NUTRICION ENTERAL DEL PREMATURO

Dr. Daniel A. Lozano Moreno Mdico Pediatra Jefe de Servicio de Neonatologa Hospital Nacional Ramiro Prial Priale EsSALUD

Nutricin Parenteral Alimentacin Enteral Mnima (propiedades trficas)

Nutricin Enteral Completa

Succin y Deglucin
R. succin: 31-33 ss EG R. deglucin: 33-35 ss EG. Integracin completa: 35-37 ss EG.

Limitaciones fisiolgicas.
Inmadurez de la funcin motora Incoordinacin de los mecanismos de succin. Tono disminuido del esfnter esofgico inferior. Vaciamiento gstrico retardado. Trnsito intestinal lento.

Requerimiento calricos

Ganancia:
RNAT: 100 120 kcal/kg/da. RNPT: 115 130 kcal/kg/da. MBPN: 150 kcal/kg/da.

Nutricin del Prematuro

Requerimientos calricos prematuro: 120kcal/Kg/d. Ganancia ponderal mx con nutricin enteral total es de 10 a 25 g/d Ganancia de peso en exceso >25g/d: considerar retencin hdrica. (AAP, Committee on nutrition)

Requerimiento de Agua (ml/kg/da)

RNAT RNPT
> 2500 1501-2500
1001-1500 1000

1-2 60-80
80 80
80-90 100

3-4 90-110
100 100
90-110 110-120

5-6 120-140
120 120
110-130 130-140

7 150
140 140
150 150

Protenas
Actividad pptica mnima; con digestin luminal adecuada (RNPT).

RNAT: 2,2 g/kg/da. RNPT: 3,0 3,6 g/kg/da. MBPN: 3,6 4,0 g/kg/da Relacin calrico- proteica: 30-50. Protena (g) 6,25 = Nitrgeno (g) Relacin N / Cal NP: 1/ 120-150. Aporte calrico total de protenas en dieta: 7-12%

Tipo de protena
Leche humana:
Lactoalbmina/casena: 80/20. Alto contenido de cistena y taurina. Bajo en metionina, fenilalanina y tirosina.
Implicados en falsos neurotrasmisores.

Frmulas maternizadas:
Considerar vas de aa en RNPT.

Recomendaciones protecas NPT precoz

RN estables: Inicio 1 da con 2-3 g/kg/d avanzar 0.25 a 0.5 hasta mx 3.75-4 EBPN; 3g/kg/d RNAT RN sepsis; apoyo vasoactivo alto, asfixia grave, iniciar 1g/k/d Si aumenta BUN monitoreo de amonio y acidosis

CHO
FM para RNAT y LM: Lactosa. FM para RNPT: Lactosa y polmeros de glucosa. Lactasa se induce rpido en RNPT, que ya cuenta con glucosidasas.

Recomendaciones glucosa NPT precoz

Glucosa para glicemia >45 mg/dl Aportar 25 Kcal energa/gr protena Iniciamos con flujo 4-6 mg/k/min el ler da tratamos de aumentar hasta llegar a 12 mg /k/min. Hiperglicemia: ejm flujo 6 mg/k/min glicemia 175-200 con glucosuria +++, pero tener 130150 sin glucosuria es normal.

Grasas
DHE y ARA: esenciales para desarrollo neural y retinal. Digestin: Lipasas en RNPT
TCM: Absorcin directa, sin AGE. Sales Biliares: en RNPT, incrementan con LM.

Aporte calrico total de grasas en dieta: 50 % (AGE 10%) AG desde 2do da: 1-3 gr/k/d, infusin lenta no mayor 0.08 g/k/h en 24 hrs, con TG por debajo de 150 mg

Recomendaciones Lpidos NPT precoz

AG desde 2do da: 1-3 gr/k/d, infusin lenta no mayor 0.08 g/k/h en 24 hrs. Aumentar 0.25-0.5 g/kg/d hasta 3g/kg/d monitoreo de TGD en cada aumento Heparina ev a EBPN para facilitar metabolismo de lipidos Sepsis grave; SDR severo

Cuales son los temores para alimentar a un PM?

NEC Intolerancia digestiva. Los residuos y RGE.
Son causas que casi siempre hacen que se dilate o se vaya muy lentamente con la AE

Cuales fueron las propuestas para la prevencin de NEC?

Ayuno Control de los residuos gstricos: normal 2ml en menores de 750g y 3ml en mayores de 750g (RG claro permitido hasta un 25% de la racin). Incremento lento del volumen enteral son estrategias propuestas desde hace aos y todava se tiene presente en algunos hospitales

NET EN EL PREMATURO MBPN

Cuando iniciar? CUANDO EXISTA EVIDENCIA CLINICA DE ESTABILIDAD RESPIRATORIA, CARDIOVASCULAR Y HEMATOLOGICA. Alimentacin trfica desde el 1-2 da.

Nutricin Prematuro
La evidencia sugiere que el manejo nutricional del prematuro en las primeras semanas de vida tiene impacto a largo plazo en: - Crecimiento (talla,w, reservas de grasa) - Desarrollo neurolgico - Indices de salud (alergias)
(Advances in Neonatal Care, Vol2, N1 Feb 2002)

Nutricin Enteral en el Prematuro

Aplicacin ms sencilla Costo menos elevado Considerar: Capacidad y maduracin del tracto gastrointestinal

Nutricin del Prematuro

El objetivo es alcanzar lo ms cercano a la ganancia de peso normal y crecimiento de un prematuro. Es difcil proveer de las caloras adecuadas con nutricin parenteral as que el fin debe ser introducir alimentacin enteral con leche tan pronto como el RN la tolere.

NEM: EFECTOS BENEFICOS Preparacin del Intestino

Estimula el desarrollo de la mucosa gastrointestinal. Incrementa secrecin de hormonas intestinales. Induce sntesis y liberacin de enzimas digestivas. madura el patrn motor intestinal. Permite colonizacin intestinal normal Favorece tolerancia y progresin temprana a nutricin completa. Reduce niveles de bilirrubina/colestasis.

Beneficios de LM
Mejora defensas contra infeccin Puede prevenir alergias Mejora vaciamiento gstrico Facilita crecimiento intestinal Respuestas hormonales ms normales a la alimentacin Menor carga renal de solutos Mejora absorcin de grasas, zinc y hierro Disminuye NEC y mejora el desarrollo

Nutricin del Prematuro: Cul leche usar?

LME, FM, FPP
RN < 1750g prematuros alimentados con FPP crecieron significativamente mejor que con FM o con LME. Sin embargo, con LME la incidencia de NEC disminuy y se tuvo mejor desarrollo mental
(Multicentre trial on feeding low birthweight infants: effects of diet on early growth. Arch Dis Child 1984)

Nutricin del Prematuro: Cul leche usar?

Schandler et al sugieren menos sepsis y NEC en prematuros alimentados con LM fortificada.
(Randomized Trial of Donor Human Milk Versus Preterm Formula as Substitutes for Mothers' Own Milk in the Feeding of Extremely Premature Infants ) PEDIATRICS Vol. 116 No. 2 August 2005, pp. 400-406

Nutricin del Prematuro: Cul leche usar?

LME no cubre las necesidades del prematuro No tiene suficientes caloras para asegurar un crecimiento ptimo. No tiene suficiente Na para compensar las altas prdidas renales de los prematuros. No provee suficiente Ca, P Es deficiente en vitaminas y fierro que no cuenta con las reservas del 3 trim

Nutricin del Prematuro: Cul leche usar?

Rutinariamente se debe suplementar la LM con un fortificador de la leche Humana (FLH) hasta 24Kcal/30cc en todo <32 sem o <1500
FLH provee extra caloras, vitaminas, Ca y P pero no Na suficiente el cul se tendr que suplementar.

Nutricin del Prematuro: Cul leche usar?

1 Opcin: LME fortificada a 24 kcal/30cc en < 32 sem o < 1500g cuando tolera 150cc/kg/d
2 Opcin: FPP en < 32 sem o < 1500g y FM para >32 sem o >1500g
(Royal Prince Alfred Hospital. Feeding Protocol)

Nutricin del Prematuro: Administracin

A travs de SOG Controversia entre infusin contnua o intermitente o por bolos Hipotesis de que infusin contnua reduce efectos respiratorios del bolo en el estmago? Schandler et al. Demostraron que con la intermitente ganaban ms peso que con la contnua. Mtodo de eleccin.
(Feeding strategies for premature infants: randomized trial of gastrointestinal priming and tube feeding method. Pediatrics 1999)

Nutricin del Prematuro: Cundo se inicia?

Controversia en el inicio por riesgo de NEC Focus en Nutricin enteral minima (NEM) Un revisin sistemtica sugiere que NEM permite establecer rapidamente una alimentacin enteral total y reduce la estancia hospitalaria sin aumentar riesgo de NEC
(Prolongacin de pequeos volmenes de alimentacin precozmente en la vida disminuye
la incidencia de NEC en los RN de MBPN Carol Lynn Berseth, MD, Jennifer A. Bisquera, MD Newborn Section, Department of Pediatrics, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Pediatrics Marzo 2003.)

Nutricin Enteral Mnima en el Prematuro

Se concluye: >32 sem iniciar alimentacin con leche 29-32 sem: EV para permitir incrementar volmenes enterales y se inicia leche el 1dia > 28 sem infectados iniciar NEM cuando se estabilice a 1 cc/h. Da 2 o 3 < 29 sem NEM a 1cc c/4h el da 2 o 3

Nutricin Prematuro: Velocidad de incremento

Estudios observacionales concluyen que un rpido incremento de volmenes de nutricin es ms importante que el inicio precoz como fx de riesgo para NEC Sin embargo, Rayyis et al, no diferencia significativa con aumentos rpidas o lentos del volumen (9% vs 13%)
(Randomized trial of slow versus fast feed advancements on the incidence of NEC in very low birthweight infants J Pediatr 1999) (Advances in Neonatal Care, Vol2, N1 Feb 2002)

NEM con avance

Aumento de <20cc/kg/d no aumentan incidencia de NEC Se recomienda avanzar 20-25cc/kg/d Un solo estudio sugiere avanzar 35 cc/Kg/d (Rayyis 1999)

Nutricin Prematuro: Volumen mximo

Volumen final debe ser el apropiado para lograr una ganancia de peso apropiada para prematuro (15g/kg/d) un valor menor implica incrementar caloras y ms una sobrehidratacin.
En > 29 sem vol mx 150 cc/kg/d salvo que la ganancia sea inadecuada

Nutricin Prematuro: Volumen mximo

En < 29 sem - Incrementar LME o FPP hasta 150cc/kg/d - Luego de 24 h de tolerancia con LME a 150cc/Kg/d fortificar LM a 24 cal/30cc - Luego de 48h de tolerancia aumenta a 180cc/k/d con aumentos cada 3 das de 10 cc/Kg
Se deja de fortificar la leche o pasa de FPP a FM cuando alcanza los 1800g

Contraindicaciones MEN
Hipoxia intestinal:
Asfixia perinatal significativa Hipoxia en avance

Flujo sanguneo intestinal disminuda Hipotensin DAP con flujo sang disminudo.
Ziegler CPN 2002 escribi no est demostrado que el ayuno sea beneficioso recomend iniciar NEM 1-2 cc/k c/6 hrs.

Nutricin del Prematuro: Suplementos

Vitamina D. Contenido en la LM fortificada adems de vit E y A
Multivitamnicos: Si recibe LME sola

Hierro En < 2000g por 3 a 4 meses

Frmulas lcteas para Prematuros

Enfamil Prematuros, S-26 Prematuros, Pre Nan: 5 cal y 0,145 g Prot por g de polvo. Usan protena de suero de leche, taurina, y perfil de aa especial, 50% MCT. til para fortificar LM (adicionando 5 g/100ml) cuando no se dispone de FLH.

Evaluacin nutricional
Velocidad de incremento ponderal: 15 a 18 gr/k/d. (Variac Peso gr/num dias/Peso Inic Kg), insuficiente menor a 10 gr/k/d. Nitrogeno ureico quincenal: mayor a 8 mg%, inaceptable menor a 5 mg/%. Fosfatasa alcalina quincenal. Analisis de composicin de masa cororal y mineralizacin osea.

Evaluacin Nutricional.
I. Diariamente: Aporte hdrico enteral y parenteral (ml/k/d). Ingesta calrica (Kcal). Ingesta proteica (g/k/d). Peso corporal (g) II. Semanalmente: Hb, Hto, retculocitos. Electrlitos sricos: Na, k, Cl. Calcio, fsforo. Albmina, urea.

PROGRESO A NUTRICION ENTERAL COMPLETA.

Avance gradual, lento y cuidadoso. Incrementar volumen 10-20 ml/k/d. Reducir NP en volmenes equivalentes Monitorizar tolerancia alimentaria. Retroceder rpidamente ante evidencia de intolerancia. Incrementar densidad calrica del alimento.

REGLAS GLOBALES.
RN con distress respiratorio se mantienen en NPO hasta que sus necesidades de asistencia ventilatoria sean mnimas. Mantener NPO por 2-3 hrs. despus de la extubacin (prolongada) para minimizar la aspiracin.

REGLAS GLOBALES.
RN con exanguineotransfusin o lneas A U deben mantenerse en NPO hasta 3 hrs. despus que sean removidas. RN con asfixia perinatal, APGAR bajo, deben mantenerse en NPO hasta una estabilidad evidente (RHA presentes, examen abdominal normal, actitud ansiosa por alimentarse).

Alimentacin Enteral MBPN MONITOREO CLNICO:

Medir RG y circunferencia abdominal antes de cada alimento. Examen clnico del abdomen cada 2-4 hrs. Reemplazar SOG cada 24 hrs. Registrar frecuencia y consistencia de deposiciones. Chequear presencia de sangre y/o sustancias reductoras en heces.

Cuando descontinuar la alimentacin enteral?

RG 50% > del volumen alimentado x 2. Distensin abdominal. Aspirado gstrico bilioso. Sangre en las deposiciones. Deterioro respiratorio/apneas frecuentes. Perfusin perifrica disminuida, hipotensin. Inestabilidad hemodinmica.

Transicin de SOG a VO.

Cuando se considere la institucin de VO; probar una alimentacin VO y valorar personalmente la performance del BB. Si la primera VO es buena, poner al BB en un esquema regular de transicin de una VO por da por turno. Avanzar el nmero de VO sistemticamente, slo si el BB toma consistentemente la mayora de lo ofrecido para 24 hrs (toma alimentacin completa en < de 30 min c/vez).

PERLAS
Personal de enfermera son la pieza clave en la identificacin de signos de intolerancia o la necesidad de avanzar mas rpidamente. Sus sugerencias deben ser tomadas seriamente. Siempre examinar al BB cuando existan signos de intolerancia ( residuos, distensin, vmitos, diarrea o Thevenon positivo). Escribir rdenes especficas, nunca a tolerancia.

Conclusiones Finales
La inmadurez es el mayor fx rx para ECN independientemente de la estrategia alimentaria utilizada. No hay estudios prospectivos que hayan evaluado prolongar la NP en el intento de prevenir ECN. El avance ms rpido es para PM mayores de 2930 sem y muy estables hemodinamicamente. Poblacin para alimentacin con cautela son PT menores de 750 gr, RCIU y RN con severos trastornos hemodinmicos.

Ya ta.. Apauso a papito!