Angina de pecho inestable e infarto del miocardio sin elevacin de ST

Las personas con cardiopata isqumica pertenecen a dos grandes grupos: Sujetos con arteriopata coronaria crnica, cuyo cuadro inicial ms frecuente es la angina estable. Pacientes de sndromes coronarios agudos. A su vez, este ltimo grupo est compuesto de personas con infarto agudo de miocardio, con elevacin del segmento ST en el electrocardiograma inicia ly los que tienen angina inestable e infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST Aproximadamente la mitad de individuos con UA/NSTEMI son mujeres, en tanto que ms de 75% de las personas con STEMI son varones. DEFINICIN El diagnstico de angina de pecho inestable se basa en gran medida en el cuadro clnico inicial. La forma estable se caracteriza por molestias retroesternales o en brazos, que rara vez se describen como dolor, pero que con el ejercicio o el estrs pueden ser provocadas y que ceden al cabo de 5 a 10 min con el reposo, con la aplicacin sublingual de nitroglicerina. La angina inestable se define como angina de pecho o molestia isqumica equivalente que posee por lo menos una de las tres caractersticas siguientes: 1) Surge durante el reposo (o con ejercicio mnimo) y suele durar ms de 10 min; 2) Es intensa y su comienzo es reciente (es decir, durante las cuatro a seis semanas anteriores), 3) Su perfil es de intensificacin constante (in crescendo) (es claramente ms intensa, duradera o frecuente que antes). Se confirma el diagnstico de NSTEMI si el individuo con el cuadro clnico de UA termina por mostrar signos de necrosis del miocardio, que se refleja por un mayor nivel de los indicadores biolgicos cardiacos. ASPECTOS FISI0PAT0LGIC0S La UA/NSTEMI suele ser causada por una disminucin en el aporte de oxgeno, incremento en la necesidad de dicho gas por el miocardio, o por ambos factores, que se sobreaaden a una placa coronaria

ateroesclertica que origina varios grados de obstruccin. Se han identificado cuatro procesos fisiopatolgicos que pueden contribuir a la gnesis de UA/NSTEMI: 1. rotura o erosin de la placa con un trombo no oclusivo sobreaadido que, segn expertos, constituye la causa ms comn (NSTEMI puede surgir con embolizacin "de estructuras en el trayecto inferior" con agregados plaquetarios, restos ateroesclerticos o ambos elementos); 2. Obstruccin dinmica [p. ej., espasmo coronario como ocurre en la angina variante de Prinzmetal 3. Obstruccin mecnica progresiva 4. UA secundaria vinculada con una mayor necesidad de oxgeno por el miocardio, menor aporte de dicho gas, o ambos factores A veces intervienen de manera simultnea varios de los factores anteriores. CUADRO CLNICO INICIAL Anamnesis y exploracin fsica El signo clnico ms caracterstico de la UA/NSTEMI es el dolor de pecho de localizacin retroesternal tpica o a veces en el epigastrio, y que a menudo irradia a cuello, hombro izquierdo o brazo izquierda. La molestia asume en general intensidad suficiente como para considerarla dolorosa. Tambin surgen a veces "equivalentes" anginosos como disnea y molestias epigstricas, y al parecer son ms frecuentes en mujeres. En la exploracin los datos se asemejan a los que presentan las personas con angina estable y quiz no tengan gran notoriedad. Si el sujeto tiene una gran zona de isquemia del miocardio o NSTEMI de gran tamao, los signos fsicos pueden incluir diaforesis, piel plida y fra, taquicardia sinusal, tercero o cuarto ruido cardiaco (o ambos), estertores en las bases pulmonares y a veces hipotensin, signos que recuerdan los de un gran infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST. Trazos electrocardiogrficos En la angina inestable, en 30 a 50% de los pacientes se observan depresin del segmento ST, elevacin transitoria del mismo segmento, inversin de la onda T o las dos alteraciones simultneamente, segn la gravedad del cuadro inicial. En sujetos con el cuadro clnico de angina inestable, un elemento importante que anticipa resultados adversos es la presencia de una nueva desviacin del segmento ST, aun cuando es slo de 0.05 mV.

Indicadores biolgicos cardiacos. Los pacientes con angina inestable que tienen mayores niveles de indicadores biolgicos de necrosis como creatincinasa (creatine kinase, CK), MB y troponina (un indicador mucho ms especfico de necrosis del miocardio) estn expuestos a mayor riesgo de muerte o de recurrenciamdel infarto del miocardio. Los niveles altos de estos indicadores son los que permiten diferenciar a sujetos con NSTEMI, de los que tienen angina inestable.

EVALUACIN DIAGNSTICA El diagnstico de esta entidad se corrobora en 20 a 25% de dichos enfermos. La primera medida para valorar a pacientes con posible UA/NSTEMI es definir la posibilidad de que la arteriopata coronaria sea la causa de los sntomas iniciales. Entre los factores vinculados con una alta posibilidad de ACS, los antecedentes clnicos tpicos de molestias isqumicas, el antecedente de arteriopata coronaria definida por angiografa, haber sufrido un infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, cambios nuevos en los trazos electrocardiogrficos (ECG), o elevacin de los indicadores biolgicos cardiacos. Entre los factores vinculados a un grado intermedio de posibilidad de ACS en pacientes con el cuadro clnico de esta afeccin, estn tener ms de 70 aos, ser varn, tener diabetes mellitus, mostrar enfermedad identificada de tipo cerebrovascular o arterial perifrica, y antiguas anormalidades en el electrocardiograma. Estrategias diagnsticas. Se cuenta con cuatro instrumentos diagnsticos importantes en el servicio de urgencias, que se utilizan para confirmar la presencia de UA/NSTEMI: 1. la anamnesis, 2. los trazos ECG, 3. los indicadores cardiacos 4. una prueba de esfuerzo. Los objetivos buscados son: 1) identificar o descartar infarto del miocardio (por empleo de indicadores cardiacos 2) valorar la isquemia en reposo (dolor retroesternal en reposo, ECG seriado o continuo, 3) evaluar en busca de arteriopata coronaria notable (por pruebas de esfuerzo como factor de estimulacin). La evaluacin de los pacientes en tal situacin incluye la monitorizacin clnica, es decir, la vigilancia seriada para identificar molestias isqumicas repetitivas, la obtencin seriada de ECG y la medicin de indicadores cardiacos que se realiza en forma tpica con una primera medicin (basal) y repeticiones a las 4 a 6 h y 12 h despus de la atencin inicial al enfermo. Si se identifican nuevos incrementos del nivel de indicadores cardiacos (actualmente CK-MB y troponina) o cambios ECG, se hospitalizar al enfermo. Si el paciente permanece sin dolor y los indicadores son negativos, se podr practicar una prueba de esfuerzo.