NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-

004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE

CLÍNICO
ALUMNA: ARACELY VALENTÍN MORENO
UNIVERSIDAD BIESNTESTAR “BENITO JUÁREZ”, ALCOZAUCA,
GRO.
ESTRATEGÍAS DE APRENDIZAJE Y PRÁCTICA CLÍNICA
MASS. JUAN MIGUEL VÁZQUEZ PALACIOS
FECHA: 09-ABRI-2021
OBJETIVO DE LA NOM 004-SSA3-2012

 Establecer con precisión los criterios científicos, éticos,

tecnológicos y administrativos obligatorios en la
elaboración, integración, uso, manejo, archivo,
conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad
del expediente clínico, el cual se constituye en una
herramienta de uso obligatorio para el personal del área
de la salud, de los sectores público, social y privado
que integran el Sistema Nacional de Salud.
¿QUÉ ESTABLECE LA NORMA?

 Garantiza la libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de

procedimientos clínicos o quirúrgicos.
 Reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los datos que proporciona al personal del área de la
salud.
 Las acciones de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, se registran y se incorporan en el expediente
clínico a través de la formulación de notas médicas y otras de carácter diverso con motivo de la atención
médica.
 Se brinda la protección de los datos personales y se les otorga el carácter de confidencialidad.
 Uso avanzado y sistematizado del expediente clínico convencional en el ámbito de la atención médica
permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y
estadístico principalmente.
¿QUÉ ES UN EXPEDIENTE CLÍNICO?

 Conjunto único de información y datos personales de un

paciente.
 Puede incluir documentos escritos, gráficos,
imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras
tecnologías.
 Por medio de el expediente se sigue paso a paso los
momentos del proceso de la atención médica, la
intervención del personal de salud, se describe el estado de
salud completo del paciente y no solo la ausencia de la
enfermedad.
IMPORTANCIA DEL USO DEL EXPEDIENTE

Destaca los aspectos de salud del paciente

El titular del expediente tiene fácil acceso a la documentación que

contiene los datos necesarios del paciente

Valiosa fuente de información para la asistencia.

Busca que el proceso de atención genere mayores beneficios

DATOS QUE DEBE TENER UN EXPEDIENTE

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso,

nombre de la institución a la que pertenece;

En su caso, la razón y denominación social del propietario o

concesionario;

Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y

Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

SE DEBE TENER EN CUENTA:

 Todos los profesionales de la salud (médicos, personal técnico) que intervengan en la atención del paciente
deberán respetar y cumplir las disposiciones de esta norma, en forma ética y profesional.
 El expediente clínico se conserva un minimo de 5 años, que se cuentan apartir del ultimo acto mèdico.
PARA EL MANEJO DE LA INFORMACIÓN

 Existira un nivel de confidencialidad y ética medica.

 Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico, para
efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías, que posibiliten la identificación del paciente, se
requerirá la autorización escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán las medidas necesarias para que éste no
pueda ser identificado.
 Comunicación efectiva entre el mèdico-paciente o medico- familia del paciente o titualres a cargo.
NOTAS MEDICAS Y REPORTES

 Deberán apegarse a las disposiciones jurídicas que resulten aplicables, relacionadas con la prestación de servicios
de atención médica, cuando sea el caso.
 Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente, edad,
sexo y en su caso, número de cama o expediente.
 Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así
como la firma autógrafa, electrónica o digital
 Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin
enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
EXPEDIENTE CLÍNICO EN CONSULTA GENERAL Y DE
ESPECIALIDAD CUENTA CON:

1.Historia Clínica.
• Interrogatorio
• Exploración física
• Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio,
gabinete y otros
• Diagnósticos o problemas clínicos
• Pronóstico Indicación terapéutica.
II.Nota de evolución.
• Evolución y actualización del cuadro
• Signos vitales
• Resultados relevantes de los estudios
• Diagnósticos o problemas clínicos
• Pronóstico
• Tratamiento e indicaciones médicas
III.Nota de Interconsulta.

• Criterios diagnósticos
• Plan de estudios
• Sugerencias diagnósticas y tratamiento
• Los demás que marca el numeral 7.1(inicial) de esta
norma.
IV.Nota de referencia/traslado.

• Establecimiento que envía

• Establecimiento receptor
• Resumen clínico: Motivo de envío, impresión
diagnóstica y terapéutica empleada
NOTAS MÈDICAS EN URGENCIAS

Inicial
• Fecha y hora en que se otorga el servicio;
• Signos vitales
• Motivo de la atención;
• Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental
• Resultados relevantes de los estudios
• Diagnósticos o problemas clínicos
• Tratamiento y pronóstico.
Nota de evolución
• En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista, deberá quedar por escrito, tanto la
solicitud, que deberá realizar el médico solicitante, como la nota de interconsulta que deberá realizar el médico
especialista.
• De referencia/traslado. Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.4, de esta norma.
NOTAS MÈDICAS EN HOSPITALIZACIÒN

De ingreso. Signos vitales Resumen del interrogatorio Resultados de estudios Tratamiento y pronóstico.
Historia clínica.
Nota de evolución
Nota de referencia/traslado
Nota Preoperatoria. Fecha de la cirugía Diagnóstico Plan quirúrgico Tipo de intervención quirúrgica Riesgo quirúrgico Cuidados y plan terapéutico preoperatorios Pronóstico.
Reporte de la lista de verificación de la cirugía
Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico.
Nota postoperatoria Diagnóstico preoperatorio Operación planeada Operación realizada Diagnóstico postoperatorio Descripción de la técnica quirúrgica Hallazgos
transoperatorios Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico Incidentes y accidentes Cuantificación de sangrado Estudios de servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento transoperatorios Ayudantes,Instrumentistas, anestesiólogo y circulante Estado post-quirúrgico inmediato Plan de manejo y tratamiento postoperatorio
inmediato Pronóstico Envío de piezas o biopsias quirúrgicas Otros hallazgos de importancia Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.
Nota de egreso Fecha de ingreso/egreso Motivo del egreso Diagnósticos finales Resumen de la evolución y el estado actual Manejo durante la estancia hospitalaria Problemas
clínicos pendientes Plan de manejo y tratamiento Recomendaciones para vigilancia ambulatoria Atención de factores de riesgo Pronóstico En caso de defunción, señalar las
causas de la muerte acorde a la información contenida en el certificado de defunción y en su caso, si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria.
DE LOS REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TÉCNICO

 9.1 Hoja de enfermería. Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas
internas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo: 9.1.1 Habitus exterior;
9.1.2 Gráfica de signos vitales; 9.1.3 Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita; 9.1.4
Procedimientos realizados; y 9.1.5 Observaciones. 9.2 De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo: 9.2.1 Fecha y hora del
estudio; 9.2.2 Identificación del solicitante; 9.2.3 Estudio solicitado; 9.2.4 Problema clínico en estudio; 9.2.5
Resultados del estudio; 9.2.6 Incidentes y accidentes, si los hubo; 9.2.7 Identificación del personal que realizó el
estudio; 9.2.8 Nombre completo y firma del personal que informa.
CONCLUSIÒN

 Esta norma que se establece para la elaboración del expediente asi como la manera de usarlo, las personas con
acceso y su utlizaciòn me parecio muy importante ya que protege de alguna forma los datos del paciente como
asegura una mejor atención.
REFERENCIAS