OTITIS EXTERNA

Autores: Andres Buforn Galiana. Adjunto rea de urgencias . Hospital Clnico de Mlaga Carmen Rosa Aguilera Podadera Medico de Familia. Centro de Salud de Carranque. Mlaga Valentina Morell Jimenez Medico de Familia. rea de urgencias . Hospital Clnico de Mlaga Encarnacin Fernandez Ruiz. Mdico residente de ORL. Hospital Clnico de Mlaga Begoa Torres Muros. Mdico residente de ORL. Hospital Clnico de Mlaga. M Carmen Delgado Fernndez. Adjunto rea de urgencias . Hospital Clnico de Mlaga

Contacto:

Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Mlaga. Colonia Sta. Ins S/N, 29010 Mlaga. Telf. 952-649400. Extensin: 2232 (ORL). 2396 (urgencias).

INDICE: I. II. INTRODUCCION CLASIFICACION: II.1 II.2 II.3. II.4. III. OTITIS EXTERNA BACTERIANA CIRCUNSCRITA OTITIS EXTERNA BACTERIANA DIFUSA OTITIS EXTERNA MICTICA OTITIS EXTERNAS VRICAS

COMPLICACIONES DE LAS OTITIS EXTERNA EN GENERAL

I.

INTRODUCCION La otitis externa como causa de atencin en el servicio de urgencias o en la consulta de

atencin primaria, es muy frecuente, teniendo como sntoma princeps la otalgia. Clasificaremos de forma simple las otitis externas en bacterianas y no bacterianas. Dentro de las externas bacterianas tendremos la circunscrita o fornculo del conducto auditivo externo, y la difusa; dentro de la difusa, tendremos formas especiales como la otitis externa maligna. En cuanto a las no bacterianas tendremos las micticas y las vricas, dentro de las cuales incluiremos la miringitis bullosa, aunque no sea estrictamente una afectacin del conducto auditivo externo. La definicin de otitis externa sera como su propio nombre indica la inflamacin de las porciones ms externas del aparato auditivo, esto es principalmente conducto auditivo externo, y por extensin a las diferentes zonas del pabelln auricular. A continuacin haremos una breve descripcin del motivo de consulta, la exploracin el diagnstico y el tratamiento de las diferentes formas de otitis externas segn la clasificacin mencionada. Asimismo, se mencionaran al final del captulo las complicaciones derivadas de esta patologa. I.1 HISTORIA CLINICA Y EXPLORACIN BSICA ORL EN URGENCIAS.

Una Anamnesis completa y una exploracin bsica detallada, obtendremos una informacin muy valiosa , bien para resolver en Urgencias la causa precisar interconsulta con ORL . Salvo contadas patologas, nuestra prctica en Urgencias , nos demuestra da a da, que un Mdico de Urgencias, entrenado y formado , puede resolver situaciones y demorar la consulta con el Especialista. Por lo que este tema, va dirigido con la finalidad de que el mdico que desempea su labor asistencial en Urgencias, pueda ante una Urgencia ORL, explorar, diagnosticar, resolver saber los criterios de aviso urgente a ORL derivar al paciente diferido. 1-Historia Clnica: Dirigida a la patologa que el paciente nos comenta, nariz, odos, garganta, cuello, etc...... 2-Exploracin bsica 2-1 Normas : 3

-La cabeza de explorador a la misma altura que el paciente. -Siempre sistematizaremos la exploracin -Intentar que la visualizacin sea aceptable. 2-2 Equipamiento bsico en Urgencias -Luz frontal y espejo -Linterna de exploracin. -Otoscopio -Depresores de lengua -Pinzas acodadas -Espculos nasales. 2-3 Exploracin oido, rinolgica, laringe y cervical. 2-3-1 Exploracin del odo: -Inspeccin y palpacin auricular : Iniciar la Inspeccin en la cara externa del pabelln auricular , cara posterior, regin mastoidea y por ltimo infraauricular. Debemos siempre retirar los cabellos, en busca de lesiones dermatolgicas y para facilitarnos el acceso , para realizar una exhaustiva inspeccin. Posteriormente procederemos a la palpacin auricular, y comenzaremos con trago, retroauricular, infraauricular, punta de la mastoides y articulacin temporomandibular.

Articulacin Temporomandibular Trago Retroauricular

Mastoides

Infraauricular

Signos a destacar en la palpacin del odo:

Signo del Trago:

Al palpar trago Traccionar del pabelln auricular, siendo Caracterstico de Otitis externa. Dolor en ATM (Art. temporomandibular): No confundir con dolor en el odo , siendo especfico de patologa a ese nivel.

Dolor a la palpacin en Mastoides: Sugiere afectacin Oido Medio pero en ocasiones si se acompaa de tumefaccin y eritema local es compatible con MASTOIDITIS

-Otoscopia : Para iniciar la exploracin, introduciremos el otoscopio con un cono desechable , traccionaremos el pabelln hacia arriba (adulto) hacia abajo y atrs ( nio). 1-Inspeccionamos el conducto , parte cartilaginosa ( pelos) tercio externo parte sea ( sin pelos), dos tercios internos. 2-Visualizacin del tringulo luminoso anteroinferior ( Se descarta patologa inflamatoria si se visualiza) 3-Observacin membrana timpnica .Su color normal es rosado nacarado.

Detalle Otoscopio

II.

CLASIFICACION: II.1 OTITIS EXTERNA BACTERIANA CIRCUNSCRITA La otitis externa bacteriana circunscrita no es mas que la infeccin de un folculo

piloso de los pelos que presenta el conducto auditivo externo (CAE) en su tercio ms externo(tragi). El motivo de consulta del paciente es la otalgia, que aumenta en relacin a la presin en la zona del fornculo. A la exploracin, se aprecia una tumoracin de aspecto inflamatorio que suele asentar de preferencia en la cara antero-inferior del CAE, y en la que a veces se aprecia contenido purulento en su interior y flucta a la palpacin. Es frecuente la aparicin de adenopatas satlites pre- y retroauriculares. Para su diagnstico tan slo es preciso la exploracin clnica. La etiologa es clsicamente estafiloccica. El tratamiento depender del grado de evolucin, puede ser preciso es desbridamiento quirrgico con anestesia local que deber ser realizado por el especialista ORL, pero en la mayora de las ocasiones ser suficiente con la aplicacin tpica de pomadas antibiticas de cido fusdico o mupirocina y tratamiento antibitico va oral con cloxacilina 500mg cada 6horas durante 7 das, acompaados de antiinflamatorios no esteroideos. II.2 OTITIS EXTERNA BACTERIANA DIFUSA

La otitis externa bacteriana difusa supone la inflamacin del CAE en toda su extensin, por infeccin de la epidermis, dermis y tejido celular subcutneo del mismo. Podemos ver afectaciones variables del pabelln, la denominada pericondritis, indicando siempre que aparezca un aumento de la gravedad del proceso y la necesidad de tratamiento sistmico, as como un control ms estricto de la evolucin del proceso ante la posibilidad de aparicin de complicaciones. El motivo de consulta es la otalgia, de considerable intensidad en general, aunque su grado no nos marque en modo alguno la gravedad de la patologa, uni o bilateral. Puede acompaarse de otorrea, hipoacusia, y dolorimiento de la regin periauricular y mandibular. A la exploracin, si tan slo es una afectacin leve-moderada del CAE no deben existir signos externos a la inspeccin de pericondritis o de reaccin mastoidea. A la palpacin tenemos un signo princeps, el dolor a la presin del trago o signo del trago, que nos diferencia la afectacin del oido externo de la del odo medio. Tambin aparece dolor con la movilizacin del pabelln. A la otoscopia, el CAE aparece congestivo, eritematoso, muy doloroso al tacto, y con grados variables de estenosis, edema y otorrea que nos dificultaran la visualizacin del tmpano. 6

La otitis externa difusa suele aparecer en relacin a agresiones que sufre el CAE durante los baos o la limpieza y rascado excesivo del mismo con bastoncillos higinicos. Los grmenes ms frecuentes son Pseudomona aerugynosa y Staphylococcus aureus. El diagnstico, salvo complicacin o resistencia al tratamiento, es clnico. El tratamiento se instaura en funcin de la gravedad del proceso; as en los estadios iniciales sin signos de gravedad y en personas inmunocompetentes sin patologa de base, tan solo es preciso instaurar tratamiento con gotas tpicas antibiticas que lleven asociados corticoides, siendo de eleccin los preparados de ciprofloxacino tpico con corticoides asociados administrados a razn de 4 gotas cada 12 horas 7 das. Es importante administrar de forma sistmica analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos que ayuden al paciente a sobrellevar el dolor, a lo que tambin ayuda la aplicacin de calor seco. Es de vital importancia recalcar al paciente la necesidad de no mojarse los pabellones auriculares ni los CAES mientras dure el tratamiento, siendo muy til para ello la recomendacin de ocluir los conductos durante el aseo personal con un algodn humedecido en vaselina estril o aceite de oliva. En caso de que aparezcan signos de extensin del proceso, al tratamiento anterior se aade antibiticos por va sistmica; en caso de enfermos sin patologa de base, podemos administrar Amoxicilina-clavulnico a las dosis habituales durante 7 das o bien cefalosporinas de 2 generacin. En caso de individuos diabticos sin signos de gravedad, se incluye en el tratamiento de forma inicial ciprofloxacino 500mg cada 12 horas por va oral durante 5 das de forma profilctica. En caso de signos de extensin de enfermedad en individuos diabticos, se inicia tratamiento con ciprofloxacino a las dosis descritas durante 10 da, vigilando cada 24 o 48h la evolucin por si fuera preciso su ingreso hospitalario para tratamiento parenteral. Es en el caso de los pacientes diabticos donde debemos temer especialmente la aparicin de la otitis externa maligna o necrotizante, que consiste en una otitis externa de extrema gravedad con invasin de la infeccin a los tejidos cartilaginoso y seo contiguos al CAE, causando fenmenos trombticos y trastornos de los pares craneales en relacin con la regin periauricular; el germen causal es Pseudomona aerugynosa. Este cuadro precisa ingreso hospitalario en la unidad de ORL para tratamiento parenteral y vigilancia estricta de la evolucin, as como de las cifras de glucemia, pudiendo requerir la actuacin quirrgica urgente para desbridamiento de los focos spticos. II.3. OTITIS EXTERNA MICTICA

La otitis externa mictica suele producirse debido a la elevada humedad y maceracin que se da en el CAE tras los baos, especialmente en poca estival, o bien en conductos estrechos mal ventilados como efecto del sudor y el calor en climas hmedo y clidos. 7

Tambin es frecuente verla por origen yatrgeno debido a tratamientos con gotas antibiticas y corticoides demasiado prolongados. El motivo de consulta, no es tanto el dolor, ya que este es moderado, sino el prurito, la otorrea acuosa y la sensacin de taponamiento uni o bilateral. A la exploracin, el signo del trago es dbilmente positivo, y podemos ver restos de secreciones en la concha, incluso grados variables de eccema que pueden actuar como sustrato de la otomicosis. La otoscopia pone de manifiesto la existencia en el CAE de masas de aspecto algodonoso o grisceo como papel mascado que corresponden a las colonias fngicas. Tras la aspiracin bajo microscopio, apreciaremos un CAE muy congestivo, escasamente estentico, con gran tendencia al sangrado al contacto con el aspirador, macerado. La etiologa ms habitual son las diferentes especies de Aspergillus, niger, flavus y fumigatus, que podemos sospechar por el aspecto de las hifas a la otomicroscopa. As, unas hifas acabadas en cabezuelas negruzcas orientan hacia Aspergillus niger; una aspecto cremosos amarillento, Aspergillus flavus; las masas que parecen papel mascado corresponden a colonias de Aspergillus fumigatus. El diagnstico es clnico. El tratamiento, en primer lugar es preciso la liberacin y limpieza del CAE de las masas fngicas. Despus, aplicaremos durante 10-15 das soluciones tpicas de antifngicos imidazlicos. Tras este tratamiento es conveniente aplicar soluciones que nos van a secar el CAE impidiendo la recidiva de la infeccin, como gotas de alcohol boricado a saturacin a razn de 3 gotas diarias tras el aseo personal durante 10-15 das. Es muy importante insistir en la necesidad de no mojar los CAES, obturndolos con algodn humedecido en aceite de oliva o vaselina estril como se describi anteriormente. II.4. OTITIS EXTERNAS VRICAS

Recogemos aqu tres cuadros clnicos, uno ms frecuente, como la miringitis bullosa, y otros dos ms raros como la otitis externa por Herpes simple tipo I y la causada por el Herpes varicela-zoster. La miringitis bullosa es un cuadro aparece en el invierno asociado con el catarro comn. Sus agentes etiolgicos ms frecuentes son los virus de la coriza comn, aunque tambin se ha aislado un germen no vrico como es Mycoplasma pneumoniae de la secreciones de las ampollas, El motivo de consulta es una otalgia muy intensa que habitualmente ha producido otorrea serosanguinolenta, tras la cual a veces ha desaparecido el dolor.

A la otoscopia, se aprecian una o ms flictenas de contenido serohemtico que afectan a la capa epitelial del tmpano, y que son las causantes del dolor. Si este es muy intenso, producimos un inmediato alivio rompiendo las ampollas mediante una lanceta de miringotoma bajo control otomicroscpico. Adems, el tmpano puede estar abombado, reflejando grados variables de otitis media aguda (OMA) provocada por el catarro. Para su tratamiento, adems del alivio del dolor mediante la maniobra descrita, se administraran gotas antibiticas y corticoideas tpicas durante 5-7 das para evitar la sobreinfeccin de las flictenas, as como antibiticos y antiinflamatorios va oral para tratamiento del catarro y de la otitis media aguda; como antibitico, se puede emplear macrlidos tipo claritromicina a razn de 500mg cada 12 horas durante 7 das, que adems nos cubrirn la posible infeccin por Mycoplasma. En caso de abombamiento timpnico sugestivo de OMA, asociaremos un descongestionante nasal con un betamimtico durante 7das. La otitis externa por virus del Herpes Simple tipo I, es un cuadro excepcional en sujetos inmunocompetentes, asocindose su aparicin a diferentes estadios del SIDA o enfermedades hematolgicas. Cursa con otalgia y prurito variables, aprecindose en el CAE y la concha la tpicas vesculas que evolucionan a lo largo de los das haca costra, para desaparecer, pero sin afectacin neurolgica. El tratamiento, si la inmunosupresin no es muy severa, se puede hacer de forma tpica con cremas de aciclovir, o bien en casos de enfermedad ms severa, con aciclovir o famciclovir oral o parenteral. La otitis externa secundaria a la afectacin por el virus Herpes varicela-zoster, se produce por una reactivacin del virus acantonado en el ganglio geniculado situado en el primer codo del VII par craneal. Su forma ms grave sera el llamado Sndrome de RamsayHunt en el que tenemos hipoacusia sbita neurosensorial unilateral, por afectacin del ganglio espiral de Golgi perteneciente al VIII par craneal, con grados variables de vrtigo, por afectacin del ganglio vestibular de Scarpa, y parlisis facial unilateral, todo ello asociado a exploracin clnica compatible con infeccin por herpes varicela-zoster. No se sabe cuales son las causas que desencadenan la reactivacin del virus. El cuadro clnico se inicia con aparicin de vesculas en el territorio auricular del nervio facial, esto es, concha, meato y la parte ms externa del conducto; estas vesculas pueden diseminarse por todo el pabelln, regiones periauriculares y parte alta del cuello; pueden llegar incluso a vula, paladar y lengua. La otalgia es discreta, predominando el prurito y la quemazn. El tratamiento depende de s aparece afectacin neurolgica. Si tan slo tenemos las manifestaciones cutneas, se trata de forma tpica con cremas de aciclovir. Si aparecen 9

parlisis facial o las dems manifestaciones de afectacin neural, administramos aciclovir oral o famciclovir a las dosis habituales, asociados a corticoides a dosis de mg/kg de peso en pauta descendente y vitaminas B1-B6-B12. El pronstico de recuperacin de la parlisis facial es peor que en la forma idioptica de Bell.

III.

COMPLICACIONES DE LAS OTITIS EXTERNAS EN GENERAL Nombramos aqu de forma breve los cuadros que pueden aparecer como complicacin

de la otitis externa, y que deben ser objeto de consulta urgente con el especialista ORL para su tratamiento mdico o quirrgico. Las complicaciones de las otitis externas se derivaran de la extensin del proceso infeccioso a los tejidos circundantes, as, es ms frecuente observarlo en las de causa bacteriana, siendo excepcionales las complicaciones en las de causa mictica o vrica a no ser en individuos inmunodeprimidos. La primera complicacin es la pericondritis, que supone la diseminacin del proceso infeccioso-inflamatorio a los tejidos del pabelln auricular; puede presentar grados variables, desde un discreto edema y enrojecimiento hasta la abcesificacin y necrosis del tejido subcutneo y cartilaginoso, que precisa una actuacin quirrgica adems de mdica. La sospecha del inicio de una pericondritis obliga al tratamiento con antibioterapia y antiinflamatorios sistmicos. La secuela ms temida, resultado de las formas de afectacin ms graves, es la llamada oreja en coliflor, con perdida de la conformacin y de los relieves del pabelln, que cae hacia delante sin forma. La otra complicacin, ms grave y que suele ser causa de ingreso urgente, es la mastoiditis aguda, o diseminacin de la infeccin al tejido seo mastoideo. Tambin puede verse como complicacin de una OMA. Nos alerta de la posible presencia de mastoiditis el dolor a la palpacin mastoidea, con una regin retroauricular enrojecida y edematosa que causa anteversin del pabelln auricular. La presencia de fluctuacin a la palpacin puede poner de manifiesto la presencia de pus que haga necesario la actuacin quirrgica urgente. El tratamiento se hace por va parenteral con antibioterapia de amplio espectro y corticoides, adems de analgsicos y antipirticos.

10

Patologa

Otoscopia
edema CAE

Secrecin
seropurulenta

Sntomas
dolor

Tratamiento.
en Activo frente a P. aeruginosa. asociacin de polimixina, neomicina, hidrocortisona, Ac.ctico 2% de Ciprofloxacino.

Dolorosa. Inflamacin y Otorrea serosa Fiebre,

trago a la presin, Tpicos: adenitis regional

Otitis externa Aguda bacteriana

En casos severos: va oral. parenteral (Ciprofloxacino, Tobramicina)

Muy dolorosa. Lesin purulento Otitis aguda Externa circunscrita (Fornculo) (punto blanquecino) prominente, congestiva y contenido Inflamacin dolorosa a nivel Foliculos pilosebceos. Linfadenitis regional. traccin pabelln Habitualmente por S.Aureus. Calor seco local SISTMICOS: a) b) Cloxacilina 500 mg/6h Amoxi/Clavulnico 500 mg/8h

LOCALES: Aines . Si dolor intenso infamacin importante: drenaje quirrgico

Dolor en trago Ciprofloxacino, Gentamicina, Neomicina.

Tejido de granulacin Secrecciones unin osteo-cartilaginosa ocres verdosas. Otitis externa maligna (infeccin grave, a veces mortal) de CAE. Ulceras.

Ancianos diabticos Pseudomona Aeruginosa. e inmunodeprimidos Ante sospecha, Remisin a Especialista (SIDA) Cefalea .Afectacin si y VI evoluciona. ORL. Iniciar tratamiento sistmico con

N facial . IX, X, XI Ciprofloxacino. Menos frecuente V CAE ocupado por una Picor intenso en la Limpieza repetida CAE . primaria. Aplicacin tpica de Antimicticos. En la secundaria ( Agentes acidificantes del medio: Alcohol superpuesta a una boricado a saturacin al 70%) bacteriana ): Otalgia Remitir a Especialista ORL y prurito.
Inflamacin color rojizo hmeda plido de con

Otomicosis (los ms frecuentes son los Aspergilus , Cndidas)

membrana griscea con puntos negros, amarillos blancos (hifas)

Aparece en el curso Curacin espontnea. de un cuadro Ibuprofeno va oral /Tratamiento sintomtico catarral. Origen: vrico.

Miringitis bullosa (O.Gripal)

formacin de ampollas que pueden extenderse a la M. Timpnica

11

BIBLIOGRAFA - Manual de ORL. R. Ramrez Camacho. McGraW-Hill-Interamericana, 1998. - El oido externo. L. M .Gil-Carcedo; L. A. Vallejo-Valdezate. Ed.Ergn, 2001. - Enciclopedia Mdico-Quirrgica de ORL edicin ao 2000. - Otorrinolaringologa P. Abell- J. Traserra. Ed.Doyma, 1998.

12