorción casi completa de este gemelo y se conoce como feto
evanescente; por otro lado, puede haber un óbito aumentando el riesgo para el
sobreviviente con una complicación grave como tromboembolia cerebral del feto
vivo de material tromboplástico. La complicación más grave atribuida a la muerte
de uno de los gemelos es una CID que la madre puede desarrollar como
consecuencia de la gran cantidad de restos tromboplásticos liberados del feto
muerto.
7. Secuencia polihidramnios-oligohidramnios o transfusión feto-fetal: Es una
complicación propia de las gestaciones monocoriónicas, se pueden presentar anastomosis
arterio-arteriales, arterio-venosas (implicadas en la fisiopatología de la enfermedad) o
veno-venosas. El fenómeno siempre implica que hay un feto donador (transfusor) y uno
receptor (transfundido). Esta alteración hace que el transfusor se vuelva anémico con
alteraciones en el crecimiento (RCIU), mientras que el feto receptor se torna pletórico,
policitémico que puede desarrollar falla cardíaca y terminar en hidrops. En el diagnóstico
de este fenómeno la ecografía juega un papel fundamental ya que en los criterios
diagnósticos de transfusión gemelo a gemelo se debe observar:
 Única placenta.
 Líquidos discordantes.
 Crecimiento discordante (20% de diferencia).
 Gemelos del mismo sexo.
 Membrana de separación presente.
 Polihidramnios en un saco y oligoamnios en el otro.
 Gemelo inmóvil ( stuck twin).
 Hidrops en uno de los gemelos.
 Diferencia en el tamaño de los cordones.
El signo ecográfico más temprano descrito es la discordancia es la translucencia nucal en
el examen de semana 11-13. El compromiso de los fetos y el plan de manejo se establecen
con la clasificación de Quintero que los agrupa de acuerdo con los hallazgos obtenidos por
ultrasonido:
1. Estadio I: alteración de los líquidos amnióticos, saco 1 con polihidramnios, lago
único mayor de 8 cm y saco 2 con oligoamnios; lago mayor menor de 2 cm.
2. Estadio II: vejiga ausente en el feto donante.
3. Estadio III: Doppler anormal en cualquiera de los dos gemelos.
 4. Estadio IV: presencia de hidrops en uno de los fetos.
5. Estadio V: muerte de uno de los fetos.
En la actualidad, esta complicación se está manejando con la oclusión de las anastomosis
vasculares, utilizando coagulación con láser a través de fetoscopia o con amniocentesis
descompresiva en donde no se cuente con esta tecnología. El parto se produce tan pronto
se obtenga la maduración gemelar confirmada.
Control prenatal
 Los cambios fisiológicos están exacerbados, en especial el aumento del volumen
plasmático en 50% más que en una gestación única, lo que implica mayor gasto
cardíaco con incremento del volumen minuto y por ende un riesgo adicional para
la mujer con alguna cardiopatía.
 El aumento del volumen uterino con desplazamiento visceral y la elevación del
diafragma pueden llevar a deterioro de la función respiratoria.
 Clasificación inicial del tipo de corionicidad nos da la pauta para el plan de manejo
y seguimiento de estos embarazos para detectar las complicaciones que se
presentan en este tipo de placentación.
Cuidados generales
 Dieta: Las necesidades están aumentadas. El consumo de fuentes de energía debe
aumentarse en 300 kcal/ día por encima de las recomendaciones alimenticias para
toda mujer en gestación (1.200 kcal/ día) y por la anemia dilucional, se recomienda
la suplementación con hierro durante toda la gestación.
 Control de cifras tensionales en cada consulta, edema, proteinuria.
 Control de crecimiento fetal.
 Valorar presencia de actividad uterina anormal por medio de un examen cervical
buscando acortamiento y/ o dilatación ·del mismo para instaurar un manejo
tocolítico e iniciar maduración pulmonar.
 Reposo, prevención de la infección.
 Vía del parto: Hay indicaciones absolutas para cesárea, como la gestación
monocorial monoamniótica, por el riesgo de accidente del cordón y del fenómeno
del feto enganchado o palanca, en donde un feto interfiere con la vía del parto del
otro. Otras indicaciones absolutas de cesárea serán: primer feto en situación
transversa o en presentación de pelvis.