Otitis Externa

Investigación y tratamiento basado en evidencia

Susanne Wiegand , Reinhard Berner , Antonius Schneider , Ellen Lundershausen y Andreas Dietz ,
Dtsch Arztebl Int . 2019 Mar; 116 (13): 224–234.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6522672/

Abstracto
La otitis externa es una de las enfermedades más comunes en la práctica otorrinolaringológica y también se encuentra con
frecuencia en la atención primaria y pediátrica. Su gravedad varía desde una infección leve del conducto auditivo externo hasta
una otitis externa maligna potencialmente mortal. Su correcto tratamiento requiere un buen conocimiento de la anatomía,
fisiología y microbiología del canal auditivo. Ninguna guía alemana trata específicamente de la otitis externa; se trata
brevemente en las directrices AWMF-S2k sobre dolor de oído del Colegio Alemán de Médicos de Familia y Médicos de Familia
( Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, DEGAM) ( 1 ). Aquí discutimos la epidemiología, etiología y
tratamiento de la otitis externa a la luz de la evidencia científica actual.
Objetivos de aprendizaje
Los lectores de este artículo deben
 obtener una descripción general de la epidemiología, el entorno anatómico y las causas de la otitis externa,
 comprender las diferentes formas de la enfermedad, y
 familiarizarse con su tratamiento.

Métodos
Se realizaron búsquedas selectivas en la base de datos PubMed en busca de ensayos controlados, guías y revisiones que
aparecieron hasta el 30 de abril de 2018 con las palabras clave "otitis externa", "otitis externa aguda", "otitis externa difusa",
"otitis externa circunscripta", "crónica otitis externa ”,“ otitis externa maligna ”y“ otitis externa necroticans ”.

Otitis externa
Definición
La otitis externa se define como una infección de la cutis y subcutis del conducto auditivo externo, que posiblemente también
afecte a la membrana timpánica y al pabellón auricular.
La otitis externa se define como una infección de la cutis y subcutis del conducto auditivo externo, que posiblemente también
afecte a la membrana timpánica y al pabellón auricular. Sus diferentes formas incluyen otitis externa aguda difusa, otitis externa
circunscrita, otitis externa crónica y otitis externa maligna (es decir, necrotizante). Sus diagnósticos diferenciales incluyen
pericondritis, erisipela, otomicosis, herpes zóster ótico, otitis externa bullosa hemorrágica, otitis media (con perforación) y
eccema, colesteatoma o carcinoma que compromete el conducto auditivo externo ( 2 ).
Anatomía y fisiología
El conducto auditivo externo (conducto auditivo) tiene porciones óseas cartilaginosas laterales y medial, con una longitud total
de 2 a 3,5 cm y un diámetro de 5 a 9 mm (Figura 1a) . La piel del conducto auditivo óseo está firmemente unida al periostio,
mientras que la piel del conducto auditivo cartilaginoso se encuentra sobre una capa de tejido conectivo y contiene folículos
pilosos, glándulas sebáceas y glándulas ceruminosas apocrinas, cuyos exudados, combinados con células epiteliales descamadas.
, forman cerumen. El canal auditivo cartilaginoso tiene un techo de tejido conectivo; su piso contiene las hendiduras de tejido
conectivo de Santorini, a lo largo de las cuales las infecciones pueden extenderse a la glándula parótida, la fosa infratemporal y
la base del cráneo. La inervación sensorial del conducto auditivo externo proviene del nervio auriculotemporal, la rama auricular
del nervio vago, el nervio auricular mayor y el nervio auricular posterior. El canal auditivo normalmente está colonizado por
bacterias, sobre todo Staphylococcus.y especies de Corynebacterium y estreptococos ( 3 ). Su pH está normalmente en el rango
de 5-5,7; el ambiente ácido y las propiedades hidrofóbicas del cerumen inhiben el crecimiento bacteriano ( 2 ).
Figura 1
a) Conducto auditivo externo derecho normal, con vista del tímpano.
b) Inflamación del introito del conducto auditivo externo derecho en un paciente con otitis externa aguda.
c) Un conducto auditivo externo afectado por otitis externa bacteriana.
d) otomicosis
Etiología y epidemiología
La otitis externa es común en todo el mundo, con una mayor incidencia en las zonas tropicales que en las templadas debido a la
mayor temperatura y humedad. Su prevalencia de por vida se estima en un 10% ( 4 ). Afecta a los adultos con mayor frecuencia
y a los niños solo en raras ocasiones (generalmente de 7 a 12 años) ( e1 ). Los estudios de los Países Bajos y el Reino Unido han
demostrado una incidencia anual de alrededor del 1% ( 5 , e2 ). La incidencia se quintuplica en nadadores ( 6 ); por lo tanto, la
afección también se llama "oído de nadador". La patogenia de la otitis externa es multifactorial; una lista de factores
predisponentes se muestra enTabla 1.
Tabla 1. Factores predisponentes para la otitis externa (modificado de Schäfer et al. [7])
Factores Enfermedades de Factores Trauma Enfermedades Factores Otros factores
anatómicos la piel medioambientales sistémicas endógenos

Estenosis del Eccema Alta humedad del Manipulación Enfermedades Falta o Agua en el canal
conducto Psoriasis aire / metabólicas sobreproducción auditivo /
auditivo Seborrea ambiente Alta excoriación Diabetes mellitus de cerumen natación
externo Neurodermatitis temperatura Eliminación de Inmunosupresión Sudoración Irritantes (jabón,
Exostosis del Otras ambiente cerumen champú, etc.)
conducto enfermedades Audífonos Radiación
auditivo inflamatorias de la Tapones para Quimioterapia
externo piel los oídos Otitis media
Gran cobertura Cuerpos purulenta
del conducto extraños Cirugía previa
auditivo del canal
externo con auditivo externo
pelo Estrés

Más del 90% de los casos de otitis externa se deben a bacterias ( 6 ), más comúnmente Pseudomonas aeruginosa (22 a 62%)
y Staphylococcus aureus ( 11 a 34 %). La infección polimicrobiana es común ( 8 , e3 - e5 ). Los hongos son una causa poco común
de otitis externa aguda (10%) ( e6 ) y una causa más común de otitis externa crónica; los patógenos típicos son Aspergillus (60-
90%) ( 9 ) y especies de Candida (10-40%) ( e7 ). Los factores predisponentes para la otitis externa por hongos incluyen el uso
prolongado de antibióticos, inmunosupresión y diabetes mellitus.
Anatomía y fisiología
El canal auditivo cartilaginoso tiene un techo de tejido conectivo; su piso contiene las hendiduras de tejido conectivo de
Santorini, a lo largo de las cuales las infecciones pueden extenderse a la glándula parótida, la fosa infratemporal y la base del
cráneo.
Etiología y epidemiología
Más del 90% de los casos de otitis externa se deben a bacterias, más comúnmente Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus
aureus . La infección polimicrobiana es común. Los hongos son una causa poco común de otitis externa aguda y una causa más
común de otitis externa crónica.
Los cambios en el canal auditivo que se observan en la otitis externa (p. Ej., Hiperqueratosis de la epidermis, tejido de
granulación crónica, edema o fibrosis de la dermis) tienden a estrechar el canal. La migración de las células epiteliales
normalmente elimina el cerumen, los detritos celulares y los microorganismos del canal auditivo. La interferencia en este
proceso por inflamación o estenosis predispone al desarrollo y mantenimiento de otitis externa.
Síntomas
El síntoma característico de la otitis externa aguda es un dolor intenso en el oído (otalgia) debido a la irritación del periostio
justo debajo de la dermis delgada del conducto auditivo óseo, que no tiene subcutis. El dolor suele empeorar por la presión
sobre el trago o la tensión en el pabellón auricular. Otros síntomas son otorrea, prurito, eritema e hinchazón del canal auditivo,
lo que puede provocar una pérdida auditiva conductiva.
Diagnóstico
Síntomas
El síntoma característico de la otitis externa aguda es un dolor intenso en el oído (otalgia) debido a la irritación del periostio
justo debajo de la dermis delgada del conducto auditivo óseo, que no tiene subcutis.
La otitis externa se diagnostica a partir de la anamnesis y el examen físico, que incluyen, como mínimo, un examen otosópico u
otomicroscópico del canal auditivo y la membrana timpánica (si es visible), así como el examen del pabellón auricular, los
ganglios linfáticos circundantes y la piel. Especialmente si no se puede ver la membrana timpánica, se deben realizar pruebas de
detección de la audición o un examen audiológico para descartar la afectación del oído interno. Cuando el canal auditivo está
inflamado, el examen del diapasón y el audiograma del umbral de tono suelen revelar una pérdida auditiva conductiva. Los
hallazgos característicos de la otitis externa aguda son el dolor inducido por la presión sobre el trago y la tensión en el pabellón
auricular, junto con inflamación del canal auditivo, tal vez hasta el punto de obstrucción total; la piel del canal auditivo puede
estar eritematosa o pálida debido al edema (Figuras 1b, ,c).c). La secreción es común y se puede tomar con hisopo para cultivo y
pruebas de resistencia a patógenos. En raras ocasiones, la hinchazón hace que el pabellón auricular sobresalga
(pseudomastoiditis). Puede haber fiebre leve (hasta 39 ° C); temperaturas notablemente más altas sugieren la propagación de la
infección más allá del canal auditivo.
Tratamiento
El tratamiento de la otitis externa aguda no complicada consiste en la limpieza del canal auditivo, tratamiento tópico antiséptico
y antimicrobiano y analgesia adecuada. El tratamiento primario con antibióticos orales debe administrarse solo si la infección se
ha extendido más allá del canal auditivo, en el contexto de una diabetes mellitus o inmunosupresión mal controlada, o si el
tratamiento tópico no es posible ( 10 ) (Figura 2) . La DEGAM, en su directriz sobre dolor de oído, recomienda por tanto limpiar
el canal auditivo y utilizar antibióticos locales y / o corticosteroides según se indique, teniendo en cuenta su disponibilidad,
costes y riesgos. El tratamiento con antibióticos sistémicos debe considerarse en casos individuales si hay manifestaciones
sistémicas o cuando se encuentran organismos problemáticos ( 1 ).

Figura 2. Algoritmo de tratamiento para la otitis externa aguda (modificado de Rosenfeld et al. [8])
Limpiar el canal auditivo
Tratamiento
El tratamiento de la otitis externa aguda no complicada consiste en la limpieza del canal auditivo, tratamiento tópico antiséptico
y antimicrobiano y analgesia adecuada.
La limpieza atraumática del canal auditivo consiste en la eliminación de cerumen y exudado; el exudado puede contener toxinas
(p. ej., exotoxina A [e8] de Pseudomonas ) que mantienen el proceso inflamatorio y limitan o previenen la eficacia de los
fármacos tópicos. La limpieza debe ser realizada por un otorrinolaringólogo experimentado bajo visión microscópica con succión
o un gancho auditivo; Se deben evitar lesiones en el canal auditivo. Una vez que se ha descartado un defecto de la membrana
timpánica, el conducto auditivo externo se puede enjuagar con cuidado con agua destilada o solución salina normal. En áreas
rurales sin cobertura de otorrinolaringología, esto también lo puede hacer un médico general o un pediatra. Los pacientes no
deben limpiarse los oídos con hisopos de algodón, porque los microtraumatismos fomentan la invasión bacteriana.
Limpieza del conducto auditivo externo: justificación
La limpieza atraumática del canal auditivo consiste en la eliminación de cerumen y exudado; el exudado puede contener toxinas
que mantienen el proceso inflamatorio y limitan o previenen la eficacia de los fármacos tópicos.
Limpieza del conducto auditivo externo: técnica
La limpieza debe ser realizada por un otorrinolaringólogo experimentado bajo visión microscópica con succión o un gancho
auditivo; Se deben evitar lesiones en el canal auditivo.
Tratamiento tópico
Tratamiento tópico
Se recomienda el tratamiento tópico con agentes antisépticos, antibióticos, corticosteroides y combinaciones de estos para el
tratamiento de la otitis externa aguda no complicada debido a su seguridad, eficacia en comparación con placebo y excelentes
resultados en ensayos aleatorizados y metanálisis.
Tiras de gasa
No se han realizado ensayos aleatorios sobre la inserción de una tira de gasa empapada en fármaco en el canal auditivo como
único tratamiento, pero este método parece mejorar la eficacia local del tratamiento tópico y disminuir el edema inflamatorio.
Se recomienda el tratamiento tópico con agentes antisépticos, antibióticos, corticosteroides, y combinaciones de éstos para el
tratamiento de aguda no complicada otitis externa debido a su seguridad, eficacia en comparación con el placebo, y excelentes
resultados en los ensayos aleatorios y meta-análisis ( 10 - 12 , e9 - e11 ). Cualquiera que sea el agente tópico que se utilice, 65 a
90% de los pacientes mejoran clínicamente en 7 a 10 días ( 8 ). En un metaanálisis Cochrane de ensayos controlados aleatorios,
los agentes antisépticos y los antibióticos arrojaron resultados clínicos igualmente buenos; no se encontraron diferencias entre
agentes únicos y combinaciones de agentes, con o sin corticosteroides adicionales ( 10). No obstante, la administración adicional
de esteroides tópicos puede disminuir el eritema y las secreciones. Algunos ensayos han mostrado resultados diferentes de la
monoterapia en comparación con la terapia de combinación, pero la heterogeneidad de las sustancias utilizadas hace que sea
difícil sacar conclusiones generales ( 10 ). En una revisión sistemática, se encontró que los fármacos antimicrobianos tópicos
aumentan la tasa de curación clínica en un 46% y la tasa de curación bacteriológica en un 61% en comparación con el placebo
( 11 ). Deben evitarse las sustancias ototóxicas si el tímpano está perforado. No se han realizado ensayos aleatorizados sobre la
inserción de una tira de gasa empapada en fármaco en el canal auditivo como único tratamiento, pero este método parece
mejorar la eficacia local del tratamiento tópico y disminuir el edema inflamatorio ( 10). El factor decisivo para un tratamiento
tópico óptimo es la instrucción al paciente sobre cómo aplicar las gotas para los oídos. El paciente debe acostarse de lado con la
oreja afectada hacia arriba, aplicar las gotas en el canal auditivo y permanecer acostado de lado durante 3-5 minutos a partir de
entonces. Mover suavemente la oreja hacia adelante y hacia atrás ayuda a llevar las gotas a su lugar de acción ( 8 ). Las gotas
deben aplicarse de dos a cinco veces al día, según la preparación (Tabla 2) . El tratamiento tópico conduce a la curación de la
otitis externa aguda en 65 a 90% de los pacientes en 7 a 10 días, cualquiera que sea el agente elegido ( 8 ). En el pasado, los
tintes como el violeta de genciana y el verde ácido brillante se usaban comúnmente para la terapia local antiséptica y desecante
de diversas enfermedades del oído, pero son tóxicos y ya no están aprobados para uso auditivo.
Tabla 2. Gotas para los oídos aprobadas en Alemania para el tratamiento tópico de la otitis externa
Clase de sustancia Agente activo Aprobación Dosis Uso en pacientes con ¿Requiere
o combinación perforación del prescripción
de agentes activos tímpano (según la médica?
información del
fabricante * 1 )
Antibiotic Ciprofloxacina 2 mg / mL Según Dependiendo de la Según preparación * 2 si
eardrops preparación, a preparación, no (aplicación
partir de 1 año 0,25 ml dos veces al día restringida)
o 2 años durante 7 días o sí
o
0,5 ml dos veces al día
durante 7 días
Ciprofloxacina 3 mg / mL A partir de 1 3 gotas bid (niños) si si
año 4 gotas bid (adultos)
7500 UI de sulfato de Sin 2 a 3 gotas 3 a 5 veces al No si
polimixina B / ml información día durante 5 a 7 días
3500 UI de sulfato de
neomicina / ml
0,02 mg de gramicidina / ml
Gotas para los oídos 3 mg de ciprofloxacina / mL A partir de 1 Oferta de 4 gotas por 7 si si
con antibióticos y 1 mg dexametasona / mL año días
esteroides
3 mg de ciprofloxacina / ml A partir de los Oferta de 6 a 8 gotas si si
0,25 mg de acetónido de 6 durante 7 días
fluocinolona / ml meses
Gotas para los oídos Acetónido de fluocinolona A partir de los 0,4 ml dos veces al día No si
con esteroides 0,25 mg / ml 18 años durante 7 días
Gotas para los oídos Dexametasona 0,224 mg / ml Sin 2 a 4 gotas tid-qid En caso de tímpano si
con esteroides y Cinchocaína 5,08 mg / ml información durante un máximo de 10 perforado,
analgésicos Butano-1,3-diol 539,728 mg / días tratamiento durante
ml un tiempo breve bajo
la supervisión de un
otólogo.
Fenazona 50 mg A partir de los De 0 a 2 años: solo bajo la No No
Gotas analgésicas Procaína HCl 10 mg 3 años; en supervisión de un médico
para los oídos niños más De
pequeños solo 3 a 14 años: de 2 a 3
bajo la gotas tid-qid a
supervisión de partir de los 15 años: 5
un médico gotas tid-qid

* 1 Lista roja. La información proporcionada aquí se toma de la información proporcionada por los fabricantes.
* 2 Para una preparación que contiene ciprofloxacina 2 mg / ml, existe una aplicación restringida en caso de perforación del
tímpano, aunque se permiten otras preparaciones que contienen ciprofloxacina en la misma dosis o una dosis mayor en caso de
perforación del tímpano.
Agentes antisépticos tópicos
Se ha descrito el tratamiento de la otitis externa aguda con varios agentes antisépticos tópicos, que incluyen ácido acético,
clorhexidina, acetato de aluminio, nitrato de plata, N-clorotaurina, fucsina y eosina ( 5 , 13 , 14 , e12 - e14 ). La ventaja de los
agentes antisépticos tópicos es su eficacia de amplio espectro. Muchas preparaciones contienen alcohol, que es un
desinfectante eficaz y, en alta concentración, elimina el agua de los tejidos y, por lo tanto, disminuye el edema. La reducción del
pH mediante preparaciones ácidas (p. ej., ácido acético al 2%) inhibe el crecimiento bacteriano ( 3 , 14), ya que la mayoría de las
bacterias prefieren un entorno de pH neutro. Por tanto, la otitis se cura más rápidamente si se trata de esta forma que con
placebo. El ácido acético es comparablemente efectivo a las gotas de antibióticos o corticosteroides después de 7 días de
tratamiento, pero significativamente menos efectivo si el tratamiento es necesario durante 2 a 3 semanas ( 10 ).
Antibióticos tópicos
Ácido acético
La reducción del pH mediante preparaciones ácidas (p. ej., ácido acético al 2%) inhibe el crecimiento bacteriano, ya que la
mayoría de las bacterias prefieren un entorno de pH neutro. El ácido acético es comparablemente efectivo a las gotas de
antibióticos o corticosteroides después de 7 días de tratamiento.
Los antibióticos tópicos deben cubrir los patógenos más comunes, es decir, Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus , y
deben adaptarse a los patrones de sensibilidad y resistencia al fármaco del patógeno cultivado, si es posible. Los tipos de gotas
para los oídos antibióticos aprobados en Alemania contienen quinolonas (ciprofloxacina), aminoglucósidos (neomicina) o
polimixinas (polimixina B) (Tabla 2) . En comparación con el placebo, estos conducen a un alivio y una cura sintomáticos más
rápidos, y a tasas de recurrencia más bajas ( 11 ). Las quinolonas son muy eficaces y no causan irritación local, pero la exposición
prolongada a ellas puede generar resistencia contra esta importante clase de antibióticos. La neomicina es eficaz pero ototóxica
y solo debe administrarse si el tímpano está intacto. También causa dermatitis de contacto en el 15-30% de los pacientes
( 9 , 15 - 17 , e15 ). ¿La monoterapia con polimixina no es eficaz contra? estafilococos y otros microorganismos grampositivos
( 9 ). Un análisis Cochrane no mostró diferencias en la eficacia clínica de las preparaciones de quinolonas versus preparaciones
sin quinolonas (10 ). En la práctica clínica, al igual que en los ensayos clínicos, las preparaciones de antibióticos oftalmológicos a
veces se utilizan fuera de la etiqueta para tratar la otitis externa; el principio activo más común es la ofloxacina ( 10 , 11 ). La
administración tópica da como resultado una alta concentración local de fármaco sin los efectos secundarios del tratamiento
sistémico. No obstante, por las razones que se acaban de explicar, los antibióticos tópicos como la ciprofloxacina u ofloxacina no
deben administrarse más de lo necesario. No se deben utilizar sustancias ototóxicas si el tímpano está perforado.
Corticosteroides tópicos
Los corticosteroides tópicos se utilizan principalmente porque reducen el edema; También se han descrito efectos
antibacterianos y antifúngicos ( 3 ). Solo se encuentran disponibles informes de casos individuales sobre monoterapia con
corticosteroides tópicos ( 18 , 19 ), por lo que la evidencia de esta práctica aún es débil ( 10 ). En unos pocos ensayos controlados
aleatorios, el tratamiento con combinaciones tópicas de antibióticos y corticosteroides redujo la hinchazón, el eritema y las
secreciones de forma más eficaz que los antibióticos solos. La mayor diferencia se observó durante los primeros días de
tratamiento ( 20 , 21 ). Los corticosteroides de alta potencia son probablemente más efectivos que los corticosteroides de baja
potencia contra el dolor, la inflamación y la hinchazón (22) (Tabla 2).
Tratamiento antifúngico
En caso de infección por hongos (Figura 1d) , deben colocarse tiras empapadas en una solución de fármaco antimicótico
(ciclopirox, nistatina, clotrimazol o miconazol) en el canal auditivo. Las soluciones colorantes ya no se recomiendan debido a su
potencial toxicidad para el oído interno y su baja eficacia ( 23 ). Si el tímpano está perforado, se debe administrar un tratamiento
antimicótico sistémico de acuerdo con el patrón de resistencia y sensibilidad (p. Ej., Fluconazol o itraconazol) ( 23 ).
Antibióticos tópicos
Los antibióticos tópicos deben cubrir los patógenos más comunes, es decir, Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus , y
deben adaptarse a los patrones de sensibilidad y resistencia al fármaco del patógeno cultivado, si es posible.
Analgesia
El alivio del dolor es una parte esencial del tratamiento de la otitis externa aguda. El dolor de oído severo surge porque el
periostio altamente sensible del canal auditivo óseo generalmente está involucrado en el proceso inflamatorio. Por tanto, debe
proporcionarse una analgesia adecuada, por ejemplo, con ibuprofeno o acetaminofeno. También se pueden utilizar anestésicos
locales tópicos (Tabla 2) , a menos que el tímpano esté perforado o haya un tubo de miringostomía colocado. Los anestésicos
locales, sin embargo, también pueden enmascarar la enfermedad progresiva; si se utilizan, se debe realizar un seguimiento
clínico del paciente en 48 horas para poder juzgar el efecto del tratamiento ( 8 ).
Tratamiento antibiótico oral
A pesar de la seguridad y eficacia bien documentadas de las preparaciones tópicas, del 20 al 40% de los pacientes tratados por
otitis externa aguda reciben antibióticos sistémicos como tratamiento primario ( 24 , 25 ). Esto debe evitarse en la otitis externa
aguda no complicada debido a los efectos secundarios y al riesgo de inducir resistencia a los medicamentos. Por otro lado, los
antibióticos orales están indicados para tratar la otitis externa aguda si el paciente padece diabetes mellitus o inmunosupresión
mal controlada, o si la infección se extiende más allá del canal auditivo. Se deben administrar antibióticos que sean efectivos
tanto contra Pseudomonas aeruginosa como contra Staphylococcus aureus.(por ejemplo, quinolonas). De manera óptima, los
antibióticos deben adaptarse a los hallazgos del cultivo bacteriano y las pruebas de sensibilidad.
Seguimiento y prevención secundaria
La respuesta al tratamiento debe comprobarse en 48 a 72 horas. Si no hay respuesta, se debe reconsiderar críticamente la
exactitud del diagnóstico y la idoneidad del tratamiento, y si es posible, se debe identificar el patógeno causante. Deben evitarse
los factores de riesgo conocidos para prevenir nuevos episodios de infección. En particular, el canal auditivo debe mantenerse
seco y debe secarse con un secador de pelo si entra agua ( 10 ). Si el mecanismo de autolimpieza del canal auditivo no funciona,
entonces un médico debe limpiar el canal auditivo siempre que el paciente tenga la intención de pasar una cantidad
considerable de tiempo nadando (por ejemplo, unas vacaciones en la playa).

Circumscribed otitis externa

Analgesia
El alivio del dolor es una parte esencial del tratamiento de la otitis externa aguda. El dolor de oído severo surge porque el
periostio altamente sensible del canal auditivo óseo generalmente está involucrado en el proceso inflamatorio.
La otitis externa circunscrita es una infección formadora de abscesos de un folículo piloso (es decir, un furúnculo) en la parte
cartilaginosa del conducto auditivo externo, principalmente debido a Staphylococcus aureus . Si es leve, se trata con gotas para
los oídos con antibióticos tópicos, ungüentos o tiras de ungüento, junto con analgésicos. Si es más grave, se trata
adicionalmente con antibióticos orales y punción del forúnculo, según sea necesario.

Otitis externa crónica

Las manifestaciones de otitis externa que duran más de tres meses, o más de cuatro ataques de otitis externa por año, se
denominan otitis externa crónica. Esto puede ser el resultado de una otitis externa aguda tratada de manera inadecuada,
aunque el 15% de los casos de otitis externa aguda se cura en 10 días ( e16 ), pero la causa generalmente se encuentra en otra
parte. Es común la afectación del canal auditivo por una enfermedad de la piel como la dermatitis atópica o la psoriasis. Un pH
alcalino en el canal auditivo debido al proceso inflamatorio también puede predisponer a la otitis externa crónica ( e17 ). La
forma crónica de la enfermedad afecta a ambos oídos en más de la mitad de los pacientes ( 26). Sus síntomas típicos son prurito
e hipoacusia conductiva por obstrucción, mientras que el dolor de oído es raro. Hay dos presentaciones clínicas principales: la
forma seborreica se caracteriza por falta de cerumen y piel seca, escamosa, roja o brillante en el conducto auditivo, la forma
eccematosa por piel húmeda y eritematosa ( 26 ). El prurito puede llevar al paciente a manipular el canal auditivo, provocando
excoriación y, a su vez, inflamación aguda. La inflamación crónica causa fibrosis progresiva del canal auditivo.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son devolver la piel del canal auditivo a su estado original y normal y promover la producción de
cerumen. Todos los irritantes potenciales, como champú o jabón, deben mantenerse alejados del oído y el canal auditivo debe
mantenerse seco. El tratamiento de enfermedades subyacentes, como enfermedades de la piel o trastornos autoinmunes, es la
base de la terapia. Solo se han realizado unos pocos ensayos controlados aleatorios sobre la farmacoterapia para la otitis
externa crónica, generalmente en una mezcla de pacientes con otitis externa aguda o crónica, por lo que no se pueden derivar
recomendaciones explícitas para el tratamiento de la otitis externa crónica como una entidad distinta. ( e18 - e20). El objetivo
del tratamiento tópico es suprimir la inflamación crónica. Se recomienda frotar para cultivo, para excluir una infección
bacteriana o micótica como causa. La aplicación de tiras empapadas en alcohol o solución de corticosteroides puede disminuir
localmente el edema. En caso de una exacerbación aguda, pueden ser necesarios fármacos antibacterianos o antifúngicos
tópicos. La otitis externa crónica a menudo no responde al tratamiento administrado durante varias semanas.
Circumscribed otitis externa
La otitis externa circunscrita es una infección formadora de abscesos de un folículo piloso (es decir, un furúnculo) en la parte
cartilaginosa del conducto auditivo externo, principalmente debido a Staphylococcus aureus .
Los corticosteroides orales pueden ser efectivos en casos resistentes a otras formas de tratamiento ( 27 ). También se ha
descrito el tratamiento local con tacrolimus ( 28 ). La canaloplastia quirúrgica para ensanchar el canal auditivo solo está indicada
si el canal está estenótico.

Otitis externa maligna (necrosante)

La otitis externa maligna (necrotizante) es una infección destructiva del conducto auditivo externo con pericondritis invasiva y
osteomielitis de la base lateral del cráneo, que surge principalmente en hombres de edad avanzada que son diabéticos o
inmunosuprimidos ( 29 ). Su incidencia no se conoce con precisión. Se han descrito casos raros en niños gravemente
inmunodeprimidos, como niños con leucemia aguda o que se han sometido a un trasplante de médula ósea ( e21 , e22 ). El
diagnóstico precoz es fundamental; La otitis externa intratable siempre debe despertar la sospecha de que el paciente podría
estar sufriendo la forma maligna (necrosante) de la afección.
Diagnóstico y manifestaciones
Otitis externa crónica
El síntoma típico es la picazón. Hay dos presentaciones clínicas principales: la forma seborreica se caracteriza por una falta de
cerumen y piel seca, escamosa, roja o brillante en el conducto auditivo, la forma eccematosa por piel húmeda y eritematosa.
En aproximadamente el 90% de los casos, Pseudomonas aeruginosa puede aislarse del exudado en el canal auditivo
( 6 , e23 ). Las proteasas liberadas en el tejido circundante pueden causar una marcada destrucción de tejido y vasculitis
acompañante ( 30). La infección puede extenderse a lo largo de las hendiduras de Santorini hasta la glándula parótida, el tejido
blando periauricular y la articulación temporomandibular. La propagación de la infección a lo largo de la base del cráneo puede
provocar daño en el oído interno, déficit de los nervios craneales, trombosis del seno venoso, meningitis y absceso cerebral. La
otalgia es intensa, pero inespecífica (frecuencia, 84-100% [29]); junto con la hipoacusia conductiva y la otorrea fétida
(frecuencia, 17,6-100% [29]), las granulaciones o pólipos se encuentran típicamente en el piso del canal auditivo (frecuencia,
42,1-100% [29]), a veces con hueso expuesto, particularmente en la unión de las porciones ósea y cartilaginosa del canal, debido
a la osteítis subyacente ( 8 ) (figura 3) . Pueden surgir más manifestaciones que reflejen más complicaciones. Los estudios de
imágenes generalmente revelan inflamación de los tejidos blandos en el conducto auditivo externo. La osteomielitis petrosa se
manifiesta por destrucción ósea, que generalmente (80%) se extiende hacia la articulación temporomandibular y el clivus
( 31 ). El estándar de oro para el diagnóstico por imágenes de la osteomielitis petrosa es una combinación de imágenes estáticas
y funcionales (cuando estén disponibles), con tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa y resonancia
magnética (FDG-PET / MRI), así como tomografía computarizada de alta resolución (TC ) . Las imágenes funcionales permiten la
detección de osteítis en una etapa temprana antes de que se pueda ver la erosión ósea en la TC ( 31). Las ventajas y desventajas
de cada modalidad de imagen para la evaluación de la osteomielitis petrosa se enumeran enTabla 3.Siempre se debe realizar
una biopsia para descartar un tumor maligno o un colesteatoma del conducto auditivo externo. La otitis media maligna es muy
rara en los niños; cuando se sospecha, la resonancia magnética es el estudio de imagen de elección.

Figura 3. Hueso expuesto en el suelo del conducto auditivo externo en un paciente con otitis externa maligna
Tabla 3. Ventajas y desventajas relativas de diversas modalidades de diagnóstico por imágenes para el diagnóstico y
seguimiento de la osteomielitis de la base del cráneo (en analogía con van Kroonenburgh et al. [31])
Características Técnicas radiológicas Técnicas de medicina nuclear Técnicas híbridas

Connecticut Resonancia magnética SPECT (Tc99m-MDP) FDG-PET / CT FDG-PET / MRI

Erosión ósea ++ − − + −

Metabolismo (óseo) − − + + +

Tejido suave ± + − ± +

Resolucion espacial + ++ − ± +

Exposicion a la radiación − + − − ±

Seguimiento − − − ± +

CT, tomografía computarizada; FDG-PET, tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa; IRM, imágenes por
resonancia magnética;
SPECT (Tc99m-MDP), tomografía computarizada por emisión de fotón único (tecnecio-99m-difosfonato de metileno)

Tratamiento
Otitis externa maligna (necrosante)
La otitis externa maligna (necrotizante) es una infección destructiva del conducto auditivo externo con pericondritis invasiva y
osteomielitis de la base lateral del cráneo, que surge principalmente en hombres de edad avanzada que son diabéticos o
inmunodeprimidos.
Se carece de evidencia de alto grado sobre el tratamiento de la otitis externa maligna ( 29 ). Se recomiendan antibióticos
parenterales u orales específicos de patógenos, adaptados a los hallazgos de las pruebas de sensibilidad y resistencia, durante al
menos 4-6 semanas ( 29 , 32 ), ya que el hueso afectado tarda tanto tiempo en revascularizarse ( 33 ). Si las pruebas de
sensibilidad y resistencia aún no son definitivas, tratamiento antibiótico empírico contra Pseudomonas aeruginosadebe iniciarse,
dependiendo de la gravedad de la afección. Además, se puede administrar un tratamiento tópico con tiras antisépticas o
antimicrobianas en el canal auditivo. Si la afección sigue un curso prolongado o no responde al tratamiento médico, el tejido
necrótico y el secuestro óseo deben extirparse quirúrgicamente, ya que dificultan la penetración de los antibióticos y las propias
sustancias defensivas del cuerpo en el tejido afectado ( 34 ). La resección extensa en la región de la base lateral del cráneo no
mejora el resultado. Es obligatorio un control óptimo del azúcar en sangre. La terapia con oxígeno hiperbárico acompañante
puede aumentar la tasa de curación, pero no se dispone de ensayos controlados aleatorios sobre este tema ( 35). Se necesitan
exámenes de seguimiento clínicos y radiológicos periódicos para documentar la respuesta al tratamiento y detectar cualquier
recurrencia. Las estrategias sugeridas van desde la obtención de imágenes sólo si surgen nuevos síntomas hasta la obtención de
imágenes intermitentes a intervalos de 2 a 6 semanas hasta que ya no se pueda observar ningún proceso infeccioso ( 36 ). La
osteomielitis del petroso en la otitis externa maligna se asocia con una mortalidad del 10 al 21% ( 17 , 37 - 39 , e24 ). La
mortalidad es elevada si están presentes dos o más de los siguientes factores: edad> 70 años, diabetes mellitus, parálisis del
nervio facial o una TC positiva (erosión ósea, hinchazón de tejidos blandos) ( 40 ).

Conclusiones para la práctica clínica habitual

La otitis externa se diagnostica a partir de la historia y el examen físico. La otitis externa aguda no complicada se puede tratar
con buenos resultados con la limpieza del conducto auditivo externo, gotas para los oídos con antisépticos o antibióticos con o
sin corticosteroides y medidas preventivas. La otomicosis debe tratarse con agentes antifúngicos. Para los pacientes con otitis
externa crónica, las sustancias irritantes deben mantenerse alejadas del oído y deben tratarse las posibles enfermedades
subyacentes. La otitis externa persistente, el tejido de granulación o el hueso libremente expuesto en el conducto auditivo
externo pueden ser un signo de otitis externa maligna (necrotizante). El diagnóstico temprano y el inicio rápido de un ciclo de
antibióticos de 4 a 6 semanas ayudan a reducir la morbilidad y la mortalidad de esta afección.
Osteomielitis petrosa
El estándar de oro para el diagnóstico por imágenes de la osteomielitis petrosa es una combinación de imágenes estáticas y
funcionales (cuando estén disponibles), con FDG-PET / MRI, así como con CT de alta resolución.
Resistencia al tratamiento
Si la afección sigue un curso prolongado o no responde al tratamiento médico, el tejido necrótico y el secuestro óseo deben
extirparse quirúrgicamente, ya que dificultan la penetración de los antibióticos y las sustancias defensivas del propio cuerpo en
el tejido afectado.

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puede acceder a esta unidad hasta el 23 de junio de 2019. No se pueden considerar las presentaciones por carta,
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 Aún se puede acceder a las siguientes unidades CME para obtener crédito:
 Insuficiencia renal aguda de origen nosocomial ”(número 9/2019) hasta el 26 de mayo de 2019
 Determinantes del resultado perioperatorio en pacientes ancianos frágiles ”(número 5/2019) hasta el 28
de abril de 2019
 The Management of Pilonidal Sinus ”(número 1–2 / 2019) hasta el 31 de marzo de 2019
 Este artículo ha sido certificado por la Academia del Rin del Norte para la Educación Médica Continua. Los
participantes en el programa CME pueden administrar sus puntos CME con su “número CME uniforme” de 15
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participante debe aceptar la comunicación de los resultados.
El crédito CME para esta unidad se puede obtener a través de cme.aerzteblatt.de hasta el 23 de junio de 2019.
Solo es posible una respuesta por pregunta. Seleccione la respuesta que sea más apropiada.
Pregunta 1
¿Cuál es la prevalencia estimada de por vida de la otitis externa?
a. 2%
b. 5%
c. 10%
d. 15%
e. 20%
Pregunta 2
¿Qué patógenos causan con mayor frecuencia otitis externa?
a. Streptococcus viridans y Aspergillus fumigatus
b. Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli
c. Staphylococcus epidermidis y Candida albicans
d. Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus
e. Actinomyces israelii y Streptococcus pyogenes
Pregunta 3
¿Cuál es un síntoma típico de la otitis externa aguda sin complicaciones?
a. Dolor inducido por la presión sobre el trago.
b. Otorrea sanguinolenta
c. Mareo
d. Tinnitus
e. Hipoacusia neurosensorial
Pregunta 4
¿Cuál de los siguientes promueve y acelera la curación de la otitis externa aguda?
a. La limpieza regular del canal auditivo por parte del paciente con un hisopo
b. La inserción de un tubo de miringostomía
c. Oxigenoterapia hiperbárica
d. La administración venosa de antiinflamatorios.
e. Gotas para los oídos ácidas
Pregunta 5
¿Cuál de los siguientes pacientes con otitis externa aguda debe tratarse con antibióticos sistémicos?
a. Una niña de 8 años con un tubo de miringostomía permanente
b. Un hombre de 25 años con síntomas similares a los de la gripe.
c. Mujer de 37 años con diabetes mellitus.
d. Un hombre de 60 años con hipoacusia conductiva
e. Mujer de 73 años con movilidad reducida
Pregunta 6
¿Con qué enfermedad se asocia más comúnmente la otitis externa maligna?
a. Gota
b. Diabetes mellitus tipo 2
c. Esclerosis múltiple
d. Enfermedad de Wegener
e. Colesteatoma
Pregunta 7
¿Cuál es la duración correcta del tratamiento antibiótico inicial para la otitis externa maligna comprobada por cultivo?
a. 3-5 días
b. 7 a 10 días
c. 1 a 2 semanas
d. 3-4 semanas
e. 4-6 semanas
Pregunta 8
¿Cuál es la mortalidad asociada con la osteomielitis petrosa en la otitis externa maligna?
a. 10–21%
b. 22–33%
c. 34–45%
d. 46–57%
e. 58–69%
Pregunta 9
¿Cuál de los siguientes es un signo típico de otitis externa maligna?
a. Granulaciones en el suelo del canal auditivo con hueso expuesto
b. Capa epitelial desordenada con núcleos polimórficos y áreas de epitelio escamoso que parecen estar invertidas
c. Pérdida auditiva neurosensorial de más de 40 dB a 3 kHz
 d. Cultivo positivo de Candida albicans de un hisopo del conducto auditivo
e. Perforación del tímpano en el cuadrante anteroinferior
Pregunta 10
¿Cuál de los siguientes predispone a la otitis externa aguda?
a. Estado post timpanoplastia
b. Baja temperatura en el medio ambiente
c. Baja humedad del aire
d. Exposición prolongada al agua
e. Poca o nula cobertura del canal auditivo con pelo
► La participación solo es posible a través de Internet: cme.aerzteblatt.de

Expresiones de gratitud
Traducido del alemán original por Ethan Taub, MD

Notas al pie
Declaracion de conflicto de interes
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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