ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

MIP MIGUEL ANGEL MARTINEZ LOPEZ

INTRODUCCIN
Los divertculos son hernias saculares a travs de la pared del tubo digestivo. Congnitos o adquiridos ocurren en cualquier segmento del tubo digestivo. Los divertculos del colon son los ms frecuentes particularmente en los pases occidentales, sobretodo en los desarrollados, siendo llamada la enfermedad de la civilizacin.

Schwartz Principios de Cirugia 8 edicion C.Brudicardi et al

HISTORIA
La primera referencia escrita aparece en el comentario editorial de Lancet por Sir Erasmus Wilson en 1840. La primera descripcin anatomopatolgica se le atribuye a Cruveilhier en 1849. Mayo y cols definieron el rol de la ciruga en el tratamiento de la inflamacin aguda de divertculos en 1907. El trmino diverticulosis de colon se acu desde los estudios radiogrficos de Case en 1914.
Publicaciones el Sevier Enfermedad diverticular del colon E. Moreno-Osset y F. Mora Miguel

DEFINICION
Es un trmino que se emplea para describir la presencia de divertculos sintomticos
Divertculo: Protrusin sacular de la mucosa a travs de la pared muscular del colon La protrusin ocurre en las reas dbiles de la pared intestinal donde pueden penetrar los vasos sanguneos

Habitualmente 510 mm de tamao

Los divertculos son realmente pseudodivertculos (falsos divertculos), ya que contienen slo mucosa y submucosa cubiertas de serosa
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DEFINICION
Es un trmino que se emplea para describir la presencia de divertculos sintomticos
Diverticulosis se refiere a la existencia de divertculos sin inflamacin. Diverticulitis alude a la inflamacin e infeccin relacionadas con divertculos

Peridiverticulitis: inflamacin circunscrita a la vecindad del dvertculo.

Pericolitis: inflamacin llega a los tejidos adyacentes al colon.

Enfermedad diverticular se usa indistintamente de diverticulosis, pero debiera usarse para los casos en estados patolgicos

TIPOS DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Simple: 75% no tienen complicaciones

Complicada: 25% presentan abscesos, fstulas, obstruccin, peritonitis, sepsis

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EPIDEMIOLOGA
Prevalencia segn la edad Edad 40 5% Edad 60 30% Edad 80 65% Prevalencia segn el gnero Edad < 50 Ms comn en el sexo masculino Edad 5070 Leve preponderancia femenina Edad > 70 Ms comn en el sexo femenino

En 80-95% de los casos los divertculos se ubican en el colon sigmoide. El 80% de los casos de diverticulosis se mantienen asintomticos durante toda la vida

Las complicaciones se dan en 4-5% de los casos

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ETIOLOGA Y PATOGENIA
Puntos de debilidad anatmica. Aumento de la presin intraluminal. Dieta.
FACTORES PREDISPONENTESBajo contenido en fibras Alto contenido total de grasas Alto contenido de carnes rojas Edad avanzadaObesidad Sedentarismo Factores genticos

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ETIOLOGA Y PATOGENIA
Distribucin: Compromiso sigmoideo 95% Slo sigmoideo 65% Todo el colon 7% Prximo al sigmoides (pero manteniendo el sigmoides normal) Historia Natural 4% La diverticulosis: Asintomtica 70% Evoluciona a diverticulitis 1525% Se asocia a sangrado 515%
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FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

herniacin de la mucosa y submucosa

la presin intraluminal del colon es la fuerza que desencadena la herniacin

reas de debilidad existentes en la pared del colon

vasos sanguneos (vasa recta)

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FACTOR ANATMICO
El aporte arterial al colon esta dado por vasos que van desde el mesenterio y entran a la pared entre este y las dos tenias antimesentricas. Atraviesan la capa muscular circular. Con el tiempo este espacio se agranda produciendose agujeros en la capa muscular por donde puede protruir la mucosa.

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FACTOR DE PRESIN INTRALUMINAL

La pared colnica tiene dos capas musculares: Circular interna. Longitudinal externa, con sus fibras agrupadas en tenias. En pacientes con diverticulosis de sigmoide ambas capas estn engrosadas, produciendose un acortamiento de las tenias y deformidades que estrechan el lumen ( myochosis). Fibrosis periclica. Para que protruya la mucosa debe haber una diferencia de presin entre lumen y peritoneo.

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FACTOR DE PRESIN INTRALUMINAL

Teora de Painter:
Hipersegmentacin del colon (mini vejigas). Estudios manomtricos han demostrado presiones intraluminales de hasta 90 mmHg, que se transmite a la pared en vez de provocar trnsito intraluminal.

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FACTOR DIETTICO
Teora de Painter y Burkett:
La introduccin masiva de los molinos en Europa disminuyeron el contenido de fibra en la dieta.

El alto contenido de fibra aumenta el peso de las deposiciones, disminuye la presin que debe ejercer el colon para impulsar el trnsito y previene el engrosamiento parietal, evitando la hipertensin intraluminal.
Vegetarianos que viven en Oxford, Inglaterra tienen 12% de incidencia versus 33% de los no vegetarianos.

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FORMAS CLINICAS
2. Diverticulitis complicada. Esta forma se produce en el 25% restante de los episodios de diverticulitis y supone un grado mayor de inflamacin y perforacin con el desarrollo de complicaciones (absceso, fstula, 1. Diverticulitis simple o no complicada. Es obstruccin o perforacin libre). la forma ms frecuente, representando el 75% de los episodios de diverticulitis. Se origina por una perforacin diverticular que es limitada por la grasa periclica y el mesenterio, conduciendo a una reaccin inflamatoria leve peridiverticular (flemn) y, como mximo, al desarrollo de un pequeo absceso periclico.
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ESTADOS DE HINCHEY I: Absceso o flegmn periclico II: Absceso plvico, intrabdominal o retroperitoneal. III: Peritonitis purulenta difusa. IV: Peritonitis estercorcea difusa.

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ESTADOS DE HOTZ
1: 2: 3: 4: Diverticulosis con sntomas funcionales. Diverticulitis aguda recurrente. Peridiverticulitis. Pericolitis.

A: Pericolitis con perforacin contenida. B: Pericolitis con perforacin libre.

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CUADRO CLINICO
SNTOMAS DE DIVERTICULITIS
Dolor espontneo tipo clico en FII (93100%). Tenesmo. Constipacin/diarrea.

Anorexia Vmitos (ocasional)

Disuria (si proceso inflamatorio en contacto con vejiga).

Puo percusin lumbar + (compresin urter).

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CUADRO CLINICO
SGNOS DE DIVERTICULITIS Fiebre (57100%). Contractura muscular (en caso de irritacin peritoneal). Masa dolorosa en FII (plastrn)..

Hematoquezia

Leucocitosis (6983%)
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DIAGNOSTICO
En general la anamnesis y la exploracin fsica sern los datos fundamentales para orientar al diagnstico y sern los exmenes de laboratorio bsicos, panel coprolgico, radiografa simple de abdomen, estudio de colon por enema, colonoscopia, ultrasonido abdominal y tomografa simple o con contraste, sern los elementos que ayudarn a establecer el diagnstico

Cirujano General Vol. 33 Supl. 1 2011 Nuevos paradigmas en el manejo de la enfermedad diverticular del colon complicada Dr. Gilberto Lpez Betancourt,

ESTUDIO RADIOLGICO
El ms comnmente usado. Tcnica de doble contraste. Demuestra los divertculos como protrusiones circunscritas, llenas de contraste en la pared del colon. Los cambios inflamatorios secundarios tambin son visualizables: deformacin de los divertculos, estenosis del cuello diverticular, pliegues de la mucosa irregulares, contracturas segmentarias.

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 Si hay evidencias de diverticulitis, el bario est contraindicado. Debe hacerse primero una radiografa sin contraste para descartar perforacin.

ESTUDIO ENDOSCPICO
Es ms fcil la visualizacin anterograda que retrograda por que a la entrada el colon puede estar plegado. En estadios de diverticulitis aguda la colonoscopa est contraindicada por el riesgo de perforacin. En todo caso el proceso inflamatorio no es visualizable desde el lumen. Estenosis y fstulas se pueden evaluar con colonoscopio.

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ECO Y TAC
Con los ecografos actuales se puede evaluar el grosor de la pared colnica y la presencia de divertculos. TAC es ms precisa que eco. Su utilidad principal es para evaluar abscesos y guiar la puncin percutnea. Son tiles tambin en el seguimiento.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Torsin de quiste ovrico. Clico ureteral. Colitis infecciosa. Enfermedad de Crohn. Colitis Ulcerosa. Colitis isqumica. Colitis pseudomembranosa. Obstruccin intestinal. Neoplasias de colon. Apendicitis aguda. lceras perforadas. Pancreatitis aguda.

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TRATAMIENTO
Hinchey I: estrictamente mdico y si no hay contraindicacin puede manejarse como paciente externo Dieta baja en residuos aguda Antibiticos durante 714 das (Amoxicilina/Acido clavulnico,Trimetroprimsulfametoxazol, o Quinolona+Metronidazol durante 710 das) Luego de iniciar el tratamiento, se espera mejora en 4872 horas Si no se observan mejoras en 4872 horas, buscar una coleccin intra-abdominal

TRATAMIENTO
Hinchey II deber manejarse hospitalizado con soluciones IV, antibiticos de amplio espectro tanto para gram positivos y gram negativo. De acuerdo a de la coleccin plvica, podr drenarse por puncin guiada por ultrasonido o TAC.

Si mejora en 48 horas, comenzar con una dieta baja en residuos en el perodo agudo. Pueden pasarse los antibiticos a la va oral si el paciente permanece en apirexia durante 2448 horas +/disminuyendo el recuento leucocitario.

TRATAMIENTO
La diverticulitis Hinchey III en forma tradicional se ha manejado con ciruga de urgencia previa estabilizacin de condicin general del paciente la cual deber ser rpida y llevar al paciente a ciruga que deber ser de tipo resectiva instalado una colostoma y bolsa de Hartmann.

Lavado exahustivo ,puntos de sutura en dicha rea y luego cubrirla con epipln, dejando con amplios drenajes toda la cavidad abdominal

TRATAMIENTO
En diverticulitis Hinchey IV, el manejo es similar al Hinchey III en cuanto a evaluar la condicin general del paciente que habitualmente es de sepsis, iniciar manejo agresivo y tan luego como est en mejores condiciones pasarlo a quirfano y efectuar el lavado

TECNICAS QUIRURGICAS
El procedimiento de Hartmann, descrito originalmente en 1923 , estaba inicialmente dirigido al tratamiento del cncer de recto. Se moviliza y reseca el colon sigmoides, cerrndose el recto y realizndose una colostoma. La colostoma se cierra ms adelante (a menudo a unos 3 meses de la operacin) con restauracin de la continuidad del intestino.

segunda operacin cicatrizacin rectal dificultad para completar la anastomosis.

TECNICAS QUIRURGICAS
La colostoma transversa con drenaje constituye otro procedimiento en tiempos en el que inicialmente se hace la colostoma, seguida de reseccin del segmento patolgico, con posterior cierre de la colostoma. Este procedimiento se acompaa de una morbilidad de 12% y una tasa de mortalidad de 529%

TECNICAS QUIRURGICAS
La colostoma transversa con drenaje constituye otro procedimiento en tiempos en el que inicialmente se hace la colostoma, seguida de reseccin del segmento patolgico, con posterior cierre de la colostoma. Este procedimiento se acompaa de una morbilidad de 12% y una tasa de mortalidad de 529% La reseccin con anastomosis primaria y estoma proximal: es un procedimiento modificado empleado de manera individualizada y facilita la ms fcil reversin de la colostoma

COMPLICACIONES
HEMORRAGIA FISTULAS PERFORACION ESTENOSIS

HEMORRAGIA DIVERTILCULAR
Complicacin infrecuente. Ms frecuente en diverticulosis que en diverticulitis. En un porcentaje muy pequeo amenaza la vida. Ms frecuente en sigmoide, ciego y colon ascendente. No tiene que ver con cambios inflamatorios sino con ruptura de pequeas arterias en los divertculos. En el 80% de los casos se detiene espontneamente. Recurre en el 25% de los pacientes. Es la segunda causa de sangramientos colnicos despus de las angiodisplasias.

FSTULAS
Producto de diverticulitis repetidas (6 -12% de los casos). rganos vecinos se adhieren por el proceso inflamatorio. Frecuencia por rganos:
Colovesical 48% Colovaginal 44% Colocutnea 4% Colotubaria 2% Coloentrica 2%

PERFORACIN DIVERTICULAR
Contenida:
Intramesentrica. Aplastronada. Forma abscesos:
Clnicamente asintomtico. Peritonitis localizada.

Libre:
Raro. Ms frecuente en pacientes sin complicaciones previas (diverticulosis). Mortalidad de hasta 50% en algunas series.

ESTENOSIS DIVERTICULTICA
Cuando la diverticulitis recurre, la fibrosis cicatricial puede formar un tumor inflamatorio que estenosa el lumen colnico. Clnicamente se puede comportar como una suboclusin intestinal inicialmente y progresar a una oclusin total.

Si en el proceso inflamatorio se compromete un asa de intestino delgado, se puede comportar como obstruccin intestinal por bridas