II Ctedra de Patologa y Clnica Quirrgica U.N.T.

- DIVERTICULOS - ACALASIA

Dr. Enrique Muiz

Patologa del esfago

El esfago es la porcin del tubo digestivo que comunica la garganta (faringe) con el estmago. Sus paredes impulsan los alimentos hacia el estmago por medio de contracciones musculares rtmicas (llamadas ondas peristlticas).

ESOFAGO
22 a 26 cm de largo 4 capas: mucosa, submucosa, muscular y adventicia Partes: EES, cuerpo y EEI.

Generalidades

presin del EES: 40 a 100 mmHg. presin del EEI: 10 a 45 mmHg.

Ondas peristlticas

Primarias: aparecen con la deglucin y se siguen de una relajacin del EEI. Secundarias: espontaneas barren el esfago. Terciarias: patolgicas no peristlticas impiden el transporte ya que son simultneas

DIVERTICULOS ESOFAGICOS

DEFINICION
Dilataciones circunscritas de forma sacular, permanentes que se originan en la pared esofgica unidas a la luz visceral mediante un cuello.

DIVERTICULOS ESOFAGICOS

GENERALIDADES
CAUSA: DISFUNCION ESOFAGICA RAROS HALLAZGO RADIOLOGICO

DIVERTICULOS ESOFAGICOS

CLASIFICACION
A) POR PULSION 1.- Faringo-esofgico (ZENKER) 2.- Esofgicos o Epifrnicos B) POR TRACCION O EPIBRONQUICOS

TERRACOL: a) Yuxtaesfinterianos b) No esfinterianos

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

EPIDEMIOLOGIA
Son los ms frecuentes (50 - 80%) Edad: 30 - 50 aos Ms frecuentes en sexo masculino

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

ANATOMIA UBICACIN:
Tringulo de LAINERT

ARRIBA: Elevador de la faringe ABAJO: Cricofaringeo ALTURA: 6ta. Cervical

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

FISIOPATOLOGIA
1ra. ETAPA
Contractura del Cricofaringeo Disquinesia del E.E.S. Primero depresin y luego saco

2da ETAPA
Desviacin del Esfago Compresin del Esfago

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

CLINICA
1ro. Sensacin de cuerpo extrao o molestia al deglutir Luego regurgitacin de alimentos (Disnea o ahogos al dormir) Al final, sndrome disfgico. Acompaa: tos, bronquitis, expectoracin, disnea

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

EXAMEN FISICO
Masa palpable en cuello o regin supraclavicular Gorgorismos Manifestaciones generales

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

METODOS COMPLEMENTARIOS
Radiografa contrastada Endoscopa Esofagomanometra

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

Radiografa de cuello en la que se observa una imagen sacular, posterior a la ingesta de bario

Frente

Perfil

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

Radiografa de trax en la que se observa un nivel hidroareo, con desplazamiento anterior de la trquea (Perfil)

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

Radiografa de trax en la que se observa un nivel hidroareo. (Frente)

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

En el trnsito esfagogstrico se aprecia una imagen sacular en la que se acumula el contraste (Perfil)

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

En el trnsito esfagogstrico se aprecia una imagen sacular en la que se acumula el contraste (Frente)

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) ENDOSCOPIA

Vista de la faringe que muestra el orificio circular del divertculo, a la derecha del cual est la entrada triangular de la trquea formada por las cuerdas vocales.

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) ENDOSCOPIA

Se observa gran divertculo por debajo del esfnter Cricofarngeo a horas 2. A horas 7, trayecto esofgico.

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) Tomografa Axial Computada

Masa ovalada de densidad uniforme paratraqueal derecha de 6 por 9 cm de dimetro y bordes ntidos, situada en mediastino medioposterior. La TAC demuestra la naturaleza lquida de la lesin.

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

TRATAMIENTO
En las primeras etapas MEDICO: Dieta, dilataciones, etc.

QUIRURGICO
1.- Liberacin y reseccin del saco 2.- Miotoma del Cricofarngeo 3.- Divertculopexia

DIVERTICULOS EPIFRENICOS

GENERALIDADES Por pulsin (Seudodivertculo) 10 cm distales esfago torcico Cuello lateral o posterior

DIVERTICULOS EPIFRENICOS

ETIOLOGIA
Disfuncin motora Obstruccin mecnica distal

FISIOLOGIA
Aumento de la presin intraluminal Protusin de la mucosa y submucosa

DIVERTICULOS EPIFRENICOS

CLINICA
Asintomticos Sntomas semejantes a:
Hernia Hiatal Espasmo Esofgico Carcinoma

DIVERTICULOS EPIFRENICOS

TRATAMIENTO
Primero Mdico Luego Quirrgico

DIVERTICULOS EPIBRONQUICOS

GENERALIDADES
Por traccin Formado por todas las capas Asintomticos Tercio medio del Esfago Congnito o adquirido Secundario a: T.B.C. Histoplasmosis

ENFERMEDADES MOTORAS PRIMARIAS DEL ESOFAGO

Alteraciones de la motilidad del esfago de etiologa desconocida no secundaria a otra patologa y cuyas manifestaciones fisiopatolgicas y clnicas son primordialmente esofgicas

ENFERMEDADES MOTORAS PRIMARIAS DEL ESOFAGO

Acalasia esofgica Espasmo esofgico difuso EEI hipertenso Peristalsis esofgica sintomtica Trastornos motores inespecficos

ACALASIA

Definicin

Trastorno motor esofgico caracterizado por ausencia de ondas peristlticas en el cuerpo del esfago y una mala relajacin del EEI.
Ellis y Olsen, 1969

ACALASIA

Epidemiologa

Etiologa: desconocida Prevalencia: 7-10 casos/105 habitantes Incidencia: 1caso/105 habitantes/ao Afecta por igual ambos sexos Edad: ms frecuente entre 40 y 60 aos

ACALASIA

Etiologa

Prdida de neuronas del plexo mientrico

Enfermedad de Chagas Desnutricin Avitaminosis B Afecciones inflamatorias Isquemia Neurotoxinas Desequilibrio hormonas digestivas

Teoras 1.- Autoinmune: se detectan Anticuerpos anticlulas del plexo mientrico 2.- Virus neurotropos: Chagas

ACALASIA

Anatoma patolgica

Degeneracin con desaparicin de neuronas en plexo mientrico.

Varias neuronas:

Alteraciones musculares: Lesiones esclerticas Ausencia de conexiones o puentes de unin

Ms grande (no se tien con la plata): Motoneuronas Ms pequeas (se tien): de Asociacin. Son las que desaparecen

ACALASIA

Etiopatogenia

Se produce denervacin del esfago

Relajacin incompleta del EEI Ausencia de peristalsis en el cuerpo esofgico. Prdida de su capacidad de transporte y secundariamente stasis del bolo alimenticio.

ACALASIA

Cuadro Clnico

Disfagia (90%) Regurgitacin (60-90%) Dolor de pecho (33%) Acidez Alteracin del estado general Manifestaciones respiratorias

ACALASIA
1 ETAPA

Aparece disfagia y dolor Dura 1-2 aos Espontneamente remite parcialmente

Historia natural

2 ETAPA

Sintomatologa soportable Dura 3-4 aos

3 ETAPA

Aparece regurgitacin y ardor progresivo Aparecen las complicaciones

ACALASIA

Radiologa

Ausencia de cmara area gstrica Ondas terciarias Dilatacin Niveles Imagen terminal en pico de pjaro

Radiologa (Resano y Malenchini) ACALASIA

GRADO I GRADO III

Esfago de tamao normal Peristaltismo disminuido Ondas terciarias

GRADO II

Mayor dilatacin con formacin de rodillas Sin ondas peristlticas

GRADO IV

Esfago dilatado pero recto Peristaltismo disminuido Ondas terciarias

Gran dilatacin, elongacin, dolicomegaesfago

ACALASIA

Radiologa Henderson

GRADO I

Dimetro < de 4 cm.

GRADO II

Dimetro entre 4 y 6 cm.

GRADO III

Dimetro > de 6 cm.

ACALASIA

Radiologa

ACALASIA

Radiologa

ACALASIA

Otros estudios

Esofagoscopa Descartar el Ca. Manometra Istopos: Tiempo de vaciamiento del esfago tras una comida marcada con
Tecnecio (control postratamiento)

Frmacos: Prueba del Mecolil (acetil b-metilcolina): ondas terciarias de P >

25 mmHg.

ACALASIA Endoscopia

Dilatacin esofgica

Cardias puntiforme

ACALASIA

Manometra

Rasgos esenciales
Aperistalsis distal Relajacin anormal del EEI

Rasgo a favor
Contracciones del esfago de baja amplitud

Peristalsis anormal

ACALASIA

Formas clnicas

HIPOTONICAS Marcada dilatacin Ondas de baja amplitud Frecuente complicaciones pulmonares Chagas

HIPERTONICAS Escasa dilatacin Ondas de gran amplitud Complicaciones pulmonares excepcionales

ACALASIA

Tratamiento

Mdico
Sedantes Antiespasmdicos Vitaminas Bloqueantes clsicos Medidas higinico-dietticas

Quirrgico Dilataciones Inyeccin toxina botulnica Miotoma

ACALASIA
Dilatacin con baln

Tratamiento quirrgico

OTROS DILATADORES: Dilatador slido Buja semirgida Buja con mercurio

Se aplican 200 mmHg durante 1 seguido de 3 dilataciones de 300 mmHg durante 3

ACALASIA

Tratamiento quirrgico

Inyeccin de Toxina Botulnica: bloquea la liberacin local de acetilcolina

20 a 25 U en cuatro cuadrantes de la unin esfago-gstrica

ACALASIA

Tratamiento quirrgico

Miotoma por va convencional

(torcica o abdominal)

por va laparoscpica

Seccin de todas las fibras musculares en una extensin de 5 a 7 cm en la unin esfago-gstrica

Algoritmo de Tratamiento ACALASIA

Riesgo quirrgico bajo
Miotoma laparoscpica Dilatacin gradual

Riesgo quirrgico alto/ niega operarse

Toxina botulnica (80-100 U)

Falla

Exito

Falla

Exito

Falla

Exito Repetir cuanto sea necesario

Referir a centro especializado

Nifedipina/Isosorbide

Dilatacin neumtica

Repetir miotoma

Esofaguectoma

II Ctedra Patologa y Clnica Quirrgica

Dr. Enrique Muiz