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Enfermedad Diverticular Del Colon

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

MIP MIGUEL ANGEL MARTINEZ LOPEZ

INTRODUCCIÓN
 Los divertículos son hernias saculares a través de la pared del tubo digestivo.  Congénitos o adquiridos ocurren en cualquier segmento del tubo digestivo.  Los divertículos del colon son los más frecuentes particularmente en los países occidentales, sobretodo en los desarrollados, siendo llamada “la enfermedad de la civilización”.

Schwartz Principios de Cirugia 8 edicion C.Brudicardi et al

HISTORIA
 La primera referencia escrita aparece en el comentario editorial de Lancet por Sir Erasmus Wilson en 1840.  La primera descripción anatomopatológica se le atribuye a Cruveilhier en 1849.  Mayo y cols definieron el rol de la cirugía en el tratamiento de la inflamación aguda de divertículos en 1907.  El término “diverticulosis” de colon se acuñó desde los estudios radiográficos de Case en 1914.
Publicaciones el Sevier Enfermedad diverticular del colon E. Moreno-Osset y F. Mora Miguel

DEFINICION
 Es un término que se emplea para describir la presencia de divertículos sintomáticos
Divertículo: Protrusión sacular de la mucosa a través de la pared muscular del colon La protrusión ocurre en las áreas débiles de la pared intestinal donde pueden penetrar los vasos sanguíneos

Habitualmente 5–10 mm de tamaño
Los divertículos son realmente pseudodivertículos (falsos divertículos), ya que contienen sólo mucosa y submucosa cubiertas de serosa
Publicaciones el Sevier Enfermedad diverticular del colon E. Moreno-Osset y F. Mora Miguel

Pericolitis: inflamación llega a los tejidos adyacentes al colon. Enfermedad diverticular se usa indistintamente de diverticulosis.DEFINICION  Es un término que se emplea para describir la presencia de divertículos sintomáticos Diverticulosis se refiere a la existencia de divertículos sin inflamación. Diverticulitis alude a la inflamación e infección relacionadas con divertículos Peridiverticulitis: inflamación circunscrita a la vecindad del dívertículo. pero debiera usarse para los casos en estadíos patológicos .

TIPOS DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR  Simple: 75% no tienen complicaciones  Complicada: 25% presentan abscesos. peritonitis. fístulas. Mora Miguel . sepsis Publicaciones el Sevier Enfermedad diverticular del colon E. Moreno-Osset y F. obstrucción.

T. El 80% de los casos de diverticulosis se mantienen asintomáticos durante toda la vida Las complicaciones se dan en 4-5% de los casos World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular Dr. Murphy MD .EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia según la edad Edad 40 5% Edad 60 30% Edad 80 65% Prevalencia según el género Edad < 50 Más común en el sexo masculino Edad 50–70 Leve preponderancia femenina Edad > 70 Más común en el sexo femenino En 80-95% de los casos los divertículos se ubican en el colon sigmoide.

 Dieta.ETIOLOGÍA Y PATOGENIA  Puntos de debilidad anatómica. FACTORES PREDISPONENTESBajo contenido en fibras Alto contenido total de grasas Alto contenido de carnes rojas Edad avanzadaObesidad Sedentarismo Factores genéticos World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular Dr. Murphy MD . T.  Aumento de la presión intraluminal.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Distribución: Compromiso sigmoideo 95% Sólo sigmoideo 65% Todo el colon 7% Próximo al sigmoides (pero manteniendo el sigmoides normal) Historia Natural 4% La diverticulosis: Asintomática 70% Evoluciona a diverticulitis 15–25% Se asocia a sangrado 5–15% World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular Dr. Murphy MD . T.

FISIOPATOLOGIA .

T. Murphy MD .FISIOPATOLOGIA herniación de la mucosa y submucosa la presión intraluminal del colon es la fuerza que desencadena la herniación áreas de debilidad existentes en la pared del colon vasos sanguíneos (vasa recta) World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular Dr.

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular Dr.  Con el tiempo este espacio se agranda produciendose “agujeros” en la capa muscular por donde puede protruir la mucosa.  Atraviesan la capa muscular circular. T. Murphy MD .FACTOR ANATÓMICO  El aporte arterial al colon esta dado por vasos que van desde el mesenterio y entran a la pared entre este y las dos tenias antimesentéricas.

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produciendose un acortamiento de las tenias y deformidades que estrechan el lumen ( myochosis).  Longitudinal externa.  En pacientes con diverticulosis de sigmoide ambas capas están engrosadas.FACTOR DE PRESIÓN INTRALUMINAL  La pared colónica tiene dos capas musculares:  Circular interna. T.  Fibrosis pericólica.  Para que protruya la mucosa debe haber una diferencia de presión entre lumen y peritoneo. con sus fibras agrupadas en tenias. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular Dr. Murphy MD .

FACTOR DE PRESIÓN INTRALUMINAL Teoría de Painter:  Hipersegmentación del colon (“mini vejigas”). World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular Dr.  Estudios manométricos han demostrado presiones intraluminales de hasta 90 mmHg. que se transmite a la pared en vez de provocar tránsito intraluminal. T. Murphy MD .

Inglaterra tienen 12% de incidencia versus 33% de los no vegetarianos. disminuye la presión que debe ejercer el colon para impulsar el tránsito y previene el engrosamiento parietal. T. evitando la hipertensión intraluminal. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular Dr.  Vegetarianos que viven en Oxford.  El alto contenido de fibra aumenta el peso de las deposiciones.FACTOR DIETÉTICO Teoría de Painter y Burkett:  La introducción masiva de los molinos en Europa disminuyeron el contenido de fibra en la dieta. Murphy MD .

1.FORMAS CLINICAS 2. Esta forma se produce en el 25% restante de los episodios de diverticulitis y supone un grado mayor de inflamación y perforación con el desarrollo de complicaciones (absceso. al desarrollo de un pequeño absceso pericólico. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular Dr. la forma más frecuente. T. Se origina por una perforación diverticular que es limitada por la grasa pericólica y el mesenterio. conduciendo a una reacción inflamatoria leve peridiverticular (flemón) y. Diverticulitis simple o no complicada. Es obstrucción o perforación libre). como máximo. Murphy MD . fístula. Diverticulitis complicada. representando el 75% de los episodios de diverticulitis.

T. Murphy MD . World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular Dr. III: Peritonitis purulenta difusa.ESTADÍOS DE HINCHEY I: Absceso o flegmón pericólico II: Absceso pélvico. intrabdominal o retroperitoneal. IV: Peritonitis estercorácea difusa.

Diverticulitis aguda recurrente.ESTADÍOS DE HOTZ     1: 2: 3: 4: Diverticulosis con síntomas funcionales. Murphy MD . T.  B: Pericolitis con perforación libre. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular Dr. Pericolitis. Peridiverticulitis.  A: Pericolitis con perforación contenida.

Anorexia Vómitos (ocasional) Disuria (si proceso inflamatorio en contacto con vejiga). Publicaciones el Sevier Enfermedad diverticular del colon E. Mora Miguel . Constipación/diarrea. Puño percusión lumbar + (compresión uréter). Moreno-Osset y F. Tenesmo.CUADRO CLINICO  SÍNTOMAS DE DIVERTICULITIS Dolor espontáneo tipo cólico en FII (93100%).

CUADRO CLINICO  SÍGNOS DE DIVERTICULITIS Fiebre (57100%). Mora Miguel . Contractura muscular (en caso de irritación peritoneal).. Masa dolorosa en FII (plastrón). Hematoquezia Leucocitosis (6983%) Publicaciones el Sevier Enfermedad diverticular del colon E. Moreno-Osset y F.

DIAGNOSTICO  En general la anamnesis y la exploración física serán los datos fundamentales para orientar al diagnóstico y serán los exámenes de laboratorio básicos. 1 – 2011 Nuevos paradigmas en el manejo de la enfermedad diverticular del colon complicada Dr. panel coprológico. . radiografía simple de abdomen. Gilberto López Betancourt. ultrasonido abdominal y tomografía simple o con contraste. colonoscopia. 33 Supl. serán los elementos que ayudarán a establecer el diagnóstico Cirujano General Vol. estudio de colon por enema.

Cirujano General Vol. llenas de contraste en la pared del colon. 1 – 2011 Nuevos paradigmas en el manejo de la enfermedad diverticular del colon complicada Dr. Gilberto López Betancourt.  Técnica de doble contraste. 33 Supl.  Demuestra los divertículos como protrusiones circunscritas. contracturas segmentarias.  Los cambios inflamatorios secundarios también son visualizables: deformación de los divertículos.ESTUDIO RADIOLÓGICO  El más comúnmente usado. estenosis del cuello diverticular. . pliegues de la mucosa irregulares.

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el bario está contraindicado.  Debe hacerse primero una radiografía sin contraste para descartar perforación. . Si hay evidencias de diverticulitis.

 En estadios de diverticulitis aguda la colonoscopía está contraindicada por el riesgo de perforación. 33 Supl. Cirujano General Vol. Gilberto López Betancourt. .ESTUDIO ENDOSCÓPICO  Es más fácil la visualización anterograda que retrograda por que a la entrada el colon puede estar plegado.  En todo caso el proceso inflamatorio no es visualizable desde el lumen.  Estenosis y fístulas se pueden evaluar con colonoscopio. 1 – 2011 Nuevos paradigmas en el manejo de la enfermedad diverticular del colon complicada Dr.

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 TAC es más precisa que eco.  Son útiles también en el seguimiento. Cirujano General Vol. Gilberto López Betancourt.ECO Y TAC  Con los ecografos actuales se puede evaluar el grosor de la pared colónica y la presencia de divertículos. . 33 Supl. 1 – 2011 Nuevos paradigmas en el manejo de la enfermedad diverticular del colon complicada Dr.  Su utilidad principal es para evaluar abscesos y guiar la punción percutánea.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL             Torsión de quiste ovárico. Apendicitis aguda. Colitis infecciosa. Úlceras perforadas. Colitis pseudomembranosa. Cólico ureteral. 1 – 2011 Nuevos paradigmas en el manejo de la enfermedad diverticular del colon complicada Dr. Colitis isquémica. Neoplasias de colon. 33 Supl. Gilberto López Betancourt. Pancreatitis aguda. Obstrucción intestinal. Cirujano General Vol. . Colitis Ulcerosa. Enfermedad de Crohn.

Trimetroprimsulfametoxazol. o Quinolona+Metronidazol durante 7–10 días) Luego de iniciar el tratamiento. se espera mejoría en 48–72 horas Si no se observan mejorías en 48–72 horas. buscar una colección intra-abdominal .TRATAMIENTO Hinchey I: estrictamente médico y si no hay contraindicación puede manejarse como paciente externo Dieta baja en residuos aguda Antibióticos durante 7–14 días (Amoxicilina/Acido clavulánico.

antibióticos de amplio espectro tanto para gram positivos y gram negativo. De acuerdo a de la colección pélvica. podrá drenarse por punción guiada por ultrasonido o TAC.TRATAMIENTO Hinchey II deberá manejarse hospitalizado con soluciones IV. comenzar con una dieta baja en residuos en el período agudo. Si mejora en 48 horas. . Pueden pasarse los antibióticos a la vía oral si el paciente permanece en apirexia durante 24–48 horas +/disminuyendo el recuento leucocitario.

puntos de sutura en dicha área y luego cubrirla con epiplón. Lavado exahustivo . dejando con amplios drenajes toda la cavidad abdominal .TRATAMIENTO La diverticulitis Hinchey III en forma tradicional se ha manejado con cirugía de urgencia previa estabilización de condición general del paciente la cual deberá ser rápida y llevar al paciente a cirugía que deberá ser de tipo resectiva instalado una colostomía y bolsa de Hartmann.

TRATAMIENTO En diverticulitis Hinchey IV. iniciar manejo agresivo y tan luego como esté en mejores condiciones pasarlo a quirófano y efectuar el lavado . el manejo es similar al Hinchey III en cuanto a evaluar la condición general del paciente que habitualmente es de sepsis.

TECNICAS QUIRURGICAS El procedimiento de Hartmann. . estaba inicialmente dirigido al tratamiento del cáncer de recto. descrito originalmente en 1923 . cerrándose el recto y realizándose una colostomía. • segunda operación • cicatrización rectal • dificultad para completar la anastomosis. La colostomía se cierra más adelante (a menudo a unos 3 meses de la operación) con restauración de la continuidad del intestino. Se moviliza y reseca el colon sigmoides.

Este procedimiento se acompaña de una morbilidad de 12% y una tasa de mortalidad de 5–29% .TECNICAS QUIRURGICAS La colostomía transversa con drenaje constituye otro procedimiento en tiempos en el que inicialmente se hace la colostomía. seguida de resección del segmento patológico. con posterior cierre de la colostomía.

con posterior cierre de la colostomía. seguida de resección del segmento patológico. Este procedimiento se acompaña de una morbilidad de 12% y una tasa de mortalidad de 5–29% La resección con anastomosis primaria y estoma proximal: es un procedimiento modificado empleado de manera individualizada y facilita la más fácil reversión de la colostomía .TECNICAS QUIRURGICAS La colostomía transversa con drenaje constituye otro procedimiento en tiempos en el que inicialmente se hace la colostomía.

COMPLICACIONES     HEMORRAGIA FISTULAS PERFORACION ESTENOSIS .

.  No tiene que ver con cambios inflamatorios sino con ruptura de pequeñas arterias en los divertículos.  Recurre en el 25% de los pacientes. ciego y colon ascendente.  Más frecuente en diverticulosis que en diverticulitis.  Más frecuente en sigmoide.HEMORRAGIA DIVERTILCULAR  Complicación infrecuente.  En un porcentaje muy pequeño amenaza la vida.  En el 80% de los casos se detiene espontáneamente.  Es la segunda causa de sangramientos colónicos después de las angiodisplasias.

 Frecuencia por órganos:      Colovesical 48% Colovaginal 44% Colocutánea 4% Colotubaria 2% Coloentérica 2% .  Órganos vecinos se adhieren por el proceso inflamatorio.FÍSTULAS  Producto de diverticulitis repetidas (6 -12% de los casos).

 Más frecuente en pacientes sin complicaciones previas (diverticulosis).PERFORACIÓN DIVERTICULAR  Contenida:  Intramesentérica.  Mortalidad de hasta 50% en algunas series.  Aplastronada.  Peritonitis localizada.  Libre:  Raro. .  Forma abscesos:  Clínicamente asintomático.

 Si en el proceso inflamatorio se compromete un asa de intestino delgado. se puede comportar como obstrucción intestinal por bridas .ESTENOSIS DIVERTICULÍTICA  Cuando la diverticulitis recurre. la fibrosis cicatricial puede formar un tumor inflamatorio que estenosa el lumen colónico.  Clínicamente se puede comportar como una suboclusión intestinal inicialmente y progresar a una oclusión total.

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