CAPÍTULO 18 - Trastornos de La Cabeza y El Cuello

Universidad
Tecnologica, UNITEC
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Schwartz. Principios de Cirugía, 11e
CAPÍTULO 18: Trastornos de la cabeza y el cuello
Antoine Eskander; Stephen Y. Kang; Michael S. Harris; Bradley A. Otto; Oliver Adunka; Randal S. Weber; Theodoros N. Teknos
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. Uno de los trastornos benignos de cabeza y cuello más común incluye la enfermedad inflamatoria de los senos paranasales que puede
presentarse como rinosinusitis aguda o crónica.
2. La adenoamigdalitis aguda es una causa importante de morbilidad en los niños y la adenoamigdalectomía puede mejorar significativamente los
síntomas tanto de los trastornos respiratorios durante el sueño como de los síntomas durante las infecciones agudas.
3. El carcinoma de células escamosas comprende >90% de todas las patologías malignas del revestimiento de la mucosa del tracto aerodigestivo
superior.
4. El protocolo de tratamiento ideal para estos cánceres varía de acuerdo a la localización, la etapa, la comorbilidad del paciente y la
preferencia/experiencia del centro. La enfermedad en etapa temprana se trata con una sola modalidad y la enfermedad en etapa tardía se trata
con múltiples modalidades en forma de cirugía primaria con radioterapia adyuvante o quimiorradioterapia concurrente primaria.
5. La reconstrucción con colgajo libre de defectos de la cabeza y el cuello es esencial para ayudar a mejorar la calidad de vida informada por el
paciente y restablecer la forma y la función.
ANATOMÍA Y FUNCIÓN COMPLEJA

La anatomía de la cabeza y el cuello es compleja debido a la proximidad de estructuras vitales, como las estructuras de sostén o esqueleto, los nervios
y las arterias. Funcionalmente, estas estructuras proporcionan la mayoría de los sentidos humanos: visión, gusto, olfato y audición. Aún más
fundamental, el tracto aerodigestivo superior es crítico para la respiración, el habla y la deglución. La otorrinolaringología —la cirugía de cabeza y
cuello — es el campo que trata principalmente los trastornos de la cabeza y el cuello; sin embargo, se requiere un enfoque multidisciplinario para
lograr resultados óptimos. El equipo multidisciplinario puede incluir audiología, patología del habla y lenguaje, alergia/inmunología, neurología,
neurocirugía, radiación y oncología médica. El objetivo de este capítulo es proporcionar una descripción general de las enfermedades más comunes
que se presentan y tratan el otorrinolaringólogo y el cirujano de cabeza y cuello. Revisa condiciones benignas, traumatismos, tumores malignos,
reconstrucción, traqueotomía y rehabilitación.
CONDICIONES BENIGNAS DE LA CABEZA Y EL CUELLO

Otología
Infeccioso
Los procesos infecciosos del oído pueden considerarse por su ubicación (oído externo, medio o interno), su evolución temporal (aguda o crónica) y la
presencia de complicaciones. El oído externo o pabellón auricular consiste en un marco cartilaginoso, pericondrio y una capa de piel relativamente
delgada. Las erisipelas (fuego de San Antonio) o el impétigo son causas de infección del oído externo que afectan a la dermis o hipodermis de la
aurícula, por lo regular causada por Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus, respectivamente, que se puede encontrar de forma
postraumática o relacionada con la perforación de la oreja. El tratamiento es la terapia antibiótica oral dirigida a estos organismos. La historia y las
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características clínicas, como la presencia de ampollas y costra dorada, distinguen a la erisipela y al impétigo de otras entidades benignas que 1 / 88
causan
S. Weber; Theodoros N. Teknos
eritema y edema de la aurícula, como la policondritis recurrente, que suele ser difusa, limitada al lóbulo y sensible a los esteroides.
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La otitis externa aguda, a menudo denominada “oreja de nadador”, denota una infección de la piel del canal auditivo externo.1 Por lo general, la
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Los procesos infecciosos del oído pueden considerarse por su ubicación (oído externo, medio o interno), su evolución temporal (aguda o crónica) y la
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presencia de complicaciones. El oído externo o pabellón auricular consiste en un marco cartilaginoso, pericondrio y una capa de piel relativamente
delgada. Las erisipelas (fuego de San Antonio) o el impétigo son causas de infección del oído externo que afectan a la dermis o hipodermis de la
aurícula, por lo regular causada por Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus, respectivamente, que se puede encontrar de forma
postraumática o relacionada con la perforación de la oreja. El tratamiento es la terapia antibiótica oral dirigida a estos organismos. La historia y las
características clínicas, como la presencia de ampollas y costra dorada, distinguen a la erisipela y al impétigo de otras entidades benignas que causan
eritema y edema de la aurícula, como la policondritis recurrente, que suele ser difusa, limitada al lóbulo y sensible a los esteroides.
La otitis externa aguda, a menudo denominada “oreja de nadador”, denota una infección de la piel del canal auditivo externo.1 Por lo general, la
patología es provocada por la humedad que persiste dentro del meato, que conduce a la maceración de la piel y el prurito. El traumatismo posterior en
la piel del canal al rascarse (es decir, la instrumentación con un hisopo o una uña) erosiona la barrera normalmente protectora de la piel/cerumen. El
uso de audífonos y condiciones dermatológicas comórbidas, como el eccema u otras formas de dermatitis, también pueden servir como factores
predisponentes. El ambiente dentro del conducto auditivo externo ya es oscuro, tibio y húmedo, por lo que es ideal para la rápida proliferación
microbiana. El organismo causal más común es la Pseudomonas aeruginosa, aunque también pueden estar implicadas otras bacterias y hongos. Los
síntomas y signos de otitis externa incluyen prurito durante las fases iniciales y dolor con una inflamación marcada de los tejidos blandos del canal a
medida que avanza la infección. El tratamiento consiste en la eliminación de residuos bajo otomicroscopia y la aplicación de antimicrobianos
ototópicos apropiados, como la neomicina/polimixina o gotas para el oído que contengan quinolona. El componente esteroide de estas gotas (p. ej.,
hidrocortisona o dexametasona) atenúa la inflamación y, como resultado, disminuye el dolor a menudo intenso asociado con esta infección. En casos
de edema marcado del canal auditivo, se requiere el uso de una mecha para facilitar la administración medial ototópica en el canal auditivo. Las
infecciones por hongos pueden requerir la adición de ácido acético a 2% para restablecer el equilibrio del pH premórbido. Los pacientes con otitis
externa también deben recibir instrucciones para mantener el oído seco. Los antibióticos sistémicos se reservan para las personas con infecciones
graves, diabéticos e inmunosupresión.
La otitis externa maligna, una infección necrotizante fulminante de los tejidos blandos del conducto auditivo externo combinada con la osteomielitis
del hueso temporal, es una forma de otitis externa potencialmente mortal que se observa con mayor frecuencia en pacientes ancianos con diabetes
mellitus dependiente de insulina o inmunodeficiencia.2,3 El hallazgo físico clásico es el tejido de granulación a lo largo del piso del canal auditivo
externo cerca de la unión cartilaginosa ósea. Los síntomas incluyen otalgia persistente durante más de 1 mes y otorrea purulenta. Se solicita una
biopsia para excluir la malignidad. La tomografía computarizada (CT, computed tomography) y la resonancia magnética (MRI, magnetic resonance
imaging) definen la extensión de la enfermedad. Las exploraciones con tecnecio-99m son útiles para medir la extensión de la participación ósea en la
enfermedad temprana. Las exploraciones con galio-67 son valiosas para controlar la enfermedad durante el curso del tratamiento y determinar la
duración de la terapia con antibióticos. Estos pacientes requieren terapia médica agresiva que incluya antibióticos ototópicos e intravenosos dirigidos
a Pseudomonas. Otras bacterias gramnegativas y hongos están ocasionalmente implicadas, lo que requiere una terapia dirigida al cultivo. Los
pacientes que no responden al tratamiento médico requieren desbridamiento quirúrgico. Esta afección puede progresar a la participación de la base
del cráneo adyacente y los tejidos blandos, la meningitis, el absceso cerebral y la muerte.
La otitis media aguda (AOM, acute otitis media) generalmente implica una infección bacteriana del oído medio.4 Este diagnóstico representa 25% de
las prescripciones de antibióticos pediátricos y es la infección bacteriana más común en la infancia. La mayoría de los casos ocurre antes de los 2 años
de edad y son secundarios a la inmadurez de la trompa de Eustaquio. Entre los factores contribuyentes bien reconocidos se incluyen la infección viral
del tracto respiratorio superior y la asistencia a la guardería, así como las afecciones craneofaciales que afectan la función de la trompa de Eustaquio,
como el paladar hendido.
Es importante distinguir entre otitis media aguda y otitis media con derrame (OME, otitis media with effusion). El último denota la acumulación de
fluido seroso no infectado dentro del espacio del oído medio. En niños que no se consideran ya “en riesgo” de dificultades de desarrollo, la OME
generalmente se observa para la resolución durante un periodo de 3 meses.5 Las pruebas de audición apropiadas para la edad deben realizarse
cuando la OME persiste durante ≥3 meses o en cualquier momento cuando hay demora en el lenguaje, problemas de aprendizaje, o se sospecha una
pérdida auditiva significativa. En ausencia de estos factores, el niño con OME debe reexaminarse a intervalos de 3 a 6 meses hasta que el derrame ya no
esté presente o hasta que se identifique una pérdida auditiva significativa o se sospechen anomalías estructurales del tímpano o del oído medio.
Cuando existen problemas de audición, del habla o estructurales, se indica una miringotomía con colocación de una sonda de timpanostomía.
Los signos y síntomas de otitis media infecciosa que aparecen durante <3 semanas denotan AOM. En esta fase, la otalgia y la fiebre son los síntomas
más comunes y el examen físico revela una membrana timpánica opaca y abultada (fig. 18–1). Si el proceso dura de 3 a 8 semanas, se considera
subagudo. La otitis media crónica, que dura más de 8 semanas, suele ser el resultado de una otitis media aguda no resuelta. Los organismos
responsables más comunes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.
Figura 18–1.
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Otitis media aguda.
Los signos y síntomas de otitis media infecciosa que aparecen durante <3 semanas denotan AOM. En esta fase, la otalgia y la fiebre son los síntomas
más comunes y el examen físico revela una membrana timpánica opaca y abultada (fig. 18–1). Si el proceso dura de 3Universidad Tecnologica, UNITEC
a 8 semanas, se considera
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subagudo. La otitis media crónica, que dura más de 8 semanas, suele ser el resultado de una otitis media aguda no resuelta. Los organismos
responsables más comunes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.
Figura 18–1.
Otitis media aguda.
Para minimizar la resistencia a los antibióticos y evitar las complicaciones de la terapia antimicrobiana, como la reacción alérgica y la diarrea, se han
establecido pautas para el tratamiento de la AOM.6,7 El dolor asociado con la AOM debe reconocerse y tratarse con analgésicos orales. En niños
mayores de 6 meses que de otra manera no se consideran de “alto riesgo” de complicaciones (p. ej., inmunocomprometidos, implantes cocleares
previos, anomalías del desarrollo del oído interno) con síntomas compatibles con AOM unilateral sin otorrea, se ofrece un periodo inicial de
observación. Si el médico y la familia seleccionan la observación inicial, debe establecerse un mecanismo para reexaminar en 48 a 72 horas para
valorar la mejoría clínica. Cuando no se cumplen estos criterios, o si no se observa una mejoría clínica dentro de las 48 a 72 horas, se inician los
antibióticos orales. El tratamiento de primera línea consiste en dosis altas de amoxicilina o amoxicilina-clavulanato, para la cobertura de
betalactamasa. La otitis media crónica se trata con frecuencia con miringotomía y colocación de la sonda (fig. 18–2). Este tratamiento está indicado
para los episodios agudos frecuentes y en el contexto de la COME, como se explicó anteriormente. El propósito de este procedimiento es eliminar el
derrame y proporcionar una vía para la ventilación del oído medio. Aún son posibles los episodios de AOM después de la colocación de la sonda. Los
tubos de miringotomía, sin embargo, permiten prevenir la dolorosa distensión de la membrana timpánica, el riesgo de perforación y otras
complicaciones, y permiten el suministro de ototópicos en el espacio del oído medio, en la mayoría de los casos evitando la necesidad de una terapia
antibiótica sistémica.
Figura 18–2.
Miringotomía y sonda.
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antibiótica sistémica.
Figura 18–2.
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Miringotomía y sonda.
La perforación espontánea de la membrana timpánica durante la otitis media aguda permite el drenaje del líquido purulento y la ventilación del oído
medio y con frecuencia produce una resolución inmediata del dolor intenso. En la mayoría de los casos, estas perforaciones se curarán
espontáneamente después de que la infección se haya resuelto.8 La otitis media crónica, sin embargo, puede estar asociada con perforaciones de la
membrana timpánica que no cicatrizan. Los pacientes pueden tener otorrea persistente, que se trata con gotas tópicas. Las preparaciones que
contienen aminoglucósidos se evitan porque esta clase de medicamentos son tóxicos para el oído interno. Las soluciones que contienen alcohol o
ácido acético pueden ser irritantes o cáusticas para el oído medio y también se evitan al colocar una perforación. La perforación que no cicatriza
requiere un cierre quirúrgico (timpanoplastia) después del tratamiento médico de cualquier infección aguda residual.
Los cambios inflamatorios crónicos de la otitis media se entrecruzan y comparten factores etiológicos comunes con el colesteatoma. El colesteatoma
es un quiste epidermoide del oído medio y/o cavidad mastoidea que se desarrolla como resultado de la disfunción de la trompa de Eustaquio. Si bien
existen varias teorías con respecto a las causas de colesteatoma, la mayoría de los mismos surge del epitelio escamoso que se introduce en el oído
medio a través de la retracción de elementos escamosos de la membrana timpánica.9 El epitelio escamoso también puede migrar hacia el oído medio a
través de una perforación. La mastoiditis crónica que falla en el tratamiento médico o se asocia con colesteatoma se trata con mastoidectomía. La
inflamación crónica y la destrucción de las estructuras del oído medio por enzimas osteolíticas de la matriz de colesteatoma también pueden estar
asociadas con la erosión de la cadena osicular, que puede reconstruirse con diversas prótesis o técnicas de reemplazo osicular autólogas.
Las complicaciones de la otitis media con o sin colesteatoma se pueden agrupar en dos categorías: intratemporal (otológica) e intracraneal.10
Afortunadamente, las complicaciones son poco frecuentes en la era de los antibióticos, pero una significativa resistencia a estos requiere una mayor
conciencia de estas condiciones. Las complicaciones intratemporales incluyen mastoiditis coalescente aguda, petrositis, parálisis del nervio facial y
laberintitis. En la mastoiditis coalescente aguda, la destrucción de las laminillas óseas por un proceso purulento agudo produce dolor intenso, fiebre y
tumefacción detrás de la oreja. Las celdillas aéreas mastoideas se unen en un espacio común lleno de pus. La infección mastoidea también se puede
diseminar al vértice petroso, causando dolor retroorbitario y parálisis del sexto par craneal. Estos diagnósticos se confirman mediante tomografía
computarizada. La parálisis del nervio facial también puede ocurrir como consecuencia de un proceso inflamatorio agudo en el oído medio o
mastoides.11
Las complicaciones intratemporales de la otitis media se tratan mediante la colocación de una sonda de miringotomía además de los antibióticos por
vía intravenosa apropiados. En la mastoiditis y petrositis coalescentes agudas, la mastoidectomía también se realiza según sea necesario para drenar
los focos purulentos. La laberintitis se refiere a la inflamación del oído interno. La mayoría de los casos son idiopáticos o secundarios a infecciones
virales del espacio endolinfático. El paciente experimenta vértigo junto con hipoacusia neurosensorial, y los síntomas pueden estar latentes durante
varias semanas. La laberintitis asociada con la infección del oído medio puede ser serosa o supurativa. En el primer caso, los productos bacterianos
y/o mediadores inflamatorios trasudan al oído interno a través de la membrana de la ventana redonda, estableciendo un proceso inflamatorio en el
mismo. La recuperación total es eventualmente posible después de que el oído medio sea tratado de forma adecuada.
Sin embargo, la laberintitis supurativa es una condición mucho más tóxica en la cual la infección bacteriana purulenta aguda se extiende hacia el oído
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interno y causa una destrucción marcada de las células ciliares sensoriales y las neuronas del ganglio del octavo par craneal. Esta condición puede ser
un presagio para la meningitis y debe tratarse rápidamente. El objetivo del tratamiento de la infección del oído interno, que ocurre de forma
secundaria a la infección del oído medio, es “esterilizar” el espacio del oído medio con antibióticos y la colocación de una sonda de miringotomía.
los focos purulentos. La laberintitis se refiere a la inflamación del oído interno. La mayoría de los casos son idiopáticos o secundarios a infecciones
virales del espacio endolinfático. El paciente experimenta vértigo junto con hipoacusia neurosensorial, y los síntomas pueden estar latentes durante
varias semanas. La laberintitis asociada con la infección del oído medio puede ser serosa o supurativa. En el primer Access Provided by:
caso, los productos bacterianos
y/o mediadores inflamatorios trasudan al oído interno a través de la membrana de la ventana redonda, estableciendo un proceso inflamatorio en el
mismo. La recuperación total es eventualmente posible después de que el oído medio sea tratado de forma adecuada.
Sin embargo, la laberintitis supurativa es una condición mucho más tóxica en la cual la infección bacteriana purulenta aguda se extiende hacia el oído
interno y causa una destrucción marcada de las células ciliares sensoriales y las neuronas del ganglio del octavo par craneal. Esta condición puede ser
un presagio para la meningitis y debe tratarse rápidamente. El objetivo del tratamiento de la infección del oído interno, que ocurre de forma
secundaria a la infección del oído medio, es “esterilizar” el espacio del oído medio con antibióticos y la colocación de una sonda de miringotomía.
La complicación intracraneal más común de la otitis media es la meningitis. La meningitis otológica en niños se asocia más comúnmente con una
infección por H. influenzae tipo B. Otras complicaciones intracraneales incluyen absceso epidural, subdural, cerebral, hidrocefalia otítica y
tromboflebitis del seno sigmoideo. En estos casos, la fuente otogénica debe tratarse urgentemente con antibióticos y colocación de una sonda de
miringotomía. La mastoidectomía y la consulta neuroquirúrgica pueden ser necesarias.
Trastornos del nervio facial
La parálisis de Bell es la etiología más común de la debilidad/parálisis del nervio facial y es clínicamente distinta de la que se presenta como una
complicación de la otitis media en la que el examen otológico es normal.12 La parálisis de Bell es rápida, unilateral e, históricamente, considerada
idiopática. Ahora se acepta, sin embargo, que la mayoría de estos casos representa una neuropatía viral causada por el herpes simple. Es fundamental
que los médicos distingan la parálisis de Bell de otras causas de debilidad/parálisis facial. Se sugieren diagnósticos alternativos por
debilidad/parálisis que surgen gradualmente (en lugar de <72 horas), es bilateral, está acompañada por otros déficits neurológicos, o no muestra
alguna recuperación dentro de 2 a 3 semanas y recuperación completa a los 3 a 4 meses. El tratamiento incluye esteroides orales más terapia antiviral
(es decir, valaciclovir). La recuperación completa es la norma, pero no ocurre universalmente, y los casos seleccionados pueden beneficiarse de la
descompresión quirúrgica del nervio dentro de su conducto óseo. Se han utilizado pruebas electrofisiológicas para identificar a aquellos pacientes en
los que podría estar indicada la cirugía.13 El procedimiento implica la descompresión del nervio a través de la exposición en la fosa mastoidea y la fosa
craneal media.
El virus de la varicela zóster también puede causar parálisis del nervio facial cuando el virus se reactiva por latencia en el nervio. Esta condición,
conocida como síndrome de Ramsay-Hunt, se caracteriza por una otalgia intensa seguida de la erupción de vesículas del oído externo y el paladar
blando. El tratamiento es similar a la parálisis de Bell, pero la recuperación completa sólo se observa en cerca de dos tercios de los casos.
Las lesiones traumáticas del nervio facial pueden ocurrir como consecuencia de un traumatismo accidental o una lesión quirúrgica. El trauma del
nervio facial iatrogénico ocurre con mayor frecuencia durante la mastoidectomía, más comúnmente en el segmento vertical del nervio.14 En este
contexto, es imperativo el conocimiento detallado de la anatomía del nervio facial y el uso complementario de los sistemas de monitoreo de la
integridad del nervio. Cuando el nervio facial se lesiona durante un procedimiento quirúrgico, se explora. Las lesiones en >50% del diámetro neural
del nervio facial se tratan con reanastomosis primaria o se reconstruyen con el uso de un injerto de nervio. La recuperación completa de la función
nerviosa es infrecuente en estos casos.
Lesiones del canal auditivo interno y ángulo cerebelopontino
La lesión más común que afecta el canal auditivo interno (IAC, internal auditory canal) y el ángulo cerebelopontino (CPA, cerebellopontine angle) es el
schwannoma vestibular (anteriormente denominado “neuroma acústico”). Las lesiones menos frecuentes del IAC y el CPA incluyen meningioma y
tumores epidermoides. Los schwannomas vestibulares son tumores benignos que comprenden de 60 a 92% de todas las lesiones de CPA y de 6 a 10%
de los tumores intracraneales. Demuestran una tasa de crecimiento promedio de 1 a 2 mm por año.15 Los schwannomas vestibulares son por lo
regular unilaterales y esporádicos; los tumores bilaterales son el sello distintivo de la neurofibromatosis tipo 2 (NF2, neurofibromatosis type 2), una
condición autosómica dominante relacionada con la mutación de un gen supresor de tumores mapeado en el cromosoma 22. Los síntomas de
presentación más comunes del schwannoma vestibular son la pérdida auditiva neurosensorial asimétrica y los déficits de percepción del habla, a
menudo desproporcionados con el grado de pérdida auditiva indicado por la audiometría. El tinnitus unilateral también se reporta con frecuencia.
Puede haber desequilibrio o, con menos frecuencia, vértigo episódico. La debilidad o parálisis del nervio facial es rara. Los tumores más grandes
pueden presentar entumecimiento facial y pérdida del reflejo de la córnea por compresión del nervio trigémino. Las lesiones muy grandes pueden
provocar compresión del tronco cerebral, hidrocefalia obstructiva y muerte.
El realce con gadolinio en la MRI ponderada en T1 es el estándar de oro para el diagnóstico y detecta incluso tumores muy pequeños (fig. 18–3). El
arsenal convencional para el schwannoma vestibular incluye la observación, la resección microquirúrgica y la radiación estereotáctica.16 El
tratamiento de los pacientes con schwannomas vestibulares implica sopesar una multitud de variables particulares del tumor (ubicación, tamaño,
patrón de crecimiento), el paciente (edad, estado general de salud, deseos individuales) y la interacción entre el tumor y el paciente (síntomas que
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presentan actualmente, síntomas
S. Weber; Theodoros N. Teknos que probablemente se desarrollen con la progresión de la lesión, grado de audición residual). Para los pacientes
que tienen audición que aún pueden beneficiarse de la amplificación acústica con un audífono, se puede ofrecer un enfoque retrosigmoideo o de fosa
media, según la ubicación del tumor, el tamaño, la preferencia del paciente y la experiencia del proveedor. Para los pacientes sin audición útil antes de
pueden presentar entumecimiento facial y pérdida del reflejo de la córnea por compresión del nervio trigémino. Las lesiones muy grandes pueden
provocar compresión del tronco cerebral, hidrocefalia obstructiva y muerte.
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El realce con gadolinio en la MRI ponderada en T1 es el estándar de oro para el diagnóstico y detecta incluso tumores muy pequeños (fig. 18–3). El
arsenal convencional para el schwannoma vestibular incluye la observación, la resección microquirúrgica y la radiación estereotáctica.16 El
tratamiento de los pacientes con schwannomas vestibulares implica sopesar una multitud de variables particulares del tumor (ubicación, tamaño,
patrón de crecimiento), el paciente (edad, estado general de salud, deseos individuales) y la interacción entre el tumor y el paciente (síntomas que se
presentan actualmente, síntomas que probablemente se desarrollen con la progresión de la lesión, grado de audición residual). Para los pacientes
que tienen audición que aún pueden beneficiarse de la amplificación acústica con un audífono, se puede ofrecer un enfoque retrosigmoideo o de fosa
media, según la ubicación del tumor, el tamaño, la preferencia del paciente y la experiencia del proveedor. Para los pacientes sin audición útil antes de
la operación, se ofrece con más frecuencia un abordaje translaberíntico.
Figura 18–3.
A . Imagen de resonancia magnética (MRI) axial T1 después del contraste que muestra un tumor del ángulo cerebelopontino izquierdo con realce de
gadolinio ávido. Se observa una mínima afectación del canal auditivo interno. B . MRI T2 axial que muestra un tumor del ángulo cerebelopontino
izquierdo con una hendidura del líquido cefalorraquídeo entre el tumor y el tronco encefálico/cerebelo. C . La MRI axial con T1 posterior al contraste
muestra un tumor del ángulo cerebelopontino izquierdo con realce de gadolinio ávido. La lesión se limita al conducto auditivo interno con una
participación mínima del ángulo cerebelopontino. D . Fono intraoperatorio durante la resección microquirúrgica mediante abordaje translaberíntico.
La flecha negra indica el nervio coclear.
Enfermedad inflamatoria de los senos paranasales
Rinosinusitis
La rinosinusitis se define como la inflamación sintomática de la cavidad nasal y los senos paranasales. Se prefiere la rinosinusitis a la sinusitis
porque la sinusitis casi siempre se acompaña de inflamación de la mucosa nasal contigua. La rinosinusitis es una carga importante para la salud, que
afecta a casi 12% de la población.17 La rinosinusitis es el quinto diagnóstico más común responsable de la prescripción de antibióticos y representa
más de 20% de todos los antibióticos recetados a adultos. La rinosinusitis puede clasificarse en general según la duración de la sintomatología. Los
síntomas que duran <4 semanas pueden clasificarse como rinosinusitis aguda (ARS, acute rhinosinusitis), mientras que los síntomas que duran >12
semanas pueden clasificarse como rinosinusitis crónica (CRS, chronic rhinosinusitis). La rinosinusitis que dura entre 4 y 12 semanas se ha definido
históricamente como “subaguda”, aunque la guía de práctica clínica actual publicada por la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología-
Cirugía de Cabeza y Cuello no distingue a la rinosinusitis en este marco de tiempo, y señala que este grupo probablemente representa un cruce de
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síntomas de una de las otras dos subclases. Por tanto, la decisión sobre cómo manejar este grupo de pacientes debe ser individualizada.18 Debido a
que las afecciones comunes, como la migraña atípica, el reflujo laringofaríngeo y la rinitis alérgica con frecuencia imitan a la rinosinusitis, el
diagnóstico de la rinosinusitis se basa no sólo en criterios sintomáticos sino también en evaluación objetiva con imágenes y/o endoscopia.
porque la sinusitis casi siempre se acompaña de inflamación de la mucosa nasal contigua. La rinosinusitis es una carga importante para la salud, que
afecta a casi 12% de la población.17 La rinosinusitis es el quinto diagnóstico más común responsable de la prescripción de antibióticos y representa
más de 20% de todos los antibióticos recetados a adultos. La rinosinusitis puede clasificarse en general según la duración de la sintomatología. Los
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síntomas que duran <4 semanas pueden clasificarse como rinosinusitis aguda (ARS, acute rhinosinusitis), mientras que los síntomas que duran >12
semanas pueden clasificarse como rinosinusitis crónica (CRS, chronic rhinosinusitis). La rinosinusitis que dura entre 4 y 12 semanas se ha definido
históricamente como “subaguda”, aunque la guía de práctica clínica actual publicada por la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología-
Cirugía de Cabeza y Cuello no distingue a la rinosinusitis en este marco de tiempo, y señala que este grupo probablemente representa un cruce de
síntomas de una de las otras dos subclases. Por tanto, la decisión sobre cómo manejar este grupo de pacientes debe ser individualizada.18 Debido a
que las afecciones comunes, como la migraña atípica, el reflujo laringofaríngeo y la rinitis alérgica con frecuencia imitan a la rinosinusitis, el
diagnóstico de la rinosinusitis se basa no sólo en criterios sintomáticos sino también en evaluación objetiva con imágenes y/o endoscopia.
Rinosinusitis aguda
La rinosinusitis aguda ocurre con más frecuencia en el contexto de una infección viral del tracto respiratorio superior (URI, upper respiratory tract
infection). Aunque se cree que la rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS, acute bacterial rhinosinusitis) generalmente sigue a una URI viral, se ha
estimado que sólo hasta 2% de las URI virales conduce a ABRS.19 Los virus más comunes involucrados en la ARS incluyen el rinovirus, el virus de la
influenza y el virus de la parainfluenza. No se sabe si la URI viral precede o sólo ocurre junto con ABRS. Independientemente, la infección viral conduce
a edema de la mucosa con obstrucción del ostium sinusal, estasis de moco, hipoxia tisular, disfunción ciliar y daño epitelial, lo que puede mejorar la
adherencia bacteriana.20 Se deben investigar otras afecciones que pueden contribuir a la ABRS, especialmente en el contexto de recidiva de la ABRS.
Tales condiciones incluyen cuerpo extraño, aspergiloma del seno (con infección secundaria bacteriana) y enfermedad dental periapical (figs. 18–4 y
18–5).
Figura 18–4.
A . Absceso periapical derecho (flecha) que conduce a rinosinusitis bacteriana aguda. B . Exploración de seguimiento de los mismos pacientes después
de la administración de antibióticos que demuestran la resolución de los cambios inflamatorios de los senos paranasales. La terapia dirigida
posteriormente al diente agresor evitará los síntomas recurrentes.
Figura 18–5.
Tomografía computarizada que muestra una aspergiloma del seno maxilar derecho, caracterizada por una opacificación heterogénea del seno.
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Figura 18–5.
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Tomografía computarizada que muestra una aspergiloma del seno maxilar derecho, caracterizada por una opacificación heterogénea del seno.
Los criterios sintomáticos utilizados para definir ABRS incluyen hasta 4 semanas de drenaje purulento nasal acompañado de obstrucción nasal, dolor
facial con presión y plenitud, o ambos.18 Otros factores históricos que pueden predecir el desarrollo de ABRS incluyen la persistencia de los síntomas
después de 10 días, o el empeoramiento de los síntomas, después de la mejoría inicial, dentro de los 10 días (“doble empeoramiento”). Aunque el
examen de cabeza y cuello puede identificar secreciones purulentas con drenaje anterior o posterior, la utilización de un endoscopio rígido puede
mejorar la sensibilidad diagnóstica y también puede facilitar la adquisición de cultivos (fig. 18–6).
Figura 18–6.
La endoscopia nasal se realiza comúnmente en el entorno clínico para ayudar en el diagnóstico y tratamiento de la rinosinusitis.
El manejo de la ABRS depende en gran medida de los antibióticos, ya sean dirigidos por cultivo o elegidos empíricamente para cubrir los aislamientos
más comunes de ABRS, incluidos S. pneumoniae, H. influenza y M. catarrhalis. La ABRS nosocomial involucra más comúnmente P. aeruginosa o S.
aureus. El S. aureus resistente a la meticilina (MRSA, methicillin-resistant S aureus) se ha aislado con mayor frecuencia.20 Otros tratamientos incluyen
descongestionantes tópicos y sistémicos, aerosol de solución salina nasal, esteroides nasales tópicos y esteroides orales en casos seleccionados. En el
contexto agudo, la cirugía se reserva para percances o complicaciones pendientes, que pueden incluir la extensión al ojo (celulitis o absceso orbital) o
el espacio intracraneal (meningitis o absceso intracraneal).
Rinosinusitis crónica
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La rinosinusitis crónica (CRS, chronic rhinosinusitis) se caracteriza por una inflamación sintomática de la nariz y senos paranasales que dura más de
12 semanas. La CRS se ha clasificado clínicamente en dos grupos principales: aquellos con CRS con pólipos nasales (CRSwNP, CRS with nasal polyps)
tienden a exhibir un perfil inflamatorio sesgado Th2, y aquellos con CRS sin pólipos nasales (CRSsNP, CRS without nasal polyps) tienden a exhibir un
aureus. El S. aureus resistente a la meticilina (MRSA, methicillin-resistant S aureus) se ha aislado con mayor frecuencia. 20 Otros tratamientos incluyen
descongestionantes tópicos y sistémicos, aerosol de solución salina nasal, esteroides nasales tópicos y esteroides orales en casos seleccionados. En el
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contexto agudo, la cirugía se reserva para percances o complicaciones pendientes, que pueden incluir la extensión al ojo (celulitis o absceso orbital) o
el espacio intracraneal (meningitis o absceso intracraneal).
Rinosinusitis crónica
La rinosinusitis crónica (CRS, chronic rhinosinusitis) se caracteriza por una inflamación sintomática de la nariz y senos paranasales que dura más de
12 semanas. La CRS se ha clasificado clínicamente en dos grupos principales: aquellos con CRS con pólipos nasales (CRSwNP, CRS with nasal polyps)
tienden a exhibir un perfil inflamatorio sesgado Th2, y aquellos con CRS sin pólipos nasales (CRSsNP, CRS without nasal polyps) tienden a exhibir un
perfil sesgado Th1. Aunque la etiología de la CRS no está clara y el desarrollo de los subtipos clínicos puede ser distinto, existe una superposición
significativa no sólo en las manifestaciones fisiológicas sino también en la sintomatología. Por tanto, las cavidades de los senos paranasales de los
pacientes con ambos subtipos de CRS tienden a mostrar edema de la mucosa, obstrucción ostial, disfunción ciliar y un entorno inflamatorio
abominable.
Dos de los siguientes criterios sintomáticos deben estar presentes para diagnosticar la CRS: drenaje nasal purulento, obstrucción nasal, congestión y
dolor facial a la compresión y disminución del sentido del olfato. Estos pacientes también pueden experimentar una exacerbación aguda,
generalmente representada por una escalada de síntomas. Con frecuencia, esto se debe a una infección bacteriana. Sin embargo, los pacientes con
exacerbación aguda de CRS pueden distinguirse de los pacientes con rinosinusitis bacteriana aguda recurrente (cuatro o más episodios de ABRS por
año) a través de una comparación de referencia: los pacientes con CRS son sintomáticos, incluso cuando están en la línea de base, mientras que los
pacientes con sinusitis bacteriana aguda recurrente son normales al inicio del estudio. Al igual que con la ARS, el diagnóstico de CRS requiere una
confirmación objetiva mediante endoscopia nasal, tomografías computarizadas o, con menos frecuencia, resonancia magnética.
La endoscopia nasal es un elemento crítico del diagnóstico de CRS. Las anomalías que pueden confirmar el diagnóstico de CRS incluyen
Moco purulento en el meato medio o región etmoidal anterior.
Edema en el meato medio o región etmoidal.
Pólipos en la cavidad nasal o meato medio.
Además de establecer el diagnóstico, la endoscopia nasal puede ser valiosa en la selección de antibióticos al facilitar la adquisición de cultivos
específicos. Además, la polipectomía simple o la inyección de esteroides se puede realizar bajo anestesia tópica en el contexto clínico adecuado.
La imagen también es una herramienta clínica importante en el diagnóstico de CRS. En general, la CT es la modalidad de elección para el diagnóstico y
el manejo de la CRS. Los criterios diagnósticos habituales incluyen engrosamiento de la mucosa, opacificación sinusal y remodelación ósea (erosión o
hiperostosis). Sin embargo, debe subrayarse que la CT no es el estándar de oro positivo porque muchos pacientes asintomáticos demostrarán
hallazgos en una CT sinusal, y muchos pacientes con presunta sinusitis tendrán hallazgos negativos.19 La CT tiene un excelente valor predictivo
negativo cuando se realiza en el marco de los síntomas activos. Por tanto, si un paciente se queja de síntomas similares a la rinosinusitis, pero no tiene
hallazgos físicos (endoscópicos) específicos y la exploración es negativa, se deben buscar otros diagnósticos (p. ej., rinitis alérgica, cefalea por
migraña, cefaleas tensionales y reflujo laringofaríngeo). Esto ha llevado a la utilidad de la CT en el punto de atención (POC-CT, point-of-care CT) que se
puede realizar en el consultorio del médico. La POC-CT utiliza tecnología de haz cónico,21 que adquiere el equivalente >100 cortes axiales en
aproximadamente 1 minuto con una resolución efectiva de 0.3 mm o menos. El equipo ocupa una sala de 8′ × 10′ y, por tanto, puede acomodarse en
casi cualquier entorno del consultorio (fig. 18–7). Quizás lo más importante, la dosis de radiación incluso para el protocolo más sofisticado es de 0.17
mSv, que es <10% la dosis de una CT de cabeza convencional y equivalente a aproximadamente 20 días de radiación subyacente. Un defecto teórico de
esta tecnología es que no permite la obtención de imágenes de tejidos blandos. Esto rara vez es una preocupación en la evaluación de los senos
paranasales, ya que esto se realiza típicamente en ventanas óseas. Los datos adquiridos se formatean inmediatamente en reconstrucciones
triplanares (axiales, sagitales, coronales) y también son compatibles con los dispositivos utilizados para la navegación estereotáctica intraoperatoria,
que se pueden usar para confirmar las relaciones entre el proceso de la enfermedad, la pared orbital medial y la base del cráneo durante la cirugía
(figs. 18–8 y 18–9).
Figura 18–7.
Sistema de tomografía computarizada en el punto de atención. Todos los componentes pueden ajustarse en una sala de 8′ × 10′ en un entorno de
consulta externa.
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Figura 18–7.
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Sistema de tomografía computarizada en el punto de atención. Todos los componentes pueden ajustarse en una sala de 8′ × 10′ en un entorno de
consulta externa.
Figura 18–8.
Imágenes en tres planos que revelan la proximidad a estructuras críticas como la pared orbital y la base del cráneo. Esto se puede usar para el
diagnóstico de opacificación sinusal, así como para la navegación intraoperatoria estereotáctica, donde la vista del endoscopio (parte inferior
derecha) se puede correlacionar radiológicamente con la ubicación en los tres planos cardinales. Este caso refleja la sinusitis fúngica alérgica clásica
en la que los senos opacificados están llenos de material blanquecino heterogéneo en imágenes de tomografía computarizada. Los pólipos en la
cavidad etmoidal se ven en la imagen del endoscopio.
Figura 18–9.
Aspergiloma en seno esfenoidal. El seno se ha abierto y muestra material semejante al queso durante esta vista endoscópica intraoperatoria (parte
inferior derecha). La imagen estereotácticamente confirma la ubicación dentro del seno esfenoidal radiológicamente en los planos cardinales.
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Figura 18–9.
Aspergiloma en seno esfenoidal. El seno se ha abierto y muestra material semejante al queso durante esta vista endoscópica intraoperatoria (parte
inferior derecha). La imagen estereotácticamente confirma la ubicación dentro del seno esfenoidal radiológicamente en los planos cardinales.
El tratamiento médico de la CRS depende en gran medida de la terapia intranasal tópica. Las razones de esto radican no sólo en la efectividad
establecida, sino también en la tolerabilidad y la seguridad —la naturaleza crónica de la CRS generalmente se presta a la administración necesaria de
medicamentos a largo plazo, a pesar de otras medidas, como la cirugía—. La irrigación nasal y los esteroides nasales tópicos son comunes en el
manejo de CRSwNP y CRSsNP. Los esteroides orales han demostrado efectividad en pacientes con CRSwNP, aunque el papel en CRSsNP es menos
claro. Aunque los otorrinolaringólogos utilizan antibióticos en el tratamiento de la CRS, las indicaciones y las prácticas de administración no son
uniformes. El tratamiento con antibióticos orales administrados por un periodo corto (<4 semanas) generalmente es útil en el tratamiento de la
exacerbación aguda relacionada con la infección bacteriana. La utilización a largo plazo de antibióticos puede ser necesaria en el contexto de una
infección crónica u osteomielitis. Además, la administración de macrólidos a largo plazo puede utilizarse para efectos antiinflamatorios en el entorno
clínico apropiado.
En la mayoría de los casos, los pacientes que consideran la cirugía endoscópica de los senos paranasales (ESS, endoscopic sinus surgery) para la CRS
deben tener una sintomatología residual significativa a pesar del tratamiento médico. Sin embargo, actualmente no existe un consenso con respecto a
lo que constituye un curso “máximo” de tratamiento médico. Cabe señalar que, a menos que exista una sospecha de neoplasia o una complicación
próxima de la rinosinusitis, la decisión de proceder con la cirugía es altamente individualizada. Esto se debe a que la cirugía para la CRS no complicada
es electiva, y los pacientes en los que “falla” el tratamiento médico mostrarán una variabilidad significativa en los síntomas, signos físicos y hallazgos
en la CT. Además, la ESS no es necesariamente curativa; la intención de la ESS es eliminar los síntomas relacionados con la CRS en lugar de curar la
enfermedad subyacente en sí misma.
La cirugía generalmente se realiza de forma endoscópica, donde los objetivos son eliminar los pólipos, agrandar o eliminar el tejido obstructivo que
rodea los orificios sinusales naturales (fig. 18–10) y eliminar el hueso y la mucosa con infección crónica para promover la ventilación y el drenaje de las
cavidades sinusales. Se drenan y cultivan la mucina espesa o el pus de las cavidades. La resolución final del proceso inflamatorio crónico se puede
lograr con una combinación de cirugía meticulosa y tratamiento médico dirigido, aunque el paciente debe entender que la cirugía puede no alterar la
fisiopatología inmunológica subyacente. En los casos en que no se requiere la resección del tejido inflamatorio y los pólipos, las tendencias recientes
también han incluido el uso de globos de tipo angioplastia para dilatar los orificios sinusales. El rol exacto de esta tecnología no está claro, pero
parece ser prometedor en el manejo ambulatorio de pacientes con patología focal u obstructiva limitada.
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Figura 18–10.
A . Vista endoscópica de la cavidad nasal derecha que muestra el proceso uncinado (U), la ampolla etmoidal (EB, ethmoid bulla), el cornete medio (MT,
rodea los orificios sinusales naturales (fig. 18–10) y eliminar el hueso y la mucosa con infección crónica para promover la ventilación y el drenaje de las
cavidades sinusales. Se drenan y cultivan la mucina espesa o el pus de las cavidades. La resolución final del procesoUniversidad Tecnologica, UNITEC
inflamatorio crónico se puede
lograr con una combinación de cirugía meticulosa y tratamiento médico dirigido, aunque el paciente debe entenderAccess Provided by:
que la cirugía puede no alterar la
fisiopatología inmunológica subyacente. En los casos en que no se requiere la resección del tejido inflamatorio y los pólipos, las tendencias recientes
también han incluido el uso de globos de tipo angioplastia para dilatar los orificios sinusales. El rol exacto de esta tecnología no está claro, pero
parece ser prometedor en el manejo ambulatorio de pacientes con patología focal u obstructiva limitada.
Figura 18–10.
A . Vista endoscópica de la cavidad nasal derecha que muestra el proceso uncinado (U), la ampolla etmoidal (EB, ethmoid bulla), el cornete medio (MT,
middle turbinate), el cornete inferior (IT, inferior turbinate) y el tabique nasal (S, nasal septum). B . Vista endoscópica de un microdebridaje que se usa
para ensanchar el ostium del seno maxilar derecho.
Cirugía endoscópica de la base del cráneo
En las últimas tres décadas, el desarrollo y la expansión de los equipos multidisciplinarios de base de cráneo se ha convertido en algo común en
grandes instituciones académicas. Facilitado principalmente por la creciente cooperación entre los otorrinolaringólogos y los neurocirujanos, se han
desarrollado una variedad de enfoques que utilizan el corredor de los senos paranasales para tratar una gran cantidad de procesos patológicos de la
base del cráneo anterior.
Los avances tecnológicos en endoscopia, instrumentación e imágenes también han facilitado el desarrollo de enfoques endonasales endoscópicos
(EEA, endoscopic endonasal approaches), permitiendo a los miembros del equipo trabajar simultáneamente mientras mantienen una visualización
óptima de la anatomía relevante y la libertad de movimiento dentro del corredor. Aunque históricamente el seno esfenoidal ha sido la ruta de acceso
común en el manejo de la patología selar, se han desarrollado una serie de enfoques modulares de complejidad variada que han ampliado el alcance
de los EEA para abordar las lesiones en prácticamente todos los comportamientos de la base del cráneo ventral, desde la crista galli al arco anterior de
C2.22
Uno de los principios clave del EEA es que el corredor de los senos paranasales presenta el camino más prudente y seguro hacia la lesión de interés. En
consecuencia, el EEA se elige por lo regular para las lesiones adyacentes a la base del cráneo, sin la intervención del parénquima cerebral, los nervios
craneales, los vasos principales u otras estructuras anatómicas importantes. Actualmente, los EEA se utilizan para tratar un número significativo de
procesos patológicos que involucran la base del cráneo, que incluyen: fugas de líquido cefalorraquídeo, encefaloceles, meningoceles,
seudomeningoceles, tumores intracraneales benignos (fig. 18–11), tumores benignos o malignos de los senos paranasales y condiciones
inflamatorias o traumáticas que conducen a la compresión en la unión craneovertebral. Aunque los EEA tienden a considerarse “mínimamente
invasivos”, el corredor creado en la cavidad de los senos paranasales, sin embargo, lo suficientemente amplio como para proporcionar la máxima
libertad de movimiento para el componente crítico del caso (es decir, la resección del tumor cerca de las estructuras vitales). Una vez que el
otorrinolaringólogo ha creado el corredor, el neurocirujano se une y utiliza una técnica de dos a tres manos para tratar la lesión de interés y
reconstruir la base del cráneo (fig. 18–12).
Figura 18–11.
Imágenes de resonancia magnética preoperatoria coronal A y sagital B de un gran meningioma de surco olfatorio extirpado mediante abordaje
endonasal endoscópico. Imágenes coronarias posoperatorias C y sagitales D que demuestran la extirpación del tumor. La base del cráneo se puede
reconstruir usando colgajos locales (más comúnmente un colgajo nasoseptal pediculado en la arteria nasal posterior).
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Figura 18–11.
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Imágenes de resonancia magnética preoperatoria coronal A y sagital B de un gran meningioma de surco olfatorio extirpado mediante abordaje
endonasal endoscópico. Imágenes coronarias posoperatorias C y sagitales D que demuestran la extirpación del tumor. La base del cráneo se puede
reconstruir usando colgajos locales (más comúnmente un colgajo nasoseptal pediculado en la arteria nasal posterior).
Figura 18–12.
Dos cirujanos, técnica tres a cuatro manos utilizada en la cirugía endonasal endoscópica.
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Figura 18–12.
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Dos cirujanos, técnica tres a cuatro manos utilizada en la cirugía endonasal endoscópica.
A pesar de la apertura relativamente confinada provista por las fosas nasales, incluso los tumores grandes se pueden extirpar utilizando EEA, aunque
a través de la eliminación por partes. Para los tumores malignos, esto ha requerido un cambio filosófico en el que la resección en bloque de todo el
tumor se reemplaza por la extirpación gradual de la mayor parte del tumor seguida de la resección completa del pedículo con márgenes suficientes.
Los resultados que utilizan los EEA para la resección de tumores malignos, cuando se eligen de manera adecuada, son paralelos a los de los enfoques
abiertos tradicionales. Sin embargo, los EEA no se favorecen sobre los enfoques tradicionales cuando, de lo contrario, deberían violarse los principios
oncológicos.
Enfermedad faríngea y adenotonsilar
El anillo de Waldeyer consiste en las amígdalas palatinas entre los pilares amigdalinos anteriores y posteriores, las amígdalas linguales (tejido linfoide
en la base de la lengua) y la adenoide ubicada en la nasofaringe. Estos cuatro sitios principales del anillo de Waldeyer están conectados por otro tejido
linfoide menor a lo largo de la pared faríngea posterior y lateral que completa el anillo. Todos estos se consideran tejido linfoide asociado a la mucosa
(MALT, mucosa-associated lymphoid tissue). Estos tejidos reaccionan a enfermedades inflamatorias, infecciones, traumas, reflujo ácido y
radioterapia. Incluso los efectos vibratorios de los ronquidos crónicos se han implicado en el desarrollo de la enfermedad adenotonsilar. La
inflamación de estos tejidos puede llevar a un dolor referido a través de los nervios craneales IX y X hasta la garganta y el oído. El tejido
adenoamigdalino no tiene ningún sistema linfático aferente y recibe la presentación del antígeno directamente, con la producción adecuada de
células de memoria. Sin embargo, no hay compromiso inmunológico claro después de la eliminación.
Microbiología y complicaciones
Las infecciones adenoamigdalinas se presentan con tres patrones temporales: agudo, recurrente agudo y crónico. La infección aguda es típicamente
de origen viral, pero la invasión bacteriana secundaria puede iniciar una enfermedad crónica. Los virus no causan infecciones crónicas; sin embargo,
el virus de Epstein-Barr (EBV, Epstein-Barr Virus) puede causar hipertrofia significativa. La infección sistémica por EBV, también conocida como
mononucleosis, puede simular la faringitis bacteriana, pero la progresión de los signos y síntomas demuestra linfadenopatía, esplenomegalia y
hepatitis. Esto se puede diagnosticar mediante análisis de sangre (anticuerpos heterófilos o linfocitos atípicos). Las causas bacterianas más comunes
de la amigdalitis aguda son las especies de estreptococos β-hemolíticos del grupo A (GABHS, group A β-hemolytic streptococcus species) Pagey S. 14 / 88
23
pneumoniae. Si se confirma la GABHS, se justifica un tratamiento con antibióticos en la población pediátrica para disminuir el riesgo (3%) de
desarrollar fiebre reumática. Una prueba positiva para GABHS históricamente significó un frotis de garganta con cultivo y sensibilidad; sin embargo, se
Las infecciones adenoamigdalinas se presentan con tres patrones temporales: agudo, recurrente agudo y crónico. La infección aguda es típicamente
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de origen viral, pero la invasión bacteriana secundaria puede iniciar una enfermedad crónica. Los virus no causan infecciones crónicas; sin embargo,
el virus de Epstein-Barr (EBV, Epstein-Barr Virus) puede causar hipertrofia significativa. La infección sistémica por EBV, también conocida como
mononucleosis, puede simular la faringitis bacteriana, pero la progresión de los signos y síntomas demuestra linfadenopatía, esplenomegalia y
hepatitis. Esto se puede diagnosticar mediante análisis de sangre (anticuerpos heterófilos o linfocitos atípicos). Las causas bacterianas más comunes
de la amigdalitis aguda son las especies de estreptococos β-hemolíticos del grupo A (GABHS, group A β-hemolytic streptococcus species) y S.
pneumoniae.23 Si se confirma la GABHS, se justifica un tratamiento con antibióticos en la población pediátrica para disminuir el riesgo (3%) de
desarrollar fiebre reumática. Una prueba positiva para GABHS históricamente significó un frotis de garganta con cultivo y sensibilidad; sin embargo, se
ha demostrado que los análisis rápidos de antígenos son razonablemente sensibles y específicos (85 y 95%, respectivamente), por lo que reemplazan
ampliamente los cultivos.24 Si el análisis rápido es negativo, entonces se justifica un cultivo. El resto de la bacteriología para la enfermedad
adenoamigdalina es similar a la otitis media y la sinusitis, que incluye H. influenzae y M. catarrhalis. Las infecciones atípicas incluyen Corynebacterium
diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
Las complicaciones de la faringitis por GABHS, típicamente de S. pyogenes, pueden ser sistemáticas e incluyen glomerulonefritis posestreptocócica,
escarlatina y fiebre reumática. El tratamiento con antibióticos no disminuye la incidencia de glomerulonefritis. La escarlatina, causada por toxinas
estreptocócicas transmitidas por la sangre, causa una lengua de fresa y una erupción punteada en el tronco que se propaga de forma distal al tiempo
que evita las palmas y las plantas. El absceso periamigdalino también es una complicación común que se trata en un entorno ambulatorio a través de
un abordaje transoral después de una adecuada topicalización y anestesia local. Las infecciones del espacio profundo del cuello son raras debido a la
faringitis, pero pueden ocurrir por infecciones de las glándulas odontogénicas y salivales. Estas suelen requerir un enfoque transcervical para la
incisión y el drenaje.
Adenoides y adenoidectomía
La adenoiditis aguda generalmente se presenta con rinorrea purulenta, obstrucción nasal y fiebre, y puede asociarse con otitis media, especialmente
en la población pediátrica. La adenoiditis aguda recurrente se define como cuatro o más infecciones agudas en un periodo de 6 meses, pero en un
adulto, esto puede ser difícil de distinguir de la sinusitis aguda recurrente, y la endoscopia con o sin imágenes de los senos puede justificarse para
distinguir entre los dos diagnósticos. La adenoiditis crónica se presenta con secreción nasal persistente, halitosis, congestión crónica y goteo
posnasal. En los niños, la hiperplasia adenoidea obstructiva a menudo requiere una intervención quirúrgica para ayudar a aliviar los síntomas
obstructivos como los ronquidos, la respiración bucal obligada y la voz hiponasal.
El tratamiento de la enfermedad adenoidea es ligeramente diferente al de la enfermedad amigdalina. La infección crónica se puede tratar con
antibióticos, aunque a menudo esto no conduce a una resolución completa de los síntomas. Si el lecho de adenoides aparece hiperplásico en las
imágenes de rayos X laterales o en la endoscopia, una prueba de 2 meses de esteroides nasales puede ser útil. La adenoidectomía está indicada para
infecciones recurrentes y crónicas que han fallado en el manejo conservador. Estas infecciones no se limitan al lecho adenoideo, sino que también
afectan los senos nasales en el medio año. La adenoidectomía con una miringotomía y la colocación de una sonda de ventilación es beneficiosa para la
otitis media recurrente o crónica en los niños porque la adenoide funciona como un reservorio para las bacterias que pueden ingresar al oído medio a
través de la trompa de Eustaquio.25
La adenoidectomía también es el tratamiento quirúrgico de primera línea para los niños con sinusitis crónica, ya que la adenoide puede obstruir la
eliminación mucociliar de las vías sinonasales hacia la coana y, en última instancia, hacia la faringe. Los pacientes con sistemas obstructivos
atribuibles a las adenoides y sospechas de neoplasias benignas o malignas del lecho adenoideo también son candidatos. Sin embargo, el
procedimiento está contraindicado en pacientes con insuficiencia velopalatina (VPI, velopalatine insufficiency) y en pacientes con paladar hendido.
Antes de la adenoidectomía, los pacientes deben ser examinados en busca de una hendidura submucosa, la falta de tejido muscular de la línea media
del paladar blando. Los signos clínicos de esto incluyen una úvula bífida, una porción translúcida de la diástasis muscular del paladar blando (zona
pelúcida) y un paladar duro con muesca palpable.26 Se pueden utilizar varios métodos diferentes para realizar una adenoidectomía: acero frío,
coagulador de succión, microdebridaje y coblación. El recrecimiento de adenoides y las tasas de hemorragia son bajas, y ningún estudio ha podido
demostrar la superioridad de una técnica sobre la otra para cada resultado.27,28 La adenoidectomía no está exenta de complicaciones, más allá de la
VPI y la hemorragia, la halitosis y el recrecimiento del lecho adenoideo (∼1%) son complicaciones comunes. Las complicaciones raras incluyen
tortícolis secundaria a inflamación de la fascia prevertebral, estenosis nasofaríngea y subluxación de la columna cervical, que es más común en
pacientes con síndrome de Down.
Amígdalas y amigdalectomía
Los pacientes con amigdalitis aguda presentan dolor de garganta, fiebre, disfagia y ganglios cervicales sensibles con amígdalas eritematosas o
exudativas. Los Criterios de Centor se usan para identificar la probabilidad de infección bacteriana en pacientes adultos que se quejan de dolor de
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garganta en el servicio de urgencias o en la clínica ambulatoria; se da un punto por cada uno de los siguientes: fiebre, exudado de amígdalas,
linfadenopatía y falta de tos.29,30,31 Una puntuación de 0 a 1 no requiere tratamiento, una puntuación de 2 a 3 garantiza la prueba GABHS y una
puntuación de 4 garantiza el inicio del tratamiento con antibióticos. El tratamiento de primera línea es con penicilina o cefalosporina; sin embargo, en
VPI y la hemorragia, la halitosis y el recrecimiento del lecho adenoideo (∼1%) son complicaciones comunes. Las complicaciones raras incluyen
tortícolis secundaria a inflamación de la fascia prevertebral, estenosis nasofaríngea y subluxación de la columna cervical, que es más común en
pacientes con síndrome de Down. Access Provided by:
Amígdalas y amigdalectomía
Los pacientes con amigdalitis aguda presentan dolor de garganta, fiebre, disfagia y ganglios cervicales sensibles con amígdalas eritematosas o
exudativas. Los Criterios de Centor se usan para identificar la probabilidad de infección bacteriana en pacientes adultos que se quejan de dolor de
garganta en el servicio de urgencias o en la clínica ambulatoria; se da un punto por cada uno de los siguientes: fiebre, exudado de amígdalas,
linfadenopatía y falta de tos.29,30,31 Una puntuación de 0 a 1 no requiere tratamiento, una puntuación de 2 a 3 garantiza la prueba GABHS y una
puntuación de 4 garantiza el inicio del tratamiento con antibióticos. El tratamiento de primera línea es con penicilina o cefalosporina; sin embargo, en
aquellos con alergia, se puede considerar un macrólido. La documentación de las infecciones agudas recurrentes debe incluir una temperatura (>38.3
°C), adenopatía cervical, exudado de amígdalas y una prueba positiva para GABHS. De acuerdo con la guía de práctica clínica de la Academia Americana
de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (AAO-HNS, American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery) sobre la
amigdalectomía en niños, la misma está indicada cuando los niños tienen más de siete episodios documentados por año, cinco episodios por año en
los últimos 2 años, o tres episodios por año en los últimos 3 años.23 La amigdalectomía aún se puede considerar en niños que no cumplen con estos
criterios si tienen múltiples alergias o intolerancias a los antibióticos, tienen antecedentes de absceso peritonsilar después de que se haya resuelto la
inflamación aguda, o PFAPA (fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis [periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis]).
Un absceso peritonsilar es una infección de la glándula salival peritonsilar (glándula de Weber), que se encuentra entre la cápsula de amígdalas y los
músculos de la fosa amigdalina. En casos seleccionados de absceso peritonsilar activo, se requiere una amigdalectomía en el contexto agudo para
tratar la toxicidad sistémica o el compromiso inminente de la vía aérea. Se han descrito múltiples técnicas, que incluyen electrocauterio, disección
aguda, láser y ablación por radiofrecuencia. No hay consenso en cuanto al mejor método.
Trastornos respiratorios durante el sueño y enfermedad adenotonsilar
Los pacientes con trastornos respiratorios durante el sueño (SDB, sleep-disordered breathing) e hipertrofia amigdalina también pueden beneficiarse
de la amigdalectomía si tienen retraso del crecimiento, bajo rendimiento escolar, enuresis o problemas de conducta. Los beneficios pueden
acentuarse en niños con polisomnografía anormal; sin embargo, la DB puede requerir tratamiento adicional después de una amigdalectomía cuando
es multifactorial. La documentación clínica del grado/tamaño de la amígdala se basa en el porcentaje del espacio orofaríngeo transversal medido
entre los pilares de la amígdala anterior: grado 1+ <25%; grado 2+ 25 a 49%; grado 3+ 50 a 74%; grado 4+ ≥75% o más a veces se denomina “amígdalas
que se besan”.32 La amigdalectomía es efectiva para el control de la SDB en 60 a 70% de los pacientes con hipertrofia amigdalina, aunque esto es
mucho más bajo (10–25%) en los niños obesos, y por tanto no es curativo en niños obesos, pero puede sin embargo mejorar algunos de sus síntomas.
En pacientes con síndrome de Down, obesidad, anomalías craneofaciales, trastornos neuromusculares, enfermedad de células falciformes o
mucopolisacaridosis, se debe realizar una polisomnografía (PSG, polysomnography) antes de la amigdalectomía.33 Cuando la necesidad de una
cirugía es incierta o existe una discordancia entre el tamaño de las amígdalas, el examen físico y la gravedad informada de SDB, los médicos deben
abogar por la PSG antes de la amigdalectomía. La amigdalectomía, generalmente con adenoidectomía si las adenoides están agrandadas, a menudo
se realiza de forma ambulatoria a menos que el paciente haya documentado o se sospeche fuertemente de apnea obstructiva del sueño (OSA,
obstructive sleep apnea), tenga <3 años de edad o tenga OSA grave (en niños, un índice apnea/hipopnea ≥10 o más, saturación de oxígeno <80%, o
ambas). Otras razones para el ingreso incluyen un hogar >1 hora desde un hospital, pacientes con anomalías craneofaciales o cualquier otro
problema médico. Existen pruebas sólidas para sugerir la administración rutinaria de una sola dosis intraoperatoria de la dexametasona IV en niños
sometidos a amigdalectomía, aunque no se deben administrar antibióticos o prescribirlos de forma perioperatoria en niños. Las complicaciones de la
amigdalectomía incluyen sangrado perioperatorio (3–5%), obstrucción de las vías respiratorias, muerte y reingreso por disfagia posoperatoria que
lleva a deshidratación.34 Se recomienda que los cirujanos calculen y cuantifiquen sus propias tasas de hemorragia posamigdalectomia primaria y
secundaria cada año.23 Una complicación rara pero grave en pacientes con enfermedad adenotonsilar obstructiva después de la
adenoamigdalectomía es el síndrome de edema pulmonar posobstructivo, que se presenta con una disminución de la saturación de oxígeno y
secreciones orales espumosas y teñidas de sangre. Los pacientes generalmente se recuperan con reintubación, presión positiva, diuresis y atención
de apoyo.
Cirugía multinivel del sueño
La cirugía SDB a menudo es multinivel y no se limita a la enfermedad adenotonsilar. Los pacientes con obstrucción nasal pueden beneficiarse de la
reducción de la septoplastia y la reducción de cornetes, aunque en la población adulta esto se usa más comúnmente para permitir que los pacientes
toleren sus aparatos de OSA. De manera similar, los pacientes con hipertrofia amigdalina lingual significativa y una gran base de la lengua pueden
beneficiarse de una reducción de la base de la lengua, avance de la base de la lengua o geniohioidopexia. Una reducción de la base de la lengua sola
no suele proporcionar suficiente reducción del índice de apnea-hipopnea (30–60%) para la resolución de los síntomas y presenta una alta tasa de
morbilidad.35 En raras ocasiones, se requiere un avance maxilomandibular para abrir el espacio retrolingual. En pacientes con síntomas que ponen en
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peligro la vida (insuficiencia cardiaca derecha/cor pulmonale, saturación de oxígeno <70%, enfermedad cardiopulmonar concomitante) que han
fallado otras medidas, la única “cura” para la OSA es una traqueotomía.
La cirugía SDB a menudo es multinivel y no se limita a la enfermedad adenotonsilar. Los pacientes con obstrucción nasal pueden beneficiarse de la
reducción de la septoplastia y la reducción de cornetes, aunque en la población adulta esto se usa más comúnmenteAccess Provided by:
para permitir que los pacientes
toleren sus aparatos de OSA. De manera similar, los pacientes con hipertrofia amigdalina lingual significativa y una gran base de la lengua pueden
beneficiarse de una reducción de la base de la lengua, avance de la base de la lengua o geniohioidopexia. Una reducción de la base de la lengua sola
no suele proporcionar suficiente reducción del índice de apnea-hipopnea (30–60%) para la resolución de los síntomas y presenta una alta tasa de
morbilidad.35 En raras ocasiones, se requiere un avance maxilomandibular para abrir el espacio retrolingual. En pacientes con síntomas que ponen en
peligro la vida (insuficiencia cardiaca derecha/cor pulmonale, saturación de oxígeno <70%, enfermedad cardiopulmonar concomitante) que han
fallado otras medidas, la única “cura” para la OSA es una traqueotomía.
Otras patologías de la amígdala
La hipertrofia amigdalina unilateral es en su mayoría benigna, pero también puede ser el resultado de Mycobacterium tuberculosis, micobacterium
atípico, hongos o Actinomyces. Con el aumento epidémico en la incidencia de cánceres orofaríngeos, las neoplasias (carcinoma de células escamosas
y linfoma) se presentan cada vez más como asimetría amigdalina.37 El tratamiento de estas lesiones depende de la probabilidad y del tipo de
malignidad en la prueba previa. Si se sospecha de carcinoma de células escamosas, entonces una biopsia sola es suficiente para no afectar la
posibilidad de otras intervenciones quirúrgicas futuras, como la cirugía robótica transoral. Si se sospecha de un linfoma o una patología no maligna, a
menudo se recomienda la amigdalectomía por razones diagnósticas y terapéuticas, y la muestra debe enviarse fresca a patología para una evaluación
del protocolo de linfoma, cultivo de bacterias y hongos y tinción de Gram. La faringitis también se puede observar en afecciones mediadas por el
sistema inmunitario, como eritema multiforme, penfigoide bulloso y pénfigo vulgar.
Condiciones benignas de la laringe
La ronquera es el síntoma de presentación más común en pacientes con una alteración de la voz. Otras quejas incluyen transpiración,
debilidad/hipofonía, afonía y cambios de tono. Los trastornos de la voz afectan a una gran variedad de edades, ocupaciones y estados
socioeconómicos de los pacientes y afectan a ambos sexos por igual. Pueden asociarse con disfagia, sensación de globo, enfermedad por reflujo
laringofaríngeo (LPR, laryngopharyngeal reflux) y, rara vez, obstrucción de las vías respiratorias.37 El tabaquismo puede causar y agravar afecciones
laríngeas benignas preexistentes y plantea la sospecha de malignidad que a menudo requiere una biopsia para excluir este diagnóstico.
Cualquier discusión sobre los trastornos de la laringe debe comenzar con una revisión de la anatomía de las cuerdas vocales (fig. 18–13). Las
verdaderas cuerdas vocales se forman a partir del epitelio escamoso estratificado, debajo del cual se encuentra la lámina propia (en el espacio de
Reinke). Debajo de este se encuentra el ligamento que incluye la lámina propia media y profunda. En la parte inferior de este ligamento se encuentra la
capa muscular que incluye el músculo tiroideo o vocalis. La teoría de la cubierta corporal describe la cubierta móvil libremente (la mucosa y el espacio
de Reinke) sobre el cuerpo más rígido (ligamento vocal y vocalis).38
Figura 18–13.
La vista coronal de la laringe muestra la supraglótica, glótica y subglotis (IZQUIERDA) y las capas de la cuerda vocal verdadera (DERECHA).
Las lesiones de las cuerdas vocales de la membrana han sido notoriamente difíciles de clasificar de manera confiable; sin embargo, el aumento de la
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disponibilidad del examen videoestroboscópico y las definiciones estandarizadas han mejorado la clasificación de estas lesiones.39 Estas lesiones
suelen ser la médula media porque es el sitio del desplazamiento y amplitud lateral máximo. Los nódulos de pliegue vocal suelen ser bilaterales,
bastante simétricos y con deterioro normal o leve de la onda de la mucosa, y casi siempre se resuelven con el tratamiento de la voz. Un pólipo del
de Reinke) sobre el cuerpo más rígido (ligamento vocal y vocalis).38
Figura 18–13.
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La vista coronal de la laringe muestra la supraglótica, glótica y subglotis (IZQUIERDA) y las capas de la cuerda vocal verdadera (DERECHA).
Las lesiones de las cuerdas vocales de la membrana han sido notoriamente difíciles de clasificar de manera confiable; sin embargo, el aumento de la
disponibilidad del examen videoestroboscópico y las definiciones estandarizadas han mejorado la clasificación de estas lesiones.39 Estas lesiones
suelen ser la médula media porque es el sitio del desplazamiento y amplitud lateral máximo. Los nódulos de pliegue vocal suelen ser bilaterales,
bastante simétricos y con deterioro normal o leve de la onda de la mucosa, y casi siempre se resuelven con el tratamiento de la voz. Un pólipo del
pliegue vocal es más a menudo unilateral que bilateral, es exofítico y está asociado con residuos gelatinosos no organizados en el espacio subepitelial.
Estos pueden ser hemorrágicos, como se ve a menudo en los varones como consecuencia de la ruptura capilar dentro de la mucosa por fuerzas de
cizallamiento durante el abuso de la voz. Los pólipos hemorrágicos se ven con más frecuencia en pacientes con anticoagulantes. Estas lesiones
generalmente fallan en las medidas conservadoras (el descanso de la voz, el tratamiento de la voz, el abandono del hábito de fumar y el manejo del
reflujo), por lo general requieren una cirugía microlaríngea para eliminar la lesión y preservar la mucosa normal. El quiste del pliegue vocal es una
lesión encapsulada dentro del espacio subepitelial o del ligamento y se asocia con una reducción de la onda mucosa. Por lo regular, no se resuelve con
el tratamiento de la voz. Estas lesiones requieren cirugía microlaríngea para la extirpación completa del quiste mientras se preserva la mucosa
suprayacente, y esta cirugía se puede realizar con láser de acero frío o dióxido de carbono (CO2). Una masa fibrosa del pliegue vocal es un material
fibroso amorfo dentro del espacio o ligamento subepitelial que a menudo se asocia con una reducción de la onda mucosa, y tampoco se resuelve con
el tratamiento de la voz.
El edema de Reinke se caracteriza por un edema en la lámina propia superficial de la cuerda vocal. Se cree que el edema surge de una lesión en los
capilares que existen en esta capa, con la posterior extravasación de líquido. La etiología es multifactorial: tabaquismo, LPR, hipotiroidismo y mal uso
vocal.40 Esta patología es más común en las mujeres (porque se presenta temprano debido a un cambio profundo en el tono vocal en su voz) y en
grandes fumadores. Los hallazgos del examen físico son típicamente bilaterales. La cirugía por lo regular involucra una microlaringoscopia con la
remoción de los restos gelatinosos en el espacio de Reinke con el recorte del exceso de mucosa. Sin embargo, el abandono del hábito de fumar y la
cirugía no revierten completamente las anomalías estructurales debidas a la presencia de posibles alteraciones estructurales en los fibroblastos
causadas por la toxicidad de los componentes del cigarrillo, lo que produce una producción incontrolada de matriz fibrosa en la lámina propia, lo que
impide una recuperación vocal completa.41
Los granulomas laríngeos suelen aparecer en la parte posterior de la laringe en la mucosa aritenoidea (fig. 18–14). Estas lesiones suelen ser
multifactoriales: aclaramiento crónico de la garganta, fonotrauma, intubación endotraqueal, compresión supraglótica compensatoria por parálisis del
pliegue vocal y LPR.42 La mayoría de estas lesiones (82%) desaparece en 48 semanas con medidas conservadoras como el tratamiento de la voz, el
descanso vocal, esteroides orales, esteroides inhalados y los inhibidores de la bomba de protones.42 La toxina botulínica de los músculos
tiroaritenoides y cricoaritenoides laterales se puede usar como tratamiento de primera línea en los pacientes que prefieren un régimen de reposo de
voz activado químicamente.42 El LPR parece ser el factor contribuyente más importante,42 y cuando el tratamiento médico y conservador y agresiva ha
fallado, se puede indicar una funduplicatura de Nissen. Rara vez se requiere cirugía para los pacientes con granulomas laríngeos porque no aborda la
etiología subyacente y con frecuencia se asocia con recurrencia. No obstante, a veces se requiere la escisión en pacientes con obstrucción de las vías
respiratorias o la sospecha de malignidad. Se requiere una cuidadosa conservación intraoperatoria del pericondrio aritenoideo para ayudar con la
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reepitelización y para reducir el riesgo de recurrencia después de la operación.
Figura 18–14.
pliegue vocal y LPR. La mayoría de estas lesiones (82%) desaparece en 48 semanas con medidas conservadoras como el tratamiento de la voz, el
descanso vocal, esteroides orales, esteroides inhalados y los inhibidores de la bomba de protones.42 La toxina botulínica
de los músculos
tiroaritenoides y cricoaritenoides laterales se puede usar como tratamiento de primera línea en los pacientes que prefieren un régimen de reposo de
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voz activado químicamente.42 El LPR parece ser el factor contribuyente más importante,42 y cuando el tratamiento médico y conservador y agresiva ha
fallado, se puede indicar una funduplicatura de Nissen. Rara vez se requiere cirugía para los pacientes con granulomas laríngeos porque no aborda la
etiología subyacente y con frecuencia se asocia con recurrencia. No obstante, a veces se requiere la escisión en pacientes con obstrucción de las vías
respiratorias o la sospecha de malignidad. Se requiere una cuidadosa conservación intraoperatoria del pericondrio aritenoideo para ayudar con la
reepitelización y para reducir el riesgo de recurrencia después de la operación.
Figura 18–14.
Granuloma laríngeo.
La papilomatosis respiratoria recurrente (RRP, recurrent respiratory papillomatosis) está asociada fisiopatológicamente con el virus del papiloma
humano (HPV, human papillomavirus) dentro de la mucosa del tracto aerodigestivo superior. La glotis y la supraglotis son los dos subsitios
involucrados más comunes. El HPV 6 y 11 son los tipos más implicados; sin embargo, el LPR y el virus del herpes simple (HSV, herpes simplex virus) tipo
2 son factores de riesgo de la RRP de inicio en el adulto.43 El trastorno generalmente se presenta en la primera infancia (RR de inicio en el juvenil;
JoRRP) secundario a la adquisición del HPV durante el parto vaginal; sin embargo, los niños nacidos por cesárea también están en riesgo de contraer
la enfermedad. La JoRRP generalmente se resuelve alrededor de la pubertad, pero puede progresar hasta la edad adulta. La RRP de inicio en la edad
adulta es menos grave y es más probable que incluya subsitios extralaríngeos. No hay cura para la RRP. La escisión quirúrgica se utiliza para mejorar
los síntomas de la voz y las vías respiratorias de manera paliativa. La escisión quirúrgica en la sala de operaciones implica una microlaringoscopia con
el uso del láser (CO2 para una enfermedad voluminosa o KTP para una más superficial) o el uso de un microdebridador. Se ha demostrado que el
microdebridador tiene resultados en la voz superiores en JoRRP; sin embargo, el láser de CO2 es la técnica de ablación operativa más utilizada en
adultos.44 Los avances recientes han hecho posible tratar a un grupo selecto de pacientes adultos con RRP en el consultorio utilizando el láser KTP,
generalmente para aquellos con una menor carga de enfermedad.45 Se utilizan varios tratamientos adyuvantes para aumentar el intervalo
interquirúrgico, incluida la inyección intralesional de cidofovir, indol-3-carbinol oral, metotrexato oral y ácido retinoico. Además de prevenir la RRP en
algunos pacientes, también se ha demostrado que la vacuna contra el HPV aumenta el intervalo interquirúrgico en los pacientes con JoRRP más
agresivas.46,47
La leucoplasia es un parche blanco que se ve en la mucosa y se puede limpiar con un examen físico. Esto se puede observar en cualquier parte del
tracto aerodigestivo superior. En la laringe, esto se distingue típicamente en la superficie superior de las cuerdas vocales verdaderas y puede
representar hiperplasia escamosa, displasia y/o carcinoma con un riesgo asociado de transformación maligna de 1 a 3% en lesiones hiperplásicas y de
10 a 30% en lesiones displásicas. Las lesiones que no son abiertamente sospechosas de malignidad, en particular en pacientes sin un fuerte hábito de
fumar o con un historial alcohólico, pueden tratarse de manera conservadora (hidratación incrementada, eliminación de malos hábitos vocales,
fonotrauma y manejo del LPR) durante 1 mes antes de la reevaluación con laringoscopia con fibra óptica. Cualquier lesión que progrese, persista o
recurra puede tener una microlaringoscopia con escisión completa. De manera similar, debido a que la eritroplasia y la ulceración son más indicativas
de malignidad, estas lesiones también requieren una biopsia por escisión en el quirófano.
La causa más común de la parálisis unilateral de las cuerdas vocales es de origen iatrogénico, después de la cirugía de tiroides, paratiroides,
Page
CAPÍTULO 18: Trastornos de la cabeza y el cuello, Antoine Eskander; Stephen Y. Kang; Michael S. Harris; Bradley A. Otto; Oliver Adunka; Randal carótida,
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S. Weber; Theodoros N. Teknos 48 49
columna vertebral con un abordaje anterior, o estructuras cardiotorácicas. Por tanto, es muy importante que todos los pacientes que se someten a
una cirugía de tiroides reciban una visualización preoperatoria de la laringe, por lo regular en forma nasolaringoscopia de fibra óptica, aunque se
puede usar un examen de espejo indirecto si es posible una visualización adecuada.50 También puede ser necesaria la visualización postiroidectomía
10 a 30% en lesiones displásicas. Las lesiones que no son abiertamente sospechosas de malignidad, en particular en pacientes sin un fuerte hábito de
fumar o con un historial alcohólico, pueden tratarse de manera conservadora (hidratación incrementada, eliminación de malos hábitos vocales,
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fonotrauma y manejo del LPR) durante 1 mes antes de la reevaluación con laringoscopia con fibra óptica. Cualquier lesión que progrese, persista o
recurra puede tener una microlaringoscopia con escisión completa. De manera similar, debido a que la eritroplasia y la ulceración son más indicativas
de malignidad, estas lesiones también requieren una biopsia por escisión en el quirófano.
La causa más común de la parálisis unilateral de las cuerdas vocales es de origen iatrogénico, después de la cirugía de tiroides, paratiroides, carótida,
columna vertebral con un abordaje anterior,48 o estructuras cardiotorácicas.49 Por tanto, es muy importante que todos los pacientes que se someten a
una cirugía de tiroides reciban una visualización preoperatoria de la laringe, por lo regular en forma nasolaringoscopia de fibra óptica, aunque se
puede usar un examen de espejo indirecto si es posible una visualización adecuada.50 También puede ser necesaria la visualización postiroidectomía
para documentar el movimiento normal de las cuerdas vocales. Las causas menos comunes incluyen malignidad de estructuras cerca del nervio
laríngeo recurrente (RLN, recurrent laryngeal nerve) desde el foramen yugular de la base del cráneo hasta el mediastino. En la población pediátrica,
puede haber causas neurológicas, la más común de las cuales es la malformación de Arnold-Chiari.51 En general, la cuerda vocal izquierda es más
comúnmente afectada de manera secundaria al curso más largo del RLN en ese lado. Otras etiologías raras incluyen traumatismo, lesión por
intubación, infecciones atípicas y medicamentos neurotóxicos. En general, los pacientes presentan una voz débil y entrecortada y pueden tener una
aspiración secundaria a una sensación supraglótica disminuida si el nervio vago proximal o el laríngeo superior están afectados. La lesión de RLN
también se asocia con una relajación retardada del músculo cricofaríngeo que puede provocar disfagia y disminución de la sensibilidad en la
hipofaringe, lo que puede causar la acumulación de secreciones. En los niños, el estridor, el llanto débil y el compromiso de las vías respiratorias
pueden ser síntomas de presentación, mientras que en los adultos esto rara vez ocurre a menos que exista una parálisis bilateral de las cuerdas
vocales. Cuando no se identifica una causa obvia después de una historia clínica completa y un examen físico que incluye una nasolaringoscopia con
fibra óptica, se requiere un estudio más completo. Una evaluación no debe incluir la serología autoinmune como una pesquisa porque es de bajo
rendimiento, pero puede implicar si existe una sospecha de trastornos autoinmunes. Las imágenes, en forma de CT, son el pilar del tratamiento y
deben incluir la base del cráneo hasta el mediastino. Las imágenes repetidas son beneficiosas en esta población dentro de un periodo de 2 años
porque muchos pacientes tienen tumores malignos pequeños no diagnosticados como la causa principal de su parálisis, que son demasiado
pequeños para detectarlos en la imagen inicial.52 La electromiografía laríngea puede ayudar a identificar si la parálisis es un resultado de una parálisis
o fijación/dislocación de la articulación cricoaritenoidea. También puede ayudar a pronosticar una parálisis. Esto, sin embargo, rara vez se utiliza en la
práctica. A pesar de un extenso análisis, de 20 a 35% de los casos son idiopáticos.
En la parálisis bilateral de las cuerdas vocales, estas casi siempre están paralizadas en una posición paramediana y producen una alteración de las vías
respiratorias que exige traqueotomía porque dejan una ligera hendidura de abertura glótica. Si la parálisis es permanente, se puede usar una
cordectomía con o sin aritenoidectomía para abrir la vía aérea en un intento de decanular eventualmente al paciente. Sin embargo, esto tiene
implicaciones obvias para la voz con una voz débil y fatigosa. Muchos pacientes con parálisis unilateral compensan cuando el cordón está en la
posición paramediana utilizando la estructura supraglótica y el cordón contralateral por sí mismos o con tratamiento del habla. Sin embargo, en
pacientes con una calidad de vida relacionada con la voz que no es adecuada, se han utilizado cuatro técnicas para tratar quirúrgicamente a los
pacientes con parálisis unilateral de las cuerdas vocales: laringoplastia por inyección, tiroplastia de medialización, aducción aritenoidea y reinervación
laríngea. La laringoplastia por inyección consiste en inyectar un relleno temporal medial a la vocalis en el ligamento de la cuerda vocal membranosa
posterior y media. Esto se puede realizar en la consulta o en la sala de operaciones, según la comodidad del cirujano y las características del paciente.
Los materiales utilizados incluyen compuestos autólogos (grasa, colágeno) o aloplásticos (hidroxiapatita, ácido hialurónico, colágeno humano
micronizado cadavérico). Se recomienda la medialización temprana en pacientes con neoplasias malignas mediastínicas y torácicas porque es seguro
y se ha demostrado que mejora la calidad de vida en un entorno paliativo.53 El teflón es histórico y ya no se usa debido a sus efectos secundarios
granulomatosos en la laringe. Se puede realizar una medialización más permanente utilizando una tiroplastia de medialización, durante la cual se
crea una pequeña ventana en el aspecto inferolateral del cartílago tiroides y se coloca un bloqueo silástico en forma submucosa en la sala de
operaciones con el paciente bajo anestesia neuroléptica, por lo que se pueda mejorar la vocalización y la visualización laringoscópica flexibles de la
laringe (fig. 18–15). En algunos casos, esto no es suficiente como una medialización debido a una gran fisurización glótica posterior, y se requiere una
aducción aritenoidea para proporcionar un mejor cierre de la glotis posterior y la supraglotis con los resultados vocales mejorados subsiguientes.
Este es un procedimiento técnicamente desafiante que rara vez se requiere, pero en pacientes seleccionados se asocia con mejoras significativas en la
voz.
Figura 18–15.
Tallada a mano de bloque silástico para tiroplastia.
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voz.
Figura 18–15.
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Tallada a mano de bloque silástico para tiroplastia.
Por último, también se puede realizar una reinervación laríngea, generalmente con el asa cervical que suministra la función motora a los músculos de
la banda. Este es el mejor enfoque en pacientes que han tenido un nervio laríngeo recurrente cortado durante un procedimiento de cuello
mediastínico central o superior porque está en el campo.54 Varios estudios indican resultados favorables; sin embargo, no se han demostrado
diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en función de los resultados perceptivos, acústicos, de calidad de vida y laringoscópicos.55
Lesiones vasculares
Las lesiones vasculares se pueden clasificar en dos grupos: hemangiomas y malformaciones vasculares.56
Hemangiomas
Los hemangiomas son la lesión vascular más común presente en la infancia y la niñez temprana. Los hemangiomas infantiles se presentan
principalmente en las primeras semanas de vida. Inicialmente proliferan (2 semanas a 1 año), y luego comienzan a involucrarse (1–7 años) hasta que
se han involucrado por completo, dejando al niño con piel redundante, cicatriz o una lesión grasa. Los niños con hemangiomas infantiles grandes se
benefician de exámenes neurológicos regulares y MRI para descartar el síndrome de PHACES (malformaciones de la fosa posterior, hemangiomas,
lesiones arteriales, anomalías cardiacas/coartación aórtica, anomalías oculares [Posterior fossa malformations, Hemangiomas, Arterial lesions,
Cardiac abnormalities/aortic coarctation, Eye abnormalities]). Sólo 10% de estas lesiones requiere una intervención temprana debido a la
discapacidad visual o al tragar, o al compromiso de la vía aérea. La intervención temprana puede incluir el tratamiento médico, como los esteroides
sistémicos, los esteroides intralesionales, el interferón α-2a intralesional o el tratamiento de fotocoagulación, y el manejo quirúrgico, incluida la
escisión con láser de CO2/microdebridación y traqueotomía.
Los esteroides sistémicos ayudan con las lesiones de proliferación rápida hasta que el niño alcanza aproximadamente 1 año de edad; sin Page
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embargo, se
asocia con retraso del crecimiento y supresión inmune. El interferón α-2a intralesional se ha abandonado en gran parte debido a que se trata de una
inyección subcutánea diaria y se asocia con importantes efectos secundarios neurológicos, como la diplejía espástica. El tratamiento de
benefician de exámenes neurológicos regulares y MRI para descartar el síndrome de PHACES (malformaciones de la fosa posterior, hemangiomas,
lesiones arteriales, anomalías cardiacas/coartación aórtica, anomalías oculares [Posterior fossa malformations, Hemangiomas, Arterial lesions,
Cardiac abnormalities/aortic coarctation, Eye abnormalities]). Sólo 10% de estas lesiones requiere una intervenciónAccess Provided by:
temprana debido a la
discapacidad visual o al tragar, o al compromiso de la vía aérea. La intervención temprana puede incluir el tratamiento médico, como los esteroides
sistémicos, los esteroides intralesionales, el interferón α-2a intralesional o el tratamiento de fotocoagulación, y el manejo quirúrgico, incluida la
escisión con láser de CO2/microdebridación y traqueotomía.
Los esteroides sistémicos ayudan con las lesiones de proliferación rápida hasta que el niño alcanza aproximadamente 1 año de edad; sin embargo, se
asocia con retraso del crecimiento y supresión inmune. El interferón α-2a intralesional se ha abandonado en gran parte debido a que se trata de una
inyección subcutánea diaria y se asocia con importantes efectos secundarios neurológicos, como la diplejía espástica. El tratamiento de
fotocoagulación con láser de colorante pulsado bombeado con lámpara de flash (FPDL, flashlamp-pumped pulsed-dye laser), el láser de potasio
fosfato de titanilo (KTP, potassium titanyl phosphate) o el láser de neodimio itrio-aluminio granate (Nd:YAG, neodymium yttrium-aluminum garnet) se
repite cada 4 a 6 semanas hasta que la lesión desaparece. Un ensayo aleatorio demostró recientemente que el propranolol fue efectivo a una dosis de
3 mg/kg por día durante 5 meses en el tratamiento del hemangioma infantil con un perfil de efectos secundarios muy aceptable y bajo.57 Otros grupos
han tenido éxito al interrumpir el uso del propranolol al año de edad con excelentes resultados.58 Para los pacientes que no requieren una
intervención temprana, la lesión se observa cada 3 meses para la involución después de que finaliza la fase proliferativa. Se considera la cirugía si la
regresión no se ha producido antes de los 5 años de edad porque es menos probable que el resultado estético sea satisfactorio.
Los hemangiomas congénitos difieren de los hemangiomas infantiles en que alcanzan su tamaño máximo al nacer y no tienen una fase proliferativa.
Hay dos subtipos: la involución rápida (RICH), que generalmente desaparece al cumplir la edad de 1 año con una apariencia grasa mínima en la
resolución, y la no involucionante (NICH). El procedimiento es similar a los hemangiomas infantiles, con la excepción de que el tratamiento médico no
suele ser necesario.
Malformaciones vasculares
Las malformaciones vasculares, en contraste con el hemangioma infantil, siempre están presentes al nacer, aunque pueden no ser evidentes durante
algunos meses. Si bien no tienen una fase proliferativa, crecen con el paciente, tienen brotes de crecimiento hormonal y no involucran.59 Las
malformaciones vasculares se pueden clasificar como de flujo bajo (capilar, venoso, linfático y mixto), que comprenden aproximadamente dos tercios
de todas las malformaciones vasculares, o de alto flujo (arteria y arteriovenosa).
Las malformaciones capilares surgen del plexo superficial cutáneo y están formadas por vénulas capilares y poscapilares con un aspecto macular-
papular rosado, rojo o púrpura. Las malformaciones venosas surgen de canales vasculares dilatados revestidos por endotelio normal; por tanto, son
suaves, compresibles y no pulsátiles. Si son superficiales, aumentarán de tamaño con maniobra de Valsalva o posicionamiento dependiente. Pueden
crecer repentinamente con trauma o en asociación con cambios hormonales. Las malformaciones linfáticas suelen presentarse al nacer y la mayoría
(90%) se identifica a los 2 años de edad. Pueden ser macroquísticas (>2 cm), microquísticas (≤2 cm) o una combinación. Se encuentran más
comúnmente en la cabeza y el cuello, particularmente en el cuello, y en el examen físico son blandas y pastosas con piel superpuesta normal. Las
lesiones infrahioideas tienden a ser macroquísticas, bien circunscritas y discretas, y pueden extirparse totalmente, mientras que las lesiones
suprahioideas suelen ser microquísticas, infiltrativas y la escisión suele ser incompleta. En MRI, se observa la mejor modalidad de imagen para esta
malformación, una masa septada con señal de baja intensidad en T1 y señal de alta intensidad en T2. Crecen lentamente con el paciente, pero pueden
tener un aumento de tamaño repentino con hemorragia o infección. En raras ocasiones, causan compromiso de las vías respiratorias, dificultades de
alimentación y falta de crecimiento.
El tratamiento de las malformaciones vasculares se basa en la profundidad, el tamaño y el patrón de crecimiento. Las malformaciones capilares se
tratan típicamente con el láser de colorante pulsado (585 nm). Las lesiones venosas pueden tratarse con el láser KTP (532 nm) o con el láser Nd:YAG (1
064 nm), la escleroterapia y, en casos seleccionados, es posible la extirpación quirúrgica completa.
Las malformaciones arteriovenosas son raras, pero por lo regular requieren escisión quirúrgica con márgenes negativos a menudo después de la
embolización. Las malformaciones linfáticas suelen tratarse, al menos en parte, con escisión quirúrgica, aunque esto es menos exitoso para las
lesiones microquísticas. El OK-432 es un liofilizado de baja virulencia de S. pyogenes cultivados en penicilina. Se usa como agente de escleroterapia
para las malformaciones linfáticas y tiene una tasa de respuesta de 94% en las lesiones macroquísticas, de 63% en las lesiones mixtas
macromicroquísticas y ninguna respuesta en las lesiones microquísticas.60
TRAUMA DE LA CABEZA Y EL CUELLO

Tejido blando
El traumatismo de tejidos blandos de la cabeza y el cuello se maneja con los mismos principios quirúrgicos generales que cualquier otro subsitio
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corporal con algunas particularidades. La mayoría de las laceraciones puede cerrarse primariamente si no hay pérdida de tejido blando; incluso
algunos tejidos blandos desvitalizados deben preservarse debido al excelente suministro de sangre al tejido de la cabeza y el cuello que le permite
recuperarse a un ritmo mayor. Por tanto, generalmente se requiere debridamiento mínimo. Se requiere irrigación completa para remover cuerpos
macromicroquísticas y ninguna respuesta en las lesiones microquísticas.
TRAUMA DE LA CABEZA Y EL CUELLO Access Provided by:
Tejido blando
El traumatismo de tejidos blandos de la cabeza y el cuello se maneja con los mismos principios quirúrgicos generales que cualquier otro subsitio
corporal con algunas particularidades. La mayoría de las laceraciones puede cerrarse primariamente si no hay pérdida de tejido blando; incluso
algunos tejidos blandos desvitalizados deben preservarse debido al excelente suministro de sangre al tejido de la cabeza y el cuello que le permite
recuperarse a un ritmo mayor. Por tanto, generalmente se requiere debridamiento mínimo. Se requiere irrigación completa para remover cuerpos
extraños y limpiar el tejido. A esto le sigue un cuidadoso cierre en capas.
En la cara, las capas profundas generalmente se cierran con un Vicryl/Polysorb 3-0 o 4-0 después de una cantidad mínima de debilitamiento, y el
Prolene o Nylon interrumpido 5-0 o 6-0 se usa para la piel. Estas suturas se retiran a los 5 días sobre la cara. Los antibióticos se reservan para las
laceraciones completa de la mucosa, las heridas contaminadas, las lesiones por mordeduras y cuando se realiza el cierre tardío (>72 horas). El
antibiótico elegido debe cubrir S. aureus. Se instruye a los pacientes para que eviten la luz solar, ya que esto puede causar algunas anomalías
pigmentarias en la línea de sutura a medida que sana y madura durante el primer año.
Las laceraciones de los párpados se cierran en capas con una cuidadosa reaproximación de la orbicular de los párpados como una capa separada.
Otra capa importante para volver a aproximarse por separado es la línea gris (margen conjuntival) para evitar el desajuste de altura o la muesca de los
párpados. Las lesiones de los labios siguen el mismo principio con un cierre de tres capas que involucra al orbicular de los labios, que es la capa de
resistencia, seguido de una reaproximación cuidadosa del borde bermellón para evitar una deformidad escalonada (fig. 18–16). Por supuesto,
también se puede requerir el cierre de la capa mucosa para los defectos completos. En raras ocasiones, se requieren colgajos o injertos
locorregionales para el cierre cuando falta más de un cuarto del ancho del párpado o un tercio del ancho del labio. El hematoma auricular se trata con
incisión y drenaje rápidos seguidos de una técnica de refuerzo; prendas dentales colocadas en posición anterior y posterior aseguradas con suturas
completas.
Figura 18–16.
La aproximación del borde bermellón es el paso clave en la reparación de las laceraciones de los labios.
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completas.
Figura 18–16.
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La aproximación del borde bermellón es el paso clave en la reparación de las laceraciones de los labios.
Estos deben permanecer en su lugar durante al menos 4 días para prevenir tanto la reacumulación del hematoma como una deformidad en el oído de
la coliflor. Las laceraciones auriculares por lo general se cierran principalmente con suturas pericondriales para preservar el precario suministro de
sangre del cartílago seguido de un cierre primario de la piel, asegurándose de cubrir el cartílago para prevenir la condritis. Dado el rico suministro
vascular a la cara y el cuello, muchos componentes de los tejidos blandos que parecen desvitalizados sobrevivirán, y por tanto se requiere un
desbridamiento mínimo del tejido desvitalizado.
Las laceraciones faciales que resultan en una lesión del nervio facial no se exploran si son anteriores a una línea vertical caída desde el canto lateral ya
que hay una excelente inervación colateral en la cara media anterior. Posterior a esta línea el nervio debe repararse, sobre todo si es posible utilizando
una sutura de monofilamento de 8-0 a 10-0 para aproximar el epineuro bajo el microscopio operatorio. Si la reaproximación primaria no es posible
debido a la falta de un segmento, se pueden realizar injertos de nervio de cable utilizando el nervio sural o el auricular mayor. Si la rama bucal está
lesionada, esto genera sospechas con respecto a la lesión del conducto parotídeo, que se encuentra a lo largo de una línea imaginaria trazada desde el
trago hasta el labio superior de la línea media. El conducto debe repararse sobre stent de calibre 22 o marsupializarse en la cavidad bucal.
Fracturas faciales
La fractura facial más común involucra a la mandíbula. La figura 18–17 muestra los sitios más comunes de fractura, que incluyen el cóndilo (36%), el
cuerpo (35%) y el ángulo (20%). En la mayoría de los casos, más de un sitio está involucrado debido a fuerzas recíprocas. Las fuerzas vectoriales de los
músculos de la masticación, verticales del masetero y horizontales de los músculos pterigoideos, pueden hacer que una fractura sea favorable o
desfavorable según el ángulo de la línea de fractura. Después de realizar un historial y realizar un examen físico, las imágenes se realizan en forma de
Panorex o una CT. Cuando se puede lograr una reducción cerrada, los pacientes se colocan en fijación maxilomandibular (MMF, maxillomandibular
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fixation ) con barras de arco aplicadas a través del cableado circundental, y estos se dejan en su lugar durante 4 a 6 semanas, según los factores del
paciente y la ubicación de la fractura. En pacientes de edad avanzada, esto se mantiene durante 6 a 8 semanas. En niños y pacientes con fracturas
condilares sólo se requieren de 2 a 3 semanas, y esto es importante para prevenir la anquilosis condilar. Durante este tiempo, los pacientes reciben
Fracturas faciales
La fractura facial más común involucra a la mandíbula. La figura 18–17 muestra los sitios más comunes de fractura, que incluyen el cóndilo (36%), el
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cuerpo (35%) y el ángulo (20%). En la mayoría de los casos, más de un sitio está involucrado debido a fuerzas recíprocas. Las fuerzas vectoriales de los
músculos de la masticación, verticales del masetero y horizontales de los músculos pterigoideos, pueden hacer que una fractura sea favorable o
desfavorable según el ángulo de la línea de fractura. Después de realizar un historial y realizar un examen físico, las imágenes se realizan en forma de
Panorex o una CT. Cuando se puede lograr una reducción cerrada, los pacientes se colocan en fijación maxilomandibular (MMF, maxillomandibular
fixation) con barras de arco aplicadas a través del cableado circundental, y estos se dejan en su lugar durante 4 a 6 semanas, según los factores del
paciente y la ubicación de la fractura. En pacientes de edad avanzada, esto se mantiene durante 6 a 8 semanas. En niños y pacientes con fracturas
condilares sólo se requieren de 2 a 3 semanas, y esto es importante para prevenir la anquilosis condilar. Durante este tiempo, los pacientes reciben
una dieta líquida y se les proporciona cortador de alambre en caso de aspiración o emergencia de la vía aérea. La reducción y fijación abiertas están
indicadas en pacientes con fracturas abiertas, conminutas, desplazadas o desfavorables. En estos pacientes, la MMF suele ser sólo temporal con una
dieta blanda que comienza casi inmediatamente en el contexto posoperatorio. Debido a que la MMF es temporal con una fijación rígida, se realiza por
lo regular mediante la técnica de fijación de 4 puntos, donde el maxilar y la mandíbula se mantienen en oclusión mediante cables unidos a los tornillos
corticales intraorales, con dos tornillos por encima y por debajo de la línea oclusal anterior. Esto es un beneficio de la reducción abierta y la fijación
interna porque la MMF prolongada se asocia con enfermedades dentales y gingivales, así como con una pérdida de peso significativa y malnutrición,
durante el periodo de fijación. Después de la fijación, la fractura se expone, más comúnmente desde un abordaje transcervical en comparación con
uno transoral. Se debe tener cuidado de no lesionar la rama mandibular marginal del nervio facial durante esta exposición. Se utiliza una placa
mandibular rígida, que bloquea y soporta la carga. En pacientes edéntulos, la determinación de la oclusión basal es de menor importancia porque las
prótesis se pueden remodelar una vez que se completa la curación.
Figura 18–17.
Sitios de fracturas comunes de la mandíbula.
Las fracturas de la mitad de la cara rara vez se aíslan e incluyen múltiples subsitios. Sin embargo, las fracturas aisladas del cigomático generalmente se
desplazan en la parte inferior y medial con la ruptura de las líneas de sutura entre los huesos temporal, frontal y maxilar y el cigoma. Si hay múltiples
fracturas de cigoma o si el arco cigomático está significativamente desplazado, se requiere una incisión coronal para realizar la reducción y la fijación.
Sin embargo, si se trata de una fractura depresiva aislada, se puede lograr una reducción de Gilles inferior (transoralmente) o superior (a lo largo del
músculo temporal). La fisiopatología de las fracturas orbitales por estallido es a) hidráulica por el aumento de la presión intraocular o b) pandeo por
conducción directa del hueso. Esto requiere intervención quirúrgica si hay un defecto >2 cm2 o >50% del piso con hernia.61 Una prueba de inducción
forzada, en la que la unión muscular del oblicuo inferior se sujeta con un fórceps y se manipula para determinar la movilidad ocular pasiva se realiza
para asegurar que no hay atrapamiento del recto inferior. Si hay atrapamiento, esto también resultaría en diplopía con la mirada hacia arriba. Las
fracturas por ruptura que demuestran un atrapamiento significativo o enoftalmos se tratan mediante exploración orbital y refuerzo del suelo con
malla de titanio, hidroxiapatita o injertos de hueso calvarial escindido. A veces, también se puede usar el hueso maxilar anterior que se ha fracturado y
se accede en el proceso de reparación de otras fracturas.62
Hay tres patrones clásicos de fracturas de cara media más extensas: Le Fort I, II y III. Sin embargo, las fracturas rara vez siguen este patrón exacto, y los
dos lados de la cara pueden tener diferentes fracturas de Le Fort. No obstante, una comprensión completa de los refuerzos de la cara media Pagees25 / 88
fundamental para comprender estas fracturas (fig. 18–18). Hay tres refuerzos verticales: el nasofrontal-maxilar, el frontocigomaticomaxilar, y
pterigomaxilar. Existen cinco refuerzos horizontales: el hueso frontal, los huesos nasales, el alvéolo superior, los arcos cigomáticos y la región
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para asegurar que no hay atrapamiento del recto inferior. Si hay atrapamiento, esto también resultaría en diplopía con la mirada hacia arriba. Las
fracturas por ruptura que demuestran un atrapamiento significativo o enoftalmos se tratan mediante exploración orbital y refuerzo del suelo con
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malla de titanio, hidroxiapatita o injertos de hueso calvarial escindido. A veces, también se puede usar el hueso maxilar anterior que se ha fracturado y
se accede en el proceso de reparación de otras fracturas.62
Hay tres patrones clásicos de fracturas de cara media más extensas: Le Fort I, II y III. Sin embargo, las fracturas rara vez siguen este patrón exacto, y los
dos lados de la cara pueden tener diferentes fracturas de Le Fort. No obstante, una comprensión completa de los refuerzos de la cara media es
fundamental para comprender estas fracturas (fig. 18–18). Hay tres refuerzos verticales: el nasofrontal-maxilar, el frontocigomaticomaxilar, y
pterigomaxilar. Existen cinco refuerzos horizontales: el hueso frontal, los huesos nasales, el alvéolo superior, los arcos cigomáticos y la región
infraorbitaria.63 Los signos de fracturas de cara media incluyen hemorragia subconjuntival, signos/síntomas oculares, mala oclusión, asimetría facial,
hipoestesia de cara media (V2), hematoma, y un complejo maxilar móvil. Las fracturas de alvéolos maxilares transversales sobre los dientes son
fracturas de Le Fort I, que pueden resultar en un paladar duro móvil. Cuando esta fractura se extiende hacia arriba para incluir el refuerzo nasofrontal,
la pared orbital medial, e incluso tan alta como el borde infraorbital y la articulación cigomaticomaxilar lateralmente, se considera un Le Fort II. La
movilidad incluye el paladar, el dorso nasal, que está separado de la cara superior, y el aspecto inferomedial del borde orbital. Cuando la fractura
altera la línea de sutura frontocigomaticomaxilar, frontomaxilar y frontonasal, existe disyunción craneofacial, una fractura de Le Fort III. Cabe destacar
que todas las fracturas de Le Fort afectan a las placas pterigoideas posteriormente (fig. 18–19).
Figura 18–18.
Principales contrafuertes de la cara media.
Figura 18–19.
Patrones clásicos de fractura de Le Fort.
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Figura 18–19.
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Patrones clásicos de fractura de Le Fort.
Fracturas de huesos temporales
Las fracturas de huesos temporales ocurren en aproximadamente una quinta parte de las fracturas de cráneo. Las fracturas óseas temporales se
clasificaron previamente como longitudinales o transversales que describían la trayectoria a lo largo del hueso temporal de la línea de fractura, pero
esto se ha reemplazado en gran medida por la reducción de la cápsula ótica más relevante o la clasificación que implica que la mayoría de las fracturas
sean oblicuas.64 La reducción de la cápsula ótica se presenta con pérdida auditiva conductiva, lesión osicular, otorrrea sanguinolenta y conmoción
laberíntica.65 El nervio facial rara vez se lesiona ni la pérdida del líquido cefalorraquídeo (CSF, cerebrospinal fluid) es común en este patrón de
fractura. Sin embargo, en pacientes con fracturas de hueso temporal que involucran la cápsula ótica, por lo regular causadas por el impacto
occipitomastoides, pérdida auditiva neurosensorial, disfunción vestibular, parálisis del nervio facial y fuga de CSF son mucho más comunes.65
Independientemente del patrón de fractura, cuando se sospecha una fuga de CSF, típicamente se resuelve con medidas conservadoras que incluyen
reposo en cama, elevación de la cabecera de la cama, ablandadores de heces y evitar el estornudo o la tensión. En algunos casos, se puede colocar un
drenaje de CSF si hay un retraso en la resolución espontánea. Rara vez será necesaria la reparación quirúrgica. A diferencia de las fugas de CSF con
fracturas de hueso temporal, el nervio facial debe valorarse y tratarse con urgencia. Una parálisis del nervio facial incompleta o retrasada casi siempre
se resuelve espontáneamente con medidas conservadoras, incluidos los esteroides orales. Una parálisis completa inmediata que no se recupera en 1
semana debe pronosticarse para considerar la descompresión nerviosa. Las pruebas de electroneurografía (ENoG, electroneurography), EMG y
estimulación nerviosa se han utilizado para ayudar a determinar qué pacientes con parálisis completa de inicio tardío se beneficiarán de la
descompresión quirúrgica. El hallazgo >90% de degeneración más de 72 horas después del inicio de la parálisis completa se considera una indicación
para la intervención quirúrgica.66 Una prueba de excitabilidad nerviosa, donde los umbrales se incrementan para provocar la contracción muscular
visible en cada lado, puede indicar una degeneración avanzada cuando hay una diferencia >3 a 3.5 mA entre los lados. Si la intervención quirúrgica
está indicada o no para la paresia de los nervios faciales, es crucial proteger el ojo porque el secado y la abrasión de la córnea pueden provocar
ceguera en el absceso del cierre del ojo y un reflejo de parpadeo. Esto requiere la aplicación de lubricante ocular en la noche con el ojo cerrado con
cinta adhesiva, la aplicación frecuente de lágrimas artificiales mientras está despierto y una sección de humedad.67
TUMORES DE LA CABEZA Y EL CUELLO

El carcinoma de células escamosas (SCC, squamous cell carcinoma) comprende >90% de toda la patología maligna del revestimiento mucoso del
tracto aerodigestivo superior. Naturalmente, una discusión de los tumores de la cabeza y el cuello se centra típicamente en esta patología que se
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presenta desde los labios y la cavidad oral hasta la laringe y la hipofaringe. El manejo de estos tumores requiere un enfoque sistemático.
El protocolo de tratamiento ideal varía según el emplazamiento, la etapa, la comorbilidad del paciente y la preferencia/experiencia del centro.
ceguera en el absceso del cierre del ojo y un reflejo de parpadeo. Esto requiere la aplicación de lubricante ocular en la noche con el ojo cerrado con
cinta adhesiva, la aplicación frecuente de lágrimas artificiales mientras está despierto y una sección de humedad.67 Universidad Tecnologica, UNITEC
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TUMORES DE LA CABEZA Y EL CUELLO

El carcinoma de células escamosas (SCC, squamous cell carcinoma) comprende >90% de toda la patología maligna del revestimiento mucoso del
tracto aerodigestivo superior. Naturalmente, una discusión de los tumores de la cabeza y el cuello se centra típicamente en esta patología que se
presenta desde los labios y la cavidad oral hasta la laringe y la hipofaringe. El manejo de estos tumores requiere un enfoque sistemático.
El protocolo de tratamiento ideal varía según el emplazamiento, la etapa, la comorbilidad del paciente y la preferencia/experiencia del centro.
Dada la relativa rareza de estos tumores, el manejo multidisciplinario es de suma importancia para brindar al paciente una perspectiva equilibrada.
Esto se puede realizar en forma en una clínica multidisciplinaria en la que los oncólogos radioterápicos y quirúrgicos ven al paciente de forma
simultánea o a través de una placa tumoral donde se revisan los antecedentes de un nuevo paciente, los hallazgos del examen físico, las imágenes y las
muestras de patologías anteriores. Esto fomenta la discusión desde múltiples puntos de vista sobre las opciones de tratamiento más apropiadas
disponibles. Además de la radiación y la oncología quirúrgica, oncología médica, odontología, patólogos del habla y lenguaje, radiólogos y patólogos
contribuyen a la toma de decisiones en esta población de pacientes. Algunos de los mayores avances en oncología de cabeza y cuello en las últimas
décadas incluyen el desarrollo de protocolos de preservación de órganos estandarizados, avances en la reconstrucción con colgajo libre con técnicas
microvasculares y vacunaciones. El futuro de la oncología de cabeza y cuello es brillante con los avances en biología molecular, inmunoterapia y
métodos preventivos con vacunación. Estos tienen el potencial de disminuir significativamente las tasas de incidencia y mejorar la supervivencia y la
calidad de vida de las personas con la enfermedad.
Etiología y epidemiología
Los principales factores etiológicos asociados con los cánceres de cabeza y cuello son los productos del tabaco y del alcohol. En general, ha habido
una disminución en la incidencia de cánceres de cabeza y cuello de la cavidad oral y subsitios de laringe/hipofaringe,68 probablemente relacionados
con campañas de salud pública y políticas fiscales del gobierno en relación con el consumo de cigarrillos.69 De manera similar, la incidencia de cáncer
de cabeza y cuello entre países varía en amplitud y está fuertemente asociada con la incidencia de fumar cigarrillos. Esto triplica la probabilidad de
desarrollar un cáncer de la cavidad oral, mientras que la adición de alcohol aumenta sinérgicamente la probabilidad de 10 a 15 veces.70 El riesgo se
acrecienta a medida que aumenta el número de años fumando y el número de cigarrillos fumados por día. Las personas que fuman (dos paquetes por
día) y beben (cuatro unidades de alcohol por día) tuvieron un riesgo 35 veces mayor de desarrollar carcinoma en comparación con los controles.71
Los periodos preoperatorios y perioperatorios son excelentes oportunidades para que los oncólogos de cabeza y cuello realicen una intervención
para dejar de fumar. Fumar de forma continua después de completar el tratamiento se asocia con un aumento del riesgo de 3 a 4 veces de desarrollar
un segundo tumor primario o recurrente.72,73,74 Un estudio que evaluó a pacientes diagnosticados con un nuevo cáncer de cabeza y cuello demostró
que de los pacientes que estaban fumando en el momento del diagnóstico, sólo 54% pudo dejar de fumar, lo que destaca la dificultad que tiene esta
población para dejarlo.75
La masticación de la nuez de betel/quid, que es el fruto de la Areca catechu, es endémica de algunas partes de Asia e India, y en estas regiones el
cáncer de cavidad oral es uno de los cánceres más comunes.76,77 La nuez de betel cuando se mastica actúa como un estimulante leve similar al del café,
pero puede asociarse con fibrosis submucosa que agrega un desafío adicional en el manejo de pacientes que presentan un cáncer de cavidad oral
concurrente.77 Estos productos están asociados con subsitios particulares secundarios al contacto directo (p. ej., mucosa vestibular), así como
subsitios con drenaje de saliva dependiente (p. ej., suelo de la boca, alvéolo mandibular y labio húmedo). Fumar a la inversa, donde la porción
encendida del producto de tabaco se coloca dentro de la boca durante la inhalación también se asocia con el cáncer de la cavidad oral,
específicamente el carcinoma del paladar duro. El riesgo de este cáncer es 47 veces mayor en los pacientes que presentan este comportamiento en
comparación con los no fumadores.78
En Europa y América del Norte ha habido un creciente interés en despenalizar el consumo de marihuana. Existe una fuerte correlación entre esta
actividad y los cánceres de cabeza y cuello (OR 2.5; CI 95% 1.1–6.6) en comparación con los no usuarios.79 Además, existe una relación dosis-respuesta
que es más fuerte en pacientes jóvenes (55 años de edad o menos). La exposición a la luz ultravioleta se asocia con tumores malignos cutáneos de la
cabeza y el cuello, así como con el cáncer de labios. El labio inferior tiene un mayor riesgo debido a su creciente proyección anterior-posterior, y la
mayoría de los carcinomas de células escamosas del labio surge a lo largo del borde bermellón del labio inferior. Los pacientes
inmunocomprometidos, particularmente aquellos que han recibido trasplantes de órganos sólidos y de médula ósea, tienen un mayor riesgo de
cáncer de cabeza y cuello.80 De manera similar, los pacientes infectados con VIH tienen una mayor incidencia de cánceres de cabeza y cuello, y a pesar
de un tratamiento agresivo tienen resultados más pobres en comparación a pacientes VIH negativos.81.82 Otras afecciones asociadas con el cáncer oral
incluyen el síndrome de Plummer-Vinson (anemia por deficiencia de hierro, disfagia, glositis, queilosis y redes esofágicas), disqueratosis
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congénita,83,84 síndrome de Bloom,85,86 y anemia de Fanconi.87
El HPV es un virus de ADN de doble cadena que se transmite a través del contacto sexual. En las últimas dos décadas, este virus, específicamente los
que es más fuerte en pacientes jóvenes (55 años de edad o menos). La exposición a la luz ultravioleta se asocia con tumores malignos cutáneos de la
cabeza y el cuello, así como con el cáncer de labios. El labio inferior tiene un mayor riesgo debido a su creciente proyección anterior-posterior, y la
mayoría de los carcinomas de células escamosas del labio surge a lo largo del borde bermellón del labio inferior. LosAccess Provided by:
pacientes
inmunocomprometidos, particularmente aquellos que han recibido trasplantes de órganos sólidos y de médula ósea, tienen un mayor riesgo de
cáncer de cabeza y cuello.80 De manera similar, los pacientes infectados con VIH tienen una mayor incidencia de cánceres de cabeza y cuello, y a pesar
de un tratamiento agresivo tienen resultados más pobres en comparación a pacientes VIH negativos.81.82 Otras afecciones asociadas con el cáncer oral
incluyen el síndrome de Plummer-Vinson (anemia por deficiencia de hierro, disfagia, glositis, queilosis y redes esofágicas), disqueratosis
congénita,83,84 síndrome de Bloom,85,86 y anemia de Fanconi.87
El HPV es un virus de ADN de doble cadena que se transmite a través del contacto sexual. En las últimas dos décadas, este virus, específicamente los
subtipos 16 y 18,88 se ha asociado con un aumento epidémico en el carcinoma de células escamosas orofaríngeas.89,90 La proteína p16 es un sustituto
de la positividad para el HPV. El estado del HPV en el cáncer de orofaringe tiene implicaciones pronósticas y, por tanto, relacionadas con el
tratamiento.91,92
Anatomía e histopatología
El tracto aerodigestivo superior se divide en varios sitios distintos que incluyen la cavidad oral, la faringe, la laringe y la cavidad nasal/senos
paranasales. Cada uno de estos sitios tiene subsitios separados, como se mencionó anteriormente, con peculiaridades etiológicas específicas,
patológicas, de pronóstico y relacionadas con el tratamiento. La diseminación del tumor locorregional está determinada por las debilidades en el
marco, los planos fasciales y el curso de los canales neurovasculares y linfáticos.
La cavidad oral se extiende desde el borde bermellón del labio hasta la unión del paladar duro/paladar blando en la parte superior, para circunvalar
las papilas en la parte inferior y hacia los pilares amigdalinos anteriores lateralmente. Se divide en ocho subsitios que incluyen a) labio de la mucosa,
b) el alvéolo mandibular, c) suelo de la boca, d) lengua (dos tercios anteriores), e) mucosa vestibular, f) trígono retromolar, g) alvéolo maxilar y h)
paladar duro (fig. 18–20). El cáncer avanzado de la cavidad oral puede presentarse con invasión mandibular y/o maxilar que requiere resección, al
menos en parte, de estas estructuras. Los cánceres de la cavidad oral suelen metastatizar a los ganglios linfáticos submentales, submandibulares y
yugular superior (niveles I-III).
Figura 18–20.
Puntos de referencia de la cavidad oral.
La faringe se divide en tres regiones: nasofaringe, orofaringe e hipofaringe (fig. 18–21). La nasofaringe se extiende desde el tabique nasal posterior y la
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coana hasta la base del cráneo e incluye la fosa de Rosenmüller y la protuberancia de las trompas de Eustaquio lateralmente. El borde inferior 29la
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nasofaringe es la superficie superior del paladar blando. En los adultos, las adenoides suelen estar ausentes de forma secundaria a la involución
durante la adolescencia tardía, pero se pueden observar en algunos adultos en la parte posterior de este subsitio. La linfadenopatía aislada del
yugular superior (niveles I-III).
Figura 18–20.
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Puntos de referencia de la cavidad oral.
La faringe se divide en tres regiones: nasofaringe, orofaringe e hipofaringe (fig. 18–21). La nasofaringe se extiende desde el tabique nasal posterior y la
coana hasta la base del cráneo e incluye la fosa de Rosenmüller y la protuberancia de las trompas de Eustaquio lateralmente. El borde inferior de la
nasofaringe es la superficie superior del paladar blando. En los adultos, las adenoides suelen estar ausentes de forma secundaria a la involución
durante la adolescencia tardía, pero se pueden observar en algunos adultos en la parte posterior de este subsitio. La linfadenopatía aislada del
triángulo posterior (nivel V) en un adulto debe considerarse carcinoma nasofaríngeo (NPC, nasopharyngeal carcinoma) hasta que se demuestre lo
contrario. Debido a su ubicación en la línea media, la diseminación metastásica regional bilateral es común en el carcinoma nasofaríngeo. Debido al
aumento epidémico de los cánceres orofaríngeos, la adenopatía aislada de nivel V en un adulto también puede representar cáncer orofaríngeo,
aunque los cánceres en este sitio por lo general drenan a los ganglios cervicales superiores e inferiores (niveles II-IV), así como a los ganglios
retrofaríngeos. La orofaringe tiene varios subsitios que incluyen la región amigdalina, la base de la lengua, el paladar blando y las paredes faríngeas
posterolaterales. La hipofaringe se extiende desde la valécula hasta el borde inferior del cricoides posterior y lateral de la laringe. Incluye varios
subsitios, así como la fosa piriforme, el espacio poscricoideo y la pared faríngea posterior. El drenaje linfático se realiza en los ganglios cervicales
medios e inferiores (niveles III-IV); sin embargo, por lo general, los ganglios cervicales superiores (nivel II) se abordan al mismo tiempo para los
tumores en este sitio.
Figura 18–21.
Vista sagital de la cabeza y el cuello que demuestra la distinción entre la nasofaringe, la orofaringe y la laringe/hipofaringe, incluidos los límites de
cada uno.
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Figura 18–21.
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Vista sagital de la cabeza y el cuello que demuestra la distinción entre la nasofaringe, la orofaringe y la laringe/hipofaringe, incluidos los límites de
cada uno.
La laringe se divide en tres regiones: supraglotis, glotis y subglotis (fig. 18–22). La supraglotis incluye varios subsitios: la epiglotis, las cuerdas vocales
falsas, la superficie medial de los pliegues ariepiglóticos y la mitad superior de los ventrículos laríngeos. La laringe glótica incluye las cuerdas vocales
verdaderas, la comisura anterior y posterior y la mitad inferior de los ventrículos laríngeos. La subglotis se extiende desde debajo de las cuerdas
vocales verdaderas hasta el borde cricoides superior desde dentro. La supraglotis tiene una alta tasa de diseminación metastásica bilateral secundaria
a su rico drenaje linfático, mientras que los cánceres glóticos aislados rara vez tienen diseminación linfática. Los cánceres de laringe, además de tener
la propensión a la diseminación linfática, particularmente en casos avanzados, pueden tener invasión preepiglótica y paraglótica, así como invasión
del marco laríngeo (tiroides y cartílago cricoides). Por otro lado, las lesiones glóticas y subglóticas, además de la diseminación potencial a los ganglios
cervicales superiores e inferiores (niveles II-IV), tienen la propensión a propagarse al cuello central (nivel VI) en la región paralaríngea y paratraqueal.
Figura 18–22.
Vista sagital de la laringe con las divisiones de la supraglotis, glotis y subglotis demostradas.
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cervicales superiores e inferiores (niveles II-IV), tienen la propensión a propagarse al cuello central (nivel VI) en la región paralaríngea y paratraqueal.
Figura 18–22.
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Vista sagital de la laringe con las divisiones de la supraglotis, glotis y subglotis demostradas.
Tumores primarios y secundarios en cabeza y cuello
Los pacientes con carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello (HNSCC, head and neck squamous cell carcinoma) tienen un mayor riesgo de
desarrollar una segunda neoplasia maligna primaria (SPM, second primary malignancy), que se define como una segunda neoplasia maligna que se
presenta simultáneamente o después del diagnóstico de un tumor índice. Una SPM sincrónica se diagnostica simultáneamente o dentro de los 6
meses del índice, mientras que una SPM metacrónica se diagnostica >6 meses después del tumor índice. Las SPM deben distinguirse de las recidivas
locales o metástasis del tumor primario. La incidencia de SPM varía de 2 a 7% por año,93,94,95 y este riesgo permanece constante desde el momento del
diagnóstico inicial a lo largo de la vida del paciente.93 Las segundas neoplasias malignas primarias representan la segunda causa de muerte en
pacientes con HNSCC.96 Un cuarto a un tercio de las muertes en estos pacientes son atribuibles a SPM,96,97,98 destacando la importancia de esta en el
manejo exitoso de HNSCC.
Warren y Gates propusieron los criterios clásicos para definir una segunda neoplasia primaria (SPM) y son: a) confirmación histológica de neoplasia
maligna tanto en el índice como en los tumores secundarios; b) dos tumores malignos que están separados anatómicamente por la mucosa normal, y
c) debe excluirse la posibilidad de que la SPM sea una metástasis del tumor índice. La mayoría de los investigadores utiliza estos criterios para definir
una SPM. Sin embargo, existe desacuerdo con respecto a la aplicación del segundo y tercer criterio. Por ejemplo, cuando ambos tumores aparecen en
el mismo subsitio anatómico, no hay acuerdo sobre la distancia que debe existir entre los tumores, con algunos investigadores que prefieren 1.5 cm99
y otros que requieren 2 cm.100 Además, cuando los tumores ocurren en el mismo subsitio anatómico, algunos investigadores agregan que la SPM debe
presentarse al menos 3 años después del diagnóstico del tumor índice, mientras que otros requieren que la SPM esté presente al menos 5 años
después del tumor índice.101 Otros sugieren que se requiere un análisis molecular para clasificar un tumor como una SPM.102
El tratamiento de las SPM del tracto aerodigestivo superior es específico del sitio. En general, la SPM debe tratarse como una entidad separada, de la
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misma manera que un tumor índice primario en el subsitio anatómico. En muchos casos, particularmente en las SPM metacrónicas, los pacientes ya
han recibido un complemento completo de tratamiento, que incluye radiación primaria o adyuvante y/o tratamiento de quimiorradiación. En estos
casos, el tratamiento quirúrgico de la SPM a menudo se indica cuando es factible. La reirradiación es una opción en casos cuidadosamente
el mismo subsitio anatómico, no hay acuerdo sobre la distancia que debe existir entre los tumores, con algunos investigadores que prefieren 1.5 cm99
y otros que requieren 2 cm.100 Además, cuando los tumores ocurren en el mismo subsitio anatómico, algunos investigadores agregan que la SPM debe
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presentarse al menos 3 años después del diagnóstico del tumor índice, mientras que otros requieren que la SPM esté presente al menos 5 años
después del tumor índice.101 Otros sugieren que se requiere un análisis molecular para clasificar un tumor como una SPM.102
El tratamiento de las SPM del tracto aerodigestivo superior es específico del sitio. En general, la SPM debe tratarse como una entidad separada, de la
misma manera que un tumor índice primario en el subsitio anatómico. En muchos casos, particularmente en las SPM metacrónicas, los pacientes ya
han recibido un complemento completo de tratamiento, que incluye radiación primaria o adyuvante y/o tratamiento de quimiorradiación. En estos
casos, el tratamiento quirúrgico de la SPM a menudo se indica cuando es factible. La reirradiación es una opción en casos cuidadosamente
seleccionados cuando la cirugía de rescate no es posible.
La selección adecuada de los pacientes para la reirradiación es crítica, y sólo deben considerarse los pacientes con comorbilidad y toxicidad mínimas
del tratamiento de radiación previo.103 Los pacientes con alto riesgo de recidiva local después de la cirugía de rescate pueden beneficiarse de un
mayor control locorregional de la reirradiación adyuvante, aunque no hay ventaja de supervivencia en comparación con la cirugía de rescate sola.103
La supervivencia en pacientes con SPM depende de la etapa y la ubicación del sitio primario de la SPM. Los pacientes con SPM que aparecen en la
cabeza y el cuello han mejorado significativamente la supervivencia en comparación con los pacientes con SPM que aparecen en el pulmón y el
esófago.104
Estadificación
La estadificación para los tumores malignos del tracto aerodigestivo superior está definida por el Comité de la Junta Americana del Cáncer (American
Joint Committee on Cancer) y sigue el formato de estadificación TNM (tumor primario, metástasis ganglionares regionales, metástasis a distancia) que
se actualizó recientemente en la 8a. edición en 2017.105 La etapa T para cada subsitio incorpora información anatómica relevante; por ejemplo, las
lesiones T3 de la glotis están asociadas con la inmovilidad de las cuerdas vocales. Los cambios recientes han incorporado el estado del HPV/P16 para
el cáncer de orofaringe (cuadros 18–1 y 18–2) y la profundidad de invasión para los cánceres de la cavidad bucal (cuadro 18–3).
Cuadro 18–1
Categoría T clínica y patológica para el cáncer orofaríngeo asociado a HPV (p16 positivo)
CATEGORÍA T CRITERIO T
T0 No se identifica el primario
T1 Tumor de 2 cm o menor en su mayor dimensión
T2 Tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 4 cm en su dimensión mayor
T3 Tumor mayor de 4 cm en la mayor dimensión o extensión a la superficie lingual de la epiglotis
T4 Enfermedad local moderadamente avanzada

El tumor invade la laringe, el músculo extrínseco de la lengua, el pterigoideo medial, el paladar duro o la mandíbula o más allá*
* La extensión de la mucosa a la superficie lingual de la epiglotis proveniente de tumores primarios de la base de la lengua y valécula no constituye invasión de la
laringe.
Utilizado con el permiso del Colegio Americano de Cirujanos. AminMB, Edge SB, Greene FL, et al. (eds.) AJCC Cancer Staging Manual. 8a. ed. Springer Nueva York;
2017.
Cuadro 18–2
Categoría T clínica y patológica para el cáncer de orofaringe no asociado al HPV (p16 negativo)
CATEGORIA
CRITERIOS T
T
TX Tumor primario no puede ser evaluado

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Tis Carcinoma in situ
* La extensión de la mucosa a la superficie lingual de la epiglotis proveniente de tumores primarios de la base de la lengua y valécula no constituye invasión de la
laringe. Universidad Tecnologica, UNITEC
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Utilizado con el permiso del Colegio Americano de Cirujanos. AminMB, Edge SB, Greene FL, et al. (eds.) AJCC Cancer Staging Manual. 8a. ed. Springer Nueva York;
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Cuadro 18–2
Categoría T clínica y patológica para el cáncer de orofaringe no asociado al HPV (p16 negativo)
CATEGORIA
CRITERIOS T
T
T2 Tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 4 cm en su dimensión mayor
T3 Tumor mayor de 4 cm en la mayor dimensión o extensión a la superficie lingual de la epiglotis
T4 Enfermedad local moderadamente avanzada o muy avanzada
T4a Enfermedad local moderadamente avanzada

El tumor invade la laringe, músculo extrínseco de la lengua, pterigoideo medial, paladar duro, o mandíbula*
T4b Enfermedad local muy avanzada

El tumor invade el músculo pterigoideo lateral, las placas pterigoideas, la nasofaringe lateral, la base del craneo o cubre la arteria
carótida
* La extensión de la mucosa a la superficie lingual de la epiglotis desde tumores primarios de la base de la lengua y la valécula no constituye una invasión de la
laringe.
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Cuadro 18–3
Categoría T clínica y patológica para el cáncer de cavidad bucal
CATEGORIA
CRITERIOS T
T
T1 Tumor ≤2 cm, ≤5 mm de profundidad de invasión (DOI, depth of invasion)

DOI es la profundidad de la invasión y no el grosor del tumor
T2 Tumor ≤2 cm, DOI >5 mm y ≤10 mm

o tumor >2 cm, pero ≤4 cm y DOI ≤10 mm
T3 Tumor >4 cm o cualquier tumor con DOI >10 mm, pero ≤20 mm

El tumor invade sólo las estructuras adyacentes (p. ej., a través del hueso cortical de la mandíbula o maxilar, o involucra el seno maxilar
CAPÍTULO 18: Trastornos de la cabeza y el cuello, Antoine Eskander; Stephen Y. Kang; Michael S. Harris; Bradley A. Otto; Oliver Adunka; Randal Page o34 / 88
la piel de la cara) o un tumor extenso con afectación de la lengua bilateral y/o DOI >20 mm
Nota: La erosión superficial del hueso/la dentadura (solo) por un primario gingival no es suficiente para clasificar un tumor como T4
* La extensión de la mucosa a la superficie lingual de la epiglotis desde tumores primarios de la base de la lengua y la valécula no constituye una invasión de la
laringe. Access Provided by:
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Cuadro 18–3
Categoría T clínica y patológica para el cáncer de cavidad bucal
CATEGORIA
CRITERIOS T
T
T1 Tumor ≤2 cm, ≤5 mm de profundidad de invasión (DOI, depth of invasion)

DOI es la profundidad de la invasión y no el grosor del tumor
T2 Tumor ≤2 cm, DOI >5 mm y ≤10 mm

o tumor >2 cm, pero ≤4 cm y DOI ≤10 mm
T3 Tumor >4 cm o cualquier tumor con DOI >10 mm, pero ≤20 mm

El tumor invade sólo las estructuras adyacentes (p. ej., a través del hueso cortical de la mandíbula o maxilar, o involucra el seno maxilar o
la piel de la cara) o un tumor extenso con afectación de la lengua bilateral y/o DOI >20 mm
Nota: La erosión superficial del hueso/la dentadura (solo) por un primario gingival no es suficiente para clasificar un tumor como T4
T4b Enfermedad local muy avanzada

El tumor invade el espacio del masticador, las placas pterigoides o la base del cráneo y/o cubre la arteria carótida interna
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La clasificación N para sitios de cabeza y cuello es casi uniforme para todos los sitios (cuadros 18–4 y 18–5), excepto para la nasofaringe y para el
cáncer de orofaringe asociado al HPV (p16 positivo). Los cambios recientes también han incorporado la extensión extracapsular en esta estadificación
ganglionar para mejorar la discriminación y el pronóstico de la clasificación.
Cuadro 18–4
Categoría clínica N para el cáncer de orofaringe no asociado al HPV (p16 negativo)
CATEGORIA
CRITERIOS N
N
NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsolateral, de 3 cm o menos en su dimensión mayor y ENE(−)
N2 Metástasis en un solo nodo ipsolateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm de la dimensión máxima y ENE(−); o metástasis en múltiples
ganglios linfáticos ipsolaterales, ninguno mayor de 6 cm en la máxima dimensión y ENE(−); o en ganglios linfáticos bilaterales o
contralaterales, ninguno mayor de 6 cm en su mayor dimensión y ENE(−)
N2a Metástasis en un solo ganglio ipsolateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm en su mayor dimensión y ENE(−)
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N2b Metástasis en múltiples ganglios ipsolaterales, no mayor de 6 cm en su mayor dimensión y ENE(−)
2017.
La clasificación N para sitios de cabeza y cuello es casi uniforme para todos los sitios (cuadros 18–4 y 18–5), excepto para la nasofaringe y para el
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cáncer de orofaringe asociado al HPV (p16 positivo). Los cambios recientes también han incorporado la extensión extracapsular en esta estadificación
ganglionar para mejorar la discriminación y el pronóstico de la clasificación.
Cuadro 18–4
Categoría clínica N para el cáncer de orofaringe no asociado al HPV (p16 negativo)
CATEGORIA
CRITERIOS N
N
N1 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsolateral, de 3 cm o menos en su dimensión mayor y ENE(−)
contralaterales, ninguno mayor de 6 cm en su mayor dimensión y ENE(−)
N2a Metástasis en un solo ganglio ipsolateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm en su mayor dimensión y ENE(−)
N2b Metástasis en múltiples ganglios ipsolaterales, no mayor de 6 cm en su mayor dimensión y ENE(−)
N2c Metástasis en los ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cm en la máxima dimensión y ENE (−)
N3 Metástasis en un ganglio linfático de más de 6 cm en su mayor dimensión y ENE(−); o metástasis en cualquier ganglio(s) y ENE(+)
clínicamente invertido
N3a Metástasis en un ganglio linfático de más de 6 cm de dimensión en su mayor dimensión y ENE(−)
N3b Metástasis en cualquier ganglio(s) y clínicamente invertido ENE(+)
ENE = extensión extraganglionar.
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Cuadro 18–5
Categoría clínica N para el cáncer de cavidad bucal, laringe e hipofaringe
CATEGORIA
N CRITERIOS
N
N1 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsolateral, 3 cm o menos en su dimensión mayor ENE(−)
contralaterales, ninguno mayor de 6 cm en su dimensión mayor, y ENE(−)
N2a Metástasis en un solo ganglio ipsolateral mayor de 3 cm pero no mayor a 6 cm de la dimensión máxima, y ENE(−)
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N2b Metástasis en múltiples ganglios ipsolaterales, que no superan los 6 cm en su dimensión mayor, y ENE(−)
N2c Metástasis en los ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cm en la dimensión máxima, y ENE(−)
ENE = extensión extraganglionar. Universidad Tecnologica, UNITEC
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Cuadro 18–5
Categoría clínica N para el cáncer de cavidad bucal, laringe e hipofaringe
CATEGORIA
N CRITERIOS
N
N1 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsolateral, 3 cm o menos en su dimensión mayor ENE(−)
contralaterales, ninguno mayor de 6 cm en su dimensión mayor, y ENE(−)
N2a Metástasis en un solo ganglio ipsolateral mayor de 3 cm pero no mayor a 6 cm de la dimensión máxima, y ENE(−)
N2b Metástasis en múltiples ganglios ipsolaterales, que no superan los 6 cm en su dimensión mayor, y ENE(−)
N2c Metástasis en los ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cm en la dimensión máxima, y ENE(−)
N3 Metástasis en un ganglio linfático de más de 6 cm de dimensión en su mayor dimensión y ENE(−); o metástasis en cualquier ganglio(s) y
ENE(+) clínicamente invertido
N3a Metástasis en un ganglio linfático de más de 6 cm en su mayor dimensión y ENE(−)
N3b Metástasis en cualquier ganglio(s) y clínicamente invertido ENE(+)
ENE = extensión extraganglionar.
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Tracto aerodigestivo superior
Existen similitudes en la evaluación inicial y el tratamiento de todos los pacientes con una neoplasia maligna del tracto aerodigestivo superior recién
diagnosticada. Las guías de práctica clínica revisadas con frecuencia (National Comprehensive Cancer Network; NCCN) brindan información valiosa
por sitio y etapa con respecto a la evaluación y el manejo, y deben usarse para dirigir la atención.106 Después de un historial completo que debe incluir
la evaluación de los factores de riesgo discutidos anteriormente, debe seguir un examen físico completo. Un examen completo de la cabeza y el cuello,
incluida la inspección y la palpación, es fundamental para casi todos los cánceres de cabeza y cuello. La cavidad oral y los cánceres de la orofaringe se
deben palpar cuando sea posible para proporcionar información táctil adicional con respecto a la profundidad de la invasión, la movilidad y la
invasión en estructuras adyacentes. Un examen del nervio craneal (CN, cranial nerve) con un enfoque en la evaluación de la parestesia/anestesia
trigeminal (V2/V3), el CN VII, el CN XI y la función del CN XII. Se debe realizar una nasolaringoscopia de fibra óptica flexible para caracterizar mejor la
extensión del tumor, valorar la movilidad de las cuerdas vocales en los cánceres de laringe, valorar la permeabilidad de las vías respiratorias y
descartar cualquier segundo tumor primario sincrónico, como se explicó anteriormente.
Las investigaciones deben incluir un diagnóstico de laringoscopia y esofagoscopia para descartar segundos primarios y obtener tejido de cualquier
lesión pertinente. Casi siempre se requiere una muestra patológica antes de iniciar el tratamiento. En todos los pacientes con cáncer de cabeza y
cuello recién diagnosticado se indica un estudio metastásico que incluye una tomografía computarizada del cuello y el tórax con contraste. En ciertas
jurisdicciones, se utiliza una tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography)-CT para descartar metástasis a distancia; sin
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embargo, este enfoque conduce a una alta tasa de falsos positivos.107
Luego se evalúa a los pacientes de manera multidisciplinaria con radiación y oncología quirúrgica. Se inicia una evaluación dental antes del
extensión del tumor, valorar la movilidad de las cuerdas vocales en los cánceres de laringe, valorar la permeabilidad de las vías respiratorias y
descartar cualquier segundo tumor primario sincrónico, como se explicó anteriormente.
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Las investigaciones deben incluir un diagnóstico de laringoscopia y esofagoscopia para descartar segundos primarios y obtener tejido de cualquier
lesión pertinente. Casi siempre se requiere una muestra patológica antes de iniciar el tratamiento. En todos los pacientes con cáncer de cabeza y
cuello recién diagnosticado se indica un estudio metastásico que incluye una tomografía computarizada del cuello y el tórax con contraste. En ciertas
jurisdicciones, se utiliza una tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography)-CT para descartar metástasis a distancia; sin
embargo, este enfoque conduce a una alta tasa de falsos positivos.107
Luego se evalúa a los pacientes de manera multidisciplinaria con radiación y oncología quirúrgica. Se inicia una evaluación dental antes del
tratamiento porque muchos pacientes sometidos a radioterapia primaria o adyuvante requieren extracción dental para disminuir el riesgo de
osteorradionecrosis en el periodo posterior al tratamiento. La evaluación de la patología del habla y el lenguaje en el periodo preoperatorio es
imperativa en todos los pacientes, pero es especialmente importante en aquellos con patología laríngea/hipofaríngea porque la disfunción del habla y
la deglución debe caracterizarse y, a menudo, ayuda a controlar el manejo. El abandono del hábito de fumar se inicia lo antes posible.
Labio
Los labios que comienzan en el borde bermellón representan una transición entre la piel externa y la mucosa interna. La función del esfínter del labio
se crea mediante la activación de la musculatura circunferencial de la orbicular de los labios, una estructura crítica en la forma y función del labio. Los
cánceres de labios son más comunes en los hombres y a menudo se observan en personas con una tez más clara. Además del uso del tabaco y la
inmunosupresión, la exposición a los rayos UV es un factor de riesgo importante adicional exclusivo de este subsitio de cabeza y cuello. La mayoría
(>90%) de los cánceres de labios se presenta en el labio inferior debido a su protuberancia aumentada y su mayor exposición al sol.108 Aunque la gran
mayoría de los cánceres de labios son SCC, otras neoplasias cutáneas como el carcinoma de células basales y el melanoma maligno no son
infrecuentes en este subsitio.
El carcinoma de células basales se presenta con más frecuencia en el labio superior que en el inferior.
Los factores pronósticos negativos para los cánceres de labio incluyen invasión perineural, invasión en el hueso (maxilar o mandíbula), compromiso
del labio superior o de la comisura oral, metástasis regional positiva y edad temprana en el momento del diagnóstico.
El tratamiento primario del cáncer de labio es una resección quirúrgica del sitio primario con un margen adecuado (1 cm). Esto proporciona análisis de
márgenes e información patológica adicional que puede ayudar a estratificar qué pacientes pueden beneficiarse del tratamiento adyuvante. La cuenca
de drenaje del ganglio regional principal para los cánceres de labio es el ganglio submandibular, submental y perifacial (nivel I), y se producen
metástasis en <10% de los pacientes con una mayor incidencia en pacientes con cáncer de labio superior.109 Cuando hay notas clínicas evidentes, se
indica una disección del cuello. De lo contrario, en la observación clínica y radiográficamente negativa del cuello es aceptable.109
Desafortunadamente, muchos cánceres de labio no se clasifican adecuadamente y no se ve con frecuencia un fracaso regional avanzado. La
radioterapia adyuvante (posoperatoria) está indicada en pacientes con márgenes cercanos (<5 mm) o positivos, metástasis en ganglios linfáticos,
tumores con invasión perineural y tumores gruesos (>4 mm).110 La tasa de supervivencia general a 10 años es de 84 a 92% para la enfermedad en etapa
temprana, pero disminuye de manera precipitada (11 a 28%) para la enfermedad en etapa avanzada predicha por metástasis regionales y distantes.111
Los objetivos de la reconstrucción del labio incluyen proporcionar competencia oral, mantener la función dinámica y lograr una cosmética aceptable,
mientras se evita la microstomía grave. La proporción del labio extirpado y si el defecto involucra la comisura oral determina las opciones
reconstructivas. Independientemente de la técnica reconstructiva, la realineación del borde bermellón y la reaproximación de la orbicular de los labios
son pasos críticos para un resultado exitoso. Los defectos de menos de un tercio del labio se cierran principalmente, mientras que aquellos entre un
tercio y dos tercios del labio toman prestado tejido de las regiones circundantes, principalmente el labio superior y la mejilla para recrear el labio. Esto
se puede lograr utilizando un Abbe (interruptor de labios) (fig. 18–23) o un colgajo de Karapandzic (fig. 18–24), si se conserva la comisura, o un colgajo
de Estlander (interruptor de labios) si se reseca la comisura. Si el tejido del labio es insuficiente, las escisiones rectangulares se pueden cerrar
utilizando los triángulos de Burrow superiores en combinación con los colgajos de avance bilaterales que hacen posible las incisiones relajantes de
pliegues mentales; esta técnica se llama Bernard-Burrow (fig. 18–25).112 Cuando se extirpan más de dos tercios del labio, el Karapandzic aún se puede
usar cuando el defecto es de hasta 80%, ya que proporciona un labio sensato con función de esfínter; sin embargo, la microstomía se convierte en un
problema grave, y los defectos más grandes requieren una reconstrucción libre del colgajo. Esto normalmente no logra la función de esfínter incluso
cuando se utiliza un cabestrillo. La microstomía puede ser un problema en pacientes edéntulos que luego no pueden insertar sus dentaduras postizas
y en dentículos que no pueden obtener un trabajo dental realizado con un impacto negativo significativo en su salud dental.
Figura 18–23.
Colgajo de Estlander. A . Imagen intraoperatoria de carcinoma de células escamosas del labio inferior con preescisión de extensión bucal yPage
cutánea;
CAPÍTULO 18: Trastornos de la cabeza y el cuello, Antoine Eskander; Stephen Y. Kang; Michael S. Harris; Bradley A. Otto; Oliver Adunka; Randal B.
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Defecto intraoperatorio y diseño del colgajo de Estlander. C . Colgajo posoperatorio inmediato. D . Imagen posoperatoria de un año.
problema grave, y los defectos más grandes requieren una reconstrucción libre del colgajo. Esto normalmente no logra la función de esfínter incluso
cuando se utiliza un cabestrillo. La microstomía puede ser un problema en pacientes edéntulos que luego no pueden insertar sus dentaduras postizas
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y en dentículos que no pueden obtener un trabajo dental realizado con un impacto negativo significativo en su salud dental.
Figura 18–23.
Colgajo de Estlander. A . Imagen intraoperatoria de carcinoma de células escamosas del labio inferior con preescisión de extensión bucal y cutánea; B .
Defecto intraoperatorio y diseño del colgajo de Estlander. C . Colgajo posoperatorio inmediato. D . Imagen posoperatoria de un año.
Figura 18–24.
A-C. Labioplastia karapandzica para el carcinoma de labio inferior.
Figura 18–25.
Reconstrucción del colgajo de Bernard-Burrow para un defecto total del labio inferior que involucra el colgajo de rotación de avance superior y de
labio y avance de mejilla.
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Figura 18–25.
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Reconstrucción del colgajo de Bernard-Burrow para un defecto total del labio inferior que involucra el colgajo de rotación de avance superior y de
labio y avance de mejilla.
Cavidad bucal
Como se mencionó anteriormente, la cavidad bucal se compone de varios sitios. La anatomía de cada subsitio puede afectar de manera única la
agresividad de la enfermedad, la función después de la resección y el abordaje quirúrgico. Por tanto, en la sección siguiente revisamos brevemente
cada subsitio con un enfoque en la anatomía relevante y las opciones de tratamiento.
El enfoque preferido para el manejo de estos tumores es una resección quirúrgica con márgenes de operación adecuados (1 cm) con el manejo de la
cuenca ganglionar regional. En general, los tumores de la cavidad bucal metastatizan a los ganglios submandibulares, submentales y cervical superior
y casi siempre se tratan con una disección supraomohioidea del cuello en el momento de la resección primaria con algunas raras excepciones
(lesiones en la lengua T1 oral que tienen menos de 4 mm de profundidad de invasión). En la sección “Cuello” de este capítulo, discutiremos esto con
más detalle. La radioterapia adyuvante está indicada en pacientes con márgenes cercanos, linfadenopatía regional, tumores en estadio avanzado
(T3/T4), invasión perineural e invasión linfovascular, mientras que la quimiorradioterapia adyuvante se reserva para aquellos con márgenes positivos
o invasión extracapsular.113,114
Porción bucal de la lengua
La lengua es una estructura muscular compuesta por músculos intrínsecos (fibras musculares longitudinales, verticales y transversales) y extrínsecos
(geniogloso, hipogloso, estilogloso y palatogloso) separados por un rafe de la línea media y tienen un epitelio escamoso no queratinizante. El límite
posterior de la lengua son las papilas circunvaladas más allá de las cuales comienza la orofaringe, mientras que la porción ventral es contigua al piso
anterior de la boca.
Los tumores de la lengua por lo regular comienzan a lo largo de la superficie epitelial y pueden ser endofíticos o exofíticos con o sin ulceración (fig. 18–
26) y se ven típicamente en las superficies laterales y ventrales de la lengua. Las lesiones en la cara dorsal de la lengua, particularmente a lo largo de la
línea media, tienen menos probabilidades de ser malignas. Lo que se ve en la superficie suele ser la punta del iceberg, y la palpación puede
proporcionar información adicional sobre la profundidad de la invasión del tumor. Estos tumores pueden ser extensos, y cuando cruzan la línea
media y comienzan a afectar la base de la lengua, se puede requerir una resección quirúrgica extensa que incluya una glosectomía total. Sin embargo,
la mayoría de los tumores se presenta en una etapa temprana debido a un dolor significativo, otalgia, cambio de voz secundario a dificultades con la
articulación y disfagia, que puede conducir a la pérdida de peso. En la historia clínica y el examen físico, las parestesias ipsolaterales y la desviación de
la protuberancia de la lengua con fasciculaciones o atrofia pueden indicar una invasión del tumor del nervio lingual y del nervio hipogloso (fig. 18–27).
Figura 18–26.
Carcinoma de células escamosas de la lengua oral.
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la protuberancia de la lengua con fasciculaciones o atrofia pueden indicar una invasión del tumor del nervio lingual y del nervio hipogloso (fig. 18–27).
Figura 18–26.
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Carcinoma de células escamosas de la lengua oral.
Figura 18–27.
A y B . Anatomía del suelo de la boca y espacio submandibular. A. = Arteria; M. = Músculo; N. = Nervio.
Las lesiones tempranas (T1-T2) pueden cerrarse principalmente, dejarse curar por intención secundaria o reconstruirse con un injerto dePage
CAPÍTULO 18: Trastornos de la cabeza y el cuello, Antoine Eskander; Stephen Y. Kang; Michael S. Harris; Bradley A. Otto; Oliver Adunka; Randal 41 / 88
piel de
espesor parcial después de una glosectomía parcial. Este procedimiento permite el habla razonable y la función de deglución siempre y cuando no
haya una atadura significativa en el piso de la boca si se ha resecado. La articulación está determinada por el contacto premaxilar de la lengua, y los
Figura 18–27.
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A y B . Anatomía del suelo de la boca y espacio submandibular. A. = Arteria; M. = Músculo; N. = Nervio.
Las lesiones tempranas (T1-T2) pueden cerrarse principalmente, dejarse curar por intención secundaria o reconstruirse con un injerto de piel de
espesor parcial después de una glosectomía parcial. Este procedimiento permite el habla razonable y la función de deglución siempre y cuando no
haya una atadura significativa en el piso de la boca si se ha resecado. La articulación está determinada por el contacto premaxilar de la lengua, y los
dispositivos dentales se pueden usar en el entorno posoperatorio para mejorar esto. La protrusión de la lengua y el movimiento lateral predicen la
capacidad de un paciente para tragar, y esto es menos difícil de reparar secundariamente. Por tanto, muchos pacientes, incluso con cánceres de
lengua pequeños que requieren resección significativa del piso de la boca, reciben una reconstrucción flexible con colgajo libre fasciocutáneo flexible
para mejorar estos resultados funcionales.115 Las lesiones avanzadas que requieren una resección más radical requieren colgajos libres, que
obliteran el espacio muerto de la cavidad oral mientras se crea volumen en la orofaringe posterior para mejorar la fase de deglución faríngea.116
Piso de la boca
El piso de la boca es un área semilunar cubierta por la mucosa que se extiende desde el pilar anterior de la amígdala posterior al frenillo anterior, y
desde la superficie interna de la mandíbula hasta la superficie ventral de la porción bucal de la lengua. Los orificios de las glándulas submaxilares y
sublinguales se encuentran en el piso anterior de la boca. El suelo muscular de la boca se compone de los músculos geniogloso, milohioideo e
hipogloso, similares a un cabestrillo, que sirven de barrera para la propagación de la enfermedad. La invasión de estos músculos puede provocar una
disminución de la movilidad de la lengua y una mala articulación.
El piso de la boca comienza justo debajo de la superficie lingual del alvéolo mandibular y termina en la lengua ventral, donde el frenillo conecta el piso
de la boca con la lengua a lo largo de la línea media y en los pilares amigdalinos anteriores posteriormente. Justo en el fondo de la mucosa de la boca
se encuentran el conducto submandibular (de Wharton) y las glándulas salivales menores sublinguales, seguidas de los músculos geniogloso,
hiogloso y milohioideo. La invasión directa de estas estructuras no es infrecuente y puede dar lugar a una propagación directa a los espacios
sublinguales y submandibulares, así como a una disminución de la movilidad de la lengua, lo que lleva a quejas de articulación. El nervio lingual (una
rama de V3) proporciona inervación sensorial a este subsitio y está muy cerca de él, lo que a menudo requiere la resección de esta estructura.
PageLa
contigüidad del piso de la mucosa de la boca con la superficie lingual de la mandíbula puede conducir a la invasión mandibular. Esto debe examinarse
de manera cuidadosa bimanualmente en el examen físico y el uso de imágenes (CT, MRI o Panorex) porque puede requerirse una mandibulectomía
marginal o segmentaria para extirpar estos tumores (fig. 18–28). Si la lesión no está fijada a la corteza mandibular en el examen físico, entonces es
El piso de la boca comienza justo debajo de la superficie lingual del alvéolo mandibular y termina en la lengua ventral, donde el frenillo conecta el piso
de la boca con la lengua a lo largo de la línea media y en los pilares amigdalinos anteriores posteriormente. Justo enAccess Provided by:
el fondo de la mucosa de la boca
se encuentran el conducto submandibular (de Wharton) y las glándulas salivales menores sublinguales, seguidas de los músculos geniogloso,
hiogloso y milohioideo. La invasión directa de estas estructuras no es infrecuente y puede dar lugar a una propagación directa a los espacios
sublinguales y submandibulares, así como a una disminución de la movilidad de la lengua, lo que lleva a quejas de articulación. El nervio lingual (una
rama de V3) proporciona inervación sensorial a este subsitio y está muy cerca de él, lo que a menudo requiere la resección de esta estructura. La
contigüidad del piso de la mucosa de la boca con la superficie lingual de la mandíbula puede conducir a la invasión mandibular. Esto debe examinarse
de manera cuidadosa bimanualmente en el examen físico y el uso de imágenes (CT, MRI o Panorex) porque puede requerirse una mandibulectomía
marginal o segmentaria para extirpar estos tumores (fig. 18–28). Si la lesión no está fijada a la corteza mandibular en el examen físico, entonces es
factible un procedimiento de preservación de la mandíbula.117 La extensión a los conductos y espacios sublinguales y submandibulares requiere que
la muestra de disección del cuello se extraiga en bloque con el tumor primario. La invasión de la musculatura de la lengua intrínseca requiere una
glosectomía parcial. En la experiencia de los autores, excepto en las lesiones superficiales más pequeñas (T1) del piso de la boca, los cánceres en este
subsitio casi siempre requieren un procedimiento reconstructivo para separar el piso de la boca del cuello y para evitar el anclaje de la lengua con un
colgajo fasciocutáneo flexible. Si se realiza una resección segmentaria, se utiliza el colgajo libre osteocutáneo vascularizado. Dada la ubicación
anterior de este tumor, rara vez se usa una incisión para dividir los labios, a menos que se requiera la resección de la piel del labio y la barbilla como
parte de la misma en un grupo selecto de tumores T4a con compromiso completo.
Figura 18–28.
A y B . Diferencias en la resección transoral del piso de la boca y la lesión de la cresta alveolar.
Alvéolo mandibular y encía
La mucosa alveolar cubre el hueso de la mandíbula y se extiende desde el surco gingivobucal hasta la mucosa del piso de la boca hasta el segundo y
tercer molares, que es el borde anterior del subsitio del trígono retromolar. El tratamiento de estas lesiones requiere, como mínimo, una resección
marginal del hueso mandibular dada la proximidad y la invasión temprana del periostio en esta región. Una resección marginal es aceptable si sólo
hay una invasión ósea muy temprana (fig. 18–29). Si el conducto alveolar inferior o la cavidad medular está invadida en el examen físico o en la imagen
preoperatoria, un factor pronóstico locorregional negativo, se recomienda una resección segmentaria con reconstrucción apropiada.118,119
Figura 18–29.
Mandibulotomía anterior con oscilación mandibular para acercarse a una lesión posterior.
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marginal del hueso mandibular dada la proximidad y la invasión temprana del periostio en esta región. Una resección marginal es aceptable si sólo
hay una invasión ósea muy temprana (fig. 18–29). Si el conducto alveolar inferior o la cavidad medular está invadidaUniversidad Tecnologica, UNITEC
en el examen físico o en la imagen
preoperatoria, un factor pronóstico locorregional negativo, se recomienda una resección segmentaria con reconstrucción apropiada.118,119
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Figura 18–29.
Mandibulotomía anterior con oscilación mandibular para acercarse a una lesión posterior.
Trígono retromolar
El trígono retromolar (RMT, retromolar trigone) está bordeado de forma medial por el pilar amigdalino anterior, primariamente por el segundo molar
o segundo, y con posterioridad por la tuberosidad maxilar, en la parte inferior por el alvéolo mandibular posterior, y en la superior por el proceso
coronoideo de la mandíbula y después por la mucosa vestibular. La resección del margen negativo a menudo requiere una mandibulectomía de
afeitado marginal, incluso cuando no hay evidencia de invasión cortical mandibular, debido a la proximidad cercana al periostio mandibular. Esto se
logra típicamente mediante un abordaje transoral mientras se protegen cuidadosamente los labios y la mejilla.120 La extensión a subsitios adyacentes,
incluida la mucosa vestibular, la tuberosidad maxilar, el piso de la boca y la lengua posterolateral a menudo requiere que estas estructuras se
resequen como parte del margen. La presentación clínica de trismo suele indicar invasión de los músculos de la masticación y posible diseminación a
la base del cráneo. Estos tumores son agresivos. La infiltración en el espacio del masticador y la invasión ósea (maxilar más a menudo que la
mandíbula) empeoran significativamente el pronóstico.121 Page 44 / 88
Mucosa vestibular
coronoideo de la mandíbula y después por la mucosa vestibular. La resección del margen negativo a menudo requiere una mandibulectomía de
afeitado marginal, incluso cuando no hay evidencia de invasión cortical mandibular, debido a la proximidad cercanaUniversidad Tecnologica, UNITEC
al periostio mandibular. Esto se
logra típicamente mediante un abordaje transoral mientras se protegen cuidadosamente los labios y la mejilla.120 LaAccess Provided by:
extensión a subsitios adyacentes,
incluida la mucosa vestibular, la tuberosidad maxilar, el piso de la boca y la lengua posterolateral a menudo requiere que estas estructuras se
resequen como parte del margen. La presentación clínica de trismo suele indicar invasión de los músculos de la masticación y posible diseminación a
la base del cráneo. Estos tumores son agresivos. La infiltración en el espacio del masticador y la invasión ósea (maxilar más a menudo que la
mandíbula) empeoran significativamente el pronóstico.121
Mucosa vestibular
La mucosa vestibular incluye todo el revestimiento de la mucosa desde la superficie interna de los labios hasta la línea de unión de la mucosa de los
rebordes alveolares y el rafe pterigomandibular. La mucosa incluye la abertura del conducto parotídeo (Stenson) adyacente al primer y segundo
molares superiores. La comprensión de las capas de la mejilla desde la parte medial a la lateral es importante porque estas capas están muy adheridas
a la mucosa vestibular. Por tanto, los tumores en esta región tienen una alta propensión a la invasión profunda temprana y la diseminación linfática
temprana. Las capas de la mejilla de medial a lateral son: a) mucosa vestibular, b) fascia faringobasilar, c) músculo buccinador, d) fascia bucofaríngea,
e) almohadilla grasa buccinadora, f) músculo masetero, g) músculos de la expresión facial y del sistema muscular aponeurótico superficial (SMAS,
superficial muscular aponeurotic system), h) tejido subcutáneo e i) piel facial. No es infrecuente que los tumores con invasión profunda en la mejilla
requieran una resección completa. La reconstrucción dirigida a proporcionar un revestimiento interno y externo se puede lograr con un colgajo libre
fasciocutáneo plegado o una combinación de un colgajo local para el componente externo y un colgajo libre para el componente interno. La resección
ósea marginal a menudo se requiere en tumores que se extienden al alvéolo mandibular o maxilar.
Alvéolo maxilar y paladar duro
El paladar duro y el alvéolo maxilar se han considerado clásicamente dos subsitios separados, pero debido a su contigüidad anatómica y las
similitudes en sus resultados oncológicos, estos dos subsitios deben discutirse juntos.122 La unión entre el paladar duro y el blando es el borde
posterior, mientras que la tuberosidad maxilar es el borde posterolateral que separa el trígono retromolar del alvéolo maxilar. El periostio que se
encuentra en este subsitio está estrechamente adherido a la mucosa y, como tal, las lesiones superficiales requieren resección del hueso para lograr
un margen claro. Puede requerirse una maxilectomía de infraestructura para lesiones más grandes que afectan el paladar o el antro maxilar. El nervio
palatino mayor y el foramen pueden ser una vía para la diseminación neuropática, y es importante identificar la invasión perineural en estos tumores
en la muestra de la biopsia.
Aunque el SCC continúa siendo la principal patología maligna en este subsitio, también pueden presentarse tumores de glándulas salivales menores,
como carcinoma adenoide quístico, carcinoma mucoepidermoide y adenocarcinoma en esta ubicación. Los tumores de las glándulas salivales
menores tienden a surgir en la unión del paladar duro y el blando.
La patología no maligna incluye la sialometaplasia necrotizante, que aparece como una úlcera en forma de mariposa en el paladar duro que de otro
modo parece una neoplasia. El tratamiento es sintomático ya que estas lesiones típicas desaparecen con el tiempo; sin embargo, se justifica una
biopsia para confirmar el diagnóstico. Un rodete palatino es un crecimiento óseo benigno que se observa en la línea media del paladar duro. Esto no
requiere una biopsia para confirmar el diagnóstico y sólo necesita tratamiento para aliviar los síntomas.
La reconstrucción del defecto de la maxilectomía depende de una serie de variables, incluidas la preferencia del paciente, la dentición, la comorbilidad
del paciente y la extensión del defecto. Una palatectomía parcial o una palatectomía de infraestructura parcial a menudo se puede reconstruir con un
obturador dental o un colgajo de tejido blando sólo para separar la cavidad oral de la nasal y el seno maxilar. Las maxilectomías de supraestructura
más extensas se pueden reconstruir con un colgajo libre compuesto sólo de tejido blando, aunque esto dejará al paciente con una asimetría malar
significativa sobre un colgajo libre óseo. El colgajo libre de peroné en capas y la punta escapular se han popularizado recientemente para recomponer
una reconstrucción orbitomaxilar más extensa.123,124 Apoyar el suelo orbital cuando se reseca es fundamental para respaldar los contenidos orbitales
y evitar la posible diplopía porque puede haber una caída en estos contenidos cuando no son compatibles.
Orofaringe
Los bordes de la orofaringe comienzan en el paladar blando en sentido superior, el hioides (raíz valecular) en sentido inferior, el pilar anterior de la
amígdala en sentido anterolateral y las papilas circunvaladas en la unión entre los dos tercios anteriores y el tercio posterior de la lengua. Hay cinco
subsitios en la orofaringe: la región amigdalina que incluye los pilares amigdalinos anteriores y posteriores, el paladar blando, la pared faríngea
posterior, la faríngea lateral y la base de la lengua. La extensión directa de una tumoración de la bucofaringe a estos tejidos laterales puede implicar su
diseminación a través de los constrictores de la faringe hacia el espacio parafaríngeo, anteriormente en la cavidad bucal, superior en la nasofaringe o
inferior en la laringe supraglótica. Lateralmente, a través del constrictor superior, es posible la invasión de la vena yugular, la arteria carótida y los
nervios craneales IX a XII, así como la cadena simpática. La fascia faringobasilar (resecable) profunda a los músculos constrictores es una barrera
natural contra la invasión de la fascia prevertebral (no resecable). La rama ascendente de la mandíbula puede verse afectada cuando los tumores
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invaden el músculo pterigoideo medial.
Si bien la patología predominante es el SCC, los tumores de glándulas salivales menores pueden presentarse como lesiones submucosas en el paladar
amígdala en sentido anterolateral y las papilas circunvaladas en la unión entre los dos tercios anteriores y el tercio posterior de la lengua. Hay cinco
subsitios en la orofaringe: la región amigdalina que incluye los pilares amigdalinos anteriores y posteriores, el paladar blando, la pared faríngea
posterior, la faríngea lateral y la base de la lengua. La extensión directa de una tumoración de la bucofaringe a estosAccess Provided by:
tejidos laterales puede implicar su
diseminación a través de los constrictores de la faringe hacia el espacio parafaríngeo, anteriormente en la cavidad bucal, superior en la nasofaringe o
inferior en la laringe supraglótica. Lateralmente, a través del constrictor superior, es posible la invasión de la vena yugular, la arteria carótida y los
nervios craneales IX a XII, así como la cadena simpática. La fascia faringobasilar (resecable) profunda a los músculos constrictores es una barrera
natural contra la invasión de la fascia prevertebral (no resecable). La rama ascendente de la mandíbula puede verse afectada cuando los tumores
invaden el músculo pterigoideo medial.
Si bien la patología predominante es el SCC, los tumores de glándulas salivales menores pueden presentarse como lesiones submucosas en el paladar
blando o en la base de la lengua, y el linfoma en las amígdalas puede presentarse como un agrandamiento asimétrico, lo que subraya la importancia
de un diagnóstico tisular antes del tratamiento.
Los cánceres de orofaringe, que no son los del paladar blando o las amígdalas, a menudo no son evidentes en la inspección por examen de la cavidad
bucal; por tanto, debe existir un alto grado de sospecha en pacientes con voz apagada, como se experimentaría en tumores de la base de la lengua,
pacientes con disfagia y pérdida de peso, u otalgia derivada de las ramas timpánicas de CN IX y X. El trismo puede indicar una enfermedad avanzada
con afectación pterigoidea. Como se mencionó anteriormente, debido al aumento epidémico en la incidencia de cánceres orofaríngeos, secundarios a
los tumores asociados al HPV, y a la alta tasa metastásica regional de estos tumores, el síntoma de presentación es a menudo una linfadenopatía
cervical no dolorosa, que debe investigarse con biopsia por aspiración con aguja fina (FNA, fine-needle aspiration). Aproximadamente 50% de los
pacientes tienen metástasis en el momento del diagnóstico. Las metástasis bilaterales son comunes en pacientes con tumores del paladar blando y de
la base de la lengua. El tratamiento del cuello debe incluir los ganglios yugulodigástricos superiores a los que estos tumores metastatizan con mayor
frecuencia, seguidos de los niveles II, IV, V y los ganglios linfáticos retrofaríngeos.
No se puede tener una discusión sobre el cáncer de orofaringe sin analizar la información de pronóstico importante proporcionada por el estado del
HPV de estos tumores. La incidencia de carcinoma orofaríngeo de células escamosas se ha incrementado significativamente en las últimas cuatro
décadas, secundaria al desarrollo de este tumor relacionado con el HPV-PV.125 La infección por HPV puede inducir la producción de dos oncoproteínas
virales, E6 y E7, que inactivan los supresores de tumores p53 y Rb. conduciendo a la promoción de tumores.126 Los tumores positivos para el HPV son
más comunes en pacientes varones más jóvenes y se asocian con una historia de mayor número de parejas sexuales y sexo oral durante toda la
vida.127
Ang et al., demostraron que los cánceres de orofaringe pueden estratificarse en la supervivencia general en bajo riesgo (tumores positivos para el HPV
en pacientes con ≤10 años de tabaquismo o >10 años de tabaquismo pero N0-N2a), riesgo intermedio (tumores positivos para el HPV con >10 años de
fumar y tumores N2b-N3 o HPV negativos en pacientes con ≤10 años de fumar y tumores T2-T3) y alto riesgo (tumores T4 o tumores HPV negativos en
pacientes con >10 años de fumar).92 La tasa de metástasis a distancia en los tumores HPV-positivos y HPV-negativos no difiere y, por tanto, el beneficio
de supervivencia en el grupo HPV-positivo es debido a la mejora del control locorregional.
El tratamiento de los cánceres de células escamosas de esta región incluye el tratamiento de modalidad única (cirugía o radioterapia sola) para la
enfermedad en estadio temprano (estadio I/II) y el tratamiento multimodal para la enfermedad en estadio avanzado (estadio III/IV) (cirugía seguida de
radioterapia posoperatoria o quimiorradioterapia concurrente).106 Históricamente, de 1971 a 2000, los cánceres orofaríngeos, en su mayoría
negativos al HPV, se trataron de manera heterogénea con cirugía seguida de radioterapia o radioterapia primaria de supervivencia similar hasta que
Parsons et al., demostraron en un metaanálisis similares tasas de supervivencia entre los dos grupos de tratamiento con mejor control locorregional
en el grupo de radiación sola y tasas de complicaciones mucho más altas en el grupo de cirugía (32% de complicaciones graves, 3.5% de mortalidad)
en comparación con el grupo de radioterapia (3.8% de complicaciones graves, 0.4% de mortalidad).128
Por esta razón, durante muchos años, los tumores en etapa avanzada se trataron con quimiorradioterapia concurrente primaria. Sin embargo, este es
ahora un objetivo móvil dados los excelentes resultados en las primeras etapas y en algunas de las enfermedades positivas para el HPV en etapa
intermedia, independientemente del tratamiento. Más recientemente, ha habido un impulso para estudiar la reducción de la escalada,
particularmente en los grupos de riesgo intermedio e intermedio antes mencionados, dadas las excelentes tasas de supervivencia. El estándar de
atención, independientemente del estado del HPV, para los tumores avanzados (T3/T4 o N2b-N3 o evidencia de ECE gruesa) sigue siendo la
quimiorradioterapia concurrente.129
La alta tasa de complicaciones y mortalidad en el grupo quirúrgico analizado por Parsons et al., se asoció no sólo con tumores negativos para el HPV,
sino también con resecciones abiertas para tumores avanzados que requerían un enfoque de mandibulotomía con división de labios. Más
recientemente, en particular para los tumores en etapa temprana (T1, T2, N0-N2a), se ha producido un impulso hacia la cirugía robótica transoral
(TORS, transoral robotic surgery) mínimamente invasiva utilizando el Sistema Quirúrgico da Vinci. Los resultados oncológicos son similares entre la
cirugía y la radioterapia en este grupo, y se ha demostrado que el TORS es rentable en este contexto.130,131,132 Los resultados funcionales relacionados
con la deglución (dependencia del tubo G) y la vía aérea (dependencia de la traqueotomía) también son similares entre los grupos.130 Estos resultados
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dependen en gran medida de la capacidad del cirujano para lograr márgenes negativos, lo que puede ser desafiante, y del buen valor predictivo
preoperatorio de la imagen para estadificar el cuello, dado que la enfermedad ganglionar avanzada, particularmente con ECE, continúa
beneficiándose de la quimiorradioterapia adyuvante. Los márgenes positivos o ECE en última instancia conduce a la quimiorradioterapia adyuvante.
La alta tasa de complicaciones y mortalidad en el grupo quirúrgico analizado por Parsons et al., se asoció no sólo con tumores negativos para el HPV,
sino también con resecciones abiertas para tumores avanzados que requerían un enfoque de mandibulotomía con división de labios. Más
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recientemente, en particular para los tumores en etapa temprana (T1, T2, N0-N2a), se ha producido un impulso hacia la cirugía robótica transoral
(TORS, transoral robotic surgery) mínimamente invasiva utilizando el Sistema Quirúrgico da Vinci. Los resultados oncológicos son similares entre la
cirugía y la radioterapia en este grupo, y se ha demostrado que el TORS es rentable en este contexto.130,131,132 Los resultados funcionales relacionados
con la deglución (dependencia del tubo G) y la vía aérea (dependencia de la traqueotomía) también son similares entre los grupos.130 Estos resultados
dependen en gran medida de la capacidad del cirujano para lograr márgenes negativos, lo que puede ser desafiante, y del buen valor predictivo
preoperatorio de la imagen para estadificar el cuello, dado que la enfermedad ganglionar avanzada, particularmente con ECE, continúa
beneficiándose de la quimiorradioterapia adyuvante. Los márgenes positivos o ECE en última instancia conduce a la quimiorradioterapia adyuvante.
Esto resulta en un tratamiento de triple modalidad con su mayor morbilidad asociada. Por consiguiente, las recomendaciones clínicas basadas en
estos prometedores estudios iniciales de tipo retrospectivo, pobremente controlados y con tamaños de muestra pequeños, no son aún posibles.
Mientras tanto, hay pruebas de ensayos clínicos pendientes para ayudar a dilucidar en qué entornos y pacientes este nuevo enfoque puede ser
beneficioso.133
Los cánceres extensos de orofaringe que fallan con la quimiorradioterapia concurrente se tratan con resección. Si la mandíbula está involucrada,
puede requerirse una mandibulectomía marginal o mandibulectomía segmentaria, dependiendo de la extensión de la invasión ósea. La resección de
la base de la lengua puede requerir una glosectomía total dependiendo de la extensión contralateral del tumor y la capacidad de salvar la arteria
lingual y, en menor medida, el nervio hipogloso en ese lado. Cuando la laringe se conserva en muchos pacientes, si se realiza una reconstrucción
cuidadosa, 90% de los pacientes se puede decanular y tener resultados de voz aceptables.134 Sin embargo, no es infrecuente tener que realizar una
laringectomía total al mismo tiempo que la glosectomía total para tumores con extensión supraglótica, y esto se asocia con mala calidad de vida. En
general, estos pacientes también tienen peor supervivencia.135,136,137
El objetivo principal de la reconstrucción orofaríngea es la rehabilitación para tragar. Para los defectos del paladar blando, los obturadores del
paladar pueden ayudar a proporcionar un sello entre la nasofaringe y la pared faríngea posterior. La técnica Gehanno modificada sutura la pared
posterior del paladar blando restante a la mucosa faríngea incisa remanente para cerrar el puerto ipsolateral heminasofaríngeo.138,139 Se puede
insertar un colgajo sobre este defecto, el cual ha separado efectivamente la nasofaringe del orofaringe. Esto evita la regurgitación nasal del aire y los
líquidos, por lo que afecta tanto el habla como la deglución. De manera similar, la reconstrucción total de la glosectomía tiene varios objetivos,
incluido el llenado del espacio muerto de la cavidad oral, lo que permite que la neolengua alcance el premaxilar para ayudar con la articulación y, lo
que es más importante, la creación de un bulto posterior para permitir que la base de la lengua toque la pared posterior de la faringe que ayuda con la
fase faríngea de la deglución. Esto se logra a menudo con un gran recto abdominal o un colgajo anterolateral libre del muslo.138 Si la lengua materna
no toca con éxito el premaxilar y el paladar duro y el habla está impedida, se puede usar un obturador del paladar para bajar el paladar y lograr un
mejor contacto.
Hipofaringe y esófago cervical
La hipofaringe, que se extiende desde la valécula hasta el borde inferior del cartílago cricoides (fig. 18–30), tiene tres subsitios; los senos piriformes,
las paredes faríngeas laterales y posteriores, y el espacio poscricoideo. El SCC de la hipofaringe suele presentarse con disfagia progresiva, primero a
los sólidos y luego a los líquidos, seguido de la pérdida de peso. Al igual que los tumores orofaríngeos, los pacientes también pueden presentar
cambios en la voz, otalgia referida o una masa en el cuello. En raras ocasiones, cuando la laringe está afectada, los pacientes pueden presentar
compromiso de la vía aérea y estridor lo que requiere una traqueotomía urgente.
Figura 18–30.
Relación de la nasofaringe, la orofaringe y la hipofaringe.
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compromiso de la vía aérea y estridor lo que requiere una traqueotomía urgente.
Figura 18–30.
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Relación de la nasofaringe, la orofaringe y la hipofaringe.
Desafortunadamente, existe un retraso significativo en el diagnóstico de los pacientes con cáncer de la hipofaringe y la presentación tardía es
común.140 El examen físico de rutina no suele detectar el tumor. La nasolaringoscopia con fibra óptica es importante para valorar la extensión del
tumor y la función laríngea. La parálisis de las cuerdas vocales es un factor de mal pronóstico e indica la fijación de la articulación cricoaritenoidea por
la extensión directa del tumor o la invasión del nervio laríngeo recurrente. Una maniobra de Valsalva durante la laringoscopia permite una mejor
evaluación de los senos piriformes abiertos y el espacio poscricoide. La evaluación endoscópica funcional de la deglución (FEES, functional
endoscopic evaluation of swallowing) puede ser útil para evaluar la penetración y aspiración de la laringe, pero una deglución con bario modificada
(MBS, modified barium swallow) es mejor para valorar la extensión inferior de la enfermedad, la multifocalidad dentro del esófago y la aspiración. Se
requiere un estudio metastásico minucioso, con especial atención a las metástasis paratraqueales y mediastínicas superiores.
Este sitio tiene los resultados de supervivencia más pobres de todos los subsitios de cabeza y cuello. No hay diferencia en la supervivencia cuando la
cirugía se utiliza como modalidad primaria del tratamiento seguida de radioterapia o quimiorradioterapia en comparación con la radioterapia
primaria o la quimiorradioterapia concurrente seguida de la cirugía.141 La quimiorradioterapia concurrente parece ser la modalidad de elección para
la preservación laríngea; sin embargo, cuando se requiere un rescate quirúrgico, hay una tasa de curación baja y un aumento de las complicaciones de
la herida.142 Las lesiones T1 tempranas sin evidencia clínica o radiográfica de adenopatía pueden tratarse con radioterapia primaria, pero esto es
relativamente raro en este subsitio debido a una tasa alta de adenopatía y una etapa T avanzada en la presentación.
La resección quirúrgica, típicamente en el entorno de rescate, implica una laringofaringectomía total, típicamente con un defecto circunferencial o una
tira muy pequeña de mucosa conservada en continuidad con el esófago cervical. La tiroidectomía total y la disección central del cuello (nivel VI) se
realizan simultáneamente y se eliminan en bloque con la muestra. Se indica disección bilateral del cuello de los niveles II a IV. Se requiere Page
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disección cuidadosa del cuello
S. Weber; Theodoros N. Teknos central, y en algunos casos el mediastino superior (nivel VII), para eliminar la enfermedad regional, y esto es
fundamental para prevenir una recurrencia peristomal.
la preservación laríngea; sin embargo, cuando se requiere un rescate quirúrgico, hay una tasa de curación baja y un aumento de las complicaciones de
la herida.142 Las lesiones T1 tempranas sin evidencia clínica o radiográfica de adenopatía pueden tratarse con radioterapia primaria, pero esto es
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relativamente raro en este subsitio debido a una tasa alta de adenopatía y una etapa T avanzada en la presentación.
La resección quirúrgica, típicamente en el entorno de rescate, implica una laringofaringectomía total, típicamente con un defecto circunferencial o una
tira muy pequeña de mucosa conservada en continuidad con el esófago cervical. La tiroidectomía total y la disección central del cuello (nivel VI) se
realizan simultáneamente y se eliminan en bloque con la muestra. Se indica disección bilateral del cuello de los niveles II a IV. Se requiere una
disección cuidadosa del cuello central, y en algunos casos el mediastino superior (nivel VII), para eliminar la enfermedad regional, y esto es
fundamental para prevenir una recurrencia peristomal.
Dado el defecto circunferencial o casi circunferencial, se requiere reconstrucción para evitar que la saliva se acumule en la herida y para crear una
neofaringe. Se ha descrito un colgajo pectoral mayor pediculado suturado a la fascia prevertebral, pero los avances en la reconstrucción con colgajo
libre han popularizado varios colgajos fasciocutáneos para la reconstrucción de este defecto, a saber, el colgajo del antebrazo radial y el colgajo libre
del muslo anterolateral.143,144,145,146 Cuando se requiere una laringofaringoesofagectomía total, se puede realizar un levantamiento gástrico para la
reconstrucción de la faringe.
Laringe
El carcinoma laríngeo típico se presenta con una molestia prolongada de cambios de la voz (fig. 18–31). Una comprensión exhaustiva de la anatomía
laríngea es fundamental para el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento adecuados de los cánceres de laringe. La laringe se divide en
supraglotis, glotis y subglotis como se describió anteriormente (fig. 18–32). La laringe comienza en la parte superior de la epiglotis y termina en la
parte inferior del borde inferior del cartílago cricoides y abarca desde la epiglotis superior hasta el cartílago cricoides en la parte inferior.
Lateralmente, está separado de la hipofaringe por los pliegues ariepiglóticos.
Figura 18–31.
Vista endoscópica de un carcinoma escamoso laríngeo.
Figura 18–32.
Muestra de laringectomía total con carcinoma escamoso glótico de estadio avanzado localmente invasivo.
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Figura 18–32.
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Muestra de laringectomía total con carcinoma escamoso glótico de estadio avanzado localmente invasivo.
La supraglotis incluye todas las estructuras laríngeas por encima de la mitad inferior del ventrículo, y esto incluye la mitad superior del ventrículo, las
cuerdas vocales falsas, los aritenoides, los pliegues ariepiglóticos y la epiglotis. Las membranas y cartílagos de la laringe actúan como barreras para la
diseminación laríngea: el cartílago tiroideo y el cricoides, el conus elasticus, la membrana cuadrangular, el ventrículo, el ligamento hipoepiglótico, la
membrana tirohioidea y la membrana cricotiroidea. Aunque la mayoría de los tumores de laringe son SCC, las glándulas salivales menores y sus
tumores malignos asociados se pueden encontrar en la supraglotis y la subglotis. Otras patologías más raras incluyen los tumores de células
granulares y los tumores de la estructura laríngea, que surgen típicamente del cricoides, como el condroma y el condrosarcoma.
Las funciones normales de la laringe son a) la fonación, b) proteger la vía aérea durante la deglución y c) mantener la permeabilidad de la vía aérea.
Este es un buen balance. Por ejemplo, si la abertura glótica se agranda y/o se escinden las estructuras supraglóticas, la fonación y la protección de las
vías respiratorias sufren mientras se mejora la permeabilidad de las vías respiratorias. Por tanto, no es sorprendente que los pacientes con tumores
de laringe puedan presentar disfonía (voz de papa caliente en tumores supraglóticos y ronquera en tumores glóticos), disfagia y problemas de las vías
respiratorias. Estos pacientes también pueden presentar disfagia, pérdida de peso, otalgia referida y una masa en el cuello. Los grandes tumores
obstructivos pueden causar fijación de las cuerdas por un efecto de masa, secundaria a la extensión directa en el espacio paraglótico o por invasión
directa de la articulación cricoaritenoidea que involucra al músculo o al nervio laríngeo recurrente (RLN, recurrent laryngeal nerve). Aunque los
tumores subglóticos representan <1% de los cánceres de laringe, también pueden presentar parálisis de las cuerdas vocales y/o compromiso de las
vías respiratorias.
La laringoscopia directa es beneficiosa en la evaluación de los tumores de laringe para estimar la extensión local de la diseminación del tumor. Esto es
particularmente importante para valorar la valécula y la base de la lengua, ya que puede haber una extensión directa a la orofaringe. De manera
similar, los cánceres glóticos pueden tener una extensión subglótica, lo que requiere un campo de radiación más amplio y/o una resección más
extensa. La esofagoscopia y la broncoscopia también se recomiendan para determinar segundos tumores primarios. Además, cuando se planifica una
laringectomía, la laringoscopia directa proporciona información sobre el mejor sitio posible de entrada en la faringe. La entrada se puede lograr a
través de a) faringotomía suprahioidea, b) faringotomía lateral (lateral al cartílago tiroideo) o c) inferiormente a través de una faringotomía
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poscricoidea o hipofaríngea.
La estadificación preoperatoria apropiada con una CT con contraste es fundamental en la evaluación de la linfadenopatía cervical y la diseminación
La laringoscopia directa es beneficiosa en la evaluación de los tumores de laringe para estimar la extensión local de Universidad Tecnologica, UNITEC
la diseminación del tumor. Esto es
particularmente importante para valorar la valécula y la base de la lengua, ya que puede haber una extensión directaAccess Provided by:
a la orofaringe. De manera
similar, los cánceres glóticos pueden tener una extensión subglótica, lo que requiere un campo de radiación más amplio y/o una resección más
extensa. La esofagoscopia y la broncoscopia también se recomiendan para determinar segundos tumores primarios. Además, cuando se planifica una
laringectomía, la laringoscopia directa proporciona información sobre el mejor sitio posible de entrada en la faringe. La entrada se puede lograr a
través de a) faringotomía suprahioidea, b) faringotomía lateral (lateral al cartílago tiroideo) o c) inferiormente a través de una faringotomía
poscricoidea o hipofaríngea.
La estadificación preoperatoria apropiada con una CT con contraste es fundamental en la evaluación de la linfadenopatía cervical y la diseminación
extralaríngea. La erosión o invasión de la tiroides y el cartílago cricoides puede impactar significativamente los resultados y el tratamiento, al igual que
la extensión a los espacios preepiglóticos o paraglóticos. Los sitios supraglóticos y subglóticos son ricos en linfáticos y las linfadenopatías bilaterales
no son infrecuentes, mientras que el sitio glótico tiene un drenaje linfático relativamente deficiente (metástasis regional de 1 a 4% para el cáncer de
laringe aislado). La supraglotis drena a través del haz neurovascular a la membrana tirohioidea, principalmente a los ganglios cervicales superiores y
laterales (niveles II-IV), mientras que la glotis y la subglotis drenan a través de la membrana cricotiroidea y pueden haberse diseminado a la prelaríngea
(ganglios Delphian), ganglios paratraqueal y cervical inferior (niveles IV y VI), aunque en estos casos todavía tratamos los niveles II a IV quirúrgicamente
debido a los ganglios ocultos significativos en esta región.
El tratamiento primario del cáncer de laringe depende de una variedad de factores, que incluyen la extensión del tumor, las comorbilidades del
paciente y la experiencia del cirujano/centro. En general, al igual que en otros subsitios, la enfermedad en etapa temprana puede tratarse con
tratamiento de modalidad única (cirugía o radioterapia), mientras que la enfermedad en etapa avanzada se trata con al menos dos modalidades,
generalmente cirugía seguida de radioterapia (con o sin quimioterapia) o quimiorradioterapia concurrente. Las lesiones supraglóticas y subglóticas se
tratan típicamente con quimiorradioterapia concurrente primaria en un intento de preservar el órgano; sin embargo, en pacientes donde las
funciones primarias de la laringe no se cumplen antes de la operación (dependiente de la traqueotomía y la sonda de gastrostomía), se puede
considerar el manejo quirúrgico primario con una laringectomía total (fig. 18–33).
Figura 18–33.
Ejemplo de resección de una laringectomía parcial vertical para un carcinoma glótico en estadio temprano.
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Los ensayos originales que popularizaron las técnicas de preservación de órganos con quimiorradioterapia concurrente o excluyeron o tuvieron un
considerar el manejo quirúrgico primario con una laringectomía total (fig. 18–33).
Figura 18–33.
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Ejemplo de resección de una laringectomía parcial vertical para un carcinoma glótico en estadio temprano.
Los ensayos originales que popularizaron las técnicas de preservación de órganos con quimiorradioterapia concurrente o excluyeron o tuvieron un
tamaño de muestra muy pequeño de tumores grandes (T4).144,148 De manera similar, los cánceres glóticos avanzados (T3/T4a), incluso cuando no hay
evidencia de enfermedad ganglionar o tumores supraglóticos de todas las etapas, tienen resultados de supervivencia superiores cuando se utiliza la
cirugía como modalidad de tratamiento primario.149,150 Esto es particularmente cierto para los tumores que se extienden más allá de la endolaringe o
con destrucción del cartílago, para los cuales la laringectomía total seguida de radioterapia posoperatoria continúa siendo la atención de referencia.
Cuando se usa la quimiorradioterapia primaria, el rescate quirúrgico está disponible si hay un fracaso del tratamiento o una enfermedad recurrente.
Las lesiones glóticas y supraglóticas tempranas pueden tratarse de manera segura con resección microlaringoscópica transoral con láser de CO2 con
excelentes resultados oncológicos y tasas de preservación laríngea.151,152 Los pacientes con participación limitada de la aritenoidea o comisura
anterior son los mejores candidatos para un buen resultado de calidad vocal posterior al tratamiento con este enfoque. Uno de los beneficios de este
enfoque es que no quema ningún puente hacia un tratamiento más invasivo. A menudo, se requieren múltiples procedimientos para controlar la
enfermedad. No obstante, para los cánceres en etapa temprana de la glotis y la supraglotis, la radioterapia es tan efectiva como la cirugía para
controlar la enfermedad con excelentes resultados de voz.
Técnicas de preservación laríngea
Más allá de la resección microlaringoscópica transoral con láser de CO2 para las lesiones más tempranas, se han desarrollado técnicas más avanzadas
de preservación laríngea abierta para la resección de tumores supraglóticos y glóticos selectos, moderadamente avanzados. Estas técnicas se pueden
dividir en procedimientos laríngeos parciales verticales y horizontales.
La laringectomía parcial vertical (VPL, vertical partial larygnectomy) (fig. 18–34) implica una tirotomía de línea media seguida de disección del
pericondrio interno del cartílago tiroideo con resección de todo el cordón verdadero y una porción de los cordones falsos, seguida de reconstrucción
con correa muscular de pedículo y colgajos pericondriales externos bipediculados. También se ha utilizado un colgajo libre fascial temporoparietal
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S. Weber; Theodoros N. Teknos 153
para reconstruir estos defectos con excelentes resultados de voz. Esto se puede extender para incluir una VPL vertical frontal donde la escisión
cruza la línea media tan lateralmente como para dejar sólo la comisura posterior y una unidad cricoaritenoidea funcional. Este procedimiento se
Más allá de la resección microlaringoscópica transoral con láser de CO2 para las lesiones más tempranas, se han desarrollado técnicas más avanzadas
de preservación laríngea abierta para la resección de tumores supraglóticos y glóticos selectos, moderadamente avanzados. Estas técnicas se pueden
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dividir en procedimientos laríngeos parciales verticales y horizontales.
La laringectomía parcial vertical (VPL, vertical partial larygnectomy) (fig. 18–34) implica una tirotomía de línea media seguida de disección del
pericondrio interno del cartílago tiroideo con resección de todo el cordón verdadero y una porción de los cordones falsos, seguida de reconstrucción
con correa muscular de pedículo y colgajos pericondriales externos bipediculados. También se ha utilizado un colgajo libre fascial temporoparietal
para reconstruir estos defectos con excelentes resultados de voz.153 Esto se puede extender para incluir una VPL vertical frontal donde la escisión
cruza la línea media tan lateralmente como para dejar sólo la comisura posterior y una unidad cricoaritenoidea funcional. Este procedimiento se
reserva mejor para lesiones glóticas T1/T2 recurrentes que involucran sólo una cuerda vocal (aunque la afectación de la comisura anterior no es una
contraindicación), extensión sublótica <5 mm, con una cuerda móvil y sin extensión al cartílago cricoides o extralaríngea. Esta técnica conduce a un
excelente control locorregional con mejorías en la calidad de vida relacionada con la voz con técnicas reconstructivas avanzadas.153
Figura 18–34.
Ejemplo de la línea de Ohngren y la relación con el maxilar.
Las laringectomías parciales supraglóticas y supracricoides son resecciones orientadas horizontalmente. En una laringectomía supraglótica, se realiza
una laringectomía debajo del hioides e incluye la porción superior del cartílago tiroides, al tiempo que se conserva una porción inferior
aproximadamente de la altura del cartílago cricoides. Esto está reservado para las lesiones que no involucran las cuerdas vocales, las cuerdas falsas o
los aritenoides.
La invasión al cartílago y la afectación extensa de la base de la lengua son contraindicaciones. La mayoría de las lesiones susceptibles de resección
utilizando este procedimiento son por lo regular lo suficientemente pequeñas para que un procedimiento con láser o TORS sea adecuado para la
resección y, por tanto, este procedimiento rara vez se realiza. Para las lesiones glóticas T3 sin espacio preepiglótico o afectación de la articulación
cricoaritenoidea, una laringectomía supracricoidea con cricohioidopexia o cricohioidoepiglotopexia (CHEP, cricohyoidopexy or
cricohyoidoepiglottopexy) son opciones. Una sola unidad cricoaritenoidea se conserva para permitir la fonación mediante la aposición con el resto de
epiglotis o base de la lengua. El procedimiento se asocia con excelentes resultados oncológicos, tasas de decanulación de la traqueostomía y función
de deglución.154 La fonación es razonable después de este procedimiento, pero se puede caracterizar como jadeante y basto.
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Muchos cirujanos prefieren no decanular a los pacientes hasta que el mismo haya tenido un periodo significativo con una buena ingesta oral para
permitir la limpieza pulmonar, dada la alta tasa inicial de aspiración con este procedimiento.
utilizando este procedimiento son por lo regular lo suficientemente pequeñas para que un procedimiento con láser o TORS sea adecuado para la
resección y, por tanto, este procedimiento rara vez se realiza. Para las lesiones glóticas T3 sin espacio preepiglótico oUniversidad Tecnologica, UNITEC
afectación de la articulación
cricoaritenoidea, una laringectomía supracricoidea con cricohioidopexia o cricohioidoepiglotopexia (CHEP, cricohyoidopexy or
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cricohyoidoepiglottopexy) son opciones. Una sola unidad cricoaritenoidea se conserva para permitir la fonación mediante la aposición con el resto de
epiglotis o base de la lengua. El procedimiento se asocia con excelentes resultados oncológicos, tasas de decanulación de la traqueostomía y función
de deglución.154 La fonación es razonable después de este procedimiento, pero se puede caracterizar como jadeante y basto.
Muchos cirujanos prefieren no decanular a los pacientes hasta que el mismo haya tenido un periodo significativo con una buena ingesta oral para
permitir la limpieza pulmonar, dada la alta tasa inicial de aspiración con este procedimiento.
Todos los procedimientos de laringe parcial están asociados con un alto riesgo de aspiración. Por tanto, los pacientes deben tener una excelente
reserva pulmonar a través de pruebas de función pulmonar. Cuando esto no es posible, una medida simple incluye si los pacientes pueden subir dos
tramos de escaleras sin detenerse.
Rehabilitación del habla y la deglución
La evaluación de la patología del habla y del lenguaje (SLP, speech and language pathology) es fundamental en el tratamiento de pacientes con cáncer
de laringe y de hipofaringe. Es una parte crítica de la evaluación y el asesoramiento preoperatorios y del tratamiento posoperatorio. En la población de
edad avanzada con cáncer de laringe, Starmer et al., demostraron que la atención de la SLP está infrautilizada y se reserva en gran medida para
pacientes seleccionados en anticipación a la laringectomía total o después de la aparición de una función deficiente de las vías respiratorias y de la
deglución. Sin embargo, la atención de la SLP estuvo fuertemente asociada con mejores resultados (menores tasas de disfagia, estenosis, pérdida de
peso y neumonía).155
La SLP a menudo discute con el paciente las opciones de rehabilitación del habla después de una laringectomía total, que incluye el habla esofágica, la
punción traqueoesofágica y el uso de una electrolaringe. El habla esofágica se produce al tragar y liberar activamente el aire del esófago, lo que
produce vibraciones de las paredes esofágicas y la faringe que luego se pueden articular en palabras. Esto requiere un paciente muy motivado y,
desafortunadamente, <20% de los pacientes poslaringectomía desarrolla un habla esofágica fluida.
La electrolaringe es un dispositivo que crea sonidos vibratorios de tipo eléctrico cuando se sostiene contra el cuello o la mejilla que el paciente puede
articular en el habla. Este dispositivo se usa normalmente en el entorno posoperatorio para pacientes hospitalizados, pero también puede ser
utilizado por aquellos que no pueden crear habla esofágica.
La máxima rehabilitación del habla para pacientes con laringectomía es una punción traqueoesofágica (TEP, tracheoesophageal puncture) con
inserción de una prótesis de voz. Esta prótesis es una válvula unidireccional que permite que el aire de la tráquea ingrese al esófago superior al tiempo
que evita el paso retrógrado de alimentos o saliva hacia la tráquea. Los pacientes que se someten a la colocación de una punción traqueoesofágica
tienen una tasa de éxito >90% para lograr el habla funcional. A muchos cirujanos no les gusta colocar una TEP en el momento de la laringectomía
primaria, especialmente en el entorno de rescate después de la radioterapia debido a problemas de complicaciones en la herida. Sin embargo, los
pacientes con TEP primaria y secundaria experimentan tasas de complicaciones similares altas, y el grado de reconstrucción faríngea en lugar de la
exposición preoperatoria a la radioterapia parece ser un factor más importante en la selección del momento de TEP.156 Los pacientes con colgajo libre
utilizaron su TEP más comúnmente para la comunicación primaria después de TEP secundaria versus primaria.
La rehabilitación posoperatoria de la deglución es otra tarea importante realizada por las SLP. Las degluciones de bario modificadas donde la
consistencia y la cantidad de alimentos proporcionados varían para minimizar la aspiración pueden ser críticas, sobre todo en el manejo de pacientes
con procedimientos de laringe parcial. Esto se realiza bajo fluoroscopia en la habitación de radiología para permitir la evaluación de todas las fases de
la deglución. Un examen más limitado en FEES utiliza el nasolaringoscopio de fibra óptica para visualizar la laringe durante la deglución y visualizar
directamente si hay alguna penetración laríngea.
Tumores primarios desconocidos
Los pacientes con metástasis ganglionares cervicales confirmadas como carcinomas sin evidencia clínica o radiológica de un tumor primario del tracto
aerodigestivo superior se conocen como carcinomas de tumores primarios desconocidos (CUP, carcinoma of unknown primary). El CUP comprende
de 2 a 5% de todos los cánceres de cabeza y cuello, aunque la incidencia real es probablemente menor, dado los avances en la visualización quirúrgica
y la imagen radiológica para identificar el sitio primario.157,158,159 Recientemente, ha habido un aumento en el CUP, probablemente relacionado con el
aumento del cáncer orofaríngeo asociado al HPV, aunque el CUP también podría ser de una neoplasia primaria de la tiroides o de la piel.160 Después
de una historia completa y un examen físico que incluye una nasolaringoscopia de fibra óptica, se realiza una biopsia de FNA para confirmar
carcinoma en las metástasis cervicales. Se prefiere esto sobre una biopsia abierta para evitar el riesgo de derrame tumoral, la cirugía de revisión
desafiante secundaria a la interrupción de los planos fasciales y el mayor riesgo de recurrencia y metástasis a distancia.161 Si no se identifica el
primario en el examen físico, los pacientes deben someterse a una exploración PET-CT. Una revisión sistemática reciente de siete estudiosPage (24654 / 88
pacientes) demuestra una sensibilidad
S. Weber; Theodoros N. Teknos general de 44% y una especificidad de 97% con esta técnica, que a menudo puede detectar tumores >1 cm de
162
tamaño. Esto debe ir seguido de una endoscopia quirúrgica de diagnóstico completo (nasofaringoscopia, laringoscopia directa, esofagoscopia y
broncoscopia). La manipulación quirúrgica de los tejidos en el tracto aerodigestivo superior específicamente con biopsia puede dar lugar a resultados
de 2 a 5% de todos los cánceres de cabeza y cuello, aunque la incidencia real es probablemente menor, dado los avances en la visualización quirúrgica
y la imagen radiológica para identificar el sitio primario.157,158,159 Recientemente, ha habido un aumento en el CUP, probablemente relacionado con el
tiroides o de la piel.160 Después
aumento del cáncer orofaríngeo asociado al HPV, aunque el CUP también podría ser de una neoplasia primaria de laAccess Provided by:
de una historia completa y un examen físico que incluye una nasolaringoscopia de fibra óptica, se realiza una biopsia de FNA para confirmar
carcinoma en las metástasis cervicales. Se prefiere esto sobre una biopsia abierta para evitar el riesgo de derrame tumoral, la cirugía de revisión
desafiante secundaria a la interrupción de los planos fasciales y el mayor riesgo de recurrencia y metástasis a distancia.161 Si no se identifica el
primario en el examen físico, los pacientes deben someterse a una exploración PET-CT. Una revisión sistemática reciente de siete estudios (246
pacientes) demuestra una sensibilidad general de 44% y una especificidad de 97% con esta técnica, que a menudo puede detectar tumores >1 cm de
tamaño.162 Esto debe ir seguido de una endoscopia quirúrgica de diagnóstico completo (nasofaringoscopia, laringoscopia directa, esofagoscopia y
broncoscopia). La manipulación quirúrgica de los tejidos en el tracto aerodigestivo superior específicamente con biopsia puede dar lugar a resultados
falsos positivos en la exploración PET-CT y, por tanto, esta debe realizarse antes de la endoscopia. Además, tener los resultados de la PET-CT antes de
la endoscopia operatoria permite al cirujano concentrarse en sitios específicos de alto riesgo para la biopsia, particularmente en lo que se refiere a la
base de la lengua.163 Cuando el sitio primario no es evidente, la amigdalectomía bilateral y de la biopsia de la base de la lengua bilateral se pueden
realizar para tratar de identificar el sitio primario.
Los pacientes en los que se identifica un primario proceden a recibir el tratamiento adecuado y, si la radioterapia forma parte de este régimen de
tratamiento, se administra un campo de radiación más limitado, lo que resalta la importancia de identificar un sitio primario. Cuando no se identifica
este sitio, se recomienda la quimiorradioterapia primaria, el tratamiento de todas las fuentes mucosas del tracto aerodigestivo superior en riesgo
(desde la nasofaringe hasta la hipofaringe) y la cuenca regional cervical de manera bilateral. Para pacientes con enfermedad avanzada del cuello (N2a
o mayor) o con linfadenopatía persistente después de la radiación, puede ser necesaria una disección del cuello. Se prefiere la disección del cuello a la
radioterapia para los pacientes con enfermedad N1, de acuerdo con las pautas de la NCCN en los ajustes previos a la radiación, porque algunos de
estos pacientes serán reclasificados, ya que el diagnóstico de precisión no se logra sólo con la obtención de imágenes y porque algunos pacientes sin
ECE y con ganglio N1 patológico se benefician de la radiación sin quimioterapia.106,164 La información de pronóstico adicional proporcionada por una
disección del cuello puede afectar significativamente los algoritmos de tratamiento y también se asocia con una menor morbilidad en comparación
con la disección del cuello posoperatoria.
Nariz y senos paranasales
Los cánceres de la cavidad nasal y los senos paranasales son extremadamente raros, y la patología en este subsitio anatómico está dominada por
fuentes infecciosas e inflamatorias, como se explicó anteriormente en la sección “Enfermedad inflamatoria de los senos paranasales” de este capítulo.
La patología maligna en este sitio a menudo se diagnostica después de un tratamiento repetido fallido de la presunta patología inflamatoria benigna
de los senos paranasales. En cuanto a los hallazgos preoperatorios de imagen (enfermedad unilateral; enfermedad extensa; invasión ósea, orbital o
intracraneal) y las características clínicas inusuales pueden plantear inquietudes acerca de la malignidad, y en estos casos se prefiere la derivación a
un centro terciario de oncología de cabeza y cuello. Una historia preocupante es aquella que implica una progresión lenta y un empeoramiento de los
síntomas, que pueden incluir obstrucción nasal, dolor facial, dolor de cabeza, epistaxis y entumecimiento facial. La mayoría de los tumores en este
sitio se presenta en etapa avanzada dado el inevitable retraso en el diagnóstico. El entumecimiento en la distribución V2 sugiere la invasión de la fosa
pterigopalatina, y el adormecimiento de la distribución V3 puede ser una indicación de la extensión de la fosa infratemporal y la invasión de la base del
cráneo al foramen oval. La proptosis, la epífora, la diplopía y el cambio en la visión (que generalmente comienza con la pérdida de la visión del color)
son signos de invasión orbital avanzada. Los tumores del seno maxilar, el sitio más común para los cánceres de este sitio, se pueden pronosticar
simplemente usando la línea de Ohgren (fig. 18–35), una línea imaginaria desde el canto medial hasta el ángulo de la mandíbula, que divide el seno
maxilar en anterior-inferior y partes posteriores-superior. Los tumores de la parte anterior-inferior son más favorablemente pronosticables.
Figura 18–35.
Ejemplos de muestras de resección para la resección del hueso temporal lateral, la resección del hueso temporal subtotal y la resección del hueso
temporal total.
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Figura 18–35.
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Ejemplos de muestras de resección para la resección del hueso temporal lateral, la resección del hueso temporal subtotal y la resección del hueso
temporal total.
Aunque la patología más común en este sitio continúa siendo el carcinoma de células escamosas, se justifica una breve discusión de otras
histopatologías debido a las diferencias significativas en cuanto a variedad, pronóstico y tratamiento entre estos en este subsitio. La patología benigna
en este sitio incluye papiloma invertido, hemangiomas, hemangiopericitomas, angiofibromas, tumores salivales menores e histiocitomas fibrosos
benignos. Las lesiones fibro-óseas y óseas, como las displasias fibrosas, los fibromas osificantes, los osteomas y los mixomas, también pueden
aparecer en esta región. Además, los encefaloceles y los meningoencefaloceles con hernia del contenido intracraneal en la cavidad nasal pueden
presentarse como lesiones de los senos paranasales; por tanto, las imágenes por lo regular con una MRI, se justifican antes de la biopsia de cualquier
masa de los senos paranasales para prevenir una fuga de CSF iatrogénica. En la evaluación de la patología maligna de los senos paranasales, se
requieren CT y MRI porque proporcionan información complementaria. La MRI proporciona una mejor evaluación de la invasión de la base del cráneo,
intracraneal y orbital, mientras que la CT proporciona una mejor evaluación de la anatomía ósea y la invasión.
Más allá del carcinoma de células escamosas, las siguientes dos neoplasias malignas más comunes en este sitio incluyen el carcinoma adenoide
quístico y el adenocarcinoma. Otras patologías incluyen el carcinoma de los senos paranasales indiferenciado (SNUC, sinonasal undifferentiated
carcinoma), el melanoma de la mucosa, el linfoma, el estesioneuroblastoma (anteriormente conocido como neuroblastoma olfativo), el
rabdomiosarcoma y el angiosarcoma. A diferencia de otros cánceres de cabeza y cuello, las metástasis a la base linfática regional son extremadamente
raras, y rara vez los pacientes requieren o reciben tratamiento primario o adyuvante en el cuello a menos que exista evidencia clínica o radiográfica de
enfermedad del cuello (alrededor de 15%).165
El tratamiento estándar para los tumores malignos de los senos paranasales es impulsado por la patología primaria; sin embargo, para la mayoría de
las patologías, incluido el SCC, el tratamiento estándar incluye la resección quirúrgica seguida de radioterapia adyuvante.166 Los avances en los EEA
han llevado a un cambio en el manejo de estos tumores con enfoques mínimamente invasivos que se asocian con tasas de complicaciones y
morbilidad significativamente menores con resultados oncológicos comparables.167,168 Los enfoques abiertos están, sin embargo, indicados cuando
hay un tumor que se apoya en la pared anterior del seno frontal, la extensión anterior en los huesos nasales, la invasión de la pared maxilar anterior, la
invasión de la piel o los tejidos blandos, la afectación dural por encima de la invasión orbital o periorbital, tumores con invasión significativa de la fosa
intemporal y extensión a la cavidad oral, incluido el paladar duro o el suelo del seno maxilar. Muchos tumores pueden tratarse con un abordaje
endoscópico, como una maxilectomía medial cuando el tumor surge de la pared medial del maxilar. La evaluación y el tratamiento multidisciplinarios
deben incluir una discusión para abordar el tumor de la base del cráneo con un oncólogo/cirujano de cabeza y cuello, un neurocirujano, un
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oftalmólogo que incluya cirujanos oculoplásticos, prostodoncistas y cirujanos reconstructivos. La embolización preoperatoria dentro de las 24 horas
posteriores a la extirpación del tumor puede ser útil para los tumores vasculares.
han llevado a un cambio en el manejo de estos tumores con enfoques mínimamente invasivos que se asocian con tasas de complicaciones y
morbilidad significativamente menores con resultados oncológicos comparables.167,168 Los enfoques abiertos están, sin embargo, indicados cuando
hay un tumor que se apoya en la pared anterior del seno frontal, la extensión anterior en los huesos nasales, la invasión de la pared maxilar anterior, la
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invasión de la piel o los tejidos blandos, la afectación dural por encima de la invasión orbital o periorbital, tumores con invasión significativa de la fosa
intemporal y extensión a la cavidad oral, incluido el paladar duro o el suelo del seno maxilar. Muchos tumores pueden tratarse con un abordaje
endoscópico, como una maxilectomía medial cuando el tumor surge de la pared medial del maxilar. La evaluación y el tratamiento multidisciplinarios
deben incluir una discusión para abordar el tumor de la base del cráneo con un oncólogo/cirujano de cabeza y cuello, un neurocirujano, un
oftalmólogo que incluya cirujanos oculoplásticos, prostodoncistas y cirujanos reconstructivos. La embolización preoperatoria dentro de las 24 horas
posteriores a la extirpación del tumor puede ser útil para los tumores vasculares.
El alcance de la cirugía y el pronóstico dependen de la ubicación y extensión del tumor. Para los tumores limitados al paladar duro y al seno maxilar
inferior, una infraestructura de maxilectomía es suficiente. Se puede justificar una maxilectomía total sin extirpar el suelo orbital para tumores más
extensos limitados al seno maxilar. Cuando el periostio orbital no es invadido pero el tumor se apoya en esta región, se justifica la remoción del piso
orbital con la reconstrucción apropiada. Cuando hay invasión de periórbita, se justifica una exenteración orbital para la mayoría de las patologías.
Los tumores originados en los senos etmoidales pueden requerir la escisión de la placa cribiforme y la reparación del defecto posterior de la base del
cráneo si el tumor se origina o invade a través de la base ósea del mismo. Esto se realiza a través de una resección craneofacial anterior, donde un
neurocirujano realiza una craneotomía frontal para la exposición del piso de la fosa craneal anterior, mientras que el cirujano de cabeza y cuello
realiza una resección transfacial o endoscópica de las estructuras óseas inferiores y tejidos blandos. Este enfoque a menudo requiere la resección de
la duramadre y una reparación dural para lograr márgenes negativos. Una cirugía menos extensa que incluye una esfenoetmoidectomía o una
maxilectomía medial puede realizarse para tumores más pequeños que se originan en la pared nasal lateral a través de abordajes endoscópicos o
abiertos.
Se considera que los tumores no son resecables si están involucrados ambos nervios ópticos, si hay invasión de la arteria carótida o si hay una
extensión intracraneal extensa. La quimioterapia tiene una aplicación limitada en el manejo de los tumores en este subsitio con dos excepciones:
rabdomiosarcoma, que se trata principalmente con quimioterapia seguida de radioterapia con cirugía reservada para el entorno de rescate y SNUC,
donde se requiere tratamiento de triple modalidad dada la agresividad del tumor. La quimioterapia en este contexto puede ayudar a reducir el
volumen del tumor y permitir la preservación orbital.
Nasofaringe
Los bordes anatómicos de la nasofaringe son en la parte superior el cojín adenoideo, superolateralmente la fosa de Rosenmüller y los orificios de la
trompa de Eustaquio (torus tubarius), en la parte inferior el plano del paladar duro de la coana, en la anterior la cavidad nasal posterior y
posteriormente la pared faríngea posterior. Los tumores malignos de la nasofaringe son, típicamente, SCC bien diferenciados o linfoepiteliales. Sin
embargo, pueden presentarse otros tumores en esta región, como linfoma, cordoma, condroma, quiste nasofaríngeo (quiste de Tornwaldt),
angiofibroma, tumor de glándula salival menor, paraganglioma, rabdomiosarcoma, plasmocitoma extramedular y, raramente, sarcoma.
A diferencia de otros cánceres de cabeza y cuello, el sitio de la nasofaringe tiene una predilección étnica y geográfica única, a saber, una mayor
incidencia en el sur de China, África, Alaska y en los esquimales de Groenlandia. El EBV también se ve con más frecuencia en pacientes con NPC, y los
títulos de EBV son útiles para seguir la respuesta al tratamiento.
Como se mencionó antes, una masa del cuello posterior (nivel V) debe considerarse NPC hasta que se demuestre lo contrario. Otros signos y síntomas
incluyen obstrucción nasal, epistaxis, otitis media serosa unilateral en un adulto y otalgia. La enfermedad avanzada puede presentarse con
neuropatías craneales, en particular de los nervios craneales, que se ejecutan en el seno cavernoso (CN V1, V2, III, IV, VI). La propagación de la
enfermedad regional bilateral es común, y el nivel linfático involucrado incluye el cuello posterior (nivel V), así como los ganglios cervicales superiores
(nivel II) y los ganglios retrofaríngeos. La enfermedad metastásica distante está presente en 5% de los pacientes en el momento del diagnóstico, lo que
destaca la importancia de un estudio de estadificación exhaustivo.
La estadificación incluye un examen físico completo que usa un endoscopio flexible o rígido para valorar la extensión de la mucosa de la enfermedad.
La CT y la MRI son complementarias ya que, en la evaluación de la cavidad nasal y los tumores del seno paranasal, la CT proporciona una mejor
evaluación de la invasión ósea y la MRI proporciona una mejor delimitación de los tejidos blandos, invasión de la base del cráneo y diseminación
perineural con realce del nervio craneal. El tratamiento multimodal con quimiorradioterapia es superior a la radioterapia sola en el tratamiento del
carcinoma nasofaríngeo.169 Los tumores recurrentes se tratan típicamente con reirradiación; sin embargo, ha habido un éxito reciente con los
procedimientos de rescate quirúrgico, en particular en aquellos pacientes en los que se puede lograr un margen negativo.170
Cuando se contempla la resección para el carcinoma nasofaríngeo recurrente o para tumores de bajo grado, como algunos tumores menores de las
glándulas salivales, se pueden utilizar varios métodos quirúrgicos para la resección. Estos incluyen endoscópico, transpalatal, transfacial a través de
un procedimiento de vía transmaxilar y transcervical. En muchos casos, se requiere una combinación de estas técnicas para lograr un margen
Page
negativo. El abordaje transcervical proporciona el beneficio adicional del acceso y control tempranos de la arteria carótida. Para los tumores 57 / 88
benignos
y de bajo grado, los avances en el EEA han hecho que los enfoques abiertos sean menos comunes.
Oído y hueso temporal

carcinoma nasofaríngeo.169 Los tumores recurrentes se tratan típicamente con reirradiación; sin embargo, ha habido un éxito reciente con los
procedimientos de rescate quirúrgico, en particular en aquellos pacientes en los que se puede lograr un margen negativo. 170
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Cuando se contempla la resección para el carcinoma nasofaríngeo recurrente o para tumores de bajo grado, como algunos tumores menores de las
glándulas salivales, se pueden utilizar varios métodos quirúrgicos para la resección. Estos incluyen endoscópico, transpalatal, transfacial a través de
un procedimiento de vía transmaxilar y transcervical. En muchos casos, se requiere una combinación de estas técnicas para lograr un margen
negativo. El abordaje transcervical proporciona el beneficio adicional del acceso y control tempranos de la arteria carótida. Para los tumores benignos
y de bajo grado, los avances en el EEA han hecho que los enfoques abiertos sean menos comunes.
Oído y hueso temporal
Los tumores de los huesos temporales y oído son raros, ya que representan <0.5% de todos los cánceres de cabeza y cuello. Los subsitios en este sitio
de la cabeza y el cuello, desde el lateral al medial, incluyen el pabellón auricular (oído externo), el conducto auditivo externo, el oído medio, la
mastoides y la porción petrosa del hueso temporal. Aunque la patología típica en este sitio es el carcinoma de células escamosas, los tumores de las
glándulas salivales menores, como el adenocarcinoma y el carcinoma adenoide quístico, también pueden presentarse aquí. Dado que el oído se
encuentra en la región de alto riesgo de cáncer de piel agresivo debido a su exposición única a la luz ultravioleta, aquí también pueden presentarse
tumores malignos cutáneos como el carcinoma de células basales y el melanoma.
En la población pediátrica, los sarcomas de tejidos blandos, más comúnmente rabdomiosarcoma, pueden presentarse en este sitio. Estos tumores
generalmente se muestran en una etapa avanzada,171 y la resección con márgenes claros y preservación funcional es desafiante debido a la
proximidad de las estructuras vitales, a saber, el nervio facial y el canal auditivo externo.172 Los tumores que afectan el vértice petroso o las estructuras
intracraneales pueden presentarse con dolor de cabeza y parálisis de CN V y VI también.
Los pacientes pueden presentar ulceración, granulación o sangrado del oído externo y del conducto auditivo. Esto se confunde a menudo con un
proceso infeccioso o inflamatorio dada la rareza de la malignidad en este subsitio; sin embargo, con el tejido de granulación persistente en el oído
debe realizarse una biopsia y una imagen para descartar la malignidad. Luego, los pacientes pueden presentar otorrea, otalgia, pérdida auditiva,
vértigo y parálisis del nervio facial. Con frecuencia, se requieren imágenes apropiadas con CT y MRI para delinear adecuadamente la lesión y el estadio
y ayudar con el plan de manejo apropiado.
Los tumores malignos cutáneos del pabellón auricular y el trago por lo regular pueden extirparse localmente. Sin embargo, en este subsitio, la
diseminación en el pericondrio y el cartílago puede llevar a una rápida propagación a lo largo del plano del tejido. La importancia de los márgenes
negativos no se puede exagerar en este subsitio. La microcirugía de Mohs ha sido recomendada para tumores selectos en dicho subsitio por este
motivo; sin embargo, algunos tumores son tan extensos que una auriculectomía total proporciona el mejor resultado oncológico y cosmético. Cuando
hay una extensión del tumor a la unión EAC cartilaginosa ósea, es posible la diseminación a la parótida, la articulación temporomandibular y la base
del cráneo. Los tumores avanzados anteriores a una línea vertical a lo largo del EAC desde una vista sagital se benefician de una parotidectomía, así
como también de una disección del cuello supraomohioideo (niveles I-III), mientras que los que se encuentran detrás de esta línea se benefician de
una disección del cuello posterolateral (niveles II-V). Al igual que con otras neoplasias malignas cutáneas, la radioterapia adyuvante está indicada para
márgenes positivos, diseminación perineural o múltiples ganglios linfáticos afectados.
Los tumores que involucran la EAC y el oído medio requieren un tratamiento diferente, que incluye una resección de la manga del conducto auditivo
externo, una resección del hueso temporal lateral o una del hueso temporal subtotal (fig. 18–36). Una resección en la manga de la piel y el cartílago de
la EAC rara vez es suficiente para lograr márgenes negativos, con la excepción de algunos carcinomas de células basales de la piel que recubren la EAC
cartilaginosa. Para tumores más extensos y una patología más agresiva, se puede requerir una resección lateral del hueso temporal removiendo el
conducto auditivo externo cartilaginoso y óseo, así como el oído medio en bloque.173 Una resección de hueso temporal subtotal también elimina el
oído interno y el nervio facial como parte de la resección y se indica cuando el tumor se extiende hacia el oído medio y se requiere un margen de
resección más profundo. A estos dos procedimientos les sigue la radioterapia posoperatoria que proporciona un mejor control locorregional.173 El
cuello se trata de manera similar a las neoplasias malignas del conducto auditivo externo y del pabellón auricular que generalmente requieren una
disección del cuello supraomohioideo (niveles I-III). Los resultados de supervivencia son deficientes, con una general a 5 años <40%.174 Los factores
predictivos importantes de supervivencia libre de enfermedad incluyen el estado del margen, la invasión perineural y la diseminación linfática
regional; el más importante de ellos en el análisis multivariado es la diseminación linfática de la enfermedad.171
Figura 18–36.
Niveles del cuello que denotan regiones portadoras de ganglios linfáticos.
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regional; el más importante de ellos en el análisis multivariado es la diseminación linfática de la enfermedad.171
Figura 18–36.
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Niveles del cuello que denotan regiones portadoras de ganglios linfáticos.
Las resecciones del hueso temporal lateral a menudo requieren reconstrucción para cerrar la herida, proporcionar volumen y vascularizar el tejido. Si
se encuentra duramadre e incluso se reseca, se requiere un cierre dural hermético para prevenir una fuga de CSF y meningitis. El tejido vascularizado
tiene el beneficio adicional de preparar el lecho quirúrgico para la radioterapia posoperatoria. Estos defectos se pueden reconstruir con colgajos
pediculados regionales (p. ej., colgajo submental) o colgajos libres. Los colgajos libres más comunes que se usan son el muslo anterolateral, aunque
dependiendo del hábito corporal y la profundidad del defecto, el antebrazo radial, el brazo lateral y el recto abdominal también se pueden usar.175 La
deformidad resultante de una auriculectomía total a menudo no se reconstruye principalmente, pero una prótesis auricular puede diseñarse para una
posterior rehabilitación. La reconstrucción del nervio facial cuando se requiere sacrificio se realiza típicamente con injertos de cable del nervio facial
proximal para seleccionar las ramas del nervio facial distal. Debido a la larga distancia entre las ramas proximal y distal, el movimiento facial
generalmente se retrasa de 6 a 12 meses. Sin embargo, si el nervio masetérico está conectado a través de un injerto de cable para seleccionar las
ramas del nervio facial distal (por lo regular la rama cigomática), se requiere un injerto de cable más corto, y el movimiento facial se puede lograr
antes. Una variedad de otros procedimientos estáticos y dinámicos se pueden proporcionar de forma secundaria. El más importante de estos
procedimientos está relacionado con la preservación del cierre del ojo para evitar las abrasiones o desecaciones de la córnea, que en última instancia
pueden conducir a la ceguera. En el periodo posoperatorio inmediato, se requiere tapar los párpados y una aplicación generosa de lubricación ocular
para prevenir la exposición a la queratitis. Los implantes de peso de oro del párpado superior, los procedimientos de acortamiento del párpado
inferior y la tarsorrafia se pueden realizar de manera secundaria para ayudar al cierre del ojo.
Cuello
Una masa de cuello no diagnosticada debe ser evaluada y elaborada cuidadosamente para no interferir con el manejo definitivo del paciente y las
opciones de tratamiento futuras. La edad del paciente, el historial social, incluido el historial de consumo de alcohol y tabaco, el historial de
enfermedad anterior y los hallazgos del examen físico sinérgico del tracto aerodigestivo superior pueden afectar significativamente el diagnóstico
diferencial y la investigación para el estudio de una masa en el cuello. Una historia completa y un examen de la cabeza y el cuello, incluida la
nasolaringoscopia con fibra óptica son, por tanto, fundamentales para completar la evaluación. Con respecto a la edad, en los niños, es mucho más
probable que una masa cervical sea congénita, inflamatoria o infecciosa, mientras que, en adultos, las masas cervicales >2 cm tienen una probabilidad
>80% de ser malignas. Típicamente, la primera investigación es una biopsia FNA, que se puede realizar con ultrasonido o guía de CT cuando la masa
no es fácilmente palpable o en gran parte quística con un componente sólido pequeño. Las imágenes son fundamentales para caracterizar la masa del
cuello, particularmente al valorar los bordes, la consistencia y la ubicación, lo que a su vez afecta el diagnóstico diferencial. Por ejemplo, una masa
quística en el cuello puede ser un quiste branquial o una metástasis regional de un cáncer de orofaringe o uno de tiroides papilar metastásico. Por
tanto, los hallazgos de imagen también impactan significativamente el diagnóstico diferencial.
CAPÍTULO 18: Trastornos de la cabeza y el cuello, Antoine Eskander; Stephen Y. Kang; Michael S. Harris; Bradley A. Otto; Oliver Adunka; Randal Page 59 / 88
Cuando las imágenes y la FNA no proporcionan información adecuada para un diagnóstico, se puede considerar una biopsia central, especialmente si
se sospecha el diagnóstico de linfoma y se desea evitar una biopsia abierta. Para una sospecha de carcinoma, se puede requerir una biopsia abierta;
sin embargo, en ese caso, la incisión debe planificarse de manera que el procedimiento se pueda convertir en una disección del cuello y se pueda
probable que una masa cervical sea congénita, inflamatoria o infecciosa, mientras que, en adultos, las masas cervicales >2 cm tienen una probabilidad
>80% de ser malignas. Típicamente, la primera investigación es una biopsia FNA, que se puede realizar con ultrasonido Universidad Tecnologica, UNITEC
o guía de CT cuando la masa
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no es fácilmente palpable o en gran parte quística con un componente sólido pequeño. Las imágenes son fundamentales para caracterizar la masa del
cuello, particularmente al valorar los bordes, la consistencia y la ubicación, lo que a su vez afecta el diagnóstico diferencial. Por ejemplo, una masa
quística en el cuello puede ser un quiste branquial o una metástasis regional de un cáncer de orofaringe o uno de tiroides papilar metastásico. Por
tanto, los hallazgos de imagen también impactan significativamente el diagnóstico diferencial.
Cuando las imágenes y la FNA no proporcionan información adecuada para un diagnóstico, se puede considerar una biopsia central, especialmente si
se sospecha el diagnóstico de linfoma y se desea evitar una biopsia abierta. Para una sospecha de carcinoma, se puede requerir una biopsia abierta;
sin embargo, en ese caso, la incisión debe planificarse de manera que el procedimiento se pueda convertir en una disección del cuello y se pueda
enviar una sección congelada. Si se confirma el diagnóstico de carcinoma de células escamosas en la sección congelada, se debe realizar una
disección del cuello para futuros pronósticos de la enfermedad. En el caso de linfoma, la biopsia no necesita extirparlo todo, especialmente si existe
un riesgo adicional de lesionar estructuras anatómicas normales.
Patrones de metástasis en ganglios linfáticos
El drenaje linfático en el cuello se divide en siete niveles con informes estandarizados dentro y entre las especialidades, particularmente cuando
radiólogos, patólogos, cirujanos, oncólogos de radiación y radiólogos comparten los hallazgos176,177 (fig. 18–37). Los niveles incluyen:
Nivel I, los ganglios submentonianos y submandibulares.
Nivel Ia, los ganglios submentonianos; medial al vientre anterior del músculo digástrico bilateralmente, sínfisis de la mandíbula superior e hioides
inferior; este nivel no tiene lateralidad ya que incluye los lados derecho e izquierdo.
Nivel Ib, los ganglios submandibulares y la glándula; posterior al vientre anterior del digástrico, anterior al vientre del digástrico, e inferior al
cuerpo de la mandíbula.
Nivel IIa, ganglios de la cadena yugular superior; anterior a la frontera posterior del músculo esternocleidomastoideo (SCM, sternocleidomastoid
muscle), por detrás de la cara posterior del vientre posterior del digástrico, superior al nivel del hioides, inferior a nivel del nervio espinal
accesorio (CN XI).
Nivel IIb, receso submuscular; a nivel del nervio espinal accesorio de la base del cráneo.
Nivel III, ganglios de la cadena yugular media; inferior al hioides, superior al nivel del cricoides, profundo al músculo esternocleidomastoideo
desde el borde posterior del músculo a los músculos de la banda medialmente.
Nivel IV, ganglios de la cadena yugular inferior; inferior al nivel del cricoides, superior a la clavícula, profundo al músculo esternocleidomastoideo
desde el borde posterior del músculo a los músculos de la banda medialmente.
Nivel V, ganglios del triángulo posterior.
Nivel Va, lateral a la cara posterior del músculo esternocleidomastoideo, inferior y medial a esplenio capitis y trapecio, superior al nervio
accesorio espinal.
Nivel Vb, lateral a la cara posterior del músculo esternocleidomastoideo, medial a trapecio, inferior al nervio espinal accesorio, superior a la
clavícula.
Nivel VI, ganglios en compartimentos anteriores; inferior al hioides, superior a la muesca supraesternal, medial a la extensión lateral de los
músculos de la banda bilateralmente.
Nivel VII, ganglios paratraqueales; inferior a la muesca supraesternal en el mediastino superior.
Figura 18–37.
La parte sombreada indica la región incluida en una disección del cuello supraomohioideo.
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Nivel VII, ganglios paratraqueales; inferior a la muesca supraesternal en el mediastino superior.
Figura 18–37.
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La parte sombreada indica la región incluida en una disección del cuello supraomohioideo.
Existe un patrón bien establecido de diseminación regional de los tumores primarios del tracto aerodigestivo superior.178 Las lesiones del labio y la
cavidad oral generalmente se metastatizan a los niveles I-III y se saltan las metástasis a la cuenca inferior (niveles III-IV) sin la participación del nivel
superior (niveles I-II). Los tumores orofaríngeos, laríngeos e hipofaríngeos se extienden con mayor frecuencia al cuello lateral (niveles II-IV). Es raro
que algunos de estos tumores tengan metástasis regionales aisladas al nivel V; sin embargo, el melanoma maligno nasofaríngeo, tiroideo y de cabeza y
cuello puede hacer metástasis a este nivel. Otros sitios para metástasis incluyen los ganglios retrofaríngeos (tumores orofaríngeos, nasofaríngeos e
hipofaríngeos), los ganglios paratraqueales y del nivel VII (tiroides, hipofaringe y tumores del esófago cervical) y los ganglios pretraqueales (Delphian)
(tumores de tiroides y glóticas avanzadas con extensión subglótica).
Históricamente, se ha realizado una disección radical de cuello (RND, radical neck dissection) para todas las neoplasias malignas del tracto
aerodigestivo superior con sacrificio del SCM, la vena yugular interna (IJV, internal jugular vein) y el nervio accesorio (CN XI) y la eliminación de todos
los niveles linfáticos (niveles I-V). Esto se ha debido a que la metástasis cervical disminuyó la tasa de supervivencia general a los 5 años en
aproximadamente 50%. Sin embargo, la creciente evidencia ha demostrado que esto no era necesario y ahora sólo se recomienda la disección del
cuello para las neoplasias malignas del tracto aerodigestivo superior cuando el riesgo de enfermedad oculta es >20% en el cuello clínicamente
negativo.179 Cuando el cuello es clínicamente positivo, el nivel discutido en el párrafo anterior para cada sitio se eliminan con cada intento de
preservar el SCM, IJV y CN XI (disección selectiva del cuello; SND [selective neck dissection]). Cuando hay una extensión directa del tumor o la
diseminación extralinfática en estas estructuras, el sacrificio puede ser necesario en una disección radical de cuello modificada (MRND, modified
radical neck dissection). La RND se ha abandonado en gran medida porque se ha demostrado que la SND y la MRND son igual de eficaces cuando se
trata de resultados oncológicos con aquellos funcionales muy mejorados.180,181
La SND se ha convertido en el estándar de atención para la mayoría de los pacientes que tienen ganglios negativos (cN0) clínicamente y en aquellos
con enfermedad limitada por el cN1. Los pacientes con cáncer de la cavidad oral suelen recibir una disección del cuello supraomohioideo (fig. 18–38)
(niveles I-III). Muchos cirujanos incluirán una parte del nivel IV justo debajo del músculo omohioideo, dada la tasa de omisión de metástasis
comentada anteriormente.
Figura 18–38.
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La parte sombreada indica la región incluida en una disección lateral del cuello.
trata de resultados oncológicos con aquellos funcionales muy mejorados.180,181
La SND se ha convertido en el estándar de atención para la mayoría de los pacientes que tienen ganglios negativos (cN0) clínicamente y en aquellos
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con enfermedad limitada por el cN1. Los pacientes con cáncer de la cavidad oral suelen recibir una disección del cuello supraomohioideo (fig. 18–38)
(niveles I-III). Muchos cirujanos incluirán una parte del nivel IV justo debajo del músculo omohioideo, dada la tasa de omisión de metástasis
comentada anteriormente.
Figura 18–38.
La parte sombreada indica la región incluida en una disección lateral del cuello.
Aproximadamente 80% de los pacientes con cáncer de cavidad bucal presenta cN0; sin embargo, la tasa de enfermedad metastásica oculta es de
alrededor de 30% y difiere en el subsitio.182 Esta tasa se ve afectada por el grosor del tumor en el subsitio de la lengua, con tumores de 4 mm o más
gruesos que tienen una tasa más alta de enfermedad oculta.183 Una perspectiva reciente, un ensayo aleatorizado demostró el beneficio oncológico de
una disección electiva del cuello en pacientes con cavidad bucal cN0, independientemente del grosor del tumor, durante una observación seguida de
una disección terapéutica del cuello en pacientes con fallas regionales.184 Una función adicional de la SND es como una herramienta de estadificación
para determinar la necesidad de radioterapia posoperatoria. La disección lateral del cuello (fig. 18–39) (niveles II-IV) se usa típicamente en los cánceres
de laringe y de hipofaringe. La disección del cuello posterolateral (fig. 18–40 (niveles II-V) por lo regular se recomienda en los cánceres de tiroides,
aunque la evidencia reciente ha demostrado que una disección parcial del nivel V puede ser todo lo necesario para obtener resultados equivalentes a
una disección completa del cuello en un nivel de II a V.176,185,186
Figura 18–39.
La parte sombreada indica la región incluida en una disección posterolateral del cuello.
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una disección completa del cuello en un nivel de II a V.176,185,186
Figura 18–39.
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La parte sombreada indica la región incluida en una disección posterolateral del cuello.
Figura 18–40.
Masa parafaríngea. preestiloide con presentación orofaríngea prominente típica de un tumor con mancuernas.
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Figura 18–40.
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Masa parafaríngea. preestiloide con presentación orofaríngea prominente típica de un tumor con mancuernas.
A pesar de los avances en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad del cuello, en la enfermedad ganglionar clínicamente avanzada (con la excepción
de la enfermedad N1 no complicada), una MRND sigue siendo el tratamiento de elección. Cuando la enfermedad del cuello avanza con extensión
extraganglionar (ENE, extranodal extension), invasión perineural (PNI, perineural invasion), invasión linfovascular (LVI, lymphovascular invasion) y la
presencia de múltiples ganglios afectados, la radioterapia posoperatoria mejora el control locorregional.103 Si hay un margen positivo o ENE, entonces
la adición de quimioterapia adyuvante a la radioterapia proporciona un beneficio de supervivencia.133,187,188
En pacientes que reciben radioterapia primaria con enfermedad en estadio N avanzado (N2a o mayor) o sólo un tratamiento de respuesta parcial, se
puede realizar una disección de cuello posterior a la radioterapia planificada de 6 a 8 semanas después de completar la radioterapia. Esto es para
consolidar el tratamiento y proporcionar información pronóstica.
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Los factores tumorales que impiden la cirugía incluyen la invasión de la fascia prevertebral, la invasión de la base del cráneo y >270° de encierro
circunferencial de la arteria carótida interna. Estos factores se asocian con una supervivencia muy pobre a 5 años (<20%). En tales casos, el sacrificio
de la carótida no está indicado dado el riesgo de accidente cerebrovascular y muerte. La reducción de masa quirúrgica tampoco se asocia con una
presencia de múltiples ganglios afectados, la radioterapia posoperatoria mejora el control locorregional.103 Si hay un margen positivo o ENE, entonces
la adición de quimioterapia adyuvante a la radioterapia proporciona un beneficio de supervivencia.133,187,188
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En pacientes que reciben radioterapia primaria con enfermedad en estadio N avanzado (N2a o mayor) o sólo un tratamiento de respuesta parcial, se
puede realizar una disección de cuello posterior a la radioterapia planificada de 6 a 8 semanas después de completar la radioterapia. Esto es para
consolidar el tratamiento y proporcionar información pronóstica.
Los factores tumorales que impiden la cirugía incluyen la invasión de la fascia prevertebral, la invasión de la base del cráneo y >270° de encierro
circunferencial de la arteria carótida interna. Estos factores se asocian con una supervivencia muy pobre a 5 años (<20%). En tales casos, el sacrificio
de la carótida no está indicado dado el riesgo de accidente cerebrovascular y muerte. La reducción de masa quirúrgica tampoco se asocia con una
mejor supervivencia. Sin embargo, hay un papel para la quimioterapia neoadyuvante, y en aquellos que responden y si la enfermedad se vuelve
resecable, se ha demostrado un beneficio de supervivencia.189 Las metástasis recurrentes en el cuello después de la radioterapia en el cuello o una
disección completa del cuello se asocia con una supervivencia muy pobre.190
Masas del espacio parafaríngeo
El espacio parafaríngeo es un potencial espacio piramidal invertido bordeado en la parte superior de la base del cráneo a lo largo del esfenoides e
inferior en la cornu mayor del hioides. Medialmente está bordeada por la fascia bucofaríngea que cubre el constrictor superior, anteriormente el rafe
pterigomandibular, posteriormente la fascia prevertebral y lateralmente por la superficie profunda de la glándula parótida y la rama de la mandíbula.
El diagnóstico diferencial de las masas parafaríngeas depende en gran medida de la anatomía y los contenidos de este espacio, que se divide en los
espacios pre y posestiloides por la fascia tensor-estiloide. Esta fascia adhiere el músculo tensor veli palatini al estiloide. El contenido del espacio
parafaríngeo preestiloideo incluye la grasa, el lóbulo profundo de la parótida y los ganglios linfáticos, y las ramas de V3 (lingual, alvéolo inferior y
nervios auriculotemporales), mientras que el contenido del espacio posestiloide incluye los nervios craneales IX a XII, la vena yugular interna, la arteria
carótida interna y la cadena simpática. Casi la mitad de todas las masas parafaríngeas son de origen parótido, mientras que de 20 a 25% son de origen
neurógeno, como los paragangliomas (glomus vagale, tumor del cuerpo carotídeo), schwannomas y neurofibromas. Las masas de origen linfático,
como el linfoma y las metástasis de los ganglios linfáticos, representan 15% de los tumores en este subsitio. Por tanto, la mayoría de las lesiones
preestiloideas se considera de origen glandular salival, mientras que las lesiones posestiloides son típicamente vasculares o neurogénicas.
Los tumores del espacio parafaríngeo pueden desplazar la pared lateral de la faringe hacia la orofaringe (fig. 18–41) y, por tanto, pueden causar apnea
obstructiva del sueño, cambio de voz y disfagia, además de neuropatías craneales, síndrome de Horner o compresión vascular. Además de la CT y la
MRI, las lesiones posestiloides deben investigarse con una recolección de catecolamina urinaria de 24 horas porque algunos paragangliomas son
funcionales y esto debe tratarse antes de la operación.
Figura 18–41.
Exploración con tomografía computarizada que muestra un quiste de hendidura branquial con muestra operativa.
El acceso quirúrgico a estos tumores se puede realizar mediante un abordaje puramente transcervical con la escisión de la glándula submandibular
para el acceso. Se puede usar un abordaje transfacial o transparótido como complemento de ciertos tumores al extirpar la glándula parótida. Esto
asegura la identificación del nervio facial antes de la extracción de la masa, que es muy profunda. En raras ocasiones, se requiere un abordaje
transmandibular realizando una mandibulotomía de línea media o parasinfisaria con un giro lateral. Se han descrito abordajes transorales, pero no se
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recomiendan y están en gran
S. Weber; Theodoros N. Teknos parte contraindicados debido a una exposición y control deficientes de la vasculatura asociada.
Masas benignas del cuello
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El acceso quirúrgico a estos tumores se puede realizar mediante un abordaje puramente transcervical con la escisión de la glándula submandibular
para el acceso. Se puede usar un abordaje transfacial o transparótido como complemento de ciertos tumores al extirpar la glándula parótida. Esto
asegura la identificación del nervio facial antes de la extracción de la masa, que es muy profunda. En raras ocasiones, se requiere un abordaje
transmandibular realizando una mandibulotomía de línea media o parasinfisaria con un giro lateral. Se han descrito abordajes transorales, pero no se
recomiendan y están en gran parte contraindicados debido a una exposición y control deficientes de la vasculatura asociada.
Masas benignas del cuello
Muchas masas de cuello benignas requieren intervención quirúrgica para el diagnóstico, la estética y el alivio sintomático. Esto es particularmente
cierto para las lesiones que son propensas a infecciones recurrentes, especialmente en la población pediátrica. Estas masas incluyen quistes del
conducto tirogloso, de hendidura branquial, linfangioma (higroma quístico), hemangioma y quiste dermoide. El linfangioma y el hemangioma se
discutieron previamente y no se analizarán en esta sección.
Durante el crecimiento fetal, la glándula tiroides desciende a lo largo de un tracto desde el agujero ciego en la base de la lengua hasta el cuello
anterior. Un resto vestigial de este tracto se llama quiste del conducto tirogloso, que por lo regular se presenta como una inflamación subcutánea
cerca del hioides en la línea media o ligeramente paramediana. Los pacientes pueden quejarse de infecciones recurrentes de esta masa después de
una infección del tracto respiratorio superior. Las investigaciones incluyen pruebas de función tiroidea y una ecografía del cuello y la tiroides para
confirmar que el paciente tiene tejido tiroideo en la parte inferior del cuello. El tratamiento implica la extirpación del quiste, el tracto y la porción
central del hioides (procedimiento de Sistrunk), a menudo con una pequeña porción de la base de la lengua si el tracto se extiende por encima del
hioides.
Durante el crecimiento fetal, el aparato de hendidura branquial puede persistir, formando un remanente de hendidura branquial (quiste, seno o
tracto), numerado a su correspondiente hendidura branquial embriológica. Las primeras anomalías de la hendidura branquial son paralelas a la EAC
(tipo de trabajo I; preauricular) o atraviesan la glándula parótida y terminan en la unión EAC cartilaginosa ósea (Tipo de trabajo II; ángulo de la
mandíbula). Las segundas anomalías branquiales (fig. 18–42), el tipo más común, comienzan en el borde anterior del SMC y se dirigen hacia la fosa
amigdalina que viaja hacia las estructuras del segundo arco (CN VII y arteria carótida externa) y de las estructuras superficiales al tercer arco
(estilofaríngeo, IX, y arteria carótida interna). Las anomalías branquiales tercera y cuarta son difíciles de distinguir clínicamente y con frecuencia se
abren hacia el seno piriforme que a menudo se presenta con infecciones tiroideas recurrentes.191 Estas anomalías ascienden hacia la parte posterior
de la arteria carótida interna y son profundas hasta el CN IX, pero superficiales hasta el CN XI y XII. Los quistes dermoides tienden a presentarse como
masas de la línea media y representan el epitelio atrapado que se origina a partir del cierre embrionario de la línea media. Estos se pueden
diagnosticar y distinguir de manera confiable de los quistes del conducto tirogloso usando un modelo predictivo de ultrasonido.192
Figura 18–42.
Ejemplo de un tumor en la parótida con el patrón del nervio facial y la anatomía asociada. M = músculo; N = nervio, V = vena.
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diagnosticar y distinguir de manera confiable de los quistes del conducto tirogloso usando un modelo predictivo de ultrasonido.192
Figura 18–42.
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Ejemplo de un tumor en la parótida con el patrón del nervio facial y la anatomía asociada. M = músculo; N = nervio, V = vena.
Planos fasciales cervicales
Los planos fasciales a menudo predicen la vía y la extensión de la propagación infecciosa en el cuello y, por tanto, son clínicamente importantes. Las
capas fasciales profundas del cuello incluyen tres capas separadas: la capa superficial profunda (que invierte), la capa pretraqueal (visceral) y la capa
prevertebral. La capa de inversión forma un cono alrededor del cuello y rodea el músculo esternocleidomastoideo y el cuello anterior y posterior. Se
extiende desde la mandíbula hasta la clavícula y el manubrio.
La capa visceral rodea la tráquea, la tiroides y el esófago y se mezcla lateralmente con la vaina de la carótida que se extiende hacia la parte inferior del
mediastino superior. Entre esta capa y la fascia prevertebral se encuentra el espacio retrofaríngeo. La fascia prevertebral cubre la musculatura y el
espacio prevertebrales y se extiende hasta la vértebra torácica y el diafragma. Las infecciones del espacio prevertebral entre esta fascia y la
musculatura prevertebral se consideran en el espacio prevertebral y pueden extenderse hasta el sacro. Por tanto, las infecciones del cuello pueden
extenderse hasta el mediastino o más allá y deben tratarse de manera agresiva.
Tumores de la glándula salival
Los tumores malignos primarios de las glándulas salivales son relativamente raros y representan menos de 2% de todas las neoplasias malignas de
cabeza y cuello. Como se mencionó con anterioridad, los tumores malignos de las glándulas salivales menores pueden presentarse en cualquier parte
del tracto aerodigestivo superior, particularmente en el paladar; sin embargo, las glándulas salivales principales son las glándulas parótida,
submandibular y sublingual. La mayoría de los tumores (80%) surge en la glándula parótida (fig. 18–44); sin embargo, 80% de estos son adenomas
pleomórficos benignos (tumores benignos mixtos). A medida que la glándula salival se hace más pequeña, aumenta la proporción de tumores que son
malignos; 50% de los tumores submandibulares/sublinguales y 80% de los tumores de las glándulas salivales menores son malignos.
Los pacientes suelen presentar una masa porque estos tumores están bien circunscritos y crecen lentamente. Sin embargo, ciertos signos y síntomas,
como el dolor, la parestesia, la debilidad del nervio facial o el crecimiento rápido, aumentan la preocupación por la malignidad. Si hay debilidad del
nervio facial (10–15% de los casos), esto generalmente representa un tumor que invade el nervio facial. Los tumores submandibulares y sublinguales
se presentan con una masa o hinchazón en el cuello o el piso de la boca, respectivamente. Los tumores en esta región pueden invadir el nervio lingual
que conduce a la parestesia de la lengua o la invasión del nervio hipogloso que conduce a la parálisis. La proximidad a la mandíbula y la lengua
requiere una palpación bimanual completa para valorar la fijación de estas estructuras.
La decisión de diseccionar el cuello en los cánceres de parótida está cargada de incertidumbre. Sin embargo, las neoplasias malignas de la parótida,
particularmente los carcinomas, tienen una propensión a la diseminación linfática regional, primero a los ganglios intra y periglandulares seguidos
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por la cadena cervical superior (niveles I-III). Las metástasis ganglionares ocultas están presentes en 30% de los casos y se pronostican mediante
ganglios intra o periglandulares, histología de alto riesgo (alto grado histológico) y extensión extraparotídea.193 Los pacientes con estadio tumoral
avanzado (T3/T4a), invasión perineural, alto riesgo histológico, o adenopatía clínicamente afectada deben tener su cuello diseccionado. Los cánceres
nervio facial (10–15% de los casos), esto generalmente representa un tumor que invade el nervio facial. Los tumores submandibulares y sublinguales
se presentan con una masa o hinchazón en el cuello o el piso de la boca, respectivamente. Los tumores en esta región pueden invadir el nervio lingual
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que conduce a la parestesia de la lengua o la invasión del nervio hipogloso que conduce a la parálisis. La proximidad a la mandíbula y la lengua
requiere una palpación bimanual completa para valorar la fijación de estas estructuras.
La decisión de diseccionar el cuello en los cánceres de parótida está cargada de incertidumbre. Sin embargo, las neoplasias malignas de la parótida,
particularmente los carcinomas, tienen una propensión a la diseminación linfática regional, primero a los ganglios intra y periglandulares seguidos
por la cadena cervical superior (niveles I-III). Las metástasis ganglionares ocultas están presentes en 30% de los casos y se pronostican mediante
ganglios intra o periglandulares, histología de alto riesgo (alto grado histológico) y extensión extraparotídea.193 Los pacientes con estadio tumoral
avanzado (T3/T4a), invasión perineural, alto riesgo histológico, o adenopatía clínicamente afectada deben tener su cuello diseccionado. Los cánceres
de la glándula submandibular metastatizan a los ganglios linfáticos submentales (Ia) y triángulo submandibular seguidos por la cadena cervical
superior (niveles II-III). La extensión extraglandular y las metástasis regionales son factores de mal pronóstico.
Después de una historia clínica completa y un examen físico, se debe realizar una biopsia de FNA para proporcionar un diagnóstico preoperatorio
preciso en 70 a 80% de los casos cuando sea revisado por un citopatólogo con experiencia. Si la biopsia no es diagnóstica, se debe repetir la biopsia
con guía de imagen, generalmente con una ecografía. Se debe evitar una biopsia abierta o incisional debido al riesgo de derrame tumoral y
diseminación cutánea. Además, este enfoque está lleno de riesgos para el nervio facial.
Los tumores de las glándulas salivales se tratan con imágenes apropiadas, por lo general con una MRI debido a la mayor definición de tejido blando.
Los resultados de la FNA y la obtención de imágenes son fundamentales para guiar al cirujano hasta el punto de la cirugía. La extensión mínima de la
misma para los tumores de las glándulas salivales es una parotidectomía superficial, que extrae todo el tejido de la glándula salival superficial al CN VII,
que se disecciona meticulosamente durante este procedimiento.
El diagnóstico histopatológico final en los tumores de las glándulas salivales puede ser desafiante. No obstante, existe una clasificación histológica
bien delineada utilizada por los patólogos.194 Los tumores benignos y malignos de las glándulas salivales se dividen en neoplasias epiteliales, no
epiteliales y metastásicas. Los tumores epiteliales benignos son con mayor frecuencia adenoma pleomórfico (85%), adenoma monomórfico, tumor de
Warthin (cistadenoma linfático papilar), oncocitoma o neoplasia sebácea. Las lesiones benignas no epiteliales incluyen lipoma y hemangioma.
El tratamiento de las neoplasias benignas es la escisión quirúrgica con fines diagnósticos y terapéuticos. El lóbulo superficial parotídeo suele
diseccionarse del nervio facial, que se conserva. Para el adenoma pleomórfico, se favorece una disección extracapsular sobre la enucleación debida a
seudópodos tumorales, escisión incompleta y un mayor riesgo de derrame tumoral, todos los cuales están asociados con mayores tasas de
recurrencia.195 La recurrencia se asocia con un alto grado de morbilidad.
Los tumores epiteliales malignos varían en agresividad según la histología del tumor, el grado, la invasión perineural y las metástasis regionales. El
carcinoma mucoepidermoide es la neoplasia maligna primaria más común de las glándulas salivales y puede ser de grado alto (más epidermoide) o de
grado bajo (más mucinoso). El carcinoma mucoepidermoide de alto grado puede ser difícil de diferenciar del carcinoma de células escamosas,
particularmente en la FNA.
El adenoide quístico es la segunda neoplasia maligna primaria más común de la glándula salival y tiene tres subtipos histológicos: tubular, cribiforme y
sólido. Los tumores de mayor grado/riesgo tienen un mayor grado de diferenciación sólida.194 Los cánceres adenoides quísticos son conocidos por
invasión perineural y recurrencias tardías y metástasis a distancia. El carcinoma ex adenoma pleomorfo es una neoplasia maligna agresiva que surge
de un tumor mixto benigno preexistente que destaca la importancia de eliminar estas masas benignas antes de la transformación maligna.
La extirpación quirúrgica sigue siendo el estándar de atención, por lo general con preservación del nervio facial, a menos que el nervio esté
directamente invadido por un tumor. Para los tumores que se extienden más allá del lóbulo superficial, se pueden desarrollar a las ramas nerviosas y
realizar una parotidectomía total mediante la extracción de la parótida que se encuentra en la parte profunda del nervio y preservar la integridad y la
función del nervio. Siempre que sea posible, el nervio se conserva incluso si se deja una enfermedad microscópica en el nervio, siempre que no se
quede un tumor grueso (es decir, el nervio no esté encerrado). Si esto no es posible o si el nervio no está funcionando antes de la operación,
generalmente se recomienda el sacrificio del nervio.
La disección electiva del cuello está garantizada en carcinomas mucoepidermoides de alto grado y en otras patologías y grados de alto riesgo en los
que el peligro de enfermedad oculta es superior de 15 a 20%. La disección terapéutica del cuello se recomienda en pacientes con enfermedad clínica o
radiográficamente evidente. La radioterapia posoperatoria está indicada en pacientes con invasión perineural, enfermedad local avanzada (T4a),
enfermedad extraglandular que incluye metástasis regionales e histología de alto grado.
RECONSTRUCCIÓN
Colgajos locales e injertos de piel
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Los colgajos locales se utilizan comúnmente para la reconstrucción cutánea en la cabeza y el cuello y para la reconstrucción después de la
cirugía micrográfica de Mohs, para la malignidad cutánea, o para la reconstrucción de defectos de melanoma. Los injertos de piel también se usan
que el peligro de enfermedad oculta es superior de 15 a 20%. La disección terapéutica del cuello se recomienda en pacientes con enfermedad clínica o
radiográficamente evidente. La radioterapia posoperatoria está indicada en pacientes con invasión perineural, enfermedad local avanzada (T4a),
enfermedad extraglandular que incluye metástasis regionales e histología de alto grado. Access Provided by:
RECONSTRUCCIÓN
Colgajos locales e injertos de piel
Los colgajos locales se utilizan comúnmente para la reconstrucción cutánea en la cabeza y el cuello y para la reconstrucción después de la
cirugía micrográfica de Mohs, para la malignidad cutánea, o para la reconstrucción de defectos de melanoma. Los injertos de piel también se usan
asiduamente para la reconstrucción de defectos del cuero cabelludo después de la resección quirúrgica de tumores malignos cutáneos, así como
también pueden utilizarse en la cavidad bucal para la reparación de defectos superficiales de la lengua, el suelo de la boca y la mucosa vestibular.
Colgajos regionales
Tres colgajos regionales merecen ser mencionados como posibles colgajos para la reconstrucción de la cabeza y el cuello. El primero es el colgajo
miocutáneo del pectoral mayor, basado en la arteria toracoacromial.196 Este colgajo se puede usar como una opción primaria para la reconstrucción
de la hipofaringe después de una laringectomía total, y también se puede utilizar para proteger a los grandes vasos de la exposición, o como un
procedimiento reconstructivo de rescate en caso de que los grandes vasos queden expuestos. Otro colgajo regional comúnmente utilizado es el
colgajo submental, que se basa en las ramas de los vasos submentales de la arteria facial, y puede utilizarse para la reconstrucción intraoral y/o la
reconstrucción del hueso parótido y temporal.197 Se debe tener cuidado durante la disección del cuello para preservar los vasos submentales que
suministran este colgajo. Finalmente, el colgajo supraclavicular se basa en la arteria supraclavicular, que surge de la arteria cervical transversa.198 Este
es un colgajo fasciocutáneo delgado que se usa comúnmente para el cuello externo y la reconstrucción facial en la cual se desea el tejido fino.
Transferencia de tejido libre
La mayoría de los defectos principales de la cabeza y el cuello requiere transferencia de tejido libre para una reconstrucción óptima.199 Una discusión
completa de la microcirugía reconstructiva de cabeza y cuello está más allá del alcance de este capítulo; sin embargo, en esta sección se proporciona
una breve descripción de la transferencia de tejido libre. La transferencia libre de tejido permite al cirujano trasplantar tejido de una amplia gama de
sitios donantes, cada uno de los cuales tiene distintas ventajas.200 Por ejemplo, para la reconstrucción del piso de la boca, donde se desea tejido fino,
el cirujano puede seleccionar el antebrazo radial como el sitio donante. Por otro lado, cuando se presenta un defecto de glosectomía total, donde se
desea tejido grueso para una reconstrucción adecuada del volumen, el recto puede ser el sitio donante óptimo. Considerando los defectos óseos,
para la reconstrucción de un defecto de la mandíbula segmentaria con un déficit mínimo de partes blandas, la transferencia de tejido libre
oseocutáneo del peroné puede ser la opción óptima.201 Por otro lado, la reconstrucción de un defecto de la mandíbula ósea con una gran mucosa y un
déficit del tejido blando externo puede ser mejor atendido por el sitio donante de la escápula, donde el hueso vascularizado puede combinarse con
una paleta de piel grande, y una transferencia de tejido libre de miocutáneo latissimus dorsi adicional, si es necesario.202 La capacidad de extraer
tejido de múltiples sitios donadores es fundamental para obtener un resultado reconstructivo óptimo. El cuadro 18–6 enumera los sitios de donantes
comúnmente utilizados y sus ventajas y desventajas reconstructivas.
Cuadro 18–6
Sitios donadores de transferencia de tejido libre para la reconstrucción de cabeza y cuello
SUMINISTRO DE
COLGAJO CARACTERÍSTICAS DEFECTOS COMUNES
SANGRE
Antebrazo Arteria radial Fino, flexible, largo pedículo Parcial y hemiglosectomía, piso de boca,
radial defectos bucales
Muslo Rama descendente de Adiposo, más grueso que el antebrazo radial, puede tener Hipofaringe, cuello externo/piel facial,
anterolateral la arteria circunfleja perforadores miocutáneos (los más comunes) o hemoglobectomía extendida/glosectomía
femoral lateral septocutáneos total
Brazo lateral Arteria colateral radial Coincidencia de color excepcional para la piel de la cara, Parótida, hueso temporal, cara externa y piel
posterior resiste la ptosis, pedículo diminuto del cuello
Recto Arteria epigástrica Tejido adiposo grueso para defectos de gran volumen, Glosectomía total, base de cráneo
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inferior profunda
S. Weber; Theodoros N. Teknos pedículo largo, emparejamiento de color externo pobre
Latissimus Arteria toracodorsal La gran superficie del músculo, que requiere una posición Defectos extensos a base de cráneo y cuero
déficit del tejido blando externo puede ser mejor atendido por el sitio donante de la escápula, donde el hueso vascularizado puede combinarse con
una paleta de piel grande, y una transferencia de tejido libre de miocutáneo latissimus dorsi adicional, si es necesario.202 La capacidad de extraer
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tejido de múltiples sitios donadores es fundamental para obtener un resultado reconstructivo óptimo. El cuadro 18–6 enumera los sitios de donantes
comúnmente utilizados y sus ventajas y desventajas reconstructivas.
Cuadro 18–6
Sitios donadores de transferencia de tejido libre para la reconstrucción de cabeza y cuello
SUMINISTRO DE
COLGAJO CARACTERÍSTICAS DEFECTOS COMUNES
SANGRE
Antebrazo Arteria radial Fino, flexible, largo pedículo Parcial y hemiglosectomía, piso de boca,
radial defectos bucales
Muslo Rama descendente de Adiposo, más grueso que el antebrazo radial, puede tener Hipofaringe, cuello externo/piel facial,
anterolateral la arteria circunfleja perforadores miocutáneos (los más comunes) o hemoglobectomía extendida/glosectomía
femoral lateral septocutáneos total
Brazo lateral Arteria colateral radial Coincidencia de color excepcional para la piel de la cara, Parótida, hueso temporal, cara externa y piel
posterior resiste la ptosis, pedículo diminuto del cuello
Recto Arteria epigástrica Tejido adiposo grueso para defectos de gran volumen, Glosectomía total, base de cráneo
inferior profunda pedículo largo, emparejamiento de color externo pobre
Latissimus Arteria toracodorsal La gran superficie del músculo, que requiere una posición Defectos extensos a base de cráneo y cuero
dorsi semilateral, puede ser difícil para la cosecha de dos equipos cabelludo
Peroné Arteria peronea Excelente reserva de hueso y longitud, gran pedículo y Mandíbula segmentaria y maxilar
oseocutáneo almohadilla de piel delgada
Escápula Arteria circunfleja Menor longitud ósea en comparación con el peroné, grandes Mandíbulas segmentarias y defectos maxilares
oseocutánea escapular almohadillas de piel escapular o paraescapular, ideales para con amplios componentes de tejido blando
defectos de gran tamaño
Antebrazo Arteria radial Pedículo largo, reserva de hueso diminuto Defectos mandibulares parciales, órbita
radial
oseocutáneo
Cresta ilíaca Arteria ilíaca circunfleja Hasta 16 cm de hueso disponible, tejido blando limitado, Defectos mandibulares segmentarios con
profunda morbilidad significativa del sitio del donante componente intraoral pequeño y gran
componente externo de la piel
La figura 18–43 muestra un defecto prototípico de hemiglosectomía de un cáncer de lengua oral T2 N0 que se reconstruyó con una plantilla
rectangular de transferencia de tejido libre del antebrazo radial.203 La transferencia de tejido libre del antebrazo radial proporciona un tejido delgado
y flexible con un pedículo largo y una grapa para hemiglosectomía y reconstrucción parcial con glosectomía.
Figura 18–43.
A . Defecto después de hemiglosectomía izquierda para carcinoma de células escamosas de lengua oral T2 N0. B . Transferencia de tejido libre del
antebrazo radial recolectado para la reconstrucción. C . Inserción de la transferencia de tejido libre del antebrazo radial.
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antebrazo radial recolectado para la reconstrucción. C . Inserción de la transferencia de tejido libre del antebrazo radial.
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La figura 18–44 muestra un defecto mandibular compuesto de un cáncer alveolomandibular T4a N0, después de la mandibulectomía segmentaria,
reconstruida con una transferencia de tejido libre oseocutáneo del peroné.204 La placa de reconstrucción de titanio de 2.5 mm se dobló a un modelo
mandibular. Se fabrica una plantilla del defecto óseo y se transfiere al peroné, y se hacen ostectomías en cuña en el hueso para que puedan encajar
perfectamente en el defecto óseo.
Figura 18–44.
A . Defecto mandibular segmentario después de la resección compuesta para el carcinoma de células escamosas T4a N0 del alvéolo mandibular. B .
Transferencia de tejido libre de fíbula recolectada para reconstrucción y plantilla para ostectomía en cuña. C . Inserción de transferencia de tejido libre
de peroné.
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La figura 18–45 muestra un defecto del paladar después de una maxilectomía de infraestructura para un cáncer alveolomaxilar T2 N0. El defecto dio
lugar a una comunicación directa con el espacio bucal, la cavidad nasal y el seno maxilar. Se utilizó una transferencia de tejido libre de antebrazo
radial para lograr la separación oronasal.
Figura 18–45.
A . Defecto del paladar después de la maxilectomía en la infraestructura para el carcinoma de células escamosas T2 N0 del alvéolo maxilar. B . Inserción
de transferencia de tejido libre de antebrazo radial. C . Seis meses de resultado posoperatorio, con separación oronasal completa y regreso a niveles
completos y preoperatorios de habla y deglución.
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TRAQUEOTOMÍA
Indicaciones y tiempos
La causa más común de la traqueotomía es la intubación prolongada, por lo general en pacientes en unidades de cuidados intensivos en estado
crítico. La intubación prolongada aumenta el riesgo de lesión laríngea y subglótica, que puede conducir a la estenosis. En el paciente crítico, se ha
planteado la hipótesis de que la traqueotomía temprana puede mejorar la supervivencia de los pacientes hospitalizados y disminuir el tiempo de la
estancia en la unidad de cuidados intensivos, que aumenta la comodidad del paciente. Sin embargo, un gran ensayo clínico aleatorizado no demostró
ningún beneficio de la traqueotomía temprana en la supervivencia a corto o largo plazo y otros resultados secundarios importantes.205 Además, los
clínicos son malos predictores de que los pacientes requieren asistencia ventilatoria prolongada. Otro estudio no demostró pruebas de que la
traqueostomía temprana redujera la mortalidad, la duración de la ventilación mecánica, la permanencia en la unidad de cuidados intensivos o la
neumonía asociada a la ventilación.206 Sin embargo, proporcionó una duración más corta de la sedación. Más allá de la intubación prolongada, la
traqueotomía también está indicada en pacientes que requieren servicios pulmonares frecuentes, en pacientes con déficits neurológicosPage
que afectan
los reflejos protectores de las vías respiratorias y en la cirugía aerodigestiva del tracto aerodigestivo superior de cabeza y cuello como vía aérea
temporal en el periodo perioperatorio para evitar la obstrucción de la vía aérea.
planteado la hipótesis de que la traqueotomía temprana puede mejorar la supervivencia de los pacientes hospitalizados y disminuir el tiempo de la
estancia en la unidad de cuidados intensivos, que aumenta la comodidad del paciente. Sin embargo, un gran ensayoUniversidad Tecnologica, UNITEC
clínico aleatorizado no demostró
ningún beneficio de la traqueotomía temprana en la supervivencia a corto o largo plazo y otros resultados secundarios importantes.205 Además, los
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clínicos son malos predictores de que los pacientes requieren asistencia ventilatoria prolongada. Otro estudio no demostró pruebas de que la
traqueostomía temprana redujera la mortalidad, la duración de la ventilación mecánica, la permanencia en la unidad de cuidados intensivos o la
neumonía asociada a la ventilación.206 Sin embargo, proporcionó una duración más corta de la sedación. Más allá de la intubación prolongada, la
traqueotomía también está indicada en pacientes que requieren servicios pulmonares frecuentes, en pacientes con déficits neurológicos que afectan
los reflejos protectores de las vías respiratorias y en la cirugía aerodigestiva del tracto aerodigestivo superior de cabeza y cuello como vía aérea
temporal en el periodo perioperatorio para evitar la obstrucción de la vía aérea.
Técnica y complicaciones
El procedimiento se puede realizar con una técnica abierta o percutánea. Las complicaciones de la traqueostomía incluyen neumotórax, estenosis
traqueal, infección de la herida/estomatitis con erosión de grandes vasos y falta de cierre después de la decanulación. Un metaanálisis de 15 estudios
aleatorios que valoraron a casi 1 000 pacientes no demostró diferencias entre las técnicas abiertas y percutáneas, aunque hubo una tendencia hacia
menos complicaciones en el abordaje percutáneo.207 Este abordaje también fue más barato y tuvo el beneficio adicional de ser realizado en la
cabecera del salón de operaciones. Una revisión Cochrane sobre el tema infección/estomatitis en la herida inferior y tasas de cicatrización
desfavorables se consideró con el abordaje percutáneo.208 La mortalidad y los eventos adversos graves no difirieron entre las dos técnicas.
El uso de la cricotiroidotomía, por lo regular en situaciones de emergencia, es inferior a la traqueostomía debido a una mayor incidencia de disfunción
de las cuerdas vocales y estenosis subglótica. Por tanto, poco después de realizar una cricotiroidotomía, se debe usar una traqueostomía formal con
decanulación del sitio de cricotiroidotomía. La mayoría de las traqueotomías no son permanentes y se pueden revertir simplemente retirando la
sonda y aplicando un vendaje de presión. Resulta típico que el estoma se cure espontáneamente en 2 a 3 semanas.
Habla con traqueotomía y decanulación
Cuando se coloca inicialmente una gran traqueostomía con manguito, no es posible hablar, especialmente cuando el brazalete está arriba. Sin
embargo, cuando se reduce el tamaño de la sonda de traqueotomía sin manguito, la oclusión digital intermitente o la colocación de la válvula Passy-
Muir pueden permitir que el paciente exprese su voz mientras aún evita la obstrucción de la vía aérea superior en la inspiración. Antes de la
decanulación, el paciente debe tolerar la cobertura durante 24 a 48 horas, pero este periodo puede extenderse en pacientes con preocupaciones por
servicios pulmonares y una incapacidad para eliminar las secreciones.
MANEJO Y REHABILITACIÓN A LARGO PLAZO

Atención paliativa
Para los pacientes con enfermedad no resecable (más de 180° de encierro alrededor de la arteria carótida, invasión de la fascia prevertebral e invasión
de la base del cráneo) o metástasis a distancia, existen opciones de atención paliativa. Las pautas de la NCCN recomiendan ensayos clínicos para
pacientes en esta categoría porque no existe un régimen aceptado único para pacientes con enfermedad incurable, pero el objetivo del tratamiento es
controlar los síntomas y mantener la calidad de vida y minimizar los efectos secundarios del tratamiento.106 Esto puede incluir una combinación de
radioterapia, generalmente en un patrón hipofraccionado con un régimen de dosis alta por fracción, quimioterapia o simplemente manejo del dolor.
Un ensayo reciente demostró la utilidad de la inmunoterapia, específicamente el nivolumab, en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello no
resecable recurrente, que muestra una tasa de respuesta más alta (13.3%) en comparación con el tratamiento estándar (5.8%) con menores eventos
adversos relacionados con el tratamiento (13.1 vs. 35.1%, respectivamente).209 Desde una perspectiva quirúrgica, algunos pacientes requieren
colocación de la sonda de gastrostomía o traqueostomía para manejar el compromiso de la vía aérea y la disfagia, de manera respectiva. Las
instalaciones de atención paliativa y la atención de hospicio les permiten a los pacientes conservar la dignidad cuando tienen una perspectiva limitada
a corto plazo.
Atención de seguimiento
Los pacientes diagnosticados y tratados por un tumor de cabeza y cuello requieren atención de seguimiento para monitorear la recurrencia y los
efectos secundarios del tratamiento. Las pautas de la NCCN recomiendan una evaluación de seguimiento cada 3 meses durante el primer año después
del tratamiento, cada 4 meses durante el año siguiente, y luego cada 6 meses hasta el año 4, con un seguimiento anual a los 5 años posteriores al
tratamiento y posteriormente.106 Este régimen no se sigue bien en América del Norte, y se requiere investigación adicional para valorar por qué podría
ser así y para mejorar las tasas de adherencia.210 El seguimiento debe consistir en un historial completo para valorar cualquier síntoma emergente
como dolor, otalgia o disfagia ya que estos son a menudo el primer signo de una recurrencia. La evaluación por patología del habla y lenguaje y un
dietista a menudo son beneficiosos para determinar la función de deglución y la ingesta nutricional, respectivamente. Algunos pacientes Page
requieren
dilatación o reinserción de una sonda de gastrostomía si desarrollan estenosis faríngeas y no pueden mantener su peso. La historia debe seguirse con
un examen completo de la cabeza y el cuello, que incluye una nasolaringoscopia de fibra óptica, debido al riesgo significativo de desarrollar segunda
primaria en el tracto aerodigestivo superior.93 Los pacientes deben someterse a un examen de hormona estimulante de la tiroides (TSH, thyroid
Los pacientes diagnosticados y tratados por un tumor de cabeza y cuello requieren atención de seguimiento para monitorear la recurrencia y los
efectos secundarios del tratamiento. Las pautas de la NCCN recomiendan una evaluación de seguimiento cada 3 meses durante el primer año después
del tratamiento, cada 4 meses durante el año siguiente, y luego cada 6 meses hasta el año 4, con un seguimiento anual a los 5 años posteriores al
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tratamiento y posteriormente.106 Este régimen no se sigue bien en América del Norte, y se requiere investigación adicional para valorar por qué podría
ser así y para mejorar las tasas de adherencia.210 El seguimiento debe consistir en un historial completo para valorar cualquier síntoma emergente
como dolor, otalgia o disfagia ya que estos son a menudo el primer signo de una recurrencia. La evaluación por patología del habla y lenguaje y un
dietista a menudo son beneficiosos para determinar la función de deglución y la ingesta nutricional, respectivamente. Algunos pacientes requieren
dilatación o reinserción de una sonda de gastrostomía si desarrollan estenosis faríngeas y no pueden mantener su peso. La historia debe seguirse con
un examen completo de la cabeza y el cuello, que incluye una nasolaringoscopia de fibra óptica, debido al riesgo significativo de desarrollar segunda
primaria en el tracto aerodigestivo superior.93 Los pacientes deben someterse a un examen de hormona estimulante de la tiroides (TSH, thyroid
stimulating hormone) una vez al año, especialmente en aquellos que tienen radiación, ya que pueden desarrollar hipotiroidismo a una edad más
temprana que la población general. La disfunción del hombro después de la disección del cuello con una extensa disección nerviosa accesoria o en
pacientes que han tenido un colgajo libre del sistema escapular debe tratarse con fisioterapia para minimizar los efectos a largo plazo y mejorar la
función. El dolor crónico puede ocurrir en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, lo que a menudo es evaluado y manejado por un especialista en
dolor. En algunos pacientes se necesita una evaluación dental continua para tratar la caries y prevenir la osteorradionecrosis.
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CAPÍTULO 18 - Trastornos de La Cabeza y El Cuello

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Universidad

Schwartz. Principios de Cirugía, 11e

CAPÍTULO 18: Trastornos de la cabeza y el cuello

ANATOMÍA Y FUNCIÓN COMPLEJA

CONDICIONES BENIGNAS DE LA CABEZA Y EL CUELLO

Otitis media aguda.

Trastornos del nervio facial

Lesiones del canal auditivo interno y ángulo cerebelopontino

Enfermedad inflamatoria de los senos paranasales

Moco purulento en el meato medio o región etmoidal anterior.

Edema en el meato medio o región etmoidal.

Pólipos en la cavidad nasal o meato medio.

Cirugía endoscópica de la base del cráneo

Enfermedad faríngea y adenotonsilar

Trastornos respiratorios durante el sueño y enfermedad adenotonsilar

Cirugía multinivel del sueño

Otras patologías de la amígdala

Condiciones benignas de la laringe

Tallada a mano de bloque silástico para tiroplastia.

Tallada a mano de bloque silástico para tiroplastia.

TRAUMA DE LA CABEZA Y EL CUELLO

Sitios de fracturas comunes de la mandíbula.

Principales contrafuertes de la cara media.

Patrones clásicos de fractura de Le Fort.

Patrones clásicos de fractura de Le Fort.

Fracturas de huesos temporales

TUMORES DE LA CABEZA Y EL CUELLO

TUMORES DE LA CABEZA Y EL CUELLO

Puntos de referencia de la cavidad oral.

Puntos de referencia de la cavidad oral.

Tumores primarios y secundarios en cabeza y cuello

T1 Tumor de 2 cm o menor en su mayor dimensión

T2 Tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 4 cm en su dimensión mayor

T3 Tumor mayor de 4 cm en la mayor dimensión o extensión a la superficie lingual de la epiglotis

T4 Enfermedad local moderadamente avanzada

TX Tumor primario no puede ser evaluado

TX Tumor primario no puede ser evaluado

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor de 2 cm o menor en su mayor dimensión

T2 Tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 4 cm en su dimensión mayor

T3 Tumor mayor de 4 cm en la mayor dimensión o extensión a la superficie lingual de la epiglotis

T4 Enfermedad local moderadamente avanzada o muy avanzada

T4a Enfermedad local moderadamente avanzada

T4b Enfermedad local muy avanzada

TX Tumor primario no puede ser evaluado

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor ≤2 cm, ≤5 mm de profundidad de invasión (DOI, depth of invasion)

T2 Tumor ≤2 cm, DOI >5 mm y ≤10 mm

T4 Enfermedad local moderadamente avanzada o muy avanzada

T4a Enfermedad local moderadamente avanzada

TX Tumor primario no puede ser evaluado

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor ≤2 cm, ≤5 mm de profundidad de invasión (DOI, depth of invasion)

T2 Tumor ≤2 cm, DOI >5 mm y ≤10 mm

T4 Enfermedad local moderadamente avanzada o muy avanzada

T4a Enfermedad local moderadamente avanzada

T4b Enfermedad local muy avanzada

NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados

N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales

N1 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsolateral, de 3 cm o menos en su dimensión mayor y ENE(−)

NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados

N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales

N1 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsolateral, de 3 cm o menos en su dimensión mayor y ENE(−)