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TEMAS DE GUARDIA EN ESQUEMAS

Urgencias en O.R.L.

Prof. Dr. Vicente Diamante Prof. Dr. Jess Barbn


Colaboradores Dr. Mario Martn Dr. Fernando Murcia Dra. Paula Muio

Instituto Superior de Otorrinolaringologa


Pasteur 740 - Capital Federal Octubre 2001

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OTITIS EXTERNA DIFUSA Es la inflamacin-infeccin (dermoepidermitis) del conducto auditivo externo que puede comprometer a la membrana timpnica. Etiologa - Grmenes Gram Positivos generalmente; en especial, Estafilococo. Especial atencin en diabticos e inmunocomprometidos en los que el agente puede ser la Pseudomona u otros, y el curso clnico muy diferente. Signo-sintomatologa - Dolor espontneo y a la compresin. - Otorrea. - Conducto edematoso, incluso estenosado. - Membrana timpnica despulida, no vascularizada y a nivel. - Observar pared posterosuperior de conducto auditivo externo. Conducta 1) Aspiracin de secreciones bajo control microscpico. 2) Si hay estenosis del conducto auditivo externo, colocar gasa con corticoide y antibitico o merthiolate, que se extrae en 24 hs., y nueva toilette bajo control microscpico. 3) Antibioticoterapia: oral por 7 das. Cefadroxilo (Cefacilina 500): Adultos: 500 mg. c/12 hs. Nios: menos de 40 kg.: 25-100 mg/kg/da. ms de 40 kg.: 500 mg. c/12 hs. Cefalexina: Adultos: 500 mg. c/6 hs. Nios: 50-100 mg/kg/da En caso de alergia a penicilina: Azitromicina (Zitromax): Adultos: 500 mg. en 3 nicas tomas diarias. Nios: suspensin 15 ml. o 22,5 ml. en 3 nicas tomas diarias.

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Claritromicina: Adultos: 250 mg. c/12 hs. Nios: 15-30 mg/kg/da. 4) Corticoide de depsito IM: si el dolor y/o la inflamacin son muy importantes, por ejemplo: Betametasona (Corteroid Retard) 2 ml. 5) Gotas locales, a razn de 2-3 gotas cada 6-8 hs, conteniendo: - Prednisolona y cloranfenicol, o bien: - Hidrocortisona y cido actico (no acuoso), gotas ticas. - Neomicina y dexametasona. - Ciprofloxacina e hidrocortisona. 6) Control en 48 hs., bajo otomicroscopa para evaluar respuesta al tratamiento, e integridad de la membrana timpnica. OTITIS EXTERNA MICOTICA Cuando la infeccin del conducto auditivo externo es por hongos, generalmente Aspergillus. Signo-sintomatologa - Prurito. - Dolor generalmente leve. - Otorrea. - Hipoacusia. - Conducto auditivo externo edematoso. - Hifas en conducto auditivo externo y membrana timpnica, negras o blancas, con secrecin gelatinosa. Conducta 1) Aspiracin con eliminacin total de hongos, bajo control microscpico, y antisepsia del conducto auditivo externo. 2) Verificacin de la integridad de la membrana timpnica. 3) Topicacin con: - Tiomersal, 3 gotas 3 veces/da. - Nitrato de econazol solucin, 2 veces/da. - Acido undecilnico. 4) Si hay mucho dolor: - AINES, Dexibuprofeno (Dextropirac 300), por ejemplo, 300 mg. 3 veces/da. - Corticoides de depsito IM, idem Otitis Externa Difusa.

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5) Si NO hay perforacin timpnica, gotas locales: tiomersal y nitrato de econazol. 6) Si hay perforacin timpnica: topicacin con nitrato de econazol crema 2 veces/da, topicacin con tiomersal o antimicticos por va oral: - Itraconazol: 1 comp. c/12 hs. 7) Control en 48 hs. OTITIS EXTERNA CIRCUNSCRIPTA O FORUNCULOSIS Es la infeccin de los folculos pilosos del conducto auditivo externo, generalmente por Estafilococos, por microtraumas locales previos. 1) Idem Otitis Externa Difusa, se pueden utilizar AINES y cremas con antibiticos, por ejemplo: mupirocina al 2%. Evaluar la antibioticoterapia por va oral. 2) Realizar drenaje cuando hay coleccin purulenta, bajo control microscpico, y con las medidas de asepsia correspondientes. OTITIS MEDIA AGUDA (OMA) Es la inflamacin aguda del mucoperiostio del Odo Medio. Signo-sintomatologa - Dolor. - Hipoacusia. - Fiebre. - Otorrea. - Membrana timpnica, otomicroscpica (Segn el estadio de la OMA). - Congestiva. - Hiperhemia, membrana opaca. - Supurada a tmpano cerrado. - Abombada, violcea. - Supurada. - Con otorrea pulstil. - Regresin. - Similar a la congestiva.

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Pruebas con diapasones (aclarar que el odo puede estar tapado hasta aproximadamente 10 das despus): La prueba de Rinne ser negativa si el odo est ocupado, y la de Weber lateralizada al odo afectado, si la otitis es unilateral y la audicin por va sea es simtrica. Conducta 1) Aspiracin si hay otorrea. 2) Antibioticoterapia oral por 10 das. Primera eleccin Amoxicilina: (Amoxipenil 500). Adultos: 500 mg. c/8 hs. Nios: 70-100 mg/kg/da.
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Segunda eleccin Cefadroxilo: (Cefacilina 500). Adultos y nios mayores de 12 aos: 500 mg. c/ 12 hs. Nios: 50-100 mg/kg/da, cada 12 hs. Amoxicilina + Acido clavulnico: Adultos y nios mayores de 12 aos: 1 comp. c/8 hs. 6 a 12 aos: 5 ml. c/8 hs. 1 a 5 aos: 2,5 ml. c/8 hs. 3 meses a 1 ao: 1,25 ml. c/8 hs. Cefuroxima oral: Adultos: 250-500 mg. c/12 hs. Nios: 20-30 mg/kg/da. 3) Si hay dolor, compromiso del estado general o si el odo medio est ocupado:

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Corticoide va oral o de depsito IM. Betametasona IM (Corteroid Retard) 2 ml. Betametasona comprimidos (Corteroid), en adultos: 0,6 mg. c/8 hs. por 3-4 das. Betametasona gotas (Corteroid), en nios: 1 gota/kg/dosis hasta 20 kg. Para ms de 20 kg: 20 gotas/kg/dosis. La dosis debe determinarse y ajustarse a los requerimientos de cada paciente de acuerdo con la gravedad de la afeccin. 4) Antipirticos-Analgsicos, si cursa con dolor leve, alguno de estos: - Dexibuprofeno (Dextropirac 300) 300 mg. - Diclofenac (Metaflex NF) 75 mg. - Ibuprofeno 400 mg. - Paracetamol 500 mg. 1 comp. c/8 hs. 5) Control en 48-72 hs. - Buena evolucin: igual tratamiento y decidir si contina o no con el corticoide. - Mala evolucin o falta de respuesta: cambiar a antibitico de segunda eleccin, miringotoma u otolamp. 6) Control en 10 das: - Curacin clnica y otomicroscopa: alta mdica. - Odo medio ocupado: control en 30 das. 7) Tratamiento simultneo de la patologa rinosinusofarngea: - Descongestivos y antialrgicos orales: - Loratadina + pseudoefedrina (Alerpriv D). 1 comp. c/12 o 24 hs. - Spray nasal. OTITIS MEDIA AGUDA RECIDIVANTE Episodio que se repite en 3-4 semanas. 1) Rotacin de antibiticos a: Amoxicilina con inhibidores de la betalactamasa. Cefuroxima. Cefixima. Adultos y nios mayores de 12 aos: 1 comp./da.

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Nios mayores de 6 meses: 8 mg/kg/da en una sola toma diaria. 2) Investigacin Inmunoalrgica. OTITIS MEDIA AGUDA RECURRENTE Cuando hay ms de 3 semanas entre cada episodio, estando el odo ventilado y libre de efusin en el perodo intercrisis. Es ms comn en nios pequeos (menores de 3 aos). 1) Perfil inmunoalrgico. 2) Radiologa: Mentonasoplaca. Frontonasoplaca. Perfil de cavum. 3) Audiometra y timpanometra. 4) Valoracin fonitrica de la respiracin y deglucin. 5) Ante el fracaso, considerar posibilidad de adenoidectoma y dibolo. COMPLICACIONES DE LA OTITIS MEDIA Son extensiones de la infeccin de la otitis (aguda o crnica), por fuera de los lmites de la mucosa del odo medio y mastoides. Se las clasifica en: Intratemporales: - Mastoiditis. - Parlisis facial. - Fstulas de CSE. - Laberintitis supurada. - Tromboflebitis del seno sigmoideo. - Petrositis. Endocraneanas: - Meningitis. - Empiema extradural. - Empiema subdural. - Abscesos intraparenquimatosos. Pautas para el manejo inicial de las complicaciones de las otitis:

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Paciente con antecedente de OMA u Otitis Media Crnica (OMC) que se presenta con: - Cefalea. - Fiebre. - Somnolencia. - Alteraciones del carcter. - Parlisis facial. - Vrtigos. - Dolor retroauricular a la presin. - Despegamiento de la aurcula. Debemos examinar: - Otomicroscopa. - Presencia de nistagmus. - Signos cerebelosos. - Rigidez de nuca. - Signos de Kernig y Brudzinski. Si sospechamos una complicacin intratemporal (CIT) o endocraneana (CEC): - Internacin. - Interconsulta con Infectlogo y Neurocirujano. - Cultivo de la otorrea. - Tomografa (TC) y/o Resonancia Magntica Nuclear (RMI). - Antibioticoterapia endovenosa, segn opinin del Infectlogo o emprica: CIT: Ceftriaxone 1-2 g. EV/da, Ornidazol 1 g. c/12 hs. CEC: Ceftazidima 1 g. EV c/8 hs. Vancomicina 0,5-1 g. EV lento. HIPOACUSIA SUBITA Es el deterioro brusco de la audicin neurosensorial, generalmente sin causa aparente. - Etiopatogenia. - Virosis. - Trastornos vasculares. - Variaciones de presin. - Afecciones inmunoalrgicas. - Tumores.
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Signo-sintomatologa La hipoacusia se instala en minutos, horas o das. Generalmente es unilateral. Puede aparecer acfeno (en el 70%), y sntomas vestibulares (hasta en el 40% de los casos). 1) Otomicroscopa normal. 2) Diapasones para diagnstico diferencial. - Hipoacusia Conductiva. Tratar segn la causa. - Hipoacusia Perceptiva. Continuar los estudios. 3) Audiologa. - Audiometra en el momento de la consulta. - Audiometra intratratamiento (10 das). - Audiometra postratamiento (20 das). 4) Laboratorio de rutina. - Hemograma. - Colesterolemia total, HDL, LDL. - Hepatograma. - Ig G, Ig A, Ig M, Ig E. - Serologa de Toxoplasmosis. - Serol. Brucelosis. - Sfilis: VDRL, FTA-Abs. - Citomegalovirus. - HIV. - Parotiditis. - Eritrosedimentacin. - Anticuerpos anticocleares, Anti 68 kd. 5) BERA, Electrococleografa, RMI con Gadolinio. Tratamiento - Prednisona 50 mg., 1 comp./da por 10 das (luego disminuirlo gradualmente, 1/2 comp./da por 10 das y 1/2 comp./da por 10 das ms). - Ranitidina (Vizerul 300) 300 mg. 1 comp./da. - Pentoxifilina 400 mg. 1 comp. c/8 hs. - Ansiolticos.

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CRISIS VERTIGINOSA Vrtigo perifrico - Armnico. Nistagmus, desviaciones segmentarias y vrtigo, concordantes. - Completo. Presenta nistagmus, vrtigo, desviaciones segmentarias y sintomatologa vagal. - Asociado. Puede comprometer al laberinto anterior, con hipoacusia perceptiva y acfenos. Conducta 1) Internacin. 2) Clorpromazina. 1/2 -1 ampolla IM. Diazepam 5-10 mg. oral o intramuscular. 3) Metoclopramida. 1 ampolla IM c/6-8 hs. 4) Ondansetron. 1 ampolla EV c/12 hs. 5) Dieta hiposdica. 6) Examen otoneurolgico. VERTIGO POSTURAL (con o sin sntomas neurovegetativos). - Ansioltico (alprazolam, diazepam). - Antiemtico: metoclopramida 1 comp. c/6-8 hs. o 40 gotas (adultos). - Hacer examen otoneurolgico, con maniobras de recolocacin de las otoconias. PARALISIS FACIAL A) Completa. - Perifrica o infranuclear. B) Incompleta. - Central (neurolgica).

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Perifrica Es consecuencia de variadas noxas que actan sobre el tronco del Nervio Facial. Puede ser: 1) Idioptica o de Bell. 2) Traumtica. 3) Tumoral. 4) Herpes Zoster. 5) OMA y OMC. Metodologa de estudio - Anamnesis. - Determinar grado de la parlisis (Clasificacin de Brackman-House). - Electroneuronografa antes del da 14 (factor predictivo). - Electromiografa despus del da 14, Test de Schirmer. - Audiometra e Impedanciometra para evaluar reflejo estapedial. - Imgenes segn criterio (TAC o RMI). 1) Idioptica o de Bell El diagnstico es por exclusin, corresponde al 50% de las parlisis faciales. Es de inicio agudo, rpidamente evolutivo, generalmente existe el antecedente de un cuadro viral, pero es de etiologa desconocida. Tratamiento A) - Mdico Corticoides: - Metilprednisona 50 mg. por da (similar a la hipoacusia sbita). - Vitamina B. - Ganglisidos. B) - Quirrgico Descompresin de las tres porciones del nervio, se indica en las parlisis totales con una electronistagmografa menor al 5%, y dentro de los catorce das de instalada. 2) Traumtica Constituyen el 25% de las parlisis faciales. Pueden ser quirrgicas o por fracturas de peasco (sern tratadas en este tema).

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3) Tumorales Constituyen el 10% de las parlisis. Pueden ser: Por neurinomas del facial, o por contigidad en el pex, endocrneo, odo interno, medio o partida. El diagnstico es por TAC y RMI, y el tratamiento es quirrgico. 4) Herpes Zoster Constituyen el 10% de las parlisis. Presentan otalgia severa, acompaada de vesculas en pabelln, conducto auditivo externo, o incluso en faringe. Pueden presentar un sndrome ccleo vestibular (vrtigo, hipoacusia perceptiva y acfenos). Tratamiento Igual al Bell, pero se agregan antivirales como el Aciclovir en 800 mg. 5 veces por da, durante 10 das. 5) Otitis Media Aguda y Crnica Constituyen del 5 al 10%. OMA: sera por una neuritis txica. Se trata con antibiticos, corticoides, y miringotoma amplia. OMC: por neuritis txica o por compresin del colesteatoma. El tratamiento es siempre quirrgico, para erradicar la enfermedad, y tambin se administran antibiticos y corticoides. FRACTURA DE PEASCO Entre el 4 y el 10% de los traumatismos de crneo afectan al hueso temporal; la causa ms frecuente son los accidentes automovilsticos y deportivos. Se pueden clasificar en fracturas longitudinales, transversas, oblicuas y mixtas. Evaluacin y conducta - Anamnesis. Estado de conciencia, hipoacusia. - Examen fsico: Otorragia, otorraquia, parlisis facial, otomicroscopa del conducto auditivo externo y odo medio. - Imgenes: TAC y RMI.

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- Evaluacin del nervio facial. - Investigar fstula de Lquido Cefalorraqudeo (LCR): con rinofibrolaringoscopa que mostrar la salida de LCR por trompa o por lmina cribosa. Fracturas Longitudinales (15%): Signos y Sntomas - Hemotmpano. - Desgarro timpnico. - Hemorragia de conducto auditivo externo. - Formacin de un escaln a nivel del sulucs timpanicus. - Escaln en el conducto auditivo externo. - Hipoacusia de conduccin. - Parlisis facial (20% de los casos). Fracturas Transversales (15%): Signos y Sntomas - Hipoacusia neurosensorial o cofosis. - Conducto auditivo externo intacto. - Tmpano intacto, con hemotmpano. - Vrtigo. - Parlisis facial en el 50-70% de los casos. Fracturas oblicuas (70%): Signos y Sntomas - Presenta sintomatologa similar a las longitudinales, pero se puede agregar hemorragia por afectacin de cartida o seno cavernoso, y fstula de LCR. Tratamiento de la fstula de LCR Plan de fstula: 1) Posicin semisentado. 2) Cefalotina: 1g. cada 6 hs. 3) Furosemida: 20 mg. cada 12 hs. 4) Catter de puncin lumbar con drenaje. 5) Evitar esfuerzos. Si no cierra con el tratamiento conservador luego de la tercer semana, se procede a la obliteracin quirrgica por va endonasal (si es de fosa cerebral anterior), o a travs del odo medio, si es de fosa media o posterior.

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PERFORACION TRAUMATICA DE MEMBRANA TIMPANICA Es la ruptura (perforacin) de un tmpano sano, sin patologa propia previa, por un agente mecnico, como patologa nica, o acompaado de otras lesiones. Puede ser causado por: 1) Barotrauma: diferencias de presin muy bruscas, y que no son compensadas por la Trompa de Eustaquio (aviacin, buceo). 2) Trauma mecnico directo: golpe o contragolpe en traumatismos enceflicos. 3) Presin directa a travs del conducto auditivo externo: cachetazo. 4) Estallido. Signo-sintomatologa - Otalgia. - Otorragia. - Hipoacusia: generalmente conductiva, aunque es comn que haya algn compromiso de la va sea. A la otomicroscopa se observa la perforacin, ms comn en los cuadrantes posteriores, con los bordes deflecados, y la mucosa de odo medio sana. Conducta - Toilette bajo control microscpico. - Analgsicos si hay dolor. - Investigar fracturas seas, si la causa fue un traumatismo enceflico. - Proscripcin acutica. - Audiometra y Logoaudiometra. - Controles peridicos. - Si no cierra en 6 meses: Miringoplasta. RINORREA CEREBROESPINAL Es la salida de LCR a travs de las fosas nasales.

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Puede provenir de: 1) Fosa Cerebral Anterior. A travs de la lmina cribosa. 2) Fosa Media o Posterior. A travs de la Trompa de Eustaquio. La causa puede ser : 1) Traumtica: trauma accidental en el 80% de los casos, y trauma quirrgico en el 15%. 2) No traumtica: por tumores o hidrocefalia, en el 5% restante (fstulas espontneas). Signo-sintomatologa - Rinorrea acuosa, lquido de cristal de roca, sin sntomas rinticos, en goteo, que aumenta al hacer Valsalva. - Hiposmia, anosmia (si es de Fosa Anterior). - Hipoacusia (si es de Fosa Media o Posterior). - Cefalea.
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Diagnstico - Rinofibrolaringoscopa: Para visualizar las Trompas de Eustaquio, el Esfenoides, el Meato Medio y Superior. Realizando Valsalva, para estimular la salida de lquido. - Test de Glucosa en el lquido que gotea (glucosa presente en LCR, y no evidenciable en rinorrea serosa). - Test de Fluorescena. - Determinacin de Transferrina. - RMI, TAC. Conducta - Plan de Fstula. - Bloqueo quirrgico: Por va endonasal si es de Fosa Anterior, o por va Otgena si es de Fosa Media o Posterior.

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FARINGOAMIGDALITIS Es la inflamacin de la mucosa farngea; cuando en el proceso participan tambin las amgdalas palatinas, se denomina faringoamigdalitis. A) Eritematosa Signo-sintomatologa Puede comenzar con un cuadro febril, con compromiso del estado general y sntomas farngeos; es frecuente que se acompae de congestin nasal y tos. La orofaringe se presenta eritematosa, principalmente la pared posterior y los pilares. Conducta 1) Hisopado de fauces. 2) Estreptotest. 3) Analgsico-antitrmico, alguno de estos: -Diclofenac (Metaflex NF): Adultos: 75 mg. cada 12 hs. Nios: 3 mg/kg/da cada 12 hs. - Dexibuprofeno (Dextropirac 300) 300 mg. o Ibuprofeno 400 mg. cada 6-8 hs. - Paracetamol 500 mg. a razn de 1-2 comp. 3 veces/da. B) Eritematopultcea El cuadro principal es una amigdalitis eritematopultcea, con compromiso del estado general, temperatura elevada, intensas odinofagia y disfagia, vos gangosa, halitosis y otalgia. Las amgdalas palatinas estn tumefactas, cubiertas de un exudado blanco grisceo, lengua saburral, y congestin de la mucosa orofarngea. En paladar puede haber un puntillado petequial si es por Estreptococo. Adenopatas subangulomandibulares, dolorosas. Conducta 1) Hisopado de fauces. 2) Estreptotest. 3) Antibioticoterapia oral por 10 das.

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Amoxicilina (Amoxipenil 500): Adultos: 500 mg. c/8 hs. Nios: 50-100 mg/kg/da c/8 hs. Amoxicilina con inhibidores de betalactamasa. Cefadroxilo (Cefacilina 500): Adultos: 500 mg. c/12 hs. Nios: 25-100 mg/kg/da c/12 hs. 4) Analgsico-antitrmico. - Ibuprofeno-Dexibuprofeno (Dextropirac 300): 300 mg. c/ 6-8 hs. - Paracetamol. - Diclofenac. 5) Corticoide de depsito (Corteroid Retard): 2 ml. IM. C) Herptica *Herpes simple Presenta disfagia y odinofagia intensas, con malestar general y temperatura elevada. En orofaringe se pueden ver las vesculas rodeadas de mucosa muy congestiva, afectando paladar blando, pilares y pared posterior farngea, puede acompaarse de herpes labial o nasal. Conducta 1) Tratamiento sintomtico con analgsicos y antitrmicos. 2) Antivirales: Aciclovir 400 mg. cada 6 hs. por va oral, por 7 das. 3) Antisepsia local. *Herpes Zoster La afectacin es unilateral, siguiendo el trayecto del nervio glosofarngeo o maxilar superior (trigmino); la odinofagia es intensa, y puede existir el antecedente de un cuadro similar anterior. Conducta Similar al herpes simple, pero el Aciclovir se debe administrar desde las primeras 48 hs. y en dosis de 800 mg. 4 o 5 veces por da, durante 7 das.

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FLEMON PERIAMIGDALINO Es la patologa indurativa o supurativa del espacio periamigdalino como consecuencia de una amigdalitis o de una infeccin del tercer molar. La localizacin ms comn es en el polo anterosuperior, aunque tambin puede tener una localizacin posterior que dificulta el diagnstico. Primer Estadio: Induracin Signo-sintomatologa El paciente presenta odinofagia intensa, unilateral, con otalgia homolateral, a veces con imposibilidad de tragar su propia saliva, trismus, halitosis, compromiso del estado general y cuadro febril. Al examinar, se ve la protrusin del pilar anterior, que se acerca a la lnea media, prdida del lmite neto entre ste y la amgdala, lengua saburral, retencin de saliva, adenopatas satlites muy dolorosas. Conducta 1) ATB: - Amoxicilina + Sulbactam 750 mg., IM cada 8-12 hs. - Lincomicina IM cada 12 hs. Se puede realizar por 48 horas y luego pasar a va oral, hasta completar 10 das. - Amoxicilina + inhibidores de betalactamasa. - Clindamicina 300 mg. c/8 hs. 2) Corticoide de accin inmediata y efecto prolongado. (Corteroid Retard) 2 ml. IM. 3) Analgsicos antitrmicos, alguno de estos: - Dexibuprofeno (Dextropirac 300) 300 mg. o Ibuprofeno 400 mg. c/ 6-8 hs. - Diclofenac (Metaflex NF). 75 mg. c/12 hs. - Diclofenac + Paracetamol. Segundo Estadio: Flegmonoso (Fluctuante) En este estadio se puede palpar la fluctuacin de la coleccin purulenta, por lo que se indica el drenaje quirrgico.

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Conducta 1) Drenaje quirrgico. 2) Antibioticoterapia. - Amoxicilina + Sulbactam inyectable. - Lincomicina inyectable IM. 3) Corticoide de accin inmediata y efecto prolongado (Corteroid Retard) 2 ml. IM. 4) Analgsicos antitrmicos, alguno de estos: - Dexibuprofeno (Dextropirac 300) 300 mg. o Ibuprofeno 400 mg. c/ 6-8 hs. - Diclofenac (Metaflex NF). 75 mg. c/12 hs. - Diclofenac + Paracetamol. RINOSINUSITIS AGUDA Es la inflamacin de la mucosa nasal y sinusal, que se puede deber a infeccin viral o bacteriana. Puede ser: catarral simple, purulenta o purulenta necrosante. Signo-sintomatologa - Obstruccin nasal. - Rinorrea antero-posterior. - Cefalea - Puntos sinusales positivos. - Hiposmia. - Rinoscopa con Microscopio o Endoscopio. Conducta Rinorrea Serosa o Seromucosa (catarral) 1) Descongestivo y antialrgico va oral Loratadina + pseudoefedrina (Alerpriv D): Adultos: 1 comp. c/12 hs. Nios a partir de 6 aos: >30 kg.: 5 ml. c/12 hs. <30 kg.: 2,5 ml. c/12 hs. 2) Analgsicos, elegir: - Ibuprofeno. - Dexibuprofeno (Dextropirac 300). - Diclofenac + Paracetamol. 1 comp. c/8 hs.

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RINORREA MUCOPURULENTA 1) Antibioticoterapia oral por 10 das.  Amoxicilina + Ambroxol (Amoxipenil Bronquial 500 o 250): Adultos y nios mayores de 12 aos: 1 comp. c/8 hs. Nios: 50 mg/kg/da c/8 hs.  Cefadroxilo + Ambroxol (Cefacilina Bronquial 500 o 250): Adultos y nios mayores de 12 aos: 1 comp. c/12 hs. Nios: 50 mg/kg/da c/12 hs. - Amoxicilina con inhibidores de betalactamasas. - Claritromicina. 2) Descongestivos. 3) Si cursa con dolor: Ibuprofeno, diclofenac. 4) Si la cefalea y obstruccin nasal son muy intensas: Corticoide de accin inmediata y efecto prolongado.
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SINUSITIS UNILATERAL Monosinusitis Ms del 85% se localizan en el Seno Maxilar, y son consecuencia de un proceso odontgeno; el 15% restante se deben a un problema en el drenaje de los senos, en el meato medio, o a patologa tumoral, por lo que ante la presencia de afectacin sinusal unilateral, se debe investigar la causa, aunque la sintomatologa mejore. Conducta - Rx: Mentonasoplaca. Frontonasoplaca. Perfil de cavum. Panormica dental. - Rinofibroscopa. - Tomografa computada de macizo craneofacial. - Tratamiento sintomtico y segn la etiologa. Complicaciones de la Rinosinusitis A) - Locales Ostetis y Osteomielitis de las paredes de los senos comprometidos:

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Ms comn en los senos frontal y maxilar. Presenta estado febril, dolor, tumefaccin de partes blandas, con edema y rubefaccin. La RX o TC muestran velamiento del seno comprometido, con borramiento de los lmites de la cavidad; pueden verse destruccin o secuestros seos. Se trata con Cefalosporinas de 2da o 3ra generacin, y sinusotoma con eliminacin de la pared comprometida y contenido del seno, una vez superado el episodio agudo. B) - Regionales Orbitarias Como consecuencia de diseminacin a travs de la Lmina Papircea, en la ETMOIDITIS, y se puede producir: - Periostitis. Edema, hipertermia y dolor de prpados y conjuntivas. - Absceso subperistico. Desplazamiento del globo ocular, edema, hiperemia y dolor de prpados y conjuntiva palpebral. - Celulitis orbitaria. Se agrega exoftalmos, limitacin de movimientos oculares y quemosis. Dolor intenso; cuando se abscede hay inmovilidad del globo ocular, dilatacin pupilar y anestesia orneana. - Tromboflebitis de la vena oftlmica. Dada por la progresin de la celulitis orbitaria. Diagnstico oftalmolgico: Se debe realizar examen microscpico o endoscpico nasal, as como TC, y examen oftalmolgico. El tratamiento consiste en la Antibioticoterapia, corticoides parenterales, y drenaje quirrgico. Oculares Conjuntivitis, queratitis, miositis, neuritis, etc. Endocraneanas Meningitis, abscesos extradurales, encefalitis, flebitis y tromboflebitis de senos venosos.

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EPISTAXIS Es la hemorragia proveniente de las fosas nasales o senos. Segn la localizacin del vaso sangrante, se pueden clasificar en: A) Anteriores: en zona de Kiesselbach, piso o cornete inferior. B) Superiores: de la arteria etmoidal (generalmente, la etmoidal anterior). C) Posteriores: de la arteria esfenopalatina o sus ramas. Conducta - Interrogatorio. - Aspiracin de sangre y cogulos. - Algodn con lidocana al 4% ms epinefrina u otro vasoconstrictor. - Rinoscopa anterior con paciente sentado. - Microrrinoscopa. - Control de presin arterial.
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Tratamiento mdico - Corregir causas generales que provocan el sangrado. - Equilibrio hemodinmico. Tratamiento instrumental en epistaxis anteriores 1) Electrocoagulacin del vaso sangrante es la eleccin, previa anestesia tpica con vasoconstriccin. 2) Sustancias qumicas: nitrato de plata, en nios o cuando el sangrado es de pequeos vasos. 3) Taponaje anterior: con gasa vaselinada, cuando por causas tcnicas o circunstanciales no puede controlarse con cauterizacin (Prpuras (Rendu Osler), anticoagulados, etc.). Tratamiento instrumental en epistaxis superiores y posteriores 1) Infiltracin con lidocana ms epinefrina. - Fosa pterigomaxilar: en epistaxis posterior (por fosa cigomtica o agujero palatino posterior). - Arteria etmoidal anterior: en epistaxis superior (en ngulo interno de la rbita). 2) Taponaje anteroposterior con sonda de tipo Foley, ms taponaje anterior con gasa vaselinada, se realiza como tratamiento previo a la electrocoagulacin o ligadura arterial (24 horas) hasta preparar el equipo quirrgico.

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Tratamiento quirrgico en epistaxis superiores y posteriores 1) Electrocoagulacin transnasal del vaso sangrante, con microscopio, en epistaxis leves. 2) Electrocoagulacin transnasal de ramas terminales de la arteria esfenopalatina a nivel del foramen esfenopalatino, en epistaxis severas, posteriores. 3) Electrocoagulacin transnasal de las ramas terminales de la arteria etmoidal anterior, en epistaxis superiores cuando se pueda acceder al tercio superior de las fosas nasales. 4) Ligadura etmoidal anterior va transorbitaria externa, en epistaxis superiores cuando no se pueda acceder por fosa nasal (tumores). Exmenes complementarios - Rinofibroscopa. - Tomografa computada. - Interconsulta. - Clnica mdica. - Cardiologa. - Hematologa. TRAUMATISMOS NASALES Las clasificaremos segn la direccin de la fuerza traumatizante o golpe. 1) Golpe de arriba: sobre el eje mayor, paralelo al dorso nasal: se produce fractura y distorsin de septum en "S" itlica, y aplastamiento del dorso seo. 2) Golpe de abajo: hay fractura-luxacin del tabique, el borde libre se desprende de la espina nasal anterior, e invade la luz de un vestbulo, y columela deshabitada. 3) Golpe de un costado: el lado del impacto sufre una fractura-disyuncin, y el contralateral, fractura-cabalgamiento. Hay laterorrinia. Conducta - Examen nasal externo y endonasal con microscopio o endoscopio. - Tratamiento de epistaxis, si la hubiera. - Palpacin de piso de rbita, rama ascendente del maxilar, huesos propios. - Motilidad ocular y campo visual (consulta con oftalmlogo).

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- RX y/o TC de macizo crneo-facial. - Antiinflamatorios, hielo local, y ATB si se hizo taponaje. - Reduccin de la fractura e inmovilizacin. HEMATOMA DE SEPTUM NASAL Es la coleccin sangunea o serosanguinolenta en el septum nasal. Las causas ms comunes son: - Traumticas. - Postquirrgicas. - Por discrasias sanguneas. El paciente presenta insuficiencia ventilatoria nasal, uni o bilateral. Conducta - Examen endonasal con microscopio o endoscopio. - Vasoconstriccin de la mucosa nasal, para mejorar el examen y facilitar el diagnstico, pues el hematoma NO se retrae con la vasoconstriccin. - Incisin y drenaje del mismo. - Cefalosporina de 1ra generacin va oral. - Control en 48 hs. LARINGITIS AGUDA A) - Catarral Simple Generalmente causada por virus respiratorios, es la afeccin inflamatoria difusa ms frecuente de la laringe. Signo-sintomatologa - Disfona. - Parestesias. - Tos irritativa. - Forma parte de un cuadro catarral de vas areas. 1) Antiinflamatorios no esteroideos, alguno de estos: - Diclofenac (Metaflex NF). 75 mg. c/8 -12 hs. - Dexibuprofeno (Dextropirac 300) 300 mg. o Ibuprofeno 400 mg. c/8 -12 hs. 2) Si hay tos productiva:  Amoxicilina + Ambroxol (Amoxipenil Bronquial 500 o 250): Adultos y nios mayores de 12 aos: 1 comp. c/8 hs. Nios: 50 mg/kg/da c/8 hs.

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 Cefadroxilo + Ambroxol (Cefacilina Bronquial 500 o 250): Adultos y nios mayores de 12 aos: 1 comp. c/12 hs. Nios: 50 mg/kg/da c/12 hs. 3) Si la disfona es intensa: - Corticoide de accin inmediata y efecto prolongado: (Corteroid Retard) 2ml. IM. B) - Supragltica Es la inflamacin aguda que afecta no slo a la epiglotis, sino tambin a los tejidos adyacentes, incluyendo aritenoides y pliegues aritenoepiglticos. Se observa en el 5-10% de los nios con laringotraqueobronquitis. Ms comnmente causado por Haemophilus, aunque tambin puede ser causada por Neumococo, Estafilo y Estreptococo beta hemoltico.
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Signo-sintomatologa - Odinofagia intensa. - Fiebre. - Alteracin del timbre de la voz (gangosa). - Dificultad respiratoria. - Realizar Rx de perfil de cuello, advirtiendo el edema de la zona supragltica. Conducta 1) Antibioticoterapia IM por 10 das - Cefuroxima. 30 a 100 mg/kg/da, cada 8 hs. - Ceftriaxona. 25 a 100 mg/kg/da, cada 12-24 hs. 2) Corticoide intramuscular - Betametasona (Corteroid). 2 ml. IM. c/ 24-48 hs. - Hidrocortisona 5-10 mg/kg/dosis cada 4 hs. - Adrenalina 1/1000: 0,01 ml/kg subcutnea. 3) Internacin: - Hidratacin parenteral. - Control del sindrome obstructivo. - Si hace falta, intubacin orotraqueal.

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C) - Subgltica De naturaleza epidmica, por virus parainfluenza o influenza. Ms raramente se ha involucrado al adenovirus, enterovirus, rinovirus y Micoplasma. Generalmente afecta a lactantes, precedido de una infeccin de vas areas superiores leve. Signo-sintomatologa - Disnea inspiratoria. - Estridor. - Tiraje. - Tos disfnica (perruna). - Voz o llanto normal. - Hacer diagnstico diferencial con cuerpo extrao. Conducta 1) Corticoide de accin inmediata. - Hemisuccinato sdico de hidrocortisona. Urgencia: 100 mg. por va IV en no menos de 30 segundos; una dosis de 500 mg. puede repetirse a 1-3-6 y 10 horas, segn la repuesta clnica obtenida. 2) Humidificacin. 3) Hidratacin. 4) Internacin: - Para control. - Eventual intubacin orotraqueal. SINDROME OBSTRUCTIVO LARINGEO AGUDO Conjunto de signos y sntomas provocados por un insuficiente pasaje de aire a travs de la laringe. Causas - Laringitis subgltica-supragltica. - Cuerpo extrao en va area-digestiva. - Traumatismos. - Tumores. Signo-sintomatologa - Obstruccin Respiratoria Alta.

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Disnea inspiratoria. Tiraje. Estridor. Descenso inspiratorio acentuado de la laringe. Aleteo nasal. Tos Crupal/ alteracin de la voz. Pulso paradojal. Taquicardia-Arritmia-Taquipnea. Turgencia yugular. Posicin sentado. Cianosis.

Diagnstico - Antecedentes. - Sntomas y signos. - Laringoscopa indirecta/directa/rinofibrolaringoscopa. - Rx (cuerpo extrao).


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Tratamiento - Segn etiologa. CUERPO EXTRAO EN VIA AEREA A) - Laringe: Inicio brusco y diurno - Supragltico. - Mayor disfagia. - Gltico. - Mayor obstruccin respiratoria y disfona. - Subgltico. - Mayor obstruccin respiratoria. 1) Rx: - Perfil de cuello en hiperextensin para partes blandas. - Cuello de frente (cscara de huevo). 2) Extraccin endoscpica urgente. B) - Trquea - Cuadro asfctico agudsimo. 1) Extraccin endoscpica urgente.

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C) - Bronquios - Insuficiencia respiratoria/tos irritativa. - Se ausculta disminucin de la entrada de aire unilateral. 1) Rx trax F y P: - Cuerpo extrao. - Atelectasia. - Enfisema. 2) Extraccin endoscpica. Servicios de Endoscopa 1) Hospital Garrahan. 2) Hospital de Clnicas. 3) Hospital Muiz. CUERPO EXTRAO EN VIA DIGESTIVA A) - Faringe - Cricofarngea. - Artica. - Cardial. B) - Esfago - Odinofagia. - Disfagia. - Sialorrea. 1) Rx: - Cuello. - Oblicua anterior derecha e izquierda de esfago. 2) Extraccin del cuerpo extrao con hipofaringoscopio o esofagoscopio. GLANDULAS SALIVALES Litiasis de GIndulas Salivales (Sialolitiasis) Causas: - Estancamiento, estasis de saliva. - Focos de formacin de clculos, resultante de injuria e inflamacin del epitelio ductal, con precipitacin de sales de calcio.
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Localizacin: - 80% en glndula Submandibular (Wharton). - 19% en glndula Partida. - 1 % en glndula Sublingual. Sntomas: - Antecedentes. - Palpacin. - Imgenes. (Rx. suboclusal piso boca). (Sialografa). Tratamiento: Antibioticoterapia - Espiramicina 1000 mg. c/12 hs. por va oral. Corticoides orales o de depsito. Ciruga. - Por va endobucal, para extraer el clculo, en casos recidivantes, o en clculos intraglandulares. - reseccin glandular. PAROTIDITIS AGUDA (Sialoadenitis aguda) Causada por migracin bacteriana retrgrada desde la cavidad oral. Sntomas - Inicio rpido del dolor. - Inflamacin. - Induracin de la glndula involucrada. - Drenaje supurativo a travs del Ductus. Manif. Sist.: - Fiebre, Leucocitosis y Neutrofilia Diagnstico Clnico y por ECO. Tratamiento: - Antibioticoterapia: Espiramicina 1000 mg. c/12 hs. por va oral. - Corticoides. - Drenaje quirrgico.

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NOTAS

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Bibliografa
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