I.

NUTRICIÓN ENTERAL

1. DEFINICIÓN

Aporte de fórmulas nutricionales, químicamente definidas, mediante sondas directamente

al tubo digestivo. La Nutrición Enteral (NE) debe ser la primera elección para soporte
nutricional artificial, y se debe iniciar lo antes posible. No obstante, se puede
complementar con Nutrición Parenteral (NP) (Evidencia C).

2. OBJETIVOS DE LA NE

1. Conservar o reparar la integridad de la mucosa intestinal para:

 Favorecer y mantener la secreción de factores y sistemas inmunoprotectores (Ig.

A – MALT – GALT).
 Inducir la secreción de factores tróficos (colecistoquinina, gastrina, bombesina y
sales biliares).
 Estimular el flujo sanguíneo del intestino.
 Mantener la secreción de péptidos que participan en la Respuesta Inflamatoria
Sistémica (Incretinas, Enzimas hepáticas).
 Prevenir úlceras de estrés.
 Disminuir la traslocación bacteriana.

2. Aporte de nutrientes como fuente de energía (Soporte Nutricional)

3. Permitir el uso de inmunonutrientes

EL USO DE LA NUTRICIÓN ENTERAL DISMINUYE LAS COMPLICACIONES

INFECCIOSAS Y LA ESTADÍA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
(Evidencia A)

La NE se debe iniciar en las primeras 24 a 48 horas del ingreso (Evidencia C). El objetivo
es conservar la integridad funcional de la mucosa intestinal, modular el estrés y la
respuesta sistémica inmune, y atenuar la severidad de enfermedad debido a que en las
primeras horas de evolución del estrés participan mediadores generados en la mucosa
intestinal. No está demostrado que la estimulación que produciría la Nutrición Enteral
aumente el riesgo de injuria por isquemia y reperfusión del intestino. Sin embargo, por
seguridad, se recomienda evaluar la perfusión esplácnica antes de iniciarla, considerando
los siguientes elementos:

 Hipotensión severa en las 12 horas previas (presión alterial media de < 50 mmHg)
 Inicio o aumento reciente de drogas vasoactivas (agentes de catecolaminas, por
ej: norepinefrina,fenilegrina,epinefrina,dopamina)
EN PACIENTES CON ESTABILIDAD HEMODINÁMICA Y PRESIÓN ARTERIAL MEDIA
ESTABLE, AÚN CON APOYO DE DROGAS VASOACTIVAS EN BAJAS DOSIS,
PUEDE SER INICIADA LA NUTRICIÓN ENTERAL (Evidencia C)
SE SUGIERE QUE, LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES DE UCI MÉDICAS Y UCI DE
PACIENTES SEVEROS, SE EVALÚEN FACTORES GASTROINTESTINALES DE
CONTRACTILIDAD CUANDO SE INICIE LA NUTRICIÓN ENTERAL
EL AYUNO PUEDE PROLONGAR EL ILEO INTESTINAL (Evidencia C)
ES CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA PARA NE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
DISTAL AL SITIO DE INFUSIÓN DE LA FÓRMULA

EL ÉXITO DE SUMINISTRO DE NE ESTA REDUCIDO CON UN MAYOR NÚMERO

DE SÍNTOMAS DE INTOLERANCIA GASTROINTESTINAL. UN MAYOR NÚMERO
DE SIGNOS DE INTOLERANCIA PUEDEN GARANTIZAR EL INCREMENTO EN EL
MONITOREO CUANDO LA NE ES INICIADA Y PUEDE SER NECESARIO UNA
EVALUACIÓN CLÍNICA ADICIONAL.

En la mayoría de los pacientes en estado critico, es paractico y seguro el suministro de

NE en lugar de nutrición parenteral (trauma, quemaduras, taruma de cráneo, cirugía
mayor y pancreatitis aguda).

3. ACCESOS

 Prepilórica o Sonda Nasogástrica o Gastrostomía, percutánea o quirúrgica.

 Postpilórica: se recomienda en casos con antecedente de mal vaciamiento

gástrico, residuo gástrico elevado o ante manifestaciones clínicas de intolerancia
digestiva (Evidencia C). o Sonda Nasoyeyunal, bajo fluoroscopía o vía
endoscópica. o Yeyunostomía, quirúrgica o percutánea.

SI EXISTE ANTECEDENTE DE REFLUJO GASTROESOFÁGICO SE RECOMIENDA

UTILIZAR SONDAS FINAS (8 FRENCH)

EN LA MAYORÍA PACIENTES EN ESTADO CRÍTICO, ES RECOMENDABLE INICIAR

NE A ESTÓMAGO. DEBIDO A QUE ES TÉCNICAMENTE MÁS FÁCIL Y PUEDE
DISMINUIR EL TIEMPO DE LA INICIACIÓN.

4. MONITORIZACIÓN, EFECTOS ADVERSOS Y MANEJO

Tolerancia
La NE debe ser monitorizada con elementos clínicos y/o radiológicos (Evidencia E),
destacando la prevención de aspiración bronquial y diarrea, Se sugiere que la tolerancia
de los pacientes debe ser monitoreada diariamente.
 La tolerancia puede determinarse por medio de un examen físico presencia de
flatulencia y heces, evaluaciones radiológicas, y la usencia de signos del paciente
como dolor o distensión abdominal.

 Residuo gástrico elevado

La intolerancia únicamente midiendo residuos gástricos (los intervalos para
interrumpir la NE es de 200 mL y 250 mL), sin embargo no debe utilizarse como
parte del cuidado rutinario y para la interrupción de la NE con RG < 500 ml en
ausencia de otros signos de intolerancia debería ser evitado.

Volumen mayor a 500 ml en cualquier medición de residuo. Se recomienda medir al

menos 4 veces al día.

 Diarrea

Decidir el volumen de deposiciones que definen diarrea en el paciente crítico con NE. Ej.:
o Mayor o igual a 5 deposiciones por día.
o Más de 2 episodios de 1000 ml al día.
2 a 3 deposiciones liquidas por dia o > 250 g de heces liquidas por dia

Para los pacientes en tratamiento con vasopresores que reciben NE, cualquier signo de la
intolerancia (distensión abdominal, aumentando nasogástrica (NG) salida de tubo o
volumen de residuo gástrico (VRG),disminución de paso de las heces y flatos, ruidos
intestinales hipoactivo, el aumento de la acidosis metabolica y /o déficit de base)
Deberian ser evaluados tan pronto como sea posible los primeros signos de isquemia
intestinal, y la NE debe restringirse hasta que los síntomas y las intervenciones se
estabilizan.

5. DOSIS

se sugiere que los pacientes que están con riesgo nutricional bajo con normalidad de su estado
basal de la nutrición y la severidad de la enfermedad bajo, no requieren terapia de nutrición
especializada durante la primera semana de hospitalización.el suministro de NE en pacientes de
hospitalización de bajo riesgo pueden proporcionar poco o ningún beneficio en la primera
semana de la ( intentar ingesta vía oral para mantener el estado nutricional adecuado) sin
embargo, los pacientes pueden deteriorarse, y su riesgo de nutrición y la severidad de la
enfermedad puede cambiar rápidamente.
los pacientes de bajo riesgo debe ser reevaluados diariamente y si su estado metabólico, la
severidad de la enfermedad, o si la estancia hospitalaria aumenta, la relación riesgo/beneficio
pueden estar a favor de la iniciación dela terapia de NE.

 nutrición completa o dosis tróficas de NE (deinida como 10-20 mL/h o 10/20

kcal/h) es apropiada para los pacientes con Sindrome de dificultad respiratoria
 aguda( SDRA ) / lesión pulmonar aguda ( LPA) y aquellos con ventilación
mecánica ≥ 72 horas, estas 2 estrategias de alimentación tienen resultados
similares en los pacientes durante la primera semana de hospitalización.

 los pacientes que se encuentran en alto riesgo nutricional o severamente

desnutridos deben ser suministrados con su requerimiento total tan pronto como
sea tolerado más de 24-48 horas mientras se monitorea para el síndrome de
realimentación . Los esfuerzos para proporcionar > 80 % de energía estimada o
calculada y la proteína dentro de 48-72 horas se deben ser logrados para beneficio
clínico de la NE sobre la primera semana de la hospitalización.

 los pacientes de cirugía de alto riesgo que recibieron terapia nutricional

preoperatorio suficiente(> 10 kcal/kg/dia durante 7 días) había reducciones
importantes en las infecciones nosocomiales y complicaciones generales.

 se sugiere suministrar altas dosis de proteína en un rango de 1,2-2 g de proteínas

por kg al día y aun aportes mayores en pacientes con quemadura y poli trauma.

 se sugiere que pacientes con alto riesgo o los que se muestran a ser intolerantes a
bolo gástrico de NE, el suministro se la NE se debe cambiar a infusión continua.

6. Laboratorio

La monitorización, del punto de vista de laboratorio, debe definirse según la patología de

base del paciente. No existe laboratorio específico de monitorización de nutrición enteral
en paciente crítico.

7. Progresión del aporte hasta la meta

En pacientes con alto riesgo nutricional, los estudios sugieren que > 50% -65% de
la meta energética puede ser requeridos para prevenir un aumento de la
permeabilidad intestinal y la infección sistémica(quemados, pacientes con
transplante de medula.

Se sugiere comenzar aportando entre 30 – 50% de los requerimientos (25 – 50 ml/hr) e ir

aumentando el aporte calculado de 15 a 20 ml/hr cada 24 horas, logrando la meta
nutricional en 48 a 72 horas (Evidencia C). Si en un plazo máximo de 5 a 7 días no se
logra, debe complementarse con Nutrición Parenteral (Evidencia E).

8. Éxito

Nutrición enteral exclusiva, con aporte >80% de los requerimientos a partir del día 7 de
tratamiento.

9. Indicaciones de suspensión
Se debe evitar suspensiones innecesarias por exámenes o procedimientos quirúrgicos o
diagnósticos (Evidencia E).

 Nutrición Enteral Gástrica, suspensión 6 a 8 horas previo al procedimiento. Se

reiniciará 6-8 hrs después de procedimientos con anestesia general.

 Nutrición Enteral Traspilórica, suspensión 4 horas previas y reiniciar 4 horas

posteriores a procedimientos con anestesia general.

 Volumen residual gástrico entre 250 – 500 ml sólo con sintomatología digestiva
(Evidencia B).

 Volumen gástrico >500 ml sin sintomatología digestiva.

10. Fracaso

 Mala tolerancia al aporte (dolor abdominal, distensión abdominal inmanejable,

residuos gástrico y diarrea elevados).
 No lograr aportar el 80% de los requerimientos calórico-proteicos en un plazo de 7
días.
 Contraindicación de seguir con nutrición enteral por cambio en la evolución clínica.

11. Prevención de complicaciones

1. ASPIRACIÓN:
 Se recomienda el suministro de nutrición pos-pilorica para pacientes con alto
riesgo de aspiración.

 En todos los pacientes (incluso con intubación). Cabecera levantada en 30 a 45°

(Evidencia C)( nutrición por bolos aumenta el riesgo de neumonía por aspiración)

 Infusión continúa en 24 horas (Evidencia D).

 Uso de procinéticos, si no hay contraindicación médica (Evidencia C).
 En pacientes con alto riesgo de aspiración, agentes para promover la motilidad,
medicamentos como proquinético (metoclopramida o eritromicina), están
indicados.
 NO USAR AZUL DE METILENO ni cintas reactivas (Evidencia E).

2. DIGESTIVAS:

 Diarrea: decidir el volumen de deposiciones que definen diarrea en el paciente

crítico con NE.

SUGERIMOS QUE LA NE NO SEA AUTOMÁTICAMENTE INTERRUMPIDA

POR LA PRESENCIA DE DIARREA, LA ALIMENTACIÓN DEBE SER
CONTINUADA MIENTRAS SE EVALÚA LA ETIOLOGÍA DE LA DIARREA, EN
UN PACIENTE PARA DETERMINAR UN TRATAMIENTO ADECUADO.
Manejo:
a. Aislamientos universales, precauciones de contacto.
b. Disminuir velocidad de infusión.
c. Revisar indicación de procinéticos, Lactulosa y otros.
d. Revisar osmolaridad de la fórmula. Cambio a fórmula con péptidos o fibra (Evidencia
E).
e. Descartar presencia de agentes oportunistas (Clostridium).
f. Uso de probióticos. Está indicado en transplante, cirugía abdominal mayor trauma
severo (Evidencia C). En pacientes con inmunodepresión severa no está recomendado.

 Residuo gástrico elevado

Manejo:
a. Uso de procinéticos.
b. Cambio de vía gástrica a vía post-pilórica.

LA ELABORACIÓN DE PROTOCOLOS DE NE DIFUNDIDOS Y ADECUADOS EN

CADA UNIDAD DE CRÍTICOS MEJORA LOS RESULTADOS DE NE (Evidencia C)

 Se sugiere el uso de una formula polimérica estándar isotónica (1 a 1,5 kcal/ml)

cuando se inicia NE es adecuada y se tolera bien. Sin embargo si existe una
patologia de base se debe administrar las diseñadas para cada patología
(diabetes), para cada órgano(pulmonar, hepática, renal, hepática),semielemental,
elemental o de modulación inmune.

 Se sugiere que las formulas enterales imnuno-moduladoras(arginina con otros

agentes, incluyendo eicosapentaenoico como EPA, acido docohexahenoico
DHA,glutamina y el acido nucleico), no deben utilizarse de forma rutinaria. La
consideración de estas formulas se bebe reservar para los pacientes con
traumatismo craneoencefálico TEC y pacientes peri operatorios.

 Se sugiere que una formula comercial de fibra mixta no podrá utilizarse de forma
rutinaria en el paciente critico para promover la regularidad intestinal o prevenir la
diarrea, considerar el uso de una formula comercial que contenga fibra mixta se
hay evidencia en una diarrea persistente, evitar fibra tan soluble como insoluble en
pacientes con alto riesgo de isquemia intestinal o dismotilidad severa, asimismo se
sugiere las formulas de péptidos pequeños en el paciente con diarrea persistente,
con sospecha de mala absorción o falta de respuesta a la fibra.

 Se sugiere que aditivos de fibra soluble fermentable por

ej(fructo.oligosacaridos(FOS), inulina) ser considerado para pacientes con diarrea
y tratados con una formula enteral estándar en una dosis de 10 a 20 g como
suplemento divididas en 24 horas.

 Se sugiere la combinación de vitaminas y antioxidantes (como vitamina E y Cy

oligoelementos (selenio, zinc, cobre) puede mejorar los resultados den paciente,
 especialmente en quemaduras, Trauma y enfermedad critica que requieren
ventilación mecánica).

 La adicion de glutamina enteral a un soporte NE se demostró reducción de la

mortalidad, esta ejerce un efecto trofico en el mantenimiento de la integridad
intestinal

12. TIPOS DE FÓRMULAS (Anexo 2)

 CLASIFICACION DE LAS FORMULAS

CRITERIOS CLASIFICACION
Aporte complemento o Dietas nutricionales completas
no de nutrientes Módulos nutricionales
Suplementos
Forma en que se Poliméricas
aporten las proteínas Oligomericas
Elementales
Porcentaje proteico Normoproteicas: < 18%vdel VCT
Hiperproteicas: >18% del VCT
Densidad calórica Hipocalóricas: <1 Kcal/ ml
Isocalóricas: 1 Kcal /ml
Hipocalóricas: > 1,5 Kcal /ml
Contenido y tipos de Sin fibra
fibra Con fibra:
Fermentable
No fermentable
Mezcla
Osmolalidad / Isotónicas: 350 mOsm/kg (300 mOsm/l)
osmolaridad Moderadamente hipertónicas: 350- 500 mOsm/kg(300-400
mOsm/kg / mOsm/1 mOsm)
Hipertónicas: >550 mOsm/kg
Uso general Dietas generales: formulas con características variables
de composición, diseñadas para cubrir las necesidades
nutricionales de la mayoría de los pacientes.
Uso especifico Dietas especiales: formulas diseñadas específicamente
para una determinada patología y que pretende no solo
fuente alimenticia, sino modificar el curso evolutivo y/o
pronóstico de la enfermedad para la que ha sido
diseñada.
  CARACTERISTICAS

 ARTESANALES: realizadas con una combinación de alimentos licuados y con el

agregado o de de módulos.

 INDUSTRIALES: realizadas por la industria, las cuales pueden presentarse

líquidos o en polvo.
Completas: se caracterizan por estar constituidas por una mezcla definida de macro y
micronutrientes, en cantidad y distribución adecuadas para utilizarse como única fuente
nutricional.

 SUPLEMENTOS: dietas incompletas, integradas por uno o varios nutrientes,

diseñadas para completar la dieta oral en aquellos pacientes en los que el
consumo ordinario de alimentos resulta insuficiente para mantener un adecuado
estado nutricional.

 MODULARES: nutrientes aislados que pueden combinarse entre si formando una

dieta modular, utilizados para crear una formula o modificar el contenido de los
nutrientes.

 POLIMERICAS ESTÁNDAR: son nutricionalmente completas y balanceadas, la

mayoría son isotónicas (alrededor de 300 mOsm/kg de agua), la densidad calórica
varía de 1 a 1,5 Kcal/ml. Las fuentes de proteínas habitualmente son la caseína y
la proteína de soja. La mayoría de los carbohidratos son previstos en forma
compleja aunque algunas tienen hidratos de carbono simples, las grasas son
aportadas en forma de TCM y TCL, son libres de lactosa y gluten y están
diseñadas para ser utilizadas como única fuente de alimentación por largos
periodos. Requieren una capacidad digesto- absortiva conservada. Se presentan
en polvo o liquidas.

 OLIGOMERICAS, PEPTIDICAS O SEMIELEMENTALES: contienen nutrientes

parcialmente hidrolizados, se indican en las patologías que cursan con alteración
en la digestión y absorción de nutrientes, la osmolaridad es moderada (375-480
mOsm/kg de agua), poseen alto contenido de proteínas hidrolizadas a péptidos,
los hidratos de carbono se encuentran en forma de polímeros de glucosa,
disacáridos y monosacáridos, las grasas son aportadas por TCM y PUFA, son
libres de lactosa. Requieren de una mínima capacidad digestiva. Pueden contener
nutrientes específicos como glutamina, arginina, cartinina y taurina.

 ELEMENTALES: contienen algo de aporte de proteínas en forma de aminoácidos

libres, son nutricionalmente incompletas, hiperosmolares y libres de lactosa.

 CON FIBRA: contienen 10 a 20 grs. / 1000 Kcal, % variable entre fibra soluble e
insoluble.
- Insoluble: no fermentable, aumentan la masa fecal, aumenta el peristaltismo.
- Soluble: aumentan retención de agua, mejora la tolerancia de la glucosa, efecto
trófico sobre la mucosa colónica.
- FOS: mejoran la flora intestinal, disminuyen la constipación.
  FORMULAS ESPECÍFICAS PARA PATOLOGIAS

 RENALES: el contenido de proteínas es variable, existen fórmulas hipoproteicas

para pacientes con insuficiencia renal predialisis y normoproteicas para pacientes
dializados. Tienen alta densidad calórica ya que estos paciente habitualmente
tienen restricción hídrica, la osmolaridad es >400 mOsm/l, tienen bajo aporte de
electrolitos principalmente sodio y potasio, se limitan también los aportes de
fósforo, magnesio, vitaminas A y D, son libres de lactosa y con igual fuentes de
nutrientes que las fórmulas estándar.

 INTOLERANCIA A LA LACTOSA: contienen bajo porcentaje de hidratos de

carbono, en un 30 a 35 % en base a polímeros de glucosa y fructosa, son ricas en
lípidos constituyendo el 40 a 50 % de las calorías totales, son nutricionalmente
completas, isotónicas, libres de lactosa y están suplementadas con fibra en forma
de polisacáridos de soja, celulosa, fibra de acacia, FOS, hidrolizado goma guar,
con una relación variable de fibra soluble / insoluble de 80/20 a 65 / 35. Se indican
en situaciones e hiperglucemia por estrés metabólico (cuando el aporte de insulina
es muy elevado y se bebe disminuir el aporte de H de C) o diabetes.

 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: el contenido de grasa alcanza el 50 % del VCT,

las principales fuentes de nutrientes son proteínas intactas, polímeros de glucosa,
disacáridos y PUFA, poseen una osmolaridad superior a 400 mOsm/l, son
nutricionalmente completas y libres de lactosa.

 PACIENTE CRITICO/STRESS METABOLICO/INMUNOMODULACION:

suplementadas con aminoácidos específicos como glutamina y arginina, la
osmolaridad varía entre 350 a 700 mOsm/l, el aporte de lípidos es realizado a
través de TCM y omega 3, son nutricionalmente completas y libres de lactosa,
fortificadas con minerales trazas, nucleótidos y antioxidantes, se indican en
situaciones de estrés metabólico y disfunción inmune.

LAS FÓRMULAS ESPECIALIZADAS SON EFECTIVAS SI SE APORTA AL MENOS EL

50% DE LOS REQUERIMIENTOS DEL PACIENTE (Evidencia C). EN BAJAS
CANTIDADES ES MEJOR UTILIZAR UNA FÓRMULA ESTÁNDAR
NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL (NPT)

1. DEFINICIÓN

Consiste en la administración de todos los nutrientes directamente al torrente sanguíneo,

cuando la vía digestiva no puede ser utilizada o es insuficiente.

2. INICIO DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL (NPT)

1. En ausencia de desnutrición previa o clasificado como bajo riesgo nutricional (NRS ≤3),
debe iniciarse posterior a 7 días después de la admisión a UCI.
2. En presencia de desnutrición o alto riesgo nutricional (NRS ≥5), se iniciará
inmediatamente después del ingreso a la UCI.

3. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA EFICACIA DE LA NP

Con base en el consenso de expertos, se sugiere el uso de protocolos y equipos de

soporte nutricional para incorporar estrategias para maximizar la eficacia y reducir riesgo
asociado de NP.
Después de que un paciente de UCI ha sido considerado un candidato adecuado para
NP, deben tomarse precauciones para reducir riesgos como:

- Hiperglicemia
- Desequilibrios electrolíticos,
- Inmunosupresión,
- Aumento del estrés oxidativo
- Potencial de morbilidad infecciosa.

El manejo de la NP debe incluir:

• Velocidad de la nutrición,
• Control glucémico,
• Monitorización de electrolitos
• Repleción (pruebas de realimentación),
• Duración de la NP
• Transición a la NE mientras sea posible.

Atención al síndrome de realimentación es especialmente importante para los pacientes

con factores de riesgo (alcoholismo, pérdida de peso, bajo índice de masa corporal [IMC],
los períodos prolongados de NVO). Aunque el síndrome de realimentación puede ocurrir
con NE, el riesgo es mayor con la iniciación de la NP. En estos pacientes, el adelanto de
la alimentación debe ser más lento, tarda de 3 a 4 días para llegar a la meta. El uso de
protocolos y equipos de apoyo de nutrición han mostrado disminuir las complicaciones
asociadas a la NP.
LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL ANTES DE LOS PRIMEROS 7 DÍAS DE
INGRESO A UCI NO APORTA BENEFICIOS Y PUEDE INDUCIR MAYOR RIESGO AL
PACIENTE (Evidencia B)

4. APORTES

 Calorías
La meta calórica inicial debe ser el 80 % de los requerimientos del paciente (Evidencia C).
El aporte calórico se puede iniciar con 20 cal/kg, alcanzando progresivamente un máximo
de 30 cal/kg, con adecuado suministro de proteínas (≥1.2 g de proteína / kg / día) deben
ser consideradas para los pacientes con alto riesgo nutricional o Desnutrición severa.
En el paciente obeso, el aporte calórico no debe exceder el 60 % de sus requerimientos
energéticos u 11 – 14 cal/kg. Peso actual o 22 cal/ kg. Peso ideal (Evidencia D).

 Glucosa

El aporte de glucosa no debe superar los 5 mg./kg. /minuto, para prevenir hiperglicemia y
mayor producción de CO2.
El aporte calórico de 1gr de glucosa es 3.4 calorías.

DEBE INSTAURARSE UN PROTOCOLO DE ESTRICTO CONTROL DE LA GLICEMIA

(Evidencia B) EN RANGO DE 140- 180 MG/DL rangos para patologías específicas
(cirugía cardiovascular, trauma de cráneo) pueden ser diferentes.

 Lípidos
Su rol principal en la NPT es el aporte calórico y de ácidos grasos esenciales (Evidencia
B). Algunos ácidos grasos pueden modificar la respuesta inflamatoria e inmune.
La dosis máxima recomendada es de 1,5 g./kg./día en mezclas 3 en 1, administradas en
infusión continua en 24 hrs (Evidencia B).
Su aporte calórico es de 1,1 cal/ml en concentraciones al 10% y de 2,1 Cal/ml en
concentraciones al 20%).
Las emulsiones lipídicas en base exclusiva de aceite de soya (ώ-6), están contraindicadas
en el paciente crítico durante la primera semana (Evidencia D).
Se recomienda utilizar emulsiones que contengan triglicéridos cadena larga, cadena
media con aceite de pescado y aceite de oliva en proporción adecuada para una óptima
utilización de sus cualidades (Evidencia B).

 Proteínas
Sus requerimientos dependen del nivel de estrés al cual esté sometido el paciente. Los
pacientes críticos requieren entre 1,2 a 1,5 g. por kilo al día junto a un adecuado aporte
calórico (Evidencia B), los que se ajustarán según las pérdidas evaluadas por el nitrógeno
ureico urinario o nitrógeno total.
En el paciente Obeso (IMC: 30 - 39,9) se aportará al menos 2g. por kilo de peso ideal, y
en el Obeso Mórbido (IMC> 40) más de 2,5 g/kilo de peso ideal (Evidencia D).
No se debe usar la relación nitrógeno: caloría.
Las presentaciones de aminoácidos disponibles en Chile son entre el 5 al 15%, y
contienen aminoácidos esenciales y no esenciales (Anexo 5).
El aporte calórico de 1 gr de proteínas (aminoácidos) es 4 cal.

 Glutamina
Es un aminoácido precursor de la síntesis de nucleótidos y un importante sustrato
energético para células de recambio rápido tal como el epitelio intestinal.

SE RECOMIENDA QUE LA SUPLEMENTACIÓN GLUTAMINA PARENTERAL NO

DEBE SER UTILIZADO RUTINARIAMENTE EN LA UCI. [CALIDAD DE LA PRUEBA:
MODERADA]

 Vitaminas y Minerales
Diariamente se deben adicionar a la mezcla de NPT vitaminas (hidro y liposolubles),
minerales (calcio, fósforo y magnesio) y oligoelementos. Estos pacientes, especialmente
los grandes quemados, con trauma múltiple y con insuficiencia renal, presentan grandes
pérdidas de elementos trazas y un aumento de la producción de radicales libres. La
suplementación con zinc, cobre y especialmente selenio, disminuiría las complicaciones
infecciosas y la mortalidad. Todo paciente con NPT debe recibir diariamente
multivitamínicos, minerales y elementos trazas (Evidencia C).
 Productos de Nutrición parenteral utilizados en el Hospital Universitario Departamental
de Nariño (Anexo 3)

5. ADMINISTRACIÓN
La NPT Central se realiza a través de un catéter, por una vena de alto flujo y,
excepcionalmente, por venas periféricas, situación en la cual la osmolaridad no debe
superar los 700 mOsm.

LA NPT DEBE SER ADMINISTRADA UTILIZANDO UN LUMEN EXCLUSIVO DEL

CATÉTER, CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA EN UNPLAZO MAYOR DE 12 HRS
CON MÁXIMO DE 24 HRS
DESDE EL INICIO DE LA ADMINISTRACION

6. MONITORIZACIÓN
En todo paciente con NPT se debe monitorizar diariamente el balance hídrico.
Inicialmente, se controlará glicemia capilar cada 6-8 hrs., hasta estabilizar los aportes de
glucosa y glicemia.
La monitorización del aporte de lípidos se realiza con los niveles séricos de triglicéridos. Si
no se tienen niveles basales, deben medirse a las dos horas de iniciada la infusión. Está
contraindicado el uso de lípidos sin conocer los niveles basales de triglicéridos en
pacientes con Pancreatitis Aguda ó diabéticos descompensados.
Se contraindica iniciar NPT con lípidos si los triglicéridos séricos son superiores a 300
mg/dL, y se debe suspender su administración si los triglicéridos son mayores a 400
mg/dL, y re-evaluar en 48 hrs.
La tolerancia al aporte proteico se monitoriza con el nitrógeno plasmático (BUN). El aporte
de electrolitos y minerales (calcio, fósforo, magnesio) se controlará diariamente.
7. Efectividad del soporte nutricional

Una o dos veces por semana se determina nitrógeno ureico urinario o nitrógeno total para
evaluar balance nitrogenado.
Los valores de prealbúmina crecientes (50 % del valor basal), orientan hacia un adecuado
soporte nutricional. La albúmina, aunque de valor fundamentalmente pronóstico, también
se mide semanalmente.
8. Retiro de la Nutrición Parenteral

En pacientes con NPT periódicamente debe reintentarse el uso de la vía enteral. La NPT
se suspenderá al alcanzar por vía digestiva el 60 % de los requerimientos (Evidencia E).

9. Prevención de Complicaciones

Hiperglicemia 5-7 gr. /kg glucosa y monitoreo estricto

Hipoglicemia Retiro gradual de NPT
Síndrome Realimentación Aporte calórico progresivo, control P - K - MG
Hipertrigliceridemia Triglicéridos basales y post infusión
Hipercapnia Aporte glucosa limitado
Infección de catéter Normas para manipulación de catéteres

II. SITUACIONES ESPECIALES

 FALLA RENAL

El paciente con falla renal aguda debe recibir NE con fórmula estándar y el aporte calórico
(25-30 kcal / kg / d) –proteico (1,2-2 g /kg/de peso corporal por día). Si se presentan
alteraciones electrolíticas significativas, se puede considerar el uso de fórmulas
especializadas con adecuado perfil de electrolitos (Ej.: Fósforo y potasio) (Evidencia E).
Pacientes en hemodiálisis o ultrafiltración continua deben recibir mayores aportes
proteicos hasta 2.5 g. /kg /día.

NO DEBE RESTRINGIRSE EL APORTE PROTEICO EN PACIENTES CON

INSUFICIENCIA RENAL PARA RETARDAR EL INICIO DE DIALISIS (Evidencia C)

Para calcular el requerimiento de proteínas en los pacientes con falla renal, se puede usar
la fórmula que mide la diferencia de Nitrógeno corporal en 24 horas:

DIFERENCIA DE UN TOTAL CORPORAL EN 24 HORAS =

(NU pl (mg/l) x (0.6 x peso corporal día 2 (Kg)) - (NU pl (mg/l) x (0,6 x peso corporal
día 1 (Kg)) + NU en orina/24 h. día 1)

 GRAN QUEMADO

El paciente quemado debe recibir NE precoz con fórmula suplementada con glutamina
que aporte 0.3 a 0.5 grs/kg/d. de glutamina. El aporte calórico–proteico se calcula en
forma similar a los demás pacientes críticos y la progresión es hasta 35 a 40 cal Kg y el
aporte proteico a 1,5 a 2 g. /kg /día.
PATOLOGÍA GUÍA ASPEN RECOMENDACIÓN
FALLA Se recomienda que las utilizadas para esta patología estén
PULMONAR compuestas con alto contenido de grasa / baja en carbohidratos
diseñadas para manipular el cociente respiratorio y reducir la
producción de CO2 no se deben utilizar en pacientes de UCI con
insuficiencia respiratoria aguda redice la duración de la ventilación
mecánica. (Calidad de la evidencia: Muy baja)
Se sugiere que se suministre la restricción de líquidos de NE con
fórmulas de alto contenido energético para los pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda (especialmente si el paciente
presenta un estado de sobrecarga de volumen).
Las concentraciones séricas de fosforo deben ser estrechamente
monitorizados y hacer reposición de fosforo al paciente cuando sea
necesario.

FALLA HEPÁTICA Se recomienda el uso de peso usual o peso seco y no el uso de

peso actual para las ecuaciones predictivas de requerimiento
energético para pacientes con cirrosis y falla hepática debido a
complicaciones de ascitis, depleción de volumen intravascular,
edema, hipertensión portal, hipoalbuminemia.
No hacer restricciones proteicas, se deben usar las mismas
recomendaciones de los pacientes de UCI.
Se sugiere la ruta enteral en pacientes con falla hepática aguda y/o
crónica haciendo uso de fórmulas nutricionales estándar.
PANCREATITIS Se sugiere que la evaluación nutricional inicial en la pancreatitis
AGUDA aguda se evalué la gravedad de la enfermedad para dirigir el
tratamiento nutricional. Puesto que la gravedad de la enfermedad
puede cambiar rápidamente, sugerimos frecuentes reevaluaciones
de la tolerancia alimentaria y la necesidad de terapia nutricional
especializada.
Sugerimos NO suministrar una nutrición especializada para los
pacientes con pancreatitis aguda leve, se debe avanzar a una dieta
oral según la tolerancia. Si una complicación se desarrolla o hay un
fracaso para avanzar a dieta oral dentro de los 7 días, la nutrición
especializada debe ser considerada.
Sugerimos que los pacientes con pancreatitis aguda moderada a
severa debe tener una sonda naso / oro entérica e iniciar la NE a
dosis tróficas avanzando a la meta (24-48 horas de ingreso).
Sugerimos el uso de una fórmula de NE estándar polimérica en
paciente con pancreatitis aguda grave. Aunque prometedor, no hay
datos suficientes para recomendar en paciente pancreatitis aguda
severo una formula inmunomoduladora.
En este tipo de pacientes se recomienda una fórmula de NE
estándar polimérica, por cualquier ruta de administración ya sea
gástrica o yeyunal.
En caso de que el paciente no tolere la NE se debe recurrir al
cambio de fórmula estándar a fórmula a base de péptidos y TCM o
a fórmulas elementales y cambiar el método de infusión de bolos a
infusión continua.
En caso de que la NE no sea posible, el uso de NP debe
 considerarse después de 1 semana desde el inicio del episodio
pancreatitis
CIRUGÍA La nutrición enteral temprana con una formula polimérica de alto
TRAUMA valor proteico sea iniciado en el periodo pos-trauma (dentro de las
24-48 horas de la lesión) una vez que el paciente está
hemodinámicamente estable.
Las formulas inmuno-moduladoras que contiene arginina y PUFA se
consideran en pacientes con trauma severo.
TRAUMA Se sugiere el uso de cualquiera formulas inmuno-moduladoras que
CRANEO contengan arginina o suplementos de EPA / DHA con fórmulas
ENCEFÁLICO poliméricas estándar en pacientes con TEC.

ABDOMEN Debe iniciarse NE temprana (24-48 horas después de la lesión) en

ABIERTO pacientes tratados con un abdomen abierto en ausencia de una
lesión intestinal.
Se sugiere proporcionar un 15-30 g adicionales de proteína por litro
de exudado perdido para los pacientes con abdomen abierto. Las
necesidades de energía deben determinarse en cuanto a otros
pacientes de la UCI.

SEPSIS  En pacientes críticamente enfermos iniciar NE temprana en

plazo de 24-48 horas de hacer el diagnóstico de sepsis severa /
shock séptico tan pronto que el paciente es reanimado y
hemodinámicamente estable

 No se sugiere usar NP exclusiva o complementaria en

combinación con NE temprana en la fase aguda de la sepsis
severa o shock séptico, independientemente del grado de riesgo
nutricional. (evidencia muy baja).

 Se sugiere la provisión de la alimentación trófica (definida como

10-20 kcal /h, o hasta 500 kcal /d) para la fase inicial de la
sepsis, avanzando de acuerdo a tolerancia después de 24-48
horas a > 80 % de energía objetivo de la primera semana.
Aporte de 1.2 a 2 gr de proteína / kg

 Las fórmulas inmunomoduladoras no deben ser utilizadas de

forma rutinaria en pacientes con sepsis severa (evidencia
moderada).

CIRUGIA MAYOR  Se sugiere que la determinación del riesgo nutricional se lleve a

POSOPERATORIA cabo en todos los pacientes postoperatorios de la UCI y que los
parámetros bioquímicos de proteína visceral tradicional como
concentraciones de albúmina sérica, prealbúmina y transferrina
no deben ser utilizados como marcadores de estado nutricional,
ya que estas, reflejan la respuesta metabólica y catabólica en
respuesta a cirugía, más no el estado nutricional del paciente.

 la NE debe suministrarse mientras sea posible en las primeras

24 horas de la cirugía, ya que ha demostrado mejores
 resultados que el uso de NP o líquidos endovenoso (evidencia
muy baja)
.
 Se sugiere el uso de la ruta enteral para muchos pacientes con
complicaciones como: íleo prolongado, anastomosis intestinal,
abdomen abierto, y necesidad de vasopresores. Cada caso
deberá individualizarse de acuerdo a decisión clínica.

 Se sugiere que, para el paciente que ha sido sometido a cirugía

del tracto gastrointestinal superior mayor y la NE no es factible,
debe iniciarse NP (sólo si la duración de la terapia se estima ≥ 7
días). A no ser que el paciente está en alto riesgo de nutrición,
la NP no debe ser iniciado en el período postoperatorio
inmediato, debe retrasarse durante 5-7 días.

 Se sugiere iniciar alimentos sólidos de acuerdo a tolerancia, la

dieta líquida clara no es requerida como la primera opción de
dieta
PACIENTE  Se sugiere que los pacientes crónicos en estado crítico
CRÓNICO EN (definidos como aquellos con disfunción orgánica persistente
ESTADO CRÍTICO que requiere estancia en UCI > 21 días) se pueden manejar con
alto contenido de proteínas en la ruta de NE y, cuando sea
posible, iniciar programas de ejercicio de resistencia.

OBESIDAD EN  Se sugiere que la NE debe ser iniciada en un plazo de 24-48

PACIENTE horas de ingreso en la UCI por los pacientes obesos que no
CRÍTICO pueden sostener la ingesta oral.

 Se sugiere que la evaluación nutricional de los obesos se

enfoque como paciente de la UCI teniendo en cuenta
biomarcadores del síndrome metabólico, una evaluación de las
comorbilidades, y una determinación de nivel de inflamación,
además a los parámetros descritos para todos los pacientes de
la UCI.

 Se sugiere que la evaluación nutricional del paciente obeso en

ICU se enfoque en la evidencia de adiposidad central, el
síndrome metabólico, la sarcopenia, índice de masa corporal >
40.

 Se sugiere que altos aportes de proteína con alimentación

hipocalórica debe ser implementado en el cuidado de pacientes
obesos en la UCI para preservar la masa corporal magra.

 Para todos los tipos de obesidad, el objetivo del régimen de NE

no debe superar 65% -70% de las necesidades energéticas
diarias. Para pacientes con un IMC de 30-50 aporte de 11 a 14
kcal / kg peso actual y pacientes con un IMC > 50, aporte de 22-
25 kcal / kg de peso corporal ideal. Proteína: para IMC de 30-
40 (2gr/kg peso ideal), IMC > o igual a 40 (2,5 g / kg de peso
 ideal)
SOPORTE  Se sugiere que la nutrición artificial e hidratación no es
NUTRICIONAL EN obligatoria en estos casos. La decisión de proporcionarla, debe
SITUACION AL basarse en evidencia, las mejores prácticas, la experiencia y
FINAL DE LA juicio clínico; una comunicación efectiva con el paciente, familia
VIDA y el respeto por la autonomía y la dignidad del paciente.