ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

Se denomina Sx obstructivo intestinal al conjunto de síntomas y signos que presentan los pacientes
como consecuencia de la detención del tránsito intestinal en forma mecánica (íleo mecánico)

Las 4 entidades mas frecuentes responsables de AA obstructivo son:

 Adherencias/bridas (la mas frecuente quizás)

 Vólvulos (torsiones)
 Hernias parietales
 Invaginaciones

CLASIFICACÓN

Según fisiopatología

 Causas mecánicas:
o A nivel luminal
o A nivel extrínseco
o A nivel parietal (engrosamiento a nivel de la pared)
 Causas funcionales (ileo reflejo o paralitico)
o Posoperatorio (mas común)
o Farmacológico
o Irritación peritoneal
o Traumatismo raquídeo

Íleo intestinal: detención del tránsito intestinal mecanico o paralitico (funcional)

Según la topografía

 Oclusion intestinal alta (antes de valvula ileocecal)

 Oclusion intestinal baja (después de valvula ileocecal)

El parámetro anatómico entre obstruccion alta y baja es la valvula ileocecal. No confundir con las
hemorragias digestivas altas y bajas, que la referencia es el angulo de Treitz.

Según el grado

 Completa
 Incompleta

Otra forma de clasificar es:

 Obstrucción en asa cerrada: afecta a dos puntos

escalonados, el segmento entre ambos es una cavidad
cerrada.
o Hay compromiso vascular
o La cavidad cerrada favorece proliferacion
bacteriana
 Obstrucción en asa abierta: una parte no mas esta
obstruida
En algunos casos la palabra obstrucción se refiere Sx obstructivo a sin compromiso vascular mientras
que la palabra oclusión a un Sx obstructivo con compromiso vascular

CAUSAS LUMINALES

 Cuerpos extraños
o Tricobezoares
o Fitobezoares
 Calculo biliar (ileo biliar)
 Parasitos
 Tumores pediculados
 Diverticulitis

CAUSAS MECANICAS EXTRINSECAS

 Bridas/adherencias (la primera causa de AA obstructivo)

 Vólvulos
 Hernias parietales
 Eventraciones
 Invaginaciónes
 Hernias internas
 Sx de Wilkie

CAUSAS PARIETALES

 Neoplasias/tumores
 Pólipo
 Enf. Infl. Crónica

BRIDAS

Es la primera causa de AA obstructivo

Es la adherencia fibro-cicatrizales entre viscera-viscera, viscera-pared, viscera-cicatriz laparotómica

Causas de formación de bridas:

 Características personales (relacionados con la cicatrización)

 Inflamación abdominal a repetición
 Cirugías (principal causa)
o De urgencia
o Ginecológica
o Material de sutura utilizado (algunos son mas
propensos a producir reacciones cicatrizales
que otros)

En la imagen se ve adherencia entre asa y asa y entre la

adherencia queda atrapada otra asa. El intestino hacia la
derecha se ve dilatado tambien
 VOLVULO

Es la torsión del intestino sobre su eje de mesenterio en 180°.

Características de los vólvulos (torsiones):

 Obstrucción (importante)
 Compromiso vascular: gangrena
 Predomina en el colon izquierdo, es menos frecuente en el colon
derecho o en el delgado
o 75% en el colon sigmoides
o Resto: ciego y transverso
o Difícil en el delgado

Factores predisponentes:

 Constipación
 Megacolon (chagasico),
 Parkinson
 Enemas evacuantes

HERNIA PARIETAL

En el caso de las hernias parietales y eventraciones funcional igual, donde un asa se introduce en un
anillo sea anatómicamente constituido (hernias parietales), traumáticamente o quirúrgicamente
constituido (eventraciones). El anillo comprime al asa que esta protruyendo (saliendo) produciendo
un AA obstructivo

Hernia inguinal
indirecta Hernia umbilical
Eventraciones
INVAGINACION (intususcección)

Es cuando la parte proximal del intestino se introduce/desliza en la luz de la parte distal del mismo.
Es una patología que:

 Predomina en la infancia (mayor a 1 año),

 Cursa con un cuadro de AA obstructivo
 Tiene compromiso vascular
 HDA
o Al tacto rectal el dedo sale manchado de sangre.

Paciente infante de 1 o 2 años de vida, con cuadro de AA que en el tacto rectal se observa sangre =
invaginación hasta que se demuestre lo contrario.

HERNIAS INTERNAS

Son atrapamiento del intestino sobre anillos anatómicamente constituidos que se encuentran
dentro del peritoneo

Se caracteriza por pacientes jóvenes con clínica de obstruccion y sin antecedentes quirugicos
(paciente con cuadro de AA obstructivo sin cirugia se debe descartar hernias internas, aunque es
muy infrecuente)

Este ver mejor (AA obstructivo coscarelli 2)

SINDROME DE WILLKIE (Sx del compas aórtico-mesenterico o de compresión vascular del duodeno)

Poco frecuente

ILEO BILIAR

Cuadro de obstruccion luminal que se produce por un calculo que se escapo de la vesicula biliar a
través de una fistula colecisto-duodenal (fistulas pericolecistiticas, fistula entre vesicula y otros
organos)

Las fisturas pericolecistiticas son 3, pero solo 1 da ileo-biliar:

 Colédoco (colecistocoledociana)
 Colon (colecistocolonica)
 Duodeno (colecistoduodenal) (este da el ileo biliar)

Fistula colecisto-coledociana

Da el Sx de mirizzi I y II (ambos cursan clínicamente con el Sx

Coledociano)
  Sx de Mirizzi I: la vesicula biliar llena de cálculos biliares comprime al conducto colédoco
causando una obstruccion coledociana (colestasis)
o (compresión extrínseca del colédoco)
 Sx de Mirizzi II: luego de diferentes episodios de inflamacion a repetición, se produce una
fistula colecisto-coledociana. Entonces los cálculos migran al colédoco produciendo una
obstruccion del colédoco (compresión intrínseca del colédoco)

Fistula colecisto-coledociana

Por la estrecha relación del angulo hepático del colon y el fondo de la vesicula, se puede producir
una fistual entre ambos, haciendo que el contenido de la vesicula biliar pase el colon.

No hay obstruccion porque el diametro del colon es muy grande.

Cursa clínicamente con diarrea porque las sales biliares irritan al
colon

Fistula colecisto-duodenales

La fistula se instala entre la vesícula y la 2da porción del duodeno. El

calculo pasa de la vesicula a la luz del duodeno y migra hasta que se
enclava en el ilion distal y produce un cuadro de obstruccion
intraluminal, denominado ileo bilial

Clinicamente cursa con un AA obstructivo y tiene una triada

radiográfica característica, la triada radiográfica de Simon

El calculo biliar también puede obstruir a nivel del duodeno

cursando un cuadro de abdomen obstructivo hiperalto

Es difícil que el calculo pase por el conducto cístico, colédoco y de

ahí al intestino, porque el calculo que pase por ese camino es muy
pequeño.

CUADRO CLINICO

El cuadro clínico característico del AA obstructivo cursa con:

 Dolor abdominal (SINTOMA CAPITAL)

o DOLOR POR CRISIS
 Distensión abdominal
 Detención del tránsito intestinal (no caga, no peda)
 Vómitos: eliminación del contenido gástrico con contracción del diafragma (se abre el
cardias, se cierra el píloro, se contrae el diafragma
Dolor

 Inicio brusco
 Dolor discontinuo
 Por crisis ****
o El dolor por crisis, tiene exacerbaciones, luego calma completamente y después
aparece la exacerbación y calma completa y asi… (ocurre porque el intestino esta
luchando contra la oclusión ((exacerbaciones)) y luego se relaja ((periodo de calma)))
o El dolor tipo colico también tiene exacerbaciones y calma, pero la diferencia con el
tipo crisis es que en el cólico la calma entre crisis no son completas, mantiene una
base de dolor
o ****En algunos casos podemos tener un pct con dolor por crisis que luego de unas
horas se vuelve un dolor de tipo continuo, intenso, puntada, eso nos hace pensar en
compromiso vascular
 Tiempo entre las crisis
o No es el mismo tiempo entre crisis entre dolores del colon y del intestino delgado
 En intestino delgado (parte alta): poco tiempo
 En intestino grueso (parte baja): mucho tiempo
 Ubicación del dolor
o Dolor por crisis en parte central del abdomen: Sx obstructivo alto
o Dolor en la parte periférica del abdomen: Sx obstructivo bajo

Distensión abdominal

 Epigastrio prominente y tenso: yeyuno proximal (alto)

 Abombamiento de porción central del abdomen: íleon (alto)
 Distensión generalizada: colon (bajo)

Detención de las heces y gases

 Puede ser parcial o total

o Cuando no hay pasaje de heces ni de gases: total
o Cuando pasan gases pero no heces: imparcial
 Mas temprano en las obstrucciones bajas
 Tarda mas en aparecer en las obstrucciones altas

Vomitos

 Cuando la obstruccion es alta aparecen al inicio y cuando es baja aparecen de forma muy
tardia**)
 Puede producir sensacion de mejoría
o Alimentarios: inicialmente (alimentarios, no alimenticios)
o Biliosos: consecutivo a vómitos alimentarios, eliminación de contenido duodenal
 Amarillo-verdoso, amargo
o Fecaloides y porraceo: se elimina el jugo intestinal con proliferación bacteriana
(entérico de retención) que produce características similares a la de la materia fecal.
 El vómito fecaloide no es heces. El vomito que tiene materia fecal es el
vómito fecal que se produce cuando hay una fistula gastro-colica.

EXAMEN FISICO
 1. Inspección:
a. Distensión abdominal
i. Localizada:
ii. Generalizada
b. Cicatrices (por la relación con las bridas/adherencias)
c. Orificios herniarios
d. Características del ombligo
2. Palpación:
a. Al inicio del proceso se puede palpar una una masa tumoral (poco probable ya que
llegan al hospital cuando ya hay distensión),
b. Resistencia elástica: abdomen distendido, pero blando y depresible
c. NO HAY DEFENSA (salvo que haya peritonitis)
d. Orificios herniarios y ombligo
e. Tacto rectal
3. Percusión
a. Hipertimpanismo
4. Auscultación: depende del tiempo
a. Obstrucción simple: aumentan los ruidos intestinales y adquieren timbre metalico
b. Ileo paralítico: ausencia de ruidos intestinales
c. Derrame peritoneal: ruidos respiratorios y latidos cardiacos transmitidos
d. Oclusión con infarto intestinal: silencio abdominal

BUSCAR LOS SIGUIENTES SIGNOS (últimos 8 minutos de AA obstructivo)

Signo de Bouveret

Signo de Dance

Signo de Bayer

Triada de von Wahl

Sx de Koenig

DIAGNOSTICO

Es clínico. Todo paciente con dolor abdominal tipo colico, distensión abdominal y vomitos hace
pensar en un AA obstructivo

El examen físico ayuda a saber que un pcte esta obstruido

Laboratorio no ayuda mucho, pero da una idea del estado general del paciente

Imágenes:

 Rx simple:
o Niveles hidroaereos (delgado ((montañas bajas)) o colon ((montañas altas))
o Imagen en pilas de monedas (válvulas conniventes)
 Ecografía
 TAC

Laparotomía en forma diagnostica