ALIMENTACION ENTERAL DEL RECIEN NACIDO Dra. Claudia Snchez R. Dra. Ximena Alegra P. I. Introduccin.

El objetivo de una buena nutricin es obtener un crecimiento ptimo teniendo en cuenta las limitaciones funcionales del aparato digestivo, renal y sistemas metablicos del recin nacido (RN). A. Requerimientos nutricionales: 1. Caloras : 120 - 160 caloras /Kg/da 2. Protenas : 3 - 3.5 g/Kg/da ( 7 - 15 % del ingreso calrico diario ) 3. Hidratos de carbono : 10 - 16 g/Kg/da ( 40 - 60 % del ingreso calrico diario ) 4. Lpidos : 4 - 6 g/Kg/da ( 40-50% del total del ingreso calrico diario ) 5. Minerales y oligoelementos. a) Sodio, Potasio y Cloro : 2 - 3 meq/Kg/da b) Calcio y Fsforo : 120-230 / 80-140 mg/Kg/da c) Fierro : 2 - 4 mg/Kg/da d) Oligoelementos : cubiertos por frmulas lcteas para prematuros 6. Vitaminas. a) Vit A: 500 UI/da b) Vit D: 400 UI/da c) Vit C: 20 - 30 mg/da d) Vit E: 5 - 25 UI/da (cubierto en las frmulas para prematuros y en los fortificantes de leche materna evitando el riesgo de anemia hemoltica) e) Complejo B: cubierto por frmulas lcteas para prematuros B. La alimentacin enteral debe ser iniciada una vez que el RN est estabilizado desde el punto de vista cardaco y respiratorio y no hayan evidencias de anormalidad gastrointestinal. La leche de su propia madre es la leche de eleccin para la alimentacin enteral del RN. II. Alimentacin del RN de trmino (RNT). A. Sin factores de riesgo 1. Dar leche materna (LM) si se dispone. 2. Dar LM extrada y/o frmula para lactantes menores de 6 meses. 3. Iniciar el 1 da con 60 - 70 cc/Kg aumentando 20 cc/Kg/da hasta alcanzar un volumen de 140 - 160 cc/Kg/da a los 7-8 das. B. Con factores de riesgo. 1. Factores de riesgo. a) Asfixia moderada a severa b) Cardiopata congnita grave c) Poliglobulia sintomtica

d) PEG severo e) Necesidad de drogas vasoactivas f) Sospecha de enterocolitis necrotizante (ECN). 2. Esquema de alimentacin. a) Rgimen 0 por 24 a 72 horas segn patologa. b) Iniciar LM o frmula para lactante, con 20 cc/Kg/da y aumentar a igual volumen. c) Control estricto de la tolerancia. III. Alimentacin enteral del RN prematuro (RNPreT). A. Frmulas para prematuros. Si no se cuenta con LM o su cantidad es insuficiente, se debe usar una frmula lctea especial para prematuros (Tabla 1). Estas leches se caracterizan por: 1. Mayor densidad energtica (81 cal por 100 cc). 2. Menor cantidad de lactosa (40 - 50%) y adicin de otros hidratos de carbono (50 - 60% de polmeros de glucosa y/o maltosa - dextrina). 3. Mayor contenido proteico con predominio de albmina y suplemento de taurina, colina, inositol y carnitina. 4. Incorporacin de triglicridos de cadena media de fcil absorcin y mayor oxidacin (50% del contenido total de lpidos) y de cidos grasos de cadena larga poliinsaturados de origen vegetal. 5. Mayor concentracin de vitaminas y minerales, especialmente calcio y fsforo. Estas frmulas se administran durante la hospitalizacin o hasta las 40 semanas, aunque su uso al menos hasta los dos meses de edad gestacional corregida permite un mejor estado nutritivo de micronutrientes. En los RNPT menores de 1250 gramos que han alcanzado los 100 cc/Kg/da de alimentacin enteral bien tolerada y en aquellos con Enfermedad Osea Metablica nosotros usamos una frmula enriquecida con mayores aportes de calcio y fsforo. B. Frmulas de continuacin: desarrolladas para el prematuro y que contienen cantidades intermedias de protenas y minerales entre las frmulas lcteas para nios de trmino y las de prematuros. Su uso durante el primer ao de vida potencia un mayor crecimiento longitudinal y de circunferencia craneana y mejor mineralizacin sea (por ejemplo Similac NeoSure al 14.7%). C. Esquema de alimentacin de un prematuro (Tabla 2). 1. RN con peso entre 1500 y 2000 g: a. Inicio entre las 6 y 8 horas de vida por sonda nasogstrica (SNG). b. Volumen de inicio 30 - 40 cc/Kg/da fraccionado cada 3 horas. c. Incremento de 20 - 30 cc/Kg/da hasta alcanzar los 150 - 160 cc/Kg/da a los 6 - 7 das.

d. Al llegar a un aporte enteral de 70 cal/Kg/da suspender aporte parenteral. e. Indicar alimentacin por chupete cuando el peso supere los 1800 g y las 34 semanas de edad gestacional corregida. 2. RN con peso entre 1000 y 1500 g: a. Inicio entre las 12 y 24 horas de vida por SNG. b. Volumen de inicio 20 cc/Kg/da fraccionado cada 3 horas. c. Incremento diario de 10 - 20 cc/Kg/da hasta alcanzar los 150 cc/Kg/da a los 10 das. 3. RN con peso menor de 1000 g: a. Si no hay contraindicaciones, inicio entre las 24 y 48 horas de vida por SNG. b. Volumen de inicio 10 cc/Kg/da fraccionado cada 2-3 horas. c. Incremento diario de 10 cc/Kg/da hasta alcanzar los 150 cc/Kg/da. D. Alimentacin enteral continua. Esta modalidad, para el inicio del aporte enteral no ha demostrado ventajas versus el bolo; no obstante, estara indicada en casos en que la alimentacin en bolo fracase y en pacientes crnicos con displasia broncopulmonar (DBP) o en cardiopatas con insuficiencia cardaca, para disminuir el gasto energtico y minimizar los problemas respiratorios. La leche se administra por medio de una bomba de infusin, comenzando a una velocidad de 0.5 1 cc/hora; se debe cambiar la leche en la jeringa de perfusin cada 3 horas, las mangueras que van desde la bomba a la sonda cada 24 horas y la SNG cada 72 horas. E. Monitorizacion de la tolerancia. Los residuos gstricos (RG) de ms de un 25% del volumen dado en la alimentacin previa, o ms de 1 a 2 cc, si se est en alimentacin continua (chequeo cada 4-6 horas) o cualquier cambio en el patrn de los RG requieren evaluacin del RN. Si los RG se tornan biliosos o aumentan de una alimentacin a la siguiente o aparece distensin abdominal o existe evidencia de sangre en las deposiciones requiere suspender el aporte enteral por el tiempo que sea necesario hasta descartar una ECN. F. Contraindicaciones para iniciar la alimentacin: 1. Patologa respiratoria y/o cardiovascular severa. Iniciar con FR menor a 70 por minuto y FiO2 menor a 40%. 2. Ductus arterioso persistente hemodinmicamente significativo. 3. Sospecha de sepsis o enterocolitis necrotizante. 4. Asfixia severa 5. RN PEG severos 6. Inestabilidad hemodinmica y/o metablica (necesidad de drogas vasoactivas y/o bicarbonato). 7. Obstruccin intestinal

G. Estimulo enteral precoz (EEP). La recomendacin actual, es comenzar lo ms precozmente la alimentacin enteral del RN, desde el primer da si est relativamente sano. En el RN prematuro enfermo pero estable, an estando en ventilacin mecnica, a los 2 3 das de vida se recomienda el aporte de pequeas cantidades de leche materna idealmente, por va enteral por 3 a 5 das (10 - 15 cc/Kg/da). 1. Beneficios. El EEP o alimentacin trfica, ha demostrado varios beneficios sin efectos adversos significativos; entre ellos estn:: a) Aparicin de patrones de motilidad intestinal ms ordenados lo que lleva a mejor tolerancia alimentaria y alcanzar en menos tiempo la alimentacin enteral completa. b) Liberacin de hormonas gastrointestinales trficas que mejoran el flujo biliar, la funcin heptica y la tolerancia a la glucosa. c) Menos das de fototerapia d) Menor incidencia de colestasia e) Menor incidencia de osteopenia f) Menor incidencia de episodios de sepsis confirmada g) Mejor ganancia de peso 2. Contraindicaciones del EEP: a) Insuficiencia respiratoria significativa a pesar de un apropiado soporte ventilatorio. b) Anomala gastrointestinal conocida. c) Asfixia severa. d) Hipotensin persistente significativa. e) Cardiopata congnita con disminucin del flujo del lado izquierdo. No esta contraindicado por la presencia de un catter de arteria umbilical o exposicin a sulfato de magnesio. H. Leche materna. La LM para el RN prematuro tiene muchas ventajas, entre ellas, reducir la infeccin gastrointestinal a travs del aporte de IgA, lactoferrina, induccin de macrfagos y acidificacin del pH de las deposiciones. Adems puede estimular la proliferacin de la mucosa intestinal induciendo enzimas digestivas y reduce el riesgo de NEC. Pero tiene algunas desventajas, entre stas se menciona el insuficiente aporte de protenas, de minerales como calcio, fsforo, sodio y de vitaminas, especialmente vitamina D. Para solucionar este problema existen los fortificantes de leche materna que se usan a partir de los 100 cc/Kg/da de volumen, inicialmente a la mitad de la concentracin y luego de la cuarta semana de vida a la concentracin completa. Si el RN recibe menos del 50% del volumen como leche materna y ms del 50% como frmula especial para prematuros y no tiene limitacin en el aporte de volumen, la fortificacin no es necesaria (Tablas 3 y 4).

I. Pauta intolerancia alimentaria. Se define como intolerancia digestiva a la aceptacin de un volumen enteral < 75 cc/Kg/da, entre los 7 - 10 das de vida. 1. Iniciar alimentacin enteral en RNMBPN con LM o frmula para RNPT desde el segundo da de vida con 10 - 15 cc/Kg/da. Considerar contraindicaciones enunciadas ms arriba. Mantener estmulo enteral trfico por 3 a 5 das. 2. Aumentar aportes cada 48 horas la primera semana de vida para evitar intolerancia digestiva. 3. Luego de la primera semana, si tolera adecuadamente los volmenes, aumentar diariamente 15 - 20 cc/Kg/da (si presenta residuos aumentar 15 cc/Kg/da). 4. Si al iniciar la alimentacin enteral, no tolera adecuadamente (residuos de > 50% del volumen indicado), evaluar alimentacin en bolos durante un plazo de 72 horas. Pasado este perodo si no logra tolerar adecuadamente los aportes, usar enteral contnua. 5. Si a pesar de alimentacin contnua por 72 horas posterior al perodo de alimentacin en bolos, no se observa respuesta favorable, es decir ante la presencia de Intolerancia digestiva, se indicar inicio de Eritromicina etilsuccinato en dosis de 4 mg/Kg/dosis cada 8 horas durante 7 - 10 das, o hasta que la tolerancia enteral sea de aproximadamente 100 cc/Kg/da. 6. Si es posible, en paciente sin apneas por un perodo mayor a 10 das, evaluar suspensin de aminofilina, transitoriamente segn respuesta, dado que es un medicamento que como efecto secundario contribuye a la intolerancia digestiva. J. Evaluacin nutricional. 1. Control de parmetros antropomtricos ( segn curvas de peso Alarcn) a) Incremento de peso > 15 g/Kg/da b) Incremento de talla 1 cm/semana c) Incremento de circunferencia craneana 1 cm/semana. 2. Considerar la recuperacin fisiolgica del peso en los RN: a) 7 das en RNT b) 8-12 das en < 2000 g c) 10-15 das en < 1500 g d) 12-17 das en < 1000 g 3. Control de parmetros de laboratorio, cada 7-15 das: a. Natremia b. Calcemia-Fosfemia-Fosfatasas alcalinas. c. Nitrgeno ureico d. Estado cido-base. e. Albmina f. Serie roja

TABLA 1: Recomendaciones y aportes de LM y algunas frmulas lcteas Nutriente

Frmulas Modificadas para prematuros por 100 Recomen Leche dacin materna ml Kg/da pretrmino Enfamil Similac PreNA Similac S26 prem Special N NeoSure prem por 100 ml Care 16 % 17.5% a la 4 semana 120 -150 68 81 81 81 81 81

Energa kcal Protenas 3.5 - 4 g Lpidos g 4.5 - 6.8 HdeC g 7.5 - 15 Calcio mg 120 - 230 Fsforo 80 - 140 mg Sodio mg 46 - 69 Potasio 78 - 120 mg Hierro mg 2.0 - 3.0 Zinc ug 1000 Vit A UI 700 - 1500 Vit D UI 160 - 400 Vit C mg 10 - 24.0

1.6 3.9 7.3 21 13 17 49 0.1 373 48 8 4.5

2.4 4.4 8.6 133 67 31 83 1.5 1210 1008 218 16

2.2 4.4 8.6 145 81 35 104 0.37 1210 1008 121 30

2.3 3.9 9.3 77 52 29 85 1.7 580 245 81 13

2.1 4.46 8.4 72 48 35 87 1.2 544 300 41 33

2.2 4.4 8.6 80 40 32 75 0.3 800 241 48 6.9

TABLA 2: Esquema alimentacin segn peso PESO g <1000 1000 - 1500 1500 - 2500 <1500 enfermo o PEG Edad inicio ( horas ) 24 < 24 < 24 > 48 Volumen inicial ( ml/Kg ) 10 20 30 - 60 10 - 20 Incremento diario (ml/Kg) 10 20 30 10 - 20 Frecuencia ( horas ) 2-3 2-3 3 2-3

TABLA 3: Fortificantes para leche materna ms leche materna de pretrmino Similac natural Care 50:50 75 1.9 4.1 8.0 95 49 25 76 0.23 790 298 65 17 S26/SMA FM 85 Enfamil fortificante 83 2.6 4.1 9.7 111 58 35 76 0.1 503 948 308 44 86 2.4 3.9 10.9 72 47 44 61 0.1 373 48 8 4.5 82 2.3 4.0 10 111 58 24 65 0.1 1083 998 218 16

Energa kcal Protenas g Lpidos g Carbohidra tg Calcio mg Fsforo mg Sodio mg Potasio mg Hierro mg Zinc ug Vit A UI Vit D UI Vit C mg

TABLA 4 : Composicin del fortificante S26/SMA HMF (sachet de 2 gramos a preparar en 50 cc de leche materna) Proteinas Grasas H de C Caloras Vit A Vit D Vit C Vit E Calcio Fsforo Zinc Sodio Potasio 0.5 gramos 0.08 gramos 1.2 gramos 7.5 450 UI 150 UI 20 mg 2.3 UI 45 mg 22.5 mg 0.13 mg 9 mg 13.5 mg

IV. BIBLIOGRAFIA 1) Premji S, Chessell L. Continuous nasogastric milk feeding versus intermittent bolus milk feeding for premature infants less than 1500 grams. Cochrane Neonatal Issue 1, 2001. 2) Mena P. Cando y cmo iniciar la alimentacin enteral en el prematuro extremo. Rev Chil Pediat 2001; 72 (3) : 247-250. 3) McGuire W, Henderson G, Fowlie PW. Feeding the preterm infant. BMJ 2004;329:1227-1230 4) Patole S. Strategies for prevention of feed intolerance in preterm neonates : a systematic review. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005 Jul;18(1):67-76. 5) Tyson JE, Kennedy KA. Trophic feedings for parenterally fed infants. Cochrane Neonatal Issue 3 , 2005