Aspecto

sociales de la
Historia clínica
La Historia Clínica La historia clínica (HC) es un
documento obligatorio y necesario en
el desarrollo de las prácticas de
atención sanitarias de personas
humanas y tiene diversas funciones
que la constituyen en una
herramienta fundamental de un buen
desarrollo de la práctica médica. A
parte de todo es un documento
medico legal , y un documento
exclusivo del personal de salud .
 • Profesionalidad : ayuda a
pacientes y licitud puesto
que en las normas jurídicas
se establece que la historia
Aspecto clínica deviene de un
Psicosociales documento indispensables .
Que en algún espacio se
soporta en pagina escritas ,
videos ,
fotografías ,exámenes, ect.
 • La historia
clínica comprende el
conjunto de los documentos
relativos a los procesos
Conceptualización asistenciales de cada
paciente, con la
identificación de los médicos
y de los demás
profesionales que han
intervenido en ellos, con
objeto de obtener la máxima
integración posible de la
documentación clínica de
cada paciente
 • Principales Elemento a Recoger
en la Historia Clínica

• Antecedentes familiares
• Datos Prenatales y neonatales
• Historia Evolutiva
• Antecedente en cuanto a la salud
• Aspectos familiares
• Consultas y Tratamientos
anteriores
Antecedentes Familiares
•Registro de las relaciones entre
los miembros de una familia junto
con sus antecedentes médicos.
Esto abarca las enfermedades
actuales y pasadas. ... También se
llama antecedentes familiares e
historia médica familiar.
Datos Personales
•Datos personales identificativos:
Aquellos que identifican al usuario
como su nombre, DNI, número de su
tarjeta sanitaria, y otros. Datos
personales relativos a la salud:
Estado de salud del paciente,
antecedentes, pruebas diagnósticas,
cirugías, y otros. Todos
estos datos son recogidos en
la historia clínica
 Antecedentes en
Cuanto a salud
• Registro con información sobre
la salud de una persona.
Los antecedentes de salud personal
es pueden incluir información
acerca de las alergias, las
enfermedades, las cirugías, las
inmunizaciones y los resultados de
los exámenes físicos y las pruebas.
Anamnesis y exploración
Física
• La información conseguida mediante
la anamnesis y la exploración física se registra
en la historia clínica, y es la base de un juicio
clínico inicial a partir del cual se solicitan o no
determinadas exploraciones complementarias,
que confirmen el diagnóstico médico de un
síndrome o enfermedad.
 • 
• Esta consiste en una revisión de la
condiciones y circunstancias que
tuvieron lugar durante el embarazo, el
parto y los primero momentos del
desarrollo de la persona.

• En esto se encuentra las características

Datos prenatales del trabajo de parto, duración del trabajo
de parto, semanas de gestación, dónde
y neonatales fue atendida, como fue obtenido el
producto, en dónde se atendió, hubo
complicaciones durante la extracción, se
utilizó fórceps, características del líquido
amniótico y de la placenta.
Conceptos
• Conceptos
• Enfermedad orgánica y sus Mecanismos:
• mecanismo consciente de afrontamiento
que no es mas que el manejo de la situación ,
• mecanismo inconsciente de defensa , que se
refiere a la angustia que se puede presentar
según el caso que puede ser beneficioso o
perjudicial , como por ejemplo la aceptación
de la enfermedad o la negación