HISTORIA CLÍNICA

Lic. Andria Solalindez

Definición
La historia clínica (HC) es un documento obligatorio y necesario en el desarrollo de
las prácticas de atención sanitarias de personas humanas y tiene diversas funciones
que la constituyen en una herramienta fundamental de un buen desarrollo de la
práctica médica.
Conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente,
que incluye los datos, valoraciones e informaciones sobre su situación y evolución
clínica, así como la identificación de los médicos y de los demás profesionales que
han intervenido.
Historia clínica
• Posibilita la atención médica basada en datos del paciente
• Permite realizar una adecuada atención médica entre profesionales de distintas
áreas sanitarias.
• Aporta información para un correcto diagnóstico, basado en los antecedentes del
paciente y en su situación actual.
• Permite decidir cuál es el tratamiento más adecuado para el paciente
• Se convierte en la herramienta de control de la evolución del paciente.
 ¿Qué datos debe incluir un historial clínico?

• Datos del paciente para poder identificarlo.

• Anamnesis y exploración física.
• Informes de urgencia.
• Evolución clínica de forma cronológica.
• Órdenes médicas (recetas, tratamiento y cuidados a seguir por el
• paciente).
• Exploraciones complementarias solicitadas por el personal médico-sanitario.
• Hoja de interconsulta.
• Consentimiento del paciente en el que da permiso para la realización de los tratamientos o intervenciones quirúrgicas.
• El informe de anestesia, de quirófano y de anatomía patológica.
• La evolución, planificación y aplicación de cuidados de enfermería tras la intervención.
• La aplicación terapéutica de enfermería.
• El gráfico de constantes del paciente.
• El informe clínico de alta.
Acupuntura
• Datos del paciente para poder identificarlo.
• Anamnesis y exploración física.
• Evolución clínica de forma cronológica.
• Órdenes médicas (recetas, tratamiento y cuidados a seguir por el
• paciente).
• Exploraciones complementarias solicitadas por el personal médico-sanitario.
• Hoja de interconsulta.
• Consentimiento del paciente en el que da permiso para la realización de los
tratamientos.
 CARTA
CONSENTIMIENTO
Definición
Proceso en el que se proporciona a los pacientes información importante, como los
riesgos y beneficios posibles de un procedimiento o tratamiento médico, una
prueba genética o un ensayo clínico.