NDULO TIROIDEO

Laura Morales Fernndez Jonathan Prez Toro Mara G. Puerto Vzquez Paloma Rosado Caracena M del Carmen Rubio lvaro

Tutores: Prof. JM Belln Prof. H. Durn

CONCEPTO

Presencia en tiroides de una neoformacin de dimetro suficiente para que sea palpable

EPIDEMIOLOGA

Ms frecuente en mujeres

Aumenta con la edad

Lbulo derecho Prevalencia 5%......malignidad 5%

BENIGNO/MALIGNO?

Historia clnica
Exploracin Fsica Pruebas Complementarias

Sospechamos malignidad...
Grado de sospecha
Baja

Clnica
No snt. ni signos sospechosos <20 a o > 60a H radiacin en infancia o adolescencia Varones Ndulo > o = a 4 cm. 4 o menos aos de evolucin AF Ca tiroideo Antecedentes de Ciruga tiroidea Crecimiento rpido Consistencia ptrea, contorno irregular Fijacin, infiltracin estructuras vecinas Parlisis cuerdas vocales Disnea-disfagia Adenopata regional Dolor local

Moderada

Alta

EXPLORACIN FSICA

Palpacin:

Tiroides nmero tamao consistencia fijacin a planos subyacentes Tringulos cervicales anterior y posterior

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1.- Analtica
Hemograma completo PRUEBAS DE FUNCIN TIROIDEA

TSH T3-T4 TIROGLOBULINA? CALCITONINA(SOSPECHA DE CA MEDULAR) HBME GALECTIN-3

2.- ECO:

VOLUMEN MULTICENTRICIDAD SOLIDO-QUISTICO GUA LA PAAF

!!!NO DIFERENCIA BENIGNO DE MALIGNO!!! Sospechar malignidad cuando:

Halo alrededor incompleto Hipoecogenicidad Microcalcificaciones Mrgenes irregulares Incremento de vascularizacin Invasion y linfadenopatas regionales

3.- PAAF:

Sensibilidad 86% y Especificidad del 91%!!!

Falsos negativos: 1-6% (microcarcinoma no detectable, tumores grandes con necrosis...)

No detecta diferencias entre carcinoma folicular y adenomas.

Insuficiente............repetir Indeterminado........repetir o seguimiento en 3meses

4.- BIOPSIA CON AGUJA GRUESA:

Est siendo relegado por la PAAF. til en lesiones de caractersticas ecogrficas qusticas. Muchas complicaciones

5.- BIOPSIA INTRAOPERATORIA:

EN DESUSO

6.- GAMMAGRAFA:

Su uso ha disminudo Indicada si las hormonas tiroideas estn elevadas.

Ndulo fro:

15% malignidad en Graves. Fuera del contexto del Graves 5% de malignidad

Ndulo caliente: indicador de beningnidad

TRATAMIENTO

1. Ciruga convencional 2. Ciruga endoscopica 3. Tratamiento mdico 4. Yodo radioacivo 5. Inyeccin de Etanol

1.- CIRUGA CONVENCIONAL

1-. Ndulos malignos (PAAF) 2-. Nd. diagnosticado como neoplasia folicular

3-. Lesiones atpicas con patrn celular no dx.

4-. Nd. qusticos que tras evacuaciones repetidas recidivan 5-. Sntomas obstructivos: Actuales o potenciales

6-. Clnica sugestible de malignidad aunque la citologa sugiera benignidad 7-. Ansiedad del paciente 8-. Ndulo hiperfuncionante en hipertiroidismo 9-. Esttica 10-. Nd. tiroideo con AP de radiacin cabeza, cuello o trax (ca. Multifocal)

11-. Enfermedad de Graves + ndulo fro

Tcnicas quirrgicas
Diferencia adenoma folicular de carcinoma folicular

Lobectoma

Lobectoma + Istmectoma
Tiroidectoma subtotal

Tiroidectoma total

DIFERENCIA DE RESULTADOS EN TIROIDECTOMA

T. Total: Siempre tto hormonal No requiere control 20% hipoparatiroidismo

T. Subtotal: Requiere control hormonal Hipoparatiroidismo: 0% en primera Qx pero un 2% en caso de recidiva

COMPLICACIONES DE CIRUGA:

Lesin del nervio laringeo recurrente Lesin del nervio laringeo superior Extirpacin accidental de las paratiroides (identificar al menos tres)

2-. CIRUGA ENDOSCPICA

Anestesia general (a veces local) Menor dolor postquirrgico Mayor rapidez de recuperacin Mejor resultado esttico Indicaciones:

Ndulo solitario < de 4 cm. de dimetro Ndulo caliente de pequeo tamao Quiste tiroideo Ndulo no maligno: Biopsia o PAAF benigna. Ndulo en enfermedad de Graves Carcinoma de tiroides Antecedentes de ciruga cervical

Contraindicaciones:

3. TERAPIA SUPRESORA MEDIANTE L-T4

Conseguir la reduccin del tamao de ndulos TSH dependientes. Indicaciones: Disminucin de tamao de nd. benigno para minimizar el riesgo de FN de la PAAF. Si no disminuye, es indicativo de malignidad Disminucin esttica del ndulo Disminucin del tamao nodular para evitar ciruga Prevencin: Desarrollo de ndulos tiroideos en un paciente con AP radiacin de cabeza y cuello Recurrencia postquirrgica.

3.TERAPIA SUPRESORA MEDIANTE L-T4(II)

No til para prevenir recurrencias tras aspiracin de ndulo qustico Efectos secundarios derivados del aumento de las hormonas:

Arritmias cardiacas (FA) Osteoporosis

4.- IODO RADIOACTIVO

Ndulos funcionantes al detectar ndulo caliente en gammagrafa Contraindicaciones:

Mujeres frtiles o embarazadas.

Puede producir hipotiroidismo a largo plazo (un 10% a los 5 aos)

5.- INYECCIN DE ETANOL

Guiada por ECO. Necesario citologa benigna Produce necrosis coagulativa y trombosis de pequeos vasos. Utilidad:

TRAS TRES ASPIRACIONES DE NDULO QUSTICO NO RESOLUTIVAS Alternativa para el tratamiento de ndulos hiperfuncionantes Consigue reduccin del tamao del 50% con la primera inyeccin de etanol en tumores slidos no funcionantes (B)

PROTOCOLO ACTUACIN
Ndulo tiroideo Historia clnica Ecografa TSH

TSH baja

TSH Normal

Gammagrafa

Qustico

Mixto/Slido

Fro

Caliente

PAAF

PAAF

PAAF

Seguimiento I-131 Ciruga

Benigno

Sospechoso/Maligno

Benigno

Maligno

Indeterminado

No diagnstica

Benigno

Maligno/Sospechoso

Resolucin ( 3 PAAF)

Ciruga

Seguimiento

Ciruga

Ciruga (Biopsia intraoperatoria)

Repetir (3 PAAF)

Seguimiento

Ciruga

No

No diagnstica

Ciruga

Gammagrafa

Fro

Caliente

Ciruga

Seguimiento

Ndulo tiroideo

Historia clnica TSH

TSH baja TSH Normal

Gamma grafa
Maligno: 5% fuera del Graves 15% en contexto del Graves

Fro

Caliente Seguimiento I-131 Ciruga

PAAF Benigno Seguimiento

Maligno/Sospechoso Ciruga

Ndulo tiroideo

Historia clnica TSH

TSH baja

TSH Normal ECO Qustico PAAF Benigno Resolucin (3 PPAF) Sospechoso /Maligno Mixto/slido

Ciruga No Ciruga Inyeccin Etanol

Ndulo tiroideo Historia clnica TSH TSH baja Qustico TSH Normal Mixto/Slido PAAF

Benigno Seguimiento

Maligno Ciruga

Indeterminado Ciruga (Biopsia intraoperatoria)

No diagnstica Repetir (3 PAAF) No diagnstica Gammagrafa Fro Caliente

Ciruga

Seguimiento

Incidentaloma tiroideo

INCIDENTALOMA TIROIDEO

Formaciones nodulares no palpables del tiroides descubiertas mediante tcnicas de imagen en el contexto de:

Exploracin tiroideas Exploraciones no tiroideas Autopsias

Mtodo diagnstico
Ecografa

(paratiroides:46%) TAC con contraste:40%

Incidentaloma tiroideo
ELEVADO RIESGO DE CARCINOMA OCULTO Ca. Oculto papilar:
40-70 aos No hay diferencias en el sexo

PROTOCOLO DE ACTUACIN
Incidentaloma tiroideo
Historia de radiacin o cncer tiroideo Historia familiar de carcinoma medular

Positivo

Negativo

PAAF guiada con ecografa

Hallazgos en ecografa (apariencia y tamao)

Citologa

Ndulos sospechosos de malignidad (>15 cm.)

Ndulos de apariencia benigna (<15 cm.)

Maligno

Benigno

Observacin

Excisin

Observacin