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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

Blgo. Enrique Mamani Zapana MSc


Instituto Nacional de Salud

Taller de evaluacin nacional del plan de prevencin y control del
dengue en el marco de la Estrategia de Gestin I ntegrada 2012 -
actualizacin EGI dengue 2013

Deteccin de NS1
Aislamiento del virus
Deteccin de ARN
Viremia
IgM primaria
IgM secundaria
IgG secundaria
IgG infeccin secundaria
Gua Tcnica OMS/OPS
Pruebas para muestras < = 5 das
Virolgicas: Aislamiento viral en lnea C6-36.
Moleculares: RT-PCR convencional y en tiempo real.
ELISA Antgeno NS1
Secuenciacin gentica (genotipos).
Pruebas rpidas IgM, IgG / NS1

Pruebas para muestras >= 6 das
Serolgicas: in house
ELISA IgM Tariki para dengue (Prod. por el INS)
ELISA IgG de captura
ELISA IgG Indirecta (Infeccin pasada).
PRNT prueba de neutralizacin por reduccin de placa
PRUEBAS DISPONIBLES EN EL PAIS

Ficha Clnica
Tipo de muestra y Obtencin de
muestras
Transporte y conservacin de M.
Tipo de prueba

Mtodo de
Diagnstico
Obtencin de muestras
Muestra
Biolgica
Cantidad
Conservacin
y Transporte
Tiempo de
resultado en el
Sistema NETLAB
Anticuerpos: IgM,
IgG
Sangre.- A pacientes con
tiempo de enfermedad
igual o mayor a 6 das.
Suero 2 ml
Estril. Enviar
en cadena de
fro 2 8 C
3 das.
Deteccin del
antgeno Ag NS1,
deteccin de ARN,
aislamiento viral y
tipificacin de los
serotipos.
Sangre.- A pacientes con
un tiempo de enfermedad
igual o menor a 5 das.
(perodo virmico)
Suero 2 ml.
Estril. Enviar
en cadena de
fro 2 8 C
6 das para PCR y
hasta 30 das para
aislamiento viral.
Tejido.- Realizar la
necropsia dentro las 24
horas de fallecimiento
(Tejido bazo, hgado y/o
rin).
Tejido 2 cm
3

Estril. Enviar
sin
preservante y
en cadena de
fro 2 8 C
6 das para PCR y
hasta 30 das para
aislamiento viral.
Histopatologa e
inmunohistoqumic
a.
Tejido.- Realizar la
necropsia dentro de las 24
horas de fallecimiento
(Tejido bazo, hgado y/o
rin).
Tejido 2cm
3

Enviar en
formol al 10%
tamponado, en
un volumen 10
veces del
volumen de la
muestra, a
temperatura
ambiente.
5 das.
ELISA CAPTURA IgM o IgG DENGUE
ELISA CAPTURA IgM: Infeccin
reciente.

ELISA CAPTURA IgG: Infeccin
secundaria
ELISA INDIRECTA IgG: Infeccin
pasada
PERSONAL DEL CNSP Y CNPB
CONTROL DE REACTIVIDAD: SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
LAB. DE MET. VIRALES-CNSP
DESCRIPCION Valor IC (95%)
Sensibilidad (%) 98.67 96.50 100.00
Especificidad (%) 94.62 90.35 98.88
ndice de validez (%) 96.79 94.54 99.03
Valor predictivo + (%) 95.48 91.89 99.08
Valor predictivo - (%) 98.40 95.80 100.00
Resultados de Sen, Esp, IV, VPP, VPN eI Kappa obtenidos
Mediante el programa Epidat.

GRUPOS
NMERO
DIAS
NMERO
MUESTRAS
POSITIVOS %
A 1-2 44 6 13.64%
B 3-4 38 12 30.77%
C 5-6 23 12 47.83%
D 7-8 13 13 100%
E 9-10 7 7 100%
F 11- a ms 12 12 100%
TOTAL 137 62
44% positividad en sueros de pacientes con < 5 das, porcentaje significativo como
para considerar la necesidad de buscar anticuerpos IgM aun en este periodo de la
enfermedad, dentro de la vigilancia del dengue.


PREMIO A LA CREATIVIDAD EMPRESARIAL
PRUEBA ELISA ANTIGENO NS1
Detecta antgeno NS1
Diagnostico temprano de dengue.
Suero de 1-5 das
V. Kumarasamy
a
, A.H. Abdul Wahab
a
, S.K. Chua
b
, Z. Hassan
a
, Y.K. Chem
a
, M. Mohamad
a
and K.B. Chua. Evaluation
of a commercial dengue NS1 antigen-capture ELISA for laboratory diagnosis of acute dengue virus infection.
Journal of Virological Methods Volume 140, Issues 1-2, March 2007, Pages 75-79
Sensibilidad 93%
Especificidad 100%



Evaluacin de pruebas rpidas de deteccin NS1Ag, IgM e IgG
PRUEBA
DIAGNSTICA
AgNS1 AgNS1 + IgM/IgG
Estndar Diagnostic, INC
Sensibilidad 40.6% (31.7-49.5) 73.4% (65.4-81.5)
Especificidad 95.1% (89.8-100) 91.5% (84.8-98.1)
Pan Bio
Sensibilidad 42.1% (31.7-49.5) 74.2% (66.1-82.3)
Especificidad 95.1% (89.8-100) 79.2% (69.9-88.6)
Aislamiento del virus Dengue
Inmunofluorescencia Indirecta
Acs. Monoclonales especficos tipo
RT- PCR
Diagnstico
Vigilancia
Epidemiologa Molecular
Estudios etiopatogenia
Vacunas
RT PCR Dengue Multiplex


RT-PCR EN DENGUE
Sensibilidad: 98%
Especificidad: 98%


Detecta
Cuantifica carga viral
PCR EN TIEMPO REAL
Caso confirmado

Resultado Positivo por RT-PCR.
Resultado Positivo de aislamiento viral.
Resultado Positivo a antgeno NS1.
Resultado Positivo de IgM en una sola muestra
Evidencia de seroconversin en IgG en muestras
pareadas.

INTERPRETACION DE RESULTADOS DE
LABORATORIO PARA EL DIAGNOSTICO
DE DENGUE

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contrasea.

y hacer click en
login
RED DE LABORATORIOS PARA EL DIAGNSTICO DE DENGUE
Puerto Maldonado
Tumbes
Cajamarca
Piura
Chiclayo
La Libertad
Huaraz
Huancayo
Lima**
Huancavelica
Ayacucho
Arequipa
Bagua
Tarapoto
Pucallpa
Iquitos
Cusco
Abancay
Puno
Tacna
1 LAB. DE REFERENCIA NACIONAL
24 LAB. DE REFERENCIA REGIONAL

ELISA (IgM y Ag.NS1)
RT-PCR
4 DISAS - LIMA
LABORATORIOS
REGIONALES
CONCORDANCIA
(%) 2010
CONCORDANCIA
(%) 2011
TUMBES 85 100
PIURA 100 70
LAMBAYEQUE 90 100
LA LIBERTAD 100 95
LIMA ESTE 95 95
LIMA CIUDAD 100 95
AMAZONAS-BAGUA 100 100
LORETO 100 100
UCAYALI 100 100
MADRE DE DIOS 90 100
JUNIN 90 100
SAN MARTIN 100 90
DENV-1, 5 genotipos (I, II, III, IV y V).

DENV-2, 6 genotipos (Amrica, Amrica/Asia, Asitico I,
Asitico II y Selvtico, el cual es exclusivo de primates no
humanos).

DENV-3, 4 genotipos (I, II, III, IV); algunas clasificaciones
incluyen el genotipo V.

DENV- 4, 4 genotipos (I, II, III y Selvtico, tambin
exclusivo de primates no humanos)
Diversidad
Gentica
Mutacin
Recombinacin
Flujo gentico
Hospederos susceptibles
Poblacin reservorio de
monos?
Virus con amplio rango de
propiedades patognicas?
Seleccin de cepas para
incrementar
transmisibilidad (alta
viremia) y virulencia?
Factores que contribuyen a la diversidad gentica del virus dengue
y dos consecuencias evolutivas posibles (Holmes y Burch, 2000)
Genotipos del DENV-2
Leroy EM, Nkoghe D, Ollomo B, Nze-Nkogue C, Becquart P, Grard G, Pourrut X, et al. Concurrent chikungunya and
dengue virus infections during simultaneous outbreaks, Gabon, 2007. Emerg Infect Dis Vol. 15, No. 4, April 2009.
Disponible en: http://www.cdc.gov/EID/content/15/4/591.htm
GENOTIPO
SELVTICO
GENOTIPO
ASIA I
GENOTIPO
ASIA II
GENOTIPO
AMRICA/ASIA
GENOTIPO
AMRICA
GENOTIPO
COSMOPLITA
Cepa Asia P4-1407
Cepas Africanas
0,02
Cepas Asiticas
Cepa Australiana
Cepa Asitica
Cepa Libreville 2007
100
100
100
96
100
100
100

Las secuencias que obtuvimos hasta el presente
corresponden a los genotipos Amrica que ingres a
Per en 1,995 y al genotipo Amrica-Asia que
ingreso en el 2,001.

Se evidencia la relacin del genotipo Amrica Asia
con la presencia de dengue grave.
rbol filogentico obtenido para DENV-2 mediante el mtodo de Neighbor-Joining
Serotipos de dengue identificados por aislamiento
o RT-PCR-TR . Per 2011*
Serotipo Den 2 de Piura, La Libertad y Lima son importados de Loreto.
Todos los serotipos de dengue en Lima, Callao, Ancash, Arequipa, Apurmac y Puno son importados
de otro departamento endmico.
En Cusco hay casos Den 1 y Den 3 autctonos de la provincia de Quispicanchi.
D1
D2
D3
D4
D3
D1
Callao
SE 1
D1
D2
D3
D4
D1
D2
D3
D4
D1
D2
D2
D1
D4
D2
D2
D1
D3
Callao
D1
SE 3
D1
D1
D2
D3
D4
D1
D2
D3
D4
D1
D2
D2
D1
D4
D2
D2
D1
D3
Callao
D1
D1
D3
D3
D4
D3
SE 11
D3
D3
D4
D1
D3
D1
D3
D1
D4
D1
D1
D2
D2
D1
D2
Fuente: Instituto Nacional de Salud
Distribucin de los Serotipos de dengue Tipo 2
Per 2011* SE 11
Fuente: INS hasta el 17/03/01
Fuente: Instituto Nacional de Salud
*Por Semanas Epidemiolgicas, hasta la SE 46 del 2012
Fuente: Instituto Nacional de Salud
0
50
100
150
200
250
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49
Serotipos de dengue identificados por aislamiento
o biologa molecular. Per 2009-2012*
DEN 1 DEN 2 DEN 3 DEN 4
N


C
a
s
o
s

SE
2009
2010
2011 2012
Lneas de investigacin en dengue
Prevalencia de serotipos en la poblacin
Identificacin de genotipos
Diseo y estandarizacin de nuevas herramientas
diagnosticas
Implementacin del diagnstico diferencial
Dinmica de transmisin del dengue en las diferentes
regiones.
Evaluar e incorporar la IgA anti-dengue en suero saliva y
orina y comparar con la IgM.
Aplicar la relacin entre IgM/IgG especfica para la protena
E/M del virus del dengue para distinguir las infecciones
primarias de las secundarias.
V Fiestas, M Sihuincha, F Donaires et al. Caractersticas clnicas de pacientes internados en el
Hospital de Apoyo de Iquitos Csar Garayar Garca durante la epidemia de dengue, enero
febrero de 2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 78-82.
Fuente: Hospital de Apoyo de Iquitos Cesar Garayar Garca
Gingivorragia Hematomas
Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos, Centro de Investigacin en Enfermedades
Tropicales Maxime Kuczynski, Instituto Nacional de Salud
H Silva, JC Ruiz , EL Vela et al. Dengue neonatal en el Per: Reporte de un caso.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 140-4.
CONCLUSIONES

Los ensayos clnicos desarrollados en
poblacin peditrica no encontraron
diferencias en la recuperacin del estado de
hidratacin con el uso de coloides versus
cristaloides en los pacientes con DH sin shock y
SSD.
No existen ensayos clnicos en las bases
bibliogrficas revisadas que evalen la terapia
de reposicin de fluidos en dengue clsico y
DH sin shock en adultos y nios.
Callao
Brasil
Colombia
Ecuador
Bolivia
1984
1984
1985
1985
1985
1992
1993
1994
1995
1996
2000
1996
1996
1986
Aedes aegypti
Dispersin adica
Posible ruta de dispersin
Dispersin del Aedes aegypti en el Per 1984 - 2007
Fuente: Instituto Nacional de Salud
http://www.ins.gob.pe/
http://www.bvs.ins.gob.pe/dengue/
ASUNTOS DE BIOSEGURIDAD
La recoleccin y procesamiento de sangre y otras
muestras colocan al personal de salud en riesgo de
exposicin a materiales potencialmente infecciosos.
Para minimizar el riesgo de infeccin, se deben poner
en prctica las tcnicas seguras de laboratorio, es
decir, uso de equipo de proteccin personal ,
recipientes apropiados para la recoleccin y
transporte de muestras, etc., segn se describe
en el Manual de bioseguridad de laboratorio
elaborado por el INS.